P. 1
PENGERTIAN

PENGERTIAN

|Views: 163|Likes:
Published by Usui Walker

More info:

Published by: Usui Walker on Nov 03, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/04/2012

pdf

text

original

PENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil

lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik, ditujukan pada klien lanjut usia, baik sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. Sebagai Pendidik klien lansia 3. Sebagai Motivator 4. Sebagai Advokasi 5. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Interdependent 3. Humanistik (secara manusiawi) 4. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Model Asuhan 2. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial, psikologi dan biologi dari proses penuaan. Hal ini berbeda dengan geriatri, yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909, namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Katakanlah ilmu biologi molekuler, saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut.

Bisa jadi, penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya, amat lekat pada lansia. Barangkali, bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya, ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika, ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. Pada pokoknya, dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Sedangkan di Inggris, sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit, meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya), psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Adalah Prof Supartondo, ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Guru besar FKUI ini, merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio), pulmonologi (dr Asril Bahar), kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi Geriatri. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini, Dr. Czeresna Heriawan dan Dr. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46,6 tahun tahun 1999 : 67,5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5,5 % dari total populasi penduduk. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11,4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan, yaitu: •62,3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59,4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27,5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori, yaitu: 1. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1. Biologi

1.

Teori “Genetic Clock”;

Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka, akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick, (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies

Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik, akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut.

1.

Teori “Error”

Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono, 1999). Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan.

1.

Teori “Autoimun”

Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel, maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst,1987 dikutif dari Darmojo dan Martono, 1999). Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua, daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun, sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana,1994 dikutif dari Nuryati, 1994)

1.

Teori “Free Radical”

Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2), Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif , sehingga dapat bereaksi dengan DNA, protein, dan asam lemak tak jenuh. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas, sehingga poses pengrusakan terus terjadi , kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati.

1.

Wear &Tear Teori

Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak.

1.

Teori kolagen

Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. 2. Teori Sosiologi

a. Activity theory, ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. b. Teori kontinuitas, adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. c. Disengagement Theory, putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat, hubungan dengan individu lain. d. Teori Stratifikasi usia, karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. 3. Teori Psikologis a. Teori kebutuhan manusia dari Maslow, orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. b. Teori Jung, terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. c. Course of Human Life Theory, Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. d. Development Task Theory, Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen, sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan, fisik, psikis dan sosial . Stress fisik, psikis, gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. Contoh diet ; suka memakan oksidator, yaitu makanan yang hampir expired. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang, misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil, bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa dan masa tua ( Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor, rambut memutih, penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat, kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitifitas emosional meningkat dan kurang

Pertama minat terhadap diri makin bertambah. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. Berkaitan dengan perubahan. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya.gairah. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. ketidaktergantungan secara ekonomi. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. menikmati kerja dan hasil kerja. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. Berkaitan dengan perubahan fisik. 1996) Akibat perkembangan usia. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. kontak sosial luas. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres . Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. 1992). Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain 2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa.

diantaranya sistem pernafasan. Makasar). Sulit tidur (24. Sexual (58. Daya ingat (69. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. sistem pengaturan tubuh. Daya ingat menurun (38. Mual/perut perih (26.66 %). dihargai dan dihormati.28 %).04 %). Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. sehingga volume udara inspirasi berkurang. sehingga O2 . endokrin dan integumen. 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. Bandung.24 %). muskuloskeletal. c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. a. gastrointestinal. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin. Gilut (51.51 %). genito urinaria. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan.88 %) dan sesak nafas (21. Sistem pernafasan pada lansia.39 %).KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang.08 %). kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml. penglihatan.23 %).15 %). sehingga pernafasan cepat dan dangkal. pendengaran. Selera makan menurun (30.39 %). 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. Denpasar. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²).12 %). Kelenturan (53. Sakit kepala (51. kardiovaskuler.

Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. 1) Ginjal. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 4) Peraba. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %. terutama terhadap bunyi suara. a) Menurunnya kemampuan pengecap. 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat. 3) Mengecilnya syaraf panca indera. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. e) Hilangnya daya akomodasi. perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). Sistem persyarafan. hilangnya pendengaran. Sistem genito urinaria. d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat. nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. Otot otot menjadi lemah. 7) kemampuan batuk berkurang. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam. antara lain nada nada yang tinggi. suara yang tidak jelas. 4) Berkurangnya penglihatan. c. c) Terjadinya pengumpulan serumen. vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga . panas dan dingin. fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin. c. Mengecil dan nephron menjadi atropi. BUN meningkat sampai 21 mg % . 3) Pengecap dan penghidu. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) . b. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. susah melihat dalam cahaya gelap. aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. 2) Vesika urinaria / kandung kemih. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi. sulit mengerti kata kata. 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri.tidak terangkut semua kejaringan. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan. b.

Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. waktu mengosongkan menurun. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. a. 3) Esofagus melebar. berkurangnya aliran darah. Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ). e. 4) Lambung. hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis. Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism. 1). 2) Indera pengecap menurun. 7) Liver ( hati ). Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. sekresi menjadi berkurang. 2) resiko terjadi fraktur. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 5) Menurunnya produksi aldosteron. reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. 6Daya sexual. Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). g. . FSH dan LH. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah. asam & pahit. lutut & jari pergelangan tangan terbatas. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron. c. tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. 3) Pituitary. 2). depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. asam lambung menurun.meningkatnya retensi urin. asin. TSH. 4) Atropi vulva. Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. 5). 4). 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus. atropi indera pengecap (± 80 %). 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. d. f. 6) Pinggang. Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH. 3) kyphosis. testosteron. 4) persendian besar & menjadi kaku. 1) Kehilangan gigi. Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan. Selaput menjadi kering. estrogen. 5) Vagina. Sistem muskuloskeletal. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. b. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh.

2. pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. Keturunan (herediter) e. msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda.Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. Gangguan saraf panca indra. penglihatan. perubahan fisik. 1) Perubahan sistem reprduksi. berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu. 8). . Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik. kesehatan umum c. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex.Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. Ttingkat pendidikan d. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit). mencakup beberapa perubahan. perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. timbul kebutaan dan ketulian g. kemunduran orientasi. dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial. disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik. b) menciutnya ovarium dan uterus. kenangan buruk. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun. Pertama-tama perubahan fisik. b. 2) rohani. 1. sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi. a) selaput lendir vagina menurun/kering. 11). Pertumbuhan rambut berhenti. khususnya organ perasa. 2. Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual.6). Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia. Mundurnya daya ingat. asal kondisi kesehatan baik. Kenangan (memory) ada dua. 9). Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. karena tekanantekanan dari faktro waktu. kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Lingkungan f. penurunan degenerasi sel sel otak. Intelegentia Quation. 2) Kegiatan sexual. d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. 1) kenangan jangka panjang.persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan. yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya. 10). c) atropi payudara. 7). Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya. Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. 2) berkurangnya penampilan.

menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya.3. ruangan hangat. d. udara bersih. Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya. Luas. jauh dari kebisingan dan bau limbah. . Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan. terdiri dari lingkungan fisik. Mendapatkan sinar matahari. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. 3. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. a. 4.1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale. bau-bauan. komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. tidak lembab. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien.Tempat tidur pasien harus bersih. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit. sangat penting untuk pencegahan penyakit. (Murray dan Zentner. bebas dari bau-bauan. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya.1970). Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup. 5. Lingkungan fisik (physical enviroment) Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. b. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. Fungsi psikososial. asap. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik. c. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow. Gangguan halusinasi. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu.

. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. e. psikis dan sosial). f.4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu. § Penyesuaian terhadap lingkungan. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. 2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. suhu. perrtumbuhan dan perkembangan individu. fokus pada ventilasi. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. suara dan cahaya. bau. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N.

5. Terjadi penanahan. Infeksi Lokal 1. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. 3. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. . Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Temperatur meningkat diatas 39 oC. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. 5. Temperatur badan dapat meningkat. 3. Pembengkakan luka episiotomi. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu. Infeksi General 1. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). 2. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. 2. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. 2. Tampak sakit dan lemah. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah.semuanya itu dipandang sebagai suatu stressor yang negatif. . Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. 6. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. Pengeluaran lochia bercampur nanah. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. yang harus ditangani. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Florence N. misalnya tempat yang gaduh. Perubahan warna lokal. 4. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas.3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia.

. 3. 3.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. 2. Gejala kliniknya adalah : 1. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. 5. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. 4. Berwarna putih. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. 5Temperatur badan dapat meningkat. 2. 2. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. Keluhan mamae bengkak.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. 2. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. 4. Terjadi gangguan involusi uterus. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. Terjadi pembengkakan pada tungkai. terdapat sisa plasenta dan selaputnya. terdapat bekuan darah. alat yang dipakai kurang suci hama. 2. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. 3. atau mioma uteri. Sub involusi uteri. keras. malnutrisi. Lochia : berbau. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. 6. Pendarahan masa nifas sekunder. 5.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. 4.Hubungan seks menjelang persalinan. Flegmansia alba dolens. nyeri lokal pada mamae. 7.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. Terasa sangat nyeri.Tindakan operasi persalinan. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. bernanah serta kotor. 3. Tampak bendungan pembuluh darah. anemia pada saat kehamilan.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial).4. ketuban pecah lebih dari enam jam. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi.

Surabaya. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. keberadaannya tinggal di perkotaan. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. January 22. Kab Malang. Karenanya. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. Selama ini. Dengan adanya Perda.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono. itu akan disebutkan pada pergub. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. Kota Madiun. Petunjuk teknis dari perda tersebut. dan Kab Madiun. Kota Kediri. 2. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. Pengembalian kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. ditemui di kantornya Surabaya. tercatat sebanyak 3. PENDAHULUAN . Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. LSM ataupun pemerintah. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya.Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. ( www. Selasa (31/7). Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat.go. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. Postnatal blues biasanya muncul. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. terutama pada ibu primipara. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan.” paparnya. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim.75 juta orang dan perempuan 2. Kota Malang. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. Rabu (1/8). Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya.d-infokom-jatim. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. Soerjadi Tjokrosoewito. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan.18 juta orang. Kota Batu. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. kelompok.id/hsn/toeb) Thursday. biasanya disebut dengan 3th day blues. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. dan Kab Jember. Sementara berdasar data YGA. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub).

hukum. pengobatan penyakit (curative). Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. Di lain pihak. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. 1994). Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. ekonomi. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. 3. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. 2. berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. sosial. karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. India dan Amerika Serikat. dengan perkembangannya yang cukup baik. jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. pencegahan penyakit (preventive). diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal.Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. perilaku. lingkungan dan lain-lain. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : . Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi.

jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. hukum dan etika. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. sosial budaya. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. kini populasi lansia rata-rata 7. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. kesehatan. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Sementara itu. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. perawatan. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia.3 juta atau 6. pembinaan. kuratif dan rehabilitatif. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. bahkan global. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. lebih serius dan lebih kompleks. ii. regional. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. dan lain sebagainya. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift.34% pada tahun 2020. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift.Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. nasional.3 tahun pada tahun 1992. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift.4 % dari . Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. psikologis dan perilaku. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. terpadu. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. Di Indonesia. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor kependudukan. ekonomi.

Bila tidak. 1974).6% dan menjadi 14. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. Tahap III Adalah yang paling berbahaya.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. sehingga tidak mau digeser. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri . Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. mental. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. Dengan kata lain. preventif. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif. urbanisasi juga terjadi. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). Dengan kata lain. Makin lanjut usia seseorang. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). Proses ini berlangsung beberapa tahap. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. sedangkan kaum lansia acuh. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik.jumlah penduduk dan akan terus meningkat. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. Keadaan ini belum berbahaya. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. spiritual. Dengan adanya industrialisasi. Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5.3% pada tahun 2000. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan.3%.

maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. dan umur maksimal dari berbagai spesies. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. rehabilitasi dan lain sebagainya. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. sebagai contoh misalnya toksin.(gerontologi) pada umumnya. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. 2. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. Di USA terutama pada tahun 1940. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan . gravitasi dan lain-lain. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. 4. sedangkan anak-anak harus bersekolah.baik suami maupun istri harus bekerja. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. teori penuaan. Secara garis besar. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. iii. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. pada tahun 1908. Dalam sebuah literatur kuno. Sebagai contoh. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. ditinjau secara fisiologi. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. Secara kronologis. 3. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. 5. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1. sinar kosmis. Pada era industrialisasi. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. Pada zaman Renaissance. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia.

dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. diantaranya Undang-undang No. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. 3. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No.Undang-undang No.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua . Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. Demikian pula di tingkat regional. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. 2. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. antara lain : 1. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik.

bukan dikasihani.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. Fungsi LKLU : 1. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi. 3. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. organisasi sosial. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao . Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). Menteri Sosial Dra. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. medik. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing. Untuk itu. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. Tugas LKLU : memberikan sumbangan. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. . Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. 2.pihak. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2. 28 September – 1 Oktober 1998.Income Security. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. Dalam kesempatan itu. LSM. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. Melakukan pemasyarakatan.

Sumber daya manusia 5. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. kekurangan gizi. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Pada pertemuan di Madrid. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid.Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Tony Setiabudi. Aspek nasional-regional-global 3. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. kini populasi lansia rata-rata 7. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. Indonesia diwakili oleh Dr. antara lain: proyeksi populasi penduduk. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini.D. kebijakan . Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. 2. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology).KJ. Di Indonesia. Ph.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. umur harapan hidup. Sp. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. Spanyol. lebih serius dan lebih kompleks. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang.

tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. Undang-undang No. bidang Pembangunan Sosial Budaya. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. orang tua dan kakek / nenek. Undang-undang No. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian. Keputusan Menkokesra No. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. Di dalam klub ini.social-ekonomi secara . Undang-undang No. Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan.13 tahun 1998. Keputusan Menteri Sosial No. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah. keluarga yang mempunyai lanjut usia. yaitu: anak. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. rohani. yaitu : a. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. Secara singkat. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia.pemerintah. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya.

Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. praktek dokter gigi. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. c. lansia. industri. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. dan perpindahan. status perkawinan. presentase kenaikan. balai pengobatan dan klinik. dan lain-lain tentang penduduk. akan hidup dan bertempat tinggal di negara.negara sedang berkembang. ketenagakerjaan. Day Hospital. Panti Tresna Werdha. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. serta sosial. Pada tahun 2000. umur harapan hidup. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. lokasi. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. pekerjaan dan penghasilan. okupasi. Instalasi Gawat Darurat. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan. ruang rawat. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. mencakup jumlah. psikis. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. seperti kedokteran keluarga. olahraga.bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Unit Gawat Darurat. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. angka kematian. Balai Kesehatan Masyarakat. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. Puskesmas. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). dan kedirgantaraan. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. gaya hidup. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. suatu angka paling tinggi di dunia. lingkungan. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). distribusi. laboratorium. Kenaikan jumlah . mental spiritual. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. jenis kelamin. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. Bangsal Akut. pendidikan. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. hukum dan bidang-bidang lainnya. pelayanan sosial. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. unit rehabilitasi. kelautan. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. sedang. lengkap.

yang meliputi seluruh organ dan sistem. seterusnya akan menurun sampai 41. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio). ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. Di Negara industri maju. Di Cina dan India.84%. promotif. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. . serta dinas sosial. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik.38 pada tahun 2020. II. (WHO. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. Ini menjadi beban ganda.ini terutama di Asia. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. misalnya agama. sehingga tahun 2000. dan Pakistan. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia.72%). ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. dan kebudayaan.1989). bahkan akan terjadi kenaikan yang cepat pada populasi 80+. pendidikan. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). IV. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. Indonesia adalah urutan ke-10. Tahun 1980. Dependency Ratio total 86. Angka ini makin menurun. Oleh karena itu. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. Dependency Ratio total 53. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. dan golongan Lansia (>60 tahun). Tahun 1971. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya.17%. pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan.34% pada tahun 2020 yang akan datang. Nigeria.

Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. ▪ Handicap (hambatan). terapi okupasi. 6. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. b. Begitu pentingnya aspek pemulihan. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. nyeri dada. dll. sesak nafas waktu beraktivitas. Pemeriksaan kesehatan secara berkala.). dan atau psikiater. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. farmasis. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. psikolog. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. 2. 6. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. 5. ▪ Disability (ketidakmampuan). Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. dan perawat. Pada tim multidisiplin. missal pada MCI akut ataupun kronis. 3. Sedangkan pada tim interdisiplin. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). V. 2. 4. tetapi tidak secara kaku. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. pekerja sosio medik. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. Pada tim interdisiplin. mudah lelah. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi . Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. yaitu akibat sosial dari penyakit. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. tujuan merupakan tujuan bersama. terapi bicara. misalnya penyakit jantung iskemik. 5.penyembuhan (kuratif). Melakukan diet dengan menu seimbang. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. fisioterapist. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. berdebar-debar. 4. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. dan pemulihan (rehabilitatif). ahli gizi. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. Melakukan latihan kesegaran jasmani. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.

tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. 4. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. Pelayanan kesehatan a. lemak. berenang. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). sayur. dan garam perbanyak buah. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit.1. . karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. Latihan kesegaran jasmani. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut. Perawatan fisioterapi di RS terdekat. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 6. 1. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. 5. 3. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. senam. 2. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula. Anjuran dari Prof. Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. Slamet Suyono (RSCM. susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b. yang mengidap faktor risiko. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. Dr. Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua.

gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK .faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . jenis kelamin.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok. sigmoidoskopi. Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. petugas professional. pap smear. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b.gangguan mulut tumbuh .nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. kebiasaan olahraga. kebiasaan makan. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d.Menurut DepKes RI 1998. keturunan . meliputi: a. hipertensi. untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok.sesak napas – gangguan gerak .gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging . tekanan darah. keluarga. keluhan yang perlu diwaspadai : . bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994).S. fungsi kelenjar tiroid. Persiapan menghadapi pensiun h.nyeri dada – nyeri sendi .sulit tidur – kesemutan . Preventive Services Task Force (1994). Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. dan petugas panti.batuk – sering haus . Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. fungsi pendengaran. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. olahraga. kebiasaan diet. Konseling : . pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. alat Bantu dengar. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. 1. pemeriksaan payudara. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U.cepat lelah – nyeri pinggang . EKG.berdebar-debar – kaki bengkak . fasilitas pelayanan tingkat dasar. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c. kolonoskopi b. hiperkolesterolemia. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera. kelebihan BB. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. DM e. glukosa dan kolesterol. pengendalian stres. mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. dan obat. dan kebugaran. dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. pemeriksaan laboratorium. pemakaian alkohol. Menghindari faktor resiko PJK . visus.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur.

Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. demam. penyalahgunaan narkotika. nyeri dada. kelemahan umum. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. edema. Imunisasi : Hepatitis B. tanggung jawab sebagai keluarga) f. hipertensi. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. agar diisi oleh para Lansia. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. alcohol. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. lemak. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. obstipasi. kardiovaskular. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. ketrampilan. gangguan neuropsikiatri. keluarga. kepandaian. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat . terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. mood/ afek.Olahraga dan latihan tertentu. komunikasi. imobilisasi. hormonal. kolesterol. kuku. incontinentia alvi. hipotermi. dan rambut) b. status kesehatan. diet. nyeri pinggang. sesak napas. c. pernapasan. atau pemberi pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. karbohidrat. dan perilaku)§ e. prostat) c. gangguan mata. incontinentia urinae. nyeri tungkai. saraf. pengobatan estrogen. glaucoma. kulit. jatuh. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. tidak ada nafsu makan. derajat stress. zat adiktif. gangguan telinga. orientasi. 1997). Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. klimakterium. nyeri kaki. kalori. dekubitus. mulut. kesehatan gigi. gangguan kemih. payudara. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. Skrining kesehatan d. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). Pengobatan a. pencegahan kecelakaan. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. konsentrasi. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. urogenital. 1997). osteoarthrosis. (pikiran kacau. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. pencernaan.

frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. non medik) Prinsip : a. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. tiap tahun (75+) c. Identifikasi masalah ( Problem identification) c.Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. mobilitas) . tiap 2 thn sp usia 70. Pemeriksaan (Assessment) b. Pertahankan kenyamanan (istirahat. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. Pelaksanaan ( Implementation) e. sosial. Perencanaan ( Planning) d. Penilaian (Evaluation) d. aktivitas. Pertahankan lingkungan yang aman b. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). 65-74 thn. paramedik. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik.

Mendorong pelaksanaan tugas VI. Pertahankan fungsi aliran darah f. dengan berbagai cara. symposium. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. keluarga yang mempunyai Lansia. Pos Yandu Lansia 3. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). lokakarya. Karang Wredha 2. dll. Day Care 4. tergantung dari jenis layanan yang ada. kuratif. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. kebudayaan. Pertahankan fungsi pernapasan e. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. Meningkatkan fungsi psikososial h. 1993. dan penyuluhan-penyuluhan. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. bangsal kronis. Pertahankan komunikasi i. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. PUSAKA . kebersihan rumah. agama. 2. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. 1996) 1. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. 3. sampai pada layanan yang lebih maju. Pertahankan kecukupan gizi d. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. Pada dasarnya. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. simposium. klinik siang terpadu (day hospital). Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. Pertahankan fungsi aliran kemih g. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. baik usaha promotif. atau rehabilitatif. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. pendidikan. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. antara lain ceramah. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. ceramah-ceramah. Di samping itu. Pada tingkat ini. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. misalnya bangsal akut. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. Di lain pihak. preventif.c.

Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. “Turn over rate”-nya rendah. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. Ruang Rawat. keto-asidosis diabetika. tindakan kuratif sederhana. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. ambulatoir.). dan konsultasi. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. sedang. rehabilitasi. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. 3. psikolog. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. Turn over rate juga rendah. Day Hospital. maka biayanya bisa ditekan. 4. 5. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. kuratif. Puskesmas 5. Bangsal Akut. Balai Kesehatan Masyarakat 6. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. dan rekreasi.6. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. Sifatnya adalah subspesialistik. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. layanan ini disebut “nursing home”. 2. VII. juga tenaga rehabilitasi. perawat dan sosiomedik. lengkap. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. Unit Rehabilitasi. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. Panti rawat wredha : Di negara maju. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. rekreasionis. 8. pneumonia. dan paripurna : 1. tetapi untuk kepentingan pendidikan. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. Rumah Sakit Jiwa 3. Dari tindakan konsultatif ini. Balai Pengobatan dan Klinik 4. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT . Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. Hospitium 1. penyakit jantung kongestif akut. Praktek Dokter 2. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. Praktek Dokter Gigi 3. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. Laboratorium. kuratif. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. Instalasi Gawat Darurat. bagi penderita rawat jalan. Panti Tresna Wredha 7. Sasana Tresna Wredha 5. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. dll. Unit Gawat Darurat. 7. dll. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. 6. 2. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal.

akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. dan Universitas Krida Wacana. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. Tony mengharapkan. akan timbul masalah. Universitas Trisakti. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. Untungnya. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. didampingi pakar gerontologi lainnya. crisis. masyarakat. Dalam pertemuan ini pula. Bahkan. Sabtu (11/12). Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. Dalam simposium awam. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. Karena itu. Maka. misalnya membersihkan rumah. ia memperkirakan. pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. Dr dr Frits August Kakiailatu. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. Selain masalah jumlah penduduk. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. and loss. Namun. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik.” ulas Tony. ia khawatir. dll. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. ia mengungkapkan. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar . Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. dan negara. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). jelas Tony. cuci-setrika. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi.” Tetapi pada satu saat. Menurut dia. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas.Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. 1993.

Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang. 1996. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional.414%. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. posting. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. Brasil 255%. Kariadi Semarang. China 220%. DPR mendukung Sementara itu. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat.blogspot. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. DAFTAR PUSTAKA Darmojo.skp@gmail. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. 2005 Hazzard. Jerman 66%. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. promosi. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian.” kata dia.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. ”Karena itu. menurut Sumarjati.com / aamvan@yahoo. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di . Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia.” ujarnya. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. Jepang 129%. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Martono. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. Boedhi. Sumarjati menegaskan. India 242%.com / IVAN ISHADI SOFYAN.transfer by : ivanishadisofyan. diagnosis dini dan pengobatan. dan rehabilitasi. USA. Setiabudhi. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim.34% pada 2020 mendatang. Jakarta. realse. dan Swedia 33%. SKp ishadi. Darmojo. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. Hardywinoto. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. 1990. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. prevensi. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. pembatasan kecacatan. 1999. (Rse/V-2) VIII.

Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. dan lain-lain. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus bagi orang lanjut usia tersebut. Pertama.709 orang atau 7. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. Inilah dilema yang terjadi. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya.Dunia dibawah Cina. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka . Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. India. dan Amerika Serikat.767.20 %. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family).58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. ibu dan anak-anak.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. menurunnya penghasilan akibat pensiun. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. Penurunan kondisi fisik dan psikis. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. anak-anak. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama.

senam dan banyak kegiatan lainnya. 1999). keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. selain bersama teman seusianya. 1999). Sementara itu. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. terapi kelompok. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. penyaluran bakat dan hoby. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. Sementara sebagai profesi. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. Jumlah . mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Disamping itu. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. untuk dapat melakukan perubahan. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. Sejalan dengan situasi-tersebut. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih.miliki. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah.

perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Untuk mengatasi kesulitan tersebut. Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. 2000). Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle.perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. 3.akan berbentura.n dengan system yang masih buruk. . Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented).magisler keperawatan dan Dok-tor 2. 2000). Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. 4. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: . Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan.

Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. kelompok. 6.1. antara lain: 1. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. Meningkatkan kesehatan. lansia dengan gangguan jiwa. prostat (prostatitis) 4. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan. anatomic maupun fungsional normal. (Agus Tessy. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. 8. 3. dibedakan menjadi: 1. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. 3. 1998) B. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. uretra (uretritis) 3. Kandung kemih (sistitis) 2. 1999 dengan modifikasi): 1. dan masyarakat. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. 10. 2. 4. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung . 9. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. Barbara. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. (Enggram. keluarga. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. 4. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. 5. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. 2. 11. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik.

Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. factor tekanan urine saat miksi. Mobilitas menurun c. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Nutrisi yang sering kurang baik d. limfogen. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. Kelainan abnormal saluran kencing. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: a. dan lain-lain. adanya dekubitus yang terinfeksi. C. Gangguan daya tahan tubuh d. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. 2. Selain itu. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Sistem imunitas menurun. c. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. sepsis dan shock.kemih. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. b. misalnya batu. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. Proteus. sering terjadi bakterimia. Adanya hambatan pada aliran urin f. atoni kandung kemih. baik seluler maupun humoral e. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. enterococci. antara lain: a. kontaminasi fekal. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. antara lain: a. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan . Etiologi 1. 2. staphylococcus epidemidis. pemakaian kateter). paraplegia. reflex vesiko uretral obstruksi. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. dan-lain-lain. asending dan hematogen. Pseudomonas. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. Enterobacter. hematogen.

Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari . sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. 2. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. Pemeriksaan Penunjang 1. ? Tes. msistografi. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. herpes simplek). massa renal atau abses. G. Pielografi (IVP). batu. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal.bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. klamidia trakomatis. adanya batu. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. Tes pengurangan nitrat. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Pathway : terlampir E. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. neisseria gonorrhoeae. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. 5.

ditujukan pada klien lanjut usia. . •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. frekuensi. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. Pengkajian 1. factor kausatif (mis: batu. Setelah penanganan dan sterilisasi urin. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. terapi preventif dosis rendah. bactrim. harus segera ditangani. abses). septra). Efek nefrotosik obat 2. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3.? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. kelompok dan masyarakat. baik sehat maupun sakit pada tingkat individu. keluarga. Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. Pyridium. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik. jika muncul salah satu. tetapi E. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang mePENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H.

bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya). Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Interdependent 3.LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. pulmonologi (dr Asril Bahar). Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Guru besar FKUI ini. Sebagai Advokasi 5. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Humanistik (secara manusiawi) 4. Model Asuhan 2. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Barangkali. Hal ini berbeda dengan geriatri. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Bisa jadi. Adalah Prof Supartondo. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika. Sedangkan di Inggris. Sebagai Pendidik klien lansia 3. psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Sebagai Motivator 4. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial. Katakanlah ilmu biologi molekuler. psikologi dan biologi dari proses penuaan. Pada pokoknya. saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut. merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio). sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit. kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi . Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya. meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. amat lekat pada lansia. ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri.

Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik. Teori “Error” Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2.6 tahun tahun 1999 : 67. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka. Dr. Biologi 1. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. 1999). Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick.5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46.4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. Czeresna Heriawan dan Dr. yaitu: •62.5 % dari total populasi penduduk. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. 1. Teori “Genetic Clock”. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini. yaitu: 1. akan menyebabkan berhentinya proses mitosis.5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori.3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59.Geriatri. Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam .4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27. (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1.

Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua. maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. Wear &Tear Teori Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak. Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2).kesalahan sepanjang kehidupan manusia. daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun. 1. 3. ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. Teori kontinuitas. Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst.1994 dikutif dari Nuryati. sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana. 1. Teori Stratifikasi usia. adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress.1987 dikutif dari Darmojo dan Martono. putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat. protein. Teori kebutuhan manusia dari Maslow. Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif . sehingga dapat bereaksi dengan DNA. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2). Teori Sosiologi a. 1999). d. Disengagement Theory. orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. Teori “Free Radical” Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. Teori kolagen Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. . c. dan asam lemak tak jenuh. Teori Psikologis a. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan. hubungan dengan individu lain. b. 1. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas. 2. Teori “Autoimun” Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). 1994) 1. kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati. sehingga poses pengrusakan terus terjadi . Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel. Activity theory.

Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. psikis dan sosial . Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak. Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. d. sensitifitas emosional meningkat dan kurang gairah. fisik. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan. Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. Stress fisik. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain . Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. c. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus. kelainan berbagai fungsi organ vital. Teori Jung. penurunan pendengaran. gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor. Development Task Theory. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil. misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. Course of Human Life Theory. gerakan lambat. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen.b. masa dewasa dan masa tua ( Nugroho. rambut memutih. 1996) Akibat perkembangan usia. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. Contoh diet . Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. penglihatan memburuk. yaitu makanan yang hampir expired. sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. psikis. 1992). suka memakan oksidator.

2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. menikmati kerja dan hasil kerja. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. 1992). terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) . Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. ketidaktergantungan secara ekonomi. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. Berkaitan dengan perubahan. Berkaitan dengan perubahan fisik. kontak sosial luas.

Sulit tidur (24. 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap . sehingga pernafasan cepat dan dangkal. Makasar). Sexual (58. 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. hilangnya pendengaran. gastrointestinal. Denpasar.51 %). Gilut (51. Sakit kepala (51. sistem pengaturan tubuh. Bandung. Daya ingat menurun (38. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin.04 %). muskuloskeletal.Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang.24 %). endokrin dan integumen. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). Sistem pernafasan pada lansia. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. Mual/perut perih (26. dihargai dan dihormati. kardiovaskuler.12 %). c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. sehingga O2 tidak terangkut semua kejaringan.88 %) dan sesak nafas (21.15 %). diantaranya sistem pernafasan. 3) Mengecilnya syaraf panca indera. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan. sehingga volume udara inspirasi berkurang. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. genito urinaria. Daya ingat (69. Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. pendengaran.23 %). sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi.28 %). Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh. Kelenturan (53.39 %).66 %). •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69.08 %). a. b. 7) kemampuan batuk berkurang. 4) Berkurangnya penglihatan.39 %). Sistem persyarafan. penglihatan. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. Selera makan menurun (30.

perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. c. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, susah melihat dalam cahaya gelap. e) Hilangnya daya akomodasi. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara, antara lain nada nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata kata, 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. c) Terjadinya pengumpulan serumen, dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. 3) Pengecap dan penghidu. a) Menurunnya kemampuan pengecap. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 4) Peraba. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan, panas dan dingin. b. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). c. Sistem genito urinaria. 1) Ginjal, Mengecil dan nephron menjadi atropi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin, berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) ; BUN meningkat sampai 21 mg % ; nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. 2) Vesika urinaria / kandung kemih, Otot otot menjadi lemah, kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat, vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga meningkatnya retensi urin. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. 4) Atropi vulva. 5) Vagina, Selaput menjadi kering, elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus, sekresi menjadi berkurang, reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. 6Daya sexual, Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. d. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah.

3) Pituitary, Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH, TSH, FSH dan LH. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. 5) Menurunnya produksi aldosteron. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron, estrogen, testosteron. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism, depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). e. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. 1) Kehilangan gigi, Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun, penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. 2) Indera pengecap menurun, Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir, atropi indera pengecap (± 80 %), hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis, asin, asam & pahit. 3) Esofagus melebar. 4) Lambung, rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ), asam lambung menurun, waktu mengosongkan menurun. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). 7) Liver ( hati ), Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan, berkurangnya aliran darah. f. Sistem muskuloskeletal. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. 2) resiko terjadi fraktur. 3) kyphosis. 4) persendian besar & menjadi kaku. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. 6) Pinggang, lutut & jari pergelangan tangan terbatas. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). a. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. b. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. c. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan, tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. g. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. 1). Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. 2). Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik, sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. 4). Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. 5). Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 6). Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. 7). Pertumbuhan rambut berhenti, rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. 8). Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. 9).Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. 10).Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. 11). Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. 1) Perubahan sistem reprduksi. a) selaput lendir vagina menurun/kering. b) menciutnya ovarium dan uterus. c) atropi payudara.

d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun, asal kondisi kesehatan baik. 2) Kegiatan sexual. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual, disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik, Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi, 2) rohani, Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia, dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial, Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya, yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya, membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan, msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. 2. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa. b. kesehatan umum c. Ttingkat pendidikan d. Keturunan (herediter) e. Lingkungan f. Gangguan saraf panca indra, timbul kebutaan dan ketulian g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang, kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Kenangan (memory) ada dua; 1) kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu, mencakup beberapa perubahan, 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit), kenangan buruk. Intelegentia Quation; 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal, 2) berkurangnya penampilan,persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan, karena tekanantekanan dari faktro waktu. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. 1. perubahan fisik, sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi, kemunduran orientasi, penglihatan, pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. 2. Mundurnya daya ingat, penurunan degenerasi sel sel otak. 3. Gangguan halusinasi. 4. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. 5. Fungsi psikososial, seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. 3. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow,1970). Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. (Murray dan Zentner,1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale, pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan, terdiri dari lingkungan fisik, lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. a. Lingkungan fisik (physical enviroment)

Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu, asap, bau-bauan.Tempat tidur pasien harus bersih, ruangan hangat, udara bersih, tidak lembab, bebas dari bau-bauan. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. Luas, tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup, jauh dari kebisingan dan bau limbah. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. b. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Mendapatkan sinar matahari, makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh, komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk, menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. c. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik, kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit, sangat penting untuk pencegahan penyakit. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. d. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. 4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu, fokus pada ventilasi, suhu, bau, suara dan cahaya. e. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik, psikis dan sosial).

Florence N. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. perrtumbuhan dan perkembangan individu. yang harus ditangani.semuanya itu dipandang sebagai suatu . Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. misalnya tempat yang gaduh. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri.2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. . 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. 3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. f. § Penyesuaian terhadap lingkungan. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih.

stressor yang negatif. Pengeluaran lochia bercampur nanah. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. Tampak sakit dan lemah. bernanah serta kotor. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. 4. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. Lochia : berbau. 5. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). 3. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. 2.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. 6.Tindakan operasi persalinan. . seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. 4. 5. Temperatur badan dapat meningkat. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. Terjadi gangguan involusi uterus. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. 3. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. 5. 7. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. Temperatur meningkat diatas 39 oC. Perubahan warna lokal. Infeksi Lokal 1. 6. Terjadi penanahan. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Pembengkakan luka episiotomi.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. 2. 2. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. Infeksi General 1. 2. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas.

2. Flegmansia alba dolens.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial). Gejala kliniknya adalah : 1. 2. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. 5. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. biasanya disebut dengan 3th day blues. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. alat yang dipakai kurang suci hama. 5Temperatur badan dapat meningkat. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan. ketuban pecah lebih dari enam jam. 2. Terjadi pembengkakan pada tungkai. malnutrisi. atau mioma uteri. 4. nyeri lokal pada mamae. anemia pada saat kehamilan. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. Berwarna putih. Pengembalian . Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. terdapat bekuan darah. Terasa sangat nyeri. Keluhan mamae bengkak. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Tampak bendungan pembuluh darah. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. 3. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. Pendarahan masa nifas sekunder. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. Sub involusi uteri. 2.Hubungan seks menjelang persalinan. Postnatal blues biasanya muncul.3. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. 4. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. terdapat sisa plasenta dan selaputnya. 3. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. 4. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). 3.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. keras.

tercatat sebanyak 3. Kota Batu. Kota Kediri. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. Surabaya. Selama ini. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. January 22. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. Dengan adanya Perda. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. Kota Malang. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I.18 juta orang. kelompok.d-infokom-jatim. Kab Malang. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. LSM ataupun pemerintah. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. Sementara berdasar data YGA. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. ditemui di kantornya Surabaya. ( www.kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. Petunjuk teknis dari perda tersebut. PENDAHULUAN Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides.75 juta orang dan perempuan 2.” paparnya. 2. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi.id/hsn/toeb) Thursday. .94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. dan Kab Madiun.go. 1994). dengan perkembangannya yang cukup baik. Soerjadi Tjokrosoewito. Karenanya.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. Selasa (31/7). keberadaannya tinggal di perkotaan. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. itu akan disebutkan pada pergub. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. Rabu (1/8). terutama pada ibu primipara. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. Kota Madiun. dan Kab Jember. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan.

karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. pencegahan penyakit (preventive). Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. lingkungan dan lain-lain. 3. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. pengobatan penyakit (curative). kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. hukum. dan lain sebagainya. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor . ekonomi. kuratif dan rehabilitatif.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. 2.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks.Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. perilaku. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. Di lain pihak. Sementara itu. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). India dan Amerika Serikat. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. sosial.

Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. lebih serius dan lebih kompleks. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. regional.4 % dari jumlah penduduk dan akan terus meningkat. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. hukum dan etika.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. pembinaan. perawatan. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. psikologis dan perilaku.34% pada tahun 2020. bahkan global. Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran. Di Indonesia. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. .3 tahun pada tahun 1992. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik.kependudukan. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. nasional. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. ekonomi.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. kini populasi lansia rata-rata 7. spiritual. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. sosial budaya. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. ii. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif. preventif. kesehatan. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia.3 juta atau 6. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. terpadu.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. mental. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Makin lanjut usia seseorang.

maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. Dengan kata lain. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. sedangkan kaum lansia acuh. . Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. 1974). Tahap III Adalah yang paling berbahaya. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. Dengan kata lain. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah.Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. sehingga tidak mau digeser. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri (gerontologi) pada umumnya.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. urbanisasi juga terjadi. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. sedangkan anak-anak harus bersekolah. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. Pada era industrialisasi.3%. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. Bila tidak. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan.baik suami maupun istri harus bekerja. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. Keadaan ini belum berbahaya.3% pada tahun 2000.6% dan menjadi 14. Dengan adanya industrialisasi. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. Proses ini berlangsung beberapa tahap. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup.

Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan Undang-undang No. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Secara garis besar. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. Dalam sebuah literatur kuno. pada tahun 1908. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. sebagai contoh misalnya toksin. Sebagai contoh. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. Di USA terutama pada tahun 1940. 4. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. gravitasi dan lain-lain. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun.rehabilitasi dan lain sebagainya. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. 3. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. . Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. Secara kronologis. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. diantaranya Undang-undang No. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. teori penuaan. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. ditinjau secara fisiologi. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. 5. sinar kosmis. 2. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. Pada zaman Renaissance. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. dan umur maksimal dari berbagai spesies. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. iii. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo.

Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. bukan dikasihani. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa . Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. 3. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua pihak. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI. antara lain : 1. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. 2. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. Demikian pula di tingkat regional. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia.Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI.

Untuk itu. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). 3. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao . medik. Fungsi LKLU : 1. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. . Menteri Sosial Dra. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. Tugas LKLU : memberikan sumbangan.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. 2. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. Dalam kesempatan itu. Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. Melakukan pemasyarakatan. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. 28 September – 1 Oktober 1998. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif.Income Security.untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2. LSM.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. organisasi sosial. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa.

Spanyol. kebijakan pemerintah. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. umur harapan hidup. . Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020.D. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter.Indonesia diwakili oleh Dr. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. kekurangan gizi. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Aspek nasional-regional-global 3. Ph. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. Sp. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan. antara lain: proyeksi populasi penduduk. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. 2. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. Pada pertemuan di Madrid. Tony Setiabudi. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. kini populasi lansia rata-rata 7.KJ. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. lebih serius dan lebih kompleks. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Di Indonesia. Sumber daya manusia 5. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup.

Secara singkat. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. orang tua dan kakek / nenek. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. Keputusan Menkokesra No. Undang-undang No.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita. keluarga yang mempunyai lanjut usia. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya.social-ekonomi secara bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) . perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian.13 tahun 1998. rohani.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. Keputusan Menteri Sosial No. Undang-undang No.Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. yaitu : a.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. Undang-undang No. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. yaitu: anak. Di dalam klub ini. bidang Pembangunan Sosial Budaya. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia.

Bangsal Akut. suatu angka paling tinggi di dunia. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. Di Cina dan India. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. c. seperti kedokteran keluarga. Balai Kesehatan Masyarakat. Puskesmas. Kenaikan jumlah ini terutama di Asia. dan Pakistan. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. pekerjaan dan penghasilan. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. lengkap. dan perpindahan. Nigeria. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. psikis. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. hukum dan bidang-bidang lainnya. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. ketenagakerjaan. bahkan akan terjadi . Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. olahraga.b. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. status perkawinan. jenis kelamin. Indonesia adalah urutan ke-10. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. sedang. presentase kenaikan. distribusi. (WHO. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. Pada tahun 2000. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. dan kedirgantaraan. dan lain-lain tentang penduduk. Unit Gawat Darurat. praktek dokter gigi. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti.72%). angka kematian. lingkungan. balai pengobatan dan klinik. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. gaya hidup. lokasi. unit rehabilitasi. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. umur harapan hidup. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. Instalasi Gawat Darurat. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). Tahun 1980.negara sedang berkembang. industri. laboratorium. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. Panti Tresna Werdha. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. mental spiritual. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. Day Hospital.1989). Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. kelautan. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. serta sosial. mencakup jumlah. dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). pelayanan sosial. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. lansia. pendidikan. ruang rawat. okupasi. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan.

menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. missal pada MCI akut ataupun kronis. IV. pendidikan. penyembuhan (kuratif). Angka ini makin menurun. Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. dan pemulihan (rehabilitatif). Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. promotif. dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. . Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. Tahun 1971. Dependency Ratio total 53. Ini menjadi beban ganda. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri.38 pada tahun 2020. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. serta dinas sosial. Dependency Ratio total 86. misalnya penyakit jantung iskemik. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). Di Negara industri maju.17%. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. dan golongan Lansia (>60 tahun). yang meliputi seluruh organ dan sistem. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio). Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. Begitu pentingnya aspek pemulihan. Oleh karena itu. dan kebudayaan. ▪ Disability (ketidakmampuan). misalnya agama. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan. seterusnya akan menurun sampai 41.34% pada tahun 2020 yang akan datang.kenaikan yang cepat pada populasi 80+.84%. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). sehingga tahun 2000. II. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit).

3. 6. dan atau psikiater. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. farmasis. Melakukan diet dengan menu seimbang. 4. psikolog. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. dan perawat. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. 2. Sedangkan pada tim interdisiplin. sesak nafas waktu beraktivitas. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. yaitu akibat sosial dari penyakit. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. mudah lelah. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi 1. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. tetapi tidak secara kaku. 4. nyeri dada. terapi okupasi. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. pekerja sosio medik. Pelayanan kesehatan . Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. b. Latihan kesegaran jasmani. terapi bicara. 6. berdebar-debar. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai.▪ Handicap (hambatan). Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. 5. 3. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. Perawatan fisioterapi di RS terdekat. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. 2. fisioterapist. dll.). tujuan merupakan tujuan bersama. ahli gizi. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. 6. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. Melakukan latihan kesegaran jasmani. Pada tim interdisiplin. 4. 2. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. 5. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. Pada tim multidisiplin. V. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 5. Pemeriksaan kesehatan secara berkala.

Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. sayur. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. Anjuran dari Prof. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. senam.berdebar-debar – kaki bengkak .cepat lelah – nyeri pinggang . yang mengidap faktor risiko. berenang. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b.nyeri dada – nyeri sendi . Menurut DepKes RI 1998. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention).batuk – sering haus . keluhan yang perlu diwaspadai : . memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula. 1. Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. Slamet Suyono (RSCM. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut.sesak napas – gangguan gerak . Dr. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit.sulit tidur – kesemutan . ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. lemak. dan garam perbanyak buah. karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah.a.

alat Bantu dengar. kolesterol. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. sigmoidoskopi. Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. pemakaian alkohol. atau pemberi . karbohidrat. c. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. keluarga. Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. pemeriksaan payudara. petugas professional. pap smear.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. lemak. dan obat. glukosa dan kolesterol.gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK . mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. visus. kalori. agar diisi oleh para Lansia. kebiasaan olahraga. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. pengendalian stres.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok. pencegahan kecelakaan. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. olahraga. diet. untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. Persiapan menghadapi pensiun h. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. DM e. fungsi kelenjar tiroid.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging . termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). meliputi: a. fasilitas pelayanan tingkat dasar. pengobatan estrogen. kebiasaan diet. keturunan . zat adiktif.. alcohol. fungsi pendengaran. serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994). juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. Imunisasi : Hepatitis B. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. kelebihan BB. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. hiperkolesterolemia. Konseling : Olahraga dan latihan tertentu. keluarga. EKG. 1. dan kebugaran. jenis kelamin. Preventive Services Task Force (1994). pemeriksaan laboratorium.faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian .gangguan mulut tumbuh . Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. Menghindari faktor resiko PJK . dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. kolonoskopi b. hipertensi. kesehatan gigi.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. penyalahgunaan narkotika.S. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. dan petugas panti. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c. kebiasaan makan. tekanan darah. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. glaucoma.

ketrampilan. sesak napas. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. 1997). hormonal. hipertensi. payudara. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. tidak ada nafsu makan. nyeri pinggang. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. urogenital. hipotermi. gangguan kemih. imobilisasi. kulit. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b.pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. gangguan telinga. tanggung jawab sebagai keluarga) f. incontinentia alvi. mulut. kelemahan umum. dekubitus. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. osteoarthrosis. dan rambut) b. mood/ afek. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. demam. dan perilaku)§ e. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. (pikiran kacau. kardiovaskular. prostat) c. 1997). obstipasi. status kesehatan. gangguan neuropsikiatri. orientasi. jatuh. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. gangguan mata. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. edema. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. konsentrasi. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. komunikasi. pencernaan. klimakterium. nyeri kaki. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. nyeri dada. Skrining kesehatan d. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. derajat stress. Pengobatan a. kuku. incontinentia urinae. kepandaian. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit . nyeri tungkai. saraf. pernapasan.

Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). tiap 2 thn sp usia 70. paramedik. tiap tahun (75+) c. Pertahankan kenyamanan (istirahat. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. Pertahankan kecukupan gizi d. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. Perencanaan ( Planning) d. Pertahankan fungsi pernapasan e. Pertahankan lingkungan yang aman b. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. Pemeriksaan (Assessment) b. Pertahankan fungsi aliran kemih g. mobilitas) c. sosial. Penilaian (Evaluation) d. 65-74 thn. Mendorong pelaksanaan tugas . Pelaksanaan ( Implementation) e. Pertahankan fungsi aliran darah f. Meningkatkan fungsi psikososial h. Pertahankan komunikasi i. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. non medik) Prinsip : a. aktivitas.

1996) 1. dll. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. klinik siang terpadu (day hospital). keluarga yang mempunyai Lansia. Pada tingkat ini. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. tergantung dari jenis layanan yang ada. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. Praktek Dokter 2. Balai Pengobatan dan Klinik . Day Care 4. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. agama. sampai pada layanan yang lebih maju. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. Pos Yandu Lansia 3. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. symposium. dan penyuluhan-penyuluhan. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). Praktek Dokter Gigi 3. PUSAKA 6. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. Di lain pihak. kebudayaan. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. preventif. pendidikan. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. lokakarya. 3. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. Karang Wredha 2. bangsal kronis. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. Pada dasarnya. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. Di samping itu. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit.VI. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. baik usaha promotif. antara lain ceramah. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. ceramah-ceramah. kebersihan rumah. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). 1993. misalnya bangsal akut. 2. atau rehabilitatif. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. kuratif. simposium. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. dengan berbagai cara. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan.

Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. perawat dan sosiomedik. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). pneumonia. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. Bangsal Akut. VII. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. dll. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. 7. dll. penyakit jantung kongestif akut. Balai Kesehatan Masyarakat 6. Instalasi Gawat Darurat. Sifatnya adalah subspesialistik. keto-asidosis diabetika. Panti rawat wredha : Di negara maju. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. Sasana Tresna Wredha 5. dll. 2. rehabilitasi. lengkap. misalnya membersihkan rumah. dan paripurna : 1. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. rekreasionis. tetapi untuk kepentingan pendidikan. Puskesmas 5. Laboratorium. Ruang Rawat. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. kuratif. Dari tindakan konsultatif ini. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. kuratif. sedang. tindakan kuratif sederhana. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. bagi penderita rawat jalan. Turn over rate juga rendah. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri.4. “Turn over rate”-nya rendah. Panti Tresna Wredha 7. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. 5. psikolog. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. 6. 8. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. 3. Hospitium 1. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. Unit Rehabilitasi.). sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. layanan ini disebut “nursing home”. maka biayanya bisa ditekan. cuci-setrika. 4. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. ambulatoir. Day Hospital. Rumah Sakit Jiwa 3. juga tenaga rehabilitasi. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. Unit Gawat Darurat. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) . Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. dan rekreasi. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. dan konsultasi. 2. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c.

didampingi pakar gerontologi lainnya. and loss. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. Universitas Trisakti. Tony mengharapkan. 1993. Jerman 66%. Menurut dia. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. ia memperkirakan. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. crisis. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. Maka. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. akan timbul masalah. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. Namun. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. Bahkan. China 220%.34% pada 2020 mendatang. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar 414%. Dalam simposium awam. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. Karena itu. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. dan Swedia 33%. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. Selain masalah jumlah penduduk. ia mengungkapkan. Jepang 129%. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi . pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness.Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll.” ulas Tony. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. Brasil 255%. jelas Tony. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. dan Universitas Krida Wacana. Untungnya. Sabtu (11/12). Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. ia khawatir. masyarakat. Dr dr Frits August Kakiailatu. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. Dalam pertemuan ini pula. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. DPR mendukung Sementara itu.” Tetapi pada satu saat.” ujarnya. dan negara. India 242%.

Penurunan kondisi fisik dan psikis. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. 2005 Hazzard. 1990. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. USA. posting. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. prevensi.com / aamvan@yahoo. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. Darmojo.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup.skp@gmail. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus . Setiabudhi. dan Amerika Serikat. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. India. Martono. ”Karena itu. realse. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. diagnosis dini dan pengobatan. Kariadi Semarang. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat. menurut Sumarjati. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat.” kata dia. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. dan rehabilitasi. SKp ishadi. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. pembatasan kecacatan. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif.blogspot. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. (Rse/V-2) VIII. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. Sumarjati menegaskan. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. menurunnya penghasilan akibat pensiun. 1999. Hardywinoto. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim.709 orang atau 7. Jakarta. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. Boedhi.com / IVAN ISHADI SOFYAN. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia.20 %. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain.IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. promosi. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami.transfer by : ivanishadisofyan. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di Dunia dibawah Cina.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11.767. 1996. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan.

pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. senam dan banyak kegiatan lainnya. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. Inilah dilema yang terjadi. anak-anak. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. ibu dan anak-anak. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama.bagi orang lanjut usia tersebut. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka miliki. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. dan lain-lain. terapi kelompok. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. Pertama. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. penyaluran bakat dan hoby. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). selain bersama teman . Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi.

Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. Sementara itu. 1999). Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. untuk dapat melakukan perubahan. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. Sementara sebagai profesi. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan.seusianya. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Jumlah perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid.magisler keperawatan dan Dok-tor 2. Disamping itu. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. . Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. 1999). tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. . mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. Sejalan dengan situasi-tersebut. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan.

2. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: 1. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk.n dengan system yang masih buruk. Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut. Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi).akan berbentura. Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. 2000). Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. Untuk mengatasi kesulitan tersebut. 2000). perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. 3. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir. Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi.Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. 4. 3. . Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan.

ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. 8. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: . prostat (prostatitis) 4. 11. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. uretra (uretritis) 3. Meningkatkan kesehatan. antara lain: 1. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. lansia dengan gangguan jiwa. 2. sering terjadi bakterimia. 3. 1998) B. anatomic maupun fungsional normal. Barbara. 10. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. 5. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. 6. Kandung kemih (sistitis) 2. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. kelompok. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. dibedakan menjadi: 1. (Enggram. (Agus Tessy. 1999 dengan modifikasi): 1. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. keluarga.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. 4. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. dan masyarakat.4. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. 2. sepsis dan shock. 9.

Klebsiella : penyebab ISK complicated c. batu. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. misalnya batu. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. enterococci. Proteus. Adanya hambatan pada aliran urin f. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. Pathway : terlampir E. dan lain-lain. Kelainan abnormal saluran kencing. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. hematogen. paraplegia. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. C. Nutrisi yang sering kurang baik d. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. adanya dekubitus yang terinfeksi. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. Mobilitas menurun c. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. c. Etiologi 1. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. Tanda dan Gejala .a. baik seluler maupun humoral e. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. pemakaian kateter). Gangguan daya tahan tubuh d. antara lain: a. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. 2. factor tekanan urine saat miksi. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. atoni kandung kemih. asending dan hematogen. staphylococcus epidemidis. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. reflex vesiko uretral obstruksi. Pseudomonas. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. antara lain: a. Sistem imunitas menurun. limfogen. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. kontaminasi fekal. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. Selain itu. dan-lain-lain. Enterobacter. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. b.

harus segera ditangani. adanya batu. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. jika muncul salah satu. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. ? Tes. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. . herpes simplek). Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. Setelah penanganan dan sterilisasi urin. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3.Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). 5. 2. hodronerosis atau hiperplasie prostate. Pemeriksaan Penunjang 1. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. massa renal atau abses. klamidia trakomatis. G. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari ? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. Tes pengurangan nitrat. msistografi. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. Pielografi (IVP). neisseria gonorrhoeae. abses).000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. factor kausatif (mis: batu. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. terapi preventif dosis rendah. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi.

Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul 1. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang menyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. tetapi E. J. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. 2. 3. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Efek nefrotosik obat 2. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. prognosis. 5. septra). Coli telah resisten terhadap bakteri ini. Pengkajian 1. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. bactrim.Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). Pyridium. frekuensi. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. I. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. Intervensi Keperawatan .

seprti pijatan punggung. menetes setelah berkemih. elektrolit. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan.1. baud an pola berkemih. e. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. Jika dipaang kateter indwelling.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. Berikan antibiotic. Observasi perubahan status mental:. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. Buat berbagai variasi sediaan minum. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. jingga gelap. menurunkan tegangan otot. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. perasaan ingin kencing. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. g. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. oliguri. Tentukan pola berkemih pasien c. d. d. Rasional: meningkatkan relaksasi. berkabut atau keruh. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. Pla berkemih berubah. Catat lokasi. termasuk air segar . Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal . Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. sring berkemih dengan jumlah sedikit. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. lingkungan istirahat. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. Berikan tindakan nyaman. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) e. disuria) Intervensi: a. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. BUN.

(1999). tindakan untuk mencegah penyebaran.? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. 3. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Edisi: 2. Jakarta: EGC. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Ardaya. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. (2000). Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. Tessy Agus. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. dan tindakan perawatan diri preventif. jelaskna pemberian antibiotic. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. I. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. (2001). c. jika tanda-tanda penyakit mereda. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. Berikan informasi tentang: sumber infeksi. Edisi: 4. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. Barbara. perawatan sesudah pemeriksaan. Enggram. Jakarta: FKUI nyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. Jakarta: EGC Smeltzer. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. (2001). Wahyudi. (1995). (1999).embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. Jakrta: EGC. Parsudi. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Jakarta: FKUI Price. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. pemeriksaan diagnostic: tujuan. b. DAFTAR PUSTAKA Doenges. Jakarta: EGC. gambaran singkat. Alih Bahasa: I Made Kariasa. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Intervensi: a. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. rencana pengobatan. Keperawatan Gerontik. Suwanto. Imam A. Edisi: 3. Cairan menolong membilas ginjal. pemeriksaan diagnostic. Marilyn E. Sylvia Andrson. Ni made Sumarwati. Edisi: 3. Suzanne C. Alih Bhasa: Agung Waluyo. 5. Edisi: 8. prognosis. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

jingga gelap. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi.1. disuria) Intervensi: a. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. 3. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. perasaan ingin kencing. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. d. Pla berkemih berubah. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. prognosis. Intervensi Keperawatan 1. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. baud an pola berkemih. berkabut atau keruh. e. sring berkemih dengan jumlah sedikit. menurunkan tegangan otot. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. menetes setelah berkemih. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. seprti pijatan punggung. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. g. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) . Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. Jika dipaang kateter indwelling.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. Catat lokasi. Tentukan pola berkemih pasien c. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. Buat berbagai variasi sediaan minum. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. 2. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. lingkungan istirahat. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. termasuk air segar . Berikan tindakan nyaman. Rasional: meningkatkan relaksasi. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. d. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. oliguri. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. Berikan antibiotic. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. J.

embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. Parsudi. Edisi: 3. Berikan informasi tentang: sumber infeksi. (2000). Edisi: 4. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. jelaskna pemberian antibiotic. Marilyn E. BUN. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 3. Jakarta: EGC. Edisi: 2. (2001). Jakrta: EGC. tindakan untuk mencegah penyebaran. Alih Bhasa: Agung Waluyo. (1995). Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. Suzanne C. Alih Bahasa: Peter Anugrah. elektrolit. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. gambaran singkat. Observasi perubahan status mental:. (1999). Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Jakarta: EGC. DAFTAR PUSTAKA Doenges. Intervensi: a. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. pemeriksaan diagnostic. Jakarta: EGC Smeltzer. Ardaya. Barbara. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. b. prognosis. rencana pengobatan. Enggram. Jakarta: FKUI Price. Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Jakarta: FKUI . Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Suwanto. Wahyudi. c. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. Tessy Agus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Ni made Sumarwati. (2001). Alih Bahasa: I Made Kariasa. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal ? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. dan tindakan perawatan diri preventif. Imam A. Edisi: 8. (1998). Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. Edisi: 3. jika tanda-tanda penyakit mereda. Sylvia Andrson. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. Keperawatan Gerontik. perawatan sesudah pemeriksaan.e. Cairan menolong membilas ginjal. pemeriksaan diagnostic: tujuan.

080..9!0..3.07/. . 8.340-07-. 80/.8.39%7083..8.3 03.75:73.3.389.. !48.38.3%3.8 .5..3!020.380507957.3.3/-07.980/07.3..3%3.7 !0.9.5034-.-078..3..38/.7..3080..38.  .9.3.70 02-.3 .7..3/.9 !  - !0.9 47. !:8.90/4907 -.9/..33 !:8082.7..3%3.38.23.97.3.7.09.3202!4307.35. !0.3/8003.7.3.3:9&8.9.8..8..908.3.9.2.82.8.38.3.9 .8574108/. #:2.3.9 !0.3!07.9.9.90/4907 57.3.47..3/.3 .2. !&$ ..8..$0.3/:.8.7.3#::.3/.5 /.8079.9 !.9-0781.89..

 #:2..38.7.7:7.8.7:7.9.3-078./.9:8:8 .-9.37..18.3.2..07/.9 .9 389.%7083..38..0743944 :3970.07/.9 .9..:9  #:2. $.8.947:2 .4859.33.8:.$.  $.$.7../.8.75.9:3899:8:3.-47.  &39.3.380.9...8 7:.%7083.

080.5 907:9.3/7 ..9..3848.8.8 2.3909. 2020907-.3/-/.32.2.9.

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

2/.#.507.9.:2.94 -.3-.3/.3. /.3848...38.3.98.3.89:.5443...380-...940907.7 10799.    2.2:/..38.3 !03.37::.079.3 88902 :..3080.3:9:8.39:3.9489203.. ./:7:9.7574538/3/4308.3.2.3503/079.    745.3 50.#.3.83200- :9..94949..38.7:7.9..47.80820307.8   $! # %7.9.5.9.80.2.2-.3  $97:9:72../545:.9 503.9.: 80-..3489 ..7..38.3/.-07-039: :-.35844/.80. .:3  3/4308.050.3443.3 &5.3203:7:38.3 &5.. %.1 $.95..9 503.82:/.3:8.3.3897:9:7503/:/:3:..9 5.3080.0.9.3574/:918:/.3-. 3./.079.3-0:2/8008./.8.7:8207:5.90780-:9...38.3 0503/03..:3../.  !079.7.2897.47439. 3:3.  3.35.9.7.3-07../.7:8-007.9./.3 &5./..208/./3/..05.3503..50.33. !738550.8500..79443. :2.:-..33:3.8.-9..933/4308.30.9.9.9../.3203.9703/.:3  03.9.3.#.7.80:9:3.79502-07.893 203.79. .3.9..37.8.3./.503/:/:3/4308..3.5.:545:.2. &5...9:7:2.9780-..9.2030:7:  0.9..30503/03.8.5.3.3!.3.880-.33/.3202503.-07..3.3:2..38.3 3203.3080.3..3503/:/:. 7.2..9.3..9.83 2.3907.9./..803.3/:897 2.. ../.297.32025:3. 443.#..35034-.03..907-.8..3/.32. :9.3/.3./084 07..30 ..9. .3574/:91 %.8/.8.8.850/.993 5078039.545:.:3 0503/03.70.38../.502-3.3.:3 /57408.3080.80903.3.5742491 &5.7./.7-039:/03./03.545:.:5:347439.8!072.3-...97 48980.570.3/03.:3 /../.8:39:503..9.#.-07:-./.:3   !7.9.   9.9.3 /03.3 10799.2.79-.545:./57408.:3  !070807.3 0503/03.3:8..8703/./.80..25.574/:91 9.7.388/0247.8.:3 907..9.39/.3203:7:3 0.-07:-.3 &5.50..38.94..3/....3080..9./.1 5078039..  ' &!!$% &5.8203.3. $0./8.3.3..303.3-.9./.91 &5./ 2..3/.7./.9.9050./.3.80.3/9:3:.3-07:2.37.9.: 0503/03..38.32.89.-.33203:39:9507:-./3/4308./..3 /..8.:8.95..8.2-.3.3203.3.0.348.  -.9.3..3.30  5.9438:/...3848.#.32479.3..94949.907.3080./.38.8.7 50... 39.35.93/4308.3203:7:3 803.38.3  80/.50.:3  0503/03.../. 5.390793 .2/.507.38.3 8:-8508.9.3907:9./.:3   ..3205:980:7:47.7.:3  . !7385489 º$047.  !07:-.9./0.7. 5079.38.203..3./ 03.25.3203.3080..3..3.703.9.2.30-239..5/..72.3. 5.9: 50./ 5.3/../57.  80907:83. 04342 .3/2.880947.202:2./-0-.  9.3 %.94.3.7././.04342  º$1.7:8/5.8...0391 ./57408.33.3.3/:3.5...3080.5002-.357479./.93 4.3.807.3.2.3880247.3/3.:7:9.79.8.

3 /./3.907.2.7:8203.3.3.  º!0.. 503//.:5.-07.0.02-..79-.3..3 28.3489:.3 0-:/.50..0391 5742491  ..3 570.850503.9/-/..8848..3 8079..3080.3.907....

3..3488503.9 .91 09:503933.850502:.3 70.3 :7.7/.9:/./.39:3802  À25..3503.72039 07:8.503.91 /.  203.503/079.7:8205:993.38.-9. 28.50302-:.3488503.3.3 803.9.3:7.9 À80.95.3..3502:..95./.80 503..9.

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À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À.3.3:8./.203.3  .02.8484 20/ /.32:9:0/:5.8.97.9:9.3907 /85307/.807..-.390780-:9  89./..922:9/853.83 2.907  1./...:.8.9.3-.3507:-.2./2..3 -07:3..25:.92/.5./.39:3/./.503/079.2..92 3907/853 07.3   033.349.:.5.3.5.380.9.7/4907 5007.9:.803/7 803/7 909.3   0.90780-:9  ' !$!$%&$&% !02-3.589 907.5 .:-07/.83 2.:.3-8.80./..8..9207.

/09802-.3  0..34.7.9.

.%:./.3   !07:3./2.9-.39.3/507:..3.305.8.309.304254708493 .5-07/.8.9.080.9.9   !033.7.35033.3.8.39::39:909.7.82....3848.3/.3..3.-07-.  31472.   !0302-..3:-:3.:3/..:3.

. &5.2.302.3.7.9..9./.-07..   !02078..9.5033..82.3184907.9..3 .3   033.3./.50203:.3080.30-:9:.%:.5./03./ . !02-3.3080.2.3080.9..25:.3/.3/7803/7/.3.   !07.3..8//.2070.5/#$907/0.39:808:.357-..9   ./.77:2.3.27:2.7.9-.305..9.30-:9:..9..380.3....309.9.8.   502.3.3.:5:3/:.  !0.

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

.92-:3.2033/.9.51./..93.:.038 503.0.9 909.8..5033.5.7.!70.0.9 /.3.71:389:-:80..:2:33503.9.9/443.5.0...-.38..992-:/.380.:574808203.3909.3  .3 802.380:3/07 $0....7.9.357207 !72.320302-:.2-/..3..3 2033/.9/..3 .9 503.7./03.34-.305.703.503.390344/.3/..03943  9::.43/.03943  9::..5-0:2203/079.503.503/079.03943 ¹.  ¹.8:/.3/2.9 2025:3./.3.8.9/5079. .5:30-.30-2:7..305.3570./.7570.3/03.947784 &5.30--..3.380.3202-07.50302:.3.038-:./. 20..3/.38.2.3-08..0.35.503...3.3. 503.935...3203:8.072.380.:0:.5507..2.:5..3-.3:39:207.38.3203/..3  &5.9 4-..7 .3/.0.3570.9.3.3 80.9 .../9:.784.3907:820307:8.93.5.3.309:.9. 2:33/...7570..3   &5.

/.85.3.307.3:.3 -.:8 . -07/0-. .5.3:.3:.7 .3503.90. 30753.9.-03.05.9: 8073.03:7:90508# 0:.3.7 /0-. 307803/ 808.3 307/.3 .8 .3.3507:/./. 8:99/:7 0802:9.

39/. .7.3503/03.3 -034.3472.3:..

3503/079./.9.7.2.9477084.0....5.:203:7:3 0:.3 ./..357.7-07.9/#$ %...9477084.32::99:2-: 3.9/3/.5.3 %./7./.3:./..9/3/.503.7.03943  9::.  .3.5.0709  - :7.8.3/.9  %./.8.35.9.38./. 3/.503.509.70.38.:...9.3.7.9.373.3/..7570.3503.509.7:2:7 0380.:5:34.98..38:..3..2..7:8/.....32.73..9477084! 1.5..7.3-070-.3 1..5.9.80.:.7/3/.7.-9...8.3/.9/.9:7...3 / 033/.23 09:7:3.390.3 ..9.30..3808:./.:7.95020.3 4-089.9477084.9 .. .305.3/.. 202507.3.0..9-.3907807 %079.3 ¹%3/.38.3.9.509.320.3.18:2.71.8.:.9/.907:8 20307:8  &5.503/079.3 1.5.3907.7./.32033.3.503.8.7057-.39/.

348.0./3/.820744 00-.3.55038:3  !02078.38.5074/ - .9.5...../-.  !078.792-:3.3. 5079038  0 033/.3080.380..35034-.7.0.9..3.38.35. 1 %3/./.9.3203./.3  507408907402.320380/:5.

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

3./340509:./91 503.3:7.9 5.850.3:2:2 244/.//./. $733080.3080..389.3509:.9.:.342:3.30897403  .318/..38./.9:818 !02078.3809.947:203.35:.749.3:39:/2402.803/7[  .9  .8 05.33. !02078..3&8.7.39:..7V %:2472.9.79:03::$0.3809.38.:92 .3:9   ..7 31472..38.9:82039.3.747243V .8.9:858448 08.350.707 .58..3080..3!020..3...3. 20247 4380397.3/825.30.7/8405. .3 .9..0..3 803.3 080.857410843.9 .07-.9.9.-47.0.9:80.9907.3 $9.507: V .850393/..9&8.9 .3:9  .39079039: /09 02..348..7.7-4/7.3./.9.7.:502-07 50. 4089074 .3V /.348903.42.8 47039.47 503. .389.9.7203:.7.7.8./.3 / !02078.28090. ::080..8 V $9.3080.39.5/-07.8..9.. 3/4308.8331:03.30757489./.34089074 %7807/V .:3.9 9072.8 42:3.38..5.9.5 :.9. 0:...998 '.8:.340.3!7-.9.3080.8 ..5V - !02078. 5034-.44 ..7..8/.7.[ [::!0/42./03.. 2:38..2.

.848...389.3/.04342 439.9:81:389:-: ./.3/7.3.9897088 05.847.3 9.52.3/7 3/0503/039 V :7.9:8848.3 /07.3507.3/7 907. 89..:./05.  1 !02078.389..7.9:8080.8.2.9.-80-..3/7 5.3207..3 097.32.3 V V.25.V !0308:.3:3 ./...38./..3/0503/039 V %/.79.10 /..93 907..9.0:. :8.50.38.: V 0 !02078.

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

3 !03..9.7.3.:3 $733:39:!03.59.  -089.9/3 !03:7:3.32::9 %/:7 !03:3.:8$0.59.8 31:03.708%.34-.%.9 !70. %09.:3 !02078.3503/03.04254708493 5079038!03::7.038907.:3.5.4.5 9..309085.3 0-078.3/.:/507:..9 $7334089074%.3:8448907%./.390.5!03.:3 2:38.59.8%../.7.9.:3 !30:24.. .59.7.:.95074/439..

:3 .:809..59.79.2.9.8/.370..:3..2247.:8.:8.7.59. 03.9.348.:938508/..25.9.!02078.38% 09/.3389.5938.32039.59385:8..59..30.343803 170:038907.38 . 9.:3  93 9.9.2.:3 54974/!02078.593 .0!02078.:/.9.8!.39:3/.9.59.593 9.3:978.9. !03.9.59.:3   .:3 . !02-.59.809.4470.37:2.:3.8..3:3:3.31:3818 848.:3:39::8.9.807.9.25:.32::99. $24/48.29. 93 .3.348.  04254708493$050793/.35747081808:.593  93 9.:8.5820.2::9!02078.459... /.59.:3 .2.35.:38090.:3 .

3/.3/.9..39/.52..3..82:33/.943  / &5. !02078.9.5.3.7.39/03.39/.3.9/./.8..308:.3.943  .3 !.3 .7. 0...3 .39/03.9802039. 20309.5.30...95:/.3.9/.. !0703.8.1 0.3/.34949/.:889028./.9/507-..7.3 2502039..9/5:.5...:.39/.9..39:./.3..22021:38. 5747081.502:.5..9-..9..:..8.943  0 !03.3 -0781. !74-02/0391.9-.943 0...-929.9.2502-..5..8.3/.39.3 880882039  - /0391.82.9.3.907..5..333  / !0./.39:.

-9.303.9..-9.3 897.8/.8 509:.#0.8 24-9.8 #0.20/ 34320/  !7385 .2.2.9..3.3.820/ 5.3.33:3. !079.8.3.-9.8  ...7.3409270.9 .3.3 - !079.3.

/..2-:3.3/.93 !:8082.5.9.38.38.0  $02:.3.207:5.-07:9 ..9.80/07.9.7.7.342:3.3.8.3 0 !079.31:38..7:8/:5.8-07507.3.3/./ .7./. !079.8..8/.3/93.$07.3 / !079.8  03/474350..2203.908. !:8082..7.9/-.3-07:-:3..9.3.39:.3.30.3/..9.3 80.80-.3..3080.39:.3/..8...31:38..31:38584848.3.3.31:385073.9.38.8.3/490757.78-08.. /.3.38079. 1 !079.3080..89.35...:5.7.. /..3..35:3:3 .3-07507..  !079..2202-039:04254.302  033.080..750.3.3402.79434     !0.35.7.8.::5.9 422:39.8 ' %%!$% &39:203:5.3-07083....5.3080.7.97.357385489..3.3.

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

:.3.7.38.8. !0.75:73.3.8 2.393. .3805079  !7..8574108/.3.3:9&8.3/-07.9.97.  #:2.9 !0.904907  !7..3.9 !  - !0..3!07..5.38/.3.3.8079..3.3!020.38.3/.3080..47.080.340-07-.7.389.$0.39%7083..980/07.38. 80/.9.3/8003....393..33  !:8082.9  !.3 03.23.7.70/.3.8  .3.9.3.904907  .9.8.9.89..35..9 47.9.  !:8.393.8.9-0781.!034-.9/.5 /.37::..7.3/..8.9.3.3202!4307.8.3.3/.7 !0.9!0.7.8. .9/.

380..305433   ..7:7.3.8.9180/07./.320203:8.808203 :7.3.207..59.07.9 .8./-07.703.3/507:.. &39.8:-8508.97/03.07.:9   #:2.9 389.7.7..3503.:.3..8 /.:.503/079.38.:7./.3.3./2.:9.8 #:.97   .5.90780-:9/.903.$. 4859..3:7.307.9. 503.:9-.39:3430891.3.307. .978..9..8.503/079.3 $1./438:.200. /.91 /./.:9.: 7438 909...3.3.  094 ..0743944 &39#0.9.39.3.3.9:8:8...93.93.%7083.97/2.$.5 /..393/.97..808203 :7.:8:-.37070.3/-07.7.503/079.70/.:9 89740 530:243..-09.9.3.7:7.-9.9.9543 8508.-47.3.3 .8.  4859:2  !4307.3802:.8  0.3.2-:.3/.9.980-.07../.97-8.3.. 4859..:9 /  !..3.91 .8/488/.503/079..503/079..3 07.:.8  -.38.808203 93/.8.93/.35...  $.8.9 ..947:2 .-9.-9.920.3#.340-.97.97..9.7:87.3/.38.3438:9.  #:2.3/.3.9.390.9409207.38.05.3.35..947 70.503/079.33.370.8.89 803.

5:39:050393.39.2.320207:.9203...270.-9.70.20207:.7.9.38:.393/..3503./7.9/..80-.9:0.3.353/...077.380.9.33/80-:9 3:783420 .503/079./90.3/507:.807.97   438:9.3.8907.3/..:-07.9 1./.077.52.20/87438..340:3970./.3/.898970.3438:9.30-07.97   !03//.-9.-8..7 93/./03.07.8.9503/079.38:.-9..35034-.97207:5.3-8.3/03.2.807..7-...3 93/./.3-.7438 .393/.3 .3:7..8940/4907 2.3907.9.3/ #$ .803/7  0.8.3438:9.9: 50.503/079..8438 /   ./.3 %:734.3-.30/.07.9:39:-8.3.970/.8..-9.: .:7.97 #0.2.307.38. .3202-07.3..8.3909..3:39:/07.703/.90 3.7:8.-9...502-.33./ 8.3507.703/.3848420/ :.3.90:.307..:-8.8/7.9..38:/.307..3-.35.307.390738 507.5.92..58047.9.5.:39:5:-.2.38.703.9:#$5020739.3. 803.3 503//.8.-.8.38.3./.38./.37809207:5.9/7:2.-9.3.97.3:9./.97 #809/.9 848970.503/079.913 5...50..97 40.943 /..820/.5/.:..977438-.33.38.91/.3.3.9/.38. 909.8 .350.503/079.3-.703.943 /07.3..9:./3907.8..8 .30.507.:39:202507-. /3907.3.3...3.913.2.380.32.   !..9:8:.802:.8..9:3899:8..:7.2 70.32589/.07.8 5844 7070.-.3 ..3-078.9.3503/079.30 -.3.750.-9..3 8508.2-..9/.7438   #0.:.3/8:.  %:734.903.97438..20207:.9/-.397./03..3.39:803/7  ' !$ $&$&% .3:39:207./.3.250.30-50393..9/-07.97 #0.38...05.9:8:7.203.9:-.3..7..

38./03.31880-.3..8 ... 07-.545:.943 -.424/.-..30907.3.2. .3 802.35.5.3848.89073/:3 809070/.7. 907:9.3970/./.!0.3.3/./03.7.348947439.8.3-.5.7..3....39:3../.3202-07...305.9.3 848.39.207:5.5.3-8.424/.3.38.424/. 3899:8.8. 04342 ./-07.30907-./.38..2070.

37:2./2.79.3.7 20..207:5..202-078.  .32.3503/079.35030/.2.38:.380.. 8097..08 28.30.3. /  .70./.3 -.9903/../.850/42089 42005807.7 39..843008  !03.:.357.3.3./0503/03.3/.7-. .350307.39:.2:70/...7 .3848.9.380-..   !0..5.398  !030/.39:.

9 .7.30- . .70743944/7%43$09..3. .39/. $.3%075.!07:03/.3 /447/3. 47.35.-:/2030.8848.9.7.:2.:2.3.340/3.3.:2.3..7985. .3.9: 507:438059075. 0-07.7:8203/.7..90780-:9/./: #% 0/.3-.3802:./.3809025./.38..38..5.703.8080.38.9.9:/.82.-9: .3.79..9.8.3:9:8.943805!03.3.202-0-.8.3  !.5.9  .7503.5.5.8.9.3507.802./: .:/3.38.

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

9..9./.780.20.2 !741#40/4.:419003../0247..392-:2.  %43.3  .-2027...3030/93.9.9.25033.803/7 .7.  203.3 :70.97 .7..3.3907.80-08..282548:2.843..5.7 .3 03./.38.3/...3/4308.3 .3:2../ 9.5.384:83.3/0:.:8  -.8080..1503/:/:39073..7244203:95/.38508.:3 203/.3207:5.8.9.9.3203..390780-:902:33.

.7503/.3428 !#5.93-07.39.9. 3. 807.. 7..3/3.:2.1/03. 03..  $:.38.7./03./.3 3/4308.3 /.35.33.7.$:2.3$0/.9:.8 3/./57408.33.3.3..202-../.3..27.9: /.9.8.$0. .297.80-././.7./03.7074394490780-:92033.3203.05.  !.  203/.80 .//30.  05.8.3  !#203/::3 $02039.7.3 072.35078039.7.3907.3.97484/.5.73./ 5..9. :.388/0247.9/03.393/80:7:/:3.5.

  .7.3.  #80.20:.  .8:3: 8:3::39:2032502039..2.3 $:2.0/-/.8.-0702-.8. 2033.003.5.3 2025070.8079.3/525340.3.:30 /05.8.3.9.9.354883/4308.80-.7.7.9.7.85747. 9.390.228/.7.80..3//:3.30:.9:0390741./.30.85747.9202...3907:9.9: !#20239.207.3 428 203/::3:39:2025079.843.: 203:7:9$:2.3/./97:4030.703.3 0503/:/:.-0703.2 .3.-:/.8..  . 30.3:.7.9.-.3.. .27.3.3..92030.5. 0703.02.3..3.09:.9.7.3205:950303/.9 428/.35747.7.428:/37:-:82....

2 803.3.704254...3-07-0/.:2..302.7.8.3570.3 /.38.35.- 80-.3985.850/0247.85072.9/.'   ' $!& .3202503.32.9/00307.350393 /09.3/.3.5.3 2..2-./.3/.91 .9..9..3080.9.9.038.35072.05.7:04254503/:/:.39039:20207:.3.907.931080.5.8.3:2:72.1/.703.3503/0./5070807.3./  03.:/.38.5.3.503.3 .9/03./ -/.7503../.3.32033.7.3  !07.:.380-.992-: 9.70..3:8.8:39:203.390344/.3.- 02..92032-:.3/5..9 /.3..72.3 2..

3-08./03..3 /.9.8.71:389:-:80.5.3.7 ..3848.:2:33503. 2033/.33.3-07..3.8..803/7/04254...3 93.3203.8.3..8.25.30--...8 5430474..703.3 202-07.9.35034-..380.9.33.9/5079.&!2:!03.2./..5003../.7.3907:820307:8.3802..380..3-007.992-:/./.7. .3.-9.292  $0/.35.9.489/.7.3080.8.//.3&3.370.350.3 0.32./.32.38.5.7..503....$...8...3.803/720-.3488/3/.038803/7....#:2.8 $0-.3.  %#!&$% ..3  !0.:.8://. 2:33/.5.7570./ 574248 570.3 502-.:9..7244 40/:3.80/4907.9.0789..0.9.3-.50.9.3203:8./.3.9.072..3 .3.293..038 /.3/.9/.#.9/./..703.9.2.3 .9:./.9 503.8 5738550.3.3/.30-2:7.9.

!0307-9&.-:/ %43!. ..30.20/./$02..3.97.   .38107- ./841.7/3494$09.3   ..3 -48549 .7244 40/..504107.:.#$7 . &9./::.   .7..79.7/ ...707-.3/.42.79.0/.30743944%3.79434 . &$   54893 70.3/0743944 3/0/943.2#!73.97.80 97.3/:.7.7.707.!:89.850!0307-9!%7.2.38.

/ 852. .42.'$$  $5 8.

3:8.90025..3-07:8..3.3/:5 !033.3502-.47./-07-039:57.35747.3./.907.3 -.-07:8...3.3.3/:53-07-.3.3:3./03.3.20:.333/4308.7.3/.3:9:8.7.9.3-07/.. :2.7.3.907.2-/.9/:3./..7.5.7../3907-.5 2033.3503/:/:47.3907:9.203025..2/907-.3080.2.3003. /2.9.:8.8.:30-././-./507:-.-.47.907.7.3.8. 0-/.3.3/3.93.3.3400-07./ .3.7/:.0--.93.3/80-.3080.3 .3./03.0703...5.3.3-: -::39:20.3:9907-.9..0.  $0.44 .42 !%#$&! 0-07.2.25.3897:9:7503/:/:203.95073.

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

7..9.909.7..507809::.8079..3 .3202.5..38.32070.32.3  2070.347.3907/..0-070./.3.70-07.202-07-.9.3907/.00-./!.3..3.52020:.3  7..3/!.38:/..394254/.3907/.  !.39:.347.20302:.7.2070.0:.32.3:8:8808:..3.39:.580-.3.2574-02.3907/.88.3.79:..703.080:8..3-.0 !.3.33.9:503.3507::39:202-07./!.7.3.8:.7.39:.350393/..0805.39/03..3902.3-07-.38:.9...8.38.380:7:.  !.3-.2070..9.9:.2082070.3..370....:39:2032.3./5.9.05.3/.3.7:8909.7.  .203.3907/.9/.3207:5./!.9./.0:7.3/8.3/./. .079..349.3 9:.-07.20-.9.8.7. . 202.3909.80-...347. /5.33.3907/.3!. 0:.907-:.-8.2.3..93/4308.38079.507:/:7:8.33./2.9-07-.3:39:93.3/.9078079.792070.-07.8:.3 /995.3/995.33./03../.5203:3:.330.99039.

7.502-07.9::.203/.9.34- 907..8 503.350.3203/.3039. 2-3.92070.#070.02:/.3907/.3-.33.3848.3./-07.2/.250..3.88079.202-07.3.3-:..89.50203:.3 .31..0.3.7:.9.30-:9:.3/...2 5747.8.9.8079.3-07:5.5.31:3854891 .3 02:/.5.39.5038.3-8..9:5747.392070.3-.9 /..2  !.3$48.80-.504254 803.33.3.:7.32-3.3/.$579:.80.308-:.  !.3.

350.3/.$48.3.39.3 9.3.3/.9.8.3 0507.808-9.9/.3.:805./.3080.7:39:2070897:9:78.9.3...85039./.3.//.3080..33.3.250.3.. 203..3.9.9.73..-07:-.38:.350:..3.350.9.3..2539: 8:.08./2..9:503.347039.202503.3/ 3/4308. 202503..32.3/.3.8.:.:990.250.3080.3  4:8/./14....390.82.9.2070.30507.7:574808507:-.3.9./03..8.07.3.250.. $$&#&!#%# % !07:-.3207:5.3-078.3/.380/. 2070.9.3907.20302:..3.!007.9..902. 80.3 .7:574808507:-.88890250.3  4:8/.2.203/.88890250..30507.39.93 8.3203/..347039.390..75.9:574808...3 80:8.3080.7.850.5.7 .

3:.9.3.7.8.397.3.0507..-.3/03.3-07/.30507.32:3.30507.5741080507.3507.9.99.3-0747039.80-.3/-/.3-.3.9.9..30507.3/.073  .39.85./....3.2:35.3/8530507.9.3203.350309..9  $0.3.7:8/02-.0-..332.9.9.7.9.89.35.3.3/.9.32025078:950309.3/.3/.3/..8 9..3503:09/.390780-:9./3/4308.380-.33.39/. 50780589039.3:3 $02039..9-07.350784.3.7:820. ..:/..8...03.8..9.8.3/.8 90780-:9 2.:.3/50.42543032..3 0507.9..393 009074039.8.3.30507..35741080507.50309.3..307439..25:-0708543/.80.30507.3202.980...350.30749/3/4308.7.7:3../.8.3 0/:.9.3/..3 0507.:..3-070.9.7/.903.3.-.38079.80-.840503//../03..3 .947.3804.3/03..703.2/    $02039.802.50302-.3/.4254303.3/.9.3 .3/507:.9.98:9.3 203.3203:.8.3/.7:82.3 44 57.50309.42543030507.3./.8.9-.2..5..8.3. /5077.357.78.350309.302.2...2.3:39:20302-... /..79025.90507.9.9..7.:..780:7::2.307439.389:.1.-.25.703.93 :2.3.3.0507...3503//.8.7.:39:8.+5003.50302-.9..49434220303/.7.2/  03.9.9: :39:/.7.9..3074399.3/.3..38.3 %3..3-50:.9.0507..307439507:...7.3503//.3.3 /7..438059:.32:9:503//.2...947.98/9:3:...5./. 0507.342509038 :7.32025078:950302-.3/.3 097.390789.3202503..9.3..3.7.9.580-.30507.7.3-08.38073:.30507.58.7..3.380.350309.393..95030.3  &39:/.9.78.25:.9.3  .5.9.203025.320..3.50309.5.3/3/4308.38:2-07/.32033..8/.3.3-.3807.703..703..720207:.7.59.7../.3/57.2.9 ./.9.3//433.3/./8 803.703.574108 0507.3..:.309/..3 80.7.9..9.7/853080.3./.3.907-:.920203:0-:9:.3 1034203...9.3:39:/.339:8/. ..89.3 20303.3/..3.3..5 ../.980.907..9.3.2/.32.3..3.5.308.8.3..5.3:8.7.8.32030.350309. !.3390...903.3.3202253/..9.9 $..:39:2033.25..080.-03.3.9503//.3.7.425430390780-:9  !079.9.3-8.9 20303.9./.50302-./. $:2-07/..:.33./.3 50309.39039../.70.9.207:-...732033.9:.3.3:9.33.7.947 1..8. $ %803.307439.3.90507..0507.1.9.3/02...380.9...30507.25.3  .3.2 -07:9 $:2-07.3503//.38890250.920..80.-3.30507...3 -0:29078039: ./.2. 805..9907-.:-.7/.33.380.03.7:82022:/. 9.380-.9:.//::3409047..9:.-8.8/.88.307439..7.    !..:..3.3.3.920302-.80.8 04254503//./8532:.5..3..3507:-.

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

.29.080.3907:25:90780-:9 !07:8.92.780.:.574108/.   $03.3 20.5003.7.350.3.3.574108843.1.550302-..80.7.3/80/..9.3.380-..9.350309.3  $020893. 5..5203.-079..9:738/039/..3/.05:9:8.390780-:9-071:38203.9907.8.5:30-.. :8./.9//.:.83 2.3.32.3!020739.3/0:.3./4907..38.3.3./50.9  07/./02-.380-.803.5/.3.3.50.9.2-.30507.2..38890250.3/.32.7:39:3507:/02-.50309.350.8. 317..30507.3 :7.3..5.3.3 .50309.70897:9:78.3.3..802:.390780-:9 $0-.3.5.3 $48.3-07-039:7.:.3 20/.7/.3803..30/4907.   $0./.703.:50309.9.47..850.08  *.327  /-070-0-.350302-..30507../..3-070.93..8:50.30-.5.9.3...820/8  $0-.3.3..3.9.70.3080.32.92.-0:2907447/37 0507./.850.803.3 ..3.203.897:9:7.9.:-0747039..9 20207:.3.3 80.2.8907. 2.7/43.85741089./.907.38.380.3/7808:.9.07../503.3:39:20302-..802.350309..3080.390..7  803.49039.32.20.3/.3203:3..9.3/.70/4907.9..8.3./.2.790203080.30507.30/4907.307.9.:39:20325:3/..203.9-08.3503/.35.507. 05.21.850.3:8.58079.790203080.32025:3.9.3.20302-../..080./-:9:...9:7.::..3.50309.3/.9::5.3.88079.3/.8  !0309.302-.9.8574108.3.9.9.3802:.3 20302-.38:/:95.3.507:-.3..9..3.3.9.73.3..3.3574108 0507..83574108.8/.3907:25:/02050393./3.3 ....3 70:..350302-./08:9...9.9.380.08  /.8..30507.5.370897:9:78.3  507..8.38.547../.:80-.8:-8890250.33.080.850 .080.3080.9  #0897:9:78.340 05.350.507:/02-.807.3.203.4/.2..83-0:2/./-.8:.8.43944379-.3..3..3:9./.38:.3.5.3/.357.3.0.3.3.34005.3.3.3./.39..3507:-..3203:7:89039..3.350309..: 507..802:.9.3..388902.3  ./.8.9.3/7 20302-.340/05..7..3/.7. .9:-..7.3803.3/:. 3/03.307439.3..5574108 574108 080.3.88:/.7.90.8050302-.349434257410890780-:9.39072..3 ..2503/.9.3080.3 -.9..3903.203.790203080./.8.3080.7.8:/.:20302:.3-0793/.3207:5.39072...3/.9807..7.8-:7:   $:2-07502-..320.3.2..9:507:-.08025.9./03..574108 8.9:3.3 20302-.9.38.324-8.907.3./.3...9:7909..809072.././.3 /43.3/9039:.2.80-.2-.335407/.7-07-..5/.3.:40 !07.38..380.9 5:-.8:/.9.907-..3503039:.3.

3.:.3-07.3  03:7:9078 /:957.357479..7.3..9078950309.390780-:9 407:/.703..388902...:80.7.850309.3:39:2.33 /.30507..3730  80.83 93. ..7.3.90789/.3.35745478503/.3/80/.7.9.802-.30507.83574108  &39:203.3/03.8.81.3:./.3.9/..9.3-07-039:7.08:9.3 .3/507:.9.03/.:2:2.808:9.

/..8:.9.7.91/.38./..3/./.38..32:9:/.8/./  $:3.943 &% .507.20303..9..8.3.:&73.- 80..2:48.39:-: 2:50309.9.3.3203.7..3:.3./7:2.3.:9/.2 207303:0-:9:..9.302  37.302 $ .320302.81034203.39.3507:/.33108.7.9   0232..8.3  ./...425.38.:7.3203.808/...32.350.3.3 503.9.250302-.30...30507.7:8-0714:85.8/:5/.998   3.:.8:.3803. #8090507./.:7.324/1.38.489././.89.-07:9 .:7...3 .3.8.8.-0.7.3.81.25..90/ 8250  $80/07..7:907..9.38.9:0.790344..30507.3472.32025:3..9.7809207:5.9.947894708/.32..320207:.32.5.39.:78093.9.9.3.3043   03/0391.:3:3.3202503.9050.3.:7.9 57489.9 0:.0380507.32032-:..3..3:.3/0:.92025:3.080-.32094/44./.902.:5:31:3843.9.3/507:.3:9907:9.9.3 0:.2.2....33./5.3./...3503/0.2.30507.907.0:39:203./.25:..7.8.388902 50.9.:7.350309.3 ! #!&& $$&# $   !03079.30507....:.302 .9.3/:302 88998   :7097.5..:..38.3-07084805079.30507.3:9 /-0/..9075./.8./.3 9.3..80.3/. ..3   .25.8   0232.9:8310.2/ /03.9.7. 504301798  3108$.080.3.     .9.378090507.502../.50302-./.39079.7.8:.:.8 27447.25:.95.:2:23.:203.3.8 0383108$.81.3 ././03.3.2 .9.-.83907./. 04254 /.:8./.3   0302-./.9.9.3080.:..380/./03.25.9.32 $ . 5.7./.3/.3.550309.:7.31.3.7. 8.7.3/:3 .203:7:33.9.3.:.3. $!$# % #0.-.3  0302-./.57.9/7803/7803..303/.80.220.../:5   07..947 1.38.307439   02.30507.8..3-07/..3.3080.3.8/./.3/909   !07.9/9072.3..080...38205.3.7:82025:3...3..8:5071.942. :709798   57489.7.89.3.303.0.5913/.9.:8:83.302.3..9:0.3.   030.9.8.5 1034203..33897:203:39:203::7.8:...9073.  $35.9..3080.7.7:-039: 0907-.257.3/.549038:39:-074397-:85.9.34390354707.3 01091   03.2.32.3.7.5./.3-..900507.9.3.8.3/.7907..507.50.3. .7.3.39.9.3203.8..3547410843.9.9190470507.503/079.393/.32030..35079.:7.:.3097./03./:./..  !7479.3/.3743   02.3.9.9.350302-.78090507.3   #8090507..907.:8.824/0.25:2033./..-.9.3574/:919.:.04254.0339.3.302 $ 5.3573850980-.80-07..9-.507..3 03108$.9.3/./..91..7:8%7.3-..3 080.843.8   033./.8.302  :8%088    3108$..3/./.3907.30-.503/079.22.9743 .3108-.9.1..39047/.20303.7-.343900:.3207.3.3:8.9283/03.850309.32033.2.5.3/.3/..3.92../.80-.3-.33907..

3/:3 02 -03/:3.7./.3803.3:9 .302.010-.33.39. .3/:302./.5./ 570/85488$ .3.8.384..35030-..47.$0-93 1.3-.7:8 502078.9:8:73.54.3. 0 /.3 0.:5:3:247.3.3.301091 - 4-9..425.94032030-.3.3/:302.3:9907.2025072:/.5030-..53.8./.9.39:-: / 3108.:7:9.2.75.9403/.33203.39-49...3889022:33.943.39.7..39..4 5030-.9403./.39.303...5.: :7./.907/.35.3820 32.3203./-.3708/:02 203.3203..703.93108907/0./.3202574/:8:70.3 .3/:302 .3/:302.9403 $0.297.3.:73/.:805/02/8 039074.7:8 7447.31.3. 502.3/.3.-8:9/-07.95034843.9078//.-03/:3.:73/.9.3 0.3.-.803.3380.3.302/80-.3 ..990780-:9203.3$ .-.907 89.38/03907.8.38:3/.-$5.3:.50..:730../.8 :2.301091  4-9.-./:.0385030-. $89022:339...3:. 0. $8..31.9 02.80:072.2-../3.3.357489.2.:73/. .998  - 0.3..7:0385079574890:8855.35./....39/..38894845 502.703/.9403 21403 /.380. 8073907...9072.4-897:8 ..3.8 !7490:8 0-80.23.3.803/3.9403 .3   !70.810..3 .7.-.803/3/. 2025072:/.9:8073907.7. /.5.7.80   944  038 03827447.907/.:2.9403/. 8.9.5.-3472..425.3/:303.5/.79025../3..39073108  .3820/.3:93.370889038907.5079:2-:.9./3.:7.3/:302.9:8:73.9.3.78070857489. 39074-.8:3.3820.-.5-0-07.4-897:8.803.02.4.7./..30257482.8203:7:3 :978.02. / $89022:39.:5:3  ..907.9: 2. :978. 907/.9: 7010.947./0:-9:8.35.8./.9.708::7:97..7.9  $8...-07:9 .35032-:3.3397.9  !.-.:7.33.78070857489.5.02.3307 0.$38073/80-.-.3.3 .320309.3-./..941844 3108$.2. $0.3203./.703..90907  .3:7308.803.7.. 2032-:..9./.-.425.7.90/ . .5030-./.3.3.7.7.3203.7:8 $0.90/ 8250  - !80:/4243.010-.-$:3.3-070-.:439.3/:302.3.39.297..-9.928  439.3:73 1 .:8.703.07.39: -0-07.-8073 7088903907.8073./..31:383.:8.32033.8:20.3-.3.38073:7.3/89038./.2.-.32033.3/89038.803..3.9078//.90/.-.2-.9.3310880.:7.340./-..380-.3.38205.8203:7:3 .95034843.90907.3  !.. .27447.3949.3-.32033.3/80-.94790.-.30-503/0/..703.27447.9.03.7. 5030-.4.7:897:9:7/.90/ $0732032-:. 80588/.9.02   $.9:8:73.3:7.3:73 . $3907.5...3.2.3 28.31:383.7.3.-.803/7 02:/.202:7097.7:9 /..32030-./5.3820..9./20/.9:./.084:7097..8-.3503:7:3.3202503.2.90.38073:7.-$.35030-..5.83203:7:3 /..2.3 .$ .2.942/2.8203:7:3 -.7. $8...7.3.39.73.3 ..3.2.-. 907..3/:302  5..3/:30203.3.3...302...-0-07./.

:5:7..-0702 .3!03:3./..  !02078.38:57.207:5.9:509:3:50393.90- /../.809.37.80 !:83 :.3:/.257  %.3.38073/./.3/80-:980-..35.250.  9.907/.3/./.3-.3/.3.5..32:39././7430174808 !030-..38.9:7..9.54891-./.3/.:3  !./.353.88 0:48:7..3/.-0702 $5.2 03 075./.8 504301798  02. ./..3507974157489.73.3  &73.-0790.9.70:489.7:93.3:70907.5:-8 02.-...3.-:2:24-897:8.83.907. ..9.$-.5./.8.90.3/:302/..70.3.38073/902:.35.5..82.9.30.30.8.$ 0:48:7.8. %. 88998  07..3 0709.30.8:8./ %.9907. -.205../.9: 3045.$5./.. 075:3:3/.

3/.54891-.702 02.9:7.9  0797489.35.9:7.7 ! 80/2039..907/.02.5.3-08.5.

9:733472.5.9-.-07:5.:.3:97./.3:9/.7:8/03.37088903   !03./80-.8057489.-..39-49.907  :9:7:730:39:203/0391..5147.: 5075.-.39-.203..:9.5.038.3903./.33108$.5.7 4435072907:73/..25:3./3979  %08!03..3010232.7907..800489 /.382085081  9:34439:3443809.0.07:8. !$  &70979.33979 9087088:39:503:7.3203:7.7 . '& !047.7.3820203:. . 8894845/.5.9:8:73.907../4889:3.2'..:7.3.3./.3:39:203039:.5.10.:.907.!80/2039.7$08:.8:97.3.3:39: 203/0391.03843..84347.2-.302 $ .:/.9.808:.9 %08 08907.  %07.357480/:7:74/3.7:739.203/.3..:5:3:749..3108   094/0908 %08/589.9/.3 -./.9448-.7.580-.9.907/.-. %07.907/..3.903:.3108.5.4347740. %08503:7.897.88.9 708854891.2397.:.9.5803203..2/..1 /./...9.43.3.:7.9/../.53108$.8 %07.34207::8.85030-.302 $ 5.3/0.800489548912.3.3108./.2-:3.3.3.7.3 &747.9.01091203.3.3.2.7:8 .-3472.97.947.3.88   .9.-.-.2/.:9.340 -07-..843.3397.47.9.:.9:7.03.98 308807.3397..3.8.35.2:98975:39: 90808907.0 07508 8250  %08 9089.907 ..../..90 &747.:0.1 '! 288947..9.39-49. 28.7.42..780.797.8. .1:.702 02.3397.3 !03.3-.9:8:73.3 ..90907/.9/.2.9/-0/.7 850.907448 748458 .25:7....703.:8..380.5.9: 2.-808 4/74307488.

320/.  !03:3.8.503.%07. 23: %07..:8.-.3..40 .2-:.8:73 907.370840.5.389078.3/80-.3.947.3.89783 972094572.5/488703/..9: .9: ./9.33108 .0391/488703/.3.340 -.5..3.0.3..3108 1.3.:39:8:5708 !02..3:2:2203.74-.2.8.3  $090.2:3.91 28-.:8.3/.2-:.3203:7:3.392.5570..:58:184...90750788903/.-808 .39-49.7:88007..

2094.8:1.40 %!.

3.9503.7 -03./03./.9 4-.3-03.3.302:33./.93108  !02.24883/:3...2...:.9 !02..31.:8..$  -.95.9  1094889.34-.3.2..4-.34-.33.9 108. .3.59/:3.2.3:.80.4-.309/.9 ./.3.380-.-07:9 5..9:.809.3:903/.- 5079.:8001091././.:8.858..7088903907.5-.../.3.:203.3.9.25.3:. ..9.3.073.95..3.3/-07./.972 80597.20..:8.  10301749484-.5 490.9.9.3..3:39:203:7.3.84-.34-.2534-.95..303/.9/0..9073  !7/:2 8:.3:9507:/57.384-.-847-8/..:2:./.08.:73.:3..3:9/.9907:9.2.9 4-.3..3 3907.33. #084502-07..7-07:3.3 909.84-.3087083.3.7:8:..-.

3./507:.

3..:2.3/-07.4-.32030-..-..30--.30.3../.9.9.202-.. 5.

3/.8..1.8.././94940/.302 .3 .3.3.:.843..4-.:7038 /....$5.-.53108348442.32:.5.7 W0507..3 07439 W2:50309.380.32.3.3/.803:39:203/09081.72.3502...9/:7.9/50.8.  5..84.3/-07..2.8909.5.947 1.947.9.54.2.  .8.9.3..-.9310880-0:23.3..318/.9.320!#% 2: 0507.3.9.:7...0.3./34393038./8:7.9:..3808:.-07025./.089.3202-...302  /.3:2. /.2.3.803907.9.9...:. /.803 /4743.97 W0743944..3  !03.8331088.9.7.:730  !03.4-897:85.80-.:/039.9:.0507.5.3/./.7.3203./.3.33/4883.907.3889029:-:  #.8/.34-.90907140 24-8.  /..1..9477084 /.:7.:..::730../03.9./. /.5/-07...7../3.3 W074390743944 07../570/854885.947570/85488907.. 5.2.3  !0207.3  170:038 /.31089.34388903907.

3574808503:.3.39039.203.3..

9./5.9.3:9  W0507.3:9  W07.3//.35./..3..2:/.3.9:-039:50.47.3907.3/03.9...8.3074398:..3..9.357410843.8.2..:0./.9.97-07.392-:5.9.3-07:8.3...3.7.3-07:8.3503./.. 47.

7.3 .3-07-039:-4 584 8484 8579:.93.32./.8.80.93/.35.. 04254/.:5:3 8./: 0:../.3489 /9::.92.9  .03.3:9:8.9030507.95. -.3:9:7./..7.9.

3.-...  .307439205:9507.80-:9:.9574808503:.8.70.2.9.3/.0-:9:..3  !02:.257.31:383.72...9.3 .3  3:5.50507.9574808503:.7.80507439205:9  !03...0..307439.-.9574808503:.-..3:39::5..203.3:39:20203:0-:9:.07.3907..3:9:8.3:8.3203.-07:9  $0-./.3  !07.9./-/.3/.907503:3.3/9::..509/.3.9. &!!#%& 034203.9/.25:..903..80-./.80-.3.0507.3..3/9::.-..9574808503:.3..

947  $0-..9!0./03.4.080..5.38.380.9.203072./.7.  02-..574108.2.38..3.25.39:03.43/83.3.3.39/.907439  02-.:39:2020./.  $1..307439  3/0503/039 ..380.20250740080.39:03.8.8:.7.7.32033.39:03.!03//03.38:3  $0-.8  $0-.49.502-07.  $0-.38.:.438047 %.907.38..  02-.38.3:8.-!07..3.3:3../.  02-..9.4592..39:03.33.3/507.39:35..203./03.

2.9:7.3:8.3/7   3907/0503/039  :2./.503.389 80.   489 80.35.9.080:7:.30507.2.3  4/0.9.7.  4/08:..3.7.3!7410843.-07..3  4/0!02-07..3.07.

/./.3-08.39..7.77 8-. 907.944 !741.0789.79 47.8 $0/.320250.97..503.3.7&3 20707:9..3-007.38.9380-.3...3. ./.95.2:-44240:07 8./50703.33 :7:-08. :.97.3:7.3..802.. /4907:39:..3.././.8 .3-.3-07.7 ./02038.7/434 :39:202-. .973-07.04254 .7-07-.9748.8.3  9072...8..890703..97 /.. -.7.0203 4/0.33..59.30--0702-.2 /03.973.9.4 5:24344 /787.-/.80508.3.3 /.90.3:3.7943/4 .:47.-9.8  3/4308.7.07./.802039..8 14:85..507:/507-.205:950.3/378  80-.07.5443.2.307.33.07.48904547488/./.907.3 ..8/..3808:.97..3479407.7./.8./49070:.::5.89.-07/..3.3./.-.9434/041:783  $8907. /.:/::3 082:38:/..3.!741$:5..2.9..07.3.3207398 -/.30-8.79 50302-: .9/.97./..2:350702-.9/.7503.3/.3.9.7-.7:  4349.407.250309.3-44/.3.#4  !&&&& 0743944 .38.507.9.8:.3./.3 503. 58.2.32025074050..97.:39:202-.38.3:3/.370.8 4254 .32:90780-:9  8. .3./.33.33./0.. /03.39:.7/44 !741 /./30073 /02. 5844/.5079038 7$:./.042:39.8 !0.  89.3/.3808:.3425.9...8503/.9.3-007./ 503. ././7:2.20280.3/057085..3207:5.8 14:85.95.:3.92:0/407.38.3  .2/.97 .850848. 2:07..:/4907503.7.9/.3.72:0/4907.3:9:8..503.7.  3..83.39/.3.3-07-0/.82:07.880507970:2.3.380..9/. /.2.9742:39.::9..3 207.080.97 !.3.2.8 /4907.2.1.7574808503:.320250.9 2085:3202507.50307.30743.389:/.35:..07.3-07.9.7..

47.32033.503/:/: 9..2-/./.8.25.3/.3907.3.07.5.5080./.9/..380.9: W!.:3 9.:3] :9../..9 !0702-.33 7 07083.7....97 $.3!%202-07.:3 !45:. 07..3.3/:5  .907.3.9:.938:/. 9.:3 :2.7.97/&..:8:8203/.07.38.37 $9$09.7.3/.:3 9.9: /3/4308.9.54891907.:3 9.3...

8503/:/:  W!.7949.203.545:..32033.9.:3  /5077. /./]:9../.

.380-.803/7 W /.8.7.8.3:3-0-..3/.30:.2.9503.5007. W.5.0:.38.8503/:/: 02-. %07/. W.2.30/:5.2.9: W .545:.3.8-07507.32030:9.8203.8-07503.05.7.8.7..3/.7.38.38..33./3/4308. /.1 &   $0. 0247.3.7949. .3 .203/.38.5.3:93.9..

3.9202507503/0:2:7 03:7:990473 907.:-.238:/.-907.7.25:.-.897450 .9:549088.9.5747.8090780-:9     %047 7747  $.3907.3:9  9.3907.39.3.'#%$  04254:8.3-.!03:.9047 .9.23:0 ...-.302./.7/.4.203.3...3.:3  &8.3:2:7850808 :9..   /:91.3 202-.2 .8842.8.897450  ...79434  /...3:9  9 80-.80-.32030-..3:9  9 80-.-.33.50393.9 .$& $0/.:2:2/09.574808203:.9.3-070393.25:.7.3 1:3843.2.32:9..947 ..38. 57480829488 .850309.9 904707747.9.2:9.79434  03:7:9904790780-:9203:.5.9..92.881.../.-85:9.1.8.3.02.3././3.2.7244/.9  $0.8.357470815.38:/.947 5030-.3:9 9 80-.8.9.2.3.2:9:7/03.-.3././3.:-:3.3:9 9.8./.2...340203:25:3./.3507:/507. .1.574808203:..3/03.3./3.2203.3/.38.9.3-07:-:3./3..340.32030-...3..3.-07-.  %0473203.503:7:3.3202-0./3..3:8.2.3..89..3/9:3:.-.-07:9  042542030.3.7./../.2.23..80/.2:9./.203.7.9..907....2. 9.7244/..32030-.3  44    %047 0309.3.9:9079039:/...!#$&  04254:8.3.9:  &8.:3 !# $$!& !74808%07.:3  &8.8/.8842.%:.33.39: !$#202-./.9473:3.8.80842.20309//.880842..549088 7747.3 -075:9.79047 9:/3.

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

3./.82:23./.3808:.  W!03:.3!7207507:-.93.35.9.3 93. 4:78041:2.32025:3.92.3/03.- %047:3 907/.0452039%.2:-:3./03.9:.80.39..3.3/.310%047 $08047.3.93.3/:5.8/.980 /2.5.32025:3.850702-.  / 0.3:8.90/:5.993.9.593.9:.33:3.30/:5..250702-..3.3  .3..8%047 %.32025:3.

:5:358448 02.3 202-:7: 07.345.8/03.3057-..32.3..7/4   -.:9.93...7 .:2:2507:-..7..2..32..380.7503.79.3#9/.7.7...3/.8./..95749032.9574808203... W0239.202-7.  !07:-.33.3$:3/07574808503:.-.7:82032-:.8/.79808047..9202507..:5:3588  02:3/:7.3803/ 803/ W 8904547488 W97454949 4949802..7.3  0-.7. 8038919..3:8.574808503:.39.  $0.9../.5.3848..374 W07:7.25:20.9574903/.7.8:39:20203:0-:9:.318/9./ 3108  W!03:.-.3203079.8.950702-.5..3..3203:39:9/73.3/.8:2.3/. -07-.05.8038 W:99/.3.20.-07/.3 /780./.30907.3./.940.82./ 8:9/.3-07.3.390.7  03/.70:.:2..8.32030-.2./03..9/::3./503:7:3..05.8...33.78..9.502.80  !07:-.3-07. :744  %.  805079/:9540:3.3. -.2-:9202:9 503:7:3..203:7:3  W25802.3:9.73.320303/47 7..2.:83907.898 W#..33.3.7.3/9/...92-:.202:3/:7.57480850308:.. W03583.380./8./9:. !../..79/9:9:54002.907.-07.3 18 588/.32.848.947 .2507:-.25:.  $9708818 588 .-./9:.. -4482.0.:805.2570570/  .-.33..3 .80 W07:7./.3. .3.202-:.5.25:3.2.3/03.  085:3.3..3./9:.8024843.8.../.9 0.9:2.3808047.9:.3:9:8.318..3.33.33:3.80.3 28.53-07-0/.5:.9.8.0790-7..907:820307:8 5.7..203.38.-08..7.9473:3...9:  09/..3/.3/.384.3 9/.3:7.703.79203.7:880.919./.39/.35.39:3..#5.32030.5073.9 $0./. 057-.3950.8.32:/.3/7/03./:5.3503./:5/..7$:3494  2030-:9.33.280 W07:7./.8.-08./..8 W7485072:.9.:39:20308:.207:5.:.7..8./0.2.7.32.9/.  4394/098:..-..3. 2.2-:9202:9  !74808203:.9/.2033.  .3 503./.3 507:-.2-4803 803.71.9:.47. :74..5.25:203.918 2039.182.357480818448574808203:.9 #.25:202-:.!:243:2 W!708-45 W79074807488 W.3503/03..7-07.9/.1:3847.9574808203..9:2.3 .348/.3-07-.0.5 0/:5.3/507403.202.909..380.:7.9.3.2-.74 W030./.3/-:.203. 2.3.9202507.3:9:8.9:7..2.32:344/.3907.5.3574808.3.3.380203.

/.254..890780-:9/507.9.3..3507:-..38.97403 503.:09:.././../:53.  %025.3 W0.  :978.202503..2.3 80.7..750308:.:2.9.90.8.9.8  $0.3203/.3/80-.39/.18 49.5033.7/...3503.2-.3-.23.3935.5503.8.33.9:2-:/0.  07.3. 20302:.:9 W$073907.3  $9.8.  3.7:54.:.80739/.3  070/9./03.223.3507.3  :7.3:9:8.318.2507:-. 0/:.:7..907.3507:-.8.3/03.9.3-07:7.39/.340438:284-.947.93108.7::39:2038..9-0781.5:.3.574-0258448/..350308:..3-07:-:3.::..807.240809.5/72.8  #.8.3 02:/../7.3:.9:7:39:2033.3/.304342803../33.3/:5  3:3.907./.8.203.0.35.8 W$073-078./.3 7 .9.3/..9.7503./3.703.3:39:20./.3.-03..31880..5507.:53/.3-.9902.9..3.97./..0-:.3-07.3 W!03..3/.9471.380./.7..38.9.7.3949.3907. 8.390..25.9 09/.39:3.347./.8.3 .2.3-.9.392070.3249.7..9..5507:-.7.3.3848..3202503..:.3507:-.993.9:8.2.3-079..30309...3-..307./.3.249.980732:950 W!03.907.3 ./.980.3/03.93/.38.503.:503/.5507:-.9.3.:.7:23.3.390.9.  /:9540:3.32033.507:-.0803/7.-.1.9::.9907.3 0432.3080.2.5.3.  .3183.30-:.3202503.3:74.8-.9405..  503..5 0.89.3-.3  ..3/03.750308:.3.507:-.3.73..9.03/07:32030259 &39:9:/507:.3  $9708   #%#$%!%!$ W$..3/9:3:.3/.:2033./.  0302-.580..703.89.91 W0702-.3. !07:-.3507:-../.808:.3.9.848.04342 439.9.5.5503.9 9077239.507.8.:  $0...3.3.3848.390780-:9/507:.:-:3.3232.3.3.3:9:8.3.9.9 !079.:203.8..3:7.3:9:8.3/7.23.39.-. :39:80.7: 507:-.23.907.980259907.3 . 2032.3.  0.3./503.5..3.2.202:.5/7/.3/70/.950.:.390780-:9/.7..907.7..9:8080.8 2032.5 47.5.93.3/.. 4/8903   .. W.3/488   .3.5.3.  203.37070.3-079.39:3/./.2203./.3.8.7.2033.. 09/..9./.7...9.3/23.7.3183.39.3802./.38.9 907.9.3907.32.  02-:.3/03.97..3  !03.3. 507:-.3/3:3..2..3/.202:.2.2-.9.7.9/00307..902-.2/:3.-07:-.3907..39/.9907.3 2020:.8.20207:. 07.357-./:53.2..30:.-. .:..919../.7::39:203/..7202507.7:503:.7..7909../.50.../.  :74..3 09.38.:9/.9.9.7  .  .907.3.318 :74.3802..

    0039:7.7 .380732:3./.3203:7:3 !03.9.9    $0:.    .9.8.7  80-. !..905.99:.8.38.3203:7:3    :.3..850309.8.3    :9    W....2.3.3!741!03.080.9.3 .3/:3 035.3../49.3    .....-07:9 W:389:-:/7.: $.9203:7:3    $007.3    $.8.

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

./.3 .3 203:7:33./3..8907.35.7.93..:   02.35.3.3/.3/.9 8:8.03:7:33.3.35.5/33  .33..25:..8.73.708543907.:5.3.7/4.33.:.2.3./. %07.  907.3503/:803.2-..-7:..70.507107 3472.35..9.-.:8.35030.8:2:79.2.503/03.7.   !03/03.   %0.3494807488  .8.8  03:7:33.3203.5-:38:.:3  .7.583.93.7.038..3:9   ./.02:3/:7../5.9/.59./.2 007:.   0.:3 .9..3.-.38.7./.4397.2 907:9.02-7. 03:7:33.507:-.9  .202-0/.3203.-.   !03.2033.. 4730.93..920307.3-07:7.8:075.3.:3808:/..3907.0--07-039:8078  .010919.3/07..5/.././22 203.502-::/.393 8:.-07:2:7 9.35..2030-.3.3 5..7..8/.9.5  . 02:3/:7.39:3202425.8.3807:203 /.02.20../.7.30-.38::/03.3/.85.97452030-.8/.02.9./. 038.7/.424/..383./.3503.  ./..703.9.3.907. 503/03.$139075:592-:807488/.3 /..  :7.4:203.25:.:8.0.2 .7.09.:88 .83.2033.3 .9./.-.33./.25:..33.38.39/.903.3  .25:.203:7:35079..3703/./.8989.203:7:3203. 3.2-..5  0 .79/:70/:/: /:/:0 -07/7 -8.3/. !708-.5.  / 033.93   !030.9.7  .3907..92033.3.70889038502-::/.2.5.5.3 -07:7.390.3.39:32030-.0.507107:39:4803.203././.2207./.3....7.503:25:.3/.8 8:9203079..38007.8.9..0-8:7.2207.3925.39.500.3.30.7..02.-. .390.73.] .9.3:../.32030-.35488/.3   !07.7././.8502-::/...3503/:  ..3.8 507:-.35:83203/. !07:-./.-./.3   03:7:33.-.33.3/33  - !07:-./.7.9:-.33.3/.:./../5.

203:7:38.:73.-.3305743203./.7.:7.2-.3 /4207:4203:7:38.  1:389:-::8-07:7.5:48.7.03.3.9   '08.25. 907..8.25./.7./.33..  &2033.9745 . -.73.22  .25:.  503.   3.93.8 :73 -07.32034380397.9038:73203:7:3574903:7.25. 030.3/.02.98.23.33. $89020394:73.2033.3.7.

5.8:8.89.03/7:3203:7:39././073 0.3907:8  / $890203/473.93./ -07:7.5:9203.8.803.08.73.9 -07.89... 70038808:.9.5507:-.-.:./.3..80:.. 2.907.   '.35.89849.4057..3203:7:3:. 2033./.31700382033.  .3203.32032. .:8..5072:.3.: 2030-.357489.25.709038:73   !02-08.4:80.:73.881.57././02..:.5..3 70.3/.83.:3   9745.73.8:39:20.203:7:38.89.93. $0.7.5.0-.:8 80708203./4843.7.9]/2:.9 .3/:302  9494949203.3:9:8.9.3907.

-07:-.974//..209.   !74/:8.47243203:7:3   :385.380083.-45./.257802:.  .7.38.9.

-847-82002.8.2.07 ../80.3.92-:43895.:3 5030-.9.7.9:2034843.9:7   !3.5:   7084907./8090.9.3.909.3-07:7.0790-7./.38079.7% %$ $/..2-:3 7.8.33..39.7 !079:2-:.3205:9080.5:903/7 .37438/.354974/82 /05708/.78.:8200-.902.50-703/..15030.8.3-07:7.9   03:7:33.2.9025.5.5203:7:3 /.7..:2:7 9.-./.3:   .2. !9:9.  1 $89022:8:48009.3:9   0.3-:7:/.9.8   :38.8./.-:9.5 ]   .83 .388902503..3-08./.3.7203:7:3 .79.92030-.:   5.3203.-847-8907./17.8. 574/:8/. 07. 7.907:9.3.3..9.8.5030..3.9.80.3.073.3/..3  ..33. 89088  0 !07:-.5074/439..3.33.5030.8974/ #9:7:3/./503/0 93-../.97453/07.78:28:29:..3./4890743   03:7:33.3-.7   .890. -.8070847243-43.5.75070.3 203:7:3   !0789.:7.780.3-:7:   3/07.907.5079:.8   !./.3.9.7.7.5.3..4:3907./.8.3 !030-..708417./.950325..3203:7:33.9 .3.3 :9:9 .3.3.3 -07:7.3.9:7   5488   507803/.2-:3203:7:3 .820358/.9.8/.25:/.7./85740890743 0897403 90894890743   01803847243./.7 203.80389.7203:7:3 80389.3   03:7:33. /./8:83907.35.- .:8./.30.32030.38 .2 203.574/:8./502-::/.2 5.8./.38.39.9   841./.3.7.3/038:83.   %:.5//..32.347243.3907-. 203:7:33.2..

3..3  - 07.37010943..3-07..07.

:.35.. 07.4:3907.4-:8  .38.57.33.380-.70./..8907.702.3/:./..3.07.

3/:./.58:.:..702.3.3 9/.70.3907.07..380:9:./.80-.8907..54-:8 / 07.38.9:507.

3.  003./.3/. 80...3907..3.3.38890270574/:8/.7.92:.37.30.9.-.-./548.3..   :9073 :7.8080.9   :9075:9.3/.2-:9./.703./.07.37010203/.-.9.23010919.9.-09:9.3.3:9-..3907/.2-:90.   !07:-.79.39/.3.30./.9.3 20574/:85203   03:7:33.05.73.3-. 9.84949   !07:-.3-49./.-:   !. 803.9-39-399.39:39:203.7.-007.5.39...73.3-.703/.9.4:3907   !07:-.3.37..3889027057/:8  .388902:9 ./.3.898.2033.309..302.7073.7.5.3.5:903/7./90-.3:.8/03.7.55.380:.3/.203:7:33.2030-.90.5:   !079:2-:./.9203:7:33.8.-.../03.3.7.7003.3.3203:7:3   %02507.34949.8079.3-.:37.:7./.203:7:3.90.8.33.2.2:9:.9/.73..3203:7:3   0907-.9202574/:85.3203:7:33..203.   ::5../.2-:9-07039 7.9/.919.34949:7.9:79:-:203:7:3.3209.3/..-4820.8/.350302-:...7..3 902507.3.:.9:7.73.393   :95:.3.2-:920358/.8.3.

97455.7:2/..  .:/. .4.203.073  .7.3:907:8  .:93.

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

7  :77.7.3:7..3-0717/.2 0/:5. 03.3.3 070/907  0 3:3.1:382070.3 -07.3/7   !07:-.3..347039.:83. %93...8   0-203..5./0-8073-07:5..31..3203.9.3.803/5.3  .503/0.3 1 . . 92-:0-:9.78/.9.3...35.3202503.   :3/:73.2.9.8980.3..902.3/.3$579:.3 20247 .1.7 .2.3805079503.7 3:3.318 848.39::8/.947.   507:-.7.   .20/:5.3808047.3090.358448/.82./.:0507.3:.-. 503.58448 .5.331472.  .25.5.3057-.1:38584848.2.9 503.3 907/7/.3907.9:  !03..7:574808503:./507:-.947 1.974.318 58..71.3 .3:..9:0.2-.3:-:3.3...3907390.3039307   438054/04703./75.3 0..3/.9. 80507902.507:-.3.7.38././.-. ..8.3..33.3.90.947.9.9.:3...5.9  03. 3:3.3/.33.080:7:.0 5..309:.3.-.3.318 3:3.:.70./.358424947907.3/.2-.0930 39438054703.3././.3.392-:3.7.3907.3  503/03.33.  -07:7.3.3.33. .243903:3.31:38 02:3/:7./.3.9:7/./.7.3/.7.3  03.2  .../.33.9.: 203..3.9/.2.  2039 03.280.7.3.343805/7 !07:-. .3-:7:  3900039.3 507:-.07-..30..3/7/.9503//.343805/7.3/7.3 / 09:7:3.  - 080./.3 5078058/..25.203.3:.3  #..2-0757/.3/.38.8   :38584848.9 503:7:3.3.28..8.3:2:2 ./.318 507:-.32.3907../03.-07:-.3/00307.2-073907.943 9/.507.3-0793/.3/7.7.:5 -0-07.9.3.2.2 .380.03..25:.0:..3507.3.8808049. 9.3/03.30907.703..-07.2-.7:507:-.3./:.32:3340..093.3902./.3.318 :8:83. !079.3/.15.47.33:3.3848.9..32.3.90.-.202-..9./.8 503.703./.":.742039  .3507.7 .84  .7 507.32039..503:7:3.25.5.507:-.35.33..3 90.:8009.3.3.

7.8.33:3.07:5..3/.

7./:.80-.3.803  0.383.3203.380.7503/03..803./.7/0-: .803/.3.3507.0/03.3.3-07503.318.3/.7:8 203:3..3./.3-.7.7:5.82.35.:-:3.39:5.7432039  -807.:.3.7: -:7:907.9909.3.. 3:3.8/03.980/02..7 0-83.47.3-.99/:75.3802:.2:-:3.0.43/83:3.385081 :25:.73:3.: .93.5.37.385081/:-:3.3.919.4403.9.8/..803/5.8:880..3..7.8  - 3:3.8./.3/.7./:.3202503.3 9039.5.3:/.99/:7.3  3/..803/9025./.7/.9 :/.../..9.950393:39:503.7.7..37:5.3.9.9 03.9207.3.37:2.3848.:5:3/73.9.2:-:33.380.9.3/03.9:780/02..:.3/3:3.3.-07.803/7 :.3:7.9./.7800/.35844 58.8...3./.5.7.7.389708818/.3 3:3.039.3438050507.5:3/.3202-07.803.: -.9...92030-.3/2.03.:8:8  / :-:3.-40202-07.3/-:.-078  9/.32.37:5. 84.34-807.9..3..9 8. /.9:3:3./.:9075:9:8 5:9:8 42:3.35.3/.3 %025.-07.3.3.803/2.7.3907.9.203/.35.//.7..803 %/.5..9:439083:3./.8035.079.73:3.3  .9.3.3/..7:8202-07.2030:7: 42:3.9.8..:/.37:2.38.343/8503.80.8/.390474703.3.80380.5 -..91/.8.  42:3.039.:.503:3:3.-..342:39.9.9.7.803.:2:23.-0-.202:/.093..3.9.3503.7:8-078 7:.:.907:9.3809.7:8-0-.3.9202-07.907-:7: -:7:./.53:3.8/.3:.3.502485..3.:/-.342:39/03.94790780-:92025:3.:.343/8 43/83:3.3183.7.2.390474703.302.320303..  $05079:..850810-/.3 /.8:8 .39:202-.:.1.3/03.7:8/..35.3848. .: -.3-.947:39: 202-..330.9./.205:93:3.5.35.9:/90.35.010 907.89039.:2:: 203.9.3 0:.5. .43805 :-:3.8:5.080:7:.:-:3.7.8/.. /.7 2.3-0-07.5.5..2 7:.99/:7.35.8 %025.3/.3/02.::5 .8/.7-.9.305.38. $0.3. -.703..3/:.2030:7:9/.380./: 5.80.7:907.3.33:3.3503.72.3 00:.803.39025.:3:3.3-.7.-.3.3.99/:7.8 93503025.3-078.3 /03.9-.803:39:-07..30.803/.:.:.28:.3848.2.3/4907/.3-07:-:3.020.3.35..3.22025079..5.3.25:.093.3-07503.:/.380.5:.9.9. !4885.3/.:2-.3-070-.2.742039   93..53:3..3.../.803.302483.8.3/9:3:.33.350307.0/03. 8.803203.3.35.7/.02-.5507.7:8203/.  03/.3/./..3/.

.9    0507.7:39:507-...25:.3 079::.3:8./.. 0202.343/83.2203.9..5503./.3202-.3-08.2.

30..7:3:3.::5.920.73/.43/8907-.9.320.39.8.:.5./.3    $0./:5.7 :39:202503./.9.203.:39:/.

.8.9.8..9 4:85./..7.9    .507-.3:39:80.

.093.  0 :-:3..33/.7:0/:5./: 14:85.7..3 0-.9..3/.3.0/03././.9.3:3..3..3..: 8:.039.8 8::  -.3   !03.35748080507.390474703.343/8089073.350702-.3202503.

3/.503:25:.503.00-2039-07.   ./.3 3:3.43/83:3..35.3848.9.9.318 588/.9. .34703.

.343/803.33:3./.9473:3.39.3    .318 848.3 V !0308:.8848..3/03.38.V !03. .8:.3./.3-07.3.33.8../:/03.3 -07:-:3.3 .3/03./.33:3.3. :7..8V !02-:. /V   .3./04254.32039.8.33:3.. 14:8.7:897088473:3.3 077-.3 V !03.33:3.3V 42:3.:-:3.3-07/.328.33:3.31472.3V '039.9./.7.8.35.3907./.8./..3 V   2502039.33:3.3/03.9.8.3-07503.9.9.3907.02.25.3080:7:.8.53:3.8.7207:-..8:.50109.3-07:-:3..9.89039./.3.2.7.9.7:907..348.03.50109.33/.8 &5.0507.7.30-078.

33/./.2-0708543.2/. 0:.30-:9:.9203.503.9203/47433/.803/7 077.0  02..3.:30./. .3-07:-:3.73..39:35.80.9.32.3././.:5.3.3/7803/7.3..845.954895 .9-0793/.7.:.80-.25:.3-078  %0470-:9:.5.53/.34803 /.39-.9: .7 $97088/.2-93/./: 202-..393.30-:9:./.3  $97088:.9./.9./:    ..8203:3:.3-.3/.390474703.3.2.34703.38..3/.9.5.8..9.5./::39:203.3 $97088/.3-.73:3.5.8:.3/5.5.3/:53.33.0/03.3:8./.3/0.0  2030.8/.9.380-.803/03.3 .3..39047 9047.3../. /.32030.22025079.8/.093..3/03.3.3/.3..3..3503025.:-:3.3.33:3.2.202503.3-.3.9803../:/.43940-:9:.5./73.243908 3:3.-.50:..507:-.3.7.9:.350308:.3.591.3 ./.203.59.3.7:0/:5.3.25:.9/5.8.897088-09::..43/83:3.33:3.9.5.95907.301089708847  28.9:507:-.34592:2803.803/.9025.-07507.033./:9/.59.3202:33.33.3 50779:2-:.390474703. 9-.33/.708543./.3.9:/5.039.3907.350702-.:.2.3503935.3.3..35.302.3907.89/.7:/..8 /.25.9.320.3/03.32032:2..3.7:3:3.8..92030-.59.3.3.3.3.5..:7./.5080.3.9.3   %047...23:3.3-07:-:3..300. 809./.3.32030:7:.9/.9.:/.3/.9 /03..2 203.  802:.3 03:7:9./:   1 :-:3.:8:.5030.3.7:8/9.3202503..354895/.:2.5.3/7907.3/.    %047897088 $97088205:98:./.3/.33:3.98808047..3.5././.:0-:9:..8 034-807.380-./..7 .0 80-.35.23:3.591    %0470-:9:.8 4703.3:3.3/.3/.

 907.84   %0...:8.3:2.38:3 %073203.8907-.8..947570/8548831082.3:-:3.3/.-07:-..2025:3./.33..3 .9   31080307. %.-.7.808.93. %0473207:5.3/./.3809.3.399.8./:./.5078./:. -07:7.33.:20325.3200-49.9:7-.3.3.3:73:39: 203:7.35.7.4393:99047  .30.  !078. 919.0584942   %07.507:-./.7.3207:5.25.203:7:3/..3.3-07.: -073.3..5. 2032-:.9:72033./-0-07.3. &:7.5./.:93.3  ..9.8./.   !030:.9.5.89708847.8907.3.   08.3.03.8079.9./:5 /...3..5.3.8.3.1.5./.7  ./50307.7.33.3/.79047/.9/.8.3907.9.8./:   %0470./.9.91/.31..3207:5.3453 3/..:5:3:.7.8.3:9/.3-079..:9/.38::-.:.:0./.3:9:8.3:9 .88902848./.2-..3-079:7:9 9:7:980.8 3108.3 8:808.34592:2 54../.020399047  %0473203.38:3.3 /7/.38:72:.9039.5..89708847:.7 5079.339078848.4.3.2.3:9:8. 0.907.8 2.3..3/.70/:5.503:7:3.. 9750488 ..8..29:-: 803.75079.1./..7 4..3024/:8/.9448.3.7.3848.330.35.35.3.2-.3:9:8.3:9:8.507:-.802:./2033.31.307   %02507.9.9/.84080-.7   %3/.5../5033.3-.589. 907.3/.2.3.3:9.7::.380.848../.703.32033..7..5:3/03.2.507903.3 .91 :2./5078.3108507..7.7./03.5.25./.02. 808047.32033..5.2.39079039:20.203:7:3 -.39..85078.  %.   %07.3/2   .7.9.33203.2.92033.99047  09039:./.30/.../.35.4947  .31.1.....3848.3..3383108:2:2/./.342.9.3..38:7 .7.8 $090.9.25.39025.   %02507.   4-8.7:40 950507843.8. !07:..3.703.8.2070..9.503.5.3-:.-07./.2-039:  31084.3-.3:9:8.3:.9203:7:3/.3   !07:-.502-039:.2-./.95.32033.808047.-/.33.9.3:9:8..3-.3907. 2..8.331085.8 3108.5078.3.9.73.8.-.3507...2005.3.3.-03.9.439./../.3/.9.7.25:73.33/.39.429203 %.8  !.3848.8::-.80.9/503..7.8.:502-::/.3 803.3-07.  .3. 025079.-:3.3:../5.8 .93.308.9/.  !02-03.3.057-.92033..302./.7057-.3.9.3907./:5/.8./...3.25:.35.9   !073.3-0-07.8803./././503.30.3.0.8.93./.-...4:8:907:8   4..90473203.309039:.39.. .3.8073907.31.9.8.34507.5.3/.-07-.9/.9.2-..8/.3.947!70/854883108..39.5.80.8:3.92./.3..7909. %047!02-0-.803.2039:3.34.3 439.350393/.8.3.7:8..7.3 0..3..2.:2./0.5.7. ..

58448 !844!./5../..:.3.5..5:3./502-03.8.7.343/8-..8039.9.3-0:.8..340503:2-.9.3$ 80-.7.80.3/..-:203.23:08090./.3./.0-/.79:2 .5:93.9:507/.31085.503/.3907.3:2:2 .0..7..2..03/42097:2 907/.2.3/. !030-..8.-3472.-3472.-039:/.1.3./.  907/..5./.380/98.3. 07.20.5:93.8.20:7.20.702...907.380.2:3./.37809.920.3907..33.2. 8..73.39.35.3.35:.9:43/8/2.3 -:31.8998/.3:978 00.2 .5.3.:5.:807320./.3./.   02.7.2.90./.3.8.8...:-../..38.7./507:-./.2.3/.3 897.3.3-07.2   0.3-070-..3.2:3.3024880.3.7../.8.  .35./.3 !4893. %0793..0.3.3/./.8.97..3/03./. .20.9.907.3./.. 8:.29:-: 4.7.302...38.200-03./3./.80.88.38:7 ...3.7..79:25078.9  0.5.-:08.8./.9.-.3.380.7.80-.3907..7/.2 0-07.38:.988.95.703./..8503443907..-:08-.5.8./.   3108.:/.:7.5. 0-07.7.3907/.92033.31085.320303.2.3905./3.7./.32033.35.3-808..8 /./.32.9. .38..-3.-3472. 8.8202-07-.8.9907.79:2/.43/8/73.8:-3.9 !030-.3//.3/.3/5.5.4:8:907  !748083.3  !./../.202-.3502078.2.9203:7:3.3..2.9-:8:9-07897.7.7..988../.310  0...25.-:08 %.9 3108/.8-07../.9.8.:9 2.008.9.30.25079.9-0:.  .8.3/.9 348442.   :-:3.5.5.2.03.32.32.93108  %07./.5.  %07.3.2-. !4893.8039.7.53472.9.39/.8.5:909:-./.4:8:907.8.9.7./.354895.   09:-.0 502.8 !07:-.3 2./.5:9   %07.7.3.8.907.3108. 803.3203::5./.5748085030.  !.:5.   07.5..5./.3.-:2:/.-:202507.. !0302-./.5.0 310832032-:.25.5 5.4:87..5.29/.  03/:3.9   .0  0.8 %07././.350.5.5.3/.3.-.3 43/8-:2:.5.9:-039:31085:075:7.5.3../4038  07:5.  $:-3.8./.2./././3./3.38:99/:7/2.31082.502-::/.-07/.03/42097:2 /.2 907/.7.:.9 5.9:3.20893./80-:9/03.7.8 43/83.2/03.1./3.2907..5.35078.20.7  !.502-:..8.5.2 3074.3907.0-03./..2..03./.3.:242..- 907.37./..380-.78090.3.3/.3./.3-:.38082030.5.. 803.32:33907.  %02507.3-07.7..2.31.31. 23:8090..3.9.8 0.8:: -..95:8.2.543/83.0/.-3472.78090./.38:73472.9307   %.10247.3   $:/.: -.5.2...73.9:7-..907/..9/7:2.5.3.32.8039.2./.93108397.9 803.5..5./3.:907   !03/.3/02.3 .25.-03/:3.8.3503.507:-.:7./../.8.35.-3472./.38090.-..3..-07:9  ..8.7 09:-.8.3-.350.2.20.3$ 0:.3.3502-::/.880:3/07  /..3.2.31.-07./.703.

5.- 80-.8907.3/-07...3  3./73.2 507:-...3907/0.3./.920./.3-. -:. 07/.30248 0.802.3-.703...- .-/05708907./.31.70.8:8907..39.5.43/8-:38.9  $02.  !030-.203./80.9.3.8.3/.349.35.8 #809203:3:.32:3.507.../.-.507..7.7.2.77-:.907/0./.507..342508.7:4043/83:3.2-.33.2.33472.  $:7.:.:3 5079.9/503.3.7.3 47. 907:9.7. 28.33-07.   05708!.0/:5.3897:9:70:..-:5725.9.3/.3/.7./.3.2/.9.9.9475030-. 907.7:820.7.947 1.703.9.3-./././.33.3 -:203.347.703.93..7.9907:9.32.0:.:8.87809.3/.2/057088090.38:3.20.0.39/.7.8:..3..7.80-..8.8.90248-:02-. .-/05708.3 507:-.5.8.3.3203:3:.2.57.703..05.2.3 :7.-.33.-0-07...8.1.

.

35..220250740080.35. ...38.3080.92 :39:202.39473.$:7.928.3507..7.9907. !07/.92%72..07.: 50307.90780-:9207:5.5202.. .92/.. 09:.-.9.-: .907. #.38.:3::2-.8. !74538.30743944-484  !74538.92/.  42314 087442  ..30743944-484  !74538./.9:7.23/.3/:53. .8.3:9&8./.5..907.5...38.7434 /902:/.89.3 0/:5.3907503:  !07/.3/.39.

  .3.5.-:5..35020739.903.7.703.8. .9203.3.

 .38.8007.3!#./458507/.92 $0.38:/.3.8. /8..203..49.

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

83.

.:.2-..3:.9:-..9:94.390344/.33.9. .:.207:5.207:5.38:.7.5.3/.3/:5503/:/:3.0-/.//:3.7:2:7.3.8073.80:7:30.8:.-07.7   $#!## %    !&& $..38:..3.:35.3 . %:78/.3.9203.3 .9:30...3:39:202507-./.5./.3.507.7..3 /03. 3/4308.940. .9.9.7 9.7..7.:3  .343/88484 04342 .80.3/.80-.3.38.7./.73.3..3 ..5./5.5././.3802:.302.9/.25:.::5-.02.3:.3.3907.  03:.8.3.3/:53. /57408.23.7. 02..::702.-0702-.33.350702-.9:574808203.

31:383472./.3. 203.803./..3//079.3.393/08   .3202507-.3.5.8 9072..50.39/7/.07:8. 4389.9-079.3907..32025079.8:3108 /.3897:9:7/.9/.

3 42-3.8./9:.3/.3.8.5.3-0:2/03..780.:/..580.3 .3:9:8.3./.79.39.80903.:..9:503/0.32..3903442.307..8:./.3/.32:/.2:50309..850.35030-..25.850574808503:.9.3  0743944.7-07-.3 !0702-.7 02.-.3-07.5.703.5909.:2:3202.3/.3:8.3/./.203.3-07:-:3..3/93.2:.1.3/.9.  %::.:.9 5:.3/:52...32:39/.9.9047 .-.30.8./.9202:.: ::2 3:3.3.390344 ..9 0.3-0:2/.32.5.8/9..38./.3  848.. .3802:..320250.947.9.3203.3.8./.207:5.9.9/58..3.9.3/03.3 %::.3:39:20307..5..380-.:.97../9:.574808203:. 04342 507. .8-07-..780080.-47.:/.

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

/:.3203./.::- -07..7.3/./0:.0:.3.03/07:3-0702-.7.

.902-..3 -070807/.0/:5.57.7.5.3 472.304254.3-0702-.03/07.9:.7 .:2.3200-:2...2.5.703.8./945-08.3203.202.../.38.3.7.39.8.30-93 80/.:2:7..0--07.3.5.703.32.3 0:7...7.3/:5. .7.39..304803978  .25:.3.3203.3.39.9:.

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

/8.39073.3.7.93./507400.7..90780-:9-8.33!45:.7.3. 9.350/42. .3/0247..7.3203.9.3.. 7.. /57408./.38.3 -07-.3/../03.:35./:9.202-07..38079.9..3/574./.3/.:2.8.. 0-.307.3:8. 04342/./9:.3-.7.7 9....7..305/0244..3 /80-:9.3-.3.3:9:8.:2.3 -.3:.3202503.9.../.8.7:/..3:3.35.780-0:2507.91/./.3.5.9.9..33.39/.907/0247...803.  3.9080.3/02././..507:/2.3203.3.:2:7.907.9:/... !.5./8:..8. 0.1/03.....:2.39:7:9-07507.7 :2.3 507.3./-0-.73./507:.3502-.332025:3.3:3.203/4743907.4080:7:5. -..2033.7.:5:30:.:3.:3  0-07.9:8080..3.3.38./ 9.3-.::5-07.74/-07-.:-0702-./.5.9. 30..3507..38..9.574/:::290.3 2..7:2:7.302-.3:9&8.3:9:8..25.9.3....3335747.9..3.1.5079..3507.803.503/:/:203./: 01091/.32039.7.9 5742491 570.9380/..9/02-.38079./03./.3  0-.3-0703. .3.93.:90.3.7.947. /.7:..-./7/  203:3./.5.3-0757.9.3.:39:2033.907.30-907. !74/:::290780-:9/.2.38.9  $.3-0781.9:07.-9.8 /.3/4308.7..30.9.. .3.3 $0.3335747.5070807./80-.3/:3..3 50.301803 /03.5./:3.2:8:8 .3/80-:9/03.7.3:2.3 /:58.808047..-:/.7.3-.3./2.8.59.3/80-:9/03.3 503/:/:.38.7 :2./.0/:.5/.-.203./.3-08.819 /2.3#05:-3/4308.:2...802.89.80.3:5.7.7.32033../2:../.30-907.9 /90. . 9075.3880247.9..3907-.7.30-42508 .. /2.2030-.2.9. /. .-0702-..3.-.3203:7:33.2 5072..3 &3/..3..3 .9. .8.25./3.:3 :2.503/:/:/:3.9..8 ..../:940802..50.9: 9.3909./.9: 5070807.:907./.3.3802..3/.503/:/:/.2.&3/.8073907.3/07..7.203.-.3.8.0391 :7. !.080.-.5.9:202-:..843.32025:3./.7.2:080.7. 3545:.30:.503/:/: 503/:/:-.3. 202 47.3907:82033.9 503.90/4:39708 3/4308.  03.2080.:2.3..2./  0-07.3/.3/03..:5.33.32033.8.9. 9..3:3.7 0:7./3.0.//.80. 7043..8..:3  .907.99.: 080.880.25748082.20:7.33:3.38.32. $.38..2.3/.3 507:-.8.3200--.3/4308. 202507-.....5..507.3/.3.9703/.5.507902:.9.31.203.73.92.5.3-.7.3/9../.909.7.2033.240 503.5:.9.:/83./80:7:/:3.39.309.7-07-.:3.3../8:. $090.3/7/.2.802.503/:/:/.32.3/:3.:8:8.90.75.9. 7.3-.3/.35.25070807..5.3/:5 503/:/:3/4308.949.3./.35.318/.9.8..3..:.8.:35.5.3 4080-.3 /:5/.2:9:50.3803.-9:80.9: 5747.9:2.9..3/. 04342 ::2/.3.7.3.8.80947502-..843.:3.07.9.32.380-.30--.27././.88:/.34247 9..8.3985.   /.3 502-3.93. 02-.7.2  3/4308..990.7.3/.3848...93.3.3.91.-./7.9:/507:.907./..9: 07.:3 57408.297.37.38079.:5:35078039.3-07.9.83.3080..9 !.7.3:9:8.39.25.99:.20:.3. ..32033. 819 ..:3203.32.  58448/.7:..9.: /.370.:30..31..3:9:8.9.388/0247.3-.30-803..3.3401.3:9:8./.0503/:/:.3907:9./03.9:5747.3.3/80-:9/03.34-. 9.8.3..3080.503.38:.9.8 503/:/:.2:8.3 ..745:3. /.3 2.3.9/.8:.2.38.3 -08.3./2.25.8..947-448 848.35072..5..3/80-:9/03.203..//.2 5747.:3 503/:/:-07:8./9/.1 !. 8579:..3/80-:91.203:23/9.9:4380:0383.8.:-.:39039.7.39::./507:-.3.5.302.9203:..29073.819  !.2.202:3/:7.-./.38:.38./ 5.7:.35.9 503. /.3./.75.-.3:3.:8.7.93.39.5.9.1.3507:/.3907.18 2039. 0:2.9.7.0. %7.307.0.2. 30.3200-:2.39.257802:./03./02-..3/.9  .10./.3899:8 3899:82:..3.9.3-.:0--08..3/:3.3203:7:33.  203.203.99:.203.703.3. /73.3.907.3 /.90743974 $.38.7.9.30743944..35078039.7:/.5.3.7.94. :9. -.2502-.3.7 0-807:8/.3-.-8.   0247.3.3  $05079/09.257802:.38:.

9.93/4308.72.$97:9:72.7../.8..8.-07:-.7.

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

3./.380-.7.38. !.90780-:95...8/.8470.-9.70.3.

/.907.743448 /-.947/0247.3 .00941/07  3.3:9:8.9.:39039.2.-.78-08.8.907.0743944 $9:/20303.. .9:89:/.30-574547843.7..3 80-.43203:880-:./.2&&4 9.72..3.07.809.2..:390.2/5.3  !.32033./0  $0-.3-07.503:.7809805:9.92030.:7. /..3:9:8.&3/.3.3:3.7/.5:.:3 -.39.:7:3.388897:9:7503/:/:2:/.:2:7.3-07:8./.805:9.30503/:/:. %00/0503/03.574808503:./.20250703.:3   $0..907..7./03.79.3!03/:/:.9483 83.503/:/:.3-07/.3/3.380-:..:3.343708..5..907.3.390.:  7.2.5.7/.439428./5. 7:55079.3 :3/.907.3 507:-.. 24347.357..7/.93./.9073...80.3/90.9:7 907.   425488!03/:/:.7.-07503/.7.390..:3  0 09.080..3:2:72..3#407. 7.3 :3/./.1 07-.3..3 &3/.3.3.32.7../.39...: 507902:.88.2780920303.#.9.503/:/::8.34 9.7..8.574808 203:..2.3 .:3   &8.3:9:8.:39039..././.8.3.2.3202-07503..9:..574808503:.39:.34 9..03/..3!02-07.84397-:83.1.2030.3805:9.503:. 02-.3..7.   !03:..3!03/:/:%:./.339073.2...-847589483.50702-././7:5:9.3/.0.3.7 9047503:..3.  :7:3.2-/.1034203.3-07:/: 89474110.280-:.30743944:8:83.9 $0-:.3 :3/.-.8.22033.3507:3/.-07:9  3/08!03:.7 9.38.0907.2.3 !02-.3.97.9:7.3.5..8.907...0 7.3848.9.34  9.-.24/073/.!7.907.2.30743944/3/4308.9047 9047503:.3848.9/025:95:..5.30  02-.3#03.72.0/.307:2.9-08. /93./  0-07.3 :3/.7.3 09039:.8.3.8..8/.5 503/:/::8.343805-. %0$0425489434190/07!45:.:...3805:9.3!745478!03/:/:..3:9:8..574808203:.../. :39:2025075.5.8.7.39.9..1.3$48.9:7:34 907.3/.-07/8:820303.9.. 3/4308.3 /:5 9047503:./.3805:9.8.3-44/.5.9-..9.. ..3:9:8...9.3..5.3848.3/.2:/.503:..07.3 %0033/0  #.350309..3907.3/9:84048057002.988902..:-.3080./..:.3 0/.-.:3 09.203.9.907:8:8  !074/0074394424/073/2:.7.8..94  :2.7.3.3.7.3:8.50.7..4394 5./.-0781.. %0034190/07!45:../.33.3:9:8.309039:....907. .84503/:/:.3 /..:5:39.5503/:/::8..:80.8.80.3 9039./.3 5079..907.3/14:8.907.334-0.39.79.9470247. 03..3 /.943   3.20303.3/503.3907....:/.3  $0.9.250309.8.33.9.8   08. %0#0.3.3.3.3/:52..20250703./9:39:9.3080.39:.3:9:8.7.843.9: /.503.3/..:30/85079.3  $0.3/0.3.  9.:5.7.3.3..25./.38:32./. !...7 !74-028413 .2..9.3/80-.3:2:7.2.907.350702-.80-.9:  080.8-..5.503:.98-0:2/02-.2.30-/.3/./3/4308.7..50309.:39039.7.3.280.9/-.3.8  ./.3.:3/-..89.39:90.3!44 080.3:9&8.3.3503:.38:3 /. /0:./.9:8.39:2-.30:.3.3203./.3.7: 403:3. 78949008203.3  &$907:9.../.3-.9.3-08.3411203072.72..3..39/.72.9./.2.7 04254..3 /9:8404/7203.3-07/.34397-:8-07:5.3  3/.439:7:9 202-07.80-.3/.3.850808 02:/.2.35079.3. .8.8.2./.39:3../5.3080.3:2:7 %::.5.74828 7.3:9&8.7574808203:.3907.7-07-.9/03.../.34254 $090.3:9&8.7..:3909.39453.3:9:8..3.1844 -42..3/.35.80.324714480:07.89:/.3.503:.907.82./..33.3!0702-.3.309039:.3/..24/073/.943  !745478503/:/:.7 -. 207:5.703.38.3203. 0.3&3/.907.7:5.3.79:.3 80.9.

/-/.!##./.3&3.9442.8.32..9:47...!2030.3-07.:9.33.9.3808.8.3574-02.3203.33.7..782548:2.:3.!##   0-07.47.7.89079:.  %07-039:3.30743944 3/4308.73/4308..0789.9/.2 39073.3-079::..:3/3..33  03.3.83/4308.82:33805:9.25.331472..32033.2020../3/4308.7.8.92030.9.3.38.9.2- 57.5./.85430474 &3.7.38.943410743944.203.:80-.0789..90..!7.3207:5.7.8...9..38.9.3:9:8.3802:.8.5.-.7 5072..3/.8.320././2.33/.8.32:.8.747/8802-43035.0789. 47/8802-4303   $0./.3.78.884..320.3//7.3/4308.943..8.880:..30.3//7./.7.34250890780-:9 02:/.80/4907.508079.9:3.2030-. !## 5.!0725:3.-08.3:9:8...32..7 -0-07.3 -07:5.3&3./-/./3/4308./.8.8 %78..2:.308.32033.90780-:9/.. 207398/.9: 8../. 2.

35020739..:7.:80-.2./03......3 /.5  803././.920302:.3/03.7.32:..-..2.3.:.933.:5:3$.7.5.:5:3/.2.9:8.8.9!##:.32.9.7/.8!##8..47:2 7.3././3:3.38.8!741078/3/4308.38::.349.!##2:.3389.9.  03.3.857.3.83.5. 5.99: :-:3...2203.5.3503/..3./.32: 50309.9 /./.385020739.

.42288431478.3/ 90!.3-0-07.3#...:-07-./93.:20.8..3.3/$4.   0.81  !03..9.9:0425407.3. & $! :390/.843.02039707..3907-039:.35:.3.97043.4342.380.9.9438..5/3:503907447/3.5.947 080. 507.3!:39:7048.503/0.!..3.3:9&8.1.  ! 02..7.8:.%09..3203447/3.907.

7.9 :.7!## !#2.3/.25:3-0-07.3 :3..349.5..203.2. 203.3.3//.9-.0789.3  ...7.07/5../.5./05.8..2.8/..:5:3./.2020425407.8.-:970805.790203.7.2070.3-0-07.9.3.207.8..39.3907.3 .73/4308.

80-.3 .59.:$:7.39..3:9:8..  0.980. /808:..90..3:9&8..3 /05.9073. 9.5.7..   .905:9:8.9/47/3.3/.:8:8-.7.8:/.8.3.5.73/4308.3../.080..5020739.3/03.91   .3/9039:.30.43889032027.843.:../3/4308.73/4308.202:9:8.3#.809.33.7.3.94 .-077 /.:.35./3/4308.38.7. .:3/.907.32025:3.9203003.32.3..8.9.907.2 47..947080.380..902.790203907..303907447/3.

!.

 .

$#.

.

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

/.4:39075.3/8.843.380-0:2/0284307 03907$48.943./0-...393.3...5.3203. 3903$:0342.3:9&8./.9803.9203::.7:.02-..-.9.9.3//7.39:2.-:.795020739.33.2   -.05.3.3/.50702-./.7.35.3.3.:39:/.203.080../.907. .././.33..8 8025.3.:39:202-039:..709/.4303  %073.4:3.:39:5:390.

8.3/03.:39:507:2:8.5002-.3/..3 5747.5.350703./.3.5.3:5.320309....3.3 5027./.  :38&  07:2:8.3:9:8.20/:5.3/.8&202-07.3..3 50309.8.3:2:2-.3-.32.305.30-.3.7  %:.38:2-.5020739./.35..2...3/.3-0703.3.350/42..38.. 0-7:.30-.& /::.9.8:.3.

905.3.83.:5:35742491..3/%0!.38907.09075.2.380.3:9:8.3../.350309.3.3447/3.9075.2.8203.7.3:9:8..7.2....09:8.7 #043.3   0.09:8.8   03003./.9:.943 303478.35020739./8.3/..7.3.30-.8.3.1.32.9909.81 & $! &390/. $ /.3/80.39....440& $!   .81-.32.8.3 507:2:8.7.8. /...3.9.820..9 47.3/90!..2.3/..49039.8.  -07.3502.3.4228843478.5.3/$4.2..35.09039:.3!.9:93/.207:5./:/.:  !03.0.7..2070. ..3 &5.38.389.9438...0093 3!.09:8...4342.7.81 0.8..07.350303/.!.:.5574/:91 803.7.:.3.5.9203:2-....380.390.8/././:....7.38.3...-078..3.3/0.3.03912.:.7.3570.8/.7.3-07.3 1..80.3 502.3808:.3:9:8.8.7:8/8008./.5.!.30.9.5.8.4  $05902-07  94-07  & $!-07..8.:5:350.3-072:.3-07-...350309.7../739880.3.3:9.390747/3.//.1.8..8.3 903.27.8848..9: 9::.9/0202.3/.:.857.8/03..

.385479.38.8.438:203   3.3.0.380/..8079.341.80-.3-..7..:79 2.3 4:83.420$0.8.3203.3/.3..385479.83 2.3/90.7.32542039 .83 &39:9:/-:9:.3/90.7.25070807./.943./.!4894341 /07!078438 0/:/:.-08.3:9:8.3.8   /07!07843.7:/...3 848.-.3:9:8.. ./..3..9.7.3:9:8.50-:9:.2203.080.9::2.8.. 507:2.9   /07!078438.38484 0434230.3/%7.397.897:9:7./. 20/ 13.35.3:9:8.503/:/:.50702-.709 ./.38./.317.3..7043.3 $4.7..2.35.190780-:9  &39:9: 5.3 /.3.3/0247.   0.22.8.3903.3/:97943 2.79:..3/.9.7.943 2.55.2 0/:/:..20:.2009390780-:9/./.3/.23.024843.7.

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

!.

.

9039.3 ...3:9&8../.3.38.39.!002-.3!.303907$48.  05:9:8.4  .843..20/:5.

&.

.35..9039.70307.3-07.34 9.7./.3.3203..33.:9.3.-.14841/.3:9&8.9433 30#441.8 .32.&3/.8.3 :3/.3.5020739..8.3.350.302-./.3848.3 202-07.39.907./.0.3/.3:9:8.3/:3.5079. 47.79.8...-:/.93/4308.3.7.3.9-070.8%7000307. !02-07..3 .350.3-.3-073:./.38.39:.9:.8..080.3-07.9:..2..:3 203.05. 2./... $08:.3.

3.9805079 .9 !0.. /.3...7.3/.3.3%3.3.9..8.9.7.3  .32025:3.7..3:9:8.9.7.7.. 0:..305..9:507:25:.8:.50.3.3:9&8...3030  $./443.3080.3:9:8.307/.3/9::.3.9: ..: 042542.3/507:3.8.3:39:20.93../.2-07-. !0..3..3. 04254.3:9&8.9.

/.908. 0434280.7.-07.70 02-...3-.9203.. . -078.92..2.8. !&$ ./.2 :-3 5..3/..9 !  .2.0.3/:.318 74.7.3-07-..38.8.3080.8.3.3/7/.380.8. !48.7.38.3.::-..5..7.78.3!020....9:3:3.3 /.3.9.3 84. 8.3:3.3.38..3.9 .7.23..$0.9.5.75.09..7.

3%3.7 !0.9-0781.  ..3/8003.3.9 47.980/07.5034-.3!07.....3/-07. 80/.8079.3.47.9.9.3202!4307.8.3.3 .38.3 .3.3/.89.38..8.7.3/.39%7083.. #:2.3%3.9.75:73..9 !0.3..90/4907 57. !:8.9/.8..3.3 03.7.33 !:8082.8 .3#::.07/.7.97.38/.8.9!0.- !0.080.3%3.5 /.3/.35.8574108/.3.5.3:9&8.9.90/4907 -.389.9 !..38.340-07-.8..82. !0.3.380507957..9.

7:7.3.37.9:8:8 .8 7:..8.18.07/...-47.947:2 .33..9.9 .$.0743944 :3970.3-078.9.07/.4859. #:2.9 .-9.380.%7083.8./...38.75.7.7:7..7..8:.  $.3.38.:9  #:2.%7083./.9:3899:8:3. $.$.9 389.  &39..9.2.8.

3909.9.3/-/.9.3848.3/7 ..5 907:9.32..8. 2020907-.2.080.8 2.

.3.3907.3 89..30 .3.30:.3 5007.  !079. 0.3202503.33/..47.39075./:7:9..2:.3 $0-0:23. 503:3-../-0-07.7 8:.3848.3.3!.93 4.3.3:2.7./:5 /. .5.3/07.350753/.3203:3..03..1..8 04254320207:./8.1/.3.3 0380.9:42:39. 3.3 -/.9./..39./.3.0.8 422:390/. 0903...3.3. 8079.7574538/3/4308.545:.9 93.38.3/.3/5..8.907-.3/.3.8 3/:897 4.:3  ./. 5079.38.3 2479.320250.89.:3 03.80-08...7:-:3.  4859:2 0.8. /9.33. ...3.3-07:7:8.3..3-079025..3/.547.393//:3.3405020739.3  80/.79.8 . .7..3 203..3203.3/03.3.3.7.3.3.:/.3-07:8.3 ::2/.7.3.7.3:9:8./3/4308.3 803.02..320250./..7./..5072.  !.3.:3 /:.3.3.38..:30. . :2.547.07..3./57408..545:.2-..9./.9:8 507.2.3.3/:5/..3203:7:3 .08.380.320250..30 .9. 9..:3 /57408.80/.3/0:./0247./30.32025:3.7.3 ./80/.7.38.9.38.7.  & %# &%$# %    !&& 2:0/4907././80:7:/:3..5.9...7.2:39:203.9./...8  8079./3 2033./.3-07:2.3.3-.72.1.8/.3507.3.8003.7.303...507:/09.3-075490382032-:.9. 3907:9..3203..:2.9/.85072.95.  -.  0247.5.:50.340:70././.9./../.5. 5708039.2203.980.3 /897-:8503.82.342:39. .23.802.8.3:2.1503/:/:39073.9.8..3 .....42:39.3 0507.848.38.: 80-.9:.33...3.704254./.3 247-/9.5.5.-/.3 503//..3:9&8...-07-.3 .3.39.3 50.8.-.39 8003..9.3:9:8.:8..    2.32:0/4907.9 :2.:5:2.9.30  5.9..3:9:8.3203039:.3.2:9:0/:5.89.8 /897-:8 /.3 080. 7.8:.:8:.3-/..3..75.9.9.3503/:/:.3-07:2.3 907. /.3985.8./.9.02.:7:9. :9..3:8.:3  .:9.8. /.3-0702-.. ./-.3/4308.3...3/:5 4..30/7.70503/:/:..3503...3/80-:9.83200- :9.2-.9.:3  3/4308.3  8050790/4907.83 2.3 ./. /. 8579:.8.5.2:./ .203./.3 %.3 4:5.2:.3.7.37.3:8:8/.947..05.-.3 /.3503:7:85.3  5/0244.3...3503/:/:  0743944.9./:/03.202:2.3170:038/.    745.3:2. 3:3.3-.9.39.7.32033.39039.2..9..04342 0-:9:..5...7.7.7:04254 503/:/:.850/0247.35072. :9.7. 30..8.90780-:9.80903.  03:7:9.3080.9.2- .3..3:9:8.9: .23  :2:7.350..843./084 07..38..3:9:8.38.3.04254 503/:/:.37.:4190038:8&$   /.8..7.18 588 2039.

8.3080.9.9.8!072.47439. 443./ 5.-9.893 203.38./.3/..3..5742491 &5.35034-.38.94 -..3.9 5./57408../.7:8/5.079.30-239.-07:-..2./.80.9.3.9: 50.38.#..3/:3.25..3 50.39/.3.7:8207:5.:545:.:3  !070807.:3 907./..3-.9.:3./.32479.3.3 &5./..3.95.80820307.2/.3 &5.507.   9./.3/9:3:./..3 &5.1 $.8.3.-07:-.35844/....8203.:-. !7385489 º$047.3  $97:9:72.9.:3   .:8.8   $! # %7.7.3 /.2.3203:7:38.35.79502-07.9050.3 0503/03.502-3.208/..38..3/.38.3 10799.8.38.3-0:2/8008.2/.3:8./.......9..5002-..3 88902 :.3080....9.#.3080.#./545:.50..3-.574/:91 9.03.1 5078039.3./.9.7.:3 /.8703/.050.30503/03.993 5078039..3 8:-8508..-07.9....3.  ' &!!$% &5.9.94949.#./03..  80907:83.50.:3 0503/03. .9.7.3 /03.380-.9489203.33.3.3848.8/.3.3080.94949.2...503/:/:3/4308.3.95.7-039:/03.9.3897:9:7503/:/:3:./-0-.8.9.3.79-.3:8.3..3080. 5..203.2030:7:  0./57.3/2.9..8.7 10799.2.5/.7:8-007.8.9..2:/..35..7.907. &5./...3..80../.04342  º$1.5443.#.803..9.390793 .9...2.3..:5:347439.: 0503/03.9.:3  0503/03.32025:3..9703/.880947.94.3..807.39:3.7.05.97 48980.545:..82:/.80.9.940907.3574/:918:/.7:7..3..3.33:3.9..9. 39.850/.7.5./.703..348.3203:7:3 0.30.0391 ..3.8.93/4308.9.3489 .#.9.3880247.79.79443.3/.0.7 50./.3.  3.3/..3-...  9./.32.3080.3.3 0503/03.7.33203:39:9507:-.3574/:91 %.570..9.3/03.3205:980:7:47..7.38.3 3203.9:7:2. .9.03..3/.3.9.9780-.8. $0.  !07:-.3 !03..50. 3:3..9.-.3503.3..80.880-.3.3-07.3.3/././3/.5./.2897.3/.8:39:503./0.8.9 503. 04342 ..25.:3   !7.9 503.3203.3443.37::.9.3.3080.80:9:3. ..3 &5.8500.3..297.3203:7:3 803.38.98.94.72. %...3848./ 2./.-07-039: :-.3202503.507. !738550./.32.933/4308.3..3.3080.8.3503/079.89:.3/3.357479.9438:/.3:9:8. 5...70.91 &5.3/:897 2.079.:3  03.388/0247.7.

3488503..3502:.3080.3./. 503//.  º!0...3.3..9 À80.-9...3 0-:/...:5.7:8203./3..  203.3.8848.3 8079.2.850503..39:3802  À25..02-.3 :7.95.7:8205:993.95.91 /.850502:.0.907.3 /..79-.9/-/./..3488503.3..91 09:503933.503.72039 07:8.9.9 .38.3 803.9.3 70.50.3.3 570..3.80 503.7/.3503.3 28..907.-07.0391 5742491  50302-:.3:7.9:/.3489:. 28.503/079.

02.39:3  .31:3843./.5.9.9503.:9.3./: 90780-:9 !..94-0915.:5:37438  À8.9..25:.2. ..:07:8.9./.828.747.3:./.3.73/./.3 .3:.8..-.8:8/.425038.747.3.//0.3 .9:.9 288.9./.25:.3/.907.-.3.3.:/.9:.-9 09/.

8.3   033.3.30-07.3.7.5.2.. -.3080.8   0309.8:890780-:9/.393/.9.9:-07.9.8.5.7/4907 5007.7..907:9.80.:80/32:33.9.305.97907/7/.3903. 92:39:203.2-. / 5844 /.3507./../..83 2.3-007.9::...8.9:8.3907.50307.9.   0.9..80.0.59/. /-.3848.  - !73859. 2.3507902:.3-007.3..:3 2.20307.39:3/.35. /.:3 2. :..3-8.380..808203.2:9/853 /2.80.350307.3..3/07./.3907 /85307/.9..3.3/2..3..3 .9207..9.3.9080./.9 %07.-.3/.% %207...9.8 907.8./.22....5 ....2..:39:20.3.39.39:.83.80.2..2-..7425089./.3:8./.7.À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

34.9..7./09802-.3  0.

304254708493  !02-3.3:-:3./2.27:2..3.   !07.25:..3080.   !0302-.7.5-07/.9   !033./...305.9.2.9-.9.8.380./03..3.3   033.8..:3/.30-:9:...3..309..   502.9.77:2.30-:9:..9..3.3080.9-..7.357-.3./ .3.  31472.3 .3.  !0.9.39.3.8//.%:.   !02078.3184907..82.3/7803/7/.39::39:909....9.302.080.39:808:.9.305./.3080.8.2.50203:.7..2070..9.35033.%:.309./.9..3/507:.3.3.3848.7.3.3/.3   !07:3.82.5/#$907/0.-07-./.9   .5..:5:3/:.-07.3/.8..:3.

9.3..5033.. &5.

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

992-:/... 307803/ 808.320302-:.9.9 .51.7 .3/.5.3.309:.:.3.038-:./.3:.7570.:0:.9 2025:3.03943  9::.3.3 -.3 80.0.38..5507.9/443..0.43/.90.9: 8073.072.503.3/2./03..7 /0-.3:39:207.3.03943  9::.0. 8:99/:7 0802:9.8 ././9:.9 909..3203:8.3  &5..305.0.3 2033/.7..03943 ¹.05.8.9.93.5:30-.92-:3.3.3570.3 802.3/.3/..5-0:2203/079.305.3.35.503/079.85.380:3/07 $0..38.:8 .3   &5.307.3.3 ../.784.3.!70.3 307/. ...9/5079.30-2:7.5.935.380.2033/.3909..38.:574808203.390344/.-03.9.503.3203/../.3.9/. -07/0-. 503..:5.947784 &5.9 /.3  03:7:90508# 0:.7 .. 20..3570.3-.3202-07.2.5033.9.71:389:-:80.2-/...703.30--.8.9 4-.038 503.0..-.  ¹..:2:33503. 2:33/..380.9..5. .3507:/...357207 !72.503.93..50302:.5./.34-.3.3907:820307:8...380.8:/...2.9 503..7.3./.7.3/03. 30753.3-08.7570.

3:.9.3:. .3 .3503.3.

3472. ..3:.7.3503/03.3 -034.39/.

7.3..:5:34..3/..3.0.3 4-089.35.503/079.3 1.3808:..32.8.503.503..305.9./.3/...:.7:8/.5.9 .5.7...:.8.3 / 033/.98.390.9477084! 1.3 .9  %.3/.73.3 1.509.39/.503.:.:203:7:3 0:.509..9.9/.3.7057-.0709  - :7.2.373.9477084..3 ¹%3/.3.3907..9477084.907:8 20307:8  &5.7.5./..9/3/././.7..3.80.9.38:..320.7:2:7 0380./..9.9477084.5.9.95020..7570.../.3-070-.71.9:7.8. 3/.7-07.509./.3907807 %079..9.8.9...9-.03943  9::..9/.3 %.5.3:./.38.30. ./7.7/3/..23 09:7:3.3503.3/.3503/079...357..32033.3 .38.3.7.3.  .38.:7.5.7..18:2.32::99:2-: 3.8.. 202507.0..9/3/.70.9/#$ %.2.-9.

 1 %3/.3.792-:3.0./-.348.3..9./3/.820744 00-..  !078.3  507408907402..380.3203.7./.5..35034-./.9.55038:3  !02078...0.38.320380/:5.3.5074/ - . 5079038  0 033/.38.35.9.3080.

3907.3..9..8331:03.389708 :.[ [::!0/42.7.3& $ !70.9/. 3/4308.9.3&8.3:7.34. .7.90:.3...5820.3.3.38.$07.. 1.7  502078.9..44 .3!020. 502. ::080.92039 ...44 /...34089074 1:38003.943..  0/.039.32.9 .3/574259970.307/.3/.:3.3.850.8.202-07847907.-47..39:/03.8.3 50303/.9.7.9 /..9 .850.:502-07 .32039:3847 20744 502.700338..3 Q3..8574108843.33.08%.9 0.3/09 0-... 2:38.3:9  .8 05.3/93. 5034-.7974/  5.9..0$07.3.2308. 0:.35.847.393. 0:.8:8 1:38503/03.393.734:80  :39: 202:33.3.7-4/7.89.7..83  0.3 .//.../340.3 /.7./:580.3.7. 0-.82.931472.3:.9.3509:..9890801 9089 /03.8:.:9/.3!7-.3488.3..89.:.340...8.9..31089. 503.30:.38.44 /..8.3203.30.38. 207.0  205:9 .5..5.30-. /.9   .3/7907.3/.9..9 9072.3907.7.9.8./.749.7.7.3080./.:/./..0..393...9..59.7.318-07./.3:.8..38.34-.30-:.998 './91 503.7 /. ..47 503.3.7  824/4845 4434845 - 43803 ..38.3. 4089074 .3.3 080..7.58.348.39  !034-.2...30897403  ..0/:0 57480/:7503.0./.7.30.3:39:/2402.393-. .42.3/..0. 502078.0/07.7.3/.7/. 509:...7.0.31.340.7/8405.3:7./.3/-07.37::.3 ..9 -2-3.0.3907.388902 203:7.8. !02078..7.7.39079039: /09 02.3/.3.3 90.320744 8079.9430./.9Q/. /.50.58. !03.8.9 0-.85.31:38/7:2./../.9.947:2 :48.3 4.//..35./.8./.

389.9907.389.3 803.3080..9  .3:9   .-47./340509:..34089074 %7807/V .8.58.947:203../.07-.7.30757489.9 5.3080./03./.3080.38.8..8 47039.340...348..39.348903.857410843./.28090.5 :.9.850393/.35:.3.7203:.2.350.9&8..3809.5/-07.38.707 .3 $9.50.803/7[  .3/825.3V /.:92 .3509:.9.3 / !02078.39:./. !02078.79:03::$0.342:3.9:80.3.5.3.9..318/.8/.3809.9.9:818 !02078.507: V .9:82039.3:2:2 244/..5V - !02078.7V %:2472.7.9:858448 08..850.7 31472. $733080.8 42:3.8 .8 V $9.3..9...747243V . 20247 4380397.

3:3 .389.8.389.9.0:.38.52.9:8848.7.: V 0 !02078./.3/.3/7 3/0503/039 V :7./.-80-.3 V V..9897088 05.79....9:8080. 89..38.9..04342 439.10 /.:.3/7.3507.3/0503/039 V %/.3 097.93 907.848.2..3/7 5..50..3/7 907.32.3.25./.9:81:389:-: .3207. :8./05.3 /07.V !0308:.  1 !02078...3 9.847..

 :73. . 90898 0.0 3. ...3:. 307/.37./..83 30705..9-098 !030..4393039..39:3 /0503/039 V  !034-.388902/.8 /0:-9:8 3.. 47243. !70.9 .3507/..8.5.507.9..3 3079:3..9..9.  /02.9 !70..3 !03:3. .00.30.8 0/02.7.97.7.70&39:..3:.547..039.:/.8:.32.:.3$0. !034-.9  .9.5!03.073.39 #$   57.038907.2 549072 9/.3:.038907.738!70.7.59.  -089.31089. 4-895.38./.9.3 503.9.8.3:2:2 808.: .1 :9 :: /..52.4393039.3903.:3 !70.3 .:/507:.380./.2-:9  - !034-.34-.9 .50..038!7207/.:3. !034-.18:2.:80 !742480-.8%.0.0.32::9 %/:7 !03:3.330:7458. 30753.3:././.9: 24-8. 307.3907.3548920345.3 :74039.5.3907.3:. 8..7/4.3.8!02078..3080.5.3 002.. #04203/.3$0:3/0770:038 /:.797488  .97 5079038 2.59./.3907..9.9.3.392-: 889022:8:48009.3 0-078.8./. 48904.8%..302  ...3803/7:9 2::9 5.7  5073.3.7.907.8 .907:2 57489.307.

 %09.5.4.708%.3.5 9.7.309085.59..:3 2:38.3/.3503/03.8 31:03. .95074/439.:3 $733:39:!03.:3 !02078.04254708493 5079038!03::7.%.:8$0..390.3 !03.$7334089074%.7.59./.:3 !30:24.9.59.9/3 !03:7:3.3:8448907%.

.2247.:3. !02-.:3:39::8.9.:3 ..:3  93 9.5820..:3 ..8.348.  04254708493$050793/.59.3.807.:8.31:3818 848.3:3:3.:3 54974/!02078.9.2.32::99..59. $24/48.:3 ..5938.35747081808:.9.79.9. 03.25.59..:8.59.:/.59385:8.4470.370. 9.593  93 9.9.9.593 .2.459.:3   . 93 .!02078.809.:809.9.25:..:938508/.:8.9.8!.59.3389.8/.29.38% 09/.:3 .7.59.3:978..59.593 9.37:2.9.30.:3.:38090.38 .2::9!02078.0!02078. /.343803 170:038907.348.9.2.35. !03.32039.39:3/.

7.943  0 !03.9.943 0.9802039.5...333  / !0.3.39/..3 !.39:.3 -0781.. !0703..39:.3 ...30.3 ./.3/..39/03..39/03.8. !02078...9/./.1 0.3/.9-.3.7.3..52.3.943  .22021:38. 5747081.5.-929.502:.3.:.3 880882039  - /0391.3.9/507-.5.8...9.5.9/.9./.39/.3..9.3/.8.:.8.95:/..39/. !74-02/0391.3/./..9-.9/5:.9. 0.3 2502039..34949/.7..907.:889028..2502-.39...82:33/..308:.5..82..5.9. 20309.943  / &5.

7...33:3.8 24-9.39:.31:38.3.30..9.8..8  03/474350.3409270. !079.9. !079.9 .3 / !079.3.8/..::5.3.2. 1 !079.3 - !079.-9.2.3.8 #0.7..3.302  033.820/ 5.3...#0.3.9.31:38.-9.8 .3.7.303.8 509:.-9.7.8.3..342:3.8  .3 897..31:385073.5.8.  !079.3/.20/ 34320/  !7385 .3 0 !079.31:38584848.3.3.3.

7..3-07:-:3.3/. /..9.. /.3.3/490757.80/07..97...8.79434     !0.93 !:8082..080.7./ .3.9.7.3...3-07507..3/...3.$07.2202-039:04254.2203.80-.78-08.3402.7:8/:5.38079.38.8-07507..39:.908.8.750.3..9 422:39.2-:3.3080./.9/-..' %%!$% &39:203:5.:5.3080.3.35:3:3 .7.35.8.38.9.9.8/..3/93.3 80..5.-07:9 .3080..3/.3.357385489.0  $02:...3-07083.89.207:5.35.38. !:8082./.9.

0391 :7./: /.907-.3503/079..8.3.. 802.3.8../.3.8.3080.3 080.3080.3...3 .2..3.903.7 .8./.3-07-.8 2.3.3.3.:502-07. 8.9805079  .8.3..9.  !&$  .8.080.89... -..3./.970/.32.3.9.3.07.3/.7. 04254.9 4859.3..3080.3.3 .93 7:2.3.  %7...9. .70.3..3.47..7:83./.3.73.978:.88#:2. 7:2.8.  503//.97...3.09.3810741340/0 -07:5.7.8. 20...23.3.307..2/.20.9.3507:/07.7.3805079  !7.2:33 .: 70.37:2. /.38.9.70  02-.3 203:98079.380-.3 503::. .843008 :.3. /.7./2.3..5.7..9.8.32025:3.2539: 7:2.3080..393.38.2507:/.3/.38..38.503.38:320.5742491 570.38.5.30-2..:502-3./..203..9.3.389.80.07.7::.32.8.93 80-.9.370/.2...50..8574108/.3.3-.907.350309.38.3.3.8.2.320207:..3.8..43 439.9..9. .9..39:507.8.91 .337:2.9..8202-3.3 0-:/.35.3 .3.38.305.7038.::- .25.918/03.: 28.38:.393.  !48.32...90-2:/..3588-07. 82548:2 .2.3/:..7./..3:.9/.8.93.07...:..8:5.3-07.  $02:.3.3.39.97.9.92.3.80/07. -.3080./.908.5.-.7./.38.0  !.:3.39:3/.3.3.7.97-079:..35.9..3.3-..320.38.80/ 422:3907.3..:5:3 05./93.2030/.89./.3.9/.9./.$0.7.3050/:. 2033.8079.7.. !.!:8082.3..3 / !07.8848.3.3..3503::.38.9 /03.50.7.9. .:.3/9::.3....9.904907  .9.7:8/3907.7..3:3958407.7.9 4859.3.3080.38.!034-.38:.2. !0....8.3.3202-07.38. 82548:2  4.:3907.39.8.203/.9././.9 47.3080.5..3080.3.7.3-.38..3.$.38. -.397.2.3907.. .3:7./..8.$07.38/.354.:.4859.  %3. 2030/.9809025.82.7.9.3/.  .3.80-.$.7:880. .9 !  - !0.38.3.91 490757.07-.7.3.7.9 .9.07.8.3-.7 !0.38079..../.3 50.980..7..3..8.0  !..9138/039..3!020.3.28.9:2:2/03.:.38.$07.3..507://4743  !.3080..3.393/..3.9 9072..9:7:2.38:3..3.9...3/03.3   !0.7. :39:203..904907  !7.3/./.38.8.907:9.3.3/.2503/7..2.8.393...:9 38.7.3..803.3/..38.9   ..9:.9.9.39075.9...7.92...9 !0.-9.3.:04254 2./. . 0:.9 907.7/3.7.-. 7438 /..340-07-.7. 907:9.38.33 ././.3.88#:2./../.4.:8.:9/.908.390.3..:5.3.34254303.3 -07.8.3.70 .9.977:2.-0793/.7.8..8..../.38.$:39:202-039:.3 4203:783 0-078.3.3 -.3-07-.3.38../.35.:-0780/. 3:7834208 8. .05.3/8003.7..:-.38...

9 !0.9  !.9. !:8082.39%7083.3/-07.080.3 03.97.75:73.8..3.9/.3.35...  !:8. .980/07.37::.3.3:9&8.9-0781.3.3202!4307..8  .70/.3/.3.9!0.9.5 /.3!07. 80/.9.393. !0.8.393.5.3.  #:2..3/..7.3.

7:87.3.-9. ...93./. 4859.70/.9.947 70.7:7.39:3430891.90780-:9/.903.8.8  -.9.8:-8508.8 /.8.38..3..3.97./.3/507:.390.91 /..307.8/488/.9 .8.3.: 7438 909..3.3:7.97   .9180/07.93/.:7.  094 .7..07..3.:9.9..8 #:.3#.305433   ..503/079..:9 /  !.3.503/079.07.3503.5 /.97/2.0743944 &39#0.3/.703.-9.9..9 .:9   #:2...370.920.35. /.3/-07..05.3/.-9./..3.59.97./-07.:9-..380.8.9543 8508.:8:-. &39.3.33.97/03.503/079.3438:9.3.93. 503.:.39..808203 93/.3/.$.3.:.307.808203 :7.97-8.503/079.  4859:2  !4307..3.8.393/.:9 89740 530:243.3.9:8:8.9409207.  $.  #:2.38.91 .3.:9.9.8  0./. 4859..3 07.3.-09.$.7.340-..9.-47.9 389.38.:.3.503/079.8...978.3802:....07.38.3 .9.200.89 803.2-:../2.947:2 .7.5.97.8.980-.7:7.35..503/079.320203:8.3 $1.3./438:.207.37070.%7083.808203 :7.9.

750.9.9/.-.8438 /   .97 #0.32././03..3:39:207.:39:5:-.320207:.9:.503/079.38.380.3848./03.38.3.3.97207:5.3 .32589/.350.30/..3-.3 8508.8940/4907 2./.-.-9./.9203..703..807.9:3899:8.270.3.:7...807. .3-..38.3.3.943 /07.8. 07-.3/.9:8:7.348947439. 04342 .3438:9.353/./03.3 %:734.8.7..9.424/.5.31880-.-9.8.90:.37809207:5.3-.3.33/80-:9 3:783420 ./03.3507.38:.97 #0.3.8.30-50393.397.9.38:/.703/.9/7:2.38.3...9:8:.3:7.97 #809/..340:3970.8..3.2..970/.3202-07.-9.503/079..307.9503/079..9:0.7.8. .3970/.38.077.913.97438..3.393/.50.8.203..977438-.97   !03//..30.30-07.39:3.5/.3503/079.2-.2070...903.-8..9: 50.3-078.8 .8.9:#$5020739.3438:9.3-8.3:39:/07.39:803/7  ' !$ $&$&% !0.-9./..35034-.3909.8.38.3/03.70./.393/.307.424/.305.38.7.207:5..7:8.9.3/8:.5..-9..3-..2. 907:9.9.820/.8 .52../90.38.3.3/507:./..424/.9:-.703.9 1.913 5.07.9/-07.2.898970. /3907./7.39.9/-.38..3.8 5844 7070.:39:202507-.3.-9.3.92. 909..9..35.703/..:7.8907.3 503//.943 /.390738 507.5:39:050393.9:39:-8.39.9 848970./.07.3 93/.3.7.3.97 40.3-.....3907.3...-.33.9/.5.20207:.7438   #0.-9.7-.33.8/7..:.2.: .:-07.077.3..58047.30907. 803.3503....38:.2./.8 .3-8.3.91/.7.3/..20/87438.30907-.3:9.9./-07./ 8. 3899:8.502-.802:./.3 848.3 802.3.3848420/ :.20207:.3 .503/079.   !.07...507.380.3.307.2./.943 -.:-8.2 70.7438 .97...250.803/7  0.545:.503/079.7 93/.90 3.3/..9/.8...38.35./.3.5.05.97   438:9.30 -..3.5.3202-07..3/ #$ ..  %:734..307...80-..:.89073/:3 809070/./3907.

37:2.843008  ./0503/03..5.79.39:. 8097.  . /  .32.380..39:. .350307.35030/.850/42089 42005807.202-078..3.7 20.7 ..08 28.3.:.

2.70..3503/079.398  !030/.3.7-.3848.38:.7 39..3.3 -.   !0../2.9903/.3/.357...207:5.30.9.380-..2:70/./.!03./.

35.9  .70743944/7%43$09.340/3.:/3..-:/2030.3 /447/3.9:/.943805!03.:2.3-.9 ./: .8080. .3.3. 0-07.7985.90780-:9/.38.3:9:8.3..38.3.7. $..7./.. .5.3.9..7. .802.79.703.8./..7503.5.3%075.:2.-9: .38.202-0-.9.8848.:2. 47.3.5.9.9.3809025.8.3.82.3507.30- .3802:./: #% 0/.3  !.7:8203/.39/.38.!07:03/.9: 507:438059075.8.5.

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

 .8.!#5.$0./.

 9.428:/37:-:82.9:0390741..3.  .30.  .3205:950303/. .3907:9.  .5. 0703.: 203:7:9$:2.02.3 $:2.3:.3.7.003.3.9.3.9202.-:/.8.92030.9.7. 30.228/.3/525340...35747.3 428 203/::3:39:2025079.80-.3/.30:..8./97:4030.390.843.7.2 .9.354883/4308.0/-/.7.9.3..-..20:.85747.703.2./.09:.5.:30 /05.7...9 428/.8:3: 8:3::39:2032502039.85747.3 0503/:/:.  #80..-0703.-0702-..3.8.3//:3..80. 2033.9.3 2025070.7.7.27.9: !#20239.8.3.3.8079.3.7.207.

390344/./5070807.32033.5.350393 /09.38.3 2.9/00307.70.35..:2.9/.3080.:/.302.3/..7503.3570./ -/.7.3.5.3:8.3.32.1/.850/0247.503.05.3.3-07-0/..3.9.39039:20207:.3 .- 02.3503/0.907./.9.9..8.:.'   ' $!& ..3202503.3 /.35072.3985.72..3:2:72./..931080.380-.038.3/5.992-: 9./  03..38.7.8..9 /.3/.85072..9/03.2 803.704254.- 80-.3.3.3..7:04254503/:/:.2-.8:39:203.3 2.5..3.91 .92032-:.3  !07.703.9.

32.3. 2033/../ 574248 570.3/..3-.3...292  $0/..3203:8.35034-..:9. 2:33/..3907:820307:8.9.30-2:7.50.80/4907..3 .9/.3.5.072.#.25.7.9/.3././.8..3802.9.3203.3.9.380.3488/3/.9.3-07.8.703.3 0..33.#:2.3 202-07.7 ...8.992-:/.3848.5003..3&3./.8 5430474..3-007.5..3  !0.7.:..2..32.&!2:!03.9.2.8.370../.803/720-.-9. ...3080.703.8://.3.5.3.9.30--.7.9..350...71:389:-:80....9.8.38.7570.33.8.0789..503.9.3..7.3.3 93.9/5079.$.7244 40/:3.0./.489/.8 5738550..8 $0-./.3-08.3 /.038803/7...  %#!&$% ..038 /.9 503./.9:.//.35.803/7/04254.380.293./03.3 .3 502-.:2:33503.3/.9.

38107- .3   .3 -48549 . &$   54893 70....3/.3/:.0/.7.80 97.7/3494$09.850!0307-9!%7.2.79.97..38.7244 40/..97.   .7.#$7 .30743944%3.7/ .707-./::.707.!0307-9&. .79434 .:.3.2#!73.20/.   ../841. &9./$02.7.!:89.42.30.504107..3/0743944 3/0/943.-:/ %43!.79.

 ./ 852.'$$  $5 8.42.

3 .5.3503.3502-.703.3.47.7.3/:5 !033.3907:9./.:902.907.3:9:8.8.3./-.3503/:/:47.9..9.3.0.3.3.3-: -::39:20.:3  80-08.3.3.3 50784.9:803/7  !03:7:3.9:507./03.3588 203:7:33.7.93.35.9 07/.907.:30-.9.7    !033.2/907-.2033.3/3.7.3...-.3.03/07:32033.-./.90025.7./.   47.50784.47.3080.3.3.343/818/.95038:3 0805./:95:./. !./-07-039:57. 3/.3-.3:9:8..3.: /./.3  0.503/:/:3/4308.2.3.380:8. /.2-/.5 2033.7/:.9.3897:9:7503/:/:203.9..3-07:8.7.:3 0.3.3207./ :3.8.3.8.3:2.9/93./03./-.3:8.3../.3:3.3:9:8.20:.3 .3. /2.:8.9 :2.9.9/:3.9 203.42 !%#$&! 0-07.3.47./.3:8:8 .3.8 .3/.-.44 .93..3:9907-.503/:/:47./3907-.9.3545:847.9..3.95073..3:9:8.3-07/. :2.  9.7.3.3/:53-07-.3/80-.333/4308..3.405.3/./ /..-07-..3:9:8.7/.9.7.7:2.203025.8.3.9:/507:.7!$503/:/:47..$07.2./.3:9:8.3 .3 .907.47.8:..3 -.9.9.8.-07:8./3/4308.3400-07./.0--.:3 .0703.25.3.503.. 0-/.3.5.:3  570/8.3080.3..3-08.35747.3003.  $0./507:-.9.3.

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

3  2070./03.8.3!. 2  !.3907/.31:3854891 .8079.3-.30-:9:.9.2.3 /995..2/.33.5203:3:.3/!.32-3.39/03..0:.3.3/995.202-07.3.52020:./2.347.70-07.3:39:93.3907/.202-07-.  !.7.3 ..703.2070.02:/.9::.80.392070..3.-07.39:.0 !..909.38:.-8.3..0-070.507809::.92070.20-.308-:...9/./5.3.3039.32.80-.9.3/8.203/.33.9.3.8:.32.  .3-07:5..3907/..9:503.7.33.3/...3/.350393/.3902.792070.39:.3  7.38079.203.3:8:8808:.380:7:.2 5747.3..3./!.0..9:.3/.7.:7.3 02:/..347..3.2574-02.79:.2082070.580-.3-.3.89.3907/. ..:39:2032./-07..7.349.3203/.907-:..7:.3.31.20302:.3-../!.3 9:..350./.0:7.504254 803.9.88079.7:8909..3848.8.3-:.8.507:/:7:8.9.8:.9-07-.330.9078079..3.3-8..3/.3 ./.#070.3.-07.7.3202.0805.9 /.3$48..8079.33.502-07.99039.3. 0:.34- 907.9.8 503.3.080:8.3.3907/.2070.7..3907/.39:..5.7. 2-3.05.3907/.93/4308.00-..5.3-..80-.88.38.3909.9:5747.3507::39:202-07.394254/. /5..347./!.$579:.39.079.3207:5.  !.9./..3-07-.32070.3.38.3./.50203:.370.3/...9.9. 202.33.9.  !.38:/.5038.33.250.7.5.

.2.902.33.8.3-078.3 .808-9. 80.

.3 9./.350:.9.9.3..9.3.8.:990.350.7.3.88890250..7:574808507:-.9.93 8.3..3 0507.3080.9.80:8.3  4:8/.3/ 3/4308.$48..3080..3/. 202503.3.3.850. $$&#&!#%# % !07:-.3080./14.8.5.!007.347039.380/.39.30507.3.350.20302:.3207:5.32.347039.08.39.-07:-.390.9/.//..3..203/..3  4:8/.250. 203.3/.7:574808507:-./2.73.3 ..3907./.30507..2070./03.:...3...202503.3/.9.82.88890250.3.3203/.3.7 .2539: 8:...38:.250.:805.75.250..9.07.390.3.9.9.9:574808.3/...9:503.3080..3.7:39:2070897:9:78.85039.3. 2070.

3 44 57...70.9: :39:/.947 1.3.-3.389:.9.30507.8.32025078:950302-.3.32:9:503//.980.3 039:57..50302-.9 20303./.3.3-8.7.3 $0507..0507.3074399..2.3.3...393.5.7.080.0-.9.:.3/50..98:9.8..8 90780-:9 2.3/..3/.574108 0507.9-.9..9.9..9503939072./. !..3 0507.3/8530507.85.7.7.3.39039.25.920302-...8:57.3-.0507..350784..3390..3.703.3 .9.3503:09/.703.9.900507.3/.3.9..307439507:.3.:.9.9.:39:8.438059:.3  .9  $0..32.8 9.203025.3.9.3.903../.8 04254503//.3.7:82..3 /7...9.390789..7.3:.8...90507.50309.8..32033.30507.3.3  &39:/.3-07:-:3.7. 50780589039.3.8070507.../.0507.25.2:35.3..357.8.7.3503//.2/    $02039./.350309.93 :2.380-.3-0:2.8.8/..9.32030.1././3/4308.50309.3/03.9.9.9.3-.900507.-.703.30507.9:.. /5077.380.9.25.9.720207:.9:7.80.. /.9...350309.9.3:39:20302-.3/03.9:./.25:.3 8.3.3/57.3.:.3.3 0/:..3/.5.2.1.3 80.8.3/...307439.3202253/.-03.3202503.88.3-0:2-.380-./8 803.3 203.3.3 -0:29078039: ..89.:.7/.34 947  4/057..3 %3.8....2 -07:9 $:2-07.50309. $ %803.3.3.309/...7.42543032.3:8..3.3.9.0507.32:3.9:.5.3..7:820./.3.+5003.../.580-.339:8/..350309.3:3 $02039.3/-/.3507:-.3/.9.9.2/  03./.90 0507..907-:.5741080507.9-07.907.58.25:-0708543/.30507.38890250.307439.78.3  .3-070.9../.7:82022:/.9..50302-.03.5.342509038 :7.9.388902 .3-07/.3/507:.9.507..50309./03./8532:.3  2.33..30507.1.3507.9.9.7.380.308.802.78.3. $:2-07/.3//433..7:8/02-..073  .3:9..95030.32025078:950309.:-.-039:437957.3503//.7.3 1034203.7.80-.88.30507.3/..3..9.7.3.3.89.80-.35741080507.3/.:.3../.3..33.80.9.3/02.3.30507.9.38:2-07/..1.9.03.8.30507.5.30.39..8.49434220303/.780:7::2.8/.425430390780-:9  !079..703.3.9.3-0747039.3.8.5 ./.703.3202.9907-.3203907080.38079.3804.3..3/.....3.30507..-8.302.7.3/.3203:.920203:0-:9:.:..732033.7/.207:-....393 009074039.90507.:/.33.9.9/03.3/.3/.-. .3 50309.. 805.9.350...350309.8.30507.3 097....3.4254303..9..3-08.334207/907-9.9 ..-.7.99.:-039:57...980..3/02-.3...7.3.3.840503//..0507.9503//.3/..9/03.9 $..98/9:3:.38073:.2/.3.5.25.3203.9.. 0507.80.9.5.3..:.79025..33.3.7/853080...3.3/.2..//::3409047.3 .3.3.90.39/..50302-..380.3/.2.3 20303.9.38.7.7.59.307439.307439.90 0507.7.7:3.703.3 0507. 507...3/02-../.947.390780-:9.42543030507.307439.903.3.307.9.332.8.3.320.3  ..7.947.3.9.2.7.3807.3/.2. 9.3.88.: $090..920.9.9..9.80.:39:2033.    !.9...3503//.30749/3/4308.3:39:/.3.397.3.3/3/4308..3-50:.35.

7.....9!!:39: 202-:.9.3/490780-.3/..50.20305.9.2./.3./..:-0747039.3.3/:390.3502:.9-0-07./.3.9509::90384507.9:3.80..3.320/8 20/. 3.9.320207:.503/0.0'/-./490780.7!03:7:8!:8. /.3.470390/ $0..3 .380.9.3/.947 /838047.334.32.9..250.3.3080.50302-:.9./..3080.3/..:-07.2.-:97:39:2033/.3/3/4308.8047.3..8..38.392907.!.20/8.3080.3  !.3.3203907080.8.8-:7:  $0.5.3.9:3.30-..340/05.3-039:50.843..9:7.2:8.85.7. 503:.90203080.8-047039.9.3.202-07..9.5:5.3.820/8/.3.2.7../.3-.3 203025.3..5.347/3.843.9   $890250.3903..3:9 507.8.2.

350302-.5/.5..3/7 20302-.9..38890250.7.3080.3/.5:30-.92.8:/.5003.350.3.803.3..340/05.5.080.3.: 507.:.5203.38../-.3.3.507:/02-.350309..:39:20325:3/.:.3080.203....39072.547.:20302:.550302-.-079.9::5.8:/.7.3..3  .790203080..2.803.3.7.9.20.2-.:..9. 2.3.3 20.9 5:-.320.3..30507.3...   $0.507:-.3.8..3.8574108.8-:7:   $:2-07502-..-0:2907447/37 0507.9:-.390780-:9-071:38203./503.8/..349434257410890780-:9.:80-.5/.3..3207:5.3/.80./.   $03.9./.3.70/4907.3.3.3..350309.9.7.3 20302-.574108/.380-.5.3 -.35.9.3...9.2503/.3.080.307439.203.9907.7/.350..38.3.3/.9807.85741089.3/.3./4907.9//..2.809072.3080.8..897:9:7..907.790203080.780...8.8:.5..92.38.88:/.2-.9.3..3  $020893.3 20/.9.9.47.3503039:.33.850.. 3/03.2.3574108 0507.3:9.20302-.88079.3.8..32.07. 5.39./.080../.3 80.34005.3802:..08025.9.203.38:.7/43..703. :8.3.390.3..3..5.080.3.9.50309.340 05.3.574108 8.9. 317..3803.:-0747039./...3080...8..3/9039:.8.3!020739..9:507:-.3903.802:...3/.3 .9..7-07-.9 20207:.9.83574108.3803.3080.574108843.3907:25:90780-:9 !07:8./.58079./.3.. 05.3.:50309.850.3/.08  /./3./.80-.380-.3/7808:.9.9:3.08  *.907.0.7.388902.83 2.3 .3.9:7909.38:/:95.302-.3/80/.3.3.50309.3:39:20302-..90.30-..38.3/.8.390780-:9 $0-.3-070.9-08.3203:7:89039.3/..790203080..32.802:.380.30507..73..93..3.50../..3 ..9.3  507.8  !0309.3.8907.29.32.30507.3.3 70:.802.1.5574108 574108 080..9  #0897:9:78.9  07/.4/.3.3.30507../..3.9:7.7.3 $48..49039./-:9:.3907:25:/02050393..507..3.380.9..370897:9:78.50309.70../50.307.3 .70897:9:78.30/4907.2.3 :7.9..7.807.3-0793/../03.8.3.2./08:9.9.3.32.../.350309.9. .3 /43.9.3./.3/.357.30/4907.8050302-.3...350302-./.83-0:2/../02-./.9.850.3-07-039:7.3.32025:3.8:-8890250..::.7:39:3507:/02-..7  803.3.3.9.39072.9.327  /-070-0-.3.350.3203:3..7.05:9:8.203.3503/..8:50.3.820/8  $0-.2.324-8.9:738/039/.30507.3/:.380.335407/.:40 !07.21.907-.3507:-./...3 20302-.3.3:8.3/0:.850 .9.43944379-.38.

9.802-.3   #8090507.7.30507...850309.3.9.39047/.390780-:9 407:/.3.03/.:2:2.-0.3-07.9..78090507.9.3./.83574108  &39:203.30507.808:9..5.3/03.3.7.357479./....549038:39:-074397-:85.  #8090507.32025:3.3:39:2.08:9.9.50302-..303/.3   .7:8-0714:85.8.9.3  03:7:9078 /:957.9..3..3 .7..388902.30507..3/909  .3.907.9.7.9.3-07-039:7.7809207:5.81.:.7.9./.3/80/..35745478503/.:80..8.92025:3.350302-..-.33 /.32.90789/.7..:.3/507:.507.30507.5 1034203.3.3..39:-: 2:50309.83 93.3:.3..3..9/./.3730  80.8:..9078950309.32033.808/.8.703..

..3:8.3/.850309.3574/:919.9.3  0302-..9   0232.3/.843.9.92.9/7803/7803..:203. .39079.9.3 503.:3:3...3.:8.-07:9 .38./03.3 0:. 5.3.3/507:.3 ..3..:7..30507.20303.9..9/9072.7.3.31.3-07/.9.:8...91/.8 :2..38.350.32030.30507.380-.81.303.507.3:.3472.350309.0.8/.2.:./.8 27447.3.550309.3.25:2033.2 207303:0-:9:./.-8:9/-07. 8..3080.7:8%7.3080.080.7.7-.3..503/079.343900:.5..3080.30507.9.9./03.320302.3..2.34390354707.80-.3.3.3.9.9./.9.7:907.7.9075.388902 50./..302 .0339.9:8310. $3907..33.947 1..35030-./.3/.507.3 9.3-..425.900507.3.22.9.3 0.3.3 .33907./.9283/03.:.220..80.-07:9 ..080-.5.320207:.3-.3/.3507:/.2.3.3.8.9.   030../.20303.7.:2..     ..33897:203:39:203::7.:.7907..8.32094/44.81.947894708/.2.7.7./:5   07.3547410843. 80588/.8.3:9 /-0/./..3.942..3..:.8....8.. $!$# % #0.7.:7.3/.8:..89.3203.3043   03/0391.:9/./..32:9:/../.5-0-07./.3..3.3.824/0.3/.7.39.203:7:33.81034203...9.. 504301798  3108$.9.5.8:..-.503/079..998   3.2.:8:83.790344.32.32 $ .:.32.7./. .:7..2././-.3.9.384.3203.. 8073907.5.38.39.50.3/./.7.:7./.902.9.3 03108$./:.3-.:7.8:5071./03.57.3.302 $ 5..  $35./..425.89.257..3.3  ./. :709798   57489..8   033.9073./.489.943 &% .3803.5.9./.302  37.:5:31:3843.25.3202503.324/1./  $:3.9 57489.250302-.- 80.04254.80.35079.3.3/:302 88998   :7097.9190470507.3   0302-.3-07084805079..-8073 7088903907..393/.25./7:2.7.3.90/ 8250  $80/07.39-49.-.95.9.3.7.3/...8/:5/.91.33108..3207..3203.30.39.8.9.8.:.8.3907.32032-:./-.:&73.9.703.080.5913/.1..8:.80-07.83907.39..32.3/:3 02   $.  !7479..3.9743 .7:82025:3.:7.2/ /03.38..0:39:203.9.8/.3 01091   03.3743   02.307439   02.3 080.3097.30-.8   0232.25:..3.3:9907:9./.:.3:. 04254 /.:78093..9 0:./.302  :8%088    3108$.9:0. !07.30507../.3 ! #!&& $$&# $   !03079.3/./.907.302 $ .:7.2.3/0:.3/.25.38.380/.9.502.9072. 907/.9.9.90.9.3108-..9050.3..3503/0.3573850980-.8073.25:.7:-039: 0907-./5.302..90/ $0732032-:./.9:0.2 .9.38205..38.2:48.8..3.8 0383108$.8.35030-.3-.38.:2:23./.0380507../.378090507./..2.9-.3./.

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

.9:509:3:50393.3:/....$-././ %.70:489.90- /.207:5. 075:3:3/.3/.3/.80 !:83 :.:5:7.5.70..9./.$ 0:48:7.38:57..30./.2 03 075.54891-./.3/:302/.3.. 88998  07.9.5:-8 02.32:39.-0702 $5.3-./.%.8 504301798  02.30.5.3 0709..38.205.353./.907/.8..8.3  &73.5.-0702 .37.  !02078...88 0:48:7.809.9:7.9907.8.3.3!03:3.-.$5.38073/.3..

.54891-.9  0797489.9:7.5.35.3-08.5.7 ! 80/2039.02.9:7.702 02.3/.907/.

5.340 -07-.382085081  9:34439:3443809.2'.37088903   !03.9/.!80/2039../4889:3..3.3.8.3.907/./.7 4435072907:73/. '& !047.-808 .797.9/.39-49.3903.5/488703/.3203:7:3.3397.3 .3:39:203039:.3108 1.5..35.:9..5803203.7:739..9: 2..7.3.39-49.3.03843..3 &747.3:39: 203/0391.5.88.90750788903/.3.39-49.808:.907.:5:3:749.3-.5...9..:.3  $090.43..5.3 !03.9: . ..3.2:3.897.90 &747./.3:97.:39:8:5708 !02.39-.:8.1 /.8057489.780.2/.:7..907448 748458 .2.503..9:7.7:8 .91 28-.3.9:8:73.5147.702 02.302 $ 5..33979 9087088:39:503:7.9:8:73.:.2:98975:39: 90808907.3:9/./3979  %08!03.9./...-.74-.340 -..9 %08 08907.7:88007.5.907/..580-.907 ..5570.  .1:.843.3/0.2-:3.85030-.947.2/.:/.8.9:733472.3.2.3108.3.  %07.-.-..0 07508 8250  %08 9089.3/.0391/488703/.98 308807..9/-0/.-07:5. 28.3010232.9-.7.9/..3397.3203:7./.8:97.4347740.88   .0.389078.3397./.2.203/./9.2-:.5.7 %07.33108$...-808 4/74307488.-.:.8 %07.903:..3108   094/0908 %08/589.8:73 907.42.7.9..2397.907  :9:7:730:39:203/0391.:8.:8.0.8.3.1 '! 288947.3/80-.53108$.-3472.9448-.9./80-. 23: %07.: 5075. .3.84347..3../.7907. %08503:7..3.3.9.07:8.370840.3.-.10..3.:.800489 /.9.34207::8.907..9 708854891.7$08:.5.2-:.3 -.03.9./.302 $ .800489548912..7 850. 8894845/.203.5.2-. %07.97.25:7.3.7.380.47..038.9: .3820203:..:0.3../.703.25:3.357480/:7:74/3.-.392.:7.. !$  &70979.9..90907/.:9.947.3108.01091203.33108 .7:8/03.3.

!03:3.89783 972094572.8.320/.:58:184.40 .3:2:2203...

40 %!.8:1.2094.

 .302:33.3:.3.84-.  10301749484-.9073  !7/:2 8:.3.858..3.384-.3:9507:/57.2534-./.9503.9.84-.3:39:203:7./.-.20..3087083./.3.2.59/:3.3/-07.972 80597..3:903/.309/.80.380-..:8.9  1094889.33.$  -.5 490.3..34-./.9 4-.:8001091.33.3.:2:.809.-07:9 5.:8.9.9 ..9:...- 5079.31.3.9 !02..93108  !02..7088903907..3:.3.4-.3 3907.34-.:./..9/0..303/.3.9 4-.25.9.:203..9 108.95.95.7-07:3.2.9.7 -03...3-03..:8.24883/:3.3...08. #084502-07.95..2.073.3:9/.3.9907:9.:73.3.-847-8/.2./03././.4-..34-. ./.7:8:.5-.3..3 909.:3.

3./507:.

.30--. 5.32030-..3.30..3/-07.-.9.:2.9.4-.3..202-./..

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

202-07.8-.3:..3-0702   !07:-./.:.0:./.8502.3/:302503: #.3 .73./..3.3202-039:202-. ./.3/:302..331472.8 !4.9.3/.-9.3  7907.8 - %039:.3/.9.90789:73 #.8:. 9/.709038:73/.425.3.023.8:.:7.34-897:820.3/89038...7 #.7.  3907..:.5033.3-07028073/.8202-.3.88.7.9907.3.8-07:-:3.354.31:383.843..-.89039.803 .7.843.9.3502.023.3 #..-07025. 9.5.3/03..:5:3897:9:797. 47432033.7:8.8202-.3-0702 :7038 4:7 /8:7.35.3/:302.354.3/7.3/.907  / .038 .3./9.907.3:73202:/.9:8 :73.7.843.843./2030-.7.35030:.

.5.8507:-../.843.843.2 #.8502078.-47.8 . .:.803809.7.3:-.3.7.947:2009749 & 70.802-.3009749/.8.3/.3 #.309/.908.:.-47. 507.:93.:702/.389./4397.0.888.5/81:383./9485.54885.3../.843.:39:203.3.5/:.9 1 0.9203.9:82039./.  0  -807.8:8:3.8..38...933 #.503.9.3907.:2:.89.15:8.98:73  4.

3.9203:7..203:8507.3/..:7.32..9418444380538574808 574808503.9...5703.9.-: .33.3..3/.3.50309.8.32. 703.9.3.8:./. 8:2-0731472.331472.3%2-: .33 #.331472.5.9./.8.5:-5.8  7907.8. /8 .350309./...8.307 -. 8.9/.31088.59-07503.9102:33.80574.:2..3:39:507.73..3703.507.9.9.8  - 07.:7.3 .50:9  %#!&$% 40308 .43.3:.:.79..3.8:..2.8.32 02-.502078.307439 /8 ./:5.:..-077202-.:90.3 /.30-/0.7-:.7.9.3 3:280-.50309.5.9.7/2.3.8.3:9 .:.:/   0507.3  #..3/.990.7.:7.2-..9 ..31088.9.9::.3085.3 !033.3.:7.8.:.9:..39:2025079./.9.3 03907./0$:2./.3:39:2020.8507.3&8.72:!03.383.3-07..73   #03.3 507.3/..5503.3.0.8.3..302-.8.3 507.2:7393.8203.8:.9.2:73/.70507..3907.3907.343/8 5743488 /.3 -.3/.3897:8.3/.3507..302    :7... .93.:7..8038073203039.357480502.843.79.502-07.9.3.331088..3.3.5.9/./.97 2:080.33.3.79.3489.3.308025..803:39:203:3./-:9:.3.7..8.30.9.8.78:/ 2.30-:9:.92070/.503..  %088:8 7/.8.  !.  502078.34-.7-.9.3.3/.9.89.502078.35.305.08808 ..9:.30.5.8 3..8.9.3:39:203.:53.-077/.9039.2:73203.9./.7.39:2-:3.803907.380-0:2502078.8:57.3 :744 .393/.4:204730 .5.3:9/./.3.9202-:..79 .!09073:7.3202-.39:20302-.8 !033.9 5078.7.8.3  #.:4 /8 .5034-.3/.9.2..79. 9.257:. .5.3907/0.5.& !7.3/.3:39:50703.33.9.7.3.9.93/.5...3809.3.9.3-07:-:3..3203.803 .32:/.:7.3.34-.95..  37.302-.5.:47.309/. 5079:2-:.5. 0/.803 ..843.2   07.8.5.3.5.3.83.0391  3907.2 5034-.-:.3..3.2 ..38::9:-:-.. .9.350/42.302-.. $20907 $:.3 0.3 507.7:3307 $://.7.843.9.:.23108$.394    ::....9.38.31088.95.2030799039.7-:.9/03.:.9 /8 ..3 / 3897:8..3 2.393/.3.3.3/.0.5..!.35.34380397.3/-07.0507.38:2-073108 93/.3-.348.   .3 808:/../0. !.   #03.7.3/.7.8   !03.7-:.9..3.3/7570.:3 .9.35034-.89039.8..9.&39:203/09088.907 0 07.7.35..92070.. 0.....7:/.038 .5034-.3:7.7 :8:83.843.3-07.7.30/.3.9:39: 2033.3703.78.9 4-.330    ::.5030-.79.305.9.3..05941 /80..843.803/.30507.302 /8 .2-:....390.0 $.3/.893/.:.35.343/8 502078.79.803:39:203085708.9.3489. /. $:.3 503072.39-49.803.3 /..907.5.30507..32..3./.843.3507.07-.93808:/.3503/4:2039..9.8:.509  .38.3.39039..:.8/.34-.3 #.:9.8:730 /.945844.2:73  #.3/7843   !./...3.35034-. 2.-077  #.358445.8.././...3.202-07.3/.7-:.:.3203443202-.7.3/03..& 303.39:20302-.3-.33897:89079:8:39: 507.

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

3/. 9/.354.7:8.3202-039:202-.5..331472..3-07028073/.:7.7.3.-07025.3.3:.3/7.0:.803 ./..3/.3/89038.9.3/:302..3 #.3  7907.023..31:383.3:73202:/.3/.3502.3.88.35030:.  3907.:.7.8202-.8502.843.7./9.038 .9:8 :73.7 #..3.354. 47432033.-.843.8:.:5:3897:9:797.3../.9907. 9.907  / .8202-.5033.9./.3/03./.-9. .7.89039.3/:302503: #.023.8:.8 !4./2030-.34-897:820.3/:302.90789:73 #.35.843.:.3-0702   !07:-.843.8 - %039:.425.709038:73/.907.3 .202-07...9.73.7.8-07:-:3.8-.3-0702 :7038 4:7 /8:7.

3.  .

8203..:7. /8 ..!.35.7.-077  #.:702/.8.8:.....843.8:.38.9.&  .79.5.3&8./-:9:.5.79.5.9.7.9.2 .92070.3-07:-:3.8. ..2   07..3:7..39:2-:3..7:/.393/.8.0 $.9:39: 2033.95.30. 8.331088.8.:39:203.83.0  -807.3 507. 9.3/...8:.945844.2030799039..5703.33.3:9 .3:39:2020.3/.3.8507:-.3.8/.33897:89079:8:39: 507.9/.908.:.7.5.:.9.7-.3/.35034-.  !./9485./0.3-.79 .843.7.3/7843   !... 703.7.5.3703.331472...3. !.350/42.3  #./0$:2.33.-47.5..3/..30507.3809.7/2... 0/.888.3..54885..3.-47.3 03907.907 0 07.:/   0507.3. .5.3 / 3897:8.79.3:9/.8.3.7.9.97 2:080..3503/4:2039..3 #.3507.3907.7-:.0391  3907..3 507./.9.5034-..3 :744 .7-:.:.3 507..5/:.07-.302    :7.3 503072.9.-077/.. 8:2-0731472. $20907 $:.3:39:507.9..843.93808:/.9.2:73203.7.38:2-073108 93/.309/.305.9203:7.   #03.79..343/8 502078..330    ::.3.38.7:3307 $://.990.70507.78.3907.8.3 #.843.9.  502078.9/03.08808 .:.& !7.30-/0.9/.98:73  4./.0.:./..9.43...343/8 5743488 /./.7.35.8.9102:33.3:39:203./.0.34-.038 .8.3 .:7.8.79.95.8. 5079:2-:.3/.80574.93/.502078.3/-07.34-.50:9  %#!&$% 40308 .843. 2..9 4-.3/.8502078..2:7393.203:8507.3/.34-.2 5034-.3.3.9203.-077202-.3489.30-:9:.8:8:3.9 /8 .7-:..89.8.50309.9..3897:8.8  - 07.9.3/.:.305.23108$.843.89.2 #./.843..3/03.:47.803.394    ::.3.92070/.:.3 !033.30/.3703..3-07.3/.3 /...3.3489.907.32.39039.9 1 0.39:2025079.3/.35.9:82039.3.843.72:!03.3.  %088:8 7/.89039.9.8 3.7.802-.5.2:73/..3.3.5.:.350309.3/.3:39:50703.5.7.7-:. 507.8  7907..9 5078.3.8 .331472.32.39:20302-.3.7.2-.3203.33..32:/.503.3.0./.8:..9418444380538574808 574808503./.509  .9039.  37.5/81:383.9:.9.:93.9. .3 0.3009749/.8.39-49.:7.5.9..257:..:3 ./4397.8507.3-07.3  #.5030-.3.15:8.3.803/.39:20302-.3202-..:2.803 ..803:39:203:3.78:/ 2.30507.5034-.3 808:/.&39:203/09088..302 /8 .380-0:2502078.502-07.3.7.503.803:39:203085708.843.933 #.3.32.947:2009749 & 70.7.9.3/7570.79.3:-.9..33 #.9:.38.9.502078.59-07503.9..7 :8:83.05941 /80.:2:.3/.3.308025.5.!09073:7../.32 02-..307439 /8 ..3 3:280-.50309...3203443202-.9.309/.202-07.357480502.8038073203039.73   #03.9./:5.393/.383.9202-:. $:.3.8.30. .803809...9.9::..:4 /8 .8.3907/0.389.2:73  #.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->