KONSEP DASAR INFEKSI Tujuan Pembelajaran : 1. Menjelaskan pengertian Infeksi. 2. Mengetahui Penyebab Infeksi. 3. Memahami Rantai Infeksi. 4.

Memahami Faktor yang mempengaruhi infeksi 5. Mengetahui Jenis infeksi 6. Mengetahui Proses Infeksi. 7. Menyebutkan Tanda – Tanda inflamasi 8. Menjelaskan Infeksi nosokomial. 9. Menyebutkan Jenis Infeksi nosokomial 10. Memahami proses Pengendalian Infeksi. Pendahuluan.  Kesehatan secara umum dipengaruhi Oleh : Prilaku, Lingkungan, genetik/ keturunan dan pelayanan Kesehatan.  Praktisi atau tenaga kesehatan berperan memantau, mencegah terjadi infeksi, mencegah penularan dan membantu melindungi klien dan tenaga kes dari penyakit  Penyebab infeksi berada dimana-mana (Air, tanah, Udara, benda) membuat setiap individu rentan terhadap infeksi.  Setiap tahun diperkirakan 2 Juta pasien mengalami infeksi saat dirawat di rumah sakit. PENGERTIAN INFEKSI  Infeksi (Potter & Perry,2005): Proses Infasi oleh mikroorganisme dan berpoliferasi didalam tubuh yang menyebabkan sakit.  Infeksi (Kozier, et al,1995):Invasi tubuh oleh mikroorganisme dan berproliferasi dalam jaringan tubuh.  Infeksi adalah proses masuknya mikroorganisme kedalam jaringan tubuh dan berkembang biak.  Infeksi adalah suatu kondisi penyakit akibat masuknya kuman patogen atau mikroorganisme lain kedalam tubuh, sehingga menimbulkan gejala tertentu.  Mikroorganisme yang bisa menimbulkan penyakit disebut PATHOGEN (Agen Infeksi)

 Jika penyakit bisa ditularkan dari satu orang keorang lain disebut penyakit menular (Contagius)  Mikroorganisme sangat bervariasi dalam Virulence/ virulensi yaitu kemampuan mikrooorganisme menyebabkan penyakit. yang disebut dengan mikroorganisme (Bakteri. tanah. makanan. PENYEBAB INFEKSI Umumnya ada 5 mikroorganisme yang biasanya dapat menyebabkan penyakit. Agen Infeksius  2.Kemampuan untuk masuk dan bertahan hidup dalam Penjamu. cacing dan arthropoda. Portal masuk  6.  Kemungkinan bagi mikroorganisme untuk menyebabkan penyakit bergantung pada faktor – faktor berikut : 1. Bakteri bisa masuk melalui udara.Virulensi yaitu mempunyai kemampuan untuk menyebabkan sakit. Ricketsia). 4.Organisme dalam jumlah yang cukup.Agen infeksius  Merupakan penyebab infeksi terjadi.  Penyakit muncul jika pathogen berkembang biak dan menimbulkan perubahan pada jaringan normal. Virus. Penjamu Rentan 1.  Fungi  Termasuk ragi dan jamur  Parasit  Termasuk kelompok dalam parasit adalah protozoa.Penjamu yang rentan. 2. Yaitu  Bakteri  merupakan penyebab terbanyak dari infeksi. Reservoir  3.  Ricketsia RANTAI INFEKSI 1. Cara Menular  5. Jamur. . 3. Protozoa. Jika mikroorganisme tidak bisa menimbulkan penyakit/ kerusakan disebut ASIMTOMATIS atau Subclinical.  Virus  berisi asam nukleat sehingga harus berada dalam sel hidup untuk diproduksi. air. cairan tubuh dan mati. Portal Keluar  4.

Portal Keluar. (Carier)  Kuman akan hidup dan berkembang biak dalm reservosr jika karakteristik reservoirnya cocok dengan kuman. oksigen. Mis . serta darah. sal pencernaan. . peralatan makan.  Yang bisa berperan sebagai reservoir adalah manusia. tikus. serangga. Karakter tersebut: (Suhu. oral/ ciuman kontak fisik/ kulit.  Tidak langsung  Perpindahan mikoorganisme dengan media dan vektor. air. binatang. mukosa. pH. b. hubungan seksual. Mis: nyamuk.  Jika reservoir manusia maka Portal of exit dapat melalui : saluran pernapasan. ( Portal of Exit)  Mikroorganisme yang berada pada reservoir harus menemukan jalan keluar (Portal of Exit) untuk menimbulkan infeksi. a. lalat. air. darah dan air. pakaian yang kotor. makanan. bahkan benda mati. peralatan bedah. Vektor adalah hewan atau serangga yang bertindak sebagai perantara penyebaran agen infeksi.Penyebaran melalui Vektor (Vector-borne transmission). 4. perkamihan. membran mukasa. Penyebaran melaluai Media (Media-borne transmission).jarum suntik.Cara penularan  Ada bayak cara penularan mikroorganisme dari reservoir ke penjamu (HOST).Reservoir  Reservoir adalah tempat mikroorganisme patogen dapat bertahan hidup baik berkembang biak atau tidak.  Kebanyakan resevoar adalah tubuh manusia.  Setelah meninggalkan reservoir mikroorganisme memerlukan sarana untuk masuk kedalam tubuh hospes.2.  Adanya mikroorganisme tidak selalu menyababkan sakit. maupun cairan tubuh. genetalia. Mis : mainan. misalnya kulit. media disini adalah setiap substansi atau benda yang dapat menjadi perantara masuknya mikroorganisme kedalam tubuh hospes.  Secara umum ada 3 mekanisme penyebaran yaitu :  Bentuk penularan:  Penyebaran langsung  Perpindahan mikroorganisme secara langsung dan segera dari satu individu ke individu lain. kulit. pencahayaan ) 3.

Jarum  Kulit. 5.Penjamu Yang Rentan.  Contoh : Infeksi tidak akan terjadi sampai individu rentan terhadap mikroorganisme.Stress :Jika terjadi berkepanjangan akan menurunkan energi sehingga daya tahan tubuh menurun dan semakin rentan terhadap infeksi.Penyebaran infeksi dapat berlangsung melalui droplet atau debu yang kemuduan masuk kedalam tubuh manusia.c. mikroorganisme harus masuk dalam tubuh.Jenis kelamin 6.Status imunisasi. Sumber penyakit dapat mempengaruhi apakah infeksi berjalan dengan cepat atau lambat. 2. Beberapa paktor yang mempengaruhi kerentanan individu terhadap infeksi : 1.Status nutrisi 5.Penyakit penyerta: HIV/ AIDS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES INFEKSI.  Sebelum seseorang terinfeksi.Usia  lansia dan anak-anak lebih rentan terhadap infeksi 2.  Kerentanan bergantung pada ketahahan individu terhadap patogen. virulensinya.Sumber penyakit. kemampuan mikroorganisme masuk kedalam tubuh. Transmisi Udara.  Infeksi bergantung pada kerentanan individu terhadap agen infeksius.Keturunan atau hereditas 3.Terapi medis : contoh :terapi Imunosupresif 7. .Portal Masuk. 1. Kuman penyebab dapat menentukan jumlah mikroorganisme.  Contoh .  Kulit merupakan barier pelindung tubuh. gonore  genetalia 6.Kuman penyebab.  Mikroorganisme masuk kedalam tubuh dapat melalui rute/ jalan yang sama dengan portal keluar. 4. 4.

Cara penularan seperti kontak langsung. PROSES INFEKSI  Respon awal sel tubuh ketika cedera atau infeksi yaitu inflamasi. tergantung dari sifatnya. Cara membebaskan kuman dapat menentukan apakah proses infeksi cepat teratasi atau diperlamabat. melalui makanan atau udara. Proses penyebaran kuman berbeda.  Infeksi Sistemik Yaitu Infeksi yang mengenai seluruh tubuh bukan satu atau sebagian saja. Mis : Infeksi pada luka. dapat menyebabkan penyebaraan kuman ke dalam tubuh. 5.Daya tahan tubuh.Netralisasi dan eliminasi patogen serta jaringan mati.Cara penularan. 6.Cara masuknya kuman.Gaya Hidup JENIS INFEKSI  Infeksi Lokal / setempat Yaitu : infeksi yang terjadi hanya pada daerah yang cedera. 7. dan dapat berakibat fatal. Inflamasi Adalah reaksi protektif seluler dan vaskuler dengan menghantarkan Cairan dan produk darah dan nutrien kejaringan Yang mengalami cedera  Hasil inflamasi. 4. Inflamasi Lokal RU-KA-DU-TU-PAN  Rubor  KEMERAHAN  Kalor  PANAS  Dulor  RASA SAKIT/ NYERI  Tumor  BENGKAK  Fuctiolaesa  PERUBAHAN FUNGSI . 2.Cara membebaskan kuman dari sumber.Memulai perbaikan sel.: 1.  Inflamasi dapat terjadi secara lokal atau sistemik TANDA INFLAMASI A.3.

u/ pagositosis  Malaise  Perasaan tidak enak badan  Anoreksia  Bekuarangnya napsu makan  Mual dan Muntah  Pembesaran kelenjar limpe . menimbulkan perubahan fungsi karena penurunan motifasi untuk menggerakan jaringan yang meradang INFLAMSI atau peradangan berbeda dengan INFEKSI masi  Respon awal terhadap cedera atau infeksi B. Hanya daerah inflamasi • Rubor/kemerahan • Hal yang pertama terlihat pada daerah yang meradang. nyeri.  Pelepasan zat pirogen bekteri  set point hipotalamus  Leokositosis  Sebagai respon seluler saat cedera yaitu peningkatan SDP pada pembuluh darah. • Tumor/Bengkak  Pembengkakan terjadi karena peningkatan permiabilitas pembuluh darah. sehingga meningkatkan aliran darah. • Kalor/Panas  Daerah peradangan menjadi lebih panas dari sekelilingnya.  Cairan yg terakumulasi menimbulkn pembengkakan • Functiolaesa/Perubahan fungsi  Bengkak.  Selanjutnya cairan. Tanda Inflamsi Sistemik  Demam. protein dan sel memasuki ruangan intertisial. • Arteriol yang mensuplai darah kedaerah yang mengalami cedera berdilatasi lebih banyak darah masuk kesirkulasi lokal.  Karena lebih banyak darah yang disaluarkan kedaerah inflamasi • Dulor/Nyeri  Nyeri terjadi karena pembengkakan jaringan yang selanjutnya meningkatkan tekanan lokal pada ujung saraf.

Respon Imun Secara umum respon imun terdiri atas dua komponen. Pertahanan nonspesifik a.Kulit dan membran mukosa yang utuh merupakan garis pertahan tubuh terhadap mikroorganisme b.Respon Inflamasi. Sistem pertahanan termediasi sel (imunitas seluler) Oleh Sel T INFEKSI NOSOKOMIAL Pengertian  Nosokomial berasal dari kata yunani nosocomium. yang berarti rumah sakit. Pertahanan tubuh yang spesifik berlangsung melalui sistem imun.Tahapan Proses Infeksi  Periode Inkubasi  Periode sejak masuknya kuman kedalam tubuh sampai dengan munculnya gejala umum. Barier anatomis dan fisiologis. kimia) 2. yaitu. yaitu terkena hama penyakit. Mekanisme Pertahanan Tubuh Terhadap Infeksi 1. Pertahanan spesifik (Imun). : 1.  Periode Sakit  Pada periode ini gejala spesifik terus berkembang dan menimbulkan dan menimbulkan manifestasi pada organ yang terinfeksi dan seluruh tubuh.  Menurut Patricia C Paren. Inflamasi merupakan proses pertahanan yang sifatnya lokal dan non spesifik terhadap agen infeksius atau cedera. 2.  Periode Konvalensi Periode ini berlangsung sejak menurunya gejala sampai individu kembali sehat. dengan adanya respon imun. Sistem Pertahanan termediasi antibodi (imunitas humoral) Oleh limposit B.(fisik.  Periode Prodromal Periode sejak munculnya gejala umum sampai munculnya gejala spesifik. pada masa ini individu sangat infeksius. pasien dikatakan mengalami infeksi nosokomial jika pada saat masuk belum mengalami infeksi kemudian setelah dirawat di Rs / pelayanan kes klien menjadi terinfeksi. . kata nosokomial berarti yang berasal dari rumah sakit”  Kata infeksi cukup jelas artinya. Maka.

Faktor yang mempengaruhi Inos (infeksi nasokomial)  Jumlah tenaga kesehatan yang kontak langsung dengan pasien. Clostridium tetani.Petugas Kesehatan.Pengunjung. atau lingkungan rumah sakit yang meliputi lingkungan umum atau kondisi kebersihan rumah sakit. Pasien merupakan unsur pertama yang dapat menyebarkan infeksi ke pasien lainnya. Pengunjung dapat menyebarkan infeksi yang didapat dari luar kedalam lingkungan rumah sakit. yang didapat dari dalam rumah sakit ke luar rumah sakit 4. Contoh : Organisme salmonella. atau benda dan alat kesehatan lainnya.  Infeksi Endogen Adalah infeksi nasokomial yang terjadi bila flora normal dalam tubuh berubah dan mengalami pertumbuhan yang berlebihan. yang dapat menularkan berbagai kuman ke tempat lain.Sumber lain. bukan dari flora normal. SUMBER INFEKSI NOSOKOMIAL 1. JENIS INFEKSI NASOKOMIAL  Infeksi Iatrogenik Adalah jenis infeksi nasokomial yang diakibatkan oleh prosedur diagnostik atau terapeutik. Contoh : Pemasangan kateter. pengunjung. atau alat yang ada dirumah sakit yang dibawa oleh pengunjung atau petugas kesehatan kepada pasien. dan sebaliknya.  Jenis dan jumlah prosedur invasif  Terapi yang diberikan  Lamanya perawatan. pasien yang lain.Pasien. Infeksi bersumber dari petugas kesehatan. 3. Contoh : Ditemukannya bakteri enterokokus pada feses dalam jumlah yang besar. pengambilan darah. petugas kesehatan. 2. alat dan bahan yang digunakan untuk pengobatan maupun dari lingkungan Rumah Sakit.  Infeksi Eksogen Adalah infeksi nasokomial yang terjadi karena masuknya mikroorganisme dari luar tubuh. atau sebaliknya. Dampak Inos . Petugas kesehatan dapat menyebarkan infeksi melalui kontrak langsung.

PENGENDALIAN INFEKSI  Fokus utama pengendalian infeksi adalah mengurangi perpindahan penyakit. klien. Radiasi ionisasi.Antiseptik : Upaya pencegahan infeksi dengan cara membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme pada kulit dan jaringan tubuh yang lain.Sterilisasi : Tindakan menghilangkan semua mikroorganisme patogen (bakteri. dll) dan apatogen termasuk endospora pada benda mati. 5. Contoh Fisik : merebus. menjemur 7. dan pengunjung 5 ELEMEN POKOK Cucitangan Memegang jarum dan benda tajam Memproses peralatan Pembuangan limbah . 4. atau benda asing seperti debu dan kotoran.Pencucian : tindakan menghilangkan semua darah. cairan tubuh.Dekontaminasi . 3. Tindakan yang dilakukan agar benda mati dapat ditangani secara aman.Aseptik : Semua tindakan/ usaha yang dilakukan untuk mencegah masuknya mikroorganisme kedalam tubuh. Contoh : Merendam. virus.Isolasi : Cara yang dibuat untuk mencegah penyebaran infeksi bagi tenaga kesehatan.Memperlama masa penyembuhan. Contoh kimia : Dengan H202 6. individu.Meningkatkan ketidakmampuan klien. 3. 4.Masalah finansial.Tujuan akhirnya mengurangi dan menghilangkan jumlah mikroorganisme baik pada permukaan benda hidup maupun mati 2.Menambah masa rawat klien di Rs.Desinfeksi : Tindakan menghilangkan mikroorganisme patogaen dan apatoden tetapi tidak membunuh spora pada benda mati. tidak hanya kepada pasien tetapi pemberi pelayanan kesehatan  Tindakan pencegahan infeksi 1. 2.1. sebelum pencucian dilakukan.

Aplikasi Barier  Menggunakan sarung tangan :  Ketika melakukan tindakan  Ketika memegang peralatan bekas pakai. Sterilisasi  Uap panas bertekanan.Cuci Tangan Merupakan Upaya Kewaspadaan Standar Barier Protektif Peralatan Pelindung  Gunakan kacamata pelindung.  Bersihkan permukaan (seperti meja) dengan larutan klorin. celemek dan sepatu berpenutup. sarung tangan dan sebagainya  Ketika membuang sampah Barier dan Pengamanan Benda Tajam  Memegang jarum dan benda tajam lainnya Upaya Pengamanan Benda Tajam Pembuangan jarum dan benda tajam lainnya PROSES INTRUMEN Dekontaminasi  Proses:  Masukkan alat-alat dan sarung tangan pakai ulang dalam larutan klorin 0. Cuci & Bilas  Proses:  Cuci dengan deterjen dan air. Bahan Kimia Panas kering DTT Dengan Pengukusan .  Rendam selama 10 menit dan bilas segera. masker.5% segera setelah digunakan.  Sikat alat-alat hingga bersih.  Bilas merata dengan air bersih.

 Jangan menambahkan sesuatu ke dalam panci setelah penghitungan waktu dimulai.Praktek  Rebus alat-alat dalam air mendidih selama 20 menit  Rebus dalam panci dengan penutup.  Jangan menambahkan sesuatu ke dalam panci pengukus setelah penghitungan waktu dimulai.  Sebelumnya periksa.  Keringkan diudara terbuka sebelum disimpan.  Bakar atau tanam bahan-bahan tersebut di tempat yang sesuai.  Permukaan air harus diatas level elemen pemanas tetapi tidak menggenangi nampan pengukus. biarkan alat-alat mengering dalam panci sebelum disimpan. Pengolahan Limbah Proses:  Masukkan bahan-bahan terkontaminasi ke dalam pembungkus tahan bocor atau kantung plastik.  Rendam selama 20 menit. apakah jumlah air di dalam panci cukup untuk proses pengukusan yang lengkap.  Setelah pengukusan selesai. DTT Secara Kimiawi Proses:  Masukkan alat-alat kedalam larutan disinfektan. Pencegahan Infeksi adalah tanggung jawab setiap individu .  Penghitungan waktu dimulai saat air mulai mendidih.  Waktu pengukusan dimulai setelah uap air keluar dari celah-celah tutup panci.  Bilas dengan air matang.  Biarkan kering sebelum digunakan atau disimpan. Proses:  Kukus selama 20 menit.

.39:3/.9.3 :2.8. 5748083108. 202-0-.7 8:2-07  ..7.2.7.7.3-07-0/.3 !748085030-.8:3.3 /.3 805079 439.7.-.35030-. 503:.3 . 907.3 :2.9.3 .:/507.7.. 202-0-. 503:.-.5.3:2.:2.5.2.   .3:2.781.7.7.8.9907.93.39:-:   .9.7.8.05.7.9 2030-...9 203039:. ..30/.38:3  20.7.  /.29:-:   .: 2./:5  $$  31084.3  .: :/..9   . .5.3..9.3 /.

:..507-. #&  & %& !   #:-47 # .2.8/.:80-.3907.:88902 %$  31.84.9.5.8  31.47 !$     :47 #$$%.380   31. 83108 5.9:3108.809025...: 3108 ./.73.3 203.91.4.3 574/: /.7.39.3 /.8/.85.831.3 .9   02:. /. 80 9:-: 09. .  !# $$$  #08543 ..3 3:9703 0.2.07.5..9:.3.8 5749091 80:07 /.9-07.73.-.38. .3.2.3 /..9:3108 .32..0/07.7./.8:07 /03.   3108$8902.9907.7./.3203.8.94038079.3 .  ../80.3023.3 20303.9: 31..9.3.2.7.80:7:9:-: -:.38.9.2.0/07.2.9./.0/07.9.5.8    097... /.8 /. 70.

# %:247  :.94.08. !#&&$ .

3.2. .07.8 W#:-47./.31.

0/07.3 W.8:087:.3203.2.07./..9.47.7.7. 2.-07/./.2.  W.32038:5.2033.84.0207.35079.3207..3.3/.80--...7.3. 803././.0/.7./.3  W 79074.9.907.07.95..

2.8  W :47..7.07.507.3.3./.30/.!.31.3./0-5.0--./.780033.3203.8/.   .7.8  .703.07.3/8.3.:.

3 .1  W%:247. 502-03./.7.703. 2033.34..3:93.07  07 907.3 80.3 .9.5./ .::38.3.3 90.73.

3907.3   W :3.3907.-9.  ..3.82032-:3502-03.7.35072.380202..:2:..8:7:.   $0..703.3390798.9./.08.3 574903/.7.7.8502-::/.03.5033.94.3:93.  !02-03.

  307  2032-:.:507../.8:39:20307.502-::/.9.9.8 #08543.9./03..9..3 1:38  03.703.3.2  !005.3.32491..28$8902   02.3 $.2:8 04489488 $0-.31.907.73.9:5033..3-07-0/./.  :..3./.3 507:-.0/07.:3108  %./.3$!5. 503:7:3.7.70854380:078..3$ 2..3 1:38 .3/..8.5.3.0/07.3207.957403-0907 8095439549.!07:-.

3 34708.39/.3 :.5.3:39../.489488     .80 !07. 0:.3003.58:2.8.33.3.7250 .-.7.../.7. !02-08.03.

9  !.3 81.3 2:3.  025489   $89025079.47..8.8 207:5..7.53108  !079.8:247.3 2032-:.39-4/ 2:39.9:   $8902!079. 85081 907:8 -0702-.8.33/.3.880 2:39.3574808 5079.93.8. ./.... 3/.%./:8.3 -07.:2:2   !074/0!74/742. 348442.2.390720/.9.3820 - #0854331.7085432:3  #085432:3 $0./.5.380:7:9:-:   !074/0 43.2 9:-: 8.::50.32.85..79 7:2.3202-7. 4.9.    !079.3.23108348442.9 / #8 .703 5.3-07. /..3 .9..3 8090..8..93108:8   !074/0 $.8/:.. /7. 80..4254303 .3.9.3..503.9:90703..7 .2.3.3 85081 2:3  !079.9  .3 0/.39073108/.3 85081 -07..2 3108 02:/./.:.77:2.97.3   48442././.3.880:07  0$0% $ $   !03079.803/.2.3 34385081 907.-07.9  03:7:9!.25.39:-: 907.8..390720/.3203.!..85081  5.5.318448 :9/.3...8.. 203:7:3. 5074/0 3 0.5..32:48.:3.38:3 80.3.9.: 88902 2:3 /03. 2. 8. :3.3 3484.79.8 31.3820!079.785079.9.38:3 20. -07. /03. 0.3.3 /.0/07. 0./.:2:28.92.  .0.8. 2:3..25.. 2:3.707.:2:27085432:3907/7. 0.038  !074/0 3 -07.8: -0:2 203.9428/.3 9:-: .3 2032-:..9  0. 18 2. .3./: 02-.3!748083108  !074/0 3:-./.3.25.3.8  !074/0 80.334385081 .3 /.:3. !074/080.8:3.3:9:207:5.3%:-:%07./././.3.. 8.033108:8.3108.2...:3.9    .793.527447..31089. :2.42:2  ..

3 08 03 203.3. 50./ 9073108  ..

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

.13. 93/.203:7.38.3503.2./..3  %3/.33108  8059  $02:.2.2..3503.309/..8..903/#8   02507.05.50302-:.3   .303   03.9. 5..3.8..2..5502-0750.3.9.350753/.8..9 9/.3.0..   !$  4:8:9.2.50303/.803909.33108.7. 033.2-.3080./.25:.

 27447.9.7.3 .2.7:2/./..5030-.903.    .9403 -.202574808507. 27447..5.3 27447. 27447.  .-03/..3 80.3.3820 5.3   !03.:9/.5 9/.8  %3/.34947..2 9:-: %::.3  93/.3/-:.9. 2.5072:.73..3 .3 9:-:  .94039072.:.38205. .3   $9078.:. .3-03/.3020.8:03/48547.3 27447.3.080..2 20302:7  84.3-03/.83 805079 /0-: /.3 802:. /..3 /.3820 -.7.0.39:-:..9 /. .7.9 439482070-:8 #. 202-:3:8547.3820 0/.8.2.5./. 2.8438.3 .907  .3 ...2.3.73.3 203..8  %3/.23.3/.3..7.9.:.3 .95079:2-:../..9.3. 202-:3:.7.3   083108  %3/.3.3 3108/03. 203:7./.503.3820 5.9 /9.3503:3:3 !    :.03.3 /.-03/.3.:203.0. :8.9.2-.5.3.3 !02-:.3 203.03 /.9  398059&5./:  03 /.3 :39: 203.7 -03/. 5.5.3 203.9:39:203.:.:. ...94.9.3.7.3 203.32-.3 ./:52.3 3108 -.3  3/...94/03 909.3 802:.8 4394 2.:5:32.8:3.5.3.: -03/.3 :2.3   0439.0./.9 43940703/.3 /.3  80-0:2503.7:8  /  /.

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

  .