P. 1
Penyakit Graves

Penyakit Graves

5.0

|Views: 216|Likes:

More info:

Published by: Akhmad Miftahudin Fazri on Nov 07, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/14/2014

pdf

text

original

Penyakit Graves

Penyakit Graves merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid) yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Dapat terjadi pada semua umur, sering ditemukan pada wanita dari pada pria. Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta disertai dermopati, meskipun jarang.(1,2,3) Patogenesis penyakit Graves sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti. Namun demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme yang belum diketahui secara pasti meningkatnya risiko menderita penyakit Graves. Berdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin Stimulating Hormone - Receptor Antibody /TSHRAb) dengan kadar bervariasi.(1,2) 2.1 Definisi Penyakit Graves (goiter difusa toksika) merupakan penyebab tersering hipertiroidisme adalah suatu penyakit otonium yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus yaitu pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati (eksoftalmus/ mata menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.(1,4,5,6) 2.2 Etiologi Penyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun.(2,6) 2.3 Patogenesis Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibody. Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves. Sampai saat ini dikenal ada 3 otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan reseptor TSH (TSH-R). Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves. Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T.

4 Gambaran Klinis A. dan keringat banyak. Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Graves. Faktor stres juga diduga dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves.(2) 2. Antibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan TSH-R antibody pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves. proptosis dan diplopia. Infeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita. Adanya hiperreaktivitas katekolamin. yang menyebabkan enterocolitis kronis. seperti takhikardi. antara lain HLA-B8 dan HLA-DR3 pada ras Kaukasus. HLA-Bw46 dan HLA-B5 pada ras Cina dan HLA-B17 pada orang kulit hitam. Terjadinya oftalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik (killer cells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast. dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid otoimun. Gejala dan Tanda Pada penyakit graves terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak. Berbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan katekolamin. tremor. Dosis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif. diduga mempunyai reaksi silang dengan otoantigen kelenjar tiroid. terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung. diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa). Asupan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun.Gambar 1 : Patogenesis Penyakit Graves Faktor genetik berperan penting dalam proses otoimun. otot-otot bola mata dan jaringan tiroid. Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi DR4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid. namun sampai saat ini belum ada hipotesis yang memperkuat dugaan tersebut. Gejala-gejala . sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata. Dermopati Graves (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi glikosaminoglikans .

hiperkinesia. Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus opticus. Pada wanita muda gejala utama penyakit graves dapat berupa amenore atau infertilitas. Pembesaran otot-otot bola mata dapat diketahui dengan pemeriksaan CT scanning atau MRI. gemetar. Bila pembengkakan otot terjadi dibagian posterior. Sedangkan pada penderita usia tua ( > 60 tahun ).stare. dyspnea d’effort. berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat.lid lag) 2 Perubahan jaringan lunak orbita 3 Proptosis (dapat dideteksi dengan Hertel exphthalmometer) 4 Keterlibatan otot-otot ekstra ocular 5 Perubahan pada kornea (keratitis) 6 Kebutaan (kerusakan nervus opticus) Kelas 1. palpitasi.000 kehamilan. manifestasi klinis yang umum ditemukan antara lain palpitasi. kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis). berkeringat banyak. nervous. yang akan menyebabkan kebutaan. Pada Kelas 2-6 terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita. diare dan kelemahan srta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. kulit lembab. (8) Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau . diperkirakan angka kejadian hanya 1 dari 25. lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi. Pada anak-anak. tremor. terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas. Oftalmopati Graves terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut. maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping. Rongga mata dibatasi oleh tulang-tulang orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler akan menyebabkan proptosis (penonjolan) dari bola mata dan gangguan pergerakan otot-otot bola mata. Pasien mengeluh lelah. keringat semakin banyak bila panas. diare. Oftalmopati yang ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata melotot. (5) Perubahan pada mata (oftalmopati Graves) . nervous dan penurunan berat badan. Pada penderita yang berusia lebih muda. terjadi peningkatan pertumbuhan dan percepatan proses pematangan tulang. pengobatan ablasi iodine radioaktif atau karena pembedahan. Pada kelas 4. Bila mengenai musculus rectus medialis. Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis). (3) Gambaran klinik klasik dari penyakit graves antara lain adalah tri tunggal hipertitoidisme. Kelas 3 ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel exophthalmometer. manifestasi klinis yang lebih mencolok terutama adalah manifestasi kardiovaskuler dan miopati. tidak tahan panas. kedipan berkurang. goiter difus dan eksoftalmus. tidak tahan panas dan lebih senang cuaca dingin. (1. fissura palpebra melebar. menurut the American Thyroid Association diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan NOSPECS) : Kelas Uraian 0 Tidak ada gejala dan tanda 1 Hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retraction. akan terjadi penekanan nervus opticus yang akan menimbulkan kebutaan. takikardi. ditandai dengan adanya palpitasi .hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. sehingga dapat terjadi diplopia. mudah capek. Kebanyakan pasien dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit graves aktif tetapi dapat juga terjadi pada ibu dengan keadaan hipotiroid atau eutiroid karena tiroiditis autoimun.2) Pada neonatus. terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal tirotoksikosis Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati secara adekuat. hipertiroidisme merupakan kelainan klinik yang relatif jarang ditemukan. Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita.

ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle yaitu sebagai berikut : B. Pemeriksaan laboratorium Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema dibawah ini : .

(2) Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan hipertiroidisme umumnya. sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. namun harus dibedakan dengan kelainan neurologik primer. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis. adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel folikel tiroid. kecuali scan tiroid pada tes supresi tiroksin. oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs).2. maka produksi TSH akan menurun.Autoantibodi tiroid . (1. sehingga kadar TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Diagnosis Banding Penyakit Graves dapat terjadi tanpa gejala dan tanda yang khas sehingga diagnosis kadangkadang sulit didiagnosis. TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada penyakit Graves maupun tiroiditis Hashimoto . Artinya. Pada sindrom yang dikenal dengan “ familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia “ dapat ditemukan protein yang menyerupai albumin (albumin-like protein) didalam serum yang dapat berikatan dengan T4 tetapi tidak dengan T3. perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan (axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. Pada penyakit Graves. (1) D. maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi.3) C. Dalam keadaan normal. Pemeriksaan TSH generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme. karena dapat mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati 0. bila T-3 dan T-4 rendah. dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-4/FT-4). Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan . Pemeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apathetic hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas. seperti Ltiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH). Atrofi otot yang jelas dapat ditemukan pada miopati akibat penyakit Graves. kadar hormon tiroid perifer.05mIU/L. menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus menerus. namun TSH-R Ab (stim) lebih spesifik pada penyakit Graves. Untuk konfirmasi diagnostik. Pemeriksaan penunjang lain Pemeriksaan penunjang lain seperti pencitraan (scan dan USG tiroid) untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves jarang diperlukan.

infeksi akut. Penderita dengan penyakit jantung tiroid terutama ditandai dengan gejala-gejala kelainan jantung.High-output heart failure Sekitar 50% pasien tidak mempunyai latar belakang penyakit jantung sebelumnya. muntah. . T3 dan TSH normal.kadar T4 serum dan FT4I. Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat.Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat. . gagal tumbuh janin.Demam tinggi. Thyrotoxic periodic paralysis yang biasa ditemukan pada penderita laki-laki etnik Asia dapat terjadi secara tiba-tiba berupa paralysis flaksid disertai hipokalemi.Atrial fibrilasi yang tidak sensitif dengan pemberian digoksin . trauma. kegagalan jantung kongestif. Dari beberapa studi terbukti bahwa pada krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin. tirotoksikosis pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian perinatal.Terapi yodium radioaktif . Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari simpanan hormon tiroid didalam kelenjar tiroid.Gejala-gejala neurologik seperti agitasi. kelahiran prematur atau kematian intrauterin. (2) E. Paralisis biasanya membaik secara spontan dan dapat dicegah dengan pemberian suplementasi kalium dan beta bloker. yaitu meliputi : . alergi obat yang berat atau infark miokard.Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes. Komplikasi Krisis tiroid (Thyroid storm) Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita. Disamping tidak ditemukan adanya gambaran klinis hipertiroidisme. tetapi free T4. struma yang kecil. gelisah.Gejala-gejala saluran cerna berupa mual. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar T4 dan T3 didalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih tinggi dibandingkan dengan kadarnya pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. . Keadaan ini dikenal dengan “apathetic hyperthyroidism”. sehingga jantung dan jaringan syaraf lebih sensitif terhadap katekolamin yang ada didalam sirkulasi. atrial fibrilaasi dan depresi yang berat. Pada penderita usia tua dapat ditemukan gejala-gejala berupa penurunan berat badan. tanpa adanya gambaran klinis dari manifestasi peningkatan aktivitas katekolamin yang jelas. namun penatalaksanaannya terutama ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme. delirium sampai koma. atrial fibrilasi sampai payah jantung. . kadar T3 dan TSH serum yang normal pada sindrom ini dapat membedakannya dengan penyakit Graves. Keadaan ini dapat disembuhkan dengan pengobatan tirotoksikosis yang adekuat. Selain itu hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada kehamilan.Takhikardi hebat . dimana suhu meningkat dari 38°C sampai mencapai 41°C disertai dengan flushing dan hiperhidrosis. baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain . (8) PENGELOLAAN PENYAKIT GRAVES Walaupun mekanisme otoimun merupakan faktor utama yang berperan dalam patogenesis terjadinya sindrom penyakit Graves. Juga tidak ada bukti yang kuat bahwa krisis tiroid terjadi akibat peningkatan produksi triiodothyronine yang hebat. . dapat berupa : .diare dan ikterus. (2) Hipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi mencapai 0. dan gangguan fungsi jantung ini dapat diperbaiki dengan pengobatan terhadap tirotoksikosisnya. Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain : .2% dari seluruh kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memicu terjadinya krisis tirotoksikosis.Tindakan operatif.

menghambat coupling iodotirosin. dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU. Setelah periode ini dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. Agranulositosis biasanya ditandai dengan demam dan sariawan. Agranulositosis merupakan efek samping yang berat sehingga perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid dan dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif. tidak pada metimazol). (1) Meskipun jarang terjadi. sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal. Setelah 4-8 minggu. tetapi umumnya dosis PTU dimulai dengan 3x100-200 mg/hari dan metimazol/tiamazol dimulai dengan 20-40 mg/hari dosis terbagi untuk 3-6 minggu pertama. dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 5 – 20 mg perhari. yaitu : Obat anti tiroid. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU. Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini. Pembedahan dan Terapi Yodium Radioaktif. dosis dikurangi menjadi 50-200 mg . Apabila respons pengobatan baik. Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol. tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat. Belum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka waktu pengobatan yang optimal dengan OAT. Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4. Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa obat-obat anti tiroid (PTU dan methimazole) diberikan sampai terjadi remisi spontan. besarnya struma. Regimen umum terdiri dari pemberian PTU dengan dosis awal 100-150 mg setiap 6 jam.Sampai saat ini dikenal ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit Graves. Terapi dimulai dengan dosis methimazole 40 mg setiap pagi selama 1-2 bulan. sehingga efektif dalam penurunan kadar hormon secara cepat pada fase akut dari penyakit Graves. harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping.. lupus like syndrome. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol. (1. yang biasanya dapat berlangsung selama 6 bulan sampai 15 tahun setelah pengobatan. Obat Antitiroid : Golongan Tionamid Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid. PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. yang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Propylthiouracil mempunyai kelebihan dibandingkan methimazole karena dapat menghambat konversi T4 menjadi T3.2) 3. dosis dapat di naikkan bertahap sampai dosis maksimal. Efek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid . gangguan fungsi hati. (2) Ada juga pendapat ahli yang menyebutkan bahwa besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis. Untuk mencegah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-obat antitiroid biasanya diawali dengan dosis tinggi. aktivitas fisis dan psikis. Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya tirotoksikosis. Methimazole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis tunggal sekali sehari. diberikan dosis pemeliharaan (dosis kecil diberikan secara tunggal pagi hari). 1 atau 2 kali sehari. mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil PTU 50mg/hari dan metimazol/ tiamazol 5-10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar T-4 bebas dalam batas normal. Bila dengan dosis awal belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia. Bila telah terjadi keadaan eutiroid secara klinis. yaitu agranulositosis (metimazol mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih kecil). dimana untuk mencegah infeksi perlu diberikan antibiotika.1 Obat – obatan a. ketersediaan obat antitiroid dan respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya. yaitu tiourasil dan imidazol. usia pasien.

potassium perklorat dan litium karbonat. dan trombositopenia. Hepatocellular toxicity dan Arthralgia Akut. Angioneurotic edema. tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves. Kelemahan utama pengobatan dengan OAT adalah angka kekambuhan yang tinggi setelah pengobatan dihentikan. yaitu berkisar antara 25% sampai 90%. nadi. demam. untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif. fatigue. 2.2) Bila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus. Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat mencapai keadaan eutiroid. c. metoprolol dan nadolol. sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati. Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekali/bulan untuk menilai perkembangan klinis dan biokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya. kelenjar tiroid. sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti palpitasi. Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terkecil yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid. sampai beberapa bulan setelah keadaan eutiroid tercapai. Terjadi pengecilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal. yaitu atenolol. sakit kepala. kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Obat golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung. obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit. Beberapa efek samping yang dapat terjadi antara lain nausea. seperti propranolol hidroklorida. preparat iodinated radiographic contrast. b.4 Di samping propranolol. misalnya dari PTU ke metimazol atau sebaliknya. Obat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia. namun jangka waktu pengobatan lama yaitu 6 bulan sampai 2 tahun bahkan bisa lebih lama lagi. dan selanjutnya dipilih modalitas pengobatan yang lain seperti 131I atau operasi. cemas. insomnia.menurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. 3. Sedangkan parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan.3. dan kemudian evaluasi dilakukan tiap 3 bulan hingga tercapai remisi. Untuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut. dan diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi. (1. dan depresi. Kekambuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis.antara lain Ikterus Kholestatik. Bila TSH-R Ab tidak lagi ditemukan didalam serum. kadang tetap tak terdeteksi. sementara kadar TSH akan tetap rendah. lama pengobatan. dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. . karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari. dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan. penghentian penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu. Obat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid. Umumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia muda dengan ukuran kelenjar yang kecil dan tirotoksikosis yang ringan. Obat Golongan Penyekat Beta Obat golongan penyekat beta. Parameter biokimia yang digunakan adalah FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3 toksikosis). Di samping efek antiadrenergik. agranulositosis. tekanan darah. (1) Evaluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi. Dosis awal atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol. meskipun mempunyai efek menurunkan kadar hormon tiroid. Pengobatan dengan Obat Anti Tiroid (OAT) mudah dilakukan. dapat dicoba ganti dengan obat jenis yang lain. dan mata. Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Remisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 80% penderita yang diobati dengan Obat Anti Tiroid bila ditemukan keadaankeadaan sebagai berikut : 1. Obat-obatan Lain Obat-obat seperti iodida inorganik. aman dan relatif murah. Bila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian Obat Anti Tiroid dosis rendah. fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase. terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja lebih panjang. Bila ditemukan efek samping. tremor.

Hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus recurrens merupakan komplikasi pembedahan yang dapat terjadi pada sekitar 1% kasus. yang pada gilirannya akan merangsang pembentukan antibody terhadap reseptor TSH.2 Pengobatan dengan cara kombinasi OAT-tiroksin Yang banyak diperdebatkan adalah pengobatan penyakit Graves dengan cara kombinasi OAT dan tiroksin eksogen. selama 2 minggu pre operatif. 3.. 3. diberikan larutan Lugol atau potassium iodida. Dengan kata lain. terutama bila digunakan OAT dosis tinggi. 3. Tidak ditemukan kelainan pada bayi-bayi yang dilahirkan dari ibu yang pernah mendapat pengobatan yodium radioaktif. selanjutnya 10 mg perhari ditambah tiroksin 100 μg perhari selama 1 tahun.kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan. Oleh karena itu mungkin dapat terjadi hipofungsi tiroid dini (dalam waktu 2-6 bulan) atau lebih lama yaitu setelah 1 tahun. Berdasarkan pengalaman para ahli ternyata cara pengobatan ini aman . Kadar yodium yang tinggi didalam makanan menyebabkan kelenjar tiroid kurang sensitif terhadap OAT. penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan pemberian OAT (biasanya selama 6 minggu).7% pada kelompok kontrol yang hanya mendapatkan terapi methimazole.4 Terapi Yodium Radioaktif Pengobatan dengan yodium radioaktif (I131) telah dikenal sejak lebih dari 50 tahun yang lalu. dengan mengistirahatkan kelenjar tiroid melalui pemberian tiroksin eksogen eksogen (yang menekan produksi TSH). Sebelum operasi.6 bulan untuk memantau respons terapi. Sampai saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai seberapa banyak jaringan tiroid yangn harus diangkat. Kelompok kontrol juga diberi methimazole dengan dosis dan cara yang sama namun tanpa tiroksin. kecuali pada pasein dengan oftalmopati Graves yang progresif dan berat. dimana yang paling bermakna adalah pemeriksaan kadar FT4 dan TSH. tidak mengganggu fertilitas. Kadar TSH dan kadar TSH-R Ab ternyata lebih rendah pada kelompok yang mendapat terapi kombinasi dan sebaliknya pada kelompok kontrol. 5 tetes 2 kali sehari. Walaupun demikan kebanyakan penderita masih memerlukan suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada penyakit Graves. Respons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis seluler. Iodine131 dengan cepat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran cerna untuk kemudian dengan cepat pula terakumulasi didalam kelenjar tiroid. Pertimbangan lain untuk memberikan kombinasi OAT dan tiroksin adalah agar penyesuaian dosis OAT untuk menghindari hipotiroidisme tidak perlu dilakukan terlalu sering. dan dalam perjalanan waktu terjadi atrofi dan fibrosis disertai respons inflamasi kronik. Pemeriksaan laboratorium perlu diulang setiap 3 .3 Pembedahan Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma yang besar. yang dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi. Kebanyakan ahli bedah menyisakan 2-3 gram jaringan tiroid. Disamping itu . dan kemudian hanya diberi tiroksin saja selama 3 tahun. . serta tidak bersifat karsinogenik ataupun teratogenik.7 % pada kelompok penderita yang mendapat terapi kombinasi methimazole dan tiroksin. Radionuklida I131 akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari 2 mm. Protokol pengobatannya adalah sebagai berikut : Pertama kali penderita diberi methimazole 3 x 10 mg/hari selama 6 bulan. menimbulkan iradiasi local pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain disekitarnya. Hal ini mengisyaratkan bahwa TSH selama pengobatan dengan OAT akan merangsang pelepasan molekul antigen tiroid yang bersifat antigenic. maka reaksi imun intratiroidal akan dapat ditekan. Namun bila terlalu banyak jaringan tiroid yang ditinggalkan . dibandingkan dengan 34. Hashizume dkk pada tahun 1991 melaporkan bahwa angka kekambuhan renddah yaitu hanya 1. yaitu dengan mengurangi presentasi antigen. Respons yang terjadi sangat tergantung pada jumlah I131 yang ditangkap dan tingkat radiosensitivitas kelenjar tiroid. dikhawatirkan akan terjadi relaps. Tiroidektomi total biasanya tidak dianjurkan.

menghambat pelepasan hormon dan menghambat konversi T4 menjadi T3. menghindari cahaya yang sangat terang dan debu. fungsi tiroid perlu dipantau selama 3 sampai 6 bulan pertama. (2) 3. disamping OAT sendiri dan hormon tiroid. Yang menjadi masalah di klinik adalah bila oftalmopati ditemukan pada pasien yang eutiroid. ras dan asupan yodium dalam makanan sehari-hari. Respons terhadap pengobatan yodium radioaktif terutama dipengaruhi oleh besarnya dosis I131 dan beberapa faktor lain seperti faktor imun. Hal lain yang dapat dilakukan adalah dengan menghentikan merokok. Selain kedua keadaan diatas. Efek samping yang menonjol dari pengobatan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme. Cara pengobatan ini aman. tidak ada kontraindikasi absolut pengobatan dengan yodium radioaktif. hanya 1 mikrogram. jenis kelamin.hipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara (ketiganya sangat jarang terjadi) . bahkan ada yang berpendapat bahwa pengobatan yodium radioaktif merupakan cara terpilih untuk pasien hipertiroidisme anak dan dewasa muda. Dengan dosis I131 yang moderat yaitu sekitar 100 μCi/g berat jaringan tiroid. operasi otot ekstraokuler dan operasi kelopak mata. dapat dicegah dengan pemberian kortikosteroid sebelum pemberian I131 . Tindakan lainnya adalah radioterapi dan pembedahan rehabilitatif seperti dekompresi orbita. makin besar dosis yang diberikan makin cepat dan makin tinggi angka kejadian hipotiroidisme. pemberian kortikosteroid. iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau lubricating ointments. untuk mencegahnya maka sebelum minum yodium radioaktif diberikan OAT terutama pada pasien tua dengan kemungkinan gangguan fungsi jantung. Setelah pemberian yodium radioaktif. Kejadian hipotiroidisme sangat dipengaruhi oleh besarnya dosis. Pada pasien wanita usia produktif. mudah dan relatif murah serta sangat jarang kambuh. Hipertiroidisme sendiri harus diobati dengan adekuat.6 Pengobatan krisis tiroid Pengobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme (menghambat produksi hormon.5 Pengobatan oftalmopati Graves Diperlukan kerjasama yang erat antara endokrinologis dan oftalmologis dalam menangani oftalmopati Graves. Efek samping lain yang perlu diwaspadai adalah : . Reaksi alergi terhadap yodium radioaktif tidak pernah terjadi karena massa yodium dalam dosis I131 yang diberikan sangat kecil.Yodium radioaktif tidak boleh diberikan pada pasien wanita hamil atau menyusui. 3. Pembatasan umur tidak lagi diberlalukan secara ketat.eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid secara mendadak (leakage) pasca pengobatan yodium radioaktif. sebelum diberikan yodium radioaktif perlu dipastikan dulu bahwa yang bersangkutan tidak hamil. dan bila perlu terapi dapat diulang. penggunaan kacamata gelap dan tidur dengan posisi kepala ditinggikan untuk mengurangi edema periorbital. setelah keadaan eutiroid tercapai fungsi tiroid cukup dipantau setiap 6 sampai 12 bulan sekali. Selama menunggu efek yodium radioaktif dapat diberikan obat-obat penyekat beta dan / atau OAT. normalisasi dekompensasi homeostatic . pada keadaan ini pemeriksaan antibody anti-TPO atau antibody antireseptor TSH dalam serum dapat membantu memastikan diagnosis. yaitu untuk mendeteksi adanya hipotiroidisme. Keluhan fotofobia. Pemeriksaan CT scan atau MRI digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab kelainan orbita lainnya. Obat-obat yang mempunyai khasiat imunosupresi dapat digunakan seperti kortikosteroid dan siklosporin. karena pada kelompok ini seringkali kambuh dengan OAT. Efek pengobatan baru terlihat setelah 8 – 12 minggu. didapatkan angka kejadian hipotiroidisme sekitar 10% dalam 2 tahun pertama dan sekitar 3% untuk tiap tahun berikutnya. untuk mencegah dan mengobati keratitis.memburuknya oftalmopati yang masih aktif (mungkin karena lepasnya antigen tiroid dan peningkatan kadar antibody terhadap reseptor TSH). penyekat beta dan plasmafaresis).gastritis radiasi (jarang terjadi) .

perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis terendah yang dapat mencapai kadar FT-4 pada kisaran angka normal tinggi atau tepat di atas normal tinggi. Lembar S. Jilid 1. 2001 : hal 263 – 265 5. tetap dapat menyusui bayinya dengan aman. Jakarta. Jilid 1. Edisi 1. dan dengan demikian obat antirioid dapat dihentikan. Edisi 4. & Wilson M. Mansjoer A. EGC. elektrolit dan kalori) dan mengatasi faktor pemicu.L. 1995 : hal 1049 – 1058. I. 2002. sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan. Harrison. dan tidak ada efek teratogenik. alih bahasa Nugroho E. 1996 : hal 725 – 778 . Jakarta. Subekti.S. Jakarta. 2004 : hal 57 – 64 8.5. Corwin. Jakarta. Fakultas Kedokteran UI. 2002 : hal 9-18 3. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Kombinasi terapi dengan tiroksin tidak dianjurkan. Edisi 13. Hipertiroidisme Pada Neonatus Dengan Ibu Penderita Grave’s Disease. Kapita Selekta Kedokteran. 2000 : hal 606 – 630 6. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. FKUI.terdapat penurunan kadar TSHR-Ab dan peningkatan kadar thyrotropin receptor antibody. Shahab A. Stein JH. Jakarta.Ahmad H. PIKKI. E J.PDKE. Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment Pengelolaan Praktis Penyakit Graves. No.dengan mekanisme yang belum diketahui. Edisi 3. Jakarta. 1070 – 1080 4. Jakarta. Edisi 3. Alih Bahasa Anugerah P. Wanita melahirkan yang masih memerlukan obat antiroid. kadang-kadang . Patofisiologi Proses-Proses Penyakit.1.Dr. Vol 3. et all. Asdie. Jakarta. Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme. 3. Noer HMS. EGC. alih bahasa Prof. Media Aesculapius. Bila ternyata hamil juga dengan status eutiroidisme yang belum tercapai. PTU lebih dipilih dibanding metimazol pada wanita hamil dengan hipertiroidisme. di samping karena sebagian tiroksin akan masuk ke janin. Majalah Kedokteran Atma Jaya Jakarta. Patofisiologi. (1) DAFTAR PUSTAKA 1.7 Penyakit Graves Dengan Kehamilan Wanita pasien penyakit Graves sebaiknya tidak hamil dahulu sampai keadaan hipertiroidismenya diobati dengan adekuat. Pada periode tersebut. Sp. 2000 : hal 2144-2151 7. Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam. karena alirannya ke janin melalui plasenta lebih sedikit. yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. EGC. Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan Penatalaksanaannya. 2001 : hal 1-5 2. EGC. Jakarta. Edisi Juli 2002.. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran UI. terutama pada trimester ketiga. karena angka kematian janin pada hipertiroidisme yang tidak diobati tinggi. Price A. Evaluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat. 1999 : hal 594-598 9.(koreksi cairan. Vol.. karena akan memerlukan dosis obat antitiroid lebih tinggi. Edisi 3.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->