You are on page 1of 3

SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN SEBAGAI LOKASI KULIAH KERJA NYATA


UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Jabatan
Alamat

: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................

menyetujui dan menerima mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta sebagai


berikut:

NO

NAMA

NIM

L/P

PRODI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
untuk
melaksanakan
Kuliah
Kerja
Nyata
Alternatif
di
Masjid
/
Mushola .................................. mulai tanggal 26 Oktober sampai dengan 26 Desember
2009.
Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan untuk mengurus perizinan
dan/atau pemberitahuan ke pihak-pihak terkait dengan pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata.
......................,

2009

Mengetahui
Lurah Desa .............................

Dukuh ........................

.....................................

.............................................
Mengetahui
Camat ............................

..

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN SEBAGAI LOKASI KULIAH KERJA NYATA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Jabatan
Alamat

: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................

menyetujui dan menerima mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta sebagai


berikut:

NO

NAMA

NIM

L/P

PRODI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
untuk melaksanakan Kuliah Kerja Nyata Alternatif di ..................................
tanggal 26 Oktober sampai dengan 26 Desember 2009.

mulai

Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan untuk mengurus perizinan
dan/atau pemberitahuan ke pihak-pihak terkait dengan pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata.
......................,

2009

Mengetahui
Lurah Desa .............................

Dukuh ........................

.....................................

.............................................
Mengetahui
Camat ............................

..

You might also like