O Perdarahan Femur Anatomi Femur Persendian panggul merupakan bola dan mangkok sendi dengan acetabulum bagian dari Iemur, terdiri dari : kepala, leher, bagian terbesar dan kecil, trokhanter dan batang, bagian terjauh dari Iemur berakhir pada kedua kondilas. Kepala Iemur masuk acetabulum. Sendi panggul dikelilingi oleh kapsula Iibrosa, ligamen dan otot. Suplai darah ke kepala Iemoral merupakan hal yang penting pada Iaktur hip. Suplai darah ke Iemur bervariasi menurut usia. Sumber utamanya arteri retikuler posterior, nutrisi dari pembuluh darah dari batang Iemur meluas menuju daerah tronkhanter dan bagian bawah dari leher Iemur. (Djoko Simbardjo. Fraktur Batang Femur. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah FKUI) Perkembangan pada Iemur proksimal khususnya pada epiIisis dan Iisis adalah sangat kompleks di antara region pertumbuhan skeletal apendikular. OsiIikasi sekunder biasanya dimulai pada kaput Iemur yaitu pada usia 4 5 bulan post natal (rentang usia 2-10 bulan). Proses ini dimulai pada bagian sentral yang menyebat secara sentriIugal, bahkan penyesuaian bentuk hemisIer dari permukaan articular pada saat anak berusia 6 8 tahun dan membentuk sebuah lempeng subkondral yang berlainan yang mengikuti kontur dari Iisis kaput Iemur. Pusat osiIikasi tergantung pada suplai vaskular; dan penurunan aliran darah secara permanen dan sementara, yang mungkin terjadi pada Iraktur leher Iemur (femoral neck fracture), yang berakibat pada kemampuan osiIikasi kaput Iemur untuk meneruskan proses maturasi normal dan transIormasi condro osseus. (Ogden. JA, 2000. Skeletal Injury In The Child Second Edition. New York : W. B Saunders Company. p.857 872) Secara keseluruhan perkembangan kaput Iemur dan epiIisis trokanter memiliki kartilago yang berkelanjutan sepanjang sisi posterior dan superior pada leher Iemur. Walaupun region ini secara umum tipis pada anak anak yang sedang tumbuh, hal ini perlu untuk pertumbuhan lintang normal pada leher Iemur. Akibat kerusakan pada leher Iemur, misalnya akibat Iraktur leher Iemur, mungkin secara serius akan mengganggu kapasitas karilago region leher Iemur untuk berkembang secara normal. (Ogden. JA, 2000. Skeletal Injury In The Child Second Edition. New York : W. B Saunders Company. p.857 872) Pada anak anak, Iraktur leher Iemur dan intertrokanter merupakan cedera yang paling sering terjadi. RatliII mengulas kembali 71 kasus Iraktur leher Iemur pada pasien -pasien berusia di bawah 17 tahun. Insidensi tertinggi cedera tampak pada rentang usia 11 13 tahun. (Ogden. JA, 2000. Skeletal Injury In The Child Second Edition. New York : W. B Saunders Company. p.857 872) Fraktur di sekitar sendi panggul merupakan akibat paksaan seperti trauma akibat enrgi tinggi atau yang paling jarang dikaitkan dengan kondisis patologis. Fraktur pada leher Iemur juga dapat sebagai gambaran yang tidak khas pada kekerasan terhadap anak (child abuse) yang juga sering terjadi akhir akhir ini. insidensi secara keseluruhan dari Iraktur leher Iemur pada anak anak kurang dari 1°. Umumnya Iraktur leher Iemur terjadi pada anak anak di semua usia, tetapi insidensi tertinggi terjadi pada usia 11 12 tahun, dengan persentase 60 -75° terjadi pada anak laki laki, sekitar pada usia yang sama sebagai slipped upper Iemoral epiphysis (SUFE) pada insidensi puncaknya. (Gottlieb JR. 2006. SOAP Ior orthopedics. Philadelphia : Williams and Wilkins Publisher. p. 82 83) Parsch (2010) menyebutkan bawa Iraktur batang Iemur (femoral shaft fracture) termasuk diantaranya region subtrokanter dan suprakondilar berkisar 1,6° pada semua Iraktur pada anak. Rasio antara anak laki laki dan perempuan adalah 2 : 1, rasio ini mungkin akan mengalami perubahan jika semakin banyak anak perempuan yang berpartisipasi pada olah raga seperti sepak bola. Insidensi ini tampaknya terdistribusi pada anak anak usia muda dan pada remaja muda. Tingkat terjadinya Iraktur batang Iemur per tahunnya adalah 19 per 100.000 anak anak. (Gottlieb JR. 2006. SOAP Ior orthopedics. Philadelphia : Williams and Wilkins Publisher. p. 82 83) Fraktur Leher Femur A. Etiologi Fraktur disekitar sendi panggul merupakan akibat paksaan seperti trauma energi tinggi atau pada keadaan yang yang jarang yang sering dikaitkan dengan kondisi patologis. Fraktur leher Iemur pada gambaran yang tidak khas merupakan suatu kekerasan terhadap anak (child abuse) yang juga sering terjadi akhir akhir ini. insidensi secara keseluruhan pada Iraktur leher Iemur pada anak anak adalah kurang dari 1°. Fraktur ini terjadi pada anak anak semua usia, tetapi insidensi tertinggi pada usia 11 tahun dan 12 tahun, dengan 60 70° terjadi pada anak laki laki. Pada Negara berkembang penyebab paling sering adalah kecelakaan lalu lintas sedangkan pada negara maju umunya penyebabnya adalah jatuh dari ketinggian seperti dari pohon dan atap rumah. 30° pasien pasien ini mengalami cedera yang berkaitan dengan dada, kepala, dan abdomen. Cedera pada ekstremitas seperti Iraktur Iemur, tibia Iibula, dan pelvik juga sering. Hal lain yang sering menyebabkan Iraktur Iemur pada anak adalah child abuse. Pada neonatus, cedera lahir dapat menyebabkan pemisahan transipiphyseal (Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children`s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 764) Fraktur Iemur dapat menyebabkan kehilangan darah yang sangat masiI karena strukturnya yang sangat vaskular. Lieurance et al mengemukakan bahwa sekitar 40 persen penderita Iraktur Iemur mengalami kehilangan darah rata-rata sebanyak 1.276 cc. Hal ini dapat diminimalisasi dengan cara mengimobilisasi tulang yang mengalami Iraktur, memperbaiki deIormitas, menyambung (ligasi) pembuluh darah serta resusitasi. (Djoko Simbardjo. Fraktur Batang Femur. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah FKUI) B. KlasiIikasi Delbet mempublikasikan klasiIikasi standar dari Iraktur Iemur proksimal pada tahun 1907. Tabel 1. KlasiIikasi pada Iraktur panggul pada anak anak (Delbet) : (Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children`s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 764) Tipe I Pemisahan transepiphyseal (dengan atau tanpa dislokasi kepala Iemur dari asetabulum) Tipe II Transervikal Tipe III Servikotrochantrik Tipe IV Intertrokanter Tabel 2. Fraktur leher Iemur pediatric tipe dan karakteristik pentingnya : Tipe Delbet Insidensi Penyebab Karakteristik penting Tipe I 8° Trauma energi tinggi hild abuse Persalinan letak sungsang yag sulit O 50° kasus terjadi dengan dislokasi kaput epiIisis O Risiko tinggi AVN (20 100°) jika dikaitakan dengan dislokasi epiIisis O Diagnosis banding septik artritis, dislokasi panggul, lepasnya kaput Iemur epiIisis. Tipe II 45° Trauma berat O Variasi yang paling banyak O 70 80° terjadi displace O Risiko tinggi AVN (sampai 50°) O Pada Iraktur displace, hilangnya reduksi, malunion, non- union, deIormitas varus, Tipe III 35° Trauma berat O AVN 20 25° tergantung pada penempatan saat waktu cedera. Tie IV 12° Trauma O Nonunion dan AVN jarang Pengelompokan cidera Iisis yang sering digunakan adalah klasiIikasi Shalter Harris (SH), yang mendriskipsikan dalam 5 (lima) tipe yaitu : 2.4 O SH I: Fraktur pada zona hipertropi kartilago Iisis, memisahkan epiIisis dan metaIisis secara longitudinal; Prognosis baik, biasanya hanya dengan closed reduction, ORIF dapat dilakukan jika stabilitas tidak tercapai atau tidak terjamin. O SH 2: Fraktur sebagian mengenai Iisis dan Iragmen segitiga metaIisis; 75° dari semua Iraktur Iisis. O SH 3: Fraktur pada Iisis dengan diskontinuitas artikular. Mengenai sebagian Iisis, epiIisis, dan permukaan sendi. Sering memerlukan ORIF untuk memastikan realignment anatomis. O SH 4: Fraktur berjalan oblik melewati metaIisis, Iisis, dan epiIisis. O SH 5: Lesi kompresi pada Iisis; sulit untuk mendiagnosis pada saat cidera. Tidak tampak garis Iraktur pada awal rontgen; jarang terjadi; Risiko besar terjadi gangguan pertumbuhan. C. Gambaran Klinis Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta Iragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab: (Djoko Simbardjo. Fraktur Batang Femur. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah FKUI) (Sjamsuhidajat R dan de Jong, Wim (Editor). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.2005) 1) Tanpa stabilitas longitudinal Iemur, otot yang melekat pada Iragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek, yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak. 2) Aduktor melekat pada Iragmen distal dan abduktor pada Iragmen atas. Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut, yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis. 3) Beban berat kaki memutarkan Iragmen distal ke rotasi eksterna. 4) Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang Iraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah, sehingga terjadi pembengkakan. Anak anak biasanya yang mengalami trauma berat sering mengalami nyeri pada region panggul dan pemendekan, ektremitas terotasi ke arah luar. Anak anak biasanya ketakutan karena pergerakan ekstremitas yang pasiI dan tidak dapat bergerak secara aktiI. Diagnosis ditegakkan dengan bantuan radiograIi, yang umunya dilakuakan pada dua plane Ioto, jika memang tidak nyeri. SonograIi juga sering digunakan pada kondisi yang menimbulkan keraguan misalnya nyeri panggul pada anak. Garis Iraktur atau hematom intrakapsular dapat dideteksi dengan menggunakan ultrasound. Dengan Iraktur yang tidak diketahui letak pasti pada Iemur, maka radiograIi tidak dapat digunakan sebagai penunjang diagnostik. Computed tomography (CT) dapat digunakan untuk menilai derajat Iraktur dan hematoma intrakapsular lainnya. Scan tulang pada 3 bulan post cedera juga membantu dalam mendeteksi nekrosis kaput Iemur, yang merupakan komplikasi yang paling mungkin. Magnetic resonance imaging (MRI) mendeteksi abaskular sebelumnya. (Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children`s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 764) Pada keadaan Iraktur Iemur pulsasi arteri dorsalis pedis dipalpasi. Pada Iraktur Iemur juga harus dilakukan pemeriksaan sekunder karena umumnya pasien hanya mengeluhkan nyeri sehingga hal hal yang mengancam nyawa seperti perdarahan internal pada rupture spleen sering terlewatkan. Karena itu tekanan darah juga penting untuk diawasi. (Hübner .U, Schlicht .W, Outzen .S, Barthel .M, Halsband. H. 2000. Ultrasound in the diagnosis oI Iractures in children. The Journal oI Bone and Joint Surgery 82-B:1170-3.) D. Komplikasi (Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children`s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 764) a) ;ascular necrosis (AVN) AVN terjadi pada kebanyakan Iraktur (47°) sebelum penanganan sekarang ditetapkan. Hal ini dianggap sebagai akibat dari rupture atau tamponade dari salah satu atau kedua arteri sirkumIleksa. Sejumlah pergeseran awal merupakan Iaktor prognostik yang penting ketika dipertimbangkan eIeknya terhadap suplai vaskular pada leher Iemur dan kaput Iemur tetapi hal ini tidak dijelaskan mengapa AVN mengikuti Iisura Iraktur pada leher Iemur. Penyembuhan dan remodeling setelah AVN post trauma pada anak anak biasanya lebih lama dan tidak pernah lengkap Dekompresi dan Iiksasi interna stabil merupakan dasar terhadap pencegahan AVN. . b) Berhentinya pertumbuhan/ Coxa vara Coxa vara diakibatkan oleh Iusi Iisis yang premature atau oleh reduksi yang tidak adekuat. c) Nonunion Keterlambatan penyembuhan dan nonunion jarang dijumpai sekarang yang mana dilakukan reduksi dan stabilisasi terbuka, Iiksasi internal comprehensiI direkomendasikan d) Osteoartritis Osteoarthritis sekunder pada sendi panggul berkembang sebagai akibat inkongruitas. Komplikasi pada awal masa kanak kanak biasanya terkompensasi dengan baik dengan remodeling sebelum terjadinya maturitas skeletal. Pemburukan pada sendi panggul terutama pada bentuk penyakit sendi degenerative dan gangguan Iungsi yang mungkin terjadi lebih dari beberapa tahun E. Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan termasuk di antaranya : (Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children`s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 764) O Minimalkan komplikasi yang potensial pada avascular necrosis (AVN). O Hindari cedera pada lempeng Iisis. O Reduksi Iragmen Iragmen secara anatomis O Stabilisasi dengan pin atau sekrup mengakibatkan protesi dini menahan berat. Dekompresi terhadap hemarthrosis dan Iiksasi internal stabil merupakan aspek penting terhadap treatment untuk semua Iraktur dengan pergeseran. Fraktur yang tidak mengalami pergeseran dapat ditangani secara konservatiI dengan cast immobilisasi menggunakan hip spica. (Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children`s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 764) Fraktur Batang Femur A.Etiologi Etiologi Iraktur batang Iemur bergantung pada usia. Pada inIant, diaman tulang Iemur relative lemah dan mungkin patah karena beban karena terguling. Pada usia anak taman kanak kanak dan usia sekolah, sekitar setengah dari Iraktur batang Iemur disebabkan oleh kecelakaan berkecepatan rendah seperti terjatuh dari ketinggian, misalnya dari sepeda, pohon, tangga atau sesudah tersandung dan terjatuh pada level yang sama dengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan meningkatnya kekuatan tulang Iemur, dengan maturitas selanjutnya pada masa anak anak dan remaja, trauma berkecepatan tinggi sering mengakibatkan Iraktur pada Iemur. (Theodore, R. Schrock, M.D. Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran). Fraktur pada batang Iemur jarang terjadi akibat trauma kelahiran, dengan pengecualian tersebut, maka Iraktur ini dapat juga disebabkan oleh arthrogryposis multiplex congenital, myelomeningocele, dan osteogenesis imperIect. Kontraktur yang kaku pada panggul dan lutut pada anak anak dengan arthtogrypotic dapat menyebabkan Iraktur batang Iemur selama proses persalinan atau selama penanganan selanjutnya. Kelompok risiko lainnya adalah bayi baru lahir dengan penyakit neuromuscular seperti myelomeningocele, osteopenia. Dan osteogenesis imperIect yang menyebabkan Iraktur multipel. (Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children`s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 764) B. Gambaran Klinik Tanda tanda yang sering pada Iraktur batang Iemur antara lain nyeri, shortening (pemendekan), angulasi, bengkak, dan krepitasi. Seorang anak dengan Iraktur Iemur yang masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan. Semua anak harus diperiksa termasuk tungkai bawah dan lingkar pelvik dan abdomen, jadi tidak mengabaikan tibia, pelvik, abdomen, atau trauma ginjal. Pemeriksaan neuromuskular harus diperiksa secara hati hati. Walaupun cedera neuromuskular jarang terjadi akibat Iraktur batang Iemur. Perdarahan merupakan masalah utama pada Iraktur batang Iemur,rata rata darah yang hilang dapat lebih dari 1200 mL dan 40° memerlukan transIusi. Penilaian kondisi hemodinamik pra operasi mutlak harus dilakukan. . (Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children`s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 764) Pemeriksaan radiograIi seharusnya dilakukan sepanjang Iemur dalam dua plane Ioto dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi lutut. Jika ada keraguan, tungkai bawah seharusnya diperiksa juga. Computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) scan biasanya tidak diperlukan. Indikasi untuk MRI akan digunakan jika dicurigai adanya Iraktur yang tersembunyi atau cedera ligament pada lutut. (Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children`s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 764) C. Penatalaksanaan Fratur batang Iemur diterapi menurut usia dan besar anak, seiring cedera cedera tersebut seperti cedera kepala atau politrauma, atau tampak adanya lesi terbuka dengan cedera pada pembuluh darah dan saraI. Penyesuaian dengan pengobatan dan Iaktor sosioekonomik harus dipertimbangkan. (Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children`s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 764) O Fraktur Batang Femur pada Tahun pertama Kehidupan Pada periode postnatal, sebuah bandage sederhana atau harness digunakan untuk panggul displastik diaplikasikan selama periode dari 2 minggu. Traksi bilateral overhead telah menjadi pilihan pengobatan untuk selama beberapa tahun. Anak yang dihospitalisasi selama 10 14 tahun. Fraktur transversal rata rata sembuh dengan pemendekan (shortening) beberapa millimeter. Pada kasus kecurigaan cedera non accident, hospitalisasi memberikan kesempatan untuk menginvestigasi situasi sosial anak O Fraktur Batang Femur pada usia 1 sampai 4 tahun Traksi masih digunakan secara luas untuk Iraktur batang Iemur pada anak anak pra sekolah dan anak tahun pertama sekolah. Hospitalisasi selama 4 6 minggu dirasakan sudah memadai. Traksi kulit overhead (o;erhead skin traction) memiliki risiko berupa eIek yang merugikan pada sirkulasi ekstremitas. Traksi kulit sebaiknya dipilih bahan yang hipoalergenik (ex, Elastoplast) untuk pasien yang alergi dengan bahan yang biasa atau pada orang tua dimana kulitnya telah rapuh. Kontraindikasi traksi kulit yaitu bila terdapat luka atau kerusakan kulit serta traksi itu, itu, yang memerlukan beban ~ 5 kg. Akibat traksi kulit yang kelebihan beban di antaranya adalah nekrosis kulit, obstruksi vaskuler, oedem distal, serta peroneal nerve palsy pada traksi tungkai O Fraktur Batang Femur pada Usia 5 sampai 15 tahun Dilakukan pemasangan Russel traksi, untuk traksi ini diperlukan : Frame, Katrol, Tali, Plester. Anak tidur terlentang, lalu dipasang plester dari batas lutut, dipasang sling di daerah poplitea, sling dihubungkan dengan tali, dimana tali tersebut dihubungkan dengan beban penarik. Untuk mempersingkat waktu rawat setelah 4 minggu ditraksi, callus sudah terbentuk, tetapi belum kuat benar. Traksi dilepas kemudian dipasang gip hemispika. lastic intramedullary nail atau wayer Kirschner intramendular kadang digunakan untuk Iraktur Iemur pada kelompok pra sekolah. Indikasi utama adalah gagalnya penanganan dengan menggunakan spica cast. Titanium nail sberdiameter dua millimeter dimasukkan dari medial dan lateral metaIisis dari Iemur distal untuk menstabilisasi intramedular pada Iraktur. Waktu konsolidasi relative singkat, rentang waktu dari 2 5 bulan tergantung pada usia pasien. Implant dicabut pada 3 6 bulan setelah pemasangan. O Perdarahan Pelvis A. Anatomi Tulang panggul (pelvis) terdiri dari dua tulang coxae, sacrum dan coccygeus. Berartikulasi di anterior yaitu pada simphisis pubis, di posterior pada artikulasio sacroiliaca. Struktur mirip cekungan ini memindahkan berat dari badan ke tungkai bawah dan memberikan perlindungan pada viscera, pembuluh darah , dan saraI di pelvis (Apley, 1995) Stabilitas cincin pelvis tergantung pada kekakuan tulang-tulang dan integritas ligament yang kuat yang mengikat tiga segmen tulang bersama-sama pada simphisis pubis dan artikulasio sacroiliaca. Ligamen pengikat yang paling kuat dan yang paling penting dalah ligament sacroiliaca dan ligament iliolumbal. Selama ligament-ligamen itu utuh, penahan beban tidak akan terganggu. Ini adalah Iactor yang penting untuk membedakan cidera yang stabil dan yang tidak stabil pada cincin pelvis (Apley, 1995) Tulang coxae (panggul) terdiri dari tiga tulang, yaitu tulang pubis, ilium, dan ischium yang berhubungan secara sinostosis pada Iossa acetabuli, yang dibatasi oleh limbus acetabuli dan dikelilingi oleh Iacies lunata. Incisura acetabuli membuka acetabulum ke inIerior dan berbatasan dengan Ioramen obturatorium (Platzer, 1997) Tulang coxae atau disebut juga dengan innominate bone bentuknya datar dan lebar, merupakan os ireguler yang membentuk bagian terbesar pelvis. Tulang ini tersusun atas tiga buah tulang yaitu tulang ilium, tulang ischium dan tulang pelvis yang corpusnya bersatu di acetabulum, yang terletak di Iacies eksterna tulang ini. Tulang ilium, disebut demikian karena menyangga pinggul, lebar di bagian superior dan membentang ke cranial dari acetabulum. Tulang ischium letaknya paling bawah dan merupakan bagiab paling kuat, berjalan ke bawah dari acetabulum dan memanjang ke tuber ischiadicum, kemudian melengkung ke ventral, bersama-sama tulang pubis membentuk lubang besar yaitu Ioramen obturatorium. Tulang pubis memanjang ke medial dari acetabulum dan bersendi di linea mediana dengan tulang pubis sisi yang berseberangan dengan membentuk simIisis osseum pubis, membentuk bagian depan pelvis (Hadiwidjaja, 2004) Tulang pubis terdiri dari ramus superior ossis pubis dan ramus inIerior ossis pubis. Kedua rami tersebut dibatasi oleh Ioramen obturatorium. Dekat ujung superior medialis Iacies symphysialis terdapat tuberculum pubicum dari sana terdapat crista pubica terbentang ke medialis dan pectin pubis mengarah ke lateralis terhadap linea arcuata. Pada tempat peralihan dari ramus superior pubis ke ilium terdapat peninggian disebut eminentia iliopubica. Sulcus obturatorius terletak inIerior terhadap tuberculum pubicum dan dibatasi sebelah dalam oleh tuberculum obturatorium anterius dan tuberculum obturatorium posterius yang tidak selalu ada (Platzer, 1997) Tulang ilium dibagi menjadi bagian corpus ossis ilii dan ala ossis ilii. Corpus membentuk bagian acetabulum dan dibatasi sebelah luar oleh sulcus supra acetabularis dan di sebelah dalam oleh linea arcuata. Di bagian luar ala ossis ilii terdapat Iacies glutealis dan sebelah dalamnya terdapat Iossa iliaca mudah dilihat. Di belakang Iossa iliaca terdapat Iacies sacropelvica dengan tuberositas iliaca dan Iacies aurikularis. Crista iliaca mulai dari anterior pada spina iliaca anterior superior dan dibagi atas crista iliaca labium labium eksternum dan crista iliaca labium internum, serta linea intermedia yang memanjang ke atas dank e belakang. Terdapat juga di bagian lateralis lbium eksternum berupa tuberositas iliaca. Ujung crista iliaca berakhir pada spina iliaca superior posterior. Di bawah yang terakhir ini terdapat spina iliaca posterior inIerior, sedangkan yang di bawah depan terdapat spina iliaca anterior inIerior. Linea glutealis inIerior, linea glutealis anterior, linea glutealis posteriorterletak pada Iacies glutealis. Selain itu terdapat juga beberapa saluran vaskuler diantaranya yang sesuai dengan Iungsinya yaitu vasa emissaria (Platzer, 1997) Tulang ischium dibagi atas corpus ossis ischii dan ramus ossis ischii, yang bersama-samadengan ramus inIerior ossis pubis membentuk batas bawah Ioramen obturatorium. Tonjolan ischium disebut spina ischiadica yang memisahkan incisura ischiadica mayor dengan incisura ischiadica minor. Incisura ischiadica mayor dibentuk sebagian oleh ischium dan sebagian lagi oleh ilium, serta mengarah ke permukaan bawah Iacies aurikularis. Tuber ischiadicum berkembang pada ramus ischium (Platzer, 1997) Cabang utama dari arteri iliaca komunis muncul di dalam pelvis diantara sendi sacroiliaca dan incisura ischiadica mayor. Bersama cabang-cabang venanya, pembuluh-pembuluh itu mudah terkena cidera bila Iraktur mengenai bagian posterior cincin pelvis. SaraI pada pleksus lumbalis dan sacralis juga juga menghadapi resiko bila tejadi cidera pelvis posterior (Apley, 1995) Kandung kemih terletak di belakang simphisis pubis. Trigonum dipertahankan pada posisinya dengan ligament lateralis kandung kemih, dan pada pria dengan prostat. Prostat terlerak diantara kandung kemih dan dasar pelvis. Prostat dipertahankan di bagian lateral dengan serabut medial dari levator ani, sedangkan di bagian anterior terikat erat pada tulang pubis oleh ligament puboprostat. Pada wanita trigonum juga melekat pada serviks dan Iorniks vagina anterior. Urethra dipertahankan oleh otot dasar pelvis serta ligament pubourethra. Akibatnya pada wanita urethra jauh lebih mobil dan cenderung lebih sulit terkena cidera (Apley, 1995) Pada waktu lahir hingga usia anak, buli-buli terletak di rongga abdomen. Namun semakin bertambahnya usia tempatnya turun dan berlindung di dalam kavum pelvis, sehingga kemungkinan mendapatkan trauma dari luar jarang terjadi. Angka kejadian trauma buli kurang lebih 2° dari seluruh trauma urogenitalia. Hampir sekitar 90° trauma buli akibat Iraktur pelvis. Apabila terjadi kontusio kandung kemih bias dipasang kateter dengan tujuan untuk memberikan istirahat pada kandung kemih, dengan cara ini diharapkan dapat sembuh 7-10 hari. (Purnomo, 2007) Pada cidera pelvis yang berat urethra membranosa dapat rusak bila prostat dipaksa ke belakang sementara urethra tetap diam. Bila ligament puboprostat robek, prostat dan dasar kandung kemih dapat banyak mengalami dislokasi dari urethra membranosa (Apley, 1995) Kolon pelvis dengan mesenteriumnya merupakan struktur yang mobil sehingga tidak mudah cidera. Tetapi, rectum dan saluran anus lebih erat tertambat pada struktur urogenital dan otot dasar pelvis sehingga mudah terkena bila terjadi Iraktur pelvis (Apley, 1995) Pada perkembangannya selama masa kehamilan, terdapat tiga bakal tulang, yaitu pada bulan ketiga dalam kandungan (ilium), pada bulan keempat sampai kelima (ischium) dan pada bulan kelima sampai keenam (pubis). Ketiga bakal tulang tersebut bersatu pada pusat acetabulum yaitu penyatuan berbentuk 'Y¨. Di dalam acetabulum satu atau lebih masing-masing pusat osiIikasi berkembang antara usia 10 sampai 12 tahun. Sinostosis ketiga tulang terjadi antara usia 5 dan 7 tahun tetapi di dalam acetabulum sendiri tidak sampai antara usia 15 dan 17 tahun. Pusat-pusat osiIikasi epiIisis terjadi pada spina pada usia 16 tahun, pada tuberositas ischii dan crista iliaca terjadi pada usia antara 13 dan 15 tahun (Platzer, 1997) B. Etiologi Fraktur dengan kehilangan darah (major blood loss) paling sering terjadi pada Iraktur pelvis dan Iraktur Iemur. Hal ini disebabkan vaskularisasi yang ekstensiI pada kedua daerah tersebut. Apabila terjadi perdarahan secara signiIikan (lebih dari 1 liter) dapat berakibat secara sistemik, seperti shock, hipotensi, dan takikardia. Sekitar 40 persen pasien dengan Iraktur pelvis mengalami perdarahan intraabdominal yang dapat berujung pada kematian. (Annich jack W, Santucci Richard.GenitoUrinary Trauma, Chapter 105 Campbell Urology 6th edition. 1995.Wb Saunders) Sekitar 70° dari kasus Iraktur pelvis terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor. 25° kasus didapatkan akibat jatuh dari ketinggian , dan ternyata trauma tumpul didapatkan lebih dari 90° kasus cedera urethra. Secara keseluruhan pada terjadinya Iraktur pelvis, ikut pula terjadi cedera urethra bagian posterior ( 3,5°-19°) pada pria dan (0°-6°) pada urethra perempuan. (Annich jack W, Santucci Richard.GenitoUrinary Trauma, Chapter 105 Campbell Urology 6th edition. 1995.Wb Saunders) Fraktur pada daerah pelvis biasanya karena cedera akibat terlindas ( crush injury), dimana kekuatan besar mengenai pelvis. Trauma ini juga seringkali disertai dengan cedera pada anggota tubuh lainnya seperti cedera kepala, thorax, intra abdomen, dan daerah genitalia. Biasanya penyebab perdarahan pada Iraktur pelvis adalah dari pleksus vena pelvis posterior dan perdarahan yang menghapus permukaan tulang. Sekitar · 10° kasus perdarahan, disebabkan dari perdarahan arteri. Pengobatan awal harus berIokus pada kontrol perdarahan vena. Reduksi dan stabilisasi pada dislokasi cincin pelvis membantu mencapai pengontrolan tersebut. Reduksi akan mengurangi volume pelvis dan lakukan tampon pembuluh darah yang mengalami perdarahan dengan cara kompresi viscera dan hematom pelvis. Stabilisasi mempertahankan reduksi dan mencegah pergerakan hemipelvis, mengurangi nyeri dan membatasi disrupsi gumpalan terorganisir. Reduksi dan stabilisasi saja biasanya mengontrol perdarahan vena, maka pasien yang tidak merespon manuver ini lebih mungkin mendapat perdarahan arteri. (Anonymous. Sekilas Kegawatdaruratan Orthopaedi. September 2011. Download : http://thedoctornotes.com/2010/03/14/sekilas- kegawatdaruratan-orthopaedi/) C. KlasiIikasi Pada Iraktur pelvis, terdapat beberapa lokasi yang sangat rentan terjadinya perdarahan setelah Iraktur yaitu : 1. Fraktur yang terisolasi dengan cincin pelvis yang utuh (Apley, 1995) a. Fraktur avulsi. Fraktur ini biasanya ditemukan pada olahragawan dan atlet. Muskulus Sartorius dapat menarik spina iliaca anterior superior, rektus Iemoris menarik spina iliaca anterior inIerior , adductor longus menarik sepotong pubis, dan urat-urat lurik menarik bagian-bagian iskium. Nyeri hilang biasanya dalam beberapa bulan. Avulsi pada apoIisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap, dalam hal ini reduksi terbuka dan Iiksasi internal diindikasikan. b. Fraktur langsung. Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, dapat menyebabkan Iraktur iskium atau ala ossis ilii. Dalam hal ini memerlukan bed rest total sampai nyeri mereda. c. Fraktur-tekanan. Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan yidak nyeri. Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat. Yang lebih sulit didiagnosis adalah Iraktur-tekanan disekitar sendi sacroiliaca. Ini adalah penyebab nyeri sacroiliaca yang tak lazim pada orangtua yang menderita osteoporosis. 2. Fraktur pada cincin pelvis (Apley, 1995) Telah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat cincin pasti diikuti pada tempat yang lainnya, kecuali Iraktur akibat pukulan langsung atau Iraktur pada anak-anak yang simIisis dan sendi sacroiliaca masih elastic. Tetapi, patahan kedua sering tidak ditemukan, baik karena Iraktur tereduksi segera atau karena sendi sacroiliaca hanya rusak sebagian. Dalam hal ini Iraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersiIat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua Iraktur cincin ganda yang jelas, bersiIat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasiIikasi kedalam Iraktur cincin tunggal dan ganda. Tekanan anteroposterior, cidera ini biasanya disebabkan oleh tabrakan Irontal saat kecelakaan. Rami pubis mengalami Iraktur atau tulang inominata retak terbelah dan berotasi keluar disertai kerusakan simphisis. Fraktur ini biasa disebut 'open book¨. Bagian posterior ligament sacroiliaca robek sebagian, atau mungkin terdapat Iraktur pada bagian posterior ilium. (Apley, 1995) Tekanan lateral, tekanan dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin melengkung dan patah. Di bagian anterior rami pubis, pada stu atau kedua sisi mengalami Iraktur dan di bagian posterior terdapat strain sacroiliaca yang berat atau Iraktur pada ilium, baik pada sisi yang sama seperti Iraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada pelvis. Apabila terjadi pergeseran sendi sacroiliaca yang besar maka pelvis tidak stabil. (Apley, 1995) Pemuntiran vertical, tulang inominata pada satu sisi bergeser secara vertical, menyebabkan Iraktur vertical, menyebabkan Iraktur rami pubis dan merusak daerah sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat terjatuh dari ketinggian. Cidera ini biasanya berat dan tidak stabil dengan robekan jaringan lunak dan perdarahan retroperitoneal. (Apley, 1995) Tile (1988) membagi Iraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera yang secara rotasi tak stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil. Tipe A/stabil; ini temasuk avulse dan Iraktur pada cincin pelvis dengan sedikit atau tanpa pergeseran, Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yang mengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simIisis biasa disebut Iraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat menyebabkan Iraktur pada rami iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera posterior tetapi tida ada pembukaan simIisis. Tipe C yaitu secara rotasi dan vertical tak stabil, terdapat kerusakan pada ligament posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat Iraktur acetabulum. (Apley, 1995) D. Gambaran Klinik (Apley, 1995) O Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera pelvis. Foto polos pelvis dapat mempelihatkan Iraktur. O Pada cidera tipe B dan C, pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapat bersiIat local tapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian karena mengalami cidera saraI skiatika. Cidera ini sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya kerusakan visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS. Angka kematian juga cukup tinggi. E. Pemeriksaan Penunjang Sinar X dapat memperlihatkan Iraktur pada rami pubis, Iraktur ipsilateral atau kontra lateral pada elemen posterior, pemisahan simIisis, kerusakan pada sendi sacroiliaca atau kombinasi. CT-scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan siIat cidera. (Apley, 1995) F. Penatalaksanaan Pada setiap pasien yang mengalami cidera berat, langkah pertama adalah memastikan bahwa saluran naIas bersih dan ventilasi tidak terhalang. Resusitasi harus segera dimulai dan perdarahan aktiI dikendalikan. Pasien dengan cepat diperiksa untuk mencari ada tidaknya cidera ganda. Foto sinar-X AP harus segera dilakukan. (Apley, 1995) Kemudian dilakukan pemeriksaan lebih cermat dengan memperlihatkan pelvis, perut, perineum dan rectum. Liang meatus urethra diperiksa untuk mencari tanda perdarahan. Tungkai bawah juga diperiksa untuk mencari tanda cidera saraI. (Apley, 1995) Apabila keadaan umum sudah stabil, pemeriksaan sinar-X dapat dilakukan. Apabila dicurigai terdapat robekan urethra dapat dilakukan uretrogram secara pelan- pelan. Sampai tahap ini dokter yang memeriksa sudah mendapat gambaran yang baik mengenai keadaan umum pasien, tingkat cidera pelvis, ada tidaknyacidera visceral dan kemungkinan berlanjutnya perdarahan di rongga perut atau retroperitoneal. (Apley, 1995) Untuk perdarahan yang hebat, diagnosisnya sekalipun tampak jelas bahwa berlanjutnya syok adalah akibat perdarahan, tidaklah mudah untuk menemukan sumber perdarahan itu. Pasien dengan tanda-tanda abdomen yang mencurigakan harus diselidiki lebih lanjut dengan aspirasi peritoneum atau pembilasan. Kalau terdapat aspirasi diagnostic, perut harus dieksplorasi untuk menemukan dan menangani sumber perdarahan. Tetapi, kalau terdapat hematom retroperitoneal yang besar , ini tidak boleh dievakuasi karena hal ini dapat melepaskan eIek tamponade dan mengakibatkan perdarahan yang tak terkendali. (Apley, 1995) Cidera urologi terjadi sekitar 10° pasien dengan Iraktur cincin pelvis. Karena pasien sering sakit berat akibat cidera yang lain, mungkin dibutuhkan kateter urin untuk memantau keluaran urin. Tidak boleh memasukkan kateter diagnostic karena kemungkinan besar ini akan mengubah robekan sebagian menjadi robekan lengkap. Untuk robekan yang tak lengkap, pemasukan kateter suprapubiksebagai prosedur resmi saja yang dibutuhkan. Sekitar 50° robekan tak lengkap akan sembuh dan tidak banyak memerlukan penanganan jangka panjang (Apley, 1995) Terapi robekan uretra lengkap masih controversial. Realignment primer pada uretre dapat dicapai dengan melakukan sistotomi suprapubik, mengevakuasi hematom pelvis dan kemudian memasukkan kateter melewati cidera untuk mendrainase kandung kemih. Kalau kandung kemih mengambang tinggi, ini harus direposisi dan diikat dengan penjahitan melalui bagian anterior bawah kapsul prostat. (Apley, 1995) Untuk penanganan Iraktur, pada Iraktur tipe A hanya membutuhkan istirahat total di tempat tidur, dikombinasi denagn traksi tungkai bawah kurang lebih 4-6 minggu. Fraktur tipe B, apabila cidera open book kurang dari 2,5cm biasanya dapat diterapi dengan bed rest total dengan pemasangan korset elastic bermanIaat untuk mengembalikan ke posisi semula. Apabila lebih dari 2,5cm dapat dicoba dengan membaringkan pasien miring dan menekan ala ossis ilii. Selain itu juga dapat dilakukan Iiksasi internal apabila Iiksasi eksternal tidak berhasil dilakukan. Fraktur tipe C merupakan paling berbahaya dan paling sulit diterapi. Pasien harus bedrest total kurang lebih selama 10 minggu. Operasi berbahaya dilakukan karena bias terjadi perdarahan massiI dan inIeksi. Pemakaian traksi kerangka dan Iiksasi luar mungkin lebih aman. (Apley, 1995) G. Komplikasi Nyeri sacroiliaca sering ditemukan setelah Iraktur pelvis tak stabil dan kadang memerlukan artrodesis pada sendi sacroiliaca. Cidera saraI skiatika biasanya sembuh tetapi kadang memerlukan eksplorasi. Cidera uretra berat bisa menimbulkan striktur uretra, inkontinensia dan impotensi (Apley, 1995) Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh Iraktur tulang pelvis. Frakttur yang mengenai ramus atau simIisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis dapat menyebabkan robekan uretra pars prostate-membranacea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di kavum pelvis menyebabkan hematom yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut robek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke cranial.( De Jong, Wim, uku ar Ilmu edah d.2, Jakarta, EGC, 2004) Ruptur uretra anterior , cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cidera selangkangan) yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa kontusio dinding uretra, rupture parsial, atau rupture total dinding uretra. Pada kontusio uretra pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau butterIly hematom. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. ( De Jong, Wim, uku ar Ilmu edah d.2, Jakarta, EGC, 2004) O Perdarahan Rongga Retroperitoneal A. Anatomi Rongga retroperitoneum adalah rongga yang memanjang dari diaIragma menuju pelvis, dengan batas yaitu : (Jong De, Sjamsuhidajat. 2011. Buku Ajar lmu Bedah. Jakarta:EGC) -Di ventral dibatasi oleh peritoneum parietalis bagian posterior -Di dorsal dibatasi oleh tulang belakang, otot psoas, otot kuadratus lumborum, orgo dari otot transvesus abdominis -Di kranial dibatasi oleh iga VII dan diaIragma -Di kaudal dibatasi oleh krista iliaka, sakrum, otot psoas, bagian posterior otot piriIorms, otot iliakus, dan bagian lateral otot obturator lumborum. -Di lateral dibatasi oleh tep lateral otot kuadratus lumborum. Rongga retroperitoneum berisi ginjal, ureter, kelenjar adrenal, pankreas, duodenum, aorta abdominalis, vena kava inIerior, sistem porta,pembuluh spermatika/ovarika, pembuluh limIe, kelenjar limIe, bagian saraI autonom dan saraI periIer. ( De Jong, Wim, uku ar Ilmu edah d.2, Jakarta, EGC, 2004) B. Etiologi Perdarahan sebagai akibat dari trauma abdomen dapat terjadi kerusakan pada organ padat berupa hati dan limpa. Adanya nyeri dalam rongga perut menyebabkan rangsangan peritoneum dan nyeri yng berlanjut menjadi anemia hemoragik dan dapat menjadi syok hemoragik. (Theodore, R. Schrock, M.D. Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran) C. KlasiIikasi O Cedera pada Duodenum dan Pankreas Pankreas dan duodenum adalah organ-organ retroperitoneal dan secara anatomi dan Iisiologi mempunyai hubungan yang dekat. Diperlukan kekuatan besar untuk menceraikan organ-organ ini, karena organ-organ ini terlindung dengan baik, jauh di dalam abdomen. Cedera pada organ yang berdekatan hampir selalu ada. Letak retroperitonial membuat cedera ini sulit untuk di diagnosa karena LPD sering negatiI oleh karenanya scan abdomen sangat penting untuk keadaan ini. Cedera pada duodenum sendiri dapat disembuhkan dengan anastomosis primer atau Billrort II. Selang duodenostomi mungkin akan dipasang untuk kompresi dan selang jejunostomi untuk pemberian makanan. Trauma tumpul pada duodenum juga dapat menyebabkan hematoma intramural, yang dapat mengarah pada obstruksi duodenal. (Theodore, R. Schrock, M.D. Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran) O Cedera pada ginjal Ginjal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindungi oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anteriornya karena itu cedera pada ginjal jarang diikuti oleh cedera pada organ- organ yang mengitarinya. Cedera ginjal dapat terjadi secara langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau tidak langsung akibat deselerasi pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. (Theodore, R. Schrock, M.D. Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran) 1. Cedera Vaskuler : Cedera penetrasi dapat mengarah baik pada hemoragi ¨bebas¨ hematoma terkandung, atau berkembangnya trumbus intraluminal. Cedera perlambatan mendadak dapat menyebabkan perobekan dari pembuluh-pembuluh yang lebih kecil atau merobek intima arteri renal, yang juga dapat mengarah pada trombosis pembuluh. Laseralisasi yang lebih kecil diperbaiki, sedangkan cedera yang lebih besar mengharuskan dilakukan neIrektomi. 2. Cedera parenkim : Trauma tumpul atau penetrasi dapat menyebabkan laserasi atau kontusio parenkim ginjal atau pecahnya sistem koligentes. Fraktur iga bawah harus meningkatkan kecurigaan terhadap cedera yang berkaitan dengan ginjal. D. Gambaran Klinis Trauma abdomen dapat menimbulkan maniIestasi klinis meliputi distensi abdomen, demam, anorexia, mual dan muntah, takikardi, peningkatan suhu tubuh, nyeri spontan. Pada trauma non-penetrasi (tumpul) pada trauma non penetrasi biasanya terdapat adanya jejas atau ruptur dibagian dalam abdomen terjadi perdarahan intra abdominal. Pada trauma penetrasi terdapat luka robekan pada abdomen hingga luka tusuk menembus abdomen. (Anonymous. Laparaskopi. 2011. Download : http://darryltanod.blogspot.com/2008/04/laparoscopy-tiga-dekade-yang- sudah¸17.html) O Cedera Pankreas dan Duodenum Masalah yang timbul pada cedera duodenum dan pankreas adalah cairan yang diproduksi (duodenum dan pankreas) dan cairan lainnya yang melalui duodenum (saliva, empedu atau gaster), yang menyebabkan distensi pada duodenum yang cedera dan bila cairan bercampur terjadi proses digesti pada duodenum dan organ sekitarnya. Pada keadaan ini diperlukan pengalihan sementara dengan ekslusi pylorus. (Beckingham IJ, Krige JE. Liver and pancreatic trauma, dalam : ABC diseases oI liver, pancreatic and biliary tract system. Br Med J 2001 ;322:783-5.) O Cedera pada ginjal Dugaan trauma ginjal, yang diantarannya didukung dengan adanya hematuria, dapat dievaluasi dengan pembuatan neIrograIi dengan kontras intra vena (IVP) dan ruptura buli- buli, dapat dideteksi dengan sistograIi, bila mana ditemukan trauma tumpul suprasimIisis disertai tanda-tanda peritonitis, hematuria dengan diuresis yang relatiI sedikit. (Theodore, R. Schrock, M.D. Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran) Tanda kardinal dari trauma ginjal adalah hematuria, yang dapat bersiIat massiI atau sedikit, tetapi besarnya trauma tidak dapat diukur dengan volume hematuria atau tanda-tanda luka. Tanda lainnya ialah adanya nyeri pada abdomen dan lumbal, kadang-kadang dengan rigiditas pada dinding abdomen dan nyeri lokal. Jika pasien datang dengan kontur pinggang yang kecil dan datar, kita dapat mensuspeknya dengan hematoma perineIrik. Pada kasus perdarahan atau eIusi retroperitoneal, trauma ginjal kemungkinan dihubungkan dengan ileus paralitik, yang bisa menimbulkan bahaya karena membingungkan untuk didiagnosis dengan trauma intraperitoneal. Nausea dan vomiting dapat juga ditemukan. Kehilangan darah dan shock kemungkinan akan ditemukan pada perdarahan retroperitoneal (Vierira, Santos, Dos, Marselo., Nascimento, Do, Leite, Vital, Renata. Surgery. (online) . 2011. Available in URL : http://www.medstudents.com/br/cirur/cirur4/htm) Pada beberapa kasus, darah dapat teraspirasi melalui insuIIlasi jarum sebelum tampak adanya distensi gas. Biasanya perdarahan terdapat di dalam ruang retroperitoneal, yang biasanya mengakibatkan keterlambatan diagnosa sebagai konsekuensinya bisa terjadi renjatan hipovolemik. Untuk menghindari diagnosa dini yang terlambat, maka keadaan dan kondisi pembuluh-pembuluh darah besar harus diketahui sebelum menyelesaikan atau mengakhiri prosedur. Jika aspirasi darah ditemukan pada insuIIlasi jarum, maka posisi jarum tidak boleh diubah, harus dibiarkaan pada letaknya sampai dilakukan persiapan darurat untuk menampung produk-produk darah dan dilaksanakannya laparotomi. Jika hemoperitoneum terdiagnosa ketika melakukan visualisasi rongga peritoneal, dapat digunakan suatu instrumen untuk menyerap perdarahan yang terjadi, dan jika bisa dilakukan oklusi sementara terlebih dahulu terhadap pembuluh darah tersebut. Pada saat pembukaan ke dalam cavum peritoneum aorta dan vena cava harus segera di tekan sampai berada dibawah level pembuluh darah renalis, agar dapat mengontrol kehilangan darah untuk sementara. Tindakan prosedur yang harus dilakukan disesuaikan tergantung dari posisi dan luasnya kerusakan dari pembuluh darah. . (Anonymous. Laparaskopi. 2011. Download : http://darryltanod.blogspot.com/2008/04/laparoscopy-tiga-dekade-yang- sudah¸17.html) E. Pemeriksaan Penunjang Tes laboratorium yang dapat dilakukan yaitu : periksa hematokrit, hitung jenis leukosit, dan urinalisis, sedangkan test lainnya dilakukan bila diperlukan. Nilai-nilai amilase urine, dan serum dapat membantu untuk menentukan adanya perlukaan pankreas atau perIorasi usus. (Theodore, R. Schrock, M.D. Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran) F. Penatalaksanaan O Cedera Duodenum dan Pankreas (Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah (Essentials oI Surgery), Jakarta, EGC, 1994.) Masalah utama trauma pankreas adalah keluarnya cairan pankreas bila disertai cedera duktus. Pada trauma pankreas berat dengan cedera duktus pankreatikus (derajat III - V), yang mengenai pankreas bagian distal (sebelah kiri dari arteri/vena mesentrial superior) penderita langsung dipasang packing dan drainase eksterna. Pada cedera bagian proksimal dengan melibatkan duodenum, dilakukan pengikatan/penjahitan duodenum, packing pankreas dan pasang drain eksterna, tanpa rekontruksi. Pada trauma duodenum yang melibatkan pankreas, operasi dilakukan dengan tujuan mengalihkan cairan lambung dan saliva, dengan cara ekslusi pilorus dan by pass gastroyeyenostomi. Ekslusi pilorus dilakukan dengan jahitan jelujur (Jordan) atau jahitan kantung tembakau (Moore dan Moore), dengan menggunakan benang yang diserap sehingga jahitan akan terlepas setelah tiga minggu, jahitan dapat dilakukan melalui gastrotomi atau dari luar (tanpa gastrotomi). Setelah tiga minggu diharapkan luka di duodenum sembuh. Gastroyeyenostomi dikerjakan untuk mengalihkan cairan dari gaster langsung ke yeyenum. Bila kondisi tidak memungkinkan, gastroyeyenostomi dapat ditunda dan dilakukan gastrostomi atau dipasang sonde lambung. Keuntungan melakukan ekslusi pilorus dengan gastroyeyenostomi, selain mengalihkan cairan gaster, penderita dapat langsung diet enteral lebih dini sehingga dapat mengurangi biaya akibat pemakaian nutrisi parenreral total. Dekompresi dilakukan dengan memasang kateter besar pada duodenum yang dialirkan melalui retroperitoneal, sehingga dapat mengurangi kebocoran, dibandingkan drain melalui dinding depan abdomen. 10,12 Keuntungan dekompresi adalah berkurangan kejadian Iistel mencapai kurang 0,5°, dibandingkan tanpa dekompresi yaitu 19,3°. O Cedera pada Ginjal Tujuan dari penanganan penyakit ini adalah mencegah gejala-gejala darurat dan penanganan komplikasi. Analgesik dibutuhkan untuk mengurangi rasa sakit. Hospitalisasi dan observasi tertutup dibutuhkan karena resiko perdarahan tertutup dari trauma ginjal. Perdarahan yang cukup berat membutuhkan pembedahan keseluruhan ginjal (neIroktomi) untuk mengontrol perdarahan. Pembedahan dilakukan untuk mengontrol perdarahan termasuk drainase pada ruang sekitar ginjal. Kadang-kadang angio-embolisasi dapat menghentikan perdarahan. Pembedahan dilakukan untuk memperbaiki keadaan parenkim ginjal dan vaskularisasinya. Dimana tekhnik yang akan dilakukan tergantung pada lokasi terjadinya trauma. Pengobatan non-bedah termasuk istirahat selama 1-2 minggu atau selama perdarahan berkurang, adanya nyeri, dan observasi tertutup dan penanganan gejala-gejala dari gagal ginjal. Pengobatan ini juga harus diimbangi dengan retriksi diet dan penanganan gagal ginjal. (Ningsih Fitria. Trauma (Ruptur) Ginjal. (online) 20 September 2011. (cited) 03 April 2010. Available in URL : http://minakomoon- minakoIlow.blogspot.com/2010/04/trauma-ginjal.html )