1

PENGKAJIAN FISIK
Defenisi Pengkajian fisik adalah proses berkelanjutan yang dimulai selama wawancara terutama dengan menggunakan inspeksi/observasi. Selama pemeriksaan yang lebih formal, alat-alat untuk perkusi, palpasi dan auskultasi ditambahkan untuk memantapkan dan menyaring pengkajian system tubuh. Seperti pada pengkajian riwayat kesehatan, objektif dari pengkajian fisik adalah untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan mengevaluasi keefektifan intervensi terapeutik. Tujuan Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah memperoleh informasi yang akurat tentang keadaan fisik pasien. Persiapan Alat 1. Pita Ukur 2. Sumber cahaya yang terang 3. Kapas lidi 4. Kartu snellen 5. Mistar 6. Otoskop 7. Garpu tala 8. Senter/Penlight 9. Spatel lidah

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Spekulum hidung Sarung tangan Bengkok/tempat sampah Palu perkusi 2 buah peniti Stetoskop Tensimeter Tirai

PENILAIAN KETERAMPILAN PENGKAJIAN FISIK Nama Mahasiswa NIM No. : : ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN  Keluarga dan klien diberitahukan tentang prosedur yang akan dilakukan  Jaga suhu ruangan dan pencahayaan  Jaga privasi klien  Siapkan alat dan dekatkan ke klien PEMERIKSAAN KEPALA Inspeksi bentuk dan kesimetrisan  Perhatikan kontrol kepala dan postur kepala  Evaluasi rentang gerak kepala  Palpasi tengkorak akan adanya nodus dan pembengkakan yang nyata PEMERIKSAAN LEHER  Cuci tangan  Inspeksi dan palpasi leher  Trakea : palpasi adanya deviasi, letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada setiap sisi dan gerakkan jari ke depan dan ke belakang  Tiroid : perhatikan ukuran, bentuk, kesimetrisan, nyeri tekan, nodul, rasakan ismus naik ketika menelan  Arteri carotis : palpasi di kedua sisi Check List 0 1 2

1

2

3

2 PEMERIKSAAN MATA  Inspeksi kelopak mata terhadap warna, pembengkakkan, rabas dan lesi  Periksa pelupuk mata ke bawah ketika klien melihat ke atas dengan membalikkan kelopak mata ke atas dengan kapas lidi  Kaji reflex pupil  Kaji adanya strabismus dengan menyorotkan cahaya secara langsung ke mata dari jarak 40,5 cm. Amati refleksi pada tiap-tiap pupil PEMERIKSAAN TELINGA  Inspeksi kesejajaran pinna : ukur tinggi pinna dengan garis imajiner dari orbit luar ke oksipital tengkorak, ukur sudut pinna dengan menarik garis perpendicular dari garis horizontal imajiner dan sejajarkan pinna  Observasi tanda umum pinna  Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit atau sinus  Inspeksi hygiene (bau, warna, rabas)  Inspeksi posisi gendang telinga, tarik pinna ke atas dan ke belakang  Periksa struktur luar kanal dan telinga tengah dengan oftolmoskop  Kaji pendengaran  Tes Rinne : letakkan batang vibrasi dan garpu tala pada lubang mastoid sampai klien tidak mendengar lagi bunyinya, gerakkan garpu tala ke lubang telinga perawat dan pastikan apakah masih terdengar bunyi atau tidak  Tes Weber : pegang garpu tala pada garis tengah kepala PEMERIKSAAN HIDUNG DAN MULUT  Perhatikan struktur wajah klien (kesimetrisan, deformitas, inflamasi) Hidung  Inspeksi bentuk hidung dari luar, perhatikan gerakan cuping hidung  Tengadahkan kepala klien ke belakang, dorong ujung hidung ke atas dan sinari lubang hidung dengan penlight, periksa adanya septum, arahkan cahaya ke salah satu lubang hidung dan observasi lewatnya sinar melalui perforasi  Inspeksi keadaaan mukosa hidung. Perhatikan apakah ada deviasi dan perforasi, sekresi mukosa (meradang/pucat atau agak keabuan dan membengkak), sekresi (purulen, berdarah atau cair), perdarahan, obstruksi, nyeri fraktur dan pembengkakkan  Inspeksi keadaan sinus maksilaris Mulut  Perhatikan bibir (simetris, warna, tekstur, lesi )  Inspeksi gigi klien (jumlah, letak, perubahan warna yang nyata)  Inspeksi lidah (kering atau tidak, tekstur, warna, lesi, massa, kemampuan menggerakkan lidah)  Inspeksi palatum (warna, terbelah atau tidak, terdapat perforasi atau tidak)  Inspeksi epiglotis (warna, pembengkakkan)  Inspeksi tonsil (ukuran, warna, peradangan, eksudat)  Inspeksi oropharing (warna, peradangan, ulserasi dan perdarahan) PEMERIKSAAN EKSTREMITAS   Inspeksi setiap sendi ekstremitas untuk kesimetrisan, ukuran, suhu, warna, dan mobilitas Uji adanya perkembangan dysplasia panggul

4

5

6.

7

3 Kaji bentuk tulang Ukur jarak antara lutut ketika berdiri dengan maleolus bila klien berdiri dengan kedua lutut merapat  Inspeksi gaya berjalan  Uji kekuatan  Lengan : dengan meminta klien mengangkat tangan sambil melawan tekanan dari tangan perawat  Telapak tangan : dengan meremas jari perawat sekeras mungkin  Kaki : dengan meminta klien duduk dengan kaki menggantung, lanjutkan seperti pada tangan  Telapak kaki : dengan meminta klien memfleksikan plantar, dorong telapak kaki kearah lantai sambil menekan telapak kaki PEMERIKSAAN REFLEKS EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien dapat duduk dengan kaki yang dibiarkan menggantung bebas)  Bisep : fleksikan lengan bawah klien. Letakkan ibu jari anda di atas ruang antecubiti dan ketuk dengan palu reflex  Trisep : Tekuk lengan klien pada siku sambil menopang lengan bawah. Ketuk tendon trisep di atas siku  Ulnar : lengan bawah semi fleksi dan semi pronasi. Kemudian diketuk pada prosesus stiloideus dari ulna  Patella : klien duduk di atas meja dengan kaki menggantung, ketuk bagian bawah lutut tepat di bawah patella  Achilles : klien duduk di atas meja dengan tungkai fleksi dan topang kaki dengan pelan. Ketok tendon Achilles  Kresmaterik : gores paha bagian dalam atas PEMERIKSAAN DADA  Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur terlentang di atas tempat tidur)  Dada : inspeksi bentuk, kesimetrisan, gerakan dan perkembangan payudara, rasio anterior posterior : lateral, krepitasi, garis/batas dada  Paru-paru : frekuensi napas, irama, tipe respirasi, kecepatan dan kedalaman, suara napas, fremitus suara  Jantung : apeks, frekuensi jantung, intensitas irama jantung, suara jantung S1 dan S2, murmur, thrill sianosis persisten  Lakukan perkusi pada daerah jantung PEMERIKSAAN ABDOMEN  Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur terlentang di atas tempat tidur)  Inspeksi : ukuran dan bentuk abdomen, simetris atau tidak  Auskultasi : dengan memakai stetoskop, dengarkan bunyi peristaltic  Perkusi : lakukan perkusi melalui epigastrium secara simetris menuju ke bagian bawah abdomen  Palpasi : dapat dilakukan secara manomanual (satu tangan) atau bimanual (dua tangan), palpasi daerah hati, limpa dan ginjal PEMERIKSAAN FISIK PUNGGUNG DAN GENITAL  Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur tengkurap di atas tempat tidur) Pemeriksaan fisik punggung  Inspeksi : amati kesimetrisan pinggul dan bahu. Perhatikan mobilitas   

8

9

10

11

bentuk penis. sub kutan dan intra mascular. perhatikan adanya radang pada penis atau skrotum  Pantau berkemih/tidaknya klien dalam 24 jam Evaluasi 12  Simpulkan hasil pemeriksaan  Penyimpangan dari normal Dokumentasi  Catat respon klien 13  Catat penyimpangan dari normal  Catat nama perawat. Tidak dilakukan sama sekali 1. perhatikan kelainan yang ada. Spoit 1 ml 3. waktu dan tindakan yang dilakukan Keterangan Check List 0. perawat harus mengetahui volume obat yang diberikan. testis. Teknik aseptik ini harus dipertahankan karena klien berisiko terhadap infeksi manakala jarum suntik menusuk kulit. dada bagian atas. Persiapan alat : 1. INJEKSI INTRADERMAL Pengertian Injeksi intradermal adalah pemberian obat ke dalam lapisan dermis kulit tepat dibawah epidemis Tujuan Biasa digunakan untuk tes alergi dan screening TB Area injeksi : lengan bawah bagian dalam. Menyuntik dapat dilakukan dengan cara intravena.4 tulang belakang khususnya tulang servikal  Palpasi : palpasi daerah tulang belakang untuk mencari ada tidaknya kelainan seperti skoliosis. Karakteristik jaringan mempengaruhi kecepatan penyerapan obat. intracutan. awitan kerja obat. Oleh karenanya sebelum menyuntikkan obat. Vial atau ampul obat 2. Pemeriksaan fisik genitalia Wanita :  Inspeksi : Adanya secret pada lubang vagina  Palpasi : Periksa adanya benjolan atau tidak  Pantau berkemih/tidaknya dalam 24 jam Laki-laki  Inspeksi : perhatikan ukuran. punggung bagian belakang tepat di bagian scapulae. Kapas alcohol 4. Dilakukan dengan sempurna PEMBERIAN SUNTIKAN Menyuntikkan obat adalah prosedur invasive yang mencakup memasukkan obat melalui jarum steril yang dimasukkan ke dalam jaringan tubuh. karakteristik obat dan letak struktur anatomi di bawah tempat yang akan disuntikkan. Dilakukan tapi perlu latihan 2. lordosis atau kifosis atau kelainan lain. Handscoen bersih .

Tarik jarum suntik 15. bengkak. Anjurkan klien untuk tidak menekan atau memijat area suntikkan 16.Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada . Jaga privasi klien 7. hingga badan jarum menembus epidermis sampai ke dermis. Dilakukan dengan sempurna .5 PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRADERMAL Nama Mahasiswa NIM No. Ukur kemerahan. Siapkan klien 5. pegang spoit diantara ibujari dan jari telunjuk 11. massa atau nyeri tekan.Pindahkan spoit pada tangan dominan. Tidak dilakukan sama sekali 1. Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien 6.Evaluasi kondisi area suntikan dalam 24 sampai 48 jam. Lepaskan sarung tangan 18. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut. Dokumentasikan tindakan 20. Kencangkan kulit dengan tangan nondominan 12. tergantung tesnya. : : Aspek yang Dinilai Check List 0 1 2 Persiapan Cek label obat Atur peralatan 2.Evaluasi respon klien . Dilakukan tapi perlu latihan 2. Palpasi tempat tersebut terhadap edema. Siapkan obat dari vial ataupun ampul 4. Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat 14. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar 10. kemerahan.Dokumentasikan hasil skin test Keterangan Check List : 0. melepuh dan terdapat lesi atau infeksi 8. Gunakan sarung tangan 9. Badan jarum harus tampak kelihatan dibawah permukaan kulit 13. Lingkari area injeksi untuk mengobservasi adanya kemerahan atau indurasi 19. Evaluasi . 1. Pilih area injeksi yang tepat. Buang spoit dan jarumnya dengan aman 17.Buka penutup jarum . Cuci tangan 3. indurasi dalam millimeter . Masukkan ujung jarum secukupnya. Siapkan spoit injeksi .

area scapula pada punggung belakang. Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat Tarik jarum suntik secara perlahan Jika terjadi pendarahan. medikasi preoperative. Hanya pengobatan dosis kecil (0. 10. 12. tepat dan tegas. Kapas alcohol 4. Aspek yang Dinilai Persiapan Cek label obat Atur peralatan Cuci tangan Siapkan obat dari vial ataupun ampul Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien Jaga privasi klien Pilih area injeksi yang tepat. .6 INJEKSI SUBKUTAN Pengertian Injeksi subkutan adalah pemberian obat kedalam jaringan ikat dibawah dermis.Untuk memberikan pengobatan seperti penyuntikan vaksin. melepuh dan terdapat lesi atau infeksi Gunakan sarung tangan bersih Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar + 5 cm Siapkan spoit injeksi . Persiapan alat : 1. 7.5 ml . . 3 ml 3. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut. 9.Buka penutup jarum . 3. bengkak. Kasa (bila perlu) 5. tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti Check List 0 1 2 2. masukkan jarum dengan tangan dominan. 11. Area injeksi Lengan atas bagian luar. 1. heparin dan insulin. paha anterior.Untuk memberikan efek absorpsi yang lebih lambat dibandingkan injeksi intramuscular ataupun intravena. 60° Atau 90° Cubit atau kumpulkan kulit pada satu sisi dengan menggunakan tangan nondominan. abdomen. Handscoen bersih PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI SUBKUTAN Nama Mahasiswa : NIM : No.5 – 1 ml) yang biasa disuntikkan melalui rute subkutan. 13. 4. Spoit 2. 6. 5. massa atau nyeri tekan. cepat. 14. Tujuan . ventrogluteal dan dorsogluteal bagian atas. kemerahan.Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari-jari lainnya dengan telapak tangan menghadap area injeksi dengan sudut 45°. Vial atau ampul berisi obat 2. Palpasi tempat tersebut terhadap edema. narkotik. 8.

Kasa (bila perlu) 5. atau terlentang dengan lutut dan pinggul pada sisi yang akan disuntikkan dalam keadaan fleksi. Otot juga kurang sensitive terhadap obat-obat yang kental dan mengiritasi. waktu. dosis dan rute pemberian obat . Ada dua tekhnik dalam melakukan injeksi intramuscular yaitu dengan menggunakan teknik ztrack dan teknik air lock (kunci udara). Tidak dilakukan sama sekali 1. Bahaya kerusakan jaringan menjadi lebih sedikit jika obat diberikan jauh ke dalam otot. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Spoit 1 – 5 ml : volume 0. Lengan atas (deltoid) – klien duduk atau berbaring mendatar dengan lengan atas fleksi tetapi rileks menyilang abdomen atau di alas abdomen. 3. Kapas alcohol 4.5 – 1 ml direkomendasikan pada pemberiannya pada muskulus deltoideus. Paha (vastus lateral is) – klien barbaring terlentang dengan lutut sedikit flkesi. pada otot yang lebih tebal pemberiannya dengan volume sampai dengan 4 ml dapat ditoleransi dengan aman.Obat yang diberikan. Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan semua informasi yang relevan : .Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter Keterangan Check List : 0.Masalah-masalah khusus jika terjadi 18. Tujuan untuk memberikan pengobatan Area injeksi 1. Namun ada risiko yang merugikan dari penyuntikan pembuluh darah jika perawat tidak cermat. Evaluasi . Ventrogluteal – klien berbaring miring. 17. Dilakukan dengan sempurna INJEKSI INTRAMUSKULAR Pengertian Intra mascular adalah pemberian suntikan ke dalam jaringan otot. Vial atau ampul berisi obta 2. Dorsogluteal – klien tengkurap dengan lutut diputar kearah dalam.Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi . atau miring dengan lutut bagian atas dan pinggul fleksi dan diletakkan di depan tungkai bawah. 16.Evaluasi respon klien . tengkurap. 4. 2. Handscoen bersih . Persiapan alat : 1.Semua peralatan injeksi yang digunakan .7 15. intra mascular memberikan absorpsi obat lebih cepat karena mascularitas otot. 3.

injeksikan obat dengan kecepatan 10 ml/detik secara perlahan 11. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk c. Setelah jarum memasuki area.Tambahkan udara sebanyak 0. d. Gunakan sarung tangan bersih 9. buang dan siapkan injeksi baru .8 PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRAMUSKULAR Nama Mahasiswa NIM : : Check List 1 No. lepaskan tangan dominan pada ujung plunger. Kumpulkan atau cubit otot yang akan diinjeksi (jika lapisan otot tipis) dengan menggunakan tangan nondominan.Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada b. Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi 5.5 cm ke arah lateral tempat injeksi dengan tangan nondominan.Jika tampak darah didalam spoit. hindarkan menggerakkan spoit.Siapkan spoit injeksi . Tarik pengisap (plunger) dengan tangan dominan selama 5 – 10 detik : . Tepat dibawah tempat injeksi.3 – 0. tarik kulit dibawahnya dan jaringan subkutan 2. Jaga privasi klien 7. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar + 5 cm dan biarkan hingga mengering. Terus pegang kulit dengan kencang. . Cuci tangan 3. Palpasi tempat tersebut terhadap edema. Hindari masase area injeksi. gatal. Metode kunci udara (Air Lock) a. Aspek yang Dinilai 0 2 Persiapan Cek label obat Atur peralatan 2.Buka penutup jarum . Siapkan obat dari vial ataupun ampul 4. . pegang bagian bawah ujung tabung spoit dengan tangan nondominan. d.5 ml udara kedalam spoit.5-3. Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien 6. Metode z-track a. tusuk kulit secara cepat dan lembut dengan sudut 90° c. kemerahan. bengkak. Setelah jarum memasuki area. Dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90° e.Siapkan spoit yang berisi medikasi . Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut. Pegang taut kulit dan dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90° Dengan menggunakan metode z-track e. cukup dengan . 1. Tarik jarum suntik secara perlahan. . Pilih area injeksi yang tepat.Buka penutup jarum b. melepuh dan terdapat lesi atau infeksi 8. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk.Jika tak tampak ada darah dalam spoit. massa atau nyeri tekan. pegang bagian bawah ujung tabung spoit dengan tangan nondominan 10. maka tarik spoit.

dan rute pemberian obat .Masalah-masalah khusus jika terjadi 16. 15.Nama obat yang diberikan. Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya. Pasien diatur dalam posisi terlentang dan nyaman .Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter Keterangan Check List : 0. Pembuluh darah vena 2. 12. Evaluasi .9 memberikan tekanan ringan. waktu. 14. Jika terjadi pendarahan.Evaluasi respon klien .Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi .Semua peralatan injeksi yang digunakan . tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan 2. 13. Tempat Suntikan Intra Vena 1. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan. Tidak dilakukan sama sekali 1. Selang infus (bolus) Tujuan Melaksanakan tindakan pengobatan langsung ke dalam vena Persiapan Pasien 1. dosis. Dilakukan dengan sempurna PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA VENA Pengertian Intra vena adalah pemberian suntikan dengan medikasi langsung ke dalam pembuluh darah vena. Dokumentasikan semua informasi yang relevan : .

Tentukan dan cari vena yang akan ditusuk 6. 2. : : Aspek yang Dinilai 0 Pastikan adanya order pengobatan Peralatan disiapkan Yakinkan bahwa pasien benar. Lakukan aspirasi dengan cara menarik pengokang spoit. Bila terisap darah berarti sudah di dalam vena. Bila dalam tabung masih terdapat udara. jika tidak terisap/keluar darah berarti belum di dalam vena. 3. Observasi keadaan pasien Keterangan Check List : 0. Obat dalam spoit 2. Plester PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRAVENA Nama Mahasiswa NIM No. Cuci tangan kemudian gunakan handscoen 4. maka udara harus dikeluarkan 8. Rapikan pasien dan atur posisi enak 13. Cuci tangan 14. Untuk mencegah vena tidak bergeser tangan yang tidak memegang spoit dapat digunakan untuk menahan vena sampai jarum masuk vena 9. Dilakukan dengan sempurna Check List 1 2 . Siapkan spoit yang berisi obat. kemudian bantu mengatur posisi yang enak.10 INJEKSI INTRAVENA Persiapan alat 1. Bila sudah di dalam vena maka lepaskan turnikel dan masukkan obat perlahan-lahan sampai habis 10. Tidak dilakukan sama sekali 1. Lakukan skin test jika ada alergi terhadap pasien maka batalkan pemberian obat tetapi jika tidak ada alergi maka bisa dilanjutkan 5. Bila vena sudah ditemukan misalnya basilika. segera cabut spoit dan buang ditemput pembuangan sesuai prosedur 11. memberikan HE (Healt Education) dan beritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan. 1. Pasang kapas alkohol dengan plester 12. Pelan tusukkan jarum ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan vena dan lubang jarum menghadap ke atas. Kapas alcohol 3. Dilakukan tapi perlu latihan 2. agar lengan lurus dan pasang turnikel sampai vena benar-benar dapat dilihat dan diraba kemudian desinfeksi dengan menggunakan kapas alkohol 7. Setelah obat masuk semua.

11. Obat dalam spoit 2. Dilakukan dengan sempurna . 6. 4. 8. Selang dengan port injeksi PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI IV LOCK TANPA JARUM : : Aspek yang Dinilai 0 1. 5. suntikkan obat dengan perlahan Setelah penyuntikan obat.11 INJEKSI MELALUI INFUS INTRAVENA Persiapan alat 1. 3. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan Cek instruksi dokter Jelaskan prosedur pada klien Periksa ketetapan identitas klien Pilih port penyuntikan pada selang sedekat mungkin pada tempat penusukan jarum Bersihkan port penyuntikan dengan kapas alcohol Tusukkan jarum spoit yang telah berisi obat yang telah disiapkan melalui bagian tengah port Hambat aliran IV dengan menekuk selang tepat diatas port suntikan. Kapas alcohol antiseptic 3. monitor klien dan infuse Check List 1 Nama Mahasiswa NIM No. 7. 2. 2 Keterangan Check List : 0. 12. tarik spoit dan periksa kembali kecepatan infuse Observasi klien dengan ketat terhadap reaksi yang merugikan Buang jarum dan spoit pada tempat yang telah disediakan Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan data yang relevan. 9. 10. Tidak dilakukan sama sekali 1. 13. Dilakukan tapi perlu latihan 2. 14. Tarik plunger dengan perlahan untuk mengaspirasi darah Setelah melihat adanya darah.

5. angkat balutan. Balutan basah ke kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement. Larutan garam faal (NaCl 0. pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan pasien. Bantu klien pada posisi yang nyaman. Lapisan luar kering membantu menarik kelembapan dari luka ke dalam balutan dengan kerja kapiler. Bagian yang basah dan balutan secara efektif membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik.9%)/air Sarung tangan sekali pakai Plester atau larutan sesuai kebutuha Kantung tahan air untuk sampah Balutan kasa ekstra dan surgipad Selimut mandi Aseton Bantalan tahan air/perlak PENILAIAN KETERAMPILAN PENGGANTIAN BALUTAN BASAH – KERING Nama Mahasiswa NIM No. 10. serta mempercepat pertumbuhan jaringan baru. 9. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter 3. sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan (Bila masih terdapat plester dikulit. 6. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan. Check List 0 1 2 6 7 8 9 . Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka c. 4. Set balutan steril atau bahan-bahan sebagai berikut : o Sarung tangan steril o Set balutan gunting dan forsep o Balutan kasa dan bantalan kasa o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau larutan pembersih o Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan) 2.instruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda. Kasa lembab secara langsung mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka. 1 2 3 4 5 : : KEGIATAN Persiapan klien Jelaskan prosedur pada pasien Cuci tangan Susun semua peralatan yang diperlukan dan dekatkan pada pasien Tutup ruangan atau tirai ditempat tidur Ambil kantung sekali pakai dan buat lipatan diatasnya.12 BALUTAN BASAH – KERING Definisi Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement Tujuan a. 7. Persiapan Alat 1. Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik b. 8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester ikatan atau balutan. ini dapat dibersihkan dengan aseton) Dengan sarung tangan atau forsep. pasang selimut mandi han untuk memanjangkan area luka. Membantu menarik kelembaban dari luka ke dalam balutan.

Perhatikan kondisinya. 25 Dokumentasikan penggantian balutan. Salep antiseptik b. Set balutan steril dalam bak instrumen steril : 1. termasuk pernyataan respon klien. hindarkan kontaminasi 12 permukaan luar kantung. 14 Pakai sarung tangan steril. Lepaskan sarung tangan. Balutan kasa dan kasa steril 5. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi. Pinset steril (2 anatomis dan 1 sirurgis) 3. Kom untuk larutan antiseptik atau pembersih 6. Dilakukan tapi perlu latihan 5. Sarung tangan steril 2. 11 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan Buang balutan kotor pada kantung sampah. surgipad atau bantalan ABD 21 Gunakan plester diatas balutan atau amankan dengan ikatan. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter . Keterangan Check List 3. bila perlu. Tidak dilakukan sama sekali 4. Gerakkan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka. Buka bak steril. Inspeksi luka. lepaskan dengan memberikan larutan steril atau air. Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan forsep. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam faal. Gunting 4. 19 Pasang kasa steril kering (4 x 4) diatas kasa basah. 16 Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Bila luka dalam. Berikan salep/larutan/bubuk antiseptic bila dipesankan. Jaringan oleskan 18 diatas tempat drainase. Buka botol atau bungkusan larutan antiseptic dan 13 tuangkan ke dalam bak steril atau diatas kasa steril. Secara perlahan masukkan kasa kedalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah. integritas jahitan atau 15 penutup kulit dan karakter drainase (palpasi luka. 20 Tutup dengan kasa. Dilakukan dengan sempurna 10 BALUTAN KERING Definisi Balutan kering adalah tindakan pilihan untuk luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril Tujuan Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal terhadap kontaminasi mikroorganisme Persiapan Alat a. dengan bagian tangan non-dominan yang tidak akan menyentuh bahan steril). letak drain.5 Bila balutan lengket pada luka. Catat pada catatan perawat hasil observasi luka. dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk 17 tepi kasa dengan forsep. balutan dan drainase. Pasang kasa beranyam halus yang basah tepat pada permukaan luka. 22 Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan 23 Buang semua bahan dan bantu klien pada posisi nyaman 24 Cuci tangan.

h. g. Intruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril. Normal salin d. 1 kosong) Selimut mandi Bantalan tahan air/perlak pengalas Gunting perban Nama Mahasiswa NIM No. Pegang kasa yang telah dibasahi dengan larutan menggunakan pinset. Buang pada tempat yang telah disediakan Siapkan peralatan balutan steril. ikatan atau perban Lepaskan plester dengan melemaskan ujungnya dan menarik secara perlahan. (palpasi luka. Jangan di oleskan ditempat drainase . bila perlu. Ingatkan klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan Buang balutan kotor pada wadah yang telah di sediakan. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda/letakkan nierbekken didekat pasien Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur. Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur(jangan membuka peralatan). Pasang kasa steril kering diatas kasa basah. PENILAIAN KETERAMPILAN PENGGANTIAN BALUTAN KERING : : KEGIATAN Check List 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Persiapan klien Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan luka. Gunakan satu kasa untuk setiap tekanan pembersihan. Nierbekken (1 berisi lisol. Ambil nierbekken dan buat balutan diatasnya. hidari kontaminasi permukaan luar wadah. Perhatikanlah kondisinya. dan krakteristik drainase. integritas jahitan atau penutupan kulit.6 c. gunakan teknik seperti langkah pada pembersihan. Plester. Gunakan kasa baru untuk mengeringi luka atau insisi. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Tuangkan larutan yang diresapkan ke dalam kom steril dan tambahkan kasa berlubang kecil Kenakan sarung tangan Inspeksi luka. sejajar dengan kulit dan kearah balutan dengan tangan yang telah menggunakan sarung tangan atau pinset Bila balutan merekat pada jaringan dibawahnya. dengan bagian non dominan anda yang tidak akan menyentuh peralatan steril) Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan normal salin. Tutup semua jendela yang terbuka. jangan dibasahi. Cuci tangan secara menyeluruh. Bergerak dalam tekanan progresif menjauh dari garis insisi ataupun tepi luka. Lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan menarik bagian dalam keluar. letak drain. Berikan salep antibiotik bila dipesankan. i. Letakkan bantalan tahan air di bawah klien/perlak pengalas Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester. Perlahan bebaskan balutan dari eksudat yang mongering. pengikat. atau perban sesuai kebutuhan f. Sarung tangan sekali pakai e.

Vena palmar digitalis 2. Infitrat : Masuknya cairan ke subkutan Gejala : Bengkak. Dehidrasi 2. ambil gunting dan potong kasa kotak untuk dipasangkan disekitarnya. kemerahan pada vena tempat pemasangan . Memenuhi cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan cairan. Perlu pengobatan dengan cara infuse Lokasi Pemasangan Infus 1. Pra dan pasca bedah sesuai dengan program pengobatan 5. tetesan infuse lambat 2. Catat pada catatan perawatan dari observasi luka. nyeri. dan respon klien 19 20 21 22 Keterangan Check List 0. Vena Basalika 4. Tidak dilakukan sama sekali 1. Sebelum transfuse darah 7. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Memberikan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3.  Pasang kasa lapisan kedua sebagai absorben. Vena Sevalika 3. Tidak bias makan dan minum melalui oral 6. Dilakukan dengan sempurna PEMASANGAN INFUS Pengertian Memasukkan cairan atau obat langsung kedalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan dalam waktu yang lama. Vena temporalis 7.7 Pasang kasa steril kering pada insisi atau letak luka :  Pasang satu kasa setiap kali  Pasang kasa sebagai lapisan kontak  Bila terpasang drain. balutan drainase. panas. Indikasi Klien : 1. Vena dorsalis 8. 2. Vena antebrakhial medialis 5. Syok 3. Menyediakan satu medium untuk memberikan obat secara intra vena. Flebitis : Trauma mekanik pada vena atau iritasi bahan kimia Gejala : Nyeri. Vena kubitis medialis 6. Vena jugularis Komplikasi Yang Mungkin Terjadi : 1. Intoksikasi berat 4. Tujuan : 1. dingin. Bantu klien pada posisi nyaman Cuci tangan.

Isi drip atau tabung pengontrol tetesan 1/3 atau ½ bagian. Pilih tempat distal vena yang digunakan. 13. 9. Hitung tetesan infuse sesuai instruksi. Buka klem infuse. Tutup kembali jarum infuse set dengan penutupnya. 11. 14. Atur peralatan disamping klien 3. : : Kegiatan Persiapan Klien : 1. Kelebihan intake cairan  Akibat tetesan infuse yang terlalu cepat Persiapan alat : 1. Gunting 8. 3. Handscoen 7. 10. Infuse set 2. Jika jarum telah masuk ke dalam vena. letakkan pada tiang infuse. alirkan cairan kedalam nierbekken untuk mengeluarkan udara. tarik mandarin/stilet keluar. Pasang balutan kasa betadine diatas tempat insersi. 12. Cairan infuse yang dibutuhkan (perhatikan “five rights”) 4. PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN INFUS Nama Mahasiswa NIM No. Kenakan sarung tangan.8 3. Pasang spalk bila diperlukan kemudian balut dengan verban. 18. Atur posisi klien senyaman mungkin. Check List 0 1 2 . 13. 8. Hubungkan pangkal IV cath dengan selang. kemudian ditutup kembali. 12. 16. fiksasi dengan plester. Pasang pengalas dibawah anggota badan yang akan diinfus. Cuci tangan 2. 4. Kasa steril 5. lepaskan pakaian pada daerah yang akan diinfus. Plester Pengalas jika diperlukan Nierbekken Kom kecil Torniket Spalk jika diperlukan Standar infuse Pena dan buku catatan pemberian infuse. Kapas alcohol 6. ditandai dengan keluarnya darah. 20. 10. IV catheter 3. ujung IV cath ditekan. Desinfeksi tutup botol 6. Gantungkan botol cairan pada tiang infuse 5. Setelah IV cath masuk. Letakkan torniket 10 hingga 12 cm diatas tempat penusukan. Jelaskan prosedur pada klien 2. 15. 17. lalu tutup dengan kasa steril. 1. 15. Tusukkan pangkal infuse set kedalam tutup botol. 19. 11. Buka infuse set (pertahankan sterilisasi pada kedua ujungnya). 14. Pasang klem rol sekitar 2 hingga 4 cm dibawah bilik drip. Tusukkan IV cath pada vena dengan sudut 30’. sebaiknya vena yang berdilatasi baik. 9. 7. buka klem perlahanlahan dan pastikan tidak ada pembengkakan pada daerah tusukan. Bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkular. Perhatikan privasi klien Pelaksanaan : 1.

Dilakukan dengan sempurna Mengatur Laju Arus Infus Defenisi Mengatur kecepatan tetesan cairan infus per menit Tujuan Mengatur kecepatan aliran intravena dan mencegah ketidak tepatan pemberian cairan. Validasi perasaan klien Dokumentasi : Catat pada catatan perawat : jenis larutan. . Kecepatan infuse yang terlalu lambat dapat menimbulkan kolaps kardiovaskuler dan sirkulasi pada klien dehidrasi. PERSEDIAAN ALAT 1. 23. Mencari tahu kalibrasi dalam tetes setiap ml cairan infus (setiap produk yang berbeda faktor tetesannya) Kalibrasi tetesan infuse (gtt/ml) atau Faktor tetesan :  Mikrodrip 1 cc : 60 tetes/ml  Makrodrip Abbott Lab : 1 cc : 15 tetes/ml McGraw Lab : 1 cc : 15 tetes/ml Travenol Lab : 1 cc : 10 tetes/ml Faktor tetesan pada setiap produksi Pabrik Untuk Dewasa Untuk Anak-anak Abbot Venopack 13-15 tts/ml (ft 4) Mikrodrips 60 tts/ml (ft 1) Transfusi set 10 tts/ml (ft 6) Baxter Plexitron 10 tts/ml (ft 6) Minimeter 50 tts/ml (ft 1. Baca pesan dokter 2.2) Transfusi set 12 tts/ml (ft 5) Otsuka Infus set 15 tts/ml (ft 4) Transfusi set 12 tts/ml (ft 5) 3.9 21. 3. Jam yang menggunakan jarum detik CARA KERJA 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Kecepatan infuse yang terlalu cepat dapat mengakibatkan kelebihan cairan. bagaimana toleransi klien terhadap prosedur. Keterangan Check List : 0.2) Cutter Saftiset 20 ttsml (ft 3) Safit set 50 tts/ml (ft 1. nama perawat yang melakukan prosedur. letak insersi. syok atau sakit kritis. Evaluasi : 2. Tidak dilakukan sama sekali 1. ukuran dan tipe IV catheter. atur posisi klien dengan baik. Klien dirapikan kembali. Hitunglah terlebih dahulu jumlah tetesan berdasarkan rumus kebutuhan. Rapikan alat pada tempatnya semula. sebelum mengatur tetesan. jam pemasangan infuse. Kertas dan pena 2. kecepatan aliran. 22. Cuci tangan.

dan drip infuse mempunyai ukuran 1cc : 15 tetesan. Dalam beberapa jam cairan tersebut habis ? 1 kolf 500 /1 x 20 tts = 10.000 / 20 + 1 m = 500 m ( + 8. factor tetesan 1cc : 15 tetesan.000 tts 10.10 Rumus menghitung kecepatan aliran (ml / menit) Jml tetes/menit : Jumlah cairan yang masuk (cc) x Faktor tetesan Lamanya infuse (jam) x 60 menit CATATAN : Faktor tetesan dihitung dengan 60 / jumlah tetesan yang dikeluarkan oleh infus / transfusi set untuk mengeluarkan 1 cc cairan. Misalnya : Suatu infus set dapat mengeluarkan 1cc cairan 15 tts. RUMUS TETESAN / M : Jumlah ml/jam = Faktor Tetesan 2. 1 Kolf cairan RL = 500 cc.6 tetes/menit 8 x 60 Lamanya Infuse (menit) : Jumlah cairan yang masuk (cc) Jumlah tetesan (tts/mnt)/Faktor tetesan Contoh : Berapa waktu absorbs yang diperlukan untuk 500cc cairan bila tetesan diatur 32 tetes/menit. 1 cc = 20 tts. Jawab : Lamanya infuse : 100 = 238 menit (238/60 menit) = 3 jam 58 menit 32/15 Contoh : 1.3 jam ) Jadi kolf tersebut habis dalam + 8. Pasien ”A” mendapat infus RL 20 tts/m Faktor tetesan = 60 : 20 = 3  Untuk kebutuhan/jam = 20 tts x 3 = 60 ml / jam  Untuk kebutuhan selama 24 jam = 24 x 60 ml = 1440 ml ( + 3 KOLF ) 3. Berarti faktor tetesannya = 60 : 15 = 4 Contoh : Apabila suatu cairan 1 kolf atau 500cc dipesankan untuk absorbs dalam jangka waktu 8 jam. Kebutuhan cairan pasien ”A” 2400 cc / hari untuk kebutuhan perjam = 24 jam = 100 cc/m Rumus : VOLUME TOTAL INFUS JUMLAH TOTAL WAKTU INFUS DALAM JAM Produk OTSUKA 15 tts/m  faktor tetesan = 60 : 15 = 4 untuk kebutuhan permenit = 100 ml : 4 = 25 cc/m . maka berapa kecepatan tetesan per menit ? Jawab : Kecepatan tetesan : 500 x 15 = 15.3 jam Dalam 1 jam habis 60 x 500 x 1 cc = 60 cc 500 .

Untuk menggantikan kehilangan darah yang banyak sewaktu pembedahan dalam kasus perdarahan 2. Menggantikan kekurangan komponen darah yang spesifik contohnya. karena ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat. Platelet. Pemantauan kecepatan aliran yang cermat membantu dalam mencegah ketidakseimbangan elektronik dan beban sirkulasi. Untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah pada kasus anemia Di lakukan pada: 1. TRANSFUSI DARAH Defenisi Memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh klien melalui vena. Adakah air Venting mekanism 5. Ketinggian permukaan isi tabung penetes 4. Aturlah tetesan infus tersebut kemudian setelah tahu berapa tetes /m dengan cara : 1. Untuk memepertahankan dan meningkatkan volume darah dalam sirkulasi pada kasus-kasus syok akibat perdarahan 4. tetap harus memantau kecepatan aliran infus sedikitnya per jam Penyuluhan Klien Klien diinstruksikan untuk dilaporkan kecendrungan atau pembengkakan pada tempat fungsi vena. Potensi jarum / kanule infus Kewaspadaan Perawat  Cairan infus yang tidak berhasil untuk diinfuskan tepat waktu merupakan tanda dini infiltrasi  Bila menggunakan infus pump. Potensi pipa infus 7. Pertimbangan Getriatrik Ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat pada populasi lansia. Penjepit pipa Infus 6.11 4. Jalur infus intravena 1. RBC. Bila menggunakan infus pump klien harus mengetahui makna dari bunyi alarm. leukemia) . 2. Ketinggian permukaan isi botol cairan 3. Tujuan 1. Pertimbangan Pediatrik Aliran IV pada anak-anak harus selalu dipertahankan yang diprogramkan. Klien yang kehilangan darah 2. Hitung tetesan pada tabung drip selama 1 menit dengan mendekatkan jam sambil mengatur klem pengatur untuk menaikkan atau menurunkan kecepatan tetesan infus. Periksalah tetesan infus tiap jam Hal – hal berkaitan dengan tetesan infus yang penting untuk diketahui A. Klien yang penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia. Ketinggian botol cairan 2. faktor-faktor pembekuan darah 3.

sakit kepala. Selain alat-alat yang diberikan dalam pemberian infus 2.  Periksa darah terhadap adanya bekuan. dan tipe Rh (pada catatan klien)  Periksa ulang produk darah dengan pesanan dokter. 8. clotting factor/Faktor pembekuan darah  Cryoprecipited anti hemolitik faktor Peralatan 1.9% 3. Jangan memeberikan larutan yang ada kandungan glukosa. Whole blood  Semua komponen darah 2. limfosit dan sedikit plasma 5.9% sebelum memberi darah (50 cc) . Albumin  Kandungannya albumin. Set infus dengan filter 4. Ikuti protokol institusi dalam mendapatkan produk darah dari bank darah. 10. 9. Plasma  Hasil pemisahan whole blood 4. pemeriksa golongan ABO. Larutan normal saline 0. Sarung tangan 7. Penghangat darah PENILAIAN KETERAMPILAN TRANSFUSI DARAH Nama Mahasiswa NIM No. plasma dan human albumin 7.  Periksa tanggal kadaluawarsa pada kantung. Granulosit  Kandungannya WBC. gatal. Dengan perawat lain. plasma dan sedikit RBC 6. indentifikasi kebenaran produk darah dan klien:  Pemeriksa kompatibilatas yang tertera pada kantung darah dan informasi pada kantung itu sendiri. Darah disimpan pada suhu ruangan kurang lebih 30 menit setelah dikeluarkan dari kotak darah dengan cara :  Dialirkan pada air kran  Direndam dengan air tetapi pastikan selang penyambungnya tidak Check List 0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . Packed red cell/packd cell  Plasma yang dikeluarkan dari whole blood 3.12 Komponen-Komponen darah: 1.9%/ Nacl 0. kemerahan jika ada Cuci tangan Kenakan sarung tangan sekali pakai Buat jalur IV dengan kateter besar (diameter 18-G atau 19-G) Gunakan slang infus yang memiliki filter Memberi infus normal saline/Nacl 0. produk darah yang benar 6. Platelets  kandungannya platelets. Kapas alkohol plester Nierbekken Format persetujuan pemberian transfusi yang ditandatangani 11. 1 2 3 : : KEGIATAN Jelaskan prosedur pada klien. jika ada Suruh klien berkemih atau kosongkan wadah penampungan urine Dapatkan data dasar tanda – tanda vital dalam 30 menit sebelum pemberian transfusi darah.  Untuk darah lengkap. Tentukan apakah klien pernah mendapatkan transfusi dan catatan reaksi. Minta klien untuk dengan segera melaporkan gejala-gejala berikut : mengigil. Laporkan adanya peningkatan suhu pada dokter. IV khateter (Diemeter 18 G/19G) 5.

9%dan beritahu dokter dgn cepat untuk tindakan selanjutnya. kecuali 18 pemberian diuretik (lasix) jika ada instruksi. bersih selang dengan normal salin 0. Jika terdapat tanda-tanda reaksi darah pada pasien : Maka hentikan 19 transfusi darah dan ganti dengan Nacl 0.9% dan 20 letakkan kantung darah pada kantung plastik untuk dikembalikan ke bank darah. Dilakukan dengan sempurna . tiap jam sampai unit darah terinfuskan.13 bocor Dengan perlahan balikkan kantung darah 1 sampai 2 kali untuk 13 mencampur sel – sel tetapi tidak digoncang. Tidak dilakukan sama sekali 1. biarkan filter terisi darah. Untuk pemberian darah:  Tusuk unit darah 14  Pencet bilik drip. Kemasal sel – sel darah biasanya 17 diberikan 1 ½ sampai 2 jam sementara darah lengkap diberikan 2 sampai 3 jam. waktu dimulai. Atur infus sesuai pesanan dokter. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Catat tipe dan jumlah komponen darah yang diberikan. Setelah darah diinfuskan . tanggal 22 pemberian. dan raspons klien terhadap terapi darah. Pastikan tidak memberikan obat melalui aliran transfusi darah. Dilakukan tapi perlu latihan 2. antara 28-30 tetes /menit (jumlah tetesan tergantung pada keadaan pasien dan jenis darah yang di berikan)  Tetap bersama klien selama 15 sampai 30 menit masa transfusi Pantau tanda – tanda vital klien: tiap 5 menit selama 15 menit pertama : 16 tiap 15 menit selama satu jam berikutnya. 23 Teruskan pemerhatian tanda-tanda vital pasien dan keadaan pasien Cek hemoglobin setelah 24 jam pemberian transfusi darah diberikan 24 kepada pasien Keterangan Check List 0. waktu habis. Buang semua bahan yang telah digunakan di tempat yang telah 21 disediakan. Biasanya digunakan catatan transfusi terpisah.  Buka klem pengatur dan biarkan selang infus terisi darah. selama satu jam setelah infus selesai. Masukkan darah dan atur kadar tetesan :  Dimulai dengan kecepatan aliran yang perlahan 2-5 ml/menit ( 10-15 tetes)dalam 10 menit pertama 15  Tambahkan jumlah tetesan jika tiada tanda-tanda reaksi transfusi darah.

7 – 7 5 – 7. Tujuan Kateterisasi 1. 2. Nelaton Kateter/”Straight Kateter”/Kateter sementara II. Untuk menangani urinaria inkontinensia jika perawatan lain tidak berhasil.5 5 – 7. pemantauan berterusan dan akurat terhadap output urine. Tindakan kateterisasi dapat menyebabkan infeksi nosokomial. cabang yang ketiga digunakan untuk disambungkan ke irigasi dengan demikian cairan irigasi yang steril dapat masuk ke kandung kemih dan tercampur dengan urin dan akan keluar ke urin Ukuran Kateter Wanita dewasa Laki-laki dewasa Anak-anak Keterangan yang harus di ketahui Panjang uretra (cm) Kateter yang masuk Yang diberi jelly Wanita 3. Fiksasi balon kateter hanya jika selang kateter sudah berada di dalam kandung kemih 3. Untuk mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh distensi bladder untuk melakukan dekompresi bertahap terhadap distensi bladder. Untuk penatalaksanaan irigasi kandung kemih intermitten (bladder irrigation) 8. oleh karena itu sedapat mungkin tindakan kateterisasi di hindarkan.14 PEMASANGAN KATETER URIN Pengertian Kateter adalah suatu selang untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan. 7. cabang yang lainnya untuk mengalirkan urin dari kandung kemih dan itu dapat disambung dengan tabung tertutup dari kantong/urin bag). Untuk mencegah urine mengkontaminasi area insisi pembedahan terutama daerah perineum. Kateterisasi urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih dengan tujuan untuk mengeluarkan urin. Untuk mengambil spesimen urine steril 4. Steril 2. Folley Kateter/”Indwelling Kateter”/Kateter tetap Folley kateter terbuat dari karet atau plastik yang mempunyai cabang dua atau tiga (yang terdapat satu balon yang dapat mengembang oleh air atau udara untuk mengamankan/menahan ujung kateter dalam kandung kemih. Untuk mengkaji jumlah residu urine residual jika pengosongan bladder yang tidak komplit. Untuk mengosongkan bladder sebelum dan selama pembedahan 5. 6. Tipe Kateter I. dan harus menggunakan tehnik yang tepat.5 3-4 Kateter no 14/16 Kateter no 18/20 Kateter no 8/10 Laki-laki 14 – 20 15 – 22. Sedangkan pada kateter cabang tiga. Memudahkan pengosongan kandung kemih. kecuali bila sangat diperlukan. Kateter urin jangan dipaksakan masuk atau keluar (cabut) jika ada tahan . yaitu pada kasus Bladder @ spincter Incompeten dan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) 3.5 Prinsip 1.

4. Alas bokong 12. Syringe yang berisi aquades/NaCl steril untuk mengisi balon kateter 5.15 Persiapan Alat : 1. Buka bungkusan kateter urin steril. 5. Masukkan kateter sepanjang 7. Kapas/kassa dan cairan pembersih 8. 12. Pengikat/penggantung urine bag 13.5 cm untuk lakilaki dewasa. Sarung tangan steril 2. 8. Set kateter dan urine bag 3. 6. Pegang selang kateter 2 cm dari muara meatus uretra agar kateter tidak terdorong keluar lagi Setelah urin mengalir. 1. Tarik kateter perlahan untuk memastikan balon kateter sudar terfiksasi dengan baik didalam kandung kemih. . Cek apakah balon berkembang sempurna dengan memasukkan cairan dan tarik semua cairan kembali ke spuit Pegang kateter dan berikan jelly di ujung kateter (dengan meminta bantuan atau dilakukan sendiri) dengan tetap mempertahankan tehnik steril. Lakukan fiksasi luar kateter urin dengan plester didaerah paha. Bengkok 11. pria : posisi supine dengan kain penutup/selimut klien) Letakkan alas tahan air dibawah bokong klien Tutup area pinggang kecuali area perineal dengan kain penutup/selimut klien Gunakan sarung tangan bersih. Kateter urin dengan ukuran yang sesuai 6. 7. Untuk pria posisikan penis tegak lurus 900 dengan tubuh saat memasukkan kateter. Jangan sampai paksakan jika ada hambatan. Masukkan kateter ke dalam uretra secara perlahan sampai urin mengalir keluar. Kom bersih 10. 9. 13. 10. masukkan aquades/NaCl steril/udara untuk menfiksasi balon. minta bantuan atau lakukan sendiri. Jelly 4. Sarung tangan bersih 9. Sambil tetap mempertahankan posisi kateter. Lepas sarung tangan. 3. Check List 0 1 2 Nama Mahasiswa NIM No. tempatkan dialas steril Gunakan sarung tangan steril. Sampiran 14. Tempat specimen jika diperlukan PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER URIN : : Kegiatan Lakukan persiapan sesuai indikasi tindakan Atur posisi klien (wanita: posisi dorsal recumbent. 2.5 – 9 cm untuk wanita dewasa dan 22. 11. Buka set kateter urin dan alat-alat steril lainnya. minta asisten untuk menyambungkan selang kateter ke urine bag dan masukkan kateter 5 cm untuk memastikan posisi. Cairan antiseptic 7. lakukan perawatan perineum jika ada indikasi.

PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT) Definisi  Memasukkan selang nasogastrik ke dalam gaster atau lambung melalui mulut atau hidung  Biasanya melalui hidung lebih mudah dan lebih nyaman bagi pasien Tujuan 1. Memberi obat. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Melakukan pencucian gaster (gastric lavage)  keracunan bahan toksik atau perdarahan 3. Persediaan Alat  Bak Instrumen  2 Nierbekken  2 com  Selang Nasogastrik (8-16 French)  Cotton buds/oren stick  1 gelas air dan sedotan  Kertas tissue/hand towel  Kasa         1 syringe/spoit 20/10 ml Handuk Plaster Gunting Stetoskop Kertas lakmus Penlight Spatel lidah .16 Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari klien Lakukan tindakan penutup :  Rapikan alat dan klien 15. Tidak dilakukan sama sekali 1. Mengambil specimen kandungan gaster untuk analisa  kasus keracunan toksik 4. Dilakukan dengan sempurna 14. makanan/minuman langsung ke dalam gaster  Penyakit jiwa  Pasien tidak sadar  Menambah pengambilan kalori dalam kasus malnutrisi  Lumpuh (CVA)  tidak bisa menelan  Penyempitan faring esophagus  Pembedahan di mulut atau farings  Pasien dementia  Pasien yang ada keabnormalan di mulut atau esophagus atau yang telah menjalani pembedahan di tempat-tempat ini.  Cuci tangan  Dokumentasikan hasil tindakan  Terminasi tindakan Keterangan Check List : 0. Mengeluarkan cairan dan gas dari saluran pencernaan (gaster atau usus)  Mengurangi perasaan mual dan muntah serta kekembungan  Sebelum pembedahan emergency  Setelah pembedahan pada saluran pencernaan untuk mengistirahatkan bagian yang di bedah  Perdarahan  Intestinal obstruction 2.

masukkan selang nasogastrik ke dalam hidung 11. Posisikan pasien (recumbent/fowlers) Pakaikan handuk dan sediakan plaster : 2 untuk anchoring. 7. Catat dalam catatan intake output Keterangan Check List : 0. Dilakukan tapi perlu latihan 2. keluarkan selang dengan cepat dan boleh memasukkan lagi setelah pasien ‘recover’ Periksa kedudukan selang NG  Reaksi sekresi  Pasang syringe ke tube NG  Aspirasi sekresi lambung  Uji dengan menggunakan kertas lakmus  Menggunakan stetoskop 13. Terangkan prosedur dan tujuannya 2. prosessus xiphoideus 9. jika perlu) 15. Buka bungkusan nasogastrik tube dan pangkal selang digulung pada jari Ukur selang nasogastrik dari ujung hidung ke telinga sampai pada 8. Rapikan alat-alat 17. Licinkan ujung selang dengan mencelup ke dalam air atau jelly 10. (sambil menelan perawat mendorong selang ke dalam 2-4 inci)  Jika pasien ‘gag’ terus menerus dan selang tidak mau masuk walaupun 12. 1 untuk 4. Tutup pintu dan tirai 3. Kegiatan 0 1 2 1. Rapikan dan pastikan pasien merasa nyaman 16.17 PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT) Nama Mahasiswa : NIM : Check List No. Asses hidung dan cuci jika perlu 6. Instruksikan klien untuk bernafas normal Ekstensikan kepala pasien. Cuci tangan medical dan pakai glove disposable. Dilakukan dengan sempurna .  Sediakan 10 cc udara dalam syringe  Pasang Syringe ke selang NG  Masukkan udara dan dengar dengan stetoskop di kawasan epigastrium  Uji ‘bubble’ Masukkan ujung selang ke dalam kom yang berisi air Letakkan selang ke ujung hidung dengan menggunakan plaster (lap hidung 14. pasien menelan  periksa mulut pasien menggunakan penlight dan spatel lidah  Perhatikan pasien untuk tanda-tanda distress (batuk dan sianosis) jika terjadi. penanda 5. Tidak dilakukan sama sekali 1. sampai ada halangan/rintangan (Nasopharyngeal junction) kemudian arahkan pasien untuk memfleksikan kepalanya Arahkan pasien terus menelan sampai pada paras tanda.

. Jumlah menunjukkan keparahan keadaan pasien taraf motility usus c. buka plester dari hidung Instruksikan klien untuk menarik napas dalam dan menahannya Jepit selang dengan pinset secara hati-hati dan cabutlah selang ketika pasien menahan napas Tempatkan ujung selang ke dalam kantong plastik Bersihkan mulut dan hidung klien dan beri kenyamanan pada klien Pindahkan semua peralatan dan cuci tangan Catat hasil pencabutan selang Check List 0 1 2 Keterangan Check List : 0. Kandungan  Darah : ‘fresh’ menandakan perdarahan dari perut atau esophagus  Makanan  Najis menunjukkan sumbatan di anus b. nasofaring atau trakea. 5. 8. 11. Tidak dilakukan sama sekali 1. Sapu bahan minyak pada bibir untuk menghindari kekeringan 3. Tukar selling setiap minggu. Pengisapan nasotrakea meliputi pemasangan slang karet kecil kedalam hidung klien dan terus ke trakea. 6. Dilakukan dengan sempurna Perawatan pasien yang menggunakan nasogastrik tube 1. 10. 3. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Gunakan lubang hidung yang sebelah lagi 5. Beri makanan kunyah supaya sekresi air liur terjadi. Catatan :  Untuk membantu pasien menelan. Bersihkan hidung 2. Aspek yang Dinilai Periksa instruksi dokter untuk pencabutan NGT Jelaskan prosedur pada klien Siapkan pencatatan Cuci tangan dan pakai sarung tangan Tempatkan handuk di atas dada klien secara hati-hati.18 PROSEDUR CARA PENCABUTAN NGT No. 9. pasien boleh dianjurkn minum air menggunakan pipet jika dibenarkan  Perhatikan aspirasi gaster untuk : a. 4. Pengisapan ini biasa dilakukan melalui mulut. 2. 7. Berikan sedikit air jernih sebelum dan sesudah pemberian makanan/cairan 4. Bau biasanya berbau asam Pengisapan Lendir / Sekret (SUCTION) Pengertian Pengisapan lendir adalah suatu metode untuk mengeluarkan lender atau secret dari jalan napas. Kedudukan selang rapi dan tidak menghalang penglihatan dan pergerakan pasien 6. 1.

pembedahan gaster dengan anastomosis dan infark miokard. Dilakukan tapi perlu latihan 2. masukkan kateter perlahan-lahan sampai ke faring. Persiapan alat : 1.u untuk pengisapan melalui trakea dan trakeostomi) 4. Ukur tanda vital 4. pembedahan trakea. Botol penampung 10. Posisikan fungsi semi fowler atau fowler 6. Cuci tangan 2. varises esophagus. berikan istirahan. Tisu/lap pengering 7. 9. Berikan oksigen sebelum melakukan pengisapan Hidupkan sumber pengisap dan tempatkan ujung jari di ujung selang yang 7. 10. Manometer untuk mengukur jumlah daya isap 11. Pelumas (biasanya KY Jelly) 6. Set oksigen PENILAIAN KETERAMPILAN PENGISAPAN LENDIR / SEKRET (SUCTION) Nama Mahasiswa : NIM : Check List No. laring. Kontraindikasi Prosedur ini dikontraindikasikan pada klien yang mengalami kelainan yang dapat menimbulkan spasme laring (terutama sebagai akibat pengisapan melalui trakea) gangguan pendarahan. disambungkan. 8. Pakai sarung tangan dan member pelumas pada kateter.19 Tujuan Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan menjaga kelancaran dan membebaskan jalan napas dari secret/lender yang menumpuk dan untuk merangsang klien batuk dalam. Cuci tangan 12. keluarkan kateter dengan gerakan memutar. Handuk steril Sarung tangan steril (untuk pengisapan melalui trakea dan trakeostom) 9. Nilai kembali kondisi klinis klien 11. Berikan oksigen setelah melakukan pengisapan. Periksa fungsi mesin pengisap 5. Jelaskan prosedur kepada klien atau keluarga (jika klien tidak sadar) 3. Kateter pengisap ukuran 14F (dilengkapi dengan alat penutup/pembuka 3. 8. Pengisap mengisap. Prosedur Tindakan 0 1 2 1. Wadah steril (t. edema laring. Lama pengisapan 10 – 15 detik. Dilakukan dengan sempurna . Dokumentasikan prosedur dan respon klien dalam catatan klien. Keterangan Check List : 0. Dengan pengisap tidak mengisap. Air steril 5. Tidak dilakukan sama sekali 1. Spatel lidah (jika perlu) 12. Mesin pengisapan dan set pelengkap 2.

Perdarahan faring 5. pelindung mata dan sarung tangan Masukkan stilet ke dalam selang endotracheal. baringkan pasien terlentang dan buat kepala dan leher dalam posisi menghirup. corpus alienum. Stilet 4.20 INTUBASI ENDOTRACHEAL Defenisi adalah memasukkan pipa jalan nafas buatan kedalam trachea melalui mulut Tujuan 1. 3. 1 2 3 4 5 6 7 PENILAIAN KETERAMPILAN INTUBASI ENDOTRACHEAL : : KEGIATAN Check List 0 1 2 8 9 Cuci tangan Jelaskan dengan singkat prosedur kerja pada pasien sadar dan isi surat izin bila situasi memungkinkan. Spoit 10 ml 3. buat lengkungan pada selang dan stilet. 9. Saluran untuk pelaksanaan pulmonari toilet darurat contoh pengisapan lendir atau bronkoskopi untuk aspirasi akut. contoh ARDS 8. 9. paralisis pita suara. uji integritas balon selang dengan mengembangkan udara 10 ml. 7. masukkan dengan tangan kiri dari mata pisau laringoskop ke dalam mulut pasien sepanjang . Laringoskop set 5. Untuk pemberian pernafasan mekanis (dengan ventilator) Indikasi 1. Anastesi topikal/semprot Jely lidokain Plaster Masker Nama Mahasiswa NIM No. Selang endotracheal sesuai ukuran 2. Proteksi jalan napas 2. kempeskan balon dan biarkan udara semprit mengisi selang Berikan Jely lidokain pada balon ujung selang Buat posisi pada kepala tempat tidur. Ventilasi mekanik. kelebihan dosis obat. Hilangnya refleks gag misalnya cedera serebro vaskuler. Obstruksi jalan napas besar misalnya epiglotis. Optimalisasi jalan napas 6. Penghisap lendir 6. Jangan lakukan bila ada kemungkinan fraktur tulang belakang Gunakan bag dan masker untuk memberikan pre oksigenasi pasien selama 30 detik Genggam selang endotracheal dengan tangan kanan. Tindakan untuk memberikan tekanan positif dan continue yang tinggi pada jalan napas. Membebaskan jalan nafas 2. 8. Neurologi-berkurangnya dorongan respirasi Persiapan Alat 1. 4. Pulmonar-penyakit asma 10. 7. Awasi pasien dengan oksimetri nadi bila memungkinkan Pasang masker.

21 sisi kanan lidah kemudian gerakkan laringoskop ke garis tengah Lanjutkan mata pisau ke valekula. Linea media klavikularis pada sela iga ke 2 Manajemen Keperawatan Pasien dengan WSD a. Kaji adanya distress pernapasan dan nyeri dada. Selang WSD hanya dapat diklem dalam kondisi : 1) Untuk mengkaji kebocoran udara 2) Untuk secara cepat mengosongkan/mengganti botol WSD 3) Untuk mengubah system. d. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7 b. 1) Hindari adanya sumbatan 2) Botol suction tidak boleh ada sumbatan saat suction digunakan. adanya bekuan 3) Sistem drainage. c. Dilakukan tapi perlu latihan 2. dan biarkan laringoskop ke arah kiri dan 10 ke atas dengan kekuatan langsung sejajar ke sepanjang aksis pegangan 11 Perhatikan laring pasien. bersihkan jalan napas dari sekret Masukkan selang endotracheal ke dalam sisi kanan mulut pasien. WSD – sebuah kateter dimasukkan ke dalam thoraks untuk mengeluarkan udara dan cairan dari rongga pleura dan untuk mencapai kembali tekanan intrapleural & intrapulmonal normal Tempat Pemasangan WSD a. Tidak dilakukan sama sekali 1. Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pengaliran 1) Posisi semifowler untuk mengeluarkan udara (Pneumothoraks) 2) Posisi High fowler untuk mengalirkan cairan (Hemothoraks) e. system yang baru harus dipersiapkan terlebih dahulu sebelum selang diklem sehingga transfer dapat secara cepat dilakukan 4) Untuk mengkaji apabila pasien telah siap untuk dilepaskan WSDnya. 12 lanjutkan kee faring dan akhirnya melalui pita Angkat laringoskop dan stilet selang endotracheal. Pneumothoraks – Pengumpulan udara dalam rongga pleura b. amankan selang dalam posisi dan 15 plester kemudian periksa dengan sinar X. Observasi : 1) Balutan luka. f. bunyi nafas sekitar area paru yang yang mengalami trauma dan cek tanda-tanda vital b. eharusnya dalam posisi vertical dan dibawah tempat pemasangan. biasanya akibat dari trauma c. Setelah bunyi napas optimal dicapai. isi balon dengan udara 13 5-10 ml Ventilasi bag melalui selang saat mengauskultasi hemitorak dan 14 epigastrium. Hemothoraks – akumulasi darah dan cairan dalam cavum pleura antara pleura visceral dan parietal. pastikan selang paten 2) Selang terlipat. Pertahankan koneksi antara selang dada dan selang drainage (dari botol) erat dan diberi plester. Fiksasi botol WSD dan rapikan selang WSD yang kepanjangan di samping tempat tidur pasien . Dilakukan dengan sempurna PERAWATAN PASIEN DENGAN WATER SEAL DRAINAGE (WSD) / CHEST TUBE Pengertian a. Keterangan Check List 0.

(b) Lepaskan klem. 2) Hilangnya bunyi nafas pada area yang terpasang WSD (a) Laporkan ke dokter ahli bedah 3) Hiperresonan pada area yag terpasang WSD. (b) Laporkan ke dokter untuk melakukan aspirasi untuk mengeluarkan udara 4) Selang yang terlipat-lipat menyebabkan cairan terperangkap (a) Alirkan cairan ke dalam botol (b) Perbaiki selang yang kepanjangan dan fiksasi dengan baik 5) Terputusnya koneksi dengan botol (a) Hubungkan kembali dengan botol (b) Beri plester koneksi 6) Botol WSD rusak (a) Masukkan ujung selang ke dalam cairan steril 2 cm di bawah permukaan. menunjukkan kebocoran bukan pada selang (a) Kebocoran dalam system drainage (b) Ganti system drainage b.00) dengan menggunakan plester pada botol tepat garis penambahan volume cairan. (b) Buat kembali botol WSD baru (c) Bila cairan steril tidak ada. 7) Selang WSD tidak berada dalam cairan steril (a) Tambahkan cairan steril ke dalam botol WSD sampai ujung selang 2 cm di bawah permukaan. tracheal shift pada area yang normal. Saat selang mengalirkan cairan. kebocoran udara terjadi di dalam thoraks pasien atau area masuknya selang dada. kebocoran terjadi di selang drain (dari botol) atau di hubungan antara selang dada dan selang botol (c) Ganti selang atau eratkan kembali koneksi dan lepaskan klem 4) Gelembung udara berlanjut. (a) Cross-clamp selang dada yang dekat dengan dada pasien. 2) Gelembung udara berlanjut. menunjukkan bahwa kebocoran udara belum teratasi. Botol harus dalam posisi vertical. Masalah yang dapat muncul pada selang dada : a. Tandai lokasi kebocoran (b) Selang dada yang terobstruksi menyebabkan udara terperangkap di dalam rongga intrapleura saat kebocoran udara berasal dari pasien. menunjukkan adanya kebocoran antara pasien dan botol. hypotension. bila gelembung udara berhenti. terlipat atau tersumbat.22 g. tuliskan waktunya (09. Adanya tension pneumothoraks 1) Distress pernapasan berat atau nyeri dada (a) Pastikan selang dada tidak diklem. double klem selang dada saat mempersiapkan botol baru. (a) Tandai lokasi kebocoran (b) Eratkan koneksi yang longgar antara selang dada dan selang botol (c) Koneksi yang longgar menyebabkan udara masuk ke system (d) Kebocoran dianggap teratasi apabila gelembung udara yang konstan berhenti. mediastinal shift pada area yang normal. laporkan ke dokter ahli bedah Peringatan : Meninggalkan pasien dengan selang dada diklem dapat menimbulkan tension pneumothoraks dan mediastinal shift 3) Gelembung udara berlanjut. Kebocoran udara 1) Gelembung udara berkelanjutan yang terlihat dalam botol WSD. . mmenunjukkan kebocoran bukan pada selang dada atau area pemasangan (a) Secara bertahap pindahkan klem ke selang drainage (dari botol) (b) Saat gelembung udara berhenti. tachycardia (a) Segera persiapkan pemasangan WSD pada area lain.

kemungkinan besar paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik. Kelainan tata listrik jantung akan menimbulkan kelainan gambar EKG. 5.  Penilaian fungsi pacu jantung Persiapan Alat 1. PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Definisi  Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung.  Kegiatan listrik jantung dalam tubuh dapat dicatat dan direkam melalui elektroda—elektroda yang dipasang pada permukaan tubuh. 6.  Elektrokardiogram adalah suatu grafik yang menggambarkan rekaman listrik jantung. 10. Tujuan EKG sangat berguna dalam menentukan kelainan seperti berikut :  Kelainan-kelainan irama jantung (Disritmia)  Gangguan Otot jantung berupa Iskemia dan infark miokard. Set balutan steril atau bahan-bahan sebagai berikut : o Sarung tangan steril o Set balutan gunting dan forsep o Balutan kasa dan bantalan kasa o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau larutan pembersih o Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan) 2.9%)/air Sarung tangan sekali pakai Plester atau larutan sesuai kebutuha Kantung tahan air untuk sampah Balutan kasa ekstra dan surgipad Selimut mandi Aseton Bantalan tahan air/perlak . Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batuk-batuk. Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempurna. Untuk mengetahui secara pasti paru telah mengembang dilakukan rontgen foto thoraks.  Memperkirakan adanya pembesaran jantung ( Hipertrofi Atrium dan Ventrikel ). Apabila paru masih tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut. 4.23 (b) Atau letakkan botol dalam posisi vertical sehingga ujung selang berada pada posisi yang tepat. 7. sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu selama 3 hari. Setelah 3 hari klem dibuka. 9.  Efek obat-obatan terutama Digitalis dan Anti-aritmia  Peradangan pada dinding jantung seperti miokarditis  Gangguan keseimbangan elektrolit khususnya kalium. apabila di selang WSD tidak tampak fluktuasi permukaan cairan. 8. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter 3. Larutan garam faal (NaCl 0. Selang WSD dicabut pada waktu penderita ekspirasi maksimal. KAPAN WSD DICABUT ? WSD dicabut apabla paru telah mengembang sempurna.

III. KEGIATAN Persiapan klien  Memberitahu penderita bahwa akan dilakukan perekaman jantung  Menginstruksi penderita untuk membuka pakaian dan perhiasan  Penderita diminta untuk berbaring Bawa semua peralatan di samping tempat tidur.Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7 . II.Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu I. Perawat berdiri di area dominan ( Jika kidal maka berdirilah di sebelah kiri tempat tidur ) Salam terapeutik Bantu klien untuk atur posisi yang sesuai untuk pemasangan EKG atau posisi supinasi Elektroda ekstremitas dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri searah dengan telapak tangan dan pada ektremitas bawah pada pergelangan kaki kiri/kanan sebelah dalam yang sudah diberi jelly.Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4 .Batas kiri dari kolumna veterbrata sejajar dengan V5 = v9 .Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6 .Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5 .Sela iga ke 4 pada garis sternal kiri = V2 .Terletak diantara V2 dan V4 adalah = V3 . aVF.Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1 . aVL. Angkat Rapikan pakaian klien Check List 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 .  Merah (RA)_lengan kanan  Kuning (LA) _lengan kiri  Hijau (LF)_tungkai kiri  Hitam (RF)_tungkai kanan Elektroda sadapan unipolar perikordial dipasang pada : . II. aVF. III. V1-V6 Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar untuk pemanasan Periksa kembali standarisasi EKG antara lain :  Kalibrasi 1 mvolt  Kecepatan 25 mm/detik Lakukan kalibrasi 3 x dengan menkan tombol run/ start dan setelah itu bergerak Pindahkan lead selektor Setelah selesai tulis pencatatan :  Nama klien  Umur  Jenis kelamin  Tanggal/jam pembuatan rekaman  Tulis ruangan/poliklinik asal penderita  Tanda lead I. aVR. V1-V6  Tulis disudut kiri bawah nama si pembuat rekaman Rapikan alat-alat EKG kembali Beritahukan bahwa prosedur telah selesai. aVR.Garis skapula belakang sejajar dengan V4 = V8 .78 PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Nama Mahasiswa : NIM : No. aVL.

Jarum pungsi lumbal no. Duk lubang 4. Povidon iodine 10. space occupying lesion. Masker 9.79 14 Cuci tangan Keterangan Check List 0. Kapas 6. Dilakukan dengan sempurna PEMERIKSAAN LUMBAL PUNCTIE Defenisi Upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Troley 2. 20 dan 22 beserta stylet 8. Tidak dilakukan sama sekali 1. Tujuan Pemeriksaan cairan serebrospinal  Mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinaL  Menentukan ada tidaknya darah pd cairan serebrospinal  Mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal  Memberikan antibiotic intrathekal ke dlm kanalis spinal terutama kasus infeksi. Alcohol 70% 11. Sarung tangan steril 3. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Plester 7.hedrosefalus)  Gangguan pembekuan darah yang belum diobati Komplikasi  Sakit kepala  Infeksi  Iritasi zat kimia terhadap selaput otak  Jarum pungsi patah  Herniasi  Tertusuknya saraf oleh jarum pungsi Persiapan Pasien Pasien diposisikan tidur lateral pada ujung tempat tidur dengan lutut ditarik ke abdomen. Tabung reaksi . Indikasi  Kejang  Paresis atau paralisis termasuk paresis Nervus VI  Pasien koma  Ubun – ubun besar menonjol  Kaku kuduk dengan kesadaran menurun  Tuberkolosis milier Kontra Indikasi  Syock/renjatan  Infeksi local di sekitar daerah tempat pungsi lumbal  Peningkatan tekanan intracranial (oleh tumor. Kassa steril 5. Persiapan Alat 1.

Lakukan cuci tangan steril 3. Melaporkan ke dokter bila ada hal yang tidak bisa diatasi. tanpa epinefrin. Anjurkan pasien tidur datar selama 6 – 12 jam setelah dilakukan prosedur. Observasi tempat penusukan apakah ada kebocoran. 3. Anjurkan pasien melaporkan adanya nyeri kepala dan memberikan analgesik sesuai program. Paparkan daerah lumbal 7. irritabilitas serebral (fitting. Spoit 13. Persiapkan dan kumpulkan alat-alat 4. Tempat sampah PROSEDUR 1. Observasi pasien mengenai orientasi. perasaan mengantuk. Bantu dokter selama prosedur 8. 14. Cuci tangan Perawatan Post Lumbal Punctie 1. Jamin tempat penusukan tertutup dengan kassa selama prosedur 9. gelisah. Jamin privacy pasien 5. mual. 6. 5. . Obat anestesi loka (lidokian 1% 2 x ml). Rapihkan alat-alat dan membuang sampah sesuai prosedur rumah sakit\ 10. 4.78 12. 2. Pasien berbaring datar dengan hanya hanya 1 bantal untuk mengurangi post-dural puncture headache. spasticity atau kelemahan tungkai) dan melaporkannya kepada dokter. saat jarum disuntikan yang berisi anestesi lokal) 2. twitching. Menjelaskan prosedur kepada pasien dan menggambarkan sensasi selama prosedur berlangsung (misalnya sensasi dingin pada area yang dibersihkan dengan larutan. Bantu pasien dalam posisi yang tepat 6.