BAB I PENDAHULUAN

Gagal ginjal atau Acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN [Blood Urea Nitrogen] ). Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin. Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak Tujuan

1. Untuk memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan Asuhan keperawatan pada Gagal Ginjal Akut (GGA). 2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan asuhan keperawan

3. Memenuhi salah satu tugas perkuliahan Patologi di Akademi Perawatan Pemda Cianjur

BAB II PEMBAHASAN A. DEFINISI

Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. (Davidson 1984).

darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Menjaga keseimbangan cairan tubuh. Ginjal berukuran panjang 11-12 cm. kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Fungsi : 1. Aliran darah ke ginjal adalah 1.1. 4. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus. kemudian ke luar melalui Uretra. 5. Thomson 1992 : 91 ) B. ( D. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter. Pra Renal Ø Dimana aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glomerulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari.diare . D. Fisiologi Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah ”menyaring/membersihkan” darah.Gagal ginjal akut adalah penurunan laju filtrasi glomerulus secara tiba-tiba. tebal 2. darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari.700 liter/hari.2 liter/menit atau 1. Ø Penurunan volume vaskuler Ø Kehilangan darah/plasma : perdarahan luka baker Ø Kehilangan cairan ekstraselluer : muntah. Bertugas sebagai sistem filter/saringan. 2.kandung kencing. C. 3. peningkatan kadar urea dan kreatinin darah. Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 11.3-3 cm. lebar 5-7 cm. membuang ”sampah”. serta asidosis metabolic dan hiperkalemia. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah.2 juta buah pada tiap ginjal. ETIOLOGI Tiga kategori utama kondisi penyebab GGA adalah : B. Anatomi. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler. sering kali dengan oliguri.

udema akibat benturan dan infeksi dan agen nefrotik dapat menyebabkan nekrosi tubulus akut (ATN) Ø Berhentinya fungsi renal. Infark jantung. v Anemia. Dysritmia. hipotensi. obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. PATOFISIOLOGI Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal : hipovelemia. Ø Reaksi transfusi yang parah juga gagal intra renal. F. akhirnya laju filtrasi glomerulus meningkat E. Pasca Renal Ø Obstruksi dibagian distal ginjal Ø Tekanan ditubulus distal menurun. Emboli paru. Intra Renal Ø Akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus distal. Blokade ganglion. non steroid terutama pada pasien lansia. v Turgor kulit jelek. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. v Asidosis metabolic.2. penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif. Jika kondisi itu ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen. . Ø Faktor penyebab adalah : pemakaian obat-obat anti inflamasi. Ø Kondisi seperti terbakar. v Peningkatan BUN dan kreatinin. MANIFESTASI KLINIK v Haluaran urine sedikit.Ø Kenaikan kapasitas kapiler : Sepsis. peningkatan BUN. oliguria dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat ditangani. Reaksi anafilaksis Ø Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung : Renjatan kardiogenik. B. Terdapat 4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu : 1. v Anoreksia.3.nause. v Hiperkalemia.hemoglobin dilepaskan melalui mekanisme hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi ditubulus distal menjadi faktor terbentuknya hemoglobin. v Udema. Mengandung darah. obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor.vomitus.gatal-gatal pada kulit.Payah jantung kongestif. B. bekuan darah atau ginjal.

Pada stadium akhir gagal ginjal. nafsu makan berkurang. penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis. Gejala-gejala yang timbul antara lain mual. Pada stadium akhir gagal ginjal. Azotemia biasanya ringan kecuali bila penderita mengalami stress akibat infeksi. Pada stadium ini pula mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan pemekatan) mulai timbul. Natrium serum.isahan atau minum yang berlebihan. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-beda. Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari masa nefron telah hancur. penderita merasakan gejala yang cukup parah karene ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutamam menyerang tubulus. c. Hitung darah lengkap. Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gelala-gejala kekurangan farahm tekanan darah akan naik. Dalam keadaan normal perbandingan jumlah kemih siang hari dan malam hari adalah 3 : 1 atau 4 : 1. kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindrom uremik memepengaruhi setip sisitem dalam tubuh. Magnesium fosfat. Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml/menit atau kurang. 3. Sedimen. Sel darah merah. Protein. . G. TES DIAGNOSTIK a. Berat jenis. Stadium Oliguria. kurang tidur. Kreatinin. Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. terjadi kelebihan. Darah : BUN/kreatinin. Kalium. Sudah tentu nokturia kadang-kadang terjadi juga sebagai respon teehadap kege. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. tergantung dari kadar dalam diit. Pielografi retrograd : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. d.2. KUB Foto : Menunjukkan ukuran ginjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi . Protein. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Warna. Urine : Volume. Kompleks menyerang tubulus ginjal. meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. gagal jantung atau dehidrasi. Gejala pengeluaran kemih waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau penderita terbangun untuk berkemih beberapa kalipada waktu malam hari. muntah. Gejala-gejala timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-tiba. aktifitas penderita mulai terganggu. Stadium III. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5%-25 %. b. Osmolaritas serum. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal.

massa. Data Dasar pengkajian Pasien a. 3. Endoskopi ginjal nefroskopi : Dilakukan untuk menemukan pelvis ginjal . dan perubahan status klinis. PENGKAJIAN 1. hematuria dan pengangkatan tumor selektif j. f. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]). SI : 5. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5.retensi g. protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas . drainase lambung. keluar batu. Aktivitas /Istirahat : Apakah ada gejala keletihan. pengukuran tekanan vena sentral. Ultrasono ginjal : Menunjukkan ukuran kandung kemih. aritmia.refluks ureter. konsentrasi urin dan serum.5 mEq/L . H. Arteriogram ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstraskular. Mempertahankan keseimbangan cairan Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian. dan adanya massa.kelemahan . feses. Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia . perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi). Penatalaksanaan 1. secara oral atau melalui retensi enema. hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis. h. I. Dialisis Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius.e. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. kista. menyebabkan caiarn. 2. drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan.5 mmol/L). tekanan darah dan status klinis pasien. perikarditis dan kejang. EKG : Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. Biopsi ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menetukan sel jaringan untuk diagnosis histologis i. menghilangkan kecendurungan perdarahan . Sistouretrogram berkemih : Menunjukkan ukuran kandung kemih. dan membantu penyembuhan luka. seperti hiperkalemia. cairan yang hilang. Penanganan hiperkalemia Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut .

batuk produktif. c. Pernapasan : Dispnea. g. Eliminasi : Perubahan pola berkemih. Timbang berat badan tiap hari Rasional : Penimbangan berat badan setiap hari membantu menentukan keseimbangan dan masukan cairan yang tepat.5 kg b. Peningkatan volume cairan tubuh bd penurunan fungsi ginjal Intervensi : a. pucat c. retensi abdomen kembung d. Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan pasien dengan gagal ginjal akut (ARF) 1. sehingga berat badan dapat meningkat 4. kebutuhan penggantian cairan dan penurunan kelebihan resiko cairan.b. disuria . A. takipnea. Rasional : Untuk mengetahui fungsi ginjal. Kaji keadaan udema Rasional : Edema menunjukan perpindahan cairan krena peningkatan permebilitas sehingga mudah ditensi oleh akumulasi cxairan walaupun minimal. Lebih dari 0. Kontrol intake danout put per 24 jam. mual . petekie. Keamanan : demam.muntah. kulit kering J. kram otot/kejang f. Penimbangan B. penurunan berat badan.5 kg/hari dapat menunjukan perpindahan kesimbangan cairan d. Makanan/cairan : Peningkatan berat badan (Oedem). peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan. Neurosensori : Sakit kepala. anoreksia.pruritus. Beritahu keluarga agar klien dapat membatasi minum . Nyeri ulu hati e. bau ammonia. Sirkulasi : Apakah ada hipotensi edema jaringan umum.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering. Rasional : Higiene oral yang tepat mencegah bau mulut dan rasa tidak enak akibat mikroorganisme. Penatalaksanaan pemberian obat anti diuretik. . sehingga tidak terjadi penumpukan yang bersifat asam. b. membantu mencegah stomatitis. e. vomitus. nausea. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal. Rasional : Obat anti diuretic dat melebarkan lumen tubular dari debris. Observasi status klien dan keefektifan diet. Rasional : Hasil dari pemeriksaan fungsi ginjal dapat memberikan gambaran sejauh mana terjadi kegagalan ginjal. a. serta diet rendah garam memungkinkan retensi air kedalam intra vaskuler. gejala uremik dan pembatasan diet mempengaruhi asupan makanan. Pasien dengan kelebihan cairan yang tidak responsif terhadap pembatasan caiaran dan diuretic membutuhkan dialysis. d.Rasional : Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sember ditambah perkiraan yang tidak nampak. Misalnya : Furosemide. Berikan makanan TKRGR Rasional : Lemak dan protein tidak digunakan sebagai sumber protein utama. menurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine adekuat. Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi dan kebutuhan diet. Berikan dorongan hygiene oral yang baik sebelum dan setelah makan. kondisi fisik umum. Rasional : Meminimalkan anoreksia. c. 2. f. mual sehubungan dengan status uremik.

Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Aktivity intolerans b/d kelemahan. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. b. Rasional : Antiemetik dapat menghilangkan mual dan muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral. Rasional : Menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Ciptakan lingkungan tengan dan periode istirahat tanpa gangguan. Intervensi: a. K. Rasional : Mempunyai efek akumulasi (sepanjang factor psykologis) yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui.e. Rasional : Memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan memberika rasa aman bagi klien. Identifikasi factor stess/psikologis yang dapat memperberat. c. Kolaborasi pemberian obat anti emetic. 3. Kecemasan B/D ketidak tahuan proses penyakit. . Kaji tingkat kelelahan. d. Rasional : Menentukan derajat dan efek ketidakmampun. dan Na. f. Mg. dapat menggangu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energi Ht dan Hb yang menurun adalah menunjukan salah satu indikasi teerjadinya gangguan eritopoetin. Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL Rasional : Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL. Rasional : Ketidak seimbangan Ca. e. 4.

Memanfaatkan waktu kunjangan yang fleksibel. c. Rasional : Mengurangi tingkat kecemasan dengan menghadirkandukungan keluarga. yang memungkinkan kehadiran kelurga. Bantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai perubahan akibat penyakitnya. Rasional : Klien dapat memahami bahwa kehidupannya tidak harus mengalami perubahan berarti akibat penyakit yang diderita..Intervensi : a. BAB III KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Berikan penjelasan yang akurat tentang penyakit. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. Rasional : Mengurangi beban pikiran sehingga dapat menurunkan rasa cemas dan dapat membina kbersamaan sehingga perawat lebih mudah untuk melaksanakan intervensi berikutnya. Kaji tingkat kecenmasan klien. b. e. dalam rangka memahami dan menerima diagnosis serta konsekuensi mediknya. Biarkan klien dan keluarga mengekspresikan perasaan mereka. Rasional : Klien dapat belajar tentang penyakitnya serta penanganannya. d. . Rasional : Menentukan derajat efek dan kecemasan.

seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan. ed.1995. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada pasien untuk mendapatkan hasil yang maksimal dan mencegah terjadinya komplikasi.Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Jakarta: EGC 2. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif.L.SA. Lynda Juall carpernito. EGC. 1999 . DAFTAR PUSTAKA 1. Patofisiologi. 1992.dkk. 2. Jakarta. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak -Saran 1. penggunaan steroid. Anderton. 2. Berikan penjelasan yang jelas kepada pasien tentang penyakitnya dan untuk mencegah terjangkitnya penyakit gagal ginjal dan mempercepat penyembuhan. Nefrologi. pemasukan protein.J. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal.Jakarta:Hipokrates Price.

2039  907.

7.93/574808/..203.7 0%:-::8 .73.2%:-::8 803.3.3197.7/./:7380-. 907..70 3..0:.

7  :38  079:..880-..889021907.

3.9.9.   !74/:847243797454093.7./.   03.3.   !7.7.207.32034397490..3..25.39:7:33.7.39:-:   !74/:847243.3/.3.3202-..3.380/.7..9047:9.3 8../. [2.7.:197.8.#03.3.39:502-:.0802-.3 202-:.3   %   %.4:20..7.7.23:39:2020.39:..-.8:07 [0.73.3/.84207::8  [!03:7:3.9.2.   03.3/.43/85030-..91.3.-.080..9545071:83.

30897. /.3.80:072:39.7.07 [0.7.3..3:.82.-.70 .507/..5.

8.8.3.3.39:3.1..3.88 [!03:7:3.:7.507$0588 4./0.[03.89..343 #0.5.

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

: 202507.3../.507-.2.3 2:.9.203.32.34380397..3.. 2.340 0.30.9:2.2897088.503..7.2033..7 . '4:20:730. /.8..3.83472.3./.8 !.3:3:39:-0702-0-07.9.2.7.8-.028.30.35020.9./:2 :7..7907.3 9:-::8 2085:354:7.  4902.93108 ..708543900..7.323:2.0--08.2.:..503/079.349:7.  907..7.302.7.9.3:2.3.708543907.770.3/.9.3907. 9039:349:7.9.8.92-:80-.3 507:-.9. 9-.25././.3.. 0...9.3./..5030:. $9.3 .5897088/.7& -.907-.933807:22:.907.-.3.3-071:3890.. ..9 200-.3-070-...39:3/.3./.2.73.-.: $:/./.:23:2 .80-./:.20.9.3 3472./.7/.80-./.3  0.30-/.-.9.89. !03/079..89.3/3.39-.92-: 0./.980/.73.20.3.3  !4:7.: 503/079.75..8.9/./:235:.9:2.58.7:2:./.-.2033.73472.-...-0781.203.220307.3907:9.320309.7:8.32./:23...9/.5008.3..3/. !033.5.9. -0/..:/0/7.2/9 !.-./.9.5.7/. ../.39:3.8&3-07-0/./.-.

:.7   2.3.3 .. 2:39.7 ../.33.#3.39..39.3 :7.  3.9203:7:3/.30174390.3.31.8:/.:7 . 0..907...18:2..7 /.809.9.31.3503/079.42././503:7:3..780-.././ 00-./03.7 . $9.3.3..0:7.3:   $9.5.8 8./.8:/..3.392-:.3 08.290. /.2..39/:7 0.792-:5..5.7.8/.9332:3380-08.3/2.3.38./:2  $02:.././:2.3.0.0. /902:..2:.3 0.0.73.72.20893.3../.3 9:.3..  .8.919. 0.70.3.. .770.3./.7.3-07:7.25.8503/079. 0./.3.32:.880.920.3.7.8.302.392-:0. 907..33472.7./.3/.20.2.907.3/.7.

9..3./. 207.98...29:-: !03/079.3.503:7:3.3 !.9203./..2025079.3/.::7.. 503/079.32033./:2.8.302 :7.933807:2/./.7.3:5..7.30.7&.::55..7...3.8.-.70303.3/.89.2039..0.3.9/.3..7.7 .38./.3009749/./4:7 5030:.3.3 !.203.3 420489.4480-.8.9 /03.3370.

 4250820307..20307.0..3/.7.92:.3-42.2.5.89 .703...7.. 0.95034-.39.73. 503/079..9.383/742:702 2020503.34207::82085:3574808 503.203/.  42508507:-.29:-: !. &730'4:20 .933 !74903  - . 2:.385.&..89.9.30../.7.0.32033.88   %$ $% .2-039:97..: /.:.83..3/3.3.../.5.7:809588902/.39:-::83. $0/203 07.39:-::83./:2..9038 70..

207.03.308:21481.8807:2  .9 !74903  824.5 $0/.:2  .7.7.3::7.79.933 9:3/.97:2807:2 . .33.70.. &49403:3:.

:70907.

3.1709747..3/:302/.83.3.9.3.4-897:8  / !047././.850.-3472./03:3:.3:70907  .

3/:302 701:8:70907 709038  &97...2.802-.3009749207:5.9:5.7.5.3.  .03970/.3/:302 /.0 790747.8   4583.3009749/.0..-3472.8.3.343/8.:.3:39:203.03/4845:39:20309:.8-42.3.03.88.3202-..3  .3.3 0.7-. 2030-./.3507/.7 009749807:2 3.32.8:./.8.380.3:.9/.39.3.8203.7..3.3..:..87:.3.73 574903/.803/5.:807.2.207:5.3/././.3.507.88 .8./.:33/.3/..   !03.02.3203.7 2..03:3:.3.350.02.39:50302-:. 5079741.-.3-.7/98202507-.3.73.507.350702.3502078.2-070203:3:.. 507.83.2-.-0-.35.9./.3.:.-3472.3.3.39.3/. 9...792.3.9:7.5.8..7/98   !03.  1 $894:709747..:9 507.425.3::7./.02.8.30.30174845.9.3.:2 26.9/438:2880.20.23.2.80897.3:39:20302:. 89.97:2/.348889448  3/48453...0:..02..88.3/.9.3.3.3807:8 805079 507.:.33.380..  4-897:85.84343.309/./.:7. 0802-..39:24780091  :33.7.:9.88/.703..3:39: /.3503.7/98/.33  0 .8.7.3:.5.203:3:.3.3::7.83.9.3.3.9:  02...3..3 !07.5.03/:7:3.3203/0391.3507.:9.

$ 224.

.3!.:8.39. 507:-.8.803 .9.3/..993 /.9./..3/03.3 !03.80:./.3%703/.3.380-.8/9:3/.3.9.3 90.80..3.7.3   !   .3.5 503.7.3/./.3 89..343503.3..7:39:907.8:.803 ./.-07.8.042-.47.7:730 /7..5.389.7.7.7503.2-:3  10808 /7./.3.3502-07.8.7.3./.30802-.3 93 5:3..8..9-.3.:20..:7090380302.97:254897703 8:143.7.70397.397083 .35.9. 9...3.9/:7.03.9:838 !33..   025079.7.8:73/.3807:2 .3 .3507:-..3..:..3 90.7.3507857.9. 4380397.3.90( 80.7.3 503::7./.:2/.9:8385.9.347.30802-.35.8.0.80397.3.3/:3.3..3.3....3//./.3.7.9.

897.3 .../.3 002.95...0.009..

. 709038.354...85.-0702 /8:7.3..3:2:2 5:. 23.8!07:-..3.- $7:.9 .5490380/02..-/420302-:3 / ./.73.

9-. 07::. .. 7.3 2:39.9.9 0/02 503:7:3.3-07./../..3 2:.3-07.24949.3!033.9-.905.7. 0 0:74803847$.34708.

3/. 803. 0-:9:.38530.9-.2:/.9-.5.3..8803.7.3. #.3.9.9.. /903840.300-.9.4:20.9:574/:91   0.5.3.30802-.3.203:3:.0507.39:-:-/503:7:3.3/.5.350753/.: .32.3 .843.. 5033..348. %2-.3. .3503:7:3.5.0.803/03.2 50900 57:79:8 :9073  . 9.7. -..7.:5:3232.39:203039:.7 .350720-9.7 #..9.9   - 4397439.3/.843.8.3170:038/./.3  0-/.3.3:/02.8:.2243.3703.9...2  #.35.3 1 !073.3/02.3-07./.5033..:1:383. &39:20309.9   !032-.8. /02.843.530.2.3  .348.5.3905.35073.9-.7. !032-.3 7084.39. 3907.:9 #   !033.3-07.7.3 -.0/.7..3.3 .92033.31:383.3.0.-07.30/.2../.3809..8.3503.:2:..7202-.3.3.0507.34:95:9507.038 ..39./.

7/..3.7.7.9202-.703/..5.3082-.3.823:2 ...9203:3:.5..350753/.9.:0:.3 / 079.

3.7802:.802-07/9.9.9202-07.7.-47.8. -.3.   :978:7.3502-07.9. !./.9.9.39/.300-.39:-:-..5 502-.3/::7:39:203.843..7.35030:.3/:709.70854381907.202-:9:.843.4:20:730.3..7502078.7.70-:9:.7.25.3./. .3.3.843.7.. 5077.3.3...3/.9200-.2-./0:.:2.39.33../ 0.3/.2-./.9 8.803/03..8.3.:74802/0  1 4.02.  #.7/0-78 203:7:3.3507.3.8/.3/.#..947:21:383.8502078.3.7.34-. ..39/:709  #.31:383.3/.9.39/:709.3:2039:-:.88  0 !03.3 2033.3.907./.380.5.39/..7/.-47.0203.

803.8.32.3/.3/09  #.-..3/4743.34708.8/..9.39:/..3820  202-.2203/0391. 02-.843.58073  #.80-0:2/..8:07  / 07....9203.3%## #./ 503:25:.3905..70/.3  #..3502-.37.3/03.2.30-:9:.3001091.843.3-0781.3-.9/./09703/.429:8 3.-.909.8.35749039/.3.9:803/..843..3.303047. .8942.380-.2.927447.2 8079.998  .3  - 07.2202:33..3. 0232.  .389.3709038.:702 /.8. 03047.:80. 02.889.:2::9/.  -807.3/09 43/818:2:2 0.32.8:5./:3.254780..9:8:702  ..9.../.8:2-07574903:9.80:-:3.3.907. 2:.0.38090..39:203.7..32.9/.0.2 397.3.7:.34708.843.03. 07.3/09202503./.

/.8502-07.3502.32:.92033.347.5.843.5.-47.8:.3.   9.3/.390209.38-./. 390209/.939407.34-.  #.9203.9.9.0 4.32:39.

301009/. /0391.900.3 #.39:.2503039:.3  3907.250203:.3/.3  #.9/./002.35..3  - . 03039:..25:3  .2-07..3502-07. 02-075...0-:9:.3-.3503:0-:9:.3/:. .3/.038 .803/.3/07..2.94789088.919.8/.93.843.843..81.

3:93.-47. /..3503:3.90307:39:.5.   /.9.3/.3...8502078..58448.3/.03  1 4.3./.9203.9202507-07.8 805.8.  #.7.2. 09/.3/507:..843. 025:3.8..35033.. 0302.:9:39:/09.843.8./.3  0 .3.3.3/-:9:./.3202-07.3/7.843.9.3.919.94758448 ..303079/.8.9..843.3:.010.8.35074/0897.99.3:1:3830:742:8.3:.89007. 2.3-..3..7.33:3.3903.947:2/.9:3/..-47.919.7.3/507:.3/.39.3  #.8507.9/9:7:3.9  #.5.:.31..3-..3 20207:.:  / 59.802-.919.5.3/7.8507.3-.:2:.3079454093   0.35. 02:33.39:.3203:7:3.3-07..3  #.3 8.203:3:.02./3.

9.09/.:.3574808503.9  .

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

9 .07:8.3.!033.3.0.3503.2-. !033.-8.8:.389074/ 502./.8.35.32:48.3203.8:.9../3.3 28.9:/507:.8039039.3./.073.3...33.547.3404-.7./.0 $  !./.3/.:7.301091/.9.  3/.07:8.8..390703.35030..5./.805...0.3   !03.5.2203039:.703.:8.9.941844 .79.808047..3.5..91 0/   .950302-:./.9&:.80507.908 !7.9/.5.4.3202507..507/.3574903  0.3 503:3.3018035..770.9.05.503.  $.3  .30..9.8   %#!&$%   3/07943   /  01744 .907../8079.3503.9.933:..30507./.393.3203.3.82./.3.3 503.3/4:2039. 907.209/3/..93.9 4-.3.393.33..34880507.8.9.:.3. 8050795..9...3 97204572 .79..-.7.79./80-.3 .7507394 #03.3.3/..803:39:203/.9..425.3:39:203.   ..:9/.9807089:-:.9.73./9.9.9 907.5.3 2..3  07.3.-47.8.