P. 1
Makalah Dokumentasi Keperawatan

Makalah Dokumentasi Keperawatan

|Views: 4,837|Likes:
Published by Ana Pouyeong

More info:

Published by: Ana Pouyeong on Dec 18, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/20/2015

pdf

text

original

Makalah Dokumentasi Keperawatan Focus( Process Oriented System

)

Disusun Oleh : 1.wakit 2. ririn 3. zuli 4. nining 5. Dita 6. Chrisna 7. Emi k

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR D I N A S K E S E H A T A N

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN

Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan baik.KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Madiun. Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya. Teman-teman yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki. Dosen Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan Bu. Selama penulisan makalah ini. Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah Dokumentasi dalam Keperawatan. 20 Oktober 2011 Penulis . Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada : 1.Skep Ners 2. Istiqomah. sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN FOCUS( PROCESS ORIENTED SYSTEM) ”. yang telah memberikan Rahmat dan karuniaNya. oleh karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca untuk kesempurnaan makalah ini. kami banyak menemukan hambatan dan kesulitan.

DAFTAR ISI .

sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung antar personal tetapi juga dalam pendokumentasian juda harus diperhatikan. maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian 1. keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan berkewajiban membuat sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis.2. Sebagai sebuah profesi. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi. 1995). Identifikasi Masalah 1) Pengertian Process Oriented System 2) Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan . Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu.BAB I PENDAHULUAN 1. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan. Namun pada realitanya dilapangan. mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.1 Latar Belakang Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah.

. 1. Kegunaan Makalah Adapun kegunaan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut: 1) Diharapkan dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta menjadi pedoman bagi penulis lain yang berminat menyusun makalah dengan tema yang sama.4.5.3. 2) Sebagai sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata kuliah terkait. 1.3) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan 4) Bagaimana astandar dokumentasi keperawatan 5) Apa saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans 6) Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan 7) Keuntungan dan kerugian 8) Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) 1. Metode Penulisan Menggunakan metode pustaka . Tujuan Penyusunan Makalah Adapun maksud dari penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi tentang implikasi etik dalam pendokumentasian keperawatan.

2) Dokumentasi untuk penelitian.1 Pengertian Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. sebagai pertanggung jawaban kepada klien  Into terhadap perlindungan individu  Bukti aplikasi standar keperawatan  Sumber info statistic untuk riset  Pengurangan biaya info  Sumber info untk data yang harus dimasukkan  Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan  Persepsi hak klien  Dokumentasi untuk nakes prof. melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi.BAB II ISI 2. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan kerahasian info klien  Sumber data keuangan yang sesuai . etika. Action :Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien. merencanakan. Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus. keuangan. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien – focus. Jika menuliskan catatan perkembnagan. format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom. hal ini menyediakan:  Bukti kualitas AsKep  Bukti legal dokumentasi.2. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan.TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan 2.

dapat diterima dengan layak (nursalam.3.1994) .  Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik. memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing. kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai. karakteristik. diukur dalam bentuk minimal dam maksimal. propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan. mencakup: kualitas.2002)  Standar merupakan pernyataan yang abash.4. model yang disusun berdasarkan wewenang. pelayanan dan seluruh komponen terlibat   nilai suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara umum sesuatu yang dapat diterima. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN        bukti hokum jaminan mutu (kualitas pelayanan) komunikasi antar tenaga keasehatan keuangan kebutuhan pendidikan penelitian akreditasi 2.2002)  Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan. Data perencanaan yankes masa datang 2. adekuat.2001).STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN   Batasan ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama. penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(asrul azwar. tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (nursalam.

standar berkelanjutan keperawatan) 2.Karakteristikal standar (fisbach. terinci.5. karakteristik umum terhadap standar keperawatan :  Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan  Diaplikasikan terhadap semua  Perawat yang praktik sistem palayanan  Petunjuk TP  Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal  Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat  Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan Jenis standar profesi keperawatan:  Dasar hokum  DPP PPNI no.1991). PERENCANAAN Berdasarkan diagnosa askep Disusun menurut urutan prioritas Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek. pendidikan keperawatan. prektek keperawatan. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko c. perubahn prilaku. psiko. jelas dan melibatkan keluarga . 03/DPP/SK/I/1996  Mencakup 4 jenis standar (yankes. PENGKAJIAN            Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokan (bio. spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup b.HAL-HAL YANG HARUS DI DOKUMENTASIKAN a. sosial. kondisi pasien atau criteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah.

perawat menggunakan catatan keperawatan. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri. SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. istilah baku dan benar Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:  Progress . ringkas. Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah./nama jelas dan tanggal.             Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain d. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatatan Syarat catatan keperawatan: Menulis pada format yang baku Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan Pencatatan ditulis dengan jelas.Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan) Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat. Sebagian . IMPLEMENTASI Tindakan mengacu pada rencana perawatan Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas e. ”Flowsheet.” dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. jam dilakukan tindakan Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Macam-macam catatan keperawatan: a. b. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien. dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi.

Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien.juice dan coke 2. Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 Intake cairan yang tidak adekuat FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. dan evaluation). perkembangan. intervention.  FOCUS (Process oriented system) Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. Berikan minuman yang disukai: the.penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.  Charting By Exeception (CBE) Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsungpada klien. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir DAR (data dokumentasi – action asuhan. – Jika menuliskan dengan 3 catatan kolum. fomat response) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan .  Problem Intervention Dan Evaluation (PIE) PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem.

sehingga etik merefleksikan sifat. aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan 3. Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian: a. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. Clinical ethics/Etik klinik Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien. Deontologi Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip.IMPLIKASI ETIK DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. Utilitarian Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat menyebabkan hal yang tidak menyenangkan.2. nyeri atau penderitaan pada semua hal yang terlibat. Nursing ethics/Etik Perawatan Bagian dari bioetik. Cara hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. c. Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan. prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku profesional.1. dan euthanasia. Prinsip-prinsip tersebut antara lain autonomy. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. Teori-teori etik 3. Tipe-tipet etik: a. Otonomi (Autonomy) . b. yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik. tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayinya. Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup. dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia). informed consent. Bioetik Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern.6. alokasi sumber-sumber.

Informasi harus ada agar menjadi akurat. Kejujuran (Veracity) Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki otonomi. mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. Tidak merugikan (Nonmaleficience). memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan. dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada. memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. Berbuat baik (Beneficience) Beneficience berarti. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang.Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Kebaikan. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya. b. . Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat sendiri. d. dalam situasi pelayanan kesehatan. komprensensif. terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi. c. atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum. Walaupun demikian. tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien. penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Keadilan (Justice) Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral. Terkadang. standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan. legal dan kemanusiaan. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. hanya melakukan sesuatu yang baik. e.

adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya. mencegah penyakit. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan. g. kesetiaan. Karahasiaan (Confidentiality) Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. Kesetiaan. Kelebihan dan kekurangan Dokumentasi Kelebihan • Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami • Data normal atau respon yang diharapakan tidak mengganggu informasi lain • Menghemat waktu karena catatan rutindan dan observasi tidak perlu dituliskan • Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi • Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit yang digunakan dalam dokumentasi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen Kekurangan :  Pencatatan secara narasi sangat singkat. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Ketaatan. menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan. Menepati janji (Fidelity) Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain.7. Sangat tergantung pada ”checklist”  Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada . menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari. 2. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien.f. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Akuntabilitas (Accountability) Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali. h. memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.

Pencatatan Action dpt membingungkan. Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) KEUNTUNGAN FOCUS. tindakan dan respon 2. Pencatatan rutin sering diabaikan  Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan  Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain  Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian 2.Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan. YAITU: 1.Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan .8.Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan mjdi data. YAITU: 1.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi 3. khususnya tindakan yg akan atau telah dilakukan 2. KERUGIAN FOCUS.

tidak merugikan. akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan. kejujuran. menepati janji. 3.1. SARAN Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan. KESIMPULAN Prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi. . berbuat baik.BAB III PENUTUP 3. keadilan.2. kerahasiaan.

blogspot.com/2011/01/20/cbe/ http://jecristmyliv.blogspot.html http://jecristmyliv.com/2011/10/model-dokumentasikeperawatan.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.com/2011/05/makalah-model-pendokumentasianasuhan.wordpress.html http://bahankuliahkesehatan.blogspot.blogspot.html http://bundanyra.com/2010/08/18/dk/ http://nenesekaandriyana.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.html .wordpress.DAFTAR PUSTAKA http://kesehatanstikes27.com/ http://soleh-ku.blogspot.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->