PENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil

lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik, ditujukan pada klien lanjut usia, baik sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. Sebagai Pendidik klien lansia 3. Sebagai Motivator 4. Sebagai Advokasi 5. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Interdependent 3. Humanistik (secara manusiawi) 4. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Model Asuhan 2. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial, psikologi dan biologi dari proses penuaan. Hal ini berbeda dengan geriatri, yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909, namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Katakanlah ilmu biologi molekuler, saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut.

Bisa jadi, penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya, amat lekat pada lansia. Barangkali, bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya, ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika, ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. Pada pokoknya, dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Sedangkan di Inggris, sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit, meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya), psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Adalah Prof Supartondo, ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Guru besar FKUI ini, merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio), pulmonologi (dr Asril Bahar), kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi Geriatri. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini, Dr. Czeresna Heriawan dan Dr. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46,6 tahun tahun 1999 : 67,5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5,5 % dari total populasi penduduk. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11,4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan, yaitu: •62,3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59,4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27,5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori, yaitu: 1. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1. Biologi

1.

Teori “Genetic Clock”;

Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka, akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick, (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies

Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik, akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut.

1.

Teori “Error”

Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono, 1999). Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan.

1.

Teori “Autoimun”

Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel, maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst,1987 dikutif dari Darmojo dan Martono, 1999). Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua, daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun, sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana,1994 dikutif dari Nuryati, 1994)

1.

Teori “Free Radical”

Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2), Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif , sehingga dapat bereaksi dengan DNA, protein, dan asam lemak tak jenuh. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas, sehingga poses pengrusakan terus terjadi , kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati.

1.

Wear &Tear Teori

Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak.

1.

Teori kolagen

Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. 2. Teori Sosiologi

a. Activity theory, ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. b. Teori kontinuitas, adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. c. Disengagement Theory, putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat, hubungan dengan individu lain. d. Teori Stratifikasi usia, karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. 3. Teori Psikologis a. Teori kebutuhan manusia dari Maslow, orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. b. Teori Jung, terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. c. Course of Human Life Theory, Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. d. Development Task Theory, Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen, sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan, fisik, psikis dan sosial . Stress fisik, psikis, gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. Contoh diet ; suka memakan oksidator, yaitu makanan yang hampir expired. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang, misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil, bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa dan masa tua ( Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor, rambut memutih, penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat, kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitifitas emosional meningkat dan kurang

Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain 2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock.gairah. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. menikmati kerja dan hasil kerja. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres . Berkaitan dengan perubahan. kontak sosial luas. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. 1992). Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus. Berkaitan dengan perubahan fisik. ketidaktergantungan secara ekonomi. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. 1996) Akibat perkembangan usia. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak.

sistem pengaturan tubuh. Sistem pernafasan pada lansia.15 %). Denpasar.39 %). sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76.51 %). 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin. sehingga volume udara inspirasi berkurang. muskuloskeletal. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. sehingga pernafasan cepat dan dangkal. penglihatan.39 %).24 %). Gilut (51. Daya ingat menurun (38. dihargai dan dihormati.66 %). 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). kardiovaskuler.88 %) dan sesak nafas (21. Mual/perut perih (26. diantaranya sistem pernafasan. genito urinaria. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. Daya ingat (69. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. Makasar).KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang.08 %). Sexual (58. Kelenturan (53. endokrin dan integumen. pendengaran. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh.28 %).04 %).23 %). Sulit tidur (24. Selera makan menurun (30.12 %). c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan. sehingga O2 . Bandung. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml. Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. gastrointestinal. Sakit kepala (51. a.

b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat. BUN meningkat sampai 21 mg % . terutama terhadap bunyi suara. 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan. 3) Mengecilnya syaraf panca indera. d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat. 3) Pengecap dan penghidu. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. Otot otot menjadi lemah. Sistem genito urinaria. c. Sistem persyarafan. perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). 1) Ginjal. b. 2) Vesika urinaria / kandung kemih. a) Menurunnya kemampuan pengecap. 4) Berkurangnya penglihatan. aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %. 4) Peraba. e) Hilangnya daya akomodasi. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. 7) kemampuan batuk berkurang. c. antara lain nada nada yang tinggi. susah melihat dalam cahaya gelap. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi. penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. suara yang tidak jelas. hilangnya pendengaran. b. dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. Mengecil dan nephron menjadi atropi. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga . c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) . c) Terjadinya pengumpulan serumen.tidak terangkut semua kejaringan. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. panas dan dingin. nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. sulit mengerti kata kata.

f. e. 3) Pituitary. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. 2) resiko terjadi fraktur. Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik. Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ). 1). Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. atropi indera pengecap (± 80 %). Selaput menjadi kering. 2) Indera pengecap menurun. 3) Esofagus melebar. g. 4) persendian besar & menjadi kaku. FSH dan LH. a. Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). 5). sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. b. 6) Pinggang. c. tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. 4) Atropi vulva. 3) kyphosis. penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. 6Daya sexual. testosteron. depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. d.meningkatnya retensi urin. reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron. asam & pahit. 2). 5) Menurunnya produksi aldosteron. asam lambung menurun. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). waktu mengosongkan menurun. Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH. elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus. sekresi menjadi berkurang. estrogen. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 7) Liver ( hati ). Sistem endokrin / metabolik pada lansia. Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). Sistem muskuloskeletal. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan. berkurangnya aliran darah. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. 4) Lambung. Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun. hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. . Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. lutut & jari pergelangan tangan terbatas. 1) Kehilangan gigi. 5) Vagina. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. TSH. 4). Perubahan sistem kulit & karingan ikat. asin.

Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia. b. 2) Kegiatan sexual. 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit). 2) rohani. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. 1. 2. khususnya organ perasa. penurunan degenerasi sel sel otak. Kenangan (memory) ada dua. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. Pertama-tama perubahan fisik. 11). kenangan buruk. Pertumbuhan rambut berhenti. mencakup beberapa perubahan. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. 2) berkurangnya penampilan. b) menciutnya ovarium dan uterus. kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. a) selaput lendir vagina menurun/kering. 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal. perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang. Intelegentia Quation. 7). penglihatan. dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial. karena tekanantekanan dari faktro waktu. sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi. Mundurnya daya ingat. 8). 9). Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. kemunduran orientasi. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik. perubahan fisik. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. 2. asal kondisi kesehatan baik. Keturunan (herediter) e. 1) Perubahan sistem reprduksi. berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu. membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. kesehatan umum c. c) atropi payudara. . Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. 10). msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. timbul kebutaan dan ketulian g. Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya. Gangguan saraf panca indra. Lingkungan f. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual.6). Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual.Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun.Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik. Ttingkat pendidikan d. Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun.persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan. Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi. d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. 1) kenangan jangka panjang. yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya.

(Murray dan Zentner. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan. c. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. ruangan hangat. kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit. komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. udara bersih. lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. a. Luas. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. bebas dari bau-bauan. asap. tidak lembab. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu. . Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. Gangguan halusinasi. Lingkungan fisik (physical enviroment) Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. d. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi.3. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. sangat penting untuk pencegahan penyakit. jauh dari kebisingan dan bau limbah. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup. Fungsi psikososial. Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien.1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale. seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. 3. menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. 5. b. bau-bauan. 4. terdiri dari lingkungan fisik.1970). tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas.Tempat tidur pasien harus bersih. Mendapatkan sinar matahari. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh. hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari.

§ 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. perrtumbuhan dan perkembangan individu. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. § Penyesuaian terhadap lingkungan. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik. suara dan cahaya. f. suhu. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. psikis dan sosial). Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. fokus pada ventilasi. bau.4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. 2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. e. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. .

Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. 2. misalnya tempat yang gaduh. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. Terjadi penanahan. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. yang harus ditangani. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. Infeksi General 1. 5. 3. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). membangunkan pasien dengan tiba-tiba. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. Tampak sakit dan lemah. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. Pengeluaran lochia bercampur nanah. . yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. Infeksi Lokal 1. Temperatur badan dapat meningkat. . 6. 2. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu.3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. 3. Pembengkakan luka episiotomi. Florence N. 2. Perubahan warna lokal. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. Temperatur meningkat diatas 39 oC. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0.semuanya itu dipandang sebagai suatu stressor yang negatif. 4. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. 5.

5Temperatur badan dapat meningkat.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. 3. Berwarna putih. terdapat sisa plasenta dan selaputnya. . yaitu perdarahan antepartum dan post partum. 2. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. Flegmansia alba dolens. ketuban pecah lebih dari enam jam. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. Pendarahan masa nifas sekunder. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. 3. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. Keluhan mamae bengkak. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. Terjadi gangguan involusi uterus. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. 7. 5. keras. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. 2. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Gejala kliniknya adalah : 1.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. bernanah serta kotor.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial). 4. 6. 2. Sub involusi uteri. 4. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. alat yang dipakai kurang suci hama. 2. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. Lochia : berbau. 4. terdapat bekuan darah. malnutrisi. anemia pada saat kehamilan.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. nyeri lokal pada mamae.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. 3. 5. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI.Hubungan seks menjelang persalinan.4. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. 3. 2. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi.Tindakan operasi persalinan.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. Terjadi pembengkakan pada tungkai. atau mioma uteri. Terasa sangat nyeri. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. Tampak bendungan pembuluh darah.

Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. LSM ataupun pemerintah. Pengembalian kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. tercatat sebanyak 3. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. Sementara berdasar data YGA. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya. itu akan disebutkan pada pergub. Soerjadi Tjokrosoewito. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. ( www. biasanya disebut dengan 3th day blues. Petunjuk teknis dari perda tersebut. Karenanya.d-infokom-jatim. Kota Kediri. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. Kota Batu. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. January 22. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. 2. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. PENDAHULUAN . Postnatal blues biasanya muncul. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. keberadaannya tinggal di perkotaan. Kota Malang. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. Kota Madiun. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. ditemui di kantornya Surabaya. dan Kab Madiun. Kab Malang.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. Rabu (1/8). Selasa (31/7).id/hsn/toeb) Thursday.18 juta orang. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. dan Kab Jember. terutama pada ibu primipara. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. kelompok. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat.” paparnya. Selama ini.Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3.go. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan.75 juta orang dan perempuan 2. Surabaya.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono. Dengan adanya Perda. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya.

berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. India dan Amerika Serikat. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. 3. dengan perkembangannya yang cukup baik. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. sosial. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. 2. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. ekonomi. hukum. pencegahan penyakit (preventive). lingkungan dan lain-lain. perilaku. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. Di lain pihak. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). pengobatan penyakit (curative). Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua.Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan. jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : . 1994). Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang.

psikologis dan perilaku. nasional. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45.Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. ekonomi. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah. ii.3 tahun pada tahun 1992. kesehatan. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. hukum dan etika. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. regional. kini populasi lansia rata-rata 7. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. Di Indonesia. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. bahkan global. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak.4 % dari . WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11.3 juta atau 6.34% pada tahun 2020. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. Sementara itu. pembinaan. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor kependudukan. terpadu.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. dan lain sebagainya. lebih serius dan lebih kompleks. kuratif dan rehabilitatif. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. perawatan. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. sosial budaya. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11.

Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. Dengan kata lain. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bila tidak. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. preventif. spiritual. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif.6% dan menjadi 14. timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif.3% pada tahun 2000. Dengan adanya industrialisasi. urbanisasi juga terjadi. sedangkan kaum lansia acuh. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. 1974). Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. mental. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri . kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. Proses ini berlangsung beberapa tahap. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. Makin lanjut usia seseorang. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). sehingga tidak mau digeser. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. Tahap III Adalah yang paling berbahaya.3%. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. Keadaan ini belum berbahaya. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. Dengan kata lain. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya.jumlah penduduk dan akan terus meningkat. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi.

Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. iii. dan umur maksimal dari berbagai spesies. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. pada tahun 1908. 5. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan.baik suami maupun istri harus bekerja. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. Secara kronologis. sebagai contoh misalnya toksin. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. 2.(gerontologi) pada umumnya. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. Pada zaman Renaissance. 4. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. teori penuaan. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. 3. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. rehabilitasi dan lain sebagainya. sedangkan anak-anak harus bersekolah. sinar kosmis. gravitasi dan lain-lain. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. Di USA terutama pada tahun 1940. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. Dalam sebuah literatur kuno. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan . Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. Pada era industrialisasi. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. ditinjau secara fisiologi. Secara garis besar. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Sebagai contoh.

dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI. 2. antara lain : 1. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua . telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. 3. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. Demikian pula di tingkat regional. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG.Undang-undang No. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. diantaranya Undang-undang No.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. Tugas LKLU : memberikan sumbangan. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. Untuk itu. Menteri Sosial Dra. medik. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. 3. Melakukan pemasyarakatan. LSM. Dalam kesempatan itu. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. Fungsi LKLU : 1. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. 2. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. bukan dikasihani. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. . Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). 28 September – 1 Oktober 1998. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan.Income Security. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2. organisasi sosial. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao .Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan.pihak. Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5.

kekurangan gizi. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. Ph. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift.KJ. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Sumber daya manusia 5. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. 2. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Aspek nasional-regional-global 3. kebijakan . Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. lebih serius dan lebih kompleks. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. Pada pertemuan di Madrid. Tony Setiabudi. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. antara lain: proyeksi populasi penduduk. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. Indonesia diwakili oleh Dr. Sp. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. Spanyol. umur harapan hidup. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi.D. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. kini populasi lansia rata-rata 7. Di Indonesia.Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000.

15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. Secara singkat. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. Undang-undang No.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan.social-ekonomi secara . kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian.pemerintah. Di dalam klub ini. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No. keluarga yang mempunyai lanjut usia. Keputusan Menteri Sosial No. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. bidang Pembangunan Sosial Budaya. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. orang tua dan kakek / nenek. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita.13 tahun 1998.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik. Undang-undang No. Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan. Undang-undang No. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia. yaitu: anak. Keputusan Menkokesra No. yaitu : a. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. rohani. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan.

angka kematian. Bangsal Akut. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. diharapkan angka kesakitan (morbiditas).negara sedang berkembang. pekerjaan dan penghasilan. mental spiritual. lengkap. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). Balai Kesehatan Masyarakat. ruang rawat. dan kedirgantaraan. c. dan lain-lain tentang penduduk. olahraga. sedang. praktek dokter gigi. gaya hidup. okupasi. balai pengobatan dan klinik. lingkungan.bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Instalasi Gawat Darurat. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. jenis kelamin. hukum dan bidang-bidang lainnya. industri. status perkawinan. Day Hospital. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. Puskesmas. umur harapan hidup. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. seperti kedokteran keluarga. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. Unit Gawat Darurat. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. serta sosial. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. Pada tahun 2000. dan perpindahan. presentase kenaikan. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. Panti Tresna Werdha. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. kelautan. suatu angka paling tinggi di dunia. lansia. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. mencakup jumlah. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan. pendidikan. unit rehabilitasi. lokasi. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. Kenaikan jumlah . Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. laboratorium. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. distribusi. psikis. dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. pelayanan sosial. ketenagakerjaan.

34% pada tahun 2020 yang akan datang. pendidikan. Di Cina dan India. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. misalnya agama. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. bahkan akan terjadi kenaikan yang cepat pada populasi 80+. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh.1989). pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan. Dependency Ratio total 53.72%). II. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. (WHO. ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. Ini menjadi beban ganda. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. Tahun 1971. Angka ini makin menurun. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. seterusnya akan menurun sampai 41. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. dan golongan Lansia (>60 tahun). sehingga tahun 2000. serta dinas sosial. Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik.38 pada tahun 2020. Di Negara industri maju. dan Pakistan. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah.ini terutama di Asia. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya.17%. Dependency Ratio total 86. IV. Tahun 1980. Nigeria. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). dan kebudayaan. dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. Oleh karena itu. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. Indonesia adalah urutan ke-10. yang meliputi seluruh organ dan sistem.84%. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. promotif. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. . Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio).

berdebar-debar. ahli gizi. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi . dan atau psikiater. 2. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). 2. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. tujuan merupakan tujuan bersama. tetapi tidak secara kaku. Begitu pentingnya aspek pemulihan. terapi bicara. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. psikolog.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. terapi okupasi. missal pada MCI akut ataupun kronis. Pada tim interdisiplin. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. 3. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. misalnya penyakit jantung iskemik. dan pemulihan (rehabilitatif). Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. 4. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. pekerja sosio medik.). Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. Melakukan diet dengan menu seimbang. farmasis. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. V. ▪ Handicap (hambatan). yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). dan perawat. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. 5. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. mudah lelah. 5. sesak nafas waktu beraktivitas. 4. Pada tim multidisiplin. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 6. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. nyeri dada. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. b. ▪ Disability (ketidakmampuan). Melakukan latihan kesegaran jasmani. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. yaitu akibat sosial dari penyakit. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. fisioterapist. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. 6. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. Sedangkan pada tim interdisiplin.penyembuhan (kuratif). Perawatan gizi/ diet seimbang 3. dll.

Dr. senam. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. yang mengidap faktor risiko. Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). berenang. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. dan garam perbanyak buah. karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. 4. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b. susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. . Latihan kesegaran jasmani. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut. Slamet Suyono (RSCM. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. sayur. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. Pelayanan kesehatan a.1. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. lemak. 6. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. 5. 3. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. Anjuran dari Prof. Perawatan fisioterapi di RS terdekat. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula. Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. 2. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit. 1. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.

jenis kelamin. tekanan darah. Konseling : . untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. fasilitas pelayanan tingkat dasar. kelebihan BB.berdebar-debar – kaki bengkak . kebiasaan diet.sulit tidur – kesemutan . * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a.faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia.gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK .sesak napas – gangguan gerak . kebiasaan olahraga. dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. dan kebugaran.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging . sigmoidoskopi. glukosa dan kolesterol.cepat lelah – nyeri pinggang . kolonoskopi b. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. Preventive Services Task Force (1994). serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. keturunan . keluarga.gangguan mulut tumbuh .batuk – sering haus .faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. visus. kebiasaan makan. pap smear. mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. Menghindari faktor resiko PJK . alat Bantu dengar. 1. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat.Menurut DepKes RI 1998. DM e. pemeriksaan payudara. Persiapan menghadapi pensiun h. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994). Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. dan obat. EKG. keluhan yang perlu diwaspadai : . petugas professional. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. pengendalian stres. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. dan petugas panti. pemeriksaan laboratorium. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera.nyeri dada – nyeri sendi . meliputi: a. hipertensi. fungsi kelenjar tiroid. fungsi pendengaran. pemakaian alkohol. olahraga. hiperkolesterolemia.S.

dan rambut) b. kepandaian. kardiovaskular. atau pemberi pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. 1997). hipertensi. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. Pengobatan a. kolesterol. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. sesak napas. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. zat adiktif. 1997). konsentrasi. karbohidrat. nyeri kaki. Imunisasi : Hepatitis B. dan perilaku)§ e. c. kuku. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. penyalahgunaan narkotika. obstipasi. incontinentia urinae. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. Skrining kesehatan d. kesehatan gigi. alcohol. hipotermi. tanggung jawab sebagai keluarga) f. klimakterium. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. gangguan kemih. kulit. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c.Olahraga dan latihan tertentu. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). pencernaan. mood/ afek. prostat) c. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. saraf. komunikasi. hormonal. ketrampilan. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. (pikiran kacau. demam. nyeri pinggang. agar diisi oleh para Lansia. dekubitus. lemak. pernapasan. incontinentia alvi. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. keluarga. status kesehatan. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. glaucoma. edema. pencegahan kecelakaan. kelemahan umum. gangguan mata. payudara. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. urogenital. jatuh. nyeri dada. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. gangguan telinga. gangguan neuropsikiatri. pengobatan estrogen. derajat stress. osteoarthrosis. nyeri tungkai. tidak ada nafsu makan. mulut. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat . diet. kalori. imobilisasi. orientasi. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol.

tiap tahun (75+) c.Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. Pertahankan lingkungan yang aman b. Perencanaan ( Planning) d. Penilaian (Evaluation) d. non medik) Prinsip : a. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. tiap 2 thn sp usia 70. aktivitas. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). sosial. paramedik. Pertahankan kenyamanan (istirahat. Pemeriksaan (Assessment) b. mobilitas) . 65-74 thn. Pelaksanaan ( Implementation) e.

secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. baik usaha promotif. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. dengan berbagai cara. simposium. Pertahankan komunikasi i. keluarga yang mempunyai Lansia. agama. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. lokakarya. kebersihan rumah. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. Pertahankan fungsi aliran kemih g. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. Pertahankan fungsi pernapasan e. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). ceramah-ceramah. Pertahankan kecukupan gizi d. 3. Pertahankan fungsi aliran darah f. Pada dasarnya. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. atau rehabilitatif. Pada tingkat ini. sampai pada layanan yang lebih maju. dan penyuluhan-penyuluhan. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. symposium. Di lain pihak. misalnya bangsal akut. Di samping itu. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). dll. preventif. pendidikan. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. klinik siang terpadu (day hospital). rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. Mendorong pelaksanaan tugas VI. Meningkatkan fungsi psikososial h. Pos Yandu Lansia 3. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia.c. PUSAKA . antara lain ceramah. Day Care 4. kebudayaan. kuratif. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. bangsal kronis. 2. Karang Wredha 2. tergantung dari jenis layanan yang ada. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. 1996) 1. 1993.

4. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. perawat dan sosiomedik. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. “Turn over rate”-nya rendah. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. VII. 2. tindakan kuratif sederhana. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. 3. ambulatoir. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. lengkap. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. 2. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. Rumah Sakit Jiwa 3. dan paripurna : 1. kuratif. Panti rawat wredha : Di negara maju. sedang.). Turn over rate juga rendah. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. kuratif. Bangsal Akut. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana.6. 5. rekreasionis. Praktek Dokter Gigi 3. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. dan konsultasi. Sifatnya adalah subspesialistik. Praktek Dokter 2. Ruang Rawat. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. Balai Kesehatan Masyarakat 6. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. bagi penderita rawat jalan. Instalasi Gawat Darurat. maka biayanya bisa ditekan. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. Balai Pengobatan dan Klinik 4. Hospitium 1. tetapi untuk kepentingan pendidikan. 8. psikolog. Laboratorium. dll. keto-asidosis diabetika. Unit Rehabilitasi. pneumonia. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. penyakit jantung kongestif akut. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. Puskesmas 5. Unit Gawat Darurat. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. Panti Tresna Wredha 7. layanan ini disebut “nursing home”. dan rekreasi. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. dll. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. 7. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT . rehabilitasi. Day Hospital. Dari tindakan konsultatif ini. Sasana Tresna Wredha 5. juga tenaga rehabilitasi. 6.

jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. Menurut dia. dll. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. dan Universitas Krida Wacana. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. dan negara. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. crisis. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. jelas Tony. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. Universitas Trisakti. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. 1993. Karena itu. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. Maka. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. Dr dr Frits August Kakiailatu. ia mengungkapkan. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). Dalam simposium awam.Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. Bahkan. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar . dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang.” ulas Tony. masyarakat. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. Selain masalah jumlah penduduk. Namun. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. cuci-setrika. didampingi pakar gerontologi lainnya. perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. Tony mengharapkan. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. Dalam pertemuan ini pula. misalnya membersihkan rumah. ia khawatir. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. ia memperkirakan. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. Untungnya. and loss. Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. akan timbul masalah. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. Sabtu (11/12).” Tetapi pada satu saat.

DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. Kariadi Semarang.transfer by : ivanishadisofyan. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim. realse. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. Martono. Jerman 66%. Sumarjati menegaskan. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. 2005 Hazzard. dan Swedia 33%. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik. SKp ishadi. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. Hardywinoto. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan.” kata dia. 1999. 1996. Jepang 129%. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. promosi. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang. Boedhi. (Rse/V-2) VIII. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. 1990. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. Setiabudhi. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional.skp@gmail. DPR mendukung Sementara itu.414%. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. Brasil 255%. menurut Sumarjati. prevensi. pembatasan kecacatan. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di . China 220%.com / IVAN ISHADI SOFYAN. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. posting. Jakarta. USA. India 242%. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. Darmojo. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. diagnosis dini dan pengobatan. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain.34% pada 2020 mendatang.” ujarnya. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB.com / aamvan@yahoo. dan rehabilitasi. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas.blogspot. ”Karena itu.

Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. Penurunan kondisi fisik dan psikis.Dunia dibawah Cina. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. dan Amerika Serikat. menurunnya penghasilan akibat pensiun. dan lain-lain. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya.709 orang atau 7. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. anak-anak. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. India.20 %. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. ibu dan anak-anak. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. Inilah dilema yang terjadi. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family).97 % dari jumlah penduduk Indonesia. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka . Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus bagi orang lanjut usia tersebut. Pertama. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya.767.

tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. Sementara itu. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. terapi kelompok. Disamping itu. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. 1999). fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. untuk dapat melakukan perubahan. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. selain bersama teman seusianya. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan.miliki. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. Sementara sebagai profesi. senam dan banyak kegiatan lainnya. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Jumlah . 1999). Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid. penyaluran bakat dan hoby. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. Sejalan dengan situasi-tersebut. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih.

2000). . Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi).akan berbentura. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: . Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena.magisler keperawatan dan Dok-tor 2. 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian.perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. 3. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. 4. Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. Untuk mengatasi kesulitan tersebut. 2000). 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran.n dengan system yang masih buruk. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000).

(Agus Tessy. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. 3. dan masyarakat. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. (Enggram. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. 2. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. 3. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. Meningkatkan kesehatan.1. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. Kandung kemih (sistitis) 2. 1998) B. prostat (prostatitis) 4. 1999 dengan modifikasi): 1. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. 4. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. 9. 10. kelompok. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. 11. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. Barbara.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. 5. lansia dengan gangguan jiwa. 8. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. uretra (uretritis) 3. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung . Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. keluarga. anatomic maupun fungsional normal. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. 6. 2. dibedakan menjadi: 1. 4. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. antara lain: 1.

misalnya batu. Etiologi 1. c. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. 2. Gangguan daya tahan tubuh d. atoni kandung kemih. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. Nutrisi yang sering kurang baik d. b. enterococci. sering terjadi bakterimia. baik seluler maupun humoral e. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. asending dan hematogen. adanya dekubitus yang terinfeksi. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan . sepsis dan shock. C. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. Kelainan abnormal saluran kencing. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. staphylococcus epidemidis. Proteus. 2. Selain itu. dan-lain-lain. reflex vesiko uretral obstruksi. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. Pseudomonas. paraplegia. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. hematogen. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik.kemih. antara lain: a. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: a. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. Adanya hambatan pada aliran urin f. pemakaian kateter). Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. Mobilitas menurun c. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Enterobacter. dan lain-lain. limfogen. factor tekanan urine saat miksi. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. kontaminasi fekal. Sistem imunitas menurun. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. antara lain: a. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK.

klamidia trakomatis. batu. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Pielografi (IVP). 2. herpes simplek). neisseria gonorrhoeae. 5. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. hodronerosis atau hiperplasie prostate. adanya batu. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat).tes tambahan: Urogram intravena (IVU). massa renal atau abses. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari . Pemeriksaan Penunjang 1. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. ? Tes. msistografi. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal.bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Tes pengurangan nitrat. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. Pathway : terlampir E. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. G. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih.

Setelah penanganan dan sterilisasi urin. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. bactrim. Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin).? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. ditujukan pada klien lanjut usia. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. harus segera ditangani. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. factor kausatif (mis: batu. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. frekuensi. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. kelompok dan masyarakat. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. baik sehat maupun sakit pada tingkat individu. abses). tetapi E. . septra). Coli telah resisten terhadap bakteri ini. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. Pengkajian 1. Efek nefrotosik obat 2. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang mePENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. terapi preventif dosis rendah. jika muncul salah satu. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik. Pyridium. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. keluarga.

Sedangkan di Inggris. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. Bisa jadi. Interdependent 3. Sebagai Pendidik klien lansia 3. pulmonologi (dr Asril Bahar). Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika. Katakanlah ilmu biologi molekuler. Sebagai Advokasi 5. bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya.LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Sebagai Motivator 4. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi . penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya. Adalah Prof Supartondo. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Barangkali. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio). amat lekat pada lansia. Humanistik (secara manusiawi) 4. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya). sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit. Guru besar FKUI ini. yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909. meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Hal ini berbeda dengan geriatri. dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Pada pokoknya. psikologi dan biologi dari proses penuaan. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Model Asuhan 2.

1999). •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11. akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut. Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam . Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. yaitu: 1. Teori “Genetic Clock”. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka. Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik.Geriatri.4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori.6 tahun tahun 1999 : 67. 1. Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei.5 % dari total populasi penduduk.5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46. akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik. Dr. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick.4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. yaitu: •62. Czeresna Heriawan dan Dr. Teori “Error” Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono.3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59. Biologi 1.5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3.

orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel. . Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). d. Teori “Autoimun” Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan. Teori Psikologis a. 2. Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua. daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun. hubungan dengan individu lain. karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. dan asam lemak tak jenuh. 1. Teori kontinuitas. Wear &Tear Teori Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak. ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif .1987 dikutif dari Darmojo dan Martono. b. kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2).kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Disengagement Theory. sehingga dapat bereaksi dengan DNA. 1994) 1. Teori Stratifikasi usia. Teori kolagen Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. Teori Sosiologi a. sehingga poses pengrusakan terus terjadi . Teori kebutuhan manusia dari Maslow.1994 dikutif dari Nuryati. 1. 1999). sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana. Teori “Free Radical” Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. protein. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas. 3. 1. Activity theory. c. Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst. putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat.

suka memakan oksidator. Development Task Theory. rambut memutih. 1996) Akibat perkembangan usia. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. gerakan lambat. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang. sensitifitas emosional meningkat dan kurang gairah. c. penglihatan memburuk. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. masa dewasa dan masa tua ( Nugroho. Course of Human Life Theory. psikis dan sosial . misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya.b. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus. penurunan pendengaran. yaitu makanan yang hampir expired. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Contoh diet . Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain . •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen. terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil. Teori Jung. kelainan berbagai fungsi organ vital. sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor. psikis. Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. Stress fisik. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. d. bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan. Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. 1992). mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. fisik.

Berkaitan dengan perubahan. kontak sosial luas. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. ketidaktergantungan secara ekonomi. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. menikmati kerja dan hasil kerja. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) . Berkaitan dengan perubahan fisik. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. 1992). Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik.2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa.

3) Mengecilnya syaraf panca indera. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. penglihatan. endokrin dan integumen. b. a. Denpasar. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69.66 %). Sexual (58. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap . 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin.28 %). pendengaran. sehingga pernafasan cepat dan dangkal.08 %).24 %). Gilut (51. Sakit kepala (51.Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml.23 %). Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. Bandung.12 %). kardiovaskuler. gastrointestinal. 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). Sistem pernafasan pada lansia. 7) kemampuan batuk berkurang.88 %) dan sesak nafas (21.15 %). sehingga O2 tidak terangkut semua kejaringan. muskuloskeletal.51 %). 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan. Daya ingat menurun (38. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. sehingga volume udara inspirasi berkurang. genito urinaria. Mual/perut perih (26. 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. Sistem persyarafan.39 %). Kelenturan (53. sistem pengaturan tubuh. 4) Berkurangnya penglihatan. diantaranya sistem pernafasan. Sulit tidur (24. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi.04 %). Selera makan menurun (30. Daya ingat (69. dihargai dan dihormati.39 %). 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. Makasar). hilangnya pendengaran.

perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. c. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, susah melihat dalam cahaya gelap. e) Hilangnya daya akomodasi. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara, antara lain nada nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata kata, 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. c) Terjadinya pengumpulan serumen, dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. 3) Pengecap dan penghidu. a) Menurunnya kemampuan pengecap. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 4) Peraba. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan, panas dan dingin. b. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). c. Sistem genito urinaria. 1) Ginjal, Mengecil dan nephron menjadi atropi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin, berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) ; BUN meningkat sampai 21 mg % ; nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. 2) Vesika urinaria / kandung kemih, Otot otot menjadi lemah, kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat, vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga meningkatnya retensi urin. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. 4) Atropi vulva. 5) Vagina, Selaput menjadi kering, elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus, sekresi menjadi berkurang, reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. 6Daya sexual, Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. d. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah.

3) Pituitary, Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH, TSH, FSH dan LH. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. 5) Menurunnya produksi aldosteron. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron, estrogen, testosteron. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism, depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). e. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. 1) Kehilangan gigi, Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun, penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. 2) Indera pengecap menurun, Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir, atropi indera pengecap (± 80 %), hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis, asin, asam & pahit. 3) Esofagus melebar. 4) Lambung, rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ), asam lambung menurun, waktu mengosongkan menurun. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). 7) Liver ( hati ), Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan, berkurangnya aliran darah. f. Sistem muskuloskeletal. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. 2) resiko terjadi fraktur. 3) kyphosis. 4) persendian besar & menjadi kaku. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. 6) Pinggang, lutut & jari pergelangan tangan terbatas. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). a. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. b. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. c. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan, tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. g. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. 1). Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. 2). Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik, sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. 4). Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. 5). Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 6). Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. 7). Pertumbuhan rambut berhenti, rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. 8). Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. 9).Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. 10).Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. 11). Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. 1) Perubahan sistem reprduksi. a) selaput lendir vagina menurun/kering. b) menciutnya ovarium dan uterus. c) atropi payudara.

d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun, asal kondisi kesehatan baik. 2) Kegiatan sexual. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual, disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik, Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi, 2) rohani, Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia, dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial, Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya, yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya, membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan, msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. 2. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa. b. kesehatan umum c. Ttingkat pendidikan d. Keturunan (herediter) e. Lingkungan f. Gangguan saraf panca indra, timbul kebutaan dan ketulian g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang, kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Kenangan (memory) ada dua; 1) kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu, mencakup beberapa perubahan, 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit), kenangan buruk. Intelegentia Quation; 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal, 2) berkurangnya penampilan,persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan, karena tekanantekanan dari faktro waktu. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. 1. perubahan fisik, sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi, kemunduran orientasi, penglihatan, pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. 2. Mundurnya daya ingat, penurunan degenerasi sel sel otak. 3. Gangguan halusinasi. 4. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. 5. Fungsi psikososial, seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. 3. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow,1970). Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. (Murray dan Zentner,1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale, pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan, terdiri dari lingkungan fisik, lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. a. Lingkungan fisik (physical enviroment)

Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu, asap, bau-bauan.Tempat tidur pasien harus bersih, ruangan hangat, udara bersih, tidak lembab, bebas dari bau-bauan. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. Luas, tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup, jauh dari kebisingan dan bau limbah. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. b. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Mendapatkan sinar matahari, makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh, komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk, menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. c. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik, kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit, sangat penting untuk pencegahan penyakit. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. d. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. 4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu, fokus pada ventilasi, suhu, bau, suara dan cahaya. e. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik, psikis dan sosial).

§ Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. perrtumbuhan dan perkembangan individu. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi.semuanya itu dipandang sebagai suatu . Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. f. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. § Penyesuaian terhadap lingkungan. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. yang harus ditangani. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan.2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. Florence N. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. misalnya tempat yang gaduh. 3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. . Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya.

Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu. 5. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. Temperatur meningkat diatas 39 oC. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. Terjadi penanahan. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. 5. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar.stressor yang negatif. Pengeluaran lochia bercampur nanah. 6. 4. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. Temperatur badan dapat meningkat. Pembengkakan luka episiotomi.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. Terjadi gangguan involusi uterus. 5. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. 2. Tampak sakit dan lemah. Perubahan warna lokal. 3. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. 4. 3. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. 2. 2. Infeksi Lokal 1. 2. Infeksi General 1. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. bernanah serta kotor. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. .Tindakan operasi persalinan. Lochia : berbau. 6. 7. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma.

Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan. Pendarahan masa nifas sekunder. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya.Hubungan seks menjelang persalinan. Pengembalian . malnutrisi. 2. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium.3. Gejala kliniknya adalah : 1. 5. 4. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan. 2. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. 5Temperatur badan dapat meningkat. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. Postnatal blues biasanya muncul. Flegmansia alba dolens. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. 3. 2. Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. anemia pada saat kehamilan. 3. alat yang dipakai kurang suci hama. Terasa sangat nyeri. Sub involusi uteri. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. 4. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial). keras. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. Tampak bendungan pembuluh darah. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. 2. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. terdapat sisa plasenta dan selaputnya. Berwarna putih. sehingga proses pengecilan rahim terhambat.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. Keluhan mamae bengkak. 3. ketuban pecah lebih dari enam jam. Terjadi pembengkakan pada tungkai. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. 4. biasanya disebut dengan 3th day blues. atau mioma uteri.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. terdapat bekuan darah. nyeri lokal pada mamae. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki).Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam.

January 22.go.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. Kota Batu. kelompok. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. dan Kab Jember. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya.id/hsn/toeb) Thursday. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. Kota Malang. terutama pada ibu primipara. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. dan Kab Madiun. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. 2. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. itu akan disebutkan pada pergub.75 juta orang dan perempuan 2. 1994). dengan perkembangannya yang cukup baik. Surabaya.d-infokom-jatim. keberadaannya tinggal di perkotaan. Petunjuk teknis dari perda tersebut. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. Karenanya. Dengan adanya Perda.” paparnya.kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). Selasa (31/7). tercatat sebanyak 3. Sementara berdasar data YGA. LSM ataupun pemerintah. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. Kota Kediri. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim. Selama ini. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. ( www. PENDAHULUAN Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. Kota Madiun. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. Rabu (1/8). mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono.18 juta orang. Kab Malang. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. Soerjadi Tjokrosoewito. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. . 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. ditemui di kantornya Surabaya. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya.

Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. 2. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. 3. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan. ekonomi. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. dan lain sebagainya. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. lingkungan dan lain-lain. pengobatan penyakit (curative). Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. perilaku. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). sosial. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor . Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. India dan Amerika Serikat. kuratif dan rehabilitatif.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. Di lain pihak. hukum. pencegahan penyakit (preventive). sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC.Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. Sementara itu. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan.

5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita.3 tahun pada tahun 1992. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat.3 juta atau 6. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. bahkan global. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. mental. kesehatan. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. psikologis dan perilaku. sosial budaya. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif. hukum dan etika. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. regional. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. Makin lanjut usia seseorang. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. kini populasi lansia rata-rata 7. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. preventif. ekonomi. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. lebih serius dan lebih kompleks. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. . Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. nasional. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Di Indonesia.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya.34% pada tahun 2020. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program.4 % dari jumlah penduduk dan akan terus meningkat. pembinaan. Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran.kependudukan. terpadu. ii. spiritual. perawatan. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan.

Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. Pada era industrialisasi. Proses ini berlangsung beberapa tahap. Bila tidak. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup.6% dan menjadi 14. timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif.baik suami maupun istri harus bekerja. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Dengan kata lain. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. Dengan adanya industrialisasi. Tahap III Adalah yang paling berbahaya. 1974).3%. sehingga tidak mau digeser. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. Keadaan ini belum berbahaya. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). sedangkan anak-anak harus bersekolah. sedangkan kaum lansia acuh. . Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. urbanisasi juga terjadi. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. Dengan kata lain. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). Ini merupakan keadaan yang berbahaya. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal.Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri (gerontologi) pada umumnya. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera.3% pada tahun 2000. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah.

teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Secara kronologis. .Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. teori penuaan. Pada zaman Renaissance. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah.rehabilitasi dan lain sebagainya. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. 5. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. gravitasi dan lain-lain. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. sebagai contoh misalnya toksin. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. pada tahun 1908. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. 4. iii. ditinjau secara fisiologi. 3. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. dan umur maksimal dari berbagai spesies. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. Di USA terutama pada tahun 1940. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. Dalam sebuah literatur kuno. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan Undang-undang No. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Secara garis besar. Sebagai contoh. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. sinar kosmis. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. 2. diantaranya Undang-undang No.

dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa .Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. Demikian pula di tingkat regional. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia.Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. 3.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. antara lain : 1. 2. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua pihak. bukan dikasihani.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI.

Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. Fungsi LKLU : 1. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. medik. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999. Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000.untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing.Income Security. 3. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi. Melakukan pemasyarakatan. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. 2. Menteri Sosial Dra. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. Untuk itu. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). 28 September – 1 Oktober 1998.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. Dalam kesempatan itu. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. . LSM. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao . Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. organisasi sosial. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif. Tugas LKLU : memberikan sumbangan.

Ph. 2. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. antara lain: proyeksi populasi penduduk. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. umur harapan hidup. Sp. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. kini populasi lansia rata-rata 7. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Sumber daya manusia 5. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini.D. Aspek nasional-regional-global 3. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. . Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Pada pertemuan di Madrid. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak.KJ. Spanyol. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. lebih serius dan lebih kompleks. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Di Indonesia. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. kebijakan pemerintah.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Tony Setiabudi. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh.Indonesia diwakili oleh Dr. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup. kekurangan gizi. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan.

sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. Keputusan Menkokesra No.Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki. rohani. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah.social-ekonomi secara bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) . para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. Undang-undang No. yaitu : a. Undang-undang No. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita. bidang Pembangunan Sosial Budaya. Undang-undang No. Di dalam klub ini.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. Keputusan Menteri Sosial No. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian. yaitu: anak. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. orang tua dan kakek / nenek. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No. keluarga yang mempunyai lanjut usia. Secara singkat. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia.13 tahun 1998. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita.

sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. gaya hidup. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. suatu angka paling tinggi di dunia. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. balai pengobatan dan klinik. angka kematian. Kenaikan jumlah ini terutama di Asia. presentase kenaikan. lokasi. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. Balai Kesehatan Masyarakat. okupasi. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. Pada tahun 2000.72%). Nigeria. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. pekerjaan dan penghasilan. bahkan akan terjadi . dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. lingkungan. dan perpindahan. Indonesia adalah urutan ke-10. pelayanan sosial. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). dan lain-lain tentang penduduk. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. laboratorium. (WHO. mental spiritual. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). unit rehabilitasi. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. sedang. pendidikan. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat.1989). umur harapan hidup. industri. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. jenis kelamin. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. hukum dan bidang-bidang lainnya. distribusi. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. kelautan. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia.b. lengkap. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. Panti Tresna Werdha. psikis. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. Day Hospital. praktek dokter gigi. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. mencakup jumlah. ketenagakerjaan. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. status perkawinan. Unit Gawat Darurat. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan. ruang rawat. Puskesmas. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. Instalasi Gawat Darurat. lansia. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. seperti kedokteran keluarga. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. Di Cina dan India. serta sosial. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. Tahun 1980. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. dan Pakistan. olahraga. dan kedirgantaraan.negara sedang berkembang. Bangsal Akut. c.

dan golongan Lansia (>60 tahun). menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. II. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. Di Negara industri maju. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. Oleh karena itu.38 pada tahun 2020. Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. misalnya penyakit jantung iskemik. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. Begitu pentingnya aspek pemulihan. ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. Dependency Ratio total 53. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). . Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020.84%.34% pada tahun 2020 yang akan datang.kenaikan yang cepat pada populasi 80+. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). missal pada MCI akut ataupun kronis. misalnya agama. Dependency Ratio total 86. penyembuhan (kuratif). dan kebudayaan. seterusnya akan menurun sampai 41. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio). ▪ Disability (ketidakmampuan). yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. sehingga tahun 2000. promotif. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. yang meliputi seluruh organ dan sistem. Angka ini makin menurun. IV. dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. pendidikan.17%. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). Tahun 1971. serta dinas sosial. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). Ini menjadi beban ganda. dan pemulihan (rehabilitatif).

Pemeriksaan kesehatan secara berkala. V. terapi okupasi. yaitu akibat sosial dari penyakit.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. Pelayanan kesehatan . 2. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. farmasis. dan atau psikiater. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. 6. dan perawat. psikolog. dll. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. b. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. Melakukan latihan kesegaran jasmani. Latihan kesegaran jasmani. tetapi tidak secara kaku. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi 1. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. 4. berdebar-debar. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. Sedangkan pada tim interdisiplin. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. tujuan merupakan tujuan bersama. ahli gizi. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. 2. pekerja sosio medik. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. Melakukan diet dengan menu seimbang. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. 3. Pada tim multidisiplin. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. 6. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. 3.▪ Handicap (hambatan). Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut.). mudah lelah. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. Perawatan fisioterapi di RS terdekat. 6. Pada tim interdisiplin. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 5. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. nyeri dada. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. 2. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. sesak nafas waktu beraktivitas. terapi bicara. 5. 4. 4. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. fisioterapist. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. 5.

hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. senam. Menurut DepKes RI 1998. yang mengidap faktor risiko. keluhan yang perlu diwaspadai : . dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b. Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. dan garam perbanyak buah. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit. susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki.nyeri dada – nyeri sendi . Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula.sesak napas – gangguan gerak . 1. karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. Slamet Suyono (RSCM. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala.sulit tidur – kesemutan . Anjuran dari Prof.batuk – sering haus . tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention).a. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut.cepat lelah – nyeri pinggang . Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. lemak.berdebar-debar – kaki bengkak . sayur. berenang. Dr.

kolonoskopi b. kebiasaan makan. c. kelebihan BB. untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. olahraga. karbohidrat. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c. Preventive Services Task Force (1994). dan petugas panti. kesehatan gigi. hipertensi. keturunan . pemeriksaan laboratorium. alat Bantu dengar.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994). Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. EKG. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). kebiasaan diet. fungsi pendengaran. mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik.gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK .gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging . dan kebugaran. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. Persiapan menghadapi pensiun h. 1. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. hiperkolesterolemia. DM e.. kolesterol.S. keluarga. alcohol. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. pemakaian alkohol. serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. zat adiktif. dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. pencegahan kecelakaan. Menghindari faktor resiko PJK . Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. pengendalian stres. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. atau pemberi . Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. fasilitas pelayanan tingkat dasar. sigmoidoskopi. meliputi: a.faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian .faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok. glukosa dan kolesterol. lemak. jenis kelamin. visus.gangguan mulut tumbuh . petugas professional. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. Imunisasi : Hepatitis B. dan obat. pap smear. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. tekanan darah. pengobatan estrogen. agar diisi oleh para Lansia. glaucoma. pemeriksaan payudara. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. fungsi kelenjar tiroid. keluarga. kalori. diet. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera. kebiasaan olahraga. penyalahgunaan narkotika. Konseling : Olahraga dan latihan tertentu.

status kesehatan. gangguan telinga. dan perilaku)§ e. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. derajat stress. kardiovaskular. nyeri tungkai. kuku. nyeri kaki. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. edema. saraf. Pengobatan a. payudara. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. imobilisasi. hipertensi. pernapasan. urogenital. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. demam. dekubitus. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. gangguan mata. osteoarthrosis.pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. mulut. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. sesak napas. orientasi. klimakterium. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. (pikiran kacau. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. mood/ afek. gangguan neuropsikiatri. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. 1997). Skrining kesehatan d. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. prostat) c. komunikasi. hormonal. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. ketrampilan. incontinentia urinae. tanggung jawab sebagai keluarga) f. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. incontinentia alvi. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. kepandaian. jatuh. konsentrasi. dan rambut) b. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. kulit. nyeri dada. 1997). hipotermi. gangguan kemih. obstipasi. nyeri pinggang. pencernaan. tidak ada nafsu makan. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit . kelemahan umum.

Pertahankan kenyamanan (istirahat. mobilitas) c.Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. Penilaian (Evaluation) d. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. Perencanaan ( Planning) d. Pelaksanaan ( Implementation) e. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. Pertahankan fungsi pernapasan e. sosial. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. Pemeriksaan (Assessment) b. Pertahankan komunikasi i. aktivitas. 65-74 thn. Pertahankan lingkungan yang aman b. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. tiap tahun (75+) c. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). Pertahankan fungsi aliran kemih g. Pertahankan kecukupan gizi d. tiap 2 thn sp usia 70. non medik) Prinsip : a. Pertahankan fungsi aliran darah f. Mendorong pelaksanaan tugas . Meningkatkan fungsi psikososial h. paramedik.

dengan berbagai cara. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. Pos Yandu Lansia 3. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. Balai Pengobatan dan Klinik . Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. baik usaha promotif. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. bangsal kronis. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. agama. kebersihan rumah. kuratif. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit.VI. atau rehabilitatif. sampai pada layanan yang lebih maju. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. preventif. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. Karang Wredha 2. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. PUSAKA 6. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. 3. misalnya bangsal akut. Pada dasarnya. kebudayaan. antara lain ceramah. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. keluarga yang mempunyai Lansia. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. Praktek Dokter 2. Day Care 4. tergantung dari jenis layanan yang ada. 1993. lokakarya. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). simposium. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. 1996) 1. Pada tingkat ini. klinik siang terpadu (day hospital). ceramah-ceramah. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. dll. 2. Di lain pihak. Praktek Dokter Gigi 3. pendidikan. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. Di samping itu. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. symposium. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. dan penyuluhan-penyuluhan. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya.

lengkap. Ruang Rawat. Sasana Tresna Wredha 5. Panti Tresna Wredha 7. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. Unit Rehabilitasi. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. ambulatoir. Panti rawat wredha : Di negara maju. 4. kuratif. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. Turn over rate juga rendah. tetapi untuk kepentingan pendidikan. dan paripurna : 1. perawat dan sosiomedik. layanan ini disebut “nursing home”. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. 2. tindakan kuratif sederhana. dll. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. Instalasi Gawat Darurat. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. cuci-setrika. 7. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. bagi penderita rawat jalan. juga tenaga rehabilitasi. dan konsultasi. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. pneumonia. kuratif. rehabilitasi. sedang. Unit Gawat Darurat. Sifatnya adalah subspesialistik. rekreasionis. Rumah Sakit Jiwa 3. 5. 6. dll. Puskesmas 5. keto-asidosis diabetika. 2. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. VII. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. dan rekreasi. Balai Kesehatan Masyarakat 6. maka biayanya bisa ditekan. Hospitium 1. 8. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia.4. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) . yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. psikolog.). Dari tindakan konsultatif ini. Bangsal Akut. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. “Turn over rate”-nya rendah. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. Laboratorium. dll. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. 3. Day Hospital. misalnya membersihkan rumah. penyakit jantung kongestif akut.

Jerman 66%.Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN).” Tetapi pada satu saat. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. dan Universitas Krida Wacana. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11.” ujarnya. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. ia khawatir. masyarakat. India 242%. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. Selain masalah jumlah penduduk. and loss. China 220%. Brasil 255%. Dr dr Frits August Kakiailatu. crisis. Jepang 129%. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. Tony mengharapkan. perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. Sabtu (11/12). Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. jelas Tony. Untungnya. dan Swedia 33%. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. Menurut dia. Universitas Trisakti. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar 414%. dan negara.34% pada 2020 mendatang. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga.” ulas Tony. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. ia mengungkapkan. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. Maka. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. Karena itu. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi . Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. ia memperkirakan. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. akan timbul masalah. DPR mendukung Sementara itu. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. Dalam pertemuan ini pula. Bahkan. 1993. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. didampingi pakar gerontologi lainnya. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. Namun. Dalam simposium awam.

Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. dan Amerika Serikat. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. pembatasan kecacatan. promosi. dan rehabilitasi. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. Setiabudhi. Hardywinoto. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat.com / IVAN ISHADI SOFYAN. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama.transfer by : ivanishadisofyan. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. Martono.767. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. ”Karena itu.” kata dia. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim. India. diagnosis dini dan pengobatan. SKp ishadi.IX DPR pada Selasa (7/12) lalu.709 orang atau 7. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5.20 %. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan.skp@gmail. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus . 2005 Hazzard. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. Darmojo. menurut Sumarjati. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. 1999. menurunnya penghasilan akibat pensiun. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. prevensi. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. posting. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. (Rse/V-2) VIII. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. Kariadi Semarang. USA.com / aamvan@yahoo.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik. 1990. realse. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. 1996. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. Penurunan kondisi fisik dan psikis. Boedhi. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. Sumarjati menegaskan.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di Dunia dibawah Cina. Jakarta.blogspot. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif.

Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka miliki. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. Inilah dilema yang terjadi. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. anak-anak. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. selain bersama teman . Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. ibu dan anak-anak. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. penyaluran bakat dan hoby. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. terapi kelompok. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. senam dan banyak kegiatan lainnya. dan lain-lain. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah.bagi orang lanjut usia tersebut. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. Pertama. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja.

Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat.seusianya. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. . . ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. Sementara itu. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. Sejalan dengan situasi-tersebut. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh.magisler keperawatan dan Dok-tor 2. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. Disamping itu. keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. Jumlah perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. 1999). Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. 1999). tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. Sementara sebagai profesi. untuk dapat melakukan perubahan. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan.

Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. 4. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan.Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Untuk mengatasi kesulitan tersebut. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. 3. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. 3. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. 2. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat.n dengan system yang masih buruk. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: 1. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut.akan berbentura. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. . 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. 2000). 2000). perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan.

2. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. 5. Meningkatkan kesehatan.4. Kandung kemih (sistitis) 2. uretra (uretritis) 3. keluarga. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: . Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. kelompok. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. dan masyarakat. 1999 dengan modifikasi): 1. 8. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. 2. (Enggram. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. 9. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. Barbara. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. antara lain: 1. 1998) B. (Agus Tessy. 3. 10. sering terjadi bakterimia.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. dibedakan menjadi: 1. 6. anatomic maupun fungsional normal. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. lansia dengan gangguan jiwa. sepsis dan shock. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. 4. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. 11. prostat (prostatitis) 4.

misalnya batu. Pseudomonas. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. 2. Tanda dan Gejala . antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. antara lain: a. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. Adanya hambatan pada aliran urin f. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. factor tekanan urine saat miksi. hematogen. Selain itu. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. Mobilitas menurun c. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. batu. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. antara lain: a. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. adanya dekubitus yang terinfeksi. Sistem imunitas menurun. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. paraplegia. Gangguan daya tahan tubuh d. Pathway : terlampir E. atoni kandung kemih. asending dan hematogen. c. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. Etiologi 1. Kelainan abnormal saluran kencing. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. enterococci. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. reflex vesiko uretral obstruksi. baik seluler maupun humoral e. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. b. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius.a. dan lain-lain. limfogen. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. dan-lain-lain. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. pemakaian kateter). kontaminasi fekal. Proteus. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. C. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. Enterobacter. staphylococcus epidemidis. Nutrisi yang sering kurang baik d.

Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). terapi preventif dosis rendah. Pielografi (IVP). Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari ? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. Pemeriksaan Penunjang 1. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Setelah penanganan dan sterilisasi urin. ? Tes. herpes simplek). Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. factor kausatif (mis: batu. harus segera ditangani. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. . massa renal atau abses. klamidia trakomatis. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. 5. G.Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. adanya batu.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. abses). 2. msistografi. hodronerosis atau hiperplasie prostate. Tes pengurangan nitrat. neisseria gonorrhoeae.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). jika muncul salah satu. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.

kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. Pengkajian 1. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. septra). Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Pyridium.Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang menyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. prognosis. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. bactrim. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. 2. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. 5. Intervensi Keperawatan . J. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. frekuensi. tetapi E. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. 3. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul 1. Efek nefrotosik obat 2. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. I.

Buat berbagai variasi sediaan minum. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. menurunkan tegangan otot. sring berkemih dengan jumlah sedikit. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. termasuk air segar . Pla berkemih berubah. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. baud an pola berkemih. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. Observasi perubahan status mental:. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) e. perasaan ingin kencing. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. oliguri. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. Jika dipaang kateter indwelling. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. BUN. Berikan tindakan nyaman. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. d. Catat lokasi. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal .1. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. lingkungan istirahat. g. e. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. Berikan antibiotic. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. Rasional: meningkatkan relaksasi. jingga gelap. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. menetes setelah berkemih. elektrolit. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. disuria) Intervensi: a. berkabut atau keruh. d. Tentukan pola berkemih pasien c. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. seprti pijatan punggung.

(1999). Parsudi. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). jika tanda-tanda penyakit mereda. Berikan informasi tentang: sumber infeksi. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. (1999). Intervensi: a. Jakarta: EGC. Edisi: 8. (2001). Edisi: 4.? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. Suwanto. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. b. Enggram. Barbara. Jakarta: FKUI Price. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. pemeriksaan diagnostic: tujuan. I. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. Edisi: 3. tindakan untuk mencegah penyebaran. (1995). Edisi: 3. Alih Bahasa: I Made Kariasa. Jakrta: EGC. Alih Bhasa: Agung Waluyo. c. (1998). Alih Bahasa: Peter Anugrah. (2000). Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. Marilyn E. Ni made Sumarwati. Suzanne C. Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. 5. (2001). Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. prognosis. Edisi: 2. Jakarta: EGC. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Keperawatan Gerontik. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. 3. rencana pengobatan. gambaran singkat. perawatan sesudah pemeriksaan. pemeriksaan diagnostic.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Jakarta: FKUI nyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. Tessy Agus. Imam A. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. Wahyudi. Sylvia Andrson. jelaskna pemberian antibiotic. Jakarta: EGC Smeltzer. Cairan menolong membilas ginjal. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. dan tindakan perawatan diri preventif. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul . Ardaya. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. DAFTAR PUSTAKA Doenges.

sring berkemih dengan jumlah sedikit. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. berkabut atau keruh. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. 3. Intervensi Keperawatan 1. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. e. 2. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. J. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. d. termasuk air segar . Rasional: meningkatkan relaksasi. seprti pijatan punggung. g. d. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. baud an pola berkemih.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. oliguri. prognosis. menetes setelah berkemih. Pla berkemih berubah. disuria) Intervensi: a. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) . lingkungan istirahat. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. Jika dipaang kateter indwelling. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. perasaan ingin kencing. Buat berbagai variasi sediaan minum. Tentukan pola berkemih pasien c. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. menurunkan tegangan otot. jingga gelap. Berikan tindakan nyaman. Berikan antibiotic. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.1. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. Catat lokasi.

Imam A. Edisi: 4. pemeriksaan diagnostic. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. Keperawatan Gerontik. Alih Bhasa: Agung Waluyo. jelaskna pemberian antibiotic. Tessy Agus. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. Parsudi. jika tanda-tanda penyakit mereda. (1995). Jakarta: FKUI . Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. BUN. Intervensi: a. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Barbara. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Jakarta: EGC.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. (2000). Edisi: 3. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal ? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. (2001). Berikan informasi tentang: sumber infeksi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Alih Bahasa: Peter Anugrah. pemeriksaan diagnostic: tujuan. Sylvia Andrson. Ardaya. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. perawatan sesudah pemeriksaan. Observasi perubahan status mental:. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Suzanne C. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. rencana pengobatan. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Marilyn E. Edisi: 3. 3. dan tindakan perawatan diri preventif. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Ni made Sumarwati. Alih Bahasa: I Made Kariasa. c.e. (2001). perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. (1998). prognosis. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (1999). Jakrta: EGC. DAFTAR PUSTAKA Doenges. Edisi: 8. Jakarta: EGC Smeltzer. Enggram. elektrolit. Jakarta: FKUI Price. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. tindakan untuk mencegah penyebaran. Suwanto. Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. (1999). Wahyudi. Jakarta: EGC. gambaran singkat. Edisi: 2. b. Cairan menolong membilas ginjal.

.97.389.38..9.75:73..90/4907 57. !48.3:9&8..3/:.5034-...980/07.3. !0.70 02-.3.33 !:8082.8..080.8. .3%3.908.3.3%3..5 /..3.35. 8.9!0.3/-07.7.8.9.38.9.23.7.9.8.3.7. !:8.3.9 !  - !0.3!020.9 .7.7.8 ..09..90/4907 -.38.3080.3..9/.9-0781..89.2.340-07-.3 .3.07/.3.3.8.9..3/.3..3. 80/. #:2. !&$ .3!07.9.2.3 .3202!4307.8574108/.3#::.3 03.39%7083.3%3.9 !.8079.5.7.7 !0.82.8.-078.9 47.380507957.3/..38.38/..8.9 !0.3/.  ...3/8003.47.$0.

..0743944 :3970.7:7..9.7.4859.9..3.07/.380..9 .8 7:.%7083.8.8.9 389.  &39.38.  $.%7083.3-078.38.-47.9:3899:8:3.9 . $.2.:9  #:2.7.7:7..8.9:8:8 .07/. #:2.9..947:2 ..8:.3.75..$.$.33./.37.-9./.18.

9.2.9.3/7 .080.32.8..3848. 2020907-..3909.3/-/.8 2.5 907:9.

. /9..507:/09.9.320250.35072.80/.5072.3 ::2/. 0.3 -/.2203./..8 422:390/...1.30 .7.3-079025.350753/.42:39..39075.:8:.3:2..89.8. 3:3.:5:2.38./0247. .8.3.8/.7.9:8 507./:5 /.3503/:/:  0743944. 8579:. .3..03.3-0702-.3.8 3/:897 4.843.7.3 .3/.3.3.-/.  03:7:9. /.8  8079.5.5.547.320250.95.39.9:42:39..3-07:7:8.3/..342:39.3202503.3 . 0903.1503/:/:39073.-.82.3 /..8.3/:5/.8.3.393//:3.848.1.9.947./:/03.3 5007.9: .-. 8079. .8:.3.30/7.850/0247....8 .7.9 93.3 0380.8003. ..80-08./.3. 9...3 503//.2- .3:9&8.7.3 89.39..:3 03. 30.3:9:8.704254.3 .980.23..3/4308../.9..02. ./.32025:3.5...3/80-:9./..5.9.3.320250.3507.3 0507..08.72..3.8..3.75.3:9:8.8 /897-:8 /.3.7.2:..07.:3  .7:04254 503/:/:.85072.3:8:8/.3.9 :2.7.1/./3 2033../30.3.3.../-.3-075490382032-:./.8 04254320207:..7..7.3.3/..3080.3/0:.33.3..547.:3 /:.203./.8.23  :2:7.:30.9..  & %# &%$# %    !&& 2:0/4907.3 2479.3-..5.7 8:.3:8.3203:3.3.3 /897-:8503. 503:3-.04254 503/:/:.3./-0-07.3:9:8.70503/:/:.2:39:203.32033.9.3/:5 4.3.  !.3.3 $0-0:23.3203:7:3 .340:70.3  8050790/4907.3:9:8.3203039:.:8...7..7.3503:7:85.9..3 907.9..3 247-/9.:50.  4859:2 0...39.7./80:7:/:3..3.:4190038:8&$   /.30:.3 50.3985. /.3-/.7.350.3170:038/.3 080.3  5/0244.:9.04342 0-:9:..3.3/5.7.9/.38.9.2:.9.3.3/03...3405020739.39 8003..3..2:.9:.3 4:5..7.5..7:-:3..8.3 803.. :9..9.3:9:8..3-07:8.380.3.:/.18 588 2039.9.3.7.3 203.-07-.9.../..9.3 .02.05.3/07.9.802.3:2.2:9:0/:5.3503.38./.32:0/4907..3848./80/.3-07:2.  0247.9./.9..39039. 5708039.

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º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º$047.../084 07.9.507.3  80/.9..2:/..3-.:545:.5.3489 .9 503.79. 443.3/3.3  $97:9:72.8.2030:7:  0..30-239.202:2.-07:-./.3 %.:7:9.

3.02-..  º!0.3489:.79-.3 28.3..907.0.3080./3..8848.3 /.2.907..3 0-:/.:5.7:8203...0391 5742491  .9/-/.850503. 503//.3.3 8079...-07..3...3 570.50.

95.9 À80.  203...80 503.7:8205:993.3488503.9 .3 70.3:7.9:/.3 :7.95.50302-:.503/079.-9.3./.3.9.38.3488503. 28..72039 07:8.3.39:3802  À25./.3502:.91 /.3503..9.3 803.7/.850502:.91 09:503933..503.

8.:.7.04342..83 2.9../: 90780-:9 !.3.2./8533.907  1..39:..3903.9.393/./2.3 -07:3.3.3207:5..-.3:../.2./..9.8.94-0915.350307.3-007.80.7.39:3/.3:8.8.9.8   0309.9202-078.22.5.39:3 3907/0503/039 8.3  .09/.3/07.3   033.3907/853/../..807..3203:802-.-0781..803/7 803/7 909.3 .3.828.83.//0.9:.7 808..8./03.35./.3080.3.3.3/.83 2.8.-07-.:503933.3..8/.9:9.9.2..503/079./.83..8. 2./.   0.3-039:07.-./.1.8.9.3:8.3.54:5. .349..9.9503.39::.-9..3438058079.:3 2./.502-:.3.70.-./.3/02907.82.3/09/03.3.3080.8.. /-.8.7.90780-:9  ' !$!$%&$&% !02-3..9. /.59/.8.343805 $0/.2./. 4.8484 20/ /.570803:2   !02078.305.3507..203.7425089..7.-..7.07./.3.3.80.3.3 .../. 8.3907. !.2..3.7.3.3:39:203./:3.8.390780-:9  89.3:. -.:.7..3.:3 2.3.3/.9 288..2-.32:/./.30:.5074//./.80.32.9.3.83..3/.350307.8   0309./7:2.2.9 !..9.2-.303/.2.  - !73859.0.:5:3/3:3./.2. 307/.9  31472.9.32:9:0/:5.3507:-./.3.31:3843.25:.3/2..  31472.7..3.3-007.3 %::.3.:  853..9.907...502078. .3.8:890780-:9/.2033.79.808203..3.-078.3080.7./..2.9./.380..9.3 -078.8:.97207:5. 20.307.7.9.% %207..9:.8.....9.7.92/.79.390././..02.2.9::.5 ./.8./.3507902:.97/8.:9.5.3/507:.253203.3   0.3 .3.7/4907 5007.:.3/029::.33.7.7.205:9502-:..309.8.3 0:.3903.32:9/853883.2.:.82..:-07/..2.5.3-078././...83 2.20307.9.:.-07.07.2.3/....922:9/853 07.380-.7 /0-. $0.9.3038.3  %207.808203. 92:39:203.:07:8.2./....:.9.9848.5.3.5...9.3848.25:.32..3 349.747.30.9./.3-8.3..8.5.3:39:202-.:/..3 -078.8.95.9: 2:/.3.. 9./.9::.3080.907:9.97907/7/..9..2203. / 5844 /.3-007.8 907.5.30-07.9:8.73/.9.3/...2:9/853 /2.3 503/079. :.9.80. /03.9.7503.3./.3848.9:.80.3/507:.8://03.3.9 %07.9080.7.3.39.88:2-07/..9.33.:5:37438  À8..380.2./2./.8.3.8.../8532:080.30. /..9808:.92 3907/853 07.3503./.9   033./.3..3.3907 /85307/.  -07/0-.8.2:9/85307.50307./.380.503/079.%:..3848..8.3.349.-07.820/ /4907 184907..35.8../..3-.9:. 4254303:9.922:9/853.8.8.5-.9207.3.2.349. 9.8.3/8532.  !.3.2.9.7..3 .9:-07.9..3.747.9::.3 50.9574808503:.349.8.39:3  À.8848.8808:.20/:5..72.3/.3/-07.   !07.:39:20.589 907.8:8/.9....3:9:8..97.425038.:507:203.5.:80/32:33.25:.39:50.:58.7.3/.-9 09/..88 .923907/853 9::.3:8.9/9.3804.7..

./09802-.7.3  0.34.9.

.3   !07:3.3:-:3.39.3.305.   !0302-.080.%:.8..  31472..3.-07-.7.35033..304254708493 ..9..8.7..5-07/.:3/.:3./.3.3/507:.3848.3/.9-..82.8.309./2.9.9   !033.39::39:909.3.

302.25:./.30-:9:.-07..9.9   ./.309.3   033.3.3080...3080.8.2070.9.30-:9:.3.   !07..5.2.2.3080..7.  !0..9.3..   502..82. !02-3.50203:.305.380.27:2.77:2.3..9.3./ .9. &5.3 ..   !02078./.3.5/#$907/0...3/.8//.5033.7.9./03.3/7803/7/..3.3184907..9.%:..:5:3/:.357-.9-.39:808:.9.3.

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

7....0.0.3.3:39:207.:5.9.  ¹./9:.38.5033.3   &5./.3 802.38.. 503.34-.35.3570..03943  9::.072.320302-:.50302:.3-.30-2:7...03943 ¹.7 .71:389:-:80.5:30-.3570.3..30--..305.935.:.9 /...3/.9 4-.380.038-:...5.503/079.9..2-/.038 503.503..380:3/07 $0.992-:/.8.9 503.3.:574808203.!70.0.3  &5.9/.9/443.03943  9::.3202-07...3.9/5079.357207 !72....7570.3203/.784.3.380./03..3 2033/.3-08..2.8:/.3  .../.9.43/.3909.2.503.3/03.0.92-:3.503.:2:33503.3/.390344/.38.7570..0./.9 2025:3. 20.. .3.3 .7.8.51.-.....5-0:2203/079. 2:33/./.93..309:.3907:820307:8.9.:0:.3.947784 &5.5.3 80.2033/.9 909.380.3203:8.5.305.7.3.3/.703.3/2.93.9 ..5507.3.9.

307./.7 .3.85.3503.-03.9.03:7:90508# 0:. 30753.3:. .90. 8:99/:7 0802:9.5. 307803/ 808./.3:.3:.9: 8073.3.3 307/.3 -.:8 .3 .3.3507:/.7 /0-.8 . -07/0-.05.

3:. .39/..3503/03.7.3 -034.3472.

7.38.8.3.../.9../.3503/079.8.5.7.32::99:2-: 3.0.3 / 033/.8.305.9:7.73.7:8/.7..3 %.7/3/...9.907:8 20307:8  &5.503..503/079./.3907.5.9-.3/..7-07.3 4-089.9..509.320.357.3 1...:5:34..3:.7.3./..3/. .3 ...0709  - :7.3503.9/3/.5.8..5.373.9477084.9/#$ %.2...9../7..9.70.39/.:.-9.38.38:.  .7057-.98.:.7:2:7 0380.9477084./.35.503.23 09:7:3..3.38.3/.3/.2..7.:203:7:3 0:.3808:..9 ../.9..3.18:2.9  %.0.9477084.80..9/.7.3907807 %079..71..3.5..509.503.:.3.5.509.32.30.:7. 3/.8.3 1.03943  9::.3.9.32033.3 . 202507.3-070-.9/3/.390.7570./.9/.3 ¹%3/..9477084! 1./.95020.

.3  507408907402../.7.0. 1 %3/.792-:3.348.0..3.  !078.55038:3  !02078..9.820744 00-..5.3.320380/:5.3203./-..9.9.35034-.3080.38././3/.380. 5079038  0 033/.38.5074/ - .35.3.

/..9..7.202-07847907../:580.3.847.31.-47.35.7.7.58.9.0/:0 57480/:7503..0.7.9Q/.9 -2-3.3.340.9430.393-.039..7.947:2 :48.700338.5820./..59.7/..39:/03.3.9/.3& $ !70./.8.44 /.3 . 509:.388902 203:7.3/..8.3907.30.2.850.320744 8079..90:.389708 :.9   ..82.7.  0/..3/-07..3509:.34089074 1:38003.8.9890801 9089 /03.3 4. !02078.348.340.3.3.3203..3/..38.32.3.0$07./.393.3 50303/./.7974/  5.3/..31:38/7:2.393./..39  !034-.92039 ..7  502078.9.44 /.3:..943.0.2308.30-:.7.:/. 0-.. 0:.0.89.3.30:.3..3.393.7.7.9 0-. !03.3/574259970.3/93.0/07.5..3488.5.30-.318-07. 502.38. 207..734:80  :39: 202:33.3907.3:7..3..3/09 0-.37::.:9/..//.8. /.8./.85..9 0.3 /.35.3:.83  0./340.931472..3..307/.8574108843.3.7 /.9 /.38.9./.850.32039:3847 20744 502. 1.89..3/.$07.8.7  824/4845 4434845 - 43803 .0  205:9 . 502078.8.31089..3/..3 90./..08%.34-.50.58.8:8 1:38503/03../..34.7.3 Q3./.8. ... 503.3/7907.7.9.3907.

.[ [::!0/42. 0:..:92 .7203:.3 080.8.8.9:818 !02078.9.857410843. 3/4308..38./03.389.8.3&8..30757489.3!020.507: V ./.39:.9.707 .28090..749.8:./.340./91 503.850393/. 20247 4380397./.3509:.33.3 .3080.8 .7 31472.8 42:3.42.3:9   .342:3.9:80. 5034-. $733080.9 9072.9 5.58.8/.5 :..3.:..30897403  .7.3V /..3 / !02078.3/825.9.3.7.35:.30.3809.. 2:38.348.3:39:/2402..998 '.3 803.8331:03.3:9  . 4089074 .5/-07.7..39..9 ..9.9.9&8.389.3080.9.747243V .0.803/7[  ...3.0.7..3.3809.79:03::$0.. .7/8405.348903..9907..9 .38.34089074 %7807/V .9:82039..9.5..39079039: /09 02.-47.9  .2.:502-07 50.9.318/. .7.//.3.9.:3.947:203.3080..38..350.9./.7.8 V $9.7-4/7./.44 . !02078.850.3:2:2 244/..38. ::080.5V - !02078.7.8 47039.9:858448 08.47 503..3:7.07-./340509:.7V %:2472..9..3 $9.3080.3!7-.8 05.

 :8.  1 !02078.389..3/7 5.38.32.-80-.:.52.3 /07./05.3:3 .9.10 /././.9:8080.389.79.9:8848..3 9.: V 0 !02078.3 097.3507.3/7 907./..3/7.8.3/0503/039 V %/.848...0:.9:81:389:-: ..V !0308:.3...7.847.3/7 3/0503/039 V :7..3/.9897088 05.3 V V..25.50. 89.04342 439.2.93 907..3207.38..9.

/. !034-. .4393039.738!70.8..7...5.7  5073. !034-.37.392-: 889022:8:48009.3903. 30753.52.3 002./.7.0...59.3$0.8:.9.907:2 57489.388902/.3080..3$0:3/0770:038 /:..3:.907.7/4.3 !03:3. 90898 0.2 549072 9/.3.3507/.3:.3548920345.2-:9  - !034-.9.39:3 /0503/039 V  !034-.:80 !742480-. 307/.:3 !70..50.7..9  .3907.8 0/02..8 .380.5.9: 24-8.547.0 3.9..9.039.8.32.0.5. 48904.073.330:7458.70&39:.3 .3.8.8%. 4-895...3907. #04203/./. 307.4393039.:/.3 3079:3./.39 #$   57.8 /0:-9:8 3..8!02078. . 8.83 30705.97.3.31089./.797488  ..3:.307..9-098 !030..38.3:2:2 808.038!7207/.9. !70.9.9 . :73.1 :9 :: /.3907..3 :74039. 47243.9..00.  /02.302  ..30./.3:.3:.: . .18:2.038907.3 503.507.97 5079038 2.3803/7:9 2::9 5.

/.7..9 $7334089074%.9 !70.59.3 !03.9.:..708%.3 0-078. .  -089.8 31:03.95074/439.7.5 9.:/507:.:3 !30:24./.038907.8%.:3 2:38.:8$0.32::9 %/:7 !03:3.:3 !02078.:3.9/3 !03:7:3.59..9.34-.3.390.3503/03.5.4.:3 $733:39:!03. %09..3/.%.5!03.3:8448907%.7.59.59.309085...04254708493 5079038!03::7.

.29..:3 .343803 170:038907.39:3/.593 .:809.:3 .9..37:2.3:978..2.9.  04254708493$050793/.:3   .59.:938508/.7..9.348.:3  93 9.3389.809.4470.9.3.9.59385:8.0!02078.8!.38% 09/..59.32::99.79.:3 .31:3818 848.3:3:3.5938. !02-.30.9.8/. !03.:3 54974/!02078.:3.25.:8.59.593  93 9.2::9!02078... 03.59.370.35.9. $24/48.25:.2247.59.:3.:3 .!02078.348.38 .59.:8.5820.2..807.9.:38090. 9.593 9.:3:39::8.2.32039. 93 .:8.459.:/.9.9. /.8.59.35747081808:.

.. !0703.3 2502039.9.9/507-..3/.9/.943  0 !03.9.9/.39/03...:.3.2502-.502:.3 .3/.3 .5.52..39/03..9/5:..3.3...5. 0..82:33/.3.. !02078. !74-02/0391.3..8...9-.3 880882039  - /0391.308:..9-.. 20309.9..5.8.22021:38.3/.9.7.8.943  / &5.907.8.82.943  ./../. 5747081../.333  / !0.3.9802039.3/.5...34949/./.9.30.5.39.39/.-929.7.3.:....943 0.7.9.1 0.3 !.39/.3 -0781.39/.39:.:889028.95:/.39:.5.

820/ 5. !079..7..3.-9.3 897.8  .20/ 34320/  !7385 .8 24-9.303.3409270.-9.3 - !079.3.8 #0.33:3.2.3.2..9.8 509:.3.3.9.8/..9 .-9.3.#0.8.

7.9.8  03/474350. 1 !079.39:..9/-....89.35.207:5..3 80.35.8-07507.9.8 ' %%!$% &39:203:5..  !079..80/07.3080./.3..5.080.30..31:38584848.3-07083.342:3.9.9 422:39.3080.3.3/93.. /.302  033...3.39:./ .31:38.3-07:-:3....8/.79434     !0.3/490757.750..80-..7.5.3.38.31:385073.357385489.$07.7.3 0 !079.97.9.3.3. !:8082.:5.7:8/:5.0  $02:.8.3/..3080.::5.3.908.-07:9 .35:3:3 ...3..2202-039:04254..8.3.3/.3. !079.8.3402.78-08.38.3-07507..7.2-:3.3.9.2203.3..8. /.38..8.9.3/.3.93 !:8082..38079./..3/.7.7.3 / !079.31:38.7.

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

3 03.3.3805079  !7.38.7..7.8.39%7083.47.3!020. 80/.3.3080.7 !0..080.23.9.393.3202!4307...38/.9 47.8.8.8  .3.9/. .9/.3.393.9!0.  #:2.389.37::.5.7.3/..3.3!07.3..9 !0..75:73.35.3.3/8003.38.70/.3:9&8.8.340-07-.904907  !7..3.9.3.3/. .980/07.9 !  - !0... !0.38.9-0781.3.9.8 2.3.33  !:8082.3/..8..97.8079.3.9.9.9.$0.5 /.8.  !:8.7..3/-07.89.7.904907  .9.!034-.:.393..8574108/..9  !.

8../2.  #:2. .503/079./.$.8/488/.59.3..3.3 .39.:9-.8.37070.3 07..07.390.2-:.8.. 4859.-09.8.0743944 &39#0.305433   .5 /.7.320203:8.3.9180/07.808203 93/./438:.920.8./.9.3.-9.380.503/079..3802:..3503.3.:..3.:9.8 /.97-8. &39.3#.97/2.3438:9.703.  $.39:3430891.9543 8508.07.9.3.97/03.3:7.07.38.:9   #:2.3.3.3.90780-:9/.9.9 .7:7.3/-07..33.8.05.3.:9 /  !.9409207..7:7.9./..947 70.8:-8508.3.808203 :7..503/079.207.340-.91 .503/079.97.3 $1.947:2 .3.307.91 /.  094 .97.93.:.89 803.-9..307.8  -.3/...8  0...:8:-.9 389.503/079.:.7:87.:9 89740 530:243..9 .978..-9.9..-47.3/507:.980-. /.:9.503/079.3/.903.:7.93/. 4859.38..9.93.7./-07.%7083.38.393/./.$.3.38.808203 :7.97..9:8:8.70/.8..97   ...5.9..370.9.3.3. 503..3.: 7438 909.3/..8 #:.200.  4859:2  !4307..35.35.7.

97207:5.38:/.38.8 .3/507:.9.3 503//./..9:#$5020739.9: 50.8438 /   .8.90:.. .38..350.8.7-.8.97 #809/.20207:.-9..3:9.38:.3./.32.3 %:734.9./.30/.8940/4907 2.3438:9.3.503/079.20/87438../03.2 70.3 .807.70.. 909.3..-.38.97   438:9.30../ 8.3..07..38.7..903...3503/079.30 -.507.97 #0.3/.38.3/03.-.2-.35034-.802:./3907.807..913 5..9203.97438.5...703.8.503/079.20207:.80-.353/.3/ #$ ...3.703../03..397.33/80-:9 3:783420 ...9:39:-8./.307.3:39:/07.9.2.97 #0..9:8:7.3.3202-07.8/7.3.3503./.  %:734..9 848970.3.7438 .39.898970.8.3-078.: .33.-9..9/.5/.3..:.90 3.8.9.3.9:-.503/079. /3907.97 40.8 .7 93/./7.3-8.8 5844 7070.91/.9/.977438-..3848420/ :.:-8.9:0.703/.203.380.3.3.37809207:5...3/8:..05.-9.2.703/.5.38.340:3970.9:.:39:5:-..38:.3.35.270.:.97.9.3/.077.077.3907..30-07.3438:9.5:39:050393.9/-.50.820/.3.3.393/.3:39:207.3.8..07.943 /..3 .3.52.:39:202507-..3909.3-.2.307.   !.30-50393.3-./. 803.3-.97   !03//.9.503/079.380..3.7:8.913.39:803/7  ' !$ $&$&% .9/..502-.943 /07.38.58047..2.8907.970/.393/.250.9:8:.3-..9503/079.9/7:2./.320207:.3:7.3507.-8..9 1.:-07.8.-9.33.:7.3 8508.9:3899:8.390738 507.7438   #0.307.92.2.750..32589/.307.07..3 93/.803/7  0..-9.-9..-9.:7.7..9/-07././90.

2.3-.943 -.35.2070.3.3202-07.31880-...9.89073/:3 809070/.348947439.207:5...3.7. 907:9.3.30907-.3. .39:3..3 848./.38..424/..8.8..5.38.3-8... 07-.3/..7.-.38.3970/.424/. 3899:8.!0.3.39.545:.3 802. 04342 .5.305.424/./..8 ./03.30907.5./.7.3848./-07./03.

7 20.3/.202-078...70./2.08 28.:...207:5.39:.3.5.3.35030/.3.3503/079. ..9..850/42089 42005807.7 .  ./0503/03.2:70/.3.2.. 8097.32..3 -..398  !030/.79.38:.380.7-.7 39.37:2. /  .350307.   !0.843008  !03.357.380-.39:.30.9903/./..3848./.

!07:03/./.7:8203/.35.38.703. 0-07.3.9  ..3:9:8.:2.38.39/./: #% 0/..7. 47.:/3../.802.79.9.8.70743944/7%43$09.-:/2030.7.:2.7985.3.:2.3.9.8.9:/.202-0-.8848.8080.38.38.3  !..3.9.5.82.7.7503.9: 507:438059075.5.3%075.3507. $.3-.9.90780-:9/.5.. .340/3. .8.-9: .943805!03.3.3802:./: .9 .3809025.3.30- . .5.3..3 /447/3.

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

.97 .780.3 ./.3/..9.3203.  %43.:419003..  203.390780-:902:33..3 03.384:83.5.3/0:.3 :70.20..803/7 .7.5.3/4308.9.1503/:/:39073.7 .:8  -...9.9..9./.38.8.3030/93.7244203:95/..3207:5.7.392-:2.-2027.38508.3  .3:2./0247.9.:3 203/.3...2 !741#40/4.80-08..25033.8080../ 9.282548:2..843.3907.

7.9.  $:.7.  !.73...202-.8.3907.. 7.3./ 5.8 3/.9: /.$0.3203.97484/.7.80 .80-.  05. 807.9. 3..3.8.//30. 03./03./.393/80:7:/:3.38..93-07./.. ././.05.9.388/0247..3.7074394490780-:92033.3.33.3 3/4308.  203/..7503/.9/03.5.33. :./03.39.:2.3 072.3 /.3428 !#5.27.3$0/.35.1/03.5.7.3/3.9:.297.3  !#203/::3 $02039.7.35078039./57408.$:2.

2.8079.85747...9.5..8:3: 8:3::39:2032502039.7.20:.3//:3./97:4030.7.428:/37:-:82.3/.0/-/.80-.3/525340.3.3 428 203/::3:39:2025079.703../..  .8.  #80.:30 /05.-:/.-0702-..9.7.9.3.3.354883/4308.003.9.390.. .9 428/..8.-.3:.7.9: !#20239.85747.3 $:2.09:.  .7.92030.207.843.5.7.3.27.8.3.3205:950303/.8.228/. 9.3907:9.9202. 2033.3.3 2025070.2 .9:0390741.30.9..30:.80.: 203:7:9$:2.3. 0703.02.35747. 30..7.3.3 0503/:/:.7.3.  ..-0703.

3 ..9./.3.:..- 80-.8.850/0247./  03.- 02.5.038.91 .3/5.3:2:72.3 /.'   ' $!& .3 2.3/.3570..3985.3./5070807.3..302.:2.35072..9 /.9/03..1/.3/..72.5.92032-:.3503/0.9.9.3.9.380-.7.8.390344/.70.32./.85072.2 803..7.39039:20207:.3202503.7:04254503/:/:.3.05.5.703.35.3:8.3 2.3080.350393 /09..8:39:203.503.2-.3..3  !07..38./ -/.992-: 9.7503.3-07-0/.907.3..38.704254.32033.9/00307.9/.3.931080.:/.

9..$.3.3 .../..3 /.38.80/4907.703..3488/3/.3..25.30-2:7.5...380.3.33.9.7.3&3.50.3-07.2..3/.71:389:-:80.7 ../ 574248 570.9.  %#!&$% .3 ..3.0.....9.:9..3..7.9.#.8.35034-.8.9/5079..3  !0.9/./03..8 $0-.32..3802./.3-007. 2:33/..5..5003.7.9.8..0789../.9/.370.:.072.3-08.33..038803/7.3 502-.9.3 202-07.3907:820307:8.8://.803/720-. .30--.2.:2:33503.8 5430474..32.8 5738550..992-:/./.7570.3/.8./.3080.9:.9.3-.3.#:2.35.803/7/04254.5.503.703.7.292  $0/./..3848.9 503..//.7244 40/:3.&!2:!03.3 93.3.3203:8.3...8.293.8.489/.-9.3203.350.038 /.380.3 0.9.3./..9. 2033/.

3   . &$   54893 70./::. &9. .3/.0/.7.:.707.97.2#!73.97.20/.3/0743944 3/0/943.79.-:/ %43!./841..2.3.707-.30743944%3.30.42.38.80 97.504107./$02..3/:.79434 .7/ .   .!0307-9&..#$7 .7.79.7244 40/.850!0307-9!%7.!:89.38107- .3 -48549 ..   .7....7/3494$09.

'$$  $5 8.42. ./ 852.

3-07:8.90025.-07:8..2/907-.3:8.0703.9/:3.7.93.3-07/.3..3502-. :2..7/:.9.3.5./ .8.3.3.3/:53-07-.7.3080..47.3-: -::39:20.44 ./03.333/4308..907.25.7.3:3././507:-.9.93. 0-/.3003.5.2-/./.907.:30-.3/:5 !033.3503/:/:47.3 -..3/80-.3./-07-039:57../3907-..3.3.47.0--.2.0.3.2.3.9.7.3/.  $0.3 ..3400-07.7.20:.3.5 2033.-.3:9907-.3..203025./03.42 !%#$&! 0-07.907. /2.3/3.3897:9:7503/:/:203.3080.:8.7.3907:9.3./-.3:9:8..3./.8.95073.35747.

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

507809::..3/..8:.079.2070.3.3.507:/:7:8.3./!.  .347.3.3907/..7.5203:3:. 0:.9-07-.  !.9.3:8:8808:.38079.3909. 202.33.7.80-.. .3 /995.99039..7:8909.350393/.580-.32..3507::39:202-07.0-070.38:/.70-07.20302:..2574-02./5.0:../03./.88.3 ./2.38..3907/.3/8.00-..-8.7..3-07-.380:7:.9/.9.3/995.7./.3  7.9.-07.3.38:.3/!..9.9:503.703.8079.203.33.330.202-07-.9:.347.3202.3.3207:5.32070..:39:2032.3907/.394254/.3-.080:8.0805.347..3./!.79:./.3/.39:.3907/...5.33.3:39:93.909. /5.39:.9078079.32../.3.7.3907/.3902..0 !.2.3 9:.39/03..3.907-:.7.38. .0:7.8.33.3.8.3.3.9.2070...-07.349.39:..52020:..3-.93/4308.370.8:.9.3!..792070.3/.  !./!.20-.7.3907/.05.3  2070.9.2082070..

2  !.2/.31.3.3848.31:3854891 ..3039.9.202-07.3 02:/.39.#070.80.7.504254 803.89.3 .5038.5.3907/.  !.3-.34- 907.8079.2 5747.9.3-8.33.80-.3/.8.. 2-3.02:/.32-3.30-:9:...8 503.3-07:5.250.92070.$579:.350.3.3$48.308-:.3-:./-07.3.9:5747.3-.3203/.3/..9 /.3.392070.5.50203:..9.:7.33.3.88079.7:.502-07.203/.0..9::.3..

.380/.9./03.30507.73.3080.3.3.75.8..347039.5..9:503.3.2539: 8:..:805.3  4:8/./2.3207:5.3. 202503.7 .3/..8./.3/.32.8..08.902.3.88890250... $$&#&!#%# % !07:-.9.3...85039.202503.3.38:.3907..07.390.390.//.-07:-..33.3080. 203.2070.250.9..9.3/.$48.3..7:574808507:-..3.3 0507.350.93 8.88890250.3 .39.3 80:8.250..:.3-078..203/..3080.2..9.20302:.3.808-9..350.82./14.350:.850. 80.:990.7:574808507:-.39.7.347039.3080.3 9.30507./.9.9.3/ 3/4308..9.!007.7:39:2070897:9:78..3.3.250.3203/.3  4:8/. 2070.9/.3.3/.3.9:574808.9.

.8. /.3.50302-.42543030507.3 44 57..350309.3.3..9907-.947./.:.9.9.7.30507.3.3/. $:2-07/. /5077.50309....7/.50309.3.3807...307439.9.3/50.80.59.9.8 90780-:9 2.357.-.8. $ %803.9.30507../..7/853080..-..2.9.32030.2.7.33.073  .302.39039..9.3.9: :39:/.390789.3.30507..3 ..9.33.380-./.9./.3 0/:.3 50309.350309.350309.3:39:/.7.9.3/.3/./.350309.5.9./.7.38:2-07/.802.9.3 0507.9..3-.. 50780589039....80-.080.30507./.3.3/..907-:.:/.393.3  .0507.9.9.:.25:-0708543/..38073:.7.3/./03. 9.3/03.9.3507.2..3.3/.3...35.8..32..70....7.3..78. ..9-07...3202503.840503//.98:9..3.3./.3.2:35...38079.7..307439.3 ..3:3 $02039.-3.8/.33.9.3804..3..3390.:-.2/    $02039..-.920.30507.393 009074039.9.0-.9  $0.25.:.30749/3/4308..9503//.8./.3074399.3..5.8../.980.7.203025..5.9..25.90507.332.8.307439.78..3.3.307439507:..380.9.7.907.2 -07:9 $:2-07.9...9.9.3..95030.3./8532:.703.7..3.:39:8.3.79025.32025078:950309.8..7:82.32025078:950302-.309/..3 /7...3:.99.7.0507.25:.3 0507.3  &39:/...425430390780-:9  !079..8.50309.+5003.580-.9-.3..3/3/4308.:.9.3 097.980..5 .89./.89.3/57.3/.32:9:503//..8.7.-03.3-08.3.3.8 9.307439.903.3.1.8.32:3.9:..3202.1.3 20303.35741080507.3.3/..7.9.:...2.7:820.9..3/03.38890250..-8.920203:0-:9:.320.38.//::3409047.90507.3/.9.3.9.3.3503//. 805.9..9.4254303..903.350.30507.9.9.3 1034203.3 203.2.703.5741080507.3507:-.3.0507.:.380..8...7.720207:.9.3/..98/9:3:.3-070.947 1.80.3.88. !.3503//.390780-:9.39/.3:8.49434220303/.3-0747039.380-.3 -0:29078039: .3..3203..339:8/.438059:.3/-/.50302-.574108 0507.3  .732033..3.80.3.5..3-07/.3:9.3/.7.3//433.58...3/.207:-..3.8/.3.3.25.9 .03.30507.30507.9....39.2/  03.7.9 20303.7..9.5.7:82022:/.780:7::2.3503//.308.380.920302-.3:39:20302-.9..3 80.../8 803.9:.7/.42543032.3.3/.3-8..:39:2033..03./.3202253/.3-50:.33..3503:09/..50302-.3.    !..8.2/.3 %3.3-.350784.9:.947.9 $.3/8530507.85.5.703.93 :2.8 04254503//.30507.5.3/02.8.9./3/4308.342509038 :7..3203:.2.703.703.3..3/.32033.7.3/507:../.7:8/02-.0507.80-.389:. . 0507.397.7:3.

.9.3-0:2.3  2.9.3:9 507.80.3-039:50.3.3203907080..: $090.2.9.9.3.3.703...50.30507.25.38.9:7.9.2:8.3502:.3/02-.3..3.340/05.9.7.5.3.820/8/.-039:437957.7.3/:390...9-0-07.9!!:39: 202-:..8.3/.2..3-0:2-.900507.3/.3.3.80.3903..8.:-07.9..3.3.3080.250./. 3.3.9.:-039:57.90.9..507.3.3/.3.88.7.90 0507.2..307..2.307439.8070507.3/490780-.8-:7:  $0.3-.9.3 203025..843.3.9/03.320/8 20/.90 0507.30.20/8.50302-:..3.9.3.3/02-.9.3../.334.9509::90384507..9   $890250./.202-07..3.3080.-:97:39:2033/...7..3.320207:.7..50309.3  !.3/.34 947  4/057.90203080.3 $0507.9.0507.5.:.3.88.380.9:3.32..3.843..900507.5:5.1..3.3-07:-:3..9. 503:..7!03:7:8!:8..:-0747039.503/0.3 8.1.3  !..507.3.9503939072.85.8-047039./.334207/907-9.8047.9.3 039:57.3 .3203907080.3.20305.388902 .9:7.3/3/4308. /.8:57.470390/ $0.392907./.9/03.3./.8.9.30-.347/3.9:3./490780.0'/-.9.3080.3/..947 /838047..

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

:2:2.357479.3..7.850309..30507.3:39:2.3.388902.30507..3730  80.90789/..390780-:9 407:/.808:9.:80.08:9.7.3 ..3-07-039:7.3. .83574108  &39:203.3./..3/80/..35745478503/.3  03:7:9078 /:957.3/03.:.83 93.9.9.8.3:.03/.81.3/507:.7.9/.9.9078950309.703.3.33 /..802-.3-07.7.

./.30507.7907.9..9..303.9..25:2033.3/:302 88998   :7097..:203.-0.9283/03.3./../.81034203.38..3-..3043   03/0391.9.8:.34390354707.90/ 8250  $80/07.307439   02./..9.5.9.320302...:8:83.3203../.3.3-./5...8...50.3.947894708/.8/.302.38.3.3.080..38../.89.30507.8/.0380507.3/.9.7:-039: 0907-.3 ! #!&& $$&# $   !03079.2:48.:7.9..3..3.32025:3./.3203.38205.80.3 9.3/.. :709798   57489.3  0302-..7809207:5.80-.303/.080-.:7..91..507.3   #8090507.92.:.:. $!$# % #0.:5:31:3843.:7./03.7..9/7803/7803.942./7:2.83907.8.38.:3:3.7-.3-07084805079.:7.489.8:.3.9..3207.080.3:9907:9.3   0302-./:5   07./.9:8310..57.33.9.3.31.947 1./03././  $:3.3:.3  .91/.350302-.3.3.:9/./.:7.89.3.25. 5.3743   02.9.9.3/.:&73.9...3./../03.3/..9190470507..:.3803.9-.95.257.3:8.3.790344.3/.9.39.-.9..302 $ ..2 207303:0-:9:.7:907.3.7.3/0:.2..3 ..5913/..0.8./.9.04254..3:9 /-0/.30.393/.3 03108$.250302-.8.5.2.9/9072.3 080../.7.3. .3 01091   03.3108-.20303..3547410843.9   0232.3503/0.7./..3 .9:0.-07:9 ./.350..3.3.9./.902.:./.3080.3.9073.907.9..3080.3.3.78090507..8/:5/.39.3/.324/1..3907..9 57489.3202503.425.- 80..3.3/.:8.38.203:7:33.8   0232.3/.81.7.     .20303. 8.9.507.3097.3080.302  37.503/079.39.8.3472.-.502.0:39:203.3   .3573850980-.320207:..8   033. 04254 /.3 0:.8.9./.:7.5.824/0.998   3.9.907.3/507:.7.25:..3./.3.:./:.33897:203:39:203::7.302 ..507.50302-.9.302  :8%088    3108$..3-07/.  $35.   030..3.3/909   !07..7.8:5071.7.7././..943 &% .550309.35079.9.3.:78093.3.32:9:/.:.3 503.30507.9./.:2:23.3/.8 27447.32...8...80.39079.:.7./.3.9050.30-.378090507.3.30507.9 0:.3574/:919.25.3..9.7:8-0714:85...8.7.:7.7..3.549038:39:-074397-:85./.8.9.  !7479..25.302 $ 5..3/:3 .2/ /03.38.25:.9.33907.380/.92025:3.808/.3.7..32033.1..5.39047/.2.32..8:.5 1034203..850309. 504301798  3108$.9.350309.32.3203.9..8.3./.3507:/.30507. #8090507.33108.:8..2.32 $ .9.9075.32030.503/079.9.3-.:.39:-: 2:50309.9. .220.3.81.900507.32032-:.3.2 .-.7:8%7.32.32094/44.8 0383108$.9743 .3:...8.30507.2.80-07.8:.22.9:0./.343900:.7:82025:3./.3/./..0339.7.843.9..38..388902 50.

3.7:9 /./..425.3./.9.. 502...297..7:8 $0.5.3380. $0.35.8:3.9403 ..23.. .39./3.3/:302 .3 ..90/.803.8 !7490:8 0-80..50..30-503/0/.9.2025072:/.-0-07..9:.90907  .907 89.5030-.-8073 7088903907. 8073907.3.8:20..78070857489.3.998  - 0../..8073.07.3/:302.5.703.3.3889022:33.8.3/80-.9403/.. 2025072:/.3/:3 02 -03/:3.302.2-.803/3/. .3-.7:8 502078.38073:7.810.:7:9.7.-9.33203.9403 $0.3.-$:3.3 .9078//.3 28.3:73 1 .:439.3/89038.010-..3$ ..31:383.. 0.9:8:73.3-.941844 3108$. .:2.39.. 2032-:.32030-..7.943.31.39-49.5079:2-:.90907.425..95034843..02. 80588/.-.3.3./.:805/02/8 039074..80:072..7..3.35032-:3.3-070-.-.-.3 .2.33.39: -0-07.3/./.:73/.703.9.320309.928  439.380-.-.9.7./.-$5.3:7308.47..3203.-..:5:3  .-.: :7. .31.4-897:8.803.9:8:73.3  !.3203..:7..3803./.9:8:73.:7.297.-8:9/-07.7:897:9:7/.3820 32. $3907.-./-.7.$ .3397.-.7.7.5-0-07..:73/./3.5/. 907.35...-3472.03.084:7097.708::7:97.31:383.4.39/.4 5030-.3708/:02 203.3.53.79025.301091  4-9.3202503.39:-: / 3108.-..9 02.$0-93 1..3/89038..90/ .340.9  !..30257482.39.38073:7.3/:30203.3949.5.2..35030-.4.94790.2.803/7 02:/.9.-03/:3.8.27447.4-897:8 .2.39..7.2.3.9.$38073/80-.3:9907.3:9 ..94032030-.9.3 0..3.3.3.3202574/:8:70.907.02.3/:302.010-.-07:9 ./..-.2./. $89022:339.9: 2.703.35030-. 907/.303.5. /. 8.3.703.54./5./.3/:302. 5030-..302/80-.3.3:.39. :978.9.3:93.7.9403/.3/:302.90/ 8250  - !80:/4243.3/:303.90/ $0732032-:.38:3/.80   944  038 03827447./20/.3820.02   $..202:7097.9403 21403 /.3.:8. 0 /.3503:7:3. / $89022:39. $8.803.7./.39073108  .7:0385079574890:8855.302.5.3 0..02.3820.907/.9403.301091 - 4-9.38/03907.9:8073907..2.83203:7:3 /.3:73 .33./.9: 7010.3..-.3 ./0:-9:8.357489.93108907/0.7.8-.-.3.425.907/..703/.7.3.9  $8.78070857489.95034843.3.3203.-./ 570/85488$ .9078//..803..9.7../.7.3 .2.8203:7:3 :978.3.35...3-.2.803/3.39.0385030-.370889038907.32033..:7.27447.384.3./..947.7..73.../.9072.3310880.3307 0.3-.8203:7:3 .3820/.3 .5.8.3:7.90.8203:7:3 -.3:.-$./-..380.38205./.3.3.3203..942/2.9..3.8 :2.3.3/:302.38894845 502..990780-:9203. $8.3   !70./:.2-.8././3.3/:302  5.9.32033.7:8 7447./. 39074-.:730.75.5030-.:8.:5:3:247.3.:73/.5.32033.

3507974157489.2 03 075.73.3!03:3.3  &73./. 075:3:3/.37../7430174808 !030-./.7:93.$ 0:48:7..88 0:48:7.70.30.8:8.-0702 $5.8. .../.3/:302/..82.907./.-0790.3:/.:5:7.-0702 .38073/.353.3/.80 !:83 :.3.3.3 0709.32:39. ..8 504301798  02.9:509:3:50393.  !02078.:3  !..9.54891-.3:70907.9.70:489.9./.-:2:24-897:8.38073/902:./.205./ %../.  9.3.257  %./.5.3/.90..35.207:5.9.3-.809.8..30.38:57.$5...3/.30.8.3.9:7./.35..3/80-:980-./.9907.38.5..5:-8 02.3/. -. %.250./.907/.5. 88998  07.9: 3045.83..$-./.90- /...-.

9:7.3-08.9  0797489..7 ! 80/2039.02.9:7.5.35.3/.907/.702 02.5.54891-.

3 &747.3010232. .:7.9:8:73.42./4889:3.3.2'.5.7$08:../.3..907448 748458 . 8894845/.39-49.. 28.34207::8. %07...5..2:98975:39: 90808907..90907/.:9.2-.07:8.9..9.-.9/.7 4435072907:73/. !$  &70979.7:739.5147.340 -07-.3203:7.-.: 5075.038./.1:.382085081  9:34439:3443809.:9.9. '& !047./.3108   094/0908 %08/589.01091203.-..907 .39-..2.-808 4/74307488./80-.9-.9 %08 08907.800489 /.25:7.203.3/0..7 .357480/:7:74/3./.53108$.302 $ 5.37088903   !03.03..84347.!80/2039.25:3.7907.3.10.7.3.907.7.9..0 07508 8250  %08 9089.780./.580-.3:9/.907/.2/.3:39:203039:..703....33108$.3108../.:.5.3108.5.800489548912.3.97.4347740.1 '! 288947.3:39: 203/0391.3.3 -.47.5.7.-07:5.7:8 .3-.808:.9:7.39-49.88.85030-.3 !03.-.  %07.9.03843..9 708854891.43.:8.3397..3903.8.7.702 02.:7.9:733472.9/./3979  %08!03.1 /.9: 2.3:97.3...302 $ .9.5..7:8/03..:0.2.3.-.843.907  :9:7:730:39:203/0391.2397.9.88   .:.8057489.203/.0.903:.907/..3397.3 .9448-.-3472.:5:3:749.3.2-:3.947.5803203.9/.3..:..9:8:73.:/.. %08503:7.9.8:97.3397.98 308807.897.8.907..8 %07.380..7 850.90 &747.3.35.797.9/-0/.3././.3820203:.5.2/.3.:.33979 9087088:39:503:7. .

5/488703/.3:2:2203.3...370840.5570.340 -./9.9: ..91 28-.89783 972094572.3203:7:3.8:73 907.  !03:3..3108 1.3  $090.9: ...2:3.392...:58:184.-.%07.3/80-.0391/488703/.5..3.40 .:8.:8.0.39-49.7:88007.3.2.5.3.2-:.33108 .8.947.503.8.74-.3.90750788903/.3/.-808 .320/.3..:39:8:5708 !02.389078.3.2-:. 23: %07.

40 %!.2094.8:1.

3./.95.3-03.5-.9503.-./.3:903/..31.3... .380-.9907:9.9.3..  10301749484-...24883/:3.809.3/-07.3.9 !02.3.3087083...33.309/.20.9  1094889.073.34-.7-07:3.95.3.:8.9 . #084502-07.:73.25.2.5 490.9 4-.:2:../.3:9507:/57.-847-8/.3:./03.9.:8.972 80597.34-.33.3..3./.2..59/:3..4-.. .3:39:203:7.2.:3.3.34-.84-.3 3907.95.3:9/.9 4-.4-.7088903907.84-.9/0.302:33.9.3.303/./.3.384-.3 909.2./.- 5079.93108  !02.858.9..3:./..../..80..-07:9 5.:8.:8001091..$  -.2534-.08.:203...7:8:.9:.7 -03.3.9 108.:.9073  !7/:2 8:.3.

3./507:.

3.3/-07.30..9.3.-.32030-..:2../..202-.4-. 5.9.30--..

:/039.:.5/-07.3 .8..3./03.1.9/:7.32..803 /4743..3.803907.907./3.7 W0507.3.90907140 24-8.947570/85488907.-.3.3/-07..9:.3.3203.9..:7038 /. /.9..../8:7./570/854885.3/..302 .8.80-.$5.7.53108348442..8.97 W0743944.3502.7.34-.4-.9310880-0:23. 5./94940/.9.320!#% 2: 0507.947 1.31089.3././.089..3  !0207.4-897:85.5..380.5...3.3202-./34393038.:730  !03.803:39:203/09081.  /..318/.::730.72.3.33/4883.9477084 /.:.2..:7.:7..3 07439 W2:50309.1.. /.2..9/50./.3 W074390743944 07.  .9.843.9:.8.0.9.5.... /.9.-.3:2.32:.947.2..-07025..8/.3/..3/.302  /./.0507.8909.  5.8331088.3  170:038 /.3808:..3  !03./.2.3.9..9..54...3889029:-:  #.84.34388903907.:.7.

203.3.3..39039.3574808503:.

3.3..9.3//.7.3503.9.35..3-07:8.9.../5..3..97-07.3.2.3..9.9:-039:50.357410843././..9.3/03.8.3907.3-07:8. 47.8.3:9  W07.3074398:.9.:0./.2:/..392-:5.3:9  W0507..47.

93/.9.:5:3 8.7. -./.3489 /9::. 04254/.32../.80.9  .3-07-039:-4 584 8484 8579:.3 .7.93./: 0:.3:9:7.9030507./.92.3:9:8..35..03.8.95.

9.9.3./.0507....903.9574808503:.72.907503:3.9.-.3  !07.80-.80507439205:9  !03.257.-.3:9:8.3/.9.2.3/9::.7.3.-.50507.3907.3:39::5.307439205:9507.3203.3:39:20203:0-:9:.70...3/9::... &!!#%& 034203..0-:9:.3/.07.203.3  !02:.3.-..3.80-:9:.9/.9574808503:.-07:9  $0-..3:8..3  3:5.307439.9574808503:..3 ..  .8./-/.25:.31:383.0...80-.9574808503:..3.509/./..

38./03.574108..380.5.3/507..-!07.8  $0-..  $0-./.9!0.:39:2020.203.3.380.38.7.3:8.7.2..25.947  $0-./.3:3../03..  02-.  $1.49.39:35..9.38.502-07.8.39:03.39:03..080.:./.4..  02-.!03//03.203072.20250740080.38:3  $0-.907.907439  02-.3..4592.33.38.307439  3/0503/039 .7.39/..8:.39:03.3.38.39:03.43/83..3.438047 %.9.  02-.32033.

9:7.3:8..080:7:.3  4/0!02-07.9.35.3!7410843.9.7.389 80.3  4/0.3/7   3907/0503/039  :2.7.3..30507.503.   489 80.07.2./.  4/08:.3.2.-07..

7/434 :39:202-.389:/.8 .9.3/378  80-.3 /.20280.3-07-0/.9742:39.-.042:39./02038.3-44/.59.30--0702-.9 2085:3202507../.5079038 7$:.3808:.3.3..507.2:-44240:07 8.3.95. 5844/.3  9072.-9.802.320250.:/4907503.80508.7943/4 .503.9/.7-.944 !741.9. .890703.30-8.3808:.39.3.2.97 /.507:/507-.7.3  .0789. 907.3-07.::5. ./0.3425.3.3-007./50703.33.3479407. . 58. -.7.38.!741$:5.2 /03.2.. ./.320250.3.3207:5. :.33.04254 .3./30073 /02.33 :7:-08.07...802039.7/44 !741 /.83.8.2.3.9./.8/.2.48904547488/.3.7503.:3.7:  4349./..3 207.89..97.8:.79 47.7.250309./.  89..3:7../ 503.07.3...3 .30743.97.8 14:85.3:3.  3.-/../..:39:202-...3-007.07.973-07.503./.38.3.9.7&3 20707:9..370.307.3.407.38.3-.3.7574808503:.3.3207398 -/. 2:07...7.3:9:8..2/.9/.0203 4/0.32025074050.::9.3.77 8-.33.8 !0.907.3..205:950.8 4254 .33. /03.35:.9380-.9.3:3/./7:2.9/..3/057085.7.9.1...973./.-07/.5443..3.8 $0/.. /4907:39:.:47.8503/..72:0/4907.9434/041:783  $8907..880507970:2.7 .7.7.380.8 14:85..97 !.3.8 /4907.8.9748.4 5:24344 /787.82:07.080.2.:/::3 082:38:/.38.3/.97.32:90780-:9  8./.07...97...2.8  3/4308.07./.9.79 50302-: ../.92:0/407.8../49070:..3-07..3-08.95.3/../. /.97 ./.7-07-.#4  !&&&& 0743944 ./.39/.50307.90.9/.3 503.2:350702-.97.39:. /.850848.

2-/.3/:5  ./.3.97/&..9: W!.5080. 07.37 $9$09..3!%202-07.:8:8203/.7.9/.:3 9.:3] :9.8..:3 :2.938:/.7.07.9.:3 9.32033.33 7 07083..503/:/: 9..7.54891907..3.3.380.38.9: /3/4308..5..97 $./.3/.07.9 !0702-.:3 !45:..:3 9.9:..25./.3/.47.907.. 9.3.3907.

203. /.32033.:3  /5077././]:9..545:.9..8503/:/:  W!.7949.

38. W.9: W . /.9.7.2.30:.3/..3:3-0-. W.8.203/.3.2.38.33.3/.30/:5.803/7 W /. %07/.0:.5.8503/:/: 02-..2..32030:9.38.5007.380-.8-07507.7949.5..1 &   $0.7.3 . ..9503. 0247.545:.8.7.8203./3/4308.8-07503.8.38.05.3.7.3:93.

3./3.9.2.3.-07-.32030-.9.7244/.39: !$#202-.50393.!#$&  04254:8..3202-0.:-:3.3  44    %047 0309..3 -075:9.3/03.8090780-:9     %047 7747  $.../.7.3..39.%:.23.3.-85:9.38.2.2.947 5030-.3:2:7850808 :9.4.357470815./3.3907.9.33.3/9:3:.3:9  9 80-.7244/.8.1..:3  &8.3 1:3843.9.23:0 ..:3  &8.9./.9202507503/0:2:7 03:7:990473 907..3.9473:3.!03:.8.8.8.3.-..:3 !# $$!& !74808%07.32:9.7/..3.7./3.32030-.'#%$  04254:8. 57480829488 .79047 9:/3.-907.92..89..3.302.02.3..897450 .8/..-.3907.2.947 .3.20309//.8842.9.3:9 9 80-.-07:9  042542030.-./3./...340203:25:3.   /:91.574808203:.80-..9.79434  03:7:9904790780-:9203:.2:9..3 202-./.2 .3./.7.:-.38. ..549088 7747..8.850309.80842.2.5747..38:/.:2:2/09.238:/.  %0473203.3-.9:549088.25:..8842..9:9079039:/.3.9 904707747.33../.3:9  9.../.9.2:9:7/03.7.5.503:7:3.3.32030-. 9...3507:/507.3.897450  .2:9...79434  /.203.80/.1.203.3.-.3:9 9../3./.880842.2.-.3:8.2.3:9  9 80-./..8.574808203:.9 .$& $0/..3/.881.3-07:-:3..340.907.3-070393./.2203..9047 .9:  &8.9  $0.25:.

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

32025:3.593. 4:78041:2.5./03.3808:.3.93.9.980 /2.993..92.9:.850702-.8%047 %.3.80..  W!03:./.250702-.3.3!7207507:-.0452039%.3 93.3/03.2:-:3.9.39.- %047:3 907/.35..3.3/:5.90/:5.310%047 $08047.82:23.8/.32025:3.3:8.9:.93.  / 0.3../.32025:3.30/:5.3/.33:3.3  .

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

 0/:.:53/.:2033.8.392070.9::.3/488   .390780-:9/.3802.907.0803/7.7..39.30:.380.23./.32..3...3/:5  3:3.7.3:74..3-07.223.:.390.8  #. 07.  203.3:..::.3  070/9.8./.7: 507:-.2-.3 2020:.3...3-07:-:3.7  ./03./:53.9/00307../.9.35.3503.-07:-.3/03.7/.907.-..5. 8./503../.240809.580. !07:-.93.3.  .3:39:20.3 0432.9.507.907./.318./.907.8./..3.38.703.9.39.3/23./.7.25.9907..9907.3507.3/.3 .3:9:8..574-0258448/.703.8-.3.3907.3183.3 7 .3/3:3.507:-.0..347.9405.807.-03.  /:9540:3.  %025.8.18 49.9.7..919./.2.80739/..5507:-.980.7:23.357-.9.38..93108.750308:.980259907....9.3183.38.3.3202503.30-:..  0.8.7:503:..3507:-.:  $0..9:2-:/0.:203.3.7:54...5.73.3/03.3-07:7.9 907.38.39/.7.3./.2.:2..3  .3/03..9.3../. W.950.93/.5033.3802.91 W0702-.9-0781..3..3/70/./.890780-:9/507.3/.3.3848.9:8.390780-:9/507:...8.902-..202:...3.2033.3.  :74.2.23.3907..9..3.3.848.340438:284-.3-.3.  07./3.03/07:32030259 &39:9:/507:.8..3935.  ..3/7.3.7.39/.. 09/.-.3/9:3:.3.390. .503.8.  503. 4/8903   .0-:.:.9./7.  3..9 9077239.3-.5. 2032.3907.97...9902.3/.  0302-./33.249.907.9.9.:9/.3949.9:7:39:2033./.3.993.307.:...3 .3/..3  $9.3-.947.3 80.3.750308:.8.7.3507:-.3-.3 W0.9.8 W$073-078.:9 W$073907.3..3  !03.2-.8.7.9..7.7503.3  :7..37070./.9:8080.:.3-079.2/:3.3249.3.9.9.2.:7.3.203.50.3/.90.2203.2.39/..9.3/03.7909.:..38.7::39:203/.3:9:8.89.04342 439.5503.7.5507.32033.5.9.3202503.3 ..3:9:8.980732:950 W!03.39:3/.9..5/72.:503/.3.9.  02-:.507:-.89.3  $9708   #%#$%!%!$ W$.5507:-.8 2032.3507:-././.1.:09:./.5 0.3-079.3507:-.33./.8.350308:.30309.5:.3/80-.808:.2.5/7/..5503..3203/./.3 W!03.. 20302:.3.3080.31880.3232.3-.97.5.202:.9 09/.5 47../:53.318 :74.2.3:7.7::39:2038.-.3.97403 503.202503.9.8  $0...3/.23.3 09.3 02:/.2507:-.9471./.9 !079..9.3848.2..3.304342803.7202507. 507:-.20207:.9.7.254.7..39:3..:-:3.907...  :978. :39:80.

3.080.3    $.8....9.9203:7:3    $007..99:.380732:3..2./49.. !.9    $0:.850309.8.3203:7:3    :..3/:3 035.8.3 .9.3    ./.    .-07:9 W:389:-:/7.3203:7:3 !03.9.3.3.3    :9    W.3!741!03.905.7  80-.: $.8..7 ..    0039:7.38..

3%07.907.-07.3..3.1.7/4.425488 /.1..3:9:8.32.3 20302583.3..8:07 88902503..1503...9/.3 .-.25:.:7.73.9:-07:7..3:9:8.9.:/.30:.399.5073.04802..907./.2-.3.3803.7.1.7.8.5 .3.-.3.33.8.39:-: 2:8:48009.85072:.203:7:3.3 503.3. .8/./.549038.:2 507./503:25:.9.2.0-803891907.7.3.33.93.8: 05. 0 0:2202-:/.7.34803  7907203./.0.4:20:/.3 .39803..9.1...9.3-./.7.3 907.907.9808.:7. 2  2030-...3 .30.7.3.:2.35078. 03/473/..   07:7./5..3.-07:7.8703/.3    5..3 803..380709   !03:7:3.3/507.57480/1:8   !03:7:3.780283.3857.8-07:7.5073.7.0802:.007.3:2:2 .3 !07:-.3.8.8./.8     !072.3 2030. .3502-3.793.  9/.380709 .0:./.8..4-897:8  - $89025078.5073.7.3.3803.220708543/.8.1.:2/.907.7907:.38.7.3. /.3903.3203.3:9802:.7: 20302-.3   ..:/.9  .9.203:7:3.50./-.:.73.93/:897 / .15.8-07:7.8.9/.1.7:2.57410843.3 803.8..38.70244-3 803.9:803.3.3.3/.8974390893.33472.32002-.79079/.3200-.38.32002.37.0. 2   ..25.9..1.5030:.3 808..8-.78.349.0.2030-. !07:-.3:574804803.3:-:3..9.507:9507    $:99/:7   /.8.7/.8903.9.3-07..3.3:.3.3390:203  .2503:7:3.3.85.3/.7.2.    9495073.7..38 05:9507:-.3.042542.. 803.:5.9.3 .503.33.503/03.3   05.3503:7:3. 0394 :73.38..3.8.889025073..3.. 549038.3080.3.1.3/07./3.3 :.39:-: /.39.3:3.9:7.05.8890247.7.3-08.3/472.3.3:2.-..3  503/03. .9:-:803/7   02.88.7.35./22203.  !07:-.9::39:-0717   030..9.370.3.2././..8.3 .3 /.3 803.   !03:7:3. $89025073.7:203.1.3.475:8.:35.7.1.9.8/./ 7.7.

/.7  ..3.010919.02..703.2..39:32030-.33.30.-.38..3/.7/.2..3..038.03:7:33.3  .0-8:7.2030-.3.8.-.5.9.33.393 8:.3/33  - !07:-.0--07-039:8078  ...9 8:8.8502-::/./.:3 . %07..-./.2 907:9. 3.5  0 .3503/:  ./.   !03../..-.35.4397.30-.3..3/.  / 033.503:25:.3703/.-7:.7.3.5/33  .8/.7.02-7..:3  .3.   !03/03.3.3/./.59.8.3 203:7:33.33.83.  .93.2033././. 02:3/:7.25:.93././.8/.3.2033..02.92033.25:.20.39:3202425.8 507:-.93   !030.3. ./22 203.507107:39:4803.2 .5-:38:././....502-::/.7.9.9/.:3808:/.3/07..4:203.8.3807:203 /./3.35488/.:.5/..70889038502-::/.3:9   ..8  03:7:33...3. !708-..25:./5.203:7:35079.33.  :7.9.3/.583.907.8 8:9203079. 503/03.9.] .7.9.97452030-./.3 -07:7.35.25:./.-07:2:7 9.3/.3 .35.3   !07./5.3.920307.73.390.35.02.3203.500.3./.-.3   03:7:33..35030.2207.3/.73.9.3:.5  ./..3907. 4730.:5.202-0/.:8.903.8:075.79/:70/:/: /:/:0 -07/7 -8.8.203.7.7..38.35.203:7:3203.8989.33.9  .-.3 /.02:3/:7.:8..32030-.93./.35:83203/.33..2 007:.-../.5..7.5.70..09.2-./.2207.3-07:7.85.7.  907.9:-. !07:-./.708543907.9.3925.3203.3907..9./.507:-.39/.:   02.0.507107 3472.3 .3494807488  .503/03..424/.$139075:592-:807488/.3././.:.7/4..:88 .383. 038..390.8:2:79.7.9. 03:7:33.38007.39.2.7.38::/03.3503/:803.7.3503.   %0..3 5.   0..0.2-.7..8907.

3.2033.   3.7.9   '08./.7./. -.3.2-. 907.:7.93.3 /4207:4203:7:38..7. $89020394:73.32034380397.03.25.  &2033.02.203:7:38.8..25.9745 ./.:73.33.22  .25:.23.3/.5:48.7.3305743203. 030.25.  1:389:-::8-07:7.8 :73 -07.9038:73203:7:3574903:7.98.  503.-.33.73.

8:8.73.4057.9.3/.907.0-.57. 2033.5.9 -07.9]/2:.31700382033.:8 80708203.7.3203:7:3:..709038:73   !02-08.89.9. 70038808:.:.89.80:.89.   './.93.: 2030-.5:9203.:.03/7:3203:7:39..3/:302  9494949203.3.4:80..:3   9745..73.203:7:38../ -07:7..3203./4843..5072:./.9 .-.25./073 0.83.  .3 70.:8.8. .7.:73.35.32032.5.357489.5.3.3907:8  / $890203/473.08./02.3907.. 2./.5507:-. $0.3:9:8./.803.8:39:20.89849.93.881.

/.47243203:7:3   :385.7.9.  .38.380083.257802:.-45..-07:-.974//.   !74/:8.209.

7.92030-.3-.3.9   841.37438/.8070847243-43.3../502-::/.7   ./..5 ]   ./503/0 93-.5:903/7 ./.3.9.8.3 -07:7./.3/.:8.9.9.950325.3.3./.9.7% %$ $/.3/038:83.33.3-07:7.5030.2-:3203:7:3 .   %:.3.3.0790-7.3.3 203:7:3   !0789.32030./.8974/ #9:7:3/.3-:7:/.3.2 5.8.5079:.35. 203:7:33.9./..820358/.-847-8907.909.3 :9:9 .5//.2.8.9:7   5488   507803/.. 07.9025.7203:7:3 .3-08.5.30.5074/439./.75070.8   !.83 .3.38.7.9 .3 !030-.2.9.5030.:8200-.3./4890743   03:7:33.:   5.38 .8.3.2-:3 7.7203:7:3 80389.78.8./85740890743 0897403 90894890743   01803847243.3.907:9.3-07:7.3  . /..3.78:28:29:. 89088  0 !07:-./80.3.5..38079.-..33.5203:7:3 /.5.3:9   0.25:/../.-847-82002...9:7   !3..8.574/:8.92-:43895..7.3907-.7.5:   7084907.33.780.- .3-:7:   3/07.3203.073.7 !079:2-:.79.97453/07. 7.39. 574/:8/..80.3..8.7 203.9:2034843.80389.4:3907. -..8   :38.2.50-703/...347243.7./8090./8:83907.32.890.354974/82 /05708/..:7.7.8.708417.8/.15030.:3 5030-.9.:2:7 9.2 203./.07 .39.902.3205:9080./.3   03:7:33./17.9   03:7:33.2./. !9:9.  1 $89022:8:48009.-:9.3203:7:33.3:   .388902503./.907.

.07.3.3  - 07...3-07.37010943.

380-.702.38./.35.57.33.8907.07.4:3907.3/:.../. 07..70.4-:8  .:.3.

8907./.54-:8 / 07./..3 9/.3.702..380:9:.3907.80-.:.3/:.70.38..9:507.07.58:.

34949./.5./..2-:9-07039 7. 80.37.   :9073 :7.9/..3 20574/:85203   03:7:33.-.9-39-399..7.37.:7.2-:90./.39:39:203./.73.3.84949   !07:-.3889027057/:8  ..3.2..90.380:.79.3907/.203..3/.9:79:-:203:7:3.2-:9.350302-:..2030-.92:.203:7:33.-4820.  003.30.5:903/7..-..703.8079.3.90.2-:920358/.3..73.7.9   :9075:9.3-.9.3 902507.9.3.38890270574/:8/.39/.23010919.3.3.8/.3/.34949:7.-.3.30./.8/03.05.2033.9:7.3-.393   :95:./.-09:9.5:   !079:2-:.. 9.   ::5.3203:7:3   0907-..3:9-./.9..8.-:   !.2:9:.-.07.3.3/.8.9203:7:33..3-../03.9.9/.39.3203:7:33.7.7.7.-007.302.55.3209..:.3-49.37010203/. 803.898.703/.388902:9 ././.4:3907   !07:-.9202574/:85.203:7:3.3907./548.919.309.3:.9.3.3203:7:3   %02507..   !07:-.3.8080.73.7003.7073.3.73.5.3/.3..:37./90-.8.3.33.7.

.3:907:8  .7.4.203.073  .:93.:/.  ..97455.7:2/.

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

9.3.7.8.38.-.3:.3/7.35./. 3:3.9.:83.3/.3/03.3507.30907...0 5..2.9 503.3907.742039  .3 / 09:7:3..  2039 03.8   :38584848.343805/7.82.3/.-.7.-.3$579:.5.5.947.3:.2...9:7/.3.9:0..07-.318 :8:83.331472.8. .503/0..9.3-0717/. .318 507:-./.9/.7 507./507:-.9..31.   507:-.03.8 503.9 503:7:3.33.3907390./.33. 503.32./.15.3.33..318 3:3.3.8808049.-07.9  03.3.3..3/00307.3203.3..9.3848.3/.3.0930 39438054703.3 1 ..9../.3902.3.   .3 90.974.3 20247 .2 0/:5.3/.:.7:507:-.2-0757/.39::8/.9.3805079503.503:7:3.31:38 02:3/:7.3.2.3907./.2-. 03.347039.58448 .3  503/03.7:574808503:..25.84  .90./:..9:  !03.8980.7.3-0793/.3/7/.3 .507:-.3039307   438054/04703./.7.3.3:2:2 ./.:8009.90.8   0-203.70.3.9503//.3:.280.3.: 203..3-:7:  3900039..3..:0507.7.3  #.318 848.0:.202-.3:-:3.7 .803/5.703.3 907/7/..243903:3.343805/7 !07:-.3/7.3.3/.3.3:7.  .20/:5.  -07:7.3 0..3/.3. ..30..7  :77.358424947907.3057-.7..3..33.-.093.943 9/.2 . 80507902.3 507:-.25.902.3././03.35.5.3 -07.2-.358448/.5.7.:5 -0-07.3./.33:3./.1:38584848.2.3202503.2-.3 5078058/.2  .2.3.3/.703.7 .7 3:3.3507..33.7.71..392-:3.9.-07:-./.507.28./..9.947.25:.25.3090.3 070/907  0 3:3.1:382070.5... !079..33..32039.318 58.2-073907.  - 080.080:7:.380. 92-:0-:9.3.3../0-8073-07:5.507:-.3907./75.32:3340./.3/7   !07:-.947 1.3..3  . . 9..   :3/:73.3  03.203.9.32. %93.47..309:...1.3.3808047.78/.3.":.38.:3.

33:3..7.3/.07:5.8.

803/.9.:8:8  / :-:3.8.039.3-. !4885.02-.850810-/.3 9039.342:39. .53:3.34-807.7 0-83.5.7432039  -807./..3/4907/.:/-.80-.8/.//. /.7/.093.1.72.:/.385081/:-:3.93.7.803/9025.2.3.9.9-.3./.8:880.080:7:.5..3.8035. -./.3.3.7.9:439083:3.7:8/.7:8203/./.37:2..5.  03/.380.32.:-:3.320303.3802:./:.:-:3.-07.803.093.3.383..99/:7.3.7:5.5 -.5507.3202-07.7:8202-07.305.8/.39:202-.73:3..3:/..9909.3.-.9:780/02.8/03.35.343/8 43/83:3.5.38.302483.35.803:39:-07.43/83:3.2.3-07503.3.010 907.5..3 0:.47.803/..3/02.8  - 3:3.3.3/9:3:.:5:3/73.89039.8 %025./.7.3/2.9.9..7-.53:3.-40202-07..3503.0/03.9..3848.3 /.99/:7..3..343/8503.3.7.907-:7: -:7:.8./..8/.389708818/.3.8.2.:2-.3848.9207...380.947:39: 202-.9 03.3/.3 3:3.9.803.7.:3:3. .803.:9075:9:8 5:9:8 42:3.3202503./.3-078.703.43805 :-:3.3-07:-:3.3/.3507.2 7:.3-070-.5.803 %/.3.3438050507.:.3-. 84.  42:3.3 %025.3.7.03.980/02.3/.3-.7..385081 :25:..7:8-0-.3.3.:.803/5.803/2./.91/.9.3.3/.35844 58.907:9.039.5.8/.9202-07.3.8:8 .342:39/03.079.3/-:.3-07503.9.3  3/....3/03.39:5../.3. $0.37.803.. /.3203.35.7.8.3:7.7 2.803203.28:.503:3:3.3/03./: 5.7: -:7:907.: -.3-.5..80380.99/:7.35..-.8:5.390474703.8.  $05079:..7:8 203:3..7800/.38...-0-.3/:.9.9 8.:2:: 203.: -.7/0-: .3848.302.3.3.8/.35./.9.3.9 :/.9.9.3183.020.3.7:8-078 7:..203/.8 93503025.0.9:3:3.5.82.::5 .35.7.9.3:.:.3-0-07.390474703.3907.9.92030-.803/7 :.318.2030:7: 42:3.9.350307./.7:907.94790780-:92025:3.950393:39:503.919.73:3.33..35.:.3503./.30.37:5.3.35.:.80.742039   93...9:/90.202:/.7.37:2.:2:23.33:3.39025..80.3 00:..3/.9..:.3.22025079.803  0././:.3/.3/.2:-:33.2:-:3..25:.5:3/.35.7/.3.330.:.-078  9/.9..:/.3  .: .:..380.99/:75.7.-07.2030:7:9/.3/3:3.3 /03.803.7.3.7.9.7503/03. 8.9.502485.4403.5:.205:93:3..37:5..7.3/..3.3. 3:3.380.0/03.3809.

..3:8.2.9    0507.3 079::.5503../.3-08.343/83.9.2203.. 0202./.3202-.7:39:507-..25:.

.3    $0.8.43/8907-.9.7 :39:202503.5.73/.30.39.320.203./.9.::5.7:3:3./.:.920./:5.:39:/.

9 4:85.7.8..9    ..9.3:39:80.8./.507-..

3:3.093.3.7.3202503.3/.: 8:.3.0/03./.7:0/:5./: 14:85.3 0-.3..  0 :-:3.9.35748080507...3   !03.9..343/8089073..33/.390474703./..350702-.8 8::  -.039..

43/83:3.9../.9.503:25:.3 3:3.3848.9.503. .   .318 588/.00-2039-07.35.3/.34703.

8.7207:-.3080:7:.3-07/. :7..8:././.03.8:.50109.53:3.30-078.31472.8.3 V !03.50109.38.9.7.7.8.3 V !0308:.9..3/03.348.3. .9. 14:8.9473:3.8.3/03.33:3./04254../.3907.328.3 V   2502039.3/03...V !03.33/.2.3.7:897088473:3./.8.3V 42:3.33:3.3.33:3.25.89039.3 .3V '039.8..318 848.3-07.3.3907.7.8 &5.32039.3.33:3.3 -07:-:3.02. /V   .7:907.:-:3.3-07:-:3.0507.33:3.33:3.8V !02-:././:/03...3    .3-07503.9.8848./..39.8.9.33.343/803.35.3 077-.9./.

380-./.8203:3:../. 809.3-07:-:3.8:.3..3-078  %0470-:9:.3-07:-:3.3.3. 9-.5.7:8/9.350702-./:   1 :-:3.9.:30..5../.3907.43/83:3.32.33:3.9203/47433/.3.354895/.5.7..9203..3/.7:0/:5.3 50779:2-:.3/.302.3 .3..:0-:9:..0  2030.803/.591.3.3-.3/03.507:-.7 $97088/.3./..0 80-...320./.2-0708543.35.3.9.3/.:.9:.9:/5.39:35..9025.0  02.390474703.:5.3.30-:9:.7 .3.3.32030.393.:-:3.3  $97088:./.3.8.3:8.5./.9.954895 ..33:3.-07507.9.5../...5.3.3.5030.3.3/.9..3.25:..3/7907.350308:. ..301089708847  28.:./:    .2 203.380-..3.708543.3.3 03:7:9.3-.8 /.3503025.803/03.5.80-.5.:2.34803 /.3.3/.9:507:-.503./.73.33:3.3.9 /03..35.2.591    %0470-:9:.300.8.34592:2803.30-:9:.39-.039.9./.33/.25.3.23:3.897088-09::.23:3.033.5.803/7 077.3 $97088/.  802:.80. /.7:3:3.50:.92030-.390474703.243908 3:3.3/0./.3/5./73.33.2-93/.7:/.9.9803.98808047.3503935.33/.9-0793/..9.0/03././.8/.:/..33.38.    %047897088 $97088205:98:.3.3.3/:53.3.5080.89/.34703.3907.39047 9047.2.73:3..3.9.3202:33.3202503.8.3.59./:9/.3 .25:.3/7803/7.845.3/.:8:.9/5.7.093.2/././.8 034-807.32032:2..22025079.3. 0:.9/.43940-:9:.2.5.:7.3   %047.59../:/.8 4703.3-.3:3.3...202503.-./: 202-.3/03.95907.59.3/.203.53/.9: .8/./::39:203.9.32030:7:./.3/.

.8907.3..32033.2.439.8 3108.3.8.3:9:8./.9.3.9.7:8.3200-49..9. 919. &:7.8.73.95.3 0.308.29:-: 803.25.1.8803.89708847../:5 /.8.3383108:2:2/.02..3:9:8.3.4947  ./.8/./. %0473207:5.503:7:3.-:3.2-.1.9   !073./50307.8073907.7:40 950507843.8.2-.2.   !030:.3..3507.8.3.88902848.38:3 %073203...4.70/:5.9.7.-.5.:20325...3:9:8.7..020399047  %0473203.35.39.7..9..2025:3..79047/.947!70/854883108.8.7.3-./.93.503.4:8:907:8   4.7./.2..502-039:./.   %02507.307   %02507.3   !07:-.9.808047.3/.:0.3-:..9.:93..330.3.9:7-.7::./:5/.331085.-.9.3-079.38:72:.907.9/.25:.2-039:  31084. .9   31080307..8:3.92.:9/.3./:.507:-....92033.7  .33203.5.8907-.25. 907.947570/8548831082.8.9./.8..8 2.703.3.32033.3.33..8.703.8.9.203:7:3/.7 4.8.5.589.8.8 $090.5078.3.84080-.7   %3/.2070...9/./. 808047..808.:502-::/.3207:5../0.2-.9/.5. 9750488 .38:3.35.9.380..7.35.3:73:39: 203:7.3848.99047  09039:./.399.3./..9.3/..3:..7.4393:99047  ..25:73.3:9:8.91 :2.7057-.: -073.8..9448.3:9/.39.   08.3.30.3.8 3108.3809.-07:-.3848..8..3/2   .3.39..8  !.2.3:9 ..3207:5.  ...350393/.35.3.90473203.:.803.3108507.8. 0./5./.2-...8..3-07./503.2.33/..429203 %./. . 2.3.30.25.3/.5././.3/..3/.9/..38::-.3.2039:3.507:-.7. !07:.5078./-0-07.3/..2005.8.309039:..80.3 /7/...3.31./..8079.34592:2 54.057-.1.9./.39079039:20.3.7.339078848.848./..-03.302. 025079.89708847:.7.5../.3.80.33.802:.3 803.  !078. 907.34507.38:7 .3-.3 .3:2.  %.3:-:3.3.3.-07.3453 3/.30/.7.3907.5.3.93.5.9./.5.  !02-03.9././.31.3 439.9..-.3  .3.-/.35./2033.3-079:7:9 9:7:980../5078.   4-8.3848.   %07./.39025../5033.3.3-. %047!02-0-./.3.5.:2.3.3907.8 ./:   %0470.:5:3:.31.3. %.5.2./.3.3 .9039.31..32033.75079.9:72033.7 5079.85078.33.3-0-07.9/503.203:7:3 -..3.9.9203:7:3/.3:9:8.0..34./..3-07.3:9:8.39./03..5:3/03.33.3907..3024/:8/. -07:7.5./.5. 2032-:.:8.8::-.7.92033.-07-.3:9.507903.03.0584942   %07.91/./:.7909.3 8:808.84   %0.3:.3/.7./.7.3.93.342.7.

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

7.7.2.. 28.703. 907.7./80.57.9.3 47.703.9./../.80-.70.05.0/:5.2 507:-.  !030-..2/057088090.   05708!.33...3.342508..:8.7.920.- .77-:.93.- 80-.-:5725.:.35.0.8:8907..9.3 :7.-.3  3.7:820.39.2.802..8.87809.2/.3/.7:4043/83:3..3.7.8907.3 507:-.20./.8.947 1..7.9...0:.703.33-07.907/0./73..9.3.-0-07.5././.3.3/.347./.1. . -:.3 -:203..3.3/.2-..3203:3:.5.8./.2.31.3-.2.9907:9.30248 0.3-.3.9/503.90248-:02-.9  $02.32:3.9475030-.3907/0.7.  $:7.5.43/8-:38..3/.8:.203.33.:3 5079. 907:9..507.3/-07..38:3.703.39/. 07/.507./.8.507.-/05708.8 #809203:3:.7.-/05708907.-.8./.349.3-.3897:9:70:.33472..33.32.7.

.

/.39.30743944-484  !74538.3907503:  !07/.7434 /902:/..5.9907.92/.3/.5.9:7..3/:53..928. 09:.90780-:9207:5.30743944-484  !74538.35..3507.8. #..  42314 087442  .35.5202.-.38.07.38...89.23/.7.. !07/. .:3::2-..: 50307.220250740080..$:7. .907.907. !74538.38.39473.3080..92%72.92 :39:202.92/.8.3 0/:5.9. ./.-: .3:9&8.

-:5..35020739.3.7.  . .9203.903.3.703.8.5.

 .3.49./458507/.38:/. /8.92 $0..3!#.8.203..8007.38.

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

83.

5.7.8073. %:78/.302.38:.940../.80:7:30./.3/:53.9203.:.9..-07. .350702-.3 ..3. 3/4308.7   $#!## %    !&& $.73.23.207:5./.207:5.80-.3:.3/.5.343/88484 04342 ..33.3:..9:-.9/..//:3.-0702-.2-.::5-.3 /03.390344/.9:30.:.3 . /57408.3.5.9.3 .9./.3.3/:5503/:/:3.8:.7.:35..9:94.7.3802:.38:.25:.3.9:574808203.:3  .33.80.7.3907.. ..::702.7:2:7..  03:...3./5.507.3.3./.7.38.0-/.3.7.5.7 9.8.3:39:202507-.02.3/. 02.

/.39/7/.5.3.07:8.393/08   .8 9072.50.3//079. 203.9-079.. 4389.3897:9:7/.3.31:383472.3907.8:3108 /./.3202507-.3.9/.803..32025079..

307..3-07.380-.320250.9 5:.32.780..2:.8-07-. .: ::2 3:3.3:8.3:39:20307.8..3 !0702-.32:39/./.3 %::.:/.39..574808203:.5909..:.5.9/58..3/.3/93..5.207:5.9.:.3/./.390344 .79.32:/..2:50309./.8.8:./.3...3903442.3. .  %::.8.3/.8.30.97./9:.9.-.3.:.7-07-.3203..5.203.3  848.3/03.9 0./9:.9202:.7 02.3-0:2/03.3802:.780080.3/.850574808503:.38.3-0:2/.1.9047 ./.9.-.703.:/..3.3/:52..9..3 42-3.35030-..3 .3-07:-:3.-47.9:503/0.850.3  0743944..:2:3202.3:9:8.5.3/.580.3./. 04342 507.947..9.8/9..9.32.25..80903.

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

3.0:./:./.::- -07./0:.7.03/07:3-0702-..3203.7.3/.

25:.9:.304254.304803978  .202.3200-:2.7..0/:5.39.7.9:.3 472..:2:7.7.7 .3 0:7.03/07.57.2.3203..8.7.:2.8. .5.3.3..3/:5.3-0702-.3 -070807/.38.../.3.703.0--07.703.39..39..3.32...5.3203./945-08.5.30-93 80/.902-.

.9 42508...3..4 0743944 !8.03/.8. /-.7.5.803.3574/:9.850570.370.-0703.8203./..3./.  $02:.3.2030-.2202.3.7.907899079039:.9803.3/.3.203..947 .3 09/..05..3//.83.24-9.39/.3907.3. 04254.5.8.3/0.202-../.503.3:9 $4.9. 2..320.850570..33...3/:5/..32:080.32:805079 !74808-445.83.8.39.9 .33.25..342:3..0-07.3.3/.3/.-.35.-07/././.8.8 07.91 $02039.3203./.9: 2:07.8..3/03.9.9907-. :.98 20250.9.32025078./8.:3..93/03..7.9..9.83.8.202.3/3. 0743944.3.0391 397454 0743944 /.93108.0391 :7.338/.75..83.503.3 8079..8.3.-07-.8.-9.8  %07-.9. .3/.907.3 :7.33:3.3503:7:3.20:.39.3.  %07-..2:/.89 -0702-.392-: !072.5.:-:3.3.3.3985.9..3./.:-.3.33:3.38.3/.38.8.3/2/-..3..3:9:8.3:9:8.0283.380-.35./92-:.3-07.3.  %07-07.9.93.3/.5:3-0702-.  %07-.25:...:8.9.3549038.-./9/..703.39039:3.:2:23.3401.7.9.30425457.55072.3.02.308025.9757.7.32033.7034380:038.9..9.3:2.3.4 0743944 0/.31.:5.3/7203..3/80-..3/03.38.35. .5..91/.3..3.80-9.38:2-07 8:2-07.25.3 .33.38.33.35747.907/7/.7.33.05.8./.7.2:080.7.9:2-:0-.3.-.7.3.25.30-42508 !0702-.097.3203/.8.8500/4907.

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

7..72..93/4308.7.-07:-.8.$97:9:72./.8.9.

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

-9.380-.8/.70..38.8470. !./.3.7.90780-:95..3.

7 -..3-07:8.2.3203.3.43203:880-:..339073.8.2...5.30:..80.:/.3 09039:.3:9&8.503/:/::8.8.1..3..947/0247.34 9.-.907.7.2..3/. /.3/.38.35079.503:. !.3907.3/.-.39:.7-07-.2.9.84397-:83.:5:39.1844 -42.3.743448 /-.1.7.:  7.3.. %00/0503/03.574808503:..3#407.988902.2:/.-07:9  3/08!03:..2./..3/3. 3/4308. %0$0425489434190/07!45:.3.-07503/.5.2.9483 83.5.39.  :7:3.280. .7/.3.0743944 $9:/20303.03/..3.350309.7.:5.8-.3..3848.809...07..34254 $090.703..3.3 &3/.2..:7:3.39:.388897:9:7503/:/:2:/.907.3:9:8.9.8.9:7:34 907.3:2:7.9.8.74828 7.2..88.80.280-:.9:7.503:./.7./.97.:3 09.3..7..30503/:/:..3 :3/.3 ..380-:.3:2:7 %::./.3507:3/.3/0...3 9039.-.89:/.38.343805-.50.3202-07503.503:.3..8.357..00941/07  3./...907.8.250309.38:3 /.3!03/:/:%:.3/.3.5.307:2..2&&4 9.92030..3-07/.-.7/./.324714480:07.574808503:..2..3!03/:/:./.3:2:72.850808 02:/.7.7 04254./9:39:9.:2:7.3:9&8.3.3 507:-.3805:9.7./.84503/:/:./5.907:8:8  !074/0074394424/073/2:..9 $0-:.3/14:8.34397-:8-07:5.80.907.3203.7./../.3.3:9:8.0.:3 -.7 9047503:.30-/..  9.9047 9047503:.7 !74-028413 ././.3$48.943  !745478503/:/:./.907.7: 403:3.9.3  $0.3:9:8..2.907.9:7 907./. /0:.3/9:84048057002.9:8.0/.3/.907.:39039.2.7. 03.1034203.805:9.7./.#.32033.3-.25.503/:/:..   !03:...:.3.3805:9.-847589483.907.3#03.:39039.574808203:./.3-44/.:80.8/.. 207:5./7:5:9.8..:7.5.503:.3-07:/: 89474110.&3/.3/.94  :2.34  9.9:.503:.20250703.3 .2030.79:.3.3.20250703.39/.3/.9.9..30-574547843.3!0702-.39.7:5.35.3..3/90.9/-..574808 203:..3./.3!745478!03/:/:.9/03..5:.79.7..3 /9:8404/7203.8.2.:390..:3   $0.30743944:8:83.9: /.72.8.9.72.80-..3 :3/.0907.:3/-.-07/8:820303.   425488!03/:/:.39.9:89:/..30  02-. 24347.3.390.3 5079..390.3/:52./03.9073..9.38:32.3-07.3 :3/.39.:3.907.93.:30/85079.3:9:8.3!02-07.3-08.907.3:8.-0781...3.343708.2.8  . 78949008203.3907..9-.4394 5.!7.907.350702-.39453.3 %0033/0  #. %0#0.8..9470247.3  !.3805:9.5. 02-.78-08./.3:9&8./.5 503/:/::8.50309.20303./3/4308.2-/. /93../.3.3 0/.34 9.3:9:8.3!44 080..98-0:2/02-.3503:./.3848.72..7 9.82.33.3:9:8..7.8./  0-07.3  $0./5.3/.3.:3909.3. :39:2025075.33.3080. 0.3&3/..3 80-.79..9.9.907. .3.24/073/.3-07/.3.2.843.39:90.80-.:./. ..8   08.5503/:/::8.3 /.3.9.9.7/.3080.50702-. 7.:3   &8.7.3.439428./.2780920303.3  3/.3 80.5.8.7.3411203072.9-08...:3  0 09.334-0..3.943   3.5.30743944/3/4308.7.9.3:9:8...9:  080.080...39:3.07.3.3/80-.22033.3907.: 507902:.72...309039:...309039:. 7:55079.3080.3.:-../.7574808203:.9/025:95:....0 7.3  &$907:9.32.1 07-...3.203.2/5.3 !02-...89.503. .24/073/.5.:39039./.3 /..3.8.39:2-../0  $0-..439:7:9 202-07.3.../.7.3:3.3/503./..3 /:5 9047503:.8.7.907.3 :3/...3:9:8.3.9.3848..7809805:9.7.33. %0034190/07!45:.

.331472.2030-.9..3:9:8./3/4308.../.9442./-/.3-079::.3.30.9:47.7.82:33805:9.880:.3574-02.9:3.7.9/.80/4907.-./2.33/./.:80-.32033..33  03.3/4308.33. 2.34250890780-:9 02:/.8. 207398/.!2030../.3808.3802:.  %07-039:3...3/.8.8.38.73/4308.../.83/4308.9..32.7 -0-07..9./.32.2:.7.2 39073.3//7..8./.3&3.308..78.7..89079:.38..32:.3 -07:5.508079.8.884.8 %78.3.!7..32033.9.7 5072.:3/3.8.320.3207:5.747/8802-43035.3:9:8.9.47.8.943.-08.9: 8.320.2- 57.30743944 3/4308.0789.:3.3.7...3//7.0789.25.3203..33./. 47/8802-4303   $0.3-07.5.2020.203.!##./-/.!0725:3.782548:2.90./3/4308.0789.38.!##   0-07.8.8.90780-:9/.943410743944.5.85430474 &3.. !## 5.3&3.92030..:9.7..8..

.83.38::.7.9 /.8!741078/3/4308..7/.3.9!##:..:80-.3.35020739././.:7.-.9.933.:5:3$.5.2.349.3./3:3.3 /.2.:5:3/.3.5..2.32.9:8.47:2 7.!##2:..5  803.3389.8.  03.385020739.2203.32:..7.../..38.8!##8..857.:./.32: 50309. 5../.9.99: :-:3.3503/.3.3/03.920302:.5./03..

3:9&8..5/3:503907447/3.4342.3203447/3.3..3!:39:7048..3/$4.3.8. & $! :390/. 507.:20.   0.5...97043.9438.81  !03.!..3907-039:.907.7./93.  ! 02.3.9.503/0.947 080.35:.8:.9..1...843.3/ 90!.:-07-.3.380.9:0425407.42288431478.3-0-07..02039707.3#.%09.

3  .2070.-:970805..8.3.2.3 .2020425407.9 :./.3//.9-.207.2.7.203.3907.5.7.9. 203..3/...73/4308.8/.0789..07/5.790203.3 :3.5.3.8.7.8./05.349./.39...:5:3.7!## !#2.3-0-07.25:3-0-07..

.3 /05.980. /808:..907..59..3:9:8.947080.3:9&8.3.32.-077 /..902.9073.907.7.3./...:.843.3 .33.5020739...8./3/4308.3.3.:8:8-.9.3/9039:.94 .380..39.   .905:9:8..32025:3.202:9:8.38.  0.73/4308./3/4308.8.3#.90.5.:$:7.3/03.7.:3/.2 47.9/47/3.73/4308.7.303907447/3.:. .91   .5.7.809.9203003.3/.080.8:/. 9.43889032027.30.790203907..35.80-..

!.

 .

$#.

.

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

. ./.3/8..02-.3//7.943.3/.795020739.2   -.709/./0-.203..:39:202-039:.. 3903$:0342.9803.33.4:39075.-:.843.05.4303  %073.9203::./.8 8025.3.39:2.50702-./.35.3203.:39:/.9..33.907.3....3:9&8.4:3./.7.080.380-0:2/0284307 03907$48./.3./.7:.393.-.3.9.3.:39:5:390.5..

:39:507:2:8.5002-.5.3.350/42..3 5747.3:2:2-.38.3:5.3.38:2-.  :38&  07:2:8.2.5.8:..3-0703.3.20/:5.7  %:.3 50309.3-..305..320309.3.350703...3.3./.8&202-07..8..3:9:8.3 5027.30-.3/.3/03.3/. 0-7:.30-./.5020739.& /::.9.35./...8.3/.32.

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

3/.385479.83 &39:9:/-:9:.2009390780-:9/./.80-.83 2./.-08.9.3:9:8.3..7.20:.709 .   0.55.943 2..9   /07!078438.420$0.3 4:83.897:9:7.25070807.!4894341 /07!078438 0/:/:..8   /07!07843.7:/.7..50702-.190780-:9  &39:9: 5.3 /. 507:2.3:9:8.38.3/0247.8079..7..50-:9:../.3.3 848.8.32542039 ./.2203.080.7. .7.7..3.:79 2.38484 0434230.3:9:8.3903..317.3.3/90.35.79:.35.397.3 $4.9.2 0/:/:.2.3:9:8..385479.438:203   3./..3/90.3.8.7043.-.22.3203./.9::2.503/:/:.23.3/:97943 2.380/.0.3/. 20/ 13.38.024843.3-.3/%7.3.8....7.943..8.3/.341./.

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

!.

.

39.3!.4  .3../.3 .  05:9:8..20/:5.!002-.303907$48.3:9&8.843.38..9039..

&.

5020739.350.3203.34 9.8 .2.3.8%7000307.3..:9.38.3-07.79.3.9:..350.93/4308..3-07.8.0.7.3 :3/..3/:3.080.05..5079.3.3:9:8.8.9433 30#441. $08:..33.14841/.39:. 47.3 .3-073:.9:.3.302-.39.3:9&8.907.-:/.7.35.32./.:3 203.3848.3-.3/. !02-07.-./.8..&3/.3.8. 2.9-070..3 202-07.../.9039.70307./.3../..

2-07-./443..7. !0.307/..7.9 !0..8:.305.3/.3/507:3..3.7..: 042542.9./.3:9&8.7.32025:3.9805079 .3..3..8.3....9.. /.50.3:39:20.3080.93.3.3.3.3  .3/9::.3:9:8..7.3%3.9: .9:507:25:. 04254.. 0:.3.3:9:8.9.9.3030  $.3:9&8..8.

75..23.3-07-.::-. !&$ ..92..3/.5.380.7.9 !  .7..3 /.7.38.318 74.908. -078.9203./.. !48.8..2.70 02-.3!020.3.9 .7.5.8. 8.7.9.7.8.8.9:3:3..3 84.38.2 :-3 5.3080.78.3/:.-07.../.3:3.3-.09....0..3.3/7/.3.3.$0.38.. .9.2.3. 0434280..

5034-.389.38.3.35.7.8574108/.9.9. !0..3#::.07/..3%3.3/-07.3.8.3.3%3.90/4907 -.5 /.8.3 .7..8 .  .3%3.3!07.89.380507957.9.9.75:73.90/4907 57..7.8079.9!0.9.3/..8. !:8. #:2. 80/.82.3/.340-07-.3.47.- !0.38.9/.080.9-0781.9 !.9 47.5..8...3.3/.38.3/8003..33 !:8082.97..3:9&8.7 !0.980/07...39%7083.3202!4307..3 .38/.3.3 03.8.3.3.9 !0.

...3./.9.4859.8.8..8:.38.-9.:9  #:2.07/.%7083.7.$..9 .37.33./.%7083.75.9 389.0743944 :3970.3.9 .8.7:7.8 7:.9.  $.7:7.9:3899:8:3.  &39.9.380.7.2.-47.3-078..18. #:2.947:2 .9:8:8 .$.07/.. $...38.

32.3/7 ..9.080.. 2020907-.5 907:9.3909.3848.3/-/.8.9.2.8 2.

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

9.50.9.38../0..3/.3/2.   9.3.  !07:-.3080.:5:347439.3848. 5.3..32479.380-.3/3..9.38.-07.3/.79443.3 10799..37::.3.7-039:/03.-07-039: :-.03./-0-.2./545:.9: 50.9.9 503../.907..9.9.8..507.79502-07.3489 .8.3 &5../..80.3202503.#..3 3203..:545:.3080.2030:7:  0.3/.3 0503/03.:8..3 0503/03.2897.570.80..8.8.9 5.3.3.9.32025:3./.. 3:3..7./.91 &5.30503/03.9050.7:8-007.04342  º$1.3/..35.3:8. 39.9.9..0391 .703.3 &5.8203.3.880-.3./ 2.8703/.3.9 503.3-.850/.9780-.9././.35844/.:3   !7.3.3. ./.-07:-... $0.203.38./. &5.:3   .50.33203:39:9507:-.9438:/...  9..5443.80.3.893 203./03.79-./.../.9.3:9:8.3880247.7 50..3.80:9:3.33.388/0247.  ' &!!$% &5.-07:-..208/.3 8:-8508.3897:9:7503/:/:3:..9. !7385489 º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

91 09:503933.39:3802  À25..3 8079.3 28..:5..91 /.3 :7.50..3.2.79-.95./..907.3 803..-07..3489:.72039 07:8./.3488503..  203.503.7:8203.3080.9.  º!0.9.3488503..3.850502:....3 /.907.3503.02-./3. 28.3. 503//.38.9 .80 503.3.3 570..850503.0.3..9:/.3 70.-9.3 0-:/.3.8848.9/-/.3:7.503/079.3.95.7:8205:993.3502:..7/.0391 5742491  50302-:.9 À80..

3.3./.9.-.94-0915.:5:37438  À8.2.:9.3 .3.425038.3:.747.9 288.3:.747.73/./.25:.9:.39:3  .828.8:8/.:07:8.8.02./: 90780-:9 !.-.:/.907.25:.-9 09/.9.5.9:.9503. .//0./.3.3../.31:3843.9..3 ..3/.9./..

2-.3/. 2.3....303/..2.88:2-07/. !.7.907  1./03.3:8./.À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

34.9./09802-.7.3  0..

304254708493  !02-3..3.8//.-07.3.309.   502.3/.9-.   !02078..  31472..9./03.9.9-..3080.3/.3:-:3...9.3.77:2..302.8.9   .3./2.9.9   !033.3.3/507:.9..35033.5.3/7803/7/.27:2..-07-.3.50203:.2070.357-.3././ .309.:3/.3.:3.9.%:..:5:3/:./...  !0.3080.3184907.30-:9:.7.5/#$907/0.3.380..7./.9.82.3   033.3   !07:3..82..8.7.3080.3.8..   !07.39:808:..3 .305.5-07/.3.305.30-:9:.080.   !0302-.2.3848..8.39..9..7..25:./.2..39::39:909.%:.9.

&5.3.9...5033.

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

20.307..3.7..9 ..3 80.93. 2:33/./03..503.9.3  &5.50302:..03943 ¹.0.8:/...380:3/07 $0.9/.072..7.3907:820307:8.34-.5.3.8 .-03.35.0. 30753.7570.5:30-. .30--.:.9./.!70./9:.3.85.92-:3.9 503.90..3/.03943  9::.992-:/.3.3 .3203:8.93. 307803/ 808.3/2.5507.3/.380. .05.5-0:2203/079.038 503.935.038-:./..:574808203.8.3.:5.3 307/.3.3 802..3:39:207.3...309:.3-.7 .3-08.5.2.3...5.7 .5033..3202-07.03943  9::.357207 !72.8.7 /0-.3/.:2:33503.380.3..71:389:-:80.3507:/.. -07/0-.38.-..9.3:.9 /.784.3203/.305.3570.9./.9: 8073..38...503/079.380.3.390344/.503..7..703.3909.51..3/03.3.3570.2./..9 909.9..9 2025:3.320302-:.43/.5.38./.2-/.0. 8:99/:7 0802:9.3  03:7:90508# 0:.0.9 4-.9/5079..305..9/443.:0:.30-2:7.3 2033/.:8 .  ¹. 503.503.3 -./.3   &5.7570..2033/..947784 &5..0.

3:.3 . .3:.3.9.3503.

39/.3:.3472.. .7.3503/03.3 -034.

9477084.30.7:8/./.:203:7:3 0:.32.38.9.03943  9::.:.3.9  %.3 ¹%3/.3/..7-07.9.357..:7...32033..503..3.35.3.9 .9.9/#$ %.9.3.503/079.9/.18:2.9477084! 1.98.7057-..9477084..7.70.7.509.39/...3 ..509.9/3/.3:. 202507..32::99:2-: 3.0.7.71../.38.7570..5.7.95020.3503/079.5.8.907:8 20307:8  &5..3 %.3-070-.38:./.3503.2.9477084..0709  - :7.5.9:7./.8.5..0..38.3 / 033/.5.7/3/.:..3 4-089.9.509.23 09:7:3...3.3/. .3808:.305..503.3.5.73.3907807 %079.8.  . 3/./.9.3 1.-9./.8..3 .9-.3/.3907..8...7:2:7 0380.7.:./.373..320.3/.390..:5:34..3 1..503.9/3/./.3.9.9/.80./7.2.7.

320380/:5. 5079038  0 033/..35034-..3  507408907402.348../-..820744 00-./.5.5074/ - .9.0.792-:3.9.3080.7.55038:3  !02078.380.0.35.3.38..  !078.3203./3/./.3.3.9. 1 %3/.38..

389708 :..//.30. 5034-.202-07847907.7.0. !02078.307/.7.3& $ !70.31089.39079039: /09 02. 207. ::080.3:.3.3/93. 509:..8.34-.3.58.393.$07.9 /.8..3.8.5820..0  205:9 ..7.3907.9/.:502-07 .3080./. .3907.9..7  502078.7  824/4845 4434845 - 43803 .7-4/7../.931472.7.7/..9Q/.7. 503.8574108843.9 9072./.3!7-./.0.3/.-47..7. 0:.943.3/574259970..37::.3907.947:2 :48.7 /./340.9 -2-3./..3.393.3/.50.3:.7.348.34.393-.0..58.3 080.44 .5.3.9.3 90./.32.9.8..08%.2.42.2308.7/8405.89.3 4.9. 0-.340.0.3:7./.:9/.700338. 1.9   .3/.3.7.30-:. /. .9 0.3/..7.83  0.3:39:/2402...30.340.90:.39:/03.0/:0 57480/:7503.7.9.33.3/7907. 2:38.3 .8.38.89..:/. !03.8:.9.9 .5./..//.3.9.8.38.7.32039:3847 20744 502.... 502......3 Q3.7.85.59.039.47 503..3203.9.8.9430.9 0-.7974/  5.30-.734:80  :39: 202:33.393.31./91 503.92039 .847. ..9.3.3....44 /.34089074 1:38003.388902 203:7.35.3/-07.7.3 /.9890801 9089 /03.44 /.35./..8.. 0:...0.998 '. 4089074 .850.3/../. /.9..3.3.8 05.3509:.7.[ [::!0/42.3:7..  0/..9 .3 .:. 3/4308..749. 502078..8331:03.7.38.3488...:3.0$07...82./:580./.38.3:9  ..30:.39  !034-.850.30897403  .3.320744 8079.3 50303/.3.38..8:8 1:38503/03..3&8.9.0/07.3!020.8.3/09 0-.318-07.31:38/7:2.7.

9. 20247 4380397.3509:..9:818 !02078..318/.7.7.79:03::$0.350.07-.340.3./340509:.3:9   ..38..3.707 .9  .389.30757489.3.5.9:80.:92 ./03.3V /.3 803.3080./.857410843.7V %:2472.5V - !02078.3:2:2 244/.38.507: V .947:203.3.9:858448 08..7203:.3 / !02078..3809. !02078.8/. $733080..9&8.348903.7 31472..28090.35:.389.9 5.3809..9907.39:..50.803/7[  .58.850..-47..3 $9.8.9./.342:3.34089074 %7807/V .9.3080..5/-07.3080.8 42:3.8 V $9..2./.747243V .8 .3/825.39.9./.8 47039.8.9:82039.5 :.348.850393/.9.

. 89..3/7.9897088 05...79.3207.0:./05.93 907..3/7 907.2.7.9:8080..3:3 .: V 0 !02078. :8.3/0503/039 V %/.10 /.3 V V./.389.04342 439.8.3/7 3/0503/039 V :7..3/7 5.  1 !02078..9:81:389:-: .9:8848.848..V !0308:..52.3 097./..3 9.:.32.-80-.50..3507.3/.3./.389.3 /07.9.38.25.38.9.847.

307/.3 .0 3.392-: 889022:8:48009.70&39:.547. .1 :9 :: /.8 /0:-9:8 3.5.039.7  5073. !034-.9 !70.738!70.50.9  .9: 24-8.073.2 549072 9/.59.  -089.8.. 90898 0.3907.8!02078.3907.038907.3907.9.9 .907:2 57489.330:7458.3:.2-:9  - !034-.18:2.9. 30753. 47243..9.52.  /02. :73.3507/.3:.: .7./.797488  .9-098 !030.3.97 5079038 2.. 4-895.5!03.8 0/02./...9 ./.302  ....507./.4393039..3 !03:3..8.34-.3.3803/7:9 2::9 5./.7. !034-.3$0.:/.5..9.038!7207/..038907./.8. !70.3080..32.3:.3 002.38.:3. 307.30.7.9.59.0.5. 8.380...9.83 30705. #04203/.39:3 /0503/039 V  !034-.3 3079:3.3548920345.7/4. 48904.3:2:2 808.9.0....:/507:.388902/..39 #$   57.:3 !70.307. .8 .8:..4393039. .8%.3:.:.00.97.7.3 503.3:.3 :74039./.3 0-078.3$0:3/0770:038 /:.31089.32::9 %/:7 !03:3.37.907.9.:80 !742480-.8%.3....3903.

/.5 9.5.9..$7334089074%.:3 $733:39:!03.59.708%. .4.3503/03.390.59.95074/439.:3 !30:24.7.3 !03.:3 2:38.8 31:03.7.%.:8$0.59.9/3 !03:7:3.3/.3.309085..:3 !02078.3:8448907%.04254708493 5079038!03::7. %09.

:3 .  04254708493$050793/.:8. !02-.:3 54974/!02078.59.593  93 9.9.593 9..:3.5820.9. $24/48..9.:3.343803 170:038907.35.593 .8.459.5938.59.:3   . /.2.:809.39:3/.370.0!02078.9.:3 .29. 03.3:978.30.79.25:.8!.35747081808:.:8.8/.59...9.2247.3389.348. !03.:38090.4470.59.2.:3 .31:3818 848.:3 .32::99.809.9. 9.37:2.2::9!02078.:/.59.32039..59. 93 .38% 09/.59385:8.9.9.3.9...9.3:3:3..:3:39::8.2.807.:8.25.!02078.59.:938508/.7.348.:3  93 9..38 .

7.. 20309...7.9/.7..1 0.9802039.9/5:...8..52.9.8.3 880882039  - /0391...9..3.2502-..3/.3. 0.9-.82..3 !..3./. !74-02/0391..82:33/.907. !02078.3 .943  0 !03.9.943  / &5. 5747081.:889028.943  ..9/.5.22021:38..9-.39:.9.308:.502:.9.:./..3.95:/.5...34949/.:.3.333  / !0.39.3 -0781.3.3 2502039.9/507-.5.30.3..39/..39:.8.9.8...39/.39/03..5.39/.39/03.943 0..3/.5.3/. !0703./.3/.5.-929.3 ./.

!079.::5.3...303.8.302  033.3.-9.8.3.9.3.39:.7.820/ 5.3.31:38584848.3.20/ 34320/  !7385 ..3 - !079.  !079.31:38.31:38.3.7..3/.2. !079.9..3.#0.3.342:3...5.3409270.33:3.8  03/474350.8 #0.8.3 / !079.8 24-9.30..3 897.8  .8 .2.7.31:385073. 1 !079.8/..7.9.-9.3 0 !079.3.8 509:..3.-9.9 .3.

8.2-:3.8-07507. !:8082.3.3/.3.39:.5.3./.3. /..3/93.0  $02:.7.2202-039:04254.35:3:3 .9 422:39./.7.7:8/:5.38...357385489.3/490757..:5.8/.3/.97.3402..80/07.2203.3-07083.9..-07:9 ..3.750.7...3080.3.080.3/.38...8....35..9.89.79434     !0.80-..3 80..78-08. /.3080.7.3-07507.38.38079.' %%!$% &39:203:5.$07.3080.3.9..3-07:-:3.35..908.9./ .8.9/-..93 !:8082.207:5.9.

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

3:9&8.3/.8  .3. ..9. !:8082.3!07.3.3.3.  #:2..7.9.70/.35.9/.9 !0.75:73.97.37::.9  !.5 /.3 03.3.393..8..3.980/07.9-0781.3..9.3/-07. !0.8.3202!4307.080.393.3/.5.. 80/.9!0.39%7083.  !:8.

3..3438:9.  #:2.  094 .3.200..390.9543 8508.8.9.3 07.:9 89740 530:243.9.503/079.9.97.8  -.8..:8:-.%7083.503/079.3.-9.97. .703.393/.97-8..33.3.07.38.89 803.90780-:9/.: 7438 909..7.9.3.93.503/079.920.503/079./.:7.3.:9-.-9.380.503/079.-47.35.3503.3802:.5 /.3..-09.93.. /.. &39.:9.9.8..:.8 #:..35.3.38.978./2.9 ..07.-9..3:7.97.93/.7:7..3.947 70.9.7:87.39.305433   .207.3.05..07.3.38.3.3/507:.70/..3.3/.2-:..$.  4859:2  !4307..9 .808203 93/.3.7.39:3430891.8.59.7:7.307./.3 $1..37070.8  0.9:8:8.903.8.9180/07..980-.:..:9.3/-07..5..97/03.340-.38.9.$./.3/.8:-8508...3.97   .307.97/2.808203 :7.. 503.8/488/.91 .8.3/.. 4859. 4859.7.3#.370.3 ..:9 /  !.320203:8.9 389.3.3.947:2 .9409207.808203 :7./438:.503/079.0743944 &39#0.:9   #:2./.9../-07.  $.:.91 /.8 /.8.

38.8..38:.8 .3./.39:3.33.90:.-9.3909.2./-07.807....077.8 5844 7070..38.3 93/../03..9:8:.97   438:9.3438:9.:7.07.30907.307.3/.3-8..3503.3:39:/07./ 8..5.3/03.3/.320207:.502-.-.8438 /   .3-8..424/./.9..802:..3 .70.943 /07..-9.38../.3438:9.503/079.307..3 802.97 #0..3.2.807.91/.3.9/-07.38.97 40.97.3202-07.9:-...-.31880-.9/7:2.348947439.9:.2.7 93/.38.3848.3.9503/079.20207:.820/.3.:-8.3-..3202-07.9 848970.3503/079..07.750..30/.424/.-9.9.9.3.8.2...8 .3-078.390738 507.3848420/ :.30 -..:.. /3907.9.8/7.207:5.9 1.8.:39:202507-.07.-././.50.380.803/7  0.393/.977438-...7-.9:3899:8.7..3/507:.-8.9/.-9.8./03.9/.32...203.3970/.3-./.3 848.8 .2.9.3. ..97   !03//.8.32589/../. ..7:8.2 70.39.3.703/.7.903.7.2-.3.7438   #0.703/.350.9:8:7.3.:7.7../.3507.35.270.507..38.3.97438.503/079.3907.9/-.30-07.38. 909.970/.7..30907-.3 8508.3-.-9.424/.943 -.7438 .307..-9./.5./.35034-.3/8:.3.9: 50.898970.5.3.  %:734..92..38:/.3./.39:803/7  ' !$ $&$&% !0. 803.: .30-50393.8./03.20/87438...3.39.9:0.80-.37809207:5.5.503/079.3. 3899:8.20207:.3:7.3.340:3970.38:.703.33/80-:9 3:783420 ...9.97 #0.33.8940/4907 2. 907:9.9203.3/ #$ .5/..3.913 5.305.89073/:3 809070/.97 #809/.:.. 04342 .2070.38../7..703...503/079.9.38.8..52.3 %:734.90 3...97207:5.   !.3-.8.5:39:050393.8907.545:.58047./03.3-.9:39:-8.3 .397.3. 07-.:-07..8.353/...3.:39:5:-.2.-9.3:9.077.3..38.307.393/.3:39:207.3.5.35.30./90./3907..3/.913.05.3 503//.9/.8.3.380.943 /.250.9:#$5020739..

  .32.350307.5.79.3.3.202-078. 8097.843008  . /  ..7 20.:.380.08 28..37:2.7 .. .39:..39:.850/42089 42005807./0503/03.35030/.

3848.30.3/.3..9903/..9..70..   !0.357.38:./2.2:70/.7 39.3503/079./..3 -.7-.398  !030/.380-.!03.2./.207:5..3.

79.7985.3.5..8848.3:9:8.3  !.3-./: #% 0/.7.3.9. .3.38.8..8080. 47.9: 507:438059075.7.8.38. .703.3.9.38./: .82..39/.!07:03/.3%075. 0-07.70743944/7%43$09.9.202-0-.5.3802:.:2.3507.9.7:8203/.3809025. $.802.7.3.30- .5.:2. .38./.9:/.:2.90780-:9/.340/3.-9: .9  .35./..5.943805!03.9 .:/3..7503.3.3 /447/3.3.-:/2030..8.

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

3 /.3907.  %43.803/7 ..780.202-.-2027..3 072.3:2./03..7244203:95/.25033.2 !741#40/4.9: /./ 5.97 ../57408.9.7.9:.7.80-./..1503/:/:39073.33.93-07.05.80 ..7.9.5.3 :70.3 03.9.9.  203..73.9.:419003.3/4308.3$0/.8080./ 9..1/03.9.282548:2.97484/.:8  -.5.39.7.3  ..5.388/0247. 03.3  !#203/::3 $02039.9. :.$:2.80-08.3/./.7   $:.392-:2./0247.8 3/.7./03..  203/.3907..390780-:902:33.8.  !..7.3203.3 3/4308./. 3.3428 .3.3.20.9.3.35078039../.9.38.7074394490780-:92033.:3 203/.//30.27.3207:5.35.5.384:83..393/80:7:/:3..  05.38508.297. 807.3/3....3030/93.7.3..3.7503/..8.9/03.33.. 7.:2.3 .38.3203./.843.3/0:..

/.$0.!#5. .8.

9.92030.  .02.85747.390.9.2 .7.207.8.-0702-..3..3/525340.8.8.3 0503/:/:.-:/.2.09:.228/.9202.27.9.8079.80.9.003.: 203:7:9$:2..-0703.7.7..9 428/.7.703. 9.3./..3 $:2. 30.3.3.3 2025070.7..3.80-.5.20:.85747.843.3907:9.3205:950303/.8:3: 8:3::39:2032502039.35747.5.  #80..9: !#20239.8. ...  .3.3/. 0703.  .7./97:4030.3.. 2033.:30 /05.3//:3.428:/37:-:82.3:.3 428 203/::3:39:2025079..3.7.-.30:.9.354883/4308.7.9:0390741.3.30.0/-/.

32033.35072.8.3.7.3570..9 /.8:39:203../5070807.:2.3 2../.704254.038.3.3-07-0/.503..907.850/0247.3/.350393 /09.7:04254503/:/:.3080.3  !07.3:8.3202503.:/./.703..931080.72.9.3 2.992-: 9.- 80-..35.05.2-.1/.9.9.9/.'   ' $!& .9/03.8.3/5.5.3..3.:./ -/.3/.3.38.9..2 803.85072..38.3985.39039:20207:.7503.3.3503/0..5.92032-:.5.3.70...302.91 .7.3:2:72.380-.9/00307.3 .3 /.390344/.32.3.- 02./  03.

3080.3.038 /..33.-9..7.703.3.30--.9:.3-07.8 5430474.3-007./.#:2.7 .9.9..8 5738550...33././.3/..  %#!&$% ..803/7/04254. .3203.9./.380.:2:33503..38.7.3 .9/5079..50...9.3203:8.3 ...7.3488/3/..992-:/.35..3.3.293.038803/7.9/.:.3.3 93.7.2.803/720-.3/./ 574248 570.3802.7570.292  $0/.5.30-2:7.503.8://.3 202-07.3-.380.5.32..71:389:-:80.//.8.25..8./.80/4907.9.350.5..3 0.7244 40/:3.9.8..9/..8 $0-..3 502-..9.703.../03.3.3848.3..0.:9. 2:33/.35034-..370./.2./.8.3907:820307:8.#.9 503.&!2:!03.9.9.$.32..8.9.3&3..0789.5003.8. 2033/.3-08..489/.3..3..072.3  !0..3 /.

30.97. ..3/.3   .7244 40/.79434 . &9.707.79./::.504107.3/:.20/.7.3/0743944 3/0/943.30743944%3.97...7/ .3.   ..!:89..   ..38107- .850!0307-9!%7.7.80 97.42.-:/ %43!.3 -48549 .!0307-9&.7/3494$09.2.0/.79.707-.7.38.:./841./$02.#$7 .2#!73. &$   54893 70..

 .42.'$$  $5 8./ 852.

.3:2.  9.3/.47.:3  80-08.5 2033./3907-.3.7..8:.9:507.3207.3080.3:8./3/4308.-07-.7.3..8 .3.47.3.0703.3 50784.7.405. :2.3.503/:/:47.-.9. 3/.9:803/7  !03:7:3.3 .35.3.7    !033.3.333/4308.90025././ :3.2/907-.3-: -::39:20..: /.3 -.-.7/.20:.7.3/:5 !033. !..3502-.503/:/:3/4308.3.3.9./-.47.3:9:8.:902.3.2-/./03.9/:3..8./.2.3..   47.:3 0.8.907.3503.3.9.2.44 ./-.3-07/.9..3.3 .9 203.3.3003.3 .9/93.35747./03./.0.3907:9.907.3:3.:30-..5..3.3:9:8./.9:/507:.380:8.7./.-.95038:3 0805.3:9:8.3-07:8..3:8:8 .3897:9:7503/:/:203.:3 .3.3.3.8.7.3588 203:7:33.3503/:/:47.3./.95073.3.9 :2.3.7:2..9../:95:.3/3.3.3-08.343/818/.7!$503/:/:47.7/:./.907.0--. /.3.-07:8.9.9.3.9.3 .8./-07-039:57.9.7.3400-07.203025. 0-/.3:9:8.:3  570/8.03/07:32033.3-.3/:53-07-...93..9.93. /2.9.  $0.50784.3./.3  0.3:9:8.9.3/80-./507:-.3:9:8.3.25.5.2033.3/.3080.3:9907-.703.47.42 !%#$&! 0-07.3.8.503.$07.:8.9 07/./ /.3545:847./.

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

8.33.3 .2.902.808-9.3-078.. 80.

9..3 0507.88890250.9..7:39:2070897:9:78./03.3.08.3/ 3/4308..7 .3.9..3203/....88890250.3 9.80:8.82. 203.3.:805.3/.39...3080. 202503.9.850./.3/./2.5.3.3.:990. $$&#&!#%# % !07:-.390.3  4:8/.3.-07:-.3 ..350.39.3.9.30507..30507.7.$48..3080.3.20302:.3.9:503.38:.32.3080.93 8.2539: 8:..73.//.9.9.3.250.202503..3. 2070.!007.203/.75.350:....250.9.07.350.3.3907.3  4:8/.347039..7:574808507:-.250.3/.8.3080.85039.9.380/.9:574808../.3/.347039./14.3207:5.9/.:..8.2070..3.3.390.7:574808507:-.

9:.79025.30507.2/  03..9.7.425430390780-:9  !079..380.9.7:8/02-.7.7./..9.+5003.3..703.3503//.320.3/...3:39:20302-.49434220303/.3.3 0/:.380.3/.8.3.5741080507./.080.3-0:2.3202..3..25.350.9 .3/.3./.203025.207:-. /5077.3 039:57.0507..3.7.840503//.3..39.3/507:./3/4308.342509038 :7.3.307439..8/..: $090.3..350784.703../.780:7::2.7.3/.3.3/./8 803.3..9.3.0507.3.3  .50302-.3.9/03.8070507....380-..9.3..9.3.3. !..7.3 8.30507.3.8.8./..7.9.3203:.9503//.3.9.9./8532:.90 0507..35. $ %803.95030.:/..3.88.3.98/9:3:...302.9.38890250.3//433.3.38..3.307439.:.309/.703.9.9.9..3.9:7.90..3390.3..7.30749/3/4308.3-.3/57.350309.32025078:950302-.7.9.9.920.307.85.3.8/.3 44 57..3  .9.3:8.8.9.2 -07:9 $:2-07.2....3.947.03.3804.9907-..574108 0507.8.900507.3.3.-.38073:.3  &39:/.1.9-07. .3203907080./.388902 .3507:-.3 80.3  2...3.3/02-.3/.34 947  4/057.:.3-50:.5.90507..3202253/.350309.-3.9.3..5.2/.334207/907-9.3 /7..3.3-0:2-.9503939072.7/853080.703.9.9.33.7.33.3-8.350309.9. /..30507..50309.5 ..9..3.947.339:8/.1.3 20303..58.903..5.397.7.3 50309.9.7/.390780-:9.:-...3/.3-070.:39:2033.380-..3.-8.903.350309..2.38079.8.8 04254503//.3.380.32033.3503:09/. $:2-07/.80-.980.80. 507.3/-/.30.33.8.8..4254303.30507.7.50302-.38:2-07/..3 1034203.9.2..9.:./.7:82022:/.50309.3/.30507.8..03..3.25:..3 097.30507.70.900507.7:82.9.3/.7. 9..9/03.80.9: :39:/..3:..1./.7:3..3/..3.732033..947 1.2..3.0507.98:9.307439507:.:39:8.703.9.7.390789.3  ..9...3. 50780589039.9:.:.580-.9.907-:.50302-.3 203.9.720207:.88....3.32025078:950309.3.3 %3.3.80.3-08.3:9..9.80-.9..../.3-0747039.3503//.3.9.9.89.9.39039.7/.:.90 0507..30507..3.5.88.3 ..30507.980.7.307439./.9.3/8530507.0-.-...35741080507.3 ./03.9 $.8.3/3/4308.-.:.5.3.7.3/.3/..9.3-.9.2:35.3507..7.30507.3202503.3:39:/.39/.8.3-07/.25.90507..3503//.32..3203..9.25.907.7.3/.1..30507.9.50309..3.8.3/03.389:.9.802./.93 :2..0507...3 -0:29078039: .393 009074039.920203:0-:9:.9:.3-07:-:3.0507.073  .....307439.3/.42543032..25:-0708543/..3807.3:3 $02039.78.32030..3/02./.59.. 805..9.3.:.920302-./..25.9..7.5.2. 0507.3/.9.307439.50309.89....33./.7.2/    $02039.2...3/03.3 $0507.9.3.9.8:57..3.:-039:57.9-.42543030507.438059:..8.99..3 0507.3/.3.    !.507.78.308.80.9  $0.//::3409047..393.3/02-..357.332.8 9.32:9:503//.-03..3074399.32:3.3.3.3 0507.9 20303.7:820.3/50.5.-039:437957.8 90780-:9 2.703.

2.7!03:7:8!:8.8.9:7.9.3/3/4308.334.5..8.9.2.470390/ $0.9../490780.9:3.9.30-.20/8.503/0.8-:7:  $0.2:8..9-0-07.9   $890250.9509::90384507.843.20305./.3..3/490780-..50302-:.-:97:39:2033/.3/..7.2./.392907.85.80..3 203025.3903.202-07.3.38.947 /838047..:-07.3080.250.3080.!.. 503:.3-039:50.320/8 20/.5:5.3.7.3.9.2.347/3.843.../.50..9. /.9. 3.7..8047..9.3.3  !.9:3.32.340/05.3.3502:./..8.3/.0'/-.9!!:39: 202-:.90203080.3.5./.3080.3.820/8/.3..3/:390..3203907080..8-047039.:-0747039.3.3-.380.3:9 507.3..3 .320207:.3.3/.3.

850 . .38:.3/.9:7.92..380-.-0:2907447/37 0507.302-.7.21..8/.9.3 20/.080.080.3907:25:90780-:9 !07:8.802.1.507:/02-./3.3803.70.38890250.9.350309.9 5:-.380. 3/03.90.3903./4907.320..05:9:8.203.3 . 05.380..820/8  $0-.07.350..802:.3/./.2-..30507./03..3-07-039:7.3907:25:/02050393.9:-.88:/.3 .9.38.:.574108 8.43944379-.:40 !07.350309...3.790203080.350309.8./.32.803.38.9.30507..3.809072.9.803.8..92.85741089..9.8:-8890250.3503039:..:80-.39.9.9907..70/4907.2-.58079.3:8.8.:.50309.380-.7/43./.88079.3./02-.3.3:9.3.3...30-.3!020739.080.9-08.5574108 574108 080./503.8.30507.5003.9.38..   $03.3:39:20302-..9807.3080.08  *..3.3./..780.3...20302-..3/7 20302-.3 20.3...93..3.9././...3.49039.3.3802:../..5.507:-.324-8.790203080.3 20302-..3/0:.2.3080.3-070..3/7808:.3080..3 20302-.3203:3. 5.8:.30507.790203080./.3/:.9.50309.550302-.5/.3.380.50.7.3.850.9:3.50309.3-0793/.350302-.388902.3../..3080..3/.3.3 .9  07/./.3  .3.3507:-.9//.3.7  803.349434257410890780-:9.9.350. 2..3..3503/.32.3/.7.5.39072.38:/:95.3  $020893.802:.8-:7:   $:2-07502-.4/.3.8050302-...3.3080.3 ...3.3.08025./-.574108843.9..703.3/.30/4907.9.907-.3.7.3..3.   $0..2..:..::..3.3.3 /43.547..850.8:50..34005.9.9.:20302:../08:9.3./.32..8:/.9.3..7.3.9.8.5:30-.8.203.3574108 0507.: 507.3 :7.7.3..7:39:3507:/02-.5203.203.3.9.850..3.9:507:-.2503/.3.9.83-0:2/.30507.9.3..83 2..0./.3..8  !0309.70897:9:78.9.38.2.9.8.3..907.80-.9::5.7-07-.3  507.33.80.2.3/...807.307.3/.3.3.32025:3.3.3.574108/.080.9  #0897:9:78.9 20207:..507..8574108../50.:50309.307439.32.3.357.8:/.3 -.47.370897:9:78.5.3.340 05.335407/.3 $48.30/4907.8907.9.83574108.3/9039:.73..5/.3803.5..:39:20325:3/.8./-:9:.7/.3./..3 80..3/.390780-:9 $0-.2.390780-:9-071:38203.390.9.3207:5.29..20.. 317../.350302-.9:7909.897:9:7.7.327  /-070-0-...3.-079.5.9.2...3.:-0747039..9. :8.08  /./.340/05.3 70:.3.35.38.203.3/.350..39072.9:738/039/.907.3.3/80/.3203:7:89039..7.

..30507.7:8-0714:85..39047/.3-07.  #8090507.3.9.9.9..3-07-039:7.-.:2:2.7.78090507.7...:80.549038:39:-074397-:85.3..7.802-.9/..5 1034203.9.3.35745478503/.8.3   #8090507.3/80/.3/909  .9...3  03:7:9078 /:957.08:9.83 93.5.9.8:.32025:3.3.808:9..9.907.3/03.81././.90789/.303/.32033.357479./.808/.7.9.7809207:5.3   .7..:.50302-.3/507:...8.3.703.30507.03/.33 /..390780-:9 407:/..3:39:2.-0.9078950309.507.3.30507.388902.850309.3730  80.7...83574108  &39:203.39:-: 2:50309.3 ...32.8.9.3.:.3.92025:3..3.350302-.3.9./.3:.30507.

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

8:3.$38073/80-.7.-$:3.7.95034843.4 5030-.3820 32.3/89038.9:8073907. $89022:339.7.-.8..30257482..53.9403/.202:7097.928  439.32033.3203././.-.38073:7.7.2./..9403 21403 /.5/.:5:3:247..9403. 5030-. 0 /.35./:.7.-.803..9.3/89038..9: 7010.3 .9.:8.:730.297.947.3/:302.3949.7:8 $0.5.47.3/.-.5.301091 - 4-9.94790.3:9907.33./.803/3./.8..2.3.:7.39:-: / 3108.3..3-.30-503/0/. / $89022:39.2.-.7..7.810.02.:73/.2-.708::7:97.3:70907.80   944  038 03827447.3/:30203.38205.3310880. .5079:2-:.7.3.02.9.3.3.907.39. .7:897:9:7/.39..:7../7430174808 !030-.9403 $0... 502./.3.8-.3$ .3.3:...3 28.02.39: -0-07.3-./.73.54..94032030-.../.-.38/03907.3708/:02 203.990780-:9203.8:20./..301091  4-9..27447./20/.3202574/:8:70.3820.3/:302..5.4-897:8.2-..  9.3 -0790.943..8:8.0385030-.9  $8./.:73/.2.3.35./3..3820/.3.5.3.80:072. .703. /.93108907/0.31:383.3.90/ .907 89.3 ./0:-9:8.50.703.7.-..3503:7:3.3../ 570/85488$ .4-897:8 .2. 907.4.:7:9.3/:302.38894845 502.3:7308.3307 0..../3.3889022:33.39073108  .. .. $8. .-./.9078//.803./.7:0385079574890:8855.302...38073:7..250.73.084:7097.9078//../..:7.5.39/.3..8203:7:3 :978.95034843.3..3507974157489.803/3/.9403 .907.23.9403/.3820. .357489..703.3/:3 02 -03/:3.7.3.8203:7:3 .79025.3.7.7.-..33203././.3/:302 .39.425. 2032-:.03.3  !.8 !7490:8 0-80.38:3/.703/.3/..7:93.9.3.3.9:8:73.302.9..9.78070857489./3.90/.8.3203..7.3:73 1 .3 0.3.5030-. :978.38073/902:.3:7../.2025072:/.9: 2.9.9: 3045.942/2.90/ 8250  - !80:/4243.3:73 . $8. 39074-. .35.9:8:73.9.7.9 02.380.9:.7:8 502078.-:2:24-897:8.3203.:5:3  .90907  ..3.907/.010-.-.39./.31.3/80-:980-.340.3803.:805/02/8 039074.$0-93 1.32033.9.27447.3.7:9 /.-$.4..8203:7:3 -.31:383. 0.39.3-.3.32033.3.3 .3/:303..425.303.9:8:73..-03/:3.90907.-.-$5.7.:3  !.75.302/80-.:73/.35.3/80-..32030-..3.31.3/:302.3:93.35../...07./.3.-.9.3/:302.3202503.9...9.7:8 7447./...803.83./5.803.-9.35032-:3.$ . 2025072:/.-0-07.370889038907.5030-.3.320309.941844 3108$./.3 .907/. $0. 8.257  %.78070857489.3   !70.: :7.3/:302  5.803/7 02:/.3:9 .3380.3:.297.-.-3472.:8.3.998  - 0.:439.30..3203.3.010-..9.3-070-.9  !.3397.83203:7:3 /.90.2. -.33..3/.82.3 .

/ %..5.32:39./.30.907/.8.3  &73.38./..3/:302/. 88998  07.-0702 $5.2 03 075.353.3/.8.88 0:48:7. 075:3:3/....3/.3.$5.$-./.9:7..%.5.70:489.5:-8 02.8.3..5.-0702 .809.9907./.3!03:3.3 0709.205.30..-..9:509:3:50393.38073/.3./.90- /..8 504301798  02.3-.9.37..:5:7.207:5./.  !02078.54891-.70.38:57.$ 0:48:7.9.3:/..80 !:83 :.

02.3-08.9:7.702 02.907/.7 ! 80/2039.9:7.5.5.54891-..9  0797489.3/.35.

3203:7.88   .90750788903/.42.843.03843.39-.7.9.25:7.5.3/.907  :9:7:730:39:203/0391.07:8.4347740.780.9: 2./.3:9/.370840.0391/488703/.2:3.8.7./.3/80-.7.2'..1:.8:97. .800489 /. %08503:7.-.9.:8.9 %08 08907.3.907 .382085081  9:34439:3443809.702 02.5803203.43.340 -.203/.5.97..203.85030-..39-49.2-:3...01091203.9 708854891.7$08:.503.9/.!80/2039.-808 ..5.47..2-:.  ./4889:3...2-./.3108 1.9.33108 .3.8.947.389078.897.7:8 .0.5.3.392..3.3..903:.35.3.3108   094/0908 %08/589.5.3:39:203039:.3.3397.3.2../.:7.5.9.357480/:7:74/3.2397.-.3820203:.7 4435072907:73/.3010232. !$  &70979.3 -.907/.9: ./.88.1 '! 288947.7:739.:9.03.-07:5.3903..302 $ .53108$.7:8/03..9:733472.9.84347.-.34207::8.5.90907/. .9448-.9:7.3203:7:3. 28..8.:.3.3.90 &747.038./....3.3.2/.907/.580-.9:8:73.3-.3108.:.9/.3397.0..:8./9.3./80-....3.:9.3 !03.25:3.5.2/.947.5/488703/.3397.5.:8..33979 9087088:39:503:7.-.9-.8 %07.7 850. '& !047.703.9/.:0..9/-0/.3:39: 203/0391.3 &747.: 5075..8:73 907. 23: %07.:5:3:749.-.7907.2:98975:39: 90808907.808:.:..380.302 $ 5.:/.../.9.3.37088903   !03.1 /.9: .3...:..3  $090.7:88007.800489548912.-3472.-.8057489.5570../.9.2-:. %07.7./3979  %08!03.-808 4/74307488.907.340 -07-.33108$.3.98 308807...9:8:73.2.10.9..74-.3:97.3.907.797.3108.39-49..91 28-.3 .:39:8:5708 !02.3.:7. 8894845/.2.907448 748458 ..7 %07.0 07508 8250  %08 9089.5147..  %07.39-49.3/0.3.

3:2:2203.40 .8...89783 972094572.320/.!03:3.:58:184.

8:1.2094.40 %!.

.9.9907:9.2534-. .3.$  -.08.34-.5-.3...25.309/.59/:3.:2:.95..3 909.3...3.7-07:3.. .20.9 !02.33.2.3:.:8.9 4-.3:./..- 5079.4-.-.3:9/.80.:./../03.:3.7:8:.:8..3.3.  10301749484-./././.9./..31.34-.34-.33...302:33..9:.7088903907./.3..7 -03.303/.:8.9 4-.84-.-847-8/.9073  !7/:2 8:.2.2..95.93108  !02.95.3.9503.384-.3:39:203:7.3:903/.3.858.9/0.9.:73.3.380-...4-..3 3907.3087083.3:9507:/57.809.9 .84-.3.972 80597.3-03..2.:8001091..073.3.9 108.:203./.3.-07:9 5.9  1094889..3/-07.24883/:3.5 490. #084502-07.9.

3./507:.

3/-07..-.9.3.30.:2.3.32030-.4-..9...30--.. 5.202-./.

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

2 /..0-:9:.23.3 902:.  07/.3.07:8.3 #.5 -07.3/.393/.80/9 507.:.9.9..7.39:2030.9 #.3.3 805795.8 .:/4743503:3.909073/03 -07..3:9/.9 #.94.507.9.9.3.3.3307  07.8 07.%02:.:07: !.3   4. :. 2.8/...3507.3:.843. 873-0702/03.8 203:7:3. !.808:.34949  / .33303.3/03.:.843.80-0:23.8202-.3507:502078./5.7.88:.0.8.78.350730.7.7.88.350702.2-.8.3075.:50325.:.9.-47. 07.-0702 -07:-.35.370.202-439.. -.3.-307 .439..:39:203.8:. 1 ./.202-.33.8:.9:-0702 9/.-0702 2.843.3  7907.8:7097.33108:7097.3:39:70.843.8:73.0..08.3:730907.9.39.3/:302/.354.08.3.331.0.:7.3/.39:203.3:2.507.3897.-:9.3 - .33.3 20309088090..90907202-07.9.9..33.3307803.802./3 :730:33 3..39.94-897:8/.73.:-079.5 .25.3.7 !02-07..8.:..:.843.3.9-07-.2./.92020-079.8.507:85.:.35030-.3507.8.2.3.9...7  #.08. #.30.203:7.8 %/.:/.84949  0 07.8-0714:8 #0.9.909073.3..5.39-49.7.3/.83/.2.39:.5.33..33/.3.8 438:/4907-.8.35:3:3 3:3.843.1. .907:39:202..-0702 0720309.323:2 9072.307.8:.3.3.7.302-.390.3.3897:9:797.3-.5507:-. #.3.9:8 :73.89025..3.3-07:-:3.5.2.3/:302/.:.3/.   5030-.80-07.038 ..880/.390389.3/.8.309/.8.7..:39:203/0391.3: 3907.3809.3..3307  #.2033.3/.843.:.:33.3.780.73.7:8.

3. 9/..34-897:820. 9.0:.843.8 - %039:.:7.8502.843.425.9.3.331472.3/.7:8.907  / .88.9.3:.7.023...89039.8:.3-07028073/./././. 47432033.7.3/03.35030:.8 !4.038 .31:383.3.202-07.907.3-0702   !07:-.  3907./.3..843.3202-039:202-./2030-.7 #.3.843.8202-..8:.3/:302503: #.-.3-0702 :7038 4:7 /8:7.8202-..023.:.8-07:-:3.:5:3897:9:797.90789:73 #.73./9.:.354.3 #.5033.3:73202:/.9.7. .3/:302.7.3/.3/.35.3 .9:8 :73.9907.-07025.3/89038.5.7.803 .-9.3/7..709038:73/.3  7907.3502..354.3/:302..8-.

/.-47./.9 1 0.3009749/.9.89.8 ..2 #.:2:.803809.38.3.54885.888.908.3 #.-47.7.8507:-.843.15:8.0..802-.3/. 507.:93./.9:82039.  0  -807.3..5/:.389.:.5.8502078.8..5/81:383..947:2009749 & 70.8:8:3.:.3.843.503./9485.933 #.3:-. .309/.843..3907.7.:702/./4397.8.9203.:39:203.98:73  4.

39039.3:39:50703.893/.803/.8...39:2025079.& !7.305..843.3.33 #..35034-../.803:39:203:3.9.0391  3907.3 #.-: .803:39:203085708.3:.5.50309.9 4-.50:9  %#!&$% 40308 .8  - 07. /.5.8203.30507.!.5034-...9.34-.3.3 503072..7..8507.9.5.2:7393.8.990./.3.3..7/2.8 3./.3/7843   !.9 /8 .93/.803 .9/03.2   07.302    :7..72:!03.79.7..350309.3.5:-5.8.305.  %088:8 7/...4:204730 .9.07-.9:.3/.33.3 2.803.343/8 5743488 /.331472.30-/0.3.-:.509  .3 :744 .3 .....3/7570.3/.3:39:507.9.3/.9..9.907 0 07..9.3703.  502078.34380397.507..08808 .31088.307 -.3 507.945844.93.2030799039.3/.-077202-.38.9418444380538574808 574808503.3809.7:/.3.8..038 ..9.  37.0.302 /8 .34-.8.3/..7-.38:2-073108 93/.7.3-.3.7-:.3 507.331472.9. !.8  7907.3.-077/..9202-:.:7.3.5..8 !033.9039.79.9.8.348.78./..:7.358445.2-.92070/.3.0.3 3:280-.8.80574....8:.30.3/.30.843. 0.3.:.9..:3 .383.3-07:-:3.3.5.83.79.9:39: 2033.:9.302-..3507.3 -.5.:. .3.33.2:73  #./.9 .907.0507.3703.38::9:-:-.:.9.9..3.70507.-077  #.73   #03.3.9./-:9:..9102:33.350/42..9. $20907 $:.:7./.5.3/03.79.3.3.3 / 3897:8.5.9 5078.3203443202-..203:8507./.5.92070.3 507.78:/ 2.502078..3:39:203.8.31088.502-07.89039.5./.0 $.:2.97 2:080.8.5034-.9.3 03907.3 /.3 808:/.38.79.3-07.5503..:.35.3..3907.:.3907/0.3.3/-07.393/..7. $:.&39:203/09088..8038073203039../0$:2..3 /. 2.7.7.3.3/.8:.3.:7.343/8 502078.32.3489.3..3.3/.9.3202-.79 ...843.7 :8:83. 703.39:20302-.3203.3 !033.23108$.503..8.35.7.3&8.33.   #03.502078. . 0/...9.9:.3.:47.2.3%2-: .302-..73..7.843.330    ::..3:7.843....3:9/.35.9.7.:7.:.50309.8:57..803907.33897:89079:8:39: 507.390..3 0. .3085.9.7-:.8:730 /.30/.32.7.59-07503.8.:.30507.257:.2.3503/4:2039.2 .:4 /8 .2:73203.2:73/..380-0:2502078.7:3307 $://..:. 5079:2-:.3./:5./..32 02-..3:39:2020.7-:. 9.2-:.30-:9:..8.3907.8:.5.5030-..:53.9.3/.8   !03.3-.357480502./.3  #.331088.8..8.8/.393/.3.39-49.7-:./. 8.3/.& 303.:.9.7.79./0.307439 /8 .39:20302-.202-07.:/   0507.   .5703.302-.5.309/.7.9.3507.32:/.803 .3.2 5034-./..35.308025. 8:2-0731472.3.95.8:.3-07..  !..39:2-:3.394    ::.3  #.3.!09073:7.5.9/.9203:7.9.8.5.93808:/.8.3/.9/.3897:8.43.9.9::.3:9 .3..9..3489..95.8.89..05941 /80.9.3/. /8 ..3/.9.843.32.9.35034-..3.3.:7.31088.34-.:90.

350702..0...-307 .3/03.843.3/.2.-0702 -07:-.9.038 .3.:/4743503:3.3/:302.30-:9:..3  7907.354.:-079.2 /.343/8 5743488 /.08.390.354.39:2030.8 203:7:3.9:8 :73.7:8.3507.8.3   07/.3-07:-:3.8.7.3:..3/:302/.08.73.90907202-07..3507..393/.8-07:-:3.9.3/03..3307803.23.3.5 -07.8.9:-0702 9/.843. #./.:39:203.3.33/.:.8. 07.3:39:70.2..80/9 507.9.8.-:9.9:8 :73.9-07-.-47.8 07.3 - .3897:9:797.8.3-07:-:3. #.3.3/.9.1.2-.:7.9.3-.8 %/.9.3809.3.3-07:-:3.50309.35034-.25.3507:502078.843.3/:302/.94-897:8/.8:. -..3 #.7.3897.309/.3:7.5. !.:50325..2.3.84949  0 07.9 #.88:.3/03./.9.3/:302/.843.-0702 0720309.3.309/.5507:-. .7..07:8.39.88. 2.0..802. .89025.:.35030-..3/.907:39:202.390389.:.34949  / .5.-0702 2.7..7. 1 .302-.33108:7097.33..:.:07: !.3/.843.3.78./5.8.08.8:.80-07.331..:33.33.9.3.:.808:.8-0714:8 #0.3   :7.8/.8:73.35.:39:203/0391.%02:.3.7 !02-07.33.:..:5:3897:9:797.3 902:.:/.323:2 9072.8..83/.39-49.9.023.909073/03 -07.3307  07.3   !07:-./.3.3.8:..3.34-897:820.:.33108:7097.507.3.:..94.39:.3:2.33./3 :730:33 3.7:8.3/.35:3:3 3:3.7  #.2.3075.507:85.3 20309088090. 07/.3.350730. :.909073.73.33303.3.307.3.   5030-.7:8.439.9.203:7.39.9 #.8/.0.:.2033.3: 3907.3:730907.780. 873-0702/03.7..3. 8:2-0731472.843.5.202-439.507.9.33.387:9:797.33.8202-.35.0-:9:.3/03.8 438:/4907-.2.331.3307  #.3:9/.9:8 :73.30.0380507.3 805795.7.80-0:23.39039.880/..39:203.370.3   4.92020-079..3.3/.9.8   3907.5 ..8:7097.9.843.8 .202-.3.2.

34-897:820.3/.7.3.023.3:73202:/.3-0702 :7038 4:7 /8:7.0:.8-07:-:3.9.:.-07025.3 ../.:5:3897:9:797.843.3/:302..88.5.425. 9.3/03.907  / .-. 47432033.038 .73.7 #.3.3/. .3.331472. 9/.8202-.35030:.3...3502.3  7907.90789:73 #.8 - %039:.3 #.7.35.7.9:8 :73.9./.3/:302.3/89038.8 !4.8202-.907.9.709038:73/.3/:302503: #.3202-039:202-.8:..3/./..9907.3:./2030-.3/7.202-07.3.-9.843..803 .:./..354.3-07028073/.5033.89039.7.  3907.843.8-./9.843.3-0702   !07:-.31:383.8502.8:.7.023.354..:7.7:8.

  .3.

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

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful