LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

dan letak (Corwin. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. jatuh. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. 2. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. Nyeri dapat bersifat protektif. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien.A. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. kecepatan sensasi. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. goresan. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. 2000). Oleh karena itu. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. b. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. seperti pada nyeri kronik. . PENDAHULUAN 1.

zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin.B. 2005). 2005). Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). 2007). Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. c. asetilkolin dan prostaglandin. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. kimia. . thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. 2. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. d. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. 3. bradikinin. TINJAUAN TEORI 1. 2008). neuro traumatik. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh.

Tanda Dan Gejala a. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. serotonin. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. d. 5. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . c. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. dan kimia. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Rangsangan ini dapat berupa fisik. suhu. endorfin. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. b. moderat.4.

c) Vasokonstriksi perifer. Namun. aktivitas perhatian. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Imobilisasi. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. 6. Ketegangan otot. menghilangkan nyeri). peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. Menggeletukkan gigi. Menangis. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Sesak Nafas. pengukuran dengan tehnik ini juga .

Menurut smeltzer. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 2007). Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c.C bare B. b. S.G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala analog visual (VAS) d. .

. tidak dapat mendeskripsikannya. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Menetapkan data dasar b. dapat menunjukkan lokasi nyeri. memukul. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. dapat djelaskan. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. dapat diukur. 7. dapat mendeskripsikannya. dapat mengikuti perintah dengan baik. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan.menyeringai. Kimia. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. Ekspresi klien terhadap nyeri. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Pathway Injury Fisik. Menyeleksi terapi yang cocok d.

menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. persisten atau terbatas. analog visual. seberapa sering nyeri kambuh. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. c. Skala ukur bisa berupa skala numeric. Apabila akut. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. b. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. skala ukur. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. deskriptif. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klien ditunjukkan skala ukur.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan.

6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. keinginan untuk miksi dll. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. gelisah. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. seperti mual. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. konstipasi. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. d. muntah.

Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. gerakan tubuh. dan interaksi sosial. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. ekspresi wajah. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. 9. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. . Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri.

d. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. berpakian/berdandan. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. c.  Mengurangi nyeri. mengetahui frekuensi. nyeri. injury. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. 10.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . klien. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. e. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. Gangguan mobilitas fisik b.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. Deficit self care : makan. f. prognosis. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. gangguan peredaran darah. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1.b.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. mandi/higiene. tindakan. kualitas.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. kerusakan jaringan. faktor intensitas nyeri. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas.  Pasien karakteristik.d cedera jaringan sekitar daerah injury. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. terapeutik untuk 2.

Shone. Jakarta : EGC. (2005).. Price. Volume 1. Philadelphia : NANDA International. J. Potter. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Arcan. Jakarta : EGC. Edisi 11.. Jakarta : EGC.. L.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. Guyton. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. (2000) Buku Saku Patofisiologi. (2000). . Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. Fundamental Keperawatan Konsep. Jakarta : EGC. & Hall. Priharjo. (1997). S. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. R (1993). Pemenuhan Aktivitas Istirahat. N. (2007). Jakarta: EGC. Berhasil Mengatasi Nyeri. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. A. Ramali. NANDA. Perawatan Nyeri. Edisi 6. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. A.  Nyeri dapat segera tertangani. & Wilson. (1995). Proses dan Praktik. A. Jakarta : Djambatan.edisi-2. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Tamsuri. Syaifuddin. Elizabeth J. Daftar Pustaka Corwin.  Kolaborasi dengan pasien. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah.

A. Jakarta : Arcan. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Tamsuri. A. Shone. R (1993). Jakarta : EGC. (2007). Jakarta : Djambatan. Jakarta : EGC. . N. Berhasil Mengatasi Nyeri. (1995). (1997). Pemenuhan Aktivitas Istirahat. (2000). Jakarta : EGC. Perawatan Nyeri.Priharjo.edisi-2. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Syaifuddin. Ramali.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful