LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. seperti pada nyeri kronik. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. goresan. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. dan letak (Corwin.A. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. 2000). Nyeri dapat bersifat protektif. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. kecepatan sensasi. b. 2. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Oleh karena itu. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. . Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. PENDAHULUAN 1. jatuh. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien.

nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. neuro traumatik. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. 2008). d. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. 2005). timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. asetilkolin dan prostaglandin. 2005). kimia. 3. bradikinin. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. TINJAUAN TEORI 1. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. . Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. 2007). Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). c. 2.B.

endorfin. d. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Rangsangan ini dapat berupa fisik. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Tanda Dan Gejala a. suhu. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. dan kimia. b. serotonin. moderat.4. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. c. 5. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate .

peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Sesak Nafas. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. pengukuran dengan tehnik ini juga . rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. menghilangkan nyeri). Imobilisasi. aktivitas perhatian. Menggeletukkan gigi. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. 6. Namun. Menangis. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.c) Vasokonstriksi perifer. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. Ketegangan otot.

Menurut smeltzer. b. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala analog visual (VAS) d.C bare B. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. 2007). .G (2002) adalah sebagai berikut: a. S. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda.

dapat menunjukkan lokasi nyeri. . Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. 7. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Pathway Injury Fisik. dapat diukur. dapat djelaskan. dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Ekspresi klien terhadap nyeri. tidak dapat mendeskripsikannya. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. Kimia. Menyeleksi terapi yang cocok d. Menetapkan data dasar b. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. memukul.menyeringai. dapat mendeskripsikannya.

c. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. persisten atau terbatas. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. analog visual. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. Skala ukur bisa berupa skala numeric. seberapa sering nyeri kambuh. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. b. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. deskriptif. Klien ditunjukkan skala ukur. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. skala ukur. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. Apabila akut. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama.

Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). seperti mual. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. konstipasi. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. muntah. 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. keinginan untuk miksi dll. gelisah. d.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri.

4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. dan interaksi sosial. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. 9. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. ekspresi wajah.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. . gerakan tubuh. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien.

Gangguan mobilitas fisik b. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. e. d. gangguan peredaran darah.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. kerusakan jaringan. tindakan. Kurang pengetahuan mengenai kondisi.  Pasien karakteristik. berpakian/berdandan. injury.d cedera jaringan sekitar daerah injury. mengetahui frekuensi. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. prognosis. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. c. mandi/higiene. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. kualitas.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1.  Mengurangi nyeri. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang.b. nyeri. klien. Deficit self care : makan. faktor intensitas nyeri. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . 10. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. f. terapeutik untuk 2. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1.

(2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Jakarta : Djambatan. R (1993). Shone. (2000) Buku Saku Patofisiologi. Guyton. Fundamental Keperawatan Konsep.. Tamsuri. Syaifuddin. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. Philadelphia : NANDA International. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. (2005). (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.. Ramali. & Hall. Proses dan Praktik. (1995). Priharjo. Jakarta : EGC. A. Price. Volume 1. A. Berhasil Mengatasi Nyeri. J. Konsep dan penatalaksanaan nyeri.  Nyeri dapat segera tertangani. NANDA.. & Wilson. Edisi 6. Edisi 11. (1997).  Kolaborasi dengan pasien. Elizabeth J. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Potter. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. N. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang.edisi-2. Jakarta : EGC. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. A. . Jakarta : EGC. Jakarta : Arcan. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. L. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. (2000). (2007). Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. S. Daftar Pustaka Corwin. Jakarta : EGC. Perawatan Nyeri. Jakarta: EGC.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali.

Jakarta : EGC. Ramali. Syaifuddin. A. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. N.edisi-2. Jakarta : EGC. (1997).Priharjo. Tamsuri. Jakarta : EGC. Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : Djambatan. Perawatan Nyeri. . Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. (2007). Jakarta : Arcan. (1995). A. (2000). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Shone. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. R (1993).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful