You are on page 1of 34

1

PENGKAJIAN FISIK
Defenisi Pengkajian fisik adalah proses berkelanjutan yang dimulai selama wawancara terutama dengan menggunakan inspeksi/observasi. Selama pemeriksaan yang lebih formal, alat-alat untuk perkusi, palpasi dan auskultasi ditambahkan untuk memantapkan dan menyaring pengkajian system tubuh. Seperti pada pengkajian riwayat kesehatan, objektif dari pengkajian fisik adalah untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan mengevaluasi keefektifan intervensi terapeutik. Tujuan Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah memperoleh informasi yang akurat tentang keadaan fisik pasien. Persiapan Alat 1. Pita Ukur 2. Sumber cahaya yang terang 3. Kapas lidi 4. Kartu snellen 5. Mistar 6. Otoskop 7. Garpu tala 8. Senter/Penlight 9. Spatel lidah

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Spekulum hidung Sarung tangan Bengkok/tempat sampah Palu perkusi 2 buah peniti Stetoskop Tensimeter Tirai

PENILAIAN KETERAMPILAN PENGKAJIAN FISIK Nama Mahasiswa NIM No. : : ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN Keluarga dan klien diberitahukan tentang prosedur yang akan dilakukan Jaga suhu ruangan dan pencahayaan Jaga privasi klien Siapkan alat dan dekatkan ke klien PEMERIKSAAN KEPALA Inspeksi bentuk dan kesimetrisan Perhatikan kontrol kepala dan postur kepala Evaluasi rentang gerak kepala Palpasi tengkorak akan adanya nodus dan pembengkakan yang nyata PEMERIKSAAN LEHER Cuci tangan Inspeksi dan palpasi leher Trakea : palpasi adanya deviasi, letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada setiap sisi dan gerakkan jari ke depan dan ke belakang Tiroid : perhatikan ukuran, bentuk, kesimetrisan, nyeri tekan, nodul, rasakan ismus naik ketika menelan Arteri carotis : palpasi di kedua sisi Check List 0 1 2

2 PEMERIKSAAN MATA Inspeksi kelopak mata terhadap warna, pembengkakkan, rabas dan lesi Periksa pelupuk mata ke bawah ketika klien melihat ke atas dengan membalikkan kelopak mata ke atas dengan kapas lidi Kaji reflex pupil Kaji adanya strabismus dengan menyorotkan cahaya secara langsung ke mata dari jarak 40,5 cm. Amati refleksi pada tiap-tiap pupil PEMERIKSAAN TELINGA Inspeksi kesejajaran pinna : ukur tinggi pinna dengan garis imajiner dari orbit luar ke oksipital tengkorak, ukur sudut pinna dengan menarik garis perpendicular dari garis horizontal imajiner dan sejajarkan pinna Observasi tanda umum pinna Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit atau sinus Inspeksi hygiene (bau, warna, rabas) Inspeksi posisi gendang telinga, tarik pinna ke atas dan ke belakang Periksa struktur luar kanal dan telinga tengah dengan oftolmoskop Kaji pendengaran Tes Rinne : letakkan batang vibrasi dan garpu tala pada lubang mastoid sampai klien tidak mendengar lagi bunyinya, gerakkan garpu tala ke lubang telinga perawat dan pastikan apakah masih terdengar bunyi atau tidak Tes Weber : pegang garpu tala pada garis tengah kepala PEMERIKSAAN HIDUNG DAN MULUT Perhatikan struktur wajah klien (kesimetrisan, deformitas, inflamasi) Hidung Inspeksi bentuk hidung dari luar, perhatikan gerakan cuping hidung Tengadahkan kepala klien ke belakang, dorong ujung hidung ke atas dan sinari lubang hidung dengan penlight, periksa adanya septum, arahkan cahaya ke salah satu lubang hidung dan observasi lewatnya sinar melalui perforasi Inspeksi keadaaan mukosa hidung. Perhatikan apakah ada deviasi dan perforasi, sekresi mukosa (meradang/pucat atau agak keabuan dan membengkak), sekresi (purulen, berdarah atau cair), perdarahan, obstruksi, nyeri fraktur dan pembengkakkan Inspeksi keadaan sinus maksilaris Mulut Perhatikan bibir (simetris, warna, tekstur, lesi ) Inspeksi gigi klien (jumlah, letak, perubahan warna yang nyata) Inspeksi lidah (kering atau tidak, tekstur, warna, lesi, massa, kemampuan menggerakkan lidah) Inspeksi palatum (warna, terbelah atau tidak, terdapat perforasi atau tidak) Inspeksi epiglotis (warna, pembengkakkan) Inspeksi tonsil (ukuran, warna, peradangan, eksudat) Inspeksi oropharing (warna, peradangan, ulserasi dan perdarahan) PEMERIKSAAN EKSTREMITAS Inspeksi setiap sendi ekstremitas untuk kesimetrisan, ukuran, suhu, warna, dan mobilitas Uji adanya perkembangan dysplasia panggul

6.

3 Kaji bentuk tulang Ukur jarak antara lutut ketika berdiri dengan maleolus bila klien berdiri dengan kedua lutut merapat Inspeksi gaya berjalan Uji kekuatan Lengan : dengan meminta klien mengangkat tangan sambil melawan tekanan dari tangan perawat Telapak tangan : dengan meremas jari perawat sekeras mungkin Kaki : dengan meminta klien duduk dengan kaki menggantung, lanjutkan seperti pada tangan Telapak kaki : dengan meminta klien memfleksikan plantar, dorong telapak kaki kearah lantai sambil menekan telapak kaki PEMERIKSAAN REFLEKS EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien dapat duduk dengan kaki yang dibiarkan menggantung bebas) Bisep : fleksikan lengan bawah klien. Letakkan ibu jari anda di atas ruang antecubiti dan ketuk dengan palu reflex Trisep : Tekuk lengan klien pada siku sambil menopang lengan bawah. Ketuk tendon trisep di atas siku Ulnar : lengan bawah semi fleksi dan semi pronasi. Kemudian diketuk pada prosesus stiloideus dari ulna Patella : klien duduk di atas meja dengan kaki menggantung, ketuk bagian bawah lutut tepat di bawah patella Achilles : klien duduk di atas meja dengan tungkai fleksi dan topang kaki dengan pelan. Ketok tendon Achilles Kresmaterik : gores paha bagian dalam atas PEMERIKSAAN DADA Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur terlentang di atas tempat tidur) Dada : inspeksi bentuk, kesimetrisan, gerakan dan perkembangan payudara, rasio anterior posterior : lateral, krepitasi, garis/batas dada Paru-paru : frekuensi napas, irama, tipe respirasi, kecepatan dan kedalaman, suara napas, fremitus suara Jantung : apeks, frekuensi jantung, intensitas irama jantung, suara jantung S1 dan S2, murmur, thrill sianosis persisten Lakukan perkusi pada daerah jantung PEMERIKSAAN ABDOMEN Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur terlentang di atas tempat tidur) Inspeksi : ukuran dan bentuk abdomen, simetris atau tidak Auskultasi : dengan memakai stetoskop, dengarkan bunyi peristaltic Perkusi : lakukan perkusi melalui epigastrium secara simetris menuju ke bagian bawah abdomen Palpasi : dapat dilakukan secara manomanual (satu tangan) atau bimanual (dua tangan), palpasi daerah hati, limpa dan ginjal PEMERIKSAAN FISIK PUNGGUNG DAN GENITAL Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur tengkurap di atas tempat tidur) Pemeriksaan fisik punggung Inspeksi : amati kesimetrisan pinggul dan bahu. Perhatikan mobilitas

10

11

4 tulang belakang khususnya tulang servikal Palpasi : palpasi daerah tulang belakang untuk mencari ada tidaknya kelainan seperti skoliosis, lordosis atau kifosis atau kelainan lain. Pemeriksaan fisik genitalia Wanita : Inspeksi : Adanya secret pada lubang vagina Palpasi : Periksa adanya benjolan atau tidak Pantau berkemih/tidaknya dalam 24 jam Laki-laki Inspeksi : perhatikan ukuran, bentuk penis, testis, perhatikan kelainan yang ada, perhatikan adanya radang pada penis atau skrotum Pantau berkemih/tidaknya klien dalam 24 jam Evaluasi 12 Simpulkan hasil pemeriksaan Penyimpangan dari normal Dokumentasi Catat respon klien 13 Catat penyimpangan dari normal Catat nama perawat, waktu dan tindakan yang dilakukan Keterangan Check List 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

PEMBERIAN SUNTIKAN
Menyuntikkan obat adalah prosedur invasive yang mencakup memasukkan obat melalui jarum steril yang dimasukkan ke dalam jaringan tubuh. Teknik aseptik ini harus dipertahankan karena klien berisiko terhadap infeksi manakala jarum suntik menusuk kulit. Karakteristik jaringan mempengaruhi kecepatan penyerapan obat, awitan kerja obat. Oleh karenanya sebelum menyuntikkan obat, perawat harus mengetahui volume obat yang diberikan, karakteristik obat dan letak struktur anatomi di bawah tempat yang akan disuntikkan. Menyuntik dapat dilakukan dengan cara intravena, intracutan, sub kutan dan intra mascular. INJEKSI INTRADERMAL Pengertian Injeksi intradermal adalah pemberian obat ke dalam lapisan dermis kulit tepat dibawah epidemis Tujuan Biasa digunakan untuk tes alergi dan screening TB Area injeksi : lengan bawah bagian dalam, dada bagian atas, punggung bagian belakang tepat di bagian scapulae. Persiapan alat : 1. Vial atau ampul obat 2. Spoit 1 ml 3. Kapas alcohol 4. Handscoen bersih

5 PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRADERMAL Nama Mahasiswa NIM No. 1. : : Aspek yang Dinilai Check List 0 1 2

Persiapan Cek label obat Atur peralatan 2. Cuci tangan 3. Siapkan obat dari vial ataupun ampul 4. Siapkan klien 5. Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien 6. Jaga privasi klien 7. Pilih area injeksi yang tepat. Palpasi tempat tersebut terhadap edema, massa atau nyeri tekan. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut, kemerahan, bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi 8. Gunakan sarung tangan 9. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar 10. Siapkan spoit injeksi - Buka penutup jarum - Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada - Pindahkan spoit pada tangan dominan, pegang spoit diantara ibujari dan jari telunjuk 11. Kencangkan kulit dengan tangan nondominan 12. Masukkan ujung jarum secukupnya, hingga badan jarum menembus epidermis sampai ke dermis. Badan jarum harus tampak kelihatan dibawah permukaan kulit 13. Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat 14. Tarik jarum suntik 15. Anjurkan klien untuk tidak menekan atau memijat area suntikkan 16. Buang spoit dan jarumnya dengan aman 17. Lepaskan sarung tangan 18. Lingkari area injeksi untuk mengobservasi adanya kemerahan atau indurasi 19. Dokumentasikan tindakan 20. Evaluasi - Evaluasi respon klien - Evaluasi kondisi area suntikan dalam 24 sampai 48 jam, tergantung tesnya. Ukur kemerahan, indurasi dalam millimeter - Dokumentasikan hasil skin test Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

6 INJEKSI SUBKUTAN Pengertian Injeksi subkutan adalah pemberian obat kedalam jaringan ikat dibawah dermis. Hanya pengobatan dosis kecil (0,5 1 ml) yang biasa disuntikkan melalui rute subkutan. Tujuan - Untuk memberikan pengobatan seperti penyuntikan vaksin, medikasi preoperative, narkotik, heparin dan insulin. - Untuk memberikan efek absorpsi yang lebih lambat dibandingkan injeksi intramuscular ataupun intravena. Area injeksi Lengan atas bagian luar, paha anterior, abdomen, area scapula pada punggung belakang, ventrogluteal dan dorsogluteal bagian atas. Persiapan alat : 1. Vial atau ampul berisi obat 2. Spoit 2,5 ml ; 3 ml 3. Kapas alcohol 4. Kasa (bila perlu) 5. Handscoen bersih PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI SUBKUTAN Nama Mahasiswa : NIM : No. 1. Aspek yang Dinilai Persiapan Cek label obat Atur peralatan Cuci tangan Siapkan obat dari vial ataupun ampul Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien Jaga privasi klien Pilih area injeksi yang tepat. Palpasi tempat tersebut terhadap edema, massa atau nyeri tekan. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut, kemerahan, bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi Gunakan sarung tangan bersih Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar + 5 cm Siapkan spoit injeksi - Buka penutup jarum - Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari-jari lainnya dengan telapak tangan menghadap area injeksi dengan sudut 45, 60 Atau 90 Cubit atau kumpulkan kulit pada satu sisi dengan menggunakan tangan nondominan, masukkan jarum dengan tangan dominan, cepat, tepat dan tegas. Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat Tarik jarum suntik secara perlahan Jika terjadi pendarahan, tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti Check List 0 1 2

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10.

11. 12. 13. 14.

7 15. 16. 17. Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan semua informasi yang relevan : - Obat yang diberikan, waktu, dosis dan rute pemberian obat - Semua peralatan injeksi yang digunakan - Masalah-masalah khusus jika terjadi 18. Evaluasi - Evaluasi respon klien - Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi - Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

INJEKSI INTRAMUSKULAR Pengertian Intra mascular adalah pemberian suntikan ke dalam jaringan otot, intra mascular memberikan absorpsi obat lebih cepat karena mascularitas otot. Bahaya kerusakan jaringan menjadi lebih sedikit jika obat diberikan jauh ke dalam otot. Otot juga kurang sensitive terhadap obat-obat yang kental dan mengiritasi. Namun ada risiko yang merugikan dari penyuntikan pembuluh darah jika perawat tidak cermat. Ada dua tekhnik dalam melakukan injeksi intramuscular yaitu dengan menggunakan teknik ztrack dan teknik air lock (kunci udara). Tujuan untuk memberikan pengobatan Area injeksi 1. Paha (vastus lateral is) klien barbaring terlentang dengan lutut sedikit flkesi. 2. Ventrogluteal klien berbaring miring, tengkurap, atau terlentang dengan lutut dan pinggul pada sisi yang akan disuntikkan dalam keadaan fleksi. 3. Dorsogluteal klien tengkurap dengan lutut diputar kearah dalam, atau miring dengan lutut bagian atas dan pinggul fleksi dan diletakkan di depan tungkai bawah. 4. Lengan atas (deltoid) klien duduk atau berbaring mendatar dengan lengan atas fleksi tetapi rileks menyilang abdomen atau di alas abdomen. Persiapan alat : 1. Vial atau ampul berisi obta 2. Spoit 1 5 ml : volume 0,5 1 ml direkomendasikan pada pemberiannya pada muskulus deltoideus, pada otot yang lebih tebal pemberiannya dengan volume sampai dengan 4 ml dapat ditoleransi dengan aman. 3. Kapas alcohol 4. Kasa (bila perlu) 5. Handscoen bersih

8 PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRAMUSKULAR Nama Mahasiswa NIM : : Check List 1

No. 1.

Aspek yang Dinilai 0

Persiapan Cek label obat Atur peralatan 2. Cuci tangan 3. Siapkan obat dari vial ataupun ampul 4. Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi 5. Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien 6. Jaga privasi klien 7. Pilih area injeksi yang tepat. Palpasi tempat tersebut terhadap edema, massa atau nyeri tekan. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut, gatal, kemerahan, bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi 8. Gunakan sarung tangan bersih 9. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar + 5 cm dan biarkan hingga mengering. Metode z-track a. - Siapkan spoit injeksi - Buka penutup jarum - Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada b. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk c. Tepat dibawah tempat injeksi, tarik kulit dibawahnya dan jaringan subkutan 2,5-3,5 cm ke arah lateral tempat injeksi dengan tangan nondominan. d. Pegang taut kulit dan dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90 Dengan menggunakan metode z-track e. Setelah jarum memasuki area, pegang bagian bawah ujung tabung spoit dengan tangan nondominan. Terus pegang kulit dengan kencang, lepaskan tangan dominan pada ujung plunger, hindarkan menggerakkan spoit. Metode kunci udara (Air Lock) a. - Siapkan spoit yang berisi medikasi - Tambahkan udara sebanyak 0,3 0,5 ml udara kedalam spoit. - Buka penutup jarum b. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk, tusuk kulit secara cepat dan lembut dengan sudut 90 c. Kumpulkan atau cubit otot yang akan diinjeksi (jika lapisan otot tipis) dengan menggunakan tangan nondominan. d. Dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90 e. Setelah jarum memasuki area, pegang bagian bawah ujung tabung spoit dengan tangan nondominan 10. Tarik pengisap (plunger) dengan tangan dominan selama 5 10 detik : - Jika tampak darah didalam spoit, maka tarik spoit, buang dan siapkan injeksi baru - Jika tak tampak ada darah dalam spoit, injeksikan obat dengan kecepatan 10 ml/detik secara perlahan 11. Tarik jarum suntik secara perlahan. Hindari masase area injeksi, cukup dengan

9 memberikan tekanan ringan. 12. Jika terjadi pendarahan, tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti. 13. Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya. 14. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan. 15. Dokumentasikan semua informasi yang relevan : - Nama obat yang diberikan, waktu, dosis, dan rute pemberian obat - Semua peralatan injeksi yang digunakan - Masalah-masalah khusus jika terjadi 16. Evaluasi - Evaluasi respon klien - Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi - Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA VENA Pengertian Intra vena adalah pemberian suntikan dengan medikasi langsung ke dalam pembuluh darah vena. Tempat Suntikan Intra Vena 1. Pembuluh darah vena 2. Selang infus (bolus) Tujuan Melaksanakan tindakan pengobatan langsung ke dalam vena Persiapan Pasien 1. Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan 2. Pasien diatur dalam posisi terlentang dan nyaman

10 INJEKSI INTRAVENA Persiapan alat 1. Obat dalam spoit 2. Kapas alcohol 3. Plester PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRAVENA Nama Mahasiswa NIM No. 1. 2. 3. : : Aspek yang Dinilai 0 Pastikan adanya order pengobatan Peralatan disiapkan Yakinkan bahwa pasien benar, memberikan HE (Healt Education) dan beritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan, kemudian bantu mengatur posisi yang enak. Cuci tangan kemudian gunakan handscoen 4. Lakukan skin test jika ada alergi terhadap pasien maka batalkan pemberian obat tetapi jika tidak ada alergi maka bisa dilanjutkan 5. Tentukan dan cari vena yang akan ditusuk 6. Bila vena sudah ditemukan misalnya basilika, agar lengan lurus dan pasang turnikel sampai vena benar-benar dapat dilihat dan diraba kemudian desinfeksi dengan menggunakan kapas alkohol 7. Siapkan spoit yang berisi obat. Bila dalam tabung masih terdapat udara, maka udara harus dikeluarkan 8. Pelan tusukkan jarum ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan vena dan lubang jarum menghadap ke atas. Untuk mencegah vena tidak bergeser tangan yang tidak memegang spoit dapat digunakan untuk menahan vena sampai jarum masuk vena 9. Lakukan aspirasi dengan cara menarik pengokang spoit. Bila terisap darah berarti sudah di dalam vena, jika tidak terisap/keluar darah berarti belum di dalam vena. Bila sudah di dalam vena maka lepaskan turnikel dan masukkan obat perlahan-lahan sampai habis 10. Setelah obat masuk semua, segera cabut spoit dan buang ditemput pembuangan sesuai prosedur 11. Pasang kapas alkohol dengan plester 12. Rapikan pasien dan atur posisi enak 13. Cuci tangan 14. Observasi keadaan pasien Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna Check List 1

11

INJEKSI MELALUI INFUS INTRAVENA


Persiapan alat 1. Obat dalam spoit 2. Kapas alcohol antiseptic 3. Selang dengan port injeksi PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI IV LOCK TANPA JARUM : : Aspek yang Dinilai 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan Cek instruksi dokter Jelaskan prosedur pada klien Periksa ketetapan identitas klien Pilih port penyuntikan pada selang sedekat mungkin pada tempat penusukan jarum Bersihkan port penyuntikan dengan kapas alcohol Tusukkan jarum spoit yang telah berisi obat yang telah disiapkan melalui bagian tengah port Hambat aliran IV dengan menekuk selang tepat diatas port suntikan. Tarik plunger dengan perlahan untuk mengaspirasi darah Setelah melihat adanya darah, suntikkan obat dengan perlahan Setelah penyuntikan obat, tarik spoit dan periksa kembali kecepatan infuse Observasi klien dengan ketat terhadap reaksi yang merugikan Buang jarum dan spoit pada tempat yang telah disediakan Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan data yang relevan, monitor klien dan infuse Check List 1

Nama Mahasiswa NIM No.

Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

12

BALUTAN BASAH KERING


Definisi Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement Tujuan a. Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik b. Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka c. Membantu menarik kelembaban dari luka ke dalam balutan. Balutan basah ke kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement. Bagian yang basah dan balutan secara efektif membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik. Kasa lembab secara langsung mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka, serta mempercepat pertumbuhan jaringan baru. Lapisan luar kering membantu menarik kelembapan dari luka ke dalam balutan dengan kerja kapiler. Persiapan Alat 1. Set balutan steril atau bahan-bahan sebagai berikut : o Sarung tangan steril o Set balutan gunting dan forsep o Balutan kasa dan bantalan kasa o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau larutan pembersih o Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan) 2. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Larutan garam faal (NaCl 0,9%)/air Sarung tangan sekali pakai Plester atau larutan sesuai kebutuha Kantung tahan air untuk sampah Balutan kasa ekstra dan surgipad Selimut mandi Aseton Bantalan tahan air/perlak

PENILAIAN KETERAMPILAN PENGGANTIAN BALUTAN BASAH KERING Nama Mahasiswa NIM No. 1 2 3 4 5 : : KEGIATAN Persiapan klien Jelaskan prosedur pada pasien Cuci tangan Susun semua peralatan yang diperlukan dan dekatkan pada pasien Tutup ruangan atau tirai ditempat tidur Ambil kantung sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda. Bantu klien pada posisi yang nyaman, pasang selimut mandi han untuk memanjangkan area luka.instruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester ikatan atau balutan. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan (Bila masih terdapat plester dikulit, ini dapat dibersihkan dengan aseton) Dengan sarung tangan atau forsep, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan pasien. Check List 0 1 2

5 Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril atau air. 11 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan Buang balutan kotor pada kantung sampah, hindarkan kontaminasi 12 permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan. Buka bak steril. Buka botol atau bungkusan larutan antiseptic dan 13 tuangkan ke dalam bak steril atau diatas kasa steril. 14 Pakai sarung tangan steril. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau 15 penutup kulit dan karakter drainase (palpasi luka, bila perlu, dengan bagian tangan non-dominan yang tidak akan menyentuh bahan steril). Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam faal. Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan forsep. 16 Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi. Gerakkan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka. Pasang kasa beranyam halus yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka dalam, dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk 17 tepi kasa dengan forsep. Secara perlahan masukkan kasa kedalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah. Berikan salep/larutan/bubuk antiseptic bila dipesankan. Jaringan oleskan 18 diatas tempat drainase. 19 Pasang kasa steril kering (4 x 4) diatas kasa basah. 20 Tutup dengan kasa, surgipad atau bantalan ABD 21 Gunakan plester diatas balutan atau amankan dengan ikatan. 22 Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan 23 Buang semua bahan dan bantu klien pada posisi nyaman 24 Cuci tangan. Catat pada catatan perawat hasil observasi luka, balutan dan drainase. 25 Dokumentasikan penggantian balutan, termasuk pernyataan respon klien. Keterangan Check List 3. Tidak dilakukan sama sekali 4. Dilakukan tapi perlu latihan 5. Dilakukan dengan sempurna 10

BALUTAN KERING
Definisi Balutan kering adalah tindakan pilihan untuk luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril Tujuan Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal terhadap kontaminasi mikroorganisme Persiapan Alat a. Set balutan steril dalam bak instrumen steril : 1. Sarung tangan steril 2. Pinset steril (2 anatomis dan 1 sirurgis) 3. Gunting

4. Balutan kasa dan kasa steril 5. Kom untuk larutan antiseptik atau pembersih 6. Salep antiseptik b. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter

6 c. Normal salin d. Sarung tangan sekali pakai e. Plester, pengikat, atau perban sesuai kebutuhan f. g. h. i. Nierbekken (1 berisi lisol, 1 kosong) Selimut mandi Bantalan tahan air/perlak pengalas Gunting perban

Nama Mahasiswa NIM No.

PENILAIAN KETERAMPILAN PENGGANTIAN BALUTAN KERING : : KEGIATAN Check List 0 1 2

2 3 4 5 6 7 8

10 11

12

13 14 15

16

17 18

Persiapan klien Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan luka. Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur(jangan membuka peralatan). Ambil nierbekken dan buat balutan diatasnya. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda/letakkan nierbekken didekat pasien Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur. Tutup semua jendela yang terbuka. Intruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril. Cuci tangan secara menyeluruh. Letakkan bantalan tahan air di bawah klien/perlak pengalas Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau perban Lepaskan plester dengan melemaskan ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar dengan kulit dan kearah balutan dengan tangan yang telah menggunakan sarung tangan atau pinset Bila balutan merekat pada jaringan dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan bebaskan balutan dari eksudat yang mongering. Ingatkan klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan Buang balutan kotor pada wadah yang telah di sediakan, hidari kontaminasi permukaan luar wadah. Lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan menarik bagian dalam keluar. Buang pada tempat yang telah disediakan Siapkan peralatan balutan steril. Tuangkan larutan yang diresapkan ke dalam kom steril dan tambahkan kasa berlubang kecil Kenakan sarung tangan Inspeksi luka. Perhatikanlah kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau penutupan kulit, dan krakteristik drainase. (palpasi luka, bila perlu, dengan bagian non dominan anda yang tidak akan menyentuh peralatan steril) Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan normal salin. Pegang kasa yang telah dibasahi dengan larutan menggunakan pinset. Gunakan satu kasa untuk setiap tekanan pembersihan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Bergerak dalam tekanan progresif menjauh dari garis insisi ataupun tepi luka. Gunakan kasa baru untuk mengeringi luka atau insisi. Pasang kasa steril kering diatas kasa basah. Berikan salep antibiotik bila dipesankan, gunakan teknik seperti langkah pada pembersihan. Jangan di oleskan ditempat drainase

7 Pasang kasa steril kering pada insisi atau letak luka : Pasang satu kasa setiap kali Pasang kasa sebagai lapisan kontak Bila terpasang drain, ambil gunting dan potong kasa kotak untuk dipasangkan disekitarnya. Pasang kasa lapisan kedua sebagai absorben. Bantu klien pada posisi nyaman Cuci tangan. Catat pada catatan perawatan dari observasi luka, balutan drainase, dan respon klien

19

20 21 22

Keterangan Check List 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

PEMASANGAN INFUS
Pengertian Memasukkan cairan atau obat langsung kedalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan dalam waktu yang lama. Tujuan : 1. Memenuhi cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan cairan. 2. Memberikan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3. Menyediakan satu medium untuk memberikan obat secara intra vena. Indikasi Klien : 1. Dehidrasi 2. Syok 3. Intoksikasi berat 4. Pra dan pasca bedah sesuai dengan program pengobatan 5. Tidak bias makan dan minum melalui oral 6. Sebelum transfuse darah 7. Perlu pengobatan dengan cara infuse Lokasi Pemasangan Infus 1. Vena palmar digitalis 2. Vena Sevalika 3. Vena Basalika 4. Vena antebrakhial medialis 5. Vena kubitis medialis 6. Vena temporalis 7. Vena dorsalis 8. Vena jugularis Komplikasi Yang Mungkin Terjadi : 1. Infitrat : Masuknya cairan ke subkutan Gejala : Bengkak, dingin, nyeri, tetesan infuse lambat 2. Flebitis : Trauma mekanik pada vena atau iritasi bahan kimia Gejala : Nyeri, panas, kemerahan pada vena tempat pemasangan

8 3. Kelebihan intake cairan Akibat tetesan infuse yang terlalu cepat Persiapan alat : 1. Infuse set 2. IV catheter 3. Cairan infuse yang dibutuhkan (perhatikan five rights) 4. Kasa steril 5. Kapas alcohol 6. Handscoen 7. Gunting

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Plester Pengalas jika diperlukan Nierbekken Kom kecil Torniket Spalk jika diperlukan Standar infuse Pena dan buku catatan pemberian infuse.

PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN INFUS Nama Mahasiswa NIM No. 1. : : Kegiatan Persiapan Klien : 1. Jelaskan prosedur pada klien 2. Atur posisi klien senyaman mungkin, lepaskan pakaian pada daerah yang akan diinfus. 3. Perhatikan privasi klien Pelaksanaan : 1. Cuci tangan 2. Atur peralatan disamping klien 3. Pasang pengalas dibawah anggota badan yang akan diinfus. 4. Gantungkan botol cairan pada tiang infuse 5. Desinfeksi tutup botol 6. Buka infuse set (pertahankan sterilisasi pada kedua ujungnya). Pasang klem rol sekitar 2 hingga 4 cm dibawah bilik drip. 7. Tusukkan pangkal infuse set kedalam tutup botol. 8. Isi drip atau tabung pengontrol tetesan 1/3 atau bagian. 9. Buka klem infuse, alirkan cairan kedalam nierbekken untuk mengeluarkan udara, kemudian ditutup kembali. 10. Tutup kembali jarum infuse set dengan penutupnya, letakkan pada tiang infuse. 11. Pilih tempat distal vena yang digunakan, sebaiknya vena yang berdilatasi baik. 12. Letakkan torniket 10 hingga 12 cm diatas tempat penusukan. 13. Kenakan sarung tangan. 14. Bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkular. 15. Tusukkan IV cath pada vena dengan sudut 30. Jika jarum telah masuk ke dalam vena, ditandai dengan keluarnya darah. 16. Setelah IV cath masuk, tarik mandarin/stilet keluar, ujung IV cath ditekan. 17. Hubungkan pangkal IV cath dengan selang, buka klem perlahanlahan dan pastikan tidak ada pembengkakan pada daerah tusukan. 18. Pasang balutan kasa betadine diatas tempat insersi, lalu tutup dengan kasa steril, fiksasi dengan plester. 19. Hitung tetesan infuse sesuai instruksi. 20. Pasang spalk bila diperlukan kemudian balut dengan verban. Check List 0 1 2

9 21. Klien dirapikan kembali, atur posisi klien dengan baik. 22. Rapikan alat pada tempatnya semula. 23. Cuci tangan. Evaluasi : 2. Validasi perasaan klien Dokumentasi : Catat pada catatan perawat : jenis larutan, letak insersi, kecepatan aliran, 3. ukuran dan tipe IV catheter, jam pemasangan infuse, bagaimana toleransi klien terhadap prosedur, nama perawat yang melakukan prosedur. Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

Mengatur Laju Arus Infus


Defenisi Mengatur kecepatan tetesan cairan infus per menit Tujuan Mengatur kecepatan aliran intravena dan mencegah ketidak tepatan pemberian cairan. Kecepatan infuse yang terlalu lambat dapat menimbulkan kolaps kardiovaskuler dan sirkulasi pada klien dehidrasi, syok atau sakit kritis. Kecepatan infuse yang terlalu cepat dapat mengakibatkan kelebihan cairan. PERSEDIAAN ALAT 1. Kertas dan pena 2. Jam yang menggunakan jarum detik CARA KERJA 1. Baca pesan dokter 2. Mencari tahu kalibrasi dalam tetes setiap ml cairan infus (setiap produk yang berbeda faktor tetesannya) Kalibrasi tetesan infuse (gtt/ml) atau Faktor tetesan : Mikrodrip 1 cc : 60 tetes/ml Makrodrip Abbott Lab : 1 cc : 15 tetes/ml McGraw Lab : 1 cc : 15 tetes/ml Travenol Lab : 1 cc : 10 tetes/ml Faktor tetesan pada setiap produksi Pabrik Untuk Dewasa Untuk Anak-anak Abbot Venopack 13-15 tts/ml (ft 4) Mikrodrips 60 tts/ml (ft 1) Transfusi set 10 tts/ml (ft 6) Baxter Plexitron 10 tts/ml (ft 6) Minimeter 50 tts/ml (ft 1,2) Cutter Saftiset 20 ttsml (ft 3) Safit set 50 tts/ml (ft 1,2) Transfusi set 12 tts/ml (ft 5) Otsuka Infus set 15 tts/ml (ft 4) Transfusi set 12 tts/ml (ft 5) 3. Hitunglah terlebih dahulu jumlah tetesan berdasarkan rumus kebutuhan, sebelum mengatur tetesan.

10 Rumus menghitung kecepatan aliran (ml / menit) Jml tetes/menit : Jumlah cairan yang masuk (cc) x Faktor tetesan Lamanya infuse (jam) x 60 menit CATATAN : Faktor tetesan dihitung dengan 60 / jumlah tetesan yang dikeluarkan oleh infus / transfusi set untuk mengeluarkan 1 cc cairan. Misalnya : Suatu infus set dapat mengeluarkan 1cc cairan 15 tts. Berarti faktor tetesannya = 60 : 15 = 4 Contoh : Apabila suatu cairan 1 kolf atau 500cc dipesankan untuk absorbs dalam jangka waktu 8 jam, dan drip infuse mempunyai ukuran 1cc : 15 tetesan, maka berapa kecepatan tetesan per menit ? Jawab : Kecepatan tetesan : 500 x 15 = 15,6 tetes/menit 8 x 60 Lamanya Infuse (menit) : Jumlah cairan yang masuk (cc) Jumlah tetesan (tts/mnt)/Faktor tetesan Contoh : Berapa waktu absorbs yang diperlukan untuk 500cc cairan bila tetesan diatur 32 tetes/menit, factor tetesan 1cc : 15 tetesan. Jawab : Lamanya infuse : 100 = 238 menit (238/60 menit) = 3 jam 58 menit 32/15 Contoh : 1. Kebutuhan cairan pasien A 2400 cc / hari untuk kebutuhan perjam = 24 jam = 100 cc/m Rumus : VOLUME TOTAL INFUS JUMLAH TOTAL WAKTU INFUS DALAM JAM Produk OTSUKA 15 tts/m faktor tetesan = 60 : 15 = 4 untuk kebutuhan permenit = 100 ml : 4 = 25 cc/m . RUMUS TETESAN / M : Jumlah ml/jam = Faktor Tetesan 2. Pasien A mendapat infus RL 20 tts/m Faktor tetesan = 60 : 20 = 3 Untuk kebutuhan/jam = 20 tts x 3 = 60 ml / jam Untuk kebutuhan selama 24 jam = 24 x 60 ml = 1440 ml ( + 3 KOLF ) 3. 1 Kolf cairan RL = 500 cc. 1 cc = 20 tts. Dalam beberapa jam cairan tersebut habis ? 1 kolf 500 /1 x 20 tts = 10.000 tts 10.000 / 20 + 1 m = 500 m ( + 8,3 jam ) Jadi kolf tersebut habis dalam + 8,3 jam Dalam 1 jam habis 60 x 500 x 1 cc = 60 cc 500

11 4. Aturlah tetesan infus tersebut kemudian setelah tahu berapa tetes /m dengan cara : 1. Hitung tetesan pada tabung drip selama 1 menit dengan mendekatkan jam sambil mengatur klem pengatur untuk menaikkan atau menurunkan kecepatan tetesan infus. 2. Periksalah tetesan infus tiap jam Hal hal berkaitan dengan tetesan infus yang penting untuk diketahui A. Jalur infus intravena 1. Ketinggian botol cairan 2. Ketinggian permukaan isi botol cairan 3. Ketinggian permukaan isi tabung penetes 4. Adakah air Venting mekanism 5. Penjepit pipa Infus 6. Potensi pipa infus 7. Potensi jarum / kanule infus Kewaspadaan Perawat Cairan infus yang tidak berhasil untuk diinfuskan tepat waktu merupakan tanda dini infiltrasi Bila menggunakan infus pump, tetap harus memantau kecepatan aliran infus sedikitnya per jam Penyuluhan Klien Klien diinstruksikan untuk dilaporkan kecendrungan atau pembengkakan pada tempat fungsi vena. Bila menggunakan infus pump klien harus mengetahui makna dari bunyi alarm. Pertimbangan Pediatrik Aliran IV pada anak-anak harus selalu dipertahankan yang diprogramkan, karena ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat. Pertimbangan Getriatrik Ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat pada populasi lansia. Pemantauan kecepatan aliran yang cermat membantu dalam mencegah ketidakseimbangan elektronik dan beban sirkulasi.

TRANSFUSI DARAH
Defenisi Memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh klien melalui vena. Tujuan 1. Untuk menggantikan kehilangan darah yang banyak sewaktu pembedahan dalam kasus perdarahan 2. Menggantikan kekurangan komponen darah yang spesifik contohnya, Platelet, RBC, faktor-faktor pembekuan darah 3. Untuk memepertahankan dan meningkatkan volume darah dalam sirkulasi pada kasus-kasus syok akibat perdarahan 4. Untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah pada kasus anemia Di lakukan pada: 1. Klien yang kehilangan darah 2. Klien yang penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia, leukemia)

12 Komponen-Komponen darah: 1. Whole blood Semua komponen darah 2. Packed red cell/packd cell Plasma yang dikeluarkan dari whole blood 3. Plasma Hasil pemisahan whole blood 4. Platelets kandungannya platelets, limfosit dan sedikit plasma 5. Granulosit Kandungannya WBC, plasma dan sedikit RBC 6. Albumin Kandungannya albumin, plasma dan human albumin 7. clotting factor/Faktor pembekuan darah Cryoprecipited anti hemolitik faktor Peralatan 1. Selain alat-alat yang diberikan dalam pemberian infus 2. Larutan normal saline 0,9%/ Nacl 0,9% 3. Set infus dengan filter 4. IV khateter (Diemeter 18 G/19G) 5. produk darah yang benar 6. Sarung tangan

7. 8. 9. 10.

Kapas alkohol plester Nierbekken Format persetujuan pemberian transfusi yang ditandatangani 11. Penghangat darah

PENILAIAN KETERAMPILAN TRANSFUSI DARAH Nama Mahasiswa NIM No. 1 2 3 : : KEGIATAN Jelaskan prosedur pada klien. Tentukan apakah klien pernah mendapatkan transfusi dan catatan reaksi, jika ada Suruh klien berkemih atau kosongkan wadah penampungan urine Dapatkan data dasar tanda tanda vital dalam 30 menit sebelum pemberian transfusi darah. Laporkan adanya peningkatan suhu pada dokter. Minta klien untuk dengan segera melaporkan gejala-gejala berikut : mengigil, sakit kepala, gatal, kemerahan jika ada Cuci tangan Kenakan sarung tangan sekali pakai Buat jalur IV dengan kateter besar (diameter 18-G atau 19-G) Gunakan slang infus yang memiliki filter Memberi infus normal saline/Nacl 0,9% sebelum memberi darah (50 cc) . Jangan memeberikan larutan yang ada kandungan glukosa. Ikuti protokol institusi dalam mendapatkan produk darah dari bank darah. Dengan perawat lain, indentifikasi kebenaran produk darah dan klien: Pemeriksa kompatibilatas yang tertera pada kantung darah dan informasi pada kantung itu sendiri. Untuk darah lengkap, pemeriksa golongan ABO, dan tipe Rh (pada catatan klien) Periksa ulang produk darah dengan pesanan dokter. Periksa tanggal kadaluawarsa pada kantung. Periksa darah terhadap adanya bekuan. Darah disimpan pada suhu ruangan kurang lebih 30 menit setelah dikeluarkan dari kotak darah dengan cara : Dialirkan pada air kran Direndam dengan air tetapi pastikan selang penyambungnya tidak Check List 0 1 2

4 5 6 7 8 9 10

11

12

13 bocor Dengan perlahan balikkan kantung darah 1 sampai 2 kali untuk 13 mencampur sel sel tetapi tidak digoncang. Untuk pemberian darah: Tusuk unit darah 14 Pencet bilik drip; biarkan filter terisi darah. Buka klem pengatur dan biarkan selang infus terisi darah. Masukkan darah dan atur kadar tetesan : Dimulai dengan kecepatan aliran yang perlahan 2-5 ml/menit ( 10-15 tetes)dalam 10 menit pertama 15 Tambahkan jumlah tetesan jika tiada tanda-tanda reaksi transfusi darah, antara 28-30 tetes /menit (jumlah tetesan tergantung pada keadaan pasien dan jenis darah yang di berikan) Tetap bersama klien selama 15 sampai 30 menit masa transfusi Pantau tanda tanda vital klien: tiap 5 menit selama 15 menit pertama : 16 tiap 15 menit selama satu jam berikutnya; tiap jam sampai unit darah terinfuskan; selama satu jam setelah infus selesai. Atur infus sesuai pesanan dokter. Kemasal sel sel darah biasanya 17 diberikan 1 sampai 2 jam sementara darah lengkap diberikan 2 sampai 3 jam. Pastikan tidak memberikan obat melalui aliran transfusi darah; kecuali 18 pemberian diuretik (lasix) jika ada instruksi. Jika terdapat tanda-tanda reaksi darah pada pasien : Maka hentikan 19 transfusi darah dan ganti dengan Nacl 0,9%dan beritahu dokter dgn cepat untuk tindakan selanjutnya. Setelah darah diinfuskan , bersih selang dengan normal salin 0,9% dan 20 letakkan kantung darah pada kantung plastik untuk dikembalikan ke bank darah. Buang semua bahan yang telah digunakan di tempat yang telah 21 disediakan. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Catat tipe dan jumlah komponen darah yang diberikan, tanggal 22 pemberian, waktu dimulai, waktu habis, dan raspons klien terhadap terapi darah. Biasanya digunakan catatan transfusi terpisah. 23 Teruskan pemerhatian tanda-tanda vital pasien dan keadaan pasien Cek hemoglobin setelah 24 jam pemberian transfusi darah diberikan 24 kepada pasien Keterangan Check List 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

14

PEMASANGAN KATETER URIN


Pengertian Kateter adalah suatu selang untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan. Kateterisasi urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih dengan tujuan untuk mengeluarkan urin. Tindakan kateterisasi dapat menyebabkan infeksi nosokomial, oleh karena itu sedapat mungkin tindakan kateterisasi di hindarkan, kecuali bila sangat diperlukan, dan harus menggunakan tehnik yang tepat. Tujuan Kateterisasi 1. Untuk mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh distensi bladder untuk melakukan dekompresi bertahap terhadap distensi bladder. 2. Untuk mengkaji jumlah residu urine residual jika pengosongan bladder yang tidak komplit, yaitu pada kasus Bladder @ spincter Incompeten dan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) 3. Untuk mengambil spesimen urine steril 4. Untuk mengosongkan bladder sebelum dan selama pembedahan 5. Untuk mencegah urine mengkontaminasi area insisi pembedahan terutama daerah perineum. 6. Memudahkan pengosongan kandung kemih, pemantauan berterusan dan akurat terhadap output urine. 7. Untuk penatalaksanaan irigasi kandung kemih intermitten (bladder irrigation) 8. Untuk menangani urinaria inkontinensia jika perawatan lain tidak berhasil. Tipe Kateter I. Nelaton Kateter/Straight Kateter/Kateter sementara II. Folley Kateter/Indwelling Kateter/Kateter tetap Folley kateter terbuat dari karet atau plastik yang mempunyai cabang dua atau tiga (yang terdapat satu balon yang dapat mengembang oleh air atau udara untuk mengamankan/menahan ujung kateter dalam kandung kemih, cabang yang lainnya untuk mengalirkan urin dari kandung kemih dan itu dapat disambung dengan tabung tertutup dari kantong/urin bag). Sedangkan pada kateter cabang tiga, cabang yang ketiga digunakan untuk disambungkan ke irigasi dengan demikian cairan irigasi yang steril dapat masuk ke kandung kemih dan tercampur dengan urin dan akan keluar ke urin Ukuran Kateter Wanita dewasa Laki-laki dewasa Anak-anak Keterangan yang harus di ketahui Panjang uretra (cm) Kateter yang masuk Yang diberi jelly Wanita 3,7 7 5 7,5 3-4

Kateter no 14/16 Kateter no 18/20 Kateter no 8/10 Laki-laki 14 20 15 22,5 5 7,5

Prinsip 1. Steril 2. Fiksasi balon kateter hanya jika selang kateter sudah berada di dalam kandung kemih 3. Kateter urin jangan dipaksakan masuk atau keluar (cabut) jika ada tahan

15 Persiapan Alat : 1. Sarung tangan steril 2. Set kateter dan urine bag 3. Jelly 4. Syringe yang berisi aquades/NaCl steril untuk mengisi balon kateter 5. Kateter urin dengan ukuran yang sesuai 6. Cairan antiseptic 7. Kapas/kassa dan cairan pembersih 8. Sarung tangan bersih 9. Kom bersih 10. Bengkok 11. Alas bokong 12. Pengikat/penggantung urine bag 13. Sampiran 14. Tempat specimen jika diperlukan PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER URIN : : Kegiatan Lakukan persiapan sesuai indikasi tindakan Atur posisi klien (wanita: posisi dorsal recumbent, pria : posisi supine dengan kain penutup/selimut klien) Letakkan alas tahan air dibawah bokong klien Tutup area pinggang kecuali area perineal dengan kain penutup/selimut klien Gunakan sarung tangan bersih, lakukan perawatan perineum jika ada indikasi. Buka set kateter urin dan alat-alat steril lainnya, tempatkan dialas steril Gunakan sarung tangan steril. Buka bungkusan kateter urin steril. Cek apakah balon berkembang sempurna dengan memasukkan cairan dan tarik semua cairan kembali ke spuit Pegang kateter dan berikan jelly di ujung kateter (dengan meminta bantuan atau dilakukan sendiri) dengan tetap mempertahankan tehnik steril. Masukkan kateter ke dalam uretra secara perlahan sampai urin mengalir keluar. Jangan sampai paksakan jika ada hambatan. Untuk pria posisikan penis tegak lurus 900 dengan tubuh saat memasukkan kateter. Masukkan kateter sepanjang 7,5 9 cm untuk wanita dewasa dan 22,5 cm untuk lakilaki dewasa. Pegang selang kateter 2 cm dari muara meatus uretra agar kateter tidak terdorong keluar lagi Setelah urin mengalir, minta asisten untuk menyambungkan selang kateter ke urine bag dan masukkan kateter 5 cm untuk memastikan posisi. Sambil tetap mempertahankan posisi kateter, minta bantuan atau lakukan sendiri, masukkan aquades/NaCl steril/udara untuk menfiksasi balon. Tarik kateter perlahan untuk memastikan balon kateter sudar terfiksasi dengan baik didalam kandung kemih. Lepas sarung tangan. Lakukan fiksasi luar kateter urin dengan plester didaerah paha. Check List 0 1 2

Nama Mahasiswa NIM No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

16 Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari klien Lakukan tindakan penutup : Rapikan alat dan klien 15. Cuci tangan Dokumentasikan hasil tindakan Terminasi tindakan Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna 14.

PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT)


Definisi Memasukkan selang nasogastrik ke dalam gaster atau lambung melalui mulut atau hidung Biasanya melalui hidung lebih mudah dan lebih nyaman bagi pasien Tujuan 1. Mengeluarkan cairan dan gas dari saluran pencernaan (gaster atau usus) Mengurangi perasaan mual dan muntah serta kekembungan Sebelum pembedahan emergency Setelah pembedahan pada saluran pencernaan untuk mengistirahatkan bagian yang di bedah Perdarahan Intestinal obstruction 2. Melakukan pencucian gaster (gastric lavage) keracunan bahan toksik atau perdarahan 3. Mengambil specimen kandungan gaster untuk analisa kasus keracunan toksik 4. Memberi obat, makanan/minuman langsung ke dalam gaster Penyakit jiwa Pasien tidak sadar Menambah pengambilan kalori dalam kasus malnutrisi Lumpuh (CVA) tidak bisa menelan Penyempitan faring esophagus Pembedahan di mulut atau farings Pasien dementia Pasien yang ada keabnormalan di mulut atau esophagus atau yang telah menjalani pembedahan di tempat-tempat ini. Persediaan Alat Bak Instrumen 2 Nierbekken 2 com Selang Nasogastrik (8-16 French) Cotton buds/oren stick 1 gelas air dan sedotan Kertas tissue/hand towel Kasa

1 syringe/spoit 20/10 ml Handuk Plaster Gunting Stetoskop Kertas lakmus Penlight Spatel lidah

17 PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT) Nama Mahasiswa : NIM : Check List No. Kegiatan 0 1 2 1. Terangkan prosedur dan tujuannya 2. Tutup pintu dan tirai 3. Posisikan pasien (recumbent/fowlers) Pakaikan handuk dan sediakan plaster : 2 untuk anchoring, 1 untuk 4. penanda 5. Asses hidung dan cuci jika perlu 6. Cuci tangan medical dan pakai glove disposable. 7. Buka bungkusan nasogastrik tube dan pangkal selang digulung pada jari Ukur selang nasogastrik dari ujung hidung ke telinga sampai pada 8. prosessus xiphoideus 9. Licinkan ujung selang dengan mencelup ke dalam air atau jelly 10. Instruksikan klien untuk bernafas normal Ekstensikan kepala pasien, masukkan selang nasogastrik ke dalam hidung 11. sampai ada halangan/rintangan (Nasopharyngeal junction) kemudian arahkan pasien untuk memfleksikan kepalanya Arahkan pasien terus menelan sampai pada paras tanda. (sambil menelan perawat mendorong selang ke dalam 2-4 inci) Jika pasien gag terus menerus dan selang tidak mau masuk walaupun 12. pasien menelan periksa mulut pasien menggunakan penlight dan spatel lidah Perhatikan pasien untuk tanda-tanda distress (batuk dan sianosis) jika terjadi, keluarkan selang dengan cepat dan boleh memasukkan lagi setelah pasien recover Periksa kedudukan selang NG Reaksi sekresi Pasang syringe ke tube NG Aspirasi sekresi lambung Uji dengan menggunakan kertas lakmus Menggunakan stetoskop 13. Sediakan 10 cc udara dalam syringe Pasang Syringe ke selang NG Masukkan udara dan dengar dengan stetoskop di kawasan epigastrium Uji bubble Masukkan ujung selang ke dalam kom yang berisi air Letakkan selang ke ujung hidung dengan menggunakan plaster (lap hidung 14. jika perlu) 15. Rapikan dan pastikan pasien merasa nyaman 16. Rapikan alat-alat 17. Catat dalam catatan intake output Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

18 PROSEDUR CARA PENCABUTAN NGT No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Aspek yang Dinilai Periksa instruksi dokter untuk pencabutan NGT Jelaskan prosedur pada klien Siapkan pencatatan Cuci tangan dan pakai sarung tangan Tempatkan handuk di atas dada klien secara hati-hati, buka plester dari hidung Instruksikan klien untuk menarik napas dalam dan menahannya Jepit selang dengan pinset secara hati-hati dan cabutlah selang ketika pasien menahan napas Tempatkan ujung selang ke dalam kantong plastik Bersihkan mulut dan hidung klien dan beri kenyamanan pada klien Pindahkan semua peralatan dan cuci tangan Catat hasil pencabutan selang Check List 0 1 2

Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna Perawatan pasien yang menggunakan nasogastrik tube 1. Bersihkan hidung 2. Sapu bahan minyak pada bibir untuk menghindari kekeringan 3. Berikan sedikit air jernih sebelum dan sesudah pemberian makanan/cairan 4. Tukar selling setiap minggu. Gunakan lubang hidung yang sebelah lagi 5. Kedudukan selang rapi dan tidak menghalang penglihatan dan pergerakan pasien 6. Beri makanan kunyah supaya sekresi air liur terjadi. Catatan : Untuk membantu pasien menelan, pasien boleh dianjurkn minum air menggunakan pipet jika dibenarkan Perhatikan aspirasi gaster untuk : a. Kandungan Darah : fresh menandakan perdarahan dari perut atau esophagus Makanan Najis menunjukkan sumbatan di anus b. Jumlah menunjukkan keparahan keadaan pasien taraf motility usus c. Bau biasanya berbau asam

Pengisapan Lendir / Sekret (SUCTION)


Pengertian Pengisapan lendir adalah suatu metode untuk mengeluarkan lender atau secret dari jalan napas. Pengisapan ini biasa dilakukan melalui mulut, nasofaring atau trakea. Pengisapan nasotrakea meliputi pemasangan slang karet kecil kedalam hidung klien dan terus ke trakea.

19 Tujuan Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan menjaga kelancaran dan membebaskan jalan napas dari secret/lender yang menumpuk dan untuk merangsang klien batuk dalam. Kontraindikasi Prosedur ini dikontraindikasikan pada klien yang mengalami kelainan yang dapat menimbulkan spasme laring (terutama sebagai akibat pengisapan melalui trakea) gangguan pendarahan, edema laring, varises esophagus, pembedahan trakea, pembedahan gaster dengan anastomosis dan infark miokard. Persiapan alat : 1. Mesin pengisapan dan set pelengkap 2. Kateter pengisap ukuran 14F (dilengkapi dengan alat penutup/pembuka 3. Wadah steril (t.u untuk pengisapan melalui trakea dan trakeostomi) 4. Air steril 5. Pelumas (biasanya KY Jelly) 6. Tisu/lap pengering

7. 8.

Handuk steril Sarung tangan steril (untuk pengisapan melalui trakea dan trakeostom) 9. Botol penampung 10. Manometer untuk mengukur jumlah daya isap 11. Spatel lidah (jika perlu) 12. Set oksigen

PENILAIAN KETERAMPILAN PENGISAPAN LENDIR / SEKRET (SUCTION) Nama Mahasiswa : NIM : Check List No. Prosedur Tindakan 0 1 2 1. Cuci tangan 2. Jelaskan prosedur kepada klien atau keluarga (jika klien tidak sadar) 3. Ukur tanda vital 4. Periksa fungsi mesin pengisap 5. Posisikan fungsi semi fowler atau fowler 6. Berikan oksigen sebelum melakukan pengisapan Hidupkan sumber pengisap dan tempatkan ujung jari di ujung selang yang 7. disambungkan. Pakai sarung tangan dan member pelumas pada kateter. Dengan pengisap tidak mengisap, masukkan kateter perlahan-lahan sampai ke faring, laring. 8. Pengisap mengisap, keluarkan kateter dengan gerakan memutar. Lama pengisapan 10 15 detik, berikan istirahan. 9. Berikan oksigen setelah melakukan pengisapan. 10. Nilai kembali kondisi klinis klien 11. Cuci tangan 12. Dokumentasikan prosedur dan respon klien dalam catatan klien. Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

20

INTUBASI ENDOTRACHEAL
Defenisi adalah memasukkan pipa jalan nafas buatan kedalam trachea melalui mulut Tujuan 1. Membebaskan jalan nafas 2. Untuk pemberian pernafasan mekanis (dengan ventilator) Indikasi 1. Proteksi jalan napas 2. Hilangnya refleks gag misalnya cedera serebro vaskuler, kelebihan dosis obat. 3. Obstruksi jalan napas besar misalnya epiglotis, corpus alienum, paralisis pita suara. 4. Perdarahan faring 5. Optimalisasi jalan napas 6. Saluran untuk pelaksanaan pulmonari toilet darurat contoh pengisapan lendir atau bronkoskopi untuk aspirasi akut. 7. Tindakan untuk memberikan tekanan positif dan continue yang tinggi pada jalan napas, contoh ARDS 8. Ventilasi mekanik. 9. Pulmonar-penyakit asma 10. Neurologi-berkurangnya dorongan respirasi Persiapan Alat 1. Selang endotracheal sesuai ukuran 2. Spoit 10 ml 3. Stilet 4. Laringoskop set 5. Penghisap lendir

6. 7. 8. 9.

Anastesi topikal/semprot Jely lidokain Plaster Masker

Nama Mahasiswa NIM No. 1 2 3 4 5 6 7

PENILAIAN KETERAMPILAN INTUBASI ENDOTRACHEAL : : KEGIATAN Check List 0 1 2

8 9

Cuci tangan Jelaskan dengan singkat prosedur kerja pada pasien sadar dan isi surat izin bila situasi memungkinkan. Awasi pasien dengan oksimetri nadi bila memungkinkan Pasang masker, pelindung mata dan sarung tangan Masukkan stilet ke dalam selang endotracheal, buat lengkungan pada selang dan stilet, uji integritas balon selang dengan mengembangkan udara 10 ml, kempeskan balon dan biarkan udara semprit mengisi selang Berikan Jely lidokain pada balon ujung selang Buat posisi pada kepala tempat tidur, baringkan pasien terlentang dan buat kepala dan leher dalam posisi menghirup. Jangan lakukan bila ada kemungkinan fraktur tulang belakang Gunakan bag dan masker untuk memberikan pre oksigenasi pasien selama 30 detik Genggam selang endotracheal dengan tangan kanan, masukkan dengan tangan kiri dari mata pisau laringoskop ke dalam mulut pasien sepanjang

21 sisi kanan lidah kemudian gerakkan laringoskop ke garis tengah Lanjutkan mata pisau ke valekula, dan biarkan laringoskop ke arah kiri dan 10 ke atas dengan kekuatan langsung sejajar ke sepanjang aksis pegangan 11 Perhatikan laring pasien, bersihkan jalan napas dari sekret Masukkan selang endotracheal ke dalam sisi kanan mulut pasien, 12 lanjutkan kee faring dan akhirnya melalui pita Angkat laringoskop dan stilet selang endotracheal, isi balon dengan udara 13 5-10 ml Ventilasi bag melalui selang saat mengauskultasi hemitorak dan 14 epigastrium. Setelah bunyi napas optimal dicapai, amankan selang dalam posisi dan 15 plester kemudian periksa dengan sinar X. Keterangan Check List 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

PERAWATAN PASIEN DENGAN WATER SEAL DRAINAGE (WSD) / CHEST TUBE


Pengertian a. Pneumothoraks Pengumpulan udara dalam rongga pleura b. Hemothoraks akumulasi darah dan cairan dalam cavum pleura antara pleura visceral dan parietal, biasanya akibat dari trauma c. WSD sebuah kateter dimasukkan ke dalam thoraks untuk mengeluarkan udara dan cairan dari rongga pleura dan untuk mencapai kembali tekanan intrapleural & intrapulmonal normal Tempat Pemasangan WSD a. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7 b. Linea media klavikularis pada sela iga ke 2 Manajemen Keperawatan Pasien dengan WSD a. Kaji adanya distress pernapasan dan nyeri dada, bunyi nafas sekitar area paru yang yang mengalami trauma dan cek tanda-tanda vital b. Observasi : 1) Balutan luka, pastikan selang paten 2) Selang terlipat, adanya bekuan 3) Sistem drainage, eharusnya dalam posisi vertical dan dibawah tempat pemasangan. c. Selang WSD hanya dapat diklem dalam kondisi : 1) Untuk mengkaji kebocoran udara 2) Untuk secara cepat mengosongkan/mengganti botol WSD 3) Untuk mengubah system; system yang baru harus dipersiapkan terlebih dahulu sebelum selang diklem sehingga transfer dapat secara cepat dilakukan 4) Untuk mengkaji apabila pasien telah siap untuk dilepaskan WSDnya. d. Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pengaliran 1) Posisi semifowler untuk mengeluarkan udara (Pneumothoraks) 2) Posisi High fowler untuk mengalirkan cairan (Hemothoraks) e. Pertahankan koneksi antara selang dada dan selang drainage (dari botol) erat dan diberi plester. 1) Hindari adanya sumbatan 2) Botol suction tidak boleh ada sumbatan saat suction digunakan. f. Fiksasi botol WSD dan rapikan selang WSD yang kepanjangan di samping tempat tidur pasien

22 g. Botol harus dalam posisi vertical. Saat selang mengalirkan cairan, tuliskan waktunya (09.00) dengan menggunakan plester pada botol tepat garis penambahan volume cairan. Masalah yang dapat muncul pada selang dada : a. Kebocoran udara 1) Gelembung udara berkelanjutan yang terlihat dalam botol WSD, menunjukkan adanya kebocoran antara pasien dan botol. (a) Tandai lokasi kebocoran (b) Eratkan koneksi yang longgar antara selang dada dan selang botol (c) Koneksi yang longgar menyebabkan udara masuk ke system (d) Kebocoran dianggap teratasi apabila gelembung udara yang konstan berhenti. 2) Gelembung udara berlanjut, menunjukkan bahwa kebocoran udara belum teratasi. (a) Cross-clamp selang dada yang dekat dengan dada pasien, bila gelembung udara berhenti, kebocoran udara terjadi di dalam thoraks pasien atau area masuknya selang dada. (b) Lepaskan klem, laporkan ke dokter ahli bedah Peringatan : Meninggalkan pasien dengan selang dada diklem dapat menimbulkan tension pneumothoraks dan mediastinal shift 3) Gelembung udara berlanjut, mmenunjukkan kebocoran bukan pada selang dada atau area pemasangan (a) Secara bertahap pindahkan klem ke selang drainage (dari botol) (b) Saat gelembung udara berhenti, kebocoran terjadi di selang drain (dari botol) atau di hubungan antara selang dada dan selang botol (c) Ganti selang atau eratkan kembali koneksi dan lepaskan klem 4) Gelembung udara berlanjut, menunjukkan kebocoran bukan pada selang (a) Kebocoran dalam system drainage (b) Ganti system drainage b. Adanya tension pneumothoraks 1) Distress pernapasan berat atau nyeri dada (a) Pastikan selang dada tidak diklem, terlipat atau tersumbat. Tandai lokasi kebocoran (b) Selang dada yang terobstruksi menyebabkan udara terperangkap di dalam rongga intrapleura saat kebocoran udara berasal dari pasien. 2) Hilangnya bunyi nafas pada area yang terpasang WSD (a) Laporkan ke dokter ahli bedah 3) Hiperresonan pada area yag terpasang WSD, mediastinal shift pada area yang normal, tracheal shift pada area yang normal, hypotension, tachycardia (a) Segera persiapkan pemasangan WSD pada area lain. (b) Laporkan ke dokter untuk melakukan aspirasi untuk mengeluarkan udara 4) Selang yang terlipat-lipat menyebabkan cairan terperangkap (a) Alirkan cairan ke dalam botol (b) Perbaiki selang yang kepanjangan dan fiksasi dengan baik 5) Terputusnya koneksi dengan botol (a) Hubungkan kembali dengan botol (b) Beri plester koneksi 6) Botol WSD rusak (a) Masukkan ujung selang ke dalam cairan steril 2 cm di bawah permukaan. (b) Buat kembali botol WSD baru (c) Bila cairan steril tidak ada, double klem selang dada saat mempersiapkan botol baru. 7) Selang WSD tidak berada dalam cairan steril (a) Tambahkan cairan steril ke dalam botol WSD sampai ujung selang 2 cm di bawah permukaan.

23 (b) Atau letakkan botol dalam posisi vertical sehingga ujung selang berada pada posisi yang tepat. KAPAN WSD DICABUT ? WSD dicabut apabla paru telah mengembang sempurna. Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batuk-batuk, apabila di selang WSD tidak tampak fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan besar paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik. Untuk mengetahui secara pasti paru telah mengembang dilakukan rontgen foto thoraks. Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempurna, sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu selama 3 hari. Setelah 3 hari klem dibuka. Apabila paru masih tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut. Selang WSD dicabut pada waktu penderita ekspirasi maksimal.

PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)


Definisi Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung. Elektrokardiogram adalah suatu grafik yang menggambarkan rekaman listrik jantung. Kegiatan listrik jantung dalam tubuh dapat dicatat dan direkam melalui elektrodaelektroda yang dipasang pada permukaan tubuh. Kelainan tata listrik jantung akan menimbulkan kelainan gambar EKG. Tujuan EKG sangat berguna dalam menentukan kelainan seperti berikut : Kelainan-kelainan irama jantung (Disritmia) Gangguan Otot jantung berupa Iskemia dan infark miokard. Memperkirakan adanya pembesaran jantung ( Hipertrofi Atrium dan Ventrikel ). Efek obat-obatan terutama Digitalis dan Anti-aritmia Peradangan pada dinding jantung seperti miokarditis Gangguan keseimbangan elektrolit khususnya kalium. Penilaian fungsi pacu jantung Persiapan Alat 1. Set balutan steril atau bahan-bahan sebagai berikut : o Sarung tangan steril o Set balutan gunting dan forsep o Balutan kasa dan bantalan kasa o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau larutan pembersih o Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan) 2. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Larutan garam faal (NaCl 0,9%)/air Sarung tangan sekali pakai Plester atau larutan sesuai kebutuha Kantung tahan air untuk sampah Balutan kasa ekstra dan surgipad Selimut mandi Aseton Bantalan tahan air/perlak

78 PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Nama Mahasiswa : NIM : No. KEGIATAN Persiapan klien Memberitahu penderita bahwa akan dilakukan perekaman jantung Menginstruksi penderita untuk membuka pakaian dan perhiasan Penderita diminta untuk berbaring Bawa semua peralatan di samping tempat tidur. Perawat berdiri di area dominan ( Jika kidal maka berdirilah di sebelah kiri tempat tidur ) Salam terapeutik Bantu klien untuk atur posisi yang sesuai untuk pemasangan EKG atau posisi supinasi Elektroda ekstremitas dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri searah dengan telapak tangan dan pada ektremitas bawah pada pergelangan kaki kiri/kanan sebelah dalam yang sudah diberi jelly. Merah (RA)_lengan kanan Kuning (LA) _lengan kiri Hijau (LF)_tungkai kiri Hitam (RF)_tungkai kanan Elektroda sadapan unipolar perikordial dipasang pada : - Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1 - Sela iga ke 4 pada garis sternal kiri = V2 - Terletak diantara V2 dan V4 adalah = V3 - Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4 - Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5 - Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6 - Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7 - Garis skapula belakang sejajar dengan V4 = V8 - Batas kiri dari kolumna veterbrata sejajar dengan V5 = v9 - Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu I, II, III, aVR, aVF, aVL, V1-V6 Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar untuk pemanasan Periksa kembali standarisasi EKG antara lain : Kalibrasi 1 mvolt Kecepatan 25 mm/detik Lakukan kalibrasi 3 x dengan menkan tombol run/ start dan setelah itu bergerak Pindahkan lead selektor Setelah selesai tulis pencatatan : Nama klien Umur Jenis kelamin Tanggal/jam pembuatan rekaman Tulis ruangan/poliklinik asal penderita Tanda lead I, II, III, aVR, aVF, aVL, V1-V6 Tulis disudut kiri bawah nama si pembuat rekaman Rapikan alat-alat EKG kembali Beritahukan bahwa prosedur telah selesai. Angkat Rapikan pakaian klien Check List 0 1 2

2 3 4

7 8

9 10

11

12 13

79 14 Cuci tangan Keterangan Check List 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna

PEMERIKSAAN LUMBAL PUNCTIE


Defenisi Upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Tujuan Pemeriksaan cairan serebrospinal Mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinaL Menentukan ada tidaknya darah pd cairan serebrospinal Mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal Memberikan antibiotic intrathekal ke dlm kanalis spinal terutama kasus infeksi. Indikasi Kejang Paresis atau paralisis termasuk paresis Nervus VI Pasien koma Ubun ubun besar menonjol Kaku kuduk dengan kesadaran menurun Tuberkolosis milier Kontra Indikasi Syock/renjatan Infeksi local di sekitar daerah tempat pungsi lumbal Peningkatan tekanan intracranial (oleh tumor, space occupying lesion,hedrosefalus) Gangguan pembekuan darah yang belum diobati Komplikasi Sakit kepala Infeksi Iritasi zat kimia terhadap selaput otak Jarum pungsi patah Herniasi Tertusuknya saraf oleh jarum pungsi Persiapan Pasien Pasien diposisikan tidur lateral pada ujung tempat tidur dengan lutut ditarik ke abdomen. Persiapan Alat 1. Troley 2. Sarung tangan steril 3. Duk lubang 4. Kassa steril 5. Kapas 6. Plester

7.

Jarum pungsi lumbal no. 20 dan 22 beserta stylet 8. Masker 9. Povidon iodine 10. Alcohol 70% 11. Tabung reaksi

78 12. Spoit 13. Obat anestesi loka (lidokian 1% 2 x ml), tanpa epinefrin. 14. Tempat sampah

PROSEDUR 1. Menjelaskan prosedur kepada pasien dan menggambarkan sensasi selama prosedur berlangsung (misalnya sensasi dingin pada area yang dibersihkan dengan larutan, saat jarum disuntikan yang berisi anestesi lokal) 2. Lakukan cuci tangan steril 3. Persiapkan dan kumpulkan alat-alat 4. Jamin privacy pasien 5. Bantu pasien dalam posisi yang tepat 6. Paparkan daerah lumbal 7. Bantu dokter selama prosedur 8. Jamin tempat penusukan tertutup dengan kassa selama prosedur 9. Rapihkan alat-alat dan membuang sampah sesuai prosedur rumah sakit\ 10. Cuci tangan Perawatan Post Lumbal Punctie 1. Pasien berbaring datar dengan hanya hanya 1 bantal untuk mengurangi post-dural puncture headache. 2. Anjurkan pasien tidur datar selama 6 12 jam setelah dilakukan prosedur. 3. Observasi tempat penusukan apakah ada kebocoran. 4. Observasi pasien mengenai orientasi, gelisah, perasaan mengantuk, mual, irritabilitas serebral (fitting, twitching, spasticity atau kelemahan tungkai) dan melaporkannya kepada dokter. 5. Anjurkan pasien melaporkan adanya nyeri kepala dan memberikan analgesik sesuai program. 6. Melaporkan ke dokter bila ada hal yang tidak bisa diatasi.

You might also like