BAB I PENDAHULUAN

Gagal ginjal atau Acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN [Blood Urea Nitrogen] ). Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin. Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak Tujuan

1. Untuk memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan Asuhan keperawatan pada Gagal Ginjal Akut (GGA). 2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan asuhan keperawan

3. Memenuhi salah satu tugas perkuliahan Patologi di Akademi Perawatan Pemda Cianjur

BAB II PEMBAHASAN A. DEFINISI

Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. (Davidson 1984).

kemudian ke luar melalui Uretra. peningkatan kadar urea dan kreatinin darah. 4. Menjaga keseimbangan cairan tubuh. ETIOLOGI Tiga kategori utama kondisi penyebab GGA adalah : B. Fisiologi Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah ”menyaring/membersihkan” darah. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler. D. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. C. lebar 5-7 cm.Gagal ginjal akut adalah penurunan laju filtrasi glomerulus secara tiba-tiba. kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah. 2. 5. Ø Penurunan volume vaskuler Ø Kehilangan darah/plasma : perdarahan luka baker Ø Kehilangan cairan ekstraselluer : muntah. tebal 2. Bertugas sebagai sistem filter/saringan. membuang ”sampah”. Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 11. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. Ginjal berukuran panjang 11-12 cm. darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus.diare . Aliran darah ke ginjal adalah 1. Pra Renal Ø Dimana aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glomerulus.2 liter/menit atau 1.3-3 cm. Anatomi. darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari. Fungsi : 1.1. Thomson 1992 : 91 ) B.2 juta buah pada tiap ginjal. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari. ( D. serta asidosis metabolic dan hiperkalemia. sering kali dengan oliguri.700 liter/hari. kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter.kandung kencing. bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus. 3.

non steroid terutama pada pasien lansia. Dysritmia.2. penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif. obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. Pasca Renal Ø Obstruksi dibagian distal ginjal Ø Tekanan ditubulus distal menurun. . MANIFESTASI KLINIK v Haluaran urine sedikit.hemoglobin dilepaskan melalui mekanisme hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi ditubulus distal menjadi faktor terbentuknya hemoglobin.Ø Kenaikan kapasitas kapiler : Sepsis. F. hipotensi. Ø Kondisi seperti terbakar. obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor. v Hiperkalemia.gatal-gatal pada kulit. v Anoreksia. Jika kondisi itu ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen. Ø Faktor penyebab adalah : pemakaian obat-obat anti inflamasi. oliguria dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat ditangani. akhirnya laju filtrasi glomerulus meningkat E. B. v Udema. v Peningkatan BUN dan kreatinin.nause. B. Reaksi anafilaksis Ø Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung : Renjatan kardiogenik. PATOFISIOLOGI Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal : hipovelemia. v Asidosis metabolic.udema akibat benturan dan infeksi dan agen nefrotik dapat menyebabkan nekrosi tubulus akut (ATN) Ø Berhentinya fungsi renal. Terdapat 4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu : 1. Mengandung darah.vomitus. peningkatan BUN.Payah jantung kongestif.3. Infark jantung. Ø Reaksi transfusi yang parah juga gagal intra renal. v Turgor kulit jelek. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. Intra Renal Ø Akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus distal. v Anemia. Blokade ganglion. Emboli paru. bekuan darah atau ginjal.

Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. nafsu makan berkurang. b. Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari masa nefron telah hancur. Sedimen. penderita merasakan gejala yang cukup parah karene ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Stadium III. kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindrom uremik memepengaruhi setip sisitem dalam tubuh. Gejala-gejala yang timbul antara lain mual. Protein. Sel darah merah. KUB Foto : Menunjukkan ukuran ginjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi . kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. muntah. Sudah tentu nokturia kadang-kadang terjadi juga sebagai respon teehadap kege. Gejala pengeluaran kemih waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau penderita terbangun untuk berkemih beberapa kalipada waktu malam hari. kurang tidur. Pada stadium akhir gagal ginjal. Dalam keadaan normal perbandingan jumlah kemih siang hari dan malam hari adalah 3 : 1 atau 4 : 1. Pada stadium ini pula mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan pemekatan) mulai timbul. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini. Osmolaritas serum. Warna. TES DIAGNOSTIK a. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutamam menyerang tubulus. Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. G. meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. Gejala-gejala timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-tiba. Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gelala-gejala kekurangan farahm tekanan darah akan naik. Pielografi retrograd : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal.isahan atau minum yang berlebihan. d. Azotemia biasanya ringan kecuali bila penderita mengalami stress akibat infeksi. Urine : Volume. Magnesium fosfat. Kreatinin. Protein. tergantung dari kadar dalam diit. Berat jenis. penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis. terjadi kelebihan. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml/menit atau kurang. Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Pada stadium akhir gagal ginjal. Kalium. c.2. Stadium Oliguria. Natrium serum. aktifitas penderita mulai terganggu. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. . 3. Darah : BUN/kreatinin. Hitung darah lengkap. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-beda. Kompleks menyerang tubulus ginjal. gagal jantung atau dehidrasi. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5%-25 %.

Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia . SI : 5. 2. massa. Sistouretrogram berkemih : Menunjukkan ukuran kandung kemih. f. I. menghilangkan kecendurungan perdarahan . seperti hiperkalemia. H. drainase lambung. tekanan darah dan status klinis pasien. Biopsi ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menetukan sel jaringan untuk diagnosis histologis i. hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Penanganan hiperkalemia Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut . Data Dasar pengkajian Pasien a. drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan. pengukuran tekanan vena sentral. 3.kelemahan . perikarditis dan kejang. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. kista. protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas .refluks ureter. Endoskopi ginjal nefroskopi : Dilakukan untuk menemukan pelvis ginjal .5 mEq/L . Mempertahankan keseimbangan cairan Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian. feses.retensi g. EKG : Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. Penatalaksanaan 1. hematuria dan pengangkatan tumor selektif j. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5. dan perubahan status klinis.e. aritmia. Arteriogram ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstraskular. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]). Aktivitas /Istirahat : Apakah ada gejala keletihan.5 mmol/L). hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis. menyebabkan caiarn. Dialisis Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius. dan membantu penyembuhan luka. konsentrasi urin dan serum. perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi). Ultrasono ginjal : Menunjukkan ukuran kandung kemih. secara oral atau melalui retensi enema. PENGKAJIAN 1. h. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine. cairan yang hilang. dan adanya massa. keluar batu.

Pernapasan : Dispnea. Nyeri ulu hati e. Neurosensori : Sakit kepala.muntah. Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan pasien dengan gagal ginjal akut (ARF) 1. Kaji keadaan udema Rasional : Edema menunjukan perpindahan cairan krena peningkatan permebilitas sehingga mudah ditensi oleh akumulasi cxairan walaupun minimal. bau ammonia. takipnea. mual . g. Sirkulasi : Apakah ada hipotensi edema jaringan umum. c. peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan. Makanan/cairan : Peningkatan berat badan (Oedem). retensi abdomen kembung d. kram otot/kejang f. Kontrol intake danout put per 24 jam.5 kg b. Keamanan : demam.pruritus. anoreksia. Eliminasi : Perubahan pola berkemih. petekie. A. disuria . batuk produktif.5 kg/hari dapat menunjukan perpindahan kesimbangan cairan d. Rasional : Untuk mengetahui fungsi ginjal. pucat c. Penimbangan B. Peningkatan volume cairan tubuh bd penurunan fungsi ginjal Intervensi : a. Beritahu keluarga agar klien dapat membatasi minum . kulit kering J.b. penurunan berat badan. kebutuhan penggantian cairan dan penurunan kelebihan resiko cairan. Lebih dari 0. sehingga berat badan dapat meningkat 4. Timbang berat badan tiap hari Rasional : Penimbangan berat badan setiap hari membantu menentukan keseimbangan dan masukan cairan yang tepat.

nausea. Misalnya : Furosemide. Rasional : Obat anti diuretic dat melebarkan lumen tubular dari debris. Berikan dorongan hygiene oral yang baik sebelum dan setelah makan. Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi dan kebutuhan diet. a. sehingga tidak terjadi penumpukan yang bersifat asam. gejala uremik dan pembatasan diet mempengaruhi asupan makanan. b. e. Berikan makanan TKRGR Rasional : Lemak dan protein tidak digunakan sebagai sumber protein utama. Pasien dengan kelebihan cairan yang tidak responsif terhadap pembatasan caiaran dan diuretic membutuhkan dialysis. f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal. serta diet rendah garam memungkinkan retensi air kedalam intra vaskuler. 2. Rasional : Higiene oral yang tepat mencegah bau mulut dan rasa tidak enak akibat mikroorganisme. kondisi fisik umum. . mual sehubungan dengan status uremik. d.Rasional : Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sember ditambah perkiraan yang tidak nampak. Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering. menurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine adekuat. Rasional : Meminimalkan anoreksia. Observasi status klien dan keefektifan diet. c. Penatalaksanaan pemberian obat anti diuretik. Rasional : Hasil dari pemeriksaan fungsi ginjal dapat memberikan gambaran sejauh mana terjadi kegagalan ginjal. membantu mencegah stomatitis. vomitus.

d. Identifikasi factor stess/psikologis yang dapat memperberat. dan Na. 3. 4. Kaji tingkat kelelahan. Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL Rasional : Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. dapat menggangu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energi Ht dan Hb yang menurun adalah menunjukan salah satu indikasi teerjadinya gangguan eritopoetin. c. Mg. f. Rasional : Memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan memberika rasa aman bagi klien. Rasional : Mempunyai efek akumulasi (sepanjang factor psykologis) yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui. Kecemasan B/D ketidak tahuan proses penyakit. Kolaborasi pemberian obat anti emetic. Ciptakan lingkungan tengan dan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional : Menentukan derajat dan efek ketidakmampun. Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan.e. Rasional : Menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan. K. Aktivity intolerans b/d kelemahan. Rasional : Antiemetik dapat menghilangkan mual dan muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral. Rasional : Ketidak seimbangan Ca. e. Intervensi: a. b. .

yang memungkinkan kehadiran kelurga. b. c. Memanfaatkan waktu kunjangan yang fleksibel. Rasional : Klien dapat belajar tentang penyakitnya serta penanganannya. Biarkan klien dan keluarga mengekspresikan perasaan mereka. dalam rangka memahami dan menerima diagnosis serta konsekuensi mediknya. Berikan penjelasan yang akurat tentang penyakit. Bantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai perubahan akibat penyakitnya. Kaji tingkat kecenmasan klien. Rasional : Klien dapat memahami bahwa kehidupannya tidak harus mengalami perubahan berarti akibat penyakit yang diderita. e. Rasional : Mengurangi beban pikiran sehingga dapat menurunkan rasa cemas dan dapat membina kbersamaan sehingga perawat lebih mudah untuk melaksanakan intervensi berikutnya. BAB III KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh. .. Atau sindroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia. d.Intervensi : a. Rasional : Mengurangi tingkat kecemasan dengan menghadirkandukungan keluarga. Rasional : Menentukan derajat efek dan kecemasan.

Nefrologi. Jakarta: EGC 2.1995. DAFTAR PUSTAKA 1. Jakarta. Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Peningkatan tingkat BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal.dkk.J.Jakarta:Hipokrates Price. 2. ed. pemasukan protein. EGC. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada pasien untuk mendapatkan hasil yang maksimal dan mencegah terjadinya komplikasi. 2. Berikan penjelasan yang jelas kepada pasien tentang penyakitnya dan untuk mencegah terjangkitnya penyakit gagal ginjal dan mempercepat penyembuhan. Patofisiologi. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak -Saran 1.Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Anderton. 1992. Lynda Juall carpernito. 1999 . penggunaan steroid.SA.L. seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan.

2039  907.

.93/574808/..73.7 0%:-::8 .203. 907.0:.7./:7380-.3197.7/.2%:-::8 803..3.70 3.

7  :38  079:..889021907..880-.

73..3.3.39:7:33.9.7..4:20.3   %   %.7.32034397490.3.#03.   !7.:197.39:.84207::8  [!03:7:3.3 8.7.3.9047:9.3..3/.-..7.23:39:2020.39:502-:.9545071:83.   03..9..7.3.3.8.3/.207.   !74/:847243797454093.43/85030-.3202-.   03.0802-.7../. [2.91.080.-.3/.9.25.380/...2.39:-:   !74/:847243.7.8:07 [0./.3 202-:.

30897.5.3.7.. /.07 [0.70 .7.3:.80:072:39..-.3.82.507/.

39:3.3.1.:7.88 [!03:7:3.[03.8.3.8.507$0588 4.89..343 #0.3./0.5..

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

7   2.3.3 08.7. 0./..907.3.3.392-:0.. 0.32:.3.8503/079./ 00-.  ./. /.3/..72...3:   $9.3...7. /902:.3 . 907.809.8/.3-07:7.3.3.9203:7:3/../.39/:7 0.3 :7.0:7.907.42.20./:2  $02:.3.33.392-:.7.#3.3.73./.2./. 2:39.3503/079. $9./03./..3 9:.70.  3.302.8.0./.30174390.3/.31.20893..3 0.3/2.880.780-.18:2.7 /.:7 .7 .39.8:/.9332:3380-08.8...0..8 8.9.8:/.770./503:7:3. ./.920.3.3.792-:5.3.:.38..2..25..39.31..2:../:2. 0.5.7.3..7.7 .0.290./.33472.919.5.

8.3 !.3/.933807:2/.3.3009749/..3.3./.7.38.29:-: !03/079.7 .7.3.9/.98.::55.2039./.7.2025079.89.30.3370.4480-...9203...70303.3./4:7 5030:.-..8..0.3.32033..9./:2./.3:5.203.3 !./.::7. 503/079.302 :7.3 420489. 207.9 /03..8...3/.503:7:3.7&.7.

. 4250820307.7:809588902/.89 ..2.203/.83.34207::82085:3574808 503.933 !74903  - ...5.88   %$ $% . $0/203 07..20307.7.89.9.7../:2..3/3. 0.  42508507:-.39:-::83.39:-::83./.2-039:97.3/. 2:.3-42.73.703..32033.383/742:702 2020503. &730'4:20 .0.../..30.9038 70..9.: /.7.&..92:. 503/079.385.3.5.:.95034-.0.39..29:-: !.

.33.7.8807:2  .3::7.5 $0/.:2  . &49403:3:.308:21481.97:2807:2 .79.933 9:3/.70.9 !74903  824. .03.207.7.

:70907.

1709747.4-897:8  / !047.-3472.3.3:70907  .3/:302/./03:3:.3./.850.9./..3.83.

 0802-.3. 2030-.:9 507.88.343/8.3.3./. 507.3203/0391.0:.8.3/..8-42.3203.5.03970/.7.8203./.3.9..792.  4-897:85.3507/.03/:7:3.02.2-.3807:8 805079 507.03/4845:39:20309:. 5079741.-3472.:9.7-.3.3.425.35.7./.9:  02.8.207:5..3.3.7 2.3.8.88 .8:.3::7.:807.3  .3502078.30.2-070203:3:.350702...203:3:.:.350.3/.3/.3507.9:5.  .9/438:2880.3:.39:50302-:..3009749/.7/98/.83.20.73.3..8.7/98202507-..39.9. 9./..-3472.380.3.3/:302 701:8:70907 709038  &97.02.3.9:7.803/5.9.83.88.97:2/..2.3 !07.7 009749807:2 3.8.3202-..:2 26.3..03:3:.03..80897.02.507.309/.3.02.3.5.3::7.3.3 0.3.7..:.5.802-.2.:33/..:.:.39.3/:302 /.3009749207:5.0 790747.3...87:.3503.30174845.703. 89.348889448  3/48453./.33  0 .3:.3..3/.380./..3..39:24780091  :33.9/..7.2.73 574903/.3:39:20302:.9.3:39:203.:7.8..3.3:39: /..7/98   !03.0.84343.:9.3-.3.5.32./.  1 $894:709747.   !03.8   4583.33.507.88/.23.-./..-0-.

$ 224.

3/:3.9:838 !33.343503.3   !   ..:2/./.35. 507:-.30802-.3807:2 .3..3.7./.3.80397.7.3.3507:-..5..8.8:.0.:7090380302.3..90( 80..9.7.3/..:.2-:3  10808 /7.3.9.347.3.8:73/..8./.7.:20.993 /.3//.3..80:.39.3507857.-07./...9.   025079.9/:7.9:8385.7503.8.042-.5 503.:8.3/.7.3.9.7:39:907..03.8.9-..7.803 .3502-07.3%703/.3.397083 .70397.8/9:3/..3!.9.3.8.3 .3/03. 4380397.3.803 .3.7:730 /7.7./.3 90.3.80.3 !03.3 89....47.3.3.380-.7.7./.35.97:254897703 8:143..9.../. 9.389.3 93 5:3.3 503::7./.3 90.30802-.7.9.

3 .009.0.95../..3 002....897.

.8!07:-.3....5490380/02.85.-/420302-:3 / ..73.3. 709038.354.9 .- $7:./.-0702 /8:7..3:2:2 5:. 23.

 .9./.3 2:..24949.905.3-07. 07::..9-.3-07.3!033.9 0/02 503:7:3.3 2:39.7.34708. 7.9-. 0 0:74803847$../.

39.9   !032-.3. !032-.7.9.5.843.3-07.3-07.530.3.7202-.3.3 1 !073.32.3..9   - 4397439..3.. /02.3503:7:3.35.3 7084.843.8.038 .3  0-/./.3..2  #. %2-.3809.3.92033.9-.../.3/02.9.8.:2:.3.31:383. 803.7.3503.3703.2 50900 57:79:8 :9073  .9.7 .843.2.2243.30802-.2:/. -.39.39:-:-/503:7:3.2.38530. /903840.30/.0507. 9.9:574/:91   0.0../.7. .4:20.3/.-07.300-. 0-:9:.9.7.3  .8..350753/...7. 3907.5.5.9-..3...39:203039:.5.3905.:9 #   !033.348.8803.9. 5033.: .5033.:1:383.3 .7..35073.3 .350720-9.7 #.:5:3232.3 -./.3170:038/.8:. #.9-.5.348.3:/02.0.3.203:3:.3/.34:95:9507. &39:20309.3/.0507.0/.3.803/03.

.703/.3.7/.7.823:2 .3....9203:3:.9202-.5.3 / 079.7.9.3082-.:0:..350753/.5.

3/.31:383.7.202-:9:.7/.3:2039:-:./0:.#.70854381907..88  0 !03.:74802/0  1 4.3 2033.2-..02.3/::7:39:203.25.7. .3/.7.3.3.5 502-.5.3./.3../ 0.3../.7..39/.3.4:20:730.9 8.   :978:7.8.7502078.947:21:383.3.39/:709.-47.380./. -.3502-07.39.8502078.2-.70-:9:.3..3/.9.843..:2.39/:709  #. ..  #.3/:709.39/.39:-:-.8/.803/03.33.9.0203.7..9.300-.34-.3.7/0-78 203:7:3.9.7.9200-.907.35030:.-47.9202-07./. 5077..8.843.3/.9.802-07/9.3.7802:.843.3507.3..3. !.

.32.380-.3/.  -807./. . 803./:3.8..9/.907.8.843..3709038.3.8.9.2 397.3..3502-.39:203.3/09  #.429:8 3..927447.843.254780.3  - 07.32.389.32.3-0781.998  ..303047.9/.  .8:5.0.7.3.3.:80. 02-.843.80:-:3.2 8079.0.58073  #.8:07  / 07./.3-.8:2-07574903:9...-..37.843./09703/....3  #. 02.3/4743.3820  202-.03.2202:33.9203.889.39:/.3/09 43/818:2:2 0.9:8:702  .35749039/.3.:2::9/.2.2203/0391. 07.3905..3%## #.30-:9:.38090..8942.7:.9.8/..-.909.:702 /.9:803/.3/03. 03047.80-0:2/. 2:.2.3/09202503.3001091.70/..34708. 0232.34708../ 503:25:..

8502-07.3/.3502.   9.38-.8:.347./.5.-47.390209. 390209/.3./.  #.5.32:.32:39.939407.9203.0 4.843.34-.92033.9.9.

..843.301009/.919.39:.3-.3/:. 02-075.3503:0-:9:.9/. /0391.803/.843. 03039:.8/.038 .3  #..3  3907.25:3  .3  - . .3/.3 #.2-07.81.3502-07..2.2503039:...3/07.250203:./002.0-:9:.93..3/.900.35.94789088.

/3.7.843.3 8.3  0 ..3203:7:3.35..3/.8..919.9.:2:.9  #.3.:.5.919.90307:39:.8.3-.:  / 59./..3  #.3/7.802-.35074/0897.3903..2.8.3:93.3-.02.3:.3.39:.3 20207:.3/.5.3:1:3830:742:8.8502078.7. 0302...9.203:3:.9./.99.843. 025:3.8507.3..03  1 4.58448.  #.947:2/. 09/.   /.-47...35033.9/9:7:3.3  #.9202507-07.8.3503:3.010.3/.3/-:9:..-47..3:.843.3-07.31..89007./.3202-07.33:3.5.3/507:.7.:9:39:/09.9:3/.39.3/507:.8.8507. 02:33..3. 2.303079/.919.3-.3079454093   0.3/7. /.843..94758448 .3.8 805.9203.3.

3574808503.9  .9.:.09/.

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

0./.5.30507.3  07...3.3203.5.3202507..79..33./.91 0/   .73.547.950302-:.9..3.3.9 .-.390703.35.2-..3   !03.3.9../9.:9/./.9.05.0 $  !.8.33.8   %#!&$%   3/07943   /  01744 .8.8./.3203.3 28./3..9.3 97204572 . 907.3/.808047.3.9:/507:.9&:.3.3..82.80507.9/.32:48.8:.933:.209/3/.3 2.9. 8050795.301091/.3:39:203.  $.805.0.9. !033.393./8079../.7.07:8.34880507.9...3/.30.8039039.7.907.9..9 4-.3 503.9..703.79.:8./80-.!033..507/.-47.:..07:8.3.389074/ 502.3.770.9807089:-:.3 .-8..941844 .5.  3/.5..3 503:3.908 !7.35030.3  .3018035.803:39:203/.7507394 #03..5.3/4:2039.4./.9 907.3.3404-.:7.3503..8:./...9.2203039:./..8.9.79.93.393.073.   .3503.425.3.503.3574903  0..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful