P. 1
Low Back Pain Dan Ischialgia Dengan Riwayat Aktifitas Berat

Low Back Pain Dan Ischialgia Dengan Riwayat Aktifitas Berat

|Views: 200|Likes:
Published by Yasmin Abdullah

More info:

Published by: Yasmin Abdullah on Nov 15, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/13/2015

pdf

text

original

1

LOW BACK PAIN DAN ISCHIALGIA DENGAN RIWAYAT AKTIFITAS BERAT
Dibuat oleh: Inda Fathiya,Modifikasi terakhir pada Sat 22 of Jan, 2011 [03:47 UTC]

LOW BACK PAIN DAN ISCHIALGIA DENGAN RIWAYAT AKTIFITAS BERAT
Abstrak

Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah diagnosis tapi hanya gejala akibat dari penyebab yang sangat beragam. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%. Diagnosis harus didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik yang cermat, serta pemeriksaan penunjang apabila diperlukan. Telah dilakukan pemeriksan terhadap pasien laki-laki berumur 46 tahun dengan keluhan sakit pinggang bagian kanan sampai dengan kaki terutama bagian paha. Bahu kanan terasa sakit sampai dengan lengan kanan bagian atas. Punggung jika membungkuk terasa sakit. Pasien mendapat terapi di poliklinik saraf berupa terapi medikamentosa dengan analgesik dan terapi tambahan berupa senam LBP.

Kata kunci : Low Back Pain, Therapy, Low Back Pain Excercise

Kasus Seorang perempuan berumur 46 tahun datang ke poliklinik saraf RS Jogja dengan keluhan utama sakit pinggang bagian kanan yang menjalar sampai dengan kaki terutama bagian kaki kanan. Nyeri timbul setelah pasien mengangkat beban berat (ember berisi air). Nyeri dirasakan hilang timbul (kumat-kumatan) terasa seperti ditusuk2 dan pegal pada bagian pinggang serta kesemutan pada bagian tungkai dan kaki kanan. Nyri dirasakan memberat jika pasien berjalan dan

iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. dan Lhermite semua positif. kesadaran komposmentis. rheumatoidarthritis. gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air. patrick. dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Sampai dekade ke tiga. kontra patrick. neoplasma. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. yang mengiritasi n. infeksi. pernafasan 20x/menit. yang membentuk n. Diagnosis Low Back Pain dengan ischialgia dextra Diskusi Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. pupil diameter 2 mm isokor. Pemeriksan laseque (+) 450. Tidak didapatkan kaku kuduk dan tanda meningeal lain (brudzinski 1 dan 2. Riwayat pengobatan di dokter umum. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. GCS E4 V5 M6. LBP dapat disebabkan oleh trauma. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan. Pada pemeriksaan nervus cranialis semua normal. yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. kongenital. LBP berdasarkan asal nyerinya dapat dibedakan menjadi: Diskogenik Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak sarafsaraf disekitar radiks. proses toksik atau imunologis. Tanda vital tekanan darah 130/70 mmHg. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya.8oC.2 mengangkat beban berat dan berkurang jika pasien berbaring. proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. degenerasi. reflek kornea +/-.3 Non-diskogenik Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer. Pada pemeriksaan didapatkan keadaan pasien baik. tetapi keluhan tidak membaik. nadi 76 x/menit. kernig). suhu 36. . iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma. infeksi. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Pemeriksaan reflek cahaya +/+.

patrick. Onsetnya kronis serta dapat dibedakan dengan penyebab lain karena riwayat penyakit dahulu yang jelas mengenai aktifitas angkat berat dan salah posisi tumpu. Terapi yang diberikan pada keadaan kronis meliputi pemberian Anelgesik opiat maupun non opiat dengan terapi non farmakologis berupa fisioterapi dan senam LBP. Dari pemeriksaan xfoto lumbosakral terdapat penyempitan ruang intervertebralis L4-5. kernig). Dengan EMG didapatkan iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5-S1-S2 kiri. sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. Dari hal tersebut kemungkinan terjadi herniasi nukleus pulposus atau terjadi sprain otot.4 Penderita didiagnosis sebagai HNP Lumbal 4-5 dengan manifestasi iskialgia bilateral didasarkan atas anamnesis: adanya nyeri pada punggung bawah yang timbul tak tergantung dengan waktu siang atau malam. batuk ataupun mengejan. Pertambahan nyeri radikuler pada tungkai kanan setelah dilakukan MRI kemungkinan akibat posisi dorsifleksi (supinasi) pada lumbal dalam waktu relatif cukup lama dimana dengan posisi ini membuat foramen intervertebral menyempit dan menjepit radiks. Pada pemeriksaan menggunakan tes laseque. monoparesis tungkai bawah kiri tipe lower motor neuron. obat yang diberikan adalah Loperamid 30 mg 2 kali sehari. kontra patrick hasil menunjukkan negatif namun saat punggung dibungkukkan pasien merasa kesakitan sehingga diagnosis pasti belum dapat dipastikan. Sehinga terapi didasrkan pada diagnosa kerja Low Back pain dan Myalgia. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. MRI didapatkan penonjolan diskus intervertebralis L4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus sinistra sejak 2 bulan sebelum MRS dan bertambah pada sisi kanan juga. Pemberian obat ini disertai obat anti gastritis karena efeknya yang mengiritasi dinding lambung. Namun pasien merasa keberatan atas dasar pertimbangan biaya. Pada pasien ini ditemukan gejala yang menetap lebih dari satu tahun dan diawali oleh kejadian mengakat barang yang berat dan salah posisi tumpu. dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti foto rontgen spinal dan atau MRI supaya dapat diketahui kelainan anatominya. Pada pasien ini diberikan terapi Na-Diklofenak 50 mg 2 kali sehari sesuai dengan pedoman tata laksana LBP. memberat terutama bila berjalan. Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan fisioterapi dan senam Low Back Pain yang dilakukan setiap hari selama satu bulan Kesimpulan Tanda dan gejala yang didapatkan pada pasien kali ini sesuai dengan diagnosis Low Back Pain disertai ischialgia. telah disertai dengan defisit neurologis berupa adanya tanda rangsangan meningeal (laseque.3 daerah pelvik. DEFINISI MUSCULOSKELETAL DISORDER (MSDs) . dan gangguan sensorik saddle hipestesi. sendi sakro-iliaka. iskiadikus). iskiadikus (neuritis n. hipestesi pada dermatom L5-S1 kiri.

OSHA (Occupational Safety and Health Administration) Amerika Serikat menyatakan bahwa. Apa itu Parestesia? Paresthesia refers to a burning or prickling sensation that is usually felt in the hands. lengan. kaki. saraf. which happens without warning. Cedera dapat mengenai otot. Cedera berupa radang dan rasa nyeri. merangkak kulit.000 kasus CTDs di kalangan pekerja Amerika tahun 1992. NIOSH (The National Institute for Occupational Safety and Health) di tahun 1990. atau gatal. pergelangan dan jari tangan. Sensasi. skin crawling. Kebanyakan orang mengalami paresthesia sementara . pembuluh darah di leher. Pemerintah AS mendefinisikan CTDs sebagai rasa nyeri pada sistim muskulo skeletal extremitas atas yang diyakini berhubungan dengan kegiatan kerja. menunjukkan bahkan dari seluruh kasus CTDs yang dilaporkan. 2010 by deNy'united Tahun 1984. Musculo Skeletal Disorders (MSDs) atau Repetitive Strain Injuries (RSIs). sehingga mengurangi kemampuan gerak disertai kelainan khas bagian extremitas atas tersebut. . biasanya tidak menimbulkan nyeri dan digambarkan sebagai kesemutan atau mati rasa.pada suatu saat dalam kehidupan mereka ketika mereka telah duduk dengan kaki disilangkan terlalu lama. Perasaan itu cepat hilang begitu tekanan lega. Most people have experienced temporary paresthesia -. kurang lebih 960. Muskuloskeletal disorder adalah gangguan pada bagian otot skeletal yang disebabkan oleh karena otot menerima beban statis secara berulang dan terus menerus dalam jangka waktu yang lama dan akan menyebabkan keluhan pada sendi. tendon. Catatan Bureau of Labor Statistics (BLS) 1992. It happens when sustained pressure is placed on a nerve. prinsip-prinsip ergonomi sangat penting untuk mencegah terjadinya Cummulative Trauma Disoders (CTDs). Work-related Upper Extremity Disorders (UEDs). legs. is usually painless and described as tingling or numbness. The feeling quickly goes away once the pressure is relieved. The National Safety Council (NSC) melaporkan.a feeling of "pins and needles" -. Di tahun 2000 pemerintah AS memperkirakan akan terjadi cedera akibat kerja pada 50% pekerja setiap tahun dengan menghabiskan 50 sen dolar setiap GNPnya untuk perawatan cedera tersebut. or fallen asleep with an arm crooked under their head. arms. bahu. but can also occur in other parts of the body.at some time in their lives when they have sat with legs crossed for too long. Ini terjadi ketika tekanan berkelanjutan ditempatkan pada saraf. Parestesia mengacu pada sensasi terbakar atau tusukan yang biasanya dirasakan di tangan.4 Posted on December 23. or feet. CTDs bukanlah diagnosis klinis melainkan rasa nyeri karena kumpulan cedera pada sistim muskuloskeletal extre-mitas atas akibat gerakan kerja biomekanika berulangulang melampaui kapasitas. or itching. atau kaki. siku. The sensation. ligamen. tetapi juga dapat terjadi di bagian lain dari tubuh.perasaan "pin dan jarum" . memperkirakan 15% – 20% pekerja Amerika berisiko menderita CTDs. OSHA Office of Ergonomic Support menghitung jumlah uang kompensasi yang dibayar perusahaan kepada pekerja. ligamen dan tendon. lengan. separuhnya di diagnosis sebagai Sindrom Carpal Tunnel (SCT). Nama lain CTDs adalah overuse syndrome. atau jatuh tertidur dengan lengan bengkok di bawah kepala mereka. yang terjadi tanpa peringatan.

An individual's medical history. dan tes laboratorium sangat penting untuk diagnosis. Evaluasi diagnostik didasarkan pada penentuan kondisi yang mendasarinya menyebabkan sensasi paresthetic. such as carpal tunnel syndrome. dan ensefalitis. such as stroke and transient ischemic attacks (mini-strokes). A tumor or vascular lesion pressed up against the brain or spinal cord can also cause paresthesia. physical examination. Parestesia dapat disebabkan oleh gangguan yang mempengaruhi sistem saraf pusat. Physicians may order additional tests depending on the suspected cause of the paresthesia. transverse myelitis. Nerve entrapment syndromes. multiple sclerosis. Sindrom saraf jebakan. and laboratory tests are essential for the diagnosis. Diagnostic evaluation is based on determining the underlying condition causing the paresthetic sensations. .5 Chronic paresthesia is often a symptom of an underlying neurological disease or traumatic nerve damage. and encephalitis. pemeriksaan fisik. can damage peripheral nerves and cause paresthesia accompanied by pain. Paresthesia can be caused by disorders affecting the central nervous system. Paresthesia kronis sering merupakan gejala dari penyakit neurologis yang mendasarinya atau trauma kerusakan saraf. Riwayat medis individu. myelitis melintang. Dokter mungkin memerintahkan tes-tes tambahan tergantung pada penyebab yang dicurigai dari paresthesia. Sebuah lesi tumor atau pembuluh darah menempel di otak atau sumsum tulang belakang juga dapat menyebabkan paresthesia. seperti carpal tunnel syndrome. multiple sclerosis. dapat merusak saraf perifer dan menyebabkan paresthesia disertai nyeri. seperti serangan iskemik transien stroke dan (mini-stroke).

 .20907228447 70104730. 5:5/.

9 807./.78.7. 2030-. 0/.3.3408:./.9.9:57497:84.07.33.7/1:8.82.:8../..97.-!..7 20.7.3 -7:/38/.:5:3425708.8.32030-..302503./..9/80-.79798 574808/00307./.1 8.3503:3..5./.:2-. -./80-.:2.:574. :0:8907/7/.-:98038478.3..3/:3 .807./.  743.58/.920307.  %/.97.3207:8./.-..77:.7/.8 43039.3 8073//.8./.3.3203:8:9907:8 8.: :/:/.83.0790-7. !.85.2507.3.703.-.3 :.34097.72.3203.803-.35.5030-.320307.5.380.203.79798 70:2././.7.7.7.8/.380.7.8.3203072.3:0:8-0753/.320379.3240: 240:0./:8/..203.25.3:./0.3 -07:.20330.7-:.9./80-.9907.83:0:8 !075. /.39./.3202-039:3 8.5..3./.3343 /8403.3::8-.8../.:. :978/.3-8../8 4.3/03.3:.5./. /0. 7.3. $.-.502078.7 3:0:85:548:8/..3 .9.1  43 /8403 .: 2:3448 .379.3488 4..7.3 073 !.9:.83 8. !02078.3 -07:7.305/:7. !-07/.  0-07.3.3807.809.5.5.4-.32030-..  /00307.30/:.8905.7./:.3472.-.38.7/.30-/.374-0.7./.307290802:.07.94/.3.-..78.3/.-.307:.3.3:0:85:548:8.33.25.240:574904.8.92030-.8 /8./8 8:8073.3802-:5./.1/809..2.3::81-7488-.8.7 /.32.3307.7.5.1507107  .203.3.307./:8/.:7.48904.3/7.3/.0790-7.3073.2 907.8.3:978/.7/.35028.:2.8.3..5.-.-./.3::83./.9.7/.34257085.3.. .7.:83907..5.32039.8 802:.:.9/-0/.7..2-039:8:.5.947.9./:07-..806:0  5.9:073.8033  .9.7508:8:2-48. 8:8 #.9203.7/.39:247 !/.39:3/.97.3-07-.3::8.3.7.3.3.3/.3.7-07.:5:37.8.79..77.92030-.3 2030-.3-8.74-0.9.-.7.. .9.7.3502078..82.80.3.//. 3108 574808948./009.7.5.8:5./097.7 /.5..!.7.5../.25.54891 %/.93.305/:7./ 8403 $3/742. 3108 3045.2-: 02-./.3-07:.8   .73:0:85:548:8./00025.374-0./7.37..307.5. 4397.20243809.0:.3./.3403045.88.3/.:807.3 .8.

34949 !.907.32030597.5./.  .2.37.3.8203:3:..9:70./.3808:.5.3.3502078.907/.3 8079.9/03.9.95030259.9-.:.3907.70889:3.3./.08. 803/50.:#8:5.9503.!.74388079.89798.2:38.50-/.38038478. $03.348.3/.23088.3803.3 907.8.. 2./. /03././8 $ $7 !079.30..3/-07.:2.35030.3. /.25.3.9.5...3.907.3/018930:7448-07:5.3488/.8.3/./.38.3.9 %07.2/ 2.3:.5.448-07:5.95488/478108 8:53.80.3 %.3 20330. 90.0790-7.9/.806:0 073 24345.78.9.//.9907:9.9/09.5/.9.8..9./8079.3/.. 4397.-.3/8079.8.9..2!  $&$& $% $ ## $8   .::..24.90780-:902:33..35.3./ 073.3.3.184907.3-07.750792-. 9:3.8/.9.3203:3..5.-:.3.::5.3 79.3 .4-.4507.3/.3 /-:9:.87.942 $7 .3 1494:2-48.5.3//.5//.-.5.39.3300845.805./.8.92.32. .7.9:.3-079.9/90./03.9147.380-0:2#$/.7 %07.39:3/03.7.! !02-07..95:3:3/-:3:.703.3.30.:5:334345.3.2...83:0:85:548:8.3307.9:9.80.9.320309.38050791494743903853.3-.!:2-..913.919.9/.9.3503434.:3/.9.38090.07.9.:88./...9: 8.3 503:3./.. :2-.803 207..3803...8.3/03.8.34-.3/03.0.35..-.3.803207.9423.37438205:9502-07..3803../..3.7502078.9/.3 /8:83907.9-07..  38093.. 88.203 3907.3#02:33.4.5.3184907. !.91.0790-7..07.0103.3/.33077./8  !.2030259/. 4103.35.3.3../:883897.3//.74 .33907.3.-07.0-07.5.39.  /.38.3907.37:.2-.97.703.803.8 5.53431./.3.3 0825:.8.3.3 50/42.3809.5. 7./././:8  !03/079.502078..0790-7.72.23088/.5 3431.392-:9.9/5.:5:32030.9.3908./:8 30:798 3 8./.54889:25:  ./03..9./.3/03./03.3.3 8.8/3/3.7.354883202-:..9:-:.97.3075.3.5.3 -.318.:.3 .2-.//0508908 5089085.3./03./.35030-.2.2:35.7../:075.3.8033/-07././8.-./2.400..72.3502078.806:0  5..34257087.2.3.30./.2-:3 4-.5./8 7/.820303..31089.780./..87.5..79504072494730:743 /.3/.89-0:2/.-.3.5 .34884./.348880-.88.5:3:3-.307 7.3..330.3.2 202-07.38.44/.3.3..3 /-07.8.5./.93/8079.:907..3 7 03.9/-0/.3 203././:07805. 803/8.80.8033/902:.34885.50.3..88.907.:.7808:.//.  !./.5/.7.072.9.9.5../072.89.3:../857.35.33.3 20379.5.:0.54889:25: .8  #//.8 /03.

35.:5.3907:820307:8/.3 .950393:39:203.9.0/43./.207.%8 %0. 5007.3.:7349075.943.703./..9.37.9 7./.:.3907.7-0/..907.080390./.38038.7.3.3-034/-.03.30:..9.8.844.-.8907-.30.:3/03.//.88922:8:48009.0 3907.$.733 8:8:.307.8 .3/.2070.2.9907.3.9 203../.5.  :8:48009..097029.408.35.79.8. 9 .$.3.3/9.90.8.-:7334757.   ..8.8:8%8/.3 :7./.780:7:.:.100341538.$2025077.9.25.7 .43.8 $  203:3:.305. 207./.8.9.3:9.8.890780-:9   $ %0. :22:.3088.3/03.5.20/:5.2.0/902547./ /-.7507:8.7.:3  $ .3%880-..943.3:./:/:/03.90780-:9  .9.89.3/.:3 5020739.-0-.:3  9.3.803/ .:39:507.2070.989.-..7.5.708908./..05.8./9.33:708 #$8 47 70.3 .307.320./.3.1 502-::/.3907.3/0.3.08.1 %010036:..   48950450..8:8%8 .3 8: 5070.3097029.109 4:3.98:8:.88922:8:48009.84/078 %8 .303.203 8.:3  2025077.3.30/57088:7085.8.7.3.3-.  !4890/430.$:554792039:3:2.0/07.7.307.3 805..-8..:25:.0. 57385 573850743428.920303..8038.-07:.39: .3.32030-.3.:.7..943 207../847/07..9880.3.9908.349498009.3.907.943..0970 29.3:70.907.3203.3.:4 $009..05.3 /9025...5.98420 9203907.-420.3.7809.3 479.8  !020739.8 -..90/&550797029 847/078 &8 %8-:.0%7.3-070.72 .0050703..2.3/8 .9/23897.9.3 .207.708908./3.3/. 0/07.: 03..307 803..3-09:90.35007.0/ !07.7984190-4/ !.:.3425038. 507..8./. -07:5.3075./09.3907.943 .0/07.9 /9.9.547.7..802039.:#05099.8.79:-: %08038.7440/:3/079070... 5007.:2.75.3/-.3-..55038038:89.:. 909.:5.0$97..3/..4949 903/43  .3.-.07:8083/7420 :8. .37.3.9.9:8./. 809.70107894.-0784203/079.$.3../.74880/14794443 471.3/300/08 .347.703.35.5:.0..203:7.3.3203. $ 20.3/.109390.348880-.59./.-47$9.3/0.5!3.7:2 5.307.7.203.75./.$3/742.3./.35.30..8.2.34883820.9.%:330 $%  $ 11.3307/.:9:8:.2032-:.2-.9.9:.3.30- .9.3.547.9/../ 0-.3 -.8.$203/0138.:41. 5073.9.380-.203/.3 803/4..353 /.3/.9.3.9.3 :.3-.8 .847/078 $8 .3/. 9..0802:9.:9 .0/07.0 4174342.109.8933473:2-3088 83.728 08  471009 -:9..3899:90147 ./7.340 .3.9/.3%8.25:. .708908.3/80-.3 03.:5.25.3 0/07.8.80059.3  5007..5503894:9.5.-./8079.90.7.9.8./007 -...02-07   -/0 :390/ %../.9439.09057088:708700.-07:.9. . /8.4.3.109.9.$07..389.302.4949203072.7:3.3/.9:9079/:7/03.32070.307.3903/43  \S`a S^W_`W_S !.3.:.3-07:-:3.3.3 $038.3/ /08.:2.9.-..3...708908.8:.8.09..5.3./.943.

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

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->