PENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil

lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik, ditujukan pada klien lanjut usia, baik sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. Sebagai Pendidik klien lansia 3. Sebagai Motivator 4. Sebagai Advokasi 5. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Interdependent 3. Humanistik (secara manusiawi) 4. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Model Asuhan 2. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial, psikologi dan biologi dari proses penuaan. Hal ini berbeda dengan geriatri, yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909, namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Katakanlah ilmu biologi molekuler, saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut.

Bisa jadi, penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya, amat lekat pada lansia. Barangkali, bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya, ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika, ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. Pada pokoknya, dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. Sedangkan di Inggris, sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit, meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya), psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Adalah Prof Supartondo, ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Guru besar FKUI ini, merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio), pulmonologi (dr Asril Bahar), kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi Geriatri. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini, Dr. Czeresna Heriawan dan Dr. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46,6 tahun tahun 1999 : 67,5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5,5 % dari total populasi penduduk. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11,4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan, yaitu: •62,3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59,4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27,5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori, yaitu: 1. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1. Biologi

1.

Teori “Genetic Clock”;

Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka, akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick, (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies

Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik, akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut.

1.

Teori “Error”

Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono, 1999). Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan.

1.

Teori “Autoimun”

Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel, maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst,1987 dikutif dari Darmojo dan Martono, 1999). Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua, daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun, sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana,1994 dikutif dari Nuryati, 1994)

1.

Teori “Free Radical”

Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2), Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2). Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif , sehingga dapat bereaksi dengan DNA, protein, dan asam lemak tak jenuh. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas, sehingga poses pengrusakan terus terjadi , kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati.

1.

Wear &Tear Teori

Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak.

1.

Teori kolagen

Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. 2. Teori Sosiologi

a. Activity theory, ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. b. Teori kontinuitas, adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. c. Disengagement Theory, putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat, hubungan dengan individu lain. d. Teori Stratifikasi usia, karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. 3. Teori Psikologis a. Teori kebutuhan manusia dari Maslow, orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. b. Teori Jung, terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. c. Course of Human Life Theory, Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. d. Development Task Theory, Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen, sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan, fisik, psikis dan sosial . Stress fisik, psikis, gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. Contoh diet ; suka memakan oksidator, yaitu makanan yang hampir expired. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang, misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil, bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa dan masa tua ( Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor, rambut memutih, penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat, kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitifitas emosional meningkat dan kurang

menikmati kerja dan hasil kerja. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. 1992). Pertama minat terhadap diri makin bertambah. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. Berkaitan dengan perubahan fisik. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. 1996) Akibat perkembangan usia. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain 2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres . mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. kontak sosial luas.gairah. ketidaktergantungan secara ekonomi. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. Berkaitan dengan perubahan. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan.

genito urinaria. pendengaran. Mual/perut perih (26.39 %). Bandung. sehingga O2 . 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan.04 %).51 %).28 %). kardiovaskuler. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. dihargai dan dihormati. Selera makan menurun (30. diantaranya sistem pernafasan. sistem pengaturan tubuh. Denpasar. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan.15 %). Makasar). sehingga pernafasan cepat dan dangkal. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. sehingga volume udara inspirasi berkurang. muskuloskeletal. gastrointestinal.KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang. endokrin dan integumen. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml. Daya ingat menurun (38. Sistem pernafasan pada lansia. Kelenturan (53. Sulit tidur (24. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). Sakit kepala (51. sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. Daya ingat (69. Gilut (51. penglihatan. Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin.23 %). Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh.88 %) dan sesak nafas (21.66 %).08 %). Sexual (58.24 %).12 %). a.39 %).

sulit mengerti kata kata. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. c) Terjadinya pengumpulan serumen. vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga . 4) Peraba. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun.tidak terangkut semua kejaringan. penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %. terutama terhadap bunyi suara. 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. antara lain nada nada yang tinggi. mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. Sistem persyarafan. Mengecil dan nephron menjadi atropi. 1) Ginjal. nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. Sistem genito urinaria. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %. 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. BUN meningkat sampai 21 mg % . b. c. 7) kemampuan batuk berkurang. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam. 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. suara yang tidak jelas. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi. susah melihat dalam cahaya gelap. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. 3) Mengecilnya syaraf panca indera. hilangnya pendengaran. d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat. b. 3) Pengecap dan penghidu. c. 2) Vesika urinaria / kandung kemih. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) . 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi. a) Menurunnya kemampuan pengecap. Otot otot menjadi lemah. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan. 4) Berkurangnya penglihatan. e) Hilangnya daya akomodasi. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. panas dan dingin. 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin.

asam lambung menurun. 3) kyphosis. Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH. Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan. waktu mengosongkan menurun. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. sekresi menjadi berkurang. 2) Indera pengecap menurun. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. 2) resiko terjadi fraktur. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. estrogen. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. 1) Kehilangan gigi. 2). Sistem muskuloskeletal. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism. Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. . asam & pahit. elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus. lutut & jari pergelangan tangan terbatas. depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). Perubahan sistem kulit & karingan ikat. Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir. 3) Esofagus melebar. 4). 5) Menurunnya produksi aldosteron. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 4) Atropi vulva. Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik. rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ). asin. sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi.meningkatnya retensi urin. 5). Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. a. tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. Selaput menjadi kering. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). d. 5) Vagina. b. 1). g. 3) Pituitary. testosteron. e. Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. 4) Lambung. hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis. 6) Pinggang. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan. berkurangnya aliran darah. atropi indera pengecap (± 80 %). c. 7) Liver ( hati ). Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun. penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. FSH dan LH. Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah. f. 6Daya sexual. TSH. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 4) persendian besar & menjadi kaku. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron. reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna.

Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. penglihatan. kemunduran orientasi. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. karena tekanantekanan dari faktro waktu. perubahan fisik. Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. 11).Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang. 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit). kenangan buruk. 1. berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu. Kenangan (memory) ada dua. b) menciutnya ovarium dan uterus. disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik.persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan. Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya. Pertama-tama perubahan fisik. Mundurnya daya ingat. mencakup beberapa perubahan. a) selaput lendir vagina menurun/kering. 10). 2) rohani. c) atropi payudara. Intelegentia Quation. Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi. dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial. Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. Gangguan saraf panca indra. Pertumbuhan rambut berhenti. 7). Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. 2) berkurangnya penampilan. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun. d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik. yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya. timbul kebutaan dan ketulian g. 9). pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. penurunan degenerasi sel sel otak. sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi. 8). 1) Perubahan sistem reprduksi. Keturunan (herediter) e.Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. b. Lingkungan f. msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. asal kondisi kesehatan baik. 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal. kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. khususnya organ perasa. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial.6). rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. Ttingkat pendidikan d. 1) kenangan jangka panjang. . kesehatan umum c. 2) Kegiatan sexual. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual. 2. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. 2. Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual.

2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup. lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya. Gangguan halusinasi. . Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya.1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. bau-bauan.3. kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. jauh dari kebisingan dan bau limbah. b. d.Tempat tidur pasien harus bersih. ruangan hangat. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. 4. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh. seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. Lingkungan fisik (physical enviroment) Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. udara bersih. hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. terdiri dari lingkungan fisik. bebas dari bau-bauan. (Murray dan Zentner. pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan. komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Fungsi psikososial. 3. a. Mendapatkan sinar matahari. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. asap. c. tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. 5. sangat penting untuk pencegahan penyakit. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. tidak lembab. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk. Luas.1970). Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi.

Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik. psikis dan sosial). ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. bau. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. 2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. f.4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. suhu. perrtumbuhan dan perkembangan individu. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. fokus pada ventilasi. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. § Penyesuaian terhadap lingkungan. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. suara dan cahaya. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan. e. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. .

Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. Temperatur meningkat diatas 39 oC. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. misalnya tempat yang gaduh. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Pembengkakan luka episiotomi. 4. 3. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ).5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. 6. . Temperatur badan dapat meningkat. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. 2. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. 2. Infeksi Lokal 1.3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. Terjadi penanahan. Infeksi General 1.semuanya itu dipandang sebagai suatu stressor yang negatif. 3. 5. . 5. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. 2. Perubahan warna lokal. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. Pengeluaran lochia bercampur nanah. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Florence N. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. yang harus ditangani. Tampak sakit dan lemah.

alat yang dipakai kurang suci hama. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. 3. 3. Lochia : berbau. ketuban pecah lebih dari enam jam. bernanah serta kotor. Terasa sangat nyeri. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. Terjadi gangguan involusi uterus. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. 6. keras.Tindakan operasi persalinan. atau mioma uteri. 2. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. terdapat bekuan darah. Gejala kliniknya adalah : 1.Hubungan seks menjelang persalinan. 3. Tampak bendungan pembuluh darah. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama. yaitu perdarahan antepartum dan post partum.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. 4.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. 4. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. 2. 5Temperatur badan dapat meningkat. terdapat sisa plasenta dan selaputnya.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial). malnutrisi.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. 4. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan. 2. 5. 2. 3. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. Berwarna putih.4. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). 7. 2. Terjadi pembengkakan pada tungkai. anemia pada saat kehamilan. Keluhan mamae bengkak. Pendarahan masa nifas sekunder. 5. Sub involusi uteri. Flegmansia alba dolens. .Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. nyeri lokal pada mamae. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1.

18 juta orang. kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. Kota Batu. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006. sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. 2. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono. Kota Madiun. Postnatal blues biasanya muncul. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya.d-infokom-jatim.” paparnya. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya. ditemui di kantornya Surabaya. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. Pengembalian kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya. Dengan adanya Perda. Rabu (1/8).94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. Surabaya. dan Kab Jember. keberadaannya tinggal di perkotaan. Pada 3 -10 hari setelah melahirkan.75 juta orang dan perempuan 2. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat.go.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. tercatat sebanyak 3. Kota Kediri. itu akan disebutkan pada pergub. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. Sementara berdasar data YGA. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima.id/hsn/toeb) Thursday. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. Kab Malang. Petunjuk teknis dari perda tersebut. terutama pada ibu primipara. Karenanya. January 22. dan Kab Madiun. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia.Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. Selasa (31/7). LSM ataupun pemerintah. Kota Malang. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. Soerjadi Tjokrosoewito. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. Selama ini. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi. kelompok. PENDAHULUAN . biasanya disebut dengan 3th day blues. ( www. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi.

karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. India dan Amerika Serikat. Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). sosial. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. 3. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : . berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. hukum. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat. dengan perkembangannya yang cukup baik. perilaku. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. Di lain pihak. Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. ekonomi. Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja.Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. 2. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. pencegahan penyakit (preventive). 1994). karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. lingkungan dan lain-lain.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. pengobatan penyakit (curative). jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri.

4 % dari . Sementara itu. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45. bahkan global.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. ekonomi. sosial budaya. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. psikologis dan perilaku. ii. kini populasi lansia rata-rata 7. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. dan lain sebagainya.3 tahun pada tahun 1992. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. perawatan. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah.3 juta atau 6. Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. hukum dan etika. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular.7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. kuratif dan rehabilitatif. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia. Di Indonesia. pembinaan. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. lebih serius dan lebih kompleks. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor kependudukan. terpadu. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. nasional. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini.34% pada tahun 2020. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. regional. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil.Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat. kesehatan. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries.

Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran. Dengan kata lain.6% dan menjadi 14. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap). sedangkan kaum lansia acuh. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun.3% pada tahun 2000. sehingga tidak mau digeser. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. mental. Dengan adanya industrialisasi. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. spiritual. Proses ini berlangsung beberapa tahap. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat.3%. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. urbanisasi juga terjadi.jumlah penduduk dan akan terus meningkat. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. preventif. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik. Bila tidak. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. Keadaan ini belum berbahaya. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. Dengan kata lain. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. Tahap III Adalah yang paling berbahaya. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. 1974). Makin lanjut usia seseorang. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri . Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif.

4. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. sebagai contoh misalnya toksin. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. gravitasi dan lain-lain. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. Pada zaman Renaissance. Secara garis besar. iii. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. teori penuaan. Pada era industrialisasi. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan. 3. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. sedangkan anak-anak harus bersekolah. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. sinar kosmis. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun.(gerontologi) pada umumnya. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. Sebagai contoh. Di USA terutama pada tahun 1940. 2. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. dan umur maksimal dari berbagai spesies. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan . biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1. tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan. ditinjau secara fisiologi. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. rehabilitasi dan lain sebagainya. pada tahun 1908. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. 5. Secara kronologis. Dalam sebuah literatur kuno.baik suami maupun istri harus bekerja.

Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa.Undang-undang No. Demikian pula di tingkat regional.Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. diantaranya Undang-undang No. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua . Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap. 2. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. 3. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI. antara lain : 1. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994.

Fungsi LKLU : 1. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif. . yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1.pihak. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. Melakukan pemasyarakatan. 2. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. LSM. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao . tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. 3. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. Untuk itu. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). 28 September – 1 Oktober 1998. bukan dikasihani. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. Dalam kesempatan itu. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. Tugas LKLU : memberikan sumbangan. Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial.Income Security. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. Menteri Sosial Dra. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. organisasi sosial. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2. dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing.Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. medik.

Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. Spanyol. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. lebih serius dan lebih kompleks. 2. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Di Indonesia. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. Ph. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Sp. Pada pertemuan di Madrid. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. Indonesia diwakili oleh Dr. Sumber daya manusia 5. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries.KJ. kebijakan . Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology). Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. Tony Setiabudi. umur harapan hidup. antara lain: proyeksi populasi penduduk. kekurangan gizi. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. Aspek nasional-regional-global 3. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia.Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000. kini populasi lansia rata-rata 7.D. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid.

para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Di dalam klub ini. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia. Undang-undang No. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia. yaitu: anak. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No. Secara singkat. Undang-undang No. yaitu : a. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. rohani.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia.social-ekonomi secara .pemerintah. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. orang tua dan kakek / nenek. para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia. keluarga yang mempunyai lanjut usia. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. bidang Pembangunan Sosial Budaya.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. Undang-undang No. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. Keputusan Menkokesra No. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. Keputusan Menteri Sosial No. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian. Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat.13 tahun 1998. Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki.

presentase kenaikan. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. Kenaikan jumlah . jenis kelamin. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. olahraga.bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. Pada tahun 2000. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. industri. lansia. pekerjaan dan penghasilan. lokasi. sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. Balai Kesehatan Masyarakat. pelayanan sosial. laboratorium. unit rehabilitasi. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Bangsal Akut. balai pengobatan dan klinik. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. distribusi. okupasi. Day Hospital. dan lain-lain tentang penduduk. mencakup jumlah.negara sedang berkembang. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan. dan kedirgantaraan. umur harapan hidup. hukum dan bidang-bidang lainnya. kelautan. psikis. Panti Tresna Werdha. lengkap. c. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. ketenagakerjaan. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. angka kematian. dan perpindahan. status perkawinan. Unit Gawat Darurat. mental spiritual. gaya hidup. serta sosial. praktek dokter gigi. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. suatu angka paling tinggi di dunia. seperti kedokteran keluarga. sedang. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. lingkungan. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. ruang rawat. Puskesmas. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). Instalasi Gawat Darurat. pendidikan.

Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. Indonesia adalah urutan ke-10. Oleh karena itu. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13.1989). promotif. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. serta dinas sosial. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. Ini menjadi beban ganda. dan golongan Lansia (>60 tahun). Angka ini makin menurun. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio). IV. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. Di Cina dan India.84%. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). seterusnya akan menurun sampai 41. ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). Tahun 1971. misalnya agama. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. Dependency Ratio total 86. Nigeria.17%. II. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%.ini terutama di Asia. pendidikan. Tahun 1980. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya.38 pada tahun 2020. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. sehingga tahun 2000. bahkan akan terjadi kenaikan yang cepat pada populasi 80+. Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif.34% pada tahun 2020 yang akan datang. Di Negara industri maju. dan kebudayaan. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. Dependency Ratio total 53. yang meliputi seluruh organ dan sistem. . pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan.72%). juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. (WHO. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). dan Pakistan. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini.

Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. 5. 3. fisioterapist. ▪ Handicap (hambatan). Sedangkan pada tim interdisiplin. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. terapi bicara. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. tujuan merupakan tujuan bersama.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. tetapi tidak secara kaku. psikolog. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. Pada tim multidisiplin. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi . dll. yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. 2. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. mudah lelah. 6. 4. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. berdebar-debar. sesak nafas waktu beraktivitas. Melakukan diet dengan menu seimbang. Melakukan latihan kesegaran jasmani. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan.penyembuhan (kuratif). ahli gizi. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. Begitu pentingnya aspek pemulihan. dan perawat. 6. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. ▪ Disability (ketidakmampuan). yaitu akibat sosial dari penyakit. terapi okupasi. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. nyeri dada. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. farmasis. dan pemulihan (rehabilitatif). Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. b. dan atau psikiater. Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat.). Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. missal pada MCI akut ataupun kronis. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat. 2. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. 4. V. Pada tim interdisiplin. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. 5. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. pekerja sosio medik. misalnya penyakit jantung iskemik. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut. Latihan kesegaran jasmani. Slamet Suyono (RSCM. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. Pemeriksaan kesehatan secara berkala.1. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. Anjuran dari Prof. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula. melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala. 4. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. Perawatan fisioterapi di RS terdekat. Pelayanan kesehatan a. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention). berenang. Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b. 1. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. 5. . 2. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. dan garam perbanyak buah. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. yang mengidap faktor risiko. lemak. 3. senam. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2. Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. 6. sayur. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. Dr. karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia. pemeriksaan laboratorium. Preventive Services Task Force (1994). fasilitas pelayanan tingkat dasar. yang telah memperlihatkan gejala penyakit. keluhan yang perlu diwaspadai : . EKG. meliputi: a. sigmoidoskopi. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. Konseling : . dan kebugaran. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994).gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK . Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d.Menurut DepKes RI 1998. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. hiperkolesterolemia. jenis kelamin. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c. mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik.sesak napas – gangguan gerak . kelebihan BB. dan petugas panti. visus. tekanan darah. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. fungsi kelenjar tiroid. olahraga. keluarga. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b.nyeri dada – nyeri sendi . petugas professional. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. kebiasaan makan.cepat lelah – nyeri pinggang . Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. alat Bantu dengar.sulit tidur – kesemutan .berdebar-debar – kaki bengkak .S. dan obat. DM e. hipertensi.batuk – sering haus . juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera. keturunan . pap smear. Persiapan menghadapi pensiun h. pemeriksaan payudara.gangguan mulut tumbuh .faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur. glukosa dan kolesterol. 1. serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. fungsi pendengaran. untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging .faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok. kebiasaan olahraga. pemakaian alkohol.faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. Menghindari faktor resiko PJK . pengendalian stres. kolonoskopi b. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. kebiasaan diet.

osteoarthrosis. kolesterol. konsentrasi. tidak ada nafsu makan. hipertensi. prostat) c. Skrining kesehatan d. kepandaian. Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori. gangguan mata. mood/ afek. keluarga. dan perilaku)§ e. penyalahgunaan narkotika. jatuh. atau pemberi pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. agar diisi oleh para Lansia. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. sesak napas. Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. Imunisasi : Hepatitis B. Pengobatan a. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. edema. nyeri kaki. hormonal. yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. kardiovaskular. mulut. nyeri tungkai. ketrampilan. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. dan rambut) b. 1997). termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998). Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c.Olahraga dan latihan tertentu. kelemahan umum. gangguan telinga. derajat stress. dekubitus. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. nyeri pinggang. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. payudara. saraf. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. tanggung jawab sebagai keluarga) f. zat adiktif. hipotermi. diet. lemak. pencernaan. nyeri dada. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. obstipasi. alcohol. pencegahan kecelakaan. kalori. klimakterium. orientasi. demam. pengobatan estrogen. kesehatan gigi. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. gangguan neuropsikiatri. incontinentia alvi. glaucoma. urogenital. c. imobilisasi. karbohidrat. komunikasi. gangguan kemih. pernapasan. (pikiran kacau. kulit. incontinentia urinae. kuku. status kesehatan. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat . sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. 1997).

mobilitas) . Pertahankan kenyamanan (istirahat. paramedik. Penilaian (Evaluation) d. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. tiap tahun (75+) c. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a. aktivitas.Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. tiap 2 thn sp usia 70. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. Pemeriksaan (Assessment) b. Perencanaan ( Planning) d. Pertahankan lingkungan yang aman b. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). sosial. non medik) Prinsip : a. 65-74 thn. Pelaksanaan ( Implementation) e.

Mendorong pelaksanaan tugas VI. lokakarya. Pos Yandu Lansia 3. bangsal kronis. pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. symposium. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. agama. ceramah-ceramah. Day Care 4. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. Pertahankan fungsi aliran darah f. dan penyuluhan-penyuluhan. Pertahankan fungsi pernapasan e. sampai pada layanan yang lebih maju. simposium. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. baik usaha promotif. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. atau rehabilitatif. preventif. misalnya bangsal akut. Di lain pihak. Pertahankan fungsi aliran kemih g. keluarga yang mempunyai Lansia. 2. 1993. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. kebudayaan. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. Karang Wredha 2. tergantung dari jenis layanan yang ada. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. Di samping itu. 1996) 1. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. dengan berbagai cara. PUSAKA . terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). kebersihan rumah. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. kuratif. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. klinik siang terpadu (day hospital). antara lain ceramah. Meningkatkan fungsi psikososial h. Pertahankan kecukupan gizi d. Pada dasarnya.c. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. 3. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. Pada tingkat ini. Pertahankan komunikasi i. dll. pendidikan.

dan paripurna : 1. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. dll. rehabilitasi. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. 4. maka biayanya bisa ditekan. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. 5. 7. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. Unit Gawat Darurat. 2. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. kuratif. Puskesmas 5. penyakit jantung kongestif akut. Sifatnya adalah subspesialistik. sedang. tetapi tanpa penderita harus rawat inap. Praktek Dokter Gigi 3. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. Balai Kesehatan Masyarakat 6. Unit Rehabilitasi. Ruang Rawat. “Turn over rate”-nya rendah. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. tetapi untuk kepentingan pendidikan. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. rekreasionis. Rumah Sakit Khusus lainnya 4. layanan ini disebut “nursing home”. psikolog.6. pneumonia. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. Panti rawat wredha : Di negara maju. dan konsultasi. Instalasi Gawat Darurat. juga tenaga rehabilitasi. VII. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. perawat dan sosiomedik. Balai Pengobatan dan Klinik 4. 2. 8. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. Rumah Sakit Jiwa 3. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. 3. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT . dan rekreasi. lengkap. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. Dari tindakan konsultatif ini. Turn over rate juga rendah. bagi penderita rawat jalan. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. tindakan kuratif sederhana. Bangsal Akut. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. Sasana Tresna Wredha 5. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. Hospitium 1. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. Laboratorium. Panti Tresna Wredha 7. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. dll. ambulatoir. 6. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. Praktek Dokter 2. keto-asidosis diabetika.). Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. Day Hospital. kuratif. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS.

Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. Dr dr Frits August Kakiailatu. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih.” ulas Tony. 1993. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. Karena itu. Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. Namun. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. Universitas Trisakti. and loss. Bahkan. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. Maka. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. masyarakat. Dalam pertemuan ini pula. ia mengungkapkan. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. dll. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar . akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services). Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. misalnya membersihkan rumah.” Tetapi pada satu saat. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. dan Universitas Krida Wacana. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. cuci-setrika. ia memperkirakan. Menurut dia. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. Untungnya. crisis. ia khawatir. jelas Tony. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. Selain masalah jumlah penduduk. Dalam simposium awam. didampingi pakar gerontologi lainnya. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. dan negara. Tony mengharapkan. Sabtu (11/12).Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. akan timbul masalah.

India 242%. posting. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan.” kata dia. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. Boedhi. USA. Jerman 66%. Sumarjati menegaskan. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di . Jepang 129%. SKp ishadi. 2005 Hazzard. (Rse/V-2) VIII. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah. DPR mendukung Sementara itu. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. ”Karena itu. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang. menurut Sumarjati. Jakarta. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. Darmojo. realse. Hardywinoto.414%. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. diagnosis dini dan pengobatan. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. 1996. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat.com / aamvan@yahoo. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. 1990.34% pada 2020 mendatang. Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim.” ujarnya. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. dan rehabilitasi. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial. Kariadi Semarang.com / IVAN ISHADI SOFYAN. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami. prevensi. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. pembatasan kecacatan. Martono. promosi. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. China 220%. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman.blogspot. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. 1999. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. Brasil 255%. Setiabudhi. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik.skp@gmail. dan Swedia 33%.transfer by : ivanishadisofyan.

mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah.709 orang atau 7. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus bagi orang lanjut usia tersebut. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga.20 %. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. Inilah dilema yang terjadi. Penurunan kondisi fisik dan psikis. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit.767. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. India. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. ibu dan anak-anak. dan Amerika Serikat. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. dan lain-lain. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka . menurunnya penghasilan akibat pensiun. Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. anak-anak. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya.Dunia dibawah Cina. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. Pertama. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat.

mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. terapi kelompok. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. 1999). keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid.miliki. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. selain bersama teman seusianya. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. senam dan banyak kegiatan lainnya. Sementara sebagai profesi. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. Disamping itu. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. Jumlah . Sementara itu. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. 1999). Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Sejalan dengan situasi-tersebut. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. untuk dapat melakukan perubahan. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. penyaluran bakat dan hoby.

sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). 4. Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. 3. 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah.perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan. .magisler keperawatan dan Dok-tor 2. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. 2000). bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: . saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut.n dengan system yang masih buruk. Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. Untuk mengatasi kesulitan tersebut. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan.akan berbentura. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut. Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. 2000).

ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. Kandung kemih (sistitis) 2. Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. (Enggram. prostat (prostatitis) 4. 11. dan masyarakat. antara lain: 1. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. 3. 5. lansia dengan gangguan jiwa. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. anatomic maupun fungsional normal. 10. 9. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. 6. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik. 8.1. 2. 1999 dengan modifikasi): 1. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. 1998) B. Barbara. 4. kelompok. keluarga. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. (Agus Tessy. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. Meningkatkan kesehatan. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan. 2. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung . uretra (uretritis) 3. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. dibedakan menjadi: 1. 4. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik. 3. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih.

Ada dua jalur utama terjadinya ISK. Selain itu. Adanya hambatan pada aliran urin f. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. Enterobacter. asending dan hematogen. C. enterococci. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. 2. pemakaian kateter). paraplegia. baik seluler maupun humoral e. staphylococcus epidemidis. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. dan-lain-lain. Pseudomonas. Etiologi 1. Nutrisi yang sering kurang baik d. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: a. reflex vesiko uretral obstruksi. Mobilitas menurun c. Gangguan daya tahan tubuh d. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. dan lain-lain. sering terjadi bakterimia. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. limfogen. misalnya batu. factor tekanan urine saat miksi. sepsis dan shock. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. antara lain: a. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. Proteus. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. c. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat.kemih. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan . Kelainan abnormal saluran kencing. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. antara lain: a. Sistem imunitas menurun. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. b. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. adanya dekubitus yang terinfeksi. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. 2. atoni kandung kemih. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. hematogen. kontaminasi fekal. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease.

Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. Tes pengurangan nitrat.bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3. ? Tes. adanya batu. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari . 2. msistografi. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. 5. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. klamidia trakomatis. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. herpes simplek).000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Pielografi (IVP). neisseria gonorrhoeae. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. Pathway : terlampir E. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. hodronerosis atau hiperplasie prostate. massa renal atau abses. batu.tes tambahan: Urogram intravena (IVU). Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. Pemeriksaan Penunjang 1. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. G. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK.

terapi preventif dosis rendah. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. Efek nefrotosik obat 2. •Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang holistik. Setelah penanganan dan sterilisasi urin. abses). Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. •Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia lanjut. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. kelompok dan masyarakat. ditujukan pada klien lanjut usia. jika muncul salah satu. kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. bactrim. keluarga. tetapi E. baik sehat maupun sakit pada tingkat individu. Pyridium. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. septra). Pengkajian 1. frekuensi. factor kausatif (mis: batu.? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang mePENGERTIAN Ilmu + Keperawatan + Gerontik •Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari •Keperawatan : konsisten terhadap hasil lokakarya nasional keperawatan 1983 •Gerontik : gerontologi + geriatrik •Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut. harus segera ditangani. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). .

pulmonologi (dr Asril Bahar). Konotasi “jompo” atau orang yang tidak berdaya. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan 3. bila semakin banyak kelompok lansia yang cukup kaya untuk membiayai kesehatannya. Adalah Prof Supartondo. Lingkup askep gerontik meliputi: 1. Membantu klien lansia menerima kondisinya 4. psychogeriatrics (fokus pada demensia dan depresi pada geriatri) dan rehabilitasi. saat ini sebagian universitas terkenal di negeri ini “demam” dengan ilmu tersebut. Bisa jadi. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya 3. Pelayanannya meliputi pelayanan orthogeriatrics (fokus pada osteoporosis dan penanganan komplikasinya). Guru besar FKUI ini. yang merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit pada lanjut usia (lansia). psikologi dan biologi dari proses penuaan. meskipun memiliki perhatian pula terhadap geriatri komunitas. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal 2. Barangkali. Holistik (secara keseluruhan) Model Pemberian Keperawatan Profesional 1. Sedangkan di Inggris. ilmu geriatri ini akan lebih berkembang Di Amerika.LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan. Sebagai Pendidik klien lansia 3. penghargaan kita terhadap generasi pendahulu kita perlu diperbaharui. Di Indonesia memiliki sejarah yang kurang lebih sama. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri) 2. Pada pokoknya. ahli penyakit dalam yang merintis bidang ini. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai dengan meninggal. ahli geriatri adalah dokter keluarga atau dokter penyakit dalam yang memperoleh pelatihan sesuai kualifikasi ilmu geriatri. Sebagai Advokasi 5. amat lekat pada lansia. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut: 1. Sebagai Konselor Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung 2. dokter untuk lansia ini bekerja di level komunitas. merekrut ahli penyakit dalam dari berbagai divisi seperti reumatologi (Prof Harry Isbagio). Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan 2. sebagian besar ahli geriatri adalah ahli geriatri yang bekerja di rumah sakit. namun perkembangannya tidak sepesat ilmu kedokeran yang lain. Sifat Pelayanan Gerontik 1. Humanistik (secara manusiawi) 4. Katakanlah ilmu biologi molekuler. Model Manajerialàberkaitan pada pengaturan/manajemen Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian………………………………… Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy) PENDAHULUAN UMUM Gerontologi adalah bidang studi yang mempelajari aspek sosial. kardiologi (Prof) dan ginjal hipertensi (Dr Suhardjono) untuk membangun divisi . Hal ini berbeda dengan geriatri. Interdependent 3. Model Asuhan 2. Sebagai Motivator 4. Istilah geriatri ini berasal dari bahasa Yunani geron yang berarti “orang tua” dan iatros yang berarti “penyembuh” alias dokter atau dukun Meski ilmu ini sudah diperkenalkan sejak 1909.

5 tahun Populasi lansia akan meningkat juga yaitu: •Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun ± 10 juta jiwa/5. Saat ini sudah ada 2 orang ahli geriatri di FKUI yang secara khusus mendalami bidang ini. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick.Geriatri. Biologi 1. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS 2. (1980) dikutif Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah sel dalam kultur dengan umur spesies Mutasisomatik (teori error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu diperhatikan dalam menganalisis faktor-aktor penyebab terjadinya proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan terjadinya mutasi somatik. akan menyebabkan berhentinya proses mitosis. •Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11.5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut: 1. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori.5 % dari total populasi penduduk.4 % dari total populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993). Usia Tua : 75 – 89 tahun 3. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM 3. yaitu: 1. Menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik. Teori ini menyatakan bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik didalam nuklei. 1. Siti Setiati Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari angka harapan hidup (AHH) yaitu: AHH di Indonesia tahun 1971 : 46. Teori “Error” Salah satu hipotesis yang yang berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis “Error Castastrophe” (Darmojo dan Martono. Czeresna Heriawan dan Dr. Sekarang sudah umum diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Teori “Genetic Clock”. Selanjutnya : Terdapat hasil yang mengejutkan.6 tahun tahun 1999 : 67. Usia lanjut : 60 – 74 tahun 2. Menurut teori tersebut menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam . akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut.3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri •59.4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga •53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga •hanya 27. Dr. yaitu: •62. 1999). Usia sangat lanjut : > 90 tahun PROSES PENUAAN Proses Terjadinya Penuaan 1.

1. Disengagement Theory. kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati.1994 dikutif dari Nuryati. 1994) 1.1987 dikutif dari Darmojo dan Martono. protein. Radikal bebas sangat merusak karena sangat reaktif . Dipihak lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua. daya serangnya terhadap antigen menjadi menurun. 1. Radikal Hidroksil (OH) dan Peroksida Hidrogen (H2O2).kesalahan sepanjang kehidupan manusia. c. Teori “Free Radical” Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola prilaku yang meningkatkan stress. orang yang bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna. . 1. b. maka hal ini akan mengakibatkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya Goldstein(1989) dikutip dari Azis (1994). 2. Radikal bebas dapat berupa : superoksida (O2). sehingga sel-sel patologis meningkat sesuai dengan menigkatnya umur (Suhana. Menurut Oen (1993) yang dikutif dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas. Teori Stratifikasi usia. Wear &Tear Teori Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak. sehingga dapat bereaksi dengan DNA. Hal ini dibuktikan dengan makin bertambahnya prevalensi auto antibodi pada lansia (Brocklehurst. d. Teori kontinuitas. ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung. Teori Psikologis a. dan asam lemak tak jenuh. Teori “Autoimun” Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). hubungan dengan individu lain. sehingga poses pengrusakan terus terjadi . 1999). Teori kebutuhan manusia dari Maslow. putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan masyarakat. Teori kolagen Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan. Akibat kesalahan tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan. 3. karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses penuaan. Activity theory. Jika mutasi somatik menyebabkan terjadinya kelainan pada permukaan sel. Teori Sosiologi a.

terdapat tingkatan-tingkatan hidup yang mempunyai tugas dalam perkembangan kehidupan. Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. •Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan. Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan usianya. psikis. bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi kemampuannya menurun) •Emphysema Pulmonum •Presbyopi •Arterosklerosis •Manopause pada wanita •Demintia senilis •Kulit tidak elastis •Rambut memutih Proses menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak. penglihatan memburuk. Development Task Theory. Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian seseorang. kelainan berbagai fungsi organ vital. Perubahan Mikro •Berkurangnya cairan dalam sel •Berkurangnya besarnya sel •Berkurangnya jumlah sel 2. misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya. 1992). rambut memutih. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor. lanjut usia mengalami perubahan-perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus menerus. suka memakan oksidator. Contoh diet . 1996) Akibat perkembangan usia. penurunan pendengaran. Teori Jung. gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua. sensitifitas emosional meningkat dan kurang gairah. Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia harus sehat. sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadi infeksi. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. c. psikis dan sosial . fisik. yaitu makanan yang hampir expired. Sehat dalam hal ini diartikan : 1) Bebas dari penyakit fisik.b. Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah: 1. Perubahan Makro •Mengecilnya mandibula •Menipisnya discus intervertebralis •Erosi permukaan sendi-sendi •Osteoporosis •Atropi otot (otot semakin mengecil. Seseorang dalam hubungan dengan lingkungan ada tingkat maksimumnya. Course of Human Life Theory. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. gerakan lambat. mental dan social 2) Mampu melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo. •Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak lagi mampu mengambil oksigen. Stress fisik. masa dewasa dan masa tua ( Nugroho. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh Munandar Ashar Sunyoto ( 1994) menyebutkan masalahmasalah yang menyertai lansia yaitu : 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain . d.

Berkaitan dengan perubahan fisik. Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalhan perubahan gerak. 1992). Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. Perubahan yang diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah peningkatan kesehatan. kontak sosial luas. terkhir minta terhadap kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. ketidaktergantungan secara ekonomi. Ketiga minat terhadap uang semakin meningkat. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. ekonmi atau pendapatan dan peran sosial (Goldstein. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri lansia untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. Bagaimana sikap yang ditunjukan apakah memuaskan atau tidak memuaskan. menikmati kerja dan hasil kerja. hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan pengalaman pribadinya. Berkaitan dengan perubahan. menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan memiliki kekuatiran minimal terhadap diri dan orang lain. Motivasi tersebut diperlikan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia ( Hurlock.2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola Hidupnya 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak 5) Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa. 1979) di kutip oleh Munandar (1994) adalah : 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya 2) penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu kwuatir karena pengangguran 5) Kurang ada motivasi 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan Dilain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah : Minat yang kuat. Faktor faktor yang mempengaruhi penuaan 1)Hereditas atau ketuaan genetic 2)Nutrisi atau makanan 3)Status kesehatan 4)Pengalaman hidup 5)Lingkungan 6)Stres KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA •Saling berhubungan satu sama lain •Penyakit sering multiple •Penyakit bersifat degeneratif •Berkembang secara perlahan •Gejala sering tidak jelas •Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial •Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut •Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis) . Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya.

a. 3) Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan. gastrointestinal. Daya ingat (69.28 %). sebagai berikut: •Fungsi tubuh dirasakan menurun: Penglihatan (76. kardiovaskuler.Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang. sehingga pengeluaran sekret & corpus alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya obstruksi.15 %). genito urinaria. Perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistem organ tubuh. Sistem pernafasan pada lansia. 2) Lambat dalam merespon dan waktu untuk berfikir.51 %). endokrin dan integumen. penglihatan. •Masalah kesehatan yang sering muncul Sakit tulang (69. Bandung.88 %) dan sesak nafas (21. 2) Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret. Gilut (51. sistem pengaturan tubuh.04 %). Sulit tidur (24. 7) kemampuan batuk berkurang.66 %). pendengaran. Kelenturan (53. 1) Cepatnya menurunkan hubungan persyarafan. hilangnya pendengaran. kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml.39 %).12 %). dihargai dan dihormati. 1) Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan. Denpasar.39 %).08 %). Sexual (58. Sakit kepala (51. Mual/perut perih (26. b. sehingga volume udara inspirasi berkurang. Daya ingat menurun (38. muskuloskeletal. 4) Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan normal 50m²). 6) CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri. Ù menyebabkan terganggunya prose difusi. Selera makan menurun (30. sehingga O2 tidak terangkut semua kejaringan. Makasar). mengecilnya syaraf pencium & perasa lebih sensitif terhadap .23 %). 3) Mengecilnya syaraf panca indera. diantaranya sistem pernafasan.24 %). c) Lahirnya kelompok masyarakat industry d) Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia 1. Sistem persyarafan. sehingga pernafasan cepat dan dangkal. 4) Berkurangnya penglihatan. Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehinggan anggota keluaraga yang lanjut usia kurang diperhatikan. 5) Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose oksigenasi dari hemoglobin.

perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. c. Perubahan panca indera yang terjadi pada lansia. 1) Penglihatan a) Kornea lebih berbentuk skeris. b) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar. c) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). d)Meningkatnya ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, susah melihat dalam cahaya gelap. e) Hilangnya daya akomodasi. F Menurunnya lapang pandang & berkurangnya luas pandang. g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau warna hijau pada skala. 2) Pendengaran a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran) : Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara, antara lain nada nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata kata, 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun. b) Membran timpani menjadi atropi menyebabkan otosklerosis. c) Terjadinya pengumpulan serumen, dapat mengeras karena meningkatnya kreatin. 3) Pengecap dan penghidu. a) Menurunnya kemampuan pengecap. b) Menurunnya kemampuan penghidu sehingga mengakibatkan selera makan berkurang. 4) Peraba. a) Kemunduran dalam merasakan sakit. b) Kemunduran dalam merasakan tekanan, panas dan dingin. b. Perubahan cardiovaskuler pada usia lanjut. 1) Katub jantung menebal dan menjadi kaku. 2) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun sesudah berumur 20 tahun. Hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. 3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Kurangnya efektifitasnya pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, perubahan posisi dari tidur keduduk ( duduk ke berdiri ) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg ( mengakibatkan pusing mendadak ). 4) Tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (normal ± 170/95 mmHg ). c. Sistem genito urinaria. 1) Ginjal, Mengecil dan nephron menjadi atropi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, penyaringan diglomerulo menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin, berat jenis urin menurun proteinuria ( biasanya + 1 ) ; BUN meningkat sampai 21 mg % ; nilai ambang ginjal terhadap glukosa meningkat. 2) Vesika urinaria / kandung kemih, Otot otot menjadi lemah, kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau menyebabkan frekwensi BAK meningkat, vesika urinaria susah dikosongkan pada pria lanjut usia sehingga meningkatnya retensi urin. 3) Pembesaran prostat ± 75 % dimulai oleh pria usia diatas 65 tahun. 4) Atropi vulva. 5) Vagina, Selaput menjadi kering, elastisotas jaringan menurun juga permukaan menjadi halus, sekresi menjadi berkurang, reaksi sifatnya lebih alkali terhadap perubahan warna. 6Daya sexual, Frekwensi sexsual intercouse cendrung menurun tapi kapasitas untuk melakukan dan menikmati berjalan terus. d. Sistem endokrin / metabolik pada lansia. 1) Produksi hampir semua hormon menurun. 2) Fungsi paratiroid dan sekesinya tak berubah.

3) Pituitary, Pertumbuhan hormon ada tetapi lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya produksi dari ACTH, TSH, FSH dan LH. 4) Menurunnya aktivitas tiriod Ù BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat. 5) Menurunnya produksi aldosteron. 6) Menurunnya sekresi hormon bonads : progesteron, estrogen, testosteron. 7) Defisiensi hormonall dapat menyebabkan hipotirodism, depresi dari sumsum tulang serta kurang mampu dalam mengatasi tekanan jiwa (stess). e. Perubahan sistem pencernaan pada usia lanjut. 1) Kehilangan gigi, Penyebab utama adanya periodontal disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun, penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk. 2) Indera pengecap menurun, Adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir, atropi indera pengecap (± 80 %), hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap dilidah terutama rasa manis, asin, asam & pahit. 3) Esofagus melebar. 4) Lambung, rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun ), asam lambung menurun, waktu mengosongkan menurun. 5) Peristaltik lemah & biasanya timbul konstipasi. 6) Fungsi absorbsi melemah ( daya absorbsi terganggu ). 7) Liver ( hati ), Makin mengecil & menurunnya tempat penyimpanan, berkurangnya aliran darah. f. Sistem muskuloskeletal. 1) Tulang kehilangan densikusnya Ù rapuh. 2) resiko terjadi fraktur. 3) kyphosis. 4) persendian besar & menjadi kaku. 5) pada wanita lansia > resiko fraktur. 6) Pinggang, lutut & jari pergelangan tangan terbatas. 7) Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ). a. Gerakan volunter / gerakan berlawanan. b. Gerakan reflektonik / Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan pada lobus. c. Gerakan involunter / Gerakan diluar kemauan, tidak sebagai reaksi terhadap suatu perangsangan terhadap lobus d. Gerakan sekutu / Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan ketangkasan otot volunter. g. Perubahan sistem kulit & karingan ikat. 1). Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak. 2). Kulit kering & kurang elastis karena menurunnya cairan dan hilangnya jaringan adiposa 3). Kelenjar kelenjar keringat mulai tak bekerja dengan baik, sehingga tidak begitu tahan terhadap panas dengan temperatur yang tinggi. 4). Kulit pucat dan terdapat bintik bintik hitam akibat menurunnya aliran darah dan menurunnya sel sel yang meproduksi pigmen. 5). Menurunnya aliran darah dalam kulit juga menyebabkan penyembuhan luka luka kurang baik. 6). Kuku pada jari tangan dan kaki menjadi tebal dan rapuh. 7). Pertumbuhan rambut berhenti, rambut menipis dan botak serta warna rambut kelabu. 8). Pada wanita > 60 tahun rambut wajah meningkat kadang kadang menurun. 9).Temperatur tubuh menurun akibat kecepatan metabolisme yang menurun. 10).Keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak rendahnya akitfitas otot. 11). Perubahan sistem reproduksi dan kegiatan sexual. 1) Perubahan sistem reprduksi. a) selaput lendir vagina menurun/kering. b) menciutnya ovarium dan uterus. c) atropi payudara.

d) testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur berangsur. e) dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun, asal kondisi kesehatan baik. 2) Kegiatan sexual. Sexualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang berhubungan dengan alat reproduksi. Setiap orang mempunyai kebutuhan sexual, disini kita bisa membedakan dalam tiga sisi : 1) fisik, Secara jasmani sikap sexual akan berfungsi secara biologis melalui organ kelamin yang berhubungan dengan proses reproduksi, 2) rohani, Secara rohani Ù tertuju pada orang lain sebagai manusia, dengan tujuan utama bukan untuk kebutuhan kepuasan sexualitas melalui pola pola yang baku seperti binatang dan 3) sosial, Secara sosial Ù kedekatan dengan suatu keadaan intim dengan orang lain yang merupakan suatu alat yang apling diharapkan dalammenjalani sexualitas. Sexualitas pada lansia sebenarnya tergantung dari caranya, yaitu dengan cara yang lain dari sebelumnya, membuat pihak lain mengetahui bahwa ia sangat berarti untuk anda. Juga sebagai pihak yang lebih tua tampa harus berhubungan badan, msih banyak cara lain unutk dapat bermesraan dengan pasangan anda. Pernyataan pernyataan lain yang menyatakan rasa tertarik dan cinta lebih banyak mengambil alih fungsi hubungan sexualitas dalam pengalaman sex. 2. Perubahan-perubahan mental/ psikologis Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa. b. kesehatan umum c. Ttingkat pendidikan d. Keturunan (herediter) e. Lingkungan f. Gangguan saraf panca indra, timbul kebutaan dan ketulian g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan h. Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili i. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri Perubahan kepribadian yang drastis keadaan ini jarang terjadi lebih sering berupa ungkapan yang tulus dari perasaan seseorang, kekakuan mungkin oleh karena faktor lain seperti penyakit-penyakit. Kenangan (memory) ada dua; 1) kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu, mencakup beberapa perubahan, 2) Kenangan jangka pendek atau seketika (0-10 menit), kenangan buruk. Intelegentia Quation; 1) tidakberubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal, 2) berkurangnya penampilan,persepsi dan keterampilan psikomotorterjadi perubahan pada daya membayangkan, karena tekanantekanan dari faktro waktu. Pengaruh proses penuaan pada fungsi psikososial. 1. perubahan fisik, sosial mengakibatkan timbulnya penurunan fungsi, kemunduran orientasi, penglihatan, pendengaran mengakibatkan kurangnya percaya diri pada fungsi mereka. 2. Mundurnya daya ingat, penurunan degenerasi sel sel otak. 3. Gangguan halusinasi. 4. Lebih mengambil jarak dalam berinteraksi. 5. Fungsi psikososial, seperti kemampuan berfikir dan gambaran diri. 3. Perubahan Spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegarsi dalam kehidupannya (Maslow,1970). Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat dalam berpikir dan bertindak dalam sehari-hari. (Murray dan Zentner,1970) Konsep Model Florence Nightingle Inti konsep Florence Nightingale, pasien dipandang dalam kontek lingkungan secara keseluruhan, terdiri dari lingkungan fisik, lingkungan psikologis dan lingkungan sosial. a. Lingkungan fisik (physical enviroment)

Merupakan lingkungan dasar/alami yan berhubungan dengan ventilasi dan udara. Faktor tersebut mempunyai efek terhadap lingkungan fisik yang bersih yang selalu akan mempengaruhi pasien dimanapun dia berada didalam ruangan harus bebas dari debu, asap, bau-bauan.Tempat tidur pasien harus bersih, ruangan hangat, udara bersih, tidak lembab, bebas dari bau-bauan. Lingkungan dibuat sedemikian rupa sehingga memudahkan perawatan baik bagi orang lain maupun dirinya sendiri. Luas, tinggi penempatan tempat tidur harus memberikan memberikan keleluasaan pasien untuk beraktifitas. Tempat tidur harus mendapatkan penerangan yang cukup, jauh dari kebisingan dan bau limbah. Posisi pasien ditempat tidur harus diatur sedemikian rupa supaya mendapat ventilasi. b. Lingkungan psikologi (psychologi enviroment) F. Nightingale melihat bahwa kondisi lingkungan yang negatif dapat menyebabkan stress fsiik dan berpengaruh buruk terhadap emosi pasien. Oleh karena itu ditekankan kepada pasien menjaga rangsangan fisiknya. Mendapatkan sinar matahari, makanan yang menarik dan aktivitas manual dapat merangsang semua faktor untuk membantu pasien dalam mempertahankan emosinya. Komunikasi dengan pasien dipandang dalam suatu konteks lingkungan secara menyeluruh, komunikasi jangan dilakukan secara terburu-buru atau terputus-putus. Komunikasi tentang pasien yang dilakukan dokter dan keluarganya sebaiknya dilakukan dilingkungan pasien dan kurang baik bila dilakukan diluar lingkungan pasien atau jauh dari pendengaran pasien. Tidak boleh memberikan harapan yang terlalu muluk, menasehati yang berlebihan tentang kondisi penyakitnya. Selain itu membicarkan kondisi-kondisi lingkungan dimana dia berada atau cerita halhal yang menyenangkan dan para pengunjung yang baik dapat memberikan rasa nyaman. c. Lingkungan sosial (social environment) Observasi dari lingkungan sosial terutama huhbungan yang spesifik, kumpulan data-data yang spesifik dihubungkan dengan keadaan penyakit, sangat penting untuk pencegahan penyakit. Dengan demikian setiap perawat harus menggunakan kemampuan observasi dalam hubungan dengan kasus-kasus secara spesifik lebih dari sekedar datadata yang ditunjukkan pasien pada umumnya. Seperti juga hubungan komuniti dengan lingkungan sosial dugaannya selalu dibicarakan dalam hubungnya individu pasien yaitu lingkungan pasien secara menyeluruh tidak hanya meliputi lingkungan rumah atau lingkungan rumah sakit tetapi juga keseluruhan komunitas yang berpengaruh terhadap lingkungan secara khusus. d. Hubungan teori Florence Nightingale dengan beberapa konsep Hubungan teori Florence Nightingale dengan konsep keperawatan : 1) Individu / manusia Memiliki kemampuan besar untuk perbaikan kondisinya dalam menghadapi penyakit. 2) Keperawatan Bertujuan membawa / mengantar individu pada kondisi terbaik untuk dapat melakukan kegiatan melalui upaya dasar untuk mempengaruhi lingkungan. 3) Sehat / sakit Fokus pada perbaikan untuk sehat. 4) Masyarakaat / lingkungan Melibatkan kondisi eksternal yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan individu, fokus pada ventilasi, suhu, bau, suara dan cahaya. e. Hubungan teori Florence Nightingale dengan proses keperawatan 1) Pengkajian / pengumpulan data Data pengkajian Florence N lebih menitik beratkan pada kondisi lingkungan (lingkungan fisik, psikis dan sosial).

Stress dapat positip atau negatip tergantung pada hasil akhir. Kekuatan dipandang dalam konteks lingkungan menyeluruh yang ada pada dirinya sendiri. 2) Teori kebutuhan Menurut Maslow pada dasarnya mengakui pada penekanan teori Florence N. Stress dapat mendorong individu untuk mengambil tindakan positip dalam mencapai keinginan atau kebutuhan. perrtumbuhan dan perkembangan individu.semuanya itu dipandang sebagai suatu . Kemampuan diri sendiri yang alami dapat bertindak sebagai pengaruh dari lingkungannya berperanpenting pada setiap individu dalam berespon adaptif atau mal adaptif. Teori kebutuhan menekankan bagaimana hubungan kebutuhan yang berhubungan dengan kemampuan manusia dalam mempertahankan hidupnya. 3) Teori stress Stress meliputi suatu ancaman atau suatu perubahan dalam lingkungan. dll § 4) Diagnosa keperawatan Berrbagai masalah klien yang berhubungan dengan lingkungan antara lain : Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap efektivitas asuhan. § Penyesuaian terhadap lingkungan. Berrhasil tidaknya respon adapatsi seseorang dapat dilihat dengan tinjauan lingkungan yang dijelaskan Florence N. sosial dan mental yang berkaitan dengan kondisi klien yang berhubungan dengan lingkungan keseluruhan. § Pengaruh stressor lingkungan terhadap efektivitas asuhan. f.2 Analisa data Data dikelompokkan berdasarkan lingkungan fisik. menekankan penempatan pasien dalam lingkungan yang optimum sehingga akan menimumkan efek stressor. Hubungan teori Florence Nightingale dengan teori-teori lain : 1) Teori adaptasi Adaptasi menunjukkan penyesuaian diri terhadap kekuatan yang melawannya. yang harus ditangani. membangunkan pasien dengan tiba-tiba. sebagai contoh kebutuhan oksigen dapat dipandang sebagai udara segar. Stress juga dapat menyebabkan kelelahan jika stress begitu kuat sehingga individu tidak dapat mengatasi. 3) Masalah Difokuskan pada hubungan individu dengan lingkungan misalnya : Kurangnya informasi tentang kebersihan lingkungan § Ventilasi § Pembuangan sampah § Pencemaran lingkungan § Komunikasi sosial. misalnya tempat yang gaduh. ventilasi dan kebutuhan lingkungan yang aman berhubungan dengan saluran yang baik dan air yang bersih. . Florence N. 6) Evaluasi Mengobservasi dampak perubahan lingkungan terhadap kesehatan individu. § 5) Implementasi Upaya dasar merubah / mempengaruhi lingkungan yang memungkinkan terciptanya kondisi lingkungan yang baik yang mempengaruhi kehidupan.

3. Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri. Teori Kejiwaan sosial a) Aktifitas atau kegiatan ( activity theory ) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah secara langsung. Pengeluaran lochia bercampur nanah. 7. 2. Temperatur badan dapat meningkat. Temperatur meningkat diatas 39 oC.Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar. Teri ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut dalam banyak kegiatan sosial Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut ( continuity theory ) Dasar kepribadian aatau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat.stressor yang negatif. Infeksi Lokal 1. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. 6. 2. 2. 2. 6. yakni 1) kehilangan peran 2) hambatan kontak sosial 3) berkurangnya kontak komitmen Tanda-Tanda Bahaya Kala Nifas Infeksi Masa Nifas Setelah persalinan terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukkan urin untuk mengurangi hemodilusi darah. Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma. Terjadi penanahan. Infeksi General 1. c) Teori Pembebasan ( Disengagement theory ) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia. . bernanah serta kotor. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh. Tampak sakit dan lemah. 5.Tindakan operasi persalinan. Gambaran klinis infeksi umum dapat dalam bentuk : 1. 4. Lochia : berbau. 5. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. Terjadi gangguan involusi uterus. Perubahan warna lokal. Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari. Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas Faktor predisposisi infeksi masa nifas diantaranya adalah : 1. Keadaan ini mengakibatkan interksi sosial lanjut usia menurun. terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0.5 oC yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda ( tripel loss ). 3. Jumlah dan lamanya stressor juga mempunyai pengaruh kuat pada kemampuan koping individu. Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak. 4. 5. seseorang secara bengangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Pembengkakan luka episiotomi.

Bendungan ASI Disebabkan oleh penyumbatan pada saluran ASI. 5. anemia pada saat kehamilan. Sub involusi uteri. Keluhan mamae bengkak.Hubungan seks menjelang persalinan. Berwarna putih. Mastitis dan Abses Mamae Infeksi ini menimbulkan demam. Gejala kliniknya adalah : 1. dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Tampak bendungan pembuluh darah. Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis.Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. Pendarahan masa nifas sekunder. nyeri lokal pada mamae. 3. yaitu perdarahan antepartum dan post partum. Keadaan abnormal pada psikologis 1Psikologi Pada Masa Nifas Perubahan emosi selama masa nifas memiliki berbagai bentuk dan variasi. 4. alat yang dipakai kurang suci hama.Sudah terdapat infeksi intrapartum: persalinan lama terlantar.Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial). terdapat pusat infeksi dalam tubuh (lokal infeki). kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. 2. 4. Keadaan abnormal pada rahim Beberapa keadaan abnormal pada rahim adalah : 1. terdapat sisa plasenta dan selaputnya. 3. Pengembalian . Pada 3 -10 hari setelah melahirkan. Terasa sangat nyeri. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan. keras. Kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan. terdapat bekuan darah. Terjadinya Infeksi Masa Nifas Terjadinya infeksi masa nifas adalah sebagai berikut: 1.Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum. biasanya disebut dengan 3th day blues. 2. ketuban pecah lebih dari enam jam. Terjadi pembengkakan pada tungkai. 4. Tapi pada kenyataanya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari ke lima. Postnatal blues biasanya muncul. pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae. Flegmansia alba dolens. Proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya. sehingga proses pengecilan rahim terhambat. Keadaan abnormal pada payudara Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi adalah : 1. Adalah pendarahan yang terjadi pada 24 jam pertama. 3.Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi enam jam. Penyebab terjadinya sub involusi uteri adalah terjadinya infeksi pada endometrium. malnutrisi. atau mioma uteri. ibu nifas berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. 5Temperatur badan dapat meningkat.3. kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi.Manipulasi penolong: terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam. 2. sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari. Postnatal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya. Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium dan terdapat sisa plasenta dan selaputnya. Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan. 2.

ia sangat mengharapkan pemerintah Kabupaten/Kota segera mengadopsi perda lansia ini yang sudah disahkan DPRD Jatim.” paparnya. LSM ataupun pemerintah. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan menunjukan faktor-faktor penyebab depresi adalah terhambatnya karir ibu karena harus melahirkan. PENDAHULUAN Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari umur harapan hidup penduduknya. 2.kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya.d-infokom-jatim. Depresi Pada Masa Nifas Riset menunjukan 10% ibu mengalami depresi setelah melahirkan dan 10%-nya saja yang tidak mengalami perubahan emosi. Karenanya. tercatat sebanyak 3. kesejahteraan para lansia di Jatim dinilai masih kurang. Perda tersebut sudah disahkan dan kini tinggal menunggu teknis pelaksanaan di lapangan. January 22. dan Kab Madiun. 1994). sesuai data Badan Pusat Statistik (BPS) Jatim. mengatur mekanisme dan sistem pelaksanaannya. dan Kab Jember. Kota Kediri. Keadaan ini berlangsung antara 3-6 bulan bahkan pada beberapa kasus terjadi selama 1 tahun pertama kehidupan bayi.75 juta orang dan perempuan 2. Kab Malang. terutama pada ibu primipara. para lansia yang tidak mendapatkan perhatian dapat mengadukan kepada pihak terkait agar dapat segera ditindak tegas sesuai kebijakan perda lansia yang sudah terbentuk ini. dengan perkembangannya yang cukup baik. Dengan adanya Perda. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal. untuk memastikan kesejahateraan kehidupan para lansia di Jatim dapat terjamin dan terpenuhi. Rabu (1/8). “Perda tersebut merupakan payung hukum bagi lansia di Jatim dalam memperoleh kesejahteraan hidupnya. ”Tentang siapa yang berhak menindak apabila ditemukan ada yang melanggar perda lansia. itu akan disebutkan pada pergub.94 juta orang terdiri dari laki-laki 1. keberadaannya tinggal di perkotaan. Jumlah lansia di Jatim tahun 2006.18 juta orang. 2009 SEJARAH DAN PERKEMBANGAN GERONTOLOGI I. Sedangkan rata-rata lansia di tiap Kecamatan terbanyak terdapat di Kota Malang. Selasa (31/7). Sementara berdasar data YGA. Kota Malang.94 juta orang dan dari jumlah itu sekitar 20 persen diantaranya belum mendapatkan perhatian baik dari peroarangan. misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. Kebanyakan dari mereka yang tidak mendapatkan perhatian itu berdomisili di pedesaan yaitu sekitar 76% dan sisanya. Soerjadi Tjokrosoewito. Kota Batu.” kata Ketua Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim Trimarjono. Penyebab depresi terjadi karena reaksi terhadap rasa sakit yang muncul saat melahirkan dan karena sebab-sebab yang kompleks lainnya. Kota Madiun. diproyeksikan angka harapan hidupnya dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2020 yang akan datang. mulai dari mengatur tentang pelanggaran hingga ke penindakan. Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki / mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides. jumlah lansia di Jatim sebanyak 3. 2/8/2007 (Kominfo-Newsroom) – Yayasan Gerontologi Abiyoso (YGA) Propinsi Jatim siap memantau penerapan peraturan daerah (Perda) Lanjut Usia (Lansia) Propinsi Jatim. Petunjuk teknis dari perda tersebut. Sementara Wakil Ketua IV YGA Prop Jatim.id/hsn/toeb) Thursday.go. . Hal ini semua merupakan gambaran yang terjadi pada seluruh negara di dunia berkat adanya kemajuan teknologi dan kondisi sosio-ekonomi yang dialaminya. sehingga dengan adanya perda lansia ini diharapkan mereka mendapatkan payung hukum dalam memperoleh kesejahteraan. kurangnya perhatian orang-orang terdekat terutama suami dan perubahan struktur keluarga karena hadirnya bayi. Selama ini. Surabaya. mengemukakn petunjuk teknis pelaksanaan dari perda itu akan diatur dalam Peraturan Gubernur (Pergub). kelompok. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara berkembang. akibat kurangnya perhatian dari semua pihak yang terkait. ( www. ditemui di kantornya Surabaya. Sedangkan terbayak jumlah lansia di desa-desa atau kelurahan berada di Kota Surabaya.

Terbatasnya kemampuan dalam memanfaatkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. Norma masyarakat juga akan bergeser dan mengarah pada kehidupan yang egosentris. Masalah gender akan berkembang menjadi topik besar. 2. Masalah lanjut usia akan dihadapi oleh setiap insan dan akan berkembang menjadi masalah yang lebih kompleks karena : 1. kuratif dan rehabilitatif. ilmu geriatri praktis mempelajari aspek kedokteran klinis dan tidak terlampau banyak membicarakan aspek preventif Anthropo-gerontology. Masalah lainnya pun berkembang cepat sehingga sampai saat ini dikenal berbagai cabang ilmu seperti : Proses biologik pada usia lanjut Socio-gerontology Psycho-gerontology Medical-gerontology yang mencakup aspek preventif. karena penyakit lanjut usia memiliki karakteristik tertentu yang jarang didapatkan pada masa anak dan dewasa muda. 3. kurangnya ketrampilan yang dimiliki dibandingkan dengan kelompok pria dan ketidakberdayaan. yaitu peningkatan mutu kesehatan (promotion). Semua pihak hendaknya mengantisipasi hal ini dan mempersiapkan diri menghadapi permasalahan yang sangat kompleks yang akan timbul. hukum. Para lansia akan menghadapi kedaan dimana semua anak mereka harus bekerja dan berkarier. Di lain pihak. Terbatasnya hubungan dan komunikasi lanjut usia dan lingkungannya dan penurunan kesempatan dan produktivitas kerja.Sistem pensiun atau tunjangan kesehatan yang memadai sampai saat ini masih belum dipikirkan secara mendasar. Sehingga muncul pertanyaan : siapakah yang dapat diharapkan dan mau menjadi care provider bagi mereka? Masalah globalisasi akan menuntut perkembangan keluarga yang tadinya berintikan nilai tradisional / keluarga guyub beralih dan cenderung berkembang menjadi keluarga individual / patembayan. perilaku. Sementara itu. sedangkan kelompok wanita tua lebih bercirikan kekurangmampuan/ kemiskinan. karena jumlah lansia wanita akan melebihi jumlah prianya (karena umur harapan hidup wanita memang lebih tinggi). ekonomi. sehingga populasi lanjut usia di Indonesia tidak saja akan melebihi jumlah balita tetapi dapat menduduki peringkat ke-empat di dunia setelah RRC. Yang jelas ialah bahwa proses menua merupakan kombinasi berbagai faktor yang saling berkaitan. lingkungan dan lain-lain. Permasalahan potensial yang akan terjadi tidak hanya ditimbulkan oleh faktor . pengobatan penyakit (curative). jelaslah peranan dan sasaran kerja promosi dan prevensi di bidang geriatri.Setiap keluarga pada saat itu rata-rata akan mempunyai 2 orang anak. Dengan mengembangkan kerangka model seperti di atas. Terbatasnya aksebilitas lansia sehingga mobilitas menjadi sangat terbatas. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari segala aspek yang berhubungan dengan masalah lanjut usia atau dapat pula diartikan sebagai suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan ditinjau dari segi kesehatan.Umur harapan hidup (life expectancy) pada saat itu akan berada di atas usia 70 tahun. dan lain sebagainya. sosial. padahal angka kesakitan dan kemiskinan pada lanjut usia tentunya akan meningkat. India dan Amerika Serikat. berkembangnya ilmu kesehatan lingkungan serta keberhasilan program keluarga berencana menyebabkan meningkatnya angka harapan hidup dan tentunya dibarengi konsekuensi lainnya yang lebih kompleks. kelompok yang melayani lansia umumnya terdiri dari para wanita. Terberantasnya penyakit infeksi yang disebabkan kuman dan parasit. pencegahan penyakit (preventive). karena sampai setengah abad yang lalu ilmu ini memang belum dikenal. Banyak teori yang diajukan dan belum dapat memuaskan semua pihak. Tujuan hidup manusia adalah menjadi tua tapi tetap sehat (healthy aging). Perkembangan ilmu ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu dan teknologi. dan pemulihan kesehatan (rehabilitation). Tujuan geriatri / gerontologi adalah mewujudkan healthy aging tersebut dengan jalan melaksanakan P4 di bidang kesehatan.Ilmu pengetahuan dan teknologi masih ditantang untuk menerangkan penyebab orang menjadi tua. Perkembangan ilmu kesehatan yang berkaitan dengan lansia juga tumbuh lebih cepat.

WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar sebelum perang dunia pertama. Lalu berkembang suatu masa dimana sejak perang dunia kedua. kuratif dan rehabilitatif agar para lanjut usia tetap dapat mandiri dan tidak menjadi beban bagi dirinya maupun keluarga dan masyarakat. Beberapa produk hukum telah dikembangkan dan yang terbaru adalah Undang-Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia.4 % dari jumlah penduduk dan akan terus meningkat. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi pendudukpenduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program.34% pada tahun 2020.kependudukan. hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. preventif. Produk hukum tersebut dapat dijadikan pedoman guna memperbaiki kinerja para pelaksana sehingga diperoleh kegiatan yang lebih terarah. dimana hampir semua Negara-negara di seluruh dunia tercekam oleh penyakit-penyakit menular. ekonomi. lebih serius dan lebih kompleks. psikologis dan perilaku. efektif dan efisien dengan tujuan akhirnya. Salah satu diantaranya adalah meningkatnya usia harapan hidup dari 45.3 tahun pada tahun 1992. pembinaan. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. hukum dan etika. nasional. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa milenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan gerontological shift. kekurangan gizi dan menurunnya status kesehatan lingkungan sehingga umur harapan hidup sangat rendah. bahkan global. Diproyeksikan usia harapan hidup penduduk Indonesia akan semakin meningkat.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. regional. Demografi Lanjut Usia Transisi Demografi Pada pertemuan di Madrid. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Secara alami proses manjadi tua menyebabkan para lansia mengalami kemunduran fisik dan mental. maka penyakit-penyakit tadi dapat ditekan. oleh sebab itu sejak 60 tahun yang lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. ii. Di Indonesia. ekonomi dan sosial sehingga diperlukan upaya khusus yang bersifat promotif.3 juta atau 6. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini.5%) dan pada tahun 2010 akan melebihi jumlah balita. Belum lagi sering terjadi saling mempengaruhi antar berbagai faktor yang disebutkan tadi. Dengan demikian iklim yang tercipta perlu dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkiprah dalam pembangunan lanjut usia. Kebijakan makro pun akan banyak mengalami pergeseran. pelayanan serta jaringan kerjasama tingkat lokal. kini populasi lansia rata-rata 7. makin banyak ia mengalami permasalahan terutama fisik. Keberhasilan pembangunan akan meningkatkan derajat kesehatan penduduk yang ditandai dengan menurunnya tingkat kelahiran dan kematian serta diikuti oleh semakin luasnya cakupan dan meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan gizi rakyat telah mendorong terjadinya pergeseran berbagai paramater demografi ke arah yang lebih baik. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar. kesehatan. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan demographical shift. Seperti diketahui bahwa Indonesia saat ini sedang berada dalam transisi demografi dengan persentasi lansia diproyeksikan menjadi 11. .7 tahun pada tahun 1968 menjadi 61. spiritual. akan tetapi juga disebabkan oleh faktor biologis. sosial budaya. Makin lanjut usia seseorang. Keadaan ini mempunyai implikasi yang besar pada kebijakan makro di berbagai sektor pembangunan. Setelah Ilmu Kesehatan Masyarakat dikembangkan. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. jadi dalam keluarga tersebut bisa memiliki 10 orang anak bahkan lebih sehingga jumlah penduduk menjadi tidak terkontrol. yaitu membuat lansia dan keluarganya sejahtera. Pada tahun 2005 jumlah lanjut usia diramalkan akan menjadi 19 juta (8. Pada tahun 1990 penduduk berusia 60 tahun ke atas sudah mencapai 11. Salah satu konsekuensinya yang perlu diantisipasi sejak dini adalah meningkatnya baik jumlah maupun persentasi penduduk lansia. mental. terpadu. perawatan.

Dengan kata lain. bahwa dengan adanya industrialisasi maka penggunaan teknologi modern dapat lebih dimanfaatkan demi peningkatan derajat hidup. Perubahan struktur ini juga akan mempengaruhi rasio ketergantungan (Dependency Ratio). sedangkan kaum lansia acuh. Seorang nenek atau kakek haruslah sendirian di rumah. Dengan demikian lapisan kaum lansia dalam struktur demografi Indonesia menjadi makin tebal. ditandai dengan timbulnya konflik anyar generasi (generation conflict). menyelenggarakan program pensiun secara terpadu dan merata 2. Keadaan ini belum berbahaya. tetapi bila tidak diawasi dengan baik juga dapat memberi dampak negatif terhadap golongan penduduk berusia lanjut. Dengan kata lain. sedangkan generasi muda bereaksi dan melawan tekanan-tekanan tersebut sehingga timbul konflik yang berkepanjangan dan sulit diatasi dengan segera. Bila tidak. maka antara lain harus dilaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. sehingga memerlukan pengaturan dan pengawasan yang baik. . Proses ini berlangsung beberapa tahap. sehingga tidak mau digeser. tetap tertinggal dan membiarkan kaum muda berjalan terus. Pengaruh Proses Industrialisasi Di negara-negara maju ternyata kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan cepat berkat industrialisasi. Jadi perkembangan industri disini bisa berpengaruh positif. namun penyakit-penyakit anak dan balita masih juga belum diselesaikan (beban ganda). karena kaum muda secara lebih dinamis mengikuti kemajuan teknologi canggih. 1974). timbul regenerasi yang bisa membawa akibat negatif.6% dan menjadi 14. Pada saat inilah timbul tekanan pada generasi muda (generation pressure) yang lebih berbahaya dari keadaan tahap I. yang secara langsung atau tak langsung akan mempengaruhi perkembangan geriatri (gerontologi) pada umumnya. dan sebaliknya kaum muda menjadi relatif lebih sedikit. Ini merupakan keadaan yang berbahaya. Tahap III Adalah yang paling berbahaya.mereka pun masih mampu mengimbangi kaum muda dan menghendaki tetap pada jabatannya. Tahap II Karena makin tebalnya lapisan lansia dan makin meningkatnya tingkat kesehatan. Tetapi perkembangan industri membawa serta pula kontaminasi lingkungan dan gangguan kelestarian lingkungan hidup. Pada era industrialisasi.baik suami maupun istri harus bekerja. maka justru disini perlu adanya apa yang disebut “day care center” atau “day hospital” untuk pengawasan. Selain itu industrialisasi juga membawa pikiran-pikiran yang lebih materialistik dan dapat mendesak budaya tradisional yang baik.3% pada tahun 2000. Dengan adanya industrialisasi. Dalam keadaan ini para lansia yang jumlahnya makin banyak merasa makin kuat dan terus-menerus menekan generasi di bawahnya. Masalah akan timbul bila mereka sudah lemah dan sakit-sakitan.Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat / populasi “muda” (1971) enjadi populasi yang lebih “tua” pada tahun 2020. sedangkan anak-anak harus bersekolah. sehingga menambah kepadatan penduduk kota dan segala macam problemanya. antara lain : Tahap I Timbul kesenjangan antar generasi (generation gap).3%. Tahapan Indonesia saat ini adalah tahap I dan mulai memasuki tahap II dengan timbulnya isu peningkatan usia pensiun. Hal ini umpamanya terjadi di Jepang yang pada tahun 1955 masih mempunyai persentase orang-orang usia lanjut sebesar 5. dengan kata lain perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit dewasa dan lanjut usia akan lebih dibutuhkan. Untuk mencegah proses regenerasi menuju keadaan yang berbahaya. maka polusi ini akan berpengaruh buruk pada lingkungannya dan terutama yang akan terkena lebih dahulu dampaknya ialah anak-anak dan orang lanjut usia (WHO. pada tahun 1975 telah meningkat menjadi 8. Piramida penduduk Indonesia berubah bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi) menjadi piramida berbentuk bawang yang menunjukan rendahnya fertilitas dan mortalitas. menciptakan lapangan kerja/kegiatan bagi lanjut usia yang tidak bertentangan dengan kebutuhan kaum muda. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. urbanisasi juga terjadi.

Ketika itu studi yang telah bersifat sistematik menjelaskan perubahan yang terjadi pada proses menua. Secara garis besar. 4. Para lansia tersebut pada sore / malam hari dapat dijemput pulang ke rumah kembali. Secara kronologis. Sejarah Gerontologi Studi mengenai proses penuaan telah dikenal jauh dalam sejarah. Komposisi Penduduk Lanjut Usia Pria – Wanita (The Sex Composition of the Elderly Population) 6. Besar dan Proporsi Penduduk Lanjut Usia ( The Relative Weight of Elderly) Angka 10% merupakan tanda transisi struktur penduduk muda ke arah tua. sebagai contoh misalnya toksin. Dalam sebuah literatur kuno. Francis Bacon menulis sebuah tulisan berjudul “History of Life and Death”.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga sejahtera. Grup pertama menjelaskan bahwa proses menua terjadi karena adanya fenomena “wear and tear”. gravitasi dan lain-lain. Era modern dalam riset mengenai masalah penuaan terjadi pada abad ke-20. Tujuannya adalah untuk memperpanjang umur harapan hidup manusia. Setelah tahun 1974 telah dikeluarkan perundang-undangan lannya yang materinya terkait dengan kesejahteraan sosial lanjut usia baik secara langsung maupun tak langsung. Sebagai contoh. sinar kosmis. Penuaan Penduduk Tua ( The Ageing of the Elderly Population) Proporsi penduduk lansia diatas 75 tahun dibanding lanjut usia diatas. Indeks Penuaan (The Ageing Index) Rasio penduduk lanjut usia terhadap penduduk usia kurang dari 15 tahun. dibawah ini akan dijabarkan perkembangan gerontologi khususnya di Indonesia dan kongres atau pertemuan internasional yang memberi pengaruh pada perkembangan gerontologi di Indonesia. Sebuah monograf yang ditulis oleh Joseph Freeman menampilkan sebuah kilas balik yang menakjubkan yang beisi catatan sejarah mengenai riset seputar masalah penuaan yang dilakukan lebih dari 2500 tahun yang lalu. Periode Gerontologi modern dimulai sekitar tahun 1950. Kelompok lainnya berpendapat bahwa penuaan dipengaruhi oleh lingkungan. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial dan Undang-undang No. Ia memperkenalkan konsep bahwa proses penuaan disebabkan absorpsi toksin yang berasal dari bakteri usus. Dia berdiskusi mengenai umur harapan hidup. biokimia dan morfologi seluler yang terjadi. 3. Indikator Demografi Berbagai indikator demografi yang lazim dipakai adalah sebagai berikut : 1. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan Bagi Orang Jompo. Kurun Waktu 1965-1974 Kesejahteraan sosial lanjut usia selama kurun waktu 1965-1974 dilaksanakan berdasarkan berdasarkan ketentuan Undang-undang No. 4 tahun 1965 tetapi juga pelayanan kesejahteraan lanjut usia dalam arti luas. teori penuaan. diantaranya Undang-undang No. pada tahun 1908. Beberapa penelitian pada zaman itu telah memperkenalkan kita pada teori-teori penuaan.Dengan meningkatnya lanjut usia dituntut adanya upaya yang lebih proporsional dalam meningkatkan kesejahteraan lanjut usia yang tidak saja kesejahteraan sosial sebagaimana diamanatkan dalam UU No. Di USA terutama pada tahun 1940. Pada zaman Renaissance. ditinjau secara fisiologi. Angka Ketergantungan Penduduk Lanjut Usia ( The Aged Dependency Ratio) Jumlah penduduk lanjut usia terhadap 100 penduduk usia kerja yang berusia 15-59 tahun. . tercantum bahwa Aristoteles mengajukan pertanyaan-pertanyaan seputar proses menua. Pada tahun 1939 edisi pertama dari “Problems of Aging” yang ditulis oleh Cowdry menandai awal era modern dalam penelitian seputar masalah penuaan. Di Indonesia hal ini praktis belum dikembangkan. Usia Median (Median Age) Membagi sama penduduk usia muda dan tua. iii. 5. teori penuaan dapat dibagi menjadi 2 grup utama. Kemudian Galen dan Roger Bacon turut memberikan kontribusi berupa literatur-literatur yang topiknya seputar masalah penuaan. banyak studi yang difokuskan seputar masalah panjang umur. dan umur maksimal dari berbagai spesies. 2.rehabilitasi dan lain sebagainya. Elie Metchnikoff menerima penghargaan nobel atas kontribusinya yang sangat besar dalam bidang biologi dan penelitian tentang penuaan.

dimana menteri sosial saat itu mengisyaratkan agar PERGERI mengambil prakarsa .Agar Indonesia juga memutuskan ditentukannya Hari Lanjut Usia Nasional. yang tanggal-tanggalnya sudah disesuaikan pada pemerintah sebagai alternatif. Suatu saat diputuskan bahwa Indonesia memang layak mempunyai Hari Lanjut Usia Nasional yang dicanangkan oleh presiden pada tanggal 29 Mei 1996 di Semarang. Kemudian didirikannya Perhimpunan Gerontologi Indonesia (PERGERI) pada tahun 1984 yang merupakan salah satu organisasi tertua di Indonesia yang mulai merintis dan melangkah di bidang ini. Melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat No. agar nyata bahwa mereka dihargai dan dihormati. Diperingatinya Hari Lanjut Usia secara rutin diharapkan akan membantu meresapkan ke dalam budaya kita bahwa masalah lanjut usia adalah masalah nasional yang tidak bisa dihindarkan oleh siapa pun dan menyangkut semua pihak. para pakar dapat menemukan wadah dalam menyalurkan pendapat dan aspirasinya. Panitia Nasional tersebut antara lain bertugas mempersiapkan bahan untuk mendukung terlaksananya pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional oleh presiden. Musyawarah Nasional II PERGERI dan cikal bakal berdirinya LKLU (1997) Selanjutnya kegiatan terus bergulir sampai PERGERI menyelenggarakan musyawarah nasionalnya yang kedua pada bulan Desember tahun 1997. PWRI maupun wakil cerdik pandai dari kalangan universitas dan di dalam kerjasamanya mereka menghasilkan beberapa butir kesepakatan. Universitas Indonesia dan Universitas Trisakti menggelar simposium yang bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat akan masalah tersebut dan berupaya memecahkan problema yang kompleks tersebut. telah dibentuk Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. antara lain : 1. dan suuatu saat PERGERI juga diakui sebagai anggota Forum Organisasi Profersi di Indonesia / FOPI. 3. menyiapkan konsep-konsep dasar untuk bahan penyusunan rancangan peraturan perundang-undangan yang mendukung kehidupan bagi lanjut usia dalam tatanan pembangunan nasional dan menyiapkan pola umum dan standar-standar yang berkaitan dengan pelembagaan lansia dalam kehidupan bangsa. Dengan didirikannya PERGERI yang diakui sebagai satu-satunya organisasi yang mewakili Indonesia dalam International Association of Gerontology / IAG. bukan dikasihani.Agar Indonesia juga setiap tahun dapat menyelenggarakan kegiatan yang dapat dikordinasikan dengan departemen terkait secara bergilir. UN-ESCAP (united Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific) perwakilan PBB untuk regio Asia Pasifik. Peraturan perundang-undangan diperlukan untuk memberi hak fundamental kepada Lanjut Usia sebagai imbalan dari perjuangan mereka setelah bertahun-tahun mengabdi masyarakat. Untuk itu dipergunakan adanya pola umum agar upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang menyangkut berbagai sektor mengacu pada pedoman yang sama. Dengan adanya aktivitas PERGERI saat itu. beberapa peserta yang berasal dari Indonesia telah mengambil prakarsa di bidang ini dan sesampainya di Indonesia mulai menyebarkan informasi seluas mungkin seputar permasalahan lanjut usia. 15/KEP/MENKO/KESRA/IX/1994. Terbentuknya PERGERI (1984) Beberapa tokoh masyarakat dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Demikian pula di tingkat regional. juga menampung beberapa anggota masyarakat baik dari PERGERI. Pencanangan Hari Lanjut Usia Nasional (1996) Melalui melalui berbagai pendekatan terbentuklah suatu Kelompok Kerja Tetap di lingkup Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat yang selain mengkoordinasikan beberapa kementrerian / departemen yang terkait.Pra WAA II World Assembly on Ageing (1982) Sejak PBB menggelar World Assembly on Ageing pada tahun 1982 di Wina dan mengingatkan semua negara bahwa masalah lanjut usia akan menjadi masalah besar.Agar Indonesia memiliki kelompok kerja / team-work yang secara konsisten memikirkan masalah kesejahteraan lansia di Indonesia. sehingga saat ini nama PERGERI mulai dikenal baik di lingkungan pemerintahan maupun dalam kalangan ilmu pengetahuan. 2. dan mempunyai tema khusus bagi lanjut usia di Indonesia. hubungan dengan instansi pemerintah maupun LSM lain mulai digarap.

Dalam kesempatan itu. Untuk itu. Merumuskan kebijaksanaan dan menetapkan pedoman umum baik yang berkenaan dengan perencanaan program/kegiatan maupun pelaksanaan secara terpadu dan terkordinasi. plan of action yang dilahirkan pada regional meeting tersebut diarahkan pada tujuh masalah besar yang dihadapi pada lanjut usia. Pencetusan Deklarasi Macao oleh UN-ESCAP (1998) Di kawasan Asia Pasifik. sehingga mereka dapat menyumbangkan pengetahuan. Inten Suweno masih sempat mengukuhkan didirikannya Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia / LKLU (dikukuhkan pada tanggal 24 Februari 1998). Ternyata perkembangan menjadi lebih cepat sehingga pada tahun 1998 itu pun telah dicantumkan dalam “GBHN” baru yang disahkan pada bulan Maret 1998 dan sebelum demisioner. Melakukan pemasyarakatan. Sekretaris Jenderal PBB Kofi Annan telah mencanangkan International Year of Older Persons (IYOP). Penetapan Hari Kebangkitan Lansia RI (2000) Di Indonesia telah ditetapkan hari Kebangkitan Lansia RI yaitu pada 20 Mei 2000. pemikiran dan masukan kepada pemerintah untuk perumusan dan penetapan kebijaksanaan upaya pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa. . Pertemuan Gerontologi di Valencia (2002) Pertemuan gerontologi di Valencia tahun 2002 yang diprakarsai oleh IAG (International Association of Gerontology).untuk membentuk Badan Nasional untuk dijadikan counter part pemerintah yang nantinya menjadi cikal bakal National Council on Ageing. 2. maintenance an Employment (jaminan hari tua / jaminan sosial. medik. yakni: Social Position of Older Persons (kedudukan lanjut usia dalam masyarakat) : 1. pemantauan dan pengendalian sesuai ketentuan yang berlaku. LSM. Upaya yang telah dirintis selama ini akan bermuara pada satu tujuan utama yaitu tindakan preventif maupun promotif agar lanjut usia masih dapat tetap produktif. Dan diharapkan adanya lembaga untuk Lansia yang diresmikan oleh Presiden. Menyelenggarakan koordinasi dengan berbagai instansi terkait. selain tema yang dikumandangkan berjudul “Towards A Society Of All Ages” di markas PBB di New York. UN-ESCAP berhasil meyakinkan pemerintah di daerah Asia Pasifik bahwa masalah lanjut usia merupakan masalah aktual yang harus diselesaikan secara bersamaan. Kemudian adanya usaha dari UN-ESCAP yaitu pengajuan proposal kepada PBB agar memiliki organisasi di bawah sekjen untuk Lansia dan tiap negara diharapkan mengembangkan pengamanan sosial bagi lansia. pemeliharaan serta penyaluran kegiatannya) 5. juga diselenggarakan pertemuan satu hari penuh yang diprakarsai oleh NGO Comittee on Ageing dan bekerjasama dengan UN programme on Ageing serta UN Departement of Public Information. dalam rangka keterpaduan perumusan dan penetapan kebijaksanaan. finansial serta emosional bagi penduduk yang sedang mengalami pergeseran demografik tersebut. 3. Fungsi LKLU : 1. Peringatan dan Acara Tahun Lanjut Usia Internasional ini akan berlangsung sampai akhir Desember 1999. Deklarasi dicetuskan pada akhir Regional Meeting On A Plan Of Action On Ageing For Asia And The Pacific yang diselanggarakan di Macao .Health and Nutrition (masalah kesehatan dan gizi) Housing and Transportation (masalah perumahan dan transportasi) 3.Older Person and the Market (lanjut usia sebagai konsumen) 4.Older Persons and the Family (kedudukan lanjut usia dalam keluarga) 2. 28 September – 1 Oktober 1998.Social Service and the Community (pelayanan sosial dan masyarakat) Dalam memperingati Hari Lanjut Usia Internasional pada tanggal 1 Oktober 1998. tenaga dan aspirasinya secara tepat demi kemajuan/perkembangan sosioekonomi negara masing-masing. Untuk itu dibutuhkan sarana infrastruktur yang baru dalam menghadapi kebutuhan sosial. organisasi sosial.Income Security. Menteri Sosial Dra. Tugas LKLU : memberikan sumbangan. UN-ESCAP (United Nations Economic and Social Commission For Asia and the Pacific) berhasil mencetuskan deklarasi Macao tentang lanjut usia di Asia dan Pasifik.

Isi deklarasi Madrid yang utama yaitu peran lanjut usia dalam pembangunan harus dimaksimalkan dan tentunya peran tersebut hanya mungkin dimaksimalkan kalau derajat kesehatan dan kesejahteraannya juga ditingkatkan. Masalah dalam negeri Indonesia Kongres WAA II di Madrid. Aspek nasional-regional-global 3. Perlu diketahui juga bahwa lansia itu berhak untuk hidup lebih lama dengan rasa aman dan bermartabat. Saat itulah terjadi suatu gerakan dunia untuk mengingatkan agar jangan sampai dunia mengalami kekurangan pangan bagi penduduk baru dan diproklamirkan suatu gerakan berencana internasional yang disebut family planning program. kekurangan gizi. antara lain: proyeksi populasi penduduk. Di Indonesia. Hal-hal yang perlu diantisipasi 4. dimana jumlah lansia dengan permasalahannya akan jauh lebih besar.KJ. tentunya juga para lansia boleh tetap berperan serta dalam pembangunan dan mempunyai hak sebagai warga negara yang penuh. kini populasi lansia rata-rata 7. Kedua hal tersebut hanya mungkin dilaksanakan apabila disertai partisipasi dari masyarakat itu sendiri. . WHO mengungkapkan bahwa semasa abad yang lalu telah terjadi perubahan-perubahan besar pertama sebelum perang dunia. Program Healthy Ageing dikemukakan dalam forum gerontologi di Valencia. Hal ini setidaknya merupakan hasil positif karena peningkatan pelayanan kesehatan dari pemerintah yang diperlihatkan dari meningkatnya usia harapan hidup. oleh karena itu diharapkan supaya sikap masyarakat.D. Spanyol (2002) Setelah pertemuan IAG diadakan kongres WAA II di Madrid. Setelah IKM (Ilmu Kesehatan Masyarakat) dikembangkan maka penyakit-penyakit tadi itu bisa ditekan. oleh sebab itu sejak 60 tahun lalu ada paradigma kesehatan baru yang disebut dengan epidemiological shift. Spanyol pada tanggal 8-12 April 2002 yang membahas masalah lansia dengan lebih serius kemudian menghasilkan Deklarasi Madrid. Di sisi lain jumlah penduduk lanjut usia semakin bertambah. maupun perilaku masyarakat harus diubah sehingga bisa muncul persepsi bahwa orang tua bukannya harus disingkirkan tapi harus diupayakan. Spanyol. Program bagi lanjut usia ini berisi hal-hal sebagai berikut : 1. Hal ini disebabkan oleh keberhasilan program KB. Sp. 10 orang anak dan bahkan lebih sehingga jumlah penduduk ini tidak terkontrol. umur harapan hidup. Tony Setiabudi. Proyeksi populasi Indonesia telah dibuat oleh pemerintah Indonesia dari tahun 1971-2020. Pada pertemuan di Madrid. Di dalam Mukadimah deklarasi Madrid diungkapkan bahwa potensi para lansia harus dapat dimaksimalkan agar bisa disumbangkan kepada masyarakat dan negaranya. kesehatan lingkungan turun dan penyakit-penyakit parasiter.Indonesia diwakili oleh Dr. kebijakan pemerintah. digandeng bersama-sama untuk ikut serta dalam pembangunan. Lalu berkembang suatu masa dimana setelah perang dunia II hampir semua penduduk dunia berkembang biak dengan jumlah anak-anak kecil yang dilahirkan tanpa suatu program khusus. dimana hampir semua negara-negara di dunia tercekam oleh penyakitpenyakit menular sehingga umur harapan hidup sangat rendah misalnya karena infeksi. Dan diharapkan lembaga-lembaga lainnya akan turut berperan serta dalam usaha ini. lebih serius dan lebih kompleks. Sumber daya manusia 5.Aspek demografi Aspek demografi adalah hal-hal yang menyangkut masalah kependudukan. masalah gender (perbedaan jenis kelamin) dan distribusi lansia regional. Pada saat itulah WHO mengatakan bahwa millenium ini ditandai dengan apa yang disebut dengan Gerontological Shift.5% dari jumlah total penduduk dan dalam waktu 20 tahun lagi jumlah lansia Indonesia akan melebihi balita. Dalam proyeksi tersebut terlihat bahwa jumlah penduduk balita akan semakin berkurang. 2. Ada negara-negara yang mempunyai jumlah lansia diatas 10% dan disebut dengan Aging Populated Countries. Jadi dalam keluarga itu bisa memiliki 5 orang anak. Maka kira-kira 30 tahun lalu terjadi suatu pergeseran baru dalam kesehatan yang disebut dengan Demographical Shift. Karena itu diperlukan suatu program-program yang lebih terarah dan hanya bisa dimulai bila institusi-institusi mulai memberikan perhatian. Pada akhir abad yang lalu disinyalir umur lansia semakin banyak. Di Indonesia gerakan family planning program ternyata cukup berhasil. Ph.

yaitu: anak. keluarga yang mempunyai lanjut usia. rohani. peningkatan dukungan masyarakat bagi kesejahteraan lanjut usia.10/HUK/1998 tentang Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Sesuai Undang-undang No. maka wanita yang berusia 40 tahun keatas harus disiapkan untuk melayani orang tuanya. Pemberikan pelayanan berlandaskan pada filosofi dan nilai budaya masyarakat Indonesia yang berasas Three Generation in One Roof yang mengandung arti yaitu adanya pertautan yang bernuansa antar 3 generasi. bidang Pembangunan Sosial Budaya. Undang-undang No.social-ekonomi secara bersama-sama Posyandu Lansia Day Care Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa PUSAKA Dana Sehat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) . para tenaga yang melayani lansia dengan caregivers dimanapun di dunia dilakukan oleh kelompok-¬kelompok wanita.13 tahun 1998.25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional Tahun 2000-2004. Rencana Pertemuan Internasional yang Berkaitan dengan Perkembangan Gerontologi di Indonesia World Congress Rio de Janeiro 2005 dan Paris 2009 (Korea mencalonkan diri sebagai tempat pertemuan selanjutnya untuk tahun 2013) CIGP 2006 akan diadakan di Indonesia. Di dalam klub ini. tema yang ingin dibahas dan disampaikan pada WAA II adalah: Peningkatan partisipasi lanjut usia dalam pembangunan. Akan tetapi di Singapore terjadi suatu proses perubahan yang besar seperti halnya di Jepang dimana para wanita mulai masuk ke karir sehingga merasa lebih mandiri dan tidak butuh dukungan siapa-siapa lagi. kelompok lanjut usia atau kelompok masyarakat seperti : Karang Werdha Adalah suatu perkumpulan/paguyuban dari para lansia yang biasanya berasal dari satu lingkungan hunian. Secara singkat.15/KEP/IX/1994 tentang Panitia Nasional Pelembagaan Lanjut Usia dalam Kehidupan Bangsa. Pelayanan Tingkat Masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lanjut Usia. Sarana pelayanan kesehatan yang dipergunakan untuk melayani Lanjut Usia digolongkan dalam berbagai tingkatan. perlindungan dan jaminan sosial bagi lanjut usia. mengamanaykan bahwa pemerintah dan masyarakat berkewajiban memberikan pelayanan sosial kepada lanjut usia. mereka masih diperlukan dalam perkembangan masyarakat secara menyeluruh Hal penting lainnya general issues sangat luar biasa karena pertama-tama dinilai bahwa lansia khususnya di negara miskin harapan hidup perempuannya lebih banyak dari laki-laki. Caregivers adalah yang mereka yang berusia 40 tahun keatas dan kebanyakan wanita. Undang-undang No. yaitu : a. Keputusan Menteri Sosial No.Kondisi lansia perlu dimaksimalkan karena lansia merasa masih menjadi “orang” jika mereka merasa ikut berpartisipasi aktif. Keputusan Menkokesra No. perluasan akses dan kemudahan layanan kesehatan bagi lanjut usia serta mempertimbangkan pembentukan komisi nasional lanjut usia.6 Tahun 1974 tentang Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial. Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Indonesia Landasan hukum : Undang-undang No.22 tahun 2000 tentang Pemerintahan Daerah. orang tua dan kakek / nenek. Ternyata general issues tidak berhenti sampai disitu. Undang-undang No. sehingga hampir semua panti werdha wanita lebih banyak tetapi di negara miskin karena wanita praktis tidak mendapat pendidikan yang tinggi maka kehidupannya terpuruk karena kemiskinan dan kurangnya pendidikan. para lansia yang sehat mandiri dapat mengadakan berbagai kegiatan fisik.13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia.

mengingat jumlahnya yang meningkat cepat dan berpotensi menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. Instalasi Gawat Darurat. Tahun 1980. ketenagakerjaan. akan hidup dan bertempat tinggal di negara. PENDAHULUAN Ilmu Kedokteran Komunitas (Community Medicine) adalah cabang ilmu kedokteran yang berurusan dengan kesehatan warga-warga suatu komunitas atau suatu wilayah. Pada tahun 2000. Panti Tresna Werdha. Kebutuhan harian dari para penghuni biasanya disediakan pengurus panti. sedang. Nigeria. okupasi. Di Cina dan India. Day Hospital. Diselenggarakan oleh pemerintah atau swasta. mental spiritual. Yang disebut Lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas. industri. Kelompok ini memerlukan perhatian khusus di abad 21 ini. Balai Kesehatan Masyarakat. dan lain-lain tentang penduduk. psikis. angka kematian (mortalitas) serta permasalahan lanjut usia semakin menurun. unit rehabilitasi. serta sosial. dua diantara tiga Lansia di seluruh dunia yang berjumlah 600 juta. Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Khusus (lainnya) Sasana Tresna Werdha Sasana Tresna Werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari para lansia yang secara fisik/kesehatan masih mandiri. Unit Gawat Darurat. Yogyakarta memiliki jumlah Lansia terbanyak (13. diharapkan angka kesakitan (morbiditas). Puskesmas. pekerjaan dan penghasilan. Hal ini akan menunjang tercapainya mutu kehidupan lanjut usia yang sehat secara fisik. lengkap. Pertambahan penduduk Lansia di Indonesia dan Brazil diproyeksikan naik masing-masing melebihi 20 juta orang. Pelayanan Rujukan Tingkat I dan Tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana. laboratorium. pendidikan. ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DALAM GERONTOLOGI I. dan paripurna : Rumah sakit yang memiliki : Poliklinik Geriatri / Gerontologi. balai pengobatan dan klinik. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari masalah Lanjut Usia.b. Pelayanan Tingkat Dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. Hospitium Melalui pelayanan kesehatan yang dikerjakan terpadu dengan pelayanan keperawatan. bahkan akan terjadi . akan tetapi (terutama) memiliki keterbatasan di bidang sosial / ekonomi. angka kematian.negara sedang berkembang. c. distribusi. Sebelumnya angka ini adalah 50% di tahun 1960. lingkungan. umur harapan hidup. sedang kenaikan kira-kira setengah jumlah tersebut adalah di Meksiko. suatu angka paling tinggi di dunia. organisasi profesi dan yayasan seperti: praktek dokter. jenis kelamin. lokasi. Bangsal Akut. dan Pakistan. seperti kedokteran keluarga. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia. dan kedirgantaraan. gaya hidup. lansia. sebagai Negara yang banyak jumlah populasi Lansianya. Kenaikan jumlah ini terutama di Asia. mencakup jumlah. status perkawinan. Dimana dari 33 propinsi di Indonesia saat ini. dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai kenaikan jumlah Lansia sebesar 414%. kelautan. pada tahun 2020 akan menjadi urutan ke-5 atau 6. Di Eropa pada tahun 2000 diproyeksikan jumlah populasi lansia 60+ akan berjumlah 20%. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan antara berbagai faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada komunitas manusia. hukum dan bidang-bidang lainnya. pertambahan mencapai 270 juta Lansia. praktek dokter gigi.1989).72%). sehingga aspek demografi dari kelompok lanjut usia perlu diketahui dan dipahami untuk mengambil langkah antisipasi dalam mengatasi permasalahan lanjut usia. dan perpindahan. (WHO. pelayanan sosial. Indonesia adalah urutan ke-10. ruang rawat. Menurut laporan data demografi penduduk Internasional yang dikeluarkan oleh Bureau of the Census USA (1993). olahraga. Didalamnya dibagi lagi menjadi beberapa bidang. Demografi adalah ilmu yang mempelajari kependudukan. presentase kenaikan.

terhadap golongan usia 15-60 tahun yang produktif. Dependency Ratio ini sudah sangat rendah. penyembuhan (kuratif). Hal ini ditunjukkan dengan asesmen geriatri sebagai aspek diagnostik. seterusnya akan menurun sampai 41. ▪ Impairment (kerusakan/ gangguan). ♥ Pelayanan holistik juga berarti bahwa pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif). yaitu adanya gangguan atau kerusakan dari organ akibat penyakit. dan kebudayaan. Secara vertikal dalam arti pemberian pelayanan di masyarakat sampai ke pelayanan rujukan tertinggi. persentase Lansia diproyeksikan menjadi 11. IV. Tapi dalam hal ini penyakit-penyakit pada balita dan anak-anak masih menjadi masalah yang belum diselesaikan.34% pada tahun 2020 yang akan datang. Tahun 1971. dan golongan Lansia (>60 tahun).38 pada tahun 2020. Dependency Ratio total 86. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Upaya Mengatasi Permasalahan Kesehatan pada Lansia Upaya pembinaan kesehatan Upaya pelayanan kesehatan : # Upaya promotif # Upaya preventif # Diagnosa dini dan pengobatan # Pencegahan kecacatan # Upaya rehabilitatif Upaya perawatan Upaya pelembagaan Lansia Prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia a. Perubahan struktur penduduk ini juga akan mempengaruhi ratio ketergantungan (Dependency Ratio). yang berarti golongan produktif sudah sangat tinggi persentasenya. misalnya penyakit jantung iskemik. Prinsip holistik ♥ Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya (lingkungan psikologik dan sosial ekonomi). dengan kata lain lebih minta perhatian dan prioritas untuk penyakit-penyakit pada usia dewasa dan Lansia. Angka ini makin menurun. Pada kasus di atas misalnya terjadi decompensasi jantung. ▪ Disability (ketidakmampuan). serta dinas sosial. yang meliputi seluruh organ dan sistem. Struktur masyarakat Indonesia berubah dari masyarakat atau populasi muda menjadi populasi tua pada tahun 2020. Di Negara industri maju. pendidikan. Pergeseran ini menuntut perubahan dalam strategi pelayanan kesehatan. II. misalnya agama. Holistik secara horizontal berarti bahwa pelayanan kesehatan harus merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan lansia secara menyeluruh. baik pada golongan anak yang tidak produktif (<15 tahun). Dependency Ratio total 53. juga aspek kejiwaan dan lingkungan sosial ekonomi. .84%. Piramida penduduk Indonesia berubah dari bentuk dengan basis lebar (fertilitas tinggi). yaitu akibat obyektif pada kemampuan fungsional dari organ atau dari individu tersebut. Dengan catatan Dependency Ratio Lansia akan makin naik dan Dependency Ratio anak muda makin menurun. sehingga WHO menganjurkan agar diagnosis penyakit pada Lansia harus meliputi 4 tingkatan penyakit : ▪ Disease (penyakit). sehingga tahun 2000. Ini menjadi beban ganda. ASPEK DEMOGRAFI Transisi Demografi Saat ini Indonesia ada dalam transisi demografi. promotif.17%. missal pada MCI akut ataupun kronis. ♥ Sifat holistik mengandung artian baik secara vertikal ataupun horizontal. yaitu diagnosis penyakit pada penderita. menjadi piramida berbentuk kubah mesjid atau bawang (fertilitas dan mortalitas rendah) pada tahun 2020. dan pemulihan (rehabilitatif). Oleh karena itu. yaitu rumah sakit yang mempunyai pelayanan subspesialis geriatri. pelayanan kesehatan harus bekerja secara lintas sektoral dengan dinas/ lembaga terkait di bidang kesejahteraan.kenaikan yang cepat pada populasi 80+. Begitu pentingnya aspek pemulihan.

6. Kegiatan olahraga/ kesegaran jasmani. Jika tim multidisiplin yang bekerja secara multidisiplin. berdebar-debar. b. Melakukan diet dengan menu seimbang. baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. aktivitas di dalam rumah maupun di luar rumah. Perlunya berbagai alat bantu untuki tetap berdaya guna. kerjasama terutama bersifat pada pembuatan dan penyerasian konsep. ahli gizi. Informasi yang diperlukan usia 40-45 tahun (masa virilitas) 1. 5. yaitu akibat sosial dari penyakit. mudah lelah. Pembinaan diri sendiri dalam hal pemenuhan kebutuhan pribadi. Latihan kesegaran jasmani. terapi okupasi. Pada tim interdisiplin. Masing-masing anggota mengerjakan tugas sesuai disiplinnya sendiri-sendiri. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 4. dimana tujuan seolah-olah dibagi secara kaku berdasarkan disiplin masing-masing anggota. tujuan merupakan tujuan bersama. Komponen utama tim geriatrik terdiri dari dokter. Pelayanan kesehatan . Anggota tim dapat ditambah dengan tenaga rehabilitasi medik (dokter. Yang dimaksud dengan multidisiplin si sini adalah berbagai disiplin ilmu kesehatan yang secara bersama-sama melakukan penanganan pada penderita lanjut usia. Informasi yang diperlukan > 65 tahun dan kelompok resiko tinggi 1. Melakukan latihan kesegaran jasmani. 4. kerjasama meliputi pembuatan dan penyerasian konsep serta penyerasian tindakan. 6.). Perawatan fisioterapi di RS terdekat. Pada tim multidisiplin. 5. farmasis. 6. Pemeriksaan kesehatan secara berkala. pekerja sosio medik. Pemeriksaan kesehatan secara berkala.▪ Handicap (hambatan). Istilah interdisiplin diartikan sebagai suatu tatakerja dimana masing-masing anggotanya saling tergantung (interdependent) satu sama lain. 3. Prinsip tatakerja dan tatalaksana secara TIM Tim geriatrik merupakan bentuk kerjasama multidisipliner yang bekerja secara inter-disipliner dalam mencapai tujuan pelayanan geriatrik yang dilaksanakan. PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT Pembinaan Kesehatan Tujuannya adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yagn bahagia dan berguna dalam kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya dalam masyarakat. terapi bicara. sesak nafas waktu beraktivitas. Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 4. Pengembangan dan peningkatan hubungan sosial di masyarakat. 2. 3. juga mengadakan asesmen atas sumber daya manusia dan sosial ekonomi yang bisa digunakan untuk membantu pelaksanaan masalah penderita tersebut. Informasi yang diperlukan usia 55-64 tahun (masa presenium) 1. 5. Tim geriatri disamping mengadakan asesmen atas masalah yang ada. V. Peningkatan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Perawatan gizi/ diet seimbang 3. Mengetahui sedini mungkin adanya akibat proses penuaan (keluhan mudah jatuh. Mengetahui pentingnya pemeriksaan kesehatan secara berkala. pemakaian alat bantu sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang ada pada mereka. Disiplin lain dapat memberi saran demi tercapainya tujuan bersama. Sedangkan pada tim interdisiplin. 2. nyeri dada. Tergantung dari kompleksitas dan jenis layanan yang diberikan. 2. dll. psikolog.dan tenaga lain yang bekerja dalam layanan tersebut. Secara periodik dilakukan pertemuan anggota tim untuk mengadakan evaluasi kerja yang telah dicapai. tetapi tidak secara kaku. dan kalau perlu mengadakan perubahan demi tujuan bersama yang hendak dicapai. dan atau psikiater. Pada kasus tersebut di atas adalah ketidakmampuan penderita untuk melakukan aktivitas sosial. fisioterapist. dan perawat. Meningkatkan kegiatan sosial di masyarakat.

a. Anjuran dari Prof. ♣ Yang dimaksudkan dengan prevensi bukanlah menghindarkan ketuaan atau proses menjadi tua. Slamet Suyono (RSCM. dan bersepeda tingkatkan silaturahmi sempatkan rekreasi dan salurkan hobi secara teratur dan bergairah gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga tetap melakukan kegiatan seksual dengan pasangan hidup b. susu tanpa lemak dan ikan hindari alkohol berhenti merokok perbanyak minum air putih 6-8 gelas per hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan • Kegiatan fisik dan psikososial pertahankan berat badan normal lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai kemampuan seperti jalan kaki. Menurut DepKes RI 1998. Dr. 1997) adalah : BAHAGIA Berat badan berlebihan agar dihindari dan dikurangi Aturlah makanan hingga seimbang Hindari faktor risiko penyakit degeneratif Agar terus berguna dengan mempunyai hobi yang bermanfaat Gerak badan teratur agar terus dilakukan Iman dan takwa tingkatkan. keluhan yang perlu diwaspadai : . 1. karena bila dilaksanakan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah. dan garam perbanyak buah. Upaya pencegahan / Prevention ♣ Bagaimanapun hebatnya penemuan dalam bidang teknologi dan obat-obatan untuk merawat dan menyembuhkan Lansia yang sakit. Upaya peningkatan / Promosi Kesehatan Pada dasarnya merupakan upaya pencegahan primer ( primary prevention).sesak napas – gangguan gerak . Upaya pencegahan sekunder (Secondary prevention) Ditujukan kepada penderita tnpa gejala.cepat lelah – nyeri pinggang .sulit tidur – kesemutan . melainkan menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan. senam. hindari dan tangkal situasi yang menegangkan Awasi kesehatan dengan memeriksakan badan secara periodik DepKes RI 1998. Buku Pedoman pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut. sayur.berdebar-debar – kaki bengkak .batuk – sering haus . yang mengidap faktor risiko. mempunyai risiko akan tetapi belum menderita penyakit. tetapi peranan prevensi (pencegahan) semakin besar. lemak. berenang. memuat anjuran untuk hidup sehat : • Perkuat ketakwaan pada Tuhan Yang Maha Esa untuk mengendalikan stress • Periksakan kesehatan secara berkala • Makan dan minum kurangi gula.nyeri dada – nyeri sendi . Upaya pencegahan primer (Primary prevention) Ditujukan kepada Lansia yang sehat. Upaya ini dilakukan sejak awal penyakit hingga awal timbulnya gejala atau keluhan. Dapat digolongkan pada upaya peningkatan 2.

agar diisi oleh para Lansia. Menghindari timbulnya kecelakaan pada Lansia f. dan fasilitas pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II. fasilitas pelayanan tingkat dasar. EKG. lemak. dan obat. Pengobatan dijalankan terhadap gangguan sistem. meliputi: a. Penapisan : ü Anamnesa diarahkan terhadap tanda gejala nyeri dada. kebiasaan diet. tekanan darah. dan petugas panti. sigmoidoskopi. Hindari berat badan berlebihan (obesitas ataupun overweight) b. juga pengamanan diri terhadap kecelakaan dan cedera.faktor resiko yang sukar dihindari : kepribadian . fungsi kelenjar tiroid. Tindakan yang mengisi kehidupan Lansia g. Preventive Services Task Force (1994). c. keturunan . zat adiktif. penyalahgunaan narkotika. visus. Konseling : Olahraga dan latihan tertentu. Medical screening schedule (prosedur penapisan) dianjurkan U. kebiasaan makan.faktor resiko yang tidak dapat dihindari : umur.nafsu makan meningkat atau menurun – keluarnya darah atau cairan melalui vagina secara terus-menerus 3. bimbingan diberikan oleh National Health Information Clearinghouse (1994). Diagnosa dini oleh Lansia dan keluarga Di Amerika Serikat. Pemeriksaan kesehatan secara periodik b. karbohidrat. alcohol. keluarga. Diagnosa dini dan pengobatan / Early diagnosis and prompt treatment Dilaksanakan oleh Lansia.gangguan pendengaran – benjolan tidak normal / daging . yang telah memperlihatkan gejala penyakit. pengendalian stres. DM e. kolonoskopi b. diet. Imunisasi : Hepatitis B. pemakaian alcohol dan kebiasaan merokok. Kegiatan dilaksanakan di tingkat keluarga. keluarga. pengobatan estrogen. Persiapan menghadapi pensiun h.S. * Tahap I : Ketika Lansia dirawat di RS * Tahap II : Ketika Lansia pada masa rehabilitasi atau rawat jalan * Tahap III : Ketika Lansia pada saat pemeliharaan jangka panjang ♣ Tindakan pencegahan praktis yang dapat dilaksanakan : a. 1.gangguan mulut tumbuh .gangguan penglihatan – gangguan BAB/ BAK .. pencegahan kecelakaan. olahraga. pemeriksaan payudara. kesehatan gigi. Menghindari faktor resiko PJK . untuk memungkinkan para Lansia memberi skor terhadap gaya hidup sehat (healthstyle self-test) dengan menghitung skor merokok. jenis kelamin. Vaksin influenza Di Indonesia Buku Kesehatan Pribadi dianjurkan untuk dimiliki oleh masyarakat. hiperkolesterolemia. kalori. pemakaian alkohol. kebiasaan olahraga. pemeriksaan laboratorium. Olahraga yang ringan dan teratur harus dilakukan d. dan kebugaran. hipertensi. glaucoma. pap smear. petugas professional. Kurangi makan dan pilihlah makanan yang sesuai c. glukosa dan kolesterol. Upaya pencegahan tersier (Tertiary prevention) Ditujukan kepada penderita penyakit dan penderita cacat. serta ada atau tidaknya gangguan fungsi di rumah Pemeriksaan fisik : beratü dan tinggi badan. atau pemberi . kelebihan BB. fungsi pendengaran. kolesterol. mengurangi gejala yang terjadi dan mengatasi manifestasi klinik. alat Bantu dengar. termasuk LansiaØ Ø Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Usia Lanjut (1998).faktor resiko yang dapat dihindari/ dibatasi : merokok.

yang disimpan oleh Lansia sendiriØ 2. demam. pari§ Tumor marker (jika perlu)§ c. Pengobatan terhadap manifestasi klinik (nyeri kepala. 1997). Dasar Klinis Preventive Health Care Untuk Lansia. verbalisasi)§ Status psikologis (kesan umum. prostat) c. derajat stress. nyeri dada. hormonal. Trigliserid§ Kadar hormon§ Kanker prostat. imobilisasi. saraf. tidak ada nafsu makan. pernapasan. sehingga dapat terjalin komunikasi dan tukar menukar informasi penting diantara Lansia dengan petugas pelayanan kesehatan setiap saat. mood/ afek. Pengobatan terhadap Geriatric Giant (RSCM. Pengobatan a. gangguan kemih. terhadap masa depan)§ § Evaluasi orang yang merawat Lansia (usia. status kesehatan. Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (1993. gangguan mata. nyeri tungkai. dan rambut) b. Rekomendasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala Prevensi Primer dan Sekunder Frekuensi Edukasi Tiap 4 tahun Prevensi terhadap kecelakaan Penggunaan seat belts Pengecekan sendiri : kulit. urogenital. mulut. hipertensi.pelayanan kesehatan setiap diberikan pelayanan kesehatan. edema. klimakterium. gangguan neuropsikiatri. kuku. jatuh. Pemeriksaan laboratorium lengkap Gula darah dan puasa 2 jam setelah makan§ HDL dan LDL kolesterol. nyeri kaki. kardiovaskular. Skrining kesehatan d. sesak napas. kelemahan umum. Pemeriksaan status sosial ekonomi Kontak sosial§ Penyesuaian diri (terhadap keadaan saat ini. dan perilaku)§ e. kulit. gangguan telinga. 1997). orientasi. incontinentia urinae. payudara. konsentrasi. hipotermi. pencernaan. (pikiran kacau. nyeri pinggang. Pemeriksaan status fisik : Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap§ b. osteoarthrosis. komunikasi. dekubitus. kepandaian. Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang timbul (sistem muskuloskeletal. incontinentia alvi. ketrampilan. Pemeriksaan status fungsi tubuh Mandiri (independent)§ Kurang mandiri (partially independent)§ Tidak mandiri/ tergantung (dependent)§ 3. obstipasi. tanggung jawab sebagai keluarga) f. Diagnosa dini oleh petugas profesional atau tim a. testis Melaporkan perdarahan postmenopause Promosi Kebiasaan Sehat Olah raga Gizi Obesitas Tiap 4 tahun atau kalaudiperlukan Kebersihan mulut Tidur Penggunaan obat Prevensi terhadap Penyakit . Pemeriksaan status kejiwaan Status mental (memori.

mobilitas) c. tiap tahun untuk usia 75+ Kelompok resiko tinggi Seperti indikasi diagnosa klinisTBC Ketidakmampuan progresif sesuai usia Penilaian fungsi fisik. Upaya pemulihan / Rehabilitasi Rehabilitasi dilaksanakan oleh tim rehabilitasi (petugas medik. Pertahankan fungsi aliran darah f. Pelaksanaan ( Implementation) e. frekuensi tergantung diagnosa klinis Malnutrisi 2 kali setahun. Pertahankan fungsi aliran kemih g. tiap 3 tahun Ca colorectal Pemeriksaan rectal tiap tahun atau setahun 2 kali Sigmoidoscopy tiap 4 tahun Ca mulut Pemeriksaan mulut tiap tahun setelah usia 75 tahun Ca kulit Inspeksi dan konseling. 65-74 thn. Perencanaan ( Planning) d. Pertahankan komunikasi i. tiap 2 thn sp usia 70. Pertahankan fungsi pernapasan e. paramedik. Pertahankan kecukupan gizi d. Identifikasi masalah ( Problem identification) c. Pertahankan lingkungan yang aman b. Pembatasan kecacatan / Disability limitation Kecacatan : kesukaran dalam memfungsikan otot dan alat gerak atau sistem saraf Kecacatan : bersifat sementara dan dapat diperbaikiv menetap yang tidak dapat dipulihkan tapi masih mungkin dapat diganti dengan alat bantuv progresif yang tidak dapat pulih dan tidak dapat diganti dengan alat bantuv Kegiatan yang dilakukan dalam pembatasan kecacatan : a.Skrining kolesterol Tiap 4 tahun Imunisasi Influenza Tiap tahun Pneumococcus Sekali Tetanus Booster Tiap 10 tahun Pemeriksaan gigi Penyakit periodontal Caries gigi Tiap tahun Skrining untuk Penyakit dini Penurunan pendengaran Deteksi pada kelompok resiko tinggi Hipertensi Pengukuran tekanan darah tiap 1/ 2 tahun Hipothyroid Pemeriksaan klinis tiap 2 tahun Ca mamae Pemeriksaan payudara tiap thn Mammogram tiap thn sampai usia 80 thn Ca serviks Pap smear tiap 5 thn. Meningkatkan fungsi psikososial h. sosial. Mendorong pelaksanaan tugas . aktivitas. Penilaian (Evaluation) d. Pertahankan kenyamanan (istirahat. Pemeriksaan (Assessment) b. dan mental Dengan kunjungan rumah tiap 2 thn (65-74 thn). non medik) Prinsip : a. tiap tahun (75+) c.

Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) Pada layanan tingkat ini. tergantung dari jenis layanan yang ada. Yang perlu dikerjakan adalah meningkatkan kepedulian dan pengetahuan masyarakat. bangsal kronis. organisasi profesi dan yayasan seperti : 1. Puskesmas dan dokter praktek swasta merupakan tulang punggung layanan di tingkat ini. TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN Untuk mengupayakan prinsip holistik yang berkesinambungan.VI. pendidikan. atau rehabilitatif. kebudayaan. atau pemberian makanan bagi para lansia (meals on wheels) juga perlu didorong. Pada dasarnya. keluarga yang mempunyai Lansia. Dokter praktek swasta terutama menangani para Lansia yang memerlukan tindakan kuratif insidental. rumah sakit jiwa juga menyediakan layanan kesehatan jiwa bagi Lansia sengan pola yang sama. Praktek Dokter Gigi 3. baik kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. dan penyuluhan-penyuluhan. Semua pelayanan kesehatan harus diintegrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas sosial. 1996) 1. Di dalam dan melalui klub Lansia ini. Day Care 4. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa 5. rumah sakit harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat. 3. dll. antara lain ceramah. Pelayanan Kesehatan Lansia di Masyarakat (Community Based Geriatric Service) Semua upaya kesehatan yang berhubungan dan dilaksanakan oleh masyarakat harus diupayakan berperan serta dalam menangani kesehatan para Lansia. klinik siang terpadu (day hospital). pelayanan kesehatan dapat lebih mudah dilaksanakan. Karang Wredha 2. Dana Sehat atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) b. Pada tingkat ini. Puskesmas berperan dalam membentuk kelompok/ klub Lansia. layanan kesehatan Lansia di tingkat masyarakat seharusnya mendayagunakan dan mengikutsertakan masyarakat (termasuk para Lansianya) semaksimal mungkin. simposium. kuratif. agama. baik usaha promotif. secara garis besar pelayanan kesehatan pada Lansia dapat dibagi sebagai berikut (Hadi-Martono. dengan berbagai cara. Balai Pengobatan dan Klinik . sampai pada layanan yang lebih maju. terutama untuk menangani penderita penyakit fisik dengan komponen gangguan psikis berat dan sebaliknya. preventif. 1993. lokakarya. Peran serta LSM untuk membentuk layanan sukarela misalnya dalam pendirian badan yang memberikan layanan bantu perawatan (home nursing). ceramah-ceramah. misalnya bangsal akut. PUSAKA 6. sebaiknya dilaksanakan suatu layanan terkait (con-joint care) antara unit geriatri rumah sakit umum dengan unit psikogeriatri suatu rumah sakit jiwa. dan atau panti rawat wredha (nursing homes). kebersihan rumah. Pos Yandu Lansia 3. Di lain pihak. 2. Layanan Kesehatan Lansia Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Geriatric Service) Pada layanan ini rumah sakit. menyediakan berbagai layanan bagi para Lansia. Di samping itu. Praktek Dokter 2. Pelayanan tingkat masyarakat Pelayanan yang ditujukan kepada Lansia. symposium. rumah sakit setempat yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina Lansia yang berada di wilayahnya. Pelayanan tingkat dasar Pelayanan diselenggarakan oleh berbagai instansi dan swasta serta organisasi masyarakat. kelompok Lansia atau kelompok masyarakat seperti : 1. “Transfer of Knowledge” berupa lokakarya. Tingkatan sarana pelayanan kesehatan: a. baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang berada di wilayah kerjanya.

dan rekreasi. rehabilitasi. Balai Kesehatan Masyarakat 6. adanya bangsal ini di suatu RS pemerintah dapat menggantikan keberadaan suatu bangsal kronis. Bangsal geriatri kronis : bangsal ini diperlukan untuk merawat penderita dengan penyakit kronis yang memerlukan tindakan kuratif inap dalam jangka waktu lama. Poliklinik geriatri : layanan geriatri di mana diberikan jasa asesmen. Konsultasi geriatri : yaitu surat layanan konsultatif dari bagian lain terhadap seorang penderita Lansia. kuratif. Day-hospital : layanan geriatri yang dapat melaksanakan semua tindakan yang dilakukan oleh bangsalakut atau kronis. akan tetapi masih terlalu berat untuk bisa dirawat di rumah sendiri. pada penderita yang bersangkutan dapat diberikan pengobatan bahkan pindah perawatan ke bagian geriatri. ambulatoir. Dari tindakan konsultatif ini. Rehabilitasi geriatri : merupakan suatu keharusan untuk dikerjakan pada semua penderita geriatrik. Rehabilitasi jalur lambat (slow stream rehabilitation) dilaksanankan secara kronis. Puskesmas 5. Day Hospital. Bantuan penyediaan makan sehari-hari (meals on wheels) . Rumah Sakit Khusus lainnya 4. Jasa yang diberikan antara lain : asesmen. 2. Pendidikan dan riset : merupakan bagian implisit dari pelayanan geriatri. Pelayanan rujukan tingkat I dan tingkat II Pelayanan yang diberikan dapat bersifat sederhana.4. cuci-setrika. Bangsal geriatri akut : bangsal di mana penderita geriatri dengan penyakit akut atau subakut (stroke. PELAYANAN SOSIAL BAGI USIA LANJUT Pelayanan sosial pada Lansia merupakan bagian dari layanan holistik horizontal pada populasi Lansia. Rumah sakit yang memiliki Poliklinik Geriatri/ Gerontologi. Turn over rate juga rendah. Oleh karena tidak memerlukan tindakan spesialistik oleh dokter. juga tenaga rehabilitasi. oleh karena itu pelaksanaannya sebaiknya diintegrasikan dengan pelayanan geriatri. Laboratorium. 5. Ruang Rawat. Panti rawat wredha : Di negara maju. Unit Rehabilitasi. perawat dan sosiomedik. psikolog. Unit Gawat Darurat. Berbagai layanan yang bisa diberikan kepada : Institusi yang memberikan akomodasi. lengkap. Pusat Pelayanan dan Perawatan Lanjut Usia c. dan paripurna : 1. tetapi untuk kepentingan pendidikan. Oleh karenanya tenaga yang diperlukan selain geriatris/ internis. dll. bagi penderita rawat jalan. penyakit jantung kongestif akut. dll. Bangsal Akut. dan layanan hanya dilakukan pada jam kerja. rekreasionis. Instalasi Gawat Darurat. VII. Sifatnya adalah subspesialistik. maka biayanya bisa ditekan. 2. 8.). tetapi tanpa penderita harus rawat inap. tindakan kuratif sederhana. keto-asidosis diabetika. Sasana Tresna Wredha 5. Hospitium 1. pneumonia. 6. “Turn over rate”-nya rendah. misalnya membersihkan rumah. Riset dilaksanakan baik untuk publikasi atau yang lebih penting adalah untuk memperbaiki pelayanan itu sendiri. kuratif. Rehabilitasi jalur cepat (fast stream rehabilitation) dikerjakan selama penderita masih dirawat di bangsal geriatri. dan konsultasi. sehingga pembiayaannya menjadi sangat mahal. Panti Tresna Wredha 7. 3. antara lain panti wredha (terutama bagi para Lansia dengan keterbatasan sosial-ekonomi). sedang. Pada penderita tersebut dilakukan tindakan asesmen. sehingga hanya penderita yang telah melewati poliklinik spesialis lain dan memenuhi syarat sebagai penderita geriatri bisa dikonsulkan ke poliklinik ini. Rumah Sakit Jiwa 3. yaitu suatu institusi yang memberikan layanan bagi penderita Lansia dengan masalah medis kronis yang sudah tidak memerlukan tindakan perawatan di RS. layanan ini disebut “nursing home”. dll. yang bisa dilaksanakan oleh unit rehabilitasi medik atau bisa juga diintegrasikan ke dalam pelayanan geriatri. dan rehabilitasi jalur cepat oleh tim geriatri. 7. 4. akomodasi terlindung (sheltered accomodation) bagi mereka dengan ketergantungan fisik sebagian (semi/ partial dependency) Bantuan pengerjaan aspek domestik (home help services).

Sabtu (11/12). Pakar gerontologi dr Tony Setiabudhi menegaskan hal itu di Jakarta. ”Kenyataan itu mesti diantisipasi sebelumnya karena proses tersebut akan membawa konsekuensi yang kompleks.Penjagaan penderita di malam hari (night attendants) Penyediaan pramu wredha Dll. Jepang 129%. maka masalah struktur penduduk juga harus diperhatikan. Selain masalah jumlah penduduk. meskipun pertumbuhannya masih berkisar 7% sampai 8%. Prof R Boedho Darmojo mengutip data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan Bureau of the Cencus. Maka kita wajib memikirkan dan menyiapkan solusinya dari sekarang. Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). Jerman 66%. Indonesia saat ini berada dalam transisi demografi dengan persentase kaum lansia diproyeksikan menjadi 11. dan negara. Tony mengharapkan. China 220%.34% pada 2020 mendatang. Dalam simposium awam. program-program itu belum dirasakan maksimal oleh lansia sehingga diperlukan konsep terpadu supaya penanganan bagi mereka bisa menjadi lebih baik. and loss. Pakar gerontologi tersebut mengingatkan. Pelayanan sosial ini sebaiknya merupakan kegiatan dari badan-badan sukarela/ partisipasi masyarakat. Universitas Trisakti.” Tetapi pada satu saat. yang dikoordinasikan oleh dinas sosial dan atau dinas kesehatan setempat. crisis. pihaknya memandang pentingnya menomorsatukan program kesehatan untuk kelompok lansia karena mereka yang miskin cukup banyak. persentase kenaikannya pada 20 tahun lagi menjadi makin besar dibanding negara lain. ”Suatu angka yang paling tinggi di seluruh dunia. Namun. di sela-sela acara simposium Healthy and Active Ageing bertema Successfull ageing an emerging paradigm of gerontology illness. jumlah penduduk Indonesia pada 2050 mencapai 293 juta jiwa. DPR mendukung Sementara itu. bahwa Indonesia pada 1990-2025 mengalami peningkatan jumlah lansia sebesar 414%. Berdasarkan proyeksi yang dilakukan Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada 2002. seraya membandingkannya dengan yang terjadi di negara Kenya sebanyak 347%. Dr dr Frits August Kakiailatu.” ulas Tony. Tony yang merupakan spesialis kesehatan jiwa meyakini. sebagian besar lansia di Indonesia masih dalam perawatan anak maupun cucunya di rumah yang dihuni bersama. seluruh organisasi penanganan lansia memikirkan. Menurut dia. jelas Tony. ”Hal ini suatu yang baik di negara kita. ia khawatir. dalam rapat dengar pendapat antara Kepala BKKBN Sumarjati Arjoso dan jajarannya dengan Komisi . ia memperkirakan. ucapnya selaku ketua umum simposium tersebut. pemerintah juga diminta untuk memberikan perhatian lebih kepada lansia walaupun beberapa instansi pemerintah telah menciptakan program-program yang menyejahterakan mereka. masyarakat. Kaum Lansia Perlu Mendapat Konsep Penanganan Terpadu JAKARTA (Media): Kaum lanjut usia (lansia) harus mendapatkan perhatian lebih. ia mengungkapkan. akan timbul masalah. perlu konsep terpadu agar penanganan kaum lansia semakin baik. dan Universitas Krida Wacana.” ujarnya. apabila anak dan cucu mereka terpaksa bekerja di luar rumah sehingga orang tua atau kakek/nenek ditinggal sendiri. kenyataan tersebut kemungkinan terjadi 10 tahun mendatang. Brasil 255%. Keberadaan para lansia tersebut diharapkan tidak membebani semua orang. Bahkan. Karena itu. Jumlah populasi lansia di Indonesia pada tahun-tahun mendatang akan melonjak sangat pesat. didampingi pakar gerontologi lainnya. bagaimana agar para orang tua tersebut kelak tidak menjadi beban bagi keluarga. Dengan jumlah lansia sekarang telah mencapai 15 juta lebih penduduk. Maka. Untungnya. Dalam pertemuan ini pula. dia mengingatkan agar lembaga swadaya masyarakat (LSM) bersama kalangan profesional menyadari bahwa lansia harus memperoleh perhatian lebih. yang dilaksanakan oleh Pusat Kajian Masalah Lansia bersama Majelis Fakultas Kedokteran Swasta Indonesia. India 242%. pada 2050 akan terjadi perubahan struktur umur yang akan didominasi oleh mereka yang berusia 60 tahun ke atas. dan Swedia 33%. 1993.

Dengan kemajuan teknologi dan umur manusia yang makin panjang.blogspot. dimana jumlah orang lanjut usia lebih banyak dibandingkan anak berusia 14 tahun kebawah.97 % dari jumlah penduduk Indonesia. prinsip pelayanan kesehatan pada Lansia adalah holistik dan bekerja di dalam tim. DAFTAR PUSTAKA Darmojo. menurut Sumarjati. dan rehabilitasi. KESIMPULAN Karena jumlah Lansia dari hari ke hari makin meningkat dengan cepat.709 orang atau 7. Martono. Hadi : Buku Ajar Geriatri : Balai Penerbit FKUI Jakarta. 1996.58 % dan pada tahun 2020 sebesar 11. Akibatnya terjadi perubahan struktur penduduk menjadi berbentuk piramid terbalik. Boedhi. William R : Principle of Geriatric Medicine and Gerontology. Komisi IX mendukung BKKBN untuk mempertahankan posisi Indonesia sebagai salah satu Center of Excellence di bidang kependudukan dan keluarga berencana yang telah banyak ditiru oleh negara-negara berkembang di dunia. Darmojo.767. Sedangkan pelaksanaannya sendiri melibatkan masyarakat juga Rumah Sakit dan berada dalam tingkatan-tingkatan. Peningkatan usia harapan hidup ini berbading terbalik dengan angka kelahiran yang disebabkan oleh keberhasilan program Keluarga Berencana dan keengganan ibu-ibu untuk melahirkan anak lebih dari dua orang. Sekarang ini indonesia menempati peringkat keempat dunia dengan penduduk orang berusia lanjut terbanyak di Dunia dibawah Cina. SKp ishadi. Peningkatan populsi orang lanjut usia diikuti pula berbagai persoalan-persoalan bagi orang lanjut usia itu sendiri. karena jika dilakukan secara cermat dan terus menerus akan memberikan hasil yang lebih baik dengan biaya yang lebih murah.com PANTI WERDHA SEBUAH PILIHAN Keberhasilan pembangunan terutama dalam bidang kesejahteraan dan kesehatan berdampak terhadap meningkatnya usia harapan hidup. 1999. dari penyakit infeksi kearah penyakit degeneratif. Pada tahun 2010 Diprediksikan jumlah orang lanjut usia meningkat menjadi 9. pembatasan kecacatan. diagnosis dini dan pengobatan. Komisi XI dapat memahami misi dan visi program Keluarga Berencana (KB) Nasional. ”Karena itu. Jumlah penduduk orang lanjut usia di Indonesia tahun 2000 adalah 17. 2005 Hazzard. Setiabudhi. Peranan prevensi/ pencegahan semakin besar. Hal ini tentu memerlukan pendekatan yang berbeda di bidang kesehatan. promosi. maka terjadi pergeseran sebab-sebab kematian. Hardywinoto. prevensi.20 %. 1990. Kariadi Semarang. Tony : Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek : Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. Penurunan kondisi fisik dan psikis. Boedhi: Bunga Rampai Karangan Ilmiah : UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr. India. Sumarjati menegaskan.” kata dia.skp@gmail. Sebagai pelengkap adalah pelayanan sosial.transfer by : ivanishadisofyan. dan Amerika Serikat.com / aamvan@yahoo. maka aspek demografi dari kelompok Lansia ini penting diketahui dan dipahami.com / IVAN ISHADI SOFYAN. posting. dan hal ini dapat menimbulkan permasalahan yang akan mempengaruhi kelompok penduduk lain. memperkecil angka kematian terutama ibu dan anak serta meningkatkan kualitas program KB. menurunnya penghasilan akibat pensiun.IX DPR pada Selasa (7/12) lalu. kesepian akibat ditinggal oleh pasangan atau teman seusia dan lain-lain. realse. sehingga dapat diambil langkah antisipasi untuk mengatasi permasalahan yang dapat timbul tadi. Berdasarkan data dari BPS penduduk orang lanjut usia (60 tahun keatas) cenderung meningkat. DPR meminta BKKBN secara sungguh-sungguh untuk mengimplementasikan program kerja 10 tahun ke depan yang meliputi pengendalian kelahiran. (Rse/V-2) VIII. Pelayanannya sendiri dikelompokkan menjadi 5. Dalam rapat yang dipimpin oleh Wakil Ketua Komisi IX Muhyidin Arubusman. 2nd edition : Mc Graw Hill Inc. Maksud dari prevensi sendiri adalah menghindarkan sejauh mungkin penyakit-penyakit yang dapat timbul dan mengusahakan agar fungsi tubuh selama mungkin dapat dipertahankan Karena alasan-alasan di atas. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu perhatian besar dan penanganan khusus . USA. Jakarta.

ibu dan anak-anak. Dimana pada awalnya dalam keluarga terdiri dari ayah. Keluarga yang memasukkan orang tuanya ke panti werdha harus tetap menunjukkan kasih sayangnya meski mereka berada di Panti Werdha. Pada awalnya intitusi ini dimaksudkan untuk menampung orang lanjut usia yang miskin dan terlantar untuk diberikan fasilatas yang layak mulai dari kebutuhan makan minum sampai kebutuhan aktualisasi. dimana keluarga mengalami situasi yang tidak memungkinkan untuk merawat sendiri ayah dan ibu yang telah senja karena alasan pekerjaan dan kesibukan lainnya. diperhadapkannya seseorang pada suatu pilihan yang sulit. selain bersama teman . Pandangan masyarakat tentang Panti Jompo dan orang tua yang dititipkan di sana agaknya perlu diluruskan. Menjadi tua bukanlah pilihan tetapi hidup di panti werdha adalah sebuah pilihan Tidak dipungkiri bahwa keluargalah yang merupakan unit yang paling tepat untuk memberikan pelayananan terhadap orang tuanya yang lanjut usia. Di Panti Werdha mereka menemukan teman yang relative seusia dengannya dimana mereka dapat berbagi cerita. Tetapi jika menghadapi kondisi yang disebutkan diatas maka inilah yang dapat dikatakan sebagai jawaban atas permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yang memiliki orang tua lanjut usia. Di Panti Werdha selain mendapatkan pelayanan berupa pemenuhan kebutuhan dasar juga diberikan fungsi positif lainnya yaitu program-program pelayanan sosial yang bisa memberikan kesibukan buat mereka sebagai pengisian waktu luang diantaranya pemberian Bimbingan Sosial. Inilah dilema yang terjadi. Sekarang telah mengalami perubahan dimana ibu juga bertindak sebagai pencari nafkah bekerja di Kantoran dan sebagainya. pemerintah dalam hal ini Departemen Sosial mengupayakan suatu wadah atau sarana untuk menampung orang lanjut usia dalam satu institusi yang disebut Panti Werdha. dan peran-peran keluarga ini perlu diamaksimalkan. Pertama. mereka tetap memiliki keluarga yang merupakan bagian penting dari keberadaannya. Namun lambat laun dirasakan bahwa yang membutuhkan pelayanan kesejahteraan lanjut usia yang berbasis panti tidak hanya bagi mereka yang miskin dan terlantar saja. Asalkan pengambilan keputusan/kesepakatan untuk tinggal di Panti Werdha melibatkan seluruh anggota keluarga serta persetujuan orang tua kita yang sudah lansia. Sebaliknya karena lebih seringnya ditinggal seorang diri di Rumah membuat orang tua merasa kesepian dan membutuhakan suatu lingkungan dengan komunitas yang sama.bagi orang lanjut usia tersebut. tentu saja kondisi ini membutuhkan peran pengganti keluarga Kedua adalah perubah peran ibu. Sehingga ia membutuhkan suatu lingkungan sosial diamana didalam komunitas tersebut terdapat beberapa kesamaan sehingga ia merasa betah dan kembali bersemangat. perubahan tipe keluarga dari keluarga besar (extended family) menjadi keluarga kecil (nuclear family). penyaluran bakat dan hoby. Pada awalnya peran ibu adalah mengurus rumah tangga. Ketiga kebutuhan sosialisasi orang lanjut usia itu sendiri. membuat keluarga tidak memiliki waktu untuk lebih banyak bersama kedua orang tua. anaknya mungkin berangkat bekerja dan cucunya kesekolah. Akan tetapi sebagian masyarakat Indonesia memandangnya sebagai suatu yang negative. Untuk mengatasi salah satu dari berbagai persoalan orang lanjut usia. Mengapa demikian? Ada beberapa alasan yang yang menyebabkannya. Tapi sesuai dengan perkembangan keluarga ada tahap dimana keluarga menghadapi anak yang menikah atau membentuk keluarga sendiri. anak-anak. Panti Werdha bisa menjadi pilihan yang baik untuk menikmati hari tua. tetapi orang yang berkecukupan dan mapan pun membutuhkannya. Sehingga anggota keluarga seperti anak-anak dan kakek serta nenek dititipkan pada institusi tertentu. sehingga yang terjadi adalah orang tua akan tinggal berdua saja. dan lain-lain. terapi kelompok. Di Panti mereka mendapatkan fasilitas serta kemudahan– kemudahan/aksesibilitas lainnya. Dengan menggunakan jasa panti werdha sebagai suatu solusi adalah tepat. Bimbingan Mental Spiritual serta Rekreasi. senam dan banyak kegiatan lainnya. Karena kebereadaan lansia di Panti dengan berbagai karakter serta memiliki berbagai ragam problematika maka dipandang perlu untuk memberikan suatu penanganan khusus sesuai kelebihan serta kekurangan yang mereka miliki. Orang tua yang dititipkan di Panti Werdha tidak berarti mereka terbuang. Apabila ia tinggal dalam keluarga mungkin ia akan mengalami perasaan yang bosan ditinggal sendiri.

Jumlah perawat dengan kwalifikasi sarjana keperawatan (SI keperawatan). untuk dapat melakukan perubahan. Sementara sebagai profesi. Untuk dapat mengembangkan pelayanan keperawatan dibidang gerontik perlu adanya pengembangan yang serasi tiga komponen cikal bakal pengembangan disiplin keperawatan. Kita sepakat bahwa penelitian ceperawatan diperlukan dan harus dikembangkan namun pada waktu yang akan datang. Sejalan dengan situasi-tersebut. Sumber daya manusia keperawatan Tingkat pendidikan keperawatan di Indonesia sekarang ini masih sangat bervariasi dari jenjang pendidikan menengah sampai jeniang pendidikan tinggi. . Model praktek keperawafan yang belum baku Setelah peraturan menteri kesehatan nomer 647 diterbitkan. yang secara skematis ditunjukan dalam diagram berikut: Sumber Hamid. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan dan suatu penyakit dan pelayanan kesehatan akut telah berubah menjadi focus kepada kesahatan/kesejahteraan dan berorientasi pada masyarakat. Dikatakan bisa karena terbuka lebar tempat penelilian. maka profesi keperawatan seyogyanya harus mampu berespon darn meningkatkan diri agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Sementara itu. 1999 Dengan demikian perawatan system pelayanan keperawatan gerontik akan kuat karena didukung oleh teori yang kokoh. sampai sekarang belum ada bentuk konkrit praktek keperawatan yang akan dikembangkan. 1999). Faktor-faktor yang mempersulit penelitian keperawatan gerontik adalah: I. Fokus dan orientasi system pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan. Pertanyaannya yang muncul adalah: bagaimana pengembangan penelitian gerotik di Indonesia sekarang ?. mereka juga mendapatkan pelayanan maksimal dari para Pekerja Sosial dimana mereka menemukan hari-harinya dengan ceria ISSUE DAN KECENDRUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK Perubahan. prakti keperawatan gerontik yang terstandarisasi dan penelitian yang berkelanjutan untuk mengembangkan kedua komponen tersebut. suatu proses yang mendasar untuk merestrukturisasi pelayanan kesehatan telah mempengaruhi proses perubahan dalam pelayanan keperawatan.magisler keperawatan dan Dok-tor 2. menghadapi tantangan dan mengacnbil peluang serta merubai persepsi tentang profesi keperawatan yang tidak benar memerlukan kesiapan sernua komponen keperawatan yang secara factual masih acak¬acakan dan penuh ketidakpastian. Disamping itu. Jawabnya untuk saat sekarang ini adalah bisa tapi sangat sulit karena banyak faktor yang mempengaruhinya. Pada masa lalu [dan bahkan sebagian besar sampai sekarang keperawatan dilakukan berdasarkan intuisi dan tradisi sehingga keperawatan dianggap sebagai kiat tanpa komponen ilmiah. fenomena penelitian dan banyak area penelitian gerontik yang belum tersentuh. Dalain melakukan penelitian keperawatan di pelayanan gerontik kita harus melakukan analisa SWOT sehingga kita sadar dan memandang persoalan secara jernih. Pandangan ini telah menempatkan keperawatan hanya sebagai `pelengkap‟ atau bagian dari disiplin kesehatan lain dengan ketidakpastian tentang keperawatan sebagai disiplin ilmu vang unik. Salah satu cara adalah untuk meningkatkan sumber daya tenaga keperawatan adalah dengan meningkatkan pengetahuan. tantangan dan peluang merupakan tiga aspek inti yang sedang terjadi dalam pelayanan keperawatan di Indonesia saat ini. Keheterogenitasan inilah yang akan mempersulit pengembangan penelitian tersebut karena jenjang pendidikan keperawatan didoininasi oleh pendidikan keperawatan tingkat menengah yang secara konseptual dan kemampuan sangat terbatas. 1999). Bentuk praktek keperawatan yang jelas sangat penting termasuk praktek keperavatan gerontik karena penelitian keperawatan yang akan dilakukan akan berhubungan erat dengan system atau bentuk praktek yang dikembangkan. . ketrampilan memimpin dan kompetensi (Nurachmah. keperawatan harus memiliki ilmu dan kiat vang diprasyaratkan untuk dapat secara otonom mengendalikan mutu pendidikan dan praktik keperawatan (Hamid. Kelompok pendidikan keperawatan menegah diperkirakan menguasai 80 % dari seluruh jumlah tenaga keperawatan yang ada di Indonesia saat ini.seusianya.

Perlu satu badan yang mengurusi tentang pendanaan penelitian keperawatan. Penelitian untuk mengembangkan pelayanan keperawatan termasuk pelayanan keperawatan gerontik akan sangat memerlukan dana yang sangat besar untuk ini perlu dikembangkan usaha untuk menghimpun dana dari berbagai pihak sehingga semua penelitian keperawatan dapat di danai dari dana yang terkumpul tersebut.n dengan system yang masih buruk. Selama restrukturisasi ini belum dilakukan maka selama ilu juga terjadi kesulitan pengembangan profesi keperawatan termasuk dalam hal penelitian karena. Para dokter selalu berangapan bahwa pendekatan tim terhadap upaya penyembuhan dan pemulihan memerlukan adanya seorang kordinator. Riset keperatvatan harus berfokus pada variabel yang meningkatkan asuhan keperawatan. Sebagai contoh konkrit baliwa pelayanan kesehatan hanya dibagi menjadi pelayanan kedokteran (medical services) dan pelayanan keseliatan masyarakat (public health services) (Az_war. perawat masih lemah dari segala segi termasuk dalam pendanaan. 2000). Selama ini kebijakan yang dilahirkan oleh depatemen kesehatan se!alu berorientasi medis dan menempatkan dokter sebagai „penguasa tunggal‟ dalam pelayanan kesehatan. 1999) diberi kebebasan mengembangkan diri sesual dengan sudut padang dan otonomi profesi tersebut yang salah satunya dikembangkan melalui penelitian. Sebagai organisasi profesi yang datam tahap pengembangan. Jangan semua keputusan pengembangan system pelayana kesehatan di tentukan oleh Departemen Kesehatan tapi organisasi profesi tak gterlibat. 4. 3. 1996) sehingga mengangap profesi-profesi kesehatan diluar kedokteran sebagai pelengkap atau sebagal subsistem pelayanan kedokteran. oerlu dilakukan klasifikasi karakteristik dan prioritas penelitian keperawatan.Padahal dalam Musyawarah nasional ke VI di bandung telah menyepakati beberapa butir untuk menindaklanjuti peraturan menteri kesehatan no 647 yang salah satunya memberikan amanat agar Pengurus Pusat PPNI untuk membuat petujuk tekhnis operasional (Bina sehat 2000). Berdasarkan masalah-masalah yang ada diatas sudah saatnya dilakukan restrukturisasi pelayanan kesehatan secara bertahap dan berkelanjutan sehingga semua profesi di area kesehatan mempunyai kesempatan mengembangkan diri. bargaining power dan penentuan kebijakan (regulasi). Sehingga apapun kebijakan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan selalu berorientasi medis. 3. Restrukturisasi pelayana kesehatan merupakan suatu upaya mencapai suatu perubahan yang diharapkan melalui perancangan kembali aspek-aspek yang dianggap menjadi penghambat terjadinya perubahan (Nurachmah. saat li masih dalam fase pengembangan sehingga dibutuhkan kerja keras serta infrastruktur yang menunjang perubahan tersebut. 2. Jika perawat hanya mengandalkan dana penelitian yang disedikan oleh departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial akan selalu menemui hambatan/kesulitan karena akan berbenturan dengan system yang berlaku sekarang ini dan proporsi pendanaan yang disedikan juga tidak seimbang untuk masing-tnasing profesi. Sumber pembiayaan penelitian yang ada belum terkoordinir Keperawatan sebagai profesi. Riset keperawatan mempunvai potensi untuk berkontribusi pada pengembangan teori dan pengembangan tubuh ilmu pengetahuan keperarwatan. disini seorang tenaga medis/dokter yang bertindak sebagai nahkoda (Yusa. Masalah riset merupakan masalah riset keperawatan apabila perawat mempunyai akses dan kendali terhadap fenomena yang diteliti. Untuk mengatasi kesulitan tersebut. Badan tersebut berfungsi mencari donatur insidentil dan donatur tetap serta melakukan mobilisasi terhadap dana yang terkumpul demi kepentingan penelitian keperatvatan. mengembangkan praktek yang pada akhirnya mengembangakan pelayanan kesehatannya kepada masyarakat. Semestinya perlu dikembangkan secara professional sehingga masing – masing profesi yang telah diakui oleh Peraturan Pemerintah No 32 tentang tenaga kesehatan (Hanafiah dan Amir.akan berbentura. 1996) secara umum karakteristik penelitian keperawatan yang diperlukan adalah: 1. 2000). Menurut Diers (dikutip Cracen dan Hirnle. Sistem pelayanan kesehatan yang masih buruk. Selama ini bentuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Indonesia masih beorientasi pada pelayanan medis (medical oriented). .

Memastikan prinsip etik sebagai pegangan dalam melakukan riset keperawatan 7. 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. kelompok. lansia dengan gangguan jiwa. 4. Meminimalkan dampak negatif dari teknologi kcsehatan baru terhadap kemampuan adaptif individu lansia dan keluarga yang sedang mengalami masalah kesehatan akut dan kronik. Perawat yang tertarik terhadap penelitian harus mempunyai keingintahuan dan pertanyaan yang perlu dijawab secara ilmiah. Mengklasifikasi fenomena praktek keperawatan gerontik.ASKEP ISK GERONTIK Realese by Ivan LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut. Prioritas penelitian atau risetnva adalah sebagai berikut(Hamid. 1999 dengan modifikasi): 1. Mengevaluasi keberhasilan pendekatan altematif yang memerlukan pengetahuan yang luas dan ketrampilan yang tinggi dalam praktek pelayanan keperawatan geonlik. sepsis dan shock. 8. 9. 2. 10. keluarga. Kandung kemih (sistitis) 2. uretra (uretritis) 3. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: . Memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diperlukan bagi kelompok yang beresiko: seperti lansia dengan penyakit kronik. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih. lansia pada masyarakat miskin dengan cara yang dapat diterima dan efektif. Merancang dan mengevaluasi model alternatif teori keperawatan dan pelayanan keperawatan dan system pelayanan kesehatan sehingga perawat mampu meningkatkan mutu dan menghemat biaya yang dikeluarkan dalam mernenuhi kebutuhan „tansia khususnya dan masyarakat pada umumnya. anatomic maupun fungsional normal. dan masyarakat.4. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas. dibedakan menjadi: 1. Mengidentifikasi dan menganalisa faktor-faktor histories dan kontenporer yang mempengaruhi bentuk keterlibatan keperawatan porofesional dalam pengembangan kebijakan kesehatan nasional. prostat (prostatitis) 4. sering terjadi bakterimia. Mengembangkan metodologi yang integrative untuk mengkaji manusia secara holistic dan kontek keluarga dan gaya hidup. Pengertian KeInfeksi Saluran mih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. 1998) B. (Enggram. Mengembangkan instrumen untuk mengukur hasil intervensi keperawatan. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. kesejahteraan dan kemampuan merawat diri sendiri sehingga tiap lansia baik di rumah sakit. 11. 5. Meningkatkan kesehatan. kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika. (Agus Tessy. 6. 2. antara lain: 1. 3. Barbara. Meminimalkan atau mencegah perilaku atau lingkungan yang menimbulkan masalah kesehatan dan berdampak pada menurunnya kualitas hidup dan produktifitas. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik.

Nutrisi yang sering kurang baik d. dan-lain-lain. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK. dan lain-lain. Secara asending yaitu: ? masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih. ? Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. limfogen. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya: ? Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. misalnya batu. antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. C. Enterobacter. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat. Mobilitas menurun c. kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. Adanya hambatan pada aliran urin f. Proteus. kontaminasi fekal. keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri. Etiologi 1. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat D. Klebsiella : penyebab ISK complicated c. ? Mobilitas menurun ? Nutrisi yang sering kurang baik ? System imunnitas yng menurun ? Adanya hambatan pada saluran urin ? Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. Ada dua jalur utama terjadinya ISK. kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. reflex vesiko uretral obstruksi. pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik. bendungan intrarenal akibat jaringan parut. c. Pseudomonas. batu. enterococci. atoni kandung kemih. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. Tanda dan Gejala . Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. hematogen. baik seluler maupun humoral e.a. b. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri. pemakaian kateter). 2. Pathway : terlampir E. factor tekanan urine saat miksi. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal. beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK. staphylococcus epidemidis. yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih. asending dan hematogen. antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Kelainan abnormal saluran kencing. antara lain: a. paraplegia. neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. antara lain: a. Sistem imunitas menurun. Gangguan daya tahan tubuh d. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. adanya dekubitus yang terinfeksi. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut. Selain itu.

klamidia trakomatis. . Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100. massa renal atau abses. adanya batu. hodronerosis atau hiperplasie prostate. terapi preventif dosis rendah. sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Urinalisis ? Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius. 2.tes tambahan: Urogram intravena (IVU).Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): ? Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih ? Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis ? Hematuria ? Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) ? Demam ? Menggigil ? Nyeri panggul dan pinggang ? Nyeri ketika berkemih ? Malaise ? Pusing ? Mual dan muntah F. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas: ? Terapi antibiotika dosis tunggal ? Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari ? Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu ? Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. jika muncul salah satu. ? Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal. Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. 5. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic. neisseria gonorrhoeae. harus segera ditangani. G. factor kausatif (mis: batu. Tes pengurangan nitrat. herpes simplek). Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. Metode tes ? Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). msistografi. Pemeriksaan Penunjang 1. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih ? Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Pielografi (IVP). ? Tes. Setelah penanganan dan sterilisasi urin. Bakteriologis ? Mikroskopis ? Biakan bakteri 3.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. abses). Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina.

kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. 5. Intervensi Keperawatan . Pyridium. ? Bagaimana dengan pemasangan kateter foley? ? Imobilisasi dalam waktu yang lama. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. Efek toksisitas obat Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut: ? Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/ ? Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/ ? Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan? ? Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? H. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan system tubuh 2. Pengkajian 1. I. Adanya factor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial. Diagnosa Keperawatan Yang Timbul 1. 2. J. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih ? Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan. prognosis. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Efek nefrotosik obat 2. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: ? Adakah riwayat infeksi sebelumnya? ? Adakah obstruksi pada saluran kemih? 3.Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin). kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. tetapi E. septra). bactrim. Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya: ? Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan ? Interansi obat ? Efek samping obat ? Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. frekuensi. trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. ? Apakah terjadi inkontinensia urine? 4. 3. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. dan jumlah) ? Adakah disuria? ? Adakah urgensi? ? Adakah hesitancy? ? Adakah bau urine yang menyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine.

BUN. perasaan ingin kencing. Buat berbagai variasi sediaan minum. baud an pola berkemih. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. elektrolit. Observasi perubahan status mental:. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g. menetes setelah berkemih. oliguri. Berikan antibiotic. Rasional: meningkatkan relaksasi. d. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. jingga gelap. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. d. g.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. seprti pijatan punggung. e. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. lingkungan istirahat.1. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. berkabut atau keruh. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal . Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) e. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. Tentukan pola berkemih pasien c. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari. menurunkan tegangan otot. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. Catat lokasi. termasuk air segar . Pla berkemih berubah. sring berkemih dengan jumlah sedikit. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. Berikan tindakan nyaman. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. Jika dipaang kateter indwelling. disuria) Intervensi: a.

(2001). Intervensi: a. Tessy Agus.? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. Barbara. Jakrta: EGC. Edisi: 3. Edisi: 8. Marilyn E. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. Sylvia Andrson. (2000). Edisi: 2. Berikan informasi tentang: sumber infeksi. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. I. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. Edisi: 3. perawatan sesudah pemeriksaan. DAFTAR PUSTAKA Doenges. 3. (1998). Imam A. (2001). jelaskna pemberian antibiotic. Jakarta: FKUI Price. warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? ? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. Alih Bahasa: I Made Kariasa. (1999). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Wahyudi. Parsudi. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. Edisi: 4. Ni made Sumarwati. jika tanda-tanda penyakit mereda. Jakarta: EGC. pemeriksaan diagnostic: tujuan.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Diagnosa Keperawatan Yang Timbul . Pengkajian psikologi pasien: ? Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. (1995). tindakan untuk mencegah penyebaran. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. Jakarta: EGC. 5. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Keperawatan Gerontik. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Alih Bhasa: Agung Waluyo. Cairan menolong membilas ginjal. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. prognosis. Suzanne C. gambaran singkat. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Jakarta: FKUI nyengat? ? Bagaimana haluaran volume orine. dan tindakan perawatan diri preventif. (1999). Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. Suwanto. pemeriksaan diagnostic. b. c. rencana pengobatan. Ardaya. Jakarta: EGC Smeltzer. Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Enggram.

d. Dx 1 : Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. Kriteria evaluasi: Tidak nyeri waktu berkemih. Jika dipaang kateter indwelling. d. masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. Kaji keluhan kandung kemih penuh Rasional: retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) . prognosis. Dx 2: Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Kriteria Evaluasi: Pola eliminasi membaik. Nyeri menetap atau bertambah sakit Rasional: Temuan. kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. J. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: peningkatan hidrasi membilas bakteri. Rasional: meningkatkan relaksasi. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra. kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. g. Berikan perawatan perineal Rasional: untuk mencegah kontaminasi uretra f. Pemberian air sampai 2400 ml/hari Rasional: akibta dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. Berikan tindakan nyaman. tidak nyeri pada perkusi panggul Intervensi: a. Pla berkemih berubah. tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi. menetes setelah berkemih. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. lingkungan istirahat. Intervensi Keperawatan 1.1. Kolaborasi: ? Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. berkabut atau keruh. perasaan ingin kencing. 3. Tentukan pola berkemih pasien c. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. Rasional: membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c. 2. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. baud an pola berkemih. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna. disuria) Intervensi: a. Berikan antibiotic. seprti pijatan punggung. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi b. sring berkemih dengan jumlah sedikit. jingga gelap. oliguri. menurunkan tegangan otot. termasuk air segar . e. Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. Catat lokasi. Buat berbagai variasi sediaan minum. berikan perawatan kateter 2 nkali per hari.temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas ? Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri h.

3. c. Jakrta: EGC. jelaskna pemberian antibiotic. Kriteria Evaluasi: menyatakna mengerti tentang kondisi. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Rasional: instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan d. Kolaborasi: ? Awasi pemeriksaan laboratorium. Jakarta: FKUI . BUN. rencana pengobatan. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan. gambaran singkat. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Ni made Sumarwati. Wahyudi. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Rasional: untuk mencegah statis urin g.e. (1998). elektrolit. kreatinin Rasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal ? Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obat-obat untuk meningkatkan aam urin. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e.embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho. jika tanda-tanda penyakit mereda. (2001). Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. Rasional: aam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Jakarta: EGC Smeltzer. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Dx 3: Kurangnya pengetahuan tentang kondisi. Cairan menolong membilas ginjal. Observasi perubahan status mental:. Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng Rasional: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. Edisi: 3. DAFTAR PUSTAKA Doenges. Edisi: 4. (2000). (1995). Alih Bahasa: I Made Kariasa. Edisi: 3. perilaku atau tingkat kesadaran Rasional: akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat f. Keperawatan Gerontik. (2001). Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Jakarta: EGC. b. Ardaya. Edisi: 8. pemeriksaan diagnostic. Imam A. Parsudi. persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan. Enggram. (1999). prognosis. tindakan untuk mencegah penyebaran. Sylvia Andrson. Suzanne C. Alih Bhasa: Agung Waluyo. dan tindakan perawatan diri preventif. Intervensi: a. pemeriksaan diagnostic: tujuan. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Suwanto. Edisi: 2. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Berikan informasi tentang: sumber infeksi. Barbara. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Jakarta: EGC. perawatan sesudah pemeriksaan. Tessy Agus. Rasional: pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. (1999). inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. Marilyn E. Jakarta: FKUI Price.

9....47.340-07-.. !0. !&$ ..3.75:73.2.3 03. 80/..7.3!020.9 !.389.$0. .9 !0.3.. !48.  ..8.-078.70 02-.380507957.3.3/.5034-..9 47.3:9&8.3/.9/.9!0.980/07.9 !  - !0.3..7.8.38.33 !:8082.38.82...3202!4307.3/-07.9 .3%3.080.3. !:8.5.89.3.3/:. 8.3/.5 /.35.7.9...9-0781.3%3.3.39%7083.97.2.9.7.8.38.3.90/4907 57..8.8..07/.7.8079.9.23.38.3!07..3 . #:2.7.8.3.8574108/.908.3 .38/.09.3#::.3..9.8 .90/4907 -.3.3%3.3/8003.7 !0.9.8.3080.3..

3..18.3-078.33.8 7:.  &39.:9  #:2..8.75.947:2 ..37.8.38.380.7:7.9:3899:8:3.%7083.%7083..9.3.7.$. #:2.9 389.9 .7:7.2.  $.38.07/.-9.4859.8:.7.9..9 ..9.07/.0743944 :3970..9:8:8 ./.8./..-47. $.$..

8.8 2.9.080.32.3909.3/-/.2. 2020907-.5 907:9.3/7 .3848.9...

.3405020739..  & %# &%$# %    !&& 2:0/4907.9. .5072.802.3.7.9: .3.7.9.3503/:/:  0743944.75.3:9:8.380..3./..2:.8 04254320207:..9 93.30/7.9.3 /897-:8503.3848. /.3 /.3:9:8...95.9..7...9.7..9:8 507./80/.5.30 .3.80-08.5.3/07.350753/../.-/.08.3.8 .8003.9..3 247-/9.3/03.3 .850/0247.8/..3503...8  8079./-0-07.  !.320250.02.5..3/. 3:3.3:9:8. /.:9.9. 0903.2203.3 080.1.9.7.:4190038:8&$   /.3 .3 50..3./.3203039:.3 803..507:/09..8.3203:3.3-0702-.3 2479.04254 503/:/:.8.:5:2. 503:3-.3170:038/.8 3/:897 4.7.3503:7:85..3-079025.3 203.23  :2:7.3 0507.9/.:50.8.320250.33.39.8.9.82.:8:..3.3-07:2.-07-.38../80:7:/:3.-.547.3/5.3.80/.3507. ..3:2.8.7:04254 503/:/:.7 8:./30.70503/:/:.-.8:.848.3/:5 4.3. 8079.3./:5 /.:8..3-.3203:7:3 .3 -/.8 /897-:8 /..:3 /:.3 $0-0:23.35072.9.3-07:7:8.07..39. 30.3 4:5.3.3.3/0:.. ..3 .3:9:8..3.3:9&8.7.9.04342 0-:9:..42:39.3  5/0244.9.7.203.2- ..18 588 2039./.30:.3-07:8.  03:7:9.3-075490382032-:..32025:3.:3 03./.39 8003.3.3 0380..39039.7.3080. 8579:.32:0/4907.9... :9.7.9:42:39.9./3 2033.38..3-/.1503/:/:39073.89./-.:3  .3..320250.8..8.38.23...3.7.340:70.3./0247./.3 5007.5.9.9.7:-:3..3.7.02.393//:3.3.3.3/.. .3. 5708039.3985..9 :2.547.39075.350.3 ::2/../. .3/4308.7.2:./..7.2:39:203.2:.342:39.7.2:9:0/:5.05./:/03.3. 0.3.  4859:2 0.3 89..3...1.3 907..5.9:.3:8:8/..  0247.7...1/.3:2./..3..3.947.32033.3/80-:9.980.:30.3. 9.72.85072.3 503//.3 .3:9:8.843..9.704254.3/:5/.3/.3  8050790/4907....39./.8 422:390/.:/.03.3:8... /9.3202503.5.

 5.3. 3.8.25./.3.8203. !7385489 º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º$1.3./.9..940907.:3   !7..9..  80907:83.9489203.507. .50.8.3.3/.3:8.3./.  3..3.8.38.32.79-.3/.5.9.79502-07.703.3080.8...9.47./57408./.94949.38.30503/03..7..3.3  80/.502-3.203.3.9..9438:/.#.3./.3-0:2/8008.3.3/.:3  !070807.9.94.3 10799...: 80-.-9.:2.7.9.83200- :9.3....72.33/...47439.5742491 &5.2/.574/:91 9.8500. :9.9.3203:7:3 803./.807../.7:8207:5.5...98.3 &5.3-./-0-.:5:347439.3/:3..3 3203./ 2.:3  03.8.30  5. .9./...05.35034-.3203:7:3 0.80820307..3574/:918:/.

. 503//.3 /..7:8203.-07..9/-/..2.3.907.3.3 28..02-.850503.3 0-:/..:5.3489:....  º!0.3 8079.907..0391 5742491  .3./3.3 570.50.8848.0..79-.3.3080.

850502:.3488503.80 503./.3488503.38.9.7:8205:993.91 09:503933.9:/.9 À80.3 803.91 /.39:3802  À25..3:7.3.72039 07:8.  203.95.3.503/079.7/.9 .50302-:...3 70./.3502:.. 28.3 :7..503.9.3503.3.95.-9.

8.0.7 808.907.35.5.9574808503:.95./.3.%:.3.3 .350307..9::.747.97.% %207.7425089.8.3..9 %07.9.54:5..3/2.3.:39:20.3/507:. /-.:..425038.3./2.9207.3080.2.3038.3903.39:3  À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À8.7.7../.7 /0-.   !07.30..9  31472..-07. !.3.3/09/03./.8 907.9.5 .907  1.3. :.97/8.7..349.25:.3907...2033.90780-:9  ' !$!$%&$&% !02-3.5074//.8:8/.2.2.3/.9.5.:3 2.502078./.-.31:3843.88:2-07/.9.3-007.3.80.22.3:.3/..2.3./2.:-07/.9.393/.3.7.9.8.3804..3848.8./..803/7 803/7 909.8808:.747.3.3438058079..-9.8.3.907:9./..79..380..50307.././.343805 $0/.5-.922:9/853 07..9..92/.9 !.3-039:07.3.83.3.-9 09/.8.25:.....9../.9:.3:9:8.8./03.3 -078.32.8.04342.303/.3848.2.2....9:-07.3.3./: 90780-:9 !.8:.3:39:202-.8.309.253203.3/.3/02907.25:.3   033.59/.32:/.808203.  - !73859./.2....3:8.2:9/85307.07.70.:.8848.3/.  !.8.3 .3:.380-.  31472.8/.3...9:9.3..9.9.3.7.:9.3 0:. 8.39:3/.7.8://03.3./7:2.503/079..3.79..:503933.1.9: 2:/.9.35.. 2./:3.:  853.9.32:9:0/:5./.2.350307.9.2203..305. 4254303:9..3 503/079.9.//0. -./...80.09/.7.5.:3 2.  -07/0-..20/:5../.3.:.83 2.3/8532.3-8.9.7.8..8.-.80./8532:080.3 -07:3.205:9502-:.94-0915.20307.3/./.3203:802-.3:39:203.30-07.390.3.73/.9.39::.3/029::.9...9080.8.820/ /4907 184907.2.32:9/853883.808203./. 92:39:203.82.3   0.3 ./.3503. 20..9::...380.9202-078.3.:5:3/3:3.2..

34..9./09802-.7.3  0.

9.3.3.3/...3   !07:3.:3/.82.9   !033.8...39::39:909.3.8.-07-.080.3/507:.9./2.305.:3.7.35033.3.%:.  31472../.8.3:-:3.9-.5-07/..7.3848.   !0302-..39..304254708493 .309.

3. &5.3080.8//..5/#$907/0.3.2070.357-.9.9.5033.9.3/7803/7/..9-.3..7.2../ ../.2.3 .-07.3.3. !02-3.27:2..   !07.3.3080..39:808:.   502.30-:9:./03.50203:.%:.3080.3.380.9.:5:3/:...3.9.7..3/./.9.309.305.9.77:2.3184907./.25:.9.3   033...9   .82.   !02078.5.  !0.302.8....30-:9:.

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

.:574808203..0..9 /.3 802.51..03943  9::.947784 &5..935.3.8.43/..3.7 .3202-07.9 2025:3..072.3./9:.30--../.3 .3/./.7570. 20.3570.7.2.5.0.320302-:..9/.93.38.9 .-.0.3/2.305.3/.:.5..38.784.3203:8.3.3/03./../03. 2:33/.3-08. 503.3.7570..92-:3..503.5-0:2203/079.9..305.5033.0.9/443.9 503.8:/.503.3-.3203/.:0:...5.3909.3.03943  9::.703.503.038 503..:2:33503.71:389:-:80./.2..3570.30-2:7.503/079.7.9.38..3 80.9.  ¹.309:.3.380..390344/...:5.380:3/07 $0..9.7..9.0.!70.9 4-.380...50302:..9/5079.992-:/. .5507.5:30-.93.357207 !72.3  &5...03943 ¹.3  .2033/.34-.3907:820307:8.038-:..3 2033/.35.3   &5.380.9 909.2-/.3:39:207.3.3/.8...3.

3 307/.3:. 307803/ 808.3507:/.3.05. -07/0-.03:7:90508# 0:.3 .9: 8073./.-03.8 .5.307.9.90. 8:99/:7 0802:9. . 30753.7 .3:.3 -.7 /0-.3:.3.:8 ./.3.3503.85.

3 -034. .39/.7..3:.3503/03.3472.

7:8/.907:8 20307:8  &5./7.3.3503/079.9 .3.320.9.9477084! 1.3./.:..509.3-070-..3 .35.9-.38.357../.70.7.503.7-07./..3.38...3.:.9/..8.9  %../.:.0.95020.8.38:.3 .5.3 %.7057-.2. 202507.5.71.98.23 09:7:3.9/3/.9/#$ %.509.503.5.8.39/.3.32. ..3/.3907.9.18:2.32::99:2-: 3....9.3 ¹%3/..5.0709  - :7.38.3.503.7..9477084./.3:.2.0.7.9..9.9477084.3503...9/3/.305.9..:7.509.:203:7:3 0:.390.-9.5.8.32033.7.3/.7/3/...../.9477084.9:7.3907807 %079..30..9.3 1.373.7570.3/./.7:2:7 0380...8.503/079.3 / 033/.. 3/.7.80..3 4-089.7.5.73.3/..9/.03943  9::.3 1./..3808:.:5:34.  .

3.792-:3.35034-.5074/ - .. 5079038  0 033/..3.320380/:5.38.  !078.3080.35.55038:3  !02078.9.380.3  507408907402.3.0.3203.348. 1 %3/./.820744 00-.5../3/./..7.0..9.9..38./-.

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

5V - !02078.-47.:3.3..342:3.39079039: /09 02../91 503.3:9   ..:502-07 50.//..389.3:7.30757489./340509:.9.9:82039.39.7203:. 5034-.9.348.35:.8 V $9.79:03::$0.3!020..850.3. $733080.350.8331:03.5. 0:.3080..3:39:/2402.30.850393/.9.3 803.8.38./../03.:.947:203...9:80.3...9 5.8..3!7-.747243V .340.318/.3:2:2 244/.9.3 / !02078.9907.3:9  .3/825. .8 .3080.7.28090.2.07-.8:.9 ..3 $9.3 080..9.42.9  .7 31472.:92 .389.5/-07..749.803/7[  .7. 3/4308./.. ::080..3V /.8 42:3.9:858448 08./.998 '.9.9 .44 . 4089074 .9.857410843.5 :.8 47039.7.[ [::!0/42.7.39:..34089074 %7807/V .47 503..3809...3809.7/8405./.3080.3509:.9 9072..348903.7V %:2472.707 .9&8.58.9.7-4/7.8. 2:38.. !02078.3&8.9:818 !02078.38.7.38. 20247 4380397.. .8/./.7.8 05.7.3080.33.3.0..38.3..9.9.3 .507: V .30897403  ..0.9.

: V 0 !02078.3 /07.50..9:8080.32..25...8.389./.3 097.9897088 05.3507...3 9.3/. :8..9.V !0308:..3/0503/039 V %/.2.52.9:8848.-80-.  1 !02078.04342 439.38.10 /.93 907.3 V V.:.9:81:389:-: .847../.38.0:. 89..389.3/7 5./.9.3/7.3...3/7 3/0503/039 V :7.7./05.848.3/7 907.3207.3:3 .79.

3. !034-.3 503./.50.52.3 :74039.392-: 889022:8:48009.8.9  .3907.31089.00.8!02078.3:. 307.32.. 4-895.:3 !70..9 ..39:3 /0503/039 V  !034-.038907. 90898 0.9.8 /0:-9:8 3.5.3907.1 :9 :: /.907:2 57489.4393039..9-098 !030.30.2-:9  - !034-. .3080.3507/.: .8%.. !034-.59.7..70&39:.0..3:.. 47243.3:.797488  .5.038!7207/. 307/.39 #$   57.3$0:3/0770:038 /:.83 30705.907. .9: 24-8.:80 !742480-.:/. #04203/.7.8.38. 30753.0 3.547.3$0.738!70...507. !70.3 !03:3...97.073.7.330:7458.7/4.97 5079038 2.9.0.388902/.3:.3803/7:9 2::9 5.5.3:2:2 808.3.9.8 0/02. 8.9. 48904./.3 3079:3./../.37.8 .4393039.3../.9.8..7  5073.3907.8:..  /02.3 002. :73..3:.380...307.302  .9.3 . ./.039.3903..9.3548920345.18:2.2 549072 9/.

:8$0. %09.%.34-.3 !03.59..309085.:3 !30:24.7.8%.4.:/507:..9.:3 2:38.5!03.3:8448907%.:3 !02078.7.  -089.95074/439./.708%.5 9.5.:..9 !70.9/3 !03:7:3.:3 $733:39:!03..59. .3503/03.32::9 %/:7 !03:3.3.3 0-078.59.:3.3/.59.8 31:03.7...390.038907.9 $7334089074%.9.04254708493 5079038!03::7./.

39:3/.8/. $24/48.:8.79.343803 170:038907.:/.38% 09/.9.7.:8..35.3:978.30.370.2.59.37:2.809.348.:3.2::9!02078.59.!02078.:3   .9.:938508/.:3:39::8.:3 .3389.807..459.35747081808:.5820.31:3818 848.593 9.9.:8.4470...59.:3 .9. !02-.2..59.:3 .3.593  93 9.59385:8. !03.25:.25.32::99.5938..8!.:3 54974/!02078.0!02078.:3.59..9.9.8.  04254708493$050793/.9.32039.348.38 .:3 .59.:3  93 9. /. 03.9.:38090.9.9. 9.2. 93 ..3:3:3.2247.:809.29.593 .59..

5.3/.3.9/.3..9/507-.3..39/03.30.9802039. !0703./...39/03.8..95:/.39././.. 5747081.8.39/...3 !.8./..9...5. !74-02/0391.39/.5..7.39:..3.9..5..:.-929.3/..39:.. 0.3 2502039..3 .7.3.3 -0781..9.907..39/.1 0...82:33/.943  .943  0 !03.3/.3/.9.9-.308:.502:. !02078..9/.:889028.:.9-.34949/.9/5:.943 0..22021:38.943  / &5.333  / !0.7.5.3.82.8.3 .3 880882039  - /0391.3.9.52.5. 20309..2502-.9.

-9.9 .3.8/.#0..-9.820/ 5.9.303.8 509:.3.8 #0..2.3409270.3.33:3.8  .3.7.9.3...3 897.20/ 34320/  !7385 .8 24-9.3 - !079.3.2.8. !079.-9.

.3.302  033. /.3-07083.8/.-07:9 .31:385073.3080.31:38.7.750.9.. !079.38079.  !079..9 422:39..97.38.31:38..9../ .3.:5.3.39:..3-07507..8 ' %%!$% &39:203:5.8..38.7.8  03/474350.2-:3.8.7:8/:5.3..9.3.3.3. 1 !079.3.3....35.3/490757.78-08.7.::5.357385489.93 !:8082.3 80.3 0 !079..3/.3.35:3:3 .207:5.38.342:3..2203..3/93.5.9.79434     !0..3080.3/..30..7.3.080./..5./.80-...8.3402.3/.3 / !079.31:38584848..9/-.35.0  $02:.3/.8-07507...3-07:-:3.7.908.3.3.39:.7.2202-039:04254.7.8.9..8..3080.$07.89.80/07. /.9. !:8082.

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

.  !:8.3.8  .9.38..389.  #:2.3.393.89.5..3:9&8.8079..9.33  !:8082...3.3/. .9.3080.38.3/8003.3..3.8 2.904907  !7.97.3!07.3 03..7.35.3.3/.!034-.39%7083.3/-07.75:73..8.980/07.8..:.3/.3805079  !7.9.38/.9  !.3.7. 80/.38..$0.340-07-.5 /.7.9.70/.7 !0.080.7.23.904907  .3202!4307. !0.3.37::.3..8.393.3!020.8574108/.9 !0. ..9/.9.8.3..7.8.3..9-0781.9 47.9.9/.393.47.9!0.9 !  - !0.3.8.

90780-:9/.3438:9..370.:9 /  !.93/.320203:8.7.3.3.8 #:..:9-.8:-8508..38.503/079.3/.978.503/079.$././-07.07.8.3.9 ...97/2.3:7.9 ..8.3/.8 /.393/. 4859.91 /.9:8:8.  094 .5 /.97-8.39:3430891.:.9.-47.8..:9.8.97.9543 8508.9..207.9180/07.503/079.35.307.59.33.3.808203 :7.97.:.:9 89740 530:243.503/079.3.3#..9..3...980-..70/.3/507:.7.7:7.7./.9 389.340-..8.97.0743944 &39#0.3./2.947:2 ./438:.3.2-:..-9.91 .703.390.3 $1..3.3/.503/079.9.97/03.380.3. 4859.920..38.9.503/079. 503.8.:9.  #:2.37070.35.9.93.89 803.-09.3.3. /.9.  $.97   .3 07./.:9   #:2.903.3.200..3/-07.07.8  -.305433   .-9.39.3802:.: 7438 909.7:87.. .5.38.:..3..8/488/.3.07.808203 93/.8  0..7:7...38.05..3 .  4859:2  !4307.3.9.307..$.9409207../.3.3503.8.:8:-.808203 :7.93..-9.947 70.%7083.:7. &39.

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

.5. 07-.2.3 802.5. . 907:9.3848.3-..31880-.5..8.3../03.943 -.545:.!0.3-8./.424/.305.38./..424/..38.8 .7.3..39.3/.3 848.39:3.-.9.7.3.3. 04342 .7.30907-.3.3202-07.././03./-07.8.424/.3970/.348947439..2070.207:5. 3899:8....35.89073/:3 809070/.30907.38.

35030/.9.2:70/..3.39:.202-078.398  !030/.380-./.32.850/42089 42005807.39:.:./0503/03...350307.380.38:.3..08 28./. 8097.79.3503/079../2.7-...   !0.357...2.  . .3/. /  .3848.30.207:5.70.37:2.3.3 -.9903/.5..7 20.3.7 .843008  !03.7 39.

7.3507./...90780-:9/.5.3802:.30- .38.:2.79.202-0-.8.8848.9  ././: #% 0/.35.9: 507:438059075.:/3../: .9 .38.7. .3.8.-:/2030.3.8080.3 /447/3.39/. 47. .3-.9.5.802.3. .38.7:8203/. $.3%075.5..:2.7.70743944/7%43$09.9.5.703.3.9:/.3.3.7503.3:9:8.3  !. 0-07.-9: .3809025.:2.3..340/3.9.82.9..8.943805!03.7985.38.!07:03/.

.3.9:8.3897:9:7:2:7.9.7... 9.843.90.  ..5.33..:9.330.  .  %09.4380:038. 5.357408../.-007.8..3.3 5078039.203. ! 5...2033.80..38..8..3-07:8.9.-078.9.803.77:2.335:./.3 5747. 2085:35079:2-:.38.788 ..38.3 80:7:47./.0-503/:/: .0881:.75.503/:/: 2.2.7:8/507. .   :2.29:-0:2/7.:9.55.3.203.8%43 80-.203./3/4308.9.5..8.0789... 80....47.7.-8.  .203.9.3202-./.3 03:7:9. 9..8503.7.::5-... 5.:.2.3!07807..3 %43203.9.:3203/..5.5./24107439443088 .:9.40.2 5747....3 57410843.35747.7.  :2.3 447/3.7/-.:2070.39:...:5:3.389.2507902:.:.03.202.545:.33./:.32070.003-07902.3.3/:3-078.3/./507:.8  03.:5:3-0-07.3.3..0703.503/:/:3/4308. 90780-:90.8..2025077.8402070.25.343805 9075.78.7.47.2535.30-05.33...:2.9:  .8-078.8.59.7:820250740507..7..9 ..80..2.702-.880-0:23.9.2027.9 /.....9 /.82548:2 0.  &3.2070.8.3..3  03.9 :../239.2507.20342478.3.:.3/4308.3/.703.3985.3/.3.2.3.  ..5..  5.2./:8:5.3/488  .38.2.: 09:. 7/7798::89./.08.3.3.3 //423.82.3&3.5.38.8..3. 2070.7.9.897:9:7503/:/::..2.3.80:.:3.2. 2.9.89./3/4308.-.3-.3/330. /..  &39:33.32.8%78.3/.803.39:.7.30-  03:7:9/.390.32043. .9.9075./0--. /80.3.9.8.57480890780-:9.3 -.../2.:39:202-07.3.9:.38.3.5.9...9/..3-08.8.5.:3.:3 9.3-.. 5020739..38.9.8003../30.7.2.3:39:04254.9.3...38 5020739.3.3:2.9508.7.././.3507.:30.:2:282548:290780-:9 07/. 0.39:2089/.503.  ./..35747.3-.7.32..2:3 .7.8.2 5747.38.2.80/4907.9.8.7-.38.340!:8.3020735./507:-.7.7..0.8.203.38:.70743944.907..3.32030.:..3.  203.  $0.8/.: .$:..0789.203:3.9.3907.3503933.9 $ -078.53.87/.3.8.38..3283.9:.8%43 //./.703.342508  :././.38./-0-./7:2.203.38.3$.2080..3-08.0:...

9.3 .80-08.97 .3030/93./0247.780.282548:2..3907.843..:419003.8080.3 :70.7 ....9.2 !741#40/4.38.3/.384:83.3203.9./ 9.7.7.9.8./..392-:2../.:8  -..3 03.3/0:.  %43.5.25033.1503/:/:39073.3207:5.3..390780-:902:33.3:2.7244203:95/..803/7 .  203..9.20.:3 203/.-2027.38508...5..3  .3/4308.9.

7. 03. 7.35.9: /.//30.3.35078039.3 /.9.  $:.9./03.388/0247.05.3 3/4308.5./..38.7.3.297.8 3/.97484/.7503/.39.7074394490780-:92033./.  !.27.././57408.$0..73.. .33.93-07..202-.3$0/.  05.9.3 072.3907.5..3.8.393/80:7:/:3./03.3203.80 .80-.3/3.3./ 5./.8.7.. 3. 807.:2.3  !#203/::3 $02039.7.9/03.7.1/03. :.3428 !#5.9:.33.  203/.$:2..

7. 2033.3.-:/..5. 9...3 428 203/::3:39:2025079.9.85747.3.3.9..843.354883/4308.3//:3.3205:950303/.3:.0/-/.3/525340.80.  .3.3 0503/:/:.3.  .-0703.003.9: !#20239.7.2 .09:.3 2025070.3/.9:0390741.-0702-.9. 0703.-.3 $:2.  .428:/37:-:82.3907:9. 30.8.703.9.27..92030.20:.2.: 203:7:9$:2.30.228/.390.80-.7.8.8...8..7..  #80.85747./97:4030.7.3.3.3.5.3.207.9 428/.:30 /05.35747...7.7. ./.9202.8:3: 8:3::39:2032502039.30:.02.9.7.8079.

/  03.992-: 9.3  !07.32033.3/.8.- 02..9.3..72..32..9.704254..3 2./.:.39039:20207:../ -/.3:2:72.850/0247.931080.35.- 80-./.:/..350393 /09.5.3985.038..7.703.35072.3 .3.9/00307.907.85072.2-.3.7./5070807.380-.9.38.5.9/03.3202503.38.05.3 /.8:39:203.3570.3/5.9.'   ' $!& .5.3:8.3.3.3.91 ..8.3080.9/.3.3503/0.1/.9 /.390344/.7:04254503/:/:.2 803.92032-:.70.:2.3/.7503.302.3-07-0/...3 2.3.503..

33.&!2:!03.992-:/..5.3-08...8.5.:.3080..8 5738550.3.  %#!&$% ..3-007.3 .350.-9.8 $0-.293..7.370..9.3.9/.7570.7 .3203:8.8 5430474.2....9 503.072./03.038 /.80/4907.8..503.35.3  !0.3907:820307:8.:9.3488/3/./.7.038803/7.9.3 .32.3 0.50.3-.489/.38.3.3203.3 /.3.3802.25.9./. .9/5079..30-2:7...//.9.5.803/7/04254.380.2.3.3 202-07./ 574248 570.9.0.35034-.3/. 2033/.:2:33503.#../.0789..9.292  $0/.3&3...71:389:-:80.3 502-..33.$. 2:33/.8...7..5003.8./.9..3/.9.3848.9.9:..380.30--./.3.9..7244 40/:3.32..703.9/.8.8://.7.703..#:2...3.3 93.3.././.3...803/720-.3-07.8.

20/.97.   ..3/0743944 3/0/943.. &9. ..!0307-9&..30.!:89.3 -48549 .7/ .7244 40/.97.504107./$02.850!0307-9!%7.7/3494$09.3   .:.2#!73..#$7 .3/./::.3.79.38.0/.42.7.80 97.2..707-../841.7.79434 .3/:.-:/ %43!.30743944%3.7.79. &$   54893 70.   .707.38107- .

42. ./ 852.'$$  $5 8.

0.44 .7.47.3897:9:7503/:/:203. /2.907.3:9907-.8../3907-.9.93.7.3/80-.3.5 2033..2-/./03.3.3 -.3.  $0.907.9/:3.20:.2/907-.5..3-07/.3/:53-07-.3400-07.3.0703.90025..3502-.3.3/:5 !033.3503/:/:47.3-: -::39:20.3907:9. 0-/.7.3.333/4308./.8.3./-.7/:.42 !%#$&! 0-07..3.-.3080..3./ .:8.95073.2.9.-07:8.3080...203025.3:3.3:8.3-07:8... :2.2./-07-039:57./03.7.3.3003.93.3/3.7.3.3.5././507:-..3:9:8.0--./.3 .9.47.3/.25.907.35747.3.7.:30-.

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

7.3/995.2574-02. 202. .907-:.3907/.3202..38.3909.703./5.38.3907/.32.7.3207:5.3  7.:39:2032.3/!.3  2070./2..3:39:93. 0:.9.3/..3./03. .79:.38079.8.330. /5.20-.3/8.  ./!..99039.3.9:.202-07-.0-070.792070.3507::39:202-07./.3907/..3.39:.8:.3 /995.9/.0:7..5.3.3-.7:8909..3-07-.39:.507809::.3907/.3902.88.2.203..3:8:8808:./.32.9..39:.3.079.7.3 9:..380:7:.0:.580-.  !....05.3 .0 !.00-.33.347.9:503.9.350393/.909.080:8.3!.8.507:/:7:8.9.33.3/.-8.347.-07.9.  !.9.9-07-.7.3907/.7./.33.2082070.3.9078079..2070.20302:.8079.38:/.3.3-..7...8:.80-.7./..3.0805.3.52020:.349..9.-07.38:..32070.39/03./!.93/4308.3/.5203:3:.70-07../!....3.3.3907/.394254/..3.33.370.347.2070.

504254 803.02:/. 2-3.350.9 /.9:5747.5.9.308-:.8 503.88079.8079.2  !.3.9.2/.3.30-:9:.$579:.3 .3-.32-3..8.39.3-07:5.3203/.3-8.5038.3$48.5.203/.50203:.3/..7:.3.80.7.33.34- 907.92070.3039.502-07.31.3..:7.3.3848.2 5747.250.0.80-..202-07.3907/.89.31:3854891 ...3.9.9::.  !.3-:.33.3/.392070...#070.3-./-07.3 02:/.

5.3..347039.7.85039.:990.9.347039.3/ 3/4308..9.7:574808507:-.3.//.3./03.93 8..390.32.7 . 203..:805.3.8.203/. 2070.2070.!007.88890250.3.9..08.$48.3203/..39.808-9.07./..9..3  4:8/.3080..3.9:574808.250.30507.3/.82.3/.9.350:..902.3.88890250.9.3 .3 80:8. 80.3/.8...380/./..39.20302:. $$&#&!#%# % !07:-..30507.33.38:.73.250..3907../2.3080.9..9.390.3.9/.850.3.3/..3.3 0507.:.3080.7:39:2070897:9:78..3-078./14.75.350.2.3. 202503.3 9.3080.350.3.7:574808507:-.3  4:8/..3...3207:5.-07:-.250.2539: 8:.202503.8.3.9.9:503.

33.8 04254503//.9..8.9..8..2.3804.39.3 0507.320.39039.3/..397.70..3..3/3/4308.3.8.9503//.3 20303.38:2-07/.38.3.9.3.7.3/.-.8 9.073  ./..0-.703.9.9.2 -07:9 $:2-07.3.30507.3074399...85.3/50.3.25..389:.3/.947.03.5741080507./.7.380-.90507. ...32030.3.3/.30507...7.32025078:950302-.3 50309.390789..380.350309.3 097.7:82022:/.50309..-03.9.3..7. ..307439.3/.3:.9.98/9:3:.9 . !.3/.3.7:8/02-.0507..390780-:9.49434220303/...50309.3/57.357.3202503.9 $.7:82.1.25:-0708543/..38073:.307439.30507.9.7.3.30507.580-.309/.38890250.3-070.9.7.380.3  .. 805.35741080507..350309.3 44 57.9..3/..3507:-.:.39/.7/.3/8530507.9907-.302.307439..3-07/.3..5./..3/.947 1..3/02..1.920302-..9-07.3.8..25:.3././.3.380-.920203:0-:9:..8/.3202253/.3 0507.9.9.95030.50309.90507..7.080.203025.30507.3-8..3..3.32033..3/.. $:2-07/.3503:09/.574108 0507.350..802.8.3-.5.7.980.30507.3390.3.3.3 1034203./.5.3  &39:/...2.:...307439.7:820./.3/03.0507.9./8 803.9:.58.9.9.3.3:39:/.308..8.5.9  $0.7.3//433.-...-..3:39:20302-.7.0507.9././.../.3.7.9..7.732033./8532:.//::3409047.3 -0:29078039: .5. $ %803.3.9..332.307439507:..9.30507.9.9.5..78.:39:8.9.2.3:9..3  .7...:-.393. /.3-0747039.32.780:7::2.3.3-08.350309.4254303.80-..3.99...380.3 .2.9..33.3 /7.3/.80-.7.80.9:.3503//.25.30507..33.3203:.3.907-:.8.3507.33.8.7.:/.3.903..947.9..3.3.2/.:.2/  03.3807./.    !.9./...3..3:8.350784.32025078:950309.3-50:.207:-.9:.840503//.5 ...3/.89..30507.25.3503//.42543030507.3.7/.35.3.9: :39:/.-3.3.8..2:35..3:3 $02039.32:9:503//..2/    $02039.9.980.3..3.:.7/853080.703.425430390780-:9  !079..8.3.438059:.79025.342509038 :7..3..3..9.9.3-..703.7:3.393 009074039.80.703.3/.50302-..5.3 203.3503//.9.3/03.78.2.3202.3./03.89.720207:.9-.. /5077.3203.+5003.3 0/:..8/.7.7.8.88.9 20303.80....:39:2033.3 80.9.7.9.0507.8 90780-:9 2..920./.9.42543032.50302-.3/. 50780589039.703..3..98:9.903.3 %3... 9.-8.339:8/./3/4308.30749/3/4308.3/-/.9.3/..9..8.3.93 :2..9.2.9.3/507:.50302-.3 ..9. 0507..:.32:3.350309..3.03.59..907.:.38079.8.

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

7.80-.3.39072.3 20/.574108 8.790203080.8.3./.3!020739.90.907-.2.8.3 :7.3.7  803.3.50309..39072.3..3..9.3-07-039:7.335407/.:.70897:9:78..9-08.32./.9.3.30-.324-8..3.3.3-0793/.. 3/03.9:3.850.8:-8890250...507:-.3507:-.70.3907:25:/02050393..3.:39:20325:3/.380-.8574108.5203.203.2-.802:..:80-.820/8  $0-..92..32.3.7..3574108 0507./.34005.357.3.:.38.3:8.50309.8.9..703.. :8.9:7.9//./.5. .08025.9  07/.::.9..2.9807.2.790203080.3.30507.3 20302-..73.2-.9..83-0:2/.38.49039.9:738/039/.3503/..3.3.3/.50.7:39:3507:/02-.5/..350302-.5:30-. 317.3/:.3/9039:.92./../..3 .907.8.:40 !07.3.3.3/.3.3.3./../..38:/:95.349434257410890780-:9.8..3.08  /...080.38.390780-:9-071:38203.3/..3 20..080.3/7 20302-.:-0747039.850.5574108 574108 080.3/0:..9.38..203.: 507.3.8:.20302-.7.8.340 05./3.8.3080./.3 70:.30/4907.0.302-.30507...07.550302-.9.2503/..:20302:.5.327  /-070-0-.-079. 2.802:.8:50.:.7.3  .080.080./503.05:9:8./-:9:..907.7/43.9.3.3.547./.3203:7:89039.../50.3803..3 .809072.8:/.3.7/.320.8/.9907.9.   $0..803..897:9:7.3.3..2.3..3 80.350309..93./.85741089...8907./..380.3..88079.3-070./.350.3080./02-..3:9.3.3.9  #0897:9:78...3.9:507:-.3..32025:3.9.-0:2907447/37 0507.8-:7:   $:2-07502-.3/.3/.350309.83574108.3080.9.4/..803.807.850 . 05.780.   $03.3.3.340/05.9.307.9.3803..3.380./.850.3802:.5/.33.70/4907...38890250..../08:9.9.370897:9:78.3.5003.3.3203:3.3080..7.9 5:-.3:39:20302-.32.8  !0309./-..3/7808:...9.203.32..30/4907.3/80/.3080.3  507.3.9::5.3.9.390780-:9 $0-.7.388902.30507.2.3.350302-.507:/02-.9:7909.3/.3 $48.58079.3907:25:90780-:9 !07:8.30507.8.3207:5..9.7-07-.350.790203080.83 2.3./4907.203..3 /43.:50309.3 -.30507....7.47.9.574108/.507..9.802.9.3.80.5.38.3  $020893.3903.390.3.39.9.574108843.88:/..3.3..7.21.35..307439.08  *.9.8050302-.350309.3.3 .8:/.29.3/.3 20302-.3503039:.9 20207:.3./.5.3.9....3/.50309.20.3/.380./03..9.9:-.38:.9..3.350.3 .9.380-.43944379-..2.1. 5.5.

3.3/507:.9/.3:39:2..35745478503/.83574108  &39:203.3.3-07.7..3.33 /.:2:2.802-.390780-:9 407:/.9078950309.3/03.357479.90789/.03/.7.3-07-039:7..3  03:7:9078 /:957.388902.3.7..:80.3/80/. .3.3730  80.3:.:.8./.3 .08:9...703.30507..83 93.850309.808:9.81.9.30507..9.7.9.

..3/.89.:5:31:3843..3.388902 50.3.350309.04254. 504301798  3108$.  $35.33897:203:39:203::7.91/.3   0302-.3-07084805079.32.549038:39:-074397-:85.:78093.3..507.3.8:.302.5 1034203.33108.7.3 503./.7.3803.33.998   3..32032-:.3.9.39047/.30507.30.9.3.-0.81..9.343900:./.3/.   030.3.83907.790344.7809207:5./..3./:..7.50.3.8../.3080.8   0232.../.080.9:8310.3203.80.3203.. 8.39079.9.902.81.850309.32 $ ..- 80.3. #8090507.7. 5...3 03108$.378090507.91./.3.3./.30507.9.3-07/.9.943 &% ..9.8.0.32.5.843.:7.3907.:7..3   #8090507.9075./.3 01091   03.9.320302.9050.38.3/0:./:5   07.32.92.3 9./.302 $ 5.25:.302  :8%088    3108$..507.:8.3743   02.3..3.3-.947894708/.7.550309..50302-.9.90/ 8250  $80/07.22./7:2.3.3.9./.3574/:919.7-.220./.8..900507.7.3  0302-..7:8%7.3.502.2/ /03.3 080.-.3.3  ./.2.8..:.3.3/..9   0232.380/.7.907..3 ! #!&& $$&# $   !03079.302 $ .8.1.25.3/./.080.9.9.3/909   !07...9..3/../..:./.25:.7.307439   02.9.32:9:/.38..9.9./5.38.350.3503/0.7.0339.3.5913/..2.3-.7:907.39..2.324/1.9-.9.:..20303.425.3.9.7:8-0714:85....9190470507.8/:5/.95.80.7:82025:3.9283/03.9.3.3:9 /-0/.3.5.2:48.:7.78090507.3573850980-.3:.30507.30507.3:9907:9.89.:7.3/..80-.3.3-..5.8:.     .:..9743 .3..3.3 ./.3:8.32030.3080.2..8/.3203.9.3043   03/0391.8..2...3/../.907.7.0380507.302  37.808/..92025:3....9.8:.../03.942.3.9.8.39..7.34390354707.8 0383108$....38205.-07:9 .9:0.9.8:5071.33907.2 .20303.8.25.9.8:.257. 04254 /./.38.393/.3.32025:3.3/:3 ./  $:3.303.81034203.38./.8.8.30507.203:7:33.9./...5.3.3   .3.9:0...:8.9./03.:7..:7.3507:/.080-.38.39:-: 2:50309.:9/.3472.:203.9. .7..503/079./03.3.3/.9 57489.303/./.3/.80-07.3.8/.:7.489././.3:.9.9.-.3080.9.:8:83.7:-039: 0907-.25:2033...57..8 27447.3/507:.8   033.3207...3.3/:302 88998   :7097. ./.:.32033.320207:./..9 0:.30507.39.:. :709798   57489.3108-.350302-.503/079.3097..947 1.250302-.8.3.:&73.35079.2 207303:0-:9:..3202503..9.507.9.:2:23.. $!$# % #0./.32.31.3.32094/44.25.3/.3 .9073.30-.302 ..-.3 0:.0:39:203.38.9.:../.7.:./.  !7479..9/7803/7803.3547410843.9/9072.7907.824/0.7.:3:3.

7:8 7447./..39: -0-07.8:20.3/:302..302.3/:302.3202503..425.084:7097..9403.-.9.297.80:072.79025.907/.7.-.9.3 .3 28..:73/.:7.27447.202:7097.9403 21403 /.9.73.-.3/:3 02 -03/:3.3 ./.2.010-.301091 - 4-9.3.03..-.3:7.35.3.3.5030-.708::7:97.8.78070857489.35032-:3.:7:9..02.2025072:/...2.4-897:8 .35030-.39.35..07.. 907/.5.:439.3:93. 8....:5:3:247.9 02.0385030-..3.3.:7.3820/..7:8 $0./..3/:302  5...3/:302./.9.: :7. ..-.90/.3203.54.8203:7:3 -. 0.:5:3  .90907  .8.95034843./.3..-03/:3.39:-: / 3108.-.-$:3.5079:2-:./3.9.3.8203:7:3 ..3.9:8:73.47. 39074-. 8073907.5.30257482../.425. /.3:.30-503/0/.9: 7010.7.90/ $0732032-:.94790.3-. 0 /...35030-...$ .3.803.$38073/80-.4-897:8..3203.8.3.9.-.5..907.8:3.5-0-07.-.2.7.2-. 80588/.3.39.33203. $0.3889022:33.3/:302 .3310880.3.:8.380-..370889038907..9.3.3.38073:7.39-49.9403/./.3/89038.3820.:805/02/8 039074.8203:7:3 :978.2.320309.357489.998  - 0.9072.9:.7.38205.947.3949.39.-0-07.33.2.-07:9 ../ 570/85488$ ././20/.95034843..7:9 /.4 5030-...3820 32.7..3..9.3/:303. 2032-:.32033.35.80   944  038 03827447.9:8:73.3.3/89038.3.38:3/.-.38/03907.5.5030-.9  !.83203:7:3 /..7.9078//. :978..943.302/80-..31. 907.3.3-.3:73 1 ..:73/../.94032030-.32033.3.3202574/:8:70....2.2.3 0..7.941844 3108$.3:./.3-070-.-3472.23.5/.:7. $8.3/:30203.7.7:897:9:7/.3   !70.:2.3503:7:3./3.297.380. 502.. 2025072:/.02   $.9: 2.78070857489.301091  4-9..302.-.:8.2. $89022:339.38894845 502.3-.39/./:..3820.990780-:9203.803.93108907/0.:730.9.803/7 02:/.3.4.3:73 . .8 :2.32030-.703.9:8:73.90/ 8250  - !80:/4243.303.90907..703/.5.3:9 .3. ./.39..703.384./-.9.3/:302.340..9.-9.3803.7.5.8-.3-.803.4.9078//.7../.942/2.3.9403/.703.803/3.-.39.02.02.-$5.3.$0-93 1.-8:9/-07.3/80-./3.3  !.3.3:9907.3/.3.5./. 5030-..703.2.425.3$ .3 .3.907 89.3.803/3/.31:383.-$.90.-.3708/:02 203.3307 0.. / $89022:39.90/ .38073:7./.7.3380.39073108  .39.7:0385079574890:8855.53.31:383.9:8073907. ./0:-9:8.3203./.2-.-8073 7088903907./.3 0.7.9403 ./5.8.810. $3907.3:7308.8073.3 .7:8 502078.907/.7.928  439.3/:302.33.7.3 .32033.. $8.7./-..27447.:73/..3 .9403 $0.9  $8.50.8 !7490:8 0-80..75.010-.3203.-.3..31../.3397.803./.

73.3/:302/. -./.3/80-:980-./.  !02078.3/.3:70907.8.38073/902:.5.8.207:5.32:39. %.9.9:7.30.37./.-.$-.7:93.3.80 !:83 :.$5.3././..  9.3/. ./ %./...5. .2 03 075./.-0702 .9: 3045. 88998  07.9...353./.90.8.88 0:48:7.3/.82.9.-:2:24-897:8.3  &73..3507974157489.205.38:57..3...3./7430174808 !030-.5..8 504301798  02..9907..5:-8 02.54891-.83.-0702 $5.38.30.809.90- /.38073/.3/.:3  !.-0790./. 075:3:3/.250.8:8.30.35.:5:7.9..3-.70:489..$ 0:48:7..3!03:3.3:/.907.35./.9:509:3:50393.../.907/./.70.3 0709.257  %.

5.3-08.35.3/.5.9:7.702 02.9  0797489.9:7.907/.7 ! 80/2039.02..54891-.

3./.9 %08 08907.90907/.3.797.:5:3:749.800489548912.8.9/..7907.88   .780..203/./.907448 748458 .947.33979 9087088:39:503:7.33108$.3820203:.3108.3./.3108   094/0908 %08/589.7 4435072907:73/.8057489..:.10.3397.3 -.53108$.3 &747.2-:3..3.382085081  9:34439:3443809.907..3:39: 203/0391.907. '& !047.3-.-.2/./80-.3.302 $ .9 708854891.907/.3 !03.9.7 850..3.3.: 5075.9: 2.357480/:7:74/3.1 '! 288947./4889:3.5.3:39:203039:.800489 /...43.39-49..2.97.5.9:8:73.9:733472.3.3.9. !$  &70979..7:8 .7 .01091203.98 308807. .7:8/03.3.0..88.7..0 07508 8250  %08 9089.5.907 .702 02.3108.  %07. %08503:7.34207::8.:9.39-.5.3/0.-.:.843..2/.47./.:. 8894845/./.25:3..8 %07.03843.038..:7.07:8.9.2'.25:7.3397.8.903:.3.9.7$08:.5.2397.39-49.:7.-808 4/74307488.2:98975:39: 90808907./.7.9:8:73.9-.380..3 ..42.5. .84347.9/-0/.9/.:8.9.:/.90 &747.7.9:7.1:.302 $ 5..340 -07-.703.7..-.580-.:.37088903   !03./.3397.-3472.2.7:739.2-.-07:5.3010232.9.9..:9./3979  %08!03.9448-.907/.897.3903..5147. 28..03.808:..203.35.3203:7..3.-.!80/2039..3:9/.3:97.:0.-.4347740.8:97../.1 /.3.907  :9:7:730:39:203/0391. %07.9....85030-.9/.5803203.5..

3.8:73 907..9: .74-.8..:8.3  $090.3.2.  !03:3.:8.3.392.39-49.-808 ..40 .7:88007..90750788903/..2:3./9.5570.503.5..:39:8:5708 !02.3/80-.2-:.3:2:2203.3/.3.3..-.3203:7:3..2-:.33108 .91 28-.5/488703/.3.340 -.%07.8.89783 972094572.320/. 23: %07.3108 1..0391/488703/.389078.5.9: ..0.370840.947.:58:184.3.

8:1.2094.40 %!.

3./.:73.34-.9 108.3./..34-...9.2.5 490.858.  10301749484-.-07:9 5.95.2.33..9.- 5079./.3:903/..3..3/-07.3:9507:/57./..20..25./..5-.:8.$  -. #084502-07.84-.9503.073..9073  !7/:2 8:.3:.7:8:.9:.80.2. .31.95.:203.4-...4-.9907:9.3:.9.809.59/:3.380-.:.9/0..303/.3087083..7 -03..93108  !02.3..9 4-./03.3.-847-8/.08.9 4-.3.7088903907.309/.:8.3.3.34-.3.9 ./.:8001091.3.:2:.3 3907.3-03.3../..2534-..9 !02.95.302:33.3:9/.:8.3.2.3.3 909.972 80597.3:39:203:7.33. .-.24883/:3.9.84-./...:3.7-07:3..9  1094889.384-.

3./507:.

3..3/-07.202-.:2.. 5.9.30.3./...-.32030-..9.30--.4-.

.947570/85488907.9477084 /.34388903907.33/4883.:7.5.9:.9./. /.0../.3  170:038 /.302 .803:39:203/09081.8..:/039.34-./3.8.9310880-0:23.9.3..9/50.  .7.3 .:730  !03.54.947.2.3..3  !03..2.9.$5./03.089.318/.3202-.9/:7...9.84. /..843.9.-07025..5/-07.3889029:-:  #.3 07439 W2:50309.3.3/-07./570/854885.72...1.9.:7..3.  5.3502.1./.3/...9:.:7038 /.:.-.2..8.  /.8331088.32.:.:...3.8/.2.-..803907.4-.9./.3....5.3/.3203.8909.3808:.::730.4-897:85.0507.320!#% 2: 0507.53108348442.3:2.3/.80-.7.97 W0743944.3  !0207.90907140 24-8. 5./8:7.32:./..31089.7..8..302  /..3. /...947 1.7 W0507..3./94940/./34393038.803 /4743.380.907.3.5.3 W074390743944 07.9..

3574808503:.3..3.203.39039.

3.97-07..9.3./.2:/.392-:5.3:9  W0507.3907.3.9.3-07:8.. 47.3:9  W07.3074398:.3/03...2.3503./.9.3//.8./.7.9:-039:50..8.3./5.9.3-07:8.47.357410843....9.35.3..9..:0.

3:9:7../.3:9:8.32./.03.92.:5:3 8.7.35..93.9030507.93/. -.8.3 ..95.7.80.3489 /9::.9.9  ./. 04254/./: 0:.3-07-039:-4 584 8484 8579:.

3:39::5..3 .3.9574808503:..-07:9  $0-.3  !02:.2.3:8..70. &!!#%& 034203.-.80-./-/.3.-...8.9574808503:.0../.509/..9574808503:..80-.80507439205:9  !03.9.25:.3/.3:39:20203:0-:9:.80-:9:.../..203.3/9::..31:383.3/9::.9.9.3.  ..0507..3  3:5.07..3.3/.0-:9:.3..3  !07.-.9574808503:.7.3907.9.307439205:9507.907503:3.-.3:9:8.3203.307439..72.257.50507.903.9/.

.8.38..947  $0-.9.32033.4592.39:03.25.3.574108.39:03.7.8  $0-.3.20250740080.39:03.907439  02-.38.8:.080.!03//03./.203.7.39:35.3:3.4.380.38:3  $0-.3:8.5..307439  3/0503/039 .39/.438047 %.9.3.9!0.:39:2020..38.502-07..43/83..49.-!07.907.203072.39:03.3/507.38.2..380./.  $1..:....38./03.  02-.  02-././03.33.  $0-.  02-..3.7.

3:8.3  4/0.   489 80..35.07..9:7.  4/08:.7.080:7:..2.3!7410843.3.3.9.30507.2.389 80.9.-07./.3  4/0!02-07.503.7.3/7   3907/0503/039  :2.

 :.97.0789.3-.3.33 :7:-08.8 4254 ..82:07.79 47./7:2.9.3 503.50307..30--0702-.-9.9 2085:3202507.3207398 -/.7 .38.802039.8.042:39.205:950.-07/.3.7503.9434/041:783  $8907.3-44/.0203 4/0.97.33.3 . 907./49070:./.9/.2/.  3./ 503.8./.9.7.3479407.9742:39. 5844/.95. -.2:-44240:07 8./..507.320250.:39:202-..::9.9.!741$:5.2./.:/4907503.7943/4 .8:./.3-08.1. ..3808:.3..8 /4907./50703..3..:/::3 082:38:/.07.07.973.907.97 .33.3.2.35:./02038.-. /.79 50302-: .3-07.9.83.3425./.7-07-.59..3:9:8..30743.2.850848...370.8 $0/.  89.890703.9/..7-.39/.7.973-07.3/.97..5079038 7$:.92:0/407. 2:07..7&3 20707:9.95.3.503..3.#4  !&&&& 0743944 ..97./0.9./.3:3. ./.3/378  80-.7.389:/.7.3:7..7574808503:.9/.07.3.9./30073 /02.9380-.8 14:85..3:3/.880507970:2.07.3 /.3207:5.507:/507-.3. 58.802.307.3/.33.7..3808:.32025074050.::5.20280.97 /.3-07...2.48904547488/.2.3.7/44 !741 /./.80508. /03.2.-/.4 5:24344 /787.3-007. /.3-007.33.. .77 8-.3-07-0/.3. /4907:39:././.97.9748.32:90780-:9  8.8 14:85.407.30-8.8 .8 !0.38..39:../.7:  4349.944 !741..2:350702-.9/.3.080..:3.72:0/4907.3.7.5443.320250..9.3.8/.8.3.7./..8503/.38.2 /03.39.250309.8  3/4308./..3/057085.89.3.07.3  .3  9072.90.97 !...3.3..3 207.38..04254 .:47.380. ...7/434 :39:202-..503.

3.3/.2-/..5080.:3 !45:..7.9.3...3.5.380.:8:8203/. 07.3/:5  .9: W!.938:/.7.38././..3907.8.25.7.9:.33 7 07083.3...54891907.97/&.3/.3!%202-07...:3 9.07.9 !0702-..503/:/: 9.:3 9. 9.:3 9.47.37 $9$09.9: /3/4308.:3 :2.:3] :9.32033.9/.97 $.07..907./.

545:./]:9../..32033.7949.8503/:/:  W!.203. /.:3  /5077.9.

05.0:. W.38.2. %07/.803/7 W /.3:93.8.3.7.9.38.9: W ./3/4308.8-07507.8203. W.38. .30:.5.2.3.7.9503.8-07503.38..7949.3/. 0247...3:3-0-.8.3/.3 .32030:9.8503/:/: 02-.203/.33.8.2.30/:5.545:.7.7.1 &   $0.5.5007.380-... /.

32030-.574808203:.302.2...549088 7747..3:8...1.9.9.881..3 1:3843..-907.33..574808203:.8.9473:3.80842..9.1.9..$& $0/.7.3.-..8.9047 .79434  /.947 ./3.2.9:  &8.3-.80/.8090780-:9     %047 7747  $.3 -075:9.-07:9  042542030..3...92.32030-.3:2:7850808 :9. 9.%:...3.2..850309.8.3/03.203.3:9 9 80-.50393.3507:/507..357470815.79047 9:/3. 57480829488 .25:..9 .3:9  9.89.4.9..:-.:3  &8.947 5030-.340203:25:3.79434  03:7:9904790780-:9203:.9 904707747.7244/.907.5.2..33.238:/.2 .:3 !# $$!& !74808%07.3./.9.340.3./.3 202-.-.5747.3./.3-07:-:3.2203.80-.9:549088.  %0473203.8/..38.39: !$#202-.9.880842.2:9.39..   /:91.3/9:3:.:2:2/09.3/.-.897450  .3:9 9.8..3202-0.32:9.7244/.3.-.!#$&  04254:8..23.-./3.9.8.25:.2./.7.3907.3:9  9 80-../3.'#%$  04254:8.7.38:/.2:9..32030-..2.9  $0.3  44    %047 0309.2:9:7/03.!03:.7/.3.-07-.3../.2.8842.9202507503/0:2:7 03:7:990473 907./.503:7:3./..3..8842././3.../. ./3.897450 ..7.3:9  9 80-.:3  &8./.3-070393.-85:9.9:9079039:/.3.3.:-:3.38.3..23:0 .203.3.02.8.20309//.3907.3.

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

./.3.33:3.3/03.3.80.993.82:23.593.92./.3 93.8%047 %./03.39.9:.9.  W!03:.93.9:.850702-.2:-:3.35.0452039%.3808:.90/:5.3:8.3.- %047:3 907/..32025:3.3/:5.93.32025:3..3.980 /2.310%047 $08047.3/.8/.9.3!7207507:-.32025:3.30/:5. 4:78041:2.5.3  ..250702-.3.  / 0.

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

9.9./..3/9:3:.7.9405.3 ./..3-./03.39/..9.:.38.5..3232.18 49.8.39.3/. W.503. 07./.2.9/00307.8.3907./.203. 4/8903   .7.7.:9 W$073907..  :978.:  $0.3 W0../.2.-03..9.9-0781.3 02:/.:2.202:.3  .3 .39/..3..:9/./.3.3.90.38..3:39:20..7:54./:53...3  !03... :39:80.202:./.89.9.3 W!03.3507..848.2.7: 507:-.8.3.3 09.35.3507:-.318 :74.3/03.580./.7::39:2038.5503.3:9:8.9.9.23.39:3..3080.3:74.7:23.3.-.3/7.390.9.3802.5033.9.3.907.7909.2-.39/..:.97403 503.5:..  203.93..2/:3.5.3848.254..9 09/.9::.304342803./.3-07:-:3.93/.3 7 . 0/:.38./.33..3 2020:./.8 2032.7.9..907.:-:3./3.3.3249.3-07:7.807....3802.390780-:9/.7.9 9077239.574-0258448/.  %025./7.9.3.3/70/.5..3907.7/.3 .3507:-./.223.3203/..0-:.808:.3..9907.9..507:-.7.9:8080.3.:53/.9:7:39:2033.9..8..3-079.30:.32033.8.8.2-.2...:203..3.3/. 507:-.:7.3183.  :74.202503.2.9 !079.318..8  $0.97.04342 439.3/03.3./:53.30309.  /:9540:3...390780-:9/507:.3935.73.2507:-.907.5507:-.30-:.3..3.8.9.9902.5 47.392070.5507:-..23.240809..93108.3  070/9.8.5.8.7.  503.9907.9.39.7:503:.5503..9:2-:/0..03/07:32030259 &39:9:/507:.3:9:8.:. 2032../33.5..9471.980.9.2203..2033.3-./.9.3-.8.907.3183.3503.980259907.507.2.:2033.0.3/..3-..3907.3848.3 0432../.-.  02-:..7.3/3:3./.7503.  0302-.5/72..1.3/.3/.3  $9708   #%#$%!%!$ W$.32.307.:503/.89.8.340438:284-.:09:. 8.  0.::.3.703. !07:-.3/:5  3:3.3/03.8 W$073-078.890780-:9/507.3 80.2..507:-.9.3. 20302:.3/80-.3.3-079..39:3/.3-07.3507:-../.3/03.947..0803/7.9.  3.3/488   .38.9.8-.3.750308:.3507:-.3..91 W0702-.350308:.3..:.50. .31880.8  #..750308:.3/23.7./.3.3202503.3.7.3..25.9 907.249.-07:-.3.3/..37070.3202503.9.919.380.20207:.97.5507.3:.9.80739/..7.390.703.3.2.902-.3  :7.9:8..3  $9.-.3949./503.:.5 0..907.././..7.993.3.  ./.907.7  .347.  07. 09/.980732:950 W!03.5/7/..23.3.3:7.3:9:8.7::39:203/.3-.950.38.357-.7202507.  .

.3203:7:3 !03.080.. !.38.9..9.3    $.380732:3..3.905.3    :9    W..7 ..3!741!03.3203:7:3    :.    0039:7.-07:9 W:389:-:/7.3.3    .3 .9    $0:.8.7  80-.: $.99:..9203:7:3    $007.8.8..9.3/:3 035./49.    ..3.8.2..850309./.

.04802.370.3.  9/.32002-..3 .3.32.1503.3 907.3.503.3.9:803.   !03:7:3.7..7.3. .8: 05.7.3:9:8.3  503/03.34803  7907203.-.38.425488 /.8-07:7.8890247.9:-:803/7   02.1.3.3.3:3.8974390893./ 7.8./...7.2030-.:2 507..9/..4:20:/.3 20302583.3:9802:.3/.38.0:.3 !07:-.30.8.203:7:3.05.:2.93. 2   .9.:.3503:7:3.2-.907.8-07:7.73.:7.8/./22203.042542./..85..9.57410843.:5.7..3 803.73.37.88.:2/.5073.3080.7. 0 0:2202-:/./-.399.79079/.0.15.:7.3 803.3 ..38.33.8. .503/03..1.9./. 549038. ..7:203.7.3.793..203:7:3.8.   07:7./5.3390:203  .9808.9.0-803891907./../.1.5 .7: 20302-.9.1.7.3.3    5.8:07 88902503.1.507:9507    $:99/:7   /.7/4.380709 .3 2030.907. !07:-.3..:35.3803.9  .3.3200-.7.3.3   05. 803.1.57480/1:8   !03:7:3.007.8.549038.3-.3.3502-3.3 ./3.9/.2. $89025073.3.3:-:3..3.7.2.3.8.0802:.220708543/.  !07:-. 2  2030-.../503:25:.70244-3 803.907.889025073..3   .7:2.9:-07:7.33472.33.3:..8903.35078.0.39:-: 2:8:48009..39.9:7.3/..0.3.39:-: /.3:9:8.3 .3.25:.38.9::39:-0717   030.3 808.8.3.8.8..907.:/./.3/507.9..3:2:2 .5073.7/.39803.3-08.3:2..    9495073.1.1..3 503./.8-. 0394 :73.35.-.7.-.8.3/07..7.7..78.3203.3857.5073.7.9.9.8703/.-07..3 :.50.33.4-897:8  - $89025078.8     !072. /.7907:.9.7.5030:.780283.1.32002.3:574804803.3803.3.8.9.3.3.:/.3 803.9.-07:7. 03/473/.349.475:8...38 05:9507:-.1.3..3 .3%07.85072:.25.8/./.3-07.3 /.2.3.93/:897 / .2503:7:3.3903.3/472.380709   !03:7:3.3.30:.

9.3.35030..3/.30.3.  .  / 033./.7/4.3.8/.97452030-.5  0 .3203.30-.25:. .3  .02.:3  ..2.8  03:7:33... 503/03./.5.-.390.507:-..3   !07.708543907.-.507107 3472../22 203.3703/../.2207./..7.33.3807:203 /./..3.203:7:3203./3.20.3:9   ./.02.7  .583.3.:3 .7.:8.25:.9.9.3 .9 8:8.7...32030-.0.25:.39:3202425./.9  ..38.33./.3/.3/07./..8.903.2.3494807488  .   0.8502-::/.9.59./.0./.3503.85.70889038502-::/.:8.8 507:-.2033./5.33.38.:88 ..203.5  .02-7..02:3/:7.83.-7:.3503/:803..35.8 8:9203079.7.:.3 .] .3/.0-8:7.424/.35488/.-.4397.39:32030-.3925.010919.:.703.3.73.03:7:33.7.3.2030-.7.3:.38::/03.$139075:592-:807488/..:   02.-07:2:7 9.   %0..383.02.92033.3.390. !07:-.3503/:  .7.4:203.   !03.39.3/. !708-.3907.5-:38:.7.2-.:5.9..203:7:35079.393 8:.35.8907..33. 02:3/:7./..2.35. %07..3907.7./.33.0--07-039:8078  ./.3 /.3../5.93.93.3/33  - !07:-./..8989..500. 038.3.2-..9/.507107:39:4803.38007.79/:70/:/: /:/:0 -07/7 -8.  907.7..70.2 .2033.93./.8.-.3.9.-.. 03:7:33. 3.3/...39/.9:-.502-::/./.7.:3808:/.3   03:7:33.9.907.3.8.7/.2 007:.8:2:79. 4730.503/03..3.-.  :7./..3 -07:7.73./.7.8:075.5.038.2207.93   !030.3203.35././.9.33./..2 907:9.35.09.3 203:7:33.202-0/.5/33  .35:83203/.3 5.920307.9.5.3-07:7..8.   !03/03.503:25:.8/.../.25:.3/..-.5/..

22  .9745 .:7.25. -.25.03.7.. $89020394:73.98.33.25:. 030.3/.32034380397.02. 907../.:73./.2-.203:7:38.3.8 :73 -07.7.73.   3.33.5:48.3.7.25.9038:73203:7:3574903:7.23.93.8.  &2033./.  1:389:-::8-07:7.  503.3305743203.2033.9   '08.-.3 /4207:4203:7:38.7.

:8 80708203.3:9:8./073 0.89. 2.7./.89.3 70.89849.  ..:8./02.5:9203.73.73.:3   9745.3907...3203.93.3/.03/7:3203:7:39.89. 2033.:. .8.9 .3.93.4:80.25.0-.907.: 2030-.. 70038808:.5507:-.5072:.32032..3907:8  / $890203/473./.   '.9 -07.9.357489.57.80:.08.5./..881.-.:73.5.8:39:20.9]/2:.9..203:7:38.3203:7:3:./ -07:7.7.83./.35.803.8:8. $0.:.5.31700382033.3.4057./4843.709038:73   !02-08..3/:302  9494949203.

9.7.-07:-.-45.  .380083..47243203:7:3   :385.209./.   !74/:8.974//.257802:.38.

8.33..3.3   03:7:33.907:9.3-:7:   3/07.3 !030-.3/038:83.97453/07.3205:9080.3203.38079.7% %$ $/.5:903/7 .5//.8./80././.7   . 7.9025.   %:.8.9.5..39.:8..-847-82002./85740890743 0897403 90894890743   01803847243.2 203.7203:7:3 ..820358/.79.5.9..9./503/0 93-.3 :9:9 .7.3.3-08.073.5074/439.5079:..708417./8090.3 -07:7.8..:7.75070.3.3  .33.8.5030.3-07:7.574/:8.3-:7:/.9   841.7./.7./.8   :38..7.-.15030.83 .3:9   0.907.5 ]   .3.3. 89088  0 !07:-.9. 203:7:33.3.:2:7 9.78.8070847243-43.38..-:9.50-703/.5203:7:3 /.5030.8/. /.33.3.3. 07..9:7   !3.0790-7.:8200-./.9:2034843..890.2.3-.3./..3.32..8   !. !9:9.7.78:28:29:.9:7   5488   507803/.7 203.3.3.2.30.92030-.3./502-::/.5.2-:3203:7:3 .:   5.9.07 .39.92-:43895.3. -.909.  1 $89022:8:48009.354974/82 /05708/.80389../.7..3.3:   .2..35.-847-8907.3/.780./..9 .7 !079:2-:.3907-.:3 5030-.38 . 574/:8/./././.32030.9.2 5./4890743   03:7:33.347243.80.3203:7:33.7203:7:3 80389./8:83907.950325.388902503.9.3.37438/./.902.8.25:/./17.8.8974/ #9:7:3/..2.9   03:7:33.5:   7084907.2-:3 7.- .3-07:7.8.3 203:7:3   !0789.4:3907.

3  - 07.07.3-07..37010943..3..

35.07./..3.38.8907..:.4:3907.70..57.33.3/:. 07.702./.380-.4-:8  .

80-..07.54-:8 / 07.380:9:.3..3 9/.9:507.8907./.702.3907./.38.:.70..58:.3/:.

90.90.-:   !.5:903/7.8079.30.3.3.30.7073.   :9073 :7.3-.-..9203:7:33.73.3203:7:33.7.9/.34949:7.3/.8.:.919.73.4:3907   !07:-.203:7:3..9/.73.9:7.  003./.37.3.39/.3-.34949./.3907.-..8.9   :9075:9.2:9:.39:39:203.-007.-4820.302.3889027057/:8  .37010203/.9.3907/./.../..9.2030-.8/03.84949   !07:-. 80./.7.23010919.3.39.-./.9..3203:7:3   0907-.79.380:..2-:9.3/...3/.3:9-...309.203.7003.3.7.8.5:   !079:2-:.3/../548.07.2-:9-07039 7. 803.3209.5./03.703/.3-49.2-:90.703.3.3 902507.92:.3.2033.9202574/:85.38890270574/:8/.7.8/..2-:920358/...9.898.3.9:79:-:203:7:3.33.3:.3.7.   !07:-.2.3.8080.-09:9.-.393   :95:.203:7:33./.9.3.3.7.3..3-. 9.3 20574/:85203   03:7:33./90-.:37.5./.388902:9 .3.9-39-399.3203:7:3   %02507.05.37../.:7.   ::5.55.73.350302-:.

97455.4.  .7..203.:/.073  .7:2/.:93. .3:907:8  .

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

9..:0507.3  03.358448/. .3/.9:7/.70.3.392-:3.9. .3.3:-:3.35.-07:-../:.71.31:38 02:3/:7./03.358424947907.3.3:7..0930 39438054703.3902.3507.31./.28./..503/0./507:-.:.32.2.0 5.347039.33:3.3/.507.90.7.3./.3907.:8009.703.3/7   !07:-..: 203.3 507:-.3-0793/.3  503/03.3.5./.9.3.3/00307. ..:83.3.3 90. . 9./.3./.3.507:-.33.3$579:.0:.3.... 503..33.3.25.3848.3:.32039.25:..3057-.7. 80507902.3805079503.943 9/.82.309:.8808049. !079.3 070/907  0 3:3.../.2 .5.9/.8.30.7 3:3.3507.07-.1.203.9:  !03.3 / 09:7:3.243903:3././..3907.3.7 .2./0-8073-07:5.33.3/.974.3808047.3..33.3  .9..1:38584848.7  :77.3 0.503:7:3.38..3.03.3/7.318 3:3.3 20247 .9.703.507:-..902.  - 080.3.7:507:-.3202503.  2039 03.78/./...947.20/:5.3.3 5078058/.2.2-073907..-.2  ..39::8/.7 .2 0/:5.58448 .7./.5.2-.3/03.3:.318 507:-.318 58.:3.7.9 503.32:3340.3.8..093.280. 3:3.25.3039307   438054/04703.3  #.947.3.5.   :3/:73.3.8 503.343805/7.3 1 ..343805/7 !07:-.3.:5 -0-07.3 .3.9.3/7.3/.3.7 507. 92-:0-:9.47.3/.3907390. %93.947 1.35.3/.9.7.-07.7.8980.25...3-0717/.-.742039  .1:382070. 03.8   :38584848.3907..3..331472.-.9.2-.5.202-.2.7:574808503:.-.3-:7:  3900039.9..9:0.380.9503//./.7.3:.84  .318 :8:83.2-0757/.  .   ..080:7:.33.9 503:7:3.9  03.3203.38.   507:-./75./.90..8   0-203.3 -07..803/5.3090..33.3.318 848.32./.7.3.":.3:2:2 .30907..3/7/....3 907/7/..15.  -07:7.9.3.3/.2.2-.

3/.33:3.8..07:5.7.

3.7 0-83.7/./:./.093.3.803.7:8202-07.:2:: 203.3/.0/03.9-.5.385081 :25:.7432039  -807.3.35.-078  9/.7800/.343/8503.80-.302483.342:39.7 2.80380.8.35.5.  03/.803/2.3202503.72.7.907-:7: -:7:.3503.9 8..33.7: -:7:907.35.3..079.5.3.3-0-07.5.9.: -.35./.  $05079:.380.947:39: 202-./: 5.3/.3.2.803. .5:.7.950393:39:503..302.9.:.5..8/.:/-.3.9:3:3.:.3507.7.: -.3.53:3..919.9.3:/.803/7 :..2.22025079.2 7:.3 0:.3848..3.53:3.703.:.37.3-078.7:8-078 7:.3202-07.91/.7:8-0-.3:.390474703..3/../.2.7:8/.803203.7503/03..39:202-.5:3/.0/03.47.35.-0-..3/:.  42:3.39:5.8:8 .3/.3503.43805 :-:3.7-.3-07503.:.3 9039.8:5.5 -.30.8:880.3848.25:.380.7.2:-:3.7:5.7:8203/.7:8 203:3. /.9207.8..020..380.3.803/9025./.34-807.:/.:..8.3/9:3:.3.28:.9.7.3/03.03.3../.8/.5.7.9..7..039.:5:3/73.8/.7:907.330. $0..0.803.3183.3/4907/.8035.:2:23.//.5507..:8:8  / :-:3.343/8 43/83:3..:.3.3/.3.2:-:33.:.73:3.99/:7.32.9:/90.7.-40202-07.9..3.803/. 8.383. 84.-..8.305.3.7.:-:3.3/-:././.7.43/83:3.503:3:3.-.35.205:93:3.3 00:..5..37:2.9.803/..2030:7:9/.907:9.3.320303.3.3848.73:3.80..3809.803/5..080:7:.3:7.385081/:-:3.33:3.9.3 %025..3 3:3.9202-07. -.:.3.-07..35844 58.3.3/2.350307.9.37:5.803.8/03.9.3802:..3.2030:7: 42:3..37:5./.3-.7./.38.38..7.5.:/.803:39:-07.7.342:39/03.9 :/.3/.::5 .039.:-:3.3.203/.389708818/.9..3.9.380.3 /03.318.8 %025.7/0-: .3.9:780/02.3  .9.99/:75..3203.803  0.3./:.3.89039.8/.3.7.803 %/.3 /.9 03.3.010 907. .202:/.3.390474703.1.-07.8 93503025.7/.37:2..742039   93.93.9.99/:7.9..:2-.: .9:439083:3../...3-07:-:3.94790780-:92025:3.3-070-.82.92030-.35.850810-/.8.3-.9909.35.8/.3438050507.39025.093..3/02.3/03...02-./. 3:3.3907.9./.3.4403.3-07503.3/.8  - 3:3.980/02.35.80.502485. !4885./.9.3-.9.3-.99/:7.:3:3. /.3/.3/3:3.:9075:9:8 5:9:8 42:3.803.5.3  3/.9.

7:39:507-.2.5503.3:8.3202-.3 079::.2203.343/83.../.3-08./..9..9    0507. 0202.25:..

:.920.9.3    $0.7 :39:202503..7:3:3.::5.320.73/.39.203././:5.8.30.:39:/.5.9.43/8907-./.

8./.3:39:80.9    .9 4:85..8.507-...9.7.

390474703...3/.  0 :-:3...9.093.7..3.9.343/8089073.33/.0/03.3:3.350702-./.3   !03.3..: 8:./.3.7:0/:5./: 14:85.039.8 8::  -..3202503.35748080507.3 0-.

34703..503:25:.3/./.35.503.43/83:3.3 3:3.9.9.00-2039-07. .318 588/.3848.   .9.

8:.89039..3/03./.7:907./.8.38.35.30-078.8848.3 077-..25.3.8.33:3./.33:3.9./.9.9.3/03.53:3..3V 42:3..3.3907.3907..02.. /V   .3 -07:-:3.8 &5.3    .:-:3.7.33:3.32039.3 V !0308:.8:.V !03.8.33:3.9.3.8..3/03.3V '039.8./:/03.9.0507.9./04254. . :7.39.33:3.33/.3-07. 14:8.7:897088473:3.3-07/./.8.318 848.3 .03.50109.7.33:3./..50109.31472./.3.3 V !03.8.328.7.3-07503.2.3 V   2502039..8V !02-:.3-07:-:3.3080:7:.7207:-.3.343/803.33.9473:3.348.

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

5:3/03.92033..8.3/...3383108:2:2/.9:7-.3 ..70/:5.2./03.3.5078../:5/.4393:99047  .8.91 :2.7..7057-.31.3848.3.5..3108507.3848.8 ...3:-:3. .3/.5.2025:3././.3024/:8/..808.399..5.35..30.35.25.3 . 808047.3.8.3  .../.:93.9.9   31080307.057-.8.39025.93.3:2.3.802:..4.3809.3./..3.:2..89708847./.-..8./.439..   %02507.39.2-.5./.2./.-07-.8.3:.9/./.429203 %.30/.73.8.803...31.380.25:.3..3.8907.947!70/854883108.38:3 %073203./:   %0470.5.309039:...3./2033.3907.3453 3/././.3. 9750488 .:0.330.3 8:808.8073907.703./.3 /7/./.9.25:73.:9/.9:72033./.8.3.3.   08.75079.7.5078.2.9.88902848.84   %0.33.30.7.503:7:3.3-07. 025079.3.3-.350393/..302.7.91/....589.93.203:7:3/.7... .947570/8548831082.25.79047/.95.   !030:.-07.93.8.3:9 .39.9203:7:3/.8 3108...7.33203./5033.39.  !02-03.3-07.3-:.3:9:8.5.8  !.35.92.7./.2.38:3./-0-07.8.90473203.3:73:39: 203:7.3.9448.3.808047.9   !073.339078848.3:9:8.:8.9..7:8.5.: -073.03.3-. &:7.3.7../503. %047!02-0-./5.848.1.9/.020399047  %0473203.3/.-./. !07:.7 4.7.5.02./:..8 $090.307   %02507.9./.3-. 0.38:7 .3..8907-.9.503.8.3:9:8.3207:5.  %.7.././..   4-8.3:..9.9.8.3.3   !07:-.5.38:72:./.9.7.9039.33/.  .3207:5.3./0..8803.34592:2 54.8./5078.34507.4:8:907:8   4.9.32033.3.-03.9/503.3907.31.7:40 950507843..-/.203:7:3 -.3.3-079.:5:3:.7.8.3..35. %.3/.0584942   %07.3:9/.33..3:9:8.2.9/..:20325.3:9:8./.2.84080-... 2032-:.4947  .31.33.7.3:9.3.32033.2-.   %07..2005.342./:5 /.7./. 2.3.9.507:-.3 803.3..308.3/.3.3.3.507903.:502-::/.7::.907.5.3/2   .3.3:9:8.5.331085.3-079:7:9 9:7:980.39..38::-.3907.1.2039:3..8079./:.7.502-039:.35.-.-:3.1.2-.5.0.9.7  .9.507:-.3 439...80. %0473207:5.8.9.8.7   %3/.3. 919..3200-49.92033. 907..9.-07:-.85078.39079039:20.34..8::-.8:3./.99047  09039:..33.3848.8 3108.3 0.29:-: 803.89708847:. 907.8..3/.:./.9/.32033.3../50307.8 2.9.3507.703.3..7 5079.3/.2-039:  31084./.3-0-07.  !078.80.7909./.2-./...8/.2070.5. -07:7.25.9.

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

-.7.8.3.93.2/./..  $:7.32.8907.347.3/-07..38:3.349.3/.7.3907/0.32:3.3 -:203.3203:3:.3/.3.9/503.. 07/.2.2..-...703.342508./.920.802.3.0:..7.33.3.3  3.05.8:8907.7. 28.8.907/0.0./.9.507.43/8-:38.9.7..-/05708.703.- 80-.3/.35.3-.8.33.3 47..5.3.9.7./80.30248 0.8:.2/057088090.7./.70.7.7.:./.90248-:02-.3-./. 907:9.5.2 507:-.507.39/.3897:9:70:.87809.33.57.3.0/:5.3 507:-.:8.20.:3 5079.3-. .39..2./.   05708!.2-.-/05708907.31./.../.  !030-.2.8. -:..8 #809203:3:.703.3 :7.33472.203.77-:.7:820.- .9.80-.703.8.-0-07.5...947 1.3/. 907.7:4043/83:3.9907:9.-:5725..33-07..9475030-../73.507.9..1.9  $02.

.

.30743944-484  !74538. .35.92/.928.92/...-: .23/.8.907.38.39.92%72. . !07/. 09:. .9..3/:53.  42314 087442  .220250740080.5..9:7.9907...89. #.-.92 :39:202.30743944-484  !74538.3:9&8./.: 50307.38.90780-:9207:5.07./.5.39473.7434 /902:/.3907503:  !07/.3507. !74538.$:7..907.3080.7.35..5202.8..38.3 0/:5..:3::2-.3/.

.3.  .3.903.5.35020739.703.-:5.9203. .8.7.

3. .3!#.38./458507/.8.203.38:/. /8.92 $0..8007..49.

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

83.

7.5.:../.33.3../.7..7.207:5.3 . 02.5.7.9203.3/.7:2:7.33.9.3.3.38:.940.3./.:3  .3/.3. /57408../.9./.38:...3 ..7.3:39:202507-.-07. .:.73..8.3. %:78/.9:-..0-/.-0702-.3802:./5.02. 3/4308.9:30.2-.5.80.3.38.//:3.507.9/.3:..350702-.3:.7   $#!## %    !&& $.5.3/:53.3 /03.::5-.9:574808203.390344/.. .9.23.3 .80:7:30.80-.:35.343/88484 04342 .25:.8073.3907.::702.3/:5503/:/:3..3.207:5.7 9.302.  03:.7.8:.9:94.

8 9072.50.9/./.9-079.8:3108 /.803.3..3//079..39/7/.3202507-. 203.31:383472.3./.3.393/08   .3907.32025079.3897:9:7/. 4389..07:8.5.

/9:.1.8./.3-07.3-0:2/03.2:.320250.79.32..5909.97.3.3:39:20307.3/.-.3903442.580.3.207:5.9047 ..3/.3/93.380-.8:.32.8/9.3.3.7 02.9.: ::2 3:3..38.780080.3:9:8.3 42-3.3203.947.30..25.3 %::.:/.203.3/:52.. .  %::.3 !0702-.9 5:.3/.8.3/.3  848.850.7-07-..3802:..5.8-07-. ...9.32:39/..2:50309./.9./..-47. 04342 507.3-07:-:3./././9:.35030-...3-0:2/.9202:./.-.8.:/.390344 .80903.703.5.:.5.39.3  0743944.9.8.32:/.3.9:503/0.780..3:8.9.5.9 0.:2:3202.3/.574808203:..9..3/03.307...3 .850574808503:..9/58.:.:.

3.3!/-/.5/..7.3203.9   $89025038:3.3./.30-42508 ./.24/0805079/.8.7.9.9.0743944.3080.8.5..3.3-0702-.3080.:9:3.9.9.3.307.3/:5 10050.30283.38.707 $03.3200-:2.3503.8.9.38.3.3-07.8.32.50:..4-./.9//:3.35.:3 803.:5079.3/..507./3/4308.7.5.9./.3.-9.3 57424943 503.2070.32:9: 080..30./.2:3.380.3.:203.3./.3203:39:950702-.8090..9.3:9 :8.8-0:2/57.574248/.307.3..3/.32025:3.9..38.9203/:/:5073../.90 025.99:..7.3/.97.7...9.390780-:9/03.8:8.3-07.9   $09..5../3.3203.039.3.3:9:8.8.97  .909.545:.-.9.8 0. 20::/.. ## 3/.9/./2...5.3502:.540809.25.8. ./...3207.3 70.8.9:5033.3/...3/.70574.8../843..703./.0 5034-..9 570.3 .320.3570..943  03.  &2:7..2070.-0739.3503.7.7:8-007.307..7. 9..8.33.3.5. !.39.8.320302-.9../..9 .0 /.3..9./07-.9.99:7.3.32033.3:9:8.30:...3202../.3.9.7  5.$07.0.9.3/..50/. 5.538.8./. 7.3.038 /-/..3.9 /.8.47....8.802:.9.3080..:7.203/.8.5.08.8.9039:3.932.3 /2./.

3/.03/07:3-0702-./:./0:.7.0:../.3203.::- -07.3.7.

902-.9:..3.304254.7..:2:7.57..3 0:7./.30-93 80/..39.5.3203..7.2.5.9:..703.304803978  .0/:5.8.39.202.39..8.38.:2.3-0702-.7. .5.32.3200-:2.3/:5..3203.3 472.03/07.7 .3./945-08...3.0--07.3.7.3 -070807/.25:.703.

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

9..-07:-.7./.93/4308.$97:9:72..8.7.72.8.

./...9/.38:3-0-07.7:8/..5:32.0-/3.38../.3./70.840907....3 0503/03.9.94357088:70 .82:/..2.3202503.3207.3/.5.30--07-.3.8.380-.7./.5.5/03.8.:.33203:39:9 507:-.7 10799..33-0:2-07-.9.   03.. 92-:90..2.30.3.:/0807 !.3 -0-.7..94  03.: 909..92-:431.2/...909.35.5 .3.8/03./.93.3.9 ./.943.3.9050...3././.-07:-.9.30- 9:.39.9.. 80-.202..3-8./.:2 2:/.-07-039:-.8/. 80/.  203..8:5033..3 90.39..8 0307.25: 2032-.3 -0705.38.:22:/...-07.7.3 3.9...-.58..-.9.390.207.9.9.3.307.7.8 2:/.5 .8 0307.3507..8.9075./.32033.3/. ..93.3.0.503/:/:3/4308.8.5 . 2.32./..13/4308.3..33.32479..38.3.2 0.  &39:203.3.3.0307.70..8.:22:/.38007..8/.35747.3.3 /03.3 80/.. 3207:5.3..35./.3/.5 %.3-07-.5/..3-.3 92-:700307.3:9:8.3203:3:.93.8.3/.30307.-039:/03...3.30-/-:9:../.590793.3.2.3/.55.:2..9./.3907:8 20307:82030.  5.3080. /9.431.59.3/02.9.3-07-.82:/.703.9 /0.9.3907:8  0.3 %.9...39.3.390780-:9803...910-80/9 03..38:9/.2/.3.39.58./:/.703.-07:9  203003.3.-070.392-:3.3.7:7.3.8.943.9..70307.39:3.3 3/4308.9 503.3.80. #.2:3503.38.3 2070. 803.:3  !7./2.10799.2..9080..3...3. 0307. !07:-.8:39:503.3:8.:2.3.8:9.3..5.3:2.392-:3..202-.25038:380.9.390-.9.:22:/.880-.-0:2 /8008.70307.335.32:.  %.3.320303/.574808700307.320.203.8/ -./545:..431.3 90344./ 57.3202-.3.2.8 !070807..3-.30307.893 203.3897:9:73:.357479../.3.3.3.545:.3.82.930./..91 !748083 -07..7..3703/.203..3.9/./..5 %2-:0803.8203::0...93.8:..3-07-./.7.3:.390-./03.3-.28203:902.2897.. /.5038:3  %.2897:9:7/0247.3..7.5 /.3.9 503.

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

38.70.380-.7.8/.3..-9./.8470. !.3.90780-:95..

.7..3./.:39039.3.:3.3/.5.3 80-.2.3202-07503.574808203:.94  :2.7/.334-0.3:9:8.7.3.8.7-07-.843.30-/.:3909.07.79./9:39:9.0/./.907.80.89.7.3..34 9.3....3/..3#03.9.../03.2.33.2780920303.20250703.3203.907.72../.20250703..1034203. ./.907.907.850808 02:/.3907.  :7:3./7:5:9.9:89:/...3-07/.:3 09.9.   425488!03/:/:.9.9047 9047503:.3503:. /0:.7.343708...33.3 :3/.343805-.080.39.3411203072.947/0247.8.8.3:3.2..39.3 /.:3/-.3.80.7.2:/.3.3#407..3.8.7574808203:.:  7..2.9.3/.3 5079.-..1.2.7././.9.503:.3/80-.574808503:.30743944/3/4308.:5..9: /.30-574547843.-0781.9.:.#..3 /:5 9047503:.50.7 -.20303.2.92030.39/.7: 403:3.:. 3/4308.1.3:9&8. ...3/.3848.03/./.9/-.5.3 :3/.503:.3/.3 . 78949008203.503/:/::8.7.50309..39:2-.34397-:8-07:5.3:8.39..3.3:2:7.439428.:2:7.:3   &8.2/5.9:7:34 907.7.8./. 0./. %00/0503/03..743448 /-..9470247.3907..3/.3/90.907.3 /. %0$0425489434190/07!45:.3.3.3-07/..3.-.30743944:8:83. /93.50702-.503....8/.7..3!745478!03/:/:...9:  080.89:/./.9:8./.3.3!03/:/:%:.380-:.39:90.3.43203:880-:.9.3-07:8.3!03/:/:.390.7.39453./.8.8..35079.5.24/073/.3 /9:8404/7203.9..3-08.38:3 /.3 507:-../.3 9039.84503/:/:.7.-847589483.3.3.3.439:7:9 202-07.3&3/.80-.3.7 9.0 7.33. %0034190/07!45:..3.78-08.390.-.. :39:2025075.3-.3805:9././..2.3.3 .3.2./..30:.9 $0-:.3848.3.22033./3/4308.2-/.35.8  ..3/503.5.574808 203:.3.907.307:2.:390./.350702-.  9.72.907.8-.988902...3:9:8..00941/07  3.9..388897:9:7503/:/:2:/.3 80..25.39:.9/03.:80.3..3/:52. .3848.79:./..   !03:.3507:3/.3-44/.907.3:9&8.79.8   08. 24347.3!0702-.907.7.503:.3:9:8./..0.3203.3  3/.503:. 02-.30503/:/:.3/3./0  $0-.:3 -..3 !02-.80-.7.5.3:9:8.2.93.24/073/.5.809.7.0907.357.&3/. ...:3  0 09.2.8.2.9.:5:39.3 &3/.9:.9:7.. %0#0.3$48..:-.72.9073.3:9&8.3:9:8.: 507902:.-07/8:820303..3-07./5.5...4394 5.2..7 !74-028413 .805:9.34 9. /.:39039.39:.38...9-.3/.:3   $0.98-0:2/02-..280.38:32.3 %0033/0  #.943  !745478503/:/:.3805:9.3:9:8.3.3. 03.309039:.203.39.-..3 :3/.:7.3!44 080.7/./.1844 -42.74828 7.2&&4 9.3-07:/: 89474110.34  9... 207:5.907.1 07-. 7:55079.3..!7.5:.:7:3.250309.9:7 907..38.7.7.5.30  02-.3080.3:2:72./.39:3.8..3/0.3 :3/.280-:..07..88...9.943   3.907:8:8  !074/0074394424/073/2:.82..:39039..8.97.3080. 7.3..8.:30/85079.34254 $090.32033.3:9:8.2./.703.3 09039:.503:.7.-07503/..7809805:9.7 9047503:./  0-07.3.3/14:8..72.3  !.9-08.-07:9  3/08!03:.574808503:.2..3/9:84048057002..2030./5.309039:..5 503/:/::8..5503/:/::8.907.3:9:8.7 04254..3  &$907:9.9.907./.3. !.3.0743944 $9:/20303.324714480:07.3  $0./..3/..80.9483 83.32.3  $0.8..9./..3907././.3805:9.7.503/:/:.3.3!02-07.350309.8.3 0/..907.84397-:83.7:5.3.5.:/.9/025:95:..7/.3.3080.8.339073....9.3.3:2:7 %::..

508079./.2- 57.8..:9.73/4308./3/4308..3:9:8./2.!0725:3.3.89079:.. !## 5./.:3.320...203./-/.7.90780-:9/.320.8.90.32.33.3808./.3/..8.782548:2.3574-02..9:3.2:.32033.8.30743944 3/4308.7 5072.83/4308.82:33805:9..32:.34250890780-:9 02:/.:80-.32033.3/4308.92030.943410743944.-./.9.8.5..33  03.38.308..7 -0-07./.7./3/4308.!##   0-07..331472.8 %78.3.9/.2 39073.9:47.3&3.2030-../-/.33.9: 8.3//7.9.3203.8.8. 47/8802-4303   $0.7.0789.32.7.38.!2030.30./.3:9:8.78.85430474 &3.0789..0789.  %07-039:3.8.7. 2.2020..33/...3 -07:5.38..47..5.:3/3.8.3207:5..9.!7.8.3-079::.9.747/8802-43035.943.25./..9442.3-07.884. 207398/.80/4907.3.3//7...3802:.880:.3&3.9.!##...-08.7.

./.:.. 5./.857.385020739.2.920302:.2.9!##:...83.7/.3/03.-.8./3:3.9:8..7.99: :-:3.3.:5:3/.:80-...7.  03.2.5.47:2 7.5..35020739..933./.8!##8.9.38::.3./.9 /.38..3.3389.32.32: 50309.:5:3$.2203.349.5  803.:7.9.8!741078/3/4308.!##2:.3.5./.3 /.32:.3./03...3503/.

/93.5.4342.7.5/3:503907447/3.503/0.9438.3:9&8.3907-039:.3.8:.3.02039707.1.97043.9.9.9:0425407... & $! :390/.3.%09.3#.3!:39:7048.3203447/3.3-0-07.!.  ! 02..947 080.3.843. 507.35:.380.81  !03..907..:20.:-07-.3/ 90!.42288431478...   0.3/$4.8....

.07/5.790203.3-0-07./.203.5.7!## !#2..7.0789.3907.5..8.73/4308.7.8.3 .39.25:3-0-07. 203.2..3 :3.3..8.2020425407.349.3/./..3  .3//.2.-:970805.:5:3.9 :.207.9-.3..8/./05.9..7.2070.

.7.947080.7.8.3.   ...3/9039:.303907447/3.30.2 47.:8:8-.73/4308.7.790203907.32.:3/.33.91   .3:9:8.907.39.7.. 9.902.38.843.3.9203003.3 /05.980.905:9:8..3/.43889032027..3/03.-077 /..809.5.:.3 .94 ../3/4308.3:9&8.90.32025:3.9.8:/.3.73/4308.80-.  0.080.8.9073.5.9/47/3.59.380.35.../.. /808:..202:9:8.3#..:.3./3/4308.5020739.907.:$:7. .

!.

 .

$#.

.

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

943.33.4303  %073.4:3.4:39075./.3.3././.3/..9803. 3903$:0342.5.35.:39:/.:39:5:390.3/8.05.843.-:.203.3203..7:.709/..393./.-.907.39:2.02-.8 8025.9.9203::..380-0:2/0284307 03907$48.2   -.3.080. .3./0-..7.3//7..9./.3./.33.795020739.:39:202-039:...50702-.3:9&8..

3:9:8.3. 0-7:..350703.3.3 5747.3:5.305.7  %:...9.3..8.38.3/03.8:.3.350/42.3-0703.3/.3-.8&202-07.3.5002-.5.3:2:2-.320309.38:2-../.32.  :38&  07:2:8.3...5020739...3 50309..3/.3 5027.20/:5.30-.:39:507:2:8.5.8./.& /::.2.30-./.35.3/.

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

3:9:8.80-.7./.7.3/%7..23./.9.397.3:9:8.3/0247.9.7.080.024843./..25070807.3/90.-.943..38.79:.7:/.   0.3 /.3.317.3203.0.2 0/:/:.20:.380/..8.50-:9:.../..38484 0434230. .3.8.3/..38..55.9   /07!078438.35.3:9:8.7.2009390780-:9/.8.32542039 .3/:97943 2.3.3/.9::2...385479.3:9:8../.190780-:9  &39:9: 5.8079.420$0.8   /07!07843..3/90. 20/ 13.3-.385479.3 4:83.7043.8..2203.3 848.709 .7.83 &39:9:/-:9:.3 $4.-08.22.50702-.2./.. 507:2.3903./.:79 2.!4894341 /07!078438 0/:/:.83 2.943 2.341.3/.7.897:9:7.3.3.438:203   3.503/:/:.35.7.3.

40 39073..9.03..3.720247..40 4299004303/.. 05..320302-.3-007.3.:7.5.9..3/7082.70-..3/57.38.3..3.39: 80.8!/047 :.3.03.3 /:2.!.3.22043038079..32.25..78..943  !073.39.3./.3/.38.741 /07!078438  ! .  !07902:.5..3.3.38:38.3././.38.3848.7.208025.530.3:9&8.38.7..0.78.943.7.3/90422:39 50..7.9.30743944/'.943.2.3:9&8.3/57.9..2.39.3-07.3574548.3902.3.23.503././.30. 94-07 $0709.30743944/'.5.:8.3& 5747.:3.339073..39073.02-. 0 .9  .9:./.3/...3848.3 507902:..3-07:/: %4.:.3848.3.7.3.3/.33.:3 .3 503.943410743944  .  5020./.7.3.843.7& $!.203.843.22025073.39.5.&05.390.70-.-.7503:. :39:..7803/07.340!708/03 02:/.38.#   3/4308.8003:39:..$07.0.3.7/8$4.8.!41 33.9:5.70802-07  !0309.3.8.7./.09 108 /2.38./8003..3..38079.38.8/-...90.7.%.   $4.39073./909.884.    !07902:.5.790203941!:-.9.9:503./.31472./03.#.7.9.

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

!.

.

../.39.!002-.3.3!.303907$48.38.9039..3 ..843.20/:5.  05:9:8.4  .3:9&8.

&.

7.38.302-..350. 47./.-.79.39:.8.9:..8 .3.:9.93/4308./.350./.5020739.32.. $08:.3-07..05.3/.14841/.9-070. 2.3 :3/.8%7000307.3-07.3 ..080.3.3.39.3/:3.7.:3 203..3.3-073:.2./..3..9433 30#441.9039. !02-07.8.8..3..9:.3-./.33..907.3:9&8.8.3.0.3:9:8.&3/.3848.5079.70307.-:/..3 202-07.34 9.35.3203.

.307/.9: .3030  $.7.9..9.305.3.7..9805079 .7..: 042542.3:9:8.50..3080./..3:9&8..3. /.3/. 04254.3.9. !0..3:9:8.3:39:20.3/9::..3.7.9:507:25:.32025:3.3.3  .3.3:9&8..3.93.8:.8.3%3.3/507:3... 0:.9.8.9 !0..3.2-07-./443..7.

 !48.3.3.3.7.908.3080. 8.9.5..38.2 :-3 5..23.92.70 02-..3.3-.8..5.78.3 /.7.9:3:3.3/.-07.2. .::-.9.8.3 84../...$0.9203..38. !&$ . -078.3/:.75..7.7.38.3:3.0.09.9 ./.7. 0434280...380.8.3/7/.8.318 74.2.7.9 !  ...3-07-..3!020..3.

3 03.8.9.39%7083.5.33 !:8082.38/.9.9. 80/..  .3%3.82.389.3:9&8.97.- !0.3/.380507957.3/-07.3!07.3 .8.9!0.38.3%3.38.7.89..9 !0.3/.9-0781.3..080.8.980/07.3#::.7..3.35.340-07-.47.75:73.3.3/8003..8574108/..3%3.90/4907 57..7 !0.3 . !0..9/.3.3/.90/4907 -..9 !.8.07/.. #:2.3202!4307.8079.. !:8..8 .3.3.38.9.8.9 47.9.5034-.5 /.3..7.3.

9 ..  $.8 7:.$. $.:9  #:2.../.9.38.3-078.7.$.8./. #:2.  &39.8.07/.%7083.8:.8.2.33.9 .7:7.07/.9 389.-9..7:7.-47.0743944 :3970...37.75.18.380.947:2 .9:8:8 .3.%7083..4859.9..9:3899:8:3.38..3.9.7.

3/7 .5 907:9.9.080.8.3848.9.3/-/.32. 2020907-..2.8 2..3909.

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º$047.380-.5/.3 &5.3..03.3. .80.:3 /. ..3 8:-8508.2897.2030:7:  0.:-./0.:3 907.3 10799.3.#.9.7:8-007.8..#.:545:.3/.79502-07.5..2/.880947..3  $97:9:72.3443.. !738550.79./57408.0./.35.7.3202503.  3.80:9:3.9.9.3/3.3080.390793 .3203:7:3 0.8.1 $.5002-.570.95.3 &5.:3   !7.3/.050.357479../.3897:9:7503/:/:3:.38.32479.9.3 88902 :. $0..39:3.:3  !070807.7.9././.:3   .7..9438:/./.9.38.38.30-239.04342  º$1.9: 50.95.9.91 &5....9..7-039:/03.3/2.3/./.3/:897 2./.

/3.7:8205:993..3.3.91 /..3.9...3 803.2./.3 8079.3.02-.91 09:503933..3 /...7/..9 .3. 28.9:/..95..907./.503/079.0391 5742491  50302-:.  203.3489:.  º!0.9.3080..:5.9/-/.3:7.850502:.-07..0.79-.3488503.3502:.3488503..503.80 503.9 À80.72039 07:8.3.3...-9.39:3802  À25. 503//.8848..907.850503.38.7:8203.3 570.3 28.3503.50.3 :7.3 70.3 0-:/.95.

8:8/.02..3.3.5.907.3.:9.25:.31:3843.9:.9.3.425038.3 .-.-.747./.2.9.3:./.3/.9503.././/0.3:.25:.9:.747.9.9 288.. .73/./.39:3  ..8./: 90780-:9 !.-9 09/.9.3 .:5:37438  À8.:07:8.3.828.94-0915./.:/.

!./.7425089..343805 $0/.380.79..3 50..:503933.-07-.2.25:./8533./.83 2. /.39::.5.7 808.7.8.:80/32:33./...82.3-007.20/:5.8.3.8848.9.92/.303/. 307/.:507:203..7.3-007./.8484 20/ /.9:.3/07.9.3..3.././.380.9080.1.8   0309...3 -078..30.9.8:890780-:9/.:3 2.. 4254303:9.2.3907/853/.5 .9. 20../.3 -07:3.7.350307.8.3203:802-.7 /0-./2.3:39:203../2.9.33.349..9 !.390.80.:39:20.3.39:.807.:.-07.70../.3.305.9.  - !73859.205:9502-:.30:.9.502-:.9: 2:/..3-8.3 -078..82.8   0309.808203.3-039:07.3/.:3 2..07. 4.  31472.307..-0781.3 503/079.88:2-07/.3804../.8808:.3903.9..97907/7/. 2.3.. 9.7..33.83.9  31472.2:9/85307.:.390780-:9  89.3:8.589 907.309.253203.7.0.503/079.8.9.8.3/8532.9::.3080..39:3/.7.80..9.2.2.30.3:39:202-.7.:  853.3/507:.7.-9../.2203.3 349.2..8..3.:.8://03.8 907.92 3907/853 07.3207:5.5074//.-07.3507.9..9.9.3./8532:080.3/./. / 5844 /.349.3.3  %207.5-..9202-078.3/.-.907  1..83.3 %::.3:9:8.349././..350307.72.2.8:.3.3..3 .8.9..:.83 2.380-./.32:/..393/.3-078.808203.3/2.3507902:.2.7.8.3080./.À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

9.7.3  0.34./09802-..

080.3 .3.3.3.8.2..304254708493  !02-3.7..  !0.302.305.2./.3848./.-07.3...7.3   033.  31472.3.3..3/...3:-:3.%:.50203:.9.30-:9:..7.3080.3.3080.   !07.39::39:909.8.3184907.3   !07:3..%:..9.39:808:.82.3.3../03.9-.5/#$907/0.2070.8//.9...380.77:2./.3/507:.9   !033.:3.3/7803/7/../ .305.3.5..309..7.:3/.309..82.25:.   !02078.3080.   !0302-..3/..30-:9:.9.9.:5:3/:.5-07/..9-.8.-07-./2..9   .39.9./..9.   502.357-.3.35033.9.27:2.8.9.

5033...9.3. &5.

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

9/443.9...92-:3..:2:33503.0.03943  9::.5..5033.784./...../.7 .:8 .7.3 -..3 80./03.:5.3570..0.50302:.992-:/.320302-:.3 307/..9.947784 &5.3909.3/. 30753.305.3/.503.5507.3.503/079.3..:0:.-03.3 .2.3/2.3570.35.503.3./.-./.8:/.3  &5.3.3.380...3907:820307:8.9 4-.3:.357207 !72.8.93. 2:33/.3 802.307.3./9:.0.7 . ..30-2:7.935. 307803/ 808.038 503.7.7..8 ..703.38.93.380.0..3203:8.9/5079.90./.3-08.3:39:207.3202-07..!70.:.038-:.380:3/07 $0.3 2033/.380...3.5-0:2203/079..34-.03943  9::.05. 8:99/:7 0802:9./.30--.7570.9.85.3/03.38.3.9.51..2.3507:/.5:30-.2-/.9 503.5.9/..7 /0-. .390344/.3-. -07/0-.  ¹.38.71:389:-:80.3   &5..03943 ¹..3.503.9 .5..9: 8073.0.3. 20. 503.3203/.9.:574808203.309:.7570...072.2033/...9 909.43/.3.9 /.3/.5.3  03:7:90508# 0:.8.305.9 2025:3..

3:.3.3 . .3503.9.3:.

39/.3 -034.3:.3503/03.3472. .7..

7.39/.:7..390..9.23 09:7:3.3/.3808:.7-07.38...5..32033.32::99:2-: 3./.3/.35.0.9477084! 1.5..38.7..9477084..5.3 / 033/.7.3907807 %079.30.9477084.7570./.503.8.9/3/../.7...7.9/.:5:34. ./.3.509. 202507.80...3-070-.7/3/.9:7.9477084.305..3.3/..:203:7:3 0:.:.3 ¹%3/./.5.8.70.9.5.8.:.9.9/#$ %.9-.3 1...38.509.3503...7:2:7 0380.7..373.3 1./.9.3.3.907:8 20307:8  &5../7.320.9  %.-9.0..3.503/079.503.3/.3503/079..8.38:..2.18:2../.9/3/.3 .0709  - :7.9/..3:.9.98.95020.3.357.3907../.3 ..9.:.9.5. 3/.3.9 .03943  9::.73.3 4-089.7:8/.8.503.71..2.  .509..7057-.32.3 %.

0.35.7./-. 1 %3/.9.3.9. 5079038  0 033/.5..38.3  507408907402.820744 00-.380.38..348...5074/ - .3203.  !078.3.3.9./3/.././..0.55038:3  !02078.320380/:5.3080.792-:3.35034-.

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

30757489.9.7.857410843.3.39.38.747243V .3809.707 .39:.342:3.28090.5/-07.507: V .7 31472.8 . 20247 4380397.8 47039./.350.3..3:9   .50.5V - !02078.. !02078.8 V $9.389..3 / !02078.3.8/.5 :./....3V /.-47.3080.07-.9&8./...3080.9.9:82039.7203:. $733080.850393/.803/7[  ./340509:.9:80..340.3080.9907.79:03::$0./03.318/.9  .389.2..3 803.3509:.3:2:2 244/.8.850.9.7.7V %:2472..8.9 5.947:203../.58..9.35:.9:818 !02078.348.348903.38.5.3/825.3 $9.3.34089074 %7807/V ..8 42:3.9.9:858448 08.:92 .3809.

 1 !02078.3/7 907.2.38.3:3 .847.7./05.3 9..../.3 097.9...9.:.04342 439.9:8080.389.3..10 /..79..../..9:8848.3/7 5.3/7 3/0503/039 V :7.52.3207.3 /07.3/..V !0308:.-80-.848.8.38.: V 0 !02078.9:81:389:-: .25. 89.50.3/0503/039 V %/. :8.32./.0:.9897088 05.389.3 V V.93 907.3/7.3507.

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

4.59.%.3:8448907%.:3 2:38.7.9.708%.8 31:03. .5.:3 !02078.04254708493 5079038!03::7..390.95074/439.$7334089074%.5 9.3503/03.309085..:3 $733:39:!03.3 !03.7.3./.:8$0.59.3/. %09.:3 !30:24.59.9/3 !03:7:3.

:8.79. 03. 9.37:2..593 .29.5820..2.38 .7.9.25.59..25:.9.59.593  93 9. !03. 93 .2247.348.:8.:3 ..8.:938508/..59.3389. /.:/.809..9.:3 54974/!02078.459.35747081808:..3:3:3.:8.:38090.9.2::9!02078.59385:8.59.5938.35.2.!02078.370.59.59.8!.38% 09/.593 9.343803 170:038907.:3   .39:3/.2.3:978. !02-.:3  93 9.807.9.8/.30.:809..3.  04254708493$050793/.348.:3 .32::99.4470.59.9..32039.:3:39::8.:3 .9. $24/48.9.9.31:3818 848.:3.:3 .:3.0!02078.9.

5.9-.3 .5.39/..3.3 .. !0703.9/507-.:889028.8. 5747081.82:33/.:.3/...3.3 -0781.5.:.9.3 !. !74-02/0391. 0.943 0.39/.3.7. 20309.95:/./..3/....8.9.1 0..943  0 !03.82.907..9/5:.3..39/. !02078.9.3 880882039  - /0391.9/..52...3/.34949/.9..3.7.5.39/03.9-.3 2502039.7.39./.5.39:..39/03..5..8.2502-..30..3/.39:.9802039./.943  / &5.502:../.3.8..-929.333  / !0.943  .9.3..308:...9/.9.22021:38.

3.3.3.7.3 0 !079.3 897.3.31:38.3/.8 #0..8.342:3.7.8.30.2.3.5.39:.9..820/ 5.8/..9.-9.8  03/474350. 1 !079. !079..8  .8.8 .3...2.3.33:3.3.31:38584848..7.3.#0.::5.8 24-9.20/ 34320/  !7385 .303.8 509:.31:38.3.  !079.31:385073.9 .3409270.3 - !079..-9.3 / !079.7.3. !079..302  033.9.3.-9..

3/.8.38...' %%!$% &39:203:5..5.3-07507.2202-039:04254.080.../..2203.3/. !:8082.9 422:39.3080.3.3.35:3:3 .3-07:-:3.7.750..3/..$07.9.3 80.:5.3..357385489.8.78-08.8/.97.9.207:5.908..3080.93 !:8082.3..3.3/93.7..35.89.38079..7.38.79434     !0..9/-.7.. /.3-07083.3402.35. /.39:.9.9.9.7:8/:5..3..3/490757.80/07../..-07:9 .2-:3.3..38.8./ .8-07507.0  $02:.80-.3080.

305..9..3080.3.:.3080./..93.47.3503::.7.7. 04254..8574108/.38./. -.970/./.5.80-.7.38.3.0391 :7.7.38.3..23.:3.8.9..9 4859.3080.9.3/.39.91 490757./93.8.3.393.2..3:7.3/9::.3.9./../.7.3-. .3.90-2:/.38..38.3.904907  !7.903..7:880.3./.. !.38..:502-07.908..9805079  .907:9.9   .9 9072.3.8. .3.8 2.:-0780/.25.3/.9:.8.3.9.3.9 /03.3.38. /.3 .3.7.9.3.8.3907. 907:9.38079.3.8.3.7.8:5.38...33 .$.38.3..3/:.38/.5742491 570.337:2.7..9.3.3.30-2.907.2.38:.3.. 82548:2  4./: /.3-07.3..9.:04254 2.3 . /.978:.7.0  !..389..89.918/03../2. 0:.:8...9. :39:203.340-07-.904907  .:9/./.9 !  - !0.38:.97-079:.7.3!020.3 -....43 439.3.  !48.9.93 7:2..3.397.2.3.70..393.3.07..3.0  !.7..35.9 907.7.9..3.8.3.3.73.89.80.8../.$0..3.92..38.80/ 422:3907.7.32.91 .2/.3/.8.$07./.39.7/3..:3907..2539: 7:2.9/..7.35.3 4203:783 0-078.3.8...5..3/8003.50./.  %7./.8079..20.3..9 .977:2.9. .843008 :.908.3 50.!034-..7:8/3907.3080./.07-./.9.39:3/.38./.07.3 / !07..5.3080.7038.3.803.:-.9.8..3 203:98079.38.3/.38:320.3-07-.3.9 !0..93 80-.38..7.203/..3 080.7.8.3 503::...... 2030/./.3507:/07.38.3.8.34254303. 8..7:83...3.3.2.7.  .. .8.39075.3080.3..88#:2.8.3.3202-07..32.3050/:.7.82.3:.2030/..: 70. 3:7834208 8.9.7.$:39:202-039:./.:5:3 05.7::.3..8.8848.7.7.7.:9 38.3   !0..92.4.:.9.393.9138/039./.393/.  %3.9 47.320207:.. !0..9.32025:3..8.354./.97..: 28.9.350309.88#:2.07.50.9..70  02-.7 !0.9 4859.9. ..28.3-.38.2503/7.3..9.9/. ...38.  $02:.3.3/.3.7....9. 7438 /.3810741340/0 -07:5. 82548:2 .3 .380-.3-.080.3588-07.3-.8..3.:5. 20./.9:2:2/03../.8202-3.3..3.3080./.9:7:2. 802..3.507://4743  !.307.2.390.32.3 0-:/.3080.07.3503/079.-0793/..3.3/03.39:507. -.3-07-.3805079  !7.38.!:8082.7.3.-.:502-3..980.. 2033.3.3.8.97.503...9809025./..2507:/.38...7 .05.9.3/.8...8.-9.3.370/.907-.  !&$  .09.:.38.9.::- .2.3:3958407..3.. .38.2:33 .80/07. 7:2.5.8.:.$..8.35.9.  503//. .203.-.8.3.3.4859.7.320.3.3.38:3.3080.3.3.37:2. -.70 .38.3..38......2.$07.3.9.3 -07.

3/.35. !0.70/.3202!4307.3/-07.3:9&8.980/07.9.3.9!0.39%7083.3.37::.5..  !:8.  #:2.9 !0.3.9.. !:8082.8  .080.3.3!07.9-0781.3.75:73.3 03..5 /.7..8.3. . 80/.97.9/.393.9  !..8..9.3/.3.393.

503/079.3.980-.9543 8508.3 .808203 :7.93.97.3.370.$./.393/.5. 4859.9:8:8.503/079.8.-47.9 .8./.97.3.97.-9. 503.503/079..9.8.:9   #:2.07. /.305433   ..8  -...9.903.37070.8/488/..3/507:.8.97/2.39:3430891.8  0.38.:7.91 ..8 /.3 07.  094 .-9.3.808203 :7.7.8.3/. 4859. &39.947:2 .3.3/.3.7.808203 93/.9 389.05.3/-07.3438:9..07.7.39..9.8:-8508.93.97   ..9.3#.7:7.8.9..3 $1.  4859:2  !4307.93/.0743944 &39#0.380.38..3:7.59.3.503/079.9.  $.97-8..8.3.%7083.3.7:7.207.35.390..:9.:8:-.: 7438 909.:9.3.:.:.3.703.-09..307.3..3503.:9 89740 530:243.-9..89 803.3.91 /.3.:9 /  !.70/.978.5 /../438:.33..90780-:9/.503/079.340-.9..97/03.320203:8.:...9...503/079.3..8 #:./2.$./.3.35.2-:..38.. .38.3/.7:87.:9-.920..307.07.9 ./.200..3802:.947 70.9409207.3.  #:2./-07.9180/07.

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

08 28. 8097.350307.7 20.5.39:..3../0503/03. .850/42089 42005807.37:2. /  .202-078.843008  ..79.32.  .7 .39:.3.:.35030/..380.

./.   !0..207:5.3/.!03.3.357../..2.3..3 -./2.7-.30.398  !030/.3503/079.3848.380-.38:.70.9903/.2:70/.9.7 39..

35.!07:03/. .9  .3-.38.3809025.:2.5.3.5.38.5.8.8848.3:9:8.3 /447/3.943805!03.38.3507./. 47..9.82./: ..3.9.802.38..703.3%075. 0-07.3802:.7985.70743944/7%43$09.3.3.9.79.202-0-./: #% 0/.9:/.9 .90780-:9/. .-:/2030.340/3.39/.8./.8080.:2.7503.7.3.3  !.:2.7.30- .-9: . .7:8203/. $.3.5...9.:/3.9: 507:438059075..3.7.8.

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

.2 !741#40/4..80 ..9.3$0/.7.33.3  .392-:2.9/03./.3/4308...  !.:419003.297.3907.80-08.1503/:/:39073.843.9.-2027.5. 7.:3 203/. 03.//30.7503/..3 :70.3030/93.3/.780.9.9: /.3/3.5.7.202-..3..  203/.7...803/7 .7.9.35078039.8 3/.282548:2./.38.1/03.9.80-.:8  -./03..97 .3 072.7244203:95/..8.9.73..97484/.3203.7.  203.7074394490780-:92033./0247.25033./ 9./57408./.35.8.3203.8080.5.3.39.3428 ..  05./ 5.20.3 /././03.3907..388/0247.38508..3.05.7.27.7.93-07.3/0:.33.3 03.3 .3 3/4308.3..9.9.  %43. 807.384:83.3:2../.7   $:.:2..3  !#203/::3 $02039..393/80:7:/:3.3207:5.$:2..9:..38.9. :.3. 3.390780-:902:33.5.

8./.$0. .!#5.

20:.80.7..3:.9:0390741..3.8:3: 8:3::39:2032502039.85747.7.9202.7.-0703.3 2025070..9 428/.9.228/. 9. 2033.-.3.3.85747..  #80.9.3/525340..3/..3205:950303/.80-.8079.  .09:.3 0503/:/:.7.30:.428:/37:-:82.3 428 203/::3:39:2025079.02....3.5.7.3./.207. 30.92030.843.3.354883/4308.003.3//:3. .7.9./97:4030.0/-/.8.  .8.8.: 203:7:9$:2.9: !#20239.390.2.3907:9.7..9..7.3. 0703.27.35747.:30 /05.3.-0702-.8.-:/.  .3 $:2.2 .30.703.5.9.3.

3.3:8.931080..92032-:.72..3  !07.3080.7:04254503/:/:.9/03.7.3 .5.7503.390344/./5070807.3:2:72.3202503.3985..05.:/.- 80-.907./...9/.380-.9 /.302./.3.7.9...32033.992-: 9.350393 /09.3/5.35072./ -/.3-07-0/.3570.3..5.9.9/00307.8.3.2 803.38..85072.32.3 /.39039:20207:..3/.3 2.1/.850/0247.8:39:203.35.5..38..9.3.703.9.704254.3.3 2.91 .8.503./  03.:2.- 02.038.'   ' $!& .2-.3/.70.3.:.3.3503/0.

3203:8.3802./ 574248 570.5003. 2033/..503.9.3&3.:9.3 0.//.3-08.2.9.32..35034-./.  %#!&$% .5./..3.038803/7./.3 502-..703.8...072.3848.038 /.8 5430474.35.71:389:-:80.#.9.25.3080.3 93.3.3 .8 $0-....292  $0/.9:./.0..3907:820307:8.3 .8.3203.380.9..3-07..8.9/./.9.3.803/7/04254.293.3 202-07..9.7244 40/:3.7.3-..3..0789.9/.3...8 5738550..9.8.3.3/..80/4907.38..33.3 /.3. 2:33/..9/5079.#:2..9 503.3488/3/.992-:/..32./.3.-9.30--.9.803/720-.5.7 . .9...7.7570.30-2:7.3.7.489/.:2:33503../03.&!2:!03../.2.7..3-007.3/.703..3  !0.$.5.8..9.8.:..350.370.50..8://.380.33.

504107.3/.80 97.-:/ %43!.. &9.7.7244 40/.3/0743944 3/0/943.2#!73.30.3/:./::...707-.:.#$7 ..30743944%3. .7/ ..3 -48549 .!:89.79.!0307-9&./841.97.79434 .7/3494$09.97..20/.0/.42./$02. &$   54893 70.3.38107- .38.707..7.79.2.   .3   .   .7.850!0307-9!%7.

 .'$$  $5 8.42./ 852.

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

.3 .33.3-078.902.808-9. 80.2.8.

./2./14..7:574808507:-..3 9.250.75.347039.:805..3907.3/..3.7.9.. 202503.82.:990. 203.390.7:574808507:-.2070.3203/.350./..3080.3.3.!007.9.850.3.30507.39.//..$48.3.3080.3/ 3/4308.350:.3.3080.38:. $$&#&!#%# % !07:-.3.3/.3/.3 0507..32.9..8.88890250.73.3./..3080.3207:5...9.3/..350.9:574808.203/.8.9.3  4:8/.85039.2539: 8:.39.9..3.:...07..9:503.08.3 .3..-07:-.7:39:2070897:9:78.3.80:8.20302:...9.380/.9.9./03.93 8.347039.390.3.88890250.250.5.9/.3  4:8/.30507.202503.3.7 .250. 2070.3.

9.0507.3 20303.7.339:8/.0-.9:7.342509038 :7.947...3 0/:././.3.2 -07:9 $:2-07..3/3/4308.3.3.-.3 -0:29078039: .03..3-0:2-..3.3.30507.88./8532:.59.3/50.3:39:20302-./8 803.9.438059:...3-.33.7/853080.3203907080.9503939072.920302-.:-039:57.307439.947 1...30507.3.903..39....3.073  .3:8./...7. $ %803.2.2./.42543030507.50309..80.50309.. /. /5077...8.9.703.3503//.3804..9.425430390780-:9  !079.302.380-..30507.8.03. 9.3  2.5.388902 .3.8.3202503.3:3 $02039.:.3  .7/.389:..900507..5.307439.3/.3../03.320.840503//.307439.9.9.9.207:-.980.90.3 039:57.25.3..0507..3/.9.    !./.309/.2/  03..9.38890250.3.307439.9-07.9.3:39:/.39039..9.3.3 0507.. !.78.9:.9  $0.3/.3//433.947.3:9. 0507...5741080507.3-07/.2:35.3..332.-3.9.32025078:950302-..42543032.7.9.7.3..3390.3.3.9..3.50302-.3-07:-:3..3.3.907. 805..3/02.-..90 0507.:.78...9: :39:/.30507...357.7.3..38073:.703.3/.1..3202.3807.3/507:.+5003.88.307.90507.3.2/.980.9.3/.5.9.8.1.3/8530507.903..703.390780-:9.9...3.7..703.350784.7..7/.7:82022:/.8.574108 0507..:../.3-50:./.3.50309..:-..7:8/02-.3.8.3.907-:..9.50302-.3..9.-039:437957.900507..9.7:82.350309.3/..9.7...3.732033.7.32033..3 50309.3/.0507.9.25.70..3 %3..3/..3.3/...8 9..5..9.3-0:2.49434220303/.30.25.3203:.3:.3/03.5.380-.3  .3.89.3/.9.8.3 0507.9.7.9.3-08..3..3-8.32.-03..80-.8070507.3202253/.580-./.30507.920.35.9.0507.308./.33.9503//.8 90780-:9 2.334207/907-9.-8.3.50302-.8.307439507:.1.7.9.3.2.703.780:7::2.203025.3 097.32025078:950309.9.98:9.3/-/.:39:8.33...89.3/.5..3.3 203..30507.393.380...80-.3..9.3/57.0507.3 .3 44 57.3.3 /7..2..3503:09/.5 ./3/4308.3./.393 009074039.720207:..3507:-...:.397.9/03.34 947  4/057.3503//.3507..3...25.2.8:57.:/. 50780589039.080.3-0747039.:..9.8.307439.8.8 04254503//.380.80..9/03.30507.99.7.3.9.9:.9.350309.7:3.3/03.. 507.9.9.9-.5..7.9 $./.9 20303.8/.3.4254303...90 0507.3-..35741080507.:.3./.30507.3/02-.38.8/..9..8.9.3.350309..7.3/.95030.9 ./..3.920203:0-:9:.30507.3503//.380.802.3 8.9./.85.:.7.80.3/02-.9.3  &39:/.30507..3/.3/.7.58.98/9:3:.38:2-07/.25:-0708543/.3..3  .25:.350309...3/.7.3.3.3.//::3409047.1.3074399.38079.32030.80...33.39/.90507.703.88.3/.2/    $02039.9.8. $:2-07/.7..3.3 .3.7.3-070.: $090.3.3 1034203.3 $0507.93 :2.9..2.32:3..9.3. .9.30749/3/4308..3.9.9.350.79025.8.7:820.32:9:503//..:39:2033.507..3203.9907-.3.390789..9:.-.3 80.7.9..50309.

2.9.38.3502:.3.3080.2..3903.3.32..8.3/..3/3/4308.9..2.3.9509::90384507...2:8.3080.8-:7:  $0..9:7.3-039:50.3-.3:9 507.380./..820/8/.3/490780-.202-07.392907./.470390/ $0..20/8.843.2.503/0.!.:-0747039.9!!:39: 202-:..9-0-07.320207:..5.3 203025.80..250.9:3.3.9.8.7!03:7:8!:8.9:3.50302-:.3/:390..5:5.30-.5.3080.7.3  !.3./490780.340/05.20305.50.3.843.3203907080.-:97:39:2033/.3..:-07.9.7.3.0'/-.9   $890250..3./.9. 3.3/.3.3 ..9.9.347/3.8047.90203080.3. 503:...7./.3/.320/8 20/.8-047039.8.85.334./.3. /.947 /838047.9..3.

3.39.780.35.080.:80-.203.3.3.3.9-08.349434257410890780-:9.3/7 20302-.5.3 20302-.5003.350.9..7-07-.70.3.8.3 /43.3/.38.7/...3203:3..907-.2.9.3.92.307439.08025.3.30507..7.5..324-8.3203:7:89039./.   $0.9..803.3207:5.30-.1.3/.32.3 70:..2.83-0:2/.820/8  $0-.3/7808:.../.3.2.3 20./.388902. 3/03..9:-.33././03.9.9.85741089..3.3.302-.7.8-:7:   $:2-07502-.703.3507:-.9:7909.3 ..802:.9.3 $48./.3/.9.3/:..3/0:.9907..9..574108843.3.9..8.802./3.   $03...21.3 .8.3.3.30507.-0:2907447/37 0507.790203080.9.49039.30507. 5.3..080.5574108 574108 080.5.58079.3-070...2.203.9:738/039/.3-07-039:7.3!020739..3.3  $020893.9  07/.80.:50309.3803.340/05.3 20302-.3.809072..574108/.3-0793/.907.8:/.3 :7.507:/02-.3503/.547.8.29..9.3 -../.:40 !07../.8:-8890250.335407/../-...9.850.70/4907. 05./503.30/4907.30507.3..9.8..3  .3.327  /-070-0-.:..39072.3.3.32.390780-:9 $0-..802:.5.0..38.574108 8./08:9.5/.380.380-.32.9  #0897:9:78.3907:25:90780-:9 !07:8.8574108.3.790203080.9::5.3 ..05:9:8./..8907..9807.080.3/..3.:20302:.9./.390780-:9-071:38203.38890250..370897:9:78.3/.9.8050302-.550302-.70897:9:78.3:39:20302-./.5/.3  507.38.897:9:7..3907:25:/02050393.38..3.7.7:39:3507:/02-.83 2.38:.350309..88079.3:9..3.3.93.203.:-0747039.507. 2.:39:20325:3/.3.3.3./.3 20/./4907.::..790203080.3.9. :8.9./50.803.3/9039:.203.380.9:7..9:3./..350..3:8.2.07.350302-.9.80-.30507.9 5:-.320..3/.8.5:30-.3.080.2-.3 .3080.8:.3.: 507.3.9.3.08  *..3803.3...9.7.3802:.90.20302-.350302-.3.3.38:/:95.32.39072.83574108..3..88:/.50..92.3574108 0507....3/80/... 317.807./..8.9.3/.850.380.3080.50309..8  !0309.2-.5203.850..3503039:.8..34005.7/43.20.3/.3...30/4907.9..38.47.3....3..50309. ..8:/.-079.4/.357.350309./.9 20207:.307.7.3.5.380-.3.3 80.907.3./.507:-..43944379-.8/.850 .08  /.9.7.3/./02-./-:9:..8:50.2503/.9.50309.350.73.3.7  803..390.9.3.340 05...:.:.350309.3.9//.32025:3.9.9:507:-.3080.7.3.3080..3.7.3.2.3080.3903.3.

9.3   .9.3:39:2.9.35745478503/..350302-..9.808:9..3.30507.9078950309.32..8.3.3/03.3.907.7..5.39047/.7.808/..:2:2.8:.30507.3.7:8-0714:85.390780-:9 407:/.3/507:.3.32025:3.32033.50302-.507..3-07-039:7.5 1034203.-0.3   #8090507...78090507.92025:3./.3 .3.30507.-.9.81.3730  80.9..303/.:80.3.03/.33 /.3-07.9.703.7..3:....7.3.30507.7809207:5.549038:39:-074397-:85.7..8.39:-: 2:50309..  #8090507.:.3.3/909  .9..3  03:7:9078 /:957.:..9/./...357479.3./.3/80/.9.90789/.850309.802-..08:9.8.388902.7./.83 93.9.83574108  &39:203.

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

425.990780-:9203.703.3:9 .3507974157489.9..38894845 502.35.-0-07.4-897:8.4.943.83203:7:3 /.8.:7./.3203.3/:302.4 5030-.-.7. -./.2.907..5.:8.3:7308.07.-.90907././.3-070-.35.:7.02.39.3   !70.3:. 5030-.9.-$5../.9403/.9:8:73..9 02.:8.320309.:5:3:247.7:8 502078..3.80   944  038 03827447.370889038907.3820.-3472.-03/:3.79025.8.-.3:73 .0385030-.7.3$ ./.3820 32.:3  !..703./.297..94032030-.4. 0.3.3949...907/.7:8 $0. $0.010-.38073/902:.90/ .:73/.39/.9.942/2.7.9.-.3:9907.82.7.-.90907  .32033.7.7:897:9:7/.941844 3108$..3.35.9.9..31:383.3 .3/.31././.3503:7:3.3/80-.80:072.:5:3  ..9403 $0././.3.93108907/0.3/89038.7:93..39.3708/:02 203..3.297.803.9  $8.35.9.8-.32033.3-.: :7.:7.9.3.2.53.2..31:383.9403/./3.425.9403 21403 /.810.:730..9  !./7430174808 !030-.5. 39074-.3:...302....8203:7:3 -.$38073/80-. 502.9:.7.03.33.3./3.303..35.-9.3./20/.7.5079:2-:..-.9:8073907.3202574/:8:70.3/:30203..708::7:97.998  - 0.9078//.340..3.3..3/:302  5.7.3307 0.9: 2..3/:3 02 -03/:3.75.33203...947.. ..32030-.9..9: 3045.3.7./.:805/02/8 039074.3.5.78070857489./.3/:303. .3 .9403 ..02.. .301091  4-9.7.5.803/7 02:/.-..38205.3203..-:2:24-897:8.23.084:7097..3 .:73/.3/:302 .3380.3/89038..9.5/./:.38073:7. $8.907 89.-. 907.3.7../3.703.3.3397.3 .202:7097..010-.3203.39..3/:302./. / $89022:39.$ ../0:-9:8.257  %.803.3  !.9: 7010./.:439.3-. 2025072:/.380.:7:9.3203.803/3.7./.39:-: / 3108. 2032-:.3:93.3.95034843.9078//.73.8.3:73 1 .-.3820.4-897:8 ./ 570/85488$ .7. 8.38073:7.02..2-..31. ./.3-.928  439.78070857489.2025072:/.5030-...$0-93 1.90/.90/ 8250  - !80:/4243.39..3.-$.3/80-:980-.3.8:3..3.302.:73/.3820/.9403.50. .302/80-.39: -0-07.8:8.5030-.35032-:3.3 28.8 !7490:8 0-80. /.7.  9.7:8 7447./.90.39.3:7.7:9 /. .30-503/0/.3/..3/.27447.30257482.-.32033.803/3/.33.2.. $8..803.3.3/:302.94790..3:70907..3.803.301091 - 4-9.-.39073108  .3.73./..54.2.3.7:0385079574890:8855.-.5.95034843.357489.250.27447.-$:3.703/.3./.3..3 -0790.9.3803.3.2-.-.3310880. $89022:339../.30.2. 0 /. . :978.3202503.907/..9:8:73.38:3/..83.3889022:33.3.9.3 .9:8:73.3.38/03907.7./5..8:20.9.3.3 0..907.3/:302.8203:7:3 .8203:7:3 :978.47.3/:302.

353.9:7.../ %.37..9907.5..../.88 0:48:7.809..%.8 504301798  02.5.80 !:83 :.-0702 $5.3!03:3.8.-./.38073/.5:-8 02....70.3/:302/.  !02078././.3:/.:5:7.3.207:5.30.30.2 03 075.3.9.8.70:489.205.5.32:39. 075:3:3/.8.$-.$5.$ 0:48:7.90- /./.9./.38:57.9:509:3:50393.3-.3.907/. 88998  07.38..3/.-0702 .3  &73.54891-.3/..3 0709.

907/.5.54891-.3-08..02.3/.9:7.9  0797489.702 02.9:7.5.35.7 ! 80/2039.

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

320/..8.89783 972094572.40 .3:2:2203.!03:3..:58:184.

2094.8:1.40 %!.

3.:8001091. .9../.972 80597.3.3 909./. .5 490.:73...:8.7 -03..9.303/./.34-.7088903907.4-.-.858.3.9 4-.:203..59/:3.302:33.073.9 !02.9503.9 108.:./.:8.08.2.93108  !02...2.3:39:203:7..84-..3.3.:2:.34-.3 3907.95.7:8:.9.384-.3:9507:/57.- 5079...9:..3.84-.25.5-.9 4-..3.20.3.2.2534-.3:.34-.3:..3:903/.3:9/.3.3.:8./03..3.80.9  1094889.31.-07:9 5..9 .95.3.2.  10301749484-.9073  !7/:2 8:.:3.309/.3/-07.95.9.7-07:3.24883/:3./..4-.33.809.9907:9.3-03.$  -..33.3..3087083.380-./..-847-8/./. #084502-07.../.9/0.

/507:.3.

:2.3.30--..30.9../.-.32030-.202-..4-..3.9..3/-07. 5.

:9.7:8.4:204730 ./.-.3. /.3.302-..8.9.947.3.93..9.8331088.31088..33.90907140 24-8.35.3:.3-07:-:3.35034-.8.31089.:53.8...387:9:797.  /.3/.3.3-07:-:3...9.54./.3/-07.3%2-:  07/.803907.3 .023.309/./.3  !03..0507.9..2.:7038 /.-07025.5:-5.:.302  /.3/..9.31088.8.320303..9.3 /.803907.9..3:7.307 -.348.9:8 :73.3 2.3889029:-:  #.3/:302.8:730 /.5.302-.3085.9.:5:3897:9:797.803 .9:8 :73.3/:302/.947 1.3507.3..9 .8-07:-:3.3.8:57..5.:7./. 5.358445.9477084 /.331.3.9.3 -.  5.3 .2.:7.8.2./8:7.947570/85488907./.8/..:.3203.3. /.1.33/4883.30-:9:./34393038.8/..3.3.3502.32.:90.3..:.:7.8 !033.3.7.3:2. /.3.::730.:.2.089./.35034-.1.3   !07:-.3-.9310880-0:23.:730  !03.:/039. .3/03.7:8./570/854885.0.:7.3/.893/.35.8..3.$5.9/:7.9.3907.3/03.3.5/-07.302 . /.38::9:-:-.8..4-897:85.2.50309.34-.318/.3.390..3   :7..803:39:203/09081..31088.73...3/03.34-897:820.5503../.9. 8:2-0731472..8.5..3.9.3.3.:7.:.302-.7.2. 0.33.3  170:038 /.907././.:..53108348442.507..2.34380397.0380507..4-..343/8 5743488 /../03.354..3  !0207..-:..8   !03..2-:.8909.380.9.   .80-.8   3907.  .5./..803 /4743..39039.-: .9.9./3.2.72..33108:7097.7./94940/.9:.3..

:.843.9.8:73.:.9.8.8 .2.33.08.8.39-49.3/:302/.2 /.73.3.   5030-.307.7.80/9 507.8 203:7:3..3/.802.3-07:-:3.3507.909073.3809.9-07-..3507:502078.0-:9:.8:.2.73..:.39:2030.35:3:3 3:3.350730.88:.202-.94.-47.39:.302-.3-./3 :730:33 3. 07.:50325.203:7.:.7:8..  07/.1.3.:...7.3.5.370.23.92020-079.3/.8 438:/4907-.8-0714:8 #0.507.8:.3:39:70.:.3/.3:9/.3307  07.9 #..3.34949  / .39.:/..3897:9:797.9.:-079.90907202-07.2..3897./.25.9...507:85.-307 .9:8 :73.-:9.08.843.3/.-0702 0720309.8.3   4.3.33..39.7.. 1 ./5.5 -07.3/.7. !..390389.2033..907:39:202.30.:07: !.08.507.:7.354. :.78.84949  0 07.880/.3075. 2.3 - .3  7907.8:.350702...3. #.3.07:8.3.0.35.7.33108:7097.3.8.3..33.5.390.909073/03 -07.3 #.3 20309088090.843.2-.5 .439..-0702 -07:-.2.8.7.3.3/03. #.8.9. .843.331.843.9.39:203..3.3:2.33.35030-.9 #.9.9.89025.%02:.843.7 !02-07.3.3:.3: 3907.3.33303.3507.3 805795.:.3.8 07.0.94-897:8/.8/.5507:-.038 .8. -.80-07.8:7097.:.:/4743503:3.:39:203.0.780.:33.88.3307803.3/:302/.3/.9.3:730907. 873-0702/03.202-439.393/.808:.80-0:23.33/.8.3 902:.:39:203/0391.3.843.-0702 2.309/./.7  #.7.3307  #.3..5.3.8 %/.9.83/..9:-0702 9/.8202-.323:2 9072.

843.425.023...7.8-. .3  7907.9907.354.90789:73 #.7.88.3:73202:/.907  / .3/.0:.8:. 9.7.8 - %039:..9.73.-..35..5033.8 !4.:.-9.843.7:8./.3/:302.7.5.3/03. 47432033.3-0702   !07:-.7.9.3-07028073/../9.709038:73/.3.3/89038.34-897:820./..3.3/:302.3.-07025.3..3202-039:202-././2030-.8202-.803 .023.3-0702 :7038 4:7 /8:7.9:8 :73.:7.3.8-07:-:3.3/.8202-.3:.3502.3/7.35030:.3/:302503: #.331472.038 .3 .843.8502.843.202-07.7 #./.354.89039.  3907..9.31:383.907.3/.8:.:5:3897:9:797. 9/.:.3 #.

/.9 1 0.:39:203.5/81:383.933 #.98:73  4.8.8507:-./...  0  -807.:702/.9.89.8502078.2 #.:. 507.7.3.5/:.-47.38.3:-..:2:.:.:93.3.9203. .802-.843.843.3/..0.888.3907.8..15:8.9:82039.503.3 #..5.3009749/.908.843.54885.7.3.803809.8:8:3./4397.309/./9485./.-47.947:2009749 & 70.389.8 .

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

3:. .  3907.023.843.3 #.425.023.354.803 .8 - %039:.3.31:383.8-07:-:3.73.3502. 9.331472.8202-. 9/.35030:.7.3/03.907  / .7./.3.0:.9.8:.../..3/89038.8 !4.:.:.35. 47432033.354.3.7 #.202-07.7.3  7907.88./2030-.-.843..89039.9.3/.8-.843.3202-039:202-.5.8502.3/:302503: #.038 .843.7:8.:7.7.8:.907.3/:302./.5033...3:73202:/.3.8202-.3/.3/./9..3-0702   !07:-.3 .7.709038:73/.3.-07025.-9.3/7./.3-0702 :7038 4:7 /8:7.3-07028073/.90789:73 #.34-897:820.9907.9..3/:302.9:8 :73..:5:3897:9:797.

  .3.

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

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful