P. 1
CONTOH SURAT PERNYATAAN

CONTOH SURAT PERNYATAAN

|Views: 2,669|Likes:
Published by Fiya Sahrul

More info:

Published by: Fiya Sahrul on Oct 31, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/13/2013

pdf

text

original

CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Jun 18, '07 9:19 PM for everyone

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2005, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Pendidikan Terakhir Alamat

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ……………………….. 2005 Hormat saya,

Meterai Rp. 6.000,-

( …………………………… )

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; 5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Sumenep, ……. Maret 2006 Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

……………………

SURAT KETERANGAN No……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan adalah Rangking ke-….dari …. Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.. ……………………… .siswa di kelas……. ……………… . ………………… Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Siswa NIS : ………………………………………………… : ………………… : ………………… RANGKING KELAS Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya..Nama Lengkap NIP : ………………………………………………… : ……………………… Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :…………………….

: ……………………… : ……………………… : ……………………………………………………. . ……………………………………………………… Siswa SMU/SMK/MA : ……………………………………………………...(Tanda Tangan) *)contoh surat keterangan dari kepala sekolah SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap NIS Nama Orang Tua Alamat Rumah : ……………………………………………………..

(Tanda Tangan & Nama Terang) . …………………………. Yang menyatakan …………………………………. bahwa saya akan bersungguh-sungguh menjalani studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta apabila kelak saya memperoleh beasiswa melalui Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dan saya bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta. Demikian surat pernyataan ini saya buat. tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya. ……………… .Dengan ini menyatakan.

Telp / HP : ………………………………. Alamat Kantor : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… No. Orang Tua/Wali dari : ………………………………. Dengan ini memberikan persetujuan serta tidak berkeberatan putra/i saya di atas untuk melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta melalui Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007.. Selanjutnya saya akan berusaha semaksimal mungkin membiayai putra/i saya tersebut hingga menyelesaikan studinya di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta.*)contoh surat pernyataan kesungguhan menjalani studi SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Pekerjaan : ………………………………. . : ……………………………….

……………… . Yang menyatakan …………………………………. (Tanda Tangan & Nama Terang) . ………………………….

*)contoh surat persetujuan dari orang tua No. Ketua Panitia PPBUS 2007 STiPsi. Yogyakarta diTempat .-……-2005 Lamp : Hal : Permohonan Kepada Yth. …. : …………………………… ……………….

(Nama Siswa ) . atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Yogyakarta) bersama ini saya mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program beasiswa tersebut. Setelah mendapatkan informasi beasiswa dari sekolah berupa Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dari Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta (STiPsi.Dengan Hormat. ttd ……………………………. berikut ini saya sampaikan 1 (satu) berkas persyaratan beserta rekomendasi dari sekolah. Sebagai bahan pertimbangan. Hormat Saya. Demikian permohonan saya..

.*)contoh surat permohonan dan mendapat rekomendasi dari sekolah .

.

1. maka saya bersedia mengganti seluruh biaya seleksi yang telah dikeluarkan oleh Negara.000 ……………………………………………. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. . Alamat : : : : Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri jika terpilih sebagai hakim agung.……………………2007 Yang membuat pernyataan. Tempat/Tanggal lahir 3. Nama Lengkap 2. 6.SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI JIKA TERPILIH SEBAGAI HAKIM AGUNG Yang bertanda tangan di bawah ini. ………………. Apabila saya mengundurkan diri setelah terpilih menjadi hakim agung. Materai Rp. Pekerjaan terakhir 4.

pada: . Telepon : _______________________________________________ dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Unpar sebagai tempat saya melanjutkan studi. dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru.M12-H SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya. Nama : _______________________________________________ Nomor USM : _______________________________________________ Alamat : _______________________________________________ _______________________________________________ No.

Calon Mahasiswa Baru. Meterai Rp. disetujui dan ditandatangani oleh orang tua/wali saya.- . dengan alasan apa pun. sehat jasmani maupun rohani. Bandung. Yang membuat Pernyataan.Fakultas : _______________________________________________ Program Studi : _______________________________________________ Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri. Orang Tua / Wali. ………………………. dan semua biaya pendidikan yang telah saya bayarkan kepada pihak Yayasan Universitas Katolik Parahyangan tidak akan saya minta kembali. Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar.. dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga. serta diketahui. 6.000. saya bersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai calon mahasiswa baru Unpar 2007/2008.

untuk arsip Unpar untuk arsip calon yang bersangkutan .___________________ Nama : _____________________ Nama : Catatan: Surat Pernyataan ini dibuat rangkap dua: 1. 2.

01.REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM PENGUMUMAN NOMOR : KP.02.Mn/13 PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM TINGKAT SARJANA (S1) TAHUN ANGGARAN 2005 .

Demikian pengumuman ini untuk mendapat perhatian bagi yang berkepentingan. Kebayoran Baru.Menunjuk Pengumuman Nomor KP.01. pada jam keIj a. dengan syarat membawa dokumen asli (ijazah/transkrip. Toefl.Patimura No.02-Mn/632 tanggal 19 Desember 2005 clan Nomor KP. 2.Patinlura: No. Bagi yang memenuhi syarat administrasi akan dipanggil untuk mengambil nomor ujian pada tanggal 9 dan 10 Pebruari 2006 pada Panitia Pengadaan Pegawai Departemen Pekerjaan Umum di J1. Jakarta Selatan. maka diumumkan sebagai berikut : 1. Jakarta.l lantai 3 Ruang Sidang Biro Kepegawaian & Ortala.20 di Gedung G. 12 Januari 2006 A. serta memperhatikan aspirasi publik yang disampaikan kepada kami tentang persyaratan Toefl bagi pelamar umum Departemen Pekerjaan Umum clan sesuai Surat Edaran Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor SE/Ol/M. 3. Penutupan pendaftaran diundur menjadi tanggal 30 Januari 2006 (cap pas).PAN/l/2006 ta. Bagi yang tidak membawa dokumen asli dimaksud tidak akan diberikan nomor ujian. Akte Kelahiran) untuk diperlihatkan pada Pantia Pengadaan Pegawai Dep. Persyaratan nilai/ score International/Institutional Toefl bagi pelamar umum Departemen Pekerjaan Umum yang semula ditetapkan minimum 475 diubah menjadi minimum 450 (dari Lembaga Bahasa LIA).N. 4.01.nggal 11 Januari 2006 tentang Penyelenggaraan Pengadaan CPNS Tahun 2005/2006.PU. MENTERI PEKERJAAN UMUM Sekretaris Jenderal TTD . Ujian Pengadaan CPNS akan dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 11 Pebruari 2006 bertempat di Kompleks Kantor Departemen Pekerjaan Umum J1.02Mn/645 tanggal 29 Desember 2005 tentang Penerimaan Caton Pegawai Negeri Sipil Departemen Pekerjaan Umum.20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan.

kepada Yth : Bapak Menteri PU (sebagai laporan).Roestam Siarief NIP. 110015116 Tembusan. .

Mn/632 PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM GOLONGAN III TINGKAT SARJANA (S1) TAHUN ANGGARAN 2005 Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor : KEP/50. : . sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Departeman Pekerjaan Umum yang akan ditempatkan baik di Pusat maupun di Daerah dengan ketentuan : JUMLAH YANG DIBUTUHKAN S1 : 217 orang.02.PAN/10/2005 Tentang Formasi PNS Departemen Pekerjaan Umum.. : Teknik Lingkungan / Penyehatan Pertanian : Ilmu Tanah/Agronomi ………… Teknik Informatika : 3 orang 12 orang ………………………….REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM PENGUMUMAN NOMOR : KP.. 01. : …………………………. yang terdiri dari : Teknik Sipil Teknik Arsitektur Planologi ……………………………….F/M.. : 82 orang 20 orang 10 orang 12 orang …………………………………… : …………. diumumkan sebagai berikut : Departemen Pekerjaan Umum Republik Indonesia membuka kesempatan kepada para Sarjana Strata Satu bagi yang Berwarga Negara Indonesia baik pria maupun wanita.

dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dibuat oleh dokter. dibuktikan dengan Akte Kelahiran Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan Instansi lain Berbadan sehat..75 (dua koma tujuh lima) Sehat mental dan fisik Menguasai bahasa Inggris dengan baik (lisan dan tulisan) dengan bukti International/Institusional TOEFL yang masih berlaku yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA dengan nilai minimum 475 (empat ratus tujuh puluh lima) Batas usia maksimum 28 tahun pada tanggal 1 Januari 2006.. setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945 Berijazah Sarjana (S1) dengan jurusan pendidikan seperti pada butir I.. : 8 orang 2 orang 3 orang 18 orang 18 orang 12 orang 6 orang 2 orang 2 orang 3 orang Teknik Industri / Elektro Arus Lemah Fisika Teknik ……………………………… : … : Ekonomi : Akuntansi/Studi Pemb/Manaj Hukum ……………………………………... atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Calon Anggota POLRI serta Anggota TNI/POLRI Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Indonesia (Surat Pernyataan akan ditandatangani pada waktu dinyatakan diterima sebagai CPNS Departemen PU.... : …... : Administrasi Negara/Hub...Manajemen Informatika …………………… : ……. : ……………………………… : ………………………………… : ………………………………… : .. : 4 orang PERSYARATAN Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa... Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Kepolisian Negara....... ......... Berasal dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta/Luar Negeri yang telah mendapat akreditasi (minimum B) dari Depdiknas dengan persyaratan IPK minimum 2........ Internasional Publisistik Komunikasi Psikologi Sosiologi Teknik Geologi ………………………………….......

Pattimura No. Lamaran dibuat dalam format sesuai contoh dalam Web Site Departemen PU Lamaran ditujukan kepada : Menteri Pekerjaan Umum dan pada sampul luar dialamatkan kepada Ketua Panitia Pengadaan CPNS Departemen PU Gedung G.pu. 6. dan Test Substansi (TS). yang pelaksanaannmya akan diumumkan sesuai ketentuan dari Menpan/BKN melalui pemanggilan bagi peserta yang memenuhi syrata administrasi atau dapat melihat pada Website Departemen PU (http:/www.sesuai dengan contoh dalam website Departemen PU Mencantumkan alamat lengkap yang mudah dihubungi serta No. Sejarah dan Kebijakan Pemerintah. dan ditutup tanggal 20 Januari 2006 (cap pos) jam 16. Tanda Peserta seleksi Ujian Tertulis harus diambil sendiri oleh calon peserta di tempat test 2 (dua) hari sebelum penyelenggaraan test pada Panitia Pengadaan Pegawai Departmen PU . 5 (lima) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm (berwarna) dan nama pelamar dituliskan di bagian belakang Photocopy KTP yang masih berlaku Photocopy Akte Kelahiran Surat Pernyataan bersedia membayar ganti rugi bermeterai Rp. Pancasila. 75 dari Perguruan Tinggi yang mempunyai akreditasi minimum B dan sudah dilegalisir oleh : Untuk Universitas/Institut. oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik.. Pemanggilan Peserta yang dinyatakan lulus administratip akan diumumkan di Website Departemen PU dan papan pengumuman Departemen PU. persyaratan di atas.000. oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri dilegalisir/mendapat akreditasi Ditjen Dikti Depdiknas Photocopy International/Institutional Toefl yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA dengan Nilai > 475 dilegalisir. dengan dilampiri : Lembar photocopy ijazah S1 berikut transkrip dengan Nilai IPK > 2. Untuk Sekolah Tinggi. Tata Negara. I lantai II Jl. Test Bakat Skolastik (TBS).PENDAFTARAN Pendaftaran dimulai tanggal 30 Desember 2005 melalui pos ( diluar ketentuan ini tidak dilayani). 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan.go. telepon dan HP TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI Seleksi dilakukan dengan tahapan (system gugur) sebagai berikut : a. b. Ujian tertulis meliputi Test Pengetahuan Umum (TPU) yang terdiri dari : Bahasa Indonesia.id) Seleksi Administratip dengan melihat pemenuhan TEMPAT DAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI Hanya mereka yang dinyatakan lulus seleksi administratip yang akan dipanggil untuk mengikuti ujian tulis.00 WIB.

waktu dan lokasi akan ditentukan kemudian.go. Hasil ujian akan diumumkan segera setelah seleksi tertulis dilaksanakan Keputusan kelulusan oleh Panitia tidak dapat diganggu gugat. Toefl. . pensil 2 B. diharuskan memperbaiki surat lamaran sebagaimana ketentuan tersebut pada Website Departemen PU Bagi mereka yang dinyatakan lulus seluruh proses seleksi tetapi mengundurkan diri diwajibkan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia sebesar Rp. Bagi para peserta ujian..000. penggaris. diharapkan membawa papan/alas untuk menulis pada saat ujian.000.pu. Penyelenggaraan Test akan dilaksanakan secara terpusat di Jakarta. c.(lima juta rupiah) Hal-hal lain yang berkaitan dengan pengadaan dan seleksi CPNS Departemen PU 2005 dapat dilihat dalam Website Departemen PU ( http. dan lain-lain yang diperlukan.//www.id ) dan para pelamar disarankan untuk terus memonitor perkembangannya. 5. dengan membawa dokumen asli yaitu : Ijazah. penghapus. LAIN-LAIN Penyelenggaraan ujian saringan tidak dipungut biaya Lamaran yang pernah di kirim kepada Departemen PU sebelum pengumuman ini. Transkip Nilai dan akte Kelahiran untuk diperlihatkan kepada Panitia.dengan alamat seperti pada butir III.

(ditulis tangan) Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan (Blanko BKN asli rangkap dua) tulis tangan huruf balok/kapital pakai tinta hitam Lembar photocopy ijazah S1 berikut transkrip dengan Nilai IPK > 2. Ttd. : 110015116 Bapak Menteri PU (sebagai laporan) NIP. oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Surat keterangan kesehatan dari dokter (asli dan photo copy) Surat keterangan bebas narkoba (asli dan photocopy) Surat Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning Depnaker (asli dan photocopy) Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKKB) dari polisi (asli dan photocopy) 8 (delapan) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm (berwarna atau hitam putih) dan nama pelamar dituliskan di bagian belakang. Roestam Sjarief Tembusan kepada Yth.N.KETERANGAN Dokumen yang lengkap disampaikan setelah dinyatakan lulus test (rangkap dua) yang terdiri dari : Surat lamaran dengan materai 6000. MENTERI PEKERJAAN UMUM Sekretaris Jenderal. . 75 yang sudah dilegalisir oleh : o Akademik. oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik. o o Untuk Sekolah Tinggi. 19 Desember 2005 A.. Jakarta. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri dilegalisir/mendapat akreditasi Ditjen Dikti Depdiknas Untuk Universitas/Institut.

.

. Kepada Yth. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan. Perihal : Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum.q. Dengan hormat. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : …………………………………………………………………………………………… Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………… Pendidikan dan jurusan : …………………………………………………………………………………………… Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………… . Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Jl. Bapak Menteri Pekerjaan Umum c.Lampiran 1 Contoh Surat Lamaran bagi Pelamar Umum Lampiran 2005. …………………………………. : 1 (satu) berkas. Pattimura No.

No. 6. Surat keterangan kesehatan dokter (asli + copy) Surat Keterangan Bebas Narkoba (asli + copy). dengan nama pelamar ditulis di bagian belakang Pasfoto. 5. 9. 10. Hormat saya. Daftar Riwayat Hidup sesuai Blanko BKN (asli dua) Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang rangkap 2. 2. dengan harapan agar saya dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Kartu Tanda pencari kerja/Kartu Kuning Depnaker (asli + copy). Fotocopy Toefl yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA dengan Nilai > 475 (dilegalisir). Telp. Rumah : …………………………………………………………………………………………… HP …………………………………………………………………………………………… : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak. Demikian kami sampaikan. 3. Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari Polisi (asli + copy). 11. Fotocopy Akte Kelahiran Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Surat Pernyataan sesuai Blanko BKN ditulis dengan huruf balok/kapital dengan tinta hitam (asli dua). 4. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm (berwarna atau hitam putih) 8 (delapan) lembar. . Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. 8. 7. atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

. ..Dokumen yang lengkap (1s/d 11) diserahkan setelah lulus ujian.Nomor 2 s/d 5 diserahkan pada waktu pendaftaran + Pasfoto 5 (lima) lembar ukuran 3 x 4 cm (warna).Meterai Rp.) nama pelamar Keterangan : .Lamaran agar ditulis tangan . 6000 (………………………………….

Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini. Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Pendidikan Terakhir Alamat : …………………………………………………………….(lima juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum.000. : ……………………………………………………………. Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. : ……………………………………………………………..Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2005. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….000. maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan. . 5.

: …………………………………………………………….000. Dikarenakan bidang pekerjaan tidak sesuai dengan bidang keahlian yang saya miliki (selain kurir). . Transindo Citra Gemilang dengan PT Lain. 2005 Hormat saya.. ………………………. Meterai Rp.- ( …………………………… ) SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI Sehubungan dengan lamaran pekerjaan yang saya buat untuk posisi sebagai Kurir sedang ada kesalahan Informasi jenis pekerjaan pada PT.………………. Untuk itu yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Jenis Kelamin : . . 6.………………………………………………………….

6.000. Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dimaklumi sebagaimana mestinya. Dengan ini saya mengajukan pengunduran diri sebagai Calon karyawan pada Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin. : …………………………………………………………….Umur Pendidikan Terakhir Alamat : …………………………………………………………….00.- Hormat saya. 2007 Meterai Rp. : ……………………………………………………………. Saya mohon agar uang yang telah dibayarkan dapat dikembalikan sebesar Rp. ( ………………… ) . 750. ………Juni.000.

............................................................................................................ Nb.......... titik titik kosong diatas menunjukan Blanko Perusahaan SURAT KETERANGAN PENGHASILAN No... RU / 20 / III / 2008 Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Cristine Yoanita Jabatan : Staff Administrasi ................

Pahala Sakti Perkasa dengan gaji Perbulan Sebesar Rp.Adalah Benar Karyawan PT. 4. F & A Manager ( Yeyen ) Tambahan karena ada yang nanyain pernyataan bebas narkoba SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA .500.000 ( Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya. Hormat kami.

atas perhatian dan kerjasamanya saya haturkan terima kasih.Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Agus Tempat Tanggal Lahir : Sumedang 16 Desember 1982 Alamat : Komp Deplu……………………………………. Demikinalah Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya. ……………………………………………………. Hormat Saya.. .. Dengan Ini Saya menyatakan diri bahwa saya tidak. sedang atau bebas dari pengaruh zat Adiktif ( Narkoba ).

Agus .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->