BAB 1 PENDAHULUAN

Kehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Two for the price of one atau Instant family kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar.(1,2,3,4) Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab : 1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan hamil tunggal. 2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih besar dibandingkan hamil tunggal. 3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir ini disebabkan meningkatnya penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi. Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari presentasi sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua.

Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat beberapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir sehat.(5,6)

BAB 2 ISI

2.1. Definisi dan Klasifikasi Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).(9,11,12)

Gambar 1. Gambaran Kehamilan Kembar 7 Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe : 1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta. Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu : Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass

(morula), dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%. Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4%. amnion Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik,

monoamniotik Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya

Gambar 2. Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan Ovum (7)

Gambar 3. Mono ovular-identical twins, diamniotik monokorionik(7) 3. Fetus papyraceous Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang Tak berbentuk, mengkerut, dan rata(2,5,7)

Gambar 4. Fetus Papyraceous, salah satu fetus yang tidak berkembang 2.2. Epidemiologi Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut : Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid) Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal Paritas (2% setelah kehamilan keempat) Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi) Riwayat keluarga

dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya. 2.3. Etiologi Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang digunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Resiko terjadinya hamil kembar sekitar 5% dengan tablet fertilitas, dan 20% dengan injeksi (gonadotropin).(2) 2.4. Patofisiologi Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.(6)
(2,5,9,10,12)

Gambaran 5. Kehamilan berasal dari satu telur terjadi : Akibat adanya kerja faktor penghambat (inhibiting factor) pada masa awal pertumbuhan embrio intrauterin, mempengaruhi segmentasi selanjutnya pada berbagai tingkatan.(6) Superfekundasi dan Superfetasi Superfekundasi adalah pembuahan 2 ovum yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Superfetasi adalah fertilisasi yang terjadi pada kehamilan yang sedang berlangsung akibat adanya ovulasi, dimana kehamilan kedua terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan terjadi. 2.5. Letak dan Presentasi Janin Presentasi pada janin kembar adalah : 1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75% 2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45% 3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37% 4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10% 5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%) 6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)

7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)

Gambar 6. Tipe-tipe presentasi (6) Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain : KEMBAR DUA KEMBAR PERTAMA Kepala Sungsang Lintang Kepala 39 13 0,6 Sungsang 26 9 0,6 Lintang 8 4 0,6 Tabel 1. Distribusi letak dan posisi janin kembar

2.6. Diagnosa Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut.(9) Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenore, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballotement.(5)

Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan : a. b. Tanda dan Gejala Adanya riwayat kembar dalam keluarga Mual dan muntah yang lebih hebat dari kehamilan tunggal, hal ini Tekanan yang berlebihan pada pelvis, nyeri punggung, varikositis, Terasa gerak anak lebih kuat dan lebih banyak Ibu mengeluh perutnya kelihatan lebih besar dari usia kehamilan Riwayat terapi infertilitas Pemeriksaan Klinis : Uterus lebih besar dari usia kehamilan yang ditentukan dari data Didapat lebih dari dua bagian besar janin Pada auskultasi terdengar lebih dari 1 tempat Djj dengan jarak hari pertama haid terakhir

mungkin disebabkan kadar hCG yang lebih tinggi dalam darah konstipasi, hemorrhoid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas

yang berjauhan dan perbedaan frekuensi paling sedikit 10 x/menit pada waktu pendengaran yang sama.

c.

Pemeriksaan Penunjang : Ultrasonografi USG pada trimester awal dapat menentukan diagnosa kehamilan ganda, korionisitas, malformasi dan mendukung prosedur korionik villus sampling atau fetisid. Diagnosa kembar dapat dimungkinkan pada usia kehamilan 5-6 minggu dengan transvaginal sonografi. Temuan satu korion mengindikasikan kembar monozigotik sedangkan dua korion menandakan kembar monozigot atau dizigot.

10

Gambar 7. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar (6) Pemeriksaan abdominal radiologi(2,5,6,9)

Dijumpai lebih dari 1 skeleton (tulang rangka) pada kehamilan > 16 minggu. Jika diagnosa dini dari kehamilan kembar gagal dilakukan, dapat terjadi peningkatan insiden dari PJT dan persalinan prematur, yang keduanya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal. Hal ini juga dapat meningkatkan komplikasi. Sebuah statistik pada literature lama menyatakan bahwa 50% kembar tidak terdiagnosa sampai waktu melahirkan. Karena sekarang penggunaan yang luas dari USG diagnostik, hal ini tidak benar lagi.(9,10) 2.7. Diagnosa Banding Diagnosa banding pada kehamilan kembar : 1. Kehamilan lewat waktu 2. Polihidramnion 3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma 4. Kista abdominalis 5. Molahidatiform(7) 2.8. Komplikasi

11

Komplikasi dari suatu kehamilan kembar adalah komplikasi terhadap ibu (maternal) maupun janin (fetal).

Komplikasi Maternal - Anemia - Hidramnion - Hipertensi atau preeklamsia - Partus prematurus - Inersia uteri - Atonia uteri - Retensio plasenta - Perdarahan post-partum, oleh karena plasental site yang luas - Abortus

Komplikasi Fetal - Plasenta previa - Solusio plasenta - Insufisiensi plasenta - Malpresentasi - Ketuban pecah dini - Prematuritas - Berat badan lahir rendah, oleh karena insufisiensi plasenta atau twin-twin syndrome - Prolapsus tali pusat - Kelainan kongenital - IUFD

Tabel 2. Komplikasi maternal dan fetal

Berdasarkan saat terjadinya komplikasi dapat dibagi atas : Komplikasi Intrapartum Komplikasi Peripartum

12

A. Plasenta Plasenta previa PPH B. Kebutuhan fetus akan nutrisi yang besar Anemia defisiensi besi Anemia megaloblastik uterus preterm atau

A. Prolapsus tali pusat B. Malpresentasi pada fetus C. Solusio plasenta D. Post-partum hemorrhage E. Locked twins : Kembar dengan kuncian di - janin pertama sungsang - janin kedua vertex atau Penanganan : - Dorong kepala janin kedua dari pelvis F. Transfusion syndrome Placental AV shunt pada Atrial twin - Memompakan darah hanya pada satu janin Salah satu janin kekurangan nutrisi Keadaan kembar lainnya - Terlalu besar dan plethoric - Polycythemic Tabel 3. Komplikasi intrapartum dan peripartum(7) kembar monozigot kepala

C. Overdistensi polihidramnion Persalinan prematur Pielonephritis Insufisiensi plasenta

Pertumbuhan retardasi

E. Berbagai kondisi yang bergabung Hipertensi pada kehamilan Kembar siam Hiperemesis gravidarum Defek kongenital

2.9. Penatalaksanaan Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas : A. Antepartum

13

1)

Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal

mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari)(5,7) 2) Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat

prenatal sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.(5,7) 3) Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar

dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi. 4) 5) a. Pemberian tokolitik segera, jika perlu. (5,6) Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah

24 minggu kehamilan 24 minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm. b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.

14

c.

Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur

kehamilan 32 minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress test)(5,7)

6)

Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin.

Dengan tujuan :

Evaluasi kelainan kongenital. Deteksi kembar siam. Perbandingan berat janin. Mengetahui presentasi fetus. Deteksi dini adanya twin-twin transfusion. (5,7)

Gambar 6. Kembar discordant: janin resepient lebih besar daripada janin donor abnormalitas arteriorvenous tampak pada permukaan plasenta, darah arteri kaya O2 donor bercampur dengan darah resepient.(2)

7)

Non stress test setelah 32 minggu

15

 Mengetahui keadaan janin Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.(7) 8) Konsultasi perinatologi

B. Intrapartum Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak. a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi. b. Jika presentasi vertex-non vertex : Siapkan SC, atau Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery) Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai hiperekstensi kepala bayi dan memerlukan keterampilan penolong untuk membedakan tangan dan kaki bayi) Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC e. Pada kembar premature : Vertex-vertex : partus per vaginam Vertex-non vertex : Umumnya SC Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC Kembar 3 atau lebih : SC f. Pada locking twins : segera lakukan SC Ada tiga tipe :

16

 Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki pintu atas panggul Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadap-hadapan. Yang Q dkk, meneliti tentang risiko kematian dan kecacatan bayi lembar kedua denga presentasi vertex-non vertex menurut cara persalinan dan berat lahir. Penelitian tersebut menyimpulkan risiko kematian dan kecacatan bayi kembar kedua lebih tinggi pada kelompok yang kedua bayinya dilahirkan secara per vaginam dan pada kelompok yang bayi kedua dilahirkan dengan sectio caesaria setelah bayi pertama dilahirkan secara per vaginam, dibandingkan dengan kelompok yang kedua bayi dilahirkan dengan sectio caesaria. C. Post partum Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.

Gambar 7. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)(6) Pemilihan Tempat Untuk Persalinan

17

Adapun tempat persalinan terhadap bayi kembar harus didiskusikan dan disetujui baik oleh wanita, keluarga maupun tenaga yang akan menolong. Jika memungkinkan tenaga yang terlatih pada persalinan kembar harus terlibat mulai dari awal sampai kelahiran. Fasilitas harus memiliki sumber dan kemampuan yang sama untuk memenuhi kebutuhan kelahiran kembar sebagaimana kelahiran janin tunggal. Jika ibu dengan janin kembar bersalin ditempat yang tidak memiliki fasilitas tersebut, hendaknya fasilitas dan transportasi yang memadai untuk merujuk.(9,10) Cara Persalinan Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada kontraindikasi. Jika pertama : resusitasi dan perawatan bayi cairan intravena 110 x / menit), curigai adanya gawat janin. janin : a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan dengan partograf b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC c. Jika letak lintang, lakukan SC janin kedua dilahirkan. Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sebelum Periksa presentasi Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ (kurang dari Pasang infus dan Siapkan peralatan

18

Janin kedua atau janin berikutnya : bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut: a. b. c. pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan : a. b. c. Presentasi Verteks 1) memungkinkan 2) ketuban belum pecah 3) menilai keadaan janin 4) ( 3 x 40/10) 5) menit), lakukan SC.(9,10) Presentasi Bokong Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tanda-tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika Presentasi janin kedua Keutuhan selaput ketuban Adanya prolapsus tali pusat(9,10) Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak Pemeriksaan DJJ Lakukan berikutnya memanjang Segera setelah

19

Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak mengecil rencanakan partus spontan. 1) Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x 40/10) 2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong sudah turun 3) Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x / menit), lakukan SC 4) Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.(9,10)

Letak Lintang 1) Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar 2) Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi. a. b. c. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat Secara perlahan tarik janin ke bawah Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.

3) Periksa DJJ diantara his 4) Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea 5) Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1 menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk mengurangi perdarahan paska persalinan.

20

DAFTAR PUSTAKA 1. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet Gynecol, 1958: 528-41. 2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in http://www.twinspregnancy/obstetric.html 3. James FM. Anesthetic Considerations for Breech or Twin Delivery. Clinics In perinatology, 1982: 77-94. 4. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient. Obstet Gynecol, 1987: 951-64. 5. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif technology United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortal;ity Weekly Report, 2002. 6. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December 2004. 7. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice notebook, LLC. 2000.

21

8. Radiological Society of North America, inc (RSNA). Objectives of Obstetrics Ultrasound : Guidelines for Obstetric Ultrasound. 2005. 9. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri. Edisi 18. McGraw-Hill Company, Texas, 1999. 10. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa Nugroho e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001. 11. Wiknjpsastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 12. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

BAB 3 LAPORAN KASUS Ny. N, 37 tahun, G4P3A0, Jawa, Islam, SMA, IRT i/d Tn. M, 43 tahun, Jawa, Islam, SMA, Wiraswasta, datang ke RSHAM pada tanggal 13 Oktober 2011 pukul 14.00 WIB, dengan : KU T : Perut menyesak : Hal ini dikeluhkan pasien sejak 1 bulan ini dan makin memberat dalam seminggu terakhir. Riwayat penyakit sesak nafas (-), mulesmules mau melahirkan (+) sejak tanggal 13 oktober 2011 pukul 06.00 WIB, riwayat keluar lendir bercampur darah (+), riwayat keluar air ketuban dari kemaluan (-) RPT RPO TTP : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-) : (-) : tidak jelas

HPHT : tidak jelas ANC : Sp.OG 4 X

22

RIWAYAT PERSALINAN 1. , aterm, bidan, PSP, rumah, 3200 gr, 9 tahun, sehat 2. , aterm, bidan, PSP, rumah, 3000 gr, 7 tahun, sehat 3. , aterm, bidan, PSP, rumah, 3000 gr, 2 tahun, sehat 4. Hamil ini STATUS PRESENT Sens TD HR RR T : CM : 120/70 mmHg : 86 x/i : 26 x/i : 370 C Anemis SIanosis Ikterus Dispnoe Edem : (-) : (-) : (-) : (+) : (-)

STATUS OBSTETRIKUS Abdomen TFU Teregang Terbawah Gerak HIS DJJ : (+) : (+) : (+) 2 x 20/ 10 I. 140 x/i reguler II. KJDK VT : Cx sacral, 1 cm, eff 20 %, selaput ketuban (+), kepala floating, UUK ? ST : Lendir darah (+), air ketuban (-) USG TAS Janin ganda, letak Kepala Kepala : membesar asimetris : 3 jari bpx : kiri-kanan : kepala

23

FM I (+). FHR I(+) 134 x/i FM II (-). FHR II (-) Plasenta corp posterior BPD I : 48 mm BPD II : 44 mm Air ketuban ( AFI > 5 ) PK + AH PK + KJDK

Kesan : Gemelli + IUP (20-22) mgg +

LABORATORIUM : Hb Ht Leukosit Trombosit : 13,6 gr% : 38,7% : 15.800 /mm3 : 351.000 /mm3

DIAGNOSA Polihidramnion + Gemelli + MG + KDR (20-22) mgg + I. PK + AH II. PK + KJDK PENATALAKSANAAN Rawat inap O2 1-2 l/i ekspetatif Nifedipin sebagai tokolitik RENCANA USG konfirmasi Follow up tim jaga tanggal 13 oktober 2011 pukul 21.00 KU : mules mules mau melahirkan

24

Status Present Sens Tekanan Darah Frekuensi Nadi Suhu Status Obstretikus Abdomen TFU Gerak HIS DJJ VT ST Terapi Bed Rest IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam skin test : (+) : membesar asimetris : 3 jari bpx : (+) : (+) 2 x 30/ 10 I. 140 x/i reguler II. KJDK : cervic Anterior, 6 cm,eff 80 %, selket (+),Kepala H II, UUK arah jam 2 : lendir darah (+), ketuban (-) : CM : 120/70 mmHg : 86 x/menit : 36,80C Anemis Ikterik Sianosis Dyspnoe Oedem : (-) : (-) : (-) : (+) : (-)

Frekuensi Pernafasan : 28 x/ menit

Laporan PSP Tanggal 14 Oktober 2011, pukul 02.10 Laporan PSP a/i Gemelli P.Kepala P. Kepala Lahir bayi I : , BB 500 gr, PB : 22cm, AS 4/6, anus (+) II : , BB 400 gr, PB : 20cm, AS 0/3, anus (+) Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan infus terpasang baik

25

 Dilakukan pengosongan kandung kemih dengan kateter Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina, kemudian menetap Pada his yang adekuat berikutnya, ibu dipimpin mengedan Lahir bayi I : , BB 500 gr, PB : 22cm, AS 4/6, anus (+) Kemudian tali pusat diklem di 2 tempat dan digunting diantaranya. Dilakukan amniotomi untuk melahirkan bayi kedua, evaluasi bagian terbawah : kepala 5 menit kemudian pada his yang adekuat berikutnya ibu dipimpin mengedan. Lahir bayi II : , BB 400 gr, PB : 20cm, AS 0/3, anus (+) Kemudian tali pusat diklem di 2 tempat dan digunting diantaranya Kemudian dengan Penanganan aktif kala III dilahirkan plasenta, kesan : plasenta tunggal dan lengkap Evaluasi jalan lahir : taa KU ibu post partum : baik Th /: Cefadroxyl 2 x 500 mg Asam Mefanamat 3 x 500 mg B. Comp 2 x 1 Instruksi : Awasi VS , kontraksi dan tanda - tanda perdarahan Cek Hb 2 jam post partum, jika Hb 8 gr/ dl, transfusi PRC sesuai kebutuhan

FOLLOW UP RUANGAN Tanggal 14 Oktober 2008

26

KU : Demam SP : Sens TD HR RR T : CM : 120/80 mmHg : 85 x/i : 23 x/i : 38,30 C

Status Lokalisata : Abdomen TFU Konstraksi P/V Lochia ASI BAK BAB : -/:+ : - / flatus (+) : (-) : (+) rubra : soepel, peristaltik (+) : 1 jari dibawah pusat : (+) baik

Dx : Post PSP a/i gemelli + NH1 Th/ : Cefadroxyl 2 x 500 mg Asam Mefanamat 3 x 500 mg Vit B. Comp 2 x 1 Tanggal 15 Oktober 2011 KU : baik SP : Sens TD HR RR : CM : 120/80 mmHg : 84 x/i : 20 x/i

27

: 36,80 C

Status Lokalisata : abdomen TFU Kontraksi P/V Lochia ASI BAK BAB ::+ :+ : (-) : (+) rubra : Soepel, peristaltik (+) normal : 2 jari dibawah pusat : baik

Dx : Post PSP a/i gemelli + NH2 Th/ : Cefadroxyl 2 x 500 mg Asam mefanamat 3 x 500 mg Vit B. comp 2 x 1 tablet

OS PBJ kontrol ke PIH

28

ANALISA KASUS Telah dilaporkan suatu kasus, Ny. N, 37 tahun, G4P3A0, datang ke RSHAM pada tanggal 13 Oktober 2011 pukul 04.00 WIB, dengan keluhan perut menyesak, yang dialami pasien 1 bulan dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Dari status obstetrikus dijumpai : TFU 3 jari bpx , terbawah kepala , tegang kiri kanan, HIS : (+) sejak tanggal 13 oktober pukul 06.00. Dari pemeriksaan dalam, didapati Cx sacral, 1 cm, eff 20 %, selaput ketuban (+), kepala floating, UUK ?. Dari laboratorium darah rutin didapatkan hasil Hb : 13,6 gr%. Diputuskan untuk persalinan pervaginam oleh karena pada tanggal 14 oktober2011pukul 02.00 dijumpai HIS yang adekuat, DJJ yang baik, serta pembukaan serviks yang lengkap.Melalui pimpinan persalinan, lahir bayi I pada tanggal 14 Oktober 2011,

29

pukul 02.10 jenis kelamin perempuan, BB 500 gr, PB 22 cm, A/S 4/6. Lima menit kemudian lahir bayi ke II, jenis kelamin perempuan, BB 400 gr, PB 20 cm, A/S 0/3 dengan KU ibu post partum baik. Pasien dirawat sampai Tanggal 15 Oktober 2011. Dan pasien PBJ dalam keadaan umum baik. Permasalahan : Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat? Apakah tindakan yang dilakukan pada kasus ini sudah tepat? Apakah terapi yang diberikan pada kasus ini sudah tepat?

BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). (kembar siam). Kehamilan kembar dibagi atas kembar dizigotik, kembar monozigotik, fetus papyraceous. Presentasi pada janin kembar terbanyak adalah janin kembar pertama presentasi verteks (75%). Diagnosa dapat ditegakkan dari tanda dan Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal

30

gejala, pemeriksaan klinis, ultrasonografi, dan pemeriksaan abdominal radiologi. Komplikasi bisa terjadi pada ibu dan janin, dimana salah satunya adalah kematian janin dalam kandungan (KJDK), seperti yang terjadi pada kasus ini. 4.2 Saran Setiap wanita hamil dianjurkan pemeriksaan rutin selama kehamilan, yang disebut dengan Antenatal Care untuk mengontrol perkembangan janin serta kesejahteraan janin dan ibu, sehingga komplikasi yang mungkin timbul pada ibu dan janin dapat dicegah

31