P. 1
Laporan Pendahuluan Vulnus Laseratum

Laporan Pendahuluan Vulnus Laseratum

|Views: 4,487|Likes:
Published by fitriasih

More info:

Published by: fitriasih on Dec 20, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/03/2015

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

2. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. PENDAHULUAN 1. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. seperti pada nyeri kronik. Oleh karena itu. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a.A. . dan letak (Corwin. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. Nyeri dapat bersifat protektif. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. goresan. 2000). dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. kecepatan sensasi. b. jatuh.

Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. 2008). Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. 2. bradikinin. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. neuro traumatik. kimia. 3. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. TINJAUAN TEORI 1. 2007). . Menurut International Association for The Study of Pain (IASP).B. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. c. 2005). asetilkolin dan prostaglandin. 2005). d. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi.

dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate .4. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. d. dan kimia. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. 5. serotonin. Rangsangan ini dapat berupa fisik. b. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. moderat. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. suhu. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. Tanda Dan Gejala a. endorfin. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. c. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis.

menghilangkan nyeri). Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. Namun. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Sesak Nafas. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.c) Vasokonstriksi perifer. Menggeletukkan gigi. pengukuran dengan tehnik ini juga . 6. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. Ketegangan otot. aktivitas perhatian. Menangis. Imobilisasi. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda.

Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. 2007). S. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. Skala analog visual (VAS) d. Menurut smeltzer.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri.G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. b. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis.C bare B. .

Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. . Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. 7. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Menetapkan data dasar b. tidak dapat mendeskripsikannya. dapat mengikuti perintah dengan baik. Ekspresi klien terhadap nyeri. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dapat diukur. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. dapat djelaskan. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Pathway Injury Fisik. memukul. Kimia. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. dapat mendeskripsikannya.menyeringai. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Menyeleksi terapi yang cocok d. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi.

skala ukur. Apabila akut. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. b. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Klien ditunjukkan skala ukur. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. c. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. seberapa sering nyeri kambuh. Skala ukur bisa berupa skala numeric. analog visual. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. persisten atau terbatas. deskriptif. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik.

Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. muntah. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. gelisah. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. d. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. seperti mual. konstipasi. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. keinginan untuk miksi dll. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri.

karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. gerakan tubuh.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. dan interaksi sosial. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. ekspresi wajah. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. 9. .

perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. Deficit self care : makan. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. kerusakan jaringan. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien.d cedera jaringan sekitar daerah injury. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. tindakan. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat.b. 10. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . klien. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. c. nyeri.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. Gangguan mobilitas fisik b. faktor intensitas nyeri. prognosis. mengetahui frekuensi.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul.  Pasien karakteristik. kualitas.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. mandi/higiene. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. e. gangguan peredaran darah. f. terapeutik untuk 2. berpakian/berdandan. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. d.  Mengurangi nyeri. injury.

  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. Guyton. Perawatan Nyeri.  Kolaborasi dengan pasien. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. & Hall. Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : EGC. A. L.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. A. (2000). (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. NANDA. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Konsep dan penatalaksanaan nyeri.. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Shone.. Jakarta : EGC. Daftar Pustaka Corwin.  Nyeri dapat segera tertangani. . Jakarta : Djambatan. Philadelphia : NANDA International. Jakarta : Arcan.edisi-2. Potter. (1995). Ramali. S. Edisi 11. N. Proses dan Praktik. Jakarta: EGC.. Syaifuddin. R (1993). Fundamental Keperawatan Konsep. Jakarta : EGC. J. Jakarta : EGC. Price. A. & Wilson. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. (2007). (2000) Buku Saku Patofisiologi. (1997). dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. (2005). (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 6. Tamsuri. Elizabeth J. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Volume 1.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. Priharjo.

Ramali. A. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : Djambatan. Jakarta : EGC. (1995). Berhasil Mengatasi Nyeri. Syaifuddin. Jakarta : Arcan. (1997). (2000). (2007). Tamsuri. Jakarta : EGC.edisi-2. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Perawatan Nyeri. R (1993). Shone. Konsep dan penatalaksanaan nyeri.Priharjo. Jakarta : EGC. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. N. . A.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->