Tutorial 1 step 1 Mrs.

Adisty, a 39 year old G3P1A1, is referred to the MHC clinic in her 34 week pregnancy because of mild discomfort at the upper left abdominal part. She noticed that everytime her baby moves; somethink that she said she had never experienced before. She also complains a bit tense on her lower tummy and afraid of recurrent having preterm birth. When the doctor asked, mrs. Adisty had started some contraction, but there is no water broke, no bloody or slimy discharge from her vagina. She admits that the baby is still moving now. Previous obstetric history. She knew that she had arcuate uterus from hysterosalphyngogram prior to her first pregnancy. Her first pregnancy ends with spontaneous miscarriage, but the second one she had a spontaneous pre-term birt, weighing 2000grm. Her son is a healthy 3-year old now. She sad an incision of vaginal septum on previous delivery. She sad normal lab exams performed a few weeks before. Her physical diagnosis is shown below: BP:120/80mmHg, PR:72/m, RR:20/m, T:35 C Heart and lungs: within normal limit Other: within normal limit Obstetric examination Uterin fundus 30 cm above symphisis Leopold 1 fundus. : a globular round hard mass is occupying the uterine

Leopold 2 : small fetal part detected on the left abdominal wall, on the righ side a long flat area of mass with higher resistence is detected on the right side Leopold 3 : some soft mass is palpable above the symphisis, and have somehow entered the pelvic inlet. Contraction: once on every 10 minutes, weak Auscultation (laennec stethoscope) : Fetal heart breat could be easily and more clearly heard just above the umbilicus. Fetal heart rate : 144-152 beat per minute Speculum examination: Vulva/Vagina : no abnormalities Cervical dilatation : none Pelvic examination : normal Tutorial 1 step 2 She was referred to the feto-maternal clinic at the nearest district hospital. She came back, bringing the result of USG as follows: A singleton fetus, female, in brerch presentation, the back is on the right. Biometrical measurements are in accordance with a 34-36 weeks pregnancy. Heart rate is normal. Estimated fetal weight is 2200 + 3000grm. No major congenital anomalies detected. The plasenta lies in the anterior body of the uterus not occupying the internal uterine ostium. Amniotic fluid index : 12cm. Conclusion: G3P1A1 34-35 weeks pregnancy, breech presentation.

The doctor prescribed oral tocolysis and explained the alarming signs as when the patient should return prior to the scheduled follow up visit.

Tutorial 2 Mrs. Adisty returned three weeks later to the MCH clinic, complaining that she has been having regular contractions for 8 hours. She knows the baby is sill moving, no water broke. Physical diagnosis : Vital signs: within normal limits Obstetric examination Uterine fundus 30 cm above symphisis. Leopold 1 fundus. Leopold 2 : small fetal part detected on the left abdominal wall, on the righ side a long flat area of mass with higher resistence is detected on the right side Leopold 3 : some soft mass is palpable above the symphisis, and have somehow entered the pelvic inlet. Estimated fetal weight 2700 grm Contraction: once every 3 minutes, lasting 50 second, strong. Fetal heart rate: 152-160 beat per minute Vaginal examination Vulva/vagina Portio Cervical dilatation : no abnormalities : axial position, soft, effacement 80% : 9-10 cm : a globular round hard mass is occupying the uterine

Amniotic membrane : intact

Presenting part palpable

: breect, sacrum on the right, station +2 no feet

Admission test result with cardiotocography : fetal in concition. An hour later full dilatation is reached and as the babys buttocckis bulging in the perineum. She was lead to bear down. There was some difficulty while delivering the shoulder, and an assisted breech delivery had to be done. A baby boy is born, emerging limph, pale, cyanotic and takes one gasping breath on the way to the open warmer. His heart rate is noted to be 80 beath min. The doctor performs resuscitation by ten min of age the infant condition pink, HR : 120, show sepontaneus breating & the activity. Appear that the left right arm are in the extention position. The scrore at 1 min = 1, 5 min = 3, 7 min = 7. Ballard score equal to gestational age 38 weeks. Babys brith weigh 3300 grm and length 48 cm. Head circumference; 34cm. Data : Mrs. Adisty, 29 thn G3P1A1 Umur kehamilannya sekarang 34 minggu Ketuban belum pecah, tidak ada pendarahan, dan tidak ada keluar lender dari vagina Bayi masih bergerak Kehamilan yang pertama di akhiri dengan keguguran spontan Kehamilan ke dua mengalami kelahiran premature,berat: 2000 grm Sekarang sehat, berumur 3 thn. Incision of vaginal septum on previous delivery. Pemeriksaan lab. Normal pada beberapa minggu sebelumnya. Previous obstetric history:

Arcuate uterus dari hysterosalphyngogram Physical diagnosis: BP: 120/80mmHg, PR: 72/m, RR:20/m, T:36C Heart and lungs: normal Obstetric examination: Uteri fundus 30 cm diatas symphisis Leopold 1: fundus uteri kepala Leopold 2: extrimitas kiri, punggung kanan Leopold 3: bokong pada bagian bawah sudah masuk pelvic inlet Kontraksi setiap 10 mnt dan lemah Auscultasi: FHR:144-152 Speculum examination: no abnormalitis Vagina examination: Vulva/vagina : no abnormalities Cervical dilatation : none Pelvic examination : normalri Dari hasil USG A singleton fetus, female, in breech presentation Di perkirakan 34-35 minggu kehamilan. HR normal Berat fetal 2200-3000 grm Tidak terdeteksi congenital anomalies Plasenta normal Amniotic fluid index : 12 cm Dr memberi obat tokolisis

Problem: tutorial 1 1. mild discomfort at the upper left abdominal part

2. pergerakan

dari

bayinya

belum

pernah

di rasakan pada

kehamilan berikutnya 3. bagian perut bawah terasa sedikit keras 4. takut mengalami kelahiran premature lagi 5. arcuate uteru Problem: tutorial 2 1. regular contraksi untuk 8 jam 2. ketuban tidak pecah 3. physical diagnosis: vital sign: dalam batas normal 4. uterus fundus 30 cm di atas symphisis 5. Leopold 1: fundus uteri kepala Leopold 2: extrimitas kiri, punggung kanan Leopold 3: divergen 6. berat fetal 2700 grm 7. kontraksi tiap 3 mnt, selama 50 sekon 8. Fetal HR: 152-160 9. vagina examination, vulva= normal, portio= axial position, soft, effacement 80 Cervical dilatasi = 9-10cm Amniotic membrane = intact Presenting part: breech, sacrum on the right, station +2, no feet palpable. Hipotesa 1. kelahiran premature 2. tumor 3. false labour 4. dystocia

Diketahui pada Leopod 3 have somehow entered the pelvic inlet.. Maka kita harus tahu tentang anatomi pelvic.

ANATOMI PELVIS.
~ Pelvis terdiri atas : bagian keras yang dibentuk oleh tulang. bagian yang lunak yang dibentuk oleh otot otot dan ligament. Pelvis bagian keras merupakan suatu corong. ~ Pelvis dibagi ke dalam 2 bagian : Pelvis major (bagian atas yang lebar) yang berfungsi untuk mendukung isi perut. Pelvis minor (bagian bawah) sebagai wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir. 1. Tulang Pelvis. Terdiri atas 4 buah tulang : a. 2 tulang pangkal paha (ossa coxae) / hipbone. b. 1 tulang kelangkang (os sacrum) / sacrum. c. 1 tulang tungging (os coccyges) / coccyx. a. Hipbone. Terdiri atas 3 buah tulang yang berhubungan satu sama lain pada acetabulum ialah cawang untuk kepala tulang paha (caput femoris). tulang usus (os illium)

 tulang duduk (os ischium) tulang kemaluan (os pubic) Os illium. ~ tulang terbesar dari pelvic. ~ membentuk bagian atas dan belakang dari pelvic. ~ iliac crest : bagian atasnya, pinggir tulang yang tebal. ~ anterior superior iliac spine dan posterior superior iliac spine : ujung depan maupun menonjol. ~ anterior inferior iliac spine : di bawah anterior superior iliac spine. ~ posterior inferior iliac spine : di bawah posterior superior iliac spine. ~ incisura ischiadica major : tekik di bawah posterior inferior iliac spine. ~ linea terminalis : batas antara pelvic major dan pelvic minor. Os ischium. ~ di bawah os illium. ~ ischial spine : pinggir belakang berduri. ~ incisura ischiadica minor : di bawah ichiadica spine. ~ ischial tuberosity : pinggir bawah os ischium sangat tebal, mendukung berat badan kalau kita duduk. Os pubic. ~ sebelah bawah dan depan dari os illium. ~ obturator foramen : lubang dalam tulang pelvic dibatasi os ischium dan os pubic. ~ superior ramus of pubic : tangkai os pubic yang berhubungan dengan os illium. belakang dari iliac crest yang

~ inferior ramus of pubic : tangkai os pubic yang berhubungan dengan os ischium. ~ pubic arch : dibentuk ramus inferior kiri dan kanan. Perhubungan hipbone : ~ ~ posterior sacroiliac ligament : sacrum ke os illium. anterior sacroiliac ligament, ilio lumbalis ligament, interossaous sacroiliac ligament : dari permukaan depan sacrum ke os illium. ~ sacrospinous ligament : dari sacrum ke ischiadica spine. ~ sacrotuberous ligament : dari sacrum ke tuber ischiadica. ~ pubic symphysis : menghubungkan hipbone kiri dan kanan. b. ~ Sacrum. permukaan depannya cekung dari atas ke bawah dan dari samping ke samping. ~ foramina sacralis anterior : 5 buah lubang kiri dan kanan dari garis tengah. ~ crista sacralis : deretan cuat cuat duri di garis tengah. ~ promontorium : bagian atas dari sacrum yang mengadakan perhubungan ini menonjol ke depan. ~ articulatio sacro iliaca : penghubung sacrum dengan hipbone. c. coccyx. dari permukaan belakang

~ berbentuk segitiga dan terdiri atas 5 ruas.

~ berbentuk segitiga. ~ terdiri atas 3 5 ruas yang bersatu. ~ pada persalinan ujung coccyx dapat ditolak sedikit ke belakang, sehingga ukuran pintu bawah panggul bertambah besar.

Garis dan diameter dari pelvis, ada 4 garis imajiner 1. Garis pelvis outlet-superior strait 2. Garis pelvis outlet-inferior strait 3. Garis mid pelvis-least pelvic dimension 4. Garis greatest pelvic dimension

A. Pelvic inlet Batas batas; Posterior :promontory & allae sacrum Lateral : linea terminalis Anterior : horizontal pubic rami & pubic symphisis Terdiri dari 3 diameter, diantaranya; I. Anteroposterior diameter Diameter anteroposterior pada pelvic inlet terdiri dari 3 bagian,yaitu a) True conjugate Tidak menghasilkan jarak terpendek antara

promontory dan pubic symphisis b) Obstetrical conjugate Jarak terpendek dari anteroposterior adalah

obstetrical conjugate( 10 cm ke bawah),dimana

kepala fetus harus lewat secara descend melalui pelvic inlet c) Diagonal conjugate Sebenarnya diagonal berfungsi untuk mengukur obstetrical conjugate,karena obstetrical conjugate tidak dapat diukur langsung dengan pemerisaan jari. Untuk keperluan klinis obstetrical conjugate dapat dihitung secara tidak langsung mengurangi 1,5 sampai dari dengan margin 2 cm dari ke diagonal promontory conjugate.Akhir ditentukan oleh perhitungan jarak lower symphisis sacrum II. Transfersal diameter Menghadirkan jarak yang besar antara linea terminalispada ke dua sisi, biasanya memotong obstetrical conjugate pada 4 cm dari promontory III. 2 oblique diameter Membentang dari sacroiliac synhondroses ke illiopectineal eminence pada ke dua sisi Berukuran 13 cm atau kurang untuk ke dua diameter. B. Midpelvic Dapat diukur dari tingkat ischial spine Midplane,atau garis dari diameter terpendek pelvis

 Berfungsi untuk engagement, dari kepala fetus di kehamilan yang obstruksi(tersendat). Terdiri dari 3 diameter; I. Interspinous diameter Biasanya merupakan dimeter terpendek dari pelvis, berukuran 10 cm atau kurang. II. Anteroposterior diameter Diameter ini melalui tingkat ischial spine biasanya berukuran 11,5 cm. III. Posterior sagital diameter Adalah komponen posterior dari diameter

anteroposterior ,biasanya berukuran 4,5cm. C.Pelvic outlet Mempunyai dasar dan sebuah garis diantara garis 2 ischial tuberosity Batas sebelah lateral adalah sacrosiatic ligament dan ischial tuberosity. Terdiri dari 3 diameter; I. II. III. Anteroposterior diameter Transversal diameter Posterior sagital diameter

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan pelvic, oleh karena itu kita harus mengetahui bagaimana cara pemeriksaan pelvic yang benar. PEMERIKSAAN PELVIS A.Pengukuran Secara Klinis a.Pintu Atas Panggul - dari ukuran-ukurn P.A.P. conjugata vera adalah ukuran yang terpenting dan satu-satunya ukuran yang dapat diukur secara indirec,yaitu dengan mengurangi conjugata diagonalis 1,5-2 cm. Cara mengukur CD: - dengan 2 jari yaitu jari telunjuk dan jari tengah,melalui konkavitas dari sacrum,jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promotorium. - sisi radial dari jari telunjuk ditempelkan pada pinggir bawah symphysis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk kiri. promontorium hanya bisa tercapsi oleh jari kita dengan pemeriksaan dalam pada panggul yang sempit. - Pada panggul dengan ukuran normal,promontorium tak tercapai tapi ini menandakan CV cukup besar. - Kalau CV lebih besar dari 10 cm maka P.A.P. dianggap cukup luas (biasanya kliis bahwa CV=11 cm) P.A.P. mencukupi kalau kepala jani dengan ukuran - Selain dengan pengukuran CD kita juga dapat mengetahui secara terbesarnya sudah melewati P.A.P. b.Bidang tengah panggul. c.Pintu bawah panggul. YANG HARUS DIPERIKSA PEMERIKSAAN DALAM - Apakah promontorium teraba atau tidak,bila teraba berapa Conjugata diagonalnya.

- Apakah ada tumor atau tidak pada permukaan belakang symphysis. - Apakah lineainnominata teraba seluruhnya atau sebagian. - Apakah dinding samping lurus, divergen, covergent - Apakah kedua spina ichiadica menonjol atau tidak - Apakah os sacrum mempunyai juga inklinasi ke depan atau kebelakang.Perhatikan konkavitas sacrum.Dalam keadaan

patologik sacrum mempunyai bentuk hampir lurus. - Apakah sudut arcus pubis cukup luasatau tidak. B.Pengukuran Rontgenologis Keuntungan: -Dapat mengetahui ukuran-ukuran yang tidak dapat diukur secara klinis seperti:-Diameter transversa dari P.A.P. -Ukuran antara spina ischiadica -Diameter antara posterior dari bidang tengah panggul. -Dapat memperlihatkan bentuk panggul -Dapat menentukan apakah ukuran terbesar kepala sudah melampaui P.A.P.

Pada previous obstetric history diketahui Mrs. Adisty terdapat arcuate uterus dan vaginal septum. Apa itu? Dan embriologi normalnya bagaimana?

EMBRIOLOGI SISTEM GENITALIS WANITA

GONAD Sekalipun jenis kelamin mudigah ditentukan secara genetik pada saat pembuahan, gonad tidak memperoleh ciri-ciri bentuk pria dan wanita hingga perkembangan minggu ke-7. Gonad mula-mula tampak sebagai sepasan rigi yang memanjang, disebut rigi gonad dan dibentuk oleh proliferasi epitel selom dan pemadatan sel mesenkim. Pada mudigah manusia sel-sel benih primordial tampak pada tingkat perkembangan yang dini di antara sel-sel endoderm di dinding kuning telur di dekat allantois. Sel-sel benih ini berpindah dengan gerakan menyerupai amuba sepanjang mesenterium dorsal usus belakang dan sampai ke gonad primitif pada perkembangan minggu ke-6. Segera sebelum dan selama datangnya sel-sel benih primordial, epitel selom rigi kelamin berproliferasi dan sel-sel epitel menembus mesenkim di bawahnya membentuk korda kelamin primitif. Korda ini berhubungan dengan epitel permukaan dan kita tidak bisa membedakan antara gonad pria dan wanita. Oleh karena itu gonad ini dikenal sebagai gonad indiferen. OVARIUM Pada mudigah wanita, korda kelamin terputus-putus menjadi kelompok-kelompok sel yang tidak teratur bentuknya. Kelompokkelompok sel ini mengandung sel-sel benih primordial. Kemudian, kelompok-kelompok ini menghilang dan digantikan oleh stroma vaskular yang membentuk medulla ovarium.

 Epitel permukaan gonad terus menerus berproliferasi. Dalam minggu ke-7, epitel ini membentuk korda generasi ke-2 yang disebut korda korteks. Dalam bulan ke-4, korda ini terpecah menjadi kelompokkelompok sel tersendiri yang masing-masing mengelilingi satu atau lebih sel benih primitif. Sel-sel benih ini berkembang menjadi oogonia, sedangkan sel epitel disekitarnya yang berasal dari epitel permukaan membentuk sel folikuler. DUKTUS GENITALIA Mula-mula mudigah pria maupun wanita mempunyai 2 pasang duktus, yaitu : duktus mesonefros dan duktus paramesonefros. Pada wanita duktus paramesonefros merkembang menjadi duktus genitalis utama. Pada mulanya dapat dikenali 3 bagian pada tiap duktus : bagian kranial vertikal yang bermuara ke rongga selom bagian horizontal yang menyilang duktus mesonefros - bagian kaudal vertikal yang bersatu dengan pasangannya dari sisi yang berlawanan. bersama dengan turunnya ovarium dua bagian yang pertama (kranial) berkembang menjadi tuba uterina. Dan bagian kaudal bersatu membentuk kanalis uterus. Bagian kedua (horizontal) berjalan ke arah mediokaudal, rigi-rigi urogenital berangsur-angsur terletak pada bidang melintang. Setelah saluran ini menyatu di garis tengah, terbentuklah sebuah lipatan melintang yang lebar di dalam panggul membentuk ligamentum latum uteri. Rahim dan ligamentum kantong latum uteri membagi rongga panggul menjadi Duktus uterorektal dan kantong uterovesikal.

paramesonefros yang telah menyatu tersebut membentuk korpus

dan serviks uteri membentuk perimetrium. VAGINA

yang dibungkus oleh selapis mesenkim yang otot rahim, yaitu miometrium dan

lapisan

Segera setelah ujung padat duktus paramesonefros mencapai sinus urogenitalis, tumbuh 2 tonjolan keluar dari bagian pelvis sinis ini. Bulbus sinovaginalis berproliferasi membentuk sebuah lempeng vagina padat. Proliferasi terus berlangsung sehingga memperbesar jarak antara rahim dan sinus urogenitalis. Menjelang bulan ke-5 tonjolan vagina ini seluruhnya berongga. Terjadi perluasan vagina menyerupai sayap di sekitar ujung rahim membentuk fornises vagina. Lumen vagina tetap terpisah dari lumen sinus urogenitalis oleh sehelai jaringan yang dikenal sebagai himen.

ARCUATE UTERUS Arcuate uterus adalah uterus dengan yang fundus mencekung. Ini merupakan suatu malformasi hanya mengalami sedikit

penyimpangan dari perkembangan uterus. Ini dapat menyebabkan preterm labor. [gambar]

VAGINAL SEPTUM

Terdapat 2 septum dan kedua septum ini abnormal: 1. Longitudinal septum Septum ini membagi 2 vagina seolah-olah menjadi vagina kiri dan kanan. Terdapat 2 jenis: a. Septum lengkap Septum ini tidak menyebabkan distosia karena tidak menggangu jalan lahir. Pada saat persalinan septum ini dapat berdilatasi dengan memuaskan sehingga fetus dapat turun pada salh satu bagian vagina. b. Septum tidak lengkap 2. Transverse Septum Septum ini me misahkan bagian proximal dan distal vagina dengan terdapat sedikit pembukaan. Setelah dilatasi dari external os terbuka lengkap maka kepala bayi akan turun dan menekan septum ini sehingga septum ini terbuka dan kepala bayi dapat turun. Tetapi apabila septum ini tidak terbuka maka harus dilakukan insisi agar dapat melakukan persalinan.

Dari problem ibu Adisty mengalami mild discomfort pada upper left abdominal part, dan lower tummy. Yang mungkin disebabkan pengaruh kehamilan terhadap organ sekitarnya.

PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP ORGAN DISEKITARNYA 1. Jantung - jantung lebih berat bebannya diakibatkan oleh penambahan volume darah dan perluasan daerah pengaliran. -Fetus yng membesar dan adanya placenta dapat mendorong jantung ke atas hingga sumbunya berubah. 2. Paru-paru -kerja paru bertambah -diafragma sesak. -walaupun diafragma terdesak ke atas,ada kompensasi karena pelebaran dari rongga thorax hingga kapasits paru-paru tak berubah. 3. Ginjal -kerja ginjl bertambah karena harus mengeluarkan racun-racun pada janin. 4. Ureter -ureter melebar dalam kehamilan terutama yang kanan -dilatasi ureter ini terutama disebabkan oleh pengaruh progesteron.walaupun mungkin ada juga faktir tekanan oleh uterus yng membesar. 5. Kandung kencing -pada bulan terakhir kapasitas kandung kencing berkurang.ini diakibatkan oleh uterus yang membesar dan kepala janin yang turun ke dalam rongga panggul. -karena itu pada kehamilan muda dan pada akhr kehamilan mungkin timbul gejala pollakisuria(beser) terdesak ke atas sehingga dengan tingginya diafragma ini ewanita pada akhir kehamilan sering merasa

Mrs. Adisty pada kehamilan pertamanya mengalami keguguran / abortus. Maka kita harus mengetahui tentang aborsi.

ABORSI
Aborsi adalah kehamilan baik secara spontan (tidak disengaja) ataupun bertahan. Jenis abortus A. Spontaneous Adalah aborsi yang terjadi tanpa indikasi medis atau mekanik yang berarti pengosongan uterus ditujukan untuk sesuatu yang sama dengan kejadian yang spontan. Disebut juga miscarriage (keguguran) Spontaneous dibagi ke dalam 5 subgrup,yaitu I. Threatened Kondisi dimana darah vagina keluar atau pendarahan vagina tampak dari cervical os yang tertutup,terjadi pada 1,5 trimester kehamilan. II. Invetiable Keadaan pervaginam yang hebat dan berlangsung disengaja sebelum fetus cukup berkembang untuk

lama,servik telah berdilatasi dan mendatar dan abortus berlangsung secara alami.(Dorland) Keadaan rupture besar dari membran ditandai oleh

kebocoran cairan amnion,pada kehadiran dilatasi cervik tanda selalu menunjukan kepastian aborsi.(Williams) III. Complete

Abortus yang seluruh hasil konsepsinya telah keluar dari uterus dan dikenali,serta cervical yang menutup. IV. Incomplete Abortus dengan seluruh isi uterusnya tidak

dikeluarkan,pada saat ini cervical os membuka disertai dengan keluarnya darah. V. Missed Retensi abortus dalam uterus yang telah mati,ditandai dengan berhentinya pertumbuhan dan pengerasan uterus atau ole pengeluaran besar yang sesungguhnya:hilangnya denyut jantung yang telah terdengar sebelumnya juga merupaka hasil yang memastikan :keterangan lebih pasti dapat diperoleh melalui elektrokardiograph dan usg. VI. Recurrent Pengeluaran spontan dari janin mati atau tidak viable, pada 3 atau lebih kehamilan berurutan,pada tingkat perkembangan yang mungkin sama. B. Induced Terminasi medis atau surgical dari kehamilan sebelum waktu dari viabilitas fetus,diseebut juga artificial/therapeutic aborsi. Perbedaan aborsi secara medis & surgical; I. Aborsi medis Biasanya menghindari prosedur invasive Biasanya menghindari anastesi

 Butuh 2 atau lebih kunjungan Dilakukan pada kehamilan awal Tingkat keberhasilan 95 % Butuh follow up ntuk menentukan aborsi complete Membutuhkan partisipasi pasien melalui beberapa tahapan. II. Aborsi surgical Prosedur invasive Sedative digunakan bila diperlukan Selesai dapat diprediksi Dilakukan pada awal kehamilan Tingkat keberhasilan 99 % Tidak memerlukan follow up Partisipasi pasien melalui 1 tahap C. Elective (voluntary) Tehentinya kehamilan sebelum viabilitas sesuai permintaan wanita tidak untuk alasan dari perbaikan kesaehatan maternal atau penyakit fetus.

Faktor faktor yang dapat menyebabkan Abortus Faktor janin

Karena

gangguan

pada

pembentukan

zigot,

embrio,

janin/plasenta, kelainan tersebut menyebabkan abortus pada trimester 1, yakni: o Kelainan Ovum, telor kosong (blighted ovum), kerusakan embrio/ kelainan kromosom (monosomi, trisomi, poliploidi) o Abnormalitas pembentukan plasenta (hipoplasi trofoblas) Faktor maternal o Infeksi Dapat membawa resiko terhadap janin, terutama pada akhir trimester 1 dan awal trimester 2. Penyakit yang dapat menyebabkan abortus: Virus: Rubella, Herpes, Campak, Hepatitis Bakteri: Salmonella typhy Parasit: taxoplasma gondii, dan plasmodium. o Penyakit Vaskular (hipertensi) o Kelainan Endokrin o Nutrisi, yaitu malnutrisi o Faktor imunologis o Kelainan uterus, yaitu hipoplasia uterus, mioma,servik inkompeten/retroflexi uteri. Faktor prenatal Karena sudah berumur (tua), penyakit kronis (TBC), anemi, malnutrisi, pemabuk, dan lain-lain. Faktor eksternal o Radiasi o Obat-obatan, yaitu asam folat, anti koagulan,dll. o Toksin lingkungan, yaitu gas anestesi, arsen, timah hitam, dan senyawa aldehid, juga benzen.

Pada kehamilan keduanya mengalami kelahiran prematur, apakah pada kehamilan berikutnya beresiko mengalami prematur? Maka kita bahas prematur.

PRETERM BIRTH
Kelahiran premature atau preterm adalah istilah yang digunakan untuk menyebut bayi yang dilahirkan terlalu dini. Definisi premature menurut: 1. American Academy of Pediatrics (tahun 1935) mendefinisikan prematuritas sebagai bayi yang lahir hidup dengan berat badan 2500 g atau kurang. Kriteria ini digunakan luas sampai didapatkan adanya ketidaksesuaian antara usia gestasi dan berat badan lahir akibat pertumbuhan janin yang terhambat. 2. WHO menambahkan usia gestasi sebagai satu criteria bayi premature yaitu bayi yang lahir pada usia gestasi 37 minggu atau kurang. Dibuat pembedaan antara berat badan lahir rendah (2500 g atau kurang) dan prematuritas (37 minggu atau kurang). 3. Lembaga lain: kelahiran preterm didefinisikan sebagai bayi yang dilahirkan sebelum lengkap 37 minggu. Lebih lanjut terdapat modifikasi yaitu: Berat badan lahir sangat rendah (1500 g atau kurang)

Berat badan lahir rendah ekstrim (1000 g atau kurang) Berdasarkan usia gestasinya janin atau bayi dapat disebut: Preterm (kurang bulan: <37 minngu) Aterm (cukup bulan: 37-42 minggu) Posterm (lewat bulan: >42 minggu)

Berdasarkan besarnya, janin atau bayi tersebut mungkin tumbuh: Normal/ sesuai untuk masa kehamilannya (SMK) /Appropriate for gestational age(AGE): antara persentil ke 10 dan 90 Berukuran kecil/ kecil untuk masa kehamilannya (KMK)/ Small for gestational age (SGA): < persentil ke 10 Tumbuh lebih besar/ besar untuk masa kehamilannya (BMK)/ Large for gestational age (LGA): > persentil ke 90 Dengan demikian, seorang bayi yang dilahirkan sebelum aterm dapat kecil atau besar untuk masa kehamilannya dan masih preterm menurut usia gestasi kronologis. Bayi-bayi yang mengalami pertumbuhan in utero subnormal juga sering dimasukkan sebagai kelahiran preterm. PENYEBAB PRETERM a. medical & obstetrical preterm preeklampsia (komplikasi kehamilan yang ditandai dengan gejala hipertensi, edema, dan proteinuria) fetal distress fetal growth restriction (pertumbuhan janin terhambat) placental waktunya) kematian janin persalinan preterm spontan dengan atau tanpa pecah ketuban. b. threatened abortion vaginal bleeding pada awal kehamilan pada vaginal bleeding 6 13 minggu bleeding ringan : bercak bercak bleeding berat : seperti menstruasi c. lifestyle factors abruption (terlepasnya plasenta sebelum

merokok gizi buruk penambahan kehamilan penggunaan obat obatan seperti alkohol atau kokain. Faktor maternal lain : umur ibu yang terlalu muda, kemiskinan, stress psikologis pada ibu (gestasi 30 minggu), defisiensi vitamin C, kondisi pekerjaan yang berat, berjalan kaki terlalu lama, berat badan yang kurang baik selama

d. faktor genetik e. chorioamnionitis infeksi membran dan cairan amnion yang disebabkan oleh : berbagai mikroorganisme yang muncul sebagai penjelasan berbagai kasus pecah ketuban, preterm labor. Bakteri ditemukan dengan transabdominal amniocentesis yang sedang dalam persalinan preterm tanpa bukti infeksi klinis dan dengan ketuban pecah. Oleh bakteri E.coli.

RESIKO PRETERM Dengan cara melakukan identifikasi wanita yang berada dalam resiko untuk spontaneous preterm labor. Langkah awal untuk pencegahan dengan mengidentifikasi wanita yang ada dalam resiko. Risk Scoring System Skoring resiko dengan cara diberikan skor 1-10 untuk berbagai macam factor kehamilan, antara lain status ekonomi, riwayat reprouksi, kebiasaan harian dan penyulit kehamilan sekarang. Dengan skor 10 atau lebih dianggap beresiko tinggi untuk pelahiran preterm. Kelahiran Preterm Sebelumnya

Riwayat

pelahiran

preterm

amat

berhubungan

dengan

persalinan pre-term berikutnya. Insiden kelahiran pre-term spontan berulang pada lebih dari 6000 wanita diskotlandia. - Resiko pelahiran pre-term berulang bagi mereka yang pelahiran pertamanya preterm, meningkat 3 kali lipat disbanding dengan wanita yang bayi pertama mencapai aterm. - hamper 1/3 wanita yang 2 bayi pertamnya premature selnajutnya melahirkan bayi yang premature pada kehamilan ketiganya. Kelahiran Kelahiran Kelahiran Pre-Term Berikutnya Pertama Ke-2 Aterm 5% Preterm 15% Aterm Preterm 24% Preterm Preterm 32% - Peningkatan resiko terjadi apabila terjadi pemendekan serviks. - Resiko ini juga diturunkan pada anak-anak mereka, karena ditemukan agregasi familial pada kelahiran preterm. Incompetent Serviks - Cervical incompetent ialah clinical diagnosis karakteristik. - Ciri-ciri : Tidak merasakan sakit dilatasi serviks dan lain-lain. Dilatasi Serviks - Merupakan salah satu factor resiko untuk pelahiran premature. - wanita yang serviksnya berdilatasi 2-3 cm melahirkan sebelum usia gestasi 34 minggu. -Dapat dideteksi dengan melakukan pengukuran panjang serviks dengan USG. Fibronektin Janin Fibronektin ialah suatu glikoprotein yang diproduksi dalam 20 bentuk molekul yang berbeda.

Konsentrasi tinggi di darah ibu dan di cairan amnion, memainkan peran pada adhesi antarsel dalam kaitannya terhadap implantasi serta dalam mempertahankan adhesi plasenta ke desidua.

Dapat dideteksi dalam sekret servikovagina pada kehamilan normal dan selaput ketuban utuh. Jika ada fibronektin janin pada kadar yang tinggi sebelum selaput ketuban pecah dapat menjadi suatu tanda adanya ancaman persalinan preterm.

Diukur dengan enzyme linked immunosorbent assay dan nilai diatas 50 ng/ml dianggap hasil positif. Bacterial vaginosis Bacterial vaginosis bukan suatu infeksi tapi keadaan dimana flora normal terganti dengan anaerob, gardnerella vaginalis contohnya.

Pemeriksaan menggunakan gram staining. Lower Genital Track Infeksi Genital infeksi menyebabkan preterm labor. Contoh disebabkan trichomonas atau candida. Uji Kontraksi Uterus Ambulatorik Pemantauan menggunakan tokodinamometri Sebuah sensor inovatif yang diletakkna pada pinggul untuk mendeteksi kontraksi yang terjadi pada uterus. Estriol Saliva Peningkatan konsentrasi estriol saliva ibu berhubungan dengan kelhairan premature, walaupun belum diketahui secara jelas. Periodental Disease Beberapa oral bacteri, khususnya fusobacterium, mempunyai dubungan dengan upper genital track infeksi pada wanita hamil. Dapat menyebabkan kelahiran premature.

Pengobatan

dapat

dilakukan

dengan

pembersihan

dengan

tahapan-tahapan khusus secara teratur. TANDA DAN GEJALA KELAHIRAN PRE-TERM 1. Kontraksi uterus yang nyeri atau tidak terasa nyeri. 2. Tekanan pada panggul 3. Keram seperti saat menstruasi 4. Sekret vagina cair atau berdarah 5. Nyeri punggung bawah KRITERIA UNTUK MENCATAT PERSALINAN PRE-TERM PADA USIA GESTASI 20 HINGGA 37 MINGGU 1. Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi 4x dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit dan prubahan progresif pada serviks. 2. Dilatasi serviks lebih dari 1 cm. 3. Pendataran serviks sebesar 80% atau lebih. IMMATURE adalah bayi dengan berat < 2500 gr saat lahir dan secara fisiologis tidak berkembang dengan sempurna. fetus dengan berat badan < 500 gr dapat selamt jika diberikan postnatal care yang ahli. PREMATURE adalah kelahiran setelah minggu ke 20 dan sebelum genap bulan, dan secara acak didefinisikan bayi yang lahir dengan berat antara 500 2499 gr, memiliki kemungkinan hidup yang tipis sampai baik, tergantung pada beratnya. berat badan : 1500 2500 gr usia kehamilan : 22 kurang dari 37 minggu

DISTOSIA

Distosia secara harfiah berarti persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Secara umum, persalinan yang abnormal sering terjadi apabila terdapat disproporsi antara bagian presentasi janin dan jalan lahir. Kelainan persalinan ini adalah konsekuensi 4 kelainan yang dapat berdiri sendiri atau berkombinasi: 1. Kelainan gaya dorong (ekspulsi) Baikakibat gaya uterus yang kurang kuat atau kurangnya koordinasi untuk melakukan pendataran dan dilatasi serviks (disfungsi uterus) maupun kuragnya upaya otot volunteer selama persalinan kala 2. 2. Kelainan tulang panggul ibu: panggul sempit 3. Kelainan presentasi, posis, atau perkembangan janin. 4. Kelainan jaringan lunak saluran reproduksi yang membentuk halangan bagi turunnya janin Distosia dapat terjadi akibat beberapa kelainan tertentu yang melibatkan serviks, uterus, janin, tulang panggul ibu, atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan-kelainan ini disederhanakan menjadi 3 kategori: 1. Kelainan kekuatan (power): kontraksi uterus dan upaya ekspulsif ibu. 2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger) 3. Kelainan jalan lahir (passage): panggul ibu MANAJEMEN PERSALINAN SUNGSANG Lakukan penilaian cepat mengenai kondisi ibu, terutama vital sign : nadi tekanan darah pernapasan suhu, dll

Lakukan penilaian kondisi janin, yaitu : denyut jantung janin keadaan ketuban

Metoda ekstraksi dibagi menjadi 2, yaitu : 1. Klasik (Derenter) : melahirkan tangan belakang, dll - masukkan tangan sesuai dengan tangan anak yang akan dilahirkan - tangan yang satunya menggengam kedua kaki dengan jari telunjuk diantaranya - kaki dibawa ke arah yang berlawanan dengan bahu yang akan dilahirkan - jari telunjuk dan tengah dari tangan dalam melalui punggung dan scapula anak sampai ke lengan atas 2. Mauriceau maneuver : melahirkan tangan depan dan

kepala,dll - tangan luar menggengam kaki dengan jari telunjuk antara kedua kaki, mengangkat kaki ke atas - jari tengah ditempatkan pada mulut untuk mempertahankannya tetap flexi - tangan luar menggenggam leher dan tangan dalam memutar dagu ke belakang sampai subocciput terdapat di bawah simpisis - kemudian badan anak di bawa ke atas dan berturut - turut lahir dagu, mulut, hidung, dan kepala belakang Terdapat 2 metode pelahiran bahu 1. Dengan terlihatnya kedua belah skapula, trunkus diputar sehingga bahu dan lengan depan tampak pada vulva dan dapat dengan mudah dilahirkan lebih dulu.

Pemutaran trunkus janin berlawanan arah jarum jam untuk melahirkan bahu dan lengan kanan. Badan janin diputar dengan arah yang berlawanan untuk melahirkan bahu dan lengan lain. 2. Jika rotasi trunkus tidak berhasil, bahu belakang harus dilahirkan lebih dulu. Dengan cara kaki janin dipegang dengan satu tangan dan ditarik ke atas melewati lipat paha. Pengungkitan bahu belakang, yang meluncur keluar melewati tepi perineum dan diikuti kelahiran lengan dan tangan. Kemudian dengan menekan tubuh janin, bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan lengan serta tangna biasanya mengikuti secara spontan. BREECH PRESENTATION AND DELIVERY Terjadi ketika bokong janin lebih dulu memasuki rongga panggul. Umumnya terjadi jauh sebelum aterm, namun paling sering terjadi sebelum proses persalinan dimulai, janin berputar spontan sehingga presentasinya menjadi presentasi kepala. Etiologi Faktor-faktor predisposisi untuk presentasi bokong di luar usia gestasi : relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas janin multiple oligohidramnion hydrocephalus anencephalus riwayat presentasi bokong anomali uterus tumor dalam panggul

Complication

Pada presentasi bokong, peningkatan frekuensi dari komplikasikomplikasi berikut dapat diperkirakan : morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit berat lahir rendah pada pelahiran preterm, pertumbuhan terhambat, atau keduanya prolaps tali pusat plasenta previa anomali janin, neonatus dan bayi anomali dan tumor uterus janin multipel intervensi operatif, terutama seksio sesaria

Diagnosis Macam-macam presentasi bokong 1. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech) apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan 2. Presentasi Bokong Sempurna (Complete Breech) jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha 3. Presentasi Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech) atau Presentasi Bokong Kaki (Footling Breech) bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut merupakan bagian terbawah Abdominal examination - Leopold I : - Leopold II : kepala janin yang keras, bulat dan dapat diraba punggung sudah berada pada satu sisi abdomen dan dengan balotemen subah menempati fundus bagian-bagian kecil berada pada sisi lain

- Leopold III :

bila

engagement

belum

terjadi

diameter

intertrochanteric panggul janin belum memasuki PAP, bokong janin masih bisa digerakan di atas PAP - Leopold IV : jika telah terjadi engagement menunjukan posisi yang tegas dei bawah simfisis - Suara jantung janin terdengar di atas umbilikus jika belum terjadi engagement dan terdengar di bawah umbilikus jika sudah terjadi engagement. Vaginal examination Presentasi Bokong Murni (Frank Breech Presentation) - Kedua Ischial Tuberosities, sacrum dan anus biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan, genitalia externa dapat dikenali. Terutama pada partus lama bokong dapat sangat membengkak sehingga menyebabkan kesulitan membedakan muka dengan bokong, anus bisa dikira mulut dan ischial tuberosities dapat disangka tulang pipi. - Namun dengan pemeriksaan yang cermat, kesalahan tersebut dapat dihindari : Jari tangan pemeriksa akan menghadapi tekanan otot pada anus, sedang rahang lebih keras dan kurang kenyal ketika diraba akan dirasakan pada mulut. Ketika jari tangan dikeluarkan dari anus kadang-kadang berlumuran mekoneum Mulut dan kedua tonjolan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan ischial tuberosities dan anus membentuk garis lurus Lokasi sacrum dapat menegakan diagnosis. Presentasi Bokong Sempurna (Complete Breech Presentation)

Kaki dapat diraba di sebelah bokong, sedangkan pada presentasi kaki, letak kaki lebih rendah dari bokong.

USG
untuk memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan Memberi informasi tentang tipe presentasi bokong, ada bila mungkin mengidentifikasi adanya anomali janin. tidaknya fleksi kepala dan pengukuran panggul. Prognosis Morbiditas maternal Morbiditas dan mortalitas janin dan bayi

Penyebab utama kematian : preterm, kelainan kongenital, trauma lahir.

VERSI
Versi merupakan tindakan untuk mengubah persentasi janin secara artificial, baik melalui panggantian salah satu kutub dengan yang lainnya pada presentasi longitudinal, atau mengkonversi letak oblik atau letak lintang menjadi persentasi longitudinal. Tergantung pada apakah kepala atau bokong yang akan dijadikan presentasi, dapat dilakukan versi sefalik (kepala) atau versi podalik (kaki). 1. Versi luar (eksternal): manipulasi dilakukan sepenuhnya melalui dinding abdomen 2. Versi dalam (internal): seluruh tangan penolong dimasukkan ke dalam kavum uteri. A. Versi kepala eksterna Variabel yang mendukung keberhasilan versi luar: 1. paritas dengan janin yang belum cakap 2. presentasi janin

3. banyaknya cairan amnion Variabel yang mendukung kegagalan versi luar: 1. bagian bawah janin yang telah cakap 2. kesulitan mempalpasi kepala janin 3. uterus tegang pada perabaan. Bila ketiga factor ada: versi luar gagal Bila kedua factor ada: keberhasilan < 20% Bila ketiga factor tidak ada: keberhasilan mencapai 94% Usia gestasi sangat memegang peranan yang sangat penting. Semakin dini versi luar dilakukan, semakin besar peluang kesuksesannya. Semakin jauh dari aterm dilakukannya versi eksternal, semakin tinggi angka pembalikkan spontannya. Versi luar menggunakan tokolisis cenderung lebih sukses karena: 1. bagian bawah janin belum turun ke rongga panggul 2. terdapat cairan amnion dalam jumlah normal 3. punggung janin tidak terletak di posterior 4. wanita yang bersangkutan tidak obese. Letak lintang Wanita dengan janin letak lintang biasanya disingkirkan dari analisis versi bokong karena angka keberhasilan keseluruhan mencapai 90%. Tehnik versi Pemutaran janin ke depan biasanya dicoba terlebih dahulu, sementara tehnik pembalikkan ke belakang dilakukan bila yang pertama tidak berhasil. Cara: 1. Kedua belah tangan memegang kutub janin yang saling berlawanan 2. Bokong janin diangkat dari panggul ibu, kemudian didorong ke lateral

3. Lalu bokong dengan hati-hati diarahkan ke fundus, sementara kepala diarahkan ke panggul. Percobaan versi dihentikan bila terdapat rasa nyeri yang berlebihan, frekuensi jantung janin abnormal yang menetap, atau setelah usaha berulang kali gagal. Proses ini memakan waktu setengah hari. Sebagian besar pihak yang berwenag Penyulit Resiko versi luar: 1. Solusio plasenta (terpisahnya plasenta) 2. rupture uteri 3. emboli cairan amnion 4. pendarahan fetomaternal 5. isoimunisasi (perkembangan antibody sebagai respon terhdap isoantigen) 6. persalinan preterm 7. gawat janin 8. kematian janin 9. deselerasi frekuensi denyut jantung janin 10. 11. 12. pendarahan fetomaternal cedera pleksus brakhialis janin setelah versi luar berhasil kematian akibat emboli cairan amnion dalam hal ini merekomendasikan relaksasi uterus menggunakan zat tokolitik, biasanya terbutalin 0,25 mg subkutan.

B. Versi podalik internal Perasat ini terdiri atas pemutaran janin dengan memasukkan satu tangan ke dalam rongga uterus, menangkap salh 1 atau kedua kaki janin dan menariknya keluar lewat serviks sementara mendorong bagian atas badan janin kea rah yang berlawanan secara transabdomonal. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.

Hampir tidak ada indikasi untuk melakukan versi podalik internal selain pelahiran kembar anak kedua.

ASFIXIA / ASPHYXIA
Asphyxia adalah perubahan patologis yang disebabkan oleh kurangnya oksigen dalam udara pernapasan, yang mengakibatkan hipoksia dan hiperkapnia. Hipoksia adalah penurunan pemasukkan oksigen ke jaringan oleh darah memadai. Hipercapnia adalah kelebihan karbondioksida dalam darah. Fetal Hypoxia ialah hipoksia dalam uterus, yang disebabkan oleh keadaan seperti fungsi plasenta tidak adekuat, keracunan preeklampsia, prolapsus tali pusat, atau komplikasi pemberian anastesi. - Biasanya ditandai dnegan nilai APGAR yang rendah. - Disebabkan karena : # Fisiologi maturity dari infant, juga keadaannya immature # Bisa juga karena banyak sebab, tidak terbatas pada fetal malformasi # Maternal Medikasi # Infeksi - Dapat menyebabkan efek : * Acute neurological injury * Profound metabolic/ mixed academia (pH < 7) * APGAR score lebih 0-3 lebih dari 5 menit * Multisystem dysfunction seperti pada cardiovascular, gastrointestinal, dll. - Terbagi dalam 2 jenis : 1.) Complete : Diproduksi dari total kemacetan dari aliran darah umbilical yang dapat memicu penurunan aliran. 2.) Partial : Karena ada sesuatu yang mengganggu aliran darah aortic maternal. .

A. Experimental Evidence Diujicobakan pada rhesus monyet. Terdapat 2 jenis asphyxia: 1. Complete Asphyxia Dihasilkan dari total occlusison (kemacetan total) dari aliran darah umbilical yang menyebabkan prolonged deceleration pH arteri fetal tidak mencapai 7 sekitar 8 menit setelah penghentian complete oksigenasi dan aliran umbilical paling tidak 10 menit dari prolonged deceleration sebelum terjadi kerusakkan otak. 2. Partial Asphyxia dengan menghalangi aliran darah aortic maternal ini menghasilkan late deceleration karena hypoperfusion (penurunan aliran darah melalui organ) uterine dan plasenta. Bebrapa jam late deceleration tidak menyebabkan kerusakkan otak kecuali kalau ph< 7. Yang paling umum pada fetal hearth rate pattern during labor disebabkan karena umbilical cord occlusion. Penghentian umbilical cord: 1 menit setiap 3 menit pada fetal sheep, kerusakkan otak timbul setelah 2 jam 1 menit setiap 5 menit selama 4 jam tanpa menyebabkan academia yang signifikan 2 menit setaip 5 menit, menghasilkan fetal metabolic academia. Hasil dari eksperimen di atas bahwa efek dari umbilical cord entrapment (penekanan saraf/ pembuluh darah oleh jaringan di sekitarnya) bergantung pada: 1. degree of occlusion (partial vs total) 2. duration of individual occlusion 3. frequency of such occlusion B. Human evidence

Low dan co-workers membagi perinatal brain damage akibat kejadian atau yang disebabkan oleh asphyxial, terdapat 3 kategori berdasarkan mikroskopik: 1. Dari 18-48 jam: Neuronal necrosis dengan pyknosis/lysis nucleus dari sel eosinophilic yang mengerut 2. Dari 48-72 jam: Neuronal necrosis yang lebih hebat dengan respon makrofag 3. Lebih dari 3 hari: semua yang disebutkan di atas plus astrocytic dengan gliosis dan pada beberapa early cavitation. American College of Obstetrician dan Gynecologist mengembangkan definisi yang tepat dari birth asphyxia, yang terdiri dari 3 hal di bawah ini: 1. Profound metabolic/ mixed academia (pH<7) ditentukan pada sample darah arteri umbilical cord. 2. Apgar score yang menetap: 0-3 untuk lebih lama dari 5 menit. 3. Evidence of neonatal neurologicala sequelae seperti seizure, coma, hypotonia, disfungsi dari satu atau banyak dari system berikut ini: cardiovascular, gastrointestinal, hematological, pulmonary, renal.

RESUSCITATION
Resusitasi adalah memulihkan seseorang yang tampaknya mati pada kehidupan / kesadaran , tindakan ini meliputi napas buatan / masase jantung. (Dorlan) Sebagian besar bayi normal mengambil nafas dalam beberapa detik setelah lahir & menangis dalam setengah menit. Jika pernafasannya lambat, maka untuk merangsang pernafasan biasanya dilakukan pengisapan mulut & faring diikuti tepukan pada telapak kaki & usapan punggung. Jika dalam waktu lebih dari 1 & 2 menit tetap

tidak

bereaksi,

hal

ini

menunjukkan

abnormalitas,

sehingga

memerlukan resusitasi. Mengisap mulut, hidung, & trakea dapat menimbulkan stimulasi vagal yang signifikan & secara reflex memperlambat frekuensi denyut jantung. Jadi pada penghisapan secara berlebihan atau tidak penting pada area ini harus dihindari. Penyebab utama kegagalan fetal melakukan respirasi efektif : 1. hypoxemia (defisiensi O2 darah) fetal & acidosis dari beberapa penyebab 2. pemberian obat kepada ibu 3. fetal immaturity 4. sumbatan saluran pernafasan bagian atas 5. pneumothorax 6. kelainan paru lainnya : - intrinsic, ex: hipoplasi - extrinsic, ex: hernia diafragmatika 7. aspirasi cairan amnion yang terkontaminasi mekonium 8. kelainan perkembangan central nerve system 9. septicemia Ketika janin mengalami asphyxia, baik sebelum lahir atau sesudah lahir, mereka menampakkan suatu peristiwa yang mengarah pada apnea. - Apnea primer : kekurangan O2 tahap awal menghasilkan pernafasan seperti cepat itu sementara. Jika menetap, gerakan periode keadaan

pernafasan berhenti & janin masuk ke stadium apnea yang dikenal sebagai apnea primer. Hal ini disertai dengan penurunan frekuensi denyut jantung & kehilangan tonus neuromuscular. Solusi : stimulasi sederhana & pemaparan O2.

- Apnea sekunder : jika kehilangan O2 & asphyxia menetap, janin akan mengalami usaha bernafas yang dalam, yang diikuti dengan apnea sekunder. Hal ini disertai penuruna frekuensi denyut jantung lebih lanjut, penurunan tekanan darah, & kehilangan tonus neuromuscular. Bayi pada apnea sekunder tidak akan merespon stimulasi & tidak akan secara spontan memulai kembali uasah bernafas. Kematian akan terjadi, kecuali diberi bantuan ventilasi. Secara klinis apnea primer & sekunder tidak dapat dibedakan. Untuk alas an ini, apnea pada janin arus dianggap sekunder & resusitasi bayi yang apneic harus dimulai dengan sesegera mungkin. Resusitasi yang berhasil memerlukan : 1. Personil yang cakap yang segera siap siaga. 2. Daerah kerja yang cukup luas dengan panas yang sesuai & cahaya yang cukup 3. Perlengkapan untuk memberikan O2 dengan tekanan (+) intermitten melalui masker wajah & untuk melaksanakan intubasi endotracheal dengan pengisapan endotracheal serta oksigenasi tekanan (+). 4. Obat-obatan, syringe, jarum & kateter untuk memungkinkan pemberian cairan volume expander (saline normal, ringer laktat, darah atau albumin 5 %), nalokton (Narcan), natrium bikarbonat & epinefrin. Protokol Resusitasi 1. cegah kehilangan panas : letakkan bayi dalam lingkungan yang hangat & keringkan cairan amnion 2. buka jalan napas meconium (-) : suction mulut & hidung

meconium (+) : trakea mungkin membutuhkan pengisapan langsung dengan tracheal intubation.

3. evaluasi bayi : setelah dikeringkan & di stimulasi, lakukan observasi respirasi, frekuensi denyut jantung & warna kulit 4. usaha pernafasan : evaluasi usaha pernafasan terlebih dahulu. jika tidak ada : lakukan ventilasi dengan tekanan (+) jika ada : hitung frekuensi denyut jantung

5. frekuensi denyut jantung jika < 100 bpm : lakukan ventilasi dengan tekanan (+) jika > 100 bpm : hitung frekuensi denyut jantung pink / hanya menunjukkan cyanosis perifer : lanjutkan observasi sederhana cyanosis central : O2 yang mengalir bebas diberikan dengan konsentrasi 80-100 % 7. frekuensi denyut jantung frekuensi denyut jantung di evalusi setelah pemberian ventilasi tekanan (+) 15-30 detik jika ferekuensi denyut jantung sekarang > 100 : evaluasi sepertim pada langkah ke-6 jika frekuensi denyut jantung 60-100 & meningkat : lanjutkan ventilasi jika frekuensi denyut jantung < 60 atau < 80 & tidak meningkat : ventilasi dilanjutkan & kompresi dada dimulai 8. kompresi dada mulai kompresi dada dengan kecepatan 2 kompresi per detik dengan berhenti selama detik setiap kompresi ke-3 untuk ventilasi ( irama :1 and 2 and 3 and breath) kompresi diberikan setiap 30 detik selama 6 detik sementara denyut jantung diperiksa

6. warna

jika frekuensi denyut jantung tetap < 80 bpm setelah 30 detik ventilasi & kompresi dada, mulai resusitasi kimia

9. resusitasi kimia terdiri dari epinefrin, penambahan volume, & kemungkinan Nalokson epinefrin : dosis 0,1 0,3 mL/kg larutan natrium bikarbonat 4,2 % (0,5 mEq/mL) diberikan secara perlahan selama sekurang-kurangnya 2 menit (1 mEq/kg per menit) pada kasus henti jantung memanjang yang tidak berespn terhadap terapi ain atau jika gas darah arteri menunjukkan asidemia metaboli berat. Bikarbonat harus diberikan hanya setelah ventilasi efektif telah dilakukan. Nalokson hydroklorida narkotik pada ibu. 10. intubasi trachea penting pada 4 situasi : 1. ketika ventilasi tekanan (+) memanjang dibutuhkan 2. ketika kantung & masker ventilasi tidak efektif 3. ketika dibutuhkan pengisapan trachea 4. ketika dicurigai terjadi hernia diafragmatika Teknik Intubasi kepala janin : extensi masukkan laringoskop ke dalam sisi kanan mulut, lalu diarahkan ke posterior ke arah oropharinx. Kemudian laringoskop digerakkan secara perlahan ke dalam ruangan di antara dasar lidah & epiglottis. Masukkan ETT (endotracheal tube) melalui sisi kanan mulut & dimasukkan melalui pita suara sampai bahu pipa mencapai glottis. : di indikasikan untuk depresi pernafasan yang nyata & riwayat terakhir pemberian

Langkah penting untuk memastikan pipa berada dalam

trachea (bukan di esophagus) adalah dengan mendengarkan bunyi nafas atau suara gurgling jika udara dimasukkan ke dalam lambung. Pemberi resusitasi, menggunakan kantung ventilasi yang tepat & ETT, harus menyalurkan udara kaya O2 ke dalam pipa dengan interval 1-2 detik dengan tekanan adekuat untuk mengangkat dinding thorax secara perlahan. Ukuran ETT yang sesuai beradasarkan berat badan atau berat Usia usia kehamilan Ukuran pipa (diameter dalam mm) kehamilan 2,5 < 1000 < 28 3,0 1000-2000 28 34 3,5 2000-3000 34 38 3,5 4,0 > 3000 > 38 saat respirasi spontan yang adekuat telah terjadi, pipa

biasanya dapat diangkat secara aman Kesalahan Umum Pada Resusitasi 1. tidak memeriksa perlengkapan resusitasi terlebih dahulu 2. penggunaan meja resusitasi yang dingin 3. intubasi tidak berhasil a. hiperextensi leher b. penyedotan tidak adekuat c. kekuatan yang diberi berlebih d. penggunaan ukuran ETT yang tidak sesuai 4. ventilasi tidak adekuat a. posisi kepala tidak tepat b. pemasangan masker tidak tepat c. penempata ETT ke dalam esophagus d. kegagalan fiksasi

5. kegagalan

mendeteksi

&

menentukan

penyebab

buruknya

gerakan dada atau bradikardi persisten 6. kegagalan mendeteksi & mengatasi hipovolemia 7. kegagalan melakukan masase jantung (from : Williams Obstetrics edisi 20)

APGAR SCORE
A = appearance P = puse G = grimace A = activity R = respiratory Dirancang oleh Dr. Virginia Apgar tahun 1952 Merupakan cara yang sangat bermanfaat untuk mengevaluasi bayi yang diterapkan pada 1 menit dan 5 menit setelah lahir atau bisa juga di artikan sebagai alat klinis yang berguna untuk mengidentifikasi neonatus yang membutuhkan resusitasi, serta untuk menunjukkan efektivitas beberapa nilai resusitasi. Nilai APGAR terdiri dari 5 komponen : 1. frekuensi denyut jantung 2. usaha bernapas 3. tonus otot 4. iritabilitas reflex 5. warna kulit yang masing-masing diberi nilai 0, 1, dan 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi komponen di atas adalah : 1. maturitas fisiologik bayi, jadi bayi premature sehat tanpa tanda-tanda serangan anoksik, acidemia atau depresi serebral

mungkin mendapatkan nilai yang rendah hanya karena imaturitasnya. 2. sejumlah pengobatan pada ibu dan janin, misalnya malformasi neuromuscular atau serebral dapat menurunkan tonus dan usaha bernapas 3. infeksi, dapat menurunkan tonus, warna dan respon terhadap usaha resusitasi Nilai apgar menit pertama menentukan perlunya resusitasi segera Bayi yang lahir dengan nilai 0-3 biasanya : - denyut jantung lemah < 100 / tidak ada - respon reflexnya rendah atau tidak ada - lemas - apneu - berlumuran meconium resusitasi termasuk ventilasi buatan hendaknya segera dimulai. Bayi dengan nilai 4-6 pada menit pertama akan menampakkan : - depresi pernapasan - lemas - pucat atau biru - frekuensi denyut jantung baik - iritabilitas reflex baik Kebanyakan bayi lahir dengan nilai apgar 5-10 sehingga tidak memerlukan bentuan selain mungkin penyedotan nasofaring sederhana 0-3 : severe asphyxia 4-7 : mild asphyxia 8-10 : no asphyxia Tanda 0 1 2

Frekuensi denyut jantung tidak ada 100 Usaha bernapas Tonus otot Iritabilitas reflex Warna pink tidak ada lemah tidak ada respon pelan,

< 100 baik, menangis

>

tidak teratur extrimitas sedikit gerak aktif flexi meringis menangis kuat seluruhnya

biru / pucat badan pink, extrimitas biru

Step of resuscitation : A : establish an AIRWAY. During the first 30 second : preventing heat loss / provide warmth & dry the baby, clearing the airway, positioning, suctioning, tactile stimulation & oxygen administered if necessary, if the baby is not breathing / HR < 100 bpm, proceed to block B. B : assist BREATHING by providing positive pressure ventilation with bag mask for about 30 second. If after 30 second HR < 60 bpm, proceed to block C. C :support CIRCULATION by starting chest compression while continuing positive pressure ventilation. If the heart rate still < 60 bpm, proceed to block D. D : administered DRUGS (epinephrine) while continuing positive pressure ventilation & chest compression. Biometrical Measurement. Definisi : perhitungan untuk menentukan umur dari kehamilan. Sedangkan biometry adalah perhitungan nilai harapan hidup.

Biometrical Measurement ini ditentukan dengan menghitung dari CLR dan Biparietal diameter, lalu mencocokannya ke bagai yang telah tersedia untuk mengetahui sudah berapa umur dari kehamilan. HEAD CIRCUMFERENCE Normal at term (cukup bulan) : 32-38 cm Hydrocephalus: > 50 cm dan dapat mencapai 80 cm. Volume cairan biasanya 500 dan 1500 ml tapi bisa sebanyak 5 ml mungkin terakumulasi.

NEW BALLARD SCORE

UNTUK MENENTUKAN USIA KEHAMILAN

AMNION FLUID INDEKS (AFI) Gangguan volume cairan amnion

pada keadaan normal, volume cairan meningkat menjadi sekitar 1 L atau lebih sedikit pada gestasi 36 minggu tetapi kemudian berkurang.

Oligohidramnion : berkurangnya volume cairan amnion. Polihidramnion (hidramnion) : kelelebihan cairan amnion (>200ml).

Pengukuran cairan amnion AFI dihitung dengan menjumlahkan kedalaman kedalaman vertikal kantung terbesar di keempat kuadran uterus yang setara. Indeks normal : 8 cm 24 cm (pada gestasi 28 40 minggu) Hidramnion : > 24 cm Oligohidramnion : < 8 cm

AMNIOTOMY
Pemecahan (Dorland) Indikasi amniotomy yaitu: membutuhkan monitoring detak membran fetal untuk menginduksi kelahiran

jantung bayi, atau kontraksi uterus, atau keduanya. Beberapa dokter memilih untuk memecahkan ketuban saat terjadi kontraksi. Jika ujung kepala tidak terletak dengan benar di ujung bawah uterus, bisa dilakukan amniotomy dengan membrane puncture dengan menggunakan jarum 26-gauge yang dipegang oleh ring forceps dan dengan visualisasi langsung oleh spekulum vagina.

 Denyut jantung bayi harus diperiksa sesaat sebelum dan sesudah dilakukan amniotomy. Jenis jenis amniotomy : o Elective amniotomy :

Pemecahan ketuban dengan maksud mempercepat persalinan.

Amniotomy

saat

pembukaan

5,

mempercepat

kelahiran 1 2 jam. Tidak membutuhkan stimulasi oxytocin tambahan. :

o Amniotomy induction

Pemecahan ketuban buatan bisa digunakan untuk menginduksi kelahiran.

Kerugian amniotomy ini, waktu yang digunakan untuk menginduksi kelahiran tak bisa diprediksi, dan kadang malah makin lama.

o Amniotomy augmentation

Dilakukan saat persalinan berjalan lambat abnormal.

Mind mapping Dystocia

Passanger Malposisi vagina & uterus

Power kontraksi sebelum waktunya

passage

pelvis

embriology

Breech presentation

oral tocolysis

Version

asphyxia

Resusitasi

APGAR

NEW BALLARD

PATOMEKANISME
Abnormal embriologi pada vagina Pada uterus Arcuate uterus Dystocia Spontaneous miscarriage Preterm birth Resiko sungsang Kontraksi abnormal Oral tocolysis Kepala fetus di atas kiri abdomen bokong fetus di abdomen bawah Sungsang(sebelum kelahiran) septum

Mild discomfort

sedikit masa pada perut baw

Sesuatu yang belum pernah dirasakan (ketika fetus bergerak) Kelahiran pematahan clavicula Pengeluaran bahu sulit Prolapsus placenta Placenta terjepit Asphyxia O2 Pale cyanotic one gasping breath Plexus brachialis tertekan tangan fetus ekstensi emerging limp