1

PENGKAJIAN FISIK
Defenisi Pengkajian fisik adalah proses berkelanjutan yang dimulai selama wawancara terutama dengan menggunakan inspeksi/observasi. Selama pemeriksaan yang lebih formal, alat-alat untuk perkusi, palpasi dan auskultasi ditambahkan untuk memantapkan dan menyaring pengkajian system tubuh. Seperti pada pengkajian riwayat kesehatan, objektif dari pengkajian fisik adalah untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan mengevaluasi keefektifan intervensi terapeutik. Tujuan Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah memperoleh informasi yang akurat tentang keadaan fisik pasien. Persiapan Alat 1. Pita Ukur 2. Sumber cahaya yang terang 3. Kapas lidi 4. Kartu snellen 5. Mistar 6. Otoskop 7. Garpu tala 8. Senter/Penlight 9. Spatel lidah

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Spekulum hidung Sarung tangan Bengkok/tempat sampah Palu perkusi 2 buah peniti Stetoskop Tensimeter Tirai

PENILAIAN KETERAMPILAN PENGKAJIAN FISIK Nama Mahasiswa NIM No. : : ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN  Keluarga dan klien diberitahukan tentang prosedur yang akan dilakukan  Jaga suhu ruangan dan pencahayaan  Jaga privasi klien  Siapkan alat dan dekatkan ke klien PEMERIKSAAN KEPALA Inspeksi bentuk dan kesimetrisan  Perhatikan kontrol kepala dan postur kepala  Evaluasi rentang gerak kepala  Palpasi tengkorak akan adanya nodus dan pembengkakan yang nyata PEMERIKSAAN LEHER  Cuci tangan  Inspeksi dan palpasi leher  Trakea : palpasi adanya deviasi, letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada setiap sisi dan gerakkan jari ke depan dan ke belakang  Tiroid : perhatikan ukuran, bentuk, kesimetrisan, nyeri tekan, nodul, rasakan ismus naik ketika menelan  Arteri carotis : palpasi di kedua sisi Check List 0 1 2

1

2

3

2 PEMERIKSAAN MATA  Inspeksi kelopak mata terhadap warna, pembengkakkan, rabas dan lesi  Periksa pelupuk mata ke bawah ketika klien melihat ke atas dengan membalikkan kelopak mata ke atas dengan kapas lidi  Kaji reflex pupil  Kaji adanya strabismus dengan menyorotkan cahaya secara langsung ke mata dari jarak 40,5 cm. Amati refleksi pada tiap-tiap pupil PEMERIKSAAN TELINGA  Inspeksi kesejajaran pinna : ukur tinggi pinna dengan garis imajiner dari orbit luar ke oksipital tengkorak, ukur sudut pinna dengan menarik garis perpendicular dari garis horizontal imajiner dan sejajarkan pinna  Observasi tanda umum pinna  Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit atau sinus  Inspeksi hygiene (bau, warna, rabas)  Inspeksi posisi gendang telinga, tarik pinna ke atas dan ke belakang  Periksa struktur luar kanal dan telinga tengah dengan oftolmoskop  Kaji pendengaran  Tes Rinne : letakkan batang vibrasi dan garpu tala pada lubang mastoid sampai klien tidak mendengar lagi bunyinya, gerakkan garpu tala ke lubang telinga perawat dan pastikan apakah masih terdengar bunyi atau tidak  Tes Weber : pegang garpu tala pada garis tengah kepala PEMERIKSAAN HIDUNG DAN MULUT  Perhatikan struktur wajah klien (kesimetrisan, deformitas, inflamasi) Hidung  Inspeksi bentuk hidung dari luar, perhatikan gerakan cuping hidung  Tengadahkan kepala klien ke belakang, dorong ujung hidung ke atas dan sinari lubang hidung dengan penlight, periksa adanya septum, arahkan cahaya ke salah satu lubang hidung dan observasi lewatnya sinar melalui perforasi  Inspeksi keadaaan mukosa hidung. Perhatikan apakah ada deviasi dan perforasi, sekresi mukosa (meradang/pucat atau agak keabuan dan membengkak), sekresi (purulen, berdarah atau cair), perdarahan, obstruksi, nyeri fraktur dan pembengkakkan  Inspeksi keadaan sinus maksilaris Mulut  Perhatikan bibir (simetris, warna, tekstur, lesi )  Inspeksi gigi klien (jumlah, letak, perubahan warna yang nyata)  Inspeksi lidah (kering atau tidak, tekstur, warna, lesi, massa, kemampuan menggerakkan lidah)  Inspeksi palatum (warna, terbelah atau tidak, terdapat perforasi atau tidak)  Inspeksi epiglotis (warna, pembengkakkan)  Inspeksi tonsil (ukuran, warna, peradangan, eksudat)  Inspeksi oropharing (warna, peradangan, ulserasi dan perdarahan) PEMERIKSAAN EKSTREMITAS   Inspeksi setiap sendi ekstremitas untuk kesimetrisan, ukuran, suhu, warna, dan mobilitas Uji adanya perkembangan dysplasia panggul

4

5

6.

7

3 Kaji bentuk tulang Ukur jarak antara lutut ketika berdiri dengan maleolus bila klien berdiri dengan kedua lutut merapat  Inspeksi gaya berjalan  Uji kekuatan  Lengan : dengan meminta klien mengangkat tangan sambil melawan tekanan dari tangan perawat  Telapak tangan : dengan meremas jari perawat sekeras mungkin  Kaki : dengan meminta klien duduk dengan kaki menggantung, lanjutkan seperti pada tangan  Telapak kaki : dengan meminta klien memfleksikan plantar, dorong telapak kaki kearah lantai sambil menekan telapak kaki PEMERIKSAAN REFLEKS EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien dapat duduk dengan kaki yang dibiarkan menggantung bebas)  Bisep : fleksikan lengan bawah klien. Letakkan ibu jari anda di atas ruang antecubiti dan ketuk dengan palu reflex  Trisep : Tekuk lengan klien pada siku sambil menopang lengan bawah. Ketuk tendon trisep di atas siku  Ulnar : lengan bawah semi fleksi dan semi pronasi. Kemudian diketuk pada prosesus stiloideus dari ulna  Patella : klien duduk di atas meja dengan kaki menggantung, ketuk bagian bawah lutut tepat di bawah patella  Achilles : klien duduk di atas meja dengan tungkai fleksi dan topang kaki dengan pelan. Ketok tendon Achilles  Kresmaterik : gores paha bagian dalam atas PEMERIKSAAN DADA  Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur terlentang di atas tempat tidur)  Dada : inspeksi bentuk, kesimetrisan, gerakan dan perkembangan payudara, rasio anterior posterior : lateral, krepitasi, garis/batas dada  Paru-paru : frekuensi napas, irama, tipe respirasi, kecepatan dan kedalaman, suara napas, fremitus suara  Jantung : apeks, frekuensi jantung, intensitas irama jantung, suara jantung S1 dan S2, murmur, thrill sianosis persisten  Lakukan perkusi pada daerah jantung PEMERIKSAAN ABDOMEN  Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur terlentang di atas tempat tidur)  Inspeksi : ukuran dan bentuk abdomen, simetris atau tidak  Auskultasi : dengan memakai stetoskop, dengarkan bunyi peristaltic  Perkusi : lakukan perkusi melalui epigastrium secara simetris menuju ke bagian bawah abdomen  Palpasi : dapat dilakukan secara manomanual (satu tangan) atau bimanual (dua tangan), palpasi daerah hati, limpa dan ginjal PEMERIKSAAN FISIK PUNGGUNG DAN GENITAL  Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur tengkurap di atas tempat tidur) Pemeriksaan fisik punggung  Inspeksi : amati kesimetrisan pinggul dan bahu. Perhatikan mobilitas   

8

9

10

11

karakteristik obat dan letak struktur anatomi di bawah tempat yang akan disuntikkan. Vial atau ampul obat 2. Kapas alcohol 4. Menyuntik dapat dilakukan dengan cara intravena. Dilakukan tapi perlu latihan 2. perhatikan kelainan yang ada. Karakteristik jaringan mempengaruhi kecepatan penyerapan obat. perhatikan adanya radang pada penis atau skrotum  Pantau berkemih/tidaknya klien dalam 24 jam Evaluasi 12  Simpulkan hasil pemeriksaan  Penyimpangan dari normal Dokumentasi  Catat respon klien 13  Catat penyimpangan dari normal  Catat nama perawat. waktu dan tindakan yang dilakukan Keterangan Check List 0. Dilakukan dengan sempurna PEMBERIAN SUNTIKAN Menyuntikkan obat adalah prosedur invasive yang mencakup memasukkan obat melalui jarum steril yang dimasukkan ke dalam jaringan tubuh. INJEKSI INTRADERMAL Pengertian Injeksi intradermal adalah pemberian obat ke dalam lapisan dermis kulit tepat dibawah epidemis Tujuan Biasa digunakan untuk tes alergi dan screening TB Area injeksi : lengan bawah bagian dalam. Persiapan alat : 1. testis. Spoit 1 ml 3. punggung bagian belakang tepat di bagian scapulae. intracutan. Teknik aseptik ini harus dipertahankan karena klien berisiko terhadap infeksi manakala jarum suntik menusuk kulit. sub kutan dan intra mascular.4 tulang belakang khususnya tulang servikal  Palpasi : palpasi daerah tulang belakang untuk mencari ada tidaknya kelainan seperti skoliosis. Tidak dilakukan sama sekali 1. bentuk penis. Pemeriksaan fisik genitalia Wanita :  Inspeksi : Adanya secret pada lubang vagina  Palpasi : Periksa adanya benjolan atau tidak  Pantau berkemih/tidaknya dalam 24 jam Laki-laki  Inspeksi : perhatikan ukuran. Handscoen bersih . Oleh karenanya sebelum menyuntikkan obat. awitan kerja obat. dada bagian atas. perawat harus mengetahui volume obat yang diberikan. lordosis atau kifosis atau kelainan lain.

Pindahkan spoit pada tangan dominan. melepuh dan terdapat lesi atau infeksi 8. Tarik jarum suntik 15. Jaga privasi klien 7. Tidak dilakukan sama sekali 1.Dokumentasikan hasil skin test Keterangan Check List : 0.Buka penutup jarum . hingga badan jarum menembus epidermis sampai ke dermis. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar 10. Badan jarum harus tampak kelihatan dibawah permukaan kulit 13. tergantung tesnya. pegang spoit diantara ibujari dan jari telunjuk 11.5 PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRADERMAL Nama Mahasiswa NIM No.Evaluasi kondisi area suntikan dalam 24 sampai 48 jam. Siapkan klien 5. indurasi dalam millimeter . kemerahan. Dilakukan dengan sempurna . Buang spoit dan jarumnya dengan aman 17. Evaluasi . Cuci tangan 3. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Gunakan sarung tangan 9. bengkak. Dokumentasikan tindakan 20. Kencangkan kulit dengan tangan nondominan 12.Evaluasi respon klien . Lingkari area injeksi untuk mengobservasi adanya kemerahan atau indurasi 19. Anjurkan klien untuk tidak menekan atau memijat area suntikkan 16. Siapkan obat dari vial ataupun ampul 4. Palpasi tempat tersebut terhadap edema.Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada . 1. massa atau nyeri tekan. Ukur kemerahan. Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat 14. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut. Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien 6. : : Aspek yang Dinilai Check List 0 1 2 Persiapan Cek label obat Atur peralatan 2. Masukkan ujung jarum secukupnya. Siapkan spoit injeksi . Pilih area injeksi yang tepat. Lepaskan sarung tangan 18.

Tujuan . tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti Check List 0 1 2 2.Buka penutup jarum . paha anterior. Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat Tarik jarum suntik secara perlahan Jika terjadi pendarahan. cepat. masukkan jarum dengan tangan dominan.5 – 1 ml) yang biasa disuntikkan melalui rute subkutan. .Untuk memberikan pengobatan seperti penyuntikan vaksin. massa atau nyeri tekan. 11. 1. 4.Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari-jari lainnya dengan telapak tangan menghadap area injeksi dengan sudut 45°. heparin dan insulin. narkotik. 7. Persiapan alat : 1. Area injeksi Lengan atas bagian luar. Handscoen bersih PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI SUBKUTAN Nama Mahasiswa : NIM : No. kemerahan. Kapas alcohol 4. melepuh dan terdapat lesi atau infeksi Gunakan sarung tangan bersih Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar + 5 cm Siapkan spoit injeksi . Palpasi tempat tersebut terhadap edema. 14.Untuk memberikan efek absorpsi yang lebih lambat dibandingkan injeksi intramuscular ataupun intravena. Kasa (bila perlu) 5. Spoit 2. 60° Atau 90° Cubit atau kumpulkan kulit pada satu sisi dengan menggunakan tangan nondominan. 3. 10. medikasi preoperative. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut. 3 ml 3. area scapula pada punggung belakang. 12. 8. 9. Aspek yang Dinilai Persiapan Cek label obat Atur peralatan Cuci tangan Siapkan obat dari vial ataupun ampul Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien Jaga privasi klien Pilih area injeksi yang tepat. ventrogluteal dan dorsogluteal bagian atas. bengkak.6 INJEKSI SUBKUTAN Pengertian Injeksi subkutan adalah pemberian obat kedalam jaringan ikat dibawah dermis. . 6. 13. tepat dan tegas.5 ml . Hanya pengobatan dosis kecil (0. 5. abdomen. Vial atau ampul berisi obat 2.

Dorsogluteal – klien tengkurap dengan lutut diputar kearah dalam. Vial atau ampul berisi obta 2. dosis dan rute pemberian obat . Otot juga kurang sensitive terhadap obat-obat yang kental dan mengiritasi.Obat yang diberikan. Ada dua tekhnik dalam melakukan injeksi intramuscular yaitu dengan menggunakan teknik ztrack dan teknik air lock (kunci udara).Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi .Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter Keterangan Check List : 0. 3. Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan semua informasi yang relevan : . Ventrogluteal – klien berbaring miring. pada otot yang lebih tebal pemberiannya dengan volume sampai dengan 4 ml dapat ditoleransi dengan aman. Paha (vastus lateral is) – klien barbaring terlentang dengan lutut sedikit flkesi.Masalah-masalah khusus jika terjadi 18. 3.5 – 1 ml direkomendasikan pada pemberiannya pada muskulus deltoideus. Kasa (bila perlu) 5. intra mascular memberikan absorpsi obat lebih cepat karena mascularitas otot. Handscoen bersih .Semua peralatan injeksi yang digunakan .Evaluasi respon klien .7 15. atau miring dengan lutut bagian atas dan pinggul fleksi dan diletakkan di depan tungkai bawah. Kapas alcohol 4. Tujuan untuk memberikan pengobatan Area injeksi 1. 4. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Lengan atas (deltoid) – klien duduk atau berbaring mendatar dengan lengan atas fleksi tetapi rileks menyilang abdomen atau di alas abdomen. Tidak dilakukan sama sekali 1. Namun ada risiko yang merugikan dari penyuntikan pembuluh darah jika perawat tidak cermat. waktu. 16. Evaluasi . 17. tengkurap. Dilakukan dengan sempurna INJEKSI INTRAMUSKULAR Pengertian Intra mascular adalah pemberian suntikan ke dalam jaringan otot. Spoit 1 – 5 ml : volume 0. Persiapan alat : 1. 2. atau terlentang dengan lutut dan pinggul pada sisi yang akan disuntikkan dalam keadaan fleksi. Bahaya kerusakan jaringan menjadi lebih sedikit jika obat diberikan jauh ke dalam otot.

Dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90° e.Tambahkan udara sebanyak 0. Cuci tangan 3. tusuk kulit secara cepat dan lembut dengan sudut 90° c. kemerahan. Metode z-track a. Hindari masase area injeksi. Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi 5.Siapkan spoit injeksi . Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut. melepuh dan terdapat lesi atau infeksi 8. buang dan siapkan injeksi baru . Gunakan sarung tangan bersih 9. . Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien 6. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk c. Palpasi tempat tersebut terhadap edema.Buka penutup jarum .Buka penutup jarum b. injeksikan obat dengan kecepatan 10 ml/detik secara perlahan 11. lepaskan tangan dominan pada ujung plunger. maka tarik spoit. Pegang taut kulit dan dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90° Dengan menggunakan metode z-track e. tarik kulit dibawahnya dan jaringan subkutan 2. . d.Jika tampak darah didalam spoit. Metode kunci udara (Air Lock) a. Tarik pengisap (plunger) dengan tangan dominan selama 5 – 10 detik : . 1. massa atau nyeri tekan. Tepat dibawah tempat injeksi. Siapkan obat dari vial ataupun ampul 4. pegang bagian bawah ujung tabung spoit dengan tangan nondominan. Setelah jarum memasuki area. cukup dengan . pegang bagian bawah ujung tabung spoit dengan tangan nondominan 10.5 cm ke arah lateral tempat injeksi dengan tangan nondominan.5 ml udara kedalam spoit. Tarik jarum suntik secara perlahan. gatal.5-3. bengkak. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar + 5 cm dan biarkan hingga mengering.3 – 0. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk.Siapkan spoit yang berisi medikasi . d. . Jaga privasi klien 7. Setelah jarum memasuki area. hindarkan menggerakkan spoit. Pilih area injeksi yang tepat. Kumpulkan atau cubit otot yang akan diinjeksi (jika lapisan otot tipis) dengan menggunakan tangan nondominan.Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada b.Jika tak tampak ada darah dalam spoit.8 PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRAMUSKULAR Nama Mahasiswa NIM : : Check List 1 No. Terus pegang kulit dengan kencang. Aspek yang Dinilai 0 2 Persiapan Cek label obat Atur peralatan 2.

Dokumentasikan semua informasi yang relevan : .9 memberikan tekanan ringan. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan. 12. Dilakukan dengan sempurna PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA VENA Pengertian Intra vena adalah pemberian suntikan dengan medikasi langsung ke dalam pembuluh darah vena. Pasien diatur dalam posisi terlentang dan nyaman . waktu. tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti. Evaluasi . Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan 2.Semua peralatan injeksi yang digunakan .Nama obat yang diberikan. dosis. Tempat Suntikan Intra Vena 1.Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi . Tidak dilakukan sama sekali 1.Evaluasi respon klien . Jika terjadi pendarahan. 15. Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya. 14. Pembuluh darah vena 2. Dilakukan tapi perlu latihan 2. 13.Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter Keterangan Check List : 0. dan rute pemberian obat . Selang infus (bolus) Tujuan Melaksanakan tindakan pengobatan langsung ke dalam vena Persiapan Pasien 1.Masalah-masalah khusus jika terjadi 16.

Cuci tangan kemudian gunakan handscoen 4. maka udara harus dikeluarkan 8. Tidak dilakukan sama sekali 1. 1. : : Aspek yang Dinilai 0 Pastikan adanya order pengobatan Peralatan disiapkan Yakinkan bahwa pasien benar.10 INJEKSI INTRAVENA Persiapan alat 1. Bila vena sudah ditemukan misalnya basilika. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Kapas alcohol 3. Dilakukan dengan sempurna Check List 1 2 . Siapkan spoit yang berisi obat. Lakukan aspirasi dengan cara menarik pengokang spoit. agar lengan lurus dan pasang turnikel sampai vena benar-benar dapat dilihat dan diraba kemudian desinfeksi dengan menggunakan kapas alkohol 7. Bila terisap darah berarti sudah di dalam vena. 2. Obat dalam spoit 2. segera cabut spoit dan buang ditemput pembuangan sesuai prosedur 11. Cuci tangan 14. kemudian bantu mengatur posisi yang enak. Plester PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRAVENA Nama Mahasiswa NIM No. Untuk mencegah vena tidak bergeser tangan yang tidak memegang spoit dapat digunakan untuk menahan vena sampai jarum masuk vena 9. Rapikan pasien dan atur posisi enak 13. 3. memberikan HE (Healt Education) dan beritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan. jika tidak terisap/keluar darah berarti belum di dalam vena. Bila sudah di dalam vena maka lepaskan turnikel dan masukkan obat perlahan-lahan sampai habis 10. Bila dalam tabung masih terdapat udara. Tentukan dan cari vena yang akan ditusuk 6. Pasang kapas alkohol dengan plester 12. Pelan tusukkan jarum ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan vena dan lubang jarum menghadap ke atas. Setelah obat masuk semua. Lakukan skin test jika ada alergi terhadap pasien maka batalkan pemberian obat tetapi jika tidak ada alergi maka bisa dilanjutkan 5. Observasi keadaan pasien Keterangan Check List : 0.

Tidak dilakukan sama sekali 1. monitor klien dan infuse Check List 1 Nama Mahasiswa NIM No. 4. 9. 5. tarik spoit dan periksa kembali kecepatan infuse Observasi klien dengan ketat terhadap reaksi yang merugikan Buang jarum dan spoit pada tempat yang telah disediakan Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan data yang relevan. 12. 2 Keterangan Check List : 0. Dilakukan dengan sempurna . Dilakukan tapi perlu latihan 2. 13. 10. 11. suntikkan obat dengan perlahan Setelah penyuntikan obat. Tarik plunger dengan perlahan untuk mengaspirasi darah Setelah melihat adanya darah. 2. 14. Obat dalam spoit 2. Kapas alcohol antiseptic 3.11 INJEKSI MELALUI INFUS INTRAVENA Persiapan alat 1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan Cek instruksi dokter Jelaskan prosedur pada klien Periksa ketetapan identitas klien Pilih port penyuntikan pada selang sedekat mungkin pada tempat penusukan jarum Bersihkan port penyuntikan dengan kapas alcohol Tusukkan jarum spoit yang telah berisi obat yang telah disiapkan melalui bagian tengah port Hambat aliran IV dengan menekuk selang tepat diatas port suntikan. Selang dengan port injeksi PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI IV LOCK TANPA JARUM : : Aspek yang Dinilai 0 1. 6. 8. 7. 3.

angkat balutan. ini dapat dibersihkan dengan aseton) Dengan sarung tangan atau forsep. Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka c. pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan pasien. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter 3. Membantu menarik kelembaban dari luka ke dalam balutan. Larutan garam faal (NaCl 0.instruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril. Persiapan Alat 1. 10. pasang selimut mandi han untuk memanjangkan area luka. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester ikatan atau balutan.12 BALUTAN BASAH – KERING Definisi Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement Tujuan a. sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan (Bila masih terdapat plester dikulit. Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik b. 8. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan. Kasa lembab secara langsung mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka. Bantu klien pada posisi yang nyaman. 1 2 3 4 5 : : KEGIATAN Persiapan klien Jelaskan prosedur pada pasien Cuci tangan Susun semua peralatan yang diperlukan dan dekatkan pada pasien Tutup ruangan atau tirai ditempat tidur Ambil kantung sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Bagian yang basah dan balutan secara efektif membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik. Lapisan luar kering membantu menarik kelembapan dari luka ke dalam balutan dengan kerja kapiler. serta mempercepat pertumbuhan jaringan baru. 6. 5. Balutan basah ke kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement.9%)/air Sarung tangan sekali pakai Plester atau larutan sesuai kebutuha Kantung tahan air untuk sampah Balutan kasa ekstra dan surgipad Selimut mandi Aseton Bantalan tahan air/perlak PENILAIAN KETERAMPILAN PENGGANTIAN BALUTAN BASAH – KERING Nama Mahasiswa NIM No. Set balutan steril atau bahan-bahan sebagai berikut : o Sarung tangan steril o Set balutan gunting dan forsep o Balutan kasa dan bantalan kasa o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau larutan pembersih o Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan) 2. 9. 4. Check List 0 1 2 6 7 8 9 . 7.

integritas jahitan atau 15 penutup kulit dan karakter drainase (palpasi luka. 25 Dokumentasikan penggantian balutan. Pinset steril (2 anatomis dan 1 sirurgis) 3. bila perlu. 16 Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Keterangan Check List 3. Dilakukan dengan sempurna 10 BALUTAN KERING Definisi Balutan kering adalah tindakan pilihan untuk luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril Tujuan Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal terhadap kontaminasi mikroorganisme Persiapan Alat a. Salep antiseptik b. Catat pada catatan perawat hasil observasi luka. Berikan salep/larutan/bubuk antiseptic bila dipesankan. 11 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan Buang balutan kotor pada kantung sampah. Gunting 4. 14 Pakai sarung tangan steril. 19 Pasang kasa steril kering (4 x 4) diatas kasa basah. Inspeksi luka. Buka bak steril. Balutan kasa dan kasa steril 5. Gerakkan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka. termasuk pernyataan respon klien. Bila luka dalam. hindarkan kontaminasi 12 permukaan luar kantung. Set balutan steril dalam bak instrumen steril : 1. 20 Tutup dengan kasa. balutan dan drainase. Sarung tangan steril 2. Tidak dilakukan sama sekali 4. Perhatikan kondisinya. Buka botol atau bungkusan larutan antiseptic dan 13 tuangkan ke dalam bak steril atau diatas kasa steril. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter . Dilakukan tapi perlu latihan 5. surgipad atau bantalan ABD 21 Gunakan plester diatas balutan atau amankan dengan ikatan. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam faal.5 Bila balutan lengket pada luka. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi. Secara perlahan masukkan kasa kedalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah. Pasang kasa beranyam halus yang basah tepat pada permukaan luka. 22 Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan 23 Buang semua bahan dan bantu klien pada posisi nyaman 24 Cuci tangan. Kom untuk larutan antiseptik atau pembersih 6. lepaskan dengan memberikan larutan steril atau air. dengan bagian tangan non-dominan yang tidak akan menyentuh bahan steril). letak drain. dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk 17 tepi kasa dengan forsep. Lepaskan sarung tangan. Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan forsep. Jaringan oleskan 18 diatas tempat drainase.

atau perban sesuai kebutuhan f. (palpasi luka. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda/letakkan nierbekken didekat pasien Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur. dan krakteristik drainase. Perhatikanlah kondisinya. Ingatkan klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan Buang balutan kotor pada wadah yang telah di sediakan. Normal salin d. Pasang kasa steril kering diatas kasa basah. 1 kosong) Selimut mandi Bantalan tahan air/perlak pengalas Gunting perban Nama Mahasiswa NIM No. Sarung tangan sekali pakai e. dengan bagian non dominan anda yang tidak akan menyentuh peralatan steril) Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan normal salin. g. letak drain.6 c. PENILAIAN KETERAMPILAN PENGGANTIAN BALUTAN KERING : : KEGIATAN Check List 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Persiapan klien Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan luka. pengikat. i. Lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan menarik bagian dalam keluar. Tutup semua jendela yang terbuka. hidari kontaminasi permukaan luar wadah. Perlahan bebaskan balutan dari eksudat yang mongering. Letakkan bantalan tahan air di bawah klien/perlak pengalas Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester. bila perlu. Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur(jangan membuka peralatan). Buang pada tempat yang telah disediakan Siapkan peralatan balutan steril. h. Pegang kasa yang telah dibasahi dengan larutan menggunakan pinset. Tuangkan larutan yang diresapkan ke dalam kom steril dan tambahkan kasa berlubang kecil Kenakan sarung tangan Inspeksi luka. integritas jahitan atau penutupan kulit. sejajar dengan kulit dan kearah balutan dengan tangan yang telah menggunakan sarung tangan atau pinset Bila balutan merekat pada jaringan dibawahnya. gunakan teknik seperti langkah pada pembersihan. Berikan salep antibiotik bila dipesankan. Gunakan satu kasa untuk setiap tekanan pembersihan. ikatan atau perban Lepaskan plester dengan melemaskan ujungnya dan menarik secara perlahan. Ambil nierbekken dan buat balutan diatasnya. Nierbekken (1 berisi lisol. Gunakan kasa baru untuk mengeringi luka atau insisi. Bergerak dalam tekanan progresif menjauh dari garis insisi ataupun tepi luka. jangan dibasahi. Cuci tangan secara menyeluruh. Plester. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Intruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril. Jangan di oleskan ditempat drainase .

Vena palmar digitalis 2. Vena Sevalika 3. nyeri. tetesan infuse lambat 2. Syok 3.7 Pasang kasa steril kering pada insisi atau letak luka :  Pasang satu kasa setiap kali  Pasang kasa sebagai lapisan kontak  Bila terpasang drain. Vena Basalika 4. Perlu pengobatan dengan cara infuse Lokasi Pemasangan Infus 1. balutan drainase. dingin. Vena jugularis Komplikasi Yang Mungkin Terjadi : 1. Dilakukan dengan sempurna PEMASANGAN INFUS Pengertian Memasukkan cairan atau obat langsung kedalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan dalam waktu yang lama. 2. kemerahan pada vena tempat pemasangan . panas. Catat pada catatan perawatan dari observasi luka.  Pasang kasa lapisan kedua sebagai absorben. Memenuhi cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan cairan. Tidak dilakukan sama sekali 1. Vena temporalis 7. Flebitis : Trauma mekanik pada vena atau iritasi bahan kimia Gejala : Nyeri. ambil gunting dan potong kasa kotak untuk dipasangkan disekitarnya. Sebelum transfuse darah 7. Infitrat : Masuknya cairan ke subkutan Gejala : Bengkak. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Vena kubitis medialis 6. Vena dorsalis 8. Bantu klien pada posisi nyaman Cuci tangan. Intoksikasi berat 4. Dehidrasi 2. Pra dan pasca bedah sesuai dengan program pengobatan 5. Tujuan : 1. Indikasi Klien : 1. dan respon klien 19 20 21 22 Keterangan Check List 0. Memberikan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3. Menyediakan satu medium untuk memberikan obat secara intra vena. Tidak bias makan dan minum melalui oral 6. Vena antebrakhial medialis 5.

Plester Pengalas jika diperlukan Nierbekken Kom kecil Torniket Spalk jika diperlukan Standar infuse Pena dan buku catatan pemberian infuse. Pilih tempat distal vena yang digunakan. Isi drip atau tabung pengontrol tetesan 1/3 atau ½ bagian. Pasang pengalas dibawah anggota badan yang akan diinfus. Pasang spalk bila diperlukan kemudian balut dengan verban. 1. 15. Pasang balutan kasa betadine diatas tempat insersi. Kapas alcohol 6. lalu tutup dengan kasa steril. 11. Desinfeksi tutup botol 6. Pasang klem rol sekitar 2 hingga 4 cm dibawah bilik drip. 18. 9. Atur posisi klien senyaman mungkin. 19. ditandai dengan keluarnya darah. 13. Atur peralatan disamping klien 3. Cuci tangan 2. Handscoen 7. Tutup kembali jarum infuse set dengan penutupnya. IV catheter 3. 14. PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN INFUS Nama Mahasiswa NIM No. 16. buka klem perlahanlahan dan pastikan tidak ada pembengkakan pada daerah tusukan. 4. Bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkular. 8. fiksasi dengan plester. 15. lepaskan pakaian pada daerah yang akan diinfus. : : Kegiatan Persiapan Klien : 1. ujung IV cath ditekan. 11. Check List 0 1 2 . Perhatikan privasi klien Pelaksanaan : 1. 12. Buka klem infuse. 10. 3. Gunting 8. Gantungkan botol cairan pada tiang infuse 5. 7. Cairan infuse yang dibutuhkan (perhatikan “five rights”) 4. sebaiknya vena yang berdilatasi baik. tarik mandarin/stilet keluar. Tusukkan pangkal infuse set kedalam tutup botol. alirkan cairan kedalam nierbekken untuk mengeluarkan udara. 12. kemudian ditutup kembali. Infuse set 2. letakkan pada tiang infuse. 14. 17. Setelah IV cath masuk. 13. Hubungkan pangkal IV cath dengan selang. Jika jarum telah masuk ke dalam vena. 10.8 3. 9. Jelaskan prosedur pada klien 2. Kelebihan intake cairan  Akibat tetesan infuse yang terlalu cepat Persiapan alat : 1. Buka infuse set (pertahankan sterilisasi pada kedua ujungnya). Letakkan torniket 10 hingga 12 cm diatas tempat penusukan. Hitung tetesan infuse sesuai instruksi. 20. Kasa steril 5. Kenakan sarung tangan. Tusukkan IV cath pada vena dengan sudut 30’.

Cuci tangan. nama perawat yang melakukan prosedur. jam pemasangan infuse. Kertas dan pena 2. Kecepatan infuse yang terlalu lambat dapat menimbulkan kolaps kardiovaskuler dan sirkulasi pada klien dehidrasi. Dilakukan dengan sempurna Mengatur Laju Arus Infus Defenisi Mengatur kecepatan tetesan cairan infus per menit Tujuan Mengatur kecepatan aliran intravena dan mencegah ketidak tepatan pemberian cairan. letak insersi. kecepatan aliran. Mencari tahu kalibrasi dalam tetes setiap ml cairan infus (setiap produk yang berbeda faktor tetesannya) Kalibrasi tetesan infuse (gtt/ml) atau Faktor tetesan :  Mikrodrip 1 cc : 60 tetes/ml  Makrodrip Abbott Lab : 1 cc : 15 tetes/ml McGraw Lab : 1 cc : 15 tetes/ml Travenol Lab : 1 cc : 10 tetes/ml Faktor tetesan pada setiap produksi Pabrik Untuk Dewasa Untuk Anak-anak Abbot Venopack 13-15 tts/ml (ft 4) Mikrodrips 60 tts/ml (ft 1) Transfusi set 10 tts/ml (ft 6) Baxter Plexitron 10 tts/ml (ft 6) Minimeter 50 tts/ml (ft 1.2) Transfusi set 12 tts/ml (ft 5) Otsuka Infus set 15 tts/ml (ft 4) Transfusi set 12 tts/ml (ft 5) 3. Validasi perasaan klien Dokumentasi : Catat pada catatan perawat : jenis larutan.2) Cutter Saftiset 20 ttsml (ft 3) Safit set 50 tts/ml (ft 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. sebelum mengatur tetesan. 23. Jam yang menggunakan jarum detik CARA KERJA 1. Rapikan alat pada tempatnya semula. Kecepatan infuse yang terlalu cepat dapat mengakibatkan kelebihan cairan. Hitunglah terlebih dahulu jumlah tetesan berdasarkan rumus kebutuhan. Keterangan Check List : 0. 3. atur posisi klien dengan baik. syok atau sakit kritis. Klien dirapikan kembali. Evaluasi : 2. 22. Baca pesan dokter 2. ukuran dan tipe IV catheter. PERSEDIAAN ALAT 1.9 21. . bagaimana toleransi klien terhadap prosedur. Tidak dilakukan sama sekali 1.

1 cc = 20 tts. factor tetesan 1cc : 15 tetesan. RUMUS TETESAN / M : Jumlah ml/jam = Faktor Tetesan 2. Jawab : Lamanya infuse : 100 = 238 menit (238/60 menit) = 3 jam 58 menit 32/15 Contoh : 1.6 tetes/menit 8 x 60 Lamanya Infuse (menit) : Jumlah cairan yang masuk (cc) Jumlah tetesan (tts/mnt)/Faktor tetesan Contoh : Berapa waktu absorbs yang diperlukan untuk 500cc cairan bila tetesan diatur 32 tetes/menit. Pasien ”A” mendapat infus RL 20 tts/m Faktor tetesan = 60 : 20 = 3  Untuk kebutuhan/jam = 20 tts x 3 = 60 ml / jam  Untuk kebutuhan selama 24 jam = 24 x 60 ml = 1440 ml ( + 3 KOLF ) 3.3 jam ) Jadi kolf tersebut habis dalam + 8.000 tts 10. Berarti faktor tetesannya = 60 : 15 = 4 Contoh : Apabila suatu cairan 1 kolf atau 500cc dipesankan untuk absorbs dalam jangka waktu 8 jam.10 Rumus menghitung kecepatan aliran (ml / menit) Jml tetes/menit : Jumlah cairan yang masuk (cc) x Faktor tetesan Lamanya infuse (jam) x 60 menit CATATAN : Faktor tetesan dihitung dengan 60 / jumlah tetesan yang dikeluarkan oleh infus / transfusi set untuk mengeluarkan 1 cc cairan. Kebutuhan cairan pasien ”A” 2400 cc / hari untuk kebutuhan perjam = 24 jam = 100 cc/m Rumus : VOLUME TOTAL INFUS JUMLAH TOTAL WAKTU INFUS DALAM JAM Produk OTSUKA 15 tts/m  faktor tetesan = 60 : 15 = 4 untuk kebutuhan permenit = 100 ml : 4 = 25 cc/m . dan drip infuse mempunyai ukuran 1cc : 15 tetesan.3 jam Dalam 1 jam habis 60 x 500 x 1 cc = 60 cc 500 .000 / 20 + 1 m = 500 m ( + 8. Misalnya : Suatu infus set dapat mengeluarkan 1cc cairan 15 tts. 1 Kolf cairan RL = 500 cc. maka berapa kecepatan tetesan per menit ? Jawab : Kecepatan tetesan : 500 x 15 = 15. Dalam beberapa jam cairan tersebut habis ? 1 kolf 500 /1 x 20 tts = 10.

Menggantikan kekurangan komponen darah yang spesifik contohnya. TRANSFUSI DARAH Defenisi Memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh klien melalui vena. Pertimbangan Pediatrik Aliran IV pada anak-anak harus selalu dipertahankan yang diprogramkan. tetap harus memantau kecepatan aliran infus sedikitnya per jam Penyuluhan Klien Klien diinstruksikan untuk dilaporkan kecendrungan atau pembengkakan pada tempat fungsi vena. RBC. Tujuan 1. Penjepit pipa Infus 6. Adakah air Venting mekanism 5. Jalur infus intravena 1. Periksalah tetesan infus tiap jam Hal – hal berkaitan dengan tetesan infus yang penting untuk diketahui A. Ketinggian permukaan isi botol cairan 3. faktor-faktor pembekuan darah 3. Platelet. Untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah pada kasus anemia Di lakukan pada: 1. Klien yang penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia. 2. Klien yang kehilangan darah 2. Pertimbangan Getriatrik Ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat pada populasi lansia. Aturlah tetesan infus tersebut kemudian setelah tahu berapa tetes /m dengan cara : 1. Hitung tetesan pada tabung drip selama 1 menit dengan mendekatkan jam sambil mengatur klem pengatur untuk menaikkan atau menurunkan kecepatan tetesan infus. Potensi pipa infus 7. Untuk menggantikan kehilangan darah yang banyak sewaktu pembedahan dalam kasus perdarahan 2. Untuk memepertahankan dan meningkatkan volume darah dalam sirkulasi pada kasus-kasus syok akibat perdarahan 4. Pemantauan kecepatan aliran yang cermat membantu dalam mencegah ketidakseimbangan elektronik dan beban sirkulasi. Ketinggian permukaan isi tabung penetes 4.11 4. Potensi jarum / kanule infus Kewaspadaan Perawat  Cairan infus yang tidak berhasil untuk diinfuskan tepat waktu merupakan tanda dini infiltrasi  Bila menggunakan infus pump. Ketinggian botol cairan 2. leukemia) . karena ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat. Bila menggunakan infus pump klien harus mengetahui makna dari bunyi alarm.

sakit kepala.12 Komponen-Komponen darah: 1. jika ada Suruh klien berkemih atau kosongkan wadah penampungan urine Dapatkan data dasar tanda – tanda vital dalam 30 menit sebelum pemberian transfusi darah. Set infus dengan filter 4. IV khateter (Diemeter 18 G/19G) 5.9% sebelum memberi darah (50 cc) . Whole blood  Semua komponen darah 2. Selain alat-alat yang diberikan dalam pemberian infus 2. clotting factor/Faktor pembekuan darah  Cryoprecipited anti hemolitik faktor Peralatan 1. Larutan normal saline 0. 10. Laporkan adanya peningkatan suhu pada dokter. plasma dan human albumin 7. 9.  Periksa darah terhadap adanya bekuan. Granulosit  Kandungannya WBC. Ikuti protokol institusi dalam mendapatkan produk darah dari bank darah. pemeriksa golongan ABO. indentifikasi kebenaran produk darah dan klien:  Pemeriksa kompatibilatas yang tertera pada kantung darah dan informasi pada kantung itu sendiri. produk darah yang benar 6. 1 2 3 : : KEGIATAN Jelaskan prosedur pada klien.  Untuk darah lengkap. Dengan perawat lain. Jangan memeberikan larutan yang ada kandungan glukosa. Plasma  Hasil pemisahan whole blood 4. Albumin  Kandungannya albumin. kemerahan jika ada Cuci tangan Kenakan sarung tangan sekali pakai Buat jalur IV dengan kateter besar (diameter 18-G atau 19-G) Gunakan slang infus yang memiliki filter Memberi infus normal saline/Nacl 0. Minta klien untuk dengan segera melaporkan gejala-gejala berikut : mengigil. limfosit dan sedikit plasma 5. Packed red cell/packd cell  Plasma yang dikeluarkan dari whole blood 3.9% 3. gatal.  Periksa tanggal kadaluawarsa pada kantung. Darah disimpan pada suhu ruangan kurang lebih 30 menit setelah dikeluarkan dari kotak darah dengan cara :  Dialirkan pada air kran  Direndam dengan air tetapi pastikan selang penyambungnya tidak Check List 0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . 8. Tentukan apakah klien pernah mendapatkan transfusi dan catatan reaksi. Kapas alkohol plester Nierbekken Format persetujuan pemberian transfusi yang ditandatangani 11. Sarung tangan 7. Penghangat darah PENILAIAN KETERAMPILAN TRANSFUSI DARAH Nama Mahasiswa NIM No. Platelets  kandungannya platelets. dan tipe Rh (pada catatan klien)  Periksa ulang produk darah dengan pesanan dokter.9%/ Nacl 0. plasma dan sedikit RBC 6.

23 Teruskan pemerhatian tanda-tanda vital pasien dan keadaan pasien Cek hemoglobin setelah 24 jam pemberian transfusi darah diberikan 24 kepada pasien Keterangan Check List 0. selama satu jam setelah infus selesai. Jika terdapat tanda-tanda reaksi darah pada pasien : Maka hentikan 19 transfusi darah dan ganti dengan Nacl 0. tiap jam sampai unit darah terinfuskan. biarkan filter terisi darah. Masukkan darah dan atur kadar tetesan :  Dimulai dengan kecepatan aliran yang perlahan 2-5 ml/menit ( 10-15 tetes)dalam 10 menit pertama 15  Tambahkan jumlah tetesan jika tiada tanda-tanda reaksi transfusi darah.9%dan beritahu dokter dgn cepat untuk tindakan selanjutnya.13 bocor Dengan perlahan balikkan kantung darah 1 sampai 2 kali untuk 13 mencampur sel – sel tetapi tidak digoncang. Atur infus sesuai pesanan dokter. Tidak dilakukan sama sekali 1. dan raspons klien terhadap terapi darah. Kemasal sel – sel darah biasanya 17 diberikan 1 ½ sampai 2 jam sementara darah lengkap diberikan 2 sampai 3 jam. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Untuk pemberian darah:  Tusuk unit darah 14  Pencet bilik drip. Pastikan tidak memberikan obat melalui aliran transfusi darah. Biasanya digunakan catatan transfusi terpisah. Dilakukan dengan sempurna . antara 28-30 tetes /menit (jumlah tetesan tergantung pada keadaan pasien dan jenis darah yang di berikan)  Tetap bersama klien selama 15 sampai 30 menit masa transfusi Pantau tanda – tanda vital klien: tiap 5 menit selama 15 menit pertama : 16 tiap 15 menit selama satu jam berikutnya. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Catat tipe dan jumlah komponen darah yang diberikan. waktu dimulai. waktu habis. kecuali 18 pemberian diuretik (lasix) jika ada instruksi.  Buka klem pengatur dan biarkan selang infus terisi darah.9% dan 20 letakkan kantung darah pada kantung plastik untuk dikembalikan ke bank darah. Setelah darah diinfuskan . bersih selang dengan normal salin 0. tanggal 22 pemberian. Buang semua bahan yang telah digunakan di tempat yang telah 21 disediakan.

2. 6. Untuk menangani urinaria inkontinensia jika perawatan lain tidak berhasil. Steril 2. Untuk mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh distensi bladder untuk melakukan dekompresi bertahap terhadap distensi bladder. Memudahkan pengosongan kandung kemih. Folley Kateter/”Indwelling Kateter”/Kateter tetap Folley kateter terbuat dari karet atau plastik yang mempunyai cabang dua atau tiga (yang terdapat satu balon yang dapat mengembang oleh air atau udara untuk mengamankan/menahan ujung kateter dalam kandung kemih. Untuk mengosongkan bladder sebelum dan selama pembedahan 5.5 Prinsip 1. Sedangkan pada kateter cabang tiga. kecuali bila sangat diperlukan.7 – 7 5 – 7.5 5 – 7.5 3-4 Kateter no 14/16 Kateter no 18/20 Kateter no 8/10 Laki-laki 14 – 20 15 – 22. 7.14 PEMASANGAN KATETER URIN Pengertian Kateter adalah suatu selang untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan. dan harus menggunakan tehnik yang tepat. Kateter urin jangan dipaksakan masuk atau keluar (cabut) jika ada tahan . Untuk mengambil spesimen urine steril 4. Nelaton Kateter/”Straight Kateter”/Kateter sementara II. Fiksasi balon kateter hanya jika selang kateter sudah berada di dalam kandung kemih 3. pemantauan berterusan dan akurat terhadap output urine. oleh karena itu sedapat mungkin tindakan kateterisasi di hindarkan. cabang yang ketiga digunakan untuk disambungkan ke irigasi dengan demikian cairan irigasi yang steril dapat masuk ke kandung kemih dan tercampur dengan urin dan akan keluar ke urin Ukuran Kateter Wanita dewasa Laki-laki dewasa Anak-anak Keterangan yang harus di ketahui Panjang uretra (cm) Kateter yang masuk Yang diberi jelly Wanita 3. Tujuan Kateterisasi 1. Kateterisasi urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih dengan tujuan untuk mengeluarkan urin. Tipe Kateter I. Untuk mencegah urine mengkontaminasi area insisi pembedahan terutama daerah perineum. cabang yang lainnya untuk mengalirkan urin dari kandung kemih dan itu dapat disambung dengan tabung tertutup dari kantong/urin bag). Untuk mengkaji jumlah residu urine residual jika pengosongan bladder yang tidak komplit. Tindakan kateterisasi dapat menyebabkan infeksi nosokomial. Untuk penatalaksanaan irigasi kandung kemih intermitten (bladder irrigation) 8. yaitu pada kasus Bladder @ spincter Incompeten dan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) 3.

3. tempatkan dialas steril Gunakan sarung tangan steril. Tarik kateter perlahan untuk memastikan balon kateter sudar terfiksasi dengan baik didalam kandung kemih. 12. Sarung tangan steril 2. 5. Sambil tetap mempertahankan posisi kateter. Set kateter dan urine bag 3. minta bantuan atau lakukan sendiri. Bengkok 11.15 Persiapan Alat : 1. Sampiran 14. minta asisten untuk menyambungkan selang kateter ke urine bag dan masukkan kateter 5 cm untuk memastikan posisi. Masukkan kateter ke dalam uretra secara perlahan sampai urin mengalir keluar. Jelly 4. 11. 2. Alas bokong 12. Syringe yang berisi aquades/NaCl steril untuk mengisi balon kateter 5.5 – 9 cm untuk wanita dewasa dan 22. 4. Cek apakah balon berkembang sempurna dengan memasukkan cairan dan tarik semua cairan kembali ke spuit Pegang kateter dan berikan jelly di ujung kateter (dengan meminta bantuan atau dilakukan sendiri) dengan tetap mempertahankan tehnik steril. masukkan aquades/NaCl steril/udara untuk menfiksasi balon. 13. 1. lakukan perawatan perineum jika ada indikasi. Kateter urin dengan ukuran yang sesuai 6. Untuk pria posisikan penis tegak lurus 900 dengan tubuh saat memasukkan kateter. pria : posisi supine dengan kain penutup/selimut klien) Letakkan alas tahan air dibawah bokong klien Tutup area pinggang kecuali area perineal dengan kain penutup/selimut klien Gunakan sarung tangan bersih. Lepas sarung tangan. Tempat specimen jika diperlukan PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER URIN : : Kegiatan Lakukan persiapan sesuai indikasi tindakan Atur posisi klien (wanita: posisi dorsal recumbent. Buka set kateter urin dan alat-alat steril lainnya. Kom bersih 10. Cairan antiseptic 7. Lakukan fiksasi luar kateter urin dengan plester didaerah paha. 8. Pengikat/penggantung urine bag 13. 10. 7. Masukkan kateter sepanjang 7. Kapas/kassa dan cairan pembersih 8. Jangan sampai paksakan jika ada hambatan.5 cm untuk lakilaki dewasa. 9. Sarung tangan bersih 9. . Pegang selang kateter 2 cm dari muara meatus uretra agar kateter tidak terdorong keluar lagi Setelah urin mengalir. 6. Check List 0 1 2 Nama Mahasiswa NIM No. Buka bungkusan kateter urin steril.

 Cuci tangan  Dokumentasikan hasil tindakan  Terminasi tindakan Keterangan Check List : 0. Memberi obat. makanan/minuman langsung ke dalam gaster  Penyakit jiwa  Pasien tidak sadar  Menambah pengambilan kalori dalam kasus malnutrisi  Lumpuh (CVA)  tidak bisa menelan  Penyempitan faring esophagus  Pembedahan di mulut atau farings  Pasien dementia  Pasien yang ada keabnormalan di mulut atau esophagus atau yang telah menjalani pembedahan di tempat-tempat ini. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Mengeluarkan cairan dan gas dari saluran pencernaan (gaster atau usus)  Mengurangi perasaan mual dan muntah serta kekembungan  Sebelum pembedahan emergency  Setelah pembedahan pada saluran pencernaan untuk mengistirahatkan bagian yang di bedah  Perdarahan  Intestinal obstruction 2. PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT) Definisi  Memasukkan selang nasogastrik ke dalam gaster atau lambung melalui mulut atau hidung  Biasanya melalui hidung lebih mudah dan lebih nyaman bagi pasien Tujuan 1. Persediaan Alat  Bak Instrumen  2 Nierbekken  2 com  Selang Nasogastrik (8-16 French)  Cotton buds/oren stick  1 gelas air dan sedotan  Kertas tissue/hand towel  Kasa         1 syringe/spoit 20/10 ml Handuk Plaster Gunting Stetoskop Kertas lakmus Penlight Spatel lidah . Melakukan pencucian gaster (gastric lavage)  keracunan bahan toksik atau perdarahan 3. Dilakukan dengan sempurna 14. Tidak dilakukan sama sekali 1. Mengambil specimen kandungan gaster untuk analisa  kasus keracunan toksik 4.16 Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari klien Lakukan tindakan penutup :  Rapikan alat dan klien 15.

masukkan selang nasogastrik ke dalam hidung 11. keluarkan selang dengan cepat dan boleh memasukkan lagi setelah pasien ‘recover’ Periksa kedudukan selang NG  Reaksi sekresi  Pasang syringe ke tube NG  Aspirasi sekresi lambung  Uji dengan menggunakan kertas lakmus  Menggunakan stetoskop 13. 1 untuk 4. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Catat dalam catatan intake output Keterangan Check List : 0. Dilakukan dengan sempurna . jika perlu) 15. Licinkan ujung selang dengan mencelup ke dalam air atau jelly 10.  Sediakan 10 cc udara dalam syringe  Pasang Syringe ke selang NG  Masukkan udara dan dengar dengan stetoskop di kawasan epigastrium  Uji ‘bubble’ Masukkan ujung selang ke dalam kom yang berisi air Letakkan selang ke ujung hidung dengan menggunakan plaster (lap hidung 14. (sambil menelan perawat mendorong selang ke dalam 2-4 inci)  Jika pasien ‘gag’ terus menerus dan selang tidak mau masuk walaupun 12. Tutup pintu dan tirai 3. Tidak dilakukan sama sekali 1. Buka bungkusan nasogastrik tube dan pangkal selang digulung pada jari Ukur selang nasogastrik dari ujung hidung ke telinga sampai pada 8.17 PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT) Nama Mahasiswa : NIM : Check List No. sampai ada halangan/rintangan (Nasopharyngeal junction) kemudian arahkan pasien untuk memfleksikan kepalanya Arahkan pasien terus menelan sampai pada paras tanda. Terangkan prosedur dan tujuannya 2. Cuci tangan medical dan pakai glove disposable. Rapikan alat-alat 17. Posisikan pasien (recumbent/fowlers) Pakaikan handuk dan sediakan plaster : 2 untuk anchoring. Rapikan dan pastikan pasien merasa nyaman 16. penanda 5. Instruksikan klien untuk bernafas normal Ekstensikan kepala pasien. 7. Asses hidung dan cuci jika perlu 6. pasien menelan  periksa mulut pasien menggunakan penlight dan spatel lidah  Perhatikan pasien untuk tanda-tanda distress (batuk dan sianosis) jika terjadi. Kegiatan 0 1 2 1. prosessus xiphoideus 9.

Dilakukan dengan sempurna Perawatan pasien yang menggunakan nasogastrik tube 1. Sapu bahan minyak pada bibir untuk menghindari kekeringan 3. 8. Tukar selling setiap minggu. Gunakan lubang hidung yang sebelah lagi 5. Aspek yang Dinilai Periksa instruksi dokter untuk pencabutan NGT Jelaskan prosedur pada klien Siapkan pencatatan Cuci tangan dan pakai sarung tangan Tempatkan handuk di atas dada klien secara hati-hati. .18 PROSEDUR CARA PENCABUTAN NGT No. Dilakukan tapi perlu latihan 2. 3. 9. Kedudukan selang rapi dan tidak menghalang penglihatan dan pergerakan pasien 6. Kandungan  Darah : ‘fresh’ menandakan perdarahan dari perut atau esophagus  Makanan  Najis menunjukkan sumbatan di anus b. 10. buka plester dari hidung Instruksikan klien untuk menarik napas dalam dan menahannya Jepit selang dengan pinset secara hati-hati dan cabutlah selang ketika pasien menahan napas Tempatkan ujung selang ke dalam kantong plastik Bersihkan mulut dan hidung klien dan beri kenyamanan pada klien Pindahkan semua peralatan dan cuci tangan Catat hasil pencabutan selang Check List 0 1 2 Keterangan Check List : 0. Berikan sedikit air jernih sebelum dan sesudah pemberian makanan/cairan 4. Catatan :  Untuk membantu pasien menelan. Jumlah menunjukkan keparahan keadaan pasien taraf motility usus c. 11. Beri makanan kunyah supaya sekresi air liur terjadi. 2. Bau biasanya berbau asam Pengisapan Lendir / Sekret (SUCTION) Pengertian Pengisapan lendir adalah suatu metode untuk mengeluarkan lender atau secret dari jalan napas. Pengisapan ini biasa dilakukan melalui mulut. 7. Pengisapan nasotrakea meliputi pemasangan slang karet kecil kedalam hidung klien dan terus ke trakea. 1. 6. 4. nasofaring atau trakea. Tidak dilakukan sama sekali 1. pasien boleh dianjurkn minum air menggunakan pipet jika dibenarkan  Perhatikan aspirasi gaster untuk : a. Bersihkan hidung 2. 5.

Posisikan fungsi semi fowler atau fowler 6. 9. Cuci tangan 12. Manometer untuk mengukur jumlah daya isap 11. Cuci tangan 2. keluarkan kateter dengan gerakan memutar. Keterangan Check List : 0. Air steril 5.19 Tujuan Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan menjaga kelancaran dan membebaskan jalan napas dari secret/lender yang menumpuk dan untuk merangsang klien batuk dalam. Kateter pengisap ukuran 14F (dilengkapi dengan alat penutup/pembuka 3. Tidak dilakukan sama sekali 1. pembedahan trakea. Pakai sarung tangan dan member pelumas pada kateter. disambungkan. Jelaskan prosedur kepada klien atau keluarga (jika klien tidak sadar) 3. Lama pengisapan 10 – 15 detik. Berikan oksigen setelah melakukan pengisapan. Dilakukan dengan sempurna . Handuk steril Sarung tangan steril (untuk pengisapan melalui trakea dan trakeostom) 9. Berikan oksigen sebelum melakukan pengisapan Hidupkan sumber pengisap dan tempatkan ujung jari di ujung selang yang 7. Nilai kembali kondisi klinis klien 11. Botol penampung 10. Persiapan alat : 1. Kontraindikasi Prosedur ini dikontraindikasikan pada klien yang mengalami kelainan yang dapat menimbulkan spasme laring (terutama sebagai akibat pengisapan melalui trakea) gangguan pendarahan. varises esophagus. pembedahan gaster dengan anastomosis dan infark miokard. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Wadah steril (t. Dengan pengisap tidak mengisap. Pelumas (biasanya KY Jelly) 6. Ukur tanda vital 4. Prosedur Tindakan 0 1 2 1. Periksa fungsi mesin pengisap 5. Mesin pengisapan dan set pelengkap 2. Dokumentasikan prosedur dan respon klien dalam catatan klien. 8. 8. 10. Spatel lidah (jika perlu) 12. laring. Set oksigen PENILAIAN KETERAMPILAN PENGISAPAN LENDIR / SEKRET (SUCTION) Nama Mahasiswa : NIM : Check List No.u untuk pengisapan melalui trakea dan trakeostomi) 4. edema laring. Tisu/lap pengering 7. Pengisap mengisap. masukkan kateter perlahan-lahan sampai ke faring. berikan istirahan.

paralisis pita suara. Laringoskop set 5. corpus alienum. Neurologi-berkurangnya dorongan respirasi Persiapan Alat 1. Awasi pasien dengan oksimetri nadi bila memungkinkan Pasang masker. Obstruksi jalan napas besar misalnya epiglotis. kempeskan balon dan biarkan udara semprit mengisi selang Berikan Jely lidokain pada balon ujung selang Buat posisi pada kepala tempat tidur. Hilangnya refleks gag misalnya cedera serebro vaskuler. 9. Spoit 10 ml 3. 7. Anastesi topikal/semprot Jely lidokain Plaster Masker Nama Mahasiswa NIM No. Membebaskan jalan nafas 2. 4.20 INTUBASI ENDOTRACHEAL Defenisi adalah memasukkan pipa jalan nafas buatan kedalam trachea melalui mulut Tujuan 1. 9. 1 2 3 4 5 6 7 PENILAIAN KETERAMPILAN INTUBASI ENDOTRACHEAL : : KEGIATAN Check List 0 1 2 8 9 Cuci tangan Jelaskan dengan singkat prosedur kerja pada pasien sadar dan isi surat izin bila situasi memungkinkan. contoh ARDS 8. kelebihan dosis obat. 3. baringkan pasien terlentang dan buat kepala dan leher dalam posisi menghirup. Stilet 4. Jangan lakukan bila ada kemungkinan fraktur tulang belakang Gunakan bag dan masker untuk memberikan pre oksigenasi pasien selama 30 detik Genggam selang endotracheal dengan tangan kanan. Untuk pemberian pernafasan mekanis (dengan ventilator) Indikasi 1. pelindung mata dan sarung tangan Masukkan stilet ke dalam selang endotracheal. Selang endotracheal sesuai ukuran 2. masukkan dengan tangan kiri dari mata pisau laringoskop ke dalam mulut pasien sepanjang . Pulmonar-penyakit asma 10. Tindakan untuk memberikan tekanan positif dan continue yang tinggi pada jalan napas. Perdarahan faring 5. Optimalisasi jalan napas 6. 7. Proteksi jalan napas 2. Saluran untuk pelaksanaan pulmonari toilet darurat contoh pengisapan lendir atau bronkoskopi untuk aspirasi akut. buat lengkungan pada selang dan stilet. uji integritas balon selang dengan mengembangkan udara 10 ml. Penghisap lendir 6. 8. Ventilasi mekanik.

Keterangan Check List 0. c. Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pengaliran 1) Posisi semifowler untuk mengeluarkan udara (Pneumothoraks) 2) Posisi High fowler untuk mengalirkan cairan (Hemothoraks) e. Observasi : 1) Balutan luka. Pneumothoraks – Pengumpulan udara dalam rongga pleura b. Dilakukan tapi perlu latihan 2.21 sisi kanan lidah kemudian gerakkan laringoskop ke garis tengah Lanjutkan mata pisau ke valekula. Dilakukan dengan sempurna PERAWATAN PASIEN DENGAN WATER SEAL DRAINAGE (WSD) / CHEST TUBE Pengertian a. bersihkan jalan napas dari sekret Masukkan selang endotracheal ke dalam sisi kanan mulut pasien. f. dan biarkan laringoskop ke arah kiri dan 10 ke atas dengan kekuatan langsung sejajar ke sepanjang aksis pegangan 11 Perhatikan laring pasien. isi balon dengan udara 13 5-10 ml Ventilasi bag melalui selang saat mengauskultasi hemitorak dan 14 epigastrium. Tidak dilakukan sama sekali 1. system yang baru harus dipersiapkan terlebih dahulu sebelum selang diklem sehingga transfer dapat secara cepat dilakukan 4) Untuk mengkaji apabila pasien telah siap untuk dilepaskan WSDnya. Setelah bunyi napas optimal dicapai. pastikan selang paten 2) Selang terlipat. Linea media klavikularis pada sela iga ke 2 Manajemen Keperawatan Pasien dengan WSD a. Fiksasi botol WSD dan rapikan selang WSD yang kepanjangan di samping tempat tidur pasien . 1) Hindari adanya sumbatan 2) Botol suction tidak boleh ada sumbatan saat suction digunakan. WSD – sebuah kateter dimasukkan ke dalam thoraks untuk mengeluarkan udara dan cairan dari rongga pleura dan untuk mencapai kembali tekanan intrapleural & intrapulmonal normal Tempat Pemasangan WSD a. amankan selang dalam posisi dan 15 plester kemudian periksa dengan sinar X. Hemothoraks – akumulasi darah dan cairan dalam cavum pleura antara pleura visceral dan parietal. d. eharusnya dalam posisi vertical dan dibawah tempat pemasangan. Pertahankan koneksi antara selang dada dan selang drainage (dari botol) erat dan diberi plester. biasanya akibat dari trauma c. Selang WSD hanya dapat diklem dalam kondisi : 1) Untuk mengkaji kebocoran udara 2) Untuk secara cepat mengosongkan/mengganti botol WSD 3) Untuk mengubah system. 12 lanjutkan kee faring dan akhirnya melalui pita Angkat laringoskop dan stilet selang endotracheal. Kaji adanya distress pernapasan dan nyeri dada. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7 b. bunyi nafas sekitar area paru yang yang mengalami trauma dan cek tanda-tanda vital b. adanya bekuan 3) Sistem drainage.

(b) Laporkan ke dokter untuk melakukan aspirasi untuk mengeluarkan udara 4) Selang yang terlipat-lipat menyebabkan cairan terperangkap (a) Alirkan cairan ke dalam botol (b) Perbaiki selang yang kepanjangan dan fiksasi dengan baik 5) Terputusnya koneksi dengan botol (a) Hubungkan kembali dengan botol (b) Beri plester koneksi 6) Botol WSD rusak (a) Masukkan ujung selang ke dalam cairan steril 2 cm di bawah permukaan. double klem selang dada saat mempersiapkan botol baru. Saat selang mengalirkan cairan. menunjukkan kebocoran bukan pada selang (a) Kebocoran dalam system drainage (b) Ganti system drainage b. (b) Buat kembali botol WSD baru (c) Bila cairan steril tidak ada. Masalah yang dapat muncul pada selang dada : a. laporkan ke dokter ahli bedah Peringatan : Meninggalkan pasien dengan selang dada diklem dapat menimbulkan tension pneumothoraks dan mediastinal shift 3) Gelembung udara berlanjut. menunjukkan adanya kebocoran antara pasien dan botol. Kebocoran udara 1) Gelembung udara berkelanjutan yang terlihat dalam botol WSD. kebocoran terjadi di selang drain (dari botol) atau di hubungan antara selang dada dan selang botol (c) Ganti selang atau eratkan kembali koneksi dan lepaskan klem 4) Gelembung udara berlanjut. 7) Selang WSD tidak berada dalam cairan steril (a) Tambahkan cairan steril ke dalam botol WSD sampai ujung selang 2 cm di bawah permukaan. kebocoran udara terjadi di dalam thoraks pasien atau area masuknya selang dada. hypotension. tracheal shift pada area yang normal. tachycardia (a) Segera persiapkan pemasangan WSD pada area lain. Tandai lokasi kebocoran (b) Selang dada yang terobstruksi menyebabkan udara terperangkap di dalam rongga intrapleura saat kebocoran udara berasal dari pasien. Botol harus dalam posisi vertical. 2) Gelembung udara berlanjut. (a) Tandai lokasi kebocoran (b) Eratkan koneksi yang longgar antara selang dada dan selang botol (c) Koneksi yang longgar menyebabkan udara masuk ke system (d) Kebocoran dianggap teratasi apabila gelembung udara yang konstan berhenti. (a) Cross-clamp selang dada yang dekat dengan dada pasien. tuliskan waktunya (09. bila gelembung udara berhenti. menunjukkan bahwa kebocoran udara belum teratasi. mediastinal shift pada area yang normal. (b) Lepaskan klem. Adanya tension pneumothoraks 1) Distress pernapasan berat atau nyeri dada (a) Pastikan selang dada tidak diklem. terlipat atau tersumbat. .00) dengan menggunakan plester pada botol tepat garis penambahan volume cairan. mmenunjukkan kebocoran bukan pada selang dada atau area pemasangan (a) Secara bertahap pindahkan klem ke selang drainage (dari botol) (b) Saat gelembung udara berhenti.22 g. 2) Hilangnya bunyi nafas pada area yang terpasang WSD (a) Laporkan ke dokter ahli bedah 3) Hiperresonan pada area yag terpasang WSD.

Selang WSD dicabut pada waktu penderita ekspirasi maksimal. apabila di selang WSD tidak tampak fluktuasi permukaan cairan.  Efek obat-obatan terutama Digitalis dan Anti-aritmia  Peradangan pada dinding jantung seperti miokarditis  Gangguan keseimbangan elektrolit khususnya kalium. Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempurna. 8. 5.  Penilaian fungsi pacu jantung Persiapan Alat 1. PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Definisi  Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung. KAPAN WSD DICABUT ? WSD dicabut apabla paru telah mengembang sempurna. 6. 10. Kelainan tata listrik jantung akan menimbulkan kelainan gambar EKG. Tujuan EKG sangat berguna dalam menentukan kelainan seperti berikut :  Kelainan-kelainan irama jantung (Disritmia)  Gangguan Otot jantung berupa Iskemia dan infark miokard. Set balutan steril atau bahan-bahan sebagai berikut : o Sarung tangan steril o Set balutan gunting dan forsep o Balutan kasa dan bantalan kasa o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau larutan pembersih o Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan) 2. sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu selama 3 hari.  Elektrokardiogram adalah suatu grafik yang menggambarkan rekaman listrik jantung.9%)/air Sarung tangan sekali pakai Plester atau larutan sesuai kebutuha Kantung tahan air untuk sampah Balutan kasa ekstra dan surgipad Selimut mandi Aseton Bantalan tahan air/perlak . Apabila paru masih tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut.23 (b) Atau letakkan botol dalam posisi vertical sehingga ujung selang berada pada posisi yang tepat. kemungkinan besar paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik. Larutan garam faal (NaCl 0.  Kegiatan listrik jantung dalam tubuh dapat dicatat dan direkam melalui elektroda—elektroda yang dipasang pada permukaan tubuh.  Memperkirakan adanya pembesaran jantung ( Hipertrofi Atrium dan Ventrikel ). Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batuk-batuk. 4. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter 3. Untuk mengetahui secara pasti paru telah mengembang dilakukan rontgen foto thoraks. Setelah 3 hari klem dibuka. 9. 7.

aVR.Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4 .Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7 .Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5 . aVR.Garis skapula belakang sejajar dengan V4 = V8 .  Merah (RA)_lengan kanan  Kuning (LA) _lengan kiri  Hijau (LF)_tungkai kiri  Hitam (RF)_tungkai kanan Elektroda sadapan unipolar perikordial dipasang pada : . III. III.Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu I.Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6 . KEGIATAN Persiapan klien  Memberitahu penderita bahwa akan dilakukan perekaman jantung  Menginstruksi penderita untuk membuka pakaian dan perhiasan  Penderita diminta untuk berbaring Bawa semua peralatan di samping tempat tidur. aVF. V1-V6  Tulis disudut kiri bawah nama si pembuat rekaman Rapikan alat-alat EKG kembali Beritahukan bahwa prosedur telah selesai. aVF. II. Angkat Rapikan pakaian klien Check List 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 .Terletak diantara V2 dan V4 adalah = V3 . V1-V6 Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar untuk pemanasan Periksa kembali standarisasi EKG antara lain :  Kalibrasi 1 mvolt  Kecepatan 25 mm/detik Lakukan kalibrasi 3 x dengan menkan tombol run/ start dan setelah itu bergerak Pindahkan lead selektor Setelah selesai tulis pencatatan :  Nama klien  Umur  Jenis kelamin  Tanggal/jam pembuatan rekaman  Tulis ruangan/poliklinik asal penderita  Tanda lead I. aVL. Perawat berdiri di area dominan ( Jika kidal maka berdirilah di sebelah kiri tempat tidur ) Salam terapeutik Bantu klien untuk atur posisi yang sesuai untuk pemasangan EKG atau posisi supinasi Elektroda ekstremitas dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri searah dengan telapak tangan dan pada ektremitas bawah pada pergelangan kaki kiri/kanan sebelah dalam yang sudah diberi jelly. aVL.78 PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Nama Mahasiswa : NIM : No. II.Batas kiri dari kolumna veterbrata sejajar dengan V5 = v9 .Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1 .Sela iga ke 4 pada garis sternal kiri = V2 .

Alcohol 70% 11. Dilakukan dengan sempurna PEMERIKSAAN LUMBAL PUNCTIE Defenisi Upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Kassa steril 5. Tabung reaksi . Sarung tangan steril 3.hedrosefalus)  Gangguan pembekuan darah yang belum diobati Komplikasi  Sakit kepala  Infeksi  Iritasi zat kimia terhadap selaput otak  Jarum pungsi patah  Herniasi  Tertusuknya saraf oleh jarum pungsi Persiapan Pasien Pasien diposisikan tidur lateral pada ujung tempat tidur dengan lutut ditarik ke abdomen. Masker 9. Persiapan Alat 1. Tujuan Pemeriksaan cairan serebrospinal  Mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinaL  Menentukan ada tidaknya darah pd cairan serebrospinal  Mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal  Memberikan antibiotic intrathekal ke dlm kanalis spinal terutama kasus infeksi. Plester 7. Indikasi  Kejang  Paresis atau paralisis termasuk paresis Nervus VI  Pasien koma  Ubun – ubun besar menonjol  Kaku kuduk dengan kesadaran menurun  Tuberkolosis milier Kontra Indikasi  Syock/renjatan  Infeksi local di sekitar daerah tempat pungsi lumbal  Peningkatan tekanan intracranial (oleh tumor. space occupying lesion. Jarum pungsi lumbal no. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Kapas 6. Duk lubang 4. Povidon iodine 10. Troley 2. 20 dan 22 beserta stylet 8.79 14 Cuci tangan Keterangan Check List 0.

Tempat sampah PROSEDUR 1. Pasien berbaring datar dengan hanya hanya 1 bantal untuk mengurangi post-dural puncture headache. Rapihkan alat-alat dan membuang sampah sesuai prosedur rumah sakit\ 10. mual. Observasi pasien mengenai orientasi. Bantu pasien dalam posisi yang tepat 6. Cuci tangan Perawatan Post Lumbal Punctie 1. Obat anestesi loka (lidokian 1% 2 x ml). 4. tanpa epinefrin. twitching. Paparkan daerah lumbal 7. Jamin privacy pasien 5. 2. 6. 3. Jamin tempat penusukan tertutup dengan kassa selama prosedur 9. Observasi tempat penusukan apakah ada kebocoran. Anjurkan pasien melaporkan adanya nyeri kepala dan memberikan analgesik sesuai program. Menjelaskan prosedur kepada pasien dan menggambarkan sensasi selama prosedur berlangsung (misalnya sensasi dingin pada area yang dibersihkan dengan larutan. saat jarum disuntikan yang berisi anestesi lokal) 2. Melaporkan ke dokter bila ada hal yang tidak bisa diatasi. spasticity atau kelemahan tungkai) dan melaporkannya kepada dokter. perasaan mengantuk. Bantu dokter selama prosedur 8. irritabilitas serebral (fitting. Persiapkan dan kumpulkan alat-alat 4. Spoit 13. 14. Lakukan cuci tangan steril 3. gelisah.78 12. 5. . Anjurkan pasien tidur datar selama 6 – 12 jam setelah dilakukan prosedur.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful