LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

2000). Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. kecepatan sensasi. dan letak (Corwin. Nyeri dapat bersifat protektif. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. goresan. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. b. seperti pada nyeri kronik. . Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. 2. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. Oleh karena itu. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. jatuh. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan.A. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. PENDAHULUAN 1.

Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. 2005). Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. d. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. TINJAUAN TEORI 1. 2007). Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. 2005). 2008). timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall.B. bradikinin. kimia. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. neuro traumatik. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. c. . zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. asetilkolin dan prostaglandin. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). 2. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. 3. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik.

moderat. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Rangsangan ini dapat berupa fisik. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. suhu. d.4. serotonin. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. b. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. endorfin. c. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. Tanda Dan Gejala a. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. 5. dan kimia.

Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. 6. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. Namun. Ketegangan otot. aktivitas perhatian. Menangis. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.c) Vasokonstriksi perifer. pengukuran dengan tehnik ini juga . Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. Imobilisasi. Sesak Nafas. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. menghilangkan nyeri). Menggeletukkan gigi. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan.

tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. b. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. . Skala analog visual (VAS) d. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda.G (2002) adalah sebagai berikut: a. S. 2007).C bare B. Menurut smeltzer. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.

Kimia. Menetapkan data dasar b. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Menyeleksi terapi yang cocok d. memukul. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. tidak dapat mendeskripsikannya. Pathway Injury Fisik. . Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. 7. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. dapat mendeskripsikannya. Ekspresi klien terhadap nyeri. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. dapat djelaskan. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. dapat mengikuti perintah dengan baik. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. dapat diukur. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan.menyeringai. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan.

2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. deskriptif. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. skala ukur. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. Klien ditunjukkan skala ukur. c. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. Skala ukur bisa berupa skala numeric. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . Apabila akut. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. analog visual.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. persisten atau terbatas. b. seberapa sering nyeri kambuh.

d. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. seperti mual. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. muntah. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri).ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. gelisah. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. konstipasi. keinginan untuk miksi dll.

Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. ekspresi wajah. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. gerakan tubuh. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. dan interaksi sosial. . Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. 9. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien.

Gangguan mobilitas fisik b. c.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. terapeutik untuk 2.b. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. kerusakan jaringan. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. mengetahui frekuensi.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. prognosis. nyeri. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang.  Mengurangi nyeri. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. mandi/higiene. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. Mengontrol nyeri meliputi lokasi.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. klien.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . d. gangguan peredaran darah. f.  Pasien karakteristik. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. berpakian/berdandan. tindakan. 10. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya.d cedera jaringan sekitar daerah injury. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. kualitas. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. injury. e. faktor intensitas nyeri. Deficit self care : makan. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1.

. (1997). Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. Price. R (1993). Berhasil Mengatasi Nyeri. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. A.. Priharjo. A. Tamsuri. J. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. (2000).  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. (2007). Philadelphia : NANDA International.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Potter. Jakarta : EGC. Edisi 11. Jakarta : Arcan. Jakarta : EGC. Jakarta : Djambatan. Volume 1. Perawatan Nyeri. Daftar Pustaka Corwin. Jakarta: EGC. NANDA. L. Elizabeth J. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. N. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. Konsep dan penatalaksanaan nyeri.edisi-2. Shone. & Hall. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. Ramali. Fundamental Keperawatan Konsep. Syaifuddin. (2005).. Edisi 6. S. Jakarta : EGC.  Kolaborasi dengan pasien. (2000) Buku Saku Patofisiologi. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. (1995). Guyton. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : EGC. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006.  Nyeri dapat segera tertangani.. & Wilson. Proses dan Praktik. A.

Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Jakarta : Arcan. (1997). R (1993). (1995). Jakarta : EGC. Syaifuddin. (2000). A. Tamsuri. . Jakarta : EGC. N. Jakarta : Djambatan. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah.Priharjo. (2007). Jakarta : EGC. Perawatan Nyeri. A. Berhasil Mengatasi Nyeri. Ramali.edisi-2. Shone.