P. 1
Asuhan Keperawatan Anak Dengan Tuberkulosis

Asuhan Keperawatan Anak Dengan Tuberkulosis

|Views: 71|Likes:
Published by Musayemah Kurnia

More info:

Published by: Musayemah Kurnia on Nov 11, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/22/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN TUBERKULOSIS PARU

By; Ferdynandus Felix TL., S.Kep., Ners. PENGERTIAN Pangertian Penyakit infeksi kronis dengan karakteristik terbentuknya tuberkel granuloma pada paru. Yang biasanya disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis (Amin, M.,1999). Faktor Resiko  Rasial/Etnik group : Penduduk asli Amerika, Eskimo, Negro, Imigran dari Asia Tenggara.  Klien dengan ketergantuangan alkhohol dan kimia lain yang menimbulkan penurunan status kesehatan.  Bayi dan anak di bawah 5 tahun.  Klien dengan penurunan imunitas : HIV positip, terapi steroid & kemoterapi kanker. Tuberkolosis yang terjadi pada paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberkulosis, terjadi dalam 6 bulan pertama setelah terjadi infeksi sebagai akibat penyebaran limfogen dan atau hematogen, biasanya multipel. PATOGENESIS Tanpa infeksi Inflamasi disebar oleh limfe Fibrosis Timbul jar. Ikat sifat Elastik & tebal. Kalsifikasi – Batuk Alaveolus tidak – Spuntum purulen Exudasi kembali saat – Hemoptisis ekspirasi – BB menurun Nekrosis/perkejuan Gas tidak dapat Kavitasi berdifusi dgn. Baik. Sesak 95% 5% 5% Kuman

Fibrotik . limphogen. Bronkhogen. membentuk kavitas. Jar.Infeksi primer Sembuh total Sembuh dgn. hematogen Infeksi post primer Kuman dormant Muncul bertahun kemudian Diresorpsi kembali/sembuh Membentuk jar. Kavitas meluas Memadat & membungkus diri Bersih & menyembuh Membentuk sarang tuberkuloma Patofisiological pathway TBC Virus/Bakteri masuk Jaringan Otak Peradangan Di Otak Edema Pembentukan Transudat & Eksudat Gangguan Perfusi Reaksi Kuman Iritasi Korteks Kerusakan Kerusakan Jaringan Cerebral Patogen Cerebral Area Saraf IV Saraf IX Fokal Seizure Suhu Tubuh Resiko Trauma Sulit Sulit Nyeri Mengunyah Makan Deficit Cairan Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kesadaran Hipovolemik Stasis Cairan Tubuh Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Persepsi Sensori Penumpukan Sekret . keju Sarang meluas Jika dibatukkan sembuh dgn. Sarang Komplikasi ghon – Menyebar ke seluruh tubuh scr.

jumlah anggota keluarga yang banyak.  Merasa dikucilkan. Riwayat penyakit dahulu:  Pernah sakit batuk yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh?  Pernah berobat tapi tidak sembuh?  Pernah berobat tapi tidak teratur?  Riwayat kontak dengan penderita TBC.  Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas. Bentuk klinis TBC Pada Anak PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. atelaktis.  Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan.  Riwayat imunisasi/vaksinasi. axilla dan sub mandibula.Gangguan Bersihan Jalan Nafas LESI PADA TBC PARU Kelenjar limfe : hilus. bronkhoektasis. emfisema.  Riwayat keluarga.  Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi. menarik diri. 4.  Aspek psikososial. inguinal. bronkhopl.  Daya tahan yang menurun. Identitas klien: selain nama klien. trakeobronkhial. Lingkungan:  Lingkungan kurang sehat (polusi. .  Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama. pnemonia. fistula bronkhoesofagus. pemukiman yang padat. Pola fungsi kesehatan. perdarahan paru.  Tidak bersemangat dan putus harapan. fistula bronkhop. juga orangtua. 5. untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak. terkuloma. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit. 6. mediatinum Parenkhim : fokos primer. fistula bronkhopleura. stenosis. kavitas Saluran pernafasan : air traping” penyakit endobronkhial . 3.  Riwayat pengobatan.eura Pembuluh darah : milier. Riwayat penyakit sekarang: Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher. hemothorak. jumlah keluarga. Pleura : efusi. bronkhus. limbah). pneumothorak. ventilasi rumah yang kurang. 2. asal kota dan daerah.  Biasanya pada keluarga yang kurang mampu. parantrakeal.

• Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis. Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal). • Demam: sub fibril. masalah finansial. umumnya dari keluarga tidak mampu. 3. sakit kepala. fibril (40 – 41oC) hilang timbul. 3) Pola eliminasi Perubahan karakteristik feses dan urine. . dimana infiltrasi radang sampai setengah paru. nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura. nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali.1) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan. tachicardia. berkeringat pada malam hari. 7) Pola persepsi diri Anak tidak percaya diri. nyeri otot dan kering diwaktu malam hari. batuk ini membuang/ mengeluarkan produksi radang. • Pada tahap dini sulit diketahui. Pembesaran kelenjar biasanya multipel. takut. BB turun. kadang pemarah. • Ronchi basah. turgor kulit jelek. • Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak) 2. dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen (menghasilkan sputum). tidak enak diperut.aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek). kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan. kasar dan nyaring. 10) Pola koping – toleransi stres Menarik diri. 4. mual. • Malaise: ditemukan berupa anoreksia. sulit tidur. sulit dan sakit menelan. • Nyeri dada: ini jarang ditemukan. 5) Pola tidur dan istirahat Iritable. • Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. 2) Pola nutrisi – metabolik. imunisasi. Pola peran – hubungan Anak menjadi ketergantungan terhadap orang lain (ibu/ayah)/tidak mandiri. Kadang terjadi abses. pasif. • Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut. fatique. inguinal dan sub mandibula. Anoreksia. berat badan menurun. axilla. turgor kulit jelek. pasif. nyeri tulang umum. • Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik. 4) Pola aktifitas – latihan Sesak nafas. 9) Pola seksualitas/reproduktif Anak biasanya dekat dengan ibu daripada ayah. 6) Pola kognitif – perseptual Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa. Keadaan umum: alergi. PEMERIKSAAN FISIK 1. nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali. kebiasaan.

abdomen. mengi. . .PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN 1. .BB turun/tidak naik. 2. PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN Penatalaksanaan . Pemeriksaan mikrobiologis . pleura. 6. GI: diare berlanjut. 5. Hasil +: 10 – 62% dengan cara lama. Hasil normal: tidak menyingkirkan diagnosa TB. Respiratorik: batuk. Kelenjar: kelenjar membesar skrofulodivina. . .Bronkografi. 3. LED dapat meninggi.Malaise. 7. .Bronkoskopi. hepar. kaku kuduk. Pemeriksaan patologik anatomik Kelenjar.Bakteriologis Memastikan TB. .dll. Neurologik: kejang. . 8. . atas indikasi. . Sumber infeksi Adanya kontak dengan penderita TB menambah kriteria diagnosa.Demam lama. Ortopedik: pincang. Rontgent paru tidak selalu khas. • Gejala umum/tidak spesifik. Atas indikasi: tulang. Pemeriksaan darah tepi Tidak khas. Gambaran klinis: • Tanpa gejala. • Gejala spesifik.Diare berlanjut/berulang. Foto rontgent Rutin: foto pada Rö paru. gibbus. Lain-lain . sesuai organ yang terkena.Batuk lama. Uji tuberkulin Infeksi TB  imunitas seluler  hipersensitifitas tipe lambat  uji tuberkulin +. 4. PCK.Serologi.Uji faal paru. Cara : cara lama radio metrik (Bactec).Malnutrisi. sesak. sendi.

dimana tubuh anak menjadi cepat besar. TAHAP TUMBUH KEMBANG ANAK  Menurut Soetjiningsih: Masa pra sekolah usia 1-6 tahun. Penyuluhan  Pencegahan  Pemberian obat-obatan 1. Antibiotik  Operasi untuk mengeluarkan kelenjar yang membesar. OAT ( oabat anti tuberkulosa ) 2. • Fase oedipal/falik (3-5 tahun) .Bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda.Mulai melakukan rangsangan autoerotik. Tahap perkembangan psikoseksual menurut Sigmund Freud: Suatu proses pertambahan pematangan fungsi struktur tubuh serta kejiwaan yang menimbulkan dorongan untuk mencari stimulasi dan kesenangan secara umum termasuk didalamnya dorongan untuk menjadi dewasa. OBH 5.  Menurut Donna L. BB naik dengan pesat serta panjang badan (PB) juga bertambah dengan cepat.Dorong libido mereda sementara.Fase tenang. Pertumbuhan tampaknya mengikuti satu irama tertentu dan berlangsung secara bergantian. Bronchodilator 3. Vitamin 6. Expectoran 4. Tahap pertumbuhan otak • Umur 5 tahun: sangat lambat (Morley. Tahap pertumbuhan cepat: Pertumbuhan cepat pada masa pra-adolesen.Masuk ke permulaan fase pubertas. . Wong: Masa anak-anak awal 1-6 tahun. . D: 1986). Pra sekolah: 3-6 tahun. . • Fase laten (5 – 12 tahun) . . Elektra komplek : anak perempuan dekat ayahnya karena perasaan cinta/ tertarik. . . . Terdapat pertumbuhan fisik/jasmani yang sangat pesat.Periode terintegrasi. anak makan dengan banyak serta aktifitas bertambah. Oedipus komplek: anak lelaki dekat ibunya karena perasaan cinta/tertarik.Aanak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis.Erotik zona berkurang. .Anak tertarik dengan per group (kelompok sebaya).

Kaji dyspnoe. nama tahap: pre school/usia pra sekolah. berhubungan dengan :  Tidak ada yang menerangkan  Interpretasi yang salah. atelektasis  Kerusakan membran alveolar kapiler  Sekret yang kental  Edema bronchial 2. pencegahan. jika anak dilarang dan diomeli/dicela untuk usaha itu yang mencari pengalaman baru. DIAGNOSA PERAWATAN 1. Perubahan kebutuhan nutrisi. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang kondisi. fungsi silia menurun. .4 – 6 tahun: Kepercayaan yang diperoleh anak tidak diartikan bahwa ia diperbolehkan memiliki inisiatif dalam belajar mencari pengalaman-pengalaman baru secara aktif seperti bagaimana dan mengapa tentang sesuatu sehingga anak dapat memperluas aktifitasnya. bunyi pernafasan abnormal. pengobatan. Meningkatnya respirasi. krisis perkembangan : initiative vs guilt (inisiatif vs perasaan bersalah. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya faktor resiko :  Berkurangnya keefektifan permukaan paru.Tahap ke-3. Independen 1. I. sekret yang menetap  Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar  Malnutrisi  Terkontaminasi oleh lingkungan  Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman 3. tidak akurat  Informasi yang didapat tidak lengkap  Terbatasnya pengetahuan / kognitif 4. kurang dari kebutuhan berhubungan dengan :  Kelelahan  Batuk yang sering.Tahap perkembangan manusia ditinjau dari aspek psikososial menurut Erik Erickson: Dibagi 8 tahap perkembangan mulai dari lahir sampai usia tua: . keterampilan motorik dan bahasanya. . anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang. Resiko infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan :  Daya tahan tubuh menurun. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL Dx. adanya produksi sputum  Dyspnoe  Anoreksia  Penurunan kemampuan finansial (keluarga). takipnoe.

6. 6. 2. Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif. catat tanda-tanda sianosis dan perubahan kulit. Gunakan masker setap melakukan tindakan Untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi 5. Anjurkan untuk bedrest/mengurangi aktivitas Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi Kolaborasi 5. selaput mukosa dan warna kuku.keterbatasan ekspansi dada dan fatique. terutama pada klien dengan fibrosis atau kerusakan parenkhim. Akumulasi sekret dapat mengganggu oksigenasi di organ vital dan jaringan 3. Meningkatnya resistensi aliran udara untuk mencegah kolapsnya jalan nafas dan mengurangi residu dari paru-paru 4. Memberikan oksigen tambahan Membantu mengoreksi hipoksemia yang secara sekunder mengurangi ventilasi dan menurunnya tegangan paru. ciuman atau menyanyi. Mengidentifikasi orang-orang yang beresiko untuk terjadinya infeksi seperti anggota keluarga. . bersin. orang dalam satu perkumpulan. 4. II. saturasi atau meningkatnya PaCo2 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih adekuat atau perubahan therapi. 3. Demontrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan nafas dengan bibir disiutkan. Anjurkan klien menampung dahaknya jika batuk Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi. Ditekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani Periode menular dapat terjadi hanya 2 – 3 hari setelah permulaan kemoterapi tetapi dalam keadaan sudah terjadi kavitas atau penyakit sudah berlanjut sampai tiga bulan. teman. Membantu klien agar klien mau mengerti dan menerima terhadap terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi. menyebarnya infeksi melalui bronkhus pada jaringan sekitarnya atau melalui aliran darah atau sistem limfe dan potensial infeksi melalui batuk. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran. pleural efusion dan meluasnya fibrosis dengan gejala-gejala respirasi distress. 2. Dx. Monitor BGA Menurunnya oksigen ( PaO2 ). Monitor temperatur Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi. Memberitahukan kepada mereka untuk mempersiapkan diri untuk mendapatkan terapi pencegahan. TB paru dapat menyebabkan meluasnya jangkauan dalam paru-paru yang berasal dari bronchopneumonia yang meluas menjadi inflamasi. nekrosis. tertawa. Independen 1.

tingkat partisipasi. terapi diteruskan sampai batas waktu yang ditentukan. Pengobatan jangka pendek INH dan Rifampisin selama 9 bulan dan etambutol untuk 2 bulan pertama. media yang tepat dan siapa yang dipercaya. 6 Jelaskan tentang efek samping dari pengobatan yang mungkin timbul. 7 Merujuk pemeriksaan mata saat memulai dan menjalani therpi etambutol. Dapat mencegah keraguan terhadap pengobatan dan meningkatkan kemampuan klien untuk menjalani terapi.Kolaborasi 7. Pengulangan informasi dapat membantu mengingatkan klien. b. Sycloserine. vertigo. kelelahan. Dx. peningkatan tekanan darah. c. perhatian. Efek samping utama etambutol adalah menurunkan ketajaman penglihatan dan juga mengurangi kemampuan untuk mempersepsikan warna hijau. Meningkatkan partisipasi klien dan keluarga untuk mematuhi aturan therapi dan mencegah terjadinya putus obat. Pyrazinamid ( PZA ) / aldinamide. kehilangan pendengaran. Keberhasilan tergantung pada sebatasmana kemampuan klien. Paraamino Salicyl ( PAS ). 2 Mengidentifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya : hemoptisis. 5 Menjelaskan dosis obat. Rifampisin INH adalah obat pilihan bagi penyakit TB primer dikombinasikan dengan obatobat lainnya. misalnya : mulut kering. mengurangi kelelahan. kesulitan nafas. 8 Memberikan dorongan pada klien dan keluarga untuk mengungkapkan . III. Monitor sputum BTA Klien dengan 3 kali pemeriksaan BTA negatif. gangguan penglihatan. Pemberian terapi untuk anak a. intake cairan yang memadai membantu mengencerkan dahak. Mencukupi kebutuhan metabolik. Etambutol. konstipasi. lingkungan yang memungkinkan klien untuk belajar. Independen 1 Kaji kemampuan belajar klien misalnya : tingkat kecemasan. 3 Menekankan pentingnya asupan diet TKTP dan intake cairan yang adekuat. Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. Mengindikasikan perkembangan penyakit atau efek samping dari pengobatan yang membutuhkan evaluasi secepatnya. Informasi tertulis dapat mengingatkan klien tentang informasi yang telah diberikan. frekwensi. sakit kepala. demam. tindakan yang diharapkan dan perlunya therapi dalam jangka waktu lama. INH. 4 Berikan informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan untuk klien dan keluarga misalnya : jadwal minum obat. Mengulangi penyuluhan mengenai potensial interaksi antara obat yang diminum dengan obat / subtansi lain. seberapa banyak yang telah diketahui. Streptomysin Obat-obat sekunder diberikan jika obat-obat primer sudah resisten. nyeri dada.

meningkatkan intake diet klien. pneumothorak. 2000. Jangan berusaha menyangkal pernyataanya. Rencana Asuhan Keperawatan. konsistensi BAB. . bronkhiektasis. Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. vomiting atau diare. 6 Catat adanya anoreksia. fistula bronkopleural. hemoptisis. Jakarta. empyema. Memberikan kesempatan untuk mengubah pandangannya yang salah dan meredakan kecemasannya. 5 Meonitor intake dan output secara periodik. 2001. riwayat nausea. tapi mungkin juga menular melalui urine jika infeksinya mengenai sistem urinaria ) dan resiko kambuh kembali. frekwensi. efusi pleura. Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan / kambuh kembali. nausea. Catat turgor kulit 2. Integritas mukosa mulut. empisema. fibrosis. Lynda Juall. IDAI dan PP IDAI UKK Pulmonologi. Komplikasi yang berhubungan dengan tidak adekuatnya penyembuhan TB meliputi : formasi abses. ME. Dx. vomiting. Dalam Temu Ahli Respirologi Anak-Anak. Jakarta. adanya bising usus. TB laring. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan. Timbang berat badan 3. IV.kecemasan/keprihatinannya serta memberikan jawaban yang jujur atas pertayaannya. 8 Lakukan perawatan oral sebelum dan sesudah terapi respirasi Mengurangi rasa yang tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan untuk pengobatan yang dapat merangsang vomiting. Edisi 8. dan penularan kuman. 7 Anjurkan bedrest Membantu menghemat energi khususnya terjadinya metabolik saat demam. dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Independen Kaji dan komunikasikan status nutrisi klien dan keluarga seperti yang dianjurkan : 1. DAFTAR PUSTAKA Carpenito. kemampuan dan ketidakmampuan menelan. 2000. ulcerasi GI. 9 Review tentang cara penularan TB ( misalnya : umumnya melalui inhalasi udara yang mengandung kuman. Doengoes. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Digunakan untuk mendefinisikan tingkat masalah dan intervensi 4 Mengkaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik. Tatalaksana Mutakhir Penyakit Respiratorik Pada Anak. Penyangkalan terhadap perasaannya akan memperburuk mekanisme koping yang merugikan kesehatannya. Monitor volume. EGC. Jakarta. EGC.

1985. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. baik ke kranial maupun ke saraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya. arachnoid. Perawatan Anak Sakit. tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak. EGC. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang. 1997. Patofisiologi Otak dilapisi oleh tiga lapisan. infeksi. Etiologi Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme. By nurse87 • Posted in Keperawatan 1 Okt 9 2010 ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS By. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. FKUI.. dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus. Volume 2 Edisi 15. Ilmu Kesehatan Anak. arachnoid. operasi otak atau sum-sum tulang belakang. 2000. Jakarta. mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Jakarta. FKUI. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater. Defenisi Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). .Nelson. EGC. Jakarta. Jilid I. Ferdynandus Felix TL. Soeparman. Eksudat yang dibentuk akan menyebar. S. 1999. Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar). Staf Pengajar Ilmu Keperawatan Anak FKUI.Kep. cairan otak dan ventrikel. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri.. Ngastiyah. Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa. yaitu : duramater. Ners. dan piamater. direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.

• Sakit kepala • Sakit-sakit pada otot-otot • Reaksi pupil terhadap cahaya. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil. herpez simplek dan herpez zoster. Setelah itu yang perlu diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti infeksi saluran napas. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark. fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat. Meningitis Virus Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Untuk mengidentifikasi faktor atau janis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata . Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan. • Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor. monosit dan limfosit. Manifestasi Klinik • Pada awal penyakit. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotik) walaupun gejala-gejala infeksi tersebut telah hilang. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus.Diplokokus pnemonia. sembuh atau bertambah buruk. Sterptokokus group A. Pencegahan Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik faktor presdis posisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. kelelahan. seperti. dll. gondok. Pengkajian Pasien dengan meningitis Riwayat penyakit dan pengobatan Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. atau fraktur tulang tengkorak. Klebsiela dan Pseudomonas. Stapilokokus Aurens.Meningitis Bakteri Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza. Nersseria. perubahan daya mengingat. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. perubahan tingkah laku. Eschericia colli.

Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi. Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal. Pemeriksaan Radiografi CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Untuk setiap mikroorganisme penyebab meningitis : Antibiotik Organisme Penicilin G Gentamicyn Chlorampenikol Pneumoccocci Meningoccocci Streptoccocci Klebsiella Pseudomonas Proleus . hemiplegia. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. dan VI • Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese.pasien • Adanya disfungsi pada saraf III. IV. • Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis. Pengobatan Pengobatab biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai. dan penurunan tonus otot. • Nausea • Vomiting • Demam • Takikardia • Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia • Pasien merasa takut dan cemas. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Hasilnya biasanya normal. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel. protein. dan konsentrasi glukosa. kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.

Suhu. Nadi.Haemofilus Influenza Terapi TBC • Streptomicyn • INH • PAS Micobacterium Tuber culosis Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah : Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan • Pasien kembali pada. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. nausea yang menurunkan intake per oral Bantu pasien untuk membatasi muntah. Rencana Tindakan INTERVENSI RASIONALISASI Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt Monitor tanda-tanda vital seperti TD. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava Kolaborasi Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat. batuk. vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya . Monitor intake dan output hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadra. Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen.keadaan status neurologis sebelum sakit • Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris Kriteria hasil • Tanda-tanda vital dalam batas normal • Rasa sakit kepala berkurang • Kesadaran meningkat • Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.

kaki. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang. dan alat suction selalu berada dekat pasien. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji. mulut dan otot-otot muka lainnya Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi. Melindungi pasien bila kejang terjadi Pertahankan bedrest total selama fae akut Mengurangi resiko jatuh / terluka jika . Menurunkan edema serebri Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang. Rencana Tindakan INTERVENSI RASIONALISASI Independent Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang Menurukan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort Kolaborasi Berikan obat analgesik Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler. perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran Tujuan: Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran Rencana Tindakan INTERVENSI RASIONALISASI Independent monitor kejang pada tangan. Sakit kepala sehubungan dengan adanya iritasi lapisan otak Tujuan Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol Kriteria evaluasi • Pasien dapat tidur dengan tenang • Memverbalisasikan penurunan rasa sakit. Antibiotika.iskhemik serebral Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid. Potensial terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang. Aminofel. papan pengaman.

Media Aesculapius. DAFTAR KEPUSTAKAAN • Donnad. 1984 By nurse87 • Posted in Keperawatan22f . sincope. Philadelphia. dll. Medical Surgical Nursing. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi. phenobarbital. Untuk mencegah atau mengurangi kejang. 1982 • Brunner / Suddarth.vertigo. dan ataksia terjadi Kolaborasi Berikan terapi sesuai advis dokter seperti. diazepam. Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company. WB Saunders. 1991 • Kapita Selekta Kedokteran FKUI.

:2:2.2-.35.7:9/.7.9F:9:-07:3   4947439039 #:9314945..3 803/ ./.83/.880:07F5078038919.338 W%.0.#5.2-.-/4203  #4390395.!#$ $%! %  &9:-07:3 3108%F2:39.80.7:  9.89:.8   .8950.  W0..:.

85081  02.  9:7:3.2.2.9/.

3:978  .3.9/.9:.  ..70-07.  .3:9.80  .2.

  .7:  7434845  74347..7 50:7.3.3..905 %/.8   $:2-073108 /.3 &1.9.7.3 .907448 02../.942 003.70-07..92033   !02078.7202-08.8.%  .2.3%  ..78741:4/.3.83/.  003.7907.3  W0.348.439.7003.90.3 ..-07:..85081 808:.3.%203.3274-448 ..2.5.348.1  $0744  /  !%$! % !03.3/..89.944.35..3 --:8  /.83472.3/.3 . 203  0:7440.390703.8   /03..3:9   !02078. !   !02078.3.9: 808.  #0857.7..7 05.9/.7.::/:  79450/53..5./03..3./42097 .20337..9..7.947-.  .2-.7.8  /.47.3503/079.

4/.23  39-49  507.:3  !7.3 !03.3003.   743.3   % 4. 9. .804.34-.8.-.:3  R03:7:9433.9 !079:2-:.9 4-.3. 43 .57. !03::..95079:2-:.9.95.:8. 9.9.3 !02-07.05.2. .3.318.947  50.:3  %..55079:2-:.0.3.3     '9.7.5.947. 9.57..8.804.7../.05.3.8:39:2030:.3202-08./40803 %07/.7  %!%&& R03:7:9$409338 ..8.399:-07:48.

 9079039:/./.9:7.3..9 8079.2-.25.9508..9.3.9 .3.3.5.2-.//0.3/03.3502.3 2032-:.38:380.8079.39.349.39.3/4743.:38.-079...3 -.3 ! :.8/.  W.9-08..23.3 .3508.8040/5.919.3:39:203./4743.3-.203:98.203.55079:2-:.3:39:203./03.38.0.3  %.-07.:2:2 9072.3.9 /2.9.2.8.8-079.82.2-.3...30803.3.9:5748085079.7 3.05.3.9:-:.31:38897:9:79:-:8079.203:7:9$2:3/70:/ $:..2./.3.9 470   %.7.3...2-.05../03.8://.550702-.7.3.3.3.7892:.380.. !079:2-:. W&2:79.3-07.3584808:.

380038  0/5:84250.38.3.0.3.3.  .-0704254/03.3.5.3/03.-070380../0.507.:.3.9-:3.3.39..23-07-0/.8.1.8.3.  9.40/5.703.:3  :.37.:940749  072..20.

507.703.9079.8.7  097.3.9..507025:.39.3...3/0.3.4250.

9079.-07:7.:3  .8  !074/09073907.802039.8:05072:.7/03.350774:5 0425480-.3  4743-/42070/.7.903  9.805:-079.9079.31.80.  .3  3.  74943..8  .7  W..80903.

0.:/..8..9. %.55708.50 78850702-.3.7.32:.9.8507.843 -.203:7:97 7.3.2.32./..8:9 38.3 -078..44.78.550702-.25.:8..550702-.3.3./93.339.3:8.9:.%.850584848.9.91.7..

91/.:8.5..3 503.3.9039.   9.3/420....7203./.919.7:80.3203./.3/50740..8 .3/.3.83.7.2.:3 0507..3.57.2-0.91805079 -. ..2../.5.9202507:.3808:.9/..9:803.3..7503./507-40.79.3.7..2.3-./...804..3-..3202 38.

:7.5 %07-.9.3/03.7: ...320307..1.9009.3202-7.39..3.8-07:-:3.5.39039.3207.3  :7...0.32030-.8..320309.:.9..7.35079:.7 503.7.9:.3039.3:.3 0907.3.3.33108:2. /02.7.3/03..9 31472.7.8.3  -07:-:3.507.-743.350309.324947/.3.3./.99/./.73.3203.3 503.507 $0709.::39: 20.3//.39:-:203:7:3 1:388.03.33.:39::8.30:.9039.7: .  #0843108/./.3 -.3.8403:3..3 :7./.:.001091.203:7:3 80709..3 %/..3:978 %07439..7 .3-.83.3.3/03..04.2..50309.9.33.3.3808:.33108-07:-:3.50309.-.343/8 5034-.3203.   $!#%  . 9/.35030-.:.3./.5 07:8.4-.9477084 07:7.:..93108.3.3 .35072:.8.-078...38.88 07:8.3203.3..25..0.9:507.3.23.8.3 39075709.35.

33:978 :7..30-:9:.3-07:-:3.7.1.93.3/03.3.3.302.8  . 0:.8.70-:9:./85340 9.574/:885:9:2 85340 34708./.38.70857. 033.5340 -:35073.9:..3 .3/.3 00.38073 .4391  !07:-.  %#'$!#%#$     3/0503/03  .-3472. !03:7:3.313.25:.

393.5././.7: 5.25. /.8 307488 50:7.320:.96:0  %5./. 9.3  024397.3././.0907-.880709/.3/.320:.9.99.3085.7-743.8.:.73.7.38/.9..5.31.4530:243.8...3/..2..73.908.1-7488/03.3 :9 80.92030-.70857.8./31.3 ..3.8/47.::  :2:..8507:-..3.3:4803.3507:-.83.5:92:48.3-07..8/897088   .9203.8.83. 0.9.01:843 /.7:/.3488/.-.3/.8203.320:.3.30.3.7:.:.

2.3  907:9.3--7/8:9.33.31-7488.4..3:/.7.3:7.:39:203.8/.35.7.3708/:/.1.75.8/03.33.70889038.3:39:2030:.7:  3:7..583.0.9.03/03..93..1.3:39:-0/7089.:07:8.3 203:7.7.7: 5.5./.7032  033.

7.8  43947 03:7:33.348039.91..:507:-.9.9.91.90./0:.3.3.2-.4803 !.4203:3:.30-.:2033.05..3438:2848035.3907.3..039.8 4.8/.39:203470854802.  8../.9.8 03:7.80:3/07203:7.3 203:7:33.9:7.3.-47.3 02-.944503.93.!.5   02-07.8.7:     3/0503/03  #0.35.3.9.203:7.80.3.9.3 507:3.503.380.5074/070857.

9: -0783 9079.3 /-07.5.0:.9.9.9:7 0-78207:5.3  02-079././3.310820..3/7:39:203/..7.7.78090.9.9:507:25:.503:. -:.:./.25.20.:20.5 /.3203072.3:98.349.7.9.5.98:/.847..3108   90.7.:-. 902.28. ./.25:3/.9.310820.33/.3024907.520.7/.:203..3:39:203./.:39:2025078.38:/.:.3  02-.-07.33108  43947902507.3   3:7.807809.305.3  .3 &39:203:7.8907.:503.8.8.:203079/..0.9: 0-.2070.7.5.3 549038.-.3/../..5907..9.303203.73.3 !074/0203:.907.3..0.3.3.5..91 2030-.203039.907....370845030-.3/.3907..:.5503.73./3..33:39:203.39:03.33108   :3.0.3:39:9/.3 47..3108805079 ..3-07084:39:907.:88902210/.5.3 907./.425.907./3.3/.32.3809.5072:.7032.9/.:2.3.73.: -743:85.3.393/. .5909..9.8   03/0391..9907.3 47.

3 09.2/ ! .35079.2-:94 #1.258380.3/.-47.2583 .503.4-.5:39:.2.34-. .8..2.3-.503/0/.-:.3907.4.3.3#1.9%57207/42-3.3.  9.9./.9.9 4-.95.3.2-:94:39:-:.8  !02-07. !034-.3/03.3.  - !7.33.

3.3202:33././3.2-039:9:8...3/09%%!/..234$.9..8.3./.8.9./.39:2033.9..331472.502078.25:.3/4884-..202-.8.30.30248/.2.-.:0108.30.:.4-.9.2 08:9.3/.25.9/. 0245988 307/.9202-.390. !$ $.980:3/07/-07.5..8 3:3.39.  02.3/.3:39:03/.3.5.82.3-0.8././.9  03.9  31472.3..5/.9572078:/.350702-.8:5.: 20/.-.331472.::50-:9:. 4394785:9:2% 03/03.3503/03.331472.35.2.3 !03:. 3907.9:.3 202.3 93..5.-4 203:7.9.7.3.9 4-.30:.3.25:.  030.89.3503::.3907.3.7.9/.7.3/.8.303  030.3.3  00.303:39:-0.3.7.3.2/0 !.3/9039:.8.0.9.390.3503933.34-.3.3 39.70328. /-07.1.3 202-:9:.4-.7-07.3..547.7.  07. 28.5/907:8..3/.93./. 03:.39:20303.25:.9.92033...02.880.9.80-.3 507.8/.339.7.33.480730  $970594283 -.7  80-07.3/.3/03.02..9 170038 93/.38..3-0..8.3.320303.3/507.3039039.3905.05.8 ..303  03/0391.9. 907.5.3209.3/23:2/03..7..3     3/0503/03 .300.. 9.9..7088903  ..3507:3.9. /02.549038.385081/.5..253/.5.3.5.07.3.9 4-.3/.90.02.7985./09.308.0.3.3%30.3.0794  033/../490728.8 0.9:.95.93.38.3..89079:8/.75034-./0:.39:35..3503.91 907.23:24-.318  0-07.3 .

5033./.8:-9.9.2-:94.55034-.3907.3907.9  0.9.9202:. 2::9073 43895.5  07::502078.32033.  .302.07.39039.0.9:.30:.3.9203..9:7.5.253/.3/.:39:202.3503.2-:94  108.7.3.9.3:39:2025078058.75034-..302.09.3503.9.2.8.9.3.3 203.3907509.2./.3/.3 .35.32.309.9.3/4743.:.0.907.390.3:.30108.3 8.32:3392-: 28.5.5:9:84-.3  033.:  02-07..38.7.253:9.7985.:39:203:3.8 .905.25:.3 /.3 :../.30:.3 03:39:203.3.73.803/.35..203:7:3.203:7.3907./3.9.7...9.3203..5/.03/./.25:.8.

8.02.0.3.

33..52:33:.33.5073..09039.7.3..503:.3-07:8.8079.3/.:2:23.33.3.5.3::7.3207:.33.3.3. .8:/.3..3% 28.202-07...057.3.8.37084.3:39:203:-.7. .7.3080.5.720..8 5079.203:.5507.3.9.88902:73..  #0.37084503:.203.30.33.3.3 9. /.3/:3:2.3907.7..33.9.9203:7.9.3. !03.7...3.::5/. 20303.2-:02-.-./.3 202507-:7:20.308025.9.  !0309.38.3203.93./..31083.  02-07.3 2070/.02.8..3.3820453.3.:..:3.20.::730.

.3-07./0903.3% 205:91472. 530:24947.393.8.3:39:203/0138.:80.3   '  3/0503/03 ..73 /.8. % .2::9 02.39/..-808 025802..3:2.3/.3  39079. -74309.25:.8 189:..389.3  . 1-7488 01:850:7.99:747:9  %2-.3/.  425.9-.92.8.038 03./.805079.7.93.3503:.9.70  :3.88 0245988 :.309/.3/03.7.9:83:97803/.25:./.4293.3:7.:/.8.3-07:-:3.2-:02-./.. -83:8:8 7.54.342:3./.  02502.3 .07.33907.2.9.50302-:.3.32030.30:.3/8:./0:.82:48. .93.-743450:7.

.85020. 3.339.9.90307:8:83.4293 /.3/:3.5074/  03::7001091.  .3. .0380-:9:.3.3:39: 5034-.3..37.9.:../..34708.9.339.79.907.5.9.3-0/7089 02-.8.34:95:980.-48.:-:3.9 #0857.3  .8 03:7.9207./.9./.2%02:#0857443.3.03:978  3:7..8 43947.785:9:2.32..8.7..9. 02-.:9.9....3. .:80..79.348.9/. 3.33.0/.7.9/02.209..9.9.:39: 2033.3038/09/.4293  %#!&$% .5..9.0507.907.3909.03.3.570857.30507.:.385081 2033.80-0:2/..33:978/.8:.3.3507.8.5.9203039:.3/..  403408   #03.39:3907.320/../8:.3.4:20 170038 43889038  .38.0/0903  04394739.947!.   ::$.7!03.  /.3 /8   .79.347./3.:.3203/0391.39:20302..39/./.3808:/.3.. /03..2  .9 4-.9.3  ..3!!&!:24344  %.:4-.750394 3/.

7203398  !.780..3 49.7:8207:5.3/:80% $ 05 078  01038 03398.907 .3//...2508:8.35030-.9:/:7.907 .3  2:!03..03970-0707.58409. .72:0507.9.35.  !07.7.79.2: 080..2.  $405.79.474/./.7.9  .9..8.2.79.2/ & .'4:20/8  ../..35./.9.  $9.-:9.0843  2:080.  .3 .79..33.58.907 ..3/.34/ /.$.7..34//.7.33..9../.72..1!03.2.3 .  3:780W!4890/30507.33..89.2. & .907/.9.5:949..941844 9.3  9   $&!#%%$ 07/3.&  :::.9.33./.

7 .3-0.203.34//...58.:.3-07897:9:7805079.34/..-847-820..7.380:7:49.3820 .3  /70./.7:8..7//..38:-.34/  7.2 .0397:07/.:8:- .720.288902.38:28:29:.7..7.

.9.349.3.9 2030-./.3:93...203398/-.3/.34017.3/:3 80709 /:3 .1853.32..3 3:3.9-07.34/ /.3203398.33472.302:3/:7.7.-507.32033982025:3.49.9 2030-..3 /:3.38:2-.7.3820 909.32030-.9 ..38:-.  3108 4507.92030-.340.3/./03.3.7 -.349.//.//:.3/80-.93/.3.20.9:79:..-.:8:2 8:29:.390347..9.7:8/.390347.2.5..247.3/-039:.:80709903.7.5.-.7...2033989:/80-.3/.2.320339880748.3-0.-.7.35.5.8:./.947570/8548880507917. /.2502-::/.05.7.3-08.7.7.3820.3.07.9:79:.7.7 27447.-.:. 20../.703.50-.907 2./. ..340-07-.3/..3..9448207:5..27447.-.38:3.3 $05079/80-:9..849.-.-.7.7.3/.35.5.3.9.907 .3203398 202.:7:.3 /74..9:2033985:7:039.:-:3.8 -.  .-.3.5.-.2.5.7.34/ .9..8:/.3 5030-.803 /03./.330:744880.35..349. 203.7.7.3820.39.349.:5:308..3 49.30./.7.9 2030-.3-..-.308:/.:..5.3.03970 8:/.1.:8  944 03398/80-.907 ..92030-.

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

-.070-7.3 039..3#.83.38:/.1 ./.3808:.  &39:809.7.73.8 !740:8 .8.8.3.35.5.38205030-.  !034-.2..7:48.3...527447..3820 !03.3.25034!30:24.35. $970594.807:2:48.33. !80:/4243.:503. 0...95././.3:39:203039:.98././47. 0334.3472..3.-203398 39-49 7.4.4.9.803 203398. .503. 0-80.:.0/02.9.9..203:7:3/.7.5.1 % $.39-49../..3472./.73.3 !034-.--.3.:.4./-07..8.  !02078.349.3 47.3.7.9.3/.3.

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

-480.5.8070-7 03:7:3..8028070-7. 07.3/.  %07.507  03:7:3.30/02.5.8/4907805079$9074/ 23410 39-49.-9.209.3907./.9203:7:3.8.5808:.350720.3/-07.

3.93.3.438:28/.79.97.58.30.8.3 !.80:-:3.8.349.-07:7.8.3  $.3/03.905./. %::..803907.3.

8 W!.07-.3/.3/335..803/./.302-:9/.3/.3903.5.9202-.5..8./.5.:.3.3 .37.-.8./..9..93:3.:.3.9.38.0.92030-.2.9 425708/33 08 5...8.3/.307.390.3202-:.9  #03.8.81808:.35.3 %#'$#$ $$ 3/0503/039 &8.3.%3/.9203:7:3.9 .2..3.8.8../.57./.5..3503:7:3.9.3.43/8/03.3203.8907.5.990743974 7907.3.91. .9.3.7.05.49.8443978502-::/. /.370.9...84949 4949.3 W02.309073.7.:5.8.39:70.9 ..8.8.:0803891.37.3907.3 03:7:..3:7.803:39:-07897.3903.99/:7/03..

.3:39:203:7:3.. .35.8.9./03.8/.:.7. /8.389.3.3.3.-.9:830:7448803..749.5.3.3.3503.37084.3905.397-.5.9:39:203.425.7.2.0.3.3/.3 3907.34949 49492:.33:3.9..30.25.3 #03.803-0-.3 4397. 2::9/.703.08 :33/507:.2-.9.73:7.908./.8.  !49038.98:.393.9.8889028.3907.9.3 507:-.2.3503:7:3.3-0/7089949./3..3.9 .3 !.8./.0.2.89.5.920207:.-07/.9:.%3/.:-07.8:.207:5..907.3 %#'$#$ $$ 3/0503/039 2439470.3/.9.9:8 2039.7:39: /.94380.15:8.3./.3 .0.3..3 /.8 07.803 03/:35.8.-47.33.907.0.308.3805079-.431479 4./.3 .3808:.803-.3/80-.37.8.038.3 5.1..80./0.3./.:903:7.7.7./.3400.95.8  !078.3503:7:3././ !079.3:780:-:3.34-.3/03.37./3.3 %::.

 ..907:.

3907.8 07.5.-47. /  &39:203.0.907.08.380/.5808:.370857.9.3& 0/.7-9.:./ 4.:203:7.3!034-.92030-.:3/078  W.8/4907805079/.../..:783 $.8.9.9.$:7./ 0/.3./.$009.59.3  .0794 83.0/4907.-.8  %#!&$% W433...947:8/05708/.9.30.7-9.05.5:8  W7:3307.2 5034-.450 /.

9.79 0/.3  !..31 ./05.$://.:783 553.$:7.  3:780W!4890/30507.49425...

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->