PENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil

lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik, ditujukan pada klien lanjut usia, baik sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. Sebagai Pendidik klien lansia 3. Sebagai Motivator 4. Sebagai Advokasi 5. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Interdependent 3. Humanistik (secara manusiawi) 4. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Model Asuhan 2. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial, psikologi dan biologi dari proses penuaan. Hal ini berbeda dengan geriatri, yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909, namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Katakanlah ilmu biologi molekuler, saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut.

Bisa jadi, penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya, amat lekat pada lansia. Barangkali, bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya, ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika, ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. Pada pokoknya, dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Sedangkan di Inggris, sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit, meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya), psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Adalah Prof Supartondo, ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Guru besar FKUI ini, merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio), pulmonologi (dr Asril Bahar), kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi Geriatri. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini, Dr. Czeresna Heriawan dan Dr. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46,6 tahun tahun 1999 : 67,5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5,5 % dari total populasi penduduk. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11,4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan, yaitu: •62,3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59,4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27,5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori, yaitu: 1. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1. Biologi

1.

Teori “Genetic Clock”;

Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka, akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick, (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies

Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik, akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut.

1.

Teori “Error”

Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono, 1999). Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan.

1.

Teori “Autoimun”

Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel, maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst,1987 dikutif dari Darmojo dan Martono, 1999). Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua, daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun, sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana,1994 dikutif dari Nuryati, 1994)

1.

Teori “Free Radical”

Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2), Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif , sehingga dapat bereaksi dengan DNA, protein, dan asam lemak tak jenuh. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas, sehingga poses pengrusakan terus terjadi , kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati.

1.

Wear &Tear Teori

Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak.

1.

Teori kolagen

Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. 2. Teori Sosiologi

a. Activity theory, ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. b. Teori kontinuitas, adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. c. Disengagement Theory, putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat, hubungan dengan individu lain. d. Teori Stratifikasi usia, karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. 3. Teori Psikologis a. Teori kebutuhan manusia dari Maslow, orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. b. Teori Jung, terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. c. Course of Human Life Theory, Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. d. Development Task Theory, Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen, sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan, fisik, psikis dan sosial . Stress fisik, psikis, gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. Contoh diet ; suka memakan oksidator, yaitu makanan yang hampir expired. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang, misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil, bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa dan masa tua ( Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor, rambut memutih, penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat, kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitifitas emosional meningkat dan kurang

Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres . ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. menikmati kerja dan hasil kerja. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. 1996) Akibat perkembangan usia. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain 2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. 1992). Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain.gairah. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. Berkaitan dengan perubahan. kontak sosial luas. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Berkaitan dengan perubahan fisik. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. ketidaktergantungan secara ekonomi. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat.

Denpasar. Kelenturan (53. Gilut (51. a. Sulit tidur (24.04 %).24 %). endokrin dan integumen. gastrointestinal. Daya ingat menurun (38. Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. Mual/perut perih (26. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. Sistem pernafasan pada lansia. sehingga pernafasan cepat dan dangkal. kardiovaskuler.66 %). Makasar). sehingga O2 . penglihatan. Bandung. Daya ingat (69. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin.51 %). 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. Selera makan menurun (30. genito urinaria. sehingga volume udara inspirasi berkurang. Sexual (58. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69.12 %).15 %).23 %).08 %). muskuloskeletal.KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang. Sakit kepala (51.39 %). diantaranya sistem pernafasan. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh. dihargai dan dihormati.28 %). 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan. sistem pengaturan tubuh. 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret.88 %) dan sesak nafas (21.39 %). pendengaran.

1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %. dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. 4) Berkurangnya penglihatan. perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). hilangnya pendengaran. berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) . nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. susah melihat dalam cahaya gelap. kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat. Sistem persyarafan. BUN meningkat sampai 21 mg % . b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. b. 7) kemampuan batuk berkurang. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. c. terutama terhadap bunyi suara. panas dan dingin. 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). c. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan. a) Kemunduran dalam merasakan sakit.tidak terangkut semua kejaringan. 3) Mengecilnya syaraf panca indera. 1) Ginjal. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. a) Menurunnya kemampuan pengecap. 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. b. c) Terjadinya pengumpulan serumen. sulit mengerti kata kata. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. suara yang tidak jelas. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. Sistem genito urinaria. Mengecil dan nephron menjadi atropi. e) Hilangnya daya akomodasi. 4) Peraba. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga . b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. Otot otot menjadi lemah. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin. 2) Vesika urinaria / kandung kemih. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi. d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. antara lain nada nada yang tinggi. 3) Pengecap dan penghidu.

elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. 5). testosteron. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. asam lambung menurun. Selaput menjadi kering. TSH. lutut & jari pergelangan tangan terbatas. a. tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. b. 2) Indera pengecap menurun. 2) resiko terjadi fraktur. 4) Atropi vulva. 1) Kehilangan gigi. estrogen. Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. atropi indera pengecap (± 80 %). 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism. FSH dan LH. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. 4). Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. Sistem muskuloskeletal. Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun. 3) kyphosis. 1). f. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 6) Pinggang. e. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis. 3) Pituitary. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron. 2). waktu mengosongkan menurun. 5) Menurunnya produksi aldosteron. 6Daya sexual. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). berkurangnya aliran darah. Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ). asam & pahit. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut.meningkatnya retensi urin. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. 7) Liver ( hati ). Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik. 3) Esofagus melebar. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan. Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan. Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir. . asin. d. 4) Lambung. 4) persendian besar & menjadi kaku. sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. 5) Vagina. sekresi menjadi berkurang. g. c.

sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi. karena tekanantekanan dari faktro waktu. Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi. 8). 9). 7). perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual. Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia. Pertumbuhan rambut berhenti. Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. 1.persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan. Kenangan (memory) ada dua. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik. Lingkungan f. timbul kebutaan dan ketulian g. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. 10). dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial.Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. kesehatan umum c. c) atropi payudara. Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. . 2. perubahan fisik. kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. a) selaput lendir vagina menurun/kering. yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya. b) menciutnya ovarium dan uterus. khususnya organ perasa.Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. Ttingkat pendidikan d. 2) rohani. 11). 2. berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu. 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal. penglihatan. b. Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya. Pertama-tama perubahan fisik. kenangan buruk. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik. msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. Keturunan (herediter) e. 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit). kemunduran orientasi. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan. penurunan degenerasi sel sel otak. d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. Mundurnya daya ingat. 2) berkurangnya penampilan. asal kondisi kesehatan baik. 1) Perubahan sistem reprduksi. 2) Kegiatan sexual. Gangguan saraf panca indra. rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. Intelegentia Quation. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun. 1) kenangan jangka panjang. mencakup beberapa perubahan. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi.6). Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh.

seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya. 5. c. tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu. bau-bauan. menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Lingkungan fisik (physical enviroment) Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. terdiri dari lingkungan fisik. b. bebas dari bau-bauan. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Gangguan halusinasi. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. Luas. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow. a. sangat penting untuk pencegahan penyakit. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik. . tidak lembab. Fungsi psikososial. (Murray dan Zentner. komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup. ruangan hangat. pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan. udara bersih.1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. d. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh.1970). Mendapatkan sinar matahari. lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. asap. jauh dari kebisingan dan bau limbah.3. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. 4. makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus.Tempat tidur pasien harus bersih. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. 3. kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari.

psikis dan sosial). dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan.4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. fokus pada ventilasi. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. suhu. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. § Penyesuaian terhadap lingkungan. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik. . perrtumbuhan dan perkembangan individu. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. f. 2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. bau. suara dan cahaya. e.

Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. 3. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. Temperatur meningkat diatas 39 oC. .5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. 4. 5. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. 6. . seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Infeksi Lokal 1. 2. Florence N. Temperatur badan dapat meningkat. Tampak sakit dan lemah. misalnya tempat yang gaduh. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. Pengeluaran lochia bercampur nanah. 5. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. Pembengkakan luka episiotomi. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu. Terjadi penanahan. yang harus ditangani. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. Infeksi General 1. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. Perubahan warna lokal.3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. 2.semuanya itu dipandang sebagai suatu stressor yang negatif. 3. 2.

Gejala kliniknya adalah : 1. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. Terasa sangat nyeri.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. 2. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae.4. Berwarna putih.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. terdapat bekuan darah. 6. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Keluhan mamae bengkak. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama. atau mioma uteri. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. 3. 2. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. ketuban pecah lebih dari enam jam. terdapat sisa plasenta dan selaputnya. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium.Hubungan seks menjelang persalinan.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. 3. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. Tampak bendungan pembuluh darah. Flegmansia alba dolens. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. 2. keras. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). 2. Terjadi pembengkakan pada tungkai. .Tindakan operasi persalinan. Sub involusi uteri. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. 5. bernanah serta kotor. 4. alat yang dipakai kurang suci hama. 3. anemia pada saat kehamilan.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. 4. Lochia : berbau. Terjadi gangguan involusi uterus. 5. 7.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial). sehingga proses pengecilan rahim terhambat. Pendarahan masa nifas sekunder. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. 4. 3. 2. 5Temperatur badan dapat meningkat. malnutrisi. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. nyeri lokal pada mamae. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar.

kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. Pengembalian kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya.18 juta orang. Sementara berdasar data YGA. itu akan disebutkan pada pergub. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. dan Kab Jember. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. January 22. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. 2. ( www. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. Kota Batu. tercatat sebanyak 3. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. Karenanya. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. Postnatal blues biasanya muncul. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. Kota Kediri. Kota Malang. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan.Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan.” paparnya. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi.id/hsn/toeb) Thursday.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. keberadaannya tinggal di perkotaan. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). Petunjuk teknis dari perda tersebut. Kota Madiun. PENDAHULUAN . Surabaya. Soerjadi Tjokrosoewito. Rabu (1/8).go. Selama ini. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. Dengan adanya Perda. ditemui di kantornya Surabaya. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. biasanya disebut dengan 3th day blues. dan Kab Madiun.d-infokom-jatim. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. Kab Malang. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. kelompok. LSM ataupun pemerintah. Selasa (31/7).75 juta orang dan perempuan 2. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya. terutama pada ibu primipara.

dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. Di lain pihak. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan.Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). hukum. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. sosial. 1994). kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. dengan perkembangannya yang cukup baik. ekonomi. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. lingkungan dan lain-lain. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. 3. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. 2.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. pencegahan penyakit (preventive). Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. India dan Amerika Serikat. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. perilaku. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : . Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. pengobatan penyakit (curative).

5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. kini populasi lansia rata-rata 7. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. kesehatan. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. nasional. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor kependudukan. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. hukum dan etika. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. psikologis dan perilaku. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. Sementara itu. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil.34% pada tahun 2020. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. ii. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. perawatan. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. ekonomi. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. bahkan global. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar.3 tahun pada tahun 1992.3 juta atau 6. pembinaan. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. lebih serius dan lebih kompleks. sosial budaya. Di Indonesia.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. regional. kuratif dan rehabilitatif.4 % dari . hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus.Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. dan lain sebagainya. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. terpadu.

Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1.6% dan menjadi 14. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. urbanisasi juga terjadi. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. mental. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi.3% pada tahun 2000. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. Keadaan ini belum berbahaya. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. Tahap III Adalah yang paling berbahaya. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. Dengan adanya industrialisasi. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri . Dengan kata lain. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. 1974). namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun.jumlah penduduk dan akan terus meningkat. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik. preventif. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. spiritual. Bila tidak. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal.3%. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. Dengan kata lain. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. Proses ini berlangsung beberapa tahap. Ini merupakan keadaan yang berbahaya.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. Makin lanjut usia seseorang. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. sehingga tidak mau digeser. sedangkan kaum lansia acuh. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict).

Pada zaman Renaissance. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. teori penuaan. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. 4.(gerontologi) pada umumnya. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. ditinjau secara fisiologi. gravitasi dan lain-lain. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. pada tahun 1908. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. Pada era industrialisasi. sedangkan anak-anak harus bersekolah. 5. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. Secara garis besar. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1.baik suami maupun istri harus bekerja. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. iii. 2. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. Dalam sebuah literatur kuno. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. sinar kosmis. sebagai contoh misalnya toksin. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. Secara kronologis. rehabilitasi dan lain sebagainya. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. Di USA terutama pada tahun 1940. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan . Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. dan umur maksimal dari berbagai spesies. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. Sebagai contoh. 3. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua.

hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. diantaranya Undang-undang No. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. 3. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua .Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. antara lain : 1.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. Demikian pula di tingkat regional.Undang-undang No. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. 2.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI.

Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. Untuk itu. 2.pihak. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao . Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. LSM. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif.Income Security. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. bukan dikasihani. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). Melakukan pemasyarakatan. Menteri Sosial Dra. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing. 3. medik. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. Fungsi LKLU : 1. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. Dalam kesempatan itu. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. . Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. organisasi sosial. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. 28 September – 1 Oktober 1998.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. Tugas LKLU : memberikan sumbangan. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998).

KJ. Sumber daya manusia 5. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. 2. Indonesia diwakili oleh Dr. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. umur harapan hidup. lebih serius dan lebih kompleks. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Tony Setiabudi. Di Indonesia. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. kekurangan gizi. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. antara lain: proyeksi populasi penduduk. Spanyol. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak.Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Sp. Pada pertemuan di Madrid. kebijakan . kini populasi lansia rata-rata 7. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Ph. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita.D. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. Aspek nasional-regional-global 3.

Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia.13 tahun 1998. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. bidang Pembangunan Sosial Budaya.pemerintah.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. keluarga yang mempunyai lanjut usia. rohani. Di dalam klub ini. yaitu : a. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian.social-ekonomi secara . Undang-undang No. Keputusan Menkokesra No. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No. Keputusan Menteri Sosial No. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan. Secara singkat.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia. Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. Undang-undang No. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya. Undang-undang No. orang tua dan kakek / nenek.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. yaitu: anak. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah.

mencakup jumlah. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. jenis kelamin. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). lansia. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang.negara sedang berkembang. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). presentase kenaikan. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. hukum dan bidang-bidang lainnya. dan lain-lain tentang penduduk. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. mental spiritual. Unit Gawat Darurat. psikis. olahraga. dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. Balai Kesehatan Masyarakat. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. dan kedirgantaraan. Kenaikan jumlah . serta sosial. Puskesmas. status perkawinan. Bangsal Akut. gaya hidup. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. lengkap. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. Pada tahun 2000. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. distribusi. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. lokasi. balai pengobatan dan klinik. umur harapan hidup. pekerjaan dan penghasilan. lingkungan. Panti Tresna Werdha. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. angka kematian. Day Hospital. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. dan perpindahan. okupasi. sedang. kelautan. praktek dokter gigi. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. suatu angka paling tinggi di dunia. pelayanan sosial. ketenagakerjaan. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. unit rehabilitasi. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. c.bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. pendidikan. ruang rawat. industri. laboratorium. seperti kedokteran keluarga. Instalasi Gawat Darurat.

Indonesia adalah urutan ke-10. IV. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). pendidikan.1989). Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio).ini terutama di Asia. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. dan golongan Lansia (>60 tahun). ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. seterusnya akan menurun sampai 41. promotif. yang meliputi seluruh organ dan sistem. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. dan Pakistan. . dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. Tahun 1971. Dependency Ratio total 53. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. Dependency Ratio total 86. Angka ini makin menurun. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. serta dinas sosial. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. Di Negara industri maju. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun).17%. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. Ini menjadi beban ganda. Oleh karena itu. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan. bahkan akan terjadi kenaikan yang cepat pada populasi 80+. Nigeria. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. sehingga tahun 2000.38 pada tahun 2020. II. Tahun 1980.72%). yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri.84%. Di Cina dan India. misalnya agama. (WHO.34% pada tahun 2020 yang akan datang. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. dan kebudayaan. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini.

2. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. Begitu pentingnya aspek pemulihan. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. 6. 6. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. dan pemulihan (rehabilitatif). Pada tim multidisiplin. misalnya penyakit jantung iskemik. tujuan merupakan tujuan bersama. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. sesak nafas waktu beraktivitas. terapi okupasi. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). mudah lelah. farmasis. terapi bicara. dan atau psikiater.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. missal pada MCI akut ataupun kronis. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. dan perawat. 5. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. psikolog. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani.). fisioterapist. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. Pada tim interdisiplin. 4. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. b. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. 4. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi . Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. berdebar-debar. dll. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. pekerja sosio medik. 2. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. tetapi tidak secara kaku. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Melakukan diet dengan menu seimbang. V.penyembuhan (kuratif). yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. 5. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. Sedangkan pada tim interdisiplin. ahli gizi. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. Melakukan latihan kesegaran jasmani. 3. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. nyeri dada. ▪ Disability (ketidakmampuan). ▪ Handicap (hambatan). yaitu akibat sosial dari penyakit.

2. lemak. yang mengidap faktor risiko. Dr. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. Perawatan fisioterapi di RS terdekat. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka.1. senam. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. dan garam perbanyak buah. Latihan kesegaran jasmani. 5. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b. 1. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. berenang. Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. 4. 6. 3. Pelayanan kesehatan a. . hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. Anjuran dari Prof. Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. Slamet Suyono (RSCM. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut. sayur. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah.

bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994). keturunan .faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . EKG. jenis kelamin. DM e. keluarga. fungsi pendengaran.sulit tidur – kesemutan . Menghindari faktor resiko PJK . Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. hipertensi. dan kebugaran.Menurut DepKes RI 1998. pengendalian stres.sesak napas – gangguan gerak . meliputi: a. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. fungsi kelenjar tiroid.batuk – sering haus . kebiasaan diet. glukosa dan kolesterol. Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok. Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. Persiapan menghadapi pensiun h. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c. visus.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. pap smear. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. Preventive Services Task Force (1994). kebiasaan makan. 1. mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan.gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK .cepat lelah – nyeri pinggang . alat Bantu dengar. dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. petugas professional. dan obat. kelebihan BB. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. sigmoidoskopi.gangguan mulut tumbuh . kolonoskopi b. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. fasilitas pelayanan tingkat dasar.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. pemeriksaan laboratorium. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. kebiasaan olahraga. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging .S.berdebar-debar – kaki bengkak . tekanan darah. untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. Konseling : .nyeri dada – nyeri sendi . olahraga. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. keluhan yang perlu diwaspadai : . Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. pemeriksaan payudara. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. dan petugas panti. hiperkolesterolemia. pemakaian alkohol.

Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. tanggung jawab sebagai keluarga) f. gangguan mata. keluarga. orientasi. glaucoma. kardiovaskular. kuku. jatuh. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. nyeri dada. nyeri pinggang. 1997). demam. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). Skrining kesehatan d. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. tidak ada nafsu makan. agar diisi oleh para Lansia. incontinentia alvi. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. kulit. (pikiran kacau. kelemahan umum. sesak napas. nyeri tungkai. lemak. gangguan kemih. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. penyalahgunaan narkotika. edema. nyeri kaki. imobilisasi. kalori. gangguan neuropsikiatri. hipotermi. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. 1997). pencernaan. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. gangguan telinga. klimakterium. Imunisasi : Hepatitis B. prostat) c. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. atau pemberi pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. kepandaian. alcohol. hormonal. pencegahan kecelakaan. derajat stress. komunikasi. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat . dan perilaku)§ e. Pengobatan a. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. hipertensi. payudara. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. ketrampilan. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. obstipasi. pernapasan. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. incontinentia urinae. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. konsentrasi. c. mood/ afek. osteoarthrosis. kesehatan gigi. mulut. karbohidrat. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. diet. status kesehatan. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. kolesterol. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. dekubitus. saraf. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. pengobatan estrogen. zat adiktif. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. urogenital.Olahraga dan latihan tertentu. dan rambut) b.

tiap 2 thn sp usia 70. 65-74 thn. Pemeriksaan (Assessment) b.Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. paramedik. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. Pertahankan kenyamanan (istirahat. Penilaian (Evaluation) d. Pelaksanaan ( Implementation) e. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. sosial. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. non medik) Prinsip : a. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. mobilitas) . aktivitas. Perencanaan ( Planning) d. Pertahankan lingkungan yang aman b. tiap tahun (75+) c.

Pada dasarnya.c. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. 3. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. ceramah-ceramah. Pertahankan fungsi pernapasan e. antara lain ceramah. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. simposium. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. pendidikan. bangsal kronis. Pertahankan fungsi aliran darah f. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. Pertahankan komunikasi i. agama. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. Di samping itu. keluarga yang mempunyai Lansia. symposium. PUSAKA . TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. 1993. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. baik usaha promotif. preventif. sampai pada layanan yang lebih maju. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. tergantung dari jenis layanan yang ada. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. Pertahankan fungsi aliran kemih g. Di lain pihak. 1996) 1. Pada tingkat ini. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. Pertahankan kecukupan gizi d. kebersihan rumah. Mendorong pelaksanaan tugas VI. dengan berbagai cara. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. kuratif. Karang Wredha 2. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. Pos Yandu Lansia 3. misalnya bangsal akut. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. kebudayaan. atau rehabilitatif. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. dan penyuluhan-penyuluhan. 2. lokakarya. klinik siang terpadu (day hospital). dll. Day Care 4. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. Meningkatkan fungsi psikososial h.

Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. Unit Rehabilitasi. VII. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. lengkap. 5. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT . penyakit jantung kongestif akut. kuratif. Bangsal Akut. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. Balai Pengobatan dan Klinik 4. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. dan paripurna : 1. 4. 3. rehabilitasi. Ruang Rawat. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. Dari tindakan konsultatif ini.). Panti rawat wredha : Di negara maju. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. Instalasi Gawat Darurat. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. ambulatoir. juga tenaga rehabilitasi. rekreasionis. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. Day Hospital. keto-asidosis diabetika. sedang. 8. 2. bagi penderita rawat jalan. maka biayanya bisa ditekan. Laboratorium. Sifatnya adalah subspesialistik. Sasana Tresna Wredha 5. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. perawat dan sosiomedik. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. psikolog. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. Puskesmas 5. Hospitium 1. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Unit Gawat Darurat. layanan ini disebut “nursing home”. Turn over rate juga rendah. “Turn over rate”-nya rendah. dll. 6. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. Rumah Sakit Jiwa 3. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. kuratif. dll. dan rekreasi. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. tetapi untuk kepentingan pendidikan. 7. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. Panti Tresna Wredha 7. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. Praktek Dokter Gigi 3. pneumonia. Balai Kesehatan Masyarakat 6. dan konsultasi. Praktek Dokter 2. tindakan kuratif sederhana. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. 2.6. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama.

Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. Selain masalah jumlah penduduk. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. Maka. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. Karena itu. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. misalnya membersihkan rumah. ia mengungkapkan. ia khawatir. Namun. Dalam simposium awam. Bahkan. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). Tony mengharapkan. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. crisis. akan timbul masalah. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. Universitas Trisakti. and loss. ia memperkirakan. dan negara. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. masyarakat. jelas Tony. didampingi pakar gerontologi lainnya. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar . ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. Sabtu (11/12). 1993. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. Menurut dia. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. Untungnya.” ulas Tony. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. dll. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. cuci-setrika. Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak.Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. dan Universitas Krida Wacana. Dalam pertemuan ini pula.” Tetapi pada satu saat. Dr dr Frits August Kakiailatu. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk.

dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi IX DPR pada Selasa (7/12) lalu.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. posting. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. USA. Jepang 129%. dan rehabilitasi. Jakarta. 1990. China 220%. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik. Boedhi. ”Karena itu. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. menurut Sumarjati. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan.34% pada 2020 mendatang.” kata dia. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. SKp ishadi.blogspot. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di . Brasil 255%. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar.skp@gmail. 1999. DPR mendukung Sementara itu. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. (Rse/V-2) VIII. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr.transfer by : ivanishadisofyan. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. 2005 Hazzard.414%. realse. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. Sumarjati menegaskan. prevensi. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. promosi. pembatasan kecacatan. Kariadi Semarang. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat.com / IVAN ISHADI SOFYAN. 1996.” ujarnya. Martono.com / aamvan@yahoo. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. dan Swedia 33%. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. Jerman 66%. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. Setiabudhi. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. India 242%. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. Darmojo. Hardywinoto. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang. diagnosis dini dan pengobatan.

Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga.709 orang atau 7. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri.Dunia dibawah Cina. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus bagi orang lanjut usia tersebut. anak-anak. Inilah dilema yang terjadi. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. India. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. ibu dan anak-anak. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. menurunnya penghasilan akibat pensiun. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. Penurunan kondisi fisik dan psikis. dan Amerika Serikat. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative.767. dan lain-lain. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. Pertama. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka . Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9.20 %. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain.

senam dan banyak kegiatan lainnya. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan.miliki. Sejalan dengan situasi-tersebut. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. untuk dapat melakukan perubahan. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. terapi kelompok. keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid. Sementara sebagai profesi. Sementara itu. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. 1999). Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. selain bersama teman seusianya. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. penyaluran bakat dan hoby. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. Jumlah . Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. Disamping itu. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. 1999). Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang.

perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. 2000). Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. . Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena.magisler keperawatan dan Dok-tor 2.akan berbentura. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. 4. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. 3. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. 2000). Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Untuk mengatasi kesulitan tersebut.n dengan system yang masih buruk. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: .

Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. keluarga. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. 3. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung . dibedakan menjadi: 1. dan masyarakat.1. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. 2. kelompok. 4. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. 3.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. 9. prostat (prostatitis) 4. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. Kandung kemih (sistitis) 2. antara lain: 1. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. Meningkatkan kesehatan. lansia dengan gangguan jiwa. 1999 dengan modifikasi): 1. (Enggram. 11. 10. uretra (uretritis) 3. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. 6. 1998) B. (Agus Tessy. anatomic maupun fungsional normal. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. 2. 4. Barbara. 5. 8. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik.

Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. limfogen. Pseudomonas. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Mobilitas menurun c. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. Enterobacter. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Nutrisi yang sering kurang baik d. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. atoni kandung kemih. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. antara lain: a. Etiologi 1. C. Proteus. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. reflex vesiko uretral obstruksi. paraplegia.kemih. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. misalnya batu. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. Kelainan abnormal saluran kencing. kontaminasi fekal. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. asending dan hematogen. c. Adanya hambatan pada aliran urin f. factor tekanan urine saat miksi. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. adanya dekubitus yang terinfeksi. baik seluler maupun humoral e. 2. staphylococcus epidemidis. sepsis dan shock. dan-lain-lain. Gangguan daya tahan tubuh d. b. hematogen. pemakaian kateter). sering terjadi bakterimia. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan . antara lain: a. dan lain-lain. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: a. Sistem imunitas menurun. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. 2. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. enterococci. Selain itu. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.

massa renal atau abses. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. batu. 5.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. Tes pengurangan nitrat. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. hodronerosis atau hiperplasie prostate. adanya batu. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari . klamidia trakomatis. ? Tes. herpes simplek). Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). msistografi. Pathway : terlampir E. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. Pielografi (IVP). neisseria gonorrhoeae. Pemeriksaan Penunjang 1. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. G. 2.

Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. Pyridium. baik sehat maupun sakit pada tingkat individu. jika muncul salah satu. frekuensi. Pengkajian 1. kelompok dan masyarakat. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. . Setelah penanganan dan sterilisasi urin. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. bactrim. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang mePENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. harus segera ditangani. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. septra). ditujukan pada klien lanjut usia. tetapi E. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). Efek nefrotosik obat 2. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H.? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. abses). keluarga. terapi preventif dosis rendah. factor kausatif (mis: batu. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4.

Sedangkan di Inggris. Pada pokoknya. penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Sifat Pelayanan Gerontik 1. bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya. Sebagai Motivator 4. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya.LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Katakanlah ilmu biologi molekuler. namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Humanistik (secara manusiawi) 4. Sebagai Advokasi 5. ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi . ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika. Adalah Prof Supartondo. dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Barangkali. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut. Interdependent 3. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Bisa jadi. pulmonologi (dr Asril Bahar). amat lekat pada lansia. Hal ini berbeda dengan geriatri. merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio). Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial. Sebagai Pendidik klien lansia 3. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. Guru besar FKUI ini. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya). psikologi dan biologi dari proses penuaan. Model Asuhan 2.

4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam . Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik. yaitu: 1. Czeresna Heriawan dan Dr. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46.4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27. 1. Dr. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut. (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1.5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5. Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan. 1999). yaitu: •62. Teori “Error” Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono.5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3.6 tahun tahun 1999 : 67. Biologi 1.3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59.Geriatri. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick. Teori “Genetic Clock”. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei.5 % dari total populasi penduduk.

. 1. Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Wear &Tear Teori Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak. 1. ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. Teori Sosiologi a. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas. Disengagement Theory. sehingga dapat bereaksi dengan DNA. Teori “Autoimun” Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Teori kebutuhan manusia dari Maslow. dan asam lemak tak jenuh. Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua. sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana. 2. b. Teori “Free Radical” Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. sehingga poses pengrusakan terus terjadi . c. daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun. d. 1. adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. Teori kolagen Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan. 1994) 1.1987 dikutif dari Darmojo dan Martono. putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat.1994 dikutif dari Nuryati. maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel. Activity theory. 3. Teori Stratifikasi usia. kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2). Teori kontinuitas. karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif . hubungan dengan individu lain. Teori Psikologis a. 1999). protein.kesalahan sepanjang kehidupan manusia.

bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak. sensitifitas emosional meningkat dan kurang gairah. 1992). Stress fisik. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil. Development Task Theory. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2.b. terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. penurunan pendengaran. Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. kelainan berbagai fungsi organ vital. d. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. yaitu makanan yang hampir expired. sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. rambut memutih. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. gerakan lambat. c. misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang. fisik. psikis. Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. 1996) Akibat perkembangan usia. penglihatan memburuk. psikis dan sosial . Contoh diet . Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. Teori Jung. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan. gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen. masa dewasa dan masa tua ( Nugroho. Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain . Course of Human Life Theory. suka memakan oksidator. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus.

Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat.2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. menikmati kerja dan hasil kerja. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. kontak sosial luas. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) . Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. Berkaitan dengan perubahan. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. 1992). kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. Berkaitan dengan perubahan fisik. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. ketidaktergantungan secara ekonomi. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian.

kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml. 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. Sulit tidur (24. sistem pengaturan tubuh.88 %) dan sesak nafas (21. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap .39 %). •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi. endokrin dan integumen. diantaranya sistem pernafasan. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan. sehingga pernafasan cepat dan dangkal. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. penglihatan. c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1.39 %). Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin. gastrointestinal. Bandung. Mual/perut perih (26.51 %).12 %). genito urinaria. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). a.Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang. Daya ingat (69. hilangnya pendengaran. Denpasar. Selera makan menurun (30. 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. Sakit kepala (51. pendengaran.23 %). 4) Berkurangnya penglihatan. sehingga volume udara inspirasi berkurang. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh. Sistem persyarafan. kardiovaskuler. Daya ingat menurun (38. Makasar).28 %). sehingga O2 tidak terangkut semua kejaringan.15 %). Sistem pernafasan pada lansia. dihargai dan dihormati.66 %). muskuloskeletal.24 %). Kelenturan (53. 3) Mengecilnya syaraf panca indera. Gilut (51. 7) kemampuan batuk berkurang. Sexual (58. 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. b. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan.04 %).08 %).

perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. c. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, susah melihat dalam cahaya gelap. e) Hilangnya daya akomodasi. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara, antara lain nada nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata kata, 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. c) Terjadinya pengumpulan serumen, dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. 3) Pengecap dan penghidu. a) Menurunnya kemampuan pengecap. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 4) Peraba. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan, panas dan dingin. b. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). c. Sistem genito urinaria. 1) Ginjal, Mengecil dan nephron menjadi atropi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin, berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) ; BUN meningkat sampai 21 mg % ; nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. 2) Vesika urinaria / kandung kemih, Otot otot menjadi lemah, kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat, vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga meningkatnya retensi urin. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. 4) Atropi vulva. 5) Vagina, Selaput menjadi kering, elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus, sekresi menjadi berkurang, reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. 6Daya sexual, Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. d. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah.

3) Pituitary, Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH, TSH, FSH dan LH. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. 5) Menurunnya produksi aldosteron. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron, estrogen, testosteron. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism, depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). e. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. 1) Kehilangan gigi, Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun, penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. 2) Indera pengecap menurun, Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir, atropi indera pengecap (± 80 %), hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis, asin, asam & pahit. 3) Esofagus melebar. 4) Lambung, rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ), asam lambung menurun, waktu mengosongkan menurun. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). 7) Liver ( hati ), Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan, berkurangnya aliran darah. f. Sistem muskuloskeletal. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. 2) resiko terjadi fraktur. 3) kyphosis. 4) persendian besar & menjadi kaku. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. 6) Pinggang, lutut & jari pergelangan tangan terbatas. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). a. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. b. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. c. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan, tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. g. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. 1). Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. 2). Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik, sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. 4). Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. 5). Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 6). Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. 7). Pertumbuhan rambut berhenti, rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. 8). Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. 9).Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. 10).Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. 11). Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. 1) Perubahan sistem reprduksi. a) selaput lendir vagina menurun/kering. b) menciutnya ovarium dan uterus. c) atropi payudara.

d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun, asal kondisi kesehatan baik. 2) Kegiatan sexual. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual, disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik, Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi, 2) rohani, Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia, dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial, Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya, yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya, membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan, msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. 2. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa. b. kesehatan umum c. Ttingkat pendidikan d. Keturunan (herediter) e. Lingkungan f. Gangguan saraf panca indra, timbul kebutaan dan ketulian g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang, kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Kenangan (memory) ada dua; 1) kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu, mencakup beberapa perubahan, 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit), kenangan buruk. Intelegentia Quation; 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal, 2) berkurangnya penampilan,persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan, karena tekanantekanan dari faktro waktu. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. 1. perubahan fisik, sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi, kemunduran orientasi, penglihatan, pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. 2. Mundurnya daya ingat, penurunan degenerasi sel sel otak. 3. Gangguan halusinasi. 4. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. 5. Fungsi psikososial, seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. 3. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow,1970). Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. (Murray dan Zentner,1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale, pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan, terdiri dari lingkungan fisik, lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. a. Lingkungan fisik (physical enviroment)

Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu, asap, bau-bauan.Tempat tidur pasien harus bersih, ruangan hangat, udara bersih, tidak lembab, bebas dari bau-bauan. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. Luas, tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup, jauh dari kebisingan dan bau limbah. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. b. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Mendapatkan sinar matahari, makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh, komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk, menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. c. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik, kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit, sangat penting untuk pencegahan penyakit. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. d. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. 4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu, fokus pada ventilasi, suhu, bau, suara dan cahaya. e. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik, psikis dan sosial).

Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. Florence N. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. perrtumbuhan dan perkembangan individu. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. 3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. § Penyesuaian terhadap lingkungan. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. f. . sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. misalnya tempat yang gaduh. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. yang harus ditangani. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial.semuanya itu dipandang sebagai suatu .2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya.

Temperatur meningkat diatas 39 oC. . c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. Terjadi gangguan involusi uterus.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Pembengkakan luka episiotomi. 3. Perubahan warna lokal. Pengeluaran lochia bercampur nanah. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. bernanah serta kotor. 6. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. 2. Infeksi General 1. Infeksi Lokal 1. 2. 2. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. 5. 2. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. 4. 3. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. 7. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. Tampak sakit dan lemah. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. Terjadi penanahan. 4. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari.Tindakan operasi persalinan. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. 5. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. Lochia : berbau. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. 5.stressor yang negatif. Temperatur badan dapat meningkat. 6.

Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. 3. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi.3.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. Postnatal blues biasanya muncul. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. alat yang dipakai kurang suci hama. Gejala kliniknya adalah : 1. 2. 4. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. Pendarahan masa nifas sekunder. atau mioma uteri. Sub involusi uteri. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan. 2. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki).Hubungan seks menjelang persalinan. Keluhan mamae bengkak.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. Terasa sangat nyeri. 5Temperatur badan dapat meningkat. Pengembalian . malnutrisi. keras. 2. 4. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. Tampak bendungan pembuluh darah. 3. ketuban pecah lebih dari enam jam. Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. nyeri lokal pada mamae. Berwarna putih.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial).Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar. 4. biasanya disebut dengan 3th day blues. Terjadi pembengkakan pada tungkai. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. 2. anemia pada saat kehamilan. terdapat sisa plasenta dan selaputnya. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. Flegmansia alba dolens.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. terdapat bekuan darah. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. 5. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. 3. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama.

PENDAHULUAN Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya. LSM ataupun pemerintah.kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. Soerjadi Tjokrosoewito. Sementara berdasar data YGA. 2. ditemui di kantornya Surabaya. Kota Kediri. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim.id/hsn/toeb) Thursday. Karenanya. dengan perkembangannya yang cukup baik.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono.” paparnya. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. tercatat sebanyak 3. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. . untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. dan Kab Jember. Dengan adanya Perda. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. terutama pada ibu primipara. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. Selasa (31/7). Surabaya. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. keberadaannya tinggal di perkotaan.d-infokom-jatim. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. itu akan disebutkan pada pergub. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan.18 juta orang. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya.75 juta orang dan perempuan 2. kelompok. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. Kota Madiun. Selama ini.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. 1994). Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. dan Kab Madiun. January 22. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. Kab Malang. Petunjuk teknis dari perda tersebut. Kota Batu.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1.go. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. Kota Malang. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. Rabu (1/8). ( www.

jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. 2. lingkungan dan lain-lain. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. kuratif dan rehabilitatif. Sementara itu. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. ekonomi. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. hukum. berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi).Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak.Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. pencegahan penyakit (preventive). pengobatan penyakit (curative). ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. 3. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. India dan Amerika Serikat. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor . kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. perilaku. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. dan lain sebagainya. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. Di lain pihak.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. sosial. Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar.

mental. bahkan global. lebih serius dan lebih kompleks. terpadu. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat.34% pada tahun 2020. ii. kesehatan. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. Makin lanjut usia seseorang. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. ekonomi.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita.3 tahun pada tahun 1992. nasional. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama.kependudukan. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. psikologis dan perilaku. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. perawatan. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. regional. sosial budaya. kini populasi lansia rata-rata 7. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. Di Indonesia. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya.4 % dari jumlah penduduk dan akan terus meningkat. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. preventif.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. hukum dan etika. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah.3 juta atau 6. . Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. spiritual. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. pembinaan. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua.

pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. Keadaan ini belum berbahaya. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. urbanisasi juga terjadi. Tahap III Adalah yang paling berbahaya.6% dan menjadi 14. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). Dengan adanya industrialisasi. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. sedangkan anak-anak harus bersekolah. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. Dengan kata lain. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya.Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020.3% pada tahun 2000. sedangkan kaum lansia acuh. karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. . sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik.3%.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. Proses ini berlangsung beberapa tahap. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. Dengan kata lain.baik suami maupun istri harus bekerja. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri (gerontologi) pada umumnya. 1974). Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. sehingga tidak mau digeser. Pada era industrialisasi. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. Bila tidak.

biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. gravitasi dan lain-lain. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. pada tahun 1908. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua.rehabilitasi dan lain sebagainya. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1. teori penuaan. . Di USA terutama pada tahun 1940. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. Sebagai contoh. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. ditinjau secara fisiologi. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. 2. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan Undang-undang No. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. iii. Secara garis besar. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. 4. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. dan umur maksimal dari berbagai spesies. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Secara kronologis. Dalam sebuah literatur kuno. sinar kosmis. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. Pada zaman Renaissance.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. diantaranya Undang-undang No. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. 5. sebagai contoh misalnya toksin. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. 3.

Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua pihak. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. 3. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa . bukan dikasihani. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan.Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. Demikian pula di tingkat regional. 2. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. antara lain : 1. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama.

Fungsi LKLU : 1. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. Menteri Sosial Dra. Dalam kesempatan itu. 3. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. . Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000. Untuk itu. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao . Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. LSM. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. 2. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP).Income Security. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. Tugas LKLU : memberikan sumbangan. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998).untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing. medik. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. organisasi sosial. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif. Melakukan pemasyarakatan. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. 28 September – 1 Oktober 1998. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait.

Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. lebih serius dan lebih kompleks. Spanyol. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. Aspek nasional-regional-global 3. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. antara lain: proyeksi populasi penduduk. Di Indonesia. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. kebijakan pemerintah. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. . Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program.Indonesia diwakili oleh Dr. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. Sp. Ph. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Tony Setiabudi. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan. umur harapan hidup. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. kekurangan gizi. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. kini populasi lansia rata-rata 7. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Sumber daya manusia 5.KJ. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. 2. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak.D. Pada pertemuan di Madrid.

bidang Pembangunan Sosial Budaya. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian. orang tua dan kakek / nenek. yaitu : a. Di dalam klub ini.13 tahun 1998. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. rohani. Keputusan Menteri Sosial No. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya. Undang-undang No. Secara singkat. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki. Keputusan Menkokesra No.Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif. Undang-undang No.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita. yaitu: anak.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. Undang-undang No.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah. keluarga yang mempunyai lanjut usia.social-ekonomi secara bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) . Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu.

dan Pakistan. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. seperti kedokteran keluarga. Puskesmas. Bangsal Akut. Panti Tresna Werdha. olahraga. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. status perkawinan. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. dan perpindahan. pendidikan. c. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. lengkap. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. Indonesia adalah urutan ke-10. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. psikis. lingkungan. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. angka kematian.1989). (WHO. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. laboratorium. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. Unit Gawat Darurat. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. jenis kelamin. dan kedirgantaraan. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. kelautan. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. industri.b. gaya hidup. presentase kenaikan. dan lain-lain tentang penduduk. ruang rawat. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. okupasi. Nigeria. serta sosial. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. balai pengobatan dan klinik. ketenagakerjaan. bahkan akan terjadi . Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. praktek dokter gigi. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. mental spiritual. pekerjaan dan penghasilan. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. Day Hospital. distribusi. mencakup jumlah.negara sedang berkembang. Di Cina dan India. Pada tahun 2000. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. pelayanan sosial. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas.72%). dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. unit rehabilitasi. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. lokasi. Instalasi Gawat Darurat. sedang. umur harapan hidup. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. suatu angka paling tinggi di dunia. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. hukum dan bidang-bidang lainnya. Kenaikan jumlah ini terutama di Asia. lansia. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. Tahun 1980. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). Balai Kesehatan Masyarakat. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan.

Tahun 1971. sehingga tahun 2000. Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. penyembuhan (kuratif). Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio). UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). Begitu pentingnya aspek pemulihan. Di Negara industri maju. Ini menjadi beban ganda. Oleh karena itu.38 pada tahun 2020. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. ▪ Disability (ketidakmampuan). dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. Dependency Ratio total 53. IV. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). serta dinas sosial. pendidikan. ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). Dependency Ratio ini sudah sangat rendah.kenaikan yang cepat pada populasi 80+. Angka ini makin menurun. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. II. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. missal pada MCI akut ataupun kronis. seterusnya akan menurun sampai 41. misalnya agama. misalnya penyakit jantung iskemik.84%. Dependency Ratio total 86. dan kebudayaan. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri.34% pada tahun 2020 yang akan datang. promotif. yang meliputi seluruh organ dan sistem. . dan pemulihan (rehabilitatif).17%. dan golongan Lansia (>60 tahun).

Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. terapi okupasi. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. farmasis. Perawatan fisioterapi di RS terdekat. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. 6. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. Pada tim multidisiplin. Pada tim interdisiplin. 2. mudah lelah. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. terapi bicara. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. Melakukan diet dengan menu seimbang. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. V. dan atau psikiater. dan perawat. b. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. 5. 5. Latihan kesegaran jasmani. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. 4. nyeri dada. tetapi tidak secara kaku. yaitu akibat sosial dari penyakit. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. 4. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. ahli gizi. 6. fisioterapist. Sedangkan pada tim interdisiplin. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. pekerja sosio medik. 6. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. 2. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. 3. Melakukan latihan kesegaran jasmani. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. 5. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. tujuan merupakan tujuan bersama. dll.). psikolog. berdebar-debar. Pelayanan kesehatan .▪ Handicap (hambatan). Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi 1. 2. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 4. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. sesak nafas waktu beraktivitas. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 3.

Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut. keluhan yang perlu diwaspadai : . dan garam perbanyak buah. 1.a. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b.batuk – sering haus . Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan.sulit tidur – kesemutan . 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. Anjuran dari Prof. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. senam. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar.nyeri dada – nyeri sendi . sayur. yang mengidap faktor risiko. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998.berdebar-debar – kaki bengkak . Slamet Suyono (RSCM. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala.sesak napas – gangguan gerak . berenang. Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2.cepat lelah – nyeri pinggang . susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. Dr. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. lemak. Menurut DepKes RI 1998.

serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. meliputi: a. tekanan darah. karbohidrat. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. lemak. pencegahan kecelakaan. olahraga.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok. keluarga. fungsi kelenjar tiroid. Menghindari faktor resiko PJK . keturunan . fungsi pendengaran. hipertensi. kesehatan gigi. EKG. glukosa dan kolesterol. DM e. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. pap smear. pengendalian stres. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera. kolonoskopi b. dan petugas panti. 1. alcohol. kebiasaan makan. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. kebiasaan olahraga. atau pemberi . penyalahgunaan narkotika. pemakaian alkohol. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994). kelebihan BB. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging ..gangguan mulut tumbuh . Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. fasilitas pelayanan tingkat dasar.gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK . sigmoidoskopi. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c. dan obat. Imunisasi : Hepatitis B. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. keluarga.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. c. agar diisi oleh para Lansia. petugas professional. alat Bantu dengar. pemeriksaan payudara. kebiasaan diet. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. zat adiktif.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. hiperkolesterolemia.faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. dan kebugaran. pengobatan estrogen. glaucoma. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. visus. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. Preventive Services Task Force (1994). Konseling : Olahraga dan latihan tertentu. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. kolesterol. pemeriksaan laboratorium.S. diet. jenis kelamin. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. kalori. Persiapan menghadapi pensiun h.

kelemahan umum. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. nyeri pinggang. sesak napas. gangguan neuropsikiatri.pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. dan rambut) b. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. mulut. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. ketrampilan. derajat stress. pencernaan. (pikiran kacau. hormonal. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. konsentrasi. tidak ada nafsu makan. urogenital. dan perilaku)§ e. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. osteoarthrosis. gangguan telinga. jatuh. demam. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. incontinentia urinae. tanggung jawab sebagai keluarga) f. orientasi. Pengobatan a. mood/ afek. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. hipertensi. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. saraf. 1997). komunikasi. payudara. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. 1997). edema. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. hipotermi. Skrining kesehatan d. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. obstipasi. nyeri dada. kardiovaskular. dekubitus. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. gangguan mata. incontinentia alvi. kulit. nyeri kaki. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. nyeri tungkai. kuku. kepandaian. imobilisasi. status kesehatan. pernapasan. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit . klimakterium. gangguan kemih. prostat) c. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat.

Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). tiap tahun (75+) c. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. Meningkatkan fungsi psikososial h. Pertahankan lingkungan yang aman b. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. Pelaksanaan ( Implementation) e. Pertahankan fungsi aliran darah f. aktivitas. Pertahankan kecukupan gizi d. non medik) Prinsip : a. sosial. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. Mendorong pelaksanaan tugas . mobilitas) c. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. Pertahankan kenyamanan (istirahat. Pertahankan fungsi aliran kemih g. Perencanaan ( Planning) d. Pertahankan fungsi pernapasan e. Penilaian (Evaluation) d. tiap 2 thn sp usia 70. Pertahankan komunikasi i. paramedik. 65-74 thn. Pemeriksaan (Assessment) b.

keluarga yang mempunyai Lansia.VI. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. kebersihan rumah. ceramah-ceramah. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. dll. preventif. 1996) 1. klinik siang terpadu (day hospital). bangsal kronis. Day Care 4. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. atau rehabilitatif. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. dengan berbagai cara. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). Di samping itu. dan penyuluhan-penyuluhan. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. tergantung dari jenis layanan yang ada. kuratif. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. pendidikan. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. Pos Yandu Lansia 3. agama. 2. Balai Pengobatan dan Klinik . pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. Karang Wredha 2. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. 1993. PUSAKA 6. lokakarya. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. misalnya bangsal akut. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. Praktek Dokter Gigi 3. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. Pada dasarnya. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. symposium. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. Pada tingkat ini. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. kebudayaan. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. 3. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. sampai pada layanan yang lebih maju. baik usaha promotif. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. simposium. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. antara lain ceramah. Praktek Dokter 2. Di lain pihak.

sedang. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. perawat dan sosiomedik. Balai Kesehatan Masyarakat 6. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. dan rekreasi. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. Puskesmas 5. Sifatnya adalah subspesialistik. juga tenaga rehabilitasi. dan paripurna : 1. ambulatoir. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. tetapi untuk kepentingan pendidikan. penyakit jantung kongestif akut. bagi penderita rawat jalan. maka biayanya bisa ditekan. “Turn over rate”-nya rendah. rehabilitasi. kuratif. Laboratorium.4. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. dll. 4. cuci-setrika. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. Rumah Sakit Jiwa 3. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. Unit Rehabilitasi. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. keto-asidosis diabetika. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. 7.). pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. Unit Gawat Darurat. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. kuratif. 5. Sasana Tresna Wredha 5. rekreasionis. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. Bangsal Akut. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) . antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). Hospitium 1. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. misalnya membersihkan rumah. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). tetapi tanpa penderita harus rawat inap. lengkap. Day Hospital. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. pneumonia. 8. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. dan konsultasi. dll. Dari tindakan konsultatif ini. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. 2. dll. VII. Turn over rate juga rendah. layanan ini disebut “nursing home”. psikolog. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. Ruang Rawat. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. 3. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. 6. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. 2. Instalasi Gawat Darurat. Panti Tresna Wredha 7. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. tindakan kuratif sederhana. Panti rawat wredha : Di negara maju. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis.

ia mengungkapkan. Jepang 129%. ia khawatir. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk.34% pada 2020 mendatang. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. China 220%. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. Dr dr Frits August Kakiailatu.Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. and loss. akan timbul masalah. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. jelas Tony. Universitas Trisakti. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. dan Universitas Krida Wacana. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi . pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. Namun. Untungnya. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. Karena itu. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. Sabtu (11/12). Brasil 255%.” Tetapi pada satu saat. Maka. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. masyarakat. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. Selain masalah jumlah penduduk. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. Dalam simposium awam. Dalam pertemuan ini pula. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar 414%. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. Tony mengharapkan. dan Swedia 33%. DPR mendukung Sementara itu. Menurut dia. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. ia memperkirakan. Bahkan. Jerman 66%. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang.” ulas Tony. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik.” ujarnya. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. 1993. India 242%. Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. didampingi pakar gerontologi lainnya. crisis. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. dan negara.

Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. menurunnya penghasilan akibat pensiun. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. ”Karena itu. 1996. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. 2005 Hazzard. Darmojo. dan Amerika Serikat. India. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. posting. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11.” kata dia. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi.com / IVAN ISHADI SOFYAN. Setiabudhi. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. 1999.IX DPR pada Selasa (7/12) lalu.20 %. USA. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. realse. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik. (Rse/V-2) VIII. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang. pembatasan kecacatan. promosi.709 orang atau 7. 1990. prevensi. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. diagnosis dini dan pengobatan. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. dan rehabilitasi.skp@gmail. Penurunan kondisi fisik dan psikis.blogspot. Sumarjati menegaskan. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus .767.transfer by : ivanishadisofyan. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. SKp ishadi.com / aamvan@yahoo. Martono. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. Boedhi. menurut Sumarjati. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di Dunia dibawah Cina. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. Jakarta. Kariadi Semarang. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. Hardywinoto.

Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. penyaluran bakat dan hoby. ibu dan anak-anak. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative.bagi orang lanjut usia tersebut. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. dan lain-lain. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka miliki. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. anak-anak. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. Inilah dilema yang terjadi. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. senam dan banyak kegiatan lainnya. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. selain bersama teman . perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. Pertama. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. terapi kelompok.

mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini.magisler keperawatan dan Dok-tor 2. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. . Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. . suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. 1999). 1999). Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. Disamping itu. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. Sementara itu. Jumlah perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. untuk dapat melakukan perubahan. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan.seusianya. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. Sementara sebagai profesi. Sejalan dengan situasi-tersebut. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid.

2. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. Untuk mengatasi kesulitan tersebut. Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. 4. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: 1. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. 3. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan.n dengan system yang masih buruk. 3. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. 2000).Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. . Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir.akan berbentura. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. 2000). 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan.

(Enggram. antara lain: 1. Barbara. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. 3. 5. kelompok. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. 1998) B. 11. sering terjadi bakterimia. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. 6. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. 4. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. sepsis dan shock. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. keluarga. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. Kandung kemih (sistitis) 2. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. prostat (prostatitis) 4. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. (Agus Tessy. dibedakan menjadi: 1. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. 8. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: . Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. dan masyarakat. 9. 2. 2. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. 1999 dengan modifikasi): 1. 10. anatomic maupun fungsional normal. lansia dengan gangguan jiwa. Meningkatkan kesehatan. uretra (uretritis) 3.4. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A.

Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. batu. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. kontaminasi fekal. paraplegia. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. baik seluler maupun humoral e. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. asending dan hematogen. factor tekanan urine saat miksi. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. adanya dekubitus yang terinfeksi. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. Sistem imunitas menurun. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Proteus. misalnya batu. dan-lain-lain. Etiologi 1. Gangguan daya tahan tubuh d. pemakaian kateter). atoni kandung kemih. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. antara lain: a. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. 2. Pseudomonas. Selain itu.a. staphylococcus epidemidis. Pathway : terlampir E. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. c. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. reflex vesiko uretral obstruksi. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Nutrisi yang sering kurang baik d. Mobilitas menurun c. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. dan lain-lain. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. hematogen. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. antara lain: a. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. enterococci. b. Adanya hambatan pada aliran urin f. limfogen. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. C. Enterobacter. Tanda dan Gejala . Kelainan abnormal saluran kencing. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis.

G.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari ? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. msistografi. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. Setelah penanganan dan sterilisasi urin. 5. Pemeriksaan Penunjang 1. . Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Pielografi (IVP). Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. Tes pengurangan nitrat. factor kausatif (mis: batu.Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. terapi preventif dosis rendah. herpes simplek). Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. hodronerosis atau hiperplasie prostate. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). neisseria gonorrhoeae. klamidia trakomatis. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. harus segera ditangani.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). 2. abses). Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. adanya batu. jika muncul salah satu. massa renal atau abses. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. ? Tes.

Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. 5. J. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Pyridium. Efek nefrotosik obat 2. I. Intervensi Keperawatan . Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. prognosis. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. 2. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. tetapi E. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. septra). frekuensi.Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). Pengkajian 1. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang menyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul 1. bactrim. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. 3.

Jika dipaang kateter indwelling. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. menetes setelah berkemih. Berikan tindakan nyaman. jingga gelap. d. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal . menurunkan tegangan otot. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. berkabut atau keruh. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. seprti pijatan punggung. BUN. perasaan ingin kencing.1. lingkungan istirahat. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. oliguri. Tentukan pola berkemih pasien c. e. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. disuria) Intervensi: a. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. g. Buat berbagai variasi sediaan minum. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. Catat lokasi. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. Berikan antibiotic. Rasional: meningkatkan relaksasi. sring berkemih dengan jumlah sedikit. Pla berkemih berubah. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. baud an pola berkemih. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. elektrolit. d. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) e. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. termasuk air segar . Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. Observasi perubahan status mental:.

Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Marilyn E. (2000). Jakarta: EGC. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. Enggram. I. Edisi: 3. Ardaya. (1999). (1995). perawatan sesudah pemeriksaan. Edisi: 4. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. 3. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. DAFTAR PUSTAKA Doenges. b. Intervensi: a. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. Jakarta: FKUI nyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. (1998). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. c. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. Jakarta: EGC. Edisi: 2. Edisi: 8. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. dan tindakan perawatan diri preventif. Cairan menolong membilas ginjal. rencana pengobatan. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Suzanne C. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. Wahyudi. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. (2001). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: EGC Smeltzer. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul . Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. prognosis. Sylvia Andrson. Suwanto. Alih Bahasa: Peter Anugrah. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Parsudi. Tessy Agus. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. Jakrta: EGC. Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Berikan informasi tentang: sumber infeksi. (2001). Jakarta: FKUI Price. Alih Bhasa: Agung Waluyo. pemeriksaan diagnostic: tujuan. Barbara. Keperawatan Gerontik. tindakan untuk mencegah penyebaran. 5. (1999). jika tanda-tanda penyakit mereda. Alih Bahasa: I Made Kariasa. gambaran singkat.? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. Imam A. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. pemeriksaan diagnostic. jelaskna pemberian antibiotic. Ni made Sumarwati. Edisi: 3.

J. Rasional: meningkatkan relaksasi. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. d. berkabut atau keruh. baud an pola berkemih. Berikan tindakan nyaman. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan.1. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. Buat berbagai variasi sediaan minum. e. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. 2. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) . sring berkemih dengan jumlah sedikit. d. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. oliguri. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. Intervensi Keperawatan 1. Pla berkemih berubah. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. disuria) Intervensi: a. Catat lokasi. lingkungan istirahat. prognosis. Tentukan pola berkemih pasien c. menetes setelah berkemih. g. jingga gelap. Berikan antibiotic. seprti pijatan punggung. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. Jika dipaang kateter indwelling. menurunkan tegangan otot.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. termasuk air segar . kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. perasaan ingin kencing. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. 3. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri.

Edisi: 3. Ni made Sumarwati. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. (2001). Sylvia Andrson.e. Edisi: 2. Jakarta: EGC. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. (1998). tindakan untuk mencegah penyebaran. jelaskna pemberian antibiotic. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal ? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. Jakrta: EGC. Ardaya. Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. dan tindakan perawatan diri preventif. Jakarta: FKUI Price. jika tanda-tanda penyakit mereda. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. (1999). Berikan informasi tentang: sumber infeksi. rencana pengobatan. Jakarta: FKUI . Jakarta: EGC. b. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. Intervensi: a. Observasi perubahan status mental:. Suwanto. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. Enggram. 3. (1995). inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. BUN. (2001). Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Imam A. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. Alih Bahasa: I Made Kariasa. Edisi: 8. Cairan menolong membilas ginjal. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). pemeriksaan diagnostic. Keperawatan Gerontik. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. DAFTAR PUSTAKA Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. pemeriksaan diagnostic: tujuan. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. (1999). Parsudi. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Jakarta: EGC Smeltzer. gambaran singkat. c. Edisi: 4. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Wahyudi. Tessy Agus. Suzanne C. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Marilyn E. perawatan sesudah pemeriksaan. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. prognosis. elektrolit. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. (2000). Barbara. Edisi: 3. Alih Bhasa: Agung Waluyo.

9 47.8.9!0.8574108/..3 .3..8 .3.8. .2.3!020.9-0781.7.9.3.9 !0.38.3.5.89.3/-07..3/8003.9.3.09.70 02-.9.8.75:73.3.3/.07/.3!07.3%3.23. !:8..90/4907 -. !&$ .3/.3:9&8.82..3080.340-07-.7..3/:.3202!4307. 8..35.3 ..7.38..33 !:8082.9 !  - !0.3#::.$0.7.3%3.3.8079.38.3 03.080.7.7 !0.  ..3.90/4907 57... #:2. 80/.908..3.380507957.389.97.3/.9.2.3.8.5034-. !0.3%3.9 ...3.8.-078.3.5 /.8. !48..7.9.47..9.980/07.8.9 !.38/.38.39%7083.9/...

%7083.2.4859.-47.  $..9.8..9:8:8 ../.  &39.37.07/.33.-9...8:.9.07/.9:3899:8:3.947:2 .:9  #:2. $.%7083.75.38.7.0743944 :3970.$...7:7.8.8 7:.3.18./.9.9 389.7.3-078.8.$.380.9 .9 . #:2.7:7..38.3..

3/7 .080.. 2020907-..8.8 2.32.3/-/.3848.5 907:9.9.3909.9.2.

9.3080.3 ::2/.507:/09.23.8..8 422:390/.7.8 3/:897 4.3170:038/..3-075490382032-:...32033. ./:/03.72.3:9:8.30/7.:5:2. .3/4308.3/03.547.3/80-:9. 0.:50.320250.320250. 8079.9.3:9:8.3.8 04254320207:.3-.5.3  5/0244.39.33. 30.3.7.3 -/. ./.3 2479.3203:3.:3 03..05.3./0247..3.1/.3 .9:.7.03.9.3405020739.320250./.3/5.5. /9.3/:5/. /.8 /897-:8 /.3.1.38.3 50.3203039:..3 080..04254 503/:/:..9.82.3 803.9.1503/:/:39073..8.9 :2...9.38..3/..1.:3 /:.203.9.:30...3.2:. 3:3.3 4:5.3..9.9:42:39.3 /897-:8503.80/.3848.9.3/:5 4.:9.3:8:8/.3203:7:3 .980..8..2:.7 8:.3-0702-.38./80/.3503:7:85././80:7:/:3. 9.3/07...:4190038:8&$   /. 0903.:3  ..3.802.5.3:9:8. 8579:.../3 2033..2203./:5 /.39 8003.3:9&8.8..7./30.  4859:2 0./..3...848.9. ..3:2.850/0247.8003.18 588 2039..7:-:3..9.340:70.350753/.7.3:2.30:.3..85072.5.:8.02.80-08.380.04342 0-:9:.  0247.39.342:39.3 .39039..7.3 $0-0:23.5.  & %# &%$# %    !&& 2:0/4907.3.9...3202503./././.7.9: . 5708039.3.350.3-07:7:8.7.3:9:8.3 203.2:9:0/:5.7.39.3  8050790/4907.2- .7.32:0/4907.30 ..3.8 .3985..3/.3 0380.3 503//.7.9:8 507.3.8:..547. ..7.8.35072.3-07:2.9/.-.3.3-/.08.. /.  !../-.07.3 /.9.2:39:203.3 ..3507.:8:..3/0:.8/.9.3../.3.947.393//:3.3 907.3503./-0-07.70503/:/:.39075.7.3.32025:3.3.8. :9...5.3 5007.8  8079..3503/:/:  0743944.:/./.3..8.9.7.89.9.3.7..2:.3:8.-07-.3 89.3.9 93.3..843.3. 503:3-.3..5072.3:9:8.-/.3 247-/9.....3 .75.704254.7:04254 503/:/:.3 0507..95..  03:7:9.7.3/.3.9.3-079025..3-07:8.02.3..42:39.23  :2:7./.-..

38.3..7.9..3.32479. 5.9./57408.7 10799.3 !03.83 2.37.8..33.79.38.:3  0503/03. &5.3.-07-039: :-..32. 5079.3:9:8.3.35.9.38.3.:8.9.9./..95.50.80.25. 39.38.94949.9.3443.8.3.9 503./545:..3./ 03./.380-./084 07..9 503.574/:91 9.9.850/.3205:980:7:47.807.37./..303..9:7:2..2897..38.3.3.3203.357479.3:2.  -.202:2.0391 .297. 04342 ..507./.8./.8/.5002-. .  80907:83.  9.3-..5443. $0..9..3./03.3.3:8.3848.33:3..3/.98.#.203.-07./.907.7..:3  3/4308.9050./.3.503/:/:3/4308.9.3.3.933/4308.39/.3080./.880-.3 &5./.30-239.38.3574/:91 %.9./.9.80820307.7-039:/03.80.04342  º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º$047.38.7.3203..#.3./..3080..545:..7.3907:9.8.5.8703/. :9.3/.47439...8..3.507.3 &5.9. /.2/./.50.2.82:/..32.3-0:2/8008..7 50.9.3..33203:39:9507:-.2030:7:  0..9.:7:9..3203.9780-.38.50..3848.3  80/.208/.3-.9.9...9 5.079.3/./.3.3/.388/0247... 7.8:39:503.37::.5.9.8.7:8-007.    2.:3  03.3-..3/9:3:.2:/.5.1 5078039.30 .3202503./ 5./57408.2.3.3080..38..3 0503/03.5/.3 8:-8508.3-.3503.3.38.9.2.80.94949.-07:-.80:9:3.3897:9:7503/:/:3:.-07:-...390793 ..94 -..2-.:2..3503/:/:.8.33/..:3 /.30.3080.:3 907./.  !07:-.3489 .3!.47.348.:3.803..8.3:8.3-07.:545:.3574/:918:/.3907.3.79502-07.3080./.7574538/3/4308./. 443.0..#.3 50.5742491 &5.97 48980.:-.3 %.8.893 203.35844/.3.8.79.   9.05. .3-07:2... :2.703.9.79443.:3   .35034-.3.: 0503/03.3203:7:3 0..3.9..079.3 3203.7:8207:5.9.79-.3880247. !738550.2/.9..#.3 /.9./.3 0503/03../3/4308../8..570..3 /03.3503/079.:3  !070807.3080.2-. .3.3  $97:9:72..83200- :9.7:8/5.3080..  3.90780-:9.7:7.050.:5:347439.: 80-.7.8.

02-..3.907.3 /./3..3489:..907...850503...-07.3 8079.3080.3 28.79-.0.8848.3.9/-/.3 570.0391 5742491  .3. 503//..3 0-:/.50.  º!0.3..7:8203..2.:5..

.503/079.7:8205:993.3.95.3.39:3802  À25.3.9.3:7.95.9 À80..91 09:503933.72039 07:8.80 503.  203..9 . 28.9./.3 70.850502:.503./.3 803.3503...3488503.9:/.38.-9.50302-:.91 /.3488503.7/.3 :7.3502:.

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À.5..3/07...25:.59/. .9503.828.3:39:203.83 2.:.97207:5.570803:2   !02078.502078.30:.350307..8.   !07.2.2:9/85307.8:.9080.%:./. 4254303:9.3.380.8./.7.3-007.9.25:.807.3/02907.....94-0915.8.7503.3.3 503/079..82.8/.3:8.70.7/4907 5007.3080./.9::.3080.:9.3 .5.-07-.:5:37438  À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

9./09802-.7.34.3  0..

5-07/.3/..9..8./.3.:3.8.9   !033..82.39::39:909..-07-.  31472..:3/.3848.39.9.   !0302-.3.8.305.304254708493 ..3   !07:3.3..%:.3.35033.9-.309.3/507:./2.3:-:3.7..7.080.

/.9.309.9.3.82.3/7803/7/.3.   502..9.27:2.380./03.2..2070.2.30-:9:.7.9-.3.:5:3/:.8//.   !07..5033.3.9./.-07.302..  !0..5/#$907/0.%:.9.9..3 . &5.9   .305./ ..3. !02-3.9.   !02078.39:808:.5.3184907.77:2...3/..50203:.3080.3   033....3.3.3080.9.25:..7.357-..30-:9:./.3.3080.8.

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

8../.038 503.380:3/07 $0.  ¹..3.7..9.3.38.93.9 ..5..935.7 .3/03..51.0.38..3.2.50302:.3907:820307:8.3  ..5.3.03943  9::..3 .34-.9 909..380.305.:0:.9 4-.5033.380..9./03.3/..-.3.:.9/5079.3202-07.5-0:2203/079.92-:3..320302-:.992-:/.3909.2033/.503/079././9:...2-/..3570..3.380.3/2.93.5507.503.390344/.503.35..3203/.9 /..3  &5.072.30-2:7.. 2:33/.7570..:5..3/.7.947784 &5..038-:.3.9/.. 20.3203:8.7570.3 80.03943 ¹.3/.5:30-.0.309:..784.0.9.. . 503.03943  9::.!70.9/443.:574808203.3570.8:/.43/.703.3:39:207.3..503.3-08.0.0.2.3   &5.71:389:-:80.5./.:2:33503..30--...38..9 503.357207 !72.3 802.3-..3./.3 2033/.9 2025:3.9.305.7.8.9.

7 .:8 .9. -07/0-. 307803/ 808.9: 8073.307.03:7:90508# 0:.3.3:. 30753.3:.85./.3507:/.05. .3.-03.3 .3 307/.3:.7 /0-. 8:99/:7 0802:9.3.5.90.8 .3503./.3 -.

3472.7.3:. .39/..3 -034.3503/03.

9/3/.503.503/079.  .3-070-. .3/.9..38..3.:./.8.5.3..7.8.95020.39/.:203:7:3 0:.509.7.3.305.30..../.:7.23 09:7:3.9-..7/3/.9/3/.3 %..3/.9..3../.9477084! 1.9.35.0..:.3/.3 4-089.373.503..0.3:.9477084..80.2. 202507..9/#$ %..2.0709  - :7.9.3503.390.3/.18:2.3.-9..9477084.9.3 ¹%3/. 3/.5.03943  9::./.3 1.9477084..3 .71.907:8 20307:8  &5.3 .7:2:7 0380../.98.9..3808:.5.../.3 / 033/.8.73.3 1.509...5.9./.7057-.5.7.320.357....32.7.9/.509.3503/079..7-07.9:7.38:.3907807 %079.8..38..8.7.9 .7:8/.3.38.7570..3907./.:.32033.:5:34.70.9/.3./7.503.32::99:2-: 3.9  %.5.7.

35.3.9.7.55038:3  !02078.5.  !078.0..820744 00-.38./. 1 %3/.0.380.35034-../-.3203../..38.792-:3.3.320380/:5.348./3/.3.9.. 5079038  0 033/..3  507408907402.9.5074/ - .3080.

3.8.7  502078.8:8 1:38503/03.. !03.32039:3847 20744 502.9 0. 509:.39  !034-.9./.37::.82.3 50303/..3/..3/7907.3...30:.58.307/..393-.5....7974/  5.3 4.7.850.7 /...7/..7.3:. .... 503.320744 8079.931472.39:/03.9.3/93.3.202-07847907..:9/.3/09 0-.3 Q3..31:38/7:2.850.9/.3 .3:.3/.30-.7  824/4845 4434845 - 43803 .9 0-.58.83  0..8..44 /.89.318-07.734:80  :39: 202:33..34-../.8574108843.35.3:7.90:..0/07.44 /.7.943.50.9 -2-3.3 90.700338.9430.  0/./.7.348.3203.7. /./340.393.7..7./.8.9..//. 1.8. 502.85.847.3907.3& $ !70. 207.3.9890801 9089 /03.8.30.5./.9 /..38.89.59./.38.3. 0:.0./.8..3.35..340. 502078.7..3/-07..3.$07.2308..7.7.92039 .0/:0 57480/:7503.31.3907.38.3509:./.340..393.9.32.3/574259970. /.393.0.3907.3 /.3/.9Q/.3.7.34..-47.039.:/. 0-..0.30-:..3./:580.08%.3.389708 :.9.2./.8.3/.31089..3.8.5820.9   ./.3/.0  205:9 .388902 203:7.0$07.947:2 :48.3488. !02078.3.34089074 1:38003..

.389. .3:9  .348903.7.39079039: /09 02.9907.7V %:2472.7.9. !02078.3:2:2 244/..:.3.749.3080..-47./.35:..7.38.30.2.. 4089074 .8/..9.8 05.5.5V - !02078./03.389.3:39:/2402.34089074 %7807/V .33.3.318/. 5034-.3080.30897403  .58.9:82039.747243V ..3080.342:3.8.7 31472. 20247 4380397.8 42:3.9.42.850393/...3809.3.//.28090..707 .9 .. ./.:502-07 50. 2:38.7.8 .9..998 '.8 V $9.803/7[  . $733080..3 080..3.9:80.3!020. 0:.3 .9:858448 08.9.3 803.8331:03.9 .0.9./340509:.07-.7203:.507: V .8:.8 47039.7/8405..350.7-4/7.3. 3/4308..39..9..9 5.9.947:203.9  .9:818 !02078. ::080.3 $9.38..9..39:..7.[ [::!0/42.5 :./..8..47 503.5/-07.3809.348./.7.3!7-.3:7.3&8.9.7.3080.850.0.9.9 9072.44 .:92 ./91 503.3V /.3509:.8.38.3/825..857410843.3:9   .38.3 / !02078...9&8.340../.30757489.:3.79:03::$0.

2..52.3/7 3/0503/039 V :7.0:.10 /.848.. 89.3 /07.04342 439..9:81:389:-: .38.:..9:8080.: V 0 !02078.3/.8.32..7.389..3207.389../.79.50...  1 !02078.38.9897088 05.3/7 5.3:3 .3507./.847.3 097..-80-.9.V !0308:..93 907.3/0503/039 V %/.3. :8.3/7 907.25.3 9.3 V V.9:8848./05./.3/7.9..

7  5073.3:2:2 808..3:. #04203/... . 307.9.907:2 57489.8. 47243. !70..8.38.97.. 30753.3907.18:2. 4-895.7.9 .392-: 889022:8:48009.97 5079038 2.038907.37.3903.738!70.507.7/4.5././.388902/.3:.52.:3 !70.302  .8%.3 :74039.: .330:7458.30../..9-098 !030. .797488  .:80 !742480-.  /02..50.9.9.0./. !034-. 90898 0. 48904.9: 24-8.32.. 307/.9  . 8..59.3548920345.31089.5.307.9.4393039.3907.1 :9 :: /.7.4393039.3507/.:/. .9..39:3 /0503/039 V  !034-.0.5.3 . !034-.8 /0:-9:8 3.3907.907.039..3 3079:3.9.7.3$0:3/0770:038 /:..3$0.0 3.2 549072 9/.8!02078..3:./.8:.83 30705.3./.073.038!7207/..2-:9  - !034-.8..3.8 0/02. :73..3:.3 !03:3.8 .00.547.70&39:.3 002.39 #$   57..3803/7:9 2::9 5..9.3.380.3080.3 503.3:..

3:8448907%.5!03.  -089.3 0-078. .708%.3503/03..59.8 31:03.:3 !02078..309085.04254708493 5079038!03::7. %09.4...7.3/.9/3 !03:7:3.:..95074/439.9.5 9./.390./.:/507:.59.:3 !30:24.5.7.7.9 !70.:3 $733:39:!03.59.9.9 $7334089074%.59.3 !03.:3.%.:8$0.038907.32::9 %/:7 !03:3..3.:3 2:38.34-.8%.

32::99.:3 .459.59.79.:/.59. !03.9.9.807..38% 09/.:3.593  93 9.9.:809.:3 .3:3:3.59.:3 54974/!02078. /.25.7.593 9..2.59.0!02078. 03.:3  93 9.2.:3   ..  04254708493$050793/.2.:3:39::8.348.9.9. 93 .:8.:38090.5820.:3 ..809.:3.9.5938.343803 170:038907.9.25:.59.593 .:8.59.30.9.8!.35747081808:. !02-.370.59.9.:938508/.3389.4470.29.:8.2::9!02078. 9.2247.9.59385:8.32039.35. $24/48.8/.!02078...3.348..39:3/..31:3818 848.38 .37:2..:3 .8.3:978.

943  0 !03.30.../.308:.34949/.8.39/03..3/.943  .39/.943 0.3/.5.3 2502039..5.3/..8...95:/. 5747081..5.1 0.82:33/..-929.3.2502-..82.9..333  / !0.7.:.39:..:.9-..502:.52./.943  / &5.. !74-02/0391.5.39/.3.3 ..22021:38..907.:889028.9/.. !0703.3.39/.3/.9.9-..9/.39/03.3.5.9...9802039.8.9/5:...39:.9/507-.3.7.. 0./. 20309.9.3 !.9.7.3 .3 880882039  - /0391.5.3 -0781.39... !02078.3.3.9./.8.

8 509:.9.33:3.-9.820/ 5.3 - !079..-9..8/.2.8 24-9.8 #0.3..#0.3. !079.3 897.9 .3.9.7.2..3.8.8  .3409270.303.3.3.-9.20/ 34320/  !7385 .

9.3. !079.3..93 !:8082...$07..7.3080.2203.8.8  03/474350.3/.3080.39:./ .7.3.38.8/.7:8/:5.7.31:385073.9/-.3.9.97.9.31:38..38079.3...357385489. 1 !079.302  033.3/...8-07507..8.3.3..2-:3.3...3-07083.35....  !079..3/490757.7.908..2202-039:04254.. /.3 0 !079.3/93.38.80-.7.3. /.8.38..3-07507.35:3:3 .3-07:-:3.342:3.8...31:38584848..7.3.750.0  $02:.:5.3 / !079.35.3402.8 ' %%!$% &39:203:5.5.89.78-08..././.3.::5.3.3 80.79434     !0.9 422:39.9.3/.31:38.3/.080.30.8.-07:9 .9..3.207:5.5.3080.39:.9. !:8082..7.80/07.

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

70/.33  !:8082.8.3/-07.39%7083.35.7.38.8..3/. .5 /.97.9!0.37::.8.3.080...5.:.3.8 2.. !0.89.9.393.3!07.3080.3 03.9 !0.393.9..38.9/..$0.. 80/.3.3.75:73.8.3.980/07. .  !:8.3805079  !7.7..7.8079.9  !.7 !0.904907  .9.9/.38.389.3.3/..7.3..9..3202!4307.3.9 !  - !0.9-0781.23.3.7.!034-.8..8  .8574108/.3!020.393.3/.904907  !7.340-07-.3.  #:2.47.38/.9.3:9&8..9..3.8.9 47.3/8003.9..3.

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

   !.38:/.250.3-078.7.30-50393.30 -..58047.913. 803.350..390738 507.-9.8438 /   ..9:#$5020739.3438:9.3/ #$ .9503/079.-9..3.3.97 #809/..270.9:39:-8..380./03.07.-9.820/.503/079...3.3..:39:202507-..30.3/.3:9.3-8.3 503//..3.3/507:.9/-07./.30/.3..3438:9.9/.07.9:0.97 #0.703.9/-.92.70..2./..9.703/.2 70.9 1.3 .:7.  %:734..7:8.97438..-.97 #0.913 5.90:.:39:5:-.97 40..703/.5./. /3907.3909.80-.3848420/ :./90.-9.38.9.3503/079.503/079.3202-07./ 8.3.3 8508./.35034-.50.2.3-./..38.3 %:734.3-.802:.203.97   !03//.07.20207:.38.8/7.703.307.:-07.8 .7438   #0..2.20/87438.52.33.9:8:.7438 .90 3.307.3 .38.3:7.3:39:/07.077.803/7  0.3-..:.30-07.507.8.9.502-.3..8..9:3899:8.91/. 909.977438-.8 ..8940/4907 2.3/.903.-9.3-.32589/.37809207:5.7-..97207:5.807.898970..970/./3907..7.393/.3.353/..320207:.8907.5/../. .2.97   438:9.5:39:050393.39:803/7  ' !$ $&$&% ./..3..8.20207:.9.3 93/.503/079.:7.9:.39.9/7:2...3..8.9/./7.38:.3507.05.32.9/..38:.077.8.:..5.943 /07..8.750.943 /.380..-8.807.8./03.: .7 93/.397.3.307...97.38..38.33/80-:9 3:783420 .3.3.9:-.3503.3:39:207.-.3/8:.9: 50.9.9203.3.33..307.2-.3/03.38..-9.3.3907.:-8.393/..9 848970./.9:8:7.3...35..2.503/079.9.-9.340:3970.8 5844 7070.3.8.

9. 907:9..7.207:5....3-8.2070.31880-.424/./03.7.3202-07..38./.424/.3-.8 ..3. .3.5./-07../..39:3.943 -.3.5.8.3.38.424/.!0.3848.-.348947439.39.7.2.5./03.3..30907.3970/.305. 07-. 04342 ... 3899:8.3 802.3/.35.3 848.545:.8./.38.89073/:3 809070/.30907-..

350307.08 28.398  !030/.39:.207:5.:.9..202-078.7-.38:.850/42089 42005807.3...3 -.380-. 8097.2:70/.30.3./.39:.3/.9903/..37:2.32.7 20..../2.   !0.3.7 39. /  ../0503/03../.357.3.70..79.  .35030/.380.3503/079.5.843008  !03. .7 .2.3848.

8848.3507.38.30- .5.9.70743944/7%43$09.802.82./: .7..9  .943805!03. .5..8.3.7985.3-.8.9.90780-:9/..38.3.340/3.3 /447/3.7503.8080.9 .8.3.3%075.9.202-0-.38.39/.38.9:/.3.-:/2030. 47.35.3:9:8.. .5.3809025. 0-07.:/3.703.79../: #% 0/..:2.7.9: 507:438059075.3  !.7.-9: . .9./.!07:03/.5.:2.3.:2.3.3.3802:.7:8203/. $./.

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

3/0:./.-2027..843...5.3/4308.:419003..80-08.38.7.:3 203/.38508.9.3  .384:83.3.9.8080.8.7 .7..20.390780-:902:33.3203.  203.392-:2.97 ..3:2.3207:5...7244203:95/./0247.9.803/7 .282548:2..3 03.780.3/./.5.:8  -./ 9.25033.1503/:/:39073.9.  %43.3907..9..3 .2 !741#40/4.3 :70.9.3030/93....

202-.3/3.73.7..3.9.3..3428 !#5.7.388/0247. 807.9.5. 3.1/03.5.  $:.33..:2.33.7074394490780-:92033. 03.8./.35078039..$0.7.8 3/.3$0/.9/03.3907.7503/.  203/./ 5.3.3 3/4308./57408./.  !. .3 /./..$:2..393/80:7:/:3./03.39.27. :.3.3203.7.38..9:.  05.//30.8.3  !#203/::3 $02039.35.93-07.80 .9: /.9./03. 7..297.3 072./.97484/.05.80-.7.

9.390.3..80-.3205:950303/.7.8..8.85747.207.228/.0/-/.30.9:0390741.9.-0703.3/525340.3 $:2.-:/.8:3: 8:3::39:2032502039.  .5.27. .  ./.  .3 0503/:/:.3//:3. 2033.3.354883/4308.: 203:7:9$:2.7.7.3.9.30:.7.3.92030.8079.:30 /05..  #80.9.9202.8..3:..7.3 2025070.003.85747..3..-.8..843..703.3.7. 9.5.2 .02.3. 30.3 428 203/::3:39:2025079./97:4030..428:/37:-:82.20:.09:.80..35747. 0703.9: !#20239.3.9.3/.-0702-.3.7.2.3907:9.7.9 428/.

3985.350393 /09.39039:20207:.850/0247.'   ' $!& .72.38..3 2.32033.9..85072./5070807.3  !07.3.503.3 .7..7.9.3.1/.:/.35072.703.3:2:72.302.931080.3/5.3/../  03..92032-:.3-07-0/.704254.5.907.3.:.3503/0.32./.8.5.2 803...- 80-.3.:2...8:39:203.70.7:04254503/:/:.3202503..- 02.5./.2-.3.9 /.38..3.3:8.3.380-.3080.038.9/03.3570.7503.992-: 9.3 2.8.9/./ -/.3 /.3.9.3/.390344/.05.91 ..35.9.9/00307.

//.489/.9/5079.$..:2:33503.9.8.8.9.38.8 5430474.32.3/.3..:9.3-08.8..292  $0/.2..3/./03.3.9.3 /.350...8.. 2:33/.5.072./.3-007.703.3./.038803/7.7.3.  %#!&$% .5003.3802.-9.30-2:7. 2033/..3 0..3...&!2:!03.50.380.3 .9./ 574248 570.703.7244 40/:3./.../.3488/3/./.:.3-07.3.0789.33.3907:820307:8.9..992-:/.9.3&3.5.33.803/720-..8 $0-.3.9 503...038 /.9...3 502-.9.30--.293.7570..35.#...8 5738550.3080.3-.3  !0.9/.9:. .9.3 93.2..9/.3848.3.380.3 202-07.803/7/04254.35034-.7.3.80/4907.7 .503.#:2...25.5.3203:8.3 ./.7..8://.9./.7.370....32..3203.0.8..8..71:389:-:80.

#$7 .7/3494$09. .707-.20/. &9.97..:.!:89.38107- .707.2#!73.97.504107./841.850!0307-9!%7..7244 40/.3..79434 .7/ ...79.3/:.79.80 97.3/0743944 3/0/943./::.3/.3 -48549 .!0307-9&.38.7./$02.7.   .-:/ %43!. &$   54893 70..42.7.30.2.30743944%3.0/.   ..3   .

/ 852.42.'$$  $5 8. .

3.7.7/:.333/4308.3-07/.7./03./3907-.5 2033.7.3. /2.907.2/907-.:8..25.2-/.3907:9.  $0.3..3400-07.8./.7.3/.3.5.0703.3080..3897:9:7503/:/:203.3:3.3003.47./ .3-: -::39:20.3 .0.:30-.3:8.47.3/:53-07-.20:.3/3./507:-.3-07:8.. :2.3:9:8.203025.5../.90025.9.-.7.0--.7./-.35747.3.95073..3 -..3/:5 !033.907. 0-/.3.93./03.3.2.3.8..3080.9/:3.3502-.42 !%#$&! 0-07.2...-07:8.3.3.907.44 ./.3/80-.3503/:/:47.3:9907-..3.3.93./-07-039:57.9.3.9.

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

39:.38.3.-07..3.3  2070.88.3907/.3/995.38:/./2.3-..32.3. .3/!..8:..9.0:7.8.3.39:.3:8:8808:..3-07-.7.3./.330.9.3-.3./!.3.9.7.38.3:39:93.38079.3.3/8.3./!.3 /995.079.8079.380:7:..  !.  .9.3.32.3507::39:202-07.3907/.909..703. 0:.33.9-07-.3 .9.792070.7.7:8909.3902.39:.38:..347.3!.20302:..3907/...350393/.3.7..32070..080:8./.3/.9.7.347.9:. 202.370.52020:.0 !.39/03././03.9:503.349.20-.9/../5.70-07..3207:5.05.33.507:/:7:8.3/..9./.8:.0:..2082070..3907/.93/4308.3 9:.7.. /5.5../!.99039.80-.580-. .  !.-8.203.79:.3907/.394254/.33.202-07-.0805.7.3909.:39:2032.8..3  7.33.907-:.507809::.0-070.2.3907/.347.2070..3.3/.-07..3202.2574-02..2070..00-.5203:3:.9078079.

3.0.8 503..250.9::.9.33.5.3-.88079.89..80.34- 907.3.3.31.32-3.502-07.3-8.308-:.5038./-07.02:/.392070.3039.92070.:7.31:3854891 .50203:.3. 2-3.350.$579:.3907/.9.  !.30-:9:.3 .33.2 5747.202-07.3-07:5.9 /.8.3$48..3.#070.8079.3/.3-.39.3.3 02:/...2/.3-:.3848..7:.9.7.5..3/.3203/.203/.504254 803..80-.2  !.9:5747.

 203..3 9.3.9:574808. $$&#&!#%# % !07:-..30507.390.82.2539: 8:./2.5..39.38:..9/.9.250.30507.3.250.350.3/.3..3.../03.3.:805.203/.3  4:8/.2070.39.32.3.3.$48.8.8.88890250.850.3..3907.380/.9.:.3080. 202503.3.9.3.7 .3 0507.9.93 8.3080../14.347039..3.08.8.... 2070.3..9.3/.3203/.3.3080.3 80:8.347039.:990.202503.3 .2.3080..!007.7:39:2070897:9:78.88890250.3-078.3/..33.20302:.3.3/ 3/4308../.3  4:8/.//.3207:5.902. 80.73.9.7.9:503./..7:574808507:-...390.808-9.9.350:..9.7:574808507:-.75.250.85039.-07:-..9.350.07.3/.

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

9.320/8 20/.3..3 .80.3. /..9:3.9:7.3.9.3 $0507.3.25.:-07./.7!03:7:8!:8.703.3.3-.507..503/0..7.3:9 507..-039:437957.85.50302-:../.: $090.3/.3/..3 203025..9.3-0:2.8.7.843.90 0507..3.8..34 947  4/057.3./490780.9.9.3.3 8.50.90.392907.9/03.9.8047.30507.8-047039.3.388902 .3/.9:3.8:57.9.32.340/05..3/490780-.3.88.507.0507.3203907080.38.380.20/8.3/3/4308. 3.3-0:2-.3903..3.7..7..9.5:5.9.90203080.9-0-07..50309..88.3-039:50.3..334..9.347/3.250.900507..3  !.20305..9/03.2.307.8-:7:  $0.30.7.900507.5.:-0747039.9.-:97:39:2033/.3././..30-.2.80.843.3.:.3502:.820/8/.3..0'/-.3/:390.3.9!!:39: 202-:.:-039:57.3/.9.....307439.3080.3  !.320207:.947 /838047.3203907080.3.9509::90384507./.3..3..3/02-.3/02-.334207/907-9..3..2.2.1.8.9.3080.9:7.3  2.3 039:57.8070507.1.9   $890250.9.3. 503:..3.5.3-07:-:3.9.90 0507.3.470390/ $0.3080.3.2:8.9./.3.202-07.9..3/.9503939072.

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

9078950309.3-07.3.3/80/.3.3:.3../.:.03/.808:9.850309.7..90789/.30507..703.9.08:9.3730  80.390780-:9 407:/. ...8.3  03:7:9078 /:957.3.7.388902.3-07-039:7.9/.35745478503/..9.:2:2.7.7.357479.83 93.83574108  &39:203..30507.9.3/507:.:80.3.33 /.3 .802-.81.3/03..3:39:2.

9..3/..3 ..- 80.3573850980-./.3-.550309.324/1..3 03108$..32025:3.8   033.8..3743   02.3.998   3.9   0232..947 1.83907.9075.3.9743 .343900:.220.2.2.9 57489.8.3.907.2./.95./.9.32:9:/...3.3.3/:302 88998   :7097../.3..3/./.3803.25:..250302-. 504301798  3108$.3.39.91.3507:/.25.3.../.9....350309.38205.549038:39:-074397-:85...3./.7.3.5.33.503/079.../.:5:31:3843.388902 50.04254.9../:.8.3.393/.8   0232.080..9.38.20303./.:.7./:5   07.7809207:5.3202503.9.7.3097.:78093.1.3.:.3043   03/0391.92.9.9050.:8.3503/0.3:9907:9.8/.3547410843./.7:-039: 0907-.3.25.-.843.790344.91/.7.9..3.3.  $35.8:.39.3. 04254 /..380/.5 1034203.9.9..3472.3203..3/.80.9-.0339.9.81.81.30507.2..33907.302./.3.3:.942.3-./5.8:.9./.89././.3.38.3.9..3-07/.22.7../.8/:5/. 5.943 &% ...9./. 8.3207.7:8%7..3-07084805079.302  :8%088    3108$.:7.:.5...808/.3  0302-.:7.203:7:33.3/507:.3.:.50302-.32 $ .:203.302  37.9.3.8../.:3:3.:.80-.3/909   !07.:2:23. .9.9.:9/..303.503/079.50.900507....9.9.3 ..9.5./.8 27447./.:7.7..9.9283/03.489..78090507./03...3-..     .8 0383108$.3/.7:8-0714:85.:.3.3/:3 .2.307439   02..8.3 0:.3.3/0:.3   #8090507.3.25:2033.7.8..38.320207:.3.507./7:2..7907.8.89...3:8.-07:9 .32.8..8.39.32.32.33108.3:9 /-0/.3 503.32.3 9.2 ...9.30507..9/9072.3 01091   03.7.3/.9..3.9.3   0302-.350.33897:203:39:203::7.8:.3108-.2/ /03.9073.0:39:203.350302-.7:82025:3.9/7803/7803.9...-0.3/./..507.35079.907.. $!$# % #0./.7:907.7.9.9.3.38.8./.3.9:0.7.31.080-.   030.5.303/.80-07.425. :709798   57489.3   .3..32030.25:..34390354707.9.81034203./  $:3.502.9:8310.850309.30507.:7...7.080.9.9.3203.:.3.8/..30507.30507.20303..:7.7.9.3.90/ 8250  $80/07.3203.3/.39:-: 2:50309./.3.8.3080.3/..3 080.80..39079.38.38.378090507.:.3:.30-.902.9190470507.3574/:919.30507.9.3080././03.:8.302 ..:7.302 $ .:&73.0380507.507.3..824/0...-. .9.  !7479.947894708/.3 ! #!&& $$&# $   !03079.25.7./.-.32094/44.5913/.9 0:.320302./.92025:3.2:48.:7.39047/.257./. #8090507.3/.3/..302 $ 5.9:0.3080.7.38.32032-:.:8:83./.32033.3  ..3.57.2 207303:0-:9:./03.30.7-.8:.3907.3.8:5071.0..

9:8:73.8.3-.3202503.990780-:9203.5079:2-:../. .47..5/.8:3.3 ..8 :2.:7.2.301091  4-9.3.8203:7:3 ..:805/02/8 039074.907 89../.3203.-.2025072:/.:2..9403. .80   944  038 03827447...02   $..3307 0.2.7.2.010-.3889022:33.9..4 5030-.-03/:3.4. 80588/.5.3/:303.90/ $0732032-:.35030-./..7.2.30257482.3.3202574/:8:70. 907/.3203.907.7.297.90907  .-0-07.39/.-8073 7088903907. 2032-:..54./3.4.370889038907./3.7:897:9:7/..-.27447.3.3-.3..5.3380./.32033.3:73 1 .3820.3$ .3:9907.5030-./.32033../.9..9403 .:5:3:247.2.340..7.7:9 /.. /.$0-93 1.3.942/2.941844 3108$.27447.9.3/:302.010-. 8073907.7:0385079574890:8855.:730.39.8:20.32030-..3/:302 ..425.-./.703/.9:8:73.3.-8:9/-07./0:-9:8. 39074-.3.38073:7.7:8 $0.02.0385030-.3:..5.5.38205.78070857489.3.9 02.3/:302.94790.38/03907.: :7.95034843.39.-$.3/80-.9: 7010.3  !..998  - 0.3310880. $3907..943./.:8.803/7 02:/.303./20/. .3....3-.:73/.3949..302.3:..9078//...3/:302.3.3820.5.93108907/0.78070857489.9403/.-.3:73 .3/89038.380-.3.5-0-07..90907.3:93./.3 28.302. 2025072:/.803.3397.3.301091 - 4-9.297.39.-.907/.39: -0-07...9. $89022:339. 907.35032-:3..3./-./.02.79025./.4-897:8.3820 32.380.9403/.2.9.703.53.3.9:.5030-.9403 $0.38073:7.3.803.3/:302.. $8.-.31:383.39./3.39-49.2-.75. / $89022:39.2.3/89038.-07:9 .9072...302/80-.03.3   !70.9.2.-./.3803.810.31. 5030-.7.07.7.32033..38894845 502..5..3-.3/:30203.9.3/:3 02 -03/:3.3/:302  5././5.3 0.708::7:97./....7.:8.4-897:8 .35.-$:3.35.23.3820/.3 0.3:7..90. 0 /.3503:7:3.8.90/ .3 .7:8 7447..:7./ 570/85488$ .703.703.83203:7:3 /.9:8:73.3.3.7.33203.90/.3/.35..9:8073907.8073.3 . 502.:73/.7.8-.3.3 .9: 2. . 0.803/3.3.-.3.9403 21403 /.$ .95034843..928  439.3 .7.-.3203.8 !7490:8 0-80.3:9 ..3.202:7097.-3472.39073108  .7.30-503/0/.947.3 .425..8203:7:3 -./-.803..9  !.703..31.:439.94032030-..-..8./.7.-9.-.7.. $0.7:8 502078.5.357489.3/:302.:7:9.3.39:-: / 3108.9./..33..803/3/.7.9.384.8.31:383.-$5.:7..425.$38073/80-.3:7308.084:7097.3.8203:7:3 :978.9078//.35030-.38:3/.803. 8.90/ 8250  - !80:/4243.-./:.7. :978.3708/:02 203.3. $8.3.320309.-.3.2.02.3../..907/.9  $8.2-..39.3-070-.33./.3.80:072.9.:5:3  .39.73.3203..:73/.9.50.

83./../.-0702 .30..5././.54891-.9.3!03:3.5.70:489.38073/902:. 88998  07.  9..35.3/..9...35.207:5.3  &73.3507974157489./....:3  !. .73. -.37.5.30.$-.3:/. 075:3:3/.9././ %.3.205.353.$5.809..907.8:8.3/80-:980-./.-0702 $5.3-..3:70907.-0790.3/:302/.250./.9907.:5:7./.3. %.-./.80 !:83 :.3.7:93..-:2:24-897:8.2 03 075./.257  %.38:57..3/.3/./7430174808 !030-.90- /.9.3/.9:7.9: 3045.82.$ 0:48:7.. .88 0:48:7./.8.70.30.8.8.9:509:3:50393.90.907/.3.  !02078.8 504301798  02.38073/.3 0709..38.5:-8 02...32:39.

54891-.3/.702 02.7 ! 80/2039..9:7.5.5.3-08.35.9:7.907/.9  0797489.02.

90 &747.3.9/.580-.2. %08503:7.380.2:98975:39: 90808907.9/-0/.7.9.-.3:9/.5..3:39:203039:.:.98 308807..9:8:73.7$08:.7.702 02.8:97.:. .5.9.33108$.3..:.5.3 !03..7:8/03.2397.9: 2.35.1:.382085081  9:34439:3443809.5.9.:..53108$.357480/:7:74/3.0 07508 8250  %08 9089.-.907.907448 748458 .9.5803203..907.:5:3:749.9448-.8..797.34207::8.3.203/.-07:5.01091203.9.9:733472.2/.203.:7..2-:3..2-.7.0.85030-.:7. .1 '! 288947.33979 9087088:39:503:7.7 .: 5075.5147.780.3 -./.7 850.3108.9 %08 08907..340 -07-./4889:3.42.9:7.88./..7 4435072907:73/.2'./..84347.-.8057489..47.8.25:3. 28./.7:739.9-.7.3 .4347740.3.03843.3010232.:8.7:8 .2.3:97../3979  %08!03.-808 4/74307488..!80/2039.10.897.808:.3 &747.903:./.:0.39-49.302 $ 5..3.3:39: 203/0391.302 $ .3.5.5.. '& !047....3203:7.3397./.39-.37088903   !03..3903.3.9.43.-3472.3.9.3.3/0.07:8. %07.800489 /.800489548912.03.9/.-.25:7.90907/.:9.3.39-49..1 /.7907.97..8 %07.947..3820203:./.3..907  :9:7:730:39:203/0391..9/./.907/.3397.-.  %07.9 708854891..9.3397.:/.703.:9./80-.3.5.3108   094/0908 %08/589.907/.3.907 .038.2/.. !$  &70979.843.9:8:73.3-... 8894845/.3108.88   .

74-.39-49.3.8.40 .9: .3.:8..89783 972094572.389078.3.-..3  $090.392.-808 .5./9.2-:.5570.2. 23: %07.2-:.3.91 28-..947.320/..503.3/.:58:184.3.5/488703/.%07.3203:7:3.3.3:2:2203.3108 1.5..7:88007.2:3.  !03:3.90750788903/..9: ..0391/488703/.0.340 -.3/80-.3.33108 .370840...:8.:39:8:5708 !02..8:73 907.8.

2094.40 %!.8:1.

34-.302:33.7 -03.3:..2.7-07:3.24883/:3..9  1094889.3.9 108.2././03.4-.08.3:.-07:9 5..3:9/.9/0.93108  !02./.20.95.7088903907.:73...33..34-.3:903/.3.5 490.  10301749484-.3.3 3907.3..9.84-..9.9.3.31...-847-8/.3:9507:/57.3087083.:203.80.59/:3.25../.4-.9 !02.3...9 4-.972 80597.- 5079.5-.9.3 909..3..95.:2:.2.3./..9503.$  -.3/-07.:8001091..3.384-.33./.:3.3. #084502-07.380-..2.34-..84-.:8.3.9907:9. .309/.2534-.9 4-.073./.9:. ..3:39:203:7.95.-.3.7:8:.858.9073  !7/:2 8:.9 .303/.:..3.809.:8.3-03.:8././..

3./507:.

3/-07.9.. 5.4-.202-.9.:2..32030-..30..30--./..3.3.-.

3/.803 /4743./.  . /.31089.9.9/50.2.3  !03...3/-07.53108348442.0.1..947570/85488907.9/:7./8:7.3.-07025.3 W074390743944 07..:.84..3/.3.:.302 .3.8.9.803:39:203/09081.....9./3.5.:7038 /..2.947.0507..2...320!#% 2: 0507.8.  /.72./.:7.$5.3.3. 5..3202-.::730.318/.9:.8/.8909.947 1.803907..3203.97 W0743944.34-.3 .:/039. /.9./570/854885.34388903907.7.9310880-0:23.9:..3..843.7.7.:.7 W0507.5..9.3 07439 W2:50309..9../..-.3.8./. /.32:.089.1.54.32.3808:..33/4883..9477084 /......3:2..907.:730  !03.4-897:85.3.4-./.3  !0207./94940/.3  170:038 /./34393038.90907140 24-8.  5.8.5.380.2./03.80-.3.9.5/-07.3502.9.3/.302  /.:7.-.8331088.3889029:-:  #..

39039..3.3.203.3574808503:.

3074398:...3.357410843..8.3:9  W07.9.3:9  W0507.9:-039:50..:0.3-07:8.3..9.47./../5.9..3.3.35.8.9.7./.9. 47.2.3/03..392-:5./.9.3907.3503.97-07.3-07:8.2:/.3//..3..

04254/.92./: 0:.9. -..3 .7.9030507.3:9:8./././.3:9:7.9  .35.32..80.93.8.7.03.3-07-039:-4 584 8484 8579:.95.:5:3 8.3489 /9::.93/..

509/..80-.3203..3:9:8./.9......203..2.3.31:383.-.9574808503:..  ..80507439205:9  !03..9574808503:.50507.0.-.80-.80-:9:.07.3.907503:3.3:39:20203:0-:9:.3 .25:./-/.9.72.-07:9  $0-.9574808503:..-..8.3/9::.9574808503:.9.903.257..3/9::.3/.3/.3:39::5.7..-.70./.0507.3907.9/.9. &!!#%& 034203.3  3:5.3  !02:..3:8.3  !07.3..0-:9:.307439.307439205:9507.3.3.

3.7.3.3/507.38.!03//03.7.38:3  $0-.380.4592.39/.7.43/83.38.-!07.3.9.947  $0-.39:03...  02-.3../03.203072.907439  02-..8:.25.8.38.33.080.:39:2020.20250740080..38.49./.  $1.8  $0-.203.../03.39:03.9!0.574108.38.3:3.4.907.39:03..  $0-.502-07.9.5.3:8.307439  3/0503/039 .39:35.  02-..:.32033.2.438047 %.  02-./..380.39:03.../.

9.3/7   3907/0503/039  :2.3.3:8./.30507.3  4/0..389 80.9.3!7410843.  4/08:.35.7.080:7:.2.   489 80.3  4/0!02-07.503.07.3..7..9:7.-07.2.

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

907.97/&.07.5080..97 $.33 7 07083.7.3.9: W!./.3/.380.:3 !45:.503/:/: 9.3./.9/.938:/.2-/.:3 9.5.3/..9: /3/4308.54891907.3.37 $9$09.7.25...3..:8:8203/.38.:3 9...:3] :9.. 07..:3 :2.3907.9:. 9.32033.3!%202-07.9 !0702-.:3 9.9.07.3/:5  ../.7..8.47.

7949.32033.. /./.:3  /5077./]:9.203..9.8503/:/:  W!.545:.

1 &   $0.7.7.8-07503. %07/.8..9503.38.380-.9: W .8.8203.. .3:3-0-.3/.3 .2.7.7949.203/.30:.33.32030:9.8.05.3:93.5007.8503/:/: 02-.545:.7.2.38.. 0247.30/:5. W. /.9.0:.38.803/7 W /.5.5.3../3/4308.38.2.. W.3.8-07507.3/.

.8.3/03.32030-.20309//..302.3.38.503:7:3.80-.-./3..574808203:.8.38:/..9047 .3:9  9. 9..3.3 -075:9.   /:91.39.%:.3/9:3:.203..8.3:9  9 80-.3/..2./.38..8.-.3202-0.3.947 5030-.32030-.3.2.-907.7.8/.9./.-07-.9..33.3507:/507..2:9.897450  .2.9.. 57480829488 .80842.:3  &8.880842../. ..3.02.$& $0/.89.3  44    %047 0309.:3 !# $$!& !74808%07.3907.9.:3  &8.8842.:-:3..3..3./.23.9:  &8.4.7244/.9.340..238:/.2.-..3..  %0473203.2.881.850309.:2:2/09..1.2 .3.-.3.3.2:9..-85:9.7.39: !$#202-.25:..3907..9202507503/0:2:7 03:7:990473 907..9  $0.92..357470815.!#$&  04254:8.3./.7/.9 .79434  03:7:9904790780-:9203:./.3-07:-:3.33.9.50393.549088 7747.203.2203.2..9:549088.5747.3.8842.3-070393.3.:-./.23:0 .7.-./3.1.3:9  9 80-.907.3:9 9./.32030-.340203:25:3.3:9 9 80-./.9473:3.3:2:7850808 :9.3.2:9:7/03.9 904707747.9.897450 ..2.79047 9:/3..25:.8090780-:9     %047 7747  $.32:9../3.7244/.5.'#%$  04254:8.8.574808203:.!03:.80/.8...3 202-./3...-07:9  042542030.3:8.947 .3-..9.79434  /./.7.9:9079039:/.3 1:3843./3...

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

850702-.3/.310%047 $08047.9.35.2:-:3./03.93.3808:.8/.3 93.  / 0.  W!03:.30/:5.92.8%047 %. 4:78041:2.32025:3.82:23.9:.5.9.90/:5.93.- %047:3 907/.980 /2.3  .32025:3../.3!7207507:-./.3.80.39.3/03.0452039%.250702-.3...3:8.33:3.32025:3.3.9:.993.3.3/:5..593.3.

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

318.9.254.30-:.392070./7. 2032.:7.3202503.  :978.9..:..8..9405...7:54.9902.3  $9.:.5 47.907..8..3..-.97.0.390780-:9/507:.3 7 .347.93.9.9.3/. 09/.3..:203..3.7:503:..20207:.2.890780-:9/507.8  #.:9/.3 .902-.907.::.-03.73./503.. W..9.7./3..9.7..390.7::39:2038.:.3-.7  .9 907.91 W0702-.8.23.7202507.3/70/.2.907.3:74.3:39:20.3507./.3-././.3..5. 4/8903   .3/03.3/.  203.3:9:8.3:7.38.3 W0.7.  0.:9 W$073907...3/488   . 8.9.39/.7.8-.:./.3 02:/.202:..5..1.89..3802.97.3-.3.980732:950 W!03.507:-.38./.703.80739/.980259907.03/07:32030259 &39:9:/507:.5507:-.3232.3.93/.2/:3.808:..3/03.:.  503.2-.9.580.5.9.-.390.7503../:53.3.8 2032.  07.7....3.3..3935. .8  $0..9. 07.8.9.3.38.307.249.90.9.3/...5./.3 09.7.3.  %025.3.31880.25.3/9:3:./.8 W$073-078...848..3507:-..9:2-:/0.380.3.3.38.5./33.8.3.30:.39:3.7/.3/7./.7.750308:./.950..3:9:8.0-:.3183..3 .3.9.9.3.  :74.8.23.  .:  $0.3/.3-079.3183.38.807.3:..2033.7.5/7/..3848.2-.9..340438:284-...3.3-.32033./03.3/3:3.3  $9708   #%#$%!%!$ W$.907..2./:53.8./.:09:..3  :7.39..9.9 9077239.3.3 W!03.3202503.2...8.919. !07:-./.3507:-.3949.3  !03.7909.3/.350308:.3203/./.5507:-.9:7:39:2033.9471.32..3 2020:.7.3.240809.3503.33.5503...3/03.3907..0803/7.5507.223.9907.30309.5033.04342 439.5503..9::.9-0781./..-.3-07:-:3.8.  .3507:-.3 80.  3.-07:-.7: 507:-.:2.2507:-./. 20302:.304342803.503.7:23.3-07:7.39/.89.39...:503/.9.3  070/9.39:3/.357-..2.318 :74..507.7::39:203/.3/:5  3:3.3507:-..202503.980.3 .3.3848.50./..7.37070.9:8.390780-:9/./.35.93108.9.3-079.7.3-.3. 507:-.:2033.5/72..5 0.993./.23.3:9:8.3..9.507:-.907.:53/.3080.3..703. :39:80./.  02-:.3 0432./. 0/:.9./.203.5:.9 !079.9..3249.3/03.8..2.202:.2203.907.9.3  .574-0258448/.39/.7.3/..2.3.3/23.  0302-.2.9907.3802.18 49.3..3.947..97403 503.3907.9/00307.750308:.3907.3-07.9 09/.9:8080.8.  /:9540:3.3/80-.:-:3.

850309.3    $..9. !./49..9.9    $0:./.080.38.8.3    ..7  80-.3    :9    W.3/:3 035.    .9..2..8..380732:3.3.: $.3203:7:3    :.8.7 .3.    0039:7.99:.9203:7:3    $007.3.3!741!03.3203:7:3 !03.8.....905.-07:9 W:389:-:/7.3 .

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

03:7:33.35:83203/.7.3203.3.4:203.2033..3503.39:3202425.5.5/33  .2-.70889038502-::/.9/.7.35488/.2030-././.83.3/07.-.:   02.70.3 /.0.38.3.79/:70/:/: /:/:0 -07/7 -8...583.. !708-.3. 02:3/:7.7  .33.73.5-:38:.93.   !03./.] .7.93.203.9.3-07:7.424/.30-.7..2-.85../.3503/:803.-.:8..  / 033.390./..8 507:-.0--07-039:8078  .3 .3/.-./5..02.3.2.8..9.5/.5  0 .7/.9.503:25:.8/..202-0/.7.9 8:8.:../.3./. .:5.010919./.2 007:.9..2 .93   !030.  907.3503/:  .507:-.:3 .25:./.-.907.503/03. 038.  .2207.8907.8.30./.3/.38.59.2207.3.2..203:7:3203..8.3:9   ..35./5.3/.   %0.32030-...02:3/:7././22 203..3703/.7. %07.2 907:9..9.:88 .:3  .507107:39:4803./.500.5.502-::/..383.. 4730.3   !07.3.../.7/4.35...-.33.:.8.38::/03.35030.   !03/03.-07:2:7 9.3 -07:7..9..3/33  - !07:-.3  .3.9./.:3808:/.3/.3./.703.93.02.3.8:2:79..09.390.3   03:7:33.92033.920307.73.7.7.8:075.9  .203:7:35079.708543907..8 8:9203079./.   0.3925.8  03:7:33.2..3907.97452030-.3.5  .3/./.33.3203..33..39/.35.038.3907..3 203:7:33.02-7.8/.25:.0-8:7.3/.393 8:. !07:-.8502-::/.5.20.-./.9:-.$139075:592-:807488/.7.7.33.3 .25:.8989.38007.3 5.3:.3.39:32030-./.-7:.9.35.3494807488  .2033.02. 3.-.25:.903.3807:203 /./.507107 3472.:8.0.7..3..39../3.7.  :7.33. 503/03.35././..9. 03:7:33./.4397.

/.9038:73203:7:3574903:7.73. 907. 030./..3.33.5:48.93.  503. -.:73.8.7.9745 .3 /4207:4203:7:38.-.03. $89020394:73.7.9   '08.33.2033.22  .2-.25.3305743203.:7.3/.25.98.7.  1:389:-::8-07:7.8 :73 -07..32034380397.  &2033.   3.3./.25.25:.23.02.203:7:38.7.

8:39:20.3203:7:3:.. 2./4843./ -07:7.9..5.3203.357489.8:8.89./.9]/2:.93../02.881.83./073 0.3/:302  9494949203.3:9:8.25.73. $0.:.:8 80708203.3907:8  / $890203/473.0-..  ..89.5.9 .   '.8.203:7:38..5:9203.89849.803.9 -07.-.:../.32032.5072:.:8./. 70038808:.: 2030-. 2033.5.907.3.3907.7.:3   9745.709038:73   !02-08.73.35.3 70. ..4:80.03/7:3203:7:39.3/.4057.:73.57.31700382033.7.89.9.80:.3.5507:-.93./.08.

209.47243203:7:3   :385..380083.-45.257802:.974//.38.   !74/:8.9./.7.  .-07:-.

30.2 5.3.92030-.:7./8090.3:9   0.:2:7 9.  1 $89022:8:48009.75070.7% %$ $/.2. /.8.39./502-::/.907:9.8.3-.3.78./. !9:9.3-08.8/.78:28:29:. 89088  0 !07:-./..2.50-703/.574/:8.80.5030..909.890.83 .820358/.3.3.3   03:7:33.25:/.9 .3../..9.708417.3/.9.3 203:7:3   !0789.3-:7:/./503/0 93-.9.35./4890743   03:7:33.3203.:8200-.902.950325.7 !079:2-:.3 -07:7.80389. -.7.3.-.7.9   841.7.3.3/038:83.3 !030-.2.:3 5030-.38 .. 7.9. 574/:8/.3.15030.9:7   !3.- .8   :38.3..5079:.388902503.5203:7:3 /./.2 203.5 ]   .8..5030.8   !.3..9:2034843.79.-847-82002.3-:7:   3/07.9.3..780.2-:3 7./.   %:.37438/.7.5:   7084907.7   ...3..073.9:7   5488   507803/.-:9.-847-8907.907.:   5.5:903/7 ..33.07 .2.3.4:3907. 203:7:33.7 203.7203:7:3 ..5//.38079./8:83907.5./17. 07.9.9   03:7:33.8.3:   .354974/82 /05708/..3.32030.33.7203:7:3 80389.5074/439.3  ./.97453/07.32.33..5.39./85740890743 0897403 90894890743   01803847243.3 :9:9 .3-07:7.3203:7:33.3205:9080.347243././.8.0790-7./..8070847243-43.././.2-:3203:7:3 .9.8.8974/ #9:7:3/.7.92-:43895.:8.7./80./.9025.8.3.3.3-07:7.5.38.3907-.8.

3-07.3....07.3  - 07.37010943.

33../.38. 07.8907.3/:.4:3907..380-.3.:.4-:8  .70.57./.35.07..702.

07.70../.../.54-:8 / 07.3907.380:9:.8907.3/:.9:507.3.58:.:.80-.38.3 9/.702.

2:9:..5../.73.7.   ::5.3:..203:7:33.3..34949.203.3.9203:7:33.9.8.39:39:203.898.2.3.3-.   !07:-.3.:37.380:.3889027057/:8  .:7.3.9   :9075:9..30.703/.92:....37.2030-../.  003..55.9.393   :95:.-4820.8079.9:79:-:203:7:3.3-.-007.8.05.   :9073 :7.2-:9-07039 7.3 20574/:85203   03:7:33.3/.7003.3.3907.73. 803.9-39-399.3/.3.33.23010919.3-.8080.73. 80.3.350302-:.9/.302...9.90.8/.3./03.37010203/.7.203:7:3.9.90.5:903/7..9:7.3.7073.3/././.39.79.7..7.34949:7.309.-..07./.3-49..3 902507./.3203:7:33.-.:.2-:9.38890270574/:8/./.3203:7:3   %02507.3.3209./90-.3.3.-09:9.9202574/:85.84949   !07:-.919.3/.8.703.9/.7.8/03.30.2-:90..4:3907   !07:-./.37.3:9-.73.5:   !079:2-:.9.39/.-./.-:   !.2033.3.-.. 9.3907/.3203:7:3   0907-.7.388902:9 .2-:920358/./548.5.

203. .97455.3:907:8  .7:2/.:/..073  .  .7.:93.4.

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

32:3340.3. !079.2-.38. 3:3./..3-0717/..9.3.202-.2.507.1:38584848.3  .9.  2039 03.3 1 . ..3.3:7.703.:3..7..:8009.2.318 507:-.1.   507:-.3.8 503.3.3/.03.2-.2.2 .:.9.3../.70.507:-.507:-.7  :77.3039307   438054/04703.9/.5.3/00307. 92-:0-:9.8.3.3/.318 848.33:3.503/0..3.:83.32.3 507:-.20/:5.974..3 907/7/./.32.7..9 503..3.33.25.0 5.318 3:3.2-073907..-07:-.3203.3902.3.35.3.9:7/./0-8073-07:5.28./.15./03.3 070/907  0 3:3.3507...-.33..3/..3.3 0.7 3:3.309:. %93.3057-.35.3 ..343805/7 !07:-.9..8   0-203.3907.3/../:.358424947907.3  #. .943 9/.3  503/03.8808049..3202503.31:38 02:3/:7.3.2 0/:5.3 / 09:7:3.25.9 503:7:3.30907.803/5./.318 :8:83.9:  !03.9.3907390./.080:7:.343805/7./.7./.58448 .25..3 20247 .7..3/.33.71.9.7 .503:7:3. 80507902. 503.82.3.-./..3.9.3 5078058/.3$579:..3..3/.7 507.3-:7:  3900039.3.3/.7:574808503:.3.3:-:3.33.3:.7.902. 9.:5 -0-07.947.   ./.3907.3:.8.9  03./..0:.2  .5.  .742039  .331472.32039..703..3808047./507:-.2-.3:2:2 .07-.3.47.9.3.25:.3:.-07.5.5.280.243903:3.2-0757/.3.9503//.3  03..3-0793/.947./.31../.7.  - 080.9.318 58.7.3090.-.90..2.33.5.8   :38584848.7.:0507.3./75.3907.7:507:-.3.38..":.3 90.2.  -07:7./.380.3/7   !07:-..9. .358448/..3507.3/7/.3/7.84  .9:0.33.203..3805079503. .3.0930 39438054703.   :3/:73.-.093.39::8/. 03.78/.7 .347039.30.3/03.8980.: 203..3...392-:3.3848.3 -07.3..3/7.947 1.90.1:382070.

.3/.8.7.07:5.33:3.

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

.2203..9.3-08.25:.2..3202-../.5503./. 0202.343/83.7:39:507-..3:8.9    0507.3 079::.

7 :39:202503.9./.43/8907-.320.::5.9./.203.30.:39:/.39.73/.7:3:3../:5.3    $0.5.920.:.8.

.9 4:85./.7.3:39:80.8.9.8.507-..9    ..

3.0/03.: 8:.  0 :-:3.3   !03..039.3/./.343/8089073.350702-.7.3:3.7:0/:5.3./.35748080507.3...3202503.9.3 0-..9..33/.093../: 14:85.8 8::  -.390474703..

/.3 3:3.503:25:.3/.3848.34703.318 588/.35.9.9. .9.00-2039-07.   ..43/83:3.503.

3/03.8.89039.33:3./04254.3 V !03.3907.9.3-07/./.02.3.3907. .33.31472. :7.. /V   .30-078.3...33:3.9.8./.9.318 848.3 077-.8.:-:3..7:907.V !03.9.3/03.3 V   2502039./.7.8848.7.0507.33/.3/03.7207:-.8:.25.3    .3./.3-07503.3 .348.8..3 V !0308:././.50109.33:3.328.8:.3 -07:-:3.9.33:3.. 14:8.3080:7:.8.9473:3./:/03.8.3..9.343/803..8.3-07./.33:3.8V !02-:.39.2..7:897088473:3.03.32039.35.3V 42:3.3.3-07:-:3.38.33:3.50109.3V '039.8 &5.7.53:3.

9.5.9/.320.3  $97088:.9/5.3-07:-:3./73./.3-.350308:.34703.3.22025079.203.3/./:    .243908 3:3.3./.53/.39-.3:3.3./::39:203.390474703.3 ./..5.9:/5.803/03./:   1 :-:3.3907././.9:.:7./.3/.9.3.59.2/.8/.59.3-.92030-.34592:2803.5.3/0.43/83:3.7.3.30-:9:.3/.350702-..30-:9:.39:35.3:8.3503025.202503.3 50779:2-:././.3..32030:7:.954895 .3.0/03.3.3 .380-..845.8:.3202:33.35./:/.380-.3503935..591    %0470-:9:.9203.3.33/.301089708847  28.:0-:9:.9:507:-./.39047 9047.:2.3.8.803/.3.9.3/03.7 .3.8 034-807.5080. 809.:5.:.33.591./.8.3 $97088/.503.033.5.7:3:3. 0:..390474703..897088-09::.3..3.32030.3 03:7:9.73:3.:8:.2.302.3/03..23:3.  802:..3202503.9.5.:30.3/:53.3.    %047897088 $97088205:98:.9 /03..33:3.2-0708543.34803 /.039./: 202-..9803.3-07:-:3...0 80-.33:3.9203/47433/..5.354895/.3.8203:3:.3.98808047../.3-.9-0793/.95907.7..3/.:-:3.33.2 203.0  02.59..25:.3/.80-.25.3907.-.7 $97088/.3.3.3/7907./.5..-07507.23:3. 9-.3.5.33/.3/5.. /.300.3/.3.8 4703.8/.5.708543.2..9.3.7:/.9.393.3-078  %0470-:9:.9.3.35.3..803/7 077.3   %047.8.093.7:0/:5.8 /./.9025./.50:. .0  2030./.:.:/.3/..../:9/.2-93/.7:8/9.32.9.3.89/.3.25:.9: .9..38.80.3/.507:-./..3.73.5030.5.2.43940-:9:.33:3..32032:2.3.3/7803/7.9.

.84   %0.9./.3.3 .3848.808047.8 ..3/.3-079./:.-.3./.33.3.3..3-... 0.3..8.9039.3/./.:..02.2005..503:7:3.3.3:9/.439.2-. 907.31..1.93.39079039:20.331085.7057-.89708847.3:-:3.25..7./.7::.3848.3/.3907..5078.92033.703.5.3-.3 0.39..8079.3200-49.5.7.8907-../.5.   08.342..  !078.80.8..8.25.3.848.7.907.9203:7:3/. 2032-:..99047  09039:././:5 /.5.7.3:.429203 %.8.947570/8548831082. %047!02-0-.3.302..3108507.-.3-07.3848.-07.5.339078848..84080-.9.7:40 950507843.2025:3.7. 919./503.7. 907.9.7   %3/.3.502-039:./:   %0470./.31.947!70/854883108.9/.3-07.92.:93./.7.8.75079.9.0.3.3 803.3907.-07-.:20325.3207:5..8 3108.3.38:7 . %0473207:5.307   %02507.33.3809.3-0-07.30. 2.3 .32033.9/503.91/./.399...2039:3..2070.3/.703.-..3.34.9.   4-8.9/.9   !073.9:72033.5.5:3/03.-03.: -073.5.2.9.803.8 3108.   %02507.85078.95.7:8.3 439.9.330./.9.38::-.3.3.30/.9448.3  .9.507:-.89708847:.38:3 %073203.8../.3024/:8/.31./:.8.3.3:73:39: 203:7.9.38:72:.3-..3.7.34507..5078.3:9 .93.9.:2.4393:99047  .03.8.80.3..8.:8.3../03..3:2.30. 9750488 .808.3-:.020399047  %0473203.3:9:8.33/.8.5.802:.91 :2.39./0.29:-: 803.3./.90473203..9.-07:-.39.3.33.3.39025. 025079.35.8.92033.  ./...1.2.350393/...8/./.3. -07:7.4.:0./.3./.3:9:8.9.32033.33...8.3.7909.057-.25:.4:8:907:8   4..7././.3 8:808./.2-.8:3.3-079:7:9 9:7:980.88902848.5.35.39.3. ..31.32033.2.5.9/.507:-.3:9.7./:5/.:502-::/..  !02-03.././.7.9   31080307.2-039:  31084.8803.7  . !07:.3:././.0584942   %07./2033.3/.203:7:3 -.4947  .7 4.9...9.73.3/.3.507903../-0-07.79047/.3/2   .25..-/.2.7.1.   %07.3:9:8.5..8  !.3.2.3453 3/.308.3:9:8.9.309039:.3907..3507. &:7.7./.:5:3:..8 2.35.3.-:3.3.25:73.  %.3.8907.5..3207:5./5.3:9:8.9:7-.2.8...3   !07:-.8../..3:9:8./5033.33203./5078.8..203:7:3/.35./.35...9/. %.9.7.380.8 $090..5.8::-.   !030:.34592:2 54.93.3 /7/.8. 808047.7.8.503.2-...589.38:3.2-.:9/.3/.3.3383108:2:2/././50307.8073907.7 5079...3. ..70/:5.

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

.

.3507.8..89. #. !74538..38.35...5./.9:7.92%72.38.$:7.3 0/:5.39.35.:3::2-.3/:53.220250740080.907.: 50307.90780-:9207:5.39473./.....-.92/.9.30743944-484  !74538.907. .38.92 :39:202..5.-: .30743944-484  !74538. .3:9&8..3/.8. 09:.92/.3907503:  !07/.5202.3080.9907. . !07/.07.7.23/.  42314 087442  .7434 /902:/.928.

.-:5.9203.3.  .7.703.35020739.3..8.903.5.

./458507/.92 $0.8007.3..49. .8.38:/. /8.38.203.3!#.

:2.3 04254  $.3..3/.38890250./50749././:3 /.3.5.09:.47..7..5.3  49.9:.3!:8.9.7/...-07/.3.3907. :9.3  $02039.93.3 /.5. 49.907./.3  $02039./%47484094 20302:.92 $407.90780-:9 203..3.72070.3509:3:903850.  $0.9 803.7.47.0-.9:7/.9.3/./.9/49.3820/.9203.-.3 88. /08.5.3:-073:7 !07:.3/ .3  %039.33.47.39/. .3.9$9.3....  :2.203/.3..  03.203:3:903850.3.3./.92 4 /.5./9.47./.-0:2203/.3.-..989 !$ .90.9..5..907.-.5..98007.3 .3 49.7 507/.39:-07/428/50/08.3/../:3 $0/.3.7.5.203/.:3  808:./93/.2.:5:35020739.3507.. :9..7:2..3.3507..9./.9:720.//08. 2:.2.38./03..9.3./.39.75074.05033/..7.3907-.3507.3393.3/.35.0/7 .2.3/.38..33.3/..38. 7.7.7802:.7/./.203/...9..9: 49.9:809../902:..32070./.3.3./.$:7.5.9.7 507/./8.92/3.9.5..3 50.39/.2033/.3907/7/..980-.9.3 080.3..38..-.38:/.9.9.2!07.7203.907-039:3  0-.7 /.9./.3 :9..50. :9..3 $0/.9:7.320.35.3.907/.38..5.507./:.8..3.37.7..9:809.38.33.3/...3507025:./.90780-:98:/.7507/.3...3907-.33.38.5.9:7.-.8.35.. 0-07.38.5..507/.7.8.907.92 907.305./ 49.-02-07   / 31442 .73.7..38. :2. 5.3 /.3 !07/.3/80-:9.7.7 507803/.5.9.3-.38.:3::2/.!07/.2 20250740080.3.3/./.929.3..8.3 /.5.9.9:79039.3507/.9.8:7.9.3.8808:.507:.3-07.../.3-07.'!745.9280-.3.:0:7. 9:.9. .  !09:3:9038/.

83.

2-.33.9.3 /03.8:.:.7   $#!## %    !&& $..3:.207:5.343/88484 04342 .//:3.7. ..9:574808203.3.9203..7 9./.7.7.3907.3/.-07.::5-.38:.3. 02.3.9././.3.02.0-/.73.350702-.3.207:5.3 .3 .7.23..3.7:2:7.38:..7.3802:.  03:../5.5...3.390344/.5. %:78/.9/. 3/4308.3/.3 .302.80.3/:5503/:/:3...:3  .3:39:202507-.3.-0702-.3/:53.9.80:7:30.507.25:.940.9:30.::702../.8.3:.:35./.80-.9:94.8073.. . /57408.:.5.7.38.5.9:-.33.

./.8:3108 /. 203./. 4389.9/.8 9072..39/7/.32025079.50.07:8.393/08   .3907.803.5.3..9-079.3897:9:7/.3.3.31:383472.3//079.3202507-.

:/.5.3:9:8.3  848.3-07:-:3.947.3.3802:.9:503/0.  %::.580.3:39:20307..39.703..3/03..390344 .850574808503:.:.9.:..3.79.203.1.3  0743944.8.780080.9.574808203:..:2:3202.38.9.3:8.32./9:.5./.3903442.3/:52./.380-.: ::2 3:3.9.3.3.32:/.9202:./....3....3 !0702-.3/..32.8.9 0.7 02.3-0:2/.-.:.5909..8-07-.8/9.3 %::.9/58.8.320250.9 5:.3-0:2/03.80903.3/93.9.3-07..5.30..780.:/.7-07-.-...32:39/../9:././.8:.307.3/.2:.3 .97.-47.3/.25.9./.35030-.5.3203.3/. 04342 507..850.3/.207:5.9047 .2:50309. .8. .3 42-3.

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

::- -07.7..3/.3.7.0:.03/07:3-0702-.3203./0:./:./.

902-.3.0--07.3.3203.7 ..8..2.9:.3 0:7.304803978  .5.39.3203..38.:2:7.3-0702-.39.7.3.0/:5.3.5.3 -070807/.703.39.3/:5.25:.7.32.202.30-93 80/..9:.703./945-08.304254.7..3200-:2...03/07.5..3 472.57..:2./.7.8. ..

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

9.7./..93/4308.-07:-.8..7.8.72.$97:9:72.

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

-9.380-.8470.90780-:95.3.3..70.38..8/.7./. !.

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

8 %78.!2030../.25.90.2020.320.83/4308..:3..9.32.30.:80-.5.-..73/4308.:9.0789..7..38.7.. !## 5./.508079.9:47.7 -0-07../...3//7.3 -07:5.8.!##..32:.82:33805:9.943410743944.8.32033.34250890780-:9 02:/..5.308.9: 8. 2.3./. 47/8802-4303   $0.747/8802-43035.9.8.38.3//7.7.2- 57.0789.7.32.3-079::.80/4907...3207:5. 207398/.!##   0-07.9.8.32033.8.880:..2030-.3-07.90780-:9/..9.3&3.2:./3/4308.30743944 3/4308.943..3574-02.8.92030.0789.8..!7.3203.33  03.33.33/.3/.8.!0725:3.89079:.320./3/4308.:3/3.8.3808.3.  %07-039:3.7 5072...9:3.7..2 39073./-/.203.331472.33.884.7./.9/.9442..3:9:8.782548:2./.3802:.3:9:8.38.././2.47./-/.78.8.3/4308..-08.3&3.3.9.85430474 &3.

3.9.9:8.38.:.32: 50309.38::.:5:3$..:7.2.2203.920302:./03.9..3389..5  803.:5:3/.. 5.7.7/.8!##8.8..3 /.:80-.9 /./.349.47:2 7.3/03.99: :-:3./.  03..3503/.5.9!##:.385020739./.-.3.5.!##2:.2../.3.3..32..2.35020739.5.3.8!741078/3/4308..32:.857.933././3:3.7..83..

907.35:.:20..42288431478.%09.97043.5/3:503907447/3.02039707..3..3. 507. & $! :390/..4342.9438.7...3#.5./93.  ! 02.3/$4.3/ 90!.3203447/3.3907-039:.947 080.9:0425407.1.380.:-07-.81  !03.503/0...9.3!:39:7048.3:9&8.9.843..3.3.8:.!..3-0-07.   0.8.

.9 :.25:3-0-07.-:970805..2070.7.3907.5./.3.2.7!## !#2.8.7.8..3 .203.3 :3.:5:3.8/. 203..8.3  .3.9-.5.2020425407.3-0-07..9.790203.07/5.0789..39.349./.2./05.7..73/4308.3/.207.3//..

2 47.3.:.   ..9203003.73/4308.907..3.30.3:9:8.:.7.905:9:8..3.3/./..80-.94 .3:9&8. .9073.5020739.35.8.7.3/03.080.  0.303907447/3.843..:$:7./3/4308.7...-077 /./3/4308.3.947080.790203907.9/47/3.8.3 /05..90..980.91   .59.:8:8-.8:/.5.73/4308.39.43889032027..3 .902. /808:.5.32025:3. 9.809.3#.32.3/9039:..33..202:9:8.38.380.7.:3/..907.9.

!.

 .

$#.

.

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

.50702-.709/./..7.39:2.2   -./.4303  %073.9203::.4:3.05./.-.795020739.33..7:.:39:202-039:..3/.3/8.3.4:39075.3.080.9.02-.3:9&8./.3./0-.-:. 3903$:0342.8 8025..3.9.35.:39:5:390.943..907.203. .843.3203./.5..3./.380-0:2/0284307 03907$48..33.393.9803.:39:/..3//7.

320309.350703.305....3.3 50309.3 5747.3..2.30-..3.8./.3:2:2-.  :38&  07:2:8.3/03.3-0703.3:5.9.8&202-07.3/./.5.3 5027.7  %:../.5.20/:5.3.5002-.350/42.8:.3.& /::.5020739.35.38:2-..8.3:9:8.:39:507:2:8.3/..32.3.3-.3/..38.30-. 0-7:..

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

3 4:83.7.3:9:8.80-.3/0247.   0.7./../.-. .3 848.3.8.25070807.9   /07!078438.9::2..3:9:8.380/.2203.8   /07!07843.83 &39:9:/-:9:.8.20:.55.7.3.341.3/90.3:9:8.7.503/:/:.3..080.3.3.50702-.8.!4894341 /07!078438 0/:/:.3/.397.3903.79:.8079.7:/. 20/ 13.3:9:8.38.2009390780-:9/./...0.420$0.3/:97943 2.438:203   3.024843.38.2 0/:/:.32542039 .50-:9:././.317.7.:79 2....385479..23.2.3 /.709 ..35.190780-:9  &39:9: 5.7043.22..897:9:7.3/90..943 2.7.35.83 2.. 507:2.38484 0434230.7.9.3/.3.943.9.-08.3 $4..385479.8./.3-.3203..3/.3/%7./.

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

!.

.

38.9039.843.303907$48../.3:9&8.39.3 ..  05:9:8.20/:5.!002-.3..4  .3!..

&.

9:.9-070.39:./.14841/.3..8.79.3848.3-073:./.3:9&8.3.5020739.3203..9:.7..7.38.-./.3..8 .3 .32.3..3..3-07.8%7000307. 47. $08:..3:9:8.&3/.0..34 9..8.8.8.33..70307.3 :3/.3 202-07.05. !02-07.35.907..2.9433 30#441.3.080.350.350.3-.3/.302-./. 2.3/:3.:3 203./.3.39.3-07.:9.-:/.9039.5079..93/4308.

0:.3. 04254..9805079 ..8.: 042542...3030  $.3:9&8.93.9.3:39:20.307/. /.3.9 !0...9. !0.3.3  ..9.9..2-07-.7..9:507:25:..305.9: .8:.3.7.3%3.3/9::.8.50.3:9&8.3080.7.3:9:8.3.3./.7.32025:3..7.3:9:8.3.3/..3../443..3/507:3.

38.3.8.38.0. !48.7.78.7. .8.7..8..9 .7..70 02-..3-07-.2..3 /.3..$0.3/.9203..5.3!020.23.3.318 74. -078.3/:.38././.908...09.2..3/7/.9.3-.3 84.. !&$ .7.3..3:3.9:3:3.2 :-3 5.. 8..9 !  .3..8.5.7.380.92.75.::-.9.3080.-07. 0434280.

.3%3.3%3.7..9.3.82.8 .8.3202!4307.07/..5034-.75:73.980/07.340-07-.38/.9..3.3/.47.7.3:9&8.  . !0.9 47. #:2..9 !.3.38.8079. 80/.9.39%7083.8.3/.3 .3.7..3#::.3/-07.90/4907 57.380507957.97.9!0.080.8574108/.5.8.35..38.3. !:8.9.3!07.- !0.3/..8..5 /.8.3.33 !:8082.389.9-0781.3 .9.89.3 03..9/.9 !0.7 !0.38.3/8003.90/4907 -.3..3.3%3...

38.8:...8 7:.37.3.7:7.8.947:2 .9.18.9 . $.$. #:2.7:7.0743944 :3970.-9.8.:9  #:2.38.8.07/.9 .$...9:3899:8:3..4859.7./.75.9 389.%7083.2.33../.07/.3.3-078..  $.%7083.9.7.-47.9:8:8 ..  &39.380.9..

9.3848. 2020907-.8 2.32..3/-/.8.9.2.3909.080.3/7 ..5 907:9.

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

3.7./57408.38.-..2:/.8.9.9.:-.3.  80907:83.91 &5.33203:39:9507:-.3080.79-.8.3/:3.9./.38.3-.079.3/9:3:.5002-.39/.1 5078039.80:9:3..2/.3.9.803..3.:3  0503/03..3/.25./.0391 .9.8../.3202503..3897:9:7503/:/:3:..8.79502-07...7.94.7.9./.#.2.3.94949.7. 443. .8/.38.3..30.5/..7.33.933/4308./3/..9703/..8.3.. 3:3.203.7..3.3../../.8.3503/079.98.3.79.9.9:7:2.3503.3 0503/03./0. 5..-07.9780-.3 &5.3.95.../.3-0:2/8008. &5..03.95.50.9050.9.3.:3 907.3.3 /03.3-./.8:39:503.3.3.3..9 503.-07:-.9./.2..3/. 39.2.  !07:-./..35..-07:-.380-.35844/.9489203.3/.8.38.9.35.8500.7:8-007.3080.25.9. !7385489 º$047.:3 /.80.7.82:/.893 203..3880247./.3205:980:7:47.348.:3 0503/03..80..9.79443.:5:347439.3.8203..:3   .32025:3../.3.7 50..35034-.3/../545:./...8..#.3-.93/4308...80.850/.. !738550.9..2897.  9.9.2..8!072. 5././.3./.3489 ...574/:91 9.9.5. ..3..507.:3   !7.9.-9.7:8/5..3574/:918:/.9.5742491 &5.3.3 !03.9 503.703.3080..#.: 0503/03.38.#...#.3203:7:3 0..545:.3848.97 48980. 04342 .9: 50.9..3080.5.3 50.3 /.3.  3.9.3443..38. %.3 3203..3  $97:9:72.3080..050./...7 10799.1 $.2..3.3848.94.3/:897 2.880947. .8.7:7.3/.390793 .38.3:8.94949.9 5.570.3574/:91 %.3/2..507..8.#.9../.2030:7:  0.:3  !070807...9.3..7.72.04342  º$1.880-.3-07.3 88902 :.3.3080.33:3.3080. $0.3 0503/03./-0-.50..../.89:.37::.907.05..3203.940907.80820307.8703/.3.3.47439.3 &5..30503/03.70.32479.39:3.94 -.3/3.:3.80.807.   9.388/0247..  ' &!!$% &5.9.7-039:/03.9.3203:7:3 803.3:8.03.:3  03.208/.32.9438:/.7:8207:5../03.:545:.3.297.502-3..9.3:9:8.38./ 5.9.7./57.3 10799.3/.50.32..8   $! # %7.503/:/:3/4308.3080.993 5078039.3.3203:7:38..:8.3 8:-8508.079./ 2.3/03.30-239.357479.3 &5..5443.9.2/.3/.-07-039: :-.3 &5.0..9.3.9.

3 0-:/.9.  203..7:8203. 503//..3080./3.907.3. 28..-07.3.3.3...3:7.3488503.3 570.9:/.503.9 ..39:3802  À25.:5.3 :7.3.850502:.91 09:503933.38.503/079.2.3488503.9.9/-/.7/.9 À80.3 28.0.7:8205:993.3489:.  º!0./..3502:.0391 5742491  50302-:.8848.3 70.79-.91 /.3..50.907.3 8079.72039 07:8./.....850503..3.3 803.95.02-....80 503.95.-9.3 /.3503.

:07:8.73/./.3:.9:.2.-.9.-.9:.425038.39:3  .3.94-0915.25:.9.:/.3 .9503..5.25:./.747./.3:.9 288.-9 09/.747.3.8.3.//0.31:3843.3..3.8:8/.907..9. .:5:37438  À8..:9.3 ./.9.3/.828./: 90780-:9 !.02./.

393/.3907.3903.5.3080.3/507:.2. /.3507:-../.2. 20. / 5844 /.5. !.3/.8.3. 307/.35.9/9...   !07.22.8.3.3:8.350307.30.3../.502078.3/.3207:5./.. :./.50307..9207.9.:39:20.2033.3080.83 2..8.253203./.80. 9..:.3.9.97.3/8532.3848.3.9.-07-.9:.9:8..3/./8533.88:2-07/.2....2..3848.9   033..8.2.  !.2-.3-./.3:8.3/-07. .9.72.3/2.25:.922:9/853 07.07.33.:5:3/3:3.39:3/.-9.2:9/85307.8.8.3/029::..3907/853/..3/507:.9.39:3 3907/0503/039 8.7.3 503/079..3.3./../.3/.97207:5.2.9.39..80.7.380...3..8.305.7503.80. /-..3..3.9080.-0781.3/02907.7.7/4907 5007..20307../.9::.9574808503:./.9 !..90780-:9  ' !$!$%&$&% !02-3.350307.7.9202-078.:58.307./.30-07.8..80.3.8://03..3903..7.-07..7.9.30.-078.92 3907/853 07. $0.803/7 803/7 909.923907/853 9::./.5...3080./.:80/32:33..349.7.80.8   0309.3:39:203.9.9.3.2./7:2./.:  853. 4254303:9./.3.3 0:.  31472..9.502-:..8.203.589 907.97907/7/.:.:3 2.5-..3.3-007.88 .503/079.8./...32:9/853883. 92:39:203..343805 $0/.3.2.3 .7.380-.9.3804.À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

34..7.3  0./09802-.9.

..8.3184907..3   !07:3..2..35033.3...8.7..9   !033./2.3:-:3.8//.   !0302-.8.380.3.357-.3080.9.5/#$907/0.   !07.:5:3/:.9.:3.3.3.39:808:.:3/.   502.39.3080.9.3.8.7..3/507:.9   .309....30-:9:.82.3848.77:2..302.9-.27:2.3.080.50203:..3.9.3080.30-:9:.7.2.304254708493  !02-3.  !0.9-.9..9.%:.309.305..3.305.9.3.3/.5.3/../../.7.9.  31472././03.39::39:909.3/7803/7/.9.3 .%:./..5-07/.82.25:.   !02078./ .3..3..3   033.-07..-07-.2070.

3.. &5.9.5033..

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

43/..3.3 .50302:.0..703.3570..93. 8:99/:7 0802:9.7 /0-.9: 8073.3.3203/.3 2033/.503.3  &5..:5.51.93.71:389:-:80.7570.3-08.380:3/07 $0.9 /.8:/. 503.30--.038 503..305..5.9.. .7.9/5079.2-/..7.9 .3. 2:33/.9././.3909.34-.3.3.3/03..9 503..038-:.0.3/..992-:/.380.072./9:.9 4-. 30753.9/... 307803/ 808.2. 20..30-2:7..5-0:2203/079..3:.3 -..3202-07.:8 .9 2025:3..85..380.-03./.3-....305.2.320302-:.3.0.5033.7.503.7 .3 802.3/.:574808203.390344/.380.5.3.9..8 ..3   &5.:.784.3/2.7 .38..8.947784 &5.503.357207 !72..3:39:207.03943  9::./..!70.2033/.03943  9::.8.38.309:.0.:0:./.3 307/.3  03:7:90508# 0:.3.5.935.9/443.  ¹.5507.:2:33503.5. -07/0-.9.9 909.3203:8..307.3.5:30-.92-:3./.3 80..38.0.3570. .-.3907:820307:8.503/079.03943 ¹./03.7570.35....3/.05.3.9.90.3.3507:/.

9.3503.3:. .3:.3 .3.

.3:.7.39/. .3 -034.3472.3503/03.

.5./.509..3/.3503/079.-9.5.503..8.9/3/.5..:.23 09:7:3.03943  9::.3/. .503.5.9/#$ %.2.3.38.39/.9.509.. 202507.3808:.:.503.3:...32033..30..2.70./.3 / 033/.9.38:.9.5.9.9-. 3/.3 ¹%3/..71.:7../.390.9477084../.7:8/.95020..3 4-089.3 ..:203:7:3 0:..0.3 .3-070-.9.32::99:2-: 3.9/.9.9477084./..7:2:7 0380.32.3 1.7/3/.3..7.3/.9.3907807 %079.7..357.  .35.8..8.0.0709  - :7.9 .3.7.320.305.18:2.503/079./.3.3907.9/3/.509.7057-.7..7570.7.9:7.3.8.373..3/.98..:.7-07./7.73.3.3 %..38.38.9477084! 1.80.907:8 20307:8  &5..9  %..8.3503.9/.5.:5:34....9477084./..3.7./.3 1..

9.348.  !078.3..5.0.9. 5079038  0 033/./-.35.9. 1 %3/.38../3/...3080.3203.380.0.55038:3  !02078./.3.792-:3.3.35034-..320380/:5.38.7.820744 00-../.5074/ - .3  507408907402.

9..3/-07.3/09 0-./.340..8.0/:0 57480/:7503. 3/4308.3.50.3488..7.30-.47 503. 0:.[ [::!0/42.:/...3!7-.340.58./.393..850.3& $ !70.5.0$07.8 05.33. 502078.5..3.3080..389708 :.320744 8079.9 9072..30897403  .9. /..32..7.5820.7...7.318-07.3 /.7  502078.0/07.$07.39079039: /09 02.3:9  .35.3:39:/2402.34. !02078.44 .9...3.8.3907.3/./..31089.35.3!020. 503..30-:.3.7. 207.39:/03.90:.3..3.31:38/7:2...3:7.8:..2.0  205:9 .3.37::.3 080.:..8.-47.7.89.7./...9.9/.7.9890801 9089 /03.3:7.3 ..850.8./.3907.3/.39  !034-.3509:.9Q/.8574108843.3:.  0/..7974/  5..8. .8...3/574259970.3:.59.3 Q3.9 .44 /./.3.. 2:38.3/. .3/.89.9..8:8 1:38503/03. 5034-.0..30.393.8./:580.393.7.34089074 1:38003.943.3 90.3&8.998 './.307/.3203.9.7.:9/..9.9 -2-3.38.9 0-. 1.9   . .348...8.700338. ::080.3 4.9 0.//.92039 .749..08%.3./.7.85..947:2 :48./91 503.931472.30:.30.388902 203:7.44 /. 509:.82.3 .7. 0-.//...3.:3.7.7/../.0.202-07847907. 0:.38. !03.393-..9.3/.38.847..83  0.38.9..7-4/7.734:80  :39: 202:33. /.32039:3847 20744 502.7  824/4845 4434845 - 43803 .039...9.3.0.3.7.42./..9.:502-07 .3907./.3/93.7.7 /.3.8.38.2308.34-. 502.3/7907..0.9 /.9 .7.7/8405.9430.0.8331:03.31./340. 4089074 ..3 50303/.58.

7..8.79:03::$0. 20247 4380397..58..857410843.389.34089074 %7807/V .38.8 V $9....8/.3:9   .7.3 / !02078.9  .340./340509:..39:./.5 :.3809..2.9:80.350.9.850393/.3.9.342:3././.3809.747243V .3:2:2 244/.5.7 31472.9.8./..3080.:92 .3080..947:203..348.8 42:3.507: V .318/.8 47039.9:818 !02078.3.7V %:2472.35:.389.7203:.9 5.9907.850.50.39.9.30757489.707 .348903.803/7[  .9:82039.-47.3.9&8.3/825. $733080.3V /.07-./03.9.8 .3509:.28090.9:858448 08.3..5V - !02078. !02078..5/-07.3 803..3080.38.3 $9.

50..:./.38.3507.389.9897088 05..389.V !0308:.9:8848.847.9:8080./.52.3:3 .3/7 907.-80-.3/7 3/0503/039 V :7.25.3/7..7.9:81:389:-: ..3.3 097.2.79.32.3 /07./05.3 V V..848..  1 !02078.3207.3 9.38. :8.9..0:.: V 0 !02078./. 89....9.3/0503/039 V %/.3/.8...10 /.3/7 5.04342 439.93 907.

9: 24-8. .9 ..8:..7.52.302  .907:2 57489.0.:80 !742480-. . 307/.37. 48904. #04203/. !034-.59. 90898 0.3803/7:9 2::9 5.8. 8./.9./.7.50.8 .9 !70..32::9 %/:7 !03:3.83 30705.5.18:2..8.8.9. 30753.8 0/02.3:.907.1 :9 :: /.3../.038907..2 549072 9/.330:7458.3 !03:3.0./.39:3 /0503/039 V  !034-.8%../.3$0. 4-895.0 3. !70.2-:9  - !034-.073.9.738!70.7.39 #$   57...9. 307.3907..547.97.4393039.3903./.038!7207/.9.039.9.3907. 47243.31089.8 /0:-9:8 3.3 503.3 .3:2:2 808.3 :74039...5. :73.38.:.3548920345.32.3080.  /02..8%.. !034-..307.5!03. .3:.9  .3$0:3/0770:038 /:.8!02078..7  5073.34-./.:3.9.507.4393039.7.70&39:.7/4.59.3 0-078..:/..  -089.3507/.9 ..380.3 3079:3.9.00.3:.97 5079038 2.392-: 889022:8:48009.3:.9-098 !030.: .30.3 002.:3 !70...3:.:/507:.797488  .388902/.3..5.3.3907..038907.

59. %09.59.309085.4.3 !03.7.3./.%.7.9/3 !03:7:3.$7334089074%.5.:3 $733:39:!03.3:8448907%.390..9.:3 2:38.:3 !02078.3/.:3 !30:24.708%.8 31:03.:8$0.59. .3503/03.04254708493 5079038!03::7..5 9.95074/439.

.809.9.59385:8. !03... /. !02-.3389.. 03.348.593 .25:.59.79.59.59.38 .38% 09/.:3 .!02078.39:3/.:3:39::8.30.:3 .59.29.35747081808:.25.9.  04254708493$050793/.8.37:2.8!.3:3:3.9.:/.:3 .2.59.9. 9.. 93 .:38090.2::9!02078.348.459.59.2. $24/48.370..:3  93 9.7.343803 170:038907.:3   .9.:8.9.5938.59.0!02078..3:978.3.:3 .32039.5820.9.807.:3.:938508/.:8.9.9.8/.35.:809.:8.:3 54974/!02078.593 9.593  93 9.:3.2..32::99.31:3818 848.9.4470.2247..

7.3.9.9.502:.....39/.943  0 !03..943  ..3.9/507-.34949/..8.22021:38.9-.9-.39/03.3/.95:/.5.943 0.. !02078. !74-02/0391.39/...943  / &5.333  / !0.-929.3 .5..3.3. 0.9/.9.3 .3/.1 0..3 !.39:./.9.3..30.:.7.../.9/.9.9/5:.308:.9802039. 20309..82.907.../.3/.3 2502039.39:..3 -0781.39.5.3..5.39/..:889028.82:33/.5.9.5.2502-.3.8.52..8. 5747081.3 880882039  - /0391. !0703.39/03.7.3/../..8..:.

9.39:.3 - !079.3.3/.8.3.3...31:38.342:3.3 897.30.8.3.31:38.3.8 509:.33:3..8/. !079.302  033.3 / !079.8  .8 24-9.3.2.3.20/ 34320/  !7385 .8  03/474350.3.  !079.3.303..::5.7...8.-9.-9.3.8 #0.-9.9.9.7.31:385073.7.31:38584848.2.3..#0. 1 !079..3409270.3 0 !079..5.7.820/ 5.3.8 .9 . !079..

8/...3/.7.3./...3.39:.357385489.38079.3080./ ..35:3:3 .7:8/:5.3/.3-07:-:3.3080.3/93.8.3-07083. /.3080.7.9 422:39...3.38.8-07507.2-:3.38.35.750.79434     !0..5.3-07507.$07./.-07:9 .9.3..9.3 80.. !:8082.97.3.9..9/-.:5.3/.38. /.3.7..80/07.3402.35.8.7.2203.89...207:5..0  $02:.908..9.93 !:8082..78-08.80-.9.3....8.080.3/490757.' %%!$% &39:203:5.2202-039:04254.

7/3.23.38/.3.203.8.73..3080. 82548:2  4.9.3.7.3080.82..3:3958407. /.3.!:8082..7.8.3080.../.3/8003..2503/7.../: /./.25.3503::.09.:.3.8848.. 3:7834208 8..7..3.7:8/3907.9.7:83.3 503::.3.3. 7438 /.3-07-.38.370/..07.8.3   !0.7.3-..3.90-2:/.7.3-..3.7.2/.38079.803./.3 4203:783 0-078.3.3.:04254 2. 82548:2 .9.0391 :7.8:5..507://4743  !..8.3810741340/0 -07:5.340-07-.3.92..3.32.3080.9 !0.080..9.3 .9.9.4859.9.5.39..9   .7.33 ./..37:2.305.3-07......70  02-..:9/.3..-..38. :39:203../.7.05..8.: 70.38..380-..9/.$.907-.3.3.32025:3.:.: 28.3080.3..320207:.38.38:3./2.9 4859.38.8079.9.7./93.38.97-079:.9. 2030/.4.8...97.3.$07.38:.  ..  !&$  ..3..-9.91 .. 907:9.3.3.3/.3.38. /.8.3 0-:/.3!020.3.977:2.3 -07.3.7. 0:./.7.3-...203/.$.8.7.38.:5:3 05.3.47. 8.8.393../.3.3. .38. 20.8.8.3.3080./..8202-3..9 907.9 9072.07-..389.32..38.8..307.354...2.  !48.9.70 . !0.93. 802.8.2507:/.:502-3..3 50..904907  .:-.7.7. 04254.0  !...:.9.7.390.908.93 7:2.7.3.  503//.9.7 !0.38.9..397.393/.3.843008 :.9:.8.3 / !07..3..9 .....3 -.:-0780/.9138/039.7. .904907  !7.:9 38..89.9../..50.9.8.89.3202-07.3.8.978:./. .393..3.9805079  .9 4859.3/.38.7:880.3507:/07.88#:2./..9:7:2./.91 490757.503.43 439.3.9.337:2.07.70.80-.$:39:202-039:./..3050/:.9 /03.2.97.8.38.3/9::. -.9 !  - !0.3080..07.3 203:98079.3.9 47.50.7.:3.3503/079.3../.35.3907.3 .3..  %3.8. 2033. ..3588-07.9.-0793/.3/.3-07-.38.8.2.:3907..88#:2.3.35.7.970/./.7038.3..5. -..7 ./.3.3805079  !7...92.3./.3.9.9..2.7.9.3.2030/.320.3.2539: 7:2..3/.3..980.::- .907:9.9/./.7.3.:8.!034-.7.3.3080.80/ 422:3907.3.9.34254303...3.3.5..38..38.39075..3-.3/:.. . !.:.$0.  %7.7.7..38.8574108/.9. .38:320.8.38.3/.30-2..28.:5.2.903././.350309.3.7.3..3/03.8./..-. .9809025.35..3.3.9.$07..9./.7::.9.3080.20.908.3.07.3..393.39:507. .3..38. 7:2.3:.38..38.3.:502-07.3:7.2..2.39.3.93 80-.9:2:2/03.3/.8.38.9..3.3.80/07.8..38:.32.  $02:.0  !.918/03.39:3/.. -.3.2:33 .907.5742491 570.5.8..3 080.3 .80.8 2.

7.3!07.3.980/07.3 03.3202!4307..9 !0.  #:2..3.3.9-0781.39%7083.3.8  .3/.9.  !:8.70/.3:9&8.9.9.3/. .. !:8082.97..080..393.3.37::.9/.5 /.393.9  !.3. 80/.35.3/-07.3.5.9!0..8.8. !0.75:73.

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

.8 ..9/-.9:-.943 /..97 #0.97   !03//.3:9.9/.8438 /   .3..943 /07.3 8508.-9.307.077..3503/079..7.250.8/7./-07.340:3970./.07.3. ..977438-../03...424/.077.3-8.97 #809/.38.393/.3-.3.3907..38. ..207:5.8940/4907 2.943 -.97   438:9.703/.3.50.9.35034-..3503.3-.270.5/.5.38:../.32./.7.07.9:39:-8.7438   #0. 07-.33/80-:9 3:783420 .8 5844 7070.307.:-07.5..3/. 907:9.913 5.38.5:39:050393./.9/./3907.2 70.33.:7.348947439.9.9 1.203.970/.7:8.3 .90 3. 909.703.9/..3 802..7438 .8.97.7...803/7  0.380.5..3.9 848970.8.3970/.38.350.9203.07.2.32589/.503/079.3.3-.-9..38.8.38.8..30 -.70./.35.80-.3438:9.3..3.31880-.97438.8./.5.2..37809207:5..903..3.3.424/.38.52.3.../03./7.3 %:734.9/7:2.8.7-..89073/:3 809070/.3.545:.-8.353/.:7.8 .:.3.9:8:.:39:5:-.2070.9...:-8..9: 50.8.   !.58047.3848420/ :..3/.. 803.39:803/7  ' !$ $&$&% !0.3.397.307.3848.92.: ..3.3909.3.503/079.3-. /3907./.30.33.2.9:#$5020739..-9..-9.8.9.3..39:3.20207:.3.30-50393.3/..90:./.9.3438:9..3.9:.39.703/.-9.9/-07./.3.:.30/.380.. 04342 .3202-07.503/079..3202-07.3 . 3899:8.-9.2..2.7.30-07.807.390738 507.807.7 93/../ 8.3.305.3/507:.424/.97 #0...3-078.913.-.9:8:7./90.5.3 503//.3/ #$ ./.9503/079..8.8907..3 848.503/079.3:39:207.3507..-.802:.38..3:7.9:0..05.20207:.750.38:/..-9.38...393/./.-.20/87438.97 40..30907-.3/03.97207:5.3.502-.3-./03.3 93/.507.3/8:.3:39:/07.9..  %:734.91/.898970.3-8.703.38./03.38:.35.7.307..3.:39:202507-.2..9.820/.39.2-.8.30907.8 .320207:.9:3899:8.

08 28.843008  .5.39:..202-078. 8097.  . /  .32..37:2.380.7 20.850/42089 42005807.79..7 .3. .39:..35030/.350307./0503/03.:.3.

..3.357././.38:..30.   !0.2.207:5.3.380-.7-.3/.9..70.3503/079.7 39.!03.2:70/.3 -.9903/..398  !030/./2..3848.

/.3.943805!03.79.7:8203/..9 .9.:2.3802:.703.70743944/7%43$09.!07:03/.:2.3 /447/3./.3-.7985.35.82./: .9:/.9.5. .5.7.3.30- .5.7503.-:/2030. 47.8..8.8080.340/3.39/.7.9.802.3.9: 507:438059075.9.90780-:9/.3.8. ..38.38.38.9  . $.3:9:8.:/3.3  !.202-0-.:2. 0-07..3809025.3%075.3.-9: .3. .7../: #% 0/..8848.3.38.3507.5.

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

7503/.3030/93.3428 .3:2.39..9.780.3  !#203/::3 $02039. 3.9.35078039./.3  .  203/..3.35.7. 807.7   $:.393/80:7:/:3.7.3$0/./.97 .9.8 3/.7244203:95/.3/3..7.20.3907.5.  !.38.3/.//30./.9.:3 203/.38.38508.2 !741#40/4.9.:8  -.05..9.3 03.$:2.7.9.80 .392-:2....  %43.5.3207:5.80-08.5.8080.5../03.25033.97484/..93-07.7..843.384:83././03.9/03.33.  05.297../57408.8.8.:419003..1503/:/:39073..3907..9:.3 072.390780-:902:33.27.3/0:.9.-2027. :..3 .../ 9..1/03.7.3 :70.3.202-.3/4308..3203.80-.9: /.  203.7074394490780-:92033.3.73.3.803/7 .33./.388/0247. 03. 7.7.9..3 3/4308.:2.3.3 /..3203.282548:2./ 5./0247..

!#5. .$0.8./.

/97:4030.9.92030.-.9: !#20239.207..  #80..3.80-.35747.09:.7.:30 /05.85747.7.003.3..8.8.9202.3 428 203/::3:39:2025079.: 203:7:9$:2.85747.3205:950303/.27.9.7..80.20:.3.8.3//:3.3 2025070.3/.  .9.7. 9.9.-:/.3 0503/:/:.3.30:.-0703..228/.. 2033.. 0703.7.7.8./.3. 30.2 ..3. .5...7.390.8:3: 8:3::39:2032502039.703.0/-/.843.30.3.428:/37:-:82.354883/4308.-0702-.3 $:2.3.  .2.3907:9.9.9:0390741.5.02.7.3:.8079..3/525340.3.  .9 428/.

:/..38.9/./5070807.:2..70.3 /.5.9 /.3.3:8.7503..931080.390344/..380-.038.8:39:203.3..'   ' $!& .5.- 80-.7.:.3-07-0/.704254.35072.3.3985.3/.3./ -/.9.302.503.850/0247./.38.7..9.3 .8./.9.3:2:72.39039:20207:.92032-:.9/00307.992-: 9.3/.1/.85072.35.3 2.72.3503/0.3.32033..91 .703.3080.3570.2 803.3.3202503.2-.32.907..05.3/5..5.350393 /09.3.8.3 2..9/03.- 02.3  !07./  03.9..3..7:04254503/:/:.

3.3/.9.7570./.32.3.9/.803/720-..&!2:!03.293.2...3 ..8 5738550.3802... .7.3.2..  %#!&$% ./.8.5.8 5430474.7.992-:/./.3-08.9...0.3.3-07.370.25...3.3...3 502-.3488/3/.703.380.0789..35.33.3.//.5.8../ 574248 570.9 503.9/5079.38..3 202-07.3 /.$.3-007.8 $0-.489/.503.8..3203:8.9./. 2033/.32.3  !0..3/.9..5003.30--.9..038803/7././.9.3 0.80/4907.8.350.8.3.9/.072.#:2.3-.:.3848.9.9.9.292  $0/.#.3&3...7...33. 2:33/.3907:820307:8.8.71:389:-:80.8://.:9./03.9.3.7..803/7/04254...7 .3 ..30-2:7.5..3203.-9./..:2:33503.50.7244 40/:3.703.3080.380.3 93.038 /.35034-...9:.

2#!73..38107- .:..   .97.97.79. .3.3 -48549 ..3/:.-:/ %43!.3/.3   ../::.79434 .79.42.7.707./$02.7.7/ .. &$   54893 70. &9..!:89.504107.   .!0307-9&.707-.#$7 .30.30743944%3.20/.2.7244 40/.3/0743944 3/0/943.0/.7..80 97.38./841.7/3494$09.850!0307-9!%7.

/ 852.'$$  $5 8. .42.

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

.39/03.202-07.3.33. 0:..9./.../2..3-.:39:2032..3/!..507:/:7:8.3902.3 02:/.$579:./!.394254/.39:.2574-02.9:503...3/..3  7.3907/.3-8.05.9.3..9.38.3../.349.2070.88079.8.250. .8079.5038.3207:5.39:..3..33.39.3848..0805.350393/..9.203.3!.38:/.370.89.502-07.9..33./-07.8.20302:..7.7:8909.8 503.79:.8.  ..0.7.203/.3202.3-:.3/995.8:.3203/.079.33.3.080:8.7.2082070.9.38.5.3.347.3 9:./!..3.3907/.:7.347.3907/.3.3..30-:9:.3907/.347./.8:.3909.3.3907/.308-:.0:7.3907/.7..9/.3 .#070.7.9-07-.50203:.00-.99039./03../5.3.9..-8.31:3854891 .52020:.38:.0:.7..7:.3907/..93/4308.9.  !.907-:.3/. /5.-07. 2-3.380:7:.392070.80.3.33.70-07.32-3.3-07-.580-.8079./.3/.703.9078079.909.3.80-.5.3-.9 /.202-07-..02:/.507809::.9.7.32..2 5747.9:.3.  !.3/.9.3.330.3:8:8808:.88.-07. 202.20-.0-070.9:5747. 2  !.92070.3$48.3039.32070.31.34- 907.32.  !.7.3507::39:202-07..350.0 !.39:.3-07:5.3:39:93.3  2070.3.3 .5203:3:.5./!.3-..3-.792070.3 /995.9::.2/.2.3.2070.33.3/8.504254 803..3...3/.80-.38079.

.8. 80.3-078.902.3 .2.808-9.33.

390.9..8.9.3/.30507.88890250..250.7:574808507:-..3.//.39.3.3/.3/ 3/4308...9..850.93 8./.7:39:2070897:9:78.88890250.3.3./03.3  4:8/.9:574808.73.9.9.85039..20302:.08..8.350.3..3...-07:-.9.82.3.250.3.32. $$&#&!#%# % !07:-.7.39...!007.3080.380/..3203/.7:574808507:-.3/.:990.9.3.7 .3.30507.3207:5. 202503.07..3.38:. 2070.203/.3  4:8/.202503.390.$48.9..3 9.2539: 8:.3/.3 ..3.350.9/.5.././2..80:8.../14.9.3907.250.3080. 203.347039.350:.3.347039.3080.:805.3080.2070.:.75.3.3 0507.9:503.

.0507. !.380-.380-..3/3/4308.3 $0507.. /.3.9.8.357.3503//.9.302.780:7::2...9.98/9:3:.38079.920203:0-:9:.307439..9: :39:/.35.8.32033.9.3/..2/.9.580-..380..8.9.3503:09/.9../.9...7:3..3..3/.3.732033.3./.25.3/03.78..-039:437957.393.920.3 44 57.2 -07:9 $:2-07.307439.9.3-0747039.:39:2033..:..3/.3.9./../..307439...3..3.25.8/.947 1.073  .3:39:20302-.70.397.3 80...7.:.507.9.38.2.8.89.3 8.3.42543032.900507.3/.9.58.33.3-8.7.80-.30507...3202253/.-8.342509038 :7.3.3.3-0:2.2.9...9.79025.9.7/..9./.3.350784.308.3.9.3/..50302-..9 $.+5003./.3/.3/..7/.5 .9.3/./.903.9..33.947.5741080507.25:-0708543/..3..3..2/  03.703. .5..8...3507:-.3-.7.9.3 1034203..3-50:.380.3  &39:/.38:2-07/...3.3.80.95030.3074399.3.:-..8 9.88..9.0507.39039...7/853080.3.3/.9.903.90507.80-.3:3 $02039. $:2-07/.2.9.9/03.3/.3-070..309/.3507.30507.80..703..307439507:..30749/3/4308./03..8:57.3..7.3 0507.7..90507.3.03.3.7.8.8...0507.8.9.03.380.3203:..3.9..3:8.5./.80.:.7.7:82022:/.350309...:-039:57.3/.390780-:9.88.3 .3-0:2-.9.3./3/4308.50309.30507.9 .8 90780-:9 2./8 803. $ %803..9 20303..3.7.350309.802.9..9:. 805.425430390780-:9  !079.2:35..980.7..3  .3503//..    !.5.3202503.7.7.9.9  $0.080.350309.388902 .8 04254503//.203025.3  .3/57.30507.3.....3...3:./.8.32...3.3203.3/02-.3:9.3..3.9-..//::3409047.35741080507.78..0507.9.7:8/02-.:39:8.3.5.30507.307..9.3202.50309.3/.-.33.: $090.90 0507.3.3-.3  2..59.7.574108 0507.207:-..3 50309.3 203..8.7./8532:.8070507.703.49434220303/.840503//.3807.3:39:/..2.9.3/03.1.1.32025078:950302-.7.3.980.50309..:.3.5.947.38890250..7:820.3/8530507.50309.9:7.900507.3/-/.389:.9.393 009074039..907.90.3..25./..9:.703./.3.:/..3 0507.9.9907-..25.3.32025078:950309..703.920302-.3 .3 /7.3  .98:9.9/03.307439.703. /5077.32:9:503//.3.9.-3.9.9.38073:.9.390789.307439.3/02..8/.9503//.3804.332. 9.3//433.9.3.50302-.7.30.3.2.30507.3203907080.32030.33.39.3-08.39/.3..7.30507..3/.7.9.-.3 %3.3/50...3/.9:.3 20303.3.3.3/507:..3.3.80. 50780589039.34 947  4/057. 507.438059:.3-07/. 0507.1...9503939072.88.3.5.:./.7.50302-.8.9.720207:.9..8.3..3.-.334207/907-9.7..32:3..9.-03.93 :2.99../.30507..3.3 -0:29078039: .350309.3 097.3-07:-:3.320.3/.89./..9-07.339:8/.9..9.3390.85.3.3/02-.0507.2..2/    $02039.3.1.3503//..350.5..907-:.7:82.:..3/.3 0/:.9.3.42543030507.:.25:.9.7.0-.30507.90 0507..4254303.3 039:57.8.3.30507.

3/.9.3-.3502:..250.9:3.3903.9!!:39: 202-:..3/3/4308..9.3./.8.20305.3 203025.8-:7:  $0..50.7!03:7:8!:8.3080.3  !.8-047039.32...7.20/8. 503:.3.3/. /.320/8 20/..3:9 507.470390/ $0.5.3.2.202-07.380.9.3/:390.3...85.8.3.334.0'/-..-:97:39:2033/..320207:.843.3/490780-.843./.38.7.9509::90384507.3080.340/05. 3.3.2:8..3./.392907./..8047.!./.:-0747039..3203907080.3-039:50.9   $890250.50302-:.3 .80.3/.820/8/.503/0.3./490780.3.9.2..3.9.3080.347/3.2.9.5:5..7.3.9.8.90203080..5.9-0-07.3.947 /838047...9:7.3.9:3.2.30-.9.:-07.

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

9....30507.83 93..3-07-039:7.802-..3:39:2.303/.7.33 /.9.-.7.3.3../..3:.388902.  #8090507.7809207:5.:.3/507:..3   #8090507.3.3/03.9..549038:39:-074397-:85.9/.8.32.9.7:8-0714:85.:.507.703.808/.:2:2./.35745478503/.5 1034203.:80.850309..3..83574108  &39:203.3/80/.7.8.3  03:7:9078 /:957.78090507.7..350302-.9.8:.9078950309..03/.3730  80..3-07..3.39047/.08:9.357479.3.907.3/909  ..9.30507.808:9./.9.50302-.5.9..3 ..3.39:-: 2:50309.7.30507.3.9../.92025:3.3.32025:3.-0.390780-:9 407:/.8.7.90789/..9.3   ..81.3.30507.32033.

9.380/.8:5071.39.3/:302 88998   :7097.3.:203.9:8310..81.7:8%7..3./.7.350./.:7.9.9/7803/7803.7.8.080.3.80.35030-..080.32030.302 $ 5.3/.7.302 $ .3-. $3907.20303.5.3207.80-.90.3-.5.302 .507.33.3.25:2033.7907.3/.3.3.-8073 7088903907..7:82025:3.9.9050.5.378090507.3:9907:9.9.32.3/0:.3 03108$.3.550309.3:.-.9.2:48.8 0383108$..3 0:..3203.22..:78093.7:-039: 0907-./.80.38.3080.3/.203:7:33..8/.2 207303:0-:9:.8. 8.9283/03.907.:./.2.393/..9/9072../.- 80.9./7:2.3.7:907.91.39079.35079.3202503.25.7.250302-.257.38.  $35.3/.9.8..507.3./03..3547410843.04254.0339.307439   02..9:0.:3:3.0380507. !07.:2.7.2.380-.998   3. ./5.39..38205.9.9072.30../..9:0.3.:8..9.:.3/.32:9:/.9.89.:9/.8./.3080.:2:23.39-49.34390354707.5913/....9190470507.9..3803./-.:7.38.3043   03/0391.3:8.81..843.3  .3507:/.:&73./:..:7.9.:7.9./.3/:3 02   $.8.-07:9 .9743 .3:9 /-0/./...503/079./.3 ! #!&& $$&# $   !03079.:..902.32.9.9./.900507..:.33907...:7.080-.388902 50. :709798   57489.7.3  0302-.384.503/079.850309.7-.7.89.3:.31.9 57489.:..  !7479.25:.38.9.3././03..3.8   0232.3907.25.3574/:919.943 &% .8/:5/...91/.3. 504301798  3108$.8   033.9.8 27447./.9..32032-:.9.320207:..8.8.50.3108-.3.3.9075.3/507:.3   0302-.303.95.3-07084805079.942../..3472./...8:.1.9-. 80588/..3.3 503.2.30507.3097.703.3 .3.5..:7.:8.0.25.425..:8:83.3/.425.30-.9 0:.38.2/ /03..2.9.32094/44.3 .3.3./.33897:203:39:203::7.3...8:./.9.350309..3.:./-.90/ 8250  $80/07.2 .3743   02.7.3.9073.8.9../03.489..32..30507.32 $ .2.3.3.39.20303./.   030./.81034203.30507.320302.790344..824/0.2.3.3/.7.3203.-8:9/-07.8:. $!$# % #0.-07:9 ..57./:5   07.2.39../..3/.38..:5:31:3843./.83907.3 0.947 1.7.25:. 8073907.3.9./. 5.3080./..8/.3/./.2.343900:.502./..9.3/.9..3 9.8073. 04254 /.30507.38. 907/.-...3-.9.324/1..3 01091   03.7./.302  37..5.8.3-.220.35030-.3-07/..3 080.90/ $0732032-:./  $:3.80-07..:.33108.3503/0.5-0-07.302./. .92.8 :2.947894708/..3573850980-..     ...3..3./.3203.9   0232.7.302  :8%088    3108$.3.3..8.0:39:203.:7.3.

3.380..5030-.35.3.3203.  9.4 5030-.3 ..3:.010-.3803.2.3/89038.$0-93 1.47.301091 - 4-9.9078//.3820.90.907.7:8 7447././..3 .3307 0.2. .998  - 0.-.4.9./.-:2:24-897:8.39.084:7097.8203:7:3 -.5.-$..73./..38894845 502.$ . $8.3././.35./.2.425.5030-./..3/:302  5.90907  .3/80-.:8.:73/.90/ . .39.32033. / $89022:39.3..33.340.3/80-:980-.39...3../7430174808 !030-. 5030-.78070857489.7.3/..7..35.././.7:897:9:7/.82.3.202:7097./.3.9403 .9.4-897:8.-.30-503/0/./0:-9:8.7:0385079574890:8855.3 .3.3.803/7 02:/.320309..9403 $0.810./..3889022:33.3-.35032-:3..33203.3.7.7./.73..3..303.990780-:9203.:73/.8.703.83203:7:3 /.9:8:73.:73/.80:072.7.94032030-.3:9 .3/:303.07..3. -.3310880../:.:7.3-.30.3/:302 ..-$:3.3.32033.38/03907..9:8:73.9: 2.9:8073907.5.7.3/.38073:7.947.8203:7:3 ..9403.5079:2-:.703.8. 502.7..3:73 1 ..928  439. $89022:339.3 -0790.39/..942/2.$38073/80-..3820../ 570/85488$ .03.250.31:383.3203.3/:3 02 -03/:3.-9.7.3.3.4-897:8 ..3/:302.38205.54.3820 32.3503:7:3.:439.703/./3. 2025072:/.94790.-.9:.803.803.3/:302.3.-.3 .3:7308.75.9  !.9:8:73.90/.907.38073:7..80   944  038 03827447.9.0385030-.8203:7:3 :978./.9..010-.9.703.9: 3045.3:.:7.425.3203.-.8:20.:5:3  .3:93.803.907/.-.:7:9. /.2.9 02.5.3 28.83.257  %.3/89038.5/.38073/902:.2-./.3.9.7.3.-3472.7.3  !.32030-.9././5.02.:3  !.3820/.7./.943.941844 3108$.93108907/0. .78070857489.3203.:730.3$ ..8:8.39.90/ 8250  - !80:/4243. .:7..:5:3:247.370889038907./.7:9 /..5.30257482..3/:302.3-070-.27447..3 .9. 0..301091  4-9..95034843.35.-. 2032-:..2.2.8-.7.53.302. .. $8.3/:302.7:8 $0.7.9403/./3.02.3507974157489.39073108  ./20/..-.4.3..3.. 8./..357489.9.9.3-.9: 7010.297.27447. .33.50.3:9907.3:70907..39.31:383.7.9  $8.7:93.3/:302.302.9.3/...5..3202503.2-.35.3.39:-: / 3108.3397. .3..3.90907.3.23.297.907 89.7.3708/:02 203. $0.-.3202574/:8:70.708::7:97.-.:805/02/8 039074.3..3.3949.02./...../3.8.-03/:3.3/:30203.803/3.31./.32033.3:73 .907/.9403/.9. :978.3380.9403 21403 /.803/3/.2025072:/.3:7..3   !70. 0 /.9078//.8 !7490:8 0-80.3.-0-07.: :7..803.3 0.38:3/.7:8 502078.95034843.-...-.:8.-.79025.3.31..39: -0-07.9.-$5. 39074-. 907..8:3.302/80-.

205../.9:7.54891-.3:/.9907.5.809..-0702 ./.3./.3  &73.5..$-.8.%..2 03 075..38:57.207:5../ %.9:509:3:50393.-..$5.5:-8 02.:5:7.3/:302/.3-.  !02078.30..353.5.70.8.70:489.$ 0:48:7.3/.3/. 88998  07.9..37. 075:3:3/.9.3..88 0:48:7.8.80 !:83 :.90- /.3!03:3.38073/.30.8 504301798  02.38.-0702 $5./..3 0709./.3.907/./.32:39..

702 02.5.907/.9:7.54891-.7 ! 80/2039.02..9:7.3/.9  0797489.3-08.5.35.

9: 2.3.907448 748458 .9 708854891.357480/:7:74/3.7:8/03.:9.9/-0/../3979  %08!03..5.7907.33108 ..3.2.703.-3472.038.:9.3.98 308807./.203/.797.3.:7..  %07.3.302 $ 5.7:88007. .5.5570.3./.2'.9.947.3203:7:3.10.1:.8 %07.3903.47.907 .3...9.0 07508 8250  %08 9089.03.3..7./80-.9448-.3.:.380.7.382085081  9:34439:3443809.3.843.1 /.  .907  :9:7:730:39:203/0391.3.9-.3108 1...3 .2/.:./.3.2397.25:3.:5:3:749.3.3010232.2/.8.9: ./. ...800489548912.947.3397.7 850.9/.3./.3.:..91 28-.-.03843.3..:0.780. 8894845/.9.90907/.3 !03.-07:5.3/80-.: 5075.903:.5147.39-49..9.5.-.0391/488703/.3/0.:8.2-:.3-.42..2:3.5.9 %08 08907.702 02.:7.3 -.4347740.01091203..3..07:8.:8.2.907.3108   094/0908 %08/589..907/.34207::8.9.33108$.9.5.8:73 907..97.203.:39:8:5708 !02.7:739.84347.35.53108$. !$  &70979.-.-808 4/74307488.7 %07.302 $ .!80/2039..5.8:97.3820203:.389078./.39-49..2.2:98975:39: 90808907. 28.7$08:.3/.7. %07..340 -.-808 .-..8057489.39-.9.503.800489 /.0.-..:8.3 &747.8.7.9/..8.5.9:7.39-49.33979 9087088:39:503:7.88. 23: %07.2-:3.3397..580-.7:8 .3:97.340 -07-.3108..3.-.3  $090.37088903   !03.3:9/.3...907.370840.0.3:39:203039:.9.:/.9:8:73.3108.7 4435072907:73/.9:733472.897.5/488703/.2-.2-:..907/./4889:3.1 '! 288947.5..9:8:73..3397...3../. %08503:7.85030-..808:.25:7.88   .9/.../.74-.5803203.:.9: .90750788903/.90 &747.3:39: 203/0391. '& !047.5.3203:7.43./9.392.

320/.40 .3:2:2203.!03:3.8..89783 972094572.:58:184..

40 %!.2094.8:1.

34-.- 5079.84-.2..7:8:.9.309/.3:.3087083.9 4-..3/-07..33.9 !02.95.84-. .9503.:8001091.4-../.3..2.93108  !02.3.:3.34-.380-. #084502-07.3.95..809...3:9507:/57.59/:3.7-07:3.08.9.9./.:8..073./..5-.3:9/.3.3 909..3.34-.3:903/.9/0.3:39:203:7./.20..302:33.:.:2:.9:.25.7088903907.2.9../.:203.5 490.33.303/.3-03.3.9 .3.80.3 3907.24883/:3.3.9 108.:8.3.31.-07:9 5.7 -03./03.:73..2.3.384-.-847-8/.3:..2534-.$  -.4-..972 80597..-.:8..95./.9 4-. ..9907:9.9073  !7/:2 8:.  10301749484-.9  1094889.3./.3./..858..3..

/507:.3.

:2..32030-.202-.30--..3/-07.9./.-. 5...9.3.3.30.4-..

 5./03..0380507.302-.9.8.3..54.947 1.50309./.8./34393038..9:8 :73.8.354./.34380397...3907.-.3507.3085..3502.380.302  /.:..3.318/...8:57./. 8:2-0731472.3.:.3889029:-:  #..:53.35034-.  .947.803907./.35034-.387:9:797.9.3203.3:7.:5:3897:9:797.3%2-:  07/.8   3907.3.9.31088.331.:/039..73.7./94940/. /.9:.72./.507.3.9/:7.8.  /.4:204730 .3.5.302-.-: ...39039.2-:.:7.-07025.34-.5.3 -.3:2.947570/85488907./570/854885./.9.31088..3.8.31088.3:.9.3  !03.907.3/03.38::9:-:-.3.309/.9.:9.:.3.9.:.2.3/.0..3-07:-:3..93.2.3..8/.5..:7.2.3/.320303.33. .3.4-.9.:7./.8331088.:7038 /.8.8 !033....390. 0.343/8 5743488 /.1.3.80-.3 2.5/-07.5503..8   !03.3-.8-07:-:3.348.9.31089.3-07:-:3. 5.3/.302 .2.9:8 :73. /.4-897:85.35.3/:302/.8.7.3   !07:-.33108:7097.30-:9:.3/03.893/.2.9.8909.3.023.3 .089.9.32..2..3 ./.-:./.8..0507..302-.:90.3.8:730 /..9.:7.3.1..90907140 24-8.7:8. /.358445.803 .3..:.53108348442...35..9.34-897:820..3.8/.3/03./.3/:302.3   :7./3.7.$5.3/-07.3.3.   .:..2.:730  !03..33/4883.:7.3 /.5.9 . /.9.9477084 /.3  !0207.803 /4743./8:7.3  170:038 /..3..803:39:203/09081.::730.9310880-0:23.33.7:8.2.307 -.9.803907....5:-5.

   5030-.2.7  #.9.3. 1 .9 #.3.33.35:3:3 3:3.9-07-..8:73.08.9.202-439.3-..3..0.2033.5..3897:9:797.7.309/.3/.8.:.9.843.8..9.8-0714:8 #0.8.3.843.7..08.2 /.78.202-.5. 873-0702/03.507:85.  07/..2-.9.39-49.370.8:.3:9/.3897.3/.507..39:.8:. -.:39:203.390389. 07.:07: !.390.3. :.39:2030.909073.8 .8.8.3.3. #.307.:.3/:302/.7:8.843.7.3307803.203:7.88:.3:39:70.:.9:8 :73.3307  07.:..3.393/..3   4.:.3.3.3..8/.8 07.35030-.3.3/03.843.323:2 9072.:.3.-0702 2.9.350702.880/.-0702 -07:-.2.9.0-:9:.35.038 .3.39.3.73.5 -07.7.9 #.89025.33/.354.8:.3/.7.:7.:-079.94.94-897:8/.3075.2.8 203:7:3.8:7097.3.8 438:/4907-.88.:50325.3/..30.8.843./.-0702 0720309..3507:502078.302-.0.:.8 %/.3307  #.9:-0702 9/.3/.3 - .33.33303.9.9...3.33.909073/03 -07..8.3507.780.5507:-.3:730907.39:203.3 805795..33108:7097.:33.25.3:2..802.439. !.-47.92020-079.3/:302/.08.7.8202-.9.84949  0 07..3.3  7907..:/.90907202-07.80/9 507.2.3 #.33.80-0:23.3 902:.80-07.:.907:39:202.1.0.07:8.%02:. 2.7 !02-07.3-07:-:3.3507.:/4743503:3. .-:9.:39:203/0391.3/./.7.5.3809./5.843.3 20309088090. #.8.-307 .331.350730.843.23.808:..3: 3907./3 :730:33 3.83/..3:.34949  / .5 .39.73.507.

/9.88.3/:302503: #./.8-.907  / .3/:302./.023.3 .9.3-0702 :7038 4:7 /8:7.8 - %039:.3.3202-039:202-.3:.3.3-07028073/.35030:.354.7.7.3 #.7. .5033.-..843..907.3.709038:73/. 9.0:.9.3/:302.3/..354.331472.843.8202-.8:.-07025.425../.023.843.202-07.73.3/03.3/89038.31:383.3/7.9. 9/./..  3907.8:.5.34-897:820.7 #.8 !4.35.:.3  7907.:7.8202-...3:73202:/.3-0702   !07:-.7.:5:3897:9:797...3./2030-.7:8.843.-9.3.9:8 :73.90789:73 #.3502.8502.3/.7.3/. 47432033.8-07:-:3.038 .:.9907.803 .89039.

54885.933 #.2 #.309/.8507:-.5/:.8 ./.3907.8:8:3.389.7.15:8.888./4397..3..:..-47.-47.3009749/. .8.9 1 0.843..7.3 #.98:73  4.3.843.3.5.9203.802-./9485.843.9. 507.  0  -807.908.503./.803809.89...3/.:2:.:93.:39:203.0.947:2009749 & 70./.8502078.5/81:383.3:-.8.:.38.9:82039.:702/.

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

08.:.7.8 203:7:3.7.843.:..3   :7.33303.3.94-897:8/.:.. 8:2-0731472.84949  0 07.3-07:-:3.2033.33108:7097. !.309/.3. :.:7.39-49.3/:302.3.88:.2.3.3.8.3/.34-897:820.35030-.3.9. .2.. 2.3   !07:-.7:8.90907202-07. 873-0702/03.3075.94.843.9.9.33108:7097.3307  07.39039.3-.:.7.350730.88.390.35.8 07. 07.3/:302/. 1 .387:9:797.3897.3307  #.331. -. #.038 .35.8.3 805795.8 .307.3 20309088090.8..9.8:7097.35034-.3.9:8 :73..9.:5:3897:9:797.8.3/..3.39.350702.309/.3.843.2.203:7.9.507.3/03.3:9/.907:39:202.33./.3507:502078.:/.23.0.78.30.354.9.8.3/:302/.92020-079.909073/03 -07.370.9.3/03.3507.343/8 5743488 /.3/.3.3.5 ..%02:.7:8.8/.9..7:8..8 %/.3/03.9:8 :73.7.34949  / .3-07:-:3.0-:9:.2./3 :730:33 3.:.3897:9:797.:..-0702 2.3507.30-:9:.3809.:50325.8202-.7 !02-07./.:/4743503:3.07:8.302-.33.843.:.:33.2.8.33.8:.5.-0702 -07:-.3.33/.3.80/9 507.2 /.5 -07...354.9 #.393/.8-0714:8 #0.808:..83/.39:.3.08.3:.   5030-.507:85.7.880/.3:39:70.33.3   07/..390389.9.202-439.-47.3  7907.33. #.-307 .5507:-.3.843.80-0:23.3/:302/.33.3   4.9.3:7.3.9:8 :73.7.:39:203/0391.5.3: 3907...323:2 9072.:07: !.3.2.8:73.35:3:3 3:3..5..50309.7.3-07:-:3.0.:-079.8:.25.023. .8-07:-:3.73.8.0380507.9.0.3 #.1.3.843.7  #.-:9.39:2030...439.73.3..3/.8 438:/4907-.39:203.3/. 07/.80-07.331.9-07-.3.39..:.9:-0702 9/.802..9 #.:.3:2./.8:.3/.507.89025..843.780.8.8   3907.:39:203.3307803.202-.909073.8/.3:730907.3/03.08.9.3 902:..3 - .2-.-0702 0720309./5.

3:.0:..3-07028073/.73.843.3.:7.3./.8-.3-0702 :7038 4:7 /8:7.35030:.34-897:820.843.354.843.3.023./.8 !4.709038:73/.  3907.8:. .038 .8 - %039:.3 .3/7.31:383.9907.-07025.3.90789:73 #.843.89039..354.3/:302.9.331472..5.8202-.3/.3-0702   !07:-./9.8502. 47432033.7..7.7:8.9:8 :73.7 #.8:.3502.-./.3.3 #.3/.3/./2030-.3:73202:/.-9. 9/.:..:.7./.7.8202-.:5:3897:9:797.9.7.803 .88.. 9.35.3/03.9.3202-039:202-.8-07:-:3.5033.907  / .3  7907.3/89038.3/:302.202-07.425..907.023...3/:302503: #.

  .3.

5.78.79 . 507.:...907 0 07.9:82039.2   07..307439 /8 . !.7.7.503.38:2-073108 93/.73   #03.257:.308025.7..8.:39:203.:7. .3.39:20302-.3.:3 .8:8:3.8:.3489.70507.8203.888.34-.  %088:8 7/.8.0 $...843.843..:93.7..97 2:080..9 /8 .3-.95..&  .947:2009749 & 70.33.79..2-.309/.9..3.50309.343/8 502078.30/...933 #.08808 .3.15:8.3/.9.9.945844.393/.9203:7.23108$.93808:/.3 808:/..3 / 3897:8.343/8 5743488 /.5.54885./0.843.3.79.908.7 :8:83..:2.843.3/7843   !...50:9  %#!&$% 40308 .32 02-.:4 /8 .502078.3.9.30.8.32.3907.9.803 .5..5030-./4397.9.8507:-.5/81:383.:.9.:.8038073203039..3:39:2020.3.9:.  502078./:5.-077  #./.5.5..0391  3907. $20907 $:./9485.:.331088.!...9 4-.202-07..98:73  4..990.3/.843.43.3703.. .30-:9:.8 3.305...3...9.2:7393.3 !033.30.3489.33897:89079:8:39: 507./.8.5703.3/....3.3-07.9.5.3/.9..5.3.38.3 #.3897:8.803/.3  #.39:2-:3.9.3503/4:2039..331472.78:/ 2.3.8  - 07.380-0:2502078. 0/.8:.3009749/.35.30-/0.8.2 #./0$:2.3 507.7.07-.8.92070/.3.7:3307 $://.843.-077202-.3203443202-.7-:.3. 8:2-0731472.3. $:.-077/.:702/.502-07..9:39: 2033.39-49.803809.8502078.35.9.32:/.0.59-07503./.3/.  !.8 ./.3.34-.7..9.:7..:.& !7.-47.5.5.38.357480502.7.5.7-:.79.39:2025079. 2. /8 .5.9..30507.843.3/.3.3907..9.:2:.8  7907...3/.9.9::.3. 703.3 03907. 8..9.8.32.3:7.8.35034-..3507.79.38.3703.:.3-07.3/7570. 9.3/-07.9/.89.9.7/2.8.&39:203/09088..9102:33.7...9039.8/.503.8:.3 .393/.330    ::. 5079:2-:.389.2:73203.0.9:.3202-.5034-...   #03.79.33 #.3 0.203:8507.3:-.803:39:203085708.35.39:20302-.9 5078.-47.8:.3./.89./-:9:.5/:.5.3  #.89039.3:9 .3:39:507.3-07:-:3.843.331472.3 507.39039.0.3907/0./.302 /8 .0  -807. .83..:7.30507.394    ::.:47.8.3:39:203.92070.803.3 /.3 507.9.305.9..72:!03.9.3/..3/.3.9202-:. .:/   0507.34-.502078.95.9/03.7.8..8.3 503072.32.9.2:73  #.7.7-:.038 .9.  37.9.7.350/42.:./..3.383.3203.7-:./.80574.33.3809..9418444380538574808 574808503.302    :7...309/./.3/.3/.7.2030799039..3:9/.7-.2 .3 :744 .5034-.3 3:280-.8.!09073:7.803:39:203:3.3/.7.3.9/.33.3:39:50703.3.50309.8.802-..3/03.05941 /80.9203.2 5034-.350309.843...:.8507.2:73/.3.9 1 0.3.93/.509  .3 #.907.79..3&8.7:/.3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful