Professional Documents
Culture Documents
49, 1988
Diterbitkan oleh:
Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma
Daftar Isi :
2. Editorial
Artikel:
Penanggulangan penyakit kanker di Indonsia belum di- tahil jika nanti dijumpai variasi pola kanker yang berbeda-
masukkan dalam program yang diprioritaskan dalam upaya beda untuk daerah-daerah di Inaonesia.
kesehatan nasional, karena masih banyak masalah-masalah lain Suatu registrasi yang dapat mencerminkan insidensi se-
yang lebih mendesak yang harus ditanggulangi seperti penyakit benarnya dari suatu penyakit adalah suatu Population Based
infeksi, angka kematian yang tinggi pada anak balita, dan lain Registration. Suatu Population Based Cancer Registration di
sebagainya. Indonesia yang bersifat nasional masih terlalu sulit pe-
Ini tidak berarti bahwa masalah kanker tidak ada di Indo- laksanaannya, baik yang menyangkut segi biaya, tenaga
nesia, sebab di kemudian hari bila masalah-masalah penyakit maupun sarana.
infeksi, dan lain-lainnya sudah dapat diatasi, maka masalah Suatu Hospital Based Cancer Registration tampaknya
kanker akan tampak lebih menonjol. Tidaklah benar anggapan lebih mudah dikerjakan karena biayanya akan lebih sedikit
yang berpendapat, kanker adalah suatu penyakit di negara- namun, masih diperlukan tenaga yang berdedikasi dan kerja-
negara industri Barat saja. Diperkirakan setengah dari insidensi sama yang baik. Bagian Catatan Medik suatu rumah sakit akan
kanker setiap tahun, yang.berjumlah 5,8 juta kasus di seluruh dapat membantu banyak dalam pelaksanaan registrasi ini, bila
dunia, berasal dari negara sedang berkembang dan bagian ini mendapat tambahan tenaga tersebut dan ada kerja sama yang
dperkirakan akan terus bertambah, antara lain karena per- baik antara bagian-bagian dengan bagian Catatan Medik dari
ubahan demografik (pertambahan penduduk, pertambahan rumah sakit. Namun angka yang diperoleh bukanlah angka
golongan manula) dan'perubahan lingkungan (bertambahnya insidensi nasional. Data yang diperoleh lebih banyak dipakai
urbanisasi dan meniru-niru cara hidup dan kebiasaan Barat). untuk keperluan rumah sakit itu sendiri, antara lain untuk
Sebelum dapat direncanakan suatu program penanggulang- memudahkan follow up, memperoleh data mengenai penderita
an penyakit kanker yang lebih baik, pertama-tama hells ada yang sembuh mengenai cara pengobatan dan riwayat
gambaran dari pola penyakit tersebut untuk itu perlu data penyakitnya, untuk merencanakan rumah sakit itu sendiri,
statistik dari penyakit kanker yang diperoleh dari registrasi. namun juga untuk membantu penyelenggaraan registrasi yang
Statistik yang baik dapat membantu menentukan program- lebih luas (Population Based Registries) dan sebagainya.
program mana yang harus diprioritaskan dalam menanggulangi Registrasi yang lebih sederhana ialah Pathology Based
masalah kesehatan, apakah itu penyakit kanker atau masalah Cancer Registration. Lebih sederhana karena jumlah laborato-
kesehatan yang lain. Sedangkan untuk masalah kanker sendiri, rium masih terbatas, dan data hasil pemeriksaannya telah ter-
jenis jenis mana yang harus diprioritaskan dalam penang- sedia. Namiin, kegunaannya juga terbatas yaitu minimum
gulangannya. Selain itu juga dipakai untuk mengidentifikasi insidensi frekuensi relatif, distribusi geografis jenis-jenis
kelompok-kelompok masyarakat yang menanggung risiko tumor, dapat juga digunakan untuk mengidentifikasi masalah
tinggiuntuk suatu jenis kanker tertentu, yang perlu program kanker di suatu daerah atau untuk menilai hasil dari suatu
penanggulangan khusus. Juga dapat dipakai sebagai dasar program penanggulangannya. Agar diperoleh-hasil yang lebih
dalam penilaian keberhasilan suatu program penanggulang- baikperlu diikutsertakan juga bagian-bagian sitologi dan
an. hematologi.
Pusat Penelitian Penyakit Tidak Menular Badan Penelitian
Variasi pola penyakit kanker sangat dipengaruhi oleh dan Pengembangan Kesehatan, bekerja sama dengan peneliti
lingkungan, masyarakat (manusianya) dan waktu. Maka bila. dari bagian lain di luar Badan Litbang telah melakukan
registrasi sudah dapat dilakukan dengan baik, tidaklah mus- penelitian registrasi kanker, baik Population Based maupun
N.S.: Not Specified (Tanpa keterangan). Tempat penelitian adalah Kotamadya Jogjakarta dan Kabu-
2 Kanker payudara pada pria.
10 kasus terbanyak 1577 3
paten Bantul. Semua Rumah sakit (6 buah) dokter praktek
semua kasus =
2056 =
4 swasta, Puskesmas-puskesmas, Laboratorium patologi anato-
mik (2 buah) dan fasilitas kesehatan lainnya diikutsertakan
dalam penelitian ini.
Tabel 3. Jumlah kasus kanker terbanyak berdasarkan golongan etnik Di Kecamatan Srandakan Kabupaten Bantul (26.641 jiwa)
di 17 rumah sakit di Jakarta tahun 1977. dilakukan survai dari rumah ke rumah terhadap semua
penduduk dengan mengerahkan tenaga mahasiswa Fakultas
Lokasi Etnik Kedokteran tingkat akhir, dengan menggunakan formulir bagi
No. Jumlah
ICD IX Jawa Sumatra Cina Lain N.S. semua orang yang diperiksa. Bagi penduduk yang dicurigai
1. Cerviks Uteri 186 22 110 23 91 432
sebagai penderita kanker yang diketemukan di rumah sakit,
2. Paru-paru 99 23 50 10 40 222
puskesmas, praktek swasta dokter dan fasilitas pelayanan
3. Hati 97 18 33 8 58 214 kesehatan yang lain, disiapkan pula formulir tersendiri untuk
4. Payudara 49 8 18 4 103 182 diteliti lebih Ianjut. Pada mass persiapan diberikan penjelasan
5. Nasofaring 81 18 26 9 39 173 dan latihan cara pengisian formulir pada semua pelaksana
6. Rektum 26 3 15 6 34 84
7. Lekemia 28 6 15 7 21 77
registrasi ini.
8. Limposarkoma 24 8 5 6 33 76 Tujuan penelitian dapat disimpulkan sebagai berikut :
dst 1. menentukan insidensi di Kabupaten Bantul dan Jogjakarta
9. Qvarium 45 2 12 – 8 67 2. menentukan insidensi di Kecamatan Srandakan
10. Kolon 6 3 14 – 27 50
3. menentukan insidensi secara intensif dengan mengikut
Jumlah 641 111 1 298 73 454 1577 sertakan instansi formal dan informal.
Hasil yang diperoleh selama 1½ tahun adalah 19 kasus
N.S.: Not Specified (Tanpa keterangan). kanker baru di Kotamadya Jogjakarta dan 384 kasus di Kabu-
454 Tanpa keterangan = 29%.
paten Bantul. Dengan perhitungan ASR dikemukakan kesim-
pulan sebagai berikut (Soeripte et al) .
Insidensi Aged Standardised Rate (ASR) kanker wilayah
III. Data Bagian Patologi Anatomik, dengan kurang lebih 35
Kodya Jogjakarta dan Kabupaten Bantul (Hospital Based)
variabel.
mempunyai pola distribusi yang tidak berbeda dengan di
Penelitian ini merupakan survei retrospektif untuk kasus-
Daerah Istimewa Jogjakarta.
kasus kanker tahun 1977; 1978 dan 1979. Jumlah kasus yang
Inidensi ASR kanker di Kecamatan Srandakan yang di-
terkumpul 24711 dengan perincian seperti tercantum dalam
dapat dari survai Population Based mempunyai distribusi
Tabel 5.
mendekati pola kanker di wilayah Kotamadya Jogjakarta dan
Jumlah kasus terbanyak di 10 lokasi dapat dilihat pada
Kabupaten Bantul (Tabel 7).
rabel 6. Pengisian formulir dinilai kurang, walaupun data
Studi intensif Population Based menunjukkan bahwa
mengenai laboratorium asal, tahun diagnosa, jenis kelamin,
insidensi ASR yang didapat jauh lebih tinggi dari pada yang
umur dan No.mor ICD dapat dilengkapi. Dari data ini masih
didapat dari studi Hospital Based (2 sampai 4 kali lebih tinggi).
dapat diketahui frekuensi relatif dan insidensi minimum di
masingmasing daerah.
TAHUN 1983 REGISTRASI KANKER "PATHOLOGY
Suatu registrasi kanker population based pernah dilakukan
BASED"
oleh Suripto dkk. dari Universitas Gajah Mada Jogjakarta
Formulir yang digunakan lebih sederhana sesuai petunjuk
dengan Badan Penelitian Pengembangan Kesehatan.
UICC (Lyon) yang terdiri atas 7 variabel , 1. nomor registrasi,
nekrosis sel-sel syaraf lapisan dalam retina secara in vitro19,20. toksin yang termakan penduduk berkorelasi positif dengan
Di samping itu, yang lebih penting dan berbahaya ialah bahwa kejadian kanker hati. Umpamanya di Uganda di mana telah
hasil- pirolisa MSG/vetsin menghasilkan 2 zat kimia baru, dikumpulkan 480 contoh makanan rakyat dan setelah dianalisa
yakni 2-amino 6 metil-dipirido-imidazole (Glu-P-1) dan 2 terhadap aflatoksinnya, 30% dari contoh tersebut adalah positif
amino dipirido-imidazole (Glu-P-2)21. Kedua zat ini dibuktikan aflatoksin dan di antaranya 4% kadarnya melebihi 400 ppm
oleh Matsumoto dkk22 menyebabkan mutagenik dengan uji (part.per million). Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan
Ames pada strain Salmonella typhimurium TA 98. bahwa distribusi kejadian kanker hati di antara penduduk
Takayama dkk23 melaporkan, kedua zat tersebut dapat berbanding lurus dengan derajat pencemaran aflatoksin di
mengakibatkan terutama kanker koloh dan hati, di samping dalam makanan mereka. Di Indonesia, Pang31,32,33 telah
kanker ginjal, otak dan jaringan lemak pada tikus dan mencit. melaporkan mengenai hubungan pencemaran aflatoksin dalam
makanan terhadap kejadian kanker hati. Ia menyatakan, derajat
Micokarsinogen kontaminasi racun ini berbanding lurus dengan kejadian kanker
1) Islanditoksin dan Luteoskirin pada hati. Hasil analisa beberapa contoh bahan makanan yang
Setelah perang dunia II selesai, Jepang sebagai negara dikumpulkan dad beberapa pasar di Bogor (Tabel 2) dan
kalah perang terpaksa menerima bantuan dari negara tempat lain (Tabel 3 dan 4) menunjukkan bahwa makanan yang
tetangganya, dan beras- bantuan yang diterima Jepang mengandung aflatoksin kadarnya sering kali jauh melampaui
seringkali kualitasnya kurang baik karena tercemar cendawan safety margin. Safety margin di Indonesia belum diadakan,
sehingga berwarna kuning, dan disebut dengan nama Yellow akan tetapi di negara-negara barat ditetapkan berkisar antara 5–
Rice Disease. Cendawan penyebabnya ialah Penicellium 20 ppb.
islandicum. Bilamana tikus-tikus diberi makan beras kuning 3) Sterigmatosistin
ini, dalam waktu satu bulan saja akan mengalami radang hati. Mikotoksin ini dihasilkan oleh Aspergilies versicolor, A.
Bila dibiarkan terus makan lebih lama, setelah lewat 4 bulan nidurans dan Bipolaris sp. Racun ini kira-kira berkekuatan
banyak hewan percobaan tersebut mengidap kanker hati24. sepersepuluh aflatoksin. Hasil eksperimen menunjukkan,
P. Islandicum menghasilkan 2 macam metabolit beracun sterigmatosistin dapat menimbulkan kanker hati pada berbagai
dan diberi nama masing-masing islanditoksin dan luteoskirin. jenis hewan percobaan dalam waktu kira-kira 42 minggu,
Islanditoksin adalah siklopeptida yang mengandung gugusan dengan dosis berkisar antara 0,3 sampai 0,5 mg/kg/hari 4.
khlorin (cyclochloretin). Toksin ini menyebabkan degenerasi 4) Patulin dan Penicillic Acid
perilobuler dan nekrosis pada hati. Sedangkan luteoskirin Kedua mikotoksin ini dihasilkan oleh berbagai jenis Peni-
adalah derivat hidroksiantrasinon dan mengakibatkan cillium dan Aspergillus. LD 50-nya berkisar antara 10–25
degenerasi lemak dan nekrosi sentrolobuler. Dan kedua-duanya mg/kg berat badan dan disuntikkan secara intravenus. Bilamana
dapat menimbulkan kanker hati. toksin ini disuntikkan dengan dosis berulang secara subkutan
2) Aflatoksin pada tikus, maka ia akan menimbulkan sarkoma di tern-pat
Pada tahun 1960 di Inggris tiba-tiba dilanda suatu wabah bekas suntikan35
keracunan, makanan pada peternakan ayam kalkun dan me- 5) Rugulosin
nelan korban tidak kurang dari 100.000 ekor. Lancaster dkk.25 Mikotoksin ini dihasilkan Penicillium rugulosum dan P.
menemukan, penyebabnya adalah racun cendawan Aspergillus Brunneum36
flavus. Kemudian Nesbitt dkk.26 dapat mengisolir dan Rumus bangun kimia dan sifat toksinnya mirip sekali
memumikan racun tersebut dan diberi nama aflatoksin. luteoskirin yang dihasilkan P. islandicium. Bilamana diberikan
Aflatoksin terdiri dari 4 macam komponen, yaitu : B1, B2,,G 1 pada hewan percobaan ia dapat menimbulkan kanker hati.
dan G2. Tiap-tiap komponen dapat dipisahkan satu sama lain 6) Griseofulvin
secara murni. Aflatoksin B disebut demikian karena meman- Griseofulvin adalah metabolit Penicillium griseofulvum. Ia
carkan warna biru (blue) dan G karena bersinar hijau (green) berkhasiat sebagai antibiotika dan sampai sekarang ' masih di-
bila disinari dengan sinar ultra-violet. Struktur kimianya terdiri gunakan sebagai obat pemberantas infeksi cendawan superfisial
dari inti counmarin yang disenyawakan dengan cincin bifuran. (superfical mycosis) terutama yang disebabkan trichophyta
Dari ke-4 komponen, BI adalah yang paling beracun dan pada jari jari kuku. Di lain pihak ia juga bersifat mikokarsino-
juga bersifat karsinogen yang ekstrim. Bilamana 15 ppb (part gen, karena bila disuntikkan secara subkutan atau dicampurkan
per billion) B1 diberikan pada tikus, setelah 7–70 minggu akan dalam makanan dan diberikan pada mencit-mencit dalam
timbul kanker , haM. Hampir semua hewan percobaan seperti jangka lama, akan menimbulkan kanker hati dengan incedence
bebek, kalkun, marmot, kelinci, anjing dan bahkan ikan sangat rate tinggi37,38.
peka terhadap aflatoksin. Mencit pun dapat kena, akan tetapi ia 7) Penicillium viridicatum
jauh lebih resisten bila dibandingkan hewan lain. P. viridicatum strain Purdue di samping dapat mengakibat-
PENDAHULUAN negatif, demikian pula biakan negatif. Penyebab lain yang juga
Penyakit Kawasaki (PK) atau mucocutaneous lymphnodes menjadi perkiraan antara lain strain Pro pionibacterium acnes
syndrome (MCLS) ialah suatu penyakit peradangan pada anak yang dipindahkan oleh tungau ke manusia, reaksi imun
yang ditandai oleh demam persisten, peradangan mucocuta- abnormal terhadap virus Epstein-Barr, rubeola, rubella, hepa-
neous dan adenopati servikalis' . Tomisaku Kawasaki yang per- titis, parainfluensa, toksin yang diproduksi oleh atau reaksi
tama kali melaporkan di Jepang dalam tahun 1967. Sejak 1974, imunologik terhadap streptokokus sanguis, treponema palli-
penyakit ini sudah banyak dikenal di Amerika Serikat, Jerman dum, leptospira, brucella atau mycoplasma2.
Barat, Kanada dan beberapa daerah Asia Timur2'3. Di Indonesia Karena gambaran klinik dan hispopatologik PK hampir
belum pernah dilaporkan. sama dengan penyakit autoimun yang lain, maka telah di-
PK umumnya menyerang anak berusia kurang dari 5 lakukan uji serologik terhadap antinuklear-antibodi, namun
tahun, terutama 1–2 tahun dan lebih sering pada lelaki daripada hasilnya negatif, demikian pula 'tidak ditemukan peninggian
perempuan, 1,5 : 12,3,4. Anak Jepang berpredisposisi untuk titer antistreptolisin ()I's .
penyakit ini2,3. Pengaruh faktor lain seperti polusi, toksin, bahan kimia,
Di Jepang, insidensi lebih dari 15 kasus per 100.000 anak pestisida, logam berat dan lain-lain belum dapat dibuktikan2 .
di bawah umur 5 tahun. Di Amerika Serikat 1,6–5,6 kasus
PATOLOGI
(pada epidemi 13,5 – 16,4 kasus per 100.000 anak). Pada umur
Pada _PK dijumpai radang akut dengan angitis kapiler,
kurang dari 8 tahun, ternyata anak Amerika–Asia lebih sering
arteri kecil dan sedang. Pada otopsi biasanya ditemukan
diserang daripada anak kulit hutam (3:1), demikian pula lebih
aneurisma dan trombosiskoronaria dengan atau tanpa disertai
sering daripada anak kulit putih, 6 : 12,3,5
kelainan arteri sistemik6.
Penyakit ini banyak menarik perhatian,. karena meng-
Pada pemeriksaan biopsi jaringan yang meradang tidak
akibatkan lesi arteri koronaria asimtomatik sebagai sekuele
terdapat bakteri, hanya infiltrasi sel-sel radang polimorfo-
pada 5–10% kasus. Demikian pula, meskipun PK tidak disertai
nuklear9.
sekuele iskhemik koronaria, namun dapat menjadi predisposisi
untuk mengalami obstruksi arteri koronaria pada usia dewasa6. GAMBARAN KLINIK
Makalah ini membahas secara singkat beberapa aspek,PK Pada prinsipnya PK mempunyai 6 gejala karakteristik,
serta kelainan jantung yang diakibatkannya. yaitu3 :
1. demam lebih dari 5 hari (38–40°C) tanpa respon terhadap
ETIOLOGI antibiotika.
Penyebab PK belum diketahui dengan pasti. Karena PK 2. kongesti bilateral konyungtiva bulbi.
tidak dapat menular dari, orang ke orang, maka bila penyebab- 3. kelainan bibir dan rongga mulut.
nya agen infeksi, mungkin berhubungan dengan toksin atau • bibir kering, kemerahan dan pecah-pecah.
sebagai reaksi abnormal sistem imunolōgik terhadap agen • strawberry tonzue.
infeksi2. • hiperemi mukosa mulut dan farings.
Walaupun Rickettsia-like bodies telah ditemukan pada 4. perubahan bagian perifer anggota gerak.
jaringan beberapa penderita, tetapi uji serologik urnumnya • telapak tangan dan kaki kemerahan (stadium awal).
Total 12 27 32 3 74 KEPUSTAKAAN
Pada tahun 1986 terjadi kejadian luar biasa berupa wabah 1. Anon. Dengue Haemorrhagic Fever Diagnose, Treatment and Contro
WHO Geneve, 1986.
DBD di Kotamadya Bandung, Jawa Barat. Selama periode 2. Anon. Laporan Hasil Pemberantasan Vektor DBD di Kodya Ban-
wabah tersebut (8 bulan), 'dilaporkan sebanyak 1331 kasus dung. Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Jawa Barat,
dengan kematian 3,2%. Satu hal yang menarik dari wabah 1986.
tersebut, adalah diketemukannya kasus-kasus dewasa/remaja 3. Suharyono W. Surveillance Virus Dengue di Beberapa Kota di
Indonesia, 1986. Laporan Penelitian Pusat Penelitian Penyakit Menular,
(di atas 15 tahun). Adanya kasus DBD pada remaja/dewasa Jakarta, 1987.
sudah lama dilaporkan tetapi pada wabah di Bandung pe- 4. Suharyono W. Sepuluh Tahun Pengamatan Virus Dengue di Indo-
ningkatan penderita remaja/dewasa sangat menyolok (505 nesia, 1975–1985. Simposium Demam Berdarah Dengue, Jakarta, 26 Juli
orang). Kasus-kasus dewasa banyak terdapat pada orang-orang 1986.
Konsentrasi
Disinfektan Tingkat kemajuan Catatan dalam penggunaannya.
(ukuran kemampuan)
1 2 3 4
Recommended Range of
dan seterusnya
20 gen
Saat kemungkin-
Umur saat Berat rata-rata Jumlah ke-
Lama kebun- Umur saat di Berat rata-rata an kawin kern-
Spesies dikawin- saat dikawin- lahiran
tingan disapih sapihan bali (setelah par-
kan kan (litter zise)
tus).
Mencit (Mus musculus) 6 minggu 18–20 g. 19 – 21 hari 8–11 21 hari 10 – 12 gr Estrus setelah ke
lahiran.
Rat (Rattus norwegicus). 70–80 hari 150 gr. - 20 – 22 hari 9–11 22 hari 35 – 40 gr – idem –
Cavia Porcellus (Marmut) 12 minggu 500–550 gr. 65 – 72 hari 3–4 14 hari 180 – 200 gr – idem –
Keānci (Dryctolgus) 9 bulan 2,5–3,5 kg 32 hari 6–8 8minggu 1.500 gr. 3 minggu me-
nyusui.
Kelinci (type kecil) 6 minggu 1.500–2.00 gr 30 hari 6–8 6 minggu 1.000 gr. – idem –
Golden Haruster (Mesocrice- 6 minggu 1.000 gr 16 hail 5–7 21 hail 40 gram 28–32 hari se-
tus auratus). sudah melahir-
kan (akhir lak-
tasi).
Chinese Haruster (Cricetulus- 8–12 ming 35–40 gr. 20 – 21 hari 4–8 25 hari 6 – 8 gr Estrus sesudah
griseus). gu kelahiran.
Anjing (Canis familiaris). 14 bulan Variable 60 hari 4–8 8 minggu Variable Musim kawin be-
rikutnya.
Kucing (Fells catus). 7–9 bulan 2,5 kg 64 – 66 hari 3–6 6 minggu 700 – 800 gr 4 minggu me-
Hp. Variable nyusui.
Monyet (Macaca fascicularis). 0–4 tahun 4 kg. 4 – 5 bulan 1
0–3 tahun 2,5 kg 3–4 bulan 700 – 800 gr 3 bulan.
turunan yang pertama, hal ini biasanya dilakukan pada hewan Kombinasi antara parallel dan single line system.
piaraan (livestock).
PENUTUP
Tanpa memalingkan perhatian sedikitpun dari waktu ke
waktu terasa cukup besar peranan hewan percobaan dalam
dunia ilmu dan teknologi khususnya dunia medis. Setelah
disadari benarbenar akan hal ini, maka kemungkinan akan
tercipta suatu hewan percobaan yang mempunyai bobot mutu
yang cukup tinggi apabila sistim pengelolaan maupun
pengembang biakannya dengan tersedianya sarana dan fasilitas
yang memadai, dapat dilakukan dengan baik (programatis),
sehingga secara dan seterusnya
Gambar : 20 gen.
KEPUSTAKAAN
Sehidup Semati
Malam tak berbintang disertai dingin yang mencekam, karena akan turun hujan
pada malam itu, tak ketinggalan pula kesunyiin yang sepi, begitulah malam tersebut di
komplek Puskesmas Taktakan yang kami tempati, mungkin hal ini juga dialami di
Puskesmas yang ada di Pedesaan di seluruh Indonesia dengan waktu yang berbeda.
Malam itu membuat kita tidur nyenyak, ditambah lagi kecapekan oleh karena
siangnya kita met bina Pos Yandu. Pada saat titik kulminasi nyenyaknya tidur, rumah
kita diketok beberapa kali dari luar disertai ucapan "Assalamu'alaikum" kita terjaga
sambil membalasnya dengan ucapan "Alaikum salam Warohmatullohi Wabarokatuh"
terlihat saat itu jam menunjukkan pukul 4,00 pagi, tepatnya pada tanggal 11 Desember
1985. Pintu biasanya tidak terus kita bukakan, tapi dibangunkan dulu isteri tersayang,
setelah diperhatika.n situasi di luar dari jendela, lalu kita bukakan pintu dan ada
beberapa orang yang mengharapkan bantuan dokter. Kita lakukan anamnesa tentang