Makalah Dokumentasi Keperawatan Focus( Process Oriented System

)

Disusun Oleh : 1.wakit 2. ririn 3. zuli 4. nining 5. Dita 6. Chrisna 7. Emi k

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR D I N A S K E S E H A T A N

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN

20 Oktober 2011 Penulis .KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. yang telah memberikan Rahmat dan karuniaNya. kami banyak menemukan hambatan dan kesulitan. Dosen Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan Bu. Selama penulisan makalah ini. Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya. Teman-teman yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki. Istiqomah. oleh karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca untuk kesempurnaan makalah ini.Skep Ners 2. Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah Dokumentasi dalam Keperawatan. Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada : 1. Madiun. sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN FOCUS( PROCESS ORIENTED SYSTEM) ”.

DAFTAR ISI .

perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan berkewajiban membuat sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.2. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis. keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier. Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung antar personal tetapi juga dalam pendokumentasian juda harus diperhatikan. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi. mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Namun pada realitanya dilapangan. Identifikasi Masalah 1) Pengertian Process Oriented System 2) Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan . Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual. maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian 1. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. Sebagai sebuah profesi. dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.1 Latar Belakang Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah.BAB I PENDAHULUAN 1. 1995). Etik juga merupakan studi tentang perilaku.

Tujuan Penyusunan Makalah Adapun maksud dari penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi tentang implikasi etik dalam pendokumentasian keperawatan.3.4. 1.3) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan 4) Bagaimana astandar dokumentasi keperawatan 5) Apa saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans 6) Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan 7) Keuntungan dan kerugian 8) Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) 1. Metode Penulisan Menggunakan metode pustaka . 1.5.. Kegunaan Makalah Adapun kegunaan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut: 1) Diharapkan dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta menjadi pedoman bagi penulis lain yang berminat menyusun makalah dengan tema yang sama. 2) Sebagai sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata kuliah terkait.

2) Dokumentasi untuk penelitian.TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi. Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien – focus. etika. Action :Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien. keuangan. merencanakan.BAB II ISI 2. hal ini menyediakan:  Bukti kualitas AsKep  Bukti legal dokumentasi.1 Pengertian Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Jika menuliskan catatan perkembnagan. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan 2. format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan kerahasian info klien  Sumber data keuangan yang sesuai . Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan.2. sebagai pertanggung jawaban kepada klien  Into terhadap perlindungan individu  Bukti aplikasi standar keperawatan  Sumber info statistic untuk riset  Pengurangan biaya info  Sumber info untk data yang harus dimasukkan  Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan  Persepsi hak klien  Dokumentasi untuk nakes prof.

adekuat. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN        bukti hokum jaminan mutu (kualitas pelayanan) komunikasi antar tenaga keasehatan keuangan kebutuhan pendidikan penelitian akreditasi 2.2001).3.2002)  Standar merupakan pernyataan yang abash.  Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik. diukur dalam bentuk minimal dam maksimal. pelayanan dan seluruh komponen terlibat   nilai suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara umum sesuatu yang dapat diterima. dapat diterima dengan layak (nursalam. karakteristik. model yang disusun berdasarkan wewenang.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN   Batasan ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama. propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan.1994) . memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing.2002)  Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan. Data perencanaan yankes masa datang 2. mencakup: kualitas. tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (nursalam. kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai. penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(asrul azwar.4.

terinci. 03/DPP/SK/I/1996  Mencakup 4 jenis standar (yankes. standar berkelanjutan keperawatan) 2. spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup b. jelas dan melibatkan keluarga . perubahn prilaku.1991).HAL-HAL YANG HARUS DI DOKUMENTASIKAN a. psiko. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko c. prektek keperawatan. PENGKAJIAN            Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokan (bio. karakteristik umum terhadap standar keperawatan :  Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan  Diaplikasikan terhadap semua  Perawat yang praktik sistem palayanan  Petunjuk TP  Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal  Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat  Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan Jenis standar profesi keperawatan:  Dasar hokum  DPP PPNI no.5. kondisi pasien atau criteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah. PERENCANAAN Berdasarkan diagnosa askep Disusun menurut urutan prioritas Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek. pendidikan keperawatan. sosial.Karakteristikal standar (fisbach.

/nama jelas dan tanggal. Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber. dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:  Progress . Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri. b. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. Sebagian . lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.             Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain d. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. ringkas.” dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. istilah baku dan benar Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf.Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan) Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat. IMPLEMENTASI Tindakan mengacu pada rencana perawatan Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas e. POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah. perawat menggunakan catatan keperawatan. jam dilakukan tindakan Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Macam-macam catatan keperawatan: a. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatatan Syarat catatan keperawatan: Menulis pada format yang baku Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan Pencatatan ditulis dengan jelas. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. ”Flowsheet.

 FOCUS (Process oriented system) Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus.penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.juice dan coke 2. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. intervention. Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 Intake cairan yang tidak adekuat FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien. fomat response) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  Problem Intervention Dan Evaluation (PIE) PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem. Berikan minuman yang disukai: the. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3.  Charting By Exeception (CBE) Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan . Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir DAR (data dokumentasi – action asuhan. perkembangan. dan evaluation). – Jika menuliskan dengan 3 catatan kolum. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsungpada klien.

Nursing ethics/Etik Perawatan Bagian dari bioetik.1. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. Prinsip-prinsip tersebut antara lain autonomy. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. Clinical ethics/Etik klinik Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien.6. dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia). sehingga etik merefleksikan sifat. Teori-teori etik 3. aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan 3. Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan. Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup. informed consent. Bioetik Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern. alokasi sumber-sumber. Otonomi (Autonomy) .2. b. dan euthanasia. Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian: a. c. yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik. Cara hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan. prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku profesional. Utilitarian Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat menyebabkan hal yang tidak menyenangkan.IMPLIKASI ETIK DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. Deontologi Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayinya. nyeri atau penderitaan pada semua hal yang terlibat. Tipe-tipet etik: a.

komprensensif. Informasi harus ada agar menjadi akurat. Berbuat baik (Beneficience) Beneficience berarti. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. Walaupun demikian. Terkadang. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang. dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi. dalam situasi pelayanan kesehatan. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki otonomi. mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya. e. Kejujuran (Veracity) Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien. dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada. Kebaikan. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat sendiri.Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Tidak merugikan (Nonmaleficience). b. d. hanya melakukan sesuatu yang baik. c. . penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. legal dan kemanusiaan. Keadilan (Justice) Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral. atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya. standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan. memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan.

Akuntabilitas (Accountability) Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Kesetiaan. mencegah penyakit.f. Menepati janji (Fidelity) Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain. adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien. kesetiaan. Kelebihan dan kekurangan Dokumentasi Kelebihan • Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami • Data normal atau respon yang diharapakan tidak mengganggu informasi lain • Menghemat waktu karena catatan rutindan dan observasi tidak perlu dituliskan • Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi • Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit yang digunakan dalam dokumentasi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen Kekurangan :  Pencatatan secara narasi sangat singkat. Ketaatan. Sangat tergantung pada ”checklist”  Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada . 2. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan. h.7. Karahasiaan (Confidentiality) Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan. memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan. menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari. g.

khususnya tindakan yg akan atau telah dilakukan 2.Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan .Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan mjdi data. YAITU: 1. tindakan dan respon 2.Pencatatan Action dpt membingungkan. Pencatatan rutin sering diabaikan  Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan  Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain  Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian 2.8.Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi 3. YAITU: 1. Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) KEUNTUNGAN FOCUS. KERUGIAN FOCUS.

KESIMPULAN Prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi. 3.BAB III PENUTUP 3. tidak merugikan. akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan. . berbuat baik. kerahasiaan. SARAN Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan. menepati janji. kejujuran.2.1. keadilan.

wordpress.blogspot.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.html http://jecristmyliv.html http://bundanyra.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.DAFTAR PUSTAKA http://kesehatanstikes27.html http://bahankuliahkesehatan.com/2011/01/20/cbe/ http://jecristmyliv.com/ http://soleh-ku.com/2010/08/18/dk/ http://nenesekaandriyana.blogspot.blogspot.blogspot.com/2011/10/model-dokumentasikeperawatan.wordpress.blogspot.html .com/2011/05/makalah-model-pendokumentasianasuhan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful