1

PENGKAJIAN FISIK
Defenisi Pengkajian fisik adalah proses berkelanjutan yang dimulai selama wawancara terutama dengan menggunakan inspeksi/observasi. Selama pemeriksaan yang lebih formal, alat-alat untuk perkusi, palpasi dan auskultasi ditambahkan untuk memantapkan dan menyaring pengkajian system tubuh. Seperti pada pengkajian riwayat kesehatan, objektif dari pengkajian fisik adalah untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan mengevaluasi keefektifan intervensi terapeutik. Tujuan Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah memperoleh informasi yang akurat tentang keadaan fisik pasien. Persiapan Alat 1. Pita Ukur 2. Sumber cahaya yang terang 3. Kapas lidi 4. Kartu snellen 5. Mistar 6. Otoskop 7. Garpu tala 8. Senter/Penlight 9. Spatel lidah

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Spekulum hidung Sarung tangan Bengkok/tempat sampah Palu perkusi 2 buah peniti Stetoskop Tensimeter Tirai

PENILAIAN KETERAMPILAN PENGKAJIAN FISIK Nama Mahasiswa NIM No. : : ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN  Keluarga dan klien diberitahukan tentang prosedur yang akan dilakukan  Jaga suhu ruangan dan pencahayaan  Jaga privasi klien  Siapkan alat dan dekatkan ke klien PEMERIKSAAN KEPALA Inspeksi bentuk dan kesimetrisan  Perhatikan kontrol kepala dan postur kepala  Evaluasi rentang gerak kepala  Palpasi tengkorak akan adanya nodus dan pembengkakan yang nyata PEMERIKSAAN LEHER  Cuci tangan  Inspeksi dan palpasi leher  Trakea : palpasi adanya deviasi, letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada setiap sisi dan gerakkan jari ke depan dan ke belakang  Tiroid : perhatikan ukuran, bentuk, kesimetrisan, nyeri tekan, nodul, rasakan ismus naik ketika menelan  Arteri carotis : palpasi di kedua sisi Check List 0 1 2

1

2

3

2 PEMERIKSAAN MATA  Inspeksi kelopak mata terhadap warna, pembengkakkan, rabas dan lesi  Periksa pelupuk mata ke bawah ketika klien melihat ke atas dengan membalikkan kelopak mata ke atas dengan kapas lidi  Kaji reflex pupil  Kaji adanya strabismus dengan menyorotkan cahaya secara langsung ke mata dari jarak 40,5 cm. Amati refleksi pada tiap-tiap pupil PEMERIKSAAN TELINGA  Inspeksi kesejajaran pinna : ukur tinggi pinna dengan garis imajiner dari orbit luar ke oksipital tengkorak, ukur sudut pinna dengan menarik garis perpendicular dari garis horizontal imajiner dan sejajarkan pinna  Observasi tanda umum pinna  Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit atau sinus  Inspeksi hygiene (bau, warna, rabas)  Inspeksi posisi gendang telinga, tarik pinna ke atas dan ke belakang  Periksa struktur luar kanal dan telinga tengah dengan oftolmoskop  Kaji pendengaran  Tes Rinne : letakkan batang vibrasi dan garpu tala pada lubang mastoid sampai klien tidak mendengar lagi bunyinya, gerakkan garpu tala ke lubang telinga perawat dan pastikan apakah masih terdengar bunyi atau tidak  Tes Weber : pegang garpu tala pada garis tengah kepala PEMERIKSAAN HIDUNG DAN MULUT  Perhatikan struktur wajah klien (kesimetrisan, deformitas, inflamasi) Hidung  Inspeksi bentuk hidung dari luar, perhatikan gerakan cuping hidung  Tengadahkan kepala klien ke belakang, dorong ujung hidung ke atas dan sinari lubang hidung dengan penlight, periksa adanya septum, arahkan cahaya ke salah satu lubang hidung dan observasi lewatnya sinar melalui perforasi  Inspeksi keadaaan mukosa hidung. Perhatikan apakah ada deviasi dan perforasi, sekresi mukosa (meradang/pucat atau agak keabuan dan membengkak), sekresi (purulen, berdarah atau cair), perdarahan, obstruksi, nyeri fraktur dan pembengkakkan  Inspeksi keadaan sinus maksilaris Mulut  Perhatikan bibir (simetris, warna, tekstur, lesi )  Inspeksi gigi klien (jumlah, letak, perubahan warna yang nyata)  Inspeksi lidah (kering atau tidak, tekstur, warna, lesi, massa, kemampuan menggerakkan lidah)  Inspeksi palatum (warna, terbelah atau tidak, terdapat perforasi atau tidak)  Inspeksi epiglotis (warna, pembengkakkan)  Inspeksi tonsil (ukuran, warna, peradangan, eksudat)  Inspeksi oropharing (warna, peradangan, ulserasi dan perdarahan) PEMERIKSAAN EKSTREMITAS   Inspeksi setiap sendi ekstremitas untuk kesimetrisan, ukuran, suhu, warna, dan mobilitas Uji adanya perkembangan dysplasia panggul

4

5

6.

7

3 Kaji bentuk tulang Ukur jarak antara lutut ketika berdiri dengan maleolus bila klien berdiri dengan kedua lutut merapat  Inspeksi gaya berjalan  Uji kekuatan  Lengan : dengan meminta klien mengangkat tangan sambil melawan tekanan dari tangan perawat  Telapak tangan : dengan meremas jari perawat sekeras mungkin  Kaki : dengan meminta klien duduk dengan kaki menggantung, lanjutkan seperti pada tangan  Telapak kaki : dengan meminta klien memfleksikan plantar, dorong telapak kaki kearah lantai sambil menekan telapak kaki PEMERIKSAAN REFLEKS EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien dapat duduk dengan kaki yang dibiarkan menggantung bebas)  Bisep : fleksikan lengan bawah klien. Letakkan ibu jari anda di atas ruang antecubiti dan ketuk dengan palu reflex  Trisep : Tekuk lengan klien pada siku sambil menopang lengan bawah. Ketuk tendon trisep di atas siku  Ulnar : lengan bawah semi fleksi dan semi pronasi. Kemudian diketuk pada prosesus stiloideus dari ulna  Patella : klien duduk di atas meja dengan kaki menggantung, ketuk bagian bawah lutut tepat di bawah patella  Achilles : klien duduk di atas meja dengan tungkai fleksi dan topang kaki dengan pelan. Ketok tendon Achilles  Kresmaterik : gores paha bagian dalam atas PEMERIKSAAN DADA  Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur terlentang di atas tempat tidur)  Dada : inspeksi bentuk, kesimetrisan, gerakan dan perkembangan payudara, rasio anterior posterior : lateral, krepitasi, garis/batas dada  Paru-paru : frekuensi napas, irama, tipe respirasi, kecepatan dan kedalaman, suara napas, fremitus suara  Jantung : apeks, frekuensi jantung, intensitas irama jantung, suara jantung S1 dan S2, murmur, thrill sianosis persisten  Lakukan perkusi pada daerah jantung PEMERIKSAAN ABDOMEN  Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur terlentang di atas tempat tidur)  Inspeksi : ukuran dan bentuk abdomen, simetris atau tidak  Auskultasi : dengan memakai stetoskop, dengarkan bunyi peristaltic  Perkusi : lakukan perkusi melalui epigastrium secara simetris menuju ke bagian bawah abdomen  Palpasi : dapat dilakukan secara manomanual (satu tangan) atau bimanual (dua tangan), palpasi daerah hati, limpa dan ginjal PEMERIKSAAN FISIK PUNGGUNG DAN GENITAL  Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur tengkurap di atas tempat tidur) Pemeriksaan fisik punggung  Inspeksi : amati kesimetrisan pinggul dan bahu. Perhatikan mobilitas   

8

9

10

11

INJEKSI INTRADERMAL Pengertian Injeksi intradermal adalah pemberian obat ke dalam lapisan dermis kulit tepat dibawah epidemis Tujuan Biasa digunakan untuk tes alergi dan screening TB Area injeksi : lengan bawah bagian dalam. perhatikan adanya radang pada penis atau skrotum  Pantau berkemih/tidaknya klien dalam 24 jam Evaluasi 12  Simpulkan hasil pemeriksaan  Penyimpangan dari normal Dokumentasi  Catat respon klien 13  Catat penyimpangan dari normal  Catat nama perawat. perawat harus mengetahui volume obat yang diberikan. Handscoen bersih . Teknik aseptik ini harus dipertahankan karena klien berisiko terhadap infeksi manakala jarum suntik menusuk kulit.4 tulang belakang khususnya tulang servikal  Palpasi : palpasi daerah tulang belakang untuk mencari ada tidaknya kelainan seperti skoliosis. Spoit 1 ml 3. Kapas alcohol 4. bentuk penis. Vial atau ampul obat 2. sub kutan dan intra mascular. lordosis atau kifosis atau kelainan lain. punggung bagian belakang tepat di bagian scapulae. dada bagian atas. Menyuntik dapat dilakukan dengan cara intravena. Tidak dilakukan sama sekali 1. waktu dan tindakan yang dilakukan Keterangan Check List 0. intracutan. Oleh karenanya sebelum menyuntikkan obat. Persiapan alat : 1. Dilakukan dengan sempurna PEMBERIAN SUNTIKAN Menyuntikkan obat adalah prosedur invasive yang mencakup memasukkan obat melalui jarum steril yang dimasukkan ke dalam jaringan tubuh. testis. perhatikan kelainan yang ada. Pemeriksaan fisik genitalia Wanita :  Inspeksi : Adanya secret pada lubang vagina  Palpasi : Periksa adanya benjolan atau tidak  Pantau berkemih/tidaknya dalam 24 jam Laki-laki  Inspeksi : perhatikan ukuran. karakteristik obat dan letak struktur anatomi di bawah tempat yang akan disuntikkan. Karakteristik jaringan mempengaruhi kecepatan penyerapan obat. Dilakukan tapi perlu latihan 2. awitan kerja obat.

Gunakan sarung tangan 9. Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien 6.Pindahkan spoit pada tangan dominan. Masukkan ujung jarum secukupnya. 1. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar 10. Dokumentasikan tindakan 20. massa atau nyeri tekan. Kencangkan kulit dengan tangan nondominan 12. bengkak. Dilakukan dengan sempurna .Buka penutup jarum . Tarik jarum suntik 15. Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat 14. Lepaskan sarung tangan 18. Cuci tangan 3. Anjurkan klien untuk tidak menekan atau memijat area suntikkan 16. Jaga privasi klien 7.Dokumentasikan hasil skin test Keterangan Check List : 0.Evaluasi kondisi area suntikan dalam 24 sampai 48 jam.Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada . kemerahan. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut. Ukur kemerahan. Pilih area injeksi yang tepat. Evaluasi . Dilakukan tapi perlu latihan 2. tergantung tesnya. Palpasi tempat tersebut terhadap edema. Badan jarum harus tampak kelihatan dibawah permukaan kulit 13. Lingkari area injeksi untuk mengobservasi adanya kemerahan atau indurasi 19. : : Aspek yang Dinilai Check List 0 1 2 Persiapan Cek label obat Atur peralatan 2. Siapkan obat dari vial ataupun ampul 4. pegang spoit diantara ibujari dan jari telunjuk 11. Siapkan spoit injeksi . Siapkan klien 5.Evaluasi respon klien . hingga badan jarum menembus epidermis sampai ke dermis. indurasi dalam millimeter . Tidak dilakukan sama sekali 1. melepuh dan terdapat lesi atau infeksi 8. Buang spoit dan jarumnya dengan aman 17.5 PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRADERMAL Nama Mahasiswa NIM No.

14. Aspek yang Dinilai Persiapan Cek label obat Atur peralatan Cuci tangan Siapkan obat dari vial ataupun ampul Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien Jaga privasi klien Pilih area injeksi yang tepat. Kasa (bila perlu) 5.5 – 1 ml) yang biasa disuntikkan melalui rute subkutan. melepuh dan terdapat lesi atau infeksi Gunakan sarung tangan bersih Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar + 5 cm Siapkan spoit injeksi . 3. 7.Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari-jari lainnya dengan telapak tangan menghadap area injeksi dengan sudut 45°. 3 ml 3. . 5. Handscoen bersih PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI SUBKUTAN Nama Mahasiswa : NIM : No. Kapas alcohol 4. 6.Untuk memberikan efek absorpsi yang lebih lambat dibandingkan injeksi intramuscular ataupun intravena. masukkan jarum dengan tangan dominan. Hanya pengobatan dosis kecil (0. 12. narkotik. tepat dan tegas. Persiapan alat : 1. ventrogluteal dan dorsogluteal bagian atas. heparin dan insulin. medikasi preoperative.5 ml . abdomen. bengkak. 1. 9. 4. Tujuan . Vial atau ampul berisi obat 2. 8. area scapula pada punggung belakang. tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti Check List 0 1 2 2. cepat. kemerahan. Area injeksi Lengan atas bagian luar. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut. Palpasi tempat tersebut terhadap edema. Spoit 2. 13. 60° Atau 90° Cubit atau kumpulkan kulit pada satu sisi dengan menggunakan tangan nondominan.6 INJEKSI SUBKUTAN Pengertian Injeksi subkutan adalah pemberian obat kedalam jaringan ikat dibawah dermis. massa atau nyeri tekan.Buka penutup jarum . 10. Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat Tarik jarum suntik secara perlahan Jika terjadi pendarahan. . 11. paha anterior.Untuk memberikan pengobatan seperti penyuntikan vaksin.

Masalah-masalah khusus jika terjadi 18. 16. 3. Namun ada risiko yang merugikan dari penyuntikan pembuluh darah jika perawat tidak cermat. Tidak dilakukan sama sekali 1.5 – 1 ml direkomendasikan pada pemberiannya pada muskulus deltoideus. Ventrogluteal – klien berbaring miring. 17. Otot juga kurang sensitive terhadap obat-obat yang kental dan mengiritasi. Dilakukan dengan sempurna INJEKSI INTRAMUSKULAR Pengertian Intra mascular adalah pemberian suntikan ke dalam jaringan otot. waktu.Evaluasi respon klien . Dorsogluteal – klien tengkurap dengan lutut diputar kearah dalam. atau miring dengan lutut bagian atas dan pinggul fleksi dan diletakkan di depan tungkai bawah. intra mascular memberikan absorpsi obat lebih cepat karena mascularitas otot. Kasa (bila perlu) 5.Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter Keterangan Check List : 0. Ada dua tekhnik dalam melakukan injeksi intramuscular yaitu dengan menggunakan teknik ztrack dan teknik air lock (kunci udara). Evaluasi . 2. Vial atau ampul berisi obta 2.Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi . Paha (vastus lateral is) – klien barbaring terlentang dengan lutut sedikit flkesi. Kapas alcohol 4. atau terlentang dengan lutut dan pinggul pada sisi yang akan disuntikkan dalam keadaan fleksi. Handscoen bersih .Semua peralatan injeksi yang digunakan .7 15. dosis dan rute pemberian obat . Bahaya kerusakan jaringan menjadi lebih sedikit jika obat diberikan jauh ke dalam otot. tengkurap. pada otot yang lebih tebal pemberiannya dengan volume sampai dengan 4 ml dapat ditoleransi dengan aman. Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan semua informasi yang relevan : . Lengan atas (deltoid) – klien duduk atau berbaring mendatar dengan lengan atas fleksi tetapi rileks menyilang abdomen atau di alas abdomen. Spoit 1 – 5 ml : volume 0. 3. Persiapan alat : 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2.Obat yang diberikan. Tujuan untuk memberikan pengobatan Area injeksi 1. 4.

melepuh dan terdapat lesi atau infeksi 8. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut. . hindarkan menggerakkan spoit. bengkak. Gunakan sarung tangan bersih 9. cukup dengan . Hindari masase area injeksi. kemerahan.3 – 0.Jika tak tampak ada darah dalam spoit. Aspek yang Dinilai 0 2 Persiapan Cek label obat Atur peralatan 2. Jaga privasi klien 7. Siapkan obat dari vial ataupun ampul 4. Cuci tangan 3.Tambahkan udara sebanyak 0. d. Palpasi tempat tersebut terhadap edema.Siapkan spoit yang berisi medikasi . buang dan siapkan injeksi baru . Terus pegang kulit dengan kencang.5 ml udara kedalam spoit. Tarik jarum suntik secara perlahan. gatal.Buka penutup jarum .8 PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRAMUSKULAR Nama Mahasiswa NIM : : Check List 1 No. Tarik pengisap (plunger) dengan tangan dominan selama 5 – 10 detik : . tusuk kulit secara cepat dan lembut dengan sudut 90° c. tarik kulit dibawahnya dan jaringan subkutan 2.Siapkan spoit injeksi . Setelah jarum memasuki area. . pegang bagian bawah ujung tabung spoit dengan tangan nondominan. lepaskan tangan dominan pada ujung plunger.5-3. Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien 6. Metode kunci udara (Air Lock) a. Tepat dibawah tempat injeksi.Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada b. Dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90° e. Pegang taut kulit dan dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90° Dengan menggunakan metode z-track e.Buka penutup jarum b. Kumpulkan atau cubit otot yang akan diinjeksi (jika lapisan otot tipis) dengan menggunakan tangan nondominan. Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi 5. d. Pilih area injeksi yang tepat.5 cm ke arah lateral tempat injeksi dengan tangan nondominan.Jika tampak darah didalam spoit. maka tarik spoit. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk c. pegang bagian bawah ujung tabung spoit dengan tangan nondominan 10. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk. massa atau nyeri tekan. injeksikan obat dengan kecepatan 10 ml/detik secara perlahan 11. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar + 5 cm dan biarkan hingga mengering. Setelah jarum memasuki area. Metode z-track a. 1. .

Dokumentasikan semua informasi yang relevan : . Selang infus (bolus) Tujuan Melaksanakan tindakan pengobatan langsung ke dalam vena Persiapan Pasien 1.Masalah-masalah khusus jika terjadi 16. Dilakukan tapi perlu latihan 2. dan rute pemberian obat . Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan 2. Jika terjadi pendarahan. dosis. Tempat Suntikan Intra Vena 1. waktu. 13. 12. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan. tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti.Nama obat yang diberikan. Tidak dilakukan sama sekali 1.Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter Keterangan Check List : 0. Pembuluh darah vena 2. Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya.Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi . 14. 15.Semua peralatan injeksi yang digunakan . Pasien diatur dalam posisi terlentang dan nyaman .Evaluasi respon klien . Evaluasi .9 memberikan tekanan ringan. Dilakukan dengan sempurna PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA VENA Pengertian Intra vena adalah pemberian suntikan dengan medikasi langsung ke dalam pembuluh darah vena.

Obat dalam spoit 2. Lakukan skin test jika ada alergi terhadap pasien maka batalkan pemberian obat tetapi jika tidak ada alergi maka bisa dilanjutkan 5. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Bila terisap darah berarti sudah di dalam vena. 1. Tidak dilakukan sama sekali 1. kemudian bantu mengatur posisi yang enak.10 INJEKSI INTRAVENA Persiapan alat 1. agar lengan lurus dan pasang turnikel sampai vena benar-benar dapat dilihat dan diraba kemudian desinfeksi dengan menggunakan kapas alkohol 7. 2. Bila sudah di dalam vena maka lepaskan turnikel dan masukkan obat perlahan-lahan sampai habis 10. maka udara harus dikeluarkan 8. Untuk mencegah vena tidak bergeser tangan yang tidak memegang spoit dapat digunakan untuk menahan vena sampai jarum masuk vena 9. 3. jika tidak terisap/keluar darah berarti belum di dalam vena. Kapas alcohol 3. Dilakukan dengan sempurna Check List 1 2 . Cuci tangan 14. Observasi keadaan pasien Keterangan Check List : 0. Pelan tusukkan jarum ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan vena dan lubang jarum menghadap ke atas. Bila dalam tabung masih terdapat udara. : : Aspek yang Dinilai 0 Pastikan adanya order pengobatan Peralatan disiapkan Yakinkan bahwa pasien benar. Lakukan aspirasi dengan cara menarik pengokang spoit. Bila vena sudah ditemukan misalnya basilika. segera cabut spoit dan buang ditemput pembuangan sesuai prosedur 11. Pasang kapas alkohol dengan plester 12. memberikan HE (Healt Education) dan beritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan. Setelah obat masuk semua. Plester PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRAVENA Nama Mahasiswa NIM No. Rapikan pasien dan atur posisi enak 13. Tentukan dan cari vena yang akan ditusuk 6. Siapkan spoit yang berisi obat. Cuci tangan kemudian gunakan handscoen 4.

Dilakukan dengan sempurna . 13. tarik spoit dan periksa kembali kecepatan infuse Observasi klien dengan ketat terhadap reaksi yang merugikan Buang jarum dan spoit pada tempat yang telah disediakan Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan data yang relevan. 8. 3. 11. Obat dalam spoit 2. Kapas alcohol antiseptic 3. 9. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan Cek instruksi dokter Jelaskan prosedur pada klien Periksa ketetapan identitas klien Pilih port penyuntikan pada selang sedekat mungkin pada tempat penusukan jarum Bersihkan port penyuntikan dengan kapas alcohol Tusukkan jarum spoit yang telah berisi obat yang telah disiapkan melalui bagian tengah port Hambat aliran IV dengan menekuk selang tepat diatas port suntikan. Tarik plunger dengan perlahan untuk mengaspirasi darah Setelah melihat adanya darah. monitor klien dan infuse Check List 1 Nama Mahasiswa NIM No. 10. 5. 14. 4. Tidak dilakukan sama sekali 1. 7. 2 Keterangan Check List : 0. Dilakukan tapi perlu latihan 2.11 INJEKSI MELALUI INFUS INTRAVENA Persiapan alat 1. 6. 2. 12. Selang dengan port injeksi PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI IV LOCK TANPA JARUM : : Aspek yang Dinilai 0 1. suntikkan obat dengan perlahan Setelah penyuntikan obat.

Bagian yang basah dan balutan secara efektif membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik.12 BALUTAN BASAH – KERING Definisi Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement Tujuan a. pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan pasien. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter 3. ini dapat dibersihkan dengan aseton) Dengan sarung tangan atau forsep. Persiapan Alat 1. Balutan basah ke kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement. 10. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester ikatan atau balutan. 8. serta mempercepat pertumbuhan jaringan baru. sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan (Bila masih terdapat plester dikulit. 1 2 3 4 5 : : KEGIATAN Persiapan klien Jelaskan prosedur pada pasien Cuci tangan Susun semua peralatan yang diperlukan dan dekatkan pada pasien Tutup ruangan atau tirai ditempat tidur Ambil kantung sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka c. 5. 9.instruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril. 7. Set balutan steril atau bahan-bahan sebagai berikut : o Sarung tangan steril o Set balutan gunting dan forsep o Balutan kasa dan bantalan kasa o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau larutan pembersih o Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan) 2. Larutan garam faal (NaCl 0. Kasa lembab secara langsung mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka. 4. 6. Lapisan luar kering membantu menarik kelembapan dari luka ke dalam balutan dengan kerja kapiler. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda. pasang selimut mandi han untuk memanjangkan area luka. Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik b. angkat balutan. Bantu klien pada posisi yang nyaman. Membantu menarik kelembaban dari luka ke dalam balutan. Check List 0 1 2 6 7 8 9 .9%)/air Sarung tangan sekali pakai Plester atau larutan sesuai kebutuha Kantung tahan air untuk sampah Balutan kasa ekstra dan surgipad Selimut mandi Aseton Bantalan tahan air/perlak PENILAIAN KETERAMPILAN PENGGANTIAN BALUTAN BASAH – KERING Nama Mahasiswa NIM No.

surgipad atau bantalan ABD 21 Gunakan plester diatas balutan atau amankan dengan ikatan. letak drain. Gerakkan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka. Pasang kasa beranyam halus yang basah tepat pada permukaan luka. lepaskan dengan memberikan larutan steril atau air. hindarkan kontaminasi 12 permukaan luar kantung. Gunting 4. Dilakukan dengan sempurna 10 BALUTAN KERING Definisi Balutan kering adalah tindakan pilihan untuk luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril Tujuan Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal terhadap kontaminasi mikroorganisme Persiapan Alat a. integritas jahitan atau 15 penutup kulit dan karakter drainase (palpasi luka. Set balutan steril dalam bak instrumen steril : 1. Berikan salep/larutan/bubuk antiseptic bila dipesankan. bila perlu. dengan bagian tangan non-dominan yang tidak akan menyentuh bahan steril). Salep antiseptik b. Perhatikan kondisinya. Tidak dilakukan sama sekali 4. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam faal. 19 Pasang kasa steril kering (4 x 4) diatas kasa basah. dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk 17 tepi kasa dengan forsep. Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan forsep. Bila luka dalam. Kom untuk larutan antiseptik atau pembersih 6. Secara perlahan masukkan kasa kedalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah. Catat pada catatan perawat hasil observasi luka. balutan dan drainase. Pinset steril (2 anatomis dan 1 sirurgis) 3. Buka botol atau bungkusan larutan antiseptic dan 13 tuangkan ke dalam bak steril atau diatas kasa steril. Keterangan Check List 3.5 Bila balutan lengket pada luka. 14 Pakai sarung tangan steril. Dilakukan tapi perlu latihan 5. Sarung tangan steril 2. Lepaskan sarung tangan. 22 Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan 23 Buang semua bahan dan bantu klien pada posisi nyaman 24 Cuci tangan. 25 Dokumentasikan penggantian balutan. 20 Tutup dengan kasa. 11 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan Buang balutan kotor pada kantung sampah. termasuk pernyataan respon klien. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi. Jaringan oleskan 18 diatas tempat drainase. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter . Balutan kasa dan kasa steril 5. Inspeksi luka. 16 Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Buka bak steril.

Bergerak dalam tekanan progresif menjauh dari garis insisi ataupun tepi luka. dengan bagian non dominan anda yang tidak akan menyentuh peralatan steril) Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan normal salin. gunakan teknik seperti langkah pada pembersihan. Perhatikanlah kondisinya. integritas jahitan atau penutupan kulit. Gunakan kasa baru untuk mengeringi luka atau insisi. Lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan menarik bagian dalam keluar. Cuci tangan secara menyeluruh. dan krakteristik drainase. Perlahan bebaskan balutan dari eksudat yang mongering. i. Ambil nierbekken dan buat balutan diatasnya. Normal salin d. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur(jangan membuka peralatan). jangan dibasahi. Ingatkan klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan Buang balutan kotor pada wadah yang telah di sediakan. pengikat. Letakkan bantalan tahan air di bawah klien/perlak pengalas Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester. Berikan salep antibiotik bila dipesankan. ikatan atau perban Lepaskan plester dengan melemaskan ujungnya dan menarik secara perlahan. h. Tuangkan larutan yang diresapkan ke dalam kom steril dan tambahkan kasa berlubang kecil Kenakan sarung tangan Inspeksi luka. Nierbekken (1 berisi lisol.6 c. PENILAIAN KETERAMPILAN PENGGANTIAN BALUTAN KERING : : KEGIATAN Check List 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Persiapan klien Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan luka. sejajar dengan kulit dan kearah balutan dengan tangan yang telah menggunakan sarung tangan atau pinset Bila balutan merekat pada jaringan dibawahnya. Plester. Jangan di oleskan ditempat drainase . letak drain. atau perban sesuai kebutuhan f. bila perlu. Pasang kasa steril kering diatas kasa basah. Buang pada tempat yang telah disediakan Siapkan peralatan balutan steril. Pegang kasa yang telah dibasahi dengan larutan menggunakan pinset. 1 kosong) Selimut mandi Bantalan tahan air/perlak pengalas Gunting perban Nama Mahasiswa NIM No. Tutup semua jendela yang terbuka. hidari kontaminasi permukaan luar wadah. g. Gunakan satu kasa untuk setiap tekanan pembersihan. Intruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril. (palpasi luka. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda/letakkan nierbekken didekat pasien Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur. Sarung tangan sekali pakai e.

Bantu klien pada posisi nyaman Cuci tangan. Memberikan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3. Syok 3. Infitrat : Masuknya cairan ke subkutan Gejala : Bengkak. Catat pada catatan perawatan dari observasi luka. tetesan infuse lambat 2. Vena kubitis medialis 6. panas. kemerahan pada vena tempat pemasangan . Tidak dilakukan sama sekali 1. dingin. ambil gunting dan potong kasa kotak untuk dipasangkan disekitarnya. Sebelum transfuse darah 7. balutan drainase. Vena antebrakhial medialis 5. Dehidrasi 2. Tidak bias makan dan minum melalui oral 6. 2. Vena Basalika 4. Vena jugularis Komplikasi Yang Mungkin Terjadi : 1. Pra dan pasca bedah sesuai dengan program pengobatan 5. Perlu pengobatan dengan cara infuse Lokasi Pemasangan Infus 1. nyeri. Intoksikasi berat 4. Vena palmar digitalis 2. Memenuhi cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan cairan.  Pasang kasa lapisan kedua sebagai absorben. Flebitis : Trauma mekanik pada vena atau iritasi bahan kimia Gejala : Nyeri. Vena temporalis 7. Menyediakan satu medium untuk memberikan obat secara intra vena. Tujuan : 1. Dilakukan dengan sempurna PEMASANGAN INFUS Pengertian Memasukkan cairan atau obat langsung kedalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan dalam waktu yang lama. Vena dorsalis 8. Indikasi Klien : 1. Vena Sevalika 3.7 Pasang kasa steril kering pada insisi atau letak luka :  Pasang satu kasa setiap kali  Pasang kasa sebagai lapisan kontak  Bila terpasang drain. dan respon klien 19 20 21 22 Keterangan Check List 0. Dilakukan tapi perlu latihan 2.

14. Tusukkan IV cath pada vena dengan sudut 30’. 13. Plester Pengalas jika diperlukan Nierbekken Kom kecil Torniket Spalk jika diperlukan Standar infuse Pena dan buku catatan pemberian infuse. Pasang pengalas dibawah anggota badan yang akan diinfus. Kelebihan intake cairan  Akibat tetesan infuse yang terlalu cepat Persiapan alat : 1. Tutup kembali jarum infuse set dengan penutupnya. letakkan pada tiang infuse. Cuci tangan 2. buka klem perlahanlahan dan pastikan tidak ada pembengkakan pada daerah tusukan. lalu tutup dengan kasa steril. 7. 12. 1. 11. Atur posisi klien senyaman mungkin. IV catheter 3. Pilih tempat distal vena yang digunakan. sebaiknya vena yang berdilatasi baik. tarik mandarin/stilet keluar. 15. Jelaskan prosedur pada klien 2. Cairan infuse yang dibutuhkan (perhatikan “five rights”) 4. PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN INFUS Nama Mahasiswa NIM No. Hubungkan pangkal IV cath dengan selang. ujung IV cath ditekan. 8. Pasang spalk bila diperlukan kemudian balut dengan verban. 12. Atur peralatan disamping klien 3. Tusukkan pangkal infuse set kedalam tutup botol. Bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkular. Isi drip atau tabung pengontrol tetesan 1/3 atau ½ bagian. Kapas alcohol 6. 10. 9. Letakkan torniket 10 hingga 12 cm diatas tempat penusukan. fiksasi dengan plester. Hitung tetesan infuse sesuai instruksi. Infuse set 2. Setelah IV cath masuk. Pasang balutan kasa betadine diatas tempat insersi. 10. 17. Gunting 8. 18. Desinfeksi tutup botol 6. Buka klem infuse. : : Kegiatan Persiapan Klien : 1. Buka infuse set (pertahankan sterilisasi pada kedua ujungnya). Jika jarum telah masuk ke dalam vena. ditandai dengan keluarnya darah. 20. 4. kemudian ditutup kembali. 15. 14. 9. Kenakan sarung tangan. Gantungkan botol cairan pada tiang infuse 5. Kasa steril 5. 13. lepaskan pakaian pada daerah yang akan diinfus. Perhatikan privasi klien Pelaksanaan : 1. Pasang klem rol sekitar 2 hingga 4 cm dibawah bilik drip. Handscoen 7.8 3. 3. Check List 0 1 2 . 19. alirkan cairan kedalam nierbekken untuk mengeluarkan udara. 16. 11.

2) Transfusi set 12 tts/ml (ft 5) Otsuka Infus set 15 tts/ml (ft 4) Transfusi set 12 tts/ml (ft 5) 3. Evaluasi : 2. Mencari tahu kalibrasi dalam tetes setiap ml cairan infus (setiap produk yang berbeda faktor tetesannya) Kalibrasi tetesan infuse (gtt/ml) atau Faktor tetesan :  Mikrodrip 1 cc : 60 tetes/ml  Makrodrip Abbott Lab : 1 cc : 15 tetes/ml McGraw Lab : 1 cc : 15 tetes/ml Travenol Lab : 1 cc : 10 tetes/ml Faktor tetesan pada setiap produksi Pabrik Untuk Dewasa Untuk Anak-anak Abbot Venopack 13-15 tts/ml (ft 4) Mikrodrips 60 tts/ml (ft 1) Transfusi set 10 tts/ml (ft 6) Baxter Plexitron 10 tts/ml (ft 6) Minimeter 50 tts/ml (ft 1. letak insersi. Validasi perasaan klien Dokumentasi : Catat pada catatan perawat : jenis larutan. Jam yang menggunakan jarum detik CARA KERJA 1. Cuci tangan. . atur posisi klien dengan baik.9 21. jam pemasangan infuse. 3. Rapikan alat pada tempatnya semula. 23. bagaimana toleransi klien terhadap prosedur. Hitunglah terlebih dahulu jumlah tetesan berdasarkan rumus kebutuhan. Kecepatan infuse yang terlalu lambat dapat menimbulkan kolaps kardiovaskuler dan sirkulasi pada klien dehidrasi. kecepatan aliran. Dilakukan dengan sempurna Mengatur Laju Arus Infus Defenisi Mengatur kecepatan tetesan cairan infus per menit Tujuan Mengatur kecepatan aliran intravena dan mencegah ketidak tepatan pemberian cairan. 22. Keterangan Check List : 0. nama perawat yang melakukan prosedur. Klien dirapikan kembali.2) Cutter Saftiset 20 ttsml (ft 3) Safit set 50 tts/ml (ft 1. syok atau sakit kritis. Kecepatan infuse yang terlalu cepat dapat mengakibatkan kelebihan cairan. sebelum mengatur tetesan. Kertas dan pena 2. Tidak dilakukan sama sekali 1. PERSEDIAAN ALAT 1. ukuran dan tipe IV catheter. Baca pesan dokter 2. Dilakukan tapi perlu latihan 2.

RUMUS TETESAN / M : Jumlah ml/jam = Faktor Tetesan 2.3 jam Dalam 1 jam habis 60 x 500 x 1 cc = 60 cc 500 . factor tetesan 1cc : 15 tetesan. maka berapa kecepatan tetesan per menit ? Jawab : Kecepatan tetesan : 500 x 15 = 15. Jawab : Lamanya infuse : 100 = 238 menit (238/60 menit) = 3 jam 58 menit 32/15 Contoh : 1.6 tetes/menit 8 x 60 Lamanya Infuse (menit) : Jumlah cairan yang masuk (cc) Jumlah tetesan (tts/mnt)/Faktor tetesan Contoh : Berapa waktu absorbs yang diperlukan untuk 500cc cairan bila tetesan diatur 32 tetes/menit.3 jam ) Jadi kolf tersebut habis dalam + 8. Pasien ”A” mendapat infus RL 20 tts/m Faktor tetesan = 60 : 20 = 3  Untuk kebutuhan/jam = 20 tts x 3 = 60 ml / jam  Untuk kebutuhan selama 24 jam = 24 x 60 ml = 1440 ml ( + 3 KOLF ) 3. Dalam beberapa jam cairan tersebut habis ? 1 kolf 500 /1 x 20 tts = 10.000 / 20 + 1 m = 500 m ( + 8. Berarti faktor tetesannya = 60 : 15 = 4 Contoh : Apabila suatu cairan 1 kolf atau 500cc dipesankan untuk absorbs dalam jangka waktu 8 jam.000 tts 10. dan drip infuse mempunyai ukuran 1cc : 15 tetesan.10 Rumus menghitung kecepatan aliran (ml / menit) Jml tetes/menit : Jumlah cairan yang masuk (cc) x Faktor tetesan Lamanya infuse (jam) x 60 menit CATATAN : Faktor tetesan dihitung dengan 60 / jumlah tetesan yang dikeluarkan oleh infus / transfusi set untuk mengeluarkan 1 cc cairan. Misalnya : Suatu infus set dapat mengeluarkan 1cc cairan 15 tts. 1 cc = 20 tts. Kebutuhan cairan pasien ”A” 2400 cc / hari untuk kebutuhan perjam = 24 jam = 100 cc/m Rumus : VOLUME TOTAL INFUS JUMLAH TOTAL WAKTU INFUS DALAM JAM Produk OTSUKA 15 tts/m  faktor tetesan = 60 : 15 = 4 untuk kebutuhan permenit = 100 ml : 4 = 25 cc/m . 1 Kolf cairan RL = 500 cc.

Klien yang kehilangan darah 2. Untuk memepertahankan dan meningkatkan volume darah dalam sirkulasi pada kasus-kasus syok akibat perdarahan 4. Klien yang penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia. Untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah pada kasus anemia Di lakukan pada: 1. Tujuan 1. Ketinggian permukaan isi botol cairan 3. Adakah air Venting mekanism 5. Pertimbangan Getriatrik Ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat pada populasi lansia. leukemia) . karena ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat. Jalur infus intravena 1. Untuk menggantikan kehilangan darah yang banyak sewaktu pembedahan dalam kasus perdarahan 2. faktor-faktor pembekuan darah 3. Penjepit pipa Infus 6. Periksalah tetesan infus tiap jam Hal – hal berkaitan dengan tetesan infus yang penting untuk diketahui A. Hitung tetesan pada tabung drip selama 1 menit dengan mendekatkan jam sambil mengatur klem pengatur untuk menaikkan atau menurunkan kecepatan tetesan infus. Pertimbangan Pediatrik Aliran IV pada anak-anak harus selalu dipertahankan yang diprogramkan. Aturlah tetesan infus tersebut kemudian setelah tahu berapa tetes /m dengan cara : 1. Potensi pipa infus 7. 2. TRANSFUSI DARAH Defenisi Memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh klien melalui vena. Ketinggian botol cairan 2. Ketinggian permukaan isi tabung penetes 4. RBC. Potensi jarum / kanule infus Kewaspadaan Perawat  Cairan infus yang tidak berhasil untuk diinfuskan tepat waktu merupakan tanda dini infiltrasi  Bila menggunakan infus pump. Pemantauan kecepatan aliran yang cermat membantu dalam mencegah ketidakseimbangan elektronik dan beban sirkulasi.11 4. Bila menggunakan infus pump klien harus mengetahui makna dari bunyi alarm. Platelet. tetap harus memantau kecepatan aliran infus sedikitnya per jam Penyuluhan Klien Klien diinstruksikan untuk dilaporkan kecendrungan atau pembengkakan pada tempat fungsi vena. Menggantikan kekurangan komponen darah yang spesifik contohnya.

Sarung tangan 7.  Periksa darah terhadap adanya bekuan. Kapas alkohol plester Nierbekken Format persetujuan pemberian transfusi yang ditandatangani 11.  Periksa tanggal kadaluawarsa pada kantung.12 Komponen-Komponen darah: 1. plasma dan sedikit RBC 6.9%/ Nacl 0. Platelets  kandungannya platelets. pemeriksa golongan ABO. 9. 8. dan tipe Rh (pada catatan klien)  Periksa ulang produk darah dengan pesanan dokter. limfosit dan sedikit plasma 5.  Untuk darah lengkap. Packed red cell/packd cell  Plasma yang dikeluarkan dari whole blood 3. Larutan normal saline 0. Whole blood  Semua komponen darah 2.9% sebelum memberi darah (50 cc) . 10. Jangan memeberikan larutan yang ada kandungan glukosa. Albumin  Kandungannya albumin. produk darah yang benar 6. plasma dan human albumin 7. Laporkan adanya peningkatan suhu pada dokter. jika ada Suruh klien berkemih atau kosongkan wadah penampungan urine Dapatkan data dasar tanda – tanda vital dalam 30 menit sebelum pemberian transfusi darah. gatal. Tentukan apakah klien pernah mendapatkan transfusi dan catatan reaksi. Plasma  Hasil pemisahan whole blood 4.9% 3. sakit kepala. 1 2 3 : : KEGIATAN Jelaskan prosedur pada klien. Granulosit  Kandungannya WBC. kemerahan jika ada Cuci tangan Kenakan sarung tangan sekali pakai Buat jalur IV dengan kateter besar (diameter 18-G atau 19-G) Gunakan slang infus yang memiliki filter Memberi infus normal saline/Nacl 0. Minta klien untuk dengan segera melaporkan gejala-gejala berikut : mengigil. Set infus dengan filter 4. Darah disimpan pada suhu ruangan kurang lebih 30 menit setelah dikeluarkan dari kotak darah dengan cara :  Dialirkan pada air kran  Direndam dengan air tetapi pastikan selang penyambungnya tidak Check List 0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . Selain alat-alat yang diberikan dalam pemberian infus 2. clotting factor/Faktor pembekuan darah  Cryoprecipited anti hemolitik faktor Peralatan 1. Dengan perawat lain. indentifikasi kebenaran produk darah dan klien:  Pemeriksa kompatibilatas yang tertera pada kantung darah dan informasi pada kantung itu sendiri. Penghangat darah PENILAIAN KETERAMPILAN TRANSFUSI DARAH Nama Mahasiswa NIM No. Ikuti protokol institusi dalam mendapatkan produk darah dari bank darah. IV khateter (Diemeter 18 G/19G) 5.

Pastikan tidak memberikan obat melalui aliran transfusi darah. selama satu jam setelah infus selesai. Buang semua bahan yang telah digunakan di tempat yang telah 21 disediakan. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Catat tipe dan jumlah komponen darah yang diberikan. Untuk pemberian darah:  Tusuk unit darah 14  Pencet bilik drip. bersih selang dengan normal salin 0. Kemasal sel – sel darah biasanya 17 diberikan 1 ½ sampai 2 jam sementara darah lengkap diberikan 2 sampai 3 jam. Tidak dilakukan sama sekali 1.  Buka klem pengatur dan biarkan selang infus terisi darah. tiap jam sampai unit darah terinfuskan. Jika terdapat tanda-tanda reaksi darah pada pasien : Maka hentikan 19 transfusi darah dan ganti dengan Nacl 0. antara 28-30 tetes /menit (jumlah tetesan tergantung pada keadaan pasien dan jenis darah yang di berikan)  Tetap bersama klien selama 15 sampai 30 menit masa transfusi Pantau tanda – tanda vital klien: tiap 5 menit selama 15 menit pertama : 16 tiap 15 menit selama satu jam berikutnya. Atur infus sesuai pesanan dokter. waktu dimulai.13 bocor Dengan perlahan balikkan kantung darah 1 sampai 2 kali untuk 13 mencampur sel – sel tetapi tidak digoncang.9% dan 20 letakkan kantung darah pada kantung plastik untuk dikembalikan ke bank darah. Biasanya digunakan catatan transfusi terpisah. waktu habis.9%dan beritahu dokter dgn cepat untuk tindakan selanjutnya. Setelah darah diinfuskan . tanggal 22 pemberian. 23 Teruskan pemerhatian tanda-tanda vital pasien dan keadaan pasien Cek hemoglobin setelah 24 jam pemberian transfusi darah diberikan 24 kepada pasien Keterangan Check List 0. Masukkan darah dan atur kadar tetesan :  Dimulai dengan kecepatan aliran yang perlahan 2-5 ml/menit ( 10-15 tetes)dalam 10 menit pertama 15  Tambahkan jumlah tetesan jika tiada tanda-tanda reaksi transfusi darah. biarkan filter terisi darah. kecuali 18 pemberian diuretik (lasix) jika ada instruksi. dan raspons klien terhadap terapi darah. Dilakukan dengan sempurna .

7 – 7 5 – 7. kecuali bila sangat diperlukan. Untuk menangani urinaria inkontinensia jika perawatan lain tidak berhasil. yaitu pada kasus Bladder @ spincter Incompeten dan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) 3. 2. Nelaton Kateter/”Straight Kateter”/Kateter sementara II. Tipe Kateter I. Untuk mencegah urine mengkontaminasi area insisi pembedahan terutama daerah perineum. dan harus menggunakan tehnik yang tepat. oleh karena itu sedapat mungkin tindakan kateterisasi di hindarkan.5 5 – 7. Folley Kateter/”Indwelling Kateter”/Kateter tetap Folley kateter terbuat dari karet atau plastik yang mempunyai cabang dua atau tiga (yang terdapat satu balon yang dapat mengembang oleh air atau udara untuk mengamankan/menahan ujung kateter dalam kandung kemih. pemantauan berterusan dan akurat terhadap output urine. Kateter urin jangan dipaksakan masuk atau keluar (cabut) jika ada tahan . Kateterisasi urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih dengan tujuan untuk mengeluarkan urin. Sedangkan pada kateter cabang tiga. Untuk mengkaji jumlah residu urine residual jika pengosongan bladder yang tidak komplit. Tindakan kateterisasi dapat menyebabkan infeksi nosokomial.14 PEMASANGAN KATETER URIN Pengertian Kateter adalah suatu selang untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan. 7.5 3-4 Kateter no 14/16 Kateter no 18/20 Kateter no 8/10 Laki-laki 14 – 20 15 – 22. Tujuan Kateterisasi 1. Untuk mengosongkan bladder sebelum dan selama pembedahan 5. 6. Steril 2.5 Prinsip 1. cabang yang lainnya untuk mengalirkan urin dari kandung kemih dan itu dapat disambung dengan tabung tertutup dari kantong/urin bag). Fiksasi balon kateter hanya jika selang kateter sudah berada di dalam kandung kemih 3. cabang yang ketiga digunakan untuk disambungkan ke irigasi dengan demikian cairan irigasi yang steril dapat masuk ke kandung kemih dan tercampur dengan urin dan akan keluar ke urin Ukuran Kateter Wanita dewasa Laki-laki dewasa Anak-anak Keterangan yang harus di ketahui Panjang uretra (cm) Kateter yang masuk Yang diberi jelly Wanita 3. Untuk mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh distensi bladder untuk melakukan dekompresi bertahap terhadap distensi bladder. Memudahkan pengosongan kandung kemih. Untuk penatalaksanaan irigasi kandung kemih intermitten (bladder irrigation) 8. Untuk mengambil spesimen urine steril 4.

Lepas sarung tangan. 8. 7. Masukkan kateter sepanjang 7. 2. Tarik kateter perlahan untuk memastikan balon kateter sudar terfiksasi dengan baik didalam kandung kemih. Alas bokong 12. Untuk pria posisikan penis tegak lurus 900 dengan tubuh saat memasukkan kateter. Cairan antiseptic 7. 11. pria : posisi supine dengan kain penutup/selimut klien) Letakkan alas tahan air dibawah bokong klien Tutup area pinggang kecuali area perineal dengan kain penutup/selimut klien Gunakan sarung tangan bersih. masukkan aquades/NaCl steril/udara untuk menfiksasi balon. 9. Syringe yang berisi aquades/NaCl steril untuk mengisi balon kateter 5. minta asisten untuk menyambungkan selang kateter ke urine bag dan masukkan kateter 5 cm untuk memastikan posisi. 4. 5.15 Persiapan Alat : 1. Bengkok 11. Jangan sampai paksakan jika ada hambatan. 12. tempatkan dialas steril Gunakan sarung tangan steril. Kapas/kassa dan cairan pembersih 8.5 cm untuk lakilaki dewasa. Pengikat/penggantung urine bag 13. Sarung tangan steril 2. Masukkan kateter ke dalam uretra secara perlahan sampai urin mengalir keluar. . Jelly 4. Sambil tetap mempertahankan posisi kateter. minta bantuan atau lakukan sendiri. Check List 0 1 2 Nama Mahasiswa NIM No. Set kateter dan urine bag 3. 1. Buka bungkusan kateter urin steril. Kom bersih 10. 3. 13. Kateter urin dengan ukuran yang sesuai 6. Sampiran 14.5 – 9 cm untuk wanita dewasa dan 22. Tempat specimen jika diperlukan PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER URIN : : Kegiatan Lakukan persiapan sesuai indikasi tindakan Atur posisi klien (wanita: posisi dorsal recumbent. Cek apakah balon berkembang sempurna dengan memasukkan cairan dan tarik semua cairan kembali ke spuit Pegang kateter dan berikan jelly di ujung kateter (dengan meminta bantuan atau dilakukan sendiri) dengan tetap mempertahankan tehnik steril. lakukan perawatan perineum jika ada indikasi. 10. 6. Buka set kateter urin dan alat-alat steril lainnya. Pegang selang kateter 2 cm dari muara meatus uretra agar kateter tidak terdorong keluar lagi Setelah urin mengalir. Sarung tangan bersih 9. Lakukan fiksasi luar kateter urin dengan plester didaerah paha.

Dilakukan dengan sempurna 14.16 Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari klien Lakukan tindakan penutup :  Rapikan alat dan klien 15. Tidak dilakukan sama sekali 1. Memberi obat. Persediaan Alat  Bak Instrumen  2 Nierbekken  2 com  Selang Nasogastrik (8-16 French)  Cotton buds/oren stick  1 gelas air dan sedotan  Kertas tissue/hand towel  Kasa         1 syringe/spoit 20/10 ml Handuk Plaster Gunting Stetoskop Kertas lakmus Penlight Spatel lidah . PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT) Definisi  Memasukkan selang nasogastrik ke dalam gaster atau lambung melalui mulut atau hidung  Biasanya melalui hidung lebih mudah dan lebih nyaman bagi pasien Tujuan 1. Melakukan pencucian gaster (gastric lavage)  keracunan bahan toksik atau perdarahan 3. Mengeluarkan cairan dan gas dari saluran pencernaan (gaster atau usus)  Mengurangi perasaan mual dan muntah serta kekembungan  Sebelum pembedahan emergency  Setelah pembedahan pada saluran pencernaan untuk mengistirahatkan bagian yang di bedah  Perdarahan  Intestinal obstruction 2. Mengambil specimen kandungan gaster untuk analisa  kasus keracunan toksik 4. makanan/minuman langsung ke dalam gaster  Penyakit jiwa  Pasien tidak sadar  Menambah pengambilan kalori dalam kasus malnutrisi  Lumpuh (CVA)  tidak bisa menelan  Penyempitan faring esophagus  Pembedahan di mulut atau farings  Pasien dementia  Pasien yang ada keabnormalan di mulut atau esophagus atau yang telah menjalani pembedahan di tempat-tempat ini.  Cuci tangan  Dokumentasikan hasil tindakan  Terminasi tindakan Keterangan Check List : 0. Dilakukan tapi perlu latihan 2.

(sambil menelan perawat mendorong selang ke dalam 2-4 inci)  Jika pasien ‘gag’ terus menerus dan selang tidak mau masuk walaupun 12. Terangkan prosedur dan tujuannya 2. 1 untuk 4. Licinkan ujung selang dengan mencelup ke dalam air atau jelly 10. pasien menelan  periksa mulut pasien menggunakan penlight dan spatel lidah  Perhatikan pasien untuk tanda-tanda distress (batuk dan sianosis) jika terjadi. Tutup pintu dan tirai 3. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Buka bungkusan nasogastrik tube dan pangkal selang digulung pada jari Ukur selang nasogastrik dari ujung hidung ke telinga sampai pada 8. prosessus xiphoideus 9. penanda 5. Posisikan pasien (recumbent/fowlers) Pakaikan handuk dan sediakan plaster : 2 untuk anchoring. Instruksikan klien untuk bernafas normal Ekstensikan kepala pasien. keluarkan selang dengan cepat dan boleh memasukkan lagi setelah pasien ‘recover’ Periksa kedudukan selang NG  Reaksi sekresi  Pasang syringe ke tube NG  Aspirasi sekresi lambung  Uji dengan menggunakan kertas lakmus  Menggunakan stetoskop 13. Cuci tangan medical dan pakai glove disposable. jika perlu) 15. Kegiatan 0 1 2 1. Asses hidung dan cuci jika perlu 6. masukkan selang nasogastrik ke dalam hidung 11.  Sediakan 10 cc udara dalam syringe  Pasang Syringe ke selang NG  Masukkan udara dan dengar dengan stetoskop di kawasan epigastrium  Uji ‘bubble’ Masukkan ujung selang ke dalam kom yang berisi air Letakkan selang ke ujung hidung dengan menggunakan plaster (lap hidung 14. Rapikan dan pastikan pasien merasa nyaman 16. 7.17 PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT) Nama Mahasiswa : NIM : Check List No. Rapikan alat-alat 17. sampai ada halangan/rintangan (Nasopharyngeal junction) kemudian arahkan pasien untuk memfleksikan kepalanya Arahkan pasien terus menelan sampai pada paras tanda. Dilakukan dengan sempurna . Tidak dilakukan sama sekali 1. Catat dalam catatan intake output Keterangan Check List : 0.

Aspek yang Dinilai Periksa instruksi dokter untuk pencabutan NGT Jelaskan prosedur pada klien Siapkan pencatatan Cuci tangan dan pakai sarung tangan Tempatkan handuk di atas dada klien secara hati-hati. 3. 7. Berikan sedikit air jernih sebelum dan sesudah pemberian makanan/cairan 4. 1. 5. . Dilakukan dengan sempurna Perawatan pasien yang menggunakan nasogastrik tube 1. Gunakan lubang hidung yang sebelah lagi 5. Pengisapan ini biasa dilakukan melalui mulut. Bersihkan hidung 2. Tidak dilakukan sama sekali 1. Sapu bahan minyak pada bibir untuk menghindari kekeringan 3. Bau biasanya berbau asam Pengisapan Lendir / Sekret (SUCTION) Pengertian Pengisapan lendir adalah suatu metode untuk mengeluarkan lender atau secret dari jalan napas.18 PROSEDUR CARA PENCABUTAN NGT No. 9. Pengisapan nasotrakea meliputi pemasangan slang karet kecil kedalam hidung klien dan terus ke trakea. 2. pasien boleh dianjurkn minum air menggunakan pipet jika dibenarkan  Perhatikan aspirasi gaster untuk : a. Catatan :  Untuk membantu pasien menelan. Kandungan  Darah : ‘fresh’ menandakan perdarahan dari perut atau esophagus  Makanan  Najis menunjukkan sumbatan di anus b. nasofaring atau trakea. 6. Tukar selling setiap minggu. Beri makanan kunyah supaya sekresi air liur terjadi. 8. 10. Kedudukan selang rapi dan tidak menghalang penglihatan dan pergerakan pasien 6. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Jumlah menunjukkan keparahan keadaan pasien taraf motility usus c. 4. 11. buka plester dari hidung Instruksikan klien untuk menarik napas dalam dan menahannya Jepit selang dengan pinset secara hati-hati dan cabutlah selang ketika pasien menahan napas Tempatkan ujung selang ke dalam kantong plastik Bersihkan mulut dan hidung klien dan beri kenyamanan pada klien Pindahkan semua peralatan dan cuci tangan Catat hasil pencabutan selang Check List 0 1 2 Keterangan Check List : 0.

Spatel lidah (jika perlu) 12. 9. Pelumas (biasanya KY Jelly) 6. Pakai sarung tangan dan member pelumas pada kateter. Manometer untuk mengukur jumlah daya isap 11. Periksa fungsi mesin pengisap 5. Botol penampung 10. edema laring. Tisu/lap pengering 7. keluarkan kateter dengan gerakan memutar. Keterangan Check List : 0. Wadah steril (t. Cuci tangan 2. Kateter pengisap ukuran 14F (dilengkapi dengan alat penutup/pembuka 3. masukkan kateter perlahan-lahan sampai ke faring. disambungkan. Dilakukan tapi perlu latihan 2. pembedahan trakea. Handuk steril Sarung tangan steril (untuk pengisapan melalui trakea dan trakeostom) 9. Set oksigen PENILAIAN KETERAMPILAN PENGISAPAN LENDIR / SEKRET (SUCTION) Nama Mahasiswa : NIM : Check List No. Dokumentasikan prosedur dan respon klien dalam catatan klien. 8. Mesin pengisapan dan set pelengkap 2. Pengisap mengisap. Cuci tangan 12. Ukur tanda vital 4. Jelaskan prosedur kepada klien atau keluarga (jika klien tidak sadar) 3. 8. varises esophagus. Tidak dilakukan sama sekali 1. Posisikan fungsi semi fowler atau fowler 6. Kontraindikasi Prosedur ini dikontraindikasikan pada klien yang mengalami kelainan yang dapat menimbulkan spasme laring (terutama sebagai akibat pengisapan melalui trakea) gangguan pendarahan. laring. Persiapan alat : 1. Air steril 5. Dengan pengisap tidak mengisap.u untuk pengisapan melalui trakea dan trakeostomi) 4. Berikan oksigen setelah melakukan pengisapan. Nilai kembali kondisi klinis klien 11.19 Tujuan Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan menjaga kelancaran dan membebaskan jalan napas dari secret/lender yang menumpuk dan untuk merangsang klien batuk dalam. Berikan oksigen sebelum melakukan pengisapan Hidupkan sumber pengisap dan tempatkan ujung jari di ujung selang yang 7. pembedahan gaster dengan anastomosis dan infark miokard. Dilakukan dengan sempurna . berikan istirahan. 10. Lama pengisapan 10 – 15 detik. Prosedur Tindakan 0 1 2 1.

9. Penghisap lendir 6. Hilangnya refleks gag misalnya cedera serebro vaskuler. Saluran untuk pelaksanaan pulmonari toilet darurat contoh pengisapan lendir atau bronkoskopi untuk aspirasi akut. 3. Jangan lakukan bila ada kemungkinan fraktur tulang belakang Gunakan bag dan masker untuk memberikan pre oksigenasi pasien selama 30 detik Genggam selang endotracheal dengan tangan kanan. Optimalisasi jalan napas 6. kempeskan balon dan biarkan udara semprit mengisi selang Berikan Jely lidokain pada balon ujung selang Buat posisi pada kepala tempat tidur. 7. paralisis pita suara. Awasi pasien dengan oksimetri nadi bila memungkinkan Pasang masker. uji integritas balon selang dengan mengembangkan udara 10 ml. Pulmonar-penyakit asma 10. 9.20 INTUBASI ENDOTRACHEAL Defenisi adalah memasukkan pipa jalan nafas buatan kedalam trachea melalui mulut Tujuan 1. 1 2 3 4 5 6 7 PENILAIAN KETERAMPILAN INTUBASI ENDOTRACHEAL : : KEGIATAN Check List 0 1 2 8 9 Cuci tangan Jelaskan dengan singkat prosedur kerja pada pasien sadar dan isi surat izin bila situasi memungkinkan. Laringoskop set 5. Membebaskan jalan nafas 2. contoh ARDS 8. pelindung mata dan sarung tangan Masukkan stilet ke dalam selang endotracheal. Perdarahan faring 5. Selang endotracheal sesuai ukuran 2. buat lengkungan pada selang dan stilet. Anastesi topikal/semprot Jely lidokain Plaster Masker Nama Mahasiswa NIM No. 7. Obstruksi jalan napas besar misalnya epiglotis. 4. masukkan dengan tangan kiri dari mata pisau laringoskop ke dalam mulut pasien sepanjang . Proteksi jalan napas 2. Ventilasi mekanik. kelebihan dosis obat. 8. Untuk pemberian pernafasan mekanis (dengan ventilator) Indikasi 1. baringkan pasien terlentang dan buat kepala dan leher dalam posisi menghirup. Neurologi-berkurangnya dorongan respirasi Persiapan Alat 1. Stilet 4. corpus alienum. Tindakan untuk memberikan tekanan positif dan continue yang tinggi pada jalan napas. Spoit 10 ml 3.

c.21 sisi kanan lidah kemudian gerakkan laringoskop ke garis tengah Lanjutkan mata pisau ke valekula. WSD – sebuah kateter dimasukkan ke dalam thoraks untuk mengeluarkan udara dan cairan dari rongga pleura dan untuk mencapai kembali tekanan intrapleural & intrapulmonal normal Tempat Pemasangan WSD a. dan biarkan laringoskop ke arah kiri dan 10 ke atas dengan kekuatan langsung sejajar ke sepanjang aksis pegangan 11 Perhatikan laring pasien. 1) Hindari adanya sumbatan 2) Botol suction tidak boleh ada sumbatan saat suction digunakan. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7 b. Pertahankan koneksi antara selang dada dan selang drainage (dari botol) erat dan diberi plester. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Pneumothoraks – Pengumpulan udara dalam rongga pleura b. Kaji adanya distress pernapasan dan nyeri dada. Setelah bunyi napas optimal dicapai. Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pengaliran 1) Posisi semifowler untuk mengeluarkan udara (Pneumothoraks) 2) Posisi High fowler untuk mengalirkan cairan (Hemothoraks) e. d. adanya bekuan 3) Sistem drainage. 12 lanjutkan kee faring dan akhirnya melalui pita Angkat laringoskop dan stilet selang endotracheal. biasanya akibat dari trauma c. system yang baru harus dipersiapkan terlebih dahulu sebelum selang diklem sehingga transfer dapat secara cepat dilakukan 4) Untuk mengkaji apabila pasien telah siap untuk dilepaskan WSDnya. Hemothoraks – akumulasi darah dan cairan dalam cavum pleura antara pleura visceral dan parietal. Fiksasi botol WSD dan rapikan selang WSD yang kepanjangan di samping tempat tidur pasien . Keterangan Check List 0. Observasi : 1) Balutan luka. Selang WSD hanya dapat diklem dalam kondisi : 1) Untuk mengkaji kebocoran udara 2) Untuk secara cepat mengosongkan/mengganti botol WSD 3) Untuk mengubah system. isi balon dengan udara 13 5-10 ml Ventilasi bag melalui selang saat mengauskultasi hemitorak dan 14 epigastrium. eharusnya dalam posisi vertical dan dibawah tempat pemasangan. f. bersihkan jalan napas dari sekret Masukkan selang endotracheal ke dalam sisi kanan mulut pasien. pastikan selang paten 2) Selang terlipat. Tidak dilakukan sama sekali 1. Linea media klavikularis pada sela iga ke 2 Manajemen Keperawatan Pasien dengan WSD a. Dilakukan dengan sempurna PERAWATAN PASIEN DENGAN WATER SEAL DRAINAGE (WSD) / CHEST TUBE Pengertian a. amankan selang dalam posisi dan 15 plester kemudian periksa dengan sinar X. bunyi nafas sekitar area paru yang yang mengalami trauma dan cek tanda-tanda vital b.

bila gelembung udara berhenti. 7) Selang WSD tidak berada dalam cairan steril (a) Tambahkan cairan steril ke dalam botol WSD sampai ujung selang 2 cm di bawah permukaan. menunjukkan adanya kebocoran antara pasien dan botol. Kebocoran udara 1) Gelembung udara berkelanjutan yang terlihat dalam botol WSD. terlipat atau tersumbat. tuliskan waktunya (09. Adanya tension pneumothoraks 1) Distress pernapasan berat atau nyeri dada (a) Pastikan selang dada tidak diklem. Tandai lokasi kebocoran (b) Selang dada yang terobstruksi menyebabkan udara terperangkap di dalam rongga intrapleura saat kebocoran udara berasal dari pasien. Masalah yang dapat muncul pada selang dada : a. kebocoran udara terjadi di dalam thoraks pasien atau area masuknya selang dada. (b) Lepaskan klem. (b) Buat kembali botol WSD baru (c) Bila cairan steril tidak ada. menunjukkan kebocoran bukan pada selang (a) Kebocoran dalam system drainage (b) Ganti system drainage b. Saat selang mengalirkan cairan. 2) Hilangnya bunyi nafas pada area yang terpasang WSD (a) Laporkan ke dokter ahli bedah 3) Hiperresonan pada area yag terpasang WSD. double klem selang dada saat mempersiapkan botol baru. tracheal shift pada area yang normal. mediastinal shift pada area yang normal. kebocoran terjadi di selang drain (dari botol) atau di hubungan antara selang dada dan selang botol (c) Ganti selang atau eratkan kembali koneksi dan lepaskan klem 4) Gelembung udara berlanjut. Botol harus dalam posisi vertical. . (a) Tandai lokasi kebocoran (b) Eratkan koneksi yang longgar antara selang dada dan selang botol (c) Koneksi yang longgar menyebabkan udara masuk ke system (d) Kebocoran dianggap teratasi apabila gelembung udara yang konstan berhenti. hypotension. (b) Laporkan ke dokter untuk melakukan aspirasi untuk mengeluarkan udara 4) Selang yang terlipat-lipat menyebabkan cairan terperangkap (a) Alirkan cairan ke dalam botol (b) Perbaiki selang yang kepanjangan dan fiksasi dengan baik 5) Terputusnya koneksi dengan botol (a) Hubungkan kembali dengan botol (b) Beri plester koneksi 6) Botol WSD rusak (a) Masukkan ujung selang ke dalam cairan steril 2 cm di bawah permukaan.00) dengan menggunakan plester pada botol tepat garis penambahan volume cairan. laporkan ke dokter ahli bedah Peringatan : Meninggalkan pasien dengan selang dada diklem dapat menimbulkan tension pneumothoraks dan mediastinal shift 3) Gelembung udara berlanjut.22 g. 2) Gelembung udara berlanjut. (a) Cross-clamp selang dada yang dekat dengan dada pasien. mmenunjukkan kebocoran bukan pada selang dada atau area pemasangan (a) Secara bertahap pindahkan klem ke selang drainage (dari botol) (b) Saat gelembung udara berhenti. menunjukkan bahwa kebocoran udara belum teratasi. tachycardia (a) Segera persiapkan pemasangan WSD pada area lain.

Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempurna. Kelainan tata listrik jantung akan menimbulkan kelainan gambar EKG. Untuk mengetahui secara pasti paru telah mengembang dilakukan rontgen foto thoraks. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter 3.  Elektrokardiogram adalah suatu grafik yang menggambarkan rekaman listrik jantung. Selang WSD dicabut pada waktu penderita ekspirasi maksimal.  Penilaian fungsi pacu jantung Persiapan Alat 1. apabila di selang WSD tidak tampak fluktuasi permukaan cairan. 8. 7. 4. Setelah 3 hari klem dibuka.  Efek obat-obatan terutama Digitalis dan Anti-aritmia  Peradangan pada dinding jantung seperti miokarditis  Gangguan keseimbangan elektrolit khususnya kalium. Tujuan EKG sangat berguna dalam menentukan kelainan seperti berikut :  Kelainan-kelainan irama jantung (Disritmia)  Gangguan Otot jantung berupa Iskemia dan infark miokard. Set balutan steril atau bahan-bahan sebagai berikut : o Sarung tangan steril o Set balutan gunting dan forsep o Balutan kasa dan bantalan kasa o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau larutan pembersih o Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan) 2. Larutan garam faal (NaCl 0. 10. sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu selama 3 hari. 9. 6. KAPAN WSD DICABUT ? WSD dicabut apabla paru telah mengembang sempurna. Apabila paru masih tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut.  Kegiatan listrik jantung dalam tubuh dapat dicatat dan direkam melalui elektroda—elektroda yang dipasang pada permukaan tubuh.23 (b) Atau letakkan botol dalam posisi vertical sehingga ujung selang berada pada posisi yang tepat.9%)/air Sarung tangan sekali pakai Plester atau larutan sesuai kebutuha Kantung tahan air untuk sampah Balutan kasa ekstra dan surgipad Selimut mandi Aseton Bantalan tahan air/perlak . Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batuk-batuk. PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Definisi  Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung. 5. kemungkinan besar paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik.  Memperkirakan adanya pembesaran jantung ( Hipertrofi Atrium dan Ventrikel ).

Batas kiri dari kolumna veterbrata sejajar dengan V5 = v9 . Perawat berdiri di area dominan ( Jika kidal maka berdirilah di sebelah kiri tempat tidur ) Salam terapeutik Bantu klien untuk atur posisi yang sesuai untuk pemasangan EKG atau posisi supinasi Elektroda ekstremitas dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri searah dengan telapak tangan dan pada ektremitas bawah pada pergelangan kaki kiri/kanan sebelah dalam yang sudah diberi jelly. aVR.Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4 .Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1 .Terletak diantara V2 dan V4 adalah = V3 . aVF.  Merah (RA)_lengan kanan  Kuning (LA) _lengan kiri  Hijau (LF)_tungkai kiri  Hitam (RF)_tungkai kanan Elektroda sadapan unipolar perikordial dipasang pada : . II.Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6 .78 PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Nama Mahasiswa : NIM : No. aVR. aVL. aVF. V1-V6  Tulis disudut kiri bawah nama si pembuat rekaman Rapikan alat-alat EKG kembali Beritahukan bahwa prosedur telah selesai. III. aVL.Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5 . III. Angkat Rapikan pakaian klien Check List 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 .Sela iga ke 4 pada garis sternal kiri = V2 .Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7 .Garis skapula belakang sejajar dengan V4 = V8 . KEGIATAN Persiapan klien  Memberitahu penderita bahwa akan dilakukan perekaman jantung  Menginstruksi penderita untuk membuka pakaian dan perhiasan  Penderita diminta untuk berbaring Bawa semua peralatan di samping tempat tidur. V1-V6 Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar untuk pemanasan Periksa kembali standarisasi EKG antara lain :  Kalibrasi 1 mvolt  Kecepatan 25 mm/detik Lakukan kalibrasi 3 x dengan menkan tombol run/ start dan setelah itu bergerak Pindahkan lead selektor Setelah selesai tulis pencatatan :  Nama klien  Umur  Jenis kelamin  Tanggal/jam pembuatan rekaman  Tulis ruangan/poliklinik asal penderita  Tanda lead I.Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu I. II.

Indikasi  Kejang  Paresis atau paralisis termasuk paresis Nervus VI  Pasien koma  Ubun – ubun besar menonjol  Kaku kuduk dengan kesadaran menurun  Tuberkolosis milier Kontra Indikasi  Syock/renjatan  Infeksi local di sekitar daerah tempat pungsi lumbal  Peningkatan tekanan intracranial (oleh tumor. Persiapan Alat 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. space occupying lesion. Povidon iodine 10.79 14 Cuci tangan Keterangan Check List 0. Plester 7. 20 dan 22 beserta stylet 8. Tujuan Pemeriksaan cairan serebrospinal  Mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinaL  Menentukan ada tidaknya darah pd cairan serebrospinal  Mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal  Memberikan antibiotic intrathekal ke dlm kanalis spinal terutama kasus infeksi.hedrosefalus)  Gangguan pembekuan darah yang belum diobati Komplikasi  Sakit kepala  Infeksi  Iritasi zat kimia terhadap selaput otak  Jarum pungsi patah  Herniasi  Tertusuknya saraf oleh jarum pungsi Persiapan Pasien Pasien diposisikan tidur lateral pada ujung tempat tidur dengan lutut ditarik ke abdomen. Tidak dilakukan sama sekali 1. Troley 2. Tabung reaksi . Duk lubang 4. Kapas 6. Jarum pungsi lumbal no. Kassa steril 5. Masker 9. Alcohol 70% 11. Sarung tangan steril 3. Dilakukan dengan sempurna PEMERIKSAAN LUMBAL PUNCTIE Defenisi Upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid.

Observasi tempat penusukan apakah ada kebocoran. 4. 2. mual. 3. . Jamin privacy pasien 5. Menjelaskan prosedur kepada pasien dan menggambarkan sensasi selama prosedur berlangsung (misalnya sensasi dingin pada area yang dibersihkan dengan larutan. Observasi pasien mengenai orientasi.78 12. twitching. 5. Jamin tempat penusukan tertutup dengan kassa selama prosedur 9. Bantu pasien dalam posisi yang tepat 6. Lakukan cuci tangan steril 3. saat jarum disuntikan yang berisi anestesi lokal) 2. Tempat sampah PROSEDUR 1. Anjurkan pasien tidur datar selama 6 – 12 jam setelah dilakukan prosedur. Melaporkan ke dokter bila ada hal yang tidak bisa diatasi. 6. Spoit 13. Obat anestesi loka (lidokian 1% 2 x ml). 14. tanpa epinefrin. Anjurkan pasien melaporkan adanya nyeri kepala dan memberikan analgesik sesuai program. Cuci tangan Perawatan Post Lumbal Punctie 1. Bantu dokter selama prosedur 8. spasticity atau kelemahan tungkai) dan melaporkannya kepada dokter. irritabilitas serebral (fitting. Rapihkan alat-alat dan membuang sampah sesuai prosedur rumah sakit\ 10. perasaan mengantuk. gelisah. Persiapkan dan kumpulkan alat-alat 4. Pasien berbaring datar dengan hanya hanya 1 bantal untuk mengurangi post-dural puncture headache. Paparkan daerah lumbal 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful