Kemajuan ilmu kedokteran tak mungkin secepat sekarang bila pembiusan tak diketemukan.

Hampir semua ca-

bang ilmu kedokteran klinik kini punya sangkut paut dengan anestesi. Maka dapat dikatakan bahwa tanpa aneste-
si, sarana praktek medis belumlah lengkap.
Dalam nomor ini disajikan tulisan -tulisan dari Kursus Seminggu Anestesi 11, tanggal 19 Nopember 1983, di
Surabaya. Dalam garis besarnya, tulisan-tulisan tersebut terbagi dalam anestesi untuk pembedahan darurat, anes-
tesi pada seksio cesaria, dan anestesi pada adenotonsilektomi.
Selain itu dimuat juga artikel menarik tentang budaya dan kesehatan, tes kehamilan, penatalaksanaan batuk
darah, amebiasis dan sebagainya.
Artikel mengenai Dokter dan Pengikianan kami sajikan untuk teman-teman sejawat renungkan. Sekedar untuk
membuka cakrawala baru mengenai masalah pengiklanan ini; masalah yang tak dijumpai oleh kolega - kolega kita
di jaman dulu.
Bila sejawat membaca CDK nomor ini, mungkin anda sedang menjalani puasa. Sedang sejawat yang di daerah-
daerah mungkin baru menerima CDK ini setelah lebaran. Maka sebagai akhir kata, kami mengucapkan "Selamat
berpuasa, Selamat berlebaran."
Redaksi
 Artikel
Anestesi Untuk Pembedahan Darurat
dr. T.B. Zuchradi
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran/RS. Dr. Hasan Sadikin, Bandung
PENDAHULUAN
Untuk operasi yang direncanakan secara elektif tersedia
waktu berhari-hari untuk pemeriksaan klinik dan laboratorik,
serta persiapan operasinya. Teknik anestesi dapat direncakan
dalam keadaan tidak terburu-buru. Jalan dan luasnya operasi
sudah dapat direncanakan. Untuk diagnosis yang belum jelas,
ahli anestesi dapat menyiapkan cara-cara anestesi untuk kebu-
tuhan bedah. Dengan kata lain : waktu untuk operasi elektif
terdapat di pihak ahli anestesi.
Pada bedah gawat darurat, faktor waktu yang sangat ber-
harga ini tidak ada lagi. Dokter anestesi dihadapkan kepada
tugas dengan waktu persiapan yang sangat singkat, mungkin
1 jam atau kurang. Sehingga harus dicapai kompromi antara
pendekatan ideal ; dan kondisi anestesi optimal yang dapat di-
berikan untuk menunjang intervensi bedah gawat darurat ini.
Banyak bedah gawat darurat masih dapat ditangguhkan se-
lama 1 jam atau lebih untuk persiapan yang lebih baik, kecuali
5 keadaan ini :
1. Kegawatan janin
2. Perdarahan yang tidak terkendalikan
3. Gangguan pernafasan yang sangat berat
4. Cardiac arrest
5. Emboli arterial
Bila keadaan umum pasien yang kurang baik, manfaat untuk
segera dibedah harus dipertimbangkan terhadap resiko penang-
guhan yang digunakan untuk persiapan yang lebih baik demi
keuntungan pasien. Tindakan bedah darurat yang kecil dapat
membawa risiko anestesi besar yang tidak terlihat dengan jelas
pada permulaan. Penilaian klinis yang baik, serta kemampuan
untuk mengenal dan mempersiapkan diri untuk situasi - situasi
yang berbahaya adalah sangat berharga. Walaupun dokter anes-
tesi biasanya dibantu oleh perawat anestesi untuk memelihara
peralatan dan pengadaan obat, namun ahli anestesi tetap ber-
tanggung jawab agar peralatannya terpelihara dan berfungsi
baik.
-
MASALAH MASALAH ANESTESI UNTUK PEMBEDAHAN
DARURAT
I. Lambung berisi penuh
Aspirasi isi lambung sewaktu induksi anestesi atau sewak-
tu akan sadar kembali harus sejauh mungkin dicegah.
Waktu pengosongan memanjang oleh makanan berlemak
tinggi (8—10 jam), gangguan emosionil, dan obat narkotik.
Interval waktu makan terakhir dengan awal sakit sangat
penting sebab lambung berhenti bekerja waktu timbulnya
nyeri.
Hiperventilasi atau gangguan pernafasan, menyebabkan pen-
derita menelan udara sehingga timbul perut kembung, yang
memudahkan regurgitasi atau muntah.
Sekalipun telah dipasang maagslang, pengosongan lambung
secara lengkap melalui slang tidak dapat dijamin.
Wanita dalam proses partus harus dianggap seakan-akan
lambung berisi penuh.
• Partus, rasa nyeri dan takut memperpanjang waktu
pengosongan lambung.
• Partus yang lama menyebabkan jumlah cairan lambung
bertambah.
• Isi perut terdorong ke arah kepada, menekan sfingter
kardia dan memudahkan regurgitasi atau muntah.
Pasien dalam keadaan coma atau setengah sadar, mudah
aspirasi. Bila akan menguras lambung maka jalan pernafas-
an harus diamankan dulu dengan tube endotrakeal yang
memakai cuff. Sekalipun ada reflek batuk, hal ini tidak
menjamin perlindungan terhadap aspirasi.
Teknik anestesi pasien yang dicurigai mempunyai lambung
penuh. Intubasi dalam keadaan sadar. Dilakukan Crash
induction, dengan cara seperti di bawah ini :
• Posisi Trendelenburg.
I. Posisi Trendelenburg dalam, sehingga isi lambung akan tu-
run ke farings daripada ke paru-paru.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 3
2. Oksigenasi minimal 5 menit
3. Tubokurarin 3 mg atau pankuronium 1 mg disuntikkan se-
cara intravena untuk mencegah fasikulasi yang menaikkan
tekanan intragastrik dan menimbulkan regurgitasi.
4. Obat induksi anestesi disuntikkan dengan cepat, diikuti
oleh suksinilkolin (bila tidak ada kontra indikasi).
5. Jangan diventilasi, dan pembantu harus menekan trakhea
secara keras terhadap esofagus segera setelah pasien tidur.
6. Segera setelah otot lemas maka tube endoktrakheal harus
dimasukkan ke dalam, dan balonnya segera ditiup.
7. Syarat penting bahwa alat pengisap disiapkan setiap saat.
• Posisi anti Trendelenburg. Pasien diposisikan dalam anti
Trendelenburg yang sangat, sehingga larings berada 40 cm di
atas sfmgter kardiogastrik. Ikuti tindakan-tindakan (2) sampai
(6) diatas tadi.
Pengobatan/terapi aspirasi. Beratnya efek aspirasi ditentu-
kan oleh :
1. pH cairan (makin asam makin berat pneumoninya)
2. volume cairan
3. partikel-partikel dari bahan aspirasi
Terapi pilihan :
(a). Segera intubasi, dihisap bersih dan ventilasi.
(b). Bronkhi dibilas dengan larutan garam steril, 3 - 5 cc
dan diventilasi, selanjutnya dihisap ulang sampai
bersih.
(c). Antibiotika berspektrum luas
(d). Bila terdapat spasme bronkhial. Beri hidrokortison
1 gr I.V; Aminofilin 240 mg dilarutkan dengan
250 cc 5% D/W. Pelan-pelan secara intravena dan se-
gera dihentikan bila timbul aritmia atau hipotensi.
Foto rontgen toraks dibuat segera apabila dicurigai adanya
aspirasi. Diulang 6 - 8 jam kemudian bila yang pertama ne-
gatif karena ada kemungkinan terdapat delayed aspirasi
dan terjadinya pneumonia.
II. Hipotensi
Hipotensi adalah reduksi 30 - 35% dari tekanan darah sisto-
lik normal. Sebab-sebab hipotensi :
— Hipovolemia
— Shock kardiogenik
— Shock neurogenik
— Sepsis
— Hipofungsi atau kegagalan adrenal
— Kekacauan metabolik (misalnya coma diabeticum).
Untuk mengetahui kelanjutan pengobatan perlu ada moni-
toring
1. Tekanan darah dengan cuff biasa atau lebih tepat dengan
arteria line dengan pembacaan langsung dari transduser.
2. Kateter CVP : untuk mendiagnosis overload jantung kanan,
juga bermanfaat untuk digunakan sebagai pemberian cairan.
3. ECG
4. Temperatur : Hipotermia dan hipertermia dapat menyebab-
kan masalah-masalah intraoperatif yang serius. Ukur suhu
sentral di esofagus atau rektum atau membrana timpani.
Kateter vesika urinaria. Output urine menunjukkan keada-
an hidrasi dan derajat aliran darah melalui ginjal. Memperta-
4 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
hankan aliran urine sebanyak 40 - 60 ml/jam akan meng-
urangi kemungkinan kegagalan ginjal akut pada masa pasca-
bedah. Ginjal membutuhkan minimal tekanan 80 torr untuk
mempertahankan derajat aliran ini. Kateter ini mengukur CVP,
tekanan arteria pulmoner, tekanan pulmonary wedge (ukuran
dari faal jantung kiri). Dengan sedikit modifikasi dapat untuk
mengukur cardiac output.
Arterial line. Arterial line ini sangat berguna untuk meng-
ukur tekanan darah secara terus menerus, dan mendapatkan
contoh gas-gas arteri untuk evaluasi status pulmoner. Arteria-
radialis dan brakhialis mudah dicapai. Sebelum kanulasi dari
arteria radialis atau ulnaris, harus dilakukan dahulu Allen test.
Untuk meyakinkan apakah arteria alternatif masih ,cukup, ji-
ka arteria yang dikanulasi kemudian trombosis. Arterial line
dapat dipelihara supaya terbuka terus dengan pembilasan ber-
kala larutan 1 unit heparin per cc.
III. Kegagalan Pernafasan
Sebab-sebab mekanik dan masalah pernafasan :
1. Jalan pernafasan bagian atas
(a). Trauma yang mengenai jaringan lunak dan jaringan tulang
dari muka dapat menyebabkan obstruksi mekanis dari per-
nafasan. Bila ada keragu-raguan tentang kemampuan mem-
pertahankan pernafasan sewaktu diinduksi, maka pasien
tersebut harus diintubasi sewaktu sadar.
(b). Fraktur dari bagian tengah muka berbahaya karena mung -
kin ada fraktur etmoid. Sedapat mungkin dihindari intu-
basi nasal, sebab tube nasal dapat membawa infeksi ke da-
lam otak. Juga ada kemungkinan bahaya tube maags-
lang melalui fraktura etmoid masuk ke dalam jaringan
otak.
(c). Mat pengisap yang efektif sangat penting terutama sewak-
tu intubasi pasien yang mempunyai luka-luka facial atau
intra-oral.
(d). Trauma muka ada kaitannya dengan trauma terhadap
larings
(e). Aspirasi korpus alienum. Pasien dewasa yang kooperatif
cukup dengan anestesia topikal saja, karena lebih mudah
untuk inspeksi airway, untuk melakukan bronkhoskopi
dan mengurangi risiko mendorong corpus alienum lebih
dalam ke trakheobronkhial.
Bila dibutuhkan anestesi umum, harus disiapkan ukuran
tube endotrakheal. Biasanya dibutuhkan ukuran yang le-
bih kecil. Harus diberikan oksigenisasi yang cukup tinggi
O 2 , apabila korpus alrenum tadi menyumbat bagian bron-
khus, besar.
2. Toraks dan isinya.
(a). Trakhea yang sobek, kontusi pm-pm dan pneumoto-
raks adalah bahaya-bahaya maut yang ada kaitannya de-
ngan trauma tumpul terhadap toraks atau luka-luka me-
nembus
— Tube Endotrakheal harus dimasukkan melalui sobekan
di trakhea kemudian cuffnya ditiup untuk mengaman-
kan jalan pernafasan.
— Bila kontusinya berat maka tube seperti Robert Shaw
atau Carlens diperlukan untuk mengisolasi paru-paru
 yang rusak, mencegah masuknya kotoran kedalam pa-
ru-paru yang utuh, atau untuk mengempiskan paru-
paru sewaktu proses perbaikan.
(b). Pneumotoraks.
Dengan auskultasi, x-ray toraks, inspeksi gerakan pernafas-
an dan berkembangnya emfisema subkutan, keluhan sesak
nafas dan sianosis dari pasien dapat dibuat diagnosa pra-
bedah.
Intraoperatif bila terdapat nadi yang kecil, takhiaritmia, hi-
poksia, compliance yang berkurang dan kemudian berkem-
bangnya emfisema subkutan; semua ini menunjukkan ke-
mungkinan adanya pneumotoraks. Monitoring dengan ste-
toskop yang ditempelkan di kiri-kanan toraks selama
operasi.
IV. Tamponade kardiak
Tamponade kardiak mungkin disebabkan oleh trauma atau
penyakit. Bila berat, kantong perikardial harus dikosongkan
sebelum pemberian anestesi. Bila terdapat tamponade, hati-
hatilah dalam pemberian obat anestesi yang dapat menyebab-
kan berkurangnya kontraktilitas myocard. Kontraktilitas yan g
berkurang akan membatasi cardiac output. Dapat terjadi car-
diac arrest, yang dengan resusitasi biasanya akan gagal.
Dosis ketamin untuk menidurkan, atau bila perlu N 2 0
amnesia atau kadang-kadang tanpa anestesi dapat dipakai un-
tuk intubasi dengan menggunakan obat-obat pelemas otot.
Hati-hatilah menggunakan tubokurarin karena mudah terjadi
hipotensi.
V. CNS (Central Nervous System)
Medula spinalis
Pasien dengan kerusakan akut yang menyebabkan kompresi
medula spinalis di bagian leher membutuhkan posisi yang sa-
ngat hati-hati. Harus ditunjang dengan penunjang leher untuk
menghindari paralisis permanen.
Apabila pasien kooperatif, suruh pasien menggerakkan
kepala dan lehernya sampai titik dia merasa tidak enak.
Ini akan memberikan informasi pada ahli anestei sampai
mana dibolehkan gerakan pasien, bila pasien sudah ditidur-
kan. Tiap posisi dari pasien dengan kemungkinan kerusakan
medula spinalis harus dikerjakan dengan perlahan-lahan, ha-
ti-hati dan dibantu oleh cukup orang supaya lancar dan
mencegah tiap tekanan yang tidak perlu terhadap medula
spinalis.
Suksinilkolin harus dihindari karena penggunaannya dapat
menyebabkan hiperkalemia.
Bila terdapat tekanan ICP meninggi, maka obat-obat
depolarizer (suksinilkolin) hanya boleh dipakai apabila
didahului dengan sedikit obat non depolarizing (tuboku-
rarin atau pankuronium).
Penyakit dan trauma intrakranial.
Masalah utama yaitu untuk menghindari bertambahnya te-
kanan ICP. Tekanan ICP dapat meninggi oleh :
(a). Posisi kurang tepat dari pasien.
Obstruksi dari venous return akan meninggikan tekanan
CSF.
(b). Fasikulasi oleh obat depolarisasi.
(c). Hiperkapnia oleh karena vasodilatasi serebral.
(d). Penggunaan N2 O apabila terdapat udara bebas di dalam
kotak kranial. Udara yang digunakan pada pneumoen-
cephalography dapat tinggal sampai melebihi 36 jam.
(e). Pasien mengejan atau bergerak sebelum kranium terbuka.
(f). Hidrasi yang berlebihan.
VI. Kedaruratan Ortopedi
Keadaan-keadaan darurat ini biasanya terbatas kepada fraxrur
infeksi akut. Biasanya tidak terdapat kelainan lain yang mem-
butuhkan anestesi segera, maka operasi-operasi seperti ini da-
pat ditangguhkan sampai ada kesempatan persiapan yang le-
bih baik, dan untuk memperbaiki keadaan umumnya.
Kehilangan darah dalam fraktura tertutup dapat diestimasi
sebagai berikut :
1. Fraktur dari telapak kaki dengan sedikit bengkak 250-
500 ml.
2. Fraktur bagian bawah dari kaki dengan sedikit bengkak
500 - 1000 ml.
3. Fraktur tungkai femur 500 - 2000 ml.
4. Fraktur persendian patella sampai 2000 ml.
5. Fraktur antebrakhii 500 - 750 ml.
6. Fraktur humerus dan bahu sampai 2000 ml.
Mengestimasi kehilangan darah dengan adanya kerusakan-
kerusakan jaringan lunak. Digunakan standar volume dari sua-
tu tinju tangan laki-laki sebesar suatu volume jaringan yang
rusak, maka pedoman berikut ini dapat dipakai.
(a). Kurang dari 1 tinju tangan 10 - 20% dari volume darah.
(b). 1 — 2 tinju tangan 20 - 40% volume darah.
(c). 3 - 5 tinju tangan sampai 40% volume darah.
TEKNIK-TEKNIK ANESTESI UNTUK BEDAH GAWAT
DARURAT
Teknik yang terbaik adalah teknik yang dikuasai dengan
baik oleh ahli anestesi. Keadaan darurat bukanlah kesempatan
untuk mencoba-coba cara-cara baru.
1. Untuk anestesi umum tidak ada kontra indikasi absolut.
2. Anestesi konduksi baik sekali untuk operasi-operasi di le-
ngan bawah, tangan dan kaki.
Ada kontra indikasi untuk anestesi regional atau spinal,
yaitu :
(a). Infeksi di daerah yang harus dimasuki jarum.
(b). Gangguan perdarahan.
(c). Hipovolemia lebih dari 20% volume darah, apabila
akan digunakan anestesi spinal atau epidural, kecuali
apabila telah dikoreksi sebelum pemberian anestesi.
Ini adalah bukan kontra indikasi absolut.
3. Pasien dengan lambung penuh sebaiknya diberi anestesi
regional. Anestesi spinal atau epidural tidak memberikan
proteksi absolut terhadap aspirasi. Regurgitasi adalah mung-
kin terutama bila tidak terdapat tonus otot abdominal se-
hingga mungkin tidak dapat memberikan proteksi terha-
dap larings oleh batuk.
Pada pasien shock, dosis anestetikum apa saja harus jauh lebih
(Bersambung ke halaman 26)
Cermin Dunia Kedokteran No. 33. 1984 5
 Anestesi Untuk Pembedahan Darurat
dr. Eddy Rahardjo, dr. Puger Rahardjo dan dr. Hardy Sulistyono
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS dr. Soetomo, Surabaya

I. PERTIMBANGAN UMUM
Perbedaan -perbedaan pokok dari anestesi untuk pem-
bedahan elektif (terencana) dengan anestesi untuk pembe-
dahan darurat adalah : (1) bahaya aspirasi dari lambung
yang berisi; (2) gangguan-gangguan pernafasan, hemodi-
namik dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki
sampai optimal; (3) terbatasnya waktu persiapan untuk
mencari baseline data dan perbaikan fungsi tubuh. Penun-
daan pembedahan akan membahayakan jiwa atau menye-
babkan kehilangan anggota badan.
Seorang dokter anestesi hams memeriksa sendiri pen-
derita dan berusaha memperoleh sebanyak mungkin infor-
masi tentang keadaan penderita dalam waktu pendek yang
tersedia.
II. POLA KERJA PREOPERATIF
A. EVALUASI FUNGSI VITAL
Segera dilakukan waktu penderita datang :
B — 1 : Breath = pernafasan
B— 2 Bleed = hemodinamik
B — 3 : Brain = otak dan kesadaran
Pada kesempatan pertama dokter penerima penderita
melakukan evaluasi cepat tanpa alat dengan pola sbb. :
(lihat skema 1)
Peranan dokter anestesi dalam fase ini jelas tidak dapat
dielakkan lagi, karena ketrampilannya dalam bidang sup- satu tension pneumothorax karena menunggu X-photo
port nafas dan sirkulasi menjadi tumpuan keselamatan dengan basil penderita cardiac arrest.
penderita. Stabilisasi fungsi pernafasan meliputi : terapi
oksigen, nafas buatan, punksi pneumotoraks, intubasi en- B. STABILISASI HEMODINAMIK
dotrakheal atau krikotirotomi . Life support diberikan Bagian terbesar penderita bedah darurat mengalami
tanpa menggantungkan diri pada pemeriksaan-pemerik- gangguan hemodinamik berupa perdarahan atau fluid loss
saan rumit yang membuang-buang waktu. Time saving is misalnya pada : peritonitis, ileus, diare, kombusio.
life saving. Always err on the safe side. Terlewat satu 1. Secara umum kehilangan darah 10% dari Estimated
punksi tensionpneumothorax tanpa menunggu X-photo Blood Volume dapat ditolerir tanpa perubahan-peru-
dengan basil negatif, masih lebih balk dari pada terlewat bahan yang serius (EBV dewasa 70 cc/kg BB, anak-

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984

 anak < 2 th 80 cc/kg BB). 1, 2 Kehilangan > 10% me-
merlukan penggantian berupa Ringer Laktat. Batas
penggantian darah dengan Ringer Laktat adalah sampai
kehilangan 20% EBV atau Hematokrit 28% atau He-
moglobin ± 8 gr%. 1,3,4 Jumlah cairan masuk harus 2-
4 x jumlah perdarahan. Cara hemodilusi begini bukan un-
tuk menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk :
a. Tindakan sementara, sebelum darah datang.
b. Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transpor
oksigen masih memadai.
c. Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang
lebih baik (misalnya : pemberian transfusi perlahan-
lahan/postoperatif setelah penderita sadar, agar obser-
vasi lebih baik kalau-kalau terjadi reaksi transfusi).
d. Cairan Ringer Laktat mengembalikan sequestrasi/third
space loss yang terjadi pada waktu perdarahan/shock.
Jumlah darah yang hilang tidak selalu dapat diukur na-
mun dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita,
jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb. :
— preshock : kehilangan s/d 10%
— shock ringan : kehilangan 10 - 20%. Tekanan darah
turun, nadi naik, perfusi dingin, basah, pucat.
— shock sedang : kehilangan 20 - 30%. Tekanan darah
turun sampai 70 mmHg. Nadi naik sampai diatas 140.
Perfusi buruk, urine berhenti.
— shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan
darah sampai tak terukur, nadi sampai tak teraba.
C. PENCEGAHAN ASPIRASI
2. Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut di-
berikan Ringer Laktat dengan pedoman5,6
— Berkurangnya volume cairan intersisial menyebab-
kan terjadinya tanda-tanda interssisial yaitu : tur-
gor kulit jelek, mata cekung, ubun-ubun cekung, se-
laput lendir kering.
— Berkurangnya volume plasma menyebabkan terja-
dinya "tanda-tanda plasma" yaitu : takhikardia, oli-
guria, hipotensi, shock.
Berdasarkan tanda-tanda itu maka perkiraan besarnya de-
fisit adalah sebagai berikut :
1. Tanda-tanda intersisial minimal : defisit 4% dari be-
rat badan.
2. Tanda-tanda intersisial dan tanda plasma sedang : de-
fisit 7% dari berat badan.
3. Tanda-tanda intersisial dan plasma berat : defisit 10%
dari berat badan.
4. Shock : defisit 15% dari berat badan.
Perkiraan defisit itu tidak harus tepat. Yang penting ada-
lah berdasar perkiraan tersebut terapi mulai dapat dilaku-
kan dan monitoring yang ketat keadaan penderita selama
terapi dilakukan.
Cara terapi dan monitoring
1. Apabila defisit berat berikan 20 ml/kg Ringer Laktat
atau 0,9% NaCl cepat. Jika setelah itu shock belum da-
pat diatasi, ulangi lagi. Tujuan tindakan pertama ini
adalah memulihkan volume darah/plasma dan meng-
atasi shock.
2. Berikutnya dalam 8 jam pertama 50% dari defisit yang
diperhitungkan diberikan. 16 jam berikutnya diberikan
sisa 50% dari defisit. Setelah shock dapat diatasi, cair-
an maintenance dapat diberikan bersama-sama dengan
terapi defisit.
Cairan maintenance : dewasa 50 cc/kg BB dengan Nat-
rium 2 - 4 mEq/lg BB; sisanya sebagai larutan dex-
trosa.
3. Jika produksi urine sudah ada, kalau perlu dapat dibe-
rikan Kalum 1 - 2 mEq/kg dalam 24 - 36 jam.
4. Adakan evaluasi keadaan penderita secara berkala ti-
ap 4-6 jam.
5. Sebagai tanda bahwa sirkulasi dan perfusi sudah baik
adalah telapak tangan atau kaki hangat, merah dan ke-
ring (sebagai kebalikannya pada waktu defisit dingin,
kelabu dan lembab).
6. Bila dapat dipasang CVP kateter, maka dilakukan "5-
2 fluid challenge. sampai hemodinamik terbaik dengan
CVP yang optimal. Cara ini sangat bermanfaat pada ka-
sus-kasus sulit (tua, sakit jantung dan sebagainya). 6
(lihat skema 2)
Meskipun lazimnya dianut puasa 6 jam, hal ini perlu di-
teliti dalam kaitan penyakit penderita. Puasa 6 jam ti-
dak menjamin lambung kosong, karena adanya faktor-
faktor penghambat peristaltik (nyeri, trauma, partus, nar-
kotik. 1,7,8 Bila menunggu 6 jam justru memperberat pe-
nyakitnya, maka waktu menunggu harus diperpendek.
Contoh : — reposisi dislokasi panggul atau bahu yang
menjadi lebih sukar karena edema.
— infeksi pada luka terbuka dengan konta-
minasi.
— perdarahan ulang atau perdarahan yang
memburuk bila ditunggu.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 7

Tindakan-tindakan aktif lain untuk mencegah aspirasi
hendaknya dilakukan dengan atau tanpa puasa 6 jam ter-
sebut.
1. Pengosongan lambung dengan tube gastrik no. 20 atau
lebih besar, dihisap berkala, terakhir isap sebelum oksi-
genasi preoperasi lalu dicabut sebelum induksi: Boleh
dipasang lagi bila intubasi sudah berhasil masuk dan
cuff terpasang.
Dengan pemberian nasal decongestant, Lidokain spray
ke hidung dan lubrikan (KY) jelly yang water base, ma-
ka pemasangan tube nasogastrik tidak mengerikan pen-
derita lagi. Prognosis aspirasi tergantung juga pada vo-
lume. Batas bahaya 0,5 - 0,6 cc/kg BB. 9 ' 10 Pada pende-
rita ileus obstruktif, cairan yang keluar bisa berliter-
liter
2. Antasid magnesium trisilikat 15 cc akan berguna me-
netralisir sisa-sisa asam cairan lambung. Diberikan mi-
nimal 30 menit sebelum induksi. Pemberian rutin dila-
kukan pada kasus-kasus obstetrik.
Antasida tidak akan menetralisir asam semua pende-
-
rita sebab tergantung faktor faktor mixing, volume
cairan lambung, pH isi lambung. Dalam keraguan;
pasang tube nasogastrik dulu, hisap sampai habis, be-
ri antasida. pH dibawah 2,5 sangat buruk akibatnya
pada paru-paru. l,7,811,12 Perlu dicatat bahwa benda-
benda padat tidak bisa keluar lewat tube nasogastrik,
Benda padat juga berbahaya pada aspirasi. Antaside
sendiri bisa menyebabkan pneumonitis jika teraspi-
rasi. Namun sejauh ini Mg trisilikat menurut percobaan
hewan Taylor Pryse Davies cukup aman, dan pengalam-
an kami juga menyokong pendapat ini. Simetidin ti-
dak berguna karena obat ini hanya mengurangi produk-
8 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
9 1
si dan keasaman cairan lambung yang akan keluar. ' °
D. PEMERIKSAAN LABORATORIK
Dasar : hemoglobin, lekosit, toraks foto, ECG.
Pelengkap : v/d Bergh, SGOT, SGPT, BUN, kreatinin,
elektrolit, gas darah.
Seperti lazimnya pada operasi elektif, indikasi pemerik-
saan juga diubah sesuai kebutuhan dan indikasi. Seorang
dewasa muda dengan fraktura kruris terbuka tanpa pe-
nyulit lain tentu tak perlu toraks foto dan ECG, gas da-
rah dan sebagainya.
III. ANESTESI
1. PENCEGAHAN ASPIRASI 1,7,8
• Posisi head down selama trakhea tidak di intubasi. Posisi
head down juga setelah trakhea di intubasi, kecuali bila ada
trauma kapitis atau kenaikan tekanan intrakranial.
• Tube nasogastrik diisap bersih lalu dilepas sebelum induksi,
dipasang kembali setelah intubasi dan cuff terpasang.
• Siap suction yang kuat, bekerja baik dan kateter besar.
• Induksi : head up crash intubation (40€) untuk tenaga yang
sudah trampil intubasi. Penderita dengan trauma maksilo-
fasial yang sukar jalan nafasnya dan berdarah terus menerus
jangan memakai cara ini.
Periode head up diusahakan sependek mungkin karena :
— Jarang hemodinamiknya penderita mampu bertahan pada
posisi securam ini. Perfusi otak sangat terganggu.
— Tujuan utama adalah kenaikkan tekanan intragastrik oleh
suksinilkolin (bisa mencapai 20 cmH 2 O).
Bila fasikulasi selesai; cepat periksa relaksasi rahang, cepat
intubasi; pasang cuff; kembali head down; nafas buatan. Se-
lama intubasi dan cuff belum terpasang, jangan berikan nafas
buatan kecuali intubasi gagal, segera robah head down dan beri
nafas buatan untuk mengatasi hipoksia. 1
Intubasi head down merupakan pilihan lainnya jika cara
head up tidak dapat dilakukan. Ingat bila perlu penderita tidur
miring dulu, baru ditelentangkan waktu akan laringoskopi.
Ada yang muntah dan aspirasi masif baik pada cara head down
maupun head up. Tak satupun cara yang aspiration-proof.
Pada trauma maksilofasial atau kesulitan jalan nafas, pertim-
bangkan intubasi sadar. Boleh spray lidokain 2% pada lidah
dan farings, tetapi jangan kena plika vocalis. Diazepam 0,1-
0,2 mg/kg iv dapat diberikan untuk mengurangi stres penderita
dan memudahkan intubasi.
2. OBAT DAN TEKNIK
A. ANESTESI UMUM
— Oksigenasi 10 liter/menit selama minimal 3 menit.
— Pentotal 3 - 5 mg/kg BB, suksinilkoline 1 - 2 mg/kg BB
(jangan terlalu sedikit suksinilkolin). Kompresi krikoeso-
fageal dilakukan saat ini. Bila terlalu pagi justru merang-
sang muntah.
— Diazepam 0,2 mg/kg BB IV sebagai ganfi Pentotal bila te-
kanan darah labil atau pada penderita asma bronkhiale.
— Ketamin 1 - 2 mg/kg BB pada penderita dengan shock atau
trauma status III asalkan tidak ada kenaikan tekanan intra-
krapial.
 Metode prekurarisasi dapat saja digunakan asal semua cara-
cara tersebut diatas tidak dikurangi/diubah.
Hilangnya kesadaran akan disertai penurunan tonus simpa-
tis dan hipotensi. Karena itu sedapat mungkin jangan mu-
lai anestesi, bila volume replacement masih belum cukup.
Salah satu cara untuk menilai adalah tilt test (Methomy D,
1968). Bila penderita head up 30 0 ; tensi turun >10 mmHg
dan nadi naik, penderita masih hipovolemik, bahkan sampai
20% EBV.
Lidokain spray tidak dipakai untuk plika vokalis maupun
trakhea, karena retleks protektif jalan nafas tidak boleh
hilang. Kecuali pada pembedahan intrakranial.
Eter sebagai obat anestesi tunggal masih merupakan pilih-
an yang baik untuk operasi perut bagian bawah dan orto-
pedik.
Halotan disertai suplement narkotik intra vena merupakan
alternatif lain, dan merupakan obat pilihan untuk torakoto-
mi bila hemodinamik mengizinkan. Karena halotan menye-
babkan relaksasi uterus, hati-hati dengan bahaya hemor-
hagia postpartum pada Sectio Cesaria, forceps ekstraksi
dan lain-lain.
Ketamin selain untuk induksi juga dapat dipakai sebagai
obat maintenance (IV 1⁄2 - 1 mg/kg BB tiap 10 - 15 menit).
Merupakan pilihan yang baik pada keadaan dimana gang-
guan hemodinamik tidak dapat diatasi sebelum/selama pem-
bedahan. Kecuali untuk penderita dengan kenaikkan te-
kanan intrakranial/kraniotomi, sebab ketamin menaikkan
tekanan intrakranial.
N 2 0 -- 0 2 dipakal hanya untuk kraniotomi, dengan suple-
ment narkotik, pentotal atau diazepam, droperidol. Semua
diberikan secara intra vena.
Untuk torakotomi mutlak dipakai O2 100%.
Relaksan dipakai dalam kombinasi dengan salah satu obat
anestesi diatas. Dosisnya diatur agar tidak terjadi 100%
blok supaya reversal nanti mudah. Semua kasus diberikan
reversal. Prostigmin, Atropin dengan perbandingan 2 : 1 da-
lam satu semprit disuntikkan IV perlahan-lahan (2 - 3 menit).
Untuk kraniotomi diberikan suksinilkolin (100 mg IV pada
orang dewasa), pada waktu kepala akan dibalut dan ekstubasi.
Nafas buatan diberikan perlahan - lahan, awasi kemungkinan re-
gurgitasi (disini risiko aspirasi diletakkan dibawah risiko edema
otak dan herniasi otak), bila perlu dipakai tube nasofarings.
Setelah nafas spontan kembali, reversal diberikan untuk
menghilangkan sisa relaksan. Siap suction yang kuat.
Kecuali pada kraniotomi, maka semua ekstubasi dilakukan se-
telah penderita sadar/cukup sadar untuk menjaga jalan nafas-
nya dari aspirasi. Minimal bisa melakukan head lift selama 5
detik setelah muscle relaxant diberi antidote.
B. ANESTESI REGIONAL
Bila teknik telah dikuasai dengan baik, anestesi regional me-
rupakan pilihan yang baik. Bila dilakukan tanpa sedasi, bahaya
aspirasi jauh berkurang. Flerniotomi scderhana (tenpa reseksi
usus), fraktura kaki dan tangan seksio cesaria, apendektumi
dapat dilakukan dengan blok.
Kontra indikasi cara ini adalah hemodinamik yang tidak
stabil anemia berat dan ketidak pastian jenis dan lamanya pro-
sedur pembedahan. Kenaikan tekanan intrakranial, hipertensi
yang tidak diregulasi, dan kelainan anatomis tulang belakang
juga merupakan kontra indikasi.
Brachial plexus block, axillary block dan intravenous regio-
nal dapat dipakai untuk operasi sampai setinggi 1⁄2 lengan atas.
Spinal subaraknoid atau epidural untuk perut dibawah umbi-
likus kebawah. Subarachnoid block tidak diberikan pada pen-
derita yang akan dirawat jalan/segera dipulangkan karena resi-
ko spinal headache. Dmikian juga supra clavicular brachial
plexus block karena risiko pneumotoraks.
Untuk anestesi regional pilihan kami adalah Lidocain 1-
2% untuk nerve block dan Lidokain 5% (Lidodex®) larutan hi-
perbarik untuk subaraknoid.
IV. KASUS-KASUS KHUSUS
Penderita dengan penyakit - penyakit khusus sebagai pe-
nyulit dari masalah bedahnya sering juga dijumpai.
1. Penyakit jantung koroner :
• Usahakan oxygen demand tidak meningkat oleh infeksi,
gelisah, nyeri, eksitasi.
• Usahakan perfusion pressure tidak berkurang/turun banyak
(tekanan darah stabil seperti waktu sadar ± 10 - 20 mmHg).
• ECG continuous monitoring. Awasi segmen ST, arah ge-
lombang T dan timbulnya aritmia yang berbahaya.
Perubahan arah dari T atau ST merupakan tanda perfusi
koroner yang memburuk. Chest lead V 5 memberi informasi
yang baik untuk ini semua.
2. Penyakit jantung dekompensasi :
• Usahakan depresi myocard seringan tnungkin dengan meng-
hindari halotan konsentrasi tinggi.
• Usahakan perfussion pressure tidak berkurang/turun ba-
nyak.
Pada Mitral Stenosis yang sempit, takhikardia dapat men-
trigger dekompensasi. Usahakan nadi senormal mungkin.
Pasanglah CVP kateter. Digitalisasi cepat preoperasi harus di-
usahakan.
3. Diabetes Mellitus :
• Periksa kadar gula darah, korelasikan dengan reduksi uri-
ne yang sedang menetes dari kateter.
• Pemberian dosis insulin hendaknya err on the low side.
Hiperglikemia lebih aman daripada hipoglikemia. Kadar
gula darah diusahakan 150 - 200 mg%. Jangan berusaha
membuat "normal"
4. Asma Bronkhiale :
• Anamnesis yang teliti tentang berapa berat sakitnya. be-
rapa sering serangan, kapan terakhir serangan. obat apa
yang biasa dipakai.
• Berl Aminotilin IV. Kadang-kadang penambahan oradexon
I ampul IV dapat banyak membantu.
• Jangan iniubasi sebelum retleks hiking. Pentotal suksinil
kurang tepat disini. Kalau bisa, anestesi di dalamkan dengan
halotan sampai refleks jalan nafas hiking, baru di intubasi.
Ekstubasi juga dilakukan scbeluin refleks timbul lagi.
Posisi head down.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1 984 9
10 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
 Analgesia Subaraknoid Pada Seksio Cesaria
dr. Gunawarman Basuki
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta.
PENDAHULUAN
Analgesia subaraknoid sudah lama dikenal. Pertama kali ia
dikemukakan oleh J Leonard Corning yang menyuntikkan ko-
kain ke dalam ruangan subaraknoid pada tahun 1885. Kemu-
dian Bier pertama mencoba untuk pembedahan pada tahun
1899 dan Kreis melakukan tehnik ini untuk menghilangkan
nyeri persalinan pada tahun 1900. 1
Pada tahun 1979 di Amerika Serikat analgesia subaraknoid
dan epidural adalah teknik yang sering dilakukan (62%) pada
tindakan seksio cesaria dan analgesia subaraknoid menjadi
pilihan nasional. 2 Keuntungan -keuntungannya adalah : peru-
bahan fisiologi, pencegahan dan penanggulangan penyulitnya
telah diketahui dengan baik; analgesia dapat diandalkan; ste-
rilitas dijamin; pengaruh terhadap bayi sangat minimal; pasien
sadar sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya as-
pirasi; dan tangisan bayi yang baru dilahirkan merupakan ke-
nikmatan yang ditunggu oleh seorang ibu. disertai jalinan psi-
kologik berupa kontak mata antara ibu dengan anak. 1 —5
Perubahan kardiovaskuler pada ibu
Yang pertama kali diblok pada analgesi subaraknoid yaitu
serabut saraf preganglionik otonom, yang merupakan serat sa-
raf halus (serat saraf tipe B). Akibat denervasi simpatis ini akan
terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi, sehingga darah ter-
tumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arte-
rial, arteriol dan post-arteriol. 1 —3 Pada umumnya serabut pre-
ganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial derma-
tom sensoris yang diblok.
Besarnya perubahan kardiovaskular tergantung pada ba-
nyaknya serat simpatis yang mengalami denervasi. Bila terjadi
hanya penurunan tahanan tepi saja, akan timbul hipotensi
yang ringan. Tetapi bila disertai dengan penurunan curah jan-
tung akan timbul hipotensi berat. 6
Perubahan hemodinamik pada pasien yang menjalani sek-
sio cesaria dengan blok subaraknoid telah diselidiki oleh Ue-
land.7 Pada posisi terlentang terjadi penurunan rata-rata tekan-
an darah dari 124/72 mmHg menjadi 67/38 mmHg; penurun-
an rata-rata curah jantung 34% (dari 5400 menjadi 3560 ml/
menit) dan isi sekuncup 44% (62 menjadi 35 ml). Sedangkan
denyut jantung mengalami kenaikan rata-rata 17% (90 menjadi
109 kali/menit). Pengaruh pengeluaran bayi terhadap hemodi-
namik menunjukkan kenaikan rata-rata curah jantung 52%
(2880 ml/menit) dan isi sekuncup 67% (42,2 ml); sedangkan de-
nyut jantung menurun 11 kali/menit, disertai kenaikan rata-rata
tekanan sistolik 21,8 mmHg, diastolik 6,3 mmHg, kenaikan te-
kanan vena sentral dari 4,9 menjadi 6,75 cm H2 O. Keadaan ini
disebabkan karena masuknya darah dari sirkulasi uterus ke da-
lam sirkulasi utama akibat kontraksi uterus.
Menurut laporan Wollmann8 setelah induksi pada pasien
yang berbaring lateral tanpa akut hidrasi sebelumnya, tekanan
arteri rata-rata turun dari 89,2 ± 3,3 menjadi 64,0 ± 3,6 mm-
Hg, tekanan vena sentral rata-rata turun dari 6,0 ± 0,9 menjadi
2,0 ± 0,9 cm H 2 O. Setelah bayi lahir tekanan arteri rata-rata
menjadi 86,0 ± 13 mmHg dan tekanan vena sentral menjadi
12,6 ± 2,0 cm H2 O (hipotensi yang telah diatasi dengan akut
hidrasi memakai 1000 ml cairan dekstrosa 5% di dalam laktat
atau Ringer). Pasien tersebut diblok setinggi T 2 — T 6
Hipotensi
Insidensi hipotensi (tekanan sistolik turun di bawah 100
mmHg, atau penurunannya lebih dari 30 mmHg dari pada se-
belum induksi) dapat mencapai 80%. 9 -12 Keadaan ini antara
lain disebabkan oleh karena 6,13
Pada posisi pasien terlentang terjadi kompresi parsial atau to-
tal vena kava inferior dan aorta oleh masa uterus (beratnya ku-
rang lebih 6 kg). 90% pasien yang mengalami kompresi parsi-
al tidak menunjukkan gejala hipotensi. Keadaan ini disebab-
kan oleh mekanisme kompensasi dengan kenaikan venokons-
triktor neurogenik. Sedangkan 10% sisanya dapat menderi-
ta hipotensi berat (tekanan sistolik bisa sampai 70 mmHg);
dan hampir 75% mengalami gangguan darah balik, sehingga cu-
rah jantung berkurang sampai 50% 6,13
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 11

rah jantung berkurang sampai 50%. 6,13
Pengaruh terhadap bayi
Pengaruh langsung zat analgetik lokal yang melewati sawar
uri terhadap bayi dapat diabaikan. Menurut Giasi 14 pemberi-
an 75 mg lidokain secara intratekal akan menyebabkan kadar
obat 0,32 mikrogram/ml di dalam darah pasien. Protein plas-
ma dan eritrosit akan mengikat 70% lidokain di dalam darah.
Selain itu efek uterine vaskular shunt akan menyebabkan le-
bih sedikit lagi konsentrasi lidokain di dalam bayi. 13 Bonnar-
dot15 melaporkan, konsentrasi morfin di dalam bayi sangat
kecil bilamana diberikan secara intratekal sebanyak 1 mg mor-
fin untuk mengurangi rasa nyeri karena persalinan.
Penyebab utama gangguan terhadap bayi pasca seksio cesa-
ria dengan analgesia subaraknoid yaitu hipotensi yang menim-
bulkan berkurangnya arus darah uterus dan hipoksia mater-
nal. Besarnya efek tersebut terhadap bayi tergantung pada be-
rat dan lamanya hipotensi. 1,2,3,6,13,16
Penurunan arus darah uterus akan sesuai dengan penurun-
an tekanan darah rata-rata. Bila tekanan darah rata-rata turun
melebihi 31%, arus darah uterus turun sampai 17%. Sedang-
kan penurunan tekanan darah rata-rata sampai 50%, akan di-
sertai dengan penurunan arus darah uterus sebanyak 65%. 6
Banyak penulis melaporkan efek hipotensi terhadap bayi
berupa perubahan denyut jantung, keadaan gas darah, skor
Apgar dan sikap neurologi bayi.
Gambaran deselerasi lambat denyut jantung bayi terjadi
bila tekanan sistolik mencapai 100 mmHg lebih dari 4 me-
nit 6,13 bradikardia selama 10 menit, 13 atau 'tekanan sistolik
mencapai 80 mmHg lebih dari 4 menit. 11,12,17
Beberapa penulis melaporkan bahwa pada pasien yang
mengalami hipotensi karena analgesia subaraknoid pada tin-
dakan seksio cesaria, sering dijumpai bayi dengan skor Apgar
yang rendah serta interval mulai menangis yang panjang 16,18,19
Menurut Moya 10 skor Apgar yang rendah ditemukan pada ibu
yang mengalami penurunan tekanan sistolik, yang mencapai
90 - 100 mgHg selama 15 menit. Beberapa penyelidik menge-
mukakan bahwa bayi yang baru dilahirkan sedikit lebih asi-
dotik pada pasien yang mengalami hipotensi. Faktor lamanya
hipotensi lebih besar pengaruhnya daripada besarnya hipo-
tensi, terutama pada pasien yang menderita diabetes. 10,11,12,16
Pencegahan dan terapi hipotensi
Sebelum melakukan tindakan analgesia subaraknoid seha-
rusnya dilakukan evaluasi Minis volume darah pasien. Sebaik-
nya tidak melakukan teknik ini kalau pasien dalam keadaan
hipovolemia, atau keadaan yang menjurus hipovolemia selama
persalinan (misalnya plasenta previa), atau pasien yang meng-
alami sindroma hipotensi terlentang yang manifes pada waktu
persalinan. 2,3,6 Pencegahan dapat dilakukan dengan hidrasi
akut, mendorong uterus kekiri, pemberian vasopresor, dan
pemberian oksigen.
Hidrasi akut
Sebelum induksi harus dipasang infus intravena dengan ka-
nula atau jarum yang besar, sehingga dapat memberikan cair-
an dengan cepat. 1011,12,16,19,20 Hidrasi akut dengan mem-
12 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
berikan cairan kristaloid sebanyak 1000 - 1500 ml tidak me-
nimbulkan bahaya overhidrasi; tekanan darah, denyut jantung
dan nadi dalam batas-batas normal . 10,11,16,19,21 Menurut Woll-
8
man pemberian cairan kristaloid sebanyak 1000 ml hanya
menaikkan tekanan vena sentral sebanyak 2 cm air dan nilai-
nya masih dalam batas normal.
Akhir-akhir ini beberapa penulis menganjurkan cairan kris-
taloid yang tidak mengandung dektrosa. 12,22 Karena menurut
Mendiola, 20 infus dekstrosa 20 g/jam atau lebih sebelum mela-
hirkan menimbulkan hipoglikemia pada bayi 4 jam setelah di-
lahirkan. Ini disebabkan karena pankreas bayi yang cukup
umur akan menaikkan produksi insulin sebagai reaksi atas
glukosa yang melewati sawar an . Kenepp 22 melaporkan bahwa
terjadi asidemia laktat pada bayi yang dilahirkan yang menda-
pat hidrasi akut dengan cairan dektrosa 5%. Keadaan ini di-
sebabkan oleh hipotensi, insufisiensi plasenta, dan atau terjadi
glikolisis dalam keadaan hipoksia.
Mendorong Uterus ke kiri
Dengan mendorong uterus ke kiri paling sedikit 10° dapat
dihindari bahaya kompresi vena kava inferior dan aorta, se-
hingga dapat dicegah sindroma hipotensi terlentang. 1,2,3,8,23,24
Menurut Ueland7 mengubah posisi pasien dari terlentang men-
jadi lateral dapat menaikkan isi sekuncup 44,1%, menurunkan
denyut jantung sebanyak 4,5%, dan menaikkan curah jantung
33,5%.
Maka pasien yang akan dioperasi harus dibawa pada posisi
miring. Dan kalau pada observasi fungsi vital terjadi manifes-
tasi sindroma hipotensi terlentang yang tidak dapat dikoreksi
dengan mendorong uterus ke kiri, hal ini merupakan indikasi
kontra tindakan analgesia regional. 2
Pemberian Vasopresor : Efedrin
Pencegahan dengan akut hidrasi dan mendorong uterus ke
kiri dapat mengurangi insidensi hipotensi sampai 50-60%. 11,24
Pemberian vasopresor, seperti efedrin, sering sekali dipakai un-
tuk pencegahan maupun terapi hipotensi pada pasien kebidan-
an 2,11,12,24,25,26 Keuntungan pemakaian efedrin ialah menaikan
kontraksi miokar, curah jantung, tekanan darah dampai 50%,
tetapi sedikit sekali menurunkan vasokonstriksi pembulu da-
rah uterus. 2,13,2 'Menurut penyelidikan Wreight. 28 efedrin da-
pat melewati plasenta dan menstimulasi otak bayi sehingga
menghasilkan skor Apgar yang lebih tinggi.
Guthe 25 menganjurkan pemberian efedrin 25 - 50 mg IM
sebelum dilakukan induksi. Ini dapat mengurangi insidensi hi-
potensi sampai 24%. Tetapi cara ini sering menimbulkan hi-
pertensi postpartum karena efedrin bekerja sinergistik dengan
obat oksitosik. 29
Penulis lain menganjurkan pemberian efedrin cara intrave-
na kalau terjadi hipotensi atau sudah terjadi penurunan tekan-
an darah 10 mmHg; dosisnya 10 mg yang diulang sampai te-
kanan darah kembali ke awa1. 10,12,16 Bayi yang dilahirkan de-
ngan cara ini mempunyai skor Apgar sangat baik; pemeriksaan
pH dan base-excessnya dalam batas normal, 10, 12,16 dan sikap
neurologi bayi setelah 4 - 24 jam dilahirkan sangat baik. 16
TEKNIK
Tinggi analgesia yang diperlukan untuk seksio cesaria yaitu
setinggi dermatom toraks 4 - 6, walaupun insisi kulit hanya
mencapai dermatom toraks 10. Ini untuk mengurangi mual ka-
rena rangsangan peritoneum dan alat viseral. 2,3
Dosis analgetika yang diperlukan untuk mencapai ketinggi-
an dermatom ini 50% - 70% daripada dosis yang diperlukan pa-
da pasien yang tidak hamil. Ini disebabkan karena pembesar-
an pembuluh vena di ruangan epidural menimbulkan penyem-
pitan ruangan epidural dan subaraknoid. 2 Obat analgetika
yang lazim dipergunakan yaitu 9 :
— tetrakain 6 - 10 mg, lama analgesia 11⁄2 - 2 jam
— lidokain 50 - 100 mg, lama analgesia 45 - 60 menit
— bupivakain 7 - 9 mg, lama analgesia 2 - 3 jam
Sprague 30 menganjurkan punksi dura dilakukan pada posi-
si lateral kanan, kemudian pasien dibaringkan ke posisi semi la-
teral kiri. Keuntungan cara ini yaitu dapat mencegah kompre-
si aorto-caval dan memperoleh sensori analgesia yang adekuat.
Pemberian oksigen terhadap pasien sangat bermanfaat ka-
rena (a) memperbaiki keadaan asam-basa bayi yang dilahir-
kan, (b) dapat memperbaiki pasien dan bayi pada saat episode
hipotensi, (c) sebagai preoksigenasi kalau anestesia umum di-
perlukan. 11,12
Dengan menaikkan FiO 2 maka tekanan arteri oksigen (pO2 )
akan meningkat. Kenaikkan pO 2 dapat diperkirakan dengan
kenaikan FiO 2 , menurut kaidah sebagai berikut :
Monitoring tekanan darah harus dilakukan setiap menit se-
lama 20 menit setelah induksi, kemudian 5 menit sekali sela-
ma analgesia. Bila terjadi penurunan tekanan sistolik 10
mmHg segera diberikan 10 mg-efedrin, dapat diulangi sampai
tekanan sama dengan sebelumnya, dan pemberian infus diper-
cepat. 10,12,16
Sebelum dimulai operasi, tinggi analgesia harus dinilai de-
ngan rangsangan nyeri. Bila analgesia kurang tinggi, meja ope-
rasi diubah menjadi posisi Trendelenburg 5°, dan dinilai ting-
gi analgesia setiap 30 detik sampai dermatom yang diinginkan.
Jangan melakukan posisi anti Trendelenburg untuk mengatasi
difusi analgetika lokal karena dapat menimbulkan penurun-
an darah balik, dan akibatnya terjadi hipotensi yang berat,
iskemia otak, bahkan henti jantung. 3 Desinfeksi dan penutup-
an daerah operasi dapat dilakukan bilamana tinggi dermatom
analgesia sudah mencapai toraks 6 3
PENUTUP
Demi keselamatan pasien dan bayi, pada tindakan seksio
cesaria dengan analgesia subaraknoid perlu persiapan alat
dan obat resusitasi yang lengkap. Indikasi kontra analgesia su-
baraknoid : perdarahan antepartum, tindakan yang harus se-
gera dilakukan, sindroma hipotensi terlentang yang tidak da-
pat diatasi dengan perubahan posisi. Harus melakukan moni-
toring yang ketat terhadap sistem kardiovaskular dan fungsi
vital lainnya.
KEPUSTAKAAN
1. Aboulesh EA. Pain control in obstetries, JB Lippincott Comp.
Philladelphia-Toronto: 1977; 305 - 341.
2. Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for cesarean section. In Shni-
der SM, Levinson G, Eds Anesthesia for obstetric, Baltimore:
The William & Wilkin Comp 1979; 254 - 275.
3. Bonica JJ. Obstetric analgesia and anesthesia, World Federation
of Societies of Anaesthesiologist, Amsterdam: 1980; 162 - 173.
4. Hodgkinson R, Bhatt M, Kim SS, Grewel G, Marx GH. Neonatal
neurobehavioral test following cesarean section under general and
spinal anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1978; 132 - 670.
5. Holmes HI, Jouppila R, Koivesto M, Maata L, Pihlajaniemi R, Puu-
ka M, Rantakyila P. Neurologic aktivity of infants following anes-
thesia for cesarean section. Anesthesiology 1978; 48 : 350.
6. Levinson G, Shnider SM. Vasopressor in obstetrics. Clin Anesth
1973; 10 : 78.
7. Ueland K, Gills R, Hansen JM. Maternal cardiovascular dynamics.
Am J Obstet Gynecol. 1968; 100: 42.
8. Weaver JB, Pearson JF, Rosen M. Posture and epidural block in
pregnant woman at term. Anaesth. 1975; 30 : 752.
9. Datta S. Analgesia for cesarean section. In : 32 nd Annual refres-
her course lectures 1981; 218A.
10. Datta S, Alper MH, Ostheimer GW, Weiss JB. Method of ephed-
rine administration and nausea and hypotension during spinal
anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1982; 56 : 68.
11. Datta S, Brown WU. Acid-base status in diabetic mothers and their
infantsfollowing general or spinal anesthesia for cesarean section.
Anesthesiology 1977; 47 : 272.
12. Datta S, Kitzmiller Jl, Naulty JS, Ostheimer GW, Weiss JB. Acid-
base status of diabetic mothers and their infants following spinal
anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1982; 61 : 662.
13. Ralston DH, Shnider SM. The fetal and neonatal effects of regio-
nal anesthesia in obstetrics. Anesthesiology 1978; 48, 34.
14. Giasi RM, D'Agostino E, Covino BG. Absorption of lidocaine
following subarachnoid and epidural administration. Anesth Analg
1979;58 : 360.
15. Bonnardat JP, Mallet M, Calau JC, Millot F, Deligue. Maternal and
fetal concentration of morphine after intrathecal administration
during labour. Br J Anaesth 1982; 54 : 487.
16. Corke BC, Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Alper MH. Spinal
anaesthesia for caesarion section. Anaesth. 1982; 37 : 658.
17. Datta S, Alper MH, Ostheimer GW, Brown WU, Weiss JB. Effect
of maternal position on epidural anesthesia for cesarion section,
acid-base status, and bupicaine consentrations at delivery. Anes-
thesiology 1979;50 : 205.
18. Moya F, Smith B. Clinical anesthesia for cesarean section; clini-
cal and biochemical studies of effect on maternal physiology.
JAMA 1962; 179 : 609.
19. Wollmann SB, Marx GF. Acute hydration for preventing of hypo-
tension of spinal analgesia in parturients. Anesthesiology, 1968;
29 : 374.
20. Mendiola J, Grylock LI, Scanlon JW. Effect of intrapartum ma-
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 13
 ternal glucose infusion on the normal fetus and new born. Anesth
Analg 1982; 61 : 32.
21. Mathru M, Rao TLK, Kartha RK, Shanmaghan M. Jacobs HK. In-
travenous albumin administraion for prevention of spinal hypo-
tension during cesarean section. Anesth Analg 1980; 59 : 655.
22. Kenepp NB, Shelley WC, Kumar S. Dextrose hydration in cesarean
section patients. Anesthesiology 1980; 53 : S304.
23. Bulky RJ, Downing JW, Brock-Utne JG, Cuerden C. Right versus
left lateral tilt for cesarian section. Br J Anaesth 1977; 49 : 1009.
24. Clark RB, Thomson DS, Thomson CH. Prevention of spinal hy-
potension associated with cesarion section. Anesthesiology 1976;
45 : 670.
25. Guthe K, Gill RE, Hensen JM. Prophylactic ephedrine preceding
spinal anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1976; 45:
462.
26. Shnider SM. Uterine blood flow. In : 32 nd Annual refresher
course lectures. 1981; 107.
27. Ralston DH, Shnider SM. Effect on equipotent ephedrine, metara -
14 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
minol, mephentermine and metho xamme on uterine blood flow
in pregnant ewe. Anesthesiology 1974; 40 : 354.
28. Wright RG, Robin SH, Shnider SM, Levinson G. Maternal adini-
nistration of ephedrine increases fetal hearth rate and variability.
In : American Society of Anesthesiologist. Annual meeting 1977;
S 131.
29. Cassady GN, Moore DC Bridenbaugh LD. Post partum hyperten-
sion after the use vascontrictor and oxytoxic drugs, JAMA 1960;
172: 1011.
30. Sprague DH. Effects of position and uterine displa cement on spi-
nal anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1976; 44 : 164.
31. Johnson GN, palahnink RJ, Tweed WA, Jones MV, Wade JG.
Regional cerebral blood flow changes during servere fetal asphy-
xia by slow partial umbilical cord compression Am J Obs Gyne-
col 1979; 135 : 48.
32. Jouppilla R, Jouppilla P, Kulkka J, Hollmen A. Placental blood
flow during caesarean section under lumbar extradural analgesia.
Br J Anaesth 1978; 50 : 275.
 Anestesi Spinal pada Seksio Cesaria
dr. Afifi Ruchili
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung
PENDAHULUAN
Tahun 1973 di Inggris terdapat 50 kematian ibu. Kebanyak-
an kematian ibu ini sehubungan dengan anestesi umum, 50%
diantaranya karena aspirasi isi lambung.
Tabun 1980 di Inggris terdapat 29 kematian ibu dengan
anestesi umum, 16 orang di antaranya disebabkan aspirasi isi
lambung, sedangkan yang 11 orang mengalami cardiac arrest
karena kesukaran intubasi. Dengan anestesi regional ibu masih
dalam keadaan sadar, refleks protektif masih ada, sehingga ke-
mungkinan terjadinya aspirasi isi lambung kecil sekali. Ibu ti-
dak menerima banyak macam obat dan perdarahannya lebih
sedikit. Dari segi janin, anestesi regional ini bebas daripada
obat-obat yang mempunyai efek depresi terhadap janin.
Tahun 1970, menurut American College of Obstetric and
Gynecologists untuk Sectio caesarea elektif 50% digunakan anes-
tesi spinal. Sampai tahun 1975 di klinik-klinik swasta masih
banyak digunakan anestesi spinal dibandingkan dengan anal-
gesi epidural.
Di dalam tulisan ini kami melakukan anestesi spinal pada
penderita-penderita yang akan dioperasi sectio caesarea dengan
pemikiran bahwa :
— Analgesi epidural lebih banyak membutuhkan waktu dan
ketrampilan, juga adanya stimulasi alat-alat dalam yang
menimbulkan perasaan tidak enak pada waktu manipula-
si (terutama manipulasi segmen bawah uterus) serta adanya
kegagalan-kegagalan walaupun dilakukan oleh seorang ahli
(1,4% Bromage 1954; 6% Bonica 1957).
— Sedangkan anestesi spinal lebih mudah dilakukan, onset le-
bih cepat, blokade sarafnya meyakinkan, kemungkinan
toksisitas tidak ada karena dosis yang rendah, dan karena
adanya blokade saraf sakral yang sempurna, perasaan tidak
enak seperti pada anestesi epidural tidak ada.
Teknik apapun yang dipakai, agar keadaan ibu dan anak
tetap baik. Usahakan :
— mempertahankan kestabilan sistim kardiovaskuler
— oksigenisasi yang cukup
— mempertahankan perfusi placenta yang cukup.
Pemberian cairan pre-operatif, pencegahan aortacaval
compression (tilting, uterine displacement), oksigenisasi dan
pemberian efedrin merupakan hal-hal yang penting sekali
dilakukan.
ANESTESI SPINAL (SUB ARACHNOID NERVE BLOCK)
Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang
baik untuk tindakan-tindakan bedah, obstetrik, operasi ope-
rasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Teknik
ini baik sekali bagi penderita-penderita yang mempunyai ke-
lainan paru-paru, diabetes mellitus, penyakit hati yang difus
dan kegagalan fungsi ginjal, sehubungan dengan gangguan me-
tabolisme dan ekskresi dari obat-obatan.
Bagian motoris dan proprioseptis paling tahan terhadap
blokade ini dan yang paling dulu berfungsi kembali. Sedangkan
saraf otonom paling mudah terblokir dan paling belakang ber-
fungsi kembali. Tingginya blokade saraf untuk otonom dua
dermatome lebih tinggi daripada sensoris, sedangkan untuk
motoris dua-tiga segemen lebih bawah. Secara anatomis dipi-
lih segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung
bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang intereg-
mental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibanding-
kan dengan segmen-segmen lainnya.
Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista
iliaca kiri dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen
lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4—5 interspa-
ce.
Ligamenta yang dilalui pada waktu penusukan yaitu :
— Ligamentum supraspinosus
— Ligamentum interspinosus
— Ligamentum flavum
Pada orang tua biasanya terjadi kalsifikasi legamentum ter-
atas, sehingga menyulitkan penusukan. Untuk mengatasi hal
ini, kita sarankan penusukan paramedian, dimana jarum hanya
melalui otot dan fascia kemudian ligamentum flavum. Mid-
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 15
line approach yaitu apabila kita menusukkan jarum tepat di
garis yang menghubungkan processus spinosus satu dengan
yang lainnya, pada sudut 80 0 dengan punggung. Sedangkan
paramedian approach penusukan 1 jari lateral dari garis
jarum diarahkan ke titik tengah pada garis median dengan
sudut sama dengan midline approach.
Pada penusukan mungkin yang keluar bukan liquor tapi
darah, sebab di bagian anterior maupun posterior medulla
spinalis terdapat sistim arteri dan vena. Apabila setelah 1 me-
nit liquor yang keluar masih belum jernih sebaiknya jarum di-
pindahkan ke segmen yang lain. Bila liquor tidak jernih, se-
baiknya anestesi spinal ini ditunda dan dilakukan analisa dari
liquor. Adapun jarum yang dipakai paling besar ukuran 22,
kalau mungkin pakai jarum 23 atau 25. Makin kecil jarum
yang kita pakai, makin kecil kemungkinan terjadinya sakit
kepala sesudah anestesi (post spinal headache). Obat spinal
anestesi yang paling menonjol adalah tetrakain dan dibukain,
yang mempunyai efek kuat dan kerjanya lebih lama.
Di bagian Anestesi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin yang
ada hanya xilokain 5% hiperbarik, buatan Astra dengan B.D.
1,030 - 1,035. Onsetnya cepat, kurang dari 4 menit dengan
lama kerjanya antara 60 - 90 menit. Dosis untuk wanita ha-
mil 25% - 30% lebih rendah dari wanita yang tidak hamil.
Rata-rata dipakai 1,25 - 1,50 cc.
Tingginya lebel anestesi tergantung dari :
— Posisi penderita waktu penyuntikkan dan sesudahnya.
— Tingginya segemen yang dipilih pada penusukkan, makin
ke arah kranial makin tinggi.
— Volume dari obat yang disuntikkan, makin banyak makin
tinggi.
— Kekuatan dan kecepatan penyuntikkan.
Hal-hal tersebut diatas dapat kita atur, tetapi ada faktor la-
in di luar kemampuan kita, yaitu keinginan mengejan waktu
persalinan. Apabila pada saat dimasukkan obat anestesi atau-
pun segera setelah obat masuk liquor, wanita mengejan, ma-
ka tinggi level anestesi akan bertambah yang kadang-kadang
sangat jauh sampai th. 4, sehingga penderita akan mengalami
hipotensi yang hebat dan kesukaran bernafas, bahkan sampai
menimbulkan sianosis.
Pemberian Oksigen
Pada akhir kehamilan akan terjadi kenaikan alveolar venti-
lation sampai 70%, untuk mengimbangi kenaikan konsumsi
oksigen sekitar 20% atau lebih. Hal ini mengakibatkan turun-
nya pCO 2 sampai 30 - 32 mmHg. Pada persalinan hiperventi-
lasi terjadi lebih hebat lagi, disebabkan rasa sakit dan konsum-
si oksigen dapat naik sampai 100%. Oleh karena itu apabila
terjadi hipoventilasi baik oleh obat-obat narkotika, anestesi
umum maupun lokal, maka akan mudah terjadi hipoksemia
yang berat. Faktor-faktor yang menyebabkan hal ini, yaitu :
— turunnya FRC sehingga kemampuan paru-paru untuk me-
nyimpan 0 2 menurun.
— naiknya konsumsi oksigen
— airway closure
— turunnya cardiac output pada posisi supine.
Maka mutlak pemberian oksigen sebelum induksi, dan selama
operasi.
16 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
Letak Penderita
Kompresi dari pembuluh-pembuluh darah besar di pinggir-
an pelvis merupakan hal yang berbahaya bagi ibu dan anak.
Kompresi aortokaval ini terutama terjadi apabila penderita
dalam keadaan supine terlentang.
Karena perfusi plasenta sangat tergantung pada tensi, ma-
ka penurunan cardiac output yang berakibat penurunan ten-
si akan mengakibatkan penurunan perfusi plasenta yang me-
nyebabkan terjadinya depresi fetal. Apalagi kalau seandai-
nya penderita mendapat blokade simpatis oleh regional aneste-
si, maka tonus vena di ekstremitas bawah makin berkurang,
venous return akan lebih kurang lagi berarti cardiac output
juga akan rendah sekali, sehingga terjadi hipotensi yang berat
dan perfusi plasenta akan lebih buruk lagi.
Begitu posisi diubah menjadi letak miring, kompresi pada
vena cava inferior berkurang, venous return kembali normal,
maka cardiac output dan tensipun akan baik kembali. Jadi,
semua penderita yang akan di sectio caesarea dengan aneste-
si spinal harus diletakkan miring ke kiri dengan jalan memberi
bantal pada bokong penderita.
Teknik Anestesi Spinal :
— Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500 ml.
— Oksigen diberikan dengan masker 6 - 8 L/mt.
— Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi pen-
derita.
— Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada,
kedua tangan memegang kaki yang ditekuk sedemikian ru-
pa sehingga lutut dekat ke perut penderita.
— L3 - 4 interspace ditandai, biasanya agak susah oleh karena
adanya edema jaringan.
— Skin preparation dengan betadin seluas mungkin.
— Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu.
— Jarum 22 - 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal in-
filtrasi dahulu, juga tanpa introducer dengan bevel mengha-
dap ke atas.
— Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikan xy-
locain 5% sebanyak 1,25 - 1,5 cc.
— Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan di-
beri bantal sehingga perut penderita agak miring ke kiri,
tanpa posisi Trendelenburg.
— Untuk skin preparation, apabila penderita sudah operasi
boleh mulai.
— Tensi penderita diukur tiap 2 - 3 menit selama 15 menit
pertama, selanjutnya tiap 15 menit.
— Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih
dari 20 mmHg dibanding semula, efedrin diberikan 10 - 15
mgl.V.
— Setelah bayi lahir biasanya kontraksi uterus sangat baik,
sehingga tidak perlu diberikan metergin IV oleh karena se-
ring menimbulkan mual dan muntah-muntah yang meng-
ganggu operator. Syntocinon dapat diberikan per drip.
— Setelah penderita melihat bayinya yang akan dibawa ke
ruangan, dapat diberikan sedatif atau hipnotika.
Hasilnya
— Cukup memuaskan. Bahkan ada penderita yang tadinya ge-
Cermin Dunia Kedokteran No. 33. 1984 17
 Anestesi pada Adenotonsilektomi
dr. Marsudi Rasman
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran/RS. Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Masih banyak anggapan bahwa Adenotonsilektomi hanya-
lah operasi kecil yang cukup dinarkose secara "ROES " . Hal
ini mungkin karena perkembangan anestesi sendiri khusus-
nya di Indonesia yang belum mampu menjangkau atau me-
mang karena tidak mudah mengubah anggapan dan kebiasaan
yang sudah berlangsung lama. Karena anggapan inilah, tidak
jarang menyebabkan kelengahan, sehingga timbul kompli-
kasi yang dapat berakibat fatal.
PERSIAPAN
Persiapan yang perlu adalah
1. Rutin : Hemoglobine, lekosit, urine.
2. Reaksi alergi.
3. Gangguan perdarahan, pembekuan.
4. Pemeriksaan lain atas indikasi (Ro foto, EKG, BUN, gula
darah, elektrolit, dan sebagainya.
Satu malam sebelumnya penderita harus menginap di Rumah
Sakit dan sebelum operasi diberi obat tidur.
PREMEDIKASI
— Sulfas atropin/Skopolamin
— Sedatif (Luminal, Valium, Droperidol, Phenergan)
— Petidin/Morfin,
yang diberikan I jam sebelum operasi.
ANESTESI
Bermacam-macam cara anestesi yang masih digunakan sampai
sekarang :
1. Lokal anestesi + Tranquilizer, untuk penderita yang
koope-ratif
. es dapat mengurangi rasa Sakit.
Keuntungan : — Komplikasi anestesi umum tidak ada.
— Perdarahan lebih sedikit.
Kerugian — Penderita harus kooperatif
— Tidak enak bagi penderita.
2. Ether open drops
Eter + Halolan (OMV + EMO)
18 Cermin Dania Kedokteran No. 33, 1984
Trilen + N 2 O
+ insuilasi.
Keuntungan : — Cocok untuk prosedur yang singkat.
— Trauma larings kurang.
Kerugian — Kemungkinan aspirasi besar.
— Waktu operasi terburu-buru, atau diterus-
kan dengan insuflasi.
— Tidak dapat menggunakan diathermi.
3. Endotrakheal.
Keuntungan : — Jalan napas lebih terjamin.
— Kemungkinan aspirasi kurang.
— Waktu operasi tidak terburu-buru.
Kerugian — Perlu ketrampilan intubasi endotrakheal.
— Komplikasi dari intubasi endotrakheal.
— Ruang operasi sempit (pada orotrakheal).
Jadi masing -masing cara mempunyai keuntungan dan keru-
giannya. Yang penting adalah memilih cara yang benar-benar
dikuasai, bukan hanya sekedar menyesuaikan dengan kebia-
saan.
PERAWATAN PASCABEDAH
1. Ekstuhasi dilakukan apahila aktivitas retleks telah kembali.
Terus diberikan 02 sampai sadar penuh.
2. Posisi : Post Tonsillectomy Position dan sedikit Trende-
lenhurg.
3. Slap sedia dengan alat pengisap.
4. Monitoring tanda vital dan perdarahan.
5. Begitu sadar dan tidak muntah dapat dicoba minum. Air
6. Analgetik (non narkolik).
PERDARAHAN PASCAADENOTONSILEKTOMI
Keadaan ini biasanya cukup menyulitkan karena :
1. Penderita sering kembali ke kamar operasi dalam keadaan
belum sadai penuh, masih ada pengaruh anestesi yang ter-
 dahulu.
2. Kemungkinan hipovolemia, hipotensi, hipoksia sampai
shock.
3. Darah di dalam mulut dan sebagian sudah tertelan. Tindak-
an pertama adalah memasang infus dengan mempertim-
bangkan kemungkinan pemberian darah. Kalau ada kemung-
kinan gangguan perdarahan, berilah transfusi darah segar.
KESIMPULAN
1. Meskipun operasi Adentotonsilektomi dianggap sebagai
operasi kecil, anestesi harus tetap waspada dan bekerja
sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
2. Teknik anestesi hendaklah dipilih yang benar-benar dikua-
sai. Intubasi endotrakheal bukan suatu keharusan.
3. Pemasangan infus sangat dianjurkan.
4. Monitoring selama masa pemulihan adalah penting.
5. Perdarahan pascaadenotonsilektomi menimbulkan masalah
tersendiri bagi anestesi.
KEPUSTAKAAN
1. Monow WAK, Morrison JD. Anaesthesia for Eye, Nose and Throat
Surgery. 1975.
2. Paparella, Shmrick. Otolaryngology, 1980; Vol III.
3. Keuskamp DHG. Anesthesie en Reanimatie.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 19
 Anestesi Untuk Adenotonsilektomi ( ATE )
di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang
dr. Witjaksono,dr. Susanto Hadi, dr. Pristiwadji
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RS Dr. Kariadi, Semarang
PENDAHULUAN
Operasi adenotonsilektomi (ATE) yang kelihatannya sing-
kat, sederhana dan langsung, ternyata dapat memberikan pro-
blema yang besar dan mendadak berupa obstruksi jalan nafas,
perdarahan dan aritmia kordis. Operasi ini tidak boleh dibi-
lang operasi kecil saja, maka hanya bedah THT dan ahli anes-
tesi yang terlatih yang boleh mengerjakannya.1
Tate dkk. (Inggris 1964), Alexander dkk. (Amerika Seri-
kat, 1965), Roesli Thaib dan Said A Latief (1980), menunjuk-
kan bahwa angka kematian pada ATE adalah ± 1 : 10.000 pen-
derita. Mengingat bahwa penyebab kematian utama adalah ti-
dak adekuatnya oksigenasi dan perdarahan, yang sebenarnya
dapat dicegah. Maka kematian pada operasi yang sifatnya elek-
tif (direncanakan) tersebut diatas adalah tragedi.1,2
ENDOTRAKHEAL ANESTESI
M Roesli Thaib (1981) menyatakan : anestesi tanpa intuba-
si untuk tonsilektomi dapat dipertanggungjawabkan dengan
mempergunakan anestesi eter dan dilakukan oleh ahli THT dan
ahli anestesi yang terlatih. 3
Davies (1964) dengan pengalaman 28.700 kasus, melapor-
kan bahwa adenotonsilektomi pada anak-anak di bawah insuf-
Iasi dietil eter itu aman. Ia menyatakan bahwa ketrampilan dan
kewaspadaan yang terus menerus dari ahli anestesi lebih pen-
ting daripada cara anestesinya. 2
Morrow WFK (1975) menyatakan, teknik guielotine pada
tonsilektomi masih tetap praktis pada beberapa senter, endo-
tesi endotrakheal tidak selalu perlu pada prosedur yang sing-
kat. 4
Tetapi banyak ahli anestesi berpendapat, pada operasi
ATE sangat sukar untuk menilai secara baik dan menyeluruh
tentang jalan nafas penderita tanpa tube endotrakheal di da-
lamnya. Tanpa tube endotrakheal, jalan nafas menjadi sangat
rawan karena perdarahan, manipulasi ahli bedah THT atau ka-
rena prosedur itu sendiri. Dengan intubasi, jalan nafas penderi-
ta terjamin, bantuan atau kontrol pernapasan dengan mudah
20 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
dapat dikerjakan, saturasi oksigen dapat diperbaiki, kedalaman
anestesi lebih mudah dikontrol, oozing berkurang.
Shalom (1964) menunjukkan bahwa 84% anak-anak yang
mengalami tonsilektomi dan adenoidektomi, kehilangan da-
rah sebanyak rata-rata 100 ml, dan 2/5 dari anak-anak terse-
but membutuhkan penggantian cairan. 5
Penelitian Holden dan Mesher (1965) menunjukkan bahwa
kehilangan darah pada ATE setelah anestesi dengan halotan
dan eter rata-rata 128 ml, 18% dari kasus mengalami kehilang-
an darah diatas 10% volume darah total. 6
Dari penelitian Elka Hardi dkk. di RS. Dr. Kariadi Sema-
rang, ternyata perdarahan pada ATE dengan anestesi eter ra-
ta-rata 75 ml (18,67 - 263,51 ml), 74% kurang dari 5% volume
darah total, 24% antara 5 - 10% volume darah dan hanya 2%
adalah 10 - 15% volume darah. 7 Kehilangan darah 10% dari vo-
lume darah total (volume darah total dihitung 75% ml/Kg ml/
Kg BB), dipakai sebagai indikasi pemberian cairan infus in-
travena. 4, 7 Penulis berpendapat sebaiknya cairan infus terpa-
sang pada penderita yang akan mengalami ATE,untukmeng-
ganti kekurangan cairan tubuh sebelum operasi (akibat puasa),
selama operasi (akibat perdarahan dan trauma jaringan), se-
telah operasi (akibat oozing) dan penderita tak dapat minum.
Pemasangan cairan infus intravena adalah bagian dari antisi-
pasi terhadap problema-problema operasi ATE. 8
KUNJUNGAN PREOPERASI DAN PREMEDIKASI
Pemeriksaan preoperasi umumnya dikerjakan sehari sebe-
lum operasi. Kunjungan ini dipakai untuk mempersiapkan
orang tua dan penderita untuk menerima operasi tersebut,
mendapatkan kontak simpatik dari anak (penderita) sehingga
pemberian obat sedatip hanya diperlukan sebagai penambah
saja.
Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorik standar. Anamnesis pada orang tua penderita juga
meliputi riwayat gangguan perdarahan pada keluarga dan pen-
derita sendiri, misalnya setelah ekstraksi gigi. Bila pada anam-
nesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorik (waktu
perdarahan, waktu pembekuan) menunjukkan hal-hal yang me-
ragukan, sebaiknya dilakukan konsultasi dengan ahli hemato-
logi untuk pemeriksaan lebih lanjut. Juga ditanyakan riwayat
operasi yang lalu dan reaksi sensitivitas terhadap obat tertentu.
Operasi dilakukan bila hemoglobine di atas 10 gr% atau he-
matokrit di atas 28 - 30% dan tidak terdapat gangguan pembe-
kuan darah. Banyak jenis obat-obat premedikasi yang dapat
digunakan pada operasi ATE. Pada anak di bawah 5 tahun di-
perlukan sedasi karena sukar melakukan komunikasi dan mem-
berikan pengertian pada anak tersebut. Umumnya keadaan
yang ingin dicapai adalah premedikasi yang ringan saja, terma-
suk penggunaan analgetik narkotik. Digunakan : diazepam
0,2 mg/kg BB diberikan secara oral 4 jam sebelum operasi ber-
sama sedikit air. Sulfas atropin 0,01 mg/kg BB atau beladona
yang lain untuk mengurangi sekresi kelenjar jalan nafas (efek
vagolitik). Petidin 0,3 - 1 mg/kg BB merupakan analgetik nar-
kotik yang digunakan untuk menambah analgesi. Dengan do-
sis tersebut di atas diharapkan refleks batuk dan bernafas.
cepat aktif kembali setelah operasi.
INDUKSI DAN INTUBASI ENDOTRAKHEAL
Terdapat 2 keadaan yang berbeda pada penderita/anak se-
lama induksi.
• Pada anak yang kooperatif, semua teknik (intravena atau in-
halasi) dapat diterima sehingga anestesi berjalan lancar.
Induksi dapat dimulai dengan inhalasi nitrous oxide-oksi-
gen dan penambahan halotan secara bertahap. Mula-mula
bahan anestesi dialirkan dengan gaya berat, kemudian seca-
ra hati-hati face mask ditempelkan pada muka. Intubasi di-
lakukan setelah pemberian suxametonium 1 mg/kg BB.
Bisa juga dengan pemberian pentotal dengan dosis mini-
mal, yakni 3 - 5 mg/kg BB, suxametonium 1 mg/kg BB.
• Pada anak yang nonkooperatif induksi harus dikerjakan
dengan kasih sayang dan lebih bijaksana. Dapat dimulai
dengan ketamin 3 mg/kg BB IM (stunning dose). Setelah itu
infus line dibuat atau inhalasi anestesi dapat dimulai. Intu-
basi dapat dikerjakan pada anestesi halotane yang dalam atau
setelah pemberian suxametonium.
Tube yang digunakan sebaiknya bersifat non-kinking (Ar-
moured tube). Ini lebih sering dianjurkan. Balon dari tube en-
dotrakheal dikembangkan secukupnya. Untuk menghindari
kebocoran dan aspirasi, sebaiknya dipasang pharyngeal pack
disekitar tube tersebut. Bagian kepala dari meja operasi dile-
takkan pada posisi trendelenburg 30° Dengan posisi ini di-
harapkan lapangan operasi menjadi lebih jelas serta pengam-
bilan darah dan mukus lebih mudah.
PEMELIHARAAN ANESTESI DAN PENGAWASAN.
Bagian penting pada pemeliharaan anestesi adalah saat ku-
retase adenoid (adenoidektomi) dan tonsilektomi. Ini harus
dilakukan pada kedalaman anestesi yang cukup sehingga ref-
leks menelan dan kontraksi otot farings tidak terdapat. Kon-
traksi otot farings akan mengganggu operator otot farings atau
uvula dapat terpotong,pengambilan jaringan limfoid tidak ade-
kkuat sehingga perdarahan hebat dapat terjadi. Untuk pemeli-
haraan anestesi dapat digunakan nitrous oxide dalam oksigen
dengan penambahan halotan.
Pengawasan terhadap respirasi eksternal dikerjakan lewat
penilaian gerakan balon/bag, serta gerkan toraks dan abdo-
men bagian atas. Sebagian dari jari tangan/kaki perlu diperli-
hatkan secara terbuka untuk menilai oksigenasi dan capilla-
ry filling. Pengawasan terus menerus terhadap jantung diker-
jakan dengan memasang elektrokardioskop, atau stetoskop
prekordial. Tetapi dengan meraba denyut nadi radial, sering-
kali didapat informasi yang cukup tentang cardiac output,
denyut jantung dan tekanan darah.
PEMULIHAN ANESTESI
Setelah operasi, pharyngeal pack dapat diambil. Daerah fa-
rings, terutama nasofarings yang seringkali dilupakan, segera
dibersihkan dari gumpalan darah dan sekret yang ada. Deb-
ris yang mungkin ada di dalam trakhea dibersihkan lewat tube
endotrakheal. Kemudian diberikan oksigenasi lewat tube endo-
trakheal,. Ekstubasi dikerjakan bila refleks-refleks farings se-
perti refleks menelan dan refleks batuk sudah mulai timbul.
Refleks-refleks tersebut akan menjaga jalan nafas penderita
dari kemungkinan aspirasi.
Laringospasme adalah problema yang mungkin timbul ter-
utama pada anak-anak. Karena itu sebaiknya ekstubasi diker-
jakan saat penderita bernafas teratur.
Tube Orofaringeal dapat dipasang dan penderita dikirm ke-
ruang pemulihan. Penderita dibaringkan dalam posisi semipro-
ne atau posisi tonsil sehingga drainase sekret dan darah ke luar
rongga mulut. Oksigenasi terus diberikan sampai penderita da-
pat mengontrol respirasinya, dan tingkat kesadarannya penuh.
Observasi yang ketat selama 2 jam dilakukan di kamar pemu-
lihan, dan sebelum penderita dikeluarkan dari kamar pemulih-
an, farings penderita kembali diperiksa.
PERDARAHAN SETELAH ATE
Perdarahan setelah ATE adalah problema yang serius.
Ini umumnya terjadi 2 jam pertama setelah operasi. Perdarah-
an dapat diduga bila terlihat perdarahan lewat hidung dan mu-
lut, atau refleks menelan yang terus menerus selama di kamar
pemulihan. Kemunduran keadaan umum, takhikardia dan pe-
nurunan tekanan darah adalah tanda obyektif pula.
Pada keadaan ini, induksi sangat dipengaruhi oleh bebe-
rapa keadaan antara lain; hipovolemia dan hipotensi, efek resi-
dual dari anestesi yang pertama, adanya darah dalam rongga
mulut, hidung, farings, esofagus dan lambung. Dipasang tube
lambung yang cukup besar untuk mengeluarkan bekuan darah.
Alat pengisap (suction apparatus) yang cukup kuat disiapkan.
Kalau perdarahan minimal, setelah orofarings dianggap bersih,
induksi dan intubasi dikerjakan. Lebih disukai memilih anes-
tasi inhalasi . Tetapi kalau menggunakan intravena, maka dosis-
nya harus kecil untuk menghindari akumulasi obat didalam
tubuh.
BEBERAPA DATA-DATA DI RUMAH SAKIT Dr. KARIADI
SEMARANG
Umumnya dilakukan ± 1250 - 1500 operasi ATE/tahun di
bagian THT Rumah sakit Dr. Kariadi Semarang. Selama bulan
Agustus - September 1983 hanya tercatat 165 penderita. Ka-
lau diperhatikan umur penderita, maka dekade ke 2 adalah ke-
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 21
lompok terbanyak. dilakukan tonsilektomi cara Guillotine.
Sedang untuk teknik deseksi pada ATE, anestesi umum de-
ngan intubasi endotrakheal telah lama digunakan di RS Dr. Ka-
riadi Semarang.

Anestesi dengan trilin digunakan untuk cara Guillotine

sampai Februari/Maret 1982. Karena trilen kemudian tidak
diproduksi, anestesi tanpa intubasi dengan eter kemudian di-
perkenalkan/digunakan sampai November/Desember 1982.
Induksi dimulai dengan pentotal intravena, kemudian dilan-
jutkan anestesi eter dengan face mask sampai ke dalam aneste-
si stadium III plane 2 awal, dan face mask dibuka untuk siap

22 Cermin Dania Kedokteran No. 33, 1984

 Beberapa Masalah Anestesi Pada
Pembedahan Adenotonsilektomi
dr. M Roesli Thaib
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta
PENDAHULUAN
Orang awam atau beberapa kalangan kedokteran lain masih
beranggapan bahwa operasi Adenotonsilektomi merupakan
operasi kecil. Tetapi dari segi anestesiologi tidak ada keten-
tuan mengenai anestesi "kecil", karena setiap tindakan anes-
tesia selalu mengandung risiko. Risiko yang terburuk adalah
kematian dimeja operasi. Berat atau ringannya risiko anestesi
ditentukan oleh kelainan sistemik sebelumnya, obat-obatan
yang pernah didapat dan ketrampilan ahli anestesi yang ber-
sangkutan.
ANGKA KEMATIAN DAN KOMPLIKASI
Kematian pada pembedahan adenotonsilektomi umumnya
disebabkan oleh hal-hal yang seharusnya dapat diatasi, yaitu
hipoksia karena obstruksi jalan nafas dan perdarahan yang ti-
dak teratasi. 1 '2 Banyak penulis mengemukakan angka kema-
tian pembedahan adenotonsilektomi, seperti :
Selama tahun 1979 - 1980, Roesli Thaib dan kawan-kawan
telah melakukan anestesi pada 9164 kasus adenotonsilektomi
di Klinik Panti Rahardja, Jakarta. Tehnik anestesi mempergu-
gunakan cara intubasi, dan teknik operasi dengan metode di-
seksi. Didapatkan 1 kematian karena shock yang tak teratasi. 3
Penyulit yang bisa dijumpai : (Lihat Tabel )
OBAT PREMEDIKASI DAN ANESTETIKA
Sulfas atropin 0.01-0.02 mg/kg, atau preparat beladona lain
harus diberikan sebagai premedikasi terutama kalau memper-
gunakan eter, untuk mengurangi sekresi kelenjar jalan nafas.3 —6
Akan tetapi untuk mencegah refleks vagus diperlukan dosis
2 - 3 kali lebih besar. Narkotika petidin diberikan dengan dosis
kecil, 0,5 mg/kg untuk suplemen selama anestesi terutama ka-
lau mempergunakan halotan dan N 2O saja.
Untuk induksi, dapat dipergunakan obat intravena seperti
tiopenton (3 - 5 mg/kg), atau ketamin (1 - 2 mg/kg), atau inha-
lasi langsung dengan halotan dan N 2 O. Suksinilkolin (1 - 2 mg/
kg) dipergunakan untuk intubasi.
Pemeliharaan anestesia umumnya dipakai halotan dan N 2 0
atau eter. Ventilasi dapat spontan atau dibantu sesuai dengan
kebutuhan.
JALAN NAFAS DAN LAPANGAN OPERASI
Cara yang paling aman untuk mempertahankan jalan nafas
selama pembedahan adalah teknik intubasi endotrakheal.
Kalau pipa endotrakheal dalam rongga mulut mengganggu
operasi, pipa endotrakheal non-kinking yang menggunakan spi-
ral dapat ditaruh pada saluran blade dari Boyle Davis mouth
gag.
Ekstubasi pipa endotrakheal, dianjurkan setelah semua
refleks pulih dan penderita mulai bangun. 3 -6 Akan tetapi ha-
rus kita pertimbangkan kemungkinan lepasnya ikatan luka
operasi kalau terjadi batuk waktu ekstubasi. Karena itu dapat
dibenarkan kalau selesai pembedahan pipa endotrakheal di-
cabut walaupun stadium anestesia masih dalam tetapi peng-
awasan penderita di kamar-pulih harus lebih ditingkatkan. 3, 7
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 23
PERDARAHAN kan merupakan anestesia kecil tetapi selalu mengandung risi-
Dari 9164 kasus adenotonsilektomi yang kami lakukan ter- ko. Besar kecilnya risiko ditentukan oleh kondisi penderita,
nyata perdarahan selama operasi sekitar 3 - 5% dari volume da- saran klinik atau rumah sakit, dan ketrampilan ahli anestesio-
rah. Selalu disiapkan vena terbuka (open venous line) seperti logi maupun ahli bedah
memasang jarum bersayap (wing needle) untuk pemberian Jalan nafas yang bebas merupakan faktor yang sangat pen-
obat-obat intravena. Perdarahan pascabedah merupakan salah ting, karena itu teknik intubasi endotrakheal merupakan teh-
satu penyulit yang terbanyak dari kasus-kasus yang kami laku- nik yang paling aman dan telah dibuktikan kekerapan perda-
kan. rahan pascabedah lebih kecil.
Teknik anestesi yang berbeda turut menentukan angka ke-
kerapan perdarahan pascabedah. Nikmah Rusmono membukti-
kan secara statistik pada 1238 kasus adenotonsilektomi dan
tensilektomi di Bagian THT RS. Dr. Cipto Mangunkusumo,
Jakarta (1973), bahwa teknik anestesi dengan intubasi membe-
3,8
rikan penyulit perdarahan yang lebih sedikit.
Pengelolaan penderita dengan perdarahan pascabedah yang
perlu pengikatan dengan anestesi merupakan masalah yang ha-
rus ditangani dengan sungguh-sungguh, karena kita mengha-
dapi penderita dengan keadaan umum yang lembah dan akan
memburuk kalau disertai hipoksia. Penatalaksanaan anestesia
sama jika menghadapi penderita dengan lambung penuh yang
kemungkinan berisi bekuan darah.
KOMBINASI ANAGESIA LOKAL DAN ANALGESIA-NEU-
ROLEPTIK
Susman Iskandar (1979) melaporkan 37 penderita dengan
variasi umur 5 - 62 tahun yang dilakukan tindakan tonsiloade-
noidektomi/tonsilektomi di RS Gatot Subroto, Jakarta, de-
ngan teknik analgesia lokal yang dikombinasi dengan analge-
sia neuroleptik.
Analgesia lokal mempergunakan suntikan lidokain atau to-
pikal, sedangkan analgesia neuroleptik mempergunakan sun-
tikan droperidol (0,1 mg/kg), petidin (1 mg/kg) atau fentenil
(0,002 mg/kg). Teknik operasi adalah guilotin dan penghenti-
an perdarahan dilakukan hanya dengan menekan bekas luka
tonsil dengan kasa. Hasilnya, 7 penderita menjadi gelisah, teta-
pi operasi masih dapat diselesaikan. 9 Cara ini dapat dipertang-
gungjawabkan kalau analgesia lokal yang diberikan adekuat.

RINGKASAN
Dari segi anestesiologi, pembedahan adentonsilektomi bu-

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984

 Budaya dan Kesehatan
Bila ditanya contoh hubungan antara kebudayaan dan ke-
sehatan, banyak tenaga kesehatan akan menunjukkan bagai-
mana di dalam suatu masyarakat desa yang sederhana dapat
bertahan cara pengobatan tertentu sesuai dengan tradisi mere-
ka. Kebudayaan (kultur) dapat membentuk kebiasaan dan
respons terhadap kesehatan dan penyakit dalam segala masya-
rakat, tanpa memandang tingkatannya. Karena itulah penting
bagi tenaga kesehatan untuk tidak hanya mempromosikan ke-
sehatan, tetapi juga membuat mereka mengerti mengenai pro-
ses terjadinya suatu penyakit. Ini harus dicamkan dan dipe-
lajari baik-baik oleh setiap tenaga kesehatan, demi tercapai-
nya Health for all by the year 2000.
Apakah kebudayaan itu?
Mungkin semua orang mengerti apa kebudayaan itu, tapi ti-
dak setiap orang dapat menjelaskannya. Kebudayaan itu, ka-
tanya, adalah sikap hidup yang khas dari sekelompok indivi-
du, yang dipalajari secara turun temurun. Tetapi sikap hidup
ini ada kalanya malah mengundang risiko bagi timbulnya
suatu penyakit.
Kebudayaan tidak dibatasi oleh suatu batasan yang sempit,
tetapi mempunyai struktur-struktur yang luas, sesuai dengan
perkembangan dari masyarakat itu sendiri.
Mata rantai antara kebudayaan dan kesehatan.
Di dalam masyarakat sederhana, kebiasaan hidup dan adat
istiadat dibentuk untuk mempertahankan hidup diri sendiri,
dan kelangsungan hidup suku mereka. Berbagai kebiasaan
dikaitkan dengan kehamilan, kelahiran, pemberian makanan
bayi, yang bertujuan supaya reproduksi berhasil, ibu dan bayi
selamat. Dari sudut pandangan modern, tidak semua kebiasaan
itu baik. Ada beberapa yang kenyataannya malah merugikan.
Kebiasaan menyusukan bayi yang lama pada beberapa
masyarakat, merupakan contoh baik kebiasaan yang bertuju-
an melindungi bayi. Tetapi bila air susu ibu sedikit, atau pada
ibu-ibu lanjut usia, tradisi budaya ini dapat menimbulkan ma-
salah tersendiri. Dia berusaha menyusui bayinya, dan gagal.
Bila mereka tidak mengetahui nutrisi mana yang dibutuhkan
bayi (biasanya demikian), bayi dapat mengalami malnutrisi
dan mudah terserang infeksi.
Menjadi sakit memang tidak diharapkan oleh semua orang
apalagi penyakit-penyakit yang berat dan fatal. Masih banyak
masyarakat yang tidak mengerti bagaimana penyakit itu dapat
menyerang seseorang. Ini dapat dilihat dari sikap mereka ter-
hadap penyakit itu sendiri. Ada kebiasaan dimana setiap orang
sakit diisolasi dan dibiarkan saja. Kebiasaan ini mungkin dapat
mencegah penularan dari penyakit-penyakit infeksi seperti
cacar atau TBC. Bentuk pengobatan yang diberikan biasanya
hanya berdasarkan anggapan mereka sendiri tentang bagai-
mana penyakit itu timbul. Kalau mereka anggap penyakit itu
disebabkan oleh hal-hal yang supernatural atau magis, maka
digunakan pengobatan secara tradisional. Pengobatan modern
dipilih bila mereka duga penyebabnya faktor alamiah. Ini da-
pat merupakan sumber konflik bagi tenaga kesehatan, bila
ternyata pengobatan yang mereka pilih berlawanan dengan
pemikiran secara medis. Di dalam masyarakt industri modern,
iatrogenic disease merupakan problema. Budaya modern me-
nuntut merawat penderita di rumah sakit, padahal rumah sa-
kit itulah tempat ideal bagi penyebaran kuman-kuman yang
telah resisten terhadap antibiotika.
Kebudayaan dan perubahannya.
Tentu saja kebudayaan itu tidak statis, kecuali mungkin
pada masyarakat pedalaman yang terpencil. Hubungan an-
tara kebudayaan dan kesehatan biasanya dipelajari pada ma-
syarakat yang terisolasi di mana cara-cara hidup mereka ti-
dak berubah selama beberapa generasi. Walaupun mereka me-
rupakan sumber data-data biologis yang penting dan model
antropologi yang berguna, lebih penting lagi untuk memikir-
kan bagaimana mengubah kebudayaan mereka itu.
Pada negara-negara di dunia ke-3, laju perkembangan ini
cukup cepat, dengan berkembangnya suatu masyarakat perko-
taan dari masyarakat pedesaan. Ide-ide tradisional yang turun
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 25
 temurun, sekarang telah dimodifikasi dengan pengalaman-
pengalaman dan ilmu pengetahuan baru. Sikap terhadap pe-
nyakit pun banyak mengalami perubahan. Kaum muda dari
pedesaan meninggalkan lingkungan mereka menuju ke kota.
Akibatnya tradisi budaya lama di desa makin tersisih. Meski-
pun lingkungan dari masyarakat kota modern dapat dikon-
trol dengan teknologi, setiap individu di dalamnya adalah sub-
yek daripada tuntutan-tuntutan ini, tergantung dari kemam-
puannya untuk beradaptasi.
Hubungan yang selaras antara faktor budaya dan biologis,
yang mungkin berkembang sebagai hasil dari faktor lingkung-
an, dapat dilukiskan dengan contoh-contoh dari Papua Nugini
dan Nigeria ini.
" obatan tradisional karena berhubungan erat dengan dasar ke-
Pig bel " , sejenis penyakit diare berat yang dapat menim-
bulkan kematian, disebabkan oleh kuman Clostridium perfri-
ngens type C. Penduduk Papua Nugini yang tinggal di daratan
tinggi biasanya sedikit makan daging. Oleh sebab itu, cende-
rung untuk menderita kekurangan enzim protease dalam usus.
Bila suatu perayaan tradisional diadakan, mereka makan da-
ging babi dalam jumlah yang banyak, tetapi tungku tempat
masaknya tidak cukup panas untuk memasak daging itu de-
ngan baik, sehingga kuman Clostridia masih dapat berkem-
bang. Makanan pokok mereka yaitu kentang, mengandung
tripsin inhibitor. Oleh sebab itu racun dari kuman yang seha-
rusnya terurai oleh tripsin, menjadi terlindung. Tripsin inhi-
bitor juga dihasilkan oleh cacing Ascaris yang banyak terda-
pat pada penduduk tersebut. Kuman dapat juga berkembang
dalam daging yang kurang dicernakan, dan secara bebas me-
ngeluarkan racunnya.
Faktor budaya adalah perayaan tradisional; faktor lingkung-
an adalah makanan pokok kentang dan cacing Ascaris; faktor
biologis adalah kuman Clostridia. Tetapi masing-masing fak-
tor berhubungan satu dengan lainnya.
Wanita-wanita Hausa yang tinggal sekitar Zaria di Nigeria
Utara, secara tradisi memakan garam karang selama periode
nifas, untuk meningkatkan produksi air susunya. Mereka juga
menganggap hawa dingin sebagai penyebab penyakit. Oleh
sebab itu mereka memanasi tubuhnya paling kurang selama 40
hari setelah melahirkan. Diet garam yang berlebihan dan hawa
panas (baik dari api yang digunakan untuk memanasi tubuh
dan dari udara yang beriklim tropis), merupakan penyebab
timbulnya kegagalan jantung.
Faktor budaya di sini adalah kebiasaan makan garam yang
berlebihan dan memanasi tubuh; faktor lingkungan adalah
iklim tropis; faktor biologis adalah peristiwa kelahiran; in-
teraksi semua faktor-faktor itu menyebabkan timbulnya ke-
gagalan jantung.
Problema dalam menganalisa perubahan kebudayaan
faktor kebudayaan itu tidak dapat diukur, meskipun akibat-
nya sering-sering dapat terlihat. Contoh yang baik adalah ke-
naikan tekanan darah pada penduduk yang berimigrasi ke
kota. Kenyataan ini tidak dapat ditentang. Tetapi apakah pe-
nyebabnya? Kebudayaan? Lingkungan? atau biologis? Masih
merupakan tanda tanya.
Bilamana kebudayaan itu berubah, suatu survival dan adap-
tasi yang sukses tidak hanya tergantung daripada faktor ling-
26 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
kungan dan biologis. Kemampuan untuk memodifikasi bebe-
rapa segi budaya juga penting.
Kebudayaan dan sistim pelayanan kesehatan.
Bila suatu bentuk pelayanan kesehatan baru diperkenalkan
ke dalam suatu masyarakat di mana faktor-faktor kebudayaan
masih kuat, biasanya dengan segera mereka akan menolak dan
memilih cara pengobatan tradisional sendiri. Apakah mereka
akan memilih cara baru atau lama, akan memberi petunjuk
kepada kita akan kepercayaan dan harapan pokok. Mereka
lambat laun akan sadar apakah cara pengobatan baru itu ber-
faedah, sama sekali tidak berfaedah, atau lambat mendatang-
kan manfaat. Namun mereka lebih menyukai cara-cara peng-
hidupan mereka. Maka cara baru itu digunakan secara sangat
terbatas atau untuk kasus-kasus tertentu saja.
Pelayanan Kesehatan yang modern, oleh sebab itu, harus
disesuaikan dengan kebudayaan setempat. Akan sia-sia jika
ingin memaksakan sekaligus cara-cara modern dan menyapu
semua cara-cara tradisional. Bila tenaga kesehatan berasal dari
lain suku atau bangsa, sering mereka merasa asing dengan pen-
duduk setempat. Ini tidak akan terjadi jika tenaga kesehatan
itu berusaha mempelajari kebudayaan-kebudayaan mereka,
dan menjembatani jarak yang ada di antara mereka. Dengan
sikap yang tidak simpatik serta tangan besi, maka jarak terse-
but akan semakin lebar. Setiap masyarakat mempunyai cara-
cara pengobatan tradisional. Sedikit usaha untuk mempela-
jari kebudayaan mereka, akan mempermudah memberikan
gagasan-gagasan baru yang sebelumnya tidak mereka terima.
Pemuka-pemuka di dalam masyarakat itu harus diyakinkan,
sehingga mereka dapat memberikan dukungan, dan yakin
bahwa cara-cara baru tersebut bukan untuk melunturkan
kekuasaan mereka.
Seperti telah diuraikan di atas, pilihan pengobatan dapat
menimbulkan kesulitan. Misalnya bila pengobatan tradisional
biasanya menggunakan cara-cara yang menyakitkan seperti
mengiris-iris bagian tubuh atau dengan me manasi, penderita
akan merasa tidak puas bila diberi pil untuk diminum. Ini
adalah masalah yang sering timbul, dan kegagalan cukup se-
ring. Tetapi secara bertahap, berbulan-bulan bahkan bertahun-
tahun, suatu usaha yang sungguh-sungguh tentu akan men-
datangkan hasil.(KRIS)
E.H.O. Parry. World Health Forum 1984; 5 : 49 - 52.
(Sambungan halaman 5)
kecil, karena terdapat perubahan perfusi sehingga terdapat
shunting darah ke jantung, otak, ginjal dan hepar.
Apabila terdapat perbaikan dari dinamika peredaran, mung-
kin dapat ditambahkan obat-obat lain untuk mempertahan-
kan anestesinya.
1. Pemberian obat jangan intramuskuler atau subkutan, apa-
bila pasien dalam keadaan hipotensi dan karena absorbsi-
nya tidak dapat diandalkan.
2. Pemberian obat intra vena adalah jalan yang terbaik dengan
perubahan dosis sesuai menurut keadaan pasien.
 Test Kehamilan Masa Kini :
Sebelum Datang Haid Sudah Tahu Hamil
dr. Agus Purwadianto , Jakarta.
Biasanya seorang wanita yang akan menjadi calon ibu, baru
bisa tahu setelah ia tak datang haid berikutnya. "Sudah be-
rapa lama telat haidnya sih ?", begitu pertanyaan utama yang
mesti dijawab calon ibu tadi, baik yang dilontarkan suaminya,
dokter yang memeriksanya sampai ke orang-orang yang ingin
tahu kepastian adanya si mungil dalam kandungannya. Perlu
diketahui, bahwa sebentar lagi pandangan umum tadi akan be-
rubah, Kenapa ? Karena dunia kedokteran telah menemukan
dan sedang memasyarakatkan suatu tes kehamilan yang amat
sensitif, sehingga mampu mendeteksi hormon yang berperan
dalam kehamilan awal 7 — 9 hari setelah pembuahan sel telur
wanita oleh sel mani lelaki.
Pembuahan umumnya terjadi pada masa subur. Sel telur
wanita akan keluar saat itu (ovulasi), yang pada wanita bersi-
klus normal (28 - 30 hari) terjadi 14 hari sebelum haid berikut-
nya. Berarti bila pembuahan terjadi saat itu, test kehamilan
mutakhir mampu mendeteksi pada hari ke 21 - 23 setelah ha-
ri pertama haid sebelumnya . Jadi sebelum haid berikutnya
(pada hari ke 28 - 30 haid). Tak ada lagi istilah telat haid yang
dihubungkan dengan kehamilan kelak.
Rantai beta.
HCG (human chorionic gonadotropin) yang berperan dalam
kehamilan awal pertama dihasilkan oleh trofoblast, lapisan
sel terluar dari sel pembuahan (zygote) yang kemudian digan-
tikan oleh sel chorion dan uri (plasenta). Hormon ini dikeluar-
kan lewat air seni wanita hamil dan berkadar maksimal pada
pagi hari untuk kian siang dan sore kian menurun dan meng-
hilang. Karenanya test kehamilan mempergunakan air seni
pagi hari, pertama kali begitu ingin buang air kecil. Fenomena
ini sudah diketahui Ascheim-Zondek sejak 51 tahun lalu keti-
ka mereka menyuntikkan air seni ini ke tikus muda. Setelah
100 jam mereka membedah tikus itu, menemukan pembentuk-
an badan-badan kekuningan di telur tikus itu disertai bebera-
pa perdarahan yang terlihat dengan mata telanjang ataupun
dengan mikroskop. Metode bioassay ini kemudian diikuti oleh
Friedman yang menyuntikkan air seni itu ke kelinci betina
dan ditunggu 48 jam kemudian untuk melihat hal yang mina.
Galli dan Mainini dengan kodok jantan dengan percobaan se-
rupa menemukan fenomena keluarnya sel benih lelaki setelah
3 jam.
Metode diatas, selain mesti menunggu cukup lama juga di-
rasakan cukup mahal karena mesti memelihara binatang ter-
lebih dulu. Hasilnya tergantung pula pada musim yang mempe-
ngaruhi binatang tadi dan kadang tak tahan setelah disuntik
air kencing wanita hamil. Saat melakukan test-pun mesti me-
nunggu lama kehamilan antara 14 - 28 hari setelah telad haid.
Jadi metode "kuno" ini kemudian ditinggalkan dengan digan-
tikan oleh metode imunoassay, dengan menempatkan HCG
sebagai benda asing yang sanggup bereaksi dengan zat anti
yang khas.
HCG termasuk glikoprotein sehingga mempunyai daya an-
tigenik tinggi. Terdiri dari polipeptida rantai alfa dan beta.
Hormon lain yang mirip HCG, baik secara kimia maupun imu-
nologis adaah LH (luteinizing hormone), hormon yang dihasil-
kan kelenjar hipofisa otak dan berkadar maksimal disaat ovu-
lasi (puncak masa subur, 2 minggu sebelum haid berikutnya).
Terutama rantai beta-nya. Sehingga untuk metoda imunoassay,
pengambilan air seni wanita dekat masa pembuahan (setelah
lewat beberapa hari dari masa subur), bisa terjadi reaksi posi-
tif semu akibat bekerjanya LH. Inilah hambatan terpenting
dari penemuan test kehamilan mutakhir, karena berusaha
mengambil contoh bahan air seni sebelum atau pada saat haid
berikutnya dimana HCG sudah bisa dideteksi, sekaligus LH
menghilang atau tak terdeteksi lagi.
Endapan dan darah domba.
Boleh dikata, tes kehamilan mutakhir ini merupakan gene-
rasi kedua dari metoda imunoassay. Generasi pertama adalah
kelompok reaksi seperti aglutinasi SDM (sel darah merah)
langsung, hambat aglutinasi SDM, hambat aglutinasi lateks,
dan sejenisnya yang kini diterapkan pada hampir semua labo-
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 27
ratorium klinik di negara kita. Yang paling populer adalah
hambat aglutinasi SDM yang terdiri dari dua bentuk utama,
cara memakai slide (kaca tipis) seperti merek Gravindex atau
Pregnosticon dan cara memakai tabung seperti Event Test.
Kadar HCG yang bisa dideteksi cara slide sekitar 2 - 5 unit
internasional (UI)/ml yang setara dengan telat haid 7 - 14 ha-
ri, sementara cara tabung jauh lebih peka karena mampu meng-
interpretasi HCG sebesar 0,75 - 1 UI/ml yang setara dengan
telat haid 3 hari. Namun keunggulan cara slide adalah prak-
tis, mudah dilakukan dan segera bisa diketahui oleh wanita
yang memeriksakan air seninya 1 - 2 menit kemudian. Namun
menginterpretasikan hasilnya perlu suatu ketajaman mata
khusus yang tak setiap orang awam mengetahuinya. HCG di-
temukan (jadi wanita itu hamil) bila tak terjadi aglutinasi
(penggumpalan) reagensia yang dipakai, sehingga larutan cam-
puran dengan air seni tadi nampak homogen tanpa endapan.
Hasil negatif (tidak hamil) sebaliknya, yakni nampak endapan
halus dalam larutan tadi. Manakala dengan mata telanjang
kurang bisa dilihat ada tidaknya penggumpalan, harus dili-
hat di mikroskop.
Sebaliknya, metode tabung yang lebih sensitif, harus butuh
waktu 11⁄2 - 2 jam untuk membaca hasilnya, sehingga tak bisa
ditunggu penuh dag-dig-dug oleh wanita yang bersangkutan.
Namun dalam membaca hasil testnya, lebih mudah. Hasil po-
sitif menunjukkan cincin berwarna pada bagian bawah cairan
dalam tabung yang merupakan endapan yang kasat mata.
Hal inilah yang mendorong satu merek test kehamilan dijual
bebas di apotik. Kendati demikian, untuk mengatasi kemung-
kinan diutak -utiknya tabung oleh wanita yang tidak sabaran
ini, test ini dilengkapi rak tabung yang bisa menjamin bebas
getaran, sehingga endapan mudah terbentuk (bila positif ha-
mil). Perlu diketahui bahwa kedua cara diatas diilhami cara
aglutinasi SDM langsung. Disini HCG sebagai antigen sengaja
diserapkan ke permukaan SDM domba dan direaksikan dengan
zat anti yang berbentuk larutan. Kesemuanya dikembangkan
sejak tahun 1950-an.
Isotop.
Generasi kedua imunoassay dimulai tahun 1970-an, diawali
dengan metode RIA (radioimunoassay) untuk mendeteksi
HCG. Sebagian HCG di "label" dengan isotop seperti hidro-
gen, karbon atau iodium. HCG berisotop ini labil sehingga mu-
dah diusir oleh HCG murni, yang kemudian akan berikatan
dengan zat anti yang semula diikat oleh HCG berisotop. Ak-
tivitas isotop ini dideteksi pada permukaan larutan dan sejajar
dengan kadar HCG. Tahun 1972, Vaitukaitis berhasil memur-
nikan rantai beta HCG sehingga tak ada interferensi dengan
LH. Cara RIA ini selain bisa menganalisa HCG air seni, juga
bisa HCG darah dan daya deteksinya hingga 7 - 9 hari setelah
pembuahan. Cara inilah yang kelak mengubah istilah telat ha-
id sebagai patokan kehamilan wanita.
Cara RIA disempurnakan dengan RRA (radioreceptorassay)
yang lebih mengarah ke analisa HCG kuantitatif karena bahan
dari wanita yang ditest dibandingkan dengan HCG kontrol.
Kadar yang terdeteksi jauh lebih kecil lagi, cuma 0,2 UI/ml
serum. RRA yang memakai "badan kuning" (korpus luteum)
28 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
sapi sebagai penangkap HCG, positif (hamil) bila bahan wanita
kadarnya melebihi kontrol dan sebaliknya. Bila hasilnya sama,
test diulang 1 - 2 hari lagi. Test yang dikembangkan sejak
1977 ini masih "diganggu" oleh adanya LH.
Perkembangan berikut ditahun 1980-an, dikedepankan
cara EIA (enzymeimunoassay) yang setara sensitifnya dengan
RIA. EIA yang memakai enzim kuda yang dilabel HCG ini
mampu memunculkan perubahan warna yang kemudian di-
deteksi spektrofotometer. Manakala perbandingan antara ba-
han dari wanita dengan kalibrator yang ada lebih besar dari
1,05 berarti hamil. Sementara bila hasilnya kurang dari 0,95
tidak hamil. Hasil diantara 0,95 dan 1,05 meragukan, dan ha-
rus diulang 2 hari lagi bahan dari wanita yang ditest.
Kelemahan test kehamilan mutakhir ini, menjadi relatif
rumit karena mempergunakan isotop dan memakan tempo
yang lama daripada cara slide atau tabung yang sudah dikenal.
Kecenderungan perkembangan uji kehamilan ini kini ada ti-
ga pedoman, yakni : 1) menggabungkan metode RIA/RRA
dengan cara slide/tabung sehingga hasilnya mudah dibaca dan
praktis; 2) memakai bahan non isotop; dan 3) memakai anti-
bodi monoklonal
Hamil anggur.
Penggabungan RIA/RRA dengan cara slide/tabung dikabar-
kan sudah bisa dilakukan, lewat cara aglutinasi SDM pasif
dalam tabung atau aglutinasi lateks dalam slide, mengahsil-
kan daya deteksi HCG sebesar 0,2 UI/ml, yang kira-kira seta -
ra dengan beberapa hari menjelang haid, atau paling maksi-
mal tepat di saat haid berikutnya (bila datang). Pemakaian
bahan non isotop, seperti chemiluminescence akan membuat
uji kehamilan jadi murah dan tanpa dihantui bahaya radioak-
tif.
Yang paling mengesankan adalah penggunaan antibodi
monoklonal, karena selain mampu mengeliminir interferensi
LH, bisa dihasilkan dua cara sekaligus, yakni antibodi terhadap
rantai alfa dan beta HCG, sehingga hasilnya lebih bisa diper-
caya (tak seperti test RIA ataupun aglutinasi dimana penggu-
naan zat anti dititikberatkan pada rantai beta HCG). Keunggul-
an metode terakhir ini, walaupun belum dipasarkan, adalah ke-
mampuannya mendeteksi HCG semungil 0,05 UI/ml dalam
waktu 35 - 60 menit, tanpa peralatan ataupun isotop yang
rumit, bersifat khas dan memakai peralatan yang tahan lama.
Dari sejak jaman bioassay Ascheim - Zondek 50 tahun berse-
lang yang diperkirakan hanya menangkap kadar HCG 400-
500 UI/ml pada wanita "telat haid" lebih dari 2 minggu, pene-
muan antibodi monoklonal ini jelas merupakan revolusi.
Dengan penemuan monoklonal yang mampu membawa sifat
super khas ini, kini tengah dicoba membedakan HCG normal
yang terjadi pada kehamilan biasa, dengan HCG lainnya
yang dihasilkan pada mola hidatidosa (kehamilan anggur)
ataupun khoriokarsinoma (kanker ganas trofoblast), kanker
ganas yang sering dijumpai pada wanita selain kanker rahim
dan payudara. Pada kedua keadaan terakhir ini, HCG mening-
kat begitu tinggi sehingga banyak test kehamilan mutakhir
menjadi kurang berguna karena sebentar saja menjadi positif.
Untuk diagnosa keduanya, dipakai test Galli Mainini. Itupun
urine wanita yang diduga mengidapnya mesti diencerkan be-
berapa ratus kali. Test kehamilan mutakhir biasanya digunakan
untuk pengawasan lanjut wanita pasca hamil anggur, agar tidak
menjadi kanker ganas trofoblast.
Menghadapi ledakan tahnologi mutakhir ini, dunia interna-
sional merasa perlu mengawasi kualitas HCG yang dipakai un-
tuk standar uji. Sejak 1964 para ahli sepakat menera HCG de-
ngan satuan UI (unit internasional). HCG harus ditera seluruh
aktivitas biologiknya, bukan hanya pada bagian-bagiannya
(seperti rantai beta saja). Jadi dalam bentuk molekulnya yang
utuh, dan sempurna . Ketidakmurinian HCG dan variasi cara
mendapatkannya senantiasa diawasi dunia internasional, khu-
susnya pada metoda bioassay yang dijadikan tolok ukur meto-
de imunoassay. Tabun 1975 sudah disepakati pula bahwa se-
diaan patokan internasional HCG untuk metode imunoassay
ditentukan sebesar 650 UI per ampul sebagai dasar kalibrasi
metode bioassay (percobaan binatang).
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 29
 Gambaran dan Penatalaksanaan
Batuk Darah di Biro Pulmonologi RSMTH
dr. Amirullah R
Karo Pulmonologi Rukmital dr. Mintoharjo, Jakarta

PENDAHULUAN tuk membedakannya dapat digunakan patokan sebagai beri-

Batuk darah (hemoptysis) adalah ekspektorasi darah atau kut.
dahak yang bercampur darah yang berasal dari saluran nafas
dibawah glotis. Batuk darah masif merupakan keadaan ga-
wat dalam bidang kedokteran, dan tidak ada kegawatan pe-
nyakit paru yang lebih dramatis dan mengerikan dari batuk
darah masif.
Batuk darah masif dapat merenggut nyawa penderita oleh
karena :
1. Asfiksia.
2. Kehilangan darah banyak dalam waktu singkat.
3. Penyebaran penyakit kebagian-bagian paru yang sehat.
Di dalam kepustakaan, kriteria batuk darah masif masih ter-
dapat perbedaan pada tiap sentrum Rumah Sakit, terutama da-
lam hal menentukan berapa jumlah darah yang dikeluarkan
dalam periode waktu tertentu. PATOGENESIS

Kriteria yang paling banyak dipakai ialah :
1. Bila penderita batuk darah kurang lebih 600 cc dalam 24
jam, dan dalam pengamatan batuk darah tidak berhenti.
2. Bila penderita batuk darah kurang dari 600 cc per 24 jam
tetapi lebih dari 250 cc per 24 jam. Kadar HB kurang dari
10 gr%, sedangkan batuk darah berlangsung terus.
3. Batuk darah kurang dari 600 cc tetapi lebih dari 250 cc
per 24 jam pada pemeriksaan HB lebih dari 10 gr%, dari
pengamatan selama 48 jam ternyata batuk darah tidak ber-
henti.
Kriteria ini adalah kriteria yang juga dipergunakan di FKUI/
RS Persahabatan.
BEDA BATUK DARAH (HEMOPTISIS) DENGAN MUNTAH
DARAH (HEMATEMESIS)
Perlu diperhatikan apakah penderita mengalami batuk da-
rah atau muntah darah. Pada beberapa penderita kadang-ka-
dang dikacaukan antara batuk darah dan muntah darah. Un-
* Dibacakan pada Kongres Nasional ke III IDPI, Medan 1983.
Penyebab terbanyak batuk darah masif adalah tuberkulo-
sis paru. Perdarahan dapat timbul karena pecahnya suatu aneu-
risma pada dinding kavitas yang disebut "Rassmussens aneuris-
ma ". Penyebab lain terjadinya perdarahan ialah ulserasi pada
dinding kavitas yang baru terbentuk dimana penuh dengan
jaringan granulasi yang kaya dengan pembuluh darah dan
juga dapat disebabkan ulserasi pada mukosa bronkhus. Kecuali
tuberkulosis paru, penyakit-penyakit lain yang dapat menye-
babkan batuk darah masif ialah:Bronkiektasis, abses paru, kar-
sinoma paru, pneumonia baktenal kadang-kadang mitral ste-
nosis dan lain-lain.
PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan
2. Konservatif.
Pembedahan
Di dalam kepustakaan dikatakan, dengan terapi pembedah-
an angka kematian dari batuk darah masif dapat diturunkan
menjadi 0 - 2,3%. Sayangnya tidak semua pasien dapat diberi

30 Cermin Dania Kedokteran No. 33, 1984

 terapi pembedahan, oleh karena tidak terdapatnya fasilitas yang merawat.
bedah toraks dan tidak semua penderita mempunyai toleransi Mengobati penyakit -penyakit yang mendasarinya (Underly-
terhadap pembedahan. ing disease).
Sebelum dilakukan pembedahan harus terlebih dahulu Pada penderita tuberkulosis, disamping pengobatan terse-
diperiksa fungsi paru dan diketahui asal dari perdarahan (de- but diatas selalu diberikan secara bersama tuberkulostatika.
ngan pemeriksaan bronkoskopi). Pembedahan bisa segmentek- Kalau perlu diberikan juga antibiotika yang sesuai.
tomi, lobektomi, pneumonektomi.
DATA-DATA DARI BIRO PULMONOLOGI RSAL MINTO-
Konservatif HARDJO.
Penatalaksanaan batuk darah masif di Biro Pulmologi Rum- Data-data penderita batuk darah dan batuk darah masif
kital dr. Mintohardjo dengan cara Konservatif. Dasar-dasar yang dirawat di Biro Pulmonologi RSAL Mintohardjo selama
pengobatan yang diberikan sebagai berikut : periode 1 Januari 1982 sampai dengan 31 Desember 1982
1. Mencegah penyumbatan saluran nafas. adalah sebagai berikut :
2. Memperbaiki keadaan umum penderita.
3. Menghentikan perdarahan.
4. Mengobati penyakit yang mendasarinya (underlying
disease).
Mencegah penywnbatan saluran nafas.
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat
diletakkan dalam posisi duduk, atau setengah duduk dan di-
suruh membatukkan darah yang terasa menyumbat saluran
nafas. Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan na-
fas dengan alat pengisap. Jangan sekali-kali disuruh menahan
batuk.
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik,
diletakkan dalam posisi tidur miring kesebelah dari mana di-
duga asal perdarahan, dan sedikit trendelenburg untuk mence-
gah aspirasi darah ke paru yang sehat. Kalau masih dapat pen-
derita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas
yang menyumbat, sambil dilakukan pengisapan darah dengan
alat pengisap. Kalau perlu dapat dipasang tube endotrakeal.
Batuk-batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perda-
rahan sukar berhenti. Untuk mengurangi batuk dapat diberi-
kan Codein 10 - 20 mg. Penderita batuk darah masif biasanya
gelisah dan ketakutan, sehingga kadang -kadang berusaha me-
nahan batuk. Untuk menenangkan penderita dapat diberikan
sedatif ringan (Valium) supaya penderita lebih kooperatif.
Memperbaiki Keadaan Umum Penderita.
Bila perlu dapat dilakukan :
— Pemberian oksigen.
— Pemberian cairan untuk hidrasi.
— Tranfusi darah.
— Memperbaiki keseimbangan asam dan basa.
Menghentikan Perdarahan.
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan.
Di dalam kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti
dalam 7 hari. Pemberian kantongan es diatas dada, hemosta-
tiks, vasopresim (Pitrissin)., ascorbic acid dikatakan khasiat
nya belum jelas. Apabila ada kelainan didalam faktor - faktor
pembekuan darah, lebih baik memberikan faktor tersebut
dengan infus.
Di Biro Pulmologi RSAL Mintohardjo masih memberikan
Hemostatika (Adona & Decynone) intravena 3 - 4 x 100 mg/
hari atau per oral. Walaupun khasiatnya belum jelas, paling Batuk darah yang disebabkan oleh tuberculosis paru 88% yang dise-
sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter babkan bronkiektasis 12%.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 31


PEMBICARAAN
Jumlah penderita batuk darah yang dirawat dalam periode
1 Januari 1982 s/d 31 Desember 1982 = 82 orang (26% dari
seluruh penderita yang dirawat di Biro Pulmonologi RSMTH).
Jumlah penderita batuk darah masif yang dirawat 20 orang
(24% dari seluruh batuk darah yang dirawat).
Penderita batuk darah/batuk darah masif umumnya masih
dalam usia produktif (31 - 40 tahun). Ini sesuai dengan kepus-
takaan dan sesuai dengan yang ditemukan oleh Nirwan Arif
32 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
di RS Persahabatan. Pada seri ini penderita laki-laki (67%)
lebih banyak dari peilderita perempuan (33%). Ini mungkin
disebabkan oleh karena lebih aktif dan lebih mudah untuk di-
anjurkan masuk perawatan.
Di dalam kepustakaan dikatakan batuk darah akan berhen-
ti dengan spontan dalam waktu ± 7 hari. Pada seri ini perda-
rahan berhenti rata-rata antara 5 - 10 hari. Nampaknya pembe-
rian hemostatika tidak banyak menolong. Angka kematian dari
batuk darah masif didalam kepustakaan sebesar 32% (Nir
wan Arif).
Angka kematian di Biro Pulmonologi RSMTH sedikit lebih
rendah 20%.
KESIMPULAN
• Penderita batuk darah yang dirawat di Biro Pulmonologi
RSMTH dalam periode 1 Januari 1982 s/d 31 Desember
1982 sebanyak 26% dari seluruh penderita yang dirawat.
24% daripadanya adalah penderita batuk darah masif.
• Umur penderita batuk darah terbanyak berkisar antara
31 - 40 tahun. Seks Ratio laki-laki 67%, wanita 33%.
• Lamanya batuk darah rata-rata antara 5 - 7 hari. Pemberi-
an kemostatika nampaknya tidak banyak memberikan
manfaat bila dibandingkan dengan kepustakaan.
• Angka kematian batuk darah di Biro Pulmonologi RSMTH
(20%) lebih rendah dari RS Persahabatan (32%).
• Penyebab batuk darah 87% TBC paru, 13% bronkiektasis.
KEPUSTAKAAN
1. Arief N Hemoptysis Simposium Darurat Pam Jakarta; 3 - 11 - 1982.
2. CRR DT. Hemoptysis Medclin Nort Amer 1954; 38 : 945 - 948.
3. Hinshow. Deseases Of the Chest, 3 th Ed SAunders Co Philadel-
phia 1973;635 - 651.
4. Middleton JR. Death Producing Hemoptysis In Tuberculosis. 1977;
Chest 72 : 601, 604.
5. Pety TL. Intensive and Rehabilitatif Respiratory care 2 nd Ed 1974.
6. Shibel EM. Respiratory Emergencies Mosby Co 1972.
7. Smiddy. The Evaluation of Hemoptysis Through Bronchoscopy.
1973; Chest, 64 : 158, 162.
 Penatalaksanaan Amebiasis
dr. Ketut Ngurah
Staf Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar
PENDAHULUAN 1,2
Kasus amebiasis masih sering dijumpai, baik di Minik-kli-
nik maupun dalam praktek sehari-hari. Tetapi penanganannya
kadangkala kurang memadai, sehingga kemungkinan akan ter-
jadi komplikasi sangat besar.
Pembagian amebiasis secara klinis : (1) amebiasis asimtom-
tomatik, (2) amebiasis simtomatik. Yang simtomatik dibagi
lagi : (a). amebiasis intestinalis, (b). amebiasis ekstraintesti-
nalis. Amebiasis intestinalis bisa berupa disentri, kolitis nondi-
senteri, ameboma dan apendistitis amebika. Sedangkan ame-
biasis ekstraintestinalis yang paling sering adalah abses hati
amebika.
Dalam menangani amebiasis, beberapa faktor perlu diper-
hatikan yakni : (1). ketelitian dalam mendiagnosis secara labo-
ratorim, (2). ketepatan dalam memilih obat, dan (3). penerap-
an prinsip-prinsip terapi secara benar. Jika diagnosisnya tepat
dan pengobatannya memadai, kasus-kasus amebiasis dapat di-
sembuhkan dengan baik.
PENATALAKSANAAN
1. Diagnosis 3,4
Diagnosis amebiasis ditegakkan berdasarkan gejala -gejala kli-
nis dan pemeriksaan laboratorim. Oleh karena gejala Minis
amebiasis mirip penyakit-penyakit lain, diagnosis sulit ditegak-
kan hanya berpedoman pada gejala klinisnya. Seperti misal-
nya disenteri basiler, Crohn 's disease (regional enteritis) dan
kolitis ulseratif nonspesifik, gejalanya mirip amebiasis intes-
tinalis akut (disenteri akut). Ameboma sering dikacaukan oleh
tumor-tumor di usus besar, dan abses hati amebika sering dike-
lirukan oleh tumor-tumor hepar.
Karena itu, diagnosis laboratorim sangat memegang peran-
an. Untuk mendiagnosis amebiasis pada dasarnya dapat diker-
jakan pemeriksaan mikroskopis dari bahan tinja, aspirasi, ke-
rokan maupun biopsi. Selain itu, pemeriksaan serologis juga
bisa membantu menegakkan diagnosis. Termasuk pemerik-.
saan mikroskopis yaitu sediaan basah langsung, konsentrasi
dan pengecatan permanen. Namun, yang paling praktis dan
murah adalah sediaan basah langsing.
Sedian basah langsung (direct smear) bisa dibuat dari tin-
ja encer ataupun tinja padat. Untuk tinja encer dibuat sedia-
an dengan larutan garam fisiologik (NaCl 0,9%). Yang dicari
ialah trofozoit Entameba histolytica dalam keadaan bergerak.
Tanda-tandanya : gerakan aktif, progresif, ke arah tertentu
(direktional), pseudopodia dan ektoplasma jernih, inti tak je-
las. Ciri yang paling menyokong ialah bila ada eritrosit di da-
lam sitoplasmanya dengan ukuran bervariasi, membias cahaya
dan berwarna kehijauan (trofozoit hematofagos). Trofozoit
hematofagos merupakan ciri patognomonis pada disenteri ame-
bik akut. Namun harus teliti membedakannya dengan Enta-
meba coli dan makrofag yang berisi eritrosit.
Pada tinja padat, pemeriksaan bisa dikerjakan dengan me-
makai garam faal, tapi lebih baik menggunakan larutan lugol.
Tujuannya ialah untuk menemukan kista E. histolytica.
Dalam larutan garam fisiologik, kista nampak sebagai sel
bulat, membias cahaya, inti tidak jelas. Jika ada badan kromo-
toid, kelihatan seperti bentuk cerutu. Sedangkan dalam larut-
an lugol, kista berwarna coklat kekuningan dan struktur inti
tampak lebih jelas.
Sebelum melakukan pemeriksaan mikroskopis, persyarat-
an dalam pengambilan specimen (bahan sediaan) penting diper-
hatikan. Tinja. harus ditampung dengan tempat yang bersih
dan kering. Tidak kering. Tidak boleh tercampur air atau ken-
cing, karena akan merusak bentuk trofozoit. Penderita yang
mendapat pengobatan barium, bismuth maupun antibiotika,
tinjanya harus diperiksa sebelum atau satu minggu sesudah
pengobatan. Juga pemberian kaolin, antasida, magnesium-
hidroksida, harus dihindari menjelang pemeriksaan.
Tinja encer (tipe disenteri) harus diperiksa secepatnya, pa-
ling lambat 30 menit setelah tinja dikeluarkan, agar trofozoit
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 33
tidak berubah bentuk. Bila pemeriksaan terpaksa ditunda, tin-
ja bisa diawetkan dengan polivinil alkohol (PVA) atau merti-
olat iodin formaldehid (MIF). Kedua pengawet ini sangat baik
untuk trofozoit dan kista. Formalin 5% juga baik untuk meng-
awetkan kista dalam tinja padat.
Korelasi klinis amebiasis dengan bentuk-bentuk ameba da-
lam tinja penderita, perlu dipahami dalam mendiagnosis se-
cara mikroskopis, yakni :
a. Pembawa ameba tanpa gejala : tinja pada dan mengandung
kista. Fungsi usus normal.
b. Pembawa ameba dengan gangguan perut : tinja lembek dan
mengandung ameba-ameba kecil.
c. Disenteri akut : tinja encer dengan darah dan lendir tanpa
pus, mengandung ameba-ameba hematofagos.
d. Amebiosis ringan atau kronis : tinja bisa padat atau lembek,
mengandung kista atau ameba-ameba kecil.
Secara global, pada kasus-kasus amebiasis mungkin didapat-
kan : (a). penderita dengan tinja encer yang mengandung tro-
fozoit-trofozoit hematofagos, (b) penderita dengan tinja lem-
bek pada kasus ringan atau kronis, mengandung trofozoit atau
kista, dan (c). penderita dengan tinja padat, asimtomatik,
mengandung kista. Penderita ini disebut pembawa kista
(cyst passer). Pada kasus peralihan, mungkin bentuk kista di-
jumpai bersama trofozoit di dalam tinja.
Diagnosis lebih dapat dipercaya bila pada pemeriksaan di-
temukan E. histolytica, baik trofozoit maupun kistanya. Jika
ameba tidak ditemukan, gejala-gejala klinis dan pemeriksaan
serologik bisa membantu menegakkan diagnosis terutama pada
abses hati amebika.
2. Pengobatan 3—7
Tujuan pengobatan amebiasis ialah utnuk mencapat kesem-
buhan baik secara Minis maupun parasitologis, dalam arti
gejala-gejala klinisnya hilang dan penderita bebas dari ameba.
Amebiasis dengan gejala, harus diobati dengan baik, untuk
membunuh trofozoit-trofozoit dalam lumen dan jaringan ser-
ta mencegah komplikasinya. Begitu pula pembawa kista, ha-
rus diobati untuk mencegah penularan atau kemungkinan men-
jadi amebiasis akut, ataupun komplikasi ke hati.
Untuk amebiasis berat, selain obat amebisida, diperlukan
pengobatan suportif yaitu pemberian cairan, elektrolit dan
kadang-kadang darah untuk memperbaiki keadaan umum.
Pertama diberikan obat amebisida jaringan yang efektif, ke-
mudian diikuti obat amebisida yang bekerja di lumen. Pema-
kaian emetin masih dianjurkan karena efektif terhdap trofo-
zoit dalam jaringan dan juga cepat mengatasi diarenya. Selain
itu, sangat membantu pada keadaan kritis atau penderita ti-
dak bisa menelan.
Pada amebiasis asimtomatik, ameba-ameba berada di lu-
men usus. Yang masuk kejaringan sedikit sekali dan super-
fisial sehingga tidak ada gangguan fungsi usus. Pilihan pertama
ialah obat amebisida yang bekerja di lumen. Dapat pula di-
tambahkan obat amebisida jaringan untuk mencegah kompli-
kasi ke hati. Sedangkan amebiasis ringan diobati dengan ame-
bisida yang bekerja di lumen dan jaringan. Untuk mencegah
komplikasi ke hati biasanya dipakai klorokuin.
34 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
Macam-macam obat amebisida menurut tempat kerjanya :
a. Amebisida bekerja langsung, terutama di lumen usus.
— derivat kuinolin : diiodohidroksikuin, iodoklorhidrok-
sikuin, kiniofon.
— derivat arsenikal : karbason, asetarsol, glikobiarsol.
— golongan amida : klefamid, diloksanid furoat.
— alkaloid : emetin bismuth-iodid.
b. Amebisida bekerja tak langsung, di lumen usus dan din-
ding usus melalui pengaruhnya terhadap bakteri. Contoh-
nya : tetrasiklin, eritromisin dB.
c. Amebisida jaringan.
— bekerja terutama di dinding usus dan hati : emetin, de-
hidroemetin.
— bekerja terutama di hati : klorokuin.
d. Amebisida bekerja di lumen dan jaringan.
Derivat-derivat nitroimidazol : niridazol, metronodazol,
tinidazol, ornidazol dan seknidazol (turunan terbaru).
Dalam penanganan amebiasis, efek samping obat-obat
perlu diperhatikan. Emetin dan dehidroemetin toksik terha-
dapat otot jantung. Sedangkan iodoklorhidroksikuin, pemakai-
annya dilarang secara resmi di berbagai negara, karena menye-
babkan Subakut Mielo Optik Neuropati (SMON). Derivat-
derivat nitroimidazol, khasiatnya sangat baik untuk semua je-
nis amebiasis, namun akhir-akhir ini terbukti mempunyai efek
karsinogenik pada mencit dan mutagenik pada bakteri. Wa-
laupun demikian, tidak perlu dikhawatirkna. Hal itu justru
menekankan kepada kita agar lebih teliti dalam mendiagnosis
amebiasis dan lebih berhati-hati dalam memberikan pengobat-
an.
Regimen-regimen obat untuk amebiasis menurut keadaan
Minis masing-masing :
a. Amebiasis asimtomatik.
Pilihan utama : diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari sela-
ma 10 hari, atau diiodohidroksikuin 650 mg tiga kali sehari
selama 21 hari.
Alternatif : diloksanid furoat atau diiodohidroksikuin dengan
dosis dan waktu seperti di atas, ditambah oksitetrasiklin 250
mg empat kali sehari selama 10 hari, ditambah klorokuin 500
mg (garam) dua kali sehari selama 2 hari, kemudian 250 mg
dua kali sehari selama 12 hari.
b. Amebiasis intestinalis ringan (disenteri ringan).
Pilihan utama : diloksanid furoat, ditambah oksitetrasiklin
dan klorokuin, dengan dosis dan waktu seperti di atas.
Alternatif : metronidazol 750 mg tiga kali sehari selama 10
hari, diikuti diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari selama
10 hari, atau diiodohidroksikuin 650 mg tiga kali sehari selama
21 hari.
c. Amebiasis intestinalis berat (disenteri berat)
Pilihan utama : emetin 1 mg/kg SC atau IM (maksimum 65
mg sehari), atau dehidroemetin 1 mg/kg SC atau IM tiap hari
(maksimum 100 mg sehari). Lama pengobatan biasanya 3 - 5
hari, maksimum 10 hari, ditambah diiodohidroksikuin 650
mg empat kali sehari selama 21 hari, atau diloksanid furoat
500 mg tiga kali sehari selama 10 hari, diikuti klorokuin 500
mg (garam) dua kali sehari selama 2 hari, kemudian 250 mg RINGKASAN
dua kali sehari elama 12 hari. Alternatif : metronidazol 750
Telah dibicarakan penatalaksanaan amebiasis secara umum.
mg tiga kali sehari selama 10 hari, diikuti diiodohidroksikuin
Diagnosik ditegakkan berdasarkan gejala -gejala klinis dan pe-
650 mg empat kali sehari selama 21 hari, atau diloksanid
meriksaan laboratorium. Pemeriksaan mikroskopis lebih me-
furoat, 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari.
megang peranan. Bila ditemukan E. histolytica, diagnosik
d. Granuloma amebika (ameboma) lebih dapat dipercaya. Andaikata pemeriksaan mikroskopis
Pilihan utama : metronidazol, diikuti diiodohidroksikuin, hasilnya tetap negatif, namun gejala klinis amat menyokong,
atau diloksanid furoat dengan dosis dan waktu sama seperti maka pemeriksaan serologik bisa membantu menegakkan diag-
ad c. Alternatif : emetin atau dehidroemetin, ditambah oksi- nosik.
tetrasiklin dan diidohidroskuin, atau dioksanid furoat dengan Kalau pengobatannya memadai, amebiasis pada umumnya
dosis dan waktu seperti ad c. dapat sembuh dengan baik. Prinsipnya ialah mencapai kesem-
e. Abses hati amebika buhan baik secara klinis maupun parasitologik, artinya gejala
Pilihan utama : metronidazol 750 mg tiga kali sehari selama 10 klinisnya hilang dan penderita bebas dari ameba. Untuk meme-
hari, diikuti diiodohidroksikuin 650 ng empat kali sehari se- nuhi tujuan ini, setelah terapi perlu dilakukan pemeriksaan
lama 21 hari, atau diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari lanjutan secara teliti dan disiplin.
selama 10 hari, ditambah klorokuin 500 mg (garam) dua kali
KEPUSTAKAAN
sehari selama 2 hari, dilanjutkan 250 mg dua kali sehari selama
1. Lotanio AA. Treatment of Amoebiasis. Reminders and Pitfalls.
12 hari. Alternatif : emetin 1 mg/kg SC atau IM (maksimum
Medical Progress. 1976; Vol 3, No 2 : 13.
65 sehari) selama 10 hari, atau dehidroemetin 1 mg/kg IM atau 2. Wilcocks, Manson-Bahr. Manson's Tropical Diseases. Seventeenth
SC selama 10 hari (maksimum 100 mg sehari), ditambah klo- ed. London : The English Language Book Society and Bailliere Tin-
rokuin 500 mg (garam) dua kali sehari selama 2 hari, kemu- dall 1972; 162.
dian 250 mg dua kali sehari selama 26 hari, ditambah diiodo- 3. dr. Putra RT. Amoebiasis Intestinalis. Naskah Lengkap Seminar
Penyakit Tropis. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD Denpasar:
hidroksikuin 650 mg tiga kali sehari selama 21 hari, atau dilok- 4 Juni 1983; 217.
sanid furoat 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari. 4. dr. Sutisna P dkk. Diagnosis dan Pengobatan Amoebiasis Usus.
Naskah Lengkap Seminar Penyakit Tropis. Bagian Ilmu Penyakit
Meskipun metronidazol efektif pada pemakaian secara Dalam FK UNUD Denpasar: 4 Juni 1983; 94.
tunggal, namun perlu diikuti pemberian obat yang bekerja 5. Bunnag D, Harinasuta T. Chemotherapy of Intestinal Parasites in
di lumen seperti diloksanid furoat dan diiodohidroksikuin. Southeast Asia. The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine
Belakangan ini, pemakaian seknidazol (Flagentyl) untuk ame- and Public Health. September 1981; 12, 3, 422.
biasis semakin populer. Telah banyak dicoba, baik pada ame- 6. Goldsmith RSMd DMT & H. Infectious Diseases : Protozoal. Cur-
rent Medical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Publications :
biasis intestinalis maupun amebiasis hepatik. Nampaknya pu- 1978; 862.
nya sedikit keuntungan dibandingkan dengan metronidazol, 7. Hunter, Swartswelder, Clyde. Tropical Medicine. Fifth Ed. Phila-
karena seknidazol bisa diberikan dalam dosis tunggal sehari delphia, London-Toronto : W.B. Saunders Company 1976; 323.
atau dua hari. Dosisnya : 2 gram dosis tunggal untuk amebia-
sis intestinalis, dan 500 mg tiga kali sehari selama 5 hari pada
amebiasis hepatik.
Dengan pengobatan yang memadai, prognosis amebiasis Ralat
intestinalis pada umumnya baik. Tetapi kalau terjadi kompli-
Pada CDK No. 32/84 terdapat salah cetak sebagai berikut :
kasi seperti perdarahan hebat, abses otak atau abses hati yang
Hal 56 : Kolom 1, alinea 4 baris ke-3. Dalam artikel Pengobat-
pecah, prognosisnya menjadi buruk.
an dengan kortikosteroid
yang berbunyi : kortison 25 mg
3. Pemeriksaan lanjutan (follow up) 3,4 seharusnya : kortison 25
Setelah pengobatan, pada amebiasis intestinalis perlu pe- Hal.58 : kolom 2 pada Tabel DOSIS KORTIKOSTEROID
meriksaan tinja minimal 6 kali dengan interval beberapa hari. yang berbunyi :
Pemeriksaan tinja setelah pemberian urus-urus akan memberi- sindrom Ramsay-Hunt )
kan hasil lebih baik. Sesudah 3 bulan, dilakukan pemeriksaan mencegah neuralgia posher- ) 3 X 10 mg prednison
ulang tinja. Kalalu perlu dapat dikerjakan pemeriksaan endos- petik pada usia lanjut )
kopi. Pada amebiasis hepatik, selain pemeriksaan tinja juga di- seharusnya
lakukan pemeriksaan radiologis, dan bila fasilitas cukup, pe- — sindrom Ramsay-Hunt 3 X 20 mg prednison
meriksaan serologis sangat membantu. — mencegah neuralgia posher-
petik pada usia lanjut 3 X 10 mg prednison
4. Pencegahan2 '3 Demikian kesalahan diperbaiki.
Untuk mengurangi insiden amebiasis, dapat dilakukan usa-
ha-usaha seperti berikut : (a). Mengobati pembawa ameba
(carrier), (b). Meningkatkan kebersihan lingkungan dan indi-
vidual serta kebersihan makanan dan minuman.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 35

 Berbagai Jenis Keracunan Yang Dirawat
Pada Empat Rumah Sakit di Palembang
Selama Periode 3% Tahun (Januari 1980
sampai dengan Juni 1983)
dr. Sjamsuir Munaf, dr. Syahril Aziz, dr. Jusup Chaidir, dr. Leilani F.Y.
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang
PENDAHULUAN
Yang dimaksud dengan keracunan (Poisoning) dalam pene-
litian ini ialah suatu keadaan penyakit akut yang diakibatkan
oleh obat atau zat kimia lain yang masuk/mengenai tubuh
manusia secara berlebihan (over dosage) baik dengan sengaja
maupun tidak, yang dapat membahayakan jiwa. Keracunan
dapat di timbulkan berbagai macam zat yang terdapat dalam
lingkungan sehari-hari : seperti obat-obatan, makanan, pesti-
sida dan lain-lain.
Sebab-sebab terjadinya keracunan ini dapat dibagi atas 3
golongan yaitu keracunan karena kecelakaan/tidak di sengaja,
keracunan karena di sengaja untuk maksud bunuh diri dan ke-
racunan kriminil atau tindak kejahatan.
Untuk meningkatkan usaha dalam pencegahan maupun da-
larn penanggulangan kasus-kasus keracunan serta lebih mening-
katkan kewaspadaan akan bahaya penyakit -penyakit atau ke-
matian perlu adanya data-data tentang keracunan, terutama di
Palembang khususnya dan di Indonesia umumnya; dimana da-
ta statistik tersebut di Indonsia masih kurang. 1
Insiden keracunan di beberapa rumah saint di Jakarta selama
periode 1971-1972 dilaporkan sebesar 34 per 10.000 pende-
rita yang dirawat dengan angka kematian 4,2%.1 Dari 437
kasus keracunan yang dilaporkan, penyebab utama yang ter-
banyak adalah jengkol dan minyak tanah di susul oleh barbi-
turat dan salisilat, sedangkan pestisida menduduki tempat ke-
lima. 1 Dalam penelitian dari Bagian Penyakit Dalam Rumah
Sakit DR. Karyadi Semarang selama periode 1972 -1974 di-
laporkan dari 100 penderita akibat keracunan yang dirawat
terlihat bahwa penyebab utama dari keracunan adalah pesti-
sida (25%), obat penenang (24%), salisilat (7%), keracunan
makanan (19%) dan zat kimia lain (26%). Latar belakang
keracunan ialah tidak di sengaja (36%), bunuh diri (64%) se-
dangkan keracunan dengan tindakan kriminil tidak di dapat-
kan. 2
Dalam penelitian pada dua Rumah Sakit di Medan selama 5
36 Cermin Dunia Kcdokteran No. 33, 1984
tahun (1963 - 1968) terdapat 197 kasus keracunan yang mana
6 diantaranya meninggal, sedangkan penyebab yang terbanyak
adalah minyak tanah (41%), jamur (16%) dan keracunan sing-
kong (12%). 3
Bertitik tolak dari hal-hal diatas dan makin banyak kasus-
kasus keracunan yang terjadi di Indonsia umumnya dan di
Palembang khususnya maka di lakukanlah penelitian ini, un-
tuk mengetahui jumlah penderita keracunan di pelbagai Ru-
mah Sakit di Palembang, dan jenis racun yang digunakan.
BAHAN DAN CARA KERJA
Penelitian di kerjakan secara retrospektif, pada penderi-
ta rawat di 4 Rumah Sakit di Palembang. Dari semua status pen-
derita yang dirawat di setiap Rumah Sakit dipisahkan status-
status penderita dengan keracunan mulai 1 Januari 1980 s/d
30 Jun 1983. Data-data yang diperoleh dari status penderita
keracunan di pindahkan kedalam Kartu Data untuk kemudian
diolah secara tabulasi.
Yang di teliti ialah semua kasus-kasus keracunan, baik yang
disebabkan oleh obat-obat dalam dosis berlebihan, maupun
oleh zat-zat kimia lain yang bersifat racun. Jadi dalam peneli-
tian ini tidak dimasukkan reaksi -reaksi alergi, seperti shok ana-
filaktik alergi terhadap makanan dan lain-lain.
Latar belakang keracunan dibedakan atas 3 bagian yaitu
karena kecelakaan (tidak sengaja), ingin bunuh diri, dan tin-
dak kejahatan (kriminal).
Disamping itu distribusi umur, jenis kelamin, jenis bahan
penyebab dipisahkan secara lebih terperinci.
HASI L
Jumlah penderita dengan keracunan yang dirawat di 4 ru-
mah sakit selama periode 1980-1981, 1982, 1983 (6 bulan)
berturut-turut adalah : 43,22,70 dan 46 dengan jumlah total
181 kasus. Frekwensi keracunan adalah 13 per 10.000 pende-
Cermin Dunia Kedokteran No. 33. 1984 37
Latar belakang terjadinya keracunan yang terbanyak adalah
karena tidak kesengajaan/kecelakaan, yaitu 116 kasus (65%),
selebihnya karena ingin bunuh din 65 kasus (35%) sedangkan
karena tindak kriminil tidak di dapatkan.
Keracunan akibat kecelakaan banyak terjadi berturut-turut
adalah pada kelompok umur 0—5 tahun (30 kasus), 30 — 39
tahun (22 kasus), 20 — 29 tahun (19 kasus), 10 — 19 tahun
(18 kasus). Sedangkan keracunan dengan latar belakang ingin
bunuh diri paling banyak terjadi pada umur 20 — 29 tahun
(35 kasus), umur 10 — 19 tahun (22 kasus). (Tabel 5.).
Berdasarkan jenis "poisons" yang digunakan maka terlihat bahwa
pestisida termasuk disini golongan karbamat (Baygon dan Star-
tox) menduduki pe;sentase tertinggi (27,62%) kemudian ber-
turut-turut disusul dengan keracunan bahan-bahan kimia
(24,31%), jengkol (16,57%), " makanan" (15,47%), obat-
obatan (14,36%) dan keracunan yang tidak jelas penyebab-
nya (1,66%).
DISKUSI
Dari hasil penelitian ini terlihat bahwa penyebab keracun-
an yang paling banyak adalah pestisida golongan karbamat
(Baygon/Startox) terutama untuk usaha bunuh diri. Menurut
Goodman and Gilman penyebab keracunan yang paling se-
ring adalah golongan barbiturat. 4 Darmansyah, I, dkk., 1972;
dalam penelitiannya pada beberapa Rumah Sakit di Jakarta
selarna periode 1971 - 1972 melaporkan bahwa jengkol dan
minyak tanah merupakan penyebab utama keracunan.1 Su-
giri dkk., 1978, melaporkan bahwa kasus-kasus keracunan
yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit DR.
Karyadi Semarang periode 1972 - 1974 ternyata pestisida
dan obat penenang merupakan penyebab utama keracunan. 2
Berbeda dengan Jo Kian Tjaij dkk., 1971, yang meneliti dua
Rumah Sakit di Medan mengenai kasus-kasus keracunan maka
terlihat sebagian besar disebabkan oleh minyak tanah dan ja-
mur. 3
Melihat hasil penelitian diatas maka kemungkinan pemakai-
an pestisida sebagai usaha bunuh diri pada 3 tahun ini menun-
jukkan tendensi meningkat, walaupun faktor ke tidak sengaja-
an juga tidak bisa dikesampingkan. Hal ini kemungkinan be-
sar disebabkan karena pemakaian pestisida ini sudah sangat
38 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
meluas dan mudah didapat di mana korban mengetahui bahwa
pestisida golongan karbamat ini sering dipakai untuk usaha
bunuh diri. Penderita mungkin mengetahui dari teman, tetang-
ga, media massa dan lain-lain; terutama terjadi pada dewasa-
muda yang emosinya masih labil atau karena faktor sosial
lainnya seperti putus cinta, tidak lulus ujian ataupun keadaan
keluarga yang tidak harmonis.
Keracunan bahan kimia dan jengkol terlihat masih mendu-
duki tempat kedua dan ketiga serta hampir semua kasus terse-
but termasuk dalam kelompok ketidak sengajaan.
Keracunan "makanan " dan obat-obat-
an menduduki urutan keempat dan ke-
lima, yang mana seperti sebelumnya
hamnir semua kasus termasuk dalam
kelompok tidak sengaja. "Keracu-
an-makanan" , mungkin karena ma
kanan tersebut memang sudah
bersifat racun atau menjadi beracun
karena pengaruh -pengaruh tertentu da-
ri luar, misalnya kontaminasi Clos-
tridium botulinum. Keracunan seba-
gai akibat obat -obatan bila diban-
dingkan dengan di Amerika Serikat
yang pada tahun 1976 menunjukkan
sebagian besar (60%) oleh barbitu-
rat, sedangkan pada penelitian ini
faktor obat -obatan tidak banyak sebagai penyebab utama ke-
racunan. Mungkin ini terjadi karena umumnya obat-obat
hampir di dapat dari dokter atau paramedis sehingga angka
keracunan obat-obatan tidak tinggi. Adanya keracunan obat
dapat karena korban mengetahui dari teman, dari obat-obatan
promosi, atau karena salah dalam cara pemakaiannya.
Umumnya keracunan obat tergolong dalam kelompok tidak
sengaja. Minyak tanah dan bahan-bahan kimia lainnya umum-
nya masuk dalam kelompok tidak sengaja karena kelalai-
an dari korban sendiri. Kelompok tindak kejahatan tidak di
temukan dalam penelitian ini.
Di tinjau dari distribusi umur terlihat bahwa umur 20 - 29
tahun dan umur 10 - 19 tahun menduduki tempat teratas,
disusul oleh umur 0 - 5 tahun dan umur 30 - 39 tahun. Latar
belakang keracunan terutama karena pestisida yang tampak
pada umur 20 - 29 tahun dan 10 - 19 tahun lebih banyak ke-
arah kelompok bunuh diri. Sedangkan umur 30 - 39 tahun
dan umur 0 - 5 tahun hampir sebagian besar karena kecela-
kaan. Secara keseluruhan tidak berbeda banyak dibandingkan
dengan penelitian di Jakarta tahun 1971 - 1972.
KESIMPULAN
Jumlah kasus keracunan yang diternukan pada 4 Rumah
Sakit di Palembang selama periode 3½ tahun (Januari 1980 -
Juni 1983) adalah 181 kasus, dimana angka rata-rata kematian
kasus sebesar 6% dan frekwensi keracunan adalah 13 dari
10.000 penderita yang dirawat.
Jumlah Pria dan Wanita hampir sama banyak (1:1,03).
Penyebab keracunan yang terbanyak adalah pestisida
(27,62%), kemudian di susul oleh bahan-bahan kimia lainnya
(24,31%), jengkol (16,57%), "makanan " (15,47%), obat-obat-
an (14,36%), dan keracunan yang tidak dapat di identifikasi
(1,66%).
Keracunan akibat kecelakaan 64% dan untuk maksud bu-
nuh diri sebanyak 36%, sedangkan keracunan untuk maksud
pembunuhan tidak di dapatkan.
Hampir semua kelompok usaha bunuh diri terdapat pada
usia kurang dari 29 tahun dengan distribusi umur terbesar
pada usia 20 - 29 tahun dengan zat racun yang digunakan
umumnya adalah pestisida. Keracunan yang tidak sengaja
terdapat pada semua usia dengan distribusi umur terbesar
pada usia 10 - 19 tahun dengan 0 - 5 tahun yang sebagian be-
sar disebabkan oleh bahan kimia dan "makanan"
UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih yang sebesar - besarnya kami sampaikan kepada
Direktur Rumah Sakit Umum Palembang, Direktur Rumah
Sakit Tjekyan, Direktur Rumah Sakit AK. Gani dan Direktur
Rumah Sakit RK. Charitas dan juga pada Bagian Ilmu Kese-
hatan Anak dan Bagian Ilmu Yenyakit Dalam RSU/FK. UN-
SRI, atas segala bantuan dan fasilitas yang di berikan kepada
kami sehingga memungkinkan terlaksananya penelitian ini.
Tak lupa kami ucapkan juga terima kasih kepada dr. Sur-
yadi Tjekyan, DTM&H, MPH, yang telah membantu penyem-
purnaan kertas kerja ini.
PERPUSTAKAAN
1. Darmansyah I, Handoko T, Sintasari M. Poisoning admissions in
Jakarta Hospitals during 1971. Obat dan Pembangunan Masyara-
kat Sehat, Kuat dan Cerdas, Kumpulan Naskah Konas IKAFI II,
Jakarta 1974, Bagian Farmakologi FKUI 1978; 469 – 481.
2. Sugiri, et al. Macam-macam intoksikasi di Bagian Penyakit Dalam
Rumah Sakit DR. Karyadi 1972 - 1974. Obat dan Pembangunan
Masyarakat Sehat, Kuat, Cerdas. Bagian Farmakologi FKUI, 1978;
452 – 455.
3. Jo Kian Tjaij et al. Accidental oral Poisonings in two hospitals in
Medan. 1971. Paediatrica Indonesia 1971; 11 : 47.
4. Goodman LS, Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeu-
tics, 6th ed., New York : MacMillan Pub Co., 1980; 1607 – 1608.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 39
 Peranan Prostaglandin Pada Ductus
Arteriosus
dr Dasril Daud dan dr B.J.M.Ch. Pelupessy
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Ujung Pandang

PENDAHULUAN bayi berumur 2 - 3 minggu. Akhirnya ductus berobliterasi

Ductus arteriosus seperti halnya dengan foramen ovale se- menjadi ligamentum arteriosus Botalli.
lama masa intrauterin tetap terbuka dan merupakan struktur Secara histologis ductus arteriosus menyerupai arteri sedang
yang melaksanakan sirkulasi janin. Ternyata tetap terbukanya (arteri type muscularis). Berbeda dengan a. pulmonalis dan
ductus arteriosus itu bukan akibat strukturnya yang pasif, te- aorta maka ductus arteriosus mengandung lebuh banyak sera-
tapi pengaruh suatu bahan yang aktif. 1,2 Bahan ini kemudian but otot sirkuler dan sedikit sekali serabut-serabut elastik.
dikenal sebagai prostaglandin. Daya kerja prostaglandin pada Gambaran histologis ductus arteriosus dibagi dalam 4 stadium 4,5
ductus arteriosus mula-mula dilaporkan oleh Coceani dan Ol-
ley pada tahun 1972. Ia mempunyai daya relaksans yang po- • Stadium I : Berlangsung pada masa intrauterin. Dinding
tent terhadap ductus arteriosus baik secara invitro maupun ductus terdiri atas 3 lapisan, dari dalam ke luar :
secara invivo. 1,3 1). — tunika intima tipis
— lamina elastika interna yang berombak dan teratur
SEGI ANATOMIS, FISIOLOGIS DAN HISTOLOGIS DUC-
2). tunika media :
TUS ARTERIOSUS
— serabut otot
Secara anatomis ductus arteriosus Botalli pada jantung janin — serabut elastik
mempunyai arti yang penting sebab menghubungkan bifurca- — sel intermediet dan perisit yang mengandung fila-
tio a. pulmonalis dengan aorta descenden dekat percabangan ment kontraktil.
a. subclavia kiri. Secara fisiologis sebagian besar darah output 3). tunika adventitia/serosa.
ventrikel kanan (90%) yang tiba dalam a. pulmonalis akan
mengalir melalui ductus tersebut kedalam aorta descendens un-
tuk seterusnya memperdarahi alat-alat dalam perut dan ang-
gota gerak bawah. Jadi ductus ini pada masa intrauterin mem-
punyai peranan penting dalam sirkulasi janin. 1,2
Dalam keadaan normal segera setelah lahir terjadi penutup-
an ductus arteriosus secara fungsionil yaitu konstriksi duc-
tus. Ini terjadi karena 1,3
(a) kadar prostaglandin menurun, (b) tekanan oksigen mening-
kat. Dengan menurunnya kadar prostaglandin berarti daya
relaksans berkurang sampai menghilang terhadap ductus de-
ngan akibat terjadi konstriksi. Karena dinding ductus mengan-
dung filament-filament kontraktil yang sangat peka terhadap
oksigen, maka peninggian tekanan oksigen segera setelah lahir
akan menyebabkan ductus menutup. Penutupan fungsionil • Stadium II : Mulai terjadi penutupan fungsionil :
menjadi sempurna pada 10 - 15 jam setelah kelahiran, sementa- — konstriksi dinding
ra itu penutupan secara anatomis mulai berlangsung. Proses — penebalan-penebalan kecil pada tunika intima (bantal-
ini berlangsung terus dan penutupan permanen tercapai ketika an intima).

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


Prostaglandin dibagi dalam beberapa kelompok berdasar pada
jumlah ikatan rangkap pada sisi rantai-rantainya : Prostaglan-
din E (PGE), Prostaglandin F (PGF), Prostaglandin I (PGI),
Prostaglandin A (PGA) dan lain-lain.
Yang paling penting dalam mempertahankan terbukanya
ductus arteriosus ialah prostaglandin E (PGE) yang berkerja
sebagai dilator yang potent. Ini dibuktikan pada penelitian
tahun-tahun terakhir yaitu 2,4,6-9
— kadar prostaglandin pada janin jauh lebih tinggi daripada
neonatus
— neonatus dengan ductus arteriosus yang masih terbuka
mempunyai kadar prostaglandin yang lebih tinggi daripada
neonatus normal pada umur yang sama
— ternyata pemberian prostaglandin synthetase inhibitor pa-
da janin menyebabkan penutupan ductus arteriosus dalam
kandungan
— ductus arteriosus yang telah konstriksi dapat membuka
kembali setelah pemberian prostaglandin.
PGE dibentuk pada berbagai jaringan tubuh terutama paru-
paru, ginjal, jantung plasenta, dan ductus arteriousus sendiri.
PGE dimetabolisir dalam paru-paru (90%) oleh enzim PG de-
hidrogenase dan PG reduktase. Kadar PGE sesaat sebelum la-
hir ialah ‚ 1400 pg/ml. Segera setelah lahir kadarnya menurun
dan pada 48 - 72 jam kemudian sudah menjadi ‚ 200 pg/m1. 9
Penurunan kadar terjadi karena katabolisme PGE yang mening-
kat di paru-paru yang sudah berkembang/berfungsi, dan ka-
rena produksi PGE yang berkurang. Walaupun diketahui PGE
secara langsung menyebabkan vasodilatasi ductus arteriosus de-
ngan jalan menghilangkan tonus dindingnya, namun mekanis-
me kerjanya belum diketahui dengan pasti. Diduga PGE be-
kerja pada filament -filament kontraktil yang terdapat pada
tunika media dinding ductus, sehingga menghambat kesang-
gupan ductus untuk konstriksi. Selain itu PGE juga mengham-
bat proliferasi sel fibroblast. 10 Pengaruh PGE ini tidak ber-
gantung pada besarnya tekanan oksigen.7,10
PENGGUNAAN PGE DALAM KLINIK
Secara normal, setelah lahir ductus arteriosus akan menutup
secara spontan. Kadang -kadang pada beberapa keadaan ductus
ini perlu dipertahankan tetap terbuka, misalnya pada Duc-
tus dependent cardiac malformations. Disini ductus diperlu-
kan untuk pengaliran darah ke sirkulasi paru-paru atau sirku-
lasi sistemik sambil menanti saat untuk pembedahan.
Ductus dependent cardiac malformations dibagi dalam 2
kelompok :
1. Kelainan jantung bawaan dengan sirkulasi paru-paru tergan-
tung pada ductus arterious misalnya : pulmonary stenosis,
pulmonary atresis, tetralogy of Fallot dan lain-lain.
2. Kelainan jantung bawaan dengan sirkulasi sistemik tergan-
tung pada ductus arteriosus misalnya : coarctatio aortae,
interrupsi arcus aorta, aorta stenosis dan lain-lain.
Penutupan dengan cepat ductus arteriosus pada bayi-bayi de-
ngan kelainan -kelainan tersebut diatas akan mengakibatkan
hipoksemia, gangguan perfusi dan asidemia progresif. Bila ke-
adaan ini berlarut-larut maka akan menyebabkan kematian.
Walaupun pengobatan pada bayi-bayi demikian ialah dengan
tindakan pembedahan, namun tidak mungkin dikerjakan sege-
ra karena risiko kematian yang tinggi. Untuk mengatasi keada-
an darurat tersebut dapatlah dipakai PGE. PGE merupakan di-
lator yang potent yang dapat membuka kembali ductus arte-
riosus yang telah konstriksi.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 41
 Bila PGE diberikan dengan cepat maka dapat terjadi pening-
gian saturasi oksigen, perbaikan perfusi perifer dan mengatasi
asidemia.
Pitlick 8 melaporkan bahwa pengaruh path ductus arteriosus
mulai nampak 15 menit setelah pemberian PGE. Lewis7 men-
jumpai perbaikan hemodinamik dan metabolik 10 menit sete-
lah pemberian PGE.
Dosis PGE yang dianjurkan ialah 0.1 ug/kg BB/menit, dibe-
rikan secara kateterisasi melalui intravena atau intraaorta dan
di tempatkan dekat muara ductus arteriosus, kemudian dapat
dilanjutkan melalui vena perifer. 7 '8,11 Pemberian PGE hanya
berhasil bila belum terjadi penutupan anatomis/permanen, se-
hingga dianjurkan pemberian sedini mungkin. 2 Lewis7 mela-
porkan bahwa PGE akan memberi hasil yang memuaskan bi-
la diberikan pada bayi umur kurang daripada 4 hari. Ductus
arteriosus dapat dipertahankan terbuka terus selama masih di-
berikan PGE dan akan mengalami konstriksi kembali 1 - 2 jam
setelah pemberian PGE dihentikan. Selama 5 tahun terakhir
telah banyak digunakan PGE pada kasus kasus Ductus depen-
dent cardiac malformations.
Perubahan histologis yang dapat ditemukan pada ductus
arteriosus setelah pemberian PGE ialah Weakening effect be-
rupa5
(a) laserasi tunika intima, (b) lamina elastika interna terputus-
putus, (c) tunika media : oedem dan komponennya terpisah-
pisah.
Gambaran ini disebabkan oleh 2 faktor :
— regangan, dan derasnya aliran darah.
PDA DAN PG SYNTHETASE INHIBITOR
PDA ialah ductus arteriosus yang tidak menutup setelah ke-
lahiran. Secara histologis ada 2 bentuk 4 :
1. PDA dengan gambaran histologis seperti pada stadium I.
Bentuk ini hampir selalu ditemukan pada bayi-bayi preterm
dengan kadar PGE yang masih tinggi.
2. PDA dengan gambaran histologis seperti pada stadium III.
Pada keadaan ini terlihat adanya lamina elastika abnormal
yang dinamakan lamina elastika subendothelial yaitu suatu
lamina elastika tambahan yang tebal mengelilingi lumen dan
terdapat pada permukaan tunika intima. Kelainan ini me-
rupakan defek primer yang menghambat penutupan anato-
mis ductus arteriosus setelah lahir. Umumnya bentuk PDA
ini terdapat pada bayi-bayi aterm dan disebut juga Perma-
nent PDA.
Klinis, PDA disertai shunt kiri ke kanan yang besar sering-
kali menyebabkan Cardiopulmonary distress. Untuk mengatasi
42 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
keadaan ini maka harus diusahakan ductus menutup. Hasil pe-
nyelidikan-penyelidikan menunjukkan bahwa PGE merupa-
kan bahan yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
pembukaan ductus arteriosus pada janin dan neonatus pre-
term. Sekarang telah mulai diusahakan penutupan PDA se-
cara farmakologis yaitu dengan menggunakan prostaglandin
synthetase inhibitor (PG synthetase inhibitor) misalnya sali-
silat, indomethacin dan lain-lain. Bahan tersebut bekerja
menghambat pembentukan PGE dengan akibat terjadi penu-
tupan ductus arteriosus.
Kaplan1 melaporkan bahwa penutupan ductus arteriosus
pada PDA mulai nampak ± 18 jam sejak pemberian indometha-
cin. Karena PG synthetase inhibitor dapat melewati plasenta,
maka salisilat atau indomethacin yang diminum oleh ibu ha-
mil dapat juga menyebabkan penutupan dini ductus arteriosus
(pada janin) dan konstriksi arteriole -arteriole paru-paru. Ke-
adaan ini dapat menimbulkan Postnatal persistent pulmonary
hypertension. 2,3
RESPIRATORY DISTRESS DAN PDA
Seringkali ductus arteriosus yang sudah konstriksi terbuka
kembali pada bayi-bayi baru lahir dengan respiratory dis-
tress.
Hal ini disebabkan oleh 2 faktor3 : — kadar PGE meninggi,
— hipoksia berat. Pada keadaan respiratory distress kadar PGE
meningkat karena katabolisme yang berkurang pada paru-paru
dan produksi yang meninggi. Clyman 3 dalam penyelidikannya
mendapatkan bahwa kadar PGE 5 - 7 kali lebih banyak pada
neonatus dengan respiratory distress daripada neonatus normal
pada umur yang sama. Pada keadaan hipoksia berat filament-fi-
lament kontraktil pada ductus arteriosus tidak mempunyai
kesanggupan untuk konstriksi.
Telah diketahui bahwa PDA dan respiratory distress sering
ditemukan pada neonatus preterm. Dengan pemberian gluco-
corticoid (betamethasone) pada masa prenatal dapat mence-
gah/mengurangi frekwensi PDA pada bayi-bayi tersebut. 14
Ini disebabkan karena glucocorticoid :
— mengurangi kepekaan jaringan ductus arteriosus terhadap
PGE
— mengurangi kemungkinan terjadinya respiratory distress
— merangsang maturasi ductus arteriosus.
KEPUSTAKAAN
1. Kaplan S, Gaum WE, Benzing G. Pharmacologic manupulation of
the ductus arteriosus. The Pediatric Clinics of North America
1978; 25 : 898.
2. Stevenson JG. Patent ductus arteriosus. The Pediatric Clinics of
North America 1978; 25 : 752.
3. Clyman RI, Mauray F, Roman C, Rudolph AM and Heymann MA.
Circulating prostaglandin E2 concentrations and Patent ductus
arteriosus in fetal and neonatal lambs. J Pediatr 1980; 97 : 455.
4. Gittenberger AC, Erbruggen I, Moulaert A, Harinck E. The ductus
arteriosus in the preterm infant : Histologic and clinical observa-
tions. J Pediatr 1980; 96 : 88.
5. Gittenberger AC, Moulaert A, Harinck E, Becker Ae. Histopatho-
logy of the ductus arteriosus after prostaglandin El administration
in ductus dependent cardiac anomalies. Br Heart J 1978; 40 : 215.
6. Lang P, Freed M, Rosenthal A, Castaneda AR. Nadas AS. The use
Cermin Dunia Kedokteran No. 33. 1984 43
 Iklan dan Profesi Kedokteran

Kehidupan modern memungkinkan dokter berhubungan de- (4) Oleh sebab itu setiap dokter praktek tidak boleh meng-
ngan masyarakat luas dalam berbagai cara, secara langsung ambil tindakan-tindakan aktif untuk mendapatkan publisi-
maupun tidak. Ini menyebabkan timbulnya masalah -masalah tas, selain yang akan diuraikan di bawah ini. Seorang dokter
baru, yang tidak dikenal oleh dokter- dokter di masa-masa harus mengambil semua tindakan untuk menghindari atau
yang lalu. mencegah publisitas yang tak perlu, atau hanya untuk meng-
Kini masyarakat umum banyak yang tertarik akan ilmu ke- untungkan dirinya sendiri sebagai dokter.
dokteran. Banyak informasi medis disebarluaskan lewat media
radio, TV, koran, majalah dan sebagainya. Ini semua menuntut
agar dokter lebih berhati-hati, karena etika profesinya mengu-
tuk pengildanan dan publisitas bagi dirinya sendiri. Tapi di ma-
na batas-batasnya? Kode etik kedokteran di Indonesia masih
sangat lemah. Cuma sedikit sekali masalah ini dibahas. Oleh
sebab itu mungkin ada baiknya kita menengok pada negara
lain, ke Inggris, untuk melihat apa yang dibatasi di negara itu.
Berikut ini adalah lampiran laporan tahunan Ikatan Dokter
Inggris (BMA) dalam sidangnya pada tahun 1981-1982 :
Pengiklanan
(1) Kata "pengiklanan" dalan hubungannya dengan profesi
dokter harus diartikan dalam arti yang luas, mencakup semua
cara agar seseorang itu dikenal oleh masyarakat. Ini dapat dila-
kukan oleh orang itu sendiri, atau oleh orang lain, tanpa kebe-
ratan dari dirinya, dengan suatu cara yang dapat kita anggap
Pernyataan tanpa izin dari dokter di dalam media masa, dapat menem-
bertujuan mendapatkan pasien atau menguntungkan profesi patkan seorang dokter dalam situasi yang kikuk dan kritis.
dokternya.
(2) Beberapa kebiasaan tertentu sudah demikian umum dila- Surat kabar, radio, televisi
kukan sehingga tidaklah dapat disebut bahwa itu untuk meng- (5) Masyarakat punya minat yang sah akan kemajuan-ke-
untungkan diri sendiri. Misalnya, memasang papan nama de- majuan dalam ilmu dan seni kedokteran. Akan menguntung-
ngan mencantumkan spesialisasinya. Tapi ini pun dapat disa- kan bila informasi kedokteran dapat mencapai masyarakat le-
lahgunakan dengan memberinya berbagai tambahan serta hias- wat media-media semacam itu, sebagai petunjuk umum bagi
an. orang awam yang ingin tabu dan untuk "pendidikan kesehat-
Pencegahan publisitas an".
(3) Setiap publisitas yang dilakukan oleh, atau buat, atau (6) Perlu sangat berhati-hati dalam diskusi terbuka menge-
dibiarkan oleh seorang dokter yang bertujuan mengiklankan nai teori dan pengobatan penyakit, karena dapat disalaharti-
diri sendiri sangatlah tidak diharapkan, tidak etis, dan berten- kan oleh masyarakat awam. Presentasi yang sensasional bagai-
tangan dengan disiplin profesi. manapun juga harus dihindari. Diskusi mengenai masalah ke-

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984

 dokteran yang kontroversial, terutama yang berhubungan de-
ngan pengobatan, lebih sesuai untuk jurnal kedokteran atau
kalangan profesi.
(7) Para dokter yang punya pengetahuan yang diperlukan
serta punya bakat dapat ikut serta dalam presentasi dan dis-
kusi mengenai topik-topik kedokteran atau semi-kedokteran
lewat media-media tersebut.
(8) Penting untuk tidak mencantumkan nama bila dokter
itu membicarakan caranya pribadi mengelola suatu masalah
klinik tertentu. Tradisi profesi ini harus diteruskan, untuk
menghindarkan risiko tuduhan mengiklankan diri.
(9) Dokter yang ikut serta dalam presentasi dan diskusi
masalah kedokteran lewat media-media tersebut harus meng-
ambil segala tindakan untuk menghidarkan rujukan yang ber-
sifat pujian pada apa yang telah dicapainya dalam profesi-
nya. Sedapat mungkin harus dihindarkan rujukan pada nama
seorang dokter yang ahli dalam oentuk pengobatan tertentu,
atau ahli menggunakan alat tertentu, atau ahli melakukan ope-
Dokter tak boleh berkorespondensi dengan masyarakat awam sebagai
kelanjutan dari presentasinya.
rasi tertentu. Adalah penting untuk selalu berendah hati bila
membicarakan diri sendiri dan menghormat bila membicara-
kan teman sejawat. Bila keahlian seorang dokter diberikan, ini
tak boleh ditekankan secara berlebihan- misalnya dengan hu-
ruf yang besar atau tebal.
Bila tampil di depan publik, tianjurkan untuk menghubungi
lebih dulu ketua, atau pewawancaranya, agar berhati-hati da-
lam merujuk status profesi atau apa yang telah dicapainya
dalam kata-kata pendahuluannya. Ini terutama penting bila
pers hadir.
(10) Dokter tak boleh berkorespondensi dengan masyara-
kat awam sebagai lanjutan dari presentasinya.
(11) Banyak masalah-masalah yang tak berhubungan de-
ngan, atau sangat jauh hubungannya dengan, praktek kedok-
teran di mana seorang dokter punya keahlian. Tidak ada kebe-
ratan bila nama dokter itu disebutkan. Tapi dalam pengumum-
an atau presentasi itu tidak boleh ada hal-hal yang dapat di-
anggap menguntungkan profesinya.
(12)
(13) Harus dijaga agar lembaga swasta dimana dokter itu
bernaung tidak dapat diidentifikasikan dalam presentasi itu,
baik secara langsung atau melalui iklan yang menyusul.
Kehadiran di depan ratu atau orang penting lainnya.
(14) Bila menghadap ratu atau orang penting lainnya, se-
ring nama dokter itu disebut-sebut - misalnya dalam buletin.
Ini secara tradisi dapat diterima dan tak dapat dihindarkan.
Wawancara pers
(15) Seorang dokter praktikus harus sangat berhati-hati
bila menyetujui wawancara pers. Perkataan yang tampaknya
tak berarti dapat disalahartikan dan menjadi headline yang me-
rugikan. Ini dapat mendudukkan dokter itu dalam posisi
yang kikuk atau berbahaya. Dalam beberapa hal mungkin
lebih baik menjanjikan pernyataan tertulis daripada wawancara
langsung. Atau, bila wawancara dilakukan juga, mintalah ke-
sempatan untuk menyetujui tulisan tersebut lebih dahulu se-
belum dipublikasikan.
(16) Perlu diketahui bahwa Ikatan Dokter Inggris telah
menunjuk seorang petugas humas pada setiap divisi (ikatan
dokter ahli). Tugasnya antara lain sebagai penghubung antara
profesi dan masyarakat, termasuk pers, mengenai semua ma-
salah yang mempengaruhi relasi profesi dan masyarakat. Jasa-
nya dapat digunakan untuk kesempatan yang sesuai.
Membiarkan publisitas di pers
(17) Kadang kala, dalam laporan pers, artikel, atau rubrik
sosial ("Apa & Siapa" dan sejenisnya.—Red) ada pemyataan-
pernyataan yang ditulis tanpa ijin terlebih dahulu, memuji
aktivitas profesi atau kesuksesan dokter-dokter. Pernyataan-
pernyataan ini dapat menempatkan dokter tersebut dalam si-
tuasi yang kikuk dan kritis; ini tak boleh dibiarkan berlalu be-
gitu saja. Dalam kasus semacam ini dokter tersebut harus me -
ngirimkan surat protes kepada redaksi dengan catatan "Tidak
untuk Dipublikasikan", menuntut agar di masa mendatang
pernyataan-pernyataan mengenai aktivitas profesinya tidak
dipublikasikan tanpa persetujuan sebelumnya. Surat seperti
di atas tidak boleh diberikan pada pers awam untuk dipubli-
kasikan.
Foto seorang dokter yang muncul sehubungan dengan wawancara atau
artikel yang dimuat dalam pers awam mengenai masalah profesi, adalah
bentuk publisitas yang sangat tidak dikehendaki.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 45
Reportase kejadian sosial dan pertemuan-pertemuan.
(18) Biasanya tak dapat dihindari bahwa nama seorang dok-
ter ditulis dalam reportase peristiwa atau pertemuan-perte-
muan. Lebih terkenal orang itu, lebih sering namanya dican-
tumkan. Meskipun demikian, nama yang selalu muncul, ka-
dang kala di tempat yang tak sesuai, dapat dicurigai. Ambisi
dapat mengaburkan naluri dan kerendahan hati.

Pemegang jabatan di masyarakat

(10) Menjadi kewajiban seorang dokter untuk ikut serta
sebagai warga dalam kehidupan masyarakat, dan memegang ja-
batan di masyarakat bila ia mau. Tapi penting bahwa jabatan
itu tidak digunakannya sebagai alat untuk mengiklankan diri-
nya sebagai dokter.
Dokter kesehatan masyarakat Kalau dibiarkan tanpa peraturan, pengiklanan dapat menjurus seperti
(20) Publisitas itu penting dalam melaksanakan tugas kese- ini.
hatan lingkungan dan tugas-tugas tertentu lainnya dari petugas
kesehatan masyarakat atau orang yang memegang jabatan da- Contoh dari dokter senior
lam pelayanan masyarakat. Asalkan tidak digunakan untuk ke- (23) Ada suatu tugas khusus bagi dokter yang menduduki
pentingan pribadinya, ini diperbolehkan. jabatan tinggi, atau punya kekuasaan, untuk mengikuti petun-
juk-petunjuk di atas, karena contoh dari mereka pasti akan
Foto mempengaruhi teman sejawat yang lain.
(21) Foto seorang dokter yang muncul sehubungan dengan
(24)
wawancara atau artikel yang dimuat dalam pers awam menge-
Umum
nai masalah profesi, adalah bentuk publisitas yang sangat ti-
dak dikehendaki. Harus dijaga benar-benar agar foto semacam (25) Masih ada banyak lagi cara-cara publisitas yang dapat
itu tidak dipublikasikan. dianggap bertentangan dengan jiwa pamflet ini. Badan ini
Iklan di pers awam (Ikatan Dokter) yakin bahwa dengan mengambil sikap yang te-
(22) Penggunaan kolom advertensi di pers awam untuk gas melawan cara-cara publikasi yang tak diharapkan itu, ia
mempublikasikan aktivitas profesional seorang dokter tidak- bertindak demi kepentingan umum serta profesi kedokteran.
lah etis-meski tidak mencantumkan nama sekalipun (misalnya Pengiklanan oleh profesi pada umumnya pasti akan merusak-
memakai PO Box). Salah satu bentuk pengiklanan demikian kan tradisi wibawa dan harga diri yang telah memberi profe-
si kedokteran Inggris status yang tinggi itu. Oleh sebab itu
ialah dengan memberikan pada pers, langsung atau melalui
Ikatan ini meminta perhatian dari profesi akan bahaya-bahaya
perantara, informasi mengenai kegiatan pribadi, berlibur,
penunjukkan menjadi pejabat tertentu dan sebagainya untuk cara-cara yang tidak diharapkan tersebut, dan menekankan
pada setiap anggota profesi untuk menghindarinya.
dipublikasikan.

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


Pencegahan Penyakit Gondong
"Gondong (mumps) adalah penyakit yang dapat dicegah.
Mengapa setiap anak harus mengalaminya ?" tanya seorang
pembicara dalam suatu konperensi 10 tahun yll. Di Amerika
Serikat vaksin gondong yang sudah dilemahkan (Jeryl-Lynn
strain) telah beredar sejak tahun 1967 dan lebih dari 4 juta
dosis telah didistribusikan. Vaksin gondong tsb, diberikan
tersendiri atau dalam kombinasi dengan vaksin campak &
rubela, mampu menghasilkan serum penolak yang memuaskan.
Reaksi klinik hampir tak ada dan dapat memberikan per-
lindungan atau kekebalan sampai selama 12 tahun. Di Amerika
Serikat vaksin gondong-campak-rubela diberikan secara rutin
kepada anak lelaki maupun wanita pada usia 15 bulan.
Di Amerika Serikat catatan resmi mengenai gondong belum
seragam. Tapi di Massachusetts kampanye vaksin gondong
yang dimulai tahun 1969 menghasilkan penurunan kasus
sebesar 99%. Sedang di Settle King County, Washington,
peningkatan pemberian vaksin pada anak prasekolah dan usia
sekolah pada tahun 1976 menyebabkan penurunan insidensi
gondong sampai tingkat paling rendah yang pernah tercatat
pada anak-anak usia 5 - 9 tahun. Secara keseluruhan, insidensi
penyakit gondong di Amerika telah berkurang sebesar 90%.
Penggunaan vaksin gondong dianjurkan oleh Tim Penasihat
Pelaksana Imunisasi Amerika Serikat terhadap semua anak,
remaja, dan orang dewasa yang rentan, bila tak ada kontra-
indikasi — kerentanan dianggap ada kecuali bila dokter telah
mendiagnosis gondong pada individu tsb atau ada bukti ke-
kebalan berdasarkan pemeriksaan laboratorium.
Haruskah vaksin gondong digunakan di Inggris ? Vaksin
gondong yang monovalen telah dapat diperoleh sejak tahun
1971, tapi vaksin campuran belum ada, meskipun dapat di-
peroleh dari Amerika Serikat. Di Inggris penyakit gondong
tidak harus dilaporkan, dan insidensi maupun infektivitasnya
tidak diketahui karena 40% dari kasus asimptomatik. Jarang
sekali timbul korban kematian; antara tahun 1968 - 1978
hanya dilaporkan 48 orang yang meninggal, 28 di antaranya
berusia lebih dari 64 tahun. Komplikasi-komplikasi gondong
al meningitis (biasanya tidak parah dan sembuh sendiri),
orchitis kurang lebih pada seperlima dari anak-anak setelah
pubertas, dan encephalitis, yang meski lebih jarang menyertai
gondong daripada penyakit-penyakit virus lain, prognosisnya
lebih buruk.
Dalam penyelidikan retrospektif terhadap 2484 kasus
gondong yang dirawat di rumah sakit antara tahun 1958
sampai 1969, separuhnya berusia 15 tahun atau lebih. Pada
22% dari kasus ini susunan saraf pusat terserang, namun ke-
rusakan permanen hanya didapatkan pada 5 pasien dengan
kerusakan saraf ke 8 (tuli), 4 di antaranya adalah orang
dewasa. Satu dari 4 pasien lelaki menderita orchitis, tapi
sequelae tak dilaporkan. Penyelidikan ini menyimpulkan
bahwa secara relatif gondong merupakan penyakit enteng dan
dirasa tidak mendesak untuk memberikan vaksinasi kepada
seluruh penduduk.
Mungkin kita bertanya : apakah pemberian vaksin lain
pada bayi dapat dibenarkan ? Mungkin gabungan vaksin me-
rupakan jawabannya. Sekarang vaksin campak diberikan secara
rutin — meskipun tidak semua mau divaksinasi — pada usia 15
bulan; ini dapat dikombinasikan dengan vaksin gondong.
Kini separuh dari orang tua menyetujui pemberian vaksin
campak pada bayi mereka; apakah mereka juga akan bersedia
menerima vaksin gabungan ? Apakah vaksin gabungan tadi
justru akan lebih populer ? Vaksin gabungan dapat juga di-
berikan pada waktu masuk sekolah bagi mereka yang belum
pernah menderitanya.
Secara ideal orang dewasa yang rentan harus dicari dan
diberi vaksin. Tapi walaupun screening dengan hemolisis radial
dapat dilakukan dengan cepat, murah, dan dapat dipercaya,
belumlah realistik untuk melakukannya secara rutin. Kemung-
kinan lain penggunaan vaksin ini ialah untuk melindungi
individu yang mungkin ketularan karena telah berdekatan
dengan penderita gondong; bagi mereka hiperimun gama-
globulin tidak mengurangi kemungkinan terserang dan juga
tidak mencegah timbulnya komplikasi. Namun demikian
kemampuan vaksin gondong dalam keadaan tsb masih diragu-
kan. Sebabnya antara lain, virus telah diekskresikan beberapa
hari sebelum gejala-gejala tampak, sehingga saat exposure sulit
ditentukan. Akhirnya, pemberian vaksinasi akan sangat ber-
harga bagi kelompok orang dewasa yang rentan, pada ling-
kungan terbatas, misalnya pada anggota-anggota militer.
Bagaimana kira-kira pengaruh kampanye pemberian vaksin
gabungan gondong-campak pada anak-anak usia 15 bulan ?
Kurang percayanya masyarakat Inggris terhadap vaksin-vaksin
baru mungkin akan menyebabkan tingkat penerimaan rendah,
kecuali kalau ini dapat diatasi oleh ketakutan akan orchitis
(yang sebenarnya kurang beralasan). Bagaimanapun juga hasil-
nya mungkin akan mengubah pola penyakit tsb, meningkatkan
jumlah orang dewasa yang rentan. Di Amerika Serikat di mana
penerimaan vaksin itu cukup baik, ada kecenderungan per-
geseran distribusi umur penderita ke arah usia lebih tua. Bagi
orang yang seronegatif, vaksin itu boleh jadi merupakan
anugerah. Tapi bagi penduduk pada umumnya mungkin malah
kebalikannya, karena pola infeksi alamiah yang kini me-
nyebabkan kekebalan 95% orang dewasa, mungkin berubah.
Penyakit ini — meskipun menyakitkan—saat ini jarang yang
berbahaya. Usaha pencegahan secara besar-besaran mungkin
malah meningkatkan insidensi penderita dewasa, disertai segala
kesulitan, komplikasi dan bahayanya.
Br Med J 1980 ; 281 : 1231
Cermin Dunia Kedokteran No. 33. 1984 47

Di rumah sakit, bila diperlukan antibiotika parenteral, bebe-
rapa dokter cenderung memberikannya secara intravena (IV),
meskipun pemberian intramuskuler (IM) lebih mudah dan le-
bih murah. Praktek ini perlu dikaji kembali. Memang ada be-
berapa antibiotika dan anti-virus yang tak bisa diberikan secara
IM, misalnya vankomisin, metronidazol, amfoterisin B, vidara-
bin, dan asildovir (semuanya sulit larut) serta karbenisilin dan
tikarsilin (dosisnya terlalu besar). Tak ada masalah dengan pre-
parat di atas. Namun antibiotika yang sering diberikan, misal-
nya penisilin, aminoglikosid, klindamisin, eritromisin, dan
(mungkin) kloramfenikol, dapat diberikan IV maupun IM.
Ada beberapa keadaan klinik yang lebih baik memakai IV.
Misalnya, kegagalan sirkulasi dapat menghambat absorbsi obat
dari tempat suntikan; demikian juga diatesa hemoragik, aid-
bat terbentuknya hematoma pada tempat suntikan; pada pa-
sien diabetes, absorbsi obat IM biasanya jelek; pada bayi neo
natus, indurasi pada tempat suntikan berkali-kali dapat meng-
hambat absorbsi obat beberapa hari kemudian; dan akhirnya,
ada beberapa pasien yang perlu pemberian antibiotika IV se-
perti pasien dengan sepsis pascabedah. Namun secara keseluruh
dapat dikatakan bahwa terapi M itu sama efektifnya. Keung-
gulan nyata dari pemberian secara IV ialah tak perlu injeksi
berkali-kali yang menyakitkan.
Adakah keuntungan lain? Tidak banyak penelitian yang
membandingkan kedua cara pemberian obat itu. Pada suatu
penelitian, pemberian ampisilin IV maupun IM sama efektif-
nya untuk pengobatan meningitis meningokokus. Pada .tahun
1960-an, hasil yang memuaskan diperoleh dengan pemberian
benzilpenisilin IM pada penderita meningitis meningokokus
dan pneumokokus. Di Papua Nugini suatu pendekatan baru
dicoba oleh Shann dan Germer. Mereka memperoleh hasil
yang memuaskan pada pasien meningitis bakterialis dengan
penambahan probenesid oral, di samping bensilpenisilin IM
setiap 6 jam. Dengan cara ini dosis bensilpenisilin dapat di-
tekan menjadi separuhnya. Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk mengkonfirmasikan hasil di atas, dan untuk mengeta-
hui bagaimana probenesid mempengaruhi farmakokinetika
bensilpenisilin dalam otak.
Antibiotika beta-laktam dan aminoglikosid kebanyakan di-
absorbsi dengan cepat dan sempurna setelah injeksi IM. Bioa-
vailabilitasnya sering mencapai 90%. Bila Obat-obat tadi dibe-
rikan secara IV pelan-pelan (2 - 30 menit), kadar puncak se-
rum dan waktu-paruh terminalnya sama dengan yang dicapai
oleh pemberian IM dengan dosis yang sama. Bila injeksi IV
dipercepat (3 - 5 menit), kadar puncaknya lebih tinggi, tapi
waktu-paruh terminalnya lebih pendek. Tak jelas mana yang
lebih efektif dalam pengobatan. Namun berdasarkan penga-
laman, injeksi bolus, injeksi 20 - 30 menit, ataupun infus kon-
tinyu, semuanya sama baiknya. Maka kita boleh menduga bah-
wa pemberian IM pun juga sama baiknya. Tapi kloramfenikol
mungkin suatu kekecualian. Setelah pemberian Idoramfenikol
suksinat secara IM, Dupont dkk. menemukan bahwa kadar da-
lam serumnya cuma separuh dari kadar yang dicapai setelah
pemberian oral dengan dosis yang sama ! Semenjak munculnya
laporan ini, kloramfenikol jarang dipakai secara IM. Namun
48 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
semua ini cuma didasarkan pada satu penelitian. Dan farmako-
kinetika pemberian IV tidak dipelajari untuk dibandingkan
dengan yang IM. Beberapa ahli klinik terdahlu mendapatkan
hasil yang cukup memuaskan dengan pemberian kloramfeni-
kol IM pada meningitis Hemophilus influenzae. Maka farmako-
kinetika kloramfenikol IM perlu diterliti lebih lanjut dengan
cara-cara modem yang kini tersedia.
Di samping menyakitkan, injeksi IM dapat mengakibatkan
nekrosis otot, abses, dan kontraktur. Bahaya trauma pada ner-
vus sciatica telah kita kenal, sehingga kita menyuntik di kuad-
ran lateral atas bokong. Komplikasi yang berbahaya, meski-
pun jarang, dapat muncul akibat injeksi intraarterial (tak se-
ngaja) penisilin prokain dan benzatin : oleh distribusi retro-
grade, obat yang kental itu dapat masuk ke pembuluh yang men-
suplai sumsum tulang belakang, menyumbat pembuluh terse-
but dan mengakibatkan mielitis transversal.
Apa saja komplikasi pemberian obat secara IV? Yang paling
terkenal ialah tromboflebitis kimiawi, sepsis lokal, dan septi
kemia. Extravasasi obat juga dapat menyebabkan kerusakan
jaringan atau bahkan nekrosis. Ini ditemukan misalnya pada
penyuntikan nafsilin. Untuk menghindari komplikasi tersebut
dokter dan perawat perlu berhati-hati. Jarum baja lebih baik
daripada kanula plastik; dan idealnya ia diganti setiap 48 jam.
Perlengkapan lainnya sebaiknya juga diganti bersamaan dengan
itu.
Percobaan klinik untuk menilai manfaat antibiotika IM pa-
da infeksi berat perlu dilakukan. Di negara berkembang, ka-
rena kekurangan staf dan peralatan, pemberian IM mungkin
masih memadai dan dapat menyelamatkannyawa bila pemberi-
an N tak memungkinkan. Pemberian IM juga berguna pada ba-
yi-bayi yang venanya terlalu kecil; pada remaja korban adik-
si yang venanya telah rusak. Di rumah sakit perlu kita ingat
juga bahwa pemberian IM lebih murah daripada IV. Namun ki-
ta tentu saja tidak menganjurkan pemberian IM untuk semua
pasien. Pasien dengan endokarditis Strep. faecalis yang dira-
wat selama enam minggu tentu tak layak disuntik berkali-kali
dengan injeksi IM dosis besar benzilpenisilin plus gentamisin.
Namun banyak kasus infeksi berat - misalnya pneumonia, os-
teomielitis, selulitis - di mana kemoterapi parenteral cuma di-
perlukan sebentar saja sampai pasien siap dengan pemberian
oral.
Kebanyakan antibiotika itu dapat dicampur dengan ligno-
kain, untuk mengurangi nyeri injeksi. Beberapa beta -laktam
yang baru - misalnya seforanid dan seftriakzon waktu paruh-
nya lama: maka dapat diberikan setiap 12 jam. Seftriakzon se-
kali sehari mungkin cukup efektif untuk kebanyak infeksi.
Lancet 1984; i : 660 - 2
Peptida-peptida usus & exorfin :
pengendali rasa lapar ?
Sejak awal mula peradaban manusia giat mencari, mengolah,
dan menyantap makanan. Tapi baru akhir-akhir ini manusia
meneliti dengan saksama masalah nafsu makan dan pengen-
dalian intake makanan.
Pengendalian intake makanan itu amat sangat kompleks.
Faktor psikologik (rasa, aroma, penampilan), refleks-refleks, bentuk molekul yang mana yang dilepas ke dalam darah? Be-
pusat-pusat hipotalamus, semua ikut berperan. Juga signal-sig- rapa jumlahnya? Selain itu pada beberapa orang percobaan,
nal dari serabut saraf aferen vagus yang terangsang akibat dis- injeksi kolesistokinin menyebabkan diare, kramp perut, atau
tensi lambung/usus, produk -produk makanan yang diabsorb- rasa meriang. Ini efek yang tidak diharapkan, bila kita anggap
si, juga zat-zat kimia (chemical messenger) termasuk hormon- bahwa hormon tadi diberikan pada dosis yang " fisiologis".
hormon saluran cerna semua ikut berperan. Dengan begitu Perhatian akan kontrol hormonal atas nafsu makan kini
banyak faktor, jelaslah sulit untuk meneliti satu faktor saja tetap berkembang. Banyak zat kimia transmiter lain yang
tanpa mempengaruhi faktor yang lain. mungkin berperan. Maka usaha mencari satu zat tunggal pe-
Pusat kontrol utama terletak di hipotalamus. Hipotalamus ngendali nafsu makan tampaknya akan sia sia. Demikian juga,
lateral tampaknya berhubungan dengan rasa lapar dan dorong- meskipun ada faktor predisposisi untuk obesitas, faktor ling-
an untuk makan; sedang hipotalamus bagian ventromedial kungan dan psikologik mungkin lebih berperan dalam epidemi
dengan penghambatan proses makan- " pusat rasa kenyang". obesitas di negara-negara makmur.
Bila hipotalamus ini kita anggap sebagai satu unit, maka pe- Obesitas bukanlah suatu konsekuensi yang tak dapat di-
san-pesan dapat mencapai unit ini via aliran darah atau susun- hindari dari kemakmuran. Ia memang lebih banyak terdapat
an saraf. pada negara yang kaya dibandingkan negara miskin. Tapi di
Bila lambung atau usus halus terisi makanan, pesan peng- negara kaya, obesitas paling sering dijumpai pada golongan
hambat makan mencapai otak dan merangsang pusat rasa ke- sosio-
ekonomi rendah. Dalam suatu penelitian di Amerika,
nyang. Diduga beberapa pesan ini berupa hormon gastroin- 30% penduduk sosio -ekonomi rendah mengalami obesitas.
testinal yang dilepas ke dalam darah waktu kita makan. Sedang pada kelompok sosio -ekonomi tinggi hanya 5%. Oleh
Sebagian stimulus ini tampaknya bersifat fisik, akibat disten- sebab itu dapat dikatakan bahwa obesitas itu lebih diakibat-
si usus. Inilah sebabnya, bila sama energinya, makanan yang
kan oleh faktor sosial faripada faktor metabolisme atau pe-
mekar lebih membuat kenyang daripada yang ringkas. Tapi ngendalian nafsu makan oleh hormon -hormon usus atau lain-
dengan volume yang sama, makanan yang berenergi lebih me- lainnya.
ngenyangkan daripada makanan yang tak mengandung ener- Namun akhir-akhir ini beberapa penelitian menunjukkan
gi. Vagotomi lambung dan usus hanya mengurangi sebagian kemungkinan lain dalam hubungan antara obesitas dan pep-
efek mengenyangkan makanan; oleh karena itu diduga faktor tida-peptida usus. Beberapa jenis makanan ternyata mengan-
hormonal ikut memegang peranan dalam pengendalian rasa dung peptida yang
secara biologik aktif. Beberapa di antara-
lapar dan kenyang. nya tampaknya identik, atau mirip sekali, dengan yang ditemu-
Pada tahun 1973 hormon peptida usus kolesistokinin - pan- kan di usus atau otak, atau kedua-duanya. Beberapa peptida itu
kreozimin (yang dilepas bila makanan masuk ke usus halus) mirip sekali dengan endorfin, zat mirip morfin endogen di da-
dibuktikan dapat menghambat nafsu makan bila disuntikkan lam badan kita. Maka, dengan analogi, zat tadi disebut exor-
pada tikus. Sejak itu banyak penelitian memberikan hasil fin. Ada yang menduga bahwa endorfin ikut menyebabkan
serupa pada hewan maupun manusia. Tapi bagaimana kolesis- rasa kenyang. Tapi exorfin sebaliknya, tampaknya tidak ba-
tokinin bekerja? Masih diperdebatkan. Sebagai hormon penge- nyak mempengaruhi rasa lapar/kenyang. Ia cuma memperlama
nyang, seharusnya kolesistokinin mencapai hipotalamus. waktu transit usus halus. Waktu transit yang lama ini mung-
Jadi harus menembus batas otak -darah. Tapi karena otak itu kin menyebabkan absorbsi lebih baik dan lebih sempurna.
sebelumnya sudah mengandung sejumlah besar kolesistoki- Oleh sebab itu makanan yang mengandung exorfm mungkin
nin, apakah masih perlu tambahan lagi? Oleh sebab itu ada lebih mudah menyebabkan obesitas dibandingkan dengan ma-
yang menduga bahwa hormon pengenyang itu bekerja di kanan lain yang isoenergi.
perifer, bukan di pusat. Ini didukung oleh beberapa peneli- Bila obesitas banyak dipikirkan oleh peneliti di negara ma-
tian yang menunjukkan bahwa efek mengenyangkan tadi da- ju, kita justru masih harus lebih memikirkan anak-anak yang
pat dikurangi dengan vagotomi. Masalah lain ialah : lambung kurus. Mungkinkah penelitian tentang exorfin ini membantu
tampaknya juga mengeluarkan hormon yang mengurangi naf- kita? Mungkin ada makanan -makanan tertentu yang, meski-
su makan - tapi bukan kolesistokinin, karena zat ini tak ter- pun isokalori, lebih banyak mengandung exorfin. Ini dapat
dapat di lambung. Oleh sebab itu "hormon-hormon penge- (mungkin) mempercepat pertambahan berat badan anak-anak
nyang" lain mungkin ikut bekerja, termasuk glukagon, soma-
kurus tadi, dengan memberikan lebih banyak energi yang di-
tostatin, bombesin. Tapi sampai kini masih belum ada bukti serap.
apakah hormon somatostatin dan bombesin tadi benar-benar
Brit Med J 1983; 287 : 1572 - 3
dilepaskan ke dalam darah bila kita makan.
Tak diragukan lagi, kolesistokinin itu secaraprimer rnerang-
sang kontraksi kandung empedu dan sekresi pankreas. Tapi
kolesistokinin di dalam badan ini terdapat dalam berbagai
bentuk yang secara kuantitatif maupun kualitatif berbeda- Untuk segala surat -surat, pergunakan alamat :
beda kerjanya. Untuk mengukur kadar hormon ini, ada dua Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran
cara standarisasi biologik yang berbeda (unit anjing Ivy atau P.O. Box 3105 Jakarta 10002
unit Crick, Harper, Raper). Ekivalensi kedua unit itu masih
belum jelas. Kontroversi ini dilanjutkan lagi dengan masalah :

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 49

Sepasang suami istri yang telah menikah sekian tahun belum
juga dikarunia anak. Sebagai dokter dari keluarga ini, saudara
telah melakukan berbagai pemeriksaan atas pasangan terse-
but dan hasilnya ialah : secara obstetrik tidak ditemukan
kelainan-kelainan pada si istri. Sedangkan pemeriksaan sper-
ma sang suami berulang kali hasilnya azoospermia.
Kepada sang suami saudara telah mengatakan terus terang
tentang keadaan dirinya.
Untuk tidak menghilangkan sama sekali harapan untuk
memperoleh anak, kepada si istri, saudara memberi keterang-
an bahwa kualitas sperma suaminya memang kurang baik atau
lemah, dan agar bersabar berhubung pengobatannya mema-
kan waktu yang cukup lama. Kebijaksanaan ini telah saudara
ambil berdasarkan keyakinan bahwa tindakan tersebut paling
baik untuk keluarga ini pada saat itu.
Setelah sekian waktu berlalu si istri datang lagi kepada sau-
dara dan mengatakan bahwa haidnya terlambat lebih kurang
3 bulan. Pemeriksaan fundus uteri dari urin menunjukkan
bahwa ibu ini hamil. Waktu sang suami mendengar tentang ke-
harnilan istrinya, ia datang pada saudara dan mengatakan bah-
wa tak mungkin ia ayah dari janin tersebut. Saudara melaku-
kan pemeriksaan ulang atas spermanya dan hasilnya tetap
azoospermia.
Si istri berani bersumpah bahwa ia hamil dari hubungan
dengan suaminya dan tidak pernah melakukan hubungan
kelamin dengan pria lain.
Nah, apa yang saudara harus lakukan sekarang????
Memang dalam benak saudara telah timbul pikiran bahwa si
istri mungkin telah hamil dengan pria lain, atau kehamilan
tersebut telah terjadi bukan sebagai hubungan badaniah,
akan tetapi dengan pertolongan seorang dokter atau tenaga
medis lain yang telah mengimpregnasi si istri dengan semen
dari seorang donor, akan tetapi saudara yakin bahwa si istri
melakukan hal ini demi keutuhan dan kebahagiaan keluarga-
nya
Setelah menimbang dan memikirkan kasus ini saudara me-
ngambil keputusan dan menjelaskan kepada pasangan ini sbb :
— Pada dasarnya pemeriksaan sperma ialah hasil suatu mo-
ment-opname yaitu hasil pada suatu waktu tertentu saja,
dan tidak tertutup kemungkinan bahwa diantara waktu dua
atau lebih pemeriksaan sperma tadi si pria menghasilkan
sperma yang cukup berkualitas sehingga dapat membuahi
ovum si istri.
— Oleh karena pada saat ini belum dapat dilakukan pemerik-
saan-pemeriksaan yang sempuma atas janin dalam kandung-
an maka kalau si suami berkeras hati untuk menetapkan
paternitasnya, maka masih dapat dilakukan pemeriksaan-
pemeriksaan hematologis, serologis, atau tissue-typing bila
50 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
anak telah lahir.
Dalam hati saudara berharap bahwa dengan berlalunya wak-
tu dan bila sang "ayah" nanti telah menggendong oroknya
maka moga-moga ia dapat menerima anak ini sebagai anaknya
sendiri.
Menurut saudara, tepatkah tindakan teman sejawat ini?
OLH
Komentar :
Biasanya penyakit/kelainan seorang suami tidak boleh di-
beritahukan kepada istrinya atau sebaliknya. Masing-masing
mempunyai rahasianya sendiri dan harus disimpan oleh dokter.
Dalam kasus " ingin punya anak " (kinderwens) kiranya rahasia
ini tidak mungkin dipertahankan lagi, karena untuk mencapai
tujuannya diperlukan "kerja sama" dari kedua pihak.
Suami dan istri perlu diajak konsultasi bersama dan diterang-
kan arti segala pemeriksaan serta prognosisnya secara jujur,
oleh karena pasien berhak akan informasi yang benar.
Dalam kasus di atas teman sejawat kita membuat kesalah-
an dengan memakai "moral ganda " , yaitu kepada si suami ia
mengatakan yang sebenarnya, sedangkan terhadap si istri ia
berbohong.
Karena inilah timbul persoalan yang rumit.
Jika kemudian teman sejawat itu memberi tahu kepada si
suami, bahwa pemeriksaan spermatozoa hanya merupakan
suatu moment opname saja dan tidak tertutup kemungkinan
ia masih dapat menghamili istrinya, maka teman sejawat itu
akan membuat kebohongan baru. Tindakan ini tidak dapat
dianjurkan, karena ada kemungkinan membawa konsekuensi
hukum yang lebih berat.
Perlu dicatat bahwa untuk inseminasi buatan dengan sper-
matozoa dari seorang donor, diperlukan persetujuan tertulis
dari suami-istri itu.
Tinjauan yuridis :
1. Menurut hukum pidana
Hukum pidana kita mengikuti azas yang dituangkan da-
lam Kitab Undang-undang Hukum Pidana pasal 1 ayat (1)
yang berbunyi : "Tiada suatu perbuatan dapat dipidana,
melainkan atas kekuatan ketentuan pidana dalam per-
undang-undangan yang telah ada sebelum perbuatan itu
terjadi. "
Dalam KUH Pidana kita, saya tidak menjumpai suatu pasal
yang deskripsi deliknya (delictsomschrijving) cocok dengan
kasus di atas. Satu-satunya pasal yang mengancamkan pi-
dana bagi orang yang berbohong adalah KUH Pidana pasal
 242, yaitu orang yang menjadi saksi/ahli dan menyatakan
sesuatu yang tidak benar atas sumpah dapat dituntut ka-
rena melakukan sumpah palsu.
Untuk menuntut si dokter karena membocorkan rahasia
si suami kepada si istri (tanpa pengetahuan si suami) menu-
rut KUH Pidana pasal 322 juga tidak mungkin, karena dok-
ter itu justru mengatakan yang bukan sebenarnya kepada
si istri.
2. Menurut hukum perdata
Untuk menuntut dokter itu berdasarkan Kitab Undang-
undang Hukum Perdata pasal 1365, yaitu menerbitkan ke-
rugian kepada orang lain karena kesalahannya, kiranya ju-
ga tidak mungkin karena jika toh timbul kerugian (perce-
raian dan sebagainya) hal itu terjadi bukan karena dokter
yang berbohong tadi, melainkan karena tindakan dari si
istri sendiri (mungkin berzinah). Jika si istri itu tidak ber-
buat apa-apa, maka tidak akan timbul kerugian.
Tuntutan terhadap " wanprestatie " menurut KUH Per-
data pasal 1239 jo. pasal 1243 juga tidak tepat, oleh karena
di sini "hasilnya melebihi apa yang dijanjikan oleh dokter".
dr. Handoko Tjondroputranto
Lembaga Kriminologi Universitas Indonesia, Jakarta
Tinjauan dari Etika Kedokteran
Menurut hemat saya kebijaksanaan sejawat tersebut dapat di-
benarkan secara etis. Pertimbangannya adalah sebagai beri-
kut :
1. Karena si istri berani sumpah bahwa ia hamil dari hubung-
an dengan suaminya dan tidak pernah melakukan hubung-
an kelamin dengan pria lain, maka kiranya tidak ada alasan
dari sejawat tersebut untuk tidak mempercayainya, kecuali
bila dimasa yang lalu sejawat tersebut telah pernah dibo-
hongi.
2. Disamping itu, kita juga tahu bahwa ilmu kedokteran bukan
ilmu exakta, jadi tidak ada yang pasti atau mutlak.
3. The smallest probability doesn ' t mean nothing!
4. Ada kemungkinan anak yang akan lahir, betul-betul akan
mdlengkapi kebahagiaan keluarga tersebut, dan mungkin
lebih membahagiakan ketimbang melakukan adposi.
Demikianlah, bagaimana pendapat sejawat lain?
dr. H. Masri Rustam
Direktorat Transfusi Darah PMI,
IDI Cabang Jakarta Pusat.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
. 51
 Kebanyakan para dokter percaya bahwa pasien-pasien
usia " muda" dengan Ca prostat mempunyai prognosis
lebih buruk. Tetapi suatu analisa dari 597 pasien di Cam-
bridge menunjukkan bahwa hal ini salah. Pasien yang
lebih muda mempunyai kesempatan untuk hidup lebih
baik. Five years survival di antara pasien -pasien terse-
but adalah : 62& pada usia 50 - 59 tahun, sedangkan pa-
da usia 70 - 79 tahun hanya 52%.
Br J Uro 1983; 55 : 529 - 93.
• J Nat Cancer Institute 1983; 71 : 435 - 7
Sejak tahun 1971, di The Mayo Clinic telah dilakukan
screening dengan pemeriksaan foto rontgen toraks pada
pria yang berusia lebih dari 45 tahun dan merupakan
perokok berat. Sekitar 4500 pasien diperiksa dengan si-
nar X setiap 4 bulan (sedang pada kontrol setahun seka-
li). Hasilnya dapat dideteksi 92 Ca paru dan pada peme-
riksaan ulang, hampir semua pertumbuhan perifer dapat
terlihat setelah beberapa bulan atau tahun. Ini1ah gu-
nanya screening secara teratur.
Brit Med J 1983; 287 : 1382.
•
Ahli penyakit kulit di Jepang menemukan cara peng-
obatan vitiligo. Obatnya yaitu krim fluorouracil 5%
yang dioleskan pada bercak vitiligo tersebut dan ditutup
rapat. Lesi menjadi erosif, kemudian terjadi re-epitelia-
lisasi dan akhirnya re-pigmentasi. 18 dari 28 pasien me-
nunjukkan hasil re-pigmentasi yang sempurna atau ham-
pir sempurna. Sedang 5 pasien memperoleh respon
yang parsiil. Boleh dicoba !
Arch Dermatol 1983;119 : 722 - 7.
• 14 yang hidup. Sebagian besar menderita cedera dada
Laki-laki dengan ginekomastia idiopatik merupakan ka-
sus yang sulit diobati. Tetapi dengan penggunaan krim
dihidrotestosteron secara topikal selama 7 bulan, didapat
hasil yang cukup memuaskan.
Clin Endocrin 1983; 19 : 513 - 20
•
Psikoanalisis ternyata berhasil untuk mengurangi kele-
bihan berat berat badan pada orang-orang gemuk.
Dari 84 orang, ternyata setelah dilakukan psikoanalisis
selama 3 - 7 tahun menunjukkan penurunan berat ba-
dan rata-rata sebagai berkut : Setelah 33 bulan berat
badan menurun 4,5 kg. Pada 18 bulan berikutnya menu-
run 9,5 kg, dan pada tahap akhir menurun lagi 11,6 kg.
Am J Psychiatry 1983; 140 : 1140 - 4
52 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
Rokok dengan kadar tar rendah ternyata menyebab-
kan kanker paru-paru daripada yang kadarnya tar-nya
tinggi. Perokok- perokok yang hanya mengisap rokok
dengan kadar tar rendah, risiko untuk menderita kanker
paru-paru 70% lebih rendah daripada perokok -perokok
yang mengisap rokok dengan kadar tar tinggi. Walau-
pun demikian, jumlah rokok yang diisap perhari lebih
penting daripada kadar tar itu sendiri dalam hal penga-
ruhnya terhadap kanker paru
•
Dulu mineral- mineral tidak banyak mendapat perhatian,
kecuali besi dan kalsium. Kini, setelah efek litium ter-
hadap depresi terbukti, banyak mineral diteliti kembali.
Ternyata Mg berguna untuk menurunkan tekanan da-
rah. Pasien hipertensi yang mendapat 15 mmol Mg/ha-
ri tekanan darah rata- ratanya turun 18/8 mmHg untuk sis-
tolik/diastolik. Diperkirakan Mg punya pengaruh ini ka-
rena mengubah keseimbangan kadar K, Na dan Ca. Ke-
simpulan : multimineral dan multivitamin yang bebe-
rapa waktu yang lalu dicela mungkin berguna ?
Brit Med J 1983; 286 : 1847
•
Apa yang terjadi bila anda melompat dari helikopter
setinggi 60 m ke dalam laut ? Kemungkinan besar :
trauma berat pada dada, patah tulang iga, pneumotoraks,
atau kontusio paru, serta kegagalan pernafasan. Data
ini diperoleh dari penyelidikan pada orang-orang yang
jatuh dari jembatan di Sidney, Australia (59 m tinggi-
nya) yang dibangun tahun 1930. Sejak pembangunan-
nya, 92 orang telah terjatuh dari jembatan tadi. Hanya
tadi.
Med J Austral 1983; i : 504
•
Bukan hanya dokter Indonesia yang cukup sering di tu-
duh melanggar etika. Dokter Inggris juga. Sebuah surat
anonim pada british Medical Journal melaporkan prak-
tek "dokter kontrak" ala Inggris. Medical representative
sebuah perusahaan farmasi mengajak dokter ikut suatu
"percobaan klinik". Untuk itu dokter harus menulis
resep tertentu bagi pasiennya. Imbalannya £ 10 tiap
resep, kontan. Konon 40 dokter mau ikut. Padahal se-
cara ilmiah, percobaan tersebut sama sekali tidak ada gu-
nanya. (Perusahaan farmasi Indonesia boleh meniru,
nih. Mumpung peraturannya belum ketat.)
Brit Med J 1983; 302 : 423
.
SAKIT MATA
Sekarang sedang ramai -ramainya ber-
bincang soal obat-obatan (khususnya
antibiotika dan kombinasinya), maka
ada pembicaraan antara pasien dengan
dokter :
Dokter : "Sakit apa ?"
Pasien : "Dok, saya tidak mau di-
beri obat yang mengan-
dung antibiotika."
Dokter : "Lho belum diperiksa su-
dah tidak mau diberi obat.
Bagaimana mau sembuh?"
Pasien : "Dok, sakit mata apa yang
tidak perlu obat-obatan
yang mengandung antibio-
tika?"
Dokter, dengan kesal : "Sakit mata
keranjang!"
dr. Ny. Elly H. Baura
Malang
SUPAYA TENANG
Seorang pasien harus menjalani ope-
rasi. Di kamar operasi, sebelum dok-
ter membiusnya, ia ditanya oleh dok-
ter :
"
Bapak ada pesan-pesan sebelum ope-
rasi dimulai".
"Tidak dok. Tapi supaya team dokter
ini dapat tenang dalam melakukan
operasi, saya akan menulis surat wa-
siat dulu."
??????
SRI
SALAH DENGAR
Seorang pasien hamil muda datang dengan wajah murung dan lesu.
+ "Dok, saya sangat khawatir dengan kehamilan saya ini...........!"
— "Memangnya kenapa ?"
+ "Soalnya, sebelum ini saya pernah melahirkan anak seperti tikus sewaktu saya
mengalami keguguran di RSUP"
— " Apakah ibu melihatnya sendiri ?"
+ "Oh, tidak. Waktu itu saya tidak sadarkan diri. Saya dengar susternya mengatakan
itu kepada dokter di sana !"
??? ............................kemudian saya terkenang masa ko-asisten di RSUP. Tatkala itu para
suster atau mahasiswa sering menyebut ukuran 'sebesar tikus' untuk janin yang lahir
karena abortus komplit. Barangkali pasien ini salah asosiasi : ' sebesar tikus' didengar-
nya 'seperti tikus' .... ??!
dr. Ketut Ngurah
Bag. Parasitologi FKƒ UNUD Denpasar, Bali
PENGGUNAAN ISTILAH
Beberapa istilah Kedokteran sering digunakan untuk keperluan "lain " , karena memang
kata-katanya enak didengar, walaupun artinya mungkin jauh berbeda dari pengguna-
annya.
Berikut ini ada beberapa contoh yang pernah saya temui :
1. Vertigo yang kita kenal sebagai salah satu gejala gangguan keseimbangan, ternyata
juga dipergunakan oleh seorang pengusaha untuk memberi nama gantungan baju/
kapstok hasil produksinya, Nama/merk lengkar gantungan baju itu adalah "vertigo-
super kapstok." Mudah -mudahan saja orang yang menggantung bajunya di Vertigo
kapstok tidak ikut jadi Vertigo.
2. Sulfa, ternyata juga merupakan nama sebuah becak diwilayah Jakarta Selatan. Si
abang becak entah dapat dari mana istilah Sulfa itu.
3. Belladona, selain yang kita kenal sehari-hari, juga adalah nama sebuah kapal laut
milik Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis - Riau.
dr. Tjandra Yoga Aditama
Jakarta.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 53
KENCING SAYA MANIS, DOK SALAH SUNTIK
Suatu hari datang seorang ibu Haji Seorang Dokter Muda dari FK sedang melakukan tugas kesehatan di bagian polildinik
ke PUSKESMAS, lalu saya tanyakan gigi. Selain terapinya, DM diharuskan dapat menentukan jenis penyakitnya (diagnose).
apa kabar bu haji ? Pada suatu hari ada pasien datang dengan keluhan gigi gerahamnya sakit. Diagnosenya
Bu haji : Kencing saya manis, dok ! gigi mati,
Dokter : Dari mana ibu tahu bahwa DM : "Gigi ini perlu dicabut".
kencing ibu manis ? Pasien : "Boleh " .
Bu haji : Saya rasakan dok (mak- DM menyuntikkan Procain Hcl di bagian kiri.
sudnya kencingnya dico- Pasien : "Bibir kiri saya sudah terasa tebal".
ba/dirasai). Waktu akan dicabut, DM baru sadar gigi yang sakit di kanan, lalu disuntik"lagi.
Dokter : Wah .... ? Pasien : "Lho ! Kena apa bibir saya terasa tebal/kesemutan seluruhnya .
Langsung saya suruh ambil urinenya DM : "??????. Biar tidak terlalu sakit !".
dan ternyata ................. REDUKSI-nya
POSITIF +++ (tiga) . . . . bukan ma- dr. Ny. Elly H. Baura
in ...................... Malang
dr. Rusdi Armin Masrie SALAH BAWA
Puskesmas Benteng
Suatu hari, datanglah seorang kakek membawa seorang bocah yang berumur kira-ki-
Indragiri Hilir - Riau
ra 3 tahun.
"Dok, ini cucu saya giginya berek (karies)!"
MENGAPA BARU SEKARANG
Setelah saya periksa dengan teliti, ternyata giginya tak ada yang rusak satupun.
Sepasang suami istri datang berobat "Gigi yang mana sakit, Gus? " saya bertanya kepada si bocah.
kepada seorang dokter, dan suami- "
Tidak sakit" , jawab si bocah sambil menggelengkan kepada.
nya mengeluh sebagai berikut "Dok- Tiba-tiba si kakek justru tampak gugup.
ter istri saya ini selalu mengigau ka- "Oh maaf, dokter! Saya tadi buru-buru ke mad. Sebenarnya anak ini tidak sakit.
lau tidur, bahkan sejak hampir per- Saya keliru membawanya. Yang sakit sebetulnya adik kembarnya "
mulaan saya kawin limabelas tahun ................
???????
yang lalu."
dr. Ketut Ngurah
Dokter : "Tapi mengapa baru seka-
Bag. Parasitologi Fakultas Kedokteran Unud, Denpasar, Bali
ran g dibawa ke dokter
pak???" KEBIASAAN
Suami : " Justru itu dok, saya bawa
Seorang pasien berobat ke psikiater dan mengemukakan keluhannya, "Dokter, be-
karena sudah sejak tiga
lakangan ini saya sering sukar tidur! " Setelah diadakan anamnesis dan pemeriksaan,
malam ini istri saya . . . ti-
dokter tersebut memberikan saran: "Sebelum anda tidur, coba mulai menghitung dari
dak mengigau sama sekali!
satu sampai sepuluh, maka berangsur-angsur anda akan tertidur pulas."
Saya jadi sulit tidur."
Beberapa hari kemudian pasien tersebut kembali. Dengan sedikit kaget dokter ber-
Dokter : ?????????????
tanya: " Kelihatannya keadaan saudara tidak bertambah baik.?"
"Ya, Dok! Setiap saya menghitung sampai delapan terpaksa saya melompat bangun.
Saya seorang petinju , dok."

dr. T. Martono
Medan

DIBAWA KEMANA ?
Seorang ibu mengantarkan anaknya ke dokter spesialis mata dan dengan keluhan
sebagai berikut :
"
Dokter, saya heran saya perhatikan anak ini makin kabur penglihatannya."
Dokter spesialis mata tersebut dengan teliti memeriksa mata anak tersebut, bahkan de-
ngan alat-alat yang serba modern.
Dokter : "Anak ibu mesti segera dibawa ke ................." (dokter lama berfikir),
Ibu : "Kemana dokter?" tanyanya camas.
Dokter : "Ke . . . tukang cukur !!! Sekarang juga !!!"
Ibu : "Kena apa dokter? "
Dokter : "Rambutnya menutupi matanya !" katanya dengan suara geram dan seram.
SRI

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984

 1. Kehilangan darah dalam fraktura tertutup dapat diperki-
(b) Penderita yang memakan antibiotika, tinjanya harus
rakan. Fraktura femur biasanya disertai kehilangan darah diperiksa sebelum atau satu minggu setelah pengobat-
sebanyak : an.
(a) 100 - 200 m1. (c) Tinja encer harus diperiksa paling lambat 30 menit
(b) 200 - 300 ml. setelah dikeluarkan.
(c) 250 - 400 m1. (d) Pemberian antasida harus dihindari menjelang peme-
(d) 500 - 700 ml. riksaan.
(e) 500 - 2000 ml. (e) Bila tinja encer, harus dikeringkan.
2. Untuk keadaan darurat, anestesi regional sering banyak 7. Di antara zat-zat ini, keracunan yang paling sering terjadi
menolong. Yang bukan kontraindikasi untuk anestesi ini di Indonsia disebabkan oleh :
ialah : (a) Organoklorin.
(a) Lambung yang penuh. (b) Organofosfat.
(b) Infeksi di daerah yang akan dimasuki jarum. (c) Luminal.
(c) Gangguan perdarahan. (d) Karbamat.
(d) Hipertensi yang tak terkendalikan. (e) Racun tikus
(e) Bukan salah satu dari di atas.
8. Mengenai penyakit gondong, yang benar ialah :
3. Untuk mencegah bahaya aspirasi dilakukan tindakan-tin-
(a) Tidak dapat menyebabkan meningitis.
dakan ini kecuali :
(b) Sering menyebabkan kerusakan permanen saraf ke 2.
(a) Puasa 6 jam.
(c) Bila saraf terserang, yang rusak permanen biasanya
(b) Pengosongan lambung dengan pipa lambung.
saraf ke 8 (tuli).
(c) Diberikan antasida magnesium trisilikat.
(d) Tidak dapat menyerang orang di atas 15 tahun.
(d) Bukan salah satu dari di atas.
(e) Komplikasi orkhitis selalu disertai kemandulan.
4. Hemoptisis harus dibedakan dari hematemesis. Pada he-
9. Obat yang dikabarkan lebih tinggi kadar serumnya bila
moptisis, terdapat tanda-tanda ini, kecuali :
diberikan secara oral dibandingkan dengan IM ialah :
(a) Prodromal, rasa tidak enak di tenggorok dan ingin ba-
(a) Penisilin.
tuk.
(b) Kloramfenikol.
(b) Warna darah merah kehitaman, tidak berbuih.
(c) Eritromisin.
(c) Darah dapat bercampur dahak.
(d) Klindamisin.
(d) pH alkalis.
(e) Streptomisin.
(e) Ada riwayat penyakit jantung/paru.
10. Obat pada pemberian IM dapat menyebabkan mielitis
5. Pada hemopstisis, tindakan yang khasiatnya jelas-jelas transversal karena obat kental menyumbat pembuluh
nyata ialah :
darah. Contohnya ialah :
(a) Pemberian kantong es di dada. (a) Penisilin prokain. (d) Antalgin.
(b) Pemberian Adonna/Decynone. (b) Kloramfenikol. (e) CTM.
(c) Penderita disuruh batuk bila ingin batuk. (c) Streptomisin
(d) Pemberian vitamin C.
(e) Pemberian vasopresin (Pitresin)
6. Bila kita mencurigai amebiasis, penderita sering kita minta
memeriksakan tinjanya. Dalam pengambilan tinja harus di-
perhatikan syarat ini , kecuali :
(a) Tidak boleh tercampur air/kencing karena bentuk
trofozoit akan rusak.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 55

 APAKAH ASPARTAME SAMA SEKALI BEBAS EFFEK SAMPING ???
Hasil penelitian dari the Massachusetts Institute of Technology, USA menunjukkan
bahwa minuman yang mengandung pemanis sintetik, berkalori rendah, Aspartame, da-
pat menyebabkan perubahan keadaan jiwa (mood) dan gangguan tidur.
Aspartame ialah dipeptida yang terdiri dari asam amino fenilalanin dan asam as-
partat.
Ditemukan oleh peneliti tersebut di atas suatu kenaikkan kadar fenilalain dalam
otak tikus yang telah diberi aspartame. Fenilalanin adalah zat pendahulu (precursor)
untuk catecholamine, suatu zat aktif yang mempengaruhi nafsu makan, tidur dan ke-
adaan jiwa. FDA dan G.D. SEARLES Co. tidak sepakat dengan penemuan ini.
OLH
Science, Nov. 1983
TUKANG -TUKANG KUBUR DALAM MASYARAKAT LEBAH
Telah diketahui bahwa para pekerja dalam masyarakat lebah mendapat tugas-tugas
khusus seperti membersihkan bilik-bilik dalam sarang memberi makan kepada larvae,
mengolah sari bunga, menjaga keamanan dan mencari makanan.
Para entomolog kini dapat menunjukkan bahwa selain tugas-tugas yang tersebut
diatas terdapat juga pekerja-pekerja yang bertugas khusus sebagai tukang kubur bang-
kai lebah.
Tugas ini ternyata termasuk penting juga, oleh karena bila tidak ada yang melaku-
kannya, maka jumlah bangkai lebah yang terkumpul akan menimbun Ik. 1 liter dalam
sebulan dan ini akan dapat menimbulkan penyakit serta dapat juga mendatangkan bi-
natang-binatang pemakan bangkai.
Pekerja- pekerja ini dapat "mencium" teman-teman sejenisnya yang sudah mati
untuk kemudian diangkatnya dengan mandibula, menarik keluar dari sarang lalu mem-
bawanya terbang sejauh 1k. 100 meter sebelum menjatuhkannya.
OLH
Science. No. 1 1983

PENGOBATAN PERSISTEN ROTATOR CUFF TENDINITIS DENGAN PULSED

ELECTROMAGNETIC FIELD (PEMF)
Penyebab nyeri bahu yang biasa pada orang dewasa adalah rotator cuff tendinitis.
Pada kelainan ini, pemberian suntikan kortikosteroid lokal atau segala bentuk peng-
obatan konservatif lainnya sering tidak bermanfaat.
Di bagian Rheumatologi Rumah Sakit Adden Brooke, Cambridge, telah dilakukan
penelitian terhadap 29 pasien dengan persisten rotator cuff tendinitis secara double
blind controlled. Lima belas pasien (kelompok diobati) dipasangi koil dengan 50 lilitan
kawat tembaga pada bahu yang sakit. Koil ditempel dengan plester. Setiap kali ia di-
gunakan 1 jam. Setiap hari 5 - 9 kali. Koil itu dialiri listrik dari generator berpulsa
(73 ± 2 Hz). Pada 14 pasien lainnya (kelompok kontrol) koil tadi pasif, tak dialiri
listrik.
Hasil penelitian membuktikan kegunaan terapi PEMF pada pasien dengan rotator
cuff tendinitis berat atau persisten, maupun lesi-lesi tendon kronik lainnya. Kemaju-
an yang maksimum dicapai dalam waktu 4 minggu sejak dimulainya pengobatan.
Aliran darah ke tendon pada orang dewasa biasanya buruk, sehingga penyembuh-
an terhadap lesi di tendon lambat. PEMF, dilaporkan mempercepat perbaikan tulang,
regenerasi saraf, penyembuhan ulkus pada kulit, kerusakan jaringan lunak dari per-
sendian dan nekrosis avaskular dari kaput femur. Sebagai tambahan, ia juga mening-
katkan pembentukan jaringan kolagen. Penemuan -penemuan inilah yang digunakan
sebagai dasar pengobatan rotator cuff tendinitis dengan PEMF. Kini terbukti bahwa
medan magnit/medan listrik itu mempengaruhi fungsi -fungsi tubuh. (KRIS)
Lancet 1984; i : 696 - 8

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984