P. 1
Askep Cks ( Cedera Kepala Sedang )

Askep Cks ( Cedera Kepala Sedang )

|Views: 7,041|Likes:
Published by E-Mank Apologize

More info:

Published by: E-Mank Apologize on Dec 21, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/19/2015

pdf

text

original

1

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

2

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Program Pada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Akademi 2010/2011

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada klien Tn ” S ” dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong ”. Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis dalam penyusunan Laporan Akhir ini. 2. Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong beserta staf yang telah memberikan izin pengambilan data guna

menyelesaikan Laporan Akhir 3. Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan penyusunan Laporan Akhir 4. Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.

4

5. Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir. 6. Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan dan Do’a yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. 7. Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang. Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang keperawatan.

Sakra,

Desember 2010

Penulis

5

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL DEPAN.....………………………………………… i HALAMAN SAMPUL DALAM…………………………………………… ii HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………………… ii HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………… iii KATA PENGANTAR……………………………………………………….iv DAFTAR ISI .................................................................................................... vi DAFTAR TABEL……………………………………………………………vii DAFTAR GAMBAR………………………………………………………..ix DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………x DAFTAR ISTILAH………………………………………………………….xi BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .......................................................................... 3 C. Metode Penulisan ......................................................................... 4 D. Sistematika Penulisan .................................................................. 4 BAB 2 TINJAUAN TEORITIS ..................................................................... 6 A. Konsep Dasar Cidera Kepala ....................................................... 6 1. Pengertian ............................................................................. 6 2. Anatomi Fisiologi persarafan ................................................ 7 a. Anatomi persarafan ......................................................... 7 b. Fisiologi Persarafan ...................................................... 13

6

3. Etiologi ................................................................................ 15 4. Patofisiologi Cidera Kepala ................................................. 15 5. Klasifikasi Cidera Kepala .................................................... 18 6. Pathways…………………………………………………...19 7. Tanda dan gejala…………………………………………...20 8. Pemeriksaan Penunjang……………………………………20 9. Penatalaksanaan……………………………………………21 10. Komplikasi…………………………………………………30 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala 1. Pengkajian ........................................................................... 32 2. Diagnosa Keperawatan ......................................................... 42 3. Rencana Keperawatan .......................................................... 43 4. Implementasi ........................................................................ 48 5. Evaluasi ................................................................................ 48 BAB 3 TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian ……………………………………………………51 2. Diagnosa Keperawatan ………………………………………62 3. Intervensi Keperawatan ……………………………………...65 4. Implementasi Keperawatan ………………………………….70 5. Evaluasi ………………………………………………………79 BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan …………………………………………………..88 2. Saran …………………………………………………………90

62 Tabel 2.88 ..3 Perencanaan Keperawatan………………………………………43 Tabel 2.1 Pengkajian………………………………………………………51 Table 2.7 DAFTAR TABEL Tabel 2.88 Tabel 2.5 Evaluasi Keperawatan………………………………………….4 Implementasi Keperawatan……………………………………..2 Diagnosa Keperawatan………………………………………….

8 ..8 DAFTAR GAMBAR Gambar 1.1 Anatomi Otak………………………………………………….

9 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiarn 2 Lampiran 3 Surat Izin Pengambilan Data Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir .

10 DAFTAR ISTILAH MRI ( Pencitraan resonans magnetic ) : Alat untuk mendapatkan gambaran daerah yang berbeda pada tubuh. CT Scan ( Computed Temografhy ) : Mengidentifikasi adanya hemoragik menentukan ukuran ventrikuler dan pergeseran jaringan otak. CSS ( Cairan serebrospinal ) : Cairan berwarna yang berisi dan tidak 1.007. EEG ( Elektroensefalografi ) : Uji yang bermanfaat gangguan untuk kejang mendiagnosis seperti epilepsi . dan cairan serebrospinal CSS di dalam tengkorak pada saat satuan waktu. TIK ( Tekanan intracranial ) : Hasil dari sejumlah jaringan otak. volume darah intracranial. dengan berat diproduksi didalam ventrikel dan di sekitar otak dan medulla spinalis melalui system vaskuler.

Nettina. Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang berat ( contusio cerebri ).( Sandra M. Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). serta edema serebral disekitar jaringan otak.4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba.R. Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD Dr.2001). Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang. terdiri dari 141 ( 27.11 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang masalah Pada era globalisasi yang pesat saat ini. adanya kepadatan penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalulintas. .Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi.6 % ) pasein laki-laki. Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat setiap bulannya.

pemuliahan( rehabilitative ). maupun akibat kekerasan. upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul . benda tajam. Pada tahun 2010 dari bulan januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien. perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif dari petugas kesehatan. baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun kolaboratif. maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosiospiritual. pada tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang. bahkan kematian. Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat mengancam jiwa. benda tumpul. pada tahun 2009 pasien yang meninggal dunia sebanyak 13 orang. terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki. dampak dari cedera kepala dapat mengakibatkan penurunan kesadaran.12 Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien. perdarahan otak. terdisi dari 104 ( 18. Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. peningkatan kesehatan ( promotif ). penyembuhan ( kuratif ). terutama dalam upaya perawatan dan penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya kesehatan melalui pencegahan ( preventif ).3 % ) pasien laki-laki.7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81.

2.1 Tujuan umum : Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan proses keperawatan sesuai standar 1. b. Melakukan pengkajian pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. c. d.13 maupun tajam.2 Tujuan khusus : Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut : a. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. . Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” cedera kepala sedang dengan benar. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera kepala sedang. 1.2 Tujuan penulis 1.2. sedangkan penambahan wawasan kuratif dan rehabilitative melalui dalam memberikan asuhan perawat keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala yang dapat mengancam jiwa.

f.3. etiologi. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.1 Waktu Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06 Juni 2011 1.4. tujuan penulisan yang ingin di capai. patofisiologi.3. maka penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut : BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah. R. pemeriksaan penunjang. 1. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. Sistematika penulisan Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini. Soedjono Selong 1. dan konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri . tempat dan waktu serta sitematika penulisan.2 Tempat Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr.14 e. penatalaksanaan. tanda dan gejala. Tempat dan waktu 1.3. BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang anatomi fisiologi sitem persyarafan. komplikasi.

Diagnosa keperawatan. BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran. diagnosa keperawatan. Intervensi keperawatan. perencanaan keperawatan.15 dari pengkajian. . BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian. implementasi keperawatan. Implementasi. dan evaluasi keperawatan. Evaluasi.

gejalanya berupa pingsan kurang dari 24 jam. terjadi kerusakan otak yang lebih serius.1 Konsep Dasar Penyakit 2. yaitu: Konkusio. Laserasi. juga terjadi perdarahan walaupun sedikit.1.1 Pengertian Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer. jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah tulang tengkorak atau tertembak. perdarahan biasanya hebat menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak.16 BAB II TINJAUAN TEORI 2. tidak terjadi kerusakan structural. Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang menimbulkan berbagai derajat kerusakan. Kontusio.2000 ). Gejalanya berupa pingsan yang lama ditambah dengan gangguan neurologis lain. paling sering hanya beberapa menit saja. juga timbul oedema otak. .

Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba. sangat khusus.com: Selasa Tanggal 14 Desember jam 19.00 ) Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ).2005 ) Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari neuron. Anatomi persarafan Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan . dan mengendalikan interaksi antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya. sistem saraf ini mengkoordinasikan.Nettina.( Sandra M. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi.2001).2 Anatomi dan Fisologi a. Bagian ujung akson mengalami sedikit pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps. ( http://webcache. serta edema serebral disekitar jaringan otak. tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ).googleusercontent. dan kompleks. Tonjolan yang tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu atau beberapa tonjolan.17 Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala. Dendrite adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel.( Lorrance Mc Carty Wilson. .1. 2. mengatur.

bagian dari saraf central yang terletak di dalam rongga tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. 1.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.18 Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung akson. Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi.00 ) . Gambar 1.1 Anatomi otak ( http://webcache. Susunan saraf pusat a) Otak Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat.

terdapat motorik yang membangkitkan impuls untuk pergerakan volunteer. a). Lobus frontalis Didalam lobus frontalis. masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis. b). lobus paritalis. lobus temporalis. Lobus parietalis Area sensorik umumnya dilobus parietalis meneriam impuls yang berasal dari reseptor . Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus yang mempunyai nama yang sama dengan tulang tengkorak yang melingkupinya. Cerebrum Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum.19 Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu : 1. dan lobus oksipitalis. Pada daerah basal cekungan dalam ini terdapat korpus kalosum. Area motorik kiri mengatur pergerakan sisi kanan tubuh. yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan oleh fisura longitudinalis. Dengan demikian. dan area motorik kanan mengatur pergerakan sisi kiri tubuh. suatu pita yang tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan hemisfer kanan dan kiri.

d) Lobus oksipitalis Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus optikus ( pengelihatan ) menuju area visul. Cerebelum Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah dari hemisfer serebral. ( Valerie C. Fungsi cerebelum pada umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan–gerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna.20 dikulit dan merasakan serta menginterprestasi sensasi kutaneus tersebut. c). tentorium serebelum. yang tumpang tindih antara lobus parietalis dan temporalis. 2006 ) 2. Lobus temporalis Menerima input dari reseptor yang ada dibagian dalam telinga untuk pendengaran. keseimbangan. . Scanlon Tina Sanders. lipatan dura meter. Impuls dari kuncup pengecap melintas menuju area pengecap.

c) Nervus III ( okulomotorius ) Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata. Batang otak Batang otak terletak pada fossa anterior. e) Nervus V ( trigeminus ) Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala. gigi dan meningen. . Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth. d) Nervus IV ( trochlearis ) Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar. 2001 ). pons dan medulla oblongata. Bagianbagian batang otak terdiri dari otak tengah. bagian dalam hidung. f) Nervus VI ( abdusen ) Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ). b) Nervus II ( optikus ) Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori khusus. mulut. a) Nervus I ( olfaktorius ) Saraf yang berfungsi untuk penciuman.21 3.

peristaltik usus.22 g) Nervus VII ( facialis ) Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau mmik. h) Nervus VIII ( statoakustikus ) Saraf ini terdiri dari dua komponen. sensasi tenggorokan dan tonsil. j) Nervus X ( vagus ) Berfungsi untuk menelan. ialah saraf pendengaran dan saraf keseimbangan. Susunan saraf tepi ( perifer ) 1. 4. denyut jantung. 2. sensasi tenggorokan laring dan visera. i) Nervus IX ( glassofaringeus ) Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi. l) Nervus XII ( hypoglosus ) Berfungsi untuk pergerakan lidah. Saraf somatik Saraf otonom . k) Nervus XI ( accesorius ) Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi kepala. menelan. berbicara. pengecapan ( sepertiga lidah posterior ).

Neuron parasinaps adalah neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps. Susunan saraf para simpatis b. . Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh. Fisiologi sistem persarafan Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A. Impuls neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron.23 a. Susunan saraf simpatis b. Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik transmisi saraf. Celah sinapstik antar dua neuron. Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik. Komponen listrik dari transmisi impuls disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut (terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor). Price dan Lorraine M. Pertemuan diantara dua neuron atau efektor disebut sinaps. Wilson. Patofisiologi2005). Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain.

Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu fenomena “ tuntas atau tidak sama sekali ” dan bukan sebagai respon bertahap. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung ( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah . pada kadar natrium ekstra sel yang tingi. neuron itu dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolarisasi. Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap ion kalium.24 Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium intra sel yang rendah. Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi membran sel. maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan terhambat. depolarisasi cepat. dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan. Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak sanggup meneruskan impuls saraf jika rangsangan menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan permeabilitas ion natrium. Bila membran mengalami depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran dengan influks natrium secara mendadak.

1.2000 ). Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum. Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. Trauma benda tajam atau trauma tumpul e. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi.4 Pathofisiologi Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen : otak. 2. ( Arif Mansjoer. cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat diperas. Apakah potensial aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya. Otak tengah terletak pada hiatus dari . Pada membran post sinapstik setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps. Cedera akibat kekerasan d.1.3 Etiologi b.25 sinapstik. Kecelakaan lalu lintas c. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya. Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia 2.

untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara tajam. Pupil sisi massa berdilatasi. Kompresi atau pergeseran batang otak berakibat peninggian tekanan darah. bisa dengan hemiparesisi sisikontralateral massa. sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. kemudian mulai mengantuk. Bila fase kompensasi terlewati. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif. Kompensasi atas terbentuknya lessi intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas kompensasi. dan bergeser kekanan pada pasien hipertensi dan sebaliknya). Oleh karena hal-hal tersebut.26 tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg (untuk pasien normotensif. Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma. tekanan darah merosot. serta refleks batang otak hilang. membungkuk dan terlentang. Akhirnya fungsi batang otak berhenti. dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. pupil tidak bereaksi dan berdilatasi. perjalanan klinik dapat diprediksi. tekanan intrakranial meningkat. nadi . Dibawah 50 mmHg ADO berkurang bertahap. sangat penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan darah pasien sebelumcedera). Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal yang meninggikan TIK seperti batuk. Otoregulasi dapat terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara linear terhadap tekanan darah.

( http://webcache. kecuali edema papil. namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya. Sisanya hanya dua gejala. Triad klasik nyeri kepala. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK. TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.00 ) . Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. Pada kenyataannya. Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan. respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti.googleusercontent. banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat TIK sendiri.Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya gejala.27 lambat. Edema otak yang terjadi oleh sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan. Dua jenis cedera otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO dapat menurunkan tingkat kesadaran.

( Arif Mansjoer. dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII. 2000 ) . Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum. Lesi intra cranial : fokal : epidural. basisi : dengan / tanpa : GCS 3-8 kebocoran cairan cerebrospinal. GCS ) 14-15 b. cidera aksonal difus. b. difusi: konkusi ringan. 2000 ).28 Klasifikasi Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme. subdural. Berat 3. Keparahan cedera a. 1. Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. intra cerebral . Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter a. Sedang : GCS 9-13 c. keparahan dan morfologi cidera. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil ) Kecepatan rendah ( terjatuh. depresi / non depresi. terbuka / tertutup.dipukul ) b. ( Arief Mansjoer. konkusi klasik. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya) 2. Morfologi a.

com: SelasaTanggal 14 Desember Jam 19.5 Pathways Cedera Kepala Tulang Otak Cedera Otak Primer Cedera Otak Skunder Kontusio.29 2. Laserasi Ggn Autoregulasi Aliran darah keotak Kerusakan Sel Otak rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD Tek.00 ) . Pem. Darah pulmonalis Tek. Hidrostatik Stress katakolamin sekresi asam lambung O2 ggnmetabolisme Mual. Muntah Asupan Nutrisi Kurang Asam laktat Oedem otak kebocoran cairan kapiler Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ggn perfusi jaringan Cerebral Oedema paru cardiac out put Difusi O2 terhambat Gggn perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Gangguan pola nafas ( http://webcache.googleusercontent.1.

penurunan tingkat kesadaran b. MRI ( Magnetik Resonance Imaging ) c. EEG ( Elektroensepalogram ) d. nyeri kepala c. ( Arief Mansjoer.1. peningkatan suhu.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19. nyeri tekan. ( http://webcache. e.googleusercontent.7 Pemeriksaan penunjang a. Mual dan muntah d. .1. Dilatasi pupil ipsilateral f.6 Tanda dan gejala a. pembekakan .30 2. Pada servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ). Pupil edema e. Jangan banyak manipulasi tulang belakang. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas.200 ). gangguan gerakan ( terutam leher ).00 ) 2. CT-Scan b.

1. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen Jika pasien bernafas spontan. Pasang alur intravena yang besar. lepaskan gigi palsu. b. Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal a. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi.31 2. hemopneumotoraks. pasang guedel bila dapat ditolerir. pneumotoraks nadi.8 Penatalaksanaan 1. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. bila pasien harus diintubasi. jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas. tersedia. c. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau tidak. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal.jika tensif.Pasang oksimeter dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks. ambil darah vena untuk .

Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera kepala. dan analisis gas darah arteri. dan orientatif ) b. ureum. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. Keadaan hipotensi. glukosa. d. Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. e. elektrolit. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Menilai tingkat keparahan 1. Pasien dapat menderita abrasi. Berikan larutan koloid. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang d. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing e. hipoksia. Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah ) a.32 pemeriksaan darah perifer lengkap. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat . atau hematoma kulit kepala f. atentif. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi) c. laserasi. dan hiperkapnia memperburuk cedera kepala.

mengerang 1. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi.Dengan 5.Spontan 6. Kejang 3. Amnesia pasca-trauma d. Muntah e.menghindar nyeri 1. Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma ) b.Tidak ada gerakan ( Brunner & Suddart. Penurunan derajat kesadaran secara progresif c.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat ) a.33 2. latergi.ekstensi abnormal 1. atau stupor ) b. otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari hidung ) f.mengikuti 3.orientasi baik dan sesuai 4.disorienasi tempat dan waktu 3.melokalisir nyeri rangsangan nyeri 4. hemotimpanum. GCS ) Respon motorik terbaik (M) 4. Tanda neurologis fokal d.tidak ada suara .bicara kacau 2. 2001 ) Buka mata (E) Respon verbal terbaik (V) 5.Tidak reaksi 3. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle.Dengan perintah perintah 2. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural ) c.fleksi abnormal 2. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi karanium Tabel 1. Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang ) a.

trombosit. ureum. lakukan prosedur berikut : 1. Lakukan pemeriksaan: hematokrit. kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal. b.9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis. Pedoman Penatalaksanaan a. lateral. kimia darah: glukosa. lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi anteroposterior. 2. masa protrombin atau masa tromboplastin parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu. . dan odontoid ). Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal ( NaCl 0. dan larutan lain tidak menambah edema serebri. periksa darah perifer lengkap. Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat. dan kreatinin. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher.34 2.

2. 2. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi. harus dievaluasi adanya: 1.Hipokapnia berat ( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri 3. 5. karena CT Scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. 4. lakukan tindakan sebagai berikut: 1.35 c. Hematoma epidural Darah dalam subaranoid dan intraventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema serebri Obliterasi sisterna perimesensefalik Pergeseran garis tengah Fraktur cranium. 6. cairan dalam sinus. dan pneumosefalus d.Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. Pasien dengan cedera kepala ringan. Elevasi kepala 30 derajat Hiperventilasi: mandatorik intubasi dan dengan berikan kecepatan venlilasi 16-20 intermiten kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian . Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30 meni. 3. Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan. sedang. berat. 7.

5. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut: 1. Konfusi. 3. Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama. dan faktur impresi > 1 diploe ) 3. Foto servikal jelas normal 3. hematoma. Pasang kateter Foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar.36 yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4. dengan intruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan Kriteria perawatan di rumah sakit: 1. atau kesadaran menurun Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal . agitasi. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan 2. cedera kepala terbuka. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental dan gaya berjalan ) dalam batas normal 2. Penatalaksanaan Khusus a.

.37 4. pusing atau amnesia. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera. 5. meskipun terdapat nyeri kepala. 6. mual. dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. atau tekanan intracranial yang meningkat. cedera kepala berat seyogyanya Penatalaksanaan dilakukan diunit rawat intensif. harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi. tidak perlu dirawat. Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak (komosio). tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. Jika ada indikasi. Resiko timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. hipotensi. b. 1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma intracranial yang berat ). orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal. muntah. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi dirumah. Intoksikasi obat atau alkohol Adanya penyakti medis komorbid yang nyata Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien dirumah.

Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepal akut. . maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi ( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). c.38 a. Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya. bila memungkinkan d.45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri. Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau hipertensi ). Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salain 0. pemantauan paling baik dilakukan dengan keteter arteri. parameter ventilasi harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100 mmHg. Jika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi. Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan skor GCS < 8. b. Hipotensi dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri. pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas.

g. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin. Pemberian fenitoin mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian hari. Jika pasien tidak menderita kejang. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik. kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 % menjadi 4 % pada pasien dengan perdarahan tidak intracranial traumatik. dengan keperluan 50-100 % lebih tinggi dari normal. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena. Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan bila perlu. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat . Kadar fenitoin harus dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan hipermetabolisme fenitoin. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2 perawatan ) f. h. fenitoin harus dihentikan setelah 7-10 hari.39 e.

i. Heparin 5.000 unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama. Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan adanya Refleks Cusihing. 2000 ). Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa. Untuk itu. Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli paru.40 meningkatkan resiko infeksi. 2. Edema Pulmonalis Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah edema paru.1. dan komplikasi lain. steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama 48-72 jam ).( Arif Mansjoer. Peningkatan pada tekanan darah . bahkan dengan adanya perdarahan intracranial.9 Komplikasi a. hiperglikemia.

Kejang Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala selama fase akut. ( Hudak. Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang adalah terapi obat. Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrous dari tulang temporal.1996 ) . Kebocoran Cairan Serebrospinal Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari telinga atau hidung. c. b.41 simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada peningkatan TIK. Diazepam merupakan obat yang paling banyak dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena.

Doenges. dan preventif perawat kesehatan. ( Marilynn E.2. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.( Nursalam.42 2.2001 ) Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. teknik. rencana tindakan keperawatan.1 Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ( Nursalam. rehabilitasi. diagnose keperawatan. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu. 2. 1999 ) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian.2001 ) .

penghasilan.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. jenis kelamin. 2. jenis kelamin. Identitas penanggung Jawab: nama. status perkawinan. b. hubungan dengan klein. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. agama/suku bangsa. . umur. golongan darah. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. status perkawinan. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. pekerjaan. Identitas a. bahasa yang digunakan. agama/suku bangsa.43 Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. pendidikan. pekerjaan. alamat. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Identitas Klien: nama. pendidikan. umur.

gangguan motorik. skala nyeri untuk keluhan nyeri. kejang. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. Q (quantitas): seberapa berat keluhan. 3. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. 4. pusing. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. seberapa sering keluhan itu terasa. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. bagaimana penyebarannya. sakit kepala. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. .44 2. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ).

b. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. palpasi. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. ekstensi abnormal ( 2 ) . Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale.45 5. Respon membuka mata ( E ) a. a. BB/TB. Membuka mata dengan perintah ( 3 ) c. fleksi abnormal ( 3 ) e. GCS ) 1. 6. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) d. mengikuti perintah ( 6 ) b. melokalisir nyeri ( 5 ) c. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) 2. Membuka mata dengan spontan ( 4 ) b. auskultasi dan perkusi. menghindar nyeri ( 4 ) d. Respon motorik ( M ) a.

tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. ekspresi 3 Mata Bentuk bola mata. mengerang ( 2 ) e. bicara kacau ( 3 ) d. Kepala dan rambut Dikaji bentuk kepala. Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) 3. Telinga Kesemtrisan.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4 Hidung Kesemetrisan. Respon verbal ( V ) a. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran . disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) c. kesemetrisan. orientasi baik dan sesuai ( 5 ) b. kebersihan 5. keadaan kulit kepala 2 Wajah Struktur wajah. Pemeriksaan head to toe 1.46 f. warna kulit.

dan kelembaban. Asites. perubahan bentuk dan warna pada kulit. ada tidaknya caries. Mulut dan bibir Kesemetrisan bibir. mukosa. tekstur kulit. ada tidaknya suara redup pada perkusi. 10. ada tidaknya peradangan pada gusi. 8. kesemetrisan ekspansi dada. 11. Abdomen Ada tidaknya distensi abdomen. kelembaban. nyeri tekan .47 6. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. turgor. Gigi Jumlah gigi lengkap atau tidak. Integumen Meliputi warna. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. 7. kebersihan mulut. kebersihan. 9. Leher Posisi trakea ( deviasi trachea ). kebersihan. Thorax Dikaji kesemetrisannya.

hemiparese. pergerakan dan tonus otot. ada tidaknya oedema. orthopedic. depresi dan impulsive.1999 ) a. Doenges. bingung. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang ( Marilynn E. c. kehilangan keseimbangan. tahikardia yang diselingi disritmia. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. kaku. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. letih. delirium.48 12 . masalah keseimbangan. Tanda : perubahan kesadarn. cidera atau trauma. b. Integritas ego Gejala : perubahan (terang atau Tanda : cemas tingkah laku kepribadian dramatis) tersinggung. kuadreplegia. ataksia. mudah agitasi. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. cara berjalan tak tegap. Ektremitas atas dan bawah Kesemetrisannya. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. letargie. .

kehilangan pendengaran. perubahan status mental (oreintasi.49 d. perhatian / konsentrasi. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. f. e. fotopobia. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). . disfagia). Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. kewaspadaan. air liur keluar. amnesia seputar kejadian. Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. pemecahan masalah. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. tinnitus. baal pada ekstremitas. sinkope. diplopia. gangguan menelan (batuk. kehilangan sebagian lapang pandang. dan mengalami perubahan selera. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). vertigo. muntah. Makanan / cairan Gejala : mual.

Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. kemungkinan karena konspirasi. h. gengaman lemah tidak seimbang. hemiparese. kuadreplegia. Tanda : wajah menyeringai. hiperventilasi). penciuman dan pendengaran. . stridor. Wajah tidak simetris. deselebrasi. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. Ketidakmampuan seperti kehilangan pengideraan pengecapan. Pernafasan Tanda : perubahan diselingi berbunyi. tersendak. tidak bisa istirahat. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. gelisah.50 deviasi pada mata. g. mengi. postur kejang dekortikasi sangat atau sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. apaksia. merintih. pada oleh napas (apnoe yang napas ronchi.

k. gangguan penglihtan. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. pengobatan. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. 1. bicara berulang-ulang. perubahan tata ruang atau fasilitas lainnya di rumah. bicara tanpa arti. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. menyiapkan makan. transportasi. kulit aserasi. disartria dan anomia. ambulasi. abrasi. Tanda : fraktur dislokasi. j. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. . demam. kekuatan secara umum mengalami paralysis. Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada perawatan diri. gangguan rentang gerak. tonus otot hilang. gangguan kognitif.51 i. tugas-tugas rumah tangga. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). belanja perawatan.

2 Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. ( Carpenito. 1999 ) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. perubahan metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia disritmia jantung hipolemia . memfokuskan dan. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. mencegah.52 2. dan merubah. ( Marilynn E. 2000 ) NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu.2. Doenges. membatasi. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local atau umum pada cedera.

3 Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil.53 b. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Ketidak seimbangan Nutrisi.( Maritynn E. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh d. ( Nursalam. !999 ). . lebih sedikit dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. Doenges.2. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen 2. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi c. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. 2001 ).

simetrifitasi Oleh saraf cranial oku pupil lomotor ( III ) dan berguna untuk menentikan apakah batang oatk masih baik 4.Nafas yang tidak terat ur dapat menunjuk kan lokasi adanya gangguan sereberal/ Peningkatan TIK dan memerlukan inter vensi yang lebih lanjut termasuk dukungan nafas buatan 3.Monitor.Monitor dan irama pernafasan 2.Catat intake dan output cairan tubuh 4.2 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan 2 Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local Atau umum pada cedera.ben 3. perubahan metab olik ) penurunan tekanan darah/ hipoksia Rencana Tindakan Tujuan dan kreteria hasil 3 Setelah dilakukan Intervensi 4 1.Mengkaji adanya No 1 1 tindakan kepera watan selama 2x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan kreteria hasil : a.Tidak ada edema perifer b.ukur.Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan .54 Tabel 2. perluasan dan perkem bangan kerusakan SSP 2.Monitor status Rasional 5 1.Pertahankan Tingkat kesadaran hemodinamik.Reaksi pupil diatur tuk. neurologi dan vital sign tiap 4 jam kecenderungan pada tingkat kesa daran dan potensi peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi.

55 1 2 2 Ketidakefektifan pola nafas berhu bungan dengan pertukaran udara inspirasi dan ekspirasi 3 Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kreteria hasil : a.Untuk mengetahui ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalanafas. 3.kongesti.Tidak ada sianosis dan dyspneu b.Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. mungkin diperlukan ventilasi mekanik.jika pusat pernafasan tertekan.Monitor respirasi dan status oksigen 4. 5.Auskultasi suara pernafasan 5 1.Monitor hasil rongent 2.Melihat kembali venti lasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( seperti atelektasis atau bronkopneumonia ) 3. 2.Frekuensi perna pasan normal 4 1.Posisikan pasien untuk memaksi malkan ventilasi .Untuk mengidentifika si adanya masalah paru seperti.Lakukan suction jalan nafas 5. atau obstruksi jalan nafas yang membahaya kan oksigenasi sereb eral atau menandakan terjadinya infeksi paru.Pengisapan biasanya dibutuh jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri. 4.

BB sesuai dengan TB c. Adanya peningk atan BB sesuai dengan tujuan b. 4.Kaji kemampuan klien untuk men dapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. fungsi organ. BB. Monitor lingku ngan selama makan 3.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nutrisi tergantung pada usia.Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makanan atau mengg unakan alat bantu. Setelah dilakukan tindakan keperawa tan selama 2x24 jam diharapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : a. total protein.Mengidentifikasi defesiensi nutrisi.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien .Monitor kadar albumin.Tidak ada tandatanda malnutrisi 1. penyakit jantung/masalah matabolisme 3 Ketidakseimbangan nutrisi dari kebu tuhan tubuh ber hubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk meta bolisme. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan 3.Mencegah atau menurunkan atelektasis 1.56 1 2 3 4 6.Meningkatkan proses pencernaan dan tolera nsi pasien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat m meningkatkan kerjasa ma pasien saat makan 2. dan respon terhadap nutrisi tersebut 4. Hb.Pertahakan jalan nafas yang paten 5 6. ukuran penyakit sekarang ( trauma.

Kaji temperature Klien tiap 4 jam 1.Timbang BB sesuai indikasi 5 5.Jumlah leokosit dalam batas normal d. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi 3.Catat perubahan BB 4 Resiko infeksi berhubungan dengan pening katan resiko masuknya organism patogen Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan kreteria hasil : a.Nic & Noc.Tingkatkan intake cairan tubuh 4.Terapi profilaktif digunakan pada klien yang mengalami trauma ( perlukaan ).57 1 2 3 4 5.Berikan terapi antibiotik sesuai Instruksi ( Nanda Diagnosa.Mengavaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 6.Cara pertama untuk mengindari terjadi nya infeksi nosoko mial 2.Dapat mengidentifik asikan sepsis yang selanjutnya memerlu kan tindakan segera 3.Cuci tangan sebelum dan sesudah tinda kan keperawatan 2.2008 ) .Bermanfaat sebagai indicator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan perfusi jaringan 6.Menurunkan kemung kinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang menambah naik 4.Menunjukkan prilaku hidup sehat 1.Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b.Menunjukan kemampuan untuk mencegah tibulnya infeksi c.

analisa. perencanaan. ( Nursalam. pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. dan dokumentasi. dan pelaksanaan tindakan.2. intervensi.5 Evaluasi keperawatn Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan. tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan. Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan.2001 ) Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian kreteria hasil.4 Tindakan keperawatan Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.58 2. 2001 ) 2. . ketiga revisi atau terminasi keperawatn. 2001 ) Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. ( Nursalam. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “ kealpaan “ yang terjadi selama tahap pengkajian. dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn. pencegahan penyakit. rencana tindakan. ( Nursalam.2.

sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ( klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan ) . Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. A ( Analisa ) P ( Plan of care ) : Kesimpulan tentang keadaan klien : Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa/masalah keperawatan klien.59 Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan perkembangan dalam bentuk SOAPIER : S ( Subyektif ) O ( Obyektif ) : Keluhan-keluhan klien : Apa yang dilihat. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan ). b. Hal ini bias dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. I ( Intervensi ) : Tindakan yang dilakukan perawat untuk kebutuhan klien E ( Evaluasi ) R ( Ressesment ) : Respon klien terhadap tindakan perawat : Mengubah rencana tindakan keperawatan yang diperlukan. diraba dan dapat diukur oleh perawat. dicium.

Meneruskan rencana tindakan keperawatan ( kilen memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan ) .60 c.

Lenek Aikmel : Tani : Bedah : JPS : 157063 : CKS ( Cidera Kepala Sedang ) : 01 Juni 2011 : 02 Juni 2011 . Pengkajian a.61 BAB 3 TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. S : 19 tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Sasak/indonesia : Karang Ranjong. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan Ruangan Penanggung jawab biaya No RM Diagnosa medik Tanggal masuk Tanggal dikaji : Tn. SOEDJONO SELONG 1. R.

Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama Klien mengatakan sakit kepala 2. R. . dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya. setelah mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas.dan sembuh setelah meminum obat. klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek. dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel. 3. R : Kakak kandung : Karang Ranjong. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22. Soedjono Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya.62 Keluarga yang bertanggung Jawab Nama Hub. karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk pilek. dengan keluarga Alamat : Tn. Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi.45 WIB. dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm.Lenek Aikmel b.

Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu.63 4. dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini. Genogram Keterangan : Laki-laki/Perempuan : Laki-laki/Perempuan meninggal : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan -------: Tinggal serumah .

Hidung : Bentuk simetris.64 5. simetris. Kepala : Pada kulit kepala bulat. conjunctiva tidak anemis. Keadaan umum saat pengkajian Kesadaran GCS : Sedang : Composmentis : Respon motorik Respon verbal :6 :3 Respon membuka mata : 3 Jumlah b.0 0 C : 80 x / menit : 20 x / menit : 12 c. Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan : 120/80 mmHg : 36. tidak ditemukan ( rinore ). pupil isokor. adanya perdarahan di hidung . Pemeriksaan fisik a. fungsi penciuman : klien menghirup sesuatu yang di dekatkan. 2). Pemeriksaan sistematis 1). palpebra oedema. 3). Mata : Bentuk simetris. sclera tidak ikterik. terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm.

deviasi therakea tidak ada. tidak terdapat fraktur. pendengaran klien normal. 6). 5). 7). tidak ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi. mukosa bibir kering dan adanya gigi tampak kotor. Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih. pergerakan dada seirama antara inspirasi dan ekspirasi. tidak ada pembesaran vena jugularis. tidak ditemukan serumen dan perdarahan pada kanalis.65 4). tidak ada refraksi otot dinding dada saat bernafas. ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat klien bernafas. respirasi 20 x / menit. terdapat sisa darah yang kering di sekitar mulut. tidak di temukan adanya perdarahan di telinga ( otore ). Thorak dan fungsi pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris. tidak di temukan gigi ompong. Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk. Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru. Telinga : Bentuk simetris. Perkusi : Terdengar bunyi sonor Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru .

akral hangat. Kulit Turgor kulit baik. Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus.66 8). akral hangat. kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4. tidak ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.Extremitas atas dan bawah Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Perut tampak datar. Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem. tidak terlihat benjolan atau lesi. pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi. tidak di temukan adanya lesi. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema. kuku kotor.tangan bagian kana terpasang infuse RL 20 tetes/menit. akral hangat : bunyi tympani 10). BU 12 x / menit Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak ditemukan adanya massa. kekuatan . Perkusi 9). tidak terdengar bunyi bruit. tidak sianosis.

Identitas : Status klien dalam keluarga adalah sebagai anak. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota tubuhnya baik. Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak. tidak ada anggota tubuhnya yang dia tidak sukai. c.67 otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5. 11). kaki kanan dan kiri bebas bergerak.dan klien puas dengan perannya. klien puas terhadap status keluarga. Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya di antara anggota keluarga. dan tidak pernah dan posisinya dalam . d. Data psikologis a. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien sangat berharga dalam anggota keluarganya. b. e. klien mengatakan semua anggota tubuhnya yang dia sukai. tangan kanan terpasang infus. Peran : Klien sanggup melakukan perannya sebagai anak.

Nervus V ( trigeminus ) Dapat mebuka mulut dengan spontan. 6. 2. okulomotorius. Uji saraf cranial 1. VI ( abdusen.IV. Nervus IX ( glosso pharingius ) Letak ovula berada di tengah. fungsi keseimbangan tidak terkaji. Nervus VII ( vasialis ) Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik. Nervus II ( optikus ) Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat. 5. 7. Nervus I ( olfaktorius ) Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi. Nervus III. klien mampu menelan makanan dan minuman. . abdusen ) Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum sadar penuh. 4. miosis bila cahaya menjauh. 3. Nervus VIII ( akustikus ) Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya.68 dibeda-bedakan dengan anggota keluarga yang lain.

pantangan makanan. lidah tidak jatuh ke belakang mulut.69 8. Tidak ada bubur dan menghabiskan dalam setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya . Nervus X ( vagus ) Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan. Nervus XII ( hipoglosus ) Bentuk lidah simetris. 10. 9. Kebiasaan sehari-hari Kegiatan Pola makan / minum Minum Keluarga klien Keluarga klien kklien Di rumah di rumah sakit mengatakan minum + 5 – mengatakan 6 gelas / hari minum 1 – 2 gelas / hari Makan Keluarga klien Keluarga klien mengatakan makan 3 x / mengatakan hanya makan hari nasi satu porsi roti sepotong dan jeruk dengan lauk pauk dan satu buah. d. Nervus XI ( acsesorius ) Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan. klien makan sayur.

BAB Keluarga tidak mengatakan Keluarga mengetahui mengatakan klien selama di kegiatan BAB klien rumah sakit klien belum BAB Personal hygiene Mandi Keluarga klien Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 x / hari memakai sabun mengatakan klien tidak pernah mandi selama di rawat hanya di lap oleh keluarganya 2 x / hari. . Pola BAB dan BAK BAK Keluarga tidak mengatakan Keluarga klien dan sering mengetahui mengatakan BAK dalam sehari frekuensi 1x kegiatan BAK klien sebanyak 250 cc.00 WIB Tidur siang jarang klien lebih sering tidur tetapi kalau malam klien gelisah terbangun.70 Pola istirahat tidur Keluarga klien Keluarga klien selama mengatakan tidur malam mengatakan pukul 21.00 WIB sampai dirawat menurut keluarga 05.

000 : 36.2 % 4 – 10 150 – 450 L : 42 – 54 P : 36 – 48 Satuan g / dl g / dl mm / 1 jam mm / 1 jam ribu / ul ribu / ul % % 4). Keramas 1 x / minggu Tidak pernah 3).800 : 281. Data penunjang a).1 g / dl Normal L : 13 – 16 P : 12 – 14 LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 P : 9-15 Leucosit Trombosit Hematokrit : 6. Therapi Tanggal 01 juni 2011 Infus RL 20 Tetes / menit Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul . Laboratorium Hasil Hb : 13.71 Sikat gigi 1 x / hari memakai sikat Selama di rawat klien gigi dan odol belum pernah menggosok gigi.

V 3.muntah Asupan nutrisi kurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh . Data senjang Penyebab DS: Keluarga mengatakan klien Cedera kepala mengeluh kepalanya sakit dan pusing.  klien tampak gelisah perdarahan.0 0 C  RR : 20 x / menit Perubahan perfusi  Terdapat luka robek di jaringan cerebral dahi sebelah kanan  Oedem pada palpebera  Klien muntah  CRT kurang dari 2 detik DS: Keluarga klien mengatakan Cedera kepala klien merasa mual setiap makan DO : Kerusakan sel otak  Klien tampak lemah  Porsi makan setengah porsi yang telah di Stress siapkan oleh keluarganya  Bibir klien tampak kering Katakolamin sekresi asam lambung Masalah Perubahan perfusi jaringan cerebral Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mual. DIAGNOSA KEPERATAWAN Analisa Data. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg Tekanan intra kranial  N : 80 x / menit  Suhu : 36. DO : Kerusakan jaringan otak. oedema  kesadran somnolent cerebri  GCS : 12 ( M 6.72 2.

Bibir klien tampak kering. klien muntah. S : 36. GCS : 12 ( M 6. E 3 ). Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.73 DS : Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan DO :  Klien tampak kesakitan  Klien tampak memegang kepalanya  Klien tampak gelisah  Skala nyeri 5 ( 0-10 )  GCS : 12 (M 6.0 C  RR : 20 x / menit  Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. V 3. Cedera kepala Nyeri akut Kerusakan jaringan jaringan otak Nyeri akut Rumusan diagnosa Keperawatan a. b. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg  N : 80 x / menit 0  Suhu : 36. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan. Klien tampak lemah. klien tampak gelisah. oedem pada palpebra. . Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya. kesadaran somnolent.0 0 C. RR : 20x/menit.TD : 120/90 mmHg. N : 80 x/menit. V 3.

Suhu : 36. Skala nyeri 5 ( 0-10 ). GCS : 12 (M 6. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak kesakitan.74 c. Klien tampak memegang kepalanya. E 3). TD : 120 / 90 mm Hg.0 0 C. RR : 20 N : 80 x / menit. V 3. . Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak gelisah. x / menit.

kesadaran somnolent.TD : 120/90 mmHg.Tidak oedem palpebra : Cedera kepala sedang : 157063 Intervensi Rasional Nama klien : Tn “ S ” Ruang : Bedah No Hari/Tggl Diagnosa Keperawatan 1 2 3 1 Jum’at Perubahan 01-6perfusi jaringan 2011 cerebral Jam 14.Dengan posisi posisi tidur tidur dengna dengan posisi posisi semi kepala 20powler akan 300 ( Semi melancarkan Powler ) aliran balik vena kepala sehingga mengurangi oedema dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial . S : 36. INTERVENSI KEPERAWATAN Dx.00 berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. klien tampak gelisah.0 0 C.Tidak muntah .GCS 15 . RR : 20x/menit.Kesadaran klien composmetis .Mengetahui tanda vital keadaan fungsi cerebral Pantau status . V 3. klien muntah. N : 80 x/menit. E 3 ). RM Tujuan dan kreteria hasil 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat dengan kreteria hasil : .Hasil dari neurologis pengkajian dapat dengan GCS mengetahui secara dini perubahan yang terjadi sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya Pertahankan .CRT < 2 menit .75 3. Medis No. GCS : 12 ( M 6. oedem pada palpebra. 5 6 Monitor tanda.

Mengukur verbal. kesesuaian .Pantau .Kaji respon .76 1 2 3 4 5 6 .Monitor .Mengukur motorik kesadaran secara terhadap keseluruhan perintah dengan sederhana kemampuan untuk berespon terhadap rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaankesadaran .Kaji respon .Mencegah asupan dan kelebihan cairan pengeluaran yang dapat cairan menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan intra cranial .Dalam berbicara tingkat dan menunjukan kesadaran tingkat kesadaran apakah klien sadar .Penatalaksanaan dengan dan intervensi dokter untuk selajutnya program therapy .Kolaborasi .

BB. penyakit .00 3 Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan.Meskipun proses pemulihan klien memerlukan bantuan makanan atau menggunakan alat bantu. Klien tampak lemah.tota l protein. Bibir klien tampak kering.Mengidentifikasi defesiensi nutrisi.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia.Monitor kadar albumin.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien .Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 6 . 4 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : .Hb . Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS. dan respon terhadap nutrisi tersebut .Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5 .Monitor lingkungan selama makan . ukuran penyakit sekarang ( trauma.Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan . sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan dan menormalkan fungsi makan . fungsi organ.77 1 II 2 Jum’at 01-6-2011 Jam 14.BB sesuai dengan TB .Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan .

Catat petunjuk dengan kriteria non-verbal .Menurunkan untuk berada tegangan pada posisi abdomen dan tidur yang menigkatkan rasa nyaman.Timbang BB .Klien tampak dengan nyeri. . dikontrol.Dapat digunakan hasil : berkaitan sebagai hubungan .Kaji keluhan .Mengidentifikasi memperberat penyebab dan dan cara kontrol mengurangi nyeri. Klien tampak memegang .Ukur tanda.78 1 2 3 4 5 6 .Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi III Jum’at 01-6-2011 14.Ijinkan klien .Skala nyeri 2 .Catat perubahan BB . pengaruh tindakan nyeriterhadap keperawatan respon tubuh selama 3x24 klien.. untuk mendukung rileks derajat nyeri . mengetahui nyeri derajat nyeri yang hilang/dapat dialami klien.Kaji faktor ( 0-10 ) yang dapat .Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan ferfusi jaringan Setelah . kontrol nyeri . Klien tampak kesakitan.Untuk mengungkapkan nyeri klien.Mengetahui dilakukan tanda vital.Catat perubahan BB .jantung/masalah sesuai indikasi metabolism . nyeri .00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. jam diharapkan klien .

Luka robek di dahi sebelah kanan cepat kering .Klien tidak .Klien tidak dengan tekhnik kemampuan gelisah lagi nafas koping .Meningkatkan kesakitan lagi kontrol nyeri relaksasi dan .Berikan dengan cepat. V 3.TD :120/90 dalam/relaksasi mmHg . Klien tampak gelisah. E 3 ).00 C ranitidin injeksi .Mengontrol nyeri . Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C.Ajrakan . 4 5 6 . RR : 20 x / menit. Suhu : 36. . Skala nyeri 5 (0-10). GCS : 12 (M 6.N :80 x/menit .79 1 2 3 kepalanya.RR:20 x/menit 2x25 mg .Suhu : 36. N : 80 x /menit. TD :120/90 mmHg.

total kadar di siapkan oleh RS. klien muntah.TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.Memantau neurologis GCS status dengan .Mengkaji verbal.00 Ketidakseimbangan . RR : 20x/menit. Bibir protein.Keluarga klien mau ditandai dengan Keluarga lingkungan selama menjaga kebersihan klien mengatakan klien makan klien pada saat merasa mual setiap makan makan.Memonitor asupan dan pengeluaran cairan . GCS : 12 ( M6.Mengukur tandatanda vital Respon hasil 5 .00 dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.Klien menunjukkan setengah porsi yang telah albumin.Memonitor .nutrisi.Mengkaji kemampuan . N : 80 x/menit.0 0 C. Klien tampak lemah.Klien mau makan nutrisi kurang dari klien untuk walaupun sedikit kebutuhan tubuh mendapatkan nutrisi berhubungan dengan yang dibutuhkan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang .80 4. respon II Sabtu 02-6-2011 Jam 14. Porsi makan . oedem pada palpebra. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Memonitor kadar .00 C RR : 20 x/menit .V3. V5. Implementasi 4 .Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar . E4 = 15 ) .Mepertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 ( Semi power ) .Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6. TD : 120/90 mmHg.Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat .E3 ). IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/tggl Diagnosa keperawatan 1 2 3 I Sabtu Perubahan perfusi jaringan 02-6-2011 cerebral berhubungan Jam 14. kesadaran somnolent. klien tampak gelisah.Hb albumin.Keluarga klien mengerti dan mau mempertahankan posisi tidur klien dengan posis semi powler . S : 36.Hb .

N : 80 x / menit.0 0 C. . Klien tampak kesakitan. Klien tampak gelisah. 4 5 dalam batas normal .Mengajarkan cara .Klien mau dapat memperberat menunjukan faktor dan mengurangi nyeri yang memberatkan terhadap nyeri yang dirasakan .Mengkaji faktor yang .81 1 2 3 klien tampak kering.Klien mau menimbang BB seminggu sekali tanda. klien . RR : 20 x / menit. RR : 20 x / menit.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. keluhan .Mengkaji nyeri klien .TD : 120 / 90 mm Hg. nyeri yang dirasakan .Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman.Mengkolaborasi . .Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat .00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Klien mau menontrol nyeri melakukan tekhnik dengan tekhnik nafas nafas dalam/relaksasi dalam/relaksasi untuk mengontrol nyeri yang timbul . V 3.0 0 C. Klien tampak memegang kepalanya. Suhu : 36. TD : 120 / 90 mm Hg.. GCS : 12 ( M 6. Skala nyeri 5 (0-10).Mengukur tanda vital.Skala nyeri 2 (0-10) III Sabtu 02-6-2011 Jam 14.Menimbang sesuai indikasi BB .Mencatat petunjuk .Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien . E 3 ). N : 80 x / menit. Suhu : 36.

82

1

2

3

4 5 - Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Mengukur tanda vital tanda- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15) - Klien mau tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar - Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

I

Minggu 03-6-2011 07.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengkaji status neurologis klien

- Mempertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Memantau asupan dan haluaran cairan

- Mengkaji verbal

respon

- Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul

83

1 II

2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

3 4 5 Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau klien mengatakan klien selama makan menjaga kebersihan merasa mual setiap di sekitar klien pada makan, Klien tampak saat makan lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Memantau kadar - Klien menunjukkan di siapkan oleh RS, Bibir albumin,total kadar albumin, klien tampak kering. protein,Hb nutrisi, Hb dalam batas normal - Mengkolaborasi - Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

III

Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengobservasi tandatanda vital.

- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengobservasi keluhan nyeri klien - Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat

- Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman,

klien pada yang

84

1 I

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 4 Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dan tingkat dengan peningkatan kesadaran klien tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan mengeluh kepalanya sakit, dokter dalam klien tampak gelisah, pemberian obat kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah - Memotivasi keluarga kanan, oedem pada klien untuk palpebra, klien muntah. mempertahankan posisi kepala klien

5 - TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Infus RL 20 Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran perawat

II

Senin 04-6-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mau makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan, Klien tampak di sekitar klien lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi - Klien mau makan di siapkan oleh RS, Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klien mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

GCS : 12 ( M 6.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.0 0 C.Infus RL 20 tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul .Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat I Selasa 05-6-2011 Jam 14. .0 0 C. S : 36.Skala nyeri 2 (0-10) . N : 80 x / menit. . klien . program therafi sesuai TD : 120/90 mmHg.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. klien muntah.TD : 120 / 90 mm Hg. TD : 120/90 mm Hg. kesadaran somnolent.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman.Mencatat petunjuk .Mengetahui keadaan umu klien .00 Perubahan perfusi jaringan . Klien tampak memegang kepalanya.Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dengan peningkatan tekanan intra cranial yang . Suhu : 36.Mengobsevasi keluhan nyeri klien .Melaksanakan GCS : 12 ( M6. RR : 20x/menit.E3 ). Klien tampak gelisah.Mengukur tanda vital.V3. E 3 ). oedem pada palpebra. N : 80 x / menit.Memonitor tandadi tandai dengan keluarga tanda peningkatan klien mengatakan klien perfusi jaringan mengeluh kepalanya sakit. 4 . nyeri yang dirasakan .0 0 C. 5 tanda. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. serebral klien tampak gelisah.. Suhu : 36.Mengetahui keadaan umu klien dan GCS . advis dokter N : 80 x/menit. . RR : 20 x / menit. Klien tampak kesakitan. RR : 20 x / menit. Skala nyeri 5 (0-10).85 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. V 3. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

Klien tampak kesakitan. Porsi makan setengah porsi yang telah .Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan..Mengkolaborasi . E 3 ). Klien tampak di sekitar klien lemah. .0 0 C.Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Selasa 05-6-2011 Jam 14. RR : 20 x / menit.Mengobervasi .00 3 4 5 Ketidakseimbangan . Suhu : 36. N : 80 x / menit. Klien tampak memegang kepalanya.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. nyeri yang dirasakan .Mencatat petunjuk . V 3. GCS : 12 ( M 6. Klien tampak gelisah.Klien mau makan di siapkan oleh RS.Memantau BB sesuai . Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga . TD : 120/90 mm Hg. Skala nyeri 5 (0-10). tanda.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat .Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.TD :120/90 mm Hg. . N : 80 x / menit.Skala nyeri 2 (0-10) .Mengukur tanda vital. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .Mengobsevasi keluhan nyeri klien .0 0 C. Suhu : 36.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. klien .Memantau lingkungan .86 1 II 2 Selasa 05-6-2011 Jam 14. RR : 20 x / menit.

87 1 I 2 Rabu 06-6-2011 Jam 14.0 0 C. oedem pada palpebra.Mengkolaborasi .TD : 120/90 mm Hg. klien tampak gelisah..Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan.Memantau BB sesuai .Memonitor tingkat kesadaran klien .Klien mau tidur program therafi dokter dengan posisi kepela 20-300 ( Semi powler ) II Rabu 06-6-2011 Jam 14.TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. RR : 20x/menit. N : 80 x / menit.00 C RR : 20 x/menit . 4 .V3.Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Rabu 06-6-2011 Jam 14.Mengobervasi . terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Mengukur dengan kerusakan jaringan tanda vital. otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.00 Nyeri akut berhubungan . TD : 120/90 mmHg.Melaksanakan . Klien tanda.Klien menunjukkan tingkat kesadaran yang optimal . S : 36.0 0 C.Mengobservasi tandatanda vital 5 . klien muntah. GCS : 12 (M6. Klien tampak di sekitar klien lemah. Suhu : 36. Porsi makan setengah porsi yang telah . kesadaran somnolent.Memantau lingkungan . RR : 20 x / menit.Klien mau makan di siapkan oleh RS.E3 ). Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga .00 3 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. N : 80 x/menit. .00 Ketidakseimbangan . memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .

0 0 C. Suhu : 36.Skala nyeri 2 (0-10) tampak memegang keluhan nyeri klien kepalanya.Klien mau (0-10). E 3 ). dengan nyeri. Klien .Menganjurkan klien . N dirasakan : 80 x / menit. nyeri yang TD : 120/90 mm Hg.Mengobsevasi . . V 3. kepala 20-300 ( Semi powler ) sesuai yang dianjurkan perawat .88 1 2 3 4 5 tampak kesakitan. Klien tampak gelisah.Klien mau mengatur RR : 20 x / menit. GCS : 12 (M non-verbal berkaitan menujukkan tempat 6. untuk berada pada posisi tidurnya Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi dahi sebelah kanan.Mencatat petunjuk . nyaman. Skala nyeri 5 .

V3.Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS. klien tampak . klien muntah. V 3.00 . kesadaran somnolent. . Pantau status neurologis dengan GCS 3.Nadi : 74 x / mnt 0 : 36. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. S .Kesadaran somnolent klien mengatakan klien mengeluh . Klien tampak .00 Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan 3 4 Perubahan perfusi jaringan S :Keluarga klien mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya terasa sakit peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : . .89 5.TD : . Kaji tanda-tanda vital 2. E 3 ). P : Lanjutkan intervensi perawatan 1.TD : 120 / 90 mmHg 120/90 mmHg. dengan Keluarga klien . setiap makan. Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum mau makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai .GCS : 12 (M6. Kaji respon verbal.Klien tampak teriak-teriak GCS : 12 ( M 6.Bibir klien tampak kering.Suhu 36. RR : 20x/menit. Monitor asupan dan pengeluaran cairan 5.0 C. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi selanjutnya 1.N : 80 x/menit.Klien tampak lemah. EVALUASI No 1 Tggl 2 Sabtu 02-6-2011 Jam 14. Monitor lingkungan selama makan II Sabtu 02-6-2011 Jam 14. oedem pada palpebra.50 C sebelah kanan. Bibir klien tampak kering.Pernafasan : 20 x / mnt terdapat luka robek di dahi .E3) kepalanya sakit. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS. Pertahankan posisi tidur tanpa mengguanakan bantal 4.Klien tampak gelisah gelisah. lemah.

Skala nyeri 5 kepalanya (0-10). Timbang BB sesuai indikasi Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di tandai dengan Klien mengatakan dahi sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Monitor kadar albumin. Ajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat 3 . Kaji keluhan nyeri klien 3. V 3.RR : 20 x / menit . Klien tampak O : kesakitan. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5.90 1 2 III Sabtu 02-6-2011 Jam 14. 4. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman.Suhu : 36. E 3).Hb 4. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. .total protein. 2. E 3 ) Terdapat luka robek di dahi . .TD : 120 / 90 mm Hg sebelah kanan.Klien tampak gelisah TD:120/90 mmHg.Klien tampak memegang tampak gelisah. Klien tampak .N: 80x/ menit. . GCS : 12 (M 6. V 3.Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri 5.00 4 3.00 C. Klien .0 0 C . .Skala nyeri 5 (0-10) Suhu: 36. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.GCS : 12 ( M 6. Ukur tanda-tanda vital.N : 80 x / menit . 6.Klien tampak kesakitan memegang kepalanya. RR : 20x/menit.

70 C . . RR : 20x/menit.Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS. Pertahankan posisi tidur tanpa menggunakan bantal 4. Klien tampak . kesadaran somnolent. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Kaji status neurologis klien 3. P : Intervensi di lanjutkan 1.Bibir klien tampak kering. lemah.GCS 12 gelisah.91 1 I 2 Minggu 03-6-2011 Jam 07. Kaji respon verbal 6.Suhu 36. dengan Keluarga klien .Infus RL 20 tetes / menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. klien tampak .00 .Klien kadang terlihat gelisah 0 C. klien muntah.Klien terlihat memegangi GCS:12(M6.E3). Pantau asupan dan haluaran cairan 5. N:80 x/menit. S : 36.00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S:Keluarga mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya sakit. Bibir klien tampak kering.Nadi : 80 x / mnt sebelah kanan.Klien tampak lemah. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS. Kolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum ada nafsu makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai .TD : 120 / 90 mmHg terdapat luka robek di dahi . Pantau lingkungan selama makan II Minggu 03-6-2011 Jam 07. . oedem pada . setiap makan. .Pernafasan : 20 x / mnt palpebra.TD:120/90m kepalanya mHg.V3. peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh .Kesadaran somnolent kepalanya sakit. Kaji tanda-tanda vital 2.0 .

Pantau BB sesuai indikasi III Minggu 03-6-2011 Jam 07. .N : 80 x / menit . GCS : 12 (M 6.Hb 4. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10). 2. Klien tampak .0 0 C . A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. E 3 ) .00 Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di dahi tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. V 3.Klien tampak kesakitan memegang kepalanya. Observasi tanda-tanda vital.0 0 C.Skala nyeri 5 (0-10) Suhu : 36.TD : 120 / 90 mm Hg . Klien tampak O : kesakitan. 4. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. V 3.GCS : 12 ( M 6. . RR : 20 x / menit .total protein. E 3).Klien tampak gelisah TD:120/90 mm Hg. Klien .RR : 20 x / menit .N:80 x/menit. Observasi keluhan nyeri klien 3.Suhu : 36.92 1 2 3 4 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5. . Pantau kadar albumin. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman.Klien tampak memegang tampak gelisah.

Porsi makan setengah porsi tampak lemah. . Klien . setengah porsi yang telah di . klien muntah. N : 80 x/menit. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS.Bibir klien tampak kering. siapkan oleh RS. . E 4) gelisah. . E 3 ). Pantau BB sesuai indikasi . Bibir klien tampak kering.Suhu : 37.TD: 120 / 90 mmHg GCS : 12 ( M 6. RR : 20x/menit. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1.93 1 I 2 Senin 04-6-2011 Jam 14.50 C terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien 2.Klien tampak lemah. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 3.Pernafasan : 20 x / menit S : 36. V 5. kesadaran somnolent.0 0 C.Nadi : 80 x / menit TD:120/90mmHg. klien tampak . V 3.Kesadaran composmetis kepalanya sakit. merasa mual setiap makan. P : Intervensi di lanjutkan 1.GCS 15 (M 6. .00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakitnya sudah cerebral berhubungan dengan berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh . Pantau lingkungan selama makan 3. oedem pada A : Masalah sebagian teratasi palpebra.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien .00 II Senin 04-6-2011 Jam 14. Motivasi keluarga klien untuk mempertahankan posisi kepala klien Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan .

94 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. E 4) . Klien tampak kesakitan. N : 80 x/menit.Kesadaran composmetis .N:80x/menit. S : 36.Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1.50 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. V 3. E 3). Klien tampak gelisah. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Suhu : 36. V 5. GCS : 12 ( M 6. S : Keluarga klien mengatakan kepala klien sakitnya berkurang O: . RR : 20x/menit.0 0 C.Kesadaran composmetis .0 0 C. 2. kesadaran somnolent.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Ukur tanda-tanda vital. I Selasa 05-06-2011 Jam 14. oedem pada palpebra.Suhu : 37. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Monitor tanda-tanda peningkatan perfusi jaringan serebral . klien muntah. RR : 20 x / menit 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: . klien tampak gelisah. E 3 ).00 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. 4. Obsevasi keluhan nyeri klien 3.Pernafasan : 20 x / menit . Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. Observasi tanda-tanda vital 2. Klien tampak memegang kepalanya. Skala nyeri 5 (0-10).Nadi : 80 x / menit . GCS : 12 (M 6.Klien tampak tenang . TD : 120/90 mmHg.Tekanan darah : 120 / 90 mmHg . TD:120/ 90 mm Hg.GCS 15 (M 6. V 3.

Pantau BB sesuai indikasi III Selasa 05-06-2011 Jam 14. merasa mual setiap makan. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. RR : 20 x / menit S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: - Kesadaran composmetis Klien tampak tenang Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian . Suhu : 36.00 C. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala cerebral berhubungan dengan sudah berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. setengah porsi yang telah di . N : 80 x / menit.Bibir klien tampak kering. Klien tampak gelisah. Skala nyeri 5 (0-10). siapkan oleh RS. Klien .95 1 II 2 Selasa 05-06-2011 Jam 14. Klien tampak kesakitan. V 3. Bibir klien tampak kering. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. GCS : 12 ( M 6. E 3 ). TD : 120 / 90 mm Hg. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. 4. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Ukur tanda-tanda vital. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4.00 P : Intervensi dilanjutkan 1.Klien tampak lemah.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien .00 3 4 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . 2. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Klien tampak memegang kepalanya.Porsi makan setengah porsi tampak lemah.00 I Rabu 06-06-2011 Jam 14. Pantau lingkungan selama makan 3.

Pantau lingkungan selama makan 3. .Porsi makan setengah porsi tampak lemah.00 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan .50 C oedem pada palpebra.Bibir klien tampak kering. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. E 4) GCS : 12 ( M 6. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien .Pernafasan : 20 x / menit robek di dahi sebelah kanan. siapkan oleh RS. setengah porsi yang telah di . V 5. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1.96 1 2 3 4 klien mengatakan klien mengeluh O : kepalanya sakit. S : 36. . Laksanakan program therafi dokter II Rabu 06-06-2011 Jam 14. merasa mual setiap makan. terdapat luka . Monitor tingkat kesadaran klien 3. klien muntah.0 0 C.Nadi : 80 x / menit RR : 20x/menit. Observasi tanda-tanda vital 2. kesadaran somnolent. Klien .Suhu : 37. klien tampak . A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. V 3. . Bibir klien tampak kering. mmHg N : 80 x/menit. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. E 3 ).Tekanan darah : 120 / 90 TD : 120/90 mmHg.Kesadaran composmetis gelisah. . Pantau BB sesuai indikasi .Klien tampak lemah.GCS 15 (M 6.

97 1 III 2 Rabu 06-06-2011 Jam 14. V 3.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Klien tidak gelisah A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Klien tampak memegang kepalanya. Suhu : 36.0 0 C. Klien tampak kesakitan. GCS : 12 ( M 6. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. 2. Klien tampak gelisah.Kesadaran composmetis . Ukur tanda-tanda vital. TD : 120 / 90 mm Hg. RR : 20 x / 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: . Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Skala nyeri 5 (0-10).Klien tampak tenang . 4. E 3 ). . N : 80 x / menit.

. Diagnosa Keperawatan Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah yang perlu diatasi. tekhinik dan kesabaran. Kesimpulan Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut : 1. Pengkajian Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran. penulis dapat menarik beberapa kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada umumnya A.98 BAB 4 PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN Sebagai penutup dalam karya tulis ini. gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan. 2.

defisit perawatan diri dan risiko injury. kondisi. sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien Tn “ S ” serta melibatkan keluarga. Implementasi Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. defisit perawatan diri dan risiko tinggi injury 4. Rencana tindakan tidak berfokus pada cedera kepalanya. Perencanaan Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. 3. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral. sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat mencapai tujuan yang diharapkan.99 Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan cerebral. . Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi sesuai dengan rencana. walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan situasi. berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn “ S ”. Pada dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis.

Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masingmasing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis mengharapkan untuk keterlibatan institusi pendidikan dalam .100 5. Mengingat sarana keperawatan dari aspek dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih dirasakan terbatas. Saran Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada sebagai berikut : 1. Adapun metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi perkembangan ini adalah SOAP. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan keperawatan yang telah di lakukan. sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian. B. Rumah Sakit Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan pada klien dengan cedera kepala sedang. seperti perlu dilengkapinya alatalat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan pengaman atau bad plang. Dari 3 diagnosa keperawatan yang muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan.

dan mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi keadaan klien dengan cermat.101 pengembangannya mengingat RS Dr. 2. Tentunya dengan kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu pelayanan keperawatan. . Soedjono Selong adalah merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan. Bagi Institusi Pendidikan Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu mengembangkan ilmu pengetahuan. memotivasi mahasiswa. R.

EGC . Doenges. Keperawatan Medikal Bedah. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta Kus Irianto ( 2004 ).Lorraine M.Patofisiologi.http://webcache. ( 2001 ).00 Sandra M. . Buku ajar anatomi dan fisiologi. Jakarta. Kapita Selekta Kedokteran.102 DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer ( 2000 ) . tanggal 17 desember jam 16. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . Jakarta Valerie C. Wilson ( 2005 ).com. Jakarata. EGC.konsep klinis prosesproses penyakit. Price. EGC.(2001). Jakarta Sylvia A. Jakarta Mariliyn E.googleusercontent. EGC. Nursalam ( 2001 ) . Pedoman Praktik Keperawatan. EGC. Brunner & Suddarth. EGC. Struktur dan Fungsi tubuh manusia. (1999 ). Jakarta. Nettina. EGC. Proses & Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3. Jilid 2. Diagnosa Keperawatan.Nursingbegin. Edisi PertamaJakarta RitaYuliani. ( 2001 ). Jakarta Nanda ( 2010 ).

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->