BAB I PENDAHULUAN

Gagal ginjal atau Acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN [Blood Urea Nitrogen] ). Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin. Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak Tujuan

1. Untuk memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan Asuhan keperawatan pada Gagal Ginjal Akut (GGA). 2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan asuhan keperawan

3. Memenuhi salah satu tugas perkuliahan Patologi di Akademi Perawatan Pemda Cianjur

BAB II PEMBAHASAN A. DEFINISI

Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. (Davidson 1984).

sering kali dengan oliguri. lebar 5-7 cm. bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus. membuang ”sampah”. Fisiologi Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah ”menyaring/membersihkan” darah. darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. kemudian ke luar melalui Uretra.3-3 cm. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari. Menjaga keseimbangan cairan tubuh. 4. Ginjal berukuran panjang 11-12 cm. C.2 juta buah pada tiap ginjal. kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah.1. 5. Bertugas sebagai sistem filter/saringan. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. 3.700 liter/hari. ETIOLOGI Tiga kategori utama kondisi penyebab GGA adalah : B. serta asidosis metabolic dan hiperkalemia. peningkatan kadar urea dan kreatinin darah. tebal 2.Gagal ginjal akut adalah penurunan laju filtrasi glomerulus secara tiba-tiba.kandung kencing. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 11. Fungsi : 1. ( D. darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter. D. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler. Thomson 1992 : 91 ) B.2 liter/menit atau 1. kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Aliran darah ke ginjal adalah 1. Anatomi. Ø Penurunan volume vaskuler Ø Kehilangan darah/plasma : perdarahan luka baker Ø Kehilangan cairan ekstraselluer : muntah.diare . 2. Pra Renal Ø Dimana aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glomerulus.

akhirnya laju filtrasi glomerulus meningkat E. Ø Reaksi transfusi yang parah juga gagal intra renal. Pasca Renal Ø Obstruksi dibagian distal ginjal Ø Tekanan ditubulus distal menurun. penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif. v Anoreksia. Intra Renal Ø Akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus distal. Reaksi anafilaksis Ø Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung : Renjatan kardiogenik.2. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. v Asidosis metabolic. Ø Faktor penyebab adalah : pemakaian obat-obat anti inflamasi.gatal-gatal pada kulit. Terdapat 4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu : 1. F. Emboli paru. B. Infark jantung. non steroid terutama pada pasien lansia. peningkatan BUN.vomitus. Blokade ganglion. v Hiperkalemia. v Turgor kulit jelek. oliguria dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat ditangani.Payah jantung kongestif.Ø Kenaikan kapasitas kapiler : Sepsis. MANIFESTASI KLINIK v Haluaran urine sedikit. bekuan darah atau ginjal. obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal.3.udema akibat benturan dan infeksi dan agen nefrotik dapat menyebabkan nekrosi tubulus akut (ATN) Ø Berhentinya fungsi renal. PATOFISIOLOGI Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal : hipovelemia. Dysritmia. hipotensi. Mengandung darah. v Peningkatan BUN dan kreatinin. . Jika kondisi itu ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen. Ø Kondisi seperti terbakar. obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor. B.nause. v Anemia. v Udema.hemoglobin dilepaskan melalui mekanisme hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi ditubulus distal menjadi faktor terbentuknya hemoglobin.

b. kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindrom uremik memepengaruhi setip sisitem dalam tubuh. Azotemia biasanya ringan kecuali bila penderita mengalami stress akibat infeksi. Urine : Volume. c. Sel darah merah. G. kurang tidur. . nafsu makan berkurang.2. Gejala pengeluaran kemih waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau penderita terbangun untuk berkemih beberapa kalipada waktu malam hari. Magnesium fosfat. Sudah tentu nokturia kadang-kadang terjadi juga sebagai respon teehadap kege. Pielografi retrograd : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. Pada stadium ini pula mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan pemekatan) mulai timbul. d. Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gelala-gejala kekurangan farahm tekanan darah akan naik. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutamam menyerang tubulus. Kalium. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5%-25 %. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-beda. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. Protein. Kompleks menyerang tubulus ginjal. 3. muntah. tergantung dari kadar dalam diit. Osmolaritas serum. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Protein. Sedimen. Gejala-gejala timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-tiba. Warna. penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak.isahan atau minum yang berlebihan. Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari masa nefron telah hancur. terjadi kelebihan. gagal jantung atau dehidrasi. meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. Dalam keadaan normal perbandingan jumlah kemih siang hari dan malam hari adalah 3 : 1 atau 4 : 1. Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. Hitung darah lengkap. Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal. Stadium Oliguria. Pada stadium akhir gagal ginjal. KUB Foto : Menunjukkan ukuran ginjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi . Natrium serum. TES DIAGNOSTIK a. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml/menit atau kurang. aktifitas penderita mulai terganggu. penderita merasakan gejala yang cukup parah karene ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Berat jenis. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini. Kreatinin. Gejala-gejala yang timbul antara lain mual. Stadium III. Darah : BUN/kreatinin.

Endoskopi ginjal nefroskopi : Dilakukan untuk menemukan pelvis ginjal . Mempertahankan keseimbangan cairan Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian.kelemahan . Aktivitas /Istirahat : Apakah ada gejala keletihan. drainase lambung. f. drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. tekanan darah dan status klinis pasien. dan adanya massa. pengukuran tekanan vena sentral. massa. protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas . H. seperti hiperkalemia. Dialisis Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius.refluks ureter. Arteriogram ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstraskular. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine.retensi g. 3. EKG : Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. I. 2. menyebabkan caiarn. hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis. menghilangkan kecendurungan perdarahan .5 mEq/L . Biopsi ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menetukan sel jaringan untuk diagnosis histologis i. konsentrasi urin dan serum. h. hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini.5 mmol/L). Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]). Sistouretrogram berkemih : Menunjukkan ukuran kandung kemih. dan perubahan status klinis. Penatalaksanaan 1.e. perikarditis dan kejang. PENGKAJIAN 1. SI : 5. keluar batu. secara oral atau melalui retensi enema. Data Dasar pengkajian Pasien a. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5. hematuria dan pengangkatan tumor selektif j. kista. Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia . dan membantu penyembuhan luka. Penanganan hiperkalemia Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut . cairan yang hilang. aritmia. Ultrasono ginjal : Menunjukkan ukuran kandung kemih. feses. perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi).

g. Peningkatan volume cairan tubuh bd penurunan fungsi ginjal Intervensi : a. Makanan/cairan : Peningkatan berat badan (Oedem). Lebih dari 0. Keamanan : demam. kebutuhan penggantian cairan dan penurunan kelebihan resiko cairan. anoreksia.pruritus. kram otot/kejang f.muntah. Rasional : Untuk mengetahui fungsi ginjal. Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan pasien dengan gagal ginjal akut (ARF) 1. Penimbangan B. retensi abdomen kembung d. penurunan berat badan.5 kg b. Beritahu keluarga agar klien dapat membatasi minum . kulit kering J. mual .5 kg/hari dapat menunjukan perpindahan kesimbangan cairan d. Kontrol intake danout put per 24 jam.b. Sirkulasi : Apakah ada hipotensi edema jaringan umum. Nyeri ulu hati e. takipnea. petekie. c. pucat c. Timbang berat badan tiap hari Rasional : Penimbangan berat badan setiap hari membantu menentukan keseimbangan dan masukan cairan yang tepat. batuk produktif. Kaji keadaan udema Rasional : Edema menunjukan perpindahan cairan krena peningkatan permebilitas sehingga mudah ditensi oleh akumulasi cxairan walaupun minimal. A. Pernapasan : Dispnea. peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan. disuria . Eliminasi : Perubahan pola berkemih. Neurosensori : Sakit kepala. bau ammonia. sehingga berat badan dapat meningkat 4.

kondisi fisik umum. a. Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi dan kebutuhan diet.Rasional : Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sember ditambah perkiraan yang tidak nampak. nausea. d. f. Berikan makanan TKRGR Rasional : Lemak dan protein tidak digunakan sebagai sumber protein utama. Rasional : Higiene oral yang tepat mencegah bau mulut dan rasa tidak enak akibat mikroorganisme. gejala uremik dan pembatasan diet mempengaruhi asupan makanan. menurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine adekuat. Misalnya : Furosemide. Observasi status klien dan keefektifan diet. Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering. Berikan dorongan hygiene oral yang baik sebelum dan setelah makan. c. Rasional : Hasil dari pemeriksaan fungsi ginjal dapat memberikan gambaran sejauh mana terjadi kegagalan ginjal. membantu mencegah stomatitis. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Rasional : Meminimalkan anoreksia. Penatalaksanaan pemberian obat anti diuretik. vomitus. e. mual sehubungan dengan status uremik. serta diet rendah garam memungkinkan retensi air kedalam intra vaskuler. sehingga tidak terjadi penumpukan yang bersifat asam. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal. b. Rasional : Obat anti diuretic dat melebarkan lumen tubular dari debris. . Pasien dengan kelebihan cairan yang tidak responsif terhadap pembatasan caiaran dan diuretic membutuhkan dialysis. 2.

Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. b. Rasional : Ketidak seimbangan Ca. Kaji tingkat kelelahan. Intervensi: a. K. c. Rasional : Antiemetik dapat menghilangkan mual dan muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral. Kecemasan B/D ketidak tahuan proses penyakit. Kolaborasi pemberian obat anti emetic. Identifikasi factor stess/psikologis yang dapat memperberat. d. Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL Rasional : Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL. e. 3. Ciptakan lingkungan tengan dan periode istirahat tanpa gangguan. f. Mg. Rasional : Memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan memberika rasa aman bagi klien. Aktivity intolerans b/d kelemahan. dan Na.e. Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Rasional : Menentukan derajat dan efek ketidakmampun. 4. Rasional : Menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Rasional : Mempunyai efek akumulasi (sepanjang factor psykologis) yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui. dapat menggangu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energi Ht dan Hb yang menurun adalah menunjukan salah satu indikasi teerjadinya gangguan eritopoetin. .

Rasional : Mengurangi beban pikiran sehingga dapat menurunkan rasa cemas dan dapat membina kbersamaan sehingga perawat lebih mudah untuk melaksanakan intervensi berikutnya. e. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. . BAB III KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Biarkan klien dan keluarga mengekspresikan perasaan mereka. dalam rangka memahami dan menerima diagnosis serta konsekuensi mediknya. Rasional : Klien dapat memahami bahwa kehidupannya tidak harus mengalami perubahan berarti akibat penyakit yang diderita. c. Bantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai perubahan akibat penyakitnya. Memanfaatkan waktu kunjangan yang fleksibel.. Rasional : Mengurangi tingkat kecemasan dengan menghadirkandukungan keluarga. b. Rasional : Klien dapat belajar tentang penyakitnya serta penanganannya. Rasional : Menentukan derajat efek dan kecemasan. yang memungkinkan kehadiran kelurga. d.Intervensi : a. Berikan penjelasan yang akurat tentang penyakit. Kaji tingkat kecenmasan klien.

EGC.SA.Jakarta:Hipokrates Price.Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Lynda Juall carpernito. 1992. pemasukan protein. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. DAFTAR PUSTAKA 1. Jakarta.dkk. Nefrologi. Berikan penjelasan yang jelas kepada pasien tentang penyakitnya dan untuk mencegah terjangkitnya penyakit gagal ginjal dan mempercepat penyembuhan. Anderton. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada pasien untuk mendapatkan hasil yang maksimal dan mencegah terjadinya komplikasi. Patofisiologi. Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. 2. seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan.L. 2. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak -Saran 1. 1999 . penggunaan steroid. Jakarta: EGC 2.J.1995. ed.

2039  907.

..7/.93/574808/./:7380-.203. 907..3197.3.2%:-::8 803.7 0%:-::8 .0:.73.70 3.7.

880-..889021907..7  :38  079:.

3   %   %.3.3.3/.3.32034397490.7.3/.9.380/.7./.39:-:   !74/:847243.9545071:83.9.2.7..39:.   03.4:20..39:7:33.#03...080.7.:197.43/85030-.7.   !74/:847243797454093.   !7.. [2.3.7.3 8.23:39:2020.25.7..91.3202-.3.0802-.73.3/.9047:9.-.8:07 [0.9./.39:502-:.84207::8  [!03:7:3..3.3 202-:..3.207.   03.-.8..

3.3:.80:072:39.30897.70 .5.-.07 [0.7.7.3. /.507/.82...

5..507$0588 4.3./0.8.[03.:7.8.39:3.1.3.343 #0.89..3.88 [!03:7:3.

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

34380397.5030:.-0781..503/079..3/.39-. .80-.8. 9039:349:7.9 200-.:.75.-.3.  907..3/3.7.9/.5... !033.2.2897088..770.3:3:39:-0702-0-07.7& -.9.5897088/.2033.9.7.0--08.907.25.3 3472.3  !4:7. !03/079../.2.9.-.9./..9/./. -0/.220307..-.-.: 503/079.9.9.5.3 9:-::8 2085:354:7. 0. 2.3.58.3..3.9:2.9..7.7/.3-070-.32.708543907.:23:2 .3..3907.7.9:2.340 0..92-: 0.: 202507..3 2:.028.73.  4902. .89./.3 507:-.32./.3.8 !.708543900.3./.20.2/9 !..-./:235:.7:8.203.980/.3.3  0..30.39:3/.203..5008../.-.7907.92-:80-.349:7./.3/.: $:/.9.8&3-07-0/./.3.8-.933807:22:.:/0/7.3./:. '4:20:730./:23.7:2:...3 . /.7/. 9-..9.3.302.35020./:2 :7.7./.80-.39:3.503...20.3:2.9.3907:9.7 .2.9.73.-.3-071:3890.507-.83472.907-.30../.8.8..2033./.2.73472.30-/.323:2./.89.93108 ..9.320309./... $9.

:7 .18:2.39/:7 0.2:.3 :7.3.2.5./.880.7 . /902:.70.#3./.31..3.7.25.33.792-:5.9..8503/079.3/.33472./.809./.7 .  . /.7.39.7.3503/079.8 8.38.3. 0./ 00-.20.0.7.9203:7:3/.3.907..3.72.. 0.39.3.3.770.2.31.3 ..3.392-:0..9332:3380-08.3/.3.7 /./../..3 9:.3:   $9.3.290..919././:2.  3.3-07:7.7.3.3 0. $9.3.5.73.8:/../..392-:.42..780-.7   2. 2:39.302./.907. 907.20893./503:7:3..920.:.0..3.0./:2  $02:. 0.3 08.30174390..3/2.8...0:7.. .32:.8/.8..8:/./03.

/.32033.7.29:-: !03/079. 503/079././.9203.::7.3370..70303.7&.503:7:3..2025079.89.8./4:7 5030:. 207.4480-..302 :7.3.3 !.3 420489.3:5.9/..0.2039./.3.9 /03.933807:2/./:2.30....::55.3.3 !.7 ..7.7.8.7.3.3/.3.203.3/.3009749/.38.-.3.8.9....98.

73..7.385.703.9.0.:.9.7. 2:.&..7:809588902/.7.: /..88   %$ $% .89.2-039:97..29:-: !.933 !74903  - .3/.34207::82085:3574808 503.32033.30.3-42.2.20307.95034-.83.203/.3/3.39. 0.. &730'4:20 .39:-::83..89 .9038 70.0. 503/079.39:-::83. 4250820307..5.3. $0/203 07..  42508507:-.383/742:702 2020503./:2..././.5...92:...

97:2807:2 .9 !74903  824.3::7..308:21481. .70.03.:2  . &49403:3:.79.8807:2  .33.5 $0/.207.7.933 9:3/.7.

:70907.

3/:302/.1709747.3./.9./03:3:.-3472.3:70907  .850../.3.4-897:8  / !047.3.83.

.7.88..2-.87:.7.   !03./.8:.425.3202-../.3507/.3502078.39.803/5.3.23..3203/0391.8.03:3:.3:.:9.3203.3:39:20302:.73 574903/./.8203.3::7.39:50302-:.3/..30174845.8.0 790747.30..9:  02.84343./..3.33  0 .3..3 !07.8   4583.7 2.0.3..703.7/98/.:.8.:7.03/:7:3.2-070203:3:./.3.  .-3472.207:5..507./..3009749/./..7-..2.3009749207:5.3.2.3.9.3.3503.02.3/.03.9.8..7 009749807:2 3.-3472.35.9.:.7/98   !03.3:39: /.3807:8 805079 507.9:7.9/.8.-0-. 9.7.5.3. 89..80897.3.5.-./.792.39.3/.3-. 2030-.:2 26.88/.3:39:203.3. 507.:33/.83.0:.9.88 .350702.3::7.7.380...3:.8-42.:807. 0802-..309/.343/8.3.83.5.350.380.3.5..:.3 0.3.73.3/.3.03970/.3.9:5.32.:.:9.88.3/:302 701:8:70907 709038  &97.20.3507..3  . 5079741.97:2/.02.33.3.  4-897:85.3.  1 $894:709747..3.8.03/4845:39:20309:.802-.:9 507.203:3:.3.3/:302 /.3.7/98202507-..507.348889448  3/48453..9/438:2880.39:24780091  :33.3.2..02.02.

$ 224.

/.3.80.3.3.80397.343503.97:254897703 8:143.3.5.7.3 90..3.2-:3  10808 /7./.347.7.3507857.0.3/:3.8:73/..3   !   .7:39:907.3502-07.3%703/./. 4380397.80:.39.3./.3507:-.3/.70397.3.7.9/:7..3/.3.3 89.7:730 /7.803 .8.9.3807:2 .:2/.7..30802-...3..35.-07.:20.3 .9:838 !33./.9:8385.8.8:.8.380-.8.7.9.7.3.3 503::7.3//..9..7503.3!.35.30802-./.993 /.7.90( 80.3 90.8/9:3/..9. 507:-.5 503.3./.3 !03..03.397083 .3.3/03.7.9.3.3.803 .3 93 5:3.3...7.   025079.9..9..:8.3...8.47..9-.042-.:7090380302..389../.7.:. 9.

3 002.0....3 ../.897.95..009.

8!07:-.73..3. 23..- $7:.9 .85..5490380/02./. 709038.-0702 /8:7..3:2:2 5:...354.3.-/420302-:3 / .

..9 0/02 503:7:3.34708.3-07. . 0 0:74803847$.9. 7.3-07./.3 2:39.24949.3 2:.9-.7..905.3!033.9-./. 07::.

:2:..9   - 4397439.2:/.3.300-.3  0-/.3-07.8:.-07. 3907.2 50900 57:79:8 :9073  .348. #..35073.0/..5...038 .203:3:.3 7084.348.7.3 1 !073./.7202-.4:20.9-.803/03.8.7.3.9.3.7.2  #.7 . -.350753/. %2-..:9 #   !033.843.2.7 #.3  .39.8.9.3.:5:3232.3 .3503:7:3.530.2.3.9..843.3/02.2243.39:203039:.5033.0507.3809.30802-.34:95:9507.3 .3170:038/.9.30/.0.3503.3. &39:20309.9-.3905.843.0507.3.3 -.3/.7. /02.9   !032-.5.9:574/:91   0.35.32./.31:383./.8803.3/. 5033. !032-.3.0.5..3.3. ... 0-:9:.3703.39:-:-/503:7:3.5.39.: .9-.38530. /903840./.. 9. 803.9.7.:1:383.3/.3.8...5.3:/02.7..92033.3-07.350720-9.

.5.3 / 079.823:2 .3082-...3.9203:3:.7.703/..7/.7.9.350753/.3.:0:..9202-.5.

7.3.3/...7./.3507.3.3:2039:-:..3 2033.843.3.#.843.39/.39/:709  #.300-.02.3.7/0-78 203:7:3.  #.7802:.5.88  0 !03.8.7.39/:709. .843.3.7. -.7502078.380.-47.7. 5077..9200-.8502078.   :978:7.3.70-:9:.0203.3././0:.25././.947:21:383.3/.8/.39:-:-.2-.9.9.31:383.7/./ 0.803/03.:2.70854381907.34-.:74802/0  1 4...3.3.39/.. .3/.9.9.802-07/9.9202-07.3.39.33..3/.7.202-:9:..5 502-. !.3502-07.9 8.4:20:730.8.9.-47.3/::7:39:203.3..3.3/:709.2-.35030:.907..

3709038.9.389.380-.8:2-07574903:9.8:07  / 07.39:/./ 503:25:.9:803/.-.32.9/.2.3.2 397.8:5.:2::9/..3/09  #.3-. 0232....843..:80.3.34708.3.80:-:3. 2:.:702 /. 803.39:203.3/..70/.303047.58073  #.3001091.3502-.889.7:.3820  202-.32. 03047.843./.  .3  - 07.3/09 43/818:2:2 0.32. 07./:3..8942.-.2202:33..3%## #.8.907....909./.8/.3/4743.30-:9:.38090.80-0:2/.. .3/03..843.9203.8.9:8:702  .3905.2203/0391.  -807.7.35749039/.429:8 3..0.8.2../09703/..3. 02.3/09202503.2 8079.9/.843.998  . 02-..0.37.3  #.9.34708..3-0781.3.254780.03.927447.

5./.843.390209. 390209/.347.939407.3.  #.   9.9203.-47.3502./.3/.32:39.8502-07.92033.0 4.9.5.9.32:.8:.38-.34-.

9/.25:3  .843.94789088. /0391.3  #..3/:.3  - .2503039:.3/.3/.. ..35.3-.0-:9:.301009/..900.3502-07.81.3503:0-:9:..250203:.803/..3 #. 02-075./002.2-07.8/.3/07.919.843.038 .93.39:.2.3  3907.. 03039:.

3202-07.99.3/.947:2/.3:1:3830:742:8.3. 02:33..3:.3  0 .3903..35.3.919.   /.3-07.58448.9202507-07.3/507:..8.5..3-.3503:3.8.03  1 4.:  / 59..35074/0897.3.843..9:3/./.3/-:9:.5.. 2.89007.2.3/..39..3/.90307:39:./.3 8.3/7.3/507:.919.8...203:3:.303079/.802-..8.3.31.9  #. 0302.3:.3  #.02.843.9.3.3079454093   0.3-.843.8.:2:.919.33:3.8 805..-47.3-. 025:3.5.9.843.9203.-47.3 20207:.7.7.9./3.:9:39:/09.7.3203:7:3. /.3  #..010.8502078.35033.8507.9/9:7:3. 09/./.8507.  #.3.39:.3:93..3/7.94758448 .:.

9  .09/.9.3574808503.:.

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

./.8.507/.0.390703.3.9807089:-:.3:39:203.389074/ 502..3..3.9./.-8.  $.3  07.82.80507.950302-:.05.3.35030.32:48.3   !03.79. !033...8:. 8050795.393.-47./80-..:8.3503..3503.3574903  0./.3.3 2.0 $  !.8039039.803:39:203/.3.3..91 0/   .34880507.393.0.5.3404-..9../9.8   %#!&$%   3/07943   /  01744 .9..4.. 907.547.7507394 #03.07:8...209/3/.30.3.3202507.07:8.3/4:2039..808047.073.425.3 97204572 .907.30507.:.301091/.770.933:.3 503.5.:7.3018035.805.3  .  3/.5.8.9.703.93.908 !7./..3/.3203..9&:.9.3.3 503:3.33.2203039:.3.9.9.:9/.9.941844 .9.5./3..   ./.35.!033.../..8:.9 907.3 ./.3/.7.2-.7..9 .79.-.3203.8.9:/507:./.3 28.9.503..8..79.73./8079.3.5.9 4-.9.33.9/.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful