BORANG PMLI LHDNM

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI LATIHAN INDUSTRI DI LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA
1 MAKLUMAT PERIBADI 1.1 Nama :

1.2 No. Kad Pengenalan: 1.4 No. ID Pelajar 1.5 Tarikh Lahir 1.6 Alamat Tetap : : : -

1.3 Jantina

: L

1.7 Alamat Email 1.8 No. Telefon untuk dihubungi

: : -

1.9 Adakah anda seorang yang tidak berkeupayaan A. B. C. D. Fizikal Sensori Lain-lain Tidak Berkenaan

(sila nyatakan)

1.10 Adakah anda mempunyai masalah kesihatan / penyakit Ya Tidak 1.11 Orang yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan Nama Alamat : : (sila nyatakan)

Telefon Hubungan :

AKADEMIK 2.1 Kelayakan tertinggi akademik yang sedang diikuti : Diploma Sarjana Muda : :

2.2 Nama Kursus Pengajian

2.3 Universiti / Tahun Pengajian / Bidang Pengkhususan

LOKASI LATIHAN YANG DIPILIH (nyatakan 2 pilihan) 3.1 Ibu pejabat LHDNM Cawangan : 1 2 3.2 Alasan memilih lokasi

3.3 Tempoh dan tarikh latihan

SKOP LATIHAN 4.1 Adakah anda telah membincangkan skop latihan dengan penyelia akademik? Ya Tidak

4.2 Keutamaan bidang latihan yang ingin ditempatkan (Nyatakan sekurang-kurangnya 2 bidang latihan)

4.3 Nyatakan objektif latihan

4.4 Nyatakan secara ringkas methodologi latihan (jika berkaitan)

4.5 Nyatakan samada objektif dan skop latihan ini akan dipanjangkan kepada penyediaan cadangan projek / thesis / dissertasi sebagai keperluan akademik para 2.1. Ya Tidak

PERMOHONAN DAN PERAKUAN PELAJAR Saya dengan ini memberi perakuan bahawa segala butiran yang diberi adalah benar dan saya telah membuat persiapan awal dalam menjalani latihan di atas. Tarikh : Tandatangan

PERAKUAN PENYELARAS UNIVERSITI LATIHAN PELAJAR / AMALI / INDUSTRI Saya ____________________________________, dengan ini memberi perakuan bahawa pelajar yang tersebut di atas adalah seorang pelajar di bawah penyelarasan saya. Saya mengesahkan bahawa segala butiran akademik yang dinyatakan adalah benar. Tarikh : Tandatangan & Cop Jabatan Universiti