BAB 1 BRONKOPNEUMONIA

a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 4)

finansial yang dibutuhkan keperluan rumah disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. b. c. d. e. penjelasan tentang penyakit bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya kebutuhan makan perorangan kebutuhan bayi sehat kapan harus memanggil dokter bagaimana melakukan resusitau jantung paru penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan pencegahan infeksi pentingnya daerah bebas rokok aktivitas perkembangan yang tepat pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. perawatan dan di istirahat

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon penyapihan ventilator Resiko Aspirasi PK : Syok Septik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Hipertermia b. Discharge Planning c. d. e. f. Status pernafasan yang stabil Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat Kebutuhan obat yang stabil Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) orang tua dan pemberi 3. asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan 2) sarana monitor 3) orang dukungan di rumah dan yang tua diperlukan b. memiliki social dan

f. g. h. i. j. k. l. m.

1.

Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :

Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus. a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga

disediakan

1

No
1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC :

Tujuan dan criteria Hasil
   Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Intervensi
NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. 

2

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring

NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

-

-

-

Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital

sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

• • • • • •

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Terapi Oksigen       

Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 3 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli NOC :    Respiratory Status : exchange Respiratory Status ventilation Vital Sign Status Gas :

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC : Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

3

3. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   . perilaku tidak sesuai. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Hindari harapan yang kosong 8. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) • Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. Gambarkan proses penyakit. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengna cara yang tepat 6. interpretasi terhadap informasi yang salah. Identifikasi kemungkinan penyebab. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2.Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. penggunaan otot tambahan. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. kedalaman. dengan cara yang tepat 4. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Teaching : disease Process 1. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  • • • • • • • • • buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 4 Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. cheyne stokes. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. kussmaul. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat 7.amati kesimetrisan. kondisi. hiperventilasi. takipenia. dengan cara yang tepat 5. mampu bernafas dengan mudah.

13. diaporesis. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. sianosis e. 12. g. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). 2. mata melebar 3. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d.penurunan gas darah arteri dari batas normal. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Sianosis h. Sedang a. Berat a. Adanya bunyi nafas. 14. Batasan karakteristik: 1. TD sedikit meningkat <20mmHg b. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. b. terdengar sekresi jalan nafas. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e.10. Ringan NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bial perlu • Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)  5 . mampu bernafas dengan mudah. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. Pucat. dengan cara yang tepat 5 Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. 11. Penurunan tingkat kesadaran i. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. Pernafasan abdomen paradoks f. d. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Kecemasan. kekuatan inspirasi  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat  Suktion jalan nafas  Konsulkan ke fisioterapi dada  Gunakan tehnik relaksasi Airway management • Buka jalan nafas. tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal Respiratory Status : Gas Exchage Respiratory Status : Ventilatory Vital Sign NIC : Mechanical Ventilation  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan  Monitor adanya kegagalan respirasi  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas  Gunakan tehnik aseptic  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada  Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning  Monitro kapasitas vital. Nafas dangkal.

benda-benda padat. penurunan motivasi f. takut d. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. bersihan jalan nafas tidak efektif 6 Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal . episode masalah tidak terkontrol b. cemas. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan   . tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran. kelelahan tidak nyaman untuk bernafas • • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. hangat kegelisahan. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. lingkungan yang . c. defisit pengetahuan e. dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten. gangguan pola tidur c. nutrisi yang tidak adekuat b. frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan. putus asa.a. tidak irama. b.kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : peningkatan tekanan dalam lambung selang makanan situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran adanya tracheostomy atau selang endotracheal keperluan pengobatan adanya kawat pada rahang peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus NOC :    Kriteria Hasil :  Klien dapat bernafas dengan mudah. mudah bernafas. oropharingeal. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. penurunan harga diri Situasional a. Monitor respirasi dan status O2 Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. tidak berdaya c. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. mengunyah tanpa terjadi aspirasi.

mulut. tes serologis. hitung darah lengkap. merasa nyaman NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. b. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. suplemen intravena. leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik a. nadi. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 7 . Pantau adanya tanda dan gejala syok septic Kolaborasi pemberian antimikrobal. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. elektrolit PK : Syok Septik 8 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. laju sedimentasi.7 gangguan menelan NGT Operasi/trauma wajah. Hb. pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram.

bradikardi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. nadi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. sebelum. suhu. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. nadi.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal . dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.   Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. selama. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. RR. duduk. warna. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

- Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. total protein. Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. rambut kusam. Hb. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Catat jika lidah berwarna magenta. misinformasi                 Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. scarlet 9 . hiperemik. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. psikologis atau ekonomi. kemerahan.

6. 7. 3. 12. efek samping Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan . 4. Discharge Planning 10. Defisit Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan Nyeri Hipertermia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kurang pengetahuan 9. 5. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis. 11. 8.BAB 2 DENGUE SYOK SYNDROME 1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2.

pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. edema. azotemia NOC :    Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. dyspnoe/sesak nafas. Elastisitas turgor kulit baik. penurunan tekanan darah. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi   2 Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. tekanan kapiler paru. interstisial. perubahan elektrolit.No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. nadi. tekanan darah ortostatik ). tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. kecemasan atau kebingungan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration  11 . buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. orthopnoe. kongestikemacetan paru. BJ urine normal. CVP . Hmt . anaskara Bunyi nafas bersih. MAP. Hmt . khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. HT normal Tekanan darah. distensi vena leher. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. nadi adekuat. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. tekanan arteri pulmonalis berubah. osmolalitas urin ) • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan diuretik sesuai interuksi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. PAP. Ini mengarah ke dehidrasi. efusi. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . membran mukosa lembab. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. dan/atau intrasellular.

durasi. gagal jantung. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. karakteristik. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. tampak capek. frekuensi.- Perubahan status mental. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. kecemasan  Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan Menjelaskanindikator cairan kelebihan • • • Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. kegelisahan. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. disfungsi hati. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 3 Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)     . kerusakan proses berpikir. Comfort level NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. diaporesis. kelainan renal. intensitas. rinchi. HR. sulit atau gerakan kacau. terapi diuretik. Pain control. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher.

dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaborasipemberian cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing 13 . merintih. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. dosis. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. kimia. karakteristik. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum     Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. rute pemberian.- Tingkah laku distraksi. tanda dan gejala (efek samping) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. fisik. iritabel. psikologis) Analgesic Administration  Tentukan lokasi. menangis. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. waspada. menemui orang lain dan/atau aktivitas. perubahan nafas. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. perubahan tekanan darah. contoh : jalan-jalan. Hb. kualitas.

warna. inflamasi pada rongga mulut NOC :    Kriteria Hasil :    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. suhu. . nadi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. selama. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi.          Monitor TD. nadi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. sebelum. duduk. bradikardi. RR. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. Hb. misinformasi    Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti    Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. hiperemik.  Catat jika lidah berwarna magenta.- Mudah merasa kenyang. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. penekanan respon inflamasi) NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control  Kriteria Hasil :      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. scarlet NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. psikologis atau ekonomi. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup 15 . Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. kemerahan. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu 6 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. rambut kusam. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. Leukopenia. total protein.

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. dengan cara yang tepat. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. trauma jaringan. kondisi. dengan cara yang tepat 13. perubahan sekresi pH.- - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Hindari jaminan yang kosong 8. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. penurunan kerja silia. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   . Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara 7 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. dengan cara yang tepat 7. cairan tubuh statis. panas. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. perilaku tidak sesuai. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat 4. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif NIC : Teaching : disease Process 1. dengna cara yang tepat 6. Gambarkan proses penyakit. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. 3. dengan cara yang tepat 5. perubahan peristaltik) Penyakit kronik sehat Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. interpretasi terhadap informasi yang salah.

yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat 17 .14.

perubahan kebiasaan makan. sakit kepala. dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan. 3. pemeriksaan tindak lanjut harus diatur minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi. 5. perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi jelaskan batasan batasan diet pada orang tua . 11. nyeri abdomen. diit. Discharge Planning 7. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi. 9. 8. 4. 2. dan hilangnya protein Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi a. peningkatan permeabilitas dinding glomerolus Intoleransi aktivitas b/d fatigue Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan. edema. 10.BAB 3 GLOMERULONEFRITIS a. 6.

No
1

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus. Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan NOC :

Tujuan Dan Kriteria Hasil
   Kriteria Hasil:    Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Intervensi
NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP, HR, dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

 

2

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

NOC :

NIC :

19

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

  Kriteria Hasil : 

Energy conservation Self Care : ADLs Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

3

Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan

Internal : 4

Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC :    Kriteria Hasil :     

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit

21

hiperemik. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :   Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. scarlet 5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). ketakutan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. ekspresi wajah. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. Catat jika lidah berwarna magenta. total protein. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. psikologis atau ekonomi. rambut kusam. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan .          Monitor kekeringan.- Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Hb. kemerahan. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

2. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. 7. hindari perlukaan. 3. jelaskan dampak latihan dengan diabetik Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. buat jadwal Perencanaan latihan.gunakan sikat gigi yang halus. 6. 9. 6. 23 .BAB 4 DIABETES MELLITUS A. 2. 5. 4. Jelaskan komplikasi yang muncul Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki. Discharge Planning 1. 5. 4. 3. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine Perencanaan diit. 8. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan. Defisit Volume Cairan Pola Nafas tidak efektif Resiko Infeksi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Cemas Kurang pengetahuan B.

tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. nadi. nadi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status  NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. Ini mengarah ke dehidrasi. interstisial. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten  . Elastisitas turgor kulit baik. mampu bernafas dengan mudah. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. penurunan tekanan darah. membran mukosa lembab. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. dan/atau intrasellular. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi   2 Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60 NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. HT normal Tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Itujuan Dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. irama nafas. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. • Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen   Bersihkan mulut. BJ urine normal.No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. tekanan darah ortostatik ). nadi adekuat.

suhu. selama. penekanan respon inflamasi) NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi. Leukopenia. duduk. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. bradikardi. warna. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi.-    Kedalaman pernafasan   Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg pernafasan)      Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 3 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu 25 . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. sebelum. RR.

trauma jaringan.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. panas. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen NOC :   Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake  NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. perubahan sekresi pH. penurunan kerja silia.- - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. cairan tubuh statis. perubahan peristaltik) Penyakit kronik Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.

Hb. scarlet 5 Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. Catat jika lidah berwarna magenta.- Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. ekspresi wajah. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC : Teaching : disease Process 1. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. ketakutan. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.               Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. psikologis atau ekonomi. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. kemerahan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. hiperemik. rambut kusam. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 6 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan NOC :   Kriteria Hasil : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior 27 .

perilaku tidak sesuai. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. 7. ketidakakuratan mengikuti instruksi. 4. 11. 5. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. 13.dengan topic spesifik. 12. 6. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat . 9. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. 2. 3. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. 8. 14. kondisi. dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.    Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. interpretasi terhadap informasi yang salah. 10.

10.BAB 5 GAGAL JANTUNG a. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. 4. a. 6. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. 8. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. hipertensi pulmonal. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi 29 . Masalah Yang lazim muncul pada klien Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. 7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. Cemas b/d penyakit kritis. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. peningkatan frekuensi. takut kematian atau kecacatan. Discharge Planning 9. obat obatan yang diberikan. 5. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. dilatasi. 11. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. hipoksemia jaringan. tindakan yang dilakukan. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. 3. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. 2. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

suhu. nadi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. bradikardi. duduk. hipoksemia jaringan. RR. selama.No 1 Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran Kriteria Hasil:    2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. sebelum. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi NOC :   Kriteria Hasil : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral . warna. dilatasi. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil • • • Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas.lokasi. respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah. perifer. peningkatan frekuensi. nadi. tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru. Nadi. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring  Monitor TD. fatigue.

makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal Perubahan tekanan darah di luar batas parameter Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal Secara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik kulit (rambut. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi  31 . tidak ada gerakan a. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c. warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) Abnormal gas darah arteri Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada mendemonstra sikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhiperten si  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstra sikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. air/kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi. kuku. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik.

hipertensi pulmonal. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles . retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. hiperventilasi. kedalaman. takipenia. cheyne stokes. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : NOC :    Kriteria Hasil :  gerakan involunter Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. penggunaan otot tambahan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. • Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas.amati kesimetrisan. mampu bernafas dengan mudah. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. kussmaul.

kelainan renal. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. orthopnoe. azotemia Perubahan status mental. perubahan elektrolit. edema. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. MAP. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. MAP. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine   33 . efusi. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. disfungsi hati. dyspnoe/sesak nafas. PAP. anaskara Bunyi nafas bersih. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan NOC :   Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). tekanan arteri pulmonalis berubah. kongestikemacetan paru. terapi diuretik. distensi vena leher. kegelisahan.è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar • dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD. PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene 4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. CVP . Hmt . pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Berikan diuretik sesuai interuksi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. diaporesis. gagal jantung. tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP. tekanan kapiler paru.

dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas 6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah.• • • • • • 5 Cemas b/d penyakit kritis. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. ekspresi wajah. ketakutan. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. HR. NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Energy conservation Self Care : ADLs  . ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. rinchi. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control Monitor BP. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. takut kematian atau kecacatan. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik NOC :   Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Batasan karakteristik : e.

krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. g. psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. dengan cara yang tepat. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. kondisi. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. dengna cara yang tepat 6.           Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. Gambarkan proses penyakit. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. dengan cara yang tepat 4. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. emoi. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. obat obatan yang diberikan. tindakan yang dilakukan. dengan cara yang tepat 5. Hindari harapan yang kosong 8. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi.f. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. social dan spiritual 7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Identifikasi kemungkinan penyebab. h. Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process 1. dengan cara yang tepat 7. perilaku tidak sesuai. interpretasi terhadap informasi yang salah. dalammerencanakan progran terapi yang tepat. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada 35 . Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. 3. dengan cara yang tepat 13.

pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat .

Masalah Yang lazim muncul pada klien Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. suplai oksigen berkurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. 2.BAB 6 ANEMIA 1. b. c. b. 3. 5. Batasi kontak dengan agens terinfeksi Identifikasi tanda dan gejala infeksi Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. anoreksia Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Resiko infeksi Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas 2. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. 4. Discharge Planning 3. 37 . 3. d. 2. c. 1. pantau respon terapeutik anak pantau adanya respon yang tidak menguntungkan masuk kembali ke sekolah Kelompok orang tua Kelompok anak dansaudara kandungnya Nasehat keuangan 4.

.

menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran 1. Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 39 . mendemonstrasi kan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. suplai oksigen berkurang Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasi kan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2.No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3.

psikologis atau ekonomi.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.mambaik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Hb. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. total protein.  Catat jika lidah berwarna magenta. anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. scarlet . misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. rambut kusam. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. kemerahan. NOC :   Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular 4 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. berpakaian. kerusakan kognitif atau perceptual.hari sesuai kemampuan. toileting dan makan. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC :   Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Risk control 41 . ketidakmampuan untuk berpakaian. trauma jaringan.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri. NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong untuk melakukan secara mandiri. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. ketidakmampuan untuk makan. berhias. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Leukopenia.  Berikan aktivitas rutin sehari.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. cairan tubuh statis. penurunan kerja silia. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. perubahan sekresi pH. kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :  Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Self care : Activity of Daily Living (ADLs)  NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi. ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan.

tekanan. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.• • • • • • • • • • • • • 5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. panas. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat .

- Perubahan turgor (elastisitas kulit) 43 .

debu debu. 5. termasuk latihan nafas jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat . Discharge Planning 1. Ajarkan strategi kontrol kecemasan. 8. Masalah Yang lazim muncul pada klien Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu 2. 3. 6. bulu binatang dsb Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul Ajarkanpenggunaan nebulizer Keluarga perlumemahami tentang pengobatan. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah. waktu pemberian. stress Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan. efek samping. karpet. takut. dosis.BAB 7 ASMA 1. 4. 7. nama obat. 3. 2. 2. 9. 1.

No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC : Tujuan Dan Krietria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. mampu bernafas dengan mudah. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. adanya benda asing di jalan nafas. • Monitor respirasi dan status O2  Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. tidak NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. adanya eksudat di alveolus. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. menghirup asap rokok. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. sekresi bronkus. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia    Kriteria Hasil :  Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. irama nafas. hiperplasia dinding bronkus. Batasan Karakteristik : Dispneu. NOC :  2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. banyaknya mukus. sekresi tertahan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. perokok pasif-POK. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. 45 . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. adanya jalan nafas buatan. asma. hipertensi pulmonal. alergi jalan nafas.

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas. penggunaan otot tambahan. tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal • Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata.amati kesimetrisan. hiperventilasi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Kriteria Hasil : NOC :  ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi          Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti . cheyne stokes. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. kussmaul. takipenia.è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. mampu bernafas dengan mudah. kedalaman.

dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. scarlet 47 . psikologis atau ekonomi. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Hb. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. total protein. hiperemik.           Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. rambut kusam. kemerahan. Catat jika lidah berwarna magenta. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.

f. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : . c. 4. hipertrofi/rigiditas ventrikuler. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Discharge Planning b. penjelasan menganai hipertensi pengobatan batasan diet dan pengendalian berat badan masukan garam latihan 1. e. iskemia miokard Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. vasokonstriksi.BAB 8 HIPERTENSI 1. 2. a. 3. d. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 5.

No
1

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard NOC :

Tujuan dan Kriteria Hasil
• • • Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status

Intervensi
NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP • Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) • Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

49

• • • • • • •

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP<HR, dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus • Catat monitor warna, jumlah dan • Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri cairan sesuai keperluan • Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin • Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru

     2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : • • • 3 Nyeri • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Pain Level, Pain control, Comfort level NOC :    Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Energy conservation Activity tolerance Self Care : ADLs

Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

51

frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal           dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. intensitas. psikologis) Analgesic Administration  Tentukan lokasi. rute pemberian. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum    Mampu mengenali nyeri (skala. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. perubahan nafas. tanda dan gejala (efek samping) NOC :    Kriteria Hasil :    Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan. iritabel. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. kimia. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. waspada. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan . gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien 4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial.- Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. menemui orang lain dan/atau aktivitas. menangis. peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. perubahan tekanan darah. dosis. kualitas. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. karakteristik. fisik. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. sulit atau gerakan kacau. merintih. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. contoh : jalan-jalan. kerusakan proses berpikir. latihan. tampak capek.

- aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam   Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan 53 .

6. . 2. 8. 9. 7.BAB 9 MENINGOENCEPHALITIS 1. Masalah Yang lazim muncul pada klien Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah Nyeri akut b/d proses infeksi Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Resiko trauma b/d kejang Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang • Discharge Planning Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.

mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipert ensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi 55 . mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah NOC : Tujuan Dan Kriteria Hasil Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. tidak ada gerakan gerakan involunter Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala.

2 Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. karakteristik. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. karakteristik. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. kualitas. tampak capek. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. iritabel. perubahan tekanan darah. kerusakan proses berpikir. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. perubahan nafas. rute pemberian. intensitas. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. kimia. tanda dan gejala (efek samping) . sulit atau gerakan kacau. psikologis) NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. comfort level     NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. fisik. menemui orang lain dan/atau aktivitas. waspada. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. merintih. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. frekuensi. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. menangis. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. contoh : jalan-jalan. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. pain control. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. dosis. durasi.

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 4 NOC : • Knowledge : Personal Safety NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 57 . langkah sempit. fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman. tidak digunakan. kesulitan memulai jalan. kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. deconditioning Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang NOC :     Kriteria Hasil :    Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance  NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. mengontrol perilaku. goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain. nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot. kaki diseret.3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentaksentak Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan.

perubahan sekresi pH. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema . cairan tubuh statis. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.• • • Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury            Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC :   Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. trauma jaringan. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. penurunan kerja silia. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Leukopenia. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif • 59 . panas.Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.

penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri. 3. 5. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Resiko Injury b/d immobilisasi. 4. kerusakan persepsi dan kognitif Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran .BAB 10 PENURUNAN KESADARAN ☼ 2.

No
1

Diagnosa keperawatan
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : • Peningkatan tekanan dalam lambung • Selang makanan • Situasi yang menghambat • Elevasi bagian tubuh atas • Penurunan tingkat kesadaran • Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal • Keperluan pengobatan • Adanya kawat rahang • Peningkatan residu lambung • Menurunnya fungsi spingter esophagus • Gangguan menelan • NGT • Operasi, trauma wajah, mulut, leher • Batuk, gag reflek • Penurunan motilitas gastrointestinal • Lambatnya pengosongan lambung NOC :

Tujuan dan Kriteria Hasil
  Kriteria Hasil :   Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas bersih Respiratory Status : Ventilation Aspiration control

Intervensi
NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

2

Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor resiko : Eksternal Mode transpor atau cara perpindahan Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)

NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup

61

Internal -

Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) NOC :  Kriteria Hasil :  

personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan

   

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

3

Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC : Self Care assistance : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. NIC : Nutrition Management

4

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan

NOC :

ketidaksadaran Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

    Kriteria Hasil :      

Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet  

63

3. 7. 4.BAB 11 BBLR i. paparan lingkungan dingin/panas.Masalah Yang lazim muncul pada klien 1 2. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir. 6. usia kehamilan kurang. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh PK : Hipoglikemia . reflek batuk Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. 8. 5.

tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi   Vital sign Monitoring  Monitor TD. duduk. suhu. nadi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. frekuensi pernafasan dalam rentang normal.No 1 Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. bradikardi. nadi. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. pernafasan) Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. mampu bernafas dengan mudah. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 65 . selama. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. nadi. sebelum. RR. irama nafas. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. warna.

wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. perokok pasif-POK. irama nafas. • Monitor respirasi dan status O2 NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. hiperplasia dinding bronkus. banyaknya mukus. alergi jalan nafas.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Batasan Karakteristik : Dispneu. Faktor factor resiko: • Perubahan metabolisme dasar • Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu NOC :       Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection . dll. reflek batuk. Airway Management • Buka jalan nafas. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. asma. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. menghirup asap rokok. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. sekresi bronkus. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. nadi. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. adanya eksudat di alveolus. usia kehamilan kurang. 3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. sekresi tertahan. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. adanya jalan nafas buatan. paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. adanya benda asing di jalan nafas.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control NIC : Airway suction  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. peningkatan saturasi O2.2 Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. mampu bernafas dengan mudah.

dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. rambut kusam. dan kekeringan jaringan konjungtiva 67 .• • • • • • Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas      tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. kemerahan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. total protein. NOC :     Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Hb.

psikologis atau ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta. nadi. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan 6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC :   Kriteria Hasil :   Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Thermoregu lation Thermoregu lation : neonate .    Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hiperemik. terbuat dari cootn dan menyokong payudara  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. scarlet 5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas NOC : • • • Kriteria Hasil :     Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui Breastfeeding Estabilshment : infant Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Maintenance NIC : Breastfeeding assistance  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu  Monitor peningkatan pengisian ASI  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman.

Leukopenia. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. RR. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. warna. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. perubahan sekresi pH. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. bradikardi. duduk. trauma jaringan.   kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. sebelum. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. selama. cairan tubuh statis. nadi. WBC  Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat 69 . perubahan NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. suhu. penurunan kerja silia.

mudah mengantuk)  Jika klien dapat menelan. cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl Jika klien tidak dapat menelan. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl. tidak sadar. panas. kulit dingin. berikans etengah gelas jus jeruk. tidak terkoordinasi.peka terhadap rangsang. berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol  . takikardi. lembab dan pucat. bingung.- peristaltik) Penyakit kronik • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.

11. 5. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). perubahan turgor kulit. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.BAB 12 HIPERBILIRUBINEMIA  2. eritema. 6. 9. Masalah Yang lazim muncul pada klien Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). PK : Asidosis Discharge Planning  7. diare. 3. 10. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat jelaskan untukpemberian imunisasi Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan 71 . hipertermi. dehidrasi Diare b/d efek fototerapi Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). 4. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya. 8.

BJ urine normal. dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi. dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. interstisial. Elastisitas turgor kulit baik. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. tekanan darah ortostatik ). diare. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal NIC : Fever treatment           2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). nadi adekuat. membran mukosa lembab. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik . penurunan tekanan darah.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). Hb. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. HT normal Tekanan darah. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. nadi. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.

dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. duduk. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC : 73 . nadi. warna.• • takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat        Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. bradikardi. sebelum. nadi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. selama. suhu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. RR. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD.

klorida serum meningkat h. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik . NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik a. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik 1. perubahan turgor kulit. pernafasan cepat danlambat b. perubahan tingkah laku. BAB sehari sekali. sakit kepala c. mengantuk f. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. temperatur. kalsium serum meningkat g. elastisitas. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah e.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. eritema. jumlah. penurunan HCO3 2. hidrasi. mual dan muntah d.    Kriteria Hasil :      Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance Feses berbentuk. hipertermi.

e. c. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a. gelisah f. penurunan frekuensi pernafasan i. penurunan natrium klorida 2. peningkatan kalsium serum k. hipokalemia. Untuk klien dengan asidosis respiratorik a. berkeringat d. takikardi b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. b. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal 75 . peningkatan usaha nafas h. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. peningkatan PCO2 j. dyspneu g. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler. mual/muntah e. d.a. Jika etiologinya DM. disritmia c. rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia Kaji tanda dangejala hipokalsemia. latihan nafas dalam b. Untuk asidosis Respiratorik 1. dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

3.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin.BAB 13 ASFIKSIA NEONATORUM i. 5. BBL . 4.

irama nafas. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 77 . selama. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. bradikardi. sebelum. RR. suhu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.No 1 Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. mampu bernafas dengan mudah. pernafasan Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Intervensi Airway Management • Buka jalan nafas. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi   Vital sign Monitoring  Monitor TD. warna. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. nadi. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. duduk. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. nadi.

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. banyaknya mukus. sekresi tertahan. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. perokok pasif-POK. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. asma. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. peningkatan saturasi O2. alergi jalan nafas.2 Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis NOC :   Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. adanya jalan nafas buatan. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. dll. mampu bernafas dengan mudah. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. irama nafas. sekresi bronkus. Batasan karakteristik : NOC :     Kriteria Hasil : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control . menghirup asap rokok.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  jurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. hiperplasia dinding bronkus. Batasan Karakteristik : Dispneu. • Monitor respirasi dan status O2 Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. adanya benda asing di jalan nafas. adanya eksudat di alveolus. Airway Management • Buka jalan nafas.

Hb. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. misinformasi       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti       Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. nadi. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.  Catat jika lidah berwarna magenta. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. hiperemik. total protein. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. kemerahan. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. scarlet NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. psikologis atau ekonomi. Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. BBL NOC :   Kriteria Hasil :   Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Thermoregulat ion Thermoregulat ion : neonate 79 . rambut kusam. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin.

duduk. sebelum. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign . RR. warna. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. bradikardi. suhu. nadi. selama.    Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.

anemia. 81 . 3. nyeri abdomen Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Diare b/d proses pemyakit Discharge Planning  6. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelelahan b/d status penyakit. 8. 5.BAB 14 AIDS  2. malnutrisi Nyeri akut/kronis b/d infeksi. 7. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut. 4.

kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. Comfort level     . menemui orang lain dan/atau aktivitas. NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. kualitas. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. sulit atau gerakan kacau. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. kerusakan proses berpikir. merintih. contoh : jalan-jalan. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. malnutrisi NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energy Intervensi NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. karakteristik. durasi. frekuensi. karakteristik. intensitas. anemia. tampak capek.No 1 Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit. perubahan nafas. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat     Kriteria Hasil :   Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan 2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. Pain control. perubahan tekanan darah. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. rambut kusam. kimia. misinformasi NOC :     Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. waspada. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. Hb. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. fisik. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. tanda dan gejala (efek samping) 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.- menangis. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. total protein.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. rute pemberian. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan 83 . dosis. psikologis) Cek instruksi dokter tentang jenis obat. iritabel. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum          Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. scarlet 4 Diare b/d proses pemyakit NOC:     Kriteria Hasil :      Feses berbentuk. BAB sehari sekali. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. hiperemik. psikologis atau ekonomi. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman .      Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. kemerahan. jumlah. Catat jika lidah berwarna magenta.

85 . 3. membran mukosa kering Jelaskan obat obatan yang diberikan. 8. efek samping dan kegunaannya.Discharge Planning 6. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi. pemberian makanan dan minuman (missal oralit). ubun ubundan mata cekung. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. 5. 4. 7. turgor kulit tidak elastis.BAB 15 DIARE i. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Cemas b/d perubahan status kesehatan i.

pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . tekanan darah ortostatik ). Elastisitas turgor kulit baik. nadi adekuat. hidrasi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil : NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. Ini mengarah ke dehidrasi. nadi. BJ urine normal. dan/atau intrasellular. membran mukosa lembab.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. HT normal Tekanan darah. elastisitas. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. temperatur. penurunan tekanan darah. tidak ada rasa haus yang berlebihan 2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. interstisial.

restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 87 .Internal : 3 Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi     Kriteria Hasil :       Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. tekanan. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC :  berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.            Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. ekspresi wajah. kemerahan.- Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. rambut kusam. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. ketakutan. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Catat jika lidah berwarna magenta. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. psikologis atau ekonomi. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. hiperemik. Hb. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. scarlet 4 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.

89 .

3. 8. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi Instruksikan untuk kontrol ulang Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus . 4.Discharge Planning 5. 6. 9. Hipertemia b/d proses penyakit Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis i.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2.BAB 16 FEBRIS/DEMAM i. 7.

91 .

selama. nadi. duduk. Hb. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan setelah aktivitas .No 1 Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    NIC : Fever treatment                Intervensi Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. nadi. suhu. nadi. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. RR. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. sebelum.

BJ urine normal. dan/atau intrasellular. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV 93 . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. bradikardi. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. suhu tubuh Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign    NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. interstisial. Ini mengarah ke dehidrasi. HT normal Tekanan darah. warna. tekanan darah ortostatik ).  3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.        2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. nadi adekuat. nadi.

Elastisitas turgor kulit baik. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan -  dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. penurunan tekanan darah. tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • • Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. membran mukosa lembab. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi .

5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Cemas b/d perubahan status kesehatan 95 . 3.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2.BAB 17 VOMITUS i. 6. 4.

nadi. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. dan/atau intrasellular.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. penurunan tekanan darah. tidak ada rasa haus yang berlebihan 2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. BJ urine normal. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. tekanan darah ortostatik ). nadi adekuat. Elastisitas turgor kulit baik. HT normal Tekanan darah. interstisial. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil : NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. membran mukosa lembab. Ini mengarah ke dehidrasi. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.

dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Hb. psikologis atau ekonomi. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 97 . misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. scarlet 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC :   Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. rambut kusam. Catat jika lidah berwarna magenta.- Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hiperemik. NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. total protein. kemerahan.                 Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.

tidak ada gerakan gerakan involunter   4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. elastisitas. temperatur. perasaan keprihatinan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 5 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). hidrasi. tekanan. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi Anxiety control Coping Impulse control NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur .

tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas    dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. ketakutan. ekspresi wajah. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • • • • • • • • • • • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan 99 .

stomatitis. 3.    Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang Kuatkan informasi tentang virus Jika ada sekuele neurologik. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. aspek kronis penyakit Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi    8.BAB 18 CYTO MEGALO VIRUS  2. 4. penanganan dan perjalanan penyakit Discharge Planning Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak) Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat  7. 6. 5. kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut . Nyeri akut b/d proses penyakit Kurang pengetahuan mengenai penularan. gangguan absorbsi. kehilangan nafsu makan. kelemahan.

101 .

NOC :  Respiratory status : Ventilation NIC : Airway Management .No 1 Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat 2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. cairan tubuh statis. Leukopenia. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. perubahan sekresi pH. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. penurunan kerja silia. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif    Kriteria Hasil :      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. aspek kronis penyakit. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. trauma jaringan. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. panas.

warna. suhu. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Oxygen Therapy        Vital sign Monitoring  Monitor TD. mampu bernafas dengan mudah. pernafasan) Buka jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. RR.Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis Kriteria Hasil :    Respiratory status patency Vital sign Status : Airway • • • • • • • • • • • •   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. irama nafas. nadi. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. selama. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. nadi. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. bradikardi. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. sebelum. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 103 . atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi. duduk.

NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien . scarlet 4 Nyeri akut b/d proses penyakit Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. Catat jika lidah berwarna magenta. karakteristik. kelemahan. kehilangan nafsu makan. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. stomatitis. frekuensi. hiperemik. Pain control. durasi. rambut kusam. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. kemerahan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. psikologis atau ekonomi. Hb. Comfort level Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. mampu Pain Level.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. gangguan absorbsi. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. total protein. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.

dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. menemui orang lain dan/atau aktivitas. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal               Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. rute pemberian. kondisi. kimia.ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. contoh : jalan-jalan. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada 5 Kurang pengetahuan mengenai penularan. prognosis dan program pengobatan Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. waspada. kerusakan proses berpikir. penanganan dan perjalanan penyakit. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. iritabel. intensitas. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. tanda dan gejala (efek samping) NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. 105 . menangis. dengan cara yang tepat. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. fisik. perubahan tekanan darah. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. merintih. kualitas. karakteristik. psikologis)     menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. dosis. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. sulit atau gerakan kacau. tampak capek. perubahan nafas.

tidak mengetahui sumber-sumber informasi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengan cara yang tepat    . dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. perilaku tidak sesuai. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab.ketidakakuratan mengikuti instruksi.   Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya penyakit.

Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. anoreksia. 3. 11. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. mual. efek samping Menjelaskan gejala. delirium/psikosis i. 5. 4. 6.BAB 19 THYPOID 1. panas tubuh Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. diare. 7. muntah/pengeluaran yang berlebihan.gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan 107 .Discharge Planning 8. atau output yang berlebihan akibat diare. muntah. Masalah Yang lazim muncul pada klien Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. 9. 10. 2.

dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan . duduk.No 1 Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. Hb. suhu. nadi. dan Hct  Monitor intake dan output  Kolaborasi pemberian anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. nadi. merasa nyaman Intervensi NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah.

buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Elastisitas turgor kulit baik. HT normal Tekanan darah. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. diare. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. bradikardi. BJ urine normal. dan/atau intrasellular. tekanan darah ortostatik ). tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Monitor TD. Batasan karakteristik : NOC :  Kriteria Hasil :   Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Nutritional Status : food and Fluid Intake NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. atau output yang berlebihan akibat diare. membran mukosa lembab. nadi adekuat. sebelum. muntah/pengeluaran yang berlebihan. selama. nadi.         2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk 109 . Ini mengarah ke dehidrasi. interstisial. warna. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. mual. anoreksia. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign   Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. penurunan tekanan darah. nadi. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. RR. muntah. panas tubuh Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.

sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. jumlah. psikologis atau ekonomi. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus NOC:     Kriteria Hasil :      Feses berbentuk. scarlet  NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan . rambut kusam. hiperemik. BAB sehari sekali. kemerahan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. total protein. misinformasi    Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Hb.  Catat jika lidah berwarna magenta.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit NIC: Constipation/ Impaction Management  Monitor tanda dan gejala konstipasi  Monior bising usus  Monitor feses: frekuensi. NOC:   Kriteria Hasil :    Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi Bowel elimination Hydration 111 .  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. konsistensi dan volume  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus  Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi  Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif 6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. delirium/psikosis NOC:     Knowlwdge : personel safety Safety behavior : falls Prevention Safety Behavior : Falls Occurance Safety behavior : Physical injury Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.   5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental.

.

c.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. demam Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang i. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a. b. hindari pemajanan kontak infeksius ikuti jadwal imunisasi Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya 113 . 5.Discharge Planning 6. rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya efek samping respon anak a. b.BAB 20 PNEUMONIA i. dosis. 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat. 4. 7. takipneu.

asma. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. peningkatan saturasi O2. BJ urine normal. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. dan/atau intrasellular. nadi adekuat. hiperplasia dinding bronkus. demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. HT normal Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake . Batasan Karakteristik : Dispneu. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. dll. 2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat. Airway Management • Buka jalan nafas. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. alergi jalan nafas. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. perokok pasif-POK. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi   Kriteria Hasil :    Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. tekanan darah ortostatik ).  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. banyaknya mukus. adanya jalan nafas buatan. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Intervensi NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. sekresi tertahan. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. adanya benda asing di jalan nafas. menghirup asap rokok. sekresi bronkus. • Monitor respirasi dan status O2 Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah. interstisial. takipneu. irama nafas. adanya eksudat di alveolus. Ini mengarah ke dehidrasi.

penurunan tekanan darah. emoi. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. social dan spiritual Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas 115 . psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. membran mukosa lembab. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : m. n. NOC : -   Tekanan darah. nadi. tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. Elastisitas turgor kulit baik. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi   Kriteria Hasil :  Energy conservation Self Care : ADLs Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik.

dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat. kondisi. 4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien   NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat .  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal.

BAB 21 IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP) a. b. darah dalam urine atau feses dan sakit kepala Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. ekimosis. tingkatkan aktivitas sesuai toleransi Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA 117 . 4. 2. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat 4. Discharge Planning a. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia. 2. 3. 5. waktu dan rute pemberian pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 3. anjurkan aktivita yang tenang. b. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Resiko infeksi b/d imunosupresi Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan. PK : Anemia a. c. anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas.

penurunan kerja silia. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi . Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Intervensi NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. perubahan sekresi pH. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Leukopenia. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.     2 Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. cairan tubuh statis. perubahan NOC :    NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. trauma jaringan.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Kriteria Hasil :   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit.

- peristaltik) Penyakit kronik Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. dan mudah patah • • • • • • 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan 119 .  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. rambut kusam. panas. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NOC :  Kriteria Hasil :    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

        4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. hiperemik. Catat jika lidah berwarna magenta. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. total protein. kemerahan. Hb. scarlet Pantau tanda dan gejala anemia • Adanya letargi • Adanya kelemahan • Keletihan • Peningkatan pucat • Dyspneu saat melakukan aktivitas  Monitor kadar Hb Kolaborasi perlunya pemberian transfusi  .

BAB 22 MORBILI A. 3. batuk) Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Nyeri akut b/d agen injury 121 . Discharge Planning 1. Masalah yang lazim muncul pada klien o o o o o o B. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. 2. efek samping.

.

trauma jaringan. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. panas. perubahan peristaltik) Penyakit kronik Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau NOC :  Respiratory status : Ventilation NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 123 . cairan tubuh statis. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. Leukopenia. perubahan sekresi pH.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. penurunan kerja silia.

sekresi bronkus. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. menghirup asap rokok.  Airway Management  Buka jalan nafas. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. banyaknya mukus. perokok pasifPOK. Kriteria Hasil :  Respiratory status : Airway patency Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas            Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NOC :  Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat Nutritional Status : food and Fluid Intake 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. adanya jalan nafas buatan. peningkatan saturasi O2. . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. dll. sekresi tertahan.  Monitor respirasi dan status O2 NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. alergi jalan nafas. temperatur. hiperplasia dinding bronkus. hidrasi. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. asma. Batasan Karakteristik : Dispneu. adanya eksudat di alveolus. adanya benda asing di jalan nafas. irama nafas.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah. elastisitas.

scarlet 5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. kondisi. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. psikologis atau ekonomi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara 125 . Hb. interpretasi terhadap informasi yang salah. kemerahan. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior  NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat.Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.     badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. hiperemik. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. rambut kusam. total protein.  Catat jika lidah berwarna magenta. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.

rute pemberian. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. perubahan nafas. durasi. frekuensi. Pain control. perubahan tekanan darah. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. karakteristik. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. fisik. menangis. karakteristik. intensitas. kimia. Comfort level    Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dosis. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. waspada. contoh : jalan-jalan. kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. merintih. tampak capek. kerusakan proses berpikir. dan dosis . kualitas. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologI Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. iritabel. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Pain Level. dengan cara yang tepat 6 Nyeri akut b/d agen injury Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. sulit atau gerakan kacau. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. psikologis) NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. menemui orang lain dan/atau aktivitas.

optimal Pilih rute pemberian secara IV. tanda dan gejala (efek samping)  127 . IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik.

kemerahan di daerah luka. Discharge Planning Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam. terasa panas) Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan Resiko infeksi b/d pembedahan Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan .BAB 23 ATRESIA ANI Masalah yang lazim muncul pada klien o o o o o o o B.

persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan   2 NOC:   Bowel Continence Bowel Elimination NIC : Bowel Inkontinence care Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan. mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari Defekasi lunak. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.No 1 Diagnosa keperawatan Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). ekspresi wajah. Bowel Training Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan Kriteria Hasil : BAB teratur. ketakutan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil :   Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. feses berbentuk Penurunan insiden inkontinensia usus 129 .

NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management B. temperatur. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. hidrasi. elastisitas. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan H. tekanan. Tidak ada luka/lesi pada kulit D. perilaku tidak sesuai. Monitor kulit akan adanya kemerahan G. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar C. Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. interpretasi terhadap informasi yang salah. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas.3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang F. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk . dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : B. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering E. Hindari kerutan padaa tempat tidur D. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. pigmentasi) C. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali F. kondisi. dengan cara yang tepat. Perfusi jaringan baik E. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien I.

dengan cara yang tepat. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Hb.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan 131 . misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. total protein. rambut kusam. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal.mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

Berikan perawatan kuliat pada area epidema J. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Saring pengunjung terhadap penyakit menular G. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep P. Batasi pengunjung F. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi . cairan tubuh statis. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. kemerahan. Leukopenia. penurunan kerja silia. Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. 12. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Dorong masukkan nutrisi yang cukup M. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) B. panas. Dorong istirahat O. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. perubahan sekresi pH. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko H. drainase K. hiperemik. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal C. trauma jaringan. Immune Status 8. Risk control Kriteria Hasil : 10. Pertahankan teknik isolasi k/p I. Dorong masukan cairan N. scarlet 6 Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.     Monitor pucat. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah L. Jumlah leukosit dalam batas normal 14. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC : 7.psikologis atau ekonomi. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 13. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 11. Catat jika lidah berwarna magenta. WBC D. Knowledge : Infection control 9. Monitor kerentanan terhadap infeksi E. Monitor hitung granulosit.

Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Tekanan darah. dan/atau intrasellular. suhu tubuh dalam batas normal D. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. penurunan tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:    Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif Kriteria Hasil : B. HT normal C. nadi adekuat. S. jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Kolaborasikan pemberian cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah. Elastisitas turgor kulit baik. tekanan darah ortostatik ). R. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. membran mukosa lembab. interstisial. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.Q. nadi. buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi 133 . 7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. BJ urine normal. Ini mengarah ke dehidrasi.

.

prolaps. diare meningkat. perawatan dan pembersihan alat kolostomi Komplikasi stoma (perdarahan.kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif  o    Discharge Planning Cemas b/d krisis situasional Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini: Stenosis dan konstriksi Inkontinensia Pengosongan usus yang tidak adekuat o Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak Persiapan kulit Penggunaan.BAB 24 Megakolon Kongenital  Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah o o Pasca Bedah 1. feses seperti pita) Irigasi kolostomi o Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet Makanan rendah sisa Masukan cairan tanpa batas Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi o Tampilan Bau Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal o o Terapi obat obatan. meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi 135 . Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan o o Defisit Volume cairan Kurang pengetahuan tentang kondisi. prognosis. gagal defekasi. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive 2.

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 4. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien D. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 6. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. Immune Status NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 3. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung 10. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) B. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 8. tindakan prognosis H. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres F. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut G. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 13. Coping 7. Identifikasi tingkat kecemasan L. Dengarkan dengan penuh perhatian K. Lakukan back / neck rub J. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil 5. Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. ketakutan. 9. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur E. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan M. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 14. ekspresi wajah. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Dorong keluarga untuk menemani anak I. Gunakan pendekatan yang menenangkan C. 12. 3 NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) . Anxiety control 6. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan NOC : 10. Memasang side rail tempat tidur 7. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. persepsi N. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.No 1 Diagnosa keperawatan Pra Bedah Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi O. Memberikan penerangan yang cukup 11. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 5.

Monitor kerentanan terhadap infeksi W. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. trauma jaringan. Pain control. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Z. Berikan perawatan kuliat pada area epidema BB. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 16. perubahan sekresi pH. drainase CC. Comfort level Pain Management B. Monitor hitung granulosit. Dorong masukkan nutrisi yang cukup EE. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi II. Leukopenia.invasive Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui 4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau 137 . Laporkan kecurigaan infeksi KK. kualitas dan faktor presipitasi C. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Knowledge : Infection control 12. perubahan peristaltik) Penyakit kronik 11. penurunan kerja silia. Saring pengunjung terhadap penyakit menular Y. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep HH. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 18. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. karakteristik. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan D. Dorong masukan cairan FF. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. 17. WBC V. sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) T. panas. durasi. Batasi pengunjung X. Ajarkan cara menghindari infeksi JJ. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal U. Jumlah leukosit dalam batas normal 19. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah DD. cairan tubuh statis. Risk control Kriteria Hasil : 15. Menunjukkan perilaku hidup sehat             Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. Laporkan kultur positif NOC :    Kriteria Hasil : Pain Level. frekuensi. Dorong istirahat GG. Pertahankan teknik isolasi k/p AA.

G. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. O. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV.menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. sulit atau gerakan kacau. psikologis)      Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. M. fisik. menangis. N. tanda dan gejala (efek samping) 5 Defisit Volume cairan NOC:  Fluid balance Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan . kualitas. contoh : jalan-jalan. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. dosis. kerusakan proses berpikir. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal E. perubahan tekanan darah. Q. karakteristik. K. H. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. P. iritabel. menemui orang lain dan/atau aktivitas. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. merintih. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. J. L. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. kimia. rute pemberian. F. tampak capek. intensitas. I. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. waspada. perubahan nafas. R.

Elastisitas turgor kulit baik. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit.Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 6 Kurang pengetahuan tentang kondisi. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. suhu tubuh dalam batas normal G. jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. dengan cara yang tepat. nadi adekuat. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. HT normal F. interpretasi terhadap informasi yang salah. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. 139 . BJ urine normal. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Ini mengarah ke dehidrasi. kondisi.kebutuhan   Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake                Kriteria Hasil : E. pengobatan b/d keterbatasan kognitif. prognosis. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. perilaku tidak sesuai. Tekanan darah. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. tidak ada rasa haus yang berlebihan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. interstisial. tekanan darah ortostatik ). penurunan tekanan darah. membran mukosa lembab. dan/atau intrasellular. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. nadi. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.

.

Masalah yang lazim muncul pada klien Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri Hipertermi b/d proses penyakit Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. disorientasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual.BAB 25 MENINGITIS A. Discharge Planning Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya 141 . status nutrisi Cemas b/d perubahan status kesehatan PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial PK : Hipertermia B. kurangnya intake cairan Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional Resiko injury b/d kejang tonik klonik. muntah. anoreksia Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. pengobatan Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. prosedur perawatan.

tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. Kriteria Hasil : NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. dll. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas    2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. asma. Batasan Karakteristik : Dispneu. sekresi bronkus. perokok pasifPOK. irama nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. adanya benda asing di jalan nafas. alergi jalan nafas. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. menghirup asap rokok. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. adanya jalan nafas buatan. sekresi tertahan. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. banyaknya mukus. hiperplasia dinding bronkus. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. peningkatan saturasi O2. adanya eksudat di alveolus. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. mampu bernafas dengan mudah. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo    Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. mampu bernafas dengan mudah. tidak ada . Airway Management  Buka jalan nafas. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas.  Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management  Buka jalan nafas.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 143 . Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan C. suhu. irama nafas. RR. nadi. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Oxygen Therapy o o o o o o o Vital sign Monitoring  Monitor TD. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut. duduk. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : B. warna. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.  pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. bradikardi. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. nadi. nadi. sebelum. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. Tidak ada ortostatikhipertensi D. selama. pernafasan)     Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor warna dan suhu kulit F. nadi. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas J. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh I. Monitor TD. Monitor suhu minimal tiap 2 jam C. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan L. memproses informasi 12. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan M. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation B. nadi. suhu. dan RR E. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. menunjukkan perhatian. . Tingkatkan intake cairan dan nutrisi H. tidak ada gerakan gerakan involunter 4 Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. Hb. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi G. dan RR 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan K. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu D. konsentrasi dan orientasi 11. Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD.berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan 10. membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah.

nadi. warna. nadi. dan/atau intrasellular. interstisial. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:    Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : H. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. HT normal I. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi 6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional NOC :    Kriteria Hasil: Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan 145 . jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Lakukan terapi IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah. membran mukosa lembab. Tekanan darah. tekanan darah ortostatik ).            Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. sebelum. suhu tubuh dalam batas normal J. Ini mengarah ke dehidrasi. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. Elastisitas turgor kulit baik. RR. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. penurunan tekanan darah. BJ urine normal. bradikardi. nadi adekuat. duduk. selama.

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 16. terapi diuretik. Memasang side rail tempat tidur 19. anaskara Bunyi nafas bersih. Monitor adanya distensi leher. HR. rinchi. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Catat secara akutar intake dan output K. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 17. CVP . dll ) D. diaporesis. Monitor berat badan E. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 20. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. edema. gagal jantung. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 18. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau . MAP. Hmt . Monitor tanda dan gejala dari odema 7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik. tekanan kapiler paru. PAP. kelainan renal. dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Monitor parameter hemodinamik infasif J. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung I. disfungsi hati. distensi vena leher. Monitor serum dan elektrolit urine F. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi C.      Terbebas dari edema. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. disorientasi NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu  NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 15. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. eodem perifer dan penambahan BB L. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. Monitor BP. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan           Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Monitor serum dan osmilalitas urine G. dan RR H. asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring B. efusi.

Hb. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.   8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual. psikologis atau ekonomi. 23. 25. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. NOC :  Kriteria Hasil :      menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan 21. pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. muntah. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. kemerahan. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. rambut kusam. total protein. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. 26. 24. 22.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kekeringan jaringan konjungtiva 147 . Nutritional Status : food and Fluid Intake Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami . Catat jika lidah berwarna magenta. Tidak ada luka/lesi pada kulit I. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar K. status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : G. dengan cara yang tepat. Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. NIC : Pressure Management J. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. scarlet 9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. pigmentasi) H. elastisitas. ketidakakuratan mengikuti instruksi. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. temperatur. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Perfusi jaringan baik J. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Monitor kulit akan adanya kemerahan O. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. hiperemik. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. hidrasi. pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. interpretasi terhadap informasi yang salah. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang K. Hindari kerutan padaa tempat tidur L. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Q. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan P. perilaku tidak sesuai.   Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering M. kondisi. prosedur perawatan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali N.

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi CC. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. ketakutan.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. tindakan prognosis V. Gunakan pendekatan yang menenangkan Q. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Identifikasi tingkat kecemasan Z. ekspresi wajah. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut U. Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. Dorong keluarga untuk menemani anak W. Coping 10. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. tekanan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas NOC : 8. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Anxiety control 9. Lakukan back / neck rub X. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur S. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres T. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 149 . persepsi BB. Dengarkan dengan penuh perhatian Y. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien R. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan AA. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) P. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 11 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).

rute. jadwal.BAB 26 NEFROTIK SYNDROME Masalah yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kerusakan integritas kulit Nyeri PK : Hipoalbuminemi PK : sepsis PK : Efusi Pleura PK : Asites Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan pengobatan (dosis. efek samping dan komplikasi) perawatan kulit nutrisi pencegahan infeksi penatalaksanaan nyeri pembatasan aktivitas pemeriksaan lebih lanjut .

diaporesis. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan   2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. efusi. Monitor serum dan osmilalitas urine R. Hmt . eodem perifer dan penambahan BB W. kelainan renal. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung T. Monitor BP. Monitor berat badan P. dll ) O. MAP. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi N. Batasan karakteristik : NOC :  Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. disfungsi hati. edema. tekanan kapiler paru. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. Monitor adanya distensi leher. Monitor tanda dan gejala dari odema    Kriteria Hasil:     Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Terbebas dari edema. terapi diuretik. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. distensi vena leher. asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring M.No 1 Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Monitor parameter hemodinamik infasif U.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 151 . HR. Monitor serum dan elektrolit urine Q. PAP. Catat secara akutar intake dan output V. CVP . rinchi. gagal jantung. anaskara Bunyi nafas bersih. dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. dan RR S.

sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Jumlah leukosit dalam batas normal NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. scarlet NOC : 13. kemerahan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Mendeskripsikan proses penularan penyakit.Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 23. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. 22. Risk control Kriteria Hasil : 20.     Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Hb. sarung tangan sebagai alat pelindung 3 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) . psikologis atau ekonomi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Knowledge : Infection control 15. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 21. hiperemik. total protein. Immune Status 14. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. rambut kusam.  Catat jika lidah berwarna magenta.

Perfusi jaringan baik O. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali V. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko RR. hidrasi. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management R. temperatur. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering U.Ajarkan cara menghindari infeksi BBB. Hindari kerutan padaa tempat tidur T. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal MM. Saring pengunjung terhadap penyakit menular QQ. Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Monitor kulit akan adanya kemerahan W. pigmentasi) M. Menunjukkan perilaku hidup sehat      Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) LL. drainase UU. cairan tubuh statis. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang P. perubahan peristaltik) Penyakit kronik 24.Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. panas. Leukopenia. Monitor kerentanan terhadap infeksi OO. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Laporkan kultur positif NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : L. Monitor hitung granulosit. restraint) Immobilitas fisik 153 . Dorong masukan cairan XX. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar S. Dorong masukkan nutrisi yang cukup WW. trauma jaringan. perubahan sekresi pH. penurunan kerja silia. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan X. tekanan. WBC NN. elastisitas. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah VV. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi AAA. Pertahankan teknik isolasi k/p SS. Batasi pengunjung PP. Dorong istirahat YY.Laporkan kecurigaan infeksi CCC. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Y. Tidak ada luka/lesi pada kulit N. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ZZ. Berikan perawatan kuliat pada area epidema TT.

Kurangi faktor presipitasi nyeri BB. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. kualitas. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien V. kerusakan proses berpikir. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri GG. dosis. Tingkatkan istirahat HH. durasi. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Y. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri W. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. perubahan nafas. iritabel. menangis. kualitas dan faktor presipitasi T. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil II. tampak capek. contoh : jalan-jalan. merintih. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. Ajarkan tentang teknik non farmakologi EE. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. pencahayaan dan kebisingan AA. perubahan tekanan darah. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu.5 Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. karakteristik. karakteristik. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi . intensitas. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Z. Pain control. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. frekuensi. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau X. sulit atau gerakan kacau. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri FF. waspada. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi DD. menemui orang lain dan/atau aktivitas. non farmakologi dan inter personal) CC. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan U. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Comfort level     Pain Management S. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.3 kPa) SDP > 12. tanda dan gejala (efek samping)  Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4. fisik. 000 sel/ mm2. malaise.000 sel/mm3 . dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. psikologis) dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. 7 PK : sepsis 155 . Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental. normotermi atau hipertermia dan anoreksia. kelemahan. imunomodulasi dan dukungan nutrisi. rute pemberian. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya. kimia.Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi. Jika ada indikasi. < 4.

BAB 27 HEART DISEASE  Masalah yang lazim muncul pada klien o o o Discharge Planning o o o o Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan  .

157 .

lokasi. jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . nadi adekuat. MAP. asites)  Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program  Monitor status nutrisi  Kolaborasikanpemberian cairan IV  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan . fatigue.No 1 Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Cardiac Pump Effectiveness Circulatory status Tissue perfusion : peripheral Vital Sign Status Kriteria Hasil : Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi normal. distensi vena leher. CVP . sinkope dan nyeri dada Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. tekanan darah ortostatik ). edema. kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. Hmt . osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. dan PCWP  Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. PAP. nadi perifer kuat.

warna. Monitor membran mukosa dan turgor kulit. nadi.      Tawarkan snack ( jus buah. Catat monitor warna. rinchi. Monitor BP<HR. selama. nadi. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung EE. Beri cairan sesuai keperluan LL. dan RR DD. Monitor tanda dan gejala dari odema KK. eodem perifer dan penambahan BB JJ. kelainan renal. buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring X. Catat secara akutar intake dan output GG. Monitor parameter hemodinamik infasif FF. gagal jantung. RR. suhu. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer 159 . Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. duduk. terapi diuretik. Monitor serum dan osmilalitas urine CC. Monitor berat badan AA. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin MM. Monitor serum dan elektrolit urine BB. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Y. serta rasa haus HH. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. diaporesis. disfungsi hati. sebelum. jumlah dan II. Monitor adanya distensi leher. dll ) Z.

anaskara Bunyi nafas bersih. Monitor adanya distensi leher. MAP. dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Monitor parameter hemodinamik infasif VV. PAP. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung UU. edema. eodem perifer dan penambahan BB XX. dll ) PP. Monitor berat badan QQ. bradikardi. gagal jantung. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Monitor tanda dan gejala dari odema 3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan NOC :   Energy conservation Self Care : ADLs NIC : Energy Management Activity Therapy . Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring NN. disfungsi hati. efusi. Catat secara akutar intake dan output WW. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign   NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. terapi diuretik. rinchi. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. distensi vena leher. CVP . diaporesis. Hmt . Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi OO. tekanan kapiler paru. HR. kelainan renal. Monitor serum dan elektrolit urine RR.  2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC :    Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. Monitor serum dan osmilalitas urine SS. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. Monitor BP. dan RR TT.

Kriteria Hasil : 6. 7.

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

          

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

161

BAB 28 VARICELLA
a. Kerusakan integritas kulit Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Nyeri akut Hipertermi Resiko infeksi Masalah yang lazim muncul pada klien

163

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien GG. pigmentasi) R. Monitor kulit akan adanya kemerahan EE. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali DD. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. tekanan.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.No 1 Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 2 NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Hindari kerutan padaa tempat tidur BB. hidrasi. temperatur. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan FF. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering CC. Monitor status nutrisi pasien HH. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi . sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Q. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Intervensi NIC : Pressure Management Z. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar AA. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. Tidak ada luka/lesi pada kulit S. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang U. elastisitas. Perfusi jaringan baik T. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. tampak capek. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri WW. kemerahan. intensitas. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan QQ. Tingkatkan istirahat 3 Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. kualitas dan faktor presipitasi KK. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)     165 . hiperemik. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien MM. Comfort level Pain Management JJ. psikologis atau ekonomi. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau OO.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. durasi. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri NN. total protein. frekuensi. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. Kurangi faktor presipitasi nyeri SS. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. karakteristik. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan LL. sulit atau gerakan kacau. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri XX. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. non farmakologi dan inter personal) TT. Pain control. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. kerusakan proses berpikir.  Catat jika lidah berwarna magenta. Ajarkan tentang teknik non farmakologi VV. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. scarlet  NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. pencahayaan dan kebisingan RR. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi UU. Hb. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau PP. rambut kusam. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri.

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu P. rute pemberian. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. perubahan tekanan darah. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation N. merintih. merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. contoh : jalan-jalan. menemui orang lain dan/atau aktivitas. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.Tingkah laku distraksi. kualitas. dan RR 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat . waspada. nadi. dosis. Monitor TD. fisik. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. menangis. Hb. karakteristik. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ZZ. kimia. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. iritabel. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. psikologis) YY. tanda dan gejala (efek samping) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. perubahan nafas. Monitor suhu minimal tiap 2 jam O. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV.

factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. sebelum. selama. V. Y. Risk control Kriteria Hasil : 25. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Immune Status 17. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. nadi. suhu. X. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan 167 . Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 28. penekanan respon inflamasi) NOC : 16. S. warna. nadi. W. RR. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. 27. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 26.Q. Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. bradikardi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. T. U. peningkatan sistolik)  dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. Knowledge : Infection control 18. Jumlah leukosit dalam batas normal 29. R. Leukopenia. duduk.

cairan tubuh statis. penurunan kerja silia. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif . trauma jaringan. perubahan peristaltik) Penyakit kronik   infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. perubahan sekresi pH.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful