P. 1
Finish Case 6-Dystochia - Kelompok k

Finish Case 6-Dystochia - Kelompok k

|Views: 337|Likes:
Published by Nita Andriyani

More info:

Published by: Nita Andriyani on Dec 20, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/23/2013

pdf

text

original

CASE

Tutorial 1 step 1 Mrs. Amanda, a 29 year old G3P1A1, is referred to the MHC clinic in her 34 week pregnancy because of mild discomfort at the upper left abdominal part. She noticed that everytime her baby moves; somethink that she said she had never experienced before. She also complains a bit tense on her lower tummy and afraid of recurrent having preterm birth. When the doctor asked, mrs. Amanda had started some contraction, but there is no water broke, no bloody or slimy discharge from her vagina. She admits that the baby is still moving now. Previous obstetric history. She knew that she had arcuate uterus from hysterosalphyngogram prior to her first pregnancy. Her first pregnancy ends with spontaneous miscarriage, but the second one she had a spontaneous pre-term birt, weighing 2000grams. Her son is a healthy 3-year old now. She sad an incision of vaginal septum on previous delivery. She had normal lab exams performed a few weeks before.

Tutorial 1 step 2 Her physical diagnosis is shown below: BP:120/80mmHg, PR:72/m, RR:20/m, T:36 oC Heart and lungs: within normal limit Other: within normal limit Obstetric examination Uterin fundus 30 cm above symphisis Leopold 1 : a globular round hard mass is occupying the uterine fundus. Leopold 2 : small fetal part detected on the left abdominal wall, on the righ side a long flat area of mass with higher resistence is detected on the right side

Leopold 3 : some soft mass is palpable above the symphisis, and have somehow entered the pelvic inlet. Contraction: once on every 10 minutes, weak Auscultation (laennec stethoscope) : Fetal heart breat could be easily and more clearly heard just above the umbilicus. Fetal heart rate : 144-152 beat per minute Speculum examination: Vulva/Vagina : no abnormalities Cervical dilatation : none Pelvic examination : normal

Tutorial 1 step 3 She was referred to the feto-maternal clinic at the nearest district hospital. She came back, bringing the result of USG as follows: A singleton fetus, female, in brerch presentation, the back is on the right. Biometrical measurements are in accordance with a 34-36 weeks’ pregnancy. Heart rate is normal. Estimated fetal weight is 2200 + 3000grm. No major congenital anomalies detected. The plasenta lies in the anterior body of the uterus not occupying the internal uterine ostium. Amniotic fluid index : 12cm. Conclusion: G3P1A1 34-35 weeks pregnancy, breech presentation. The doctor prescribed oral tocolysis and explained the alarming signs as when the patient should return prior to the scheduled follow up visit.

Tutorial 2

Mrs. Amanda returned three weeks later to the MCH clinic, complaining that she has been having regular contractions for 8 hours. She knows the baby is sill moving, no water broke. Physical diagnosis : Vital signs: within normal limits Obstetric examination Uterine fundus 30 cm above symphisis. Leopold 1 : a globular round hard mass is occupying the uterine fundus. Leopold 2 : small fetal part detected on the left abdominal wall, on the righ side a long flat area of mass with higher resistence is detected on the right side Leopold 3 : some soft mass is palpable above the symphisis, and have somehow entered the pelvic inlet. Estimated fetal weight 2700 grm Contraction: once every 3 minutes, lasting 50 second, strong. Fetal heart rate: 152-160 beat per minute Vaginal examination Vulva/vagina Portio : no abnormalities : axial position, soft, effacement 80% : 9-10 cm : intact

Cervical dilatation Amniotic membrane Presenting part

: breect, sacrum on the right, station +2 no feet palpable

Admission test result with cardiotocography : fetal in concition. An hour later full dilatation is reached and as the baby’s buttocckis bulging in the perineum. She was lead to bear down. There was some difficulty while delivering the shoulder, and an assisted breech delivery had to be done. A baby boy is born, emerging limph, pale, cyanotic and takes one gasping breath on the way to the open warmer. His heart rate is noted to be 80 beath min.

The doctor performs resuscitation by ten min of age the infant condition pink, HR : 120, show sepontaneus breating & the activity. Appear that the left right arm are in the extention position. The scrore at 1 min = 1, 5 min = 3, 7 min = 7. Ballard score equal to gestational age 38 weeks. Baby’s brith weigh 3300 grm and length 48 cm. Head circumference; 34cm.

Tutorial III Epilogue The baby was given appropriate neonatal support in the perinatology unit. Both the baby and Mrs. Amanda were dismissed in good condition.

PROBLEM Mrs. Amanda, 29 thn G3P1A1 Umur kehamilannya sekarang 34 minggu Ketuban belum pecah, tidak ada pendarahan, dan tidak ada keluar lender dari vagina Bayi masih bergerak Kehamilan yang pertama di akhiri dengan keguguran spontan Kehamilan ke dua mengalami kelahiran premature,berat: 2000 grm Sekarang sehat, berumur 3 thn. Incision of vaginal septum on previous delivery. Pemeriksaan lab. Normal pada beberapa minggu sebelumnya. Previous obstetric history: Arcuate uterus dari hysterosalphyngogram Physical diagnosis: BP: 120/80mmHg, PR: 72/m, RR:20/m, T:36C

Heart and lungs: normal Obstetric examination: -

Uteri fundus 30 cm diatas symphisis Leopold 1: fundus uteri  kepala Leopold 2: extrimitas  kiri, punggung  kanan Leopold 3: bokong pada bagian bawah sudah masuk pelvic inlet Kontraksi setiap 10 mnt dan lemah Auscultasi: FHR:144-152 Speculum examination: no abnormalitis Vagina examination: Vulva/vagina : no abnormalities Cervical dilatation : none Pelvic examination : normalri Dari hasil USG • • • • • • • • A singleton fetus, female, in breech presentation Di perkirakan 34-35 minggu kehamilan. HR normal Berat fetal 2200-3000 grm Tidak terdeteksi congenital anomalies Plasenta normal Amniotic fluid index : 12 cm Dr memberi obat tokolisis

-

PEMBAHASAN

PELVIC CAVITY Pelvic cavity (ruang panggul) terbagi menjadi dua, yaitu:

1. Greater Pelvic (False Pelvic, Pelvis Major) - Superior untuk pelvic inlet. - Merupakan bagian bawah/kaudal dari rongga abdomen. - Makna obstretiknya adalah untuk menahan alat-alat dalam rongga perut dan menahan uterus yang berisi fetus yang terus bertambah besar secara bermakna mulai usia kehamilan bulan ketiga. 2. Lesser Pelvic (True pelvic, Pelvis Minor) - Merupakan bagian di bawah/kaudal terhadap pelvic inlet dan merupakan rongga panggul yang sangat menentukan kapasitas untuk jalan lahir bayi pada waktu persalinan. - Terletak antara pelvic inlet dan pelvic outlet. - Lokasi dari pelvic viscera, kandung urinary, dan organ reproductive seperti uterus dan ovaries.

- Dibatasi oleh permukaan pelvic dari hip bone, sacrum dan coccyx. - Bagian inferior dibatasi oleh Musculo Facial Pelvic diaphragm.

PELVIC INLET Pelvic Inlet memisahkan greater pelvic dari lesser pelvic, dibatasi oleh: • Garis tepi superior dari anterior symphysis pubic • Batas posterior dari pubic crest • Pecten pubis • Arcuateline of the ilium • Anterior dari ala terhadap sacrum • Sacral promontory Pelvic inlet terdiri dari 3 diameter, diantaranya; Anteroposterior diameter Diameter anteroposterior pada pelvic inlet terdiri dari 3 bagian,yaitu
a)

A.

True conjugate/conjugata vera Tidak menghasilkan jarak terpendek antara promontory dan pubic symphisis

b)

Obstetrical conjugate Jarak terpendek dari anteroposterior adalah obstetrical conjugate( 10 cm ke bawah), dimana kepala fetus harus lewat secara descend melalui pelvic inlet

c)

Diagonal conjugate Sebenarnya diagonal berfungsi untuk mengukur obstetrical conjugate, karena obstetrical conjugate tidak dapat diukur langsung dengan pemerisaan jari.

Pengukuran conjugata vera Dari ukuran-ukurn P.A.P. conjugata vera adalah ukuran yang terpenting dan satu-satunya ukuran yang dapat diukur secara indirect, yaitu dengan mengurangi conjugata diagonalis 1,5-2 cm. Cara mengukur Conjugata Diagonalis:
1. Masukkan dua jari yaitu jari telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina,

jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promotorium. 2. Sisi radial dari jari telunjuk ditempelkan pada pinggir bawah symphysis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk kiri. Setelah dihitung panjang jari dari promontorium ke symphysis, maka untuk menentukan conjugata vera adalah dengan mengurangkan conjugata diagonalis 1.5 – 2 cm.

P r o m o n t o r i um hanya bisa tercapai oleh jari kita dengan pemeriksaan dalam pada panggul yang sempit. Pada panggul dengan ukuran normal,promontorium tak tercapai tapi ini menandakan conjugata vera cukup besar. Kalau conjugata vera lebih besar dari 10 cm maka pelvic inlet dianggap cukup luas (biasanya conjugata vera = 11 cm) dan kepala janin dapat memasuki pelvic inlet. Transversal diameter

B.

− Menghadirkan jarak yang besar antara linea terminalispada ke dua sisi, biasanya memotong obstetrical conjugate pada 4 cm dari promontory 2 oblique diameter − Membentang dari sacroiliac synhondroses ke illiopectineal eminence pada ke dua sisi − Berukuran 13 cm atau kurang untuk ke dua diameter. PELVIC OUTLET Pelvic outlet adalah batas inferior dari symphysis pubic anterior • • • • Inferior rami dari pubic dan ischial tuberosities anterolaterally Sacrotuberous ligament posterolaterally Ujung dari posterior coccyx Terdiri dari tiga diameter, yaitu: - Diameter anteroposterior pintu bawah panggul Jarak antara ujung os coccygis sampai pinggir bawah symphisis os pubis. - Diameter transversa pintu bawah panggul Jarak antara bagian dalam dari kedua tuberositas os ischii. - Diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul Jarak antara bagian tengah diameter transversa sampai ke ujung os sacrum. ESTIMATION OF STATION OF THE PRESENTING PART

C.

PEMERIKSAAN PELVIS adalah pemeriksaan fisik organ pelvic wanita oleh pekerja kesehatan professional • • • Pelvic exam membantu mengevaluasi vagina,cervix, uterus dan ovarium ukuran dan posisi

Pelvic exam juga membantu mendeteksi kangker, infeksi, penyakit seksual, dan masalah reproduksi lainnya Indikasi pemeriksaan pelvic : o untuk mengetahui apakah bayi dapat lahir normal atau tidak o untuk menetahui bentuk pelvic

Metoda : o External exam    o Pemeriksaan dari anatomi Ada tidaknya lesi pada kulit Palpasi Internal exam

Menggunakan speculum Pengukuran Secara Klinis

a. Pintu Atas Panggul Dari ukuran-ukurn P.A.P. conjugata vera adalah ukuran yang terpenting dan satu-satunya ukuran yang dapat diukur secara indirec,yaitu dengan mengurangi conjugata diagonalis 1,5-2 cm. Cara mengukur CD: • dengan 2 jari yaitu jari telunjuk dan jari tengah,melalui konkavitas dari sacrum,jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promotorium. sisi radial dari jari telunjuk ditempelkan pada pinggir bawah symphysis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk kiri. promontorium hanya bisa tercapsi oleh jari kita dengan pemeriksaan dalam pada panggul yang sempit.


Pada panggul dengan ukuran normal,promontorium tak tercapai tapi ini menandakan CV cukup besar. Kalau CV lebih besar dari 10 cm maka P.A.P. dianggap cukup luas (biasanya CV=11 cm) Selain dengan pengukuran CD kita juga dapat mengetahui secara kliis bahwa P.A.P. mencukupi kalau kepala jani dengan ukuran terbesarnya sudah melewati P.A.P.

b. Bidang tengah panggul. c. Pintu bawah panggul. YANG HARUS DIPERIKSA PEMERIKSAAN DALAM Apakah promontorium teraba atau tidak,bila teraba berapa Conjugata diagonalnya. • Apakah ada tumor atau tidak pada permukaan belakang symphysis. • Apakah lineainnominata teraba seluruhnya atau sebagian. • Apakah dinding samping lurus, divergen, covergent • Apakah kedua spina ichiadica menonjol atau tidak • Apakah os sacrum mempunyai inklinasi ke depan atau kebelakang. Perhatikan juga konkavitas sacrum. Dalam keadaan patologik sacrum mempunyai bentuk hampir lurus. • Apakah sudut arcus pubis cukup luas atau tidak. Pengukuran Rontgenologis Keuntungan: • Dapat mengetahui ukuran-ukuran yang tidak dapat diukur secara klinis seperti:-Diameter transversa dari P.A.P. o Ukuran antara spina ischiadica o Diameter antara posterior dari bidang tengah panggul. • • Dapat memperlihatkan bentuk panggul Dapat menentukan melampaui P.A.P. apakah ukuran terbesar kepala sudah •

True conjugate (conjugate vera), obstetric conjugate, diagonal conjugate.

Mengukur conjugate diagonalis:

EMBRIOLOGI SISTEM GENITALIS WANITA a. GONAD • Sekalipun jenis kelamin mudigah ditentukan secara genetik pada saat pembuahan, gonad tidak memperoleh ciri-ciri bentuk pria dan wanita hingga perkembangan minggu ke-7. Gonad mula-mula tampak sebagai sepasan rigi yang memanjang, disebut rigi gonad dan dibentuk oleh proliferasi epitel selom dan pemadatan sel mesenkim.

Pada mudigah manusia sel-sel benih primordial tampak pada tingkat perkembangan yang dini di antara sel-sel endoderm di dinding kuning telur di dekat allantois. Sel-sel benih ini berpindah dengan gerakan menyerupai amuba sepanjang mesenterium dorsal usus belakang dan sampai ke gonad primitif pada perkembangan minggu ke-6. • Segera sebelum dan selama datangnya sel-sel benih primordial, epitel selom rigi kelamin berproliferasi dan sel-sel epitel menembus mesenkim di bawahnya membentuk korda kelamin primitif. • Korda ini berhubungan dengan epitel permukaan dan kita tidak bisa membedakan antara gonad pria dan wanita. Oleh karena itu gonad ini dikenal sebagai gonad indiferen. b. OVARIUM Pada mudigah wanita, korda kelamin terputus-putus menjadi kelompok-kelompok sel yang tidak teratur bentuknya. Kelompokkelompok sel ini mengandung sel-sel benih primordial. Kemudian, kelompok-kelompok ini menghilang dan digantikan oleh stroma vaskular yang membentuk medulla ovarium. • Epitel permukaan gonad terus menerus berproliferasi. Dalam minggu ke-7, epitel ini membentuk korda generasi ke-2 yang disebut korda korteks. • Dalam bulan ke-4, korda ini terpecah menjadi kelompokkelompok sel tersendiri yang masing-masing mengelilingi satu atau lebih sel benih primitif. Sel-sel benih ini berkembang menjadi oogonia, sedangkan sel epitel disekitarnya yang berasal dari epitel permukaan membentuk sel folikuler. c. DUKTUS GENITALIA
• •

• •

Mula-mula mudigah pria maupun wanita mempunyai 2 pasang duktus, yaitu : duktus mesonefros dan duktus paramesonefros. Pada wanita duktus paramesonefros merkembang menjadi duktus genitalis utama. Pada mulanya dapat dikenali 3 bagian pada tiap duktus : o bagian kranial vertikal yang bermuara ke rongga selom o bagian horizontal yang menyilang duktus mesonefros o bagian kaudal vertikal yang bersatu dengan pasangannya dari sisi yang berlawanan. bersama dengan turunnya ovarium dua bagian yang pertama (kranial) berkembang menjadi tuba uterina. Dan bagian kaudal bersatu membentuk kanalis uterus. Bagian kedua (horizontal) berjalan ke arah mediokaudal, rigi-rigi urogenital berangsurangsur terletak pada bidang melintang. Setelah saluran ini

menyatu di garis tengah, terbentuklah sebuah lipatan melintang yang lebar di dalam panggul membentuk ligamentum latum uteri. Rahim dan ligamentum latum uteri membagi rongga panggul menjadi kantong uterorektal dan kantong uterovesikal. Duktus paramesonefros yang telah menyatu tersebut membentuk korpus dan serviks uteri yang dibungkus oleh selapis mesenkim yang membentuk lapisan otot rahim, yaitu miometrium dan perimetrium. d. VAGINA • Segera setelah ujung padat duktus paramesonefros mencapai sinus urogenitalis, tumbuh 2 tonjolan keluar dari bagian pelvis sinis ini. Bulbus sinovaginalis berproliferasi membentuk sebuah lempeng vagina padat. Proliferasi terus berlangsung sehingga memperbesar jarak antara rahim dan sinus urogenitalis. Menjelang bulan ke-5 tonjolan vagina ini seluruhnya berongga. Terjadi perluasan vagina menyerupai sayap di sekitar ujung rahim membentuk fornises vagina. Lumen vagina tetap terpisah dari lumen sinus urogenitalis oleh sehelai jaringan yang dikenal sebagai himen.

• •

ANOMALI SISTEM GENITALIS WANITA Vagina Terdapat bebrapa kemungkinan kelainan perkembangan vagina 1. Tunggal. Vagina normal 2. Bersekat longitudinal. Septum longitudinal sempurna atau tudak sempurna 3. Ganda. Vagin ganda sering sulit dibedakan dengan vagina septum sempurna. Vagina ganda sejati memiliki dua introitus dan menyerupai senapan laras ganda dengan masing-masing saluran berakhir di serviks yang terpisah dan tersendiri. Kadang-kadang pada vagina ganda saah satunya buntu 4. Bersekat transversal. Hal ini terjadi lebih akibat kegagalan kanalisasi duktus muleri primordial yang telah menyatu daripada kegagalan fusi longitudinal. Vagina septa biasanya dijumpai saat pemeriksaan dalam rutin atau oleh wanita yang bersangkutan saat menyadari bahwa tampon vagina tidak selalu efektif menyerap darah haid. Makna obsetrik kelainan vagina. Pada sebagian besar kasus, anomay vagina tidak banyak menimbulkan masalah, tetapi apabila timbul, masalahnya biasanya obstruksi perlahiran

Septum dan striktur septum longitudinal sempurna biasanya tidak menyebabkan distosia karena separuh vagina tempat lewatnya janin secara berangsur-angsur akan berdilatasi dengan memuaskan. Namun, septum yang tidak sempurna kadang-kadang mengganggu penurunan janin. Pada kasus seperti ini, septum dapat teregang si sekitar bagian presentasi menjadi satu pita dengan ketebalan berfariasi. Kadang-kadang septum cukup resisten sehingga harus dipotong atau dilakukan seksio sesarea. Walaupun jarang vagina dapat mengalami obstruksi oleh pita atau striktur anular konginetal struktur ini kecil kemungkinannya mengganggu persalinan secara serius karena biasanya melunak selama kehamilan dan kalah oleh kepala yang turun. Insisi jarang diperlukan. Kadang-kadang vagina bagian atas terpisah dari jalan lahir lainnya oleh sebuah septum transversal dengan satu lubang kecil, beberapa bentuk kelainan ini disebabkan oleh paparan dietilstilbestrol (DES) in utero. Struktur ini disangka bagian atas kubah vagina dan pada saat persalinan, lubang septum secara salah dianggap sebagai os eksterna yang tidak membuka. Setelah os eksterna mengalami pembukaan sempurna, kepala menekan septum dan menyebabkan menonjol keluar. Apabila septum tidak kalah, penekanan ringan pada lubangnya akan menyebabkan dilatasi lebih lanjut, tetapi kadang-kadang diperlukan insisi silang agar pelahiran dapat berlangsung, septum vagina transversal komunikans sebaiknya dipebaiki sebelum kehamilan. kelainan semacam ini pada kehamilan dapat menyebabkan laserasi vagina yang bermakna atau perlu dilakukannya seksio sesarea koreksi bedah dilakukan setelah diupayakan penentuan luas lesi, sebuah kateter foley dimasukan melalui saluran penghubung. salin normal digunakan untuk membilas daerah tersebut sebelum vagina distal diisi. dengan salin memenuhi vagina distal, dimasukan probe sonogram vagina untuk memetakan bagian distal vagina dan mengetahui kelainan serviks lain. Setelah prosedur pemetaan ini dan dibawah pengaruh anastesi yang sama. Harus dilakukan pengangkatan septum dengan Z-plasty. Patensi vagina distal harus dipertahankan dengan menggunakan stent vagina selama beberapa bulan, bahkan pada wanita yang aktif secara seksual

Vaginal Septum Terdapat 2 septum dan kedua septum ini abnormal: 1. Longitudinal septum Septum ini membagi 2 vagina seolah-olah menjadi vagina kiri dan kanan. Terdapat 2 jenis:

a. Septum lengkap Septum ini tidak menyebabkan distosia karena tidak menggangu jalan lahir. Pada saat persalinan septum ini dapat berdilatasi dengan memuaskan sehingga fetus dapat turun pada salh satu bagian vagina. b. Septum tidak lengkap 2. Transverse Septum Septum ini me misahkan bagian proximal dan distal vagina dengan terdapat sedikit pembukaan. Setelah dilatasi dari external os terbuka lengkap maka kepala bayi akan turun dan menekan septum ini sehingga septum ini terbuka dan kepala bayi dapat turun. Tetapi apabila septum ini tidak terbuka maka harus dilakukan insisi agar dapat melakukan persalinan. Serviks 1. Tunggal
2. Septata

: serviks normal

: ada septum pemisah, bisa penurunan dari septum, maupun dari Pelebaran ke atas septum vagina

3. Ganda : terdapat dua cerviks, masing-masing terbentuk dari pematangan Duktus mulleri. longitudinal Sering disertai vaginal septum

4. Hemiserviks tunggal : terjadi pematangan mulleri unilateral Uterus Mulerian anomaly

akibat

Diketahui bahwa pada minggu ke-10 terjadi perkembangan dari 2 mulerian duct atau bentuk ductus untuk pembentukan organ-organ genitourinary dari seorang wanita terkhusus pada kasus ini yaitu bakal jadi (bud) dari uterus, adnexa, dan vagina. Pada minggu ke-20 pembentukan organ tersebut menjadi lebih sempurna dan lebih jelas dimana khususnya uterus terbentuk dari fusi 2 mulerian duct yang nantinya akan mengalami cavitation.

Diantara pembentukan uterus tadi, diikuti pula dengan pembentukan vagina dari fusi dari mulerian duct dan sinovaginal bulb yang mana nantinya pula diikuti dengan penurunan dari fusi mulerian yang telah mengalami cavitatiton dan diikuti dengan penaikan dari sinovaginal bulb. Proses abnormalitas dari pembentukan uterus sebenarnya bisa di identifikasi dikarenakan adanya proses pembentukan uterus secara embrional yang mengalami kecacatan dalam perkembangannya. Contohnya dalam kasus ini dikarenakan adanya pembentukan arcuate uterus dan pembentukan septum pada vagina. Berdasarkan pembentukan organ reproduksi pada proses embrional yang mengalami kecacatan (teratogenic), menurut badan penelitian AFS (American fertility society) diklasifikasikan menjadi beberapa kelas yaitu: American Fertility Society Classification of Müllerian Anomalies I. Segmental müllerian hypoplasia or agenesis A. Vaginal B. Cervical C. Uterine fundus D. Tubal E. Combined anomalies II. Unicornuate uterus A. Communicating rudimentary horn B. Noncommunicating horn C. No endometrial cavity D. No rudimentary horn III. IV. Uterine didelphys Bicornuate uterus A. Complete (division to internal os) B. Partial V. Septate uterus A. Complete (septum to internal os) B. Partial

VI. VII.

Arcuate Diethylstilbestrol related

1. kelas I Pada kelas ini dinamakan “agenesis or hypoplasia class” atau bisa diistilahkan kelas yang merupakan terjadi teratogenic yang cukup parah dikarenakan tidak memiliki organ reproduksi yang meliputi uterus, tuba falopi, ovarium dan vagina. Hal ini dapat diidentifikasikan sebagai perkembangan embrional yang tidak sempurna sehingga tidak terbentuknya organ reproduksi secara sempurna bahkan bisa dikatakn tidak terjadi pembentukan sama sekali. Dapat diketahui bahwa hal ini disebut juga syndroma Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH syndrome).

2. kelas II pada kelas ini dikatakan pula “unicornuate uterus” yang diakibatkan oleh ketidak aktifan dari satu buah mulerian duct. Dapat mengakibatkan infertilitas, endometriosis, dan dysmenorrhea, pelahiran preterm, hambatan pertumbuhan janin, presentasi bokong, persalinan sulit.

Unicornuate uterus either with rudimentary horn (A) or without rudimentary horn (B). Those with a rudimentary horn are divided into groups with an endometrial cavity (A-1) or without an endometrial cavity (A-2). Those with an endometrial cavity either have a communication with the opposite uterine horn (A-1-a) or do not have a communication with the opposite horn (A-1-b). 3. Kelas III Pada kelas tiga dikatakan pula “didelphys uterus” atau bentuk uterus yang menjadi kembar dua diakibatkan oleh pembentukan “non-fusion of 2 mullerian duct” atau bentuk dari mullerian duct yang tidak mengalami fusi. Pada hal ini sebenarnya bukan hanya bisa terbentuknya uterus yang

menjadi dua saja, tetapi juga bisa terbentuknya vagina menjadi dua yang diakibatkna oleh adanya septum dari pemanjangan bagian inferior dari fundus uterin yang melebihi dari external os servix.

4. kelas IV Pada kelas ini dikatakan pula sebagai “bicornuate Uterus”. Hal ini diakibatkan adanya bagian dari fusi dari mullerian duct yang setengah jadi atau dalam nama lain “ partial fusion of mullerian duct” sehingga terjadi pembentukan uterus yang dirasa masih kurang sempurna. Perlu diketahui pula bahwa pembentukan bicornuate uterus ini terdapat pula klasifikasinya yaitu, a. bicornuate unicollis, jika terjadi extensi bagian internal fundus (yang dekat dengan “cavity of uterin”) sampai pada internal os; b. bicornuate bicollis, extensi internal fundus sampai kepada external os dari servix

5. kelas V Pada kelas ini dinamakan pula sebagai “Septate uterus” atau terbentuknya septa pada uterus yang mana septa ini biasanya mengandung sebagian dari myometrium atau fibrous tissue yang mengalami pemanjangan. Pada kasus yang terdapat dalam kelas ini kadang septum-nya mencapai pada internal os dan diikuti oleh bentuk

uterin fundus yang berbentuk convex atau cembung dengan bagian atasnya yang mengalami “flat or concave formation”

6. kelas VI Pada kelas ini dinamakan pula sebagai kelas “ arcute uterus” ato “Diethylstilbestrol related”.. Penamaan ini sesuai dengan proses terjadinya diakibatkan oleh adanya relasi obat yang diberikan ketika ibu sedang hamil dan dikarenakan pada bagian fundusnya mengalami pembentukan bentuk convex atau flat dan juga diikuti oleh pembentukan fundus yang menebal. Arcuate uterus adalah uterus dengan fundus mencekung. Ini merupakan suatu malformasi yang hanya mengalami sedikit penyimpangan dari perkembangan uterus. Ini dapat menyebabkan preterm labor. Pada kasus-kasus arcute uterus ini, sebagian para ilmuan menyatakan hal ini merupakan bagian yang normal-normal saja. Kelas ini dinamakan pula sebagai Diketahui bahwa DES (dietilstilbestrol) ini sebenarnya merupakan obat pencegah keguguran secara spontan, tetapi pada akhirnya bisa menyebabkan teratogenic karena dalam senyawa kimia ini mengandung bahan teratogen yang bisa menyebabkan kecacatan pada bayi yang dikandung ibu jika diminum pada saat mengandung atau hamil. Manifestasi klinis lain yang bisa terjadi diakibatkan oleh DES ini adalah terbentukanya uterin janin yang berbentuk T (T-shape uterin), agenesis, dan cacat sebagian tubuh lain.

7. kelas VII Kelas ini dinamakan pula sebagai “Diethylstilbestrol related”. Penamaan ini sesuai dengan proses terjadinya diakibatkan oleh adanya relasi obat yang diberikan ketika ibu sedang hamil. Diketahui bahwa DES (dietilstilbestrol) ini sebenarnya merupakan obat pencegah keguguran secara spontan, tetapi pada akhirnya bisa menyebabkan teratogenic karena dalam senyawa kimia ini mengandung bahan teratogen yang bisa menyebabkan kecacatan pada bayi yang dikandung ibu jika diminum pada saat mengandung atau hamil. Manifestasi klinis lain yang bisa terjadi diakibatkan oleh DES ini adalah terbentukanya uterin janin yang berbentuk T (T-shape uterin), agenesis, dan cacat sebagian tubuh lain.

Penatalaksanaan Anomali Uterus Kelainan presentasi janin sering terjadi pada uterus abnormal. Terjadinya disfungsi uterus melakukan seksio sesarea lebih aman Metroplasti Metode metroplasti diindikasikan pada wanita dengan anomali septata/bikornuata. Pada perbaikan uterus bikornuata (IVA dan IVB) dengan melakukan metroplasti transabdomen yang emncakup reseksi septum dan rekombinasi fundus. Pada perbaikan uterus septata (kelas V) dilakukan reseksi septum secara histereskopis Cerclage (pengikatan) Metode cerclage (pengikatan) diindikasikan bagi wanita dengan anomali uterus didelfis dan uteerus bikornuata/unikornuata Dilakukan dengan cara pengikatan serviks melalui abdomen. Terutama pada wanita dengan atresia serviks parsial yang ingin kehamilannya berhasil

LETAK-LETAK PLACENTA

Placenta normalnya terletak pada bagian fundus uterus, jika placenta letaknya di bagian body bawah dan menutupi jalan lahir maka ini yang dikatakan placenta previa. Placenta previa ini pun dibagi 2, jika placenta menutupi seluruh jalan lahir maka disebut placenta previa totalis tetapi jika placenta menutupi hanya sebagian jalan lahir maka disebut placenta previa partialis. Plasenta Previa Plasenta previa adalah suatu keadaan dimana plasenta akan menutup jalan lahir sehingga dapat menghambat terjadinya proses persalinan dan dapat membahayakan janin. Ada macam-macam plasenta previa: Total plasenta previa

Internal os tertutup semua oleh plasenta Partial plasenta previa

Internal os sebagian tertutup oleh plasenta Marginal plasenta previa

Bagian pinggir dari plasenta berada di bagian pinggir internal os Low lying plasenta

Plasenta berimplantasi di bagian bawah uterus, plasenta tidak mencapai internal os tetapi tetap menutupi internal os walaupun tidak menempel di internal os Vasa previa

Fetal vessel keluar melalui membrane dan ada di cervical os Etiologi: - Gangguan vaskularisasi decidua sehingga plasenta mencari daerah yang subur sehingga mencukupi kebutuhan nutrisinya Usia ibu yang tua Plasenta besar yang membentang Multipara Multi gestational Smoking Curettage yang berulang-ulang

-

Myoma uteri

Komplikasi: Maternal : Hemorrhage, shock, kematian, trauma operasi, infeksi

- Fetal : Prematurity, kematian karena menurunnya kadar oksigen, birth injury, fetal hemorrhage

LETAK, PRESENTASI, dan POSISI Hal ini dapat ditentukan secara klinis dan secara dengan menggunakan palpasi abdomen, pemeriksaan auskultasi. Sedngankan teknis seperti : pemeriksaan usg Namun pemeriksaan klinis hampir sulit dilakukan untuk obesse. 1. Letak janin Hubungan sumbu panjang janin dan ibu. Dapat memanjang dan dapat melintang. Kadangkala kalau sudut bayi bisa juga 45 derajat yaitu letak oblik. Letak tersebut tidak stabil biasanya berubah ketika akhir masa persalinan menjadi memanjang dan melintang. 2. Presentasi janin Bagian yang terbawah daripada janin atau bagian yang berada paling depan di jalan lahir. Presentasi kepala dan bokong biasanya untuk letak yang memanjang sedangkan untuk letak melintang presentasi bahu. 3. Posisi teknis. Klinis vagina, dan dan sinar x. wanita yang

Hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian terbawah janin dan sisi kanan atau kiri jalan lahir. Karena itu terdapat 2 posisi, kanan atau kiri. Oksiput dagu dan sakrum janin. Masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka dan bokong.

DISTOSIA Presentasi kepala Diklasifikasikan berdasarkan kepala dengan badan janin. A. Presentasi verteks Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada. Pada keadaan ini meskipun biasanya disebut presentasi verteks. Sesungguhnya verteks terletak tepat di depan ubun-ubun kecil dan oksiput tepat dibelakangnya. B. Presentasi muka Jauh lebih jarang, letak janin mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggubg saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan pada jalan lahir. C. Presentasi sinsiput Terjadi fleksi parsial. D. Presentasi dahi Terjadi ekstensi parsial. Presentasi Puncak Kepala Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Pada presentasi puncak kepala, fleksi ini tidak terjadi, sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya, maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, dahi , atau presentasi muka. Presentasi puncak kepala ( sinsiput ) derajat defleksinya ringan, ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Presentasi puncak kepala merupakan keadaan sementara, yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. Presentasi Muka

Keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi saat waktu persalinan. Diagnosis : • tubuh janin ekstensi • pemeriksaan luar pada umumnya perlu dubantu dengan pemerikasaan dalam • bila muka sudah masuk kedalam rongga panggul, jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut dan hidung. Etiologi • Detemukan pada panggul yang sempit • keadaan janin yang terlalu besar Etiologinya yang terpenting adalah panggul sempit dan anak yang besar. Secara lengkap sebab-sebabnya dapat dibagi menjadi 2 , yaitu : A. Presentasi muka primer oleh kelainan anak dan tidak bisa diperbaiki seperti : Struma congenitalis Kelainan tulang leher Lilitan tali pusat yang banyak Meningocele Anencephal

B. Presentasi muka sekunder adalah kelainan yang dapat diperbaiki bayi normal : Panggul picak Anak besar Dinding perut kendor Bagian-bagian yang menubung Hydramnion

Presentasi Dahi Presentasi dahi, dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal. Dahi merupakan bagian terendah. Dahi merupakan presentasi sementara, dan aka berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis Etiologi • Detemukan pada panggul yang sempit

• keadaan janin yang terlalu besar Presentasi Bahu Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah maka juga disebut presentasi bahu atau presentasi acromion. Kalau punggung terdapat sebelah depan disebut dorsaanterior dan kalau belang disebut dorsoposterios. Etiologinya yaitu : • • • • • • Dinding perut yang kendur seperti pada multippparitasss Kesempitan panggul Placenta previa Prematuritas Kelainan bentuk rahim Kehamilan ganda

Presentasi Majemuk Keadaan dimana disamping kepala janin didalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki. Presentasi majemuk ini terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong. Pada presentasi ganda, umumya tidak ada indikasi untuk mengambil tindakan karena pada panggul ukuran normal, persalinan dapat spontan per vagina. Bila tangan janin seluruhnya membungbung disamping kepala, dilakukan reposisi lengan,tangan penolong mendorong lengan janin ke atas melewati kepala. Kemudian kepala didorong ke rongga panggul dengan tekanan dari luar. Dilakukan per abdominal apabila janin dalam keadaan baik dan pembukaan belu lengkap. Letak Lintang Letak lintang ialah suatu keadaan dimana janin melintang didalam uterus, kepala di satu sisi dan bokong pada sisi lainnya. Punggung janin dapat berada di depan ( dorsoanterior ) , di belakang ( dorsoposterior ) di atas ( dorsosuperior ) atau dibawah (dorsoinferior). Etiologi

Sebab letak lintang ini ialah multipara disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan premature, hidramnion dan kehamilan kembar sering dijumpai letak sungsang. Penyebab lainnya karena panggul sempit, tumor di daerah panggul dan placenta previa. Mekanisme persalinan Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Apabila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, janin akan mati, bahu masuk ke dalam panggul, dan janin terjepit di rongga panggul. Uterus akan berkontraksi dengan kuat dalam upaya untuk mengatasi tahanan tersebut. Akhirnya akan terjadi retraksi yang semakin lama semakin tinggi dan semakin nyata, keadaan ini disebut dengan letak lintang kasep. Jika tidak diatasi, ibu dan bayi dapat meninggal. Letak Sungsang Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah kavum uteri. Beberapa jenis sungsang : 1. presentasi bokong pada presentasi bokong, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. 2. Presentasi bokong kaki sempurna Pada presentasi ini, disamping bokong dapat diraba kedua kaki 3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna Pada presentasi ini, hanya terdapat satu kakai disamping bokong, sedangkan kaki yang lainnya terangkat ke atas. 4. presentasi kaki Etiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative banyak, sehingga memungkinkan bayi bergerak leluasa. Jadi bayi dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala , sungsang , atau lintang. Pada triwulan terakhir, janin tumbuh cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih luas di fundus uterus, dan kepala berada dalam ruangan lebih kecil di segmen bawah uterus. Factor-faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya sungsang : 1. Multipara 2. Hamil kembar 3. Hidrosephalus 4. Hidramnion

5. Panggul sempit Sebab-sebab kematian anak pada letak sungsang 1. Tali pusat tertekan antara kepala dan panggul. Biasanya harus dilahirkan dalam waktu 8 menit 2. Dapat terjadi pendarahan otak karena dilahirkan dengan cepat 3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan pada badan anak 4. prolapsus foeniculi karena bagian depan kurang baik menutup bagian bawah rahim 5. bisa terjadi fraktur dari humerus , clavicula, paralyse lengan karena tekanan atau tarikan pada plexus brancialis Diagnosis • Pemeriksaan abdomen o Leopod I Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen sudah menempati bagian fundus uteri. o Leopod II Punggung sudah berada satu sisi dengan abdomen dan bagian kecil pada sisi lainnya o Leopod III Bokong janin ,masih dapat digerakan diatas pintu atas panggul selama engagement belum terjadi o Leopod IV Memperlihatkan posisi bokong yang mapan dibawah simpisis • Pemeriksaan vagina Diagnosis bokong murni diperkuat dengan pemeriksaan vagina, yaitu dengan meraba bagian-bagian khusus. Sacrum dan anus, biasanya teraba. Presentasi Bokong (Breech Presentation) Presentasi bokong adalah salah satu dari bagian presentasi janin dimana bagian terbawah janin adalah bokong. Terdapat tiga konfigurasi umum yaitu. Presentasi Bokong Murni ( frank breech )

Paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan Presentasi Bokong Sempurna ( complete breech )

Paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha

-

Presentasi Bokong Tidak Sempurna ( incomplete breech ) / Presentasi Bokong Kaki ( Footling Breech )

Salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut merupakan bagian terbawah. Etiologi : Disebabkan relaksasi uterus oleh karena : • • • • • • • • • multiparitas janin multiple hydramnion oligobidramnion hidrosefalus anensefalus riwayat presentasi bokong anomali uterus tumor

Prognosis • • Maternal : resiko kelahiran lebih meningkat Fetus : kematian perinatal akibat pelahiran prematur, kelahiran kongenital, trauma

Komplikasi • • • • • • • morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit berat lahir menurun pada pelahiran preterm, pertumbuhan terhambat prolaps tali pusat plasenta previa anomali janin, neonatus dan bayi anomali dan tumor uterus janin multiple

intervensi operatif

Cara membedakan tangan dengan kaki pada presentasi bokong atau bahu • • • • Pada kaki ada calcaneus jadi ada 3 tonjolan tulang ialah mata kaki dan calcaneus. Pada tangan hanya ada mata tangan Selalu terbentuk sudut apabila untuk kaki Jari kaki jauh lebih pendek. Bila masih terdapat keraguan dianjurkan melakukan foto rontgen.

Tehnik Pelahiran Sungsang Metode Pelahiran Pervaginam (methods of vaginal delivery) Terdapat tiga metode : • Pelahiran sungsang spontan Kelahiran bayi sepenuhnya terjadi secara spontan tanpa tarikan ataupun manipulasi selain untuk menyangga bayi

Ekstraksi sungsang parsial Bayi dilahirkan secara spontan sampai umbilicus, tetapi bagian tubuh lainnya di ekstraksi oleh penolong dengan atau tanpa dorongan ibu

Ekstraksi sungsang total Seluruh tubuh bayi diekstraksi oleh dokter kebidanan

Presentasi sungsang dengan bantuan pada presentasi bokong murni (Assisted Frank Breech Delivery) a. Bokong semakin meregangkan perineum dan akan lahir posterior hip, biasanya dari posisi pukul 6

b. Lalu akan lahir anterior hip yang diikuti dengan eksternal rotasi ke posisi sakrum anterior (paha fleksi dengan lutut ekstensi) Ibu harus terus mengejan karena tali pusat sekarang terdorong ke dalam jalan lahir dan tertekan sehingga menyebabkan bradikardia janin.

c. Penurunan bayi lebih lanjut memungkinkan bagian kaki lahir dengan memutar paha (hip) janin sebelah medial dengan posisi empat jari operator paralel pada anterior superiliac crest dan ibu jari pada sacrum, membawa kaki menjauhi midline Fetal bony pelvis digenggam oleh kedua tangan menggunakan handuk yang dibasahi air hangat. Ibu jari diletakkan pada sacrum dan empat jari lainnya pada anterior superiliac crest.

d. Gentle downward traction (traksi ringan ke bawah) dilakukan bersama dengan rotasi 90° searah jarum jam dgn membawa sacrum dari anterior ke left sacrum tranverse untuk melahirkan scapula lalu berotasi 180° ke sisi yang lain yaitu berlawanan arah jarum jam membawa sacrum dari anterior ke sacrumtransverse untuk melahirkan scapula kanan

Ekstraksi pada Extraction)

presentasi

bokong

murni

(

Frank

Breech

e. Ekstraksi pada presentasi bokong murni diharuskan dengan menggunakan empatjari pada setiap groin dan difasilitasi oleh episiotomy.

f. Jika traksi gagal melahirkan bayi, kelahiran dapat dilakuikan dengan dekomposisi presentasi bokong yang meliputi manipulasi untuk mengubah presentasi bokong murni menjadi presentasi kaki (footling breech) Tehnik: dua jari naik mendekati lutut salah satu extremitas untuk menyampingkannya dari midline, biasanya diikuti spontan fleksi dan

kaki fetus terasa mengenai bagian belakang tangan operator, kaki fetus digenggam dan dibawa turun

Sempurna atau tidak sempurna pada ekstrasksi bokong (Complete or incomplete Breech Extraction) g. Tangan operator melewati vagina, menggenggam kedua kaki fetal. Ankle dipegang dengan dua jari diantaranya dan melakukan traksi ringan kaki fetal dibawa melewati vulva Bila sulit menggenggam kedua kaki, kaki pertama harus ditarik kedalam vagina tetapi tidak melewati introitus dan kaki yang satunya lagi mengikuti dengan posisi yang sama

h. Jika kaki sudah tampak, genggamlah bagian atasnya yaitu paha. Ketika bokong tampak di vulva, punggung bayi akan berputar ke anterior. Ibu jari operator diletakkan di atas sacrum lalu empat jari lainnya pada pangkal paha

i. Dengan terlihatnya scapula, punggung bayi berotasi spontan ke sisi ibu Jika ingin kelahiran bokong sukses maka gentle downward rotational ytaction samapai setengah bagian bawah scapula lahir ke bagian

luar vulva. Bahu dan lengan diusahakan tidak lahir sampai axilla mulai terlihat.

j. Munculnya salah satu axilla menandakan waktu lahirnya bahu, dimana terdapat dua metode kelahiran bahu yaitu Metode 1 : scapula telah telah terlihat, tubuh berotasihingga bahu atas dan lengan muncul pada vulva. Fetus berputar berlawanan arah jarum jam untuk melahirkan bahu kanan dan lengan. Badan fetus lalu berotasi memutar balik untuk melahirkan bahu dan lengan kiri Metode 2 :Jika rotasi tidak berhasil, bahu belakang harus dilahirkan pertama. Kaki digenggam pada satu tangan di tarik ke atas samapai bagian dalam pada paha ibu, ke arah permukaan ventral fetus. Pengaruh ini dilakukan untuk melahirkan bahu bagian posterior. Lalu oleh penekanan tubuh fetus, bahu bagian anterior muncul di bawah pubic arch diikuti dengan lengan dan tangan secara serempak. Kemudian punggung cenderung berotasi di symphisis

Delivery of the aftercoming head Mauriceau Maneuver • Jari telunjuk dan jari tengah salah satu tangan operator diletakkan pada maxilla janin untuk memfleksikan kepala, sementara badan janin disandarkan pada telapak tangan dan lengan bawah operator Operator mengait leher bayi dengan dua jari tangan yang lain dengan memegang kedua bahu dilakukan ekstraksi ke bawah

(downward traction) sampai bagian suboksipitalis terlihat di bawah simphisis. Penekanan ringan suprapubik oleh asisten akan membantu kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. • Badan janin lalu diangkat ke arah abdomen ibu dan secara berturutturut mulut, hidung, dahi, dan oksiput akan tampak di perineum

Prague Maneuver • • Kadang-kadang punggung janin gagal berputar ke anterior Bila hal ini terjadi, rotasi punggung ke anterior dapat dilakukan dengan melakukan tarikan kuat pada kaki janin atau bagian tulang panggulnya (bag pelvis) Jika punggung masih tetap menghadap ke belakang, ekstraksi dapat dilakukan dengan mariceau maneuver dan melahirkan janin dengan punggung menghadap ke bawah Jika hal ini tidak mungkin dilakukan, janin masih dapat dilahirkan dengan Prague Manuever yaitu dua jari memegang bahu janin dari bawah sementara tangan yang lain menarik kaki ke atas ke arah abdomen ibu.

• •

Forceps Delivery • Forseps khusu dapat digunakan untuk melahirkan aftercoming head pada janin dengan presentasi bokong. Forseps Piper atau forseps laufe divergen dapat digunakan secara elektif bila mauriceau maneuver tidak bisa dikerjakan dengan mudah.

Kedua forseps tidak boleh dipasang pada aftercoming head sebelum bagian kepala masuk ke dalam panggul dengan traksi ringan disertai penekanan suprapubik. Menyangga badan janin dengan handuk juga dapat mencegah lengan menghalangi jalan lahir.

Entrapment of the aftercoming head • • • • Biasanya dilakukan pada bayi prematur, dengan tidak cukupnya dilatasi cerviks untuk kelahiran kepala. Dengan melakukan traksi rinagn pada badan janin Jika gagal, maka dapat dilakukan insisi Durhssen pada serviks. Relaksasi serviks menggunakan IV nitroglycerin (100 ug) atau menggunakan symphysiotomy)

VERSI Versi merupakan tindakan untuk mengubah persentasi janin secara artificial, baik melalui panggantian salah satu kutub dengan yang lainnya pada presentasi longitudinal, atau mengkonversi letak oblik atau letak lintang menjadi persentasi longitudinal. Keuntungan • • Angka kelahiran sungsang dan seksi sesarea menurun Keamanan dan tingkat keberhasilan meningkat

Kerugian • • • solusio plasenta ruptur uteri emboli cairan amnion

• • • • •

perdarahan fetomaternal isoimunisasi persalinan preterm gawat janin kematian janin

Tergantung pada apakah kepala atau bokong yang akan dijadikan presentasi, dapat dilakukan versi sefalik (kepala) atau versi podalik (kaki). 1. Versi luar (eksternal): manipulasi dilakukan sepenuhnya melalui dinding abdomen 2. Versi dalam (internal): seluruh tangan penolong dimasukkan ke dalam kavum uteri. A. Versi kepala eksterna Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya, versi luar sebelum minggu 34 belum perlu dilakukan , karena kemungkinan bayi dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38, versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan air ketuban relative berkurang. Syarat melakukan versi luar : • Diagnosis letak janin harus pasti • Denyut jantung dalam keadaan baik • Bokong harus dikeluarkan terlebih dahulu dari panggul. Versi luar dilakukan lewat dinding abdomen, besar kemungkinan berhasil bila : • Bagian presentasi belum turun ke panggul • Cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah normal • Posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang • Pasien tidak gemuk Kontraindikasi • Panggul sempit • Pendarahan antepartum • Hipertensi • Hamil kembar • Placenta previa Variabel yang mendukung kegagalan versi luar: • bagian bawah janin yang telah cakap • kesulitan mempalpasi kepala janin • uterus tegang pada perabaan. Tehnik versi

“Pemutaran janin ke depan” biasanya dicoba terlebih dahulu, sementara tehnik “pembalikkan ke belakang” dilakukan bila yang pertama tidak berhasil. Cara: 1. Kedua belah tangan memegang kutub janin yang saling berlawanan 2. Bokong janin diangkat dari panggul ibu, kemudian didorong ke lateral 3. Lalu bokong dengan hati-hati diarahkan ke fundus, sementara kepala diarahkan ke panggul. Percobaan versi dihentikan bila terdapat rasa nyeri yang berlebihan, frekuensi jantung janin abnormal yang menetap, atau setelah usaha berulang kali gagal. Proses ini memakan waktu setengah hari. Sebagian besar pihak yang berwenag dalam hal ini merekomendasikan relaksasi uterus menggunakan zat tokolitik, biasanya terbutalin 0,25 mg subkutan. B. Versi podalik internal Perasat ini terdiri atas pemutaran janin dengan memasukkan satu tangan ke dalam rongga uterus, menangkap salh 1 atau kedua kaki janin dan menariknya keluar lewat serviks sementara mendorong bagian atas badan janin kea rah yang berlawanan secara transabdomonal. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong. Hampir tidak ada indikasi untuk melakukan versi podalik internal selain pelahiran kembar anak kedua. Indikasi seksio sesarea janin besar panggul sempit kepala hiperekstensi belum impartu namun ada indikasi pelahiran disfungsi uterus presentasi kaki janin tampak sehat tetapi preterm dan ibu sudah dalam fase persalinan aktif atau bayi harus segera dilahirkan pertumbuhan janin terhambat berat riwayat kematian perinatal atau trauma lahir permintaan sterilisasi

Mekanisme persalinan

Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Apabila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, janin akan mati, bahu masuk ke dalam panggul, dan janin terjepit di rongga panggul. Uterus akan berkontraksi dengan kuat dalam upaya untuk mengatasi tahanan tersebut. Akhirnya akan terjadi retraksi yang semakin lama semakin tinggi dan semakin nyata, keadaan ini disebut dengan letak lintang kasep. Jika tidak diatasi, ibu dan bayi dapat meninggal. Presentasi Majemuk Keadaan dimana disamping kepala janin didalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki. Presentasi majemuk ini terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong. Pada presentasi ganda, umumya tidak ada indikasi untuk mengambil tindakan karena pada panggul ukuran normal, persalinan dapat spontan per vagina. Bila tangan janin seluruhnya membungbung disamping kepala, dilakukan reposisi lengan,tangan penolong mendorong lengan janin ke atas melewati kepala. Kemudian kepala didorong ke rongga panggul dengan tekanan dari luar. Dilakukan per abdominal apabila janin dalam keadaan baik dan pembukaan belu lengkap. Persalinan Sungsang Pervagina Ada 3 metode yang lazim untuk persalinan sungsang melalui vagina 1. Persalinan sungsang spontan Dimana kelahiran bayi sepenuhnya terjadi spontan tanpa tarikan selain mengarahkan bati yang dilahirkan 2. Ekstraksi parsial pada persalinan Bayi dilahirkan spontan sampai umbilicus, tetapi bagian tubuh lainnya di ekstraksi 3. Ekstraksi total pada persalinan Seluruh tubuh bayi diekstraksi oleh penolong.

Knee-chest position Merupakan gerakan yang digunakan sebagai terapi apabila terjadi kelainan posisi,persentasi ataupun letak. Posisi knee-chest ini seperti sedang sujud dimana bokong berada d atas. Knee-chest position ini

dilakukan 2x sehari selama 10 menit. Gerakan ini dipercaya dapat mengembalikan posisi normal dari bayi dikarenakan memberi ruangan pada bayi untuk berputar kembali ke posisi normal. Gerakan ini tidak boleh dilakukan apabila posisi kepala bayi berada di pelvic.

Tocolisis Merupakan agonis β2 adrenergik (ritrodrine, terbutaline, fenoterol, albuterol ), magnesium sulfat, atosiban, nifedipin dan endometasin yang mana berfungsi untuk relaksasi uterus. Indikasi :
1. Mencegah persalinan premature pada kasus-kasus tertentu

2. Memperlambat atau menghentikan persalinan untuk sesaat guna memperoleh terapi yang sesuai. Efek samping : • • • • • • • • • • • • Pilmonary edema Hyperglicemia Hypocalemia Hypotension Arrhytmias Myocardial ischemia Respiratory depression Weakness diplopia Muskular paralisis Cardiac arrest Hepatitis Renal failure

Syarat tocolysis : • • umur kehamilan 20 – 33 minggu tidak ada kontraindikasi mutlak terhadap perpanjangan kehamilan

memiliki membran yang utuh

Agen tocolysis yang biasa digunakan : Obat Mechanism of Metode Action Administrat ion Antiinflamasi - Oral bat - Rectal nonsteroid, menghambat sintesis prostaglandin s Oral Calsium shannel blocker efek antagonis dari - subkutan kalsium intra - IV seluler bebas - oral Β mimetic £ Kalsium intraselular bebas Dosis Umum Prinsip Kerugian maternal 25 mg setiap 6 Iritasi GIT jam 25 – 50 mg / 6 jam efek

Indometh acin

Nifedipin e

Hipertensi, sakit kepala, 10-20 mg / 6 aliran darah jam uterus

Tachycardia, tremor 0,25 mg x 1, Hypokalemia, kemudian Hyperglikemia. menggunakan IV / oral regimen. 10 – 25 µm / min 5 – 10 mg setiap 4 – 6 hari

Prinsip Kerugian Indomethacin :struktur prematur dari ductus arteriosus, oliguria, efek fetal kemungkinan meningkatkan resiko pendarahan. Intraventrikular & necrotizing enterocolitis Nifedipine : Kemungkinan menurunkan PH aeteriol Terbutaline : Tachycardia

Prematur Berdasarkan usia gestasi, janin atau bayidapat disebut :

a. Preterm ( kurang bulan) Bayi yang premature ( 37 minggu / kurang ) dengan low birth weight ( <2500 g) b. Term ( cukup bulan ) c. Post term ( lewat bulan ) Preterm birth merupakan istilah atau terminology untuk menyebut bayibayi yang dilahirkan terlalu cepat. Pada tahun 1935 American Academic of pediatric mendefinisikan prematuritas sebagai bayiyang lahir hidup dengan berat badan 2500 gr atau kurang. Tetapi setelah itu ditemukan adanya ketidaksesuaian usia gestasi dengan berat badan lahir janin makan WHO pada than 1961 menambahkab usia getasi sebagai salah satu kriteri premature yaitu bayi yang lahir pada usia gestasi 37 minggu atau kurang. Penyebab preterm birth a. Komplikasi medis dan obstetric NICH Maternal Fetal Medicine Unites Network menganalisis penyebab kelahiran sebelum 37 minggu. Ternyata 28 % preterm birth disebabkan oleh beberapa factor : • • • • • • Pre eclampsia Fetal distress Pertumbuhan janin yang terhambat, plasenta abruption dan kematian janin Placental Hemorrhage Hypertensive disorder Sisanya disebabkan karena kelahiran preterm spontan dengan atau tanpa rupture membrane

b. Ancaman abortus Vaginal bleeding pada early pregnancy diasosiasikan dengan kemungkinan meningkatnya kondisi terbururuk dari janin. Vaginal bleeding terjadi biasanya pada awal minggu ke-6 sampai ke-13, baik itu spotting atau heavy bleeding diasosiasikan dengan kehilangan kehamilan sebelum minggu ke-24, kelahiran premature dan plasenta abruption. c. Amniotic Fluid Infection

Chorioamniotic infection labor Arachidonic acid [ lipopolysaccaride ]
pholipose

ruptured membranes
A2

and

/

or

preterm /

prostaglandin

synthesis

cytokines & prostaglandin ( deciduas cells ) ( Bacterial )

Endotoxin

d. Preterm Ruptured membranes Microorganisme dapat menyebabkan membrane rupture & preterm labor. e. Bacterial vaginosis Dapat menyebabkan ruptures membrane, infeksi dari chorion & amnion as well as amniotic fluid infection f. factor gaya hidup perilaku hidup seperti merokok, gizi buruk (malnutrition), cocain, alcoholic, stress ( psychological ), dan penambahan berat badan yang kurang baik selama kehamilan serta pemakaian obat-obatan dilaporkan berpengaruh atau memainkan peranan penting dalam hasil akhir low-birth weight neonates. Beberapa efek ini tidak diragukan lagi berhubungan dengan perkembangan bayi dan dapat menyebabkan preterm birth. Karena ternyata lingkungan yang sub optimal pada masa awal-awal kehamilan membatasi pertumbuhan untuk masa kehamilan selanjutnya dan lingkungan seperti itu menyebabkan preterm birth. Kemungkinan preterm birth ini semakin meningkat pada wanita yang memiliki riwayat preterm birth sebelumnya dan wanita yang bekerja diluar rumah selama masa kahamilan. g. Faktor resiko lain dari ibu : • • • • • Usia ibu yang terlalu muda Kemiskinan Defisiensi vitamin C Pekerjaan Faktor genetic Beberapa kondisi seperti kejadian preterm birth yang berulang, familial ( didalam keluarga ada yang pernah melahirkan premature ) itu merupakan salah satu bukti bahwa faaktor genetic memainkan peranan penting dalam kejadian preterm birth.

chorioamnionitis

Infeksi membrane dan cairan amnion disebabkan karena beberapa macam mikroorganisme. Hal ini terbukti dengn ditemukannya bakteri patgenik pada amnosintesis transabdominal pada pada wannita yang sedang dalam persalianan preterm dan dilaporkan cukup banyak wanita dengan kelahiran preterm spontan mengandung organism patogenik yang diperoleh dari korioamnion. Produk bakteri berupa endotoksin dapat menstimulasi desidua monosit untukmemproduksi sitokin. Sitokin akan menstiulasi produksi asam arachidonat dan kemudian produksi prostaglandin. Yang mana nantinya prostaglandin E2 dan F2α akan menstimulasi kotraksi uterus. Identifikasi wanita yang memiliki resiko untuk spontaneous preterm labor
a. Sistem scoring resiko

beberapa factor resiko yang digunakan, antara lain : • • • Sosioekonomi Riwayat reproduksi Kebiasaan harian

Biasanya diberi skor antara 1-10. Wanita dengan akor 10 atau lebih dianggap beresiko untuk pelahiran preterm. b. Preterm birth selanjutnya Resiko kelahiran preterm untuk wanita yang sebelumnya pernah melahirkan preterm lebih besar dibandingkan dengan wanita yang sebelumnya melahirkan secara aterm. Kelahiran pertama Aterm Preterm Aterm Preterm c. Dilatasi serviks Kelahiran kedua Preterm Preterm Kelahiran preterm berikutnya % 5 15 24 32

Dilatasi serviks sebenarnya merupakan cirri anatomis yang normal pada proses kelahiran. Tetapi wanita yang serviksnya mengalami dilatasi 2-3 cm sebelumusia gestasi 34 minggu memiliki resiko utuk mengalami preterm birth.

d. Mengukur panjang serviks dengan pengukuran USG Wanita yang memiliki serviks yang memendek mengalami peningkatan angka kelahiran preterm. Pemeriksaan serviks dengan USG ini hanya diperuntukan wanita yang memiliki resiko tinggi preterm. Caranya dengan mengukur panjang serviks wanita pada usia gestasi 24 minggu dan sekali lagi pada usia 28 minggu menggunakan USG transvaginal. e. Tanda dan Gejala Selain kontraksi uterus yang terasa nyeri atau tidak, gejala-ejala seperti tekanan pada panggul, kram seperti pada saat menstruasi, wathery vaginal discharge dan nyeri pada punggung bawah dihubungkan dengan preterm birth. f. Fibronektin janin Penemuan fibronektin pada secret servikovagina sebelum selaput ketuban pecah dapat menjadi suatu indikasi atau pertanda adanya ancaman persalinan preterm. g. Infeksi saluran genital bawah Infeksi genital menyebabkan preterm labor. Diagnosis of preterm labor a. Regular uterine contractions after 20 weeks/ befpre 37 weeks, 5 – 8 minutes appartor less b. Diikuti : 1. Progressive change of cervix 2. cervical dilatation of 2 cm or more 3. cervical effacement 80 % or more Bisa dipakai USG : - transvaginal cervix less 3 cm in length 100 % preterm - effacement 50 % or more / cervical dilatation 2 cm or more 62 & 83 % preterm Method to inhibit preterm labor Bed rest Hydration & sedation Obat : ( Respiratory distress syndrome ) • B adrenergic agents

• • • • • •

Ruitodrine Terbutaline Magnesian sulfate Prostaglandin Inhibitor Calcium channel Blocking drugs Atosiban

Management preterm rupture membrane dan preterm labor Yang utama dari preterm labor adalah menentukan atau mengidentifikasi kondisi dan harus diperhatikan apakah disertai dengan pecah ketuban atau tidak. a. Untuk ketuban pecah dini preterm ( biasanya disertai komplikasi lain ), dilakukan : • • Menunggu persalinan secara spontan Melakukan intervensi : yaitu dengan pemberian kortikosteroid yang diberikan dengan atau tanpa agen tokolitik untukmneghentikan persalinan preterm supaya kortikosteroid memiliki cukup waktu untuk menginduksi pematangan janin. Kelahiran disengaja Dilakukan biasanya untukmenghindari kematian janin serta dapat mengurangi angka infeksi pada ibu. Neonatal Birth Injury 1. Spontaneus Intracranial hemorrhage Neonatal intracranial hemorrhage dapat terjadi dibeberapa tempat yaitu : Subdural Subarachnoid Intracerebellar Intraventricular Periventrikel

Pendarahan intraventrikuar kedalam erminal matrix tanpa disertai dengan subarachnoid atau subdural bleeding merupakan tipe

intracranial hemorrhage yang paling sering. Biasanya terjadi secara spontan yang disebabkan karena imaturitas dan biasanya tidak disebabkan karena trauma yang terjadi saat kelahiran atau factor obstretical. Biasanya intracranial hemorrhage ini lebih sering terjadi pada bayi dengan berat kurang dari 1500 gr. Sebenarnya fetal memiliki kemampua plasticity dan mengalami moulase sewaktu melewati jalan lahir. Tapi terkadang moulase yang berat yang bisa disebabkan karena pelvic inlet yang terlalu kecil sedangkan kepala bayi yang besar menyebabkan tumpang tindihnya tulang parietal dan dapat menyebabkan robeknya vena-vena penghubung dari cerebral korteks yang dapat menimbulkan perdarahan. 2. Cephalohematoma Presentase terjadinya hematoma ini adalah sekitar 2,5 % dari seluruh kelahiran. Bias any disebabkan karena cedera pada bagian periosteum dari skul atau tengkorak selama persaliana dan pelahiran walupun hal ini dapat pula terjadi tanpa trauma lahir. Pendarahan dapat timbul pada satu atau kedua tulang parietalis. Cephalohematoma ini harus dibedakan dari kaput suksedanum. Kaput suksedanum : pembengkakan local dari kulit kepala akibat edema yang terletak diatas priosteum.Sedangkan cepalohematoa itu pembengkakan dibawah periosteum dan biasnya berupa darah. Kaput suksedanum maksimal timbul saat lahir, semakin kecil dan biasanya akan hilang dalam dalam beberapa jam apabila kecil dan beberapa hari bila besar. Sedangkan cephalohematoma mungkin belum timbul dalam beberapa jam setelah lahir, sering membesar dan menghilang hanya beberapa minggu atau bulan. 3. Nerve Injury a. Cedera spinal Peregangan berlebihan medulla spinalis dan pendarahan yang menyertainnya dapat timbul setelah traksi berlebihan selama persalinan sungsang bahkan dapat terjadi fraktur atau dislokasi vertebra. b. Cedera flexus brachialis Ada3 tipe cedera flexus brachialis : Kerusakan pada flexus bagian atas disebut Erb atau Duchenne paralysis ( kerusakan C5,C6 dan terkadang C7). Kerusakan ini menyebabkan paralysis otot infraspinatus dan juga otot-otot lengan

bawah, sehingga keseluruhan lengan jatuh lunglai dekat sisi tubuh dengan posisi lengan bawah extensi dan rotasi interna, pergelangan tangan dan jari flexi. Fungsi jari biasanya tidak terganggu. Kerusakan lower plexus ( C8 dan T1 ) disebut Klumpke’s paralysis dimana tangan menjadi lemas Kerusakan nerve fiber simpatik di daerah cervical menyebabkan Horner Syndrome . Biasanya dicirikan dengan turunnya kelopak mata atas dan pupulary miosis. Dorongan pada saat kelahiran dari normal delivery mungkin dapat menyebabkan brachialnerve meregang dan mengalami cedera. Infant dengan cedera brachial plexus C5 dan C6 diaasosiasikan dengan breech delivery. Sedangkan kerusakan yang lebih luas meliputi C5-C7 atau C5-T1 diasosiasikan dengan cephalic delivery. Brachial plexus injury Dibagi menjadi tiga jenis berdasarkan letak injury-nya: 1. Erb/Duchenne paralysis • Injuri ini berkaitan erat dengan kelahiran presentasi bokong. • Injuri terjadi di bagian upper plexus yaitu C5, C6, dan kadang C7. • Ditandai dengan paralisis di bagian deltoid infraspinatus muscle, serta flexor muscle of forearm. dan

• Menyebabkan bagian lengan lurus dan bagian dalam mengalami rotasi. • • • Elbow mengalami ektensi. Hand dan finger mengalami fleksi. Otot-otot lengan mengalami flaccid.

2. Klumpke’s paralysis • • Injuri terjadi pada lower plexus yaitu C8 dan T1. Bagian hand dan finger mengalami flaccid.

3. Horner syndrome • Injuri terjadi pada semua brachial plexus.

Otot-otot upper limb mengalami injury.

c. Facial paralysis Paralysis facial dapat terjadi pada bayi yang bagian kepalanya dicengkram oleh forceps dengan miring. Cedera disebabkan karena tekanan bagian posterior dari forceps pada foramen stilomastiodeus tempat keluarnya saraf facialis. 4. Cedera tulang dan otot a. Cedera tulang Fraktur clavicula

Paling sering terjadi Fraktur humerus

Penyebab : kesulitan melahirkan bahu pada pelahiran kepala dan ekstensi lengan pada pelahiran sungsang Faktur femur

Paling jarang terjadi Fraktur tengkorak

Terjadi setelah upaya pelahiran paksa terutama dengan forceps tetapi juga dapat terjadi pada pelahiran spontan dan seksio sesarea Fraktur terjadi akibat penekanan tengkorak kepromontorium sacrum ibu atau bisa diakibatkan tekanan dari tangan yang membantu kelahiran di vagina atau sewaktu kepala terdorong ke atas keluar dari jalan lahir pada seksio sesarea. b. Cedera otot Cedera otot sternokleidomastoideus dapat terjadi terutama saat pelahiran sungsang terjadi karena setelah kepala keluar melewati sacral promontory disebabkan karena tidak elastisitanya otot atau tidak memanjang dengan kecepatan yag sama dengan otot normal sebelahnya. 5. Cedera konginetal a. Amniotic band syndrome

bisa disebabkan karena rupture dini amnion yang menyebabkan terbentuknya pita-pita kuat yang berkontriksi dan kadang-kadang menyebabkan amputasi salah satu exremitas janin. b. Deformitas postural konginetal Disebabkan karena kurangya cairan amnion yang berkepanjangan dan bisa ditimbulkan karena ukuran kecil dan bentuk rongga uterus yang tidak lazim. Hal tersebut dapat membentuk janin yang sedang tumbuh menjadi suatu pola deformitas tertentu, seperti kaki ganda dan disloksai panggul.

ABORTUS Definisi Abortus (aborsi, abortion) adalalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup. Definisi ini terbatas pada kehamilan sebelum 20 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir.Definisi lain yang sering digunakan adalah keluarnya janin neonates yang beratnya kurang dari 500 g. Menurut Kamus Dorland, abortus dan abortion memiliki dua makna yang berbeda, yaitu: • • Abortus : fetus yang mati atau nonviabel (beratnya kurang dari 500 gram ketika lahir) Abortion : pengeluaran hasil konsepsi dari uterus sebelum janin viabel. Menurut Williams, abortus dan abortion adalah sama (disebut abortion).

Klasifikasi Abortus Abortus dibagi menjadi Abortus spontan (spontaneous abortion dan dan Abortus terinduksi (induced abortion).
A. Abortus spontan

Adalah aborsi yang terjadi sendirinya, tanpa ada manipulasi dari luar kandungan. Abortus spontan terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus. Kata lain yang luas digunakan adakah keguguran (miscarriage). Patologi :

Pendarahan ke dalam desisua basalis dan nekrosis di jaringan tempat pendarahan Etiologi  Faktor fetal Karena gangguan pada pembentukan zigot, embrio, fetus, atau plasenta. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 1000 aborsi spontan, setengahnya memiliki embrio yang berdegenerasi (blighted ovum, atau disebut telur kosong). Berdasarkan kelainan kromosomnya, dibedakan lagi faktor fetal menjadi dua, yaitu:  Aneuploid abortion Jika terjadi kelainan pada kromosom, biasanya akan terjadi keguguran (miscarriage) pada trimester pertama. Contoh kelainannya adalah trisomi autosomal, monosomi kromosom X, triploid, dan tetraploid.  Euploid abortion Fetus dengan kromosom yang normal akan teraborsi lebih lama dibandingkan dengan yang mengalami kelainan. Jika pada aneuploid biasanya terjadi sebelum 8 minggu, pada euploid biasanya pada minggu ke 13. Risiko aborsi juga meningkat pada usia maternal di atas 35 tahun.  Faktor maternal  Infeksi Infeksi merupakan penyebab yang jarang dan tidak biasa pada aborsi spontan. Penelitian menunjukkan bahwa risiko aborsi spontan meningkat pada wanita yang terinfeksi virus HIV.  Chronic debilitating diseases Beberapa kasus menunjukkan bahwa aborsi dapat meningkat pada penderita penyakit kronis, misalnya tuberculosis atau carcinomatosis.  Abnormalitas endokrin Defisiensi iodin yang berat sering diasosiasikan dengan keguguran. Namun efek hipotiroid terhadap gangguan kehamilan awal masih belum jelas.  Diabetes mellitus Angka aborsi spontan dan malformasi kongenital besar meningkat pada wanita diabetes. Hal ini berhubungan dengan pengendalian metabolisme pada awal kehamilan.  Nutrisi

Risiko aborsi berkurang pada wanita yang mengonsumsi buah dan sayuran secara rutin pada masa kehamilan.  Penggunaan obat dan faktor lingkungan Berbagai agen ditemukan dapat meningkatkan risiko aborsi, misalnya tembakau (rokok), alkohol, kafein, radiasi, penggunaan alat kontrasepsi, dan toksin dari lingkungan.  Faktor imunologis Kelainan imun meningkatkan risiko aborsi. Dan dapat bersifat repetitive, sehingga aborsi dapat berulang.  Inherited thrombophilias Genetic disorders pada pembekuan darah dapat meningkatkan risiko thrombosis arteri dan vena.  Maternal surgery  Trauma Trauma abdomen yang besar dapat menjadi penyebab aborsi, walaupun hal ini tidak biasa terjadi.  Defek uterus Leiomyoma uterus dapat menyebabkan aborsi. Selain itu, dalam perkembangan uterus, misalnya apabila terjadi gangguan pembentukan duktus Mullerian, hal itu dapat mempengaruhi aborsi.  Incompetent cervix Ditandai dengan adanya dilatasi serviks yang tidak terasa sakit pada trimester kedua. Dapat diikuti dengan prolaps amnion ke arah vagina. Dan yang lebih berat, dapat menyebabkan ekspulsi dari fetus. Hal ini dapat terjadi pada kehamilan-kehamilan berikutnya. Dapat diobati dengan dilakukan cerclage, yaitu operasi untuk menguatkan serviks. Kategori dan Terapi abortus spontan 1. Abortus iminens (threatened abortion)

• Kondisi klinisnya adalah ketika terdapat pendarahan/bloody • •

• •

vaginal discharge yang keluar dari cervical os yang tertutup. Aborsi ini terjadi pada kehamilan trimester awal. Penyebab fisiologis dari aborsi ini adalah implantation bleeding, yaitu perdarahan sekitar waktu implantasi ketika embrio menembus endometrium. Pada keguguran, perdarahan muncul pertama, diikuti dengan kram perut beberapa jam sampai beberapa hari kemudian. Wanita mengalami bercak (spotting) / pendarahan pervaginam yang lebih banyak pada awal gestasi dan biasanya

pendarahan ini menyebabkan keguguran.Pendarahan ini sedikit tapi menetap selama beberapa hari sampai beberapa minggu. Sehingga,akan terjadi peningkatan resiko hasil kehamilan yang sub optimal dalam bentuk preterm, berat lahir rendah dan kematian perinatal.Utamanya terjadi resiko malformasi janin.

• Bila pendarahan fisiologis, akan terjadi secara wajar pada awal kehamilan tanpa disertai nyeri perut bawah / nyeri punggung bawah menetap.

• Pengobatan, kemungkinan keberhasilan besar.

• Manajemennya adalah dengan bed rest, walaupun tidak terlalu berpengaruh. Analgesik juga dapat digunakan untuk mengurangi rasa sakit. Skema: Pendarahan > nyeri keram perut anterior dan ritmis tertumpu di garis tengah suprapubis. Kemunkinan serviks sudan membuka dan abortus tidak dapat dihindari, missal kehamilan di luar rahim. Apabila pendarahannya hipovolemia. Terapi : progesterone 2. Abortus tak terhindarkan (inevitable abortion) • Yang terjadi pada inevitable abortion adalah adanya ruptur pada membran amnion (Pecah ketuban) sehingga menyebabkan bocornya cairan amnion ketika ada dilatasi serviks dan disertai dengan pembukaan serviks Abortus pasti hampir terjadi, walau jarangmungkin saja terjadi banyak pengeluaran cairan dari uterus pada paruh pertama kehamilan. Cairan mungkin terkumpul sebelumnya diantara amnion dan korion. Biasanya dengan segera terjadi kontraksi uterus, mengakibatkan ekspulsi konseptus / terjadi infeksi. yang cukup besar akan terjadi anemia /

Pecahnya selaput ketuban paruh pertama kehamilan > penyelamatan kehamilan kecil. Manajemennya adalah, dilakukan observasi terhadap kebocoran amnion. Setelah 48 jam observasi, jika tidak ada tambahan amnion yang keluar dan tidak ada perdarahan, nyeri, atau demam, maka wanita tersebut boleh melanjutkan kehamilannya. Namun jika terdapat perdarahan, nyeri, dan demam, maka aborsi tidak dapat dihindari, dan uterus harus dikosongkan.

Apabila ada pengeluaran cairan mendadak pada kehamilan dini (diisyaratkan pecahnya selaput ketuban) sebelum ada nyeri pendarahan, wanita tersebut harus dirawat baring untuk melihat cairan lebih lanjut, pendarahan, nyeri perut keram / demam. Apabila setelah 48 jam tidak terjadi lagi pengeluaran cairan amnion, tidak timbul nyeri atau pendarahan dan tidak ada demam :bisa lebih lanjut aktifitas sehari- hari kecuali segala bentuk penetrasi vagina. Apabila pengeluaran banyak cairan disertaii oleh pendarahan dan nyeri / apabila timbul demam, abortus harus dianggap tidak dapat dihindari dan uterus harus dikosongkan. 3. Complete or incomplete abortion • Sebelum usia gestasi 10 minggu, janin dan plasenta keluar bersama – sama, tetapi bila sudah melewati 10 minggu, plasenta keluar terpisah. Bila plasenta seluruh /sebagian tertahan di uterus akan terjadi pendarahan yang merupakan tanda utama abortus incomplete.Abortus lanjut, pendarahan kadang2 sedemikian massif sehingga hivolemia berat. Biasanya tidak perlu melakukan dilatasi sebelum kuretase .Banyaknya jaingan plasenta yang tertinggal sekedar menempel di kanalis servikalis dan dapat dikeluarkan dari os eksterna yang terpapar dengan forceps cincin / ovum. Kuretase isap, Usia gestasi resolusi kehamilan spontan kurang dari 13 minggu, dan

incomplete abortion • Pada aborsi jenis ini, terdapat perdarahan pada plasenta, baik sebagian ataupun seluruhnya, yang menyebabkan lepasnya plasenta dari dinding uterus. Lalu, jika os servikal internal membuka, maka darah pun akan keluar. Sebelum 10 minggu,

biasanya bayi dan plasenta akan keluar bersamaan, namun terkadang dapat pula keluar secara terpisah. Perdarahan pada aborsi ini biasanya parah, namun jarang menjadi fatal. • Manajemennya adalah dengan dilakukan suction curettage. Dilatasi serviks tambahan dapat diberikan bagi ibu yang membutuhkan. Antibiotik juga dapat diberikan terlebih dahulu sebelum curettage bagi ibu yang mengalami demam. 4. Missed abortion • Klinis pada missed abortion adalah adanya retensi fetus (produk konsepsi) yang telah mati dalam uterus selama beberapa hari, minggu, bahkan bulan tanpa terbukanya os servikal. Setelah kematian fetus, lama kelamaan uterus akan mengecil. Mammary glands juga akan mengecil. Bahkan, si ibu dapat kehilangan berat badannya sebesar beberapa kilogram. Untuk diagnosis, digunakan USG. Biasanya kehamilan awal berlangsung normal , dengan amenorea, mual dan muntah, perubahan payudara dengan pertumbuhan uterus. Setelah janin meninggal, akan terjadi pendarahan pervaginam / gejala lain yang mengisyaratkan abortus iminens. Untuk suatu waktu uterus tampaknya tidak mengalami perubahan ukuran, tetapi perubahan – perubahan pada payudara biasanya kembali ke semula,Wanita akan mengalami penurunan berat badan , karena uterus bukan bertambah besar tetapi malah mengecil. Terapi oleh supositoria vagina gameprost karena mengandung prostaglandin E1 efektif untuk terminasi trimester pertama. Kadang – kadang setelah retensi janin mati berkepanjangan , terjadi gangguan pembekuan darah yang serius, terjadi apabila gestasii telah mencapai trimester ke2 sebelum janin meninggal. Wanita tersebut mungkin mengalami pendarahan hidung / gusi

5. Recurrent abortion • • • Menurut criteria jumlah dan ukuran Abortus spontan berturut – turut selama 3 x / lebih. Resiko independent terjadinya keguguran 15 % , maka kegugurn ke2 dapat dihitung 2.3 % dan ke3 yaitu 0.34%

Secara epidemiologis, terhadap keseragaman dalam proporsi abortus recurrent dengan anomaly kromosom. Kalo lebih dari 3x kemungkinan punya anomaly kromosom, gangguan endokrin / perubahan system imun. Wanita 3 x abortus 70-80% • • • Wanita pernah melahirkan bayi hidup, resiko untuk setiap abortus recurrent 30 % Wanita belum pernah melahirkn dan pernah mengalami 1x abortus spontan, resiko 46% Abortus spontan 3x / lebih > lebih besar resikonya mengalami pelahiran preterm, plasenta previa, presentasi bokong, dan malformasi janin pada kehamilan berikut.

Septic abortion adalah komplikasi dari aborsi, yaitu ketika dalam proses aborsi terjadi infeksi. Pengobatannya adalah dengan penyuntikan antibiotik spektrum luas secara intravena, diikuti dengan evakuasi uterus. B. ABORTUS TERINDUKSI Abortus elektif / volunteer adalah interupsi kehamilan sebelum janin mampu hidup atas permintaan wanita yang bersangkutan, tetapi bukan atas aalasan penyakit janin / gangguan kesehatan ibu. Atau pengertian lainnya yaitu terminasi medis atau surgical dari kehamilan sebelum waktu dari viabilitas fetus. Bisa melalui tehnik bedah dan tehnik Medis. Induced abortion adalah Terbagi menjadi dua, yaitu: 1) Therapeutic abortion Yaitu aborsi yang dilakukan atas indikasi medis, misalnya jika ada dekompensasi jantung yang menetap, terutama jika ada hipertensi pulmonal. Aborsi ini biasanya dilakukan untuk mencegah kelahiran fetus yang mengalami deformitas anatomi, metabolisme, ataupun mental. 2) Elective (voluntary) abortion Yaitu dihentikannya kehamilan sebelum viabilitas, sesuai permintaan wanita namun bukan untuk alasan medis dari maternal dan fetal.

ULTRASONOGRAPHY

Adalah alat yang menggunakan gelombang suara berfrekuensi yang nantinya akan membentuk suatu gambar pada layar. Berdasarkan trimesternya ultrasound FIRST TRIMESTER Crown rump-length Aktivitas jantung Jumlah fetus, termasuk amnion dan korion Uterus, adnexal, dan cul-de-sac evaluation Beberapa indikasi untuk 1st TRIMESTER Evaluasi sakit pelvis Memperkirakan umur kehamilan Dicurigai adanya kehamilan ektopik Mengkonfirmasi kehamilan intrauterine 2nd and 3rd TRIMESTER Jumlah fetus Presentasi Pergerakan jantung fetus Lokasi plasenta

2nd and 3rd TRIMESTER Pendarahan vagina Sakit abdomen dan pelvis Evaluasi umur kehamilan Menentukan presentasi fetus Dicurigai kematian fetus

BIOMETRICAL MEASUREMENT Biometrical measurement merupakan suatu perangkat menyediakan penilaian akurat tentang usia gestasional mendeskripsikan pertumbuhan normal dari struktur fetus. Biometrical measurement meliputi :  Penghitungan crown rump length (CRL) untuk trimester pertama  Pengukuran Biparietal Diameter (BPD)  Head circumferences (HC)  Abdominal circumferences (AC)  Femur length (FL) Biparietal diameter, head circumference, abdominal circumferences dan femur length untuk memperkirakan usia gestasional dan berat fetus pada trimester kedua dan ketiga. Biometrical measurement dilakukan dengan bantuan ultrasonography scanning(USG) yang mulai dapat digunakan sejak minggu ke 4 – 5 menstrual age. CRL (crown rump length)  Adalah metode yang paling akurat untuk menentukan usia gestasional pada trimester pertama. yang dan

 

Image harus diambil dalam bidang sagital, dan tidak termasuk di dalamnya yolksac maupun limb bud. Memiliki variasi 3-5 hari jika dilakukan dengan hati-hati.

Selain CRL, pada trimester pertama (minggu 11-14) juga dapat dilakukan pengukuran nuchal translucency dengan akurat. Nuchal translucency adalah ketebalan maksimal dari area tembus pandang di subkutan antara kulit dan jaringan halus. Pengukuran nuchal translucency bermanfaat untuk deteksi aneuploidy.

Gambar di atas menunjukkan nuchal translusensi yang masih dalam batas normal

Gambar di atas menunjukkan penebala nuchal yang mencapai 8.3cm, Hal ini merupakan tanda bahwa adanya kelainan kromosom pada janin ini. CRL MA CRL MA CRL 2,2 8,9 4,2 11,1 6,2 2,3 9,0 4,3 11,2 6,3 2,4 9,1 4,4 11,2 6,4 2,5 9,2 4,5 11,3 6,5 2,6 9,4 4,6 11,4 6,6 2,7 9,5 4,7 11,5 6,7 2,8 9,6 4,8 11,6 6,8 2,9 9,7 4,9 11,7 6,9 3,0 9,9 5,0 11,7 7,0 3,1 10,0 5,1 11,8 7,1 3,2 10,1 5,2 11,9 7,2 3,3 10,2 5,3 12,0 7,3 3,4 10,3 5,4 12,0 7,4 3,5 10,4 5,5 12,1 7,5 3,6 10,5 5,6 12,2 7,6 3,7 10,6 5,7 12,3 7,7 3,8 10,7 5,8 12,3 7,8 3,9 10,8 5,9 12,4 7,9 4,0 10,9 6,0 12,5 8,0 4,1 11,0 6,1 12,6 8,1 BPD (biparietal measurements) MA 12,6 12,7 12,8 12,8 12,9 13,0 13,1 13,1 13,2 ]13,3 13,4 13,4 13,5 13,6 13,7 13,8 13,8 13,9 14,0 14,1 CRL 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 MA 14,2 14,2 14,3 14,4 14,5 14,6 14,7 14,8 14,9 15,0 15,1 15,2 15,3 15,3 15,4 15,5 15,6 15,7 15,9 16,0 CRL 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 MA 16,1 16,2 16,3 16,4 16,5 16,6 16,7 16,8 16,9 17,0 17,1 17,2 17,3 17,4 17,5 17,6 17,7 17,8 17,9 18,0

 Adalah parameter yang paling akurat untuk mengukur usia gestasional dan pertumbuhan normal janin pada trimester kedua  BPD diukur dari sisi luar os. Parietal proksimal ke sisi dalam dari os parietal distal pada tingkat thalami & cavum septi pellucid  Sebelum mengukur diameter biparietal , kita harus mendapatkan gambaran potongan melintang kepala, adapun syarat-syaratnya adalah: o Gambaran seperti bola rugby o Echo garis tengah terletak simetris dari anterior ke posterior kepala dan berjalan sepanjang kepala o Kavum septum pelusidum membelah echo garis tengah pada sepertiga anterior kepala o Diameter biparietal diukur dari parietal yg satu ke parietal yg lain, dari outer-inner, atau outer-outer

APD (antero-posterior diameter) Dalam mengukur diameter antero-posterior, cara menampilkan kepala sama dengan cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Diameter antero-posterior diukur dengan cara mengukur jarak dari os occipital ke os frontal, diukur outer-outer.

HC (head circumferences)  Circumferentia suboccipito bregmatica (lingkaran kecil kecil kepala): 32cm  Circumferentia fronto occipitalis (lingkaran sedang kepala): 34cm  Circumferentia mento occipitalis (lingkaran besar kepala): 35cm.

Lebih akurat dari BPD dalam kasus kepala (dolichocephaly) atau bundar (brachycephaly).

bayi

berbentuk

rata

Tampilan potongan melintang kepala yang baik untuk mengukur BPD, HC dan APD. Kepala berbentuk seperti bola rugby, terlihat echo garis tengah dan septum pelusidum yang memotong di sepertiga, dan terlihat thalamus. FL (femur length)  Pertama tentukan letak kepala  Lakukan rotasi sampai tampak vertebra sampai daerah lumbal atau sakrum  Lakukan rotasi 45 derajat ke kiri atau ke kanan untuk mencari gambaran femur yang baik  Untuk mendapatkan femur yg baik, transduser harus sejajar dengan femur.  Panjang femur diukur dari ujung ke ujung  Dan diukur dengan tidak mengikutsertakan epifisis  Variasi 7-11 hari pada trimester kedua

Gambaran diatas adalah contoh gambaran femur yang baik, dan femur sejajar transduser, panjang femur diukur dari ujung-ujung.

AC (abdominal circumferences)  Parameter yang kurang akurat, karena melibatkan jaringan halus dibandingkan tulang & parameter yang paling dipengaruhi oleh pertumbuhan fetus  AC diukur pada kulit pada bidang transversal pada tingkat lambung fetus dan umbilical vein.  Variasi 2-3 minggu.  Sebelum mengukur lingkar perut, kita harus bisa dulu menampilkan potongan melintang perut yang benar, caranya adalah: o Ambil potongan longitudinal tubuh janin sehingga tampak gambaran vertebra, dan jantung , o Setelah tampak jantung, putar transducer 90 derajat hingga tampak gambaran transversal jantung, o Lalu gerakkan transducer beberapa milimeter ke inferior hingga tampak gambaran vertebra, gaster, dan vena umbilikal dalam satu bidang potong o Setelah mendapatkan potongan melintang abdomen yang baik, maka dapat diukur diameter abdomen, yang diukur dari sisi luar kulit.

Gambar diatas adalah gambaran potongan melintang abdomen yang baik, dimana terlihat vertebrae, gaster dan vena umbilical. TABEL PREDIKSI PERTUMBUHAN FETUS PADA MENSTRUAL AGE Menstrual Biparietal Head Abdominal Femur Age diameter circumfere circumfere length nces (cm) nces (cm) (cm) (minggu) 12 1,7 6,8 4,6 (cm) 0,7

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

2,1 2,5 2,9 3,2 3,5 3,9 4,3 4,6 5 5,3 5,6 5,9 6,2 6,5 6,8 7,1 7,3 7,6 7,8 8,1 8,3 8,5 8,7 8,9 9 9,2

8,2 9,7 11 12,4 13,8 15,1 16,4 17,7 18,9 20,1 21,3 22,4 23,5 24,6 25,6 26,6 27,5 28,4 29,3 31,1 30,8 31,5 32,2 32,8 33,3 33,8

6 7,3 8,6 9,9 11,2 12,5 13,7 15 16,2 17,4 18,5 19,7 20,8 21,9 23 24 25,1 26,1 27,1 28,1 29,1 30 30,9 31,8 32,7 33,6

1,1 1,4 1,7 2 2,4 2,7 3 3,3 3,5 3,6 4,1 4,4 4,6 4,9 5,1 5,4 5,6 5,8 6 6,2 6,4 6,6 6,8 7 7,2 7,4

AMNION FLUID INDEKS (AFI)

Rongga Amnion berisi cairan jernih seperti air yang sebagian dihasilkan oleh sel-sel amnion dan juga berasal dari darah ibu Jumlah cairan amnion meningkat dari 30 ml = 10 minggu 350 ml ; 20 minggu 800-1000 ml ; 37 minggu Fungsi cairan amnion : - menyeap goncangan - mencegah perlekatan mudigah pada amnion - memberikan ruang gerak pada janin Volume cairan amnion bertukar setiap tiga jam. Mulai dari awal bulan ke5, janin menelan cairan amnionnya sendiri dan diperkirakan ia minum 40 ml / hari, yaitu sekitar separuh dari jumlah totalnya. Cairan ini adalah 150 – osmodik dengan plasma janin dari ibu, meskipun pada pokoknya tanpa protein Pada permulaan trisemester kedua, cairan amnion menjadi model pertukaran cairan yang dinamis Volume cairan amnion janin aterm 700-800 ml Indeks cairan amnion aterm merupakan penentu penting bagi kesehatan janin Kelainan cairan amnion dapat mengakibatkan perubahan fungsi ginjal janin, penolongan produksi cairan paru-paru / air transkorionik. Pemeriksaan Cairan Amnion Pengukuran volume cairan amnion telah menjadi suatu komponen integral dari pemeriksaan kehamilan untuk melihat adanya resiko kematian janin. Hal ini didasarkan bahwa penurunan perfusi uteroplasenta dapat mengakibatkan gangguan aliran darah ginjal dari janin, menurunkan volume miksi dan menyebabkan terjadinya oligohidroamnion Pemeriksaan cairan amnion dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu: pemeriksaan secara subjektif, pemeriksaan dengan vertical deep single pocket, dan dengan metode AFI (Amniotic Fluid Indeks) yang diperkenalkan oleh Phelan. Secara Subjektif: • Membutuhkan pengalaman yang cukup

Secara subjektif dikatakan normal bila: tampak sebagian tubuh janin melekat pada dinding uterus, dan sebagian lagi tidak menempel ,diantara tubuh janin dan dinding uterus masih terdapat cairan amnion

Secara Single Pocket • • • Berdasarkan satu kuadran saja Diambil kantong terbesar yang terletak antara dinding uterus dan tubuh janin Tidak boleh ada bagian janin yang terletak di dalam area pengukuran tersebut

Gambar di atas adalah contoh pengukuran secara single pocket, dimana yang diukur adalah jarak vertical terjauh antara bagian janin dan dinding uterus, dan tidak ada bagian janin yang terletak dalam area pengukuran tersebut Interpretasi pengukuran cairan amnion berdasarkan single pocket Hasil Pengukuran Interpretasi >2cm , <8cm Volume cairan amnion normal >8cm polihidramnion 8-12cm Polihidramnion ringan 12-16cm Polihidramnion sedang >16cm Polihgidramnion berat >1cm , <2cm Borderline, evaluasi ulang <1 cm oligohidramnion Pengukuran Amnion dengan metode Phelan (4 kuadran / AFI)

• • •

Abdomen dibagi atas 4 kuadran Setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya Pengukuran harus tegak lurus dengan Bidang horizontal dan tidak ada boleh ada bagian janin diantaranya

Pemeriksaan cairan amnion menurut Phelan, abdomen dibagi atas 4 kuadran, dan setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya

Gambar di atas menunjukkan cara meletakkan probe yang benar pada perut pasien. Interpretasi Pengukuran cairan amnion dengan metode AFI Oligohidroamnion

Mengacu pada defisien besar volume cairan amnion Volume cairan amnion ----Hipoksia janin----akibat kompresi janin tali pusar karena gerakan janin Oligohidroamnion mungkin terjadi akibat tekanan janin in utero, sekresi hormone penekanan janin ( katekolomi vasopressin ) dapat menghambat resoirpasi cairan paru-paru lewat penelanan oleh janin. Polihidroamnion Mengacu pada jumlah cairan amnion yang terlalu banyak, biasanya >2L Komplikasi : resiko partus prematurs ( karena rahim terlalu teregang ), rasa tak enak pernafasan ibur, prolop tali pusat pada saat rupture membrane dan malpresentasi janin.

AMNIOTOMY Amniotomy adalah pemecahan membran fetal untuk menginduksi kelahiran. Indikasi amniotomy adalah membutuhkan monitoring detak jantung bayi, atau kontraksi uterus, atau keduanya. Beberapa dokter memilih untuk memecahkan ketuban saat terjadi kontraksi. Jika ujung kepala tidak terletak dengan benar di ujung bawah uterus, bisa dilakukan amniotomy dengan membrane puncture dengan menggunakan jarum 26gauge yang dipegang oleh ring forceps dan dengan visualisasi langsung oleh spekulum vagina. Denyut jantung bayi harus diperiksa sesaat sebelum dan sesudah dilakukan amniotomy. Jenis – jenis amniotomy : a. Elective amniotomy : Pemecahan ketuban dengan maksud mempercepat persalinan. Amniotomy saat pembukaan 5, mempercepat kelahiran 1 – 2 jam. Tidak membutuhkan stimulasi oxytocin tambahan.

b. Amniotomy induction: Pemecahan ketuban buatan bisa digunakan untuk menginduksi kelahiran. Kerugian amniotomy ini, waktu yang digunakan untuk menginduksi kelahiran tak bisa diprediksi, dan kadang malah makin lama.

c. Amniotomy augmentation:

-

Dilakukan saat persalinan berjalan lambat abnormal.

CARDIOTOCOGRAPHY • Definisi pemantauan terhadap denyut jantung fetus dan kontraksi uterus. Alat yang digunakan dalam cardiotocography cardiotocograph atau disebut juga electronic fetal monitor • tujuan Untuk memantau kondisi kesehatan fetus selama dalam kandungan • Prinsip 1. Internal electronic fetal HR monitoring Dengan cara memasang elektroda spiral bipolar pada fetus sehingga HR dapat ditampilkan pada layar adalah

2. External electronic fetal HR monitoring HR dideteksi melalui dinding abdomen ibu menggunakan prinsip ultrasound : gelombang ultrasound dari transducer yang dipasang di abdomen ibu akan mengalami penggantian frekuensi ketika dipantulkan oleh valve jantung fetus yang bergerak. Sensor kemudian akan mendeteksi penggantian frekuensi tersebut. Transducer diletakkan pada abdomen ibu dimana aksi jantung fetus dapat dirasakan dengan baik

Komponene yang diperiksa : 1. Baseline fetal heart activity Adalah aktivitas jantung diluar accelerasi / deccelerasi (normal : 120 – 160 bpm) 2. Beat to beat variability Adalah detak jantung yang menyebabkan HR fetus menjadi seperti irregular.Variability diatur oleh ANS melalui sinoatrial node,yg di pengaruhi : Pergerakan fetus Pernafasan fetus ( variability ↑ ) HR ( HR ↑ variability ↓ ) pH ( pH ↓ variability ↓

Gambar detak jantung fetus yang mengalami variability :

3. Periodic fetal heart rate changes

-

Accelerasi

Adalah adanya peningkatan fetal heart rate melebihi base line. ( Normal : terdapat accelerasi / positif ) Deccelerasi

Adalah penurunan fetal HR dibawah base line. Adanya deccelerasi menandakan keabnormalan seperti head compression, uteroplacental insufficiency, dan umbilical cord compression INDIKASI PEMERIKSAAN DALAM 1. Untuk mengetahui adanya keabnormalan pada genitalia tract 2. Investigasi discharge dari vagina 3. Untuk mengetahui usia kehamilan 4. Untuk mengetahui ada massa abnormal apa tidak 5. Untuk mengetahui presentasi fetus KONTRA INDIKASI PEMERIKSAAN DALAM 1. Jika terjadi infeksi post partum 2. Jika terjadi placenta previa 3. KPSW 4. Jika ada infeksi di introitus vagina

KONTRAKSI UTERUS PADA SAAT KEHAMILAN Perbedaan antara kontraksi palsu dan sejati pada uterus 1. Kontraksi palsu / braxton hicks • • • • • • • • Sejak trimester pertama kehamilan sampai seterusnya, uterus mengalami kontraksi tak teratur yang normalnya tidak nnyeri. Pada trimester ke-2 konttraksi pemeriksaan bimanual . Timbulnya tidak dapat diperkirakan. Bersifat sporadis. Tidak ritmik Intensitas antara sekitar 5-25 mmHg Bulan-bulan akhir kehamilan kontraksi makin jarang terjadi 1-2 minggu akhir kehamilan kontraksi ini dapat menimbulkan ketidaknyamanan ( false labor ) ini dapat dideteksi dengan

2. Kontraksi sejati pada uterus • • Merupakan kontraksi uterus yang fisiologis dari otot-otot rahim yang bersifat nyeri Nyeri ini mungkin disebabkan oleh : • • • • Hipoksia pada miometrium yang berkontraksi Penekanan ganglia saraf diservix dan uterus. Bagian bawah oleh berkas-berkas otot yang saling bertautan. Perengangan servix sewaktu dilatasi Perengangan peritoneum yang terletak diatas fundus

Kontraksi uterus bersifat involunter Terdapat periode relaksasi diantar adua periode kontraksi Pada kontraksi HIS terdapat pacemaker yang memulai kontraksi dan mengontrol frekuensi Pada fase aktif kontraksi berkisar 30-90 detik.

Penyebab Kontraksi Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang sebenarnya karena : a. Perubahan hormonal progresif yang menyebabkan peningkatan ekstabilitas otot-otot uterus b. Peningkatan mekanik yang progresif Faktor-faktor hormonal kontraktilitas uterus yang menyebabkan peningkatan

a. rasio estrogen terhadap progesterone Progesterone menghambat kontraksi uterus selama kehamilan, sehingga membantu mencegah ekspulsion ( pengeluaran ) fetus sebaliknya. Estrogen memiliki kecenderungan untuk meningkatkan derajat kontraksi uterus dengan meningkatkan jumlah gap junction antara sel –sel otot polos uterus. Progesterone dan estrogen selama kehamilan disekresikan dalamjumlah yang progresif makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan bulan ketujuh dan seterusnya sekresi

estrogen terus meningkat sedangkan sekresi progesterone tetap konstan atau malah sedikit menurun. Sehingga rasio estrogen terhadap progesterone menyebabkan peningkatkan kontraktilitas uterus. b. Pengaruh oksitosin pada uterus Oksitosin merupakan suatu hormone yang disekresikan oleh neurohipofisis yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. Faktor-faktor mekanisme • renggangan otot-otot uterus renggangan sederhana organ-organ berotot polos biasanya akan menngkatkan kontraktilitas otot-otot tersebut. Renggangan intermitten karena pergeraka fetus dapat meningkatkan kontraksi otot-otot • renggangan atau iritasi serviks meningkat,

Renggangan serviks oleh kepala fetus yang akhirnya menjadi cukup kuat menimbulkan suatu reflex korpus uteri yang kuat. Kontraksi mendorong bayi maju, sehingga lebih merenggangkan serviks dan terus menimbulkan umpan balik positif pada korpus uteri.

ALARM SIGN 1. HIS: Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur. Sifat: Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan Teratur Semakin lama semakin pendek intervalnya dan intensitasnya semakin kuat Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix

2. Keluarnya lendir berdarah darei vagina (vagina discharge) Dengan pendataran dan pembukaan cervix, lendir dari canalis cervicalis akan keluar disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang

sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah segmen bawah rahim hingga beberapa kapiler terputus. 3. Keluarnya cairan yang banyak secara tiba-tiba dai vagina Hal ini terjadi karena ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban ini biasanya pecah pada saat pembukaan sudah lengkap ataupun hampir lengkap. 4. Pada pemeriksaan dalam Serviks akan mendatar dan pembukaan telah ada yang disebabkan oleh his

PARTOGRAF ♪ Partograf adalah alat yang dipakai untuk memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan kesejahteraan janin.

♪ Tujuannya adalah membantu petugas kesehatan mengambil keputusan secara cepat dalam penatalaksanaan persalinan. Partograf digunakan untuk mendeteksi jika ada penyimpangan atau masalah dari persalinan, sehingga menjadi partus abnormal dan memerlukan tindakan bantuan lain untuk menyelesaikan persalinan. Jika dinilai ada masalah yang memerlukan intervensi, dapat segera diusahakan untuk dirujuk ke pusat kesehatan yang lebih baik. ♪ Hal-hal yang diamati pada catatan kemajuan persalinan atau partograf, adalah :

☺ Kemajuan Persalinan  Pembukaan cervix  Penurunan bagian terdepan, dalam hal ini kepala  His (kontraksi uterus) ☺ Keadaan Janin  Denyut jantung janin  Warna dan jumlah air ketuban  Moulage kepala janin ☺ Keadaan Ibu  Nadi, tekanan darah dan suhu  Urine : volume, kadar protein dan aseton  Obat-obatan dan cairan yang diberikan  Pemberian oksitosin ♪ Kemajuan Persalinan ☺ Pembukaan serviks  Pada grafik partograf kemajuan persalinan pada garis horizontal atau sumbu Y dibagi menjadi 24 kotak. Setiap kotak mewakili 1 jam jadi semuanya untuk 24 jam ; 8 jam untuk fase laten. Pada garis vertikal atau sumbu X, tercatat 1-10 cm untuk pembukaan (dilatasi) serviks, dan 0-5 cm untuk penurunan kepala; untuk tiap 1 kotak mewakili pembukaan 1 cm. Fase laten (kurun lambat dari pembukaan) berlangsung dari pembukaan 0 samapi 3 cm disertai penipisan bertahap dari serviks(effacement), sedangkan fase aktif (kurun cepat dari pembukaan) dari pembukaan 3 sampai 10 cm (pembukaan lengkap). Besarnya pembukaan dalam cm di catat ke dalam partograf dengan tanda silang “X” Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam kecuali bila ada indikasi. Pada fase aktif kecepatan pembukaan sekurang-kurangnya 1 cm/jam. Pda persalinan yang berlangsung normal pembukaan tidak boleh berada di sebelah kanan garis waspada. Bila pada pemeriksaan dalam didapati pembukaan serviks berada pada fase aktif (≥3 cm), besarnya pembukaan langsung dicatat pada garis waspada. Ketika persalinan beralih dari fase laten ke fase aktif, catatan pembukaan langsung dipindahkan dari daerah fase laten ke garis waspada, pertama garis lurus dari pembukaan masuk (fase laten), kemudian ke besarnya pembukaan pada pemeriksaan 4 jam berikutnya (fase


  

aktif), kemudian dipindahkan ke garis waspada melalui garis yang terputus-putus(garis pindah).Garis putus-putus bukan merupakan bagian dari proses persalinan.  Kotak mendatar (4jam) di sebelah kanan dari garis waspada pada partograf terdapat “garis tindakan”. Bila grafik pembukaan melewati garis tindakan, maka ibu harus diperiksa dengan cermat apa yang menyebabkan terhambatnya persalinan itu dan merencanakan tindakan yang tepat untuk mengatasinya. ☺ Penurunan kepala Dapat dari pemeriksaan Leopod saja maupun dari konfirmasi pemeriksaan dalam. Dinilai dalama berapa perlimaan bagian kepala janin yang masih berada di luar pintu atas panggul (5/5 belum masuk, 0/5 sudah masuk) ☺ His    Diperiksa dengan meraba dinding rahim di atas umbilikus. Frekwensi dihitung berapa kali dalam per 10 menit, dan berapa lama kontraksinya. Lama His (duration) digambarkan pada partograf berupa asiran di dalam kotak : titik-titik : 20 detik garis-garis miring 20-40 detik

- kotak dihitamkan : 40 detik ♪ Keadaan Janin ☺ Denyut jantung janin Normal antara 120-160 kali per menit. Catat setiap 1 jam . Laporan dengan memberi tanda pada form grafik sesuai frekwensi jantung poada garis waktu ☺ Warna dan selaput ketuban     Dinilai apakah selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah, jika sudah pecah dan keluar dinilai warna cairan ketubannya. Kode dengan huruf dalam lingkaran. (u) atau (+) : selaput ketuban utuh (-) : selaput ketuban pecah/tidak teraba  Warna cairan Jernih (J): normal

Hijau (H): terdapat meconium. Meconium adalah bahan berlendir berwarna hijau tua didalam usus bayi yang cukup

bulan. Pada tahun 1903, J.Whitridge William mengamati dan menganggapbahwa meconium berasal dari relaksasi dari sphincter ani muscle yang diinduksi olh kegagalan pertukaran karbon dioksida dengan oksigen pada darah. Obstetrician sudah lama mendapati bahwa deteksi meconium ketika labornmerupakan persoalan dalam memprediksi gawat janin atau asphyxia (perubahan patologis yang disebabkan oleh kurangnya oksigen dalam darah). Merah (M): terdapat darah Jika kering atau tidak ada cairan (K) Deteksi Pecahnya Selaput Ketuban Wanita hamil hendaknya diinstruksikan selama masa antepartum untuk mengenali kebocoran cairan dari vagina dan cepat melaporkan kejadian tersebut. Pecahnya selaput ketuban penting untuk tiga alasan: 1. Kalau bagian persentasi tidak terfikasi di panggul, kemungkinan prolaps tali pusat dan kompresi tali pusat besar. 2. Persalinan kemungkinan segera terjadi kalau kehamilannya cukup bulan atau mendekati cukup bulan. 3. Kalau janin teyap in utero sampai 24 jam atau lebih setelah pecahnya selaput ketuban, ada kemungkinan infeksi intrauteri yang serius. Prosedur yang paling luas dipakai adalah yang memakai uji asiditas atau alkalinitas cairan vagina. Dasar bagi uji ini adalah fakta bahwa normalnya pH secret vagina berkisar antara 4,5 dan 5,5, sedangkan yang berasal dari cairan amnion biasanya 7,0 sampai 7,5. Pecahnya selaput ketuban dapat dideteksi dengan menggunakan kertas nitrazin/kertas lakmus dan membandingkan warna kertas tersebut dengan bagan. Selaput ketuban mungkin utuh • Kuning pH 5,0 • Kuning pudar pH 5,5 • Hijou pudar pH 6,0 Selaput ketuban pecah • Hijau-biru pH 6,5 • Biru-kelabu pH 7,0 • Biru pekat pH 7,5 Pembacaan yang salah mungkin ditemukan pada wanita mungkin ditemukan pada wanita dengan selaput ketuban utuh yang mengalami

pengeluaran darah lender yang luar biasa banyaknya, karena darah, seperti cairan amnion, tidak berspat asam. ☺ Moulage kepala janin  Hal ini dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan dalam. Yang dinilai adalah pertemuan antara tulangtulang tengkorak kepala atau sutura. Bila dijumpai pada kepala yang masih tinggi, yaitu 5/5 maka ada kemungkinan terjadi disproporsi kepala dan panggul. Pada partograf dicatat berupa : O :tulang-tulang kepala terpisah&sutura masih teraba + ++ : tulang-tulang kepala masih menempel : tulang-tulang kepala tumpang tindih

+++ : tulang-tulang kepala tumpang tindih berat ♪ Keadaan Ibu Tercatat pada bagian bawah partograf ☺ Nadi, tekanan darah dan suhu : Nadi ; setiap 1 jam dicatat dalam kolom nadi Tekanan darah ; setiap 4 jam dicatat dalam kolom tekanan darah  Suhu : setiap 4 jam dicatat dalam kolom suhu ☺ Pemeriksaan Urine    Volume : jumlah urine  Protein  Aseton ☺ Obat-obatan dan cairan yang diberikan selama proses persalinan. ☺ Pemberian oksitosin; tercatat pada kolom khusus dal partograf, di bagian bawah. ♪ Dengan partograf WHO dapat dinilai kapan diperlukan tindakan untuk menyelesaikan proses persalinan dengan : 1. perlu/tidaknya dirujuk 2. perlu/tidaknya induksi infus oksitosin, dan 3. perlu/tidaknya operasi sectio cesarea ♪ Partograf mulai diisi bila ☺ Mereka yang masuk dalam persalinan : 1. fase laten (pembukaan < 3cm), his teratur, frekwensi min 2x/10’, lamanya < 20”.

♪ 1. 2. 3. 4.

2. fase aktif (pembukaan > 3cm), his teratur, frekwensi min 1x/10’,lamanya < 20”. ☺ Masuk dengan ketuban pecah spontan tanpa adanya his: 1. bila infus oksitosin dimulai 2. bila persalinan dimulai ☺ Masuk untuk induksi persalinan : 1. pemecahan ketuban (amniotomi) dengan atau tanpa infus oksitosin. 2. induksi medis (infus oksitosin, balon kateter atau pemberian prostaglandin). 3. bila persalinan dimulai atau induksi dimulai atau ketuban pecah. Partograf tidak perlu diisi bila Masuk dengan kala 1 akhir fase aktif pembukaan 9 cm atau lebih. Sectio cesarea elektif. Sectio cesarea darurat saat datang. Usia kehamilan kurang dari 34 minggu

ASPHYXIA Definisi : • • suatu kondisi akibat kekurang oksigen (hipoksia) atau gangguan perfusi pada berbagai oragan yang cukup penting . keadaan dimana bayi yang baru dilahirkan tidak segera bernafas secara spontan dan teratur secara dilahirkan .

Berdasarkan etilogi asphyxia dibagi menjadi : 1. Asphyxia antepartum ,factor predisposisinya : a. usia > 35 tahun b. hipertensi selama kehamilan c. anemia d. infeksi pada ibu e. recurrent abortion f. oligohidramnion g. hidramnion h. premature

i. kecanduan obat j. ketuban pecah dini 2. Asphyxia intrapartum ,factor predisposisinya : a. Emergency section cesare b. Malpresentasi c. Preterm birth d. Persalinan lama e. DJJ kurang baik f. Prolaps tali pusat g. Plasenta previa h. Cairan amnion bercampur meconium 3. Asphyxia postpartum,factor predisposisinya : a. Paru-paru b. Jantung c. Pembuluh darah d. Neurologic Asfiksia dalam persalinan Dapat disebabkan oleh : 1. Kekurangan O2, misalnya pada : - Partus lama (CPD, serviks kaku, dan atonia / inersia uteri). - Rupture uteri yang membakat ; kontraksi uterus yang terusmenerus mengganggu sirkulasi darah ke plasenta. - Tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta. - Prolapsus ; tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul. - Pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya. - Perdarahan banyak, misalnya plasenta previa dan solusio plasenta. - Kalau plasenta sudah tua dapat terjadi postmaturitas (serotinus), disfungsi pasenta. 2. Paralisis pusat pernafasan, akibat trauma dari luar seperti karena tindakan forceps, atau trauma dari dalam seperti akibat obat bius.

Definisi :  Suatu keadaan hipoksia progresif, akumulasi CO2 dan asidosis.  Keadaan patologis yang sisebabkan oleh kurangnya O2 dalam udara pernapasan yang menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.  Afiksia prenatal merupakanpenyebab mortalitas dan morbiditas yang penting. Akibat jangka panjang AP ini dapat diperbaiki bila diketahui sebelum kelahiran dengan memperbaiki sirkulasi / oksigenasi janin intrauterine atau segera melahirkan janin untuk mempersingkat hipoksemia.  Penyebabnya belum diketahui, tapi diramalkan karena kekurangan O2 pada janin sering disertai dengan hiperkapnia dan asidosis campuran metabolic dan respiratorik.  Gejala AP dapat dideteksi diluar umumnya vetal bradikardia jika dilanjutkan pemeriksaan palsenta darah  asidosis. Asfiksia yang terdeteksi setelah lahir prosesnya : 1. Gasping. 2. Masa henti napas primer (pletorik / cyanotik). 3. Jika berlanjut  fase gasping kedua (4-5 menit). 4. Masa henti napas kedua / primer (biru, ungu, dan pucat) 5. Selama asfiksia CO dan BP turun. Efek asfiksia terhadap sistem tubuh (komplikasi) :  hipoksi-iskemia, encephalopati, cereberal infarction, intracranial hemorage, seizures, cereberal edema, hipotonia, hipertonia.  Cardiovascular  myocardial ischemia, poor contractility, cardiac stun, hypotension.  Pulmonary  pulmonary hypertension, pulmonary hemorrhage, respiratory distress, syndrome.  Renal  acute tubular / cortical necrosis.  Adrenal  adrenal hemorrage.  GI  perforation, necrosis, ulcer with hemorrage.  Metabolic  hyponatremia, hypoglycemia, hypocalcemia.  Integument  subcutaneous tat necrosis.  Hematology  disseminated intravascular coagulation. Penyebab fetal hypoksia : 1. 2. 3. 4. 5. Inadekuate oksigenasi dari darah ibu. Tekanan darah menurun. Inadekuate relaxation of uterus. Pelemasan plasanta dini. Hambatan pada sirkulasi darah menuju umiblikal cord karena adanya kompresi.
 CNS

6. Uterine vessel vasokonstriksi oleh coccain. 7. Plasenta insuffisiensi. Penyebab after birth : 1. Anemia berat. 2. Shock parah : - transport O2. - massive blood loose. - intracranial / adrenal hemorrage. 3. Penurunan O2 di arteri karena kurang pernapasan. 4. Gagal oksigenasi. Gambaran klinis : Ada 2 macam : 1. Asphyxia livida ( biru ) 2. Asphyxia pallida ( putih ) Perbedaan Warna kulit Tonus otot Reaksi rangsangan Bunyi jantung Prognosis Effect dari asphyxia :
1. CNS

Asphyxia pallida Pucat Sudah kurang Negative Tak teratur Jelek

Asphyxia livida Kebiru-biruan Masih baik Positif Masih teratur Lebih baik perdarahan contractility, distress

: Hypoxic ischemic encephalopathy, infark, intracranial, cerecral edema, hypotonia, hypertonia poor

2. Cardiovascular : Myocardial ischemic, hypotension, tricuspid insufficiency
3. Pulmonary

: Pulomonary hypertension, syndrome, pulmonary hemorrhage

respiratory

4. Renal : Acute tubular or cortical necrosis 5. Adrenal : Adrenal hemorrhage 6. GI : Necrosis 7. Metabolic : Hyponatremia,hipocalsemia,myoglobunuria 8. Hematologi : Disseminated intravascular coagulatin

Diagnosis

In utero:

DJJ irreguler dan frekuensinya lebih dari 160 atau kurang dari 100 kali per menit Terdapat mekonium dalam air ketuban (letak kepala). Analisa air ketuban/amnioskopi Kardiotokografi Ultrasonografi.

• • • •

Setelah bayi lahir: •

Bayi tampak pucat dan kebiru-biruan serta tidak bernafas Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik seperti kejang, nistagmus, dan menangis kurang baik/tidak menangis.

Penanganan

Jangan dibiarkan bayi kedinginan (balut dengan kain), bersihkan mulut dan jalan nafas. Lakukan resusitasi (respirasi artifisialis) dengan alat yang dimasukkan ke dalam mulut untuk mengalirkan O2 dengan tekanan 12 mmHg. Dapat juga dilakukan mouth to mouth respiration, heart massage (masase jantung), atau menekan dan melepaskan dada bayi. Pemberian 02 harus hati-hati, terutama pads bayi prematur. Bisa menyebabkan lenticularfibrosis oleh pemberian 02 dalam konsentrasi lebih dari 35% dan lebih dari 24 jam, sehingga bayi menjadi buta. Gejala perdarahan otak biasanya timbul pada beberapa hari postpartum, jadi kepala dapat direndahkan, supaya lendir yang menyumbat pernafasan dapat keluar. Pemberian coramine, lobeline, sekarang tidak dilakukan lagi. Kalau ada dugaan perdarahan otak berikan injeksi vit. K 1-2 mg. Berikan transfusi darah via tali pusat atau pemberian glukosa

• • •

Prognosis Asfiksia livida lebih baik dari pallida. Prognosis tergantung pada kekurangan 02 dan luasnya perdarahan dalam otak. Bayi yang dalam keadaan asfiksia dan pulih kembali harus dipikirkan kemungkinannya menderita cacat mental seperti epilepsi dan bodoh pada masa mendatang.

Profilaksis Pengawasan bayi yang seksama sewaktu memimpin partus adalah penting, juga kerja sama yang baik dengan Bagian ilmu Kesehatan Anak. Yang harus diperhatikan:
• •

Hindari forceps tinggi, versi dan ekstraksi pada panggul sempit, serta pemberian pituitarin dalam dosis tinggi Bila ibu anemic, perbaiki keadaan ini dan bila ada perdarahan berikan 02 dan darah segar. Jangan berikan obat bius pada waktu yang tidak tepat, dan jangan menunggu terlaau lama pada kala 2.

MANAGEMENT PADA BAYI • • • • • • • Interval histiry talking Melengkapi pemeriksaan fisik Relevent screening test Developmental assessment Melacak parameter pertumbuhan Memberi panduan tentang antisipasi masalah dalam membesarkan anak Pemberiaan imunisasi yang dianjurkan

Tujuan : 1. mengidentifikasi kekhawatiran tentang perkembangan fisik dan psiologis anak dan dengan menyarankan pengobatan pencegahan dini. 2. Mengidentifikasi berbagai macam kenormalaan dan keabnormalan pada anak yang mungkin memerlukan rujukan.

APGAR SCORE A = Appearance P = Pulse G = Grimace

A = Activity R = Respiratory Dirancang oleh Dr. Virginia Apgar tahun 1952. Merupakan cara yang sangat bermanfaat untuk mengevaluasi bayi yang diterapkan pada 1 menit, 5 menit, dan 10 menit setelah lahir atau bisa juga diartikan sebagai alat klinis yang berguna untuk mengidentifikasi neonatus yang membutuhkan resusitasi, serta untuk menunjukkan efektivitas beberapa nilai resusitasi. • Nilai APGAR terdiri dari 5 komponen : 1. Frekuensi denyut jantung 2. Usaha bernapas 3. Tonus otot 4. Iritabilitas reflex 5. Warna kulit yang masing-masing diberi nilai 0, 1, dan 2. • Faktor-faktor yang mempengaruhi komponen di atas adalah : a. Maturitas fisiologik bayi, jadi bayi premature sehat tanpa tandatanda serangan anoksik, acidemia atau depresi serebral mungkin mendapatkan nilai yang rendah hanya karena imaturitasnya. b. Sejumlah pengobatan pada ibu dan janin, misalnya malformasi neuromuscular atau serebral dapat menurunkan tonus dan usaha bernapas c. Infeksi, dapat menurunkan tonus, warna dan respon terhadap usaha resusitasi • Nilai APGAR menit pertama menentukan perlunya resusitasi segera. • Bayi yang lahir dengan nilai 0-3 biasanya : Denyut jantung lemah < 100 / tidak ada Respon reflexnya rendah atau tidak ada Lemas Apnea Berlumuran meconium. • Bayi dengan nilai 4-6 pada menit pertama akan menampakkan : Depresi pernapasan Lemas Pucat atau biru Frekuensi denyut jantung baik Iritabilitas reflex baik • Kebanyakan bayi lahir dengan nilai apgar 5-10, sehingga tidak memerlukan bantuan selain mungkin penyedotan nasofaring sederhana. • Skor APGAR bagi bayi asphyxia, adalah sebagai berikut: a. 0-3 : severe asphyxia b. 4-7 : mild asphyxia c. 8-10 : no asphyxia
• •

    

Tabel APGAR Scoring System Sign (Tanda) Heart rate (Laju jantung ) Respiratory effort (Usaha Nafas) Muscle tone (Tonus otot) Reflex irritability 0 Tidak ada 1 < 100 x/m Lambat (irreguler) Ekstremitas fleksi sedikit Grimace Tidak bereaksi (Gerakan sedikit) Tubuh kemerahan, ekstremitas biru 2 ≥ 100 x/m

Tidak ada

Menangis kuat

limp (Lumpuh)

Gerakan aktif Cough or sneeze (Reaksi melawan)

Color (Warna kulit) Range score :

Seluruh tubuh biru/pucat

Seluruh tubuh kemerahan

1. ≤ 3 : pada menit pertama harus dilakukan resusitasi, pada menit kelima artinya kemungkinan kematian.
2. 4-6

: pada menit pertama dan kelima harus diberi penanganan.

3. 7-10 : keadaan telah baik. Klasifikasi klinik nilai APGAR : • Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3)

Memerlukan resusitasi segera secara aktif, clan pemberian oksigen terkendali. Karena selalu disertai asidosis, maka perlu diberikan natrikus bikarbonas 7,5% dengan dosis 2,4 ml per kg berat badan; dan cairan glukosa 40% 1-2 ml per kg berat badan, diberikan via vena umbilikus. Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-6) Memerlukan resusitasi clan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernafas normal kembali. Bayi normal atau sedikit asfiksia (nilai APGAR 7-9). Bayi normal dengan nilai APGAR 10.

• • • •

Patogenesis • Bila janin kekurangan 02 clan kadar CO2 bertambah, timbulah rangsangan terhadap N. vagus sehingga bunyi jantung janin menjadi lambat. Bila kekurangan 02 ini terns berlangsung, maka N. vagus tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbulah kini rangsang dari N. simpatikus. DJJ menjadi lebih cepat akhirnya irreguler dan menghilang.Secara klinis tanda-tanda asfiksia adalah denyut jantung janin yang lebih cepat dari 160 kali per menit atau kurang dari 100 kali per menit, halus dan ireguler; Berta adanya pengeluaran mekonium. • •

Kekurangan 02 jugs merangsang usus, sehingga mekonium keluar sebagai tanda janin dalam asfiksia. Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia Jika DJJ lebih dari 160 kali per menit dan ada mekonium : janin sedang asfiksia Jika DJJ kurang dari 100 kali per menit dan ada mekonium : janin dalam keadaan gawat. Janin akan mengadakan pernafasan intrauterin, dan bila kits periksa kemudian, terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru. Bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis, bila janin lahir alveoli tidak berkembang.

RESUSITASI • Prosedur yang diaplikasikan pada BBL yang tak dapat bernafas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir. Istilah BBL  bayi baru lahir pada menit-menit pertama s/d beberap jam selanjutnya

ALOGARITMA RESUSITASI

Post Resusitasi Care Ketika resuscitasi berhasil , dilanjutkan dengan NICU (Neonatal Intensive Care Unit) yang biasanya dibutuhkan u memperhatikan apakah bayi tersebut berpotensi untuk terkena “Multiple organ dysfunction syndrome” dan selanjutnya dibutuhkan untuk cardiac inotropic support. Hyperglycemia dan hyperthermia harus dihindarkan. Lanjutkan memperhatikan kemunduran fungsi dari neurology dengan segera dan penting juga untuk tetap memperhatikan akibat buruk dari perkembangan syaraf dalam jangka waktu yang lama. Ketika resuscitasi gagal, dan pasien meninggal ,perhatian harus sangat difokuskan pada keluarga bayi tersebut. Anggota tim medis juga

memerlukan waktu untuk mengatur events dimana perlunya dilakukan pengkajian ulang tentang bagaimana dan mengapa usaha mereka tidak berhasil. Dokter – dokter senior dari tim tersebut harus tetap mengakui dan menghargai konstribusi dokter dalam resuscitasi tersebut dan harus menyampaikan pada keluarga bayi tentang gambaran detail yang terjadi. Bila mau dilakukan autopsy pada bayi , perlu meminta izin dari orang tua bayi tersebut dengan diadakan wawancara khusus “ tanya jawab”,Apabila diizinkan, salah satu dokter mengawasi proses autopsy tersebut dan dokter lainnya mengurusi data hasil autopsy.

NEW BALLARD SCORE New Ballard Score adalah penentuan gestational age selama beberapa jam setelah bayi lahir. New Ballard Score ini dapat digunakan untuk membuktikan gestational age dari hasil penghitungan LMP atau USG. Selain itu, New Ballard Score ini juga dapat digunakan untuk menilai kembali gestational age apabila hasil penghitungan LMP dan USG tidak diketahui. New Ballard Score terdiri dari dua komponen, yaitu Neuro Muscular Maturity dan Physical Maturity. NEURO MUSCULAR MATURITY

a.

o
o

Posture : kita melihat bagaimana bayi memegang lengan dan kakinya. Caranya adalah bayi diletakkan secara terlentang dan tenang, kemudian kita amati apakah kaki dan tangannya dapat fleksi atau tidak. Jika lengan dan kakinya ekstensi = 0 Jika hips dan lutut agak atau moderate flexi = 1

-

Jika hips dan lutut moderate sampai strong flexi = 2 o Jika kedua kaki dapat melakukan gerakan flexi dan abduksi, lengan agak fleksi = 3 o Kedua lengan dan kaki penuh melakukan gerakan fleksi = 4 b. Square window : seberapa jauh pergelangan tangan bayi dapat melakukan gerakan fleksi. Caranya adalah dengan memegang tangan bayi, kemudian tangan kita yang satu lagi mendorong (dengan 4 jari) punggung tangan bayi sampai ada tahanan, lalu kita ukur sudutnya. o Jika > 90o = -1 o Jika 90o = 0 o Jika 60o = 1 o Jika 45o = 2 o Jika 30o = 3 o Jika 0o = 4 c. Arm recoil : kita menilai seberapa jauh tangan bayi bisa fleksi kembali. Yaitu dengan cara fleksikan tangan bayi, kemudian tahan selama 5 detik, ekstensikan sampai lurus dan lepaskan perlahan-lahan dan amati apakah tangan bayi dapat fleksi kembali. Hitung nilai sudut yang dibentuk dari fleksi tangan bayi. Arm recoil ini dilakukan pada kedua tangan bayi. o Tangan tetap ekstensi 180o atau random movement = 0 o Tangan minimal fleksi, 140o – 180o = 1 o Tangan sedikit fleksi, 110o – 140o = 2 o Tangan moderate flexi, 90o – 110o = 3 o Tangan dengan cepat kembali ke fleksi penuh, <90o = 4 d. Popliteal angle : kita menilai seberapa jauh lutut bayi dapat ekstensi. Caranya adalah dengan posisikan paha bayi dengan menggunakan satu tangan, kemudian dengan tangan yang satu lagi ekstensikan kaki bayi, kemudian kaki bayi diekstensikan sampai ada tahanan dari bayi, kemudian ukur sudut yang dibentuk antara paha dan betis. Lakukan pada kedua kaki. 180o = -1 - 100o = 3 160o = 0 - 90o = 4 140o = 1 - <90o = 5 120o = 2 e. Scraf sign : seberapa jauh siku bayi dapat melewati (across) dada bayi. Caranya adalah dengan memegang tangan bayi, kemudian geserkan melalui leher menuju ke arah bahu yang berlawanan secara perlahan sampai ada tahanan atau tidak bisa digeser lagi. Kemudian kita nilai ada dimana sikunya, lakukan pada kedua tangan. - Siku menempel/dekat dengan bahu yang berlawanan = -1 Siku bertemu dengan anterior axillary line yang berlawanan = 0 Siku menempel dengan anterior axillary line yang berlawanan = 1 - Siku terletak pada garis tengah = 2
o

f.

Siku tidak menempel pada garis tengah = 3 Siku tidak bertemu dengan proximate axillary line = 4 Heel to ear: seberapa jauh kaki bayi dapat mendekati telinga. Caranya adalah dengan meletakkan kaki bayi pada telapak tangan kita, lalu angkat secara perlahan, angkat dan dorong. Lalu arahkan ke kepala bayi tanpa paksaan sampai ada tahanan, kemudian nilai skornya. Penilaian ini dapat dilakukan pada kedua kaki secara bersamaan. -

PHYSICAL MATURITY Sign Skin -1 Sticky, friable, transpa rent 0 1 Gelatino Smooth us red, pink, translu visible cent veins 2 3 4 5 Superfici Crackin Parchm Leather al g, pale ent, y, peeling areas, deep cracke and/or rare crackin d, rash, veins g, no wrinkle few vessels d veins Thinning Bald Mostly areas bald Anterior Crease Crease transver s over s over se anterio entire crease r 2/3 sole only Stippled areola, 1-2 mm bud Wellcurved pinna, soft but ready recoil Testes descend ing, few rugae Raised Full areola, areola, 3-4 5-10 mm mm bud bud Formed Thick and cartilag firm, e, ear with stiff instant recoil Testes down, good rugae Testes pendul ous, deep rugae

Heel-toe 40-50 mm = -1, <40 mm = -2 Breast Imperce ptible

Lanug o Planta r Creas es

None

Sparse Heeltoe >50 mm, no creases

Abunda nt Faint red marks

Barely percepti ble

Flat areola, no bud

Eye & Ear

Lids fused, loosely = -1, tightly = -2 Scrotum flat, smooth

Lids open, pinna flat, stays folded Scrotum empty, faint rugae

Genit als male

Slightly curved pinna, soft with slow recoil Testes in upper cannal, rare rugae

Genit als femal e

• •

• • •

Promine Promin Majora Majora Majora nt ent and large, cover clitoris, clitoris, minora minora clitoris small enlargi equally small and labia ng promine minora minora minora nt Skin : lihat tekstur kulitnya, warna, tidak tembus cahaya (transparant), kulit pecah-pecah serta mengelupas. Lanugo : lihat bulu-bulu pada badan bayi. Bulu-bulu tersebut tidak ada saat immature dan akan tampak saat mature, kemudian akan menghilang saat post mature. Plantar creases : mengukur panjang kaki kemudian lihat lipatan kaki (creases) pada telapak kakinya. Breast : lihat breast pada bayi, kemudian lihat juga ada atau tidak ada areola, juga ukuran areola. Eye and ear : lihat mata bayi apakah membuka atau menutup, kemudian lihat telinganya juga, apakah jika dilipat telinganya akan kemali lagi dengan cepat, lalu cartilagenya apakah sudah kuat/tebal atau belum. Genital organ : - Pada bayi perempuan, lihat apakah labianya datar atau tidak, ukurannya besar atau tidak, apakah labia majora menutup clitoris dan labia minora atau tidak. Kemudian lihat juga clitoris-nya, apakah ada atau tidak, jika ada lihat juga ukuran dari clitoris bayi. - Pada bayi laki-laki, lihat apakah testisnya sudah turun atau belum, scrotum-nya ada atau tidak, dan rugae-nya ada atau tidak serta dalam atau tidak.

Clitoris promine nt, labia flat

MATURITY RATING

Maturity Rating dihitung apabila sudah dilakukan penilaian neuro muscular maturity dan physical maturity. Maturity rating = neuromuscular maturity + physical maturity. Nilai maturity rating ini menunjukkan gestational age berdasarkan tabel di bawah ini :

Total Score -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 PATOMEKANISME

Gestational Age, Weeks 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

BHP Menjelaskan kepada pasien bila untuk kehamilan selanjutnya itu beresiko lebih besar

IIMC Al baqarah ayat 117 Allah swt pencipta langit dan bumi. apabila dia hendak menetapkan sesuatu dia hanya berkata kepadanya “jadilah !” maka jadilah sesuatu itu.

DAFTAR PUSTAKA

Moore, Keith L. 2006. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Williams & Wilkins. Baltimore.

Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. 1996. Novak’s Gynecology 12th ed. Baltimore: Williams & Wilkins.

Sadler TW. 1990. Langman’s Medical Embryology. 6th ed. Williams & Wilkins, Baltimore.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. 2001. Williams Obstetrics. 21st ed. New York: McGrawHill.

Speroff

L,

Glass

RH,

Kase

NG.

1999.

Clinical

Gynecologic

Endocrinology and Infertility. 6th ed. Philadelphi: Lippincott Williams & Wilkins.

Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. Volume 2. Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. Schwartz, Shires, Spencer. 2000. Intisari prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. EGC. Manning and Delp. 1996. Major Diagnosis Fisik. Edisi IX. EGC. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi ke29. Jakarta: EGC.

• • • • •


Nelson, Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 @ 1996 Penerbit Buku Kedokteran EGC/ Garna, Herry dan Heda Melinda D. Nataprawira . 2005 . Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Ed. 3, Hal 239-240. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unpad RSHS

McCance, Kathryn L. dan Sue E. Huether . 2006 . Pathophysiology The Biologic Basis for Disease in Adults and Children fifth edition page 1615. Philadelphia, USA : ELSEVIER Mosby, Inc.

Ballard JL Khoury JC et al. New Ballard Score expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991; 119: 417-423

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->