P. 1
dispensasi

dispensasi

|Views: 302|Likes:
Published by arrfiiana

More info:

Published by: arrfiiana on Dec 06, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/16/2014

pdf

text

original

Contoh Surat Keterangan Permohonan Dispensasi Belajar

(Untuk Pendidikan Tinggi)
KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Perguruan Tinggi : ................................................................
Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Kabupaten Kulon
Progo :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat, Golru : ................................................................
In!tan!i : ................................................................
"dalah pe!erta didik!i!wa pada :
Program Studi : ................................................................
Mulai Pendidikan : ................................................................
#ulu! Pendidikan : ................................................................
#embaga Pendidikan: ................................................................
"lamat : ................................................................
Tempat Pendidikan : ................................................................
Pen$elenggaraan pendidikan bagi $ang ber!angkutan telah dilak!anakan
dengan ketentuan :
1. %iluar &am ker&a dan tidak mengganggu tuga!'tuga! kedina!an.
2. (ertempat di kampu! induk dan bukan merupakan kela! &auhkela!
ek!ten!ionkela! Sabtu'Minggukela! ek!ekuti) atau !e&eni!n$a, $ang
bertentangan dengan ketentuan %irektorat Jenderal Pendidikan Tinggi
%epartemen Pendidikan Na!ional.
3. Jumlah tatap muka !etiap !eme!ter dan &umlah &am perkuliahan !etiap
!atuan kredit !eme!ter !e!uai ketentuan Kurikulum Pendidikan Tinggi.
"pabila di kemudian hari Surat Keterangan ini terbukti tidak benar, maka
Pemerintah Kabupaten Kulon Progo !e*ara !epihak dapat membatalkan !urat
di!pen!a!i bela&ar ini dan menolak civil effect i&a+ah $ang diperolehn$a !erta
tidak dapat dan tidak akan dipergunakan untuk pengembangan karier bagi
$ang ber!angkutan.
%emikian !urat keterangan ini dibuat dengan !e!ungguhn$a untuk dapat
dipergunakan !ebagai per!$aratan permohonan di!pen!a!i bela&ar.
.......................... , ..............................
....................
..................................................
1
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
..................................................
Contoh Surat Pernyataan Permohonan Dispensasi Belajar
(Untuk Pendidikan Tinggi)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat, Golru : ................................................................
In!tan!i : ................................................................
"dalah pe!erta didik!i!wa pada :
Program Studi : ................................................................
Mulai Pendidikan : ................................................................
#ulu! Pendidikan : ................................................................
#embaga Pendidikan: ................................................................
"lamat : ................................................................
Tempat Pendidikan : ................................................................
%engan ini men$atakan dengan !e!ungguhn$a bahwa !a$a dalam mengikuti
pro!e! kegiatan bela&ar menga&ar !epenuhn$a telah mentaati ketentuan :
1. %ilak!anakan diluar &am ker&a dan tidak mengganggu tuga!'tuga!
kedina!an.
-. (ertempat di kampu! induk dan bukan merupakan kela! &auhkela!
ek!ten!ionkela! Sabtu'Minggukela! ek!ekuti) atau !e&eni!n$a, $ang
bertentangan dengan ketentuan %irektorat Jenderal Pendidikan Tinggi
%epartemen Pendidikan Na!ional.
.. Jumlah tatap muka !etiap !eme!ter dan &umlah &am perkuliahan !etiap
!atuan kredit !eme!ter !e!uai ketentuan Kurikulum Pendidikan Tinggi.
"pabila di kemudian hari Surat Pern$ataan ini terbukti tidak benar, maka
Pemerintah Kabupaten Kulon Progo !e*ara !epihak dapat membatalkan !urat
di!pen!a!i bela&ar ini dan menolak civil effect i&a+ah $ang !a$a peroleh !erta
tidak akan dipergunakan untuk pengembangan karier dan !a$a ber!edia
menerima !ank!i !e!uai peraturan kepegawaian $ang berlaku.
%emikian !urat pern$ataan ini dibuat dengan !e!ungguhn$a, !ebagai
per!$aratan permohonan di!pen!a!i bela&ar.
Mengetahui :
Kepala In!tan!i/nit Ker&a,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
.......................... , ..............................
....................
Yang membuat pern$ataan,
Materai 0p. 1.222,'
2
NIP ............................................. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIP .............................................
3

..... Mengetahui : Kepala Instansi/Unit Kerja. sebagai persyaratan permohonan dispensasi belajar................................................................000.............. : ........... Gol/ru Instansi di bawah ini : : .................... Yang membuat pernyataan................................... ......................... Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam perkuliahan setiap satuan kredit semester sesuai ketentuan Kurikulum Pendidikan Tinggi........ 2............................................ 3... ........................................ Adalah peserta didik/siswa pada : Program Studi : ...... maka Pemerintah Kabupaten Kulon Progo secara sepihak dapat membatalkan surat dispensasi belajar ini dan menolak civil effect ijazah yang saya peroleh serta tidak akan dipergunakan untuk pengembangan karier dan saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku............ Dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan........................................................................ : ........._________________________ 2 ._________________________ .................................................... yang bertentangan dengan ketentuan Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional. Materai Rp.................................................. : ...... Mulai Pendidikan : ....................... Contoh Surat Pernyataan Permohonan Dispensasi Belajar (Untuk Pendidikan Tinggi) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan Nama NIP Pangkat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya................................ ...................................... 6.. Apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar......... Lembaga Pendidikan: .................. ............. Lulus Pendidikan : ............................................................................................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam mengikuti proses kegiatan belajar mengajar sepenuhnya telah mentaati ketentuan : 1......... Alamat : .............................................................. Bertempat di kampus induk dan bukan merupakan kelas jauh/kelas ekstension/kelas Sabtu-Minggu/kelas eksekutif atau sejenisnya... Tempat Pendidikan : .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->