BAB 1 BRONKOPNEUMONIA

a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 4)

finansial yang dibutuhkan keperluan rumah disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. b. c. d. e. penjelasan tentang penyakit bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya kebutuhan makan perorangan kebutuhan bayi sehat kapan harus memanggil dokter bagaimana melakukan resusitau jantung paru penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan pencegahan infeksi pentingnya daerah bebas rokok aktivitas perkembangan yang tepat pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. perawatan dan di istirahat

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon penyapihan ventilator Resiko Aspirasi PK : Syok Septik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Hipertermia b. Discharge Planning c. d. e. f. Status pernafasan yang stabil Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat Kebutuhan obat yang stabil Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) orang tua dan pemberi 3. asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan 2) sarana monitor 3) orang dukungan di rumah dan yang tua diperlukan b. memiliki social dan

f. g. h. i. j. k. l. m.

1.

Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :

Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus. a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga

disediakan

1

No
1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC :

Tujuan dan criteria Hasil
   Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Intervensi
NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. 

2

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring

NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

-

-

-

Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital

sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

• • • • • •

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Terapi Oksigen       

Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 3 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli NOC :    Respiratory Status : exchange Respiratory Status ventilation Vital Sign Status Gas :

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC : Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

3

seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 4 Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. dengna cara yang tepat 6. dengan cara yang tepat 5. kedalaman. Gambarkan proses penyakit. cheyne stokes. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Teaching : disease Process 1. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Hindari harapan yang kosong 8. penggunaan otot tambahan. kondisi. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. interpretasi terhadap informasi yang salah. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   . Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. mampu bernafas dengan mudah. hiperventilasi. Identifikasi kemungkinan penyebab. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.amati kesimetrisan. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat 4. ketidakakuratan mengikuti instruksi.Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  • • • • • • • • • buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. dengan cara yang tepat 7. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) • Auskultasi suara nafas. Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. perilaku tidak sesuai. 3. kussmaul. takipenia.

Pernafasan abdomen paradoks f. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. terdengar sekresi jalan nafas. kekuatan inspirasi  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat  Suktion jalan nafas  Konsulkan ke fisioterapi dada  Gunakan tehnik relaksasi Airway management • Buka jalan nafas. dengan cara yang tepat 5 Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. Adanya bunyi nafas.penurunan gas darah arteri dari batas normal. Ringan NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Penurunan tingkat kesadaran i. Sianosis h. mata melebar 3. sianosis e. mampu bernafas dengan mudah. Kecemasan.10. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. 11. b. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal Respiratory Status : Gas Exchage Respiratory Status : Ventilatory Vital Sign NIC : Mechanical Ventilation  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan  Monitor adanya kegagalan respirasi  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas  Gunakan tehnik aseptic  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada  Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning  Monitro kapasitas vital. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Batasan karakteristik: 1. Berat a. g. Pucat. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. 2. diaporesis. d. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. 14. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. 12. TD sedikit meningkat <20mmHg b. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. 13. Sedang a. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bial perlu • Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)  5 . Nafas dangkal.

pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. tidak berdaya c. penurunan motivasi f.kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. episode masalah tidak terkontrol b. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran. gangguan pola tidur c.a. takut d. mudah bernafas. atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : peningkatan tekanan dalam lambung selang makanan situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran adanya tracheostomy atau selang endotracheal keperluan pengobatan adanya kawat pada rahang peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus NOC :    Kriteria Hasil :  Klien dapat bernafas dengan mudah. bersihan jalan nafas tidak efektif 6 Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal . mengunyah tanpa terjadi aspirasi. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. lingkungan yang . cemas. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. hangat kegelisahan. defisit pengetahuan e. Monitor respirasi dan status O2 Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. oropharingeal. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. nutrisi yang tidak adekuat b. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan   . ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. kelelahan tidak nyaman untuk bernafas • • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. penurunan harga diri Situasional a. b. benda-benda padat. dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten. frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan. c. tidak irama. putus asa.

7 gangguan menelan NGT Operasi/trauma wajah. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. elektrolit PK : Syok Septik 8 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram. hitung darah lengkap. mulut. merasa nyaman NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik a. laju sedimentasi. tes serologis. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 7 . b. Hb. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic Kolaborasi pemberian antimikrobal. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. nadi. suplemen intravena.

peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. sebelum. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. duduk. bradikardi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.   Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. suhu. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. selama. warna.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal . nadi. nadi. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. RR. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. scarlet 9 . psikologis atau ekonomi.- Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. rambut kusam. total protein. hiperemik. kemerahan. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Hb. misinformasi                 Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Catat jika lidah berwarna magenta.

Defisit Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan Nyeri Hipertermia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kurang pengetahuan 9. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. efek samping Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan . 6. 8. 7. 11. 3. 4.BAB 2 DENGUE SYOK SYNDROME 1. 5. Discharge Planning 10. 12. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis.

dan/atau intrasellular. MAP. anaskara Bunyi nafas bersih. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan.No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. dyspnoe/sesak nafas. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. perubahan elektrolit. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . nadi. efusi. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. tekanan darah ortostatik ). CVP . distensi vena leher. azotemia NOC :    Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. interstisial. orthopnoe. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. edema. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. nadi adekuat. HT normal Tekanan darah. penurunan tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. Ini mengarah ke dehidrasi. Hmt . osmolalitas urin ) • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan diuretik sesuai interuksi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. BJ urine normal. membran mukosa lembab. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi   2 Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. kongestikemacetan paru. Hmt . peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. Elastisitas turgor kulit baik. kecemasan atau kebingungan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration  11 . tekanan arteri pulmonalis berubah. PAP. tekanan kapiler paru. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .

Comfort level NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 3 Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. intensitas. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)     . Pain control. kelainan renal. tampak capek.- Perubahan status mental. frekuensi. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. HR. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. rinchi. terapi diuretik. karakteristik. durasi. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. kegelisahan. kecemasan  Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan Menjelaskanindikator cairan kelebihan • • • Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. disfungsi hati. sulit atau gerakan kacau. gagal jantung. diaporesis. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher. kerusakan proses berpikir.

kualitas. iritabel. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaborasipemberian cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing 13 . tanda dan gejala (efek samping) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. waspada. karakteristik. dosis. rute pemberian.- Tingkah laku distraksi. perubahan nafas. psikologis) Analgesic Administration  Tentukan lokasi. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum     Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. Hb. merintih. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. menemui orang lain dan/atau aktivitas. kimia. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. fisik. perubahan tekanan darah. menangis. contoh : jalan-jalan. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat.

RR. bradikardi. inflamasi pada rongga mulut NOC :    Kriteria Hasil :    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.          Monitor TD. selama. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi. nadi. nadi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. warna. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. duduk. suhu. sebelum.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. .

Leukopenia. misinformasi    Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti    Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. psikologis atau ekonomi. penekanan respon inflamasi) NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control  Kriteria Hasil :      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu 6 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup 15 . rambut kusam. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. total protein. Hb. hiperemik. kemerahan. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. scarlet NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju.  Catat jika lidah berwarna magenta.- Mudah merasa kenyang. Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.

dengan cara yang tepat 5. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   . kondisi. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. trauma jaringan. penurunan kerja silia. cairan tubuh statis. dengan cara yang tepat 7. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. perubahan sekresi pH. dengna cara yang tepat 6. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Identifikasi kemungkinan penyebab.- - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. dengan cara 7 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. 3. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. interpretasi terhadap informasi yang salah. perubahan peristaltik) Penyakit kronik sehat Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Hindari jaminan yang kosong 8. dengan cara yang tepat 13. perilaku tidak sesuai. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. panas. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. dengan cara yang tepat 4. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif NIC : Teaching : disease Process 1. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. Gambarkan proses penyakit. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat.

yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.14. dengan cara yang tepat 17 .

nyeri abdomen. edema. 9. perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi jelaskan batasan batasan diet pada orang tua . peningkatan permeabilitas dinding glomerolus Intoleransi aktivitas b/d fatigue Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan. 3. 4. dan hilangnya protein Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi a. 8.BAB 3 GLOMERULONEFRITIS a. 10. diit. 6. pemeriksaan tindak lanjut harus diatur minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi. perubahan kebiasaan makan. Discharge Planning 7. sakit kepala. 2. dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan. 5. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan. 11.

No
1

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus. Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan NOC :

Tujuan Dan Kriteria Hasil
   Kriteria Hasil:    Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Intervensi
NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP, HR, dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

 

2

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

NOC :

NIC :

19

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

  Kriteria Hasil : 

Energy conservation Self Care : ADLs Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

3

Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan

Internal : 4

Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC :    Kriteria Hasil :     

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit

21

         Monitor kekeringan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :   Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. ketakutan. psikologis atau ekonomi. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.- Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan . scarlet 5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. hiperemik. ekspresi wajah. Catat jika lidah berwarna magenta. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. total protein. rambut kusam. Hb. kemerahan.

6. 23 . 5. 4. 3. 8. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine Perencanaan diit. 9. 5. 3. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan. Jelaskan komplikasi yang muncul Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki. jelaskan dampak latihan dengan diabetik Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. 2.gunakan sikat gigi yang halus. 4. Discharge Planning 1. 2. hindari perlukaan. 6. buat jadwal Perencanaan latihan. Defisit Volume Cairan Pola Nafas tidak efektif Resiko Infeksi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Cemas Kurang pengetahuan B.BAB 4 DIABETES MELLITUS A. 7. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1.

suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. mampu bernafas dengan mudah. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. membran mukosa lembab. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi   2 Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60 NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tekanan darah ortostatik ).No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. nadi adekuat. HT normal Tekanan darah. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Itujuan Dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. penurunan tekanan darah. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. interstisial. dan/atau intrasellular. nadi. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. BJ urine normal. • Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen   Bersihkan mulut. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. nadi. irama nafas. Elastisitas turgor kulit baik. Ini mengarah ke dehidrasi. Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status  NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten  . frekuensi pernafasan dalam rentang normal.

nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. selama. nadi. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu 25 . dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna. duduk. suhu. penekanan respon inflamasi) NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Vital sign Monitoring  Monitor TD. sebelum. bradikardi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. RR.-    Kedalaman pernafasan   Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg pernafasan)      Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 3 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Leukopenia.

perubahan sekresi pH. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. perubahan peristaltik) Penyakit kronik Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. penurunan kerja silia.- - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen NOC :   Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake  NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. panas.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. trauma jaringan. cairan tubuh statis.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan .

perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh.               Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. psikologis atau ekonomi. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Catat jika lidah berwarna magenta. scarlet 5 Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 6 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan NOC :   Kriteria Hasil : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior 27 . dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. rambut kusam. kemerahan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.- Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hiperemik. Hb. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. ekspresi wajah. total protein. ketakutan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC : Teaching : disease Process 1.

12. 5. dengan cara yang tepat . perilaku tidak sesuai. 11. kondisi. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.    Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. 2. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi.dengan topic spesifik. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. 13. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. 6. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. 10. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. 9. 14. 8. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. 3. 4. 7.

retensi cairan dan natrium oleh ginjal. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. 6. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. obat obatan yang diberikan. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya.BAB 5 GAGAL JANTUNG a. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. hipertensi pulmonal. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup. Cemas b/d penyakit kritis. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. 5. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Masalah Yang lazim muncul pada klien Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. Discharge Planning 9. a. peningkatan frekuensi. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. 8. 3. 11. 10. 7. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. hipoksemia jaringan. 2. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal. takut kematian atau kecacatan. dilatasi. 4. tindakan yang dilakukan. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi 29 .

nadi. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring  Monitor TD. peningkatan frekuensi. nadi. hipoksemia jaringan. bradikardi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah. Nadi. sebelum. suhu.lokasi. duduk. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. RR. respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas. dilatasi. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi NOC :   Kriteria Hasil : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral . dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. warna. fatigue. dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran Kriteria Hasil:    2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. perifer. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil • • • Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.No 1 Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru. selama.

leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi  31 . warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) Abnormal gas darah arteri Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada mendemonstra sikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhiperten si  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstra sikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c.makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal Perubahan tekanan darah di luar batas parameter Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal Secara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik kulit (rambut. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. air/kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi. tidak ada gerakan a. kuku. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala.

kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : NOC :    Kriteria Hasil :  gerakan involunter Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. • Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles . penggunaan otot tambahan. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat.Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. takipenia. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. kussmaul. hiperventilasi.amati kesimetrisan. hipertensi pulmonal. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. kedalaman. cheyne stokes. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. mampu bernafas dengan mudah. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas.

orthopnoe. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. gagal jantung. PAP. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan NOC :   Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema.è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar • dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD. dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. edema. Hmt . reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. tekanan kapiler paru. disfungsi hati. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . kegelisahan. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Berikan diuretik sesuai interuksi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. kelainan renal. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). kongestikemacetan paru. terapi diuretik. MAP. efusi. tekanan arteri pulmonalis berubah. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. CVP . diaporesis. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. MAP. PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene 4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. azotemia Perubahan status mental. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. dyspnoe/sesak nafas. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine   33 . tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP. anaskara Bunyi nafas bersih. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. distensi vena leher. perubahan elektrolit. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria.

rinchi. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik NOC :   Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. HR. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Energy conservation Self Care : ADLs  . Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas 6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. takut kematian atau kecacatan. ketakutan. Batasan karakteristik : e. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher.• • • • • • 5 Cemas b/d penyakit kritis. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control Monitor BP. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. ekspresi wajah.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada 35 . Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. h. dengan cara yang tepat 7. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Hindari harapan yang kosong 8. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif.           Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. emoi. dengan cara yang tepat 13. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. interpretasi terhadap informasi yang salah. 3. dengan cara yang tepat. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. obat obatan yang diberikan. Identifikasi kemungkinan penyebab. dengna cara yang tepat 6. Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process 1.f. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik. dengan cara yang tepat 5. tindakan yang dilakukan. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. g. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit. social dan spiritual 7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. kondisi. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. perilaku tidak sesuai.

pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat .

pantau respon terapeutik anak pantau adanya respon yang tidak menguntungkan masuk kembali ke sekolah Kelompok orang tua Kelompok anak dansaudara kandungnya Nasehat keuangan 4. 2. 5. 37 . 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi Identifikasi tanda dan gejala infeksi Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. 2. suplai oksigen berkurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. Masalah Yang lazim muncul pada klien Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. 4. c. 3. anoreksia Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Resiko infeksi Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas 2. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. c. d. 1. Discharge Planning 3.BAB 6 ANEMIA 1. b. b.

.

menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran 1. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3.No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 39 . Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. suplai oksigen berkurang Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasi kan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasi kan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.

psikologis atau ekonomi. hiperemik. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. scarlet . sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. kemerahan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.  Catat jika lidah berwarna magenta. Hb. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.mambaik. NOC :   Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. rambut kusam. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. perubahan sekresi pH.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. penurunan kerja silia. ketidakmampuan untuk berpakaian.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri.  Dorong untuk melakukan secara mandiri.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC :   Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Risk control 41 . penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Leukopenia. toileting dan makan. berpakaian. kerusakan kognitif atau perceptual. trauma jaringan.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi. cairan tubuh statis. ketidakmampuan untuk makan. berhias.  Berikan aktivitas rutin sehari.hari sesuai kemampuan. kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :  Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Self care : Activity of Daily Living (ADLs)  NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular 4 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. tekanan. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat .• • • • • • • • • • • • • 5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.

- Perubahan turgor (elastisitas kulit) 43 .

termasuk latihan nafas jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat . Ajarkan strategi kontrol kecemasan. nama obat. 3. 6. debu debu.BAB 7 ASMA 1. dosis. 8. 2. efek samping. waktu pemberian. 4. karpet. 9. takut. Masalah Yang lazim muncul pada klien Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu 2. bulu binatang dsb Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul Ajarkanpenggunaan nebulizer Keluarga perlumemahami tentang pengobatan. stress Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan. Discharge Planning 1. 1. 3. 5. 2. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah. 7.

perokok pasif-POK. banyaknya mukus. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. hipertensi pulmonal. mampu bernafas dengan mudah. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. hiperplasia dinding bronkus. tidak NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. NOC :  2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. alergi jalan nafas. irama nafas. adanya benda asing di jalan nafas. sekresi tertahan. adanya jalan nafas buatan. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. adanya eksudat di alveolus. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. asma. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. menghirup asap rokok. • Monitor respirasi dan status O2  Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC : Tujuan Dan Krietria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. 45 . Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia    Kriteria Hasil :  Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. Batasan Karakteristik : Dispneu. sekresi bronkus.

mampu bernafas dengan mudah. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. cheyne stokes.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi          Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. takipenia. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas. tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal • Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Kriteria Hasil : NOC :  ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. penggunaan otot tambahan.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. hiperventilasi.amati kesimetrisan. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. kussmaul.è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. kedalaman.

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hiperemik. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.           Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. scarlet 47 . rambut kusam. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. total protein. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Catat jika lidah berwarna magenta. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. kemerahan. Hb. psikologis atau ekonomi.

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 5. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Discharge Planning b. c. vasokonstriksi.BAB 8 HIPERTENSI 1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : . 4. iskemia miokard Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. 2. penjelasan menganai hipertensi pengobatan batasan diet dan pengendalian berat badan masukan garam latihan 1. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload. hipertrofi/rigiditas ventrikuler. a. f. e. 3. d.

No
1

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard NOC :

Tujuan dan Kriteria Hasil
• • • Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status

Intervensi
NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP • Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) • Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

49

• • • • • • •

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP<HR, dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus • Catat monitor warna, jumlah dan • Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri cairan sesuai keperluan • Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin • Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru

     2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : • • • 3 Nyeri • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Pain Level, Pain control, Comfort level NOC :    Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Energy conservation Activity tolerance Self Care : ADLs

Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

51

iritabel. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum    Mampu mengenali nyeri (skala. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal           dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. kimia. intensitas. kerusakan proses berpikir. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. rute pemberian. sulit atau gerakan kacau. psikologis) Analgesic Administration  Tentukan lokasi. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. dosis. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. tanda dan gejala (efek samping) NOC :    Kriteria Hasil :    Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. waspada. kualitas. karakteristik. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi.- Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. perubahan nafas. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. menangis. fisik. peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. menemui orang lain dan/atau aktivitas. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien 4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial. latihan. contoh : jalan-jalan. perubahan tekanan darah. merintih. sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan . aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. tampak capek.

- aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam   Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan 53 .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

BAB 9 MENINGOENCEPHALITIS 1. 6. Masalah Yang lazim muncul pada klien Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah Nyeri akut b/d proses infeksi Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Resiko trauma b/d kejang Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang • Discharge Planning Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang. . 9. 7. 2. 8.

No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah NOC : Tujuan Dan Kriteria Hasil Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipert ensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi 55 . konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. tidak ada gerakan gerakan involunter Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.

karakteristik. fisik. karakteristik. pain control. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. contoh : jalan-jalan. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. frekuensi. tampak capek. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. comfort level     NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. perubahan nafas. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. dosis. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. sulit atau gerakan kacau. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. menemui orang lain dan/atau aktivitas. durasi. merintih. kerusakan proses berpikir. rute pemberian. intensitas.2 Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. waspada. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. psikologis) NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. iritabel. perubahan tekanan darah. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. tanda dan gejala (efek samping) . pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. menangis. kualitas. kimia. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi.

 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 4 NOC : • Knowledge : Personal Safety NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 57 . kesulitan memulai jalan. kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap. mengontrol perilaku. nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot.3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentaksentak Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan. goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain. tidak digunakan. langkah sempit. kaki diseret. deconditioning Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang NOC :     Kriteria Hasil :    Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance  NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman.

penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. cairan tubuh statis.• • • Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury            Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. perubahan sekresi pH. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. 5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. penurunan kerja silia. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC :   Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. trauma jaringan. Leukopenia. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema .

drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif • 59 .Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas.

Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Resiko Injury b/d immobilisasi. penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri. 3. 5.BAB 10 PENURUNAN KESADARAN ☼ 2. kerusakan persepsi dan kognitif Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran . 4.

No
1

Diagnosa keperawatan
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : • Peningkatan tekanan dalam lambung • Selang makanan • Situasi yang menghambat • Elevasi bagian tubuh atas • Penurunan tingkat kesadaran • Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal • Keperluan pengobatan • Adanya kawat rahang • Peningkatan residu lambung • Menurunnya fungsi spingter esophagus • Gangguan menelan • NGT • Operasi, trauma wajah, mulut, leher • Batuk, gag reflek • Penurunan motilitas gastrointestinal • Lambatnya pengosongan lambung NOC :

Tujuan dan Kriteria Hasil
  Kriteria Hasil :   Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas bersih Respiratory Status : Ventilation Aspiration control

Intervensi
NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

2

Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor resiko : Eksternal Mode transpor atau cara perpindahan Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)

NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup

61

Internal -

Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) NOC :  Kriteria Hasil :  

personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan

   

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

3

Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC : Self Care assistance : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. NIC : Nutrition Management

4

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan

NOC :

ketidaksadaran Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

    Kriteria Hasil :      

Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet  

63

4. 7. 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh PK : Hipoglikemia . 3. reflek batuk Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. paparan lingkungan dingin/panas. 6. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir. 5. usia kehamilan kurang.BAB 11 BBLR i.Masalah Yang lazim muncul pada klien 1 2.

nadi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. warna. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. RR.No 1 Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. duduk. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 65 . pernafasan) Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. bradikardi. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. suhu. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. selama. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi   Vital sign Monitoring  Monitor TD. irama nafas. nadi. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. sebelum. nadi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. mampu bernafas dengan mudah.

dll. adanya eksudat di alveolus. Airway Management • Buka jalan nafas. perokok pasif-POK. hiperplasia dinding bronkus. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. banyaknya mukus.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. Batasan Karakteristik : Dispneu. mampu bernafas dengan mudah. 3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. adanya jalan nafas buatan. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. peningkatan saturasi O2. Faktor factor resiko: • Perubahan metabolisme dasar • Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu NOC :       Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. reflek batuk. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control NIC : Airway suction  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. nadi. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. irama nafas. • Monitor respirasi dan status O2 NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. sekresi bronkus. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. usia kehamilan kurang.2 Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. adanya benda asing di jalan nafas. sekresi tertahan. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. alergi jalan nafas. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. menghirup asap rokok. asma. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. total protein. kemerahan. Hb.• • • • • • Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas      tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. rambut kusam.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. NOC :     Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. dan kekeringan jaringan konjungtiva 67 .

terbuat dari cootn dan menyokong payudara  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.psikologis atau ekonomi. nadi. Catat jika lidah berwarna magenta. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan 6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC :   Kriteria Hasil :   Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Thermoregu lation Thermoregu lation : neonate . hiperemik. scarlet 5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas NOC : • • • Kriteria Hasil :     Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui Breastfeeding Estabilshment : infant Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Maintenance NIC : Breastfeeding assistance  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu  Monitor peningkatan pengisian ASI  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman.    Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

nadi. duduk. penurunan kerja silia. Leukopenia.   kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna. bradikardi. perubahan NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. nadi. sebelum. perubahan sekresi pH. RR. trauma jaringan. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. selama. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. WBC  Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat 69 . cairan tubuh statis.

panas. berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol  . takikardi.peka terhadap rangsang. berikans etengah gelas jus jeruk. lembab dan pucat. mudah mengantuk)  Jika klien dapat menelan. tidak terkoordinasi. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl. cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl Jika klien tidak dapat menelan.- peristaltik) Penyakit kronik • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. tidak sadar. bingung. kulit dingin.

11. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya. diare. dehidrasi Diare b/d efek fototerapi Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). 9. eritema. 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). PK : Asidosis Discharge Planning  7.BAB 12 HIPERBILIRUBINEMIA  2. 5. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. perubahan turgor kulit. 3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat jelaskan untukpemberian imunisasi Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan 71 . 6. hipertermi. 10. 8. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi).

membran mukosa lembab. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. diare. tekanan darah ortostatik ). nadi adekuat.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). Ini mengarah ke dehidrasi. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. HT normal Tekanan darah. Hb. penurunan tekanan darah. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. BJ urine normal. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik . nadi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. dan/atau intrasellular. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal NIC : Fever treatment           2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). Elastisitas turgor kulit baik. interstisial.

selama.• • takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat        Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. suhu. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. sebelum. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. RR. duduk. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC : 73 . warna. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi. bradikardi. nadi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring.

klorida serum meningkat h. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik 1. eritema. penurunan HCO3 2. jumlah.    Kriteria Hasil :      Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance Feses berbentuk. perubahan tingkah laku. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice).tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik . mual dan muntah d. NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. BAB sehari sekali. kalsium serum meningkat g. mengantuk f. hidrasi. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah e. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik a. pernafasan cepat danlambat b. perubahan turgor kulit. hipertermi. temperatur. sakit kepala c. elastisitas.

penurunan frekuensi pernafasan i. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia Kaji tanda dangejala hipokalsemia. Untuk klien dengan asidosis respiratorik a. hipokalemia. d. c. Untuk asidosis Respiratorik 1. dyspneu g. dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.a. e. takikardi b. peningkatan kalsium serum k. mual/muntah e. b. berkeringat d. disritmia c. peningkatan usaha nafas h. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a. gelisah f. latihan nafas dalam b. Jika etiologinya DM. peningkatan PCO2 j. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal 75 . penurunan natrium klorida 2.

4. 5.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. BBL . Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. 3.BAB 13 ASFIKSIA NEONATORUM i.

dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. mampu bernafas dengan mudah. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.No 1 Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 77 . selama. irama nafas. suhu. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. RR. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. pernafasan Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Intervensi Airway Management • Buka jalan nafas. warna. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi   Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi. duduk. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. bradikardi. nadi. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. nadi. sebelum. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.

Airway Management • Buka jalan nafas. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. hiperplasia dinding bronkus. irama nafas. banyaknya mukus. mampu bernafas dengan mudah. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.2 Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis NOC :   Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. adanya benda asing di jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. sekresi bronkus.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. perokok pasif-POK. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. Batasan Karakteristik : Dispneu. menghirup asap rokok. asma. • Monitor respirasi dan status O2 Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. Batasan karakteristik : NOC :     Kriteria Hasil : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control . dll. peningkatan saturasi O2. sekresi tertahan. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. adanya jalan nafas buatan. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. alergi jalan nafas.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  jurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. adanya eksudat di alveolus. frekuensi pernafasan dalam rentang normal.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Hb. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. nadi. rambut kusam. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. hiperemik. BBL NOC :   Kriteria Hasil :   Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Thermoregulat ion Thermoregulat ion : neonate 79 . kemerahan. psikologis atau ekonomi. misinformasi       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti       Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. scarlet NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.  Catat jika lidah berwarna magenta. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. total protein.

nadi.    Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi. RR. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign . dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. bradikardi. suhu. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. sebelum. duduk. selama. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna.

8. anemia. malnutrisi Nyeri akut/kronis b/d infeksi.BAB 14 AIDS  2. 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelelahan b/d status penyakit. 4. 81 . Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut. 5. nyeri abdomen Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Diare b/d proses pemyakit Discharge Planning  6. 7.

dan derajat nyeri sebelum pemberian obat     Kriteria Hasil :   Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan 2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi. Pain control. nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.No 1 Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit. perubahan nafas. menemui orang lain dan/atau aktivitas. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. kerusakan proses berpikir. merintih. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. anemia. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. Comfort level     . NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. durasi. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. contoh : jalan-jalan. frekuensi. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. tampak capek. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. sulit atau gerakan kacau. kualitas. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. perubahan tekanan darah. karakteristik. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. intensitas. malnutrisi NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energy Intervensi NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. karakteristik.

kimia. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum          Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. total protein.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. dosis. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. rute pemberian.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. rambut kusam. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. psikologis) Cek instruksi dokter tentang jenis obat. fisik. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. misinformasi NOC :     Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. iritabel.- menangis. Hb. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan 83 . waspada. tanda dan gejala (efek samping) 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.

     Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Catat jika lidah berwarna magenta. psikologis atau ekonomi. jumlah.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman . scarlet 4 Diare b/d proses pemyakit NOC:     Kriteria Hasil :      Feses berbentuk. kemerahan. BAB sehari sekali. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. hiperemik.

Discharge Planning 6. 8. efek samping dan kegunaannya. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak. 7.BAB 15 DIARE i. 4. ubun ubundan mata cekung. 3. pemberian makanan dan minuman (missal oralit). membran mukosa kering Jelaskan obat obatan yang diberikan. 85 . Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Cemas b/d perubahan status kesehatan i. 5. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi. turgor kulit tidak elastis.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2.

penurunan tekanan darah. elastisitas. nadi. tidak ada rasa haus yang berlebihan 2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil : NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. membran mukosa lembab. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. interstisial. HT normal Tekanan darah. Ini mengarah ke dehidrasi. tekanan darah ortostatik ). BJ urine normal. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . dan/atau intrasellular. Elastisitas turgor kulit baik. hidrasi. nadi adekuat. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. temperatur.

inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi     Kriteria Hasil :       Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC :  berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. tekanan.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 87 .Internal : 3 Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.

perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. psikologis atau ekonomi. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan . scarlet 4 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Catat jika lidah berwarna magenta. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. kemerahan. ketakutan. total protein. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. ekspresi wajah. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Hb.- Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. hiperemik. rambut kusam.            Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.

89 .

Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi Instruksikan untuk kontrol ulang Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus . 8. Hipertemia b/d proses penyakit Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis i. 3. 6.Discharge Planning 5. 7. 9. 4.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2.BAB 16 FEBRIS/DEMAM i.

91 .

nadi. suhu. dan setelah aktivitas . RR.No 1 Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    NIC : Fever treatment                Intervensi Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. duduk. selama. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. Hb. dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. sebelum. nadi.

dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna. BJ urine normal. HT normal Tekanan darah. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign    NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. interstisial. suhu tubuh Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. Ini mengarah ke dehidrasi.  3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. bradikardi.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. nadi. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. dan/atau intrasellular.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. tekanan darah ortostatik ).        2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. nadi adekuat. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV 93 .

tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • • Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan -  dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. membran mukosa lembab. penurunan tekanan darah.Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi . Elastisitas turgor kulit baik.

BAB 17 VOMITUS i. 5. 3. 6.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Cemas b/d perubahan status kesehatan 95 . 4.

jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. HT normal Tekanan darah. membran mukosa lembab. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. tekanan darah ortostatik ). nadi adekuat. interstisial.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal . Elastisitas turgor kulit baik. Ini mengarah ke dehidrasi. penurunan tekanan darah. nadi. tidak ada rasa haus yang berlebihan 2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. dan/atau intrasellular. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil : NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. BJ urine normal. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi.

- Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. psikologis atau ekonomi. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 97 . total protein.                 Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Hb. Catat jika lidah berwarna magenta. NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. rambut kusam. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. kemerahan. scarlet 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC :   Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi Anxiety control Coping Impulse control NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur . tidak ada gerakan gerakan involunter   4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. temperatur. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas.konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. tekanan. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 5 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). hidrasi. elastisitas. perasaan keprihatinan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.

Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas    dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • • • • • • • • • • • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. ketakutan. ekspresi wajah. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh.disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan 99 . tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.

4. 6. kelemahan. Nyeri akut b/d proses penyakit Kurang pengetahuan mengenai penularan. 5. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. penanganan dan perjalanan penyakit Discharge Planning Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak) Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat  7. 3.    Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang Kuatkan informasi tentang virus Jika ada sekuele neurologik. kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut .BAB 18 CYTO MEGALO VIRUS  2. kehilangan nafsu makan. gangguan absorbsi. stomatitis. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi    8. aspek kronis penyakit Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat.

101 .

factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. cairan tubuh statis. panas. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. NOC :  Respiratory status : Ventilation NIC : Airway Management . penurunan kerja silia. Leukopenia. aspek kronis penyakit.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif    Kriteria Hasil :      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan sekresi pH. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat 2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. trauma jaringan. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.

tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Oxygen Therapy        Vital sign Monitoring  Monitor TD. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. irama nafas. pernafasan) Buka jalan nafas. mampu bernafas dengan mudah. sebelum. nadi. selama. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. suhu. RR. warna. duduk. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut. nadi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 103 . nadi. bradikardi.Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis Kriteria Hasil :    Respiratory status patency Vital sign Status : Airway • • • • • • • • • • • •   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.

kemerahan. durasi. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien . Catat jika lidah berwarna magenta. stomatitis. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. rambut kusam. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. scarlet 4 Nyeri akut b/d proses penyakit Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. psikologis atau ekonomi. hiperemik. NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. total protein. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. frekuensi. Comfort level Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. Pain control. kelemahan. karakteristik.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Hb. mampu Pain Level. kehilangan nafsu makan. gangguan absorbsi. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.

non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. tanda dan gejala (efek samping) NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. kondisi. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. rute pemberian. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. menangis. perubahan nafas. perubahan tekanan darah. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. contoh : jalan-jalan. karakteristik. dengan cara yang tepat. iritabel. 105 . waspada. tampak capek. dosis. penanganan dan perjalanan penyakit. psikologis)     menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. fisik. kimia. menemui orang lain dan/atau aktivitas. prognosis dan program pengobatan Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. sulit atau gerakan kacau. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal               Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada 5 Kurang pengetahuan mengenai penularan. intensitas. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. kerusakan proses berpikir. kualitas. merintih. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.   Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya penyakit. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengan cara yang tepat    . Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab.ketidakakuratan mengikuti instruksi.

7.BAB 19 THYPOID 1. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus. 3. 9. anoreksia. mual. 11. 6.gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan 107 . muntah. Masalah Yang lazim muncul pada klien Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. efek samping Menjelaskan gejala. 4. muntah/pengeluaran yang berlebihan. atau output yang berlebihan akibat diare. 10. panas tubuh Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual.Discharge Planning 8. 5. 2. delirium/psikosis i. diare.

duduk. nadi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. suhu. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. Hb. merasa nyaman Intervensi NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah.No 1 Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan Hct  Monitor intake dan output  Kolaborasi pemberian anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan .

         2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. selama. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. sebelum. tekanan darah ortostatik ). interstisial. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk 109 . Batasan karakteristik : NOC :  Kriteria Hasil :   Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Nutritional Status : food and Fluid Intake NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. Elastisitas turgor kulit baik. nadi adekuat. warna. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign   Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. RR. dan/atau intrasellular. atau output yang berlebihan akibat diare. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. anoreksia. panas tubuh Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. Ini mengarah ke dehidrasi. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. membran mukosa lembab. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. nadi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. muntah. HT normal Tekanan darah. BJ urine normal. mual. penurunan tekanan darah. bradikardi. muntah/pengeluaran yang berlebihan. nadi. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Monitor TD. diare.

total protein. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. kemerahan. misinformasi    Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. BAB sehari sekali. scarlet  NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan . psikologis atau ekonomi.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Catat jika lidah berwarna magenta. jumlah.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. 4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus NOC:     Kriteria Hasil :      Feses berbentuk. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. rambut kusam. Hb. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. hiperemik.

   5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. NOC:   Kriteria Hasil :    Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi Bowel elimination Hydration 111 . konsistensi dan volume  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus  Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi  Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif 6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit NIC: Constipation/ Impaction Management  Monitor tanda dan gejala konstipasi  Monior bising usus  Monitor feses: frekuensi. delirium/psikosis NOC:     Knowlwdge : personel safety Safety behavior : falls Prevention Safety Behavior : Falls Occurance Safety behavior : Physical injury Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

.

hindari pemajanan kontak infeksius ikuti jadwal imunisasi Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya 113 . demam Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang i.Discharge Planning 6. b. 3. takipneu. 5.BAB 20 PNEUMONIA i. rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya efek samping respon anak a. 4. c. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. b. 7. dosis. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a.

Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. BJ urine normal. tekanan darah ortostatik ). Airway Management • Buka jalan nafas.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. adanya eksudat di alveolus. perokok pasif-POK. takipneu. nadi adekuat. menghirup asap rokok. hiperplasia dinding bronkus. 2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat. adanya benda asing di jalan nafas. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi   Kriteria Hasil :    Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. sekresi bronkus. dll. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Intervensi NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. adanya jalan nafas buatan. alergi jalan nafas. Ini mengarah ke dehidrasi. • Monitor respirasi dan status O2 Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. irama nafas. interstisial. dan/atau intrasellular. sekresi tertahan. HT normal Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake . Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. asma. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. peningkatan saturasi O2. banyaknya mukus. Batasan Karakteristik : Dispneu.

penurunan tekanan darah. NOC : -   Tekanan darah.Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. Batasan karakteristik : m. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi   Kriteria Hasil :  Energy conservation Self Care : ADLs Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Elastisitas turgor kulit baik. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. social dan spiritual Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas 115 . membran mukosa lembab. nadi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. emoi. n.

dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. kondisi. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien   NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat . dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. 4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit.

Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia. PK : Anemia a. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Resiko infeksi b/d imunosupresi Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan. anjurkan aktivita yang tenang. 4. waktu dan rute pemberian pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 3. tingkatkan aktivitas sesuai toleransi Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA 117 . darah dalam urine atau feses dan sakit kepala Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. b. Discharge Planning a.BAB 21 IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP) a. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat 4. 2. ekimosis. anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas. 5. c. 3. b. 2.

factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi . penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. penurunan kerja silia. perubahan sekresi pH.     2 Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Leukopenia. perubahan NOC :    NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Kriteria Hasil :   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Intervensi NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. trauma jaringan. cairan tubuh statis.

dan mudah patah • • • • • • 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan 119 .- peristaltik) Penyakit kronik Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. rambut kusam. panas. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NOC :  Kriteria Hasil :    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.

Hb. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. total protein. scarlet Pantau tanda dan gejala anemia • Adanya letargi • Adanya kelemahan • Keletihan • Peningkatan pucat • Dyspneu saat melakukan aktivitas  Monitor kadar Hb Kolaborasi perlunya pemberian transfusi  . Catat jika lidah berwarna magenta.        4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. kemerahan. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.

Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. efek samping. 2. 3. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam.BAB 22 MORBILI A. batuk) Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Nyeri akut b/d agen injury 121 . Masalah yang lazim muncul pada klien o o o o o o B. Discharge Planning 1.

.

factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. penurunan kerja silia. panas. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau NOC :  Respiratory status : Ventilation NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 123 .No 1 Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. trauma jaringan. Leukopenia. perubahan peristaltik) Penyakit kronik Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. perubahan sekresi pH. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. cairan tubuh statis.

tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah. elastisitas. temperatur. Kriteria Hasil :  Respiratory status : Airway patency Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. perokok pasifPOK. sekresi tertahan. adanya eksudat di alveolus.  Monitor respirasi dan status O2 NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. hiperplasia dinding bronkus. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas            Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. asma. hidrasi. menghirup asap rokok. Batasan Karakteristik : Dispneu. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. irama nafas. pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NOC :  Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat Nutritional Status : food and Fluid Intake 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.  Airway Management  Buka jalan nafas. sekresi bronkus. adanya jalan nafas buatan. . peningkatan saturasi O2. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. alergi jalan nafas. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. adanya benda asing di jalan nafas. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. banyaknya mukus. dll.

psikologis atau ekonomi. kemerahan. interpretasi terhadap informasi yang salah.Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. total protein. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior  NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. kondisi. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. perilaku tidak sesuai. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.     badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. Hb. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. dengan cara yang tepat.  Catat jika lidah berwarna magenta. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. rambut kusam. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara 125 . dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. hiperemik. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. scarlet 5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Pain control. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. durasi. kimia. kerusakan proses berpikir. rute pemberian. perubahan tekanan darah. dengan cara yang tepat 6 Nyeri akut b/d agen injury Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. dosis. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. sulit atau gerakan kacau. fisik. contoh : jalan-jalan. intensitas. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. karakteristik. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. kualitas. menemui orang lain dan/atau aktivitas. frekuensi. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Pain Level. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. tampak capek. merintih. perubahan nafas. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologI Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. waspada. menangis. iritabel. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. Comfort level    Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. dan dosis . nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. karakteristik. psikologis) NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri.

IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. tanda dan gejala (efek samping)  127 .optimal Pilih rute pemberian secara IV.

terasa panas) Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan Resiko infeksi b/d pembedahan Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan . Discharge Planning Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam. kemerahan di daerah luka.BAB 23 ATRESIA ANI Masalah yang lazim muncul pada klien o o o o o o o B.

No 1 Diagnosa keperawatan Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Bowel Training Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan Kriteria Hasil : BAB teratur. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. feses berbentuk Penurunan insiden inkontinensia usus 129 . mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari Defekasi lunak. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan   2 NOC:   Bowel Continence Bowel Elimination NIC : Bowel Inkontinence care Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. ketakutan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil :   Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. ekspresi wajah.

NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien I. Perfusi jaringan baik E. perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar C. dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk . dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. interpretasi terhadap informasi yang salah. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang F. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. pigmentasi) C. hidrasi. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Tidak ada luka/lesi pada kulit D. kondisi. tekanan. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. elastisitas. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali F. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering E. Hindari kerutan padaa tempat tidur D. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management B. temperatur. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : B. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan H. Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan. Monitor kulit akan adanya kemerahan G. ketidakakuratan mengikuti instruksi.

NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. total protein.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. dengan cara yang tepat. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Hb.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan 131 . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. rambut kusam. 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

trauma jaringan.psikologis atau ekonomi. hiperemik. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal C. Monitor hitung granulosit. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. kemerahan. penurunan kerja silia. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. cairan tubuh statis. Dorong masukkan nutrisi yang cukup M. Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. Berikan perawatan kuliat pada area epidema J. Jumlah leukosit dalam batas normal 14. Pertahankan teknik isolasi k/p I. Dorong masukan cairan N. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko H. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep P. Batasi pengunjung F. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 11. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi . perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC : 7. Leukopenia. drainase K. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Dorong istirahat O. scarlet 6 Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. panas. Monitor kerentanan terhadap infeksi E. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Catat jika lidah berwarna magenta. WBC D. Immune Status 8. Risk control Kriteria Hasil : 10. Saring pengunjung terhadap penyakit menular G. perubahan sekresi pH. Knowledge : Infection control 9. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) B. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah L. 12.     Monitor pucat.

Q. dan/atau intrasellular. Tekanan darah. penurunan tekanan darah. Elastisitas turgor kulit baik. membran mukosa lembab. S. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Kolaborasikan pemberian cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah. buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi 133 . penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:    Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif Kriteria Hasil : B. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. Ini mengarah ke dehidrasi. tekanan darah ortostatik ). interstisial. 7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. BJ urine normal. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. R. suhu tubuh dalam batas normal D. nadi. HT normal C. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. nadi adekuat.

.

diare meningkat. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan o o Defisit Volume cairan Kurang pengetahuan tentang kondisi. perawatan dan pembersihan alat kolostomi Komplikasi stoma (perdarahan. prolaps.BAB 24 Megakolon Kongenital  Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah o o Pasca Bedah 1. prognosis. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive 2.kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif  o    Discharge Planning Cemas b/d krisis situasional Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini: Stenosis dan konstriksi Inkontinensia Pengosongan usus yang tidak adekuat o Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak Persiapan kulit Penggunaan. gagal defekasi. feses seperti pita) Irigasi kolostomi o Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet Makanan rendah sisa Masukan cairan tanpa batas Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi o Tampilan Bau Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal o o Terapi obat obatan. meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi 135 .

Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur E. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Identifikasi tingkat kecemasan L. Immune Status NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 3.No 1 Diagnosa keperawatan Pra Bedah Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). 12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. tindakan prognosis H. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 4. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Coping 7. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut G. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan M. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil 5. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) B. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres F. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. Dorong keluarga untuk menemani anak I. Memasang side rail tempat tidur 7. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi O. ekspresi wajah. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 13. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Lakukan back / neck rub J. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien D. ketakutan. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 5. 9. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 14. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 8. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan NOC : 10. Anxiety control 6. Gunakan pendekatan yang menenangkan C. Memberikan penerangan yang cukup 11. persepsi N. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 6. Membatasi pengunjung 10. 3 NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) . Dengarkan dengan penuh perhatian K.

WBC V. penurunan kerja silia. perubahan sekresi pH. Monitor hitung granulosit. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Dorong masukkan nutrisi yang cukup EE. drainase CC. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Z.invasive Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan peristaltik) Penyakit kronik 11. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep HH. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. karakteristik. Berikan perawatan kuliat pada area epidema BB. Menunjukkan perilaku hidup sehat             Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui 4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau 137 . Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi II. sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) T. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan D. Monitor kerentanan terhadap infeksi W. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 18. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 16. Dorong istirahat GG. Knowledge : Infection control 12. durasi. cairan tubuh statis. Jumlah leukosit dalam batas normal 19. Laporkan kecurigaan infeksi KK. Comfort level Pain Management B. Laporkan kultur positif NOC :    Kriteria Hasil : Pain Level. Ajarkan cara menghindari infeksi JJ. panas. Batasi pengunjung X. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal U. Dorong masukan cairan FF. Pertahankan teknik isolasi k/p AA. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. frekuensi. Leukopenia. Pain control. 17. Risk control Kriteria Hasil : 15. Saring pengunjung terhadap penyakit menular Y. kualitas dan faktor presipitasi C. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah DD. trauma jaringan.

kimia. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. K. sulit atau gerakan kacau. L. Q. H. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. psikologis)      Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. karakteristik. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. menemui orang lain dan/atau aktivitas. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. iritabel. intensitas. fisik. M. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal E. menangis. O. perubahan nafas. N. perubahan tekanan darah. P. F. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. kerusakan proses berpikir. G. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. tampak capek. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. R. rute pemberian. merintih. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. tanda dan gejala (efek samping) 5 Defisit Volume cairan NOC:  Fluid balance Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan . Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. J. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. kualitas. waspada. I. dosis.menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. contoh : jalan-jalan. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis.

perilaku tidak sesuai. HT normal F. interstisial. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. nadi adekuat. nadi. pengobatan b/d keterbatasan kognitif. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. interpretasi terhadap informasi yang salah. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. kondisi. suhu tubuh dalam batas normal G. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. membran mukosa lembab. 139 . BJ urine normal. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Elastisitas turgor kulit baik.   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 6 Kurang pengetahuan tentang kondisi. prognosis. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. tidak ada rasa haus yang berlebihan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dan/atau intrasellular.kebutuhan   Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake                Kriteria Hasil : E. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat. Ini mengarah ke dehidrasi. penurunan tekanan darah. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. Tekanan darah.Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. tekanan darah ortostatik ).

.

pengobatan Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. Masalah yang lazim muncul pada klien Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri Hipertermi b/d proses penyakit Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. anoreksia Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. muntah. status nutrisi Cemas b/d perubahan status kesehatan PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial PK : Hipertermia B. disorientasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual. prosedur perawatan. kurangnya intake cairan Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional Resiko injury b/d kejang tonik klonik.BAB 25 MENINGITIS A. Discharge Planning Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya 141 .

tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. menghirup asap rokok. adanya jalan nafas buatan. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada . mampu bernafas dengan mudah. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas    2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. banyaknya mukus. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. Airway Management  Buka jalan nafas.  Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management  Buka jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. perokok pasifPOK. alergi jalan nafas.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. hiperplasia dinding bronkus. Batasan Karakteristik : Dispneu. irama nafas. dll. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. adanya benda asing di jalan nafas. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo    Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. mampu bernafas dengan mudah. sekresi tertahan. Kriteria Hasil : NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. adanya eksudat di alveolus. peningkatan saturasi O2. sekresi bronkus. asma.

dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. pernafasan)     Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. duduk. nadi. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Oxygen Therapy o o o o o o o Vital sign Monitoring  Monitor TD. bradikardi. leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 143 . irama nafas.  pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. nadi. sebelum. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. selama. warna. suhu. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan C. Tidak ada ortostatikhipertensi D. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : B. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. RR.

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu D. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation B. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas J. menunjukkan perhatian.berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan 10. Hb. . Monitor warna dan suhu kulit F. memproses informasi 12. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan K. nadi. konsentrasi dan orientasi 11. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi G. Monitor TD. nadi. Monitor suhu minimal tiap 2 jam C. Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan RR 9. suhu. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi H. tidak ada gerakan gerakan involunter 4 Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan L. merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. dan RR E. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh I. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan M.

duduk. selama. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. Elastisitas turgor kulit baik. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. sebelum. warna. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:    Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : H. nadi adekuat. nadi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. BJ urine normal. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. penurunan tekanan darah. jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Lakukan terapi IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah. nadi. interstisial. Ini mengarah ke dehidrasi.            Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. HT normal I. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. Tekanan darah. membran mukosa lembab. tekanan darah ortostatik ). kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. dan/atau intrasellular. suhu tubuh dalam batas normal J. RR. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi 6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional NOC :    Kriteria Hasil: Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan 145 . bradikardi.

HR. Catat secara akutar intake dan output K. tekanan kapiler paru. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 20. dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Monitor serum dan elektrolit urine F. Hmt . diaporesis. Monitor adanya distensi leher. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi C. efusi. dan RR H. asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring B. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. MAP. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan           Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau . Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 18. terapi diuretik. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. disorientasi NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu  NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 15. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. Monitor tanda dan gejala dari odema 7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik. Monitor serum dan osmilalitas urine G. Memasang side rail tempat tidur 19. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Monitor berat badan E. gagal jantung. rinchi. dll ) D. distensi vena leher. eodem perifer dan penambahan BB L. PAP. anaskara Bunyi nafas bersih. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 17.      Terbebas dari edema. Monitor parameter hemodinamik infasif J. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 16. kelainan renal. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung I. CVP . edema. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. disfungsi hati. Monitor BP.

muntah. dan kekeringan jaringan konjungtiva 147 . 24. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. NOC :  Kriteria Hasil :      menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan 21. 25. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. 26. psikologis atau ekonomi.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Nutritional Status : food and Fluid Intake Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. kemerahan. total protein. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. 22. rambut kusam.   8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual. pasien. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Hb. 23.

prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar K. temperatur. Monitor kulit akan adanya kemerahan O. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. perilaku tidak sesuai. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang K. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.   Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Tidak ada luka/lesi pada kulit I. interpretasi terhadap informasi yang salah. ketidakakuratan mengikuti instruksi. prosedur perawatan. elastisitas. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. kondisi. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat. pigmentasi) H. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Q. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan P. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami . dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. scarlet 9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. Perfusi jaringan baik J. status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : G. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. hiperemik. Catat jika lidah berwarna magenta. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali N. hidrasi. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. NIC : Pressure Management J. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering M. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. Hindari kerutan padaa tempat tidur L.

Coping 10. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien R. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 11 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Anxiety control 9. ketakutan. Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas NOC : 8. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Dengarkan dengan penuh perhatian Y. tekanan. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. Identifikasi tingkat kecemasan Z. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur S. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut U. Dorong keluarga untuk menemani anak W.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) P. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi CC. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres T. Gunakan pendekatan yang menenangkan Q. Lakukan back / neck rub X. persepsi BB. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. tindakan prognosis V. ekspresi wajah. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 149 . Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan AA.

rute. efek samping dan komplikasi) perawatan kulit nutrisi pencegahan infeksi penatalaksanaan nyeri pembatasan aktivitas pemeriksaan lebih lanjut . jadwal.BAB 26 NEFROTIK SYNDROME Masalah yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kerusakan integritas kulit Nyeri PK : Hipoalbuminemi PK : sepsis PK : Efusi Pleura PK : Asites Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan pengobatan (dosis.

PAP. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. HR. CVP . osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. Monitor serum dan osmilalitas urine R. eodem perifer dan penambahan BB W. MAP.No 1 Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Monitor adanya distensi leher. rinchi. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. Monitor tanda dan gejala dari odema    Kriteria Hasil:     Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Terbebas dari edema.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 151 . Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi N. dll ) O. gagal jantung. Batasan karakteristik : NOC :  Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Catat secara akutar intake dan output V. Monitor parameter hemodinamik infasif U. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. dan RR S. efusi. disfungsi hati. Monitor serum dan elektrolit urine Q. kelainan renal. diaporesis. Monitor berat badan P. Hmt . kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan   2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. anaskara Bunyi nafas bersih. tekanan kapiler paru. distensi vena leher. Monitor BP. edema. asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring M. dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung T. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. terapi diuretik.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. psikologis atau ekonomi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. 22. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.     Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Jumlah leukosit dalam batas normal NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 21.  Catat jika lidah berwarna magenta. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 23. rambut kusam. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Hb. scarlet NOC : 13. total protein. hiperemik. Risk control Kriteria Hasil : 20.Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. sarung tangan sebagai alat pelindung 3 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Immune Status 14. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. Knowledge : Infection control 15. kemerahan.

Perfusi jaringan baik O. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Hindari kerutan padaa tempat tidur T. Dorong istirahat YY. panas. tekanan. penurunan kerja silia. WBC NN. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali V. Monitor kerentanan terhadap infeksi OO. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar S. Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ZZ. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah VV. temperatur. Pertahankan teknik isolasi k/p SS. pigmentasi) M. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang P. Batasi pengunjung PP. elastisitas. drainase UU.Laporkan kecurigaan infeksi CCC. Dorong masukkan nutrisi yang cukup WW.Ajarkan cara menghindari infeksi BBB. restraint) Immobilitas fisik 153 . Saring pengunjung terhadap penyakit menular QQ. trauma jaringan. hidrasi. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi AAA.Laporkan kultur positif NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : L. Berikan perawatan kuliat pada area epidema TT. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal MM. cairan tubuh statis. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko RR. Monitor kulit akan adanya kemerahan W. Monitor hitung granulosit. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Tidak ada luka/lesi pada kulit N. perubahan peristaltik) Penyakit kronik 24.Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Dorong masukan cairan XX. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. Menunjukkan perilaku hidup sehat      Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) LL. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan X. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering U. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management R. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Y. perubahan sekresi pH. Leukopenia.

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. sulit atau gerakan kacau. perubahan nafas. waspada. merintih. durasi. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri FF. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan U. dosis. intensitas. Comfort level     Pain Management S. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi . Pain control. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. frekuensi. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Y. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. Ajarkan tentang teknik non farmakologi EE. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. kualitas dan faktor presipitasi T. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi DD. karakteristik. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Z. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien V. contoh : jalan-jalan. tampak capek. Tingkatkan istirahat HH. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri GG. menemui orang lain dan/atau aktivitas. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil II. perubahan tekanan darah. kerusakan proses berpikir. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau X. non farmakologi dan inter personal) CC. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. Kurangi faktor presipitasi nyeri BB. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri W. pencahayaan dan kebisingan AA. kualitas. iritabel. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. menangis.5 Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. karakteristik. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri.

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. malaise.3 kPa) SDP > 12. fisik. kimia.000 sel/mm3 . rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut. kelemahan. imunomodulasi dan dukungan nutrisi. < 4. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi. rute pemberian. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. psikologis) dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya. 000 sel/ mm2. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. 7 PK : sepsis 155 . tanda dan gejala (efek samping)  Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4. normotermi atau hipertermia dan anoreksia. atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). Jika ada indikasi.

BAB 27 HEART DISEASE  Masalah yang lazim muncul pada klien o o o Discharge Planning o o o o Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan  .

157 .

CVP . osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. distensi vena leher. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. tekanan darah ortostatik ). jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Hmt . PAP. sinkope dan nyeri dada Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. edema.No 1 Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Cardiac Pump Effectiveness Circulatory status Tissue perfusion : peripheral Vital Sign Status Kriteria Hasil : Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi normal.lokasi. nadi perifer kuat. MAP. dan PCWP  Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. asites)  Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program  Monitor status nutrisi  Kolaborasikanpemberian cairan IV  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan . nadi adekuat. kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu. fatigue. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.

RR. dll ) Z. Monitor adanya distensi leher. Monitor serum dan osmilalitas urine CC. serta rasa haus HH. rinchi. terapi diuretik. Catat secara akutar intake dan output GG. gagal jantung. eodem perifer dan penambahan BB JJ. Monitor BP<HR. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan RR DD. buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring X. diaporesis. sebelum. nadi.      Tawarkan snack ( jus buah. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer 159 . Monitor berat badan AA. disfungsi hati. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD. Monitor tanda dan gejala dari odema KK. kelainan renal. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung EE. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. suhu. duduk. Monitor parameter hemodinamik infasif FF. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Y. Beri cairan sesuai keperluan LL. Monitor membran mukosa dan turgor kulit. selama. nadi. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin MM. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. warna. Catat monitor warna. Monitor serum dan elektrolit urine BB. jumlah dan II.

Hmt . osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. Monitor serum dan osmilalitas urine SS. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi OO. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. anaskara Bunyi nafas bersih. Monitor parameter hemodinamik infasif VV. asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring NN. rinchi. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. MAP. gagal jantung. dan RR TT. Monitor berat badan QQ. Monitor adanya distensi leher. HR. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung UU. kelainan renal. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. CVP .  2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC :    Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. Monitor tanda dan gejala dari odema 3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan NOC :   Energy conservation Self Care : ADLs NIC : Energy Management Activity Therapy . edema. distensi vena leher. eodem perifer dan penambahan BB XX. dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. bradikardi. terapi diuretik. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign   NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . dll ) PP. Monitor serum dan elektrolit urine RR. tekanan kapiler paru. Catat secara akutar intake dan output WW. diaporesis. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. PAP. efusi. Monitor BP. disfungsi hati. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia.

Kriteria Hasil : 6. 7.

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

          

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

161

BAB 28 VARICELLA
a. Kerusakan integritas kulit Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Nyeri akut Hipertermi Resiko infeksi Masalah yang lazim muncul pada klien

163

Monitor kulit akan adanya kemerahan EE. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang U. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien GG. Hindari kerutan padaa tempat tidur BB.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi . Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar AA. pigmentasi) R. temperatur. elastisitas. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali DD. tekanan. Perfusi jaringan baik T. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Intervensi NIC : Pressure Management Z.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Monitor status nutrisi pasien HH. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 2 NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. hidrasi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Q. Tidak ada luka/lesi pada kulit S. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan FF. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering CC.No 1 Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Kurangi faktor presipitasi nyeri SS. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri NN. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri WW. Comfort level Pain Management JJ. kualitas dan faktor presipitasi KK. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)     165 . Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan LL. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. Pain control. psikologis atau ekonomi. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan QQ. Ajarkan tentang teknik non farmakologi VV. frekuensi. tampak capek. pencahayaan dan kebisingan RR. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. non farmakologi dan inter personal) TT. durasi. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien MM. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. rambut kusam. kerusakan proses berpikir. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. scarlet  NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. karakteristik.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau OO. Tingkatkan istirahat 3 Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.  Catat jika lidah berwarna magenta. intensitas. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau PP. total protein. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi UU. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. kemerahan. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. Hb. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri XX. sulit atau gerakan kacau.

Monitor suhu minimal tiap 2 jam O. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. perubahan nafas. menemui orang lain dan/atau aktivitas. dosis. merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. perubahan tekanan darah. menangis. contoh : jalan-jalan. Monitor TD. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation N. Hb. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. kualitas. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. kimia. fisik.Tingkah laku distraksi. tanda dan gejala (efek samping) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. dan RR 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat . dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. karakteristik. psikologis) YY. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. rute pemberian. nadi. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu P. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ZZ. merintih. iritabel. waspada.

penekanan respon inflamasi) NOC : 16. Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. peningkatan sistolik)  dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. T. 27. X. Immune Status 17. V.Q. Leukopenia. nadi. duduk. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. selama. warna. Risk control Kriteria Hasil : 25. Y. U. S. Jumlah leukosit dalam batas normal 29. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. W. Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan 167 . Mendeskripsikan proses penularan penyakit. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 28. suhu. R. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Knowledge : Infection control 18. bradikardi. sebelum. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 26. RR. nadi.

perubahan peristaltik) Penyakit kronik   infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. penurunan kerja silia. perubahan sekresi pH. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif . cairan tubuh statis. trauma jaringan. panas.