BORANG PERMOHONAN PROGRAM BANTUAN RUMAH (PBR) SKIM PEMBANGUNAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (SPKR

)

A.

MAKLUMAT ASAS KIR DAN PASANGAN

1.

Nama KIR:

2. 3. 4. 5.

No. K/P Baru KIR : Pekerjaan KIR : Pendapatan Bulanan KIR : Nama Pasangan RM

6. 7. 8. 9.

N K/P B No. Baru P Pasangan: Pekerjaan Pasangan : Pendapatan Bulanan Pasangan : Alamat: RM

10 . Negeri 11 . Daerah 12 . Parlimen 13 . DUN 14 . Mukim 15 . Kampung

: _____________________________________________________ :_____________________________________________________ :_____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________

16 . Kampung JKKK

BAHAGIAN PEMBASMIAN KEMISKINAN KEMENTERIAN PEMBANGUNAN LUAR BANDAR

1

a) b) Program Peningkatan Pendapatan (PPP) Nyatakan : Anggaran Kos Diperlukan : RM (contoh: Ternak lembu. MAKLUMAT PERMOHONAN 1. LAIN-LAIN BANTUAN DI BAWAH SPKR 1. Bilangan Tanggungan: 3 . Maklumat Tanggungan (Tinggal Bersama): No. kedai runcit dsbg. 5. Nama No.) Kesanggupan berpindah sekiranya ditawarkan : Status Rumah Sekarang : Jenis Bantuan Yang Dipohon : Potong yang tidak berkaitan *Sanggup / Tidak Sanggup 3. MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH ( AIR ) 1 . Mekanik dsbg) Maklumat Pemohon : M kl tP h Hubungan dengan KIR Bil. Bilangan Anak: 2 . a) b) 2. Pemilikan Tapak Rumah : p *Ada / Tiada Status Tapak Rumah: Sendiri/ Menumpang (Sekiranya status tapak rumah bukan milik sendiri. KP 1 2 3 Tandakan X sekiranya perlukan bantuan berkaitan 2 . sila lengkapkan Borang Kebenaran yang dilampirkan atau jawab soalan 3 di bawah. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nama No KP/Surat Beranak Umur Pekerjaan Pendapatan C. 4. 2.B.) Program Latihan Kemahiran dan Kerjaya (PLKK) Nyatakan : (contoh: Kursus Memasak. * *Sendiri / Sewa / Menumpang / Lain-lain nyatakan *Bina Baru / Baik Pulih D.

SERTAKAN GAMBAR RUMAH SEKARANG 3 .E.

K/P : 3. K/P : 8.F. Nama Penyelia: 7. No. K/P : 12 . Tarikh Pendaftaran dibuat Tandatangan SEMAKAN DAN PENGESAHAN 5. Tarikh Pengesahan dan Sokongan Daftar: 13 . 4. No. Nama Pemimpin Tempatan 11 . No. REKOD DATA 1. Tandatangan G. 9. Tarikh Semakan dan Pengesahan Daftar: Tandatangan PENGESAHAN DAN SOKONGAN 10 . Senarai dalam: e-Kasih Sistem SPKR Cadangan daftar baru C d d ft b 4 . Nama Pembanci : 2. MAKLUMAT PENDAFTARAN 1.