PENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil

lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik, ditujukan pada klien lanjut usia, baik sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. Sebagai Pendidik klien lansia 3. Sebagai Motivator 4. Sebagai Advokasi 5. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Interdependent 3. Humanistik (secara manusiawi) 4. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Model Asuhan 2. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial, psikologi dan biologi dari proses penuaan. Hal ini berbeda dengan geriatri, yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909, namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Katakanlah ilmu biologi molekuler, saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut.

Bisa jadi, penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya, amat lekat pada lansia. Barangkali, bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya, ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika, ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. Pada pokoknya, dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Sedangkan di Inggris, sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit, meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya), psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Adalah Prof Supartondo, ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Guru besar FKUI ini, merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio), pulmonologi (dr Asril Bahar), kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi Geriatri. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini, Dr. Czeresna Heriawan dan Dr. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46,6 tahun tahun 1999 : 67,5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5,5 % dari total populasi penduduk. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11,4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan, yaitu: •62,3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59,4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27,5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori, yaitu: 1. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1. Biologi

1.

Teori “Genetic Clock”;

Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka, akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick, (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies

Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik, akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut.

1.

Teori “Error”

Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono, 1999). Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan.

1.

Teori “Autoimun”

Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel, maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst,1987 dikutif dari Darmojo dan Martono, 1999). Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua, daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun, sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana,1994 dikutif dari Nuryati, 1994)

1.

Teori “Free Radical”

Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2), Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif , sehingga dapat bereaksi dengan DNA, protein, dan asam lemak tak jenuh. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas, sehingga poses pengrusakan terus terjadi , kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati.

1.

Wear &Tear Teori

Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak.

1.

Teori kolagen

Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. 2. Teori Sosiologi

a. Activity theory, ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. b. Teori kontinuitas, adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. c. Disengagement Theory, putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat, hubungan dengan individu lain. d. Teori Stratifikasi usia, karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. 3. Teori Psikologis a. Teori kebutuhan manusia dari Maslow, orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. b. Teori Jung, terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. c. Course of Human Life Theory, Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. d. Development Task Theory, Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen, sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan, fisik, psikis dan sosial . Stress fisik, psikis, gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. Contoh diet ; suka memakan oksidator, yaitu makanan yang hampir expired. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang, misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil, bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa dan masa tua ( Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor, rambut memutih, penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat, kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitifitas emosional meningkat dan kurang

1996) Akibat perkembangan usia. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya.gairah. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. menikmati kerja dan hasil kerja. Berkaitan dengan perubahan fisik. 1992). Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. ketidaktergantungan secara ekonomi. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. Berkaitan dengan perubahan. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres . Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain 2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. kontak sosial luas. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus.

Sulit tidur (24. diantaranya sistem pernafasan. Selera makan menurun (30. Makasar). Gilut (51. Daya ingat (69. 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. Mual/perut perih (26.KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang. endokrin dan integumen. c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1.39 %). a. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. kardiovaskuler. Sexual (58. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. pendengaran. Sistem pernafasan pada lansia.15 %). penglihatan. sehingga O2 .88 %) dan sesak nafas (21. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76.51 %). 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh. Sakit kepala (51. Bandung. gastrointestinal. sehingga volume udara inspirasi berkurang.12 %). Ù menyebabkan terganggunya prose difusi.24 %).28 %). sehingga pernafasan cepat dan dangkal. Denpasar.08 %). genito urinaria.23 %). dihargai dan dihormati. sistem pengaturan tubuh. Daya ingat menurun (38. muskuloskeletal.04 %).66 %).39 %). Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin. Kelenturan (53. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²).

4) Peraba. antara lain nada nada yang tinggi. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Mengecil dan nephron menjadi atropi. Sistem persyarafan. panas dan dingin. 3) Mengecilnya syaraf panca indera. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). susah melihat dalam cahaya gelap. a) Menurunnya kemampuan pengecap. c. aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %. c. c) Terjadinya pengumpulan serumen. d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat. 7) kemampuan batuk berkurang. 2) Vesika urinaria / kandung kemih. nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga . berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) . suara yang tidak jelas.tidak terangkut semua kejaringan. b. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. Otot otot menjadi lemah. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. b. 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. BUN meningkat sampai 21 mg % . kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. sulit mengerti kata kata. 4) Berkurangnya penglihatan. dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam. Sistem genito urinaria. fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan. 3) Pengecap dan penghidu. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). terutama terhadap bunyi suara. 1) Ginjal. perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. hilangnya pendengaran. e) Hilangnya daya akomodasi. 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri.

6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. FSH dan LH. Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. f. . Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan. 5) Vagina. lutut & jari pergelangan tangan terbatas. asam & pahit. 4) persendian besar & menjadi kaku. 4). Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. 5) Menurunnya produksi aldosteron. waktu mengosongkan menurun. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. berkurangnya aliran darah. asam lambung menurun. 1) Kehilangan gigi. Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). 4) Lambung.meningkatnya retensi urin. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron. Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir. Selaput menjadi kering. 7) Liver ( hati ). a. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. 1). Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism. tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. sekresi menjadi berkurang. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). e. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. estrogen. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ). reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. 3) Pituitary. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). 5). 4) Atropi vulva. 2) Indera pengecap menurun. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus. sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. g. testosteron. Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 3) kyphosis. d. 3) Esofagus melebar. hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis. Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun. atropi indera pengecap (± 80 %). c. b. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. 2). Sistem muskuloskeletal. 2) resiko terjadi fraktur. TSH. 6) Pinggang. penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. asin. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 6Daya sexual. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik.

Keturunan (herediter) e. 11). 1. Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi. 1) Perubahan sistem reprduksi. sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi. perubahan fisik. . Pertama-tama perubahan fisik. asal kondisi kesehatan baik. disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik. 2. kemunduran orientasi. c) atropi payudara. 2) Kegiatan sexual. 2) berkurangnya penampilan. 7). Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya.Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. karena tekanantekanan dari faktro waktu. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. b) menciutnya ovarium dan uterus. Pertumbuhan rambut berhenti. rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. kenangan buruk. yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya.persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun. membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. kesehatan umum c. 10). Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik. berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu. Mundurnya daya ingat. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual. 1) kenangan jangka panjang. 2) rohani. 8). Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit). b. 2. Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. Intelegentia Quation. timbul kebutaan dan ketulian g.Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. penurunan degenerasi sel sel otak. Ttingkat pendidikan d. penglihatan. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan. mencakup beberapa perubahan. Lingkungan f. perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. khususnya organ perasa. 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal. a) selaput lendir vagina menurun/kering.6). Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. 9). Kenangan (memory) ada dua. Gangguan saraf panca indra. msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial. pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun.

Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. ruangan hangat. 3. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. bau-bauan. asap. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh. Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya. (Murray dan Zentner. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik. Gangguan halusinasi. kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit. jauh dari kebisingan dan bau limbah. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. udara bersih. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. 4.Tempat tidur pasien harus bersih. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. Lingkungan fisik (physical enviroment) Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk. tidak lembab. d.3. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. c. terdiri dari lingkungan fisik. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. Mendapatkan sinar matahari. 5. sangat penting untuk pencegahan penyakit. hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. . Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow. a. tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien.1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale. makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. Luas. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. Fungsi psikososial. b.1970). seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. bebas dari bau-bauan.

f. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. perrtumbuhan dan perkembangan individu. suhu. psikis dan sosial). dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. 2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. bau. e. fokus pada ventilasi. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. § Penyesuaian terhadap lingkungan. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. . 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. suara dan cahaya. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar.4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik.

2. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. Tampak sakit dan lemah. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. 3. 5. Perubahan warna lokal. 3. Infeksi Lokal 1. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. 5. Temperatur meningkat diatas 39 oC. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. misalnya tempat yang gaduh. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. Florence N. Temperatur badan dapat meningkat.semuanya itu dipandang sebagai suatu stressor yang negatif. 6. . Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. 2. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri.3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu. Terjadi penanahan. 2. 4. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. Pengeluaran lochia bercampur nanah. Infeksi General 1. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. yang harus ditangani. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. . Pembengkakan luka episiotomi.

terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki).Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. 4. Sub involusi uteri. 2. 5. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. atau mioma uteri. nyeri lokal pada mamae. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. Terasa sangat nyeri. Keluhan mamae bengkak. 5Temperatur badan dapat meningkat.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial).Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. Tampak bendungan pembuluh darah. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. ketuban pecah lebih dari enam jam. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae.Tindakan operasi persalinan. terdapat sisa plasenta dan selaputnya. Gejala kliniknya adalah : 1. 3. 3.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. Flegmansia alba dolens. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. 4. Pendarahan masa nifas sekunder. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. 6. Berwarna putih. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. . 3. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. bernanah serta kotor. Terjadi pembengkakan pada tungkai. malnutrisi. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. keras. 2. 3. 7. 4. terdapat bekuan darah. Terjadi gangguan involusi uterus. 2.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. anemia pada saat kehamilan.Hubungan seks menjelang persalinan.4. Lochia : berbau. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. 5. 2. alat yang dipakai kurang suci hama. 2. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama.

mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. Kota Batu. Kota Madiun. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. Selama ini. PENDAHULUAN . kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono. Surabaya. Kota Malang. Sementara berdasar data YGA. Petunjuk teknis dari perda tersebut. Rabu (1/8). Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi.” paparnya. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat.d-infokom-jatim.go. tercatat sebanyak 3. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. Soerjadi Tjokrosoewito. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. Karenanya. keberadaannya tinggal di perkotaan. Pengembalian kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. LSM ataupun pemerintah. kelompok. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan. Kab Malang. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. Selasa (31/7).id/hsn/toeb) Thursday. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat.18 juta orang. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang.Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. January 22. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. Dengan adanya Perda.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. biasanya disebut dengan 3th day blues. itu akan disebutkan pada pergub. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. dan Kab Madiun. 2. Postnatal blues biasanya muncul. dan Kab Jember. terutama pada ibu primipara. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. Kota Kediri. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. ditemui di kantornya Surabaya. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait.75 juta orang dan perempuan 2. ( www. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006.

Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. 1994). Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. pencegahan penyakit (preventive). pengobatan penyakit (curative). ekonomi. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). hukum. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. lingkungan dan lain-lain. Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : . Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. Di lain pihak. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks.Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. India dan Amerika Serikat. kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. perilaku. dengan perkembangannya yang cukup baik. sosial. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. 2. 3. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda.

Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian.34% pada tahun 2020. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. perawatan. ekonomi. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. pembinaan. sosial budaya. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. terpadu. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. dan lain sebagainya. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. lebih serius dan lebih kompleks. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. hukum dan etika. kuratif dan rehabilitatif. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. kini populasi lansia rata-rata 7. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11.Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. nasional.4 % dari . hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. Di Indonesia. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid.3 tahun pada tahun 1992.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. regional. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor kependudukan. psikologis dan perilaku. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. bahkan global. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. Sementara itu. kesehatan. ii.3 juta atau 6. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah.

karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. mental. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. 1974). Bila tidak. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan.jumlah penduduk dan akan terus meningkat. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. sedangkan kaum lansia acuh. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. Tahap III Adalah yang paling berbahaya. timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. Keadaan ini belum berbahaya. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. urbanisasi juga terjadi. Dengan adanya industrialisasi. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. preventif. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri . Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran.6% dan menjadi 14.3% pada tahun 2000. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). Makin lanjut usia seseorang. spiritual. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental.3%. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif. Dengan kata lain. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. sehingga tidak mau digeser. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. Dengan kata lain. Proses ini berlangsung beberapa tahap.

dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. 2. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1. Dalam sebuah literatur kuno. sebagai contoh misalnya toksin. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Di USA terutama pada tahun 1940. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. dan umur maksimal dari berbagai spesies. 4. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. rehabilitasi dan lain sebagainya. ditinjau secara fisiologi. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan . Secara garis besar. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun.baik suami maupun istri harus bekerja. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup.(gerontologi) pada umumnya. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. 3. teori penuaan. Pada era industrialisasi. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. pada tahun 1908. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Secara kronologis. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. iii. gravitasi dan lain-lain. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. sinar kosmis. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. 5. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Sebagai contoh. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. sedangkan anak-anak harus bersekolah. Pada zaman Renaissance.

Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. 2. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. antara lain : 1. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Demikian pula di tingkat regional. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. 3. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.Undang-undang No. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua . menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. diantaranya Undang-undang No. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini.

Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. LSM. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. 2.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999. Menteri Sosial Dra. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. Fungsi LKLU : 1. bukan dikasihani. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. Dalam kesempatan itu. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. Tugas LKLU : memberikan sumbangan. .Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. organisasi sosial. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao . UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik.Income Security. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2.pihak. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. medik. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. Untuk itu. Melakukan pemasyarakatan. 28 September – 1 Oktober 1998. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan.

oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift.KJ. Indonesia diwakili oleh Dr. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. antara lain: proyeksi populasi penduduk. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia. Tony Setiabudi. Aspek nasional-regional-global 3. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. Spanyol. 2. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. Ph. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. kekurangan gizi.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. kebijakan . Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. Pada pertemuan di Madrid. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. Sumber daya manusia 5. Di Indonesia. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Sp. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. lebih serius dan lebih kompleks. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. kini populasi lansia rata-rata 7. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup.D.Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. umur harapan hidup. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil.

Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita. Undang-undang No.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia.pemerintah. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. Undang-undang No. Keputusan Menkokesra No. yaitu : a. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Secara singkat. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia. Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif.13 tahun 1998. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki. orang tua dan kakek / nenek.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. Keputusan Menteri Sosial No. bidang Pembangunan Sosial Budaya. yaitu: anak. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. Di dalam klub ini. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. Undang-undang No. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No. keluarga yang mempunyai lanjut usia. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan.social-ekonomi secara . Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. rohani.

sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. dan perpindahan. pendidikan. laboratorium. Unit Gawat Darurat. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. balai pengobatan dan klinik. jenis kelamin. Panti Tresna Werdha. praktek dokter gigi. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. Bangsal Akut. ketenagakerjaan. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. unit rehabilitasi. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. pekerjaan dan penghasilan. dan lain-lain tentang penduduk. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. lansia. pelayanan sosial. lengkap. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. lingkungan. psikis. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. dan kedirgantaraan. presentase kenaikan. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. ruang rawat. Day Hospital. status perkawinan. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas.negara sedang berkembang. serta sosial. hukum dan bidang-bidang lainnya. lokasi. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. sedang.bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. okupasi. Puskesmas. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. Kenaikan jumlah . Balai Kesehatan Masyarakat. mencakup jumlah. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. industri. olahraga. gaya hidup. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. angka kematian. distribusi. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). Instalasi Gawat Darurat. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. umur harapan hidup. seperti kedokteran keluarga. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. mental spiritual. suatu angka paling tinggi di dunia. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. c. kelautan. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. Pada tahun 2000. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I.

persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio). UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. Indonesia adalah urutan ke-10. Nigeria. Tahun 1971. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. Dependency Ratio total 86.ini terutama di Asia. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. dan golongan Lansia (>60 tahun). Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. sehingga tahun 2000. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). Angka ini makin menurun. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. misalnya agama. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. Tahun 1980. ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi.72%). dan kebudayaan. II. (WHO.17%. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. bahkan akan terjadi kenaikan yang cepat pada populasi 80+. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. promotif. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). dan Pakistan. Di Negara industri maju. Di Cina dan India.38 pada tahun 2020.84%. Ini menjadi beban ganda. Oleh karena itu.34% pada tahun 2020 yang akan datang. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Dependency Ratio total 53. pendidikan. serta dinas sosial.1989). yang meliputi seluruh organ dan sistem. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. IV. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. seterusnya akan menurun sampai 41. .

yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. Melakukan latihan kesegaran jasmani. dan pemulihan (rehabilitatif). Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Pada tim multidisiplin. 2. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. terapi bicara. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. ▪ Disability (ketidakmampuan). Melakukan diet dengan menu seimbang. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. 4. ahli gizi. 3. pekerja sosio medik. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. 6. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. 2. V. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. tujuan merupakan tujuan bersama. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. Sedangkan pada tim interdisiplin. fisioterapist. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). Perawatan gizi/ diet seimbang 3. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. missal pada MCI akut ataupun kronis. dan perawat. misalnya penyakit jantung iskemik. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. psikolog. sesak nafas waktu beraktivitas. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi . Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. terapi okupasi. dan atau psikiater. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. tetapi tidak secara kaku. 6. dll. mudah lelah.). yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. 4. yaitu akibat sosial dari penyakit. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. ▪ Handicap (hambatan). 5. Begitu pentingnya aspek pemulihan. Pada tim interdisiplin. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. 5. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. b. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. berdebar-debar.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut.penyembuhan (kuratif). Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. farmasis. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. nyeri dada.

Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. Dr. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala. senam. 5. karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. sayur. Latihan kesegaran jasmani. 6. 2. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit. Perawatan fisioterapi di RS terdekat. 1. yang mengidap faktor risiko.1. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. Slamet Suyono (RSCM. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. berenang. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. 3. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. lemak. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). Pelayanan kesehatan a. Anjuran dari Prof. 4. dan garam perbanyak buah. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. . susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula.

Konseling : . keluhan yang perlu diwaspadai : .faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian .S. Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. fungsi pendengaran. kebiasaan olahraga. kolonoskopi b. sigmoidoskopi. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera. Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. dan kebugaran. pemakaian alkohol. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c. fasilitas pelayanan tingkat dasar. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. keluarga. Menghindari faktor resiko PJK . petugas professional.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. visus. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. fungsi kelenjar tiroid. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. dan obat. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. Persiapan menghadapi pensiun h.nyeri dada – nyeri sendi .sesak napas – gangguan gerak . DM e.batuk – sering haus . keturunan . EKG. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada.berdebar-debar – kaki bengkak .Menurut DepKes RI 1998. kebiasaan diet.sulit tidur – kesemutan . hiperkolesterolemia.gangguan mulut tumbuh . pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. hipertensi. pengendalian stres. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994). meliputi: a. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. kebiasaan makan. 1. mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. tekanan darah. alat Bantu dengar. pap smear. pemeriksaan laboratorium. dan petugas panti.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok. jenis kelamin.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. Preventive Services Task Force (1994). Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. glukosa dan kolesterol. pemeriksaan payudara. olahraga.cepat lelah – nyeri pinggang .gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging .gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK . Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. kelebihan BB. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f.

demam. nyeri pinggang. penyalahgunaan narkotika. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. Skrining kesehatan d. kelemahan umum. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. obstipasi. tanggung jawab sebagai keluarga) f. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. kolesterol. saraf. prostat) c. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. nyeri dada.Olahraga dan latihan tertentu. status kesehatan. pernapasan. hipotermi. pencernaan. urogenital. (pikiran kacau. Imunisasi : Hepatitis B. dan rambut) b. konsentrasi. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. hormonal. zat adiktif. gangguan telinga. imobilisasi. glaucoma. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat . Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. diet. sesak napas. dan perilaku)§ e. payudara. kuku. gangguan neuropsikiatri. mood/ afek. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. mulut. keluarga. gangguan kemih. gangguan mata. kardiovaskular. orientasi. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. ketrampilan. jatuh. komunikasi. derajat stress. c. nyeri tungkai. incontinentia urinae. edema. klimakterium. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. incontinentia alvi. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. atau pemberi pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. tidak ada nafsu makan. 1997). hipertensi. Pengobatan a. 1997). pengobatan estrogen. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. kulit. kepandaian. agar diisi oleh para Lansia. dekubitus. pencegahan kecelakaan. kalori. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. lemak. kesehatan gigi. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. nyeri kaki. alcohol. osteoarthrosis. karbohidrat.

mobilitas) . aktivitas. non medik) Prinsip : a. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. tiap tahun (75+) c. 65-74 thn. tiap 2 thn sp usia 70. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik.Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). Penilaian (Evaluation) d. Pertahankan lingkungan yang aman b. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. Pemeriksaan (Assessment) b. Perencanaan ( Planning) d. Pertahankan kenyamanan (istirahat. paramedik. Pelaksanaan ( Implementation) e. sosial.

secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). dll. Mendorong pelaksanaan tugas VI. klinik siang terpadu (day hospital). ceramah-ceramah. kebersihan rumah. PUSAKA . symposium. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. agama. simposium. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. 1993. preventif. kuratif. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat.c. baik usaha promotif. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. kebudayaan. pendidikan. Pertahankan fungsi aliran kemih g. tergantung dari jenis layanan yang ada. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. Karang Wredha 2. bangsal kronis. Day Care 4. Pertahankan komunikasi i. sampai pada layanan yang lebih maju. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. dan penyuluhan-penyuluhan. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. misalnya bangsal akut. antara lain ceramah. Pertahankan fungsi pernapasan e. Pada tingkat ini. Di lain pihak. Pada dasarnya. keluarga yang mempunyai Lansia. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). Di samping itu. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. 2. 1996) 1. lokakarya. atau rehabilitatif. Pertahankan fungsi aliran darah f. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. 3. Pos Yandu Lansia 3. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. dengan berbagai cara. Meningkatkan fungsi psikososial h. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. Pertahankan kecukupan gizi d.

PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT . Rumah Sakit Khusus lainnya 4. kuratif. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. perawat dan sosiomedik.6. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. Balai Kesehatan Masyarakat 6. Praktek Dokter 2. ambulatoir. kuratif. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. 7. maka biayanya bisa ditekan. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. dan paripurna : 1. Instalasi Gawat Darurat. layanan ini disebut “nursing home”. Sifatnya adalah subspesialistik. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. Bangsal Akut. Laboratorium. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. Unit Gawat Darurat. lengkap. bagi penderita rawat jalan. VII. 4. dan konsultasi. tetapi untuk kepentingan pendidikan. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. 6. Unit Rehabilitasi. rehabilitasi. psikolog. Hospitium 1. Sasana Tresna Wredha 5. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. rekreasionis. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. Turn over rate juga rendah. Puskesmas 5. Praktek Dokter Gigi 3. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. juga tenaga rehabilitasi. Ruang Rawat. penyakit jantung kongestif akut. Dari tindakan konsultatif ini.). Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. 3. pneumonia. 2. tindakan kuratif sederhana. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. dll. 8. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. keto-asidosis diabetika. dll. “Turn over rate”-nya rendah. Panti Tresna Wredha 7. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. Rumah Sakit Jiwa 3. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. dan rekreasi. Day Hospital. sedang. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. Balai Pengobatan dan Klinik 4. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. 2. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. Panti rawat wredha : Di negara maju. 5. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis.

dll. masyarakat. Dr dr Frits August Kakiailatu. Sabtu (11/12). Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). Namun. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. Selain masalah jumlah penduduk. dan Universitas Krida Wacana. 1993. jelas Tony. cuci-setrika. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. ia memperkirakan. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. Bahkan. Universitas Trisakti. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. akan timbul masalah. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. Tony mengharapkan. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. Dalam simposium awam. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar . yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. crisis. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. and loss. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. ia khawatir. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. didampingi pakar gerontologi lainnya. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik.” Tetapi pada satu saat. Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. ia mengungkapkan. dan negara. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas.Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. Karena itu. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. misalnya membersihkan rumah. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. Dalam pertemuan ini pula. Untungnya. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. Maka. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness.” ulas Tony. Menurut dia.

Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di .com / aamvan@yahoo. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Kariadi Semarang. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang.” ujarnya. 2005 Hazzard.transfer by : ivanishadisofyan. China 220%.” kata dia. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. pembatasan kecacatan. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. 1990. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. Jepang 129%. Brasil 255%.34% pada 2020 mendatang. Martono. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. prevensi. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. diagnosis dini dan pengobatan. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. Boedhi.com / IVAN ISHADI SOFYAN.414%. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. SKp ishadi. 1999. (Rse/V-2) VIII. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. ”Karena itu. Jerman 66%. posting. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB.skp@gmail. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. dan rehabilitasi. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. Jakarta. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. Hardywinoto. India 242%. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. Sumarjati menegaskan. DPR mendukung Sementara itu.blogspot. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. 1996. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. promosi. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. menurut Sumarjati.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. USA. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. Setiabudhi. dan Swedia 33%. Darmojo. realse. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran.

Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka . Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. Pertama. Inilah dilema yang terjadi. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. ibu dan anak-anak. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. anak-anak. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. Penurunan kondisi fisik dan psikis. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. menurunnya penghasilan akibat pensiun.20 %. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. dan lain-lain. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. dan Amerika Serikat. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia.709 orang atau 7.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. India.Dunia dibawah Cina. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus bagi orang lanjut usia tersebut.767. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri.

untuk dapat melakukan perubahan. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. terapi kelompok. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. Sementara itu. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. senam dan banyak kegiatan lainnya. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. selain bersama teman seusianya. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. 1999). Sejalan dengan situasi-tersebut. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. 1999). Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. Disamping itu. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial.miliki. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. Sementara sebagai profesi. penyaluran bakat dan hoby. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. Jumlah .

Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut.n dengan system yang masih buruk. Untuk mengatasi kesulitan tersebut. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). 3. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: .magisler keperawatan dan Dok-tor 2. 2000). 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi.akan berbentura. . Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. 2000).perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. 4. Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan.

ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung . 2. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. anatomic maupun fungsional normal. lansia dengan gangguan jiwa. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. 1999 dengan modifikasi): 1. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. 4. (Agus Tessy. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. (Enggram. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. uretra (uretritis) 3. 3. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. prostat (prostatitis) 4. kelompok. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. 8. 9. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. Kandung kemih (sistitis) 2. 10. antara lain: 1. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. 2. dibedakan menjadi: 1. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. 11. 5. keluarga. 4. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. Meningkatkan kesehatan. 3. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. 6. dan masyarakat.1. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. 1998) B. Barbara.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif.

Gangguan daya tahan tubuh d. asending dan hematogen. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan . Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. c. Mobilitas menurun c. baik seluler maupun humoral e. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. antara lain: a. 2. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. b.kemih. Kelainan abnormal saluran kencing. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. dan lain-lain. Adanya hambatan pada aliran urin f. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. Nutrisi yang sering kurang baik d. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. atoni kandung kemih. sepsis dan shock. factor tekanan urine saat miksi. Pseudomonas. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Etiologi 1. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. kontaminasi fekal. limfogen. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: a. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. enterococci. adanya dekubitus yang terinfeksi. antara lain: a. paraplegia. Selain itu. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. sering terjadi bakterimia. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. pemakaian kateter). dan-lain-lain. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. 2. C. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. Sistem imunitas menurun. reflex vesiko uretral obstruksi. hematogen. staphylococcus epidemidis. Proteus. Enterobacter. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. misalnya batu. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen.

Pielografi (IVP). Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). 2. massa renal atau abses. hodronerosis atau hiperplasie prostate. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. Pemeriksaan Penunjang 1. klamidia trakomatis. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. herpes simplek). dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). 5. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. batu.bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. ? Tes. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari .000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. G. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. Tes pengurangan nitrat. msistografi. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. neisseria gonorrhoeae. Pathway : terlampir E. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. adanya batu.

? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. tetapi E. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. Efek nefrotosik obat 2. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. ditujukan pada klien lanjut usia. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. . Coli telah resisten terhadap bakteri ini. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. factor kausatif (mis: batu. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. Pengkajian 1. jika muncul salah satu. abses). kelompok dan masyarakat. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik. Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. keluarga. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang mePENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. Setelah penanganan dan sterilisasi urin. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. septra). Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. terapi preventif dosis rendah. baik sehat maupun sakit pada tingkat individu. Pyridium. frekuensi. bactrim. harus segera ditangani.

bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Adalah Prof Supartondo. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio). Bisa jadi. Model Asuhan 2. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial. ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika. psikologi dan biologi dari proses penuaan. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya). Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya. Sebagai Pendidik klien lansia 3. pulmonologi (dr Asril Bahar). Pada pokoknya. penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut. meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Sebagai Advokasi 5. psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Guru besar FKUI ini. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit. Hal ini berbeda dengan geriatri. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Sebagai Motivator 4. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Humanistik (secara manusiawi) 4. Barangkali. Sedangkan di Inggris. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. amat lekat pada lansia. kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi . ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. Interdependent 3.LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. Katakanlah ilmu biologi molekuler. Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909. Sifat Pelayanan Gerontik 1.

kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. 1. akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11. 1999).5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick.Geriatri. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini. Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam . Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan. yaitu: 1. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. Teori “Error” Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono.6 tahun tahun 1999 : 67.4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993).5 % dari total populasi penduduk. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur.5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46. Teori “Genetic Clock”. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1.3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59. yaitu: •62.4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27. Dr. akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Czeresna Heriawan dan Dr. Biologi 1.

kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2). 3.1987 dikutif dari Darmojo dan Martono. Teori kebutuhan manusia dari Maslow. d. Teori Psikologis a. 1. 1994) 1. c. Teori “Autoimun” Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana.1994 dikutif dari Nuryati. adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. Teori kontinuitas. Teori Sosiologi a. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan. putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat. 1. Disengagement Theory. Wear &Tear Teori Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak. hubungan dengan individu lain. dan asam lemak tak jenuh. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas. Teori Stratifikasi usia. sehingga poses pengrusakan terus terjadi . 1999). Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua. kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati. ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. Teori “Free Radical” Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. b. Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst. 1. Teori kolagen Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. . Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel. Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif . 2. Activity theory. sehingga dapat bereaksi dengan DNA. maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun. protein. karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan.

gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. Stress fisik. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. 1996) Akibat perkembangan usia. gerakan lambat. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan. misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. 1992). psikis dan sosial . Development Task Theory. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. psikis. terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. Contoh diet . Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Teori Jung. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus.b. Course of Human Life Theory. rambut memutih. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. sensitifitas emosional meningkat dan kurang gairah. penglihatan memburuk. fisik. penurunan pendengaran. d. bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak. kelainan berbagai fungsi organ vital. suka memakan oksidator. sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor. c. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain . yaitu makanan yang hampir expired. Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. masa dewasa dan masa tua ( Nugroho. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1.

Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) . Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. Berkaitan dengan perubahan fisik. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. kontak sosial luas. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. menikmati kerja dan hasil kerja. Berkaitan dengan perubahan. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. ketidaktergantungan secara ekonomi. 1992). Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya.2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa.

2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap . diantaranya sistem pernafasan. sistem pengaturan tubuh. Kelenturan (53. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. kardiovaskuler. 3) Mengecilnya syaraf panca indera. Bandung. Daya ingat menurun (38.Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang.39 %).66 %). Selera makan menurun (30. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. Mual/perut perih (26. Sistem persyarafan.04 %). 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri.28 %). muskuloskeletal.12 %). gastrointestinal.15 %). Sistem pernafasan pada lansia. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin. endokrin dan integumen. Gilut (51. Sexual (58. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. pendengaran. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. a. Sulit tidur (24. Makasar). Denpasar. dihargai dan dihormati. hilangnya pendengaran. c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. Daya ingat (69. sehingga volume udara inspirasi berkurang. sehingga O2 tidak terangkut semua kejaringan. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi.51 %). Sakit kepala (51.24 %).39 %). Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh.88 %) dan sesak nafas (21. genito urinaria. penglihatan. 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. Ù menyebabkan terganggunya prose difusi.23 %). 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. 4) Berkurangnya penglihatan. b. 7) kemampuan batuk berkurang. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan. sehingga pernafasan cepat dan dangkal.08 %).

perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. c. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, susah melihat dalam cahaya gelap. e) Hilangnya daya akomodasi. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara, antara lain nada nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata kata, 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. c) Terjadinya pengumpulan serumen, dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. 3) Pengecap dan penghidu. a) Menurunnya kemampuan pengecap. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 4) Peraba. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan, panas dan dingin. b. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). c. Sistem genito urinaria. 1) Ginjal, Mengecil dan nephron menjadi atropi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin, berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) ; BUN meningkat sampai 21 mg % ; nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. 2) Vesika urinaria / kandung kemih, Otot otot menjadi lemah, kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat, vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga meningkatnya retensi urin. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. 4) Atropi vulva. 5) Vagina, Selaput menjadi kering, elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus, sekresi menjadi berkurang, reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. 6Daya sexual, Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. d. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah.

3) Pituitary, Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH, TSH, FSH dan LH. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. 5) Menurunnya produksi aldosteron. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron, estrogen, testosteron. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism, depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). e. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. 1) Kehilangan gigi, Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun, penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. 2) Indera pengecap menurun, Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir, atropi indera pengecap (± 80 %), hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis, asin, asam & pahit. 3) Esofagus melebar. 4) Lambung, rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ), asam lambung menurun, waktu mengosongkan menurun. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). 7) Liver ( hati ), Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan, berkurangnya aliran darah. f. Sistem muskuloskeletal. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. 2) resiko terjadi fraktur. 3) kyphosis. 4) persendian besar & menjadi kaku. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. 6) Pinggang, lutut & jari pergelangan tangan terbatas. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). a. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. b. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. c. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan, tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. g. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. 1). Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. 2). Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik, sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. 4). Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. 5). Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 6). Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. 7). Pertumbuhan rambut berhenti, rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. 8). Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. 9).Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. 10).Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. 11). Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. 1) Perubahan sistem reprduksi. a) selaput lendir vagina menurun/kering. b) menciutnya ovarium dan uterus. c) atropi payudara.

d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun, asal kondisi kesehatan baik. 2) Kegiatan sexual. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual, disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik, Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi, 2) rohani, Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia, dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial, Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya, yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya, membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan, msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. 2. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa. b. kesehatan umum c. Ttingkat pendidikan d. Keturunan (herediter) e. Lingkungan f. Gangguan saraf panca indra, timbul kebutaan dan ketulian g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang, kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Kenangan (memory) ada dua; 1) kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu, mencakup beberapa perubahan, 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit), kenangan buruk. Intelegentia Quation; 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal, 2) berkurangnya penampilan,persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan, karena tekanantekanan dari faktro waktu. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. 1. perubahan fisik, sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi, kemunduran orientasi, penglihatan, pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. 2. Mundurnya daya ingat, penurunan degenerasi sel sel otak. 3. Gangguan halusinasi. 4. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. 5. Fungsi psikososial, seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. 3. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow,1970). Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. (Murray dan Zentner,1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale, pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan, terdiri dari lingkungan fisik, lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. a. Lingkungan fisik (physical enviroment)

Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu, asap, bau-bauan.Tempat tidur pasien harus bersih, ruangan hangat, udara bersih, tidak lembab, bebas dari bau-bauan. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. Luas, tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup, jauh dari kebisingan dan bau limbah. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. b. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Mendapatkan sinar matahari, makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh, komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk, menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. c. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik, kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit, sangat penting untuk pencegahan penyakit. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. d. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. 4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu, fokus pada ventilasi, suhu, bau, suara dan cahaya. e. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik, psikis dan sosial).

3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. 3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. yang harus ditangani. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan.semuanya itu dipandang sebagai suatu . menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. § Penyesuaian terhadap lingkungan. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. misalnya tempat yang gaduh. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan.2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. Florence N. perrtumbuhan dan perkembangan individu. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. . f. membangunkan pasien dengan tiba-tiba.

2. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. Tampak sakit dan lemah. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. bernanah serta kotor. Lochia : berbau. 4. Terjadi gangguan involusi uterus. 5. 3. 2. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. Pengeluaran lochia bercampur nanah. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. 5. Terjadi penanahan.stressor yang negatif. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. Pembengkakan luka episiotomi. Infeksi General 1. 6. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Perubahan warna lokal. Infeksi Lokal 1. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. Temperatur meningkat diatas 39 oC. 7.Tindakan operasi persalinan. Temperatur badan dapat meningkat. 3. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. 6. 2. 5. 4.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. . 2.

3. Postnatal blues biasanya muncul.Hubungan seks menjelang persalinan. atau mioma uteri. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. terdapat sisa plasenta dan selaputnya. 4. 4. Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. Terjadi pembengkakan pada tungkai.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar. biasanya disebut dengan 3th day blues. terdapat bekuan darah. 3. alat yang dipakai kurang suci hama. 4. keras. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. Keluhan mamae bengkak. 5Temperatur badan dapat meningkat. 2. 5. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. 3. 2. ketuban pecah lebih dari enam jam. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. 2. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. malnutrisi. Terasa sangat nyeri.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. nyeri lokal pada mamae. Gejala kliniknya adalah : 1. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial). Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Berwarna putih. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. anemia pada saat kehamilan. Pengembalian . 2.3. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan. Flegmansia alba dolens. Sub involusi uteri.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. Tampak bendungan pembuluh darah. Pendarahan masa nifas sekunder. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam.

LSM ataupun pemerintah.id/hsn/toeb) Thursday. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. terutama pada ibu primipara. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. Surabaya. Kota Kediri. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. PENDAHULUAN Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. . mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. Sementara berdasar data YGA. dan Kab Madiun. Kota Malang. keberadaannya tinggal di perkotaan. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan.d-infokom-jatim. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. 2.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. Dengan adanya Perda. Petunjuk teknis dari perda tersebut. ditemui di kantornya Surabaya. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait.go. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. January 22.kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. Soerjadi Tjokrosoewito. ( www. Karenanya. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya.75 juta orang dan perempuan 2. dengan perkembangannya yang cukup baik. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. Kota Batu. itu akan disebutkan pada pergub. dan Kab Jember. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. kelompok. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. Selama ini. Kota Madiun. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. tercatat sebanyak 3. Rabu (1/8). Selasa (31/7).” paparnya. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. 1994).18 juta orang. Kab Malang.

Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). sosial. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. pengobatan penyakit (curative). India dan Amerika Serikat. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. hukum. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. 3. perilaku.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor . karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. ekonomi.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. dan lain sebagainya. lingkungan dan lain-lain. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. kuratif dan rehabilitatif. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan. Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. Di lain pihak. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. 2. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). Sementara itu.Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. pencegahan penyakit (preventive).

Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. bahkan global. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. ii. preventif. Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran.3 tahun pada tahun 1992. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. hukum dan etika. kesehatan. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. mental. spiritual. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis.4 % dari jumlah penduduk dan akan terus meningkat. psikologis dan perilaku. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah.3 juta atau 6. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. terpadu.34% pada tahun 2020. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. sosial budaya. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. nasional. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. ekonomi. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia.kependudukan. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. Makin lanjut usia seseorang. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. kini populasi lansia rata-rata 7. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. lebih serius dan lebih kompleks. pembinaan. Di Indonesia. . dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. perawatan. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. regional. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita.

Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. Proses ini berlangsung beberapa tahap. timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). Keadaan ini belum berbahaya. Tahap III Adalah yang paling berbahaya. sedangkan anak-anak harus bersekolah. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. Pada era industrialisasi. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan.Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). Dengan kata lain. sehingga tidak mau digeser. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. urbanisasi juga terjadi. 1974). . Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. Dengan kata lain.3%. Bila tidak. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri (gerontologi) pada umumnya.6% dan menjadi 14. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun.3% pada tahun 2000. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. Dengan adanya industrialisasi.baik suami maupun istri harus bekerja. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. sedangkan kaum lansia acuh. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2.

Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. ditinjau secara fisiologi. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. 4. sebagai contoh misalnya toksin. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. . Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1. pada tahun 1908. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. sinar kosmis. 5. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. Pada zaman Renaissance. diantaranya Undang-undang No. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. teori penuaan. iii. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. Secara kronologis. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. 2.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan Undang-undang No. Dalam sebuah literatur kuno. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. Di USA terutama pada tahun 1940. 3. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. gravitasi dan lain-lain. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. Sebagai contoh.rehabilitasi dan lain sebagainya. Secara garis besar. dan umur maksimal dari berbagai spesies. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua.

Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. 3. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa . beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua pihak. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa.Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. antara lain : 1. Demikian pula di tingkat regional. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. bukan dikasihani. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. 2.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI.

medik.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. . Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. Tugas LKLU : memberikan sumbangan. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5.untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing. 3. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. organisasi sosial. 2. Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998.Income Security. Menteri Sosial Dra.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. 28 September – 1 Oktober 1998. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. Fungsi LKLU : 1. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao . Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2. Untuk itu. Melakukan pemasyarakatan. LSM. Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif. Dalam kesempatan itu. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998).

D. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan. Spanyol. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. Sp. Tony Setiabudi. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. kini populasi lansia rata-rata 7. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. umur harapan hidup.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Sumber daya manusia 5. lebih serius dan lebih kompleks. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah.KJ. 2. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift.Indonesia diwakili oleh Dr. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Di Indonesia. Pada pertemuan di Madrid. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. kebijakan pemerintah. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. kekurangan gizi. Aspek nasional-regional-global 3. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. antara lain: proyeksi populasi penduduk. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. Ph. . Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan.

rohani. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik. keluarga yang mempunyai lanjut usia. yaitu: anak.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. Di dalam klub ini. bidang Pembangunan Sosial Budaya.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah.Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif.13 tahun 1998.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. Secara singkat. orang tua dan kakek / nenek. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No. Undang-undang No.social-ekonomi secara bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) . kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian. yaitu : a. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. Undang-undang No. Keputusan Menteri Sosial No. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. Undang-undang No. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki. Keputusan Menkokesra No.

negara sedang berkembang. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. Balai Kesehatan Masyarakat. jenis kelamin. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. hukum dan bidang-bidang lainnya. (WHO. pekerjaan dan penghasilan. bahkan akan terjadi . Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. praktek dokter gigi. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. dan lain-lain tentang penduduk. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. balai pengobatan dan klinik. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. presentase kenaikan. gaya hidup. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). Unit Gawat Darurat. mental spiritual. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. industri. suatu angka paling tinggi di dunia. distribusi.b. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. Nigeria. c. dan perpindahan. pelayanan sosial. lansia. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. seperti kedokteran keluarga. dan kedirgantaraan. lingkungan. lokasi. serta sosial. kelautan. psikis. mencakup jumlah. Kenaikan jumlah ini terutama di Asia. Pada tahun 2000. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. angka kematian. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. Instalasi Gawat Darurat. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. Bangsal Akut. laboratorium. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. Di Cina dan India. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. okupasi. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah.1989). dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. dan Pakistan. olahraga. Panti Tresna Werdha. status perkawinan. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. lengkap. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. Puskesmas. unit rehabilitasi. ruang rawat. Day Hospital. Indonesia adalah urutan ke-10. Tahun 1980. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. sedang. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. pendidikan. umur harapan hidup. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. ketenagakerjaan.72%).

pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan. dan pemulihan (rehabilitatif).kenaikan yang cepat pada populasi 80+. Dependency Ratio total 86. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. sehingga tahun 2000. serta dinas sosial. misalnya agama. missal pada MCI akut ataupun kronis. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. pendidikan. seterusnya akan menurun sampai 41. yang meliputi seluruh organ dan sistem. dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. IV. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. Tahun 1971. misalnya penyakit jantung iskemik. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio). yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). promotif. Begitu pentingnya aspek pemulihan. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). . Angka ini makin menurun. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. Dependency Ratio total 53. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan.34% pada tahun 2020 yang akan datang. Oleh karena itu. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. Ini menjadi beban ganda. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). penyembuhan (kuratif). dan golongan Lansia (>60 tahun). Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. II. Di Negara industri maju. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. yaitu diagnosis penyakit pada penderita.84%.17%. Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. dan kebudayaan. Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. ▪ Disability (ketidakmampuan).38 pada tahun 2020.

2. 2. Sedangkan pada tim interdisiplin. dan perawat. 6. Pelayanan kesehatan . fisioterapist. pekerja sosio medik. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi 1. 4. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. V. 4. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Melakukan latihan kesegaran jasmani.▪ Handicap (hambatan). Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. b. Latihan kesegaran jasmani. ahli gizi. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka.). Melakukan diet dengan menu seimbang. 3. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. terapi bicara. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. 5. 3. 4. Pada tim interdisiplin. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. terapi okupasi. mudah lelah. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. dll. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. farmasis. tetapi tidak secara kaku. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. 6. sesak nafas waktu beraktivitas. yaitu akibat sosial dari penyakit. Pada tim multidisiplin. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. 5. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. nyeri dada.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. 6. 2. tujuan merupakan tujuan bersama. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. dan atau psikiater. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. psikolog. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. berdebar-debar. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. 5. Perawatan fisioterapi di RS terdekat. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada.

susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut.nyeri dada – nyeri sendi . berenang. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar.a. sayur. 1. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit.sesak napas – gangguan gerak . Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala. Slamet Suyono (RSCM. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. senam. dan garam perbanyak buah. Menurut DepKes RI 1998.batuk – sering haus .sulit tidur – kesemutan . karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah.cepat lelah – nyeri pinggang . Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). lemak. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula.berdebar-debar – kaki bengkak . Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. keluhan yang perlu diwaspadai : . Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. yang mengidap faktor risiko. Anjuran dari Prof. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. Dr. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998.

Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. hiperkolesterolemia. zat adiktif.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging . dan petugas panti. pencegahan kecelakaan. EKG. pemeriksaan laboratorium.faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994). termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). keluarga. Imunisasi : Hepatitis B. visus. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. kalori.. atau pemberi . Preventive Services Task Force (1994).S. diet. penyalahgunaan narkotika. tekanan darah. karbohidrat. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c.gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK . fungsi kelenjar tiroid. fungsi pendengaran. Menghindari faktor resiko PJK . Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. olahraga. 1. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. alcohol. lemak. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. alat Bantu dengar. mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. kelebihan BB. keturunan . kebiasaan makan. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. sigmoidoskopi. c. kolesterol. meliputi: a. fasilitas pelayanan tingkat dasar. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. petugas professional. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera. hipertensi. pemakaian alkohol. glaucoma. agar diisi oleh para Lansia. dan obat.gangguan mulut tumbuh . glukosa dan kolesterol. Persiapan menghadapi pensiun h.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. Konseling : Olahraga dan latihan tertentu. kesehatan gigi. keluarga. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. kebiasaan diet. pap smear. Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. kebiasaan olahraga. untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok. pemeriksaan payudara. DM e. dan kebugaran. serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. jenis kelamin. kolonoskopi b. pengendalian stres. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. pengobatan estrogen.

Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. mood/ afek. edema. gangguan neuropsikiatri. kuku. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. (pikiran kacau. Skrining kesehatan d. dan rambut) b. tidak ada nafsu makan. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM.pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. dan perilaku)§ e. nyeri dada. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit . pernapasan. status kesehatan. 1997). tanggung jawab sebagai keluarga) f. pencernaan. osteoarthrosis. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. kelemahan umum. hormonal. urogenital. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. kardiovaskular. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. dekubitus. kulit. hipertensi. demam. payudara. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. incontinentia urinae. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. orientasi. gangguan kemih. sesak napas. kepandaian. klimakterium. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. gangguan telinga. incontinentia alvi. nyeri pinggang. konsentrasi. hipotermi. nyeri kaki. obstipasi. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. prostat) c. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. Pengobatan a. imobilisasi. jatuh. derajat stress. ketrampilan. saraf. 1997). Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. komunikasi. gangguan mata. mulut. nyeri tungkai.

tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. Pertahankan lingkungan yang aman b.Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. tiap tahun (75+) c. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. tiap 2 thn sp usia 70. Penilaian (Evaluation) d. Perencanaan ( Planning) d. Meningkatkan fungsi psikososial h. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. Pertahankan komunikasi i. 65-74 thn. Pertahankan kenyamanan (istirahat. Pertahankan fungsi aliran darah f. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. paramedik. Mendorong pelaksanaan tugas . sosial. Pertahankan kecukupan gizi d. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). non medik) Prinsip : a. Pelaksanaan ( Implementation) e. aktivitas. mobilitas) c. Pemeriksaan (Assessment) b. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. Pertahankan fungsi aliran kemih g. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. Pertahankan fungsi pernapasan e.

Praktek Dokter Gigi 3. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. Day Care 4. dengan berbagai cara. 1996) 1. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. Balai Pengobatan dan Klinik . Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. Praktek Dokter 2. 1993. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. Pos Yandu Lansia 3. dan penyuluhan-penyuluhan. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. bangsal kronis. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. tergantung dari jenis layanan yang ada. kebudayaan. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. PUSAKA 6. Karang Wredha 2. atau rehabilitatif. Di lain pihak. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. simposium. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. baik usaha promotif. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). misalnya bangsal akut. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. preventif. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya.VI. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. kebersihan rumah. dll. ceramah-ceramah. Pada tingkat ini. klinik siang terpadu (day hospital). pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. Pada dasarnya. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. keluarga yang mempunyai Lansia. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. pendidikan. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. kuratif. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. agama. lokakarya. 2. antara lain ceramah. sampai pada layanan yang lebih maju. symposium. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. Di samping itu. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. 3.

Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. kuratif. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. Turn over rate juga rendah. Laboratorium. Puskesmas 5. Bangsal Akut. Sifatnya adalah subspesialistik. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. bagi penderita rawat jalan. sedang. tetapi untuk kepentingan pendidikan. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. VII. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. rehabilitasi. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. pneumonia. tindakan kuratif sederhana. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. cuci-setrika. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. psikolog. perawat dan sosiomedik. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. 3. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. maka biayanya bisa ditekan. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. kuratif. Hospitium 1. juga tenaga rehabilitasi. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. dan rekreasi. Balai Kesehatan Masyarakat 6. Unit Rehabilitasi. penyakit jantung kongestif akut. layanan ini disebut “nursing home”. 8. ambulatoir. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. rekreasionis.). keto-asidosis diabetika. dll. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. Ruang Rawat. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) . “Turn over rate”-nya rendah. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. Day Hospital. Panti rawat wredha : Di negara maju. 7. 4. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). Sasana Tresna Wredha 5. 2. 2. Instalasi Gawat Darurat. Rumah Sakit Jiwa 3. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. 6. Dari tindakan konsultatif ini.4. misalnya membersihkan rumah. dll. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. dll. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. lengkap. 5. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. Panti Tresna Wredha 7. dan paripurna : 1. Unit Gawat Darurat. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. dan konsultasi.

bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar 414%. akan timbul masalah. dan negara. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. Untungnya. Dr dr Frits August Kakiailatu. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. ia memperkirakan. Menurut dia. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. Selain masalah jumlah penduduk. Sabtu (11/12). Dalam simposium awam. 1993. Tony mengharapkan. didampingi pakar gerontologi lainnya.” ulas Tony. Karena itu. Jepang 129%. ia khawatir. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama.” Tetapi pada satu saat. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%.” ujarnya. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. crisis. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks.34% pada 2020 mendatang. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. India 242%. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. dan Universitas Krida Wacana. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. Jerman 66%. and loss. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. ia mengungkapkan. masyarakat. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi . dan Swedia 33%. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. China 220%. Namun. jelas Tony. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. Maka. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. Bahkan. Dalam pertemuan ini pula. Brasil 255%. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta.Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. DPR mendukung Sementara itu. Universitas Trisakti. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak.

Boedhi. dan rehabilitasi. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. 1996. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus . Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. India. (Rse/V-2) VIII. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. diagnosis dini dan pengobatan. 1990. Darmojo. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim.transfer by : ivanishadisofyan. USA.” kata dia. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. menurut Sumarjati. pembatasan kecacatan.com / aamvan@yahoo. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. prevensi. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. ”Karena itu. Sumarjati menegaskan. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah.709 orang atau 7. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. Martono. Kariadi Semarang. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. posting. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat.blogspot.767. 2005 Hazzard.20 %. realse. Setiabudhi. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di Dunia dibawah Cina. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Jakarta. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. menurunnya penghasilan akibat pensiun. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. SKp ishadi. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat. promosi. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia.com / IVAN ISHADI SOFYAN. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. 1999. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang.IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. dan Amerika Serikat. DAFTAR PUSTAKA Darmojo.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. Penurunan kondisi fisik dan psikis.skp@gmail. Hardywinoto.

Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. dan lain-lain. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. senam dan banyak kegiatan lainnya. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. Pertama. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama. terapi kelompok. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi.bagi orang lanjut usia tersebut. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. penyaluran bakat dan hoby. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka miliki. ibu dan anak-anak. anak-anak. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. Inilah dilema yang terjadi. selain bersama teman . mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya.

Jumlah perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. Disamping itu. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. Sejalan dengan situasi-tersebut.seusianya. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. 1999). Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. Sementara itu. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. . untuk dapat melakukan perubahan. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. . mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Sementara sebagai profesi. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian.magisler keperawatan dan Dok-tor 2. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. 1999). fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas.

Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan.akan berbentura. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: 1. Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. 2000). 3. 4. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. 3. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. 2. . Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan.n dengan system yang masih buruk. Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. 2000). Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. Untuk mengatasi kesulitan tersebut.Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan.

Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. 9. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. keluarga. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. dibedakan menjadi: 1. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. antara lain: 1. 3. 10. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. lansia dengan gangguan jiwa. (Agus Tessy. 1998) B. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. 2. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. uretra (uretritis) 3. 6. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: . Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. Kandung kemih (sistitis) 2. 2. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. 11.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. 4. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. 5. sering terjadi bakterimia. Barbara. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. prostat (prostatitis) 4. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. 8. 1999 dengan modifikasi): 1.4. anatomic maupun fungsional normal. kelompok. Meningkatkan kesehatan. dan masyarakat. (Enggram.

staphylococcus epidemidis. atoni kandung kemih. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. 2. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. asending dan hematogen. Kelainan abnormal saluran kencing. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. factor tekanan urine saat miksi. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. Nutrisi yang sering kurang baik d. Pathway : terlampir E. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. paraplegia. baik seluler maupun humoral e. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. hematogen. Mobilitas menurun c. reflex vesiko uretral obstruksi. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. b. adanya dekubitus yang terinfeksi. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. antara lain: a. kontaminasi fekal. enterococci. Sistem imunitas menurun. Adanya hambatan pada aliran urin f. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. dan lain-lain. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Gangguan daya tahan tubuh d. batu. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. dan-lain-lain. Selain itu.a. misalnya batu. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. Enterobacter. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. c. antara lain: a. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. pemakaian kateter). limfogen. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. Tanda dan Gejala . Pseudomonas. Etiologi 1. Proteus. C.

Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. msistografi. Tes pengurangan nitrat. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. 5. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). neisseria gonorrhoeae. . G. hodronerosis atau hiperplasie prostate. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. herpes simplek). harus segera ditangani. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4.Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. 2.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari ? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. ? Tes. Pemeriksaan Penunjang 1. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. terapi preventif dosis rendah. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. Pielografi (IVP). jika muncul salah satu. klamidia trakomatis. abses). Setelah penanganan dan sterilisasi urin. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. adanya batu. factor kausatif (mis: batu. massa renal atau abses. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat).

Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. frekuensi. Intervensi Keperawatan . Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang menyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. 5. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. Pengkajian 1. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. septra). tetapi E. I. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul 1. bactrim. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. J. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. 2. 3. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi.Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). prognosis. Efek nefrotosik obat 2. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. Pyridium.

Tentukan pola berkemih pasien c. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. jingga gelap. lingkungan istirahat. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. Berikan tindakan nyaman. Observasi perubahan status mental:. menurunkan tegangan otot. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. berkabut atau keruh. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. d. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. seprti pijatan punggung. Berikan antibiotic.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. baud an pola berkemih. disuria) Intervensi: a. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) e. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. Jika dipaang kateter indwelling. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. e. d. Pla berkemih berubah. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. perasaan ingin kencing. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. Buat berbagai variasi sediaan minum. menetes setelah berkemih. sring berkemih dengan jumlah sedikit. Rasional: meningkatkan relaksasi. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. oliguri.1. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. g. termasuk air segar . Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. elektrolit. Catat lokasi. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. BUN. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal .

Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. dan tindakan perawatan diri preventif. Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. gambaran singkat. Keperawatan Gerontik. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Enggram. Jakarta: FKUI Price. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. Alih Bhasa: Agung Waluyo. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. (1995). perawatan sesudah pemeriksaan. (1998). (1999). Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. jika tanda-tanda penyakit mereda. Sylvia Andrson. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Parsudi. Barbara. Edisi: 8. Berikan informasi tentang: sumber infeksi.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. Jakarta: EGC. DAFTAR PUSTAKA Doenges. Jakarta: EGC. Cairan menolong membilas ginjal. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Edisi: 3. Marilyn E. c. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. (2001). Alih Bahasa: Peter Anugrah. pemeriksaan diagnostic: tujuan. b. Jakrta: EGC. Jakarta: EGC Smeltzer. Edisi: 3. Suwanto. Intervensi: a. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Ardaya. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. Wahyudi. Edisi: 4. I. (2001). 5. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Suzanne C. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. tindakan untuk mencegah penyebaran. prognosis. Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul . rencana pengobatan. (1999). Tessy Agus. Imam A. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Ni made Sumarwati. pemeriksaan diagnostic. (2000). Edisi: 2. jelaskna pemberian antibiotic.? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. 3. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Alih Bahasa: I Made Kariasa. Jakarta: FKUI nyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine.

3. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. Tentukan pola berkemih pasien c. berkabut atau keruh. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. Intervensi Keperawatan 1. menurunkan tegangan otot. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. Pla berkemih berubah. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. e. d. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. Buat berbagai variasi sediaan minum. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. perasaan ingin kencing. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. oliguri. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. J. termasuk air segar . jingga gelap. prognosis. Jika dipaang kateter indwelling. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. seprti pijatan punggung. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Berikan antibiotic. g. sring berkemih dengan jumlah sedikit. lingkungan istirahat. Berikan tindakan nyaman. Rasional: meningkatkan relaksasi. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) . masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. d. disuria) Intervensi: a. Catat lokasi.1. 2. baud an pola berkemih. menetes setelah berkemih. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f.

3. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Imam A.e. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Suzanne C. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. Alih Bahasa: I Made Kariasa. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. Alih Bhasa: Agung Waluyo. pemeriksaan diagnostic. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. BUN. Sylvia Andrson. Parsudi. (1999). Edisi: 2. DAFTAR PUSTAKA Doenges. Wahyudi. b. (2001). Edisi: 4. Keperawatan Gerontik. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Ardaya. Suwanto. Intervensi: a. Barbara. Cairan menolong membilas ginjal. gambaran singkat. Jakarta: EGC. Edisi: 8. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. rencana pengobatan. (2000). Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. Enggram. jika tanda-tanda penyakit mereda. jelaskna pemberian antibiotic. c. prognosis. Jakarta: FKUI Price. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal ? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. Marilyn E. Jakarta: EGC. dan tindakan perawatan diri preventif. elektrolit. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. (1999). perawatan sesudah pemeriksaan. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. Berikan informasi tentang: sumber infeksi. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Jakarta: EGC Smeltzer. Observasi perubahan status mental:. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: FKUI . (1995). Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Ni made Sumarwati. (2001). Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Edisi: 3. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. (1998). inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. pemeriksaan diagnostic: tujuan. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. Tessy Agus. Edisi: 3. Jakrta: EGC. tindakan untuk mencegah penyebaran.

7.3.8.3%3..3.09. #:2.9.8574108/..3. 8.9.389.5034-.8.39%7083..3.3.7.9.3/. !48.38.82.-078.3#::..5 /.$0.90/4907 -..9-0781.3:9&8.8.2..3%3.3/8003.23.9 47.38..8.90/4907 57..07/.75:73.3.380507957..7.70 02-.3%3..3.3080..8.3202!4307. .7.3!07.9 !0.38.38.3/:..3.980/07.9!0.9 !..3.47.3 .9. !&$ .7 !0.3 .3/.2.9/.3!020.8.33 !:8082..7.7...3.9 !  - !0.  .8 ..8.9.3/-07.3/.5.3.9.35. !0.080.908.89.38/. !:8.9 .340-07-.3 03.3.8079..97. 80/..

33.8.$.8 7:.-9./..380..8.3.  $..0743944 :3970.38.37.9 .-47..  &39./.07/..7.%7083.8:.18.8..9.2. $..:9  #:2.07/.9 389.9 .9:8:8 .75.9.4859. #:2.%7083.7:7.$.7.7:7.9..3..3-078.38.947:2 .9:3899:8:3.

3848.3/-/.5 907:9. 2020907-.8.3/7 ..8 2.9..9.32.080.3909.2.

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

89:.3/.94 -.38.5742491 &5.9 503.0..3848.35034-.47439.3 0503/03.38.9703/.3/...:3  03.3203.3.33/..3897:9:7503/:/:3:.8.5/./.3574/:918:/.  !079.#.38.2.3 8:-8508..3.3848.3.95..9./.8!072.3/.3 &5.8.50.993 5078039.5.04342  º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º$047./57408.7:8207:5.3 &5..3.9./.38.3.3./..

..3 0-:/.9/-/.02-.907...3.2..50..7:8203.3 570.3.3080..850503.3 8079./3..3. 503//..-07.3 28..3..79-.:5.0.8848.907.3 /.0391 5742491  .  º!0.3489:.

3 803.91 09:503933.39:3802  À25.3.3 :7..3488503.7:8205:993.3.-9.9.7/...38./.  203.95. 28.91 /.9.9:/..9 .503/079.850502:..503./.3 70.95.72039 07:8.3488503.3502:.50302-:.3:7.80 503.9 À80.3503.3.

 31472.32.92 3907/853 07.7.9.9:-07.5.8.3507:-.3.3-.9.:9.3/-07.:80/32:33.7.3.7.82.-9.:3 2.8848.5-.3   033.   !07.:  853./.-07.2.570803:2   !02078./8533..380.3 503/079.3.94-0915.3 .3.80.59/.9..-07.3.3/8532.:./.83.9:..35.83..9.3/507:..32:/..9../.923907/853 9::..3/.3038..2.83 2.3.:.3/../.3.:-07/.2203.3.. .7.7.5..803/7 803/7 909./.303/.9:.83 2.39:3 3907/0503/039 8.9./.8. 4.80.3./.-../.8.. 20.3.9848.9../:3.3 .3-078.9202-078.0.  -07/0-./.3/..503/079.820/ /4907 184907.50307.39:50.3.7/4907 5007.8:8/.2:9/85307.9./. 92:39:203.3 .8.9: 2:/.92/.807.3.8.39:3  À.30:.5.7./.350307.3/029::.922:9/853 07.3.79.83 2.  !.9  31472.3 -078.8 907..25:... 2..8.8.2./.502-:..3:39:203.20307..380-.3:.9:9.07...8./.30.04342.9 !.9/9.7 /0-.88 . 8.3/2.-07-./.3080.3903..380.9   033.3.-078.9..2..3.39:3/.3848.:07:8.9::.2-.7.9.3.7.3 -078.:5:37438  À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

9.3  0.7../09802-.34.

39::39:909..3   !07:3.-07-.305.:3/.3.3848.3././2.3.3:-:3.35033.8.:3.8...9.9   !033.7.  31472..3/507:.3..   !0302-..82.9..309.8..%:.39.9-.304254708493 .3/.5-07/.7.080.

/.3/.9   .302.9.  !0.3/7803/7/.7.357-.3.2.3080.5/#$907/0.8.82.9.   !02078.   !07.3.3.3   033.9.2..9./ ./..   502.2070.7.:5:3/:./03..3.25:..305.5033.3184907.3.27:2.39:808:.8//.9../.3080.3.3 . &5... !02-3.309..3080...%:..380..9.50203:.-07..9-.30-:9:.77:2.9..30-:9:.3.5..9.3.

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

.3/03.9/..9 4-./03.5:30-..9..9/5079.3 2033/.3-08. 2:33/.9/443.35.5.9.3.9.  ¹.9.380:3/07 $0..305.309:. 20.. 503.3.305.3..0...320302-:.0.2-/.0.503/079.-..30-2:7..357207 !72...947784 &5.0.038-:.5.3.503./.:2:33503.9 /.30--.50302:.380.51...38.380..7 ..072.7570.3570.3.9 909...3/..7..8.:.3   &5..03943  9::..3.5507.71:389:-:80.3 .8./.93.3 802.3/.784.503.8:/.3570.2.3. .:5.:0:.3907:820307:8..3-.2./.3.703.7.503.7570./9:..3909.3/2.3  .3 80..3203:8..2033/..038 503..9.03943  9::.5-0:2203/079.03943 ¹.38.0.43/.390344/.34-.992-:/.3/.92-:3.935.3203/.5033.380./.3.38..!70.3202-07.9 503.9 2025:3..7.3:39:207.9 .:574808203..3  &5.93.5.

9./.3.3./.:8 .3:.3.85.-03.03:7:90508# 0:. -07/0-.05.5. 307803/ 808.90.8 . 8:99/:7 0802:9.3 -.3 .3 307/.3507:/.3:.307.7 . .3503.9: 8073. 30753.3:.7 /0-.

39/..3:.3 -034.3472.7.3503/03. .

9..3...:.32.9477084! 1.2. 202507.503./.9477084. .2..8.3 ¹%3/..9/3/.3.71.509.7.373./.23 09:7:3.3-070-.9-.7.32::99:2-: 3..38:.03943  9::.70.3808:.95020.3907.3.8.7:2:7 0380.9..7/3/.9.503/079..9/3/.5.38.3 .:203:7:3 0:.9/#$ %.0709  - :7.-9.32033.503.3./.73.0.....3 4-089..7./.3 1..509.7.5.:.7.9.38../.30.8.9.3/.  .7:8/.7570.9.3/.5.390.3907807 %079.3/...35.509..:7..8./.3 1.9  %.907:8 20307:8  &5...3:.357.3/...5.3503/079.9 .9./7..3.9477084.. 3/.3 %.320.:....305..39/.98.38.3.9477084.80.7057-.3503.3.9:7.5.9/./.7-07.3 .3 / 033/.0..9/.7./.5.:5:34.8.503.18:2.

38.9.3.3203.9.3080.35..35034-.380.820744 00-.5..3  507408907402..3.38...348.  !078./3/.55038:3  !02078.7.5074/ - ./-.792-:3. 5079038  0 033/. 1 %3/.9.3./.320380/:5.0.0./..

9 -2-3.7..9.0/:0 57480/:7503.8.3/.0$07..3. 0-.34089074 1:38003..0.3.3 90..3 50303/.3907./..931472.39:/03..700338. 1.9.31089..58.7..90:.9430.8. .393-.85.389708 :.8:8 1:38503/03.7.0.9 /.3/574259970..83  0.7  502078.34-.08%.30.8.320744 8079././340..393..3/7907.3 ..3/93./..3.3/.7..5.3:..38..44 /.2308.9 0.7.318-07.847./.3.3/.7.  0/.3509:.31./. 502. 503.202-07847907. !03.348..9.8.9 0-.3& $ !70.5820.947:2 :48..3/-07.3.3.850.3 Q3. /.35.3..3907./.3 4.30-./.92039 .039.340..38.3/09 0-.3.3:.5.8..38.34.58.734:80  :39: 202:33.7  824/4845 4434845 - 43803 .3:7...3203.3/.7.37::.30-:..39  !034-.393.8.8574108843.7.35.:/.89.3488.44 /. !02078..3.340..//.3.-47.943.3.8.0././..2.:9/.32.32039:3847 20744 502.7.388902 203:7. 207.3907. 509:..3/. /. 0:.89...0  205:9 .9/.9   .850.7 /..0/07.30:.3 /../.9Q/..$07.50.9.59.307/.3.82.7974/  5. 502078./:580.7/.393..9890801 9089 /03..7.31:38/7:2.9.7.8..

348903.9:858448 08.30897403  ../.3:2:2 244/. ..507: V .39079039: /09 02.9 5.7.//...30757489.8 ./91 503..2..9907.9:80..850.3!020.47 503..350.7-4/7..8. 5034-.44 .9.3.9.3 $9..3 / !02078.3:9  .38.707 ..7.7/8405.7 31472.3.8 V $9. 2:38.35:.:92 ./03./.9.389.8331:03.7.42.3080.9.58.3&8./.3.9:818 !02078.9&8.9  .9.9.5 :.7203:.30.7..9.3080.9 9072.8/.3:9   .8 47039.318/.7..39.3 803.850393/.340. !02078..9..803/7[  .9.3080..3..8..3:7.857410843.348.7V %:2472.8 42:3.9 .3 ..9. . ::080.3/825.28090.-47. 0:.3..3809.38.749.[ [::!0/42./.34089074 %7807/V .9 .342:3.3080. 20247 4380397.79:03::$0..0.:.. 4089074 .33.38.38./340509:.998 '.9:82039.9.39:.7.0.8 05. 3/4308.7.8.3 080.:3.5/-07.5.3V /.389.747243V .../.3509:.5V - !02078.947:203..8:.:502-07 50..07-. $733080.3:39:/2402.3!7-.3809..

79.9./05.38..3 V V.3/0503/039 V %/.2.8.  1 !02078.: V 0 !02078.52.3/7 5.3/7 3/0503/039 V :7..9:8080.9:8848.3507..93 907...25.3/7.:..3 /07.-80-..9897088 05.3:3 .7.32.3 097.389..3/7 907.04342 439. 89..9.389.9:81:389:-: .3 9./.10 /./.847.3207./.0:.50.3..3/.848...38.V !0308:. :8.

3507/.738!70.3803/7:9 2::9 5.97 5079038 2. !034-.9  ..8:.547. 48904.388902/. 8./.3 !03:3.38.9.038!7207/.97.3 3079:3.8%.9.507.00.307.. !034-..8!02078.9.30.2 549072 9/.3:.. ..330:7458.907:2 57489.70&39:.3 ..3:.5.8 /0:-9:8 3.8 . :73.  /02.392-: 889022:8:48009..7.3907.3.5./..073.3:2:2 808..59..8.3 002.1 :9 :: /.2-:9  - !034-.3. .31089.0 3.9.:/.3 :74039.9.39 #$   57.:80 !742480-.39:3 /0503/039 V  !034-./. !70.9.18:2.././...380./... 30753.9 .4393039. 90898 0. 4-895..038907.52.907.8 0/02.3548920345.. 47243.32.50.3:.7/4.3 503. 307.8.3080.4393039.9: 24-8.3$0..3903..9-098 !030.: ..7.3907. 307/.5.3$0:3/0770:038 /:.9.3:. #04203/.3907.7.:3 !70.83 30705.797488  .039.7  5073.3:.0.0.302  .3.8.37. .

:3 $733:39:!03.9.59.9.5.8%.5 9.7.9 $7334089074%.%.3.:/507:.9 !70.:8$0...309085. %09.708%.34-./.3:8448907%.:3 !30:24.7.3/.3503/03.  -089./.3 !03.390.:3.:3 !02078.4.038907.9/3 !03:7:3.95074/439.7. .3 0-078..32::9 %/:7 !03:3..:.04254708493 5079038!03::7..59.59.5!03..:3 2:38.8 31:03.59.

593  93 9.8/.9.35747081808:.37:2.29.:3.3:978.0!02078.348.3:3:3.7.2.35.2::9!02078.:/.:3 .2247.31:3818 848.9. !02-.30.:3 .809.8!.59385:8.:3:39::8.59. !03.807.:3 .3.9.5820.59.39:3/.79.:3 .. $24/48..4470.9..:8.9.593 .:3.59.:8.:8..25.38 .593 9..59.2. 9.:3   .9.!02078.38% 09/.9.59.:38090.  04254708493$050793/.459.9.....:809. 03.9. /.59.32::99.5938.:3  93 9.25:.370.8.9.343803 170:038907.59.:938508/.2. 93 .3389.:3 54974/!02078.32039.348.

3.5.943 0.30..333  / !0. !0703.3 !.7.3/.39/.3/.3.-929.9/.39/.34949/../.3..39:.. 5747081.9802039.9-./. !02078.. 20309.2502-..:.95:/.22021:38.39.3..1 0.3 2502039..9-.907. !74-02/0391.8.82:33/.9/5:.../.9/...3/.9/507-.5.:889028../.9..52.3 -0781..9. 0.943  / &5.5.943  .9.39/.9.9....502:.3.8.82.39:.3.308:.8..5.7.3 ..5.9.5.8.7..:..3/.39/03.3.3 880882039  - /0391.943  0 !03....3 .39/03.

3. !079.3.8  .3 897..8.8 509:.20/ 34320/  !7385 .-9.9.3409270.7..820/ 5.3.#0.3 - !079.3.3.-9.8 #0..9.8 24-9.2.-9.303..2.8/.3.33:3.9 .

3.3402..38....38./ .7.207:5..9.8  03/474350.3./.3.3..8.2203. /..8.9 422:39.35.3/.3.7.-07:9 .8..908. 1 !079..9.9.7.8..7. !079.31:385073.7..3/.97.39:..3 / !079.3-07507.5.3..7.3-07:-:3.3.3080.3/.302  033.30.3 80.9.3/490757.31:38584848./.750.::5..080..9...3.7.2202-039:04254.35.357385489.89.3 0 !079.7:8/:5.9.38079.80-..38.3/93.3080.3...$07.8.31:38.:5...2-:3.79434     !0.80/07..3-07083.3.3/.8/. !:8082.3.31:38.. /.78-08.342:3..3.0  $02:.3.35:3:3 ..8-07507..8 ' %%!$% &39:203:5.  !079.3080.9/-.39:.5.93 !:8082.

.8:5.9.2503/7./../.3.3./.:3.390./.2..907:9.203./.9.7.32025:3.908.7..9:2:2/03.9.9.3.70. .38:320.9138/039. 2033.. 3:7834208 8.3 -07.38.93 7:2.8..4.2.3080.-..7.20.9..8..9 !0.3.3../93. !0.39.3.38./.93 80-../..38..3.907.97.903.3-07..7::..8.7:880. /.. 7:2.3/.7:8/3907. :39:203.:-0780/.9. -./.3.918/03.9805079  .38.3.38:3.3.5.9:..507://4743  !.9....  $02:..  !48....7.320.7.3 ././: /.8.-0793/.3503/079..:502-07.3.$.7.  %3.3.908.380-.7/3.39:3/.843008 :.92. 04254.$. .:.. .25.3.7./.07.350309. .3:3958407.38.3.  !&$ ..-.3./.9.3810741340/0 -07:5.3..4859.3.3.3.9 .38:..9..:502-3.3.07.9.7.370/.38079.2/..8.:8.5742491 570..9/..7.8.3 .3080.9809025.3./2.38.28.9.3.38.8.3. 2030/.  .90-2:/.9.9   .!:8082..7.2.. 82548:2 .89.32.3-07-.3.38.3..3080.3-.50.2.7.:.3..:9 38.73.9.3.393.3 50.3. -.../.38...3588-07..:-.38..07-.907-..2539: 7:2.3:.80/ 422:3907./..38:.:...2.9..43 439...3.7 .5.9 4859. 7438 /..38.38.7.8.9.3:7..38...$:39:202-039:.393/.7.-9.9.:5:3 05.7.3/.307. .91 490757.. 20.3.::- . .3.7.97-079:...3/9::.9... 802..3.3.3 503::.2..70  02-.3.3.9.9..39075.3.3202-07.8202-3.30-2.. 907:9.970/.3. !.38.3050/:.3. -.35.:3907.3080.3.:5.: 70.3 0-:/..3/:.354. ...3507:/07.7. .9 /03..3.91 ..7.8.0  !.8.977:2..07./.50.34254303.38.  %7./.9.7.7...9.3080.2:33 .7.393.3 203:98079.397.32./.320207:.07..3.3080.3/..7...3.3.3   !0.0  !.$07.305.2507:/.09.: 28.3/..3.38.080./.37:2./.8.38.35..3.337:2.39:507.980.93.3.3.0391 :7. /..3907.05.. 8.3080.3-.39.7:83./.503.82.9:7:2..32.3/03.9 907.3.8848.3-.3.$07.70 .3080.38.3 080.9 4859.97.3 / !07...8.7038.5..2030/.8.3.803..92.8.80/07./.3-.  503//..38.3.3..3.3.3 -.88#:2.:04254 2.80.3..978:.8.2.9.8.8.8. 0:.80-.3./.:9/. 82548:2  4.8.3.3 .8.5./.88#:2.9 9072.3503::...203/.3/.35.3-07-.3 4203:783 0-078.

3.3.3202!4307.!034-..393..23.7..9.3!07.9-0781.3 03.8  .8.89.3!020.8 2..47.9.7..3080.904907  .3..3/.393.33  !:8082...75:73. .97.393.9!0.389.9/..$0.9.8.8.9 !  - !0.8079.:.38..3.7 !0.38/.3.3/8003.3.9.38. !0.37::.9.38.3..8.3805079  !7.9 !0.5 /.  #:2.7.7.9  !.8574108/.35.8.3:9&8.3..3/.904907  !7.39%7083.980/07.9.3..9/.70/. 80/.7.3.3.3/.9..340-07-..080.9 47. .5.  !:8.8.3/-07.3.

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

39.30907.8.3.38.38.. 07-.3..3.7.3.35..!0.5.31880-.424/.2070..3/./03.89073/:3 809070/.7..2. 3899:8.545:.39:3.3970/.3..424/.3 848./.7.30907-. 04342 .8.5.3202-07. .8 ..943 -.424/..-.. 907:9.3848.3-8.38.3-.9../-07.348947439.3 802././..305../03.5.207:5.

3.398  !030/.70.7 ..350307. 8097..3/.843008  !03.38:..9.3503/079.3.. .37:2.7-./.08 28.39:.2.3 -.7 39...3848.380-..7 20.32.3.850/42089 42005807.35030/..  .5././2. /  .30./0503/03.2:70/.3..:.39:.9903/.357.202-078.   !0.207:5..79.380.

8080.38.90780-:9/.7985.3.3.3%075.3 /447/3.70743944/7%43$09. 0-07.9 . .5.9:/.82. .8./: .-9: .38.7.7503.5.9.:/3.9.202-0-.340/3.7:8203/..3.3  !.35..703. $.30- .38.:2./.79.802.8. 47.!07:03/../.9: 507:438059075.5.943805!03.8.3.3507.3.8848.39/. .7.3802:..3.3809025.:2.3.9.3:9:8.-:/2030.:2.9  .7.3-.9./: #% 0/..38.5..

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

843.80-08.9.  203.803/7 ..9.5.3030/93.38.390780-:902:33..7 .3/.7....3 03.384:83./ 9../.97 .2 !741#40/4.9.3907.3203.:419003..3:2.-2027.9.7244203:95/.3207:5..9.20..3 :70./0247..3  .1503/:/:39073.392-:2...3.3/0:..8080.3/4308.3 .25033.282548:2./.:8  -.5.  %43.:3 203/.780.7.8.38508.9..

393/80:7:/:3.3203./57408./03.35.7074394490780-:92033.05. :.8.7./ 5.7.3428 !#5./.3.3/3.. 7.9/03.3.27.38.3 3/4308.3 072.//30.7.97484/..33.$:2.  $:.9.$0.3907.93-07.9: /.202-.39.7././.388/0247.1/03.5.3$0/. 03.35078039.:2.  !.80 .8.3  !#203/::3 $02039. 3. .297.9.9:../.  203/.9../03.7. 807.5.  05.33...3.3 /.7503/...3.73.8 3/.80-.

3.390. 30.  #80.8:3: 8:3::39:2032502039.3 0503/:/:.80-..-:/.3.843.8.92030.3.  .5. 0703.8.-0703.3.3 428 203/::3:39:2025079..0/-/. 2033.20:.3/.02.27.3:.7.-0702-.7.3..7.30:.703./97:4030.354883/4308.9.8.7.9202...7.85747../..35747.9.2 .30..  .3..7. 9.3.8079.3. .3907:9.003.: 203:7:9$:2.7.9.  .-.3/525340.207.3.80.8.09:.5.228/..9.9:0390741..9.9: !#20239.:30 /05.428:/37:-:82.7.3 2025070.85747.3205:950303/.3 $:2.2.3//:3.9 428/.

/.3.7503..3570.9./  03.3  !07.3:2:72.35072.3-07-0/.8:39:203.- 80-./.9.- 02.9/03....3./5070807.9/.3.3:8.3.38.3/.:/.8.8./ -/.3202503.39039:20207:.5.35.503...9 /.5.:.3503/0.9.2 803.038.'   ' $!& .302.3/.3 .3.992-: 9.32.3.9/00307.72.704254.7.3 /.907.850/0247.9.2-.3080.7:04254503/:/:.32033.:2...1/..92032-:.85072.390344/.3/5.91 ..05..7.3 2.70.3 2.380-.931080.703.3.3985..350393 /09.3.38.5.

5.3203..9.038803/7.35034-./.350.30--...80/4907.7244 40/:3.703.8 $0-.2.$..35../ 574248 570.380...3080.9/5079..8./.3.9.380.072.9.5.-9.7 .33./03..370..3 202-07.  %#!&$% .25..3.71:389:-:80.3802..3 502-..7.3/.33./..3&3. ../.8.3.293.803/7/04254..3.3.292  $0/.#.//.803/720-.3203:8..3.3-007.489/.8 5738550. 2:33/.7....3-.3-07..7.3488/3/.38.038 /.3/..2.3 0.32.8./.&!2:!03.9../.7570.0789..992-:/.3907:820307:8.9..0..5.3  !0.9.503.9:.9/..8.3 /.3-08.8 5430474.9.3.5003.30-2:7.9/. 2033/.32.9..3.7.9..:.#:2.9 503.3848.3..703.9.8://.8.:2:33503.3 .50./.8..:9.3 ..3 93.

7.0/..20/.79./::../841.850!0307-9!%7.   ..79.!:89.7/ .42.7/3494$09.97.3/.2#!73.7.   ..707.#$7 .7244 40/..30.707-.7.3   ..!0307-9&.3 -48549 .38. &$   54893 70.80 97. &9.504107.30743944%3.3/0743944 3/0/943. .:.79434 .38107- ./$02..-:/ %43!.2.3/:.97.3.

/ 852. .42.'$$  $5 8.

7.3/.3:8.907.0.  $0.3502-.3 .3:9:8.7.3:9907-.-.3:3.35747.8.3.0703./-07-039:57.7.3 -.7/:.:8..3503/:/:47.44 ./ .47.3.3./.333/4308.20:.:30-.8.3-07:8.25.3./3907-.3....2.2./507:-. 0-/.93.42 !%#$&! 0-07.3/:5 !033. /2.93..95073./.3080.2-/./-.3003.3080.203025./03.. :2.3.3-07/.3/:53-07-.3.2/907-.3..3.7.-07:8.3400-07.9.3.9.3.7.0--.3907:9./03.9..47.907...5.3.907.3/80-..9/:3.3/3.90025.5 2033./.7.3-: -::39:20.3.3897:9:7503/:/:203.5.

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

3 .79:. 202.2./2.3907/.580-..907-:...3207:5.  !.394254/.703.3!.70-07.3/..20-..52020:.7.3909.3902./.3...80-.39/03.9:.3.33.32./03../!./!.3../.-07./.3907/.3-07-.3/8.349.507809::.38:/.9.9078079.5203:3:.32.080:8.3.33.38.7.3202.3 9:. ../.33..3:8:8808:.3907/. .8..38079.507:/:7:8.3.-07.38:.3/!./!.079.3.909.2574-02.9.7.330.9/.380:7:.9.8.8079.0805.3..38.3907/.32070.:39:2032.347.7:8909.202-07-.93/4308..3.370.7..347..347.3  7.2082070.39:.203.792070.-8.3..3-..9..88.7.39:.9.3. 0:.3907/.9...3:39:93..0-070. /5.05.3.8:.3507::39:202-07.2070.3.  !.3/./5..5.350393/.0 !.  .3-.00-.3/995.3 /995.3/.7.8:.3  2070.39:.0:7..9:503.99039.33.3907/..9-07-.2070.0:.9.20302:.7.

5.504254 803.9 /.203/.50203:.8.9.2  !.3.3..92070.39.88079.3.89.02:/.31:3854891 .0.$579:.30-:9:.. 2-3.8 503.9:5747.3907/..3-.3.7.32-3..:7..250..3-8.34- 907.80-.3203/.350...9.7:.  !.31.3.3$48.5.8079.3-07:5.#070.3 .308-:.202-07./-07.9.3/.3-.33.9::.392070.3 02:/.3848.3/.3039.2/.80.502-07.3-:.33.2 5747.5038.3.

9. 80.3 .3.7 .93 8. 2070..3/.9.3 80:8.2070..3.//.390.7:574808507:-. $$&#&!#%# % !07:-.7.3.250..202503.3 0507.:990.32.9.07.. 203..3  4:8/..203/..3  4:8/.3.30507.3.902.9.7:574808507:-.88890250.9.3.:.7:39:2070897:9:78.9.88890250.3-078../14..3/ 3/4308./2.08..75.3.82.5..3207:5..39.347039.39.9..$48...3..38:.808-9.73.3.3/.8.390.3 9.350:./03..3080.3907.3080.3203/.8.9.9:503.9:574808.347039..250.!007./.2539: 8:.30507.3.3080.9/.3/./.-07:-.20302:.3080..3.9...380/.:805. 202503.3.85039.350.8.850.3/.33.3.3.350..2.250.

.9-../.3.3.3/.574108 0507.:.580-.073  .9..9 .397.9.9:.3/.30507.3/02.9.3/..3:8.5.39039.. /..3:39:/.9.380.3074399.-8.3 20303.78. 50780589039..38.39.0507.9.3.3-.    !.703.3/.307439507:...8..307439.3/.7:820.38:2-07/.3 0507..3 44 57.9./..393.25.3.80..3804..9.:.:.3..33..9503//.:.3  .0-.3.//::3409047.380.30507.3. .85.3503//.32033.3/-/..98/9:3:.:./8532:.3503//.8..25:-0708543/.38079.:39:8.5..0507...50302-.802.3  .3.307439.49434220303/./.5.8.3/3/4308./.3.203025..3..7:82022:/....3/507:...3-08..2 -07:9 $:2-07.3  &39:/..5.9 20303.79025.59.3..2.3 203.32.32:3..99.0507.438059:.3..5.980...88.4254303.907...903.2..3 1034203.3.7.80-..9  $0..3503:09/.3.9 $.3/50./..5.3//433.42543032.320.3 ..03.30507.9.3.3503//.9.9.90507.350309.309/.920203:0-:9:.307439.50309.332.3 80.9.3507.3.9:.907-:.350784..30507.9.3/.3. 805.3.8.380.25.9..9.3.8/.50309.2...3/03.58...3.3.38890250.9.93 :2.3...3-0747039.9:.3/.3.9..33.80-.7.8 90780-:9 2.8/.5.3.32030.357.9.:/.703.302.3:.920.920302-..7.:-.:./.8.3.7:8/02-.8.7.98:9.3 %3..3203. $ %803.3203:.5741080507.9.947..33.8.425430390780-:9  !079.3202503.8.947 1..3 0/:.8 9.350309.3202253/./8 803.9.7.7.03.380-.32:9:503//.5 .9. /5077..3/.3.3202..2.3.393 009074039.720207:.3/03.30507.3/.7.2.25:.-.3-070..3:39:20302-..89.9.32025078:950309.308.3/..7/.3 /7.8 04254503//.3:3 $02039.780:7::2.3-07/.-03.390780-:9.7.8..30749/3/4308.35./..8.3 . $:2-07/.3507:-.9.7..980.9.9.3 0507.3..732033.3390.307439./.350309.30507.840503//..703.8.7.../03.7..78...350.7/853080.-.380-.1.9907-.3.38073:. 9.7. . 0507./3/4308.7:82./..70..2/.50302-.389:....9.350309...9..080.32025078:950302-.3 50309.3.9.2:35..-3.30507.3.947.8.25./.50302-.703...2/  03. !..3/57.3/.3807./.9./.-.3..50309.3.3/.30507.:39:2033.3.7.1.9-07.42543030507.2.3..9: :39:/.339:8/..7.7/.3-.9.3-50:.2/    $02039.9.33.7:3.90507.3/8530507.3.9.3 097.9...3 -0:29078039: .7.3.3:9.3....3/.0507.9..30507.9.3./.80.3..7.9.89..9..95030.39/.3/.3-8.703..+5003.342509038 :7.390789.7.80..903.35741080507.9.7.8.207:-..

30507.88.7.9:3.7.9/03..9.320207:.0507..3203907080.90203080.90 0507.38..388902 .3.3.3/490780-.3-07:-:3.3 $0507.470390/ $0./.88.:-039:57.3 039:57.9.20305.9..947 /838047.: $090. /.3.3203907080.503/0.7.8.9.80..3/.1..30.9:7.3 8.9.8:57.900507. 503:.9.3  2..392907.85.3-039:50.3..250...3.307..:-07.3080.:.-039:437957.-:97:39:2033/.3..20/8..9./.2.3..3./.0'/-.8070507.340/05.3-.9:3.9.3-0:2.1.3.9509::90384507.820/8/.347/3.8-:7:  $0..50.334207/907-9...3.3:9 507.8-047039.34 947  4/057.3/..5:5..:-0747039.50309.3/:390.3/.380.9:7.9!!:39: 202-:.703.8.2.3903.2./.334.3080.9.90.3/.3502:.90 0507.30-.2:8.9.9.3./.9-0-07.3/02-.3  !.3.3.3..8047.3.9.5./.3.3.25.843.9.5.3.7.507.320/8 20/.50302-:.7!03:7:8!:8.9.3/3/4308.32.3/02-.8.3./490780.900507..3-0:2-..7...2.3  !...3080.843.80.307439.9503939072.3 203025.3.507.3.3 ...3..9   $890250.202-07.9/03.3/.9.. 3.9.3.9..3..3.

9907.850.32.9.2-.3/.93.7.307.3/7 20302-.3 $48.80.38./50.-079.7/43.390780-:9 $0-..::.73.49039.9..850./4907.3.802:.: 507.0.9.3/.3.3./-:9:.3.324-8.7..3.50.9.32.3.3:9.3../08:9...8.3.3/.5574108 574108 080..574108843.30-.7.3080.9.3./..850 .29..507:-.907-.3..50309.3.335407/.3503039:.3/./.3/.:20302:.9.9.8  !0309.3  .802.5.3  507.3.9 5:-.350.70.8574108.:39:20325:3/.7.3/..380-.9.9.380..9.3..9  #0897:9:78.9./.307439.5.9:-.3.9.3.92.9  07/.08  *..550302-.39072..3./03..9.3.9 20207:..3.907..8.34005.3907:25:90780-:9 !07:8.3080.203.3:39:20302-.1..30/4907.3.3203:7:89039.3.35.7.2.47.08  /.8907..3/7808:./.38.32.3 -.3.3203:3.3..3207:5.3...9.803.370897:9:78.3.080.507:/02-.3-070. 317.:. 05.340/05.3/.3...3 70:.:80-.3503/.5/.85741089.:50309...08025.20.803.3/0:.3 .9:3././3.5/..8.5.3..70897:9:78.9.820/8  $0-..9.547.8.350309.574108/.-0:2907447/37 0507.9::5.88:/.9:7909.7.5...380...8...3.3/80/.3 20.9-08./.3-07-039:7.5:30-.5203.507.3-0793/.080.9..3/9039:.8/.39.350.3.3 .9807.38.2503/.21....340 05.302-. :8.20302-.080.3080.2..080.3.7..3.8./.3.30507.3.349434257410890780-:9.9.38:.7  803.3 :7.388902....3.30507.807.3 20302-.7.7-07-...83-0:2/.38..3.2.8-:7:   $:2-07502-. 3/03.3907:25:/02050393.350309..802:.43944379-.8:50.3803.350302-.9./.3/.790203080..9:7.897:9:7.3.38890250..3080.3 80.:40 !07.3574108 0507.703.50309.3  $020893.203.3080.:.790203080.380-.4/../-.9.8050302-..5003.390...30507.30/4907..9:507:-.350.203.:-0747039..3 20302-...9//.3/.3./.3 20/.3/:....8:/.   $0..3.574108 8.92./..8:-8890250..   $03.3..9.9.3 .327  /-070-0-.3903.9./02-.3803.30507. 2..5.907.38:/:95.3 /43.3.3.70/4907. .3.3.790203080.357..05:9:8.809072.30507.3.32025:3.9:738/039/.50309.3:8./.83 2.9.3.:..3507:-.780..2.3.8:./..8:/..320.8.9.3.7/.3./.203.2. 5.390780-:9-071:38203.350302-..80-.90.8.380.7:39:3507:/02-.33.88079.32..83574108.38..3./503.2..2-.350309./..3802:.3 .3./.39072.58079.3!020739.3.850.07.9..

 .08:9.30507.3-07-039:7.357479.808:9.9.3..3-07.03/.3.3:.3/03.9.388902.802-.:80.35745478503/.7..:2:2.../.3:39:2.83 93.90789/.81.850309.33 /.9.3..7.30507.83574108  &39:203.9/..3/507:.9078950309.3 .:.3  03:7:9078 /:957.3...703.8.390780-:9 407:/.3730  80.7.7.3/80/.3.

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

 .31.7:0385079574890:8855.-.3.3949.3.9.943.30257482. . 8.: :7.:2.3 0.31:383.4-897:8 .703.3307 0.5.9403/.32033.9:8073907.93108907/0.2-.:7..810.35032-:3.9.3/80-..9:.3.$ .. .084:7097.302/80-.-.9.83203:7:3 /.928  439.3203.-0-07.35030-..3/:302.38/03907.3.30-503/0/..4.9403 $0.39-49.425.9403 .941844 3108$.73.3.:73/.9: 7010.-.7.:439.3./3.9072. 8073907.3-070-.$38073/80-. 907. 5030-.33203.2.5. 0 /./.9:8:73.9403./.78070857489..5.3/:302.3203. .9.2.7:8 7447.3:73 .7.3202574/:8:70... $0.2./20/. $3907.:73/./.3.3 ...3.:5:3  .5.95034843.3$ .3/.90907.-.:730.. /.3:9 . 2025072:/.9.35.7.9078//.3.3..-.:8.8 !7490:8 0-80.3.384.:7. :978.3 .3 .39.010-.4.7:8 502078..7..3 .-8073 7088903907.357489.9403/.3/:302 .-.7.010-..3/:303./.31./.9.3397.990780-:9203..803/3..2.-.35.90/ .39.3889022:33. 0.8 :2.78070857489..90/ 8250  - !80:/4243.9.-.425.297..9078//..9.03.:8.-.3:7..7:9 /.02.39.703. / $89022:39..:7.3:93.-3472.3/89038. 502.2.32030-..8. $8.75.33.3:.-.8.947.7:8 $0. 39074-./.02.3803.9  !.425.5030-.3 0.2-.3.32033..7.3..7.38:3/./.2.3820/.320309..303.7..-03/:3..7:897:9:7/.5..9:8:73..39073108  ../:.:5:3:247../-...3:.3310880.907/.3  !.90907  .3.5.3:9907..$0-93 1.5030-.90/.7.3202503.4 5030-./../.3708/:02 203.39.3.-.38073:7.-..302..38894845 502.:73/.95034843.-$..3-.3 28.07./..803/7 02:/..380-.3.302..3820.3 .32033.0385030-.80   944  038 03827447.-9.3:73 1 .340.3/:3 02 -03/:3.202:7097...907.. 907/.3.3820.703/../.3.5-0-07.803.38073:7.7.8:3.31:383../0:-9:8.../.9403 21403 /.5/.39/.3..9.2.9:8:73.9.-8:9/-07.7.80:072.907/.3820 32.3.:805/02/8 039074.3/:302.50.3:7308. $89022:339./.-07:9 .9  $8.9.94032030-.8..3./5.94790.3.4-897:8.3.23.02.998  - 0.79025.:7:9.2025072:/.942/2.803.297.3.8203:7:3 :978..703.8./.3..3. 2032-:.3/:302.47.301091 - 4-9.3 ./.3/:302.90/ $0732032-:.8203:7:3 .3.90.708::7:97.8073.7.3-.02   $.8:20.380.39:-: / 3108.-.-$:3./..53.3/:30203.3-.7..5.38205.803.2. 80588/.8-.5079:2-:.35030-..39: -0-07..-$5..370889038907.54.703.7./3.301091  4-9.803/3/.3203.3-.3.3380.39. $8.7..907 89.9 02.3   !70.3203.3/89038.3503:7:3.27447./.35./ 570/85488$ .2.8203:7:3 -.27447.9: 2.3/:302  5./.803../-.39..33./3.

/ %.35.73..3!03:3..257  %.8 504301798  02..30././..205.3:70907.9.5.$-.3.88 0:48:7.7:93.9.35./7430174808 !030-.8.9907..9./.38073/.  !02078..9.8.30.8:8.-:2:24-897:8..2 03 075. .38:57.907.8.:3  !..3:/. .3/80-:980-.3..32:39..3-.3/. 075:3:3/./.9:509:3:50393.3/.$ 0:48:7.907/.-0702 $5.  9.38073/902:.54891-.3/.3.250.90. -.:5:7..3  &73./.3507974157489.-.90- /.-0702 ../.3/././. 88998  07.5.207:5..$5..353./..9: 3045.3.70.3/:302/. %.-0790./.5:-8 02.9:7.80 !:83 :.37.30.70:489.3 0709./..38.83.82..809./.5.

54891-.02.3/.5.3-08.9:7.9:7..7 ! 80/2039.35.5.907/.9  0797489.702 02.

3.1 '! 288947...800489548912.7.3 .-.9/-0/.-808 4/74307488.9:8:73./. !$  &70979.-.947.5.:.53108$.2:98975:39: 90808907.84347.702 02. .907..3.:7.98 308807.: 5075.3:97.-.907448 748458 .907.-3472.3.:/.  %07.3.97.843.7 850./.7907..2-:3.340 -07-..33108$.43.800489 /. %08503:7.357480/:7:74/3.3397.5.780..5.:9.01091203.2/..3397.42.:...9.88.8.4347740..9:733472.2397.903:.9/.0 07508 8250  %08 9089.8 %07.25:7.3/0.3..07:8.3820203:.3 !03..3:39:203039:..0.3397.380.9448-.3./.3.3..3..5.90907/.85030-.3 -./.907/../4889:3.9.203/.2'.5.9/././.2-.!80/2039.. '& !047.39-49. %07.25:3.3.907 .9.9/.3108   094/0908 %08/589.34207::8.3108.47.9.8:97.3:39: 203/0391.580-.203...9-..808:.:8.9.7:8 .-.03.33979 9087088:39:503:7.03843.797..038.39-49.:5:3:749./.7.10.382085081  9:34439:3443809.2/..7.35..:.39-.37088903   !03.3:9/.8057489./3979  %08!03.9:8:73.7 4435072907:73/.:7.3-.3203:7. .1 /..9:7.2.897.9.5./80-.9: 2.703.7 .:0.3108..907  :9:7:730:39:203/0391.3903.9 %08 08907..907/.7:8/03.3.9 708854891./.302 $ 5.88   .:9.3.9.1:.3 &747..8.9.5147..-.:. 8894845/.5803203. 28.90 &747.5.3.7:739.3010232.-07:5.7$08:..7.302 $ .2..

5570.503.3203:7:3./9...5/488703/.947.:58:184.2-:.  !03:3..3.8:73 907.2.39-49.0.33108 ..2-:.91 28-.74-.3  $090.2:3.320/.:39:8:5708 !02.3.340 -.9: .3.392.8.3.3108 1.-808 ...0391/488703/.3/80-.%07.7:88007.3.5.:8.90750788903/.:8.389078.3/.5.370840...8.89783 972094572.3:2:2203.-..3. 23: %07.9: .40 ..3.

2094.8:1.40 %!.

5-..9503.858.3..:73.2.24883/:3..:203.972 80597..3.3..9/0.7088903907.3 909.34-.:8.309/.3.3.9./..93108  !02.3 3907.3.3087083./.9  1094889.384-.9 .380-.302:33.20.7-07:3.:8001091.95.3.34-.3:9507:/57.9 !02.3:9/.31..95.4-.3..9907:9.80.5 490.7:8:..3:.3:.2.073.809.. #084502-07.84-../.2./...3.9.95..3././.3.33.:8.33..$  -.4-.-.:2:.9:.-847-8/.. ./.84-./.08.9 4-.59/:3.3.3/-07.:3.9./03.25. .3:39:203:7.9 108..9 4-.  10301749484-.3-03.303/..9.3:903/.3.:8.2534-..-07:9 5.2.- 5079.34-...:..9073  !7/:2 8:.7 -03.

3./507:.

30--..9./.3.32030-.30.202-.4-..3/-07...3.-. 5.9.:2..

3.8.947.32:..3.:.3/.8909. /.947570/85488907.54.5/-07...:7038 /.5..:/039.3  !03. /.9.3 ./94940/..32.7.3 07439 W2:50309.90907140 24-8.2.8.8331088.380.53108348442.803:39:203/09081..1.3889029:-:  #.3  170:038 /.9:.3./.9477084 /.97 W0743944.:730  !03..3:2.5.80-.7..803 /4743.:7..2.:..3502./03.947 1.  5..3808:.3./.302 .8.31089.-07025. /.34-.7 W0507.3/-07.3/.:7.72.9./.9/50.9.3202-..9...34388903907.9.9:..089./570/854885..803907..3.2./34393038.84.9..8.302  /..0507.$5.  ..0.  /../3../..3.4-.:..2..3/.7.5.9..318/.9310880-0:23.3.8/.3..9/:7.9.33/4883.3 W074390743944 07.3.320!#% 2: 0507.3  !0207.4-897:85. 5./8:7..843..3203.1.::730..907.-./.-.

39039.3.3574808503:..203.3.

3.9.3:9  W07.3.9.3/03.3-07:8.3//..35.9../.3503..97-07./5.47.9.:0..3:9  W0507.357410843.3074398:. 47.3907./.8.3-07:8.9.3.7.9.3..392-:5.8.2.3.....9:-039:50../.2:/.

.8.3 .93/.32.9030507./: 0:.95./../.3-07-039:-4 584 8484 8579:.93.9. 04254/.3:9:8.9  ../.3:9:7.92.03.35.7.80. -.3489 /9::.7.:5:3 8.

.3.3.25:.0507.3 .3:39::5.509/.3....2.3:9:8..3..80-.9574808503:.9..3/.3  !07.70.3907.8.80507439205:9  !03.3/9::.3  3:5.9. &!!#%& 034203.3  !02:.9/.257.9574808503:.3203.203.-.-..3/9::.-./-/..80-.3:8./.7...50507.80-:9:.  .-07:9  $0-.0-:9:.9.0.9574808503:.3/.903.07./.307439..3:39:20203:0-:9:..31:383.9.-.907503:3...3...72.307439205:9507.9574808503:.

502-07./03..907439  02-..-!07..38:3  $0-..8.:.!03//03.38.9.4592.7.38..49.3/507./..380..39:35.39:03.43/83.8:.307439  3/0503/039 .3:3./03.3.  $1.38.:39:2020.20250740080././.38...380.3.  02-.39:03.39:03.3.8  $0-.438047 %.947  $0-.2.32033.25.3.9!0.33.203072.  $0-.907..7.080.3:8.39/.5.39:03..203.  02-.574108.4.38.  02-.7.9..

.080:7:.35.7./.-07.9:7.  4/08:.3.2.503.3  4/0!02-07.3!7410843..   489 80.3  4/0..07.30507.3:8.9.3/7   3907/0503/039  :2.9.2.3.389 80.7.

/02038.38.  3.3-07. ..3.97.1.9.042:39.9...3/..97 .9434/041:783  $8907.3.33.2:-44240:07 8.3207:5.9 2085:3202507.7.8 14:85./. 907.33.7 .-/.8 4254 .39.802.30--0702-.3:3/./.50307.5443..3. 2:07.3207398 -/.7943/4 . /...3-../ 503.0203 4/0.8.80508.9/.973-07.7.3.7:  4349..-9.7&3 20707:9.3.9.389:/.7/44 !741 /.::9.9.32:90780-:9  8.7/434 :39:202-.503.04254 .3 503..8 !0.9742:39. 58../.07.8 14:85...97 !.9748.3.97 /.8.89.-.2:350702-.35:.7-.205:950..3:3.20280.7574808503:.48904547488/.::5../49070:.3808:.802039.9..#4  !&&&& 0743944 .30743.3..79 50302-: .3:9:8././..7.8  3/4308.3 /./.79 47.320250.080.880507970:2.38.3/. :.9/.4 5:24344 /787.:/::3 082:38:/.2.90.8/...3-08.3.3-07-0/.. 5844/././.2...9380-.9/./30073 /02.507./.82:07./.7.8503/.  89.3.907.7.3479407.2./50703.33./.370.. /4907:39:.9/.8. .!741$:5.3-007.97. .39/./7:2.:39:202-.320250.307..59.-07/.3.7.97.95...3 207.973.95./.8 .3425.7503.944 !741.3.33.07.39:.07.3. /03.. .2.3.72:0/4907.97.9.07.890703.3.77 8-././.850848.3-07.3.7.3-007..2...:47.2..:/4907503.3.503.8 /4907.380.9.407.3. -.8:..3 ..3  .30-8..3:7.5079038 7$:. /.83.250309.7-07-.8 $0/.2/..92:0/407.07.0789.38.3/057085.3  9072.3-44/.97.:3.3..32025074050.507:/507-.2 /03.3808:./0.38.33 :7:-08.3/378  80-.

33 7 07083..380.9:.37 $9$09.907.25.:8:8203/.:3 9.97/&.5.:3 9.54891907..7..938:/.3/.9./.9: W!.3!%202-07...7.9 !0702-.2-/.47.07.3/..503/:/: 9.3.:3 :2.:3] :9./.3..9/.97 $.32033.:3 9. 07...07./.38.3.8..3/:5  .3907.5080.9: /3/4308..:3 !45:. 9.7.3.

7949.8503/:/:  W!.9. /..545:./]:9.:3  /5077.32033../.203.

2.7.7.5007.3/.7.1 &   $0.9.8-07503.8203.. W.545:.7949.38. W.8.05. %07/.9503.2.30/:5.8.803/7 W /.9: W .8-07507.7.8.38..5.8503/:/: 02-./3/4308...38.30:.3. /.3 . .33.3:3-0-.3/.203/.2.0:..3:93.38. 0247.32030:9.380-.3.5.

/.9:  &8..357470815.38:/.9.947 .238:/.3.3507:/507./3.9 904707747.32030-.9:549088...9.25:.1.-907. 57480829488 ..9.32030-.-85:9.$& $0/.:3 !# $$!& !74808%07.38.2.80-.:3  &8.9047 .  %0473203.79047 9:/3.-.3202-0.2203.79434  /.7244/.33...947 5030-.549088 7747.5.3.-..7/..9473:3.50393./3.3.2..9:9079039:/.8.574808203:.2.3.38.3.7244/.897450 .3.340..9.503:7:3./.2.39.2:9:7/03./..9....574808203:...203.4.7..25:..32:9.3 202-.3:9  9 80-.2:9..23:0 .3:8.:2:2/09.3:9 9.8.23.!03:..8090780-:9     %047 7747  $.3.9.3:9  9 80-.:-...9  $0.79434  03:7:9904790780-:9203:.-.8.7.3907.2.!#$&  04254:8.2 ./3.3.897450  .850309. 9.5747.3-070393.2./..3..'#%$  04254:8.302.1.02.3-07:-:3..3.7..3.32030-.3 -075:9.2.3/.-. ./...-.80842.3.89..8.3/9:3:.3.3-.8842./.203.907.%:...8842.340203:25:3.39: !$#202-.3:9 9 80-.8..:-:3./.33.3  44    %047 0309.3.2:9./3.3:9  9.-07-./..8/.3 1:3843.9 ..3.80/.7.9.3907.3:2:7850808 :9.20309//.881.-07:9  042542030.8.9202507503/0:2:7 03:7:990473 907.9.   /:91.3/03./3./.:3  &8.92.880842./..

3 203.9./.3..3503:7:3.3.8.43943 .:-:3.3/03.3.807.80 805.32.79434  203.3.3/.3.33.33.05.3/03.3/./.3.3.3805.7244/.8 803.33.3..02039%047 5:9:83..2507:-./.3889022:39:-:203. 507-.380..3-.73.203.803/7 $0170. #..9...3..38970882030-.8/. .3.3:8.3:9.3209.3 /03.73.3/.32..3 574903 /.9.3203..:2:7 $:.3203.8842.:.9.3:8.3.3!0748/.7..83/.3/.580. .2.32..8/.3./.9 808:.5.5072:./.  .2-./3./.3.8:50748/.038.3.7805079:-:3.5.9907..3 2033.8:.39/..703.307:8./.8/03./.9.3. /.3.3.507.32030-.93.91.9:057-.9574808503:.380/. 803.80..3-07.3903203.7.3 /...3..08./7403   #.05.390780-:9.. .38./.307:8.-./.-0-..73.-./.33.5.5.3.  !03:.908.7 .47.5..9507:-.39-4/5./.3  / %047$97.-./.3:8.03/.3202507.7 %0.3 5. %0470-:9:.29:-:2. /:91/..9     0.-0-../203:7:3 803.3:2.970.9.4/8903  /:95/..3    %047!8448 .4./..32./.-..9./.38:3  - %0474393:9.8./..3 907.33/.202..380./73.8.57.3/:3.3.380 2.3-8.-.79434  5..3809:-:7:8.9.:7.92030-.703.9.-4820.3/.2:9.802.-0-.94482033.84 47.7.2.3/443.47.3...     %0474.31:388080.8.8 .-.35749035../03.9907...3889022:39:-:20303..3-079./ 07:8.8.320.9:./.-..25:.3    %047$4844  .3203.-.908..3-.9-070.9.9 -07:5../748  /.. -.9203.3:8.93.30/:5.30..99047 09:.3.8/.3/-:9.570.8:8. 74.3     %047 :942:3  !74808203:..7%047 00-.9203.3907:8907.7.9:54.03 !033.203./:.3/03...390780-:980-.38025:73..91 803.742543037.3.5. 802:.-0-.2-.0:789 /:91/.5.:94.548085037:8./.0.5.907-039: 7.30802.3889022:39:-:803/7/.574808203:.9 :-:3.32030-.347.32030-.8203:7:950309.2503:7:3.3/:91/..78   .97.3897088  .-.9      %047 700#.8.7244/.3-07.7:7.  #.-.03: 03:7:9 03  .0-:9:.:.9207:8. 02.0.203.3-8.:2:72.93907.2:8..9:.3:2.-.8:.3.5079.35.907.3-.88..7.39:..5..73..3-07:7.

8%047 %.3!7207507:-..  W!03:.  / 0.32025:3.9:.9./.32025:3.32025:3.593...3/.- %047:3 907/.0452039%.5.93.993.3/03.3  .33:3.3:8.80. 4:78041:2.3./.3/:5.82:23.93.3.3.8/./03.9:.850702-.30/:5.90/:5.35.92.3.250702-.980 /2.3.310%047 $08047.39.3 93..2:-:3.9.3808:.

  085:3..348/.940.0790-7.909..32:/.#5.3 28.92-:.3808047.9574808203..3.7.3/9/.  !07:-.374 W07:7.32030.25:202-:.7503./:5. -07-. W0239.39.33..-07/.3203079.9574808203.203..9.7.947 .57480850308:./0.80 W07:7.7-07..0.898 W#.3/..202-7.7.3/-:.9202507.848.2.2033.3203:39:9/73.7.3-07.3..:9.3$:3/07574808503:..9.3./.2. :74.33.79/9:9:54002.202.203.-08.9 0....8.82.20.73.8.918 2039.3.-.3/507403.3 /780.30907..380203.:7.  805079/:9540:3.32030-.  $0.703.3 18 588/.8:39:20203:0-:9:.:39:20308:.9.3/.80..7:880./9:.:805..3.33:3. 2.25:20.80  !07:-./8.9:  09/.33.320303/47 7.9:2./9:.2-4803 803.2./.318.9 $0.70:.3/.3-07-.:2:2507:-.33./.2-:9202:9  !74808203:.8.. 2./ 3108  W!03:.7.7$:3494  2030-:9.3057-.9.33.3:9..8..-..380..1:3847./..3.7..8038 W:99/.:83907.8:2.318/9.3503.38.8.9:7..5./03.32.3.7  03/.2570570/  ..25:.79203..3 ./ 8:9/.71.9473:3.2..9574903/.182.9/.3907.7.-07.390.74 W030..33.32.5./. 8038919.3.907.207:5.8/.93..3803/ 803/ W 8904547488 W97454949 4949802.39:3.25:3..357480818448574808203:.. .919.../:5/.5073. 057-..3 9/.2-.9.39/.950702-.7 .3:9:8.8..7.9/.. -.3.7/4   -.05.79808047.7.3.:./..8/03.53-07-0/./.3/7/03.8.907:820307:8 5.3 507:-.25:203./.384./.8 W7485072:./503:7:3..7:82032-:./.. -4482.3/.-.8024843./9:.  $9708818 588 .8. !.3 202-:7: 07.2.9:.3  0-.:5:3588  02:3/:7...3.3/03.9 #..  ..3:9:8.32.9/..35.:2.3.9/::3.2-:9202:9 503:7:3.380.!:243:2 W!708-45 W79074807488 W.32.3950.3:8.202-:..7./.9202507.2.79.-...78..2507:-.3.47. W03583.3848.3 503.3:7.:5:358448 02.3./.3. :744  %.202:3/:7..380.3.3/.32:344/..574808503:..8.05.9:2.7.5..3-07..3 .3503/03.0.3574808.502.203:7:3  W25802..95749032...5:.3.345.-.-08.  4394/098:....5./.9:.5 0/:5.280 W07:7.3#9/.5.

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

9    $0:.9.080.    0039:7.3    :9    W.3203:7:3 !03..3.-07:9 W:389:-:/7.3.3!741!03.8.3 .9203:7:3    $007.3    .38.7  80-.7 .2.9.3203:7:3    :...380732:3.3. !...8.99:./49.8.905.8../.    ..3/:3 035..3    $..850309.9..: $.

1.2030-.8.9.2..25.73./503:25:.0802:.203:7:3..3 .3.3.4:20:/.3-07.39..9.3   .1. !07:-.3 808.39803.9.04802.3.3:.3.7:2.3080.-.3..3:574804803.549038.33.2-./.-07.9. ./22203.57480/1:8   !03:7:3.3 :.3-08.8.1503.1..1.9:-:803/7   02.. $89025073.38./.8.8.0-803891907..3.8.9808.3.78..  !07:-.5 .39:-: 2:8:48009.3.30:./3.5030:.9::39:-0717   030.8.   !03:7:3.33.3502-3./5..39:-: /.:35.9:803.3/507.3.7.475:8.3/.3390:203  .3   05.38.380709 .:2/.   07:7.9/.-. 0 0:2202-:/./-.    9495073.38.3.8/.3...3/472.7.3857.9.32002.3:3.8-07:7.9.30.7.203:7:3.042542.3./.50..:7.3:2.507:9507    $:99/:7   /./.3 20302583.8.38 05:9507:-..7: 20302-.3 .85.399.3 2030. 803.3-.380709   !03:7:3.7.907.70244-3 803./.9/.3..3903.3 803.3:9802:.793.73.2.2503:7:3.33472.8890247.3.1.3 .:5.3 907.3.3:-:3.1.7.9.7.8     !072.8-07:7.93.-07:7.8.3.32002-.:.7.8703/.8..3    5.8903.503/03.35078.907.25:.0.780283.5073...85072:. ..:2 507. 2   .3.7.349..38.3200-.9  .007.3:2:2 . ./.3 503.3:9:8.9:7.3 .3:9:8. 2  2030-.15.9. 0394 :73. 549038./ 7..7/.7/4.  9/.:2.220708543/..3.3 803.1.8.7.88.889025073.33..7.35.3803.3%07.05.:/.8-.0.7.3.34803  7907203.7907:.9.503.4-897:8  - $89025078.8.:/./.3/.:7.79079/.370.3..907.32.8:07 88902503.3.7.0.3203.57410843.3803.3 .5073.3 /.8: 05.7..907. 03/473/.3 803..37..3/07.3.5073. /.8974390893.1....1.7.3503:7:3.3./.9.9.9:-07:7.7:203.2.3...-.3 !07:-.1..7.8/.3  503/03..3.93/:897 / .425488 /.0:.

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

5:48.9745 .8 :73 -07.73..03.:73.33.93.33.3 /4207:4203:7:38.3305743203.8.   3.3.02.203:7:38.2033.3.25./.9   '08.  &2033. -.:7.  503.25.9038:73203:7:3574903:7..25:./.2-.98. 030./.3/.25.22  .  1:389:-::8-07:7.-.7.32034380397.23. $89020394:73.7.7. 907.7.

5.9.   '.5072:./.7.3/.803.203:7:38./ -07:7.89./.5:9203./.. $0. 70038808:. 2033.881.73.0-.08.3/:302  9494949203./073 0.4057.5. . 2.907.3203.73./.80:.89.:8.03/7:3203:7:39.35..:.89849.357489.9.:73..3203:7:3:.:3   9745.8..83.3.3907..9 -07.7.8:8.9]/2:.3:9:8./4843..93.: 2030-.  .3..32032.9 .3907:8  / $890203/473.8:39:20.89.-.5507:-.25.:8 80708203.3 70..709038:73   !02-08.57.4:80./02.:.31700382033.5.93.

  !74/:8.47243203:7:3   :385.38.  .9.-07:-.209.7.380083./.974//.257802:..-45.

/././.7 !079:2-:.907.9.9:2034843./80.3205:9080.-847-82002.3-08.5030.7. 89088  0 !07:-././502-::/.3/038:83./.8   !.3./..3.15030.:7./.38.8.92030-..3.7....3-07:7.3 !030-..3:   ././8:83907.3.3-07:7.33.39.3.07 .8.9.9   03:7:33. 574/:8/.9:7   !3.7% %$ $/.2.50-703/.9:7   5488   507803/.3.80.2.83 .97453/07..7   .8.9025./17./4890743   03:7:33.8   :38.78.38 .30.:2:7 9.79.5:   7084907.3.9.-:9.3.3. 7.80389. -.35.902.2-:3 7.   %:..8.5203:7:3 /.7.3 203:7:3   !0789.5//. 203:7:33.5:903/7 .2 5.8.5079:.708417.32030.8.5.-..3./.3  .39.78:28:29:. /.890..3-.3 -07:7.950325.347243.073.7.5..388902503.3-:7:   3/07. !9:9.9..3:9   0.4:3907.32.9   841.7.7.0790-7..:8200-.9./.5074/439.907:9./85740890743 0897403 90894890743   01803847243./.3.33.75070..37438/.3-:7:/.38079.9.7 203.2.7203:7:3 80389.5 ]   .8.2..25:/./8090.574/:8.-847-8907.9.8974/ #9:7:3/.2-:3203:7:3 ..:8.- .8070847243-43.3203.354974/82 /05708/.8/.:   5.3 :9:9 .3.8.3.5.3203:7:33..3.5030.7203:7:3 . 07.3./.909..3.780.  1 $89022:8:48009.9 .3   03:7:33.820358/./503/0 93-.33.:3 5030-.2 203.92-:43895.3/.3907-.

3  - 07..3..37010943.3-07.07..

35.8907.380-.07.57.4:3907. 07.4-:8  .33.3/:...38.3./.:../.702.70.

07.3907.58:.8907../.9:507...:.3/:.3 9/.70.80-.54-:8 / 07.380:9:.702.38./.3.

33.2-:9.3-./90-.203:7:3.3.2-:9-07039 7./...9.3.3 902507..../.90.3.309./.9:7.7.3-49.38890270574/:8/.:7.5:903/7.3/.8.5.7003.7.   !07:-.73.3.-:   !.3.3.39:39:203.79.84949   !07:-.3:9-.7..34949:7..92:./.302.07.73.73.9.3.9202574/:85.-. 803.8079.9203:7:33.3.-.30.37010203/.4:3907   !07:-.5.3907/.-4820.3/.3:.3.2-:90.2033.9-39-399.-.3.3-.3-.73.5:   !079:2-:.388902:9 .2-:920358/./03..3209./..7.3/.3.898..-007.9   :9075:9.2.39/.9.   ::5.  003.3203:7:3   0907-.3.9.8/.2030-.3..9/.8080.:..55.34949.203.23010919.39.05.703.90.703/.:37.919..2:9:.8/03.3 20574/:85203   03:7:33.-.3/.350302-:.203:7:33.3907. 9.8.9.3203:7:33./548./.7..   :9073 :7.././..9:79:-:203:7:3./.3.3889027057/:8  .3203:7:3   %02507.9/.7.7073.37.-09:9.30.393   :95:..37.380:..8. 80.

.4.97455.203..7.073  .:93.:/.  .3:907:8  .7:2/.

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

3 070/907  0 3:3.3/03.3/7..3907.33.38. 80507902.3/.8   :38584848.5.:0507.3090.2.309:.3907390.974.3....3:../.703.38.8   0-203.78/.33.7. ..3 / 09:7:3.  2039 03.347039.7 .   507:-.2.9.507:-.9.9.9./03./.8.8808049.380./.: 203.-07. 03..32.3039307   438054/04703.25:.3.3-0717/..7..-07:-./75.8980.35./. !079.25.3.31:38 02:3/:7.3..318 3:3.-.943 9/.2.7.3 507:-.3.9:  !03.9.358448/.2.343805/7.3/00307..:.5...318 848.3.3.-.-./..2-0757/./.20/:5.1:382070.07-./507:-...3  503/03.25.9.8 503.947.3/.9  03.7 .3/.0 5.7  :77.9 503:7:3.3./.5. ..  -07:7.0930 39438054703.3.2.58448 .5.  .:8009.9:0.47.3.3:2:2 ./.3805079503..33:3.9.33.080:7:.3 907/7/.2 .202-.3202503.3057-.3$579:.3:-:3.2  . 3:3.5./.3.9/./:.../.3.343805/7 !07:-./.2-073907..093.3/.203.03.3.7:507:-.318 58.8.9./0-8073-07:5.902./.1.. ..3-:7:  3900039.280..7./.32:3340. 503.28.:83.1:38584848.:5 -0-07.243903:3.3808047.3:.30.3.9..3.90.9 503.70.-..71.32039.3  .   .33.3 20247 .3 5078058/.2-.33..3 0.3507. %93.3.35.3 1 .3.3/. 9.3.3..2-.331472.32.7 507.:3.3-0793/.318 :8:83.9.25.9503//.  - 080.3203.3..3.2-.30907.7../.3907.503:7:3.3902.3/7/.82..318 507:-.39::8/..3 -07.3/.742039  .":. .3/7   !07:-.3:7.3848.84  .7.   :3/:73.3/7.31.. 92-:0-:9.358424947907.3.7:574808503:.9:7/.7..3507.503/0.947.3/.3:..803/5.3  03.507.2 0/:5.15.947 1...507:-.3.3907.3 90.7.3 .90.3.392-:3.33.3.3.3  #.703..0:.7 3:3.

33:3.07:5..7.3/.8.

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

. 0202.5503.3-08..3202-.7:39:507-././.3:8.343/83..3 079::.25:..9.2.2203.9    0507..

30.73/.7:3:3.3    $0..:.8././:5.:39:/.920.39.5.43/8907-.9.::5.7 :39:202503./.320.9.203.

3:39:80..9    .8..8..9 4:85.7.507-./.9.

.3202503.35748080507./: 14:85.8 8::  -.3   !03.3.3./.3:3.9..3/.9.33/..3..350702-.343/8089073.: 8:..390474703..3 0-./.7..0/03.093.039.  0 :-:3.7:0/:5.

43/83:3. ..503:25:./.3/.3 3:3.9.00-2039-07.318 588/.9.9.3848.34703.503.   .35.

/.03.3-07/.8V !02-:.8./.53:3.8 &5.9.30-078.8.3 V !03.8848. /V   .348.8.25.3 077-./.9.3080:7:././:/03..V !03.50109.8.3 -07:-:3.3.318 848.3-07:-:3.7. .8.9.9473:3.3.9.31472.3907.0507.33:3..3-07503.35.38. 14:8./.50109. :7.32039.3 V   2502039.33..33:3.9.8.8..7207:-.33:3.3/03.89039..8:.3V '039.02.7:897088473:3.3-07.:-:3.7.3.2.343/803.8:..3 V !0308:.7.3 .3V 42:3..33/.3907.39.3/03.9.33:3./04254./.3    .7:907.328.3./..3.33:3.3/03.33:3..

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

-07-.3/.35.5.7.5.3.3 /7/.25.92033.1./.2-039:  31084.8..947!70/854883108./.3.7.3...38:3.7..7:40 950507843. &:7.8 2.8.91 :2.. %0473207:5.32033.39079039:20.89708847.-/.339078848.30/.380.2070.2-. 907.3 .34.-..331085.3./.2-.  !078.9..32033... %047!02-0-../.31.5.5.8.8.3-07.3-./..   4-8.503.3-079:7:9 9:7:980..02.3.   !030:.808047.3848.4:8:907:8   4.8..  . 907.3/2   .9:7-.9   !073./.3:9:8.3.-07:-../.8.3/.5.8 3108.89708847:.3.7.9.../50307.8.95.3/. 2032-:.73.8::-.0584942   %07./.3:9:8.3 439.3907..93.75079.3.7.3848./.4947  .9.3-.80./-0-07.3.3:9:8.33.3.5.3 0.30..5.3907.8907././5078.4393:99047  .3.3207:5.. 025079.   %07.8.9.8073907.2025:3.8907-.3207:5..3:.7.92033.9.33203...9.3:9:8.2.85078.29:-: 803.. 9750488 .8 . 808047..3/..589.25.33..3024/:8/.3:9:8.-03./503.:93.808..8079.3507.79047/.507903.9448. 919.5078.34507.9.307   %02507..2005.7057-.7.33/.802:.5.9.3.3.2.:8.057-.. .:9/.3.7.93..507:-.3.3/.:0.-.3848.3./5033..39.7././0.8..947570/8548831082.8.35.503:7:3.342.5:3/03..330.38:3 %073203.8 3108.399.91/..3  .8.  !02-03.:20325.3-079. -07:7.302.8.8/..439.38::-...3/.2-...70/:5.3.2./.3:.33.3.1.9/./.5.3.8 $090./5.25:73.31.:5:3:.31..9039.3..2.429203 %.3.3907.907.9.3.80.3:9.   08.7   %3/.3:73:39: 203:7../.2039:3.3:2.3.3 803.3.3:9 ./.99047  09039:.803.7..7909.5.8:3.1.8  !.7:8../:.3809./:   %0470.9.3..9.7.308.: -073.3./.31./:5 /././03.38:72:.32033.3 8:808./.309039:.84   %0.35.7 4.507:-.7  .5.8.. 2.38:7 .25:./..3.9/.2.7.33. !07:.9.25.9..3.3:9/..35../..93..9   31080307.   %02507.-:3..-07.7::.9/503..3108507.3.203:7:3 -. .:502-::/.3:9:8.7.92./.8.3-./2033.7.8./..9203:7:3/.-.848../.7.350393/.3-0-07.30.3:-:3.3./.:.3 .0.020399047  %0473203.:2.5078. %.  %.3200-49.90473203.3453 3/.2-./:5/.8.703.8.9.3   !07:-.35.9.3..88902848..3-:.203:7:3/.7 5079.502-039:.03./..9/.34592:2 54.3/./:.39.39025.4.9./.9:72033.39..3.9.3-07.39.703.5.2..3383108:2:2/. 0.9/./.5.84080-.8803.

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

.

.5.92 :39:202.3:9&8.:3::2-.07.$:7.3/:53.3507.220250740080..89.907.39.3 0/:5.8.-.907.: 50307.3907503:  !07/.30743944-484  !74538.38.  42314 087442  ..3/. 09:.3080.7434 /902:/.38. !74538.38.7.9907.. !07/.9..92/.8.. #.35. .-: .35./. ..92%72..9:7.5202.39473.23/./... .928.5.92/.90780-:9207:5..30743944-484  !74538.

9203.903.5.35020739.3.3. .8.  ..-:5.703.7.

3.49../458507/.38.203.92 $0.8. .38:/.. /8.8007.3!#.

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

83.

7.25:. 02.940.9.5././/:3.33.7   $#!## %    !&& $.390344/.8.3/.:.3 .5.7./.3 .3.7:2:7.9203.  03:.73.3/:53.:.3/:5503/:/:3.9. .80.9.33..8073..5.80-.3907.302.3.9:30.-0702-.38:./.3.3802:.::702.3/.:3  ..9/.3.3:39:202507-./.9:-.2-..8:.3 /03. 3/4308./5.:35..3:.7. %:78/.3.80:7:30./..9:94.38.7.343/88484 04342 .3:.3 ..0-/.3.. /57408.207:5.3..9:574808203.-07..23.02.7 9..3.507.350702-.::5-.5..207:5.7.38:. .7.

50.32025079./..31:383472.393/08   .3.9-079.9/.803.3202507-.3907.8:3108 /. 4389./. 203.07:8.8 9072.39/7/.5.3897:9:7/..3.3//079.3..

/9:..947.9..: ::2 3:3./.3802:.3 42-3.9 0.3:9:8.3/:52.32:39/.9...390344 .8..5.3/..9.574808203:.2:.9.3 %::.3. .3203.2:50309.32.5.30./9:.3-0:2/03.32.3/93.9/58.780080.3/.:/.3-07:-:3.9:503/0.:/.703.9.3903442.3  0743944..:.9202:.3/03.35030-.850.3.80903.-.3/.:.8..38.5.3  848..-...8.1.3..3/.-47...:2:3202.307.7 02.9047 ../.320250.580.3:8.8-07-.380-.3-07.3 !0702-..3-0:2/.  %::.25./.3/.8..3:39:20307.3.3.:.5.32:/./../.780.207:5.8/9.9.3 .9 5:. .97.39.203./. 04342 507.5909.8:.7-07-.79..850574808503:.

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

/:./../0:.0:.7.03/07:3-0702-.::- -07.3203.7.3.3/.

703.5.39..8.3203.2.32.39. .3..202....5.:2.0/:5..3.3200-:2.7.304803978  ./945-08.3-0702-.7.57..5./.39.03/07.:2:7.8.304254.0--07..7.3/:5.3 472.7.30-93 80/.9:.3.38.3 -070807/..902-.25:.3 0:7.9:.7 .3203.703..3.

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

/./8.5/..3./.808047. . 9.:/83.3-.4080:7:5.9 503.3.2502-.9.38:..38.350/42. 30.8.3 -07-..3335747.240 503.:./02-.2 5747.802. 8579:.8...7.33.3/9.7. 7..30--./. 0-.3..5.3  0-.3.7.   /.:-0702-.:39039.9.3..3. /73.-.907.9.3/.../.30:.3:9:8.203.2.9.0391 :7.5././.-8.37.7:/..91.20:7.0..7.7../8:./.7.25.38././.3:3.5070807..3-.3507:/...203.5..35.0.38.90780-:9-8.1/03.75.8:....30-803.309.7.29073..3907.25.3/.3-./.3..83.90/4:39708 3/4308.5.7:..35.../.35.3.5..93.2.080.3-0781.843.9380/. .907.39.257802:...-0702-.10..3:8.3.7..843. /.8.203/4743907.3-07.32025:3.3.990./9:.3200-:2.30743944./507400.3 502-3./2.-.3 /80-:9.9:2./  0-07.3 $0..30-907.31. .:3203./:940802.909.9  .9:/507:. 202507-. 02-.92.::5-07.370.7.7..38079.3:5. 0.3/:3.38.2080.907..3-..3.3/:3..39.7.7.93.:5:30:.90.99:.9.8.34247 9./507:-.3 -.9703/..5.3.3/.745:3.-9.-.73././8:.30-42508 .3202503.3203.3909./.5..703.90743974 $..  203.:39:2033.5.. 3545:..8.9:202-:.203.5.9.3507.5.9.5./2.. %7.38.3:9&8.9..203:23/9.//.3/.. 9..9: 07..3/.25.3/80-:9/03. :9.9.88:/.3.8.3./03..9:/.307. !.3985.3080.:2.32033.3-.3502-.3.9 5742491 570.302-..3203:7:33.94.3.9.803.3.-:/..3907:9.0.202-07.-.:3  0-07..3/./ 5...99:.75.388/0247. /.32.38:.8 /.39073...9 !.:3 503/:/:-07:8.3..507:/2.3080..38.9: 5070807.9080..8073907...3/:3./.2:9:50.34-..949./03.3 /:58.203./80-.07.7:2:7..780-0:2507.9.9:4380:0383.3  $05079/09.&3/.74/-07-. -.3.2.39/.39..3 2.3 2.:907.7.2:8:8 .507902:..3907:82033.7.2. $090.3/80-:9/03./3.2.9:07.257802:.5.. ././03.880. !.3. /57408.:35.2:8.7.38.9/02-.8.2033.32039.38079.8 .:5:35078039..3.59.:5.3-0757.7 :2.8.  58448/.1./: 01091/.9. /.7-07-.3.-.907. 819 .9.8./..32033. 30.3/80-:91.2  3/4308.35072./507:.  3.3.3802.5.9.9.503/:/:/:3....3:9:8.3/.:2.9: 9..3:9:8.. !74/:::290780-:9/.38.3. .2 5072.:2.2.7:.:35.:8..9.3 503/:/:.:2...802.9.8 503/:/:.3 4080-.3/0247./-0-.3-.3 /:5/.18 2039.3 507.38079.25070807./:9.9.7.3:3.:30.3..7:.3203.202:3/:7.9:8080.7.3/7/.3/.3899:8 3899:82:.31.380-.9  $.3-.3203:7:33.93.507.:3 :2.3 &3/.:-.20:. 7043.3/:5 503/:/:3/4308.-9:80./7.   0247.3..3/4308. 9./3.:3.503/:/:203..91/.3.3/03. /...803./.7. .3 50.3:2.203.3.38:.7.3/80-:9/03.:3.9.:3  .93.-.9.9 503..2.:3...3.8..3/4308.3.947.-.5079.3...27.7.503/:/:/./:3.2.819 /2.:8:8./80:7:/:3.819  !.89.7 0-807:8/.33.8.9./2:.3. $.: /..:2.3401.3 /.318/.0/:.50. 9075.3:3.3.3#05:-3/4308...3/.35078039.1. -.7.9:5747.7./..3/07.7 0:7..9203:.503.38./03.3:9:8./.99.25748082.:90.: 080.73.//.3:. 0:2.././9/.3..9..3:3.32.3507.30-907.2033.3.33!45:.80947502-.947-448 848.3880247.5.3200--..9.25. 7.3.9: 5747.3907-.3.3 507:-.3.503/:/:/.3335747..3-08.7...7.8.80.907/0247.93.7.5.302.5:.7.3/574.7 :2.39.1 !..32033. ./.7.9 /90.  03.7:/.9.80. 04342/.9.3.8.3-.7..9.9../.9.305/0244./7/  203:3.7 9.3.2.-.3848..:3 57408.39::.:2:7.3.3 -08.2030-.3...8.9..38.39:7:9-07507..3 .2:080.30.3.0503/:/:.7. 04342 ::2/.3803.8./.32.3/02.297.332025:3.574/:::290.203.907.3/80-:9/03./.3-.503/:/: 503/:/:-.301803 /03.:0--08.32.33:3.3-0703.307. 202 47.3 . /2.9/.9.3:9:8..35.8.3.3/./ 9.

93/4308.9../.7.$97:9:72.-07:-.7.8.72..8.

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

!.8/./.8470..7.90780-:95.380-.3.70..38.3.-9.

35079.8/.39.7/.3805:9. .34254 $090.3507:3/.8.38:32.-.3/.3503:../...3...72./3/4308.07.9.30  02-.39.!7.3/503.5.5:.2&&4 9. .7:5.3/9:84048057002.3  $0.24/073/..1844 -42.97..2:/.3:9&8.32.:5:39...7.3.:3   $0.3.9.24/073/.907.3:9:8../.7 9.503:.9:  080.3 0/.3#03.7 !74-028413 .3!03/:/:.00941/07  3..9.503:.3:9:8.2.3.3907.3!0702-.38.3!03/:/:%:.203./...9:7 907.30:.50.3 .8.32033..98-0:2/02-./.3!02-07.574808203:. 7..38:3 /...3/3..3.3!44 080..357.503./.3./.:/..7.7..22033.3805:9..2.2././.39:3..7574808203:.72.-0781..3  !.03/.3 .3$48.39./.:5.7.   425488!03/:/:.30-/..324714480:07.:.5./.:390.809.3:9:8.-07/8:820303.943   3..9:.7.:3.943  !745478503/:/:. %0$0425489434190/07!45:.3-07:8.-.7 9047503:.:39039. %00/0503/03.9:89:/.3/0.3/..8.80.79.7/.:.309039:.  :7:3.343708../7:5:9.:3909.0 7.574808503:.3:9&8.080...9.35. 0.9073.3.:7..3:9&8.2.30503/:/:. %0034190/07!45:.3203.3 09039:.3 /.30743944:8:83.3.:3   &8.3-07/.8.0743944 $9:/20303.907.3:3.8   08.7..5. %0#0.:3 -.9.8..1034203.80.79.3.3..3080.907.3:2:72..84397-:83./.3/14:8.574808 203:.8.3.3:8.3.9:7:34 907.3 %0033/0  #.7: 403:3..7/.&3/.-.9470247.9/03.3:9:8.7809805:9.907. 78949008203.25./0  $0-.8..89:/.7..503/:/::8.439:7:9 202-07.3 !02-.503/:/:.907./.9/025:95:.9:8.3 :3/... ./..:3  0 09../.907.7.907.7.307:2.3411203072..3-08.334-0.20250703.3 /.380-:.-07503/.388897:9:7503/:/:2:/.843.503:.8.33.3./.3848..8  ./.988902..78-08.80-.7./..850808 02:/.280-:.8-..9.92030./.3 :3/.947/0247.30743944/3/4308.93.3/90.3 507:-.2/5.7..7 -... /0:..3:9:8.33./  0-07.20250703.3..3!745478!03/:/:./.5503/:/::8.9-08.8.82../.907:8:8  !074/0074394424/073/2:.07.9 $0-:.3.3 9039.280.94  :2.39:90.3/.74828 7.3#407.339073.343805-.79:..:3/-.3-07:/: 89474110. 03.39:.2030..7.39453.3  3/..5 503/:/::8.2.-.907.33./5.3203./.3.2780920303.9.5.907.84503/:/:.9/-.   !03:.20303.3.3.3...3.7..3:9:8.0/.3-.-07:9  3/08!03:..#.7.5.50309.. !.3-44/.743448 /-.3..72.3..3:2:7.2-/.3...9483 83.7-07-.3907.5.39/. 02-.3 /9:8404/7203.350702-. .309039:.3 &3/.8.34  9.30-574547843..3 :3/..3.:30/85079..2....39:.3 80-.:-.8.7.5. 207:5.2.3/:52.5. /93..9.2.3 /:5 9047503:.3:2:7 %::.3907./.0907. 24347.1.7 04254.3202-07503.../.39.3/.:7:3.9.390.9.: 507902:.907.3 80.43203:880-:.3  &$907:9.-847589483.3./03./.9-..3080.:  7.250309. /.703.3/80-.9..80-.3 :3/.3..2.3:9:8.7.1 07-.3 5079../.503:.88.4394 5.3848.34 9.3/./.50702-.89.3.3/.907.439428..907.9047 9047503:.34 9..3..2.574808503:.3. 7:55079.9: /.:39039..3-07.3/.8.2.9.8..:2:7.7.  9.9..3805:9./5.34397-:8-07:5.1..7.3:9:8.390.39:2-.3.907..:80...503:.9.3.350309...5./9:39:9.3.3&3/.3848.0..2.3-07/.3.72.8..2.2.80.3  $0.805:9.3..3.:3 09.3/.38.:39039. :39:2025075. 3/4308./.9:7.3080.

9.3 -07:5.3203.3.33./3/4308.8 %78.9:3.33  03.3//7.308.  %07-039:3.8.7.:9.89079:./-/.:80-.3/4308..3&3..8...0789.9442.!0725:3../2.83/4308./.7 -0-07.782548:2...32:.8.32033.38.78.!2030.38.7.7./-/..884.3/.5.33.8.8.9.943..:3.0789. !## 5..3.9.!##.32.508079.2030-.80/4907.3802:.2:.320./.92030.:3/3.8. 47/8802-4303   $0.8.. 2.3//7../.3:9:8.3808./3/4308.7 5072.47.25.33/.2020..320....9:47.7.8.-.. 207398/.-08.3574-02..30743944 3/4308.880:.9: 8.0789.9/.8..9.38.82:33805:9..3207:5.30.7..2- 57.9.3-079::.90780-:9/.943410743944.73/4308.85430474 &3.90..7.!7.747/8802-43035./.!##   0-07./..3&3.32.203.5.331472.34250890780-:9 02:/.8.3:9:8././.3-07.32033.2 39073..3.

2203..3503/. 5.././.3/03./.9 /.2..3 /.2.!##2:.  03.8.933.9.349.32.:7./03.3.385020739.47:2 7.:5:3$.7.35020739.7/.3.857.38::.32:..9:8./.83..9.:80-.9!##:.99: :-:3.3389..3.2..3.5  803.5..32: 50309...-./3:3..:.5.8!741078/3/4308.3.:5:3/.920302:.8!##8.5..7./.38.

9. & $! :390/.843.3/$4..5/3:503907447/3..3.3#.3!:39:7048.4342..3907-039:.:20.5.3-0-07.35:.97043.7.9.02039707...8./93. 507.3/ 90!.   0..3.9438..907.503/0..%09.1.947 080.3.  ! 02..8:.42288431478.3.81  !03.9:0425407.380.3203447/3.!..:-07-.3:9&8.

7.3-0-07.3/.25:3-0-07. 203.././05.9..3..9-.207.07/5..7.:5:3.73/4308.5.349.8.7.8/.5.2020425407.790203.3  .3 ..8./.2070.9 :.39...3907.0789.7!## !#2.8.-:970805.2.2..3//.3 :3.203.3.

3#.90..3:9:8.38.:.3.9073./.91   ..8:/..980.3.32.902.947080.8.3 . /808:.9/47/3..80-.43889032027..3/03..-077 /.380.3/9039:.3.7..7.8.35.907.2 47.5..73/4308.:.303907447/3...843.5./3/4308.59.5020739.202:9:8.7.:$:7.809.905:9:8..790203907.32025:3.94 .9.3:9&8. 9.9203003..  0./3/4308.33.3/.30.:8:8-.080. .73/4308.907..39.3.   .7.:3/.3 /05.

!.

 .

$#.

.

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

393.203.35.:39:/.3203.3/.3//7.33.9803...8 8025.-:./..795020739.843.:39:202-039:.4:3./.3:9&8./.-.50702-.4:39075.7:.9...080.3... 3903$:0342.33. .3.9.380-0:2/0284307 03907$48..2   -.39:2.3/8.:39:5:390./.943.9203::.4303  %073./0-.3.3.02-.5.05./.7..907./.709/.3.

38:2-..5. 0-7:.38.8.3/.20/:5.320309.../.30-.3/03././.5..3 50309.30-.3:2:2-.350703.35.3.3 5747..9.7  %:.3-0703.8&202-07.8:..3.3/.3.2.& /::.32.3:5.3.8.3.3.:39:507:2:8.5002-.  :38&  07:2:8.3:9:8.305..350/42..5020739..3/.3-..3 5027.

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

3:9:8.3.8..8.50-:9:.3203.317.3:9:8.   0.8079./.8   /07!07843.3/.397.3:9:8.3..38.7.22.7.8.83 &39:9:/-:9:./..80-... 20/ 13. 507:2.:79 2.385479..83 2.!4894341 /07!078438 0/:/:../..341.9::2.380/.943 2.3/%7.3/:97943 2.3/90.79:.25070807.-08..32542039 .3.3903.943.9   /07!078438.3 4:83.3/0247..503/:/:.7.420$0.50702-.3.024843.38484 0434230.55.3/.-. ..3 /.0.897:9:7..7043.35.38.190780-:9  &39:9: 5.9.2 0/:/:./.7.385479.438:203   3./.7..20:.../.3 848.9.3:9:8.3-.2009390780-:9/.3/90.35.7:/.3.2203.8.7.3 $4.7.709 .2.3/.080.3.23./.

 94-07 $0709.39: 80.7.8003:39:..78./.70802-07  !0309.3-07.5.30743944/'.5.3..30.39.3..25./.3848.39073.3.7/8$4.    !07902:.38.3.3.90.3.3902./.7..8!/047 :.3/57.23.3..943410743944  .-.&05.9:.38. 0 .:3...5../.39.39073.3-007.3848.  !07902:.8.3..30743944/'.7.7.3/.02-.9  .8.2. 05.340!708/03 02:/.3-07:/: %4.$07.  5020..3.3/.3.7& $!.:7.9.9.9../.3 503..70-.3& 5747.33.943  !073.843.9.   $4....%.03.3..3:9&8.3:9&8..3.:8.720247.3../03..390.03./909.7803/07./.339073.7... :39:.7.7.70-./8003.22025073.3.40 4299004303/.5.3.3/7082./.!41 33.884.40 39073.38.530.7.31472.843..0.741 /07!078438  ! .3848..5.3 /:2.503.2.22043038079.:.38:38.3.#.208025.3/90422:39 50.09 108 /2.3 507902:.38.32.38079.3/57.9.#   3/4308.39.0.943.38.943../.203.9:5.:3 .3/.790203941!:-.7.320302-./..78.8/-.38.9.!.3574548.9:503.3.7503:.38.

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

!.

.

.39.3:9&8.20/:5...4  .3.  05:9:8.3 .843.3!.38.303907$48./.9039.!002-..

&.

7.3.-.9433 30#441.8.79..3 .32.5079.3/.7.3.3././.8 .907.9:....&3/.8.39:.70307.350.3-07....3 202-07.14841/.93/4308.3-073:.-:/.3-.8.:9. !02-07..3:9:8.3. 2.3848.302-..5020739.9:.35.3 :3/. 47.3.05./.3.8%7000307.0.39../.3:9&8.:3 203.9-070. $08:.33.8..34 9.3.3/:3.38.3203..2.3-07.9039./.350.080.

. 0:.3.3.3030  $.9.8.3/507:3...9 !0.9. /.3.3%3.9:507:25:.32025:3.9.305.8..307/.2-07-..3..50..3:9:8.8:.9. !0...3:39:20.3  ...93.3/9::.7.7.9: ..3.3.7. 04254.3:9&8.3./.7...3/.3:9:8.3080.3.9805079 .3:9&8.: 042542./443.7.

8.7.7. !48..7.5./.3.9 !  ..0.3 84..7..3!020.::-.. .3/7/..2 :-3 5.9 .-07..3-.3..38..8.9./.75. -078.908.7..3.318 74.38.92. 8..3080.2.3-07-.380.3:3.3/:.23.38.5.3 /.70 02-. 0434280.2..3. !&$ .09.78.3..3/.7..9.9203.8..9:3:3.$0.8.

9 !0.82.3#::.7. !:8..3/8003.38/.3202!4307. !0.8574108/.3...9..080.- !0.9!0.5 /.340-07-.5034-.9/..3.38.3.3/.89.9 !.3 03.3/.9-0781.3/.90/4907 57.389.9.35.47.3.8.3.33 !:8082.7.3%3.3.7.75:73.8 .8079..9...3!07.07/.8.90/4907 -.9.3%3.5. 80/.3:9&8.7 !0.38.8.9...97.8.380507957.3 .38. #:2.3/-07.3.980/07.39%7083..3..3%3.8..3 .  .9 47.

380.9 .-47..37.9:3899:8:3.8. #:2.7./.0743944 :3970..  &39.33. $.7:7..$.7..8.3-078.9:8:8 .9 389.9 ..4859./.%7083.38.9.18...3.07/.07/.:9  #:2.3..8 7:.8.38.9.-9.75.9.$.2.8:..947:2 .  $.7:7.%7083.

32.3/7 .2. 2020907-.8.3909.3848.080.9.3/-/.8 2...9.5 907:9.

37..3 907.8 .3-07:7:8..3203.320250.:3  .3:2.704254.7574538/3/4308.3/.545:.7:04254 503/:/:./. :2.3.9./.7.3.3/07.3./30.3 5007.2:39:203.82.03.. :9. 3.350753/.. 3907:9.3503/:/:  0743944.3  80/.3.3.3 203.47.93 4.3 .39039.2:..30 ..:5:2.303.3 .38. .3:9&8.3 .9/.30/7.05.2-.8.3405020739.:3 03.7:-:3./3 2033. /.2203. ..3 0507.848./..3 /897-:8503.    2.5./084 07.5.3.. .3907.83 2.8./57408.3 50.9:42:39.38..3.3.  -..3 4:5./3/4308.9. 7.9.3507.1.1/.9..3203..9..:/.7.3  8050790/4907. 8579:.843.8.04254 503/:/:.202:2.35072.3:9:8./.9..  03:7:9./...  & %# &%$# %    !&& 2:0/4907.3 080.7.38.3.380../.8.2:.32033.7..3/0:. ..3/..3.38.33.33/.3 $0-0:23. 9.7.3.3..3985..2:9:0/:5.3-..  !079.33..3 0380.3. 503:3-.3 503//.3203:7:3 .9:8 507./. . /.9: .42:39./.. .3..8../. /..2:. :9./0247. 8079.3./.3203039:....85072.802./80/.3.38..30 .3 .3:8.89.38...947.3/5.3 89.-07-.9.3.:3  ./:7:9.3.7.2.7.9..23.72.80-08.3080.:9./-0-07.7.39. 5079.3.8 422:390/.3-0702-.342:39.. 5708039.5./ .39075.7 8:.5./:/03.8...:2..3/03.  !.9 :2.9.3/.3.:3 /57408.3.3:9:8.9.3.-/.8 04254320207:.:3 /:./.320250...95..340:70.3-/..8003. 30.18 588 2039.3 -/..32:0/4907.3 %.89.:7:9..3/80-:9.5.8.9.8..7.5.3 803.3.5.3/:5/..8..: 80-.3./.3.:3  3/4308..80/.:8:.:50.3-.38.1503/:/:39073.3 /.393//:3.30:.83200- :9.7./:5 /.3503.350.2.8  8079..  0247.9:.7.3-07:8.5072..07.80903..08..8..    745.3.3-075490382032-:.30  5..-.9.8/. 3:3.7..2- .7.04342 0-:9:.545:.547../80:7:/:3.3202503.3203:3..3/:5 4.3. 0.7.507:/09.3:9:8.0....9.3-07:2.547.02.3:9:8./-.1..02.3848.90780-:9.3:2./.9.70503/:/:...3:2.8:.:8.3503:7:85.. 0903./8.7.3.3!.-. /9.7.:4190038:8&$   /.3/4308.203.2-.3 2479.39.32025:3.9.9.3 ::2/..9.3:8:8/.9.37.8 /897-:8 /.  4859:2 0.320250.3:9:8..9.39 8003..3-07:2.9.5.3.7.3.38.907-..980..8 3/:897 4.././.3503/:/:.3.3././..9 93.3170:038/.3 247-/9.75.3-079025.3  5/0244.:30.23  :2:7.850/0247.39..79....

9.8.32479.3..7-039:/03./57.940907.880-. 5.3/9:3:...9 503.32.3.3080.95.03.9.3203.03.803.3  $97:9:72.3 0503/03.#.9.3./.33:3./.38.3/:3. .2.:3.850/.3 !03.79-.80:9:3./.04342  º$1.3/./03.94..3 /03.47439. 5.25.3080.388/0247.8..70.079.3 88902 :.:3   .3./.3848.94949./. .2/.2.9.502-3.880947...3.3 10799.3897:9:7503/:/:3:.-07:-.35..3/2..32.3 /..7:7.:3 907.3503.94.80.#...9 503./../.94949.2897.3 &5.380-.98.38.37::.8.3..050..993 5078039.7:8/5. !738550.  ' &!!$% &5. !7385489 º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

3080.3502:. 503//.  203.2.7:8203..3.3489:..  º!0.9/-/..3 /.907.850502:.3 28./3.:5.7/..91 09:503933.-9..3 570..8848.3.503.9 À80.3.9 .9.3 803./.9.72039 07:8..907.3.80 503..02-.3.9:/.3:7.3....3503.3 8079.95.3488503.38..850503.7:8205:993.3488503.3..0.3 0-:/. 28.0391 5742491  50302-:.95.50..39:3802  À25.3 :7.503/079..3 70.79-.91 /.-07../.

3.3 .31:3843.828. .3..9..747.//0.9:..9.9.3.:/.9:.-./.25:.3.2.39:3  ./: 90780-:9 !.8:8/.907.:9.:07:8.25:.3 .-9 09/.9503.3.747./././.9 288.73/.02.:5:37438  À8.94-0915./.425038.3:.3/.-.5.3:..9.8.

50307./.59/.7.22.-9.9:9..9./.3038. !.83..3 -078.9.9   033. 4.:3 2...83 2..5.9.  !./.9..7 /0-.9..32.32:9/853883.3503..3 -078.3..5-.9 !.3/8532.349.3-8.7././.503/079.8.9848...97207:5.350307. 307/.3./.3.:507:203.:80/32:33./.7503.3.92 3907/853 07.2-.2.923907/853 9::.3:8.% %207.3. -.39::.9.. /-.80.922:9/853.39.9574808503:.3/02907..:503933..5 ./.3203:802-./.9::.:-07/.:58.5074//.9:./:3.8 907.7..807.3..3-007.7/4907 5007.3:8.7.9  31472./. /./.9.3.808203.3/.3 .83 2.97.-./8533.8..9.380.7./.7.307.9::./.39:3/.503/079.3..9.9202-078.7.30.203.8..3.3/07.8./.3080.3.8./.3-007.343805 $0/.35.380-.:  853.9:8.%:..7.8.90780-:9  ' !$!$%&$&% !02-3.82....3907.589 907.0.72.808203..8..:.9::.9.820/ /4907 184907.3.8808:.82...3   0..39:../8532:080.2.83 2.3507:-.35.1..32:/...3-./.3907/853/. $0.92/.2.3././2.À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

3  0./09802-..9.34.7.

3./.3/507:.3.3:-:3./.8.3080.30-:9:.   502.2070...7.3 .27:2.39.5-07/../..3./2..9.357-.9./ .8..   !07.9.9.7.-07./.35033.3848.3184907.3.3   033.7.3.77:2..8.9   !033..309.50203:.30-:9:.2..304254708493  !02-3.9.:5:3/:.8.3/..9   .3.39::39:909...305.   !0302-.302..-07-.%:.82..3080.  !0.7.  31472.080.25:.9.5/#$907/0.3/7803/7/.9-.3080.3.9-.3.3.3.9.305.3/.:3/.39:808:.309...   !02078..82.5.:3.3..380.3   !07:3....9.%:.9.8//..2./03.

.9.5033..3. &5.

8080.8.9.3.2.37070.3808:.:.3 !..2 507-.3 3/..:7 8:8:9.3/.39..02.3:9 202:.3202078. 803.947784503.3897088 W!078. :3.9.35.9.3.209$:434 #$  .3:.7.4-.0.3:39:/:580.3:7.7/3/.0.82.3 W0.9:7.38.!74248080..9-.9.9.9.33472.:.9:7/..75:9 0.3509:. /.5074/ 0508# ::!0/42.3584848. 07.72438/..7./03.3-072.3/:7.3080..3 ..93.3.31.207:5.:39:20303/.357207 572.3/:5 - &5.9.3 3/.9 W!07:../.3:7.380.3.20:.3509:.3-.9.802-.3-07..7570..323:2 :7.8.9..9.7.9.7/. 5079.9:7.89:. W.7907:8/.73.3-078050/.3.520.3.3..9.91 .34-.3/.380.-07.318/.3.503.25:../03.3.3.3 9:7.9. .3:-:3.8/.7..7.34-80.71..35.907.2 8025.32025:3..38.7.7.8080.8.3:5./..3808:.7/./. 93.88. 909..:.3..3805079.:./..3.3.33.02.7. 8.318808:.3.:808:.3.3/03.7!741 7 $.7...7.8.%:.3&8.:7.2 -0703.3-07.3080.35020.9 4-.8507.3.8080.30.909.3 /.3 3/.9/00307../..39.3.-:.././..3-070-.3 5079.9.3907.503.25:.9-.44 -0703920744 507-..9 07..02.32030..3/./.3 .3. 02.23:2.9.3080.9./.3 2.9.-.30.35.7907:8-07:3.03943  3:7.3.7.

5.947784 &5.784.2.7 .:..3 802.30-2:7.305.503.3/.9 . .9 909.9..3:39:207.2033/.3  03:7:90508# 0:.:5.305.9/443.. .5033.3907:820307:8.3 .3:././.9 503.9.5507..3570.38...0.38.9.03943  9::....9: 8073.3-08.51.8./.307.038-:.3   &5.3203/.:0:.0.:8 .9.0.50302:.30--.3.3570.3203:8.92-:3..380:3/07 $0..072..-03..2.5..8 .3 80.71:389:-:80.3.503.05./03. 2:33/.703./9:..3.93.3/2...3. 30753.7..9.9 2025:3.390344/../../.3.38.380.9 4-. 503.5:30-.3.-..7570.3/...9/.!70.:574808203.2-/.  ¹. -07/0-.9 /.43/. 8:99/:7 0802:9..5..7 /0-.3 2033/.9/5079.8.503/079.3/03.380.380..8:/..7 .3-.503.:2:33503.0.35.7.3202-07.992-:/.5-0:2203/079.3 -.3.3 307/. 20.0.3.34-.90.3.3507:/.03943 ¹.3..309:.3909.85.320302-:.038 503.935.93. 307803/ 808./.7..3..3  &5.5..357207 !72.3/..03943  9::.7570.

3503.3 .3:. .3:.9.3.

 ..3472.3:.39/.7.3503/03.3 -034.

9.9477084! 1...3/../..3 / 033/.3.9.9477084.8.3 4-089./.9/3/.3.9/.7:2:7 0380.3503.73.7.3 %.8.5.9.8..98.:.9  %..9477084.3-070-..3:..3 .32::99:2-: 3.3 .3.0709  - :7.5.3907.38.  .7-07.2.320.503.907:8 20307:8  &5.3/.305./7..3.3 1..7057-... 3/. .3 1.35...3../.23 09:7:3.:5:34.509.38.8.0.5.:7.9.7570.8.503.03943  9::..7..9477084.-9.503/079.3.9.9/.70.:.390./..9 .3/.373.32..3808:..509.7.71.38..7.509.5..7/3/...3503/079./.9-.:.7:8/.3 ¹%3/.:203:7:3 0:.7.80....2../.39/.3/.503.3907807 %079.7.18:2..9.9/#$ %..5.9.3.0.9/3/.5./.30.357.38:. 202507.9:7.32033./.95020.

.38.9.9.7.3.3  507408907402.38./. 5079038  0 033/.0.320380/:5.3080.380.35034-.792-:3.5074/ - ...5.9.35.3203.0.../3/.3././-.  !078. 1 %3/.55038:3  !02078.3.820744 00-..348.

30.31089.9/. 0-.340.38.5.:3.931472.7./...3 Q3./.30:..58.7.3907.3..9 .3/.8.3 50303/.9.89.7 /.7974/  5..3.37::.7..393.30-:.3/7907.. 1..3:9  .3.850.7/../.3:. .. !03..3 90. !02078.:.202-07847907./.3/..7.3 080..//.82.34089074 1:38003.9.8.9890801 9089 /03.340.89.44 /.38.850./91 503..039. ::080..3...0$07.3:7.8.3203.8. 509:..998 '.58./:580..393-./.3/09 0-.3/574259970.:9/.7.389708 :...3 4.9Q/. 207.3 /.0  205:9 . 2:38.44 .59.9..0.9 -2-3.947:2 :48.//.3.  0/.3:39:/2402..307/.7/8405.9.7.30-..$07.38..30897403  . 4089074 .8.31./.3.393.50.7-4/7. 0:.42. 502078.749.. 3/4308.847. 5034-..9430.7.8331:03.38.3:..3509:.3..3/..7.3/.3907. ./..39079039: /09 02..9.734:80  :39: 202:33.:502-07 .35.7.3907./.8:8 1:38503/03.47 503.3.7.5.32.9. /.3.0.7...0/07.8.:/.34-.7.08%.3/93.3 ./340.3..0. 503..7.3& $ !70./.3!020.0.. 502.7  502078.. .30..5820.9.32039:3847 20744 502.3!7-. /.9 9072.9   .-47.8574108843.943.3 .2308.9 .320744 8079.33.0.2. 0:.3488.39  !034-..388902 203:7.3:7.9.0/:0 57480/:7503.3../..9 /.8 05.348.90:.3&8.39:/03./..7..8:.393.9.38.8.44 /.[ [::!0/42..92039 .7  824/4845 4434845 - 43803 .9.8..700338.35.85.7.9 0-.9.3/..83  0.34.318-07.3.3.31:38/7:2..9 0.8.3080.7.3/-07.

389.7.350.34089074 %7807/V ..79:03::$0.857410843./340509:.507: V .3 / !02078.3V /.7203:.3809./.707 .340.9907.8 47039..58.7V %:2472..8 .747243V .38.38.5/-07.9:818 !02078.9:80.348903.9&8.348.3.3/825.35:. $733080.389.9:82039.2..8././03..318/..9.9 5.3080. 20247 4380397.3 803.5 :.3.07-...850.3809.342:3..3:9   .9.947:203./.3.7.9.803/7[  .30757489.9.9.50..8.7 31472.3509:.9:858448 08./.8/.5.39.3:2:2 244/.850393/..39:.3080.:92 ..8 42:3. !02078.5V - !02078.3080..3..28090.3 $9.8 V $9.9  .-47.

3507.847. :8.79...3 V V.3:3 .04342 439..52.389.:.9:8080.38.3/7 3/0503/039 V :7.50.3 9././.389.3.3 /07.32.V !0308:.0:.3207. 89.38...-80-.7.3 097.9:81:389:-: ..10 /.: V 0 !02078./..25.93 907.3/7 907.3/0503/039 V %/.3/7 5./05.9.3/..848.2.  1 !02078.8.9897088 05..9.3/7...9:8848..

/. .39:3 /0503/039 V  !034-. 307/.30.:80 !742480-.:3.34-.907:2 57489..0.8:..3 503.4393039.3080. !70.9.3 002.8%.8%.70&39:..3907.32.:3 !70.7.3$0.038907./.39 #$   57.7.0.2-:9  - !034-..:.3907. 48904. 90898 0..:/507:.8.9.00.9.8. 8../.9.97./.97 5079038 2..3.8 0/02.9. :73.5!03.3803/7:9 2::9 5. . 30753..32::9 %/:7 !03:3.3:. !034-. 307.5.5.3:2:2 808.8.038!7207/.3 .302  ./.392-: 889022:8:48009.3 3079:3.3 !03:3. 4-895.9 .83 30705. ..3.5.547..8 .073.52..3:..3:.9.038907.039.: .3548920345..1 :9 :: /..507.9-098 !030.7./.18:2..0 3.59.3903.7/4.8 /0:-9:8 3.330:7458.50./.9  .9 !70..3 0-078.38. !034-.3507/..907.3 :74039.  /02..738!70.3$0:3/0770:038 /:...3:.4393039.3. 47243.37.797488  .307.9: 24-8.380.3907.31089.388902/.2 549072 9/...7.9 .9.59.7  5073.8!02078. #04203/..:/.3:.9.  -089.

:3 !30:24.8 31:03.309085..$7334089074%.7.4.3/. %09.5.%.:3 $733:39:!03.:3 2:38./.390.5 9.9. .:8$0.708%.59.3503/03.59.9/3 !03:7:3.95074/439.3 !03..:3 !02078.3.7.04254708493 5079038!03::7.3:8448907%.59.

4470.2::9!02078. !02-.9.32::99.:3   .8!.9.2.:3:39::8.348.35747081808:.:3.343803 170:038907.:3 .:3 .2.:3.0!02078.:3 ..:8.35. 9.3:3:3..59.59.370. 03.30.809.807.32039.38% 09/.59385:8.39:3/.3389.59.9.:38090.9.:3 54974/!02078.25.38 .9.9.:3 .:3  93 9.:/.:809.593 9.59.:8.5820.59.593  93 9.9.2.:938508/.37:2.348.2247.. $24/48. /.:8.8.25:.59.  04254708493$050793/.59.7.459...9...8/.29.593 .79.31:3818 848.9.9.3.3:978.5938.. 93 .. !03.!02078.

907.95:/..8.9802039.943  0 !03.9-.9/5:.943  / &5.82:33/..3/.3 2502039. 5747081..82.39/.34949/.39/.7.39/03.3/.39:.52. 0.3..:889028.39/.3..1 0.9.3 -0781...308:. !0703..30././..39..:.5.../.5..9..9/507-.3 880882039  - /0391.3 ..39/03.22021:38.. !02078.943 0.3...5.8.3.39:.9/.9.943  .7. !74-02/0391..9.-929.3.9/. 20309..3 !.8.333  / !0.3/..8..7.502:.3/.3.3.5.9-.9.3 ../.9.:..5..5.2502-.

302  033.31:385073.3.8 24-9.3.3.20/ 34320/  !7385 .5.8  03/474350.303.31:38. 1 !079..39:. !079.3 / !079.8/.  !079.9.3.30.3.33:3...9.3409270.8 509:.31:38584848..3.8.9 .3.-9.3..342:3.2.7.820/ 5.7.31:38..3 - !079.8  .8..8.2. !079.3 897.::5..3..9.8 .7.-9.#0.8 #0.3.-9.3 0 !079..3.7.3/.3.

5.9.3.3080.39:.750.3.38.9..38...9.8.80/07.080.3-07507.35:3:3 .9...2-:3.7.3...$07.3/..97.9/-. /..9 422:39..38.-07:9 .3/.3/93.7.3080.35.' %%!$% &39:203:5.2202-039:04254.2203...7:8/:5.0  $02:.7..3..3..79434     !0.7.8-07507.357385489.35..9..3080.3.908.93 !:8082.3402..3-07:-:3./ .89.3/. /.:5.././.3/490757.207:5.78-08.8.8/.3 80..38079. !:8082.3.8.3-07083.80-.

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

3.5 /.39%7083.37::..3 03.  !:8.3202!4307.3/.5..3.080.980/07.3:9&8.393. 80/.3/-07.3. !0.70/.9.8. !:8082.35. .9  !.9 !0..97.  #:2.9-0781..8.75:73.3.3/.3..3.9/.393.9.9!0.7..8  .9.3.3!07.

3.307.8/488/.903.:9 /  !.05.9./.8.. .307.7:87.9./.390.3438:9.9:8:8.3.8.3/..3..35.3.5.7:7.200.8:-8508.8.%7083.7.37070.-09.38.808203 :7.39:3430891.3#./438:.8  -..3.3503.3/. 4859.9409207.7.3..503/079...9 ./.8  0.3/507:.91 .393/.93.:8:-.503/079.320203:8.9.:9.:9-.3.3.9180/07..3 .703.3:7.3.  $.  094 .947 70.7:7.3 07.2-:.$.8.207.9.97.978.9.808203 :7.-9..59.305433   .9.89 803.39....7.70/..947:2 .97-8.5 /..380.3.  4859:2  !4307.9.503/079.97/03./2.8.920..07.:.:.370.8.3..3.97/2.3.. /.90780-:9/.07.-9.:..93/.3/-07.38.3.35./.: 7438 909.503/079..8 #:.:9 89740 530:243.:9.3.91 /.38./-07.340-.93..9....3.38.9 .503/079.97   .980-..3802:.:9   #:2.. 503..07..0743944 &39#0.503/079..97.8.33.3. &39.9543 8508.  #:2.$.-47.9 389.808203 93/. 4859.97.-9.3 $1.:7.8 /.3/.

.3 .9:0.9/..80-.320207:.9.943 -.30-07.35.:-07.38..077.-9.3202-07.8./03.3-8.38.8.3-..3...7 93/.:.-9.350.90:./7.9:8:7..9/7:2.393/.3/03.8438 /   .3 8508.2070...89073/:3 809070/.9:39:-8..077.9 848970.38.3507.3...545:..380.30907-.5/.348947439.-9.503/079.8907.3970/.3.3.9/.39:3.3848420/ :.9.33.3202-07.8.913.898970.3.7:8.9203.3..3 %:734. 3899:8.7438   #0.3-./03.2.9 1..92.9.38.913 5.7.9/-..807./ 8.9.3-078.3.7.-.903.2.203.91/.5.502-...30907./.353/.7438 .-8./-07..424/.207:5.307..8./.07. 909.3...503/079.30 -..97207:5.424/.97 #0./03.3 503//..:7...-9.8940/4907 2.97   438:9.3./..703.38.9:./03.340:3970.3-8.2.50.   !.. 803.802:..507.3.703/.97438.70.5.807.58047.3.9: 50.3-.9.703.943 /07.20207:.8.2../.9:3899:8.3503/079. .38:..3/8:.: .9503/079./3907.393/.39.307.3. .:39:5:-.9/..:.-..38.30.9/-07.503/079...7.8 .3/507:.3.970/.3/.35.2./.3...38:.39.8 5844 7070.52.32589/.5.07.-9..97 40.5:39:050393..9.20/87438.750.33..2 70...7..3..3:39:/07.3.9:#$5020739.3909..8 .307.3-.97 #0.703/.  %:734.380.8.38.9:-.305. 07-./.97   !03//.9:8:......-.3:7.39:803/7  ' !$ $&$&% !0.31880-..32.397.2-.8.38.2.30-50393.97.3.3.3/.33/80-:9 3:783420 .38:/.8.3.3.3 802.07./.503/079.250.3 848.820/..3 93/.3..30/.977438-.943 /.:7.8 ..8.35034-.3907.8/7.270..3./.8.307.3:39:207.7.3-.37809207:5.05.5.:-8.3848.390738 507.9. 04342 .38.-9.3438:9.97 #809/./90.38..7-.3 .3.90 3./.424/.-9.3/ #$ .:39:202507-.3:9.3438:9.3503.3/../.803/7  0.5./. /3907.20207:. 907:9..

  .39:. /  .3..5.79. .7 20.39:.08 28.32.350307.843008  .:.7 .202-078./0503/03.380...3. 8097.37:2.850/42089 42005807..35030/.

9903/.398  !030/..3848.   !0../.207:5.70.9.7 39./2.3/..380-.357.3503/079.3.30.2..3.7-.3 -...2:70/.38:.!03./.

703.8.35.-9: .3-.202-0-.5.5.9. .39/.8.38..3%075.3.9: 507:438059075.38. 47..9  ..3809025.3..9.3802:.943805!03.7985.7.3:9:8.30- .3507.8080.:2.3./: .9:/.5.9 .7.:2./: #% 0/.38...3  !.7503.8848.7:8203/. .:2.9.5./.3.90780-:9/.70743944/7%43$09.38.8.3.!07:03/.3. .82.340/3. 0-07.802.9.3.:/3.-:/2030. $./.7.79.3 /447/3.

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

/./57408.:2.3$0/.05.:8  -.35..9.8.38..7..3.390780-:902:33.8.9.5.803/7 .1/03. 3.3.7.80-08.39.7244203:95/..7074394490780-:92033.7.80 ..3/4308.7.3428 .3.93-07.$:2.  %43.3/3.9.3 .843.7   $:.27..3../.8080.7.392-:2./.9.3:2./03.7./03.384:83.:419003.202-.9...9/03.3203..3/0:.../ 9./0247.9: /.3 /.388/0247.5..38508. 03.9.5.:3 203/./.393/80:7:/:3.9..73..  203..3203.80-.38.3  .3  !#203/::3 $02039.3/.-2027..780.//30.8 3/..3907.97484/.3 072.3207:5.1503/:/:39073.297.33.33.7503/.97 .2 !741#40/4.20.  05..35078039.  203/.3.5. 7.282548:2./..9.7./ 5..3 03.9:.3030/93. 807. :..25033.3 3/4308.9.3 :70.3907.  !.

/.!#5.$0.8. .

8:3: 8:3::39:2032502039.  .003.8079.5.0/-/.843.30.  .80-..3//:3.9:0390741.3205:950303/.-0703.7.390.3 $:2.7.35747.207.-0702-.3 0503/:/:.92030.02..9.3/525340.2.  .: 203:7:9$:2.3.20:.9.3.7.09:.7.9.3.3.8.3.-:/.. .8.  #80.:30 /05.228/. 9.3 428 203/::3:39:2025079.9.3:.7.27.8..3.3..703.354883/4308...3.80.2 ..-.9 428/.9202. 30.5./..3/. 0703.428:/37:-:82.7.8..3907:9.3.7.3 2025070.9.9: !#20239. 2033./97:4030.30:.7.85747.85747..

8..05.9/03.3 2.92032-:.5./  03.3..:/.32033.3.3.9 /.3.3503/0.3985.850/0247..380-.3 /.3202503.39039:20207:.3/5.3 2.5.35.9.38.3 .2-.350393 /09.3.9.907.7:04254503/:/:.3:8.85072.503..:2.390344/.- 02.3.3.7.9.9/00307.2 803.'   ' $!& ..5.703.38..3-07-0/.35072.302.70.992-: 9.:.8:39:203..3/./5070807.- 80-.7.9.3  !07.3./.3080.931080.3/..3570.32.72.1/./ -/.3:2:72.038...7503./.91 .9/..8.704254..

3. 2:33/.3 0.0789. .#:2..3 /..803/7/04254.3-08..9.:.33./03.33.3-07.../ 574248 570.9 503.3203.3 93.9.9./.3/.30--.3..5..32...293.35034-.7570.038803/7..35..80/4907.8.30-2:7.9:.8.-9..7...:2:33503.3-007.3.8.:9..3  !0.  %#!&$% .8 $0-.489/.8 5430474.3.038 /././.2..9/..3848......3.&!2:!03..3 502-...3-.8.50.8.71:389:-:80.350.38.3080.3203:8.7.3907:820307:8.$.../.8.3.3.3802.5..//.072.0.380./.3 ./..370.703.9.703.7.503./.803/720-.#.8://.292  $0/.7244 40/:3..9.992-:/.3&3.9.3488/3/.9.380.7 .9.9/..3 .9/5079. 2033/.9.32..7.5003.8 5738550.2.5.3.9.3.25.3/.3 202-07.

707..   ..!:89.3/:.3/0743944 3/0/943.!0307-9&.38.:..97.7.42.0/..3/. &9. ./841.3   .707-.7.79434 .20/.7/ .7.38107- .850!0307-9!%7.7244 40/./::.#$7 .97.30./$02.-:/ %43!.   .2.30743944%3.3 -48549 .. &$   54893 70.504107.7/3494$09.79.3..2#!73..79.80 97.

42.'$$  $5 8. ./ 852.

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

3$48.3907/.2082070.3-..3.80-..580-./5.20302:.3-07-.0 !.33.3/.5.7:.8.39:.9.9:503.909.2/.33.38:/.39/03.93/4308.#070..34- 907. 0:.507:/:7:8.:39:2032.20-.3207:5..02:/.9.3-:.7:8909.3  2070.3/995.9.7.9...347.8079.9078079.8.  !../!..350393/.350.9.79:./.792070.3039.3.8 503.3/8.0:.3:8:8808:.3/.38.8:.0:7. 202.7.9..0805.3907/.3.$579:..330.3203/./.3!.2070.39:.:7.39..8.9.3-.7.3507::39:202-07.7.38.89.33.33.308-:.  !.079.3  7.99039.5203:3:.9:.32.370.3./03.9::..2070.50203:.80./!.3907/.3.3.3/.9.202-07-.203..88079./-07.3.32.05..2 5747.3.380:7:.080:8. /5.33.7.347.3-8.0-070.9.203/.39:./.3.9.202-07.349./!.3902.33.0.3.3 9:...70-07.3907/.-07.-07.52020:.703.347.3.38079.9-07-...3...3.250.2.5..392070.3.38:..3202.9/.32-3.8079.3 .3907/.5038..7.3. 2  !.502-07./2.3848.3 .88..7.2574-02.3:39:93.00-.  ..7.907-:.3 /995.30-:9:..92070.3-.3 02:/.3909.3-.3..3..3-07:5.. 2-3.5..3907/.31:3854891 ..-8.3/.3907/.3/.8:.504254 803..32070.3/!.31.394254/..80-.507809::.3./.9:5747.  !.9 /. .

8.33..3-078.902.808-9. 80.2.3 .

75.350:.32.39.3..3207:5.2070.5.-07:-.7 .7.350...3  4:8/./03..3.9..8.//...3203/.3907.38:.380/. 203..3/..:805.3080.3 0507.7:574808507:-./.347039.9:574808.203/.8./2..9.250..3.3.390.3.250..202503.3.93 8.2539: 8:.3 ./14..3.30507.3 9.3/ 3/4308. 2070.850.9/.07.:990.250.3.$48.9.3.9.!007./..3080.88890250...39.350.73.9.390.:.3080..3080..88890250.9:503.7:574808507:-..9.9..3.3/.3/. $$&#&!#%# % !07:-. 202503.3  4:8/.9..3.3/.80:8.82.20302:.3.7:39:2070897:9:78.85039.347039.9.08.3.3.30507.

3.:.90 0507.3/03.9: :39:/.840503//.2..3/.9.7.350.9.5././.30507./.3/3/4308..947../.7.9.32033.3.3 0507.9.3.332.3-07/.3.5.388902 .9.3.-.3/-/.38890250.3 0/:.8 90780-:9 2..32025078:950302-.:/.7.9..3 203.3-8.3 039:57..30507.88..350784.3//433.32030.3 8.3  . !..9:...9..207:-..85.3 .25.580-..50302-.3/.920302-.2...//::3409047.3/.3.9./03..50309.9.:.25. 50780589039.3-0:2-.7.7.9907-.203025.7/.3..9.9.88.3-0:2.720207:.3.3/.95030.8.397.3:.380-.0507.380.390780-:9.3  .3./.30507.308.9/03.30507.88..9.9..3390.3.907.3..9.8.703.947.1.9.:-039:57.900507.8 04254503//.38:2-07/.3 20303.3.9..50302-..7.8.350309.1.7:8/02-.9 ....-3.3/03.307439. 507.7.2:35.307439.357...9.3./3/4308.3.8070507..42543032.89.980.3202..980.3 -0:29078039: .. .3.073  .32025078:950309.9.3/507:..703.3/02-.9 20303.25:..3  &39:/.3  .9.3.38073:..80-.30749/3/4308..350309.3-.3/.9:.3.33.3...:.903.39.:39:8.7.8/.9. 9.3.38.342509038 :7./.703.8 9..080. $ %803.9:7..3  2...3/..3.7.732033.3/57.7:82022:/.3.3203:.3/02.35741080507..3/.50309.7:3..7.9..7/.33.3203907080.425430390780-:9  !079..3 .3 1034203.8./.3-50:.3.....-. /..3807...7.920203:0-:9:.3/..7.90.3.49434220303/.9..3:39:/.8.3/.50302-.03.1.30.438059:.3:8.2 -07:9 $:2-07.903.3.8.35.3..9..3 %3.3503//..8:57..9.30507.32:9:503//.30507.3.307439507:.58...3202503.89.3-070.80.-8.93 :2.3/.3.3/.3074399..:.3.3:9.3203..03.339:8/.9.38079.5.5..98:9. 0507.3-0747039.7./.34 947  4/057.9.25...9..39039.7.9.:..-039:437957.320.3/..0507.8.: $090.3 0507..907-:.3..9503939072. /5077.80.7.-03.920. 805...8.9.7.7/853080.3...3 $0507.1.9  $0.78..3.307439.380-.80.90507.:-.2/    $02039.3.3.3-08.9.7..3.5.3507.99.3:3 $02039./8532:.0507..947 1..25.7.-.3/..780:7::2.9...3.98/9:3:.7.390789.3/..3.79025.307439.5741080507.703..9.380.3503:09/.302..././.3 /7.2.9.32:3.9503//...42543030507.3202253/.3.3-07:-:3.9.3.3804.3 50309..9.0507.802.33.703.33./8 803.+5003.70..8/..3-.5 .3 44 57...9/03.3503//.9.3..3/. $:2-07/.7:820.350309.3/8530507././..3 097.9....3.30507..334207/907-9.9.3..50309.3.9.307439.80.32.307.0507.8.7.3.8..3:39:20302-.:39:2033.9..3.9.3/50.8.:.:.350309..380.80-.9.2.389:.25:-0708543/.574108 0507..309/.3507:-.507.4254303..900507.393..2.3503//.3..9.3././.3/02-.7:82.3.2/.3.9.3.3.90507.9..5.9 $.3..9-.30507.2/  03.3/.3.    !.703...0-.30507.90 0507.5.8.39/.8.59.78.9:.9.9-07.50309.3 80.2.30507.393 009074039.

3.-:97:39:2033/.3/490780-..9:3.3502:...8.843./.3.334../.250.8-:7:  $0.3.380.32..7!03:7:8!:8.320207:.9.3/:390.3.3..50302-:. /.30-.340/05.20305.3.8. 503:.2.:-07.3..:-0747039.9.3/.80./490780.9!!:39: 202-:.3.9.2.3 .3903.9.3./.85.5:5..9.3  !.0'/-.90203080.3../.2..3080.5.50.843.2:8..20/8.8.3080..202-07.3 203025.347/3.9.3/./.392907.7. 3.8047.470390/ $0.38.2.9.3..3:9 507.947 /838047..9:7.3.8-047039.3-039:50.7.9..3-..3080.3/3/4308.3203907080.5.9   $890250..3/.320/8 20/...9509::90384507.9-0-07.3.503/0.820/8/.9:3.!.7.

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

.78090507.9./..3..3.9.  #8090507..9.3  03:7:9078 /:957.50302-.30507.907.32033.35745478503/.83 93.808:9.7:8-0714:85.8..3-07.303/.3.39:-: 2:50309./..3/03.3.3:.3.08:9..3/909  .3/507:.33 /.83574108  &39:203.7.:2:2...8:.3-07-039:7.39047/.802-..-0...32./...357479.3730  80.-.03/.7.9.3 .:.9.3:39:2..507.32025:3.7.:80.90789/.3.9.3.7.3.8.9.:.9.5.3.808/.7.7..703.30507..3.8.30507.7809207:5.388902.92025:3.390780-:9 407:/.3   ./.549038:39:-074397-:85..850309.30507.9078950309..81.3/80/.9..350302-.3   #8090507..5 1034203.9/.9.

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

...-$5.9./.9403/.3.9./. .3380..3.3$ .3503:7:3....3/:30203.38205.7./5.-.8-..703/.. .4.. 2032-:.5/.30.-9.-.8:3.35./20/./0:-9:8.5.31.3:7308..3/:302 .9:8:73./3.7:8 $0.3-070-..3.250..3820.3 .297.31.90/.79025..302.9.93108907/0.39.9403.38073:7.4.7.7.9.302/80-.3/80-:980-..-.5.3 -0790.78070857489..07.3.90907.907.38073/902:.94032030-./..9  !.7.3/.2.. 907.3202574/:8:70.-./..3203.3-.73.3803.83..947.3.9.$ .3307 0.3 .-3472./.78070857489./. $0.010-.9:8073907.-.3820/.: :7..3.3203.7.803.8.-.54.3 28.301091  4-9.2../.3:93.3/:302  5.3 .907/.803.3/:302.73.3/:302.998  - 0.3 .3397.3.9: 2.7:9 /..9.3   !70.-.23.425.39: -0-07..8203:7:3 :978.3  !.803/7 02:/.3820 32.3/:3 02 -03/:3.9...-03/:3.3 0.7.39:-: / 3108.8:8. $8.9.3/:302.39.3.5.3.810.942/2.941844 3108$.2-..7.803/3./.35.3/89038.3 .33.3203.3.27447.27447.9.9403 .02.3708/:02 203.3.94790.8203:7:3 .7:0385079574890:8855.9..83203:7:3 /.3/:302.38073:7.9 02.3.3.:73/.:8..9403 $0...2-.:73/.82.7.4 5030-.39.803/3/.39.320309.32033.7.7.38/03907.38:3/..703.31:383.3.9: 7010.90/ 8250  - !80:/4243.2.-.2025072:/.3.3203.3.35.. 502.02.907./:.-0-07.3/:302.9:8:73.90.3/..3.303..3889022:33.. ..3:70907.03.7.5079:2-:.30257482.9403 21403 /././3.7. / $89022:39..:7.39.-$.-$:3.-.9.297.33.8203:7:3 -.301091 - 4-9.-.2.  9.80   944  038 03827447.50.3/80-.35.32030-. .3. $89022:339.:8.3.80:072.8..703.32033.53.907 89.4-897:8 .3/. -.3-.928  439.7./.:7.:3  !.7.9:8:73.5..:439. 0.3.31:383./.0385030-.3202503.../..3:.9.$0-93 1..990780-:9203.084:7097.:7.3/:303.3.3.7.340.7:8 7447...202:7097.3310880.3-.3:9907..9  $8.357489..8.5030-.-.38894845 502. .370889038907.9./.-:2:24-897:8.943....3507974157489.:5:3  .302..425.8 !7490:8 0-80.803..3. .-.3.7:8 502078. 2025072:/. /.:5:3:247.7:93.39/. :978././.32033..95034843././. 0 /.9403/.:7:9.33203.3949./..02.380.9078//./ 570/85488$ . ..30-503/0/./7430174808 !030-.9:.3.3:73 1 .257  %.75.2.47. 8..././. $8.35.8:20. 39074-.5.9: 3045.3:73 .:805/02/8 039074./3..7:897:9:7/.907/.$38073/80-.3:9 .9078//.4-897:8. 5030-.010-.3820.90/ .3:7.2.3.5030-.-..3.703.803.3:.95034843.3.708::7:97.35032-:3.3/89038.90907  .:73/./.39073108  .:730.

5./.353.80 !:83 :.$-.3:/.././.2 03 075.9:7.$5.3 0709.37.5.54891-.88 0:48:7.809.%.3/:302/.9907.:5:7..9:509:3:50393./..3.-0702 .70.8..38:57./.3  &73.3. 88998  07.30.-.  !02078.8..$ 0:48:7.5.9.205.207:5.38.30.8.32:39.3/.70:489..3!03:3.3.38073/.5:-8 02..90- /./...9..8 504301798  02.-0702 $5.3/.3-.907/.. 075:3:3/./ %..

5.7 ! 80/2039.702 02.02.5.9  0797489..9:7.3/.907/.3-08.35.9:7.54891-.

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

.3:2:2203..8.40 .:58:184.!03:3.89783 972094572.320/.

40 %!.2094.8:1.

3...- 5079.$  -.-847-8/./..3087083..9 108.:203.3:903/.3 909.3.:73./...3.-.  10301749484-.-07:9 5.:8...95.:8.858.7:8:.3.7 -03.34-..:.:8001091.:8.31.2.95.7088903907.2534-.3:9/.84-.380-.3 3907./.4-.3.3:. .9 .9.33.:2:.3:..3:39:203:7.9/0.9503.9 4-.303/.24883/:3.34-..3.2.5 490..25./.08. #084502-07.9073  !7/:2 8:.073.3:9507:/57..59/:3.9./.20.3-03.3/-07.:3.80.9..93108  !02./.84-.95.3.3..9:..34-.9 !02.9 4-./.309/..809.384-.7-07:3.9.3.9907:9.5-.33.2./03.972 80597... .3..4-.3.../.3.3.2.9  1094889.302:33.

/507:.3.

3.202-.3.3/-07. 5.32030-..9./.9.4-.30....-..30--.:2.

2.:7.803 /4743./94940/..2.023.3 /.803 .-:./03.::730.3 .358445./...:7. /.9 ..:53.3507..302-.4:204730 .0507.3/..3/03.:5:3897:9:797.9310880-0:23.8.35.31088.354.302 .9.7.:.3   :7.9.30-:9:..893/.8   !03.8.2.8.9.5:-5.33.9.3.$5.  5.8909..5/-07.3. /.3/03.-07025.9/:7.7.:.307 -..331. 0.3-.3/.2.302-.:90.:7.803907...  /.3.947570/85488907.3./.3.8.380.90907140 24-8.2-:.33.3.3  170:038 /.9..1..2.:/039.3. /.8:57.302-.803:39:203/09081.:.3907.3.8 !033.9:.309/./.:7038 /.343/8 5743488 /.   .302  /./34393038.0.3  !0207.8:730 /..54.-.9.35.9.3.5./.3.0380507.2.8.348.33/4883.3:2.:9.3-07:-:3.31088.3:.2.3/.-: .73.5..8331088.9.8../8:7./3.4-.3/-07./570/854885.2.387:9:797.38::9:-:-.089..3:7.50309.33108:7097.7:8..3.53108348442. ...32.3 2. 8:2-0731472.3  !03.8/..72..80-.:730  !03.34380397.9:8 :73./..35034-.3.3/03..8-07:-:3.9.8/.31088.9.3.9:8 :73../.390. /.:7./.3085.3/:302/.9.907.3 ...:.34-897:820.3203.  .318/.3889029:-:  #.9..320303..7...5503.3./.9.1./.:.947.8   3907.31089.947 1..:7..5.803907.3./.3   !07:-.9.39039.9.507. 5.3-07:-:3..5.8.3502.7:8.:.3%2-:  07/.3..3/:302.4-897:85.3.93..3.9477084 /..3 -.34-.8..35034-..3..3.

.8:.9.843.-0702 -07:-.:7.:39:203.2-..507:85.390.:07: !.3.92020-079.:...3307  #.370.:50325.3.35:3:3 3:3...843.39.3. .5507:-.3809.3.2.33.30.3/.08.8 07.08.3/.3:2.2033.:-079.9.-307 .80/9 507.7.94.3:730907.39.8.89025./.507.0.354.909073.8:7097.:.3/.2 /. 1 ..33303.33108:7097.-0702 0720309.08..80-0:23.73.25.8 203:7:3.780.:.8:.843.9.5.843.:.8.3307803.3.3897:9:797.3   4.5.8.83/.3.9 #.3:.8 %/.202-439..507.33.88:.9.907:39:202..33.8. 873-0702/03.3.3.390389..78. -.8.323:2 9072.3:39:70.9:-0702 9/.%02:.307.8:.3075.3/:302/.3-07:-:3.33.:33.3.3: 3907.7  #.5 .7.35030-.94-897:8/.80-07.3-.9.3507.8 438:/4907-.7.3307  07.3  7907.7.:.2. 07.. #.3897. 2.8-0714:8 #0. #.9:8 :73.-47.39:.3.3.3507:502078.   5030-./..9.9-07-./3 :730:33 3.90907202-07.909073/03 -07..:.:39:203/0391.2..39:2030. :.7.331.8 .7:8.3 - .3.9 #.843.808:.:.3/:302/.3.0..7...33/.3.350702.9.3/.3 805795.84949  0 07.0-:9:.0..3..07:8.843..1..-:9.3.:.202-.  07/.9.203:7.439.880/.9.3.038 .39:203.3.7.8.9.34949  / .802.3/.5 -07.2.23.:/.309/.39-49.88.3 #.393/.3 20309088090.843.35.3/.:/4743503:3.7 !02-07.3 902:.350730.302-.5.73.8/.8.-0702 2. !./5.8.8202-.8:73.3/03.3:9/.3507.

8 - %039:.3 #.038 .9.803 .-9.3/:302.8:..3:.8 !4.:.7. ..90789:73 #.35..7.0:.8502.709038:73/.:5:3897:9:797.34-897:820.3-0702   !07:-.7:8.3/89038.425.3. 9./.9:8 :73..907  / ././9.89039.3/7.3.8202-.73.9907.3/.8-.843.88.843.5. 47432033.35030:.3.3502.3/03..3 .5033.3/.023.-07025./.:7..354.9.3-07028073/.023.202-07.-.9.3/:302503: #.7 #.3:73202:/.907.8202-./..7.8-07:-:3. 9/.3202-039:202-.  3907.331472.3/.3.3.8:.3-0702 :7038 4:7 /8:7.843..31:383.354.:./2030-.7.3  7907..7.3/:302.843.

-47.843.9 1 0.8.3:-.5/81:383./4397.98:73  4. ..888.:702/... 507.8507:-.8:8:3.3907.803809./.5/:.3.389./9485.0.309/.843.9203.54885.9.:2:..802-.8 .843.7.7.2 #.8.38.933 #.:././.947:2009749 & 70.89.3.-47.908.  0  -807.3009749/.8502078.9:82039.:39:203.15:8.3.:93.3/.5.503.3 #.:...

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

7 !02-07.3/03.88:..07:8.:/.73.:39:203/0391.307.33.3307  #.89025.:.370.2 /.33.92020-079.3..3/:302/.3.7.3/.-:9.08.9.3.323:2 9072.350730.8 07.9.390.5.2.843.:33.3./3 :730:33 3..3 902:.:.3:39:70.3.33.3.3/:302/.:7.94-897:8/..909073. !..7:8.3 805795.9.3 #.9.3 20309088090.8.3897.8.3   4.39:203..3897:9:797.023.3-.8/.3. 873-0702/03.3   :7.507.8-07:-:3.33303. 07/. #..7.3. -.202-439.8-0714:8 #0.3 - .83/.3/.0.8:.0.3/03.3.3809.8:.8:7097../.331. #.90907202-07. 1 ./.3/:302/.33108:7097..843.8:.84949  0 07.:5:3897:9:797.3: 3907.8.3.8 .-0702 0720309.39:.202-.   5030-.3.35.7:8.08.:.23.780.33108:7097.8/.3-07:-:3. .7.309/.:.-0702 -07:-.:/4743503:3.:-079.331.39039.35030-.7.3/:302.5507:-.9:8 :73.3.:.3/03.3..9 #.9...843.80-0:23.3.88.33/.439.33.507.5.302-.909073/03 -07.038 .78.802.8:73.3.33...3/.907:39:202.9.3.3/..7  #.3:7.73.9.880/.8 203:7:3.80/9 507.2-.3507:502078.5 -07.3/03..8 438:/4907-..3/..343/8 5743488 /.3507.2.39.3   07/.5 .2.3:730907...:39:203.94.8.:.350702.:07: !. 8:2-0731472.3-07:-:3.3:2.2.3307  07..2.203:7.7:8.843.%02:.39.3.-47.354.9:-0702 9/.9:8 :73.80-07.34-897:820.34949  / .8. 07.../.9.8.390389.9:8 :73.354.8 %/.843.9.:.35.5.3-07:-:3.7.3507.:50325.3:.9.2033.3.35:3:3 3:3. .2./5..3/.08.35034-.1.309/.0-:9:.7.9-07-.-0702 2.8   3907.8202-.33.9.8.843.30-:9:.3  7907.7.3:9/..843.3   !07:-.30. :.507:85.387:9:797.808:.3307803.39-49.3.-307 .25. 2.:.9.0380507.39:2030.:.50309.9.393/.3075.9 #.8.0.3.

3:73202:/./.0:.:5:3897:9:797.354./.843.3-07028073/.8:.3-0702 :7038 4:7 /8:7.354./9.907.7. 47432033.8202-.34-897:820.3  7907.9907.3202-039:202-.843.-.3/89038.7 #.3..023.7.9..35./2030-.3.3 #.202-07.5../.8 - %039:.9.3/.3:. 9/.843..3/7./.709038:73/.7:8.9.3/..7.425.907  / . .7.8202-.3/.8:.  3907.3/:302.88.-9.3-0702   !07:-.5033.3/:302.:7.89039.8502.038 .331472.3/03.:.7.3.35030:. 9.8-..3502.9:8 :73.-07025.73.3 .023.:.803 .90789:73 #.8-07:-:3.8 !4.3..3.3/:302503: #.31:383.843...

  .3.

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

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful