1

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Program Pada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Akademi 2010/2011

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul Asuhan Keperawatan pada klien Tn S dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong . Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis dalam penyusunan Laporan Akhir ini. 2. Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong beserta staf yang telah memberikan izin pengambilan data guna

menyelesaikan Laporan Akhir 3. Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan penyusunan Laporan Akhir 4. Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.

5. Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir. 6. Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan dan Doa yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. 7. Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang. Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang keperawatan.

Sakra,

Desember 2010

Penulis

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL DEPAN..... i HALAMAN SAMPUL DALAM ii HALAMAN PERSETUJUAN ii HALAMAN PENGESAHAN iii KATA PENGANTAR.iv DAFTAR ISI .................................................................................................... vi DAFTAR TABELvii DAFTAR GAMBAR..ix DAFTAR LAMPIRANx DAFTAR ISTILAH.xi BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .......................................................................... 3 C. Metode Penulisan ......................................................................... 4 D. Sistematika Penulisan .................................................................. 4 BAB 2 TINJAUAN TEORITIS ..................................................................... 6 A. Konsep Dasar Cidera Kepala ....................................................... 6 1. Pengertian ............................................................................. 6 2. Anatomi Fisiologi persarafan ................................................ 7 a. Anatomi persarafan ......................................................... 7 b. Fisiologi Persarafan ...................................................... 13

3. Etiologi ................................................................................ 15 4. Patofisiologi Cidera Kepala ................................................. 15 5. Klasifikasi Cidera Kepala .................................................... 18 6. Pathways...19 7. Tanda dan gejala...20 8. Pemeriksaan Penunjang20 9. Penatalaksanaan21 10. Komplikasi30 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala 1. Pengkajian ........................................................................... 32 2. Diagnosa Keperawatan ......................................................... 42 3. Rencana Keperawatan .......................................................... 43 4. Implementasi ........................................................................ 48 5. Evaluasi ................................................................................ 48 BAB 3 TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian 51 2. Diagnosa Keperawatan 62 3. Intervensi Keperawatan ...65 4. Implementasi Keperawatan .70 5. Evaluasi 79 BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan ..88 2. Saran 90

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Pengkajian51 Table 2.2 Diagnosa Keperawatan.62 Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan43 Tabel 2.4 Implementasi Keperawatan..88 Tabel 2.5 Evaluasi Keperawatan..88

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Anatomi Otak..8

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lampiarn 2 Lampiran 3

Surat Izin Pengambilan Data Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir

10

DAFTAR ISTILAH

MRI ( Pencitraan resonans magnetic )

Alat untuk mendapatkan gambaran daerah yang berbeda pada tubuh.

CSS ( Cairan serebrospinal )

Cairan berwarna

yang

berisi

dan

tidak 1,007,

dengan

berat

diproduksi didalam ventrikel dan di sekitar otak dan medulla spinalis melalui system vaskuler. TIK ( Tekanan intracranial ) : Hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah intracranial, dan

cairan serebrospinal CSS di dalam tengkorak pada saat satuan waktu. CT Scan ( Computed Temografhy ) : Mengidentifikasi adanya hemoragik menentukan ukuran ventrikuler dan pergeseran jaringan otak. EEG ( Elektroensefalografi ) : Uji yang bermanfaat gangguan untuk kejang

mendiagnosis seperti epilepsi

11

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar belakang masalah Pada era globalisasi yang pesat saat ini, adanya kepadatan penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalulintas. Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat setiap bulannya. Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang berat ( contusio cerebri ). Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba, iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi, serta edema serebral disekitar jaringan otak.( Sandra M.Nettina.2001). Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD Dr.R.Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien, terdiri dari 141 ( 27,4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72,6 % ) pasein laki-laki, Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang.

12

Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien, terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki, pada tahun 2009 pasien yang meninggal dunia sebanyak 13 orang. Pada tahun 2010 dari bulan januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien, terdisi dari 104 ( 18,7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81,3 % ) pasien laki-laki, pada tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang. Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, benda tumpul, benda tajam, maupun akibat kekerasan. dampak dari cedera kepala dapat mengakibatkan penurunan kesadaran, perdarahan otak, bahkan kematian. maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosiospiritual, baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun kolaboratif. Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat mengancam jiwa, perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif dari petugas kesehatan, terutama dalam upaya perawatan dan penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya kesehatan melalui pencegahan ( preventif ), peningkatan kesehatan

( promotif ), penyembuhan ( kuratif ), pemuliahan( rehabilitative ). upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul

13

maupun tajam. sedangkan penambahan wawasan

kuratif dan rehabilitative melalui dalam memberikan asuhan

perawat

keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala yang dapat mengancam jiwa. 1.2 Tujuan penulis 1.2.1 Tujuan umum : Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan proses keperawatan sesuai standar 1.2.2 Tujuan khusus : Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut : a. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera kepala sedang. b. Melakukan pengkajian pada klien Tn S dengan cedera kepala sedang dengan benar. c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn S dengan cedera kepala sedang dengan benar. d. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn S cedera kepala sedang dengan benar.

14

e.

Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien Tn S dengan cedera kepala sedang dengan benar.

f.

Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada klien Tn S dengan cedera kepala sedang dengan benar.

1.3.

Tempat dan waktu 1.3.1 Waktu Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06 Juni 2011 1.3.2 Tempat Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong

1.4. Sistematika penulisan Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini, maka penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut : BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah, tujuan penulisan yang ingin di capai, tempat dan waktu serta sitematika penulisan. BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang anatomi fisiologi sitem persyarafan, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, dan konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri

15

dari

pengkajian,

diagnosa

keperawatan,

perencanaan

keperawatan,

implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian, Diagnosa keperawatan, Intervensi keperawatan, Implementasi, Evaluasi. BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran.

16

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1

Konsep Dasar Penyakit 2.1.1 Pengertian Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer,2000 ). Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang menimbulkan berbagai derajat kerusakan, yaitu: Konkusio, tidak terjadi kerusakan structural, gejalanya berupa pingsan kurang dari 24 jam, paling sering hanya beberapa menit saja. Kontusio, terjadi kerusakan otak yang lebih serius, juga terjadi perdarahan walaupun sedikit. Gejalanya berupa pingsan yang lama ditambah dengan gangguan neurologis lain. Laserasi, jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah tulang tengkorak atau tertembak, perdarahan biasanya hebat menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak, juga timbul oedema otak.

17

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ). ( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14 Desember jam 19.00 ) Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba, iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi, serta edema serebral disekitar jaringan otak.( Sandra M.Nettina.2001). 2.1.2 Anatomi dan Fisologi a. Anatomi persarafan Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan , sangat khusus, dan kompleks. sistem saraf ini mengkoordinasikan, mengatur, dan mengendalikan interaksi antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya.( Lorrance Mc Carty Wilson,2005 ) Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari neuron. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu atau beberapa tonjolan. Dendrite adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel. Tonjolan yang tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson. Bagian ujung akson mengalami sedikit pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps.

18

Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung akson. Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi. 1. Susunan saraf pusat a) Otak Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat. Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf central yang terletak di dalam rongga tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Gambar 1.1 Anatomi otak

( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.00 )

19

Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu : 1. Cerebrum Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum, yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan oleh fisura longitudinalis. Pada daerah basal cekungan dalam ini terdapat korpus kalosum, suatu pita yang tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan hemisfer kanan dan kiri. Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus yang mempunyai nama yang sama dengan tulang tengkorak yang melingkupinya. Dengan demikian, masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis, lobus paritalis, lobus temporalis, dan lobus

oksipitalis. a). Lobus frontalis Didalam lobus frontalis, terdapat motorik yang membangkitkan impuls untuk pergerakan

volunteer. Area motorik kiri mengatur pergerakan sisi kanan tubuh, dan area motorik kanan mengatur pergerakan sisi kiri tubuh. b). Lobus parietalis Area sensorik umumnya dilobus parietalis

meneriam impuls yang berasal dari reseptor

20

dikulit dan merasakan serta menginterprestasi sensasi kutaneus tersebut. Impuls dari kuncup pengecap melintas menuju area pengecap, yang tumpang tindih antara lobus parietalis dan temporalis. c). Lobus temporalis Menerima input dari reseptor yang ada dibagian dalam telinga untuk pendengaran. d) Lobus oksipitalis Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus optikus ( pengelihatan ) menuju area visul. ( Valerie C. Scanlon Tina Sanders, 2006 )

2. Cerebelum Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah dari hemisfer serebral, lipatan dura meter, tentorium serebelum. Fungsi cerebelum pada umumnya adalah

mengkoordinasikan gerakangerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna,

keseimbangan.

21

3. Batang otak Batang otak terletak pada fossa anterior. Bagianbagian batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan medulla oblongata. Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth, 2001 ). a) Nervus I ( olfaktorius ) Saraf yang berfungsi untuk penciuman. b) Nervus II ( optikus ) Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori khusus. c) Nervus III ( okulomotorius ) Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata. d) Nervus IV ( trochlearis ) Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar. e) Nervus V ( trigeminus ) Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan meningen. f) Nervus VI ( abdusen ) Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ).

22

g) Nervus VII ( facialis ) Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau mmik. h) Nervus VIII ( statoakustikus ) Saraf ini terdiri dari dua komponen, ialah saraf pendengaran dan saraf keseimbangan. i) Nervus IX ( glassofaringeus ) Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi, menelan, sensasi tenggorokan dan tonsil,

pengecapan ( sepertiga lidah posterior ). j) Nervus X ( vagus ) Berfungsi untuk menelan, berbicara, denyut

jantung, peristaltik usus, sensasi tenggorokan laring dan visera. k) Nervus XI ( accesorius ) Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi kepala. l) Nervus XII ( hypoglosus ) Berfungsi untuk pergerakan lidah. 4. Susunan saraf tepi ( perifer ) 1. 2. Saraf somatik Saraf otonom

23

a. Susunan saraf simpatis b. Susunan saraf para simpatis b. Fisiologi sistem persarafan Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, Patofisiologi2005). Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh. Impuls neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron. Pertemuan diantara dua neuron atau efektor disebut sinaps. Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain. Celah sinapstik antar dua neuron. Neuron parasinaps adalah neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps. Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik. Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik transmisi saraf. Komponen listrik dari transmisi impuls disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut (terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor).

24

Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium intra sel yang rendah, pada kadar natrium ekstra sel yang tingi. Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi membran sel. Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap ion kalium, maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan terhambat. Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak sanggup meneruskan impuls saraf jika rangsangan

menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan permeabilitas ion natrium, neuron itu dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolarisasi. Bila membran mengalami depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran dengan influks natrium secara mendadak, depolarisasi cepat, dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan. Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu fenomena tuntas atau tidak sama sekali dan bukan sebagai respon bertahap. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung ( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah

25

sinapstik. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi. Pada membran post sinapstik setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps. Apakah potensial aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya.

Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia

2.1.3

Etiologi

b. Kecelakaan lalu lintas c. Cedera akibat kekerasan d. Trauma benda tajam atau trauma tumpul e. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya. ( Arif Mansjoer,2000 ).

2.1.4 Pathofisiologi Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen : otak, cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat diperas. Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum. Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. Otak tengah terletak pada hiatus dari

26

tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg (untuk pasien normotensif, dan bergeser kekanan pada pasien hipertensi dan sebaliknya). Dibawah 50 mmHg ADO berkurang bertahap, dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. Otoregulasi dapat terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara linear terhadap tekanan darah. Oleh karena hal-hal tersebut, sangat penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan darah pasien sebelumcedera). Kompensasi atas terbentuknya lessi intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas kompensasi, untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara tajam. Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma, perjalanan klinik dapat diprediksi. Bila fase kompensasi terlewati, tekanan intrakranial meningkat. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal yang meninggikan TIK seperti batuk, membungkuk dan terlentang, kemudian mulai mengantuk. Kompresi atau pergeseran batang otak berakibat peninggian tekanan darah, sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. Pupil sisi massa berdilatasi, bisa dengan hemiparesisi sisikontralateral massa. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif, pupil tidak bereaksi dan berdilatasi, serta refleks batang otak hilang. Akhirnya fungsi batang otak berhenti, tekanan darah merosot, nadi

27

lambat, respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti. Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. Pada kenyataannya, banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat TIK sendiri. Edema otak yang terjadi oleh sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan. TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak. Triad klasik nyeri kepala, edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. Sisanya hanya dua gejala. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK, kecuali edema papil, namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya. Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan. Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya gejala.Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. Dua jenis cedera otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO dapat menurunkan tingkat kesadaran. ( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.00 )

28

Klasifikasi Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cidera. ( Arif Mansjoer, 2000 ). 1. Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter a. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil ) Kecepatan rendah ( terjatuh,dipukul ) b. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya) 2. Keparahan cedera a. Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS ) 14-15 b. Sedang : GCS 9-13 c. Berat 3. Morfologi a. Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum; depresi / non depresi; terbuka / tertutup, basisi : dengan / tanpa : GCS 3-8

kebocoran cairan cerebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII. b. Lesi intra cranial : fokal : epidural, subdural, intra cerebral , difusi: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera aksonal difus. ( Arief Mansjoer, 2000 )

29

2.1.5 Pathways Cedera Kepala Tulang Otak

Cedera Otak Primer

Cedera Otak Skunder

Kontusio, Laserasi Ggn Autoregulasi Aliran darah keotak

Kerusakan Sel Otak rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD Tek. Pem. Darah pulmonalis Tek. Hidrostatik Stress katakolamin sekresi asam lambung

O2 ggnmetabolisme

Mual, Muntah Asupan Nutrisi Kurang

Asam laktat

Oedem otak

kebocoran cairan kapiler

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ggn perfusi jaringan Cerebral

Oedema paru

cardiac out put

Difusi O2 terhambat

Gggn perfusi jaringan

Gangguan pertukaran gas

Gangguan pola nafas ( http://webcache.googleusercontent.com: SelasaTanggal 14 Desember Jam 19.00 )

30

2.1.6 Tanda dan gejala a. penurunan tingkat kesadaran b. nyeri kepala c. Mual dan muntah d. Pupil edema e. Dilatasi pupil ipsilateral f. peningkatan suhu. ( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.00 )

2.1.7 Pemeriksaan penunjang a. CT-Scan b. MRI ( Magnetik Resonance Imaging ) c. EEG ( Elektroensepalogram ) d. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas, pembekakan , nyeri tekan, gangguan gerakan ( terutam leher ). Jangan banyak manipulasi tulang belakang. e. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral. Pada servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ). ( Arief Mansjoer,200 ).

31

2.1.8 Penatalaksanaan 1. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal a. Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal, pasang guedel bila dapat ditolerir, jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas, bila pasien harus diintubasi. b. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau tidak. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen Jika pasien bernafas spontan, selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks, pneumotoraks nadi,jika tensif, tersedia,

hemopneumotoraks.Pasang

oksimeter

dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi. c. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang alur intravena yang besar, ambil darah vena untuk

32

pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit, glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan larutan koloid. Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera kepala. Keadaan hipotensi, hipoksia, dan hiperkapnia memperburuk cedera kepala. d. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. e. Menilai tingkat keparahan 1. Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah ) a. Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh, atentif, dan orientatif ) b. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi) c. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang d. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing e. Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala f. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat

33

2.

Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang ) a. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi, latergi, atau stupor ) b. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural ) c. Amnesia pasca-trauma d. Muntah e. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle, hemotimpanum, otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari hidung ) f. Kejang

3.

Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat ) a. Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma ) b. Penurunan derajat kesadaran secara progresif c. Tanda neurologis fokal d. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi karanium

Tabel 1.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS ) Respon motorik terbaik (M) 4.Spontan 6.mengikuti 3.Dengan perintah perintah 2.Dengan 5.melokalisir nyeri rangsangan nyeri 4.menghindar nyeri 1.Tidak reaksi 3.fleksi abnormal 2.ekstensi abnormal 1.Tidak ada gerakan ( Brunner & Suddart, 2001 ) Buka mata (E) Respon verbal terbaik (V) 5.orientasi baik dan sesuai 4.disorienasi tempat dan waktu 3.bicara kacau 2.mengerang 1.tidak ada suara

34

2. Pedoman Penatalaksanaan a. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi anteroposterior, lateral, dan odontoid ), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal. b. Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat, lakukan prosedur berikut : 1. Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal ( NaCl 0,9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan larutan lain tidak menambah edema serebri. 2. Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah: glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protrombin atau masa tromboplastin parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu.

35

c.

Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan, karena CT Scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. Pasien dengan cedera kepala ringan, sedang, berat, harus dievaluasi adanya: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hematoma epidural Darah dalam subaranoid dan intraventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema serebri Obliterasi sisterna perimesensefalik Pergeseran garis tengah Fraktur cranium, cairan dalam sinus, dan

pneumosefalus d. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan sebagai berikut: 1. 2. Elevasi kepala 30 derajat Hiperventilasi: mandatorik intubasi dan dengan berikan kecepatan venlilasi 16-20

intermiten

kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg.Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg.Hipokapnia berat ( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri 3. Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30 meni. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian

36

yaitu sebesar dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4. 5. Pasang kateter Foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi

(hematoma epidural yang besar, hematoma, cedera kepala terbuka, dan faktur impresi > 1 diploe )

3. Penatalaksanaan Khusus a. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut: 1. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental dan gaya berjalan ) dalam batas normal 2. Foto servikal jelas normal 3. Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama, dengan intruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan Kriteria perawatan di rumah sakit: 1. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan 2. 3. Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal

37

4. 5. 6.

Intoksikasi obat atau alkohol Adanya penyakti medis komorbid yang nyata Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien dirumah.

b.

Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak (komosio), dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh, orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal, tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi dirumah. meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing atau amnesia. Resiko timbulnya lesi

intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. 1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma intracranial yang berat ). Jika ada indikasi, harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi. cedera kepala berat seyogyanya

Penatalaksanaan

dilakukan diunit rawat intensif. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera, tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia, hipotensi, atau tekanan

intracranial yang meningkat.

38

a. Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya, pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Jika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi, parameter ventilasi harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100 mmHg. b. Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau hipertensi ), pemantauan paling baik dilakukan dengan keteter arteri. Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepal akut, maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi ( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). Hipotensi dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan

hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri. c. Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan skor GCS < 8, bila memungkinkan d. Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salain 0,45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri.

39

e. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik, dengan keperluan 50-100 % lebih tinggi dari normal. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2 perawatan ) f. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin. Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan bila perlu. g. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena, kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 % menjadi 4 % pada pasien dengan perdarahan tidak

intracranial

traumatik.

Pemberian

fenitoin

mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian hari. Jika pasien tidak menderita kejang, fenitoin harus dihentikan setelah 7-10 hari. Kadar fenitoin harus dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan hipermetabolisme fenitoin. h. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil

pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat

40

meningkatkan

resiko

infeksi,

hiperglikemia,

dan

komplikasi lain. Untuk itu, steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama 48-72 jam ). i. Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot

komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli paru. Heparin 5.000 unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama, bahkan dengan adanya perdarahan intracranial.( Arif Mansjoer, 2000 ).

2.1.9 Komplikasi a. Edema Pulmonalis Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa. Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan adanya Refleks Cusihing. Peningkatan pada tekanan darah

41

simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada peningkatan TIK. b. Kejang Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala selama fase akut. Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang adalah terapi obat. Diazepam merupakan obat yang paling banyak dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena. c. Kebocoran Cairan Serebrospinal Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari telinga atau hidung. Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrous dari tulang temporal. ( Hudak,1996 )

42

2.1

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan

keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga.( Nursalam,2001 ) Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek, rehabilitasi, dan preventif perawat kesehatan. ( Marilynn E. Doenges, 1999 ) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian, diagnose keperawatan, rencana tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. 2.2.1 Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ( Nursalam,2001 )

43

Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. 2. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui senses : 2S ( sight,smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. Identitas a. Identitas Klien: nama, umur, jenis kelamin,

agama/suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, bahasa yang digunakan, alamat, pekerjaan, golongan darah, penghasilan. b. Identitas penanggung Jawab: nama, umur, jenis kelamin, agama/suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klein.

44

2.

Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ), pusing, sakit kepala, gangguan motorik, kejang, gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data, penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. Q (quantitas): seberapa berat keluhan, bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?, bagaimana penyebarannya. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran, skala nyeri untuk keluhan nyeri. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?, seberapa sering keluhan itu terasa.

3.

Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya

trauma sehingga klien masuk rumah sakit. 4. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan.

45

5.

Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain.

6.

Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. a. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital, BB/TB, b. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS ) 1. Respon membuka mata ( E ) a. Membuka mata dengan spontan ( 4 )
b. Membuka mata dengan perintah ( 3 )

c. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) d. Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) 2. Respon motorik ( M ) a. mengikuti perintah ( 6 ) b. melokalisir nyeri ( 5 ) c. menghindar nyeri ( 4 ) d. fleksi abnormal ( 3 ) e. ekstensi abnormal ( 2 )

46

f. Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) 3. Respon verbal ( V ) a. orientasi baik dan sesuai ( 5 ) b. disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) c. bicara kacau ( 3 ) d. mengerang ( 2 ) e. tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut Dikaji bentuk kepala, kesemetrisan, keadaan kulit kepala 2 Wajah Struktur wajah, warna kulit, ekspresi 3 Mata Bentuk bola mata,ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4 Hidung Kesemetrisan, kebersihan 5. Telinga Kesemtrisan, kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran

47

6.

Mulut dan bibir Kesemetrisan bibir, kelembaban, mukosa,

kebersihan mulut. 7. Gigi Jumlah gigi lengkap atau tidak, kebersihan, ada tidaknya peradangan pada gusi, ada tidaknya caries. 8. Leher Posisi trakea ( deviasi trachea ), ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. 9. Integumen Meliputi warna, kebersihan, turgor, tekstur kulit, dan kelembaban, perubahan bentuk dan warna pada kulit. 10. Thorax Dikaji kesemetrisannya, ada tidaknya suara redup pada perkusi, kesemetrisan ekspansi dada, ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. 11. Abdomen Ada tidaknya distensi abdomen. Asites, nyeri tekan

48

12 . Ektremitas atas dan bawah Kesemetrisannya, ada tidaknya oedema,

pergerakan dan tonus otot, serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang ( Marilynn E. Doenges,1999 ) a. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan. Tanda : perubahan kesadarn, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap, masalah keseimbangan, cidera atau trauma, orthopedic, kehilangan tonus otot dan tonus spatik. b. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria, tahikardia yang diselingi disritmia. c. Integritas ego Gejala : perubahan (terang atau Tanda : cemas tingkah laku kepribadian

dramatis) tersinggung, delirium,

mudah

agitasi, bingung, depresi dan impulsive.

49

d. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. e. Makanan / cairan Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera. Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia). f. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, kehilangan pendengaran, tinnitus, baal pada

ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia,

kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (oreintasi,

kewaspadaan, perhatian / konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris),

50

deviasi

pada

mata.

Ketidakmampuan seperti

kehilangan

pengideraan

pengecapan, penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apaksia, hemiparese, kuadreplegia, deselebrasi, postur kejang dekortikasi sangat atau

sensitive

terhadap sentuhan dan gerakan. g. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih. h. Pernafasan Tanda : perubahan diselingi berbunyi, pada oleh napas (apnoe yang napas ronchi,

hiperventilasi), tersendak,

stridor,

mengi, kemungkinan karena konspirasi.

51

i. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena

kecelakaan. Tanda : fraktur dislokasi, gangguan penglihtan, kulit aserasi, abrasi, tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran cairan dari telinga / hidung, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam,

gangguan dalam regulasi suhu tubuh. j. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria dan anomia. k. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. 1. Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang atau fasilitas lainnya di rumah.

52

2.2.2

Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi,

memfokuskan dan, mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. ( Marilynn E. Doenges, 1999 ) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang

menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan

menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. ( Carpenito, 2000 ) NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan

masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local atau umum pada cedera, perubahan metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia disritmia jantung hipolemia

53

b. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi c. Ketidak seimbangan Nutrisi; lebih sedikit dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake, nutrisi tidak cukup untuk
metabolisme tubuh

d. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen

2.2.3 Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. ( Nursalam, 2001 ). Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat.( Maritynn E. Doenges, !999 ).

54

Tabel 2.2 Rencana Tindakan

Diagnosa Keperawatan 2 Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local Atau umum pada cedera, perubahan metab olik ) penurunan tekanan darah/ hipoksia Rencana Tindakan Tujuan dan kreteria hasil 3 Setelah dilakukan Intervensi 4 1.Monitor status Rasional 5 1.Mengkaji adanya

No 1 1

tindakan kepera watan selama 2x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan kreteria hasil : a.Tidak ada edema
perifer b.Pertahankan Tingkat kesadaran

hemodinamik, neurologi dan

vital sign tiap 4 jam

kecenderungan pada tingkat kesa daran dan potensi peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam

menentukan lokasi, perluasan dan perkem bangan kerusakan

SSP 2.Monitor dan irama pernafasan

2.Nafas yang tidak terat ur dapat menunjuk kan lokasi adanya gangguan sereberal/ Peningkatan TIK dan memerlukan inter vensi yang lebih lanjut termasuk dukungan nafas buatan

3.Monitor,ukur,ben 3.Reaksi pupil diatur tuk,simetrifitasi Oleh saraf cranial oku pupil lomotor ( III ) dan berguna untuk menentikan apakah batang oatk masih baik 4.Catat intake dan output cairan tubuh 4.Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan

55

1 2

2 Ketidakefektifan pola nafas berhu bungan dengan pertukaran udara inspirasi dan ekspirasi

3 Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kreteria hasil : a.Tidak ada sianosis dan dyspneu b.Frekuensi perna pasan normal

4 1.Auskultasi suara pernafasan

5 1.Untuk mengidentifika si adanya masalah paru seperti,kongesti, atau obstruksi jalan

nafas yang membahaya

kan oksigenasi sereb eral atau menandakan terjadinya infeksi paru. 2.Monitor hasil rongent 2.Melihat kembali venti lasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( seperti atelektasis atau bronkopneumonia ) 3.Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia,jika pusat pernafasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik. 4.Pengisapan biasanya dibutuh jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri. 5.Untuk mengetahui ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalanafas.

3.Monitor respirasi dan status oksigen

4.Lakukan suction jalan nafas

5.Posisikan pasien untuk memaksi malkan ventilasi

56

4 6.Pertahakan jalan nafas yang paten

5 6.Mencegah atau menurunkan atelektasis 1.Meningkatkan proses pencernaan dan tolera nsi pasien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat m meningkatkan kerjasa ma pasien saat makan 2.Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makanan atau mengg unakan alat bantu, sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan 3.Mengidentifikasi defesiensi nutrisi, fungsi organ, dan respon terhadap nutrisi tersebut 4.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran penyakit sekarang ( trauma, penyakit jantung/masalah matabolisme

Ketidakseimbangan nutrisi dari kebu tuhan tubuh ber hubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk meta bolisme.

Setelah dilakukan tindakan keperawa tan selama 2x24 jam diharapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : a. Adanya peningk atan BB sesuai dengan tujuan b.BB sesuai dengan TB
c.Tidak ada tandatanda malnutrisi

1.Kaji kemampuan klien untuk men dapatkan nutrisi yang dibutuhkan

2. Monitor lingku ngan selama makan

3.Monitor kadar albumin, total protein, Hb,

4.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

57

4 5.Timbang BB sesuai indikasi

5 5.Mengavaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 6.Bermanfaat sebagai indicator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan perfusi jaringan

6.Catat perubahan BB

Resiko infeksi berhubungan dengan pening katan resiko masuknya organism patogen

Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan kreteria hasil : a.Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b.Menunjukan kemampuan untuk mencegah tibulnya infeksi c.Jumlah leokosit dalam batas normal d.Menunjukkan prilaku hidup sehat

1.Cuci tangan sebelum dan sesudah tinda kan keperawatan 2.Kaji temperature Klien tiap 4 jam

1.Cara pertama untuk mengindari terjadi nya infeksi nosoko mial 2.Dapat mengidentifik asikan sepsis yang selanjutnya memerlu kan tindakan segera 3.Menurunkan kemung kinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang menambah naik 4.Terapi profilaktif digunakan pada klien yang mengalami trauma ( perlukaan ), kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi

3.Tingkatkan intake cairan tubuh

4.Berikan terapi antibiotik sesuai Instruksi

( Nanda Diagnosa,Nic & Noc,2008 )

58

2.2.4

Tindakan keperawatan Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik, tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan, intervensi, dan dokumentasi. ( Nursalam, 2001 ) Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. ( Nursalam, 2001 )

2.2.5

Evaluasi keperawatn Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose

keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan. ( Nursalam,2001 ) Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian kreteria hasil, kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn, ketiga revisi atau terminasi keperawatn.

59

Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan perkembangan dalam bentuk SOAPIER : S ( Subyektif ) O ( Obyektif ) : Keluhan-keluhan klien : Apa yang dilihat, dicium, diraba dan dapat diukur oleh perawat. A ( Analisa ) P ( Plan of care ) : Kesimpulan tentang keadaan klien : Rencana tindakan keperawatan untuk

mengatasi diagnosa/masalah keperawatan klien. I ( Intervensi ) : Tindakan yang dilakukan perawat untuk kebutuhan klien E ( Evaluasi ) R ( Ressesment ) : Respon klien terhadap tindakan perawat : Mengubah rencana tindakan keperawatan yang diperlukan. Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bias dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan ). b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ( klien

mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan )

60

c.

Meneruskan

rencana

tindakan

keperawatan

kilen

memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan )

61

BAB 3 TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

1.

Pengkajian a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan Ruangan Penanggung jawab biaya No RM Diagnosa medik Tanggal masuk Tanggal dikaji : Tn. S : 19 tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Sasak/indonesia : Karang Ranjong,Lenek Aikmel : Tani : Bedah : JPS : 157063 : CKS ( Cidera Kepala Sedang ) : 01 Juni 2011 : 02 Juni 2011

62

Keluarga yang bertanggung Jawab Nama Hub. dengan keluarga Alamat : Tn. R : Kakak kandung : Karang Ranjong,Lenek Aikmel

b. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama Klien mengatakan sakit kepala 2. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22.45 WIB, klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek, dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm, dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel, setelah mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas, karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. R. Soedjono Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya, dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya. 3. Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi, dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk pilek.dan sembuh setelah meminum obat.

63

4.

Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu, dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.

Genogram

Keterangan : Laki-laki/Perempuan : Laki-laki/Perempuan meninggal : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan -------: Tinggal serumah

64

5. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum saat pengkajian Kesadaran GCS : Sedang : Composmentis : Respon motorik Respon verbal :6 :3

Respon membuka mata : 3 Jumlah b. Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan : 120/80 mmHg : 36.0 0 C : 80 x / menit : 20 x / menit : 12

c. Pemeriksaan sistematis 1). Kepala : Pada kulit kepala bulat, simetris, terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. 2). Mata : Bentuk simetris, palpebra oedema, conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor. 3). Hidung : Bentuk simetris, fungsi penciuman : klien menghirup sesuatu yang di dekatkan, tidak ditemukan ( rinore ). adanya perdarahan di hidung

65

4). Telinga

: Bentuk simetris, tidak ditemukan serumen dan perdarahan pada kanalis, pendengaran

klien normal, tidak di temukan adanya perdarahan di telinga ( otore ). 5). Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih, mukosa bibir kering dan adanya gigi tampak kotor, tidak di temukan gigi ompong, terdapat sisa darah

yang kering di sekitar mulut. 6). Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk, tidak terdapat fraktur, tidak ada pembesaran vena jugularis, deviasi therakea tidak ada. 7). Thorak dan fungsi pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada refraksi otot dinding dada saat bernafas, pergerakan dada

seirama antara inspirasi dan ekspirasi, respirasi 20 x / menit. Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru, tidak ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi, ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat klien bernafas. Perkusi : Terdengar bunyi sonor

Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru

66

8). Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Perut tampak datar, pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi, tidak terlihat benjolan atau lesi. Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus, tidak terdengar bunyi bruit, BU 12 x / menit Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa. Perkusi 9). Kulit Turgor kulit baik, tidak di temukan adanya lesi, tidak sianosis, akral hangat : bunyi tympani

10).Extremitas atas dan bawah Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang,tangan bagian kana terpasang infuse RL 20 tetes/menit, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4. Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem, kuku kotor. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema, akral hangat, kekuatan

67

otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5. Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak, tangan kanan terpasang infus, kaki kanan dan kiri bebas bergerak. 11). Data psikologis a. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota tubuhnya baik, tidak ada anggota tubuhnya yang dia tidak sukai, klien mengatakan semua anggota tubuhnya yang dia sukai. b. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah sebagai anak, klien puas terhadap status keluarga. c. Peran : Klien sanggup melakukan perannya sebagai anak,dan klien puas dengan perannya. d. Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya di antara anggota keluarga. e. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien sangat berharga dalam anggota keluarganya, dan tidak pernah dan posisinya dalam

68

dibeda-bedakan dengan anggota keluarga yang lain. Uji saraf cranial 1. Nervus I ( olfaktorius ) Klien mampu mencium bau bauan seperti kopi dan minyak wangi. 2. Nervus II ( optikus ) Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat, miosis bila cahaya menjauh. 3. Nervus III,IV, VI ( abdusen, okulomotorius, abdusen ) Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum sadar penuh. 4. Nervus V ( trigeminus ) Dapat mebuka mulut dengan spontan. 5. Nervus VII ( vasialis ) Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik. 6. Nervus VIII ( akustikus ) Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya, fungsi keseimbangan tidak terkaji. 7. Nervus IX ( glosso pharingius ) Letak ovula berada di tengah, klien mampu menelan makanan dan minuman.

69

8. Nervus X ( vagus ) Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan.

9. Nervus XI ( acsesorius ) Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan. 10. Nervus XII ( hipoglosus ) Bentuk lidah simetris, lidah tidak jatuh ke belakang mulut.

d. Kebiasaan sehari-hari Kegiatan Pola makan / minum Minum Keluarga klien Keluarga klien kklien Di rumah di rumah sakit

mengatakan minum + 5 mengatakan 6 gelas / hari

minum 1 2 gelas / hari

Makan

Keluarga

klien Keluarga

klien

mengatakan makan 3 x / mengatakan hanya makan hari nasi satu porsi roti sepotong dan jeruk

dengan lauk pauk dan satu buah, klien makan sayur. pantangan makanan. Tidak ada bubur dan menghabiskan dalam setengah porsi yang telah di siapkan oleh

keluarganya

70

Pola istirahat tidur

Keluarga

klien Keluarga

klien selama

mengatakan tidur malam mengatakan

pukul 21.00 WIB sampai dirawat menurut keluarga 05.00 WIB Tidur siang jarang klien lebih sering tidur tetapi kalau malam klien gelisah terbangun. Pola BAB dan BAK BAK Keluarga tidak mengatakan Keluarga klien dan sering

mengetahui mengatakan BAK dalam sehari frekuensi 1x

kegiatan BAK klien

sebanyak 250 cc. BAB Keluarga tidak mengatakan Keluarga mengetahui mengatakan klien selama di

kegiatan BAB klien

rumah sakit klien belum BAB

Personal hygiene Mandi Keluarga klien Keluarga klien

mengatakan klien mandi 2 x / hari memakai sabun

mengatakan klien tidak pernah mandi selama di rawat hanya di lap oleh keluarganya 2 x / hari.

71

Sikat gigi

1 x / hari memakai sikat Selama di rawat klien gigi dan odol belum pernah menggosok gigi.

Keramas

1 x / minggu

Tidak pernah

3).

Data penunjang a). Laboratorium Hasil Hb : 13,1 g / dl Normal L : 13 16 P : 12 14 LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 P : 9-15 Leucosit Trombosit Hematokrit : 6.800 : 281.000 : 36,2 % 4 10 150 450 L : 42 54 P : 36 48 Satuan g / dl g / dl mm / 1 jam mm / 1 jam ribu / ul ribu / ul % %

4). Therapi Tanggal 01 juni 2011 Infus RL 20 Tetes / menit Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul

72

2. DIAGNOSA KEPERATAWAN Analisa Data. Data senjang Penyebab DS: Keluarga mengatakan klien Cedera kepala mengeluh kepalanya sakit dan pusing. DO : Kerusakan jaringan otak, klien tampak gelisah perdarahan, oedema kesadran somnolent cerebri GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3) TD : 120 / 90 mm Hg Tekanan intra kranial N : 80 x / menit Suhu : 36.0 0 C RR : 20 x / menit Perubahan perfusi Terdapat luka robek di jaringan cerebral dahi sebelah kanan Oedem pada palpebera Klien muntah CRT kurang dari 2 detik DS: Keluarga klien mengatakan Cedera kepala klien merasa mual setiap makan DO : Kerusakan sel otak Klien tampak lemah Porsi makan setengah porsi yang telah di Stress siapkan oleh keluarganya Bibir klien tampak kering Katakolamin sekresi asam lambung Masalah Perubahan perfusi jaringan cerebral

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Mual,muntah

Asupan nutrisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

73

DS : Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan DO : Klien tampak kesakitan Klien tampak memegang kepalanya Klien tampak gelisah Skala nyeri 5 ( 0-10 ) GCS : 12 (M 6, V 3, E 3) TD : 120 / 90 mm Hg N : 80 x / menit 0 Suhu : 36.0 C RR : 20 x / menit Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm.

Cedera kepala

Nyeri akut

Kerusakan jaringan jaringan otak

Nyeri akut

Rumusan diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0
0

C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di

dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah. b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya, Bibir klien tampak kering.

74

c. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah

kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10 ), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), TD : 120 / 90 mm Hg, RR : 20 N : 80 x / menit, Suhu : 36.0
0

C,

x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

75

3.

INTERVENSI KEPERAWATAN Dx. Medis No. RM Tujuan dan kreteria hasil 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat dengan kreteria hasil : - Kesadaran klien composmetis - GCS 15 - CRT < 2 menit - Tidak muntah - Tidak oedem palpebra : Cedera kepala sedang : 157063 Intervensi Rasional

Nama klien : Tn S Ruang : Bedah No Hari/Tggl Diagnosa Keperawatan 1 2 3 1 Jumat Perubahan 01-6perfusi jaringan 2011 cerebral Jam 14.00 berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

5 6 Monitor tanda- - Mengetahui tanda vital keadaan fungsi cerebral Pantau status - Hasil dari neurologis pengkajian dapat dengan GCS mengetahui secara dini perubahan yang terjadi sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya Pertahankan - Dengan posisi posisi tidur tidur dengna dengan posisi posisi semi kepala 20powler akan 300 ( Semi melancarkan Powler ) aliran balik vena kepala sehingga mengurangi oedema dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial

76

5 6 - Monitor - Mencegah asupan dan kelebihan cairan pengeluaran yang dapat cairan menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan intra cranial - Kaji respon - Mengukur verbal, kesesuaian - Pantau - Dalam berbicara tingkat dan menunjukan kesadaran tingkat kesadaran apakah klien sadar - Kaji respon - Mengukur motorik kesadaran secara terhadap keseluruhan perintah dengan sederhana kemampuan untuk berespon terhadap rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaankesadaran - Kolaborasi - Penatalaksanaan dengan dan intervensi dokter untuk selajutnya program therapy

77

1 II

2 Jumat 01-6-2011 Jam 14.00

3 Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.

4 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : - Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan - BB sesuai dengan TB - Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

5 - Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

6 - Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan - Meskipun proses pemulihan klien memerlukan bantuan makanan atau menggunakan alat bantu, sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan dan menormalkan fungsi makan - Mengidentifikasi defesiensi nutrisi, fungsi organ, dan respon terhadap nutrisi tersebut - Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran penyakit sekarang ( trauma, penyakit

- Monitor lingkungan selama makan

- Monitor kadar albumin,tota l protein,Hb

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

78

5 6 - Timbang BB - jantung/masalah sesuai indikasi metabolism - Catat perubahan BB - Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

III

Jumat 01-6-2011 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang

- Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan ferfusi jaringan Setelah - Ukur tanda- - Mengetahui dilakukan tanda vital. pengaruh tindakan nyeriterhadap keperawatan respon tubuh selama 3x24 klien. jam diharapkan klien - Kaji keluhan - Untuk mengungkapkan nyeri klien. mengetahui nyeri derajat nyeri yang hilang/dapat dialami klien. dikontrol, - Catat petunjuk dengan kriteria non-verbal - Dapat digunakan hasil : berkaitan sebagai hubungan - Klien tampak dengan nyeri. untuk mendukung rileks derajat nyeri - Skala nyeri 2 - Kaji faktor ( 0-10 ) yang dapat - Mengidentifikasi memperberat penyebab dan dan cara kontrol mengurangi nyeri. nyeri - Ijinkan klien - Menurunkan untuk berada tegangan pada posisi abdomen dan tidur yang menigkatkan rasa nyaman, kontrol nyeri

- Catat perubahan BB

79

3 kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3 ), TD :120/90 mmHg, N : 80 x /menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

4 5 6 - Klien tidak - Ajrakan - Meningkatkan kesakitan lagi kontrol nyeri relaksasi dan - Klien tidak dengan tekhnik kemampuan gelisah lagi nafas koping - TD :120/90 dalam/relaksasi mmHg - Mengontrol nyeri - N :80 x/menit - Berikan dengan cepat. - Suhu : 36.00 C ranitidin injeksi - RR:20 x/menit 2x25 mg - Luka robek di dahi sebelah kanan cepat kering

80

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/tggl Diagnosa keperawatan 1 2 3 I Sabtu Perubahan perfusi jaringan 02-6-2011 cerebral berhubungan Jam 14.00 dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah. Implementasi 4 - Mengukur tandatanda vital Respon hasil 5 - TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,00 C RR : 20 x/menit - Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15 ) - Keluarga klien mengerti dan mau mempertahankan posisi tidur klien dengan posis semi powler - Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar - Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

- Memantau neurologis GCS

status dengan

- Mepertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 ( Semi power )

- Memonitor asupan dan pengeluaran cairan

- Mengkaji verbal,

respon

II

Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan - Mengkaji kemampuan - Klien mau makan nutrisi kurang dari klien untuk walaupun sedikit kebutuhan tubuh mendapatkan nutrisi berhubungan dengan yang dibutuhkan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang - Memonitor - Keluarga klien mau ditandai dengan Keluarga lingkungan selama menjaga kebersihan klien mengatakan klien makan klien pada saat merasa mual setiap makan makan, Klien tampak lemah, Porsi makan - Memonitor kadar - Klien menunjukkan setengah porsi yang telah albumin,total kadar di siapkan oleh RS, Bibir protein,Hb albumin,nutrisi,Hb

81

3 klien tampak kering.

5 dalam batas normal

- Mengkolaborasi - Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Menimbang sesuai indikasi BB - Klien mau menimbang BB seminggu sekali tanda- - TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, keluhan - Skala nyeri 2 (0-10)

III

Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengukur tanda vital.

- Mengkaji nyeri klien

- Mencatat petunjuk - Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. nyeri yang dirasakan - Mengkaji faktor yang - Klien mau dapat memperberat menunjukan faktor dan mengurangi nyeri yang memberatkan terhadap nyeri yang dirasakan - Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman, klien - Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat

- Mengajarkan cara - Klien mau menontrol nyeri melakukan tekhnik dengan tekhnik nafas nafas dalam/relaksasi dalam/relaksasi untuk mengontrol nyeri yang timbul

82

4 5 - Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Mengukur tanda vital tanda- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15) - Klien mau tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar - Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

Minggu 03-6-2011 07.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengkaji status neurologis klien

- Mempertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Memantau asupan dan haluaran cairan

- Mengkaji verbal

respon

- Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul

83

1 II

2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

3 4 5 Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau klien mengatakan klien selama makan menjaga kebersihan merasa mual setiap di sekitar klien pada makan, Klien tampak saat makan lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Memantau kadar - Klien menunjukkan di siapkan oleh RS, Bibir albumin,total kadar albumin, klien tampak kering. protein,Hb nutrisi, Hb dalam batas normal - Mengkolaborasi - Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

III

Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengobservasi tandatanda vital.

- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengobservasi keluhan nyeri klien - Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat

- Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman,

klien pada yang

84

1 I

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 4 Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dan tingkat dengan peningkatan kesadaran klien tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan mengeluh kepalanya sakit, dokter dalam klien tampak gelisah, pemberian obat kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah - Memotivasi keluarga kanan, oedem pada klien untuk palpebra, klien muntah. mempertahankan posisi kepala klien

5 - TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Infus RL 20 Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran perawat

II

Senin 04-6-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mau makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan, Klien tampak di sekitar klien lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi - Klien mau makan di siapkan oleh RS, Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klien mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

85

1 III

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

4 - Mengukur tanda vital.

5 tanda- - TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengobsevasi keluhan nyeri klien

- Mencatat petunjuk - Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. nyeri yang dirasakan - Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman, klien - Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat

Selasa 05-6-2011 Jam 14.00

Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dengan peningkatan tekanan intra cranial yang - Memonitor tandadi tandai dengan keluarga tanda peningkatan klien mengatakan klien perfusi jaringan mengeluh kepalanya sakit, serebral klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, - Melaksanakan GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), program therafi sesuai TD : 120/90 mmHg, advis dokter N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengetahui keadaan umu klien - Mengetahui keadaan umu klien dan GCS

- Infus RL 20 tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul

86

1 II

2 Selasa 05-6-2011 Jam 14.00

3 4 5 Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan, Klien tampak di sekitar klien lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi - Klien mau makan di siapkan oleh RS, Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

III

Selasa 05-6-2011 Jam 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengukur tanda vital.

tanda- - TD :120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengobsevasi keluhan nyeri klien

- Mencatat petunjuk - Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. nyeri yang dirasakan - Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman, klien - Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat

87

1 I

2 Rabu 06-6-2011 Jam 14.00

3 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

4 - Mengobservasi tandatanda vital

5 - TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,00 C RR : 20 x/menit - Klien menunjukkan tingkat kesadaran yang optimal

- Memonitor tingkat kesadaran klien

- Melaksanakan - Klien mau tidur program therafi dokter dengan posisi kepela 20-300 ( Semi powler )

II

Rabu 06-6-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan, Klien tampak di sekitar klien lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi - Klien mau makan di siapkan oleh RS, Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

III

Rabu 06-6-2011 Jam 14.00

Nyeri akut berhubungan - Mengukur dengan kerusakan jaringan tanda vital. otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien

tanda- - TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,

88

3 4 5 tampak kesakitan, Klien - Mengobsevasi - Skala nyeri 2 (0-10) tampak memegang keluhan nyeri klien kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 - Mencatat petunjuk - Klien mau (0-10), GCS : 12 (M non-verbal berkaitan menujukkan tempat 6, V 3, E 3 ), dengan nyeri. nyeri yang TD : 120/90 mm Hg, N dirasakan : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, - Menganjurkan klien - Klien mau mengatur RR : 20 x / menit, untuk berada pada posisi tidurnya Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi dahi sebelah kanan. nyaman, kepala 20-300 ( Semi powler ) sesuai yang dianjurkan perawat

89

5. EVALUASI No 1 Tggl 2 Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00 Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan 3 4 Perubahan perfusi jaringan S :Keluarga klien mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya terasa sakit peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : - Kesadaran somnolent klien mengatakan klien mengeluh - GCS : 12 (M6,V3,E3) kepalanya sakit, klien tampak - Klien tampak gelisah gelisah, kesadaran somnolent, - Klien tampak teriak-teriak GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : - TD : 120 / 90 mmHg 120/90 mmHg,N : 80 x/menit, S - Nadi : 74 x / mnt 0 : 36.0 C, RR : 20x/menit, - Pernafasan : 20 x / mnt terdapat luka robek di dahi - Suhu 36.50 C sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi selanjutnya 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Pantau status neurologis dengan GCS 3. Pertahankan posisi tidur tanpa mengguanakan bantal 4. Monitor asupan dan pengeluaran cairan 5. Kaji respon verbal, Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum mau makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai - Klien tampak lemah, dengan Keluarga klien - Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS, setiap makan, Klien tampak - Bibir klien tampak kering. lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS, Bibir klien tampak kering. P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Monitor lingkungan selama makan

II

Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00

90

III

Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00

4 3. Monitor kadar albumin,total protein,Hb 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5. Timbang BB sesuai indikasi Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di tandai dengan Klien mengatakan dahi sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak O : kesakitan, Klien tampak - Klien tampak kesakitan memegang kepalanya, Klien - Klien tampak memegang tampak gelisah, Skala nyeri 5 kepalanya (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), - Klien tampak gelisah TD:120/90 mmHg,N: 80x/ menit, - Skala nyeri 5 (0-10) Suhu: 36.00 C, RR : 20x/menit, - GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ) Terdapat luka robek di dahi - TD : 120 / 90 mm Hg sebelah kanan. - N : 80 x / menit - Suhu : 36.0 0 C - RR : 20 x / menit - Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Ukur tanda-tanda vital. 2. Kaji keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. 4. Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri 5. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman, 6. Ajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat

91

1 I

2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

3 4 Perubahan perfusi jaringan S:Keluarga mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya sakit. peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh - Kesadaran somnolent kepalanya sakit, klien tampak - GCS 12 gelisah, kesadaran somnolent, - Klien terlihat memegangi GCS:12(M6,V3,E3),TD:120/90m kepalanya mHg, N:80 x/menit, S : 36.0 - Klien kadang terlihat gelisah 0 C, RR : 20x/menit, - TD : 120 / 90 mmHg terdapat luka robek di dahi - Nadi : 80 x / mnt sebelah kanan, oedem pada - Pernafasan : 20 x / mnt palpebra, klien muntah. - Suhu 36.70 C - Infus RL 20 tetes / menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Kaji status neurologis klien 3. Pertahankan posisi tidur tanpa menggunakan bantal 4. Pantau asupan dan haluaran cairan 5. Kaji respon verbal 6. Kolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum ada nafsu makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai - Klien tampak lemah, dengan Keluarga klien - Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS, setiap makan, Klien tampak - Bibir klien tampak kering. lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS, Bibir klien tampak kering. P : Intervensi di lanjutkan 1. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Pantau lingkungan selama makan

II

Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

92

4 3. Pantau kadar albumin,total protein,Hb 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5. Pantau BB sesuai indikasi

III

Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di dahi tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak O : kesakitan, Klien tampak - Klien tampak kesakitan memegang kepalanya, Klien - Klien tampak memegang tampak gelisah, Skala nyeri 5 kepalanya (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), - Klien tampak gelisah TD:120/90 mm Hg,N:80 x/menit, - Skala nyeri 5 (0-10) Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit - GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ) - TD : 120 / 90 mm Hg - N : 80 x / menit - Suhu : 36.0 0 C - RR : 20 x / menit - Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Observasi tanda-tanda vital. 2. Observasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. 4. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

93

1 I

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

II

Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 4 Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakitnya sudah cerebral berhubungan dengan berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh - Kesadaran composmetis kepalanya sakit, klien tampak - GCS 15 (M 6, V 5, E 4) gelisah, kesadaran somnolent, - TD: 120 / 90 mmHg GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), - Nadi : 80 x / menit TD:120/90mmHg, N : 80 x/menit, - Pernafasan : 20 x / menit S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, - Suhu : 37.50 C terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada A : Masalah sebagian teratasi palpebra, klien muntah. P : Intervensi di lanjutkan 1. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien 2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 3. Motivasi keluarga klien untuk mempertahankan posisi kepala klien Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan - Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien - Klien tampak lemah, merasa mual setiap makan, Klien - Porsi makan setengah porsi tampak lemah, Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS, setengah porsi yang telah di - Bibir klien tampak kering. siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Pantau lingkungan selama makan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Pantau BB sesuai indikasi

94

1 III

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), TD:120/ 90 mm Hg,N:80x/menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit

4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: - Kesadaran composmetis - Klien tampak tenang - Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Ukur tanda-tanda vital. 2. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. 4. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

Selasa 05-06-2011 Jam 14.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

S : Keluarga klien mengatakan kepala klien sakitnya berkurang O: - Kesadaran composmetis - GCS 15 (M 6, V 5, E 4) - Tekanan darah : 120 / 90 mmHg - Nadi : 80 x / menit - Pernafasan : 20 x / menit - Suhu : 37.50 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Monitor tanda-tanda peningkatan perfusi jaringan serebral

95

1 II

2 Selasa 05-06-2011 Jam 14.00

3 4 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan - Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien - Klien tampak lemah, merasa mual setiap makan, Klien - Porsi makan setengah porsi tampak lemah, Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS, setengah porsi yang telah di - Bibir klien tampak kering. siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Pantau lingkungan selama makan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Pantau BB sesuai indikasi

III

Selasa 05-06-2011 Jam 14.00

Rabu 06-06-2011 Jam 14.00

P : Intervensi dilanjutkan 1. Ukur tanda-tanda vital. 2. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. 4. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala cerebral berhubungan dengan sudah berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.00 C, RR : 20 x / menit

S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: -

Kesadaran composmetis Klien tampak tenang Klien tidak gelisah

A : Masalah teratasi sebagian

96

3 4 klien mengatakan klien mengeluh O : kepalanya sakit, klien tampak - Kesadaran composmetis gelisah, kesadaran somnolent, - GCS 15 (M 6, V 5, E 4) GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), - Tekanan darah : 120 / 90 TD : 120/90 mmHg, mmHg N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, - Nadi : 80 x / menit RR : 20x/menit, terdapat luka - Pernafasan : 20 x / menit robek di dahi sebelah kanan, - Suhu : 37.50 C oedem pada palpebra, klien muntah. A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Laksanakan program therafi dokter

II

Rabu 06-06-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan - Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien - Klien tampak lemah, merasa mual setiap makan, Klien - Porsi makan setengah porsi tampak lemah, Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS, setengah porsi yang telah di - Bibir klien tampak kering. siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Pantau lingkungan selama makan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Pantau BB sesuai indikasi

97

1 III

2 Rabu 06-06-2011 Jam 14.00

3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x /

4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: - Kesadaran composmetis - Klien tampak tenang - Klien tidak gelisah A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Ukur tanda-tanda vital. 2. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. 4. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

98

BAB 4 PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN

Sebagai penutup dalam karya tulis ini, penulis dapat menarik beberapa kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada umumnya A. Kesimpulan Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut : 1. Pengkajian Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran, gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan, tekhinik dan kesabaran. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah yang perlu diatasi.

99

Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan cerebral, defisit perawatan diri dan risiko injury. 3. Perencanaan Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. Pada dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis, berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn S . sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien Tn S serta melibatkan keluarga. Rencana tindakan tidak berfokus pada cedera kepalanya. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral, defisit perawatan diri dan risiko tinggi injury 4. Implementasi Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi sesuai dengan rencana, walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan situasi, kondisi, sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat mencapai tujuan yang diharapkan.

100

5. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan keperawatan yang telah di lakukan. Dari 3 diagnosa keperawatan yang muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan, sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian. Adapun metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi

perkembangan ini adalah SOAP.

B. Saran Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada sebagai berikut : 1. Rumah Sakit Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan pada klien dengan cedera kepala sedang, seperti perlu dilengkapinya alatalat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan pengaman atau bad plang. Mengingat sarana keperawatan dari aspek dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih dirasakan terbatas. Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masingmasing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis mengharapkan untuk keterlibatan institusi pendidikan dalam

101

pengembangannya mengingat RS Dr. R. Soedjono Selong adalah merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan. Tentunya dengan kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu pelayanan keperawatan. 2. Bagi Institusi Pendidikan Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu mengembangkan ilmu pengetahuan, memotivasi mahasiswa, dan

mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi keadaan klien dengan cermat.

102

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer ( 2000 ) . Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 2, Jakarta, Brunner & Suddarth, ( 2001 ). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta Kus Irianto ( 2004 ). Struktur dan Fungsi tubuh manusia. EGC. Jakarta Mariliyn E. Doenges, (1999 ). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta Nanda ( 2010 ). Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarata. Nursalam ( 2001 ) . Proses & Dokumentasi Keperawatan. Edisi PertamaJakarta RitaYuliani,(2001).Nursingbegin.http://webcache.googleusercontent.com. tanggal 17 desember jam 16.00 Sandra M. Nettina, ( 2001 ). Pedoman Praktik Keperawatan. EGC. Jakarta Sylvia A. Price,Lorraine M. Wilson ( 2005 ).Patofisiologi,konsep klinis prosesproses penyakit. EGC. Jakarta

Valerie C. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . Buku ajar anatomi dan fisiologi. EGC . Jakarta.