BAB I PENDAHULUAN

Gagal ginjal atau Acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN [Blood Urea Nitrogen] ). Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin. Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak Tujuan

1. Untuk memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan Asuhan keperawatan pada Gagal Ginjal Akut (GGA). 2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan asuhan keperawan

3. Memenuhi salah satu tugas perkuliahan Patologi di Akademi Perawatan Pemda Cianjur

BAB II PEMBAHASAN A. DEFINISI

Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. (Davidson 1984).

Pra Renal Ø Dimana aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glomerulus.2 liter/menit atau 1. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. 3. darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari. Ginjal berukuran panjang 11-12 cm. kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler. kemudian ke luar melalui Uretra. bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus. Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 11. kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Aliran darah ke ginjal adalah 1. Fisiologi Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah ”menyaring/membersihkan” darah. sering kali dengan oliguri. Fungsi : 1. D. 4.Gagal ginjal akut adalah penurunan laju filtrasi glomerulus secara tiba-tiba. ETIOLOGI Tiga kategori utama kondisi penyebab GGA adalah : B. Anatomi. Menjaga keseimbangan cairan tubuh.700 liter/hari. 2. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari.kandung kencing.1. 5. darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah. Bertugas sebagai sistem filter/saringan.2 juta buah pada tiap ginjal.diare . peningkatan kadar urea dan kreatinin darah. membuang ”sampah”. serta asidosis metabolic dan hiperkalemia. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. lebar 5-7 cm. C. tebal 2.3-3 cm. ( D. Ø Penurunan volume vaskuler Ø Kehilangan darah/plasma : perdarahan luka baker Ø Kehilangan cairan ekstraselluer : muntah. Thomson 1992 : 91 ) B.

v Udema. PATOFISIOLOGI Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal : hipovelemia. non steroid terutama pada pasien lansia. Terdapat 4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu : 1. Blokade ganglion. akhirnya laju filtrasi glomerulus meningkat E. Jika kondisi itu ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen.gatal-gatal pada kulit. Ø Faktor penyebab adalah : pemakaian obat-obat anti inflamasi.hemoglobin dilepaskan melalui mekanisme hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi ditubulus distal menjadi faktor terbentuknya hemoglobin.vomitus. v Turgor kulit jelek. bekuan darah atau ginjal.nause. v Hiperkalemia. Ø Kondisi seperti terbakar. Emboli paru. peningkatan BUN.Ø Kenaikan kapasitas kapiler : Sepsis. Dysritmia. Reaksi anafilaksis Ø Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung : Renjatan kardiogenik.Payah jantung kongestif. v Anoreksia. Intra Renal Ø Akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus distal. v Anemia. obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor. v Peningkatan BUN dan kreatinin. MANIFESTASI KLINIK v Haluaran urine sedikit. B. F. hipotensi. Mengandung darah.3. Pasca Renal Ø Obstruksi dibagian distal ginjal Ø Tekanan ditubulus distal menurun. obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal.udema akibat benturan dan infeksi dan agen nefrotik dapat menyebabkan nekrosi tubulus akut (ATN) Ø Berhentinya fungsi renal.2. v Asidosis metabolic. oliguria dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat ditangani. B. Infark jantung. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. Ø Reaksi transfusi yang parah juga gagal intra renal. penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif. .

G. muntah. Sedimen. Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Kalium. d. Sel darah merah. kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. TES DIAGNOSTIK a. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Pada stadium ini pula mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan pemekatan) mulai timbul. Protein. Sudah tentu nokturia kadang-kadang terjadi juga sebagai respon teehadap kege. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini. Kompleks menyerang tubulus ginjal. Stadium III. Protein. Azotemia biasanya ringan kecuali bila penderita mengalami stress akibat infeksi. Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gelala-gejala kekurangan farahm tekanan darah akan naik. Berat jenis. . Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml/menit atau kurang. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-beda. Pada stadium akhir gagal ginjal.isahan atau minum yang berlebihan. tergantung dari kadar dalam diit. Warna. Dalam keadaan normal perbandingan jumlah kemih siang hari dan malam hari adalah 3 : 1 atau 4 : 1. Pada stadium akhir gagal ginjal. gagal jantung atau dehidrasi. Gejala pengeluaran kemih waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau penderita terbangun untuk berkemih beberapa kalipada waktu malam hari. nafsu makan berkurang. aktifitas penderita mulai terganggu. b. Natrium serum. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5%-25 %.2. penderita merasakan gejala yang cukup parah karene ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Osmolaritas serum. Gejala-gejala yang timbul antara lain mual. Magnesium fosfat. penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis. terjadi kelebihan. Pielografi retrograd : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. Stadium Oliguria. Kreatinin. kurang tidur. Urine : Volume. Gejala-gejala timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-tiba. KUB Foto : Menunjukkan ukuran ginjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi . Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari masa nefron telah hancur. Hitung darah lengkap. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutamam menyerang tubulus. Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. 3. c. Darah : BUN/kreatinin. meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindrom uremik memepengaruhi setip sisitem dalam tubuh.

Data Dasar pengkajian Pasien a. 3. EKG : Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. Endoskopi ginjal nefroskopi : Dilakukan untuk menemukan pelvis ginjal .e. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5. massa. dan adanya massa. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]).5 mmol/L). Aktivitas /Istirahat : Apakah ada gejala keletihan. keluar batu. Ultrasono ginjal : Menunjukkan ukuran kandung kemih. cairan yang hilang. SI : 5. feses.retensi g. dan perubahan status klinis. drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan. kista. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.kelemahan . Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia . hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Sistouretrogram berkemih : Menunjukkan ukuran kandung kemih. secara oral atau melalui retensi enema. hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis. h. dan membantu penyembuhan luka. H.refluks ureter. menyebabkan caiarn. perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi). f. hematuria dan pengangkatan tumor selektif j. Penatalaksanaan 1. perikarditis dan kejang. I. pengukuran tekanan vena sentral. seperti hiperkalemia. protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas . 2. Penanganan hiperkalemia Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut . PENGKAJIAN 1.5 mEq/L . Biopsi ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menetukan sel jaringan untuk diagnosis histologis i. Arteriogram ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstraskular. Mempertahankan keseimbangan cairan Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian. Dialisis Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius. menghilangkan kecendurungan perdarahan . tekanan darah dan status klinis pasien. aritmia. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine. drainase lambung. konsentrasi urin dan serum.

Nyeri ulu hati e. petekie. Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan pasien dengan gagal ginjal akut (ARF) 1. kram otot/kejang f. mual . Keamanan : demam. Eliminasi : Perubahan pola berkemih. Neurosensori : Sakit kepala. kulit kering J. bau ammonia.5 kg/hari dapat menunjukan perpindahan kesimbangan cairan d. Kaji keadaan udema Rasional : Edema menunjukan perpindahan cairan krena peningkatan permebilitas sehingga mudah ditensi oleh akumulasi cxairan walaupun minimal. sehingga berat badan dapat meningkat 4. retensi abdomen kembung d. Makanan/cairan : Peningkatan berat badan (Oedem). A. batuk produktif. takipnea. kebutuhan penggantian cairan dan penurunan kelebihan resiko cairan. Penimbangan B. g. Rasional : Untuk mengetahui fungsi ginjal.b. Timbang berat badan tiap hari Rasional : Penimbangan berat badan setiap hari membantu menentukan keseimbangan dan masukan cairan yang tepat. Sirkulasi : Apakah ada hipotensi edema jaringan umum.muntah. anoreksia. peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan. disuria . penurunan berat badan.5 kg b. Lebih dari 0. Beritahu keluarga agar klien dapat membatasi minum . pucat c. Pernapasan : Dispnea. Peningkatan volume cairan tubuh bd penurunan fungsi ginjal Intervensi : a.pruritus. Kontrol intake danout put per 24 jam. c.

membantu mencegah stomatitis. sehingga tidak terjadi penumpukan yang bersifat asam. menurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine adekuat. c. serta diet rendah garam memungkinkan retensi air kedalam intra vaskuler. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal. Berikan makanan TKRGR Rasional : Lemak dan protein tidak digunakan sebagai sumber protein utama. kondisi fisik umum. Rasional : Hasil dari pemeriksaan fungsi ginjal dapat memberikan gambaran sejauh mana terjadi kegagalan ginjal. vomitus. Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi dan kebutuhan diet.Rasional : Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sember ditambah perkiraan yang tidak nampak. 2. Misalnya : Furosemide. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Berikan dorongan hygiene oral yang baik sebelum dan setelah makan. d. e. Penatalaksanaan pemberian obat anti diuretik. gejala uremik dan pembatasan diet mempengaruhi asupan makanan. a. Pasien dengan kelebihan cairan yang tidak responsif terhadap pembatasan caiaran dan diuretic membutuhkan dialysis. Rasional : Obat anti diuretic dat melebarkan lumen tubular dari debris. nausea. f. Rasional : Higiene oral yang tepat mencegah bau mulut dan rasa tidak enak akibat mikroorganisme. b. mual sehubungan dengan status uremik. Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering. . Rasional : Meminimalkan anoreksia. Observasi status klien dan keefektifan diet.

Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Kecemasan B/D ketidak tahuan proses penyakit. Rasional : Mempunyai efek akumulasi (sepanjang factor psykologis) yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui.e. f. Ciptakan lingkungan tengan dan periode istirahat tanpa gangguan. 3. dapat menggangu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energi Ht dan Hb yang menurun adalah menunjukan salah satu indikasi teerjadinya gangguan eritopoetin. Kaji tingkat kelelahan. . Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. e. d. Rasional : Antiemetik dapat menghilangkan mual dan muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral. Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL Rasional : Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL. Aktivity intolerans b/d kelemahan. K. Mg. c. Rasional : Ketidak seimbangan Ca. 4. Rasional : Memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan memberika rasa aman bagi klien. b. Rasional : Menentukan derajat dan efek ketidakmampun. Rasional : Menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan. dan Na. Kolaborasi pemberian obat anti emetic. Intervensi: a. Identifikasi factor stess/psikologis yang dapat memperberat.

yang memungkinkan kehadiran kelurga. Biarkan klien dan keluarga mengekspresikan perasaan mereka. Rasional : Mengurangi beban pikiran sehingga dapat menurunkan rasa cemas dan dapat membina kbersamaan sehingga perawat lebih mudah untuk melaksanakan intervensi berikutnya. . c. Memanfaatkan waktu kunjangan yang fleksibel. Rasional : Klien dapat memahami bahwa kehidupannya tidak harus mengalami perubahan berarti akibat penyakit yang diderita. Rasional : Menentukan derajat efek dan kecemasan. e. Rasional : Klien dapat belajar tentang penyakitnya serta penanganannya. b. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. Berikan penjelasan yang akurat tentang penyakit.. Bantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai perubahan akibat penyakitnya. d. Rasional : Mengurangi tingkat kecemasan dengan menghadirkandukungan keluarga. dalam rangka memahami dan menerima diagnosis serta konsekuensi mediknya.Intervensi : a. BAB III KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Kaji tingkat kecenmasan klien.

Nefrologi. 1992. Berikan penjelasan yang jelas kepada pasien tentang penyakitnya dan untuk mencegah terjangkitnya penyakit gagal ginjal dan mempercepat penyembuhan.dkk. Lynda Juall carpernito. Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. 2.J. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada pasien untuk mendapatkan hasil yang maksimal dan mencegah terjadinya komplikasi. 1999 . Anderton.1995. Jakarta: EGC 2. Patofisiologi. 2. seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan.L. pemasukan protein. penggunaan steroid.Jakarta:Hipokrates Price. DAFTAR PUSTAKA 1.SA. Jakarta. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak -Saran 1. ed. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan.Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal. EGC.

2039  907.

.7 0%:-::8 .7/.3.3197.203.73.70 3. 907.7.93/574808/.2%:-::8 803./:7380-...0:.

.880-.7  :38  079:..889021907.

3.7.   03.3/.2.9...3..23:39:2020.7.7.3/.3 8.   !7.39:7:33.32034397490.9545071:83.39:-:   !74/:847243.-.380/.3.43/85030-..#03.39:502-:.7.91.7.7./.7.080./..9.   !74/:847243797454093. [2.9.8.0802-..3/.3.25..3.9047:9..8:07 [0.3.3.73.39:.   03.-.:197.4:20.3202-..207.3   %   %.84207::8  [!03:7:3.3 202-:.

3:.7.80:072:39.70 .7.07 [0.5.82.. /.30897.507/.3..3.-.

8..89.:7.1.[03.3.39:3..8.5.88 [!03:7:3.3.343 #0./0.3.507$0588 4.

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

92-:80-.933807:22:.3-070-..83472.39:3/.7& -.907-./.73.2033.349:7.. .323:2.39:3.3  0.3  !4:7.20..32.. /../.35020. !03/079./.503./.92-: 0.9/.5008.9.9.9:2.7.3.  907./:./..3 507:-.30..34380397.3.7 . 0.9..8 !.5030:..8.3.5./.3907..7/.3 3472./:2 :7.. 9039:349:7.5./.302.93108 . !033.7./:235:. 2.3.:.320309.220307. '4:20:730..7907..39-.3/3.:/0/7.9./:23.9.980/.9 200-.25.2./.30.3.708543907.3.89.503/079. .  4902./.9.-0781..3.8-..9.2033..-.-.3-071:3890..9/..3.73472.:23:2 .2.-.9.: 503/079.028.3./.340 0.7.80-.9.9:2.: 202507.2. -0/..20.3:2./.7/.-.8&3-07-0/./.8.3/.2.203.507-.58.3/./.9.3....203.2897088.89.3907:9.2/9 !.708543900.75..907.8...7.3 2:.32.-.30-/.770.0--08.73.3:3:39:-0702-0-07.9.7.-. 9-.: $:/.80-./..9.-..5897088/.3.7:8.3 .7:2:.3 9:-::8 2085:354:7. $9..

#3.3.7.33.809.3.770./.3 0.18:2. /902:../ 00-.9332:3380-08. 0. /.0.32:.20.392-:0. 0.42.8:/.3503/079./.0:7.907...38.5..7.3:   $9.3 08.7.3.792-:5.3./:2  $02:.0.31.39.7 ..7.70./. ..8/.3.31.3.3.3./.3 9:./.3 .39./..7.:7 .290.3/2.2.9203:7:3/..2:.73../.880.8 8.33472../.25.0..../03.8..3.39/:7 0.302.:.  3.907.3 :7. 2:39. 0. $9.3.392-:.20893.2.3/.920.7 /.780-.72./503:7:3.9.8../.7   2..3.  .3/.7 .5.919..3./:2.3.30174390.8503/079. 907.3-07:7..8:/..

0.32033.2025079..98.::55.3.503:7:3. 503/079../.3009749/.3 !..3/.38.4480-.2039.9203.9.3.3.29:-: !03/079..3./.70303.3370.302 :7.3 420489.3.7.3/..-.9 /03. 207./..7./:2.3.7.3 !..::7.30.8.7..9/./4:7 5030:./.89.8.203.3:5.8.933807:2/.7 ..7&...

20307.. 2:.: /..39.2-039:97./.95034-..0.3/.9038 70.73.0. 0. 503/079.32033.. 4250820307..3-42.  42508507:-...3.:..5. &730'4:20 .83.7:809588902/.29:-: !..30.703..7.2.92:. $0/203 07./.7.203/.89.385.3/3./:2.9.34207::82085:3574808 503.39:-::83...9..933 !74903  - .88   %$ $% .39:-::83..5.&.383/742:702 2020503.89 .7.

9 !74903  824.97:2807:2 .7. .:2  .79.8807:2  .33.933 9:3/. &49403:3:..5 $0/.308:21481.03.3::7.70.207.7.

:70907.

3.4-897:8  / !047./03:3:.-3472.850.9.3.83.3/:302/.3:70907  .3../.1709747./.

:.9:7.-0-.73.3::7.8..8203.3.2-. 5079741.3.3:.3.7.5.:.3.8.2.3.9.3 !07.3  .802-.3.2..73 574903/.02.8.703..350702.:9 507.3/.3./.3507/..-3472.507.3.8   4583.39:24780091  :33.02.3 0..3/:302 701:8:70907 709038  &97.3502078.3-..-3472.3/.03/4845:39:20309:.39.7.2. 507.02.33.3:39:20302:..03:3:.7/98/.3202-.3807:8 805079 507. 0802-.309/.8-42.3.83.9/.3./.8:.:33/.3.792.3:39:203.88.3507.0:. 9...83.3.7/98   !03. 89.20...5.380.8.:807..:9.9/438:2880..3..9:5.3503.5..350.3.507.3.343/8.3009749207:5.207:5.30174845..3/.3203/0391.7.88 .33  0 ./.88/.:2 26.3009749/.3/:302 /.348889448  3/48453. 2030-.9..7 2.97:2/.7/98202507-...02.0 790747.3::7.80897./.:.:.23.   !03.8.7-.9:  02.380.  4-897:85..03970/.7 009749807:2 3.3:.803/5.3.203:3:.-.84343.3203.8./.3./.7.39.9.0./..87:.425.3.5.35.32.3.:7.03.  1 $894:709747.3:39: /.30.3../.9.:9.88.2-070203:3:.3.3.3/..39:50302-:.  .03/:7:3..

$ 224.

 4380397.30802-..3 90.3.3/:3.80:. 9.7.397083 .3.8/9:3/.7:39:907.7.389.7.9...:2/.39./.3.803 .-07...:8.3.3/03.7503.8./.   025079..35.3/.3.3 90.8:73/...9-.7.3 503::7.9.3/./.3.8.3.9:8385.7...3.9.5.3807:2 . 507:-.7.9/:7.3...:7090380302..9.9:838 !33.7.7./.47.97:254897703 8:143..3 !03.:.993 /./.343503.:20.03.80397..3.7../.347.3507857..5 503.35.70397.30802-.9.7:730 /7..803 .3 .8:.3 89.80.3 93 5:3./.2-:3  10808 /7.7.3   !   .90( 80.3.9.3.0.3!.8.9.3502-07.3.3//.3./.8...380-.3%703/.8.3.3507:-.3.042-.

3 ....95.009.0../.897..3 002.

-/420302-:3 / .3:2:2 5:.354.9 ..3..5490380/02.3... 23./..8!07:-.-0702 /8:7.85.. 709038.- $7:.73.

3 2:39.3-07. .9-. 0 0:74803847$.3 2:.34708.3!033..3-07. 7. 07::...9 0/02 503:7:3.24949./.905./.9-.7.9.

5033./.3905. %2-.5.3.9.:5:3232..038 .9.0507.30/..2  #. 3907./.30802-.9.9   - 4397439. #.3  .3.7.3 .348. &39:20309.300-..8:.3170:038/.0.843.39.9   !032-.7.3809.843.35073.350720-9. 0-:9:. 5033.3.348.7...: .3/.9.3503.9-..843.2./.3:/02.530.8803. 9.9-.7.8.3.7.5. /02.:2:.3-07.350753/.4:20. /903840.3.:1:383.3-07. 803.803/03.8.3/.5.3503:7:3.2:/.9-./.32.92033.3 -.3.8.3/02.0507.38530.5.39.3 1 !073..7.0.7202-.-07..203:3:.9:574/:91   0.34:95:9507.3 7084.9. !032-..2.3..2 50900 57:79:8 :9073  ..35.7 #.3.. -.3  0-/.31:383.2243. .0/.3.3.3.:9 #   !033..7 .3 .3703.39:-:-/503:7:3.3/..39:203039:.5.

7.823:2 .703/.3.9203:3:.3.3082-.9202-..7.:0:.9.5....7/.350753/.5..3 / 079.

3507. -.  #.907../0:. .34-..:74802/0  1 4..3.7.-47..8/./ 0./.39/. !..3.947:21:383.7/0-78 203:7:3.:2.39./.3 2033.2-.5..9.9 8.3.7.803/03.802-07/9. .3.2-.25.9.88  0 !03.#.02.3502-07.7.9..39/.3.843.3/.3. 5077.202-:9:.7502078.3.3/.   :978:7.3.3..9202-07.3:2039:-:.31:383./.843.3/::7:39:203.7.0203.70-:9:./.300-.9200-..3/.7/.3/:709.8502078.8.7.3/.35030:..-47..5 502-.39/:709  #.4:20:730.843.380.7802:.70854381907.39:-:-.3.9.7.33.3.39/:709.3.9.8.

32.3502-.3./:3.3-.7.907.843... 803..3/4743.843.-.80:-:3.3001091.70/..3.8942.3/09 43/818:2:2 0.380-.3709038..8./09703/...9/.3/09  #.9.:2::9/. 07.32.909.9:8:702  .80-0:2/..8:07  / 07./ 503:25:.8/.8..3.3  #..34708.2. .38090.58073  #.-.8:2-07574903:9.3-0781./.429:8 3.8.34708.:80.39:/.3/09202503..9..2.9203.39:203.35749039/.7:.9/.:702 /.998  .37.3/.2 397..3820  202-. 2:.9:803/.  -807. 0232.3%## #.0./.30-:9:.254780..389.303047.32.2 8079..2202:33.0.3  - 07. 02.927447.3.  .889.3905. 02-.03.3/03. 03047....843.2203/0391.8:5.843.3.

3.9203.92033.843.38-.3502.8:.32:39.939407.5.9.  #./.32:.347.   9.8502-07.5.3/.0 4.9./.-47. 390209/.390209.34-.

038 .9/... . /0391.3/./002.250203:.3503:0-:9:.93.3/:.900.3  - . 02-075.919. 03039:..3502-07.843..3/.81.3  3907.3/07.8/.2503039:.3  #..0-:9:.2.803/.25:3  .843.35..2-07.94789088.3 #.3-.39:.301009/..

 0302.3.8 805.5.3 20207:. 09/.9203.:.   /.3/7.8.9..99.203:3:.35..9/9:7:3.-47.919.35033.3-.010.89007.9:3/./.843...33:3./..3079454093   0.3.8507.3/.8..94758448 .3.947:2/.5.802-.3/-:9:.3  #.3/507:..3:.8507.3-07...3903.843.3/.3 8.-47.303079/..2.90307:39:.:9:39:/09.5.3.9.8.3  0 .3:1:3830:742:8.. 025:3.3.3/7.02.8502078. 02:33.7.39:.3-.3202-07./..9202507-07.31.  #..7.8.3503:3.58448.7.9. 2.9  #.:2:./3.39.3/.919.35074/0897..03  1 4. /.3  #.3.3/507:.8.843.919.3:.3203:7:3.3:93.843.3-.:  / 59..

9  .:.3574808503.9.09/.

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

/3.3203.393.34880507.07:8.2203039:.907..7.3.9807089:-:.9.2-./..9.91 0/   .8.:9/.32:48.3 2..507/..3.9.4.:8.209/3/.-8./9.5.3203.3..9 .941844 .-47. 8050795.3/.933:.8039039./8079..073.703.803:39:203/.770.8.7.547..:..5./.5.3 503.3/.9.3.3 503:3.93..393.8:. !033./80-.5.425.8   %#!&$%   3/07943   /  01744 .805.!033..301091/..9...9./.0 $  !.79...30.950302-:. 907.3.35.3.8.79.3 28.9.-.503.9.3  07.3574903  0.3404-.389074/ 502.908 !7.8:.3/4:2039.9:/507:.3..3.30507.9.:7.3  .3503..82.9&:.9.05./.9.5.7507394 #03./.33..3503.   .8.0.07:8.33.  $.3./..3.79..80507..9 4-.3:39:203.3   !03.3018035.9/.35030..73../.3 .390703.3202507..3.  3/.9 907./.0.3 97204572 .808047.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful