(KPLI/2011)

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BAHAGIAN PENDIDIKAN GURU

BORANG MAKLUMAT DIRI PEMOHON UNTUK MENGIKUTI KURSUS PERGURUAN LEPAS IJAZAH SEKOLAH RENDAH (KPLI-SR j-QAF) (Tulis dengan dakwat biru)
STD Perakuan

Untuk Kegunaan Pejabat

II

1.

KURSUS DIPOHON (Seperti dalam surat panggilan temu duga) KOD KURSUS : TAHUN AMBILAN : Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan
Lekatkan Gambar Anda Yang Terbaru Berukuran Pasport (4cm x 5cm) Kod IPG Kod IPG

2.

BUTIRAN DIRI CALON : : : Tahun Kewarganegaraan : Jantina Bulan

Keturunan Agama Alamat Surat Menyurat

: : :

Tarikh Lahir Status Perkahwinan

Umur pada 01 Januari 2012 : Jika berkahwin adakah suami/isteri* memohon KPLI: Pekerjaan sekarang : Sektor : Kerajaan / Swasta / Sendiri *

YA / TIDAK*

(Calon yang sedang berkhidmat

dengan sektor kerajaan diminta menyertakan surat pengesahan Ketua Jabatan)

Telefon Kecacatan (Jika ada) : No. Kad Pengenalan

3.

Pengalaman Mengajar : BUTIRAN KELUARGA (ibu bapa / penjaga / suami / isteri ) *

Tahun

Bln

Nama (Huruf Besar): Pekerjaan / Jawatan: Alamat : 4. BUTIRAN KELAYAKAN AKADEMIK Keputusan SPM Tahun Mata Pelajaran (Senaraikan) Gred Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Matematik Mata Pelajaran (Senaraikan) Gred Gred Keputusan STPM / STAM / Matrikulasi * Tahun/Sem* Tahun/Sem* No. Telefon:

Pendapatan

Kelayakan Ijazah Universiti : Nama Ijazah : Taraf Ijazah (kelas): CGPA: Tahun dianugerah : Major : Minor : Ijazah diperoleh dari Universiti melalui pengajian secara: Biasa / Berkembar / Francais / Kerjasama * Diploma berkaitan : Sijil Kemahiran : (IKM/ILP/IKBN dsb)* Untuk Kegunaan Pejabat

5.

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa saya adalah bukan calon yang tidak layak memohon atas sebab-sebab berikut: i) Calon yang masih lagi terikat dengan kontrak perkhidmatan agensi kerajaan, termasuk yang sedang mengikuti Kursus Perguruan di bawah kelolaan Kementerian Pelajaran Malaysia. ii) Calon yang telah memiliki kelayakan ikhtisas perguruan seperti Ijazah dengan Pendidikan Diploma Pendidikan, Diploma Perguruan atau Sijil Perguruan. iii) Calon yang pernah dikenakan tindakan tatatertib atau sedang dalam proses dakwaan tindakan tatatertib. iv) v) vi) Calon yang pernah meletak jawatan dalam perkhidmatan kerajaan. Calon yang pernah didakwa di bawah Akta Keselamatan Dalam Negeri. Calon yang pernah atau sedang disabitkan dalam kesalahan penyalahgunaan dadah atau jenayah. d. Lahir pada atau selepas 01 Januari 1977 (tidak melebihi 35 tahun) c. Keturunan (Rujuk Sijil Lahir) M Lain-lain (nyatakan) C Ya Tidak I b. Kad Pengenalan Ada Tiada a. Warganegara Malaysia Ya Tidak

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah betul dan benar dan saya sanggup dilatih di mana-mana Institut Pendidikan Guru dan selepas tamat latihan saya sanggup berkhidmat di mana-mana tempat di Malaysia. Bahagian Pendidikan Guru berhak menolak permohonan saya atau menarik balik tawaran masuk ke Institut Pendidikan Guru pada bila-bila masa sekiranya terdapat maklumat yang dikemukakan tidak benar.

e.

Tandatangan Panel : Tarikh Tandatangan Nama Panel :

* Potong yang tidak berkenaan