HEP/UPKT/04-ZAKAT

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT Unit Penajaan, Kebajikan dan Tatatertib, Bahagian Hal Ehwal Pelajar, Bandar Baru Nilai, 71800 Nilai, Negeri Sembilan Tel: 06-798 6160 / 6151 Faks: 06-798 6155

Untuk kegunaan pejabat

No. Rujukan: Tarikh Permohonan: Status Permohonan:

SYARAT-SYARAT UMUM DAN PROSEDUR PENGISIAN BORANG SYARAT-SYARAT UMUM: 1. 2. 3. 4. Islam. Pelajar Universiti Sains Islam Malaysia secara sepenuh masa. Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had kifayah mencukupi seperti yang ditetapkan. Tidak menerima sebarang bantuan dari mana-mana pihak atau menerima bantuan tetapi masih tidak mencukupi.

PROSEDUR PENGISIAN BORANG PERMOHONAN: 1. 2. 3. Borang permohonan hendaklah dilengkapkan dan dikemukakan ke Bahagian Hal Ehwal Pelajar untuk didaftarkan. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon. Sila lampirkan salinan dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan: Salinan kad pengenalan pemohon; Salinan kad pengenalan/surat lahir bagi semua tanggungan ketua keluarga/bapa; Salinan surat cerai/sijil kematian ibu bapa (jika berkenaan); Salinan surat cerai/sijil kematian suami/isteri (jika berkenaan); Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji, pencen dan sebagainya (bagi ketua keluarga/bapa, dan pasangan yang bekerja); Slip keputusan peperiksaan terkini pemohon; 4. Hanya borang permohonan yang telah lengkap diisi dan ditandatangani oleh pemohon serta mendapat sokongan daripada Pegawai Kerajaan di tempat pemohon bermastautin (Ketua Kampung/Ketua Penduduk) sahaja yang akan didaftarkan dan dipertimbangkan. 5. Pemohon boleh dipanggil untuk menghadiri temuduga sekiranya difikirkan perlu.

BUTIR DIRI PEMOHON 1. Nama Penuh (Huruf Besar): 2. Fakulti/Tahun: *3. No. K/P atau Pasport: 4. No. Daftar: 8. No. Akaun Bank Islam: 9. Alamat Penginapan Semasa: 10. Alamat Tetap: 5. Warganegara: 6. Bilangan Adik-beradik: 7. Bilangan Adik-beradik Sedang Belajar:

11. Jenis Rumah:

Percuma

Sewa

Beli (masih bayar/telah habis bayar)

Sila potong yang tidak berkenaan

12. No. Telefon

*sila lampirkan salinan kad pengenalan/pasport

BUTIR DIRI SUAMI/ISTERI (BAGI PEMOHON YANG TELAH BERKAHWIN) Nama Pertalian Pekerjaan Pendapatan (RM)

BUTIR PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN Status Sedang Terima: Sedang Pohon: Penaja Jumlah Keseluruhan Sepanjang Pengajian (RM)

SUMBER BANTUAN KEWANGAN LAIN Sumber 1. Bapa/Penjaga/Ibu/Ahli Keluarga 2. Lain-lain 2 Jumlah Sebulan (RM)

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TERKINI A. BAGI PELAJAR TAHUN SATU (SEMESTER 1) 1. *Peringkat Peperiksaan : STPM/STAM/Diploma/Matrikulasi/Tamhidi 2. Tahun Ambil Peperiksaan: 3. Keputusan diperolehi: B. BAGI PELAJAR TAHUN SATU (SEMESTER 2) HINGGA TAHUN AKHIR Keputusan Peperiksaan Terkini (PNGK): BUTIR DIRI IBU BAPA/PENJAGA Bapa/Penjaga 1. Nama: 2. Alamat: Ibu/Isteri Penjaga

3. Pekerjaan: 4. Nama dan Alamat Majikan: 5. Pendapatan Kasar Sebulan: 6. Jumlah Tanggungan (termasuk pemohon): __________ orang

BUTIR DIRI ADIK-BERADIK (BERSEKOLAH) Bil. Nama Darjah/ Tingkatan/ Tahun Pengajian Nama Sekolah/Pusat Pengajian

BUTIR DIRI ADIK-BERADIK (BEKERJA/TIDAK BERSEKOLAH) Jumlah Tanggungan (termasuk isteri) Pendapatan Kasar Sebulan

Bil.

Nama

Status Perkahwinan

Pekerjaan/Jawatan

PENGAKUAN PEMOHON

Saya seperti nama di atas sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini adalah benar. Saya akur sekiranya maklumat yang dikemukakan itu tidak benar, maka

permohonan saya ini akan dibatalkan. Sekiranya saya menerima bantuan dan didapati terdapat maklumat yang tidak benar dalam borang permohonan ini, maka bantuan tersebut boleh ditarik balik dan saya perlu membayar semula jumlah bantuan yang telah diterima.

_________________________ Tandatangan pemohon

_____________________ Tarikh

SOKONGAN

Dengan ini, saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dikemukakan oleh pemohon di atas adalah benar.

_________________________ Tandatangan dan Cop rasmi)

___ __________________ Tarikh

(Pengesahan hanya boleh dibuat oleh Majikan ibu/bapa/ Ketua Komuniti/ Ketua Kampung/ atau yang setaraf dengannya) 4