P. 1
makalah antibiotik

makalah antibiotik

|Views: 771|Likes:
Published by bir_labib

More info:

Published by: bir_labib on Nov 18, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/17/2013

pdf

text

original

Efek samping dari antibiotik dapat menyebabkan kegagalan pengobatan antibiotik.

Para peneliti memberikan survei manifestasi toksisitas antibiotik, berdasarkan sistem organ target, dengan penekanan pada identifikasi pasien yang berisiko dan pada kemungkinan pencegahan efek samping tertentu. Meskipun antibiotik termasuk obat yang relatif aman, banyak dari mereka bisa menjadi penyebab dari kerusakan serius pada organ manusia. antibiotik Beta-laktam dianggap paling berbahaya. Sejumlah besar efek samping, terutama yang tergantung pada dosis, dapat dicegah dengan syarat bahwa faktor risiko, seperti usia pasien , kapasitas fungsional organ pengeliminasi (ginjal, hati), penyakit yang berhubungan dan pemberian obat secara simultan, harus diperhatikan . Antibiotik mungkin memenuhi syarat sebagai obat yang aman pada kondisi ketika antibiotik itu efektif dan selektif pada mikroorganisme tanpa mempengaruhi makroorganisme tersebut. Antibiotik mempengaruhi struktur atau proses enzim dari sel prokariotik bakteri, yang tidak ada dalam sel prokariotik manusia. Meskipun obat antibiotik dianggap yang relatif aman, mereka menunjukkan sering terjadinya efek samping, yang disebabkan pemberian yang sering, maupun digunakan secara tidak rasional. Efek samping yang disebabkan antibiotik dapat berupa tipe A atau B. Jenis A (augmented) adalah efek samping yang tergantung dosis. Hal ini terkait dengan efek farmakodinamik obat, mereka dapat diprediksi dan dicegah. Insidensinya tinggi (lebih dari 1%). Intensitas dan jumlah efek yang merugikan meningkat secara proporsional dengan dosis obat. Insiden efek samping dapat dikurangi dengan pemantauan pasien, mengingat perbedaan farmakokinetik dan oleh dosis masingmasing pasien. Tipe B (aneh) dampak yang merugikan tidak tergantung dosis. Mereka dianggap sebagai reaksi idiosinkratik, dan ini menunjukkan bahwa mekanisme yang tepat dari perkembangan mereka tidak diketahui. Mereka tidak bergantung pada efek farmakodinamik, mereka dimediasi oleh reaksi kekebalan tubuh organisme terhadap obat tertentu, serta oleh perbedaan-perbedaan genetik metabolisme obat, yang mengarah ke produksi metabolit beracun. Ini efek samping akibat dari reaksi yang berbeda dari pasien, dan akibatnya mereka disebut reaksi pasien. Mereka muncul secara tak terduga, sulit untuk meramalkannya , itu hampir tidak terduga. Reaksi itu biasanya sangat parah dan sering mengakibatkan kematian. Reaksi Hipersensitivitas Reaksi kulit terhadap antibiotik yang paling sering disebabkan oleh antibiotik betalaktam dan sulfonamida, jarang oleh makrolida dan aminoglikosida. Kejadian reaksi hipersensitif setelah penisilin bervariasi dari 5% sampai 10%, setelah 3-5% sefalosporin. Terjadinya reaksi alergi silang antara penisilin dan sefalosporin diperkirakan 5-10%. Reaksi kulit secara klinis dinyatakan sebagai eksantema makulopapular, urtikaria, eritema multiformis, atau sindrom Stevens-Johnson.

bradikardi relatif berkaitan dengan tingkat demam. Cytopenia (leukopenia. Reaksi ini. Yang paling terkenal ini reaksi haemotoxic adalah anemia aplastik setelah pengobatan dengan kloramfenikol. Hipersensitivitas pemeriksaan dengan cara uji kulit dikaitkan dengan risiko reaksi alergi yang parah. kondisi umum yang baik dan penampilan pasien. Pemberian apapun sediaan penisilin dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat hipersensitivitas penisilin. Muncul biasanya setelah 2 minggu setelah pengobatan. trombositopenia) yang disebabkan oleh sulfonamida (kotrimoksazol) telah menjadi masalah yang jauh lebih sering. Ini bukan reaksi alergi sejati. arthralgia. sehingga tidak dilakukan secara rutin. vankomisin dan metronidazol. Reaksi Hemotoksisitas Leukopenia dan trombositopenia termasuk dalam efek samping hematologi yang paling sering. Demam sebagai manifestasi dari hipersensitivitas dapat disebabkan terutama oleh penisilin dan sulfonamide. Kejadian lebih sering dari reaksi ini telah dilaporkan pada pasien dengan penyakit hati yang simultan (terutama dengan hepatitis akut). Reaksi ini merupakan hasil eliminasi masif histamin dari mastocytes kulit. tidak dapat mewakili adanya keadaan demam ini. . Neutropenia reversibel yang tergantung dosis telah dilaporkan dalam pengobatan dengan methicillin. telah menyebabkan secara nyata penggunaan terbatas antibiotik ini dengan efek antibakteri spektrum luas. Monobactam aztreonam dilaporkan tidak memiliki reaksi alergi silang dengan penisilin dan karena itu dapat diberikan bahkan jika ada riwayat reaksi anafilaksis terhadap penisilin. Jenis lain dari reaksi dosis-dependen adalah neutropenia reversibel.Reaksi anafilaksis karena antimikroba yang paling sering muncul adalah akibat antibiotik sulfonamida dan beta-laktam. Red man syndrome muncul setelah injeksi intravena cepat vankomisin. sefalosporin parenteral. sulfonamida. mialgia dan limfadenopati generalisata. Antibiotik penyebab demam ditunjukkan oleh riwayat atopi. Saat ini. dengan kejadian 1:20 000 dan kematian lebih dari 50%. trimetoprim dan kuinolon dapat menyebabkan fotosensitisasi kulit. Begitu obat ini dihentikan. demam biasanya menurun dalam 48-72 jam. setelah melarang peresepan kloramfenikol. jarang terjadi pada penisilin oral alami spektrum luas. dan jarang adalah akibat fluoroquinolones. termasuk dosis yang independen dari tipe B. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian vankomisin dengan perlahan. Manifestasi termasuk peningkatan suhu tubuh moderat. Pemberian Tetrasiklin (jarang doksisiklin dan minosiklin). sulfonamida. Serum sickness terjadi pertama-tama akibat antibiotik beta-laktam (frekuensi tinggi efek samping ini dilaporkan setelah cefaclor).

aminoglikosida terakumulasi dalam sel tubulus. temafloxacin. telah ditinggalkan setelah perhubungan kausal antara pemberiannya dan anemia hemolitik telah dilaporkan. cefotetan. kuinolon. dan kadangkadang dengan rifampisin. Cephalosporins dengan rantai samping metil tetrazole dalam molekul (sefamandol. Reaksi Nefrotoksik Antibiotik dapat memburuk toksisitas glomerulus atau bagian nefron tubular. cephaloridine) dan cedera akibat sistem imun (penisilin. sel tubulus tidak cukup waktu untuk ekskresi aktif aminoglikosida. carbapenems dan sefalosporin generasi I (cephaloridine. misalnya methicillin). toksisitas Tubular lebih sering. insufisiensi ginjal kronis. Setelah pemberian intravena. Pengobatan dengan kotrimoksazol mungkin terkait dengan terjadinya anemia megaloblastik. Pasien dengan penurunan kemampuan hati untuk mereduksi glutation (pasien dengan penyakit hati. Suatu fluorokuinolon dengan spektrum diperluas. keadaan pascaoperasi) cenderung terkena efek samping yang disebutkan di atas. Efek terapi tergantung pada konsentrasi puncak aminoglikosida dalam serum. Mekanisme klinis paling penting dari toksisitas ini adalah: toksisitas langsung (aminoglikosida. Hal ini dapat dicegah dengan substitusi vitamin K. Efek postantibiotic berkepanjangan aminoglikosida berguna. . moxalactam memburuk agregasi trombosit yang diinduksi ADP. sefalotin. ileus. cefoperazone) dapat memperpanjang waktu protrombin karena interferensi dengan sintesis vitamin K tergantung faktor koagulasi. neoplasma. urin dan jaringan ginjal. kecuali netilmicin yang kurang beracun. Obat sefalosporin. Penisilin antipseudomonal (terutama karbenisilin) dapat memburuk kemampuan agregasi dari trombosit karena mekanisme immunemediated. Antibiotik aminoglikosida memiliki potensi tubulotoxic tinggi ketika beberapa regimen dosis harian digunakan. Hal ini diduga adanya mekanisme kompleks imun dari reaksi yang terlibat. Faktor predisposisi anemia hemolitik disebabkan oleh sulfonamida yang beragam dalam struktur hemoglobin (anemia sel sabit) dan gangguan metabolisme eritrosit (defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase). Hal ini hanya sedikit berbeda pada potensi nefrotoksik dari obat individu dalam kelompok ini. mereka dieliminasi oleh transpor aktif dari sel tubulus dan penurunan konsentrasi intraseluler beracun mereka terjadi. karena efek antagonis kotrimoksazol pada metabolisme asam folat. cephazolin. Anemia hemolitik autoimun dengan tes Coombs positif dapat disebabkan oleh beta-laktam. Bahkan antibiotik glikopeptida. sefalotin) dapat menjadi nefrotoksik. Akibatnya.Anemia dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme. Dalam dosis sering lebih dari satu dosis harian.

hipovolemia. kuinolon. radiocontrast zat). Antibiotik spektrum luas yang sering menyebabkan diare. Risiko nefrotoksik antimikroba meningkat dengan usia pasien. untuk memantau tingkat aminoglikosida. yang jarang adalah akibat aminoglikosida. amoksisilin. Mual dan muntah adalah efek samping yang sering terjadi dari makrolid. Reaksi Hepatotoksik . kristaluria. Eritromisin mampu meningkatkan motilitas usus akibat stimulasi reseptor motilin. yang menyebabkan hematuria. pembarian secara bersamaan beberapa zat yang berpotensi nefrotoksik (misalnya aminoglikosida. Efek Samping pada Saluran Cerna Ketidaknyamanan gastrointestinal ini salah satu efek samping yang paling sering terjadi. Antibiotik spektrum luas dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari strain Clostridium difficile dan kolonisasi usus . pengobatan jangka panjang. yang timbul sebagai akibat dari gangguan usus biocenosis tanpa Clostridium difficile berlebih. Ampisilin menyebabkan diare lebih sering daripada amoksisilin . untuk mengontrol parameter secara teratur fungsi ginjal (serum kreatinin. furosemid. Toleransi gastrointestinal bergantung pada penyerapan antibiotik di bagian proksimal dari saluran pencernaan (GIT). Untuk mencegah nefrotoksisitas maka perlu untuk menghidrasi pasien secara memadai. Akibatnya konsentrasi tinggi ampisilin dalam usus besar melikuidasi mikroflora anaerob fisiologis dan memiliki efek yg mengganggu pada mukosa usus. tetrasiklin dan fluoroquinolones. ureum. penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya. Bayi yang baru lahir di rumah sakit dan pasien tua dengan kekebalan menurun berada pada individu yang berisiko. ampisilin. Terjadinya diare setelah pemberian antibiotik parenteral yang tergantung pada tingkat ekskresi mereka ke dalam empedu (lebih sering terjadi adalah akibat cefoperazone). Pencegahan terdiri dari hidrasi yang cukup. sefalosporin. karena penyerapan yang kurang di bagian proksimal GIT tersebut. kreatinin clearance). Kristalisasi sulfonamide didukung oleh pH asam urin dan dehidrasi. albuminuria. Sulfonamida dapat membentuk kristal yang tidak larut. syok. hipotensi. Ini paling sering muncul setelah pengobatan dengan klindamisin. mengindividualisasikan dosis sesuai dengan bersihan kreatinin. Usus besar bisa dikolonisasi oleh staphylococci atau candidae yang berlebihan. agen antiinflamasi nonsteroid. amfoterisin B. Dengan naiknya level serum beta2-mikroglobulin dan aktivitas yang lebih tinggi dari Nasetil-beta-D-glucosaminidase dalam urin dianggap penanda awal kerusakan ginjal. Obat pilihan pertama ini metronidazol oral atau vankomisin. menghindari obat yang mengasamkan urin (asam acetylosalicylic). kolik ginjal dan insufisiensi ginjal bahkan akut. vankomisin. dan sefalosporin. Toksin bakteri ini bertanggung jawab bagi perkembangan enterokolitis pseudomembranosa.Nefritis interstisial berdasarkan hipersensitivitas mungkin berhubungan pemberian antibiotik beta-laktam dan kuinolon. dan metronidazol. minum air mineral alkali.

Hal ini karena metabolit isoniazid acetylhydrazine. individualisasi dosis sesuai dengan nilai-nilai klirens kreatinin. hepatitis. Neuropati perifer dilaporkan dalam hubungannya dengan pengobatan jangka panjang dengan metronidazole dan dengan antituberculotic isoniazid. sindrom kolestatik. kebingungan). 2000). Hepatitis aktif kronis yang disebabkan oleh isoniazid maupun oleh nitrofurantoin sering berkembang menjadi sirosis hati. Beberapa fluoroquinolones (grepafloxacin. Pemberian imipenem dan fluoroquinolones mungkin terkait dengan gangguan fungsional sporadis dari sistem saraf pusat (SSP) (kejang. Pada pasien berisiko. reaksi yang hampir fatal (Lucena et al. Minum alkohol selama pengobatan dengan sefalosporin yang memiliki gugus metil tetrazole dalam molekul. gangguan pendengaran dan mengambil secara bersamaan obat lain dengan potensi ototoksisitas (furosemid dan asam ethacrynic). usia yang lebih tua. temafloxacin. Aminoglikosida dan glikopeptida memiliki potensi ototoxic. sehingga tak terelakkan pengurangan dosis harus dibuat sesuai dengan nilai-nilai klirens kreatinin. hanya netilmicin yang . atau sebagai kombinasi dari kejadian-kejadian yang disebutkan. tremor. pusing. Komplikasi yang paling parah dari pengobatan dengan isoniazid adalah hepatitis dengan nekrosis multilobular. kejang epilepsi. mengantuk. ataksia). terutama oleh oksasilin. audiometri. Gangguan sering terjadi dalam pemberian secara bersamaan curariform myorelaxants. Kerusakan hati yang disebabkan oleh tetrasiklin biasanya terjadi hanya ketika mereka overdosis. Hepatitis juga dapat disebabkan oleh antibiotik betalactam. luka hati alkoholik). Reaksi Neurotoksik Mereka termasuk efek samping antibiotik yang relatif jarang. trovafloxacin) telah ditinggalkan karena langka tapi sangat parah. mereka merusak koklea. Gangguan transmisi neuromuskuler yang dilaporkan setelah pemberian intraperitoneal dari neomisin serta aminoglikosida lainnya. Sebuah tipe campuran hepatoseluler dan cedera empedu muncul setelah pemberian sulfonamida. Meropenem seperti imipenem tidak mengarah ke salah satu efek samping mengenai SSP dan dapat digunakan untuk pengobatan neuroinfections. Ototoksisitas mereka teratasi dengan pengobatan jangka panjang dengan dosis tinggi. adalah mereka dengan penyakit hati sebelumnya (virus hepatitis. dapat menghasilkan reaksi Antabuse. Mereka terjadi terutama pada pasien dengan penyakit sebelumnya SSP dan dengan penurunan fungsi eliminasi ginjal. Ikterus kolestasis telah dilaporkan akibat pengobatan dengan eritromisin estolate. cenderung untuk hepatotoksisitas. Pencegahan ototoksisitas meliputi: pemantauan level serum antibiotik.Sebuah kerusakan hati dapat dimanifestasikan sebagai peningkatan transaminase. Potensi ototoksik dari semua aminoglikosida kurang lebih sama. mencari aktif untuk gejala koklea (tinnitus) dan cedera vestibular (pusing. Dalam pengobatan isoniazid manifestasi hepatotoksik sering terjadi dengan asetilator lambat. serta struktur vestibular.

akibat overloading. Muncul terutama pada pasien. Konsekuensi dari induksi enzim yang dimanifestasikan secara substansial kemudian. antimikotik azol (di atas . Suatu antituberkulosis etambutol dapat menyebabkan neuritis optik dan selanjutnya menjadi kebutaan. Luka ini adalah reversibel. dosis yang lebih tinggi dari 25 mg / kg per hari. terjadi lebih sering pada olahragawan. Setelah penghentian dari induktor enzim. Cedera terisolasi dari aparatus koklea dapat disebabkan oleh pemberian intravena eritromisin yang cepat. berkembang pada tingkat biotransformasi obat di hati. Reaksi Kardiotoksik Beberapa agen antibakteri dapat menyebabkan aritmia dengan mempengaruhi secara langsung struktur yang mudah mengalami rangsangan dari miokardium. yang kuncinya adalah enzim sitokrom P450. Sebuah kasus hipotensi diinduksi trovafloxacin telah dilaporkan. klaritromisin lebih lemah. Enzim ini memiliki sejumlah besar isoenzim. Agen antimikroba yang menghambat isoenzim CYP3A4 terutama antibiotik makrolida (eritromisin dan troleandomycin adalah inhibitor kuat.sparfloxacin. grepafloxacin) menginduksi perpanjangan interval QT dan pasien terancam oleh mekanisme yang mungkin timbul aritmia ventrikel ganas jenis torsade de pointes. secara nyata dapat memperlambat atau mempercepat metabolisme obat lain yang dimetabolisme oleh enzim yang sesuai. eritromisin dapat menghasilkan iritasi lokal yang mengakibatkan tromboflebitis. Xenobiotik yang mampu menghambat atau menginduksi enzim dari sitokrom P450. ketika obat percepatan metabolisme terjadi karena secara signifikan meningkatkan sintesis dari enzim yang sesuai. Penerapan intravena sefalosporin. aktivitas enzim menurun diinduksi dengan nilai-nilai dasar dalam 1 sampai 3 minggu. Tendinitis dan Tendon Pecah Mereka telah dilaporkan setelah pemberian ofloksasin dan pefloxacin. Kebanyakan obat dimetabolisme oleh sistem oksidoreduktase. Pusing dapat disebabkan oleh penumpukan minocycline pada sel-sel aparatus vestibular. Beberapa antibiotik (eritromisin. di mana vasopressor dan volume ekspander harus digunakan untuk mengelola kejadian dengan sukses. sementara lebih dari 50% dari obat yang dimetabolisme oleh isoenzim CYP3A4. Dari sudut pandang klinis penghambatan lebih berbahaya.memiliki efek ototoksik sedikit lebih rendah. Reaksi ini tergantung dosis. beberapa fluoroquinolones baru . dan azitromisin dan dirithromycin tidak menghambat CYP3A4). Interaksi Obat Antibiotik Interaksi obat yang serius yang mengarah ke penghentian pengobatan atau bahkan kematian patient. karena efeknya sangat cepat muncul setelah pemberian penghambat yang sesuai.

enoxacin. metoprolol. karena antibiotik dianggap sebagai kelompok obat yang relatif aman. kontrasepsi oral. verapamil. Induksi enzim dimanifestasikan dengan mengurangi kadar. Persepsi efek samping adalah salah satu penanda kualitas obat terapi. warfarin. melemahkan dan memperpendek efek pada obat diberikan secara bersamaan. Pengetahuan tentang alasan dan pemantauan siap pasien dapat mengurangi terjadinya efek samping. . Induktor yang paling penting dari enzim sitokrom P450 di antara agen antimikroba adalah rifamycins (rifampisin dan rifabutin). agen antivirus itu adalah penghambat nonnukleosida dari reverse transcriptase delavirdine dan penghambat protease HIV (indinavir. Fakta ini menunjukkan tingginya tingkat peresepan. Penghambatan isoenzim ini dapat menyebabkan metabolisme berjalan lamban pada beberapa obat (Tab. teofilin. Efek samping dan interaksi termasuk penyebab paling sering dari kegagalan pengobatan. itraconazole. Banyak dari mereka yang dicegah. fenitoin. yaitu: kortikosteroid. turunan dari sulfonilurea. ketoconazole. kurang norfloxacin) menghambat CYP1A.semua ketokonazol dan itrakonazol). nelfinavir). yang sering tidak masuk akal. Fluorinated kuinolon (siprofloksasin. siklosporin. mengakibatkan manifestasi dari toksisitas mereka. isoniazid dan lain-lain. Antibiotik menempati urutan kedua untuk jumlah efek obat samping dilaporkan di Slovakia pada tahun 2001. utama dalam cara ini untuk kenaikan tingkat teofilin dalam plasma. 2).

`[`[__`S_ W^WS `W^S`S_ VWZYSZ \WZY[TS`SZ SZYS \SZSZYVWZYSZV[__`ZYYa_S SZYWT`aSYSZYYaSZ\WZVWZYS^SZVSZWZYST _WUS^S TW^_SSSZ [TS` SZ VWZYSZ \[`WZ_ [`[`[__`S_ Xa^[_WV VSZ S_S W`SU^ ZU WZUWYSSZ [`[`[__`S_ W\a` \WSZ`SaSZ WbW _W^a SZ`T[` ZVbVaS_S_ V[__ _W_aS VWZYSZ ZSZS ^WZ_ ^WS`ZZ WZUS^ S`X aZ`a YWSS [WS `ZZ`a_ VSZ UWVW^S bW_`TaS^ \a_ZY S`S_S SaV[W`^ [`WZ_ [`[`[_ VS^ _WaS SZ[Y[_VS a^SZY WT _SS SZ S ZW`UZ SZY .

W WXW [`[`[_ _WV` WT ^WZVS WVW^S `W^_[S_ VS^ S\S^S`a_ [WS VS\S` V_WTSTSZ [W \WTW^SZ Z`^SbWZS W^`^[_Z SZY UW\S` a_ZY VS\S` V_WTSTSZ [W \WZa\aSZ Z[U UZW \SVS _W_W S\S^S`a_ bW_`TaS^ aS Z SVSS^WbW^_TW aS`a SZ``aTW^a[__ W`STa`[ VS\S` WZ WTSTSZ ZWa^`_ [\` VSZ _WSZa`Z S WZSV WTa`SSZ WS_ Z `W^YSZ`aZY V[__ aZUa `W^a`SS \SVS \S_WZ V[__ SZYWT`ZYYVS^ YÈY\W^S^ WS_ S^V[`[_ WTW^S\S SYWZ SZ`TS`W^ VS\S` WZ WTSTSZ S^`S VWZYSZ W\WZYS^a _WUS^S SZY_aZY _`^a`a^ SZY aVS WZYSS ^SZY_SZYSZ VS^ [S^Va WTW^S\S SZ`T[` W^`^[_Z TWTW^S\S Xa[^[]aZ[[ZW_ TS^a _\S^X[ SUZ Y^W\SX[ SUZ WZYZVa_ \W^\SZSZYSZ Z`W^bS  VSZ \S_WZ `W^SZUS [W WSZ_W SZY aZYZ`TaS^`SbWZ`^WYSZS_WZ_`[^_SVWVW\[Z`W_ WTaS S_a_ \[`WZ_ VZVa_ `^[bSX[ SUZ `WS VS\[^SZ V SZS bS_[\^W__[^ VSZ b[aW W_\SZVW^ S^a_ VYaZSSZ aZ`a WZYW[S WSVSZ VWZYSZ _a_W_ WZW^S\SZ Z`^SbWZS _WXS[_\[^Z W^`^[_Z VS\S` WZYS_SZ ^`S_ [S SZY WZYSTS`SZ`^[T[XWT`_ WZVZ`_VSZWZV[Z WUS W^WS `WS VS\[^SZ _W`WS \WTW^SZ [X[_S_Z VSZ \WX[ SUZ `W^SV WT _W^ZY\SVS[S^SYScSZSTS`[bW^[SVZY Z`W^S_.

TS`Z`T[` Z`W^S_ [TS` SZY _W^a_ SZY WZYS^S W \WZYWZ`SZ \WZY[TS`SZ S`Sa TSSZ WS`SZ \S`WZ` TW^WTSZY \SVS `ZYS` T[`^SZ_X[^S_ [TS` V S` WTSZ SSZ [TS`VW`ST[_W[W__`W[_V[^WVa`S_W SZYaZUZ SSVSSWZ _`[^[ Z ZW_WaSTW_S^_[WZ _WWZ`S^SWTVS^ VS^[TS` SZYVW`ST[_W[W_[WZ   WZ[T[` SZYS\aWZYSTS`S`Sa WZYZVa_ WZ  VS^ _`[^[  _WUS^S Z S`S VS\S` W\W^STS` S`Sa W\W^UW\S`W`ST[_W[TS`SZ SZYVW`ST[_W[W WZ  SZY_W_aSS^ _aVa` \SZVSZY Z_ \WZYSTS`SZ WT TW^TSS S S^WZS WXWZ S _SZYS` UW\S` aZUa _W`WS \WTW^SZ \WZYSTS` SZY _W_aS [Z_WaWZ_ VS^ ZVa_ WZ  SZY VSZXW_`S_SZ _WUS^S _aT_`SZ_S WaVSZ W`S [TS` \W^UW\S`SZ W`ST[_W `W^SV S^WZS _WUS^S _YZXSZ WZZYS`SZ _Z`W__ VS^ WZ  SZY _W_aS W`WS \WZYWZ`SZ VS^ ZVa`[^ WZ  S`b`S_ WZ  WZa^aZ VZVa_ VWZYSZZSZSVS_S^VSS _S\S ZYYa YWZ SZ`^[TS SZY WZYSTS` _[WZ     `W^a`SS SZ`T[` S^[VS W^`^[_Z VSZ `^[WSZV[ UZ SVSS ZT`[^ aS` S^`^[_Z WT WS VSZ S `^[_Z VSZ V^`^[ UZ `VS WZYSTS`    SZ`[` S [ V S`S_ .

_WaS W`[[ZS [ VSZ `^S[ZS [ SYWZ SZ`b^a_ `a SVSS \WZYSTS` Z[Z ZaW[_VS VS^ ^WbW^_W `^SZ_U^\`S_W VWSb^VZW VSZ \WZYSTS` \^[`WS_W  ZVZSb^ ZWXZSb^ WZYSTS`SZ _[WZ  Z VS\S` WZ WTSTSZ W`ST[_W TW^SSZSTSZ\SVSTWTW^S\S[TS`ST WZYSTS`SZSZXW_`S_VS^`[__`S_ W^WS a[^ZS`WV aZ[[Z _\^[X[_S_Z WZ[ SUZ a^SZY Z[^X[ SUZ WZYSTS`   a`SS VSS US^S Z aZ`a WZSSZ `ZYS` `W[XZ VSS \S_S ZVa`[^ SZY \SZY \WZ`ZY VS^ WZ  _`[^[  V SZ`S^S SYWZ SZ`^[TS SVSS ^XS UZ_ ^XS\_Z VSZ ^XSTa`Z ZVa_ WZ  VSZXW_`S_SZ VWZYSZ WZYa^SZY SVS^ WWSSZ VSZ W\W^\WZVW WXW \SVS [TS` VTW^SZ _WUS^S TW^_SSSZ S`a[^`[_`W^[V[Z`^S_W\_[^ScS^XS^Z`a^aZSZVS^_aX[Za^WS bW^S\S W`[\^[[ _[_\[^Z `^SU[ZS [W W`[U[ZS [W `W[XZ XWZ`[Z _[ZS VVSZSZSZ XW _S\ZY VSZ Z`W^S_ `W^S_a \WZ WTST \SZY _W^ZY VS^ WYSYSSZ \WZY[TS`SZ SZ S VS^ W^WS SZY VUWYS WZYW`SaSZ `WZ`SZY SS_SZ VSZ \WSZ`SaSZ _S\ \S_WZ VS\S` WZYa^SZY `W^SVZ S WXW _S\ZY W^_W\_ WXW _S\ZY SVSS _SS _S`a \WZSZVS aS`S_ [TS` `W^S\ Z`T[` WZW\S` a^a`SZ WVaSaZ`aaS WXW[TS`_S\ZYVS\[^SZV [bSS\SVS`SaZ  S`S Z WZaZaSZ `ZYYZ S `ZYS` \W^W_W\SZ SZY _W^ZY `VS S_a SS S^WZS SZ`T[`VSZYYS\_WTSYSW[\[[TS` SZY^WS`XSSZ  .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->