TATA LAKSANA INFEKSI DENGUE

Subdit Pengendalian Arbovirosis Direktorat pengendalian Penyakit Bersumber Binatang

Dirjen PP dan PL

Perjalanan infeksi dengue

Manifestasi Infeksi Dengue : Ringan dan Berat.

Tanda2 mengarah infeksi Dengue Berat :
Nyeri abdominal Muntah yang terus menerus Tanda2 kebocoran plasma ( asites, efusi pleura) Perdarahan mukosa (epistaksis, gusi) Letargi Pembesaran hati > 2 cm Lab. : hematokrit dan trombosit

Tatalaksana :
Perawatan sesuai derajat penyakit
Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care) Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)

Fasilitas laboratorium (24 jam) Perawat terlatih Fasilitas bank darah

Tersangka Infeksi Virus Dengue

Demam tinggi, mendadak <7 hari lesu, tidak ada ISPA
Ada kedaruratan
Syok Kejang Kesadaran menurun Perdarahan

Skema 1

Tidak ada kedaruratan Uji Torniquet positif

Leukosit normal

negatif

Rawat inap
Leukosit <5000/ul

Rawat sehari
Observasi 24 jam Klinis & lab

+
+ Trombo 100.000/ul
+ Ht meningkat >10%

Rawat jalan
kontrol tiap hari sp demam reda
Nasehat orang tua

Demam menetap >3 hari Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit

Pengobatan Demam Dengue

Tirah baring selama demam Antipiretik
anjuran parasetamol kontraindikasi: asetosal, ibuprofen

Cairan & elektrolit oral

jus buah, sirup, susu Cairan elektrolit (oralit, pocari sweat)

Monitor
suhu, trombosit

Pentingnya pemantauan demam

pada Demam Dengue Tips
Pada Demam Dengue: setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik
Time of fever defervescence (Saat suhu reda)

emp

Hari sakit/demam

Mengapa Demam Dengue harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue?

Demam dengue sebagian besar infeksi primer Demam dengue tidak pernah disertai syok Prognosis DD lebih baik dari DBD

Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam Berdarah Dengue

Plasma leakage (perembesan plasma)
hari sakit ke 3-7 berlangsung selama 24-48 jam

Time of fever defervesence

terjadi pada saat suhu reda perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)

Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue

Tips
Pada DBD setelah suhu turun: Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan

emp

Time of fever defervescence

Fase demam

Fase syok

Fase konv

Hari sakit

Derajat DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat :

Derajat I : Demam + manifestasi perdarahan uji Tourniquet positif. Derajat II : Perdarahan spontan (perdarahan kulit /petekie, perdarahan gusi, epistaksis atau perdarahan lain (menstruasi berlebihan, perdarahan saluran cerna). Derajat III : Derajat I atau II + kegagalan sirkulasi, (nadi cepat & lambat), hipotensi, sianosis sekitar mulut,kulit dingin lembab, tampak gelisah. Derajat IV : Seperti derajat III disertai Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

Pengobatan DBD tanpa syok

(derajat I & II)
Cairan
Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai muntah, anoreksia, demam tinggi) Air putih, juice buah, larutan elektrolit

Simtomatik
Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran parasetamol, kontra indikasi asetosal & ibuprofen Diazepam Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat gastritis

Antibiotik tidak diberikan

(Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)

Skema 2 Tata laksana DBD tanpa syok (derajat I & II)

Dapat minum Tidak dapat minum Muntah terus menerus

Minum banyak 2 liter/hari Parasetamol Antikonvulsif bila perlu

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1 Tetesan rumatan Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Monitor klinis & lab Tanda syok Diuresis Perdarahan Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Pulang

Perbaikan

Perburukan

Ganti Kristaloid (skema 3)

Tata laksana DBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgbb/jam kristaloid
Perbaikan

Skema 3

Tidak gelisah Nadi kuat Tek drh stabil Ht turun Diuresis 1 ml/kgBB/jam

Monitor tanda vital Tidak ada perbaikan Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Gelisah Distres nafas Frek nadi naik Ht tinggi Tek nadi <20mmHg Diuresis kurang

Tetesan dikurangi 5ml/kgBB/jam

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24jam

3ml/kgBB/jam Tatalaksana DSS (Skema 4)

Stop dalam 24-48jam

Tanda vital tidak stabil

Apakah semua pasien tersangka DBD perlu dirawat inap?

Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok? Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day care): observasi 24 jam, beri cairan rumatan

Indikasi rawat inap

terdapat tanda kegawatan pada pemantauan dijumpai kadar Ht berkala meningkat trombosit < 100.000 sel/mm3 perdarahan spontan

Mengapa syok pada DBD perlu mendapat perhatian serius?

Syok pada DBD `
merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan akibat dari syok

Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat

Tanda Syok pada DBD

Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau letargi Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar) Akral dingin, nadi cepat dan lemah Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik 20 mmHg) atau hipotensi Capillary refill memanjang >2 detik Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam) Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan intravena Syok berat disertai hipoksia berat kesadaran menurun kejang

DBD syok

O2 2-4 l/menit kristaloid 20ml/kgbb

Skema 4

secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

Ya Tetesan sesuaikan Tidak Lanjutkan ringer laktat + Koloid + Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam Tidak teratasi Teratasi Ht turun Stop cairan tidak >48 jam setelah syok teratasi transfusi naik koloid

Evaluasi ketat

Klinis stabil

Inotropik

Tdk ada perbaikan

Jenis cairan rekomendasi WHO

Kristaloid RL atau Dextrosa 5% dalam RL RA atau Dextrosa 5% dalam RA

NaCl 0,9% atau Dextrosa 5% dlm NaCl 0,9%

Koloid
Dekstran 40 Plasma

Indikasi Pemberian koloid

Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit) Dosis 10-30 ml/kgbb/hari Melalui jalur infus berbeda dengan cairan rumatan 25% kasus DBD syok memerlukan koloid Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid

Tips Pengobatan DBD

Pemberian obat atas indikasi Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan, maka diperlukan monitor berkala Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan
perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit atasi perdarahan

Steroid tidak efektif

 Steroid tidak terbukti memberi manfaat untuk DSS

Smart K, Safitri I. Clinical review, evidence behind the WHO guidelines:hospital care for children: what treatments are effective for the management of shock in severe dengue? J Trop Ped 2009;55:145-8.

Penelitian RCT dengan metil prednisolon dosis tinggi (30mg/kgBB) tidak menurunkan mortalitas pada anak dg DSS yang tidak respon dengan terapi konvensional.
Tassniyom S dkk. Failure of high dose methyl prednisolone in established dengue shock syndrome: a placebo-controlled, double-blind study. Pediatrics 1993;92:111-5.

Pemantauan selama perawatan

Pemantauan tanda vital
kesadaran tekanan darah frek.nadi, jantung, nafas

Pembesaran hati
nyeri tekan hipokondrium kanan

Diuresis (>1ml/kgbb/jam) Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit Balans cairan Analisa gas darah

Tulis dalam formulir pemantauan

Monitor Tek darah Nadi Frek nafas Suhu Kesadaran Jantung Paru Hati Lingkaran perut Refleks Diuresis Hb Leukosit & HJ Hematokrit Trombosit

H-1

H-2

H-3

H-4

H-5

H-6

H-7

H-8

H-9

H-10

Pemantauan berkala selama perawatan 1. Pem. Fisik 2. Pem penunjang 3. Balans cairan 4. Obat-obatan

AGD & elektrolit

Cairan Obat-obatan Foto toraks Diuresis Transfusi darah

Perdarahan pada DBD

Penyebab perdarahan multifaktor
trombositopenia kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati) kelainan koagulasi DIC

Penting diingat
perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan

Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan

Dugaan Terjadinya Perdarahan

Tanda klinik
Gelisah, kesakitan Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan Abdomen membuncit Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Monitor
Hb, Ht (menurun) Awasi pasca syok berkepanjangan (>60)

Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan. Tidak perlu ditransfusi

Tips
Apabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid) syok belum teratasi Meningkat
Periksa kadar Ht

Menurun

Perembesan plasma masih berlangsung

Perdarahan

Koloid

Transfusi darah

Transfusi Darah
Jenis transfusi
whole blood, komponen darah (packed red cells, fresh frozen plasma, suspensi trombosit)

Indikasi pemberian trombosit

klinis terdapat perdarahan harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC) suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksis jumlah trombosit rendah bukan indikasi
Sellahewa KH. Management dilemmas in the treatment of dengue fever. Dengue Bulletin 2008;32:211-8.

Kriteria Memulangkan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Tampak perbaikan klinis Tiga hari syok teratasi Nafsu makan membaik Jumlah trombosit cenderung meningkat (>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai normal Hematokrit stabil Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Perhatian dalam Pengobatan

Penggantian volume cairan terlalu dini
Saat fase demam, pemberian cairan diperlukan hanya untuk rumatan (jenis dan jumlah disesuaikan kebutuhan) bukan sebagai cairan pengganti karena perembesan plasma belum terjadi Jenis dan jumlah cairan disesuaikan/diganti apabila pada saat time of fever defervescence cenderung terjadi syok

Terlambat memberi koloid pada fase kritis

Apabila syok tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus segera diberikan

Berat molekul cairan koloid pada umumnya lebih besar sehingga dapat bertahan lebih lama dalam rongga vaskular (3-8 jam) daripada cairan kristaloid dan mempunyai kapasitas mempertahankan tekanan onkotik vaskular yang lebih baik

Kegagalan mendeteksi perdarahan dan pemberian transfusi darah

Syok berat (> 60 menit) apabila telah dilakukan resusitasi dengan larutan kristaloid dan diikuti dengan pemberian cairan koloid, namun syok belum dapat diatasi maka perlu diamati terjadinya perdarahan sehingga perlu pemberian transfusi darah minimal 100 ml darah segar dapat segera diberikan (pada monitor kadar hematokrit turun)

Kegagalan dalam pemantauan penggantian volume cairan

Setelah fase krisis terlampaui, cairan yang berada dalam ekstravaskular akan masuk kembali ke dalam intravaskular (hemodilusi). Penghentian cairan intravena akan mengurangi kemungkinan terjadinya udem paru (distres pernafasan) sebagai akibat kelebihan cairan Monitor tanda vital, jumlah urin (minimal 1ml/kg berat badan/jam) sangat membantu dalam menentukan apakah syok telah teratasi atau belum.

Pada saat fase penyembuhan

apabila Hb turun bukan berarti terjadi perdarahan tetapi terjadinya hemodilusi sehingga Hb kembali ke nilai awal sebelum sakit. Pada anak yang pada awalnya menderita anemia akan tampak kadar hemoglobin rendah, hati-hati tidak perlu ditransfusi!

Trombosit suspensi sebagai profilaksis perdarahan Kesepakatan pemberian trombosit suspensi (trombosit konsentrat) pedoman sesuai dengan indikasi penyakit darah pada umumnya
Dipertimbangkan pemberiannya apabila secara klinis terjadi perdarahan Tidak pernah dianjurkan pemberian trombosit suspensi untuk mencegah agar tidak terjadi perdarahan pada trombositopeni.

Pemberian suspensi trombosit pada umumnya diperlukan pada keadaan DIC

Proposed (2009) WHO Case definition

DENGUE Warning Signs
With

SEVERE DENGUE

Without

Warning Signs

1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage 3.Severe organ impairment

Presumptive Diagnosis Fever Anorexia and nausea Rash Aches and pains Warning signs Leucopenia Tourniquet test + Neighbourhood dengue/history of travel to dengue endemic area

Warning Signs* Abdominal pain or tenderness Persistent vomiting Clinical fluid accumulation Mucosal bleed Lethargy; restlessness Liver enlargement >2cm Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count

1. Severe plasma leakage leading to Shock (DSS) Fluid accumulation with respiratory distress 2. Severe bleeding as evaluated by clinician 3. Severe organ involvement Liver: AST or ALT>=1000 CNS: Impaired consciousness Heart and other organs

* Requiring strict observation and medical intervention

Tata laksana (WHO 2009)

Masih dalam uji validasi di 18 negara Diagnosis berdasarkan tanpa/ dengan warning signs dan DBD berat Tata laksana pada syok kompensasi dan syok dekompensasi berbeda Pemberian cairan pada syok dekompensasi lebih agresif daripada syok kompensasi

Kesimpulan
Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis
perhatikan perjalanan penyakit

Waspada terhadap tanda kegawatan

tepat dalam memberikan cairan tepat dalam memilih jenis cairan tepat dalam pemberian koloid tepat dalam pemberian transfusi darah tidak memperberat gejala dengan memberikan obat obatan yang tidak perlu

Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat

TERIMA KASIH