dr.

ELGA
1l. Pepaya raya Belimbing Padang

SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ................
Tgl. Lahir : ................
Pekerjaan : ................
Alamat : ................
................
................


Pada pemeriksaan Jasmani saat ini dalam Keadaan sakit,
sehingga perlu beristirahat selama ... hari, dari tanggal ...
sampai tanggal .......

Diagnosa,



Padang, ........
Dokter pemeriksa


(............)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful