P. 1
Askep GGk 4

Askep GGk 4

|Views: 31|Likes:
Published by Ayank Na Cintari

More info:

Published by: Ayank Na Cintari on Nov 15, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/28/2012

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

Gagal ginjal atau Acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN [Blood Urea Nitrogen] ). Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin. Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak Tujuan

1. Untuk memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan Asuhan keperawatan pada Gagal Ginjal Akut (GGA). 2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan asuhan keperawan

3. Memenuhi salah satu tugas perkuliahan Patologi di Akademi Perawatan Pemda Cianjur

BAB II PEMBAHASAN A. DEFINISI

Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. (Davidson 1984).

lebar 5-7 cm. sering kali dengan oliguri. kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. serta asidosis metabolic dan hiperkalemia. kemudian ke luar melalui Uretra. tebal 2. Anatomi. 4. 2. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. Pra Renal Ø Dimana aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glomerulus. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter. Aliran darah ke ginjal adalah 1. kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. ( D. Bertugas sebagai sistem filter/saringan. ETIOLOGI Tiga kategori utama kondisi penyebab GGA adalah : B.3-3 cm. darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus.diare . Ginjal berukuran panjang 11-12 cm.1. Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 11.700 liter/hari. peningkatan kadar urea dan kreatinin darah.2 juta buah pada tiap ginjal. bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus.kandung kencing. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari.Gagal ginjal akut adalah penurunan laju filtrasi glomerulus secara tiba-tiba. C. darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari. 3.2 liter/menit atau 1. Ø Penurunan volume vaskuler Ø Kehilangan darah/plasma : perdarahan luka baker Ø Kehilangan cairan ekstraselluer : muntah. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah. Menjaga keseimbangan cairan tubuh. Thomson 1992 : 91 ) B. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler. D. 5. Fungsi : 1. Fisiologi Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah ”menyaring/membersihkan” darah. membuang ”sampah”.

non steroid terutama pada pasien lansia.nause. Intra Renal Ø Akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus distal. Ø Kondisi seperti terbakar. hipotensi.3. PATOFISIOLOGI Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal : hipovelemia. Mengandung darah. Dysritmia. penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif. v Asidosis metabolic. MANIFESTASI KLINIK v Haluaran urine sedikit. akhirnya laju filtrasi glomerulus meningkat E.vomitus. B. Pasca Renal Ø Obstruksi dibagian distal ginjal Ø Tekanan ditubulus distal menurun. Emboli paru.2. Blokade ganglion. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. bekuan darah atau ginjal.udema akibat benturan dan infeksi dan agen nefrotik dapat menyebabkan nekrosi tubulus akut (ATN) Ø Berhentinya fungsi renal. . peningkatan BUN. Ø Faktor penyebab adalah : pemakaian obat-obat anti inflamasi. F.Ø Kenaikan kapasitas kapiler : Sepsis. Ø Reaksi transfusi yang parah juga gagal intra renal.gatal-gatal pada kulit.hemoglobin dilepaskan melalui mekanisme hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi ditubulus distal menjadi faktor terbentuknya hemoglobin. obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor. Terdapat 4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu : 1. obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. oliguria dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat ditangani. v Peningkatan BUN dan kreatinin.Payah jantung kongestif. v Turgor kulit jelek. B. Jika kondisi itu ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen. v Anoreksia. Infark jantung. v Hiperkalemia. Reaksi anafilaksis Ø Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung : Renjatan kardiogenik. v Anemia. v Udema.

tergantung dari kadar dalam diit. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. Pada stadium ini pula mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan pemekatan) mulai timbul. Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari masa nefron telah hancur. Protein. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutamam menyerang tubulus. Stadium III. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5%-25 %. Sudah tentu nokturia kadang-kadang terjadi juga sebagai respon teehadap kege. Kompleks menyerang tubulus ginjal. Darah : BUN/kreatinin. Magnesium fosfat. Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Gejala-gejala yang timbul antara lain mual. Natrium serum. terjadi kelebihan. muntah. penderita merasakan gejala yang cukup parah karene ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Kreatinin. penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis. Kalium. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini. Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gelala-gejala kekurangan farahm tekanan darah akan naik. kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml/menit atau kurang. Stadium Oliguria. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. Urine : Volume. . Hitung darah lengkap. Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. kurang tidur. aktifitas penderita mulai terganggu. Berat jenis. gagal jantung atau dehidrasi. Dalam keadaan normal perbandingan jumlah kemih siang hari dan malam hari adalah 3 : 1 atau 4 : 1. b. KUB Foto : Menunjukkan ukuran ginjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi . Osmolaritas serum. Warna. Pada stadium akhir gagal ginjal. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Protein. Sel darah merah. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-beda. Pada stadium akhir gagal ginjal. c. 3. nafsu makan berkurang. G. kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindrom uremik memepengaruhi setip sisitem dalam tubuh. meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. Sedimen.isahan atau minum yang berlebihan. Azotemia biasanya ringan kecuali bila penderita mengalami stress akibat infeksi.2. Gejala-gejala timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-tiba. Pielografi retrograd : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. TES DIAGNOSTIK a. d. Gejala pengeluaran kemih waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau penderita terbangun untuk berkemih beberapa kalipada waktu malam hari.

massa. aritmia.5 mEq/L . PENGKAJIAN 1. Ultrasono ginjal : Menunjukkan ukuran kandung kemih. tekanan darah dan status klinis pasien. SI : 5. Dialisis Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius. Sistouretrogram berkemih : Menunjukkan ukuran kandung kemih. pengukuran tekanan vena sentral. H. protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas . dan adanya massa.kelemahan . f. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. Endoskopi ginjal nefroskopi : Dilakukan untuk menemukan pelvis ginjal . Mempertahankan keseimbangan cairan Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian. cairan yang hilang. 2. Penatalaksanaan 1. Data Dasar pengkajian Pasien a. keluar batu. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5. secara oral atau melalui retensi enema. seperti hiperkalemia. hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis. hematuria dan pengangkatan tumor selektif j. I. Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia . hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. dan perubahan status klinis. Aktivitas /Istirahat : Apakah ada gejala keletihan. dan membantu penyembuhan luka. 3. perikarditis dan kejang. drainase lambung. Biopsi ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menetukan sel jaringan untuk diagnosis histologis i. feses.refluks ureter. perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi).retensi g. drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine. menghilangkan kecendurungan perdarahan . Arteriogram ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstraskular.e. konsentrasi urin dan serum. h. Penanganan hiperkalemia Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut . EKG : Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. kista. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]).5 mmol/L). menyebabkan caiarn.

Makanan/cairan : Peningkatan berat badan (Oedem). pucat c. A.pruritus.b. kebutuhan penggantian cairan dan penurunan kelebihan resiko cairan. c.muntah. Sirkulasi : Apakah ada hipotensi edema jaringan umum. Neurosensori : Sakit kepala. anoreksia. g.5 kg/hari dapat menunjukan perpindahan kesimbangan cairan d. kram otot/kejang f.5 kg b. takipnea. Pernapasan : Dispnea. Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan pasien dengan gagal ginjal akut (ARF) 1. Kontrol intake danout put per 24 jam. Penimbangan B. Kaji keadaan udema Rasional : Edema menunjukan perpindahan cairan krena peningkatan permebilitas sehingga mudah ditensi oleh akumulasi cxairan walaupun minimal. Nyeri ulu hati e. kulit kering J. Rasional : Untuk mengetahui fungsi ginjal. sehingga berat badan dapat meningkat 4. Eliminasi : Perubahan pola berkemih. peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan. Keamanan : demam. batuk produktif. Peningkatan volume cairan tubuh bd penurunan fungsi ginjal Intervensi : a. Timbang berat badan tiap hari Rasional : Penimbangan berat badan setiap hari membantu menentukan keseimbangan dan masukan cairan yang tepat. Beritahu keluarga agar klien dapat membatasi minum . mual . bau ammonia. Lebih dari 0. penurunan berat badan. petekie. retensi abdomen kembung d. disuria .

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia. a. Misalnya : Furosemide. e. Penatalaksanaan pemberian obat anti diuretik. nausea. d. Berikan dorongan hygiene oral yang baik sebelum dan setelah makan. . membantu mencegah stomatitis. f. 2. vomitus. Observasi status klien dan keefektifan diet. sehingga tidak terjadi penumpukan yang bersifat asam. menurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine adekuat. Berikan makanan TKRGR Rasional : Lemak dan protein tidak digunakan sebagai sumber protein utama. Rasional : Obat anti diuretic dat melebarkan lumen tubular dari debris. Rasional : Meminimalkan anoreksia. b. Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering. Rasional : Higiene oral yang tepat mencegah bau mulut dan rasa tidak enak akibat mikroorganisme. Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi dan kebutuhan diet. kondisi fisik umum. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal. c. serta diet rendah garam memungkinkan retensi air kedalam intra vaskuler. mual sehubungan dengan status uremik. gejala uremik dan pembatasan diet mempengaruhi asupan makanan.Rasional : Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sember ditambah perkiraan yang tidak nampak. Pasien dengan kelebihan cairan yang tidak responsif terhadap pembatasan caiaran dan diuretic membutuhkan dialysis. Rasional : Hasil dari pemeriksaan fungsi ginjal dapat memberikan gambaran sejauh mana terjadi kegagalan ginjal.

3. Intervensi: a. Rasional : Menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Mg. 4. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. Rasional : Antiemetik dapat menghilangkan mual dan muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral. dapat menggangu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energi Ht dan Hb yang menurun adalah menunjukan salah satu indikasi teerjadinya gangguan eritopoetin. Kolaborasi pemberian obat anti emetic. Rasional : Memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan memberika rasa aman bagi klien.e. K. b. f. Rasional : Mempunyai efek akumulasi (sepanjang factor psykologis) yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui. Rasional : Menentukan derajat dan efek ketidakmampun. Kaji tingkat kelelahan. Kecemasan B/D ketidak tahuan proses penyakit. Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. e. dan Na. Rasional : Ketidak seimbangan Ca. Aktivity intolerans b/d kelemahan. d. . c. Ciptakan lingkungan tengan dan periode istirahat tanpa gangguan. Identifikasi factor stess/psikologis yang dapat memperberat. Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL Rasional : Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL.

Memanfaatkan waktu kunjangan yang fleksibel. Biarkan klien dan keluarga mengekspresikan perasaan mereka.. Rasional : Klien dapat memahami bahwa kehidupannya tidak harus mengalami perubahan berarti akibat penyakit yang diderita. Rasional : Klien dapat belajar tentang penyakitnya serta penanganannya. Kaji tingkat kecenmasan klien.Intervensi : a. yang memungkinkan kehadiran kelurga. d. e. Rasional : Mengurangi tingkat kecemasan dengan menghadirkandukungan keluarga. Berikan penjelasan yang akurat tentang penyakit. Bantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai perubahan akibat penyakitnya. BAB III KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. . c. b. Rasional : Mengurangi beban pikiran sehingga dapat menurunkan rasa cemas dan dapat membina kbersamaan sehingga perawat lebih mudah untuk melaksanakan intervensi berikutnya. Rasional : Menentukan derajat efek dan kecemasan. dalam rangka memahami dan menerima diagnosis serta konsekuensi mediknya.

Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak -Saran 1.J. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. Patofisiologi. DAFTAR PUSTAKA 1.Jakarta:Hipokrates Price. 1992. 2. Anderton. EGC.Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal. Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. 1999 . Berikan penjelasan yang jelas kepada pasien tentang penyakitnya dan untuk mencegah terjangkitnya penyakit gagal ginjal dan mempercepat penyembuhan. seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan.1995.SA. Jakarta: EGC 2. ed.L. penggunaan steroid. pemasukan protein. Nefrologi. 2. Lynda Juall carpernito. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada pasien untuk mendapatkan hasil yang maksimal dan mencegah terjadinya komplikasi.dkk. Jakarta.

2039  907.

7. 907.3197.0:...203..93/574808/.7 0%:-::8 .7/.73.70 3.2%:-::8 803.3./:7380-.

880-..7  :38  079:.889021907..

.23:39:2020.84207::8  [!03:7:3.7.-.3.39:-:   !74/:847243.080.39:502-:.8:07 [0.207.0802-..380/..9047:9.9.9.39:7:33.7.7.32034397490.91.3/. [2.43/85030-.7.   03.3202-..73.3.3.9545071:83.7.   !7..#03.3.3/.9.   03.:197.3/.3..7.-..25.   !74/:847243797454093.3.3 202-:.2.7.3..4:20./.8.3 8.3   %   %../.39:.

7..07 [0.-.30897.82. /.5.3:.3..3.7.80:072:39.70 .507/.

1.8.88 [!03:7:3.:7.3..89.5.3.8.39:3..343 #0.[03.3./0.507$0588 4.

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

. 9-.73../:.80-.5..320309.3:2.3 3472.9.302.3.: 503/079. !03/079.20./..3./:2 :7..92-:80-.3  0.907-.9.028.907.7:2:.8 !.3 2:.8./:23.3/.9:2.3 9:-::8 2085:354:7.25.3:3:39:-0702-0-07.32.3.5030:.39:3/.3/.9..8.-0781.92-: 0.7& -.39:3.9.7907.5897088/.2. .708543907. 9039:349:7..3.-../:235:.7.2033. 0.323:2..3 . 2..80-.2.2897088. .-. '4:20:730.9.3/3.30.:/0/7. /.9 200-.8-.83472./.9..-./.2./.2.-.9./...32. !033.2/9 !./.7.7.933807:22:.3..3907:9.2033.89.3907.93108 ./.7..980/.30-/./.:23:2 ..203.35020.7/.  4902.507-./.5008.3  !4:7..  907.349:7.58./.: 202507.-.9.73472..708543900.89.9.5.20.7 .8&3-07-0/.9.7.9/.73..7:8.340 0.3-070-.39-.220307./.9.503.:.: $:/.8.3 507:-.9/.3. -0/.9...3-071:3890.203.-..0--08.503/079.3..9:2.-.3... $9..7/./.30.3.34380397.3./.../.770.3.75.

7.7   2. 0.7./.392-:./../../.33./..#3.3.../503:7:3...20893.3.290. /902:.39.3 9:.5.32:.302. 0.0..809.3 0../:2..8:/.3.39..3. 907.907.7 ./.3 .780-.8503/079./03.3.:.30174390.3/.3 :7.73.9203:7:3/.880. 2:39..7.3.8.3:   $9.31.25.0:7.3/.72.20.392-:0.38.31.3-07:7.7.3.9. . $9.3././:2  $02:.2:.7 .  3.42.18:2.:7 .7.5.919./..8 8.3 08.0..2.770.3503/079.3.3/2.0.920.8..2.7 /.3.70..8:/.792-:5./.907.39/:7 0.  ./ 00-. /.33472.8/.9332:3380-08..3...3.3. 0.

933807:2/.503:7:3./.38.3/.0./.3.9 /03.89.9.70303./.3009749/.::55.7.32033.302 :7..3 !.29:-: !03/079.7 .8..7.4480-.3..3:5. 207../:2.-./..3. 503/079.8.::7./4:7 5030:.3 !..3.7.98.3370..2025079...9203.7&.9/.30..8.3/.203.7.3.2039.3.3 420489..

.3/3.. $0/203 07.&.2...9.88   %$ $% .933 !74903  - .3/.7.30.39:-::83.5.:.39:-::83.73.29:-: !.: /./.34207::82085:3574808 503.83..9038 70.383/742:702 2020503. 2:.0.  42508507:-.32033.9././:2...20307..95034-. 0.203/.2-039:97.7. 4250820307.. 503/079...3..0.385.89 ..5.703.39.7.7:809588902/.3-42..92:.89. &730'4:20 .

03.9 !74903  824.79.. .70.8807:2  .5 $0/.7.3::7.933 9:3/.97:2807:2 .7.207.308:21481.33.:2  . &49403:3:.

:70907.

3/:302/.850.3:70907  .3.9.3.-3472.83./.1709747.4-897:8  / !047../.3./03:3:.

3/.7/98   !03.-0-.792.8.:./.03:3:.3.380.  1 $894:709747..507./.39.39:50302-:.2-070203:3:.:33/.73..3203.:...0.02.3.5..3.3503.3:39:20302:.8.3::7.3.3.3.03970/..80897.3009749207:5.3.9.2.9/.9:5.3.703.3::7.   !03..8   4583.02.3.23.03.:9.97:2/..:.7.3-.9/438:2880..7.0 790747.350.343/8. 0802-.803/5.2.7/98/./.9./.3./.88/.348889448  3/48453.309/.203:3:.88.-3472.03/:7:3.84343.9.7/98202507-../.3807:8 805079 507.380.7 2.73 574903/.3.3.7.33.3502078. 2030-.3 0.7.3/..3.2-.8-42.5..5...03/4845:39:20309:.3 !07. 9. 507.8203.8:.802-.3507.350702.3/.5.507.02.3  .39..02.9.-3472.2.3.87:. 5079741.9:  02.:807.3:39: /.3./.:7..35.0:..3203/0391.8.20.7 009749807:2 3.-..8.7-...425.3.207:5.30.3.9:7.3...83.33  0 .3:.:9 507./.3202-.3507/..:9.30174845.88 .32.  4-897:85.3:39:203..8.3/.3:.:.3009749/.83.39:24780091  :33.3/:302 701:8:70907 709038  &97.88.3.8.:2 26.  .3. 89.3.3/:302 /.3.

$ 224.

3.3/..3   !   .2-:3  10808 /7.8/9:3/.389.3 90.80:.35..3./.3 93 5:3.7.47.80../.8..3.397083 .97:254897703 8:143.-07.3. 4380397.7.3%703/./.3.7...9..30802-.3..5 503./.5...7.3 503::7.9.3.9:8385.3507:-.:20.042-..3. 9..7..   025079.9.9.8.803 .9.80397.7503..3.35.8:..8.8.9-.3.347.3//.3502-07.70397.3!..7.7:39:907..9:838 !33.3.803 .:2/.3.3 .8:73/.7.9.3./.7.30802-.3 90. 507:-.8.0.3807:2 .:7090380302./.993 /.90( 80..7.3/03.380-.39.3 !03..3/:3.9.3507857.3.3/.3.03.3 89.:8.343503.3.:././.7:730 /7.7.9/:7..

897.009...3 .0..95.3 002../..

.. 709038..-0702 /8:7.3.9 .5490380/02.- $7:./.-/420302-:3 / .85.3:2:2 5:... 23.8!07:-.3..354.73.

9-./.3-07. 07::.3 2:.3 2:39.9-.24949..3!033.3-07. 7..7.9.905.34708. 0 0:74803847$./.9 0/02 503:7:3. ..

7. #.9../.7.3. 5033.3 .30802-.7.2:/.203:3:.2.5. . /02.9.3 1 !073.3905.3 .0507..3503:7:3.: .3.3/02.3.9-.3/.7.0.:1:383. !032-.530.8.39.350753/.3.7.0507.7202-..34:95:9507.9:574/:91   0.3.3.9-. 0-:9:. 9.2 50900 57:79:8 :9073  .39:-:-/503:7:3.5..30/.2  #..348.803/03.0/./.35073.-07.3 -. -. 803.9..8..2.9   - 4397439...92033.3809.35.3170:038/. %2-.3  0-/.3-07.5033.7 #.9.4:20.3/.7 .843.350720-9. /903840.9   !032-..3-07.5.3503.:2:.32.3:/02.3 7084.3703.38530.8:./.5.038 .5./. &39:20309.3.3/.7.3.348.843.3  ..31:383.9.300-..:5:3232..8. 3907.3.3.3.2243.8803.0.843.9-.39..39:203039:.:9 #   !033.

5..3.:0:.3 / 079.823:2 .7/..703/.3082-.3.5.9203:3:.9202-...7.350753/.7.9..

3/:709.2-.3.7.3/.843.2-.3./ 0.3.39/:709  #./..803/03..3/.0203.3/::7:39:203..39/.3.../. !.7.7/0-78 203:7:3.3.39:-:-.3 2033.5.202-:9:.3/.9.35030:.7.7.843.3.39/:709.3507.  #.3..   :978:7.3.9 8.:74802/0  1 4.7/.9.7802:.7.7.3.39/.3.25.33. 5077./.9200-.-47.3/.8.-47. .:2../0:.3.8502078.31:383.9. ..7502078.3502-07.9.9.8.. -.3.843.907..947:21:383.4:20:730.380.300-.3:2039:-:.34-.802-07/9.9202-07./.70-:9:.02.5 502-.88  0 !03..8/.70854381907.39.#.

 -807.3%## #.-..0.380-.3/09  #.9.3905. 02.../ 503:25:..843. 2:.-.389..  .7..3001091.3-./.3/09202503..:2::9/.8.303047.32.8:07  / 07.907.32.2.843..2202:33.7:. 07.927447.9/.0.9:803/.2203/0391.3/.38090..80-0:2/.9203.8.889.8942.9./09703/. 03047.3/09 43/818:2:2 0.80:-:3.3  - 07.843..2.3502-.8:2-07574903:9.8/.3.30-:9:.8:5. 02-./.3..3  #.9/.39:/.32.37.34708.3.3709038.3.909.2 397..998  .3820  202-.9:8:702  .35749039/.34708.3/4743...:702 /.2 8079..:80.58073  #./:3.3/03..8. . 803.03.3.3-0781.39:203. 0232.843.70/...254780.429:8 3.

-47.9203./.8502-07.843.   9.5.32:.939407.5.9.38-.3./.9.0 4.390209. 390209/.8:.3/.347.3502.34-.  #.92033.32:39.

39:.3/:.. .94789088.301009/.3502-07.843.3/.2503039:.9/.3503:0-:9:.25:3  ...038 .0-:9:.3  3907.3/../002.3  - .803/..35. 02-075.93.3 #.919.3-. 03039:.2-07.81.3/07.8/.900...2. /0391.250203:.843.3  #.

-47.   /.99.3.7. 025:3.010.33:3..8.3:93.94758448 .02.3203:7:3.802-.303079/.3/.. 02:33..3-07.8 805.-47.3-.03  1 4.843. /.35.9. 09/.89007.9.31./.3/507:.3/.3/507:...3 8..3/7.3/7.8502078.947:2/.  #.3:. 0302.:2:.2.35033.3..843.9202507-07.3503:3..3-./.3  #.90307:39:./.5.3-..35074/0897...8.3..3.3.203:3:.843.3.8.7.3 20207:.:.3202-07.3  #.3079454093   0.3/..3:1:3830:742:8.39.919..3:.9203.8507.8507.3  0 ./3.8.9..:  / 59.7.919.9:3/.39:. 2.843.5.3/-:9:.919.58448.5.9  #.3903.8.9/9:7:3.:9:39:/09.

3574808503.9  .09/.9.:.

.393../.39-.3.34888079.3/03.4207:.3..: 83/742.0/:5.31.93.93.032.-..3/9.8..3.03:7.9445.8:.2/..  #.31:38../.9/. 03:7.3.503.3.:7.303/.3.507:-./03.32070.  / .7.3/::3.2-.3.9  #.25:.3 503:7..7.3/.-4.:39:20.9::3.9:0.:39:2025079.3108-0 ./.30.35030.8.9437.9.7:8203.  #.99039.79.02.8.4380:03820/3./.:9  ..5.843.29:-: 9.30:. 3.30:7.3507.202.8.90.5.3 .8.93.02.3 503:7:3.9 503.3.31:3843. 03/..:5.79039./7.303  #.2507:-...907:8. /.843.5.3.9./7.90-2:/..    $!&$#  0825:./3.357..3.3.02.::5:39:0802-.3/.3-0-.203085708. ..98079.843.9202-3..33.3.7197.90.3803.038 .7.9202..3.33.8.5.. .33907.3/9..843.7./.843.3 203072.3-07.9010/.8. 9-.3/.3  - 07.3.05.3.507./03.3/07..39:03:39:203/0391.-..  0 02.3203.3209.37.  .308708.27.3/.038-07:93.30.302.8/.3.90 # /.3503..2-07-.-.9.  .  #.38.3202:33.3803.3907..9203:7:3.31844/.33. 03039:..9-0.7.3503..33..9... -078.202.907./.30:.3.3//079.4902.8.9 503..8079.2. 03/.3507:-.

9..3 503.3.3  .-.9/.5...3.7507394 #03.4...5.209/3/.07:8.  $.3 503:3..8   %#!&$%   3/07943   /  01744 ..9.5.:8.9807089:-:.9.3404-.8.3203..393.9&:..703.80507.950302-:.907.3.3574903  0.803:39:203/.3.91 0/   .3 .9:/507:.93.808047.9.3/4:2039..33.3 28.79.0 $  !.9./.79.9.3.3202507.9 907.9 4-.3018035./.3503.../.805..9 .3203.2-..79.5.507/.5.3.547.82.-8.32:48.073.  3/.503.3.393.8.3   !03.!033.33././8079.35030. !033.0..3:39:203.3/.389074/ 502.8:.3.9.05.3/.7.3 97204572 ..35.:9/.8./.3.390703.   .. 907..-47./..30507..301091/.3 2.7.3503.3.34880507.8039039./3.:.8..770.908 !7.0../9.07:8.73. 8050795./.30.2203039:.9.933:.9.425../.9./80-.:7..8:.3.941844 .9.3  07.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->