LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

jatuh. . Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. kecepatan sensasi. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. seperti pada nyeri kronik. b. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Oleh karena itu. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus.A. Nyeri dapat bersifat protektif. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. 2000). goresan. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. dan letak (Corwin. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. 2. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan.

d. kimia. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. c. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. asetilkolin dan prostaglandin. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. 2008). 2005). Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. neuro traumatik. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. TINJAUAN TEORI 1. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. bradikinin. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). 3. 2007). zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. 2005). nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. .B. 2.

Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. endorfin. Rangsangan ini dapat berupa fisik. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. moderat. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. dan kimia. d. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. Tanda Dan Gejala a. 5. suhu. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. c. serotonin. b. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate .4. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis.

Namun. Imobilisasi. Sesak Nafas. Menangis. 6. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Menggeletukkan gigi. Ketegangan otot. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. menghilangkan nyeri). peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. pengukuran dengan tehnik ini juga . rentang menghindari Fokus kontak pd sosial.c) Vasokonstriksi perifer. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. aktivitas perhatian.

G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. . 2007). Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.C bare B. Skala analog visual (VAS) d. Menurut smeltzer. b. S.

Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dapat mengikuti perintah dengan baik. Pathway Injury Fisik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. Ekspresi klien terhadap nyeri. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. dapat mendeskripsikannya. Kimia. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. dapat djelaskan. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. dapat diukur. Menyeleksi terapi yang cocok d. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. 7. Menetapkan data dasar b. . tidak dapat mendeskripsikannya.menyeringai. memukul.

analog visual. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. persisten atau terbatas. Skala ukur bisa berupa skala numeric.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. seberapa sering nyeri kambuh. skala ukur. Klien ditunjukkan skala ukur. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila akut. c. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. b. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. deskriptif.

konstipasi.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. d. gelisah. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. keinginan untuk miksi dll. 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. seperti mual. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. muntah.

9. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. . gerakan tubuh. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. dan interaksi sosial. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. ekspresi wajah.

d cedera jaringan sekitar daerah injury. mandi/higiene. injury. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri.  Pasien karakteristik. Kurang pengetahuan mengenai kondisi.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. kualitas.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . d. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. Deficit self care : makan.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. nyeri. kerusakan jaringan. Gangguan mobilitas fisik b.b. terapeutik untuk 2. berpakian/berdandan. gangguan peredaran darah. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. prognosis.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. f. 10. mengetahui frekuensi. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. c. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri.  Mengurangi nyeri. tindakan. e. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. faktor intensitas nyeri. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. klien. Mengontrol nyeri meliputi lokasi.

(2005). Konsep dan penatalaksanaan nyeri.. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. S. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006.. Fundamental Keperawatan Konsep. (1997). Jakarta : EGC. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit.  Nyeri dapat segera tertangani. & Wilson. Jakarta: EGC. N. Elizabeth J. Ramali. Jakarta : EGC. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Djambatan. (2007). Price. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Berhasil Mengatasi Nyeri. (2000) Buku Saku Patofisiologi. . Jakarta : EGC. Priharjo.edisi-2.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Proses dan Praktik. Jakarta : EGC.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. Syaifuddin. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Edisi 6. (2000). (1995). A.  Kolaborasi dengan pasien. A. Guyton. L. & Hall. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Jakarta : EGC. Volume 1. J. Edisi 11. Shone. R (1993). A. Daftar Pustaka Corwin. Jakarta : Arcan. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Perawatan Nyeri. Jakarta : EGC. Philadelphia : NANDA International. Tamsuri.. NANDA. Potter.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali.

Jakarta : EGC.edisi-2.Priharjo. Syaifuddin. Jakarta : EGC. (1995). Jakarta : Djambatan. (2007). R (1993). Berhasil Mengatasi Nyeri. (2000). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. A. Tamsuri. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Shone. . A. Jakarta : EGC. Jakarta : Arcan. Ramali. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Perawatan Nyeri. N. (1997).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful