P. 1
CKR

CKR

|Views: 174|Likes:
Published by jojhon63

More info:

Published by: jojhon63 on Dec 20, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/09/2013

pdf

text

original

A.

Pengertian Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patologis yang dapat melibatkan kulit kepala, tulang dan jaringan otak sebagai akibat dari pukulan yang menyebabkan kerusakan langsung atau gerakan intraserebral akibat percepatan atau perlambatan yang terjadi secara cepat (Mansjoer, 2000). Menurut Satyanegara (1998) cedera kepala berdasarkan keadaan klinik dapat dibagi yaitu : a. Tingkat I (cedera kepala ringan) Adanya riwayat kehilangan kesadaran atau pingsan setelah mengalami trauma dan kemudian sadar kembali. Pada waktu diperiksa dalam keadaan sadar penuh, orientasi baik dan tidak ada defisit neurologis. b. Tingkat II (cedera kepala sedang) Kesadaran menurun tetapi dapat mengikuti perintah-perintah yang sederhana dan dijumpai adanya defisit neurologis. c. Tingkat III (cedera kepala berat) Kesadaran yang sangat menurun dan tidak bisa mengikuti perintah sama sekali. Penderita masih bisa bersuara, namun susunan kata-kata dan orientasinya kacau, gagu, gelisah, respon motorik bervariasi dari keadaan yang masih mampu melokalisis rasa sakit sampai tidak ada respon sama sekali. Menurut Brunner & Suddarth (2002) panduan dalam pengkajian GCS adalah sebagai berikut : Membuka mata Spontan Dengan perintah Dengan nyeri Tidak berespon Respon motorik Dengan perintah Melokalisasi nyeri Menarik area yang nyeri Fleksi abnormal 6 5 4 3 4 3 2 1

Ekstensi abnormal Tidak berespon Respon verbal Berorientasi Bicara membingungkan Kata-kata tidak tepat Tidak ada respon B. Etiologi

2 1 5 4 3 1

Suara tidak dapat dimengerti 2

Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat dari kontak bentur atau guncangan lanjut. Cedera kontak bentur terjadi bila kepala membentur atau menabrak sesuatu objek yang sebaliknya. Sedangkan cedera guncangan lanjut merupakan akibat peristiwa guncangan kepada yang hebat, baik yang disebabkan oleh pukulan maupun yang bukan karena pukulan (Satyanegara, 1998). Selain itu penyebab yang paling umum adanya peningkatan TIK pada pasien cedera kepala adalah edema serebri. Puncak pembengkakan yaitu 72 jam setelah cedera. Pada saat otak yang rusak membengkak atau terjadi penumpukan darah yang cepat, terjadi peningkatan TIK karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar. Akibat cedera dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak dan struktur internal otak yang kaku. C. Patofisiologi Menurut Sylvia (1995), kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui dua cara : a. Efek langsung trauma pada fungsi otak. b. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otak yang bereaksi terhadap trauma. Kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh suatu benda suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak, kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras bergerak dengan demikian memaksa otak membentur

Sebagai akibat cedera. Pada cedera kepala. Hemiparese dan hemiplegi sebagai akibat kerusakan pada area motorik otak. Pada saat otak mengalami hipoksia. tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. makin banyak antidiuretik (ADH) makin banyak aldosteron diproduksi yang . kehilangan tonus otot. otot spastik. Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak dipengaruhi oleh suplai nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen dan sangat peka terhadap cedera metabolik apabila supia terhenti. Pola pernafasan Cedera kepala yang mengubah tingkat kesadaran biasanya menimbulkan gagal nafas yang mengakibatkan laju mortalitas yang tinggi diantara pasien cedera kepala. Keseimbangan hidrasi Hampir semua pasien cedera kepala akan memounyai masalah untuk mempertahankan status hidrasi yang seimbang.permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dengan benturan. b. Hal ini menyebabkan timbulnya metabolik asidosis. sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume darah yang beredar sehingga menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak. hipoksia atau kerusakan pada otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolik anaerob. c. dapat mengalami perubahan kesadaran. Ini disebut juga cedera contrecoup. d. Bagian otak yang paling besar kemungkinannya untuk mengalami cedera terberat adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan temporalis. masalah dalam keseimbangan. bagian atas mesenfalon. bagian posterior lobus oksipitalis. Dalam keadaan stres fisiologi. Kerusakan mobilitas fisik Akibat terjadinya edema dari cedera kepala berat. kondisi ini akan mengurangi kemampuan tubuh berespon terhadap stres. Prinsip-prinsip patofisiologi : a.

Proses ini biasanya membaik dengan sendirinya dalam satu sampai dua hari.mengakibatkan retensi cairan dan natrium. Kemampuan komunikasi Pasien dengan cedera kepala juga disertai kerusakan komunikasi yang terjadi secara tersendiri melainkan akibat dari kombinasi efek-efek disorganisasi dan kekacauan proses bahasa. bila diuresis terjadi. f. e. . Aktivitas menelan Gangguan area motorik dan sensorik dari hemisfer serebral akan merusak kemampuan untuk mendeteksi adanya makanan pada sisi mulut dan untuk memanipulasinya dengan gerakan pipi dan lidah.

lesu Aliran darah ke otak bertambah TIK meningkat Penurunan kemampuan kognitif. afektif Fatique Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral Mual. motorik. muntah Nyeri kepala Kelemahan fisik Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral Gangguan persepsi sensori Defisit perawatan diri Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan pertukaran gasl Kerusakan memori Penurunan intake oral Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh . deselerasi Luka-luka lecet Cidera primer atau langsung Cidera sekunder / tak langsung Kerusakan saraf otak Kerusakan integritas kulit jaringan Resiko infeksi Laserasi Aliran darah ke otak menurun Suplay nutrient ke otak menurun Perubahan metabolisme anaerob Asam laktat meningkat Hipoksia Produksi ATP menurun Vasodilatasi cerebri Edema jaringan otak Energi berkurang.Pathways Keperawatan Trauma kepala. benturan akselerasi.

biasanya karena aselerasi. 2) Peningkatan TIK 3) Sakit kepala. 1) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf. Gegar serebral (komutio serebri) Bentuk ringan.D. retrogrod. : 1) Perluasan masa lesi. tanda dan gejala bervariasi bergantung lokasi dan derajat. 5) Penekanan batang otak. 4) Disfasia . Manifestasi Klinis Menurut Smellzer (1998). peka. kacau mental. pingsan mungkin hanya beberapa detik/ menit. 3) Peningkatan tekanan intrakranial. Gejala lain : sakit kepala. Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut). beberapa jam menyebabkan penurunan kesadaran. manifestasi cedera kepala adalah sebagai berikut : a. Memar otak (konfusio serebri) Pecahnya pembuluh darah kapiler. c. deselerasi. 4) Herniasi. tidak mampu konsentrasi. kejang. Hematoma epidural “Talk dan Die” tanda klasik : Penurunan kesadaran ringan saat benturan merupakan periode lucid (pikiran jernih) beberapa menit. amnesia. neurologis : 1) Kacau mental : koma 2) Pupil isokor : anisokor d. 2) Edema jaringan otak. letargi. b. disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. pusing. Hematoma subdural Akumulasi di bawah lapisan durameter diatas arachonoid.

Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai limfosis. Pemeriksaan penunjang a. Analisa gas darah Untuk mengetahui masalah ventilasi yang menyebabkan TIK meningkatkan. h. Angiografi cerebral Menggambarkan hematoma supra tentoral. menyebabkan penghentian sekresi hormon antideuretik. kontisio hematoma intraserebral. b. F. Darah rutin Untuk mengetahui penurunan hubungan akibat perdarahan. g. Komplikasi a. . Fungsi lumbal Untuk mengetahui perdarahan subarachnoid. gambaran tengkorak dari posterior dan anterior. konfusio. Rongent kepala tiga posisi Untuk mengetahui adanya fraktur tulang tengkorak. CT Scan kepala Untuk menggambarkan sifat lokasi dan luasnya lesi yang menunjukkan adanya oedema cerebral. d. e. Kimia/elektrolit darah Untuk mengetahui keseimbangan yang berperan meningkatkan TIK. c. intra serebral.e. Hematoma intrakranial 1) Penumpukan darah pada dalam parenkim otak (≥ 25 ml) 2) Karena fraktur depresi tulang tengkorak 3) Gerakan aselerasi E. hemoragi dan perubahan lambat akibat trauma. f. EEG Untuk mengetahui adanya gelombang patologi. Edema subdural dan herniasi otak b.

Pada tingkat ini semua kasus mempunyai indikasi untuk dirawat. Pemeriksaan sken tomografi komputer otak (“CT Scan”) secara ideal perlu dilakukan bagi semua kasus cedera kepala. juga mencakup pemeriksaan sken tomografi komputer otak. Selama hari pertama perawatan di rumah sakit perlu dilakukan pemeriksaan neurologis setiap setengah jam sekali. G. Penatalaksanaan Menurut Satyanegara (1998) penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien dengan cedera kepala meliputi : a. posisi kelenjar pineal. riwayat adanya amnesia (retrogradi) serta keluhan-keluhan lain yang berkiatan dengan peningkatan tekanan intrakranial seperti : nyeri kepala. Infeksi sistemik (pneumonia. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama). 2) Cedera Kepala Tingkat II Penanganan pertama selain mencakup anamnesa (seperti diatas) dan pemeriksaan fisik serta foto polos tengkorak. dini (minggu pertama) atau lanjut. korpus alinenum dan lainnya. Keperawatan 1) Cedera Kepala Tingkat I Penanganannya mencakup anamnesa yang berkaitan dengan jenis dan waktu kecelakaan. sedangkan foto servikal atau bagian tubuh lainnya dilakukan sesuai dengan indikasi. septikemia). Sedangkan amnesia antegrade (pasca trauma) lebih berkonoasi akan berat ringannya konstruksi cedera kepala yang terjadi. sedangkan . Amnesia retrograde cenderung merupakan tanda ada tidaknya trauma kepala. Kepentingan pemeriksaan radiologis berupa foto polos kepala dimaksudkan untuk mengetahui adanya : fraktur tengkorak (linier/depresi). pusing dan muntah.c. Pemeriksaan fisik disini ditekankan untuk menyingkirkan adanya gangguan sistemik lainnya. pneumosefalus. riwayat penurunan kesadaran atau ringan. infeksi saluran kemih. serta mendeteksi defisit neurologis yang mungkin ada. d.

follow up sken tomografi komputer otak pada hari ke 3 atau bila ada pemburukan neurologis. hipotensi dan anemia akan cenderung memperhebat peninggian tekanan intrakranial dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk. e) Pemberian pengobatan seperti : antiedema serebri. pemeriksaan pupil. verbal. dimana tindakan “menunggu” (wait and see) disini dapat berakibat sangat fatal. kelompok kasusnya adalah dikategorikan sebagai yang mempunyai resiko terbesar berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas. angiografi serebral dan lainnya. anti kejang dan natrium bikarbonat. d) Penanganan cedera-cedera di bagian lainnya. c) Pemeriksaan neurologis mencakup respon mata. f) Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti : sken tomografi komputer otak. b) Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau gangguan-gangguan di bagian tubuh lainnya. Semua penderita cedera kepala tingkat III memerlukan intubasi. Penanganan kasus-kasus yang termasuk kelompok ini mencakup tujuh tahap yaitu : a) Stabilitas kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (AirwayBreathing-Circulating) Keadaan-keadaan hipoksemia. Pengobatan 1) Terapi operasi pada cedera kepala . Walaupun definisi ini masih belum mencakup keseluruhan spektrum cedera otak. Penilaian neurologis kurang bernilai bila tekanan darah penderita masih rendah (syok). g) Penilaian tindakan operasi versus konservatif. motorik. 3) Cedera Kepala Tingkat III Penderita kelompok ini tidak dapat mengikuti segala perintah sederhana sekalipun setelah stabilisasi kardiopulmoner. b. refleks okulosefalik dan refleks okulovestibuler.

2. pendengaran. pupil. nadi dan irama. pengecap. nafsu makan/minum. kualitas. 2) Terapi medikamentosa pada cedera kepala Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah obat-obatan golongan deksamethasone. penciuman. kualitas dan frekuensi) System gastrointestinal (nilai kemampuan menelan. riwayat tidak sadar. orientasi waktu dan tempat)  System pernapasan (nilai frekuensi nafas. mannitol 20%. fenitol. peristaltic. Pengkajian Keperawatan 1. Pemeriksaan fisik a. tekstur dari kulit. Pemeriksaan persistem  System persepsi dan sensori (penmeriksaan panca indera : penglihatan. amnesia. Keadaan umum b. riwayat kesehatan yang lalu. luka/lesi) System reproduksi . Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama. H. dan kepatenan jalan nafas)   System kardiovaskuler (nilai TD. eliminasi)   System integument (nilai warna. reflek bicara. suara. dan perasa)  System persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS.Kriteria paling sederhana yang dipakai sebagai individu tindakan operatif adalah adanya lesi massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah > 5 mm (kecuali penderita sudah mati otak). penyebab cidera. kapan cidera terjadi. riwayat kesehatan keluarga. karbamazepin. turgor.

kelelahan dan kelemahan otot)          Pola nutrisi dan metabolism (adakah keluhan mual. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. muntah) Pola eliminasi Pola tidur dan istirahat Pola kognitif dan perceptual Persepsi diri dan konsep diri Pola toleransi dan koping stress Pola seksual dan reproduktif Pola hubungan dan peran Pola nilai dan keyakinan I. System perkemihan (nilai frekuensi BAK. Pola fungsi kesehatan  Pola persepsi dan pemaliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan merokok. pusing. volume BAK) 3. minum alcohol. edema serebral (respons lokal atau umum pada edema. . perubahan metabolik). Diagnosa Keperawatan a. dan penggunaan obat-obatan)  Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas. distritmia jantung).

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). kekurangan nutrisi. berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi (penurunan tingkat kesadaran).b. prosesdur invasif. d. Rresiko tinggi terhadap pola nafas tak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernafasan otak). kulit rusak. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (penurunan tingkat kesadaran). Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. c. respons inflamasi tertekan (gangguan steroid). statis cairan tubuh. imobilitasi. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. terapi pembatasan/ kewaspadaan keamanan misalnya tirah baring. g. menelan. kerusakan persepsi atau kognitif. penurunan kekuatan/tahanan. penurunan kerja silia. kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. f. obstruksi trakheobronkial). e. perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). status hipermetabolik. .

.

perluasan dan perkembangan kerusakan sistem saraf pusat. No 1.Fungsi motorik dapat dipertahankan .Kaji respon motorik . kehilangan memori. NIC Monitoring Neurologis : .Monitor status neurologis secara teratur . gelisah. perubahan tanda vital.Tingkat kesadaran membaik .Monitor tanda-tanda vital .Anjurkan orang terdekat Rasional -Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan menentukan lokasi. perubahan respons motorik/sensori.Monitor intake dan output cairan .Perhatikan adanya gelisah yang meningkat atau peningkatan keluhan .Tanda vital sign normal. -Sebagai indikator dari cairan tubuh yang terintegrasi dengan pefusi jaringan -Petunjuk non verbal mengindikasikan adanya peningkatan tekanan intra . -Mengetahui adanya gangguan sejak dini -Posisi yang benar meminimalkan gangguan perfusi jaringan.J.Atur posisi pasien sesuai indikasi . Rencana Keperawatan Diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral. NOC Tissue Perfusion : cerebal Kriteria Hasil : . ditandai dengan perubahan tingkat keadaan. -Mengukur kesadaran dan kemampuan berespon pada rangsangan.

-Uangkapan keluarga dapat menyenangkan pasien mempunyai efek relaksasi.Pola pernafasan normal/efektif . -Analgetik dapat menghilangkan nyeri. steroid. irama.Kolaborasi pemberian analgetik. catat ketidakteraturan pernafasan .untuk bebicara dengan pasien .Bebas sianosi . kedalaman pernafasan. .Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar. . sedatif dapat mengendalikan kegelisahan. Respiratory status : Airway patency . sedatif kranial. steroid dapat menurunkan inflamasi.Auskutlasi suara nafas. 2 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler. .Untuk mengidentifikasi adanya masalah . kerusakan persepsi atau kognitif.Mencegah / menurunkan ateletaksis. pernafasan lambat.GDA dalam batas normal. periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. .Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak).Monitor frekuensi. Air Management : .

.Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. kongesti.Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.Menentukan kecukupan pernafasan. keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. . pertahankan teknik cuci tangan yang baik. . atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral dan/atau menanda-kan terjadinya infeksi paru (umumnya merupakan komplikasi dari cedera kepala).perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal. . .Tidak terdapat tandatanda infeksi .Berikan perawatan aseptik dan antiseptik.Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan .Kolaborasi pemberian oksigen paru seperti atelektasis. prosedur invasif. 3 Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma.  Immune Status  Risk control Infection control : .Kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah .

. . ..Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.Kolaborasi untuk pemberian antibiotik sesuai indikasi tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.Identifikasi kebutuhan akan kebersihan diri (badan.Sebagai indikator dari perkembangan infeksi pada saluran kemih yang memerlukan tindakan dengan segera. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.Obervasi daerah kulit yang batas normal mengalami kerusakan.Jumlah leukosit dalam . catat adanya bau busuk (yang tidak enak).Sesuai dengan perkembangan penyakit. 4 Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik Self care : Activity of Dailing Living Kriteri hasil : Self care assistance : ADLs . . .Terapi profilaksik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlukaan. daerah yang terpasang alat invasi (infus dan sebagainya). kebutuhan akan kebersihan dasar . .Observasi warna/kejernihan urine.Monitor suhu tubuh secara teratur .

Berikan bantuan sesuai kebutuhan. kuku dan gosok gigi) .Perhatikan adanya tandatanda non verbal yang fisiologis. . rambut. . .(penurunan tingkat kesadaran). mungkin dilupakan. .Perawatan diri dapat terpenuhi dan dilakukan secara mandiri.Kehilangan sensori dan penurunan fungsi bahasa mungkin menyebabkan pasien mengungkapkan kebutuhan perawatan diri dengan cara non verbal.Meningkatkan kepercayaan dan melatih kemandirian. .

Ringroad Barat. Sleman Yogyakarta Telp (0274) 4342000 . Gamping. Ambarketawang.LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DEWASA II ASUHAN KEPERAWATAN PADA CIDERA KEPALA DI BANGSAL WIJAYA KUSUMA – RSUD WATES Oleh : M. Hery Subandi 3206032 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES JENDERAL AHMAD YANI YOGYAKARTA 2008 Jl.

.MK NIP. 3206032 Menyetujui Pembimbing Akademik Rahayu Puji L S.Ns NIP.Kep. DAFTAR PUSTAKA . Mengetahui Pembimbing Klinik Desember 2008 Mahasiswa Tri Setyowati A.Lembar Pengesahan Laporan Asuhan Keperawatan Pada Cidera Kepala Di Bangsal Wijaya Kusuma – RSUD Wates Wates. Hery Subandi NPM. M.

L.J. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association. . M. 1996. Doenges. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Mosby.Brunner dan Suddarth. Marion Johnson. Edisi 8. Carpenito. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Volume II. 2001. NANDA. 2000. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hudak dan Gallo. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Mosby. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Edisi 8. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Volume II. Rencana Asuhan Keperawatan. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.E. 2005. 1999. dkk. 1999.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->