Cermin

No. 22 , 1981 Dunia Kedokteran

International Standard Serial Number : 0125—913X

Majalah triwulan
diterbitkan oleh :
Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma dan
dipersembahkan secara cuma-cuma.

Daftar Isi

3 EDITORIAL

CERMIN
4 PENIPUAN : ILMIAH NON—ILMIAH

ARTIKEL

6 PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DI

INDONESIA: Peranan bagi Pelayanan Kesehatan , Jiwa
15 USAHA PEMBINAAN KESEHATAN
Bagian I : Pos Terdepan dan Tantangannya
19 Bagian II: Filosofi dan Realita
25 PROBLEMA YODISASI GARAM YODIUM DI
KECAMATAN KISMANTORO, WONOGIRI
29 PERANAN ASURANSI DALAM PELAYANAN
KESEHATAN
32 PERANAN HIPERKES DALAM PERKEMBANGAN
PEMBANGUNAN INDUSTRI DI INDONESIA
36 HUKUM KEDOKTERAN DAN BEBERAPA HAK PASIEN
Alamat redaksi : 43 HAK ASASI MANUSIA DAN PROFESI KEDOKTERAN
Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN
P.O. Box 3105 Telp. 482808 - Jakarta. 44 ETIKA : Bolehkah Dokter Ikut serta dalam Eksekusi
Penanggung jawab : dr. O en L.H. Hukuman Mati dengan Injeksi Obat ?
Redaksi pelaksana : dr. Edi Nugroho,
dr. Lukas Tjandra Leksana. PEMERIKSAAN GAMMA—GLUTAMIL TRANSFERASE
47
Dewan redaksi : dr. O en L.H.,
SERUM DAN PEMAKAIANNYA DALAM KLINIK
dr. Lukas Tjandra L. dr. B. Suharto,
dr. S. Pringgoutomo 50 TERAPI OBAT : Cimetidine (Ulsikur)
Pembantu khusus :
dr. SL Purwanto, dr. B Setlawan Ph. D. 46 HUMOR ILMU KEDOKTERAN
drs. J. Setijono, dn. Oka Wangsaputra,
dra. Nina Gunawan. 54 CATATAN SINGKAT
No. Ijin : 151 /S K/DitJen PPG/STT/1976. 55 RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN
tgl. 3 Juli 1976.
56 ABSTRAK—ABSTRAK
 "Ilmu pelayanan kesehatan telah disalah-arahkan serta penanaman modal ke dalam bidang
masyarakat tidak dipergunakan dengan baik, karena berdasarkan suatu anggapan yang salah
tentang dasar kesehatan manusia." demikian ujar Tom Mc Keown, penulis buku The Role of
Medicine, seperti dikutip oleh Voulgaropoulos dalam artikel pertama nomor ini. Memang,
keadaan telah berubah. Kini disadari bahwa peranan kemajuan dan intervensi ilmu kedokteran
terhadap kesehatan tidaklah sebesar yang disangka semula. Lingkungan (gizi dan higiene) serta
perilaku (pengaturan reproduksi) memegang peranan yang jauh lebih penting daripada ilmu
kedokteran itu sendiri. Sejalan dengan itu, pelayanan kesehatan jiwa harus dilihat dalam kon-
teks pembangunan sosio-ekonomi secara keseluruhan. lnilah yang dibahas Voulgaropoulos
dalam nomor ini.
Berikutnya, disajikan pikiran dan pengalaman Toni Sutono dalam pembinaan kesehatan
masyarakat. Bekerja selama 6 tahun di pedalaman Kalimantan Tengah, hidup dan tinggal di
tengah-tengah masyarakat itu, penulis ini berhasil mendalami falsafah yang harus dipegang
dalam mengembangkan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa. Secara khusus penulis
memakai istilah "pembinaan" dan bukan "pelayanan" kesehatan, karena memang pembinaan
kesehatan masyarakat harus bertumpu pada dana dan tenaga dari masyarakat itu sendiri.
Di sinilah peran utama kader-kader kesehatan, dana sehat dsb.
Dalam tulisan lain dapat diikuti problema yang dihadapi dalam yodisasi garam di Wono-
giri, Peranan Asuransi dalam Pelayanan Kesehatan, Hiperkes dalam Pembangunan lndustri.
Kami ketengahkan juga masalah hukum dan etika. Prof. Oetama mengulas Hukum Medik
dan Beberapa Hak Pasien; suatu masalah aktuil yang makin lama akan makin relevan untuk
lndonesia. Kini makin sering seorang dokter diajukan ke muka pengadilan sebagai terdakwa,
namun lebih sering lagi dipanggil sebagai saksi. Perkara abortus masih tetap merupakan berita
yang hangat di koran-koran. Memang, undang-undang yang berlaku saat ini masih menganggap
abortus sebagai tindakan melawan hukum. Walaupun secara yuridis janin di dalam kandungan
belum berstatus manusia, ia tetap memiliki sifat yuridis tersendiri. Di lain pihak, ada kelompok
yang menganggap janin sebagai anggota badan wanita, yang nasibnya boleh ditentukan oleh si
empunya organ. Maka perdebatan pun terus menghangat.
Bila diajukan sebagai saksi, tak jarang dokter harus membuka rahasia yang dipercayakan
pasien kepadanya. Bagaimana masalah ini dilihat dari segi yuridis ? Masalah ini perlu mendapat
perhatian karena boleh jadi dokter-saksi tersebut akan dituntut balik oleh pasiennya.
Akhirnya diketengahkan juga masalah hak asasi manusia dengan profesi kedokteran, serta
sebuah masalah etika lain : bolehkan dokter ikut serta dalam eksekusi hukuman mati dengan
menginjeksi obat ? Artikel ini pada hakekatnya membahas batas-batas hak & kewajiban profesi
kedokteran. Bila dokter dianggap sebagai petugas negara yang diwajibkan melakukan eksekusi
itu, apakah ia bersalah ? Tapi bagaimana dengan dokter-dokter kamp tawanan Nazi Jerman yang
menyiksa para tawanan ? Mereka juga diwajibkan dan ditugaskan oleh atasan mereka secara
resmi. Apakah mereka tidak melanggar etika kedokteran ? Ikutilah argumentasinya !

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 3

 CERMIN
PENIPUAN : Ilmiah non-ilmiah
dr. E.Nugroho
Dapatkah kodok hijau (yang nenek moyangnya selalu hijau)
tiba-tiba menjadi hitam dan keturunan seterusnya hitam ?
Tak mungkin ! ltu pikiran yang timbul pada kebanyakan
orang. Maka dunia pun gempar ketika Paul Kammerer, ahli
zoologi Austria, melaporkan bahwa ia menyaksikan/menemu-
kan kejadian di atas. Penemuan tsb. sungguh ajaib karena
berlawanan tolak belakang dengan teori keturunan berdasar-
kan hukum Mendel yang diakui dunia ilmu pengetahuan.
Perdebatan sengit pun tak dapat dihindari. Dan semuanya
berakhir dengan tragis. Dua sarjana terkemuka berhasil men-
dapatkan contoh kodok ajaib itu; apa hasil penelitiannya ?
Warna hitam itu ternyata akibat suntikan tinta cina Jadi,
sama sekali tidak berhubungan dengan teori keturunan;
bukan sejak lahir berwarna hitam. Beberapa minggu kemudian
tersiar berita duka : Kammerer menembak mati dirinya
sendiri. lni terjadi sekitar 50 tahun yll.
Jadi, kalau di Amerika ada skandal Watergate, di dunia
pendidikan kita ada skandal ijasah palsu atau aspal, dalam
dunia ekonomi ada kisah Pertamina, ternyata dunia ilmu
pengetahuan pun tidak lepas dari keburukan dunia ini.
Sejalan dengan perkembangan jaman, cara yang diperguna-
kan dalam penipuan ilmiah itu pun berkembang. Dari Kam-
merer yang cuma pakai tinta cina dan suntikan, sampai pe-
makaian alat laboratorium rumit dan komputer yang diguna-
kan oleh Dr. RJ Gullis untuk menghitung zat cyclic GMP
dalam sel kanker (Nature 1977;265 : 764). Namun ada per-
samaan pada semua kasus itu, yaitu pemalsuan fakta atau
pelaporan hasil-hasil pengamatan yang fiktif.
Ada juga beberapa sarjana lain yang dituduh memalsukan
hasil-hasil penemuannya, seperti Summerlin dan Derr dalam
bidang biologi. Bahkan sarjana merangkap pastor yaitu Gregor
Mendel — bapak ilmu genetika, serta Teilhard de Chardin —
yang mengembangkan teori evolusi manusia dalam bukunya
"The Phenomenon of Man" — sempat juga dituduh memalsu-
kan data untuk menyempurnakan teori mereka. Namun demi-
kian yang membela mereka jauh lebih banyak.
Bagaimana pun juga, bila dihitung-hitung, dibandingkan
dengan jutaan penyelidikan dalam dunia ilmu pengetahuan
(baik bidang ilmu pengetahuan alam maupun ilmu sosial dan
ekonomi) maka jumlah penipuan itu dapat dikatakan sedikit
sekali. Mengapa demikian ?
KETATNYA KONTROL
Apakah seorang ilmuwan, baik profesinya hakim, dokter,
psikolog, insinyur dsb. lebih jujur dari orang awam lainnya
dalam kehidupan sehari-hari ? Tampaknya tidak ! Jadi, faktor--
faktor apa yang mempertahankan integritas dunia ilmu penge-
tahuan ?
Faktor pertama ialah yang disebut kontrol internal. Dalam
setiap eksperimen atau penyelidikan, setiap ilmuwan telah
dilatih dan dibiasakan untuk memasukkan ke dalam protokol
4 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
eksperimen itu kontrol yang diperlukan guna menyingkirkan
faktor-faktor kebetulan. Maka dalam penyelidikan tentang
pengaruh obat misalnya, dibuat kelompok penderita yang
diberi obat dan di samping itu ada sekelompok penderita yang
tidak diberi obat yang berfungsi sebagai kontrol. Dikenal pula
tehnik yang disebut "double blind", di mana penyelidik serta
orang percobaan kedua-duanya tidak mengetahui obat apa
yang dipakai dalam penyelidikan.
Tapi yang lebih penting lagi untuk integritas ilmu penge-
tahuan ialah kontrol eksternal. Yang dimaksud ialah : ilmu-
wan lain harus dapat mengulangi eksperimen itu; hasil pe-
nyelidikan itu harus "reproducible". Kasus Dr. Gullis yang
terjadi pada tahun 1977 itu dapat dipakai sebagai contoh
nyata. Dokter tsb. bersama beberapa rekannya dari lnstitut
Max-planck yang terkenal itu menerbitkan laporan-laporan
eksperimen dalam berbagai majalah ilmiah yang terkemuka.
Namun beberapa sarjana lain, termasuk rekan sekerjanya
sendiri, gagal mendapatkan hasil serupa ketika mereka me-
ngulangi eksperimen itu dengan cara serta kondisi serupa.
Maka Dr. Gullis pun dipanggil kembali ke institut itu untuk
mengulangi lagi percobaannya di bawah pengawasan ketat
selama dua minggu. Ternyata dia sendiri juga tidak berhasil
dan akhirnya diakui : hasil-hasil terdahulu, angka-angka,
kurva-kurva, semuanya fiktif belaka
MENGAPA MENIPU ?
Dalam skandal-skandal lain, motif mungkin jelas. Skandal
Pertamina jelas bertujuan memadatkan kantong. ljasah palsu
atau aspal bermotifkan hasrat akan kedudukan, nama, ke-
kuasaan, dan mungkin juga uang. Tapi sarjana-sarjana di atas
tadi sebetulnya telah menduduki tempat terhormat dan tidak
kekurangan dalam bidang finansial. Motif apa yang men-
dorongnya untuk membuat laporan palsu ?
Salvador E. Luria, seorang pemenang hadiah Nobel untuk
biologi, berpendapat bahwa ada unsur kelainan kepribadian
yang unik pada penipu ilmiah itu. Sebagai sarjana, mereka
tahu bahwa dalam dunianya ada kontrol yang sangat ketat.
Namun demikian mereka memberanikan diri juga untuk me-
manipulasi fakta-fakta. Sifat ini ada persesuaiannya dengan
sifat penjudi, "gambling". (Prism, May 1975).
Hal lain lagi ialah berkembangnya imajinasi kreatif menjadi
"wishful thinking", dan sedikit demi sedikit dengan berkem-
bangnya keyakinan, timbullah waham atau "self-delusion"
akan kebenaran pendapatnya. lnilah yang diakui oleh Dr.
Gullis di atas, "Saya demikian yakin akan ide-ide saya sehingga
langsung saya tuliskan dalam laporan saya; ini bukan karena
pentingnya paper tsb dalam karier saya sebagai ilmuwan."
MERONTOKKAN SUATU TEORI
Dalam dunia ilmu pengetahuan dikenal asas : suatu hipo-
tesis maupun teori harus belum dianggap benar sampai ter-
bukti sebaliknya. Bahkan Karl Popper menyatakan "disproof delusion) dan penipuan, dengan perbandingan yang kira-kira
is the sole valid method of scientific research. " Pengula- sama, merupakan isi dari semua itu." Selanjutnya dikatakan-
ngan-pengulangan eksperimen pada dasarnya ditujukan untuk nya, "Mereka itu, bila benar-benar jujur, dikhianati oleh
membuktikan ketidakbenaran suatu penemuan. kurangnya pengertian mereka sendiri akan prinsip-prinsip
Oleh sebab itu suatu keyakinan akan suatu teori tidak dasar ilmu pengetahuan!" Keajaiban-keajaiban di dunia ini
boleh sampai menghalangi pengujian-pengujian dan pengulang- memang ada, dan Nabi-nabi betul membuat mukzizat-mukzizat.
an-pengulangan eksperimen yang mungkin merontokkan teori Tapi bolehkah kita misalnya mengklaim semua hasil peng-
tsb. Seorang ilmuwan sejati bila perlu akan membantu lawan-- obatan kita sebagai mukzizat ?
lawannya merencanakan eksperimen yang dapat merontokkan
teorinya. Terkun
Bagaimana mengenai terkun atau dokter-dukun yang me-
MAKNA BAGI MASYARAKAT nyentakkan dunia kedokteran Indonesia dari kelelapannya
bulan Maret & April 1981 yll ? Ini memerlukan pembahasan
Pada hakekatnya masyarakat kita dibangun di atas landasan tersendiri, karena praktek kedokteran bukanlah praktek ilmu
ilmu pengetahuan. Ekonomi negara diatur menurut teori-teori semata-mata. Kelebihan seorang dokter dari pasiennya bukan
ekonomi; kesehatan masyarakat diselenggarakan berdasarkan hanya karena ilmu pengetahuannya; ada unsur karismatik
teori dan hasil-hasil penyelidikan di bidang kesehatan; tata pada dokter yang dibutuhkan oleh pasiennya, yang mungkin
negara diatur berdasarkan ilmu tata negara dst. dst. Maka lebih banyak diberikan oleh terkun daripada dokter "biasa"
pandangan-pandangan yang melawan ilmu pengetahuan, pan- yang lebih mengagung -agungkan ilmu pengetahuannya.
dangan antirasionalis, dapat membuat kopong sendi-sendi
kehidupan masyarakat. Pandangan itu merendahkan nilai cara Namun demikian, bagaimanapun juga, bila terkun men-
berpikir ilmiah rasional dan mengagung-agungkan pendekatan jangkau dan lewat dalam daerah ilmu pengetahuan, dalam cara
diagnosis maupun terapinya; mau tak mau dia pun wajib
intuitif pada dunia realitas. Benar, intuisi dan imajinasi perlu
untuk berkembangnya kreativitas, namun batas antara fakta tunduk pada prinsip-prinsip ilmu pengetahuan yang diuraikan
di atas; prinsip yang tegas dan tak mengenal belas kasihan.
dan fantasi harus disadari. Atau mereka memilih mengidap waham ?
Fenomena antirasionalis cukup sering diberitakan dalam
media massa di Indonesia. Ada kasus " bayi ajaib " . Ada kisah
"guci wasiat " yang sempat merepotkan LIPI karena harus Tanggung jawab terhadap masyarakat
menelitinya dan melaporkan tiadanya "wasiat " apa-apa. Masyarakat kita di Indonesia ini sebagian besar masih ter-
Lalu terbetik berita-berita mengenai khasiat piramid (benda belakang dalam bidang pendidikannya. Maka menjadi tanggung
berbentuk piramid) yang diklaim dapat : mempertahankan jawab mereka yang lebih mengerti untuk menunjukkan mana
ketajaman pisau, mencegah pembusukan, mengobati penyakit, yang benar bila mereka dihadapkan pada suatu pilihan dalam
menambah kecerdasan dsb. (Baca Tempo, 3 Januari 1981). bidang tertentu.
Tidak sedikit masyarakat yang tertarik oleh fenomena itu Telah cukup banyak penipuan terang-terangan non-ilmiah
seperti terlihat dari banyaknya surat yang masuk ke redaksi yang dialami mereka, terbukti dengan larisnya obat untuk
majalah tsb. kepala botak, berbagai ramuan anti kanker, sandal kesehatan,
Ada lagi masalah radiestesi dsb. dalam Seminar Kedokteran gelang penolak penyakit, alat listrik pengurus badan dsb.
Tradisional yang dimuat dalam Kompas, 3 Februari 1981. Terbukti juga dari larisnya dukun yang mengusahakan ilmu
Penyakit tertentu dapat disembuhkan dengan mengeluarkan pelet, ilmu pesugihan (untuk menjadi kaya), maupun ilmu
potongan kawat, silet , paper clips, potongan kaca dsb. dari naik pangkat. Maka pemberitaan media-massa seharusnya di-
badan pasien, demikian keyakinan dokter dan pastor yang usahakan agar seimbang, dengan mengingat prinsip-prinsip
berbicara dalam seminar itu. ilmu pengetahuan yang diuraikan di atas.
Bagaimana seharusnya reaksi dunia ilmu pengetahuan me-
ngenai hal itu ? Bila fenomena-fenomena itu dianggap sebagai
bagian ilmu pengetahuan, seharusnya dia tunduk akan asas
ilmu pengetahuan yang telah diuraikan di atas, yaitu lakukan
eksperimen dengan kontrol yang ketat, internal maupun eks-
ternal. Perbolehkan dan bantulah orang lain mengulangi
percobaan di atas, dan amatilah hasilnya.
Namun sulitnya, dalam hal ini keterlibatan emosional
biasanya sudah sedemikian rupa sehingga mereka berhenti
pada keyakinan akan kebenaran teorinya. Semua usaha dituju-
kan bukan untuk menguji benar-tidaknya teori tsb, melainkan
hanya untuk membuktikan kebenarannya; tanpa usaha men-
cari fakta tentang ketidak benaran teorinya, bahkan lebih
buruk lagi, sering fakta yang menentang teori itu dibuang
begitu saja, atau disembunyikan, demi utuhnya keyakinan
atau waham mereka. Sedangkan beban moril untuk mem-
buktikan benar tidaknya teori tsb biasanya ditimpakan pada
orang lain,"kalau tidak percaya, ya sudah; buktikan sendiri."
Bagaimana bila fenomena (atau bukan-fenomena) serta
fakta (atau bukan-fakta) itu dianggap di luar bidang ilmu
pengetahuan ? Termasuk parapsikologi misalnya ? Salvador
Luria, pemenang Nobel itu, berpendapat". . . waham (self-

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 5

artikel
PEMBANGUNAN KESEHATAN
MASYARAKAT DI INDONESIA :
Peranan bagi Pelayanan Kesehatan Jiwa *
E. Voulgaropoulos MD, MPH **
Sebagai seorang dokter kesehatan masyarakat yang sudah
lama menaruh perhatian kepada pembangunan kesehatan di
Indonesia, saya merasa gembira dan mendapat kehormatan
sewaktu para penyelenggara lokakarya meminta saya meng-
ajukan pandangan saya tentang peranan pelayanan kesehatan
jiwa di Indonesia.
Akan tetapi sejak permulaan perlu dijelaskan bahwa saya
menganut suatu pandangan yang memaksa saya melihat masa-
lah kesehatan jiwa dalam hubungan dengan kesehatan masya-
rakat. Artinya bahwa masalah kesehatan jiwa secara langsung
dipengaruhi oleh kemampuan manusia menanggapi keadaan
sosio-ekonomik dan lingkungan yang berubah-ubah. Maka
dari itu, para karyawan kesehatan jiwa harus sadar pula akan
dinamika perkembangan dan perubahan sosio-ekonomi.
Perubahan sosio-ekonomi di Indonesia sebagian besar
sedang dijalankan oleh usaha Pemerintah untuk memperbaiki
masyarakat yang melarat di daerah pedesaan dan perkotaan.
Proses perubahan sosio-ekonomi, urbanisasi, migrasi dan
industrialisasi menimbulkan pelbagai stres dalam lingkungan
dan masyarakat serta merupakan sumber rasa tidak aman,
rasa tidak sama, pengasingan dan ketidakmampuan. Akibatnya
pada individu ialah menurunnya daya tahan terhadap gangguan
kesehatan, termasuk gangguan jiwa. Akibatnya pada masyara-
kat ialah hilangnya pola kebudayaan dan institusi yang mem-
beri bantuan kepada si individu bila ia cemas, sedih ataupun
merasa tidak puas.
Sesudah menganalisa berbagai masalah kesehatan jiwa di
berbagai negara yang sedang berkembang, para anggota WHO
Committee on Mental Health melaporkan dalam Laporan ke--
16 (1975) mereka l , bahwa mereka :
* Dikemukakan pada "First ASEAN Teaching Workshop on Culture
and Mental Health", Departemen Kesehatan RI, Direktorat Kesehatan
Jiwa, Jakarta, 10 — 13 Juli 1978; judul asli : "Community Health
Development in Indonesia : A Role for Mental Health Services".
Diterjemahkan (dengan izin pengarang dan Panitia Lokakarya) oleh
W.F. Maramis, Lektor Kepala, Universitas Airlangga, Fakultas Kedok-
teran, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa, Surabaya.
** Associate Dean and Professor of Public Health, School of Public
Health, University of Hawaii, Honolulu, Hawaii.
6 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
. . . yakin, suatu organisasi pelayanan kesehatan jiwa nasional
tidak dapat dipertimbangkan secara tersendiri terlepas dari masalah
yang lebih luas daripada kesehatan masyarakat dan daripada per-
kembangan sosio-ekonomi yang dihadapi pemerintah semua negara
yang sedang berkembang. Kini banyak negara harus menentang
ancaman yang sangat serius terhadap kesehatan warganegaranya,
yang berhubungan dengan pertambahan penduduk yang laju, krisis
pengadaan pangan, migrasi di dalam negeri dan perubahan sosial
yang bertambah cepat. . . ."
Dengan mengambil peranan aktif dalam usaha modernisasi
masyarakat Indonesia, maka para karyawan kesehatan jiwa
dapat menjadi mata rantai stabilisator bagi masyarakat dalam
masa peralihan sosio-ekonomi. Mereka dapat membantu dalam
menyelidiki faktor-faktor psikologik yang memperlancar
perubahan sosial atau "mencegah beberapa akibat psikososial
yang tidak diinginkan. " 2 Mereka dapat membantu dalam
menentukan perilaku perorangan yang oleh masyarakat di-
anggap sebagai menyimpang atau mengganggu kesejahteraan-
nya. Mereka dapat membantu dalam menentukan dan mem-
perkuat sikap, perilaku dan institusi yang ada yang diperguna-
kan oleh masyarakat dalam menanggulangi gangguan jiwa.
Mereka juga dapat mengembangkan sumber daya yang sudah
di luar kemampuan masyarakat untuk menggerakkan dan
mengaturnya dalam mengatasi gangguan jiwa.
Adapun tujuan pokok prasaran ini ialah mengusulkan ber-
bagai tindakan pelayanan kesehatan jiwa nasional yang me-
mungkinkan kita menghadapi "pelbagai masalah yang lebih
luas di bidang kesehatan dalam perkembangan sosio-ekonomi."
Sebelum melakukan hal ini, sangat bermanfaatlah untuk me-
ninjau berbagai masalah kesehatan yang pokok di Indonesia
serta usaha pembangunan kesehatan masyarakat yang dapat
menjadi jembatan bagi pelayanan kesehatan jiwa untuk men-
capai masyarakat desa dan kota yang miskin.
KESEHATAN DI INDONESIA
Sampai dengan tidak seberapa lama berselang, usaha Dep-
Kes untuk memberi pelayanan kesehatan, pada umumnya
mempunyai ciri rancangan dari atas ke bawah; mengabaikan
konsep tradisional yang ada tentang kesehatan dan penyakit;
sikap bahwa Pemerintahlah yang paling mengetahui dan juga
yang akan menyediakan semua pelayanan bagi kaum miskin.
Akibatnya ialah diabaikannya sumber daya manusia dan
bahan yang ada di dalam masyarakat yang melarat di daerah
pedesaan dan perkotaan Indonesia.
Kebijaksanaan Pemerintah Indonesia dalam bidang kesehat-
an dan pelaksanaannya selama PELITA I dan II (1969 — 1974
dan 1974 — 1978) dipusatkan kepada pengadaan infrastruktur
kesehatan yang terdiri dari rumahsakit propinsi dan kabupaten
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) di kecamatan,
Kesejahteraan Ibu dan Anak (KIA) dan poliklinik lainnya;
dan membangun tenaga kesehatan yang diperlukan untuk
mengelola fasilitas ini. Meskipun fakta bahwa Pemerintah
telah berhasil secara memuaskan dalam mencapai sasaran yang
ditentukan bagi usaha pengembangan kesehatan ini, terutama
di pulau Jawa dan Bali, ternyata bahwa pola penyakit dan
masalah kesehatan dasar tetap sama saja dengan yang didapat-
kan oleh DepKes dari Survai Rumah-tangga dalam tahun
1972. 3
Pola penyakit, kesehatan dan kematian
Penyakit yang paling umum ialah penyakit menular yang
menyebabkan keradangan saluran pernapasan: pilek, radang
paru-paru, tuberkulosa, radang kulit dan mata; radang saluran
makan: muntahberak, termasuk kolera dan tifus; parasit usus;
penyakit melalui vektor: malaria, demam berdarah dengue;
dan kekurangan gizi: malnutrisi protein kalori; anemia; struma
endemik dan xerophthalmia.
Masalah kesehatan lain yang perlu dicatat karena bertambah
penting bagi pola kesehatan dan kematian di daerah perkota-
an Indonesia ialah kecelakaan serta gangguan jantung dan
pembuluh darah. Gangguan pembuluh darah jantung dan otak
sekarang digolongkan sebagai penyebab kematian penting
yang nomor empat di antara orang yang berusia 40 tahun ke
atas, terutama pada golongan penduduk yang lebih kaya di
daerah perkotaan.
Pola hidup yang berubah-ubah, stres, makan berlebihan,
merokok dan pencemaran lingkungan dikenal sebagai faktor-
faktor yang menambah penyakit-penyakit ini dan yang lazim
terdapat di daerah perkotaan Indonesia. Ini merupakan per-
bedaan yang besar dibandingkan dengan cara hidup sebagian
besar penduduk pedesaan dan perkotaan yang miskin yang
tidak mampu membeli makanan untuk mencukupi kebutuhan
kalori minimum, yaitu 2.100 kalori seorang sehari.
Rudapaksa akibat kecelakaaan lalu-lintas, industri dan
pertanian sangat meningkat dalam tahun-tahun terakhir di
daerah perkotaan. Kecelakaan lalu-lintas yang berat dilapor-
kan naik dari 28.145 dalam tahun 1972 menjadi 49.585 dalam
tahun 1976 dengan sejumlah 7.435 kematian.4
Dalam statistik khusus, kira-kira 5% dari jumlah penduduk
menderita sakit pada setiap waktu dan 25% dari semua penya-
kit terdapat pada . anak balita (berumur di bawah 5 tahun).
Sudah menjadi kesepakatan umum dalam kalangan DepKes
bahwa penentuan pertingkatan ("ranking") penyebab utama
penyakit yang didapatkan oleh Survai Rumahtangga (1972)
masih berlaku sampai sekarang ini dan disimpulkan dalam
daftar berikut ini.
Penyebaran 10 jenis penyakit paling umum yang dilaporkan di antara
5% jumlah penduduk yang dinyatakan sakit selama tahun 1972.
1. Radang saluran napas atas yang akut 18%
2. Radang kulit 13%
3. Tuberkulosa 10%
4. Radang saluran napas bawah yang akut 8%
5. Diare 5%
6. Malaria 5%
7. Radang mata 4%
8. Penyakit lain daripada penyakit mata 3%
9. Anemia 3%
10. Kekurangan gizi 2%
Sumber : Survai Rumah- tangga DepKes R.I.,LRKN (Soelianti et al.1972)
Statistik kematian yang dikeluarkan oleh DepKes (Des.
1977) menunjukkan 16 kematian per 1000 orang penduduk
setahun: kira-kira 50% dari jumlah ini merupakan kematian
anak balita dan 2% merupakan kematian ibu yang melahirkan.
Keadaan ini dapat disamakan dengan kematian dalam setahun
dari kira-kira 630.000 orang anak yang berumur kurang dari
1 tahun dan 335.000 orang anak yang berumur antara satu
dan lima tahun. Lebih daripada 44.000 orang ibu meninggal
setiap tahun karena komplikasi melahirkan. Penyebab utama
kematian yang didapatkan oleh DepKes ialah sbb:
1. diare dan gastroenteritis: anak di bawah 2 tahun
2. Pneumonia, dan bronkhitis
3. Kecelakaan, keracunan dan kekerasan
4. Penyakit hati dan saluran makanan
5. Penyakit jantung
6. Tuberkulosa saluran napas
6. Tumor
7. Gangguan pembuluh darah otak
9. Avitaminosa dan defisiensi yang berhubungan dengannya
10. Tifus.
Penyebab utama kematian pada anak balita, yang menca-
kup kira-kira 50% daripada semua kematian dalam setahun,
ialah radang saluran napas akut dan gastroenteritis yang
semuanya diperberat oleh gangguan gizi.
Tentang angka kematian anak di Indonesia dapat diper-
debatkan. DepKes memakai angka 110 untuk tahun 1976
yang pada umumnya dianggap suatu penaksiran yang rendah.
Kesan yang didapat dari analisa Survai Penduduk Antar Sensus
(1976) tentang angka kematian anak ialah kira-kira 150 untuk
pulau Jawa dan Bali dan 170 untuk pulau-pulau lain. Angka ini
dapat dibandingkan dengan angka kematian anak yang 18 di
Amerika Utara, 139 di India, 142 di Pakistan, 32 yang dilapor-
kan di Thailand dan 38 di Malaysia yang mempunyai banyak
sekali persamaan geografik dan kebudayaan dengan Indonesia.
Angka kematian anak balita dan ibu yang tetap tinggi itu
ialah a.l. karena pelayanan kesehatan yang tidak dapat di-
jangkau dan/atau tidak dapat diterima oleh masyarakat dan
tidak adanya perubahan pokok dalam hal tertentu tentang
ekonomi, perilaku dan lingkungan, yang akan dibicarakan di
bawah ini.
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
Analisa pelayanan kesehatan yang disajikan oleh Pemerin-
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 7
tah Indonesia menunjukkan suatu pemanfaatan yang luar
biasa rendah. Pada akhir tahun ke-4 Pelita II (1977) 4.029
buah Puskesmas dilaporkan telah dibangun, jadi rata-rata
paling sedikit sebuah per kecamatan, yang menjangkau rata-
rata lebih daripada 40.000 orang di Jawa, Madura dan Bali
serta 15.000 - 25.000 orang di pulau-pulau lain.
Kira-kira 1 /3 jumlah Puskesmas ini menempati gedung
yang dianggap tidak memadai dan memerlukan rehabilitasi.
Kurang dari 50% dari jumlah Puskesmas itu mempunyai karya-
wan yang memadai. Kira-kira 40% tidak mempunyai dokter-
nya.
Diperkirakan bahwa daerah operasional efektif sebuah
Puskesmas ialah kurang daripada 5 km persegi, yang pada
umumnya hanya mencakup kurang dari 25% daripada jumlah
penduduk. 50% daripada jumlah penduduk yang sakit diper-
kirakan tidak mencari bantuan, dari sisanya hanya 20% men-
cari pertolongan dari Puskesmas. Banyaknya pasien pada
Puskesmas berbeda sekali, yaitu dari rata-rata 2 sampai 35
orang sehari.
Sebuah penelitian dalam tahun 1977 di kota Yogyakarta,
dekat sebuah Puskesmas kota, menunjukkan bahwa hanya
45% dari jumlah 3000 orang yang disurvai pernah pergi kepada
dokter dan hanya 16% pernah pergi ke Puskesmas yang 1 kilo-
meter jauhnya, sedangkan 40% orang itu pergi kepada
dukun, mengobati dirinya sendiri ataupun mengabaikan masa
sakitnya itu. s
Survai baru yang lain, yaitu "Survai Pemasaran dan Pe-
makaian Jamu 1977 " , menunjukkan bahwa dari 1,832 rumah-
tangga yang disurvai itu, 55,9% dari jumlah wanita dan 46,5%
dari jumlah prianya memakai obat tradisional. 6 Dan semua
orang yang disurvai, 51,1% melulu memakai obat tradisional
dan tidak pernah menggunakan obat "modern". Menariklah
untuk dicatat bahwa 81,4% dari jumlah yang memakai obat
tradisional berbuat demikian dengan tujuan pencegahan.
Pemanfaatan yang demikian rendah terdapat juga pada
fasilitas rumah sakit. Hal ini dapat dilihat dari suatu penelitian
yang dilakukan oleh Lembaga Kesehatan Nasional (LKN—
1974) di rumah-rumah sakit di pulau Jawa, Sumatera, Kali-
mantan, Sulawesi, Bali dan Nusa Tenggara Barat. 7
Angka ketempatan ranjang berjarak dari 17% sampai 63%.
Kebanyakan dari jumlah pasien itu (75 - 85%) tinggal di dalam
radius 5 kilometer dan merupakan kurang dari 1% daripada
jumlah penduduk kebupaten. Ongkos harian bagi pasien
sebesar US$ 0,30 - 1,40 sehari dan kira-kira 70% dari jumlah
pasien ini tidak mampu membayarnya.
Singkatnya, fasilitas dan pelayanan kesehatan yang disedia-
kan oleh Pemerintah tetap berada di luar jangkauan sebagian be-
sar penduduk, meskipun pembangunan fasilitas kesehatan di
seluruh negara maju dangan pesat.
Walaupun konsep teoretik pekerjaan Puskesmas menganjur-
kan kegiatan sampai ke garis depan, namun sampai dewasa ini
hanya sedikit saja yang dilakukan ke jurusan ini. Sumber daya
seperti mobil dan sepeda-motor tidak tersedia bagi karyawan
Puskesmas untuk mencapai desa-desa di sekitarnya. Tidak
sedikit anggota staf Puskesmas tetap statis dan tidak puas,
mereka tidak cukup dilatih dan disupervisi, sering motivasinya
rendah, karena bantuan dan minat dari atasan administratif
dan profesional memang kurang atau dirasakan demikian.
8 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
Dokter Puskesmas biasanya seorang dokter yang baru lulus,
pendidikannya kurang sesuai untuk mengatasi masalah ke-
sehatan secara memadai, yang dihadapinya dalam lingkungan
sosio-ekonomi masyarakat pedesaan yang sedang berubah
dengan cepat. Seperti dokter pemerintah di tempat lain,
mereka juga terpaksa melakukan praktek partikulir di luar jam
kerja resminya, agar dapat menambah penghasilannya yang
terbatas itu.
Usaha memahami kepercayaan tradisional dan perilaku
pasien agar dapat mengintegrasikan aspek kepercayaan yang
berguna bagi kesehatan ke dalam pelayanan kesehatan Peme-
rintah, belum didorong. Usaha mendidik dan mengorganisasi
masyarakat dalam memikul tanggung-jawab terhadap peme-
liharaan kesehatannya sendiri serta menghubungkannya
dengan usaha pembangunan dan sumber daya masyarakat
secara keseluruhan, belum efektif. Dengan demikian maka
betul-betul terdapat suatu jurang pemisah antara Puskesmas
beserta karyawannya dan penduduk di dalam masyarakat
yang dengannya seharusnya mereka kerja-sama.
Hal yang menentukan kesehatan: pengaruh luar dan perilaku
pribadi
Analisa terakhir berkenaan dengan pengembangan kesehat-
an di Inggeris dan Amerika Serikat memberi kesan bahwa
faktor utama yang menurunkan angka kematian selama abad
terakhir ini ialah berkurangnya kasus penyakit menular.
Didapat kesan juga bahwa pengaruh utama dalam urutan
waktu dan pentingnya ialah lingkungan (gizi dan higiene),
perilaku (pengaturan reproduksi) dan kedokteran (imunisasi
dan terapi dengan obat). 8,9
Sekarang tidak diragukan lagi bahwa pengaruh kemajuan
kedokteran dan intervensi yang khusus daripada kedokteran
dalam hal ini, jauh lebih kecil daripada yang dikira dahulu.
Kematian karena penyakit menular sudah mulai menurun jauh
sebelum tindakan efektif seperti antibiotika dan vaksinasi
diperkenalkan.
Cukup menarik perhatian berkenaan dengan keadaan
kedokteran jiwa, bahwa analisa yang sama menunjukkan,
bahwa bentuk gangguan jiwa yang umum tidak dapat dikenda-
likan dengan tindakan yang berhasil menurunkan angka
kematian. Kecuali sifilis tersier (yang sekali waktu sering men-
jadi sebab si penderita dimasukkan ke rumah sakit jiwa) dan
beberapa gangguan jiwa yang berhubungan dengan keracunan
dan keadaan gizi, maka bentuk-bentuk umum daripada keada-
an nerosa, psikosa dan psikosomatik ternyata sama lazim
seperti sediakala (Mc Keown, 1976) . . . paling sedikit di
Amerika Serikat dan Inggeris.
Dalam bukunya "The Role of Medicine" (Peranan Ilmu
Kedokteran), ketika dievaluasinya ilmu kedokteran modern
10
itu, maka Professor Tom Mc Keown dengan tenang me-
nyimpulkan sbb :
"Ilmu pelayanan kesehatan telah telah disalah-arahkan serta
penanaman modal masyarakat ke dalam bidang kesehatan tidak di-
pergunakan dengan balk, karena berdasarkan suatu anggapan yang
salah tentang dasar kesehatan manusia.
Dianggap bahwa badan itu dapat dipandang sebagai mesin yang
perlindungannya terhadap penyakit dan akibatnya, terutama ber-
gantung kepada campur tangan di bagian dalamnya sendiri
 Pendekatan ini telah membuat orang acuh-tak-acuh terhadap
pengaruh luar dan perilaku pribadi yang sebenarnya merupakan
faktor yang menentukan bagi kesehatannya itu. Pendekatan ini juga
mengakibatkan pengabaian relatif bagi sebagian besar umat manusia
yang tidak dapat dijangkau oleh tindakan internal. Dan tindakan
internal inilah yang malahan menjadi pusat perhatian ilmu Kedok-
teran".
Observasi ini janganlah menghilang bila kita mempertim-
bangkan cara-cara penanggulangan kekosongan pelayanan
kesehatan di Indonesia.
Pengaruh utama dari luar yang terus mempengaruhi profil
kesehatan penduduk Indonesia ialah akibat perubahan serta
perkembangan sosio-ekonomi dan berhubungan dengan ke-
miskinan, rendahnya taraf pendidikan serta exploitasi ling-
kungan dan sumber dayanya.
Selama lima tahun, yaitu 1968 - 1976, Gross National
Product itu meningkat dengan hampir 7% setahun (GNP per
kapita ialah US$ 150,- dalam tahun 1976). Keuntungan yang
diperoleh dari pertumbuhan ini tidak berlaku bagi penduduk
yang melarat. Analisa data dari kedua Survai Sosial dan Eko-
nomi Nasional (SUSENAS 1970 dan 1976) memperlihatkan
bahwa dalam tahun 1976 hampir 87 juta orang di Indonesia
tidak mampu mendapatkan diit yang memadai (2.100 kalori
per kapita sehari). Analisa selanjutnya menunjukkan bahwa
secara rata-rata kenaikan pemasukan kalori itu kurang daripada
100 kalori per kapita sehari dari tahun 1970 sampai dengan
tahun 1976 untuk bagian ini daripada penduduk.
Interaksi antara malnutrisi dan keradangan telah didoku-
mentasi dengan baik: orang kekurangan gizi lebih mudah
terkena radang dan keradangan mencetuskan gangguan gizi,
karena menaikkan kebutuhan akan kalori. Anak kecil dan para
ibu yang mengandung atau yang menyusui paling mudah
terkena. Penelitian di seluruh dunia menunjukkan bahwa pada
kelompok penduduk dengan kekurangan gizi terdapat lebih
banyak masalah psikologik. Malnutrisi pada masa kanak-
kanak menambah kekurangan intelektual.
Perkembangan ekonomi yang cepat sering menimbulkan
keadaan yang mengganggu kesehatan di dalam lingkungan.
Pestisida yang telah dilarang di beberapa negara masih banyak
sekali digunakan di Indonesia untuk tujuan pertanian dan
pengawasan vektor penyakit, sehingga sangat mencemarkan
sungai dan selokan di daerah perkotaan. Pembuangan sampah
industri yang tak diawasi dan bertambahnya pemakaian
kendaraan bermotor yang mencemarkan udara dan air di
daerah perkotaan merupakan akibat urbanisasi yang cepat.
Jumlah kaum miskin yang besar yang berpindah dari daerah
pedesaan ke daerah perkotaan menambah pengangguran dan
sangat membebankan sumber daya serta fasilitas yang mem-
beri pelayanan umum. Stres yang timbul karena usaha meng-
atasi masalah di dalam lingkungan yang jauh dari jaringan
bantuan psikologik yang biasanya ada di daerah pedesaan,
mengurangi kemampuan menahan penyakit.
Selama sensus tahun 1971, di antara penduduk yang ber-
umur di atas 10 tahun, kira-kira 74% tidak tamat sekolah
dasar, 6,33% tamat sekolah lanjutan atas dan 0,31% selesai
dengan perguruan tinggi. Taraf pendidikan yang rendah yang
bertahan ini menghambat penerangan tentang penyebab
penyakit dan pemupukan perilaku yang menaikkan taraf
kesehatan.
Berbagai penyakit diare, termasuk kolera, tifus dan pelbagai
parasit usus tertentu (cacing tambang dan cacing tanah)
disebabkan baik oleh pamakaian makanan dan air yang ter-
jangkit, maupun oleh kontak dengan tanah; air atau benda lain
yang terjangkit.
Dalam suatu survai yang dilakukan dalam tahun 1975/76
pada 15.605 buah desa yang meliputi kira-kira 42 juta orang,
hanya 2,5 juta atau kurang-lebih 6% menyatakan bahwa
mereka menggunakan air yang dilindungi (air 'sehat') untuk
minum dan masak; 94% memakai air yang tidak dilindungi,
seperti dari sungai, kolam atau hujan. Kira-kira 20% memakai
kakus di luar rumah dan 80% buang air besar di sembarang
tempat.
Manusia serta masyarakat Indonesia berbeda-beda secara
etnik dan kebudayaan. Hal ini mempunyai ciri dalam pandang-
an terhadap kesehatan dan penyakit. Berbagai konsep tentang
kesehatan dan penyakit berakar kuat, baik dalam kepercayaan,
keagamaan (Islam, Hindu), maupun dalam aliran kebatinan
dan pelbagai tradisi etnik (Cina), daerah dan setempat.
Para penyembuh tradisional dikenal sebagai dukun atau
balian. Ada bermacam-macam dukun: dukun bayi, dukun pijat,
dukun parewangan, dan sebagainya. Sering seorang melakukan
beberapa fungsi sekaligus sebagai dukun biasa. Yang paling
lazim ialah dukun bayi yang sekarang diperkirakan ada se-
banyak lebih daripada 100.000 orang.
Para penyembuh tradisional dan pengobatan tradisional itu
dipandang tinggi oleh penduduk dan pada umumnya mereka-
lah yang pertama-tama dikontaknya dalam usaha mencegah
penyakit serta menerima perawatan kesehatan seperti yang
telah diperlihatkan oleh beberapa penelitian yang disebut di
atas ini.
Kepercayaan dan sikap tradisional secara langsung dapat
mempengaruhi kesehatan serta menyebabkan masalah gizi,
baik selama masa kehamilan dan persalinan, maupun dalam
mengasuh anak.
Perkawinan pada usia muda membawa kehormatan bagi
orangtua pengantin wanita, akan tetapi pasangan suami-isteri
yang muda biasanya belum siap secara ekonomis lagi kurang
pengetahuannya tentang asuhan anak secara sehat.
Ibu yang hamil atau yang menyusui dilarang memakan
beberapa makanan tertentu. Di kebanyakan daerah penyapih-
an (berhenti menyusui) dilakukan antara umur 1 atau 2 tahun
(40 - 70%). Kira-kira 20% disapih antara umur 2 dan 3 tahun
dan 5% masih terus disusui setelah umur 3 tahun.l1 Penyusuan
yang diperpanjang dengan makanan tambahan yang tidak me-
madai lagi terlambat, dianggap sebagai penyebab utama mal-
nutrisi pada anak kecil dan pada kaum ibu.
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DI
INDONESIA
Setelah menguraikan secara garis besar profil keadaan ke-
sehatan di Indonesia, yang saya yakin bukan lagi soal baru bagi
para peserta lokakarya ini, maka saya hendak mencurahkan
perhatian saya kepada pelbagai kegiatan tertentu dalam bidang
kesehatan masyarakat yang sedang berusaha menghadapi
kebutuhan kesehatan pokok penduduk yang melarat. Kegiatan
ini dapat menyediakan mekanisma untuk memasukkan tindak-
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 9
 an yang dapat membantu dalam mencegah gangguan kesehatan
jiwa serta diagnosa dini daripada masalah kesehatan jiwa.
Salah satu program ini ialah Program Keluarga Berencana
Desa (PKBD) dan yang lain ialah Pembangunan Kesehatan
Masyarakat Desa (PKMD). Kedua kegiatan ini telah berhasil
dalam berbagai derajat dalam menjangkau sebagian besar
penduduk dengan memperbesar secara maximum peranan
kebudayaan dalam perancangan dan penyediaan pelayanan
kesehatan. Dalam kedua hal ini telah terjadi perubahan peri-
laku penduduk yang menaikkan taraf kesehatan mereka.
Program KB Desa
Pada akhir tahun 1974 PKBD mulai sebagai suatu proyek
percobaan kecil di Jawa Barat untuk menguji kemungkinan
digunakannya tempat-tempat di desa sebagai tempat pemberi-
an persediaan ulangan ("resupply") bahan kontraseptif. 12
Proyek ini membuktikan kemungkinan diadakannya persedia-
an ulangan desa dan dari 50 buah depot seperti itu pada akhir
tahun 1974, program ini telah berkembang dalam waktu 3
tahun menjadi 20.000 buah depot desa dan 60.000 kelompok
KB desa di Jawa dan Bali.
Singkatnya, PKBD itu merupakan perluasan daripada pro-
gram KB, dari klinik ke depot kontraseptif desa. Depot itu
berada di rumah seorang penduduk desa atau di kantor admi-
nistrasi desa (kelurahan) dan diurus oleh seorang sukarelawan
desa atau seorang anggota staf administrasi desa (pamong
desa). Orang ini dihubungkan dengan klinik bantuan pekerja
lapangan KB. Pekerjaan depot ialah menjamin bahwa bahan
kontraseptif tersedia bagi para "elco" ("eligible couples " =
pasangan suami - isteri yang masih dapat beranak) di desa.
Di desa-desa yang tersebar di daerah yang luas, secara
spontan telah terbentuk berbagai kelompok KB desa untuk
menghubungkan sub-desa ini dengan klinik melalui depot
kontraseptif desa. Kelompok ini dipimpin oleh seorang wanita
yang bertanggung-jawab dalam menjamin bahwa para anggota
diberi persediaan pil atau kondom serta penerangan terakhir
tentang kegiatan KB setempat. Iapun menjadi tempat bertanya
bagi para wanita tentang keluhan mereka dan ia sanggup serta
memang betul-betul meneruskan para wanita itu melalui rantai
KB kepada klinik (menurut sistim rujukan).
Suatu hasil tambahan yang tak terduga daripada kelompok
KB di sub-desa ialah pengembangannya secara cepat ke dalam
kegiatan pembangunan lain, seperti perancangan gizi, menjahit,
menenun, membuat genteng dan usaha ekonomik langsung,
seperti kooperasi peternakan dan pemasarannya. Kegiatan ini
ternyata merupakan suatu bentuk kegiatan pembangunan yang
timbul dari KB desa itu.
Petugas KB dalam program distribusi kontraseptif desa di
Jawa dan Bali efektif dalam menjembatani jurang dari tingkat
kecamatan ke desa. Petugas ini memberi pelayanan khusus dan
terbatas. Kontak yang tetap dan teratur dengan kelompok
desa merupakan faktor tunggal yang paling periling dalam
mengembangkan dan mempertahankan suatu organisasi
masyarakat desa yang tersusun balk serta bermotivasi.
Adapun hasil yang paling berarti dalam program ini yang
pula mempunyai implikasi bagi pelayanan kesehatan jiwa,
ialah : (1) kesanggupan menjadikan KB suatu kegiatan yang
berorientasi kepada desa dan bukanlah kepada klinik dengan
10 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
memindahkan tanggung jawab pengelolaan serta pelaksanaan
pelayanan dari Pemerintah kepada rakyat dan masyarakat, dan
(2) melebarkan bidang KB dalam mempertinggi kesejahteraan
keluarga secara keseluruhan dengan mengadakan hubungan
dengan program pembangunan desa yang dianggap penting
oleh penduduk desa.
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD)
Tujuan utama pembangunan pedesaan di Indonesia ialah
menciptakan keadaan yang memenuhi kebutuhan dasar
masyarakat dalam hal makanan, perumahan, pendidikan,
kesehatan dan kesempatan kerja. 13
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) ber-
kembang dari kesadaran bahwa cara-cara konvensional penye-
diaan perawatan kesehatan tidak memadai dalam memenuhi
kebutuhan dasar akan kesehatan di daerah pedesaan yang
miskin dan bahwa pelayanan kesehatan itu harus dilihat seba-
gai bagian yang tidak dapat dipisahkan dari pembangunan
pedesaan itu. 14
Usaha ini menghubungkan kegiatan kesehatan dengan usaha
pembangunan masyarakat yang sedang berjalan dan memakai
mekanisma kebudayaan tradisional yang khusus, seperti
gotong-royong dan musyawarah. Melalui hal ini, maka masalah
dan kebutuhan keluarga dan masyarakat dikenali serta peng-
ambilan keputusan dilakukan melalui permupakatan keluarga
dan masyarakat. 15 Dengan cara ini, maka sumber informasi
yang berlaku menurut kebudayaan dipergunakan dalam pe-
rancangan dan pemberian pelayanan kesehatan.l 6
Sebagai bagian usaha pembangunan pedesaan, maka kegiat-
an kesehatanpun diintegrasikan kedalam institusi sosial dan
politik yang ada dan yang dikoordinasi oleh Departemen
Dalam Negeri, di tingkat kecamatan melalui Unit Daerah Kerja
lntensif Pembangunan (UDKIP) yang bertujuan mempercepat
proses pembangunan melalui koordinasi berbagai usaha dengan
pembangunan desa sebagai sasarannya; pada tingkat desa
melalui Lembaga Sosial Desa (LSD), suatu badan yang di-
bentuk oleh masyarakat setempat. LSD itu secara struktural
tidak mempunyai hubungan dengan organisasi desa pada
tingkat yang lebih tinggi dan tujuannya ialah mempertinggi
peran-serta masyarakat dalam usaha pembangunan, menjadi
mata-rantai komunikasi antara Pemerintah dan masyarakat
serta memupuk kepercayaan masyarakat pada dirinya sendiri.
Integrasi ini mengakibatkan suatu pengawasan desa yang
lebih kuat terhadap pelayanan kesehatan dan menyediakan
mekanisme yang dilembagakan serta dapat diterima untuk
pengelolaan program kesehatan desa. Kebijaksanaan dasar,
petunjuk pelaksanaan dan peranan berbagai badan pemerintah
berkenaan dengan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa
ditetapkan dalam tahun 1977. Departemen Kesehatan telah
memelopori dalam merumuskan metodologi yang cocok dalam
menyediakan dan membimbing kegiatan kesehatan di daerah
pedesaan.
Proyek percobaan di 6 buah desa propinsi yang meliputi 24
buah desa sedang diwujudkan. Adapun komponen khusus
proyek ini ialah : 1) suatu jaringan Puskesmas yang diperluas,
2) suatu kelompok karyawan kesehatan yang baru, yaitu
Perawat Kesehatan (PK), 3) Dana Sehat, 4) pendidikan ke-
sehatan masyarakat, 5) peran-serta masyarakat, 6) Kader
Kesehatan atau Promotor Kesehatan Desa (Prokessa) 7) gizi
dan 8) sanitasi lingkungan serta kegiatan pengawasan penyakit
menular.
Telah dirancangkan suatu proses pendidikan yang me-
mungkinkan masyarakat mengorganisasi diri sendiri menjadi
kelompok atau panitia. Kelompok ini diharapkan menentukan
masalah kesehatan sendiri. Melalui berbagai mekanisme yang
dapat diterima menurut kebudayaan, maka ditentukan priori-
tas dan dikenali sumber daya masyarakat yang dapat diman-
faatkan dalam menyelesaikan pelbagai masalah ini.
Akan dipilih orang-orang yang akan dilatih sebagai
Prokessa yang selaku penasehat kesehatan akan melayani
sejumlah rumah-tangga tertentu. Pelbagai bentuk asuransi
kesehatan akan didirikan untuk menyediakan keuangan bagi
para karyawan kesehatan desa dan pelayanan kesehatan lain
pada tingkat desa. Perawat kesehatan itulah akan menjadi
penghubung antara karyawan kesehatan desa dan Puskesmas
atau Sub-Puskesmas serta akan berperan sebagai pendidik dan
penggerak motivasi bagi masyarakat dalam proses mengorga-
nisasi sendiri agar aktif memikul tanggung-jawab atas kesehat-
annya. Perawat kesehatan itu akan melatih dan mengawasi
para karyawan kesehatan desa serta karyawan lain dalam
masyarakat dan memberi pelayanan kesehatan khusus bila
pantas.
Program Puskesmas akan diperkuat. Puskesmas itu akan
berfungsi bukan saja sebagai pusat kesehatan, tetapi juga
sebagai pusat perhatian bagi usaha pendidikan dan pembangun-
an kesehatan bagi daerahnya. Latihan sukarelawan kesehatan
desa, panitia kesehatan desa dan karyawan lainnya akan di-
lakukan di Puskesmas.
Dalam menganjurkan para individu dan masyarakat agar
memikul tanggung-jawab atas kesehatannya sendiri, maka
Ivan Illich l7 belum lama berselang menulis tentang kesehatan
sebagai berikut :
"Adapun kesehatan itu menunjukkan kepada suatu proses
adaptasi. Kesehatan bukanlah akibat naluri, melainkan akibat suatu
reaksi yang otonom, namun dibentuk oleh kebudayaan terhadap
kenyataan yang diciptakan pula secara sosial: Kesehatan menunjuk-
kan kepada kemampuan menyesuaikan diri dengan lingkungan yang
berubah-ubah, dengan hal menjadi dewasa dan menjadi tua, dengan
penyembuhan bila cedera, dengan penderitaan dan dengan kematian
yang dinantikan dengan tenteram........... " Dinyatakan pula :
"Kesehatan itu merupakan suatu tugas. Keberhasilan dalam tugas
pribadi ini sebagian besar merupakan hasil kesadaran diri, disiplin
diri serta digunakannya sumber daya di dalamnya oleh setiap orang
dalam mengatur tindakan dan ritma hariannya, diit serta kegiatan
sexualnya. Pengetahuan tentang aktivitas yang diperlukan sekali,
pelaksanaan yang tangkas, keterlibatan dalam memajukan kesehatan
orang lain, semua hal ini dipelajari dari contoh para teman atau se-
sepuh. Kegiatan pribadi ini dibentuk dan dipelihara oleh kebudaya-
an yang mendewasakan individu itu: pola pekerjaan dan waktu
terluang, perayaan dan tidur, pembuatan dan penyediaan makanan
dan minuman, serta pola hubungan di dalam keluarga dan politik.
Tingkat kesehatan suatu masyarakat sesuai dengan derajat
penyebaran cara dan tanggung-jawab atas menanggulangi penyakit.
Dunia dengan kesehatan yang optimal dan yang tersebar luas sudah
jelas berupa dunia dengan intervensi kedokteran yang minimal
yang hanya terjadi kadang-kadang ..........
Orang yang sehat ialah orang yang tinggal di dalam rumah yang
sehat dengan makanan yang sehat pula, di dalam lingkungan yang
cocok buat melahirkan, bertumbuh, bekerja, menyembuh dan
meninggal. Ia disokong oleh suatu kebudayaan yang memajukan
penerimaan secara sadar akan batas-batas kependudukan, akan hal
menua (= menjadi tua), akan kesembuhan yang tidak lengkap dan
akan kematian yang senantiasa dekat."
Menurut pandangan saya, model kesehatan masyarakat
yang sekarang sedang berkembang di lndonesia terbuka bagi
pandangan tentang kesehatan yang dikemukakan oleh Illich .
Model ini mengakui pentingnya tanggung-jawab individu dan
masyarakat dalam menentukan sifat-dasar pemeliharaan ke-
sehatan. Ciri utama model ini yang sedang berada dalam ber-
bagai taraf perkembangan ialah :
1. penekanan pada pencegahan primer terhadap penyakit;
2. masyarakat makin dilibatkan dalam perancangan, pelaksa-
naan dan pembiayaan pelayanan kesehatan, sehingga
sumber informasi yang relevan menurut kebudayaan, ke-
percayaan dan sikap dapat dipakai secara maksimal, se-
belum dapat diambil keputusan tentang sifat-dasar pelayan-
an kesehatan;
3. penggunaan karyawan para-profesional serta penyembuh
dan praktek tradisional;
4. pengluasan sumber daya profesional melalui konsultasi,
supervisi dan kegiatan pembangkit motivasi serta kegiatan
pendidikan dengan dorongan utama pada merangsang si
individu dan masyarakat agar menerima tanggung jawab
atas kesehatannya sendiri; dan
5. perlengkapan untuk pemeliharaan kesehatan di dalam
masyarakat yang menjadi tempat tinggal manusia.
PERANAN BAGI PELAYANAN KESEHATAN JlWA DI
INDONESlA
Bagaimanakah pelayanan kesehatan jiwa dapat menjadi
bagian berbagai pengalaman ini ?
Menurut penilaian saya, maka Pelayanan Kesehatan Jiwa
Nasional di lndonesia telah maju luar biasa selama lima tahun
terakhir ini. Sasaran untuk mendidik ahli kedokteran jiwa
telah dapat dicapai dan sejumlah ahli telah mendapat pendidik-
an di luar negeri. Karena kira-kira 50% dari jumlah penduduk
berumur kurang dari 15 tahun, maka ilmu kedokteran jiwa
anak telah diperhatikan secara khusus. Suatu rancangan
nasional untuk memberi bantuan kepada rumah sakit jiwa
khusus dan konsultasi ahli kedokteran jiwa pada rumah sakit
propinsi dan pada beberapa rumah sakit kabupaten telah di-
laksanakan. Banyak lokakarya telah diadakan dan petunjuk
bagi pelayanan kesehatan jiwa di Puskesmas telah disusun.
Semua hal ini telah membantu kemajuan dalam bidang ini,
akan tetapi, seperti dengan pemeliharaan kesehatan umum,
tersedianya pemeliharaan kesehatan jiwa bagi sebagian besar
penduduk masih terbatas.
Dengan mengambil bagian secara aktif dalam usaha Pem-
bangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD), maka Pelayan-
an Kesehatan Jiwa Nasional dapat mencapai secara efektif
sebagian yang berarti dari pada jumlah penduduk. Untuk
melakukan hal ini, maka Pelayanan Kesehatan Jiwa Nasional
harus bergerak paling sedikit ke tiga jurusan, yaitu :
1) integrasi dengan pelayanan kesehatan umum;
2) pengembangan dan penggunaan karyawan pembantu
('auxiliary personnel') pada semua tingkat; dan
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 11
3) reorientasi fokus pelayanan kesehatan jiwa dari lingkungan
perkotaan dan rumah sakit kepada lingkungan pedesaan
dan klinik serta masyarakat.
lntegrasi dengan Pelayanan Kesehatan Umum
lntegrasi ke dalam Pelayanan Kesehatan Umum memerlu-
kan ahli kesehatan jiwa yang melibatkan diri dalam perancang-
an, penelitian dan evaluasi pelayanan kesehatan secara ke-
seluruhan pada tingkat nasional, propinsi, kabupaten, kecamat-
an dan desa, sebagai bagian yang tak terpisahkan dari tim ke-
sehatan. Karena keadaan nyata politik dan sosial dewasa ini
mengharuskan pelayanan pemerintah ditujukan kepada bagian
penduduk miskin yang kebanyakan berada di daerah pedesaan,
maka demikian juga seharusnya tujuan kesehatan jiwa itu.
Dalam menggerakkan Program Pembangunan Kesehatan
Masyarakat Desa sejak semula Departemen Kesehatan telah
menentukan masalah kesehatan yang mendapat prioritas bagi
kelompok penduduk ini, yaitu dalam bidang gizi, penyakit
menular, sanitasi lingkungan dan keluarga berencana serta
kesehatan ibu dan anak. Dalam proyek PKMD, maka panitia
desa akan menentukan masalah menurut urutan prioritas dan
sumber daya masyarakat untuk mengatasinya. Akan ditunjuk-
nya sukarelawan kesehatan desa yang akan dilatih untuk meng-
koordinasi kegiatan kesehatan ini pada tingkat desa. Hal ini
dirancangkan di bawah bimbingan Perawat Kesehatan yang
bekerja dari Puskesmas atau Sub-Puskesmas dan menjadi peng-
hubung kepada masyarakat.
Dalam semua kegiatan ini, sepanjang pengetahuan saya,
kita belum mempunyai kata sepakat tentang apakah yang me-
rupakan masalah kesehatan utama daripada masyakarat yang
melarat di pedesaan dan perkotaan serta apakah yang dapat
atau harus dilakukan terhadap soal ini.
Pandangan psikiatrik dan/atau biomedik memberi kesan
bahwa gangguan kepribadian dan nerosa merupakan dasar bagi
sejumlah besar pasien yang mencari pelayanan kesehatan di
bawah kedok keluhan fisik dan sebagian besar tidak didiag-
nosa, sehingga mengakibatkan pelbagai pemeriksaan dan peng-
obatan yang memboroskan lagi mahal. Kelompok gangguan
jiwa kedua ialah akibat gangguan otak dan meliputi retardasi
mental, epilepsi dan kasus lain. Dalam kelompok ketiga ter-
masuk psikosa fungsional seperti skizofrenia, psikosa manik-
depresif dan psikosa reaktif. Kelompok keempat, yang dapat
dilihat dengan jelas, ialah psikosa akut yang merupakan ke-
daruratan psikiatrik yang sebenarnya, seperti kegelisahan akut,
keadaan bingung, percobaan bunuh diri, keadaan paranoid dan
stupor.
Hal ini tentu hanya merupakan pemberian label belaka
yang merupakan alat yang dibutuhkan oleh profesi kedokteran
"ilmiah " , tetapi tidak dimaksud dan tidak cukup tepat atau
berguna bagi pekerjaan kesehatan masyarakat. 18 Hal ini
memaksa kita memakai bahasa yang mengandung konsep dan
pemikiran yang asing bagi pola mental kebanyakan masyarakat
lndonesia. 19
Yang diperlukan ialah penentuan dan penilaian oleh masya-
rakat sendiri dengan bimbingan yang pantas dari para ahli
tentang apakah perilaku yang menyimpang dan/atau gangguan
jiwa itu. Mekanisme apakah yang ada di dalam masyarakat
untuk menangani dengan cara yang dapat diterima berbagai
12 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
masalah kesehatan jiwa tertentu yang dirasakannya. Bimbingan
apakah yang diperlukan oleh karyawan kesehatan dalam me-
nanggulangi gangguan jiwa yang sudah di luar kemampuan
sistim serta melampaui sumber daya yang ada dan yang telah
ditentukan oleh kebudayaan.Jelaslah bahwa praktek kesehatan
tradisional dan sistim bantuan masyarakat, seperti gotong
royong dan musyawarah, menyediakan kesempatan untuk
pertolongan psikologik dan fungsi perawatan lainnya.
Penggunaan Karyawan Pembantu
Karyawan kesehatan pembantu atau karyawan kesehatan
primer telah memberi pelayanan kesehatan jiwa secara efektif
di banyak negara; asisten rumah sakit di Serawak, asisten
kedokteran di Zambia dan Uganda, perawat kesehatan masya-
rakat di Columbia, keluarga dan sanak-saudara di Nigeria dan
masyarakat sendiri di Republik Rakyat Cina.20
Di Indonesia, para perawat kedokteran jiwa sedang bekerja
secara aktif di rumah sakit jiwa dan rumah sakit propinsi
selama beberapa tahun terakhir ini. Di Bali saya telah bertemu
dengan perawat-perawat di pusat kesehatan dan klinik desa.
Mereka itu mengenali, mengobati dan mengirim pasien dengan
gangguan jiwa ke rumah sakit jiwa propinsi. Hal ini merupakan
program seluruh propinsi yang memakai perawat dan bidan-
perawat Pusat Kesehatan Masyarakat yang telah menerima
latihan khusus untuk mendiagnosa dan mengobati gangguan
jiwa tertentu dalam suasana Bali itu.
Penggunaan karyawan pelayanan kesehatan umum dalam
memberi pemeliharaan kesehatan mental sebagai bagian
kegiatan Puskesmas dan klinik desa ternyata mungkin di Bali
dan barangkali juga di beberapa daerah lain, tetapi hal ini
belum tersebar luas di Indonesia.
Peranan Perawat Kesehatan harus diperluas sampai dengan
kegiatan pemeliharaan kesehatan jiwa tertentu. Program latih-
an pada waktu ini memungkinkan PK melayani pemeliharaan
kesehatan sederhana dan imunisasi, memberi pendidikan
kesehatan dengan tekanan pada gizi, pemeliharaan kesehatan
ibu dan anak serta pelayanan keluarga berencana.
Dengan memakai pengalaman di Bali dan di tempat lain,
maka suatu program latihan khusus dapat dikembangkan yang
memungkinkan seorang PK membantu masyarakat dalam
mengenali gangguan jiwa yang telah mendapat prioritas, dalam
menentukan kebutuhan untuk diteruskan (dalam sistem
rujukan). 21,22 Sebagai gambaran maka di bawah ini saya
menguraikan suatu pendekatan latihan terhadap dua keadaan
yang mendapat prioritas yang disarankan oleh Giel dan Har-
ding 23 yaitu untuk epilepsi dan psikosa fungsional yang akut
dan subakut, yang terbukti dapat dilaksanakan oleh karyawan
pembantu.
Epilepsi
1. Masalahnya dapat diuraikan sbb : kehilangan kesadaran
yang sepintas lalu serta mendadak dan tak dapat diduga,
dengan kekejangan yang kaku dan tarik-tarikan otot, buih
berdarah di mulut, pengeluaran air seni, selama beberapa
menit.
2. Tindakan yang diperlukan dapat dinyatakan dalam sebuah
"diagram alir" (yang untuk pengajuan ini, disederhanakan).
3. Tujuan pendidikan bagi karyawan kesehatan primer dapat
ditentukan sebagai berikut :
a) kemampuan mengenali serangan grand mal, bila melihat-
nya.
b) kemampuan mengambil riwayat dari sanak-saudara
pasien atau para saksi mata dengan menanyakan tentang
ciri-ciri yang relevan;
c) pengertian dan kemampuan membedakan epilepsi grand
mal dengan epilepsi tak khas dan serangan bukan epilepsi
(histeri, keadaan "trance", dan sebagainya);
d) kemampuan mengambil tindakan untuk membedakan
epilepsi simptomatik karena keradangan dengan epilepsi
idiopatik (mengambil suhu, pemeriksaan fisik seder-
hana);
e) pengetahuan tentang peraturan dasar bagi pemberian
fenobarbiton (Giel, 1968);
f) kemampuan melakukan tindak-lanjut pada pasien dan
menilai efek fenobarbiton terhadap timbulnya serangan;
g) pengertian tentang reaksi sosial terhadap epilepsi dan
kemampuan membicarakan hal ini dengan sanak-saudara
pasien.
Psikosa akut dan subakut
1. Masalahnya dapat diuraikan sebagai berikut : seorang indi-
vidu menjadi bingung selama beberapa hari atau minggu,
agresif, inkoheren, menarik diri atau tak mengurus dirinya.
2. Tindakan yang perlu diambil dapat juga dinyatakan dalam
suatu "diagram alir" (pula dalam bentuk disingkat).
3. Tujuan pendidikan dapat ditentukan sebagai berikut :
a. kemampuan mengenali gejala dan tanda seperti tersebut
di atas ini;
b. kemampuan memakai klorpromazin dan fenobarbiton
(dengan suntikan intramuskuler, bila perlu);
c. pengetahuan tentang penyebab umum delirium karena
demam;
d. kemampuan menenteramkan hati sanak-saudaranya dan
mengembangkan toleransi terhadap gangguan jiwa.
"
Jelaslah bahwa pemilihan prioritas, petunjuk pemecahan
masalah dan tujuan pendidikan membutuhkan perluasan lebih
lanjut dalam suatu keadaan tertentu. Tugas seorang ahli ke-
dokteran jiwa setempat ialah melaksanakan proses ini agar
pemeliharaan kesehatan jiwa itu dapat disediakan secara lebih
luas dan dapat dilakukan secara lebih efektif daripada sekarang
ini. Berkenaan dengan program pendidikan, kami ingin mene-
kankan pada pentingnya praktek, latihan tugas dan pemakaian
buku pedoman bergambar yang sederhana. Sangat pentinglah
supervisi dan bantuan yang terus-menerus serta simpati kepada
karyawan kesehatan primer, karena mereka itu harus menerus-
kan tugasnya dan hal ini menunjuk 24 kepada peran utama bagi
seorang profesional kesehatan jiwa"
Reorientasi Pelayanan Kesehatan Jiwa
Para ahli kesehatan jiwa di Indonesia, seperti juga setiap
kelompok profesional lain yang berketrampilan tinggi, bekerja
di dalam suatu sistim yang sebagian besar diciptakannya
sendiri. Adalah suatu kecenderungan homeostatik pada indi-
vidu dan institusi di dalam sistim untuk mempertahankan
keadaan sebagaimana adanya. 25 Reorientasi fokus pelayanan
kesehatan jiwa yang disarankan yaitu dari alam pikiran per-
kotaan/rumah sakit ke alam pikiran pedesaan/klinik/masya-
rakat yang membutuhkan bukan saja suatu perubahan geo-
grafik, tetapi pula perubahan konseptual.
Seorang karyawan ahli kesehatan jiwa harus menjadi lebih
sadar akan pelbagai faktor sosiobudaya yang mempengaruhi
kesehatan. la harus menghadapi masalah gangguan jiwa itu
dalam "kerangka kebudayaan setempat serta sumber daya
yang dapat disediakan secara terbatas." 26 Baik masyarakat,
maupun para individu harus dihadapinya melalui konsultasi,
pendidikan, supervisi dan pemupukan motivasi para karyawan
pembantu kesehatan dan non-profesional, secara lebih efektif.
la harus mencari peranan di dalam tim multidisipliner untuk
merancangkan dan melaksanakan program pembangunan.
Tentu saja akan diperlukan berbagai modifikasi penting dalam
tujuan penelitian dan program pendidikan bagi para ahli
kesehatan jiwa itu.
Semua hal ini merupakan ancaman langsung bagi nilai-nilai
profesional yang ada; bagi hubungan antara karyawan profe-
sional yang telah dibentuk secara sejarah; bagi keamanan
riwayat-kerja yang telah dibentuk secara sejarah; bagi keaman-
an riwayat-kerja (karir) dan bagi janji-janji keuangan sebelum-
nya. Tetapi saya sedang menganggap bahwa sistim itu sanggup
berubah. Kebutuhan akan perubahan harus diakui dan pe-
mikiran baru harus dimasukkan tanpa kekacauan, tetapi
sebagai proses pertumbuhan.
Untuk membimbing proses ini, maka saya hendak me-
ngemukakan dalil-dalil berikut ini :
1. Pelayanan kesehatan jiwa harus diintegrasi penuh ke dalam
pelayanan kesehatan umum, agar dapat dijangkau oleh
sejumlah yang berarti daripada penduduk.
2. Karyawan kesehatan pembantu dan karyawan lain yang
bukan profesional harus dipergunakan dalam menyediakan
pelayanan kesehatan jiwa dan permulaan pelayanan itu
harus diarahkan kepada sejumlah keadaan yang sangat
terbatas.
3. Pelayanan kesehatan umum, termasuk pelayanan kesehatan
jiwa, harus dilihat dalam hubungan-keadaan (kontext)
pembangunan sosio-ekonomi secara keseluruhan, yang
diarahkan kepada kebutuhan dasar masyarakat miskin.
4. Masyarakat harus diatur (diorganisasi) agar menentukan
masalahnya sendiri yang mendapat prioritas, termasuk
gangguan jiwa dan cacat lain.
5. Masyarakat harus dianjurkan agar mengembangkan perasaan
percaya pada diri sendiri dan dengan demikian memakai
sumber daya sendiri yang tersedia untuk mengatasi masalah
kesehatannya, termasuk kesehatan jiwa.
6. Karyawan kesehatan profesional harus bertindak sebagai
pelancar (fasilitator) dalam mendidik dan memotivasi para
individu dan masyarakat agar menerima tanggung-jawab
atas kesehatannya sendiri.
Soedjatmoko, seorang ahli sosiologi lndonesia yang ter-
kenal, pernah menulis sbb :
"Tindakan seseorang pada waktu sekarang dipengaruhi,
baik oleh pandangannya tentang hari kemudian, harapan,
ketakutan dan dugaan, maupun oleh kesadarannya tentang
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 13
masa lampau. Tidaklah mungkin dinamika suatu sistim sosial
yang berespons terhadap masalah dan tantangan baru dapat
dimengerti,. . . . kecuali bila, baik harapan dan cita-cita ini,
maupun gambar diri sendiri si manusia di dalam sistim itu
dimengerti pula. Sebelum kita memperhitungkan bagaimana
manusia di dalam suatu masyarakat tertentu menanggapi
masalahnya sendiri, minat dan tujuannya, maka kita betul-
betul tidak mempunyai petunjuk apa-apa berkenaan dengan
hal bagaimana dan mengapa manusia itu bereaksi dengan cara
Apakah Anda Seorang Perfeksionis ?
Perfeksionis, yaitu orang yang selalu berusaha untuk mutlak
"sempuma" dalam pekerjaannya, dapat mengalami banyak
kesulitan psikologik, demikian kata Dr. Burns, ahli psikiatri
pada Universitas Pennsylvania. Banyak orang perfeksionis
mengira kesuksesan hidup mereka disebabkan oleh sifat itu,
tapi nyatanya tidak !
Survei pada 34 agen asuransi yang sukses menunjukkan,
mereka yang selalu berusaha untuk sempurna justru kurang
sukses: rata-rata pendapatan kaum perfeksionis ini $ 15.000
lebih kecil daripada non-perfeksionis. Jadi, perfeksionisme
justru menurunkan produktivitas.
Siapa perfeksionis ?
Sifat perfeksionis diperoleh sejak masa kanak-kanak.
Biasanya sifat itu ditiru dari orang tua mereka yang juga
perfeksionis, yang mengharapkan hanya yang terbaik dari
anak-anak mereka.
Ada tiga pola berpikir kaum perfeksionis. Pertama,
perfeksionis terlalu kaku dalam memandang kehidupan.
Kehidupan dibagi dengan rapi oleh batas hitam dan putih,
tak ada yang kelabu. Misalnya, nilai ujian yang dapat di-
terima hanya nilai "bagus". Nilai "cukup" bagaimana pun
juga tak dapat ditolerir.
Kedua, perfeksionis tak henti-hentinya mengritik diri
sendiri. Bila dia melakukan kesalahan, dia bukannya meng-
akui bahwa "wajarlah manusia berbuat salah " , tapi menya-
lahkan diri sendiri secara berlebihan. Kesalahan-kesalahan
kecil pun kadang kala tak dapat dimaafkannya.
Ketiga, perfeksionis selalu berkata "harus". "Saya harus
terbaik dalam jabatan saya" "Saya harus memperoleh ke-
majuan/kenaikan pangkat tercepat. " Yang lebih membuat
frustasi ialah, bila dia benar-benar telah mencapai tujuan-
nya, dia tak membiarkan pikirannya rileks sebentar dan me-
nikmati keberhasilannya. Sebaliknya, sukses itu dianggap
hal yang wajar, yang tak perlu dinikmati.
Bila seorang perfeksionis tidak berhasil mencapai cita -
14 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
demikian dan bukan dengan cara lain."
Marilah kita mulai melihat kebutuhan kesehatan itu dari
sudut orang pedesaan dan perkotaan yang melarat. Marilah
kita bereaksi terhadap fakta bahwa semua macam penyakit
berhubungan secara langsung dengan kelaparan, kekurangan
pendidikan dan kesadaran, pengangguran dan perumahan yang
tidak memadai, di samping kesediaan serta kemampuan
manusia dalam menanggulangi lingkungan yang terus-menerus
berubah-ubah.
citanya (yang memang terlalu tinggi), dia sering mengalami
depresi, rendah diri , dan merasa bersalah.
Bagaimana mengobati perfeksionisme ?
Ada beberapa metoda untuk mengurangi tuntutan-tuntutan
perfeksionistik. Salah satu cara ialah dengan menuliskan
"neraca untung rugi " , dituliskan keuntungan dan kerugian
akibat sikap perfeksionistik tsb.
Biasanya keuntungan yang dituliskan ialah "kalau saya
bekerja sampai sempurna, hasil kerja saya akan sempurna. "
lni mungkin benar, mungkin juga tidak benar seperti ter-
bukti dari survei agen asuransi yang disebut pada permulaan
tulisan ini.
Tapi pada lembar kerugian tertulis banyak kerugian:
kerugian pada kesehatan badan, banyaknya waktu yang ter-
buang untuk mencapai hasil sempurna, kerugian pada ke-
hidupan emosional, dsb. Akhirnya, akan terlihat bahwa
menjadi perfeksionis lebih banyak rugi daripada untungnya.
Metoda lain ialah dengan mengubah pola berpikirnya.
Penilaian pekerjaan tidak lagi dibagi menjadi "sukses atau
gagal" saja, tapi mengingat bahwa sukses ada tingkat-
tingkatnya. Harus disadari bahwa usaha tertentu telah men-
capai sukses tingkat tertentu. lni dapat mengurangi tuntut-
an perfeksionistik seseorang.
Akhirnya Dr. Burns menyarankan membuat "Pleasure-
Perfection Chart". Setiap aktivitas atau tugas dituliskan,
dan pada 3 kolom berikutnya dituliskan (i) bagaimana ke-
puasan yang anda harapkan dari aktivitas tersebut, (ii)
bagaimana kepuasan yang anda rasakan ketika melaksana-
kan aktivitas itu, dan (iii) bagaimana efektifnya anda me-
lakukan tugas tadi.
Dari perbandingan ketiga hal tadi, anda mungkin me-
nemukan lebih banyak kepuasan dalam melakukan pekerja-
an yang tidak dikerjakan secara sempurna. Akhirnya anda
akan sadar bahwa untuk puas, tidak perlu sempurna.
Psychology Today, Nov. 1980.
 USAHA PEMBINAAN* KESEHATAN
Pikiran dan Pengalaman dari Puskesmas
Kecamatan Bulik, Kalimantan Tengah
dr. Toni Sutono

Bagian I : Pos Terdepan dan Tantangannya

PENDAHULUAN
Tulisan ini sengaja dibatasi pada masalah strategi penata-
laksanaan program-program yang menjadi tugas Puskesmas,
suatu hal yang amat penting dalam upaya Pembangunan
Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD).
Dalam menentukan pilihan alternatif pemecahan masalah
yang dihadapi di lapangan, pilihan selalu dikaitkan dengan
potensi yang ada di dalam masyarakat itu sendiri.
Aktivitas Puskesmas Bulik fungsional baru dirintis sejak
tahun 1973, sedangkan kegiatan yang ada sebelumnya adalah
setingkat Balai Pengobatan dan Kamar Bersalin. Namun,
kelangsungan Balai Pengobatan dan Kamar Bersalin yang dilola
oleh pihak swasta itu telah berjalan lebih dari 15 tahun, cukup
kuat melatarbelakangi dan memberi warna yang positif pada
pola pelayanan kesehatan Puskesmas yang baru kemudian ber-
kembang secara resmi clan berencana.
Kemudian daripada itu, Puskesmas inpres berjalan sejak
awal tahun 1978. Pada masa itu, terdapat dua Puskesmas
sekaligus di ibukota Kecamatan. Dua bangunan Puskesmas
yang dipisahkan oleh jarak tidak lebih dari 500 meter.
Tujuan dan sasaran program yang dilaksanakan pada pokok-
nya, pertama adalah untuk meningkatkan pembinaan kesehat-
an dan kedua adalah untuk menemukan suatu pola pelayanan
yang seoptimal mungkin disesuaikan dengan keadaan khas
Kalimantan Tengah, yakni suatu pola yang kiranya cocok
untuk diterapkan pada kondisi setempat, bukan jiplakan dari
suatu program yang telah berjalan dengan baik di daerah lain,
biasanya program-program di pulau Jawa.
Geografis Kecamatan Bulik di mana Puskesmas Bulik di-
inpres-kan di ibukotanya, adalah satu dari 10 Kecamatan
dalam wilayah pemerintahan Kabupaten Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah. (lihat Gambar 1)
Prasarana transportasi satu-satunya hanyalah sungai yang
sekaligus menjadi alat komunikasi dan jalur perhubungan lalu-
lintas untuk semua kegiatan kehidupan penduduk.
Dengan berdayung sampan — alat yang masih umum di-
pakai — jarak antara dua buah desa yang berdekatan dapat
dicapai dalam waktu 1 - 2 jam. Namun untuk mencapai
desa-desa yang letaknya lebih kehulu sungai, diperlukan
tambahan perangkat masak-memasak dan tikar tidur secukup-
nya, karena perjalanan pasti menyita waktu 3 - 4 hari sampai
lebih dari seminggu, dan tentunya harus bermalam di tengah
perjalanan.
Perhubungan sungai mempunyai kesulitan tersendiri,
berupa hambatan oleh riam-riam (air terjun kecil), yang pada
musim kemarau nyaris memutuskan samasekali komunikasi
antar desa pada tahun 1971 dan tahun 1976. Ada lebih dari
20 riam berbahaya di wilayah Kecamatan.

LATAR BELAKANG
Beberapa angka-angka dan data berikut ini akan memberi-
kan gambaran dasar permasalahan yang dihadapi Puskesmas,
dan menjadi titik tolak pemikiran dan penentuan prioritas
pemecahan masalah selanjutnya.

*) lstilah yang dipakai adalah pembinaan, bukan pelayanan kesehatan

supaya jelas bahwa aktivitas Puskesmas yang dimaksud janganlah
diartikan sekedar memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Keterlibatan masyarakat secara aktif, menjadi ciri khas dari pem- Gambar 1 : Kalimantan Tengah, Kabupaten Kotawaringin Barat, Ke-
binaan ini. camatan Bulik.

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 15

 Penunjangan (import) beras dari luar daerah tidak dapat di-
distribusikan sampai ke pedalaman, sehingga mengakibatkan
persediaan makanan pokok makin menipis. Dan penduduk
mulai beralih kepada persediaan ubi-kayu atau talas-gadung.
Kasus kurang gizi merupakan akibat yang tak terelakan lagi.
Di masa yang lain, musim buah-buahan (durian, rambutan,
langsat dll) pada bulan Januari-Februari 1975 dan 1979 meng-
hasilkan panen yang amat mengesankan: tidak sanggup di-
habiskan oleh penduduk setempat. Disayangkan, industri
pengawetan belum tersedia dan pemasaran belum berkembang.
Sumber protein dalam lauk makanan sehari-hari, dapat di-
peroleh dengan tidak terlalu sulit dari ikan sungai atau hasil
perburuan rusa atau babi hutan. Kasus defisiensi vitamin A
sangat jarang dijumpai, tetapi goiter dapat dijumpai hampir di
seluruh desa. Sayur-sayuran yang dihidangkan untuk makan
siang dan malam (pagi hanya teh atau kopi dengan rebusan ubi
kayu), kurang bervariasi jenisnya. Daun muda singkong men-
jadi sayuran pokok. Jenis tanaman ini memang tidak perlu
perawatan istimewa dalam pertumbuhannya: mudah didapat
di semua tanah ladang penduduk.
Sejak tahun 1975, pemerintah daerah telah memberikan
subsidi desa yang diarahkan kepada peningkatan sarana trans-
portasi. Tiap desa kini mempunyai satu perahu motor diesel.
Ada yang masih dapat dipergunakan, ada pula yang "turun-
mesin" berhubung kerusakan suku-cadang yang sulit didapat di
pedalaman sementara service-centre tidak ada. Di samping itu
beberapa penduduk yang mampu -- pedagang dan guru-guru
-- telah memiliki perahu-motor pribadi dengan bahan bakar
minyak tanah (harga bensin Rp. 175,- ketika standard di
pompa bensin Pertamina Rp. 70,- per liter).
Tempat pemukiman penduduk dari sejumlah 8768 *) jiwa
se Kecamatan yang luasnya sekitar 2500 km 2 adalah berupa
desa yang berlokasi di tepi sungai, dengan karakteristik desa
swadaya ke alam peralihan desa swakarya. Jumlah desa se
Kecamatan adalah 23 desa, termasuk ibukota Kecamatan.
Kelompok masyarakat dalam satu desa itu, masih menyebar
lagi ke ladangnya masing-masing -- yang seringkali menjadi
tempat pemondokan seluruh keluarga yang permanen pula
-- dan dalam masa 1 - 2 tahun sekali harus ditinggalkan pe-
miliknya karena pertimbangan kesuburan tanah garapan.
Luas areal desa adalah sekitar 1 - 2 km 2 , memanjang di
tepi sungai, ditinggali sejumlah 100 - 500 jiwa penduduk.
Dalam hal ini, penulis menilai bahwa pengungkapan kepadatan
penduduk dalam arti kerapatan penduduk per kilometer per
segi, ditinjau dari pandangan sektor kesehatan tidak memberi
gambaran yang proporsional.
Kepadatan penduduk wilayah Kecamatan yang 4 orang per
km2 tidak menggambarkan kerapatan tempat pemukiman
penduduk berupa perumahan yang berdesak-desakan satu
dengan yang lainnya dalam satu desa. Sehingga nyata pe-
ngaruhnya bagi penyakit-penyakit menular langsung di antara
sesama penduduk.
Rumah-rumah yang didirikan di atas panggung, terbuat dari
*) Sensus tahun 1977
†) Survey di desa Bunut dan Kujan, tahun 1976.
16 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
bahan papan atau kulit kayu dan atap sirap, terdiri dari dua
bagian utama: kamar tidur dan dapur. "Kamar mandi" dan
kakus adalah bagian lain yang dibuat mengapung di sungai dan
menjadi milik dan dipakai oleh beberapa keluarga atau bahkan
digunakan oleh hampir seluruh penduduk seisi desa bersama-
sama.
Besarnya rumah dibuat secukupnya; 76,9% perumahan
hanya terdiri dari satu ruang tidur dan satu ruang dapur.†)
Air buangan dari dapur langsung jatuh ke tanah dari antara
celah-celah lantai yang terbuat dari papan atau kayu bulat.
Jendela kamar yang berfungsi ventilasi (termasuk sinar mata-
hari) dimiliki oleh 50,5% rumah. Yang lain tidak berjendela,
tetapi tersedia celah-celah dinding papan atau kulit kayu.
Jumlah anak-anak usia balita merupakan 19% dari seluruh
penduduk, dan ini merupakan jumlah anak-anak balita yang
masih hidup, dengan jumlah rata-rata 5 anak per keluarga.
Jumlah ini akan lebih besar, apabila 36,6% dari seluruh
anak yang dilahirkan hidup tidak meninggal dunia. Ternyata
pula bahwa 31,1% daripadanya telah mati pada usia amat
muda (perinatal death) dengan sebab kematian yang belum di-
teliti lebih lanjut. Ada dugaan yang cukup beralasan mengarah
pada kemungkinan tetanus neonatorum, mengingat bahwa
persalinan di desa praktis seluruhnya ditolong oleh dukun
(belum terlatih) dengan cara-cara yang tidak higienis.
Birth-spacing rata-rata 24 bulan. Tehnik-tehnik KB belum
banyak dikenal karena kampanye KB secara resmi belum di-
laksanakan secara intensif. Kalimantan Tengah masuk program
KB nasional pada tahun 1980, sebelumnya dilaksanakan PKBI
Kabupaten dan terutama melayani ibu-ibu di ibukota Kabu-
paten.
Kecenderungan untuk mempunyai anak sebanyak bisa,
masih terkesan dalam wawancara perorangan pada kebanyak -
an masyarakat desa. Sementara itu perkawinan pada usia muda
(wanita 13 - 14 tahun, pria 17 - 18 tahun) banyak dijumpai
terutama di desa-desa pedalaman.
Mata pencaharian hasil hutan menjadi tambahan di samping
nafkah pokok berladang. Tahap-tahap membuat ladang me-
nyita sebagian besar waktu dan tenaga sekeluarga (ayah + ibu
dan anak-anak) mulai sejak membuka hutan, menebang pohon-
pohon raksasa, membakar kayu-kayu, menabur bibit-bibit
padi, mendirikan pondok semi-permanen dan terakhir mem-
buat pagar keliling ladang supaya babi dan rusa tidak meng-
ganggu. Puncak kesibukan ini adalah pada bulan-bulan Agus-
tus-September-Oktober, diikuti masa panen di bulan-bulan
Maret-April-Mei tiap tahun apabila cuaca tahunan berjalan
normal.
Banjir besar atau kemarau panjang yang terjadi sekitar 3 - 4
tahun sekali merupakan musibah yang terpaksa diterima tanpa
kemampuan pencegahan yang berarti.
Masa panen dan sesudahnya, adalah saat-saat yang paling
menggembirakan. Pesta-pesta keluarga untuk merayakan per-
kawinan atau maksud-maksud adat-istiadat lainnya, dirayakan
dengan minum tuak sampai takaran yang memabukkan.
Mabuk adalah ungkapan tersendiri dari rasa gembira dan puas.
Kemampuan membaca dan menulis tidak dimiliki oleh 32%
penduduk dewasa, sementara itu 74% anak-anak usia sekolah
Jalur komunikasi dan perhubungan satu-satunya. Bawalah
perangkat masak memasak dan tikar tidur bila anda mudik
ke hulu sungai, karena perjalanan "p–p" lebih dari seminggu.

Rumah panggung : 76,9% terdiri dari hanya ruang tidur

dan dapur, 50,5% mempunyai jendela. Kamar mandi dan
kakus terletak jauh dari rumah, terapung di tepi sungai.

Aktivitas kuratif oleh kader : mendiagnosis 'keluhan' dan

memberi tablet-tablet (yang sesuai).
telah mengikuti pendidikan Sekolah Dasar sekurang-kurangnya
sampai kelas 3.
Dari 23 desa di wilayah Kecamatan, 15 desa telah memiliki
SD yang dipimpin oleh 1 - 3 orang guru yang merangkap
pengajaran untuk kelas satu sampai enam. Guru-guru terpaksa
trampil untuk memberikan pengajaran, misalnya uhtuk kelas I
dan kelas IIl dalam waktu yang bersamaan, atau kelas Il ber-
sama kelas Vl sekaligus.
Desa-desa yang tidak memiliki SD mengirimkan muridnya
ke desa tetangga terdekat. Namun ada 5 desa yang terisolir dari
fasilitas pendidikan ini, karena faktor geografis ataupun bagi
desa itu jumlah anak usia sekolah tidak memenuhi syarat di-
dirikannya SD inpres. Anak-anak di desa itu tidak pernah me-
ngenal pendidikan formal.
Pendidikan tingkat SMP tersedia di ibukota Kecamatan.
Para orang tua yang berniat melanjutkan pendidikan anaknya
ke tingkat ini, harus memondokkan anaknya pada keluarga
atau kenalan di ibukota. Melanjutkan pendidikan ke tingkat
SMA, berarti berpindah lagi pemondokan ke ibukota Kabu-
paten. Jumlah murid SMP yang terbatas (132 murid, tahun
1978) menunjukkan banyaknya lulusan SD yang putus sekolah
sampai tingkat ini.
duduk sangat akrab dengan pola musim tahunan, yaitu musim
tanam dan musim panen, sehingga gelombang musiman ini
tampak pula pengaruhnya pada jumlah kunjungan ke Puskes-
mas. Jumlah kunjungan tertinggi dicapai pada bulan Juli, dan
titik terendah pada bulan September. (Gambar 3)
Baik pada musim tanam maupun musim panen tahunan,
seluruh anggota keluarga turut terlibat dalam kesibukan per-
ladangan. Akibat yang nyata dari hal ini di sektor kesehatan
adalah terjadinya kasus-kasus penyakit yang sederhana, namun
telah menjadi kasip (neglected, complicated) oleh sebab ter-
tundanya pengobatan ke Puskesmas.
Angka-angka yang dikumpulkan sepanjang 5 tahun (1972-
1976) untuk kepentingan evaluasi kegiatan kuratif di Poli-
klinik menunjukkan bahwa 54% daripada kegiatan itu berupa
pengobatan 5 jenis penyakit utama dengan rangking berturut-
turut: gastroenteritis, malaria, infeksi saluran pernapasan,
parasit perut dan dermatomycosis (tinea imbricata, tinea
versicolor, dll).

PUSKESMAS BULIK
Puskesmas dihadapkan kepada 23 desa yang terpisah-pisah-
kan oleh hutan rimba. Satelit Puskesmas berupa pos-pos ke-
sehatan berada di 4 desa dihulu sungai, dipimpin oleh seorang
juru kesehatan berpendidikan pengetahuan kesehatan sederha-
na yang diterimanya dari pengalaman bekerja pada Rumah
Sakit Kabupaten selama 1 - 2 tahun. -
Ketenagaan Puskesmas induk adalah 9 orang, satu di
antaranya seorang dokter. Bidan, perawat, penjenang kesehat-
an dan paramedis lainnya adalah putra-putra daerah yang di-
harapkan tidak menemui kesulitan dalam penyesuaian diri ter-
hadap lingkungan, kecuali dokter yang masih perlu di-inpres-
kan. -
Sebelum diterapkannya program pengembangan, tenaga-
tenaga Puskesmas tersebut bersifat amat statis di posnya.
Pekerjaan rutin-statis ini tampak cukup sibuk dengan kunjung-
an pasien rata-rata 1000 orang per bulan, kadang-kadang men-
capai 1500 penderita.
Jumlah kunjungan Puskesmas tersebut, bila ditafsirkan
sebagai pemanfaatan , Puskesmas oleh masyarakat menunjuk-
kan perbandingan yang menyolok: 49% * pengunjung Puskes-
mas berasal dari desa ibukota Kecamatan, 23%lainnya berasal
dari desa-desa lain dalam wilayah Kecamatan, dan sisanya 28%
berasal dari desa-desa wilayah Kecamatan lain. (gambar 2)
Angka 28% itu sebenarnya menjadi tanggung jawab Puskes-
mas yang bersangkutan sesuai dengan konsep areal, tetapi
karena Puskesmas di wilayah itu belum fungsional maka
pendudultnya harus "turun" dari hulu sungai dengan perjalan-
an perahu yang memakan waktu 1 - 3 hari .
Seperti telah diuraikan terdahulu, bahwa kesibukan pen- Gambar 2 : Persentase pemanfaatan Puskesmas Bulik oleh masyarakat,
berdasarkan jumlah kunjungan penderita.
Sungai Lamandau & Bulik sebagai urat nadi Kabupaten Kotawaringin
*) Dari recording data tahun 1972 - 1976. Barat.

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 17


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan
Gambar 3 : Grafik pola musiman kunjungan penderita ke Puskesmas
Bulik, tahun 1971—1976.
Jumlah kunjungan tertinggi terjadi pada bulan Juli, selesai masa panen
tahunan.
Jumlah terendah pada bulan September sesuai dengan -kesibukan kelu-
arga di ladang, sehingga pengobatan ke Puskesmas tertunda dengan aki-
bat terjadinya kasus—kasus yang kasip.
Kegiatan lain yang tidak terdapat dalam kriteria daftar
penyakit-penyakit adalah berupa pelayanan kepada masyara-
kat yang merasa perlu menyediakan obat-obatan untuk ke-
pentingan "pencegahan" apabila sesuatu "penyakit" dirasakan
sementara ia berada di hulu sungai yang jauh dari segala fasili-
tas pengobatan. Dalam hal ini, diagnosis dan terapi sepunuh-
nya menjadi tanggung jawab penderita sendiri, setelah diberi
petunjuk-petunjuk seperlunya oleh petugas Puskesmas. Untuk
mengenal tanda-tanda penderitaan malaria ( & filaria) yang
berwujud demam tinggi disertai menggigil, tidak perlu penjelas-
an lebih lanjut, karena kebanyakan orang telah merasakannya
sendiri; dan nama kina atau nama dagang Resochin telah lama
dikenal.
Pada tahun 1977 telah dicoba untuk menilai hubungan
antara kesibukan pelayanan kuratif di Poliklinik tersebut,
dengan kemampuan tenaga medis Puskesmas untuk mena-
nganinya. Ternyata bahwa sebagian besar (61%) penyakit yang
diderita oleh pengunjung Puskesmas, dapat dikenali dan di-
berikan terapinya oleh seorang paramedis atau bahkan oleh
seorang kader kesehatan yang telah terlatih untuk itu. Selebih-
nya, 22% kasus perlu dikonsultasikan kepada dokter dan 1,2%
lainnya adalah kasus-kasus spesialistis di bidang keahlian
bedah, kebidanan-kandungan, THT atau mata. Kasus spesialis-
tis ini tidak dapat dirujuk ke RS Kabupaten atau Propinsi
karena faktor transportasi dan biaya pengobatan yang tidak
terjangkau.
Yang cukup mengesankan adalah kenyataan bahwa 15,8%
kasus yang ditemukan di poliklinik adalah akibat penderitaan
yang sudah kasip. Misalnya kasus gastroenteritis datang pada
tingkat dehidrasi berat, otitis media dengan meningitis, atau
koch pulmonum dengan destroyed lung. Tambahan lagi kasus-
kasus seperti itu datang dengan gedoran pintu di tengah malam
18 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
buta, karena mereka memang datang dari suatu perjalanan
melalui puluhan riam-riam sepanjang sungai, dari pedalaman.
Angka yang menarik perhatian pula adalah bahwa 53,8%
penduduk dewasa muda telah menderita kerusakan pada gigi-
giginya dalam bentuk caries dentis sampai pulpitis profunda.
Generasi tua yang masih menginang sirih jarang memberi
keluhan gigi, suatu keuntungan dibandingkan dengan generasi
sekarang yang sudah mulai meninggalkan kebiasaan itu.
Dokter umum maupun dokter gigi atau ahli gigi yang ter-
panggil menyumbangkan tenaganya bagi usaha extraksi gigi,
pastilah tidak akan kekurangan pekerjaan, semantara program
UKGS masih dalam taraf rintisan. Sama halnya UKS.
BKIA mulai diperkenalkan kepada ibu-ibu di ibukota
Kecamatan sejak tahun 1975. Pemeriksaan ibu hamil rata-rata
30 orang per bulan, disertai penimbangan anak balita dengan
KMS. Oleh sebab-sebab yang belum diteliti, para ibu tidak lagi
menimbangkan anaknya yang sudah berumur lebih dari
setahun sehingga drop-out pemegang KMS sangat nyata pada
usia itu.
Pil dan suntikan KB adalah dua cara KB yang paling disukai.
Suntikan KB lebih dianjurkan kepada akseptor yang berasal
dari desa yang berjauhan, karena dengan cara itu frekuensi
kunjungan ke klinik bisa dikurangi. Lagi pula suntikan itu
sendiri telah memenuhi selera masyarakat pada umumnya.
Pekerjaan pengobatan di poliklinik membawa konsekuensi
persediaan obat-obatan yang memadai. Depo obat-obatan di
klinik swasta sangat membantu, mengingat supply dan distri-
busi obat-obatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten tidak men-
cukupi baik kuantitas maupun kualitasnya.
Pihak swasta bisa lebih lues dalam melola keuangan unit-
nya, tetapi Puskesmas inpres terikat pada mekanisme yang
sudah diatur dalam berbagai surat-surat keputusan. Pendapatan
Puskesmas yang diperoleh dari biaya pengobatan maximal
Rp. 150,- per kasus sepenuhnya menjadi pendapatan daerah
(Pemerintah Daerah). Penggunaan saldo keuangan oleh dan
untuk keperluan Puskesmas secara langsung -- dengan dalih
apapun juga, termasuk membeli persediaan obat-obatan --
tidak dibenarkan. Dilarang ! Penyelewengan dari peraturan ini
tidak pernah ditolelir. Keputusan tentang penatalaksanaan
APBN dan APBD sudah jelas.
Pemberantasan penyakit menular melalui usaha. pemberian
kekebalan pada penduduk belum mencapai targetnya. Pem-
berian vaksinasi seharusnya dilaksanakan oleh team khusus.
Untuk mengadakan misalnya vaksinasi BCG bagi anak-anak
di seluruh wilayah, team harus berkeliling mengunjungi satu
desa ke desa lainnya selama 2 - 3 minggu hari kerja. Perjalanan
sudah tentu harus diatur sedemikian sehingga ampul-ampul
vaksin di dalam thermos-es tetap memenuhi persyaratan suhu
2 - 8 derajat Celcius. Target imunisasi baru tercapai 10% dari
yang seharusnya dipenuhi menurut teori. . .
Sementara itu, tiap-tiap akhir bulan petugas tata usaha --
biasanya bukan orang khusus, tetapi dirangkap oleh paramedis
-- harus melembur pekerjaan pelaporan bulanan, yang se-
kurang-kurangnya terdiri dari 20 jenis laporan kegiatan Puskes-
mas dengan tambahan 4 - 5 laporan-laporan insidentil. Laporan
yang dikirim ke tingkat Kabupaten dengan tembusan untuk
 tingkat Propinsi -- beberapa langsung ke Pusat di Jakarta --
membutuhkan lembaran folio hampir 100 helai sekali kirim,
termasuk arsip yang disimpan sebagai dokumentasi.
Karena anggaran untuk ATK (alat tulis-kantor) pada Dinas
Kesehatan Kabupaten memang terbatas, maka formulir -
blanko laporan persediaan Puskesmas tidak jarang kehabisan.
Keadaan ini menjadi salah satu alasan keterlambatan pelaporan
Puskesmas, yang dikemukakan pada forum rapat-kerja dokter
Bagian II : Filosofi dan Realita
FILOSOFI
Kata "pelayanan" dalam usaha-usaha kesehatan telah lama
dipergunakan dan sudah lama pula diterima oleh kalangan
masyarakat luas, sebagai suatu usaha yang sudah layak dan
sepatutnya dilakukan dan bernilai luhur di mata masyarakat.
Dokter dan tenaga-tenaga medispun mempunyai kedudukan
yang istimewa sebagai orang-orang yang cakap untuk melaksa-
nakan " pelayanan" itu. Bila akhir-akhir ini ada rasa kurang
puas dari pihak masyarakat tentang pelayanan yang mereka
dapati, sebenarnya menunjukkan betapa tingginya nilai
" pentingnya pelayanan yang berorientasi kepada masyarakat
pelayanan" itu dihargai oleh semua pihak.
Selanjutnya, bila kita hayati lebih mendalam arti " pelayan-
an" itu secara harafiah, maka segera dapat dibayangkan ada-
nya dua belah pihak yang saling berhadap-hadapan. Di satu
sisi berdiri pihak yang memberi pelayanan dan di sisi yang lain
pihak yang menerima pelayanan.
Beranjak dari penghayatan ini, dapatlah dengan mudah di-
mengerti apabila Puskesmas sebagai sisi pemberi pelayanan
(kesehatan) akan menghadapi tanggung jawab yang tidak
ringan dalam menghadapi masyarakat dengan segala latar
belakang sosio kulturilnya sebagai sisi yang mengharapkan
menerima pelayanan.
Sementara itu, kata "kesehatan" pun mempunyai arti yang
amat lentur. Hampir semua sektor kehidupan kemasyarakatan
dapat dikaitkan dengan masalah kesehatan, dan sebaliknya
bidang kesehatan mempunyai ruang gerak yang nyaris tidak
terbatas. Pihak kesehatan sering merasa perlu melibatkan diri
ke dalam disiplin ilmu-ilmu lain, dari gizi, pertanian, peternak-
an bahkan juga teologia. Sampai pada suatu saat pihak ke-
sehatan mengakui ketidakmampuannya untuk menyelesaikan
semua persoalan sendirian saja. Dengan sadar dikembangkan
suatu sistem pelayanan yang terpadu dan terintegrasi dengan
sektor-sektor lainnya. Populerlah nama lintas-program dan
lintas-sektoral. Tetapi tampaknya sistem ini masih belum
mampu memperkecil jarak pemisah antara ke dua sisi yang
berhadap-hadapan seperti yang diuraikan di atas.
Satu hal lain yang sebenarnya sudah lama pula dikenal
adalah apa yang disebut "partisipasi" atau "peran-serta",
yang banyak disebut-sebut apabila sebuah proyek atau pro-
gram tengah disusun, dan bahkan menjadi tolok-ukur dalam
kesinambungan suatu program. Anehnya, peran-serta itu
khususnya diharapkan datang dari pihak penerima pelayanan,
Puskesmas di Propinsi, untuk menanggapi sangkaan bahwa
Puskesmas tidak cukup rajin menyampaikan laporan atau
bahkan tidak membuat laporan apapun.
Pimpinan Puskesmas boleh bergembira mengetahui bahwa
saat ini Departement Kesehatan tengah menyusun suatu
bentuk mekanisme reporting dan recording yang "terpadu"
(demikian istilah itu), yang diharapkan akan sangat membantu
kelancaran tugas-tugas Puskesmas di masa yang akan datang.
dan bukan terutama dari pihak "pelayan-pelayan" itu sendiri.
Memang, pihak pemberi pelayanan itu sudah sejak mula-mula
dianggap cukup berpartisipasi. Bahkan diakui sebagai abdi
masyarakat. Anggapan ini tidak atau jarang dipermasalahkan
lagi.
Bagaimanapun juga suatu usaha untuk mendekatkan pihak-
pihak yang berkepentingan, tidak diragu-ragukan.
Perkembangan berikutnya menunjukkan arah yang meng-
gembirakan. Sisi pemberi pelayanan tidak hanya sadar akan
(penerima pelayanan), tetapi telah mendasarkan pelayanan itu
kepada kepentingan-kepentingan masyarakat. Community-
orientasi menjadi community-based.
Pendekatan dengan konsep ini diharapkan akan lebih men-
dekatkan jarak di antara kedua sisi tersebut. Namun tampak-
nya kedua belah sisi itu tetap berada sebagai dua variabel yang
berdiri sendiri-sendiri dan tidak jarang terjadi benturan-bentur-
an sosial di antara keduanya ketika jarak tersebut "dipaksakan"
untuk didekatkan.
Memang tidak mungkin dan bukanlah tujuan dari konsep
ini untuk membaurkan kedua belah pihak, yang pada hakekat-
nya harus diakui eksistensinya. Sebaliknya, pada saat pihak
provider telah menyadari akan keadaan optimal yang telah
dimiliki/dicapai oleh pihak konsumer, maka jarak keduanya
harus direnggangkan lagi. Bahkan kehadiran provider tidak
diperlukan lagi. Bukankah masyarakat yang sehat adalah ma-
syarakat yang mampu membatasi turut-campurnya petugas
kesehatan dalam masalah kesehatan yang menjadi milik
masyarakat sendiri ? Apabila masyarakat telah optimal sehat,
mengapa petugas kesehatan harus mengganggu keseimbangan
yang telah dicapai ? Yang panting dalam konsep pendekatan
ini adalah dikembangkannya suatu mata-rantai yang meng-
hubungkan kedua belah sisi. Tidak hanya menghubungkan saja
sebenarnya, tetapi juga berfungsi mewakili kepentingan-
kepentingan keduanya.
PENERAPAN Dl LAPANGAN
• Desa rintisan dan point of entry
Program Pengembangan disusun dengan tidak terburu-buru
pada tahun 1975. Dipilih dua buah desa tetangga dari ibukota
kecamatan sebagai proyek perintis. Kedua desa ini dipandang
cukup mewakili desa-desa lainnya di seluruh wilayah kecamat-
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 19
an (yang kemudian ternyata tidak selalu tepat benar). Data
dasar dikumpulkan dan minat (need dan demand) masyarakat
dipelajari dengan hati-hati. Proses pendekatan ini berjalan
selama 3 bulan pertama, berupa kunjungan berkala sekali se-
minggu ke desa-desa tersebut. Hari kunjungan dan jam kun-
jungan dibuat teratur, ditetapkan bersama-sama tokoh-tokoh
(pimpinan) desa.
Karena pertimbangan terbatasnya team-lapangan Puskesmas
(selanjutnya disebut: team), maka kunjungan ini disepakati
pada sore hari setelah jam-kerja dinas selesai. Kunjungan pada
hari Jum'at sore cocok bagi kebanyakan penduduk, mengingat
hari sembahyang itu dianut oleh mayoritas lslam di desa.
Masyarakat desa segera akrab dengan team, dan team
"kesehatan" ini segera pula dikenal sebagai "pembawa obat-
obatan" (tablet, terutama suntikan amat disukai), yang di-
harapkan dapat menyembuhkan segala keluhan-keluhan pen-
deritaan akibat sesuatu penyakit. Penyakit hepatitis dengan
icterus, atau ascites, atau kochpulmonum dengan haemaptoe
dipercayai sebagai buatan orang, sejenis black-magic. Tetapi
toh dikonsultasikan kepada team. Hal ini suatu keuntungan,
dan team tidak pernah dianggap sebagai saingan dukun lokal.
Tidak mudah untuk dimengerti atau diterima sedalam-
dalamnya, apabila team menghubungkan suatu penyakit
dengan misalnya air bersih dari sumur-pompa-tangan, atau
mengkaitkan kesehatan balita dengan penimbangan berkala
dengan KMS. Ada suatu kepercayaan pula bahwa penimbang-
an bayi-bayi adalah sesuatu tindakan tabu. Penjelasan Bapak
Camat yang panjang-lebar, dengan bahasa logat daerah, sedikit
demi sedikit menghilangkan hambatan-hambatan itu.
Oleh karena itu -- secara sadar pula -- team hanya me-
nyediakan pelayanan kuratif saja pada tahap awal, sebagai
media pendekatan. Ini adalah "point of entry" yang terbaik
dalam usaha memasuki masyarakat. Sekurang-kurangnya,
kebutuhan dan tuntutan masyarakat dapat dipenuhi: yang
sudah sakit memang harus diobati. Pencegahan penyakit men-
jadi urusan lain.
Keakraban yang telah timbul dari aktivitas ini perlu dilem-
bagakan menjadi semacam ikatan-keakraban, suatu mata-
rantai ikatan. Terserahlah nama apa yang tepat untuk itu,
tetapi "the missing link" telah ditemukan kembali: promotor
kesehatan desa, kader kesehatan desa, kader.
• Pemilihan dan kursus kader.
Mereka datang dengan sukarela, atau dipilih atas kesepakat-
an bersama pimpinan desa. Kepada mereka diberikan ketram-
pilan dasar tentang beberapa penyakit utama dan pengobatan-
nya. Ketrampilan diberikan dalam bentuk catatan-catatan
dengan tulisan tangan sendiri. Setelah 20 kali kunjungan,
kepada kader yang setia mengikuti dan mencatat semua bahan-
bahan pelajaran yang dianggap perlu, diserahi wewenang untuk
menentukan jenis-jenis penyakit utama sekaligus pengobatan-
nya.
Pendelegasian wewenang ini mencakup pengenalan penya-
kit-penyakit: malaria, enteritis (disentri, kolera, mencret
ringan), infeksi paru-paru dan saluran napas non-spesifik,
kecacingan (askariasis) dan beberapa penyakit kulit (tinea,
bisul) serta P3K. Team juga mempercayakan kepada kader
20 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
penggunaan tablet trisulfa, kapsul, tetracyclin, tablet pipera-
zine, tablet chloroquin, tablet acetosal, zalf 2—4 dan yodium
-tinktur.
Pencatatan dan pelaporan kegiatan kader dibicarakan sekali
seminggu antara team dan kader. Koreksi dan bimbingan
diberikan terus-menerus dalam pertemuan mingguan ini.
. Apabila ada penderita yang lebih suka langsung mengeluh-
kan penderitaannya kepada team, maka dalam memberikan
pengobatan, team sedapat-dapatnya menggunakan "tehnik-
tehnik" yang mirip dengan keterbatasan kemampuan kader.
Hal ini dimaksudkan untuk memberikan kepercayaan pada diri
kader maupun kepercayaan masyarakat kepada kader yang
telah mereka pilih sendiri. Sekiranya ada perbedaan mutu
pelayanan antara team dan kader, maka itu adalah di tingkat
"konsultasi" antara kader dan team, mengenai kasus-kasus
yang tidak dapat diselesaikan oleh kader. Peristiwa ini amat
penting demi kelangsungan pembinaan kader.
• Supervisi dan monitoring.
Tahap berikutnya (setengah tahun ke-dua) adalah me-
ngurangi frekuensi supervisi dari sekali seminggu menjadi sekali
dua minggu dan berikutnya sekali sebulan. Pada tahap ini pula
mulai dicoba diperkenalkan program-program non-kuratif,
berupa penyuluhan makanan bergizi, KB dan pengenalan KMS
sebagai cara monitoring kesehatan balita. Menjelaskan keguna-
an KMS dan mengajarkan cara mengisi KMS, ternyata bukan
pekerjaan ringan dan cepat, terlebih lagi bila kader tidak hafal
urutan bulan penanggalan Masehi dan tanggal hari bahkan
bulan kelahiran bayi tidak selalu diingat.
Energi yang dikeluarkan untuk program ini terasa tidak se-
imbang dengan target seharusnya dicapai. Sudah dapat diduga
sebelumnya bahwa pekerjaan yang tidak dapat segera dilihat
atau dinikmati hasilnya oleh masyarakat, tidak akan mendapat
sambutan yang cukup antusias demi kelangsungan pekerjaan.
Dorongan harus terus diberikan. Beberapa saat saja lengah
dalam memberikan perhatian dan bimbingan, maka usaha yang
sudah mulai tumbuh dapat tenggelam lagi ke titik awal.
Bahkan dengan kejenuhan Fenomena ini harus menyadarkan
team, bahwa masa "tidur yang nyenyak" memang tidak
mudah untuk digugah walaupun dengan guncangan yang ber-
tubi-tubi. Konon memang ada masa-masa lethargia seperti itu
dalam peri-kehidupan suatu kelompok masyarakat.
• Perluasan program.
Pada awal tahun ke dua, team baru mulai meluaskan
jangkauan program ke desa-desa yang lebih berjauhan letaknya.
Daya tarik pelayanan kuratif tetap dipertahankan dalam me-
masuki tahap baru pengembangan program.
Perluasan program ke desa lainnya, berarti memulainya lagi
seperti tahap-tahap pada desa perintis. "Penularan" tidak
terjadi dengan sendirinya. Jadi seolah membuat duplikasi
proyek pada lokasi yang baru. Peristiwa ini terjadi karena
masing-masing desa telah memiliki karakteristik dan otoritas
sendiri-sendiri. Desa yang satu dengan desa lainnya dipisahkan
oleh hutan yang memang tidak komunikatif. Duplikasi ini
menjadi nyata ketika team mempersiapkan program yang
harus disusun sejak tahap pendekatan awal, bagi desa yang
baru tersebut. Pekerjaan yang sama boleh dikatakan diulangi
lagi.
Pada akhir tahun ke-dua, telah tercakup 5 desa proyek.
Seluruhnya tercatat 17 kader, namun yang masih aktif hanya
9 saja. Selebihnya drop-out atau sekali-sekali saja kelihatan
berada di desanya.
• Sebelum dan sesudah ada kader: apa bedanya ?
Kader memberikan pengobatan kepada rata-rata 30 pen-
derita per desa per bulan. Pada 2 desa di mana para kader
sangat "kreatif' tercatat 10 - 15 anak-anak balita yang teratur
melakukan penimbangan yang sepenuhnya dikoordinir oleh
kader. Jenis kasus yang tercatat dan dilaporkan oleh kader
adalah terbatas sesuai dengan ketrampilan yang didapat dari
kursus. Penyakit malaria yang dilaporkan cukup tinggi, diragu-
kan kebenarannya. Kader memberikan chloroquin pada
hampir setiap keluhan demam, dan vioform digunakan pada
hampir semua keluhan enteritis. Kekeliruan takaran obat-
obatan masih terjadi pada awal masa pendelegasian wewenang.
Kasus kasip tidak pernah dijumpai lagi, selama kader masih
aktif. Semula team selalu dikerumuni pasien-pasien yang
hendak berobat. Setelah kader melembaga di desa, jenis penya-
kit yang ditemukan team di desa telah cukup diseleksi oleh
kader. Penyakit-penyakit utama jelas dapat diatasi sedini
mungkin oleh kader yang memang bergaul sehari-hari dengan
masyarakat di desanya.
• Status Kader
Kekuatiran pada penyimpangan fungsi kader ke arah jabat-
an illegal sebagai mantri gelap dapat dibatasi dengan supply
obat-obatan yang diatur secara berkala sesuai dengan keadaan
'stock' dan 'saldo' dalam buku catatan kader. Obat-obatan pun
tidak pernah diberikan gratis. Kepada kader tidak diberikan
honor atau insentif apapun. Penghargaan psikologik lebih ber-
manfaat, berupa pengakuan dari lingkungan masyarakatnya
terhadap peranan yang dimainkan kader di desa.
Kecenderungan kader untuk membentuk elite tersendiri di
desanya rupanya selalu ada. Hal ini mesti mendapat perhatian
khusus dari team dalam pembinaan kelestarian kader, agar
fungsi mata-rantai yang penting itu tidak terputus justru
karena peranan kader yang khas di desa tempat tinggalnya.
Sekali kader lepas dari masyarakatnya, maka hilang pulalah
fungsi utama yang diharapkan daripadanya. Permintaan be-
berapa kader untuk diangkat menjadi pegawai Puskesmas,
selalu ditolak dengan tegas oleh team.
Pengalaman-pengalaman di lapangan menjadi titik-tolak
perubahan kurikulum pengkaderan, agar kader lebih mampu
bertindak sistematis dalam menghadapi kasus-kasus penyakit
dan diharapkan agar 'penampilan' kader di desa tidak me-
nimbulkan terlalu banyak efek sampingan.
Perlu diketahui bahwa umumnya pendidikan kader tidak
lebih dari tingkat SD, seringkali putus sekolah di kelas 3 atau
4. Para ibu-ibu peserta pengkaderan yang tidak dapat mem-
baca dan menulis tetap diperlukan kehadirannya demi solida-
ritas, dan dari mereka bisa diharapkan fungsinya sebagai mata
rantai sampai ke tingkat "grassroot level".
• Pembinaan kelangsungan program.
Pada akhir tahun ke tiga dapat dicatat kumulatif 34 peserta
kursus kader yang berasal dari 10 desa program. Kursus dan
penataran penyegaran telah dilakukan 3 kali, semuanya di-
laksanakan di ibukota Kecamatan dengan cara mengundang
calon kader pilihan dari masing-masing desa. Keterlibatan
pihak penguasa Kecamatan (lebih dikenal sebagai Tripida
Kecamatan) sangat membantu koordinasi kursus-kursus itu.
Untuk supervisi kader-kader selanjutnya, Puskesmas hanya
mampu menyediakan seorang staf yang harus mengadakan
supervisi keliling desa proyek sekurang-kurangnya sebulan
sekali, demi kelangsungan program. Dalam hal ini, karyawan
Kecamatan turut memberi dorongan mental bila sekali-sekali
ia bisa mengunjungi desa-desa bersama staf Puskesmas. Lebih
lagi bila Camat ada di antara team Puskesmas !
Pengalaman pahit dari 3 buah desa yang tidak dikunjungi
selama lebih dari 3 bulan karena halangan transportasi, terjadi
pada awal tahun ke empat. Semua aktivitas kader nyaris
tenggelam ke alam semula.
Konsultasi kader yang diharapkan datang ke Puskesmas,
belum dapat diharapkan keteraturannya, meskipun jadwal
telah disusun. Hambatan transportasi dan kesibukan di ladang
menjadi alasan utama. Beberapa kader dari desa-desa tertentu
memang datang ke Puskesmas atas inisiatifnya sendiri, biasa-
nya bila obat-obatan telah kosong di tangan kader. Hal ini me-
maksa mereka untuk datang ke Puskesmas.
Anggaran untuk biaya transportasi supervisi ini memang
menduduki jumlah yang terbesar, yakni Rp. 441.150,- per
tahun (1977), sementara pada tahun anggaran yang sama biaya
operasional Puskesmas (inpres) yang b erasal dari tunjangan
Pemerintah Daerah hanya disediakan Rp. 180.000,- per
tahun. Jadi hanya sepertiga dari anggaran transport. Biaya
untuk kursus-kursus yang dilaksanakan 3 - 4 kali setahun
tidak menyerap dana terlalu besar.
• Membangun lebih mudah daripada memelihara "bangunan"
Tahun ke empat dan selanjutnya adalah masa pembinaan.
Perluasan jangkauan untuk mengikut-sertakan lebih banyak
desa, tidak berani dilaksanakan karena sudah pasti desa-desa
yang lebih ke hulu sungai itu di luar kemampuan team untuk
mengadakan supervisi. Meskipun minat desa-desa yang me-
nawarkan-dirinya ' telah berulang kali disampaikan melalui
Camat atau langsung kepada team.
Di samping keterbatasan kemampuan jangkauan geografis,
mutu program nyaris terbatas pula pada tingkat kuratif se-
mata-mata, suatu jenis kegiatan kader yang paling dapat di-
terima menurut kacamata masyarakat. Variasi kegiatan kader
misalnya pada usaha pemanfaatan pekarangan sebagai sumber
sayur-sayuran, baru kelihatan pada satu desa saja (dan hanya
satu itu). Inisiatif kelompok kader di desa yang satu ini me-
mang istimewa dan patut dihargai. Mereka giat dalam kunjung-
an rumah ke rumah untuk penyuluhan KB dan penimbangan
anak balita. Gerakan ini berhasil mengundang beberapa aksep-
tor (pit & suntikan) yang datang ke klinik KB Puskesmas.
Hasil ini samasekali bukanlah karena aktivitas PLKB atau
bidan Puskesmas.
Cermin Dunia Kedokteran No. 2 2, 1981 21
 Bahwasanya pembinaan kelangsungan program adalah
lebih penting dan lebih sulit dibandingkan dengan tahap awal
pada saat proyek itu dimulai, terbukti dari pengalaman yang
diperoleh.
Mata-rantai yang telah sekali terbentuk, mesti dipelihara
dengan intensif dan berkelanjutan. Kader yang terlepas dari
monitoring, akan tenggelam kembali seakan-akan tidak me-
ninggalkan bekas apapun.
Sebaliknya, ada berita bahwa sebuah program berhenti
bersamaan dengan kepergian atau kepindahan dokter pimpinan
program, sementara masyarakat melalui kader-kadernya
masih penuh minat mempertahankan fungsinya.
Peristiwa seperti inilah yang sesungguhnya diharapkan
lstilah program 'berhenti' itu yang sebenarnya kurang tepat.
Masalahnya terkandung pada atmosfer atau dengan suasana
apa sang dokter meninggalkan program yang dipimpinnya.
DISKUSI
Dianggap cukup beralasan untuk memberikan prioritas pada
usaha pelebaran jangkauan Puskesmas supaya mampu men-
jangkau dan menyampaikan usaha-usaha kesehatan sampai ke
lokasi terjauh yang masih dalam areal tanggung jawab Puskes-
mas.
Pola musiman kunjungan penderita ke Puskesmas, terjadi-
nya kasus sederhana yang sudah kasip, pemanfaatan Puskesmas
oleh sebagian besar penduduk ibukota Kecamatan atau tidak
lancarnya sistem rujukan adalah terutama akibat dari keadaan
geografis yang tidak menguntungkan. Keadaan geografis dan
sosio-kultural masyarakat setempat adalah dimensi yang tidak
mudah dirubah, setidak-tidaknya dalam kurun waktu satu-dua
generasi yang akan datang.
Perlu ditekankan pula bahwa pengembangan sayap Puskes-
mas tidak boleh diartikan hanya sekedar memperpanjang
jangkauan tangan Puskesmas, tetapi juga dimaksudkan untuk
mendekatkan jarak psikologis yang ada di antara kepentingan-
kepentingan Puskesmas dan tuntutan kehendak masyarakat
menurut versinya.
• PKMD : movement program
Oleh karena itu pelembagaan mata-rantai dalam bentuk
kader kesehatan, tidaklah dimaksudkan menjadikannya
"agen-agen " Puskesmas yang ditempatkan di desa. Tidak pula
dimaksudkan untuk mengangkat status kader itu ke suatu
tingkat elite tertentu yang terpisah dari masyarakat darimana
sebenarnya mereka berasal.
lstilah "pelembagaan" kuranglah tepat. PKMD sesungguh-
nya bukanlah suatu proyek yang dijalankan dengan mem-
bentuk kelompok-kelompok dalam masyarakat atau mem-
bentuk lembaga-lembaga baru di desa. Lembaga-lembaga yang
sudah tersedia seperti LSD atau PKK atau pertemuan berkala
sarasehan cukup bisa diandalkan. Yang penting adalah men-
jadikan lembaga-lembaga tersebut fungsional, suatu movement
program.
• Di bawah garis kemiskinan: justru sulit diangkat.
Yang masih menjadi tantangan adalah bagaimana membina
22 Cermin Dunia Kedokteran No. 22. 1981
kelestarian mata-rantai yang dapat diandalkan untuk mewakili
golongan grass root people, suatu level yang seharusnya men-
jadi sasaran dalam pengembangan kesehatan pedesaan.
Dari pengamatan selama ini, ternyata ada bukti-bukti
bahwa justru mereka yang berasal dari tingkat kemiskinan
terendah itu masih tersisih dari arena program pengembangan.
Golongan ini memang menjadi bagian yang paling rumit untuk
diikut-sertakan kedalam segala istilah "peningkatan" kesejah-
teraan dalam arti yang seluas-luasnya.
• Mobilisasi Puskesmas : perlu staf yang memadai.
Demi pelebaran jangkauan Puskesmas, khususnya untuk
Kalimantan Tengah, perlu disusun suatu konsep perencanaan
ketenagaan yang sesuai dengan medan kerja Puskesmas.
Yang pasti adalah bahwa ketenagaan Puskesmas mesti mem-
punyai proporsi yang sesuai dalam pembagian tenaga-tenaga
dinamis di lapangan dan tenaga-tenaga ini dengan ketrampilan
dalam bidang pendekatan kemasyarakatan. Suatu hal yang
kurang diperhatikan di bangku pendidikan formal.
Staf untuk pekerjaan rutin-statis seperti labolatorium, tata-
usaha, apotik sebaiknya dibatasi jumlahnya. Kalau perlu di-
rangkap. Jumlah 9 personil Puskesmas (menurut petunjuk
Puskesmas inpres) bagi pos-induk adalah mencukupi, apabila
prinsip ketenagaan seperti yang diuraikan diatas diterapkan.
• Salah satu usaha pokok Puskesmas yang sering tercecer :
recording & reporting.
Sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas yang sekarang
dijalankan dirasakan sangat membebani volume pekerjaan staf.
Tumpang tindih isi laporan jelas-nyata pada formulir laporan
yang dimintakan oleh masing-masing Direktorat. Pengiriman
laporan dengan tembusan ke tingkat Propinsi bahkan Pusat,
diragukan kegunaannya apabila gejala overlapping itu tidak
diperbaiki. Ketidaksesuaian angka-angka hasil rekapitulasi di
tingkat Kabupaten dengan angka-angka yang didapat langsung
dari Puskesmas lebih banyak menimbulkan keragu-raguan,
sehingga tidak jarang Puskesmas diminta mengulangi laporan
bulanannya.
lnstruksi atau petunjuk-petunjuk dari tingkat Pusat atau
Propinsi, sebaliknya, sering lamban diterima di pos terdepan,
yang sebenarnya paling memerlukannya.
Penulis menyarankan agar pelaporan ini cukup disampaikan
ke unit organisasi struktural satu tingkat di atasnya saja.
Apabila sewaktu-waktu Pusat atau Propinsi merasa perlu meng-
adakan inspeksi langsung sampai ke tingkat terbawah, bisa
dilakukan tanpa harus bergantung pada tafsiran laporan-
laporan yang toh diragukan kebenarannya berhubung sebab-
sebab seperti tersebut di atas . Semua pihak sebenarnya telah
menyadari bahwa anggaran untuk ATK (alat-tulis-kantor)
sangat terbatas. Oleh sebab itu perlu penghematan di bidang
ini.
• Cost-effectiveness dari alternatif pemecahan masalah :
sulit diukur.
Anggaran biaya operational Puskesmas harus diakui ralatif
mahal bagi kondisi geografis seperti Kalimantan Tengah, di-
bandingkan dengan standard di pulau Jawa misalnya. Perenca-
 na anggaran operational, tidak boleh kikir untuk pengeluaran-
pengeluaran yang berhubungan dengan mobilisasi Puskesmas.
Namun perlu disadari bahwa alternatif pemecahan masalah
hambatan jangkauan Puskesmas dengan mengadakan Puskes-
mas-Keliling, kurang cost-effective. Dan lagi cara ini tidak me-
nyelesaikan masalahnya, sebab Puskesmas-Keliling hanya hadir
sewaktu-waktu saja di satu desa, lalu berkeliling lagi.
Memperbanyak satelit Puskesmas dan meng-inpres-kan
tenaga medis ke desa-desa terpencil, menimbulkan masalah
baru.
Tentang program pengembangan itu sendiri :
1. Pihak manakah hendaknya memulai program ?
Pengertian lintas-program dan lintas-sektoral serta 'KlSS'
telah disepakati oleh semua pihak. Mengingat Puskesmas me-
megang atribut kesehatan, maka selayaknyalah bila PKMD di-
pelopori olehnya. Namun praktek di lapangan, koordinasi
program di antara sektor-sektor lainnya tidak semudah seperti
yang dibayangkan.
Tumpang tindih atau duplikasi pekerjaan tidak jarang ter-
jadi di antara pihak-pihak yang berkepentingan. Dan persepsi
masyarakat sendiri rupanya cukup tajam sampai menimbulkan
keheranannya apabila mereka menyaksikan seorang tenaga
medis -- apalagi dia seorang dokter -- memberikan penyu-
luhan dengan gaya seorang ahli, tentang gizi sayur bayam
sambil menerangkan teknik-teknik bercocok-tanam sayur
bayam di kebun keluarga serta membawakan bibitnya se-
kaligus.
Dalam peristiwa kecil ini, sudahkah satu sektor melanggar
disiplin sektor lainnya ? Tidakkah secara etis sebenarnya telah
menyinggung perasaan yang empunya wewenang? Kalau sudah
demikian keadaannya, demi rasa ketimuran maka "sikap" dan
"penampilan" yang bersangkutan sangat menentukan. Tetapi,
hal demikian tidaklah memberi jawaban yang selalu memuas-
kan. Kunci penyelesaiannya memang ada pada pihak koordi-
nator, dalam hal ini pimpinan Kecamatan.
Mekanisme koordinasi lintas sektoral akan lebih sempurna
apabila semua sektor telah lengkap kehadirannya sampai di
tingkat Kecamatan. Seringkali belum demikian adanya, lebih-
lebih bagi Kecamatan yang jauh di hulu sungai: Puskesmas
menjadi pos yang terlalu maju ke depan.
Sambil menanti kelengkapan semua sektor-sektor (sampai
waktu yang belum ditetapkan), tidak terlalu berlebihan apabila
tenaga medis umumnya (juga dokter) memiliki 'common
sense' supaya mampu menanggapi segala kemungkinan yang
akan terjadi di lapangan, yang umumnya berwujud hal-hal di
luar ilmu resmi yang didapatnya dari fakultas.
Dalam situasi ini, tidak perlu diragukan lagi bahwa sektor
kesehatanlah pemegang kendali koordinasi, dengan segala
itikad baik !
2. Bilamana sebaiknya program dimulai ?
Saat yang tepat untuk memulai program adalah sesudah
masa panen (bulan April). Di masa ini masyarakat umumnya
mempunyai banyak kelonggaran dan ketenangan untuk me-
nerima konsep-konsep baru dalam peri-kehidupannya. Lum-
bung padi telah terisi, berarti tidak perlu kuatir akan makanan
pokok, dan kebanyakan penduduk lebih banyak tinggal di
desanya, tidak tersebar di ladangnya masing-masing.
Di masa-masa yang lain yaitu ketika kesibukan membuka
hutan untuk berladang telah datang, keadaan desa seperti
tidak berpenghuni lagi, kecuali orang-orang-tua atau bayi-bayi,
atau binatang ternak seperti babi atau anjing yang kelihatan
banyak berkeliaran di desa. Di saat seperti ini, biasa dijumpai
suasana lengang dan sunyi-sepi. Menemui pimpinan desa pun
terlalu sulit, karena mereka semua pergi ke hutan membuka
ladang baru. Team akan kecewa atau bahkan mempersalahkan
masyarakat yang dianggap tidak mau berpartisipasi: semua
usaha pendekatan, pengumuman-pengumuman atau ajakan apa
pun seolah hilang ditelan udara di tengah-tengah ketentraman
desa.
Sebaliknya, apabila hasil panen cukup berhasil maka po-
tensi kegotong-royongan seakan tak dapat dibendung lagi yang
muncul dalam segala bentuk permintaan-permintaan (demand)
masyarakat. Saat seperti ini harus dimanfaatkan sebesar-
besarnya.
3. Dari mana program dimulai ?
Andaikata sektor kesehatan telah mengambil prakarsa
untuk memulai program pengembangan, masih perlu ditentu-
kan lagi point of entry yang tepat untuk memasuki arena.
Pelayanan kuratif ternyata paling reasonable & acceptable bagi
semua pihak dan tidak mudah dipolitisir.
Team kesehatan yang melaksanakan pekerjaan pengobatan
(dengan membawa tablet-tablet atau suntikan) adalah layak
dan memuaskan masyarakat umumnya. Tak seorang pun
merasa dirugikan dari pekerjaan ini, walaupun -- andaikata
--mesti membayar biaya dan jasa pengobatan yang cukup
mahal.
Tetapi, bila team kesehatan membawa dacin untuk penim-
bangan bayi, maka persoalannya menjadi lain. Lebih lagi bila
team hanya memberikan penyuluhan kesehatan tentang bagai-
mana menjadi kuat melalui 4-sehat-5-sempurna, dan hanya
membawa poster-poster untuk kampanye gizi.
Namun pelayanan kuratif ini mempunyai kelemahan.
Team yang terlalu asik dengan pekerjaan rutin-kuratif semata-
mata, kemudian akan menemui kesulitan untuk mengalihkan
atau membangkitkan minat masyarakat ke arah bidang-bidang
lain dengan spektrum yang lebih luas: bukan hanya mengurus
tablet-tablet dan bisul-bisul.
Kegiatan kuratif sebagai point-of-entry harus dianggap se-
bagai media atau batu loncatan ke dalam arena pengembangan
yang sesungguhnya. Proses ini mesti dijalankan secepat
mungkin.
4. Bagaimana 'menularkan' program yang telah berjalan dari
desa-rintisan ke desa-desa lainnya ?
Semula diharapkan bahwa penularan ini bisa berjalan
dengan sendirinya melalui kontak-kontak antar desa. Tetapi
ternyata mekanisme ini tidak terjadi.
Cermin Dunia Kedokteran No. 2 2, 1981 23
 Menyusun kerangka program sejak tahap-tahap pendekatan, • Perluasan jangkauan Puskesmas pada tahap pertama adalah
pengenalan masyarakat sampai pengembangan program di desa melebarkan jangkauan geografis, mengingat penyebaran
yang baru, berarti sama dengan membuat duplikasi proyek. desa-desa yang tidak komunikatif dapat diandaikan sebagai
Bedanya mungkin dalam 'kematangan' team untuk mengada- penyebaran kepulauan seribu di tangah lautan.
kan modifikasi seperlunya. • Mata-rantai antara Puskesmas dan masyarakat mesti "dibina
Dua buah desa yang dipisahkan oleh hutan sejauh 2 - 3 km kelestariannya sebagai perwujudan dari pendekatan psikolo-
garis lurus, sangat mungkin mempunyai ciri-ciri sosial budaya gis. Apabila team Puskesmas dapat berjumpa dengan kader
yang amat berbeda, tanpa saling mengadakan interaksi di minimal sekali sebulan, maka desa yang bersangkutan harus
antara keduanya selama berpuluh-puluh tahun. Sungguh me- ikut serta dalam program pengembangan.
narik bagi para peneliti dibidang antropologi. • Bagi "pulau-pulau " yang tidak mungkin dijumpai oleh team
5. Apakah objective dari program? Kapankah program pe- dalam frekuensi seperti itu, perlu didirikan satelit Puskes-
gembangan bisa dinyatakan 'selesai' ? mas dalam bentuk Puskesmas Pembantu, yang diprogram-
kan untuk melebarkan jangkauannya seperti halnya Puskes-
Kiranya "pembangunan manusia seutuhnya" tidak relevan mas induk.
dengan dimensi waktu. Karena itu sulit memberikan jawaban
yang tegas mengenai batasan-waktu, terutama bagi sponsor • Staf Puskesmas harus lebih dinamis (mobile) secara pro-
proyek yang mendasarkan penilaiannya pada pandangan porsional dibandingkan dengan staf yang statis di pos-
"achievement oriented". Tentu harus ada satu daftar target- induk. Melengkapi ketenagaan Puskesmas dengan dasar
target yang harus dicapai dalam kurun waktu yang sudah sekedar mengisi formasi, pasti menciptakan pengangguran
ditetapkan. yang tidak sehat.
Seorang pekerja sosial-kesehatan benar-benar merasa ter- • Anggaran biaya untuk mobilisasi team memang diakui
kejut, bila sesudah lebih 15 tahun bekerja, dihadapkan pada mahal.
pertanyaan : "Pola penyakit saat ini dengan 15 tahun yang • Puskesmas-Keliling yang berputar-putar mengunjungi satu
lalu ternyata tidak berubah, apakah pekerjaan selama ini "pulau" ke "pulau" lainnya, tidak akan menyelesaikan
tidak membawa hasil ?" Dirasa terlalu kejam pertanyaan ini, permasalahan hambatan geografis maupun psikologis.
berhubung si-penanya telah terpaku dengan target-target di • Apabila situasi menuntutnya, sektor kesehatan (bersama
kepalanya. pimpinan Kecamatan) dapat memegang kendali koordinasi
Bagaimanapun juga hasilnya, program pengembangan program lintas-sektoral, tanpa harus merasa "sombong".
adalah suatu "proses" dalam dimensi waktu yang berkelanjut-
an, ke arah yang dicita-citakan. Mungkin sebuah proyek di-
UCAPAN TERIMA KASIH
katakan selesai, pada saat team meninggalkan lokasi proyek. . .
Satu set Puskesmas yang ditempatkan di ibukota Kecamat- Terima kasih kepada Gubernur Kalimantan Tengah, kepada KaKanwil.
DepKes dan semua rekan-rekan yang telah banyak memberi sumbangan
an, akan selalu mendapat rangsangan dari lingkungannya, bagi program pengembangan di Kalimantan Tengah.
tetapi dokter (dan para-medis) yang di-inpres-kan ke sana di-
latarbelakangi bermacam-macam motivasi. Seorang dokter
yang mulai membuahkan inovasinya untuk program-program
pengembangan, mungkin harus meninggalkan lokasi pada saat
program tengah mekar dengan suburnya, yaitu pada saat masa
wajib-kerja-sarjananya telah lunas atau dimutasikan oleh
atasannya demi 'kepentingan-dinas' bahkan demi peningkatan
karier dan prestasinya sebagai Pegawai Negeri.
Sesungguhnya tak satupun program PKMD dapat dikatakan
"selesai" pada tahun ke tiga. Justru pada tahun-tahun ini
umumnya team mulai merasa terlibat sedalam-dalamnya pada
program yang dilaksanakannya.
Jawaban atas kemelut ini tergantung kepada pribadi-pribadi
anggota team, dan dukungan Departement Kesehatan serta
dorongan dari fakultas sebagai almamater sangat kuat memberi
warna pada program pengembangan. Dan terutama political-
will dari Pemerintah.

6. Pelajaran apa yang bisa ditimba dari pengalaman ini ?

Ada beberapa dasar pola pelayanan kiranya cocok untuk

diterapkan bagi kondisi Kalimantan Tengah :

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 2 2, 1981

 Problema Yodisasi Garam Yodium
di Kecamatan Kismantoro, Wonogiri
dr. A Guntur Hermawan, dr. Kamalita, drg. Tyahjono Wiroatmodjo
Bagian Pengabdian Masyarakat (PPKM),
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta.
PENDAHULUAN
Gondok dan kretin endemik sudah tidak asing bagi kita
semua. Prevalensinya di berbagai kepulauan di Indonesia
cukup tinggi, yaitu berkisar antara 14 — 95% (1) Maka gondok
dan kretin endemik tsb. merupakan masalah nasional.
Untuk mengatasi masalah gondok dan kretin endemik itu,
usaha pemerintah pun tidak tanggung-tanggung, sehingga di-
adakan Inpres Nomor 14, Tahun 1974 yang isinya : memper-
baiki menu makanan rakyat, dimana program yodisasi me-
rupakan salah satu segi lingkupnya. (2) Telah pula diadakan
Seminar-seminar tentang gondok dan kretin endemik, untuk
mencari program-program yang terpadu dari berbagai disiplin
ilmu dan inter departemental sehingga penanggulangan gondok
dan kretin endemik ini lebih efisien.
Faktor utama penyebab gondok dan kretin adalah keku-
rangan yodium baik dalam makanan maupun minuman (3).
Kekurangan zat yodium tersebut dapat diatasi dengan (i)
penyuntikan Lipiodol (larutan zat yodium dalam minyak),
dan (ii) dengan fortifikasi (pembubuhan) zat yodium dalam
makanan sehari-hari, dimana medium pembawa yang paling
tepat adalah garam makanan (2). Penyuntikan lipiodol mahal
dan bersifat sementara, serta pelaksanaannya sulit kontinyu,
maka fortifikasi garam yodium merupakan pemikiran utama.
Pemberian garam yodium dapat diberikan dalam jangka waktu
yang lebih lama, dan mencakup daerah yang lebih luas, walau-
pun terdapat problematika -problematika yang tidak ringan
dalam efisiensi penggunaannya.
Berbagai problematika dalam penggunaan garam yodium
telah dikemukakan. Problematika ini memang sangat sulit
untuk diatasi, sebab berhubungan dan berkaitan langsung
dengan keadaan sosiobudaya dan ekonomi penduduk di
sekitar daerah gondok dan kretin endemik , yang biasanya
merupakan daerah pegunungan dan sulit dijangkau oleh ko-
munikasi sehari-hari.
Pada kesempatan ini, kami akan mengutarakan pengalaman
kami tentang problematika-probelmatika penggunaan garam
yodium di daerah Kismantoro Kabupaten Wonogiri.
PENGENALAN DAERAH KISMANTORO
Daerah Kismantoro merupakan daerah yang berbukit -
bukit, dengan ketinggian rata-rata 500 m di atas permukaan air
laut. Tanahnya terdiri dari tanah kapur dan lempung. Banyak
daerah yang gundul; reboisasi yang ada masih tingkat awal.
Karenanya tanah tersebut mudah mengalami erosi dan pen-
cucian akibat derasnya air hujan. Pengairan sawah secara
teknik belum ada, persawahan semuanya tadah hujan. Sarana
transport terutama yang menuju ke kelurahan sangat jelek,
sehingga kelurahan yang terdapat jauh di perbukitan praktis
terisolir. Air minum penduduk sebagian besar diambil dari
sendang/belik, sebagian kecil sumur, dan jarang mengambil
air minum dari sungai. Hanya 5 keluarga dari tempat terpencil
yang dalam musim hujan menampung air hujan untuk mi-
numnya. Seluruh penduduk menggantungkan kebutuhan air
untuk minumnya hanya dari sumber-sumber air setempat (4).
Pada tahun 1977 diadakan survey oleh Fakultas Kedokter-
an Universitas Sebelas Maret pada 7 kelurahan di Kecamatan
Kismantoro, dan diketemukan penderita gondok sebesar
21,7%. Sedangkan kretin endemiknya diketemukan sebesar
0,27% (4). Untuk jelasnya lihat Tabel 1 dan 2.
Berdasarkan hasil survey tersebut pada tahun 1978 dilaku-
kan penyuntikan dengan lipiodol, tetapi tidak dapat mencapai
daerah keseluruhannya. Maka kemudian disusul dengan
fortifikasi yodium dengan harapan dapat menunjang dan
melanjutkan pemberian yodium pada daerah yang belum
mendapat penyuntikan lipiodol. Tetapi akhir-akhir ini diberita-
kan dalam media masa, bahwa prevalensi gondok dan kretin
endemik di Kismantoro makin tinggi, walaupun-kebenarannya
masih perlu penelitian lagi. Berdasarkan adanya pemberitaan
tersebut, team kami mengadakan monitoring langsung pada
penduduk daerah yang kami survey dahulu. Ternyata terdapat
problematika-problematika penggunaan garam yodium di
daerah tersebut.
PROBLEMATIKA—PROBLEMATIKA
1. Penggunaan garam jodium tak kontinyu
Pemerintah telah membuat dan memproduksi garam yodium
yang cukup untuk kebutuhan di daerah gondok dan kretin
endemik, tetapi cara penyampaiannya ke tempat tujuan yaitu
penderita gondok dan kretin endemik belum kontinyu. Ber-
dasarkan monitoring dan data pada saat survey, sebagian besar
garam yodium masih tertimbun di gudang Pemerintah Daerah
dan penyampaiannya ke penduduk masih kurang lancar dan
kontinyu.
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 25
 Tabel 1 Distribusi Frekuensi Penduduk yang Menderita Gondok di 7 Kelurahan, Kecamatan Kismantoro
Berdasarkan Grade

Jumlah Grade Positif Gondok %

No: Kelurahan yang di- G:R.
periksa 0 I II I III N+

1. Bugelan 2.020 265 107 24 4 2 402 19,9

2. Plosorejo 1.814 390 186 40 12 43 671 36,99
3. Ngroto 2.978 218 65 25 8 13 329 11,05
4. Gambiranom 2.502 287 83 10 – – 380 15,19
5. Lemahbang 2.616 454 180 73 16 13 736 28,13
6. Gedawung 3:322 235 89 14 1 30 369 11,11
7. Gesing 3.542 932 151 23 14 71 1.191 33,63

Jumlah 18.794 2.781 861 209 55 172 4.078 21,70

Sumber : Survey F.K . UNS. Desember 1977.

TABEL : 2 Frekuensi Distribusi Penduduk Kretin berdasarkan tipe dan

jenis kelamin dari 7 Kelurahan, Kec. Kismantoro
Kab. Wonogiri

Sumber : Survey FK, UNS. Desember 1977.

Kalau kita.perhatikan data tersebut (Lihat label 3) tampak
bahwa penggunaan garam yang beryodium masih belum konti-
nyu, pada hal sumber yodium utama dari penduduk daerah
tersebut hanya berasal dari garam yodium saja. Beberapa fak-
tor yang menyebabkan penggunaan kurang kontinyu ialah :
• Rasa garam jodium: — Berdasarkan pada keluhan -keluhan
penduduk, garam yodium diraakan agak pahit dibandingkan
dengan garam rakyat, sehingga banyak yang memilih dan
menggunakan garam rakyat:
• Harga garam: — Harga yodium lebih mahal daripada garam
rakyat walaupun terpautnya sedikit sekali: Ini juga akan mem-
pengaruhi daya beli rakyat di daerah tersebut, sebab rakyat di
daerah tersebut penghasilannya sangat rendah sekali:
2. Sulitnya menanamkan pengertian tentang arti, maksud,
dan tujuan yodisasi garam yodium secara masal
Dalam penggunaan garam yodium harus ditanamkan pengerti -
an dan kesadaran penduduk untuk menggunakannya. Telah
berkali-kali diadakan penyuluhan dan penerangan di desa-desa
dan kelurahan-kelurahan di Kecamatan Kismantoro, tetapi
ternyata masyarakat masih agak sulit untuk menerimanya.
Tingkat pendidikan penduduk yang masih sangat rendah
mungkin salah satu penyebabnya. Sebagian besar penduduk di
Kecamatan Kismantoro buta huruf dan hanya mengenyam
pendidikan sekolah dasar saja (Tabel 4), maka untuk mena-
namkan pengertian tentang yodisasi diperlukan ketekunan dan
waktu yang cukup lama. Oleh karena itu penggunaan garam
yodium sebaiknya dilakukan secara instruktif dan diadakan
larangan keras beredarnya garam rakyat di daerah tersebut.
Tetapi ini semuanya tergantung pada kebijaksanaan Pemerin-
tah Daerah tersebut.
3. Keadaan gizi penduduk
Makanan pokok penduduk di Kismantoro adalah tiwul yaitu
makanan dibuat dari pati (puder) ketela pohon. Ada pula

26 Cermin Dunia Kedokteran No: 22, 1981

 TABEL : 3 Daftar penggunaan garam yodium oleh penduduk di 7
Kalurahan Kec. Kismantoro Kab. Wonogiri

PENGGUNAAN GARAM YODIUM

Pernah Satu bulan 1/2 tahun 1th. tak pernah Jumlah

No. Kelurahan
angka % angka % angka % angka % angka % angka %

1. Lemahbang 523 100,00 - - - - - - - - 523 100,00

2. Gesing 388 60,34 170 26,44 - - - - 85 13,22 643 100,00
3. Ngroto 121 49,60 12 4,92 74 30,33 37 15,16 - - 244 100,00
4. Gedawung 318 67,52 - - 153 32,48 - - - - 471 100,00
5: Plosorejo 232 62,70 19 5,14 106 28,65 13 3,51 - - 370 100,00
6. Gambiranom 128 37,43 100 29,24 64 18,71 - - 50 14,62 342 100,00
7: Begelan 361 100,00 - - - - - - - - 361 100,00

Sumber : Survey FK. UNS. Desember 1977.

penduduk yang makan jenis nasi uleng yaitu campuran makan-

an yang terdiri dari sebagian nasi dan sebagian tiwul (4): TABEL : 4 Distribusi penduduk di 7 Kelurahan, Kec: Kismanto-
Tabel 5 menunjukkan sebagian besar penduduk makanan- ro Kabupaten Wonogiri menurut golongan pendidik-
an.
nya adalah tiwul, yang berasal dari singkong. Pada hal singkong
adalah termasuk makanan yang goitronik (5); Sifat goitronik
ini disebabkan singkong mengandung sianida yang oleh tubuh Jumlah
diubah menjadi tiosianat yang memperhebatdefisiensi yodium Nomor Golongan Pendidikan
dengan mengurangi uptake yodium dalam kelenjar tiroid dan Angka %
meningkatkan pembebasan yodida dari kelenjar tiroid:
1. Buta huruf 6086 32,38
4. Program kerja yang kurang terpadu 2. Kursus 840 4,47
3. Sekolah Dasar 6331 33,69
Seminar-seminar mengenai gondok dan kretin endemik telah 4. S.L.P. 245 1,30
mengambil kesimpulan bahwa penanggulangan gondok dan 5. S.L.A. 44 0,23
kretin endemik haruslah lintas sektoral dan inter-departemen- 6. Sekolah Tinggi/Akade-
tal. Ini berarti semua departemen turut terlibat dan harus mi 11 0,06
7. Belum Sekolah 5237 27,87
bersama-sama membuat satu program yang terpadu. Program
yang terpadu ini menurut pengamatan kami sudah ada tetapi Jumlah 18794 100,00
pada pelaksanaannya masih belum terpadu, oleh karena
masing-masing departemen masih bekerja sendiri-sendiri, Sumber : Survey FK. UNS. Desember 1977.
belum terkoordinir dengan baik. Ini jelas mempengaruhi
efektivitas dari program yodisasi.

TABEL : 5 Daftar urutan makanan pokok penduduk daerah 7

Kelurahan Kec. Kismantoro Kabupaten Wonogiri.

Tiwul Uleng I Uleng II Uleng III Nasi Beras Jumlah

No. Kelurahan
angka % angka % angka % angka % angka % angka %

1: Lemahbang 519 99,24 4 0,76 - - - - - - 523 100,00

2: Gesing 382 55,93 144 21,10 112 16,40 - - 5 0,73 643 100,00
3: Ngroto 105 43,03 101 41,40 17 6,96 17 6,96 4 1,60 244 100,00
4: Gedawung 242 51,38 205 43,52 11 2,34 13 2,76 - - 471 100,00
5: Plosorejo 90 24,32 279 70,41 - - 1 0,30 - - 370 100,00
6: Gambiranom 269 78,65 57 16,67 14 4,09 4 1,17 6 1,75 342 100,00
7: Bugelan 296 82,00 63 17,45 1 0,27 1 0,27; - - 361 100,00

* Nasi uleng I : terdiri dari 1 bagian nasi dan 1 bagian tiwul. Sumber : Survey Fk. UNS. Desember 1977.
Nasi uleng II : terdiri dari 1 bagian nasi dan 2 bagian tiwul.
Nasi uleng III : terdiri dari 1 bagian nasi dan 3 bagian tiwul (4).

Cermin Dunia Kedokteran No: 22, 1981 27

 5. Kurangnya tenaga sarjana dan dana
Pemerintah memang menyiapkan sarana dan dana untuk
penanggulangan gondok dan kretin ini, tetapi untuk mencakup
daerah di seluruh Indonesia dana tersebut masih sangat kurang,
sehingga program-program yang bagus tak dapat terlaksana
dengan baik. Program pemberantasan gondok dan kretin ini
merupakan program yang kering dalam arti tidak banyak
uangnya sehingga kurang menarik. Hanya individu-individu
yang mempunyai dedikasi tinggi dan kesadaran nasional yang
tinggilah yang betul-betul mau melibatkan diri dengan sung-
guh-sungguh pada program penanggulangan gondok dan kretin
endemik ini.
KESIMPULAN & SARAN
Untuk berhasilnya program yodisasi pola hidup dari penderita
gondok dan kretin endemik harus diubah. Program yodisasi
harus konsekuen dalam melaksanakan supply garam yodium
ke daerah gondok dan kretin harus kontinyu dan diusahakan
agar harga garam yodium serendah mungkin, bila mungkin
cuma-cuma. Garam yang non-yodium selayaknya dilarang
beredar di daerah gondok dan kretin endemik.
Selain itu kita juga harus berfikir bagaimana cara mening-
katkan penghasilan penduduk daerah tersebut sehingga mereka
dapat mengubah makanan pokoknya yang berasal dari ketela
pohon, sebab ketela pohon termasuk zat yang goitrogenik.
Kalau makanan pokok ini tidak diubah, menurut pendapat
kami yodisasi dengan garam yodium akan kurang efektif.
Ini tidak mudah dilakukan, karena menyangkut perubahan
sosio-ekonomi dan budaya penduduk di daerah tersebut.
Untuk daerah Kismantoro karena banyak daerah yang sulit
dijangkau dan tanahnya gersang maka kami sarankan untuk
diadakan Transmigrasi, dengan prioritas utama daerah yang
sulit dijangkau dengan komunikasi sehari-hari.
Kepustakaan
1.Ringkasan Hasil Seminar Gondok dan Kretin Endemik Nasional
I Semarang : 18 - 20 Desember 1978.
2. Departemen Perindustrian Direktorat Jendral lndustri Kmia Proyek
Yodisasi Garam. Program Yodisasi Garam. Cetakan ke 2 (Miniografi).
3.Djoko Mulyanto, R : Akibat Dificiensi Yodium Berat.Desertasi
untuk memperoleh gelaar Doctor Ilmu Kedokteran pada Universitas
Diponegoro, Semarang 29 Oktober 1974.
4.Team Kuliah Kerja Sosial F.K. UNS Sebelas Maret Surakuta. :
Penyelidikan dan Penanganan Gondok Endemik dan Kretin Ende-
mik di Kecamatan Kismantoro Kabupatan Wonogiri Tahap I,1977.
5. Setiadi E: : Sifat Goitrogenik Singkong (Manihot Utillisima ).
Cermin Dunia Kedokteran No : 17, 1980.

TAHUKAH ANDA . . . ? 23 Efudix cream Roche

Obat-obat Ini Sering Ditulis Dokter Dalam Resep 24 Entero Sediv tablet Grunenthal
Tapi Sudah Tidak Terdaftar Lagi: 25 Eviprostat Pharmaceutische
26 Eldopaque Forte cream Elder
27 Gevral capsules Lederle
No. Nama obat Produksi 28 Gevrine capsules Lederle
29 Histaglobin injeksi Promedica
30 Indocid capsules M.S.D:
1 Aldomet M 125 Mg M.S.D. 31 Intestopan Forte caps. Sandoz
2 Aldomet 250 mg: M.S.D. 32 Kalium Durules Astra/Zuelling
3 Apisate tablet wysth 33 Leponex tablet Sandoz
4 Avomine tablet 25 mg. M&B 34 Lacarnol drops Hoescht
5 Angiset tablet ? 35 Moduretix tablet M.S.D.
6 Benemid tablet M.S.D. 36 Norinyl tablet Syntex
7 Bednelan tablet Glaxo 37 Periactin tablet M.S.D
8 Bricanyl tablet Astra 38 Probenicid tablet Carlo Erba
9 Brufen dragees Boots 39 Kcl..ampul ?
10 Betnovate cream Glaxo 40 Salazopyrin tablet Pharmacia Sweden
11 Betnovate N Cream Glaxo 41 Solcoseryl injeksi Solco Basle
12 Betnovate C Cream Glaxo 42 Solcoseryl ointment Solco Basle
13 Comoquin tablet Parke Davis 43 Solcoseryl jelly Solco Basle
14 Chlora Ethyl Dr. Henning 44 Supradyn soft capsul Roche
15 Clomid tablet Mellerr 45 R.V. Pague cream Elder
16 Cogentin tablet M.S.D. 46 Taractan 50 mg Roche
17 Cortone Acetate 25 mg M.S.D. 47 Trasamin injeksi Daiichi
18 Calcii Astelin Flac: Glaxo 48 Tryptanol 25 mg M.S.D.
19 Decadron drops M.S.D. 49 Tioctan strong Fujisawa
20 Disflatil tablet Solco Basie 50 Vitaquin cream Medical Cosmetics Inc. USA.
21 Duogynon tablet Schering
Duphar Varia FARMASI 1981; No. 20
22 Duvadilan tablet

28 Cermin Dunia Kedokteran No: 22, 1981

 Peranan Asuransi dalam Pelayanan
Kesehatan
dr. Azrul Azwar MPH
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
PENDAHULUAN
Untuk mengelola pelayanan kesehatan (health services)
salah satu faktor yang perlu diperhatikan ialah soal dana.
Oleh 'The Commission on Education for Health Administra-
tion' di Amerika Serikat disebutkan bahwa sempurna atau
tidaknya suatu sistem pelayanan kesehatan ditentukan antara
lain oleh baik atau tidaknya pengorganisasian pembiayaan
(organization of fmance) yang diterapkan. Yang dimaksud
dengan pengorganisasian pembiayaan di sini ialah mengatur
pelbagai hal yang ada hubungannya dengan soal biaya dan atau
keuangan dalam suatu bentuk pengorganisasian yang utuh dan
terpadu, sehingga tujuan suatu usaha yang akan dilaksanakan
dan dibiayai dapat tercapai dengan memuaskan. Dalam penger-
tian tersebut termasuk masalah sumber dana, organisasi penge
lola dan pengorganisasiannya serta mekanisme pembiayaan
yang diperkenakan.
Pada pelayanan kesehatan, pengorganisasian pembiayaan
yang lazim berlaku, secara umum dapat dibedakan atas dua
macam yakni :
(1) sepenuhnya diselenggarakan oleh Pemerintah dan
karena itu pelayanan kesehatan seolah-olah diberikan secara
cuma-cuma. Bentuk ini sekarang diselenggarakan pada negara-
negara yang menganut paham sosialis karena semua orang
bekerja menjadi pegawai negeri, sehingga biaya untuk pelayan-
an kesehatan langsung dipotong dari gaji.
(2) masyarakat diminta untuk turut memikul beban biaya,
untuk hal ini ada dua bentuk pengorganisasian yakni :
(a)pengorganisasian mengikuti mekanisme "pasar" , dalam arti
ada uang ada barang atau ada pelayanan; bentuk ini dalam
pelayanan kesehatan dikenal dengan nama 'fee for service
system'.
(b) pengorganisasian melalui pihak ketiga (third party) yang
merupakan badan pengelola dana antara penyedia pelayan-
an (health provider) dan pemakai pelayanan (health con-
sumer), bentuk ini dikenal dengan nama 'pre-payment
system' atau terkenal pula sebagai 'health insurance system'.
Bagi negara yang tidak menganut paham sosialis, mudah
dipahami bahwa bentuk pengorganisasian yang paling diidam-
idamkan ialah sitem asuransi dan bahkan jiga mungkin dapat
diselenggarakan secara nasional, dalam arti setiap warga negara
telah tertanggung biaya kesehatannya.
PENGERTIAN DAN PRINSIP POKOK
Yang dimaksud dengan asuransi kesehatan adalah suatu
sistem pengorganisasian dana yang diperoleh dari kontribusi
anggota secara teratur oleh suatu bentuk organisasi guna
membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan anggota.
Terbentuknya prinsip pokok berupa penyediaan dana
bersama, jika ditinjau dari sejarah perkembangan asuransi
kesehatan, sebenarnya telah cukup lama dikenal. Setidak-
tidaknya sejak 600 tahun sebelum Masehi, ketika di Junani
kuna didirikan 'thiasoi' dan 'eranoi' setts' di Romawi kuno
didirikan 'collegia'. Hanya saja pada waktu itu penyediaan
dana bersama tersebut belum berasal dari konstribusl anggota.
Thiasoi, eranoi atau collegia yang dikelola oleh kaum rohani-
wan, memperoleh dana dari sumbangan masyarakat yang
memang mudah diperoleh oleh kalangan agama.
Prinsip kontribusi anggota sebagaimana yang dikenal kini,
barulah pada tahun 1250 setelah Masehi dikenal, yakni ketika
Italia berhasil mendirikan negara Republik. Masyarakat Itala
memang berhasil menggeser dominasi kaum rohaniwan dari
sistem pemerintahan, tetapi kurang berhasil dalam upaya
pengumpulan dana dari masyarakat untuk melaksanakan
program-program sosial, termasuk program kesehatan. Demiki-
anlah untuk mengatasi kesulitan dana ini, maka di beberapa
kota Republik seperti di Venesia, Pisa dan Genoa diperkenal-
kan sistem 'premium', maksudnya ialah agar masyarakat
yang membutuhkan pelayanan ikut menanggulangi dana yang
dibutuhkan.
Selanjutnya agar masyarakat yang telah berpartisipasi ini
memperoleh keyakinan dengan iuran yang diberikan akan
mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, maka
pada tahun 1347 di Genoa diperkenalkan sistem 'kontrak'.
Dalam kontrak, pihak pengelola dana (insurer) menjanjikan
jenis pelayanan kesehatan yang akan diperoleh masyarakat
(insuree).
Perkembangan selanjutnya dari ketiga prinsip pokok ini,
seperti yang saat ini dapat disaksikan di pelbagai negara,
ternyata amat dipengaruhi sekali oleh dampak duri kemenang-
an kaum buruh dalam revolusi industri seperti yang terjadi
pada awal abad ke 19 di Eropah Barat. Di Inggeris kaum buruh
berhasil menjadikan dirinya sebagai kekuatan politik (labour
party), sehingga pada tahun 1911 diujutkan 'national health
insurance'. Di Rusia setelah revolusi tahun 1917, kaum buruh
Cermin Dunia Kedokteran No. 22. 1981 29
 berhasil mengambil alih kekuasaan negara dan inilah yang
menyebabkan pelayanan kesehatan di negara tersebut di-
laksanakan seluruhnya oleh Pemerintah dan diberikan secara
cuma-cuma. Di Perancis peranan kaum buruh tidak begitu
besar, mereka hanya berhasil menuntut agar Pemerintah
memberikan subsidi yang diujutkan pada tahun 1928. Ketika
Jepang menjelma menjadi negara industri, maka sebagai akibat
tuntutan kaum buruh, pada tahun 1922 diterapkan sistem
asuransi kesehatan. Berbeda halnya dengan Amerika Serikat,
karena di negara ini kekuatan kaum buruh tidak mampu me-
warnai kehidupan politik, menyebabkan perkembangan
asuransi kesehatan sangat liberal, dan karena dikelola oleh
pihak swasta akhirnya memunculkan pelbagai macam variasi
baik dalam hal premium maupun dalam hal kontrak.
Variasi dalam hal premium misalnya ialah diperkenalkannya
iuran (peserta) yang sukarela (voluntary health insurance)
dengan nilai yang berbeda-beda, tergantung dari banyak dan
jenis pelayanan kesehatan yang ingin dijamin. Variasi dalam
hal kontrak ialah dikenalnya sistem first dollar principle
(menanggung semua biaya) serta sistem large loss principle
(hanya menanggung pembiayaan yang besar saja).
Variasi yang paling prinsip yang patut diperhatikan ialah
dalam cara pengelolaannya. Sebagai akibat dari kurangnya
campur tangan pemerintah (policy maker), menyebabkan
lahir tiga pihak yang masing-masing berdiri sendiri dalam
sistem asuransi kesehatan, yakni pihak pengelola dana (insurer)
pihak pemakai pelayanan (health consumer/insuree) dan pihak
penyedia pelayanan (health provider) yang kemudian dikenal
sebagai sistem kaki tiga (third party system).
PERANAN ASURANSI KESEHATAN
Secara teoritas, sebagaimana ditemukan pada awal mula
lahirnya gagasan asuransi kesehatan, maka peranan yang dapat
dimainkan oleh asuransi dalam pelayanan kesehatan dapat
dibedakan atas beberapa macam yakni :
(1). membebaskan rasa khawatir anggota masyarakat akan
biaya pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya jika kebetulan
jatuh sakit. Jatuh sakit adalah suatu risiko (risk) yang akan
menghasllkan kerugian (loss) dan karena itu akan selalu mem-
bawa konsekuensi keuangan. Dengan adanya asuransi tersebut,
maka akan dapat dikurangi rasa ketidak pastian, yang dalam
bidang kesehatan ialah rasa ketidakpastian terhadap besarnya
beban biaya yang akan dipikul.
(2). jika asuransi dikelola oleh Pemerintah (national health
insurance) maka mutu dan biaya pengobatan dapat diawasi,
dan kesemuanya ini akan menguntungkan masyarakat secara
keseluruhan. Asuransi kesehatan yang dikelola oleh Pemerin-
tah amat berperanan dalam mengendalikan biaya kesehatan
suatu negara.
(3). dengan diterapkannya sistem asuransi maka akan men-
jamin pendapatan pihak penyelenggara pelayanan kesehatan,
dengan demikian petugas kesehatan dapat lebih memusatkan
perhatiannya seratus persen kepada pekerjaannya yang pada
gilirannya akan menguntungkan masyarakat secara kese-
luruhan.
(4). karena asuransi kesehatan memerlukan kecermatan
dalam mencatat dan melaporkan kegiatannya, yang penting
dalam memperhitungkan pendapatan yang akan diperoleh,
30 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
maka kelengkapan data akan lebih terjamin, dan ini berarti
akan membantu para perencana kesehatan di pemerintah
menyusun program yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
Sekalipun peranan asuransi dalam pelayanan kesehatan
dinilai amat positif, bukan lalu berarti dengan diterapkannya
asuransi tersebut tidak ditemukan lagi permasalahan-perma-
salahan kesehatan. Dari banyak pengalaman yang ditemukan
di negara-negara yang telah menerapkan sistem asuransi
kesehatan, terutama yang menganut paham liberal, ternyata
ditemukan pula pelbagai masalah lain yang cukup penting,
yakni :
(1). karena peserta tidak mengeluarkan uang jika berobat,
terutama jika menerapkan sistem first dollar principle, maka
ada kecenderungan penggunaan fasilitas kesehatan secara
berlebihan dan atau penggunaan yang tidak perlu, sehingga
akhirnya mendorong naiknya biaya kesehatan.
(2). jika sistem asuransi menerapkan third party system,
dan pembayaran dari insurer kepada health provider bersifat
reimbursment (berdasarkan jumlah layanan yang diberikan),
maka terdapat kecenderungan dilakukan pemeriksaan yang
berlebihan oleh penyelenggara pelayanan, sehingga pada
gilirannya akan mendorong naiknya biaya kesehatan.
(3). kalau di suatu daerah terdapat lebih dari satu badan
asuransi (insurer) maka akan timbul persaingan antara satu
dengan yang lain. Aspek positif dari persaingan ini ialah biaya
dapat ditekan, tetapi aspek negatifnya ialah rendahnya mutu
pelayanan, karena kontrak lengkap yang dijanjikan kepada
peserta yang dipakai untuk memasarkan pelayanan, pada
dasarnya tidak sepadan dengan besarnya premium yang
ditetapkan.
PENDEKATAN BARU
Berdasarkan pengalaman yang dimiliki selama ini, maka
untuk menyempurnakan sistem asuransi kesehatan yang di-
pergunakan, terutama di negara yang menganut paham liberal,
diperkenalkanlah pelbagai pendekatan baru yang secara umum
dapat disebutkan antara lain :
(1). atas dasar pengalaman dengan menggunakan first dollar
principle cenderung akan menaikkan biaya kesehatan, karena
peserta menggunakan fasllitas secara berlebihan, maka saat ini
banyak diterapkan large loss principle, dalam arti insurer
hanya menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan
biaya besar dan atau jika biayanya melampaui suatu angka
yang telah ditetapkan.
(2). atas dasar pengalaman dengan menerapkan sistem reim-
bursment cenderung akan menaikkan biaya kesehatan, karena
health provider melakukan pemeriksaan yang berlebihan,
maka saat ini diperkenalkan sistem capitation, dalam arti
insurer hanya menyediakan sejumlah uang tertentu dan
dengan uang tersebut pihak health provider harus menjamin
segala kebutuhan pelayanan insuree.
(3). atas dasar pengalaman dengan menerapkan third party
system cenderung akan menaikkan biaya kesehatan, karena
health provider tidak mengelola dana, maka saat ini diper-
kenalkan Health Maintenance Organization System (HMO
System), dalam arti pengelola dana (insurer) sekaligus juga
penyelenggara pelayanan (health provider).
 (4). atas dasar pengalaman sering pelayanan yang diberikan
oleh health provider tidak sesuai dengan kebutuhan insuree
dan atau tidak sesuai pula dengan isi kontrak dengan insurer,
maka saat ini diperkenalkan professional standard review orga-
nization, yakni suatu mekanisme pengawasan mutu pelayanan.
(5). atas dasar pengalaman dengan diterapkannya sistem
asuransi kesehatan sukarela (voluntary health insurance
system) tidak membantu memecahkan masalah kesehatan
seluruh masyarakat, serta terdapatnya pelbagai variasi pelayan-
an yang akhirnya akan merugikan masyarakat, maka saat
ini ramai dituntut adanya sistem asuransi kesehatan wajib
(compulsary health insurance system) dan untuk itu diperlu-
kan campur tangan yang lebih besar dari pemerintah.
(6). atas dasar pengalaman dengan beranekaragamnya
jenis insuree akan menyulitkan pekerjaan health provider dan
atau insurer, maka saat ini timbul gagasan untuk lebih meng-
homogenkan insuree, misalnya satu kelompok pekerja ter-
tentu wilayah kerja tertentu, sehingga variasi fasilitas, tenaga
dan pelayanan dapat dikurangi yang pada gilirannya akan
mampu menekan tingginya biaya pelayanan.
KESIMPULAN
Untuk lancarnya pelayanan kesehatan, diperlukan tersedia-
nya dana yang cukup dan pengelolaan yang sebaik-baiknya.
Salah satu dari bentuk pengelolaan pembiayaan kesehatan
ialah dengan sistem asuransi kesehatan. Ada tiga prinsip pokok
yang terdapat dalam sistem asuransi yakni pengumpulan dana
TAHUKAH ANDA.............?
Beginilah distribusi dokter di Indonesia pada tahun 1972. Kini keadaan telah berubah, berapa jauh perubahan itu ?
DOKTER PER 10.000 PENDUDUK. 1972
Dikutip dari : Peta Pembangunan Sosial Indonesia, 1930-1978, Biro Pusat Statistik.
bersama, premium dan kontrak, yang muncul dan berkembang
sesuai dengan sejarah pertumbuhan asuransi kesehatan itu
sendiri.
Tergantung dari peranan kaum buruh dan atau corak
pemerintahan, maka pertumbuhan asuransi kesehatan di tiap
negara tidak sama. Pada negara yang menganut paham liberal
ditemukan pelbagai variasi sistem asuransi kesehatan baik
dalam hal premium, kontrak ataupun cara pengelolaannya.
Asuransi kesehatan memang menjanjikan pelbagai kelebih-
an, tapi di samping itu ditemukan pula pelbagai kekurangan.
Pada saat ini, dengan bertitik tolak dari pengalaman yang
dimiliki, maka diperkenalkan pendekatan baru dalam sistem
asuransi yang pada dasarnya memberikan tanggung jawab yang
lebih besar kepada pihak health provider di samping ada
kehendak meningkatkan peranan Pemerintah.
KEPUSTAKAAN
1.Azrul Azwar. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta, PT.
Medika Pers, 1980.
2. Azrul Azwar. Sejarah perkembangan asuransi kesehatan, Asuransi
Kesehatan di DKI JAYA, (sedang dicetak). Jakarta DK—DKI JAYA,
1981.
3. Hanlon JJ. Principle of public health administration. St. Louis,
CV Mosby Co., 1964.
4. Levey S, Loomba PN. Health care administration, a managerial
prespective. Phil JB Lippincott. Co, 1973.
5. Somer MH, Somers RA. Doctors, patients and health insurance.
Washington DC, The Brooking Inst. ; 1970.
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 31
 Peranan Hiperkes dalam Perkembangan
Pembangunan Industri di Indonesia
dr. E. Surya Abadi
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Ilmu Kedokteran Pencegahan,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
PENDAHULUAN
Untuk dapat memahami peranan higene perusahaan dan
kesehatan kerja (hiperkes) ini, pertama-tama perlu diketahui
dahulu definisi hiperkes (Occupational health) menurut
Joint International Labour Organization (ILO)/World Health
Organization (WHO) Committee on Occupational Health.
Terjemahan bebasnya ialah sebagai berikut :
Hiperkes harus bertujuan untuk : meningkatkan dan meme-
lihara kesehatan yang setinggi-tingginya baik jasmani, rohani
maupun sosial, pada pekerja dalam semua jabatan; mencegah
timbulnya gangguan kesehatan yang disebabkan oleh keadaan
kerja mereka, melindungi pekerja dalam pekerjaan mereka
terhadap bahaya yang dihasilkan oleh faktor yang merugikan
kesehatan; menempatkan dan melestarikan pekerja dalam
suatu lingkungan kerja yang sesuai dengan faal badannya dan
rohaninya atau secara ringkas : menyesuaikan pekerjaan itu
terhadap manusia dan tiap-tiap orang terhadap jabatannya.
Dari sini dapat ditarik kesimpulan bahwa maksud tujuan
hiperkes ialah meningkatkan efisiensi kerja dan produktivitas
pekerja. Cara kerja yang efisien ialah yang hasll kerjanya opti-
mal produktif tetapi tanpa menghamburkan tenaga, uang dan
waktu. Sedang yang dimaksud dengan pekerja ialah semua
orang yang bekerja, baik sebagai majikan, ataupun buruh,
pekerja bebas, petani, nelayan dan lain-lainnya.
Berhubung maksud tujuan hiperkes tersebut selalu sesuai
dengan maksud tujuan pembangunan dalam suatu negara,
hiperkes harus selalu berperanan dalam perkembangan pem-
bangunan.
RUANG LINGKUP
I lmu hiperkes dalam arti kata yang luas meliputi banyak
bidang llmu lain, termasuk :
(a) Ilmu kedokteran kerja (Occupational medicine).
(b) Ilmu higene perusahaan (Industrial hygiene).
(c) Ilmu keracunan perusahaan (Industrial toxicology).
(d) Ilmu faal kerja dan lingkungan (Work and environmental
physiology).
(e) llmu jiwa perusahaan (Industrial psychology).
(f) Ilmu perawatan perusahaan (Industrial nursing).
(g) Ilmu keselamatan kerja (Occupational safety).
Sebetulnya terjemahan yang tepat untuk occupational
health ialah "kesehatan kerja", tetapi para ahli teknik (insi-
nyur) lalu mengira bahwa ini adalah bidangnya para ahli
medik (dokter) saja. Mereka tidak merasa ikut terlibat di
32 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
dalamnya. Oleh karena itu ditambah "higene perusahaan ",
sebab dalam bidang higene ini para ahli teknik menyadari
bahwa mereka ikut terlibat. Dewasa ini istilah "hiperkes"
sudah diterima, meskipun yang dimaksud dengan hiperkes itu
sebenarnya occupational health.
Higene perusahaan adalah bidangnya ahli teknik (insinyur)
dan sasarannya adalah lingkungan kerja. Cara kerja ahli higene
perusahaan itu bersifat teknis. Kesehatan kerja adalah bidang-
nya ahli kesehatan (dokter) dan sasarannyapun adalah pekerja.
Cara kerja mereka bersifat medik. Penggabungan kedua istilah
"higene perusahaan" dan "kesehatan kerja" menjadi suatu
kesatuan, berarti bahwa ahli teknik dan medik harus bekerja
sama seerat-eratnya untuk mengsukseskan maksud tujuannya.
Ilmu kedokteran kerja ialah suatu keahlian (spesialisasi)
yang baru dalam llmu kedokteran, dan di Amerlka Serlkat
baru diakui sebagai keahlian dalam tahun 1955. Ilmu ini dalam
arti kata yang luas terdiri atas berbagai jurusan, termasuk :
(a) Ilmu kedokteran perusahaan (Industrial medicine).
(b) Ilmu kedokteran pertanian (Agricultural medicine).
(c) Ilmu kedokteran penerbangan (Aviation medicine).
(d) Ilmu kedokteran angkasa luar (Aerospace medicine).
(e) llmu kedokteran nuklir (Nuclear or Atomic medicine).
(f) Ilmu Kedokteran dibawah air (Underwater or submarine
medicine).
(g) llmu kedokteran olah raga (Sports medicine).
lni menggambarkan bahwa pekerja itu mempunyai lapangan
kerja yang luas sekali, yaitu di perindustrian, pertanian, pe-
nerbangan, angkasa luar, nuklir, bawah air, olah raga dan
sebagainya dengan berbagai macam masalah kesehatan. Masa-
lah kesehatan ini dapat berupa gangguan kesehatan, penyakit
dan kecelakaan akibat kerja, dan semuanya dapat mengurangi
produktivitas dan efisiensi kerja.
PENYAKIT JABATAN
Penyakit jabatan atau penyakit akibat kerja (occupational
disease) ialah penyakit yang disebabkan atau diakibatkan
oleh jabatan si pekerja dan diperoleh selama masa kerjanya dan
yang biasanya tidak diderita masyarakat umum. Di dalam llmu
kedokteran pencegahan (preventive medicine) dikenal tiga
unsur yang saling mempengaruhi dalam timbulnya penyakit.
Demikian pula Ilmu Kedokteran Kerja mengenal tiga unsur
tersebut, yakni : (i) Pejamu (host) ialah pekerja, (ii) Penyebab
(agent) ialah bahan yang dipakai dan dihasilkan, alat dan
mesin yang digunakan, (iii) Lingkungan (environment) ialah
lingkungan kerja.
Etiologi penyakit jabatan
Penyebab penyakit jabatan dapat dibagi dalam beberapa
golongan, yaitu :
• Fisik, misalnya :
1. Suara gaduh (noise) yang dapat mengakibatkan ketulian
syaraf. Sumber kebisingan ini adalah mesin, kendaraan
bermotor, pesawat terbang, meriam, martil di bengkel,
band musik dan lain-lain,
2. Suhu yang terlalu tinggi yang dapat mengakibatkan
heat stroke, heat cramps, hyperpyrexia, misalnya di
tempat peleburan logam, di bawah terik matahari, di
dapur dan lain-lain,
3. Penerangan lampu yang kurang terang atau terlalu silau
dapat mengganggu penglihatan dan menyebabkan ke-
lelahan pada mata.
• Kimia, misalnya :
1. debu dipertambangan, misalnya : SiO2 (= Silika bebas)
yang mengakibatkan silikosis,
2. gas, misalnya CO (=karbonmonoksida) yang terbentuk
akibat pembakaran tidak sempurna zat organik, di
antaranya minyak solar, bensin dan sebagainya,
3. larutan yang dapat mengakibatkan radang kulit (= der-
matitis).
• Hayati, misalnya :
1. getah tumbuh-tumbuhan di hutan, perkebunan dan per-
tanian yang dapat mengakibatkan radang kulit pula,
2. sengatan serangga, gigitan ular dan sebagainya,
3. hama penyakit yang berasal dari binatang- yang dapat
menularkan penyakit kepada manusia (=zoonosis),
misalnya anthrax, psittacosis, penyakit kuku dan mulut.
• Foal kerja, misalnya kesalahan konstruksi mesin, sikap
badan kurang tepat, ukuran alat pekerjaan tidak sesuai
dengan ukuran badan sipemakai, semuanya dapat menim-
bulkan kelelahan dan mengakibatkan gangguan kesehatan.
• Jiwa , misalnya :
1. pekerjaan yang tidak cocok dengan kemampuan dan
keinginannya,
2. pekerjaan pimpinan yang terlalu banyak dan berat
tanggung jawabnya sehingga melampaui batas kemampu-
an ( "managerial illness "),
3. tidak dapat bekerja sama dengan teman sekerjanya,
4. pekerjaan yang membosankan, karena monoton.
Diagnosis penyakit jabatan
Menegakkan diagnosis penyakit jabatan agak berbeda
dengan diagnosis penyakit umum, karena dalam anamnesis
harus juga ditanyakan secara terperinci mengenai pengalaman
bekerja (occupational history) sejak penderita meninggalkan
bangku sekolah dan mulai bekerja sampai sekarang. Mungkin
sekali penyakit yang sekarang dideritanya pernah timbul
ketika ia melakukan pekerjaan yang sama di tempat pekerjaan
yang lama.
Pemeriksaan lingkungan kerjanya harus dilakukan, karena
di sini mungkin ditemukan penyebab penyakitnya. Apabila
dilakukan rekonstruksi pada cara kerjanya seperti sikap
badannya ketika ia melakukan pekerjaannya, bahan dan alat
apa yang dipakainya untuk pekerjaannya, bahaya kesehatan
apa yang ada di lingkungan kerjanya, maka mungkin penyebab
penyakitnya itu segera dapat diketahui.
Kemudian dapat dibedakan antara penyakit jabatan dan
penyakit umum, walaupun tanda dan gejalanya serupa atau
hampir sama. Menegakkan diagnosis penyakit jabatan tanpa
bukti yang nyata mengandung risiko, karena menyangkut
Undang-undang Kecelakaan yang menetapkan bahwa majikan
harus memberi ganti kerugian kepada si penderita penyakit
jabatan.
Tindakan pencegahan terhadap penyakit jabatan
Penyakit jabatan dapat dicegah, apabila ada pengertian dan
kerja sama antara pimpinan perusahaan dan pekerja. Tindakan
itu adalah sebagai berikut :
(1) Isolasi : memencilkan suatu proses kerja yang meng-
ganggu atau membahayakan, misalnya mesin diesel besar yang
mengeluarkan suara bising, ditempatkan di bawah tanah atau
dimasukkan kedalam rumah kecil tersendiri, agar suara bising-
nya tidak mengganggu lagi.
(2) Substitusi : mengganti bahan yang sangat berbahaya
dengan bahan yang kurang berbahaya bagi manusia, tetapi
tidak mengurangi hasil kerjanya atau mutunya, misalnya
pelarut lemak karbontetraklorida diganti dengan trikloretilen. ..
(3) Ventilasi umum : mengalirkan udara segar ke dalam
ruang kerja melalui jendela dan pintu, agar kadar bahan yang
berbahaya di udara menurun.
(4) Penggantian udara lokal (local exhaustion) : mengisap
keluar udara di suatu tempat kerja yang mengandung bahan
yang berbahaya.
(5) Alat pelindung perorangan : perlengkapan yang dipakai
untuk melindungi pekerja terhadap bahaya kesehatan yang ada
di lingkungan kerja, misalnya : masker khusus terhadap gas
beracun, kaca mata khusus terhadap sinar yang dapat merusak
mata, sarung tangan khusus terhadap bahan kimia yang mem-
bahayakan tangan pekerja.
(6) Pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja (= Pre-employ-
ment health examination) : walaupun pemilihan tiap-tiap
calon pekerja untuk pekerjaan masing- masing adalah tanggung
jawab pimpinan perusahaan, namun dokter perusahaan dapat
memberikan bantuannya, dengan menilai kemampuan jasmani
dan rohani calon pekerja itu.
Dengan demikian sicalon tidak salah penempatannya, dan
kemudian tidak merugikan diri sendiri maupun perusahaan.
Oleh karena itu pemeriksaan ini harus dilakukan secermat-
cermatnya.
(7) Penerangan sebelum bekerja : suatu penjelasan agar
pekerja mengetahui dan mentaati peraturan dan undang-
undang yang berlaku serta tahu adanya bahaya kesehatan di
lingkungan kerja, sehingga d apat bekerja lebih berhati-hati.
(8) Penyuluhan kesehatan secara kontinyu : kepada pekerja
perlu diberi penyuluhan mengenai kebersihan perorangan,
makanan yang nilai gizinya sesuai dengan jenis pekerjaan,
gerak badan untuk kesehatan, pertolongan pertama pada
kecelakaan dan lain lain.
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 33
 (9) Pemeriksaan kesehatan berkala : pemeriksaan ini ber-
tujuan untuk menemukan dan mencegah penyakit jabatan
dalam tingkatan sedini-dininya. Perioritas diberikan kepada
pekerja yang :
• bekerja di lingkungan berbahaya,
• dipindahkan dari suatu pekerjaan ke pekerjaan lain,
• menderita penyakit menahun,
• perlu diperiksa atas permintaan dokter keluarganya, atau
keinginannya sendiri,
• bekerja lagi setelah penyakitnya sembuh,
• akan berhenti bekerja.
(10) Perlindungan teknis (Engineering control) : Apabila
ada bahaya akibat kerja di lingkungan kerja, sedapat-dapatnya
bahaya itu dikurangi atau dicegah dengan cara perlindungan
teknis, misalnya : suara gaduh di ruang kerja diredam dengan
melapisi dindingnya dengan "acoustic tiles"; mesin yang ada
ban berjalannya dikelilingi pagar kawat atau besi.
Pengobatan penyakit jabatan
Seperti pada penyakit lain, pengobatan penyakit jabatan
ditujukan terhadap penyebabnya (terapi kausal) dan bila perlu
baru ditambah dengan obat untuk mengurangi atau meng-
hilangkan gejala (terapi simtomatik). Selain itu masih ada
tindakan lain, misalnya :
• dipindahkan ke pekerjaan lain, apabila pekerjaannya yang
sekarang selalu mengganggu kesehatannya, misalnya pada
silikosis.
• diberi istirahat, jikalau memang mutlak perlu untuk dapat
menyembuhkan penyakitnya, misalnya pada keracunan
sesuatu gas,
• diberhentikan dari pekerjaannya atau dipensiun, apabila
penyakit jabatan itu mengakibatkan cacad pada penderita,
tetapi sedapat-dapatnya harus diusahakan rehabilitasi,
misalnya dengan latihan fisioterapi, agar ia masih dapat
melakukan pekerjaan yang lebih ringan dan tidak berbahaya
sesuai dengan kemampuannya. Misalnya pekerja yang
mengalami kecelakaan dan kehilangan total satu anggauta
badan.
TUGAS DAN WEWENANG
Menurut dr. Suma'mur PK, pembagian tugas dan wewenang
mengenai hiperkes ini di antara Departemen adalah sebagai
berikut :
(1) Departemen Tenaga Kerja
(a) melaksanakan koordinasi segala kegiatan hiperkes, antara
lain merumuskan norma-norma pelaksanaan hiperkes yang
kemudian dituangkan dalam undang-undang, peraturan
Pemerintah, instruksi, dan lain-lain.
(b) melaksanakan usaha-usaha/kegiatan dibidang ilmiah yang
membantu meningkatkan mutu hiperkes antara lain
dengan riset, pendidikan, publikasi, dan lain-lain.
(2) Departemen Kesehatan
(a) melaksanakan segala kegiatan hiperkes yang bersifat
melindungi masyarakat dari bahaya-bahaya pengotoran
oleh perusahaan dan dari bahaya-bahaya oleh produksi -
34 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
produksi industri sesuai dengan Undang-undang Gangguan
dan Undang-undang Higene Perusahaan.
(b) membantu departemen-departemen, perusahaan-perusaha-
an, lembaga-lembaga dan lain-lainnya dalam hal kebutuh-
an : (i) tenaga kesehatan, dan (ii) obat-obatan dan alat-alat
kesehatan lainnya.
(3) Departemen lainnya seperti Departemen Pertambangan
dan Energi, Departemen Perindustrian, Departemen Pertanian,
Departemen Pekerjaan Umum dan Tenaga, dan lain-lain adalah
penyelenggara hiperkes sesuai dengan isi Undang-undang/
Peraturan Pemerintah/Instruksi yang ada.
Dari pembagian tugas dan wewenang ini jelaslah, bahwa
Departemen Tenaga Kerja melindungi pekerja terhadap bahaya
kesehatan yang diakibatkan oleh pekerjaannya di perusahaan
dan lingkungan kerja lainnya, sedangkan Departemen Kesehat-
an melindungi masyarakat terhadap bahaya kesehatan yang
diakibatkan oleh perusahaan dan lingkungan kerja lainnya
atau dengan kata lain : Departemen Tenaga Kerja memprak-
tekkan ilmu hiperkes dan Departemen Kesehatan mempraktek-
kan ilmu kesehatan masyarakat.
PENDIDIKAN PASCA SARJANA DOKTER HIPERKES
Seirama dengan derap perkembangan pembangunan di
tanah air terasa sekali makin banyaknya kekurangan tenaga
ahli, khususnya tenaga kesehatan dalam ilmu hiperkes. Untuk
memenuhi kebutuhan ini dan berhubung terbatasnya ke-
mungkinan mengikuti pendidikan di luar negeri, telah dirintis
kerja sama Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Bagian
Ilmu Kedokteran Pencegahan dan Ilmu Kesehatan Masyarakat,
dengan Pusat Bina Higene Perusahaan, Kesehatan Kerja dan
Keselamatan Kerja, Departemen Tenaga Kerja dan Transmi-
grasi, untuk menyelenggarakan pendidikan pasca sarjana
dokter hiperkes bagi para dokter yang berkecimpung dalam
bidang hiperkes. Pendidikan ini mempunyai dua jurusan,
yaitu :
(1) Untuk mencapai gelar Master of Science (Latin : "Magis-
ter Sains") dalam hiperkes dengan tujuan :
a. membina dan mengelola pendidikan di bidang hiperkes,
b. merencanakan, melaksanakan dan menilai penelitian di
bidang hiperkes,
c. mengembangkan ilmu hiperkes ke tingkat akademik
yang lebih tinggi,
d. mengamalkan ilmu hiperkes kepada masyarakat secara
optimal.
(2) Untuk mencapai dokter spesialis dalam hiperkes dengan
tujuan :
a. merencanakan, mengkoordinasi, mengawasi dan me-
nilai pelaksanaan program hiperkes,
b. mengembangkan ketrampilan dalam hiperkes ke
jenjang keahlian yang lebih tinggi, terutama dalam
penerapan disiplin-disiplin hiperkes,
c. merencanakan dan melaksanakan penelitian di bidang
hiperkes,
d. mengamalkan ilmu hiperkes kepada masyarakat pe-
kerja, terutama dalam cara-cara pencegahan terhadap
bahaya-bahaya kesehatan akibat kerja.
 Tabel 1 : Kegiatan Latihan Hiperkes

Peserta 1971/1972 1972/1973 1973/1974 1974/1975 1975/1976 1976/1977 1977/1978 1978/1979 1979/1980 Jumlah

Dokter 49 126 166 205 228 229 300 152 155 1640

Para Medis 32 63 120 41 52 32 52 20 210 622

Teknisi _ _ – 32 58 – _ _ 90

Pengusaha _ _ 30 62 20 34 – – 284 430

Pimpinan Buruh – – 22 17 23 – 22 – 84

Sumber : Pusat Bina Hiperkes dan Keselamatan Kerja, Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi.

PERKEMBANGAN HIPERKES DI INDONESIA (12) Dalam perundang-undangan telah ditambah dengan :

Sejak Seminar Nasional Hiperkes pertama tahun 1969
sampai Konvensi Nasional Hiperkes pertama tahun 1980,
hiperkes telah banyak mencapai kemajuan, sebagai berikut :
(1) Kegiatan latihan hiperkes : (lihat Tabel 1).
Para dokter, tenaga pan medis, teknisi, pengusaha dan
pimpinan buruh mengikuti latihan hiperkes, sehingga mereka
dapat bekerja sama sebaik-baiknya untuk kemajuan pem-
bangunan di tanah air.
(2) pendidikan puma sarjana dokter hiperkes dimulai sejak
Juli 1978 dan telah meluluskan beberapa orang dokter. Dalam
waktu dekat ini akan lebih banyak lagi peserta baru.
(3) Oleh para perintis telah didirikan Ikatan Ahli Hiperkes
lengkap dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga.
(4) Kode etik bagi dokter hiperkes telah disusun untuk
dipakai sebagai pegangan pokok para dokter yang berkecim-
pung dalam hiperkes.
(5) Disiplin baru dalam hiperkes seperti Ergonomi, Gizi
kerja, Keluarga Berencana untuk pekerja juga diterapkan dan
disesuaikan dengan situasi dan kondisi di tanah air.
(6) Perkembangan mutakhir dalam kesehatan dan kesejah-
teraan seperti pembinaan kesegaran jasmani, penggunaan
teknik psikologi kerja, pencegahan kanker akibat kerja, mulai
diperkenalkan untuk diterapkan.
(7) Fungsi pelayanan hiperkes semakin berkembang, apalagi
setelah laboratorium keselamatan kerja dijadikan satu dengan
laboratorium hiperkes. Baik tenaga ahli maupun peralatannya
terus bertambah.
(8) Penelitian dan pengujian tentang tekanan panas, ke-
bisingan, kadar bahan kimia, kwalitas air, pencemaran ling-
kungan, penerangan lokal dan umum, pneumokoniosis,derma-
tosis dan keracunan, telah dilakukan.
(9) Lokakarya Standardisasi hiperkes diadakan tahun 1974
untuk menunjang dan mengamankan pembangunan, dan telah
menetapkan Nilai Ambang Batas untuk lebih dari 500 bahan
kimia.
(10) Lokakarya Ergonomi yang diadakan tahun 1978 telah
menyusun norma-norma ergonomi ditempat kerja.
(11) Selain Seminar Nasional, juga telah diadakan Seminar-
seminar hiperkes sektor perminyakan, kehutanan, perhubung-
an dan pariwisata.
Undang-undang No. 14 tahun 1969 tentang ketentuan-ke-
tentuan pokok mengenai Tenaga Kerja dan Undang-undang
No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
(13) Dilapangan juga telah banyak dilakukan penelitian,
survey misalnya :
a. Silikosis di tempat pengolahan semen
b. Penyakit paru akibat kerja pada karyawan pergudangan
beras
c. Pneumokoniosis disebuah pabrik pengecoran besi
d. Dermatosis pads karyawan pompa bensin dan penjual
minyak tanah
e. Peranan patch testing pada dermatosis kontakta akibat
kerja
f. Batu saluran kemih bagian atas pads proyek Bendungan
Karang Kates
g. Masalah kesehatan di pabrik aspal
h. Pemberantasan tbc di PT Dok dan Perkapalan Tanjung
Priok
i. Masalah kesehatan dan penanggulangannya di Pertamina
Perkapalan, Pertamina Prabumulih dan PT. Arun
j. Pengaruh logam berat dan udara lingkungan kerja.
KESIMPULAN
1. Sejak 1969 hiperkes di Indonesia telah mencapai kemajuan
pesat dan berperanan penting dalam perkembangan pem-
bangunan industri di Indonesia.
2. Sejak 1978 telah dimulai pendidikan pasca sarjana dokter
hiperkes untuk mencapai gelar Magister Sains atau dokter
spesialis.
3. Hiperkes adalah ilmu kesehatan yang maksud tujuannya
mengandung nilai ekonomis, yakni menaikkan produktivi-
tas dan efisiensi kerja para pekerja.
KEPUSTAKAAN
1. Felton IS. Organization and Operation of an Occupational Health
Program, University of California, Los Angeles, USA, 1964.
2.ILO. Encyclopedia of Occupational Health and Safety. International
Labour Organisation. 1972.
3. PusaT Bina Hiperkes dan Kesehatan Kerja. Kesimpulan Konvensi
Nasional Pertama Hiperkes dan Keselamatan Kerja. Departemen
Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 1980.
4.Suma'mur PK. Ilmu Higene Perusahaan dan Kesehatan Kerja.
Cetakan ke - 2. 1976.
5. US Public Health Service. Occupational Diseases. 1977.

Cermin Dunia Kedokteran No, 22, 1981 35

 Hukum Kedokteran &
Beberapa Hak pasien
Prof. Dr. Oet ama*, Drs. Fred Ameln SH **
* Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta
** Dosen Ilmu Hukum Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta
PENGERTIAN HUKUM KEDOKTERAN
Hukum kedokteran, atau hukum medik, dalam berbagai
negara di dunia sudah sangat berkembang. Pada kongres ke - 5
dari World Association for Medical Law, yang diadakan di
Gent, Belgia, pada bulan Agustus 1979 dan diikuti lebih
kurang tiga puluh negara, hukum medik disebut medical law,
droit medical, atau medizinisches recht. Di Nederland hukum
medik ini disebut medisch recht dan oleh Dr. H.J.J. Leenen,
profesor mata kuliah hukum kedokteran pada Fakultas Ke-
dokteran dari Vrije Universiteit di Amsterdam dipakai istilah
gezondheidsrecht. Sebagai definisi gezondheidsrecht Leenen
mengemukakan rumusan yang berikut : "Onder gezondheids
recht worth' verstaan het geheel van juridische activiteiten en
rechtsregels op het gebied van de gezondheidszorg en de
wetenschappelijke berstudering daarvan", atau bahasa Indo-
nesianya, "Hukum medik diartikan sebagai keseluruhan dari
aktivitas juridis dan peraturan hukum di bidang pemeliharaan
kesehatan dan studi ilmiahnya". Dalam tulisan-tulisan Leenen
selalu ditemukan istilah gezondheidsrecht (health law, hukum
kesehatan).
Studi ilmiah hukum medik ini dapat dilakukan dengan
memperhatikan berbagai sudut pandangan. Pertama-tama,
studi dapat diadakan dari jurusan hukumnya yakni hukum
sipil, hukum pidana, dan hukum administratif. Kedua, studi
dapat diadakan dari jurusan berbagai obyek hukum medik,
antara lain milieuhygiene, pelaksanaan profesi, pemeliharaan
preventif dan hukum medik internasional. Ketiga, studi dapat
diadakan menurut sudut pandangan subyek-subyeknya yakni
pasien, dokter, dan pemerintah. Metode studi tersebut di atas
dapat juga dikombinasikan.
Menurut Leenen hukum medik bertumpu pada dua dasar.
Dasar yang pertama adalah hak menerima pemeliharaan ke-
sehatan (the right to health care) dan yang kedua adalah hak
penentuan (nasib) sendiri (the right of self-determination).
Hak menerima pemeliharaan kesehatan adalah suatu hak
sosial (social human right). Yang antara lain meliputi hak
pemeliharaan yang sama untuk setiap orang; ini berarti suatu
distribusi pelayanan medik yang rata, suatu pembagian yang
memungkinkan pelayanan medik ini dinikmati setiap individu.
* Pidato Iimiah Dies ke XIV USAKTI, 29 Nopember 1979
36 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
Pemeliharaan kesehatan telah menjadi sesuatu yang menyang-
kut seluruh masyarakat dan karena itu berada di bawah
pengaruh pemerintah.
Hak penentuan (nasib) sendiri meliputi seluruh individu
dalam aspek rohani maupun aspek jasmani karena manusia
dengan kedua aspek ini adalah suatu kesatuan. Seorang indivi-
du dalam memakai hak penentuan (nasib) sendiri itu dapat
menentukan apakah ia ingin diobati oleh dokter atau tidak,
dan jika ia sudah dalam pengawasan dan pemeliharaan medis
seorang dokter maka iapun dapat memutuskan hubungannya
dengan dokter tersebut dan mencari dokter lain untuk peng-
obatan selanjutnya. Semua hak yang dimiliki seorang pasien
didasarkan atas hak penentuan sendiri itu. Seorang dokter
dapat mengambil keputusan, akan tetapi ia tidak dapat me-
maksa pasien untuk menerima keputusannya itu.
Beberapa hak yang dimiliki pasien adalah
• hak memilih dokter maupun rumah sakit;
• hak memperoleh informasi medis tentang penyakitnya;
• hak menolak pengobatan;
• hak atas rahasia tentang dirinya;
• hak memutuskan hubungan antara dokter dan pasien;
• hak menerima kerugian; dan
• hak atas bantuan yuridis.
Pasien tidak saja mempunyai hak tetapi juga mempunyai
kewajiban. Kewajiban itu antara lain,
- kewajiban memberikan informasi kepada dokter yang
mengobatinya sehingga dokter tersebut dapat memberikan
diagnosis yang tepat;
- kewajiban mematuhi nasehat dokter yang mengobatinya;
- kewajiban menyimpan rahasia dokter yang mengobatinya
(menghormati kerahasiaan pribadi (privacy) dokter), dan
- kewajiban memberi honorarium kepada dokter yang meng-
obatinya.
HAK PASIEN ATAS INFORMASI
Hak atas informasi yang dimiliki pasien adalah hak untuk
mendapat informasi mengenai penyakitnya dan tentang
aturan-aturan yang berlaku di rumah sakit tempat ia akan
di-opname, dan tentang nama dan keahlian dokter lain yang
dapat mengobatinya. Seorang pasien juga mempunyai hak atas
jawaban terhadap pertanyaan yang ia ajukan kepada dokter.
Seorang dokter hanya dapat menahan informasi tertentu jika
hal itu demi kepentingan pasien sendiri. Dapat juga terjadi
dokter tidak memberikan keterangan tentang penyakit pasien
karena ia tidak pasti tentang diagnosisnya. Di samping haknya
atas informasi baik yang diminta maupun yang tidak, juga
mempunyai hak untuk mendapat keterangan yang benar.
Jadi, dokter tidak saja harus memberikan informasi atas
pertanyaan pasien, ia juga harus memberikan keterangan yang
benar. Andaikata seorang dokter tidak memberikan keterangan
yang benar maka ia wajib mempertanggungjawabkannya.
Dalam hubungan ini dapat dikemukakan bahwa seorang dokter
tidak wajib memberikan informasi yang benar, ataupun sama
sekali tidak memberikan informasi, jika hal itu didasarkan
atas suatu terapi atau jika hal itu akan merugikan pasien.
HAK PASIEN MENOLAK PENGOBATAN
Di atas sudah disebutkan bahwa pasien mempunyai hak
untuk menolak pengobatan. Akibat dari hak tersebut adalah
bahwa pasien harus memberikan izinnya dahulu sebelum
dokter dapat mengobatinya. Dokter tidak dapat memberikan
pengobatan yang bertentangan dengan kemauan pasien.
Jikalau dokter mengobati pasien bertentangan dengan kemau-
annya maka dokter tersebut melakukan tindakan yang me-
lawan hak. Tentu ada peristiwa dokter harus bertindak dan
mengobati pasien tanpa izinnya, umpamanya jika pasien dalam
keadaan tidak sadar akibat suatu kecelakaan. Dalam keadaan
seperti itu dianggap adanya izin pasien. Jika dalam kasus
tertentu dokter jadi bimbang, maka ia dapat memakai sebagai
norma apa yang sekiranya akan diputuskan oleh pasien yang
sadar dalam kasus yang sama.
HAK PASIEN ATAS RAHASIA DAN KEWAJIBAN "SIM-
PAN RAHASIA KEDOKTERAN"
Di antara hak yang dimiliki pasien maka hak atas kerahasia-
an dirinya juga tercantum dalam Sumpah Hipokrates yang
dirumuskan kembali pada bulan September 1948 di Jenewa,
Swis, oleh Majelis Umum World Medical Associations dan yang
dikenal sebagai Deklarasi Jenewa. Pertanyaan itu kemudian
di revisi pada Majelis Umum di Sydney, Australia pada bulan
Agustus 1968, dan berbunyi sebagai berikut :
I solemnly pledge myself to consecrate my life to the
service of humanity :
I will give to my teachers the respect and gratitude which
are their due;
I will practice my profession with conscience and dignity;
The health of my patient will be my first consideration;
I will respect the secrets which are confided in me;
I will maintain by all the means in my power, the honor
and the noble traditons of the medical profession;
My colleagues will be my brothers;
I will not permit considerations of religion, nationality,
race, party politics or social standing to intervene berween my
duty and my patient;
I will maintain the utmost respect for human life from the
time of conception;
Even under threat, I will not use my medical knowledge
contrary to the laws of humanity;
I make these promises solemnly, freely, and upon my
honor.
Khususnya hak kerahasiaan pribadi pasien adalah hak yang
amat penting dan karena itu, dicantumkan sebagai salah satu
kewajiban dokter dalam International Code of Medical Ethics.
Ketentuan itu berbunyi sebagai berikut : ' A doctor shall
preserve absolute secrecy on all he knows about his patient
even after the patient has died, because of the confidence
entrusted in him'. Berdasarkan International Code of Medical
Ethics kemudian disusun Kode Etik Kedokteran Indonesia
pada tanggal 29 Juni 1969 oleh Panitia Redaksi Musyawarah
Kerja Susila Kedokteran Nasional yang kemudian dinyatakan
berlaku bagi semua dokter di Indonesia dengan Surat Ke-
putusan Menteri Kesehatan R.I. pada tanggal 23 Oktober 1969.
Hak kerahasiaan pribadi pasien dengan nyata dilindungi
oleh : Deklarasi Jenewa dan International Code of Medical
Ethics di dunia internasional, dan di Indonesia oleh Sumpah
Dokter Indonesia dan Kode Etik Kedokteran Indonesia.
Di samping itu pada tahun 1966 telah keluar Peraturan Peme-
rintah No. 19 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran yang
menjelaskan bahwa Pemerintah Indonesia secara tegas me-
lindungi hak kerahasiaan tersebut. Selain oleh P.P. No. 19,
1966, pelanggaran Wajib Simpan Rahasia Kedokteran juga
diancam dengan hukuman dalam pasal 322, Kitab Undang-
Undang Hukum Pidana (KUHP) yang berbunyi sebagai
berikut :
(1) Barang siapa dengan sengaja membuka suatu rahasia yang
menurut jabatannya atau pekerjaannya,— baik yang
sekarang maupun yang dahulu,— ia diwajibkan menyim-
pannya, dihukum penjara selama-lamanya sembilan bulan
atau denda sebanyak-banyaknya Rp. 9.000,
(2) Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang
ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas
pengaduan orang itu.
Pasal 322 ini tidak saja berlaku terhadap para dokter,
tetapi terhadap siapapun yang wajib menyimpan rahasia oleh
karena jabatan atau pekerjaannya. Menurut ayat (2), pasal 322
ternyata pelanggaran itu merupakan suatu delik aduan (klacht
delict) jika dilakukan terhadap seseorang. Jadi, seorang dokter
yang melanggar Wajib Simpan Rahasia Kedokteran dan men-
ceriterakan penyakit yang diderita seorang pasiennya ,baru
dihadapkan ke depan pengadilan pidana jika pasien itu meng-
ajukan pengaduan (klacht). Tidak saja dalam hukum pidana,
dalam hukum perdata pun pelanggar Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran dapat dihukum dengan kewajiban ganti kerugian.
Pasal 1365 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata berbunyi
begini : "Barang siapa yang berbuat salah sehingga orang lain
menderita kerugian berwajib mengganti kerugian itu". Andai
kata pasal ini diterapkan pada suatu kasus di bidang kedokter-
an maka jika seorang dokter berbuat salah dan membuka
rahasia, dengan atau tidak dengan sengaja, tentang penyakit
seorang pasiennya yang mengakibatkan pasien itu diberhenti-
kan dari pekerjaannya, maka dokter tersebut selain dapat
dihukum menurut pasal 322, KUH Pidana, juga dapat di-
hukum membayar kerugian kepada pasien menurut pasal
1365 KUH Perdata.
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 37
 Hal-hal apakah yang dianggap termasuk rahasia kedokteran?
Yang termasuk rahasia kedokteran itu adalah "segala sesuatu
yang diketahui oleh seorang dokter pada waktu ia melakukan
pekerjaannya sebagai "dokter". Hal itu tercantum pada pasal
1 PP No. 19, tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
Malahan pada pasal 3 dapat dibaca bahwa bukan saja dokter
yang diwajibkan menyimpan rahasia, akan tetapi semua tenaga
kesehatan menurut pasal 2 UU tentang Tenaga Kesehatan dan
juga para mahasiswa kedokteran dan siswa yang bertugas
di lapangan pemeriksaan, pengobatan, dan/atau perawatan.
Bagaimana jika seorang dokter diminta kesaksiannya oleh
kepolisian atau di muka hakim ? Hal itu bergantung pada
kesaksian apa yang dibutuhkan. Jika kesaksian itu mengenai
suatu hal yang tidak ada hubungan langsung dengan seorang
pasien, maka hal ini tidak termasuk rahasia kedokteran.
Jika kesaksian itu ada hubungan langsung dengan seorang
pasien maka dokter itu dapat mempergunakan hak undur diri.
Hak undur diri itu terdapat pada pasal 277 HIR (Hukum Acara
Pidana) yang berbunyi :
1. Barang siapa karena martabat, pekerjaan atau jabatannya
yang sah, diwajibkan menyimpan rahasia, boleh minta
mengundurkan diri daripada memberi kesaksian, akan
tetapi hanya dan terutama mengenai hal yang diketahuinya
karena martabat pekerjaan atau jabatannya itu.
2. Pertimbangan apakah permintaan untuk mengundurkan diri
itu beralasan atau tidak, diserahkan kepada pengadilan
negeri.
Ayat (2) ini bisa menimbulkan pertentangan antara penderi-
an dokter dan pendapat hakim. Bisa terjadi hakim berpendapat
bahwa permintaan dokter untuk mempergunakan hak undur-
diri tidak beralasan sehingga dokter, yang yakin bahwa ia
benar dalam persoalan ini dan tetap memegang teguh rahasia
kedokterannya, terpaksa menentang hakim. Bisa saja kemudi-
an dokter ini dijatuhi hukuman akan tetapi ia masih ada hak
untuk naik banding dalam hal ini. Jika seorang dokter diminta
sebagai saksi ahli maka ia dapat diharuskan oleh hukum untuk
memberikan kesaksiannya. Hal ini terjadi pada pemeriksaan
kejahatan yang bertalian dengan tubuh, jiwa, atau kesehatan
manusia. Dalam pasal 68 dan 69 HIR tercantum bahwa se-
orang dokter dapat diharuskan melakukan pemeriksaan
seorang, benda atau zat tubuh, atau mayat, pada waktu suatu
perkara kejahatan masih dalam pemeriksaan. Juga menurut
pasal 154, 286, 287, HIR seorang dokter dapat dipanggil, di
muka hakim untuk memberi keterangan berdasarkan keahlian-
nya sebagai dokter, dan dokter itu menurut pasal 70 286 HIR
tidak dapat menolak. Masih ada tiga pasal pidana yang mem-
bebaskan seorang dokter dari kewajiban simpan rahasia ke-
dokteran yakni pasal 48 , 50, dan 51, KUH Pidana. Dalam pasal
48 KUHP tercantum hal sebab-kahar atau kuasa tak terlawan
(overmacht). Di sini dapat dibedakan "kekuasaan absolut"
"kekuasaan relatif' dan "keadaan darurat" (noodtoestand).
"Kekuasaan absolut" adalah kekuasaan yang mutlak tidak
dapat dilawan. "Kekuasaan relatif' adalah kekuasaan yang
tidak mutlak, tidak penuh. Orang yang dipaksa itu masih dapat
memilih akan berbuat apa. " Keadaan darurat" adalah keadaan
konflik antara dua kepentingan, antara dua kewajiban, atau
antara satu kepentingan dan satu kewajiban.
38 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
Sebagai contoh di bidang kedokteran dapat dikemukakan
dua kasus yang berikut. Pertama, pada seorang anak yang
diperiksa oleh dokter ternyata terdapat bekas-bekas pukulan
benda besi akibat penganiayaan oleh orang tuanya sendiri.
Kedua, seorang wanita pembantu yang bekerja pada rumah
sakit bersalin tempat ia juga berhubungan dengan bayi-bayi
diperiksa oleh seorang dokter dan ternyata menderita penyaldt
sifilis. Jika kedua contoh di atas diteliti, maka jelas terlihat
adanya keadaan konflik antara suatu kepentingan dan suatu
kewajiban (ialah kewajiban simpan rahasia kedokteran). Jika
dokter tersebut menyadari bahwa kepentingan tersebut lebih
tinggi dari pada kewajiban simpan rahasia kedokteran ia tidak
akan dituntut karena ia dapat menjabarkan haknya (zich
beroepen op) berdasarkan pasal 48 KUHP.
Pasal 50 KUHP. berbunyi : "Barangsiapa melakukan per-
buatan untuk menjalankan peraturan undang-undang tidak
boleh dihukum." Kasus yang berikut dapat diambil sebagai
contoh. Seorang terhukum berada di dalam sel bersama dengan
beberapa terhukum yang lain, ketika diperiksa oleh seorang
dokter, ia ternyata menderita penyakit TBC (tuberculosis)
sehingga akan menimbulkan penularan pada para terhukum
yang lain. Karena ada undang-undang atau peraturan mengenai
kewajiban melapor penyakit-penyakit menular, maka dalam
contoh ini dokter tersebut dapat menjabarkan haknya ber-
dasarkan pasal 50 KUHP.
Pasal 51, (1), KUHP berbunyi : "Barang siapa melakukan
perbuatan untuk menjalankan perintah jabatan yang diberikan
oleh kuasa yang berhak akan itu, tidak boleh dihukum."
Contoh di sini adalah dokter ABRI dan dokter penguji ke-
sehatan.
HAK PENENTUAN (NASIB) SENDIRI & WANITA HAMIL
Saat permulaan manusia diakui sebagai pemegang hak
subyektif adalah kelahirannya. Kelahiran manusia adalah saat
permulaan ia menjadi subyek hukum. Dalam hukum dapat
dibedakan hidup biologis dan hidup yuridis. Perbedaan hidup
biologis dan hidup yuridis itu dimulai dengan permulaan hidup
manusia dan diakhiri dengan akhirnya hidup manusia. Sebelum
lahir sudah ada kehidupan biologis, akan tetapi individu baru
menjadi pemegang hak-hak subyektif (drager van persoonijk-
heidsrechten) jika ia telah lahir. Bagi kehidupan biologis
sebelum lahir, hukum memberikan suatu perlindungan walau-
pun janin (embryo) itu bukan pemegang hak subyektif.
Seorang anak sebelum lahir dalam waktu kehamilan dianggap
telah lahir jika kepentingan anak itu menuntutnya.
Hal-hal yang tersebut di atas diatur oleh hukum sipil. Juga
dalam hubungan pertama diadakan pembedaan antara individu
sebelum dan setelah lahir. Dalam pasal 346, 347 dan 348,
Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) disinggung hal
keguguran atau kematian kandungan seorang perempuan.
Di situ tidak dipakai istilah anak akan tetapi istilah kandungan,
dan menggugurkan kandungan dinyatakan sebagai kejahatan
tersendiri dan tidak termasuk pengertian pembunuhan. Sebe-
lum lahir, janin disebut kandungan yang dapat digugurkan
sedangkan setelah lahir, anaklah yang dapat dibunuh. Kapan
saatnya permulaan kehamilan dan kapan adanya janin secara
juridis merupakan masalah karena secara biologis dikenal
(1) pembuahan, (2) nidasi (6—8 hari setelah pembuahan), dan
(3) gerakan pertama bayi dalam kandungan.
 Beberapa sarjana hukum di Nederland, antara lain Dank-
meyer dan Van Laar, berpendapat bahwa pada saat pembuah-
an sudah diletakkan suatu dasar adanya perkembangan hidup
manusia, dan dengan demikian, maka sejak saat pembuahan
itu sudah ada permulaan kehidupan manusia. Ada banyak
sarjana hukum lain yang berpendapat bahwa permulaan
kehidupan manusia baru ada pada saat nidasi karena pada saat
itulah baru ada kemungkinan kandungan itu menjadi manusia.
llmu pengetahuan berkembang terus dan masa kini juga sudah
mungkin lahimya bayi tabung. Dalam perundang-undangan
belum diperhitungkan adanya kemungkinan itu. Dalam pasal-
pasal KUHP tersebut di atas disebut istilah kandungan dan
buah seorang perempuan baru dapat disebut kandungan
jikalau sudah ada nidasi sehingga dapat diambil kesimpulan
bahwa pembuat Undang-Undang Hukum Pidana memilih
nidasi sebagai saat permulaan adanya hidup manusia. Masa
bayi di dalam kandungan tidak menjadi soal dalam hukum.
Pasal 346, 347, dan 348, KUHP merujuk ke seluruh waktu
kehamilan; secara yuridis tidak ada perbedaan antara kehamil-
an yang baru dua minggu dan yang sudah empat bulan. Walau-
pun demikian, didalam praktek seolah-olah ada perbedaan
perlindungan hukum terhadap kehamilan yang baru dua
minggu dan yang sudah empat bulan.
Walaupun secara yuridis janin di dalam kandungan belum
berstatus manusia, ia tetap mempunyai sifat yuridis tersendiri.
Janin di dalam kandungan merupakan kesatuan dengan ibu-
nya, tetapi ia tidak dapat disamakan dengan bagian-bagian
badan lain dari ibunya karena ia mempunyai kehidupan ter-
sendiri; ia hanya sementara di dalam badan ibunya. Dapat saja
terjadi ibu itu meninggal dan janin dalam kandungannya masih
hidup, atau sebaliknya janin mati tetapi ibunya hidup terus.
Janin lebih banyak merupakan bagian fungsional unsur organis
dari badan wanita. Jika hal itu sudah jelas, maka dapat di-
mengerti mengapa pendirian bahwa wanita dapat menentukan
sendiri nasib kandungannya adalah keliru karena janin tidak
dapat disamakan dengan organ yang lain, seperti organ ginjal,
yang ada di dalam badannya.
Hak menentukan nasib dalam hubungan badan wanita dan
janin dalam kandungannya terbagi dua: hak menentukan nasib
yang penuh mengenai badannya sendiri, dan hak menentukan
nasib yang terbatas mengenai janin dalam kandungannya.
Nasib janin dalam kandungan tidak boleh ditentukan dengan
sewenang-wenang, misalnya, wanita hamil tidak boleh me-
mutuskan untuk mengganggu kehidupan janin atau meng-
gugurkannya. Wanita itu boleh menentukan sendiri untuk
menjadi hamil, akan tetapi sejak telurnya menjadi janin
(embryo) wanita itu tidak lagi mempunyai hak sepenuhnya
menentukan nasib tentang diri embryo itu karena janin itu
sudah mendapat perlindungan hukum tersendiri.
Hukum melindungi janin, tapi posisi yuridis janin lain
daripada anak yang telah lahir; karena itu, abortus tidak dapat
disamakan dengan eutanasia. Eutanasia menyangkut kehidup-
an yuridis manusia yang lengkap (volwaardig) sedangkan
abortus tidak. Dapat ditambahkan bahwa dalam deklarasi-
deklarasi internasional, seperti Universal Declaration of Human
Rights, janin dalam kandungan tidak dapat perlindungan.
Embryo tidak dilindungi oleh hak-hak manusia seperti yang
dicantumkan dalam konvensi internasional.
APAKAH ADA HAK PASIEN UNTUK MATI ?
Persoalan hak manusia khususnya hak pasien untuk mati
yang dewasa ini di negara-negara Eropa dan Amerika banyak
diperbincangkan, dapat difokuskan pada apa yang dalam dunia
medik disebut "eutanasia": Dalam buku Kode Etika Kedokter-
an Indonesia (1969 : 30) dapat dibaca uraian yang berikut :
"Kata eutanasia dipergunakan dalam tiga arti : (1) berpindah
ke alam baka dengan tenang dan aman, tanpa penderitaan,
buat yang beriman dengan nama Allah di bibir; (2) waktu
hidup akan berakhir, diringankan penderitaan si sakit dengan
memberinya obat penenang; (3) mengakhiri penderitaan dan
hidup seorang sakit dengan sengaja atas permintaan pasien
sendiri dan keluarganya." Pada suatu saat seorang dokter
mungkin menghadapi pasien yang menderita penyakit yang
tidak dapat diobati lagi, misalnya, kanker pada stadium yang
parah, badan kurus kering, yang tinggal tulang dan kulit, luka
yang menyebarkan bau busuk. Orang yang berpendirian pro
eutanasia dalam arti yang ketiga akan menganjurkan supaya
si sakit diberi morfin dalam dosis yang membawa maut,
supaya ia bebas dari penderitaan yang berat itu.
Pada "World Congress on Medical Law" yang kelima, bulan
Agustus tahun ini, di Gent, Belgia, oleh beberapa sarjana
dikemukakan berbagai teori dan pendapat tentang eutanasia
yang masa kini jadi masalah yang hangat. Berikut ini beberapa
cuplikan.
Profesor Z.P. Separovic dari Fakultas Hukum, Universitas
Zagreb, Yugoslavia, dalam diskusi pada kongres dunia tersebut
mengemukakan empat kategori yang ada hubungannya dengan
eutanasia :
A. No assistance in the process of death, without the intention
to shorten life;
B. Assistance in the process of death without the intention to
shorten life;
C. No assistance in the process of death with the intention to
shorten life;
D. Assistance in the process of death with the intention to
shorten life;
Dalam kategori A, pasien mati ajal atau mati kumlah (natural
death) jika ia meninggal. Dalam kategori B terdapat unsur
kelalaian (schuldelement). Kategori C dapat disebut eutanasia
pasif. Kategori D dapat disebut eutanasia aktif atau positif.
Separovic dalam prasarananya, "Intensive Care: Some New
Legal Dilemmas with Special Regard to the Right to Die",
mengemukakan pendirian yang berikut :
The most crucial question of all, raised mostly in the West,
asks: does the individual have the right to a dignified death
or not—and this question in turn, inevitably leads to the
problem of euthanasia.
As a rule, every doctor will reject euthanasia as something
contrary to his traditional deontology. However, when
one considers some of the more recent and subtle conno-
tations of the term "helping someone to die", and some
fundamental human rights, then matters appear in a diffe-
rent, more complex if not clearer light.
Contemporary developments have posed a whole series of
new problems. One could even say: if medicine is in trouble
because of too much change, law is in trouble of too little
change.
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 39
 Peserta lain, Profesor Lore dari Itali dalam tulisannya;
"Aspects et problémes medico–legaux de l 'euthanasie '",
membagi eutanasia dalam dua kategori: 1. (a) eutanasia secara
sukarela aktif, (b) eutanasia secara suka rela pasif; dan 2. (a)
eutanasia tidak secara suka rela aktif, (b) eutanasia tidak secara
suka rela pasif. Ditegaskannya bahwa menurut hukum di Itali;
"A patient cannot be forced to receive treatment, and if a
patient refuse treatment the doctor has to end treatment."
la menyatakan bahwa hal itu dapat dimasukkan ke dalam
kategori (1 .b).
Profesor Olga lelacic dari fakultas Hukum, SPLIT, Yugosla-
via, dalam tulisannya, "L 'eutanasie sur demande" mengemuka-
kan bahwa seorang pasien, yang minta kepada dokter untuk
mengakhiri hidupnya, sebetulnya dalam kenyataan tidak ingin
mati, tetapi ia ingin mengakhiri penderitaannya. Katanya,
"La malade désire uniquement ne plus souffrer. S'il sait que la
mort seule peut le délivrer de la souffrance il le comprendrait,
mais le désir de vivre, de'sir normal, biologique, propre a toute
créature vivante, va'a 1' encontre de son rainsonnement."
Lelacic rupanya pro eutanasia sukarela aktif karena dalam
tulisannya dapat dibaca. "L' injenction de morphine au mala-
des incurables est un acte humanitaire et digne du medecin,
mais bien entendu il ne s'agit pas d 'administrer des doses
mortelles de morphine ou de tout autre poison."
G. MEMETEAU dari Fakultas Hukum, Universitas Poitiers,
Prancis, yang mengajukan prasaran "La demande de mort
du malade" mengemukakan dalam diskusi bahwa eutanasia
aktif adalah suatu kejahatan, akan tetapi hal itu harus di-
modulasi dan dalam hal-hal tertentu harus menjadi pengecuali-
an hukuman (strafuitsluitingsgrond).
Dalam mengikuti diskusi-diskusi pada kongres dunia hukum
medik yang kelima ini dapat diketahui bahwa definisi tentang
pengertian hidup, maut, dan kesehatan tidaklah statis. "The
definitions of life, death, and health are moving": Sekarang ini
kebanyakan sarjana ilmu kedokteran berpendapat bahwa
mati secara medis adalah jika pusat, jaringan saraf tidak lagi
berfungsi.
Jacques Liefooghe, guru besar pada Fakultas Kedokteran,
Hukum dan Teologi, Universitas Katolik Lille, Perancis,
mengemukakan dalam diskusi bahwa tidak ada hak untuk
mati; yang ada adalah hak untuk memilih antara hidup dan
mati (the right to choose between life and death).
Dalam yurisprudensi di Negeri Belanda kasus eutanasia yang
pertama adalah dari tahun 1952 ketika Pengadilan di Utrecht
dalam keputusannya pada tanggal 11 Maret menjatuhkan
hukuman bersyarat (voorwaardelijke straf) kepada seorang
dokter, yang atas permintaan, dengan jalan suntikan meng-
akhiri hidup kakaknya yang sangat menderita karena penyakit
yang tidak dapat disembuhkan.
Kasus lain yang sangat terkenal ialah "Leeuwarder euthana-
siaproces" tahun 1973. Dalam kasus ini Nyonya Postma–Van
Boven, dokter di Oosterwolde, mengakhiri hidup ibunya
dengan jalan suntikan morfin atas permintaan yang bersang-
kutan sendiri karena ia menderita penyakit yang tak dapat
disembuhkan. Ibunya itu sudah tidak mau makan lagi dan
pernah menjatuhkan diri dengan sengaja dari tempat tidurnya
dengan membenturkan kepalanya di atas ubin dengan harapan
akan dapat mengakhiri hidupnya. Nyonya Postma dan suami-
40 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
nya, yang juga jadi dokter, kedua-duanya memberitahukan
kepada ibunya bahwa permintaannya itu tidak dapat dikabul-
kan. Akibatnya ibunya memberontak dan tidak mau lagi
berbicara dengan anak-anaknya. Akhirnya, Nyonya Postma
tidak dapat menolak desakan ibunya lagi dan memberikan
suntikan. Oleh Pengadilan Leeuwarden dalam keputusannya
pada tanggal 21 Februari 1973 ia dijatuhi hukuman bersyarat
selama satu minggu.
Yang paling menarik dalam "Leeuwarder euthanasia
proces" ini ialah kenyataan bahwa Pengadilan menerima dan
menyetujui beberapa pertimbangan yang dikemukakan oleh
seorang Inspektur kesehatan rakyat yang diajukan sebagai saksi
ahli. Dikemukakannya, bahwa (a). persoalan di sini menyang-
kut orang yang menderita penyakit yang tidak dapat disem-
buhkan; (b). penderitaannya demikian hebatnya sehingga
perasaan sakit tidak dapat ditahan lagi; (c). pasien sendiri telah
mengajukan permintaan dengan sangat untuk mengakhiri
hidupnya; (d). pasien sudah di dalam periode akhir hidupnya;
(stervensperiode) dan; (e). pelakunya adalah dokter yang
mengobatinya.
Dalam hubungan ini, Separovic dalam tulisannya yang
disebut di atas menulis.
A number of noted authors have published works in recent
time on the question of the right to death. Whether identifying
the right to death with euthanasia or explicitly opposing the
so–called mercy killing, most authors reduce the question of
the right to death to the following argument: If man has the
right to live, the same applies to his right to end his life. Man is
not obliged, neither can he be required, to submit to unneces-
sary suffering or humiliation due to protracted and undignified
helplessness and deterioration of mind and body, or of both,
when there is no longer any reasonable chance of his meaning-
ful recovery.
Many individuals today are afraid of protracted dying and
dependence. It would be logical for the society to permit the
termination of useless torture. It therefore seems justified to
conclude that:
The right to death with dignity should be recognised as
one of the basic human rights. In the same way as the right to
life is a basic human right, protected from all abuse, the right
to die should also be recognized and protected.
Dalam tulisan itu ditegaskan, "It would be logical for the
society to permit the termination of useless torture." Terang
bahwa Separovic memegang prinsip bahwa manusia tidak
boleh dipaksa untuk menderita. Separovic agaknya termasuk
yang pro-eutanasia.
Di Indonesia eutanasia dianggap suatu kejahatan sebagai-
mana terbukti dalam KUHP pasal 344, yang berbunyi :
Barang siapa menghilangkan jiwa orang lain atas permintaan
orang itu sendiri, yang disebutkan dengan nyata dan dengan
sungguh-sungguh, dihukum penjara selama-lamanya dua
belas tahun.
Leenen menyarankan kepada pembuat undang-undang agar
pasal ini ditambah dengan ayat yang memuat ketentuan
tentang (1) pengecualian hukuman terhadap eutanasia seorang
pasien, jika dilakukan oleh dokter yang mengobatinya, dan
tentang (2) beberapa keharusan prosedur, seperti pernyataan
pasien secara tertulis dan konsult dokter lain; Dikemukakan-
nya bahwa andaikata pasal 344, KUHP ini ditambah dengan
peraturan yang diusulkannya itu, maka akibat yang penting
ialah : terjadinya pengakuan terhadap hak manusia untuk
menentukan nasib sendiri khususnya yang berhubungan
dengan matinya.
Walaupun oleh Leenen telah diusulkan pembuat undang-
undang agar memperbaiki pasal 344, KUHP dalam perkem-
bangan hukum di Negeri Belanda tentang soal ini tidak terlihat
adanya suatu perubahan. Lain halnya di Amerika Serikat.
Kalifornia menjadi negara bagian yang pertama yang pembuat
undang-undangnya telah mengeluarkan suatu produk legislatif
perihal "hak untuk mati " dalam bentuk undang-undangnya
yang diberi nama "The Natural Death Act, 1976". Kemudian
pada tahun 1977 dalam 42 negara bagian diajukan 60 rencana
undang-undang perihal masalah ini dan 7 diantaranya dapat
disahkan menjadi undang-undang.
BENTUK—BENTUK PENGAKHIRAN HIDUP YANG MIR1P
DENGAN EUTANASIA
Di dalam dunia medis kadang-kadang dapat disaksikan
bentuk pengakhiran hidup yang bukan eutanasia akan tetapi
mirip dengannya. Antara lain dapat disebut (1) pengakhiran
perawatan pasien karena gejala "mati otak" (braindeath), dan
(2) pengakhiran hidup seseorang akibat keadaan darurat
(emergency).
Mati otak (braindeath) menurut Leenen dewasa ini telah
diterima secara umum, di dunia medis sebagai kriterium baru
untuk mati seseorang. Perkembangan teknologi yang sangat
pesat di dunia medis mengakibatkan para ahli mengadakan
perbedaan antara mati "klinis " dan mati "vegetatif'. Perbeda-
an itu timbul karena setelah orang meninggal dunia, teknologi
modern memungkinkan tetap bekerjanya paru-paru dan
jantung orang tersebut. Jika dahulu merupakan berakhirnya
pernafasan dan detak jantung secara normal gejala-gejala yang
menentukan matinya seseorang, dengan adanya penemuan
teknologi baru dalam dunia kedokteran hal itu menjadi gon-
cang dan tidak lagi dapat dijadikan dasar yang menentukan.
Fungsi-fungsi manusia seperti berfikir dan merasa hanya
dapat aktif jika otak masih bekerja. Jika otak tidak lagi ber-
fungsi, maka berakhirlah kehidupan secara intelektual dan
psikis walaupun pernapasan dan detik jantung masih ada.
Mati otak dalam proses kematian adalah tanda bahwa orang
telah meninggal dunia. Dalam ilmu hukum dikenal istilah
hidup dan mati dan tidak ada penjelasan juridis tentang
pengertian itu. Sekarang hal itu dirasakan perlu dengan adanya
perkembangan yang pesat dan penemuan teknologi baru di
dunia medis. Di Negeri Belanda oleh Dewan Kesehatan (Ge-
zondheidsraad) pada tahun 1974 diusulkan dua norma sebagai
kriteria mati otak, yakni, (1). Otak mutlak tidak lagi berfungsi;
(2). Fungsi otak mutlak tidak lagi dapat dipulihkan kembali.
Oleh Dewan Kesehatan Belanda juga diberikan penjelasan
teknis-teknis tentang apa yang dimaksud dengan kedua norma
tersebut. Usul Dewan Kesehatan ini patut dipertimbangkan
oleh pembuat undang-undang.
Dalam Kongres Dunia Hukum Kedokteran yang beberapa
kali disebut di atas, Th. T. Noguchi dari Amerika Serikat
dalam tulisannya "Euthanasia in the U.S.A. : The Need for
Standardized Guidelines for physicians, Hospital Administra-
tors, Lawyers and Theologians." mengemukakan suatu kasus
yang terjadi di Los Angeles, California, sebagai berikut. Benja-
min, Seorang anak yang berumur empat tahun mendapat
kecelakaan lalulintas yang berat, ia dibawa ke rumah sakit
tempat ia segera dirawat dan kepadanya dipasang sebuah
respirator. Ternyata Benyamin dalam keadaan mati otak
karena bagian belakang kepalanya sudah hancur. Orang tuanya
diberi penjelasan tentang keadaan anaknya dan mereka lalu
mengajukan permintaan ke badan pengadilan agar alat respira-
tor dapat dilepaskan sehingga kehidupan vegetatifnya juga
dapat berakhir. Setelah pengadilan mendengarkan kesaksian
para dokter ahli, maka hakim mengabulkan permohonan
orang tua Benjamin. Empat jam setelah alat respirator dilepas-
kan, kehidupan vegetatif Benjaminpun berakhirlah.
Dapat dicatat di sini bahwa hukum di Kalifornia, yang
berasal dari hukum Anglo-Sakson, memungkinkan orang minta
keputusan pengadilan untuk mengesahkan suatu tindakan.
Dalam kasus ini oleh pengadilan di Los Angeles telah diterima
kesaksian para dokter ahli bahwa Benjamin telah meninggal
dunia karena mati otak dan bahwa kehidupan vegetatifnya
hanya bersifat buatan (artificial). Persoalannya di sini ialah
apakah pengakhiran hidup Benjamin termasuk eutanasia aktif
secara tidak suka rela ataukah tindakan ini termasuk bentuk
yang mirip saja dengan eutanasia. Para ahli hukum dunia
masih berbeda pendapat tentang masalah ini. Menurut Leenen,
persoalan Benjamin adalah suatu bentuk semu (schijngestalte)
dari eutanasia, suatu bentuk pengakhiran hidup yang mirip
dengan eutanasia tapi bukan eutanasia. Ia berpendapat bahwa
orang yang mati otak sudah meninggal dunia.
Keadaan darurat yang dapat terjadi oleh kuasa yang tak
terlawan (force majeure) (pasal 48, KUHP) mungkin juga ber-
laku di dunia medis jika misalnya seorang dokter menghadapi
dua orang pasien yang dua-duanya membutuhkan alat respi-
rator sedangkan hanya satu yang tersedia dan alat itu pun
sudah dipasang pada pasien yang pertama-tama masuk di
rumah sakit. Dalam hal ini dokter harus memilih dan ia tidak
akan melepaskan alat respirator dari pasien pertama karena
ia tidak ada hak mengakhiri perawatan tersebut itu tanpa
izin pasien. Andaikata kemudian pasien yang kedua meninggal
dunia karena tidak mendapat perawatan dengan respirator
dokter tersebut tidak dapat dipersalahkan karena ia berada
dalam keadaan darurat. Dokter itu dalam hal ini tidak melaku-
kan suatu tindakan yang dapat dihukum.
ILMU HUKUM KEDOKTERAN SEBAGAI MATA KULIAH
DI PERGURUAN TINGGI.
Ilmu Hukum Kedokteran di dunia pendidikan international
secara berangsur mendapat tempat sendiri di dalam kurikulum
fakultas kedokteran dan fakultas hukum secara terpisah.
Jepang dan Negeri Belanda yang pertama-tamalah, kurang
lebih lima belas tahun yang lain memasukkan ilmu itu ke
dalam perkuliahan. Di Negeri Belanda hukum kedokteran ini,
dengan sebutan "gezondheidsrecht " diberikan sebagai mata
kuliah fakultatif pada fakultas kedokteran negeri dan sebagai
mata kuliah wajib pada fakultas kedokteran swasta. Kurang
lebih lima tahun yang lalu Jerman, Perancis, dan Amerika
Serikat menyusul pula. Pada fakultas hukum di Negeri Belanda
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 41
mata kuliah ini termasuk fakultatif. Para lulusan fakultas X. Undang-Undang di Bidang Kesehatan
hukum maupun fakultas kedokteran dapat menspesialisasikan a. perihal tuberkulose
diri dalam ilmu hukum kedokteran ini. Hukum kedokteran b. perihal higiene
dapat dilihat sebagai suatu spesialisme horisontal yang terdiri c. perihal epidemi
atas tiga bagian hukum yakni hukum perdata, hukum pidana, d. perihal penyakit, sakit ingatan
dan hukum administratif. e. asuransi kesehatan
Silabus hukum kedokteran pada garis besarnya adalah XI. Undang-Undang Obat Bius dan Alkohol
sebagai berikut. a. perihal opium
I. Fungsi Hukum b. perihal morfm
c. perihal pemakaian alkohol
II. Hak Dasar.
a. hak sosial XII. Undang-Undang Higiene Lingkungan
b. hak individu a. perihal pengotoran air minum
c. hak pemeliharaan medis b. perihal pengotoran udara
d. hak penentuan (nasib) sendiri c. perihal pengotoran air laut
e. hak kerahasiaan pribadi XIII. Undang-Undang makanan dan minuman
III. Hukum dalam Bidang Kesehatan a. perihal barang dagang (warenwet)
a. hubungan dokter dan hukum b. perihal pemeriksaan daging
b. peranan pembuat undang-undang XIV. Hukum dan Berbagai Organisasi di Bidang Kesehatan Da-
c. fungsi pengadilan dalam hukum kedokteran lam Negeri dan Luar Negeri
IV. Manusia sebagai Subjek dalam Hukum Kedokteran a. kesehatan masyarakat
a. badan manusia b. undang-undang rumah sakit (ziekenhuisvoorzieningen
b. permulaan hidup manusia en ziekenhuis tarieven)
c. orang yang belum dewasa dalam hukum kedokteran c. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
d. orang sakit ingatan d. Konvensi Palang Merah Jenewa
e. orang dengan jenis kelamin yang meragukan XV. Kedokteran Kehakiman (Gerechtelijkegeneeskunde)
f. hak untuk mati
g. akhir hidup manusia Demikianlah hal-hal yang berada dalam jangkauan hukum
kedokteran yang sekarang ini di berbagai negara telah diajar-
V. Hak Pasien kan kepada para mahasiswa kedokteran maupun kepada para
VI . Rahasia dalam Hukum Kedokteran mahasiswa hukum.
a. wajib simpan rahasia dokter Pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti telah
b. wajib simpan rahasia rumah sakit dan keterangan un- memutuskan untuk memasukkan llmu Hukum Kedokteran
tuk polisi dalam kurikulum fakultasnya sebagai mata kuliah fakultatif.
c. wajib rahasia personel perawatan Kita boleh bangga bahwa keputusan tersebut ini langsung
didukung oleh pimpinan Universitas Trisakti dengan Surat
VII . Hubungan Berbagai Undang-Undang dan Peraturan Peme- Keputusan Rektor tgl. 10 Oktober, 1979. No. 037/USAKTI/
rintah dengan S.K.R./1979. Dengan langkah ini diharapkan para mahasiswa
a. dokter kedokteran berusaha memperkaya diri dalam ilmu pengetahu-
b. dokter gigi an yang baru ini dan dengan demikian jika telah lulus mereka
c. apoteker dapat bertindak lebih yakin lagi dalam hal-hal yang berhubung-
d. bidan an dengan hak dan kewajiban pasien, dan dengan hak dan
e. orang lain yang berkecimpung di bidang kesehatan kewajiban ia sendiri sebagai dokter maupun sebagai unsur
f. hukum disiplin atau hukum patuh-taat di bidang kese- staf dari sebuah rumah sakit. Mudah-mudahan jejak ini juga
hatan (medis tuchtrecht) diikuti oleh perguruan-perguruan tinggi lain yang mempunyai
g. etika kedokteran fakultas kedokteran atau fakultas hukum dan dengan demikian
il mu pengetahuan ini akan lebih dikenal di kalangan masyara-
VIII . Hubungan Dokter dan Pasien
kat sehingga masyarakat lebih sadar akan hak-hak yang dimili-
a. izin pasien
kinya di bidang kesehatan.
b. informasi kepada pasien
Akhrinya diharapkan dari pemerintah maupun dari pem-
c. pemilihan dokter dan rumah sakit
buat undang-undang suatu perhatian terhadap kedudukan
d. penolakan dan penghentian pengobatan atau perawat-
hukum dokter dan pasien dan problema-problema yuridis yang
an
timbul dari hubungan ini; perhatian khusus diharapkan ter-
e. hubungan dokter dan rumah sakit
hadap persoalan-persoalan hukum yang timbul dari perkem-
f. hubungan pasien dan rumah sakit
bangan pesat dalam bidang kedokteran; khususnya sebagai
IX. Hukum Pidana dan Hukum Perdata akibat dari penemuan-penemuan baru.
a. tanggung jawab dokter umum dan dokter gigi
b. sumpah dokter dan sumpah perwira KEPUSTAKAAN
c. berbagai kejahatan dan pelanggaran Daftar Kepustakaan dapat diminta peda Redaksi.

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981


Hak Asasi Manusia
dan Profesi Kedokteran
Dalam seminar kedokteran yang diselenggarakan oleh Amnesti
Internasional di Atena, Yunani, tahun 1978 yll. 130 dokter,
dokter gigi, perawat, pekerja-sosial-kesehatan, dan ahli-ahli
hukum mendengarkan 27 laporan pendek meliputi topik-topik
sbb. : pemeriksaan medik dan psikologik secara teliti pada
korban-korban penyiksaan; riset tentang efek yang tak tampak
akibat teknik penyiksaan yang "halus" seperti shock listrik;
dan aktivitas-aktivitas ekstensif kelompok-kelompok dokter
di Eropa dan Yunani dalam menulis surat-surat kepada pe-
nguasa-penguasa di berbagai negara di mana pekerja-pekerja
dalam lapangan kesehatan telah menghilang, diperkirakan
ditahan dalam penjara. Juga dibicarakan upaya-upaya hukum
untuk memberi kompensasi pada para korban penyiksaan
sewaktu pemerintahan diktator kembali ke demokrasi, seperti
di Spanyol, Portugal, dan Yunani; dan usaha-usaha dua organi-
sasi internasional — the World Medical Association dan the
Council for International Organizations of the Medical Scien-
ces (CIOMS), untuk membuat peka dokter di seluruh dunia
dengan menyiapkan Kode Etik Kedokteran untuk Perlindung-
an terhadap Penyiksaan dan Tindakan-tindakan lain yang
kejam, tidak-manusiawi.
Anmesti Internasional telah sering mengirim tim-tim
penyelidik untuk mengumpulkan bukti-bukti penyiksaan yang
benar-benar meningkat frekuensinya, seperti "kanker sosial
"
yang menyebarluas . Pada tahun 1974 sekelompok dokter
Denmark di bawah pimpinan Inge Kemp Genefke dan Erik
Karup Pedersen menyediakan diri secara sukarela untuk pergi
ke mana saja guna melakukan pemeriksaan medis pada korban-
korban penyiksaan. Sebagaimana kelompok-kelompok lain
yang menaruh perhatian pada hak asasi manusia, dokter-
dokter Amnesti Internasional biasanya tidak diperkenankan
berhubungan dengan para tahanan tsb. dan sebab itu para
korban baru dapat ditemui setelah melarikan diri dari negara
mereka. Lebih dari 100 korban telah diselidiki secara sistema-
tik oleh sekelompok kecil dokter terutama di Denmark, tapi
ada juga di Swedia, Norwegia, Belanda, Yunani dan Kanada.
Sebagai contoh disebutkan antara lain pemeriksaan atas orang-
orang yang telapak kakinya dipukul dengan tongkat (falanga)
— suatu metoda penyiksaan yang menimbulkan nyeri dahsyat,
ecchymoses luas dan edema, disertai dengan nyeri yang menu-
suk-nusuk bila berjalan dan berlangsung selama berminggu-
minggu atau bahkan menetap, mungkin karena perubahan
iskemik yang ireversibel pada kompartemen intermetatarsal
yang tertutup itu.
Dr. Jeanne Smeulers, dari kelompok medis Amnesti Inter-
nasional Belanda, melaporkan hasil pemeriksaannya pada 25
korban penyiksaan dari Chili dan Uruguay yang menderita
hematuria, perdarahan dari telinga dan tuli akibat pemukulan,
nyeri otot dan kelemahan pada leher dan bahu yang pada pe-
meriksaan radiologik menunjukkan tanda dislokasi servikal
akibat lamanya ,digantung pada lengan atau penggantungan
"sebagian" pada leher. Infiltrasi anestesi lokal pada kelopak
mata dilaporkan oleh korban penyiksaan dari Chili dan Argen-
tina; juga dilaporkan pengikatan jari dengan cincin besi.
Mereka yang diperiksa itu merupakan pelarian-pelarian dari
sembilan negara di Amerika Selatan, Afrika dan Asia Tenggara.
Semua metoda penyiksaan dan perlakuan kejam lainnya
seperti membenamkan orang ke dalam kolam kotoran manusia
mengakibatkan berbagai manifestasi psikologik dan sering juga
"sindroma penyiksaan", yang mirip dengan yang terlihat
setelah Perang Dunia II pada tahanan-tahanan kamp konsen-
trasi. Pada orang-orang ini, setelah suatu periode rehabilitasi
yang tampaknya normal (ukurannya bulan atau tahun),
insomnia, mimpi menakutkan, kegelisahan, nausea, anoreksia
dan depresi terjadi, dan memerlukan psikoterapi yang ekstensif
Disajikan juga beberapa prosedur penyiksaan yang tidak me-
nimbulkan bekas, seperti shock listrik, atau injeksi kombinasi
thiopenthal (Pentothal) dan amfetamin. Oleh sebab itu kini
sedang dilakukan riset untuk menemukan tanda-tanda pe-
nyiksaan yang sulit terlihat itu. Sebagai contoh ialah laporan
dari dokter gigi Denmark, Dr. Pia Boelling, yang menyaksikan
penyakit ginggiva, banyak gigi yang copot, gigi patah, dan
hilangnya tambalan amalgam. Gejala-gejala itu banyak yang
dapat diterangkan sebagai akibat malnutrisi dan pukulan pada
kepala, namun hilangnya tambalan amalgam diperkirakan
diakibatkan oleh penyiksaan dengan mengalirkan listrik pada
gigi yang menimbulkan nyeri yang dahsyat. Hipotesis ini kini
sedang dipelajari.
Tujuan laporan medis, psikologik dan riset ini ialah untuk
menyiapkan buku tentang pengaruh penyiksaan, yang dapat
dipergunakan bila diperlukan di mana saja dan kapan saja.
Disamping itu publikasi informasi ini akan memperbaiki
kemampuan dokter mengenal dan mengobati secara efektif
para korban yang mungkin akan berobat sebagai pengungsi.
Yang belakangan ini penting karena seorang dokter muda
Kanada menyatakan pernah menjumpai beberapa penderita itu
sebagai pasiennya. Karena sering berkomunikasi dengan
kelompok dokter Amnesti Internasional, kemampuan pe-
ngenalannya akan akibat-akibat penyiksaan lebih dipertajam,
dan, yang lebih penting, terapi medis dan psikologik juga
bertambah baik.
Yang kurang mengenakkan ialah dilaporkannya beberapa
anggota profesi kedokteran yang terlibat dalam penyiksaan
dan perlakuan kejam terhadap tahanan. Kasus pemeriksaan
medik atas Stephen Biko di Afrika Selatan membuktikan
terlibatnya dokter dalam perbuatan tsb.
Amnesti Internasional, melalui kelompok medisnya, meng-
anjurkan agar autopsi dilakukan oleh ahli patologi non-peme-
rintah pada semua orang yang meninggal di penjara, dan per-
janjian internasional ini agar berlaku untuk semua negara di
dunia. Kelompok medis Amnesti Internasional telah memben-
tuk "hakim " yang berasal dari dokter-dokter terpandang dari
beberapa negara Eropa dan Skandinavia untuk mengadili
tuduhan terlibatnya beberapa dokter dalam penyiksaan.
Dokter-dokter yang dituduh itu telah diberitahu, dan diper-
silahkan membela diri. Proses ini belum selesai, namun tujuan
akhirnya ialah adanya "international court of physicians " di
luar Amnesti Internasional yang akan mengadili dokter-dokter
dan petugas kesehatan lainnya yang dituduh ikut serta dalam
penyilcsaan.
Alfred Gellhorn. N Engl J Med 1978; 299 : 358—9
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 43
 ETIKA :
Bolehkan Dokter Ikut serta dalam
Eksekusi Hukuman Mati dengan Injeksi Obat ?
Kini empat negara bagian Amerika Serikat telah mensahkan
metoda baru untuk menghukum mati — dengan menginjeksi
obat. Kecenderungan berkembangnya penerimaan metoda ini
di berbagai negara bagian menimbulkan masalah etika yang
serius di kalangan dokter Amerika : Apakah dapat dibenarkan
seorang petugas kesehatan ikut serta dalam eksekusi hukuman
mati, meskipun diperintahkan oleh negara ?
UNDANG — UNDANG BARU
Oklahoma dan Texas adalah negara bagian AS yang mula-
mula mensahkan metoda tsb, yaitu pada tahun 1977. Dalam
undang-undang (UU) Oklahoma dinyatakan : hukuman mati
dilaksanakan dengan pemberian ultra-short-actingbarbiturate
(Na-thiopenthal) secara intravena dan kontinyu dikombinasi-
kan dengan zat kimia penyebab paralisis (tubocurarine,suc-
cinylcholine , atau KCl) sampai kematian dinyatakan oleh
dokter.
Idaho dan New Mexico kemudian ikut mensahkan UU
hukum mati-dengan-injeksi tsb. Sedangkan Florida dan negara-
negara bagian lain kini sedang mempertimbangkannya. Tujuan
UU tsb. cukup jelas. Pertama, diharapkan metoda itu kurang
menyakitkan dan dengan demikian lebih berperikemanusiaan.
Selain itu, diharapkan metoda baru ini memberi angin pada
juri untuk menjatuhkan hukuman mati. Tujuan ketiga ialah
tujuan konstitusional : diharapkan UU ini lebih tidak mudah
ditolak mahkamah dengan alasan "kejam dan tidak lumrah".
Tujuan yang keempat : secara ekonomik metoda tadi jauh
lebih murah daripada hukuman mati dengan listrik (elektro-
kusi) atau kamar gas. (Biaya pembuatan kamar gas di Okla-
homa diperkirakan lebih dari 300.000 dolar).
Jumlah total orang-orang yang telah dijatuhi hukuman mati
di keempat negara bagian di atas, plus Florida, bukan sedikit.
Di Florida telah antri 139 orang hukuman dalam barisan
kematian, jumlah terbesar di antara negara-negara bagian AS.
Di Texas 119 orang. Oklahoma 19 orang. Idaho 1 orang.
Sedang di New Mexico belum ada.
PERAN TENAGA MEDIK
Dalam program tsb. tenaga medik dapat ikut serta dalam
berbagai peran : meminta obat dan menyiapkannya untuk
injeksi, menginjeksi atau memerintahkan dan mengawasi
injeksi yang dilakukan tenaga medik lain, memonitor pemberi-
an obat dan mengobservasi si terhukum selama injeksi, dan
memeriksanya serta menyatakan kematiannya.
Tak satu pun dari UU itu yang secara khusus mengharuskan
dokter sendiri yang menyuntikkan obat langsung ke badan
44 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
pasien; Namun juga tak ada larangan bagi dokter untuk me-
lakukannya.
SEJARAH
Ikut sertanya tenaga medik dalam dalam eksekusi hukuman
mati oleh negara bukan hal yang baru. Sejak berabad-abad
yang lalu dokter hadir atau berperan dalam eksekusi itu.
Guillotine diciptakan oleh seorang dokter, seorang pembaharu
sosial, yang menentang hukuman mati; penemuannya itu
diharapkan lebih berperikemanusiaan.
Di Amerika Serikat pada tahun 1887 sekelompok dokter
yang bergabung dalam suatu komisi menentang penghukuman
mati dengan cara penggantungan, karena pelaksanaannya
sering tidak karuan sehingga penderitaan menjadi lama. Selain
itu penggantungan juga dianggap dapat merendahkan wibawa
hukum karena menjadi tontonan masyarakat. Komisi tadi
menyarankan cara yang lebih berperikemanusiaan seperti
elektrokusi, peracunan dengan sianida, pemberian chloroform
atau morfin dalam dosis berlebihan. Tapi elektrokusi lebih
dianjurkan daripada metoda-metoda kimia. Thomas A. Edison
dikabarkan juga menyokong elektrokusi tsb.
Dalam sejarah tercatat banyak dokter yang menentang
hukuman mati dengan cara apa pun. Di antara nama-nama
yang terkenal, tercantum a.l. : Benjamin Rush, BW Richard-
son, Louis J West, dan Karl Menninger. West bahkan meng-
anjurkan agar dikeluarkan deklarasi medik nasional yang
menganggap tidak etis bagi seorang dokter untuk hadir pada
eksekusi hukuman mati, meski cuma sebagai pemeriksa resmi
untuk menyatakan fakta dan waktu kematian.
ETIKA
Penulis artikel ini, WJ Curran dan W Casscells, berpendapat
bahwa keikutsertaan profesi kedokteran dalam metoda ekse-
kusi yang baru tsb. harus dikutuk karena melanggar etika
profesi kedokteran di seluruh dunia.
Sumpah Hippocrates merupakan landasan sikap di atas.
Tujuan utama sumpah Hippocrates ialah untuk mengidenti-
fikasi kelompok dokter Yunani sebagai penyembuh yang tak
akan pernah membunuh atau merugikan pasien mereka.
Bahasa yang dipakai pun cukup spesifik : " Saya akan meng-
gunakan pengobatan untuk menolong orang sakit sesuai
dengan kemampuan dan pertimbangan saya, tapi tak akan
pernah dengan tujuan melukai atau merugikan. Saya tidak
akan memberikan racun kepada siapa saja bila diminta untuk
itu, juga tidak bersedia saya menyarankan tindak tsb."
 Versi modern sumpah itu, tertuang dalam deklarasi World
Medical Association di Geneva (Deklarasi Geneva, 1948),
menyatakan, "Mesh di bawah ancaman, saya tak akan meng-
gunakan pengetahuan kedokteran saya secara bertentangan
dengan hukum-hukum perikemanusiaan." Tindak pencegahan
ini diambil pada tahun 1948 sebagai reaksi langsung terhadap
kekejaman dokter-dokter Nazi Jerman beberapa tahun se-
belumnya. Waktu itu pengadilan penjahat-penjahat-perang
Perang Dunia II sedang berlangsung seru-serunya. Dokter-
dokter yang dituduh melakukan kejahatan melawan perike-
manusiaan selalu membela diri dengan menyatakan bahwa
mereka diperintahkan secara resmi untuk melakukan tindakan
tsb, di bawah ancaman hukuman pribadi atau hilangnya
jabatan mereka. Pembelaan itu ditolak karena ada kewajiban
moral untuk menolak membunuh, menyakiti tahanan, atau
mengambil bagian dalam tindakan-tindakan kejam lainnya.
Penting untuk diketahui bahwa praktek-praktek semacam
itu tidaklah terbatas dalam satu negara atau satu periode
waktu saja. Dalam kamp tahanan Soviet, menurut Solzhe-
nitsyn :
Dokter penjara adalah tangan kanan si interogator dan si algojo.
Tahanan yang dipukuli akan siuman di lantai, cuma untuk men-
dengar suara dokter itu : boleh kamu teruskan, nadinya normal. . . .
Bila tahanan itu disiksa sampai mati, dia menuliskan dalam surat
kematian : "Cirrhosis hati" atau "Sumbatan Coroner". Bila ada
tahanan yang sekarat, dia cepat-cepat dipanggil, dan datang. Siapa
bertindak lain, tidak akan ditugaskan di penjara.
Amnesti Internasional telah membuktikan ikut sertanya
dokter dalam penyiksaan orang-orang tahanan di Chili, Iran,
Paraguay, Portugal, dan Argentina. Jelas contoh-contoh di
atas adalah contoh yang ekstrim.Tapi dokter-dokter Amerika
pun ada yang membantu interogasi jangka panjang, dengan
melakukan pemeriksaan medik sebelum dan sesudah interogasi
untuk menyatakan bahwa orang tsb. secara fisik masih kuat
untuk diinterogasi, atau untuk menyatakan orang itu tidak
berada di bawah pengaruh obat yang diminumnya.
menemukan obat-obatan atau barang selundupan. Ada juga
yang mengoperasi, mengambil peluru dari badan orang-orang
tahanan melawan kehendak mereka, agar peluru dapat di-
periksa dalam suatu perkara kriminil. Mahkamah kemudian
menganggap bahwa praktek-praktek semacam itu tidak benar
dan bertentangan dengan Konstitusi Amerika Serikat.
PRINSIP ETIKA INTERNASIONAL
Berbagai badan internasional telah mempertimbangkan
masalah-masalah di atas dan mengutuk keikutsertaan profesi
kedokteran, baik secara pribadi maupun sebagai pengawas,
dalam praktek-praktek seperti : interogasi yang berlama-lama,
memaksa makan (dengan sonde, pada tahanan-tahanan yang
mogok makan.— Red.), penyiksaan fisik maupun batin, dsb.
Pada Konperensi Penghapusan Penyiksaan, di Paris tahun
1973, komisi medik mengeluarkan deklarasi : "Medical and
associated personnel shall refuse to allow their professional or
research skills to be exploited in any way for the purpose of
torture, interogation, or punishment, nor shall they parti-
cipate in the training of others for such purpose."
Pernyataan internasional yang terpenting datang dua tahun
kemudian, dalam bulan Oktober 1975, ketika Sidang Kedok-
teran Dunia ke 29 dari World\Medical Association mensahkan
"Petunjuk bagi Dokter mengenai Penyiksaan dan Perlakuan
lain yang Kejam, Tak berperikemanusiaan, dan Hina, atau
Penghukuman dalam Hubungannya dengan Penahanan dan
Pemenjaraan," yang dikenal juga sebagai Deklarasi Tokyo.
Salah satu pernyataan dalam preambulnya berbunyi : "Rasa
hormat setinggi-tingginya pada kehidupan manusia harus di-
pertahankan meskipun di bawah ancaman, dan pengetahuan
medik tak boleh dipakai secara berlawanan dengan hukum-
hukum perikemanusiaan."
Deklarasi itu memuat enam Prinsip, tiga di antaranya rele-
van sekali dengan diskusi kita sekarang ini. Dalam Prinsip 1
dinyatakan bahwa dokter tak boleh menganjurkan, mem-
biarkan atau ikut serta dalam setiap praktek penyiksaan atau
prosedur yang tak berperikemanusiaan dan hina, tak peduli
apa kesalahan yang didakwakan pada orang tsb. Pembunuhan
dan tindak pidana berat lainnya tak dikecualikan dari per-
nyataan di atas. Dalam Prinsip 2 dokter dilarang menyediakan
persiapan, peralatan, zat-zat atau pengetahuan untuk mem-
bantu praktek penyiksaan atau perlakuan lain yang kejam, tak
berperikemanusiaan dan hina, atau untuk mengurangi ke-
mampuan korban menahan perlakuan itu. Maka dokter yang
meminta dan menyediakan zat kimia untuk membunuh
seorang tahanan yang dihukum mati akan secara langsung
melanggar prinsip ini. Meminta dan mempersiapkan "short
acting barbiturate" untuk menganestesi korban juga merupa-
kan pelanggaran karena menyebabkan koma dan dengan
demikian meniadakan daya tahan atau reaksi terhadap nyeri
bila kemudian diberi racun yang menyakitkan dan mematikan.
Prinsip 3 berkaitan dengan hadirnya dokter pada pelaksanaan
penyiksaan atau perilaku tak berperikemanusiaan — ini di-
larang keras. Dalam diskusi ini, larangan ini mencakup keikut-
sertaan secara aktif dengan memonitor pemberian obat pem-
bunuh, di samping observasi pasif penyiksaan atau peng-
hukuman yang tak berperikemanusiaan.
MASALAH ETIKA, LEGAL & KLINIK MENGENAI PRO-
SEDUR BARU TSB.
Dalam melaksanakan hukuman mati, dokter akan dengan
sengaja, cermat serta trampil menginjeksikan obat yang di-
persiapkan secara medik ke dalam vena terhukum. Ini mem-
butuhkan pengetahuan dan keahlian biomedik yang lebih
nyata dibandingkan cara eksekusi lain di jaman modern ini.
Penyiapan zat, yang bersifat racun atau dikombinasikan
dengan hipnotika atau analgesik, memerlukan pengetahuan
dan keahlian khusus dalam ilmu farmakologi dan toksikologi.
Namun salah sekali menyebut keahlian membunuh tadi sebagai
keahlian yang diperoleh secara medik. Tak ada dokter yang
dilatih untuk meramu "obat pembunuh" bagi manusia. Hanya
segelintir dokter — kalau pun ada — yang punya pengalaman
memberikan racun atau obat dalam dosis berlebihan sampai
mati. Jadi, meminta dokter menyediakan, memberikan atau
mengawasi prosedur itu bukanlah praktek kedokteran yang
normal. Ini penyalahgunaan pengetahuan dan keahlian bio-
medik untuk tujuan non-medik. Oleh sebab itu, ini melanggar
peraturan praktek kedokteran dalam setiap yurisdiksi Amerika.
Dokter yang mengawasi penyuntikan maut yang dilakukan
oleh tenaga medik lain juga patut dikutuk secara etik dan legal.
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 45
Dia tak dapat menghindari tanggung jawab moral dengan me-
merintahkan bawahannya melakukan apa yang tak boleh di-
lakukannya sendiri. Dalam prakteknya, dokter perlu bersiap
siaga bila perawat/teknisi mengalami kesulitan memasang
kateter ke dalam vena.
Dapatkah tenaga medik terlatih lainnya mengambil alih dan
melakukan semua prosedur itu ? Berita dari Associated Press
(AP) menyebutkan bahwa program Oklahoma akan menggu-
nakan 3 "teknisi medik sukarela". Mereka akan berada di
belakang layar, dan semua menginjeksikan suatu zat ke dalam
kateter yang akan masuk ke badan terhukum. Hanya satu dari
ketiga suntikan itu yang mematikan; dan para sukarelawan tak
tahu zat apa yang disuntikkannya. Jadi, mirip dengan cara regu
penembak mati. Dalam hal ini, bukannya mereka terhindar
dari tanggung jawab moral dan legal, ketiga pelaku tsb. malah
bertanggung jawab penuh atas kematian tsb., karena masing-
masing sadar dan punya niat membunuh bila zat maut itu
kebetulan jatuh di tangan mereka.
Bagaimana mengenai etika bagi perawat dan teknisi medik?
Mereka boleh melakukan intervensi medik terhadap pasien
hanya bila diperintahkan oleh dokter. Selain itu mereka tentu-
nya lebih sedikit pengalamannya dengan injeksi maut di-
bandingkan dokter yang sering bekerja dengan binatang per-
cobaan di laboratorium. Menurut prinsip-prinsip etika yang
diuraikan terdahulu juga tidak dibenarkan seorang dokter
melatih orang melakukan tindakan tak berperikemanusiaan.
Mengingat hal-hal di atas, secara etik juga tak dibenarkan
dokter memonitor keadaan terhukum selama injeksi dilaku-
kan. Prinsip internasional yang dikutip di atas menyatakan
tidak dibenarkan dokter hadir selama penyiksaan atau perlaku-
an kejam tak berperikemanusiaan. Dokter yang hadir dapat
diibaratkan dokter penjara yang memeriksa tahanan secara
berkala selama penyiksaan atau interogasi berlarut-larut dan
menyatakan orang tahanan itu masih kuat untuk menjalani
penyiksaan lagi.
46 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
PENDAPAT—PENDAPAT LAIN
Mungkin ada dokter yang tidak setuju dengan pendapat di
atas tadi. Beberapa orang mendukung hukuman mati dan me-
nyetujui berbagai metoda eksekusi yang cepat dan relatif tak
menyakitkan. Ada juga yang akan menyokong partisipasi
dokter dalam eksekusi dengan tujuan memberikan pelayanan
klinik pada terhukum, atau menyetujui kehadiran dokter
selama eksekusi guna meyakinkan bahwa si terhukum tidak
diperlakukan semena-mena. Selama berabad-abad telah di-
sadari bahwa salah satu fungsi kedokteran yang utama ialah
"menentramkan dan mengurangi penderitaan", bila tak dapat
menyembuhkan. Apakah tahanan yang sekarat tidak boleh
mendapat pelayanan ini ? Apakah si terhukum tidak mem-
punyai "hak untuk mendapat pelayanan kesehatan" ? Jelas ini
mengalihkan persoalan, karena orang yang akan dibunuh oleh
negara tidak sama dengan pasien yang sedang sekarat.
Beberapa dokter menganggap hukum, hakim, atau petugas
penjaralah yang bertanggung jawab dan tidak menyalahkan
dokter atau teknisi yang hanya melakukan tugasnya. Ada juga
yang menganggap bahwa dalam hal ini dokter bukan melaku-
kan pelayanan medik, tapi melakukan tugas negara untuk
kepentingan sosial dan perlindungan masyarakat. Contohnya
dokter toh boleh ikut pemilihan umum atau menjadi juri di
pengadilan. Tapi harus diingat bahwa dalam keadaan itu
mereka tidak menggunakan keahliannya untuk mencabut
nyawa.
KESIMPULAN
Dengan argumentasi di atas, penulis artikel ini WJ Curran
dan W Casscells menyimpulkan bahwa profesi kedokteran tak
boleh ikut serta — dalam segala bentuknya — dalam program
eksekusi hukuman mati dengan injeksi itu.
WJ Curran, W Cascells. N Engl J Med 1980 ; 302 : 226 - 230.
"S AYA YANG MEMBUAT ADIK"
Kejadian yang akan diceritakan dibawah ini adalah
khayalan dari bahaya yang dapat timbul akibat pendidik-
an sex pada anak-anak kecil. Semoga ini tidak akan
terjadi di tanah air kita. Kasus ini terjadi dinegeri yang
sudah "maju", antara lain lebih "maju" dalam pendidik-
an sex untuk anak-anak.
Pada suatu pagi seorang anak laki-laki berumur lebih
kurang 7 tahun mengatakan kepada ibu gurunya di-
sekolah :
"Ibu guru, kemarin saya telah mendapat adik perempuan
lagi dan saya yang "membuatnya", sambil menunjuk
pada dirinya dengan wajah yang bangga. Ibu guru agak
kaget mendengar ucapan tadi keluar dari mulut anak
sekecil itu, akan tetapi secara taktis berkata," oh,
selamat saya ucapkan atas kelahiran adikmu perempuan,
akan tetapi apa maksudmu dengan "hasil buatanmu
itu ??"
Jawab si-anak, "saya telah membuat lobang kecil pada
kondom ayah !!!" OLH
Pemeriksaan Gamma-Glutamil Transferase
Serum dan Pemakaiannya dalam Klinik
dr. Martin Muliawan
Bagian Biokimia, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta.
Enzim gamma-glutamil transferase untuk pertama kalinya
dikemukakan oleh Hanes dalam tahun 1950. Enzim ini juga
dinamakan gamma-glutamil transpeptidase (E.C. 2.3.2.2.)
atau disingkat GGT. Pada awal tahun 60-an gamma-glutamil
transferase telah menarik perhatian klinik dan hubungan
antara penyakit-penyakit tertentu dengan peningkatan kadar
enzim tersebut dalam serum telah diselidiki. Beberapa tahun
kemudian pemeriksaan enzim gamma-glutamil transferase
serum merupakan suatu pemeriksaan rutin dalam klinik untuk
memperkuat diagnosis berbagai macam penyakit.
Fungsi enzim gamma-glutamil transferase ialah mengkata-
lisis pemindahan gugus gamma-glutamil dari suatu peptida
yang mengandung gugus tersebut, misalnya glutation, ke
peptida lain atau ke asam amino. Sebagai akseptor gugus
gamma glutamil airpun dapat berperan, dan bila ini terjadi
maka yang berlangsung adalah proses hidrolisis.
Gamma-glutamil transferase adalah suatu glikoprotein
dengan bagian karbohidratnya sebanyak 20%. Molekul enzim
juga mengandung gugus sulfhidril. Di dalam tubuh enzim
terutama terikat pada membran-membran sel epitel dan
limfoid. Pada isolasi enzim telah ditemukan bentuk dengan
berat molekul 200.000 yang dinamakan "heavy form". Bentuk
ini dapat dipecah dengan penambahan bromelain dan dihasil-
kan bentuk dengan berat molekul sekitar 68.000 yang dinama-
kan " light form". Bentuk yang terakhir ini dapat dipisahkan
menjadi 12 isoenzim yang semuanya aktif dan mempunyai
jumlah asam amino, heksosa dan aminoheksosa yang sama,
hanya berbeda dalam jumlah asam sialat. Ada penyelidik-
penyelidik yang mengemukakan bahwa enzim GGT ini ber-
peran dalam transport. Pendapat ini mungkin berdasarkan
terikatnya enzim tersebut pada membran sel-sel epitel tertentu
(misalnya, villi yeyunum, tubuli ginjal proksimal, plexus
chorioideus, epitel retina). Waktu paro (half life) GGT dalam
darah adalah kira-kira 3 hari . Enzim dapat disimpan lama
dalam bentuk terisolasi atau dalam serum. Dalam suhu yang
berkisar dari -20 sampai +25° C enzim dapat tahan paling
sedikit 10 hari.
In vitro letak pH optimum gamma-glutamil transferase
adalah 8.8 - 9.0. Aktivitas GGT in vitro dapat dirangsang oleh
aktivator-aktivator khusus. Di dalam tubuh enzim juga dapat
dirangsang oleh berbagai zat, antana lain oleh estrogen, narko-
tika, sedativa, zat-zat karsinogen dan etilalkohol. Aktivitas
GGT yang tertinggi adalah pada ginjal. Di dalam jaringan ikat
tidak terlihat adanya aktivitas enzim tersebut. Selain di jaring-
an-jaringan, aktivitas enzim juga terlihat dalam cairan-cairan
tubuh seperti plasma darah, liquor atau cairan amnion dan
dalam cairan ekskresi seperti empedu, cairan usus halus, urin,
sputum atau feses. Gamma-glutamil transferase tidak ditemu-
kan dalam eritrosit, sehingga pada hemolisis pemeriksaan
serum dan plasma tidak memberikan hasil-hasil yang berbeda.
GGT dalam klinik
Menurut distribusi kwantitatif ginjal adalah alat tubuh yang
paling banyak mengandung enzim GGT. Namun pemeriksaan
GGT serum tidak menunjukkan peninggian pada penyakit-
penyakit ginjal. Dalam klinik pemeriksaan GGT dalam serum
terutama dipakai untuk menentukan penyakit-penyakit hati
dan saluran empedu. Dari angka-angka yang meninggi pada
berbagai macam penyakit hati dapat diambil kesimpulan bahwa
derajat peninggian aktivitas GGT dalam serum atau plasma
darah dapat dijadikan parameter untuk diagnosis diferensial
penyakit-penyakit hati. Pada ikterus obstruksi, GGT lebih dini
meninggi daripada enzim fosfatase alkali dan kenaikan kadar-
nya juga lebih tinggi. Pada hepatitis virus GGT pun lebih cepat
meninggi daripada enzim-enzim lainnya dan selama stadium
penyembuhan kadar GGT masih terus tinggi. Bahkan bila
aktivitas enzim-enzim lain, misalnya transaminase, sudah
kembali ke normal, GGT masih lebih tinggi daripada normal.
Maka dari itu, pemeriksaan GGT serum lebih tepat untuk
mengetahui proses penyembuhan hepatitis virus. Bila selama
proses hepatitis aktivitas GGT dalam serum terus meningkat,
maka harus dipikirkan adanya penyumbatan aliran empedu.
Pada hepatitis yang kronis dapat jelas dibedakan peninggian
aktivitas GGT serum pada hepatitis yang kronis-agresif dan
yang kronis-persistens. Pada hepatitis yang kronis-persistens
kadar GGT serum hanya meninggi sedikit. Pada penilaian
tingginya aktivitas GGT dalam serum pada sirosis hati harus
dipikirkan pula kemungkinan bahwa sintesis protein enzim
sudah berkurang yang disebabkan oleh perubahan sirotis dari
jaringan hati dan karena itu aktivitas GGT serum menjadi
lebih kecil daripada semestinya. Pada sirosis post-hepatitis
peninggian GGT serum mungkin dua-sampai empat kali lebih
tinggi daripada normal. Bila dibandingkan peninggian aktivitas
GGT serum pada sirosis hati karena intoksikasi alkohol, maka
pada intoksikasi alkohol GGT serum tiga-sampai empat kali
lebih tinggi daripada sirosis post-hepatitis. Lebih tinggi lagi
adalah aktivitas GGT pada sirosis biliaris primer yang jarang
terjadi. Bila aktivitas GGT pada sirosis hati meninggi 20 kali
daripada normal, maka harus dipikirkan adanya karsinoma
primer atau metastase pada hati. Biasanya pada proses-proses
maligna dalam hati ditemukan angka-angka GGT serum yang
tertinggi. lni disebabkan karena jaringan hati di sekitan proses
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 47
maligna banyak membentuk GGT. Juga jenis perlemakan hati
dapat dibedakan dari peninggian aktivitas GGT. Yang menim-
bulkan peninggian GGT yang terbesar dari jenis jenis perle-
makan hati adalah yang disebabkan oleh intoksikasi alkohol,
yaitu sampai 10 kali dari normal. Aktivitas GGT dalam serum
juga dapat meningkat oleh zat-zat yang dapat merusak jaringan
hati seperti karbontetraklorida, etanol, streptokinase dan
chlorpromazin. Azathioprin dan Ifosfamid juga dapat me-
nyebabkan peninggian GGT dalam serum. Hal yang sama ber-
laku pula untuk preparat-preparat estrogen.
Penyakit-penyakit lain yang dapat menyebabkan peninggian
aktivitas GGT dalam serum adalah penyakit-penyakit pankreas
dan jantung. Pada pankreatitis akut GGT serum dapat me-
ninggi sampai 10 kali dari normal, namun peninggian alfa-
amilase dan lipase dalam serum masih mempunyai nilai diag-
nostik yang lebih besar. Pada karsinoma pankreas nilai GGT
serum dapat mencapai 30 kali dari normal tanpa gejala-gejala
yang menunjukkan kelainan pada hati.
Penyakit jantung juga disertai oleh peninggian aktivitas
GGT dalam serum. Dalam klinik dapat dipakai untuk mem-
perkuat diagnosis infark jantung.
Peninggian GGT serum juga dapat dipakai untuk mengetahui
kebiasaan minum alkohol pada kaum remaja di Amerika
Serikat. Aktivitas enzim-enzim lainnya seperti SGPT, SGOT
dan fosfatase alkali dalam serum tidak meninggi.
Penyakit ginjal tidak disertai perubahan aktivitas GGT
dalam serum. Oleh karena gamina-glutamil transferase dari
sel-sel tubuh ginjal dikeluarkan ke dalam kandung air seni,
maka terlihat suatu korelasi antara derajat pengeluaran GGT
dan keutuhan perenkim ginjal. Pada penyakit-penyakit des-
truksi yang kronis atau degeneratif dari jaringan ginjal sering-
kali ditemukan ekskresi GGT dalam kandung air seni yang
menurun. Aktivitas GGT dalam kandung air seni tidak mem-
punyai hubungan dengan aktivitas dalam serum.
Peninggian aktivitas GGT dalam serum akan mempunyai
nilai diagnostik yang lebih besar bila dihubungkan dengan
aktivitas enzim-enzim lainnya. Misalnya pada karsinoma
pankreas aktivitas GGT meninggi tanpa peninggian enzim-
enzim transaminase (GOT dan GPT). Bila transaminase juga
meninggi, yang harus dipikirkan adalah adanya penyakit hati
yang akut.
METODA PEMERIKSAAN GGT DALAM SERUM
Pemeriksaan kwantitatif aktivitas gamma-glutamil trans-
ferase berdasarkan atas menghilangnya substrat atau dibentuk-
nya produk-produk oleh enzim tersebut. Substrat yang dipakai
dalam pemeriksaan GGT merupakan substrat yang sintetik
yang mengandung gugus glutamil yang dapat dipindahkan
oleh enzim ke suatu akseptor, yaitu suatu asam amino atau
dipeptida. Sebelum ditemukan substrat sintetik, glutation
sering dipakai sebagai substrat. Kemudian berbagai macam
substrat sintetik digunakan dalam pemeriksaan GGT, antara
lain N—(DL—gamma-glutamil) anilin, alfa-(N-gamma-DL—
glutamil)—aminonitril, gamma-L-glutamil-alfa-naphthylamide,
N—DL-gamma-glutamilanilide dan gamma-L-glutamil-p-nitro-
anilide. Sebagai akseptor gugus glutamil dipakai suatu dipep-
tide, yaitu glisilglisin. Pada pemecahan substrat terbentuk
48 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
p-nitroanilin yang dapat mengabsorpsi gelombang cahaya
spektrofotometer. Yang banyak dipakai sampai sekarang
adalah metoda Szasz yang dikemukakan dalam tahun 1969.
Prinsip : Metoda Szasz menggunakan asam L-glutamat-5-
(4-nitroamilide) sebagai substrat. Gamma-glutamil transferase
akan memindahkan gugus gamma-glutamil ke suatu akseptor,
yaitu glisilglisin. 4-Nitroanilin yang terbentuk dari pemecahan
substrat dapat mengabsorpsi gelombang 405 nm . Perubahan
pada pembacaan kolorimeter per waktu unit adalah sebanding
dengan laju pemecahan substrat dan dengan demikian seban-
ding pula dengan aktivitas enzim.
Reagensia terdiri dari larutan buffer/glisilglisin, substrat dan
substrat/pelarut dan merupakan suatu kit reagensia yang
lengkap yang dapat dipesan dari Merck. Semuanya dapat
tahan sampai tanggal daluwarsa bila disimpan tertutup rapat
dalam lemari es.
1. Larutan buffer/glisilglisin dapat langsung dipakai.
2. Larutan substrat. Satu botol substrat harus dilarutkan
dalam 2,2 ml substrat/pelarut dengan dikocok sedikit.
Substrat/pelarut dapat tahan 8 jam pada suhu kamar dan
24 jam dalam lemari es.
3. Larutan reagensia untuk pemeriksaan secara berturut-turut
(sari). Ini harus dibuat hanya untuk keperluan satu hari.
Tambahkan 1 bagian volume larutan substrat yang dibuat
di atas (2) kepada 10 bagian volume larutan buffer/glisilgli-
sin (l) dan aduk. Larutan ini stabil untuk 8 jam pada suhu
kamar.
Jumlah pemeriksaan ml larutan (1) ml larutan (2)
per hari
5 10 1
10 20 2
15 30 3
20 40 4
Konsentrasi dalam campuran reaksi (termasuk sampel)
185 mmol/l tris buffer pH 8,2
4 mmol/l asam L-glutamat 5-(4-nitroanilide)
50 mmol/l glisilglisin
Kestabilan sampel. Enzim dalam serum tahan untuk 1 minggu
pada suhu kamar atau dalam lemari es.
Prosedur pemeriksaan secara berturut-turut (seri)
Semua larutan harus mempunyai suhu kamar. Masukkan ke
dalam tabung reaksi dengan pipet 2,0 ml larutan reagensia (3)
dan 0,2 ml serum. Sebuah arloji stopwatch harus sudah siap.
Setelah serum dan larutan reagensia bercampur kira-kira 1
menit, absorbens diukur pada suhu kamar dan sekaligus
stopwatch mulai dijalankan. Pengukuran absorbens harus
diulang setiap menit untuk 3, 4 atau 5 menit. Pengukuran
dilakukan dengan spektrofotometer pada gelombang 405 nm.
Bila perbedaan absorbens per menit ( A/menit ) pada per-
mulaan pengukuran adalah lebih besar dari 0,11, maka peng-
ukuran harus diulang dengan serum yang diencerkan 1 : 4
dengan larutan garam isotonik dan kalikan hasilnya dengan
angka 5.
Cara menghitung : Masukkan nilai rata-rata perbedaan absor-
bens per menit ( A/menit ) ke dalam rumus berikut ini :
Aktivitas Volume = A/menit x 1111 U/l
Prosedur pemeriksaan untuk satu pemeriksaan
Masukkan ke dalam tabung reaksi dengan pipet :
2,0 ml larutan buffer/glisilglisin (l)
0,2 ml larutan substrat (2)
0,2 ml serum.
KEPUSTAKAAN
1. Annoni G, et al. Enzyme induction and increased serum tri-glyce-
ride, Lancet. 1976;1 (7974) : 1414.
2. Burrows S, et al. Serum Gamma-glutamyl Transpeptidase. Evalua-
tion in screening of Hospitalizaed Patients, Am J Clin Pathol. 1975;
64(3):311-314.
3.Delbrücka, GT: Methodik und Klinische Aspekte, Diagnostik. 1975;
8 : 433 - 437.
4. Fiala S, et al. Increased gamma-Glutamyltransferase activity in
human colon cancer (letter). Lancet 1979; 1 (8126) : 1145.
5.Fuke H, et al. A sensitive automated colorimetric method for the
determination of serum gamma-glutamyl transpeptidase. Clin. Chim.
Acta, 1976; 69:43 - 51.
6.Goldbarg JA, et al. The colorimetric determination of gamma-
glutamyl transpeptidase with a synthetic substrate. Arch Biochem
Biophys, 1960; 91 : 61- 70.
7.Hanes CS, Hird FJR, Isherwood FA. Synthesis of peptides in
enzymic reactions involving glutathione. Nature, 1950; 166 : 288 -
292.
8. Kok PJMJ, et al. A new procedure for the visualization of multiple
forms of gamma-glutamyl transferase (GGT). Clin Chim Acta, 1978;
90 : 209 - 216.
9.Meister A, Tate SS. Glutathione and realted gamma-glutamyl com-
pounds: Biosynthesis and utilization, Annu Rev Biochem. 1976;
45 : 559 - 604.
Kamillosan ® baik untuk ibu, aman bagi bayi
Mencegah fisure dan rhagaden dari niple, sehingga ibu-ibu
terhindar dari Mastitis pada masa laktasi.
Komposisi : Setiap 100 g salep mengandung :
Camomile dry extract 400 mg
Essential oil 20 mg
Chamazulene 0,4 mg
Bisabolol 7 mg
Indikasi : Keadaan iritasi kulit seperti pada : luka-luka
parut, luka lecet, luka sayat, luka bakar, ter-
kena sinar matahari yang terlalu terik, iradiasi
sinar X, ultra violet, eksema, dermatitis, pruri-
tus (terutama pada kulit yang kering), abses,
bisul, rhinitis, herpes labialis, perawatan dan
perlindungan kulit bayi, perawatan puting
buah dada semasa kehamilan dan laktasi.
Kemasan : Tube 10 g , botol 10 cc dan 30 cc
Biarkan larutan-larutan tersebut bercampur dan setelah 1
menit ukurlah absorbens pada suhu kamar dengan spektro-
fotometer pada gelombang 405 nm, serta sekaligus stopwatch
dijalankan. Pengukuran diulang setiap menit untuk 3, 4 atau
5 menit.
Perbedaan absorbens per menit ( A/menit ) pada pemeriksa-
an tunggal dimasukkan ke dalam rumus berikut ini :
Aktivitas Volume = A/menit x 1212 U/l
Nilai-nilai normal untuk pria adalah 6 - 28 U/l dan untuk
wanita 4 - 18 U/l.
10.Nicholson G, Lewis KO. Enzyme induction and alcoholism, Lancet,
1976; 1 (7974) : 1414.
11.Olsson R, Waldenström J. Gamma-glutamyltransferase activity in
ascitic fluid in diagnosis of hepatocellular carcinoma. Br Med J,
1979; 2 (6194) : 830 - 831.
12.Orlowski M, Meister A. Isolation of gamma-glutamyl transpeptidase
from hog kidney. J Biol Chem, 1965; 240: 338 - 347.
13.Prusak E, et al. A new fluorimetrc method for the determination of
gamma-glutamyltransferase activity in blood serum. Clin Chim Acta,
1980; 107 : 21 - 26.
14.Szsz G. A kinetic photometric method for serum gamma-glutamyl
transpeptidase activity in liver disease. Clin Chem, 1969; 15 : 124 -
136.
15. Tamaoki H, et at. A clinical method for the determination of serum
gamma-glutamyl transpeptidase. Clin Chim Acta, 1975; 65 : 21 - 27.
16.Tate SS., Meister A. Subunit tsructure and isozymic forms of
gamma-glutamyl transpeptidase. Proc Natl Acad Sci. USA, 1976;
73 (8) : 2599 - 2603.
17. Wenham PR, Price CP, Sammons HG. Serum gamma-glutamyltrans-
ferase isoenzymes in extrahepatic biliary obstruction. J Clin Pathol,
1979; 32 (9) : 902 - 906.
18. Westwood M, et al. Serum gamma-glutamyl transpeptidase activity :
A chemical determinant of alcohol consumption during adoles-
cence. Pediatrics, 1978; 62 (4) : 560 - 562.
Manufactured by KALBE FARMA, Jakarta-Indonesia
under licence of
CHEMIEWERK HOMBURG
Frankfurt/Main Germany
Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 49
Terapi Obat

Cimetidine (Ulsikur ® )
Dalam tahun-tahun terakhir ini banyak obat baru ditemukan dan diedarkan di pasaran.
Namun sebagian besar obat tsb. hanya merupakan analog-analog dari obat yang telah
ada. Sebagai contoh, penghambat adrenoseptor—B (Betablocker) yang cukup aman
dan efektif yang mula-mula diedarkan ialah propranolol. Tak lama kemudian
muncullah tak kurang dari 10 buah obat jenis itu : asebutolol, atenolol, pindolol,
sotalol dsb. Semuanya mempunyai struktur kimia yang mirip. Maka cara kerjanya pun
juga tak banyak berbeda.
Penemuan obat baru yang sama sekali baru — dengan struktur kimia serta cara
kerja yang berbeda, tapi efektif - relatif jarang. Salah satu contohnya ialah cimetidine
(Ulsikur®) yang berkhasiat nyata untuk ulkus peptikum (Contoh lain ialah ritadrine
HCl untuk partus prematurus, yang dilaporkan dalam CDK No. 21, 1981 yll).
Di bawah ini disajikan sedikit mengenai cimetidine.

STRUKTUR KIMIA
Struktur cimetidine mirip sekali dengan histamin.

CARA KERJA
Histamin diketahui dapat meningkatkan sekresi asam lambung. Sifat
bahkan dipakai sebagai prosedur diagnostik untuk mengetahui kemampuan
sekresi asam lambung.
Namun obat antihistamin klasik seperti CTM tidak mampu meng-
antagonis pengaruh histamin terhadap lambung. Kemudian ternyata
histamin bekerja pada 2 macam reseptor, yaitu reseptor H1 dan reseptor
H2.
Contoh organ yang mempunyai reseptor H1 ialah otot polos bronkhus,
otot polos pembuluh darah, kelenjar air mata, ujung saraf sensoris dsb.
Rangsangan oleh histamin menimbulkan gejala-gejala bronkhospasme,
gatal-gatal, dan sebagainya.
Contoh organ yang mempunyai reseptor H2 ialah kelenjar lambung.
Histamin meningkatkan sekresinya. Cimetidine menghambatnya.
Cara kerja cimetidine (Ulsikur®) adalah penghambat-bersaing dengan
histamin, karena struktur kimia kedua zat tsb. sangat mirip.

WAKTU HAMBATAN
Cimetidine menghambat sekresi asam lambung siang maupun malam hari.

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

 KENAIKAN SEKRESI ASAM LAMBUNG
Selain oleh pengaruh histamin, sekresi asam lambung juga meningkat
karena rangsang makanan, pentagastrin, kafein, insulin. Ini semua juga
dihambat oleh cimetidine. Bagaimana cimetidine dapat menghambat
pengaruh berbagai rangsang tsb. belum diketahui dengan pasti mekanisme-
nya.

PEMAKAIAN KLINIK
— Ulkus duodenum
— sindroma Zollinger Ellison
— Ulkus ventrikuli benigna
— gastrooesophageal reflux
— Perdarahan akut gastrointestinal
— insufisiensi pankreas.

Cimetidine paling banyak diselidiki untuk pengobatan ulkus duodenum, dimana

sebagian besar pasien menunjukkan hipersekresi asam lambung. Dari beratus-ratus
percobaan klinik tsb. manfaat cimetidine dalam penyembuhan ulkus peptikum tidak
diragukan lagi. Dalam berbagai percobaan itu dosis berkisar antara 800 mg — l.600 mg
per hari, namun angka penyembuhan kurang lebih sama.
Cimetidine dalam percobaan-percobaan tsb. mampu menghilangkan rasa nyeri
dengan cepat, baik nyeri siang hari maupun malam hari. Pasien yang diberi antasida
bersama cimetidine menunjukkan berkurangnya kebutuhan akan antasidanya.
Bila cimetidine diberikan, antasida boleh diberikan juga untuk menambah ke-
mampuan penghambatan sekresi asam postprandial atau netralisasi. Pada pasien-pasien
dengan sekresi asam yang sangat tinggi, mungkin diperlukan kombinasi cimetidine,
antasida dan obat antikolinergik.

LAMA PENGOBATAN
Sebagian besar penderita ulkus duodenum akan sembuh dalam waktu delapan
minggu dengan pemberian cimetidine. Dosis maintanance 400 mg setiap malam atau
dua kali sehari selama 6 atau 12 bulan banyak mengurangi kekambuhan. Terapi
maintanance tsb. perlu dipertimbangkan pada penderita yang tua atau penderita
dengan risiko-tinggi-untuk-pembedahan yang menderita ulkus peptikum yang berat.
Namun demikian masih diperlukan percobaan lebih banyak untuk mengetahui
keamanan pemberian cimetidine jangka panjang.

Lama pengobatan
— delapan minggu untuk penderita biasa.
— terapi maintanance bagi penderita ulkus peptikum yang berat dan
berusia tua atau dengan risiko-tinggi untuk pembedahan.

EFEK SAMPING
Efek samping jarang ditemukan, dan kalau pun ada, tidak perlu dihentikan.
Efek samping tsb dapat berupa: nyeri kepala, pusing, lelah, skin rash, diare, konstipasi,
dan nyeri otot.
Pengamatan pada penderita yang diberi cimetidine selama setahun menunjukkan
bahwa tidak ada efek samping yang berbahaya. Namun demikian masih diperlukan
penelitian lebih lanjut untuk memastikan bahwa cimetidine dapat dianjurkan diguna-
kan dengan aman dalam jangka panjang.

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 51

 PERKEMBANGAN
Lingkungan Sosial dan
Relaps pada Skizofrenia
Pengaruh-pengaruh sosial dan lingkungan yang mempengaruhi
perjalanan skizofrenia kini diselidiki secara intensif. Banyak
faktor pemburuk dan penyebab relaps skizofrenia berhasil
dibikin jelas dalam dua dekade terakhir ini oleh Unit Psikiatri
Sosial, Dewan Riset Kedokteran. Ada tiga unsur yang secara
konsisten mendampingi pekerjaan mereka: perhatian cermat
terhadap kualitas lingkungan, baik institusi/rumah sakit mau-
pun keluarga, di mana pasien skizofrenia hidup; perbaikan
progresif terhadap metoda riset; dan pemastian hasil-hasil
dengan mengulangi penyelidikan-penyelidikan dalam jangka
waktu panjang. Sebagai contoh, survei klasik oleh Wing &
Brown, yang memakan waktu delapan tahun, menunjukkan
bahwa memburuknya skizofrenia kronik banyak berkaitan
dengan sikap staff rumah sakit yang restriktif dan tak adanya
pekerjaan yang layak.
Demikian juga, memburuknya dan relaps setelah dipulang-
kan dari rumah sakit rupanya banyak bergantung pada di mana
dan dengan siapa pasien tinggal. Ini menuntun pada penyeli-
dikan mengenai pengaruh kehidupan keluarga terhadap per-
jalanan penyakit. Tingkat keterlibatan emosi, rasa permusuh-
an, dan dominasi yang diperlihatkan oleh sanak saudara dinilai;
angka relaps ternyata tertinggi pada keluarga-keluarga di mana
hal-hal di atas menonjol. Lebih jauh, risiko relaps dalam
keluarga yang sangat emosional jauh berkurang bila kontak
antara pasien dengan sanak terdekat kurang dari 35 jam
seminggu. Pengukuran yang lebih cermat dari sikap keluarga
kemudian dikembangkan, dengan wawancara yang mencapai
8 jam, yang memastikan penemuan sebelumnya. Penelitian
kedua ini juga menunjukkan adanya lingkaran setan: kekacau-
an pasien diperberat oleh suasana keluarga yang sangat kritis
dan emosional, selanjutnya kekacauan tadi justru mempro-
vokasi keemosian keluarga. Kekacauan juga ditemukan lebih
moderat bila kontak antara pasien dan keluarganya dikurangi
dan diberi fenotiazin. Dari sudut lain, dalam suatu percobaan
pengobatan maintanance Leff dan Wing menunjukkan bahwa
meskipun fenotiazin lebih efektif daripada plasebo dalam
mencegah relaps, sepertiga pasien yang memakan obat aktif
tetap relaps juga.
Penemuan-penemuan terdahulu diulangi oleh Vaughn dan
Leff dengan jadwal wawancara keluarga yang lebih singkat.
Topik yang diselidiki pada riset terdahulu diselidiki lagi dalam
suatu penelitian cermat membandingkan kelompok pasien
skizofrenia yang dikembalikan ke keluarga-keluarga yang me-
nunjukkan tingkat ekspresi emosi yang tinggi dengan kelom-
pok lain yang kembali ke dalam keluarga dengan tingkat
52 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
ekspresi emosi yang rendah. Angka relaps dalam keluarga yang
sangat emosional bervariasi; yang menerima pengobatan main-
tanance relaps 53%, yang kontaknya dengan keluarga terbatas
42%. Angka relaps meningkat dengan tajam, sampai 92%, bila
pasien tidak mendapat pengobatan dan kontak dengan keluar-
ga lebih dari 35 jam seminggu. Sebaliknya, bila pasien "dilin-
dungi" dengan pengobatan dan bersamaan dengan itu kontak
dengan sanak saudara dibatasi, angka relaps hanya 15%; angka
ini hampir sama dengan pasien yang hidup dalam keluarga-
keluarga dengan tingkat ekspresi emosi yang rendah.
Pencatatan respons psikobiologik pasien memastikan penga-
ruh buruk keluarga yang sangat emosional: perubahan yang
nyata pada denyut jantung dan aktivitas kelenjar keringat
terjadi ketika pasien-pasien skizofrenia mengadakan kontak
dengan sanak saudara yang emosional. Penemuan ini menyo-
kong konsep peningkatan cortical arousal, yang dulu dipakai
untuk menerangkan bagaimana relaps dapat dicetuskan oleh
lingkungan. Pengulangan penelitian ini dengan begitu akan
sangat menarik.
Peranan perubahan-perubahan kehidupan dalam mencetus-
kan relaps sekarang telah dipastikan. Baru-baru ini Leff dan
Vaughn menyelidiki interaksi antara perubahan dalam ke-
hidupan dan ukuran emosi yang diekspresikan oleh keluarga.
Mula relaps ditemukan berkaitan dengan ekspresi emosi
yang tinggi dalam keluarga atau dengan peristiwa kehidupan
yang independen. Jadi, skizofrenia tampaknya berbeda dari
depresi dalam pola faktor-faktor yang mempermudah relaps;
namun keterangan mengenai penemuan ini masih harus me-
nunggu penyelidikan lebih lanjut.
Penemuan-penemuan Unit Psikiatri Sosial Dewan Riset
Kedokteran di atas dengan demikian telah menunjukkan
konsistensi selama bertahun-tahun, dengan implikasi-implikasi
nyata untuk pengelolaan dan rehabilitasi pasien skizofrenia.
Jelaslah prioritas dalam setiap kasus ialah mengenal dan meng-
hilangkan faktor-faktor yang dapat mencetuskan relaps.
Br Med J 1980 ; 280 : 173.
Bahaya Bedak
pada Sarung Tangan Bedah
William Halsted pertama kali memperkenalkan sarung tangan
karet dalam ruang operasi pada Rumah sakit Johns Hopkins
akhir abad yang lalu. Ide tsb. dipinjamnya dari rekannya ahli
patologi William Welch, yang memakai sarung tangan untuk
nekropsi. Halsted pada mulanya bukan bermaksud melindungi
pasien dari bahaya infeksi. Tindakan tsb. diambil demi suster
yang membantu operasinya, Caroline Hampton, yang men-
 derita eksema berat akibat larutan karbol yang dipakai untuk buat laporan yang mengejutkan : pada sarung tangan yang
desinfektan. Sarung tangan tadi menyembuhkan dermatitis diselidiki secara mikroanalisa dengan mikroskop elektron
kontak suster tsb. dan kedua makhluk itu pun akhirnya menempellah talk serta sejumlah besar seng dan belerang.
menikah. Partikel-partikel talk ini berada pada lapisan luar sarung tangan
Sejak sarung tangan mulai dipakai, para ahli bedah (dan dan ukurannya sangat kecil, sekitar 20 nm garis tengahnya.
perusahaan pembuatnya) terus mencari-cari lubrikan yang Tampaknya talk masih dipergunakan dalam proses pembuat-
ideal untuk sarung tangan. Mula-mula dipikirkan talk (magne- annya dan sistem penyaringan proses itu tak berhasil menahan
sium silikat) merupakan jawabannya, tapi kemudian banyak kristal-kristal kecil talk tsb. Penulis-penulis tsb. juga meneliti
dilaporkan terbentuknya granuloma dan adesi akibat pemakai- sayatan-sayatan dari 6 sampel granuloma tepung; di sini mereka
an talk. Maka talk pun dikecam dan ditinggalkan. Lee dan juga menemukan partikel-partikel talk di samping tepung.
Lehman kemudian memperkenalkan tepung (starch) untuk Baru-baru ini Tolbert dan Brown memastikan adanya talk pada
bedak sarung tangan pada tahun 1947, klaim mereka : tepung lapisan luar sarung-sarung tangan bikinan 6 dari 8 pabrik besar
diserap dengan sempurna dari rongga peritoneum tanpa mem- di Amerika. Beberapa partikel tsb. tetap berada pada permuka-
bawa akibat buruk apa pun. Namun percobaan pada binatang an sarung meskipun telah dicuci bersih dengan larutan garam
menunjukkan ini pun dapat menyebabkan granuloma, dan tak faali dan kendati tangan yang memakai sarung telah dilap
lama kemudian masuklah laporan-laporan klinik kasus-kasus dengan kain bersih.
granuloma pada luka dan peritonitis yang disebabkan tepung Risiko pembentukan granuloma akibat bedak pada sarung
tsb. tangan walaupun sebenarnya kecil, namun belum hilang:
Sindroma peritonitis granulomatous akibat tepung kini pencarian lubrikan yang ideal jelaslah belum berakhir.
sudah dikenal dengan baik. Sepuluh hari sampai 4 minggu
Br Med J 1980; 281: 892 - 3
setelah laparotomi, pasien menderita nyeri abdomen,kem-
bung, muntah dan sedikit panas. Abdomen membengkak dan
nyeri tekan. Hitung lekosit sering agak tinggi dan foto abdo-
men menunjukkan usus menggembung. Tak heran banyak
kasus didiagnosis sebagai obstruksi usus karena adesi, infeksi
intra-abdomen, atau kombinasi keduanya. Maka tidak jarang
pasien-pasien tadi menjalani laparotomi kedua kalinya, dan
penemuan yang karakteristik ialah cairan asites yang berwarna
kuning, kehijauan, atau serosanguineus; omentum menebal dan
noduler; nodul-nodul milier kecil tersebar pada serosa; dan
adesi tebal. Pemeriksaan spesimen salah satu nodul granulo-
matous itu di bawah cahaya terpolarisasi akan menunjukkan
ciri yang khas untuk tepung. Bila diagnosis kelainan itu telah
diduga secara klinik, pemeriksaan sampel dari aspirat perito-
neum yang diambil dengan tusukan jarum akan menunjukkan
granul-granul tepung dan kecurigaan dapat dipastikan.
Jagelman dan Ellis menunjukkan bahwa mencuci sarung
tangan dengan air steril banyak-banyak tidak mampu mem-
buang semua tepung, dan bahkan granul-granul cenderung
menggumpal. Namun demikian, larutan detergen memberi
hasil lebih baik. Pendekatan lain ialah mencari bedak yang
lebih aman : baru-baru ini ada yang menganjurkan pemakaian
natrium bikarbonat.
Bedak pada sarung tangan bukan hanya dimaksudkan untuk
membantu dokter memasang sarung tangannya; bedak juga
penting dalam proses pembuatannya. Sarung tangan bedah
tadi dibuat dengan mencelupkan cetakan berbentuk tangan ke
dalam lateks, dan sebelum dicelupkan cetakan perlu dilapisi
suatu zat untuk mempermudah proses penglepasan sarung
tangan. Dalam tahun 1975 Henderson dkk dari Cardiff mem-

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 53

 Catatan singkat
Kanker memang mengerikan. Tapi bagaimana
seandainya semua jenis kanker dapat dibasmi ?
Menurut perhitungan ini hanya akan menaikkan
harapan hidup (life expectancy) dengan dua tahun
saja !
Internat J Epidemiol 1980; 9 : 111 - 20
• pingsan, terjadi respiratory arrest, nadi hilang. Resusi-
Tiga tahun yll. Jepang memecahkan rekor : harapan
hidup orang Jepang tertinggi di dunia, yaitu 75,7
tahun. Angka kematian bayi di sana termasuk salah
satu yang terendah, 8,4 per 1000 kelahiran hidup.
World Helath Forum 1981; 2 (1) : 71.
• 6
Phytobezoar (sisa sayuran yang menggumpal dalam
lambung) mungkin sulit dihilangkan tanpa pembedah-
an. Usaha menghancurkannya dengan enzim-enzim
proteolitik malah dapat merusak mukosa lambung.
Untuk menghancurkan benda asing itu dapat diguna-
kan enzim selulase. Hasilnya sangat memuaskan.
Am J Gastroenterol 1980; 73 : 257
• •
Sirkumsisi bukan hanya banyak dilakukan di negeri-
negeri yang mayoritas beragama Islam. Di Amerika
Serikat sekitar 2 juta anak lelaki disunat tiap tahun-
nya. Di Kanada angka bervariasi dari 2% (di daerah
Newfoundland) sampai 70% (di Yukon) dari semua
bayi lelaki yang lahir.
Pediatrics 1980; 66 : 705
• berpengaruh terhadap neural tube defect pada anak-
Nama apa yang cocok untuk hepatitis non-A non-B
yang kini banyak dibicarakan ? Hepatitis C ? Para
peneliti belum sepakat memberi nama hepatitis C
karena diperkirakan virus penyebabnya mungkin
lebih dari satu jenis.
Science 1980; 210 : 999 - 1000
54 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981
Ini sekedar mengingatkan bahaya beta-blocker.
Tahun lalu dilaporkan terjadinya bronkhospasme
yang hampir fatal setelah seseorang memakan oxpre-
nolol. Baru-baru ini dilaporkan lagi kejadian semacam
itu pada seorang guru musik, 23 tahun, yang men-
derita asma bronkial. Setelah memakan satu tablet
nadolol, dia merasa tak enak badan, kemudian
tasi segera diberikan diikuti oleh aminofilin, hidro-
kortison, plus salbutamol. Namun bronkhospasme
baru dapat diatasi setelah pemberian halotan.
Br Med J 1981; 282 : 548
•
Bagaimana pengaruh ketinggian (altitude) terhadap
silikon yang dipakai untuk membesarkan payu dara ?
Secara teoritis silikon implant dapat mengembang
seperti balon, menjadi dua-tiga kali ukuran normalnya
bila terjadi perubahan tekanan udara dari permukaan
laut sampai 5.000 — 10.000 m. Tapi sebegitu jauh
belum didengar berita "kecelakaan" payu dara pada
mereka yang naik pesawat terbang.
JAMA 1980; 244 : 2209
Dalam semua survei yang dilakukan di Inggris, insi-
densi neural-tube defects (anensefali, ensefalokel,
spina bifida) secara konsisten lebih besar pada ibu-ibu
dari tingkat sosial ekonomi rendah (kelas sosial 4 - 5)
daripada mereka yang dari tingkat sosial ekonomi
tinggi (kelas sosial 1 - 2). Tak dapat disangkal bahwa
ibu-ibu dari tingkat sosial ekonomi rendah biasanya
dietnya jelek selama kehamilan. Apakah diet ini
nya ? Ada tanda-tanda demikian. Penelitian Laurence
dkk. menunjukkan bahwa wanita yang mendapat diet
adekuat mempunyai insidensi yang lebih rendah
untuk neural tube defect pada anaknya. Tapi yang
lebih penting lagi, pendidikan gizi pada ibu-ibu
tampaknya berhasil mengurangi insidensi kelainan
bayi tsb.
Br Med J 1980; 281 : 1592
 RUANG PENYEGAR DAN

PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ???

Marilah kita mengingat kembali pelajaran anatomi, fisiologi 7. Kapasitas vital orang dewasa rata-rata sebesar :
dan biokimia yang telah kita pelajari bertahun-tahun yll. (a) sekitar 4500 ml
(b) sekitar 3000 ml
l. Rata-rata jarak antara lobang hidung sampai pilorus ialah :
(a) 40 cm (c) sekitar 2000 ml
(b) 50 cm (d) sekitar 6000 ml
(c) 60 cm (e) bukan salah satu dari di atas.
(d) 75 cm 8. Curah jantung (cardiac output) meningkat pada :
2. Tulang yang pertama kali mengalami osifikasi ialah (a) penyakit jantung arteriosklerotik
(a) skapula (b) miksedema
(b) mandibula (c) anemia
(d) hypertensive vascular disease
(c) klavikula
(d) humerus 9. Adanya silinder hialin dalam urin,
(e) tibia (a) merupakan bukti penyakit saluran kencing bagian
3. Singultus (hiccup) adalah kontraksi spasmodik dari : bawah.
(a) otot interkostal (b) menunjukkan bahwa penyakit primer ada pada tubu-
(b) otot rektus lus renalis.
(c) otot larings (c) merupakan bukti pengeluaran protein secara abnor-
(d) diafragma mal dari glomerulus.
(d) jarang ditemukan pada negrosis lipoid yang sebenar-
(e) bukan salah satu dari di atas
nya.
4. Pembuluh darah koroner berasal dari :
10. Epinefrin ialah derivat dari :
(a) arkus aorta
(a) triptamin
(b) aorta ascendens
(b) serotonin
(c) arteri inominata
(c) tirosin
(d) aorta torakalis/torasikus
(d) arginin
(e) arteri subklavia kin
(e) bukan salah satu di atas.
5. Satu pernyataan di bawah ini tidak benar. Murmur jan-
11. Glukagon ialah hormon yang menyebabkan :
tung fungsional :
(a) biasanya diastolik (a) hiperglikemia
(b) dapat hilang dengan perubahan sikap badan (b) kipoglikemia
(c) hampir selalu lembut suaranya (c) hiperlipemia
(d) biasanya terdengar pada daerah pulmonal (d) bukan salah satu dari di atas.
(e) dapat hilang dengan olahraga.
6. Golongan etnik apa yang hampir 100% Rh positif ?
(a) Jerman
(b) Yahudi
(c) Negro
(d) Cina
(e) Arab

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981 55

 ABSTRAK - ABSTRAK
PASTEURISASI ASI

Dengan bangkitnya minat terhadap penggunaan air susu ibu (ASI), banyak rumah
sakit mengusahakan persediaan ASI untuk bayi yang memerlukannya. ASI sumbangan
ini dikumpulkan dengan beberapa cara – pengeluaran secara manual, "drip milk"
(tetesan ASI dari sebelah payudara yang tak diisap), dan memompa dada secara manual
maupun dengan alat listrik. ASI ini biasanya dididihkan atau dipasteurisasi sebelum
disimpan dalam lemari es.
Namun kini terbukti bahwa pasteurisasi tadi tak perlu. ASI segar dapat langsung
disimpan pada 4 – 6° C selama 72 jam. Memang ASI biasanya terkontaminasi dengan
bakteri-bakteri yang secara potensial patogen, tapi ia juga mengandung zat-zat anti-
bakteri yang mencegah infeksi. Pasteurisasi tidak hanya membunuh bakteri patogen,
namun juga merusak mekanisme bakteriostatik sehingga selanjutnya susu mudah ter-
kontaminasi. Maka pasteurisasi ASI tidak perlu dan tidak dianjurkan.

Bforksten B et aL Br Med J 1980; 281 : 765 - 9

DOXYCYCLINE UNTUK INFEKSI PASCA ABORTUS

Ketidaktaatan pasien meminum obat sering mempengaruhi proses penyembuhannya.

Oleh sebab itu pemberian dosis tunggal kadang kala lebih disenangi.
Doxycycline, tetrasiklin yang lama masa kerjanya, dengan dosis tunggal 500 mg
biasanya memberi konsentrasi darah yang efektif selama 4 hari. Brewer dengan pe-
nelitiannya pada 2950 pasien menunjukkan bahwa pemberian obat ini dengan dosis
tunggal banyak mengurangi insidensi infeksi pasca abortus.
Brewer C. Br Med J 1980; 281 : 780 -1

BAWANG PUTIH UNTUK MENINGITIS CRYPTOCOCCUS

Dari RRC sering terbetik berita aneh/baru. Kali ini mengenai khasiat bawang.
Dari 21 kasus meningitis cryptococcus yang dijumpai selama 5 tahun, 16 kasus diobati
dengan bawang saja, sedang 5 lainnya dengan bawang plus obat lain (amfoterisin–B,
klotrimasol, nistatin). Dari 16 kasus tadi, 6 sembuh dan 5 menunjukkan perbaikan,
sehingga efektivitasnya ialah 68,15%.
Sejarah terapi dengan bawang. Bawang telah disebut-sebut dalam kitab kedokter-
an Cina lebih dari 2000 tahun yll. Namun baru tahun 1954 Li dan Kuo memastikan
bahwa umbi itu punya efek fungistatik dan fungisid terhadap berbagai jamur, termasuk
Candida albus dan Cryptococcus neoformans.
Yang juga agak mengherankan ialah cara pemberiannya. Selain pemberian oral,
juga dilakukan pemberian bawang secara IM (dengan konsentrasi 100 mg bawang
mentah/100 ml air) serta secara IV (konsentrasi sama dengan untuk IM).
Percobaan in-vitro juga dilakukan oleh penulis tsb. Ditemukan bahwa MIC
(minimal inhibitory concentration) bawang untuk C. neoformans ialah 1 : 32. Selain
terhadap jamur itu, bawang juga mempunyai pengaruh hambatan terhadap Staph.
albus, E. coli, Sh. dysentriae, P. aeruginosa, dan Strep. hemolyticus –B, meskipun
pengaruh tsb. reltif kecil.

Chinese Med J 1980; 93 (2) : 123—126

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981