P. 1
LP CA Mamae Sindoro

LP CA Mamae Sindoro

|Views: 1,144|Likes:

More info:

Published by: Bones All Syukron Ghokile on Nov 30, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/28/2013

pdf

text

original

1

LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN CA MAMAE DI RUANG SINDORO RSUD PANDANARANG BOYOLALI

Disusun oleh:
1. NOVIK DWIKI KUSUMASTUTI 2. RINI ERNAWATI

P27220009 101 P27220009 107 P27220009 111

3. SUCHI KURNIA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BERLANJUT POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2011

2

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak diderita wanita. Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab kematian karena kanker tertinggi pada wanita yaitu sekitar 19%. Lima data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke-2 tertinggi. Tujuan dalam pembangunan kesehatan adalah tercapainya hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat terwujudnya kesehatan yang optimal. Perawatan merupakan salah satu komponen dari pembangunan di bidang kesehatan, sehingga secara tidak langsung merupakan bagian dari sistem kesehatan nasional dan banyak berperan dalam usaha meningkatkan derajat kesehatan. Sebab keperawatan merupakan bagian intergral yang tidak dapat di pisahkan dari pelayanan kesehatan secara umum, dalam memberi asuhan keperawatan yang mempunyai masalah kesehatan. Kanker payudara adalah yang paling sering diteliti dalam studi tentang kualitas hidup, studi psikososial terdahulu menekankan bahwa adaptasi terhadap kehilangan payudara merupakan satu-satunya factor penting bagi seorang wanita, trutama budaya barat. Karenanya, tidaklah mengejutkan bahwa perhatian penelitian tentang penyesuian diri seorang wanita terhadap kanker payudara menemukan hasil yang serupa. Meskipun demikian riset yang terus tumbuh menunjukan bahwa perhatian yang berkaitan dengan ketidakpastian tentang masa depan seseorang, isu-isu keseharian yang terjadi ditempat kerja dan hubungan keluarga, serta tuntutan penyakit

3 merupakan faktor-faktor yang lebih penting dalam menyesuaikan diri akibat mengalami kanker. . 2. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Khusus a. 4. Study Dokumentasi Penulis menggunakan dan mengumpulkan data dari status pasien dan catatan tindakan keperawatan serta pengobatan yang dilakukan selama pasien dirawat. Wawancara Wawancara dilakukan melalui proses tanya jawab dengan pasien. Study Literatur Menggali informasi dari buku–buku. 3. Sebagai persyaratan masa praktek Keperawatan Medikal Bedah IV di RSUD PandanArang Boyolali METODE PENGUMPULAN DATA Metode pengumpulan data yang digunakan adalah : 1. dibanding kehilangan payudara itu sendiri. perawat serta pihak yang mendukung dan memberikan informasi yang berkaitan dengan pasien. 2. Tujuan umum Untuk dapat melaksanakan perawatan pada pasien dengan kanker payudara ( Pre dan Post operasi ) dengan pendekatan proses keperawatan. keluarga pasien. Agar perawat mengetahui dan mengerti tentang perawatan pada kasus Pre dan Post Operasi kanker payudara b. makalah dan media internet yang behubungan dengan pembuatan laporan ini. Observasi Dengan melakukan pengamatan langsung serta ikut aktif dalam kegiatan pelayanan keperawatan pasien diruangan sehingga dapat mengetahui perubahan dan perkembangan keadaan pasien.

dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang terjadinya kanker ini. tetapi resiko terus meningkat dengan tajam dan cepat sesuai dengan pertumbahan usia. Mastektomi radikal adalah mengangkat seluruh payudara. dan pengaruh protein baik yang menekan atau meningkatkan perkembangan kanker payudara. namun apa yang menyebabkan perubahan genetic masih belum diketahui. Pada stadium awal. ETIOLOGI Tak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara. Apabila tumor ini tidak diambil . Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjaadi benjolan tumor (kanker). beberapa atau semua nodus limfe. MANIFESTASI KLINIK Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya. Ada kemungkinan sel-sel tersebut melepaskan diri dan menyebar ke seluruh tubuh. tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur.perubahan genetic ini termaksud perubahan atau mutasi dalam gen normal. yang dapat mempengaruhi factor pertumbuhan bagi kanker payudara. Kanker payudara umumnya menyerang wanita kelompok umur 40-70 tahun. Dua hormone utama-estradiol dan progesterone-mengalami perubahan dalam lingkungan selular. hormonal. Mastektomi adalah pengangkatan payudara. jika didorong oleh jari tangan. sebaliknya serangkaian faktor genetik. Kanker payudara jarang terjadi pada usia dibawah 30 tahun. Bukti yang terus bermunculan menunjukan bahwa perubahan genetic berkaitan dengan kanker payudara. Hormone steroid yang dihasilkan oleh ovarium mempunyai peran penting dalam kanker. . dikhawatirkan akan masuk dan menyebar ke dalam jaringan yang sehat.4 BAB II TINJAUAN TEORI PENGERTIAN Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak menyerang wanita.

Pada stadium lanjut. Pada kanker stadium lanjut. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan adalah benjolan atau massa di ketiak. timbul kelainan kulit berupa perubahan warna atau tekstur kulit (dimpling.Pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis jauh. benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. puting susu maupun areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu) dan luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal. Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang. bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. penurunan berat badan. mungkin juga bernanah). kulit di sekitar puting susu bersisik atau ada lekukan pada kulit. pembengkakan lengan atau ulserasi kulit. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. puting susu tertarik ke dalam (retraksi puting susu) atau terasa gatal atau pembengkakan salah satu payudara. terutama untuk melakukan pengobatan yang tepat. Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan / massa di payudara.5 benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm. Konsistensi payudara yang keras dan padat. PATOFISIOLOGI PENYAKIT Untuk dapat menegakkan dignosa kanker dengan baik. ada rasa sakit dapat juga tanpa rasa sakit. yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. peau d'orange) pada payudara. keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum kita buktikan tidak ganas. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. kemerahan. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal dengan meninfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. diperlukan pengetahuan tentang proses terjadinya kanker dan perubahan strukturnya. ulserasi. biasanya dalam stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara. perubahan ukuran atau bentuk payudara. Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri : proliferasi yang berlebihan dan tak berguna. .

6 Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase. 3. Fase induksi 15 – 30 tahun Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas. yaitu: 1. saluran cerna. 2. rongga mulut. Fase invasi: 1 – 5 tahun Sel menjadi ganas. Fase insitu: 5 – 10 tahun Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan di serviks uteri. berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa 4. paru. Fase desiminasi: 1 .5 tahun Terjadi penyebaran ke tempat lain . kulit dn akhirnya juga di payudara.

7 PATHWAY Perubahan genetik dalam sel Sel menjadi abnormal Poliferasi sel-sel maligna dalam payudara Kanker Payudara Cemas hormonal Radiasi Mastektomi Kurang Informasi Luka Operasi (trauma jaringan) Kurang Pengetahuan Nyeri Tidak adekuat pertahanan sistem imun Resti infeksi Kerusakan integritas kulit Emosional distress (ketidakmampuan mengontrol nyeri) Kehilangan selera makan Kelemahan Perubahan penampilan Gangguan konsep diri Nutrisi kurang dari kebutuhan .

Faktor ini penting dalam membantu mengembangkan program-program pencegahan. Adanya lekukan ke dalam. kadang disertai darah 7. kebanyakan ditemukan jika sudah teraba oleh pasien. Hal yang harus selalu di ingat adalah bahwa hampir 60 % wanita yang didiagnosa kanker payudara tidak mempunyai faktor-faktor resiko yang teridentifikasi kecuali hanya lingkungan hormonal mereka. tarikan dan refraksi pada area mammae 4. semua wanita dianggap beresiko untuk mengalami kanker payudara selama masa kehidupan mereka. Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Nyeri di daerah massa 3. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting. Dengan demikian. 2. riset lebih jauh tentang faktor-faktor resiko akan membantu dalam mengembangkan strategi yang efektif untuk mencegah atau memodifikasi kanker payudara dimasa mendatang. Selain itu. Faktor-faktor yang mencakup : 1. Resiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya meningkat hamper 1% setiap tahun. Pengelupasan papilla mammae 6. dibawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi 2. Terdapat massa utuh kenyal. Anak permpuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita dengan kanker payudara. para peneliti telah mengidentifikasi sekelompok faktor resiko. Edema dengan “peant d’ orange (keriput seperti kulit jeruk) 5. biasa di kwadran atas bagian dalam. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi FAKTOR-FAKTOR RESIKO Meskipun belum ada penyebab spesifik kanker payudara yang diketahui. Namun demikian. Resikonya meningkat dua kali jika ibunya . mengidentifikasi faktor resiko merupakan cara untuk mengidentifikasi wanita yang mungkin diuntungkan dari kelangsungan hidup yang terus meningkat dan pengobatan dini. keluar cairan spontan. Tanda – tandanya: 1.8 TANDA DAN GEJALA Penemuan dini kanker payudara masih sulit ditemukan.

10. Sementara penambahan progesteron terhadap penggantian estrogen meningkat insidens kanker endomentrium. Menopause setelah usia 50 tahun meningkatkan resiko untuk mengalami kanker payudara. Kontraseptif oral. 11. resiko 4 sampai 6 kali jika kanker payudara terjadi pada dua orang saudara langsung. Menarke dini. Terdapat laporan yang membingungkan tentang resiko kanker payudara pada terapi penggantian hormon. 3. 8. Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun.9 terkena kanker sebelum berusia 60 tahun. Dalam perbandingan. Obesitas. Wanita yang mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara dibanding dengan wanita yang mempunyai anak pertama mereka pada usia sebelum 20 tahun. . Masukan alkohol. 9. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel poliferasi mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara. Terapi penggantian hormon. Sedikit peningkatan risiko ditemukan pada wanita yang mengkonsumsi alkohol bahkan dengan hanya sekali minum dalam sehari. wanita yang telah menjalani ooforektomi bilateral sebelum usia 30 tahun mempunyai resiko sepergtiganya. 6. wanita dengan hiperplasia tipikal mempunyai resiko empat kali lipat untuk mengalami penyakit ini. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko hamper dua kali lipat. Wanita yang berusia lebih tua yang menggunakan estrogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang (lebih dari 10 sampai 15 tahun) dapat mengalami peningkatan risiko. 5.resiko terendah diantara wanita pasca menopause. 4. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama. Bagaimanapun. risiko tinggi ini menurun dengan cepat setelah penghentian medikasi. hal ini tidak menurunkan resiko kanker payudara. Menopause pada usia lanjut. Wanita yang menggunakan kontraseptif oral berisiko tinggi untuk mengalami kanker payudara. Riwayat penyakit tumor payudara jinak. wanita gemuk yang didiagnosa penyakit ini mempunyai angka kematian lebih tinggi. yang paling sering berhubungan dengan diagnosis yang lambat. 7. Bagaimanapun.

jumlah nodus limfe yang terkena. angkanya sedikit lebih tinggi. Tis : Kanker in situ. PENTAHAPAN KANKER PAYUDARA Pentahapan mencangkup mengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan pada keluasan penyakit. Diet tinggi lemak dahulu pernah diduga meningkatkan risiko kanker payudara. pentahapan klinik yang paling banyak digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor. paget dis pada papila tanpa teraba tumor . Wanita Jepang yang bermigrasi ke Amerika Serikat juga menunjukan angka kanker payudara yang serupa dengan wanita-wanita Amerika lainnya. Namun. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan 2. Implan payudara dengan silikon akhir-akhir ini telah dikaitkan dengan kontraksi kapsular fibrosis dang gangguan imun tertentu. Studi kelompok terbaru menunjukan hubungan yang lemah atau tidak menyeluruh antara diet tinggi lemak dan kanker payudara. pasien wanita diuntungkan dari upaya penyuluhan yang difokuskan pada pengurangan masukan kalori yang berasal dari lemak secara keseluruhan. tidak ada bukti yang menunjukan bahwa implant payudara berkaitan dengan peningkatan resiko kanker payudara. Beberapa temuan riset menunjukan bahwa wanita muda yang minum alkohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara pada tahun-tahun terakhirnya. karena lemak mempunyai dampak dalam kanker kolon dan penyakit jantung. pemindaian tulang. Pemeriksaaan dan prosedur ini mencankup rontgen dada. dan beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik dilakukan dalam petahapan penyakit. memberikan prognosis. dengan wanita Amerika yang mempunyai insidens yang lebih tinggi. dan fungsi hepar. Tumor primer (T) : 1. T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer 3. Di Negara dimana minuman anggur dikonsumsi secara teratur (mis Perancis dan Itali). Namun. Kajian epidemiologi pada wanita berkebangsaan Amerika dan Jepang menunjukan perbedaaan lima kali lipat dalam angka kanker payudara antara dua kelompok.10 Risikonya dua kali lipat di antara wanita yang minum alkohol tiga kali sehari. dan bukti adanya metastasis yang jauh. Pentahapan segala bentuk kanker sangat penting karena hal ini dapat membantu tim perawatan kesehatan merekomendasikan pengobatan terbaik yang ada.

. M1 : Terdapat metastase jauh. peau d’orange c. N0 : Tidak teraba kelenjar axila 3. N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral Metastas jauh (M) : 1. Stadium I : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. Stadium IIb : Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. T4c : T4a dan T4b d. T1c :Tumor 1 – 2 cm 5. N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya 5.11 4. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan 2. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat 4. termasuk kelenjar subklavikula Kanker payudara mempunyai 4 stadium. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran. T1a : Tumor <> b. yaitu: 1. T4a : Melekat pada dinding dada b. 2.5 – 1 cm c. ulkus. 3. T4d : Mastitis karsinomatosis Nodus limfe regional (N) : 1. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis. T2 :Tumor 2 – 5 cm 6. T1 :Tumor <> a. T3 : Tumor diatas 5 cm 7. penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit : a. Stadium IIa : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. M0 : Tidak ada metastase jauh 3. T1b :Tumor 0. T4b : Edema kulit. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan 2.

7. 2 : Lemah. Stadium IIIa : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa penyebaran jauh.71%). tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa. perlu tiduran lebih 50% dari waktu sadar. tidak dapat bangun dan tidak dapat merawat diri sendiri. perlu perawatan rumah sakit. dapat bangun dan merawat diri sendiri. 3 : Jelek. "Rest in peace & no pain".12 4. 3. keluhan / kelainan tidak ada. Stadium kanker payudara terbanyak ditemukan adalah stadium IIIb (35. Ukuran tumor terbanyak ditemukan lebih 2 cm (95. 4. perlu bantuan dan perawatan khusus. 4. 2. 5. 100% : Mampu melaksanakan aktivitas normal. 30% : Perlu pertimbangan perawatan rumah sakit. 6. 20% : Sakit berat. 11. dapat bekerja normal. hanya tiduran saja. Status penampilan (performance status) kanker menurut Karnofsky : 1. 2.24%). 40% : Tidak mampu merawat diri. 0 : Baik. 9. Stadium IV : Tumor yang mengalami metastasis jauh. Status penampilan (performance status) kanker menurut WHO (1979) : 1. 8. 50% : Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan. 70% : Tidak mampu bekerja namun mampu merawat diri. 1 : Cukup. 80% : Tidak perlu perawatan khusus dengan beberapa keluhan / gejala. 90% : Tidak perlu perawatan khusus. 4 : Jelek sekali. 60% : Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri. 10% : Mendekati kematian. 10. 6. tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50% dari waktu sadar. 5. Sebagian besar kelenjar . 3. 0% : Meninggal. Stadium IIIb : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan. tidak dapat berjalan. 5. keluhan gejala minimal.

tidak layak diberikan sitostatika. Tumor ini biasanya terjadi pada suatu area penebalan yang tidak baik pada payudara bila dibandingkan dengan tipe duktal menginfiltrasi. Kanker mesinus menenpati sekitar 3% dari kanker payudara. Karnofsky kurang 60%. dapat terjadi penebalan beberapa area pada salah satu atau kedua payudara. merupakan 5% sampai 10% kanker payudara. Tipe ini lebih umum multisentris. Pemeriksaan histologis sel-sel kanker membantu menentukan prognosis dan mengarah pada pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana penyakit berkembang. Karsinoma medular menenpati sekitar 6% dari kanker payudara dan tumbuh dalm kapsul di dalam duktus.13 limfe aksila positif (47. Penghasil lender. dengan demikian. Gambaran histopatologis duktal (90. hepar atau otak. Prognosisnya lebih buruk dibanding dengan tipe kanker lainnya. maka progrosisnya sangat baik. menempati hanya sekitar 2% dari kanker. Karena metastasis aksilaris secara histologi tidak lazim.63%). juga tumbuh dengan lambat.48%) dan derajat diferensiasi buruk (40. Kanker jenis ini biasanya bermetatasis ke nodus aksila. Karsinoma duktal menginfiltrasi adalah tipe histologis yang paling umum. Tipe tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat. Tipe Kanker Payudara Selain kriteria pentahapan gambaran patologi lainnya dan tes prognostik digunakan untuk mengindentifikasi kelompok pasien yang berbeda yang mungkin diuntungkan oleh pengobatan ajufan. Kanker ini sangat jelas karena keras saat dipalpasi. Karsinoma inflamatori adalah tipe kanker payudara yang jarang (1% sampai 2%) dan menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari kanker payudara lainnya. sehingga. Karsinoma labular menginfiltrasi jarang terjadi. merupakan 75% dari semua jenis kanker payudara. Tumor setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeri. Kanker duktal-tubular jarang terjadi. paru. sehingga prognosisnya sering kali lebih baik.48%). sementara karsinoma lobular biasanya bermetastasis ke permukaan meningeal atau tempat-tempat tidak lazim lainnya. payudara secata abnormal keras dan . Karsinoma duktal menginfiltrasi dan lobular menginfiltrasi mempunyai keterlibatan nodus aksilar yang serupa. Karsinoma duktal biasanya menyebar ke tulang. kanker ini mempunyai prognosis yang lebih baik dari lainnya. meskipun tempat metastasisnya berbeda.

Termografi: mengidentifikasikan pertubuhan cepat tumor sebagai “titik panas” karena peningkatan suplai darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi. Teknik ini tidak bisa untuk pemeriksaan rutin dan tidak untuk mamografi. Prosedur masih diteliti dan dipertimbangkan kurang akurat daripada mamografi. Ultrasound: dapat membantu dalam membedakan antara massa padat dan kista dan pada wanita yang jaringan payudaranya keras. 4. 2. 6. Kulit diatas tumor ini merah dan agak hitam. Galaktografi: mamogram dengan kontras dilakukan dengan menginjeksikan zat kontras kedalam aliran duktus. Penyakit dapat menyebar dengan cepat pada bagian tubuh lainnya. atau tumor kecil. Asai hormon reseptor: menyatakan apakah sel tumor atau spesimen biopsi mengandung reseptor hormon (estrogen dan progesteron). 7. 3. Kurang lebih dua pertiga semua wanita dengan kanker payudara reseptor . dapat mendeteksi kanker yang tak teraba atau tomur yang terjadi pada tahap awal. Mamografi: memperlihatkan struktur internal payudara. dan seleksi terapi yang tepat 9. CT-scan dan MRI: teknik scan yang dapat mendeteksi penyakit payudara. 8. Radiasi dan pembedahan biasanya juga digunakan unttuk mengontrol penyebaran. reseptor kompleks estrogen-plus merangsang pertumbuhan dan pembagian sel. Gejala-gejala ini dengan cepat berkembang memburuk dan biasanya mendorong pasien mencari bantuan medis lebih cepat di banding pasien wanita lainnya dengan masa kecil pada payudara. Biopsi payudara(jarum atau eksisi): memberikan diagnosa definitive terhadap massa dan berguna untuk klasifikasi histology pentahapan. Diafanografi (transimulasi): mengidentifikasi tumor atau massa dengan membedakan bahwa jaringan mentransmisikan dan menyebarkan sinar. Xeroradiografi: menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Sering terjadi edema dan retraksi puting susu. 5. khususnya massa yang lebih besar.hasil komplement dari mamografi. Pada sel malignan. payudara mengeras yang sulit diperiksa dengan mamografi. preperta kemoterapi berperan penting dalam pengendalian kemajuan penyakit ini.14 membesar.

roboransia. .I. KOMPLIKASI Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke paru.  Hormon terapi untuk pasca menopause dengan tamoksifen untuk 12 tahun Terapi bantuan. Terapi sekunder bila perlu Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan gerak lengan hormonal. tergantung dari luas. :  Radioterapi paska bedah 4000-6000 rads  Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF (Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14. alternative tomoorektomi + diseksi aksila Terapi ajuvan.15 estrogennya positif dan cenderung berespon baik terhadap terapi hormon menyertai terapi primer untuk memperluas periode bebas penyakit dan kehidupan. Foto dada. tulang dan hati. Untuk kanker mamma stadium 0. hitung sel darah. 1. 10. dan scan tulang: dilakukan untuk mengkaji adanya metastase. PENATALAKSANAAN MEDIS Ada 2 macam yaitu kuratif (pembedahan) dan poliatif (non pembedahan). methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1 siklus diulangi tiap 4 minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP (Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1. Penanganan non pembedahan dengan penyinaran. besar dan penyebaran knker. adriamycin 50 mg/m2 hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8 untuk 6 siklus. kemoterapi dan terapi Terapi kuratif : a.II dan III Terapi utama adalah mastektomi radikal modifikasi. pemeriksaan fungsi hati. mastektomi radikal. pleura. mastektomi total. Penanganan kuratif dengan pembedahan yang dilakukan secara mastektomi parsial.

b. e. 1) aspirasi cairan atau drainase bullae. reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi pada tempat patah odema lengan : 1) deuretik. Terapi paliatif Terapi utama pramenopause. tetapi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker yang diobatik pada stasium dini dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun penyembuhannya belum tentu tercapai. bila ada Untuk kanker mamae stadium III B dan IV : .16 (fisioterapi) 2. 3) operasi tranposisi omentum atau kondoleon. PROGNOSIS Tujuan akhir dari suatu program ini bukan saja memperbaiki ketahanan hidup . bilateral ovariedektomi pasca menopause . 2) kortikosteroid. terapi nyeri sesuai WHO Borok. Efusion pleura. d. Terapi bantuan . a. 1) hormone resptor positif (takmosifen) dan 2) hormone resptor negative (kemoterapu dengan CMF atau CAF) Terapi ajuvan operable (mastektomi simple) inoperable (radioterapi) kanker mamae inoperative :  tumor melekat pada dinding thoraks  odema lengan  nodul satelit yang luas  mastitis karsionamtosa c. bila ada : patah. 3) mitramisin ¼-1/2 mg/kg BB IV NYeri. 2) pneumatic sleeve. 2) bleomisin 30 mg dan teramisin 1000 mg. intra pleura Hiperkalsemia : 1) deuretika dan rehidrasi.perawatan borok Terapi sekunder. roboransia Terapi komplikasi .

Letak dan bentuk. dimpling. Mencari benjolan Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara lain estrogen dan progesterone. batas dan Pemebesaran kelenjar gerah bening (kelenjar aksila) Dakah metastase Nudus (regional) atau organ jauh) Stadium kanker (system TNM UICC. makas ebaiknya pemeriksaan ini dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi + 1 minggi dari hari akhir menstruasi. adakah putting susu. Pemeriksaan penunjang . operabilitas. peaue d’ orange. tanda radang. 2) Palpasi − − − − − Kien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata Konsistensi. Identitas. PENGKAJIAN a. riwayat penyakit (perjalanan penyakit. faktro etiologi/resiko. Konsep diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker mamma. d. 1) Inspeksi − − Simetri mamma kiri-kanan Kelainan papilla.17 PROSES KEPERAWATAN PASIEN KANKER PAYUDARA (CA MAMAE) 1. (lihat factor-faktor predisposisi) b. Pemeriksaan klinis . c. banyak. besar. infiltasi. pengobatan yang telah diberikan). kelainan kulit. e. jika perlu punggung diganjal bantal kecil. 1987) atas lapangan dada. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal. Klien duduk dengan tangan jatuh ke samping dan pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yag lebih kurang sama tinggi. ulserasi dan lain-lain. Keluhan utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain keluahan serta sejak kapan. dimpling dan lain-lain. lokasi.

pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan. prognosis dan pengobatan PRA OPERASI . bentuk interaksi. LDH CEA. b. stimulasi simpatetik. kelelahan. tidak adekuat kemampuan menolong diri. urine duyla darah puasa dan 2 jpp enxym alkali sposphate.18 1) Pemeriksaan penunjang klinis a) Pemeriksaan radiologist Mammografi/USG Mamma X-foto thoraks Kalau perlu  Galktografi  Tulang-tulang  USG abdomen  Bone scan  CT scan b) Pemeriksaan laboratorium - rutin. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker). peran dan fungsi. mengekspresikan kecanggungan peran. perasaan tergantung. persiapan kematian. Dignosa Keperawatan a. sosio ekonomi. perubahan kesehatan. darah lengkap. MCA. AFP Hormon reseptor ER. PR Aktivitas estrogen/vaginal smear FNA dari tumor Cairan kista dan pleura effusion Secret putting susu - c) Pemeriksaan sitologis 2) Pemeriksaan sitologis/patologis a) Durante oprasi Vries coupe b) Pasca operasi dari specimen operasi 2.

Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b. emotional distress. prosedur invasive pembedahan g. ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat. pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan. perubahan kesehatan. fatigue. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker).19 berhubungan dengan kurangnya informasi. interupsi saraf. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi). Perencanaan a. tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi. misinterpretasi. malnutrisi. berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal. peran dan fungsi. sosio ekonomi. penurunan intake nutrisi dan anemia. persiapan kematian.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika. e. trauma jaringan. deficit imunologik. 3. kelelahan. pernyataan miskonsepsi. kehilangan selera. bentuk interaksi. Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan. nyeri. konstipasi. efek radiasi dan kemotherapi. tidak adekuat kemampuan menolong diri. perasaan tergantung. menyatakan masalahnya. d. pembedahan (anoreksia. konsekwensi khemotherapi. kurangnya rasa kecap. hilangnya rasa kecap. radiasi. keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya. h. gangguan neuromuscular. POST OPERASI c. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembedahan. iritasi lambung. nausea). stimulasi simpatetik. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. mengekspresikan kecanggungan peran. diseksi otot. f. penurunan massa otot dan lemak subkutan. Tujuan : PRE OPERASI . abdominal cramping.

informasi dapat prognosis secara akurat. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga. d. untuk interaksi diri dalam klien dalam memahami menurunkan kecemasan proses penyakitnya. Bantu klien mempersiapkan pengobatan. g. INTERVENSI Tentukan pengalaman yang dideritanya. Mengetahui koping dan klien menggali pola serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan. f. Pertahankan kontak dengan klien. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya. bicara dan sentuhlah dengan wajar. Anjurkan mengembangkan dengan support system. c. ketidak berdayaan dll. Berikan informasi tentang b. g. b. d. Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi RASIONAL a. h. konfrontasi. Pemberian membantu c. klien pengalaman dan sebelumnya terhadap penyakit klien sebelumnya akan memberikan penyuluhan menghindari adanya duplikasi. Dapat klien. Data-data mengenai dasar untuk dalam pengobatan. h. e. f. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah. a. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial. e. takut. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar . Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai. tujuan dan efek samping. Jelaskan pengobatan.20 - Klien dapat mengurangi rasa cemasnya Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.

keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya. terhadap dilakukan kesalahan terhadap pengetahuan INTERVENSI a. mengikuti prosedur tersebut. menyatakan masalahnya. Mengetahui sampai sejauhmana . e. d. Jujurlah persepsi dan konsepsi serta kesalahan c. ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker. Memungkinkan pembenaran pengertian. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal hindarkan bimbingan pengobatan. klien dan b. Tentukan tentang tentang diagnosa. Jawab pertanyaan secara spesifik. berpartisipasi dalam pengo. RASIONAL a.batan. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit. d. Bekerjasama dengan pemberi informasi. pengobatan dan akibatnya. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan klien. persepsi kanker pengobatannya. Tujuan : - Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan pengobatan pada tingkatan siap. Membantu klien dalam memahami proses penyakit. prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. c. e. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan. tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.21 ditolong. Review pengertian klien dan keluarga b. misinterpretasi. Beri informasi yang akurat dan faktual. informasi kepada yang tidak diperlukan. komplikasi. pernyataan miskonsepsi. b. klien/keluarga sebelum mengikuti therapy yang lama. Berikan prosedur pada klien.

perhatikan adanya eritema. Mengkaji perkembangan prosesproses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman. Anjurkan klien memelihara mengenai penyakit klien. f. ulcerasi. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal. g. h. h. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin. Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan. Meningkatkan integritas kulit dan kepala. f. diseksi otot. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat. trauma jaringan. POST OPERASI c. kebersihan kulit dan rambut. g. Tujuan : .22 dan mengkoreksi miskonsepsi pemahaman klien dan keluarga tentang penyakitnya.Mampu tidur atau istirahat dengan tepat - Mengekspresikan penurunan nyeri INTERVENSI . interupsi saraf.Tampak rileks .

kemajuan. Sokong dada saat latihan nafas dalam f. Perasaan diungkapakan pada orang yang yang dengan hangat dan sikap positif. Bantu pasien menemukan posisi nyaman d. keluarga Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri. Berikan dorongan pada untuk dan mengekpresikan b. INTERVENSI Kontak dengan klien a. . dipercaya akan membuat perasaan lega dan tidak tekanan batin.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika. perhatikan lokasi.23 a. dirinya secara konstruktif. klien empatik dan perhatian untuk siap membantu klien dalam mengatasi permasalahan yang ada. Berikan tindakan kenyamanan dasar tehnik relaksasi e. sisem pendukung dan pengobatan. pikiran tentang prognose. Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang a. dan perlakukan klien RASIONAL Perasaan dan orang dekat. Diskusikan sensasi masih adanya payudara normal c. lamanya. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b. perasaan kondisi. Kaji keluhan nyeri. sering b. Berikan obat nyeri yang tepat pada jadwal teratur sebelum nyeri berat dan sebelum aktivitas dijadwalkan g. Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan. dan intensitas (skala 0-10) b. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi d. konsep diri dan persepsi klien menjadi stabil Kriteria hasil : kondisinya Klien mampu membagi perasaan dengan perawat.

Dampak dari pada chemoterapi perlu adanya penjelasan dan perawatan rambut. kehilangan selera. Kolaborasi dengan tim konseling secara kesehatan lain yang terkait untuk g. (menyangkal diri. mengidentifikasi menerima kesempatan untuk hidup mandiri d. kurangnya rasa kecap. melewati hidup dengan kanker. Gangguan Respon klien yang negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari. isolasi sosial. radiasi. iritasi lambung. ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat. tindakan profesional. Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan e. setiap d. penolakan dalam penurunan kemampuan merawat untuk mendiskusikan masa depan. e. f. fatigue. emotional distress.24 c. peningkatan pengetahuan. penurunan massa otot dan lemak subkutan. g. Berikan informasi yang mispersepsi Bantu tentang c. pembedahan (anoreksia. instropeksi diri Informasi memberikan masukan dalam yang dan dapat dipercaya dan klarifikasi penyakitnya. meliputi hubungan interpersonal. hilangnya rasa kecap. perubahan. akurat klien potensial dirinya. . berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal. kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral. nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker. Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien dengan kaneker. nausea). Konseling kesehatan secara bersama akan lebih lebih efektif. e. konstipasi. abdominal cramping. dengan kebutuhan. konsekwensi khemotherapi. Bantu penatalaksanaan alopesia sesuai f.

d. berlemak dan pedas. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk. tentang problem anoreksia yang . c. apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya. Hindarkan makanan yang terlalu manis. Mencegah mual muntah. ukuran triceps serta amati penurunan berat badan. g. f. Anjurkan klien untuk d. penyembuhan luka c. moderate Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan. perawat dan Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.25 Tujuan : Klien menunjukkan berat badan yang stabil. dan informasi penurunan tentang berat tidak ada tanda malnutrisi - dengan penyakitnya INTERVENSI a. Timbang dan ukur berat badan. Monitor intake makanan setiap a. menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga. Kaji pucat. Kontrol faktor lingkungan e. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien. Ciptakan suasana makan yang f. hari. seperti bau busuk atau bising. Kalori merupakan sumber energi. b. g. Anjurkan visualisasi. distensi berlebihan. dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas. h. mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan komunikasi terbuka h. yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis. tehnik latihan relaksasi. tentang sebelum makan. Agar dapat diatasi secara bersamasama (dengan ahli gizi. Memberikan penambahan badan klien. e. b. hasil lab normal dan Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan RASIONAL Memberikan informasi status gizi klien.

Ganti balutan / rawat luka tiap hari e. Awasi vital sign c. Perhatikan prinsip septik. pengobatan sesuai j. serum klien). Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien g. efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien. malnutrisi. Kaji balutan / luka untuk karakteristik drain b. Untuk mengetahui/menegakkan limposit. Tujuan : Hasil yang diharapkan : Pertahankan lingkungan akseptik yang aman. mengidentifikasi faktor-faktor resiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. pengobatan dan perawatan terhadap klien. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi). Berikan indikasi Phenotiazine. memberikan makanan secara enteral.E dan B6. Kaji dolor. antacida k.D. f. antidopaminergic. Membantu menghilangkan gejala penyakit. Pasang pipa nasogastrik untuk k.26 dialami klien. transferin dan albumin j. Kolaborasi. color. rubor (tanda-tanda infeksi) f. pemberian antibiotik . corticosteroids. Kolaboratif i. vitamins khususnya A. d. prosedur invasive pembedahan. Amati seperti studi total laboraturium i. imbangi dengan infus. antiseptik setiap tindakan. INTERVENSI a. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan. terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit.

Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.Koordinasi otot. Tujuan : klien dapat melakukan aktivitas ringan atau total. . Tujuan : Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan RASIONAL a. nyeri. c. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembedahan. . gangguan neuromuscular. - Pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu.Perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif menghindari pemakaian cream kulit.27 h. d. bedak tanpa rekomendasi dokter. penurunan intake nutrisi dan anemia. minyak. Berikan untuk advise pada klien posisi klien secara terhadap perubahan integritas kulit. tulang dan anggota gerak lainya baik. b. Kriteria hasil : . i. b. Kaji integritas kulit therapi kanker. c. deficit imunologik. untuk amati untuk dan awal melihat adanya efek samping penyembuhan luka. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal. Memberikan informasi perencanaan mengembangkan asuhan identifikasi kondisi spesifik penyembuhan INTERVENSI a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. Ubah teratur. d. efek radiasi dan kemotherapi.

b. tahapan-tahapan membantu proses yang diberikan secara aktivitas perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat. . menjaga kemungkinan adanya d. b. d. Bantu pasien dalam memenuhi c. mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan. respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan. Rencanakan periode istirahat yang cukup RASIONAL a. mengurangi pemakaian energi kebutuhan sesuai kebutuhan. Berikan latihan aktivitas secara bertahap. c.28 INTERVENSI a. dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal. sampai kekuatan pasien pulih kembali. mobilisasi dini. Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien.

Carpenito. EGC. Deteksi Dini Kanker. Brunner & Suddarth. Jakarta Muchlis Ramli dkk.F.. FKUI.J. Bedah Tumor dalam Kapita Selekta Kedokteran.. alih bahasa: Waluyo Agung. Juli. 2002.N.29 DAFTAR PUSTAKA Barbara. dr.. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.E. I. 1996. M. Bandung. EGC : Jakarta.M. Makassar. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. Kariasa. 1993. alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6.. Edisi-3. 2000.Sp.. Catatan Kuliah Bedah Jilid 2. Kuncara..B. Yasmin Asih. A. Alih bahasa. Arif Mansjoer. Jakarta. Budi Harapan Siregar. EGC : Jakarta Doenges. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses keperawatan). Sumarwati. 2000. Moorhouse. . Edisi ke-3. dkk (Editor)..C. Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien.M. 2000.made karyasa..I.. Geissler. L.M. CL. Bursa Aesculapius.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->