Makalah Dokumentasi Keperawatan Focus( Process Oriented System

)

Disusun Oleh : 1.wakit 2. ririn 3. zuli 4. nining 5. Dita 6. Chrisna 7. Emi k

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR D I N A S K E S E H A T A N

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN

Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN FOCUS( PROCESS ORIENTED SYSTEM) ”. yang telah memberikan Rahmat dan karuniaNya. 20 Oktober 2011 Penulis . Dosen Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan Bu. Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya. Selama penulisan makalah ini. Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah Dokumentasi dalam Keperawatan. Teman-teman yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki.KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa. oleh karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca untuk kesempurnaan makalah ini. Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada : 1. kami banyak menemukan hambatan dan kesulitan. Istiqomah. Madiun.Skep Ners 2.

DAFTAR ISI .

Identifikasi Masalah 1) Pengertian Process Oriented System 2) Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan . berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu. Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. Sebagai sebuah profesi.2. perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan berkewajiban membuat sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis. belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung antar personal tetapi juga dalam pendokumentasian juda harus diperhatikan. sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan. mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual. dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional. Namun pada realitanya dilapangan. maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian 1. 1995). Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier.

Metode Penulisan Menggunakan metode pustaka .3.5. 1.4..3) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan 4) Bagaimana astandar dokumentasi keperawatan 5) Apa saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans 6) Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan 7) Keuntungan dan kerugian 8) Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) 1. 2) Sebagai sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata kuliah terkait. 1. Kegunaan Makalah Adapun kegunaan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut: 1) Diharapkan dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta menjadi pedoman bagi penulis lain yang berminat menyusun makalah dengan tema yang sama. Tujuan Penyusunan Makalah Adapun maksud dari penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi tentang implikasi etik dalam pendokumentasian keperawatan.

hal ini menyediakan:  Bukti kualitas AsKep  Bukti legal dokumentasi.2.BAB II ISI 2. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan.TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. 2) Dokumentasi untuk penelitian. Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.1 Pengertian Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. merencanakan. etika. Jika menuliskan catatan perkembnagan. keuangan. Action :Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien. melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan kerahasian info klien  Sumber data keuangan yang sesuai . Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan 2. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien – focus. format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom. sebagai pertanggung jawaban kepada klien  Into terhadap perlindungan individu  Bukti aplikasi standar keperawatan  Sumber info statistic untuk riset  Pengurangan biaya info  Sumber info untk data yang harus dimasukkan  Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan  Persepsi hak klien  Dokumentasi untuk nakes prof.

dapat diterima dengan layak (nursalam. penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(asrul azwar.2001).1994) . propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan. adekuat. diukur dalam bentuk minimal dam maksimal.3. tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (nursalam. mencakup: kualitas.2002)  Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan.  Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik.2002)  Standar merupakan pernyataan yang abash. model yang disusun berdasarkan wewenang. Data perencanaan yankes masa datang 2. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN        bukti hokum jaminan mutu (kualitas pelayanan) komunikasi antar tenaga keasehatan keuangan kebutuhan pendidikan penelitian akreditasi 2. pelayanan dan seluruh komponen terlibat   nilai suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara umum sesuatu yang dapat diterima. memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN   Batasan ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama.4. karakteristik. kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai.

PENGKAJIAN            Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokan (bio. jelas dan melibatkan keluarga . pendidikan keperawatan.1991). perubahn prilaku. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko c.5. 03/DPP/SK/I/1996  Mencakup 4 jenis standar (yankes. PERENCANAAN Berdasarkan diagnosa askep Disusun menurut urutan prioritas Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek.Karakteristikal standar (fisbach. karakteristik umum terhadap standar keperawatan :  Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan  Diaplikasikan terhadap semua  Perawat yang praktik sistem palayanan  Petunjuk TP  Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal  Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat  Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan Jenis standar profesi keperawatan:  Dasar hokum  DPP PPNI no.HAL-HAL YANG HARUS DI DOKUMENTASIKAN a. prektek keperawatan. sosial. terinci. spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup b. psiko. kondisi pasien atau criteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah. standar berkelanjutan keperawatan) 2.

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.             Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain d.Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan) Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat. IMPLEMENTASI Tindakan mengacu pada rencana perawatan Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas e. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. Sebagian . Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:  Progress . ”Flowsheet. SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber. istilah baku dan benar Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf. ringkas. jam dilakukan tindakan Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Macam-macam catatan keperawatan: a. b. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri. perawat menggunakan catatan keperawatan.” dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter./nama jelas dan tanggal. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatatan Syarat catatan keperawatan: Menulis pada format yang baku Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan Pencatatan ditulis dengan jelas. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien. lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah.

Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 Intake cairan yang tidak adekuat FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. dan evaluation). Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien. perkembangan. Berikan minuman yang disukai: the.  Charting By Exeception (CBE) Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. fomat response) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.  Problem Intervention Dan Evaluation (PIE) PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir DAR (data dokumentasi – action asuhan. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan .penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.juice dan coke 2. – Jika menuliskan dengan 3 catatan kolum. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsungpada klien.  FOCUS (Process oriented system) Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. intervention.

Tipe-tipet etik: a. informed consent. Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. Teori-teori etik 3. aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan 3. Otonomi (Autonomy) .6. c.2. Prinsip-prinsip tersebut antara lain autonomy. Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian: a. Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup. nyeri atau penderitaan pada semua hal yang terlibat. Clinical ethics/Etik klinik Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien. dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia). b. dan euthanasia. sehingga etik merefleksikan sifat.1.IMPLIKASI ETIK DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik. prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku profesional. tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayinya. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. alokasi sumber-sumber. Bioetik Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern. Deontologi Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. Cara hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan. Nursing ethics/Etik Perawatan Bagian dari bioetik. Utilitarian Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat menyebabkan hal yang tidak menyenangkan.

Kejujuran (Veracity) Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. b. memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan. terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi. hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang. Walaupun demikian. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya. Berbuat baik (Beneficience) Beneficience berarti. Terkadang. standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan. dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada. c. penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat sendiri. Tidak merugikan (Nonmaleficience). Informasi harus ada agar menjadi akurat. memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain. legal dan kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum. . dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. dalam situasi pelayanan kesehatan. terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki otonomi. komprensensif. mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. d. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya. Keadilan (Justice) Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. e.Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri.

mencegah penyakit.f. Ketaatan. Karahasiaan (Confidentiality) Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari. menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan. Kesetiaan. Akuntabilitas (Accountability) Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan. g. memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan. adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya.7. Kelebihan dan kekurangan Dokumentasi Kelebihan • Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami • Data normal atau respon yang diharapakan tidak mengganggu informasi lain • Menghemat waktu karena catatan rutindan dan observasi tidak perlu dituliskan • Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi • Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit yang digunakan dalam dokumentasi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen Kekurangan :  Pencatatan secara narasi sangat singkat. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. kesetiaan. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien. 2. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Menepati janji (Fidelity) Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain. Sangat tergantung pada ”checklist”  Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada . h.

Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan mjdi data.Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan .Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan. YAITU: 1. khususnya tindakan yg akan atau telah dilakukan 2. Pencatatan rutin sering diabaikan  Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan  Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain  Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian 2. Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) KEUNTUNGAN FOCUS.8.Pencatatan Action dpt membingungkan. tindakan dan respon 2. YAITU: 1.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi 3. KERUGIAN FOCUS.

. menepati janji.BAB III PENUTUP 3. akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan. 3. KESIMPULAN Prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi. kejujuran. SARAN Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan. berbuat baik. tidak merugikan. kerahasiaan. keadilan.1.2.

blogspot.com/2011/01/20/cbe/ http://jecristmyliv.com/2011/05/makalah-model-pendokumentasianasuhan.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.com/ http://soleh-ku.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.html .DAFTAR PUSTAKA http://kesehatanstikes27.com/2011/10/model-dokumentasikeperawatan.blogspot.wordpress.html http://jecristmyliv.html http://bahankuliahkesehatan.com/2010/08/18/dk/ http://nenesekaandriyana.blogspot.wordpress.blogspot.html http://bundanyra.blogspot.