BAB 1 BRONKOPNEUMONIA

a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 4)

finansial yang dibutuhkan keperluan rumah disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. b. c. d. e. penjelasan tentang penyakit bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya kebutuhan makan perorangan kebutuhan bayi sehat kapan harus memanggil dokter bagaimana melakukan resusitau jantung paru penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan pencegahan infeksi pentingnya daerah bebas rokok aktivitas perkembangan yang tepat pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. perawatan dan di istirahat

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon penyapihan ventilator Resiko Aspirasi PK : Syok Septik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Hipertermia b. Discharge Planning c. d. e. f. Status pernafasan yang stabil Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat Kebutuhan obat yang stabil Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) orang tua dan pemberi 3. asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan 2) sarana monitor 3) orang dukungan di rumah dan yang tua diperlukan b. memiliki social dan

f. g. h. i. j. k. l. m.

1.

Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :

Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus. a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga

disediakan

1

No
1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC :

Tujuan dan criteria Hasil
   Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Intervensi
NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. 

2

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring

NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

-

-

-

Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital

sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

• • • • • •

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Terapi Oksigen       

Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 3 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli NOC :    Respiratory Status : exchange Respiratory Status ventilation Vital Sign Status Gas :

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC : Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

3

Hindari harapan yang kosong 8. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada.Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi.amati kesimetrisan. cheyne stokes. hiperventilasi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. takipenia. dengan cara yang tepat. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. kedalaman. interpretasi terhadap informasi yang salah. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   . kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Gambarkan proses penyakit. Identifikasi kemungkinan penyebab. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  • • • • • • • • • buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. kondisi. dengna cara yang tepat 6. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Teaching : disease Process 1. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 4 Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. 3. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. dengan cara yang tepat 5. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. mampu bernafas dengan mudah. perilaku tidak sesuai. kussmaul. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) • Auskultasi suara nafas. dengan cara yang tepat 4. penggunaan otot tambahan. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat 7.

Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. Batasan karakteristik: 1. dengan cara yang tepat 5 Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Penurunan tingkat kesadaran i. Pucat. terdengar sekresi jalan nafas. Nafas dangkal. kekuatan inspirasi  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat  Suktion jalan nafas  Konsulkan ke fisioterapi dada  Gunakan tehnik relaksasi Airway management • Buka jalan nafas.10. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. 12. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. g. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Pernafasan abdomen paradoks f. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. 2. mampu bernafas dengan mudah. b. Kecemasan. Sedang a. Ringan NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. TD sedikit meningkat <20mmHg b. Berat a. 13. Sianosis h. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bial perlu • Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)  5 . diaporesis.penurunan gas darah arteri dari batas normal. 11. d. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. sianosis e. 14. tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal Respiratory Status : Gas Exchage Respiratory Status : Ventilatory Vital Sign NIC : Mechanical Ventilation  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan  Monitor adanya kegagalan respirasi  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas  Gunakan tehnik aseptic  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada  Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning  Monitro kapasitas vital. Adanya bunyi nafas. mata melebar 3.

oropharingeal. episode masalah tidak terkontrol b. putus asa. atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : peningkatan tekanan dalam lambung selang makanan situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran adanya tracheostomy atau selang endotracheal keperluan pengobatan adanya kawat pada rahang peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus NOC :    Kriteria Hasil :  Klien dapat bernafas dengan mudah. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten. frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan. bersihan jalan nafas tidak efektif 6 Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal . cemas. penurunan motivasi f. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. hangat kegelisahan. kelelahan tidak nyaman untuk bernafas • • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak irama. Monitor respirasi dan status O2 Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. c. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. mudah bernafas.a. defisit pengetahuan e. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. tidak berdaya c. nutrisi yang tidak adekuat b. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan   . mengunyah tanpa terjadi aspirasi.kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. b. benda-benda padat. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran. lingkungan yang . takut d. gangguan pola tidur c. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. penurunan harga diri Situasional a.

Hb. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic Kolaborasi pemberian antimikrobal. tes serologis. leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik a. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. b. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. hitung darah lengkap. mulut. nadi.7 gangguan menelan NGT Operasi/trauma wajah. elektrolit PK : Syok Septik 8 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram. laju sedimentasi. suplemen intravena. merasa nyaman NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 7 .

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. duduk. sebelum. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. nadi.   Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal . bradikardi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. warna.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. selama. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. RR. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi.

- Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. misinformasi                 Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. kemerahan. psikologis atau ekonomi. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. scarlet 9 . Catat jika lidah berwarna magenta. total protein. Hb. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. rambut kusam.

12. efek samping Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan . Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis. 3.BAB 2 DENGUE SYOK SYNDROME 1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Discharge Planning 10. 11. 4. 7. 8. 6. 5. Defisit Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan Nyeri Hipertermia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kurang pengetahuan 9.

interstisial. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. anaskara Bunyi nafas bersih. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. CVP . suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. osmolalitas urin ) • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan diuretik sesuai interuksi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. dan/atau intrasellular. jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . membran mukosa lembab. kecemasan atau kebingungan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration  11 . HT normal Tekanan darah. tekanan arteri pulmonalis berubah. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi   2 Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. Ini mengarah ke dehidrasi. perubahan elektrolit. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. tekanan darah ortostatik ). dyspnoe/sesak nafas. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. Hmt . efusi. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. Elastisitas turgor kulit baik. kongestikemacetan paru. BJ urine normal. nadi adekuat. tekanan kapiler paru. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. penurunan tekanan darah. Hmt . azotemia NOC :    Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. nadi. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. orthopnoe. distensi vena leher. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. edema. MAP. PAP.No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.

HR. frekuensi. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. kelainan renal. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. kegelisahan. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. durasi. intensitas. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. tampak capek. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 3 Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Comfort level NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. sulit atau gerakan kacau. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)     . gagal jantung. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. kerusakan proses berpikir. terapi diuretik. Pain control. kecemasan  Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan Menjelaskanindikator cairan kelebihan • • • Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. diaporesis. karakteristik. rinchi.- Perubahan status mental. disfungsi hati.

kualitas. menemui orang lain dan/atau aktivitas. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. rute pemberian. Hb.- Tingkah laku distraksi. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. dosis. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. perubahan tekanan darah. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. tanda dan gejala (efek samping) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaborasipemberian cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing 13 . nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum     Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. merintih. contoh : jalan-jalan. menangis. kimia. fisik. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. psikologis) Analgesic Administration  Tentukan lokasi. karakteristik. iritabel. perubahan nafas. waspada.

bradikardi. nadi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. .          Monitor TD. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. selama. suhu. sebelum. warna. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. RR. duduk. inflamasi pada rongga mulut NOC :    Kriteria Hasil :    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. nadi.

sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu 6 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. rambut kusam. Hb. hiperemik. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup 15 .- Mudah merasa kenyang. penekanan respon inflamasi) NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control  Kriteria Hasil :      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. total protein. psikologis atau ekonomi. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Leukopenia. scarlet NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.  Catat jika lidah berwarna magenta. kemerahan. misinformasi    Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti    Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengna cara yang tepat 6. dengan cara 7 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat 5. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat 7. trauma jaringan. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Identifikasi kemungkinan penyebab. perilaku tidak sesuai. panas. perubahan peristaltik) Penyakit kronik sehat Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. 3. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat. Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   . dengan cara yang tepat 4. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif NIC : Teaching : disease Process 1. penurunan kerja silia. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. cairan tubuh statis. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Gambarkan proses penyakit.- - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. perubahan sekresi pH. Hindari jaminan yang kosong 8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. kondisi. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.

dengan cara yang tepat 17 . yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.14.

dan hilangnya protein Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi a. 5. 9. 2. diit. 3. peningkatan permeabilitas dinding glomerolus Intoleransi aktivitas b/d fatigue Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan. pemeriksaan tindak lanjut harus diatur minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi. perubahan kebiasaan makan. 8. Discharge Planning 7. perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi jelaskan batasan batasan diet pada orang tua . edema. 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi.BAB 3 GLOMERULONEFRITIS a. dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan. 10. 11. nyeri abdomen. sakit kepala. 6.

No
1

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus. Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan NOC :

Tujuan Dan Kriteria Hasil
   Kriteria Hasil:    Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Intervensi
NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP, HR, dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

 

2

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

NOC :

NIC :

19

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

  Kriteria Hasil : 

Energy conservation Self Care : ADLs Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

3

Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan

Internal : 4

Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC :    Kriteria Hasil :     

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit

21

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Hb. kemerahan.- Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan . Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :   Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. ketakutan. Catat jika lidah berwarna magenta. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hiperemik. total protein. scarlet 5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).          Monitor kekeringan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. rambut kusam. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. ekspresi wajah. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.

2. 7.gunakan sikat gigi yang halus. 6. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine Perencanaan diit. 9. 6. 23 . Defisit Volume Cairan Pola Nafas tidak efektif Resiko Infeksi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Cemas Kurang pengetahuan B. 2. 3. 5. hindari perlukaan. 8. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan. 4. Jelaskan komplikasi yang muncul Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki. 4.BAB 4 DIABETES MELLITUS A. 5. jelaskan dampak latihan dengan diabetik Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. buat jadwal Perencanaan latihan. Discharge Planning 1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. 3.

jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Itujuan Dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi   2 Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60 NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status  NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. nadi. tekanan darah ortostatik ). nadi adekuat. HT normal Tekanan darah. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. membran mukosa lembab. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten  . suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. dan/atau intrasellular. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. nadi. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas.No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. penurunan tekanan darah. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. • Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen   Bersihkan mulut. Ini mengarah ke dehidrasi. Elastisitas turgor kulit baik. interstisial. mampu bernafas dengan mudah. BJ urine normal. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. irama nafas.

suhu. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.-    Kedalaman pernafasan   Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg pernafasan)      Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 3 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. penekanan respon inflamasi) NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. selama. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu 25 . RR. sebelum. warna. Leukopenia. nadi. bradikardi. duduk.

panas.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. trauma jaringan.- - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen NOC :   Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake  NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. cairan tubuh statis. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. penurunan kerja silia. perubahan sekresi pH. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan . perubahan peristaltik) Penyakit kronik Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. rambut kusam. kemerahan. hiperemik. Hb. ketakutan.               Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. psikologis atau ekonomi. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC : Teaching : disease Process 1. total protein. Catat jika lidah berwarna magenta. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 6 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan NOC :   Kriteria Hasil : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior 27 . Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. ekspresi wajah.- Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. scarlet 5 Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).

kondisi. 9. 14. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. 10. 12. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. perilaku tidak sesuai. 7. 4. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit.    Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. 8. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. 13. 5. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. 6.dengan topic spesifik. 11. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat. 2. dengan cara yang tepat .

ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. takut kematian atau kecacatan. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup. 7. 6. dilatasi. peningkatan frekuensi. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.BAB 5 GAGAL JANTUNG a. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. 5. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. Masalah Yang lazim muncul pada klien Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. Discharge Planning 9. 4. hipoksemia jaringan. 11. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi 29 . tindakan yang dilakukan. 3. 2. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. 10. hipertensi pulmonal. 8. Cemas b/d penyakit kritis. a. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. obat obatan yang diberikan. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.lokasi. nadi. suhu. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil • • • Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. selama. respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas. hipoksemia jaringan. peningkatan frekuensi. duduk. sebelum. tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru. warna. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring  Monitor TD. dilatasi. perifer. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah. Nadi. nadi.No 1 Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. fatigue. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi NOC :   Kriteria Hasil : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral . dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran Kriteria Hasil:    2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. bradikardi. RR.

warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) Abnormal gas darah arteri Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada mendemonstra sikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhiperten si  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi  31 . menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. mendemonstra sikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c.makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal Perubahan tekanan darah di luar batas parameter Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal Secara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik kulit (rambut. kuku. air/kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi. tidak ada gerakan a. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala.

tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena.Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles . • Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. kussmaul. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. hiperventilasi. hipertensi pulmonal. mampu bernafas dengan mudah. kedalaman. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : NOC :    Kriteria Hasil :  gerakan involunter Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada.amati kesimetrisan. takipenia. cheyne stokes. penggunaan otot tambahan.

MAP. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. efusi. orthopnoe. disfungsi hati. perubahan elektrolit. anaskara Bunyi nafas bersih. kongestikemacetan paru. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene 4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. azotemia Perubahan status mental. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . retensi cairan dan natrium oleh ginjal. diaporesis. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan NOC :   Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. MAP. kelainan renal. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Berikan diuretik sesuai interuksi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. CVP . tekanan arteri pulmonalis berubah. gagal jantung. PAP. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. kegelisahan. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine   33 . tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP. distensi vena leher. tekanan kapiler paru.è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar • dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. edema. terapi diuretik. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). dyspnoe/sesak nafas. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. Hmt . dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah.

melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Energy conservation Self Care : ADLs  . eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik NOC :   Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. takut kematian atau kecacatan. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. HR. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).• • • • • • 5 Cemas b/d penyakit kritis. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. ekspresi wajah. rinchi. ketakutan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas 6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control Monitor BP. NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. Batasan karakteristik : e. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada 35 . prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit.f. dalammerencanakan progran terapi yang tepat. emoi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. perilaku tidak sesuai.           Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. Hindari harapan yang kosong 8. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. g. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Gambarkan proses penyakit. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. social dan spiritual 7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. dengna cara yang tepat 6. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat 7. 3. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process 1. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. interpretasi terhadap informasi yang salah. Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat 4. obat obatan yang diberikan. dengan cara yang tepat 5. dengan cara yang tepat 13. krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik. tindakan yang dilakukan. kondisi. h.

dengan cara yang tepat .pemberi perawatan kesehatan.

37 . b. 1. c. anoreksia Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Resiko infeksi Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas 2. d.BAB 6 ANEMIA 1. 3. 4. Batasi kontak dengan agens terinfeksi Identifikasi tanda dan gejala infeksi Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. suplai oksigen berkurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. pantau respon terapeutik anak pantau adanya respon yang tidak menguntungkan masuk kembali ke sekolah Kelompok orang tua Kelompok anak dansaudara kandungnya Nasehat keuangan 4. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. b. 3. Discharge Planning 3. 2. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. c. 5.

.

mendemonstrasi kan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. suplai oksigen berkurang Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasi kan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran 1. Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3.No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 39 .

mambaik. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Hb. rambut kusam.  Catat jika lidah berwarna magenta. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. scarlet . tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. total protein. hiperemik. NOC :   Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. kemerahan. psikologis atau ekonomi.

Leukopenia. perubahan sekresi pH. NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. berhias.  Dorong untuk melakukan secara mandiri. ketidakmampuan untuk makan. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC :   Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Risk control 41 . untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular 4 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. penurunan kerja silia. toileting dan makan.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri. cairan tubuh statis.3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi. kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :  Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Self care : Activity of Daily Living (ADLs)  NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. kerusakan kognitif atau perceptual. trauma jaringan.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. berpakaian. ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan.  Berikan aktivitas rutin sehari.hari sesuai kemampuan. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. ketidakmampuan untuk berpakaian. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.

• • • • • • • • • • • • • 5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. panas. tekanan. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas.

- Perubahan turgor (elastisitas kulit) 43 .

nama obat. debu debu. 4. stress Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah. 9. 2. 8. 3. 1. bulu binatang dsb Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul Ajarkanpenggunaan nebulizer Keluarga perlumemahami tentang pengobatan. 2.BAB 7 ASMA 1. Discharge Planning 1. 7. termasuk latihan nafas jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat . Ajarkan strategi kontrol kecemasan. 6. 5. karpet. Masalah Yang lazim muncul pada klien Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu 2. 3. waktu pemberian. dosis. takut. efek samping.

• Monitor respirasi dan status O2  Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia    Kriteria Hasil :  Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. adanya benda asing di jalan nafas. tidak NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. sekresi bronkus. asma. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. adanya eksudat di alveolus. 45 . banyaknya mukus. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. alergi jalan nafas. sekresi tertahan. Batasan Karakteristik : Dispneu. perokok pasif-POK. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC : Tujuan Dan Krietria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. hiperplasia dinding bronkus. NOC :  2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. irama nafas. menghirup asap rokok. mampu bernafas dengan mudah. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. adanya jalan nafas buatan. hipertensi pulmonal.

sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Kriteria Hasil : NOC :  ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. hiperventilasi. tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal • Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. kedalaman.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi          Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti . irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. takipenia. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.amati kesimetrisan. penggunaan otot tambahan.è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. kussmaul. cheyne stokes. mampu bernafas dengan mudah. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena.

misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Hb. scarlet 47 . dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. rambut kusam. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. total protein. Catat jika lidah berwarna magenta.           Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. kemerahan. psikologis atau ekonomi. hiperemik.

BAB 8 HIPERTENSI 1. 4. d. vasokonstriksi. hipertrofi/rigiditas ventrikuler. f. a. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Discharge Planning b. 5. e. 3. 2. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : . iskemia miokard Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. penjelasan menganai hipertensi pengobatan batasan diet dan pengendalian berat badan masukan garam latihan 1. c.

No
1

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard NOC :

Tujuan dan Kriteria Hasil
• • • Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status

Intervensi
NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP • Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) • Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

49

• • • • • • •

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP<HR, dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus • Catat monitor warna, jumlah dan • Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri cairan sesuai keperluan • Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin • Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru

     2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : • • • 3 Nyeri • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Pain Level, Pain control, Comfort level NOC :    Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Energy conservation Activity tolerance Self Care : ADLs

Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

51

kerusakan proses berpikir.- Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. menemui orang lain dan/atau aktivitas. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. tampak capek. waspada. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. fisik. contoh : jalan-jalan. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. dosis. latihan. kualitas. merintih. rute pemberian. menangis. karakteristik. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum    Mampu mengenali nyeri (skala. kimia. tanda dan gejala (efek samping) NOC :    Kriteria Hasil :    Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal           dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. intensitas. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. perubahan tekanan darah. iritabel. sulit atau gerakan kacau. psikologis) Analgesic Administration  Tentukan lokasi. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan . gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien 4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. perubahan nafas.

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan 53 .- aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam   Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

. 7. 6. 9. 8. Masalah Yang lazim muncul pada klien Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah Nyeri akut b/d proses infeksi Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Resiko trauma b/d kejang Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang • Discharge Planning Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.BAB 9 MENINGOENCEPHALITIS 1. 2.

tidak ada gerakan gerakan involunter Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi 55 . konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3.No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah NOC : Tujuan Dan Kriteria Hasil Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipert ensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.

dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. kerusakan proses berpikir. kualitas. perubahan tekanan darah. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. karakteristik. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. durasi. comfort level     NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. kimia. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. merintih. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. contoh : jalan-jalan. psikologis) NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. perubahan nafas. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. sulit atau gerakan kacau. waspada. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. tanda dan gejala (efek samping) . karakteristik. menangis. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. iritabel. menemui orang lain dan/atau aktivitas. dosis. fisik. rute pemberian.2 Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. frekuensi. tampak capek. pain control. intensitas.

deconditioning Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang NOC :     Kriteria Hasil :    Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance  NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. langkah sempit. kesulitan memulai jalan. kaki diseret. kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap. goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 4 NOC : • Knowledge : Personal Safety NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 57 . mengontrol perilaku.3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentaksentak Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan. tidak digunakan. nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman.

Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. penurunan kerja silia.• • • Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury            Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. 5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. Leukopenia. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. cairan tubuh statis. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. perubahan sekresi pH. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC :   Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. trauma jaringan. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema . sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif • 59 .

3. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Resiko Injury b/d immobilisasi. penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri. kerusakan persepsi dan kognitif Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran . 4.BAB 10 PENURUNAN KESADARAN ☼ 2. 5.

No
1

Diagnosa keperawatan
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : • Peningkatan tekanan dalam lambung • Selang makanan • Situasi yang menghambat • Elevasi bagian tubuh atas • Penurunan tingkat kesadaran • Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal • Keperluan pengobatan • Adanya kawat rahang • Peningkatan residu lambung • Menurunnya fungsi spingter esophagus • Gangguan menelan • NGT • Operasi, trauma wajah, mulut, leher • Batuk, gag reflek • Penurunan motilitas gastrointestinal • Lambatnya pengosongan lambung NOC :

Tujuan dan Kriteria Hasil
  Kriteria Hasil :   Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas bersih Respiratory Status : Ventilation Aspiration control

Intervensi
NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

2

Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor resiko : Eksternal Mode transpor atau cara perpindahan Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)

NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup

61

Internal -

Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) NOC :  Kriteria Hasil :  

personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan

   

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

3

Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC : Self Care assistance : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. NIC : Nutrition Management

4

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan

NOC :

ketidaksadaran Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

    Kriteria Hasil :      

Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet  

63

reflek batuk Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR.Masalah Yang lazim muncul pada klien 1 2.BAB 11 BBLR i. paparan lingkungan dingin/panas. 7. 6. 3. 5. 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh PK : Hipoglikemia . Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir. usia kehamilan kurang. 4.

mampu bernafas dengan mudah. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. bradikardi. suhu. duduk. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi   Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. selama. pernafasan) Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. RR. warna. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. nadi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 65 . sebelum. irama nafas.No 1 Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. nadi.

mampu bernafas dengan mudah. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. alergi jalan nafas.2 Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. sekresi tertahan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. banyaknya mukus. nadi. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. adanya benda asing di jalan nafas. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. irama nafas. usia kehamilan kurang. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control NIC : Airway suction  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. hiperplasia dinding bronkus. adanya eksudat di alveolus. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. Airway Management • Buka jalan nafas. dll.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. reflek batuk. Faktor factor resiko: • Perubahan metabolisme dasar • Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu NOC :       Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection . asma. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. menghirup asap rokok. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. • Monitor respirasi dan status O2 NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. perokok pasif-POK. 3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. sekresi bronkus. peningkatan saturasi O2. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir. Batasan Karakteristik : Dispneu. adanya jalan nafas buatan.

dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.• • • • • • Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas      tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. dan kekeringan jaringan konjungtiva 67 . NOC :     Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. rambut kusam. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. total protein. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. kemerahan. Hb. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. scarlet 5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas NOC : • • • Kriteria Hasil :     Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui Breastfeeding Estabilshment : infant Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Maintenance NIC : Breastfeeding assistance  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu  Monitor peningkatan pengisian ASI  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman.psikologis atau ekonomi. terbuat dari cootn dan menyokong payudara  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. hiperemik. nadi.    Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan 6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC :   Kriteria Hasil :   Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Thermoregu lation Thermoregu lation : neonate . Catat jika lidah berwarna magenta.

bradikardi. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. penurunan kerja silia.   kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. suhu. Leukopenia. sebelum. perubahan sekresi pH. WBC  Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat 69 . nadi. warna. nadi. selama. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. RR. duduk. trauma jaringan. perubahan NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. cairan tubuh statis. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring.

bingung. kulit dingin. panas. berikans etengah gelas jus jeruk. berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol  . tidak terkoordinasi. cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl Jika klien tidak dapat menelan. takikardi. mudah mengantuk)  Jika klien dapat menelan. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl.peka terhadap rangsang.- peristaltik) Penyakit kronik • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. lembab dan pucat. tidak sadar.

6. 10. PK : Asidosis Discharge Planning  7.BAB 12 HIPERBILIRUBINEMIA  2. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat jelaskan untukpemberian imunisasi Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan 71 . 11. Masalah Yang lazim muncul pada klien Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). diare. perubahan turgor kulit. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya. 3. 5. hipertermi. 8. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). eritema. 9. dehidrasi Diare b/d efek fototerapi Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). 4.

Elastisitas turgor kulit baik. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. HT normal Tekanan darah. tekanan darah ortostatik ). kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. nadi. Hb. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. Ini mengarah ke dehidrasi. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik . penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. BJ urine normal. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. diare. penurunan tekanan darah.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). nadi adekuat. dan/atau intrasellular. dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal NIC : Fever treatment           2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). membran mukosa lembab. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. interstisial.

dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna. nadi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi. nadi. sebelum. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. duduk. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC : 73 . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. RR.• • takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat        Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. bradikardi. suhu. selama.

tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). penurunan HCO3 2. elastisitas. perubahan turgor kulit. eritema. temperatur. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah e. kalsium serum meningkat g. hidrasi. perubahan tingkah laku. jumlah. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik 1.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. sakit kepala c. hipertermi. mengantuk f.    Kriteria Hasil :      Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance Feses berbentuk. pernafasan cepat danlambat b. BAB sehari sekali. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. mual dan muntah d. klorida serum meningkat h. NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik . Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik a.

c. takikardi b. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a.a. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal 75 . penurunan frekuensi pernafasan i. gelisah f. Jika etiologinya DM. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. Untuk asidosis Respiratorik 1. d. peningkatan PCO2 j. mual/muntah e. dyspneu g. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. disritmia c. penurunan natrium klorida 2. hipokalemia. rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia Kaji tanda dangejala hipokalsemia. peningkatan usaha nafas h. dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. berkeringat d. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler. peningkatan kalsium serum k. e. latihan nafas dalam b. Untuk klien dengan asidosis respiratorik a. b.

BAB 13 ASFIKSIA NEONATORUM i. 5. 4. 3.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. BBL . Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin.

irama nafas. nadi. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. sebelum. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi   Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. RR. mampu bernafas dengan mudah. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.No 1 Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. selama. nadi. duduk. warna. bradikardi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 77 . suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. pernafasan Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Intervensi Airway Management • Buka jalan nafas.

infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. mampu bernafas dengan mudah. • Monitor respirasi dan status O2 Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  jurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. adanya jalan nafas buatan. dll. perokok pasif-POK. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. menghirup asap rokok. sekresi tertahan. peningkatan saturasi O2.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. alergi jalan nafas.2 Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis NOC :   Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. adanya benda asing di jalan nafas. banyaknya mukus. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan Karakteristik : Dispneu.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. sekresi bronkus. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. adanya eksudat di alveolus. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. hiperplasia dinding bronkus. asma. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Batasan karakteristik : NOC :     Kriteria Hasil : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control . Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. irama nafas. Airway Management • Buka jalan nafas.

hiperemik. BBL NOC :   Kriteria Hasil :   Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Thermoregulat ion Thermoregulat ion : neonate 79 . dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.  Catat jika lidah berwarna magenta. Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. nadi. kemerahan.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. rambut kusam. total protein. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. misinformasi       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti       Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. scarlet NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Hb. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

nadi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. suhu. nadi. bradikardi. warna. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. RR. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. duduk.    Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. selama. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign . sebelum.

4. 8. 7. 81 .BAB 14 AIDS  2. malnutrisi Nyeri akut/kronis b/d infeksi. anemia. nyeri abdomen Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Diare b/d proses pemyakit Discharge Planning  6. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelelahan b/d status penyakit. 5. 3. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.

nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. menemui orang lain dan/atau aktivitas. merintih. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. contoh : jalan-jalan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. anemia. perubahan nafas. tampak capek. nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. karakteristik. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala.No 1 Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit. perubahan tekanan darah. NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. Pain control. sulit atau gerakan kacau. kerusakan proses berpikir. malnutrisi NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energy Intervensi NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. karakteristik. Comfort level     . penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. durasi. kualitas. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. frekuensi. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat     Kriteria Hasil :   Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan 2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi. intensitas.

fisik. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum          Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. iritabel. waspada. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Hb. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan 83 . dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. total protein. psikologis) Cek instruksi dokter tentang jenis obat. misinformasi NOC :     Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. kimia. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. rambut kusam. rute pemberian. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. dosis.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.- menangis. tanda dan gejala (efek samping) 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman . dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. jumlah. scarlet 4 Diare b/d proses pemyakit NOC:     Kriteria Hasil :      Feses berbentuk. psikologis atau ekonomi. kemerahan. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. Catat jika lidah berwarna magenta. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. BAB sehari sekali.      Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. hiperemik.

membran mukosa kering Jelaskan obat obatan yang diberikan. 7. efek samping dan kegunaannya.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2.Discharge Planning 6. 8. turgor kulit tidak elastis. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak. ubun ubundan mata cekung. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Cemas b/d perubahan status kesehatan i. 5. 4.BAB 15 DIARE i. 85 . 3. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi. pemberian makanan dan minuman (missal oralit).

No 1 Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. dan/atau intrasellular. penurunan tekanan darah. nadi adekuat. Elastisitas turgor kulit baik. Ini mengarah ke dehidrasi. elastisitas. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . HT normal Tekanan darah. temperatur. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. BJ urine normal. tekanan darah ortostatik ). nadi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil : NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. membran mukosa lembab. tidak ada rasa haus yang berlebihan 2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. hidrasi. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. interstisial.

Internal : 3 Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC :  berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi     Kriteria Hasil :       Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 87 . restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. tekanan.

Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. Hb. total protein. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. rambut kusam. ketakutan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi. kemerahan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan . scarlet 4 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hiperemik.            Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.- Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Catat jika lidah berwarna magenta. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. ekspresi wajah. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.

89 .

4.BAB 16 FEBRIS/DEMAM i. 6. 3. 8. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi Instruksikan untuk kontrol ulang Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus . 7.Discharge Planning 5. Hipertemia b/d proses penyakit Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis i.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. 9.

91 .

sebelum. Hb. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. suhu. selama. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.No 1 Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    NIC : Fever treatment                Intervensi Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. RR. nadi. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi. dan setelah aktivitas . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. nadi. duduk.

        2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu.  3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV 93 . interstisial. nadi adekuat. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign    NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. bradikardi.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. nadi.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Ini mengarah ke dehidrasi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. BJ urine normal. suhu tubuh Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan/atau intrasellular. warna. HT normal Tekanan darah. tekanan darah ortostatik ).

Elastisitas turgor kulit baik. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan -  dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • • Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah.Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. penurunan tekanan darah. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi . membran mukosa lembab.

Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Cemas b/d perubahan status kesehatan 95 . 4. 6. 5.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2.BAB 17 VOMITUS i. 3.

penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil : NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. dan/atau intrasellular. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Ini mengarah ke dehidrasi.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal . buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. HT normal Tekanan darah. interstisial. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Elastisitas turgor kulit baik. BJ urine normal. nadi adekuat. tidak ada rasa haus yang berlebihan 2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. tekanan darah ortostatik ). Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. penurunan tekanan darah. nadi.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. membran mukosa lembab.

leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 97 . dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. scarlet 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC :   Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. Catat jika lidah berwarna magenta.                 Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.- Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Hb. psikologis atau ekonomi. rambut kusam. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. kemerahan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. total protein. NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

elastisitas. temperatur.konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. perasaan keprihatinan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. hidrasi. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. tekanan. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi Anxiety control Coping Impulse control NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur . tidak ada gerakan gerakan involunter   4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 5 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).

ketakutan. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. ekspresi wajah.disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan 99 . Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas    dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • • • • • • • • • • • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis.

5. 4. penanganan dan perjalanan penyakit Discharge Planning Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak) Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat  7. Nyeri akut b/d proses penyakit Kurang pengetahuan mengenai penularan. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi    8. kehilangan nafsu makan.    Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang Kuatkan informasi tentang virus Jika ada sekuele neurologik. kelemahan. 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun.BAB 18 CYTO MEGALO VIRUS  2. gangguan absorbsi. kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut . stomatitis. aspek kronis penyakit Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. 6.

101 .

penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. trauma jaringan. perubahan sekresi pH. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif    Kriteria Hasil :      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat 2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. panas. aspek kronis penyakit. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Leukopenia. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. NOC :  Respiratory status : Ventilation NIC : Airway Management . penurunan kerja silia. cairan tubuh statis.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju.

tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. pernafasan) Buka jalan nafas. duduk. nadi. nadi. nadi. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. irama nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 103 . hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Oxygen Therapy        Vital sign Monitoring  Monitor TD. suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut. warna. selama. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. sebelum.Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis Kriteria Hasil :    Respiratory status patency Vital sign Status : Airway • • • • • • • • • • • •   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. mampu bernafas dengan mudah. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. RR. bradikardi.

dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. gangguan absorbsi. rambut kusam. hiperemik. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. scarlet 4 Nyeri akut b/d proses penyakit Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. total protein. Comfort level Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. mampu Pain Level. NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien . durasi. Catat jika lidah berwarna magenta. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. kelemahan. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Pain control. kehilangan nafsu makan. frekuensi. karakteristik. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. psikologis atau ekonomi. Hb. kemerahan. stomatitis.

perubahan nafas. 105 . contoh : jalan-jalan. menemui orang lain dan/atau aktivitas. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal               Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. iritabel. karakteristik. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. kondisi. menangis. kualitas. perubahan tekanan darah. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. penanganan dan perjalanan penyakit.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada 5 Kurang pengetahuan mengenai penularan. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. intensitas. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. kerusakan proses berpikir. kimia. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. sulit atau gerakan kacau. tampak capek. waspada. prognosis dan program pengobatan Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. rute pemberian. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik.ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. psikologis)     menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. dengan cara yang tepat. fisik. merintih. tanda dan gejala (efek samping) NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dosis.

dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. interpretasi terhadap informasi yang salah. perilaku tidak sesuai.ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit.   Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya penyakit. dengan cara yang tepat    . dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif.

BAB 19 THYPOID 1. mual. atau output yang berlebihan akibat diare. diare. 11. 2.gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan 107 . Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus. muntah/pengeluaran yang berlebihan. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. 6. 10. 7. 5. delirium/psikosis i. 9. panas tubuh Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. 3. efek samping Menjelaskan gejala.Discharge Planning 8. Masalah Yang lazim muncul pada klien Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. muntah. 4. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. anoreksia.

nadi. merasa nyaman Intervensi NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan . suhu. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi. duduk. dan Hct  Monitor intake dan output  Kolaborasi pemberian anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.No 1 Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. Hb.

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk 109 . nadi. mual.         2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. panas tubuh Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. atau output yang berlebihan akibat diare. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign   Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. HT normal Tekanan darah. diare. membran mukosa lembab. bradikardi. RR. BJ urine normal. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. selama. dan/atau intrasellular. Elastisitas turgor kulit baik. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. anoreksia. Batasan karakteristik : NOC :  Kriteria Hasil :   Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Nutritional Status : food and Fluid Intake NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Monitor TD. interstisial. nadi adekuat. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna. muntah. sebelum. penurunan tekanan darah. muntah/pengeluaran yang berlebihan. nadi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. tekanan darah ortostatik ). dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. Ini mengarah ke dehidrasi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi.

 Catat jika lidah berwarna magenta. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. rambut kusam. kemerahan. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan . jumlah. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. hiperemik. total protein. psikologis atau ekonomi. misinformasi    Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. BAB sehari sekali. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. scarlet  NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Hb.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus NOC:     Kriteria Hasil :      Feses berbentuk. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat.

NOC:   Kriteria Hasil :    Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi Bowel elimination Hydration 111 . sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. konsistensi dan volume  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus  Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi  Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif 6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. delirium/psikosis NOC:     Knowlwdge : personel safety Safety behavior : falls Prevention Safety Behavior : Falls Occurance Safety behavior : Physical injury Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit NIC: Constipation/ Impaction Management  Monitor tanda dan gejala konstipasi  Monior bising usus  Monitor feses: frekuensi.   5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental.

.

b. 3.Discharge Planning 6. dosis. 5.BAB 20 PNEUMONIA i. 4. demam Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang i. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a. 7. rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya efek samping respon anak a. c. takipneu.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat. hindari pemajanan kontak infeksius ikuti jadwal imunisasi Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya 113 .

No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat. dll. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. asma. adanya benda asing di jalan nafas. alergi jalan nafas. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Intervensi NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. adanya eksudat di alveolus. adanya jalan nafas buatan. perokok pasif-POK. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi   Kriteria Hasil :    Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Batasan Karakteristik : Dispneu. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Ini mengarah ke dehidrasi. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. tekanan darah ortostatik ). • Monitor respirasi dan status O2 Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. takipneu. irama nafas. menghirup asap rokok. peningkatan saturasi O2. hiperplasia dinding bronkus. sekresi tertahan. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. BJ urine normal. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah. nadi adekuat. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. interstisial. sekresi bronkus. demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. Airway Management • Buka jalan nafas. banyaknya mukus. dan/atau intrasellular. HT normal Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake .

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Batasan karakteristik : m. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi   Kriteria Hasil :  Energy conservation Self Care : ADLs Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. membran mukosa lembab. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. social dan spiritual Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas 115 . tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. NOC : -   Tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. nadi. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. emoi. Elastisitas turgor kulit baik. n. penurunan tekanan darah. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. kondisi. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat . 4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien   NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi.

waktu dan rute pemberian pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 3. PK : Anemia a. Discharge Planning a. anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas. 2. b. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Resiko infeksi b/d imunosupresi Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan.BAB 21 IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP) a. ekimosis. tingkatkan aktivitas sesuai toleransi Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA 117 . 3. anjurkan aktivita yang tenang. b. darah dalam urine atau feses dan sakit kepala Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. 5. c. 2. 4. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat 4.

trauma jaringan. Leukopenia. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi . Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Intervensi NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. perubahan sekresi pH. cairan tubuh statis. perubahan NOC :    NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. penurunan kerja silia.     2 Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Kriteria Hasil :   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.

dan mudah patah • • • • • • 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan 119 .- peristaltik) Penyakit kronik Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NOC :  Kriteria Hasil :    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. rambut kusam.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. panas.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

hiperemik.        4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. total protein. kemerahan. Hb. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. scarlet Pantau tanda dan gejala anemia • Adanya letargi • Adanya kelemahan • Keletihan • Peningkatan pucat • Dyspneu saat melakukan aktivitas  Monitor kadar Hb Kolaborasi perlunya pemberian transfusi  . Catat jika lidah berwarna magenta. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

2. 3. batuk) Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Nyeri akut b/d agen injury 121 .BAB 22 MORBILI A. Discharge Planning 1. Masalah yang lazim muncul pada klien o o o o o o B. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam. efek samping.

.

panas. perubahan peristaltik) Penyakit kronik Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. penurunan kerja silia. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. cairan tubuh statis. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. Leukopenia. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. trauma jaringan. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau NOC :  Respiratory status : Ventilation NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 123 .No 1 Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. perubahan sekresi pH.

peningkatan saturasi O2. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. elastisitas. adanya benda asing di jalan nafas. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NOC :  Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat Nutritional Status : food and Fluid Intake 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Kriteria Hasil :  Respiratory status : Airway patency Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. adanya jalan nafas buatan. hidrasi. temperatur. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. sekresi bronkus. perokok pasifPOK.  Monitor respirasi dan status O2 NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. sekresi tertahan. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas            Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. banyaknya mukus. dll. Batasan Karakteristik : Dispneu. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. menghirup asap rokok. irama nafas. adanya eksudat di alveolus. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk.  Airway Management  Buka jalan nafas. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. hiperplasia dinding bronkus. alergi jalan nafas.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. .

dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. interpretasi terhadap informasi yang salah.  Catat jika lidah berwarna magenta. total protein. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. psikologis atau ekonomi. rambut kusam. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior  NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. hiperemik. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dengan cara yang tepat. kemerahan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.     badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. Hb. perilaku tidak sesuai. scarlet 5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. kondisi. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara 125 . misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah.

karakteristik. contoh : jalan-jalan. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. merintih. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Pain Level. kerusakan proses berpikir. Comfort level    Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. perubahan nafas. dan dosis . kimia. rute pemberian. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. dengan cara yang tepat 6 Nyeri akut b/d agen injury Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. waspada. menangis. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. iritabel. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. psikologis) NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. dosis. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. intensitas. perubahan tekanan darah. menemui orang lain dan/atau aktivitas. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. Pain control. karakteristik. sulit atau gerakan kacau. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologI Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. fisik. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. kualitas. frekuensi. tampak capek. durasi. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.

optimal Pilih rute pemberian secara IV. tanda dan gejala (efek samping)  127 . IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik.

terasa panas) Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan Resiko infeksi b/d pembedahan Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan . kemerahan di daerah luka.BAB 23 ATRESIA ANI Masalah yang lazim muncul pada klien o o o o o o o B. Discharge Planning Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam.

Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil :   Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi.No 1 Diagnosa keperawatan Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. ketakutan. ekspresi wajah. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan   2 NOC:   Bowel Continence Bowel Elimination NIC : Bowel Inkontinence care Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan. Bowel Training Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan Kriteria Hasil : BAB teratur. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari Defekasi lunak. feses berbentuk Penurunan insiden inkontinensia usus 129 . perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.

prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Tidak ada luka/lesi pada kulit D. temperatur. Perfusi jaringan baik E. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien I. dengan cara yang tepat. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang F. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management B. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Hindari kerutan padaa tempat tidur D. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. perilaku tidak sesuai. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. tekanan. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali F. ketidakakuratan mengikuti instruksi. elastisitas. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : B. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar C. pigmentasi) C. dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk . Monitor kulit akan adanya kemerahan G. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering E. hidrasi. interpretasi terhadap informasi yang salah. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. kondisi. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan H.

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dengan cara yang tepat. rambut kusam. total protein. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan 131 . Hb. NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.

Batasi pengunjung F. Jumlah leukosit dalam batas normal 14. 12. Berikan perawatan kuliat pada area epidema J. panas. Dorong masukkan nutrisi yang cukup M. hiperemik. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC : 7. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) B. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi . Monitor kerentanan terhadap infeksi E. cairan tubuh statis. scarlet 6 Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Leukopenia. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Dorong masukan cairan N. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko H. penurunan kerja silia. perubahan sekresi pH. kemerahan. Immune Status 8. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. Saring pengunjung terhadap penyakit menular G. WBC D. Dorong istirahat O. Risk control Kriteria Hasil : 10.psikologis atau ekonomi. drainase K. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 13. Catat jika lidah berwarna magenta. Knowledge : Infection control 9. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal C. trauma jaringan.     Monitor pucat. Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah L. Monitor hitung granulosit. Pertahankan teknik isolasi k/p I. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 11. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep P.

penurunan tekanan darah. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:    Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif Kriteria Hasil : B. membran mukosa lembab. R. Tekanan darah. nadi. jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Kolaborasikan pemberian cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah. BJ urine normal. Ini mengarah ke dehidrasi. Elastisitas turgor kulit baik. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. S. dan/atau intrasellular. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. 7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. interstisial. HT normal C.Q. nadi adekuat. tekanan darah ortostatik ). suhu tubuh dalam batas normal D. buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi 133 .

.

feses seperti pita) Irigasi kolostomi o Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet Makanan rendah sisa Masukan cairan tanpa batas Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi o Tampilan Bau Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal o o Terapi obat obatan. gagal defekasi.BAB 24 Megakolon Kongenital  Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah o o Pasca Bedah 1. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan o o Defisit Volume cairan Kurang pengetahuan tentang kondisi. diare meningkat. perawatan dan pembersihan alat kolostomi Komplikasi stoma (perdarahan. meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi 135 . prognosis. prolaps.kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif  o    Discharge Planning Cemas b/d krisis situasional Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini: Stenosis dan konstriksi Inkontinensia Pengosongan usus yang tidak adekuat o Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak Persiapan kulit Penggunaan. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive 2.

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan M. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan NOC : 10. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Identifikasi tingkat kecemasan L. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut G. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 6. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien D. Immune Status NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 3. Membatasi pengunjung 10. tindakan prognosis H. Dengarkan dengan penuh perhatian K. Anxiety control 6. 3 NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) . 9. ketakutan. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres F. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 14. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi O. Gunakan pendekatan yang menenangkan C. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.No 1 Diagnosa keperawatan Pra Bedah Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur E. persepsi N. ekspresi wajah. Lakukan back / neck rub J. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil 5. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 13. Memasang side rail tempat tidur 7. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) B. Coping 7. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 8. Memberikan penerangan yang cukup 11. Dorong keluarga untuk menemani anak I. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 5. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 4. Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. 12.

frekuensi. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. perubahan peristaltik) Penyakit kronik 11. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. WBC V. 17. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 16. Laporkan kecurigaan infeksi KK. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Z. penurunan kerja silia. durasi. cairan tubuh statis. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. perubahan sekresi pH. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. Monitor kerentanan terhadap infeksi W. drainase CC. Saring pengunjung terhadap penyakit menular Y. Jumlah leukosit dalam batas normal 19. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah DD. Dorong masukkan nutrisi yang cukup EE. karakteristik. Menunjukkan perilaku hidup sehat             Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. Risk control Kriteria Hasil : 15. Knowledge : Infection control 12.invasive Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep HH. Pertahankan teknik isolasi k/p AA. Comfort level Pain Management B. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan D. Leukopenia. Berikan perawatan kuliat pada area epidema BB. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 18. sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) T. panas. Dorong masukan cairan FF. trauma jaringan. Dorong istirahat GG. Ajarkan cara menghindari infeksi JJ. Pain control. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi II. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal U. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui 4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau 137 . Batasi pengunjung X. Laporkan kultur positif NOC :    Kriteria Hasil : Pain Level. kualitas dan faktor presipitasi C. Monitor hitung granulosit.

kualitas. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. I. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. perubahan nafas. fisik. merintih. tanda dan gejala (efek samping) 5 Defisit Volume cairan NOC:  Fluid balance Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan . N. tampak capek. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. Q. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. J. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. rute pemberian. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. M. K. psikologis)      Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. contoh : jalan-jalan. G.menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. perubahan tekanan darah. karakteristik. kimia. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. L. waspada. iritabel. menemui orang lain dan/atau aktivitas. sulit atau gerakan kacau. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. intensitas. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. kerusakan proses berpikir. R. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. menangis. P. dosis. H. O. F. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal E. pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.

  NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. prognosis. BJ urine normal. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Tekanan darah. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. kondisi. 139 . nadi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. HT normal F. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. nadi adekuat. dengan cara yang tepat. jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. tidak ada rasa haus yang berlebihan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. dengan cara yang tepat. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. tekanan darah ortostatik ). ketidakakuratan mengikuti instruksi. dan/atau intrasellular. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. interpretasi terhadap informasi yang salah. perilaku tidak sesuai. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. Ini mengarah ke dehidrasi. suhu tubuh dalam batas normal G. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 6 Kurang pengetahuan tentang kondisi.kebutuhan   Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake                Kriteria Hasil : E. Elastisitas turgor kulit baik. membran mukosa lembab. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. pengobatan b/d keterbatasan kognitif. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. penurunan tekanan darah. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. interstisial. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.

.

kurangnya intake cairan Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional Resiko injury b/d kejang tonik klonik.BAB 25 MENINGITIS A. status nutrisi Cemas b/d perubahan status kesehatan PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial PK : Hipertermia B. Masalah yang lazim muncul pada klien Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri Hipertermi b/d proses penyakit Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. anoreksia Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. disorientasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual. prosedur perawatan. muntah. Discharge Planning Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya 141 . pengobatan Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik.

tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. peningkatan saturasi O2. mampu bernafas dengan mudah. Kriteria Hasil : NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Airway Management  Buka jalan nafas. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. menghirup asap rokok. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. banyaknya mukus. mampu bernafas dengan mudah. tidak ada . Batasan Karakteristik : Dispneu. asma. sekresi bronkus. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. irama nafas. adanya benda asing di jalan nafas.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. perokok pasifPOK. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. dll. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo    Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. hiperplasia dinding bronkus. sekresi tertahan.  Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management  Buka jalan nafas.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. adanya eksudat di alveolus. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas    2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. alergi jalan nafas. adanya jalan nafas buatan.

irama nafas. duduk. suhu. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala. pernafasan)     Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. selama. nadi. RR.  pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan C. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : B. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Oxygen Therapy o o o o o o o Vital sign Monitoring  Monitor TD. warna. sebelum. Tidak ada ortostatikhipertensi D. nadi. leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 143 . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. bradikardi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.

konsentrasi dan orientasi 11. nadi. suhu. Monitor warna dan suhu kulit F. memproses informasi 12. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu D.berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan 10. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas J. nadi. dan RR 9. membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. dan RR E. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi G. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. . Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan M. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan K. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan L. Monitor TD. Monitor suhu minimal tiap 2 jam C. menunjukkan perhatian. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation B. Hb. merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh I. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi H. tidak ada gerakan gerakan involunter 4 Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD.

jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Lakukan terapi IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. nadi. RR. nadi adekuat. Tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:    Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : H. selama. sebelum. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. Elastisitas turgor kulit baik. buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi 6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional NOC :    Kriteria Hasil: Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan 145 . Ini mengarah ke dehidrasi. penurunan tekanan darah. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. BJ urine normal. nadi. tekanan darah ortostatik ). duduk. dan/atau intrasellular. bradikardi. suhu tubuh dalam batas normal J. kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. HT normal I. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. warna. interstisial. membran mukosa lembab.            Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi.

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 18. disorientasi NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu  NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 15. dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Catat secara akutar intake dan output K. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 20. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. terapi diuretik. gagal jantung. edema. Monitor serum dan osmilalitas urine G. eodem perifer dan penambahan BB L. anaskara Bunyi nafas bersih. disfungsi hati. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. efusi. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 16. Monitor parameter hemodinamik infasif J. Memasang side rail tempat tidur 19. Hmt . Monitor serum dan elektrolit urine F. kelainan renal. MAP. PAP. Monitor berat badan E. Monitor tanda dan gejala dari odema 7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik. diaporesis. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi C. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. HR. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan           Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung I. CVP . dll ) D. tekanan kapiler paru. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau .      Terbebas dari edema. distensi vena leher. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. Monitor BP. rinchi. Monitor adanya distensi leher. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring B. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. dan RR H. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 17.

24. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. total protein. psikologis atau ekonomi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. kemerahan. muntah. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.   8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual. rambut kusam. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. 26. Nutritional Status : food and Fluid Intake Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 25. dan kekeringan jaringan konjungtiva 147 . dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Hb. 23.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. NOC :  Kriteria Hasil :      menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan 21. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. 22.

Hindari kerutan padaa tempat tidur L. Tidak ada luka/lesi pada kulit I. hiperemik. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami . Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar K. temperatur. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : G. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering M. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang K. perilaku tidak sesuai. pigmentasi) H. elastisitas. scarlet 9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali N. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Q. prosedur perawatan. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan P. hidrasi. interpretasi terhadap informasi yang salah. kondisi. pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. NIC : Pressure Management J. Monitor kulit akan adanya kemerahan O. Catat jika lidah berwarna magenta.   Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. dengan cara yang tepat. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. Perfusi jaringan baik J. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres T. Identifikasi tingkat kecemasan Z. Dengarkan dengan penuh perhatian Y. Dorong keluarga untuk menemani anak W. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 149 . Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut U. tindakan prognosis V. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur S. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. ekspresi wajah. Coping 10. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) P. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien R. Anxiety control 9. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. ketakutan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas NOC : 8. tekanan.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Lakukan back / neck rub X. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi CC. Gunakan pendekatan yang menenangkan Q. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. persepsi BB. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan AA. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 11 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.

efek samping dan komplikasi) perawatan kulit nutrisi pencegahan infeksi penatalaksanaan nyeri pembatasan aktivitas pemeriksaan lebih lanjut .BAB 26 NEFROTIK SYNDROME Masalah yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kerusakan integritas kulit Nyeri PK : Hipoalbuminemi PK : sepsis PK : Efusi Pleura PK : Asites Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan pengobatan (dosis. jadwal. rute.

efusi. rinchi. asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring M. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. tekanan kapiler paru. Monitor BP. CVP . Hmt . dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. HR. anaskara Bunyi nafas bersih. Monitor tanda dan gejala dari odema    Kriteria Hasil:     Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Terbebas dari edema.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 151 . tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. Monitor parameter hemodinamik infasif U. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan   2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Monitor berat badan P. Monitor serum dan osmilalitas urine R. MAP. Catat secara akutar intake dan output V. PAP. disfungsi hati. gagal jantung. diaporesis. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. edema. Batasan karakteristik : NOC :  Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. distensi vena leher. dan RR S. eodem perifer dan penambahan BB W. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. kelainan renal. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung T. Monitor adanya distensi leher. Monitor serum dan elektrolit urine Q. dll ) O.No 1 Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . terapi diuretik. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi N.

dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Jumlah leukosit dalam batas normal NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.     Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. total protein. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. hiperemik. 22. Risk control Kriteria Hasil : 20. sarung tangan sebagai alat pelindung 3 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) . rambut kusam. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 21. Knowledge : Infection control 15. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. Immune Status 14.  Catat jika lidah berwarna magenta.Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 23. Hb. kemerahan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi. scarlet NOC : 13.

tekanan.Ajarkan cara menghindari infeksi BBB. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ZZ. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Y. Dorong masukkan nutrisi yang cukup WW. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang P. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar S. perubahan peristaltik) Penyakit kronik 24. restraint) Immobilitas fisik 153 . elastisitas. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. panas. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan X. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah VV. hidrasi. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal MM. cairan tubuh statis. Monitor hitung granulosit.Laporkan kecurigaan infeksi CCC. WBC NN. Leukopenia. perubahan sekresi pH. drainase UU. Perfusi jaringan baik O. Menunjukkan perilaku hidup sehat      Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) LL. penurunan kerja silia.Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering U. Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko RR. trauma jaringan. Dorong masukan cairan XX. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Monitor kerentanan terhadap infeksi OO. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi AAA. Monitor kulit akan adanya kemerahan W. pigmentasi) M. Tidak ada luka/lesi pada kulit N. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali V. Batasi pengunjung PP. Hindari kerutan padaa tempat tidur T. Pertahankan teknik isolasi k/p SS. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.Laporkan kultur positif NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : L. temperatur. Saring pengunjung terhadap penyakit menular QQ. Berikan perawatan kuliat pada area epidema TT. Dorong istirahat YY. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management R.

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Z. dosis. non farmakologi dan inter personal) CC. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi DD. sulit atau gerakan kacau. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil II. contoh : jalan-jalan. perubahan nafas. Pain control. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri FF. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. intensitas. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. perubahan tekanan darah. menemui orang lain dan/atau aktivitas. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. merintih. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi . Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri W. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien V. waspada. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. Tingkatkan istirahat HH. menangis. kualitas. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. karakteristik. durasi. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. iritabel. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. frekuensi. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. kualitas dan faktor presipitasi T. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Y. kerusakan proses berpikir. Kurangi faktor presipitasi nyeri BB. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan U. Comfort level     Pain Management S.5 Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. karakteristik. tampak capek. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri GG. pencahayaan dan kebisingan AA. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau X. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. Ajarkan tentang teknik non farmakologi EE.

psikologis) dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya. rute pemberian. tanda dan gejala (efek samping)  Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4. Jika ada indikasi. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. normotermi atau hipertermia dan anoreksia.Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. < 4. kelemahan.3 kPa) SDP > 12. malaise. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut. fisik. imunomodulasi dan dukungan nutrisi. kimia. atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi.000 sel/mm3 . Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental. 7 PK : sepsis 155 . 000 sel/ mm2.

BAB 27 HEART DISEASE  Masalah yang lazim muncul pada klien o o o Discharge Planning o o o o Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan  .

157 .

edema. Hmt . distensi vena leher. kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. nadi adekuat. CVP . tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. fatigue. tekanan darah ortostatik ). dan PCWP  Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. PAP. asites)  Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program  Monitor status nutrisi  Kolaborasikanpemberian cairan IV  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan .lokasi. jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . sinkope dan nyeri dada Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas.No 1 Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Cardiac Pump Effectiveness Circulatory status Tissue perfusion : peripheral Vital Sign Status Kriteria Hasil : Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi normal. MAP. nadi perifer kuat.

duduk. buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring X. warna. gagal jantung. kelainan renal. sebelum. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD. Catat secara akutar intake dan output GG. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin MM. dan RR DD. Beri cairan sesuai keperluan LL. jumlah dan II. eodem perifer dan penambahan BB JJ. Monitor adanya distensi leher. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer 159 . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. Monitor tanda dan gejala dari odema KK. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Y. Catat monitor warna. terapi diuretik. suhu. Monitor berat badan AA. Monitor membran mukosa dan turgor kulit.      Tawarkan snack ( jus buah. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. Monitor serum dan elektrolit urine BB. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. RR. serta rasa haus HH. rinchi. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. nadi. diaporesis. Monitor parameter hemodinamik infasif FF. disfungsi hati. dll ) Z. selama. Monitor serum dan osmilalitas urine CC. Monitor BP<HR. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung EE.

dll ) PP. efusi. Monitor tanda dan gejala dari odema 3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan NOC :   Energy conservation Self Care : ADLs NIC : Energy Management Activity Therapy . terapi diuretik. kelainan renal. Monitor berat badan QQ. Monitor adanya distensi leher. HR. dan RR TT. distensi vena leher. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Catat secara akutar intake dan output WW. Monitor serum dan osmilalitas urine SS. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi OO. dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Hmt . Monitor parameter hemodinamik infasif VV. PAP. rinchi.  2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC :    Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. MAP. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. eodem perifer dan penambahan BB XX. disfungsi hati. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung UU. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. tekanan kapiler paru. Monitor BP. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. anaskara Bunyi nafas bersih. Monitor serum dan elektrolit urine RR. CVP . asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring NN. diaporesis. bradikardi. edema. gagal jantung. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign   NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .

Kriteria Hasil : 6. 7.

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

          

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

161

BAB 28 VARICELLA
a. Kerusakan integritas kulit Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Nyeri akut Hipertermi Resiko infeksi Masalah yang lazim muncul pada klien

163

pigmentasi) R. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien GG. Perfusi jaringan baik T. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali DD. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.No 1 Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar AA. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. temperatur.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Hindari kerutan padaa tempat tidur BB. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang U. tekanan. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering CC. elastisitas. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan FF. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 2 NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Q. Tidak ada luka/lesi pada kulit S. hidrasi. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Intervensi NIC : Pressure Management Z. Monitor status nutrisi pasien HH. Monitor kulit akan adanya kemerahan EE.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien MM. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau PP. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Ajarkan tentang teknik non farmakologi VV. durasi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. non farmakologi dan inter personal) TT. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi UU. Tingkatkan istirahat 3 Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri NN. Hb. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. tampak capek. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri WW. Comfort level Pain Management JJ. total protein. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. scarlet  NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. psikologis atau ekonomi. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. sulit atau gerakan kacau. kualitas dan faktor presipitasi KK. Pain control. rambut kusam. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. frekuensi. Kurangi faktor presipitasi nyeri SS. kerusakan proses berpikir. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau OO. intensitas. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan LL. kemerahan. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri XX.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan QQ. pencahayaan dan kebisingan RR. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)     165 . karakteristik.  Catat jika lidah berwarna magenta. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. hiperemik. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu.

tanda dan gejala (efek samping) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. psikologis) YY. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ZZ. karakteristik. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. kimia. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. perubahan nafas. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation N. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. perubahan tekanan darah. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu P.Tingkah laku distraksi. contoh : jalan-jalan. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. menangis. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. kualitas. waspada. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. Monitor TD. dan RR 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat . dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. iritabel. Hb. menemui orang lain dan/atau aktivitas. dosis. merintih. merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. nadi. fisik. rute pemberian. Monitor suhu minimal tiap 2 jam O.

bradikardi. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan 167 . Y.Q. RR. duduk. 27. penekanan respon inflamasi) NOC : 16. Leukopenia. Risk control Kriteria Hasil : 25. selama. warna. W. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 28. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. sebelum. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. R. suhu. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. V. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 26. Knowledge : Infection control 18. nadi. peningkatan sistolik)  dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. T. Immune Status 17. Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. U. S. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. nadi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. X. Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. Jumlah leukosit dalam batas normal 29.

WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas. trauma jaringan. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif . penurunan kerja silia.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. cairan tubuh statis. perubahan sekresi pH. perubahan peristaltik) Penyakit kronik   infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful