PENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil

lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik, ditujukan pada klien lanjut usia, baik sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. Sebagai Pendidik klien lansia 3. Sebagai Motivator 4. Sebagai Advokasi 5. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Interdependent 3. Humanistik (secara manusiawi) 4. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Model Asuhan 2. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial, psikologi dan biologi dari proses penuaan. Hal ini berbeda dengan geriatri, yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909, namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Katakanlah ilmu biologi molekuler, saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut.

Bisa jadi, penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya, amat lekat pada lansia. Barangkali, bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya, ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika, ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. Pada pokoknya, dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Sedangkan di Inggris, sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit, meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya), psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Adalah Prof Supartondo, ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Guru besar FKUI ini, merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio), pulmonologi (dr Asril Bahar), kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi Geriatri. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini, Dr. Czeresna Heriawan dan Dr. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46,6 tahun tahun 1999 : 67,5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5,5 % dari total populasi penduduk. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11,4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan, yaitu: •62,3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59,4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27,5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori, yaitu: 1. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1. Biologi

1.

Teori “Genetic Clock”;

Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka, akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick, (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies

Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik, akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut.

1.

Teori “Error”

Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono, 1999). Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan.

1.

Teori “Autoimun”

Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel, maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst,1987 dikutif dari Darmojo dan Martono, 1999). Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua, daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun, sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana,1994 dikutif dari Nuryati, 1994)

1.

Teori “Free Radical”

Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2), Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif , sehingga dapat bereaksi dengan DNA, protein, dan asam lemak tak jenuh. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas, sehingga poses pengrusakan terus terjadi , kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati.

1.

Wear &Tear Teori

Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak.

1.

Teori kolagen

Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. 2. Teori Sosiologi

a. Activity theory, ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. b. Teori kontinuitas, adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. c. Disengagement Theory, putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat, hubungan dengan individu lain. d. Teori Stratifikasi usia, karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. 3. Teori Psikologis a. Teori kebutuhan manusia dari Maslow, orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. b. Teori Jung, terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. c. Course of Human Life Theory, Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. d. Development Task Theory, Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen, sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan, fisik, psikis dan sosial . Stress fisik, psikis, gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. Contoh diet ; suka memakan oksidator, yaitu makanan yang hampir expired. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang, misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil, bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa dan masa tua ( Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor, rambut memutih, penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat, kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitifitas emosional meningkat dan kurang

1992).gairah. Berkaitan dengan perubahan. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain 2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. kontak sosial luas. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres . kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. ketidaktergantungan secara ekonomi. 1996) Akibat perkembangan usia. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. menikmati kerja dan hasil kerja. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Berkaitan dengan perubahan fisik.

Daya ingat menurun (38.39 %).88 %) dan sesak nafas (21. Daya ingat (69. gastrointestinal. Gilut (51. dihargai dan dihormati.23 %). diantaranya sistem pernafasan. genito urinaria.28 %). Denpasar. Selera makan menurun (30. a. Kelenturan (53. sehingga pernafasan cepat dan dangkal. Sulit tidur (24.39 %). Sistem pernafasan pada lansia. pendengaran. sistem pengaturan tubuh. Mual/perut perih (26. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. penglihatan.15 %). Sakit kepala (51.51 %). endokrin dan integumen. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan.KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. Makasar).66 %). kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin.24 %). c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. sehingga volume udara inspirasi berkurang.04 %). Bandung. Sexual (58. sehingga O2 .12 %). muskuloskeletal. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh.08 %). kardiovaskuler.

50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. e) Hilangnya daya akomodasi. 4) Berkurangnya penglihatan. Otot otot menjadi lemah. c. sulit mengerti kata kata. perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam. Sistem persyarafan. nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. 3) Mengecilnya syaraf panca indera. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. 2) Vesika urinaria / kandung kemih. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. suara yang tidak jelas. c) Terjadinya pengumpulan serumen. Sistem genito urinaria. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi. 3) Pengecap dan penghidu. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. 1) Ginjal. antara lain nada nada yang tinggi. 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). 7) kemampuan batuk berkurang.tidak terangkut semua kejaringan. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. panas dan dingin. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi. b. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. BUN meningkat sampai 21 mg % . 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. hilangnya pendengaran. penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %. d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga . Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. a) Menurunnya kemampuan pengecap. terutama terhadap bunyi suara. b. kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat. aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %. Mengecil dan nephron menjadi atropi. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin. berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) . 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. 4) Peraba. susah melihat dalam cahaya gelap. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. c.

6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). FSH dan LH. asin. penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. d. Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir. . Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. 1). 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. 3) Esofagus melebar. g. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). Selaput menjadi kering. c. sekresi menjadi berkurang. Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH. estrogen. Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 3) Pituitary. lutut & jari pergelangan tangan terbatas. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. 2). 7) Liver ( hati ). tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. berkurangnya aliran darah. rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ). Perubahan sistem kulit & karingan ikat. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism. Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan. TSH. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. 5). b. depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). asam & pahit. f. 4) persendian besar & menjadi kaku. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. atropi indera pengecap (± 80 %). 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. 6) Pinggang. 5) Vagina. 4).meningkatnya retensi urin. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. 4) Lambung. a. Sistem muskuloskeletal. asam lambung menurun. elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus. 6Daya sexual. sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. 3) kyphosis. 2) resiko terjadi fraktur. 5) Menurunnya produksi aldosteron. waktu mengosongkan menurun. 4) Atropi vulva. testosteron. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron. e. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. 2) Indera pengecap menurun. Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun. 1) Kehilangan gigi. hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis.

1) kenangan jangka panjang. 2) rohani. berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Mundurnya daya ingat.Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi. sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi. Pertama-tama perubahan fisik. msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. kenangan buruk. perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. penglihatan. . 1. 9). kemunduran orientasi. Ttingkat pendidikan d. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun. rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. c) atropi payudara. 8). Lingkungan f. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. perubahan fisik. 1) Perubahan sistem reprduksi. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. 2. b. disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik. 11). Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia. mencakup beberapa perubahan. khususnya organ perasa. 2) berkurangnya penampilan.Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. b) menciutnya ovarium dan uterus. Keturunan (herediter) e. Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. timbul kebutaan dan ketulian g. penurunan degenerasi sel sel otak. yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya. dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial. kesehatan umum c. 7). 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit). d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual. Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. asal kondisi kesehatan baik. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik. karena tekanantekanan dari faktro waktu. 2. membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal. Pertumbuhan rambut berhenti. Kenangan (memory) ada dua. 2) Kegiatan sexual. Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. a) selaput lendir vagina menurun/kering. 10). Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan. Intelegentia Quation.6). Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya. Gangguan saraf panca indra. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas.persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan.

Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. . 5. komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. d. Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya. bebas dari bau-bauan. pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. terdiri dari lingkungan fisik. 3. Luas. menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu. makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya.Tempat tidur pasien harus bersih. asap. seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow. hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. c. jauh dari kebisingan dan bau limbah. tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. tidak lembab. 4. lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman.1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale. bau-bauan. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Fungsi psikososial. Gangguan halusinasi. kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit.3. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik. udara bersih. a. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. b. Mendapatkan sinar matahari. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh.1970). Lingkungan fisik (physical enviroment) Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. sangat penting untuk pencegahan penyakit. (Murray dan Zentner. ruangan hangat.

sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik. f. bau.4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. 2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. . perrtumbuhan dan perkembangan individu. psikis dan sosial). 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. suhu. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. e. suara dan cahaya. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. § Penyesuaian terhadap lingkungan. fokus pada ventilasi.

2. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. Tampak sakit dan lemah. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. Temperatur badan dapat meningkat. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. 2. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. 3. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. 6. misalnya tempat yang gaduh. Perubahan warna lokal. Infeksi Lokal 1. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). . menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. 5.semuanya itu dipandang sebagai suatu stressor yang negatif. 2. 4. yang harus ditangani. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. Florence N. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. .5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. Pengeluaran lochia bercampur nanah. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Infeksi General 1. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Temperatur meningkat diatas 39 oC. Pembengkakan luka episiotomi. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. 5. Terjadi penanahan. 3. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas.3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan.

2. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. keras. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. 2. 3.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar. Keluhan mamae bengkak. ketuban pecah lebih dari enam jam. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. Berwarna putih.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. 7. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. 5. alat yang dipakai kurang suci hama. 4.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama. Terasa sangat nyeri. 2. sehingga proses pengecilan rahim terhambat.Tindakan operasi persalinan. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. 4. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). 4. Gejala kliniknya adalah : 1. 2. Tampak bendungan pembuluh darah. 3. Lochia : berbau. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. atau mioma uteri. terdapat sisa plasenta dan selaputnya. malnutrisi. Terjadi pembengkakan pada tungkai. nyeri lokal pada mamae. . Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. Pendarahan masa nifas sekunder. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. 5. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. 3.Hubungan seks menjelang persalinan. 6. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. Flegmansia alba dolens. Terjadi gangguan involusi uterus.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. anemia pada saat kehamilan. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. 2. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. bernanah serta kotor. terdapat bekuan darah. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial). 5Temperatur badan dapat meningkat. 3. Sub involusi uteri.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam.4.

” paparnya. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim.75 juta orang dan perempuan 2. Surabaya. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. January 22.go. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. Sementara berdasar data YGA. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. Kab Malang. Dengan adanya Perda. Kota Batu.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). biasanya disebut dengan 3th day blues. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan.d-infokom-jatim. kelompok. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. Rabu (1/8). Kota Kediri. Soerjadi Tjokrosoewito. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. terutama pada ibu primipara. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. tercatat sebanyak 3. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. Kota Malang. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. keberadaannya tinggal di perkotaan. 2. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. Selama ini. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. dan Kab Jember. Kota Madiun. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. itu akan disebutkan pada pergub.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1.Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim. LSM ataupun pemerintah. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan. ( www.18 juta orang. Karenanya. Petunjuk teknis dari perda tersebut. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. Postnatal blues biasanya muncul. Selasa (31/7). sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. ditemui di kantornya Surabaya.id/hsn/toeb) Thursday. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. dan Kab Madiun. Pengembalian kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. PENDAHULUAN . Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya.

Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. Di lain pihak. India dan Amerika Serikat. 2. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. ekonomi. lingkungan dan lain-lain. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. sosial. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. 1994). pencegahan penyakit (preventive). Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : . sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. pengobatan penyakit (curative). diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). perilaku. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak.Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. 3. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation).Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. hukum. dengan perkembangannya yang cukup baik. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun.

3 tahun pada tahun 1992. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. Di Indonesia. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. nasional. kesehatan. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift.Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. ii. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. bahkan global. hukum dan etika. sosial budaya. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program.34% pada tahun 2020. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor kependudukan. psikologis dan perilaku. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. lebih serius dan lebih kompleks.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia.4 % dari . Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. terpadu. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. kini populasi lansia rata-rata 7. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. Sementara itu. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. pembinaan. ekonomi. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. perawatan.3 juta atau 6. regional. kuratif dan rehabilitatif. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. dan lain sebagainya. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita.

sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera.jumlah penduduk dan akan terus meningkat.3%. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. spiritual. Proses ini berlangsung beberapa tahap. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. 1974). Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). Dengan adanya industrialisasi. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. preventif. Dengan kata lain. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. urbanisasi juga terjadi. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. Bila tidak. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif. sehingga tidak mau digeser. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. Dengan kata lain.3% pada tahun 2000. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri . antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. Tahap III Adalah yang paling berbahaya. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. Keadaan ini belum berbahaya.6% dan menjadi 14. Makin lanjut usia seseorang. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. sedangkan kaum lansia acuh. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. mental.

4. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. Dalam sebuah literatur kuno. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950.baik suami maupun istri harus bekerja. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. pada tahun 1908. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. gravitasi dan lain-lain. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. Secara kronologis. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. 5. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1.(gerontologi) pada umumnya. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. 3. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. sedangkan anak-anak harus bersekolah. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Pada zaman Renaissance. Di USA terutama pada tahun 1940. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. teori penuaan. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan . Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. sebagai contoh misalnya toksin. Sebagai contoh. Secara garis besar. sinar kosmis. ditinjau secara fisiologi. rehabilitasi dan lain sebagainya. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Pada era industrialisasi. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. 2. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. dan umur maksimal dari berbagai spesies. iii. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur.

Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua . Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. 3. diantaranya Undang-undang No.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. antara lain : 1. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI.Undang-undang No. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. 2.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. Demikian pula di tingkat regional. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI.

finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut.Income Security.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. Melakukan pemasyarakatan. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati.pihak. 3. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. Menteri Sosial Dra. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. Dalam kesempatan itu. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. . Tugas LKLU : memberikan sumbangan. LSM. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao .Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2. medik. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing. organisasi sosial. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. Fungsi LKLU : 1. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. Untuk itu. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. 2. 28 September – 1 Oktober 1998. bukan dikasihani. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik.

oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat.Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000.KJ. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. 2. kebijakan . Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia.D. lebih serius dan lebih kompleks. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. kekurangan gizi. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. Pada pertemuan di Madrid. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. Tony Setiabudi.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. antara lain: proyeksi populasi penduduk. Spanyol. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. umur harapan hidup. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. Sp. Aspek nasional-regional-global 3. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. kini populasi lansia rata-rata 7. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Ph. Indonesia diwakili oleh Dr. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Sumber daya manusia 5. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Di Indonesia.

Undang-undang No. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah. Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. Undang-undang No. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. Undang-undang No. bidang Pembangunan Sosial Budaya. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita. Keputusan Menkokesra No. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. Di dalam klub ini. keluarga yang mempunyai lanjut usia. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. yaitu : a. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. yaitu: anak. rohani.social-ekonomi secara . Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian.13 tahun 1998.pemerintah. Secara singkat. Keputusan Menteri Sosial No. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik. orang tua dan kakek / nenek. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi.

sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. presentase kenaikan. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. status perkawinan. lokasi. jenis kelamin. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. distribusi. hukum dan bidang-bidang lainnya. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. dan lain-lain tentang penduduk. seperti kedokteran keluarga. industri. lingkungan. laboratorium. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. suatu angka paling tinggi di dunia. Puskesmas. dan kedirgantaraan. ruang rawat. serta sosial. pendidikan. pelayanan sosial. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. dan perpindahan. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. Kenaikan jumlah . Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). Instalasi Gawat Darurat. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. balai pengobatan dan klinik. Day Hospital.negara sedang berkembang. ketenagakerjaan. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. umur harapan hidup. c. Unit Gawat Darurat. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). unit rehabilitasi. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. Bangsal Akut. pekerjaan dan penghasilan. lengkap. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. okupasi. Panti Tresna Werdha. mencakup jumlah. psikis. dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. sedang. Balai Kesehatan Masyarakat. mental spiritual. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan. olahraga. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. praktek dokter gigi. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. angka kematian. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. gaya hidup. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. lansia. Pada tahun 2000. kelautan.bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b.

1989). IV.34% pada tahun 2020 yang akan datang. Nigeria. Di Negara industri maju. pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan.72%). (WHO. dan kebudayaan. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. dan golongan Lansia (>60 tahun). promotif. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. Di Cina dan India. bahkan akan terjadi kenaikan yang cepat pada populasi 80+. seterusnya akan menurun sampai 41. Ini menjadi beban ganda. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). Tahun 1971. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Tahun 1980. Indonesia adalah urutan ke-10. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13.ini terutama di Asia. Oleh karena itu. Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. pendidikan. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. sehingga tahun 2000. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11.38 pada tahun 2020. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. Angka ini makin menurun. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). yang meliputi seluruh organ dan sistem. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. Dependency Ratio total 53. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. dan Pakistan. dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia.84%. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. .17%. II. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. Dependency Ratio total 86. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. misalnya agama. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. serta dinas sosial. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio).

Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. Begitu pentingnya aspek pemulihan. dan pemulihan (rehabilitatif). 5. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. terapi bicara. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. 4. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. 3. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. missal pada MCI akut ataupun kronis. yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. nyeri dada. Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. 2. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. terapi okupasi. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi . berdebar-debar. Melakukan diet dengan menu seimbang. Sedangkan pada tim interdisiplin. Melakukan latihan kesegaran jasmani. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. 6. yaitu akibat sosial dari penyakit. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. psikolog. mudah lelah. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. ▪ Handicap (hambatan). dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai.). Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. dan atau psikiater. Pada tim interdisiplin. sesak nafas waktu beraktivitas. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. 2. ▪ Disability (ketidakmampuan). tujuan merupakan tujuan bersama. ahli gizi. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. misalnya penyakit jantung iskemik. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. dan perawat. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. tetapi tidak secara kaku. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. fisioterapist. farmasis. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. V.penyembuhan (kuratif). 5. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 4. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. Pada tim multidisiplin. b. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. dll. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. pekerja sosio medik. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). 6.

karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. 2. sayur. Anjuran dari Prof. 1. lemak. susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. 3.1. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. senam. Pelayanan kesehatan a. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). Perawatan fisioterapi di RS terdekat. 6. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b. dan garam perbanyak buah. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. Dr. yang mengidap faktor risiko. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala. . hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. Slamet Suyono (RSCM. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula. 4. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. 5. berenang. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. Latihan kesegaran jasmani.

nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. Preventive Services Task Force (1994). dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. keluhan yang perlu diwaspadai : . alat Bantu dengar. kolonoskopi b. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. fungsi pendengaran. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat.cepat lelah – nyeri pinggang .batuk – sering haus . hiperkolesterolemia. pemeriksaan payudara. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. sigmoidoskopi. Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. EKG. visus.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging . mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. pengendalian stres. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b.gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK . * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. hipertensi. pemakaian alkohol. petugas professional. Persiapan menghadapi pensiun h. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. DM e.sesak napas – gangguan gerak . Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. keluarga. jenis kelamin. kelebihan BB. 1. dan obat. untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. pemeriksaan laboratorium. Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. kebiasaan makan.Menurut DepKes RI 1998. keturunan . Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c. tekanan darah. fasilitas pelayanan tingkat dasar.S. fungsi kelenjar tiroid. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok.gangguan mulut tumbuh . Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. dan petugas panti. serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. meliputi: a. Menghindari faktor resiko PJK . olahraga. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. kebiasaan olahraga.sulit tidur – kesemutan . kebiasaan diet. dan kebugaran.nyeri dada – nyeri sendi . bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994). pap smear. Konseling : .berdebar-debar – kaki bengkak .faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . glukosa dan kolesterol.

mood/ afek. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. komunikasi. alcohol. derajat stress. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. nyeri kaki. (pikiran kacau. klimakterium. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. kesehatan gigi. 1997). diet. incontinentia alvi. obstipasi. urogenital. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. pencernaan. payudara. status kesehatan. lemak. Imunisasi : Hepatitis B. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat . Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. dan perilaku)§ e. jatuh. gangguan kemih. imobilisasi. kardiovaskular. pengobatan estrogen. prostat) c. c. gangguan neuropsikiatri. agar diisi oleh para Lansia. nyeri tungkai. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. hipotermi. penyalahgunaan narkotika. keluarga. kolesterol. nyeri dada. dekubitus. hipertensi. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). Skrining kesehatan d. glaucoma. incontinentia urinae. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. demam. karbohidrat. kalori. orientasi. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. kulit. kepandaian. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. sesak napas. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. Pengobatan a. kelemahan umum. saraf. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. hormonal. atau pemberi pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. tidak ada nafsu makan. osteoarthrosis. kuku. edema. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. 1997). gangguan mata. zat adiktif. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. konsentrasi. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. dan rambut) b. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. tanggung jawab sebagai keluarga) f. nyeri pinggang. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. pernapasan.Olahraga dan latihan tertentu. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. gangguan telinga. pencegahan kecelakaan. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. ketrampilan. mulut.

Pertahankan lingkungan yang aman b. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. Pemeriksaan (Assessment) b. Pertahankan kenyamanan (istirahat. Pelaksanaan ( Implementation) e. 65-74 thn. sosial. non medik) Prinsip : a. Penilaian (Evaluation) d. paramedik. tiap 2 thn sp usia 70. aktivitas. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. Perencanaan ( Planning) d. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. mobilitas) . dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). tiap tahun (75+) c.Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. Identifikasi masalah ( Problem identification) c.

1993. 1996) 1. Pos Yandu Lansia 3. Pertahankan kecukupan gizi d. dengan berbagai cara. klinik siang terpadu (day hospital). baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. Pada tingkat ini. dll. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. simposium. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). kuratif. Di lain pihak. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. Pertahankan fungsi pernapasan e. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. Pada dasarnya. misalnya bangsal akut. Meningkatkan fungsi psikososial h. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. kebudayaan. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. ceramah-ceramah. Pertahankan fungsi aliran kemih g. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. PUSAKA . Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. agama. Pertahankan komunikasi i. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. symposium. bangsal kronis. lokakarya. keluarga yang mempunyai Lansia. Pertahankan fungsi aliran darah f. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. kebersihan rumah. Di dalam dan melalui klub Lansia ini.c. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. baik usaha promotif. pendidikan. preventif. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. antara lain ceramah. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. atau rehabilitatif. 3. Mendorong pelaksanaan tugas VI. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. 2. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. dan penyuluhan-penyuluhan. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. Di samping itu. sampai pada layanan yang lebih maju. Day Care 4. tergantung dari jenis layanan yang ada. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). Karang Wredha 2. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya.

Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. Bangsal Akut. keto-asidosis diabetika. dll. kuratif. 2. Hospitium 1. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. VII. lengkap. 6. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. Unit Gawat Darurat. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. dan rekreasi. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Sasana Tresna Wredha 5. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. Turn over rate juga rendah. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter.6. Praktek Dokter 2. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. 4. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT . Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. maka biayanya bisa ditekan. “Turn over rate”-nya rendah. dll. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. 5. Panti rawat wredha : Di negara maju. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. kuratif. tindakan kuratif sederhana. dan paripurna : 1. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. psikolog. Dari tindakan konsultatif ini. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. Praktek Dokter Gigi 3. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. bagi penderita rawat jalan. rekreasionis. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. juga tenaga rehabilitasi. 8. Sifatnya adalah subspesialistik. layanan ini disebut “nursing home”. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. Rumah Sakit Jiwa 3. Instalasi Gawat Darurat. Balai Kesehatan Masyarakat 6. ambulatoir. Day Hospital.). yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. Unit Rehabilitasi. dan konsultasi. rehabilitasi. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. Puskesmas 5. perawat dan sosiomedik. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. 2. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. Laboratorium. Balai Pengobatan dan Klinik 4. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. 3. pneumonia. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. penyakit jantung kongestif akut. sedang. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. 7. tetapi untuk kepentingan pendidikan. Ruang Rawat. Panti Tresna Wredha 7. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia.

Maka. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. Menurut dia. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. Selain masalah jumlah penduduk. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. crisis. Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. masyarakat. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. Bahkan. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. didampingi pakar gerontologi lainnya. dan Universitas Krida Wacana. cuci-setrika. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. Dalam pertemuan ini pula. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. and loss. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. Universitas Trisakti.Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. ia khawatir. Dr dr Frits August Kakiailatu. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar . akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). Untungnya. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. misalnya membersihkan rumah. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. Dalam simposium awam. ia mengungkapkan.” ulas Tony. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. Tony mengharapkan. ia memperkirakan. Namun. Sabtu (11/12). akan timbul masalah. dll. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. dan negara. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan.” Tetapi pada satu saat. jelas Tony. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). 1993. Karena itu. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga.

Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di . ”Karena itu. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. realse. pembatasan kecacatan. dan Swedia 33%.34% pada 2020 mendatang.skp@gmail. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. Martono. Hardywinoto. China 220%. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Jepang 129%. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim. 1999. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. posting. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. Boedhi. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. 2005 Hazzard. prevensi. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. India 242%. Sumarjati menegaskan. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. dan rehabilitasi. menurut Sumarjati. SKp ishadi. USA.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup.” ujarnya. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. 1996. promosi. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik.414%. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. Jerman 66%. (Rse/V-2) VIII. 1990. DAFTAR PUSTAKA Darmojo.” kata dia. Darmojo. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. Setiabudhi.com / aamvan@yahoo. DPR mendukung Sementara itu. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. diagnosis dini dan pengobatan. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. Brasil 255%. Jakarta. Kariadi Semarang.blogspot.transfer by : ivanishadisofyan.com / IVAN ISHADI SOFYAN. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan.

Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. dan lain-lain. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. anak-anak. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17.20 %. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi.767. dan Amerika Serikat. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka . Penurunan kondisi fisik dan psikis. Pertama. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). India. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat.709 orang atau 7. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. menurunnya penghasilan akibat pensiun. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus bagi orang lanjut usia tersebut. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. Inilah dilema yang terjadi. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9.Dunia dibawah Cina. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. ibu dan anak-anak. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit.

Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. senam dan banyak kegiatan lainnya. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. Jumlah . selain bersama teman seusianya. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Sementara sebagai profesi. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. Sementara itu. 1999). Disamping itu. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. penyaluran bakat dan hoby. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. Sejalan dengan situasi-tersebut. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. 1999). keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas.miliki. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. untuk dapat melakukan perubahan. terapi kelompok.

saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut.perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan).akan berbentura. 2000). sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir. 4. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk.n dengan system yang masih buruk. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. 3. 2000). 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: . Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. . Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. Untuk mengatasi kesulitan tersebut. Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa.magisler keperawatan dan Dok-tor 2.

anatomic maupun fungsional normal.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. 1998) B. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. 3. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. 8. 9. (Enggram. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. antara lain: 1. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. (Agus Tessy. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. Meningkatkan kesehatan. 4. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. 2. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. 6. keluarga. kelompok. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung . Kandung kemih (sistitis) 2. dibedakan menjadi: 1. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. 3. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. uretra (uretritis) 3.1. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. 2. 4. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. dan masyarakat. 10. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. 11. lansia dengan gangguan jiwa. prostat (prostatitis) 4. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. 1999 dengan modifikasi): 1. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. 5. Barbara.

kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. Gangguan daya tahan tubuh d. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. limfogen. staphylococcus epidemidis. Proteus. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. Sistem imunitas menurun. Nutrisi yang sering kurang baik d. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: a. pemakaian kateter). Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. C. enterococci. kontaminasi fekal. Etiologi 1. dan lain-lain. paraplegia. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. Enterobacter. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan . Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. baik seluler maupun humoral e. 2. sepsis dan shock. dan-lain-lain. Pseudomonas. atoni kandung kemih. hematogen. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. asending dan hematogen. Selain itu. Kelainan abnormal saluran kencing. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. reflex vesiko uretral obstruksi. b. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. sering terjadi bakterimia. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. antara lain: a. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. 2. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. antara lain: a. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. Mobilitas menurun c. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. adanya dekubitus yang terinfeksi.kemih. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. misalnya batu. c. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. Adanya hambatan pada aliran urin f. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. factor tekanan urine saat miksi.

bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Pielografi (IVP). G. massa renal atau abses. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. hodronerosis atau hiperplasie prostate. neisseria gonorrhoeae. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. Pathway : terlampir E. 5. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. msistografi. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. klamidia trakomatis.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. adanya batu. batu. Tes pengurangan nitrat. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. ? Tes. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari . 2. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. herpes simplek). Pemeriksaan Penunjang 1. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina.

Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin).? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. Pyridium. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. terapi preventif dosis rendah. Efek nefrotosik obat 2. Setelah penanganan dan sterilisasi urin. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang mePENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. bactrim. kelompok dan masyarakat. . Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. septra). abses). harus segera ditangani. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik. frekuensi. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. Pengkajian 1. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. baik sehat maupun sakit pada tingkat individu. tetapi E. jika muncul salah satu. factor kausatif (mis: batu. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. keluarga. ditujukan pada klien lanjut usia. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2.

Sifat Pelayanan Gerontik 1. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2.LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Interdependent 3. bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya. Katakanlah ilmu biologi molekuler. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya. saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut. Adalah Prof Supartondo. Humanistik (secara manusiawi) 4. Barangkali. sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit. psikologi dan biologi dari proses penuaan. Hal ini berbeda dengan geriatri. Sebagai Motivator 4. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Bisa jadi. Model Asuhan 2. penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Sebagai Pendidik klien lansia 3. Sedangkan di Inggris. Pada pokoknya. namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Guru besar FKUI ini. kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi . Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909. pulmonologi (dr Asril Bahar). Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial. Sebagai Advokasi 5. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. amat lekat pada lansia. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya). merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio).

•Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka. Dr. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick. Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam . kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2.4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27. yaitu: 1. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. yaitu: •62. (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik.4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993).5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. akan menyebabkan berhentinya proses mitosis.5 % dari total populasi penduduk.3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59. akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut.Geriatri. Teori “Genetic Clock”. Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Biologi 1.6 tahun tahun 1999 : 67. 1. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik.5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. Teori “Error” Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono. Czeresna Heriawan dan Dr. Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. 1999).

kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati. Disengagement Theory. Teori Sosiologi a. d. karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. Wear &Tear Teori Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak. b. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2). 1. maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). 1994) 1. Activity theory. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas. daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun. Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif .1987 dikutif dari Darmojo dan Martono. 2. Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua. sehingga poses pengrusakan terus terjadi . 3. Teori Psikologis a. adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. Teori kolagen Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan.1994 dikutif dari Nuryati. Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst. orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. Teori “Free Radical” Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia.kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan. . sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana. Teori kebutuhan manusia dari Maslow. hubungan dengan individu lain. 1999). protein. Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel. Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Teori “Autoimun” Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Teori kontinuitas. putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat. ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. c. dan asam lemak tak jenuh. 1. 1. sehingga dapat bereaksi dengan DNA. Teori Stratifikasi usia.

Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. penglihatan memburuk. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain . gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. psikis dan sosial . gerakan lambat. misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. suka memakan oksidator. d. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil. 1992). kelainan berbagai fungsi organ vital. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen. Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. fisik. Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. 1996) Akibat perkembangan usia. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. yaitu makanan yang hampir expired. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo.b. masa dewasa dan masa tua ( Nugroho. Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. Contoh diet . bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak. sensitifitas emosional meningkat dan kurang gairah. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. psikis. Development Task Theory. Teori Jung. penurunan pendengaran. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor. Course of Human Life Theory. c. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang. rambut memutih. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. Stress fisik.

ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. kontak sosial luas. ketidaktergantungan secara ekonomi. Berkaitan dengan perubahan. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian.2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. Berkaitan dengan perubahan fisik. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. menikmati kerja dan hasil kerja. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. 1992). terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) . hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat.

penglihatan. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan.66 %). Sexual (58.08 %). a. pendengaran. Daya ingat (69. kardiovaskuler. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. sehingga pernafasan cepat dan dangkal. sehingga O2 tidak terangkut semua kejaringan. c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1.23 %).51 %). 4) Berkurangnya penglihatan.04 %). dihargai dan dihormati. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml.12 %). sistem pengaturan tubuh. Kelenturan (53. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin.88 %) dan sesak nafas (21. Bandung.39 %). 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi. diantaranya sistem pernafasan. sehingga volume udara inspirasi berkurang. muskuloskeletal. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. Mual/perut perih (26.15 %). Sistem persyarafan. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. Selera makan menurun (30.28 %). gastrointestinal. b. Sulit tidur (24. Sakit kepala (51. Daya ingat menurun (38. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. Denpasar. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap .Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang.24 %). 3) Mengecilnya syaraf panca indera. genito urinaria. 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. endokrin dan integumen. 7) kemampuan batuk berkurang. Gilut (51. Makasar). Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan. Sistem pernafasan pada lansia. hilangnya pendengaran.39 %).

perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. c. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, susah melihat dalam cahaya gelap. e) Hilangnya daya akomodasi. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara, antara lain nada nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata kata, 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. c) Terjadinya pengumpulan serumen, dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. 3) Pengecap dan penghidu. a) Menurunnya kemampuan pengecap. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 4) Peraba. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan, panas dan dingin. b. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). c. Sistem genito urinaria. 1) Ginjal, Mengecil dan nephron menjadi atropi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin, berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) ; BUN meningkat sampai 21 mg % ; nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. 2) Vesika urinaria / kandung kemih, Otot otot menjadi lemah, kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat, vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga meningkatnya retensi urin. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. 4) Atropi vulva. 5) Vagina, Selaput menjadi kering, elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus, sekresi menjadi berkurang, reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. 6Daya sexual, Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. d. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah.

3) Pituitary, Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH, TSH, FSH dan LH. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. 5) Menurunnya produksi aldosteron. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron, estrogen, testosteron. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism, depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). e. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. 1) Kehilangan gigi, Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun, penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. 2) Indera pengecap menurun, Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir, atropi indera pengecap (± 80 %), hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis, asin, asam & pahit. 3) Esofagus melebar. 4) Lambung, rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ), asam lambung menurun, waktu mengosongkan menurun. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). 7) Liver ( hati ), Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan, berkurangnya aliran darah. f. Sistem muskuloskeletal. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. 2) resiko terjadi fraktur. 3) kyphosis. 4) persendian besar & menjadi kaku. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. 6) Pinggang, lutut & jari pergelangan tangan terbatas. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). a. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. b. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. c. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan, tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. g. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. 1). Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. 2). Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik, sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. 4). Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. 5). Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 6). Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. 7). Pertumbuhan rambut berhenti, rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. 8). Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. 9).Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. 10).Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. 11). Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. 1) Perubahan sistem reprduksi. a) selaput lendir vagina menurun/kering. b) menciutnya ovarium dan uterus. c) atropi payudara.

d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun, asal kondisi kesehatan baik. 2) Kegiatan sexual. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual, disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik, Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi, 2) rohani, Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia, dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial, Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya, yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya, membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan, msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. 2. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa. b. kesehatan umum c. Ttingkat pendidikan d. Keturunan (herediter) e. Lingkungan f. Gangguan saraf panca indra, timbul kebutaan dan ketulian g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang, kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Kenangan (memory) ada dua; 1) kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu, mencakup beberapa perubahan, 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit), kenangan buruk. Intelegentia Quation; 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal, 2) berkurangnya penampilan,persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan, karena tekanantekanan dari faktro waktu. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. 1. perubahan fisik, sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi, kemunduran orientasi, penglihatan, pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. 2. Mundurnya daya ingat, penurunan degenerasi sel sel otak. 3. Gangguan halusinasi. 4. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. 5. Fungsi psikososial, seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. 3. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow,1970). Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. (Murray dan Zentner,1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale, pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan, terdiri dari lingkungan fisik, lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. a. Lingkungan fisik (physical enviroment)

Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu, asap, bau-bauan.Tempat tidur pasien harus bersih, ruangan hangat, udara bersih, tidak lembab, bebas dari bau-bauan. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. Luas, tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup, jauh dari kebisingan dan bau limbah. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. b. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Mendapatkan sinar matahari, makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh, komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk, menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. c. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik, kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit, sangat penting untuk pencegahan penyakit. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. d. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. 4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu, fokus pada ventilasi, suhu, bau, suara dan cahaya. e. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik, psikis dan sosial).

semuanya itu dipandang sebagai suatu . misalnya tempat yang gaduh. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. f. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. . Florence N. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. yang harus ditangani. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. perrtumbuhan dan perkembangan individu. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. § Penyesuaian terhadap lingkungan.2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. 3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi.

stressor yang negatif. Perubahan warna lokal. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. Lochia : berbau. Terjadi gangguan involusi uterus.Tindakan operasi persalinan. bernanah serta kotor. 3. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. Terjadi penanahan. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. . Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. 5. 3. 5. 2. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. 4. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Pengeluaran lochia bercampur nanah.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. 2. 6. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. Infeksi Lokal 1. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). Pembengkakan luka episiotomi. 7. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Temperatur meningkat diatas 39 oC. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. 4. Tampak sakit dan lemah. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. 6. Infeksi General 1. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. Temperatur badan dapat meningkat. 5. 2. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. 2. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu.

Pendarahan masa nifas sekunder.Hubungan seks menjelang persalinan.3. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. 2. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. alat yang dipakai kurang suci hama. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. 3. 2. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. Terasa sangat nyeri. anemia pada saat kehamilan. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. keras. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Terjadi pembengkakan pada tungkai. 2.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar. biasanya disebut dengan 3th day blues. Postnatal blues biasanya muncul. Sub involusi uteri. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. 4. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. Tampak bendungan pembuluh darah. atau mioma uteri. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. 3. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama. nyeri lokal pada mamae. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. 4. Pengembalian . 5Temperatur badan dapat meningkat. 4. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. 3. Flegmansia alba dolens.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial).Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. Gejala kliniknya adalah : 1. terdapat bekuan darah. 2. Berwarna putih. 5. Keluhan mamae bengkak. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. malnutrisi. ketuban pecah lebih dari enam jam. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. terdapat sisa plasenta dan selaputnya.

sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim.” paparnya. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. kelompok. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. Selasa (31/7). keberadaannya tinggal di perkotaan. January 22. LSM ataupun pemerintah. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). Sementara berdasar data YGA. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. ditemui di kantornya Surabaya. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim.id/hsn/toeb) Thursday. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. Dengan adanya Perda. Petunjuk teknis dari perda tersebut.d-infokom-jatim. 1994). itu akan disebutkan pada pergub. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan. Surabaya.kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. ( www. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini.75 juta orang dan perempuan 2. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. Kab Malang. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. Kota Malang.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. 2.18 juta orang. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. Kota Madiun. Soerjadi Tjokrosoewito.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. tercatat sebanyak 3. dan Kab Madiun. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. terutama pada ibu primipara. Karenanya. Kota Kediri. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. Rabu (1/8).” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi.go. Kota Batu. Selama ini. dengan perkembangannya yang cukup baik. PENDAHULUAN Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya. . Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. dan Kab Jember. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya.

Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. 2. kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). hukum. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. pengobatan penyakit (curative). Sementara itu. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. pencegahan penyakit (preventive). Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. dan lain sebagainya. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). ekonomi.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. kuratif dan rehabilitatif.Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. 3. India dan Amerika Serikat. lingkungan dan lain-lain. perilaku. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. sosial. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor . Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. Di lain pihak.

5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. lebih serius dan lebih kompleks.3 juta atau 6. kesehatan. psikologis dan perilaku. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. pembinaan. sosial budaya. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. .7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua.34% pada tahun 2020. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. nasional.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita. ekonomi. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. regional.kependudukan. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. spiritual. hukum dan etika.4 % dari jumlah penduduk dan akan terus meningkat. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. perawatan. mental. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. bahkan global. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. terpadu. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. ii. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal.3 tahun pada tahun 1992. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah. Di Indonesia. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. kini populasi lansia rata-rata 7. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. Makin lanjut usia seseorang. preventif. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus.

Pada era industrialisasi. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). . sedangkan anak-anak harus bersekolah. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. Keadaan ini belum berbahaya. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. Bila tidak. urbanisasi juga terjadi. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. 1974). maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. Dengan adanya industrialisasi. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8.3%. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik. karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. Dengan kata lain. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri (gerontologi) pada umumnya. Tahap III Adalah yang paling berbahaya. Dengan kata lain.6% dan menjadi 14.baik suami maupun istri harus bekerja.3% pada tahun 2000. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. sedangkan kaum lansia acuh. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. sehingga tidak mau digeser. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Proses ini berlangsung beberapa tahap. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. Ini merupakan keadaan yang berbahaya.Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020.

4. iii. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1. Pada zaman Renaissance. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. ditinjau secara fisiologi. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. Secara kronologis. 5. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Sebagai contoh. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. Di USA terutama pada tahun 1940. pada tahun 1908. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. dan umur maksimal dari berbagai spesies. diantaranya Undang-undang No.rehabilitasi dan lain sebagainya. sinar kosmis. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. 3. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. sebagai contoh misalnya toksin. teori penuaan. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan Undang-undang No. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. 2. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. Dalam sebuah literatur kuno. gravitasi dan lain-lain. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. Secara garis besar.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. . 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan.

dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa . bukan dikasihani. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. Demikian pula di tingkat regional.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. antara lain : 1. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua pihak. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. 3. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. 2.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden.Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap.

pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. Melakukan pemasyarakatan. Dalam kesempatan itu. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. medik. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif. Untuk itu. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. . Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2. 3. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. Menteri Sosial Dra. 28 September – 1 Oktober 1998. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi.Income Security. LSM. 2. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan.untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). Tugas LKLU : memberikan sumbangan. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao .Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. Fungsi LKLU : 1.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999. organisasi sosial.

masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. Aspek nasional-regional-global 3. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. Spanyol. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Sp. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. umur harapan hidup. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. Tony Setiabudi. kebijakan pemerintah. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia. kekurangan gizi.Indonesia diwakili oleh Dr.D. 2. . Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. lebih serius dan lebih kompleks. Ph. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar.KJ. kini populasi lansia rata-rata 7. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Pada pertemuan di Madrid.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. Sumber daya manusia 5. antara lain: proyeksi populasi penduduk. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan. Di Indonesia.

perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. keluarga yang mempunyai lanjut usia. Keputusan Menteri Sosial No. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. Keputusan Menkokesra No. rohani. Undang-undang No.Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif. orang tua dan kakek / nenek. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. Undang-undang No.13 tahun 1998. yaitu: anak. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya.social-ekonomi secara bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) . peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia. bidang Pembangunan Sosial Budaya. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. Undang-undang No. Secara singkat. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. yaitu : a. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. Di dalam klub ini.

Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan. sedang. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. kelautan. Balai Kesehatan Masyarakat.72%). Puskesmas. Day Hospital. okupasi. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. pendidikan. dan kedirgantaraan. c. angka kematian. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6.negara sedang berkembang. Instalasi Gawat Darurat. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. gaya hidup. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. Unit Gawat Darurat. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko.1989). pertambahan mencapai 270 juta Lansia. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. Nigeria. umur harapan hidup. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. lingkungan. bahkan akan terjadi . dan Pakistan. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). Indonesia adalah urutan ke-10. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. lengkap. pekerjaan dan penghasilan. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. Di Cina dan India. psikis. Kenaikan jumlah ini terutama di Asia. Bangsal Akut. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. distribusi. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. status perkawinan. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. lansia. mencakup jumlah. serta sosial. praktek dokter gigi. (WHO. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. ruang rawat.b. laboratorium. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. Panti Tresna Werdha. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). lokasi. dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. olahraga. mental spiritual. presentase kenaikan. dan perpindahan. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. balai pengobatan dan klinik. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. unit rehabilitasi. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. seperti kedokteran keluarga. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Pada tahun 2000. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. Tahun 1980. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. pelayanan sosial. dan lain-lain tentang penduduk. hukum dan bidang-bidang lainnya. ketenagakerjaan. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. jenis kelamin. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. industri. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. suatu angka paling tinggi di dunia.

misalnya agama. dan golongan Lansia (>60 tahun). Ini menjadi beban ganda. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. yang meliputi seluruh organ dan sistem. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. seterusnya akan menurun sampai 41. ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. Dependency Ratio total 86.kenaikan yang cepat pada populasi 80+. serta dinas sosial. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. Angka ini makin menurun. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). misalnya penyakit jantung iskemik. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. penyembuhan (kuratif).34% pada tahun 2020 yang akan datang. missal pada MCI akut ataupun kronis. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. II. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. Oleh karena itu. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. dan kebudayaan. promotif. Di Negara industri maju. sehingga tahun 2000. pendidikan. Begitu pentingnya aspek pemulihan. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. Tahun 1971. dan pemulihan (rehabilitatif). Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio). Dependency Ratio total 53. ▪ Disability (ketidakmampuan). juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan. yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. IV.38 pada tahun 2020.84%. . baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif.17%. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi).

Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. terapi okupasi. berdebar-debar. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. Pada tim interdisiplin. terapi bicara. 6. 5. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. 6.▪ Handicap (hambatan). Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. Latihan kesegaran jasmani. farmasis. 2. Melakukan diet dengan menu seimbang. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. mudah lelah. 4. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 3. 3. dan perawat. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. dll. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. nyeri dada. 4.). PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. 5. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi 1. Perawatan fisioterapi di RS terdekat. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. yaitu akibat sosial dari penyakit. b. 4. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. Sedangkan pada tim interdisiplin. ahli gizi. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. tujuan merupakan tujuan bersama. 2. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. psikolog. 6. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. fisioterapist. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. 2.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. 5. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. sesak nafas waktu beraktivitas. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. dan atau psikiater. Pelayanan kesehatan . Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. pekerja sosio medik. Melakukan latihan kesegaran jasmani. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. V. Pada tim multidisiplin. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. tetapi tidak secara kaku. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan.

Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit.nyeri dada – nyeri sendi . melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. dan garam perbanyak buah. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. Menurut DepKes RI 1998. berenang.sulit tidur – kesemutan .cepat lelah – nyeri pinggang .batuk – sering haus . keluhan yang perlu diwaspadai : . susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b.berdebar-debar – kaki bengkak . Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut. 1. Slamet Suyono (RSCM. sayur. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. yang mengidap faktor risiko. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula. Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. Anjuran dari Prof. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. senam.sesak napas – gangguan gerak . 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala.a. Dr. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. lemak. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar.

kolesterol. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. kebiasaan diet. Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. pencegahan kecelakaan.gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK . kesehatan gigi. hipertensi.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. pengendalian stres. pemeriksaan payudara.. kalori. EKG. alat Bantu dengar. glukosa dan kolesterol. fungsi kelenjar tiroid. fungsi pendengaran. glaucoma. kelebihan BB. kebiasaan olahraga.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging . pemeriksaan laboratorium.gangguan mulut tumbuh . Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. keturunan . yang telah memperlihatkan gejala penyakit. dan kebugaran. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. lemak. Preventive Services Task Force (1994). Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. sigmoidoskopi. pap smear. Imunisasi : Hepatitis B. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. visus. Konseling : Olahraga dan latihan tertentu. kebiasaan makan. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera. mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. atau pemberi . serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. hiperkolesterolemia. dan petugas panti. fasilitas pelayanan tingkat dasar. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. jenis kelamin. Menghindari faktor resiko PJK . meliputi: a. dan obat. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. pemakaian alkohol.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. keluarga. Persiapan menghadapi pensiun h. karbohidrat. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). tekanan darah.faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. c. alcohol. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. DM e. diet. keluarga. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. pengobatan estrogen. olahraga. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c. agar diisi oleh para Lansia. 1.S. petugas professional. penyalahgunaan narkotika. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. kolonoskopi b. Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. zat adiktif. dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994).nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3.

sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. mood/ afek. pencernaan. Skrining kesehatan d. komunikasi. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. kelemahan umum. status kesehatan. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. gangguan mata. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. nyeri kaki. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit . pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. hormonal. nyeri dada. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. 1997). nyeri pinggang. orientasi. incontinentia urinae. dan rambut) b. ketrampilan. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. konsentrasi. nyeri tungkai. edema. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. klimakterium. kepandaian. sesak napas. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. kardiovaskular.pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. dekubitus. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. incontinentia alvi. tidak ada nafsu makan. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. gangguan telinga. osteoarthrosis. Pengobatan a. imobilisasi. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. demam. dan perilaku)§ e. mulut. derajat stress. jatuh. 1997). pernapasan. gangguan kemih. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. tanggung jawab sebagai keluarga) f. prostat) c. gangguan neuropsikiatri. kuku. saraf. obstipasi. hipotermi. (pikiran kacau. hipertensi. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. payudara. urogenital. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. kulit.

Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. Meningkatkan fungsi psikososial h. Pertahankan kenyamanan (istirahat. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). Mendorong pelaksanaan tugas . aktivitas. Pertahankan fungsi aliran darah f. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. Penilaian (Evaluation) d. Pemeriksaan (Assessment) b. Pelaksanaan ( Implementation) e. Pertahankan lingkungan yang aman b.Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. 65-74 thn. Pertahankan fungsi aliran kemih g. Perencanaan ( Planning) d. Pertahankan kecukupan gizi d. Pertahankan komunikasi i. non medik) Prinsip : a. tiap 2 thn sp usia 70. sosial. tiap tahun (75+) c. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. mobilitas) c. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. paramedik. Pertahankan fungsi pernapasan e.

symposium. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. 3. sampai pada layanan yang lebih maju. Pada dasarnya. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. dan penyuluhan-penyuluhan. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. preventif. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. bangsal kronis. 2. dll. baik usaha promotif. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. Pos Yandu Lansia 3. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. simposium. atau rehabilitatif. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. 1993. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. klinik siang terpadu (day hospital). Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. tergantung dari jenis layanan yang ada. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. misalnya bangsal akut. dengan berbagai cara. 1996) 1. Praktek Dokter 2. keluarga yang mempunyai Lansia. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. antara lain ceramah. Praktek Dokter Gigi 3. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. Day Care 4. kebudayaan. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. kuratif. ceramah-ceramah. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. kebersihan rumah. Di lain pihak.VI. Balai Pengobatan dan Klinik . PUSAKA 6. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. pendidikan. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. agama. Karang Wredha 2. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. Di samping itu. lokakarya. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. Pada tingkat ini. Di dalam dan melalui klub Lansia ini.

Hospitium 1. dll. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. dll. Turn over rate juga rendah. 8. penyakit jantung kongestif akut. Bangsal Akut. psikolog. 2. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. Sifatnya adalah subspesialistik. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. 4. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. misalnya membersihkan rumah. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. maka biayanya bisa ditekan. bagi penderita rawat jalan. pneumonia. dan rekreasi. dan konsultasi. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. kuratif. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. keto-asidosis diabetika. Unit Rehabilitasi.4. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). Laboratorium. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. 5. ambulatoir. Rumah Sakit Jiwa 3. dll. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. tetapi untuk kepentingan pendidikan. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. “Turn over rate”-nya rendah. Panti rawat wredha : Di negara maju. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) . Unit Gawat Darurat. Dari tindakan konsultatif ini. perawat dan sosiomedik. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS.). oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. cuci-setrika. Puskesmas 5. 2. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. VII. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. Panti Tresna Wredha 7. rekreasionis. Day Hospital. Ruang Rawat. layanan ini disebut “nursing home”. Sasana Tresna Wredha 5. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. Balai Kesehatan Masyarakat 6. lengkap. juga tenaga rehabilitasi. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. 3. Instalasi Gawat Darurat. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. 7. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. tindakan kuratif sederhana. rehabilitasi. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. sedang. dan paripurna : 1. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. kuratif. 6.

DPR mendukung Sementara itu. dan Universitas Krida Wacana. pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. ia memperkirakan. didampingi pakar gerontologi lainnya. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. Untungnya. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. Maka. Dalam simposium awam. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11.” Tetapi pada satu saat. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar 414%. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. masyarakat. Sabtu (11/12). akan timbul masalah. Jerman 66%. Dalam pertemuan ini pula. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri.Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi . Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. Selain masalah jumlah penduduk. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini.34% pada 2020 mendatang. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). Brasil 255%. China 220%. Namun. and loss. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. 1993. Menurut dia. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. Dr dr Frits August Kakiailatu. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. jelas Tony. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%.” ujarnya. dan Swedia 33%. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. ia khawatir. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. Jepang 129%. Tony mengharapkan. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. ia mengungkapkan. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. crisis. perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. Universitas Trisakti. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%.” ulas Tony. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. India 242%. dan negara. Karena itu. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. Bahkan.

1996. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. realse. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik.com / aamvan@yahoo. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus . Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional.com / IVAN ISHADI SOFYAN.” kata dia. USA.IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. menurunnya penghasilan akibat pensiun. Darmojo. (Rse/V-2) VIII. promosi.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. India. Sumarjati menegaskan. Martono. prevensi.709 orang atau 7. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. 1990. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat. Penurunan kondisi fisik dan psikis. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. posting. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di Dunia dibawah Cina. 1999. dan Amerika Serikat. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. diagnosis dini dan pengobatan. ”Karena itu.20 %. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. Jakarta. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. Kariadi Semarang.transfer by : ivanishadisofyan. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr.767. Setiabudhi. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah.blogspot. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. Boedhi. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. pembatasan kecacatan. 2005 Hazzard. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. Hardywinoto. menurut Sumarjati. SKp ishadi.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. dan rehabilitasi.skp@gmail. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami.

Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. anak-anak. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. ibu dan anak-anak. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. selain bersama teman . Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. penyaluran bakat dan hoby. Inilah dilema yang terjadi. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya.bagi orang lanjut usia tersebut. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. terapi kelompok. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. dan lain-lain. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka miliki. Pertama. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. senam dan banyak kegiatan lainnya.

magisler keperawatan dan Dok-tor 2. 1999). keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid.seusianya. Sementara sebagai profesi. . Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. 1999). suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. Sementara itu. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. Disamping itu. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. Jumlah perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. untuk dapat melakukan perubahan. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. . Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. Sejalan dengan situasi-tersebut.

Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri.n dengan system yang masih buruk. Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. 3. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir.akan berbentura. 2. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). 3.Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. 2000). Untuk mengatasi kesulitan tersebut. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: 1. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. 4. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan. . Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut. 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. 2000). Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk.

Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. 3. sering terjadi bakterimia. prostat (prostatitis) 4. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. antara lain: 1. anatomic maupun fungsional normal. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. 1999 dengan modifikasi): 1. 2. 6.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. 1998) B. 10. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. Barbara. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. kelompok. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: .4. dibedakan menjadi: 1. 4. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. 2. 9. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. lansia dengan gangguan jiwa. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. 8. 5. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. Kandung kemih (sistitis) 2. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. dan masyarakat. keluarga. (Enggram. Meningkatkan kesehatan. (Agus Tessy. 11. uretra (uretritis) 3. sepsis dan shock. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.

antara lain: a. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. factor tekanan urine saat miksi. paraplegia. baik seluler maupun humoral e. Tanda dan Gejala . yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. limfogen. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. Etiologi 1. Selain itu. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. 2. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. Gangguan daya tahan tubuh d. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. atoni kandung kemih. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. b. hematogen. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. staphylococcus epidemidis. reflex vesiko uretral obstruksi. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. dan-lain-lain. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. adanya dekubitus yang terinfeksi. batu. c.a. Adanya hambatan pada aliran urin f. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. antara lain: a. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. Enterobacter. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. Mobilitas menurun c. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. misalnya batu. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. asending dan hematogen. enterococci. C. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. Nutrisi yang sering kurang baik d. Pathway : terlampir E. Kelainan abnormal saluran kencing. Sistem imunitas menurun. pemakaian kateter). Pseudomonas. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. kontaminasi fekal. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. dan lain-lain. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Proteus.

? Tes.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. massa renal atau abses. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. terapi preventif dosis rendah. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. neisseria gonorrhoeae. Tes pengurangan nitrat. jika muncul salah satu. Setelah penanganan dan sterilisasi urin. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. abses). factor kausatif (mis: batu. G. . ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Pielografi (IVP). Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. 2. adanya batu. msistografi. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. Pemeriksaan Penunjang 1. 5. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat).tes tambahan: Urogram intravena (IVU). herpes simplek). klamidia trakomatis. hodronerosis atau hiperplasie prostate. harus segera ditangani. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari ? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi.

? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. I. septra). Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. J. tetapi E. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang menyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. 3. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. Efek nefrotosik obat 2. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. Intervensi Keperawatan . bactrim. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul 1.Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). prognosis. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. 2. frekuensi. Pyridium. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. 5. Pengkajian 1. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

Berikan tindakan nyaman. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal . Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. sring berkemih dengan jumlah sedikit. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. baud an pola berkemih. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. e. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. oliguri. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. d. perasaan ingin kencing. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) e. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. g. elektrolit. Pla berkemih berubah. disuria) Intervensi: a. Tentukan pola berkemih pasien c. Buat berbagai variasi sediaan minum.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. termasuk air segar . Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. Berikan antibiotic. Jika dipaang kateter indwelling. seprti pijatan punggung. Rasional: meningkatkan relaksasi.1. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. lingkungan istirahat. menurunkan tegangan otot. berkabut atau keruh. Observasi perubahan status mental:. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. d. menetes setelah berkemih. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. jingga gelap. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. Catat lokasi. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. BUN. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f.

DAFTAR PUSTAKA Doenges. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Jakarta: EGC. (1999). Marilyn E. Berikan informasi tentang: sumber infeksi. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. Sylvia Andrson. perawatan sesudah pemeriksaan. Edisi: 3. jelaskna pemberian antibiotic. Edisi: 3. Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. Edisi: 8. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. pemeriksaan diagnostic. Ardaya. Jakrta: EGC. Imam A. dan tindakan perawatan diri preventif. Tessy Agus. Edisi: 2. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. b. Alih Bahasa: Peter Anugrah. jika tanda-tanda penyakit mereda. Enggram. tindakan untuk mencegah penyebaran. Suzanne C. 3. Edisi: 4. pemeriksaan diagnostic: tujuan. rencana pengobatan. Suwanto. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Keperawatan Gerontik. (1998). Jakarta: FKUI Price. Jakarta: EGC. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. Parsudi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Jakarta: FKUI nyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. Barbara. (2001). Alih Bahasa: I Made Kariasa. Cairan menolong membilas ginjal. I. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. 5. (1999). Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul . Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. Jakarta: EGC Smeltzer. gambaran singkat. Wahyudi. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. Intervensi: a. (2001). Ni made Sumarwati. (2000). Alih Bhasa: Agung Waluyo.? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. prognosis. c. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. (1995).

1. d. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. berkabut atau keruh. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. d. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Berikan tindakan nyaman. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. baud an pola berkemih. menetes setelah berkemih. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. perasaan ingin kencing. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. Buat berbagai variasi sediaan minum. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. termasuk air segar . e. g. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. 2. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. sring berkemih dengan jumlah sedikit. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. Berikan antibiotic. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. J. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Pla berkemih berubah. Jika dipaang kateter indwelling. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) . Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Intervensi Keperawatan 1. prognosis. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. jingga gelap. disuria) Intervensi: a. Rasional: meningkatkan relaksasi. oliguri. menurunkan tegangan otot. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. seprti pijatan punggung. lingkungan istirahat. Tentukan pola berkemih pasien c. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. Catat lokasi. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. 3.

Suwanto. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Ni made Sumarwati. DAFTAR PUSTAKA Doenges. (1999). Edisi: 4. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Intervensi: a. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. (1998). b. Edisi: 2. rencana pengobatan. Tessy Agus. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e.e. Marilyn E. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Edisi: 3. Barbara. jika tanda-tanda penyakit mereda. Observasi perubahan status mental:. Imam A. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. Enggram. Jakarta: FKUI . Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal ? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. pemeriksaan diagnostic: tujuan. Edisi: 3. Alih Bahasa: I Made Kariasa. perawatan sesudah pemeriksaan. (1995). Keperawatan Gerontik. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. Jakarta: EGC Smeltzer. (2000). Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. BUN. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. jelaskna pemberian antibiotic. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Alih Bahasa: Peter Anugrah. pemeriksaan diagnostic. Jakarta: EGC. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Cairan menolong membilas ginjal. Edisi: 8. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. 3. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. Sylvia Andrson. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. Suzanne C.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. elektrolit. (2001). Ardaya. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. Parsudi. gambaran singkat. Berikan informasi tentang: sumber infeksi. Jakrta: EGC. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. c. prognosis. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Jakarta: EGC. tindakan untuk mencegah penyebaran. Wahyudi. Jakarta: FKUI Price. (1999). (2001). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Alih Bhasa: Agung Waluyo. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. dan tindakan perawatan diri preventif.

8.-078...3 03..980/07..7 !0.3/:..9 47.8...3. !&$ .09.07/.7.7.9.3!020.3.3.9.3.7.9 !  - !0.3/8003.38.9.3/-07..340-07-.3.$0.9!0.5034-. . !48.7. #:2.3/.3080..8..2.9 !0.47.3.38/.23.3/.9.97. !0.9.90/4907 -..080.8.8.75:73.. 8.  ..70 02-.7.5 /.3202!4307.3 . !:8.7.9/.908.3..90/4907 57.8 .9.3%3.39%7083..3/.38..3#::.38.3%3.3!07.8079.33 !:8082.8.8574108/.3.3.3:9&8. 80/.3.9-0781.3%3.8.389.5.380507957..82.3.2..9 !.89.3 .3.35..38.9 .

..9 389.%7083. $.0743944 :3970.947:2 .  $.380.8 7:.2.-9.. #:2.07/.4859.38..9:3899:8:3.3-078.75..9.33.9 .18..9.8.07/.:9  #:2.9..%7083.$.9:8:8 .7:7.38./.37.$...3.-47.  &39.8.7:7.3.8:./.9 .7.7.8.

8 2. 2020907-.5 907:9..8.32.2..3/7 .9.9.080.3909.3848.3/-/.

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º$1.3574/:918:/.80.3:2./...3.3080.3203:7:3 803.3..9.7 50.:3  .7.3/:3./57./.8.0391 ..3. $0. 443.79.880947.9438:/.32025:3.7:7.30503/03./545:.9.9 503.35034-.3 3203.3..3/.38.3 /03.907.9.2:/.050.9.3-07.:3  03.82:/.-9.39/.1 $..3..94949.3443.2.807..503/:/:3/4308.38.3/...38.545:..9.../.9.9.9..3203.94.89:.208/.502-3..907-.3/2./084 07. ./.:3   .8./.7.  80907:83.3203.9.#.97 48980.3/9:3:.9.3 8:-8508.9./.3.3907.545:..79502-07.803./0.35.: 80-..3...80820307..38..38.-07-039: :-.33.9.3503/079./.3.2-.3.30..3.3080.5/. !7385489 º$047.9./.079..3.3. 5.3-.79.3/3. :9.545:.38../ 03.3 &5..3.80903././.39:3.2/.. %. . .3503.35844/.3.03.9.3 &5.348.3203:7:3 0.0.9.91 &5.7 10799../ 2.8.8.8703/./..  !079./.83200- :9.9489203.33:3./3/4308.

.850503.02-.-07..9/-/..3080..3 /.3.907.3 0-:/../3.7:8203. 503//.79-.50.2..  º!0.3 570..0.8848.3.3..3489:..3.907.3 8079.:5..3 28..0391 5742491  .

38.9.3..9.503/079.3488503.9 À80./.3.39:3802  À25.850502:.3488503..3 70.3 803.3502:.503. 28.95.9:/.50302-:.80 503.3503./.3:7.95.  203.72039 07:8...7/.91 09:503933.3.3 :7.-9.7:8205:993.9 .91 /..

.5.3848./..-07.3-007..9 !.8.9   033.79.  -07/0-../.9./.8.9.9.7.20/:5.9:8.94-0915.-.570803:2   !02078..25:.3203:802-..-078. 4.8/.9/9..3.589 907.90780-:9  ' !$!$%&$&% !02-3.5.3/507:.9202-078../03.:507:203.7/4907 5007.350307.35.9.3  .97/8.3804. 20./.7..:3 2.3:39:202-.393/.9./2.5.8 907.3.9:-07.9: 2:/.3.9./.9:./8532:080.22.   !07.70./8533.253203.  31472.. ./...9::..2-.922:9/853.7.3507:-..3/.2.  !.39:3  À..380...3907/853/..3848.02.:..3.3 -078..7 808.32:9/853883.9.8.3/2.747. /.3/.3.3 .0.7.3-.:503933.349.5.3. 2.31:3843. 9.3:8.7.30-07.83 2.39::.9.2.. / 5844 /.83.3.3903./.:07:8.9.8:8/.3.3  %207..:.97.3.32:/.502-:.:80/32:33.503/079.9.7.9.97907/7/.8.2.07.8   0309.3503.8..808203.380.:5:3/3:3./.9:9.3.9.:5:37438  À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

/09802-.34.7.3  0..9.

7.3.8..-07-.309.8.35033.:3/.7.   !0302-.305.9...%:.304254708493 .5-07/./2.3:-:3.:3.39::39:909.3   !07:3..9-.3...3.3/..3848.9   !033.080.39./.9..8.  31472.3.3/507:.82.

302.3..3080.9.   !07.50203:.9   .5.30-:9:.27:2.%:./03.7.3.3/7803/7/./..8//.2070.305.9.39:808:.380.25:. !02-3.357-..3 .82..9.3/.7.309.9.9.3.3.3080.5033.9.3184907./.3   033./ .  !0.   502.8.2..-07.3.   !02078.9-..3080..30-:9:...2. &5.9.3.5/#$907/0.9.:5:3/:.3../....77:2.3...

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

3.9.:0:.3/.7.3  &5.947784 &5.71:389:-:80.38.3/03....:574808203.-.3.072.0.!70. 503.3/2.309:...5.3.380.34-.35.7.784.380.:.03943  9::./9:..9.320302-:.9 /.3   &5.30-2:7.9 .3 80...3  ..9 503..51.9/.7 .038-:..9/5079..3.992-:/.503/079.9.0.3/. 2:33/.:5..93.3 2033/.9 909.3570.703.305.5-0:2203/079.5:30-.2-/./..38.50302:.03943  9::..3907:820307:8.2033/./..3..305..3.9.:2:33503.3. 20..3202-07.3.038 503.8:/..0.503.7570.  ¹.38. .3 802..0.30--.380.2.03943 ¹.9 4-..5./.3909.8./..7.3203/..3-.9.3 .8.93.503.380:3/07 $0..503.43/.3/.0...9 2025:3.3203:8.3-08.2.935.5507.5..92-:3..7570.390344/.357207 !72..5033../03.3:39:207.3570..3.9/443.

 30753.7 /0-./.307.3.8 .:8 .05.3507:/.3503./.7 . -07/0-. 307803/ 808.3:.3 -.03:7:90508# 0:.3 307/.3:.90. .-03.3. 8:99/:7 0802:9.9: 8073.9.3:.5.3.3 .85.

.3:.3 -034. .39/.3472.7.3503/03.

73.7..9.0.9/#$ %.32..3.7570.18:2..3..9/.9. .3808:..0..9.7.5.38.9.7.71.80..  ..9/3/../.3.3/.357.3 %.3907./.9477084.7:8/.38.:..:203:7:3 0:..9/3/.3 1.3503/079.8.3./.9  %.9.3907807 %079..3/.3/.9477084.9/.8..03943  9::.38..98.5..:5:34.509.38:.503/079./.32033.8...5./.373..7/3/..:.503.35./.9.3.5../.7.503.9 .7:2:7 0380.3 ¹%3/.9477084...7057-.5.320..9.39/.95020.2..7.390.3-070-.3/.9-. 202507.5.70.23 09:7:3..:7.3:.9477084! 1.8..3 .305.0709  - :7.3 1.3.907:8 20307:8  &5.-9.8.2../.7-07.3 / 033/./7. 3/..7.509..3.9:7.3503.32::99:2-: 3.30.3 4-089.3 ..503.509.:.

820744 00-.5074/ - ../-.3.0.38.35.9.792-:3.7.380.35034-.3080.5.3....3  507408907402.9.3203.38./3/.320380/:5.9.55038:3  !02078. 5079038  0 033/.  !078.348.0./.3../.. 1 %3/.

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

3080..9&8..9.30757489.5/-07.857410843.0.348.38. .9.38..707 .389.3080..07-.3 $9...:502-07 50.947:203.998 '.9  .803/7[  .7.9. 2:38.0.9907.39.47 503.7 31472.:.3 / !02078.38.7/8405.58./.8 47039.340.3509:.8. . ::080..7.5.30.3...3080.3 080.8 .3.5V - !02078.33.8.9:818 !02078.9..2.9 9072.7..8.3809.9.348903./340509:..3V /.8:.3:39:/2402.3:7.9 ...342:3.5 :.3.7..34089074 %7807/V . 4089074 .747243V .38.9:82039.3 .3:2:2 244/..9 5.3 803.35:. $733080.7203:.3!020..9 ./91 503.8 42:3././/.3809.3&8.9..7..318/.7V %:2472.9..3:9   .389.9.7-4/7.8/. 5034-.7.850393/.79:03::$0.39079039: /09 02.:3. 0:.42.44 .39:.7./. 20247 4380397.28090./.9.8331:03. 3/4308../03. !02078.8 05.507: V ..9./.350.8 V $9.749.9:858448 08..:92 ..3!7-.3.30897403  .850.[ [::!0/42..3..3080.9:80.9.-47.3/825..3:9  .

3/7 3/0503/039 V :7.: V 0 !02078.3:3 .32..9:8848..10 /.3 V V.9897088 05.38. :8.847.3.3/7 5.3 /07..9:81:389:-: .52..3/.389.79..93 907.3507.2...-80-.  1 !02078./.3207.7.389.3/7..38.3/7 907.3 097./05.0:. 89./.8.9./.3 9.:.9:8080.9.3/0503/039 V %/.04342 439.848.50..V !0308:...25..

/.3:. !70./.8 /0:-9:8 3.038!7207/.3080.5.9 .:/.:80 !742480-..307./..8:. :73. 8.3 002. 90898 0.59.5./.32.7.8.70&39:.907:2 57489. 307/.3 503. 30753.0 3.392-: 889022:8:48009....2-:9  - !034-.7/4.3:.3:./.380.83 30705.:3 !70./..9.8..7  5073.9  .3507/.31089.52.9..797488  .7.907.9.4393039.8..2 549072 9/.8 0/02.3.3803/7:9 2::9 5.330:7458. 4-895.3 :74039. .50.8%. #04203/. !034-. 48904.507..3907. 47243.39 #$   57.97.3:.388902/.302  . .18:2.7.9.3.4393039..9: 24-8.9-098 !030.97 5079038 2.3907.  /02.8!02078.8 . .9.3 3079:3.38. !034-.9.3:..30.1 :9 :: /.37.3$0.39:3 /0503/039 V  !034-.073.5..0.3903.9...3 .3548920345.3.: .3$0:3/0770:038 /:.00.0..3 !03:3..3907. 307.738!70.547.038907..039.3:2:2 808...

.9.708%.390.:3 !30:24.9/3 !03:7:3./.5...309085. .038907.3503/03.3 0-078.9 $7334089074%.5 9.04254708493 5079038!03::7.:.8%.9 !70.3.7.95074/439.:3 2:38.59.7.59.:/507:.8 31:03..32::9 %/:7 !03:3.:8$0.3/.3 !03.:3 $733:39:!03.%.9.4.7.59./.34-.  -089.3:8448907%.:3 !02078..59.:3. %09.5!03..

29. !03.35747081808:.:3..809.59.39:3/.38% 09/. $24/48.38 .2. /.!02078.:3  93 9..343803 170:038907.2.:3:39::8.:3 .:38090..593 .59.348.59.79..9..59385:8.:8.2::9!02078. 93 . 03.2.37:2.9.807.59..25:.4470.593  93 9.7.:/.8.9.:3 54974/!02078.9.:938508/.593 9.3:978.32::99.9.5820.8/.9.0!02078.3:3:3.  04254708493$050793/.30.59..59.:3.:3   .5938.:3 .:8.2247.9.:8..459.31:3818 848..59.35.25. 9. !02-.9.:3 .:3 .9.3.8!.348.9.:809.3389.32039.370.

3 .9802039.9/507-.... !74-02/0391./.:889028.7.943  / &5./. 5747081.3 2502039.95:/.82:33/.-929.7../.39/03.3 880882039  - /0391.9.9-./.82..3.:.1 0.943  0 !03.9. 20309.5..8.9.. 0.3/..943 0.39..22021:38.7..3/.9.39/.9..5.39:..3...907..3 ...333  / !0.34949/.3. !0703.502:.9-..3/.3.943  .3.8.39/03.30.39:...3/.9/5:..9..5.8.2502-.308:.3 -0781.39/.3.8..9/. !02078.5.5.9/.3.3 !..5.:..52.39/.

3.8.2.8 24-9.-9.9 .3..20/ 34320/  !7385 .3.-9.9.3.303.-9.9.8/.7.8 #0.2. !079.8  .820/ 5.#0.3409270.8 509:..3..3 - !079.33:3.3..3 897.

5..3..3.2-:3.93 !:8082.3/.3/93.3/.9.7..3-07083.  !079.3.7.35..31:38584848.3.8.39:.8/. /../ .8-07507.-07:9 .7. !:8082..3/.3..3 0 !079.7:8/:5.3.080.8.3080.750..8  03/474350.3080.3.9..3.38..3.38...31:38.3.97.. !079.2203.9...2202-039:04254..80-.::5..7.3.78-08.908.357385489.3-07:-:3.8.3-07507.31:385073.35:3:3 ..3..79434     !0.3/490757.3080.9 422:39.9.3.9.207:5.35.9.342:3.3402../.:5.3/.7.7./....89. 1 !079.31:38.9/-.38079.30.$07.5.302  033.8 ' %%!$% &39:203:5.3 / !079..0  $02:. /.38.39:...3 80.7.8.8.80/07..

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

9/.340-07-.9.980/07.35.3.3.8  .3.7.3/...393.9-0781.9 47.3!07.38/.:.3202!4307.3.3!020.7.3.5.7.8.70/..3/-07.8.3/...904907  .9.38.47.3.8.7 !0.97. .3.3.8 2.3/.9.23. 80/.8.33  !:8082.080.!034-.904907  !7.7.8574108/. .389.8.9  !..3 03.9.3/8003.3080..9 !0.9.9.3805079  !7.38.3.8.89..3.393.9.393.39%7083.7.8079.9 !  - !0. !0.38.  #:2.5 /..$0.37::..75:73.9!0.3.3:9&8.....3..9/.  !:8.

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

31880-.. 04342 ..38...5.3.3.3848./03..8 .7..943 -.3/.424/.3-8...7.8.30907-..207:5./03./-07. 907:9.3.545:.348947439.30907.8.305. .9...!0.39:3.-.424/.3.5.3202-07.424/./.3-.35.89073/:3 809070/. 3899:8.3 802.2.38. 07-.3.3970/.2070.5./.3 848.38.7.39../.

   !0./0503/03.79.3.350307..7 39.30.3/.380-. /  ./..08 28.32.:.39:.3 -.3.2.207:5.. 8097.37:2.38:.70.7 20...5.7-.3503/079.850/42089 42005807.380.202-078.2:70/.9.9903/..843008  !03.  ... ...3./2.3848.357./.398  !030/.35030/.7 .3.39:.

7985.5.9  .3.3  !.30- . .340/3./: #% 0/..8.90780-:9/.202-0-.3802:.3-..-:/2030.79.:2.7.38. .802.3507.38.3.7.7:8203/.39/.:2.8080.:2. 0-07.7.:/3.9. .70743944/7%43$09.3.5.9../.9: 507:438059075.703.9.3. $.35.3. 47.943805!03.8.3%075.3..5.3809025.3 /447/3.!07:03/.8848.9.-9: ./: .7503./.9:/.3:9:8.82..3..5.38.38.9 .8.

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

3/.7.  %43.3 :70.390780-:902:33.97 .3203.3/0:..3  .3/4308.1503/:/:39073./.25033...20.-2027..7..9.9..843.8080.8.80-08.282548:2..7244203:95/..803/7 .9.9.3:2.2 !741#40/4..9.38..384:83.7 .:3 203/.5.:419003.3907..9.3030/93.3 .3 03...3207:5.38508../.:8  -.5.3.780./ 9./0247.392-:2.  203.

3  !#203/::3 $02039. 3.9.3 3/4308.7074394490780-:92033. 7.8./.393/80:7:/:3. 807.7503/.  203/.7./03.  $:.3203.93-07.  !.3428 !#5..33./57408./ 5../03..3.8.9: /.3./.1/03.3 072.5.9.39.3.  05.//30.297.7. .33.05.3 /.80-.3.9:.9.8 3/.27.3$0/.3/3.35078039. 03.97484/.38...$:2..3907.7.7.35./.73..5.$0.388/0247. :.202-.9/03..80 .7.:2./.

3 0503/:/:.7.-.3 428 203/::3:39:2025079.:30 /05.27.3.703.9.80.-:/.: 203:7:9$:2.. 9.30. 2033.9.7.843.3.85747./.8079.5.3.228/.02.3.-0703.3907:9.0/-/.3:.207. 30.80-.3 $:2.3...7.8:3: 8:3::39:2032502039.3.85747.2..003.3.3 2025070.9:0390741.3//:3.30:.  .7.7.8.9. .20:.9 428/.3/525340..428:/37:-:82.8.92030.9..3./97:4030...7.390.  .3.9: !#20239.35747.8.7.  .9202.354883/4308.9.3/.5.09:..  #80.2 .3205:950303/.8. 0703.-0702-..7..

3  !07.38.350393 /09.9/00307.9 /.503.32.3/./...3.5..5.3.992-: 9..8.:.703.85072.3985.3 2.91 .35072.7:04254503/:/:./ -/.3-07-0/.5.850/0247..05...3080.3.9.3 2..3.3.9.92032-:.9/03.9..3/.70.7503./5070807.907..3/5.3.7.9.3202503.390344/.38.380-.8.302.3570.3 /.1/.3.72.931080.:/.7.2 803.3:8.3503/0./  03.2-.- 80-.3:2:72.- 02..8:39:203.9/.32033./..35.3 .3.704254.39039:20207:.038.:2.'   ' $!& .

3-. 2033/.5..3907:820307:8..292  $0/.3-08.7 .2.3802..$..  %#!&$% . .7./.3. 2:33/.038 /.7../.9.3 .3&3..3488/3/.489/././ 574248 570.5003.8.3 0.293./.33.71:389:-:80./..3.0..3/..#.3  !0.2.9...3.32.-9.3 ..8 $0-./.3.80/4907./03.9.9/5079.3.38..072.3...8...380.8.8://..3 93.3.5.380..35.3203:8..//.8.7570.992-:/.0789.:9.9.3 502-.9/.33.503.703../.3 /.3848.9.3-007.370.803/7/04254.8.703.#:2.8 5430474.3 202-07.9:.3-07..25..9/.5.50..&!2:!03.350.7.3..7244 40/:3.3080.038803/7.3/.803/720-..9..30--.9.32.:2:33503.8.30-2:7...9 503...9..35034-.8 5738550.3.:.3203.9.9.7.

2#!73.3   .79..!0307-9&.97.20/.3/:. ..79.7244 40/.   ./841..3 -48549 .707.38107- .30743944%3.   .42.:.7.38..30.3/.7/ .79434 .97.3/0743944 3/0/943. &9..504107..80 97.7/3494$09.2.0/.#$7 . &$   54893 70./::.707-.850!0307-9!%7.7../$02.3.!:89.-:/ %43!.7.

/ 852. .42.'$$  $5 8.

/-.5 2033.3.3/:5 !033.25.3:9907-.3/3.3.42 !%#$&! 0-07.7..2/907-.3. :2.8.203025.44 .3/:53-07-..3-: -::39:20. /2.3503/:/:47.3./507:-.2-/.3.3-07:8.3.7.:8.3 .3502-.0..5.95073..9/:3.3897:9:7503/:/:203.907.7.3:9:8.3 -.0703.:30-.7..3/80-.9.907.-07:8.3080.47.35747.90025.-./03.93.7/:.3400-07.  $0.7./-07-039:57../.2.5..907.8.3907:9...3.3.7.9./3907-.3.3.93./.3003.3:8.0--.47./.3..2.3/.9./ . 0-/.3./03.20:..3080.3-07/.333/4308.3:3.3.

3/./..3:9:8.3..2507:-.78.80-:.  9.39/.7-07-.3.3-:.3848.3...703..5./.93.8:.3.:3  80-08.8./-./. /.390:./.3:9:8.3:9:8.:3 .9.3/80-:9./.3899:89079039:  09.3-08.25:347../. 3:.38:.507:-.39.5.3:9:8.3907.202:33.3.3.2.5.35:3202-:9:.7.7.8:.207.3./.. $03.3/2..8047./.3../.3.9:84:8.82.3.  !...8.3/.32.2 2.3.3.38:9 /2.803.803/7 803.8.9  3.3.8.3./.5 47.3909.2-.3.3503. !.3.350702-.3. 203.3207:5./.7:39:/-07...2:33. 9039:8./03.7..2507.2:.::5.-.  03.808047.3202-:9:.30:..3:9:8..7.3:9:8..7. . ./..8.3.3.203.33.3947.9:507. 203:5.:./.3905.  03.-.3907.2:33-07.-0793/.   47.50784.9. 2070.9:39:202-07.-./0:..302-.203.3:9:8.-07/:.3-:./ /507./:95:.9:/.35.8.380:8.39:.5/2.38:.3./.2.3  $0.9:5.9.207..:902.5.9.95038:3 0805.347.5.2033.3..9...71.3..-..3803.33..47...3907... 08.5.7..-..320247.2:3.3.3 .847.-078...507:-.8.3.242:39..35007.33.3.8.3507:/..803/7 .73..9 :2./.202-:9:.3.9.3507..885.32030-.905.35..3.703.3/./93.3..9:803/7  !03:7:3.3-.9 8.1../.3.540 0:.  03.43/83202-:9:.3907/..70-:9:.3...90780-:9  &39:203./.8:.3907.3.7.0:.3848. 907/7/.3545:847.3:9:8.03/07:32033.  $0-.33..9/93.0-:9:..3.3.9./.9./.3:9:8./.9.5.3/. 909...8...9:3:3..3.9:3899:8.0:.8.3.7.7./.5.39:....20:.3.9:.947./.30:.3.3:9:8.3.3/.503/:/:3/4308.3 05:9:8.3:9:8.:3 0.//.3..3-: !./.323:28... 0/:.8.0:..8 .3-.7 0903/0/1./.3-48..3907/.-0-07.7    !033.3.8 .3907.7/.9.790203$48..3:39:207./5:37-.  $03.-09.5.9...7!$503/:/:47.3:39:203.47.0804..7.82..0./ /.9 07/...3/7/#:2.2.3.7..390.38.3/03.39.890780-:9907/.9/.../.399/.3.:8..507..9.3.90:../.8:/.. /.3.3 %/.202.39:.9.35.5.3:2.3.9 203..3.3 50784.0-80733. 202-:.390.3.2.3.3../9:.3/.3283/.:3  570/8.7:2.9-0-07.28.3 202-:9:.350.08079.3.405.3 507.32..3-070.:3.3030/995./3/4308./.9::39:0--.805079..5/:5/5.5808:.0/:./.:39:203.547. 3/./.9./..7.8.3:39.2.9803/7.3.9:/507:.9./.3080.3507.39 07/..9:.8..349.2 89:.3 203./.2.8..3..3.3207.350.9.3/80-:9!.3203.3503.88.3:9:8.503/:/:47.399:83/2...9/.3 .3.342:39.47.3203:3.3/.39:.-07-.3 93. .5.:202-039:0:.0:.3 08-:.8.343/818/.47./.:3 /7.3... %./02...-08.38:.80-.9.9:3:3.3 %09..3 .25.203:7:87:2.39:./.8.3/.203. !079.0-:9:.0.8.3..3.3.3.25:347.80-.20:..3 80-.7. -:/.8.3.-..503.7.50784.3503.3:8:8 -..7.5.9.:3./.: /. 5020739.2..7 0:. /..-007.85072.39500:./02..3 .202-:.-07802.7.8.9-007.3..9.7.543/8 .3.0805.3.3.703.3 1.3.305.3:9:8.3588 203:7:33.2 203.7.3.47..35.3  0.3/.7.3/93. .3.3-07-.3283/.$07./.380-.9:803/7 5.5.3.507.2-.-::.3.-:.503.907.

..3907/.  !.0:7..3.347.39:.20-.3.9./.7.3907/.3.3907/.9.32..52020:.3/.5.203.39/03..3.-8.079.9:503.394254/.33.3/.5203:3:./.3.7..38./!.3507::39:202-07.703..350393/..3:39:93.2070.3/8.80-.3-.907-:.347..3909.7:8909.3907/..2. . .3!.20302:.380:7:../.3.33.8079..2574-02./!./03.3 9:.7.3.9.70-07. 0:.-07.38:/..  !.-07.33.370.38:.3/.9-07-..3907/.3 .3./5.3  2070./.3902..3.8:.9/.05.93/4308.3.39:.9.79:.3 /995.32070. 202.7.8.3202.3207:5.0 !.0-070.  ..909...3-07-.8.080:8.7.9.2070.3./!.2082070..38079..8:.3-.7.00-. /5.9.202-07-.0805.38.39:..507809::..0:.349.3/995..3  7.9078079./2.3907/.792070.507:/:7:8.99039.33.3.347.88.7..9.32.:39:2032.9:.580-.3/!.3:8:8808:.330..

350.0.8.3 02:/.89.3.3-.33.50203:.3907/.$579:.2/..3.39.3$48.9.5038.8079./-07.3 .2 5747.202-07.3.80.502-07..#070.9:5747.3-..  !.31:3854891 .02:/.250.9.92070...3/.80-.504254 803.9 /.5. 2-3.3.392070.32-3.34- 907.203/.8 503.3039.:7.88079.3203/.3-07:5..3...3848.3-8.3-:.9.7.308-:.33.30-:9:.31.3.3/.2  !.5.7:.9::.

.3.2539: 8:.3.3/.9.3-078.390.3 .08.39.7:39:2070897:9:78.9..3.8...3.9./2.9..20302:. $$&#&!#%# % !07:-.850.3/.3..3./14.5.203/.30507.9./.2.8..30507.9.9:574808..75./. 2070.3 80:8.350:.347039.3.7:574808507:-..3.8.$48.9/.:805.3.2070.32.9:503.3/.3080. 203.82.3080.07./03.350.3  4:8/..3080.3.3  4:8/.7 .350.347039.390.3.9.380/.3.73.3 0507..38:..85039.250.88890250.:990.7:574808507:-..3203/...39.:. 202503.3080.3.250..93 8. 80.33.902.9.808-9.88890250..3207:5..202503.3/ 3/4308...3.7.250..!007.//.3 9.-07:-.9..3907.3/.

3.9.339:8/.25.380.380.3 0/:.9.2.9..3..3 ..03./.3.39/....98/9:3:.:..703.8.85.-8.30507.080.3 0507.30507.350309.:.5 .9..9  $0.-.9:.7/.39039.3/.30507.3 1034203.3.-..350784./.42543030507.7.3/3/4308.9.7.9. .3 /7.9. 9..32033.98:9.5741080507./.25:.8/.8/.3-08.30507./.9.3.2.3 097.8.38890250.9.5.-03.89.802../3/4308..50309.203025.7.5..3-.307439.7.903.393 009074039.7...42543032.3.3..79025.9..3.-3...3804.350.0507.342509038 :7.3  .3-50:.3.3.4254303...1.0507..9.    !.+5003.3 %3. 805.80.3.32:9:503//.../.9.307439.3:39:/.78.39..3/8530507.920302-.35741080507./8 803.3.3503//.3.32025078:950302-. 50780589039.7.907.3..8.9.703.32:3.350309.920203:0-:9:.7.0507...3 50309..780:7::2.2:35.. $:2-07/.50302-.3//433.380-..:.3 20303. .58.8 90780-:9 2.3.8 9.7.:/.7:820.8.80.32025078:950309..3.././.8..5. /5077..380-.32.2.3...:.840503//.7..2/    $02039.8.3.9:.3 -0:29078039: .3/...7/.3.3/..9.30749/3/4308..3/..8.9.70.3 .3.3/.980.95030.389:..3-07/.80-.-. 0507.390789.3807...2..732033.33..9.3.3/-/.9.8 04254503//.357.3-.380.3-8..3503//.9.3.9.703..35.3.33.9.38073:.703.3.307439507:.25.3.3 203..80./.7:8/02-.59.2....580-.3.38079...3203.9.33..350309.9 $.3/02.903.307439..3/..720207:.3/507:.574108 0507.7..9..3 44 57.3.49434220303/.30507./8532:.50309..3/.7.9503//.38..9-.90507..9: :39:/.3-070.3/57.8.0507.9.9.9.:.947..8.3:39:20302-.9.3.3.3390.3.8.3/50.9.3/... $ %803.425430390780-:9  !079.3/.390780-:9..7.2.3/..7..3/.393..3 80.93 :2.5.9-07.50309.7:82022:/.89./.9.5.88.:39:2033..308.80-..3/03./03.2 -07:9 $:2-07.30507..8.320.3..3503:09/..50302-.3.7..207:-.332.3:3 $02039.50302-.7:82.703..3/.907-:.3202503.8.03.3..:39:8..3:9.3.9 .9:.3:.99./.3 0507..3074399.3503//...32030.8. /.25:-0708543/.3:8.3202.9.7..3..7.3  .//::3409047.30507...3203:..25./.350309.9.3/.3..302.980.9.3/03.38:2-07/././..3/..3-0747039.3.947 1..7.073  .3.2/.9.3507.7..3.78.9 20303.309/. !.:.33..9.30507.30507.3507:-.7:3.:-..9.5.438059:.7/853080.3202253/..9.9907-.3  &39:/.2/  03..5.9.3.947.9.397.1.0-.307439.90507.920.

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

9:3.507:/02-.9..507:-.9.3203:7:89039.203.   $03.9.380.3.:50309.203.   $0.907...:.8907.3.3-07-039:7. 3/03.324-8.302-..350.380.380.3/.3:9.:20302:.2-.07..38890250...05:9:8.349434257410890780-:9.80-.73...80.3.703.9.390780-:9-071:38203.357..3..3.3.5.8.3.3 20/.3.3080..32.9907.335407/.3.3/.:39:20325:3/.30507..9./.3.3.3 70:.3803.21.320..809072.3./03.790203080.3/9039:.9 5:-.9..83 2.9./.5003.-079. 2. 317.3.080..3803.34005..340 05.7.3!020739.9 20207:.::..2.380-./.08  /..3.8/.203./4907.:-0747039.83-0:2/.:40 !07.20302-.85741089.547.9:738/039/.3-0793/.: 507.5/.7.3503039:.3.9.3 20302-.803.3/. :8.32././503...3../.5.92.9..3.3/7 20302-.4/.3.350.3..3.93.9  07/..907-.8.8:-8890250.574108/.3907:25:/02050393.30507.3.3.5203.49039./-.3.3..9..3.3.3.9.380-.3503/.3 -.9.-0:2907447/37 0507.3/.32025:3.9.350302-.850.3.550302-./.3574108 0507.3207:5../.327  /-070-0-...3/.7..3507:-.8.3080.3802:.3 20302-.803..807.780.7/43...90...5/.9.../..3./...3.70897:9:78.50309.3.. ./.9.790203080.38.3/:.70/4907.30507.50309.29.802:.203.2-../.33.3/..370897:9:78. 05.8050302-..897:9:7.88:/..350.3 .350309.3...38:/:95.3/.2503/.390780-:9 $0-.3203:3.3/7808:.7.3.:.39.8.:.43944379-./02-.5:30-.5.8.9.850.2.70.3.307.3..30507.574108 8.30507.32.38.8.8-:7:   $:2-07502-.2./3.9./-:9:.3 80.3.3.790203080.7.3.9.8.2.390..3 .08025..7  803.7...9.2.850 .32..20./.080..8:50.3.3 20.3:39:20302-.8:/./.83574108.3/.820/8  $0-.3..3903.802.350309.8:.08  *.0.39072.2..9807.9.9//.30-..3.58079.30/4907.5.3.3 /43..3.9:-..9..3..9.7.35.350309.3/..88079..9.340/05.3  $020893.50.:80-.7/..3..3907:25:90780-:9 !07:8.802:..350302-.5.9:7909.38..3  .9  #0897:9:78.3080.080./.8...3.8  !0309.3080.7:39:3507:/02-.3080.50309.3  507.9::5.3.9:507:-..9./50.9.39072.92..1. 5.5574108 574108 080...3/0:.3.7.388902.574108843..9.9:7..3-070.3.30/4907...38.8574108./08:9.307439.3 $48.3/80/.9-08.3 .47.3.3:8.8:/.38:.7-07-.080.3 .3 :7.850.507.907./.38.

3:39:2.3:.8.90789/..:80.30507.35745478503/.808:9.7.3.3730  80..3..81.802-.9/. .9.30507./.388902.9.3 .:2:2.9.08:9.3/80/.7.3/507:.33 /.390780-:9 407:/.03/...3  03:7:9078 /:957.703.3.3.:.83 93.83574108  &39:203.850309.7.3-07.357479.3...3-07-039:7.3/03.7..9078950309.

393/.257..32.7.5 1034203.3.:9/..3-.9.3.30.8:.3/.3.1..2.388902 50.350302-.220..3./../..22.080.-.9/7803/7803.:.9.7:-039: 0907-.3 503.2.3907.502..9.7.:78093.8   0232.8.2..2:48.9.38..30507.998   3.3  0302-.7809207:5.7.3 0:.25.  $35.:7.3207../03..2...20303. .843.3:8.32033./.320302.3-...38205.3..947894708/.:.7:8-0714:85...343900:...31./.:.8.3-07084805079.3 .7.92025:3.3.3.9.50302-.20303.3   #8090507.8:.8.3.9743 .30507.8.30507.9.9.850309.3/:3 .32. 5.32..900507./03.8   033./.3   0302-.324/1.2 .90/ 8250  $80/07..92..95./.7.3.9.39.30507.3:9907:9.3097.9-.3.25.80..3043   03/0391..50.38.3472.3803. $!$# % #0.3.:3:3. 504301798  3108$.9 0:../.302.3573850980-.9073.81034203.3-.39079.3/.:.9.3/.:8:83..7./7:2./.3:.3.549038:39:-074397-:85.9 57489.3/.8...8 0383108$.9.3080..8. .5.3.  !7479.902.302  37.:7..9../.507.3574/:919..89.9/9072.907./.-..3/.302 $ .38.3503/0.7..080..9283/03.943 &% .80..9.9.550309.9..3-07/.0.3.3.3.907.503/079..38.30507.34390354707./:5   07.3  .3080.25:2033...9.. :709798   57489.947 1..:7.33108.8../.3.320207:.808/. #8090507.3.3.203:7:33./..9.3.0380507.303.8.     .9.507.81.302 $ 5.8..32025:3.0339.5913/.3.7.25:.:7. 8../.5.7-.9.350309...7907.3/.302 .3.8:..9.32032-:./.3743   02.39:-: 2:50309.89.9.3./.9.3202503.303/.9075..39.04254./.9.:8.3:.9.5./.:.3/.3 ...3.9:0./:..81.3 01091   03./.3/.9.35079..489.3.3080.9050.39047/.-07:9 .3/.7..9:8310.91/./.3507:/.3.350.507.378090507.3/909   !07..32094/44.8:5071.32.3./.080-.-0.30507.3   .942...3203.91.3:9 /-0/.3../.   030./.8.3 ! #!&& $$&# $   !03079. 04254 /.:7.:5:31:3843.3./.57../.503/079.38.9.250302-.3./.25:.3 03108$.790344.33.39.8/.380/.3/507:.8/:5/.3..:2:23.:7.9.302  :8%088    3108$.:203.33907..78090507.3/.8/./.30-.2..9.32 $ .3/0:./.7..2 207303:0-:9:.3547410843.3.9..32:9:/..38.8 27447.:../03.7..0:39:203.32030.307439   02.33897:203:39:203::7.:8.8:.3.25...7:907.9.9./..-.38.3 9.9   0232./5.9.3108-.3/:302 88998   :7097.:&73.9190470507.- 80..9.83907./  $:3.5.7:8%7.7.3.9:0.7.3 080.7:82025:3..9.824/0.:7.:.3203.80-07.8.80-.2/ /03.425.3.7.3203.:..

-0-07.301091 - 4-9.32033. 39074-.9.3.3.380-.703.31:383.3-.30-503/0/.7:8 7447.80   944  038 03827447.3/:302.33./.9078//./.../ 570/85488$ .3..9403/.95034843.50.3/:303.3..30257482.2.39.-3472.9:8073907....35030-...9:8:73..3.38073:7.943.5030-.4.:73/.03.9:8:73.010-.9.:8.303.202:7097.35030-.5.5.:7./.. ..3/:302.7.:7.38894845 502.3.9.:439./.703.9403 $0..3-.9078//.3820.3..3889022:33.-.7.7.8.-8073 7088903907.8.8203:7:3 .. 5030-.-.3 .23.4-897:8 .3203.07./.02   $./3./.9.35..302./:.-..79025.:7:9.9  $8.803.7.7..803. 8073907.$ . 502.3. 8.340. 0 /..9.3/:3 02 -03/:3.320309.302/80-.$0-93 1.947.3/:302.302. / $89022:39.803.9403/.8203:7:3 :978.425.9 02./3.3/:302..3   !70.:2.9403 ... 907.9:..370889038907.90/..2.3 .084:7097.3:7308.83203:7:3 /..703...94790.301091  4-9.3....-.-9.3820/. .3307 0.5-0-07../-.8-.3:.384.35032-:3..54.8.2-.0385030-.3.:73/. :978.3/:302.2.33.297.-.3203.9:8:73.9072.:5:3:247.39..941844 3108$.990780-:9203.80:072.907 89.31:383.3/.3.3.90/ .38:3/.3 .38205.75.8:3.3:73 .7.3.90/ $0732032-:.-./20/.3.31.7.-..-$.-.297.:7./3...39.3/:30203.425.32033.3/:302 .3:73 1 ..78070857489.3.3..3  !.:73/.2025072:/.3/89038.907/.928  439..9. 80588/.02..3 .3202503.-$5.9.7.803/3.7.998  - 0.38/03907.: :7. $8.7:8 502078. 2032-:.-.-03/:3.3:9 ..39073108  .-$:3.3-070-./.7.3:93.5079:2-:.7.3.703/.5.2.8:20./..39-49. 907/.3.3.2.942/2. $89022:339./.3310880.$38073/80-.-.3..:730.9403.8203:7:3 -.3/80-.2..47.90907.3.3820.3:9907.3/:302  5.3503:7:3.9.27447.3 0.9: 7010.90907  .4-897:8.5.2-...3:.5.7./.-.-8:9/-07.357489.708::7:97.803.7:0385079574890:8855.2./. $3907. $8.3$ ..2.35. 2025072:/.:805/02/8 039074.39.3..39..3.:8.7:897:9:7/.3202574/:8:70.8073.803/7 02:/..3803.8. $0.3 .3.78070857489.90/ 8250  - !80:/4243.5.35.3 28.73../.3.94032030-.810.4./.3 ...9  !.02.8 !7490:8 0-80.3708/:02 203.3203.53.703./0:-9:8...39.7:9 /....:5:3  .3./.9403 21403 /.3380.5030-.3/89038.39: -0-07./5.425.5.02.9.7. .7.27447.33203.3949.38073:7.-07:9 .9.3-.31.3.9: 2.3:7..32033.32030-.8 :2.. /.7:8 $0.3203./.5/.-.9. .3820 32.95034843./.39/./. 0.010-./.90.803/3/.3-.7.2..39:-: / 3108.3./-.380.907.3397.4 5030-.3 0.-.93108907/0.907/.

3-..70.54891-./.907.3/.88 0:48:7.32:39.70:489.  9.:5:7..90..353.3  &73.80 !:83 :.$ 0:48:7.83./.38073/.9.38:57.9:509:3:50393. .30.8:8.3/..-0702 .9.907/.3:/. -.3./7430174808 !030-.8.3507974157489./ %.$5.$-.3!03:3...3/.-:2:24-897:8.-0790.73..8./.9: 3045.7:93.9907.809.35./. 88998  07.3/..  !02078..257  %..30. 075:3:3/././..9. %.5..38073/902:.3.9.3/:302/..3 0709./. .2 03 075.90- /./.3./.207:5.3:70907./.250../.:3  !.35.-0702 $5.8 504301798  02./..38.30.82..5:-8 02.-.3/80-:980-.37.5.3.205.5..9:7.8.

54891-.702 02.9:7.9:7.3-08..02.35.907/.9  0797489.5.3/.7 ! 80/2039.5.

2/.3820203:.25:7.897.9448-.907/./..84347..3 .: 5075.9:8:73./80-. 8894845/..:.9..382085081  9:34439:3443809.3397.8:97.3.9.7:739. .907448 748458 ...5147.9.907/.25:3.03843.302 $ .702 02..5.7:8 .800489548912.800489 /.9/.357480/:7:74/3..:.47.39-49.9:733472.3.43.:.9.33979 9087088:39:503:7.!80/2039..:0./3979  %08!03. .9..7907.10.8.:7.3.2'.90 &747.9.07:8.5803203..0.3.3108.9.39-.7 .-.808:.5.-.98 308807.3.39-49.9 %08 08907.:.8 %07.5.0 07508 8250  %08 9089.3.203.843./.3:97.5.34207::8.03..01091203..1 /.2/.88.7.203/.7 850.:5:3:749..340 -07-.3-.42.-808 4/74307488..-.-.903:.3108.  %07..88   .580-. !$  &70979. %07. '& !047.780.3 &747..9 708854891.4347740. 28.9:7.85030-.1 '! 288947. %08503:7./4889:3.:9./.33108$.3:39: 203/0391.038.3:9/.3.97.1:.3./.3397./.2:98975:39: 90808907.:9.:8.5.5.7 4435072907:73/.9-.380..907./..8.-..9/.3..3903.3108   094/0908 %08/589.35.3397.3203:7.:/.3/0.907 .5.7.907.9: 2.2-:3.3 -.7.-07:5.703./.3.9:8:73..3:39:203039:..3.90907/.797.8057489.53108$.7:8/03.-3472.:7.3..9/...7$08:..3.2397./...947.2-.302 $ 5.9.9/-0/.2.907  :9:7:730:39:203/0391.7.3010232..2.3 !03.37088903   !03.

0.2-:.3.5.3:2:2203.91 28-..  !03:3...3203:7:3.%07.2.3108 1.0391/488703/.3..33108 .2-:. 23: %07.389078.40 .5.9: .-808 .392.320/.:58:184.9: ...39-49.3.:39:8:5708 !02.:8.5/488703/./9.90750788903/.3.503.3  $090.2:3..-..3/.7:88007.:8.340 -..8.89783 972094572.3.8.3/80-.5570.3.8:73 907.74-.3..370840.947.

8:1.40 %!.2094.

9 4-.-847-8/.  10301749484-.$  -.9.3 3907.3-03.2..9 4-.. .7088903907.:8..3.93108  !02..-.3.302:33.9/0...3:9507:/57..9907:9..073.5 490.25.95..3 909.3.59/:3.:203.2534-.9 108.80.31.7 -03.-07:9 5.95.20.9..4-.3.3:903/.33./.33.303/.9:..:8001091.95.3/-07.84-.:73./.380-.:8.3.7:8:.9..9 .5-.809.3...34-.9503.2.3.:..972 80597.3:39:203:7.. .84-./..9  1094889..7-07:3.2.3./03.9 !02. #084502-07.:8.:2:./.384-.3.4-.3.858.:3.3:9/.3././.2.08.24883/:3..3./.309/.34-.3:.9073  !7/:2 8:...34-.3.- 5079.3087083.3:../.9.

3./507:.

.4-.3.9.30--.9.3.3/-07..202-...-.:2..30.32030-. 5./.

/94940/.84./.1.9:././..3...33/4883.9..80-./3. 5.9/:7.3.8909.3808:.. /.8.3.3502.$5.3:2.5.3/-07.320!#% 2: 0507.34388903907.3 ..72.3  170:038 /.3.2.3/..4-.5.0.3/.3  !03../03..2.3  !0207.-..5/-07.3 W074390743944 07.947.9. /.4-897:85.97 W0743944.:/039.:.:.7.8331088...9.318/.9.9.3.31089..3203.54.53108348442.32:.907.-.8.34-./8:7.::730.9:.3..9477084 /.3 07439 W2:50309..8.:./34393038.2.5.7.843./570/854885.8..0507.302  /./.9310880-0:23.  .7./..:730  !03..9..3.9..302 .32.9/50. /.3/.:7038 /..803907.:7.3889029:-:  #..-07025.  /..1.3202-.9...3....947 1.803:39:203/09081.3.803 /4743.8/.380.  5.90907140 24-8.947570/85488907.7 W0507.089..:7.2..

3.3574808503:.203.3..39039.

8..392-:5.3-07:8.3503..9.9..47...3:9  W07./.9.8../.3907.2:/.9:-039:50.3.3.357410843.35.3..9..:0.7.9.3:9  W0507../.3/03.9..3074398:.97-07.2./5.3//.3. 47.3-07:8.3.

04254/.3:9:7.9  ./.93./.32.03. -./.92.93/.95./: 0:.9.3-07-039:-4 584 8484 8579:.7.3 .35.9030507.7..8...3489 /9::.3:9:8.80.:5:3 8.

9./-/.50507.307439.. &!!#%& 034203.-.3.907503:3.-.0-:9:.3  !02:..3/9::.-.3 .80-:9:...3/.3:9:8.2.509/.9.-07:9  $0-.07.72.3:8.3907.3/..903.....80-.3:39::5.9574808503:.31:383.0...80-.9.9.3..3.3:39:20203:0-:9:.-./..307439205:9507.9/..8.3..0507..9574808503:.3  3:5.3  !07.  .257.9574808503:.7.80507439205:9  !03.3203.9574808503:.70.25:.3../.203.3/9::.

:...4.3:3.3.502-07.907439  02-.38..43/83.39:03..  02-..907.5.203.574108.33.3.39:03..7..25.  02-./.4592.438047 %.9.3.20250740080.8:.49.3.38:3  $0-./03.8.203072.7..39:03.38.3/507./.-!07.39:35.  $1.  02-.39:03.8  $0-.3:8./..9!0.32033.2.307439  3/0503/039 ..!03//03.38.9.38.38./03.7.  $0-.:39:2020.39/..080..947  $0-.380.380.

/.7.07.389 80.   489 80.503.3.3  4/0!02-07..3/7   3907/0503/039  :2.9.9..30507.2.3!7410843.2.3  4/0.9:7.-07..7.080:7:.  4/08:.35.3.3:8.

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

:3 :2.3/...:3 !45:.37 $9$09.07.9/.:3 9.9: /3/4308.9: W!.97 $.7..3...9:.8.:8:8203/.33 7 07083.938:/.3/:5  .:3] :9.:3 9....7.3.5080.3.54891907./.38.25.380.. 9.3/..9 !0702-.7.97/&.907..5.9.3907.503/:/: 9./.3.2-/.47. 07./.32033.07.3!%202-07.:3 9.

.203.8503/:/:  W!././]:9.32033.545:.7949. /.:3  /5077.9..

9: W . /.38.32030:9.203/. W.3/.3:93.05.33.5007.30/:5. .1 &   $0.8-07503.380-.0:.8503/:/: 02-.30:.7949.3:3-0-..3.7.2..8203.7.5.7..3/.545:.38.8-07507.3.8.38.. W.9503.9.2. %07/.803/7 W /.2.8.38..7.8.5. 0247.3 ./3/4308.

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

8/..  W!03:.90/:5.80.310%047 $08047.3808:.93. 4:78041:2./03.3.3!7207507:-.8%047 %.9:.3.32025:3.9.3 93.250702-.- %047:3 907/./.980 /2.2:-:3.30/:5.32025:3.3/:5./.3/.9.3.5.32025:3.92.93.82:23.  / 0.3.0452039%.3/03.39.3:8...3.35.850702-..993.593.33:3.9:.3  .

3.202-:.8.3.2..#5.2-:9202:9  !74808203:.32030.9473:3./..8:39:20203:0-:9:.203.182.348/.3:9:8.7.380..2-.380.3.9.345.207:5..38.907:820307:8 5.32..  805079/:9540:3. :74.9:.918 2039..5 0/:5.5.93.7.3/.3203079.47.7$:3494  2030-:9...8/.2033..7.-.7.3/03.3..:5:3588  02:3/:7.5073.8.7.947 . !.39:3.-. W0239.39/.3:8...3  0-.3#9/.574808503:.848.3503.3.70:.39..0790-7. W03583.2.-.9574808203.80 W07:7./0..:83907.950702-.5./9:./9:.3/7/03.2.35..25:20.7..7  03/.3 28.318.202-7.3/-:..80  !07:-.357480818448574808203:.78..8..8038 W:99/. 057-..80.3$:3/07574808503:...8 W7485072:.3. 2.9/.:7.7.3 503.2-4803 803.79808047.05.95749032..33.9 $0.8/03.32..3.8.7503./8.33.57480850308:.3/507403..3-07... -4482.7 .33.3803/ 803/ W 8904547488 W97454949 4949802..3848.25:.202:3/:7.280 W07:7.3./.25:203.203:7:3  W25802.919.3.3..380.9574903/.3 9/.3.3 507:-.3907.3 18 588/..:9.32.3/.7:82032-:.7.9/.3:7.898 W#..320303/47 7.33.502..9574808203.3/9/.3574808.3 .33.9/::3.:5:358448 02./..8:2.7.374 W07:7./.907..0.9 0.79203.3950.909..0.53-07-0/.7/4   -.05. -.79.:2.-.  085:3.7-07.390.9.  4394/098:.8./. :744  %.9202507.9:2.384./.3 ..9/.3 202-:7: 07..32.  $9708818 588 .9./:5.940.-08.9:  09/.73./:5/...380203..71.3/.703././.79/9:9:54002..9202507.32:344/.3....2570570/  .9 #..!:243:2 W!708-45 W79074807488 W..9:./.8.  !07:-.3203:39:9/73./..:.33:3. 8038919.203.3.5.. 2.5.8024843.7:880./03.-.3.3057-.1:3847.32030-.2.-07...:805.30907.8./.  .3.3 /780./ 3108  W!03:..9:7.-07/.8.2507:-.92-:.:39:20308:.3-07-.8.3503/03..../503:7:3.202./.3.3/.3-07./.2.2.7.9.7.33.:2:2507:-.  $0..-08.2-:9202:9 503:7:3.3:9:8.3808047. .25:3.32:/.74 W030.25:202-:./9:.318/9..20.3.9:2.82..3/.3:9.5:.5.9./ 8:9/.. -07-.

350308:.357-.91 W0702-.3232.::.3/80-.. !07:-.3/7.750308:...3/.7.5507:-.2-.3080.9.  203.3  !03.9.3. 07./.:  $0.3.3:9:8.3.  0302-.5.3.8 2032.8.7:23.5/7/.3935.580.2. 09/.202503.:09:./.31880.808:./.:-:3.39/.3.2203.9.9907.33.  503.7./.80739/.9.:9/..3 .8.7.9./..5/72.9.907.:503/.3.7909.2.902-.9 09/.9::.2.38.9:8.8.507:-...30:../.93.3907...35.  :74.202:.7.223...254.5033.3..3249./7.3..3949.7: 507:-.:2.9.39/.390780-:9/507:.39:3.5507:-.9.3.3 02:/.9907.9:8080.9 !079.04342 439.-.:.3/..:2033..03/07:32030259 &39:9:/507:. :39:80.703.89.3 80.8.3507:-.9..3-.2.3/9:3:.:53/..5.38.3 W0.3:74.3507:-... 20302:.980259907.25..3/.240809.750308:..0.950..9.8  #.2033.3.5503.8.  3...3183. 4/8903   .3.3507:-.3-.97.2507:-.7.0-:.3907.39:3/.9.3.7503..3.3.8-.3  .3203/.848..7  .3 2020:.9..7.93/.7::39:2038..340438:284-.37070../.3.:./...2.947.5 0.93108.3.5:.3.:.3 W!03./.3802.9/00307. 8.8.3 .9./503..:.  .90.3 0432./.  %025..39/.3802.9..3507.8.2-. 507:-.5 47.  :978.30-:.318 :74...7.3-079./.503.907.8.97403 503.3  :7.202:. 2032.20207:.3  070/9..2.:7.7:54.3:9:8.8  $0./3.3202503..73.23.8.980.2/:3.-. .3  $9708   #%#$%!%!$ W$.203./.-07:-..39.3..3/03.3:7.9:2-:/0.8./:53.3-.390.5.7.3:9:8.3:39:20.97.8.9.38.3.318.3 09.  0.9902..307./.507:-..7::39:203/.304342803.3.907.9.50.249..980732:950 W!03.2.507.3./33.3/488   ..5507..3/.3/./...3-07.9405.  /:9540:3.9 907.30309.38.7..993.-.89.2.3:.3-079.3/70/.9-0781..3/..... 0/:.3202503.0803/7.3  $9.9.9.907.5. W..3-07:-:3.18 49.5503.:9 W$073907.3 7 ..9 9077239.3-.  02-:.890780-:9/507.9:7:39:2033.:.38.7././...9./..3.7./03..23.1.347.  ./:53.7202507.3/03.  07.574-0258448/.3503..3507:-..32.3/3:3.7:503:.5.32033./.:203.919.39.3.3 ./.392070.3907..3/03./.703.3/03.3..807.3.-03.3-07:7.907.8 W$073-078.7.3-.23.3/23.3/:5  3:3.3.3848.9.390780-:9/.3183..3.390.3848..7/.907.9471.9.380.9.

3/:3 035..38.99:.3    .3.850309.080.905./.    0039:7.: $....9.3    :9    W.3.9203:7:3    $007.380732:3.3203:7:3 !03.8.9.8..3!741!03..2..9.3203:7:3    :.-07:9 W:389:-:/7...3    $..3 .8.8.    .3.7 . !.9    $0:.7  80-./49.

3  503/03.-.3. !07:-.8890247.2-.3 .9.1..3200-./.3/./.3 803.3:9802:.-07.7.780283.8903.7: 20302-.3   05.:35..  !07:-./3.57410843.3:2.3.7:2..907.8/.33.:2/.9.503/03.35.9:-07:7./.5073.93..3 .3:-:3.7.3 803.8703/.8.3:.39:-: 2:8:48009..507:9507    $:99/:7   /.9.. 2   .32002-.:2 507.57480/1:8   !03:7:3./ 7..8..39:-: /.:/..3-08. 0 0:2202-:/.2503:7:3.7.0.3...0-803891907.3:9:8.85.:5.   !03:7:3.9:803.3.3:2:2 .7..0. .:7.9.33.9808.3.70244-3 803.7907:.7..9/.3   .3 :.35078.1.3.3.889025073.2030-.3.475:8.8.549038.73.9.3 2030. $89025073.-.425488 /..9::39:-0717   030.3803.0:.2.8.5030:./.04802.8-07:7.5 .0.3 /.203:7:3.:/. .79079/.3..370.9:7. 2  2030-.7.8.1.7:203./503:25:.220708543/.73..:.9.1.38.8:07 88902503.38.3.7..007.907.3.-07:7..380709 .7.3 .3.3803.3..1.3203.8..7/4.78.0802:..93/:897 / .3/472.8./5.3%07.8.3.503.33.9/. 03/473/..907..2.3:574804803.3:3.3/07.32. 549038.3.8.8-.85072:.3.1./.   07:7.30:./22203.3 20302583..9:-:803/7   02.3080.3 503.. 803.8: 05.1..88.39803.7.3.3390:203  .3.3.9.39.1.3-07.7..3.25.3-.9.3.7.7.8-07:7.9.1.3.8. .8.3 !07:-.3.05.38.9.3 .  9/.907..8     !072.3.3/507...1.32002.38.5073./.50.2.3502-3.7.042542.:7.4-897:8  - $89025078.380709   !03:7:3.3:9:8.203:7:3.3 808.33472.9.1503.8/.399.3    5.3 907.793./-.3 803.8974390893..3.25:.38 05:9507:-./.37.3/.3903.4:20:/..9  .7..7.:2.349.30.    9495073. /. 0394 :73./.7/.15.3 .5073.3503:7:3.-.34803  7907203.3857.

0.3.9. !708-.73./.8./.383.8:075../.-7:.2033..3/33  - !07:-.7/.8:2:79.   0.907.] .92033.0--07-039:8078  .3 -07:7.7  .:   02. .33..35030.7..2207.202-0/.3203.73.  / 033.3.2.3/..2.  ./..503:25:..   !03.2030-.3.33.8/. 038.3.9  .2-.393 8:.33./.:8.2207..2 007:.3-07:7.3203.-./5.-07:2:7 9.:88 .  :7..3 .703.97452030-.3   03:7:33.38. 4730. 03:7:33.25:./..3 /.9.0-8:7.:3808:/./. 3.25:.038.503/03...2 907:9...903.9 8:8./22 203.25:.35.38.93.502-::/.5-:38:.3..507107 3472.  907.02-7.7/4.35:83203/.5.5.7.39:3202425./.3/.3.3/.5/33  .03:7:33./5.39/..   !03/03.8 507:-.   %0.35488/./.02.02./.7.9/.8989..3 ..424/..3.8907.3/07..7.7.25:..3925.5././.3.583.7.3.4397.33.9../.-.30./.5/.0.2 .010919.:./.3:.203:7:3203. !07:-.02:3/:7.3 203:7:33.02./.33.59..3 5./.5  0 .93   !030.390.7.2033.:.30-.500..7...3.-.9.507:-..8  03:7:33.8 8:9203079.9.3  .-.3907.7.79/:70/:/: /:/:0 -07/7 -8.5  .3:9   .9:-.3807:203 /..:3  .8/. 503/03./.:3 .././.4:203.20.3503/:  .70889038502-::/..8.3.3.39.3   !07.9.9.93.83.8.-..2-.33.32030-. %07.203.:5.9..203:7:35079.:8.390.708543907.3/..3703/../.-.-.7..3503. 02:3/:7.7.70./.39:32030-..38::/03.35.85.3503/:803.9.09.920307..35.35.3/.3494807488  .35.7.$139075:592-:807488/.507107:39:4803..2.3907.8./3.38007./.93.3/.8502-::/.3.

 -.  503.32034380397.  1:389:-::8-07:7.25.:7.9   '08.7.02.23.3 /4207:4203:7:38.2033.03.98.203:7:38./.9745 .2-.9038:73203:7:3574903:7./.3.  &2033.25.33.:73.3/.7. $89020394:73.8 :73 -07.5:48.33. 030.3305743203.73.   3.25:.8.22  .7.25./..93.-. 907.7..3.

/073 0../.9.9]/2:. $0.93.5..57.8:8. 2../.89.:8 80708203.32032..: 2030-.   '..7./02.9 .9.80:.9 -07.4057.3:9:8.4:80.3./4843.:8.5:9203.3 70.:3   9745.803.-.907.3203.89849.5507:-...35. . 2033.357489./.89.203:7:38.3/./ -07:7.5.31700382033.73.8.5.0-..89.93.881. 70038808:.  .03/7:3203:7:39.3/:302  9494949203.7.3907.3907:8  / $890203/473.3.83.:./.5072:.08.709038:73   !02-08.8:39:20.25.:73.73.:.3203:7:3:.

/.47243203:7:3   :385..38.380083.9.   !74/:8.257802:.-45.-07:-.  .7.974//.209.

5 ]   . /.354974/82 /05708/.9.30.  1 $89022:8:48009.../.3. 07./.8   !.7% %$ $/.3 203:7:3   !0789./8:83907. 203:7:33./85740890743 0897403 90894890743   01803847243.-:9.32.. 574/:8/./.2 5.3-07:7.9025.9:7   5488   507803/..3.9.3.3 -07:7.073.8.7203:7:3 80389.5:   7084907..3.:   5.8070847243-43.950325. !9:9.-.39.7   ./503/0 93-./..33.39.347243.2./.7.5.3-.38079.97453/07.3-:7:/.92030-.3-:7:   3/07.909.8/.3.3-07:7.3.78.3203:7:33.3  .3.33./17.80389.2-:3203:7:3 .3-08.33.5203:7:3 /.5//..3/038:83.5030.3./.8.5074/439.07 .38 ...-847-8907.3.890..5030.:8200-.388902503.2-:3 7.:8.78:28:29:.2 203.3 !030-..79.3.38.15030.3./4890743   03:7:33.5./.8.9..8./.7 !079:2-:.92-:43895./8090.5:903/7 .- .83 .3:   .780.7.8   :38.5079:.574/:8.   %:.3..7.2.708417.7.3 :9:9 .32030.3:9   0.3907-./80.9   03:7:33.7.37438/./502-::/.3205:9080.9 .9.35.3203. -.8.3.80..0790-7.9   841.902.9.820358/.-847-82002.8974/ #9:7:3/.907:9.2.50-703/.3.3/.8.:7.8.907.8.5.7.3.3. 89088  0 !07:-.9:7   !3.25:/.:3 5030-...7 203././.75070...7203:7:3 .9:2034843. 7./.2.9.9.3   03:7:33./.:2:7 9.4:3907.

..37010943..3.07.3  - 07.3-07.

/.3/:.3.4:3907.33.35.70.38.8907..07..57./.380-. 07..702.4-:8  .:.

9:507..380:9:.3.3/:.3907.70..3 9/.38.80-./.:.54-:8 / 07.702.58:.8907..07./.

203:7:3.34949.350302-:.90..3.5:   !079:2-:.-007.3/.73.919.3.-4820.-.9   :9075:9.4:3907   !07:-.3.3-.3-.3..2-:920358/.23010919.3./.3/.388902:9 .203.39/.3/.   :9073 :7.3907/.2.7.9/.79.3907.7073.-09:9.-:   !.3203:7:3   %02507. 803.-.9202574/:85.3.9..7..3:.3./..703.39:39:203.73.3 902507./.8.5.3.73.7.9.73.3. 9.92:.2-:90./03.8/.9:79:-:203:7:3.37010203/.898.203:7:33.. 80.309.8080./....703/.3209.30.8079.3:9-..3203:7:33.   ::5./.7.393   :95:.07.5:903/7...2-:9-07039 7.9203:7:33.34949:7.30.3.9:7.9.   !07:-./90-.8.3203:7:3   0907-.55.8.38890270574/:8/.3..9.8/03.33.3-49.3889027057/:8  .05.9/.2030-.2:9:.3.:7.2-:9.-.39./.380:.-.:37.37./.7.3.7003.3/.3.84949   !07:-.9.  003.37.5..2033./.302./..3-..3 20574/:85203   03:7:33.90..9-39-399./548.:.7..

.3:907:8  .  .073  ..:/.4.7:2/.97455.7.:93.203.

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

3.3 90./.3039307   438054/04703..3.503/0.39::8/.9:  !03.9.3./.28..3902.90.90.902.2 0/:5./0-8073-07:5.8 503..-.3  03.3  #.3/.7 3:3.3507.-07:-. 503..2  .07-.3057-.9.093.9...3./...3907.3.9:7/.1.3/.331472.-07.3:-:3...25.82.8.:8009.202-.3..3507.3:./.-..35.318 848. .3202503.71. %93.3/. !079.358448/.32:3340.  2039 03..3 0.32.3.3.3907..318 507:-..  -07:7.9.974.9. 03./.3$579:.03.:5 -0-07.33:3..2-./.3  .280..35.3/7. .33.703.:3..7  :77.1:382070.7 .3.: 203.3.507:-.8.2 .318 58.3..38.3 5078058/.507..318 3:3.3.33.  .1:38584848.7:507:-. 92-:0-:9.3.8   :38584848.9.33.3/00307.2.  - 080.9 503:7:3.2.9.947.703..   507:-.25.31.3 507:-.3.3/.947 1.8808049.33..25:.9/./.3 20247 .7..343805/7.3.3.9 503.2..7.32.   .8980.3.3805079503.3:2:2 .2-.3.47.3 1 .203.3-0717/.507:-.5.3 .:.309:.9..7:574808503:.3.15.:0507.3/7. 80507902.58448 .7 .7 507.":...3203.3 -07.0 5.3. 9.2-.3/03.9.3090.3.943 9/.318 :8:83.080:7:.3 070/907  0 3:3.30907.7.3 / 09:7:3./..:83..7.343805/7 !07:-.742039  .392-:3.3/7/.347039.84  .9:0..3907390.7.2-073907.5.3848.2.3/.3  503/03. ./../.3.3-:7:  3900039./75.380.803/5.31:38 02:3/:7. 3:3.32039.3/.33.8   0-203././.3.7.3. .3907.9  03.33.503:7:3.-.78/./.2-0757/.7./507:-.3:7.3/..   :3/:73./.3 907/7/.3-0793/.30.5.-.3:...358424947907.3808047.3.7./03./:.243903:3.3:.25.38.2.70.20/:5..3/7   !07:-.3.9503//.5.0:.5...9.0930 39438054703.947..

7.07:5.8.33:3.3/..

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

5503.2203.2.9. 0202.3-08..3 079::.3:8.../.7:39:507-..25:.9    0507.343/83./.3202-..

30.::5.39.43/8907-./:5.920.3    $0.:.8./.320.73/.203..7 :39:202503.7:3:3.9.9.:39:/.5./.

.9.7.507-..9 4:85.9    .3:39:80.8../.8.

039.  0 :-:3.3..9.3202503.7..0/03./: 14:85..3:3.343/8089073.8 8::  -.33/..3 0-.9.3   !03..35748080507./.350702-.3.../.7:0/:5.3.390474703.: 8:.3/.093.

3/.35.9.318 588/.3848./.9.00-2039-07.3 3:3.43/83:3.34703.503:25:.   . ..503.9.

53:3.3080:7:.3/03./.33:3.3-07:-:3.0507.3 V   2502039.343/803.39./.318 848.8.3./.8..3-07/.8:.7..7:897088473:3.V !03.8V !02-:.3/03.8:.328./. .8.3 V !0308:.25.33:3.3 077-.348.8.:-:3.3.. :7.30-078.9.89039.33:3.3 ..3-07.9.3V 42:3.50109.8 &5..3/03.3.7:907.8.9.3V '039.38./:/03.9.33/.33:3.3907.32039./.35..33:3.50109.02.7.3907.3 -07:-:3.7.31472.3 V !03.03./. /V   .3. 14:8.8848.33.3-07503.2.7207:-./.9473:3..33:3.8.8.3    ./04254...3.9.9.

0  02.845..3./.3/:53.9..3/.803/7 077./:    .3/7803/7./:   1 :-:3.2/..3/.3.3503025.300.3907.7 .3-.039.73:3..35.5.9/. 809.3 .3/03...32032:2./: 202-.3.9.3.3/..8/.8203:3:.5..243908 3:3./:9/.35.73.:/.3.9203.3.3 ./..2.43/83:3.5.350702-..708543.2.9025. /.3/03.:-:3..202503.393.:.34703.5.203.39047 9047.5080.9.8.3:8.9: .30-:9:.354895/.32030.80./.:7.507:-.:0-:9:..3/.0/03.3.3.59.34803 /..7:3:3.3-07:-:3.  802:./73.2-93/.33.9.:30.33:3.7..3/5.3.3   %047.3/./.301089708847  28..3-.3.9-0793/.3  $97088:.43940-:9:.3.8./.390474703.. 9-.897088-09::.-.033.3.503.3:3.3/7907.98808047.25.9.3.3/.    %047897088 $97088205:98:.3/./.3 50779:2-:.25:.59.9:507:-.3/0.33.3 $97088/./::39:203.803/03.3 03:7:9.380-./.89/.9:.3./.2.3.3503935.39:35.5...30-:9:./.0 80-.22025079..3.39-.591    %0470-:9:.25:.9/5.9:/5.9.95907. .9.954895 .3-07:-:3.8 4703.9.093.34592:2803.33:3.80-.803/.:5./.302.3907. 0:.3-078  %0470-:9:.7:0/:5./.9./.3.:8:../.350308:.3202503..0  2030.3.5.53/.8 /..320.8/.9803..380-.5.32030:7:..23:3.591.9..-07507.23:3.9 /03..390474703.3.2-0708543.3.3.8.5./:/.:./.3.50:.33/.5030.7:/.33/.7 $97088/.2 203.7:8/9.8 034-807..8:.3./..92030-.59.3.3.3.38.5.33:3.7.9203/47433/.3.3202:33.3-.5.32.3/.:2./.3.

.:0.9/..8 3108.5.:93.9.5./.9.5./5078.8/.9   !073.:8.3.7:40 950507843.7.5078.: -073.-/.7::.93../..399.3848././2033./..5.  !02-03..0584942   %07.7.3:9/.803.3...-:3.   %02507.3./03. 919.33.2-.34592:2 54.3.3.5.3:9:8.91/.7.3207:5.309039:.3.3024/:8/.34.8 .9039.0.3 8:808.35.1. .39.3./.3.../.88902848.8..-.89708847:.4:8:907:8   4.4.330./50307. 9750488 ./.25:.9.75079.8./.9/.3.9203:7:3/.92033.-.3-./.339078848.35..3 439..5...3809.7.3383108:2:2/.507:-.34507.38:3..9/.9.../.3.8.9.8803.302..7.2.8 $090..89708847.7. 2032-:.3.99047  09039:./.3:9:8./. !07:.39079039:20.429203 %.9.31.503:7:3.9.3-07.3.:20325.2039:3.8./..3/.3:9 .8 3108. %047!02-0-.38:72:..2-039:  31084.9.3207:5..70/:5./.947!70/854883108.3907.3:. 907. 907.5.73.589.8.2.8.9/.3-:.39.5:3/03.3/.38:3 %073203.8.3:73:39: 203:7.33/.947570/8548831082.7057-.25.25.84080-. 808047.-07.32033.3-.3907./..1.9.7...8.808.8..703.7:8.30/.3108507.9448./503.9.3-0-07.   08..8.8079. 0.91 :2.-07-.31.9.3   !07:-.3/.   4-8.:2..-.3-079:7:9 9:7:980./.5..9   31080307.3./:   %0470.3 /7/.3/.38::-.9/503.3:2. .5. %0473207:5.39./5033.8907.350393/.380..8::-.1.7909.-03.9.9.3..503.84   %0. %.203:7:3 -./-0-07.3.3/2   .3848.33203.8  !..2-..32033.03.  .3.  !078.85078.020399047  %0473203.-07:-.3.35..25.3 .3907.8....39025.2.8907-.2./:5/.3507.31..30.2070.32033.808047../.3:9:8.203:7:3/.507:-.3/.3-.439.7. &:7.3:.3.3:9:8.3-079..90473203.7.3/.7.33./.7 4./:.8 2.907.507903.95.3./:.9:72033./.9.848.3.3848.   !030:.308.92033.4393:99047  .9:7-.7./0...3  .342.4947  ./.02.2005..2.35./..30. 2.35.8.8.3.331085.39.2025:3.3.3-07.3.3:9:8.3..7.8.3:9:8. 025079.3...33.3200-49./.5.7 5079.7  .7   %3/.3 803.:5:3:.3..8../.7.80../:5 /.703.38:7 .29:-: 803.. -07:7..3/.9.93.3:9.3.2-.3 0.8.3 .3.80.3./.31.93.33.5.:502-::/..9.25:73.  %.057-.8073907.:9/.502-039:././5.92.:..5.3.7../.9..79047/.3:-:3.802:.5.8.5078..3...307   %02507.   %07.8:3.2.3453 3/./.3..7.2-.

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

.

.3 0/:5. ..7434 /902:/.5./.39473..9907.3/:53.:3::2-. !74538../.3:9&8.$:7..8.92 :39:202..3080.30743944-484  !74538.23/. .3907503:  !07/.-: .38..92/.9:7.38.9.35.5.-..90780-:9207:5. .: 50307.92/..30743944-484  !74538.35. !07/.  42314 087442  .7.07.928. 09:.5202.89..907..39.92%72.8.220250740080.907.38.3/. #.3507.

35020739.7.8.3.-:5..903.  .703.3. .5.9203.

./458507/.203.8..8007. /8.3.49.38.3!#. .92 $0.38:/.

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

83.

5.350702-.3 /03..3 ..38:..02.9:574808203.80-.::5-.9:94.::702.3/.33.:.9203. 3/4308.3/:53.3802:.3:39:202507-..5.-0702-.73./.33.2-. /57408.//:3.:35.9:-..9:30..390344/.7 9.7   $#!## %    !&& $.207:5.:3  ..25:.7..207:5.9/. 02.8073.3.7.3:./. .38./.9.7.  03:.3:..8.7.9. .7.343/88484 04342 .302.-07./.3.3 .3.3.80.8:.3/:5503/:/:3.80:7:30.3/.5../5.7:2:7.5..:.3.9.3 .23.3.7.940.3907.0-/.507. %:78/..3.38:.3./.

/.393/08   .3.3202507-.803.31:383472..32025079.07:8.3.. 203.39/7/.50.9-079. 4389./.3//079.3907..3.5.8:3108 /.9/.3897:9:7/.8 9072.

3/03.3  848.9 5:. .8..25./..9.307..97.3 %::.9 0.3-0:2/.5.-.3/..3:8.9.:.9:503/0. .580.3 !0702-.5.-47..32:39/.390344 ..9202:.35030-.79.../.780080.203.3/:52.3802:.:/.9..39.3903442.3203./..:/.3-07:-:3..:2:3202.8:.3 42-3.3:9:8.320250.7-07-.:.3.850574808503:.703.3:39:20307.380-.3/93.2:50309../9:./9:..5.8.8/9.80903.5.-.3.  %::.3-0:2/03..3/.: ::2 3:3..30.8.././.207:5.9.32.2:.850.7 02..5909.8-07-.780.:.3  0743944. 04342 507..3/.3 .9.574808203:.9.1.947.3.9/58.3-07.3./.3/.32.3.32:/.9047 .38.3/.8..

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

/.3.03/07:3-0702-.::- -07.0:./:.3/.3203./0:..7.7.

304803978  .3203.3.3-0702-..7.9:.0/:5....3 0:7.39..8.7.3203. .3/:5..03/07.7 .0--07..3.202.39.3200-:2.5.25:.8.5.:2.32.7.304254.3 -070807/./.30-93 80/.902-.3 472.39.703..3..:2:7.3..38.9:./945-08.7.703.57.5.2.

39.3/3.. .  %07-.3.33. 2.850570.7..39039:3.4 0743944 !8.89 -0702-.9.33.3 09/.8.370.3 8079.:8.05.3.31.3.3..7.03/./9/..9.3/.38.203.33.3401.0-07.38.3:9 $4.35.9 ..55072.503.25:.93108..7.8../92-:.83.7.3.3-07.91 $02039.7..3.:3.8203..30425457.32025078.0391 397454 0743944 /.3985..3/.9907-.3/0.8.3.7.3/:5/.83.803.3/2/-.8. 04254..:2:23.3549038. /-.8..  %07-07..91/.  $02:.703.3.20:.7.80-9..38.98 20250.9..3 .9803.3//..9 42508.0391 :7..5.3 :7..3:9:8.35747.8./.:-:3.7034380:038.83.3503:7:3.8.5..3/.  %07-.9.3.33.9.93/03.7.342:3.3.3/80-.75.9:2-:0-.05.2202.32033.3..33:3.3203/..202..-..503.-07/.907899079039:./.30-42508 !0702-.4 0743944 0/.8.33:3.3..8.9: 2:07..907.9.3.9.83.380-./.25.5:3-0702-..3:2.0283.3./. :.3.32:080./.25./8.907/7/.3..9.9.8.5.3574/:9.39/..-.308025.9.3/.3.338/.25.-.850570.7.3.8.24-9.3/03..2:/.3/.8 07..33.2030-..8  %07-.02.-9. .-0703.8500/4907.9.2:080.3.:-.3907..35.947 .202-.3./. 0743944.38.32:805079 !74808-445.3:9:8.38:2-07 8:2-07.320.9.9757.3.35.39.3203...097.-07-.3.5./.392-: !072.:5.3/03.93./.3/7203.3/.

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

7.72.8..$97:9:72.9.8.93/4308..7.-07:-./.

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

90780-:95.380-.7..8470. !.3.70./.38.-9..3.8/.

7.280-:..3.390.3./..38:3 /.3-.2./...3 0/.33..2780920303.3 :3/.1.3/.9-.5. /93.3 /:5 9047503:.334-0.3$48...8.3:9:8..3.3#407.3.7.0743944 $9:/20303.34254 $090. .3-07:8./7:5:9.3..3:9&8.8.7.72.39:.309039:.574808503:.2.2030..503:.7.9:89:/.34  9.9.3/80-..80-.93..3:9&8.3  3/.307:2.9-08.3-07/.7 !74-028413 .5.8..5.8.9470247.-07503/.3:9:8.5:.5.2.3/.9.:3  0 09.503/:/::8.:3 09.#..9.3203.3/3.805:9.2:/.30743944:8:83.080.9:8..7.:.907.3-44/.9 $0-:.9.3202-07503.3/0.7809805:9.-.-07:9  3/08!03:.5.07.7.343708.80..3:9:8.8  .7.24/073/.8. 7:55079.39453.:3 -../.7 9047503:.03/.3 /.7 -.3/9:84048057002.  :7:3.3907.380-:.339073.3/90. 7.:3   &8.503:.:390.-.7 9.80.7/.22033.3907.....34 9./.907:8:8  !074/0074394424/073/2:.3080.30503/:/:. /0:.3  &$907:9.3!44 080..33..9073./0  $0-.503:.84503/:/:.0907.34397-:8-07:5.3 .439:7:9 202-07.3:9&8.3#03. .3 5079.3.3..3 /./.8.07.39:.809.943  !745478503/:/:.. /.3:2:7..350702-..3:9:8.30-/.-0781./.3!02-07.3.3:2:7 %::.2../.9.3..   !03:.7.3.-847589483.3!0702-.3/.843.3:9:8.:-.1844 -42.7...: 507902:. 78949008203.907.!7.9.3/. 0..2. %0034190/07!45:.30  02-.8..-07/8:820303...3805:9.343805-.3..7/.9/-.5.50702-...39/.3 %0033/0  #.3507:3/.2/5.8. 3/4308.3.9./5.94  :2.9:7 907.907.&3/.:39039.7/../.72././.2.9.907..9483 83./.3080.3:3.3 .3-07/.20250703.280.3&3/.:39039.9.9.3!745478!03/:/:..3:9:8..574808203:.2.3080.3  $0.703.-.3.3.3/503.8-.30-574547843..9...907./03. .503:.33. %0$0425489434190/07!45:.38.7.78-08..3.907.907......8. .8.907..39:3.3/:52. 207:5. %00/0503/03./.3/../.9.9047 9047503:.7./.  9.80-.3!03/:/:%:.3203.8.8./.439428.574808 203:.7.8   08.1034203.:30/85079.3.:39039.35079.:7:3.324714480:07.3 09039:.98-0:2/02-.39.574808503:....7.:  7...203.:5:39..947/0247.4394 5.20303.3.7:5./...5.:2:7. %0#0.943   3./.43203:880-:.:.:3.3..988902..:3909.38.79.9:7:34 907. 24347..5..9: /./3/4308.   425488!03/:/:.30:...50309.74828 7./5..3 /9:8404/7203..907.9/025:95:.309039:..3848.39.503.3.7../.3805:9.350309..79:..7 04254..3 &3/.72.7.25.3805:9..39:90.2.80.2-/.3 :3/.3:2:72.3 507:-.24/073/.3.3 :3/./.3503:.50.3:9:8..2..3.3:8.7574808203:./..907../.390.3/.39.907..3.:3   $0.:5.3.2./...39.97.2.3.89:/.32033..7...5503/:/::8.3848.:/.9:..34 9.7.3848.:7. 02-.3.79.3  $0.3.0/.82.39:2-.0..3.3..20250703.1.00941/07  3.3 9039.3-08.503/:/:.9/03.3/14:8../.2&&4 9.2.35.84397-:83.3.3907.3/.72.32.3 !02-.3.9.3.3 80-.88.3.503:.3!03/:/:.92030./. !.5.743448 /-./.850808 02:/.8.3 :3/.2.357.0 7.-..9:7.5 503/:/::8.3-07.3  !..38:32.9:  080./.89.3 80.7. :39:2025075./.3-07:/: 89474110./  0-07.7: 403:3.907.2.388897:9:7503/:/:2:/.3.250309..3.30743944/3/4308.3:9:8.9.3.8/.907..:80.:3/-.7-07-. 03.1 07-.8.3411203072./9:39:9.3/.

3203.9..!##   0-07.78.320..7 -0-07.2030-.9:3./-/.33.7 5072.8 %78.!2030.9442.3-07.8.9./3/4308.2 39073..0789.33/.8.0789.3:9:8.90780-:9/.7.884..9:47.3&3.0789.38.9.8.3574-02.32. 2.32033.5.!0725:3.92030.!##./2..3207:5.8.2:.83/4308.7.33  03..47..3 -07:5.33...73/4308./.32:.:3/3.32033./3/4308.8.8./.5.-08.9.9/.9.85430474 &3../..89079:.3-079::.331472.25.:80-.943410743944. !## 5.943.8..34250890780-:9 02:/.320.  %07-039:3.7..2- 57.7...8.3808./.3/4308.3//7.:9.80/4907.30.2020. 47/8802-4303   $0..203..3//7.32.782548:2...3&3.30743944 3/4308..3. 207398/..880:.3/.8.308.7../.82:33805:9.3802:.508079.9: 8.38.90./.:3.-.8.38.3.3..747/8802-43035./.3:9:8.!7..7./-/.

3503/.9:8.-.8.7/.385020739.7.933...47:2 7.:5:3$.8!##8./.3../.5.349.5.3/03..!##2:..2203.2.  03.5  803...:..35020739.2.9 /.:80-..9.3./.:7./3:3.38::.83./.857.5.920302:. 5./.9..8!741078/3/4308./03.3..3 /.32: 50309.99: :-:3.32.3.3.3389.7.:5:3/.9!##:.32:.38..2.

:20.81  !03.3.3#.5/3:503907447/3./93.97043.3/ 90!..:-07-.5.42288431478.3.4342.%09..503/0.907.3203447/3.8.9438.7.02039707.843..9:0425407.3907-039:.   0.3.3:9&8.3!:39:7048...35:.947 080.3-0-07.3/$4...3.8:.!..  ! 02. 507.9.380.. & $! :390/.9..1.

9 :././05..203.3..3/..349.2070. 203.3-0-07.2.2./...9.0789.2020425407.8...7.39.3907.25:3-0-07.3 :3.3 .5.-:970805.3//.8.3.:5:3.7.9-.8/.790203.207.07/5.7!## !#2.7.8.3  .73/4308.5..

843.7.8:/.9073..3.2 47..3..33.73/4308../.32.30.94 ..3:9:8.9..7.3 /05..:..8../3/4308.947080.7.91   ..   .080.:.303907447/3.980.9203003.73/4308.59.905:9:8.3.3#.5.902.3:9&8.:8:8-.80-.:$:7.5020739.790203907.38.8.3/. 9.7.809.907.907.9/47/3..3/03.:3/.5..  0.202:9:8./3/4308.39.. . /808:.90.-077 /.32025:3.3.380.35.43889032027.3/9039:.3 .

!.

 .

$#.

.

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

3/.8 8025.-.5./.39:2.35.:39:/.907..3./.3203.080.7:..33..3./0-.50702-.9803.2   -. 3903$:0342..4303  %073..3./.:39:5:390.4:3.3/8.3//7.843..3.393.943.../.9. .795020739.7./.:39:202-039:./.3:9&8..-:.380-0:2/0284307 03907$48.9203::.9.05.709/.3.33.203.4:39075.02-.

3/.3 5027./.3.350/42.3-. 0-7:.3 5747.3:5./.5002-.3.8..320309..3.38:2-.20/:5.3:2:2-.3:9:8..32.3.....& /::.3/.38.30-.3.3/./.8&202-07.  :38&  07:2:8.350703.7  %:.:39:507:2:8.5..3/03.305.3 50309.8:.2.3..5020739.5.3-0703.30-.35.8.9..

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

3.438:203   3.25070807..503/:/:.190780-:9  &39:9: 5.3 /.080.385479./.   0.9.20:.8.3/:97943 2.3903.943./. .7. 507:2.7.3203.50-:9:.024843.-.80-.8   /07!07843.32542039 .55.3.3.3/.!4894341 /07!078438 0/:/:.3 $4.3.7...38.3/90.3:9:8.397.:79 2.8..385479.897:9:7..7.3/%7.3/0247.2009390780-:9/. 20/ 13.3-.709 .79:.-08.3./.22.8..3:9:8.2.50702-.341.3 848./.380/..8.7.7.83 2.317.35.3.3/..23.7043.7:/.2203../.3/.38484 0434230..35.3:9:8.3:9:8.0./.8079.420$0..38..9.3 4:83..2 0/:/:.83 &39:9:/-:9:.3/90.9   /07!078438.9::2.943 2./..7..

/.:.720247.:8.390.943  !073.3/57../8003./.32.33.70-.7..339073..3..70802-07  !0309.38:38.38.09 108 /2.7803/07.3.40 4299004303/..7.&05.38.9.2.3-07.3-07:/: %4.39073.7.:7.   $4.25.3.3848..70-..30743944/'..3/90422:39 50./..78.3.#   3/4308.7.39: 80.3574548.22025073.3.30743944/'.3.38.39073..03.5.3902..30.  5020.3.40 39073.39.8/-.-.9.3/7082..5.3 507902:.$07.#.530.843.3.03.38.3.3.7.78. 94-07 $0709.3.5.9.2.3.38079.3& 5747.38..7.7..943.9./03..884.8!/047 :.7& $!.90./.3.38../909.7503:.3 /:2. 0 .8.9..3 503.9:5./.9:503..943410743944  .3:9&8./.208025.02-.3/./.. 05.:3..3848.3/57.340!708/03 02:/.943.5.0.23.    !07902:.203. :39:./.3.843.741 /07!078438  ! .3848.9  .8003:39:.39.8.9:..3/.3:9&8.3.!.:3 ..39../.9..320302-.%.38.790203941!:-.3.3-007.0.5.3.7/8$4.!41 33.22043038079.7..7.3/.31472.503.  !07902:.

7..:3.9080.3 /.3.20247.3:9:8.3/574.7.:2.3/.3.20.:2:7.3/:5 2../7/ $5.23 /..390780-:9.  47.3  0/:./ /.3.3-.357408545:.907..30..3/.-07:9  850/0247.503/:/:-..35.9.2502-.3-.8090..5.7:.8.7.::5-07.3/80-.-:. .8  $:2-07/..:/83.8.35.32025:3.3/./2.38.:/07.8. 7043..03...9.30743944.8.3.:3    .9. 503.7.3/:5   8503...5.39.3-072.854891.-0702-. .3 .5.3809/.3/80-:9/03.:907.3.3 5020739..79./.5.3 !07: /09.9.503/:/:39/. . /.3  /..3 :2.7.7:2:7.80-.27.90780-:9.../8:..2502-.3.3899:8 3899:82:.3.:39:2033..38079.83/4308.75079.240503..38:5./7//:3.38:.9.9:507.9.7..5.03/07 507-0/.3-079./8079.8.9.7:/.38.3.3400-07. :2./03.3:3.3080./-:..7:/.3:9:8.2:33/2.2:.3/80-:9/03.-..230073/4308.  .7-8./..305/0244.3. 40.9.5.38./7/ $5.39:7:3/.503/:/:.1.-.3-0703./2.9.3./9:-8.32.8.330.:3.7043.3/.9:07.9.:./.3.3/..8..47..38.3. /.99:.3-.5033.:5:3507..:.30. 9.8.9/2.3/.38:.2147:20743944/'./.3-07:7..90.7.7..3:8.3 -078. 02-.90/4:39708 3/4308.3/:3.9: 9. 2:080..9./03.3 ..7./. 4-.3..3503:  8/0.3/.9:07.2..3108 0:7. .:2.3.99.9:-07.802.3.7.5-07507.843.37.$19 /2../.:2.30-807:802:/. 3545:.3..82.843.5.903/02:.30-42508 .3:92.33. !.3 /80-:9/03.30247.3-.3..3.3 080.39:7:9-07507.2-.3 -08.8.3.0.3.35072.80-0:2507.3:3./..3..-.8..38.9...7..802. 90743974 $. 2.2.3335747./. $5.3.3 3:3.79. 503/:/:/:3./03.8503/:/: :2:7.703. 7.3335747.3.7.80-.3203.7:8/.907.-8.38.2.9.29073.07.38. /.7:8/:5.3 802..3080.703.3-..2:8.30.7.8.-8.9:/./7/.7.95.949.503/:/:-.34 !747..38079.3.9.8..72.2 3/4308.7 :2.7...3/.33.::..8.3..8.7:8/2.99:.:39::98079..257802:./.39039:3.7..3/03-078./././:3.3. 57 .:8.3.8 /.3..:3.82. 7.7..-.3:2.9./.3:9.-:/ $5  !   !747.3507:/.907...2.3-..5.7.9.25..7.39:.../93.3/.9:5070807.7 0-807:8/.1 850/0247. .9. /8:2-.9-.9203:..3:9:8..3/.9.8. 30.3...3507.8..8:.3 507:-.3/:58.3/4308.345.7.8.202-07.8 ..-9:80. 507.99:803/7  .9 9039:3..9:5747.3-..3/80-:9 1. 30.2.507902:.3 /507.2 0:7.3 4080-..3/897-:8.9703/...7.7.25740890780-:9907./03.8.33..5.080./7/  !./.7:8/837..2 5747.703.7.2:8:8 ./..39.2502-./03.. .38..3.82./2:.3 .38.302-.30.802.3.305./.9/.9405020739..38.9 503..9 503.5. 43708/.7985.  !7408545:...203:23/9.9 503.3/.2.:5078058-./...5.3 8:./.32025:3.5490385.9:-8...2.3.9.0503/:/:.31. 8.:90.703. 5.3203.7.3.:2.203.507902:.39073..3.  203.257802:.30-803.. /2.:39:/:50-.3..:2.//:3./90..8.38..343708/.3200--...3 0380.-..3/4308.  .:0--08.5.2 88...-40909.9:2.7.7..350.9:/507:.907..9.3/:3../2.0..3/4308.25.3.9:5747.7:8/:-.34    $090.3503.2.7.8907 $090..39.20:.8 2.9 0-./7/  203:3.  9.819 .3.3/..93.3./8:./0.507.3:3./..3  ..2.72033.2:33/./507:-.3/.3/80-:9/03.9 /02-.2080.7.3.7.803.30-907.2-.7.3-.503/:/:/.7.8.3985.7.7803./..3/:3.407 %43$09.35747.:-0702-.25.207:5....5..-.75020739..52.28.$19  !.33!45:.2:3.3-.3.-.5.8.:...2.3202-.8/.33. .8.

 20250792-.8..3-07:8. ./ 47.8.3909.91 2070.3 .2.3502-039:.3!0702-.3!020739.907.9:..39.7..3-07:8..3/::3.25.70.9.0-2.3932.:3   ! .3.3.3  %073././.3/03..8.080.8.8203.8/. 5..3::2 &3/./05.3.3/.:3   -/..3/8.903. 507:.320.39.843.333/-.207.9-./3/4308.39:.3/7/.:3 9039.5470907.3080.3 80.5. ..9.3 !02-.3.7.70.2070.39.3/:5507025:.33..7.5/30. .2502-.82.3.-.33.8/.39.5.7.5:3//:3.3$48..  05:9:8.35.3:3.9:574808507:-.078.35.703..3:9&8.203.8.8.3:3.!033.3 :3/.  &3/.3:93.38.5079.  &3/..703..38..3:9:8.3.843./..3..:/.703.3../. 8.3$48.:30.8/507:.507:/2.3.3:9:8..307.:39039.907.3 5033.38.3.3/.34 9.34004254 04254.907..7985.207.3.7../89: 5.7-.3/780-.. 5073/:3.3:9:8...7.2.3.43..8:0.8079.9025.3.9.3080..38.0307./3.07.3..:9 -075.30-.34 9.:39:9..3:39:20.!07902:..3.39/.980.2030:7:.7..3 :3/..9.7.3907/.283 .9503//.0283.2:.2.3.3:9:8..33..3 :3/.3 47.23./8:..3 848.50393 .  9.309039:.39.250702-.3/.77803.7985.-.0--.33.2.3!747.7.:30. /.203/.3/3/4308.88:088.-070398.283.88:089/.3!0.3:3..2.:3 9039..3/.5.8...8...339073.25.78  470.989/. 47/437088#4/0.7./03.30743944/3/4308..0--.3:9&8.34 %..34 9.9.3.302:/.5.3074 /. .3!44080.3/.5.:39039.43/8.57.39.  0..:8:83. 2.. 803. 909.0/:5..4 .:./.0307.8.3.3 :3/.808/.3..3:9:8.9075:7: ..-:9:/::3.3:7.3.078 /2.3.  &3/.8.32070..5.3.7805079.207.32.3034087.32.3/2.8.3./.503//.7:8/8..3.3.5/$3. 9.38.3.  $0.3-.9507902:...3..3!.9.9.83.257802:./30.703.3-08.2!02-.9. 9.  #03.843..34283.3.9 902.%.

!.

.

3:9&8.20/:5..9039.3 .303907$48.!002-.  05:9:8...843..39.4  .3!.3./.38.

&.

/.3-.302-.350.8%7000307././.70307.9-070..3203.-:/.9:.3.3-07.3 .8..3...9433 30#441.0.8. 47..907.3:9:8.3 :3/..79.32././.3/.3-073:..2.3.93/4308.35.3.8.38..3-07. $08:.33.39:..3..3.9:..3848.5020739.5079. 2. !02-07.:9.14841/.&3/.7.:3 203.05.3.8.080.8 .-..39.3 202-07.3/:3.3:9&8.34 9.9039.350.7.

3:9:8.307/.305.3%3.9. 0:.9..3.3030  $.7.3080..9805079 ./..3/9::.9: .3/..3  .8..3.7.3:9&8.93.7. !0..: 042542.3.9 !0.9.3.. 04254.50.32025:3..3.7.3..3..8.8:.3.3:39:20. /..7.3:9:8..9.2-07-.3:9&8..3/507:3./443.9:507:25:..

3/.2.8.92.3!020.3.7...9:3:3.3:3.78...9.3-07-.7.7. !48.9 !  .9.7./.3/:.908.3 84. -078.09. .3-.7...0.3 /..... 8..2..38.23.3.3/7/.8.5..::-.9 . 0434280.7.3080.318 74..-07.38. !&$ .5.3.38.75.$0.3.2 :-3 5.9203.380./.8..70 02-.8.3.

33 !:8082.8574108/.3202!4307.980/07.5034-...8079.- !0..3/.75:73..8..97.3.3. #:2.9. !:8.5.3#::.3/8003.38..3.3/.3!07.7 !0.07/.35.080..90/4907 57.3 03.47..3 .3/.3.7.9..3.9 !0.9.7.3.3.9 47.89. !0.5 /..39%7083.38/.8. 80/..  .8.3.3/-07.9.38.3%3.82..9-0781..8.9.389.340-07-.9 !.7.8 .38.9!0.3%3.8.3%3.3:9&8.90/4907 -.380507957.9/.3 .

8:.07/....37.07/.0743944 :3970.380.18.7:7./.9 .9:3899:8:3.3-078.../.947:2 .7:7.%7083.9.75.8.38.9:8:8 .2.%7083.  $.3.38.9..  &39.$.:9  #:2.8.33.9 .7..7.8 7:. $.9 389..9.3..4859.-47.$.8. #:2.-9.

3848. 2020907-.2.3909.5 907:9.080.8 2.8.9..32..3/7 .9.3/-/.

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

8.9438:/.8.80.7:7.3..3203:7:3 803.8:39:503.79502-07.3-0:2/8008./545:.37::.3.7..9.2:/.3/.9:7:2.-07:-./ 5.5002-.2.3 8:-8508.8/.907.297.80.94 -.3443.3.3880247.3.5443..3080.9..3:8.:3  0503/03.3.0391 .993 5078039.79-.38.2897.3 &5.38.#.3/03.3 3203.04342  º$1...8.940907.9.3.9..7 10799.:-.3080. !738550.8.1 $... &5.3080.9 503.3.30.-07-039: :-.38.9.80.:3   .3.39/.#.33.893 203.  9.507.8.3205:980:7:47.3.25.-.3080.3.94949...7.3 50.3.03.3  $97:9:72.70.3.3.3 &5...3/.7:8/5.9489203.3-07..3/.3574/:918:/.:3 907..3/:3.3203:7:38.3202503..98.9050. .#.#.3080..0.388/0247././.8.:8.3.7.2.8203.9.3-.8!072.3503/079.3 /03.50..2/.  80907:83.3/2.: 0503/03.3 0503/03.5742491 &5.91 &5.38.80:9:3./-0-.47439.3.-07:-.203..3.:3  !070807.9. 3:3.3-.880-..-9.079.3 10799.3080..9./03.3.3/.:3  03...  3.933/4308.3:8.3848...97 48980.30-239.9.3.38.:5:347439.3.502-3..9780-./.3 &5.3489 .050.3-./.8703/..:3 0503/03.9..570..3...3080..880947.545:.94949.7.#../.703.348.8.:3   !7.2./.9.3.9.72.32..32025:3.8.807.9...32.9.9./57...9 503...9: 50./3/.94.3080.9.7..3/3.89:.9.7-039:/03..3..7 50. . 443.-07..5/.03.7:8207:5.39:3.35844/.3 &5.8.#.33:3.2/. $0./.1 5078039.35034-.33203:39:9507:-.38./.208/.3574/:91 %././57408. %.3..3...38.30503/03.3.3./..9..3:9:8.3.3 88902 :.574/:91 9.80820307.3 0503/03.5...  !07:-.3203. .7.25.79443../.8500.95..82:/. !7385489 º$047..850/.9.3..32479.079.7./../.3848.2.79.390793 ././..7:8-007./.803.95. 04342 .50.2030:7:  0.3/.7.7....9.:3 /.3/9:3:.357479.50. 39. 5.05.9..3.3/.3503..:545:...3/.9.8../.9 5.9.9.9.3897:9:7503/:/:3:.9703/..   9...5.../.94.9.38..3 !03.2.3/:897 2.:3.3..93/4308.3203:7:3 0./ 2.380-..8   $! # %7.9.35.  ' &!!$% &5. 5./0.3 /.9.35./.503/:/:3/4308..507.80.

907.850503.3./.503/079..3502:.3489:..3 803.3488503.3 28.7:8203.9/-/.503.80 503.850502:.7/...3.3 570. 28.0.3488503.-07.91 /.2.02-.3.3:7.3 /..72039 07:8..3 0-:/.3 70. 503//...3503.3.38./3..3./..9:/.9.9 À80.-9.907.95..3.3080.  203.91 09:503933.7:8205:993..:5.50.  º!0.9.8848..39:3802  À25..95.79-.3.3 :7.0391 5742491  50302-:.3 8079..9 ..

828../: 90780-:9 !.31:3843.3:.3.25:.3 .8./.9:./.9.-.3:.3.-9 09/.:07:8.5.:/.94-0915.:5:37438  À8.9.747.9:.25:.:9.2.3. .02.73/.3../.3/.907.-.425038./..39:3  .9..3.8:8/.9.9503.9 288.747.3 .//0./.

/.3:9:8.7 /0-.3907/853/.:.3907. 20..:58..3-007.2:9/85307.9.5..92 3907/853 07.3.3.3..7.50307..8.07..7.83.3903.3.8://03..:.303/./.-07./.907:9.7.7.350307.-078.8...309./. !.8   0309.90780-:9  ' !$!$%&$&% !02-3.09/.2.3038./.3/07.7/4907 5007. /.9:-07.3-007.350307../8533.9:.5 ./.9  31472.07..9:8.30.88 .3848.9.3:8.3080./.-07..20/:5./.9.2.32.3804.3-.3903.3/02907.82./.9 %07.8.589 907.9./.80.70../. 2. -...  - !73859.80.5.307.3 .7.8.82.-.83.30-07.3/.2.2./.:507:203.À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

34./09802-.9.7..3  0.

9.3.3.305.3 .357-...82.3.  31472.   !02078.3/./.8.82.3080./.-07..9.3848.3.080.8.9   .3.   !07..35033.27:2../...7.5/#$907/0.   !0302-.30-:9:..8.39::39:909.:5:3/:.3   !07:3.380..9.-07-.   502.305...9   !033.9-.%:.:3/.3080.9.9.9..3/507:.3..5.3   033.7.3.9.77:2.309.:3.3/.9-.3/7803/7/.3080.3.9.2./.2070..7..3.  !0.3.30-:9:.3..25:.3184907.8//./ .3:-:3.302.39.9.39:808:./2.8.7.50203:.%:.5-07/.2.../03.309....304254708493  !02-3..

9...3.5033. &5.

3584848.:808:.3-07.3 ...3.3907./.4-..9:7/.02.8080...7. 02.:39:20303/./03.3 5079.3 2.7.3/:7.9.3805079.-07.7.:7./.3.357207 572.75:9 0.9.9 4-.3.82.7/3/.3 .89:.3080..3-072.3 3/.2 -0703.3/.207:5.3:-:3.3:7.9. 8.39..31..39.35. 909.38.3/03.3-.03943  3:7. W.8080.9.8080.9.3897088 W!078.9:7.5074/ 0508# ::!0/42./.909.9.9.. :3.3.3/:5 - &5.25:.3./03.:.33472.209$:434 #$  .34-80.38.802-.3..9.3-07.88. 5079.9-..3.318/.7. 803.7.8/.8. ..0...3.3:7.71.30.3.8.:.9 07.3.520.3:9 202:.35020.3080.7.34-.3509:.3/.3&8.3/.3:5.9:7.!74248080.7.9.3 3/.9-.-:.947784503..3202078.7907:8/.32030./.0.3808:.9.3509:.3:39:/:580.9.:7 8:8:9.8.93.9.3.2.3 W0.37070.23:2.7/.33.3..3.. 93..7.30.503.2 8025.318808:.02..9..3 /.73.7570.91 ..3:.%:.3.32025:3.72438/.8.3808:.3080.7.-.3.35./.7.9.20:.503.3-070-..44 -0703920744 507-..9/00307.3.9 W!07:.7!741 7 $.7907:8-07:3.7.35..3-078050/..02./. /.907.3 3/.2 507-.3.9..7/.3 9:7.323:2 :7.9.:. 07.3....25:.380.:.380./.3 !../.9.8507./.3.

3-08./.93.3:39:207.503.3..305.8:/.9.5.3507:/.7570.7 /0-.  ¹.380.3  &5.30-2:7..357207 !72.3. .3..3 2033/.503.-.935.3.038-:.9/. -07/0-.3/.3202-07./.9/443..71:389:-:80.9.34-.38. ....35.05..3/2.9.3 -../.5-0:2203/079.3..7.9.3909./9:.3570.38.7 ..3/.503.9 .0.8 .2033/.320302-:.947784 &5.703./..380.3.7 ..3203/.2.3.390344/.9 2025:3.3/03.38.43/. 8:99/:7 0802:9.2-/..784.:.03943 ¹.8..9/5079.03943  9::.0.7.9 909.5.038 503.:8 .3907:820307:8.3 802.3203:8.305.8.0.!70..3.307.:0:.30--..7.9 /.5:30-..7570.2. 20./.9.3:.90.9: 8073.0..:574808203.9 4-.3/...380.3570.3-.3   &5.3.5507.3 . 307803/ 808.5033.93.85.9 503.:2:33503.503/079...3.3.3 80.5. 503.072. 2:33/.../03.92-:3..309:.380:3/07 $0.-03..:5.03943  9::.50302:.5.0..51. 30753..3  03:7:90508# 0:..992-:/../.3 307/..

3503. .3 .9.3.3:.3:.

3:..3 -034. .3503/03.39/.7.3472.

9../.7.9-.30..3.35./..9/3/.9477084.:.3 .3907.71.3.7..9.357.3 ¹%3/.3808:.9.3..503./.7.5...7:8/...373.38.3 / 033/.3907807 %079.3 %./.7.38.:7./.9 .390.9477084.3 4-089.:5:34.3.7057-./7.8.7.9/3/..-9.3/.38:.3503.23 09:7:3.7.9.3 .305.9  %..:./.8.39/.3:./.3503/079.503/079.2.3 1.5.9.7/3/. 3/.320.2..8.8..32033..9477084.907:8 20307:8  &5...7:2:7 0380.3/.3/.0....80.9477084! 1.18:2.3.5./.0709  - :7.5....0.503.9/. 202507.73..3 1.9/.8.....509.98.38.7-07. .70.509.9/#$ %.95020.9.  .3/.:..9:7.3.9.3-070-.3.7570.509..5.:203:7:3 0:.32::99:2-: 3.32.03943  9::..503.5.

5079038  0 033/.38.5.7./..38./.0.3203..55038:3  !02078.3080..3.9..3.3  507408907402.35./-.5074/ - . 1 %3/.0.820744 00-.348..3.9.792-:3.35034-.  !078.9./3/..320380/:5.380.

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

340.850./340509:./.3 $9.7.8 47039.39. !02078..3509:..389.3:2:2 244/.9:82039./.7V %:2472..9&8.8 42:3.348.5/-07.947:203..9.34089074 %7807/V .3:9   .././03.3/825..3.58.318/.35:..747243V .3 803.3.9.707 .7.3809.5.803/7[  .9  .348903.2.3080.7203:.7 31472.5 :..8/.28090./.350.07-.50.9:818 !02078..507: V .38..9.9.5V - !02078.3080.8 V $9.3 / !02078. 20247 4380397.3080.9:858448 08.8.:92 .9907.79:03::$0.3V /. $733080.342:3.8.30757489.8 .389..39:.850393/.9 5..38.9:80.857410843.-47.3...3809.3.9.

9:8080.38.93 907.3/7 3/0503/039 V :7./05../.25.: V 0 !02078.:.389.10 /.3/7 5.847.V !0308:..3.3 V V..50.9897088 05. 89....0:.3 9.3507.3 097.9.9..8.3:3 ..389.3/7.2.3/0503/039 V %/.32.3 /07..  1 !02078.3/.79.7.9:8848./..3/7 907.04342 439.-80-.848.52. :8.9:81:389:-: ..38..3207./.

3 3079:3.907.3.039. !70.. 48904./.50.:3 !70.. 30753. .  -089.9 .8.31089..7.1 :9 :: /.4393039.3:.39 #$   57. #04203/. 4-895.3907.32::9 %/:7 !03:3.3803/7:9 2::9 5.9. 307/..3.4393039. !034-..3507/..83 30705.37.3 !03:3.302  .3 :74039.3 503.3907.18:2./.0.7.3 .5.00.3903..907:2 57489...39:3 /0503/039 V  !034-.9 ./. !034-.9.97 5079038 2.70&39:.3$0:3/0770:038 /:..38.:/.3:.32.. 8.8 0/02.547.34-.8%..0. 90898 0.9..507.9..8:.30.8!02078./. .9 !70./.7  5073./. 47243.:/507:.9.738!70.:3.7/4.9: 24-8..8 /0:-9:8 3..3 002.7.2-:9  - !034-.3907.:80 !742480-.307.5!03.3080.392-: 889022:8:48009.3:.8 .797488  .3 0-078.52..5.. :73.9  .9.330:7458.0 3.7.59.380..3.5.3:...97.59.9.:.3548920345..8.038!7207/.388902/.073.038907.038907.9-098 !030..: . .8. 307.  /02.8%./.3:.9.2 549072 9/.3:2:2 808.3$0.

7.:3 !30:24.5 9.3 !03.3.390.59. .3/.8 31:03.59.4.708%.. %09./.309085.04254708493 5079038!03::7.95074/439.5.$7334089074%.3503/03.:8$0.:3 2:38.59.9.:3 !02078.9/3 !03:7:3..3:8448907%.%.:3 $733:39:!03.7.

.9..:809.:938508/. /.3389.9.:3 54974/!02078.593  93 9.:3 ..:3.38 ..459.348.:8.:3  93 9..59.29.9.:8.9.8.59.59.2.59..59385:8.35.2247.35747081808:.8/.38% 09/.31:3818 848.370.9.593 .2.30. 9.:3 .!02078.59.9.8!.:3   .343803 170:038907.37:2..9.25. !02-..:3 .79.348.5820.9.:8.9.:3:39::8. 03.7.  04254708493$050793/.:3 . !03. $24/48.9.3.0!02078.5938.4470.59.807.32039.32::99.:3. 93 .39:3/.3:3:3.:/.3:978.2::9!02078.593 9.2.59..:38090.25:.809.

3/.9/507-.9.9.30.3/.7.3..3 !.3/.52..3. 20309.39..3.8.22021:38.9/.7.943  0 !03./.5.5.3 .9/.5.82:33/.3.3 880882039  - /0391..907.7.. !0703..39/..5..9.39:.9..308:../.3.39/03...9.8.1 0..9.39:.2502-..95:/..:. !74-02/0391.3/.9-.9802039....943  / &5../.9-.333  / !0.39/.34949/.3.3.943  . 5747081.5.3 .3 2502039.39/03.-929.502:. !02078.943 0.3 -0781..:889028.82./.8.8.5.. 0.:..39/....9/5:.

.8/..8 24-9.20/ 34320/  !7385 ...8  03/474350..7.8 .3.5.3.3.3.8.#0.3 - !079.820/ 5..342:3.8 #0.8  .9.9..9.-9. !079.30. 1 !079.33:3.3 0 !079.3.3.7.8.31:385073.::5.3/.31:38..2.9 .8 509:.302  033.-9.3.3.3.-9.3.31:38.3.7.8.39:.3409270.3 897. !079.3 / !079..3.303..2.7.31:38584848.  !079.

9..3-07:-:3..3/.3/.3.78-08.908.7:8/:5. !:8082.7.7..3080. /.7.0  $02:.750.9./. /.3.207:5.8/..3080.5.:5.3/93.9 422:39..2-:3..3/490757.8.2203..3..-07:9 .9..8.35:3:3 ./ .89.2202-039:04254.35.$07.80-.9.080.3 80..357385489.8-07507.3.39:..35...7..3-07507.3-07083.80/07...' %%!$% &39:203:5../.97.38.3080..3.9/-.9.3/.38079.3.38.79434     !0.3402..3.8..93 !:8082.38.

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

3 03.7.  !:8.393.3.9..9.5.35.  #:2.9!0.3/-07.3/.3!07.080.5 /.9...39%7083.3/.980/07.9 !0.8.37::.3202!4307.8.9-0781.3.3.9  !.70/. !0.3.393. .75:73...9/.3.8  .97.3. !:8082.3:9&8. 80/.3..

8.97..9 ..3.703./.380.  4859:2  !4307./.  094 .9180/07.97-8.38./438:.0743944 &39#0.3..3.97/2.:7.07.07..3#.93.3.-9.:9 /  !.207.9. 4859.3/507:.:.808203 :7.9.9.3802:.7:7.$..503/079.503/079.9 389.903.8  0.947:2 ..8.7.9..8 #:.3./.: 7438 909.3.:.9.:..35.93.3503.8.3. 4859..3/.7..305433   ..3.89 803.8..808203 93/.3..2-:.97/03.3.3./2.3/-07./.8/488/. &39.503/079.5.7.3.:8:-.91 .. /.3. 503..3/.:9.503/079.97./-07.307.340-.3438:9.9:8:8.9.9 ..-09.33.3.8.:9   #:2.978.390.200.39.$..8:-8508..9.:9-.-47.503/079.93/.3.8.:9 89740 530:243.7:87..503/079.9.980-..920.  $.370.:9.3 07..39:3430891.3 $1.7:7.05.3:7.3/.35.8 /.38.90780-:9/.-9.9409207.-9.37070..3.3 .38.947 70...5 /..3.8  -. .393/.38.307.8.9543 8508.59..320203:8.808203 :7.97   ..07.  #:2..%7083.97.70/.91 /.

.913 5.7.97 #0.39.97 40.9203.7.503/079.703/.424/.-9..2.38./.8..3:39:/07.397.3/.9:0./.353/.8.07.38:.70...2070./03.90:.91/.943 /07.8907.703..903.3438:9.33/80-:9 3:783420 .-.-8.20207:.750.3.: .32589/.38.35034-.3:7.3.807.:.9/7:2.9503/079./03.348947439.89073/:3 809070/.9/-.390738 507./.-9.9:8:7. 909.3-.350.9/.39.58047...807.3507...9:.-9./.9./03.07.-.502-.340:3970.3 93/..3.20207:..52.38..-9.3/507:.3..8940/4907 2..:39:5:-..424/.803/7  0..307.  %:734.30/.802:.703..5/..9/.077.393/./3907. 07-.3-.3-8...3.8..3438:9.97 #0.3 .9/-07.3 802.3.503/079.970/.05.50./ 8.35.250.9:#$5020739.2.820/.3503.3.077.8.3.3.8.   !..3/8:.38..3.9..320207:.207:5.3..3/.97   !03//.5.270.38:/.5..9 848970..-.38.35...-9.3202-07.3.3202-07. ..8./.703/.3/./.3 8508.. 803.9..3.9:3899:8.9: 50.203...3848420/ :.943 -....33.30.8438 /   .507.8 5844 7070..2 70.:.393/.3.7.32..3:39:207.:-07./.97.503/079.503/079.3907.380. .3/03....38.9/.5:39:050393.9:-. 3899:8.7 93/.97207:5./.424/.8.20/87438.3.5.2-.3.3. /3907.3.30907-.5.3848.307.9.90 3.../-07..2.3/ #$ .977438-.30907..3.33.2.39:803/7  ' !$ $&$&% !0.:-8.8 .913.92.37809207:5.3:9.2.3-.38./.39:3.7:8.3.9:39:-8..545:.8.5.9.943 /.3-078.38.:7.30-07..30-50393.3.3970/.31880-..07.././.8.97   438:9.9.9.3909.38:.8 .97438....:7.380.7-.3 503//.3-.7.30 -..97 #809/.3.8. 907:9.:39:202507-.8 .-9.307.3 .305.3-./7.898970..7438   #0.307.9 1.7438 ./90.2.38..3-8.3 %:734.7.-9.8/7.38.3 848.. 04342 .80-.3503/079./03.9:8:.3.

3.7 .37:2.32.39:.08 28.380.79.  .350307.. /  .850/42089 42005807.7 20.843008  ..:. ..5.39:. 8097.202-078.35030/./0503/03..3.

.2:70/.7-.!03..3/.3503/079.207:5...3 -.3.9..   !0.2./2.357.3.9903/.38:.3848.380-.30.7 39./../.70.398  !030/.

5.:/3.9: 507:438059075./: ./: #% 0/. 47.-9: ..3.30- .3.9../..:2.3%075.202-0-.:2.9.8848.7:8203/.9.7985.8.943805!03.5.703.39/.38. .8080.5.3.340/3.35.3802:.3809025.-:/2030.802.38.9 .7.3  !.7503. 0-07.3:9:8. .!07:03/..79.3.9:/.9.3.90780-:9/.7. .3.82.3 /447/3.5. $.9  .38.:2...8.7.70743944/7%43$09.8./.3-.3507.38.3.

:2:282548:290780-:9 07/.8-078.2033.:39:202-07.3/.:.3 03:7:9...3-08.5..702-.3/.... 2085:35079:2-:.343805 9075.:9.7.  %09.9.77:2.38:.2507.32043./7:2.5.35747./...38.  &39:33.2.2. 5020739.$:.3:39:04254.9.3.203.:9.3.7.2507902:.20342478.3..9.0789. /.7:8/507.8.. 0.8.7.38.330. /80.3.-007....   :2..9:  .9.9 /.30-05.38.9 .2070.2.9 :.38.7...-8.70743944.:3.7.32.35747.9.3.202.3  03..3.. 5.  5..:.7:820250740507.::5-.82548:2 0.3.57480890780-:9./. 7/7798::89.2./-0-..2.7-.4380:038.9.897:9:7503/:/::.3202-./507:-..-078.8/..3.3.3..2080.3.3$.203:3.9.340!:8.357408..:3203/.3:2.7...8.3.2027.3 57410843.  :2..703...3 -.3/488  .3/.:30.7./3/4308.3503933./.80:.2./.8003..  .3.5.32..7./2...82.9/.203. ..3 5747.7.9.33.47.39:.8  03.38.9.39:.703..2025077. 80.  ...38...3.40.9 $ -078.:5:3.545:..:2..3/4308..38. ! 5.32030.  203..5.25.390.0789.3.3..8%43 //..9.3 //423.9.9:.7.:3 9./:8:5.38.2.08.2:3 .3 %43203...03.2.342508  :.9:8.-.9508.30-  03:7:9/./0--..003-07902.32070.3907.3-07:8.0:. 5./.5. 2...  . .80.39:2089/.87/..:3.9.8.3-..80.: 09:.47..8%43 80-.29:-0:2/7.788 .503/:/: 2.3 80:7:47. 9.3.  &3.:9.803.5./.203.3/.3.9 /.8.3.8..803.8.335:..2535.203.2 5747.8503./:.3 5078039.7.0703.38./..8402070.7./30.3&3.90.503/:/:3/4308..203./24107439443088 .55.7.5.8.3./.80/4907..3-.0881:.38.:5:3-0-07.33..38.880-0:23.9:.8%78.3020735...3-08.75.5. 9.3-.78.3507.38 5020739.907.2.  $0.389.3897:9:7:2:7.8.:2070.2.8...53.0.3/330..843.9./507:./.33.:.3985.503..0-503/:/: ..9.3 447/3..9.59. 90780-:90.: .8.9075.7./..38./239./.  .  .:.8.7/-.89.3!07807.3. 2070.8..3283.9.203.2 5747.3/:3-078.3./3/4308.

803/7 .38508.38.7.8.3./ 9.9.2 !741#40/4.7   $:.780.  05.8080.5..393/80:7:/:3.3/4308.3/0:./ 5... :.. 03.3 03.9..:419003.5.7.33..5.7074394490780-:92033.  203/.3207:5.5.9: /.388/0247..80-08./.7.7503/.7244203:95/.3907.8.3 .3.33.3/3./03.:8  -./03.9.3:2.80-.  %43.:2..:3 203/.$:2...93-07.3/.202-...7..3 3/4308.35..80 .3428 .392-:2.9.25033.9/03.  !.38.3.3203.9..3.9./0247.. 7..390780-:902:33./.3 072.97484/.05.7.20.3203.3 :70.27.3030/93./.843.1/03.35078039./57408.-2027.9././/30..9:.73.282548:2.8 3/.3  !#203/::3 $02039.3..3 /.9. 3.  203.7.297..1503/:/:39073..39.7..3$0/. 807.3  .384:83.9.97 ./.3907.

8. .!#5./.$0.

:30 /05.9./.2 .30.3.-:/..5.3 0503/:/:.-. 9./97:4030.0/-/.7.85747.  . 0703.80-. 2033.8..7.3.3//:3.  #80.3.3 $:2..8..3 428 203/::3:39:2025079.8079.428:/37:-:82.3.20:.3/.9:0390741.3205:950303/.3 2025070.8:3: 8:3::39:2032502039.35747.2.3. 30.30:.9 428/. .7.  .9..  .80.843.3.228/.9.: 203:7:9$:2.9.7.3.3.92030.-0703.27..703.3.8.207.9.85747.7..9: !#20239.390.7.8.-0702-..7.3:..3907:9.09:..9202..02.5.354883/4308.003.3/525340.7.

7:04254503/:/:.3.32033.92032-:.350393 /09.9/00307.3:8.9.9/03.3/.3..3.3..503.9.3570.3-07-0/.:.85072.2 803.:/.9.703.2-.- 80-.3 2.5.3985.907.8:39:203../  03.72.7.8.5.038.3 ...390344/.7..- 02.3 2.7503.3.3 /.850/0247./ -/..931080.'   ' $!& .380-..3.3:2:72.39039:20207:.35.3080.5.992-: 9.3.38.9/..3  !07.704254.3503/0..32.302.8./5070807.1/.38././.3/.91 .9...9 /.3/5.05.:2.3.70.3202503.35072.

9.3 .9/5079.293.9.038803/7..9..#.8.8.8.3203.8 $0-.292  $0/.2.-9.703...&!2:!03.3 0../.7./.3-08..8://..9 503.350.35034-.3203:8.3.370.8.9.3.33.3.7.5.9/.32.3080..0.7.25.038 /.. 2:33/.3&3.3-...9.3 502-.3848.3.3-07.0789.7570./..3.80/4907.8.9.30-2:7.3.50.33.5003.:9..503./.:..703../.3488/3/.9.3-007.3 93./.71:389:-:80..8 5738550.9...2.803/7/04254.8../ 574248 570..#:2.5.3 .3802.803/720-.9/.072....38..32...//.992-:/...30--.:2:33503.9.489/.3  !0.3/./03.3 /..3/.380.380.$.3 202-07.5..3907:820307:8./.9.7 .7. 2033/.35.  %#!&$% .7244 40/:3.9:.. ..3.3.8 5430474.3.

!0307-9&..97.0/.3. ..79434 .707-.3/:..79.7.7.3 -48549 .504107.:.7244 40/.   .3/. &$   54893 70.30. &9.79..#$7 ./$02.38107- .!:89.7.30743944%3.2#!73..97.3   ./841.2.-:/ %43!..850!0307-9!%7.20/.42.3/0743944 3/0/943..80 97.7/ .707.38.   ./::.7/3494$09.

42. .'$$  $5 8./ 852.

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

.33.2.902.3 .808-9.3-078. 80.8.

347039.75.85039.3.3080...390.7:39:2070897:9:78.80:8. 203.3207:5.20302:.350:.08..2539: 8:.:.350.//...850.3.32.3  4:8/..3/.9.9..30507..3.9:574808. 202503.38:.250../14.3.3203/.3/.3 .82..9.93 8.2070.3./2.88890250.39.3 0507.3907..7 .3/ 3/4308.3.:805.73.3.3..9.07.:990.3080..3/..9.347039..$48.3.39. 2070.5.3.3.202503..7:574808507:-.9:503.3.8.350.!007.380/./.250.250.30507.3080./. $$&#&!#%# % !07:-./03.203/.3/.3.9...3 9.9.7..-07:-.3080.8.3.9...9.88890250.7:574808507:-.3  4:8/.390.9/.

.3..3 0/:.7.3./.3:39:20302-.7.3/03.388902 .3.7.3203.3./.-..3.5.7/853080..8.3.7.3074399..907-:... /.3807..3804.380.3/50.9.3:9.9.3  .920302-.3202503..574108 0507.9 ...34 947  4/057.3.9.3 0507./.25:.334207/907-9...703.9:.9./8 803..3.3/..3 50309.3.3.95030..3507:-.3/.3202.3-.32:9:503//.3/.9:.9./.38:2-07/.3 8.:-.7:8/02-.350309.:.50302-..49434220303/.9.9..3.3.8.3503//.0507.9.-.947 1...39..9.203025.2:35.2.8 9.3503//.9. $ %803.30507.3/.38.3-0747039.9...732033.42543032.1.9: :39:/..947..3..307439507:..//::3409047..3390.9./.3507.3.:.3..90507.3.5 .9  $0.3 20303. 805..25.3..3.720207:.3-8..900507.1.903.7.3.3/02-.3.8 04254503//.38079.307439.9.50309.389:.98/9:3:.3..32030.309/.. 50780589039.9.3 80.7.3/57.900507.3:39:/.3..3 -0:29078039: .7/.30507.9.9 20303..2.8.3.2/    $02039.:39:8.1.7:3.3.3.30507.2.7.:..8.5.5..8.3//433.50302-.9-07.780:7::2.9.7..9.307439.7.9.8.3 44 57.93 :2..3.35.307439.3.307.78.-03.3-0:2.390780-:9.30.3503//.98:9./.7.3.2/  03.9.307439.3503:09/.2/.-.9..88.42543030507.+5003.80-.9..9.980.7..:39:2033.9..9..580-....-3.9:.903.3-0:2-.3/.33.507.89.85.5741080507.380-.9.9.9..080.8.-039:437957.393.3.438059:.3.80./3/4308.33.79025.89.30507.25:-0708543/.9-.03..3/-/.78..3.9..5..3-....3.320.3  ...8/.30507.3  .5.:/..3/.3 .39/.703.3.3/02.350309.25..50309.380-.380.425430390780-:9  !079.3 097.9.3.3.9.90.9.2.3.3/3/4308.3...7:820.8:57.3:3 $02039.390789..3  &39:/.9.3.703...350784.3 %3..25.2..980.3 /7. 9.7.5.0507.9.3202253/...3 1034203..393 009074039.920.30507.33.9.80.2.80-...380..9.3.9..3/507:.3/.9 $..7:82022:/.3.3.9503//.3/03./.8.9/03..3-08./..3 0507..0-.9:7.: $090.9.073  ..25.70..90 0507.3.90507.90 0507.50309.7/.88. $:2-07/.357.3/..:..9..3.7..342509038 :7..308.4254303.350.32033.7..8.3203:.80. 0507.7.3.3 ..:.3  2..30507.3/.8./.88.350309.3.9.7. /5077.397.9..03..80...-8.3 039:57.7.0507.8070507.3/.3-07:-:3..3/.9...32:3.32025078:950309.9907-. .3-50:.840503//.5.39039.3/.:.50302-.8.3../.0507.302.3.32.30507.3-070.35741080507..3/8530507..3-07/..3.2 -07:9 $:2-07.9.3. !.3/.8..38073:.33.703.3203907080.207:-.7.7..50309.9/03.307439.58. 507./.802.:-039:57..1.9..339:8/.30507..30749/3/4308.3/02-.9./.0507.3/.3 $0507.:.3:8.99.3...3 203.920203:0-:9:.30507.38890250...3.8/.703.7.332.703.32025078:950302-.7:82.    !./.3.9503939072.947./03.3:.8..59.907..3/.9.9./8532:.350309./.8 90780-:9 2.3/.

.392907.50302-:.2..3 ..3.340/05.8.3203907080.3.2.3-.:-0747039.30-..334..3.9!!:39: 202-:.3/:390.320/8 20/..5:5.843.90203080..202-07.3./..38.7..9:3.5...8-047039.3/..9   $890250./490780.2:8.320207:. /./.9.32.9.80.9.3080..3502:.9:7.3.3/3/4308.9509::90384507...250.2.7!03:7:8!:8.8.9-0-07..20/8.9:3.9.85.3.9./.3.3-039:50..3.3/.50..3/.0'/-. 3.8047.3:9 507.7.:-07.-:97:39:2033/.503/0.9.470390/ $0.947 /838047.8-:7:  $0.5.3 203025.347/3.9.7.843.2.!.3.3  !.3903.380.3/490780-.3.3.3080.9.3080.8.820/8/.20305././.3.. 503:.3.

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

7.9.8..39047/..9.  #8090507.3   .92025:3.30507.507.90789/./.7809207:5..5 1034203.850309..9.3-07.390780-:9 407:/.3 .3.388902..:80..7..9.-0./.9.7:8-0714:85.802-.33 /..350302-....3..30507.30507.303/.-.3.549038:39:-074397-:85..7..5.7.808/.9..3   #8090507.30507.9.7.32.808:9.:.32033.:2:2.3/80/.3:.9/.3:39:2.9078950309.3730  80.3  03:7:9078 /:957.39:-: 2:50309.3.8:.81./.78090507.9.3/03.3.3.8.3/507:.703..83 93.03/.50302-..7.9.32025:3../.3-07-039:7.3..08:9.907.35745478503/.9.3.:.3..357479.3/909  ..8.83574108  &39:203.3.

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

31:383.82./7430174808 !030-.4-897:8 . / $89022:39.2-..4 5030-.297.3203./3..9:./.3 -0790. 5030-.3..3/80-:980-./.9.907/..7.380. $89022:339.:5:3:247.3203.$0-93 1.7:8 502078.9.23.9: 2...3203.803/3.9403 .943.3/:302.3202503.-$5.370889038907.03.803.38/03907.-.3.7.27447.94032030-.2.93108907/0.340.3$ .32033.7:9 /../.810.803/7 02:/.7.90/ . .-.9:8073907.. .3507974157489.5030-.3.5.8:8.-9.9  $8.35./.3708/:02 203.  9.39. 0..3..7.3.73.. 502.257  %.5.32030-.9.7..3/:302.:439...425.3 .3889022:33. -.8:20.8./.:73/.9. $8.7.-. 2025072:/..:5:3  .7.: :7..-.30../.3.39:-: / 3108.907.941844 3108$./.3820 32.:7.9..-0-07./.35.3..50../.-.39.3310880.4.:73/.703.9: 7010.3.:7:9.3/:303.3   !70.3803.54.-03/:3. .38:3/.7.9  !.-.3:73 1 .7./..3 ./.3:9907.8.90/.73.-$:3.3.302. 2032-:. 0 /.53.7.33. /. $8.-.9403 21403 /.38073/902:.3.83....3820.7..$38073/80-.07.320309.7:8 $0.31.-.3./3.990780-:9203.38205.39/.084:7097.90/ 8250  - !80:/4243.02.3.33..39073108  .3/80-..8203:7:3 -.9..5/.7...-.5./.95034843.9. 8./.3202574/:8:70.3:7.9.3.:8.-:2:24-897:8.8:3.9403/..3820.8-..3/:302.3:73 ..3:.39.2.5.38073:7..9.7:897:9:7/./:..3:93.31.3:70907.9403 $0.301091 - 4-9.3.-.9:8:73.3/:3 02 -03/:3.3..803.3.3380.8203:7:3 :978.2..3820/.3.3 .8203:7:3 .250.3307 0.7.803.3/89038.0385030-.4.803.703. 907.35032-:3.357489.9078//./.3/:302 ./.35.2-.:73/..83203:7:3 /.3:./.3/:302...8 !7490:8 0-80.:730.7:0385079574890:8855.:7.9.39.39: -0-07..3..3 .3503:7:3..7:8 7447.-.95034843.907.3..39.32033.9403/.7:93.3/.3 0.907 89.9078//.2025072:/..3:7308.:805/02/8 039074.703..27447. .-.35.9.-$.30-503/0/.90.3/.3..:7.:3  !.$ .3203.3 .31:383.708::7:97.. 39074-.3.3-.3949.2./.9:8:73. .5030-.3.9:8:73.3./.02.3 28.3/:302  5.4-897:8. :978.94790.3397.3.942/2.47.9403./20/.3/:302./0:-9:8.3.38073:7./.3.78070857489..5.75.3  !.35. $0.9./.303.302.907/.3-070-.7.5079:2-:.78070857489.-.02..:8..703/.32033./ 570/85488$ .302/80-.90907  .9.3-.3/:30203.80   944  038 03827447.3.301091  4-9.90907.-3472.803/3/.38894845 502..3-.9: 3045..8..3..928  439../. .3/89038.3:9 .297.9 02.2../5.947..010-.79025.30257482.3/.202:7097..80:072.7. ../3.010-.425.2.33203.998  - 0.

$5.3/.38.207:5..3-.8.3 0709.9.8.:5:7..70:489.54891-.9.$ 0:48:7.3  &73.-0702 ..30.3.30.3!03:3.5.205.38:57.907/./ %.3.37.%.  !02078.9:7.5.2 03 075.3/:302/.90- /./. 88998  07.88 0:48:7../.3/./.9:509:3:50393. 075:3:3/.8.././.3.80 !:83 :..809.-.32:39.3:/..5:-8 02..353..8 504301798  02./.5.38073/...70..$-.9907.-0702 $5.

9:7.35.5..702 02.7 ! 80/2039.3-08.3/.5.9  0797489.54891-.9:7.02.907/.

9.0.800489548912./80-.5.9 708854891.2-:..2397.9: .9: .3..2/.:.3/80-.39-49./.2-:3.8 %07.7:739.340 -.8:73 907./3979  %08!03.42.-07:5.3108.39-49.-.:7.3/.580-.9: 2.8:97./.9448-.038./.3.9/.3 .07:8.3.7 %07.33108$.4347740.7...9 %08 08907.3  $090.3:97.-.90907/.!80/2039..2.3.907 .3.5.0 07508 8250  %08 9089.5..5570.:9.7:8 ..3903.5147.3.-808 4/74307488.-3472.3-.97.-..9:733472.:8.9:8:73.-.98 308807.302 $ 5.907  :9:7:730:39:203/0391.3.39-49.203/.9:7.703..53108$.3:39:203039:.3..9.91 28-.2'...  %07.3.8.3:9/.3.10.3108 1.797.25:3./.3820203:...808:.9-.7 850.503.33108 .7 4435072907:73/./9.9..3397.3.7.39-.302 $ . 8894845/..:39:8:5708 !02.3.88   .897.01091203.3203:7.2.33979 9087088:39:503:7./.85030-.2-:..8.7:8/03.90750788903/.90 &747.. %08503:7.:8.5803203..1 /.-808 .7$08:..3397.392.907.5.3...357480/:7:74/3.:9.370840.7.702 02.5/488703/.-.380.9/-0/.0.3.5.7.0391/488703/.947.:8.9/..3..3 -.:5:3:749.3.03843.382085081  9:34439:3443809./4889:3.3108   094/0908 %08/589..7:88007.  .37088903   !03.1 '! 288947.9.3.3108.8057489.1:..3397.34207::8. .907/.3010232. 23: %07.2.5.84347. .2-.340 -07-.8.9/. !$  &70979.03.203.907.2:3..:/./.3 &747.:.2/.7907..389078.:7.-.:.43.9.903:.: 5075..3. '& !047. 28..3 !03...5.25:7.9../.780.800489 /.88.74-..:.9..3.3.:0../.907448 748458 .3203:7:3. %07.3/0..5.907/.843.9.947.9:8:73..2:98975:39: 90808907.3:39: 203/0391.5.47.35.

.89783 972094572.320/..40 .!03:3.:58:184.8.3:2:2203.

40 %!.8:1.2094.

.:8.302:33..9907:9.9 .7088903907.303/.:203.9 4-.3:903/.9:.3087083.:8001091.95..84-.:.93108  !02.3 909.:73.20..9/0.3..3.7 -03.9./.3:9/.2.:8.5 490./.-.80.3.3:9507:/57.3.3.3 3907.:2:././..3:.33.  10301749484-...3.- 5079.2.24883/:3.31.4-.073.9073  !7/:2 8:.7:8:.3:39:203:7.95.84-.972 80597.-847-8/.08.5-..34-..2.34-./.4-.809.3.858../.7-07:3.380-.3/-07.25..2534-./.9 4-...9  1094889..3../.:8.9 108. .9 !02.9.$  -..:3.3.2..3-03.34-../03..3.384-..-07:9 5.3.59/:3. .3.3:.309/.3.33.95.9.9.. #084502-07.9503.

3./507:.

.-.9.30--.3..202-.9..:2.3/-07..30.32030-. 5.4-..3./.

31088.33.5.3507.3/:302.2.3.8.33.803907..9 .3/.9...8-07:-:3.5503.380.8.:7038 /.387:9:797. /.50309./.3   !07:-.:..8   3907..8./03.9.8/.3/-07.34-897:820.7.35.3.331./3./8:7.9.3.8..5:-5.:7.3.3-.9:8 :73.35.3.803 .. 5../.3 .3   :7./. 0.34380397.:.8909..309/.947570/85488907.::730..3 .3.9310880-0:23.3:2.9/:7./.73.348..2.3  170:038 /.9..3.9477084 /.3/.7:8.31088.-07025.30-:9:.7:8.35034-..3.9.0507.33/4883...893/.3/03..3889029:-:  #..3.2-:.-.9.   .3./94940/..8.358445.3/:302/.4-.302  /..2././570/854885.9. /.:90. 8:2-0731472.3203.:. /./.3.3 2.:7.5.31088.  .9.35034-..3  !0207.72.1.2.3:.8.947. /..9:8 :73.9.3.9.:730  !03.3%2-:  07/.  /.2.3..:/039.3.803:39:203/09081.3./.:7.:5:3897:9:797.307 -.:.2.:.023.8 !033..2..7..8.2.803 /4743..907.8/./34393038.3 /. ..$5.8331088.3.3  !03.947 1.-: .3-07:-:3..3./.9.3:7.3-07:-:3...:.32.3502./..7.803907.:7..0.354./.302-.34-.343/8 5743488 /.80-.390.38::9:-:-.4-897:85.8.3 -.93..5/-07.8:730 /.3.8:57.9:.3085.54.3907.:7.1..302-.:9.3...-:.31089.  5..507.3.9.318/.9.089.302-.39039.3/.8   !03.:53.53108348442.5.3/03.320303.0380507.302 .5...9.3/03..4:204730 .90907140 24-8.9.33108:7097.

:39:203.2033. #.35030-.:7.73.909073.80/9 507.8.3.307.-0702 2.9.302-.:.8:.8.:.25.3 902:.3-.9.8-0714:8 #0.3 805795.3  7907.2..3.3:2.-0702 -07:-.89025.:07: !...390.3507.8 .7.94-897:8/.23.439.9-07-.90907202-07.9..8202-.7.35.909073/03 -07.3. 1 ..3.94.9 #.33.:50325.3:.2.. :.8.9:-0702 9/.3-07:-:3.3/03.8.3:9/.  07/.33/.5 .80-07.:33.2 /.3/.8 438:/4907-.%02:.5.:.780.3/.5.390389. #.3.3507:502078..5.39:.843.33108:7097.3:730907.-:9.354.9.843.3/.3./5.73.30.08. !.:.8.2-.33303.323:2 9072.1.3/.370.3..3:39:70.8:73..7:8.3307  07. 2.3307  #.3..0.8:.7. 873-0702/03. -.3.-47.9.92020-079.3809.9.507.3897.202-439.3.3.350702.8 203:7:3.35:3:3 3:3.0.39:203.843.3: 3907.:.7 !02-07...3.802. 07..07:8.08..33.9 #.3.0.2..7.3 20309088090.3307803.3.8.3   4.393/.39:2030.9.507:85.843..203:7.843.3.3075.39.3/.34949  / .3/:302/.3.:.8 %/.0-:9:.8/.3/.-0702 0720309.88.843.9.880/..7.907:39:202.78.:/4743503:3.84949  0 07.3507. ../.331.3/:302/.80-0:23.7./.3897:9:797.33.5 -07.3.8.:.:39:203/0391.2.038 .7.7  #.9.843.:.8 07.8:.350730./3 :730:33 3.3 - .202-.88:.-307 .9.08.808:.5507:-...8:7097.8.39-49.3 #..309/.33.39.83/.   5030-.3.507.:-079..9:8 :73.:/.

89039.3  7907.7.9:8 :73./. 9.3.3:.3/:302503: #.8-.35030:.8:.023./2030-.3 #.5033.3.331472.3..3/:302.3/.73.7.3/89038../9.-.843.90789:73 #.023.5.3..3202-039:202-.843.8-07:-:3.-9.3 ./..425.803 .3/:302.8:.7.7.3/03.31:383.3/7..:7.3-0702   !07:-.354./.9907.202-07.:. 47432033.34-897:820.709038:73/.7..8202-...843.:5:3897:9:797.7:8.3-07028073/.907.8202-.9. .3:73202:/.88.7 #.3502.3/.8 - %039:.9.3-0702 :7038 4:7 /8:7..3.0:./.843. 9/.038 .8 !4.3/.907  / .35.354.-07025.  3907.9.:.8502.

.5/:.3.3.5/81:383.3 #. 507.8507:-.-47.:93.54885. .3907.3:-.8.9 1 0.9.3/.5.9203.843.8 ..-47.7./9485.  0  -807.843.9:82039.933 #.3009749/.:.908.38.:702/.98:73  4.389./4397.8502078./..803809.15:8.8:8:3.309/..888.:2:.89.8.2 #./.947:2009749 & 70...802-.:./.7.503.:39:203.0.3.843.

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

-9.3-0702 :7038 4:7 /8:7.354.8-07:-:3.3/03.3:.3502. 9.8502.3-0702   !07:-.89039.3/7.8 - %039:.843..3..3/:302503: #.-07025.202-07.709038:73/.3 .  3907.843.3/:302. ..3.7..803 .8:.8 !4.8202-.34-897:820./.9.0:.-.331472./.907.3  7907.:5:3897:9:797.023. 9/..3..354.843.5033.3/. 47432033./.3.:.31:383.3.3/:302./.88.3:73202:/.:7.73.7.907  / ..9907.3/.:.843.3/89038.3 #../2030-.35030:.038 .7.8202-.8:.023.9.7:8.7 #.9.90789:73 #..425.3/.8-.3202-039:202-.7.5.3-07028073/.7./9.9:8 :73.35.

3.  .

9:82039.9.803/.92070/.35.97 2:080. ..3 !033.3/03.79 .07-.33.:. .2:73/..7.:...8.5703.7 :8:83.843.383.7.7-:.9.9/.9/..89039..:.803...32:/.8.5.3/.843..9..33897:89079:8:39: 507.50309.5.79.9.9 1 0..8.30507.50309.30-:9:.907.343/8 502078.39:20302-.5.95..257:.39:20302-. 0/..393/.3.2:7393.3/.98:73  4.0 $.393/.:2:.92070.73   #03.802-.3 #.30507.305.5.35034-.9..3.7.9.350309.7.-077/.803 .5.9102:33.9 5078..5.3.3./.3.3703.3-07:-:3.7/2..9.3.3-07.3/..34-.2 5034-.9.8.8 3.& !7..8:.89. 5079:2-:.3/.7.39-49.72:!03. $20907 $:.843.990.7:/.8.3 808:/.3 :744 .2 #.305. 8.9/03.:7.5/81:383.350/42.3 503072.3809.3503/4:2039.7.3/.8:.3:39:507.9039.  !.78.2:73203.32./.33 #.3:9 ..203:8507.8 . 9.3/7570..2   07..9.8:.9..3:39:2020.:702/.32.503.8502078.8/.2:73  #.59-07503.8..7:3307 $://..8.3907.!09073:7.79.509  .:.3489.888.302    :7.79.8.3203.5030-.39:2-:3.38:2-073108 93/.7-.93808:/.3:39:203.05941 /80.9.9.9:.79.3907.331472..3/.8./.3/-07.5.843.3.:./9485.3:9/.-077202-.3/..35.30.947:2009749 & 70.2-..9.7..&39:203/09088.9.3./4397.:47.. ..8.8507:-.9.39039.7..:39:203.30.8.3.3. .3/.8038073203039.843.9.0  -807.:/   0507..:.308025.8  - 07.0./.  %088:8 7/.3&8.9203:7.933 #./.7.331472.907 0 07.3:7.7.:.34-./-:9:..2030799039..343/8 5743488 /.33.3.3..3489.3897:8.:.8:8:3..&  .:2.7.. 703.9 /8 .89.5.80574..7-:.0391  3907..-47..331088..38.309/.83..3.3507.3/7843   !.38.50:9  %#!&$% 40308 .  37..54885.843.3 3:280-.3.9418444380538574808 574808503.8.803:39:203085708.3 #.309/.3.3-.30-/0.503.. 8:2-0731472..78:/ 2..202-07.394    ::.3:-.7-:.3703..3 /.35.3 507.5./.8  7907./..3202-.3/. /8 .9203.-077  #.95. 2.3/..9202-:..3:39:50703.3.3907/0.0.7.3 507.5.33.3 03907.5034-.3.34-.803:39:203:3..39:2025079.0.:93.3-07.9.:3 .3/..9.502078.  502078.803809.038 .7.3 .8507.5/:.302 /8 ./0.908.9..3.9..:7..3.79.8203./0$:2.30/. !.3.9::..32..843.   #03.945844.3.3203443202-..9.70507.9:39: 2033.380-0:2502078.15:8.:7.43..2 .8.502-07.3/.5034-.08808 . $:.843.357480502..3.93/.330    ::./.32 02-.307439 /8 .389.5.9.-47.8:.7-:.79.:4 /8 .502078.3 507..23108$.3  #.9.3.9.8. 507.3009749/.!.9 4-..3.3 / 3897:8.3./:5.3  #.843.38./.5.3 0.9:.