BAB I PENDAHULUAN

Gagal ginjal atau Acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN [Blood Urea Nitrogen] ). Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin. Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak Tujuan

1. Untuk memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan Asuhan keperawatan pada Gagal Ginjal Akut (GGA). 2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan asuhan keperawan

3. Memenuhi salah satu tugas perkuliahan Patologi di Akademi Perawatan Pemda Cianjur

BAB II PEMBAHASAN A. DEFINISI

Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. (Davidson 1984).

5. tebal 2. Ø Penurunan volume vaskuler Ø Kehilangan darah/plasma : perdarahan luka baker Ø Kehilangan cairan ekstraselluer : muntah. lebar 5-7 cm. ETIOLOGI Tiga kategori utama kondisi penyebab GGA adalah : B. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler. Bertugas sebagai sistem filter/saringan. darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari. membuang ”sampah”. Pra Renal Ø Dimana aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glomerulus. Fisiologi Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah ”menyaring/membersihkan” darah. 2. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter. Fungsi : 1. Menjaga keseimbangan cairan tubuh. darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus.kandung kencing. kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. kemudian ke luar melalui Uretra. serta asidosis metabolic dan hiperkalemia. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus. Aliran darah ke ginjal adalah 1. ( D. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari. Ginjal berukuran panjang 11-12 cm.Gagal ginjal akut adalah penurunan laju filtrasi glomerulus secara tiba-tiba.1.2 juta buah pada tiap ginjal. peningkatan kadar urea dan kreatinin darah.3-3 cm.2 liter/menit atau 1. Thomson 1992 : 91 ) B. Anatomi. kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus.diare . Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 11. D. C. sering kali dengan oliguri.700 liter/hari. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah. 3. 4.

Terdapat 4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu : 1. Intra Renal Ø Akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus distal.Ø Kenaikan kapasitas kapiler : Sepsis. Blokade ganglion. v Anemia. Ø Faktor penyebab adalah : pemakaian obat-obat anti inflamasi. MANIFESTASI KLINIK v Haluaran urine sedikit. v Hiperkalemia. Emboli paru. Mengandung darah. obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. F.2. v Peningkatan BUN dan kreatinin. . Ø Reaksi transfusi yang parah juga gagal intra renal. B.gatal-gatal pada kulit. Ø Kondisi seperti terbakar. B.udema akibat benturan dan infeksi dan agen nefrotik dapat menyebabkan nekrosi tubulus akut (ATN) Ø Berhentinya fungsi renal. obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor. v Asidosis metabolic. v Anoreksia.Payah jantung kongestif.hemoglobin dilepaskan melalui mekanisme hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi ditubulus distal menjadi faktor terbentuknya hemoglobin. Infark jantung. Dysritmia. penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif. oliguria dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat ditangani. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. hipotensi. Pasca Renal Ø Obstruksi dibagian distal ginjal Ø Tekanan ditubulus distal menurun. peningkatan BUN.nause.3. non steroid terutama pada pasien lansia. v Turgor kulit jelek. bekuan darah atau ginjal. v Udema. Jika kondisi itu ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen. PATOFISIOLOGI Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal : hipovelemia.vomitus. Reaksi anafilaksis Ø Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung : Renjatan kardiogenik. akhirnya laju filtrasi glomerulus meningkat E.

Kreatinin. Urine : Volume. Kalium. Natrium serum. gagal jantung atau dehidrasi. penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis. G. d. Dalam keadaan normal perbandingan jumlah kemih siang hari dan malam hari adalah 3 : 1 atau 4 : 1. Kompleks menyerang tubulus ginjal. Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Gejala-gejala timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-tiba. 3. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5%-25 %. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Protein. kurang tidur. Pada stadium ini pula mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan pemekatan) mulai timbul. Pielografi retrograd : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. terjadi kelebihan. Sel darah merah. kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. Osmolaritas serum. c. Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari masa nefron telah hancur. Hitung darah lengkap. Pada stadium akhir gagal ginjal. kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindrom uremik memepengaruhi setip sisitem dalam tubuh. tergantung dari kadar dalam diit. penderita merasakan gejala yang cukup parah karene ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Stadium III. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini. aktifitas penderita mulai terganggu. Protein. b. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-beda. Azotemia biasanya ringan kecuali bila penderita mengalami stress akibat infeksi. Stadium Oliguria. Sudah tentu nokturia kadang-kadang terjadi juga sebagai respon teehadap kege.isahan atau minum yang berlebihan. Darah : BUN/kreatinin. KUB Foto : Menunjukkan ukuran ginjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi . .2. nafsu makan berkurang. Gejala pengeluaran kemih waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau penderita terbangun untuk berkemih beberapa kalipada waktu malam hari. Berat jenis. muntah. Gejala-gejala yang timbul antara lain mual. Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutamam menyerang tubulus. Sedimen. TES DIAGNOSTIK a. Magnesium fosfat. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml/menit atau kurang. Pada stadium akhir gagal ginjal. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gelala-gejala kekurangan farahm tekanan darah akan naik. Warna.

obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. f. feses.5 mmol/L). EKG : Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.kelemahan . SI : 5. Endoskopi ginjal nefroskopi : Dilakukan untuk menemukan pelvis ginjal . Aktivitas /Istirahat : Apakah ada gejala keletihan.retensi g. Mempertahankan keseimbangan cairan Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian. drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan. perikarditis dan kejang. I. hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas . dan adanya massa. konsentrasi urin dan serum. secara oral atau melalui retensi enema. perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi). Ultrasono ginjal : Menunjukkan ukuran kandung kemih.e. 2. drainase lambung. Biopsi ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menetukan sel jaringan untuk diagnosis histologis i. Dialisis Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius. keluar batu. Data Dasar pengkajian Pasien a. Arteriogram ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstraskular. Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia . Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5. 3. Penatalaksanaan 1. Penanganan hiperkalemia Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut . pengukuran tekanan vena sentral.refluks ureter. massa.5 mEq/L . kista. dan membantu penyembuhan luka. hematuria dan pengangkatan tumor selektif j. PENGKAJIAN 1. dan perubahan status klinis. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine. h. Sistouretrogram berkemih : Menunjukkan ukuran kandung kemih. cairan yang hilang. menghilangkan kecendurungan perdarahan . seperti hiperkalemia. aritmia. tekanan darah dan status klinis pasien. H. menyebabkan caiarn. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]). hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis.

takipnea. c. kebutuhan penggantian cairan dan penurunan kelebihan resiko cairan. peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan. Beritahu keluarga agar klien dapat membatasi minum . Keamanan : demam. Lebih dari 0. anoreksia.b. A.pruritus. g. penurunan berat badan. Kaji keadaan udema Rasional : Edema menunjukan perpindahan cairan krena peningkatan permebilitas sehingga mudah ditensi oleh akumulasi cxairan walaupun minimal. sehingga berat badan dapat meningkat 4. Sirkulasi : Apakah ada hipotensi edema jaringan umum.5 kg/hari dapat menunjukan perpindahan kesimbangan cairan d. kram otot/kejang f. Timbang berat badan tiap hari Rasional : Penimbangan berat badan setiap hari membantu menentukan keseimbangan dan masukan cairan yang tepat. disuria . Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan pasien dengan gagal ginjal akut (ARF) 1. Eliminasi : Perubahan pola berkemih. Penimbangan B. mual . batuk produktif. Peningkatan volume cairan tubuh bd penurunan fungsi ginjal Intervensi : a. retensi abdomen kembung d. Kontrol intake danout put per 24 jam. Neurosensori : Sakit kepala. petekie.muntah. Pernapasan : Dispnea. kulit kering J. pucat c.5 kg b. bau ammonia. Rasional : Untuk mengetahui fungsi ginjal. Nyeri ulu hati e. Makanan/cairan : Peningkatan berat badan (Oedem).

Observasi status klien dan keefektifan diet. . Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Rasional : Meminimalkan anoreksia. b. Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering. e. menurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine adekuat. sehingga tidak terjadi penumpukan yang bersifat asam. Rasional : Obat anti diuretic dat melebarkan lumen tubular dari debris. serta diet rendah garam memungkinkan retensi air kedalam intra vaskuler. Rasional : Higiene oral yang tepat mencegah bau mulut dan rasa tidak enak akibat mikroorganisme. membantu mencegah stomatitis. gejala uremik dan pembatasan diet mempengaruhi asupan makanan.Rasional : Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sember ditambah perkiraan yang tidak nampak. Misalnya : Furosemide. nausea. vomitus. mual sehubungan dengan status uremik. a. Pasien dengan kelebihan cairan yang tidak responsif terhadap pembatasan caiaran dan diuretic membutuhkan dialysis. kondisi fisik umum. Berikan dorongan hygiene oral yang baik sebelum dan setelah makan. Rasional : Hasil dari pemeriksaan fungsi ginjal dapat memberikan gambaran sejauh mana terjadi kegagalan ginjal. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal. Berikan makanan TKRGR Rasional : Lemak dan protein tidak digunakan sebagai sumber protein utama. d. Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi dan kebutuhan diet. Penatalaksanaan pemberian obat anti diuretik. c. 2. f.

Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. b. f. Kecemasan B/D ketidak tahuan proses penyakit. Rasional : Menentukan derajat dan efek ketidakmampun. Intervensi: a. K. Mg. . Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL Rasional : Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL. e. Rasional : Mempunyai efek akumulasi (sepanjang factor psykologis) yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui.e. Rasional : Menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Ciptakan lingkungan tengan dan periode istirahat tanpa gangguan. Kaji tingkat kelelahan. Rasional : Antiemetik dapat menghilangkan mual dan muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral. d. Identifikasi factor stess/psikologis yang dapat memperberat. Kolaborasi pemberian obat anti emetic. 3. Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Rasional : Memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan memberika rasa aman bagi klien. dan Na. c. Aktivity intolerans b/d kelemahan. 4. dapat menggangu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energi Ht dan Hb yang menurun adalah menunjukan salah satu indikasi teerjadinya gangguan eritopoetin. Rasional : Ketidak seimbangan Ca.

Rasional : Klien dapat memahami bahwa kehidupannya tidak harus mengalami perubahan berarti akibat penyakit yang diderita. Memanfaatkan waktu kunjangan yang fleksibel. BAB III KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Rasional : Klien dapat belajar tentang penyakitnya serta penanganannya. dalam rangka memahami dan menerima diagnosis serta konsekuensi mediknya. Kaji tingkat kecenmasan klien.. Berikan penjelasan yang akurat tentang penyakit. yang memungkinkan kehadiran kelurga. . Biarkan klien dan keluarga mengekspresikan perasaan mereka. Rasional : Mengurangi beban pikiran sehingga dapat menurunkan rasa cemas dan dapat membina kbersamaan sehingga perawat lebih mudah untuk melaksanakan intervensi berikutnya. d. Rasional : Mengurangi tingkat kecemasan dengan menghadirkandukungan keluarga. e. Rasional : Menentukan derajat efek dan kecemasan. b.Intervensi : a. c. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. Bantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai perubahan akibat penyakitnya.

Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. DAFTAR PUSTAKA 1.dkk. ed. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada pasien untuk mendapatkan hasil yang maksimal dan mencegah terjadinya komplikasi.SA. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal. 2. Berikan penjelasan yang jelas kepada pasien tentang penyakitnya dan untuk mencegah terjangkitnya penyakit gagal ginjal dan mempercepat penyembuhan. Nefrologi. penggunaan steroid. Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif.L. seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan. 1999 .Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Lynda Juall carpernito. pemasukan protein.J. 1992. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak -Saran 1.Jakarta:Hipokrates Price. 2. Anderton. Patofisiologi. Jakarta.1995. Jakarta: EGC 2. EGC.

2039  907.

.7/..3197..2%:-::8 803./:7380-. 907.93/574808/.70 3.73.3.0:.7 0%:-::8 .203.7.

.889021907.880-.7  :38  079:..

4:20.9545071:83.3202-.0802-.3.39:..8:07 [0.9.380/..23:39:2020.7../.7.3.73.43/85030-.7.3/.84207::8  [!03:7:3.32034397490..8..#03.3/.-.   !74/:847243797454093./.3.25.3.3 8.3/.7.9.:197.39:7:33.7..   !7.9047:9.91.207.3.39:502-:.   03.7.3 202-:.   03.080..7.9.39:-:   !74/:847243.-.3.2. [2.3   %   %..3..

5.507/.-.80:072:39.82.3.3.07 [0.30897.3:..7.7..70 . /.

8.88 [!03:7:3.507$0588 4../0.39:3.1.3.5.3.8.3.:7.[03.343 #0..89.

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

2.3/2. 907./:2  $02:.792-:5.3.7.:7 .20893.392-:.39.2:.7.8.3 :7.8:/./.7 ..3..30174390.:.9..907.3. 0.7 ./. 0.3-07:7.3.7.33472.32:.2.3.3/.7.880.38.0.3 .39/:7 0..3./.5..0.3.907.3.72.3..8 8.8:/.7 /./.809./03..0:7. 2:39./ 00-.. ./.31.3..3503/079.290....3.3 08. /902:..20.780-.5.3.302.919.770.31..3:   $9.8.  .920.9332:3380-08./503:7:3.392-:0.39.8/.33. $9. 0.  3.18:2.42./:2.8503/079.7   2....3 9:.7./.25.73.3 0. /./.70.3./...3/./.9203:7:3/.#3.0.

2039.7.302 :7.98.29:-: !03/079. 503/079./.38.3.::7.::55.0.9.7&..70303.7.3:5./.3/.9203.7.3..-./:2.3 !.9 /03.933807:2/..503:7:3..30.3/.8.9/.3.89.../.3.3370./4:7 5030:./.8.4480-....7 .3 !. 207.2025079..203.7.3.32033.3 420489.8.3009749/..3.

203/.2....29:-: !.3-42.83..9..3.0. 503/079.. 0. 4250820307.95034-.89 .39.7.3/.88   %$ $% . &730'4:20 .383/742:702 2020503.7.&.73.../..9038 70.30.32033..5..7:809588902/.2-039:97.703.:. $0/203 07..20307.92:...933 !74903  - ./.: /.5.89.7.385.3/3./:2. 2:.0.39:-::83.9.39:-::83.  42508507:-.34207::82085:3574808 503.

8807:2  .933 9:3/.70.7.03.9 !74903  824.308:21481. .97:2807:2 ..33.:2  .3::7.5 $0/.7. &49403:3:.207.79.

:70907.

/03:3:.3.83././..1709747.850.9.4-897:8  / !047.3:70907  .3.3/:302/.-3472.3.

380..8..39.:9.3 0.3..3.3/.7 009749807:2 3.:33/.5.87:.3..507...348889448  3/48453.3.30174845.8.03/:7:3.23..88/.0 790747.88.350.3:.7 2.:9 507.380..7/98   !03.88.83.02. 2030-. 507.8./.2-..0:.84343./.8-42.3.39.39:50302-:.8:.7.3::7.8..32.7/98202507-./.20.3.30.5.3203.3-..507.. 89. 5079741.  .8203.9.03/4845:39:20309:.39:24780091  :33.3507/.9/.9.5.:7.3.203:3:.:9.2.02.3503.3.73.3203/0391.3::7.3/.97:2/..3807:8 805079 507.3.3.02.3..35.9:5.0.:.3/.3:39: /.-0-.350702./.9.425.3.3:39:203.3:.:2 26.9:  02.:807.3.-3472.9/438:2880...3009749/.   !03.3202-.3..3.73 574903/.33  0 .7.2.703.:.5.80897./.802-.8   4583..3.03.3.3.  4-897:85.83.343/8..8./.3.3.03:3:..3.3 !07.-.7.803/5.3502078.207:5.7-./..:.-3472. 9.3:39:20302:...03970/.3.3  .3/.:.7/98/.2.  1 $894:709747.9:7./.9.8.3/:302 /. 0802-.3/:302 701:8:70907 709038  &97.33.792.2-070203:3:.3507.309/.3009749207:5.02.88 ..7.

$ 224.

7.389.343503.3.3!..:20..3.39.397083 . 4380397.3507857..8:.7.9.9.03.9.3507:-.3..   025079.3   !   .7.3.80:.3.97:254897703 8:143.7503.380-.042-.3%703/.7:39:907.3 90.3 !03./.8.3.7.30802-.7:730 /7.35.3.3.3/..8.9/:7..80397.9-.3.9..47..347.3807:2 .80.8:73/.9:8385./.8.7.30802-.:7090380302...3/./.9./..9.3/:3.3//.3 .3/03.3.993 /.7./.90( 80.3 90.803 .3 93 5:3./..:.8.7..7.7.3..:8..35.3.70397./. 9.5.2-:3  10808 /7.3 89.8.3.-07.8/9:3/.7..5 503.9:838 !33..3.3.3502-07.3. 507:-..:2/./..9.3 503::7.0..803 .

3 ...95.897...3 002./.009.0..

-0702 /8:7.-/420302-:3 / ...73...3.5490380/02.8!07:-.354.9 . 23.3:2:2 5:..- $7:.3.. 709038./.85.

/.9.3-07.7..34708. 0 0:74803847$.9-.9 0/02 503:7:3.9-. 07::. 7. .3 2:.3!033.905.24949.3-07.../.3 2:39.

30802-.350720-9.3/02.2.8:.3  .3809. 9.3/.:2:.31:383./.7.9-.39.3.3.9-./.5.3  0-/.803/03.39:-:-/503:7:3.3 1 !073..5.34:95:9507. 0-:9:.0/.9:574/:91   0.3-07.92033.843..30/.5.350753/.3 -./.: .038 .0507.3503.3/.843.9.8803.3503:7:3.3 7084.3.39.0507..0.9.4:20. /02.35073.5033.3.3.9.348.9   !032-.2:/... 3907.7.3:/02...9   - 4397439.3..3.3.7 .:9 #   !033..-07. %2-.843. .5.:5:3232.7.530.35.8.7. &39:20309.2  #.5.3-07. 5033.38530.9-.203:3:.0.8.39:203039:..3.9..7202-.7.8.3.2243.7. /903840.3703.348.3 .:1:383. -..3170:038/./.300-.3. #.2. !032-.2 50900 57:79:8 :9073  .3 .32...3905. 803.7 #.3/.9.

5...350753/.7.9203:3:.3 / 079.3.9202-.7/..7...:0:.823:2 .703/.9.3082-.5.3.

.2-.3.843.300-. ./..843.9200-..3/.39/.  #.9..3./0:.7.7.3:2039:-:..3.0203./.-47.843.3.3/. !.3/:709.3/.   :978:7.3.202-:9:.39.2-.9202-07.380.9.7.947:21:383.3/::7:39:203.7/. .3502-07..3.907.7.-47.39/:709.:2.3507.39:-:-.3.. 5077.3.3.803/03..34-.3.5.3 2033..4:20:730.9..7.9.7502078.#.70854381907.802-07/9.9 8.25.7/0-78 203:7:3.31:383.02.70-:9:.9.3. -.5 502-.8.7802:../.8.:74802/0  1 4.39/:709  #.39/.3.33.8502078./ 0.8/.3/./.88  0 !03.7.35030:.

..7.2 8079.3.32.:702 /..9/.3905.2.39:/.37.3/09  #.2.32. .9:803/.... 0232. 02.80-0:2/.:2::9/.3-.2202:33.889.3/4743.909./09703/.3709038.3/.998  ./..8:2-07574903:9.380-..38090.3.907.2203/0391.:80.3/09202503.9..2 397.....8:07  / 07. 03047.843.58073  #.8:5.303047.9/.70/.39:203.80:-:3.429:8 3.8.7:.3.35749039/..3-0781./ 503:25:. 803.0.9203.3  - 07.3.0.3820  202-.8942.9:8:702  .-.30-:9:. 2:.843.3  #. 07.254780..3502-.843.8.843.3001091.3/09 43/818:2:2 0./:3.03..389.3..  .927447./.8..  -807.32. 02-.3/03.8/.3%## #.-.9.34708.34708.

347.   9./.8:.  #.92033.3.939407.9.3/.5.3502.9.32:39.-47./.8502-07.9203.390209.0 4.38-.843.5.32:.34-. 390209/.

.803/.35..843.93.3/07. .250203:../002.3 #.39:..3/.3  - .9/..301009/. /0391.94789088.2-07.843.3503:0-:9:.2503039:.3/. 02-075.25:3  . 03039:.8/..900.3  #.0-:9:.3  3907.038 .919.3502-07..2.81.3-.3/:.

.7.:2:.8507.39.33:3.8507..8502078.3 20207:.3 8..8..-47.303079/.3.39:.3/507:. 2.9202507-07.3202-07.2..010.03  1 4.3:./3. /..:9:39:/09.8 805.843.919.3  #.. 025:3..3:.9..31.8..843.3203:7:3..3/-:9:././. 02:33.3903.3/7.35033.9:3/.5.:.919.919.02.8. 0302.35074/0897./.58448.3..203:3:.843..3503:3.3  #.843.7.5.9203.3/7.94758448 .3.3/.802-.3-.3/507:.90307:39:.3.9.3/.-47.3:1:3830:742:8.8.3:93.   /.3-.3/.7.89007..3.9/9:7:3.8.9  #.947:2/.. 09/.3  0 .3-.3.9.  #.35.3079454093   0.:  / 59.3-07.99.5.

3574808503.09/.9  .9.:.

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

.3  .9.80507.9.9.  $.9..-47.79.8039039.3:39:203.808047.3574903  0.9:/507:.07:8.3.8:.91 0/   .7.393../3.9&:./.7...3203.05..9.9 ./.4.950302-:.3.5..933:.3 97204572 .547.33.:8.3.82..908 !7.3/4:2039.3 .8.79.3.7507394 #03.-8.3.3/.93..5.703.33.209/3/..3.0...9.805.3/.393..8.3./.9 907.2-.507/.0 $  !.9.9/.3503.8   %#!&$%   3/07943   /  01744 .803:39:203/..3.390703.  3/.73.3.389074/ 502.503.8.3 2.9..!033..073. 8050795.34880507.3  07./8079./.907.2203039:./...941844 .32:48.30507.9.79.   .30./.35.9807089:-:.425.:9/.9 4-.3203.3   !03./9.9...-.3./..3202507.5. !033.3 503.3 503:3..8:. 907.:7.9.8..07:8.301091/.3 28.5.3018035.3404-.35030.3./80-.0.:.5..770.3503./.