BAB I PENDAHULUAN

I.I.

Latar Belakang Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker

payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama diantara kanker lainnya pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita akibat kanker. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 30 bulan.

I.2.

Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan ini untuk memennuhi tugas refreshing kepaniteraan klinik, juga untuk menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai karsinoma mammae.

BAB II PEMBAHASAN
2.1. Sejarah Penyakit

Karsinoma mammae dengan sebab yang tidak pasti, telah menarik perhatian ahli bedah selama bertahun-tahun. Meskipun telah dilakukan penelitian sejak berabad-abad baik secara teoritis maupun ilmiah,dan pengembangan penatalaksanaan sesuai perkembangan zaman, kanker payudara tetap menjadi penyakit nomor satu yang paling ditakuti banyak orang khususnya kaum wanita.1 Bedah Papyrus Smith (3000-2500 SM) merupakan dokumen tertua yang menjadi rujukan tentang karsinomar mammae. Merujuk mengenai masalah karsinoma ini, penulis mengambil kesimpulan tidak bisa diobati. Sampai akhirnya pada abad ke-19, Moore dari Rumah Sakit Middlesex, London menyarankan pengangkatan seluruh payudara dan kelenjar limfe sekitar yang terlibat untuk menangani karsinoma mammae. Radioterapi dan kemoterapi juga mulai dikembangkan saat itu. 1 Akhirnya, mulai tahun 1970-an diapat kemajuan besar dalam mengintegrasikan operasi, radioterapi dan kemoterapi untuk mengendalikan karsinoma mammae. Dan hingga saat ini masih terus dilakukan penelitian-penelitian dan upaya-upaya untuk menangani kasus karsinoma mammae secara tepat dan sesuai. 1 Mengenai penyebab karsinoma mammae, pada tahun 1990, Marrie-Clare King melaporkan melalui sebuah penelitian , bahwa faktor yang paling berperan dalam perkembangan karsinoma mammae adalah mutasi gen.2 Diperkirakan sekitar 5-10% kasus karsinoma mammae disebabkan oleh faktor herediter terutama pada wanita yang mengidap karsinoma mammae pada usia muda (usia < 40 tahun), akibat adanya mutasi gen BRCA-1 dan BRCA-2. 1 Sampai detik ini, evaluasi awal karsinoma mammae dan keterlibatan pembuluh limfe axilla merupakan hal yang paling penting untuk menentukan tingkat kelangsungan hidup dan stadium penderita karsinoma mammae.

2.2.

Epidemiologi

Karsinoma mammae adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita diseluruh dunia. Insiden karsinoma mammae yang sangat tinggi terjadi hampir disemua negara, termasuk AS, Canada, Australia dan negara-negara Eropa, menunjukkan angka kejadian sebesar 67,3-86,3/100.000 populasi per tahun kecuali jepang. Sedangkan di negara-negara Sub-Saharan Afrika dan Asia angka kejadian pertahunnya mencapai 30/100.000 populasi.1 ACS (American Cancer Society) memperkirakan insiden kanker mammae sebesar 29% dan 16% dari jumlah tersebut diperkirakan meninggal dunia. Data dari Surveilance Epidemiology End Result (SEER) melaporkan bahwa, wanita kulit putih di Amerika Serikat mempunyai resikoterkena karsinoma mammae sebesar 13,1% dibandingkan dengan wanita kulit hitam di Afrika hanya sebesar 9,6%.3 Angka kejadian karsinoma mammae diperkirakan terus meningkat sesuai umur. Pada usia 25 tahun karsinoma mammae menyerang 5/100.000 populasi, pada usia 50 tahun menyerang 150/100.000 populasi dan pada usia 75 tahun karsinoma mammae pada pria diperkirakan < 1% yaitu sebesar 2,5/100.000 populasi.4

2.3.

Anatomi dan Fisiologi Payudara

2.3.1. Embriologi

Pada minggu ke lima atau enam embrional kehamilan, terdapat dua ventral band dari penebalan ektoderm (mammary ridges, milk lines). Pada mammalia, penebalan ini terbentang bilateral dari axila ke inguinal.2 Pada minggu kesembilan, milk lines ini menjadi atrofi, kecuali di daerah pectoralis dan mulai tampak tunas putting susu (primordium payudara). Pada minggu ke duabelas tunas putting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke lima, jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi menjadi l5 sampai 20 filamen padat yang terdistribusi simetris dibawah kulit tunas puting susu. Ductulus mamma berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke dalam duktus susu primer dan berahir dalam tunas lobulus. Tunas putting susu akan terbuka dan membentuk mammary pit;yang selanjutnya akan terelevasi dan membentuk puting susu.
3

2.3.2. Anatomi

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami dasardasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut:1 1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar : - superior : iga II atau III - inferior : iga VI atau VII - medial : pinggir sternum - lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya : - superior : hampir sampai ke klavikula - medial : garis tengah - lateral : m. latissimus dorsi
4

Sekitar 2/3 bagian payudara terletak pada m. pektoralis mayor, dan 1/3 nya pada m. latissimus dorsi. Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas payudara sampai ke axilla, yaitu axillary tail of spence. Pada daerah ini jaringan payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut Foramen of Langer; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan bukan superfisial dari fascia axillaris.

Struktur Payudara
Payudara terdiri dari berbagai struktur : - parenkhim epitelial - lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening - otot dan fascia Parenkhim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 20 lobus, yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada putting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma.

Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum suspensory Cooper ini

bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisilais.1 Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan retraksi kulit.

Papilla mammae dan areola mammae

Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi keratinisasi dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial, serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus.1 Pada daerah areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan areola yang disebut glandula areola Montgomery tubercles. 1 Pada puncak puting terdapat banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissners Corpuscles pada dermis puting. Areola mengandung sedikit sitruktur ini. 1

Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang; mengandung banyak elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali dengan lumen yang sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi estrogen, lumen membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar; sehingga cairan dan lemak tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses stimulasi ini berhenti, komponen glandular ini akan kembali regresi.

Vaskularisasi Payudara
1. Arteri Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama, yaitu cabang-cabang perforantes anterior arteri mamaria interna, cabang lateral dari arteri intercostal posterior dan cabang dari arteri axilaris: a. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Perforator II, III, dan IV dari intercostal anterior dan cabang-cabang a. mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pertoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.1 b. Cabang-cabang dari a. axillaris: Rami pectoralis a. thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface). Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara Arteri thorako-dorsalis Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle.

2. Vena Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena : a. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata. b. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis. Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).

Persarafan5
Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subclavius. Segmen dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla, maka suatu cabang utama nervus intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf ini terutama terdiri dari serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga serta berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi.

Nervus thoracodorsalis Nervus thoracodorsalis terdapat pada m. subscapularis, mempersarafi m. latissimus dorsi dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6, dan C7). Ia lewat di belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk berjalan lateral terhadap nervus thoracicus longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi. Bila terpotong, rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak mengakibatkan deformitas. Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral, terutama bila penderita perlu membawa sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding dadanya.

Nervus thoracalis longus Nervus thoracalis longus terdapat pada m. serratus anterior mempersarafinya. Cedera pada nervus ini menyebabkan morbiditas fungsional yang jauh lebih besar akibat kelemahan bahu dan menimbulkan deformitas winged scapula

Nervus pectoralis lateralis Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral plexus branchialis untuk mempersarafi m. pectoralis mayor dan minor. Saraf ini berjalan medial terhadap m. pectoralis minor dan harus dilindungi sewaktu melakukan modifikasi mastektomi radikal untuk mencegah atrofi musculus pectoralis mayor.

Nervus pectoralis medialis Dalam pembedahan, nervus pectoralis medialis yang berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor dan mensarafi musculus pectoralis mayor dan minor. Saraf ini biasanya dikorbankan sewaktu membuang musculus pectoralis minor sebagai bagian modifikasi mastektomi radikal. Jika nervus pestoralis lateralis dilindungi, maka musculus pectoralis major tidak akan atrofi dan setelah operasi bentuk dinding dada akan sesuai dengan m. pectoralis mayor dan tidak dengan sangkar iga.

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah), kecuali di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. Hal ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup; sehingga aliran balik ini memungkinkan terjadinya metastasis.

10

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian: 1. Drainase Kulit Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran tumor ke KGB dan payudara kontralateral 2. Drainase Areolar Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB aksilla. 3. Drainase Aksiler Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila : 1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok : Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal II-III Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI

2. KGB Skapula KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi. 3. KGB sentral (central nodes) KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. 4. KGB interpektoral (Rotters nodes) KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v. thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat. 5. KGB v. aksilaris Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. aksilaris v. thorako-akromialis

11

6. KGB subklavikula Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial percabangan v. aksilaris v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjarkelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat, berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor.2 a. Level I Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk: b. Level II Terletak didalam (deep) atau dibelakang dari m. pectoralis minor; yaitu grup sentral. c. Level III Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup subclavicular. KGB mamaria eksterna KGB vena aksilaris KGB grup scapular

12

2.3.3. Fisiologi Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang hormonal termasuk estrogen, progesteron, prolaktin, hormon thyroid, kortisol dan growth hormon. Estrogen, progesteron, dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting untuk perkembangan dan fungsi mammae. Estrogen mewakili perkembangan duktus sementara progesteron bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan perkembangan lobus mammae. Prolaktin adalah hormon utama yang dapapt merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan masa menyusui. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptor-reseptor hormon dan merangsang perkembangan epitel mammae.1 Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon, ada 5 fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah penonjolan puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12 tahun) pembentukan gundukan kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subareolar. Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah kelenjar dan peningkatan pigmentasi daerah areola. Fase IV (12 -14 tahun) peningkatan pigmentasi dan penambahan luas areola. Fase V (13-17 tahun) merupakan fase akhir dimana perkembangan dan pembentukan payudara menjadi sempurna.2 Peningkatan drastis estrogen dan progesteron pada siklus ovarium dan plasenta terjadi selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari bentuk dan substansi mammae. Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel, penggelapan areola dan tubulus Montgomery menjadi menonjol. Pada masa awal kehamilan, duktus bercabang dan berkembang, selama trimester tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi sinus dan duktus yang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran lemak susu dan protein. 1 Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progesteron oleh ovarium dan involusi duktus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan jaringan mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak.6 Duktus-duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini. Pada acini terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktus-duktus kecil lainnya yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat longgar yang terdiri dari pembuluh darah, limfosit dan mono uklear sel. 6

13

2.4.

Patologi Penyakit

2.4.1 Etiologi

- Mutasi gen Kanker mammae dapat berasal dari mutasi satu atau lebih gen penting dalam tubuh. Gen-gen tersebut yaitu BRCA-1 pada (17 q 21), p53 pada (17 p 13), BRCA-2 pada (13) dan pada pria biasanya dihubungkan dengan mutasi androgen-receptor gen pada (kromosm Y).4 - Terpapar radiasi Terpapar radiasi adalah penyebab kanker mammae yang paling tidak bisa dipungkuri terutama pada wanita muda. Hasil penelitian membuktikan wanita muda yang menjalani terapi radiasi karena Limfoma Hodgkin memiliki resiko terkena kanker mammae 75x lebih besar daripada wanita seusianya yang tidak terpapar radiasi. 1 - Hormonal Telah terbukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker mammae. Hormon estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan progresteron pada beberapa sedian kontrasepsi oral penggunaan jangka panjang meningkatkan resiko terjadinya kanker mammae.4 Berhubungan dengan peningkatan estrogen tersebut, faktor-faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarke dini, nulipara, melahirkan anak pertama pada usia >30 tahun (ada perubahan pada epitel terminal payudara) dan menopause terlambat juga akan meningkatkan resiko kanker mammae. Sedangkan pengurangan siklus menstruasi dianggap mengurangi resiko kanker mammae seperti banyak beraktifitas dan menyusui. - Diet Penyebab kanker mammae pada wanita muda biasanya juga dapat disebabkan oleh konsumsi makanan tinggi lemak dan gula. Penelitian menyatakan bahwa diet tinggi lemak atau obesitas berhubungan dengan peningkatan sekresi hormon adrenal yaitu konversi androstenedione ke estron oleh jaringan lemak dan terus berlangsung sampai menopause. Akhirnya tumor-promoting steroid hormons yang larut dalam lemak akan terakumulasi dalam jaringan mammae. 1,4

14

Alkohol Penelitian juga menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada wanita

yang mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal meningkatkan kadar serum estradiol yang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.1 2.4.2 Faktor Resiko 5 - Menarke dini (<12 tahun) - Menopause lama (>55 tahun) - Nulipara / hamil pertama pada usia >30 tahun - Ras kulit putih - Usia tua (>40 tahun) - Riwayat kanker mammae di keluarga terutama ibu, anak perempuan dan saudara perempuan - Predisposisi genetik - Riwayat menderita kanker mammae sebelumnya - Pernah melakukan biopsy mammae - DCIS (Ductal Carcinoma In Situ) atau LCIS (Lobular Carcinoma In Situ) - Hyperplasia duktus atau lobulus yang atipical - Pemeberian estrogen postmenopause - Terpapar radiasi 2.4.3 Patologi 4, 7 Klasifikasi Kanker Mammae Primer Non Invasive Ephitelial Cancer - Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) - Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) - Tipe papillar, cribriform, solid Invasive Ephitelial Cancer - Invasive Lobular Carcinoma (10%-15%) - Invasive Ductal Carcinoma - NOS (50%-70%) - Tubular carcinoma
15

Mixed Connective and Epithelial Tumor - Phyllodes tumor benign and malignant - Carcinosarcoma - Angiocarcinoma

dan comedo.

(2%-3%) - Mucinous/colloid carcinoma (2%-3%) - Medullary carcinoma (5%) - Invasive cribriform carcinoma (1%-3%) - Invasive papillary carcinoma (1%-2%) - Adenoid cystic carcinoma (1%) - Metaplastic carcinoma (1%)

Karsinoma mammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama: LCIS dan DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi ganas, kini dianggap lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae. Dinamakan LCIS jika terjadi pada lobulus diperluas sampai asini dan isinya. DCIS adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi menjadi empat kategori luas: papiler, cribriform, solid (padat), dan comedo. DCIS dianggap sebagai ruang yang dikelilingi oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas dan berlapis yang terdiri dari sel-sel myoepithelial walaupun masih ada kemungkin normal. Empat kategori morfologi adalah prototipe dari lesi murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut menyatu satu sama lain. Tipe papillary dan cribriform dapat berubah menjadi kanker invasif dalam waktu yang lama dan stadium yang lebih rendah. Berbeda dengan tipe solid dan comedo, lesi umumnya dengan cepat dapat berubah menjadi lesi invasive dengan stadium yang tinggi.7 Sel-sel di dalam duktus, memiliki kecenderungan untuk mengalami nekrosis sentral, mungkin karena pasokan darah ke sel-sel ini terletak di luar membran basal. Terjadi puingpuing nekrotik di tengah saluran koagulasi dan akhirnya mengalami kalsifikasi, sehingga mengarah pada bentuk-bentuk kecil, pleomorfik, dan sering linier terlihat pada mammogram berkualitas tinggi. Pada beberapa pasien seluruh sistem duktus tampaknya terlibat dalam
16

keganasan, dan mammogram menunjukkan kalsifikasi khas mulai dari puting menuju ke posterior yaitu bagian dalam payudara (disebut kalsifikasi segmental). Untuk alasan belum dipahami, DCIS berubah menjadi kanker invasif, biasanya terjadi rekapitulasi morfologi selsel di dalam saluran.7

Non Invasive Karsinoma Mammae

Noninvasive breast cancer. A, Lobular carcinoma in situ (LCIS). The neoplastic cells are small with compact, bland nuclei and are distending the acini but preserving the cross-sectional architecture of the lobular unit. B, Ductal carcinoma in situ (DCIS), solid type. The cells are larger than in LCIS and are filling the ductal rather than the lobular spaces. However, the cells are contained within the basement membrane of the duct and do not invade the breast stroma. C, DCIS, comedo type. In comedo DCIS, the malignant cells in the center undergo necrosis, coagulation, and calcification. D, DCIS, cribriform type. In this type, bridges of tumor cells span the ductal space and leave round, punched-out spaces.

Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah stroma, atau dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan monoton sehingga menghilangkan fungsi utama kelenjar mammae. Kanker mammae invasif dibagi secara histologi menjadi kanker lobular dan duktal. Perbedaan kedua jenis kanker dapat dilihat memalui mamogram,
17

kanker lobular cenderung menyerang payudara tunggal dan secara klinis tidak terlihat adanya massa sampai stadium lanjut. Kanker duktal cenderung tumbuh sebagai massa yang lebih koheren, membentuk kelainan diskrit pada mammogram dan muncul lebih awal seperti benjolan pada payudara. 7

Invasive Karsinoma Mammae

Invasive breast cancer. A, Invasive ductal carcinoma, not otherwise specified (NOS). The malignant cells invade in haphazard groups and singly into the stroma. B, Invasive lobular carcinoma. The malignant cells invade the stroma in a characteristic single-file pattern and may form concentric circles of single-file cells around normal ducts (targetoid pattern). C, Mucinous or colloid carcinoma. The bland tumor cells float like islands in lakes of mucin. D, Invasive tubular carcinoma. The cancer invades as small tubules, lined by a single layer of well-differentiated cells. E, Medullary carcinoma. The tumor cells are large, very undifferentiated with pleomorphic nuclei. The distinctive features of this tumor are the infiltrate of lymphocytes and the syncytial-appearing sheets of tumor cells.

18

2.4.4 Cara Penyebaran Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur limfatik, dan secara hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe, kulit, tulang, hati, paru-paru dan otak.4 Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang terdeteksi dengan screening mammography. Prognosisnya tergantung dari jumlah kelenjar limfe yang terkena menurut pemeriksaan histologi. Biasanya neoplasma yang pertumbuhannya lebih cepat lebih sering bermetastasis ke kelenjar limfe dibandingkan dengan neoplasma yang pertumbuhannya lambat. Selain itu ukuran tumor berhubungan erat dengan terjadinya metastasis ke kelenjar limfe.4 Ukuran Tumor (cm) <1 1-2 2-3 >3 Pasien dengan 4 kel.limfe (+) (%) 25 35 50 55-65

2.4.5 Perjalanan Alamiah penyakit Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi berbeda pada setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada saat ditegakannya diagnosis.4 1. Kanker Mammae Primer Lebih dari 80% kanker mammae menunjukan proses fibrosis aktif yang menyerang jaringan epitel dan stroma mammae. Akibat dari pertumbuhan kanker dan invasi sel kanker ke jaringan mammae menyebabkan tertariknya ligamentum Coopers sehingga dapat terjadi retraksi pada kulit mammae (dimpling). Peau dorange (edema yang terlokalisasi) juga dapat terjadi ketika drainase cairan limfe dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke dalam dan memberikan gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker maka akan semakin besar kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang akan menimbulkan ulserasi karena terjadinya iskemik. 1

19

2. Metastasis Kelenjar Limfe Regional Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam ruang interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma kelenjar limfe axilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa nyeri dan teraba benjolan yang lembut tetapi berubah menjadi keras seiring pertumbuhan sel kanker.1 3. Metastasis Jauh Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah mempunyai neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat menyebabkan sel kanker melaului vena axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena pleksus Batson, akan bermetastasi ke organ lain dalam tubuh. Keberhasilan implantasi fokus metastasi dapat terjadi setelah diametr kanker primer > 0,5 cm atau kira-kira pada penggandaan ke-27. 1

2.5 Diagnosis 2.5.1 Temuan Fisik dan Differential Diagnosis Anamnesis Pemeriksa menentukan usia pasien dan tanyakan riwayat reproduksi, termasuk usia saat menarche, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat menopause. Tanyakan apakah pernah operasi payudara sebelumnya, khususnya biopsi payudara dan apa saja temuan patologisnya. Tanyakan apakah pernah histerektomi. Tanya tentang riwayat kehamilan dan menyusui. Riwayat penggunaan kontrasepsi oral dan HRT pada menopause. Tanyakan riwayat kanker khususnya kanker mammae di keluarga.7 Tanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien terutama pada bagian payudara, apakah ada nyeri payudara, keluar cairan dari puting, dan ada atau tidaknya massa di payudara. Jika ada massa berapa lama massa itu hadir, apa yang telah terjadi sejak penemuannya, dan apakah ada perubahan dengan siklus haid. Jika mengarah pada kanker, lakukan penyelidikan tentang gejala konstitusional seperti nyeri tulang, penurunan berat badan dan perubahan pernapasan.7

20

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan inspeksi untuk melihat adanya massa, asimetris, dan perubahan kulit. Puting susu diperiksa, apakah ada retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, cairan berwarna apa dan perhatikan apakah ada retrasi payudara, perubahan warna payudara menjadi kemerahan, massa pada axilla dan ketidaknyamanan otot sekitar payudara.7,4 Penggunaan pencahayaan yang tepat secara tidak langsung dapat mengobservasi adanya dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh neoplasma menarik ligamen Cooper. Manuver sederhana seperti peregangan lengan ke atas kepala atau menegangkan otot pectoralis dapat menilai kesimetrisan payudarai dan dimpling. 7 Edema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis dikenal sebagai peau d'orange. Hati-hati jika ada peradangan dapat keliru dengan mastitis akut. Perubahan inflamasi dan edema pada kanker disebabkan karena obstruksi saluran limfatik subkutis oleh emboli sel karsinoma. Kadang-kadang, tumor besar dapat menghasilkan obstruksi saluran getah bening yang mengakibatkan edema kulit diatasnya (nodul satelit). 7 Keterlibatan puting dan areola merupakan hal yang umum pada karsinoma mammae. Letak tumor tepat di bawah areola dapat mengakibatkan retraksi puting. Terjadinya retraksi puting susu bisa disebabkan oleh fibrosis pada kondisi trumor jinak tertentu, terutama pada saluran ektasia subareolar. Tetapi jika retraksi telah berlangsung selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan dan unilateral merupakan indikasi adanya karsinoma. Tumor yang terletak di pusat dapat langsung menyerang dan mengulserasi kulit areola atau puting. Sedangkan tumor perifer mungkin hanya merusak kesimetrisan dari puting oleh karena adanya traksi pada ligamen Cooper.7 Sementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat lengan pasien dan palpasi ketiak untuk mendeteksi adanya pembesaran kelenjar getah bening axilla. Ruang supraklavikula dan infraklavikularis sama-sama diraba untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar limfe. Massa dideskripsikan sesuai dengan ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau terfiksir, nyeri atau tidak dan lokasi. 7

21

2.5.2 Evaluasi Setelah Ditemukan Massa 1. Biopsy Fine-Needle Aspirasi

Aspirasi jarum halus (FNA) telah menjadi bagian rutin dari diagnosis fisik massa payudara. Hal ini dapat dilakukan dengan jarum 22-gauge. Kegunaan utama FNA ialah dapat membedakan massa yang solid dari massa kistik, dan dapat dilakukan setiap kali massa ditemukan pada payudara. FNA akan ditunda jika mamografi atau hasil evaluasi radiografi lain membingungkan. Dengan menggunakan FNA dalam pemeriksaan rutin payudara, biopsi terbuka dapat dihindari kecuali jika dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang lain. Karsinoma tidak akan terdeteksi jika biopsi bedah dilakukan ketika (1) aspirasi jarum tidak menghasilkan cairan kista dan massa padat yang dapat didiagnosis, (2) cairan kista yang dihasilkan kental dan bercampur darah, dan (3) cairan dapat dihasilkan tetapi massa tidak terlihat.7 Sensitivitas FNA untuk menentukan kanker mammae 90-99% dan spesifitasnya 98%.4 Biopsy Ultrasound

Teknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dilakukannya biopsy terbuka, tetapi penggunannya masih sangat jarang.4 Biopsy Terbuka (Eksisi)

Setelah dilakukannya biopsi terbuka maka specimen harus segera dikiri ke laboratorium untik pemeriksan histologi.4 2. Mamografi Mamografi digunakan sebagai screening untuk wanita dengan keluhan pada mammae dan mengindikasikan adaanya kanker, juga biasanya digunakan untuk mendeteksi kanker mammae asimptomatik. Mammografi dapat mengambarkan keadaan payudara dalam 2 posisi, craniocaudal (CC) dan mediolateral oblique (MLO). Posisi MLO merupakan posisi terbaik untuk menggambarkan kondisi jaringan mammae bagian kuadran atas dan axillary tail of spence. Sedangkan CC memberikan gambaran yang baik untuk kondisi jaringan mammae dari aspek medial. Selain itu, mamografi juga digunakan sebagai guide untuk prosedur pemeriksaan lain seperti FNA.1 Gambaran mamografi yang spesifik untuk kanker mammae adalah massa solid dengan atau tanpa stellate (massa-massa kecil disekitarnya), penebalan jaringan mammae yang
22

asimetris,

dan

mikrokalsifikasi.

Gambaran

kalsifikasi

disekitar

lesi

atau

massa

mengindikasikan adanya kanker mammae pada massa yang tidak dapat teraba dan mikrokalsifikasi merupakan satu-satunya gambaran kanker mammae pada wanita muda.1 3. MRI MRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi. Karena itu jika dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya kanker, maka saat dilakukan pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan adanya kanker pun sangat rendah. Biasanya MRI digunakan untuk screening pada wanita muda yang mempunyai riwayat genetik kanker mammae dan evaluasi dengan mamografi terbatas disebabkan peningkatan densitas jaringan mammae, pada wanita yang baru saja didiagnosis kanker mammae dan pada wanita yang punya riwayat kanker mammae kontralateral.1 4. Duktografi Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting termasuk jika mengandung darah. Sebelumnya kontras disuntikan ke salah satu atau lebih duktus kelenjar mammae kemudian lakukan mammografi dengan posisi supinasi. Kanker akan terlihat sebagai massa irregular atau multipel filling defect intraluminal. 1 5. Ultrasonografi USG merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling sering digunakan selain mamografi. USG sangat penting dalam memcahkan masalah temuan equivocal pada mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan keabnormalan lesi solid secara spesifik. Pada USG kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan gambaran echoic. Massa benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk lingkaran atau oval, echoic dan batas jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai massa dengan dinding yang irregular dan batas halus tetapi tidak bisa mendeteksi massa < 1 cm. Usg juga digunakan sebagai guide FNA.1 6. Tumor Marker Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tumor marker. Untuk kanker mammae, tumor marker yang paling spesifik adalah CEA dan CA 15-3, digunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit dan respon terhadap therapi. Normalnya bernila < 35 /ml dan bisa meningkat pada kehamilan menjadi 50 /ml.4

23

2.6 Sistem Stadium dan Prognosis Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan. Sistem yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan American Joint Community on Cancer (AJCC). Sistem ini didasarkan pada deskripsi dari tumor primer (T), status kelenjar getah bening regional (N), dan adanya metastasis jauh (M). Pengelompokan terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan termasuk klasifikasi ukuran deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node metastasis regional disertai angka harapan hidup 5 tahun.7

American Joint Committee on Cancer, Stadium Kanker Mammae, 2002 Tumor Primer (T) Tx Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d N0 N0 (i-) N0 (i+) N0 (mol-) N0 (mol+) Tumor pimer tidak dinilai Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau pagets disease pada puting tanpa tumor Tumor 2 cm Tumor 0.1 cm, 0.5 cm Tumor >0.5 cm, 1 cm Tumor >1 cm, 2 cm Tumor >2 cm, 5 cm Tumor >5 cm Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulit Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis) Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit Gabungan T4a dan T4b Karsinoma inflammatory Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

Pembuluh Limfe/Node (N)

24

N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b N3 N3a N3b N3c M0 M1

Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan biopsy Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+) tanpa metastasis ke axilla Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-) Metastasis ke 10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe axilla dan int. mammary metastasis 10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular Klinik int. mammary (+) 1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+) dengan int. mammary (+) dari biopsy Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN) Tidak terdapat metastasi jauh Terdapat metastasis jauh

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

M (Metastasis)

American Joint Committee on Cancer Kelompok Stadium dan Angka Harapan Hidup STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)[*] 0 I IIA Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0 IIB IIIA T2, N1, M0 T3, N0, M0 T0, N2, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 IIIB T4, N0, M0 54
25

100 100 92

81 67

STAGE TNM T4, N1, M0 T4, N2, M0 IIIC IV Semua T, N3, M0

Angka harapan hidup 5 tahun (%)[*]

[]

Semua T, Semua N, M1 20

2.7 Screening dan Deteksi Dini4 Mastektomi Profilaksis Prosedur ini dapat dilakukan pada wanita dengan resiko terkena kanker mammae yang sangat tinggi, tetap tidak ada garansi bahwa tidak akan terjadi kanker mammae karena jaringan mammae masih bisa tersisa dalam tubuh.4 1. Mastektomi sederhana dan oprerasi rekontruksi a. Pasien dengan penyakit jinak payudara dan riwayat kanker mammae bilateral atau premenopausal dikeluarga. b. Pasien dengan riwayat kanker mammae sebelumnya dan penyakit fibrokistik pada payudara c. Pasien dengan LCIS 2. Umur untuk Mastektomi profilaksis Umur tidak begitu ditentukan jika seseorang ingin melakukan mastektomi profilaksis karena beresiko tinggi terkena kanker mammae, tetapi disarankan setelah usia mencapai 30 tahun.

Screening payudara masih contoversial, karena keuntungan mendeteksi dini lesi yang masih kecil belum ditetapkan. ACS sangat merekomendasikan deteksi dini kanker mammae dengan cara:4 1. Memeriksa payudara sendiri (sadari) setiap bulan untuk semua wanita di atas 20 tahun dan postmenopause. Untuk wanita premenopause sebaiknya melakukan pemeriksaan sendiri 5 hari setelah akhir siklus menstruasi. 2. Pemeriksaan fisik oleh dokter setiap 3 tahun untuk wanita usia 20-40 tahun 3. Mammografi a. Melakukan mammografi tahunan dilakukan untuk mengurangi angka kematian akibat kanker payudara pada wanita di atas 50 tahun
26

b. ACS merekomendasikan mammogram sekali pada usia 35-39 tahun, mamogram tiap 1-2 tahun untuk wanita di atas usia 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia > 50 tahun

2.8 Terapi Sebelum dilakukannya therapi, harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan terlebih dahulu : Pemeriksaan untuk Pasien dengan Kanker Mammae Stadium Kanker 0 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Hitung Darah Perifer Lengkap Tes fungsi hati dan alkali phosfatase X-ray thorax Mamografi bilateral atau USG Status hormon receptor EkspresiHER-2/neu Scan tulang CT scan / MRI abdominal dan pelvis Karsinoma In Situ (stadium 0) LCIS adalah salah satu faktor resiko terjadinya karsinoma invasive, karena itu dibutuhkan observasi, kemoterapi preventif dengan tamoxifen dan mastektomi total bilateral. Keberhasilan terapi adalah mencegah atau mendeteksi dini adanya stadium awal invasive kanker karena kemungkinan terkena kanker invasive sangat besar pada kedua mammae.1 DCIS pada wanita > satu kuadran atau > 4 cm harus dilakukan mastektomi. Sedangkan pada grade rendah cukup dilakukan lumpectomy dan therapi radiasi. DCIS tipe solid, cribriform, atau papillar dengan diameter < 0,5 cm dapat ditangani dengan lumpectomy saja, therapy adjuvant dengan tamoxifen sangat disarankan. Therapi radiasi dapat menurunkan resiko kambuh dan resiko menjadi kanker invasive. Walaupun DCIS bukan kanker invasive tetapi gold standard untuk therapy DCIS adalah mastectomy.1 X X I II III IV X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

27

Terapi pembedahan: 1. Sentinel Lymphe Node Dissection Metode ini akurat untuk wanita dengan dengan ukuran tumor T3N0 karena hapir 75% didapatkan metastasis ke kelenjar getah bening axilla pada pemeriksaan histologik. ASCO merekomendasikan Sentinel Lymphe Node Dissection dilakukan pada pasien stadium awal kanker mammae. 4 2. Breast Conservation Therapy (BCT) BCT termasuk pada reseksi dari kanker primer regional dengan batas normal jaringan payudara, terapi radiasi adjuvant, dan penilaian status kelenjar getah bening regional. Biasanya BCT dilakukan pada kanker mammae stadium I dan II.5 Radical mastectomy : reseksi dari semua jaringan payudara, node axilla dan m.pectoralis mayor & minor. Simple mastectomy : reseksi semua jaringan payudara Lumpectomy dan axillary node dissection : reseksi massa tanpa jaringan normal dan dilakukan axillary node disection, kosmetika lebih baik 3. Rekonstruksi Payudara dan Dinding Dada Tujuannya adalah bedah rekonstruktif pasca mastektomy untuk penutupan luka dan rekonstruksi payudara. Terapi Non Bedah : 1. Terapi radiasi 8 Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. : Setelah tindakan operasi terbatas (BCS). Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor. Tumor sentral/medial. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler. Acuan pemberian radiasi sbb : Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali : Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.
28

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb : Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy

2. Kemoterapi 8,4 Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC Khemoterapi adjuvant : 6 siklus Khemoterapi paliatif : 12 siklus Khemoterapi neoadjuvant: Kombinasi CAF 4 Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 500 mg/m2 hari 1 hari 1 hari 1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 F : 5 Fluoro Uracil Interval : 4 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 E : Epirubicin F : 5 Fluoro Uracil Interval : 4 minggu Kombinasi CMF 4 Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 PO hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 IV Interval : 4 minggu Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin 600 mg/m2 hari 1 C : Cyclophospamide 60 mg/m2 hari 1 Interval : 3 minggu hari 1 & 8 hari 1 & 8 50 mg/m2 500 mg/ m2 hari 1 hari 1 hari 1 - 3 siklus pra terapi primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer

29

3. Terapi Hormonal 8,5 1. Additive 2. Ablative : pemberian tamoxifen : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR ER - PR + Hormon Status dengan Respon Therapy Hormon Receptor Status ER +/PR+ ER-/PR+ ER+/PRER/PRRespone Therapy (%) 80 45 35 10

2. Status hormonal Additive : Apabila ER - PR + ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR +

Ablative : Apabila tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing

30

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif) Menopausal Status Premenopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Post menopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Khemo + Tam / Ov Khemo Tam + Khemo Khemo Tam + Khemo Khemo Hormonal Receptor High Risk

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif) Menopausal Status Hormonal Receptor Premenopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) Post menopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) . B. Follow up : tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan High Risk Khemo+ Tam / Ov Khemo Khemo + Tam Khemo Tam + Khemo Khemo

Pemeriksaan yang dilakukan Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol Thorax fot Lab, marker : tiap 6 bulan : tiap 2-3 bulan

Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi USG Abdomen/lever Bone scaning : tiap 6 bulan atau ada indikasi : tiap 2 tahun atau ada indikasi

31

DAFTAR PUSTAKA Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartzs Principles of Surgery Eight Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005 2. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001 3. Winer, Eric. P. Malignant Tumor of The Breast at Cancer Principles and Practice of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2001 4. Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of Clinical Oncology Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2000 5. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill. United State of America. 2003 6. 7. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006 Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of America. 2008 8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI, 2003

1.

32