Contoh Surat Keterangan Permohonan Dispensasi Belajar

(Untuk Pendidikan Tinggi)

KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ................................................................
Jabatan
: ................................................................
Perguruan Tinggi
: ................................................................
Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Kabupaten Kulon
Progo :
Nama
: ................................................................
NIP
: ................................................................
Pangkat, Gol/ru
: ................................................................
Instansi
: ................................................................
Adalah peserta didik/siswa pada :
Program Studi
: ................................................................
Mulai Pendidikan
: ................................................................
Lulus Pendidikan
: ................................................................
Lembaga Pendidikan: ................................................................
Alamat
: ................................................................
Tempat Pendidikan
: ................................................................
Penyelenggaraan pendidikan bagi yang bersangkutan telah dilaksanakan
dengan ketentuan :
1. Diluar jam kerja dan tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan.
2. Bertempat di kampus induk dan bukan merupakan kelas jauh/kelas
ekstension/kelas Sabtu-Minggu/kelas eksekutif atau sejenisnya, yang
bertentangan dengan ketentuan Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
Departemen Pendidikan Nasional.
3. Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam perkuliahan setiap
satuan kredit semester sesuai ketentuan Kurikulum Pendidikan Tinggi.
Apabila di kemudian hari Surat Keterangan ini terbukti tidak benar, maka
Pemerintah Kabupaten Kulon Progo secara sepihak dapat membatalkan surat
dispensasi belajar ini dan menolak civil effect ijazah yang diperolehnya serta
tidak dapat dan tidak akan dipergunakan untuk pengembangan karier bagi
yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagai persyaratan permohonan dispensasi belajar.
.......................... , ..............................
....................
..................................................

1

.............................................................. Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam perkuliahan setiap satuan kredit semester sesuai ketentuan Kurikulum Pendidikan Tinggi..... Apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar........._________________________ .................................................... Adalah peserta didik/siswa pada : Program Studi : ................................. Alamat : ......... ........... : ......... sebagai persyaratan permohonan dispensasi belajar..................................... 6... ......................................... Lulus Pendidikan : .......... 3... .000...- _________________________ 2 ..................... Dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan............................................................................. Mulai Pendidikan : ........................................... Materai Rp..................... : ............... yang bertentangan dengan ketentuan Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional.............. Lembaga Pendidikan: ....................... 2............................ : .............................. Tempat Pendidikan : ................ Gol/ru Instansi di bawah ini : : ........... Bertempat di kampus induk dan bukan merupakan kelas jauh/kelas ekstension/kelas Sabtu-Minggu/kelas eksekutif atau sejenisnya................. ................................. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.......... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam mengikuti proses kegiatan belajar mengajar sepenuhnya telah mentaati ketentuan : 1............ Mengetahui : Kepala Instansi/Unit Kerja.................................. Contoh Surat Pernyataan Permohonan Dispensasi Belajar (Untuk Pendidikan Tinggi) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan Nama NIP Pangkat..................................................... maka Pemerintah Kabupaten Kulon Progo secara sepihak dapat membatalkan surat dispensasi belajar ini dan menolak civil effect ijazah yang saya peroleh serta tidak akan dipergunakan untuk pengembangan karier dan saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku.. Yang membuat pernyataan.....................................

..... _________________________ NIP ........NIP . 3 .............................................................................