FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan

proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari:

c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. . observasi. dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan. A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data).

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat. dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien.Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong.SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah .

CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. 6). e.Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c. tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien 4).PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan. tujuan yang akan dicapai. CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan . 5). 2). diagnose keperawatan disertai data penunjang. 3). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh. CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari. Action. maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas. rencana tindakan dan rasionalisme.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). hari dan tanggal/jam. f. CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d.

749a. pengobatan. CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang. tanggal. Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis. . Objektif. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.perkembangan pasien yang terdiri dari hari. pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. nomor diagnose. data SOAP (Subjektif. jam/waktu. Assessment. pemeriksaan. Planning).Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien. 7). Dalam PERMENKES No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful