A.

Pengertian Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patologis yang dapat melibatkan kulit kepala, tulang dan jaringan otak sebagai akibat dari pukulan yang menyebabkan kerusakan langsung atau gerakan intraserebral akibat percepatan atau perlambatan yang terjadi secara cepat (Mansjoer, 2000). Menurut Satyanegara (1998) cedera kepala berdasarkan keadaan klinik dapat dibagi yaitu : a. Tingkat I (cedera kepala ringan) Adanya riwayat kehilangan kesadaran atau pingsan setelah mengalami trauma dan kemudian sadar kembali. Pada waktu diperiksa dalam keadaan sadar penuh, orientasi baik dan tidak ada defisit neurologis. b. Tingkat II (cedera kepala sedang) Kesadaran menurun tetapi dapat mengikuti perintah-perintah yang sederhana dan dijumpai adanya defisit neurologis. c. Tingkat III (cedera kepala berat) Kesadaran yang sangat menurun dan tidak bisa mengikuti perintah sama sekali. Penderita masih bisa bersuara, namun susunan kata-kata dan orientasinya kacau, gagu, gelisah, respon motorik bervariasi dari keadaan yang masih mampu melokalisis rasa sakit sampai tidak ada respon sama sekali. Menurut Brunner & Suddarth (2002) panduan dalam pengkajian GCS adalah sebagai berikut : Membuka mata Spontan Dengan perintah Dengan nyeri Tidak berespon Respon motorik Dengan perintah Melokalisasi nyeri Menarik area yang nyeri Fleksi abnormal 6 5 4 3 4 3 2 1

Ekstensi abnormal Tidak berespon Respon verbal Berorientasi Bicara membingungkan Kata-kata tidak tepat Tidak ada respon B. Etiologi

2 1 5 4 3 1

Suara tidak dapat dimengerti 2

Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat dari kontak bentur atau guncangan lanjut. Cedera kontak bentur terjadi bila kepala membentur atau menabrak sesuatu objek yang sebaliknya. Sedangkan cedera guncangan lanjut merupakan akibat peristiwa guncangan kepada yang hebat, baik yang disebabkan oleh pukulan maupun yang bukan karena pukulan (Satyanegara, 1998). Selain itu penyebab yang paling umum adanya peningkatan TIK pada pasien cedera kepala adalah edema serebri. Puncak pembengkakan yaitu 72 jam setelah cedera. Pada saat otak yang rusak membengkak atau terjadi penumpukan darah yang cepat, terjadi peningkatan TIK karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar. Akibat cedera dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak dan struktur internal otak yang kaku. C. Patofisiologi Menurut Sylvia (1995), kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui dua cara : a. Efek langsung trauma pada fungsi otak. b. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otak yang bereaksi terhadap trauma. Kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh suatu benda suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak, kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras bergerak dengan demikian memaksa otak membentur

permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dengan benturan. Ini disebut juga cedera contrecoup. Bagian otak yang paling besar kemungkinannya untuk mengalami cedera terberat adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis, bagian atas mesenfalon. Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak dipengaruhi oleh suplai nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen dan sangat peka terhadap cedera metabolik apabila supia terhenti. Sebagai akibat cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume darah yang beredar sehingga menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak. Prinsip-prinsip patofisiologi : a. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada cedera kepala, hipoksia atau kerusakan pada otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolik anaerob. Hal ini menyebabkan timbulnya metabolik asidosis. b. Pola pernafasan Cedera kepala yang mengubah tingkat kesadaran biasanya menimbulkan gagal nafas yang mengakibatkan laju mortalitas yang tinggi diantara pasien cedera kepala. c. Kerusakan mobilitas fisik Akibat terjadinya edema dari cedera kepala berat, dapat mengalami perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan, kehilangan tonus otot, otot spastik. Hemiparese dan hemiplegi sebagai akibat kerusakan pada area motorik otak. d. Keseimbangan hidrasi Hampir semua pasien cedera kepala akan memounyai masalah untuk mempertahankan status hidrasi yang seimbang, kondisi ini akan mengurangi kemampuan tubuh berespon terhadap stres. Dalam keadaan stres fisiologi, makin banyak antidiuretik (ADH) makin banyak aldosteron diproduksi yang

mengakibatkan retensi cairan dan natrium. Proses ini biasanya membaik dengan sendirinya dalam satu sampai dua hari, bila diuresis terjadi. e. Aktivitas menelan Gangguan area motorik dan sensorik dari hemisfer serebral akan merusak kemampuan untuk mendeteksi adanya makanan pada sisi mulut dan untuk memanipulasinya dengan gerakan pipi dan lidah. f. Kemampuan komunikasi Pasien dengan cedera kepala juga disertai kerusakan komunikasi yang terjadi secara tersendiri melainkan akibat dari kombinasi efek-efek disorganisasi dan kekacauan proses bahasa.

Pathways Keperawatan
Trauma kepala, benturan akselerasi, deselerasi

Luka-luka lecet

Cidera primer atau langsung

Cidera sekunder / tak langsung Kerusakan saraf otak

Kerusakan integritas kulit jaringan Resiko infeksi Laserasi

Aliran darah ke otak menurun

Suplay nutrient ke otak menurun

Perubahan metabolisme anaerob

Asam laktat meningkat

Hipoksia

Produksi ATP menurun

Vasodilatasi cerebri

Edema jaringan otak

Energi berkurang, lesu

Aliran darah ke otak bertambah

TIK meningkat

Penurunan kemampuan kognitif, motorik, afektif

Fatique

Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral

Mual, muntah

Nyeri kepala

Kelemahan fisik

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Gangguan persepsi sensori

Defisit perawatan diri

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan pertukaran gasl

Kerusakan memori Penurunan intake oral

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

D. Manifestasi Klinis Menurut Smellzer (1998), manifestasi cedera kepala adalah sebagai berikut : a. Gegar serebral (komutio serebri) Bentuk ringan, disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran, pingsan mungkin hanya beberapa detik/ menit. Gejala lain : sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, pusing, peka, amnesia, retrogrod. b. Memar otak (konfusio serebri) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejala bervariasi bergantung lokasi dan derajat. 1) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf. 2) Edema jaringan otak. 3) Peningkatan tekanan intrakranial. 4) Herniasi. 5) Penekanan batang otak. c. Hematoma epidural Talk dan Die tanda klasik : Penurunan kesadaran ringan saat benturan merupakan periode lucid (pikiran jernih) beberapa menit, beberapa jam menyebabkan penurunan kesadaran, neurologis : 1) Kacau mental : koma 2) Pupil isokor : anisokor d. Hematoma subdural Akumulasi di bawah lapisan durameter diatas arachonoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi. Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut). : 1) Perluasan masa lesi. 2) Peningkatan TIK 3) Sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang. 4) Disfasia

e. Hematoma intrakranial 1) Penumpukan darah pada dalam parenkim otak ( 25 ml) 2) Karena fraktur depresi tulang tengkorak 3) Gerakan aselerasi E. Pemeriksaan penunjang a. CT Scan kepala Untuk menggambarkan sifat lokasi dan luasnya lesi yang menunjukkan adanya oedema cerebral, kontisio hematoma intraserebral, hemoragi dan perubahan lambat akibat trauma. b. Angiografi cerebral Menggambarkan hematoma supra tentoral, intra serebral, konfusio, gambaran tengkorak dari posterior dan anterior. c. Rongent kepala tiga posisi Untuk mengetahui adanya fraktur tulang tengkorak. d. EEG Untuk mengetahui adanya gelombang patologi. e. Fungsi lumbal Untuk mengetahui perdarahan subarachnoid. f. Analisa gas darah Untuk mengetahui masalah ventilasi yang menyebabkan TIK meningkatkan. g. Kimia/elektrolit darah Untuk mengetahui keseimbangan yang berperan meningkatkan TIK. h. Darah rutin Untuk mengetahui penurunan hubungan akibat perdarahan. F. Komplikasi a. Edema subdural dan herniasi otak b. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai limfosis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antideuretik.

c. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut. d. Infeksi sistemik (pneumonia, infeksi saluran kemih, septikemia). G. Penatalaksanaan Menurut Satyanegara (1998) penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien dengan cedera kepala meliputi : a. Keperawatan 1) Cedera Kepala Tingkat I Penanganannya mencakup anamnesa yang berkaitan dengan jenis dan waktu kecelakaan, riwayat penurunan kesadaran atau ringan, riwayat adanya amnesia (retrogradi) serta keluhan-keluhan lain yang berkiatan dengan peningkatan tekanan intrakranial seperti : nyeri kepala, pusing dan muntah. Amnesia retrograde cenderung merupakan tanda ada tidaknya trauma kepala. Sedangkan amnesia antegrade (pasca trauma) lebih berkonoasi akan berat ringannya konstruksi cedera kepala yang terjadi. Pemeriksaan fisik disini ditekankan untuk menyingkirkan adanya gangguan sistemik lainnya, serta mendeteksi defisit neurologis yang mungkin ada. Kepentingan pemeriksaan radiologis berupa foto polos kepala dimaksudkan untuk mengetahui adanya : fraktur tengkorak (linier/depresi), posisi kelenjar pineal, pneumosefalus, korpus alinenum dan lainnya, sedangkan foto servikal atau bagian tubuh lainnya dilakukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan sken tomografi komputer otak (CT Scan) secara ideal perlu dilakukan bagi semua kasus cedera kepala. 2) Cedera Kepala Tingkat II Penanganan pertama selain mencakup anamnesa (seperti diatas) dan pemeriksaan fisik serta foto polos tengkorak, juga mencakup pemeriksaan sken tomografi komputer otak. Pada tingkat ini semua kasus mempunyai indikasi untuk dirawat. Selama hari pertama perawatan di rumah sakit perlu dilakukan pemeriksaan neurologis setiap setengah jam sekali, sedangkan

follow up sken tomografi komputer otak pada hari ke 3 atau bila ada pemburukan neurologis. 3) Cedera Kepala Tingkat III Penderita kelompok ini tidak dapat mengikuti segala perintah sederhana sekalipun setelah stabilisasi kardiopulmoner. Walaupun definisi ini masih belum mencakup keseluruhan spektrum cedera otak, kelompok kasusnya adalah dikategorikan sebagai yang mempunyai resiko terbesar berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas, dimana tindakan menunggu (wait and see) disini dapat berakibat sangat fatal. Penanganan kasus-kasus yang termasuk kelompok ini mencakup tujuh tahap yaitu : a) Stabilitas kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (AirwayBreathing-Circulating) Keadaan-keadaan hipoksemia, hipotensi dan anemia akan cenderung memperhebat peninggian tekanan intrakranial dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk. Semua penderita cedera kepala tingkat III memerlukan intubasi. b) Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau gangguan-gangguan di bagian tubuh lainnya. c) Pemeriksaan neurologis mencakup respon mata, motorik, verbal, pemeriksaan pupil, refleks okulosefalik dan refleks okulovestibuler. Penilaian neurologis kurang bernilai bila tekanan darah penderita masih rendah (syok). d) Penanganan cedera-cedera di bagian lainnya. e) Pemberian pengobatan seperti : antiedema serebri, anti kejang dan natrium bikarbonat. f) Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti : sken tomografi komputer otak, angiografi serebral dan lainnya. g) Penilaian tindakan operasi versus konservatif. b. Pengobatan 1) Terapi operasi pada cedera kepala

Kriteria paling sederhana yang dipakai sebagai individu tindakan operatif adalah adanya lesi massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah > 5 mm (kecuali penderita sudah mati otak). 2) Terapi medikamentosa pada cedera kepala Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah obat-obatan golongan deksamethasone, mannitol 20%, fenitol, karbamazepin. H. Pengkajian Keperawatan 1. Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat tidak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, riwayat kesehatan keluarga. 2. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum b. Pemeriksaan persistem System persepsi dan sensori (penmeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa) System persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat) System pernapasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas) System kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi) System gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peristaltic, eliminasi) System integument (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/lesi) System reproduksi

System perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAK)

3. Pola fungsi kesehatan Pola persepsi dan pemaliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat-obatan) Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan kelemahan otot) Pola nutrisi dan metabolism (adakah keluhan mual, muntah) Pola eliminasi Pola tidur dan istirahat Pola kognitif dan perceptual Persepsi diri dan konsep diri Pola toleransi dan koping stress Pola seksual dan reproduktif Pola hubungan dan peran Pola nilai dan keyakinan

I. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah, edema serebral (respons lokal atau umum pada edema, perubahan metabolik), penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, distritmia jantung).

b. Rresiko tinggi terhadap pola nafas tak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi trakheobronkial). c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan, terapi pembatasan/ kewaspadaan keamanan misalnya tirah baring, imobilitasi. e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosesdur invasif, penurunan kerja silia, statis cairan tubuh, kekurangan nutrisi, respons inflamasi tertekan (gangguan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi (penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. g. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (penurunan tingkat kesadaran).

J. No 1.

Rencana Keperawatan Diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral, ditandai dengan perubahan tingkat keadaan, kehilangan memori, perubahan respons motorik/sensori, gelisah, perubahan tanda vital. NOC Tissue Perfusion : cerebal Kriteria Hasil : - Tingkat kesadaran membaik - Fungsi motorik dapat dipertahankan - Tanda vital sign normal. NIC Monitoring Neurologis : - Monitor status neurologis secara teratur - Kaji respon motorik - Monitor tanda-tanda vital - Atur posisi pasien sesuai indikasi - Monitor intake dan output cairan - Perhatikan adanya gelisah yang meningkat atau peningkatan keluhan - Anjurkan orang terdekat Rasional

-Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan sistem saraf pusat. -Mengukur kesadaran dan kemampuan berespon pada rangsangan. -Mengetahui adanya gangguan sejak dini -Posisi yang benar meminimalkan gangguan perfusi jaringan. -Sebagai indikator dari cairan tubuh yang terintegrasi dengan pefusi jaringan -Petunjuk non verbal mengindikasikan adanya peningkatan tekanan intra

untuk bebicara dengan pasien - Kolaborasi pemberian analgetik, steroid, sedatif

kranial. -Uangkapan keluarga dapat menyenangkan pasien mempunyai efek relaksasi. -Analgetik dapat menghilangkan nyeri, steroid dapat menurunkan inflamasi, sedatif dapat mengendalikan kegelisahan.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, kerusakan persepsi atau kognitif.

Respiratory status : Airway patency - Pola pernafasan normal/efektif - Bebas sianosi - GDA dalam batas normal.

Air Management : - Monitor frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, catat ketidakteraturan pernafasan - Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar. - Auskutlasi suara nafas, - Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak), pernafasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. - Mencegah / menurunkan ateletaksis. - Untuk mengidentifikasi adanya masalah

perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal. - Kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah - Kolaborasi pemberian oksigen

paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral dan/atau menanda-kan terjadinya infeksi paru (umumnya merupakan komplikasi dari cedera kepala). - Menentukan kecukupan pernafasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. - Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, prosedur invasif.

Immune Status Risk control

Infection control : - Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik. - Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. - Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan

- Tidak terdapat tandatanda infeksi

- Jumlah leukosit dalam - Obervasi daerah kulit yang batas normal mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi (infus dan sebagainya). - Monitor suhu tubuh secara teratur - Observasi warna/kejernihan urine, catat adanya bau busuk (yang tidak enak). - Kolaborasi untuk pemberian antibiotik sesuai indikasi

tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. - Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. - Sebagai indikator dari perkembangan infeksi pada saluran kemih yang memerlukan tindakan dengan segera. - Terapi profilaksik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlukaan, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

Self care : Activity of Dailing Living Kriteri hasil :

Self care assistance : ADLs - Identifikasi kebutuhan akan kebersihan diri (badan, - Sesuai dengan perkembangan penyakit, kebutuhan akan kebersihan dasar

(penurunan tingkat kesadaran).

- Perawatan diri dapat terpenuhi dan dilakukan secara mandiri.

rambut, kuku dan gosok gigi) - Berikan bantuan sesuai kebutuhan. - Perhatikan adanya tandatanda non verbal yang fisiologis.

mungkin dilupakan. - Meningkatkan kepercayaan dan melatih kemandirian. - Kehilangan sensori dan penurunan fungsi bahasa mungkin menyebabkan pasien mengungkapkan kebutuhan perawatan diri dengan cara non verbal.

LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN DEWASA II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA CIDERA KEPALA DI BANGSAL WIJAYA KUSUMA RSUD WATES

Oleh : M. Hery Subandi 3206032

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES JENDERAL AHMAD YANI YOGYAKARTA 2008

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta Telp (0274) 4342000

Lembar Pengesahan Laporan Asuhan Keperawatan Pada Cidera Kepala Di Bangsal Wijaya Kusuma RSUD Wates

Wates, Mengetahui Pembimbing Klinik

Desember 2008 Mahasiswa

Tri Setyowati A.MK NIP.

M. Hery Subandi NPM. 3206032

Menyetujui Pembimbing Akademik

Rahayu Puji L S.Kep.,Ns NIP.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby. Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Mosby. NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.