Cermin

No.23, 1981 Dunia Kedokteran

International Standard Serial Number : 0125—913X

Majalah triwulan
diterbitkan oleh :
Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma dan
dipersembahkan secara cuma-cuma.

Daftar isi

3 EDITORIAL

4 CERMIN
4 KEKUASAAN DOKTER & PERANAN SAKIT

ARTIKEL
6 PENYAKIT—PENYAKIT
. ARTRITIS YANG SERING DIJUMPAI SEHARI-
HARI
13 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA BEBERAPA JENIS PENYAKIT
SENDI MENAHUN
16 ARTRITIS REMATOID : Kapan steroid digunakan, kapan tidak ?

18 REHABILITASI PENDERITA PENYAKIT REMATIK/SENDI

22 PENYEBARAN TUMOR GANAS DI TULANG : Aspek diagnostik dan

terapi.
26 OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun terakhir.

33 MASALAH INKOMPATIBILITAS OBAT

35 PENGGUNAAN BETA—BLOCKER PADA TIROTOKSIKOSIS

Karya Sriwidodo 38 MALARIA TROPIKA DENGAN PENYULIT "BLACK WATER FEVER"

40 STRESS & REAKSI PSIKOLOGIK

44 CIRI—CIRI PENDIDIKAN BAGI PROFESI

51 KEDOKTERAN & MEDIA MASSA

50 RESENSI BUKU : Gastroenterologi

52 KORESPONDENSI
53 CATATAN SINGKAT
54 HUMOR ILMU KEDOKTERAN
55 RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN
56 ABSTRAK—ABSTRAK
 Lebih dari 31 juta orang Amerika menderita artritis dan sejenisnya. Berapa jumlah pen-
derita penyakit ini di Indonesia ? Tidak dapat dipastikan, tapi angka ini mungkin dapat mem-
bantu memberi sedikit gambaran : sedikit-dikitnya 2 1/4 milyar rupiah dibelanjakan masyarakat
Indonesia untuk obat anti-rematik setiap tahun ! Belum terhitung jamu-jamuan, obat/minyak
gosok, ramuan Cina, serta obat analgesik yang dapat dibeli bebas untuk menghilangkan pegal
linu.
Di antara hal-hal yang tak pasti itu, ada satu kepastian. "Anda boleh duduk-duduk pada
bekas tambang radium, menggantungkan tabung Vryllium pada baju anda, memendam diri
sebatas leher dalam rabuk kuda, meneguk Formula-X-nya Dr. Fenby, atau memakan satu dosis
'Chuei Fung Tou Ke Wan', tapi anda tak akan sembuh dari penyakit artritis anda, " kata Anna-
bel Hecht dalam FDA Consumer (Sept. 80). Kenyataan yang pahit, tapi perlu diketahui oleh
para penderita itu agar tidak terjerumus dalam usaha sia-sia menyembuhkan penyakit tsb.
Penderita memang sering terkecoh oleh kesembuhan yang "dihasilkan" oleh berbagai metoda
pengobatan itu. Padahal itu sering tak lain adalah fase remisi dalam perjalanan penyakit artritis.
Dr. HM Adnan dalam artikel pertama nomor ini membahas penyakit-penyakit artritis yang
sering dijumpai sehari-hari. Pembedaan dan pengenalan penyakit-penyakit artritis itu serta
perjalanan penyakitnya penting untuk diketahui karena menentukan tata-laksana pengobatan-
nya. Dalam hal ini cara pemakaian kortikosteroid perlu sekali diperhatikan. Pemakaian yang
tidak tepat malahan akan memberatkan penderitaan pasien.
Artikel kedua, oleh dr. Soetarto & dr. Jean Latu, membahas pemeriksaan laboratorium
pada beberapa penyakit sendi menahun. Meskipun tidak semua pemeriksaan laboratorium dapat
memastikan diagnosis, tapi sebagian pemeriksaan itu dapat memberi petunjuk ada tidaknya
peradangan atau kerusakan jaringan. Sedang sebagian lagi dapat lebih memastikannya, karena
bersifat lebih spesifik. Contohnya ialah faktor rematoid (FR) yang banyak ditemukan pada
penderita artritis rematoid. Manfaat yang lebih besar diperoleh bila pemeriksaan laboratorium
itu dilakukan berulang-ulang, karena ini dapat memberi gambaran perjalanan penyakit.
Karena pada dasarnya banyak penyakit rematik tidak dapat disembuhkan, peranan
rehabilitasi menjadi nyata. Ini dibahas oleh Imam Waluyo SMPh & dr. A.R. Nasution.
Berkaitan dengan masalah tulang, dapat dibaca tulisan dr. Susworo mengenai penyebaran
tumor ganas di tulang. Tumor ganas sering menyebar ke tulang dan selalu menyebabkan rasa
nyeri serta kadang-kadang berkurangnya fungsi anggota badan. Ini berarti perawatan ekstra dan
beban bagi penderita dan lingkungannya. Maka diagnosis dini dan penanganannya menjadi
penting untuk diketahui. Selain tulisan itu diturunkan juga artikel mengenai perkembangan
osteomielitis dalam 10 tahun terakhir ini, serta perkembangan lain yang berhubungan dengan
sendi & tulang.
Dalam nomor CDK ini juga dimuat karangan mengenai Masalah Inkompatibilitas Obat,
Malaria Tropika dengan " Blackwater Fever", Penggunaan Beta-blocker pada tirotoksikosis,
Stress dan reaksi Psikologik, serta Ciri-ciri pendidikan bagi Profesi. Semoga bermanfaat.

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 3

 Kekuasaan Dokter & Peranan Sakit
Ketika Bismarck. negarawan tersohor itu, berusia 68 tahun,
Schweninger dipanggil untuk konsultasi dalam pengobatan
negarawan itu. Segera menjadi nyata bahwa keadaan sakitnya
telah parah dan mungkin usianya tak lama lagi. Tapi pada
pertemuan pertama dengan dokter ini, Birmarck dengan kasar
berkata, "Saya tidak senang di tanya-tanyai macam-macam"
Schweninger menjawab, ''Kalau begitu panggil saja dokter
hewan. dia tidak menanyai pasiennya." Dalam satu ronde
pertandingan itu dimenangkan si dokter. Bismarck yang keras
kepala itu pun menuruti nasihat-nasihatnya. Mengurangi
makannya. menjalani diet untuk menguruskan badan dsb.
Dan berhasil. Dia tidur nyenyak, matanya mulai bercahaya,
kulitnya tampak lebih segar dan lebih muda.
Kisah di atas menggambarkan hubungan antara dokter dan
pasien. Sering dikatakan bahwa hubungan dokter-pasien yang
baik perlu untuk berhasilnya suatu pengobatan. Namun ter-
kadang menjadi pertanyaan, bagaimana sebenarnya hakekat
hubungan dokter — pasien itu ? Kita ketahui bahwa dokter
punya kekuasaan atas pasiennya, tapi bagaimana bentuk
kekuasaan itu ? Dan bagaimana dokter memperoleh kekuasaan
tsb ? Dengan sangat menarik Humphry Osmond membahasnya
dalam tulisannya God and the Doctor (N Engl J Med 1980;
302 : 555 — 8).
Sejak jaman dulu pasien memang sering menggerutu pada
dokter. Plato, misalnya, melontarkan dua kritik mengenai
kedokteran. Pertama, mengapa dokter mengobati budak-budak
belian secermat dia mengobati orang yang bebas atau ahli-ahli
filsafat ? Kedua, mengapa dokter memperlakukan pasien-
pasiennya, termasuk ahli-ahli filsafat, seperti budak belian
saja ? Banyak sindiran dilontarkan kepada dokter. Kedokteran
pernah digambarkan sebagai bentuk parasitisme, penipuan,
atau bahkan pembunuhan yang di-legal-kan. Namun demikian,
dalam setiap jaman dalam setiap kebudayaan, dokter tetap
memperoleh status yang tinggi. Dan selama ini dokter selalu
menghadapi perubahan-perubahan sikap masyarakat itu
dengan tabah. Karena dari pengalamannya dia tahu bahwa
orang yang paling sinis dan suka mengritik pun akan mengubah
sikapnya bila dia sakit.
Sampai kini belum ada persesuaian pendapat mengenai
bagaimana hubungan dokter — pasien itu, atau bagaimana
seharusnya hubungan itu. Beberapa pasien, dan sejumlah
dokter, percaya bahwa seharusnya hubungan itu hubungan
batin yang erat sekali, mendekati mistik. Sementara itu orang
lain menganggap bahwa pelayanan teknis saja mencukupi.
Cukup datang ke dokter, dokter memilihkan obat, pasien
meminum obat, dan sembuh.
4 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
Beberapa perbedaan mengenai citra kedokteran itu ber-
pangkal dari kompleksnya ilmu kedokteran itu sendiri. Sejak
dua ribu lima ratus tahun yll. kedokteran mempunyai sedikit-
dikitnya tiga aspek atau tiga fungsi yang berlainan dan kadang-
kadang bertentangan. Tapi pada dasarnya fungsi-fungsi itu
tidak antagonistik, bahkan harus saling mengisi. Namun kini,
seperti dulu juga, yang harus terjadi tidak selalu terjadi.
Orang Yunani kuno menggambarkan fungsi-fungsi itu sbb. :
Asklepios, dewa penyembuh, punya dua anak wanita, yaitu
Panacea, dewi penyembuhan (kedokteran klinik), dan Hygeia,
dewi kesehatan (kesehatan masyarakat atau kedokteran
pencegahan). Dewa itu, seperti kebanyakan ayah, ingin agar
anak-anaknya bekerja sama, tapi nyatanya mereka lebih sering
bersaingan daripada bekcrja sama. Bila Hygeia berhasil me-
ningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit, lalu apa yang
akan dilakukan Panacea ? Sebaliknya, bila Panacea menguasai
alam pikiran masyarakat, siapa yang mau mendengar nasihat
Hygeia ? "Kurangi makan, kurangi merokok, kurangi 'jajan' di
luar, atau anda akan jatuh ke tangan saudaraku Panacea dan
dokter-dokternya."
Di samping kedua dewi itu, orang Yunani mengenal ahli
filsafat kedokteran yang mereka sebut Dogmatis. Mereka ber-
pendapat bahwa kedokteran itu seharusnya suatu ilmu, seperti
geometri misalnya. Ia harus bekerja dengan prinsip-prinsip
yang diketahui atau ditentukan. Dogmatis meremehkan
klinikus, atau Empirisi, yang mengobati orang sakit berdasar-
kan pengalaman mereka saja. Dan kini pun ahli-ahli ilmu
kedokteran (medical scientists) masih ada yang memandang
rendah klinikus, pengikut Panacea itu, yang mengobati orang
sakit dari hari ke hari.
Ketiga aspek kedokteran itu — Panacea, Hygeia, dan Dog-
matis — terkadang bekerja sama, kadang kala saling tak mem-
pedulikan, dan kadang-kadang saling bertentangan; dan ini tak
dapat tidak mempengaruhi kesehatan masyarakat dari jaman
dulu sampai kini.
Kalau direnungkan, sebenarnya semua itu adalah akibat
dari dua kenyataan hidup yang sering tak kita perhatikan.
Pertama, setiap saat kita dapat sakit, luka, dan dalam bahaya
maut. Kedua, sejak 40.000 tahun yll — lebih kurang 1500
generasi — seperti terbukti dari penemuan arkeologis di gua-
gua di Irian, selalu ada tempat tersendiri dalam masyarakat
(social niche) bagi orang yang sakit atau terluka. Tanpa social
niche ini kedokteran tak akan berkembang. Social niche inilah
alas dari ketiga fungsi kedokteran tsb. Maka sungguh meng-
herankan bahwa ini jarang dibicarakan.
 Baru 27 tahun yll. Talcott Parsons, sosiolog terkenal dari
Harvard, untuk pertama kali mendefinisikan " peranan sakit"
dalam masyarakat. Ada 4 aspeknya, yang kadang-kadang
disebut postulat Parsons. Pertama, tergantung dari jenis dan
beratnya penyakit, orang sakit dibebaskan dari sebagian atau
seluruh kewajibannya sehari-hari. Kedua, orang sakit itu tak
dapat menolak penyakit dan tak dapat sembuh dengan suatu
kemauan atau keputusan si sakit. Ketiga, orang sakit diharap-
kan ingin sembuh secepatnya. Dan akhirnya, dia diharapkan
mencari pertolongan yang sesuai, biasanya kepada dokter,
dan bekerja sama dengan penolongnya dalam usaha mencapai
kesembuhan.
Semua kebudayaan tampaknya mengakui adanya peranan
sakit itu. Bahkan dalam masyarakat hewan dikabarkan ada
peranan sakit, meskipun tanpa dokter. Ikan lumba-lumba yang
sakit akan mengeluarkan suara-suara tertentu sehingga teman-
temannya yang sehat datang menolongnya. Teman-teman itu
akan mendorong si sakit ke permukaan air sehingga dia dapat
bernafas.
Gajah pun rupanya memperhatikan dan merawat anggota
kelompoknya yang sakit atau terluka. Jean-Pierre Hallet
pernah mengikuti sekelompok gajah di Uganda dan mencerita-
kan pengalamannya : Ada seekor gajah yang tak berbelalai.
Tanpa pertolongan teman-temannya sungguh sulit baginya
untuk mencari makan. Tapi setiap kali hendak makan daun-
daunan, ternyata tak satu pun dari gajah-gajah itu makan
sebelum si sakit makan. Mereka bergantian, bahkan berlomba-
lomba membawa daun-daun ke mulut si sakit. Setelah dia
kekenyangan dan menolak makan sambil menggeleng-geleng-
kan kepalanya barulah gajah-gajah yang sehat mulai makan
untuk mereka sendiri.
Sejak jaman dulu sampai sekarang, shaman, dukun, dan kini
dokter, ditugaskan menolong mereka yang berada dalam
peranan sakit. Tidak mengherankan bahwa mereka yang
unggul dalam melaksanakan tugas itu diberi imbalan yang
sungguh memadai. Tapi seperti halnya peranan sakit tidak
banyak diperhatikan, demikian juga kekuasaan masif yang
dipakai dokter untuk mempengaruhi pasiennya bersifat
samar-samar dan sulit didefinisikan.
Adalah Paterson yang pertama-tama mendefinisikan ke-
kuasaan kedokteran pada tahun 1957. la membagi kekuasaan
kedokteran atas tiga unsur : sapiensial, moral, dan karismatik,
yang secara khas tergabung menjadi satu. Disebutnya kekuasa-
an itu "kekuasaan Aeskulapius".
Yang dimaksud dengan kekuasaan sapiensial ialah hak
untuk didengar yang berasal dari pengetahuan atau keahlian
dokter. Kekuasaan ini berada pada orang pribadi dan bukan
pada jabatan yang kebetulan dipegangnya. Orang yang me-
miliki kekuasaan ini boleh memberi nasihat, memberi infor-
masi, memberi petunjuk, tapi tidak memerintah. Seorang
dokter mempunyai kekuasaan sapiensial karena pengetahuan-
nya di bidang kedokteran. Maka dia harus lebih tahu, atau
tampak lebih tahu, daripada pasiennya tentang hal-hal yang
berkaitan dengan kedokteran. Suatu perintah dokter itu tak
lain daripada nasihat. Karena dokter tak punya kekuasaan
struktural atas pasiennya dan tak berhak memerintahkan
pasien melakukan sesuatu.
Unsur kedua dalam kekuasaan Aeskulapius ialah kekuasaan
moral, hak untuk mengendalikan dan memberi petunjuk ber-
dasarkan etika profesi tsb. Kekuasaan moral seorang dokter,
yang dinyatakan dalam sumpah Hippocrates, muncul dari
perhatiannya terhadap kepentingan pasien dan tindakannya
yang sesuai dengan yang diharapkan darinya sebagai dokter.
Menurut Paterson, apa yang dilakukan dokter itu secara sosial
benar, dan secara individual baik. Ini sungguh kombinasi
yang hebat, tak ada profesi lain yang menandinginya.
Unsur ketiga dalam kekuasaan Aeskulapius ialah kekuasaan
karismatik, hak untuk mengendalikan dan memberi petunjuk
yang berasal dari rahmat Tuhan. Unsur kekuasaan ini mereflek-
sikan kesatuan semula antara agama dan kedokteran yang
masih ada di banyak bagian dunia. Unsur karismatik ini
penting karena profesi ini berkaitan dengan kemungkinan
kematian, dan karena tidaklah mungkin menilai sepenuhnya
pengetahuan seorang dokter. Terlalu banyak faktor yang
tidak diketahui dan tak mungkin diketahui dalam penya-
kit sehingga tak mungkin kedokteran..hanya hersandar pada
kekuasaan sapiensial. Karena itu pula dokter sebenarnya masih
memiliki sebagian dari perannya sebagai imam.
Juga unsur karismatik inilah yang menyebabkan dokter tak
perlu harus selalu rasional. Sesungguhnya, sampai batas ter-
tentu dokter dibenarkan untuk bersikap tidak-pasti. Dan
alasannya mudah saja. Hidup dan mati itu tidak pasti, maka
dokter sesuai untuk memiliki sifat ini juga. Rasionalitas dan
konsistensi yang ekstrim hanya akan menimbulkan keraguan
dalam benak pasien, karena ia tahu bahwa kedokteran ber-
hadapan dengan suatu kekuatan yang misterius dan perkasa
yang tidak selalu dapat diikuti akal manusia.
Bagaimana seseorang dapat memiliki kekuasaan Aeskula-
pius ? Kebanyakan orang tahu bagaimana suatu kekuasaan
struktural diperoleh. Presiden, misalnya, setelah pemilihan
memperoleh kekuasaannya dengan mengucapkan sumpahnya;
raja dengan pemahkotaan. Lalu upacara apa yang mengubah
warga masyarakat biasa menjadi dokter ? Hal pertama yang
perlu diperhatikan ialah bahwa kekuasaan Aeskulapius ini
diberikan pada usia yang relatif muda; bandingkan dengan
presiden, menteri, anggota parlemen, jenderal dll. Tapi tak
seorang pun mengharapkan dokter yang baru lulus telah sangat
bijaksana. Jadi, rupanya kekuasaan Aeskulapius diberikan
bukan dengan satu upacara saja, tapi secara perlahan-lahan.
Sekaligus ini menunjukkan bahwa unsur sapiensial bukanlah
yang terpenting.
Kekuasaan Aeskulapius dikenal di seluruh dunia. Dan
orang sakit sangat menghormatinya. Tapi setelah sembuh
mereka cepat melupakannya. Maka John Owen (1620)
menulis :
God and the doctor, we alike adore,
But only when in danger, not before,
The danger o'er, both are alike requited,
God is forgotten and the Doctor slighted.
(dr. E. Nugroho)
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 5
 artikel
Penyakit- penyakit Artritis yang Sering
Dijumpai Sehari-hari
dr H.M. Adnan
Sub—Bagian Rematologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSCM, Jakarta.
PENDAHULUAN
Pengetahuan tentang penyakit-penyakit artritis masih belum
merupakan mata pelajaran pokok di sebagian besar Fakultas-
fakultas Kedokteran di Indonesia. Oleh sebab itu mungkin
banyak kolega-kolega yang " baru " mengenalnya. Penyakit
artritis sendiri sebenarnya cukup banyak kita dapati pada
praktek sehari-hari, terutama yang tergolong penyakit dege-
neratif (degenerative joint disease). Dan akan lebih banyak
lagi jumlahnya bila kita jumlah dengan penyakit-penyakit
rematik ekstra artikuler (mialgia, bursitis, tendinitis dsb.).
Oleh sebab itu pula, tulisan ini dimaksud agar dapat membantu
kolega-kolega yang ada di perifer, baik sebagai pengetahuan
praktis, maupun sekedar sebagai bacaan di kala senggang saja.
Maka dalam tulisan ini tidak akan disinggung-singgung teori-
teori imunologi yang berat; dan diusahakan dengan bahasa
il miah yang sederhana mungkin agar mudah diterima.
Untuk lebih memperjelas maksud yang dikandung dalam
tulisan ini, saya sajikan gambar-gambar yang sebagian saya
ambil dari buku-buku yang tertera dalam kepustakaan.
Untuk kali ini, saya sajikan penyakit-penyakit osteoartritis
(osteoartrosis/degenerative joint disease), rematoid artritis dan
artritis gout. Judul-judul di atas saya pilih, berdasarkan
urutan-urutan frekuensi penyakit-penyakit tersebut yang sering
kita jumpai pada praktek sehari-hari.
Osteo-artritis
Penyakit ini tergolong penyakit degenerasi dan merupakan
bagian terbesar bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk
artritis yang lain, jumlah penderitanya terbanyak. Berbagai
nama telah diberikan pada penyakit ini, yaitu osteoartritis,
osteoartrosis atau artrosis saja, artrosis deformans, degenerative
joint disease dsb. Disebut osteoartritis karena dulu dikira
suatu itis. Ternyata setelah diperiksa, tidak didapati tanda-
tanda radang, baik mendadak maupun menahun. Artinya bila
diperiksa darah penderita, tak didapat tanda-tanda lekositosis
atau tidak didapati adanya lekosit polymorphonuclear mau-
pun monosit dalam jumlah yang abnormal pada cairan sendi-
nya. Oleh sebab itu kemudian diusulkan nama osteoartrosis
atau biasa disebut artrosis saja.
6 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
Akhir-akhir ini karena ternyata bukan hanya mengenai
sendi saja, tapi dapat pula mengenai selaput sendi dan alat-alat
sekitar sendi, maka disebut degenerative joint disease. Hal ini
dikemukakan karena penyakit tersebut merupakan suatu
proses degeneratif yang biasanya didapati pada usia lanjut
(walau dapat mengenai semua usia).
Pada umumnya mengenai usia di atas 30 tahun, dan wanita
lebih banyak daripada pria dengan perbandingan kurang
lebih 4 : 1. Suku bangsa, warna kulit dan iklim tak mem-
pengaruhi. Etiologi dari penyakit ini sampai sekarang masih
belum diketahui.
Secara singkat gambaran urnum dari tulang rawan sendi
yang mengalami degenerasi tsb. adalah suram, tidak kenyal
dan rapuh. Dan di sekitar sendi tsb. dibentuk tulang baru yang
sering kali menyerupai duri dan disebut spur atau taji. Tulang
ini tidak sekokoh tulang asli, tapi lebih rapuh, secara ke-
seluruhan didapati gambaran osteoporotik di sekitar sendi tsb.
Akibat tonjolan tulang ini, maka timbul iritasi pada jaringan
di sekitarnya, kemudian jaringan membuat reaksi, sehingga
timbul rasa sakit. Demikian pula bila terjadi di sendi leher,
pinggang, lutut dsb. Bila terjadi pada sendi leher, maka tonjol-
an osteophyte tsb. dapat memberikan penekanan pada fora-
mina intervertebralia dan berarti menekan pula nervispinales.
Oleh sebab itu penderita merasakan pegal sampai nyeri pada
otot-otot yang disarafinya. Maka timbul keluhan neck pain
atau nec stiffness, brachialgia, paraesthesia dsb. Demikian
pula timbulnya keluhan back pain, ichialgia dsb. bila me-
ngenai tulang pinggang.
Proses degenerasi ini bukan hanya berhenti sampai di situ
saja. Tulang-tulang yang sudah porotis tadi suatu saat dapat
patah dan apabila bagian sayap dari tulang vertebra patah
maka akan disebut spondylolysis. Biasanya bila satu sisi saja
yang patah, tidak memberikan keluhan apa-apa. Namun bila
kedua sisi yang patah, akan timbul spondylolisthesis. Tulang
vertebra dapat menggelincir ke arah depan atau belakang.
Pada umumnya penggelinciran tsb. ke arah depan. Bila terjadi
hal yang demikian, maka seringkali dapat diraba bagian ruas
vertebra akan mencuat ke belakang dan sebaliknya. Peng-
gelinciran ini dapat menekan sumsum tulang belakang,
sehingga akan memberikan gejala-gejala neurologis sesuai
dengan keadaannya.
Gb 1. Osteoartritis pada daerah cervical. Gb 2. Osteoartritis pada daerah lumbal.
Tampak adanya spurs pada verte-
brae lumbales.
Bentuk proses degeneratif yang lain adalah terbentuknya
cairan pada sendi lutut, pergelangan kaki atau bahkan pada
sendi-sendi interphalangealis proximalis. Cairan ini akan lebih
banyak dibentuk bila penderita memberikan beban pada sendi
yang terkena. Misalnya sendi lutut. Bila penderita ikut olah
raga "Lari Pagi", atau sepak-bola dsb. yang bersifat memper-
berat beban sendi lutut, maka suatu saat terpaksa cairan sendi
harus dipunksi dan diaspirasi untuk dibuang.
Pada pemeriksaan laboratorium cairan sendi akan normal,
kecuali kadar protein yang mungkin agak tinggi dan kadar
glukosa-nya akan rendah. Cairan ini bersifat kental, jernih
dan mucin clot (+). Berbeda dengan cairan yang mengandung
kuman, yang akan bersifat encer, agak keruh dan mucin clot
(—). Bila dibedakan dengan haemartrosis, cairan sendinya akan
haemorrhagis.
Sebaiknya dihindarkan punksi cairan sendi secara tidak
steril dan tidak lege artis. Lebih-lebih bila dilakukan berulang-
ulang. Sebab selain memperbesar kemungkinan infeksi juga
dapat membuat sendi lutut tidak stabil (instable knee) dan
tempurung lutut dapat menggelincir ke kiri dan ke kanan.
Akibat kelainan degeneratif ini bukan hanya pada sendi-
sendi saja, tapi dapat mengenai jaringan ikat sekitar sendi, atau
pembungkus sendi. Oleh sebab itu, trauma kecil saja atau
stress yang terus menerus dapat menyebabkan timbulnya
prolapsus discus intervertebralis atau hernia nucleipulposi.
Bahan-bahan discus intervertebralis yang berupa glycoprotein
dan polysaccharide akan mendesak jaringan sekitarnya yang
sudah mulai kehilangan kelenturannya atau elastisitasnya dan
kemudian akan keluar bersama-sama inti atau nucleus lalu
mendesak sumsum tulang belakang dan pembuluh darah di
sekitarnya. Oleh sebab itu maka akan timbul pula gejala-gejala
neurologis dan gangguan vaskular (neuro-vascular). Bila terjadi
demikian, maka akan timbul pula keluhan-keluhan claudicatio
intermittent yang akan lebih mempersulit diagnosis.
Walau tidak selalu, tapi dapat pula tampak adanya benjolan
pada sendi interphalangeal distalis dan proximalis pada jari
tangan sebagai akibat kelainan degeneratif. Bila terjadi pada
Gb 3. Osteoartritis pada sendi lutut,
spur formation pada patella.
sendi interphalanx distalis maka disebut Buchard ' s node, dan
bila terjadi pada sendi interphalax proximalis disebut Heber-
den's node. Nodus atau benjolan ini tidak memberikan keluhan
atau arti apa-apa kecuali membantu diagnosticum.
Seperti sudah disinggung secara sepintas lalu, menegakkan
diagnosis osteoartrosis lebih banyak dilakukan dengan anam-
nesis dan pemeriksaan radiologis (yaitu : adanya spur forma-
tion). Sedangkan hasil pemeriksaan laboratorium pada umum-
nya masih dalam batas-batas normal.
Penatalaksanaan
Tergantung dari keadaan yang kita hadapi, pengobatan
biasanya hanya bersifat simtomatik dengan memberikan anal-
getika. Kadang-kadang diperlukan pengobatan dengan suntikan
kortikosteroid lokal ( tempat ) yang biasanya diberikan ber-
sama-sama dengan anestesi lokal. Pemberian kortikosteroid
secara oral atau sistemik merupakan kontraindikasi pada
penderita-penderita dengan penyakit sendi degeneratif. Sebab
tulang-tulang akan menjadi semakin kropos (osteoporotik) dan
bukan hal yang tidak mungkin akan timbul fraktura secara
spontan.
Kadang-kadang penderitanya akan terkena infeksi sekunder
pada pemakaian kortikosteroid sistemik dalam jangka waktu
yang panjang. Pemberian istirahat akan banyak membantu,
terutama pada sendi-sendi pembawa beban.
Pada penderita-penderita tertentu yang mengalami penyem-
pitan tulang vertebra akibat artrosis, dapat pula dilakukan
pengobatan dengan traksi leher atau pinggang. Jenis traksi ini
dapat bersifat manual (dengan tangan) atau mekanik dengan
alat baik listrik maupun cara lama (dengan tali dan kerekan).
Tentang waktunya, dapat bersifat terputus-putus (intermit-
tent) atau terus menerus.
Seringkali cara pemanasan (heating) juga diperlukan baik
yang bersifat permukaan (misalnya dengan gelombang pendek/
UKG) maupun yang lebih dalam, misalnya dengan gelombang
ultra suara (ultrasonic wave).
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 7
 Juga dapat digunakan pemanasan dengan air (hydrothe-
rapy), Back Support atau corset kadang diperlukan untuk
memberikan imobilisasi pada daerah lumbal misalnya; untuk
ini dapat digunakan pula bermacam-macam bahan misalnya
karet busa, plaster of Paris atau bahan kain dengan logam-
logam pendukungnya dsb.
Walaupun tidak sering, dapat pula seorang penderita
artrosis harus mengalami pendekatan dengan cara pembedahan.
Hal itu dapat terjadi bila terjadi spur formation yang hebat
pada tulang vertebra sehingga memberikan gencetan dan
penyempitan yang tak dapat diatasi dengan berbagai cara
yang telah disebut di atas. Atau yang mengalami pembengkak-
kan sendi lutut yang berulang-ulang sehingga pembungkus dan
sengkang-sengkang sendinya menjadi kendor, sehingga sendi
lututnya menjadi tidak stabil. Demikian pula fraktura atau
prolapsus discus intervertebralis akibat kelainan degenerative
joint disease.
Rematoid Artritis
Rematoid artritis (RA) adalah suatu penyakit sistemik
yang bersifat progresif, yang mengenai jaringan lunak dan
cenderung untuk menjadi kronis. Jadi, sebenarnya terlibatnya
sendi pada penderita-penderita penyakit RA ini pada tahap
berikutnya setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut
sesuai dengan sifat progresivitasnya.
Penyebab penyakit ini sampai sekarang masih belum di-
ketahui. Berbagai teori dan hipotesis telah dikemukakan tetapi
belum ada kesepakatan tentang hal tsb. Ada yang mengatakan
karena mycoplasma, virus dsb. yang kesemuanya belum me-
rupakan bukti yang nyata. Bahkan beberapa kasus telah
dikemukakan mempunyai hubungan erat dengan stress yang
amat dalam a.l. setelah dengan tiba-tiba kehilangan suami
yang dicintai, kehilangan seluruh harta benda akibat kebakar-
an, kehilangan satu-satunya anak yang disayangi, hancurnya
perusahaan yang dimilikinya dan dengan susah payah mem-
bangunnya dsb. Nah, dengan singkat dapat kita simpulkan
bahwa RA masih merupakan salah satu penyakit yang masih
gelap di dunia kedokteran, sebagaimana halnya dengan ke-
ganasan.
Penyakit RA lebih banyak mengenai wanita daripada pria.
Usia antara 30 — 40 tahun merupakan jumlah yang terbanyak
yang menderita RA. Secara patologik anatomik dapat kita
lihat ada hipertrofi dari villi pada sendi, penebalan jaringan
sinovial, adanya sebukan sel-sel radang mendadak dan me-
nahun, jaringan fibrosit dan pusat-pusat nekrosis. Semuanya
ini akan menghasilkan pembengkakan sendi yang amat nyeri,
baik dalam keadaan diam maupun bila digerakkan. Dan pem-
bentukan pannus yang amat cepat akan menerobos tulang
rawan sendi, periost dan seterusnya sehingga pada akhirnya
sendi tsb. akan penuh dengan pannus yang berlapis-lapis.
Bila pannus ini sudah mengisi seluruh rongga sendi, maka
pannus ini lambat laun merupakan anyaman yang saling ber-
taut, sehingga pada akhirnya timbul ankylosis. Proses pe-
nerobosan pannus ke dalam tulang ini akan berlangsung terus
sehingga pada suatu saat tulang-tulang jadi rapuh dan hancur,
8 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
sehingga timbul deformitas, subluxatio, luxatio, bahkan des-
truksi yang hebat. Flexi kontraktur sudah merupakan "pe-
mandangan " yang paling sering dijumpai pada penderita RA.
Akibat ini pula maka otot-otot di sekitar sendi tidak
digunakan lagi dan timbul disused-atrophy. Pada akhirnya
penderita akan jadi cacat, dan sendi-sendi besarnya juga
mengalami ankulosis, sehingga penderita akan tinggal di
tempat tidur dan menggantungkan diri pada masyarakat di
sekitarnya baik secara moril maupun finansial. Kehidupan
sehari-hari yang aktif tak dapat lagi dilakukannya. Maka
disamping memberikan beban pada masyarakat sekitarnya,
penderita sendiri akan mengalami tekanan mental, rasa rendah
diri, kehilangan pekerjaan dan kebahagiaannya yang amat ber-
harga. Bila jumlah ini cukup besar, maka akan memberikan
pengaruh pada kehidupan ekonomi dan masyarakat lingkung-
annya serta negara pada umumnya.
Oleh sebab itu pengobatan pada masa dini amat penting.
Disamping sendi dan akibat-akibatnya seperti disebutkan di
atas maka berat badan penderitapun akan turun, penderita jadi
lemah, anemis, kadang-kadang suhunya naik walau tidak
tinggi dan bila berlangsung cukup lama penderita akan tampak
cachectis.
Seperti telah disebutkan diatas, penyakit ini bersifat
sistemik. Maka seluruh alat dibadan dapat diserang, baik mata,
paru-paru, jantung, ginjal, kulit, jaringan ikat, dsb. Bintik-
bintik kecil yang berupa benjolan atau noduli dan tersebar di
seluruh organ di badan penderita. Pada paru-paru dapat me-
nimbulkan lung fibrosis, pada jantung dapat menimbulkan
pericarditis, myocarditis dst. Bahkan di kulit, nodulus rheu-
maticus ini bentuknya lebih besar dan terdapat pada daerah
insertio dan otot-otot atau pada daerah extensor. Bila RA
nodule ini kita sayat secara melintang maka kita akan dapati
gambaran : nekrosis sentralis yang dikelilingi dengan sebukan
sel-sel radang mendadak dan menahun yang berjajar seperti
jeruji roda sepeda (radier) dan membentuk palisade. Di
sekitarnya dikelilingi oleh deposit-deposit fibrin dan dipinggir
-nya ditumbuhi dengan fibroblast. Benjolan rematik ini jarang
dijumpai pada penderita-penderita RA jenis ringan.
Disamping hal-hal yang disebutkan di atas gambaran
anemia pada penderita RA bukan disebabkan oleh karena
kurangnya zat besi pada makanan atau tubuh penderita. Hal ini
timbul akibat pengaruh imunologik, yang menyebabkan zat-
zat besi terkumpul pada jaringan limpa dan sistema retikulo-
endotelial, sehingga jumlahnya di daerah menjadi kurang.
Oleh sebab itu keadaan anemi di sini tak akan berhasil diatasi
dengan pemberian zat besi baik secara oral maupun secara
suntikan. Anemi-nya akan teratasi dengan sendirinya bila
penyakit rematiknya sampai pada stadium remisi, bersamaan
membaiknya keadaan umum penderita.
Pada pemeriksaan laboratorium, biasanya didapati faktor
uji rema yang positif (Rheuma faktor test positif),sedikit
lekositosis (ringan), anemi ringan, laju endap darah tinggi
(seringkali diatas 100 pada 1 jam pertama), C—reaktif Protein
( CRP ) positif dan raksi globulin meninggi.
Selain hal-hal yang tersebut di atas, secara radiologik di-
dapati adanya tanda-tanda dekalsifikasi (sekurang-kurangnya)
pada sendi yang terkena. Dan histopatologik sudah diuraikan
diatas.

Sebenarnya masih ada pemeriksaan laboratorium khusus
untuk membantu menegakkan diagnosis tsb. tapi tidak akan
diuraikan di sini misalnya : gambaran immunoelectrophoresis
& HLA (Human Lymphocyte antigen) serta Rose—Wahler test.
Hal ini karena lebih bersifat spesialistis dan amat mahal beaya
yang diperlukannya.
Sebagai pedoman umum, sampai sekarang masih dipakai
kriteria dari ARA (American Rheumatism Association) untuk
menegakkan diagnosis RA yang seluruhnya ada 11 kriteria :
1. Adanya rasa kaku pada pagi hari ( Morning stiffness ).
Penderita merasa kaku dari mulai bangun tidur sampai sekurang-
kurangnya 2 jam. Bahkan kadang-kadang sampai jam 11 siang rasa
kaku tsb. baru mulai berkurang.
2.Pembengkakan jaringan lunak sendi (soft tissue swelling) bukan
pembesaran tulang (hyper-ostosis). Pembengkakan di sini sekurang-
kurangnya berlangsung sampai 6 minggu.
3.Nyeri pada sendi yang terkena bila digerakkan (joint tenderness on
moving) sekurang-kurangnya didapati pada satu sendi.
4.Nyeri pada sendi bila digerakkan (pada sendi yang terkena),
sekurang-kurangnya pada sebuah sendi yang lain.
5.Poliartritis yang simetris dan serentak (symmetrical polyarthritis
simultaneously).
Serentak di sini diartikan jarak antara rasa sakit pada satu sendi
disusul oleh sendi yang lain harus kurang dari 6 minggu.
6.Didapati adanya nodulus rheumaticus subkutan.
7.Didapati adanya kelainan radiologik pada sendi yang terkena,
sekurang-kurangnya dekalsifikasi.
8.Faktor uji rema positif ( Rheuma factor test positif ).
9.Pengendapan mucin yang kurang pekat ( poor mucine clot ).
10. Didapati gambaran histologik pada jaringan sinovial sedikitnya 3 dari
yang disebut di bawah ini :
— Villi hypertrophy
— Proliferasi jaringan sinovial
— Adanya pusat-pusat/kelompok-kelompok sel yang mati (central
necrosis)
— deposit-deposit/timbunan sel fibrin
— Adanya sebukan sel-sel radang menahun dan mendadak.
11.Didapati gambaran histologik yang khas dari sayatan benjolan
rheuma (rheumatoid nodule), sekurang-kurangnya 3 dari yang di-
sebut di bawah ini :
— adanya daerah sel-sel yang mati yang terletak ditengah-tengah
( central zone of cell necrosis ).
— dikelilingi dengan sel-sel yang berproliferasi yang berjajar mem-
bentuk gambaran jeruji sepeda.
— didapati sel-sel fibrosis di bagian tepinya
— adaanya sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun.
Gb 4. Rematoid artritis pada orang dewasa.
Sebenarnya masih ada 20 nomor lagi yang tergolong penge-
cualian yang tidak termasuk RA misalnya :
1. bila ada tanda-tanda rash yang khas (butterfly formation)
pada SLE
2. jelas adanya skleroderma
3. adanya gambaran rheumatic fever dsb.
Hal itu tidak akan diuraikan di sini agar cara mengingat
tidak lebih sulit lagi.
Kadang-kadang tidak seluruh tanda-tanda yang disebut
dalam kriteria di atas kita jumpai pada penderita RA mungkin
hanya sebagian saja yang tampak/kita temukan. Oleh sebab itu
diadakanlah pembagian kelas. Bila didapati sekurang-kurang-
nya 7 dari 11 kriteria tsb. diatas maka disebut RA yang klasik
(classical R.A.). Bila didapati hanya 5 saja, maka disebut RA
definit (definite RA), bila hanya 3 saja maka probably RA
(barangkali RA) dan bila hanya 1 saja, maka disebut possible
RA (mungkin RA).
Seringkali penderita RA ini mulai mengeluh adanya rasa
sakit dan pembengkakan pada sendi-sendi kecil (jari tangan)
dan dimulai sendi metacarpophalangeal dan disertai dengan
bengkak yang khas pada pergelangan tangan bagian dorsal.
Bila kita melihat tanda-tanda ini, pikirkan kemungkinan RA
terlebih dahulu, lebih-lebih bila simetris.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penderita RA ini kita bagi atas beberapa
pokok pengobatan : (1) dengan medikamentosa, (2) dengan
fisioterapi, (3) dengan pembedahan, (4) dengan psikoterapi.
Pengobatan dengan Medikamentosa
Pengobatan dengan medikamentosa ini dibagi atas beberapa
kelompok pula :
1. Golongan obat simtomatik :
(a) Simple analgesic, misalnya : paracetamol, aminopyrin,
acetophenethidin.
(b) Obat anti inflamasi non-steroid, misalnya : Indometha-
cin, phenylbutazon, ketoprofen, sodium diclofenac,
indoprofen dsb.
(c) Obat anti inflamasi golongan steroid, misalnya : pred-
nison dsb.
Gb 5. Rematoid artritis pada orang dewasa dengan deviasi dari
jarijari ke arah ulnair.
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 9

Gb 6. Nodulus rhematicus pada daerah Gb 7. Rematoid artritis juvenilis (Juve-
siku. nile rematoid artritis).
2. Golongan obat yang mempengaruhi perjalanan penyakitnya
(obat-obat remitif/remitive agent) :
(a) Immuno-suppressant (penekanan zat kekebalan)
(b) Cytostatic agent (obat sitostatika)
(c) Alkylating agent
(d) Chelating agent (penocillamine)
(e) Anti malaria (chloroquin dsb.)
(f) Anthelmentica : Levamisol
(g) Chrysotherapy.
• Pengobatan secara Simptomatik
Pada pengobatan secara simtomatik ini, perjalanan penyakit
penderita tidak dipengaruhi, artinya hanya rasa sakitnya saja
yang dikurangi. Sedangkan progresivitasnya akan berjalan
terus. Demikian pula pembengkakannya tak akan berkurang
dan destruksi berjalan terus. Obat-obat simtomatik ini . sering-
kali dipakai sampai berbulan-bulan sambil menunggu sampai
obat remitif cukup tinggi kadar yang diperlukannya di dalam
darah untuk memberikan efek pengobatan. Oleh sebab itu
memilih obat yang aman dan menilai keadaan darah dan alat-
alat badan yang lain secara laboratoris pada waktu-waktu
tertentu amat penting guna melihat adanya efek samping
sedini mungkin. Efek samping yang paling umum didapati
pada pemakaian obat-obat simtomatik ini adalah pada alat
pencernaan, misalnya : gastritis, nausea, muntah maupun
diare ringan.
Pemakaian obat-obat simtomatik golongan steroid secara
sistemik tidak dianjurkan. Sebab penderita dapat mengalami
ketergantungan terhadap jenis ini. Sedangkan pemakaiannya
dalam jangka waktu yang lama akan lebih banyak merugikan
penderita. Penderita dapat mengalami super-infeksi oleh
kuman lain yang dapat membahayakan penderita yang me-
mang sudah dalam keadaan lemah, lebih-lebih bila didapati
infeksi dengan virus. Juga akan timbul moonface, tulang-
tulang makin jadi porotik, iritasi terhadap lambung makin
hebat dsb. Dan bila sudah memakai steroid, maka bila dihenti-
10 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
kan, walau dengan obat analgetika jenis
apapun tak akan mampu menghilangkan
rasa sakit pada sendi-sendinya.
Dalam keadaan-keadaan tertentu me-
mang digunakan golongan steroid, mi-
salnya untuk menyelamatkan hidup pen-
derita RA yang berat atau pemakaian
suntikan setempat (local/intra-articular).
• Pengobatan secara Remitif
Golongan obat remitif ini memang
lebih bermanfaat bagi penderita, namun
tergolong jenis obat yang lambat bekerja-
nya. Biasanya diperlukan waktu beberapa
bulan pengobatan guna mencapai kadar
yang dikehendaki dalam darah agar mem-
punyai efek pengobatan.
Oleh sebab itu seringkali timbul efek
samping pada pemakaian jenis ini. Di-
samping itu memang beberapa jenis mem-
punyai daya toxisitas yang cukup tinggi.
Oleh karena itu pula pemakaiannya harus
hati-hati dan diperlukan monitoring
dengan pemeriksaan laboratorium pada waktu-waktu tertentu.
Diantara jenis-jenis ini yang sekarang sedang banyak dipakai
di banyak negara adalah penicillamine dan levamisole, sedang
yang lain kurang dipakai karena lebih cepat tercapai toxisitas
sebelum dosis yang dikehendaki dicapai.
Penicillamine adalah merupakan hasil pemecahan produk
degradasi dari penicillin, tapi tidak mempunyai gugus peni-
cillin dan tidak mempunyai efek sebagai antibiotika. Rumus-
nya adalah B — B — dimethyl cystein. Yang beredar dalam
pasaran adalah D-penicillamine. Bentuk L-penicillamine tidak
diedarkan karena toxis. Cara kerja sama adalah dengan cara
mencengkeram (to chelate) gugus tembaga (cupri) pada
makroglobulin yang terdapat dalam faktor reuma. Dengan
dipecahnya makroglobulin ini, maka faktor reuma jadi negatif
dan dengan demikian pula perjalanan penyakitnya ikut di-
hambat dan bila ini berlangsung dalam jangka waktu yang
diperlukan, maka penderita akan sampai pada stadium remisi
yang sempurna (complete remission). Penderita seolah-olah
sembuh, tanpa keluhan, tanpa obat. Demikianlah saya coba
menguraikan cara kerja penicillamin secara sederhana agar
mudah dipahami.
Kadang-kadang masa remisi ini dapat berlangsung sampai
lebih dari tiga tahun. Penderita yang alergi terhadap penicillin,
alergi pula terhadap penicillamin. Dosis penicillamin yang
biasanya dipakai di Indonesia adalah sbb. (berdasarkan hasil
percobaan).
1 x 150 mg (tablet ) selama 1 minggu
2 x 150 mg selama 2 minggu
2 x 300 mg ( 1 tablet ) selama 2 minggu
3 x 300 mg selama 2 minggu
4 x 300 mg selama 2 bulan — 4 bulan
Lalu diteruskan dengan dosis pemeliharaan (maintenance) :
1 x 150 mg ( 1/2 tablet) selama mungkin.
Efek samping : urticaria, nausea, muntah, diare, protei-
nuria, hilangnya rasa kecap terutama terhadap manis dan asin,
dan peninggian transaminasi ( SGOT & SGPT ).
 Levamisole adalah suatu antelmintika (obat cacing) yang
mempunyai daya penekanan terhadap zat kekebalan di dalam
badan. Dengan cara demikian, maka globulin yang merupakan
sebagian dari zat kekebalan ikut ditekan dan selanjutnya
berjalan seperti telah diuraikan diatas. Maka pada suatu saat
penderita juga akan mengalami remisi yang sempurna. Seperti
halnya dengan penicillamin obat inipun tergolong yang mem-
punyai efek lambat. Diperlukan waktu sekitar 2 — 4 bulan
sebelum tercapai dosis yang diperlukan sebagai pengobatan.
Disini cara pemberiannya lebih sederhana, yaitu diberikan
sekaligus 150 mg. levamisole (3 tablet @ 50 mg) pada malam
hari, seminggu sekali selama 2 — 4 bulan. Bila sesudah diberi-
kan selama 2 — 4 bulan mulai tampak tanda-tanda remisi maka
diteruskan sampai 6 bulan (biasanya waktu yang diperlukan
untuk mencapai remisi sempurna). Bila sudah tercapai, maka
obat dihentikan begitu saja, tanpa dosis pemeliharaan. Remisi
sempurna juga dapat terjadi sampai bertahun-tahun.
Efek samping yang sering terjadi : nausea, muntah, diare,
agranulositosis, granulositopenia, flue-like syndrome dan
lupus-like syndrome. Oleh sebab itu 3 minggu pertama setiap
penderita minum obat levamisol, maka 10 jam kemudian
diperiksa granulositnya bila normal, maka obat dapat diterus-
kan. Atau bila suatu saat penderita "sakit flu" terus menerus,
tanda timbulnya efek samping, segera hentikan obat. Efek-efek
samping ini masih reversible bila obat dihentikan.
Pengobatan Fisioterapi
Jenis pengobatan ini memegang peranan yang tidak kalah
pentingnya dengan pengobatan medikamentosa. Disini pen-
cegahan terhadap cacat yang lebih lanjut dan pencegahan
kecacatan dan bila sudah terjadi cacat, dicoba dilakukan
rehabilitasi bila masih memungkinkan. Bila tak berhasil juga,
mungkin diperlukan pertimbangan untuk tindakan operatif.
Disamping bentuk-bentuk latihan, sering pula diperlukan
alat-alat. Oleh sebab itu pada pengobatan fisioterapi, tercakup
pengertian, tentang rehabilitasi termasuk :
— Pemakaian alat bidai, tongkat; tongkat penyangga,
walking machine, kursi roda, sepatu dan alat-alat ortho-
tic-prosthetic lainnya.
— Mechanotherapy : alat-alat mekanik untuk latihan
—Heating : baik hydrotherapy maupun electrotherapy
— Occupational therapy dsb.
Pengobatan Pembedahan
Bila berbagai cara pengobatan sudah dilakukan namun
belum berhasil juga dan alasan untuk tindakan operatif cukup
kuat, maka dilakukanlah pengobatan pembedahan. Berbagai
jenis pengobatan ini pada penderita RA umumnya bersifat
ortopedik misalnya : synovectomia, arthrodese, total hip
replacement, memperbaiki deviasi ulnar dsb. Indikasi masing-
masing pembecahan dan caranya tidak akan diuraikan disini
(terlalu luas).
Pengobatan Psikoterapi
Peranan ahli psikologi dan petugas sosial medis (social
worker) di sini amat penting. Mental penderita perlu dibina
agar tetap gigih dan sabar dalam pengobatan serta tidak merasa
rendah diri . Dan terus dibina agar mampu melakukan tugas
sehari-hari terutama untuk mengurus dirinya sendiri, misalnya:
menyisir, mamakai baju, makan minum dsb. Juga petugas
sosial medis yang ikut membuat penilaian terhadap suasana
lingkungan, penilaian kamampuan penderita dsb. Di sini
sebenarnya sudah termasuk rehabilitasi mental dan rehabilitasi
sosial.
Artritis Gout (Pirai)
Penyakit ini tergolong nomor 3 yang terbanyak dalam
urutan penyakit sendi sesudah artrosis dan RA. Dilihat dari
penyebabnya, termasuk golongan kelainan metabolik. Lebih
banyak didapati pada pria dari pada wanita (90% — 95% pria).
Seringkali mengenai usia pertengahan pada penderita pria,
sedang pada wanita biasanya dekat-dekat masa menopause.
Yang khas pada penderita arthritis gout adalah tingginya
kadar asam urat di dalam darah. Di sini tidak akan diuraikan
rantai terjadinya monosodium urate dan uric acid yang amat
panjang dari mulai purine, xanthine, hypoxanthine dsb.
Yang penting kita camkan bahwa asam urat sendiri tidak akan
mengakibatkan apa-apa. Yang menimbulkan rasa sakit adalah
terbentuk dan mengendapnya kristal monosodium urat.
Pernah dilakukan percobaan untuk memasukkan asam urat ke
dalam sendi penderita bukan gout, dibandingkan dengan
suntikan kristal-kristal monosodium urat pada sendi penderita
yang sarna. Dan ini dilakukan pada banyak penderita. Ternyata
bila disuntikkan kristal monosodium urat segera timbul keluh-
an gout, sedang bila disuntikkan asam urat tak terjadi apa-apa.
Dengan demikian mereka berkesimpulan bahwa deposit-
deposit kristal monosodium urat-lah yang menyebabkan
timbulnya serangan gout. Percobaan ini dilakukan pada pen-
derita artritis gout maupun bukan, dengan hasil yang sama.
Sebenarnya bentuk lengkapnya adalah mikrokristal mono-
sodium urat monohidrate. Pengendapan kristal-kristal ini dapat
dipengaruhi oleh suhu dan tekanan. Oleh sebab itu, sering
terbentuk tophus pada daerah-daerah telinga, siku, lutut,
dorsum pedis, dekat aclullus, pada metatasophalangeal digiti
I dsb. Telinga misalnya, permukaannya lebar dan tipis, mudah
tertiup angin, maka kristal-kristal tsb. mudah mengendap dan
terjadi tophi. Demikian pula di dorsum pedis, calcaneus dsb.
karena sering tertekan oleh sepatu.
Gb 8. Gambar kristal asam urat.
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 11
Gb 9. Gambaran khas artritis gout pada daerah kaki, yaitu pada
sendi metatarsophalangeal digiti primi kanan.
Tophus itu sendiri terdiri dari kristal-kristal urat yang
dikelilingi oleh benda-benda asing yang meradang termasuk
sel-sel raksasa (giant cells). Penderita artritis gout ini seringkali
mengalami serangan pada malam hari. Biasanya hari sebelum
serangan penderita tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-
tiba pada tengah malam menjelang pagi terbangun oleh adanya
rasa sakit yang hebat sekali.
Daerah yang khas yang sering mendapat serangan adalah
pangkal ibu jari kaki sebelah dalam (disebut Pedagra). Bagian
ini tampak membengkak, kemerah-merahan dan nyeri sekali
bila disentuh. Oleh sebab itu penderita tidak dapat paki
sepatu. Rasa nyeri ini akan berlangsung beberapa hari sampai
satu minggu, lalu menghilang. Sedangkan tophi itu sendiri
tidak sakit, tapi dapat merusak tulang. Sendi lutut juga me-
rupakan "pilihan" kedua untuk serangan ini.
Pada pemeriksaan laboratorium : didapati kadar asam urat
yang tinggi di dalam darah ( > 6 mg % ). Pemeriksaan kadar
asam urat ini akan lebih tepat lagi bila dilakukan dengan cara
enzimatik (penyimpangannya kecil), kadang-kadang didapati
lekositosis ringan. Laju endap darah sedikit meninggi. Kadar
asam urat dalam urin juga sering tinggi ( > 500 mg % /liter per
24 jam urin).
Disamping pemeriksaan-pemeriksaan tsb. diatas, dalam
menegakkan diagnosis, pemeriksaan cairan tophus juga pen-
ting. Cairan tophus adalah cairan yang berwarna putih seperti
susu dan kental sekali sehingga sukar diaspirasi. Bila ditemukan
gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan
mikroskopik dari cairan tophi, maka hal ini merupakan diag-
nosis pasti.
Penatalaksanaan
Pada serangan akut, sendi tersebut harus diistirahatkan.
Pada penderita artritis gout, pemberian colchicine masih me-
rupakan pengobatan pilihan (drug of choice), disamping
merupakan pembantu guna menegakkan diagnosis. Biasanya
diberikan 1 mg (2 tablet), kemudian diikuti dengan 0,5 mg
(1 tablet) setiap 2 jam sampai serangan akut menghilang.
Biasanya akibat toxik karena kebanyakan colchicine
adalah diare, dan ini akan terjadi bila mencapai dosis 5 mg —
12 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
Gb 10. Gambaran tophi pada artritis gout.
6 mg. Tapi sebelum itu penderita sudah mengeluh mual, dan
muntah.
Selain itu, indomethacine juga punya daya uricozuric yang
ringan. Biasanya dipakai dosis 4 x 50 mg (2 kapsul) sehari.
Yang paling baru adalah naproxen, diberikan dengan dosis
3 x 250 mg per hari.
Obat-obat tsb. diatas dapat dipakai sendiri-sendiri atau
bersama-sama secara kombinasi. Kadang-kadang serangan gout
akut dapat timbul karena adanya cairan di sendi lutut. Dalam
hal ini dapat dilakukan punksi — aspirasi, kemudian diberikan
injeksi hidrocortison secara intra-artikular. Pemberian korti-
kosteroid secara sistemik dapat juga mengatasi serangan gout
akut. Tapi hal ini jarang dipakai dan tidak populer.
Yang sering dilakukan meskipun tidak tepat adalah tergesa-
gesa memberikan obat-obat uricozuric atau allopurinol pada
saat serangan akut. Sebaiknya cara di atas ditempuh dulu.
Lalu secara sistematik dilihat ada batu ginjal atau tidak. Sebab
pemberian uricozuric terlalu tergesa-gesa, padahal ada sumbat-
an batu di ginjal, akan memperbesar kesulitan. Setelah jelas
semuanya baru diberikan allupurinol atau obat-obat uricozuric
yang lain.
Dianjurkan menurunkan berat badan pada penderita yang
overweight, serta diet rendah purine (tidak usah terlalu ketat).
Juga menghindari alkohol dan makanan yang tinggi purine
(hati, ginjal, ikan sardin, daging kambing dsb.) termasuk roti-
roti yang manis.
Tophus yang besar adakalanya memerlukan tindakan
operatif. Tidak jarang kita jumpai penderita dengan kadar
asam urat yang tinggi dalam darah, tanpa adanya riwayat gout.
Oleh sebab itu timbul istilah asymptomatik hyperuricaria.
Namun penderita-penderita yang demikian sebaiknya
dianjurkan untuk mengurangi kadar asam uratnya karena
memang ada faktor risiko di kemudian hari dan siapa tahu
akan terbentuk asam urat pada ginjal.
KEPUSTAKAAN
1.Copeman's Textbook of the Rheumatic disease. 1979.
2.Katz WA. Rheumatic Disease. 1978.
3.M Adnan. Kumpulan kuliah-kuliah mahasiswa F K U I. 1978.
 Pemeriksaan Laboratorium pada
Beberapa Jenis Penyakit Sendi Menahun
dr Soetarto dr Jean Latu
Bagian Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM
Jakarta.
PENDAHULUAN
Penyakit sendi umumnya disertai perubahan dalam cairan
sendi dan darah khususnya protein plasma, sebagai akibat
reaksi tidak khas dari peradangan yang terjadi pada penyakit
tersebut. Kebanyakan penyakit sendi belum diketahui pe-
nyebabnya, maka banyak penyelidik menyadari akan manfaat
hasil pemeriksaan laboratorium sebagai ukuran untuk menilai
aktifitas penyakit yang sedang berlangsung (1).
Pemeriksaan laboratorium umumnya bertujuan untuk
mengetahui perubahan yang terjadi dalam darah dan cairan
sendi, baik dengan cara fisika, kimia, serologik atau imuno-
logik. Disini akan dibahas secara singkat beberapa jenis pe-
meriksaan laboratorium yang sering dilakukan pada penderita
penyakit sendi. Sebagian dari pemeriksaan tersebut hanya
memberi petunjuk secara umum ada tidaknya perubahan dari
susunan protein plasma, yang umumnya terjadi sebagai akibat
suatu proses peradangan atau kerusakan jaringan; sebagian lagi
merupakan pemeriksaan yang bersifat lebih spesifik untuk
suatu jenis penyakit atau golongan penyakit sendi.
Gambaran yang lebih jelas dan manfaat yang lebih besar
diperoleh bila beberapa jenis pemeriksaan dilakukan bersama-
sama dan diulang pada waktu-waktu tertentu selama perjalan-
an penyakit.
LAJU ENDAP DARAH
Laju Endap Darah (LED) adalah pemeriksaan untuk meng-
ukur kecepatan pengendapan sel darah dalam waktu tertentu.
Eritrosit dalam darah bila didiamkan cenderung untuk mem-
bentuk rouleaux yang mempunyai peranan penting pada
proses pengendapan sel tersebut. Faktor dalam darah yang
mempengaruhi proses ini a.l. meningkatnya kadar globulin dan
fibrinogen yang mempermudah terbentuknya rouleaux,
sedangkan albumin mempunyai efek sebaliknya. Mudah
dimengerti bahwa pada peradangan dan kerusakan jaringan
yang umumnya disertai peningkatan kadar globulin dan
kadang-kadang juga fibrinogen akan memberi hasil LED yang
meningkat (2). Ada beberapa cara untuk menetapkan LED,
tetapi hanya cara Westergren dan Wintrobe yang sering di-
pergunakan.
Nilai dari LED selain dipengaruhi oleh metoda pemeriksaan
yang dipergunakan juga dipengaruhi umur dan jenis kelamin.
Nilai normal pada anak lebih rendah dari orang dewasa dan
untuk wanita lebih tinggi dari pria. Pada kedua jenis kelamin
terjadi peningkatan nilai normal sesuai dengan penambahan
umur. Peningkatan ini sampai umur 55 tahun berjalan lambat,
tetapi lewat umur 60 tahun akan berlangsung lebih cepat.
Meskipun LED bukan merupakan pemeriksaan yang spe-
sifik untuk penyakit sendi, pemeriksaan tersebut masih tetap
berguna untuk menilai perubahan susunan protein plasma
sebagai akibat proses peradangan atau kerusakan jaringan yang
terjadi pada penyakit tersebut. Pada penyakit sendi yang
disebabkan oleh proses degenerasi, hasil pemeriksaan LED
umumnya masih dalam batas nilai normal (1).
PROTEIN—C REAKTIF
Protein C reaktif (PCR) adalah suatu protein patologik yang
ditemukan dalam darah pada fase akut dari proses peradangan
atau kerusakan jaringan (1, 3). Penyelidikan mengenai protein
ini dimulai pada tahun 1930, ketika Tiller dan Francis melihat
terjadinya presipitasi bila serum penderita pneumonia di-
campur dengan C-polisakharida dari pneumokok. Semula
mereka mengira bahwa protein ini zat anti yang timbul sebagai
akibat invasi pneumokok. Ternyata PCR mempunyai beberapa
sifat yang berbeda dengan zat anti a.l. (1) PCR timbul tidak
saja pada invasi kuman bukan pneumokok, tetapi juga pada
kerusakan jaringan tanpa infeksi seperti infark miokar, (2)
Pada elektroforesis, protein ini berada pada fraksi alfa globu-
lin, (3) Reaksi PCR dengan C-polisakharida dari pneumokok
perlu ion kalsium. (4)
Karena PCR timbul dalam darah sebagai akibat rangsangan
yang tidak khas, maka pemeriksaan PCR pun tidak khas untuk
suatu jenis penyakit. Dalam klinik pemeriksaan PCR dinilai
hampir sama dengan LED meskipun ada beberapa faktor yang
dapat mempengaruhi LED tanpa memberi pengaruh pada PCR
dan sebaliknya.
Hedlund pada tahun 1947 telah menyelidiki arti pemeriksa-
an PCR pada penyakit sendi. Kebanyakan kasus artritis re-
matoid disertai dengan timbulnya PCR dalam darah. Peng-
obatan dengan kortison dan ACTH akan menurunkan kadar
PCR sesuai dengan berkurangnya aktivitas penyakit. Kadar itu
akan meningkat kembali setelah pengobatan dihentikan bila
penyakit kambuh. Pemeriksaan LED dalam hal ini tidak
menunjukkan perubahan yang jelas. Selama fase akut dari
poliartritis nodosa dan penyakit pirai, PCR umumnya dapat
ditemukan dalam darah. Pada kedua penyakit ini pemeriksaan
PCR sesuai dengan LED. Pada penyakit lupus eritematosus
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 13
 sistemik PCR muncul pada fase akut, disertai dengan pe-
ningkatan LED; bila terjadi remisi, kadar PCR menurun
sampai negatip, tetapi LED dalam hal ini masih tetap tinggi.
Hal ini mungkin disebabkan oleh faktor yang hanya mem-
pengaruhi LED seperti morfologi eritrosit dan susunan protein
plasma.
SISTEM KOMPLEMEN
Komplemen adalah sekelompok protein dalam serum yang
bekerjanya merupakan suatu sistem (1, 5, 6). Sistem komple-
men terdiri dari sembilan komponen, yang oleh WHO masing-
masing diberi simbol "C" dan nomer 1 sampai 9 (5). Meskipun
pengetahuan mengenai peranan komplemen pada penyakit
sendi belum seluruhnya diketahui, data-data yang ada me-
nunjukkan perlunya mengetahui kadar dan fungsi komplemen
untuk menunjang diagnosis dan pada kasus-kasus tertentu
juga prognosis suatu penyakit (1).
Rangkaian reaksi komplemen bukan dicetuskan oleh suatu
rangsangan yang spesifik, maka pemeriksaan komplemen
juga tidak spesifik untuk suatu kelainan. Pada rangkaian kerja
komplemen peranan C3 yang menonjol dan kadarnya juga
paling tinggi di antara komponen komplemen, maka kadar
komponen ini perlu diperhatikan bila diduga ada kelainan
yang menyangkut sistem komplemen.
Penetapan kadar komplemen dapat dilakukan dengan cara
imunodifusi yang menggunakan antiserum spesifik untuk tiap
komponen, sedangkan fungsi atau aktivitas komplemen dapat
ditetapkan dengan cara mengukur daya kemampuan komple-
men untuk melisis 50% suspensi standar eritrosit domba yang
telah dilapisi antibodi kelinci. Nilai ini disebut sebagai Total
Haemolytic Complement atau CHSO. Konsentrasi komplemen
yang rendah menunjukkan penggunaan komplemen yang
meningkat, tetapi kadar yang normal belum menyingkirkan
adanya proses yang melibatkan sistem komplemen, karena
mungkin telah terjadi peningkatan sintesa komplemen sebagai
kompensasi pemakaian yang berlebihan.
Pada penderita LE sistemik kadar komplemen dalam serum
atau cairan sendi umumnya menurun terutama bila ada ke-
rusakan ginjal (7). Hal ini mungkin disebabkan karena reaksi
imun yang terjadi pada penyakit tersebut menyangkut anti-
bodi berbentuk IgG yang mempunyai aktivitas tinggi untuk
memfiksasi komplemen. Konsentrasi yang meningkat ke arah
normal mencerminkan perkembangan yang membaik dari
penyakit tersebut.
Pada artritis rematoid, seperti umumnya pada proses
peradangan kadar komplemen dalam serum normal atau
meningkat. Sebaliknya dalam cairan sendi kadarnya menurun
sesuai dengan aktivitas penyakit. Pada penyakit artritis rema-
toid antibodi yang banyak terdapat dalam serum terutama
ANA (antinuclear antibody) mungkin bentuk IgM yang mem-
punyai aktivitas rendah terhadap komplemen, sebaliknya
dalam cairan sendi mungkin kadar ANA bentuk IgG juga
cukup tinggi.
Pada penyakit sendi yang lain, konsentrasi komplemen
dalam serum normal atau meningkat, tetapi hampir tidak
pernah menunjukkan kadar yang rendah.
14 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
ASAM URAT
Asam urat dalam tubuh merupakan hasil akhir dari kata-
bolisme purin. Sebagian besar asam urat dalam plasma ber-
bentuk garam natrium, sebagian kecil berada dalam ikatan
yang lemah dengan alfa globulin dan albumin (1).
Telah banyak diselidiki mengenai hubungan antara kadar
asam urat yang tinggi dalam serum (hyperuricaemia) dengan
penyakit pirai. Penyakit pirai yang timbul sebagai akibat
gangguan metabolisme purin dalam tubuh, dapat disertai
dengan hyperuricaemia dan terbentuknya kristal urat dalam
sendi-sendi dan jaringan lain dalam tubuh. Decker menganjur-
kan untuk selalu melakukan penetapan kadar asam urat serum,
bila ada dugaan penyakit pirai, meskipun kadar asam urat yang
normal belum menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit
tersebut (1).
Pada penyakit artritis rematoid dan LE kadar asam urat
serum biasanya tidak menunjukkan perubahan yang bermakna.
Faktor Rematoid
Pada sebagian besar penderita artritis rematoid (AR)
didalam serumnya dapat ditemukan suatu faktor, disebut
faktor rematoid (FR). Faktor ini biasanya IgM, tetapi pernah
ditemukan IgG. In-vitro FR dapat menimbulkan presipitasi
dengan IgG manusia atau beberapa spesies mamalia lain (1).
Pada tahun 1948 Waaler melaporkan timbulnya aglutinasi
pada serum penderita AR yang dicampur dengan suspensi
eritrosit domba yang telah dilapisi antibodi kelinci. Ragan dan
Rose delapan tahun kemudian mempelajari peristiwa yang
sama dan mereka menganjurkan penggunaan tes ini untuk
menunjang diagnosa penyakit AR. Dari penelitian Heller dkk,
Singer dan Plotz diketahui bahwa eritrosit domba dan partikel
latex yang dilapisi dengan imunoglobulin manusia juga dapat
menggumpal jika dicampur dengan serum penderita AR. Atas
dasar fenomena tersebut diatas dapat dilakukan penetapan
titer FR pada penderita penyakit AR dengan cara hemagluti-
nasi (Rose—Waaler), fiksasi latex (Singer—Plotz) atau flokulasi
bentonite (Bozicevich dkk). Pemeriksaan cara fiksasi latex
dianggap yang paling praktis, karena cara kerjanya mudah,
sederhana dan ternyata juga cukup peka (8); kira-kira 70% —
80% serum dari penderita AR memberi hasil positip pada
pengenceran 1 : 60 atau lebih. Sebaliknya pemeriksaan dengan
cara hemaglutinasi Rose—Waaler lebih spesifik, karena tidak
banyak memberi hasil positip semu (1, 9). Faktor rematoid
kecuali pada penyakit AR kadang-kadang juga ditemukan pada
penyakit LE sistemik dan beberapa penyakit sendi lain atau
penyakit radang menahun seperti tuberkulosis, lepra atau lues,
meskipun serum penderita ini umumnya hanya memberi titer
yang rendah. Mereka biasanya mempunyai kadar imunoglo-
bulin yang meningkat (1).
RF yang positif umumnya akan tetap positif selama pe-
nyakitnya masih aktif dan titernya akan menurun sampai
negatif bila terjadi remisi dari penyakit tersebut. Pada dasarnya
titer FR pada penderita AR seropositif dapat dipakai sebagai
ukuran dari aktivitas penyakit, prognosis atau untuk menilai
hasil pengobatan.
ANTI STREPTOLISIN O ( ASTO )
Telah diketahui bahwa ada hubungan antara penyakit
demam rematik dengan infeksi Streptokokus beta hemolitikus
grup A (1). Semula para ahli masih sangsi bahwa infeksi
Streptokokus dapat mengakibatkan timbulnya serangan
demam rematik, karena banyak penderita demam rematik
tanpa didahului tanda-tanda infeksi yang jelas.
Streptokokus seperti kuman lain dapat merangsang timbulnya
antibodi dalam serum penderita dan kadang-kadang menunjuk-
kan gejala infeksi yang jelas. Adanya data-data imunologik
dalam serum penderita merupakan bukti telah terjadi infeksi
oleh kuman tersebut. Stollerman melaporkan adanya titer
antibodi Streptokokus yang tinggi pada penyakit demam
rematik, yang timbul tiga sampai empat minggu setelah infeksi
Streptokokus (10).
Selain pada penyakit demam rematik pengukuran antibodi
Streptokokus ternyata juga mempunyai arti penting pada
penyakit glomerulonegritis akuta, karena jenis tertentu dari
penyakit tersebut sering disertai dengan titer antibodi Strepto-
kokus yang tinggi.
Penetapan ASTO umumnya hanya memberi petunjuk
bahwa telah terjadi infeksi oleh Streptokokus. Streptolisin 0
bersifat sebagai hemolisin dan pemeriksaan ASTO umumnya
berdasarkan sifat ini. Ada beberapa cara penetapan ASTO,
tetapi biasanya hanya merupakan modifikasi dari cara Todd
yang asli; perbedaan hanya dalam pengenceran serum saja.
Penetapan dengan pengenceran serum menurut Rantz dan
Randall yang banyak dipakai menetapkan titer 100 IU
sebagai keadaan tidak ada penyakit demam rematik atau glo-
merulonefritis akuta, sedangkan titer 250 IU atau lebih perlu
waspada terhadap kemungkinan infeksi Streptokokus dan
mungkin pencegahan terhadap timbulnya penyakit demam
rematik dapat dilakukan lebih dini. Yang lebih penting di-
perhatikan adanya kenaikan titer. Meskipun semula titer
rendah tetapi bila terjadi peningkatan dan tetap tinggi pada
pemeriksaan berikutnya, adanya infeksi oleh Streptokokus
perlu dipikirkan.
SEL LE DAN "ANTINUCLEAR ANTIBODY"
Sejak Hargraves dick pada tahun 1948 untuk pertama kali
menemukan sel LE dalam sumsum tulang penderita LE siste-
mik, penelitian terus dilakukan untuk mengetahui mekanisme
terjadinya fenomena tersebut. Miescher dan Fauconnet (1)
akhirnya dapat membuktikan adanya antibodi terhadap
materi inti sel dalam serum penderita LE sistemik. Kemudian
diketahui bahwa antibodi inilah, suatu antinukleoprotein
yang bertanggung jawab akan terjadinya sel LE. Dengan ber-
bagai cara pemeriksaan imunologik beberapa peneliti dapat
menemukan bermacam-macam jenis antibodi terhadap antigen
dalam inti sel yang kemudian dikenal sebagai antinuclear
antibody atau ANA. Antibodi ini merupakan autoantibodi
heterogen yang dapat bereaksi dengan berbagai macam antigen
dalam inti sel dan dapat ditemukan dalam serum dari banyak
penderita penyakit sendi dan beberapa kelainan lain. Antibodi
ini dapat berupa IgG atau IgM dan in-vitro tidak menunjukkan
sifat spesifik untuk bereaksi dengan inti sel organ dari spesies
tertentu, melainkan dapat bereaksi dengan inti sel dari ber-
macam-macam spesies (1).
ANA yang termasuk imunoglobulin IgG mempunyai
aktivitas tinggi untuk memfiksasi komplemen seperti pada LE
sistemik sedangkan yang termasuk IgM mempunyai aktivitas
yang rendah. Sel LE terbentuk sebagai aktibat reaksi yang
menyangkut kerja berangkai komplemen. Pada artritis rema-
toid ANA kebanyakan termasuk IgM, maka jarang ditemukan
bentuk spesifik dari sel LE.
Adanya ANA dalam serum seorang penderita artritis
rematoid atau LE sistemik dapat dibuktikan dengan berbagai
cara, seperti :
• pemeriksaan sel LE
• tes imunoflouresensi indirek
• radioimmuno-assay
• fiksasi komplemen
• hemaglutinasi pasif.
Cara pemeriksaan sel LE mudah dilakukan dan tidak banyak
memerlukan peralatan, hanya pemeriksaan mikroskopik yang
harus dilakukan dengan teliti. Meskipun sel LE mempunyai
arti penting untuk diagnosis penyakit LE, tidak ditemukannya
sel ini belum menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit
tersebut. Hanya sekitar 60% penderita LE sistemik memberi-
kan hasil pemeriksaan sel LE positif (1), karena terbentuknya
sel tersebut tergantung dari jenis antibodi disamping kadar
komplemen. Jika hasil pemeriksaan sel LE tiga kali berturut-
turut negatif sedangkan dugaan terhadap penyakit LE cukup
kuat, sebaiknya dilakukan pemeriksaan terhadap ANA (11).
Tes imunoflouresensi yang banyak dilakukan ialah cara
indirek atau sandwich. Irisan jaringan hati mencit diinkubasi
dengan serum penderita; setelah dicuci diinkubasi dengan
larutan imunoglobulin manusia yang telah dikonjugasi dengan
fluoresin. Selanjutnya sediaan diperiksa di bawah mikroskop
fluoresensi. Pola fluoresensi yang tampak pada inti sel dapat
bermacam-macam :
1. Homogen, fluoresensi merata di seluruh permukaan sel.
2. Periferial, fluoresensi tampak di pinggir inti atau sel.
3. Spekled, fluoresensi tampak sebagai bercak-bercak pada inti
sel.
4. Nukleolar, fluoresensi tampak pada nukleoli inti sel.
Akhir-akhir ini banyak digunakan KIT pemeriksaan yang
hanya ditujukan pada salah satu jenis ANA. Misalnya anti
DNA, yang memakai larutan DNA yang telah dilabel dengan
iodium radioaktif. Radioaktivitas dari senyawaan yang terjadi
setelah diendapkan dengan amonium sulfat jenuh dibaca
dengan gamma counter.
CAIRAN SENDI
Cairan sendi merupakan dialisat plasma ditambah asam
hialuronat, suatu cairan kental yang diduga merupakan hasil
sintesis sel-sel yang melapisi ruang sendi (1). Pemeriksaan
cairan sendi meskipun tidak bersifat diagnostik untuk suatu
penyakit sendi, tetapi hasil pemeriksaan yang diperoleh masih
berguna untuk membantu menegakkan diagnosis atau kadang-
kadang ikut menentukan prognosis. Pemeriksaan yang dilaku-
kan terhadap cairan sendi meliputi :
1. Pemeriksaan makroskopik : Normal cairan sendi jernih
berwarna kuning pucat. Warna hijau mungkin disebabkan
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 15
oleh pus. Warna merah dapat disebabkan perdarahan dalam
sendi atau akibat trauma pungsi.
2. Pemeriksaan mikroskopik : Dilakukan hitung jumlah
lekosit; normal tidak lebih dari 200 sel tiap mm 3 dan pada
hitung jenis menunjukkan jumlah segmen tidak lebih 10%.
Bila jumlah sel banyak, dibuat sediaan apus dan diwarnai
dengan Wright. Pada peradangan jumlah lekosit akan mening-
kat, peningkatan tergantung dari jenis peradangan. Pada
peradangan karena infeksi jumlahnya dapat mencapai lebih
5000 sel tiap mm 3 dengan jumlah segmen lebih 90%.
ARTRITIS REMATOID :
Kapan steroid digunakan, kapan tidak ?
Tidak banyak obat artritis rematoid yang lebih dramatik
efektivitasnya daripada kortikosteroid, tapi kortikosteroid juga
merupakan obat yang paling banyak disalahgunakan. Untuk
menggunakan kortikosteroid secara rasional, perlu dimengerti
perjalanan penyakit RA dan obat-obat lain yang tersedia.
Seperti pada pengobatan lain, prinsip terapi kortikosteroid
ialah : mengambil keuntungan sebesar-besarnya sementara
risiko ditekan sekecil mungkin. Pengelolaan non-medikamen-
tous, seperti terapi fisik dan psikologik, tidak dibicarakan
dalam pembahasan ini, tapi jangan dilupakan.
Tabel 1 menunjukkan sifat-sifat obat yang dipergunakan
untuk RA. Perhatikan : kortikosteroid tidak menginduksi
remisi sejati, meskipun pada beberapa pasien gejala radang
dapat dihilangkan sama sekali. Remisi sejati yang dimaksud
ialah berhentinya proses perusakan sendi akibat erosi oleh
pannus rematoid sinovial. Jadi, untuk dapat efektif, kortikos-
teroid digunakan bila masih ada radang aktif, bukan bila telah
terjadi kerusakan struktur. Harus diingat juga, kortikosteroid
tidak punya daya analgesik.
Ada beberapa kasus RA yang gejalanya telah dihilangkan
sama sekali oleh kortikosteroid, tapi terjadi kerusakan sendi
yang ireversibel, terjadi "diam-diam" selama pengobatan korti-
kosteroid.
Tahapan RA
Misalkan diagnosis telah ditegakkan, penanganan selanjut-
nya harus memperhatikan tahap-tahap RA (Tabel 2). Tahap-
tahap ini jangan dikacaukan dengan kriteria American Rheu-
matism Association dsb. Tapi pentahapan yang sederhana ini
dapat sangat berguna untuk pengelolaan pasien. Dengan
klasifikasi ini tidak berarti bahwa semua pasien akan melewati
ketiga tahap itu, kebanyakan tidak. Juga tidak dibicarakan
pasien-pasien dengan rematoid extra-artikular seperti uveitis
16 Cermin Dunia Kedokteran No . 23, 1981
Pemeriksaan kristal dilakukan dengan sediaan natif. Pada
penyakit pirai dijumpai banyak kristal urat disamping me-
ningkatnya kadar asam urat. Kristal-kristal tersebut kebanyak-
an intraseluler. Pada artritis rematoid dapat dijumpai sel AR,
yaitu sel PMN dengan "inclusion bodies" yang tersusun dari
faktor rematoid (IgM).
3. Pemeriksaan bakteriologik : Dapat dilakukan pemeriksa-
an sediaan langsung dan diwarnai cara Gram. Biakan dilakukan
dengan cairan sendi yang ditampung dalam tabung steril,
misalnya untuk gonokok, basil tahan asam atau jamur.
atau arteritis yang memerlukan perawatan khusus.
Pada RA tahap dini kemungkinan remisi spontan besar
sekali. Maka tujuan terapi di sini ialah memberi obat simto-
matik secukupnya sambil menunggu remisi itu. Pertimbangan
tersulit ialah kapan kita perkirakan kemungkinan remisi itu
sedemikian kecil sehingga pemakaian obat yang lebih toksik
dibenarkan. Sayang masih belum ada ketentuan untuk me-
netapkannya, maka ahli-ahli rematologi sering berbeda pen-
dapat pada titik ini.
Dari berbagai faktor yang diperkirakan menentukan ke-
mungkinan remisi spontan, lamanya RA diderita merupakan
faktor prognostik utama. Biasanya obat remitif dan korti-
kosteroid tidak dipergunakan sebelum penyakit berlangsung
6 bulan.
Antara 6 dan 12 bulan, kemungkinan remisi spontan
merosot. Setelah 12 bulan, kebanyakan pasien telah berada
pada tahap RA menetap dan remisi spontan sedikit kemung-
kinannya.
• Steroid pada RA dini
Steroid mungkin dipertimbangkan pada RA dini bila
menyangkut faktor sosioekonomik. Misalnya, bila pasien
hanya dapat bekerja dengan terapi ini. Bagaimanapun juga
obat non-steroid harus dicoba dulu.
Indikasi lain ialah penderita tua dengan RA yang hiperakut
dan tak memungkinkan pergerakan. Pasien tua ini perlu segera
dimobilisasikan sebelum timbul bahaya imobilisasi yaitu
emolisme paru atau pneumonia.
• Steroid path RA menetap
Tujuan terapi di sini ialah menginduksi remisi dengan obat
remitif. Tapi untuk induksi itu perlu waktu berbulan-bulan
sampai setahun. Selama menunggu itu dapat diberi prednison
dosis kecil (10 mg atau kurang/hari). Tentu saja steroid tidak
 4. Pemeriksaan kimiawi : Kadar glukosa biasanya diperiksa 2. Lewi S. Br Med J, 1954; 2 : 336.
bersama-sama kadar glukosa darah. Dalam keadaan puasa 3. Rozansky R, Davis E. Am J Clin Pathol, 1958; 29 : 331.
4. Hill AGS. Lancet, 1951; 2 : 807.
hasilnya kurang lebih sama. Pada rematoid artritis cairan keruh
5.Austen KF, Becker EL, Borros T, Commitee. Bull. WHO : 1968;
dan faktor rematoid bisanya positip dengan titer yang tinggi. 39 : 935.
Pada LE sistemik kadar komplemen biasanya menurun dan 6. Ruddy S, Gigli I, Austen KF. N Eng J Med. 1972; 287 : 489.
pemeriksaan ANA umumnya positip. 7.Barnett VE, Bienenstock J, Bloch KJ. JAMA. 1966; 198 (2); 163.
8.Stage DE, Manik M. Bull. Rheumtol Dis. 1973; 23 : 720.
KEPUSTAKAAN 9.Carthcart ES, O'Sullivan JB. Am J Clin Pathol, 1970; 54 : 209.
10.Wood HF, Mc Carty M. Am J Med. 1954; 17 : 768.
1.Cohen AS. Laboratory Diagnostic Procedures in the Rheumatic
11.Branstetter RD. JAMA: 1979; 241 (8); 792.
Diseases. Little Brown Co 2nd ed, 1975.

diberikan bila obat anti-inflamasi non-steroid dapat mengen- • Steroid pada RA lanjut
dalikan gejala. Pada banyak pasien obat non-steroid dapat
Steroid tidak berguna. Maka pengenalan tahap ini penting
menekan gejala.
sekali, sehingga kortikosteroid dapat dihentikan dan terapi lain
Pasien yang tidak berhasil mencapai remisi meskipun telah diberikan, misalnya analgesik dan pembedahan. Untuk me-
diberi obat remitif dan penyakitnya tetap aktif selama 1 — 2
ngenal tahap ini perlu dinilai seberapa jauh gejala pasien dan
tahun, tujuan terapi ialah mempertahankan fungsi yang tersisa
gangguan fungsi disebabkan oleh radang aktif pada sinovium
dan memperkecil kerusakan sendi jangka panjang. Di sini
(RA tahap menetap) dan seberapa jauh disebabkan oleh
pengelolaan non-medikamentous banyak memainkan peranan.
kerusakan sendi (RA lanjut). Pada pasien dengan kerusakan
sendi yang luas penilaian ini sulit. Konsultasi dengan ahli
Tabel 1.— Obat-obat untuk artritis rematoid
rematologi dianjurkan.
Obat Kegunaan utama Tujuan terapi
Menilai hasil terapi non-steroid
Gejala/keluhan tidak selalu sejalan dengan hasil pemeriksa-
Analgesik Anti-inflamasi
an obyektif. Maka dalam menentukan respons obat anti-
inflamasi non-steroid, penulis berpendapat bahwa kapasitas
Obat anti-inflamasi + + Menekan gejala dan
mempertahankan fungsi fungsional jauh lebih berharga daripada pemeriksaan laborato-
non-steroid (aspirin)
fenilbutazon dll.) rium atau hasil penemuan pemeriksaan fisik seperti deformitas
sendi. Ada dua cara menetapkan kapasitas fungsional. Pertama,
Kortikosteroid 0 + Menekan gejala dan fungsi dapat dinilai secara umum dari banyaknya absensi dari
mempertahankan fungsi kerja atau sekolah atau ketidakmampuan melakukan tugas
umum seperti berbelanja ke pasar atau mengurus rumah tangga.
Obat remitif (emas, 0 0 Menginduksi remisi
penisilamin, klorokuin ?) Kedua, dari kemampuan melaksanakan tugas kehidupan sehari-
hari seperti mengancingkan baju, memutar pegangan pintu,
menggunakan senduk garpu dsb. Dalam hal ini perhatian pada
terapi psikologik dan terapi fisik sama pentingnya dengan
Tabel 2.— Tiga tahap RA
terapi dengan obat-obatan.

Tahap Radang Kerusakan Sifat lain

sinovial sendi Dosis steroid
Seandainya indikasi steroid telah tepat, berapa dosis yang
I. Dini menonjol minimal Kurang dari 6—12 bulan, harus dipakai ? Jawabnya ialah dosis minimum yang me-
kemungkinan remisi besar. mungkinkan pasien berfungsi dengan leluasa. Dosis ini tidak
perlu menghilangkan gejala sama sekali. Bila pasien sama sekali
II. Menetap variabel variabel Penyakit > 6 — 12 bulan;
(established) sedikit kemungkinan remisi asimtomatik, itu dapat berarti dosisnya berlebihan. Jarang ada
spontan. pasien yang perlu prednison lebih dari 10 mg/hari. Dosis
5 — 7,5 mg/hari sering mencukupi.
III. Lanjut minimal menonjol Kerusakan sendi menonjol,
tapi radang sisanya minimal.

Consultant 1980; 20 (6) : 27 — 45.

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 17

 Rehabilitasi Penderita
Penyakit Rematik/Sendi
I mam Waluyo SMPh., dr. A.R. Nasution
Unit Rehabilitasi Medis RSCM, Jakarta.
PENDAHULUAN
Rehabilitasi adalah penerapan gabungan dan terkoordinirnya
tindakan medis, sosial, pendidikan dan memberikan ketrampil-
an dengan melatih atau melatih kembali seseorang yang cacat
(tak mempunyai kesanggupan melakukan tugas sehari-hari)
ke arah tingkat yang semaksimal mungkin untuk mencapai
tugas harian atau produksi dalam masyarakat (WHO).
Depkes menggunakan batasan sbb : Proses pelayanan medis
yang bertujuan mengembangkan kesanggupan fungsional dan
psikologik seseorang, dan kalau perlu mengembangkan meka-
nisme konpensatorik, sehingga memungkinkan bebas dari
ketergantungan dan mengalami hidup yang aktif.
Kesehatan seperti yang dimaksud oleh UU No. 9 tahun
1960 meliputi kesehatan badan, rohani, dan sosial, dan bukan
hanya bebas dari penyakit, cacat, dan kelemahan. Usaha
pemerintah meliputi juga pemulihan kesehatan, yaitu rehabi-
litasi medis. Untuk melaksanakan usaha pemulihan tersebut
telah dinyatakan dalam Keputusan Menteri Kesehatan No. 134
tahun 1978, bahwa setiap rumah sakit dilengkapi dengan Unit
Pelaksana Fungsionil Pelayanan Rehabilitasi Medis. Sehingga
jelas usaha pelayanan kesehatan di setiap rumah sakit merupa-
kan pelayanan "total care" sebagai sarana untuk mencapai
kesehatan masyarakat.
Di beberapa negara maju tercatat bahwa sebagian dari cacat
maupun ketidak-sanggupan kerja adalah karena penyakit
rematik (WHO). Penyakit rematik adalah keadaan dimana
kelainan yang menonjol adalah perasaan nyeri dan kaku dari
bagian otot/kerangka. Istilah rematik dan artritis sering di-
campur-adukan, padahal sebetulnya artritis termasuk penyakit
rematik. Pada umumnya penyakit rematik mempunyai bentuk-
bentuk kelainan yaitu : (1). Yang hanya menyerang sendi dan
otot, (2) Yang juga menyerang sendi, otot dan alat-alat dalam
tubuh lainnya. (3) Sistemik yang menghasilkan nyeri sendi
(artralgia) dan nyeri otot (mialgia), (4) Jaringan ikat yang me-
nyebar (difus) yang menyerang sistem sendi, otot, kulit dan
alat-alat dalam.
Ciri-ciri penyakit rematik sangat bermacam-macam sehingga
sulit untuk menegakkan diagnosis pada awal perjalanan pe-
nyakit dan sulit mendapatkan kesepakatan diagnosis. Atas
dasar adanya keluhan pokok seperti nyeri, kekakuan, kelemah-
an dan adanya pembengkakan sendi, gangguan gerak sendi
serta kelemahan otot, maka dengan menghubungkan ada
18 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
tidaknya tanda radang dapat dikelompokkan penyakit-penya-
kit sbb : Artritis bila semua tanda radang ada, artrosis bila
terdapat nyeri, gangguan fungsi dan perubahan sendi tanpa
adanya tanda-tanda radang lengkap, artralgia bila hanya nyeri
sendi.
Disamping itu masih ada pembangian menurut ARA (Ame-
rican Rheumatism Association), dan juga dikenal pengelom-
pokan menurut perjalanan penyakit yaitu akut, menahun dan
kambuh. Bila ditinjau dari kesembuhan dapat dibedakan yang
dapat sembuh sempurna dan yang meninggalkan kecacatan
baik dalam alat-alat tubuh dalam seperti jantung pada demam
rematik, di persendian dan tulang seperti pada rematoid
artritis dan penyakit degenerasi sendi. Maka dalam usaha
pemulihan penderita penyakit rematik/sendi harus disadari
hal-hal tersebut.
AKIBAT—AKIBAT PENYAKIT REMATIK
Seperti penyakit menahun yang lain, maka rematik ter-
utama yang menahun serta yang sering menyebabkan kecacat-
an dapat memberikan akibat yang memberatkan baik bagi
penderita sendiri maupun bagi keluarganya. Adanya atau
timbulnya kecacatan dapat mengakibatkan penderita menge-
luh terus-menerus, timbul kecemasan, ketegangan jiwa, gelisah,
sampai mengasingkan diri karena rasa rendah diri dan tak
berharga terhadap masyarakat. Sedang bagi keluarga sering
menyebabkan cemas, bingung dan kadang-kadang merasa malu
bahwa keluarganya ada yang cacat, dengan demikian timbul
beban moril dan gangguan sosial dilingkungan keluarga.
Disamping itu kronisitas dan kecacatan dapat menimbulkan
beban ekonomi baik bagi keluarga maupun masyarakat karena
banyak pengeluaran tanpa ada produktivitasnya dalam arti
banyaknya jam kerja yang hilang; atau bahkan penderita tidak
dapat mengurus dirinya sendiri sehingga timbul ketergantung-
an dengan konsekuensi menambah pengeluaran bagi perawatan
dirinya. Sebagai ilustrasi dapat dilihat angka-angka sbb :
Di Jerman biaya yang dikeluarkan dalam tahun 1973
meliputi 2953 DM. Jam kerja yang hilang oleh rematik me-
liputi 17% jam kerja. Bagi negara industri jam kerja mem-
punyai arti penting dalam produksi, Katz (1977) melaporkan
bahwa penyakit rematik merupakan penyebab nomor 2
sebagai penyebab kehilangan jam kerja di USA. Eade et al
 (1979) melaporkan dalam pertemuan British Assocation for
Rheumatology and Rehabilitation, bahwa dalam penelitian
tahun 1975 - 1979 didapatkan 37,5 juta hari kerja yang hilang
oleh karena gangguan rematik.
REHABILITASI
Di depan telah disinggung batasan rehabilitasi; untuk melaksa-
nakannya diperlukan suatu team yaitu : dokter yang berke-
cimpung dalam rematologi dan rehabilitasi, psikiater atau
psikolog, ahli bedah ortopedi, fisioterapis, paramedik/perawat,
occupational therapist, pekerja sosial medis, ortotik prostetik.
Dalam mengerjakan rehabilitasi prinsipnya adalah :
• Mengurangi rasa sakit.
• Mencegah jangan timbul kecacatan atau bertambahnya
kecacatan.
• Menjaga kapasitas fungsional penderita.
• Meningkatkan kapasitas fungsional penderita secara maksi-
mal sehingga masih tetap dapat berperan di dalam masya-
rakat.
Untuk mencapai tujuan rehabilitasi harus diadakan evaluasi
rehabilitasi dan keseluruhan masalah penderita yaitu :
1. Medis / Klinis :
(a) Riwayat penyakit.
(b) Pemeriksaan laboratorium umum dan khusus.
(c) Pemeriksaan jasmani secara keseluruhan.
(d) Konsultasi spesialistis, tergantung organ mana yang
perlu ditangani secara khusus.
2. Aspek fungsional fisik yang berhubungan dengan masalah
muskuloskeletal/lokomotor :
(a) Pemeriksaan kemampuan otot.
(b) Penilaian jarak gerak sendi.
(c) Penilaian kegiatan harian meliputi mengurus diri
sendiri, ambulasi, toleransi terhadap suatu kegiatan.
3. Aspek psikososial :
(a) Penilaian inteligensi dan reaksi terhadap sakitnya.
(b) Penilaian kemampuan penyesuaian dengan keadaan
sakitnya.
(c) Penilaian oleh pekerja sosial medis tentang potensi-
potensi serta kekurangan-kekurangan masalah lingkung-
an dan sosial yang berhubungan dengan penderita
untuk dapat kembali ke masyarakat.
(d) Tes jabatan/pekerjaan untuk terapi pre-vokasional.
Dari uraian medis, fungsional dan psikososial tersebut kita
harus mencoba melihat kenyataan pada tujuan rehabilitasi,
dengan menentukan sasaran yang cukup fleksibel sehingga
dapat disesuaikan dengan perjalanan penyakitnya.
Program rehabilitasi fisik harus dilakukan secara intensif
oleh fisioterapis dan occupasional-therapist dengan mengingat
jenis penyakit rematik serta perjalanan penyakitnya.
Sebagai pedoman dapat kita memakai konsep dari Smith
(1972) yang terkenal dengan suatu rencana Piramida pengobat-
an. Ini didasarkan pada usaha mengatasi problema-problema
yang terjadi sesuai dengan perkembangan klinis yang berbeda-
beda dan problema-problema tidak terduga dari peradangan
sendi maupun kegiatan penyakit itu sendiri secara sistemik.
Macam dan bentuk pengobatan/usaha rehabilitasi tergantung
dari problematika yang timbul serta derajat luas kerusakan
struktural maupun fungsional serta kecepatan progresivitasnya.
Rencana Piramida tersebut digambarkan dalam suatu
program yang "comprehensip" terdiri dari " Basic Program "
dan program-program lain sebagai kelanjutan atau tambahan
dari "Basic Program" tersebut.
(Lihat Gambar 1).
Level 1 (Basic Program)
Adalah usaha yang pertama-tama ditujukan untuk menghilang-
kan rasa sakit, meredakan inflamasi, mempertahankan luas
gerakan sendi, mencegah kecacatan dan membantu penderita
dalam mengatasi problema psikologis yang timbul sebagai
akibat dari penyakit kronis yang meninggalkan kecacatan ini .
Level 2
Pada kasus-kasus yang agak berat yang menyerang beberapa
persendian dengan perkembangan kecacatan yang menyolok,
maka "Basic Program" saja adalah tidak cukup perlu ditambah
dengan antara lain intensif fisioterapi yang tekun dan "occupa-
tional therapy" serta penggunaan alat-alat ortopedi.
Level 3
Pada kasus-kasus yang memberat perlu perawatan di rumah
sakit selama 4 sampai 6 minggu dan mendapatkan perawatan
serta frsioterapi yang tekun pula, kemungkinan juga diperlukan
pencegahan pembedahan di samping pengobatan yang lain.
Level 4
Untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki fungsi anggo-
ta badan pada penderita dilakukan juga " reconstructive
surgery" di samping rehabilitasi. Fisioterapi memegang peran-
an penting pada sebelum dan sesudah operasi, begitu juga pada
rehabilitasinya.
Level 5
Alat-alat ortopedi yang baru perlu diperkenalkan, juga peng-
gunaan obat-obatan yang tidak mengakibatkan toksisitas tinggi
dicoba dan diteruskan begitu juga operasi-operasi yang di-
maksudkan untuk percobaan.
Penangangan pada Stadium Akut
• Memberikan istirahat dengan obat-obatan sesuai dengan
pedoman tersebut diatas. Pada sendi-sendi penyangga berat
badan diberikan bidai atau splint untuk mencegah adanya
rangsangan karena stress, tarikan yang dapat menambah
berat proses peradangan. Disamping itu bidai tersebut juga
membantu pengaturan posisi yang optimum.
• Pengaturan posisi agar posture penderita tetap baik.
• Gerakan-gerakan pasif untuk menjaga jarak gerak sendi
tanpa menimbulkan sakit.
Perlu diperhatikan bahwa pada stadium ini gangguan bersifat
menyeluruh, sehingga penting untuk menanamkan kepercaya-
an pada penderita mengingat juga bahwa penyakit rematik
mudah kambuh.
Stadium sub-akut
Pada stadium ini ada tiga tujuan utama yaitu : pemeliharaan
kesehatan umum penderita, mencegah timbulnya exaserbasi
dan permulaan koreksi dari kecacatan (bila sudah ada).
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 19
 Gambar 1.- Rencana piramida untuk pengelolaan artritis rematoid. Tindakan-tindakan pada Level
2 sampai 5 ditambahkan pada program dasar untuk memenuhi kebutuhan terapi spesifik.
(Postgraduate Medicine May 1972 vol 51, no. 6, page 33)

Level 5

• Periode ini adalah periode transisi antara keadaan berbaring
dan pergerakan perlahan-lahan yang makin lama makin
meningkat dengan latihan -latihan aktif.
• Masa istirahat sendi dikurangi dan bidai dilepas lebih lama
dan mungkin hanya dipakai pada malam hari saja. Pemakai-
an bidai pada malam hari penting sekali untuk menjaga
agar sendi tetap dalam posisi yang baik untuk penyembuh-
an.
• Pemanasan dengan lembab atau kering, latihan - latihan
penguatan dengan bertahap.
Stadium kronis
Pada stadium ini bila tidak dilakukan tindakan pencegahan
akan timbul kontraktur - kontraktur. Oleh sebab itu harus
dilakukan latihan-latihan yang bertujuan mempertahankan
atau menambah jarak gerak sendi, untuk peningkatan ke-
mampuan otot dengan program-program penguatan, untuk
peningkatkan fungsional kegiatan sehari-hari.
• Kadang-kadang bila sudah ada kecacatan sering diperlukan
alat-alat bantu seperti tongkat, brace dan alat bantu untuk
fungsi sehari-hari seperti sendok, sisir yang disesuaikan
dengan kecacatannya, atau sering diperlukan pembedahan
ortopedi.
• Howell mengemukakan bahwa beberapa penderita yang
mengalami kontraktur sendi dapat membaik ± 80% dengan
menggunakan terapi ultrasonik (fisioterapi).Alat fisioterapi
ultrasonik ini dapat memisahkan sel-sel dan menyebabkan
kehancuran tulang, oleh sebab itu harus dipakai secara
berhati-hati dan oleh tenaga yang berpengalaman dalam
bidangnya.
• Pada stadium-stadium tersebut harus sudah difikirkan dan
direncanakan tujuan -tujuan bidang psiko -sosial penderita
untuk kelangsungan kegiatan -kegiatan sehari -harinya di
dalam masyarakat. Seperti mengatasi kecemasan akan
timbulnya cacat, akan timbulnya ketidakmampuan karena
sakitnya dalam menjalankan tugas pekerjaannya. Memper-
siapkan keluarga, lingkungan pekerjaan, lingkungan sosial-
nya dengan mengadakan pendekatan - pendekatan dan pen-
jelasan mengenai keadaan serta kemungkinan - kemungkinan
yang dapat terjadi akibat penyakit rematik serta kemampu-
an-kemampuan yang ada pada penderita rematik. Tidak
ketinggalan penyuluhan mengenai kehidupan seksual pen-
derita penyakit rematik kepada istri/suaminya.
KESIMPULAN
Kemampuan gerak seseorang dapat terganggu oleh adanya
penyakit rematik, lebih-lebih yang kronis dapat mengakibat-

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, .1981

kan gangguan gerak, hambatan dalam bekerja maupun melak-
sanakan kegiatan sehari-hari. Sehingga dapat menimbulkan
frustasi atau gangguan psikososial penderita dan keluarganya.
— Pada pengelolaan penyakit rematik harus diadakan pe-
mulihan atau rehabilitasi secara dini untuk mendapatkan
hasil yang baik.
— Rehabilitasi merupakan pelayanan yang integral dalam
pelayanan kesehatan mulai dari promosi, prevensi, kurasi,
dan rehabilitasi.
— Dirumah sakit kelas A, B, C, rehabilitasi ini diselenggarakan
oleh UPF Rehabilitasi Medis.
KEPUSTAKAAN
1.Basmajian, John V. Therapeutic Exercise, 3rd edition, Baltimore :
Williams & Wilkins Co, 1976.
2.Copeman WSC. Textbook of Rheumatic Diseases. Edinburg : E & C
Living stone Ltd, 1948.
3.Eade AWI, Moris IM, Nicol CG. Health Centre Survey of Rheuma-
tism. Rheumatol Rehabil. 1979; 18 (3), August.
4. Ehrlich GE. Total management of the Arthritic patient. Philadel-
phia, Toronto : JB Lippincott Co, 1973.
Beberapa alat untuk membantu rehabilitasi penderita penyakit sendi agar dapat melaksanakan tugas sehari-hari.
( Dari Copeman's textbook of Rheumatic Diseases).
— Pelayanan rehabilitasi merupakan pelayanan yang multi-
disipliner (team) dari kesehatan termasuk juga keluarga
penderita.
— Pendekatan dan pendidikan tentang penyakit rematik
dengan segala kemungkinan akibat yang terjadi perlu di-
beritahukan kepada penderita, keluarga dan masyarakat.
— Untuk penyebarluasan pengertian Rehabilitasi Medis perlu
diadakan penataran-penataran tentang rehabilitasi medis
kepada seluruh tenaga kesehatan.
5.Golding DN. A Synopsis of Rheumatic Diseases. 2nd edition, Bristol
: John Wright & Sons Ltd, 1973.
6.Katz WA. Rheumatic disease, Diagnosis and Management. Philadel-
phia, Toronto : JB Lippincott Co, 1977.
7. Smith CJ. Therapy of Rheumatoid Arthritis, A pyramidal plan.
Postgrad Med 1972; 51 (6) :
8.WHO Technical Report Series. 1969 ; 419.
9.WHO Chronical. 1979 ; 33 : 18 - 20.
 PENYEBARAN TUMOR GANAS DI TULANG :
Aspek Diagnostik dan Terapi
dr. Susworo
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta.

Delapan puluh persen penyebaran tumor ganas ke tulang
disebabkan oleh keganasan primer payudara, paru, prostat,
ginjal dan kelenjar gondok (1). Penyebaran ini ternyata di-
temukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas.
Penderita dengan metastasis tulang selalu mengeluh nyeri,
kadang-kadang nyeri begitu hebat sehingga mengakibatkan
penderita berhari-hari tidak bisa tidur. Nyeri akan disertai
dengan tidak berfungsinya anggota gerak apabila metastasis
mengenai tulang belakang atau tulang penopang badan karena
timbulnya fraktur yang patologik. Penderita dengan metastasis
ke tulang belakang disamping mengeluh nyeri, paraplegia
inferior, bisa juga mengalami incontinentia urinae et alvi.
Dalam keadaan begini, penderita memerlukan perawatan
khusus yang berarti akan merupakan beban bagi lingkungan-
nya.
Karena keadaan tersebut di atas maka penemuan dini
adanya metastasis tumor ganas ke tulang amat bermanfaat
untuk segera mengambil tindakan yang diperlukan.
PATOLOGI
Penyebaran tumor ganas ke tulang adalah melalui aliran
darah (hematogenic spread) dan tidak melalui aliran getah
bening (2). Deposit sel tumor terdapat pada sumsum tulang,
sedangkan pada diafise tulang deposit tumor didapatkan ter-
utama pada arteri nutrisia.
DIAGNOSA
Keuntungan dari diagnosa dini tulang adalah :
1. Menegakkan stadium penyakit dengan benar
2. Bisa mengambil tindakan terapi secepatnya.
ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang lesi megenai
sebelah distal siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian ter-
sebut harus difikirkan kemungkinan mieloma yang multipel
(morbus Kahler).
Gambaran radiologik dari metastasis tulang kadang -kadang
bisa memberi petunjuk dari mana asal tumor. Sebagian besar
"
proses metastasis memberikan gambaran "lytik yaitu bayangn
"radiolusen" pada tulang. Sedangkan gambaran "blastik"
adalah apabila kita temukan lesi dengan densitas yang lebih
tinggi dari tulang sendiri. Keadaan yang Iebih jarang ini kita
temukan pada metastasis dari tumor primer : prostat, payu-
dara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru, pankreas.
Periksa Gambar 1 dan 5.
Distribusi metastasis pada tulang - tulang menurut Beschan
adalah kurang lebih sebagai berikut :
- tulang belakang 80%
- femur 40%
- iga-iga dan sternum 25 %
- tengkorak dan pelvis 20%
- kaput humeri 7%
- tulang ekstremitas 1 —2%
"SKELETAL SCINTIGRAPHY" (Penatahan Tulang)
Edelstyn, mendapatkan bahwa lesi metastase tulang baru akan
tampak pada pemeriksaan radiodiagnostik apabila telah terjadi
demineralisasi sebanyak 50 — 70% (3).

INDIKASI PEMERIKSAAN
Pemeriksaan radiografik dan radioisotop untuk tulang harus
dilakukan pada tumor-tumor ganas yang mempunyai ke-
cenderungan tinggi bermetastasis ke tulang-tulang seperti :
karsinoma payudara, paru, prostat, ginjal serta kelenjar tiroid,
semua stadia dengan atau tanpa keluhan nyeri di tulang.
Dianjurkan pula pada tumor-tumor serta ditemukan nyeri
ketok.

"BONE SURVEY"
Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radio- GAMBAR 1 : Contoh gambaran metastasis osteoblastik pada tulang
grafik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang panggul yang berasal dari adenokarsinoma prostat. Pada kedua ossis
yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, pubis tampak pula selain blastik terdapat juga komponen litik.

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981

GAMBAR 2 : Radiogram dari seorang penderita karsinoma payudara
yang telah mendapat pengobatan lengkap (bedah dan radiasi). Pada
kontrol penderita mengeluh nyeri pada regio inguinal bila berjalan.
Pada foto ini (Maret 1980) tidak di temukan tanda-tanda destruksi
tulang-tulang.
GAMBAR 4 : Penderita yang sama dengan Gambar 2 & 3.
Karena kecurigaan akan adanya metastase maka penderita mendapat
terapi hormonal. Dua bulan kemudian dihuatkan foto panggul untuk
kontrol. Sekarang tampak adanya proses destruksi pada atap asetabu-
lum terutama kanan serta ramus inferior ossis pubis kiri.
"Skeletal Scintigraphy" (penatahan tulang) adalah metoda
lain untuk memeriksa tulang. Pemeriksaan ini berbeda dengan
pemeriksaan radiografi, berdasarkan pada adanya pembentuk-
an tulang baru (bone turnover) dan aliran darah regional,
sehingga adanya proses metastasis pada tulang yang dini sekali-
pun dapat cepat terdeteksi (4). Periksa Gambar 2 — 4.
Charles (5) melaporkan 12 penderita neoplasma ganas, dari
berbagai organ dan berbagai tipe histologi, yang pada pemerik-
saan radiografi biasa tidak didapatkan kelainan pada tulang-
tulangnya, tetapi setelah dilakukan pemeriksaan dengan
strontium—85 ditemukan tanda-tanda metastasis. Otopsi atau
biopsi pada 8 penderita, semuanya terbukti mengandung sel-sel
anak sebar tumor ganas. Juga Sklaroff dick. (6) menekankan
pentingnya pemeriksaan scanning dengan isotop ini pada
penderita karsinoma payudara baik prabedah atau segera
GAMBAR 3 : Pada waktu yang sama pada penderita Gambar 2 dibuat
Penatahan Tulang. Tampak jelas disini adanya peninggian aktifitas pada
daerah-daerah asetabulum kanan & kiri, sacro-iliac joint kanan dan
sedikit pada ramus inferior ossis pubis kiri.
setelah pembedahan. Penulis tersebut menemukan sebanyak
10 dari 64 penderita (15%) telah mengalami anak sebar di
tulang-tulang.
PENGOBATAN
Seperti halnya tumor ganas primer maka pengobatan pada
prinsipnya terdiri atas pembedahan, radioterapi dan kemote-
rapi, masing-masing berdiri sendiri atau dalam kombinasi.
• Pembedahan.— Telah terbukti bahwa tindakan-tindakan
di atas bisa memperpanjang kehidupan penderita-penderita
tumor ganas dengan metastasis (7). Sekalipun demikian
alangkah baiknya apabila usaha kita untuk memperpanjang
hidup penderita tidak melupakan kualitas hidupnya. Adanya
fraktur yang patologis atau paraplegia jelas tidak menguntung-
kan penderita. Seandainya fraktur telah terjadi maka kita
harus memilih antara tindakan konservatif dan pembedahan
dengan segala untung ruginya.
Pada fraktur patologik dari femur, tindakan konservatif
akan memberikan konsekuensi yang lebih banyak. Di sini
penderita akan memerlukan istirahat di tempat tidur yang
lebih lama, berarti pula memerlukan perawatan ekstra yang
biasanya hanya bisa dilakukan di rumah sakit, dengan demi-
kian ia tidak bisa melewatkan sisa waktunya yang amat ber-
harga di rumah dan di antara keluarganya. Belum pula hal ini
akan lebih memberatkan apabila dilihat dari segi ekonomi.
Selain perasaan nyeri yang timbul oleh karena kedudukan
frakturnya juga sering didapatkan komplikasi-komplikasi
seperti dekubitus, infeksi-infeksi saluran nafas bagian bawah
dan saluran kemih.
Tindakan operatif, yaitu dengan memasang pen pada tulang
yang mengalami fraktur-fraktur atau terancam untuk fraktur,
tidak hanya mengurangi nyeri tetapi perawatan penderita
juga akan lebih mudah. Penderita akan lebih mobil sehingga
komplikasi-komplikasi di atas akan bisa dihindarkan. Apabila
selanjutnya penderita direncanakan untuk diberi radiasi,
manipulasi tindakan ini akan lebih mudah sehingga perbaikan
Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981 23
GAMBAR 5 : Contoh metastasis osteolitik pada ramus inferior ossis
pubis kanan. Keganasan primernya adalah suatu karsinoma endometrii.
fungsi lebih diharapkan. Lebih dari itu lamanya perawatan
dirumah sakit bisa dikurangi, suatu keuntungan baik dari segi
sosial maupun ekonomi penderita.
Selain fraktur patologik yang sudah terjadi, keadaan di
mana hampir 50% kortex tulang telah dikenai proses metasta-
sis sehingga diperkirakan fraktur akan segera terjadi, juga
merupakan indikasi kuat untuk melakukan pemasangan pen (8).
Salah satu syarat yang penting untuk melakukan tindakan
operasi pada kasus-kasus ini, selain syarat umum untuk me-
lakukan operasi, adalah bahwa sisa umur penderita diperkira-
kan tidak akan kurang dari 6 minggu akibat proses penyakit-
nya (7). Metastasis iatrogen akibat manipulasi operasi yang
semula sering ditakutkan orang ternyata tidak beralasan (9).
Grabstald (10) melaporkan bahwa metastasis daripada
tumor ganas ginjal (hypernephroma) pada umumnya adalah
soliter, sehingga kasus-kasus ini mempunyai prognosis terbaik
di antara metastasis tulang tumor-tumor lain dan mempunyai
"5 year survival rate" sebanyak 25 — 35%.
• Radioterapi.— Tindakan radioterapi merupakan pengobatan
lokal yang sangat efektif untuk menghilangkan rasa nyeri.
Dari sejumlah penderita tumor ganas dengan metastasis pada
tulang yang mendapat radiasi pada lesi di tulangnya, 90% dari
penderita tsb. menunjukkan perbaikan subyektif yang ber-
makna yaitu berupa hilangnya perasaan nyeri (11), Penulis lain
(Fermatis dkk) melaporkan bahwa hanya 4% dari 158 daerah
metastasis tulang yang mendapat radiasi tidak menunjukkan
tanda-tanda perbaikan subyektif. Nyeri menghilang 1 sampai
2 minggu pasca radiasi dan rata-rata berlangsung sampai 13
bulan (3 bulan sampai 5 tahun).
Radioterapi merupakan alternatif lain bila operasi tidak
mungkin dilaksanakan, baik oleh karena lokalisasi yang tak
memungkinkan ataupun karena kontraindikasi medik. Adalah
sulit untuk melakukan tindakan segera pada ancaman fraktur
tulang belakang, dalam hal ini radioterapi cito merupakan
indikasi yang kuat sehingga keadaan lebih lanjut akibat lesi-
lintang bisa dihindarkan.
24 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
GAMBAR 6 : Penderita pada Gambar 5 tsb. mendapat radioierapi.
Gambar menunjukkan setahun sctelah radiasi; tampak pembentukkan
kalsifikasi pada daerah lesi dan penderita tidak ada keluhan lagi.
Terdapat kecenderungan untuk memberikan radioterapi
dengan dosis harian yang tinggi sehingga tujuan lebih cepat
tercapai. Bahkan sekarang banyak diberikan dalam bentuk
dosis tunggal. Keuntungan radiasi dosis tunggal pada kasus ini
adalah bahwa penderita hanya memerlukan satu kali pulang
pergi dari rumah ke rumah sakit dengan hasil yang memuas-
kan (12).
Gambar 5 — 6 menunjukkan hasil pengobatan lokal dengan
radioterapi.
• Kemoterapi.— Kemoterapi mempunyai peranan yang ter-
batas dalam penanggulangan metastase tumor ganas ke tulang.
Dari seluruh tumor ganas yang sering beranak sebar di tulang
maka karsinoma payudara merupakan jenis yang paling res-
ponsif terhadap pengobatan kemoterapi (13).
Metastase tumor kelenjar gondok di tulang, terutama tipe
folikuler sering pula memberi hasil yang memuaskan dengan
pengobatan 131 1 (yodium radioaktif) apabila tumor primernya
telah diangkat. 131 1 ini diberikan peroral sebanyak 1 00 — 200
mci (milli curie) yang diulang 2 tahun kemudian sampai
mencapai dosis total 500 mci (14).
Terapi hormonal, disamping diberikan pada kasus-kasus
karsinoma payudara juga diberikan pada penderita - penderita
karsinoma prostat. Dikatakan bahwa 75% dari penderita tumor
prostat yang mengalami metastasis ke tulang memberikan hasil
subyektif yang memuaskan dengan memberikan preparat
oestrogen (15).
Sedangkan tumor ganas payudara yang memberikan respons
terhadap pengobatan hormonal ini hanya berkisar 20 — 25%.
Hormon yang diberikan adalah preparat androgen atau estro-
gen tergantung dari aktivitas hormon apa yang dominan pada
penderita tsb. (16).
• Penanggulangan Nyeri.— Telah dikemukakan di atas bahwa
nyeri merupakan salah satu keadaan yang paling dirasakan
penderita- penderita tersebut. Maka selama tindakan -tindakan
yang telah disebutkan belum memberikan hasil , diperlukan
medikamentosa untuk mengatasi perasaan nyeri ini.
 Biasanya diberikan preparat yang paling sederhana terlebih
dahulu seperti asetosal 4 — 6 dd. 250 — 500 mg., parasetamol
4 — 6 dd. 500 mg. atau codein 4 — 6 dd. 10 — 30 mg. Apabila
obat - obatan tersebut atau kombinasinya tidak memberikan
hasil yang memuaskan, bisa ditingkatkan pada golongan
morfin dengan segala konsekuensinya (17).
Pada penderita-penderita yang menyadari serta mengetahui
proses penyakit yang dideritanya maka perasaan takut ikut
pula berperanan. Tentunya keadaan ini tidak menguntungkan
baik untuk penyembuhan penyakitnya maupun dalam usaha
kita mengatasi perasaan nyeri. Untuk mengatasi perasaan
nyeri tsb. maka diperlukan psikofarmaka seperti diazepam,
amitriptilin dsb.
Tindakan yang lebih radikal dilakukan apabila dengan
pemberian analgetika serta semua tindakan operasi atau
radioterapi nyeri tetap tidak teratasi. Salah satunya adalah
dengan pemberian "neurolytic agent", yaitu larutan fenol 5%
dalam gliserin, yang disuntikkan dalam sistem aferent saraf
akan memberikan anestesi lokal pada daerah bersangkutan.
KEPUSTAKAAN
1. Abrams HL. Skeletal Metastases in Carcinoma. Radiology 1950;
15 : 534.
2. Boyd W. Textbook of Pathology. Philadelphia : 7th Edit Lea &
Febiger 1964.
3.Edelstyn GA, Gillespie PJ, Greball I. The Radiological Demons-
tration of Osseous Metastases. Clin Radiol, 1967; 18 : 158.
4. Frankel RS, Levenson SM. Skeletal Scintigraphy Breast Cancer
Diagnosis. N York : Plenum Med Book Co, 1980.
5.Charles ND, Young I, Sklaroff DM. The Pathologic Basis of the
Strontium Bone Scan J A M A. 1968; 206: 2482.
6.Sklaroff DM, Charles ND. Bone Metastases From Breast Cancer at
the Time of Radical Mastectomy. Surg Gynecol Obstet. 1968;
127: 763.
7. Bouma WH, Cecil M. De Behandeling van Patologische Fracturen ;
een retrospectief onderzoek van 92 patienten met bot metastasen.
Nederlandsche Tijdschrift voor Geneskundige. 1978; 21 : 749.
8. Fidler M. Brit Med J.1 1973; 1 : 341.
9.Campbell CJ. Palliative Care of the Canver Patients. Boston : 3rd
edit Hickey 1967.
Kamillosan ® baik untuk ibu, aman bagi bayi
Mencegah fisure dan rhagaden dari niple, sehingga ibu- ibu
terhindar dari Mastitis pada masa Iaktasi.
Komposisi : Setiap 100 g salep mengandung :
Camomile dry extract 400 mg
Essential oil 20 mg
Chamazulene 0,4 mg
Bisabolol 7 mg
Indikasi : Keadaan iritasi kulit seperti pada : luka-luka
parut, luka lecet, luka sayat, luka bakar, ter-
kena sinar matahari yang terlalu terik, iradiasi
sinar X, ultra violet, eksema, dermatitis, pruri-
tus (terutama pada kulit yang kering), abses,
bisul, rhinitis, herpes labialis, perawatan dan
perlindungan kulit bayi, perawatan puting
buah dada semasa kehamilan dan laktasi.
Kemasan : Tube 10 g , botol 10 cc dan 30 cc
Metoda lain yang termasuk tindakan bedah syaraf adalah
yang dinamakan khordotomi (chordotomy). Cara ini bisa
dilakukan perkutan dan di bawah sinar tembus (fluoroskopi)
untuk mengontrol ketepatan jarum kemudian dilakukan
elektrokoagulasi traktus spimothalamikus pada foramen
intervertebrale cervicalis H.
KESIMPULAN
Metastasis tumor ganas ke tulang selalu menimbulkan
keluhan nyeri bagi penderita serta kadang - kadang mengakibat-
kan fungsi anggota gerak berkurang.
Akibat dari hal tersebut di atas penderita memerlukan
perawatan ekstra yang berarti akan membebani lingkungannya.
Karena itu diagnosa dini adanya metastasis ke tulang di-
ikuti dengan tindakan segera akan bisa mengurangi penderitaan
si sakit.
Telah diuraikan mengenai teknik diagnosa serta berbagai
penanggulangan metastasis tulang.
I0.Grabstald H. Is there a surgical Role in Managing Bone Metastases ?
Int J Radiation Oncol Biol Phys 1 1976; 1 1207.
11. Hendrickson FR, Shehata WH, Kirchner AB. Radiation Therapy for
Osseous Metastasis. Int J Radiation Oncol Biol Phys..1976: 1 : 275.
12.Vargha ZO, Glicksman AS, Boland J. Single Dose Radiation The-
rapy in The Radiation of Metastatic Disease Radiology. 1969;
43 : 1181.
13.Cadman E, Bertino JR. Chemotherapy of Skeletal Metastases. lnt J
Radial Oncol Biol Physics. 1976; 1 : 1211.
14.Harness JK. Differentiated Thyroid Carcinomas — Treatment of
Distant Metastases. Arch Surg. 1974: 108 : 410.
15.Mellette S. Management of Malignant Disease Metastatic to Bone by
Hormonal Alterations. Clin Orthoped. 1970; 73 : 73.
16. Kennedy BJ. Hormonal Therapies in Breast Cancer. Seminars in
Oncol. 1974; 1 : 119.
17.Spierdijk J. Pijnbestrijding. Oncologie. Stafleu's Wetenschappelijke
Uitgeversmaatschappij BV . Leiden : 1978.
Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981 25
 OSTEOMIELITIS :
Perkembangan 10 tahun Terakhir
Keberhasilan terapi antibiotika pada sebagian besar pe-
nyakit bakterial sungguh berbeda dengan angka kegagalan yang
tinggi pada pengobatan infeksi-infeksi tulang. Perbedaan ini
untuk sebagian dapat diterangkan oleh berbagai masalah
khusus dalam diagnosis dan terapi infeksi tsb. Dalam 10 tahun
ini minat untuk menyelidiki osteomiehtis berhasil membuka
pandangan baru dalam patogenesis, diagnosis, dan terapinya.
Beberapa faktor telah membantu menambah pengertian
kita akan osteomiehtis : pengembangan model-binatang yang
memadai telah mengurangi banyak variabel tak-terkontrol
pada penyakit pada manusia: teknik yang lebih baik, seperti
radionuclide imaging telah memperbaiki kecermatan diagnosis
kita; dan tekhik ortopedi yang lebih baru serta penggunaan
regimen antibiotika profilaksis telah mengecilkan risiko infeksi
dan menambah kemungkinan penyambungan tulang pada
daerah yang terinfeks i.
ASPEK MIKROBIOLOGIK
Biakan Bakteri
Diagnosis bakteriologik yang pasti dapat ditegakkan dengan
isolasi patogen dari lesi tulang atau biakan darah. Bila telah
dilakukan biakan darah, sering tak diperlukan biopsi tulang
pada osteomiehtis hematogen , karena biakan darah positif
pada sekitar 50% kasus akut yang belum diobati. Staphyloco-
ccus aureus, atau lebih jarang lagi S. epidermidis, adalah
organisme penyebab pada 60 - 90% kasus anak-anak. Apabila
biakan negatif, perlu dipertimbangkan aspirasi tulang secara
langsung atau biopsi bedah.
Situasi yang lebih sulit dijumpai bila ada saluran keluar
sinus. Penyelidikan baru-baru ini meragukan kegunaan biakan
saluran-saluran sinus, karena isolasi organisme gram-negatif
dari saluran sinus tak ada hubungannya sama sekali dengan
biakan yang didapat dari pembedahan; sedang isolasi S.
aureus hanya sedikit saja hubungannya. Data ini jelas-jelas
menyokong perlunya biopsi tulang atau aspirasi untuk diag-
nosis osteomielitis kronik.
Pada osteomielitis hematogen pada anak, staphylococcus
masih merupakan penyebab terbanyak, tapi kini mulai banyak
didapatkan streptococcus Group B pada masa neonatus.
Organisme gram-negatif cukup banyak ditemukan pada infeksi
vertebra pada orang dewasa serta pada osteomielitis yang
diderita pecandu heroin.
26 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
Organisme yang tidak-biasa
Organisme yang tidak-biasa ditemukan pada osteomielitis
sering menunjukkan penyakit tertentu, seperti hubungan
antara osteomielitis yang disebabkan salmonella dengan SS
dan SC. hemoglobinopati. Pada pecandu obat yang menderita
osleomilehtis, spesies pseudomonas adalah penyebab pada 86%
kasus; 76% infeksi pseudomonas ini menyerang vertebra,
sedang tempaf infeksi nomor dua ialah tulang pelvis. Demam
dan menggigil ternyata sering tak dijumpai dan nyeri lokal
merupakan satu-satunya gejala khnik yang menunjukkan
osteomilehtis.
Osteomielitis oleb candida, aspergillus, atau rhizopus
mungkin terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang
rendah atau yang menerima terapi intravena jangka panjang
atau nutrisi parenteral sentral. Tak ada tanda klinik atau radio-
logik khusus yang menunjukkan organisme penyebabnya.
Hanya pemeriksaan mikroskopik yang teliti serta biakan
bahan biopsi yang dapat menegakkan diagnosis yang tepat.
Sering dipikirkan kemungkinan organisme anerobik sebagai
penyebab bila tak ada organisme yang ditemukan dalam
biakan konvensional. Anerob memang dapat menyebabkan
osteomilelitis, tapi insidensilnya belum diketahui. Diperkirakan
insidensinya 0,5% pada infeksi bakteremia dan 4,9% pada
infeksi lokal bakteroides . Pada infeksi bakteroides ini biakan
tulang kebanyakan menunjukkan kombinasi organisme erobik
dan anerobik. Ada 6 sindroma klinik yang berhubungan
dengan ini : ( I ) osteomielitis pada muka dan tengkorak yang
timbul secara akut akibat penjalaran infeksi gigi atau THT,
(2) osteomielitis pada tulang panjang akibat fraktura terbuka,
atau lebih jarang lagi, akibat bakteremia, (3) tulang pelvis
terinfeksi akibat penjalaran dari fokus sepsis intraabdominal,
(4) osteomielitis pada tangan, akibat gigitan manusia, tampak
sebagai ulkus yang dangkal dengan tepi ireguler, (5) osteomie-
litis pada kaki yang muncul akibat insufisiensi vaskuler atau
diabetes, dan (6) pernah dilaporkan satu kasus infeksi servikal
akibat abses pada leher. Jadi, ada sejumlah keadaan klinik
dimana tanda-tanda klasik infeksi anerobik (nekrosis jaringan,
nanah, berbau busuk, pembentukan gas) harus dicari dengan
cermat. Bila tanda itu dijumpai, harus dilakukan biakan,
debridement yang luas, dan pemberian antibiotika terhadap
anerob tsb.
Serologi
Berbagai tes serologik yang dibicarakan akhir-akhir ini
belum ada yang mencapai penerapan di klinik. Mungkin di
masa mendatang sensitivitas dan spesifisitas tes-tes tsb. dapat
ditingkatkan sehingga berguna untuk diagnostik osteomielitis.
ASPEK KLINIK
Meskipun gambaran klasik osteomielitis hematogen tidak
banyak menimbulkan masalah diagnostik, ada beberapa aspek
klinik yang baru dan tidak-biasa yang akan dibahas dibawah ini.
Osteomielitis neonatus
Infeksi tulang pada golongan usia ini dengan cepat melewati
epiphyseal plate dan menghancurkan sendi yang berdekatan.
Karena itu terapi antibiotika harus segera diberikan. Sulitnya,
osteomielitis neonatus ditandai dengan sedikitnya atau bahkan
tiadanya gejala sistemik. Jadi, diagnosis harus ditegakkan dari
gejala lokal saja, seperti edema, gerak anggota badan yang
berkurang, dan efusi sendi yang berdekatan yang dikumpai
pada 60 - 70% kasus. Penyebab yang sering dijumpai ialah
streptococcus Group B, S. aureus dan Escherichia coli. Gam-
baran yang tidak-biasa pada infeksi S. aureus dan E. coli ialah
terserangnya beberapa tulang, cepatnya timbul gambaran litik
dan reaktif pada foto sinar roentgen, dan kecenderungan
menyerang bayi dengan risiko tinggi (ibunya menderita kom-
plikasi dalam kehamilan atau persalinannya). Gambaran ini
berbeda dengan osteomielitis yang disebabkan oleh strepto-
coccus Group B, yang cenderung mengenai bayi yang sehat,
dan menyerang satu tulang pada anggota badan bagian atas
Penyebab infeksi yang lain, yang jarang, ialah fetal monitoring
( menyebabkan osteomielitis pada tengkorak) dan tusukan
berulang-ulang pada tumit untuk keperluan medik ( menyebab-
kan osteomiehtis calcaneus).
Lokasi yang tidak-biasa
Lesi pada tempat yang tidak-biasa kadang kala menimbul-
kan kesulitan dalam diagnosis. Osteomiehtis hematogen pada
anak dapat menyerang tulang pelvis dan menimbulkan anomali
pada gerakan badan , nyeri pada abduksi, atau bahkan nyeri
perut sebagai satu-satunya gejala. Infeksi sendi sternoclavicular
dilaporkan terjadi pada pecandu-pencandu obat serta pasien
yang dimasuki alat-alat intravena. Osteomielitis pada iga,
tempat yang jarang, secara klinik sulit dibedakan dengan gejala
tumor, sehingga perlu biopsi tulang. Pada pasien-pasien yang
mengalami hemodialisis lama, osteomielitis praktis tak bisa
dibedakan dari osteodistropi yang sering menyertainya, kecuali
adanya serangan-serangan demam sekali-kali. Akhirnya, trauma
tusukan pada kaki kadang-kadang menyebabkan osteomielitis
pada calcaneus, dengan organisme Pseudomonas aeruginosa
sebagai penyebab sebagian besar kasus.
Teknik pemeriksaan invasif sering bertanggung jawab atas
terjadinya osteomielitis di tempat-tempat yang tidak biasa.
Osteomielitis piogenik vertebra
Tambahnya kesadaran akan seringnya penyakit ini, dalam
10 tahun ini, banyak menambah pengertian kita akan gambar-
an penyakit ini.
Tulang pipih yang penuh vaskularisasi, dekat dengan tulang
rawan, mungkin merupakan tempat pertama bila ada infeksi
hematogen. Tapi sekali sekali dapat juga akibat penjalaran
langsung dari suatu fokus (abses retrofaringeal) atau konta-
minasi langsung (diskektomi). Meskipun kadang-kadang
menyerang anak-anak, biasanya penyakit ini mengenai orang
dewasa, berusia antara 60 - 70 tahun, dan sering menyerang
dua bidang tulang yang berdekatan serta diskus intervertebral
yang bersangkutan. Penjalaran dapat terjadi secara longitudinal
ke tulang vertebra lainnya, ke anterior menyebabkan abses
para-spinal, ke posterior menyebabkan abses epidural yang
dapat mengakibatkan paraplegia dan meningitis. Sumber
primer penjalaran hematogen dapat diketahui pada 40% kasus,
yang tersering yaitu berturut-tutur infeksi traktus genitourina-
rius, kulit, dan saluran nafas.
Meskipun setiap spesies bakteri dapat menyebabkannya,
organisme penyebab tersering ialah berturut-turut S. aureus
dan Enterobacteriaccae . Pesudomonas aeruginosa, serratia, dan
candida, meskipun sering pada pecandu heroin, tidak ditemu-
kan pada kasus ini. Jadi, dengan demikian kita dapat mem-
perkirakan antihiotika yang tepat untuk pasien, sebelum hasil
biakan diketahui.
Demam, nyeri pinggang, dan kaku pinggang merupakan
keluhan utama . Pada keadaan ini kelainan vertebra tidak
tampak pada radiologi sebelum penyakit berkembang 2 - 8
minggu. Sebaliknya, hilangnya perubahan radiologik itu juga
perlahan-lahan. Perubahan mungkin masih terlihat setelah
6 minggn pengobatan antibiotika dan pasien telah asimtomat-
tik. Biopsi jarum di sini sangat bermanfaat untuk diagnostik.
.
Tapi bila hasilnya negatif, dianjurkan biopsi terbuka.
Osteomielitis vertebra dapat disembuhkan dengan anti-
biotika tanpa pembedahan, asalkan diagnosis ditegakkan
dengan cermat. Sayangnya, lamanya terapi masih belum di-
ketahui dengan pasti. Menurut pengalaman penulis enam
minggu pemberian antibiotika parenteral hanya menyebabkan
satu relaps dari 20 kasus. Debridement dan pencangkokan
tnlang diindikasikan bila ada destruksi luas corpus vertebra
dengan sequestra dan pembentukan abses, tanda-tanda kom-
presi sumsum tulang belakang, dan kemungkinan kumatnya
penyakit. Pendekatan anterior yang dipopulerkan oleh Hodg-
son merupakan metoda yang dianjurkan untuk kasus itu.
Pasien dengan osteomielitis tulang servikal biasanya menge-
luh tortikolir dan sedikit demam . Mereka sering dipulangkan
tanpa didiagnosis atau bahkan dikirim ke psikiater. Jadi, bila
ada demam yang membandel serta tortikohs, terutama setelah
pembuangan corpus alienum dari farings . harus dipikirkan
kemungkinan osteomielitis servikal.
Tuberkulosis vertebra
Terapi kombinasi INH dan PAS selama 18 bulan menghasil-
kan angka penyembuhan 90%. Angka penyembuhan itu sama
saja meskipun pada awal terapi diberi tambahan streptomisin
selama tiga bulan. Hasil penyembuhan juga sama saja apakah
pasien boleh berjalan-jalan atau harus tirah-baring (bed rest)
selama 6 bulan: apakah mereka diberi jaket gips atau tidak
juga sama hasilnya. Debridement bedah untuk membuang kiju
dan sequestra juga tidak lebih menolong dibandingkan kemo.
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 27
terapi saja. Tapi operasi radikal dengan eksisi fokus tuberkulo-
sis dan pencangkokan tulang autologous relatif lebih meng-
untungkan. Fusi anterior memberikan hasil yang lebih baik
daripada debridement. Keuntungan operasi radikal ini tidak
banyak, maka tidak dianjurkan dilakukan pada awal per-
jalanan penyakit, kecuali bila ada perluasan penyakit selama
kemoterapi, pembentukan lesi yang tak-stabil, dan timbulnya
abses para -vertebral. Ada tidaknya keuntungan pembedahan
pada kompresi sumsum tulang masih diperdebatkan.
Peradangan ruang diskus intervertebral pada anak
Sindroma klinik ini ditemukan pada anak berusia sekitar
6 tahun, ditandai dengan nyeri punggung, tak mau berjalan,
sedikit demam, dan laju endap darah meningkat. Secara klinik
gejalanya sama dengan osteomielitis piogenik vertebra pada
anak-anak. Bedanya, secara khas biakan negatif. Perjalanan
penyakitnya benigna. Penyembuhan sempurna dengan atau
tanpa skierosis terjadi setelah 3 — 4 bulan. Sindroma ini
berbeda dengan penyakit Scheuermann yang menyerang
kelompok anak usia lebih tua dan tidak menimbulkan gejala
sistemik.
Anak dengau gejala ini dianjurkan untuk menjalani biopsi
diskus. Bila biakan positif, mereka harus mendapat pengobatan
antibiotika penuh, seperti pada pengobatan osteomielitis
vertebra.
Osteomielitis post-trauma dan post-operasi
Osteomielitis yang muncul pada tempat berdekatan dengan
fokus infeksi akibat trauma atau pembedahan masih merupa-
kan masalah diagnostik dan terapeutik . Infeksi yang muncul
segera setelah fiksasi internal atau penggantian sendi dapat
dikenal secara klinik. Tapi infeksi yang munculnya lambat
dapat merupakan masalah diagnostik. Nyeri yang terus me-
nerus sering merupakan tanda satu-satunya. Bahkan tanda
yang dramatik seperti lepasnya prostesis kadang - kadang hanya
akibat kegagalan mekanik.
Bila diagnosis infeksi-dalam (deep infection) dipertimbang-
kan, biasanya diperlukan prosedur invasif untuk memastikan-
nya. Jadi, non-union selalu memerlukan revisi dan diagnosis
yang tepat dapat diperoleh waktu pembedahan. Kegagalan
penggantian prostetik menunjukkan diperlukannya rencana
yang lebih teliti sebelum pembedahan; kendurnya kedua
komponen dalam penggantian sendi total menunjukkan
adanya infeksi, meskipun belum ada tanda radiologik yang
nyata. Aspirasi sendi yang dilakukan dalam keadaan yang
benar-benar aseptik, dapat membantu diagnosis. Sedang
pemeriksaan bakteriogik terhadap bahan yang diambil pada
pembedahan biasanya memastikan diagnosis.
ASPEK RADIOLOGIK
Kesulitan membaca foto roentgen konvensional atau tomo-
gram sebagian dapat diatasi dengan radionuclide imaging, yang
memungkinkan deteksi fokus osteomielitis lebih dini. Dari
berbagai zat radioaktif yang dipelajari, senyawa polifosfat
99m
Tc rupanya memberi hasil terbaik. Bagaimana mekanisme
pengikatan zat tsb. pada tulang yang sakit masih diperdebat-
kan.
28 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
Meskipun berguna, radionuclide imaging mempunyai 4
limitasi yang penting. Pertama, pada beberapa pasien sejumlah
"hot spots" terdeteksi secara radiologik pada awal septekemia
S. aureus tapi tidak berkembang menjadi osteomielitis; tidak
diketahui apakah bercak -bercak itu merupakan hasil positif-
palsu (false positive) atau infeksi yang gagal pada tulang.
Kedua, kadang - kadang osteomielitis telah dipastikan secara
histologik dan bakteriologik, namun sidikan tulang (bone-
scan) mula-mula negatif; paradox ini mungkin diakibatkan
terganggunya supply darah atau infark pada daerah yang
terinfeksi. Ketiga, radionuclide imaging kadang- kadang tidak
dapat membedakan cellulitis dari osteomielitis bila uptake
radioaktif tidak diikuti dalam jangka waktu tertentu. Berbeda
dengan cellulitis, osteomielitis menunjukkan peningkatan
uptake radioaktif dengan bertambahnya waktu. Akhirnya,
penatahan tulang dengan polifosfat 99m Tc setelah fraktura
atau pembedahan tulang tidak dapat membedakan daerah
reparasi tulang dan infeksi, padahal ini diperlukan sekali
untuk operasi ortopedik.
Beberapa masalah itu dapat diatasi bila ada zat radioaktif
yang secara khusus terikat pada jaringan yang terinfeksi.
Mungkin galium sitrat — 67 ( 67Ga ) merupakan zat yang
dicari itu, tapi kini masih dalam tahap penelitian.
ASPEK TERAPEUTIK
Nekrosis tulang merupakan pangkal dari kesulitan terapi
osteomiehtis. Mikroorganisme yang tinggal dalam tulang yang
mati, bila tidak dibuang bersama dengan sequestra, dapat
menyebabkan kumat 50 tahun setelah serangan pertama.
Tujuan terapi harus dinilai sesuai dengan keadaan klinik
spesifik yang dihadapi, misalnya : osteomileitis hematogen
akut dapat disembuhkan dengan antibiotika saja kalau terapi
efektif diberikan sebelum terjadi nekrosis tulang yang luas.
Tapi pada osteomiehtis kronik semua tulang mati harus di-
buang dengan pembedahan. Kalau eksisi secara teknik tak
mungkin, pengobatan supresif jangka panjang dapat mengon-
trol infeksi. Terapi antibiotika dan pembedahan, baik itu
kuratif atau paliatif, saling membantu dan harus disesuaikan
pada setiap kasus.
Terapi antibiotika
• Model eksperimental dari osteomielitis S. aureus
Dengan atau tanpa alat-alat fiksasi ortopedik, model labo-
ratorium dari penyakit ini berguna untuk menilai terapi
antibiotika. Model ini sebenarnya kurang sesuai dengan penya-
kit pada manusia, karena nekrosis dan sklerosis tulang dihasil-
kan oleh suntikan zat kimia dan jumlah bakteri yang disuntik-
kan juga sangat banyak. Meski ada keterbatasannya, model
tsb. berguna untuk menyokong berbagai observasi klinik,
seperti kemungkinan timbulnya bakteremia sekunder, efektivi-
tas pemberian terapi antibiotika, dan perlunya terapi peren-
teral dalam jangka waktu lama (4 - 6 minggu) untuk mencapai
angka kesembuhan 70 - 80%.
• Penentuan antibiotika dalam jaringan tulang
Telah banyak peneliti berusaha menghitung konsentrasi
antibiotika dalam tulang setelah pemberian parenteral. Tapi
masih banyak masalah metodologi yang belum terpecahkan.
 Penisilin G, penisilin semisintetik, sefalosporin, linkomisin, dan pembukaan rongga sumsum tulang, disertai terapi anti-
klindamisin, aminoglikosid, dan rifampisin dapat ditemukan biotika, merupakan pemecahan jangka pendek dan menengah.
dalam homogenat atau ekstrak tulang segera setelah diberikan.
Sebagai pedoman : tak boleh ada rongga kosong dibiarkan
Sulitnya angka konsentrasi tulang dan ration konsentrasi
setelah eksisi tulang; rongga itu harus diisi dengan skin flaps,
serum tulang sangat bervariasi, sampai 10 kali lipat untuk
muscle flaps, atau untuk sementara dengan polimetil metak-
berbagai antibiotika. Beberapa inkonsistensi ini disebabkan
rilat beads.
oleh perbedaan kinetika eliminasi dalam kedua kompartemen.
Meskipun demikian, walaupun digunakan timed-samples, Pencegahan infeksi dengan profilaksis antibiotika banyak
diperdebatkan dan telah diselidiki dengan berbagai pendekatan
masih ditemukan perbedaan besar dalam konsentrasi anti-
biotika didalam tulang. seperti penelitian lingkungan kamar operasi dan evaluasi
berbagai regimen profilaksis antibiotika. Menurut pendapat
Penelitian klinik pengarang, kemoprofilaksis jangan diberikan pada semua
pasien yang menjalani operasi ortopedik, tapi dibatasi untuk
Terapi antibiotika intravena jangka panjang membebani
mereka yang mempunyai faktor risiko tinggi, seperti usia
pasien dengan beban psikologik dan membebani masyarakat
lanjut, beratnya penyakit yang mendasari, operasi-operasi
dengan biaya pengobatan yang besar. Maka dalam salah satu
penelitian telah dicoba pemberian antibiotika parenteral sebelumnya, lamanya waktu operasi, dan adanya compound
fracture. Pemilihan antibiotika tergantung epidemiologi lokal.
jangka pendek (5 - 9 hari) diikuti oleh terapi oral (14 - 26 hari)
pada anak-anak. Hasilnya 95% sembuh. Tapi diingatkan agar
tidak membabibuta menggunakan regimen itu untuk semua Waldvogel FA, Vasey H. Osteomyelitis the past decade. N Engl J med
kasus. Dianjurkan regimen tsb. hanya digunakan untuk osteo- 1980; 303 : 360 — 370.
mielitis hematogen pada tahap awal, yang telah dipastikan
diagnosisnya dengan pemeriksaan mikrobiologik, dengan
respons cepat terhadap pengobatan, dan pasien kooperatif.
Pendekatan yang perlu dipertimbangkan di kemudian hari
ialah terapi intravena di rumah.
Osteomielitis kronik, terutama yang diakibatkan penjalaran
lokal suatu fokus infeksi, berhasil diobati dengan terapi oral
jangka panjang. Bell menjelaskan cara pendekatan ini pada
tahun 1970 dan telah memastikan hasilnya pada 19 pasien
dan kelompok 136 pasien lainnya.
Disamping terapi antibiotika, pemberian oksigenasi hiper-
barik masih perlu dinilai efektivitasnya dengan penyelidikan
terkontrol. Cara pengobatan ini berhasil dengan baik pada
osteomielitis yang diinduksi pada binatang percobaan.

Pembedahan
Seperti dikemukakan di atas, pembedahan memainkan
peranan penting dalam terapi osteomielitis. Tapi jarang ada
laporan penyelidikan terkontrol yang menilai efektivitas
berbagai pendekatan ortopedik. Mungkin ini karena kondisi
lokal yang ditemukan selama operasi banyak bervariasi dan
sulitnya membuat kelompok kontrol untuk diobati secara
konservatif. Oleh sebab itu terapi bedah pada osteomielitis
sebagian besar bersifat empirik, didasarkan pada konsep yang
diterima secara luas — beberapa konsep itu punya latar bela-
kang ilmiah, tapi sebagian lagi tidak.
Bila abses terbentuk pada ruang tertutup seperti sumsum
tulang, dekompresi secara cepat merupakan pelindungan ter-
baik untuk mencegah meluasnya nekrosis tulang. Drainage
yang adekuat diperlukan. Sistem irigasi tertutup kini sedang
populer, meskipun belum pernah dinilai secara statistik.
harus diperhatikan perawatan yang cermat untuk menghindar-
kan penggumpalan dan superinfeksi pada pipa pengeluaran,
karena ini pernah ditemukan pada beberapa kasus osteomielitis
anak-anak. Bila kulit tak dapat ditutup, seperti pada osteomie-
litis post-trauma, drainage terbuka sering merupakan cara
intervensi satu-satunya yang berguna. Bila eksisi semua tulang
nekrotik secara teknik tak mungkin, pembuangan sequestra

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 29

 PERKEMBANGAN
Kristal-kristal di dalam Sandi
Dalam sepuluh tahun terakhir ini menjadi jelas bahwa pirai
(gout) bukan satu-satunya keadaan dimana kristal ditemukan
dalam sendi. Dengan mikroskop polarisasi, kristal-kristal
monosodium urat monohidrat dapat dibedakan dari kristal
kalsium pirofosfat dihidrat. Akibatnya muncullah jenis pe-
nyakit sendi baru, artropati pirofosfat. Mikroskop elektron
memungkinkan identifikasi kalsium hidroksi-apatit; dan
muncullah deskripsi penyakit endapan apatit. Lalu muncul
penyakit dengan endapan kristal campuran — dimana kalsium
pirofosfat dihidrat ada bersama-sama dengan kalsium hidroksi-
apatit pada satu sendi. Gambaran ini menjadi makin kompleks
karena, dengan mikroskop elektron analitik, morfologi kristal
jauh lebih banyak bervariasi daripada yang dilihat dengan
mikroskop polarisasi; kristal-kristal yang secara konvensional
dianggap sebagai kalsium pirofosfat dihidrat mungkin me-
ngandung beberapa jenis garam kalsium lain. Lebih-lebih lagi
cairan sinovial dapat terkontaminasi dengan "kotoran", seperti
cuilan tulang-tulang rawan, serat-serat fibrin, kristal kholes-
terol, dan kristal-kristal steroid yang tertinggal setelah injeksi
steroid intra-artikular.
Apakah kristal-kristal itu berperan dalam peradangan sendi?
Injeksi intradermal dengan hidroksi-apatit pada manusia me-
nyebabkan eritema yang mirip dengan eritema yang disebab-
kan oleh injeksi intradermal sodium urat. Pada tikus pemberi-
an hidroksi-apatit intrapleural mengakibatkan efusi pleural
inflamatorik. Juga pada tikus, injeksi kristal itu pada sendi
lutut menyebabkan peradangan meskipun cuma sebentar;
sebaliknya peradangan tidak terlihat bila debu/serbuk intan
disuntikkan pada sendi itu. Jadi, cukup beralasan bila dikata-
kan bahwa pada manusia adanya kristal-kristal pada sendi,
seperti halnya pada penyakit pirai, dapat merangsang timbul-
nya sinovitis. Pada penyakit-endapan-kalsium pirofosfat
beberapa penelitian menunjukkan bahwa naiknya konsentrasi
pirofosfat (mungkin berasal dari khondrosit tulang rawan
sendi) berkaitan dengan timbulnya endapan kristal dalam
cairan sendi, dan untuk beberapa waktu ini berhubungan
dengan serangan akut sinovitis. Sebenarnya ada cara penelitian
lain, yaitu menginjeksikan kristal ke dalam sendi manusia.
Tapi secara etika ini tak dibenarkan. Maka cukup menarik
untuk menyelidiki kristal steroid yang diinjeksikan intra-
artikular dalam rangka terapi. Meskipun kristal steroid nyata-
nyata mencetuskan respons peradangan, seperti terlihat dari
kenaikan hitung lekosit dalam cairan sendi, keadaan sendi itu
secara klinik jarang memburuk. "Post-injection flare" tidak
tampak. Karena kristal-kristal juga didapatkan pada sendi-
30 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
sendi pasien dengan osteoartrosis, beberapa peneliti memikir-
kan kemungkinan keterlibatan kristal dalam patogenesisnya.
Hidroksi-apatit dan pirofosfat, keduanya dicurigai. Tapi harus
diingat, peradangan akibat injeksi apatit pada sendi binatang
bersifat self-limiting dan tidak menimbulkan kerusakan per-
manen seperti pada osteoartritis. Dengan latar belakang yang
membingungkan ini, adanya dua laporan baru menarik untuk
diikuti.
Dieppe dkk. telah meneliti aspirat cairan sinovial dari 105
pasien rematoid artritis, osteoartritis, osteoartritis dengan
peradangan atau kalsifikasi berat, artropati pirofosfat, dan
pirai. Kristal tak ditemukan pada cairan sendi pasien rematoid,
tapi dari 34 pasien osteoartritis 7 mengandung hidroksi-apatit
dan 6 dengan pirofosfat. Proporsi pasien dengan kristal jauh
lebih banyak di antara pasien osteoartrosis dengan kalsifikasi
berat pada pemeriksaan radiologik. Hitung lekosit paling
rendah pada pasien osteoartritis dan tidak ada korelasi dengan
adanya kristal.
McCarty dick. juga menyelidiki 58 cairan sinovial pada ber-
bagai penyakit rematik. Digunakan teknik kimia untuk meng-
identifikasi kristal hidroksi-apatit. Hasilnya : pirofosfat dan
hidroksi-apatit keduanya ditemukan pada pasien osteoartritis,
terutama mereka dengan tingkat penyakit yang berat secara
radiologik. Tapi ditemukan hubungan terbalik antara sifat
infiamatorik cairan sendi dan adanya hidroksi-apatit. Hanya
pada beberapa pasien rematoid artritis dapat ditemukan
kristal.
Jadi, kristal ditemukan pada berbagai jenis penyakit sendi
dan metoda analisis kristal yang makin rumit mungkin akan
menunjukkan lebih banyak jenis kristal lagi pada lebih banyak
sendi. Namun demikian, meskipun hipotesis — bahwa hidroksi-
apatit menyebabkan radang — cukup menarik, belum ada
bukti bahwa ini terjadi pada manusia.
Pada kedua penyelidikan itu nyata bahwa banyak kristal
ditemukan pada pasien dengan osteoartrosis yang berat pada
pemeriksaan radiologik. Pada pasien dengan hiperlaxitas sendi
turunan, dimana osteoartrosis melaju dengan cepat, endapan
pirofosfat terjadi pada sendi-sendi beberapa saat setelah proses
osteoartrosis mulai. Secara histologik, yang menarik pada
sendi itu ialah tiadanya radang bila bahan kristal itu terbung-
kus dalam sinovium (memberi karakteristik kalsifikasi hiper-
tropik pada sinar X). Bywaters menemukan endapan pirofosfat
pada membran sinovial pada 3 dari 43 pasien rematoid, tidak
semuanya punya kristal dalam cairan sendinya. Jelaslah,
penelitian lebih lanjut dengan menggunakan gabungan teknik
histologi dan kristalografi diperlukan sebelum peran sebenar-
nya dari kristal dalam patogenesis penyakit sendi dapat di-
pahami.
Lancet 1980; May 10 :1006 — 7

Tulang-tulang di Angkasa Luar
Untuk mempertahankan integritas tulang & rangka guna
menahan stress-stress fisik sehari-hari, ada beberapa faktor
yang memegang peranan. Ada 4 faktor penting : gaya otot-
otot terhadap tulang, gaya-gaya hidrostatik yang perlu untuk
pengaliran darah yang adekuat, gaya piezoelektrik, dan penga-
ruh gaya berat. Gabungan rangsang yang komplex ini secara
kontinyu mempengaruhi tulang, suatu organ yang hidup dan
selalu membentuk bentuknya sendiri.
Penerbangan angkasa luar, dengan tiadanya gaya berat,
memberi kesempatan khusus untuk mempelajari efek gaya tsb.
dan kepentingannya dalam mekanisme fisiologik. Dalam
suasana gaya berat nol, struktur manusia sebenarnya dapat
digambarkan sebagai gedung katedral yang diluncurkan ke
orbit — indah, namun sungguh tak serasi. Makhluk yang me-
layang-layang dalam suasana tanpa berat, jelaslah, tidak
banyak memerlukan anggota badan. Analisis terhadap manusia
dalam keadaan tsb. memberi kesan adanya kecenderungan
untuk mengecilnya anggota-anggota tubuh tsb. Penelitian
radiografik selama Proyek Gemini memperlihatkan berkurang-
nya tulang-tulang para astronaut, penemuan yang serupa
dengan penelitian sarjana Rusia pada penerbangan Soyuz 9.
Hilangnya kalsium pada gaya berat nol berhubungan
dengan atropi tulang akibat tak digunakan, mirip dengan
respons yang terjadi pada imobilisasi anggota badan atau tirah
baring sempurna (absolute bed rest). Diperhitungkan sekitar
4 gr kalsium hilang dari tulang astronaut itu setiap bulan,
setara dengan 0,3 — 0,4% jumlah total kalsium dalam badan.
Hilangnya mineral dari tulang-tulang itu tidak merata, lebih
banyak tampak pada tulang trabekular. Secara radiografik,
penipisan tulang mungkin dapat dilihat pada bagian-bagian
tulang panjang setelah 4 — 8 bulan di angkasa luar. Pada saat
itu kekuatan tulang itu mungkin sudah pada tahap yang kritis.
Sebagai contoh, pengurangan densitas os calcis ditemukan
pada 2 dari 3 awak pesawat Skylab—4 dalam penerbangan 84
hari. Tak ditemukan perubahan pada hormon-hormon yang
mengendalikan aktivitas osteoklast dan osteoblast, dan mani-
pulasi diet (mengubah-ubah susunan diet) ternyata tak mem-
pengaruhi laju ekskresi kalsium. Selain itu program latihan
gerak badan berat juga sama sekali tak mempengaruhi laju
hilangnya mineral itu. Pendapat yang berlaku sekarang ini
ialah : inervasi trofik dari otot-otot terganggu dalam gaya
berat nol, mengurangi gaya otot itu terhadap tulang dengan
akibat hilangnya mineral. Kehilangan kalsium yang tak mampu
dicegah ini meningkatkan risiko kerusakan ginjal, termasuk
pembentukan batu ginjal dan hipertensi pada mereka yang
lama berada di angkasa luar. Meski trabekula tulang yang telah
menipis dapat normal kembali, trabekula yang telah hilang
mungkin tak dapat tumbuh lagi. Diperkirakan demineralisasi
tsb. mencapai titik kritis pada 9 — 18 bulan dalam orbit,
kecuali bila ada cara yang dapat melawan proses itu.
Pada penelitian-penelitian biologik di angkasa luar men-
datang, penelitian mekanisme yang mendasari integritas rangka
akan diberi prioritas. Mungkin riset-riset tadi kelak berguna
bagi dokter-dokter klinik yang berada di bumi ini yang me-
rawat penderita osteoporosis. Perubahan-perubahan tulang
yang terjadi di angkasa luar sebagian besar reversibel bila
kembali ke gaya berat normal. Ini perlu untuk mengingatkan
klinikus-klinikus akan pentingnya stress longitudinal langsung
(direct longitudinal stress) pada integritas tulang. Implikasinya,
pasien-pasien osteoporosis dalam perawatan mereka perlu
perlahan-lahan diberi tambahan berat beban.
Brit Med J 1981; 282: 1288
Arus Listrik & Penyambungan
Tulang
Sejak abad ke 19 tenaga listrik yang tak nampak dan tak
bersuara itu telah banyak menarik minat dokter untuk meng-
gunakannya dalam pengobatan. Sayang,empirisisme dan pe-
nipuan-penipuan banyak mendiskreditkan metoda-metoda tsb.
Maka bangkitnya minat baru-baru ini pada hubungan antara
listrik dan metabolisme tulang bukan tidak disertai kecurigaan.
Kini iklan-iklan bermunculan dalam majalah-majalah ortopedi,
menawarkan alat-alat listrik untuk membantu penyembuhan
patah tulang. Apakah dasar klaim itu ?
Fenomena piezoelektrik pada tulang yang ditekan/di-stress
dapat membantu menerangkan pembentukan callus "non-
fraktur" sebagai respons terhadap stress tersebut. Sebaliknya
juga benar : aplikasi arus listrik pada tulang akan merangsang
pembentukan callus. Callus tsb. sebagian besar terbentuk pada
elektroda negatif, dan daerah-daerah pertumbuhan serta per-
baikan/reparasi tulang juga elektronegatif. Riset pada arah tsb.
mulai menunjukkan bagaimana struktur tulang berkaitan
dengan fungsinya. Perubahan potensial listrik sebagai respons
terhadap stress mungkin merupakan suatu perantara antara
stimulus dan penglepasan cyclic AMP sebagai messenger
biologik. Tapi perkiraan itu bisa saja salah. Kenaikan konsen-
trasi oksigen ditemukan di daerah-daerah dengan aktivitas
biologik yang tinggi dan daerah-daerah ini juga elektronegatif.
Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981 31
Bagaimana cara polaritas listrik mempengaruhi pembentukan
callus masih belum diketahui, sebagaimana banyak fenomena
biologik lain pada tingkat seluler.
Penelitian fenomena listrik itu jadi masih jauh dengan
penerapannya dalam pengobatan fraktura. Demikianlah
hakekat seni (kedokteran) itu; bukti yang meyakinkan belum
ada, seperti halnya apakah fiksasi internal lebih baik daripada
perawatan konservatif atau kadang-kadang bahkan tanpa
pengobatan.
Klinikus akan menghadapi masalah-masalah; Pertama.
bagaimana cara memberikan rangsang listrik pada fraktura.
Kedua, bagaimana memilih pasien yang cocok untuk pengobat-
an ini dan bagaimana menilai hasilnya. Semua itu masih belum
terpecahkan, meskipun beberapa pusat penelitian di Amerika
Serikat telah menyelidikinya hampir 10 tahun. Apakah ber-
bagai sistem pengobatan yang dianjurkan oleh berbagai per-
usahaan komersial yang bersaingan itu akan membantu atau
menghambat penilaian bentuk pengobatan ini masih perlu
dilihat perkembangannya.
Bagi ahli ortopedi yang berminat menerapkan teknik itu
ada beberapa pilihan. la dapat memasang elektroda dan sebuah
sumber tenaga atau memasang elektret Teflon pada tempat
fraktura (Clin Orthop 1977; 124 : 53 — 6). Bahan ini memiliki
polaritas listrik selama waktu yang cukup lama untuk pem-
bentukan callus. Prosedur-prosedur di atas adalah prosedur
terbuka, membawa semua risiko pencangkokan tulang dan
fiksasi internal, dan sedikit keuntungannya. Teknik "semi-
open" menggunakan sampai 4 elektroda yang di-insersikan
perkutan ke tempat fraktura. Di sini bahaya-bahaya tampak-
nya lebih sedikit.
Rangsang listrik mungkin bermanfaat untuk menghindari
pembedahan pada simple delayed union, juga sebagai cara
pengobatan non-union kronik bila pencangkokan (grafting)
gagal dan sebelum diambil keputusan untuk amputasi. Jadi,
teknik ideal semestinya bersifat non-invasif, dengan mem-
bentuk medan magnit dari luar anggota badan sedemikian
sehingga dapat menginduksi aliran listrik di tempat fraktura.
Stimulasi elektromagnetik dengan menggunakan koil (air-cored
coils), yang tersedia di pasaran, merupakan salah satu pilihan.
Batery untuk sumber tenaganya dapat diisi kembali (recharg-
able), dan pasien dapat bergerak/mobil. Kelemahannya, ke-
kuatan listrik pada tempat fraktura tidak dapat diukur dan
sistem ini dapat terganggu oleh adanya inklusi logam-logam.
Medan magnit yang lebih terbatas, yang tidak mengganggu
logam yang ditanamkan/di-implantasikan, dapat dibentuk oleh
magnit yang memakai core (inti) besi (iron-cored-magnets).
Kerugiannya, pasien harus tidak bergerak/imobil, dan sistem
ini tergantung pada sumber tenaga dari luar/eksternal.
32 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
Semua sistem yang ada menunjukkan bukti empirisisme —
mengenai bukan saja tenaga optimum namun juga bentuk
tenaga itu — apakah arus searah, arus searah berpulsa, arus
bolak batik, atau medan statik.
Selain latar belakang ilmiahnya tidak pasti, kesulitan dalam
seleksi pasien dan percobaan klinik bahkan lebih besar lagi.
Percobaan dengan segala jenis pengobatan fraktura meng-
hadapi kesulitan besar dalam pembuatan kontrol dan men-
definisikan union, delayed union, atau non-union. Begitu
banyak variabel, sehingga dalam kasus-kasus rutin hampir tak
mungkin dibuktikan adanya percepatan penyambungan tulang.
Maka bentuk pengobatan baru ini tampaknya sulit memper-
oleh tempatnya seperti banyak cara pengobatan lainnya,
kecuali sebagai pilihan dimana keadaan (atau pasien) mem-
butuhkannya atau sebagai harapan terakhir pada kasus-kasus
yang sudah tak ada harapan. Ada beberapa catatan klinik yang
tersedia : angka keberhasilan sampai 80% dikatakan berhasil
dicapai dengan menggunakan elektroda perkutan pada 57
pasien dengan non-union. Dengan teknik medan elektromag-
netik lebih dari 70% keberhasilan pada non-union dan pseu-
doartrosis kongenital pada tibia.
Fraktura yang diketahui dapat menyambung kembali
dengan cara-cara konvensional tidak akan sembuh lebih cepat
dengan rangsangan listrik. Jadi, sistem ini tidak banyak guna-
nya pada pengelolaan rutin. Untuk delayed union atau non-
union pilihan antara pencangkokan tulang dan perangsangan
listrik sulit ditentukan, maka tergantung pada selera pribadi si
ahli ortopedi, meskipun pertimbangan ekonomik juga perlu
diperhatikan. Setiap metoda tidak kita tolak bila ia dapat
memperbaiki prospek yang agak suram pada pseudoartrosis
kongenital pada tibia. Tak dapat disangkal, pengobatan dengan
listrik ini, pada waktunya, akan menjadi tambahan yang ber-
guna pada armamentarium ortopedi. Namun ia perlu punya
dasar yang lebih kuat, bukan cuma dengan alasan bahwa ia
mungkin ada manfaatnya dan tidak menimbulkan kerugian.
Alasan demikian akan membawa kita kembali ke abad ke 19
dengan empirisismenya.
Brit Med J 1980; 281 : 470—1
Sungguh bodoh orang yang membuat dokternya menjadi ahli
warisnya.
Benyamin Franklin
Tuhanlah yang menyembuhkan, dan dokter yang menerima
bayaran
Binyamin Franklin
 Masalah Inkompatbilitas Ob at
Drs. Oka Wangsaputra
R & D Centre, P.T. KALBE FARMA
Adakalanya pejabat di pabrik farmasi dikejutkan oleh
datangnya suatu klaim dari seorang dokter. Dalam klaim
disebutkan bahwa obat dari pabrik tsb. terdapat kelainan.
Jenis kelainan produk yang dikeluhkan biasanya macam-
macam. Ada yang mengatakan produk berubah warna atau
larutan obat suntik yang asalnya jernih menjadi keruh atau
timbul endapan dsb.
Penyampaian klaim pada umumnya disertai dengan contoh
obatnya. Namun tidak jarang pula klaim datang tanpa contoh
obat maupun keterangan-keterangan lain yang penting seperti
misalnya nomor batch. Sebenarnya cara klaim yang terakhir
ini kurang bijaksana karena pejabat pabrik dalam hal ini tidak
dapat melakukan pengecekan lebih lanjut.
Nomor batch dan retained samples
Menurut peraturan yang berlaku (Surat edaran dari Dirjen.
POM No. 13650/D/SE/73 tgl. 31 Desember 1973) perihal
ketentuan tentang nomor batch disyaratkan pula bahwa
pabrik farmasi diwajibkan mengambil contoh obat jadi dalam
jumlah secukupnya dari setiap batch yang diproduksikan
sebagai arsip (retained samples). Setiap contoh yang ber-
hubungan dengan nomor batch suatu obat jadi harus disimpan
paling sedikit selama 5 tahun. Contoh obat tsb. harus disertai
dengan rekaman proses produksi dari batch yang bersangkutan.
Maksud dari peraturan di atas adalah agar kualitas obat dapat
terus diikuti selama jangka waktu tertentu dan dapat dilaku-
kan pengecekan bilamana diperlukan terhadap perubahan-
perubahan kualitatif yang mungkin timbul atau stabilita
produk selama penyimpanan.
Dengan mengetahui nomor batch produk yang merupakan
identitas untuk batch tsb. kita mampu menelusuri kembali
sejarah produksi obat yang bersangkutan termasuk segala
tahap-tahap proses pembuatannya dan kontrol-kontrol yang
pernah dilakukan. Jadi disain suatu batch merupakan dasar
untuk pengontrolan, baik terhadap proses produksi maupun
kualitas obatnya. Melalui sistem ini seringkali kita dapat me-
nemukan sebab-sebab dari terjadinya kelainan obat.
Cara pemberian obat
Seperti diketahui, tergantung dari keadaan penyakit dan
kondisi pasien pemberian obat dapat dilakukan melalui bebe-
rapa jalan. Bisa per oral, topikal, inhalasi, sublingual, per
rektal maupun per parenteral.
Pemberian obat per parenteral di samping mempunyai
banyak manfaat, juga sering pula membawa masalah-masalah
lain. Salah satu di antaranya adalah menyangkut mengkombi-
nasikan dua obat atau lebih dalam satu alat suntik yang sama.
Mengkombinasikan obat secara demikian memang sering
dikerjakan oleh banyak dokter khususnya dalam pengobatan
preoperatif. Sebagai contoh untuk menghilangkan rasa sakit
yang hebat sering diberikan obat-obat sedatif atau antiemetik
bersama-sama dengan narkotik. Pencampuran obat dalam satu
alat suntik memang mempunyai beberapa keuntungan ter-
sendiri : selain lebih murah, praktis dan menghemat waktu
dibandingkan dengan penyuntikan ganda/berkali-kali juga
lebih dapat diterima dipandang dari sudut si pasien.
Inkompatibilitas obat
Namun sebaliknya, dari pengalaman kasus-kasus klaim
yang diteliti khususnya mengenai larutan obat suntik dapatlah
dikatakan bahwa banyak kelainan obat terjadi karena masalah
inkompatibilitas obat (tidak tercampurkannya suatu obat),
yaitu pengaruh-pengaruh yang terjadi jika obat yang satu
dicampurkan dengan yang lainnya.
Inkompatibilitas obat dapat dibagi atas 3 golongan :
I. Inkompatibilitas terapeutik.— Inkompatibilitas golongan
ini mempunyai arti bahwa bila obat yang satu dicampur/
dikombinasikan dengan obat yang lain akan mengalami per-
ubahan-perubahan demikian rupa hingga sifat kerjanya dalam
tubuh (in vivo) berlainan daripada yang diharapkan. Hasil
kerjanya kadang-kadang menguntungkan, namun dalam
banyak hal justru merugikan dan malah dapat berakibat fatal.
Sebagai contoh :
Absorpsi dari tetrasiklin akan terhambat bila diberikan
bersama-sama dengan suatu antasida (yang mengandung
kalsium, aluminium, magnesium atau bismuth). Fenobarbital
dengan MAO—inhibitors menimbulkan efek potensiasi dari
barbituratnya. Kombinasi dari quinine dengan asetosal dapat
menimbulkan chinotoxine yang tidak dapat bekerja lagi
terhadap malaria. Mencampur hipnotik dan sedatif dengan
kafein hanya dalam perbandingan yang tertentu saja rasionil.
Pun harus diperhatikan bahwa mengkombinasikan berbagai
antibiotik tanpa indikasi bakteriologis yang layak sebaiknya
tidak dianjurkan.
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 33
 II. Inkompatibilitas fisika.— Yang dimaksudkan di sini
adalah perubahan-perubahan yang tidak diinginkan yang
timbul pada waktu obat dicampur satu sama lain tanpa terjadi
perubahan-perubahan kimia.
Contoh :
— Meleleh atau menjadi basahnya campuran serbuk.
— Tidak dapat larut dan obat-obat yang apabila disatukan Atropine
tidak dapat bercampur secara homogen. Benzquinamide
— Penggaraman (salting out). Chlorpromazine
— Adsorpsi obat yang satu terhadap obat yang lain. Codeine
Diazepam
III. Inkompatibilitas kimia.— Yaitu perubahan-perubahan
Diphenhydramine
yang terjadi pada waktu pencampuran obat yang disebabkan
Glycopyrrolate
oleh berlangsungnya reaksi kimia/interaksi. Hydromorphone
Termasuk di sini adalah : Hydroxyzine
— Reaksi-reaksi di mana terjadi senyawa baru yang meng- Levorphanol
endap. Meperidine
— Reaksi antara obat yang bereaksi asam dan basa. Morphine
— Reaksi yang terjadi karena proses oksidasi/reduksi maupun Oxymorphone
hidrolisa. Pentazocine
— Perubahan-perubahan warna. Pentobarbital
— Terbentuknya gas dll. Perphenazine
Prochlorperazine
Bahan pembantu obat (vehicles). Promazine
Promethazine
Suatu obat jadi pada umumnya terdiri dari bahan obat
Scopolamine
berkhasiat dan bahan pembantu. Inkompatibilitas obat sering
Secobarbi tal
pula diakibatkan oleh bahan pembantu ini. Hal ini terjadi Trimethobenzamide
karena bahan pembantu yang digunakan dalam obat jadi jarang
C — Physically compatible
dicantumkan pada etiket obat jadi (hanya diketahui oleh
N — Not physically compatible
produsen saja). Akibatnya di luar pengetahuan dokter yang X — Conflicting reports; not documented, concentration—dependent
akan menggunakan obat, khususnya pada waktu dicampur different manufacturers, etc.
dengan obat lain mungkin timbul kelainan-kelainan yang tidak
Note :Compatibility may depend on order of mixing, relative con-
diinginkan. Kiranya untuk ini dapat diberikan sebuah contoh
centrations, speed of mixing, or agitation of solution.
kasus yang pernah terjadi.
Propyl gallate (derivat phenol) merupakan bahan pembantu Sumber : Hospital Formulary / April 1979.
yang berfungsi sebagai zat antioksidan. Bahan ini sering
ditambahkan ke dalam preparat-preparat yang mengandung Kesimpulan dan saran
bahan berkhasiat yang mudah teroksidasi, misalnya preparat Kasus kelainan obat banyak ditimbulkan karena masalah
oxitetrasiklin injeksi dll. inkompatibilitas obat. Mengingat cukup banyak pengobatan
Bila preparat ini dicampur dengan preparat lain yang secara parenteral yang dilakukan dengan mengkombinasikan
mengandung zat besi, maka akan terjadi reaksi kimia yaitu obat dengan memakai satu alat suntik, maka di bawah ini
terbentuk senyawa baru (besi-phenolat) dan tergantung dari diberikan saran kepada para tenaga medis untuk mengikuti
kepekatannya dapat berwarna biru sampai biru tua. Karena petunjuk-petunjuk sbb. :
larutan obat suntik semula berwarna kuning (oxitetrasiklin),
1. Bila ingin mencampur obat dalam alat suntik yang sama,
maka larutan akhirnya akan nampak berwarna kehijauan. campurlah segera pada saat akan digunakan saja (paling
Peristiwa di atas bisa terjadi melalui pemakaian satu jarum lama 15 menit sebelumnya).
suntik yang sama untuk pengambilan dua jenis preparat secara 2. Jika terlihat perubahan-perubahan fisika (endapan, per-
beruntun. ubahan warna, berbusa, terbentuk kristal dll) janganlah
digunakan.
3. Catatlah kejadiannya dan beritahukan kepada produsen
Tabel inkompatibilitas obat (dapat melalui distributor, kantor cabang setempat atau
medical representative) mengenai adanya problem inkom-
Harus diakui bahwa informasi mengenai masalah inkompa-
patibilitas. Janganlah lupa menyebutkan obat-obat apa
tibilitas obat terutama inkompatibilitas fisika dan kimia masih
yang dikombinasikan.
sangat jarang. Akibatnya akan sukar menentukan saran-saran
4. Dalam keadaan ragu-ragu sebaiknya jangan mencampur
apa yang dapat diberikan untuk pemakaian obat dalam kombi-
obat dalam alat suntik yang sama.
nasi.
Di bawah ini adalah tabel mengenai inkompatibilitas fisika Daftar Kepustakaan dapat diminta pada redaksi CDK
dari obat-obat yang disusun dua-arah. atau pada penulis.

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

 Penggunaan Beta-Blocker pada Tirotoksikosis
dr John M.F. Adam
Sub - Bagian Endokrin - Metabolik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Ilmu-Ilmu Kedokteran
Universitas Hasanuddin, Ujung Pandang
PENDAHULUAN
Meskipun gambaran klinik tirotoksikosis menyerupai efek
pelepasan katekolamin yang berlebihan, hubungan antara
hormon tiroid dan susunan saraf simpatis masih tetap kabur.
Dua hipotesa diajukan untuk menerangkan hubungan tersebut
di atas yaitu keaktifan susunan saraf simpatis yang berlebihan
atau kepekaan terhadap katekolamin yang meningkat. Sampai
saat ini tidak terdapat bukti-bukti tentang keaktifan medulla
adrenal yang berlebihan. Tidak pula dapat dibuktikan adanya
penambahan reseptor beta adrenergik pada binatang per-
cobaan.
Terlepas dari hubungan tirotoksikosis & susunan saraf
simpatis yang masih kabur, tidak dapat disangkal lagi bahwa
blocking pada susunan saraf simpatis dapat mengurangi keluh-
an maupun gejala klinik tirotoksikosis. Beberapa obat yang
bersifat anti-adrenergik telah lama dipakai sebagai pengobatan
tambahan pada tirotoksikosis seperti guanetidine, reserpin dan
methyldopa. Waldheim (1) menambahkan reserpin pada peng-
obatan klasik krisis tirotoksik ternyata dapat menurunkan
angka kematian.
Pronethol merupakan beta-blocker pertama yang dipakai
pada tirotoksikosis pada tahun 1964. Walaupun dapat me-
nurunkan frekuensi denyutan jantung, tetapi hasil yang dicapai
tidak memuaskan. Setahun kemudian propranolol mulai
dipakai dan ternyata dapat menurunkan frekuensi jantung
secara meyakinkan. Sejak itu semakin banyak penelitian
tentang efek beta blocker terhadap berbagai keadaan tirotoksi-
kosis.
Berbagai macam beta-blocker telah dicoba untuk menilai
hasil dan efek samping obat-obat ini. Sampai saat ini hanya 2
jenis yang diakui mempunyai efek kerja yang baik yaitu
propranolol dan sotalol. Beta blocker lainnya seperti oxpre-
nolol, practolol, pindolol yang mengandung intrinsic sympa-
thomimethic activity (ISA) ternyata tidak seefektif seperti
propranolol (2).
EFEK BETA—BLOCKER PADA TIROTOKSIKOSIS
Mekanisme yang tepat bekerjanya beta-blocker terhadap
hormon tiroid belum jelas. Walaupun demikian sudah dapat
dipastikan bahwa beta blocker tidak bekerja sentral terhadap
kelenjar tiroid seperti antitiroid misalnya propiltiourasil (PTU)
dan yodium. Beberapa peneliti antara lain Roszkowska mem-
buktikan bahwa propranolol mengurangi/menghambat per-
obahan-dari T4 menjadi T3 di perifer.
Pemberian propranolol diikuti oleh penurunan kadar T3 serta
kenaikan kadar r T3 (reverse triiodothyronine) sehingga diduga
bahwa propranolol merubah perobahan dari T4 ke r T3 yang
tidak mempunyai efek hormonal bukan ke T3.
Efek beta-blocker terhadap tirotoksikosis kebanyakan
dilukiskan berdasarkan pengalaman-pengalaman dengan pe-
makaian propranolol. Oleh karena itu yang akan disebut disini
sebagai efek beta-blocker tidak lain dart sifat kerja dari propra-
nolol. Pengaruh kerja dapat dibagi atas :
I. Pengaruh terhadap keluhan penderita.
Perasaan membaik dilaporkan oleh beberapa peneliti yang
telah mempergunakan pengobatan tunggal propranolol pada
tirotoksikosis. Selain itu palpitasi, keringat berlebihan serta
kegerahan terhadap panas juga berkurang (3,4).
II. Pengaruh terhadap gejala-gejala.
• Frekuensi jantung. — Propranolol sangat mengurangi
frekuensi jantung baik pada saat istirahat maupun pada kegiat-
an (3 — 5). Bahkan oleh beberapa peneliti dilaporkan beberapa
kasus atrium fibrilasi yang kembali ke irama sinus. Disamping
mempengaruhi frekuensi dan irama, propranolol juga mengu-
rangi kontraksi miokard dan cardiac output.
• Gejala-gejala mata. — Oleh beberapa peneliti dilaporkan
beberapa kasus dimana baik lid retraction maupun lid lag
dapat diperbaiki.
• Achilles tendon reflex diperpanjang sedang tremor
berkurang.
Terlepas dari hal-hal yang menguntungkan yang telah disebut
diatas, perlu selalu diingat akan kontraindikasi dari beta-
blocker itu sendiri. Selain itu data-data laboratorium menun-
jukkan bahwa selama pemakaian beta-blocker tes faal tiroid
seperti BMR, PBI bahkan Iodine uptake tidak mengalami
perubahan; ini memberikan keuntungan tersendiri yaitu obat-
obat tersebut sudah dapat dipakai bersamaan dengan dimulai-
nya tes faal tiroid.
INDIKASI BETA—BLOCKER PADA TIROTOKSIKOSIS.
Pada beberapa keadaan memang propranolol memberikan
keuntungan yang meyakinkan, pada beberapa keadaan lain
walaupun hasil percobaan klinik memberikan nilai positif
agaknya masih perlu penelitian-penelitian yang lebih banyak
lagi untuk membuktikan sebagai suatu indikasi. Oleh karena
itu penggunaan beta-blocker pada tirotoksikosis masih perlu
Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981 35
dibedakan antara indikasi dan kemungkinan penggunaan pada
keadaan tertentu.
1. Krisis tirotoksik.— Krisis tirotoksik merupakan suatu
keadaan darurat medik yang memerlukan pengenalan dini dan
pengelolaan intensif untuk menyelamatkan jiwa penderita.
Selain tanda-tanda tirotoksik, krisis tirotoksik biasanya disertai
dengan takhikardi hebat, panas tinggi dan gejala-gejala ganggu-
an susunan saraf pusat. Pengobatan klasik terdiri atas PTU
dosis tinggi, yodium intravena, hidrokortison serta beberapa
pengobatan suportif lainnya.
Sejak propranolol dipergunakan pada krisis tirotoksik,
banyak perbaikan dicapai dalam pengelolaan keadaan tersebut
sehingga saat ini propranolol merupakan salah satu pengobatan
terpilih pada krisis tirotoksik. Pada keadaan yang sangat gawat
propranolol dapat diberikan secara intravena perlahan-lahan
yaitu 1 mg/menit dengan catatan sekali pemberian tidak me-
lebihi 5 mg (6, 7). Selanjutnya dapat diteruskan dengan dosis
oral antara 20 — 100 mg, tiap 6 jam.
2. Sebagai pengobatan tambahan pada tirotoksikosis.—
Dengan pengobatan PTU pada tirotoksikosis keadaan eutiroid
biasanya baru dicapai setelah 2 — 4 minggu. Oleh sebab itu
bila gejala-gejala agak berat, keluhan-keluhan/gejala-gejala
dapat dikurangi dengan memberikan propranolol antara
20 — 40 mg/8 jam. Setelah 4 minggu dimana keadaan eutiroid
dicapai maka propranolol dapat dihentikan.
3. Sebagai pengobatan tambahan pada pengobatan dengan
yodium radio-aktif.— Sama halnya dengan pengobatan PTU,
juga pada pengobatan dengan radioaktif yodium keadaan
eutiroid membutuhkan waktu yaitu biasanya setelah 4 minggu.
Sambil menunggu waktu tersebut biasanya propranolol diberi-
kan sebagai pengobatan tambahan menunggu keadaan eutiroid.
4. Pengobatan selama menunggu tes diagnostik.— Prosedur
diagnostik pada penyakit tiroid biasanya membutuhkan
waktu, sedangkan propranolol seperti diketahui tidak meng-
ganggu faal tiroid. Oleh karena itu sambil menunggu hasil tes
tidak ada salahnya pada penderita-penderita tirotoksikosis
sudah dimulai propranolol.
5. Sebagai pengobatan prabedah tiroid.— Pemberian
propranolol sebagai persiapan prabedah tiroid pada penderita
tirotoksikosis telah dimulai sejak tahun 1968. Mitchie (8) me-
lakukan percobaan klinik dengan membandingkan penderita-
penderita yang disiapkan prabedah dengan carbimazole-
yodium, yodium-propranolol dan propranolol tunggal. Didapat
kesan bahwa pada kelompok yang diberikan propranolol
(dengan/tanpa yodium) terdapat keuntungan tersendiri yaitu :
— waktu persiapan prabedah maupun waktu pasca bedah
ternyata lebih pendek.
— tindakan pembedahan terasa lebih mudah.
— penyulit pasca bedah sangat jarang.
Propranolol sudah harus diberikan selama 25 hari sebelum
tindakan bedah dan diteruskan sampai 10 hari pasca bedah
dosis 40 mg setiap 6 jam (9).
6. Pengobatan tunggal tirotoksikosis.— Penderita-penderita
tirotoksikosis yang mendapat pengobatan klasik antitiroid
seperti PTU kira-kira 30% akan mengalami relaps. Oleh karena
itu beberapa peneliti menganggap bahwa antitiroid hanya
36 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
menekan pembentukan hormon tiroid sampai terjadinya
remisi sendiri.
Walaupun bukan pilihan yang tepat beberapa peneliti telah
mencoba pemakaian propranolol saja pada penderita-penderita
tirotoksikosis, dengan catatan penderita-penderita yang dipilih
adalah penderita-penderita tirotoksikosis yang ringan, tanpa
penyulit. Mc. Larty dick (4) mengobati 28 penderita hanya
dengan propranolol saja dengan hasil 21 penderita atau 75%
mendapat perbaikan klinik setelah pengobatan selama kurang
lebih 8 bulan. Mazzaferri (10) pada pengamatan 8 kasus
dengan obat tunggal propranolol selama 8 bulan mendapatkan
eutiroid pada 2 kasus sedangkan sisanya terdapat perbaikan
klinik walaupun tidak mencapai keadaan eutiroid.
Masih banyak laporan-laporan pengobatan tunggal yang
telah dilaporkan, meskipun demikian selain keterbatasan pada
kasus-kasus ringan saja pengobatan demikian belum dapat
dianggap sebagai salah satu indikasi.
7.Tirotoksikosis dengan kehamilan.— Penderita-penderita
tirotoksikosis dengan kehamilan selalu merupakan problema
pengobatan. Antitiroid seperti PTU dapat menembus plasenta
sehingga kemungkinan gondok pada janin ataupun tirotoksi-
kosis neonatal bisa saja terjadi. Oleh karena itu beberapa
peneliti telah mencoba proranolol pada tirotoksikosis dengan
kehamilan sebagai pengganti antitiroid, dengan anggapan
bahwa obat ini walaupun melalui plasenta tetapi tidak mem-
berikan penyulit berat. Bulloch (11) misalnya telah mencoba
pada 2 penderita dengan hasil yang baik. Tentunya masih
memerlukan percobaan klinik yang lebih banyak untuk meng-
kaji hasil pengobatan ini.
RINGKASAN
Meskipun hubungan beta-blocker dan kerja hormon belum
jelas, penggunaan propranolol pada beberapa keadaan tirotok-
sikosis telah terbukti memberikan hasil yang menggembirakan.
Pada krisis tirotoksik propranolol merupakan salah satu obat
terpilih disamping PTU, yodium pekat dan hidrokortison.
Sebagai pengobatan tambahan untuk mempercepat membebas-
kan penderita dari gejala-gejala, propranolol merupakan
indikasi dipakai bersamaan dengan PTU ataupun yodium
radioaktif bahkan sebagai pengobatan pendahuluan pada
penderita-penderita yang masih melakukan tes diagnostik.
Sebagai persiapan prabedah penderita tirotoksikosis, peng-
obatan tunggal dan tirotoksikosis dengan kehamilan telah
dilaporkan dengan hasil yang baik.
KEPUSTAKAAN
1. Waldstein SS, Slodki SJ, Kaganiek GI, Bronsky. A clinical study of
thyroid storm. Ann. Intern. Med. 1960; 52 : 626—641.
2. Frishman WH. Clinical pharmacology of the beta-adrenoreceptor
blocking drungs. Appleton—Century Grofts, New York, 1980;
47—48.
3. Shanks RG, Lowe DC, Hadden DR, Mc Devitt DG. Montgomery
DAD : Controlledtrial of propranolol in thyrotoxicosis. Lancet I :
1969; 993—994.
4.Mc. Larty DG, Brownlie BEW : Alaexander WD, Papa-petron PD,
Hoton P. Remission of thyrotoxicosis during treatment with propra-
nolol. Br Med J, 1973; 2 : 332—334.
5.Grossmann W, Robin NI, Johnson LW, et al. The enhanced Myocar-
dial Contratility of thyrotoxicosis. Role of the Beta Adrenergic-
Receptor. Ann Inter Med, 1971; 74 : 875-879.
6.Mackin JF, Canary JJ : Thyroid storm and its managements. N
Rngl Med, 1974; 291: 1393—1397.
7.McDevitt DC. Propranolol in the treatment of thyrotoxicosis; a
review Post graduate Med J, 1976; 52, 157—161.
8.Mitche W, Hamer—Hodges DW, Pegg Gas, Orr Fgg, Brewsher PD.
Beta blokade and partial thyroidectomy for thyrotoxicosis. Lancet
1,1974; 1009—1011.
Humor & Komunikasi
"Humor adalah lubrikan sosial," kata Robert Orben.
Suatu lelucon yang diceritakan pada saat yang tepat
dapat sangat bermanfaat untuk membuka pembicaraan
dengan seorang kolega. Dalam pertemuan-pertemuan,
humor dapat merupakan alat yang bermanfaat sekali.
Humor menunjukkan bahwa anda ingin bersahabat,
bahwa anda ingin santai dan tidak terlalu formal, dan
bahwa anda enak diajak bergaul. Bagi anda sendiri, tentu
anda pernah merasakan bagaimana suatu lelucon me-
ngurangi stress anda.
UNSUR—UNSUR DALAM HUMOR.— Ahli-ahli filsafat
telah berabad-abad mencoba mencari esensi humor :
mengapa kita tertawa, apa yang kita tertawai ? Salah
satu teori yang populer menyatakan humor adalah agresi
yang terkendali. Tetapi agresi dalam humor itu selalu ada
batasnya. Bila seseorang benar-benar sedang dilanda
kesusahan atau keadaannya memilukan, rasa simpati kita
akan menghambat gelak tawa. Emosi yang hebat tidak
serasi dengan humor. Untuk dapat menikmati humor,
kita harus dapat melihat situasi itu dari "jarak " yang
cukup jauh.
Kemanusiaan adalah elemen lain yang penting dalam
humor. Kita hanya menertawai hal-hal yang berhubung-
an dengan manusia. Pemandangan alam mungkin indah
sekali, tapi ia tak mungkin dengan sendirinya menimbul-
kan rasa humor. Kita menertawai benda-benda atau
binatang sejauh mereka itu kita kaitkan dengan manusia.
Teori lain menyatakan humor adalah reaksi terhadap
konflik. Itulah sebabnya seks banyak dipakai dalam
lawakan. Seks memang sering merupakan sumber konflik.
Unsur lain di dalam humor ialah rasa heran/suprise.
Hal-hal yang tidak disangka-sangka menyebabkan ke-
tegangan psikik untuk sejenak. Setelah sadar bahwa
situasi itu tidak merugikan, ketegangan itu dilepaskan
dalam bentuk tertawa.
HUMOR DALAM PIDATO. Bila anda diminta meng-
ucapkan pidato atau membawakan naskah dalam se-
minar-seminar, humor dapat sangat berguna. Kata
Orben, "Humor dapat menekankan hal-hal yang ingin
kita tekankan, menggambarkan permasalahan, me-
manusiawikan si pembicara, membangun rapport
(hubungan batin) dengan si pendengar, menguasai
hadirin, dan mengendurkan situasi yang tegang." la
menganjurkan, bila anda ingin menceritakan cerita lucu
pada awal pidato, ceritakanlah dengan lengkap. Ini dapat
9.Cheah JS. Use of beta-blockers in hyperthyroidism. Medicla Pro-
gress. 1978; Juli 13—19.
10.Mazzaferri EL, Reynolds JC; Young RL; Thomas CN. Propranolol
as primary therapy for thyrotoxicosis Arch Intern Med,1976;
136 : 50—56.
11. Bullock JL, Harris RE. Treatment of thyrotoxicosis during preg-
nancy with propranolol. Am J Obstet Gynecol, 1975; 2 : 242—245.
menghapuskan keragu-raguan hadirin, apakah mereka
diharapkan tertawa atau tidak. Jangan menceritakan
lelucon setengah-setengah.
Harus diingat bahwa humor itu harus relevan dengan
pembicaraan anda. Anda bukan pelawak yang bertugas
membuat orang lain tertawa. Tujuan anda ialah agar
hadirin memperhatikan titik-titik yang ingin anda tekan-
kan.
Lelucon atau situasi yang lucu sebaiknya dimuncul-
kan secara alamiah atau spontan dalam konteks pidato
atau pembicaraan tsb. Jangan mengatakan, "Saya ingat
suatu lelucon. . . ." Contoh-contoh dan ilustrasi me-
rupakan tempat yang baik untuk menyelipkan lelucon.
YANG HARUS DIPERHATIKAN.
• Gunakan humor untuk mengatasi situasi sulit. Misal-
nya listrik padam, anda dapat bilang, "Tolong beritahu
PLN saya sudah bayar rekening . . ." Orben menganjur-
kan kita mengingat/menghafalkan beberapa kalimat
semacam itu. Dengan menggunakannya pada saat yang
tepat, anda dapat menguasai situasi.
• Beri kesempatan. Orang yang kurang yakin pada diri
sendiri sering tak berani menunggu hadirin tertawa
setelah menceritakan lelucon. Bila anda tidak memberi
kesempatan hadirin untuk tertawa, pasti lelucon itu akan
gagal. Bila hadirin tertawa, anda boleh tersenyum,
tapi sebaiknya jangan menertawai lelucon anda sendiri.
• Beri tanda pada hadirin. Anda harus memberi isyarat
pada hadirin bahwa anda bermaksud melucu. Bila anda
menceritakan cerita lucu dan muka anda cemberut,
hadirin akan bingung. Beri isyarat dengan ekspresi muka
atau perubahan nada suara anda.
• Jangan menghina/merendahkan orang lain. Ceritakan
hal-hal yang lucu mengenai diri anda sendiri kalau mau,
tapi jangan merendahkan orang lain. Lelucon anda akan
berubah menjadi agresivitas terang-terangan.
• Biarkan mereka meminta lagi. Misalkan anda berhasil
menceritakan situasi yang lucu dan hadirin gemuruh
tertawa, itulah saat yang tepat untuk mengakhiri pem-
bicaraan/pidato anda atau meneruskannya ke bagian
lain. Jangan berusaha langsung melucu lagi.
• Bila anda tidak yakin, jangan ceritakan lelucon itu.
• Usahakan sesingkat-singkatnya. Menambahkan detail-
detail dan keterangan-keterangan dalam lelucon sering
mengurangi sifat humornya. Biarkan si pendengar
berpikir sendiri.
Executive's Personal Development Letter, May '81.
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 37
 Malaria Tropica dengan Penyulit
"Blackwater Fever"
dr Djinawi NK, dr Tantular K, dr Hosea Buditjahjono
Bagian Mikrobiologi & Parasitologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga, Surabaya.
PENDAHULUAN
Infeksi dengan Plasmodium falciparum yang berat, masih
banyak ditemukan di Irian Jaya dan daerah-daerah endemis
lain misalnya Kalimantan dan Timor Timur. Pada infeksi
dengan Plasmodium falciparum dapat terjadi beberapa penyu-
lit yang berat, misalnya malaria serebral, demam kencing
hitam (blackwater fever) dan lain-lain (1—3). Di daerah-daerah
di mana malaria terjadi secara sporadis, penduduk mendapat-
kan sedikit sekali imunitas sebagai akibat dari exposure se-
belumnya, dan infeksi yang akut dapat terjadi pada orang
dewasa maupun anak (4).
Berikut ini merupakan laporan sebuah kasus malaria tropika
dengan penyulit blackwater fever yang terjadi pada seorang
pria dengan defisiensi enzim G—6—PD pada sel darah merah-
nya.
Kasus.— Seorang pria umur 45 tahun bekerja sebagai penerbang
(pilot) datang dengan febris yang tinggi. Keluhan : nyeri pinggang yang
sangat hebat, sakit kepala yang hebat, kencing merah coklat. Anam-
nesa : Setahun yang lalu penderita mengalami serangan febris dengan
"chills" yang sama dengan yang dialaminya sekrang, dan telah diberi
Klorokuin yang dilanjutkan untuk pencegahan sampai sekarang.
Kira-kira 2 minggu sebelum serangan kali ini, penderita bertugas ke
Kalimantan Timur dan tinggal disana selama beberapa hari. Sebelum ini
penderita tidak pernah mengalami kencing merah coklat.
Pada pemeriksaan ditemukan : febris 40° C. Kesadaran menurun
(delirium). Tensi 130/80. Cor Pulmo tak ada kelainan. Abdomen :
Hepar/Lien tak jelas teraba. Penderita kelihatan anemis.
Pemeriksaan laboratorium : hemoglobinuria ( ++ ) Hapusan darah :
bentuk cincin Plasmodium falciparum ( + + ).
Diagnosa : malaria tropika dengan penyulit blackwater fever.
Terapi : Fansidar dosis tunggal 3 tablet. Tidak diberikan infus,
tetapi dilakukan observasi ketat terhadap perkembangan penderita
selanjutnya.
Hasil terapi : febris menurun menjadi normal (37°C) 5 hari sesudah
pengobatan. Hemoglobinuria negatif 3 hari sesudah pengobatan. Nyeri
pinggang hilang sama sekali bersamaan dengan menjadi negatifnya
hemoglobinuria.
Tujuh hari sesudah pengobatan, dikerjakan pemeriksaan laborato-
rium lagi dan kali ini pemeriksaan meliputi faal hepar, faal ginjal,
G-6—PD. Ternyata faal hepar dan faal ginjal tidak menunjukkan ke-
lainan yang berarti.
Pemeriksaan enzim G—6—PD menunjukkan bahwa penderita ini
mengalami defisiensi enzim tersebut di dalam eritrositnya. (kurang dari
70 mU /109 eritrosit).
PEMBAHASAN
Enzim G—6—PD diperlukan pada hexose-monophosphate
shunt pathway yang merupakan 10% dari metabolisme glukosa
38 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
dalam eritrosit. Pada eritrosit yang normal jumlah glukosa
yang dimetabolisir melalui shunt tersebut meningkat sampai
sepuluh kali bila sel darah merah terkena pengaruh oksidansia,
misalnya yang berasal dari obat-obatan. Sebagai hasil, akan
terbentuk nicotinamide-adenine-dinucleotide-phosphate (NA-
DPH) dan GSH (Reduced glutathione) dan ini membantu me-
nanggulangi tekanan akibat oksidansia tadi. Zat-zat oksidansia
ini dapat mengaktifkan gugusan —SH pada protein membran
dan protein di dalam sel sehingga akan terbentuk methemo-
globulin dan degradasi dari hemoglobin dan terbentuk Heinz-
bodies.
Lamanya hidup eritrosit dengan defisiensi G—6—PD sangat
diperpendek apabila terkena pengaruh oksidansia, misalnya
primakuin, kina, asam asetilsalisilat, fenasetin, nitrofuran,
sulfonamid, kinidin, probenesid, para-amino salicylic acid
(PAS), vitamin K dan lain-lain (5). Lagi pula infeksi atau
asidosis dapat merangsang terjadinya hemolisis tanpa adanya
pengaruh obat.
Penderita beberapa kelainan sel darah merah misalnya
defisiensi G—6—PD, HbE, HbS umumnya sukar dihinggapi
plasmodium malaria (1, 5). Pada defisiensi G—6—PD dikenal
3 type (5) : Homozygote XX , Heterozygote XX , dan Hemizy-
gote XY.
Pada homozygote dan hemizygote, eritrosit sukar dapat
dihinggapi plasmodium malaria, karena seluruh eritrositnya
kekurangan G—6—PD. Akan tetapi bila sampai dihinggapi
plasmodium malaria, maka eritrosit yang tidak dihinggapi
plasmodium pun akan mengalami hemolisis juga dan ini bisa
berakibat fatal.
Pada heterozygote kemungkinan untuk dapat dihinggapi
plasmodium sama besarnya dengan pada orang normal. Sebab
pada heterozygote sebagian dari eritrositnya (50 %) normal dan
sebagian lagi memang mengalami deksiensi G—6—PD. Dalam
hal seorang heterozygote terserang plasmodium malaria, maka
yang dihinggapi plasmodium malaria hanya eritrosit yang
normal saja, sedangkan yang defisiensi G—6—PD bebas plas-
modium.
Namun demikian kita harus berhati-hati dalam memberi
terapi anti-malaria karena obat-obat antimalaria pada eritrosit
yang defisiensi G—6—PD dapat menyebabkan hemolisis dengan
segala akibatnya. Menurut penelitian L.K.Kho dan T.Himawan
(6) defisiensi G—6—PD memegang peranan penting sebagai
penyebab hemolisis akut, sedangkan obat dan infeksi hanya
merupakan faktor pencetus utama untuk terjadinya hemolisis
akut.
 Menurut penulis lain hemolisis mungkin disebabkan karena bentuk autoantibodi yang akan bereaksi dengan antigen ter-
perubahan kimia pada eritrosit yang dengan adanya parasit sebut. Reaksi antigen-antibodi ini dengan adanya komplemen
menyebabkan terbentuknya autoantigen (1) sehingga ter- dapat menyebabkan lisis dari eritrosit yang "sensitized " .

KEPUSTAKAAN

1.Nauck, EG . – Lehrbuch der Tropenkrankheiten 3, auflage Georg
Thieme Verlang, Stuttgart, 1967; 471 pp.
2.Brown, HW : – Basic Clinical Prasitology 3rd Ed. Appleton-Century
Crofts, New York, 1969; 345 pp.
3. Faust, EC, Russel PF. Craig and Faust's Clinical Parasitology, 7th
Ed. Lea Febiger, Phil., 1964; 1099 pp.
4.Cohen S, Sadun E. Immunology of Parasitic infections . Blackwell
Scientific Publications, Oxford, 1967; 498 pp.
5.Beeson PB, Mc Dermott W. Textbook of Medicine. 14th Ed. W.B.
Saunders Co. Phil. 1975; 1892 pp.
6.Kho LK, Himawan T. Beberapa masalah penyakit darah di Indone-
sia. Cermin Dunia Kedokteran 1980; 18 : 25–29.

Tahukah anda ... ?

SATUAN UKURAN Tabel satuan Inggris dan U.S.A.

UKURAN PANJANG
Sesuai dengan meter
Satuan Simbol
Inggris U.S.A.
Tabel satuan meter
mile 2,539998 x 10 -5
-2 2,540005 x 10-5
Satuan Simbol Sesuai dengan meter inch in 2,539998 x 10 2,540005 x 10-2
foot ft. 3,047997 x 10 -1 3,048006 x 10 -1
-12
mikromikron uu 1 x 10-10 yard yd. 9,143992 x 10 -1 9,144018 x 10 -1
ängstrom A° 1 x 10 rod rd. 5,02919 5,02921
milimikron mu 1 x 10-9 mile (statute = mi. 1,609341 x 10 3 1,609347 x 10 3
nanometer nm 1 x 10 -9 mil daratan)
mikron um 1 x 10 -6 mile (nautical= n.mi. 1,853181 x 10 3 1,85329 x 10 3
milimeter mm 1 x 10 -3 mil lautan)
sentimeter cm 1 x 10 -2
desimeter dm 1 x 10 1
meter m 1
dekameter dam 10 1
hektometer hm 102 1 yard = 3 feet 1 foot = 1/3 yard 1 inch = 1/12 foot
kilometer km 103 36 inches 12 inches 1/36 yard
0,9144 m 30,48 cm 2,54 cm

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 39

 Stress dan Reaksi Psikologik
dr. A. Tanumihardja
Rumah Sakit Jiwa Ujung Pandang.
PENDAHULUAN
Hidup ini akan menjadi sederhana sekali andaikata semua
kebutuhan-kebutuhan kita dapat dipenuhi dengan memuaskan,
tanpa rintangan-rintangan atau hambatan-hambatan. Akan
tetapi kenyataan tidaklah demikian halnya, hidup ini penuh
dengan tantangan-tantangan. Dalam usaha untuk mencapai
cita-cita, tidak jarang kita mengalami kesulitan-kesulitan yang
tidak sedikit menghabiskan tenaga dan waktu kita. Disamping
itu, kesulitan-kesulitan ini seringkali juga membuat manusia
berada dalam keadaan stress.
Stress menurut pengertian sehari-hari ialah tekanan batin,
akan tetapi menurut Coleman, stress itu sebenarnya adalah
problema-problema penyesuaian.
Stress itu dapat berupa stress biologik dan stress psikologik.
Kuman-kuman penyakit dapat menimbulkan stress biologik
yang melibatkan sistem pertahanan tubuh kita; sistem per-
tahanan seluler maupun humoral. Rasa bersalah atau rasa
berdosa dapat merupakan sumber dari stress psikologik pada
mana ego defence mechanism terlibat. Yang akan dibicarakan
di bawah ini ialah stress psikologik.
SUMBER STRESS
Stress dapat bersumber pada frustrasi, konflik dan tekanan
(pressure):
1. Frustrasi : Frustrasi dapat timbul apabila niat atau usaha
kita terhalang oleh rintangan-rintangan yang menghambat
kemajuan kita terhadap sesuatu cita-cita yang hendak dicapai.
Frustrasi itu dapat timbul karena faktor di luar dan di dalam
tubuh kita (external & internal factor).
(a) Frustrasi yang timbul karena faktor di luar tubuh kita :
Dalam hidup kita sehari-hari, terdapat sejumlah hambatan-
hambatan dari lingkungan hidup, baik secara fisik maupun
secara sosial yang dapat menimbulkan kekecewaan/frustrasi
terhadap tuntutan dan usaha kita. Kelaparan, kemarau, banjir,
badai, kebakaran, gempa bumi, kecelakaan dan kematian
orang-orang yang kita sayangi dapat merupakan sumber
kekecewaan yang asalnya dari lingkungan fisik.
Manusia itu dianggap sebagai makhluk sosial yang hidup
dalam masyarakat. Masyarakat menghendaki daripadanya
bahwa ia harus mentaati segala peraturan/ketentuan yang ber-
laku dalam masyarakat tersebut, baik secara tertulis maupun
secara tidak tertulis. Pelanggaran terhadap peraturan/ketentu-
an tersebut : misalnya pencurian, penjudian, perkelahian dan
40 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
perbuatan zinah akan dicela, bahkan akan dihukum oleh
masyarakat. Hukuman dapat berupa : tidak dihormati lagi,
dipecat dari tempat tugas, dipenjarakan atau dibunuh. (Dalam
masyarakat yang masih primitif).
Contoh-contoh lain dari faktor external ialah : peperangan,
resesi ekonomi, kompetisi yang berlebihan, kekacauan rasial,
intoleransi agama, perubahan sosial yang cepat dan keadaan
sosial yang tidak menentu.
(b) Frustrasi yang timbul karena faktor dari dalam tubuh
kita sendiri (internal factor) : Pembatasan pribadi (personal
limitation) dalam bentuk handicap fisik, ketidakmampuan
fisik dapat merupakan sumber kekecewaan. Keadaan lelah
dan berpenyakit, membuat individu tidak sanggup bekerja
sehingga menimbulkan frustasi.
2. Konflik : Kerapkali stress tidak timbul dari suatu ham-
batan tunggal, akan tetapi dari suatu konflik antara dua
keinginan yang bertentangan satu dengan yang lain. Mengabul-
kan salah satu keinginan diantaranya berarti harus mengecewa-
kan keinginan yang lain. Misalnya, pernikahan yang dini
sering membuat seseorang harus berhenti sekolah karena
harus mencari nafkah untuk keluarganya atau harus mengurusi
rumah tangga. Keinginan-keinginan yang bertentangan ini
memainkan peranan yang sangat penting dalam hal timbulnya
gangguan jiwa.
Konflik dapat dibedakan dalam 3 bentuk, yaitu :
(a) Approach — avoidance conflict (Konflik pendekatan-peng-
hindaran).
(b) Double — approach conflict (Konflik pendekatan ganda).
(c) Double — avoidance conflict (Konflik penghindaran ganda).
Pada approach-avoidance conflict, terdapat kecenderungan
untuk mendekati dan juga untuk menjauhi suatu tujuan yang
sama. Contoh seorang individu mungkin ingin kawin karena
alasan biologik, sosial dan security. Akan tetapi pada waktu
bersamaan itu, ia mungkin takut akan tanggung jawab yang
timbul sebagai akibat perkawinan itu dan takut akan kehilang-
an kebebasan pribadi.
Pada double-approach conflict, terdapat pertentangan
antara dua tujuan atau lebih, yang hendak dicapai pada suatu
waktu yang sama. Contoh : Konflik antara loyalitas terhadap
orang tua dan terhadap isteri/suami.
Pada double-avoidance conflict, terdapat pertentangan
antara dua tujuan yang kedua-duanya tidak dikehendaki oleh
bersangkutan, akan tetapi karena satu dan lain hal ia terpaksa
harus memilih satu diantaranya. Contoh : seorang individu
harus memilih diantara berperang dengan risiko akan dibunuh
dan tidak turut berperang dengan risiko akan dipenjarakan
karena tidak memenuhi panggilan negara untuk menjalankan
wajib militer.
3. Tekanan (pressure) : Stress tidak saja ditimbulkan oleh
frustrasi dan konflik, akan tetapi juga oleh tekanan yang me-
nyulitkan perjuangan pencapaian cita-cita kita. Orang tua yang
berusaha keras untuk menyekolahkan anaknya di perguruan
tinggi, mungkin dapat menimbulkan tekanan berat bagi si
anak, karena ia harus berusaha untuk tidak mengecewakan
orang tuanya. Demikian pula halnya dengan seorang manager
perusahaan. Ia mungkin merasakan tekanan yang berat dan
yang terus menerus menimpa dirinya karena setiap hari kerja
bahkan kadang-kadang pada hari Minggu/hari raya, ia harus
mengambil sejumlah keputusan dalam menangani bisnisnya.
Tekanan yang demikian itu memaksa individu untuk berusaha
lebih keras dan lebih giat, kadang-kadang sampai pada suatu
tingkatan yang sangat kurang menyenangkan. Seperti halnya
frustrasi, tekanan juga dapat timbul karena faktor di luar dan di
dalam tubuh kita (inner pressure dan outer demand) :
(a) Inner pressure (tekanan dari dalam tubuh) :
Inner pressure menyangkut self idea dan tingkat aspirasi kita.
Kerapkali kita terdorong untuk hidup sampai tingkat yang non
realistis sehingga mewajibkan kita untuk berusaha lebih keras
supaya dapat mencapai tingkat hidup yang lebih baik, lebih
tinggi dan lebih sukses. Aspirasi yang demikian ini, sering
membuat individu terus menerus berada dalam keadaan ter-
tekan.
(b) Outer demand (tuntutan dari luar) :
Banyak tekanan timbul dari tuntutan-tuntutan luar (tuntutan
lingkungan). Contoh : orang tua yang mengharapkan terlalu
banyak dari anaknya, dapat menimbulkan tekanan pada
anaknya. Isteri yang terlalu materialistis dapat menimbulkan
tekanan pada suaminya, karena suaminya terpaksa harus
berusaha lebih keras supaya dapat memperoleh uang yang
lebih banyak demi kepuasan isteri akan materi.
BENTUK—BENTUK REAKSI PSIKOLOGIK
Reaksi manusia terhadap suatu stress ada 2 macam, (i)
Task Oriented Reaction : Apabila manusia merasa sanggup
mengatasi keadaan stress, maka reaksinya (tindakan) adalah
tergolong Task Oriented Reaction yang bertujuan terutama
memenuhi tuntutan-tuntutan keadaan stress, (ii) Ego Defence
Oriented Reaction : Apabila harga diri kita terancam oleh
keadaan stress maka reaksinya adalah tergolong Ego Defence
Oriented Reaction, yang bertujuan terutama melindungi kita
dari devaluasi dan membebaskan kita dari kecemasan dan
ketegangan yang tidak menyenangkan.
Task Oriented Reaction :
Reaksi manusia terhadap suatu stress ada 3 macam :
1. Attack : langsung menghadapinya dengan segala konsek-
wensi-konsekwensinya.
2. Withdrawal : menarik diri dan tidak mau tahu menahu
tentang persoalannya dan ancaman-ancaman yang timbul
sebagai akibat daripadanya.
3. Compromise : mengadakan kompromi antara kedua cara
tersebut di atas.
Ego Defence Oriented Reaction : Ada beberapa macam ego
defence oriented reaction a.l. :
1. Denial of Reality (escapism, penolakan terhadap kenya-
taan) :
Disini individu menolak untuk menerima atau menghadapi
kenyataan yang tidak menyenangkan dengan mengemukakan
macam-macam alasan. Mungkin sekali escapism ini merupakan
ego defense mechanism yang paling sederhana dan paling
primitif. Contoh : Seorang gadis remaja selalu menghindarkan
diri dalam pembicaraan tentang pacar, perkawinan, kebahagia-
an keluarga dsb, karena ia baru saja patah hati.
2. Rasionalisasi : ialah usaha untuk memberikan keterangan
bahwa sikap atau tingkah laku seseorang itu adalah lebih
banyak disebabkan karena hasil pikiran yang logis daripada
karena keinginannya yang tidak disadari.
Contoh : Seekor srigala yang kehausan sekali ketika ia melihat
pohon anggur yang sedang berbuah banyak, timbul keinginan
untuk mendapatkan anggur tersebut, akan tetapi ia tidak
berhasil mencapai pohon anggur tersebut lalu timbul kata-kata
yang menghibur kekecewaannya "Ah, anggur itu asam, tidak
enak untuk dimakan !"
3. Proyeksi : yakni suatu reaksi pembelaan yang mem-
punyai 2 tujuan :
(a) menyalahkan orang lain atas kelalaian, kekurangan-
kekurangan dan kekeliruan-kekeliruan diri sendiri.
(b) menyalahkan orang lain atas rangsangan-rangsangan,
keinginan-keinginan dan pikiran-pikiran diri sendiri yang tidak
dapat diterima oleh masyarakat.
Contoh (a) : Seorang mahasiswa yang tidak lulus ujian, di-
sangka dosen yang sentimen dia sehingga ia tidak diluluskan.
Seorang pemain tennis yang tidak berhasil menangkap bolanya
mengamat-amati raketnya seolah-olah raketnyalah yang
menyebabkan ia tidak dapat menangkap bola. Contoh (b) :
Disuatu perusahaan dimana pembukuan masih kacau, uang
masuk berlimpah-limpah, dapat timbul pikiran untuk meng-
ambil sebagian dari uang itu, toh tak akan diketahui mengingat
pembukuannya yang tidak beres itu. Apabila orang mem-
punyai gagasan demikian melihat temannya membangun
rumah baru segera menuduh teman tersebut telah melakukan
korupsi yang kebenarannya masih diragukan.
4. Represi : yakni dengan tidak sadar individu mencegah
jangan sampai keinginan atau pikiran-pikiran yang menyakiti
hatinya atau yang berbahaya masuk kedalam alam pikiran
yang sadar, kebanyakan bersifat selektif.
Contoh : seorang prajurit melihat dengan mata kepala sendiri
seorang teman akrab mati di ujung bayonet dalam keadaan
yang sangat mengerikan. Sejak peristiwa itu prajurit tersebut
mengalami amnesia, lupa segala peristiwa perang, akan tetapi
dengan cara hipnotik atau interview dengan pemberian sodium
pentothal maka ia akan dapat menceriterakan kembali segala
pengalaman perang yang mengerikan dia.
Pengalaman atau keinginan yang mengalami represi akan
muncul kembali apabila ego sedang tidak bekerja, misalnya
pada waktu tidur berupa mimpi, sewaktu sadar berupa kata-
kata yang diucapkan sewaktu berkelakar dan sewaktu mabok.
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 41
 5. Reaction formation : Kadang-kadang kita melindungi
kita sendiri dari keinginan yang berbahaya tidak hanya dengan
represi tapi betul-betul mewujudkan dalam sikap dan tingkah
laku yang langsung bertentangan dengan keinginan dan perasa-
an tadi.
Contoh : terlalu banyak protest adalah sama halnya dengan
mengakui kesalahan kita sendiri. Terlalu malu-malu terhadap
sex adalah reaksi pembelaan terhadap dorongan sex yang kuat.
6. Undoing : yakni meniadakan pikiran-pikiran, rangsangan--
rangsangan atau perbuatan-perbuatan yang tidak baik, seperti
seolah-olah individu menghapus kata-kata yang tertulis salah.
Contoh : Seorang suami yang tidak setia pada istrinya, mem-
bawakan oleh-oleh untuk istrinya, seolah-olah dengan per-
buatan demikian ia telah meniadakan ketidak-setiaannya.
Seorang pengusaha yang tidak jujur menyumbangkan banyak
uang kepada badan sosial.
7. Regresi : Regresi berarti kembali ketingkatan perkem-
bangan yang terdahulu dengan menggunakan cara-cara yang
kurang matang, dan bertingkah laku yang sifatnya kekanak-
kanakan.
Contoh : Seorang anak sejak adiknya lahir menjadi suka
ngompol, berbicara seperti anak yang baru belajar bicara dan
mengisap-isap jempol.
8. Identifikasi : yakni adanya keinginan seseorang untuk
sedikit banyak menyamai/menyerupai orang yang ia kagumi.
Contoh : seorang anak meniru gerak-gerik ayahnya seperti :
mengisap rokok, sambil menaruh kakinya diatas meja.
Seorang pelayan dari keluarga yang amat berkuasa bersikap
seperti pemilik rumah apabila ia berhadapan dengan tamu
yang belum dikenal.
9. Introjeksi : Introjeksi ialah suatu bentuk identifikasi
yang primitif. Pada introjeksi seorang individu memasukkan
norma-norma luar kedalam susunan ego sehingga ia tidak lagi
diombang-ambingkan oleh ancaman dari luar.
Contoh : Seorang anak dalam pertumbuhannya, secara ber-
angsur-angsur belajar dan menerima aturan-aturan masyarakat,
misalnya : menghormati orang tua, bersopan santun, bertata
susila dsb. Dikemudian hari ia akan dapat mengontrol tingkah-
lakunya dalam rangka internalisasi norma-norma tadi. Dengan
berbuat demikian ia tak akan ditegur atau dimarahi atau dicap
sebagai orang yang tidak tahu sopan santun.
10. Kompensasi : Kompensasi ialah reaksi pembelaan
terhadap perasaan rendah diri yang disebabkan oleh cacat
fisik, kegagalan atau kekecewaan dengan cara menutupi
kelemahan-kelemahannya dengan menonjolkan kelebihan-
kelebihannya.
Contoh : Seorang anak yang cacat fisiknya berusaha keras agar
ia dapat menjadi murid yang paling pandai dalam kelasnya.
Seorang gadis yang gagal dalam pacaran lalu berusaha untuk
menjadi seorang biarawati yang baik.
Reaksi kompensasi yang ekstrim : seorang anak yang merasa
rendah diri dan tidak dikenal dikalangan teman-temannya,
kemudian membakar rumah tetangganya dan mencuri barang
orang lain dsb.
Perbuatan antisosial ini adalah usaha anak untuk menarik
perhatian orang lain tanpa disadarinya.
42 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
11. Displacement : Pada displacement, emosi yang ber-
bahaya dipindahkan pada object atau keadaan yang kurang
berbahaya atau neutral.
Contoh : — seorang anak setelah dihajar oleh ibunya, lalu ia
memukul adiknya atau merusak mainannya.
— seorang istri yang amat benci pada suaminya dan ingin
membunuhnya. Ia merasa takut akan keinginan yang ber-
bahaya ini. Ketakutan pada keinginan membunuh ini dipin-
dahkan keketakutan pada alat membunuh seperti pisau, pistol
atau racun dsb.
12. Acting — Out : ialah mengurangi rasa cemas yang
timbul karena keinginan yang terlarang, dengan jalan men-
cetuskan keluar perasaan itu.
Contoh seorang pegawai merasa dongkol karena dimarahi
atasannya. Perasaan dongkol ini menimbulkan rasa cemas;
cemas karena egonya dirongrong orang lain dan cemas akan
akibatnya apabila ia melawan atasannya. Tidak semua orang
menggunakan mekanisme pembelaan ini, kecuali mereka yang
tidak dapat menguasai diri dalam bidang tata susila dan tidak
mampu melihat kenyataan.
13. Sublimasi : ialah mengganti keinginan atau tujuan yang
terhalang dengan cara-cara yang dapat diterima oleh masyara-
kat.
Contoh : seorang pemuda yang kehilangan pacarnya menjadi
seorang pengarang sajak-sajak tentang kasih cinta.
14. Fiksasi : ialah terhentinya tingkatan perkembangan
emosi anak pada suatu tingkat tertentu yang seharusnya sudah
dilalui. Sebagaimana kita ketahui dalam perjalanan menuju
kematangan jiwa terdapat fase-fase dimana anak harus melalui-
nya. Fase-fase ini menyangkut perihal penghidupan seksuil,
cara-cara berfikir, bagaimana menghadapi kesulitan-kesulitan
dan kekecewaan, bagaimana menghadapi kenyataan dan me-
ngendalikan diri.
Contoh : seorang anak yang berumur 12 tahun bicaranya
masih seperti yang baru berumur 2 tahun.
15. Simbolisasi (Perlambangan) : ialah penggunaan gagasan
atau benda secara sadar sebagai ganti dari gagasan atau benda
yang sebenarnya.
Keinginan naluri dapat berupa sebagai simbol (lambang)
yang artinya tidak dapat diketahui oleh alam sadar. Simbol ini
adalah merupakan bahasa dari alam yang tak sadar, menam-
pakkan diri dalam bentuk impian atau fantasi-fantasi dan dapat
dilihat dalam berbagai upacara atau pikiran yang obsesif.
Contoh : seorang prajurit dalam keadaan gelisah selalu mem-
banting tangannya seperti gerakan orang melempar sesuatu.
Gerakan-gerakan yang diulangi ini semula tidak ada yang
mengerti artinya. Dibawah pengaruh hypnotik, prajurit ini
menceriterakan bahwa pada suatu pertempuran malam hari
yang seru ia membunuh temannya sendiri dengan senjata
otomatisnya. Dengan dikejar-kejar oleh perasaan dosa yang
hebat ia ingin sekali melemparkan senjatanya dan melarikan
diri dari keadaan yang mengerikan itu.
16. Dissosiasi : ialah keadaan dimana terdapat 2 atau lebih
kepribadian pada diri seorang individu; Kepribadian primer
adalah yang asli dan kepribadian sekunder adalah berasal dari
unsur-unsur atau keinginan individu yang terlepas dari kontrol
kesadaran individu tsb. Kepribadian sekunder ini mempunyai
kesadaran sendiri dan berdiri sendiri, tidak menggantungkan
diri pada kepribadian primer. Kepribadian sekunder ini ter-
bentuk dari material yang telah tertekan kedalam alam tak
sadar atau yang tidak diakui oleh kepribadian primer, karena
tidak memberi kepuasan.
Contoh : Somnabulism, dimana kepribadian primer tidur,
sedangkan yang sekunder bangun dan melakukan tindak-
tindakan yang kompleks.
17. Konversi : Konversi ialah mentransformasikan konflik
emosional kedalam bentuk gejala-gejala jasmani.
Pengalaman-pengalaman yang tidak dapat disetujui dan ke-
inginan yang tidak dapat diterima semuanya ditekan kedalam
alam tak sadar dan kemudian dapat muncul kembali dalam
bentuk jasmani yang tidak dapat diketahui penderita hubung-
an antara kedua kejadian tersebut.
Contoh : Seorang anak yang menghadapi keadaan dimana
kedua orang tuanya sering bertengkar/berkelahi, sulit bagi
anak ini untuk memihak ke salah satu orang tuanya, karena ia
menyayangi kedua-duanya. Anak ini kemudian mendadak
menjadi tuli dan/atau buta. Gejala ini membebaskan anak dari
keharusan untuk memilih diantara kedua orang tuanya.
SUMMARY :
Some theories on stress and its related psychological
reactions have been discussed.
The main sources of stress are frustration, conflict and
pressure.
There are two kinds of reactions commonly used by people
to cope with the stress situation, i.e. task oriented reaction,
aimed primarily at dealing with the requirment of the stress
situation and; and ego defense oriented reaction, aimed pri-
maritly at protecting ourselves from devalutation and relieving
painful tension and anxiety.
As most of the psychological reactions work unconsciously,
it is difficult for us to mention which psychological reaction
should be used to cope with a stress.
The kind of reaction used by the individu to cope with a
stress situation depends greatly on the maturity of One's
personality, education and life experiences.
KEPUSTAKAAN
1.Coleman JC Abnormal Psychology And Modern Life. D B Tarapare-
vole Sons & Co 3 th Ed 1970.
2.Lubis DB. Lingkungan Dan Funksi Ego. "JIWA" 1968; 3/I, 100 —
108.
3. Noyes AP. Modern Clinical Psychiatry. WB Saunders Company,
44th Ed 1954.
4.Page JD. Abnormal Psychology. Kogakusha Company Ltd Japan,
Student's Ed 1947.
Pengalaman
TANDA TANGAN DOKTER KEPALA DINAS
KESEHATAN
Ketika seorang dokter menjadi pejabat Kepala Dinas
Kesehatan, maka jari jari tangannya tidak begitu akrab lagi
dengan pisau bedah ataupun stetoskop. Ia akan menghabis-
kan sebagian terbesar dari waktunya di Kantor untuk me-
nyelesaikan urusan-urusan administrasi kesehatan, dan
ternyata bahwa sebagian dari waktu ini dipakai untuk
menandatangani surat-surat.
Selama 2 bulan berturut-turut di awal tahun 1980,
penulis sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kota-
waringin Barat Kalimantan Tengah, telah mengadakan
penelitian sederhana tentang frekuensi goresan tanda-tangan
yang penulis sendiri lakukan di Kantor.
Hasilnya cukup mengesankan :
• Tak pernah seharipun tidak menggoreskan tanda-
tangan.
• Jumlah minimal sehari. Rata-rata menjadi 164 goresan
per hari.
• Dari jumlah itu, untuk keperluan tanda-tangan "rutin"
(surat-surat keputusan, nota-nota keuangan, daftar gaji
pegawai) rata-rata 70 kali per hari dengan range antara 3
sampai 43 kali se hari.
• Urutan berikutnya adalah urusan-urusan kepegawaian
(pengangkutan, penempatan, mutasi, cuti dll) rata-rata 32
kali per hari dengan range antara 5 sampai 122 kali se hari.
• Tiap akhir bulan ada tanda-tangan "berkala" misalnya
urusan Asuransi Kesehatan (ASKES) dengan rata-rata 126
kali tiap akhir bulan.
• Selama 2 bulan penelitian ini penulis telah menggores-
kan tanda-tangan sejumlah 10.133 kali !
Ditinjau dari segi penggunaan waktu, proses penanda-
tanganan tidaklah secepat seperti sekedar memberi goresan-
goresan di atas kertas, karena waktu untuk membaca,
meneliti dan mempelajari isi surat memakan waktu se-
kurang-kurangnya 20 detik bagi masalah yang sudah 'di-
kenal' sebelumnya. Tetapi untuk mempelajari isi surat yang
baru ' masuk' , memakan waktu kira-kira 1½ menit.
Untuk penandatangani tembusan-tembusan surat, cukup
"dilihat" 1 sampai 3 detik.
Duduk 1 sampai 2 jam terus-menerus dalam rangka
penanda-tanganan ini, adalah kejadian yang biasa berlaku
tiap-tiap hari kerja di Kantor. Kalau perlu dengan pesan
kepada sekretaris supaya : "Jangan diganggu tamu dulu,
Bapak sedang sibuk ......"
Sekretaris yang terlatih dengan manis boleh menerang-
kan : "Surat Anda sudah di meja Bapak, tetapi belum
"turun" lagi. Coba hubungi lagi minggu depan .................
dr. Toni Sutono
Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981 43
 Ciri-ciri Pendidikan bagi Profesi
Perkembangan pendidikan menjadi ciri sekolah di seluruh
dunia. Tanggung jawab yang baru, penetapan baru tentang
tujuan pendidikan dan program baru sedang bermunculan pada
semua tingkat tangga pendidikan itu.
Sepintas lalu kelihatannya seperti perkembangan baru ini tidak
mempunyai unsur yang sama dan hanya merupakan perubahan
pendidikan yang sangat individual lagi tidak berhubungan sama
sekali.
Adalah sangat membantu bila dipertimbangkan terlebih dahulu
ciri-ciri pokok suatu profesi dan baru kemudian tugas-tugas
utama yang termasuk dalam merancangkan dan mengadakan
suatu program pendidikan. Dengan mengingat kedua faktor
ini, maka unsur-unsur penting dalam suatu pendidikan yang
efektif bagi profesi dapat dilihat secara lebih jelas.
SUATU PROFESI BERDASARKAN KODE ETIK
Dilihat dari sudut pendidikan yang dibutuhkan terdapat dua
buah ciri pokok dalam suatu profesi sejati. Yang pertama
ialah adanya suatu kode etik yang diakui. Kode etik ini meng-
ikat para anggota profesi itu pada nilai-nilai sosial tertentu diri
sendiri. Dalam hal profesi kedokteran umpamanya, kode
etiknya melibatkan dokter itu dalam penyelamatan hidup dan
perlindungan kesehatan pasien di atas segala pertimbangan
kebendaan dan pribadi.
Suatu kode etik profesional bukan saja mengakui nilai-nilai
sosial yang berada di atas kepentingan pribadi, tetapi juga
mengharapkan agar seorang anggotanya secara sungguh-sung-
guh berbakti kepada nilai-nilai yang lebih tinggi ini.
Selanjutnya , suatu profesi menegakkan suatu bentuk disiplin
kelompok untuk menunjang nilai-nilai ini.
* Penulis karangan ini adalah Ralph W. Tyler. Ia memperoleh gelar
doktor dari University of Chicago dalam tahun 1927 ........................Lebih
dari setengah abad yang lalu !
Ia menulis tulisan ini dalam tahun 1951 .................lebih dari seperempat
abad yang lalu ! Meskipun demikian kata-katanya tetap merupakan
kenyataan pada hari ini.
Bagi mereka yang berkecimpung dalam merancangkan kurikulum, hal
ini jelas berarti bahwa kesabaran dan ketekunan merupakan acara
hariannya.
** Judul asli : Distinctive attributes of education for the professions,
dari buku : Educational Handbook for Health Personal, WHO Geneva,
1977. Diterjemahkan (dengan ijin WHO Geneva) oleh : dr. WF Maramis.
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Pusat Latihan Staf Pengajar,
Surabaya.
44 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
Seorang dokter yang melanggar kode etik kedokteran, meneri-
ma celaan dari para teman sejawat dan ditertibkan oleh negara,
karena prakteknya salah. Salah satu tanda bahwa suatu pe-
kerjaan sedang menjadi suatu profesi ialah suatu gerakan yang
terpadu di antara para anggota pekerjaan itu untuk menentu-
kan dan mempertahankan disiplin kelompok agar menjunjung
tinggi nilai-nilai etik yang telah dianjurkan oleh kelompok itu.
Suatu masalah umum di dalam beberapa profesi ialah mem-
bedakan nilai etik yang luas secara sosial dari pada suatu kode
etik gadungan yang sebenarnya melibatkan individu dalam
kepentingan kelompok sendiri dan bukan dalam kepentingan
umat manusia pada umumnya. Kelihatannya bahwa di dalam
beberapa program pendidikan dokter terdapat kecenderungan
mengembangkan kode etik yang melibatkan dokter itu dalam
membaktikan dirinya dalam profesi kedokteran dan dalam
minat serta kepentingan dokter, dan bukan dalam perbaikan
kesehatan umat manusia.
Suatu profesi bukanlah suatu serikat buruh. Etik profesional
harus di arahkan kepada nilai-nilai sosial yang lebih tinggi dan
bukan kepada pembaktian pada kepentingan kelompok profe-
sional itu sendiri. Namun untuk mencapai tujuan yang mulia
inilah salah satu masalah yang berat bagi profesi.
SUATU PROFESI BERDASARKAN PRINSIP
Ciri yang kedua dari suatu profesi ialah mendasarkan teknik
pelaksanannya pada prinsip-prinsip dan bukan pada cara yang
mudah dihafal atau ketrampilan sehari-hari yang sederhana.
Untuk menjadi suatu profesi, maka suatu pekerjaan harus men-
cakup tugas yang komplex yang dilaksanakan dengan penerap-
an prinsip dan konsep utama secara artistik, dan bukan tindak-
an atau ketrampilan sehari-hari saja. Hal ini merupakan suatu
ciri yang penting.
Suatu kejuruan yang memerlukan ketrampilan, jelas meliputi
beberapa tugas yang agak komplex, akan tetapi para anggota
kejuruan itu sanggup melaksanakan tugas-tugas ini dengan di-
perolehnya beberapa ketrampilan rutin dan dengan diikutserta-
kannya beberapa peraturan yang ditetapkan. Banyak masalah
yang dalam beberapa hal bersifat khas atau unik dihadapi oleh
seorang anggota suatu profesi. Untuk memecahkan masalah
demikian, maka ia harus mempergunakan prinsip-prinsip dasar
tertentu. Bagaimanapun penerapan prinsip-prinsip ini meng-
haruskan suatu analisa masalah tertentu untuk menemukan
aspek khasnya dan mencocokan prinsip-prinsip.
Pencocokan ini merupakan suatu tugas yang artistik, karena
meliputi baik pertimbangan dan imajinasi maupun ketrampilan
individual.
Suatu kejuruan yang memerlukan ketrampilan saja tidak me-
nuntut pekerjaan intelektual jenis ini.
Mula-mula ilmu bedah itu bukanlah suatu profesi yang sebenar-
nya, tetapi merupakan suatu kejuruan yang memerlukan ke-
trampilan. Beberapa ketrampilan tertentu, seperti menyambung
tulang, diteruskan dari satu generasi ahli bedah ke generasi lain
dan ahli bedah itu sebagian besar belajar sebagai magang
(cantrik, murid) cara-cara mempraktekkan kejuruannya.
Dengan berkembangnya ilmu kedokteran dasar, seperti ilmu
urai dan ilmu faal maka terbukalah kemungkinan untuk men-
dapatkan pemahaman yang lebih fundamental tentang hal-hal
yang berhubungan dengan susunan tulang dan tentang per-
kembangan jaringan, sedemikian rupa sehingga seorang ahli
bedah yang mempunyai latar belakang ilmiah yang memadai
sanggup menyesuaikan cara-cara khasnya dengan keadaan
khusus yang menyertai suatu kasus tertentu.
Lalu dipecahkannya masalah tiap kasus dalam rangka prinsip
dasar dan tidak sekedar mengikuti cara yang mudah dihafal.
Jikalau seorang anggota profesi apa saja, setiap kali meng-
hadapi tugasnya sehari-hari melulu hanya dalam rangka pelak-
sanaan rutin, maka untuknya pekerjaan itu bukan lagi merupa-
kan suatu profesi.
Suatu profesi lebih baik menggunakan prinsip-prinsip dasar
dan tidak bergantung kepada cara yang mudah dihafal, akan
tetapi bukan itu saja, karena sewaktu profesi itu berkembang
menjadi lebih matang, maka diakuinya bahwa prinsip-prinsip
yang digunakannya itu harus dipandang dalam suatu hubungan
keadaan (kontext) yang makin lama makin luas.
Dan sesuai dengan ini diakui pula bahwa ilmu pengetahuan
yang dibutuhkan oleh profesi itu harus terus menerus diperluas
ke isi yang lebih dasar dari pada hanya dibatasi pada ilmu
pengetahuan terapan nyata.
Demikianlah ilmu kedokteran makin lama makin mengakui
bahwa terdapat sangkutan timbal balik antara umpamanya
ilmu gizi, ilmu faal, ilmu urai, biokimia dan ilmu pengetahuan
pokok lain yang memberi dasar yang lebih luas untuk mema-
hami suatu keadaan medik khusus seorang pasien tertentu.
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa apabila suatu profesi
makin bertambah matang, maka profesi itu tidak hanya me-
ngembangkan anggota yang melaksanakan pekerjaan melalui
prinsip-prinsip dan bukan melalui cara-cara yang mudah di-
hafal, tetapi pula menganjurkan para anggotanya supaya mem-
peroleh pengertian tentang prinsip -prinsip ini dalam suatu
hubungan keadaan (kontext) yang jauh lebih luas dari pada
yang diberi oleh pembatasan yang biasa dalam profesi itu.
Saya telah menekankan pada kedua ciri utama suatu profesi,
yaitu perkembangan kode etik dan penggunaan teknik ber-
dasarkan prinsip-prinsip, baik karena kedua ciri ini merupakan
perbedaan yang paling penting dalam profesi itu terhadap pe-
kerjaan lain, maupun karena membantu kita mengenal bebe-
rapa tugas pokok pendidikan profesional.
TUGAS DALAM PERANCANGAN DAN PELAKSANAAN
PROGRAM PENDIDIKAN
Bila kita memindahkan perhatian kita dari ciri-ciri pokok suatu
profesi ke tugas-tugas yang termasuk dalam perancangan dan
pelaksanaan program pendidikan, maka kita melihat kemung-
kinan untuk membagi tugas ini menjadi empat jenis utama,
yaitu :
a. menentukan tujuan ;
b. memilih pengalaman belajar yang menyokong tujuan;
c. mengatur pengalaman belajar agar efek kumulatifnya men-
jadi setinggi-tingginya;
d. mengevaluasi keefektifan program pendidikan dalam pen-
capaian tujuannya melalui penilaian kemajuan pendidikan
para mahasiswa.
Pendidikan itu ialah suatu proses yang 'mengubah' perilaku
pelajar ke arah yang diinginkan. Istilah "perilaku" dipakai
dalam arti kata luas dan meliputi berfikir, merasa dan ber-
tindak.
Bila seorang mahasiswa telah dididik, maka ia telah memper-
olah buah pikiran (idea), kebiasaan, sikap, minat, cara berpikir
dan ketrampilan profesional yang tidak ada padanya sebelum
ia ke sekolah; perilakunya telah berubah.
Dari definisi pendidikan ini sudah jelas bahwa tujuan pendidik-
an itu merupakan pola perilaku yang perkembangannya pada
mahasiswa diusahakan oleh sekolah.
Pengetahuan, ketrampilan dan cara berpikir yang diharapkan
akan diperoleh para mahasiswa, merupakan contoh tujuan ini.
Tugas untuk menetapkan tujuan sangatlah penting karena me-
rupakan maksud dan tujuan yang dapat dan harus dipakai
sebagai penuntun seluruh program pendidikan itu.
Satu-satunya dasar yang masuk akal untuk memilih pengala-
man belajar dan merangcangkan cara evaluasi ialah dalam
rangka hubungannya dengan tujuan pengajaran.
Tugas pokok kedua dalam pendidikan ialah memilih pengala-
man belajar yang menyokong tujuan itu. Hal ini menimbulkan
pertanyaan : bagaimanakah manusia memperoleh perubahan
pola perilaku menjadi yang dikehendaki ini ?
"Manusia memperolehnya dengan jalan mempraktekkannya "
merupakan suatu jawaban yang sederhana tetapi cukup tepat.
Akan tetapi mengusahakan agar para mahasiswa mempraktek-
kan perilaku yang dikehendaki itu sama sekali bukanlah me-
rupakan suatu hal yang mudah.
Seorang mahasiswa memperkembangkan pengertian dengan
mengingat kembali buah pikiran, dengan menerangkannya
dengan kata-kata sendiri dan dengan menemukan penjelasan
(ilustrasi) tentang hal itu.
Ketrampilan dalam cara berpikir diperkembangkan dengan
mempraktekkan pemecahan masalah secara berulang - ulang.
Ketrampilan tangan dan kebiasaan juga diperoleh dengan
praktek.
Suatu sikap diperoleh bila mahasiswa berkali-kali melihat suatu
kejadian setiap kali dari suatu perspektif baru.
Minat diperoleh dengan mendapatkan kepuasaan dari pengala-
man tertentu sedemikian rupa sehingga pengalaman itu makin
lama makin memuaskan.
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 45
Untuk semua jenis perilaku ini, para mahasiswa memperoleh
pola perilaku baru dengan mempraktekkannya.
Sebuah fakta muncul dengan jelas dari analisa ini. Si pengajar
tidak dapat belajar untuk si pelajar. Bilamana seorang maha-
siswa memperkembangkan pengertian atau tidak, bergantung
kepada apakah yang sedang terjadi di dalam alam pikirannya
dan bukan di dalam alam pikiran pengajarnya.
Merancangkan pengalaman belajar berarti menjelaskan kegiat-
an yang dapat memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk
mempraktekkan perilaku yang dinyatakan oleh tujuan itu.
Dengan demikian, merancangkan suatu rangkaian pelajaran ter-
tentu akan berarti menyediakan keadaan yang memungkinkan
para mahasiswa itu menghadapi masalah untuk dipecahkan,
agar mereka dapat menambah pengertian dan memperkem-
bangkan pemikiran kritis.
Perancangan dapat juga meliputi pemberian tugas yang memer-
lukan para mahasiswa mempraktekkan kebiasaan ketrampilan
tangan, ketrampilan intelektual dan sebagainya.
Tugas pokok ketiga dalam pendidikan ialah mengatur penga-
laman belajar agar efek kumulatifnya menjadi setinggi-tinggi-
nya.
Kita dapat menambah efek kumulatif pengalaman belajar
dengan dua cara : melalui pengaturan secara bertahap dan
melalui integrasi. Bila pengalaman belajar diatur sedemikian
rupa sehingga para mahasiswa memulai dengan konsep dan
ketrampilan yang lebih sederhana dan melanjutkan ke penerap-
an yang lebih luas dan dalam, maka hasil belajar itu akan jauh
lebih besar dari pada dengan suatu pengaturan belajar secara
sembarangan. Inilah pengaturan secara bertahap. Integrasi me-
liputi hubungan antara apa yang diajarkan di satu bagian pro-
gram pendidikan dengan apa yang diajarkan di bagian lain.
Pengaturan pengalaman belajar yang efektif meliputi rancang-
an untuk pentahapan dan untuk integrasi.
Tugas pokok keempat dalam pendidikan ialah mengevaluasi
keefektifan program pendidikan para mahasiswa.
Hal ini memerlukan bukti perubahan dalam perilaku maha-
siswa selama mereka mengambil bagian dalam program pen-
didikan. Ini berarti bahwa penilaian dilakukan baik pada
permulaan rangkaian pelajaran maupun pada waktu mendekati
akhirnya. Hal ini meliputi bukti yang berhubungan dengan
semua tujuan penting. Bukti ini akan membantu kita mengenal
aspek yang efektif dan aspek yang memerlukan perbaikan dari
pada kurikulum.
Dengan tinjauan singkat tentang ciri-ciri pokok suatu profesi
dan tugas-tugas pokok dalam merancangkan dan melaksanakan
program pendidikan, maka kita akan lebih mudah mengenal
ciri-ciri suatu pendidikan bagi profesi.
TUJUAN PENDIDIKAN PROFESIONAL
Adanya prinsip-prinsip dan kode etik dalam suatu profesi
menunjukkan kepada beberapa jenis tujuan pendidikan yang
penting dalam hal mendidik untuk suatu profesi. Memperkem-
bangkan seseorang yang akan berpraktek menurut etik dan
yang mempunyai pengertian yang memadai tentang kode etik
profesinya, yang menerapkan prinsip-prinsip etik dengan tepat
pada berbagai keadaan tertentu yang timbul dan yang berbeda-
beda dan seseorang yang terlihat secara sungguh-sungguh da-
46 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
lam tujuan profesi yang tertinggi, maka untuk hal ini semua
diperlukan suatu program pendidikan yang secara sadar meng-
arah kepada beberapa jenis tujuan pokok.
Dalam hal pengetahuan dan pengertian, suatu program pen-
didikan profesional harus memperkembangkan di dalam diri
seorang mahasiswa suatu konsep yang lebih luas dan lebih jelas
tentang peranan sosial profesinya.
Dalam hal ini termasuk pengertian fungsi sosial yang dilayani
oleh profesi dan bagaimanakah pelbagai fungsi ini berhubung-
an dengan fungsi masyarakat secara keseluruhan dan dengan
fungsi kelompok spesialisasi utama lain. Termasuk juga suatu
pengertian tentang bermacam-macam jenis hubungan yang ada
antara profesi itu dan masyarakat umum serta antara profesi
itu dan kelompok spesialisasi lain, termasuk segala harapan
yang terdapat pada kelompok-kelompok ini terhadap anggota
profesinya.
Juga dalam hal pengetahuan dan pengertian, pendidikan pro-
fesional itu mengarahkan kepada memperkembangkan penger-
tian yang mendalam tentang semua orang yang dilayani oleh
profesi itu, termasuk terutama pemahaman tentang motivasi,
perasaan, kebutuhan pribadi dan hal saling berhubungannya
aspek fisik, psikologik, sosial dan emosional perilaku manusia.
Lagi pula, pendidikan profesional itu harus memasukkan ke
dalam tujuaannya perkembangan pengertian diri sendiri pada
para mahasisiwa.
Sudah jelas bahwa pengertian diri sendiri secara sempurna
tidak pernah akan diperoleh pada waktu lulus sekolah profe-
sional, akan tetapi suatu permulaan yang cukup memuaskan
sudah dapat dicapai untuk menyediakan perkembangan se-
lanjutnya sewaktu ia meneruskan riwayat kerja (karir) profe-
sionalnya.
Dalam hal berpikir atau memecahkan masalah secara efektif,
maka tujuan pendidikan profesional yang berasal dari penting-
nya etik, mancakup kemampuan untuk menghargai masalah .
etik, kemampuan untuk mengenal prinsip-prinsip etik yang
dipersoalkan dan kemampuan untuk menyusun rangkaian
tin dakan yang memadai dalam hal prinsip-prinsip etik itu.
Dalam hal sikap pendidikan untuk profesi mengarahkan kepa-
da memperkembangkan loyalitas terhadap kesejahteraan sosial
orang-orang yang dilayani profesi itu, prihatin akan suatu
peranan sosial sejati dari pihak profesi, suatu rasa harga diri
tentang bantuan sosial profesinya terhadap pekerjaan sendiri
dan suatu sikap yang hangat, menerima, tetapi obyektif ter-
hadap kliennya.
Ini meliputi memperkembangkan di dalam diri para mahasiswa
profesional suatu kematangan emosional yang tinggi sekali
sehingga mereka secara bebas dapat mengungkapkan dan me-
nerima komunikasi yang diisi penuh dengan emosi dan pada
waktu yang sama dapat bertindak secara tepat bila timbul
masalah baru.
Tujuan-tujuan terdahulu, jelas menggambarkan suatu tugas
yang berat untuk pendidikan profesional, tetapi ini belum me-
rupakan semua tujuan yang penting.
Keharusan bahwa seorang yang berpraktek profesional bekerja
berdasarkan prinsip dan bukan berdasarkan kebiasaan peratur-
an, menunjukkan kepada beberapa tujuan tambahan tertentu,
jika program pendidikan itu hendak mengarahkan secara sadar
kepada memperkembangkan para mahasiswa agar dapat be-
kerja menurut prinsip-prinsip. Beberapa maksud yang diurai-
kan di atas membantu pelaksanaan kewajiban profesional
perihal prinsip-prinsip etik.
Sebagai tambahan, perihal pengetahuan dan pemahaman ter-
dapat kebutuhan untuk memahami struktur dan fungsi insti-
tusi yang menjadi tempat kerja profesi, biarpun ini sekolah,
gereja, rumah sakit, pengadilan ataupun institusi lain. Hanya
dengan pandangan yang sedemikian luas, maka seorang yang
berpraktek profesional dapat bekerja dengan kecerdasan dan
atas dasar prinsip yang memadai untuk menghasilkan efek
yang diinginkan.
Akhirnya, sudah barang tentu bahwa setiap sekolah profesio-
nal harus secara sadar mengarah kepada perkembangan suatu
pemahaman prinsip, konsep dan cara-cara yang menjadi dasar
pekerjaan profesional.
Dalam ilmu kedokteran, hal ini meliputi prinsip-prinsip faal,
anatomi, kimia, fisika, bakteriologi dan psikologi. Akan tetapi
ada kecenderungan sangat membatasi pengajaran prinsip-
prinsip ini. Dalam kenyatannya, para dokter dalam pekerjaan
profesional mereka sehari-hari menghadapi masalah psikologik
dan memerlukan pengertian tentang prinsip-prinsip psikologik
yang relevant jika mereka hendak bekerja secara cerdas.
Dalam hal berpikir secara efektif untuk memecahkan suatu
masalah, sudah jelaslah bahwa tujuan sebelum ini harus men-
cakup pengetahuan, menunjukkan perkembangan beberapa
ketrampilan untuk mengenal pelbagai masalah profesional,
perkembangan dalam menganalisa masalah yang berkenaan
dengan prinsip yang relevant dan perkembangan dalam me-
nyusun serangkaian tindakan dengan menerapkan prinsip ini .
Dalam hal sikap dan penggunaan prinsip, dari pelbagai peratur-
an dalam profesi, diperlukan tujuan pendidikan profesional
tentang perkembangan minat , yang luas terhadap lapangan
yang dilayani profesi itu dan perkembangan minat si pelajar
agar meneruskan belajar sendiri setelah lulus dari sekolah
profesional itu.
MERANCANGKAN PENGALAMAN BELAJAR
Bagian karangan sebelum ini menjelaskan tujuan khas suatu
pendidikan profesional. Pengalaman belajar apakah yang dapat
dipakai seorang profesional untuk mencapai tujuan ini ?
Masalah paling umum dalam sekolah-sekolah profesional yang
berhubungan dengan pengalaman belajar yang digunakan ialah:
1. kegagalan memilih pengalaman belajar sesuai dengan tujuan
yang akan dicapai;
2. kegagalan menggunakan secara sadar cara-cara belajar yang
cocok untuk memperkembangkan ketrampilan memecah-
kan masalah, sikap dan minat; dan
3. kegagalan memperkembangkan motivasi belajar secara
efektif.
Semua ini merupakan kekurangan yang menyusahkan.
Karena belajar itu merupakan suatu proses aktif yang melibat-
kan si pelajar ke dalamnya, maka motivasi itu menjadi hal yang
pokok. Karena si pelajar perlu belajar lebih banyak dari pada
hanya mengetahui isinya dan karena ia sebenrnya mem-
pelajari apa yang dilakukannya, apa yang dirasakannya dan apa
yang dipikirkannya, maka pentinglah bila secara sadar kita
membuat rancangan baginya untuk memecahkan masalah serta
memperkembangkan sikap dan minatnya.
Karena tujuan pendidikan merupakan maksud sekolah profe-
sional dan karena pengalaman belajar merupakan cara untuk
mencapai tujuan pendidikan, maka yang belakangan ini harus
dirancangkan sesuai dengan maksud itu.
Faktor pokok dalam merancangkan pengalaman belajar sesuai
dengan tujuan yang hendak dicapai itu ialah untuk mendapat-
kan gambaran yang jelas tentang apa yang dinyatakan oleh
tujuan itu, baik tentang perilaku yang harus diperkembangkan,
maupun tentang isinya. Umpamanya, jika tujuan yang akan
dicapai dan dipakai sebagai penuntun untuk merancangkan
belajar "memahami fungsi sosial yang dilayani profesi dan
bagaimanakah fungsi-fungsi ini berhubungan dengan fungsi
masyarakat keseluruhan dan dengan fungsi kelompok spesiali-
sasi utama lain", maka kita harus mempunyai gambaran yang
jelas tentang apa yang dimaksud dengan "memahami " sebagai
jenis perilaku yang harus diperkembangkan dan apakah isi
yang termasuk dalam susunan kata-kata "fungsi sosial yang
dilayani profesi".
Kebanyakan instruktor yang berusaha menetapkan istilah
"memahami " itu menyatakan bahwa hal ini merupakan suatu
proses mental yang lebih aktif dari pada mengingat, karena
tidak meliputi mengingat saja, tetapi juga meliputi kemampuan
menerangkan konsep atau prinsip itu dengan kata-kata sendiri;
kemampuan menafsirkan, memberi gambaran, membanding-
kan dan membedakan dengan buah pikiran lain yang ber-
hubungan dengannya.
Definisi demikian menjelaskan perilaku yang diharapkan di-
kembangkan mahasiswa dan seperti telah dijelaskan sebelum
ini, penetapan demikian mengusulkan juga jenis pengalaman
belajar yang diperlukan untuk mencapai tujuan itu. Inilah
pengalaman belajar yang memberi kesempatan kepada maha-
siswa untuk menerangkan, menafsirkan, memberi gambaran,
membandingkan dan membedakan dengan buah pikiran lain
yang berhubungan dengannya.
Dengan menetapkan isi yang dinyatakan dengan susunan kata-
kata "fungsi sosial yang dilayani profesi", maka kita akan
sanggup menentukan berbagai prinsip dan konsep yang perlu
diberi kesempatan kepada mahasisiwa untuk menerangkan,
menafsirkan, memberi .gambaran, membandingkan dan mem-
bedakan dengan buah pikiran yang berhubungan dengannya.
Sehubungan dengan ini, bila kita menetapkan setiap tujuan
berkenaan dengan perilaku dan isi yang dia nyatakan, maka
bagi kita menjadi jauh lebih mudah pemilihan pengalaman
belajar, yang memberikan kesempatan kepada mahasiswa
untuk mempraktekkan perilaku yang bersangkutan dan meng-
gunakan isinya yang relevant. Dengan jalan begini, maka
pengalaman belajar itu sebaiknya dirancangkan sesuai dengan
tujuan yang hendak dicapai itu.
Praktek yang agak umum di sekolah-sekolah profesional untuk
mencurahkan perhatian hampir melulu kepada pengetahuan
dan ketrampilan teknik mungkin sebagian karena kegagalan
untuk mengakui bahwa berpikir secara efektif, sikap dan minat
juga dapat dipelajari serta dapat dikembangkan secara sadar
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 47
dalam program pendidikan profesional.
Ketrampilan dalam cara-cara berpikir diperoleh dengan mem-
praktekkan pemecahan masalah. Suatu sikap baru didapatkan
dengan berkali-kali mengamati dan bereaksi terhadap kejadian
(fenomena) tertentu dari suatu perspektif baru. Minat ter-
hadap berbagai jenis kegiatan tertentu dikembangkan bila
mahasiswa mendapatkan kepuasan dari partisipasi dalam ke-
giatan ini.
Untuk setiap tujuan jenis ini, pengalaman belajar nyata disedia-
kan agar mahasiswa mempraktekkan/memecahkan masalah,
mereka mamapu mendapatkan kepuasan dari pelbagai jenis
kegiatan tertentu. Singkatnya, sekolah profesional dapat me-
rancangkan pengalaman belajar untuk mengembangkan sikap,
minat dan berpikir secara efektif.
Hal ini membawa kita kepada mempertimbangkan arti moti-
vasi yang penting sekali. Karena si pelajar belajar melalui
reaksi-reaksinya, maka tidak mungkinlah ia belajar kecuali
kalau ia dapat dilibatkan ke dalam keadaan, kecuali kalau ia
dapat dibimbing untuk berpikir, merasa dan bertindak dengan
cara yang sesuai dengan keadaan.
Mempraktekkan saja, biarpun dilaksanakan sampai ke batas-
batas yang luar biasa, tidak dapat menggantikan keterlibatan si
pelajar dalam apa yang sedang dilakukann ya.
MENGATUR PENGALAMAN BELAJAR
Masalah pendidikan tidak menyangkut pemilihan pengalaman
belajar saja, tetapi pengaturannya juga. Karena program pen-
didikan profesional menjadi lebih komplex dan menyangkut
staf pengajar yang lebih banyak, maka program itu menjadi
lebih tidak teratur (tak terintegrasi).
Namun perubahan yang berarti dalam perilaku belajar pokok,
memerlukan waktu lama untuk berkembang. Perlu sekali
bahwa apa yang dipelajari dalam waktu ini mengandalkan pada
apa yang telah dipelajari dalam waktu yang baru lalu, dan apa
yang akan dipelajari dalam tahun depan mengandalkan pada
apa yang telah dipelajari dalam tahun ini. Inilah belajar secara
bertahapan.
Akan tetapi, tahapan efektif bukanlah hanya suatu rangkaian
ulangan dari suatu tahun ke tahun yang lain. Lebih baik bila
diberi pengalaman belajar yang bervariasi, sedemikian rupa
sehingga tiap masa belajar berikutnya menekankan pada pel-
bagai hal utama yang harus dipelajari, tetapi dalam berbagai
hubungan keadaan (kontext).
Dengan cara ini maka akan tercapailah belajar yang makin luas
dan dalam.
Lagi pula, pengaturan efektif mengadakan hubungan antara
rangkaian pelajaran yang satu dengan yang lain dan antara
bidang yang satu dengan yang lain sehingga memperkuat hal
belajar dalam tiap rangkaian pelajaran atau bidang.
Hal ini dilakukan baik dengan membantu mahasiswa meng-
gunakan bahan pelajaran dalam suatu rangkaian pelajaran atau
bidang yang lain, maupun dengan membantunya menangkap
atau merasakan perbedaan maupun persamaan dalam konsep,
prinsip, sikap dan ketrampilan yang digunakan dalam berbagai
rangkaian pelajaran atau bidang. Hal ini dinamakan integrasi
kurikulum.
48 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
Tahapan dan integrasi merupakan hal pokok dalam program
pendidikan profesional, akan tetapi karena kecenderungan
kepada spesialisasi dan pemisahan, maka diperlukan usaha
secara sadar untuk merancangkan dan mengembangkan suatu
pengaturan yang efektif.
Salah satu perkembangan yang berarti dalam penyusunan
suatu kurikulum yang diatur secara lebih baik ialah meng-
usahakan agar antara teori dan praktek, antara seni dan ilmu
profesi itu terjadi hubungan yang lebih erat. Banyak institusi
tidak saja mengajar prinsip-prinsip umum, tetapi juga mem-
bantu para mahasiswa menerapkan prinsip-prinsip ini pada
keadaan tertentu sedemikian rupa sehingga dalam praktek ia
dapat menggunakan prinsip itu dalam menghadapi keadaan
khusus.
Pendidikan profesional yang efektif memerlukan hubungan
yang erat antara teori dan praktek. Tanpa teori, maka praktek
menjadi kacau, serta hanya merupakan kumpulan keadaan
tertentu dan tersendiri. Teori memberi arti dan kesatuan
kepada hal-hal yang bila tidak ada teori akan menjadi keadaan
tertentu dan terscndiri. Sebaliknya, tanpa praktek, maka teori
menjadi spekulasi belaka. Kenyataan yang dialami dalam
praktek merupakan suatu pencegahan terhadap spekulasi
semata-mata, suatu ujian terhadap kemampuan teori.
Praktek juga menyediakan masalah yang harus diatasi oleh
setiap teori yang lengkap (komprehensif). Karena itu usaha
untuk menghubungkan teori dan praktek secara lebih erat me-
rupakan sumbangan yang penting kepada pendidikan profesio-
nal.
Suatu ilustrasi lain tentang perkembangan ini ialah bertambah-
nva penggunaan cara kasus ("Case method"). Cara kasus me-
libatkan si mahasiswa dalam pelajaran suatu kasus yang khusus
dan nyata. Akan tetapi bagi si mahasiswa untuk mengerti kasus
itu dan untuk menghadapinya secara efektif, ia harus dapat
menggunakan teori, konsep dan prinsip yang menjadi dasar
masalah yang ditimbulkan oleh kasus itu. Masa kerja praktek
memberi pengalaman nyata yang dalam seminar-seminar yang
menyertainya dibahas berkenaan dengan teori dasar. Proses
pulang-pergi ini antara aspek umum dan khusus suatu profesi
membantu membuat suatu hubungan keadaan (kontext)
konsep dan prinsip yang makin memadai. Dengan ini seorang
anggota profesi dapat mengerti tindakan yang harus dilakukan
dalam hubungan dengan nilai-nilai yang harus dicapai. Suatu
teori yang memadai membantunya menghubungkan kegiatan
khusus dalam suatu kasus tersendiri dengan masalah sosial
yang lebih luas, mengerti hubungan antara kegiatan sehari-hari
profesi itu dengan kesejahteraan masyarakat pada umumnya.
Bagaimanapun, agar jenis program pendidikan seperti ini men-
jadi efektif, haruslah disediakan lebih dari pada pengalaman
dan penjelasan yang dangkal.
Mahasiswa memerlukan banyak kesempatan untuk meng-
hadapi keadaan atas dasar analisa yang teliti, untuk mengenal
nilai dan prinsip yang terlihat di dalamnya dan melalui praktek
mengembangkan ketrampilan seniman dalam menemukan cara
untuk menghadapi keadaan agar dapat mempertahankan nilai-
nilai ini.
Inilah maksud usaha untuk mempertemukan teori dan praktek
secara lebih dekat lagi.
 Suatu usaha lain dalam memperluas pengaturan tahapan pen-
didikan profesional itu ialah menyusun rancangan yang nyata
untuk pendidikan terus-menerus sesudah anggota profesi itu
menyelesaikan latihan pra pelayanan dan setelah ia dilantik
masuk ke dalam kegiatan permulaan pekerjaannya.
Lima puluh tahun yang lalu fakultas kedokteran menganggap
tugasnya sudah selesai bila para lulusannya itu sudah diterima
dalam kegiatan profesional permulaan. Setelah tahun berganti
tahun makin lama makin jelaslah bahwa banyak anggota profe-
si tidak berkembang lagi sesudah mereka memulai pekerjaan-
nya dan bahwa dalam beberapa hal seorang yang sudah ber-
praktek lebih lama jauh lebih kurang kemampuannya di-
bandingkan dengan mereka yang baru saja memulai dengan
progesinya. Hanya sedikit dokter yang sesudah lulus berusaha
meneruskan pendidikannya.
Sekarang pada sekolah progesional terdapat kecenderungan
yang jelas menembangkan program pendidikan terus-menerus.
Dalam beberapa hal, maka sekolah itu membawa tugas fakultas
kepada dokter yang sudah berpraktek itu atau mengusahakan
kursus singkat, atau seminat jangka panjang di kampus atau
mendirikan institut untuk para dokter yang sudah berpraktek.
MENGEVALUASI KEEFEKTIFAN PROGRAM
PENDIDIKAN
Ciri terakhir pendidikan progesional ialah tugas evaluasi ke-
efektifan program pendidikan dalam pencapaian tujuannya
melalui penilaian kemajuan pendidikan para mahasiswa.
Terlalu sering empat buah ciri evaluasi yang penting itu diabai-
kan dalam program-program pendidikan sekarang ini.
Yang pertama ialah melaksanakan penilaian berkenaan dengan
semua tujuan pendidikan yang penting di sekolah profesional.
Praktek yang biasa dilakukan ialah menilai pengetahuan para
mahasiswa dan beberapa ketrampilan teknik mereka. Sebagai
tambahan, banyak sekolah progesional menilai kemampuan
mahasiswa untuk memecahkan masalah sebagaimana hal ini
disajikan dalam bentuk kata-kata. Hanya sedikit institusi
mengadakan penilaian secara sistimatik dan teliti tentang
pemecahan masalah dalam keadaan profesional dan penilaian
tentang minat dan sikap profesional itu. Dengan demikian
maka sekolah itu tidak akan mendapat gambaran yang lengkap
tentang prestasi para mahasiswanya bila dipandang dari segi
tujuannya sendiri.
Ciri kedua yang sering diabaikan mungkin dapat menerangkan
sebagian kekurangan dalam ciri yang pertama. Suatu program
evaluasi yang lengkap menggunakan berbagai macam alat pe-
ngukur untuk mendapatkan bukti tentang kemajuan pendidik-
an para mahasiswa. Alat-alat ini meliputi bukan saja ujian tulis,
biarpun sangat berguna, tetapi juga pengamatan, wawancara,
daftar pertanyaan (kewsioner), laporan dari lapangan, contoh
pekerjaan mahasiswa; singkatnya, setiap alat yang dapat mem-
beri bukti yang sah tentang perilaku mahasiswa yang berarti.
Hanya sedikit sekolah profesional mengevaluasi keefektifan
mereka secara tetap dengan bermacam-macam cara.
Mereka cenderung membatasi penilaian pada uji tulis dan
pada skala nilai ("rating"); Ini bukanlah merupakan cara yang
memadai untuk evaluasi yang lengkap (komprehensif).
Penilaian kemajuan mahasiswa terhadap tujuan pendidikan
profesional itu menuntut evaluasi pada berbagai waktu dalam
karirnya. Inilah ciri pokok yang ketiga. Untuk memperoleh
bukti kemajuan, diperlukan paling sedikit tiga kali penilaian,
yaitu : pertama kali tidak lama setelah mahasiswa memulai
pelajaran, kedua kali dekat waktu selesainya dan ketiga kali
sesudah beberapa tahun pelayanan dalam profesinya.
Beberapa sekolah mencoba penilaian tahunan selama maha-
siswa itu belajar. Perubahan yang terjadi selama di sekolah
memberi keterangan tentang keefektifan segera program pen-
didikan sekolah itu. Penilaian sesudah mahasiswa bekerja
beberapa tahun dalam profesinya memberi keterangan tentang
ketetapan belajar dan tentang tingkatnya kelestarian yang
telah dicapai dengan pengalaman profesional itu. Sayang bah-
wa penilaian tentang kemajuan ini sangat jarang. Mungkin
sebagian karena kekurangan penghargaan terhadap cara peng-
ambilan contoh (sampel) dari para mahasiswa dan alumni yang
sistematik dan cukup kecil sehingga mengizinkan pemakaian
wawancara pribadi, namun sekaligus cukup cocok (represen-
tatif) untuk mengizinkan penyamarataan (generalisasi) tentang
jumlah orang (populasi) yang diambil contoh itu.
Ciri terakhir yang akan disinggung di sini ialah pemakaian
evaluasi, baik dalam memperbaiki program pendidikan, mau -
pun dalam memberikan informasi untuk menuntun pekerjaan
dengan mahasiswa perorangan.
Terlalu sering penilaian yang sekedar dilakukan hanya meng-
hasilkan angka untuk para mahasiswa. Sebenarnya suatu pro-
gram evaluasi dapat merupakan cara untuk perbaikan dan per-
kembangan sekolah profesional itu secara terus menerus.
Hasil penilaian menunjuk kepada aspek dengan kemajuan
mahasiswa yang pesat dan aspek yang tidak maju sebagaimana
diharapkan. Dengan ini dapat dilihat beberapa bagian program
pendidikan yang memerlukan pemikiran dan perancangan
kembali agar dapat diperbaiki.
Selanjutnya, ketika dilakukan perbaikan dalam program, maka
evaluasi berikutnya menunjukkan keefektifan relatif pada per-
baikan ini. Sebab itu, penilaian memberi suatu dasar yang kuat
bagi perancangan.
Data evalusi menunjukkan juga kepada kemajuan yang dicapai
oleh mahasiswa perorangan dan menarik perhatian kepada
kekuatan serta kelemahan mereka.
Dengan demikian, keterangan ini memberi dasar yang kuat
untuk bimbingan mahasiswa perorangan dan memberi dasar
yang lebih kokoh bagi perancangan terus menerus oleh maha-
siswa perorangan bagi pendidikan sendiri.
Sebagai ringkasan dapat dikatakan bahwa berbagai ciri suatu
profesi, yaitu kode etiknya dan dasar bekerjanya pada prinsip-
prinsip, mengusulkan pelbagai ciri pendidikan bagi profesi itu.
Dari ciri-ciri ini dapat diperoleh tujuan pendidikan yang pen-
ting. Dan karena tujuan ini komplex dan meliputi pengertian,
pemecahan masalah, sikap dan ketrampilan, maka diperlukan
ketentuan yang jelas agar dapat dikembangkan cara-cara yang
efektif untuk mencapainya.
Kesukaran mencapai maksud pendidikan profesional membuat
motivasi menjadi sangat penting dan pengaturan pengalaman
belajar yang egektig menjadi suatu keharusan. Akhirnya, suatu
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 49
program evaluasi yang komprehensif diperlukan untuk me-
nuntun perkembangan dan perbaikan program pendidikan
secara terus menerus, serta memberi keterangan untuk kerja-
sama yang membangun (konstruktif) dengan mahasiswa per-
orangan.
GASTROENTEROLOGI
Oleh : dr. Sujono Hadi, 527 halaman.
Bandung, Penerbit Alumni, 1981
Untuk siapa buku ini disusun ? Demikian reaksi pertama
bila kita melihat suatu buku. Sifat buku yang ditujukan untuk
dokter spesialis tentu berbeda dengan buku untuk mahasiswa.
Sebagai dosen dan wakil kepala Bagian Penyakit Dalam Fakul-
tas Kedokteran UNPAD, penulis mula-mula bermaksud me-
nyusun buku gastroenterologi ini untuk para mahasiswanya.
Sampai saat sekarang ini buku mengenai ilmu penyakit dalam
dalam bahasa Indonesia memang masih sangat langka, apalagi
buku gastroenterologi. Mengingat para dokter umum, yang
bekerja di pelosok-pelosok khususnya, juga memerlukan buku
pegangan untuk menangani masalah-masalah gastroenterologi,
penulis kemudian memperluas isi bukunya sehingga dapat
dipergunakan untuk dokter umum maupun mahasiswa. Edisi
pertama, tahun 1975 telah dicetak ulang berkali-kali dan
dengan cepat habis terjual. Maka diterbitkanlah buku edisi
kedua ini.
Dalam garis besarnya, buku ini membahas (i) faal gastro-
intestinal, (ii) keluhan yang sering pada gastroenterologi,
(iii) esogagus, (iv) lambung, (v) hematemesis melena, (vi)
intestin, (vii) kolon, (viii) hati, (ix) traktus biliaris, dan (x)
pankreas. Dalam membahas bab-bab di dalam buku, setiap
penulis pasti harus mengambil keputusan — dan ini tidak
selalu mudah — apakah ia akan membahas secara mendalam
atau tidak begitu mendalam namun meluas. Untuk membahas
secara mendalam dan meluas jelas diperlukan jumlah halaman
yang tidak sedikit . Dalam kaitan dengan masalah ini, ternyata
menulis buku untuk konsumsi mahasiswa sekaligus untuk
dokter umum, tidaklah mudah. Mahasiswa oleh sistem pen-
didikan yang berlaku sekarang ini diharapkan punya penge-
tahuan yang meluas. Sehingga meskipun sedikit, mengetahui
teknis pemeriksaan radiologik, endoskopik, radioisotop scan-
ning, ultrasonografi, biopsi dsb. Ini dicantumkan dalam buku
50 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
Menyusun suatu program pendidikan yang efektif untuk suatu
profesi tidaklah mudah, akan tetapi bila digarap secara cerdas,
sistimatik dan dengan penuh semangat, maka hal itu dapat saja
diwujudkan.
ini, dan berguna untuk menambah pengetahuan umum kita.
Namun untuk praktek sehari-hari seorang dokter umum,
rasanya masalah itu kurang relevan. Bagi dokter yang di
pelosok, jelas tidak ada fasilitas untuk belajar melakukan
endoskopi dsb. Sedangkan di kota besar, pemeriksaan-pe-
meriksaan itu dapat dengan leluasa kita serahkan pada ahlinya,
dan si dokter umum tinggal membaca hasilnya. Dokter umum
lebih memerlukan pembahasan pengelolaan penyakit secara
lebih mendalam dengan fasilitas sederhana yang tersedia
baginya. Penekanan pada anamnesis, diagnosis fisik, pemeriksa-
an laboratorium sederhana, dan cara-cara mengambil keputus-
an (kapan harus menunggu hasil observasi, kapan harus me-
ngirimkan ke rumah sakit terdekat dsb.) akan sangat ber-
manfaat.
Maka Bab "Keluhan yang sering pada gastrointestinal" dan
"Hematemesis melena" pada buku ini dapat dikatakan banyak
manfaatnya, di samping pembahasan anamnesis, pemeriksaan
fisik, gejala klinik dan terapi pada tiap-tiap bab.
Untuk edisi mendatang ada baiknya bila pembahasan
mengenai hal-hal itu bahkan diperdalam lagi. Untuk meng-
hemat halaman, penerbit dapat mengecilkan jenis huruf yang
dipakai dan menghemat ruangan yang kosong. Sehingga
dengan jumlah halaman yang sama termuat bahan yang lebih
banyak. Reproduksi foto-foto rontgen cukup jelas. Mutu
cetakan dan penjilidan bagus. Tapi ilustrasi dalam buku ini,
yang memang sangat berguna untuk menjelaskan teks, perlu
ditingkatkan mutunya di masa yang akan datang.
Di tengah-tengah kelangkaan buku pedoman yang perlu
kita konsul sewaktu-waktu, kehadiran buku Gastroenterologi
ini, patut disambut dengan gembira.
SEMINAR TRAUMA I
Tanggal : 14 Nopember 1981
Tema : Masalah Ruda—paksa di RS.
dr. Saiful Anwar/F.K. Unibraw
Tempat : Hotel ASIDA Batu, Malang
Sekretariat : Bag. Bedah RS. dr. Saiful Anwar
Jl. Jagung Suprapto Malang.
Beaya pendaftaran — dokter ahli : Rp.10.000,-
— dokter umum : Rp.. 5.000,-
beaya tersebut termasuk buku
naskah lengkap dan perlengkap-
an tulis menulis.
 Kedokteran & Media Massa
Belakangan ini terjadi beberapa peristiwa yang memaksa
kita memikirkan kembali hubungan kedokteran dan media
massa. Pertama, disiarkannya di TVRI acara yang meng-
gambarkan kejelekan bumbu masak mono-sodium glutamat
bagi kesehatan manusia, khususnya pada bayi. Impak siaran
tsb. segera menjadi nyata. Beberapa ibu rumah tangga cepat-
cepat membuang bumbu masak tsb. dari persediaan di dapur
mereka. Penjualan bumbu masak itu dikabarkan merosot
dengan drastis. Dan di koran dapat kita baca polemik dari
mereka yang setuju dan yang tidak-setuju dengan pendapat
tsb. Masalahnya yang kita garisbawahi : tidak semua sarjana
sependapat bahwa bumbu masak itu merugikan manusia,
walaupun dapat dibuktikan merugikan binatang.
Peristiwa kedua ialah dilaporkannya hasil angket perilaku
seks remaja di Bali di harian-harian. Impak berita ini juga
segera menjadi polemik nasional. Perbedaan pendapat dengan
segera muncul secara tajam. Penelitian yang semula dimaksud-
kan untuk santapan terbatas di kalangan kedokteran menjadi
pembicaraan khalayak ramai yang sebagian tidak tahu, tidak
peduli, atau tidak memperhatikan bagaimana cara menginter-
pretasikan suatu hasil penelitian ilmiah.
Kejadian serupa terjadi di Inggris pada bulan Oktober 1980
yll, yaitu disiarkannya masalah kematian-otak di televisi.
Reaksi yang hebat di masyarakat, karena masalah itu sungguh
sangat peka, mendorong kalangan kedokteran, wartawan, dan
penyiar untuk mendiskusikan bagaimana sebaiknya hubungan
dunia kedokteran dan media massa, dan kalau mungkin
mencari pemecahannya (Brit Med J 1981; 282 : 1947 - 8).
Beberapa konsensus itu menarik untuk kita ketahui.
(1) Adakah yang terlalu peka, penuh problematik, atau me-
rugikan untuk diliput ?
Wartawan umumnya menganggap tidak ada berita yang
terlalu peka. Bahkan makin peka topik itu, makin baik untuk
diliput. Hal yang sama berlaku untuk topik-topik yang me-
merlukan pemikiran intelektual yang kompleks, yang mungkin
sulit untuk diterangkan pada pembaca atau pemirsa. Mereka
berpendapat bahwa mempertanyakan kebenaran asumsi-
asumsi, kebijakan-kebijakan, dan praktek-praktek merupakan
bagian terpenting dalam jurnalisme dalam masyarakat yang
bebas.
Batas pemberitaan yang dikenal wartawan ialah bila berita
itu merugikan individu secara emosional atau materiel. Meski-
pun demikian, pertimbangan ini sangat subyektif dan banyak
tergantung pada mereka yang membuat programa. Selain itu
wartawan juga menekankan bahwa mereka punya hak untuk
menerbitkan atau menyiarkan berita yang mungkin merugikan
— bila kerugian itu lebih kecil daripada keuntungan bagi
masyarakat atau sekedar untuk mencari kebenaran. Jurnalisme
investigatif memang hampir selalu merugikan seseorang.
(2) Apakah pendapat minoritas atau pendapat yang aneh
tentang kedokteran sebaiknya disiarkan ?
Dapat diduga bahwa kalangan kedokteran akan tidak
senang bila pandangan-pandangan yang aneh (tidak ortodoks)
tentang pengobatan atau penyebab penyakit disiarkan/di-
publikasikan. Tapi wartawan berpendapat bahwa salah satu
fungsinya ialah memberi kesempatan bagi mereka yang ber-
selisih faham untuk memberikan pandangannya. Bahayanya
ialah bahwa penipu-penipu dapat tampak sangat meyakinkan
di televisi atau dalam media tercetak. Jadi diperlukan semacam
komentar mengenai pandangan yang disiarkan itu, sudah
diterima secara luas atau cuma pendapat minoritas. Dengan
demikian pendapat minoritas itu tidak memberi kesan sebagai
pendapat yang didukung orang banyak.
(3) Apakah suatu program sebaiknya seimbang, dan bila
demikian bagaimana caranya ?
Kebijakan televisi BBC sekarang ialah bahwa pandangan-
pandangan yang bertentangan harus diseimbangkan dalam
jangka waktu tertentu, bukan dalam setiap programa. Progra-
ma harus menarik, tapi topik-topik yang penuh kontroversi
harus mendapat perlakuan yang seimbang.
(4) Apakah harus ada mekanisme koreksi-apologi ?
Pihak-pihak yang dirugikan oleh pemberitaan yang salah
harus mendapat permintaan maaf (apologi) dan berita itu
dikoreksi. Kesulitannya terletak pada bagaimana caranya agar
koreksi tsb. memperoleh publisitas sebanyak publisitas yang
didapat oleh pemberitaan pertama. Di sini harian-harian dan
majalah mempunyai mekanisme yang efektif, yaitu melalui
kolom "Surat pembaca " , salah satu ruang yang paling banyak
dibaca. Dalam masalah ini pemberitaan melalui radio dan
televisi akan banyak mendapat kesulitan dalam mempublisitas-
kan koreksi-apologi itu.
Demikian beberapa konsensus dari diskusi di atas. Bagai-
mana seandainya konsensus itu diterapkan di Indonesia ?
Pemberitaan TVRI mengenai masalah kedokteran, kecuali
kasus bumbu masak itu, jarang menimbulkan polemik karena
biasanya yang disiarkan adalah pandangan-pandangan ortodoks
yang diterima mayoritas kalangan kedokteran. Namun tidak
demikian halnya dengan media cetak. Cara pengobatan yang
aneh-aneh (kadang-kadang disebut tradisional meskipun bukan
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 51
tradisi) merupakan pemberitaan yang digemari, oleh si warta-
wan maupun pembacanya. Pengobatan dengan meminum air
kencing, dengan meneteskan susu pada mata, dengan daun
komfrei dsb. memang menarik diberitakan. Bahkan ada
majalah yang memberi ruang khusus untuk tukar pengalaman
antar pembaca dalam pengobatan " tradisional " . Pengalaman-
pengalaman itu dianggap tidak merugikan kesehatan pembaca
yang ingin mencobanya. Tapi bagaimana bila ada pembaca
yang menganjurkan meneteskan asam cuka pada mata untuk
konjungtivitis ? Pemuatan anjuran ini sama bahayanya dengan
anjuran meminum air putih saja (sebagai obat) pada diabetes
melitus. Bedanya pada yang pertama bahaya itu dapat dilihat
oleh redaksinya, sedang bahaya diabetes yang tak terkontrol
hanya diketahui oleh ahli di bidang kedokteran. Maka sungguh
Korespondensi
Majalah Cermin Dunia Kedokteran (CDK) kami kenal sejak
kami mengakhiri pendidikan di Fakultas Kedokteran UNUD,
tepatnya pada waktu kami disumpah sebagai dokter baru,
pada tanggal 27 Juli 1980. Majalah diberikan oleh PT. Kalbe
Farma sebagai hadiah kepada alumni-alumni yang disumpah
waktu itu.
Berbicara mengenai isi, majalah CDK cukup berbobot dan
tidak kalah oleh majalah-majalah Kedokteran lainnya. Namun
demikian dari segi penerbitan masih tergolong junior karena
terbitnya tiap 3 bulan sekali dan terus terang kami katakan
bahwa kami sebagai penggemar dan pelanggan tidak secara
teratur menerima majalah kesayangan kami. Maaf, kami tidak
bermaksud menyalahkan Sejawat yang mengasuh majalah
CDK ini. Mungkin saja pelayanan dari pos tidak beres sehingga
datangnya majalah ngadat. Kalau boleh, kami mengajukan
beberapa usul :
1. Frequensi penerbitan diperbanyak, misalnya setiap bulan
sekali.
2. Ruang humor Ilmu Kedokteran ditambah dengan gambar-
gambar kartun dan karikatur yang menyangkut masalah
kesehatan dan progesi dokter.
3. Mengadakan sayembara penulisan artikel dan review terbaik
tiap 6 bulan sekali atau setahun sekali dengan menyediakan
hadiah (terserah) dan sebaiknya berupa alat-alat kedokteran
sehingga merangsang para sejawat untuk menulis artikel
lebih berbobot.
Demikianlah sekedar komentar dan usul kami semoga men-
dapat tanggapan positig dari Sejawat.
dr. Ketut Ngurah
Bagian Parasitologi
FK — UNUD, Bali.
52 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
terpuji kalau media massa demikian mempunyai penasihat
medik untuk mengurangi bahaya-bahaya yang diakibatkan
oleh pemberitaannya.
Pemberitaan mengenai topik-topik yang dibahas dalam
seminar kedokteran juga agar berhati-hati. Naskah yang di-
bacakan dalam seminar berbeda dengan naskah yang dimuat
dalam majalah kedokteran dalam hal penyaringannya. Yang
pertama sering tidak disaring oleh tim ahli, sedang yang kedua
harus melewati saringan dulu sebelum dimuat. Kalaupun ada
masalah kontroversial dalam tulisan di majalah kedokteran
itu dapat diimbangi dengan komentar redaksi, dalam editorial
misalnya. Tidak demikian halnya dengan topik yang dibahas
dalam seminar.
dr. E. Nugroho
Catatan Redaksi :
Terima kasih kami ucapkan atas komentar dan usul
sejawat. Usul sejawat tentang penambahan frekuensi penerbit-
an memang sedang kami pertimbangkan. Kalau mungkin
mulai tahun depan akan kita terbitkan suplemen setiap bulan.
Tapi sekali lagi, ini masih dalam pertimbangan.
Mengenai sayembara penulisan artikel, kami belum
mempertimbangkannya . Sekali lagi, terima kasih.
Red.
Nomor-nomor lama :
Sehubungan dengan pengumuman kami tentang masih adanya
persediaan majalah Cermin Dunia Kedokteran nomor-nomor
lama (lihat CDK No. 21), kami telah menerima beberapa
ratus surat permintaan.
Pada prinsipnya setiap permintaan dari dokter, dokter
gigi, apoteker, dan badan-badan kesehatan telah kami layani,
dan majalah yang diminta telah kami kirimkan (bila masih -
ada). Bila ada sejawat yang telah meminta dan belum me-
nerimanya, harap memberitahu kami. Karena bukan tak
mungkin kiriman tersebut tak sampai.
Karena persediaan kami terbatas, dengan menyesal per-
mintaan dari mahasiswa belum dapat kami layani.
Demikian agar maklum, dan terima kasih.
Red.
Untuk surat menyurat, gunakan alamat :
Redaksi Cermin Dunia Kedokteran
P.O. Box 3105 — Jakarta
 Catatan singkat
Beberapa waktu yll. Menteri Kesehatan Belanda gagal
mendamaikan persengketaan antara dokter dan apo-
teker. Masalahnya, seperti biasa, yaitu pembagian
rejeki.
Dokter di daerah pedesaan biasanya selain
memeriksa, sekaligus memberi obat pada pasien.
Konflik dimulai ketika apoteker mulai membuka
apotek di desa. Menteri Kesehatan mengusulkan agar
apotek didirikan hanya bila ada lebih dari 8000 orang
hidup dalam radius 5 km. Namun salah satu organi-
sasi apoteker, LHV, tetap menuntut pemisahan mut-
lak antara penjualan obat dan praktek dokter.
IMS Pharm Market Lettc1981;8(12) :4
•
Periorbital hematoma ternyata dapat dengan cepat
ditolorig dengan lintah ?
Dalam 15-20 menit penglihatan dapat dipulihkan.
Sulitnya, kini tak ada apotik yang menyediakannya
Injury I980;I2:430 -2
• banyak andilnya dalam kesehatan dan umur panjang.
Pada penerbangan pesawat ulang-alik "Columbia"
yang menggemparkan itu, para awak pesawat diper-
siapkan agar tidak mabuk dengan skopolamin. Namun
cara pemberian obat ini unik.Obat direkatkan pada
secarik plastik kecil yang ditempelkan di belakang
telinga. Cara pemberian per kutan ini dikatakan lebih
aman daripada per oral.
• garis selama se per sekian detik. Kemampuan orang
Setelah mengalami masa-masa kekurangan dokter
pada tahun 1970—an, kini Amerika Serikat khawatir
akan kelebihan dokter. Diperkirakan pada tahun
1990 akan ada kelebihan sebanyak 70.000 dokter.
Salah satu cara membatasi produksi dokter tsb. ialah
dengan mengurangi subsidi pada fakultas-gakultas
kedokteran. Inilah yang dikhawatirkan oleh fakultas-
fakultas itu.
Science 1980;210:756—7
• Amerika, menunjukkan bahwa dari 448 pasien-usia-
Biaya total untuk membasmi cacar ternyata lebih
kecil daripada pegeluaran 6 jam untuk persenjataan
di dunia
N Engl J Med 1981 : 304 : 726
Badan Pengawas Obat & Makanan Amerika (FDA)
telah meneliti berbagai food-additive. Dari penelitian
terhadap 415 zat-zat alamiah maupun buatan (artifi-
sial) diambil kesimpulan bahwa kebanyakan food-
additive/bumbu-bumbu tsb. tak merugikan. Namun
ada satu kekecualian, yaitu garam. Karena potensinya
menyebabkan hipertensi, garam akan diusahakan
untuk dibatasi atau dihilangkan dari bahan-bahan
makanan.
Scicnce 1981 : 211: 260
•
Musikus, sebagai kelompok, mempunyai angka
kematian yang lebih tinggi daripada pekerja-pekerja
pada umumnya. Namun Metropolitan Life Insurance
Company mempunyai data bahwa dirigen-dirigen
orkes simfoni kebanyakan hidup sampai usia lanjut.
Mungkin dirigen-dirigen tsb — seperti top executive
pada perusahaan-perusahaan malahan berkembang
dengan stress-stress dalam kehidupan profesional
mereka. Kepuasan kerja dan kemasyhuran mungkin
Statistical Bull 1980 ; 61 (41 : 2 — 4
•
Berbagai usaha telah dilakukan untuk membuat tes-
tes inteligensia yang rumit-rumit. Mungkin tes-tes
itu kelak akan mubazir dengan ditemukannya suatu
alat sederhana. Orang yang akan dites duduk di
depan takhistoskop dan diperlihatkan dua potong
tsb. memperkirakan garis mana yang lebih panjang
ternyata berhubungan erat dengan IQ nya.
Nature 1981;289:529—30
•
Ada kecenderungan makin banyak pasien menerima
pengobatan kemoterapi anti-kanker. Banyak di
antaranya masih muda sehingga dalam usia subur.
Bagaimana pengaruh obat-obat tsb. terhadap bayi
mereka ? Penelitian pada institut Kanker Nasional,
subur yang mendapat obat tsb., 23. wanita kemudian
hamil dan 7 pria punya istri yang kemudian hamil.
Semua bayi yang lahir ternyata normal.
Am J Med 1980;69: 828— 31
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 53
TOPI BERADA DIMANA ?
Di suatu ruangan, Nyonya A (post
laparotomi) setelah bebas dari pengaruh
obat bius lalu mengucapkan "Syukur,
akhirnya operasi selesai juga". Pasien B
yang tidur di sebelahnya dengan
tenang mengatakan "Jangan bersyukur
dulu, Mbak !, kemaren saya terpaksa
di operasi kembali karena ada sepotong
kapas ketinggalan di dalam perut " .
Pasien C dengan ragu-ragu ikut ber-
bicara "Ya, saya juga demikian, karena
ada gunting yang kelupaan diambil
dari ................................", belum habis
pembicaraan tersebut dengan tergesa-
gesa dokter (operator) memasuki
ruangan tersebut sambil bertanya
"Apakah di antara kalian ada yang
melihat topi saya berada dimana ?"
Nyonya A : "Ohhhh ...................." lalu
pingsan.
dr. T. Martono — Medan
54 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981
PENGALAMAN SEORANG TRAINEE INDONESIA DI AMERIKA SERIKAT
Peristiwa yang diuraikan dibawah ini sungguh terjadi dan dimuat didalam maja-
lah ini dengan maksud agar "bencana" yang serupa tidak akan menimpa Sdr. kelak.
Seorang trainee berasal dari Indonesia yang belum lama tiba diAS diundang oleh
keluarga bangsa Amerika untuk makan malam bersama.
Sebelum makan malam dimulai tamu-tamu berkumpul di ruang tamu. Trainee dari
Indonesia tersebut menunjukkan gerak-gerik yang "serba salah" sehingga ditanya oleh
tuan rumah, " Can I help you ?"
" Eh, eh,where is the small room? " jawabnya dengan agak malu-malu.
Tuan rumah yang pernah tinggal sekian lama di Indonesia berkata, "I know what you
want. We say here : Can I wash my hands ?" , dan mengantarkan tamunya ke toilet
atau WC.
Pada kesempatan lain trainee dari Indonesia tersebut berkunjung lagi di rumah
keluarga Amerika tadi dan sewaktu ditanya: Do you want to wash your hands ?
maka dijawabnya : No, thank you, I have already washed my hands. Outside, under
the tree !!!
OLH
FUNGSI GIGI
Saya adalah seorang dokter gigi di DKT Salatiga. Pada suatu hari datanglah seorang
pasien laki-laki tua yang ompong, tetapi badannya masih kelihatan segar, gagah,
dan memang orangnya besar tinggi, serta berkumis tebal melintang. Dia minta
kepada saya untuk dibuatkan gigi palsu penuh atas bawah, gigi-giginya minta yang
kecil-kecil, rapi, tapi taringnya minta dibuatkan yang agak besar. Dengan heran
saya menanyakan maksudnya meminta dibuatkan gigi-gigi yang tidak seimbang
ukurannya itu. Dengan mantap sekali, sambil memandang tajam kepada saya,
dia menjawab, "Biar kelihatan agak serem sedikit"
drg. Haryono. X. — DKT. Salatiga Jateng.
MENGAPA ORANG BARAT TIDAK MAKAN TEMPE
Dalam satu ruangan serombongan dokter-dokter sedang makan. Di antara mereka
serta pula seorang " awam " yang bertanya, "Dokter apakah di Barat orang juga
makan tempe ?" Tidak, jawab seorang mencoba menjawabnya. "Tapi ini kan bergizi",
tanyanya lagi. Suasana menjadi hening.
Kemudian keheningan tersebut dipecahkan oleh jawab seorang dalam rombongan
tersebut, "Mungkin orang Barat sebelum mencicipi tempe, telah belajar bahasa
Indonesia dan mereka tahu ada pepatah : Jangan jadi bangsa tempe !"
 RUANG PENYEGAR
PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan
1. Penyakit artritis yang paling banyak diderita ialah :
(a) Artritis rematoid
(b) Artritis gout
(c) Osteoartrosis
(d) Penyakit still
(e) bukan salah satu dari di atas.
2. Pernyataan yang benar untuk osteoartrosis :
(a) Biasanya dijumpai tanda-tanda radang pada sendi.
(b) Biasanya diderita pada usia lanjut.
(c) Sering menyerang pria dibandingkan wanita.
(d) Biasanya tidak menyerang tulang vertebra.
(e) Semua di atas benar.
3. Pada penatalaksanaan osteoartrosis :
(a) Pemberian kortikosteroid oral merupakan kontra-
indikasi.
(b) Biasanya pengobatan dengan obat-obatan bersifat
simtomatik.
(c) Terapi fisik seperti traksi dan pemanasan sering di-
perlukan juga.
(d) Pembedahan kadang-kadang diperlukan.
(e) Semua jawaban di atas benar.
4. Artritis rematoid merupakan penyakit :
(a) yang bersifat lokal pada sendi-sendi.
(b) yang banyak diderita anak-anak.
(c) yang dapat dihentikan progresivitasnya dengan
kortikosteroid.
(d) yang dapat menimbulkan gejala pada mata, arteri dsb.
(e) Bukan salah satu dari di atas.
5. Obat ini bersifat anti-inflamasi non-steroid :
(a) parasetamol
(b) aminopirin
(c) asetofenetidin
(d) indometasin
(e) semua jawaban di atas benar.
6. Pada penatalaksanaan penderita artritis rematoid :
(a) Bila telah diberi obat remitif (penisilamin, kloro-
kuin ?) penderita biasanya tak perlu diberi obat anti-
inflamasi.
(b) Pada penyakit yang telah lanjut cukup diberikan obat
anti-inflamasi.
(c) Pada penyakit yang masih dini perlu segera diberi
kortikosteroid.
DAN
di bawah ini ???
(d) Bila kortikosteroid karena alasan tertentu diperguna-
kan, sebaiknya dosis sedemikian kecil sehingga gejala
tidak hilang sama sekali.
7. Pada penyakit gout :
(a) yang terserang selalu ibu jari kaki.
(b) penyebabnya ialah kelainan metabolik asam urat.
(c) penyakit jarang menyerang secara akut.
(d) tidak ada hubungannya dengan batu ginjal.
(e) semua jawaban di atas benar.
8. Salah satu pertanyaan ini benar.
(a) Kuman penyebab osteomielitis terbanyak ialah
Streptococcus.
(b) Osteomielitis tak dapat disebabkan oleh penyebaran
kuman secara hematogen.
(c) Pada osteomielitis pemberian antibiotika permulaan
sebaiknya parenteral.
(d) Osteomielitis karena tuberkulosis biasanya tak dapat
disembuhkan.
(e) Semua jawaban di atas benar.
9. Metastasis tumor ganas ke tulang terbanyak ditemukan di:
(a) tulang ekstremitas
(b) femur
(c) tengkorak
(d) pelvis
(e) tulang belakang.
10. Pernyataan yang benar ialah :
(a) Gaya otot-otot terhadap tulang perlu untuk integritas
tulang agar tidak rapuh.
(b) Hilangnya kalsium dari tulang selama berada di
angkasa luar tak dapat dicegah dengan penambahan
kalsium dalam diet.
(c) Callus dapat juga terbentuk pada tulang yang tidak
patah.
(d) Pada berbagai penyakit artritis dapat ditemukan
kristal dalam cairan sendi.
(e) Semua jawaban di atas benar.
Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 55
 ABSTRAK-ABSTRAK
SESUATU KEGUNAAN LAGI YANG BARU UNTUK KONDOM

Berbagai kegunaan alat kontraseptif yang terbuat dari karet ini memang telah
diketahui dalam ilmu kedokteran yaitu : (a) sebagai alat kontraseptif untuk pria,
(b) sebagai alat pencegah penularan penyakit kelamin, dan (c) sebagai penolong
sementara untuk pneumo-thorax.
Kini telah ditemukan kegunaan lain bagi kondom akan tetapi terletak diluar
bidang ilmu kedokteran yaitu dalam bidang narkotika. Kondom tersebut di isi dengan
minyak ganja atau kokain dan setelah itu ditelan untuk dapat melewati pos-pos pe-
meriksaan. Telah ditemukan 66 kondom pada 3 orang penyelundup yang berisi
minyak ganja. Hanya pada seorang dapat terlihat tanda-tanda kondom ini melalui
pemeriksaan dengan sinar X.
Bahaya yang dapat timbul ialah pecahnya kondom tersebut dalam traktus
gastrointestinalis dengan akibat si penyelundup akan "fly" tinggi sekali (OLH).

Asian Medical News April 1978

CHOLECYSTOKININ UNTUK SKIZOFRENIA : sangat manjur !

Suatu hormon dalam otak manusia diharapkan dapat meringankan skizofrenia

yang diderita sekitar 41 juta manusia di dunia ini. Hormon yang ditemukan oleh
Prof. Shinji Ito dkk tsb. mirip dengan cholecystokinin (CCK), dan sangat efektif untuk
skizofrenia yang tak mempan dengan obat-obat lain.
CCK ditemukan dalam tahun 1928 sebagai hormon yang dikeluarkan oleh mukosa
duodenum. Hormon ini juga berpengaruh pada otak, bekerja terhadap hipotalamus
dengan efek pengurangan nafsu makan. Dalam penelitian dengan CCK ini Ito melihat
bahwa CCK bukan hanya ada pada pusat selera makan, tapi konsentrasinya lebih
banyak berada pada kortex serebri. Tiga tahun yll. dia mencoba zat itu pada tikus.
Ternyata CCK dapat menenangkan eksitasi abnormal akibat stimulansia-stimulansia.
Stimulansia dapat mempotensiasi efek dopamin pada otak, dan ini dapat menyebab-
kan gejala skizofrenia seperti waham-waham dan halusinasi. Ito memberi tikus-tikus
obat yang merangsang dopamin. Ternyata daya kerja dopamin dapat ditekan menjadi
normal kembali bila tikus disuntik CCK. Maka dia pun mencoba pada manusia.
Obat tsb. dicoba pada 20 penderita skizofrenia, pria dan wanita, sebagian besar
dengan skizofrenia kronik (telah diderita 2 — 27 tahun), berumur antara 20 — 50
tahun. Obat diberikan dalam dosis kecil sekali, pertama 0,3 ug/kg BB. Ternyata
pengaruh obat ini segera tampak dalam beberapa jam setelah penyuntikan. Kebanyak-
an pasien merasa pikirannya jernih, keadaan umumnya membaik, dan halusinasi
pendengaran hilang. Setelah injeksi kedua dengan dosis 0,6 ug/kg BB rasio efektivitas
lebih dari 80%.
Keuntungan lain ialah : obat ini dapat diberikan sekali dalam dua bulan karena
efektivitasnya bertahan dalam jangka waktu itu. Ini berbeda sekali dengan obat
psikotropik yang ada sekarang ini, yang harus diminum setiap hari.
Diperkirakan dalam beberapa tahun mendatang obat ini akan merebut pasaran
obat-obat psikotropik di dunia.
Japan Medical Gazette, 1981, June 20, hal 11.

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981