LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. goresan. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. jatuh. Nyeri dapat bersifat protektif. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. PENDAHULUAN 1. 2000). Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Oleh karena itu. 2. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. seperti pada nyeri kronik. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri.A. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. kecepatan sensasi. dan letak (Corwin. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. . Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. b.

Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. bradikinin. neuro traumatik. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. . 3. 2008). Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. 2007). Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. kimia.B. 2005). d. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. TINJAUAN TEORI 1. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. c. asetilkolin dan prostaglandin. 2005). 2. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi.

endorfin. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Tanda Dan Gejala a. serotonin. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. dan kimia. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. 5. c. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. suhu. b. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. d. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. moderat. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . Rangsangan ini dapat berupa fisik.4.

c) Vasokonstriksi perifer. pengukuran dengan tehnik ini juga . Sesak Nafas. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Namun. Menggeletukkan gigi. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. Menangis. Ketegangan otot. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. 6. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. menghilangkan nyeri). Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. aktivitas perhatian. Imobilisasi.

Skala analog visual (VAS) d. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. Menurut smeltzer. S. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. . b. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. 2007).C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis.

dapat diukur. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. dapat djelaskan. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. dapat mengikuti perintah dengan baik. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Kimia. dapat mendeskripsikannya. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. Menyeleksi terapi yang cocok d. dapat menunjukkan lokasi nyeri. . Menetapkan data dasar b. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. tidak dapat mendeskripsikannya. Pathway Injury Fisik.menyeringai. memukul. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. 7. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. Ekspresi klien terhadap nyeri.

maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. c. seberapa sering nyeri kambuh. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. deskriptif. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. analog visual. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. Klien ditunjukkan skala ukur. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Skala ukur bisa berupa skala numeric. Apabila akut. skala ukur. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. b. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. persisten atau terbatas.

Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). muntah. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. gelisah.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. seperti mual. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. keinginan untuk miksi dll. 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. d. konstipasi. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada.

Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. gerakan tubuh. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. ekspresi wajah. 9. dan interaksi sosial. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. . perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri.

10. terapeutik untuk 2. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. d. c.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. prognosis. injury. nyeri.b. kerusakan jaringan. faktor intensitas nyeri.  Mengurangi nyeri. mengetahui frekuensi. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. berpakian/berdandan. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang.  Pasien karakteristik.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. e. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. kualitas.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. Gangguan mobilitas fisik b. mandi/higiene. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. f. tindakan.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan .d cedera jaringan sekitar daerah injury. Deficit self care : makan. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. gangguan peredaran darah. klien.

 Kolaborasi dengan pasien. Proses dan Praktik.. Potter. Edisi 6. L. Guyton. Priharjo. Jakarta : EGC. Berhasil Mengatasi Nyeri. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Jakarta : EGC. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. (2005). R (1993).. Edisi 11. (2000) Buku Saku Patofisiologi. A. (1997). Jakarta : Djambatan. N.edisi-2. S. (2007). (2000). Jakarta : EGC. Shone. Perawatan Nyeri. J. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Elizabeth J. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. Jakarta : EGC. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Fundamental Keperawatan Konsep. & Wilson. Jakarta : EGC. .  Nyeri dapat segera tertangani. Jakarta : Arcan. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Price. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. Philadelphia : NANDA International. Jakarta: EGC. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. & Hall. Tamsuri. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. A. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. (1995). A.. Volume 1. Jakarta : EGC. Daftar Pustaka Corwin. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. NANDA.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. Ramali. Syaifuddin.

Jakarta : Djambatan. (1997). A. R (1993). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Jakarta : Arcan. N. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Perawatan Nyeri.Priharjo. Syaifuddin. Tamsuri.edisi-2. (2007). Berhasil Mengatasi Nyeri. A. Ramali. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Shone. Jakarta : EGC. . Jakarta : EGC. (2000). Jakarta : EGC. (1995).