1

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

2

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Program Pada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Akademi 2010/2011

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada klien Tn ” S ” dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong ”. Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis dalam penyusunan Laporan Akhir ini. 2. Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong beserta staf yang telah memberikan izin pengambilan data guna

menyelesaikan Laporan Akhir 3. Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan penyusunan Laporan Akhir 4. Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.

4

5. Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir. 6. Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan dan Do’a yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. 7. Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang. Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang keperawatan.

Sakra,

Desember 2010

Penulis

5

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL DEPAN.....………………………………………… i HALAMAN SAMPUL DALAM…………………………………………… ii HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………………… ii HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………… iii KATA PENGANTAR……………………………………………………….iv DAFTAR ISI .................................................................................................... vi DAFTAR TABEL……………………………………………………………vii DAFTAR GAMBAR………………………………………………………..ix DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………x DAFTAR ISTILAH………………………………………………………….xi BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .......................................................................... 3 C. Metode Penulisan ......................................................................... 4 D. Sistematika Penulisan .................................................................. 4 BAB 2 TINJAUAN TEORITIS ..................................................................... 6 A. Konsep Dasar Cidera Kepala ....................................................... 6 1. Pengertian ............................................................................. 6 2. Anatomi Fisiologi persarafan ................................................ 7 a. Anatomi persarafan ......................................................... 7 b. Fisiologi Persarafan ...................................................... 13

6

3. Etiologi ................................................................................ 15 4. Patofisiologi Cidera Kepala ................................................. 15 5. Klasifikasi Cidera Kepala .................................................... 18 6. Pathways…………………………………………………...19 7. Tanda dan gejala…………………………………………...20 8. Pemeriksaan Penunjang……………………………………20 9. Penatalaksanaan……………………………………………21 10. Komplikasi…………………………………………………30 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala 1. Pengkajian ........................................................................... 32 2. Diagnosa Keperawatan ......................................................... 42 3. Rencana Keperawatan .......................................................... 43 4. Implementasi ........................................................................ 48 5. Evaluasi ................................................................................ 48 BAB 3 TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian ……………………………………………………51 2. Diagnosa Keperawatan ………………………………………62 3. Intervensi Keperawatan ……………………………………...65 4. Implementasi Keperawatan ………………………………….70 5. Evaluasi ………………………………………………………79 BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan …………………………………………………..88 2. Saran …………………………………………………………90

88 .2 Diagnosa Keperawatan………………………………………….7 DAFTAR TABEL Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan………………………………………43 Tabel 2.62 Tabel 2.4 Implementasi Keperawatan…………………………………….5 Evaluasi Keperawatan…………………………………………...1 Pengkajian………………………………………………………51 Table 2.88 Tabel 2.

8 DAFTAR GAMBAR Gambar 1.8 .1 Anatomi Otak…………………………………………………..

9 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiarn 2 Lampiran 3 Surat Izin Pengambilan Data Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir .

TIK ( Tekanan intracranial ) : Hasil dari sejumlah jaringan otak. CT Scan ( Computed Temografhy ) : Mengidentifikasi adanya hemoragik menentukan ukuran ventrikuler dan pergeseran jaringan otak. dan cairan serebrospinal CSS di dalam tengkorak pada saat satuan waktu.007.10 DAFTAR ISTILAH MRI ( Pencitraan resonans magnetic ) : Alat untuk mendapatkan gambaran daerah yang berbeda pada tubuh. CSS ( Cairan serebrospinal ) : Cairan berwarna yang berisi dan tidak 1. dengan berat diproduksi didalam ventrikel dan di sekitar otak dan medulla spinalis melalui system vaskuler. volume darah intracranial. EEG ( Elektroensefalografi ) : Uji yang bermanfaat gangguan untuk kejang mendiagnosis seperti epilepsi .

6 % ) pasein laki-laki. Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat setiap bulannya.4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba. Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi. Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang berat ( contusio cerebri ).Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien. Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). adanya kepadatan penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalulintas.1 Latar belakang masalah Pada era globalisasi yang pesat saat ini.11 BAB 1 PENDAHULUAN 1.R.Nettina. Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD Dr. serta edema serebral disekitar jaringan otak.( Sandra M.2001). terdiri dari 141 ( 27. .

3 % ) pasien laki-laki. penyembuhan ( kuratif ). pada tahun 2009 pasien yang meninggal dunia sebanyak 13 orang.12 Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien. perdarahan otak. dampak dari cedera kepala dapat mengakibatkan penurunan kesadaran. terdisi dari 104 ( 18. maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosiospiritual. terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki. baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun kolaboratif. pemuliahan( rehabilitative ). pada tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang. benda tumpul. peningkatan kesehatan ( promotif ). Pada tahun 2010 dari bulan januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien.7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81. perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif dari petugas kesehatan. Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. bahkan kematian. upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul . benda tajam. terutama dalam upaya perawatan dan penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya kesehatan melalui pencegahan ( preventif ). Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat mengancam jiwa. maupun akibat kekerasan.

Melakukan pengkajian pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. 1. b.2 Tujuan penulis 1. d. c. .2. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera kepala sedang. sedangkan penambahan wawasan kuratif dan rehabilitative melalui dalam memberikan asuhan perawat keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala yang dapat mengancam jiwa.1 Tujuan umum : Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan proses keperawatan sesuai standar 1.2 Tujuan khusus : Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut : a. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” cedera kepala sedang dengan benar. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.13 maupun tajam.2.

14 e. komplikasi.3. BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang anatomi fisiologi sitem persyarafan. pemeriksaan penunjang. patofisiologi. etiologi.4. f. penatalaksanaan. Soedjono Selong 1.3. dan konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri . tanda dan gejala. Tempat dan waktu 1.3. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. maka penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut : BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah. tujuan penulisan yang ingin di capai. 1. tempat dan waktu serta sitematika penulisan. R.2 Tempat Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr.1 Waktu Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06 Juni 2011 1. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. Sistematika penulisan Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini.

Evaluasi. Diagnosa keperawatan. perencanaan keperawatan. diagnosa keperawatan. BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian.15 dari pengkajian. . BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran. Intervensi keperawatan. implementasi keperawatan. dan evaluasi keperawatan. Implementasi.

tidak terjadi kerusakan structural. Kontusio. paling sering hanya beberapa menit saja.2000 ). juga terjadi perdarahan walaupun sedikit. jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah tulang tengkorak atau tertembak. terjadi kerusakan otak yang lebih serius. Gejalanya berupa pingsan yang lama ditambah dengan gangguan neurologis lain. . Laserasi. perdarahan biasanya hebat menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak. Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang menimbulkan berbagai derajat kerusakan. juga timbul oedema otak.16 BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Konsep Dasar Penyakit 2.1 Pengertian Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer. gejalanya berupa pingsan kurang dari 24 jam.1. yaitu: Konkusio.

dan kompleks. ( http://webcache. Bagian ujung akson mengalami sedikit pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps. dan mengendalikan interaksi antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya.( Lorrance Mc Carty Wilson. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu atau beberapa tonjolan.00 ) Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). Anatomi persarafan Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan . . Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba.2 Anatomi dan Fisologi a.Nettina.( Sandra M.googleusercontent. Dendrite adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel.1.com: Selasa Tanggal 14 Desember jam 19. tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ). mengatur. 2.2001).2005 ) Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari neuron. serta edema serebral disekitar jaringan otak. sangat khusus. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi.17 Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala. Tonjolan yang tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson. sistem saraf ini mengkoordinasikan.

Susunan saraf pusat a) Otak Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat. Gambar 1.googleusercontent. Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.00 ) . bagian dari saraf central yang terletak di dalam rongga tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi.1 Anatomi otak ( http://webcache.18 Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung akson. 1.

Cerebrum Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum. Pada daerah basal cekungan dalam ini terdapat korpus kalosum. Lobus parietalis Area sensorik umumnya dilobus parietalis meneriam impuls yang berasal dari reseptor . Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus yang mempunyai nama yang sama dengan tulang tengkorak yang melingkupinya. yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan oleh fisura longitudinalis. lobus paritalis. terdapat motorik yang membangkitkan impuls untuk pergerakan volunteer. suatu pita yang tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan hemisfer kanan dan kiri. Lobus frontalis Didalam lobus frontalis. b). Dengan demikian.19 Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu : 1. lobus temporalis. a). Area motorik kiri mengatur pergerakan sisi kanan tubuh. dan lobus oksipitalis. dan area motorik kanan mengatur pergerakan sisi kiri tubuh. masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis.

d) Lobus oksipitalis Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus optikus ( pengelihatan ) menuju area visul. Impuls dari kuncup pengecap melintas menuju area pengecap. tentorium serebelum. ( Valerie C. Cerebelum Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah dari hemisfer serebral. c). lipatan dura meter. 2006 ) 2. keseimbangan.20 dikulit dan merasakan serta menginterprestasi sensasi kutaneus tersebut. Scanlon Tina Sanders. . Fungsi cerebelum pada umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan–gerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna. Lobus temporalis Menerima input dari reseptor yang ada dibagian dalam telinga untuk pendengaran. yang tumpang tindih antara lobus parietalis dan temporalis.

a) Nervus I ( olfaktorius ) Saraf yang berfungsi untuk penciuman. pons dan medulla oblongata. d) Nervus IV ( trochlearis ) Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar. Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth. Bagianbagian batang otak terdiri dari otak tengah. c) Nervus III ( okulomotorius ) Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata. gigi dan meningen. 2001 ). e) Nervus V ( trigeminus ) Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala. b) Nervus II ( optikus ) Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori khusus. f) Nervus VI ( abdusen ) Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ).21 3. mulut. bagian dalam hidung. . Batang otak Batang otak terletak pada fossa anterior.

i) Nervus IX ( glassofaringeus ) Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi. 2. k) Nervus XI ( accesorius ) Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi kepala. denyut jantung. berbicara. ialah saraf pendengaran dan saraf keseimbangan. l) Nervus XII ( hypoglosus ) Berfungsi untuk pergerakan lidah. peristaltik usus. menelan. Saraf somatik Saraf otonom . h) Nervus VIII ( statoakustikus ) Saraf ini terdiri dari dua komponen.22 g) Nervus VII ( facialis ) Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau mmik. sensasi tenggorokan laring dan visera. sensasi tenggorokan dan tonsil. 4. pengecapan ( sepertiga lidah posterior ). Susunan saraf tepi ( perifer ) 1. j) Nervus X ( vagus ) Berfungsi untuk menelan.

Neuron parasinaps adalah neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps.23 a. Patofisiologi2005). Celah sinapstik antar dua neuron. Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh. Pertemuan diantara dua neuron atau efektor disebut sinaps. Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain. Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik. Price dan Lorraine M. Susunan saraf simpatis b. Susunan saraf para simpatis b. Impuls neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron. Wilson. . Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik transmisi saraf. Fisiologi sistem persarafan Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A. Komponen listrik dari transmisi impuls disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut (terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor).

Bila membran mengalami depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran dengan influks natrium secara mendadak. pada kadar natrium ekstra sel yang tingi. dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan. Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi membran sel. depolarisasi cepat. Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu fenomena “ tuntas atau tidak sama sekali ” dan bukan sebagai respon bertahap. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung ( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah . Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak sanggup meneruskan impuls saraf jika rangsangan menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan permeabilitas ion natrium. neuron itu dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolarisasi.24 Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium intra sel yang rendah. maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan terhambat. Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap ion kalium.

1. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya. 2. Trauma benda tajam atau trauma tumpul e.1.2000 ). cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat diperas. Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia 2. Pada membran post sinapstik setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps. Apakah potensial aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya.4 Pathofisiologi Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen : otak. Cedera akibat kekerasan d. Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. ( Arif Mansjoer.3 Etiologi b. Kecelakaan lalu lintas c.25 sinapstik. Otak tengah terletak pada hiatus dari . Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum.

membungkuk dan terlentang. Bila fase kompensasi terlewati. tekanan intrakranial meningkat. bisa dengan hemiparesisi sisikontralateral massa. Akhirnya fungsi batang otak berhenti. nadi . serta refleks batang otak hilang. perjalanan klinik dapat diprediksi. tekanan darah merosot. dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. Oleh karena hal-hal tersebut. untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara tajam. kemudian mulai mengantuk. Pupil sisi massa berdilatasi. dan bergeser kekanan pada pasien hipertensi dan sebaliknya). Kompensasi atas terbentuknya lessi intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas kompensasi. Kompresi atau pergeseran batang otak berakibat peninggian tekanan darah. pupil tidak bereaksi dan berdilatasi.26 tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg (untuk pasien normotensif. sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. Dibawah 50 mmHg ADO berkurang bertahap. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal yang meninggikan TIK seperti batuk. Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma. sangat penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan darah pasien sebelumcedera). Otoregulasi dapat terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara linear terhadap tekanan darah. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif.

Sisanya hanya dua gejala.00 ) . kecuali edema papil. Triad klasik nyeri kepala.googleusercontent. edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. ( http://webcache. Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya. TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK. Edema otak yang terjadi oleh sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19. Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya gejala.27 lambat. respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti. banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat TIK sendiri.Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. Dua jenis cedera otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO dapat menurunkan tingkat kesadaran. Pada kenyataannya. Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan.

( Arif Mansjoer. Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter a. ( Arief Mansjoer. b. keparahan dan morfologi cidera. cidera aksonal difus. basisi : dengan / tanpa : GCS 3-8 kebocoran cairan cerebrospinal. 2000 ) . Berat 3. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya) 2.28 Klasifikasi Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil ) Kecepatan rendah ( terjatuh. terbuka / tertutup. difusi: konkusi ringan.dipukul ) b. 1. Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. GCS ) 14-15 b. Lesi intra cranial : fokal : epidural. depresi / non depresi. subdural. konkusi klasik. Morfologi a. intra cerebral . 2000 ). Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum. Keparahan cedera a. Sedang : GCS 9-13 c. dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII.

googleusercontent. Laserasi Ggn Autoregulasi Aliran darah keotak Kerusakan Sel Otak rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD Tek. Darah pulmonalis Tek.00 ) . Hidrostatik Stress katakolamin sekresi asam lambung O2 ggnmetabolisme Mual. Pem.5 Pathways Cedera Kepala Tulang Otak Cedera Otak Primer Cedera Otak Skunder Kontusio.com: SelasaTanggal 14 Desember Jam 19.1.29 2. Muntah Asupan Nutrisi Kurang Asam laktat Oedem otak kebocoran cairan kapiler Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ggn perfusi jaringan Cerebral Oedema paru cardiac out put Difusi O2 terhambat Gggn perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Gangguan pola nafas ( http://webcache.

Pupil edema e.6 Tanda dan gejala a. Dilatasi pupil ipsilateral f.30 2. EEG ( Elektroensepalogram ) d. nyeri kepala c. CT-Scan b. .1.1. peningkatan suhu. Pada servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ). Pemeriksaan tulang belakang: deformitas. MRI ( Magnetik Resonance Imaging ) c. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19. ( http://webcache. Jangan banyak manipulasi tulang belakang. Mual dan muntah d. pembekakan . penurunan tingkat kesadaran b.googleusercontent. nyeri tekan.00 ) 2.200 ). gangguan gerakan ( terutam leher ). e. ( Arief Mansjoer.7 Pemeriksaan penunjang a.

pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. ambil darah vena untuk . Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. pasang guedel bila dapat ditolerir. c. selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks. lepaskan gigi palsu. pneumotoraks nadi. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau tidak. b.jika tensif. hemopneumotoraks. Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada. jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas. Pasang alur intravena yang besar.31 2.8 Penatalaksanaan 1.1.Pasang oksimeter dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. bila pasien harus diintubasi. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal a. tersedia. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen Jika pasien bernafas spontan. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia.

laserasi. Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah ) a. dan analisis gas darah arteri. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat . dan hiperkapnia memperburuk cedera kepala. Pasien dapat menderita abrasi. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing e. dan orientatif ) b. elektrolit. hipoksia. Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera kepala. Menilai tingkat keparahan 1. atentif. Berikan larutan koloid.32 pemeriksaan darah perifer lengkap. Keadaan hipotensi. d. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang d. glukosa. atau hematoma kulit kepala f. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. e. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi) c. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. ureum. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati.

Spontan 6. hemotimpanum. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle. Penurunan derajat kesadaran secara progresif c. Muntah e.disorienasi tempat dan waktu 3. latergi.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale.Dengan 5.33 2. atau stupor ) b. GCS ) Respon motorik terbaik (M) 4.fleksi abnormal 2.orientasi baik dan sesuai 4. 2001 ) Buka mata (E) Respon verbal terbaik (V) 5.Tidak reaksi 3. Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang ) a. Kejang 3. Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma ) b. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi.ekstensi abnormal 1.menghindar nyeri 1. otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari hidung ) f.melokalisir nyeri rangsangan nyeri 4.mengikuti 3. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural ) c.Dengan perintah perintah 2. Amnesia pasca-trauma d. Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat ) a.Tidak ada gerakan ( Brunner & Suddart.mengerang 1.tidak ada suara . Tanda neurologis fokal d. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi karanium Tabel 1.bicara kacau 2.

lakukan prosedur berikut : 1. dan kreatinin. kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal. lateral.9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis. dan larutan lain tidak menambah edema serebri. Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal ( NaCl 0. Lakukan pemeriksaan: hematokrit. ureum. lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi anteroposterior. 2. masa protrombin atau masa tromboplastin parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu. kimia darah: glukosa. periksa darah perifer lengkap. trombosit. dan odontoid ). b.34 2. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher. . Pedoman Penatalaksanaan a. Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat.

harus dievaluasi adanya: 1. 4.35 c. Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30 meni. dan pneumosefalus d. 5. Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan. Pasien dengan cedera kepala ringan. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian .Hipokapnia berat ( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri 3. Elevasi kepala 30 derajat Hiperventilasi: mandatorik intubasi dan dengan berikan kecepatan venlilasi 16-20 intermiten kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg. Hematoma epidural Darah dalam subaranoid dan intraventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema serebri Obliterasi sisterna perimesensefalik Pergeseran garis tengah Fraktur cranium. lakukan tindakan sebagai berikut: 1. 2. 3. 7. sedang. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi. 6.Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. karena CT Scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. cairan dalam sinus. 2. berat.

cedera kepala terbuka. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut: 1. hematoma. Foto servikal jelas normal 3.36 yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4. atau kesadaran menurun Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal . Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama. agitasi. dengan intruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan Kriteria perawatan di rumah sakit: 1. 5. dan faktur impresi > 1 diploe ) 3. Penatalaksanaan Khusus a. Konfusi. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan 2. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental dan gaya berjalan ) dalam batas normal 2. Pasang kateter Foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar. 3.

1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma intracranial yang berat ). Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak (komosio). cedera kepala berat seyogyanya Penatalaksanaan dilakukan diunit rawat intensif. . atau tekanan intracranial yang meningkat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi dirumah. Intoksikasi obat atau alkohol Adanya penyakti medis komorbid yang nyata Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien dirumah. dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi. tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. Jika ada indikasi. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera. mual. pusing atau amnesia. b. orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal. 6. tidak perlu dirawat. hipotensi.37 4. meskipun terdapat nyeri kepala. muntah. Resiko timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. 5.

pemantauan paling baik dilakukan dengan keteter arteri. pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas.45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri. b. Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepal akut. parameter ventilasi harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100 mmHg. Hipotensi dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri. c.38 a. Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salain 0. bila memungkinkan d. Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya. Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau hipertensi ). . maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi ( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan skor GCS < 8. Jika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi.

Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2 perawatan ) f. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat . Jika pasien tidak menderita kejang. h. kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 % menjadi 4 % pada pasien dengan perdarahan tidak intracranial traumatik. fenitoin harus dihentikan setelah 7-10 hari. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik. Pemberian fenitoin mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian hari. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena. g. Kadar fenitoin harus dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan hipermetabolisme fenitoin.39 e. dengan keperluan 50-100 % lebih tinggi dari normal. Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan bila perlu. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin.

Heparin 5. 2.40 meningkatkan resiko infeksi.( Arif Mansjoer. Untuk itu. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa. dan komplikasi lain.9 Komplikasi a. bahkan dengan adanya perdarahan intracranial.1. Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli paru.000 unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama. i. Peningkatan pada tekanan darah . Edema Pulmonalis Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah edema paru. steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama 48-72 jam ). hiperglikemia. 2000 ). Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan adanya Refleks Cusihing.

Kebocoran Cairan Serebrospinal Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari telinga atau hidung. Kejang Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala selama fase akut.1996 ) . Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang adalah terapi obat. c.41 simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada peningkatan TIK. Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrous dari tulang temporal. ( Hudak. Diazepam merupakan obat yang paling banyak dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena. b.

42 2. 1999 ) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. teknik. rencana tindakan keperawatan. ( Marilynn E. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. dan preventif perawat kesehatan. diagnose keperawatan. Doenges.2001 ) Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek.2001 ) . rehabilitasi. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.1 Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ( Nursalam. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu.2.( Nursalam. 2.

Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. alamat. b. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. pekerjaan.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. pendidikan.43 Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. agama/suku bangsa. golongan darah. Identitas a. bahasa yang digunakan. . pendidikan. hubungan dengan klein. jenis kelamin. 2. penghasilan. status perkawinan. status perkawinan. Identitas Klien: nama. agama/suku bangsa. jenis kelamin. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. Identitas penanggung Jawab: nama. umur. umur. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. pekerjaan.

Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). seberapa sering keluhan itu terasa. . T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?.44 2. 3. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. pusing. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. 4. kejang. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. gangguan motorik. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. bagaimana penyebarannya. skala nyeri untuk keluhan nyeri. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. sakit kepala. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. Q (quantitas): seberapa berat keluhan.

palpasi. Membuka mata dengan perintah ( 3 ) c. Respon membuka mata ( E ) a. melokalisir nyeri ( 5 ) c. b. 6. fleksi abnormal ( 3 ) e. auskultasi dan perkusi. GCS ) 1. Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) 2. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. Membuka mata dengan spontan ( 4 ) b. mengikuti perintah ( 6 ) b. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. Respon motorik ( M ) a. ekstensi abnormal ( 2 ) . BB/TB.45 5. menghindar nyeri ( 4 ) d. a. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) d.

warna kulit. orientasi baik dan sesuai ( 5 ) b. keadaan kulit kepala 2 Wajah Struktur wajah. Telinga Kesemtrisan. Pemeriksaan head to toe 1. tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. kebersihan 5. disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) c. ekspresi 3 Mata Bentuk bola mata. mengerang ( 2 ) e. bicara kacau ( 3 ) d. Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) 3. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran . Kepala dan rambut Dikaji bentuk kepala.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4 Hidung Kesemetrisan.46 f. Respon verbal ( V ) a. kesemetrisan.

Integumen Meliputi warna. Asites. tekstur kulit. Thorax Dikaji kesemetrisannya. kebersihan mulut. kesemetrisan ekspansi dada. 7. kebersihan. Leher Posisi trakea ( deviasi trachea ). ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. ada tidaknya peradangan pada gusi. Mulut dan bibir Kesemetrisan bibir. 9.47 6. perubahan bentuk dan warna pada kulit. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. mukosa. ada tidaknya suara redup pada perkusi. 10. Gigi Jumlah gigi lengkap atau tidak. 8. kebersihan. Abdomen Ada tidaknya distensi abdomen. nyeri tekan . ada tidaknya caries. dan kelembaban. turgor. kelembaban. 11.

cidera atau trauma. bingung. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. Integritas ego Gejala : perubahan (terang atau Tanda : cemas tingkah laku kepribadian dramatis) tersinggung. tahikardia yang diselingi disritmia. Ektremitas atas dan bawah Kesemetrisannya. kehilangan keseimbangan. Tanda : perubahan kesadarn. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. hemiparese. c. ataksia. . serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang ( Marilynn E. depresi dan impulsive. letargie. kuadreplegia. pergerakan dan tonus otot.1999 ) a. cara berjalan tak tegap. orthopedic. letih.48 12 . kaku. delirium. Doenges. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. ada tidaknya oedema. masalah keseimbangan. b. mudah agitasi. kehilangan tonus otot dan tonus spatik.

kehilangan sebagian lapang pandang. disfagia). tinnitus. Makanan / cairan Gejala : mual. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. f. air liur keluar. . perhatian / konsentrasi. fotopobia. muntah. baal pada ekstremitas. dan mengalami perubahan selera. diplopia.49 d. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. kewaspadaan. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). sinkope. kehilangan pendengaran. gangguan menelan (batuk. amnesia seputar kejadian. Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. pemecahan masalah. e. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). vertigo. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. perubahan status mental (oreintasi.

reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. kuadreplegia.50 deviasi pada mata. apaksia. deselebrasi. stridor. tersendak. Tanda : wajah menyeringai. merintih. kemungkinan karena konspirasi. gengaman lemah tidak seimbang. Wajah tidak simetris. hemiparese. h. . Ketidakmampuan seperti kehilangan pengideraan pengecapan. pada oleh napas (apnoe yang napas ronchi. postur kejang dekortikasi sangat atau sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. hiperventilasi). Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. gelisah. penciuman dan pendengaran. Pernafasan Tanda : perubahan diselingi berbunyi. mengi. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. tidak bisa istirahat. g.

. tonus otot hilang. ambulasi. abrasi. bicara tanpa arti. k. demam. Tanda : fraktur dislokasi. belanja perawatan. j. gangguan penglihtan. kulit aserasi. bicara berulang-ulang. tugas-tugas rumah tangga. menyiapkan makan. pengobatan. Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada perawatan diri. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. kekuatan secara umum mengalami paralysis. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. transportasi.51 i. disartria dan anomia. gangguan kognitif. gangguan rentang gerak. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). perubahan tata ruang atau fasilitas lainnya di rumah. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. 1.

2 Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi.52 2. mencegah. ( Marilynn E. membatasi.2. memfokuskan dan. perubahan metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia disritmia jantung hipolemia . 1999 ) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local atau umum pada cedera. Doenges. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. ( Carpenito. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. dan merubah. 2000 ) NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu.

53 b. Ketidak seimbangan Nutrisi. !999 ). Doenges. ( Nursalam.( Maritynn E. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen 2. .3 Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. 2001 ).2. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. lebih sedikit dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi c. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh d.

Monitor status Rasional 5 1.Reaksi pupil diatur tuk. perluasan dan perkem bangan kerusakan SSP 2.Nafas yang tidak terat ur dapat menunjuk kan lokasi adanya gangguan sereberal/ Peningkatan TIK dan memerlukan inter vensi yang lebih lanjut termasuk dukungan nafas buatan 3.Monitor.Monitor dan irama pernafasan 2.Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan .54 Tabel 2.Catat intake dan output cairan tubuh 4.Pertahankan Tingkat kesadaran hemodinamik.ben 3.2 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan 2 Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local Atau umum pada cedera.simetrifitasi Oleh saraf cranial oku pupil lomotor ( III ) dan berguna untuk menentikan apakah batang oatk masih baik 4.Tidak ada edema perifer b.ukur. neurologi dan vital sign tiap 4 jam kecenderungan pada tingkat kesa daran dan potensi peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi. perubahan metab olik ) penurunan tekanan darah/ hipoksia Rencana Tindakan Tujuan dan kreteria hasil 3 Setelah dilakukan Intervensi 4 1.Mengkaji adanya No 1 1 tindakan kepera watan selama 2x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan kreteria hasil : a.

kongesti. 5.Monitor respirasi dan status oksigen 4. 3.Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.Monitor hasil rongent 2.Posisikan pasien untuk memaksi malkan ventilasi . 4.Lakukan suction jalan nafas 5.jika pusat pernafasan tertekan. 2.Tidak ada sianosis dan dyspneu b. atau obstruksi jalan nafas yang membahaya kan oksigenasi sereb eral atau menandakan terjadinya infeksi paru.55 1 2 2 Ketidakefektifan pola nafas berhu bungan dengan pertukaran udara inspirasi dan ekspirasi 3 Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kreteria hasil : a.Melihat kembali venti lasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( seperti atelektasis atau bronkopneumonia ) 3.Pengisapan biasanya dibutuh jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri.Untuk mengidentifika si adanya masalah paru seperti. mungkin diperlukan ventilasi mekanik.Auskultasi suara pernafasan 5 1.Frekuensi perna pasan normal 4 1.Untuk mengetahui ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalanafas.

Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makanan atau mengg unakan alat bantu. fungsi organ. penyakit jantung/masalah matabolisme 3 Ketidakseimbangan nutrisi dari kebu tuhan tubuh ber hubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk meta bolisme.Kaji kemampuan klien untuk men dapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.Mencegah atau menurunkan atelektasis 1. ukuran penyakit sekarang ( trauma.Monitor kadar albumin.Mengidentifikasi defesiensi nutrisi. Hb.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nutrisi tergantung pada usia.Pertahakan jalan nafas yang paten 5 6. Adanya peningk atan BB sesuai dengan tujuan b. Setelah dilakukan tindakan keperawa tan selama 2x24 jam diharapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : a.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien .BB sesuai dengan TB c. BB. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan 3. Monitor lingku ngan selama makan 3.Tidak ada tandatanda malnutrisi 1. 4. total protein.Meningkatkan proses pencernaan dan tolera nsi pasien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat m meningkatkan kerjasa ma pasien saat makan 2.56 1 2 3 4 6. dan respon terhadap nutrisi tersebut 4.

Tingkatkan intake cairan tubuh 4.Menunjukkan prilaku hidup sehat 1.Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b.Catat perubahan BB 4 Resiko infeksi berhubungan dengan pening katan resiko masuknya organism patogen Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan kreteria hasil : a.Nic & Noc.Menurunkan kemung kinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang menambah naik 4.2008 ) .Dapat mengidentifik asikan sepsis yang selanjutnya memerlu kan tindakan segera 3. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi 3.Mengavaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 6.Timbang BB sesuai indikasi 5 5.57 1 2 3 4 5.Cara pertama untuk mengindari terjadi nya infeksi nosoko mial 2.Berikan terapi antibiotik sesuai Instruksi ( Nanda Diagnosa.Cuci tangan sebelum dan sesudah tinda kan keperawatan 2.Terapi profilaktif digunakan pada klien yang mengalami trauma ( perlukaan ).Jumlah leokosit dalam batas normal d.Kaji temperature Klien tiap 4 jam 1.Bermanfaat sebagai indicator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan perfusi jaringan 6.Menunjukan kemampuan untuk mencegah tibulnya infeksi c.

( Nursalam. kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn. analisa. ketiga revisi atau terminasi keperawatn. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “ kealpaan “ yang terjadi selama tahap pengkajian.2.2. pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. 2001 ) Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. ( Nursalam.4 Tindakan keperawatan Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. rencana tindakan. Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan. ( Nursalam. dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.5 Evaluasi keperawatn Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan. pencegahan penyakit. 2001 ) 2. dan pelaksanaan tindakan. intervensi. perencanaan.2001 ) Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian kreteria hasil.58 2. tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan. . dan dokumentasi.

A ( Analisa ) P ( Plan of care ) : Kesimpulan tentang keadaan klien : Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa/masalah keperawatan klien.59 Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan perkembangan dalam bentuk SOAPIER : S ( Subyektif ) O ( Obyektif ) : Keluhan-keluhan klien : Apa yang dilihat. b. Hal ini bias dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. dicium. diraba dan dapat diukur oleh perawat. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ( klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan ) . sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan ). Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. I ( Intervensi ) : Tindakan yang dilakukan perawat untuk kebutuhan klien E ( Evaluasi ) R ( Ressesment ) : Respon klien terhadap tindakan perawat : Mengubah rencana tindakan keperawatan yang diperlukan.

60 c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan ( kilen memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan ) .

R. SOEDJONO SELONG 1. Pengkajian a.Lenek Aikmel : Tani : Bedah : JPS : 157063 : CKS ( Cidera Kepala Sedang ) : 01 Juni 2011 : 02 Juni 2011 . S : 19 tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Sasak/indonesia : Karang Ranjong. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan Ruangan Penanggung jawab biaya No RM Diagnosa medik Tanggal masuk Tanggal dikaji : Tn.61 BAB 3 TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR.

R. .dan sembuh setelah meminum obat. 3. R : Kakak kandung : Karang Ranjong. dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22. Keluhan utama Klien mengatakan sakit kepala 2. Riwayat Kesehatan 1. karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm. klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek. Soedjono Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya.62 Keluarga yang bertanggung Jawab Nama Hub. dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya.Lenek Aikmel b. setelah mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas. dengan keluarga Alamat : Tn. Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi. dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk pilek.45 WIB.

Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu. dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.63 4. Genogram Keterangan : Laki-laki/Perempuan : Laki-laki/Perempuan meninggal : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan -------: Tinggal serumah .

Pemeriksaan fisik a. 2).0 0 C : 80 x / menit : 20 x / menit : 12 c. terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. conjunctiva tidak anemis. fungsi penciuman : klien menghirup sesuatu yang di dekatkan. Hidung : Bentuk simetris. sclera tidak ikterik. Pemeriksaan sistematis 1). Kepala : Pada kulit kepala bulat. Keadaan umum saat pengkajian Kesadaran GCS : Sedang : Composmentis : Respon motorik Respon verbal :6 :3 Respon membuka mata : 3 Jumlah b.64 5. simetris. palpebra oedema. Mata : Bentuk simetris. 3). Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan : 120/80 mmHg : 36. pupil isokor. tidak ditemukan ( rinore ). adanya perdarahan di hidung .

pergerakan dada seirama antara inspirasi dan ekspirasi.65 4). Thorak dan fungsi pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris. pendengaran klien normal. tidak di temukan adanya perdarahan di telinga ( otore ). tidak terdapat fraktur. tidak ada pembesaran vena jugularis. 7). Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru. Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih. tidak di temukan gigi ompong. mukosa bibir kering dan adanya gigi tampak kotor. tidak ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi. tidak ditemukan serumen dan perdarahan pada kanalis. Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk. Telinga : Bentuk simetris. terdapat sisa darah yang kering di sekitar mulut. ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat klien bernafas. respirasi 20 x / menit. 6). Perkusi : Terdengar bunyi sonor Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru . 5). deviasi therakea tidak ada. tidak ada refraksi otot dinding dada saat bernafas.

tidak ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.66 8). Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem. tidak sianosis.Extremitas atas dan bawah Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang. akral hangat : bunyi tympani 10). Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema. kuku kotor. tidak terdengar bunyi bruit. akral hangat. BU 12 x / menit Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak ditemukan adanya massa. tidak di temukan adanya lesi. kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4. Perkusi 9). kekuatan . Kulit Turgor kulit baik. akral hangat. pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi. Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus.tangan bagian kana terpasang infuse RL 20 tetes/menit. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Perut tampak datar. tidak terlihat benjolan atau lesi.

kaki kanan dan kiri bebas bergerak. tangan kanan terpasang infus. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien sangat berharga dalam anggota keluarganya. d. c. klien puas terhadap status keluarga.67 otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota tubuhnya baik. Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak.dan klien puas dengan perannya. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah sebagai anak. 11). dan tidak pernah dan posisinya dalam . Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya di antara anggota keluarga. klien mengatakan semua anggota tubuhnya yang dia sukai. b. Data psikologis a. tidak ada anggota tubuhnya yang dia tidak sukai. e. Peran : Klien sanggup melakukan perannya sebagai anak.

abdusen ) Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum sadar penuh. Nervus III. Nervus VII ( vasialis ) Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik. 5. Uji saraf cranial 1. 7. Nervus II ( optikus ) Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat. Nervus VIII ( akustikus ) Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya. 3.IV. klien mampu menelan makanan dan minuman. Nervus I ( olfaktorius ) Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi. okulomotorius. 6. fungsi keseimbangan tidak terkaji. . Nervus IX ( glosso pharingius ) Letak ovula berada di tengah. miosis bila cahaya menjauh. VI ( abdusen. Nervus V ( trigeminus ) Dapat mebuka mulut dengan spontan.68 dibeda-bedakan dengan anggota keluarga yang lain. 4. 2.

69 8. lidah tidak jatuh ke belakang mulut. Nervus X ( vagus ) Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan. 10. Nervus XI ( acsesorius ) Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan. klien makan sayur. pantangan makanan. d. 9. Kebiasaan sehari-hari Kegiatan Pola makan / minum Minum Keluarga klien Keluarga klien kklien Di rumah di rumah sakit mengatakan minum + 5 – mengatakan 6 gelas / hari minum 1 – 2 gelas / hari Makan Keluarga klien Keluarga klien mengatakan makan 3 x / mengatakan hanya makan hari nasi satu porsi roti sepotong dan jeruk dengan lauk pauk dan satu buah. Nervus XII ( hipoglosus ) Bentuk lidah simetris. Tidak ada bubur dan menghabiskan dalam setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya .

.00 WIB Tidur siang jarang klien lebih sering tidur tetapi kalau malam klien gelisah terbangun.00 WIB sampai dirawat menurut keluarga 05. BAB Keluarga tidak mengatakan Keluarga mengetahui mengatakan klien selama di kegiatan BAB klien rumah sakit klien belum BAB Personal hygiene Mandi Keluarga klien Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 x / hari memakai sabun mengatakan klien tidak pernah mandi selama di rawat hanya di lap oleh keluarganya 2 x / hari. Pola BAB dan BAK BAK Keluarga tidak mengatakan Keluarga klien dan sering mengetahui mengatakan BAK dalam sehari frekuensi 1x kegiatan BAK klien sebanyak 250 cc.70 Pola istirahat tidur Keluarga klien Keluarga klien selama mengatakan tidur malam mengatakan pukul 21.

2 % 4 – 10 150 – 450 L : 42 – 54 P : 36 – 48 Satuan g / dl g / dl mm / 1 jam mm / 1 jam ribu / ul ribu / ul % % 4).1 g / dl Normal L : 13 – 16 P : 12 – 14 LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 P : 9-15 Leucosit Trombosit Hematokrit : 6. Therapi Tanggal 01 juni 2011 Infus RL 20 Tetes / menit Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul .800 : 281.000 : 36.71 Sikat gigi 1 x / hari memakai sikat Selama di rawat klien gigi dan odol belum pernah menggosok gigi. Laboratorium Hasil Hb : 13. Keramas 1 x / minggu Tidak pernah 3). Data penunjang a).

muntah Asupan nutrisi kurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh .  klien tampak gelisah perdarahan. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg Tekanan intra kranial  N : 80 x / menit  Suhu : 36.72 2. DO : Kerusakan jaringan otak. oedema  kesadran somnolent cerebri  GCS : 12 ( M 6.0 0 C  RR : 20 x / menit Perubahan perfusi  Terdapat luka robek di jaringan cerebral dahi sebelah kanan  Oedem pada palpebera  Klien muntah  CRT kurang dari 2 detik DS: Keluarga klien mengatakan Cedera kepala klien merasa mual setiap makan DO : Kerusakan sel otak  Klien tampak lemah  Porsi makan setengah porsi yang telah di Stress siapkan oleh keluarganya  Bibir klien tampak kering Katakolamin sekresi asam lambung Masalah Perubahan perfusi jaringan cerebral Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mual. DIAGNOSA KEPERATAWAN Analisa Data. Data senjang Penyebab DS: Keluarga mengatakan klien Cedera kepala mengeluh kepalanya sakit dan pusing. V 3.

0 0 C. V 3. V 3. . RR : 20x/menit. Bibir klien tampak kering. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya. oedem pada palpebra.73 DS : Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan DO :  Klien tampak kesakitan  Klien tampak memegang kepalanya  Klien tampak gelisah  Skala nyeri 5 ( 0-10 )  GCS : 12 (M 6. klien muntah. klien tampak gelisah. GCS : 12 ( M 6. Cedera kepala Nyeri akut Kerusakan jaringan jaringan otak Nyeri akut Rumusan diagnosa Keperawatan a. Klien tampak lemah. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg  N : 80 x / menit 0  Suhu : 36. S : 36. E 3 ). kesadaran somnolent. N : 80 x/menit. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.0 C  RR : 20 x / menit  Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm.TD : 120/90 mmHg. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan. b.

Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C. x / menit. Klien tampak gelisah.74 c. TD : 120 / 90 mm Hg. Skala nyeri 5 ( 0-10 ). E 3). Suhu : 36. V 3. RR : 20 N : 80 x / menit. . Klien tampak memegang kepalanya. Klien tampak kesakitan. GCS : 12 (M 6.

Mengetahui tanda vital keadaan fungsi cerebral Pantau status .TD : 120/90 mmHg.75 3.Hasil dari neurologis pengkajian dapat dengan GCS mengetahui secara dini perubahan yang terjadi sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya Pertahankan . kesadaran somnolent. klien tampak gelisah.00 berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.Tidak oedem palpebra : Cedera kepala sedang : 157063 Intervensi Rasional Nama klien : Tn “ S ” Ruang : Bedah No Hari/Tggl Diagnosa Keperawatan 1 2 3 1 Jum’at Perubahan 01-6perfusi jaringan 2011 cerebral Jam 14. RM Tujuan dan kreteria hasil 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat dengan kreteria hasil : . oedem pada palpebra. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C. N : 80 x/menit. S : 36. klien muntah.. RR : 20x/menit. GCS : 12 ( M 6. E 3 ).Kesadaran klien composmetis . INTERVENSI KEPERAWATAN Dx. Medis No. V 3. 5 6 Monitor tanda.Tidak muntah .Dengan posisi posisi tidur tidur dengna dengan posisi posisi semi kepala 20powler akan 300 ( Semi melancarkan Powler ) aliran balik vena kepala sehingga mengurangi oedema dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial .GCS 15 .CRT < 2 menit .

Mengukur motorik kesadaran secara terhadap keseluruhan perintah dengan sederhana kemampuan untuk berespon terhadap rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaankesadaran .Pantau .Kaji respon .Kaji respon .Mencegah asupan dan kelebihan cairan pengeluaran yang dapat cairan menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan intra cranial . kesesuaian .Penatalaksanaan dengan dan intervensi dokter untuk selajutnya program therapy .Mengukur verbal.Kolaborasi .76 1 2 3 4 5 6 .Dalam berbicara tingkat dan menunjukan kesadaran tingkat kesadaran apakah klien sadar .Monitor .

77 1 II 2 Jum’at 01-6-2011 Jam 14.Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan .Monitor lingkungan selama makan .Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien .tota l protein.00 3 Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS. Klien tampak lemah.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia. penyakit .Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan .Meskipun proses pemulihan klien memerlukan bantuan makanan atau menggunakan alat bantu. dan respon terhadap nutrisi tersebut .BB sesuai dengan TB .Hb . 4 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : . BB. Bibir klien tampak kering.Monitor kadar albumin. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan dan menormalkan fungsi makan .Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 6 .Mengidentifikasi defesiensi nutrisi. fungsi organ. ukuran penyakit sekarang ( trauma.Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5 .

Klien tampak dengan nyeri.Ukur tanda.Dapat digunakan hasil : berkaitan sebagai hubungan . jam diharapkan klien .Catat perubahan BB .Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi III Jum’at 01-6-2011 14. pengaruh tindakan nyeriterhadap keperawatan respon tubuh selama 3x24 klien. Klien tampak kesakitan. untuk mendukung rileks derajat nyeri .Kaji faktor ( 0-10 ) yang dapat . Klien tampak memegang . nyeri .Untuk mengungkapkan nyeri klien.jantung/masalah sesuai indikasi metabolism ..Catat perubahan BB . .Mengidentifikasi memperberat penyebab dan dan cara kontrol mengurangi nyeri.78 1 2 3 4 5 6 .Skala nyeri 2 .Catat petunjuk dengan kriteria non-verbal .Timbang BB .Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan ferfusi jaringan Setelah .Mengetahui dilakukan tanda vital. kontrol nyeri . dikontrol. mengetahui nyeri derajat nyeri yang hilang/dapat dialami klien.Ijinkan klien .Menurunkan untuk berada tegangan pada posisi abdomen dan tidur yang menigkatkan rasa nyaman.Kaji keluhan .00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.

Suhu : 36. Klien tampak gelisah. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. E 3 ). 4 5 6 . RR : 20 x / menit.Luka robek di dahi sebelah kanan cepat kering . TD :120/90 mmHg.Meningkatkan kesakitan lagi kontrol nyeri relaksasi dan .00 C ranitidin injeksi .TD :120/90 dalam/relaksasi mmHg . N : 80 x /menit. V 3. GCS : 12 (M 6.Klien tidak dengan tekhnik kemampuan gelisah lagi nafas koping . .RR:20 x/menit 2x25 mg . Suhu : 36.Mengontrol nyeri .Berikan dengan cepat. Skala nyeri 5 (0-10).79 1 2 3 kepalanya.Klien tidak .Ajrakan .N :80 x/menit .0 0 C.

E4 = 15 ) .Mengukur tandatanda vital Respon hasil 5 .V3. V5.Mengkaji verbal.Keluarga klien mau ditandai dengan Keluarga lingkungan selama menjaga kebersihan klien mengatakan klien makan klien pada saat merasa mual setiap makan makan. respon II Sabtu 02-6-2011 Jam 14. Klien tampak lemah. TD : 120/90 mmHg. kesadaran somnolent. S : 36. RR : 20x/menit. klien tampak gelisah.Klien menunjukkan setengah porsi yang telah albumin.E3 ).Klien mau makan nutrisi kurang dari klien untuk walaupun sedikit kebutuhan tubuh mendapatkan nutrisi berhubungan dengan yang dibutuhkan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang . GCS : 12 ( M6. Implementasi 4 .00 dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat . oedem pada palpebra.Memantau neurologis GCS status dengan .Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar .00 C RR : 20 x/menit .Memonitor kadar . IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/tggl Diagnosa keperawatan 1 2 3 I Sabtu Perubahan perfusi jaringan 02-6-2011 cerebral berhubungan Jam 14. Bibir protein.80 4.Memonitor asupan dan pengeluaran cairan .total kadar di siapkan oleh RS.Memonitor .TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.Hb albumin.nutrisi.Hb . N : 80 x/menit.Keluarga klien mengerti dan mau mempertahankan posisi tidur klien dengan posis semi powler . terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Mengkaji kemampuan .Mepertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 ( Semi power ) . Porsi makan . klien muntah.00 Ketidakseimbangan .Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6.0 0 C.

Mengkaji nyeri klien . Skala nyeri 5 (0-10).Klien mau dapat memperberat menunjukan faktor dan mengurangi nyeri yang memberatkan terhadap nyeri yang dirasakan . 4 5 dalam batas normal . V 3.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. nyeri yang dirasakan .Mengkaji faktor yang . . klien .Klien mau menimbang BB seminggu sekali tanda. RR : 20 x / menit.Mengukur tanda vital. Suhu : 36. GCS : 12 ( M 6.Mencatat petunjuk .. N : 80 x / menit. N : 80 x / menit.TD : 120 / 90 mm Hg.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. . Klien tampak memegang kepalanya.0 0 C.0 0 C.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat . RR : 20 x / menit.Skala nyeri 2 (0-10) III Sabtu 02-6-2011 Jam 14. E 3 ). Suhu : 36.Mengajarkan cara .Menimbang sesuai indikasi BB . TD : 120 / 90 mm Hg. Klien tampak kesakitan.Mengkolaborasi .81 1 2 3 klien tampak kering.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. keluhan .Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .Klien mau menontrol nyeri melakukan tekhnik dengan tekhnik nafas nafas dalam/relaksasi dalam/relaksasi untuk mengontrol nyeri yang timbul . Klien tampak gelisah. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

82

1

2

3

4 5 - Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Mengukur tanda vital tanda- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15) - Klien mau tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar - Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

I

Minggu 03-6-2011 07.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengkaji status neurologis klien

- Mempertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Memantau asupan dan haluaran cairan

- Mengkaji verbal

respon

- Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul

83

1 II

2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

3 4 5 Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau klien mengatakan klien selama makan menjaga kebersihan merasa mual setiap di sekitar klien pada makan, Klien tampak saat makan lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Memantau kadar - Klien menunjukkan di siapkan oleh RS, Bibir albumin,total kadar albumin, klien tampak kering. protein,Hb nutrisi, Hb dalam batas normal - Mengkolaborasi - Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

III

Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengobservasi tandatanda vital.

- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengobservasi keluhan nyeri klien - Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat

- Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman,

klien pada yang

84

1 I

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 4 Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dan tingkat dengan peningkatan kesadaran klien tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan mengeluh kepalanya sakit, dokter dalam klien tampak gelisah, pemberian obat kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah - Memotivasi keluarga kanan, oedem pada klien untuk palpebra, klien muntah. mempertahankan posisi kepala klien

5 - TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Infus RL 20 Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran perawat

II

Senin 04-6-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mau makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan, Klien tampak di sekitar klien lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi - Klien mau makan di siapkan oleh RS, Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klien mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

Suhu : 36. program therafi sesuai TD : 120/90 mmHg.Infus RL 20 tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul .Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat I Selasa 05-6-2011 Jam 14. Skala nyeri 5 (0-10).Mengetahui keadaan umu klien dan GCS .TD : 120 / 90 mm Hg. Suhu : 36. GCS : 12 ( M 6.Mencatat petunjuk . klien . N : 80 x / menit.0 0 C. Klien tampak gelisah. TD : 120/90 mm Hg.Mengetahui keadaan umu klien . RR : 20 x / menit. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Mengobsevasi keluhan nyeri klien . Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C. klien muntah.Melaksanakan GCS : 12 ( M6. Klien tampak memegang kepalanya.Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dengan peningkatan tekanan intra cranial yang . kesadaran somnolent.Mengukur tanda vital. .0 0 C. . Klien tampak kesakitan.E3 ). N : 80 x / menit. advis dokter N : 80 x/menit. RR : 20 x / menit. V 3.V3. nyeri yang dirasakan .00 Perubahan perfusi jaringan . S : 36. serebral klien tampak gelisah. 5 tanda.85 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. E 3 ).. oedem pada palpebra.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. .Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.Memonitor tandadi tandai dengan keluarga tanda peningkatan klien mengatakan klien perfusi jaringan mengeluh kepalanya sakit. 4 .Skala nyeri 2 (0-10) .Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. RR : 20x/menit.

Suhu : 36. Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.Mengobervasi . Porsi makan setengah porsi yang telah . N : 80 x / menit.0 0 C.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat .Mengobsevasi keluhan nyeri klien . N : 80 x / menit.Mengkolaborasi .Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. nyeri yang dirasakan .Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga . klien . TD : 120/90 mm Hg.Klien mau makan di siapkan oleh RS.Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Selasa 05-6-2011 Jam 14. .TD :120/90 mm Hg.. RR : 20 x / menit. Skala nyeri 5 (0-10).0 0 C.Mengukur tanda vital. Klien tampak memegang kepalanya.00 3 4 5 Ketidakseimbangan . tanda. Klien tampak gelisah.Memantau BB sesuai . Suhu : 36.Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan. .Mencatat petunjuk .00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. GCS : 12 ( M 6. Klien tampak di sekitar klien lemah.86 1 II 2 Selasa 05-6-2011 Jam 14. V 3.Skala nyeri 2 (0-10) . memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien . RR : 20 x / menit. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Memantau lingkungan . Klien tampak kesakitan. E 3 ).

S : 36.TD : 120/90 mm Hg.Klien mau makan di siapkan oleh RS.V3. oedem pada palpebra.Memantau BB sesuai . terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. N : 80 x/menit. 4 .87 1 I 2 Rabu 06-6-2011 Jam 14. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien . otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Mengkolaborasi . N : 80 x / menit.Klien mau tidur program therafi dokter dengan posisi kepela 20-300 ( Semi powler ) II Rabu 06-6-2011 Jam 14. Klien tampak di sekitar klien lemah.00 3 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. klien tampak gelisah. RR : 20 x / menit.00 Ketidakseimbangan .Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan.00 C RR : 20 x/menit .Klien menunjukkan tingkat kesadaran yang optimal .E3 ).Melaksanakan . kesadaran somnolent. .Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Rabu 06-6-2011 Jam 14. Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.Memonitor tingkat kesadaran klien .Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga .Memantau lingkungan .0 0 C.0 0 C. RR : 20x/menit.Mengobervasi .00 Nyeri akut berhubungan . Suhu : 36. TD : 120/90 mmHg..Mengobservasi tandatanda vital 5 .Mengukur dengan kerusakan jaringan tanda vital. Klien tanda. klien muntah.TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. GCS : 12 (M6. Porsi makan setengah porsi yang telah .

Skala nyeri 2 (0-10) tampak memegang keluhan nyeri klien kepalanya.88 1 2 3 4 5 tampak kesakitan. GCS : 12 (M non-verbal berkaitan menujukkan tempat 6. E 3 ). nyaman. N dirasakan : 80 x / menit. Klien tampak gelisah. kepala 20-300 ( Semi powler ) sesuai yang dianjurkan perawat . V 3.Mencatat petunjuk .Mengobsevasi . Suhu : 36. Skala nyeri 5 . dengan nyeri.Klien mau (0-10).Klien mau mengatur RR : 20 x / menit. nyeri yang TD : 120/90 mm Hg. untuk berada pada posisi tidurnya Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi dahi sebelah kanan. Klien .Menganjurkan klien . .0 0 C.

Klien tampak . Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum mau makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai . Monitor lingkungan selama makan II Sabtu 02-6-2011 Jam 14.N : 80 x/menit. V 3.89 5.Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi selanjutnya 1.Bibir klien tampak kering. Pantau status neurologis dengan GCS 3. Kaji respon verbal. E 3 ).00 Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan 3 4 Perubahan perfusi jaringan S :Keluarga klien mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya terasa sakit peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : .Suhu 36.Nadi : 74 x / mnt 0 : 36.V3. dengan Keluarga klien . klien muntah. oedem pada palpebra. EVALUASI No 1 Tggl 2 Sabtu 02-6-2011 Jam 14. S .50 C sebelah kanan. P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Monitor asupan dan pengeluaran cairan 5. RR : 20x/menit.0 C. .GCS : 12 (M6.Klien tampak lemah.TD : .00 . Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS. Kaji tanda-tanda vital 2. kesadaran somnolent.Klien tampak gelisah gelisah. setiap makan. .Pernafasan : 20 x / mnt terdapat luka robek di dahi .E3) kepalanya sakit.Kesadaran somnolent klien mengatakan klien mengeluh .TD : 120 / 90 mmHg 120/90 mmHg. lemah. Bibir klien tampak kering. Pertahankan posisi tidur tanpa mengguanakan bantal 4.Klien tampak teriak-teriak GCS : 12 ( M 6. klien tampak .

RR : 20x/menit. Kaji keluhan nyeri klien 3. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. Klien . . Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.GCS : 12 ( M 6.total protein.RR : 20 x / menit . Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10). GCS : 12 (M 6. E 3). Klien tampak O : kesakitan. V 3.Klien tampak gelisah TD:120/90 mmHg.Klien tampak kesakitan memegang kepalanya.90 1 2 III Sabtu 02-6-2011 Jam 14. . 2.Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.00 4 3. 4.TD : 120 / 90 mm Hg sebelah kanan.N: 80x/ menit. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. E 3 ) Terdapat luka robek di dahi .N : 80 x / menit .Skala nyeri 5 (0-10) Suhu: 36. V 3.00 C. Ajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat 3 . . Ukur tanda-tanda vital.Hb 4.0 0 C . Timbang BB sesuai indikasi Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di tandai dengan Klien mengatakan dahi sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak . Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri 5. .Klien tampak memegang tampak gelisah. Monitor kadar albumin. 6.Suhu : 36.

00 . Kaji respon verbal 6. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS. klien tampak . Pantau lingkungan selama makan II Minggu 03-6-2011 Jam 07.Klien tampak lemah.V3. Klien tampak . Kaji tanda-tanda vital 2. N:80 x/menit. . P : Intervensi di lanjutkan 1. RR : 20x/menit.0 . Bibir klien tampak kering.Suhu 36. kesadaran somnolent. setiap makan. Pertahankan posisi tidur tanpa menggunakan bantal 4.Nadi : 80 x / mnt sebelah kanan.Pernafasan : 20 x / mnt palpebra. . peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh .TD:120/90m kepalanya mHg.Klien terlihat memegangi GCS:12(M6. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.GCS 12 gelisah. Kaji status neurologis klien 3. . lemah.Kesadaran somnolent kepalanya sakit. Kolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum ada nafsu makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai . Pantau asupan dan haluaran cairan 5. oedem pada .Klien kadang terlihat gelisah 0 C. klien muntah.TD : 120 / 90 mmHg terdapat luka robek di dahi .70 C .Infus RL 20 tetes / menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. dengan Keluarga klien .Bibir klien tampak kering.E3).91 1 I 2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS.00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S:Keluarga mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya sakit. S : 36.

Suhu : 36. Klien tampak . Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Pantau kadar albumin. Klien .total protein.TD : 120 / 90 mm Hg .0 0 C. GCS : 12 (M 6. Klien tampak O : kesakitan.RR : 20 x / menit . Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5.Hb 4. E 3). V 3. 4.Klien tampak memegang tampak gelisah. RR : 20 x / menit .00 Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di dahi tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. . Observasi keluhan nyeri klien 3. .Skala nyeri 5 (0-10) Suhu : 36.N:80 x/menit. .Klien tampak kesakitan memegang kepalanya. Pantau BB sesuai indikasi III Minggu 03-6-2011 Jam 07. 2.GCS : 12 ( M 6.92 1 2 3 4 3.Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Observasi tanda-tanda vital. E 3 ) . Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10). A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. V 3.N : 80 x / menit .0 0 C .Klien tampak gelisah TD:120/90 mm Hg.

Kesadaran composmetis kepalanya sakit. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1.Bibir klien tampak kering. RR : 20x/menit. klien tampak . V 5.Nadi : 80 x / menit TD:120/90mmHg. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. siapkan oleh RS. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien 2. Pantau lingkungan selama makan 3. . Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. klien muntah. kesadaran somnolent. . setengah porsi yang telah di .GCS 15 (M 6. Motivasi keluarga klien untuk mempertahankan posisi kepala klien Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan .Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.93 1 I 2 Senin 04-6-2011 Jam 14.0 0 C.Porsi makan setengah porsi tampak lemah. Bibir klien tampak kering. P : Intervensi di lanjutkan 1. oedem pada A : Masalah sebagian teratasi palpebra.Pernafasan : 20 x / menit S : 36. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 3. E 4) gelisah. .00 II Senin 04-6-2011 Jam 14.Klien tampak lemah. . Pantau BB sesuai indikasi .00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakitnya sudah cerebral berhubungan dengan berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh . V 3. N : 80 x/menit. E 3 ). Klien .50 C terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.TD: 120 / 90 mmHg GCS : 12 ( M 6.Suhu : 37. merasa mual setiap makan.

Ukur tanda-tanda vital.94 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14.Kesadaran composmetis .00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. klien muntah. klien tampak gelisah.N:80x/menit. 4. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Monitor tanda-tanda peningkatan perfusi jaringan serebral . 2. V 5. RR : 20 x / menit 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: . GCS : 12 ( M 6.GCS 15 (M 6. Suhu : 36. Observasi tanda-tanda vital 2.0 0 C. Klien tampak kesakitan. oedem pada palpebra.Suhu : 37. kesadaran somnolent.Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. I Selasa 05-06-2011 Jam 14.00 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman.Klien tampak tenang . GCS : 12 (M 6. S : 36.Kesadaran composmetis . RR : 20x/menit.50 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1.Tekanan darah : 120 / 90 mmHg . Klien tampak gelisah. Klien tampak memegang kepalanya. V 3. E 4) . V 3. E 3). TD:120/ 90 mm Hg. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. S : Keluarga klien mengatakan kepala klien sakitnya berkurang O: . E 3 ).0 0 C.Nadi : 80 x / menit . TD : 120/90 mmHg. N : 80 x/menit.Pernafasan : 20 x / menit . Skala nyeri 5 (0-10).

Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala cerebral berhubungan dengan sudah berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Bibir klien tampak kering. Klien tampak kesakitan. Klien .00 C. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. TD : 120 / 90 mm Hg.Klien tampak lemah. GCS : 12 ( M 6. siapkan oleh RS.00 P : Intervensi dilanjutkan 1. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. N : 80 x / menit. E 3 ). 2.Porsi makan setengah porsi tampak lemah. merasa mual setiap makan. Bibir klien tampak kering. 4.00 3 4 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . Klien tampak memegang kepalanya. Suhu : 36. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. RR : 20 x / menit S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: - Kesadaran composmetis Klien tampak tenang Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian .95 1 II 2 Selasa 05-06-2011 Jam 14. Skala nyeri 5 (0-10). V 3. Ukur tanda-tanda vital. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . Pantau lingkungan selama makan 3. Pantau BB sesuai indikasi III Selasa 05-06-2011 Jam 14. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. setengah porsi yang telah di . Klien tampak gelisah.00 I Rabu 06-06-2011 Jam 14.

Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1.Tekanan darah : 120 / 90 TD : 120/90 mmHg.Bibir klien tampak kering.Porsi makan setengah porsi tampak lemah.00 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan .Suhu : 37. Pantau lingkungan selama makan 3.Pernafasan : 20 x / menit robek di dahi sebelah kanan. Observasi tanda-tanda vital 2.96 1 2 3 4 klien mengatakan klien mengeluh O : kepalanya sakit. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. V 3. setengah porsi yang telah di .Nadi : 80 x / menit RR : 20x/menit.Kesadaran composmetis gelisah. V 5. . Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS.Klien tampak lemah. . Laksanakan program therafi dokter II Rabu 06-06-2011 Jam 14. E 3 ).GCS 15 (M 6. Klien . Monitor tingkat kesadaran klien 3. mmHg N : 80 x/menit. . siapkan oleh RS. kesadaran somnolent. klien tampak .0 0 C. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. . S : 36. Bibir klien tampak kering. klien muntah. Pantau BB sesuai indikasi . E 4) GCS : 12 ( M 6. merasa mual setiap makan.50 C oedem pada palpebra. terdapat luka .

Ukur tanda-tanda vital. Skala nyeri 5 (0-10).97 1 III 2 Rabu 06-06-2011 Jam 14. Klien tampak kesakitan. 4. E 3 ). V 3. Klien tampak memegang kepalanya. . Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. TD : 120 / 90 mm Hg.Klien tampak tenang . RR : 20 x / 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: .0 0 C. Obsevasi keluhan nyeri klien 3.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Kesadaran composmetis . 2. Suhu : 36.Klien tidak gelisah A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Klien tampak gelisah. GCS : 12 ( M 6. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. N : 80 x / menit.

penulis dapat menarik beberapa kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada umumnya A. Pengkajian Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran.98 BAB 4 PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN Sebagai penutup dalam karya tulis ini. Diagnosa Keperawatan Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah yang perlu diatasi. Kesimpulan Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut : 1. . tekhinik dan kesabaran. gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan. 2.

defisit perawatan diri dan risiko tinggi injury 4. Implementasi Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. Pada dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis. Perencanaan Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. Rencana tindakan tidak berfokus pada cedera kepalanya. berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn “ S ”. . walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan situasi. defisit perawatan diri dan risiko injury. sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat mencapai tujuan yang diharapkan. sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien Tn “ S ” serta melibatkan keluarga. Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi sesuai dengan rencana.99 Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan cerebral. 3. kondisi. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral.

Saran Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada sebagai berikut : 1. B. seperti perlu dilengkapinya alatalat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan pengaman atau bad plang. Adapun metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi perkembangan ini adalah SOAP. Mengingat sarana keperawatan dari aspek dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih dirasakan terbatas.100 5. Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masingmasing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis mengharapkan untuk keterlibatan institusi pendidikan dalam . sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian. Rumah Sakit Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan pada klien dengan cedera kepala sedang. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan keperawatan yang telah di lakukan. Dari 3 diagnosa keperawatan yang muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan.

Tentunya dengan kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu pelayanan keperawatan. 2. R. dan mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi keadaan klien dengan cermat. .101 pengembangannya mengingat RS Dr. Bagi Institusi Pendidikan Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu mengembangkan ilmu pengetahuan. Soedjono Selong adalah merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan. memotivasi mahasiswa.

. ( 2001 ). Diagnosa Keperawatan. Jakarta. EGC .102 DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer ( 2000 ) . Jilid 2.00 Sandra M. Pedoman Praktik Keperawatan.Nursingbegin. Kapita Selekta Kedokteran. Proses & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta. Struktur dan Fungsi tubuh manusia.Patofisiologi. ( 2001 ). EGC.googleusercontent. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . EGC. Jakarta Valerie C. (1999 ). EGC. tanggal 17 desember jam 16.konsep klinis prosesproses penyakit. Nettina. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Wilson ( 2005 ). Keperawatan Medikal Bedah. Nursalam ( 2001 ) . Jakarata.http://webcache. EGC.com. Price. Jakarta Kus Irianto ( 2004 ). Jakarta Nanda ( 2010 ). Jakarta Mariliyn E. Edisi 3. Edisi PertamaJakarta RitaYuliani. Jakarta Sylvia A. Buku ajar anatomi dan fisiologi. Doenges. Brunner & Suddarth.(2001). EGC.Lorraine M.