P. 1
Laporan Pendahuluan Klien Dengan Anemia

Laporan Pendahuluan Klien Dengan Anemia

|Views: 3,155|Likes:
Published by Emmy Karin

More info:

Published by: Emmy Karin on Dec 16, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/12/2013

pdf

text

original

A.

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian Anemia adalah suatu kondisi dimana kadar Hb dan/atau hitung eritrosit lebih rendah dari harga normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl dan Ht < 41 % pada pria atau Hb < 12 g/dl dan Ht <37 % pada wanita. (Arif Mansjoer,dkk. 2001) Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit serta jumlah hemoglobin dalam 1mm3 darah atau berkurangnya volume sel yang dipadatkan (packed red cells volume) dalam 100 ml darah. (Ngastiyah, 1997) 2. Klasifikasi Anemia Secara patofisiologi anemia terdiri dari : a. Penurunan produksi : anemia defisiensi, anemia aplastik. b. Peningkatan penghancuran : anemia karena perdarahan, anemia hemolitik. Secara umum anemia dikelompokan menjadi : a. Anemia Mikrositik Hipokrom • Anemia Defisiensi Besi Untuk membuat sel darah merah diperlukan zat besi (Fe). Kebutuhan Fe sekitar 20 mg/hari, dan hanya kira-kira 2 mg yang diserap. Jumlah total Fe dalam tubuh berkisar 2-4 mg, kira-kira 50 mg/kg BB pada pria dan 35 mg/kg BB pada wanita. Anemia ini umumnya disebabkan oleh perdarahan kronik. Di Indonesia banyak disebabkan oleh infestasi cacing tambang (ankilostomiasis), inipun tidak akan menyebabkan anemia bila tidak disertai malnutrisi. Anemia jenis ini dapat pula disebabkan karena :      Diet yang tidak mencukupi Absorpsi yang menurun Kebutuhan yang meningkat pada wanita hamil dan menyusui Perdarahan pada saluran cerna, menstruasi, donor darah Hemoglobinuria

 paru.

Penyimpanan besi yang berkurang, seperti pada hemosiderosis

Anemia Penyakit Kronik

Anemia ini dikenal pula dengan nama sideropenic anemia with reticuloendothelial siderosis. Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi seperti infeksi ginjal, paru (abses, empiema, dll). b. Anemia Makrositik

Anemia Pernisiosa / Defisiensi Vitamin B12

Anemia ini dikenal pula dengan nama sideropenic anemia with reticuloendothelial siderosis. Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi seperti infeksi ginjal, paru (abses, empiema, dll). • Defisiansi Asam Folat Anemia ini umumnya berhubungan dengan malnutrisi, namun penurunan absorpsi asam folat jarang ditemukan karena absorpsi terjadi di seluruh saluran cerna. Asam folat terdapat dalam daging, susu, dan daun – daun yang hijau. c. Anemia Karena Perdarahan • Perdarahan akut Mungkin timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian. • Perdarahan kronik Pengeluaran darah biasanya sedikit – sedikit sehingga tidak diketahui pasien. Penyebab yang sering antara lain ulkus peptikum, menometroragi, perdarahan saluran cerna, dan epistaksis. d. Anemia Hemolitik Pada anemia hemolitik terjadi penurunan usia sel darah merah ( normal 120 hari ), baik sementara atau terus menerus. Anemia ini disebabkan karena kelainan membran, kelainan glikolisis, kelainan enzim, ganguan sistem imun, infeksi, hipersplenisme, dan luka bakar. Biasanya pasien ikterus dan splenomegali.

e. Anemia Aplastik Terjadi karena ketidaksanggupan sumsum tulang untuk membentuk sel-sel darah. Penyebabnya bisa kongenital, idiopatik, kemoterapi, radioterapi, toksin, dll. 3. Epidemiologi Ibu hamil merupakan salah satu kelompok penderita anemia. Angka anemia ibu hamil tetap saja masih tinggi meskipun sudah dilakukan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan. Berdasarkan data SKRT tahun 1995 dan 2001, anemia pada ibu hamil sempat mengalami penurunan dari 50,9% menjadi 40,1% (Amiruddin, 2007). Angka kejadian anemia di Indonesia semakin tinggi dikarenakan penanganan anemia dilakukan ketika ibu hamil bukan dimulai sebelum kehamilan. Berdasarkan profil kesehatan tahun 2010 didapatkan data bahwa cakupan pelayanan K4 meningkat dari 80,26% (tahun 2007) menjadi 86,04% (tahun 2008), namun cakupan pemberian tablet Fe kepada ibu hamil menurun dari 66,03% (tahun 2007) menjadi 48,14% (tahun 2008) (Depkes, 2008). 4. Etiologi Penyebab umum dari anemia disebabkan oleh perdarahan hebat antara lain sebagai berikut. Akut (mendadak), kecelakaan pembedahan, persalinan, pecah pembuluh darah, kronik (menahun), perdarahan hidung, wasir (homoroid), ulkus peptikum, kanker atau polip di saluran pencernaan, tumor ginjal atau kandung kemih, dan perdarahan menstruasi yang sangat banyak. Berkurangnya pembentukan sel darah merah bisa juga disebabkan karena kekurangan nutrisi seperti zat besi, kekurangan vitamin B12, kekurangan asam folat, kekurangan vitamin C (Barbara C. Long, 1996). Penyakit kronik, seperti gagal ginjal, abses paru, bronkiektasis, empiema, dll. Selain itu, Meningkatnya penghancuran sel darah merah antara lain pembesaran limpa, kerusakan mekanik pada sel darah merah, reaksi autoimun terhadap sel darah merah, hemoglobinuria nokturnal paroksismal, sferositosis herediter, elliptositosis herediter, kekurangan G6PD, penyakit sel sabit, penyakit hemoglobin C, penyakit hemoglobin S-C, penyakit hemoglobin E dan Thalasemia.

5. Patofisiologi Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sistem fagositik atau dalam sistem retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera. Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organorgan penting (Sjaifoellah, 1998). Penurunan aktivitas organ dapat terjadi dan bisa menimbulkan gangguan dalam pemenuhan nutrisi. Dapat juga menimbulkan gangguan dalam eleminasi defekasi karena penurunan motilitas traktus gastrointestinal. Dalam kondisi tersebut dapat menyebabkan kelemahan umum, kelelahan dan intoleransi terhadap aktifitas. Hb yang berfungsi sebagai proteksi sekunder tubuh jika menurun dapat meningkatkan risiko mudahnya terjangkit infeksi. Jika saturasi O2 yang ada dalam tubuh < 40% tubuh akan mengkonpensasi dengan meningkatkan pernapasan sehingga memungkinkan timbulnya Hiperventilasi. 6. Manifestasi Klinis Gejala-gejala umum yang sering dijumpai pada pasien anemia antara lain : pucat, lemah, cepat lelah, keringat dingin, takikardi, hypotensi, palpitasi. (Barbara C. Long, 1996). Takipnea (saat latihan fisik), perubahan kulit dan mukosa (pada

anemia defisiensi Fe).

Anorexia, diare, ikterik sering dijumpai pada pasien

anemia pernisiosa (Arif Mansjoer, 2001). Adapun manifestasi khusus pada anemia : a. Anemia aplastik: ptekie, ekimosis, epistaksis, Anemia defisiensi: konjungtiva pucat (Hb 6-10 ulserasi oral, infeksi bakteri, demam, anemis, pucat, lelah, takikardi.

b.

gr/dl), telapak tangan pucat (Hb < 8 gr/dl), iritabilitas, anoreksia, takikardi, murmur sistolik, letargi, tidur meningkat, kehilangan minat bermain atau aktivitas bermain. Anak tampak lemas, sering berdebar-debar, lekas lelah, pucat, sakit kepala, anak tak tampak sakit, tampak pucat pada mukosa bibir, farink,telapak tangan dan dasar kuku. Jantung agak membesar dan terdengar bising sistolik yang fungsional. Perubahan kulit dan mukosa yang progresif seperti lidah yang halus dan keilosis (pada defisiensi Fe). Terjadi kelainan neurologis, biasanya dimulai dengan parestesia, lalu gangguan keseimbangan, dan pada kasus yang berat terjadi perubahan fungsi cerebral, demensia, dan perubahan neuropsikiatrik lainnya (pada defisiensi vitamin B12 dan asam folat). c. Anemia pada penyakit kronik : berkurangnya sideroblas dalam sumsum tulang, sedangkan deposit besi dalam system retikuloendotelial (RES) normal atau bertambah. 7. Komplikasi Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak (Sjaifoellah, 1998).
8. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan rektal - seorang dokter dapat melakukan pemeriksaan

rektum untuk menentukan apakah sesuatu di saluran pencernaan dapat menyebabkan perdarahan. Ini digunakan untuk melakukan pemeriksaan semacam ini. Jika kelainan yang terdeteksi Dokter maka akan dokter umum akan merujuk pasien ke spesialis (pencernaan).

Pemeriksaan panggul - Jika menstruasi berat dapat menyebabkan

anemia ia dapat melaksanakan pemeriksaan panggul. Jika pasien tidak menanggapi pengobatan suplemen zat besi dan memiliki periode berat Dokter Umum bisa merujuk ke ginekolog. 9. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium ditemui : c. Jumlah Hb lebih rendah dari normal ( 12 – 14 g/dl ) d. Kadar Ht menurun ( normal 37% - 41% ) e. Peningkatan bilirubin total ( pada anemia hemolitik ) f. Terlihat retikulositosis dan sferositosis pada apusan darah tepi g. Terdapat pansitopenia, sumsum tulang kosong diganti lemak ( pada anemia aplastik ) 10. Penatalaksanaan Medis / Penunjang a. Anemia pasca perdarahan: transfusi darah. Pilihan kedua: plasma ekspander atau plasma substitute. Pada keadaan darurat bisa diberikan infus IV apa saja. b. Anemia defisiensi: makanan adekuat, diberikan SF 3x10mg/kg BB/hari. Transfusi darah hanya diberikan pada Hb <5 gr/dl. c. Anemia aplastik: prednison dan testosteron, transfusi darah, pengobatan infeksi sekunder, makanan dan istirahat.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi : 1) Aktivitas / istirahat Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak. Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan. 2) Sirkulasi Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi). Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature (AP). 3) Integritas ego Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah. Tanda : depresi.

4) Eleminasi Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine. Tanda : distensi abdomen. 5) Makanan/cairan Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB). Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB). 6) Neurosensori Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin. Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP). 7) Nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB) 8) Pernapasan Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas. Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea. 9) Keamanan Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi.

Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik). 10) Seksualitas Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda : serviks dan dinding vagina pucat. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul berdasarkan prioritas :
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan

peningkatan frekuensi napas, penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan

konsentrasi Hb darah ditandai dengan perubahan karaksteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban), akral dingin, sianosis perifer.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi ditandai dengan berat badan di bawah ideal lebih dari 20%, melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan tubuh, mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan.
4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus gastrointestinal

ditandai dengan penurunan frekuensi defekasi, perubahan karakteristik dan jumlah feses, distensi abdomen.
5. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat (Hb

menurun).
6. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan O2 ditandai dengan laporan verbal lelelahan dan kelemahan, responterhadap aktivitas menunjukkan nadi dan tekanan darah abnormal C. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

ditandai dengan peningkatan frekuensi napas, penggunaan otot bantu pernapasan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pola napas efektif dengan criteria hasil :

a.

Menunjukkan status pernapasan : Ventilasi tidak terganggu, ditandai

dengan indicator gangguan sebagai berikut ( dengan ketentuan 1-5 : ekstrem, kuat, sedang, ringan, tidak) Kedalaman inspirasi Ekspansi dada simetris Tidak ada penggunaan otot bantu Napas pendek tidak ada b. c. Intervensi a. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi Rasional : evaluasi awal dalam menentukan intervensi selanjutnya b. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernapasan Rasional : evaluasi awal dalam menentukan intervensi selanjutna c. Catat perubahan pada SaO2, dan nilai gas darah arteri dengan tepat. Rasional : penurunan SaO2 yang berlanjut dapat meningkatkan hiperventilasi d. Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distress pernapasan Rasional : napas dalam membantu mengatur pola napas dan keefektifan pernapasan klien
e. Posisikan

Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal Mempunyai fungsi paru dalam batas normal untuk pasien

pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Head up atau

semifowler. Rasional : Head up atau semifowler dapat membantu dalam pernapasan yang lebih baik
2. Diagnosa :Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan

penurunan konsentrasi Hb darah ditandai dengan perubahan karaksteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban), akral dingin, sianosis perifer. Tujuan : Stelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan perifer optimal dengan criteria hasil : a.
b.

Nadi perifer teraba kuat Warna kulit dalam batas normal Capillary refill ≤ 2 detik Tingkat sensasi kulit normal Temperatur ekstremitas hangat

c.
d.

e.

Intervensi
a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif (cek nadi perifer,

edema, capillary refill, warna dan temperatur ekstremitas) Rasional : Evaluasi awal, mengetahui fungsi perfusi perifer klien dan menentukan intervensi selanjutnya b. Evaluasi nadi perifer Rasional : nadi perifer dapat melemah atau hilang sama sekali karena penurunan jumlah sel darah untuk perfusi ke perifer.
c. Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arterial

Rasional : posisi tubuh yang sejajar memperlancar jalannya sirkulasi darah karena kesejajaran dengan letak jantung.
d. Pertahankan hidrasi yg adekuat untuk menjaga kekentalan darah

Rasional : darah yang kental akibat hidrasi yang tidak adekuat memperlambat laju sirkulasi dan perfusi jaringan Manajemen Syok e. Anjurkan klien bed rest dan batasi aktivitas Rasional :aktivitas yang banyak memerlukan O2 yang banyak sehingga dapat memperburuk kondisi klien karena ketidak mampuan tubuh dalam menyuplai O2 yang dibutuhkan f. Catat adanya takikardi, penurunan BP, penurunan capillary refill, dan diaporesis Rasional : merupakan gejala awal kemungkinan terjadinya syok yang dapat memperburuk kondisi klien g. Monitor status cairan meliputi intake dan output Rasional : status cairan membantu dalam hidrasi tubuh yang adekuat h. Pertahankan kepatenan akses IV Rasional : membantu dalam meningkatkan status cairan dan hidrasi
i.

Monitor hal-hal yang berhubungan dengan penghantaran oksigen ke jaringan Rasional : Evaluasi awal dalam menentukan respon klien terhadap intervensi yang telah diberikan dan menentukan dalam penetapan intervensi selanjutnya

3. Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampuan

dalam

memasukkan,

mencerna,

mengabsorbsi makanan karena factor biologi ditandai dengan berat badan di

bawah ideal lebih dari 20%, melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan tubuh, mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status nutrisi membaik dengan criteria hasil : a.
b.

Intake nutrisi adekuat Indeks massa tubuh dalam batas normal Makanan habis 1 porsi Klien mengatakan memiliki cukup energi untuk beraktivitas Tanyakan apakah klien memiliki alergi makanan

c.
d.

Intervensi a. Rasional : menghindari factor penyebab alergi yang dapat memperburuk kondisi klien
b.

Anjurkan meningkatkan intake makanan yang mengandung zat besi Anjurkan klien untuk meningkatkan intake protein dan vitamin C Tanyakan makanan kesukaan klien Berikan snack di sela-sela waktu makan Sediakan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan

Rasional : zat besi berfungsi dalam pembentukan sel-sel darah
c.

Rasional : membantu dalam meningkatkan energy dan sel darah tubuh d. e.
f.

Rasional : sebagai pemancing nafsu makan Rasional : Membantu meningkatkan status nutrisi bagaimana cara memenuhinya Rasional : meningkatkan pengetahuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi yang diperlukannya
g.

Atur diet yang berhubungan dengan gaya hidup klien

Rasional : gaya hidup mempengaruhi makanan yang dapat dimakan klien, penyesuaian terhadap gaya hidup dapat membantu merangsang keinginan untuk makan
h.

Timbang BB klien secara periodic

Rasional : evaluasi awal, respon klien terhadap intervensi yang telah diberikan dan menentukan intervensi selanjutnya
i.

Ajarkan klien tentang makanan yang aman untuk kesehatan dan cara

menjaga keamanan makanan Rasioanal : makanan yang tepat dapat membantu pemenuhan nutrisi klien

j.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis

nutrien yg dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Rasional : ahli gizi bertugas dalam meningkatkan status gizi klien, dan mengenal gizi yang diperlukan klien
4. Diagnosa : Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus

gastrointestinal ditandai dengan penurunan frekuensi defekasi, perubahan karakteristik dan jumlah feses, distensi abdomen. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan feses efektif dengan criteria hasil : a. b. c. d. Intervensi a. Identifikasi factor (misalnya pengobatan, tirah baring, dan diet) yang dapat berkontribusi terhadap konstipasi Rasional : agar dapat menghindari factor yang dapat memperparah konstipasi dan mempercepat kesembuhan b. Ajarkan kepada klien tentang efek diet (misalnya cairan dan serat) pada eliminasi Rasional : diet yang tepat dapat memudahkan tubuh dalam mencerna makanan dan menurunkan timbulnya konstipasi
c.

Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan Feses lembut dan berbentuk Mengeluarkan feses tanpa bantuan Melaporkan keluarnya feses dengan berkurangnya nyeri dan mengejan

Tekankan penghindaran mengejan selama defekasi untuk mencegah

perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau perdarahan. Rasional : sakit kepala dapat menurunkan konsentrasi saat defekasi. Perdarahan dapat memperberat anemia yang akan berdampak pada semakin motilitasnya otot-otot pencernaan d. Berikan privasi dan keamanan untuk klien selama eleminasi defekasi Rasional : gangguan dari lingkungan dapat memecah konsentrasi saat defekasi dan menimbulkan keengganan untuk defekasi e. Kolaborasi dalam pemberian diet tinggi serat, pelembut feses, enema dan laksatif Rasional : membantu dalam memperlancar defekasi

5. Diagnosa : Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak

adekuat (Hb menurun). Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan criteria hasil : a. Terbebas dari tanda atau gejala infeksi b. Klien menunjukkan higien pribadi yang adekuat c. Klien mampu menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan d. Klien mampu menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi e. Klien mengetahui tanda dan gejala infeksi Intervensi a. Pantau tanda dan gejala infeksi Rasional : evaluasi awal, menentukan intervensi selanjutnya b. Kaji factor yang meningkatkan serangan infeksi (usia lanjut, tanggap imun rendah, malnutrisi) Rasional : menghindari pajanan terhadap factor factor yang dapat meningkatkan serangan infeksi c. Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi Rasional : hygiene yang adekuat dapat meningkatkan proteksi primer tubuh terhadap serangan infeksi d. Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar Rasional : menurunkan resiko terkena infeksi e. Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meningalkan ruangan pasien Rasional : menurunkan terjadinya penyebaran infeksi nosokomial f. Ajarkan kepada klien dan keluarga klien tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya ke pusat kesehatan Rasional : meningkatkan pengetahuan klien tentang infeksi sehingga dapat menanggulanginya lebih dini
6. Diagnosa : Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan O2 ditandai dengan laporan verbal lelelahan dan kelemahan, responterhadap aktivitas menunjukkan nadi dan tekanan darah abnormal

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien akan toleran terhadap aktivitas dengan criteria hasil : a. Dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan b. Saturasi oksigen dalam batas normal dalam berespon terhadap aktivitas c. TTV dalam batas normal berespon terhadap aktivitas Intervensi a. Tentukan keterbatasan fisik klien Rasioanal : evaluasi awal, menentukan intervensi selanjutnya b. Anjurkan klien mengungkapkan perasaan tentang keterbatasan tersebut Rasional : mengetahui kemampuan klien terhadap aktifitas dapat membantu dalam menentukan intervensi yang diperlukan
c. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat

Rasional : intake nutrisi yang adekuat dapat membantu memenuhi energy yang diperlukan klien dalam melakukan aktivitas d. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas Rasional : perubahan respon kardiorespirasi dapat terjadi terhadap aktivitas yang memberatkan tubuh. Aktivitas yang terlalu menim juga dapat mempengaruhi respon kardiorespirasi e. Monitor dan catat pola tidur dan jumlah jam tidur klien Rasional : istirahat tidur yang cukup berfungsi dalam menyimpan energy dan menyegarkan tubuh. f. Batasi stimulus lingkungan misal: cahaya dan keributan untuk meningkatkan relaksasi Rasional :Relaksasi dapat membantu meningkatkan energy dibanding pengeluaran energy yang terjadi akibat adanya stressor
g. Batasi jumlah pengunjung, jika memungkinkan

Rasional : mengoptimalkan waktu istirahat klien dalam menyegarkan tubuh h. Tingkatkan bedrest atau pembatasan aktivitas Rasional : membantu dalam penyimpanan energy untuk pemulihan klien i. Atur jadwal beraktivitas dan istirahat Rasional : keseimbangan antara aktivitas dan istirahat membantu dalam mempercepat proses kesembuhan klien

j.

Ajarkan klien untuk mengenali tanda dan gejala fatigue yang memerlukan pengurangan aktivitas Rasional : meningkatkan pengetahuan klien dalam mengenal dan menanggulangi kelelahan secara mandiri

D. Evaluasi Evaluasi dapat dilakukan dalam dua tahap. Yang pertama evaluasi dilakukan segera setelah tindakan diberikan kepada klien, berupa respon klien terhadap intervensi yang telah diberikan. Yang kedua evaluasi keseluruhan berdasarkan kriterian hasil yang telah ditetapkan dan dilakukan pada waktu yang telah ditentukan pada tujuan. Evaluasi dibuat dalam bentuk SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Planniang). 1. Evaluasi Pola napas tidak efektif a. Status pernapasan klien: Ventilasi tidak terganggu, Kedalaman inspirasi dalam batas normal Ekspansi dada simetris Tidak ada penggunaan otot bantu Napas pendek tidak ada b. c.
a.

Kecepatan dan irama respirasi klian dalam batas normal (RR 16Fungsi paru klien dalam batas normal. Nadi perifer klien teraba kuat Warna kulit klien dalam batas normal Capillary refill ≤ 2 detik Tingkat sensasi kulit normal Temperatur ekstremitas hangat

20x/mnt, eupnea) 2. Evaluasi Perfusi jaringan perifer tidak efektif b. c. d. e.

3. Evaluasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
a. Intake nutrisi klien adekuat

b. Indeks massa tubuh klien dalam batas normal
c. Klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan

d. Klien mengatakan memiliki cukup energi untuk beraktivitas 4. Evaluasi Konstipasi a. Pola eliminasi klien dalam rentang yang diharapkan

b. Feses klien lembut dan berbentuk c. Klien mampu mengeluarkan feses tanpa bantuan

d. Klien melaporkan keluarnya feses dengan berkurangnya nyeri dan mengejan 5. Evaluasi Risiko Infeksi a. Klien terbebas dari tanda atau gejala infeksi b. Klien menunjukkan higien pribadi yang adekuat c. Klien mampu menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan d. Klien mampu menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi e. Klien mengetahui tanda dan gejala infeksi 6. Evaluasi Intoleransi aktifitas a. Klien dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan b. Saturasi oksigen klien dalam batas normal dalam berespon terhadap aktivitas c. TTV dalam batas normal berespon terhadap aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 1997. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC Doenges, Marilynn, dkk. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC Harlatt, Petit. 1997. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 2. Jakarta : EGC Joanne McCloskey Dochterman; Gloria N. Bulecheck. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC), Fourth Edition. US : Mosby Elsevier Long, Barbara C.1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan). Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung. Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FK UI : Media Aesculapius Moorhead,Sue ; Johnson,Marion ; Mass,Meridean L. ; Swanson,Elizabeth. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition.US : Mosby Elsevier NANDA. 2006. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2005-2006. Jakarta : Prima Medika Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan NOC. Jakarta : EGC

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->