PENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil

lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik, ditujukan pada klien lanjut usia, baik sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. Sebagai Pendidik klien lansia 3. Sebagai Motivator 4. Sebagai Advokasi 5. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Interdependent 3. Humanistik (secara manusiawi) 4. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Model Asuhan 2. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial, psikologi dan biologi dari proses penuaan. Hal ini berbeda dengan geriatri, yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909, namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Katakanlah ilmu biologi molekuler, saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut.

Bisa jadi, penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya, amat lekat pada lansia. Barangkali, bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya, ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika, ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. Pada pokoknya, dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Sedangkan di Inggris, sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit, meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya), psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Adalah Prof Supartondo, ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Guru besar FKUI ini, merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio), pulmonologi (dr Asril Bahar), kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi Geriatri. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini, Dr. Czeresna Heriawan dan Dr. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46,6 tahun tahun 1999 : 67,5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5,5 % dari total populasi penduduk. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11,4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan, yaitu: •62,3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59,4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27,5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori, yaitu: 1. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1. Biologi

1.

Teori “Genetic Clock”;

Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka, akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick, (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies

Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik, akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut.

1.

Teori “Error”

Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono, 1999). Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan.

1.

Teori “Autoimun”

Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel, maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst,1987 dikutif dari Darmojo dan Martono, 1999). Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua, daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun, sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana,1994 dikutif dari Nuryati, 1994)

1.

Teori “Free Radical”

Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2), Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif , sehingga dapat bereaksi dengan DNA, protein, dan asam lemak tak jenuh. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas, sehingga poses pengrusakan terus terjadi , kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati.

1.

Wear &Tear Teori

Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak.

1.

Teori kolagen

Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. 2. Teori Sosiologi

a. Activity theory, ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. b. Teori kontinuitas, adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. c. Disengagement Theory, putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat, hubungan dengan individu lain. d. Teori Stratifikasi usia, karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. 3. Teori Psikologis a. Teori kebutuhan manusia dari Maslow, orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. b. Teori Jung, terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. c. Course of Human Life Theory, Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. d. Development Task Theory, Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen, sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan, fisik, psikis dan sosial . Stress fisik, psikis, gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. Contoh diet ; suka memakan oksidator, yaitu makanan yang hampir expired. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang, misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil, bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa dan masa tua ( Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor, rambut memutih, penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat, kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitifitas emosional meningkat dan kurang

ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres . Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. ketidaktergantungan secara ekonomi. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain 2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. kontak sosial luas. 1992). 1996) Akibat perkembangan usia. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. menikmati kerja dan hasil kerja. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat.gairah. Berkaitan dengan perubahan fisik. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. Berkaitan dengan perubahan. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus.

Daya ingat menurun (38. Sexual (58.88 %) dan sesak nafas (21. dihargai dan dihormati. diantaranya sistem pernafasan. sehingga volume udara inspirasi berkurang. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76.15 %). Daya ingat (69.04 %). Bandung. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml. penglihatan.24 %). endokrin dan integumen. Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. Kelenturan (53.28 %). pendengaran. kardiovaskuler. Sistem pernafasan pada lansia. Sulit tidur (24. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh. Denpasar.39 %). sistem pengaturan tubuh. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin. Sakit kepala (51. Gilut (51. Makasar). sehingga pernafasan cepat dan dangkal. muskuloskeletal. gastrointestinal.66 %).08 %).51 %). genito urinaria.KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang.39 %). 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret.12 %). sehingga O2 . Mual/perut perih (26.23 %). c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. a. Selera makan menurun (30.

b. a) Menurunnya kemampuan pengecap. terutama terhadap bunyi suara. perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). c. aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. c) Terjadinya pengumpulan serumen. Sistem persyarafan. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat. penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %. sulit mengerti kata kata. hilangnya pendengaran. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 1) Ginjal. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat. BUN meningkat sampai 21 mg % . 4) Berkurangnya penglihatan. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan. 3) Pengecap dan penghidu. nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang.tidak terangkut semua kejaringan. Sistem genito urinaria. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. 2) Vesika urinaria / kandung kemih. suara yang tidak jelas. vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga . 4) Peraba. b. Otot otot menjadi lemah. susah melihat dalam cahaya gelap. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin. panas dan dingin. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam. berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) . 3) Mengecilnya syaraf panca indera. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi. 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. Mengecil dan nephron menjadi atropi. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. antara lain nada nada yang tinggi. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). c. e) Hilangnya daya akomodasi. 7) kemampuan batuk berkurang.

Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). berkurangnya aliran darah. penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. Selaput menjadi kering. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. TSH. elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus. atropi indera pengecap (± 80 %). Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. e. 5) Menurunnya produksi aldosteron. 1). 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron. 2). hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir. sekresi menjadi berkurang. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ). 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism. Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). f. b. 1) Kehilangan gigi. 4) persendian besar & menjadi kaku. a. 5). asin. 3) Esofagus melebar. waktu mengosongkan menurun. lutut & jari pergelangan tangan terbatas. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). 3) kyphosis. Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun. Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan. 2) resiko terjadi fraktur. c. Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. asam & pahit. g. 4). Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik. 6) Pinggang. 2) Indera pengecap menurun. 4) Atropi vulva. Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. . 6Daya sexual. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. asam lambung menurun. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). FSH dan LH. sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. d. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. 3) Pituitary. Sistem muskuloskeletal. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. estrogen.meningkatnya retensi urin. 7) Liver ( hati ). 5) Vagina. testosteron. 4) Lambung.

kenangan buruk. berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu. a) selaput lendir vagina menurun/kering. . 1) Perubahan sistem reprduksi. penglihatan. Kenangan (memory) ada dua.Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. timbul kebutaan dan ketulian g. Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi.persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan. 2. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. mencakup beberapa perubahan. 2) rohani. 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit). Intelegentia Quation. 10). dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial. 1. kesehatan umum c. Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. penurunan degenerasi sel sel otak. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik. asal kondisi kesehatan baik. khususnya organ perasa. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual. Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. Mundurnya daya ingat. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang. 11). Ttingkat pendidikan d. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun. kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Gangguan saraf panca indra. sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi.6). 2) berkurangnya penampilan. kemunduran orientasi. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia.Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik. perubahan fisik. d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan. 2) Kegiatan sexual. 8). Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya. 2. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Keturunan (herediter) e. yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya. msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. b. Pertama-tama perubahan fisik. b) menciutnya ovarium dan uterus. pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. Lingkungan f. 7). 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal. 1) kenangan jangka panjang. c) atropi payudara. Pertumbuhan rambut berhenti. rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. 9). karena tekanantekanan dari faktro waktu. membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda.

lingkungan psikologis dan lingkungan sosial.Tempat tidur pasien harus bersih. . ruangan hangat. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik. bebas dari bau-bauan. menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu. seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan. hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. sangat penting untuk pencegahan penyakit. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas.1970). tidak lembab. 5. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. 3. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. jauh dari kebisingan dan bau limbah. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. c. Mendapatkan sinar matahari. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. (Murray dan Zentner. Gangguan halusinasi. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi.3.1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale. Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. d. bau-bauan. udara bersih. a. asap. terdiri dari lingkungan fisik. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh. b. Fungsi psikososial. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. Luas. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. Lingkungan fisik (physical enviroment) Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit. 4.

ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. § Penyesuaian terhadap lingkungan.4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. psikis dan sosial). perrtumbuhan dan perkembangan individu. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik. f. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. suara dan cahaya. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. suhu. bau. 2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. . 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. fokus pada ventilasi. e.

Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. 2. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). Infeksi Lokal 1. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. Tampak sakit dan lemah. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. Pembengkakan luka episiotomi. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. Temperatur badan dapat meningkat. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. Pengeluaran lochia bercampur nanah. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. 6. Temperatur meningkat diatas 39 oC. . 5. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. 2. 3. 2. 3. 5. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. . menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu.semuanya itu dipandang sebagai suatu stressor yang negatif. yang harus ditangani. Infeksi General 1. Terjadi penanahan. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia.3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. 4. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. misalnya tempat yang gaduh. Perubahan warna lokal. Florence N.

Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. 2.4. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. 5. 2. Keluhan mamae bengkak. Tampak bendungan pembuluh darah.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama. bernanah serta kotor. 3. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan. 6. 3. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. Sub involusi uteri. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. terdapat sisa plasenta dan selaputnya.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar.Tindakan operasi persalinan. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. Lochia : berbau.Hubungan seks menjelang persalinan. Berwarna putih. Pendarahan masa nifas sekunder. Flegmansia alba dolens. ketuban pecah lebih dari enam jam.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. Terasa sangat nyeri.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. 2. terdapat bekuan darah. keras. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. 4. Terjadi pembengkakan pada tungkai. 7. 4. alat yang dipakai kurang suci hama. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. 2. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. 3. anemia pada saat kehamilan. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. 5. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. 2. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). malnutrisi. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. Gejala kliniknya adalah : 1. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. atau mioma uteri. nyeri lokal pada mamae. 5Temperatur badan dapat meningkat. . Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. Terjadi gangguan involusi uterus. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. 3. 4.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial).

para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. Dengan adanya Perda.75 juta orang dan perempuan 2. PENDAHULUAN . itu akan disebutkan pada pergub. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. ditemui di kantornya Surabaya. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. Kota Batu. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. Petunjuk teknis dari perda tersebut.d-infokom-jatim.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. ( www.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. Kota Madiun. kelompok. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. Kab Malang. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. Soerjadi Tjokrosoewito.18 juta orang. Karenanya. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. tercatat sebanyak 3. keberadaannya tinggal di perkotaan. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi.id/hsn/toeb) Thursday. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. dan Kab Madiun. LSM ataupun pemerintah. January 22. Kota Malang. dan Kab Jember. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub).” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. Pengembalian kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal.” paparnya. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. Kota Kediri. Postnatal blues biasanya muncul. terutama pada ibu primipara.Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. biasanya disebut dengan 3th day blues. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. 2. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. Rabu (1/8). Selama ini. Sementara berdasar data YGA. Surabaya. Selasa (31/7).go. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan.

ekonomi. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan.Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. India dan Amerika Serikat. 2. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. Di lain pihak. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. pencegahan penyakit (preventive). Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. perilaku. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : . Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. pengobatan penyakit (curative). Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. 1994). Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. 3. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. sosial. dengan perkembangannya yang cukup baik. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan. Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. hukum. karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. lingkungan dan lain-lain.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita.

kini populasi lansia rata-rata 7. ii. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. kuratif dan rehabilitatif.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Di Indonesia. bahkan global. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor kependudukan. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. lebih serius dan lebih kompleks. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries.3 tahun pada tahun 1992. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama.3 juta atau 6. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. psikologis dan perilaku. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. pembinaan. nasional.4 % dari . Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. kesehatan. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. regional. hukum dan etika. perawatan. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. dan lain sebagainya. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. terpadu. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid.Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif.34% pada tahun 2020. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. ekonomi. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. sosial budaya. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. Sementara itu. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini.

Tahap III Adalah yang paling berbahaya. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. spiritual. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. Bila tidak. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. sedangkan kaum lansia acuh. preventif. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. sehingga tidak mau digeser. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. Keadaan ini belum berbahaya.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri . Dengan adanya industrialisasi. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. urbanisasi juga terjadi. Dengan kata lain. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). 1974). timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif.3% pada tahun 2000. Proses ini berlangsung beberapa tahap. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2.3%.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita.jumlah penduduk dan akan terus meningkat. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. Dengan kata lain. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. Makin lanjut usia seseorang.6% dan menjadi 14. mental. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik.

Dalam sebuah literatur kuno. 3. 4. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. pada tahun 1908. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. rehabilitasi dan lain sebagainya. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Pada zaman Renaissance. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Secara garis besar. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. Pada era industrialisasi. Sebagai contoh. sebagai contoh misalnya toksin. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. sedangkan anak-anak harus bersekolah. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. Di USA terutama pada tahun 1940. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. ditinjau secara fisiologi. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali.(gerontologi) pada umumnya. sinar kosmis. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. gravitasi dan lain-lain. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. teori penuaan. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. 5. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan.baik suami maupun istri harus bekerja. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. 2. dan umur maksimal dari berbagai spesies. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan . tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. iii. Secara kronologis.

Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu.Undang-undang No. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. antara lain : 1. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. Demikian pula di tingkat regional. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. 3. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. 2.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua . diantaranya Undang-undang No. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No.

bukan dikasihani. 3. Fungsi LKLU : 1. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. Melakukan pemasyarakatan. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. 28 September – 1 Oktober 1998. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. medik. Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. Dalam kesempatan itu. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif. organisasi sosial. .pihak. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. 2. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. Tugas LKLU : memberikan sumbangan. Untuk itu.Income Security.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao . Menteri Sosial Dra. LSM.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2.

Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. Tony Setiabudi. Indonesia diwakili oleh Dr.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan.D. Di Indonesia. 2.Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000. kini populasi lansia rata-rata 7. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. antara lain: proyeksi populasi penduduk. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. Pada pertemuan di Madrid. umur harapan hidup. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. Sumber daya manusia 5. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. kekurangan gizi. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). kebijakan . Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Spanyol. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak.KJ. lebih serius dan lebih kompleks. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Aspek nasional-regional-global 3. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Ph. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Sp. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia.

Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. yaitu: anak. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan. Keputusan Menkokesra No. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita.pemerintah.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita. Undang-undang No.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. orang tua dan kakek / nenek. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. bidang Pembangunan Sosial Budaya. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian. rohani. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. Undang-undang No.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia.social-ekonomi secara . maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. keluarga yang mempunyai lanjut usia.13 tahun 1998. Di dalam klub ini. Secara singkat. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. Keputusan Menteri Sosial No. yaitu : a. Undang-undang No.

Balai Kesehatan Masyarakat. lingkungan. Panti Tresna Werdha. balai pengobatan dan klinik. okupasi. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. Instalasi Gawat Darurat. industri. unit rehabilitasi. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. serta sosial. ketenagakerjaan. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. mencakup jumlah. sedang. jenis kelamin. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. Kenaikan jumlah . pelayanan sosial. dan kedirgantaraan. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). psikis. laboratorium. Bangsal Akut. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan.negara sedang berkembang. lansia. ruang rawat. Puskesmas. c. dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. Day Hospital. olahraga. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. umur harapan hidup. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. pekerjaan dan penghasilan. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. dan lain-lain tentang penduduk. hukum dan bidang-bidang lainnya. kelautan. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. seperti kedokteran keluarga. Unit Gawat Darurat. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. suatu angka paling tinggi di dunia.bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. distribusi. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. angka kematian. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. dan perpindahan. Pada tahun 2000. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. lengkap. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. presentase kenaikan. gaya hidup. pendidikan. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. lokasi. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). praktek dokter gigi. mental spiritual. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. status perkawinan. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan.

dan golongan Lansia (>60 tahun). ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. Tahun 1971.1989). pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan. Oleh karena itu. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio).38 pada tahun 2020. dan kebudayaan. IV.17%.ini terutama di Asia. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi.84%. . misalnya agama. ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. Di Cina dan India. Dependency Ratio total 86. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. Angka ini makin menurun. II. Tahun 1980. Nigeria. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. promotif. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. yang meliputi seluruh organ dan sistem. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. Indonesia adalah urutan ke-10. Di Negara industri maju. serta dinas sosial. seterusnya akan menurun sampai 41. dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. sehingga tahun 2000. pendidikan. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi).72%). dan Pakistan. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. Ini menjadi beban ganda. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif.34% pada tahun 2020 yang akan datang. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. Dependency Ratio total 53. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. (WHO. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. bahkan akan terjadi kenaikan yang cepat pada populasi 80+. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya.

Pada tim multidisiplin. ▪ Disability (ketidakmampuan).penyembuhan (kuratif). 2. tetapi tidak secara kaku. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. terapi okupasi. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. missal pada MCI akut ataupun kronis. mudah lelah. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. dan pemulihan (rehabilitatif). Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. 4. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. Melakukan diet dengan menu seimbang. ▪ Handicap (hambatan).dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. 6. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Melakukan latihan kesegaran jasmani. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. 4. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. 3. Begitu pentingnya aspek pemulihan. berdebar-debar. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. 5. yaitu akibat sosial dari penyakit. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. Pada tim interdisiplin. nyeri dada. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). V. sesak nafas waktu beraktivitas. psikolog. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. dan atau psikiater. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. 5. Sedangkan pada tim interdisiplin. terapi bicara. dan perawat. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. fisioterapist. b. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. tujuan merupakan tujuan bersama. dll. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut.). Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. 2. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. pekerja sosio medik. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. farmasis. 6. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. misalnya penyakit jantung iskemik. ahli gizi. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi .

Perawatan fisioterapi di RS terdekat. . Dr. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. berenang. 6. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. 1. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). yang mengidap faktor risiko. susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala. karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit. 2. Anjuran dari Prof. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. sayur. dan garam perbanyak buah. 4. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula. Pelayanan kesehatan a. 5. senam. Slamet Suyono (RSCM. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Latihan kesegaran jasmani.1. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b. lemak. 3. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut.

dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II.batuk – sering haus . keluarga.S. olahraga. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. kelebihan BB. EKG. hiperkolesterolemia.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. pap smear. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok.nyeri dada – nyeri sendi . serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. sigmoidoskopi. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. pemeriksaan laboratorium.gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK . Preventive Services Task Force (1994). pengendalian stres. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. keturunan . Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. keluhan yang perlu diwaspadai : . Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. 1. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. petugas professional. dan obat.sulit tidur – kesemutan . Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. tekanan darah. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. Menghindari faktor resiko PJK . Persiapan menghadapi pensiun h. meliputi: a. jenis kelamin. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. visus. pemeriksaan payudara. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada.cepat lelah – nyeri pinggang . untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. dan kebugaran. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. kolonoskopi b. DM e. alat Bantu dengar.gangguan mulut tumbuh . dan petugas panti. fasilitas pelayanan tingkat dasar.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3.Menurut DepKes RI 1998. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. Konseling : . kebiasaan olahraga. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994). kebiasaan diet. fungsi kelenjar tiroid.faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging . juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera. glukosa dan kolesterol. pemakaian alkohol. hipertensi. fungsi pendengaran.berdebar-debar – kaki bengkak . kebiasaan makan.sesak napas – gangguan gerak .

Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. mood/ afek. incontinentia urinae. jatuh. lemak. dekubitus. sesak napas. derajat stress. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. diet. kelemahan umum. kardiovaskular. komunikasi. 1997). Imunisasi : Hepatitis B. nyeri tungkai. dan perilaku)§ e. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. kolesterol. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. osteoarthrosis. alcohol. dan rambut) b. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. kalori. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. atau pemberi pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. keluarga. tidak ada nafsu makan. kulit. Pengobatan a. pencegahan kecelakaan. saraf. gangguan telinga. gangguan neuropsikiatri. gangguan mata. agar diisi oleh para Lansia. (pikiran kacau. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. ketrampilan.Olahraga dan latihan tertentu. nyeri kaki. mulut. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. karbohidrat. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. imobilisasi. prostat) c. penyalahgunaan narkotika. obstipasi. hormonal. kepandaian. konsentrasi. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. pernapasan. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). 1997). glaucoma. payudara. pengobatan estrogen. c. kuku. status kesehatan. hipertensi. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. urogenital. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. demam. hipotermi. edema. kesehatan gigi. zat adiktif. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. Skrining kesehatan d. pencernaan. nyeri dada. nyeri pinggang. gangguan kemih. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat . tanggung jawab sebagai keluarga) f. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. incontinentia alvi. klimakterium. orientasi.

Pemeriksaan (Assessment) b. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). mobilitas) . aktivitas. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. Pertahankan lingkungan yang aman b. 65-74 thn. tiap 2 thn sp usia 70. Penilaian (Evaluation) d. non medik) Prinsip : a. paramedik.Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. sosial. Perencanaan ( Planning) d. Pertahankan kenyamanan (istirahat. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. Pelaksanaan ( Implementation) e. tiap tahun (75+) c. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik.

antara lain ceramah. agama. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). Di samping itu. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. Pertahankan fungsi aliran darah f. preventif. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. misalnya bangsal akut. Pertahankan komunikasi i. Pos Yandu Lansia 3. symposium. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. klinik siang terpadu (day hospital). Pada tingkat ini. ceramah-ceramah. baik usaha promotif. dan penyuluhan-penyuluhan. atau rehabilitatif. sampai pada layanan yang lebih maju. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. kebudayaan. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. simposium. Pada dasarnya. kuratif. PUSAKA . Karang Wredha 2. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini.c. 2. Pertahankan fungsi aliran kemih g. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. Pertahankan kecukupan gizi d. dll. 1993. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. bangsal kronis. Mendorong pelaksanaan tugas VI. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. keluarga yang mempunyai Lansia. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. 3. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. tergantung dari jenis layanan yang ada. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. 1996) 1. Day Care 4. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. dengan berbagai cara. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. kebersihan rumah. Meningkatkan fungsi psikososial h. pendidikan. Di lain pihak. lokakarya. Pertahankan fungsi pernapasan e.

Puskesmas 5. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. Hospitium 1. 5. Turn over rate juga rendah. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. tindakan kuratif sederhana. Panti rawat wredha : Di negara maju. rehabilitasi. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. dan konsultasi. “Turn over rate”-nya rendah. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. layanan ini disebut “nursing home”. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. 3. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. Unit Rehabilitasi. Balai Kesehatan Masyarakat 6. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri.6.). Day Hospital. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. Sifatnya adalah subspesialistik. juga tenaga rehabilitasi. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT . rekreasionis. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. 4. dan rekreasi. Sasana Tresna Wredha 5. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. Unit Gawat Darurat. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. 6. ambulatoir. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. lengkap. Instalasi Gawat Darurat. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. keto-asidosis diabetika. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. sedang. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. Balai Pengobatan dan Klinik 4. kuratif. 2. dan paripurna : 1. maka biayanya bisa ditekan. pneumonia. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. Panti Tresna Wredha 7. Dari tindakan konsultatif ini. 8. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. Praktek Dokter Gigi 3. Rumah Sakit Jiwa 3. 7. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. 2. Praktek Dokter 2. perawat dan sosiomedik. dll. dll. psikolog. bagi penderita rawat jalan. kuratif. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. Ruang Rawat. Laboratorium. penyakit jantung kongestif akut. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. VII. tetapi untuk kepentingan pendidikan. Bangsal Akut.

Sabtu (11/12). antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. cuci-setrika. dan negara. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. jelas Tony. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. Dalam simposium awam. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. Menurut dia. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. Bahkan. dan Universitas Krida Wacana. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar . akan timbul masalah. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. 1993. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. crisis. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. Universitas Trisakti. Karena itu. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. ia khawatir. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. Dalam pertemuan ini pula. Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. Maka. didampingi pakar gerontologi lainnya. ia mengungkapkan. dll. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN).” ulas Tony. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. Dr dr Frits August Kakiailatu. and loss. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. Untungnya.” Tetapi pada satu saat. ia memperkirakan. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. Tony mengharapkan. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. masyarakat.Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. Namun. misalnya membersihkan rumah. Selain masalah jumlah penduduk. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik.

Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. USA. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. India 242%. promosi. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat. Martono. China 220%. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. 1990. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. pembatasan kecacatan. Brasil 255%. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Setiabudhi. Boedhi. Jepang 129%. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology.com / IVAN ISHADI SOFYAN. SKp ishadi. dan rehabilitasi.skp@gmail. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. posting.414%. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang.34% pada 2020 mendatang. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. 2005 Hazzard. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. Darmojo. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. Jerman 66%. Hardywinoto. Kariadi Semarang. realse. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. ”Karena itu. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. menurut Sumarjati. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah.blogspot. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik.transfer by : ivanishadisofyan. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. 1996. (Rse/V-2) VIII. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim. Sumarjati menegaskan. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan.” kata dia. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di .” ujarnya. 1999. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. DPR mendukung Sementara itu. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi.com / aamvan@yahoo. prevensi. diagnosis dini dan pengobatan. dan Swedia 33%.

Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. Penurunan kondisi fisik dan psikis. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat.20 %. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka . kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family).709 orang atau 7. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. dan Amerika Serikat. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya.767. Inilah dilema yang terjadi. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja.Dunia dibawah Cina. dan lain-lain.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. ibu dan anak-anak. India. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. Pertama. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. anak-anak. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. menurunnya penghasilan akibat pensiun. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus bagi orang lanjut usia tersebut. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia.

Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. Sementara itu. 1999). Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. Disamping itu. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. penyaluran bakat dan hoby. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. untuk dapat melakukan perubahan. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. terapi kelompok. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. selain bersama teman seusianya. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. Sementara sebagai profesi. keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. Jumlah . Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Sejalan dengan situasi-tersebut. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya.miliki. 1999). Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. senam dan banyak kegiatan lainnya. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih.

1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: . Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran.n dengan system yang masih buruk. 4. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. 3. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis.akan berbentura. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. 2000). Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator.perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir.magisler keperawatan dan Dok-tor 2. 2000). Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Untuk mengatasi kesulitan tersebut. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. . Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi.

Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung . 6. uretra (uretritis) 3. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. prostat (prostatitis) 4. (Agus Tessy. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. 8. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. 4. 2. 11. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. Barbara.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. dibedakan menjadi: 1. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. lansia dengan gangguan jiwa. 3. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. antara lain: 1.1. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. anatomic maupun fungsional normal. dan masyarakat. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. 5. 1999 dengan modifikasi): 1. 1998) B. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. 2. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. kelompok. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. (Enggram. keluarga. Meningkatkan kesehatan. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. 4. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. 9. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. 3. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. 10. Kandung kemih (sistitis) 2.

adanya dekubitus yang terinfeksi. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. Gangguan daya tahan tubuh d. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Adanya hambatan pada aliran urin f. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. staphylococcus epidemidis. paraplegia. sering terjadi bakterimia. atoni kandung kemih. Etiologi 1. Mobilitas menurun c. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. b. Nutrisi yang sering kurang baik d. limfogen. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. sepsis dan shock. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan . Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. Pseudomonas. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. dan lain-lain. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. antara lain: a. factor tekanan urine saat miksi. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. pemakaian kateter). misalnya batu. 2. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. 2. asending dan hematogen. Kelainan abnormal saluran kencing. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. antara lain: a.kemih. Enterobacter. C. reflex vesiko uretral obstruksi. Proteus. kontaminasi fekal. Sistem imunitas menurun. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. baik seluler maupun humoral e. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. Selain itu. enterococci. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. dan-lain-lain. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: a. c. hematogen.

Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari . Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. klamidia trakomatis. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. batu. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. G. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. msistografi. adanya batu. Pemeriksaan Penunjang 1. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. hodronerosis atau hiperplasie prostate.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. Pielografi (IVP). neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. 2.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). Pathway : terlampir E. massa renal atau abses. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal.bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Tes pengurangan nitrat. neisseria gonorrhoeae. herpes simplek). Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. 5. ? Tes.

kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. septra). . Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. harus segera ditangani. Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. Pyridium. Pengkajian 1. kelompok dan masyarakat. terapi preventif dosis rendah. Setelah penanganan dan sterilisasi urin. tetapi E.? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang mePENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. abses). Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. jika muncul salah satu. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. baik sehat maupun sakit pada tingkat individu. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. frekuensi. factor kausatif (mis: batu. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. bactrim. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. Efek nefrotosik obat 2. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. keluarga. ditujukan pada klien lanjut usia. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan.

Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya). Sebagai Motivator 4. Guru besar FKUI ini. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Sebagai Pendidik klien lansia 3. Hal ini berbeda dengan geriatri. Interdependent 3. Sedangkan di Inggris. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi . Adalah Prof Supartondo. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial.LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Humanistik (secara manusiawi) 4. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Model Asuhan 2. ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika. Barangkali. merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio). psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. amat lekat pada lansia. Bisa jadi. psikologi dan biologi dari proses penuaan. Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909. Pada pokoknya. meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Sebagai Advokasi 5. bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya. ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Katakanlah ilmu biologi molekuler. pulmonologi (dr Asril Bahar).

1. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. Czeresna Heriawan dan Dr.5 % dari total populasi penduduk. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick.4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut.5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka. yaitu: •62.4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Teori “Error” Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3.3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59. yaitu: 1. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11. (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. 1999).6 tahun tahun 1999 : 67. Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam .Geriatri. Biologi 1. Teori “Genetic Clock”. akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik. Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan.5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46. Dr.

adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. Teori “Free Radical” Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat. 1994) 1. sehingga dapat bereaksi dengan DNA. Activity theory. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan. Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif .1994 dikutif dari Nuryati. . protein. Teori Psikologis a.kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Wear &Tear Teori Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak. b. Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel. ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. 1. Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Teori Stratifikasi usia. Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst. 2. dan asam lemak tak jenuh. 1999). 3. Teori kebutuhan manusia dari Maslow. daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun. hubungan dengan individu lain. 1. c. d.1987 dikutif dari Darmojo dan Martono. Teori “Autoimun” Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). sehingga poses pengrusakan terus terjadi . 1. Disengagement Theory. Teori kontinuitas. orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. Teori Sosiologi a. kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati. maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua. sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana. Teori kolagen Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2). karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas.

misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. d. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain . masa dewasa dan masa tua ( Nugroho. Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. suka memakan oksidator. 1996) Akibat perkembangan usia. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. penurunan pendengaran. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan. psikis dan sosial . Development Task Theory. yaitu makanan yang hampir expired. c. sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus. gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. gerakan lambat. kelainan berbagai fungsi organ vital. rambut memutih. 1992). Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. penglihatan memburuk. bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak.b. Course of Human Life Theory. terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. Contoh diet . Teori Jung. Stress fisik. psikis. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor. sensitifitas emosional meningkat dan kurang gairah. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. fisik. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya.

hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. Berkaitan dengan perubahan fisik. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. menikmati kerja dan hasil kerja. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. kontak sosial luas. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat.2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. 1992). kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) . Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. ketidaktergantungan secara ekonomi. Berkaitan dengan perubahan.

39 %). Gilut (51. Kelenturan (53. penglihatan. b. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh.04 %). Sexual (58. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap . dihargai dan dihormati. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan.51 %). pendengaran. 7) kemampuan batuk berkurang.15 %).12 %).88 %) dan sesak nafas (21. sistem pengaturan tubuh. sehingga volume udara inspirasi berkurang. 3) Mengecilnya syaraf panca indera.23 %). muskuloskeletal. genito urinaria. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). Sistem persyarafan. Sistem pernafasan pada lansia. Sakit kepala (51. c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. a. Sulit tidur (24. kardiovaskuler.Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin.39 %). sehingga pernafasan cepat dan dangkal. Bandung.66 %). Daya ingat (69. 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. Daya ingat menurun (38. 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. gastrointestinal. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan.28 %). Makasar). Denpasar.08 %). sehingga O2 tidak terangkut semua kejaringan. Mual/perut perih (26.24 %). 4) Berkurangnya penglihatan. endokrin dan integumen. hilangnya pendengaran. diantaranya sistem pernafasan. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. Selera makan menurun (30. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml.

perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. c. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, susah melihat dalam cahaya gelap. e) Hilangnya daya akomodasi. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara, antara lain nada nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata kata, 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. c) Terjadinya pengumpulan serumen, dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. 3) Pengecap dan penghidu. a) Menurunnya kemampuan pengecap. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 4) Peraba. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan, panas dan dingin. b. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). c. Sistem genito urinaria. 1) Ginjal, Mengecil dan nephron menjadi atropi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin, berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) ; BUN meningkat sampai 21 mg % ; nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. 2) Vesika urinaria / kandung kemih, Otot otot menjadi lemah, kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat, vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga meningkatnya retensi urin. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. 4) Atropi vulva. 5) Vagina, Selaput menjadi kering, elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus, sekresi menjadi berkurang, reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. 6Daya sexual, Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. d. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah.

3) Pituitary, Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH, TSH, FSH dan LH. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. 5) Menurunnya produksi aldosteron. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron, estrogen, testosteron. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism, depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). e. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. 1) Kehilangan gigi, Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun, penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. 2) Indera pengecap menurun, Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir, atropi indera pengecap (± 80 %), hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis, asin, asam & pahit. 3) Esofagus melebar. 4) Lambung, rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ), asam lambung menurun, waktu mengosongkan menurun. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). 7) Liver ( hati ), Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan, berkurangnya aliran darah. f. Sistem muskuloskeletal. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. 2) resiko terjadi fraktur. 3) kyphosis. 4) persendian besar & menjadi kaku. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. 6) Pinggang, lutut & jari pergelangan tangan terbatas. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). a. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. b. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. c. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan, tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. g. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. 1). Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. 2). Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik, sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. 4). Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. 5). Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 6). Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. 7). Pertumbuhan rambut berhenti, rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. 8). Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. 9).Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. 10).Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. 11). Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. 1) Perubahan sistem reprduksi. a) selaput lendir vagina menurun/kering. b) menciutnya ovarium dan uterus. c) atropi payudara.

d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun, asal kondisi kesehatan baik. 2) Kegiatan sexual. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual, disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik, Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi, 2) rohani, Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia, dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial, Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya, yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya, membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan, msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. 2. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa. b. kesehatan umum c. Ttingkat pendidikan d. Keturunan (herediter) e. Lingkungan f. Gangguan saraf panca indra, timbul kebutaan dan ketulian g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang, kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Kenangan (memory) ada dua; 1) kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu, mencakup beberapa perubahan, 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit), kenangan buruk. Intelegentia Quation; 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal, 2) berkurangnya penampilan,persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan, karena tekanantekanan dari faktro waktu. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. 1. perubahan fisik, sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi, kemunduran orientasi, penglihatan, pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. 2. Mundurnya daya ingat, penurunan degenerasi sel sel otak. 3. Gangguan halusinasi. 4. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. 5. Fungsi psikososial, seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. 3. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow,1970). Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. (Murray dan Zentner,1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale, pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan, terdiri dari lingkungan fisik, lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. a. Lingkungan fisik (physical enviroment)

Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu, asap, bau-bauan.Tempat tidur pasien harus bersih, ruangan hangat, udara bersih, tidak lembab, bebas dari bau-bauan. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. Luas, tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup, jauh dari kebisingan dan bau limbah. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. b. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Mendapatkan sinar matahari, makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh, komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk, menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. c. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik, kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit, sangat penting untuk pencegahan penyakit. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. d. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. 4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu, fokus pada ventilasi, suhu, bau, suara dan cahaya. e. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik, psikis dan sosial).

Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. yang harus ditangani. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor.2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. . Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. f. misalnya tempat yang gaduh. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. § Penyesuaian terhadap lingkungan. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir.semuanya itu dipandang sebagai suatu . § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. perrtumbuhan dan perkembangan individu. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. Florence N. 3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan.

Pembengkakan luka episiotomi. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. 6. 6. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1.stressor yang negatif.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. 3. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. 3. Temperatur badan dapat meningkat. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. 7. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. 5. 5. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. Lochia : berbau. 2. Infeksi General 1. 2. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas.Tindakan operasi persalinan. Terjadi penanahan. Infeksi Lokal 1. 5. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. bernanah serta kotor. 4. 2. Pengeluaran lochia bercampur nanah. Temperatur meningkat diatas 39 oC. . 4. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. Tampak sakit dan lemah. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. Perubahan warna lokal. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. Terjadi gangguan involusi uterus. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. 2. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ).

nyeri lokal pada mamae. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama. 3. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. 5Temperatur badan dapat meningkat. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. Pendarahan masa nifas sekunder. 4. 4. alat yang dipakai kurang suci hama. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. Terasa sangat nyeri. 5. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. anemia pada saat kehamilan. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. Postnatal blues biasanya muncul. Sub involusi uteri. 2. 4. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi.3. 3. biasanya disebut dengan 3th day blues. Tampak bendungan pembuluh darah. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. atau mioma uteri. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. terdapat bekuan darah. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari.Hubungan seks menjelang persalinan. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan. Keluhan mamae bengkak. malnutrisi. 3. terdapat sisa plasenta dan selaputnya.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. 2. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial). ketuban pecah lebih dari enam jam. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. Terjadi pembengkakan pada tungkai.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. Berwarna putih. 2. Flegmansia alba dolens. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. 2. Pengembalian . Gejala kliniknya adalah : 1. Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. keras.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar.

d-infokom-jatim. .18 juta orang. Kota Batu. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. keberadaannya tinggal di perkotaan. tercatat sebanyak 3. ditemui di kantornya Surabaya. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang.75 juta orang dan perempuan 2. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. Sementara berdasar data YGA.kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. Soerjadi Tjokrosoewito. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. dan Kab Jember. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. Selama ini. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. terutama pada ibu primipara. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. Rabu (1/8). Kab Malang. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. Kota Madiun. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. dan Kab Madiun. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. dengan perkembangannya yang cukup baik. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. Karenanya. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. kelompok. PENDAHULUAN Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. 1994). misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat.” paparnya. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. Selasa (31/7). Petunjuk teknis dari perda tersebut.go. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan. Kota Malang. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. 2. itu akan disebutkan pada pergub. Kota Kediri. Dengan adanya Perda.id/hsn/toeb) Thursday. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. LSM ataupun pemerintah. ( www. Surabaya. January 22.

lingkungan dan lain-lain. kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. hukum. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. 2. India dan Amerika Serikat. 3. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. kuratif dan rehabilitatif. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. perilaku. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). dan lain sebagainya. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. Sementara itu. Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. pengobatan penyakit (curative). karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan.Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. ekonomi. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor . Di lain pihak. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). pencegahan penyakit (preventive). berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. sosial.

Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. lebih serius dan lebih kompleks. bahkan global. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. kesehatan. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. nasional.3 tahun pada tahun 1992. Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran. spiritual. regional. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan.3 juta atau 6. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. . ekonomi. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. perawatan.kependudukan.4 % dari jumlah penduduk dan akan terus meningkat. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah. kini populasi lansia rata-rata 7. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. hukum dan etika. ii. mental. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. sosial budaya.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. preventif. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. pembinaan. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. psikologis dan perilaku. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. Di Indonesia.34% pada tahun 2020. Makin lanjut usia seseorang. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. terpadu.

Pada era industrialisasi. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. sehingga tidak mau digeser. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. Keadaan ini belum berbahaya. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. 1974).mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. Dengan kata lain. Tahap III Adalah yang paling berbahaya.3%. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. urbanisasi juga terjadi. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri (gerontologi) pada umumnya. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5.baik suami maupun istri harus bekerja. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif.Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. sedangkan kaum lansia acuh. Bila tidak. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. sedangkan anak-anak harus bersekolah. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. Dengan adanya industrialisasi. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. .6% dan menjadi 14. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. Proses ini berlangsung beberapa tahap. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. Dengan kata lain. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi.3% pada tahun 2000. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik.

Pada zaman Renaissance. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. teori penuaan. 2. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. Secara kronologis. Di USA terutama pada tahun 1940. 4. 3. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. dan umur maksimal dari berbagai spesies. gravitasi dan lain-lain. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. sinar kosmis.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. . Sebagai contoh. ditinjau secara fisiologi. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1.rehabilitasi dan lain sebagainya. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. iii. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. 5. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. Secara garis besar.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan Undang-undang No. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. diantaranya Undang-undang No. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. sebagai contoh misalnya toksin. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. pada tahun 1908. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. Dalam sebuah literatur kuno.

Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. bukan dikasihani. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI. Demikian pula di tingkat regional. antara lain : 1. 2. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang.Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa . Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. 3. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua pihak. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994.

Fungsi LKLU : 1. . dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao .Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. 28 September – 1 Oktober 1998. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. organisasi sosial. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. 3. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2.Income Security. 2. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. Melakukan pemasyarakatan. LSM. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. medik. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. Dalam kesempatan itu. Menteri Sosial Dra. Tugas LKLU : memberikan sumbangan. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. Untuk itu. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan.untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing.

Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Sumber daya manusia 5. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup. Di Indonesia. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. kini populasi lansia rata-rata 7.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita.D.Indonesia diwakili oleh Dr. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. 2. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. Aspek nasional-regional-global 3.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan.KJ. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan. Pada pertemuan di Madrid. kekurangan gizi. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. antara lain: proyeksi populasi penduduk. . Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. Spanyol. lebih serius dan lebih kompleks. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. Sp. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia. Tony Setiabudi. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. Ph. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. kebijakan pemerintah. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. umur harapan hidup.

15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita. Di dalam klub ini. yaitu : a.13 tahun 1998. Undang-undang No. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. Undang-undang No. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. keluarga yang mempunyai lanjut usia. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia. Keputusan Menkokesra No. Undang-undang No. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. yaitu: anak. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. orang tua dan kakek / nenek. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No.social-ekonomi secara bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) . maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya. bidang Pembangunan Sosial Budaya. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. Keputusan Menteri Sosial No. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan.Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. rohani. Secara singkat.

status perkawinan. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. lengkap. presentase kenaikan. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. lingkungan. dan Pakistan. psikis. dan kedirgantaraan. Di Cina dan India. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. jenis kelamin. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. hukum dan bidang-bidang lainnya. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. pelayanan sosial. Nigeria. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. ketenagakerjaan. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. laboratorium. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan.72%). lokasi. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. c. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. lansia. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. kelautan. balai pengobatan dan klinik. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. unit rehabilitasi. serta sosial. olahraga. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. mencakup jumlah. pekerjaan dan penghasilan. distribusi. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana.negara sedang berkembang. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). seperti kedokteran keluarga. Kenaikan jumlah ini terutama di Asia. Balai Kesehatan Masyarakat. (WHO. angka kematian. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. Panti Tresna Werdha. bahkan akan terjadi . Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. praktek dokter gigi. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. ruang rawat. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. okupasi. Tahun 1980. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. Pada tahun 2000. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. Puskesmas. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. industri. umur harapan hidup. dan perpindahan. suatu angka paling tinggi di dunia. dan lain-lain tentang penduduk. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi.1989). gaya hidup. Indonesia adalah urutan ke-10. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat.b. pendidikan. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. Unit Gawat Darurat. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. mental spiritual. sedang. Instalasi Gawat Darurat. Day Hospital. Bangsal Akut.

Tahun 1971. pendidikan. IV. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio). Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. sehingga tahun 2000. Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. dan kebudayaan. II. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). missal pada MCI akut ataupun kronis. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. . Ini menjadi beban ganda. seterusnya akan menurun sampai 41.84%. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). Dependency Ratio total 86. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. Dependency Ratio total 53.34% pada tahun 2020 yang akan datang. promotif. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. dan golongan Lansia (>60 tahun). ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. dan pemulihan (rehabilitatif). yang meliputi seluruh organ dan sistem. misalnya penyakit jantung iskemik.kenaikan yang cepat pada populasi 80+. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. penyembuhan (kuratif). Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi).17%. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. Oleh karena itu. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. ▪ Disability (ketidakmampuan). misalnya agama. pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan.38 pada tahun 2020. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. Begitu pentingnya aspek pemulihan. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. Angka ini makin menurun. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. Di Negara industri maju. serta dinas sosial. dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia.

2. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. Perawatan fisioterapi di RS terdekat.). terapi okupasi. farmasis. Pada tim multidisiplin. fisioterapist. tetapi tidak secara kaku. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. Melakukan latihan kesegaran jasmani. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. tujuan merupakan tujuan bersama. Latihan kesegaran jasmani. sesak nafas waktu beraktivitas. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. Pelayanan kesehatan . 2. psikolog. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. 5. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi 1. berdebar-debar. mudah lelah.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. ahli gizi. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. dll. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. yaitu akibat sosial dari penyakit. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. 4. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. 5. V. 3. 2. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. 3. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. 4. 6. Melakukan diet dengan menu seimbang. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. pekerja sosio medik. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. dan atau psikiater. terapi bicara. b.▪ Handicap (hambatan). Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. 6. nyeri dada. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Pada tim interdisiplin. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Sedangkan pada tim interdisiplin. 5. 4. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. 6. dan perawat. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah.

Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala. sayur. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. Slamet Suyono (RSCM.sesak napas – gangguan gerak .a. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit. berenang.batuk – sering haus .cepat lelah – nyeri pinggang . susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b.berdebar-debar – kaki bengkak . yang mengidap faktor risiko. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan.sulit tidur – kesemutan . Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah.nyeri dada – nyeri sendi . 1. lemak. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. Dr. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut. Menurut DepKes RI 1998. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. Anjuran dari Prof. dan garam perbanyak buah. Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. keluhan yang perlu diwaspadai : . senam. Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2.

mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. hiperkolesterolemia. kebiasaan diet. agar diisi oleh para Lansia.faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. Konseling : Olahraga dan latihan tertentu.S. keluarga. kolesterol.. hipertensi. Menghindari faktor resiko PJK . pemakaian alkohol. 1. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. glaucoma. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat.faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. alcohol. alat Bantu dengar.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. pemeriksaan payudara. atau pemberi .gangguan mulut tumbuh . zat adiktif. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. visus. Persiapan menghadapi pensiun h. Imunisasi : Hepatitis B. pengendalian stres. fasilitas pelayanan tingkat dasar. dan obat. pengobatan estrogen. serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. kebiasaan makan. keturunan .gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK . dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. DM e. glukosa dan kolesterol. fungsi pendengaran. Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. meliputi: a. sigmoidoskopi. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. EKG. olahraga. karbohidrat. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. penyalahgunaan narkotika. pap smear. dan petugas panti.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. kalori. kebiasaan olahraga. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. tekanan darah. petugas professional. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. c. pemeriksaan laboratorium. kolonoskopi b. lemak. pencegahan kecelakaan. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). keluarga. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. fungsi kelenjar tiroid. Preventive Services Task Force (1994). yang telah memperlihatkan gejala penyakit. kesehatan gigi. jenis kelamin. dan kebugaran. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera. diet. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. kelebihan BB. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging . pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994).

gangguan kemih. tidak ada nafsu makan. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. edema. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. derajat stress. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. nyeri pinggang. kepandaian. komunikasi. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. saraf. payudara. 1997). demam. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. osteoarthrosis. jatuh. gangguan neuropsikiatri. prostat) c. pencernaan. (pikiran kacau. nyeri dada. 1997). status kesehatan. klimakterium. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. kulit. kardiovaskular. dan perilaku)§ e. Skrining kesehatan d. incontinentia urinae. nyeri kaki. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. orientasi. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. mood/ afek. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. imobilisasi. dan rambut) b. nyeri tungkai. dekubitus. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. gangguan mata. Pengobatan a. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. pernapasan. gangguan telinga. mulut. urogenital. hormonal. kelemahan umum. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. tanggung jawab sebagai keluarga) f. ketrampilan. obstipasi. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit . hipertensi. kuku. hipotermi. incontinentia alvi.pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. sesak napas. konsentrasi. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum.

mobilitas) c. Mendorong pelaksanaan tugas . Pertahankan fungsi aliran kemih g. Meningkatkan fungsi psikososial h. paramedik. non medik) Prinsip : a. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. Pertahankan lingkungan yang aman b. tiap tahun (75+) c. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun.Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. tiap 2 thn sp usia 70. Pemeriksaan (Assessment) b. aktivitas. Pertahankan fungsi aliran darah f. Pertahankan fungsi pernapasan e. sosial. Pertahankan kenyamanan (istirahat. Pertahankan komunikasi i. 65-74 thn. Pelaksanaan ( Implementation) e. Perencanaan ( Planning) d. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. Pertahankan kecukupan gizi d. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). Penilaian (Evaluation) d.

Balai Pengobatan dan Klinik . Day Care 4. dan penyuluhan-penyuluhan. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. antara lain ceramah. ceramah-ceramah. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. keluarga yang mempunyai Lansia. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. Praktek Dokter 2. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. kuratif. dengan berbagai cara. preventif. 3. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. pendidikan. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. tergantung dari jenis layanan yang ada. kebersihan rumah. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. Di lain pihak. simposium. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing).VI. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. Pada dasarnya. sampai pada layanan yang lebih maju. agama. Pos Yandu Lansia 3. 1996) 1. Karang Wredha 2. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. dll. baik usaha promotif. atau rehabilitatif. 1993. symposium. klinik siang terpadu (day hospital). Di samping itu. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Pada tingkat ini. kebudayaan. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. bangsal kronis. 2. PUSAKA 6. misalnya bangsal akut. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. Praktek Dokter Gigi 3. lokakarya. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat.

). sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. “Turn over rate”-nya rendah. Hospitium 1. 2. layanan ini disebut “nursing home”. Unit Gawat Darurat. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. Instalasi Gawat Darurat. Sasana Tresna Wredha 5. ambulatoir. 6. 4. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. dll. Ruang Rawat.4. 8. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). cuci-setrika. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. 3. tetapi untuk kepentingan pendidikan. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. VII. dan paripurna : 1. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. dll. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). misalnya membersihkan rumah. 5. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. perawat dan sosiomedik. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. dan rekreasi. Turn over rate juga rendah. keto-asidosis diabetika. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. penyakit jantung kongestif akut. 7. Rumah Sakit Jiwa 3. pneumonia. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) . Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. kuratif. sedang. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. kuratif. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. Panti Tresna Wredha 7. juga tenaga rehabilitasi. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. Sifatnya adalah subspesialistik. Bangsal Akut. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. maka biayanya bisa ditekan. Laboratorium. dan konsultasi. psikolog. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. 2. dll. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. Day Hospital. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. Panti rawat wredha : Di negara maju. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. Dari tindakan konsultatif ini. Unit Rehabilitasi. tindakan kuratif sederhana. Balai Kesehatan Masyarakat 6. lengkap. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. rehabilitasi. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. rekreasionis. Puskesmas 5. bagi penderita rawat jalan. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri.

crisis. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. Jerman 66%. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. dan Universitas Krida Wacana. Sabtu (11/12). Selain masalah jumlah penduduk. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang.” ulas Tony. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. ia mengungkapkan. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. Karena itu. masyarakat. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi . Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. Menurut dia. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar 414%. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. jelas Tony. Dalam simposium awam.34% pada 2020 mendatang. pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. China 220%. 1993.” Tetapi pada satu saat. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. ia khawatir.” ujarnya. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. dan negara. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. Jepang 129%. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. akan timbul masalah. Tony mengharapkan. DPR mendukung Sementara itu. ia memperkirakan. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. Bahkan. dan Swedia 33%. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. Dalam pertemuan ini pula. and loss. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. Dr dr Frits August Kakiailatu. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks.Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. India 242%. Brasil 255%. didampingi pakar gerontologi lainnya. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. Universitas Trisakti. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. Maka. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. Untungnya. Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. Namun.

Setiabudhi. posting. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. 1990.20 %. menurunnya penghasilan akibat pensiun.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di Dunia dibawah Cina.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. Hardywinoto. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang. menurut Sumarjati. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. Sumarjati menegaskan.transfer by : ivanishadisofyan. Darmojo.com / aamvan@yahoo. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. 2005 Hazzard. Boedhi. dan rehabilitasi. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. pembatasan kecacatan. dan Amerika Serikat. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. Jakarta. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama.IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. diagnosis dini dan pengobatan. Penurunan kondisi fisik dan psikis. prevensi. 1999. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. 1996. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim. USA. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik. Martono. (Rse/V-2) VIII.” kata dia.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. realse. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus .com / IVAN ISHADI SOFYAN.767. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif.skp@gmail. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. SKp ishadi. Kariadi Semarang. ”Karena itu. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. India. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat.blogspot.709 orang atau 7. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. promosi. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17.

Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. Pertama. penyaluran bakat dan hoby. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. terapi kelompok. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka miliki. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. selain bersama teman . tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga.bagi orang lanjut usia tersebut. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. anak-anak. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. ibu dan anak-anak. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. Inilah dilema yang terjadi. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. senam dan banyak kegiatan lainnya. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. dan lain-lain.

. 1999). Sementara sebagai profesi.seusianya. untuk dapat melakukan perubahan. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan.magisler keperawatan dan Dok-tor 2. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. 1999). Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. . Sejalan dengan situasi-tersebut. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. Sementara itu. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. Jumlah perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. Disamping itu. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian.

2000). Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi.n dengan system yang masih buruk. Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. 2000). Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. . Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. 3. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. Untuk mengatasi kesulitan tersebut. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. 4. 3. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut.Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan.akan berbentura. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: 1. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. 2. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan.

11. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. 2. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. uretra (uretritis) 3. dan masyarakat. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. 1998) B. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. 10. lansia dengan gangguan jiwa. 4. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. 3. dibedakan menjadi: 1. 2. Kandung kemih (sistitis) 2. sepsis dan shock. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. 9. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. antara lain: 1. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. (Agus Tessy. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. Meningkatkan kesehatan. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: .ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. anatomic maupun fungsional normal. 1999 dengan modifikasi): 1. kelompok. Barbara. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. sering terjadi bakterimia. 8. 5. 6. prostat (prostatitis) 4. keluarga.4. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. (Enggram. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih.

reflex vesiko uretral obstruksi. Proteus. atoni kandung kemih. c. b. Etiologi 1. Gangguan daya tahan tubuh d. enterococci. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. paraplegia. 2. asending dan hematogen. adanya dekubitus yang terinfeksi. Nutrisi yang sering kurang baik d. pemakaian kateter). hematogen. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. C. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. kontaminasi fekal. antara lain: a. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. misalnya batu. Pathway : terlampir E. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. antara lain: a. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. Mobilitas menurun c. dan lain-lain. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. staphylococcus epidemidis. factor tekanan urine saat miksi. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. Selain itu. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. Adanya hambatan pada aliran urin f. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. baik seluler maupun humoral e. Enterobacter. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Pseudomonas. Sistem imunitas menurun. dan-lain-lain. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. Tanda dan Gejala . limfogen. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. batu.a. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Kelainan abnormal saluran kencing.

dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. klamidia trakomatis. Pemeriksaan Penunjang 1. neisseria gonorrhoeae.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). . Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. G. adanya batu. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Tes pengurangan nitrat. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. hodronerosis atau hiperplasie prostate. abses). ? Tes. herpes simplek). ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. terapi preventif dosis rendah. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. 2. 5. jika muncul salah satu. factor kausatif (mis: batu. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. harus segera ditangani. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. msistografi. Setelah penanganan dan sterilisasi urin.Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. massa renal atau abses. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari ? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. Pielografi (IVP).

Pengkajian 1. tetapi E. Pyridium. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. 5. prognosis. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. bactrim. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. Intervensi Keperawatan . ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. frekuensi. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. 3. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. Efek nefrotosik obat 2. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. J. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. 2. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang menyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine.Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). septra). Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul 1. I. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain.

masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. Catat lokasi. Berikan tindakan nyaman. Tentukan pola berkemih pasien c. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. oliguri. e. perasaan ingin kencing. Jika dipaang kateter indwelling. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal . jingga gelap. Observasi perubahan status mental:. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. sring berkemih dengan jumlah sedikit. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. Berikan antibiotic. seprti pijatan punggung. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f.1. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. g. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. BUN. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. Pla berkemih berubah. Rasional: meningkatkan relaksasi. lingkungan istirahat. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. menetes setelah berkemih. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) e. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. disuria) Intervensi: a. menurunkan tegangan otot. termasuk air segar . Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. baud an pola berkemih. Buat berbagai variasi sediaan minum.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. berkabut atau keruh. elektrolit. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. d. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. d. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium.

Suzanne C. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. pemeriksaan diagnostic. jika tanda-tanda penyakit mereda. Jakarta: EGC. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Alih Bahasa: I Made Kariasa. pemeriksaan diagnostic: tujuan. (2000). tindakan untuk mencegah penyebaran. Keperawatan Gerontik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. dan tindakan perawatan diri preventif. b. jelaskna pemberian antibiotic. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes.? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. Sylvia Andrson. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Suwanto. Edisi: 8. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. (1999). Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Parsudi. Barbara. prognosis. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul . gambaran singkat. Edisi: 2. 5. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. 3. perawatan sesudah pemeriksaan. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. Tessy Agus. Berikan informasi tentang: sumber infeksi. (2001). Ni made Sumarwati. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. Marilyn E. Edisi: 4. DAFTAR PUSTAKA Doenges. (1999). Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. Imam A. Intervensi: a. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Edisi: 3. Jakarta: EGC. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Edisi: 3. Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. Enggram. Ardaya. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. rencana pengobatan. I. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. c. Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Alih Bhasa: Agung Waluyo. Wahyudi. (1995). Jakarta: FKUI Price. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. Cairan menolong membilas ginjal. Jakrta: EGC. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: FKUI nyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. (2001). Jakarta: EGC Smeltzer. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. (1998).

Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. 3. baud an pola berkemih. Pla berkemih berubah. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. seprti pijatan punggung. J. Intervensi Keperawatan 1. jingga gelap. termasuk air segar . d. e. Berikan tindakan nyaman. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. disuria) Intervensi: a. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan.1. sring berkemih dengan jumlah sedikit. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. lingkungan istirahat. g. menurunkan tegangan otot. menetes setelah berkemih. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. Jika dipaang kateter indwelling.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) . prognosis. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. oliguri. Berikan antibiotic. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. perasaan ingin kencing. Catat lokasi. Buat berbagai variasi sediaan minum. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. Tentukan pola berkemih pasien c. Rasional: meningkatkan relaksasi. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. berkabut atau keruh. d. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. 2. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b.

Suzanne C. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. Jakarta: EGC. Suwanto. pemeriksaan diagnostic: tujuan. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Jakarta: FKUI . tindakan untuk mencegah penyebaran. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Jakarta: EGC Smeltzer. (1995). pemeriksaan diagnostic. rencana pengobatan. Alih Bahasa: I Made Kariasa. Keperawatan Gerontik. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. Parsudi. Edisi: 8. gambaran singkat. Imam A.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman.e. Ni made Sumarwati. Wahyudi. Jakrta: EGC. Edisi: 3. prognosis. 3. (1999). Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. perawatan sesudah pemeriksaan. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. Cairan menolong membilas ginjal. (1998). (2000). Observasi perubahan status mental:. (2001). BUN. Edisi: 3. Barbara. Edisi: 4. b. Enggram. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Intervensi: a. Edisi: 2. elektrolit. (2001). Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. c. DAFTAR PUSTAKA Doenges. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal ? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. Ardaya. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Berikan informasi tentang: sumber infeksi. Jakarta: EGC. Alih Bhasa: Agung Waluyo. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (1999). jelaskna pemberian antibiotic. Jakarta: FKUI Price. dan tindakan perawatan diri preventif. Sylvia Andrson. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. jika tanda-tanda penyakit mereda. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Tessy Agus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Marilyn E.

47.7...3.8..980/07.9-0781..07/.7..8.3/8003.9 !0.3.90/4907 57..3!020.7.5.8079.89.3.. !&$ .380507957. 80/.7.3.9.3/-07.09.3%3. !:8..9.3:9&8..38. ..3/:..9 !.8.23.38.8.3%3.38/.3.35. !0.389.3.340-07-.3.3.2. 8.39%7083.90/4907 -..9..3%3.3 .2.5 /.3/.7..3.9!0.3/.82.$0..9 .3080.5034-..38.. !48.3.3 .3/.3!07.3 03.908.3.9 47.7. #:2.8 .3.97.3#::.080.38.9/.9 !  - !0.8.9.75:73.8.7 !0.70 02-.-078..8.3202!4307.9.  .9.33 !:8082..8574108/.

3.947:2 .7:7.18.37.-47.8...%7083.  &39.7.9 .9 389.8 7:./..8.  $.7:7.8:.9.9:8:8 .2.38.9:3899:8:3.3-078.9..33./.07/..07/.$.:9  #:2.%7083.7.8. $.38.75.380.0743944 :3970.-9.4859.9..3..$. #:2..9 ..

.080.9.3909.3/7 .8.32..3848.5 907:9.8 2.9.2.3/-/. 2020907-.

.3:9:8.7....3-07:2./.3.3. 8579:.7. 503:3-..9:.3.39.3 503//.7:04254 503/:/:.8.38.7:-:3..-.9.08.30/7.3/07..8/.03./.9.:30.:50.9.95.507:/09.:8..  4859:2 0.3203039:.9.8003.02.1.7.850/0247.../0247.9 :2.80/..3././.9.848.-..3 /./-.350./..3-07:8.72.1.3:9:8..320250.:3 /:.3:9:8.3 0380.:3  .3:2.02.18 588 2039.3 50.. .2:.5.23  :2:7.. :9.7.39 8003..9 93.2203.547./:5 /.8 04254320207:.3/...547.04342 0-:9:.340:70.380.  03:7:9.3.3503.04254 503/:/:.32:0/4907..2:.203..3203:7:3 ....3:8.3.3.8 3/:897 4.3.3/.393//:3..3 /897-:8503.3..3 ::2/.3170:038/.3/5..:/./..7.5.9:42:39..  !.3 .8.3 4:5.3..1/..3:9:8.1503/:/:39073.89.2- . ..5.3. /9.8  8079.3-07:7:8. .3.75.-/.3 247-/9.3 2479.2:. 3:3.3/:5/./80/.7.3.802.8./80:7:/:3. ..32033../3 2033.3.3503:7:85.3 .3202503.3.8.7.35072.9:8 507.42:39.320250.3 803.33. 5708039..3  8050790/4907.07. 8079.3-/..38.32025:3.2:9:0/:5.85072.3.3:8:8/.7..3 -/.7.39....30:.5. 0.8 422:390/.8.8 /897-:8 /..3 $0-0:23..3 907.3/80-:9.39075.70503/:/:...9. /.9.3:2.7.3503/:/:  0743944.:3 03.30 ..9.9: . 0903.:4190038:8&$   /.3 203.3. .5072.3./.7.05..3.3985. /.342:39.7..82..3/0:.3-075490382032-:.3-.3/4308./30.-07-.:8:.9.3 080.320250.5.7 8:..23.8.3203:3..947.8 .350753/.38..9.3.7./.9.3/03. 9.3/:5 4.3:9:8.704254.9..7..9...9./:/03..3.  & %# &%$# %    !&& 2:0/4907.980.3-0702-.7.8.3  5/0244.8:.9/.3.3/. 30.7.3:9&8..3 .5.3.39.39039..3 0507.3 .3-079025.3.3./.:5:2.3 89.:9../-0-07.3.3507.  0247.9.9.843.2:39:203.3080.80-08..3405020739.9.3.3848../.3 5007.

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º$047.:3  0503/03./.9 503.3-.850/.3..303.93 4.98.545:.:3  !070807.79.38./...7-039:/03.25.05.9.079.  9.32..38.2:/./-0-.30..9.545:.907-.3/2.907.04342  º$1.5742491 &5.3 &5.89.3:2.3..2..3907.-07:-.7.3.3/.5/../.91 &5./..80..35.38.3080.2030:7:  0.3503/079.38.33203:39:9507:-.../. 443. .5...3.3.3503.:2.:3  .3!.9./:7:9.32.3.9489203.8..97 48980.9 503.9: 50..8..9.47..9.3080.38...94949. :2.3 /03..3203...9:7:2.8   $! # %7.3080.7.80.38.3203:7:3 803.3 &5.#.  ' &!!$% &5.79443.3203.3848.3.. 3.3/...507.   9.503/:/:3/4308. &5..9703/.38..8.:3 0503/03.8...3/.3-.380-.

9/-/..907.0..3 28.3...850503.8848.3 8079.2.3489:..3.02-.3 570..3 /./3.3 0-:/..3.907..0391 5742491  .:5.79-..3080. 503//.50..-07.  º!0.3..7:8203.

..3.3488503.9.7/.9 À80.  203.3502:.72039 07:8.-9.3 803.80 503.91 09:503933.39:3802  À25.91 /..7:8205:993.3503.3:7.3.. 28.503.38.9.850502:.3..3488503.50302-:.3 70.9:/.9 .95.95./.503/079./.3 :7.

203..350307..79.907:9.8   0309.2./.2..2./././.3./.3.309.3/507:./.:.3080.2.9.30-07.3907.803/7 803/7 909..8484 20/ /.79.3  .3././.923907/853 9::.2-.  -07/0-.-./.8808:..9.80.  !.8.7.3..31:3843.808203..9..:9.3 -07:3.7.-07.7503.2.349.3/.25:.3.3207:5.80.3907/853/..:80/32:33.9: 2:/.2-..253203./8532:080.3.32:9:0/:5.0.3.9080.3080.9::.8   0309.3907 /85307/.349.:5:3/3:3.3:8.9848.8:8/...94-0915.2.33.3/2.2:9/85307.9.3.808203..9574808503:./03.:5:37438  À8.3 %::.2203..32:9/853883.9 288.8.8.25:.33..9 !.:.8:890780-:9/.747./.80.3/507:.7.9:.07.:507:203.:.3080.3-039:07.8.2.83 2.% %207.7.8.390..9::.2..3:.3/8532..9.82...3-007.83 2.97207:5.9.307.9.3/029::.3  %207.9:9.9:.9808:.73/.8.3.30:.7 /0-.3   0.5.32:/.807.7.9.-9../..:/.8.3.3 0:..3/02907./.32.95.3.7.9. 20.922:9/853 07.8.828.  - !73859.72.9.8.:  853.3/. .5.502-:.3 50.3.205:9502-:..8. !.3/07.39:.8./../.9.9.3.9.88:2-07/.380.39:3/.3.343805 $0/.:503933.5.8848. /.80./7:2./.7...9:8.-.3-8.39:3  À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

./09802-.34.9.7.3  0.

3848..8.309.39.304254708493 ...305.3/.35033.9   !033.3/507:.:3/.9-.3.9.%:.3.   !0302-.8.39::39:909./2.3   !07:3.82.3.5-07/..  31472..8.:3.9..7./.080.-07-.7...3:-:3.3.

&5.2.-07.3   033..3.30-:9:.9.357-..3.3080.77:2.3080.2070.9./ ...7.39:808:.3/7803/7/.3...3/.9-.5.7.   !07.2..9   .82.3..9.:5:3/:../..302.3.3184907./..9.   502.3.3.9.50203:.3.27:2..3 .3080.30-:9:. !02-3.8.9..9.5033..5/#$907/0.9.%:.   !02078.  !0..309.25:.305./.380./03.8//.

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

.309:.503/079.. 2:33/.03943 ¹. 20.3203:8.305..380:3/07 $0.3-08.7570.9..3  .380.9/.:.503..3.0.3  &5.30--..5507.3.3.:574808203.3/.935.:0:.5-0:2203/079.5..7.8:/.503..3.9.9/5079...35. 503./9:.3.3. .0.305.3   &5..9 .9 503.8.3202-07.0.9.3570..320302-:.34-.3/03.3.5033.!70.3 2033/.30-2:7.38.784.380.2./.50302:.38..9.3907:820307:8..38.947784 &5.0..7570.3/.3909.03943  9::..3.3:39:207...43/..3-.  ¹..3.51.-.3/2.9 4-.357207 !72.8.5.380.9.7 .3203/././.5.71:389:-:80.5:30-./.93.2..390344/.3 80..9 /.2-/.3 802.:5.3570.9/443.7.93.992-:/..9 909..7..03943  9::..072..3 ..703.:2:33503...503.2033/.038-:.9 2025:3./03.3/.0..038 503.92-:3..

5. -07/0-.-03. .90.9: 8073.3.9.85.3 .3.7 /0-./.:8 . 307803/ 808. 8:99/:7 0802:9.307.3 307/.3:.3:.05.7 .3:.3 -.03:7:90508# 0:./.8 .3507:/. 30753.3.3503.

3 -034.3503/03.3472.3:.39/.7.. .

320.32033.35..9.3..38..9/./.3/..357..5..:203:7:3 0:.3.5..373..3.3.9-.:5:34.9.0.3..2.9/3/.3-070-.80.:.8..:7.8...5.9:7.5../.7-07.3:.3 .32.9/3/.509..509.8.39/. 3/.7057-.38.3 .7570.9/.7..71.3/. .9.18:2.3 1../.. 202507.3503/079.7.3907807 %079.3.3 / 033/..3503.8.38:./7.0.9.503/079..9/#$ %./.503.390.9.32::99:2-: 3.7:8/.5..9 .3/.03943  9::../.38.9.30.7.9477084./.3 %.7.23 09:7:3./.3 ¹%3/.9477084.3808:....9477084! 1.509..3907.98.3 1.3 4-089.-9..7:2:7 0380.:.9.9  %.503.7/3/.73.95020.  .8.3/.0709  - :7./.7.70.3....503.907:8 20307:8  &5.5..9477084.305.2.7.:.

35.  !078.38.3203.0./..55038:3  !02078./.320380/:5.380.0.5074/ - .35034-.. 1 %3/.9.3  507408907402.9.9.3.7.3080.3..5./-.820744 00-...792-:3..348./3/.38.3. 5079038  0 033/.

31089.7 /.0..30. 502078. 509:.3 50303/.30-. 502...8.3:7.7  824/4845 4434845 - 43803 .89.393.//.9430.5.83  0.30-:.3.3..847.38.3203.34089074 1:38003.37::.3907.340.7974/  5..9/.3.3 .943.340../.3 90. 503.....3907.:/.7.38.850.31:38/7:2. 207.393-.3/.85.3.92039 .34-.3/09 0-.8.7.. /.307/./.3.50.3/.3 Q3.9./..../.. /.9 0-..34..3..44 /.3 /.7.9   .947:2 :48.3.7.8.8..0. 0:. ./340.8..0  205:9 .7  502078.3/. !02078.9.3./.8:8 1:38503/03.7.9 0...700338.89.9.:9/.0/:0 57480/:7503././.3488..8..3907.3/7907.3.7.348.58. 0-.9 /.388902 203:7.5820. 1.3/.32039:3847 20744 502.  0/..393..7.3/-07.389708 :.3/574259970.3 4././..32.931472.-47.7.9 -2-3.9..3/93.3..850.3& $ !70.3509:.08%.3:.39:/03.9Q/..320744 8079.35.38.202-07847907.3./.59.3/.8..2308.039.82.35.90:..2.7/.7.7.318-07.44 /..0.39  !034-.$07.8.5.0$07.0/07.31../:580.3.58.30:.734:80  :39: 202:33.8574108843.7.393. !03..9.9890801 9089 /03.3:..

3509:.8/.707 . 20247 4380397. .33.3/825.9.9.389..850393/.8 V $9.3 .38./91 503.8:.. 2:38./340509:./03.9:858448 08..38. 3/4308.:92 .42.3 803.8 47039../.3!7-.9:80.5.350.3.9 5./..44 .7. 5034-.507: V .389.:502-07 50.30.8 .07-.5 :.3080../.38.9907.803/7[  .79:03::$0.3 080.3:7..3080..342:3..747243V .3.318/.3 $9.998 '.9.9 .39..58.3!020.7/8405.7.850.9&8.3:9   .7V %:2472..749.9 9072.3809. 4089074 .348.35:..8.3:39:/2402...39079039: /09 02.9 .9  .38. $733080.0.3080.3:2:2 244/.:..3V /.9..3809.9.0..3.9.39:.7.34089074 %7807/V .348903./.8 42:3.3080. 0:..8.9.3:9  .../. !02078.7.9:82039..30897403  .3 / !02078.7.5V - !02078..8.2.9.9.947:203.7.30757489.3..7-4/7.9..3. ::080.//.:3.8 05.3&8..7.[ [::!0/42. .-47.5/-07.7 31472.28090.47 503.7203:.9.340..9:818 !02078.857410843.8331:03..

V !0308:.-80-..3507.9:8848..3/7 5./05.9897088 05..50..25.3 V V.389.9..10 /.79.389.9:8080.9:81:389:-: ./.3 097.847..3 /07../.04342 439.9.: V 0 !02078.93 907.3/7 907..  1 !02078..0:..3/7 3/0503/039 V :7.8.32.3.3/.3 9.3/0503/039 V %/./.2.38. :8. 89.3207...:.52.848.7.3:3 .38.3/7.

:/.8.3 !03:3./.3080.8 .: .0. .97 5079038 2.9 .907.3903.038!7207/.4393039.7..3 :74039.  /02...3548920345.3907.9./.302  ..5.392-: 889022:8:48009. ..7.3:.0 3.7  5073.32.9.3507/.3 .3.073.3:.7/4.2-:9  - !034-.738!70.39:3 /0503/039 V  !034-.547...307...3 3079:3.8!02078.31089. 30753.37.9  ./.9.1 :9 :: /.797488  ..038907..18:2.3907. 307/. !034-.7.3:.9: 24-8.5.2 549072 9/.3803/7:9 2::9 5..8:.8. 4-895.97. :73.3 503. 307... 8.3.59.3:..5.907:2 57489.3$0:3/0770:038 /:.83 30705.8./..3907. !70.388902/.507. .:80 !742480-..9-098 !030.50.70&39:.30.9. 90898 0.8 0/02.:3 !70.9.3:. !034-. 48904.8 /0:-9:8 3. 47243.3$0.380.39 #$   57.00..0.52.9.. #04203/.38.4393039.3 002.3.330:7458.039././.9.3:2:2 808..8%.

3 0-078.34-.7.04254708493 5079038!03::7./.708%.. %09.5!03.59..3:8448907%.9 $7334089074%.59.59.9 !70.:.3 !03.3..:3 !02078.:3 2:38.038907.:3 !30:24.9.390.7.:/507:./. .3503/03.59.5 9.4.95074/439.3/.:3.:3 $733:39:!03.32::9 %/:7 !03:3.309085.8 31:03.5...%.8%..7.9.9/3 !03:7:3.  -089.:8$0.

:3 54974/!02078..59.2.8!. 03.9.3...:8.:3.35.. 9.5938.809.9...79.39:3/.25.:3:39::8.807.459.9.9.9.2::9!02078.4470. 93 .  04254708493$050793/.:8.:3   .!02078.:8.:3.59..2247.29.:809.370..8.38 .32::99.:3 .348.3:978.59.30.59.0!02078.343803 170:038907.5820.25:. !03. /.59385:8.593  93 9.32039.593 .9.59.37:2.9.9.35747081808:. $24/48.:/.3:3:3.3389.:38090.7.:3  93 9.9.8/.59. !02-.:938508/.31:3818 848.2.348.2.:3 .:3 ..593 9.38% 09/.59.9.:3 .

9.95:/.... 20309.3 .9.39/.9/5:.:.5..943  .52.3 .8..3.9..2502-../.22021:38..39/.3 880882039  - /0391.5.9-.3.7.:889028.9.8.3..5.39/. !0703.3 !./.34949/..8.9.39.5..3..9/.3...82.5..-929.7..9.502:.5.9802039..../.333  / !0.3.3/. !74-02/0391. 5747081.943  / &5.39/03.3 2502039.82:33/.9-.308:..:..3.3/.30..3/..8.9/.7. 0.943  0 !03.3/.907..1 0. !02078.943 0.39:./.39/03..9/507-.39:.3 -0781.

8/.3.9.8 509:.2.3.-9.820/ 5..8  .3.9 .33:3.3409270.3 897.3..3.-9.2.7.3..3 - !079.20/ 34320/  !7385 .9.8 #0. !079.8..8 24-9.-9.303.#0.

$07.9/-.9.3/.7.38.207:5.5.3.38./. /.3/93..3.38079.7. !079..9.8/..3.:5.93 !:8082.7.3..3.3/490757.79434     !0.3...8..3 / !079.908.9..3080.78-08..342:3.9.3080.0  $02:./ .9 422:39.3080.. /.7..3..-07:9 .8.3.8..89.3.3 0 !079.302  033.5.  !079..31:38.97.9.3402.3-07083.3..2203.::5..357385489...7.7.80-.39:.2202-039:04254..7:8/:5.38.3/.3 80..35.30.8 ' %%!$% &39:203:5.2-:3.9..39:..8  03/474350...7.3-07:-:3.3. !:8082./.31:38584848. 1 !079.080..8.80/07.31:385073..3.8-07507.3/.8.750.3-07507..3.35:3:3 .3/.35.31:38.

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

3/.389..340-07-.35.3 03.8.5 /.8.9.$0.8.3080..9.:.8  ..080. ...3202!4307.9.47.393..3...9  !.5.38.8.9/.7 !0..3/8003.3.7.38..3..38.75:73.3.9.9..8 2..9 !  - !0.38/.9!0.9/.8079.3/.8..3.3805079  !7.3.3!07. !0.8574108/.3.89.3.9-0781.904907  !7.8.393.9 !0.3/-07.3!020.39%7083. 80/.904907  .3.70/.7.9.37::.3/.  !:8.3.!034-.9.7.9 47.23.33  !:8082.3.7. .  #:2.7.980/07.3.393.3:9&8..97.

370.9409207.3/.9 389.7. 503.207.35.390.9.3.3438:9.7.97..8 /..3/507:.91 /.9..8.$.89 803.3.:8:-.503/079.97/03.5 /.:9.9:8:8.8.3.3/.5.3 $1.903.../2.808203 :7.3.8:-8508.-9..  $..93.3 .97/2.9.380.947 70.8  0.35.9..3.200...59.8. 4859.307.05.07..07.  #:2.947:2 .3./.9 .3. 4859.9.503/079.:.3#.7.3 07..7:7..37070.:9   #:2.503/079.39.9180/07.3802:.305433   .503/079.8  -.503/079.3/.39:3430891.703./.9..:.3:7.3.393/.-9.97.8/488/.97-8.93/./-07.:9 /  !.503/079..3..-9.  4859:2  !4307.-47.980-.3.07.:9 89740 530:243./..3503. /.8 #:.97   ../.3.8..38.808203 93/.70/. &39.  094 .9.%7083./438:.978.90780-:9/.$.7:7.97.38.3/-07..:9...3.:7.8.9 .: 7438 909..320203:8.93..8.2-:.3.3.91 ..38.-09. .7:87.808203 :7.3.307.340-.8.38.33.3..0743944 &39#0.:.920.9543 8508..9.:9-.3..

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

7.5./..39. 07-.3...9.5..89073/:3 809070/..39:3.8../03.3..207:5.7.3 802..8 .3202-07.30907.424/./-07./.30907-.2.424/./03.35.3.7. 3899:8.5.424/. .3.348947439.3970/. 04342 .!0.3-8..31880-.3848. 907:9..-.3-..2070..38.545:.943 -.3 848./.305.8.3/.38.38.3.

9903/.70..380-.380.9.350307.7 20.2:70/..202-078.850/42089 42005807.:./0503/03..39:.3. 8097.7-.  .357.3848.3 -.. .7 .35030/.39:.3.38:.3503/079.7 39./. /  .   !0./2.3.843008  !03.2.398  !030/.32...08 28.37:2.207:5.30..3.5.79...3/./..

.8848.38.3.7985.7.7503.9.:2.5.802.70743944/7%43$09.3.38.3%075.3 /447/3. .9  . .8./.3507.340/3.3:9:8.8.9:/.:2..:2. 0-07.35.39/.3809025.38./: #% 0/.3..-:/2030..3.!07:03/.3  !.943805!03.5.7.703.7:8203/.3802:.202-0-.-9: .3./.3-.82. $.9.90780-:9/.8..9 .5.79. .9: 507:438059075.5.30- ./: .38.3.7.8080.9. 47.:/3.9..3.

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

780..8080./0247.384:83.3  .80-08.3 ..7244203:95/..843.9.8.803/7 ..2 !741#40/4..97 .:3 203/.3 03.  %43.9..20./..3030/93.3907./ 9..3:2.7.390780-:902:33...7 .9.9.3/4308.:8  -.25033.5.5..3.392-:2.3/.38.:419003./.-2027..282548:2.9.38508..3 :70.7.9..3/0:.  203.1503/:/:39073.3207:5.3203.

1/03.//30.9.3..9: /.3/3.  203/./ 5..3907.27.80-.3 /.80 .$:2.  05././57408.297..7.7..3428 !#5.8.7.7.393/80:7:/:3./03.33.7. 03.33.9/03.7074394490780-:92033.8../.3  !#203/::3 $02039.9.3$0/.5./03.9:. :.73./.38..3.  !.202-.3 072.388/0247. 3.9.5.7503/.93-07./. 807..  $:. .3203.05. 7.35.97484/.3 3/4308.3.3.$0..39.:2.35078039.8 3/.

27.3.354883/4308.2 .9.7..  .09:.0/-/.7..9 428/.3./97:4030.3907:9.7.3. 0703.2.  .7.85747.390.:30 /05.7.9202.207.20:.3..: 203:7:9$:2.3 2025070.9:0390741..92030.3:...8..5.  .9.3/525340.3 0503/:/:.. .80-.003. 2033..8:3: 8:3::39:2032502039.3.9.8./.-0703.3.80.7.30.703.  #80.3/.9.3//:3.3.-:/.3. 30.35747.8079..-.5. 9.3205:950303/.843.85747.3.8.9.30:.3 $:2.428:/37:-:82.7.228/.-0702-.8.7.02.9: !#20239.3 428 203/::3:39:2025079..

5.../ -/.390344/.38.3:2:72.9 /..3/.3.05.35072.2 803..3.- 80-.3570.7..3080.7.8:39:203.38..39039:20207:.9/00307.3 /.70.704254.3985.3.302.3 2.92032-:..3202503.3.038.72.3  !07..3 .2-./  03.850/0247.3 2.91 .- 02.35.3:8./.32.1/.3-07-0/.3/..:.7503.:2.350393 /09..'   ' $!& .931080.8.3.3/5.:/.5.8.9.380-.907.703.3.9/.7:04254503/:/:./5070807.9.3...3503/0.9./.503.85072.992-: 9.32033.9.3.9/03.5.

292  $0/./.803/7/04254.8 5430474.71:389:-:80.7..489/.:9.32..3 93.$.3&3.038 /.2.32.3848.038803/7..370.293...9/.:2:33503./.3.&!2:!03..-9.3.33.8 5738550.35034-.380.9.3 0.0789./.7570.30--.3/.0.9/5079.3/.#:2.072.3488/3/.5.5.9...703.. .38.8.7..3.3-.8.8://./ 574248 570.7..30-2:7.7.3 .9 503./.  %#!&$% .3-007.803/720-.//. 2033/....../.3080.3  !0. 2:33/..33.5003.3.3..9.703..9.5.380.#.3203:8.3-07.3203....9.9.3...2..9/.7244 40/:3.3 502-.35..9.8..9.9.50.7 .503.3.9.80/4907.3 /.3802./.3907:820307:8.3 .3.3 202-07.:.350..9:.992-:/.8...3.8 $0-.25.8../..8./03.3-08.

504107.3 -48549 .7.7244 40/.7/3494$09.80 97.... &9.2../$02.30..20/.7.-:/ %43!.:.97.38.97.3/0743944 3/0/943.3   .!0307-9&.2#!73.0/.3. &$   54893 70.3/.79434 ../841.3/:.7.850!0307-9!%7.   .38107- ..42.7/ .707.!:89./::. .707-.   .#$7 .79.30743944%3.79.

42./ 852. .'$$  $5 8.

7/:.9/:3.3. :2.3...3:8.7.333/4308.3 -.3.0--.3:9:8.:30-.3-07:8.3400-07.:8. /2.93.9.3502-.3/:53-07-.3.3897:9:7503/:/:203.3/:5 !033.3.7.907.3.35747.-07:8.9.907.907.3:9907-./.2...3003.7.3./3907-./-07-039:57.44 ./.8.95073.0703.3080..5 2033.7././ ./-../03.3 .3.3:3.0.3..5..25..3907:9.20:.3080./03.203025.3.3-: -::39:20.3-07/..7.47.3.  $0.2-/.3/3.7.90025.3/80-.2. 0-/../507:-.5.3.47.-.93.3503/:/:47.2/907-.42 !%#$&! 0-07.8.3/.3.9.

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

.2574-02.32070.3-../!.3.. /5.0-070.9.38.3..907-:.79:.3909.-07.3 9:.3907/.3202./!.8.8079./.9.079..330.20-.792070.9:...99039..3.3907/.580-.32./.05.703..3.7:8909.3/995./5.3.33.5203:3:...39:..38:/.3902.33.7.3907/.3.080:8.507809::..  ..347..3  7.3:8:8808:.3.3  2070.9.202-07-.3 /995.5.9.33.349.8:.80-.52020:.909.347.3 .3.70-07..2070.9.3/.38:.9:503. ..380:7:.3907/..7.39:.3/8.9.3.32.2.38079. 202.3507::39:202-07.3.394254/.3.  !.7.507:/:7:8.203./2...350393/.8.-8. 0:.00-.3/./!.39:.39/03.0805..9078079.3-07-./.347.3907/.3/!.3:39:93.20302:..7.:39:2032.3!.3207:5.0:7.7.9/.3/.3.93/4308..-07.2082070.9./03..38.9-07-.  !.33.7.370.8:. .2070.0:.3907/.3-.0 !./..7.88.

8.203/.3203/..34- 907.3 02:/..2  !..202-07.3.3.3.5038.7.88079./-07.  !.33.8079.:7.30-:9:.3.31:3854891 .8 503.3$48.3-.350..502-07.3-.308-:.31.3 .3/.9.80...3/.#070.89.7:.$579:.5.9 /.3.3-8.3-:.250.9.02:/.32-3.9:5747..2 5747.80-.392070.9::.5.9.33.3-07:5.504254 803..3. 2-3.3039.0.2/.3907/.92070.3848.39.50203:.

33.9.39..30507./14....3203/.3/.9././03.3080.390.3 80:8.9.3.250.902./.3080.88890250.808-9.:990.9:503.9.3-078...//..9..3.08.3  4:8/./2.350:.93 8.347039.!007..9.2..2070.3 0507..3.3/.30507. 203..347039.7 .3 9.3.3207:5...3.3.75..203/.3080.3  4:8/.9.-07:-.9:574808.20302:.3.8. $$&#&!#%# % !07:-..3..3.2539: 8:.9.390.8.3080..3.:805.350.32.3/.3.:.3/ 3/4308.3907.5..3/.07.7:39:2070897:9:78.250.88890250.85039.9/.9. 202503.8.39.3.7. 80.850.$48. 2070.82.3..7:574808507:-.350.250.73.3 ..38:.202503.3..380/.7:574808507:-.

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

.3-039:50..:-039:57.3.3.90203080.3..3 $0507.3-0:2.3.843..3.-039:437957.3080.900507.380.843.3/.:-0747039.-:97:39:2033/.703...3. 3..8.9!!:39: 202-:.8-047039.50302-:.8:57...50309.3.250.9.3/02-.3/02-./.5:5./490780.334.32.947 /838047.9-0-07././. 503:./.:-07.3.307.9   $890250.2.20305.3203907080.507.34 947  4/057.3.388902 .9/03.9.2.503/0.3  !.3.9.9:7.3/.3 8.: $090.38.2.8-:7:  $0.3.3/.3.7..5.9.9.3/490780-..9..3502:.50.3.7.9.340/05.3:9 507.3 203025.2.3/:390.900507..30../.392907..80.9.1.7.30507..3  !../.2:8.3. /...88.3 039:57.90.3.88.9:3..3.3080.3.3.9..0507.3903..9503939072.80.9.90 0507.3/3/4308.820/8/.3.9..3-.3.9.3-0:2-.320207:.3 .8070507.3/.:.7.0'/-.3/.9.3.9:7.9509::90384507.202-07..3  2.9/03.9.3.7!03:7:8!:8.3080.3.320/8 20/..470390/ $0.8.347/3.8047..9.507.30-.3.3203907080.5..85.1.7.334207/907-9.9.3.8.9.9:3.90 0507..20/8.25..307439....3-07:-:3.

380-.380..327  /-070-0-.790203080.3/0:.50...3.302-.5203.3/.080..2-.3../08:9. 3/03./.:50309.5.390.9 5:-.32./.3.3-070.8  !0309.803..34005.70.39.7.3.3 20302-.3  .3.9:738/039/..8:/.3/9039:.780.:..30507.3.3/7808:..3.803.850.3 $48.-0:2907447/37 0507.3/.340 05.2./.3080.350..38.3.3.3..49039.3/80/.3203:7:89039.8:/.3/.35.3.3 20302-..93.3 20/.:..3.3907:25:/02050393.9  07/.547.9.80.3 70:.85741089..9907.30507..7.2..350309.809072. 2.2503/.3.3  $020893..5.08025./.3-07-039:7..3503039:./..9:7909.3080.9:507:-.9..8.30/4907.802.9:7.3/.9-08.3:39:20302-.30507..1.3.9./03.3 20.3.340/05.9.8.3803...3.5..3 80.3.29...8..9.43944379-.507.8:50.3 /43.3.307439.324-8.9.907-..-079.3..08  *..2.7.802:.850.50309.8-:7:   $:2-07502-.32025:3.390780-:9 $0-.203.3..349434257410890780-:9.9  #0897:9:78.38.3 ../3..850 .3/.8.3.58079./. 5.7.9807..88079.38:/:95.3.50309.9.8574108.9.9.8..9.7-07-.3.802:.3 .3.30507.3 .790203080.. :8.357.907.39072.3.3.3.7:39:3507:/02-.390780-:9-071:38203../02-.8050302-.   $03.3/.32.9.897:9:7.5003.3.9.3507:-.3.83-0:2/.: 507.83574108..380.8:-8890250./.380-..3. . 05.39072.38.3 -..8/../..9.47.9.9.3.32.203.3.9::5.3/.9.7/.9.8..9.30/4907.850.38:..907.3907:25:90780-:9 !07:8./-./4907.::..703..3903.9..30-.0.3.350302-.5574108 574108 080.550302-.9.3.5/.08  /.9:3.90.70897:9:78...203.3:9.9:-.9//.3..9.21.5:30-.335407/..3.:39:20325:3/...507:-./.7.8.88:/.38.080.20302-.:.5..30507..807.3.3.3080.350309.9.3.350..3207:5.9...3803./.3..3..3 .73./.92.350./.3/.574108843..7.3  507.3.2.80-..70/4907.83 2.33.9.574108 8.5./-:9:...080.350302-..3080.3-0793/.8.3/:.380.203./.3080..507:/02-.9..4/.080.   $0.3574108 0507./.574108/...:40 !07.:-0747039.32.3/.320...8907.3.05:9:8.3.3!020739.370897:9:78./503./..3.2-./50.20.5/.8:.3. 317.07.388902.307.3/7 20302-...50309.3503/..790203080..92.2.3:8.7/43.3 :7.38.7  803.820/8  $0-.7.38890250.9.3.:20302:.350309..:80-.3802:..7.3.9 20207:.3203:3.2.3.3.

7.9/.388902..90789/..03/.30507.3 .3  03:7:9078 /:957.357479.3/507:.808:9.3.9.7.33 /.802-..3-07..3:..8.3-07-039:7.7./.7.390780-:9 407:/.3/80/.:80..:.3.3. .:2:2.3.81.35745478503/.30507.08:9.3.3:39:2..850309.9.3/03.9078950309.9.3730  80.83574108  &39:203..703.83 93.

.91.3  0302-./.3 03108$.9:8310...080.30507./.3/.-.3.9.:5:31:3843.3.790344..907.3207..378090507.3.50.9..3-07084805079.307439   02.8.8.9.:7.7.7-.350309.5.3.9...302  37...9././.350302-./.324/1..:9/.9.900507.320207:.9075.80-07.3/909   !07..30507../03.3./:./03.:8:83.9.22.3  .35079.0:39:203.3 .:8.3.7..1./..942.507.9.302 $ .3507:/.25:..549038:39:-074397-:85.33.3 01091   03..3 9.9.3-.33108..:7.32.3.39.:..9.8   0232..:.:7. 8.25.9-.9.380/.80.2.3 0:.9.89.3..80./.81.2/ /03.7../.3043   03/0391.7:8%7.3/.8:.3.3-07/.425.3.2.3:9 /-0/.38./.808/./.3203.39.20303.33897:203:39:203::7.:2:23.3.8/.220..90/ 8250  $80/07.32.20303.7:8-0714:85.0.7./.3/507:.3574/:919.8.7.7./.3-. 5.7..3..320302..9743 .3.503/079.3-.31.3.:203.30507.343900:..9.9.32030.3 503..9283/03./.83907.3.:.8..5.30-. 504301798  3108$.30.89...3.5.302  :8%088    3108$.3.9.3.80-.81.- 80.9.3503/0.3..32025:3./5.489.3.:7. .947 1.850309..:78093.30507.:.3/.9..9.7..507.33907.8.3   0302-.0339.3/..080-.8..303/.7.3080.3. $!$# % #0.3/./..3   .9:0.303.9.507.3202503./.080.-.9050..3/:302 88998   :7097.:7.8   033.302..7907.3.8:..     ..8.7809207:5.3.3472.2:48..9.:.7:907.32.39.8./.943 &% .3803..78090507..998   3..3.5 1034203.947894708/.502.91/.04254.3 080./.3547410843.302 $ 5.388902 50..9.2.:7.32.9.25:2033.9./03.3573850980-.   030.7:82025:3..8.3.3..32:9:/.3743   02.8 27447.3.843.250302-.39:-: 2:50309.:..3080..3.57.3/0:./:5   07.38.7.:3:3.95.2 207303:0-:9:./7:2.9..9 57489.9.3.9073.257.81034203.3   #8090507./.32 $ .25:./.302 .503/079.30507./.9190470507.32032-:.38.25.38.38.:7.5.2 . :709798   57489.30507.  $35.824/0.:.9../.9:0.9.7.9./.3:8.92.7:-039: 0907-.3907.25.32094/44.38.0380507.9.38205..3:. 04254 /.92025:3. #8090507..38.9. .3/..3.350.../..8 0383108$.8/:5/.:&73..8:..39079.7.3/.5913/.3....9 0:./.550309.3/./.393/.3080.2.7.3/:3 .3 .32033.-0.9..-07:9 ..8..3:9907:9.50302-.3.902./  $:3..3108-.:8.7..3203.907...2.8/.3.-.  !7479.3:.3/.3097.9/7803/7803.9.9.3203.8:.39047/..203:7:33.34390354707./.3 ! #!&& $$&# $   !03079.:.8.3.8:5071.3../..9   0232./.3/..9/9072.

30257482..3-.3949.3 ./.9.3307 0.35030-.3.3:7..3 . 907.3.9 02.3.:730.7:8 $0.9403 .3/:30203.2.././.02.-.3 .-$.3708/:02 203.7.3310880.95034843.340./5.7.703.3.-$:3.3/89038.5/.425.3.9: 2.4-897:8..3202503./3.907 89.3:93.4..50.:73/.3 0.010-.79025.3.-.9.:7.3820/.30-503/0/..02.:439..9078//./3..380-. :978.:5:3  .8203:7:3 -. / $89022:39.2-.38205.810. 907/..9: 7010.7.9.3 .3../-.2-. 2025072:/..3/:302..9..39073108  .. .990780-:9203..297.3../.-03/:3.90/ .3.3.02   $.5030-.703. $8.3 28.9078//.8.39: -0-07.-.-0-07.9...907/.7.-8:9/-07.:2..3..3-./././.5..-.303.3  !.83203:7:3 /.3/:302 .5030-.3/:302. .3/.803/3/.7.:8.3203.3.3.8:20.9072.947.-.7:0385079574890:8855.3/:302  5.3-.297..9:8:73.7..-.39.3:73 . $89022:339.4.33..2025072:/.9:8:73.3202574/:8:70.7.47.9.7:897:9:7/.3.0385030-.8-.9:.3/:3 02 -03/:3.708::7:97.35. 5030-..80   944  038 03827447.2.302. 2032-:.7:9 /.9./ 570/85488$ .384.94032030-.80:072.9403 $0.:7.93108907/0.39-49../.-.3/:303.803.8.:7.:73/..33.39:-: / 3108.39.90/.:805/02/8 039074.-$5.9  !.425.3 .3/89038.-8073 7088903907.90.8203:7:3 .38073:7.35.5. $0..3   !70. 80588/.9403 21403 /.75.33203.27447.53.7.803.$ .73.90/ $0732032-:.-3472.8203:7:3 :978.31.3:7308./.32033..38894845 502.3. 0..3820.3.9  $8.3..2.3.5./.9403/.3.:7:9.5-0-07..9..3/80-.2.380.7..928  439.39/.8...301091 - 4-9.3..803.5.2..4-897:8 .5./..9.3:9907.3:9 ..78070857489.703.5079:2-:.7.3.3.3889022:33.39.94790../:.3.7:8 502078..9403.7.3/:302.3.9.39.-.941844 3108$.02.803/3.3$ ....010-.803/7 02:/.95034843././0:-9:8. /.3.03..-9.320309.7.:73/.3803.3-070-.202:7097.3397.7:8 7447.-..38:3/.703/.9:8073907.:5:3:247..3 . . 502.7.8 !7490:8 0-80./20/.3/:302.-.38/03907.9.3820 32.3..3203.$0-93 1.370889038907..: :7. 8073907.38073:7.9:8:73.35032-:3.302/80-. $3907.-..31:383.084:7097.3380.7.3503:7:3.3:73 1 .35.07.:8.90907.3 0.8:3..5./.703.90/ 8250  - !80:/4243.3.32033.3.7.$38073/80-.4 5030-.943.998  - 0.27447..31.3203.2.425./. ././-.3820.32033.5.3:.3-. 8.301091  4-9.9403/.39.302.3/:302.23.35030-.907/.31:383..3:./3.942/2.3203..39..90907  .... 0 /.2./.-.78070857489.803. 39074-.907.-07:9 .-.8 :2.2.2.54.357489.8073./...8. $8.32030-./.

83.9907.3./7430174808 !030-. .8:8./.809.250.3 0709..32:39.907/.$5.3  &73.205.30.3/:302/.-:2:24-897:8...3./.35..8..207:5.90. -.3:70907.5:-8 02.353./. .35..70:489.  !02078.9.9:509:3:50393.88 0:48:7.$-.2 03 075. 075:3:3/.  9.-0702 ././..80 !:83 :.8.30..9.9..3..9:7.9.8 504301798  02.38073/902:.-.7:93.3507974157489...5. 88998  07./.90- /.$ 0:48:7.37./.3/80-:980-..3/.30.73.3/.3/.3:/.907. %.8./ %./.3/..:5:7..3.-0790./.9: 3045.-0702 $5./.38073/.82.70.3!03:3.:3  !.5.54891-.5.3-./..257  %..38:57.38./.

3-08.54891-.5.7 ! 80/2039.9:7.35.3/.9  0797489.9:7.907/..702 02.5.02.

:9.:5:3:749.038.9/.8:97.3108.37088903   !03.-.9. !$  &70979.3.3397.:7.3-...7:8 .88   ./.9:8:73.3.7:739.-07:5./. 28.9.7 4435072907:73/.3.907  :9:7:730:39:203/0391.380. '& !047.9/.-.9 708854891.84347.702 02.843.2.3108   094/0908 %08/589.0 07508 8250  %08 9089..3.3:39: 203/0391..947.3.2/.:8.3/0./..5.7.3.340 -07-..5.3:97.:7.3108.:.-.8057489.800489548912. . .33979 9087088:39:503:7.3 -..9 %08 08907. %07.2.808:..1:./3979  %08!03..5.5.907.:.9448-.01091203.3. %08503:7.2-:3.7907..3.88.3:9/.903:.1 '! 288947..90907/.3.9:733472.-.7..39-49. 8894845/./80-.907 .3..53108$.9: 2.203.3397.25:7.302 $ .3903.2:98975:39: 90808907.47.9.10./4889:3.2397.9:7.-..:0.9:8:73.:/..3 .5.-3472...907/.907.7 .7 850.90 &747.3397.800489 /.34207::8.780.7$08:.42.35..07:8.907/.1 /.03843.357480/:7:74/3.3....3:39:203039:./.9.2'.3010232..!80/2039.97.3820203:..5.9.8 %07.3.382085081  9:34439:3443809.2-.03./.5...9.703.3 &747.9.:.9.580-.4347740.797.3../.2/.5803203.203/./.  %07.302 $ 5.-808 4/74307488..907448 748458 .43.25:3.897.3203:7.98 308807.33108$..7.7:8/03.8.39-49.:.0.9-.9/.8.3 !03./.85030-.39-.: 5075..7.5147.:9.9/-0/..

:8.5..2:3..2-:.389078..3108 1.320/.392.3/.-.3.74-..3:2:2203.  !03:3.3..9: .40 .:39:8:5708 !02.5/488703/.91 28-.5.947.3.%07.2.8.5570.7:88007..3..370840.3.3.3.89783 972094572.-808 .340 -.:8.8:73 907.90750788903/. 23: %07..0.503./9.3/80-.2-:.39-49.3203:7:3.3  $090.8..9: ..:58:184.0391/488703/.33108 .

40 %!.2094.8:1.

9..2534-..3.24883/:3.9:./.9.9 !02.:2:.3.5-. #084502-07.9503.-847-8/.3 909.08.3.59/:3.:8.9.3..858.3.95.- 5079.:8.972 80597.:8.3.4-.2.$  -.:73.34-.80../.  10301749484-./.7-07:3.93108  !02..9....073.4-.31.309/..34-.302:33.:.7 -03.33.-07:9 5.2.9 4-..20.9/0..9 108.34-../.3:903/.7088903907.9 .3.3 3907.9  1094889.:3.9907:9.3.3:9/.2. ./...3:9507:/57./.7:8:./.384-.5 490.809.3:.33.3..9073  !7/:2 8:.303/.9 4-../03.3:.3087083...3..-./.95.:8001091.3/-07.2. .25.3:39:203:7.84-.3.:203.84-.3.3..3-03...380-.95.

3./507:.

.:2.3.30.30--...3/-07./.9. 5..9.32030-.202-..4-.3.-.

3:2..3808:.3.3 W074390743944 07.:7..9.3.380..8.7.8/./..1.947570/85488907..9./94940/. /.9/50.::730..3202-.:./570/854885../3./34393038.34388903907..7.9.72.803:39:203/09081.9/:7.3/-07..90907140 24-8.8909. 5.2.97 W0743944.947 1./.3/./8:7.3..:/039.9../03..803 /4743.9477084 /. /.:.54..089.$5.2.7.0.803907.84.1.9.5..3..9310880-0:23.8.-.  ...3.320!#% 2: 0507.5/-07..3.2.3 07439 W2:50309..3.3  !0207.:.8.0507.-./.9:.:730  !03.9:.34-.3889029:-:  #.3/.9./.  5.5.318/.3 ..32:..5.302 .3.3502..302  /.907.3  !03..80-..2.4-897:85.:7038 /..53108348442.3  170:038 /.3.  /. /.:7..9..3/.32.7 W0507.3203..4-.31089.33/4883.8.843.947...8331088./.9.-07025.

3.3.203..39039.3574808503:.

2.9. 47.392-:5.97-07.3:9  W0507..9:-039:50./.3503.9.47.3./..8.3-07:8.9.:0.357410843.3/03./5.3.3.3.3//.7.9...9../...3-07:8.2:/..3:9  W07..35.9.8.3074398:.3907.3..

03.35.80./.93./: 0:.8.9030507.9.3489 /9::.3:9:7..9  .7.:5:3 8.92...95./.32.3-07-039:-4 584 8484 8579:. 04254/.3:9:8.3 .93/. -.7./.

9.0507.3:39::5.80-...903.9.3907.07..2.3  !02:.0-:9:.9574808503:..3. &!!#%& 034203..3  !07..9/..3..  .3203.7.-07:9  $0-..-.0.80-.3:8./..-..3/.907503:3.3  3:5.80-:9:.9..31:383..3/9::.307439205:9507.-.3..3/9::.-.8.9574808503:.3:9:8.50507.3 ./.3/.3.80507439205:9  !03..3.9574808503:.70.72.3:39:20203:0-:9:.509/.307439.25:./-/.9574808503:.203.257...9.

33.9!0.7.3:8.307439  3/0503/039 .:39:2020.907./03.380.3.39:03..38.  02-.39:03.080.49.502-07.3/507.4592.574108.38.43/83..203.438047 %.  02-.380.32033.8:./..38./03.  $1.3.3:3.20250740080.-!07./..25..8  $0-.38./.9.9.7.39:03..!03//03..38:3  $0-.  $0-.38..3.2.3.203072..5.:.4.8.947  $0-.39:03..39/.7..  02-.39:35..907439  02-.

3  4/0!02-07.9:7.3.7.2.503.3  4/0.9.7.   489 80../..9.-07.07.3.080:7:.3/7   3907/0503/039  :2.389 80.3:8.2.35.  4/08:.3!7410843..30507.

907.83.50307.9/.  89..3207398 -/.8503/.07..3./.::5.9748.39:./7:2./02038.2.32:90780-:9  8.5443.-07/.33.3:3.973.3-007.38.380.3808:.3./50703./.79 47.3 207.07.7&3 20707:9.0789.7.944 !741.3/378  80-././0.3:7.:/::3 082:38:/..8/.97 /./.3.3. :.8:.:39:202-.503.3.2.!741$:5./.3479407.3-07.30--0702-..250309.7943/4 . .8 4254 .07.3 /.3/.97.3..48904547488/.72:0/4907.3.7.320250.9/.35:.-/.82:07.973-07..389:/.. ..9.2:350702-..97 !../ 503.5079038 7$:.802.8. /.8.8 $0/. -.3:3/. .3425.2.3.39/.9.9.3  .890703./49070:./.7-07-.95.320250.503.7..3/.90.7/44 !741 /.33.3-44/..850848....97./.3.97.:3.8 /4907.89.3../.33 :7:-08.3/057085.30743.3-07..3.30-8.9/.33../.04254 .-.7.::9.:47.9434/041:783  $8907../.042:39.8 !0.3.32025074050. 2:07.3.8 .7.38.7574808503:..205:950.2.92:0/407.9380-..3.9.9../30073 /02.7:  4349. /03.080.9/.9 2085:3202507..7/434 :39:202-.3207:5. 58..20280.0203 4/0.3-.3.2/.307...7 .:/4907503.59.2:-44240:07 8..97.3./././..97 .3  9072..-9..3808:...77 8-.95./.79 50302-: ..1.3 .370.38.38. /.3.8  3/4308.3-08.80508.#4  !&&&& 0743944 .8 14:85.07.880507970:2.33.507:/507-.507.407..2 /03.9742:39.7-.4 5:24344 /787.3-007..7. .2.3. /4907:39:. 5844/..7.97.8 14:85.3:9:8.07.802039.39. 907.9.3 503..8.7503.9.2.3-07-0/.  3.

3..32033./.503/:/: 9.7.3/:5  .37 $9$09..5. 07.:8:8203/.3..7..07. 9..9: W!.25.:3 9.38.380.07.3.907.3/.9:.54891907.97 $..:3 :2.938:/.8.47.3!%202-07.:3 !45:..9: /3/4308.7./..3.33 7 07083..9 !0702-.9/.3/.97/&.9../.2-/.3907.:3 9.:3 9..5080.:3] :9.

8503/:/:  W!./.32033..9.545:..203.:3  /5077.7949./]:9. /.

803/7 W /.3:93..38.38./3/4308..30/:5.3:3-0-. W.32030:9. /.0:.30:.9.9: W .33.2.8..3/.9503.5.5.1 &   $0.05.7949.3.7.8503/:/: 02-.8.3/.380-.7.3. %07/.2.8-07507.38.545:.2.8-07503..5007. . W.38.7..203/.8203.7. 0247.8.3 .

/..3-.3:9  9.:-:3.1.'#%$  04254:8.8842.9..79434  /../.:3  &8.!03:.2.3:9 9.8.3/9:3:.79434  03:7:9904790780-:9203:.7244/.3.8..238:/.3.3907.2..80842.503:7:3..3. .3-070393.32030-.-.9047 .2.881.9.5.302..23:0 .7244/.3.-.38:/.3.3 1:3843.574808203:.2:9:7/03.3507:/507.2 ..8090780-:9     %047 7747  $./.3 -075:9.8..7.9:549088...32030-.50393.203.8/. 57480829488 .549088 7747.9.9 .3.880842.340.33.3-07:-:3.9.2./3.8842.2:9././3.$& $0/.:-.32:9..907./3.:2:2/09.3.39: !$#202-.9  $0./.:3  &8.574808203:.3:9  9 80-.2203./3..9:  &8.3/.9473:3.-...3 202-./.2:9./.-.   /:91.80/...92..3:8.3.  %0473203.8..3./3.02.-07-.2.7.79047 9:/3.3.3202-0.8.20309//.-.9202507503/0:2:7 03:7:990473 907.3  44    %047 0309.9. 9.947 5030-..9..-07:9  042542030.33./.4.1.897450  .80-.3:9  9 80-.38.947 ..89.25:..203.3.897450 ..2.3/03..3:2:7850808 :9.23..3.2.32030-.%:.25:..3.9.8.3:9 9 80-...39.-907..9:9079039:/.850309.-85:9..3907.7.3.357470815.9 904707747../..9.3.7.:3 !# $$!& !74808%07.38./.5747.7/.340203:25:3.!#$&  04254:8...

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

3/:5./.2:-:3.  / 0.3.980 /2.3/03.3.93.32025:3.30/:5.3.993.250702-.3!7207507:-.9:.3  .3808:.35.5.39...32025:3.3. 4:78041:2.92./03.9.850702-.9:.33:3.8/.82:23.3.310%047 $08047.9.3:8..90/:5.80.0452039%..  W!03:.93.32025:3.- %047:3 907/.3 93.593./.8%047 %.3/.

/.9/::3.80 W07:7. W0239.92-:.3/.3:9:8.. 2.  4394/098:.39/.3:9:8.280 W07:7.2./9:.3.7.202:3/:7.:805..-.3.3/9/.80  !07:-.78.5.32.8./.93.7/4   -.3/7/03..3.7..25:20.3.9/.3/507403..9/.3-07...7....33..3057-...79/9:9:54002.7503.3./.79203.8/03.848.3 202-:7: 07.2-:9202:9 503:7:3.7:880.380203.2-4803 803.33.7.202./.3 .25:203.9:..909..7.9 0..33..3803/ 803/ W 8904547488 W97454949 4949802.374 W07:7.8.35.7.5073.8 W7485072:.8024843..2033.9 #.9574808203.3/.3203079.32:/.!:243:2 W!708-45 W79074807488 W.3. !.207:5. :744  %.3. :74./:5.3907.70:..907.25:.-.918 2039.8038 W:99/.  ..898 W#.9.8./9:...:2.390.203.2.5. -4482./ 3108  W!03:.8:39:20203:0-:9:.. ./.348/.-07/.32.3..3950.32.3  0-.9..32030.3-07.5.-08.3 9/.05. 2.3/03.3.3#9/.3/.202-:.33./..318.940.9202507.0..../.3 18 588/.9574903/./ 8:9/.-07..7..2..703./..3/. 057-.25:202-:.1:3847..:9./:5/./03.79.947 .30907./8.9/.345...-08.907:820307:8 5.25:3..-.3...95749032.7-07.3.7 .3.8.:7.:5:3588  02:3/:7.8.  $9708818 588 ./.3 .380.:5:358448 02.-...38....2.9 $0.32.0.33.380.8..8.39:3.7./9:.3848. -07-.32:344/.#5.9:.:39:20308:.3 503.74 W030.-.3.2-..2...82./0.2.7$:3494  2030-:9.7.203.71..5:.3503/03.3 28.3 507:-.79808047.9574808203.357480818448574808203:..502.3/-:.0790-7.3.9:  09/..3$:3/07574808503:.9473:3./.2570570/  .3:7.5./.20.5 0/:5.9:7.919.950702-.2-:9202:9  !74808203:.  085:3.3503.33.203:7:3  W25802.3.5.3574808.3:8.8/.9.:2:2507:-.7.202-7.9.7  03/./503:7:3.  805079/:9540:3.7.384.380.8. 8038919./.9:2.9202507. W03583..:.73.3-07-..3:9..  $0.39.33:3.9:2.3/.80.320303/47 7.. -.7:82032-:.8.57480850308:.3.3.53-07-0/.574808503:.2507:-.05...3808047.3203:39:9/73.182.  !07:-.:83907.318/9.32030-..47.8:2.9.3 /780./.

  %025..249..3-07.  .90.:7...0.:503/.50.:.3.9..390.350308:.3.8.7:503:..8-...3-079.390.:.318 :74.202:.3.8.3  $9.9.37070.3848.3/.7.3/488   .8.3  070/9.3-.9 907./:53.97..2-.3.202:.907.9 !079...3.97.507.9.950./. W.8..9..3/03.5 0.5:.9./.3.:9 W$073907.3 2020:.3 .:09:.3/23.:  $0...3/9:3:.-07:-.3/03..919.7.:2033./.3183...340438:284-.3:74.5503.  07.35..223.2.993..0-:. 0/:..3/70/.9.7.9:8.9907.8  #.18 49.3...3802..3.3 80.3.  3.3 W0.7::39:2038..3  $9708   #%#$%!%!$ W$.304342803.574-0258448/.980732:950 W!03.3-.  /:9540:3.3507.9.38.580.3:39:20.2.907..8  $0.1.3-07:7.5033.8..3-079.3507:-..73.9.9./.9.38.902-.3/03.3232.91 W0702-.307.  02-:..3:9:8.:./.2..3 02:/.890780-:9/507..9-0781. .80739/.2203./.5.703..30:..703.:.38.97403 503.318.3-..3..9.2..8.39.2.:203./.9.3.39:3..3/.3 09..9.380.808:.::.7:23.  503.7:54.980259907.907.3/7.750308:.3.89.3848.2.9:8080.3:7..5.347..9.7503.38.3:9:8.3-07:-:3./.  0./7.3.38././.3202503..7/.3/80-.9.3..  203.3949.3.390780-:9/507:.750308:.7  .3907.5507:-.907.7: 507:-.39/.3-./.3507:-.807.848.03/07:32030259 &39:9:/507:.5..33./.7..8.3/.8.:2.32.3  .357-.3.  :74.:9/.93/.9 9077239../.2507:-.7.3 .8 2032.  0302-.9.7.. 20302:.7..9907./.3503.3:./503.3.9902..9..3.3/:5  3:3.7202507./. 4/8903   .0803/7.3/./.3935.507:-.3 . 07.2./../.89.2-.23.3202503.3  :7.3507:-.5503.3 0432.3.9.5507:-.3.39.25.9405.  .7.3. 8.3/3:3..31880.2.  :978. :39:80.392070..:-:3.7.203...7./03.3183.93108.907.5 47.9 09/.7.3.7::39:203/.3249.2033.5/72.503.3907..5.. 507:-.980.20207:.9.7.390780-:9/.../3.3080.3/..04342 439.9:7:39:2033.39/.254.30-:.9471.9/00307.3/03.39/.3.:53/..3.9.3802.23.-.8.947.3  !03.2/:3.30309.3507:-.-.93.-.3 7 .23.907.3907..-03.240809. !07:-.3203/./33./:53.9.3.9./.3-. 09/.5.507:-.8 W$073-078. 2032.7909..9::..202503..3 W!03.3./.3/.5/7/.3:9:8.8...3.5507.8.9:2-:/0.32033.:.39:3/.

3.380732:3.7 .3    $.3/:3 035.905....8.3!741!03.7  80-.2...8./.99:.3203:7:3    :.9.080..    0039:7.38..: $.9203:7:3    $007.../49.3.3 .-07:9 W:389:-:/7.8.    .9    $0:. !.9.8.9.3    ..3.3    :9    W.850309.3203:7:3 !03.

9  .7:203.2..370. .-. 803..8/.8-.907.1503.:7.7.220708543/..30.380709 .33.05..9. !07:-.3/./503:25:.39803.3 .907.93.:5.    9495073.2-.   07:7.35078..3. .3 803..503.3:2:2 ./5./-.38.:7.7: 20302-.7.3502-3.3 803.9.3.8703/.9:803.1.:.  !07:-./.3.3-.3/507.349./.32002-.475:8.7..3.15.25.30:.3.35.7.39:-: /.3:9:8.3%07.3.8.79079/.73.38 05:9507:-.3 20302583.3080.33472.8     !072.7.3.3. $89025073.3   05.3-07.4-897:8  - $89025078.3.0.:/.1.-07.1.3803.9::39:-0717   030.33.9.503/03.3.203:7:3.3.0:.5073.2030-.7/4.38./ 7..1.8.3/.8.-07:7..7/. 2  2030-.7.33.3 ..  9/.8974390893.3.7:2.3:9802:.507:9507    $:99/:7   /..3.7.3803.3203.9.9:7./.3:-:3.3  503/03.3:2..3/472.2503:7:3.7.3-08. 2   .8-07:7.3 .549038.5073.3390:203  .8.32002.3 .203:7:3.3../.3:3.3 :../.1. 0 0:2202-:/.3:9:8.:2/.7.85./.3./..93/:897 / .399.007.3.3503:7:3.39.8.. 0394 :73..7.3 !07:-.1.8.78.7.0-803891907..70244-3 803.1.37.8:07 88902503.3 .8.57410843..3 907..2.7.:/.3903..042542.7907:.907..8.57480/1:8   !03:7:3.3.3.9/.4:20:/.3.8. 03/473/.25:.8/.:2 507.3200-.9/.9:-07:7...9.34803  7907203.9.3   ./3.39:-: 2:8:48009.907.1.7.7..3:574804803.1. .88.425488 /.9.3.9.:35.8890247.32.04802.8. /.-.5 .3.9.8903.8.5030:.3/07..3.0./22203.73.9:-:803/7   02..889025073.9.9808. 549038...5073.8: 05.0.:2.9.38.3.8-07:7.85072:.50.380709   !03:7:3.-.3.780283.3 /.3 803.2./.3857.3    5.3 503..793.3..3 2030.   !03:7:3...1.38.7.3:.3 808.0802:.

3/./.20...2033.3/..0.3/.7.2030-...85.70.3/33  - !07:-.  .33.9 8:8.02.9.39:3202425.:3  ./5.907.2 007:.32030-. 02:3/:7.2207.390.7.3/.507107 3472.:5./.:88 .. ./.3   03:7:33.0--07-039:8078  .3807:203 /.3..:3808:/.02.9. 038.8502-::/.3  .5./. 4730.35030.3494807488  ..35:83203/.9..-.73./.202-0/.35.0..503/03.:..3 203:7:33.03:7:33. 03:7:33.9.4397.7.   !03/03.500.25:.8  03:7:33.83.3925..9/.38.3703/.3:.33.7./.-.93   !030.3907.3 5.....8 8:9203079.-./.502-::/.5./.3.920307.0-8:7.8..09.35.-..383.$139075:592-:807488/.-7:.  :7.3907.390.25:..30-.3/.203.9..8.93..3.708543907.4:203.9:-.5/33  .3503/:  .  / 033.35..2.   %0.8 507:-. 3.7.02-7.3-07:7.] .3   !07.93../.583.39.38007.73.   !03.3503.903.38::/03./.33.503:25:.7.3/07.3./.   0.3203.507:-.-07:2:7 9.33...5/.5  0 .2-.:8.92033.9.25:.79/:70/:/: /:/:0 -07/7 -8.7.02.8:075.2207.9  .3/.9.7././.-.35488/.:./.703..3.203:7:35079.9./.010919.424/.203:7:3203.2033.8/.8./.8:2:79.7  .2 907:9.3.7/4.8907..3./5....3.8/.7/.35.393 8:.02:3/:7.5-:38:.9.3503/:803./.3203. !07:-./.33././3.30.3.:   02.-.70889038502-::/.:3 ..93.3./.../.3 -07:7...97452030-.7.507107:39:4803.:8.7./.3.2 .8.5.39/.3 .5  .038.59.35.7.-...2-. 503/03.8989.3:9   .  907.39:32030-.25:.3 /.7.2.3.33./.. !708-.3.2.3 . %07.38./22 203.

33.25./.  &2033.7.9038:73203:7:3574903:7./..:7.8 :73 -07.33.23.02. -. 030.-.98.5:48.3 /4207:4203:7:38.93.25.8.7../.203:7:38.   3. $89020394:73.2-.03.25:.7.2033.9745 .32034380397. 907.  503.3305743203.:73.3/.73.22  .  1:389:-::8-07:7.9   '08.25.7.3.3.

.-.73.8:8.57.83.0-. $0.:./.7././ -07:7.803..9 -07. .32032.89.203:7:38.9 ./.03/7:3203:7:39.08.3/:302  9494949203.:73.3907.3.:8.907.7.  .709038:73   !02-08./02.5..93. 2.../.3:9:8.3203:7:3:.9.: 2030-.   '.8:39:20.3907:8  / $890203/473.:.4:80.5072:.357489..5.4057. 2033.3.73.:8 80708203.3 70..3203.89849.5507:-.31700382033. 70038808:.3/.35./4843.25.80:..93.5.8.9.89.881./073 0.89.:3   9745.5:9203.9]/2:.

380083.-07:-..   !74/:8.257802:.974//./.-45.47243203:7:3   :385.38.9.  .209.7.

 7..9.80389. 203:7:33.7.907..3..347243.5:903/7 .38 .890.780.:2:7 9.2-:3203:7:3 ..3/.39.- .  1 $89022:8:48009.././4890743   03:7:33.50-703/.7.3 !030-./.3  .950325. !9:9.3 203:7:3   !0789.33.9   03:7:33.9 .35.9025.2.5.3-07:7.820358/.5.5.97453/07./.3.3.9..9:7   5488   507803/.574/:8.75070.8.:8200-.30..-:9.7 203..3203.388902503.7203:7:3 .9:7   !3.:7.79..9.7% %$ $/./85740890743 0897403 90894890743   01803847243.7.9.9./8090.3./.2.7.:3 5030-..3.32030.0790-7.-847-8907.33.3-.8/.-847-82002.8.3. -.9:2034843.   %:.2-:3 7.8   !.3/038:83.:8./.80./502-::/.2 5./..8.78.8.3.8.92030-.7   .38079.78:28:29:.15030.3..2 203.5203:7:3 /.07 . 89088  0 !07:-..5030.3./17.7.708417.5:   7084907.3-07:7.92-:43895.3.354974/82 /05708/./.073.907:9..7 !079:2-:.909.3.8070847243-43.9.-.9.:   5.8974/ #9:7:3/.9   841.3:   .3907-.902.2./8:83907.3.32.3 -07:7./.3:9   0./... 574/:8/.3.3.3 :9:9 .3203:7:33.3./80.3205:9080.8   :38.8.7203:7:3 80389.5//.33.5030.5 ]   .3-:7:/.38./.4:3907.3-08.3.5074/439.3   03:7:33. 07./. /.7.83 .5079:..8././503/0 93-.8.39..3-:7:   3/07.2.25:/.37438/.

3  - 07.37010943....07.3.3-07.

35.:.3/:.07.33. 07.70.702.4-:8  ../.4:3907.380-./..8907.3.38..57.

3 9/.54-:8 / 07.8907.702.9:507.380:9:.3.70..38.58:./.80-.07.3907..3/:../.:.

.39:39:203.3889027057/:8  .9.30.3:.919.7./.9202574/:85.8.3/. 9.203:7:33.3209.05.3...9.9/.3-49.302.2-:9-07039 7.203..:37.   :9073 :7.7073.:7.7003./548.9-39-399.350302-:.73.8.3203:7:3   0907-.2-:920358/.3.9   :9075:9.9:79:-:203:7:3.39/.2033.3.23010919.703/.3/..3/.393   :95:.9/..90.39./03.203:7:3..3.5.3-.3907/.-:   !.3.:.7.2:9:.-4820.3:9-.3.7.3.07.8.388902:9 .3 20574/:85203   03:7:33.380:.37.   !07:-.3 902507.9.-.55.3203:7:3   %02507.703.5:   !079:2-:..34949:7.5:903/7.309.3../.9:7.30.37010203/.90.37.7.34949./..-09:9...8/03.3-.84949   !07:-..-..73./.3-.898. 80.5.4:3907   !07:-..2-:9.9.9203:7:33.73.3203:7:33.7. 803..3.38890270574/:8/.3/././.-.92:.2./.3.8/./.  003.-.2-:90..3.   ::5./.8079.2030-.33.-007.79.3.8080.73.3907.7.9.3./90-.3..

3:907:8  ..4.97455.7.  .203. .:93.:/.073  .7:2/.

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

3.7:574808503:.3 -07.5.3:.3:.7 507.1:382070.3  #..3:7./.38.3057-.3/7.30.7./.  .  2039 03.78/.503:7:3.32.32.39::8/.70.3.243903:3.0930 39438054703.3  03.3.3/..   507:-.3.   :3/:73..392-:3.35.318 507:-.0:.9.3848./.20/:5.5.5.3 1 .7  :77.2 0/:5./0-8073-07:5.31:38 02:3/:7.-.33.. ..82.3.3/7/.9.9:  !03.947 1.1:38584848. %93.3.3.58448 .3/7   !07:-.:8009.15.3..30907./.32039.":.9:0.:83.3  503/03.8808049..3.3..2-.33.3203..7.9  03.380.9..2.9:7/.3 90.309:.3  .. 80507902.3 070/907  0 3:3.3:.38.703.90.080:7:.3.3.318 3:3.28.3.3507.:..33.90.9.703.203.3.3..7 .9. .-07:-.3907././03...2.-./75.3805079503. 503.093.3 5078058/.5.358448/.3/00307.2 .8.35.3907390.2-.25.3/03.3-0717/.3902...25.32:3340.3/. 03..3.9.7 3:3.8   :38584848.3/./507:-.507:-.1./.-07.503/0.3. 92-:0-:9..343805/7.3./.3907.25..3808047.:0507. 9.9 503.974.../:../.347039...3907.318 58.202-.2.3/..33.3$579:..3.280.947.9.3:-:3.9/./.0 5..742039  .3 507:-.902.7:507:-.3.3/7.07-.3.:5 -0-07.9503//./.2-073907.  -07:7. .3 .3.7./.8.3.7.71.3 / 09:7:3.7 .9 503:7:3.3.3.3/.-.3 0.3090.31.84  .331472.8980./.33.33.2.8   0-203.   .2-../.318 :8:83.3/...2  .2-0757/./.7..3-:7:  3900039..3507.47. 3:3.3 20247 .33:3.-.358424947907.318 848.: 203.3.507:-.3-0793/.3039307   438054/04703..  - 080.507.947.7.25:. !079.03.:3..5.9.7. .3:2:2 .9.9..803/5.3202503.3/.943 9/.7.3 907/7/..8 503.2.343805/7 !07:-..

07:5..3/.8.33:3.7.

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

2203././.343/83.9    0507.3:8. 0202.25:..7:39:507-....9.5503.2.3-08.3202-.3 079::..

.7:3:3.920.7 :39:202503.39.320.:.5.3    $0././:5.9.43/8907-.9.30.203.73/.::5.8./.:39:/.

3:39:80../.8..8.9.7.9 4:85.9    ..507-.

3./: 14:85.3   !03.7:0/:5.33/.3/.093.3:3.3.35748080507.390474703.9.039..  0 :-:3./.0/03....../.9.8 8::  -.3.3 0-.343/8089073..3202503.350702-.7.: 8:.

503.318 588/./.9.35.3848.00-2039-07.3 3:3.3/.9.503:25:.43/83:3.   .9. .34703..

02.7207:-.3.328..50109./.50109.7.33:3.25.3 .8:.53:3.32039.7.33/.3.3 -07:-:3.0507.9.3../:/03.3080:7:.9.38..9.33:3./04254.03.39..3-07.318 848.7:897088473:3.3-07:-:3.7:907. .3 V !03.33:3.8. :7.2..33.3 V   2502039.3./.:-:3.3    ..9.V !03.9473:3.3-07503.3 077-.3907.348.8:.8V !02-:.3/03.3/03.. 14:8.8..35.8.8848.3907. /V   .3-07/.3V '039.7./.9./.3 V !0308:.31472.8..89039.8.3V 42:3.3.8.9.33:3.343/803.8.8 &5./././.33:3.30-078.33:3.3/03.

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

3200-49.2-.8..7..: -073.3 /7/.8.3/.3.3 ..39025.9039.9. 025079.3-07.803..85078.7 4.   %02507.4:8:907:8   4.31.34.25. .3.7.3-079:7:9 9:7:980.38:3 %073203../:   %0470.3:9:8.5.33..32033..-03. 2..25:73.342.8 3108./:5 /.79047/.7.9/.703.8::-.8073907..5./5./.32033.8:3./././.7:8.3..3 8:808. 2032-:.30.38:7 .5.89708847:.35.8.3024/:8/..9/.3.39.3.2025:3.3.88902848. 9750488 .439...8  !.4393:99047  .3..3 439..1.7.3:9 .8907-.:502-::/./-0-07. -07:7...:5:3:. 907.7./.   08.8907.3../03.29:-: 803./0.507:-.3:9/..93../..30..8..808047.7.7057-.90473203..3 0... .3.3.3   !07:-.3.  !02-03.8./.8.7.3  .3.95.3/..7. 907.   %07./.2039:3.3 .0584942   %07..:2.8/.3./..91 :2.7../.330.380.3.5..3207:5.70/:5.9./../.   !030:.848.203:7:3/..31.30/.3-079.9.8.203:7:3 -.8..3907.703. 0.8 .2.35.3.5..2.3108507.  %.2-.308.2070.39..9.8.-:3.0.3-.3:9.-07-.3.5078..7 5079..39.8./2033..3/.9/.302.91/./:.   4-8.80.02.9448./5033.3.92033.7.9./5078.2.3453 3/..947!70/854883108.1.8.8.3848.-.7.33.2.93.92033.3.  .:.8079./503.3-07.057-.3 803.350393/. %0473207:5.31..7::.38::-.39.35../:.808..7.2.5.907.9203:7:3/.399.8.3/2   .3207:5.39079039:20.9.8..309039:.2-.:93../. &:7.3/./.7../..3:9:8.589.3.5078..8 $090.5.3:9:8.3-0-07.3:.31.35.9.9.35.3-.4.3-:.3.1./. %.33/.3:9:8.33.:20325...3848.33203.5.73.9:7-.3.502-039:.3.7  .7.3383108:2:2/.3/.75079.89708847.2005.03.9.9.8 3108.-07.25.:0.3.5:3/03.5.3.339078848.99047  09039:.34507.507:-.-07:-./.4947  .7:40 950507843.9./.3.3.3907.503....3.3/.-./:5/.33.5.331085.507903.3/.3907.429203 %.3848./.8./.92..8803.25:. %047!02-0-. 808047.9   !073.3:9:8.9..2. !07:./.5.84   %0.  !078.3.8./.9..5.9/.3:9:8.7   %3/.8 2.9.9   31080307.503:7:3./50307.3507.3:.34592:2 54..9/503.3.3809.-.3:-:3.:9/.25./.38:72:.947570/8548831082.2-039:  31084. 919.5.-/..3:73:39: 203:7.9:72033.80.3.7909./.3.8.3:2./..93..2-.84080-.:8.3-.38:3./.32033.3..020399047  %0473203.9.9.7.9./.307   %02507.802:.

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

347. 907:9./..9907:9./.:.3/-07.32:3./73./.-/05708907.39/.9.38:3..3907/0.9  $02.3.7..3/. .507.32. 907.703.3/.907/0.33-07..90248-:02-.920.  $:7.2 507:-.33. -:.:8.203..31.2-.8.3/.3-.342508.7.9.30248 0.3. 07/.2.70.   05708!...20..33472.35..703.9/503..- 80-.5.8 #809203:3:.3.39.1.8.2.2.507.802..7.43/8-:38./.0:.7:820.3-..05.3897:9:70:.-.8907.5.33.:3 5079.9475030-.947 1.9.- .507..3.7.0.57.7.93.703...  !030-.-.77-:.9.3  3.8.3 47.33.9.3203:3:././. 28.8.-0-07..3-.2./80././.3..2/.0/:5.8:8907.3 :7.8.-:5725.7./.5.3 507:-.7:4043/83:3..3.7.80-.8:.703..7.-/05708.3/.2/057088090.349.87809.7.3 -:203.

.

3:9&8. . !74538.9:7.9.39473.30743944-484  !74538./.07.:3::2-.. #.5.3907503:  !07/.928..38.5202..35..3/..8.3507.8.3080.3/:53. . . 09:...89.$:7.39.92/.35.38.23/.907..7.92%72.90780-:9207:5.7434 /902:/.-: .30743944-484  !74538..: 50307..38.907.9907.  42314 087442  .220250740080.5.92/. !07/.-../.3 0/:5.92 :39:202.

5.3.7.3.9203..  .903.-:5.8.35020739.703. .

3!#.49.. .203.8007.38..92 $0. /8./458507/.8.3.38:/.

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

83.

7.5.9:30... .:3  .:.33.-0702-.38:.80.9203..7 9.5.8:.23.80-...3/.3.207:5. %:78/.207:5.38:..80:7:30.3/.:35.3..3.02.3.7.:.7.5. /57408.3907.9:-. 3/4308.9.3.302.7   $#!## %    !&& $.8073.7.3 ./.5.7:2:7..9:574808203.9.507..9./.3:..9:94.3/:53.7./.7.73.3.3/:5503/:/:3..3 /03./.3:.343/88484 04342 .-07.0-/. .//:3.3 .2-.390344/.3. 02.3:39:202507-.940.3.25:.33.38.8..::702.::5-.  03:.3802:./5.9/./.3 .350702-.

/.3.07:8.393/08   .3//079.9/..5..3907.32025079.8 9072. 4389. 203.803.3202507-.31:383472.3..3./.39/7/.3897:9:7/.8:3108 /.50.9-079.

5.947..3/93.3:39:20307.3 !0702-.35030-.5909.3  0743944.574808203:.9202:...-47.9.9 5:. .:.380-./9:.780.3-07.3-0:2/03.850574808503:.32./..390344 .1.3  848.32:/.9/58.8.9.25.9.850.:/.5.3-07:-:3.8/9.97.5..7-07-.32:39/.3/:52.9.7 02.-.8..3/.:.:2:3202../.320250./.79.3.8.3./9:..3802:.32.-.30.307.9 0...8.3/03.: ::2 3:3.3903442.39. .9.3/.3/.9047 .:/.9.580.207:5.3 .3:8.780080.3.3/.38./.:.3.3 42-3.3 %::./..  %::. 04342 507.3/...3-0:2/...80903.8-07-.2:../.5..3203.3..9:503/0.8:..203.2:50309.3:9:8.703.

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

3203./..03/07:3-0702-.0:.3/.7./0:.::- -07.3.7./:.

703.5.5.902-.3-0702-.703.7.9:..3203.304254.:2:7..3.3.3/:5.0/:5.38.7 ../..7.3. .304803978  .39.25:.8.0--07.32.3 0:7./945-08..2.:2..39..202.3200-:2.3203.3 -070807/.30-93 80/.39.03/07.8.57.9:..3 472..7.7.3.5..

3/.8.0391 :7.3/03.38:2-07 8:2-07.503.3//.. 2.5..3 09/.3.3907.35.2:/.33..9./..7.-.:-.3.-07/./.-9..9757.33:3.03/.9:2-:0-.31.9.3 .703.7.-.3.2030-.9.3.25:.8500/4907.9.32:805079 !74808-445.7.850570.93.9: 2:07.33.3203/.33.39/.3549038.308025./92-:.38..33:3.392-: !072.8..338/..8  %07-.  %07-. .0283.8.39.05.9.32:080.39039:3.8.  %07-07.370.3:9 $4.5.2202.3/3. 04254.3.3/.0-07.98 20250.9.3 :7.93108. /-.0391 397454 0743944 /.3...-0703.3/03.3..7.3.097.80-9.3/7203..8.:8.3./.342:3.947 .75.4 0743944 0/.907.83.3/:5/.3.32033.3 8079.3.:2:23.7.:3.25.3:9:8.33.3. 0743944..5. .24-9./8./9/.:-:3.8 07.3/80-./.9.33.83.9..3...5:3-0702-.5.4 0743944 !8.9907-.20:.30425457.3401.:5..38.83. :.380-.30-42508 !0702-./..8.3/.35..7..39.25.02.9 .3/2/-.8.3:2.9.202.320.7..9.203.  $02:.9.32025078.3985.8.91 $02039.55072.3.907/7/./.3/.3/0.3203./.3...7.850570.7.3/..05.3.3/.89 -0702-.8.9 42508.38.3.7034380:038.3574/:9..35./.9803.25.202-.38.8203.907899079039:.2:080.-07-.3.35747.3.3.93/03.9.803..3.83.8..3.  %07-.-..8.91/.503....3503:7:3....3:9:8.3-07.

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

7../.$97:9:72.93/4308.72.9.8..-07:-.7.8.

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

8470.-9.8/. !.3.38.3..7.70./.90780-:95..380-.

:3/-.7..3.5.5.33.34  9..3..3 80.33.2..3 507:-.3. 7:55079./.3.7.3-.&3/./  0-07.:3 -.0907.35.0743944 $9:/20303.8.3 0/.38:3 /.38. %0#0./../.5.8. 78949008203..503:..38:32.3805:9..3202-07503.3:9:8.-0781.3 80-.3:9:8.  :7:3.3 /9:8404/7203.1034203.8.50702-. .3.:-.3:9:8.3:8.30-/.3.3848.3805:9.3 :3/.   !03:.2.3.. !..9 $0-:.80-...:3   &8.3 :3/.3/./..9047 9047503:.7.:..907.. /.24/073/.-07/8:820303./7:5:9.2-/./03.324714480:07.3203../9:39:9..9.2..3..1844 -42.3:9:8.39/.7/. .7 9.9./.-.7..07..3-44/.2.3  &$907:9.3.9-.907.3/503.74828 7.30-574547843.:39039.:5:39./.3080.943  !745478503/:/:.3 9039.39:.7.843.39:.34 9.7: 403:3.7 9047503:.3/..5:.3:2:7.3907./.7-07-.34 9.-.7.3/.3/9:84048057002.907.3..20250703.339073.743448 /-.3.3  3/.20250703.3&3/.3:9:8.8.35079.89:/.907.3.3#407. %00/0503/03.3..343708.:3.3.39:3.3  !.:3  0 09.3..:/..3 ..2.3.7574808203:./3/4308.7.3  $0.2030..8/.9.3411203072.503/:/::8.2/5././.3848.9: /.-847589483.439428.3 /..3 5079.30:. 207:5.9.7/.3.50..:  7..:5..7.79.7809805:9..1..3:9:8..3!0702-.3..93.5503/:/::8.3 :3/.3503:.39453.3/.703..3.38.80.805:9.82.3 &3/.8.907.3 09039:.7.9470247.3./../.32033.3:9:8.30743944:8:83.-07503/.-07:9  3/08!03:./.50309.3 /:5 9047503:.3.8.. 24347.3..1 07-.07.9-08..8.5.  9.3.5.9. /93..2.250309.30  02-.:39039..309039:.89..0 7..2./.3!44 080.3 %0033/0  #.8././.0/.80-..34397-:8-07:5.203.8.9.3.3/0.:39039.850808 02:/.3507:3/.3...9:.3-07:/: 89474110.3080.03/.9.3/.0.3:9&8./0  $0-..-.3!02-07.72.2.380-:..34254 $090.3... /0:.3 .503:.280.7.5.907.../.2./.3:9:8.907.3/.25.3.3.3.503./.9.9./5.3:9&8.3/80-..574808503:.3-08.9.3907.8.92030..3.9..7./5.907.8.88..574808203:.907.7.4394 5..:30/85079.!7.9:  080.3.2..3:3.7 -.8.3/3.343805-.7 !74-028413 .3.   425488!03/:/:.9:89:/.3080.809.907..3907.907:8:8  !074/0074394424/073/2:./. %0$0425489434190/07!45:.8.8   08.97.:3 09.3:2:72.2.:2:7.3203.3-07:8.3-07/.3:2:7 %::.79:./. 3/4308.8-.503:./.. 7..:7.32.7 04254...7:5.3 !02-.78-08.30503/:/:..9073.39.80..8.:7:3.9483 83.9:7:34 907.943   3.80...7..9:8.98-0:2/02-..3/:52.390.503:..3/14:8.9..8  .7.94  :2.5.9.22033..2./.:3909. .39.280-:.080.3.:.39..947/0247.3#03.3/90.2:/..84503/:/:./.:80.1.7.7.3/.3$48..79. %0034190/07!45:.907..3:9&8.3!03/:/:.3  $0.:390.7.9/025:95:.39:2-..350309. 0.72.2.72..3805:9. .574808503:..350702-.5 503/:/::8.9/03.20303.7.3.#..3!03/:/:%:./.3/.388897:9:7503/:/:2:/.3 :3/.24/073/.907.439:7:9 202-07.33.43203:880-:.2.7/.9/-.:3   $0..907.39:90.3.574808 203:.2&&4 9./.9:7 907./.390...2780920303.9.: 507902:.3-07.. 02-..9:7.00941/07  3.5./.503:.84397-:83.309039:.3-07/.357.72.5.307:2.3848..-.30743944/3/4308..3!745478!03/:/:.988902.503/:/:.. :39:2025075..39..3 /.334-0.. 03.

.8./2.9/.9..30..82:33805:9./.3808.!##.-08..747/8802-43035..308.83/4308.90780-:9/.3&3.89079:.7 -0-07.9: 8./. 207398/.9:47.320.8..73/4308..2 39073.8.7..3&3..884.!7..25. !## 5.0789./3/4308.9.8.-..508079.0789.3:9:8.34250890780-:9 02:/.7 5072./.3-07.203.47.33./.3.782548:2.:3/3.943410743944.2:.33/.38.!0725:3.8.:9..3.!##   0-07.943.3802:././-/. 47/8802-4303   $0.7.5.../.8.:3.320.9:3.8 %78.3203.92030..3-079::.32:..3574-02.3/4308.7./.9442.9.7./-/.85430474 &3./3/4308.  %07-039:3.33.9.3:9:8.331472..7.5.3 -07:5.32033..32033.:80-.32.30743944 3/4308.7.80/4907.8..3//7..32..38.!2030.8.2020.3..8.78.3/.3//7.0789.90.2- 57. 2.8.880:.38.2030-..9.33  03.3207:5..

349../03.3/03.2.38..3.-..9!##:.857.!##2:./.9.:80-.5.2203.2.920302:.8!##8.8..:5:3$.7.3.32.5.3...5.35020739. 5.32:.:5:3/.  03.9.3.32: 50309.47:2 7.5  803./..7/.2.3 /..385020739.933.:.83.7..38::..8!741078/3/4308.3503/..9 /./.:7.3389../.99: :-:3./.3./3:3.9:8.

.   0. 507.  ! 02.1.3-0-07.02039707.35:.9.3/ 90!.3203447/3.8...3..!.5.4342.97043./93.843..9.907.3.3.7.81  !03.5/3:503907447/3..%09. & $! :390/.380.3.947 080.3!:39:7048..3/$4.8:.:20...9:0425407.3#.503/0.3:9&8.3907-039:..:-07-.42288431478.9438.

/.9.2..349.8.5.73/4308.:5:3./.7!## !#2.25:3-0-07. 203.9-.7.3907.0789..3-0-07.9 :..3..2.-:970805.3.07/5.8.3  .3//.2070.39./05..790203.7.3 ..2020425407.8/.3 :3.3/.5.207...8.203.7.

9.202:9:8.5020739.39.2 47.303907447/3.843..32025:3.80-.7../3/4308..:$:7.905:9:8./3/4308.35.  0.8.3/9039:.080.5.3:9&8.9203003.980..907.8:/.94 .3:9:8.947080..9073.91   ..3.790203907.3.33.73/4308.30.902.7..8.3/03.3 /05.809.907. 9. /808:.5..3.:..9/47/3.3/.7.:3/./.:8:8-.3#.3....3 .-077 /.380.73/4308.90..7.59.32.:. .43889032027.38.   .

!.

 .

$#.

.

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

9.9203::.:39:202-039:.:39:/.907.4303  %073.203..7.3.4:3...3.-:.9.4:39075.3.7:.795020739.33.5.080.35./.3//7.39:2.709/.-.33./.3:9&8.2   -...3/8.943..50702-./0-.380-0:2/0284307 03907$48./..05.9803.8 8025.393. .02-.3203./.3././..:39:5:390. 3903$:0342.3..843.3/.

8&202-07.3/03.320309..3 50309.3..3.20/:5.3:5.350703..7  %:..305.3:2:2-.8..3-0703..3.3/..38:2-.8:.:39:507:2:8..3.3:9:8.30-.3 5027.38.35.9.. 0-7:.2.& /::./..3-.350/42./.5002-./.5.3.  :38&  07:2:8.5020739.30-.5.3 5747.3/.3/.8.32.3.

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

7043.79:.23..8.3/%7.380/. 507:2.9::2.:79 2.3/.55.8.9   /07!078438.38484 0434230..3 $4.50702-.385479.7.9.2 0/:/:...024843. 20/ 13.3:9:8.3-.7.3 4:83./.3/.2.3:9:8.38.0./.438:203   3..7...341.3.190780-:9  &39:9: 5.397.80-.3203.3.3..3/.!4894341 /07!078438 0/:/:.9./.3 848.2203.3 /..32542039 .3:9:8.50-:9:.3:9:8. .3903.3/:97943 2.38.709 .080..3/0247./..3.3.83 &39:9:/-:9:.83 2.897:9:7.2009390780-:9/.3./.317./.8.8   /07!07843.7:/.3/90.8..7.-08.22.35.7.7.3/90.   0.943.7.943 2.35.20:....503/:/:./.8079.-.385479.25070807.420$0.

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

!.

.

.  05:9:8.9039.3 ..3.20/:5.303907$48.38.843.3!.3:9&8.39.4  ..!002-../.

&.

3/:3..8.3:9:8.34 9.3:9&8.79.70307...7.5079.33.3-073:...302-. 2./.05.3/.350.3-.9-070.38.3 :3/./.7./.39.3-07.3848.8.32..39:.3 .2. !02-07.-.3203.3.8 .3.. 47.:9.3.080.8.&3/.14841/.:3 203.-:/.3.3.93/4308.3./.35.0./.3.3 202-07.907.8%7000307.9:.350.9:..3-07..9039..5020739.8. $08:...9433 30#441.

3.3080..3/.3..3:39:20..32025:3.9.3:9:8.3/507:3.8.3.9:507:25:.9: ..7.3  .3.9 !0.3.3.3030  $..9..93.3:9:8.50.3:9&8.7.7..7./.9..7..307/. /.3:9&8....305.9805079 .8:.3. 0:.3/9::.8.3%3.2-07-./443. 04254.9.. !0.3..: 042542.

70 02-..09.9203.3:3.2..$0.5.9 !  .9.38.7.8.3...3080.3/:.38.3. 0434280.3.../. 8.::-.92.78.3 84.7.380.3/7/.8. -078.5..2./.23.3.7..3-07-..3. . !48.2 :-3 5.908.8..7..318 74.3!020.. !&$ .7.3-.9:3:3.7.3/.9.8.3 /.38..0.75.9 ...-07.

380507957.8 .75:73...3/8003.33 !:8082.5.38.3.8079.3. !0.3%3.35.980/07.3%3.3/..9.3 . #:2.89.82.7.3:9&8.9/.3%3.340-07-.- !0.5 /.9!0.3/...3.3.8.38.080.3..8574108/... !:8.3/-07.3202!4307.3/.7 !0.7.389.07/..3 03.9.  .8..9.38/.3.38.9-0781.8..8.97.5034-.8.9 !.3.7..9 !0. 80/.90/4907 -.3#::.3 .3.9.39%7083.47..90/4907 57.3!07.9.9 47.

380.7..9.7.8:.7:7.8 7:. $.07/.7:7.  &39...38.37.3.%7083.$...2.9 .9:8:8 .3-078.8.8.4859.9:3899:8:3../.38.9.9 389.9 . #:2.9.$..18.:9  #:2.%7083.3.  $.947:2 .-9...-47./.0743944 :3970.33.8.75.07/.

3909..8.5 907:9.8 2.32.9.080.. 2020907-.2.3848.9.3/7 .3/-/.

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º$1.3.33203:39:9507:-... !7385489 º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

28...3.850503.91 /.8848.95.91 09:503933./3.3 /.0....7:8203..7:8205:993.3.-9.503.3 70.38.3.79-.02-.9/-/..-07.907.3080..9.2.3.3488503.3 8079...3:7.3 28.95.3 570.39:3802  À25..3503.9 .907..3 0-:/.3.3.0391 5742491  50302-:.850502:.50.503/079.9.9:/.  º!0.3488503....80 503.:5.72039 07:8.9 À80.3 803.7/./..3502:.3489:.3 :7.  203. 503//./.3.

:9.3:..3.//0..8.9 288..3.:5:37438  À8.9503.31:3843.:07:8.5./.3.3 .3 .9.747.25:.907.2./.8:8/.3.-9 09/./.02.3./: 90780-:9 !.39:3  ./.9.9.73/.-.3:.828.425038.:/.9:.3/.94-0915.9./.25:.747..9:.-. .

..8.3-078.:-07/..5 .8.8:890780-:9/./...9574808503:.3  .3038.3.9::. /03....9.8.3804.907  1.3-8.9/9.3080././.9080.:  853.97../.88 ..3080.33.  31472.8.7.8.-0781.907:9.7./.3 %::./...7425089.3080.380.9:9.3/.3-039:07.3:9:8.  - !73859.:.9./8533.2.3.8.3/02907.7.3.2.9.30.3/.8./.5.923907/853 9::.3   033.808203.7.8./.3 -078.3:8.09/..80.5.5...9202-078.-07-.3 .9./.80.97907/7/././..2.8808:.9:.349.92 3907/853 07.80..3..-9.2203. /.3/.59/..3438058079.7.04342..   !07.8...393/.3.% %207.:3 2.30.3-007.7.2.2.9.3-007..39.39:3 3907/0503/039 8.5./..3207:5.95.2.3.3-007..7.3..72.349.3:8.79.9..%:.7.9.5.À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

/09802-.7.9.34..3  0.

2.9.2.357-..9..-07.3   033..3.9.9.3/..3848.8..3080./.39::39:909.5.39:808:..9   .9.8.  !0.%:.309.5/#$907/0.3.3/507:.../03.3..30-:9:.3.8//.9.9-.7...309../2.3 ..:3/./.3...%:.3.305./ ..   !07.   !0302-.9-..35033.3.2070.3080.   502.304254708493  !02-3.:3.3:-:3.30-:9:.7.82.380.39.7.  31472.   !02078.9.9.8./.9   !033.3.3/.50203:.27:2.77:2...-07-.:5:3/:.8.302.7.9.3   !07:3..3/7803/7/.3080.3./..305.5-07/.3.82.080.3184907..25:.3.

.3. &5..5033.9.

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

992-:/.9..!70..305.7.3:39:207.309:.9/.9 503.:5.38..380.3. .9.3.:574808203..2.7570..3203:8.30--./.3/03. 30753.3 2033/.5:30-.320302-:.5.9: 8073..71:389:-:80./.3 -.92-:3.0.. -07/0-./..3.90.  ¹.-...0.3.307.3/2.703.3202-07./.3 80.. 2:33/. 20.3...3909.7 .380..:8 .3/.038 503.7 .3/.7.05.. .3-08.305.0.8.3  &5.3 307/.85.3203/.3.2.5-0:2203/079.3./9:.357207 !72.3.503.3/.3 802.3:.503..38.03943  9::.8 ./03.3.380.9 909.9/5079.2-/.. 503..5.3..3570.7570.9 .0.:.50302:.935...038-:./.3570.38.2033/..9.. 307803/ 808.03943  9::.35..9.7.8..390344/.072.947784 &5. 8:99/:7 0802:9.5507.3907:820307:8.:0:.93..9 2025:3.3507:/.503.5..784..93.7 /0-.9 /.3-.3  03:7:90508# 0:.43/..9..0.34-.5033.503/079.3.3   &5.:2:33503.-03.9 4-..51.30-2:7.8:/.03943 ¹.3 .380:3/07 $0..5.9/443./.

3.3:.9.3:. .3503.3 .

.3:.3503/03.39/. .3472.7.3 -034.

.35./.3:./7..7./.3 4-089..:..80.:203:7:3 0:.9/3/.9  %.503.3/.503/079. ./.3 %.7.8.9.3.907:8 20307:8  &5.305.3.9.23 09:7:3.98.8.3.32::99:2-: 3.7570.3/.9477084.38.3 1.. 3/.0709  - :7.3503/079.3 .3907807 %079.:.32033.5.70.509.03943  9::..-9..9:7.9.9/..7057-.5.9 ...7.503.38:.9/.3/./.73.9.9.:7..3.9.38.9477084.39/.7-07.  .3.95020.5..3 .0.:5:34.320.2.8.3..7.357.5.5..9..9/#$ %./.503.373./.3907.8.9477084! 1..18:2.3/..38.3-070-./.2.3 1....9477084..:. 202507.7.....3503.71.3 ¹%3/..7:8/.9-..9/3/.3./.32.509.7:2:7 0380..390.3808:.7/3/.3 / 033/.5..30.509.0.7.8..

820744 00-./.0.792-:3./-.35034-. 5079038  0 033/.3203.7.38./.55038:3  !02078.380.3  507408907402.9...  !078.348.35.320380/:5.3080.3../3/.3.9..0.3.38..9.5.5074/ - . 1 %3/..

8 05.0.3/.7.9 9072.31089.9.393.393-./.3488.31:38/7:2.3:39:/2402. .0/07...37::.8.39079039: /09 02.8..9890801 9089 /03././.7..7..9430.$07..7 /.:3. 5034-. ::080.7.3 4.8574108843.9 0..8.38..7.. .38..3:7.2. !02078./.931472./340.//.388902 203:7.50..3& $ !70. !03.3080.3!7-.44 /.3:9  .3509:... 3/4308.9 ..320744 8079.9 -2-3.34089074 1:38003.3.0.3!020.8. /.89.3.3.83  0.9.5820.39  !034-.7-4/7.3.7.3:.9.7.89.:.7.[ [::!0/42.3/.32.//..348.749.850..3:.700338.31..3..850.82.39:/03.8..38..34.33..3 90./.3/.0  205:9 ..947:2 :48.3/..039.9 /.9.30. . 4089074 ./91 503..42.38.3.-47.0/:0 57480/:7503.202-07847907.92039 .393. 0:.30:.3.7.90:.9   .3./.08%.3/.7  824/4845 4434845 - 43803 ..3 50303/..7.3/-07.47 503.3/574259970..9/..3 ..734:80  :39: 202:33..9.7974/  5.9.3/93./.7.3203.389708 :. /..38.35.9.3/7907..5.0$07.85. 503..3907. 0:.847.340./:580.3 Q3.0.:/.58.:502-07 .998 '.3. 502.30-.30897403  .7.3&8..8331:03. 0-.9 0-.307/../.8:./.340.943.58.3 /.7.7/..5.3 .7  502078..3 080.9. 502078.3.8:8 1:38503/03..3907.9 .393../.7.30.7/8405.. 1..3:7.8.44 .7. 207.:9/./..59..0.9.3.8.35.7. 509:.9Q/.3.34-.3907..0.9. 2:38..318-07.3/09 0-.3.8.44 /...8..30-:.  0/.9.32039:3847 20744 502.2308.

8 42:3.3.35:.747243V .3 / !02078..9&8.07-..9:80.350.9.342:3..8 47039.5.2..9.348903.389..850./.707 .3/825.3.7./...8 V $9.389../340509:.38.3.34089074 %7807/V ..9:858448 08.8. $733080.39:./.9 5.3809.30757489.-47.28090../.947:203.348.3809.3V /.8/.79:03::$0.803/7[  .3 803.507: V .318/.3:2:2 244/.3080.3509:../03.:92 .8.7 31472.5/-07.9  .5 :.9:82039.8 .38.39.5V - !02078.9:818 !02078.7V %:2472.9..340.857410843.58.9.9.3080.3.3 $9.7. !02078.9907.50.3080..7203:. 20247 4380397..850393/.3:9   .

0:.9..38.2.10 /./.7.25.93 907.50..  1 !02078..3/7 907.9:81:389:-: ..9.848.V !0308:./05.: V 0 !02078..79.../../.3/7 5.04342 439.847..3 V V.:.389.38.3/7.3/7 3/0503/039 V :7...3.389.9:8848.3207.32.52.3 /07.8.3/0503/039 V %/.9:8080. 89.3507.3/.3:3 .-80-..3 097.3 9. :8.9897088 05.

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

95074/439.3/.%.59.8 31:03. %09.:3 2:38.3:8448907%.708%.:3 $733:39:!03.7. .3503/03.309085.59.9/3 !03:7:3.59..9.3.3 !03.:3 !30:24.$7334089074%.390.5 9.:8$0.7.:3 !02078../.4.5.04254708493 5079038!03::7.

807.348.59.:809..9..8.:3  93 9. !02-.:3 .59.35747081808:.:3   .59.!02078. 93 .9.9.:3.37:2..9.:8.593  93 9. $24/48.:3 .3389.59. 9.8!.9..:8.2.370.38% 09/.25.32039.4470.59.9.:3 .9.8/.2247.9.:3.3.593 9.7.:938508/..5820.2.809.30.32::99.2..:3 54974/!02078.593 .:38090.38 .2::9!02078.59.5938.:3 .25:.3:978.:/.0!02078.9..35.348...31:3818 848.:3:39::8. 03.343803 170:038907. !03.39:3/. /.59.79.59385:8.:8.459.29.3:3:3.  04254708493$050793/.9.

82.9/.3. 0.9/...7.9.907...8.333  / !0.8.39/03.3 2502039.3... !02078.9/5:....943  / &5../.39/.39/.7.:.39.9. 20309.308:.22021:38.3/..3/.39/.3..5.34949/.3 !.3.2502-.82:33/.5.943  .:./.9-..3/..3..5...8.5.-929.39/03.5.3.9.95:/..:889028.3 .52..8..9802039..1 0.3.9.9.5.943 0.39:..3/.39:./..502:.9.30.7. !74-02/0391..3 880882039  - /0391.3 -0781.. 5747081.9-.3 . !0703.9/507-./.943  0 !03.

7.3.31:38.9 ...-9.3..3/..9.8 #0.8 24-9.820/ 5.31:385073. 1 !079.3.8 509:.3.31:38584848.8  ..-9..8/.3..2.3.3 / !079.8 .8  03/474350.5. !079.9.  !079.3.33:3.3.7.342:3.-9.2.3 0 !079.8.31:38..3.::5.302  033.3409270.#0. !079.7.20/ 34320/  !7385 .3 - !079.8.3..9.3.3 897.39:.7.303.8.3..30.

. /.357385489.35:3:3 .2-:3./.3.080.3-07507..35.38079.7..3.9.3.9 422:39.2203.9.3080. /.9....3080.0  $02:.89.80-. !:8082.8.7.3 80...:5..80/07.8.750.97.3/.38.' %%!$% &39:203:5.3.38.3402.-07:9 .3/.3/93.3080.7..3.38..207:5.3.9.8/.3/.3.8-07507.3-07083....7.39:....5.7:8/:5.35./ .9.908..3-07:-:3...3/490757.2202-039:04254.$07.8./.93 !:8082.9/-.79434     !0.78-08.

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

9  !.8..3.35.75:73.3.9!0.9 !0..3/-07.9.37::.39%7083.3/.3 03.980/07.3.  !:8.3.3/.9.3202!4307.9-0781.8.393.3!07.70/.3.080.7.. 80/.5 /. !0.97..393. !:8082. .3.  #:2.8  .5.3:9&8..9/..9.3.

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

39:.843008  . 8097...:..380.7 20. /  ..350307.5.35030/.850/42089 42005807.79.3. .  .202-078.39:.3.37:2.7 .08 28.32./0503/03.

3 -.70.38:./2.30.7-.9.9903/./.!03..3503/079.2.3.207:5..380-..   !0.357.398  !030/.3.7 39./..2:70/.3848.3/...

3507.3809025.9..8..8.38.3%075.30- . 0-07.-:/2030.202-0-.82./.90780-:9/.35. ./: .38. $.3.3  !.7503.38.3.5./..3.-9: .7.3...9  .:2.7.8.9.9: 507:438059075.943805!03.3 /447/3.9:/.:/3.38. .3.39/.9 .3.9.5.3./: #% 0/.79.8080.3802:.5.70743944/7%43$09.7985.340/3..7:8203/.:2.7.!07:03/.802.5.703.3-.9. 47.3:9:8. .:2.8848.

545:.53.38.3507.2.3.7.. . 7/7798::89.:2070.9:.3897:9:7:2:7.8..38./507:-. /.:3203/.3./3/4308.3:39:04254.9.7.9. 2085:35079:2-:..9..47.9.8.38.8. 9.5..3.2.  .3.::5-.3-08../507:.89./..87/.9 :.3/:3-078.7.3 447/3.35747.39:.389.35747..203.3503933.3/.3.33. 0.38.32070./24107439443088 ..80.:3 9.:.9. .2...-8../30.3..503.2080.343805 9075.3-.:3.:30.38:.202...32043..3:2.  &3./.3.30-  03:7:9/.2507.9/./.8. 80.  203.3985.503/:/:3/4308.3/330...203.9..3202-.8402070.703..3 5747.8.3&3.32.3.-.77:2..0881:.3!07807..3.7:8/507.3-07:8.47....38.78.7/-.5.39:2089/.39:.203.  $0.:3./:8:5./0--.32030.29:-0:2/7.9.3  03.9075..8..3283.703.7.2..9:  ..38.  ./.3 5078039..5. 90780-:90../239.0-503/:/: .:5:3.30-05.2.2507902:...0:.5.7..-078.3-.8.38.20342478..25.0703.503/:/: 2.9.9:8.08. 9.3 57410843.:9.33.843.2:3 .7.7.:2:282548:290780-:9 07/.2025077.38 5020739./.7-.03.82548:2 0. ! 5.38...5../3/4308.80.  .2033..3/4308..3/..203:3.7.8%43 80-.3/. 2.8.9 /.38..9508.3/.880-0:23./7:2..357408.9..: 09:.3.2.75../..55.8503.0789.. 5..:39:202-07.4380:038.390.3020735.7:820250740507..  &39:33.7.33.2.:5:3-0-07.:9.8..788 .59.3..32.38..2070.3.3 03:7:9.9.:.9 ..-007.8. 5.2./:.342508  :.8%43 //.   :2.3.3 //423.203./.9.  .9 /..3.  %09././..3-.3 -.7...2.9 $ -078.8./.70743944.335:.340!:8..8  03.9.  :2...0.38..907..80:..2 5747.3...:.3-08.8003.38.:.9...8/.9.5./2.3 %43203.8.7.8.3 80:7:47.:2.803.7..40.2.:9.9.9:.330.2535.: .82.3.203.702-.80/4907.803.3/488  .203.3. 5020739./.0789.897:9:7503/:/::.5. 2070.90. /80.3.3.8%78.3.  5.7.3907..3.$:.  .3.003-07902.8-078.7.5.2027.2 5747.57480890780-:9./-0-.9.3$.

7503/.780.27. 03.3907.38.9.  203/.803/7 .202-.3428 ..7244203:95/./.3.2 !741#40/4.3207:5.3...80-.93-07. 807...5.388/0247. 3..3/4308.:8  -.7.33.3203.3.3.33./.39.73.3030/93.38.20.3/0:./03..9.35078039. 7.3/. :.35.$:2.-2027.  %43.3 :70.7..80-08.38508.5.3907.9.390780-:902:33.7.  203..8 3/.384:83..8..843./.393/80:7:/:3.1/03..3 .8.3 /.5.97484/.25033./03.:419003.3 3/4308.9.80 .3 072.3  !#203/::3 $02039.9.5.1503/:/:39073.:3 203/./.3.3/3.392-:2.7.9: /./ 9.7   $:.9.9...3:2.:2...  05.7...8080././57408.282548:2.7..05.3 03./0247.97 .3203.9/03.7074394490780-:92033...  !.//30.3$0/.3  ./ 5.9..9:.9.7.297.

8.!#5./.$0. .

 #80..390.8.3.3/.:30 /05.3.003.9.-0703.2.7..3.  .20:. 2033.3.  .30.7.9.: 203:7:9$:2.9.7.8079.8.80-..9.8.92030..9: !#20239.7..9 428/.3:.85747.354883/4308. .3907:9.  .2 .5.3/525340.3.-. 30.. 0703.3.7.5.85747.09:../97:4030.703.228/.7./.3 0503/:/:.02.7.27..9.9:0390741.3.8.7.207.3.. 9.-0702-.3 2025070.3 428 203/::3:39:2025079.30:.9202.0/-/.-:/.35747.428:/37:-:82.8:3: 8:3::39:2032502039..3.3205:950303/..843.3//:3.80.3 $:2.

850/0247.703.3-07-0/.72.3/.3080.9/03.1/./.3.9/.3 /.3.3.39039:20207:.:2.- 80-.38.'   ' $!& .3:8.7.35072.3.5.3.3  !07.9.2 803.5..3.85072.9 /.3.302.907..7:04254503/:/:../ -/.3 2.7..992-: 9..931080./  03.350393 /09.038..7503.2-...380-.:/.3202503.9.390344/.8:39:203.:.8.8.9/00307.3..38./5070807.92032-:.503.- 02.05.5..3570.3/5.704254.3 2.3985.3/./.3:2:72.32..3503/0.9.9.70.91 .3 ..32033.35.

9.3  !0..8...//.3848.3080.5.8.3/.9:..3907:820307:8.:.3.5.8./.3 502-.380.3 /.3...$.3/.8 5738550./...38.992-:/.072././03.3802.0.803/720-.8.3 ..9.292  $0/.33. .3-08.9.80/4907.3-..3.7.35034-..703.7.-9.8.3203.9.038803/7.9.30-2:7.5003..038 /.25..7570.7.293.0789.489/.32..7244 40/:3..#...9/.3. 2033/./.9/..3 ..380.2..3.9.8.803/7/04254.  %#!&$% . 2:33/..8 $0-./ 574248 570.35.:2:33503...71:389:-:80.3&3..3.3203:8...8 5430474.370.5./.7 .33.9/5079.3...503.3-07.&!2:!03.32..:9.9.9 503.8://.3 93.350.3-007.9..30--./.703.3.7.50./.2.3488/3/..9.3 0.#:2.3 202-07.9.3..

7./841.3/0743944 3/0/943. .!0307-9&.707-.79434 .38107- ...42.30743944%3.3/.97.   ..97.   . &9.30.3   .:..38..7/ .7/3494$09.2#!73.3.7.20/.80 97.79.7244 40/.3/:./$02..!:89./::.504107.707.#$7 .850!0307-9!%7.0/.2. &$   54893 70..3 -48549 .7.79.-:/ %43!.

'$$  $5 8.42. ./ 852.

!.3:3..9/93.7.3:8./ :3.:3  570/8.503/:/:47.-07-./ /.7:2.-.47.3./.3:9:8.3:2.9./3907-./.9.03/07:32033.25. 3/.3.47.-.3:9:8.5.503.42 !%#$&! 0-07./.:902.9.0703.95073.3 .2-/.3  0./-..3897:9:7503/:/:203.3.:3 0.7!$503/:/:47./:95:.3-08..0.3080.3:9:8.3502-.7.35.35747..3003.3.703.9..9.9.3.203025.8.9:803/7  !03:7:3.  9.9:507./.3 .3:9:8.2033.7.7.3-07/./-.3503.3.3.3.3.  $0.3..9/:3.3.907.$07.3/:53-07-. 0-/..3..90025.3 .9.3400-07.3.9:/507:.3/.93.3/:5 !033..5.3.3 -.8 .3/80-.3545:847.907..2././.-07:8.9.3. /./.3 50784.: /.3:9907-./-07-039:57.3-07:8...:8.2/907-.7/. :2.503/:/:3/4308.9.5 2033./03./03.8.44 .:3 .93.8:.3.9 07/.95038:3 0805.907.3.7.7    !033.3503/:/:47.8.3 .3-.3.3907:9.3588 203:7:33.343/818/./507:-.   47.3:9:8..8.3080.:3  80-08.9.-.:30-..9.405. /2.3.3.50784.2./.3.333/4308.47.9.20:.3.8.3/3.9 203.3:8:8 .380:8.7.7.3:9:8./.3.3207.3/.9 :2.3.47.3..0--..3-: -::39:20.3.3.7/:./3/4308.

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

3907/.33.3.:7.33.3.3..80-.3207:5./.8079.33.3-07-.9.9:503.9078079.33..202-07-.3.202-07.250.380:7:.3.3.38. 0:.0:.3 02:/.3202.00-.. 2-3.3:8:8808:.3/.3848.  !.3  2070.0:7.9:5747..5..05.#070.330.3.$579:..7.3.3.80.-07.3-.349.39:../!.02:/.3.. 2  !.7.3.31:3854891 .3:39:93.32070..99039.-07.3 .392070../.907-:.80-.9..308-:./.5203:3:.394254/.3-8.3507::39:202-07.347.3-..20-..2./03.347.3..3907/.38079.3907/.350./!.703.38:/.3/8.370.9.8:.38..7:8909./2.39:.2/.3039./.9.8.32.3907/...079.3 .3.7.39:.504254 803.52020:.9-07-. /5.9:.3/!.7.88.8..92070.9 /.9.2082070.507809::.3-:.9/./-07.8:..3$48.0-070.33.:39:2032.3  7.3-07:5.0 !.9.8 503.2070.34- 907.-8. .  .5.7..350393/.3.9.3-..3907/..3.3907/.30-:9:.502-07.3!./5.79:.3203/.39/03.2 5747.5038.3-.580-.93/4308.909.203.3902. 202..3/995.7:.3/.9..3/.3/.080:8.8079.3.0805.3909.3 /995.3 9:..8.9::.3.38:.9.7.9.  !../!.792070.32.5.2574-02...203/.89.0.7.507:/:7:8.88079.31...39..  !.50203:.70-07.347.7.20302:..3/.3907/.3.33..32-3.2070.

.33.2. 80.902.3-078.3 .8.808-9.

250.3..88890250.9..7 ..5...7:574808507:-.850.9:503.88890250.9..80:8.3080.3.39.3.32.3 .!007.$48...-07:-.380/.350:.//.3  4:8/./.9.3/ 3/4308.3 9.07.93 8.08../03.9.3/.8. $$&#&!#%# % !07:-.250.350.250.85039.3080.9:574808.:990..9.38:.3..3/.3207:5.3.20302:..390.3/.3907...3  4:8/..9.3080.:805.3.3.347039.9. 202503.3.3 0507.2070.9.30507.3.75.30507.8. 203..9.3.3080../14../2.3203/.82.39.3.3.203/..390.3.3/.3.73. 2070.:.347039.7:39:2070897:9:78.9/.350..7./.2539: 8:.202503.7:574808507:-..

3-07:-:3.3  .350309.9..9..1.0507.25.7.9.703.5741080507.207:-.3/.3..3.-8../.:/.9  $0.9.30507.3.7.3/03.5.9..-03.32025078:950302-.380.3/3/4308.9../.7..3.42543032.9.7....    !.7.3.25..8/..7.9: :39:/.507.8.3507.32025078:950309.3..3/.88.3390..3.0507.8.30507..900507.3.3/.38073:.9. $:2-07/.9.3/57.3..350309.5.703..8..920302-.9...307439.1.3-0:2.3 .397.3...3  2.307.9.7.3804.3.3503:09/.-039:437957.3503//..3 80..3/./.9:7.3202.3.3 0/:./.390789.25:-0708543/.307439.1. 507.3..980..88.8 9.3.32:9:503//.98/9:3:.3..3..:.3 1034203.9.3.9..3 203..25.3.38079.3/-/.9.3..7:820.3..3  .33.7.3 .9503//.8 04254503//.03..38.//::3409047.3-.90 0507.:39:2033.393 009074039.0507.3:3 $02039.2./..3.89..30749/3/4308...33.920203:0-:9:.9.3.7:8/02-.9.9..3 %3.320.9/03.3..3.3.3..8..3..3-08.99.3.380-..350784.50302-.3  &39:/.3/.3:..703.574108 0507..3 039:57.30507.3.3 097.50309..9/03.307439.32030.3..85.7.39039..4254303.307439.9.380-.42543030507..380.3.9..3/50.9.425430390780-:9  !079.9 .3..70.388902 .390780-:9.703..79025.3..703.32033..9.8 90780-:9 2.580-.840503//.9503939072..3.3..3.78.3.34 947  4/057.9..393.:./3/4308.3 8.3/8530507..980.:39:8./.-3.30507.8.:.947.7/....3/.9-07.0-.720207:. /.9:./.8:57.8.25:./03.:.9.3203:.073  .33..308.3202253/.3-0:2-.78.9.900507.7.89.703.90 0507.98:9.50302-.3:9..50309..90507.3/.8070507.907..9.39/.:.9.39.30507.9...780:7::2..3-0747039.3503//.9.3.3//433.: $090.907-:.32.93 :2.2./8532:.30.307439.80..7/853080.80..3074399.9.30507..339:8/.30507.3 0507.3507:-.3/.9:.38:2-07/.3/507:.38890250.2:35.9.80-..3203.307439507:.3 -0:29078039: .3 0507.3.3 44 57.9.9:.203025.:-039:57./..3.88./.:.9..9.1.3/.3/02-.309/.3/.3:39:/.7.8.8..7.3  .9. ..+5003...90.7..2.920.7:82022:/.9..3:39:20302-.302.3.9.3.357.3/02-.3 $0507.438059:. 805.7.3202503.9.2.2/    $02039./.0507.332...25.58.3 20303.80-.-.3-..947.2/.5.:-..33..3/.7.7/.32:3.9.3 /7.0507.50302-.5.389:.903..3./.947 1.9907-.3/..8.3.9 $..:.9 20303.49434220303/. 50780589039.7./.3203907080.080. !. 0507.8...3/.3..9.9.59.350.3/02.2..2/  03.7.8.3:8.3-50:.3.3/03.3503//..9.9..30507.03.9-.2 -07:9 $:2-07./.3-8.3/.50309..903.7./.95030..90507.3/.334207/907-9. $ %803.3-07/.7:3.732033.5 .3.5.350309.35741080507.3.3..50309..30507.2..8..35.3.3 50309.5.7.-.30507.7:82.802.350309.9.3. /5077.3/.380..7.8/./8 803.5.80..8..80.3-070.3. 9...3807....9.-.9..9.342509038 :7..

!.5:5.380.7!03:7:8!:8.3.320207:..3/...5.320/8 20/.9509::90384507.3/490780-..3.9.3.3  !...3/.9.2..392907.9-0-07.334.3:9 507./490780..9./..8.3.50.503/0.3..3903.85.90203080.8-047039.3.3 203025. /.843.3.30-.9:3.7.843.-:97:39:2033/.3-039:50.3080..20305.202-07.8-:7:  $0.2..2:8.3.9.20/8..3.38.3/3/4308..3. 503:./.:-07.80.0'/-../.8.32.2...7.9!!:39: 202-:.470390/ $0.3-.9:3.3080.347/3. 3.2.3.3203907080.:-0747039.9.9   $890250.3502:.50302-:.250.3080.9:7.3.8047.3/:390.3/.9.3 ..340/05.9.947 /838047.9./.5.8.7..820/8/./.3.

3.809072.:39:20325:3/.50309.9.9.92.8:/.3. 317.3 ./-.8574108.-0:2907447/37 0507.350309.7:39:3507:/02-.3.790203080.802:.5./4907.3/7 20302-./03.35..80-.9.3 $48.8..807.8907.9//.32.9.3080.3/7808:.38.3/0:.83-0:2/.29.9..3. :8.2-.370897:9:78.324-8.1.9:738/039/./..8.38890250.307.3.350302-.9.83 2.3.9.39..5:30-.38.3/.5..0./.350..39072.3 20302-.32..3:39:20302-.. 05.3.3. 5..3803.2.3..9.357.380-.9.3.2.3 20..38.3!020739.3 -..3/9039:.080.8:/.9.....3.9.93.390780-:9-071:38203.380.70897:9:78..30507.3203:3.390.5574108 574108 080..9.390780-:9 $0-.307439.9...80.080.85741089.:40 !07..39072.7/43.3..50.9.9.3903./08:9../.88079.7..50309.5/.5003. .3802:.3.3..30507.9907.3  .9-08.3.20..3.3.3207:5.:.3/.380.574108843./02-.4/.907.3/80/.3.-079.7.850.90..7/./..9  #0897:9:78.88:/..9::5.38.380-.8..3.3080.73.05:9:8.7.203.3.9.30507.5.3/.   $03.3907:25:/02050393.897:9:7.9 5:-.507:/02-.203..550302-.3503039:.3.3..7..3/.3 80.3/.21.7.32025:3.507:-..380.:20302:.574108 8.3 .08025.3-07-039:7...907.9..850.9 20207:.507./.320..302-.3/.3 :7.8:-8890250./. 3/03.3/.3:9.8/.....8:50.7..20302-.3.802:..5.9.7.780.83574108.3080.8.803./.3-0793/..790203080.07.3.9:507:-.9.8.30507.8.203.3203:7:89039.30-.3  $020893.820/8  $0-...2503/.3.92.3503/.33.907-.3 70:.8.203.350309...790203080.9.350..3  507.08  *.3.32..70.: 507.350309.3080.3.3.3.3./503.08  /./3.::..5.3-070.080..3.7.9:7909.3.703.350302-./..3./.9.3.3907:25:90780-:9 !07:8.7  803.9  07/..3.8  !0309.70/4907./.340/05.547....   $0.9:7.3.574108/..3/.3.349434257410890780-:9.9.3:8.9./..3.:-0747039.3./.49039..3 20302-.3 .850 .32..3./50.3.3803.340 05.9..3 /43.38.3.8.30/4907.3507:-.8050302-./.9.080.3/:.2.5/.5203.3 20/..3./-:9:.58079..3080.:80-.30/4907.43944379-.2-.3.30507.9.3574108 0507./.9:-.2.. 2.7-07-..350.335407/.38:.:.850..3.388902.:50309...2..3.50309.8:.47.9807..327  /-070-0-.3..3 .3./.:.802.9:3.3..8-:7:   $:2-07502-...38:/:95.2.803.3.3/..34005.

:80.3-07.3:39:2.30507.8.3730  80..7.3-07-039:7./..5.388902.30507..03/./..808:9.907..3.7:8-0714:85.9.9.7.81..-0.3/909  ..357479.:.  #8090507.390780-:9 407:/.:..32.3.5 1034203.808/.3/03...9..7..303/..9.3/507:.90789/..8.3 .9078950309.39:-: 2:50309.3   #8090507.9.3..92025:3.30507.9.8:.3  03:7:9078 /:957.32025:3..78090507...35745478503/.3:./.549038:39:-074397-:85.3.:2:2.3.7.7.32033.08:9.30507.3/80/..350302-.3../.50302-.3.703.3   .83 93.3.802-.9/.3.9.9.9.8.33 /.850309..-.3.9.7809207:5.7.83574108  &39:203.39047/.507.

.947 1.33897:203:39:203::7.7../...90/ 8250  $80/07./.-07:9 .3:.25:.080.550309.9.31.8..350.3 0:.9..3..89.320207:.9/9072.302 $ .7..3.250302-..3./.9..703.2.3/.947894708/.35030-.9.:..507..380-.39./:.:.:7..30507.0.8:5071..33907..9.8073.8.:7.:7.:8.5.7-./.7. 5././.9..257.9.3-..9075.:7.2.9.3-..8/:5/.9.3 01091   03.:&73..8.425.9.3/..902.7.38205.38.30-./.95...30507.7..3080.3:9 /-0/.38./  $:3.9.. 04254 /.. $3907.3.3.320302..:9/.3/.3.2.20303.34390354707./.   030.33.3/.3/507:..9.3080.302 ..3:9907:9.32.9/7803/7803.3.39-49.2.302.  $35.9.2:48.:2:23.9 0:.35079..850309.38.3.81./.50.8 :2.:..9..3507:/.9073.:5:31:3843..9:0.5.380/./..80..3 0.3  0302-..32032-:.3..3.38.3203..3108-.92.0380507.:7.2.9 57489.302 $ 5.9190470507.7:82025:3./.25:.22.35030-.3.3 9.3-.324/1.3. 907/.0:39:203..220...-07:9 .30507.384.3.3803./.425.080.80-07.9..0339.81..- 80..9.33108.32.3.9.:8:83. $!$# % #0.3207.3-07084805079.503/079.080-.843.7.900507..3.3.9743 .-.3./.3573850980-.3 ! #!&& $$&# $   !03079.8/.3 .824/0.:78093.3/0:.8..:.7:907.:7.25.3.5.3574/:919.:.3202503.3/. 80588/././.7:-039: 0907-..25.3 .302  :8%088    3108$.790344.9.-8073 7088903907.89./.81034203.9050.302  37. 8073907.8/.3080.998   3.-8:9/-07.04254.942. .3 503.30../.8   033.503/079.2.378090507.307439   02.38.507.3.38.32030.9-.8.9.30507.7.25.  !7479.8../..3:.3743   02.38./.90.388902 50.32.:.2..9.8.3.7./..8 0383108$.5.3.3472.80-.8:.3203.9.8...502.:8.7.3.2 207303:0-:9:./:5   07.3043   03/0391..91./.3.3907.489.9:8310.3097.3/.943 &% .2 .3   0302-.3-.350309..9072.9:0.3/:302 88998   :7097./03.     .57./../7:2.393/.9   0232./03.7907.7.3503/0.5.3.3/.32:9:/.3 080..3203..7:8%7.2/ /03.3/:3 02   $././5.7.7.303.:3:3.9.5-0-07.3/./..80.8./-.90/ $0732032-:./.3../.9.39079..:.25:2033./-.39.5913/..83907./. 504301798  3108$.3/..39.:203..8:../.8   0232..3.39.:2./03..9.1.343900:.3 03108$.8:.9.907. 8...8.8 27447.9283/03.3:8.9.3. !07.3547410843.20303.3-07/.3.:7.3. :709798   57489.2.3.91/.3.3/.3  .32 $ . .203:7:33.-.32094/44.

9.:7:9././.3.7.79025.3307 0.3/89038.5.3:.3:73 ./.3:. .90907./20/..7.03.73.4-897:8 . :978.7. .3..2025072:/./.9403/.83203:7:3 /...942/2..38073/902:. 2025072:/.3:7308.33.3.3.3 .7.3/:302.47.90/ 8250  - !80:/4243.9. /.5..3/89038.7:8 502078..7:8 7447.73.7.3/80-...3-.$38073/80-.3.7:8 $0.39:-: / 3108./.5.9078//..301091 - 4-9.907 89.30.3203.257  %.3/:302  5.7:9 /.5030-.3203.27447..202:7097.803.3 28.9:8:73.2.39.425.3820 32.9403 $0..803.35.9...3/:302.3-070-.8.31.301091  4-9.38073:7.3380.38073:7.39.-.3.941844 3108$.9: 3045..39/.2.33.3/:302..3820.39073108  .810.39.3-. .2.3 ./.7:93.-.7.7.370889038907.-.: :7..3820..8:3.8:8. 8.8...-$./5.-.0385030-.$ .010-.:5:3  .297.9403 21403 /.02.07.3503:7:3.3.3708/:02 203.. 0 /..3/.3.425.3.27447...303.95034843.9  !.947..3889022:33.8 !7490:8 0-80.9.8203:7:3 :978.3/:302.297.9403 ..9:8073907.-03/:3.78070857489.8:20.2-.3  !.-9.9403/.:73/.3/:302 .3.9: 7010.:7.8-.380. 907.9403.9.7.3310880.302..3 0.5030-.5079:2-:.3949.943.-./.3.3 -0790.. .3.:439...3.3507974157489..35032-:3.4-897:8.9:8:73..928  439.35.39: -0-07.54.2.3 .-.3./7430174808 !030-.3/:3 02 -03/:3.9.320309.5.32030-.708::7:97.. 502...9..7.-.9:8:73. .-./.302.9 02.-$5..990780-:9203.31:383.7:0385079574890:8855.703..907/.9. 5030-.703/./0:-9:8.50.90/.3./.:8.250.90907  .357489.3202574/:8:70.3   !70.302/80-.3.-./..2.2-..010-./.3.3.:3  !.90.803/3.:7.-$:3.3/:303./..3:70907./3. / $89022:39.3.3202503. $0.-.9  $8.39.7.3./.-3472.80   944  038 03827447.. $8./:.907.8203:7:3 .4 5030-. 2032-:. -.9: 2..3/./.38894845 502.78070857489.80:072../ 570/85488$ .803.:730.3820/.95034843.9078//.-0-07.:8.3.8203:7:3 -.94032030-.-..3/:30203.9.3.7:897:9:7/.7.38/03907.35.9./../3.3/80-:980-.998  - 0.3:9 .:805/02/8 039074.9./.3203.703.30257482.7.23..3:73 1 .907/.35.5.02.:7.3 .3$ .32033.30-503/0/..93108907/0..53....803/7 02:/.31.4. . ../3.  9. 39074-. $89022:339.9:.39.4..7.:73/.:73/.3:9907..084:7097.3/. 0.33203.38:3/.3.3-..3..35. $8.907.82.3.$0-93 1./.7.31:383.2.3..3397.32033.3803.7.83..-:2:24-897:8.75.803.3203.3:93.703.3./.340.32033.-.38205.:5:3:247.9.9.3:7.3.02.803/3/../.5/.3/:302.90/ ./.8.94790.-.3 ./.

907/.$5..8.3.-0702 ./.-0702 $5.3!03:3. 88998  07./.3 0709.3/:302/.-.38073/.2 03 075..353.8 504301798  02.5./...9907.  !02078...5.37...$-.32:39./ %. 075:3:3/.8.30.3.$ 0:48:7..8.88 0:48:7.5:-8 02.70.3  &73.9:509:3:50393.809.70:489.9.90- /.38:57./.205.9.30.54891-./.207:5.3:/.5.3/.3-..9:7.80 !:83 :.%.:5:7./.3..3/..38.

3/.54891-.7 ! 80/2039..907/.35.5.3-08.02.9  0797489.9:7.5.702 02.9:7.

3..2/.0.9:733472..3.8. 28.203/.33108 .5/488703/..39-.3 .:.370840.3.:9.3  $090...9:8:73.2-:3.3:9/.907448 748458 .0391/488703/.7:739.:7.3903.2-:././.3-.5.5..9448-./..3.5570.-.3.3108 1.4347740.7. %07.3.3 !03.:7.9..98 308807...7.2-:.97.3.7..3.9: .9./..-.897.91 28-.10.:.2.7:8 .903:.392..:5:3:749.07:8.39-49.8 %07. . ..5147.5.503.:.2'.9/.-808 4/74307488.7 850.39-49.843.5.7 4435072907:73/.-.33108$.03843..8:73 907.: 5075..35.39-49..84347.7 %07.947./.2/.9...9 %08 08907.9/-0/.389078.3.-07:5.42.907/.9.8:97..907.3. !$  &70979.2:98975:39: 90808907. %08503:7.3108   094/0908 %08/589.340 -..907 ./80-.703.3.3108.:8.580-.2397.3397.340 -07-..7:88007.3820203:.3.88   . 8894845/.9.-808 ..5.7:8/03..33979 9087088:39:503:7.03.357480/:7:74/3.9/.3/0..3 &747.25:7.90750788903/.74-.2-..:/.382085081  9:34439:3443809.1 /..85030-.3:39:203039:.:39:8:5708 !02.8057489../.5.797./.2:3.3.-3472.302 $ .3.1:.3.90 &747.5.3:97..3010232.3 -.2.947.34207::8.907  :9:7:730:39:203/0391.3:39: 203/0391.5.3.9-.-.-.9:8:73.3.7..3/.380. 23: %07.702 02.:8.800489548912.808:.5803203.0./4889:3.8.3397.9: 2.-.3203:7.3397.43.47../.37088903   !03.9/.5.3.7907..907.9.1 '! 288947.!80/2039.:9.53108$.9.0 07508 8250  %08 9089.302 $ 5.907/.:..90907/.3203:7:3.9:7.2..  %07.9.:8.88.  .01091203.9: ./3979  %08!03.9 708854891..3108.:0./9.780.3.038.800489 /..3/80-..203.7$08:.25:3. '& !047..8.3.

:58:184.40 .3:2:2203.8.!03:3..89783 972094572..320/.

2094.40 %!.8:1.

/.:3.84-.5 490.- 5079..3.3:39:203:7.33.9 .3:9507:/57.5-./.-07:9 5..3:.3.95.08..9 4-.2..-.3:903/.073.9  1094889.384-.309/.:203.. .3.380-.7 -03.9907:9.4-.3..9..2.$  -.3.9:.9/0.3.  10301749484-.7:8:.858.:73.3..:8.303/.3./. #084502-07.:8001091./.302:33.34-.:2:.9 4-.59/:3.3-03.:8.-847-8/.9.34-...93108  !02.95.:./..3 3907.9073  !7/:2 8:.80.2534-.2.3 909.809.95.34-.3087083..:8...24883/:3..3.3../. .3./03..84-.7-07:3.3./.9.9 108.3.2.9 !02.3:9/..25.9..33.3:./..7088903907.3/-07.31..4-..9503.20.972 80597.

3./507:.

3/-07.-. 5.9..3.32030-..9.4-..30--.3./.:2.202-.30...

3  170:038 /.320303..8/.2-:./94940/.348./.3   !07:-.907..318/...:7.8.354.:9.8331088./.4:204730 ..33...-:.3/03.8/. 5.803:39:203/09081.3..2.9..302-.3-07:-:3.3502.:/039..947.8 !033./.3.3889029:-:  #. 0. 8:2-0731472..3-..3./..::730..   .2.1.3:.31088.31089.358445.:.:..3507.3085.:7038 /.309/..8909.5503.507.947 1.9.9..1.4-897:85.33.307 -.023.3 .-..7.:7.9.3..302 ..3/03./.3/..30-:9:.9..803907.3.:5:3897:9:797.80-./. /.:7.35..803907.9./34393038./3.3 -.54.387:9:797.3:7.:../.3  !03.7:8.5.9:8 :73.2.31088.5.3.3.3.:.:7.:7.089.3.3 /.9310880-0:23.34-897:820.0.2.9..7.  .-07025..33108:7097.9.34-.:90.53108348442..8.390.331./.302-..9:./8:7.0507.3/03.93.3  !0207. /.3%2-:  07/..3/:302.803 .4-.8.3.38::9:-:-.9.:53.3../570/854885.803 /4743.302  /..9.3907.8-07:-:3.9/:7.380.343/8 5743488 /.39039.35034-.8   3907.2.9:8 :73.3/.3/.3.3   :7.5/-07. /.8:57.7:8.893/.7.3.3.0380507.-: .3203.8....5:-5.8   !03.3.8.3-07:-:3.9 .3.:..72...3./03.2. .302-.$5.9477084 /./.73.5.5.9.3. /.90907140 24-8.50309.33/4883.3.:730  !03..8.9..3/:302/.31088.35034-.3:2.8./.2.35.32.9.  5.2.34380397.9.947570/85488907.8:730 /.3.:.8.3 .3 2.  /.9..3/-07.

88:.3:9/.3/.880/.302-.1.3.350730.3.80-0:23. -.7:8.35030-.:/4743503:3.843.843.39:203.780.25.9.08.:.94. 07.9.:39:203/0391..843.:.-0702 -07:-.83/.2.7.0.3   4.808:.802.-0702 2.8 07.2 /.8 438:/4907-. #.8.907:39:202.3507.. 2.0-:9:.3:730907.8-0714:8 #0.3:..33.84949  0 07.3.94-897:8/.8./5.8.3.34949  / .3897:9:797. 873-0702/03.:.843.2.3307  07.8 203:7:3.07:8.0...89025.-307 .9 #.8..3/....9-07-.3507:502078.3./3 :730:33 3.3/.5 -07.3/03.3 805795.9.3897.80-07.5.3/.3809.3075.323:2 9072.2.3.8.7.3 20309088090.33.:/.-47.-0702 0720309.9 #.3.9..8.:7.354.3 902:.30.7.7.8:.2. :.843.3-.8:.39.507.3.9.909073/03 -07..350702.203:7.3.7 !02-07.3/.202-439.3  7907.73.2033.-:9..909073./.0.35:3:3 3:3.7  #. ..3./.3.%02:.78..8 .5507:-.843.73.370.39.33303.2-. #..3:2.33/.92020-079.8/.8.3..3.3 #.08.   5030-.5.307. 1 .507:85.33.:.23.:.9:8 :73.3.8 %/.3507. !..33108:7097.:-079.3307803.:..7.3.3/:302/.9.39:2030.8:7097.35.3/.5.3 - .3.39:.3307  #.8.309/.7.3/:302/.9.:.9.202-.439.39-49.038 .393/.  07/.390.:33.5 .33.9:-0702 9/.7.3: 3907.8:73.88.9.507.331.08.:.3:39:70.:50325.90907202-07.80/9 507..9..3-07:-:3.:07: !.3.8202-.:39:203.390389.3.8:...843.

7:8..7 #.843. 47432033.73.3/7.-07025.89039.803 .3  7907.3..3/.3/:302503: #.35030:./.35.3 #.3/:302.907.8:.3-0702 :7038 4:7 /8:7.3.843. .3.023.8-.8 !4.31:383.34-897:820.3-0702   !07:-.  3907.9.8-07:-:3./.354.-.9.8202-./.3/03.5.9:8 :73.7.354.3/89038.:7.843..7..:5:3897:9:797.7..90789:73 #.3/.709038:73/./.331472./9.8202-.023.9..7.202-07.3 .3/.:.88.038 .7..8:.0:. 9/./2030-.907  / .3202-039:202-.3:73202:/.843.3/:302.3:.3502.3..3.5033. 9.:..8502.425.3-07028073/.9907.8 - %039:.-9.

3.:..0.:39:203.:.933 #.3.5/81:383.:93.8502078.5/:. .8507:-./4397.3.8:8:3.-47..843..3 #.3009749/.98:73  4.309/.-47.:2:.389.803809.2 #.503.7.843.843. 507.38.802-.9:82039.888.3907.3/.8.9 1 0../9485..908.5.:702/.8.8 ./.947:2009749 & 70.9203.././.9.15:8.7.54885.89.  0  -807.3:-.

307 -.8203.3/.78..3-.843..5.35.9:39: 2033.32 02-.357480502.8/.3.3703..907 0 07.7.8.348.9203:7.:90.34-.3907.35034-.7-:.97 2:080.   .0391  3907.503.9.3.3:39:50703...3809.3907/0.31088.3 /.39:2025079.2-:.8038073203039..3.3.3.9.343/8 502078.3.3.202-07.92070/.. 9..8./..39039.:7.3/./.92070.8   !03.43.9..0.305.:.3507.3/-07.:..3....0 $.3..3 !033..9.9 4-.8:57.302 /8 .9/.7:/.8.32.!09073:7..3202-.:.8.843.9.9039.-: .34380397.79.:.3897:8.330    ::.7.35.32.3.30.3 .:7.38:2-073108 93/.9.-077/.9.3/.4:204730 .93/.9.3.3&8.803/.50309.8.72:!03..9.7.3 507.30507. $:.3/03.3 03907.5.7.803:39:203085708./.7.93..30-/0.3/.39:20302-.50309.3.3507.2:73/./.80574..7-:.3.79.9:.3/.8 3.3.257:.9.9...-077  #.83...0507.3-.3 808:/.331088.35034-..3489.9::./.2 ..3.893/.3 3:280-.5.3489.2:73203..:9.2030799039.5034-.:2... 2.. 8:2-0731472.8:.7:3307 $://.7 :8:83.9.59-07503.9.32.5.8:.502078.9.8.8..3%2-: .803907.79../.843..  !...:7.2 5034-.:.5.3-07.-077202-..89.33897:89079:8:39: 507.3:7.3/7570.3 503072.843../.8  - 07../0$:2.3.:53..3.3/..7.9:.5030-...5503.9 .39-49.843..:47.803 .3 507.302-.8.9.9.2.3085.5.73   #03.5..3.31088.7-:.502-07..945844.. 8./-:9:.9./.:7.39:2-:3.3/.& !7.502078..9.9.7-:.3/.331472.803 .8.9.7-.8.89039.7.509  ..3 /.8:.3-07:-:3.39:20302-..390. $20907 $:.3.7/2.3 :744 .3.3203443202-.7.3:9/.8507.9202-:./:5.0.305.8  7907.3907.3..9.9.302-.331472.803.:/   0507..07-.  37.5:-5.& 303.308025.5.2   07.3.9 /8 .3 / 3897:8.843.30507.9..79.3:39:507.3-07.:7.23108$.35.393/.2:7393.3:39:2020...3/.038 .302-.8.3.8:730 /.5.30-:9:.3. /8 .302    :7.5.3.309/.79..95.9.:.8:.35.8.7.358445.3703.33.38.5..5703.:.:4 /8 . 0.5.93808:/.307439 /8 . /.:3 .394    ::./..2:73  #.9/03.33.8.3.33.  %088:8 7/..8.203:8507.8.5034-.9.5.3.3  #.3/.383.  502078.507.73.3203.. !.9/.9.3:.78:/ 2.3:9 .7.38::9:-:-.:7.3/.8 !033.3.3  #.30.:.350309.9.50:9  %#!&$% 40308 .3 #. .5./../0.7. 0/.31088.7.9.34-.3 0.3./. .9102:33.9418444380538574808 574808503../..33 #.-:.3 -.38..3 507..2.3/7843   !.3 2.3/.3..2-.803:39:203:3.3:39:203.95.343/8 5743488 /..:..34-.05941 /80.907..   #03.&39:203/09088.08808 .8. 5079:2-:.350/42.79.70507.3/.32:/.9 5078.!..3.. 703.. .393/.3503/4:2039.9.3.380-0:2502078.8.30/.990.9.79 .3...

8-07:-:3.3/.3.94-897:8/.9.:33.7. 1 .7.39:2030.5./.2033.323:2 9072.73.9-07-.88:.8:7097.3/03.23.73.843. #.33108:7097.-0702 2.8-0714:8 #0.7..8.3307  07.3:7./3 :730:33 3.-0702 -07:-..3-07:-:3.33..2..0-:9:.8:73.390389.3. #.780.8/..   5030-.843.3307  #.507:85.:7. 2.9 #.34-897:820.9.343/8 5743488 /.9.7.3   07/.3:.3.393/.39039.%02:.909073.-47.3 902:.3.3 20309088090.3/:302/. ..8 07.8/.8 203:7:3.2.3.0380507.507.8.7:8.3..39:203.:.439.08.7.3/03.8 438:/4907-.:.3075.9.33.5 -07.3507.909073/03 -07.9.:.3: 3907.2 /.3:2.83/.843.:.843..9 #.35030-.843.8.3..3.0.3.9.35.2..39-49..3:39:70.3..33.7:8.:/4743503:3.370.331.3809.9.35.8./.:50325.8 .-0702 0720309. 07/.30.3 #.023.3/:302/.8 %/.3/.203:7.3/03.507.3/.3.202-.84949  0 07.89025..33.9.3.3.3507:502078...:07: !.30-:9:.3   :7.80-07.3   4. 07.9.3307803..9:8 :73. -.309/.:.39.:.5 .309/.350730.80-0:23.39..34949  / .8   3907.907:39:202.33/.33303.5507:-. .9:-0702 9/.9:8 :73.0.3/:302/.7.5...2.331.880/.202-439.94.3..8.802.9.:. :./5.354.:39:203/0391.:5:3897:9:797.33.3.3/03.8:.387:9:797...35:3:3 3:3.038 .3:730907.3.8.8. !.3 - .3897.90907202-07.:39:203.:.3.78.92020-079.8202-.3.3   !07:-.3.25.:/.7  #.7 !02-07.5.88.:-079.3.1.50309. 873-0702/03.3897:9:797./.-307 . 8:2-0731472.307.35034-.302-.3-07:-:3.9.3-07:-:3.07:8.0.3/.2.843.2-.390.3507.9.808:.3  7907..3 805795.7:8.8.9.843.3-.350702.354.3/.2.-:9.33108:7097.3/.9:8 :73.08.08.8:.3/:302.80/9 507.8:.3:9/.:.7.39:..33..

354.7.35.331472. 9./9.88.425.7.3/89038.9:8 :73.3/03...  3907..3.843.3/.038 ..8 !4.7.3/:302.7.709038:73/.3.-07025.-9.3:.34-897:820.8502.3:73202:/.907.90789:73 #.3.3-0702   !07:-./.907  / .3/7..89039.:5:3897:9:797./.7.9.3-0702 :7038 4:7 /8:7.:7.9.843.3/:302.31:383..0:.9907.843. 9/.354./.8-07:-:3.3/.3  7907.023.3/.3/:302503: #.3..8:.3-07028073/.843.8202-.202-07..5.7:8.803 .-.3.:.8 - %039:..9.:./.8-. 47432033.35030:.3 #.5033. .3 .73./2030-.3502.023.7 #.3202-039:202-.8:.8202-.

3.  .

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

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful