LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. kecepatan sensasi. b. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial.A. Oleh karena itu. seperti pada nyeri kronik. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. 2000). Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. goresan. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. jatuh. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. Nyeri dapat bersifat protektif. PENDAHULUAN 1. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. . Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. dan letak (Corwin. 2.

2005). Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. bradikinin. 2005). Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. asetilkolin dan prostaglandin. 2007). neuro traumatik. 2. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. TINJAUAN TEORI 1. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. 3. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. c. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). d. 2008). kimia.B. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. . thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall.

dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. serotonin.4. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. endorfin. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. b. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . moderat. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Tanda Dan Gejala a. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. d. c. dan kimia. suhu. 5. Rangsangan ini dapat berupa fisik.

pengukuran dengan tehnik ini juga . Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. 6. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Imobilisasi. aktivitas perhatian. Ketegangan otot. Menangis. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Menggeletukkan gigi. Namun.c) Vasokonstriksi perifer. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. menghilangkan nyeri). Sesak Nafas. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

Menurut smeltzer. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. Skala analog visual (VAS) d. S. 2007). b. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c.C bare B. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. .

Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. . dapat diukur. memukul. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. dapat djelaskan. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan.menyeringai. Menyeleksi terapi yang cocok d. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. dapat mendeskripsikannya. dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. tidak dapat mendeskripsikannya. Menetapkan data dasar b. 7. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Kimia. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Ekspresi klien terhadap nyeri. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Pathway Injury Fisik. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c.

b. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. skala ukur. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. c. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Klien ditunjukkan skala ukur. Apabila akut.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. analog visual. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. seberapa sering nyeri kambuh. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. persisten atau terbatas. deskriptif. Skala ukur bisa berupa skala numeric. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa .

7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). seperti mual. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. d. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. keinginan untuk miksi dll. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. konstipasi. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. muntah. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. gelisah.

perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. ekspresi wajah. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. dan interaksi sosial. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. 9. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. . gerakan tubuh.

Gangguan mobilitas fisik b. terapeutik untuk 2. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. f. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. berpakian/berdandan. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1.  Mengurangi nyeri. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien.  Pasien karakteristik. tindakan. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. kualitas. prognosis. Mengontrol nyeri meliputi lokasi.b.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. nyeri. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. e.d cedera jaringan sekitar daerah injury. gangguan peredaran darah.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. injury. mengetahui frekuensi. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. 10. klien. mandi/higiene. Deficit self care : makan. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. kerusakan jaringan. d. faktor intensitas nyeri. c.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan .

Jakarta : Arcan. A. & Hall. A. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. R (1993). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Elizabeth J. Potter. Edisi 6. & Wilson. Perawatan Nyeri. Fundamental Keperawatan Konsep. Jakarta : EGC. (1995).. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. Syaifuddin. Priharjo. Shone. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. (1997). Volume 1. Jakarta : Djambatan. Jakarta : EGC. S. NANDA. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Daftar Pustaka Corwin. Edisi 11. Konsep dan penatalaksanaan nyeri.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali.. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. N. Jakarta: EGC. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.edisi-2. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. J. (2000).  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Ramali. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Jakarta : EGC.  Nyeri dapat segera tertangani. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. (2000) Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Tamsuri. Philadelphia : NANDA International. (2005). A. Jakarta : EGC. Guyton. (2007).  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang.. Jakarta : EGC. Price.  Kolaborasi dengan pasien. . Proses dan Praktik. Berhasil Mengatasi Nyeri. L.

Ramali. Tamsuri. Shone. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. Jakarta : Arcan. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : Djambatan. Jakarta : EGC. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Berhasil Mengatasi Nyeri. (2007). A. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Perawatan Nyeri. Syaifuddin. R (1993). (2000). N.Priharjo. . (1997).edisi-2. A. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. (1995).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful