BAB I PENDAHULUAN

Gagal ginjal atau Acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN [Blood Urea Nitrogen] ). Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin. Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak Tujuan

1. Untuk memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan Asuhan keperawatan pada Gagal Ginjal Akut (GGA). 2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan asuhan keperawan

3. Memenuhi salah satu tugas perkuliahan Patologi di Akademi Perawatan Pemda Cianjur

BAB II PEMBAHASAN A. DEFINISI

Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. (Davidson 1984).

Gagal ginjal akut adalah penurunan laju filtrasi glomerulus secara tiba-tiba.2 juta buah pada tiap ginjal. membuang ”sampah”. Bertugas sebagai sistem filter/saringan. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler. sering kali dengan oliguri.kandung kencing. C. Thomson 1992 : 91 ) B. Pra Renal Ø Dimana aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glomerulus. 4. kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa.1. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. tebal 2.2 liter/menit atau 1. kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus.3-3 cm. 3. Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 11. D. Menjaga keseimbangan cairan tubuh. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter. darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. Aliran darah ke ginjal adalah 1. Ø Penurunan volume vaskuler Ø Kehilangan darah/plasma : perdarahan luka baker Ø Kehilangan cairan ekstraselluer : muntah. Ginjal berukuran panjang 11-12 cm. ETIOLOGI Tiga kategori utama kondisi penyebab GGA adalah : B. Fungsi : 1. peningkatan kadar urea dan kreatinin darah. bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus.700 liter/hari. serta asidosis metabolic dan hiperkalemia. kemudian ke luar melalui Uretra. 2. lebar 5-7 cm.diare . ( D. Anatomi. darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Fisiologi Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah ”menyaring/membersihkan” darah. 5. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah.

bekuan darah atau ginjal.hemoglobin dilepaskan melalui mekanisme hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi ditubulus distal menjadi faktor terbentuknya hemoglobin. hipotensi.2. v Peningkatan BUN dan kreatinin. Pasca Renal Ø Obstruksi dibagian distal ginjal Ø Tekanan ditubulus distal menurun. Ø Faktor penyebab adalah : pemakaian obat-obat anti inflamasi. Mengandung darah. . v Turgor kulit jelek. v Asidosis metabolic. peningkatan BUN.udema akibat benturan dan infeksi dan agen nefrotik dapat menyebabkan nekrosi tubulus akut (ATN) Ø Berhentinya fungsi renal. penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif.3. Terdapat 4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu : 1. Infark jantung. B. Intra Renal Ø Akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus distal. v Udema.Ø Kenaikan kapasitas kapiler : Sepsis. B. Dysritmia.gatal-gatal pada kulit.Payah jantung kongestif. Jika kondisi itu ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen.vomitus. non steroid terutama pada pasien lansia. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. Ø Reaksi transfusi yang parah juga gagal intra renal. Reaksi anafilaksis Ø Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung : Renjatan kardiogenik. obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor. akhirnya laju filtrasi glomerulus meningkat E. oliguria dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat ditangani. Ø Kondisi seperti terbakar. F. obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. Emboli paru. v Anemia. MANIFESTASI KLINIK v Haluaran urine sedikit. v Hiperkalemia. Blokade ganglion. v Anoreksia.nause. PATOFISIOLOGI Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal : hipovelemia.

Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari masa nefron telah hancur. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. Berat jenis. Azotemia biasanya ringan kecuali bila penderita mengalami stress akibat infeksi. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutamam menyerang tubulus.2. Pada stadium akhir gagal ginjal. Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gelala-gejala kekurangan farahm tekanan darah akan naik. Sudah tentu nokturia kadang-kadang terjadi juga sebagai respon teehadap kege. nafsu makan berkurang. gagal jantung atau dehidrasi. Sedimen. Osmolaritas serum. terjadi kelebihan. penderita merasakan gejala yang cukup parah karene ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. kurang tidur. Gejala-gejala timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-tiba. Natrium serum. Pielografi retrograd : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindrom uremik memepengaruhi setip sisitem dalam tubuh. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini. Kreatinin. penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5%-25 %. Warna. b. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-beda.isahan atau minum yang berlebihan. Stadium III. meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml/menit atau kurang. c. Pada stadium ini pula mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan pemekatan) mulai timbul. TES DIAGNOSTIK a. 3. G. Hitung darah lengkap. KUB Foto : Menunjukkan ukuran ginjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi . kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Protein. aktifitas penderita mulai terganggu. Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. . d. Pada stadium akhir gagal ginjal. Sel darah merah. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Urine : Volume. Darah : BUN/kreatinin. Dalam keadaan normal perbandingan jumlah kemih siang hari dan malam hari adalah 3 : 1 atau 4 : 1. tergantung dari kadar dalam diit. muntah. Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. Kompleks menyerang tubulus ginjal. Magnesium fosfat. Gejala-gejala yang timbul antara lain mual. Protein. Kalium. Stadium Oliguria. Gejala pengeluaran kemih waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau penderita terbangun untuk berkemih beberapa kalipada waktu malam hari.

dan adanya massa. drainase lambung. hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. Aktivitas /Istirahat : Apakah ada gejala keletihan. Sistouretrogram berkemih : Menunjukkan ukuran kandung kemih. perikarditis dan kejang.retensi g. Endoskopi ginjal nefroskopi : Dilakukan untuk menemukan pelvis ginjal . seperti hiperkalemia. drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan. aritmia. feses. h. hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini.5 mEq/L . protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas . Biopsi ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menetukan sel jaringan untuk diagnosis histologis i. PENGKAJIAN 1. dan membantu penyembuhan luka. secara oral atau melalui retensi enema. Penanganan hiperkalemia Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut . Data Dasar pengkajian Pasien a. SI : 5.5 mmol/L). Penatalaksanaan 1. tekanan darah dan status klinis pasien. 2.kelemahan . menyebabkan caiarn. menghilangkan kecendurungan perdarahan . kista.e. pengukuran tekanan vena sentral. dan perubahan status klinis. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]). Ultrasono ginjal : Menunjukkan ukuran kandung kemih. 3. hematuria dan pengangkatan tumor selektif j. Mempertahankan keseimbangan cairan Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian. EKG : Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. I. Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia . massa. Dialisis Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5. f. Arteriogram ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstraskular. keluar batu. konsentrasi urin dan serum. perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi). cairan yang hilang. H.refluks ureter.

Beritahu keluarga agar klien dapat membatasi minum .5 kg/hari dapat menunjukan perpindahan kesimbangan cairan d. Makanan/cairan : Peningkatan berat badan (Oedem). kram otot/kejang f. Rasional : Untuk mengetahui fungsi ginjal. kulit kering J. anoreksia.pruritus. Peningkatan volume cairan tubuh bd penurunan fungsi ginjal Intervensi : a. g. Pernapasan : Dispnea.5 kg b. Penimbangan B. Eliminasi : Perubahan pola berkemih. disuria . mual . c. Kaji keadaan udema Rasional : Edema menunjukan perpindahan cairan krena peningkatan permebilitas sehingga mudah ditensi oleh akumulasi cxairan walaupun minimal. pucat c. bau ammonia. A.muntah. Kontrol intake danout put per 24 jam. Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan pasien dengan gagal ginjal akut (ARF) 1. batuk produktif. takipnea. Lebih dari 0. Timbang berat badan tiap hari Rasional : Penimbangan berat badan setiap hari membantu menentukan keseimbangan dan masukan cairan yang tepat. penurunan berat badan. retensi abdomen kembung d. Nyeri ulu hati e.b. Sirkulasi : Apakah ada hipotensi edema jaringan umum. kebutuhan penggantian cairan dan penurunan kelebihan resiko cairan. sehingga berat badan dapat meningkat 4. peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan. Keamanan : demam. Neurosensori : Sakit kepala. petekie.

sehingga tidak terjadi penumpukan yang bersifat asam. d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Rasional : Meminimalkan anoreksia. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal. Observasi status klien dan keefektifan diet. Berikan dorongan hygiene oral yang baik sebelum dan setelah makan. c. 2. vomitus. Rasional : Obat anti diuretic dat melebarkan lumen tubular dari debris. nausea. . membantu mencegah stomatitis. Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi dan kebutuhan diet. f. b. Penatalaksanaan pemberian obat anti diuretik. menurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine adekuat. Misalnya : Furosemide. serta diet rendah garam memungkinkan retensi air kedalam intra vaskuler. Berikan makanan TKRGR Rasional : Lemak dan protein tidak digunakan sebagai sumber protein utama. Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering. Rasional : Higiene oral yang tepat mencegah bau mulut dan rasa tidak enak akibat mikroorganisme. Rasional : Hasil dari pemeriksaan fungsi ginjal dapat memberikan gambaran sejauh mana terjadi kegagalan ginjal. mual sehubungan dengan status uremik. a.Rasional : Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sember ditambah perkiraan yang tidak nampak. gejala uremik dan pembatasan diet mempengaruhi asupan makanan. Pasien dengan kelebihan cairan yang tidak responsif terhadap pembatasan caiaran dan diuretic membutuhkan dialysis. e. kondisi fisik umum.

Rasional : Antiemetik dapat menghilangkan mual dan muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral. Rasional : Mempunyai efek akumulasi (sepanjang factor psykologis) yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui. b. Rasional : Menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL Rasional : Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL. Aktivity intolerans b/d kelemahan. dan Na. Rasional : Memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan memberika rasa aman bagi klien. Kolaborasi pemberian obat anti emetic. c. Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Rasional : Ketidak seimbangan Ca. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. Kecemasan B/D ketidak tahuan proses penyakit. d. Mg. Intervensi: a. K. 4. Rasional : Menentukan derajat dan efek ketidakmampun. 3. e. f. dapat menggangu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energi Ht dan Hb yang menurun adalah menunjukan salah satu indikasi teerjadinya gangguan eritopoetin. Ciptakan lingkungan tengan dan periode istirahat tanpa gangguan. Identifikasi factor stess/psikologis yang dapat memperberat. Kaji tingkat kelelahan. .e.

dalam rangka memahami dan menerima diagnosis serta konsekuensi mediknya. Rasional : Menentukan derajat efek dan kecemasan. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. Rasional : Mengurangi beban pikiran sehingga dapat menurunkan rasa cemas dan dapat membina kbersamaan sehingga perawat lebih mudah untuk melaksanakan intervensi berikutnya.. b. . Memanfaatkan waktu kunjangan yang fleksibel. Kaji tingkat kecenmasan klien. d. BAB III KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Biarkan klien dan keluarga mengekspresikan perasaan mereka. Rasional : Mengurangi tingkat kecemasan dengan menghadirkandukungan keluarga. yang memungkinkan kehadiran kelurga. c. Rasional : Klien dapat belajar tentang penyakitnya serta penanganannya. e. Berikan penjelasan yang akurat tentang penyakit.Intervensi : a. Bantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai perubahan akibat penyakitnya. Rasional : Klien dapat memahami bahwa kehidupannya tidak harus mengalami perubahan berarti akibat penyakit yang diderita.

Berikan penjelasan yang jelas kepada pasien tentang penyakitnya dan untuk mencegah terjangkitnya penyakit gagal ginjal dan mempercepat penyembuhan. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada pasien untuk mendapatkan hasil yang maksimal dan mencegah terjadinya komplikasi. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak -Saran 1.Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. 1999 .1995. Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif.J. Jakarta. 1992. ed. Anderton. Jakarta: EGC 2. penggunaan steroid.dkk. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. pemasukan protein. seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan. DAFTAR PUSTAKA 1. 2.Jakarta:Hipokrates Price.L. Lynda Juall carpernito. EGC.SA. Nefrologi. 2. Patofisiologi.

2039  907.

7.7 0%:-::8 ./:7380-.0:.93/574808/.70 3.3197.2%:-::8 803.3.203. 907...73.7/..

7  :38  079:.889021907.880-...

2..3.9545071:83.4:20.23:39:2020.3 202-:.7.25.380/.7..3 8.. [2.9.   03.7.8..3.7.0802-.9.39:.32034397490.3/.3.8:07 [0.   03.73.3/.9047:9../.7.9.43/85030-.7.3202-....3.39:502-:.207..   !7.3/.-.91.3   %   %.7.3.   !74/:847243797454093.39:7:33./.3.-.84207::8  [!03:7:3.:197.080.39:-:   !74/:847243.3.#03.

5..507/.80:072:39..30897.07 [0.3.82.-.3:. /.70 .3.7.7.

/0.39:3..89.:7.88 [!03:7:3.5.[03.1.507$0588 4.8.343 #0.3.8.3..3.

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

3:   $9. 907.39...18:2.2.8.7..2..39/:7 0.3.7./.39../.7 . 2:39. /902:./.3 .3 :7.25.0.770.73.3.20893.. 0.8/.3..9332:3380-08.3.:7 .8 8./.3.30174390..0.#3.3.3 0. /.:.31.9203:7:3/.3/.290.3 08.8..72./03.3..809./ 00-. 0.3/2.0:7../.33472. 0.5. $9.3.8503/079.3.3503/079.8:/.38./:2  $02:.31../.7   2.907.8:/.3-07:7.3.70.392-:.7 /.0..780-.3 9:. .7./:2.33.42.792-:5../../.7.20.907..3/.7 .392-:0.3..9./.302..919.2:.7.5./503:7:3.32:..  .3.920.  3.880.3.

.::55.8.7&..2039.3/.3.503:7:3.70303./.4480-.3.3.9203.7../.32033.3.7.9/./4:7 5030:...3.98.89.3370.7.-.9 /03. 503/079.3 420489.8../:2.7...8.302 :7..9.30.3 !.3 !. 207.0.38.3/..2025079.29:-: !03/079.203.933807:2/./.7 .3..3:5.3009749/.::7./.

5.89..3/.2.39.0.20307...9038 70.89 . 4250820307. $0/203 07.383/742:702 2020503.29:-: !.703.88   %$ $% .: /.39:-::83./.73.83..34207::82085:3574808 503.:.32033..7.95034-.2-039:97. 503/079.. 2:./:2.39:-::83.9..5.203/.385.7:809588902/./.7. 0..30. &730'4:20 ..&.92:.3-42.  42508507:-....3.3/3.933 !74903  - ..0.9.7..

33.:2  ..7.79.03.5 $0/.7.933 9:3/.9 !74903  824.97:2807:2 . &49403:3:.207. .8807:2  .70.308:21481.3::7.

:70907.

.-3472.3.9.1709747./03:3:.4-897:8  / !047./.3.3/:302/.850.3:70907  .3.83./.

3/.33  0 .:.80897..03/:7:3.8.0:.350702.97:2/.5.203:3:.73 574903/.39:50302-:.2-.:9 507./.5. 0802-./.3.:..3.73.380.3..348889448  3/48453.:33/./.8.350.20.9.3:..0.8:..3203./.02.33.3.:.35.380.803/5.3502078.3.3  .3.0 790747.88 .2.3202-.207:5.3:.   !03.343/8.88/.9/.23.507.3.3 0.39:24780091  :33.3507/.3/:302 /.3::7....3. 9.3:39:20302:.84343.3:39: /.3:39:203.03:3:.309/.7-.8.5.3203/0391.3.7 2.3009749/.2.30..3009749207:5.3507.8203.39.39.802-.03.8-42.3/..3 !07.3.02.87:.-./..9/438:2880.3/..3/.2-070203:3:.507.8. 89.7.8   4583.02.7.425..703.9.3.32./.88.  .7 009749807:2 3.3.7/98/.3.3807:8 805079 507.:9..3-.9.-0-.88.30174845./.-3472.9:  02..8.:7.03970/. 507.:807.-3472...7/98202507-..3.7/98   !03.9:7.3.9.02.. 2030-..:9.9:5.8.3./.5. 5079741.3::7...792.3.03/4845:39:20309:.7.83..3.83.3.3/:302 701:8:70907 709038  &97.3..  4-897:85.3503.3.:2 26.2.3.  1 $894:709747.7.:.

$ 224.

3!./.3507:-.3 503::7.-07./..8:.803 .70397.3807:2 .9.:2/.7.3 89..3.3%703/.7.9-.8.39./.3502-07.47.3.30802-.3. 9.7..9. 507:-.3 !03.3 90.3.7..3.8:73/.5 503.3/.9.3 ..3/.3.3.3/03..3.7:39:907.8.7.5.3.347.3.3.03.80397.30802-.343503.9.9.9:8385.397083 .2-:3  10808 /7.3 93 5:3.3   !   ..80:.7.:.3.8/9:3/./.803 .3//.:7090380302.80.8.7..8.3 90.9...8.   025079./.7503.7.9/:7.993 /.90( 80..97:254897703 8:143.3./.0..35.../.9..389./.380-.3507857.3.:8..7.7:730 /7..3..3/:3..:20. 4380397.35..7.042-.3.9:838 !33.

0.009.897.3 002....95.3 ../..

...5490380/02.- $7:...354.9 .3:2:2 5:. 23.3.85.-0702 /8:7.73./.3. 709038.8!07:-..-/420302-:3 / .

34708.3 2:. .3 2:39..3-07..9./.7.3!033./.9 0/02 503:7:3. 7.3-07. 07::. 0 0:74803847$.9-..24949.9-.905.

9-.2  #.5.34:95:9507.31:383.3-07.:2:.203:3:.2:/.0507.7 .350720-9.7.9:574/:91   0.:5:3232.2.803/03. %2-.3.4:20.3503:7:3.8.: .7.9.92033.2 50900 57:79:8 :9073  .3-07.9.3503././.0.39.. -.5.5033.39:203039:./.5.3/.3.7../.3/02..0.35. .2.3  .3.3. !032-.32.3905.8. #..3.7.300-.9.3  0-/.38530.. 803.3.3170:038/.30802-.. /02.3.843.7.0507.8.-07. 0-:9:.3. &39:20309.3 .0/..9   - 4397439.9-.3.5.843.7202-..3:/02.5.3 .39.3.9-.3703.348.3 -. 5033.3/.350753/.39:-:-/503:7:3.3 7084.30/. 9..:9 #   !033.3/.3.9.2243.8803.843.:1:383.3809. /903840.3 1 !073..7 #..038 .9   !032-..35073.7.9..530.348. 3907..8:.

.703/.7.823:2 .9203:3:..3082-.9.9202-.3.7/.3.350753/.:0:.5.3 / 079.7..5...

4:20:730.7802:.3/:709.7502078.3.907./0:.7/0-78 203:7:3.7.-47. .3/...3.380.843.9.8.947:21:383.35030:.9200-.3:2039:-:.3/.3507.7/..8/.70854381907.3.9. ./.3.843.8502078.3502-07.3/.9.   :978:7.:74802/0  1 4.../.0203.9..7.2-.39.39/:709  #.25.3./.#.300-.7.3.202-:9:.34-.2-...39/. -.../.3.3.39:-:-.:2.3.5.7.8.70-:9:.3 2033.39/.7./ 0.802-07/9.7. 5077.9202-07.3/.88  0 !03.31:383.843.803/03.3. !.33.-47.3.5 502-.02.3.9 8..3/::7:39:203.  #.9.39/:709.

/:3.889.843.:80.3.8942..380-.8. 2:.2.3/09  #.3.429:8 3..927447.39:203.3/4743..3  #./09703/.3709038.-.34708.8/.2 8079..7.3./.8.3-0781.8:5.30-:9:.32.3820  202-.9/./ 503:25:.9:803/..38090.3%## #. 02-....9203.843.03.:2::9/.3/03..  -807.37.2203/0391.70/.9.3001091.32..998  .3.80:-:3.3905.-.843. 07.3/09202503.3502-..303047.  .389. 02.:702 /. . 803. 0232.7:.39:/.3/09 43/818:2:2 0.907.8./.254780.0..909..8:2-07574903:9.34708..32.80-0:2/.0.9.2...9:8:702  .2202:33.843.2 397.35749039/.58073  #..3/.3.9/.8:07  / 07. 03047..3  - 07.3-.

939407. 390209/.32:39.34-.9203./.843.5.9.-47./.390209.3/.8502-07.347.3.9.92033.8:.   9.0 4.  #.32:.3502.38-.5.

2.3 #.3  #.900.2503039:. 03039:..3-..843..94789088.3/07.9/.250203:./002.3  - .35..39:.3502-07.919.3/:.0-:9:. .3/.8/.2-07..803/. /0391. 02-075.3  3907..301009/..25:3  .038 .81.843.3503:0-:9:.3/.93.

03  1 4.99.3-07.3/7..843.919. 025:3.2.8.:..35074/0897.7.8.3.3203:7:3.8502078.919./.3903./.   /./.3:93.39:. /.8507.:9:39:/09.802-.:2:.89007.3:.3/507:...919.02.3...3 20207:.39.3  0 .3.-47..3:.58448.8 805..3/507:..7.5.3202-07.3/.9  #.010.7.3  #..3.843.3:1:3830:742:8. 2.5..9.3.  #.3-..3/..3079454093   0.3-.8..3/-:9:.8.35.843.94758448 .9.33:3..90307:39:.9203.35033. 09/.5.303079/.3.203:3:.9202507-07.9/9:7:3.3/7.9.8507.3-.3503:3./3.3 8.:  / 59.-47.31.9:3/.8. 0302.843.3  #. 02:33.3/.947:2/.

3574808503.9.:.9  .09/.

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

5.8:.30.393.3 .:7.3018035.3   !03..73.80507.8./.79.79..3203.:9/.3 2.32:48.3574903  0.9:/507:.79..503..05.  $.8.9..907.-./.07:8.9../.3..908 !7.3503.425. 907.93.3.  3/.8   %#!&$%   3/07943   /  01744 .3203.9/./.3503.9.9.3 28.3.3 503:3.3 97204572 .3/. 8050795.9.0 $  !..209/3/.33.7507394 #03..3:39:203.9 907./9.393.-8.805.7..3  07.5.3.9&:.35.073.30507.3.5.703.3./80-..933:./.:8.33.3 503.3./.389074/ 502.3/.9..-47.!033... !033.2-./8079../3.9.5.8./.07:8.9 .9.0.2203039:.7.0../...3.:.3..3.770.9 4-.3  .82.941844 .301091/.3.9...5.3/4:2039.390703.808047.   .35030.4.507/.91 0/   ..9807089:-:..9.547..3404-.8.8039039.34880507.9.3202507.803:39:203/.950302-:.8:.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful