1

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

2

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Program Pada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Akademi 2010/2011

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada klien Tn ” S ” dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong ”. Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis dalam penyusunan Laporan Akhir ini. 2. Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong beserta staf yang telah memberikan izin pengambilan data guna

menyelesaikan Laporan Akhir 3. Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan penyusunan Laporan Akhir 4. Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.

4

5. Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir. 6. Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan dan Do’a yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. 7. Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang. Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang keperawatan.

Sakra,

Desember 2010

Penulis

5

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL DEPAN.....………………………………………… i HALAMAN SAMPUL DALAM…………………………………………… ii HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………………… ii HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………… iii KATA PENGANTAR……………………………………………………….iv DAFTAR ISI .................................................................................................... vi DAFTAR TABEL……………………………………………………………vii DAFTAR GAMBAR………………………………………………………..ix DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………x DAFTAR ISTILAH………………………………………………………….xi BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .......................................................................... 3 C. Metode Penulisan ......................................................................... 4 D. Sistematika Penulisan .................................................................. 4 BAB 2 TINJAUAN TEORITIS ..................................................................... 6 A. Konsep Dasar Cidera Kepala ....................................................... 6 1. Pengertian ............................................................................. 6 2. Anatomi Fisiologi persarafan ................................................ 7 a. Anatomi persarafan ......................................................... 7 b. Fisiologi Persarafan ...................................................... 13

6

3. Etiologi ................................................................................ 15 4. Patofisiologi Cidera Kepala ................................................. 15 5. Klasifikasi Cidera Kepala .................................................... 18 6. Pathways…………………………………………………...19 7. Tanda dan gejala…………………………………………...20 8. Pemeriksaan Penunjang……………………………………20 9. Penatalaksanaan……………………………………………21 10. Komplikasi…………………………………………………30 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala 1. Pengkajian ........................................................................... 32 2. Diagnosa Keperawatan ......................................................... 42 3. Rencana Keperawatan .......................................................... 43 4. Implementasi ........................................................................ 48 5. Evaluasi ................................................................................ 48 BAB 3 TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian ……………………………………………………51 2. Diagnosa Keperawatan ………………………………………62 3. Intervensi Keperawatan ……………………………………...65 4. Implementasi Keperawatan ………………………………….70 5. Evaluasi ………………………………………………………79 BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan …………………………………………………..88 2. Saran …………………………………………………………90

2 Diagnosa Keperawatan………………………………………….88 .4 Implementasi Keperawatan…………………………………….5 Evaluasi Keperawatan…………………………………………...88 Tabel 2.1 Pengkajian………………………………………………………51 Table 2.62 Tabel 2.7 DAFTAR TABEL Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan………………………………………43 Tabel 2.

.8 DAFTAR GAMBAR Gambar 1.8 .1 Anatomi Otak………………………………………………….

9 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiarn 2 Lampiran 3 Surat Izin Pengambilan Data Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir .

TIK ( Tekanan intracranial ) : Hasil dari sejumlah jaringan otak.007. dengan berat diproduksi didalam ventrikel dan di sekitar otak dan medulla spinalis melalui system vaskuler.10 DAFTAR ISTILAH MRI ( Pencitraan resonans magnetic ) : Alat untuk mendapatkan gambaran daerah yang berbeda pada tubuh. EEG ( Elektroensefalografi ) : Uji yang bermanfaat gangguan untuk kejang mendiagnosis seperti epilepsi . CT Scan ( Computed Temografhy ) : Mengidentifikasi adanya hemoragik menentukan ukuran ventrikuler dan pergeseran jaringan otak. dan cairan serebrospinal CSS di dalam tengkorak pada saat satuan waktu. CSS ( Cairan serebrospinal ) : Cairan berwarna yang berisi dan tidak 1. volume darah intracranial.

Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang berat ( contusio cerebri ). adanya kepadatan penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalulintas. .( Sandra M.2001). Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang.Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi. Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD Dr.11 BAB 1 PENDAHULUAN 1. Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat setiap bulannya. terdiri dari 141 ( 27. serta edema serebral disekitar jaringan otak.R. Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ).Nettina.4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72.1 Latar belakang masalah Pada era globalisasi yang pesat saat ini.6 % ) pasein laki-laki. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba.

terutama dalam upaya perawatan dan penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya kesehatan melalui pencegahan ( preventif ). perdarahan otak.3 % ) pasien laki-laki. Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. pada tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang. dampak dari cedera kepala dapat mengakibatkan penurunan kesadaran. peningkatan kesehatan ( promotif ). terdisi dari 104 ( 18.7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81. benda tajam. maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosiospiritual. terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki. penyembuhan ( kuratif ). upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul . benda tumpul. bahkan kematian. pemuliahan( rehabilitative ). Pada tahun 2010 dari bulan januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien. baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun kolaboratif. Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat mengancam jiwa. perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif dari petugas kesehatan. maupun akibat kekerasan. pada tahun 2009 pasien yang meninggal dunia sebanyak 13 orang.12 Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien.

2. . c. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” cedera kepala sedang dengan benar.13 maupun tajam.2 Tujuan penulis 1. d. Melakukan pengkajian pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. sedangkan penambahan wawasan kuratif dan rehabilitative melalui dalam memberikan asuhan perawat keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala yang dapat mengancam jiwa.2. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera kepala sedang. 1.1 Tujuan umum : Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan proses keperawatan sesuai standar 1. b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.2 Tujuan khusus : Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut : a.

dan konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri . etiologi.14 e. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.2 Tempat Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr. Tempat dan waktu 1.3. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. tempat dan waktu serta sitematika penulisan. patofisiologi.3. R. tujuan penulisan yang ingin di capai.4. tanda dan gejala. maka penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut : BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah. f.1 Waktu Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06 Juni 2011 1. 1. Soedjono Selong 1. komplikasi. penatalaksanaan. Sistematika penulisan Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini. pemeriksaan penunjang.3. BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang anatomi fisiologi sitem persyarafan.

perencanaan keperawatan.15 dari pengkajian. implementasi keperawatan. Intervensi keperawatan. dan evaluasi keperawatan. diagnosa keperawatan. Evaluasi. BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran. Diagnosa keperawatan. Implementasi. BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian. .

Gejalanya berupa pingsan yang lama ditambah dengan gangguan neurologis lain.16 BAB II TINJAUAN TEORI 2. Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang menimbulkan berbagai derajat kerusakan. . perdarahan biasanya hebat menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak. juga timbul oedema otak. gejalanya berupa pingsan kurang dari 24 jam. Kontusio. terjadi kerusakan otak yang lebih serius. jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah tulang tengkorak atau tertembak. juga terjadi perdarahan walaupun sedikit.1. tidak terjadi kerusakan structural.1 Konsep Dasar Penyakit 2.1 Pengertian Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer. paling sering hanya beberapa menit saja.2000 ). yaitu: Konkusio. Laserasi.

sistem saraf ini mengkoordinasikan.Nettina. Bagian ujung akson mengalami sedikit pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps.( Sandra M. mengatur. Dendrite adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi.2005 ) Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari neuron.( Lorrance Mc Carty Wilson. .com: Selasa Tanggal 14 Desember jam 19.2 Anatomi dan Fisologi a. Tonjolan yang tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson.1. ( http://webcache.googleusercontent. dan kompleks. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu atau beberapa tonjolan.2001). serta edema serebral disekitar jaringan otak.17 Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba. 2.00 ) Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). sangat khusus. dan mengendalikan interaksi antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya. tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ). Anatomi persarafan Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan .

Gambar 1.00 ) . 1. bagian dari saraf central yang terletak di dalam rongga tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.googleusercontent. Susunan saraf pusat a) Otak Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat. Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh.18 Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung akson.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.1 Anatomi otak ( http://webcache. Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi.

a). dan area motorik kanan mengatur pergerakan sisi kiri tubuh. terdapat motorik yang membangkitkan impuls untuk pergerakan volunteer. Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus yang mempunyai nama yang sama dengan tulang tengkorak yang melingkupinya.19 Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu : 1. Lobus parietalis Area sensorik umumnya dilobus parietalis meneriam impuls yang berasal dari reseptor . Pada daerah basal cekungan dalam ini terdapat korpus kalosum. Area motorik kiri mengatur pergerakan sisi kanan tubuh. yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan oleh fisura longitudinalis. lobus temporalis. dan lobus oksipitalis. Cerebrum Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum. lobus paritalis. Lobus frontalis Didalam lobus frontalis. suatu pita yang tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan hemisfer kanan dan kiri. Dengan demikian. b). masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis.

c). ( Valerie C. Scanlon Tina Sanders. Fungsi cerebelum pada umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan–gerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna. lipatan dura meter.20 dikulit dan merasakan serta menginterprestasi sensasi kutaneus tersebut. d) Lobus oksipitalis Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus optikus ( pengelihatan ) menuju area visul. yang tumpang tindih antara lobus parietalis dan temporalis. keseimbangan. 2006 ) 2. Impuls dari kuncup pengecap melintas menuju area pengecap. tentorium serebelum. Cerebelum Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah dari hemisfer serebral. Lobus temporalis Menerima input dari reseptor yang ada dibagian dalam telinga untuk pendengaran. .

Batang otak Batang otak terletak pada fossa anterior. . gigi dan meningen. a) Nervus I ( olfaktorius ) Saraf yang berfungsi untuk penciuman. Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth. 2001 ). Bagianbagian batang otak terdiri dari otak tengah. b) Nervus II ( optikus ) Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori khusus. c) Nervus III ( okulomotorius ) Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata. d) Nervus IV ( trochlearis ) Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar. e) Nervus V ( trigeminus ) Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala.21 3. f) Nervus VI ( abdusen ) Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ). mulut. bagian dalam hidung. pons dan medulla oblongata.

peristaltik usus.22 g) Nervus VII ( facialis ) Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau mmik. h) Nervus VIII ( statoakustikus ) Saraf ini terdiri dari dua komponen. i) Nervus IX ( glassofaringeus ) Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi. Saraf somatik Saraf otonom . l) Nervus XII ( hypoglosus ) Berfungsi untuk pergerakan lidah. menelan. pengecapan ( sepertiga lidah posterior ). denyut jantung. sensasi tenggorokan dan tonsil. k) Nervus XI ( accesorius ) Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi kepala. 4. berbicara. ialah saraf pendengaran dan saraf keseimbangan. sensasi tenggorokan laring dan visera. j) Nervus X ( vagus ) Berfungsi untuk menelan. 2. Susunan saraf tepi ( perifer ) 1.

. Susunan saraf simpatis b. Komponen listrik dari transmisi impuls disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut (terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor). Neuron parasinaps adalah neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps. Patofisiologi2005). Celah sinapstik antar dua neuron. Impuls neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron. Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh.23 a. Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik. Pertemuan diantara dua neuron atau efektor disebut sinaps. Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik transmisi saraf. Price dan Lorraine M. Susunan saraf para simpatis b. Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain. Wilson. Fisiologi sistem persarafan Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A.

Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap ion kalium. Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak sanggup meneruskan impuls saraf jika rangsangan menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan permeabilitas ion natrium. depolarisasi cepat. pada kadar natrium ekstra sel yang tingi. neuron itu dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolarisasi. Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu fenomena “ tuntas atau tidak sama sekali ” dan bukan sebagai respon bertahap.24 Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium intra sel yang rendah. Bila membran mengalami depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran dengan influks natrium secara mendadak. dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung ( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah . Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi membran sel. maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan terhambat.

2. Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum. Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya. ( Arif Mansjoer. Apakah potensial aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya. Pada membran post sinapstik setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps. Kecelakaan lalu lintas c. Trauma benda tajam atau trauma tumpul e. Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia 2. cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat diperas.2000 ).1.1. Otak tengah terletak pada hiatus dari . Cedera akibat kekerasan d.4 Pathofisiologi Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen : otak.25 sinapstik.3 Etiologi b. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi.

Kompresi atau pergeseran batang otak berakibat peninggian tekanan darah. kemudian mulai mengantuk. pupil tidak bereaksi dan berdilatasi. tekanan darah merosot. Kompensasi atas terbentuknya lessi intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas kompensasi. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal yang meninggikan TIK seperti batuk. Otoregulasi dapat terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara linear terhadap tekanan darah. dan bergeser kekanan pada pasien hipertensi dan sebaliknya). Pupil sisi massa berdilatasi. Oleh karena hal-hal tersebut. Dibawah 50 mmHg ADO berkurang bertahap. nadi . serta refleks batang otak hilang. Akhirnya fungsi batang otak berhenti. Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma. perjalanan klinik dapat diprediksi. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif. sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. tekanan intrakranial meningkat. Bila fase kompensasi terlewati.26 tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg (untuk pasien normotensif. untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara tajam. sangat penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan darah pasien sebelumcedera). bisa dengan hemiparesisi sisikontralateral massa. dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. membungkuk dan terlentang.

Triad klasik nyeri kepala. respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti. Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan.00 ) . namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya. Sisanya hanya dua gejala. Pada kenyataannya. kecuali edema papil. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK. ( http://webcache. Dua jenis cedera otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO dapat menurunkan tingkat kesadaran. TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak. Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya gejala.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19. edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat TIK sendiri. Edema otak yang terjadi oleh sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan. Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia.googleusercontent.27 lambat.Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak.

( Arif Mansjoer.dipukul ) b. konkusi klasik. b. keparahan dan morfologi cidera. Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. difusi: konkusi ringan. Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter a. Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum. intra cerebral . ( Arief Mansjoer. Morfologi a. 1. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya) 2. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil ) Kecepatan rendah ( terjatuh.28 Klasifikasi Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme. cidera aksonal difus. terbuka / tertutup. 2000 ). 2000 ) . Berat 3. Sedang : GCS 9-13 c. depresi / non depresi. subdural. Lesi intra cranial : fokal : epidural. basisi : dengan / tanpa : GCS 3-8 kebocoran cairan cerebrospinal. dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII. GCS ) 14-15 b. Keparahan cedera a.

00 ) .1. Muntah Asupan Nutrisi Kurang Asam laktat Oedem otak kebocoran cairan kapiler Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ggn perfusi jaringan Cerebral Oedema paru cardiac out put Difusi O2 terhambat Gggn perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Gangguan pola nafas ( http://webcache. Hidrostatik Stress katakolamin sekresi asam lambung O2 ggnmetabolisme Mual.com: SelasaTanggal 14 Desember Jam 19.googleusercontent. Laserasi Ggn Autoregulasi Aliran darah keotak Kerusakan Sel Otak rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD Tek. Darah pulmonalis Tek.5 Pathways Cedera Kepala Tulang Otak Cedera Otak Primer Cedera Otak Skunder Kontusio.29 2. Pem.

. gangguan gerakan ( terutam leher ). nyeri kepala c.200 ). ( Arief Mansjoer. Pada servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ).googleusercontent. nyeri tekan. Dilatasi pupil ipsilateral f. pembekakan .1. CT-Scan b. e.00 ) 2. EEG ( Elektroensepalogram ) d.30 2. Jangan banyak manipulasi tulang belakang. MRI ( Magnetik Resonance Imaging ) c. Pupil edema e. penurunan tingkat kesadaran b. ( http://webcache. peningkatan suhu.6 Tanda dan gejala a. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas.1. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.7 Pemeriksaan penunjang a. Mual dan muntah d.

pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. lepaskan gigi palsu. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal a. Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada.31 2. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau tidak. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. pneumotoraks nadi. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen Jika pasien bernafas spontan. bila pasien harus diintubasi. tersedia.jika tensif.Pasang oksimeter dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas. Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. b. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi. selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks.1. ambil darah vena untuk . c. hemopneumotoraks. pasang guedel bila dapat ditolerir. Pasang alur intravena yang besar.8 Penatalaksanaan 1.

Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing e. Berikan larutan koloid. dan orientatif ) b. e. glukosa. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang d. atentif. Pasien dapat menderita abrasi. Menilai tingkat keparahan 1. ureum. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi) c. dan analisis gas darah arteri. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. dan hiperkapnia memperburuk cedera kepala.32 pemeriksaan darah perifer lengkap. laserasi. Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah ) a. atau hematoma kulit kepala f. elektrolit. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat . Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera kepala. hipoksia. Keadaan hipotensi. d. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.

disorienasi tempat dan waktu 3.melokalisir nyeri rangsangan nyeri 4.ekstensi abnormal 1.Dengan 5. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural ) c. otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari hidung ) f. Amnesia pasca-trauma d. Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat ) a. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi karanium Tabel 1. latergi. GCS ) Respon motorik terbaik (M) 4.Spontan 6. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi. hemotimpanum.bicara kacau 2.Tidak reaksi 3.Tidak ada gerakan ( Brunner & Suddart.fleksi abnormal 2. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle. atau stupor ) b.orientasi baik dan sesuai 4.33 2. Muntah e.menghindar nyeri 1. Kejang 3.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale.tidak ada suara .mengerang 1. Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma ) b.Dengan perintah perintah 2. 2001 ) Buka mata (E) Respon verbal terbaik (V) 5. Penurunan derajat kesadaran secara progresif c. Tanda neurologis fokal d. Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang ) a.mengikuti 3.

Pedoman Penatalaksanaan a. lakukan prosedur berikut : 1. masa protrombin atau masa tromboplastin parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu.34 2. b. lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi anteroposterior. trombosit. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher. . dan kreatinin. Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat. kimia darah: glukosa.9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis. dan larutan lain tidak menambah edema serebri. 2. periksa darah perifer lengkap. kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal. Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal ( NaCl 0. lateral. dan odontoid ). ureum. Lakukan pemeriksaan: hematokrit.

5. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian . 2. karena CT Scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30 meni. lakukan tindakan sebagai berikut: 1. harus dievaluasi adanya: 1. berat. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi. Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan. Hematoma epidural Darah dalam subaranoid dan intraventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema serebri Obliterasi sisterna perimesensefalik Pergeseran garis tengah Fraktur cranium. cairan dalam sinus. Elevasi kepala 30 derajat Hiperventilasi: mandatorik intubasi dan dengan berikan kecepatan venlilasi 16-20 intermiten kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg. 3.Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. 4. Pasien dengan cedera kepala ringan. sedang.Hipokapnia berat ( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri 3.35 c. 6. 2. dan pneumosefalus d. 7.

Foto servikal jelas normal 3. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental dan gaya berjalan ) dalam batas normal 2. atau kesadaran menurun Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal . Konfusi. Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut: 1. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan 2. dengan intruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan Kriteria perawatan di rumah sakit: 1. hematoma. Pasang kateter Foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar.36 yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4. dan faktur impresi > 1 diploe ) 3. Penatalaksanaan Khusus a. 3. 5. cedera kepala terbuka. agitasi.

Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi dirumah. Intoksikasi obat atau alkohol Adanya penyakti medis komorbid yang nyata Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien dirumah. mual. Resiko timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. Jika ada indikasi. orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal. hipotensi. pusing atau amnesia. 6. dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. 1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma intracranial yang berat ). atau tekanan intracranial yang meningkat.37 4. b. . muntah. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera. cedera kepala berat seyogyanya Penatalaksanaan dilakukan diunit rawat intensif. tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak (komosio). tidak perlu dirawat. harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi. meskipun terdapat nyeri kepala. 5.

Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau hipertensi ). Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salain 0. parameter ventilasi harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100 mmHg. b. Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya.45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri.38 a. . pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi ( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). Jika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi. pemantauan paling baik dilakukan dengan keteter arteri. Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan skor GCS < 8. Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepal akut. c. bila memungkinkan d. Hipotensi dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri.

Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat . Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan bila perlu. fenitoin harus dihentikan setelah 7-10 hari. dengan keperluan 50-100 % lebih tinggi dari normal. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik. kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 % menjadi 4 % pada pasien dengan perdarahan tidak intracranial traumatik. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2 perawatan ) f. Jika pasien tidak menderita kejang. Kadar fenitoin harus dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan hipermetabolisme fenitoin. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena. h. Pemberian fenitoin mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian hari.39 e. g.

Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan adanya Refleks Cusihing. i. bahkan dengan adanya perdarahan intracranial. Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli paru. Peningkatan pada tekanan darah . hiperglikemia. Edema Pulmonalis Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah edema paru.1. 2.000 unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama. 2000 ).9 Komplikasi a. steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama 48-72 jam ).40 meningkatkan resiko infeksi.( Arif Mansjoer. dan komplikasi lain. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa. Untuk itu. Heparin 5.

Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrous dari tulang temporal. Diazepam merupakan obat yang paling banyak dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena. b. Kejang Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala selama fase akut. Kebocoran Cairan Serebrospinal Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari telinga atau hidung. Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang adalah terapi obat.1996 ) .41 simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada peningkatan TIK. ( Hudak. c.

( Marilynn E. rencana tindakan keperawatan. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. teknik. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga.( Nursalam. Doenges. diagnose keperawatan.2.42 2.2001 ) Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu.2001 ) . dan preventif perawat kesehatan. 1999 ) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. 2.1 Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ( Nursalam. rehabilitasi.

pendidikan. bahasa yang digunakan. status perkawinan. pendidikan. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. alamat. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. jenis kelamin.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. status perkawinan. hubungan dengan klein. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. penghasilan. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. jenis kelamin. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. Identitas penanggung Jawab: nama. pekerjaan. golongan darah. Identitas a. b. . umur.43 Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. umur. 2. pekerjaan. agama/suku bangsa. agama/suku bangsa. Identitas Klien: nama.

Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. bagaimana penyebarannya. Q (quantitas): seberapa berat keluhan. pusing. gangguan motorik. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. seberapa sering keluhan itu terasa. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. 4.44 2. kejang. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. skala nyeri untuk keluhan nyeri. . sakit kepala. 3. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran.

BB/TB. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. GCS ) 1. 6.45 5. Respon membuka mata ( E ) a. ekstensi abnormal ( 2 ) . Membuka mata dengan perintah ( 3 ) c. Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) 2. menghindar nyeri ( 4 ) d. mengikuti perintah ( 6 ) b. b. palpasi. Membuka mata dengan spontan ( 4 ) b. a. fleksi abnormal ( 3 ) e. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) d. Respon motorik ( M ) a. auskultasi dan perkusi. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. melokalisir nyeri ( 5 ) c.

orientasi baik dan sesuai ( 5 ) b. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran . Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) 3. keadaan kulit kepala 2 Wajah Struktur wajah. tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c.46 f. Pemeriksaan head to toe 1. warna kulit. Telinga Kesemtrisan. Kepala dan rambut Dikaji bentuk kepala. kebersihan 5. mengerang ( 2 ) e. ekspresi 3 Mata Bentuk bola mata.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4 Hidung Kesemetrisan. kesemetrisan. bicara kacau ( 3 ) d. Respon verbal ( V ) a. disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) c.

ada tidaknya caries. ada tidaknya suara redup pada perkusi. Mulut dan bibir Kesemetrisan bibir. nyeri tekan . turgor. Abdomen Ada tidaknya distensi abdomen. kebersihan mulut. perubahan bentuk dan warna pada kulit. Asites. 7. kesemetrisan ekspansi dada. kebersihan. tekstur kulit. 9. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. ada tidaknya peradangan pada gusi. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. kebersihan. Leher Posisi trakea ( deviasi trachea ). 11. kelembaban. Thorax Dikaji kesemetrisannya. 10.47 6. dan kelembaban. mukosa. Integumen Meliputi warna. 8. Gigi Jumlah gigi lengkap atau tidak.

depresi dan impulsive. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. orthopedic. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. b. c. . letargie. cidera atau trauma. tahikardia yang diselingi disritmia. kaku. Doenges. ada tidaknya oedema. letih. masalah keseimbangan. hemiparese. kuadreplegia. cara berjalan tak tegap. delirium. Ektremitas atas dan bawah Kesemetrisannya.1999 ) a. pergerakan dan tonus otot. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang ( Marilynn E. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. bingung. mudah agitasi.48 12 . Tanda : perubahan kesadarn. Integritas ego Gejala : perubahan (terang atau Tanda : cemas tingkah laku kepribadian dramatis) tersinggung. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. ataksia. kehilangan keseimbangan.

49 d. disfagia). kewaspadaan. muntah. baal pada ekstremitas. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. fotopobia. diplopia. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. perhatian / konsentrasi. kehilangan sebagian lapang pandang. Makanan / cairan Gejala : mual. vertigo. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. e. tinnitus. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). dan mengalami perubahan selera. perubahan status mental (oreintasi. . sinkope. amnesia seputar kejadian. pemecahan masalah. air liur keluar. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. f. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). gangguan menelan (batuk. kehilangan pendengaran.

penciuman dan pendengaran. kuadreplegia. Tanda : wajah menyeringai. Ketidakmampuan seperti kehilangan pengideraan pengecapan. merintih. kemungkinan karena konspirasi. g. mengi. apaksia. gelisah. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. Wajah tidak simetris. hemiparese. deselebrasi. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. stridor.50 deviasi pada mata. gengaman lemah tidak seimbang. postur kejang dekortikasi sangat atau sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. pada oleh napas (apnoe yang napas ronchi. tersendak. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. tidak bisa istirahat. h. hiperventilasi). Pernafasan Tanda : perubahan diselingi berbunyi. .

pengobatan. abrasi. kulit aserasi. transportasi. j. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. Tanda : fraktur dislokasi. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. bicara tanpa arti. tugas-tugas rumah tangga. gangguan rentang gerak. kekuatan secara umum mengalami paralysis. demam. 1.51 i. gangguan penglihtan. tonus otot hilang. . disartria dan anomia. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. menyiapkan makan. k. belanja perawatan. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada perawatan diri. gangguan kognitif. bicara berulang-ulang. ambulasi. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. perubahan tata ruang atau fasilitas lainnya di rumah. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan.

mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi.52 2. memfokuskan dan. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. 1999 ) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. perubahan metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia disritmia jantung hipolemia . dan merubah.2. mencegah.2 Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. membatasi. ( Carpenito. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local atau umum pada cedera. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. Doenges. 2000 ) NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu. ( Marilynn E.

Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen 2. 2001 ). Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi c. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat.( Maritynn E. !999 ). ( Nursalam. lebih sedikit dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan.3 Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil.53 b. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh d. Ketidak seimbangan Nutrisi.2. . Doenges.

perubahan metab olik ) penurunan tekanan darah/ hipoksia Rencana Tindakan Tujuan dan kreteria hasil 3 Setelah dilakukan Intervensi 4 1.Pertahankan Tingkat kesadaran hemodinamik.54 Tabel 2.Reaksi pupil diatur tuk.Tidak ada edema perifer b.ukur. neurologi dan vital sign tiap 4 jam kecenderungan pada tingkat kesa daran dan potensi peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi.2 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan 2 Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local Atau umum pada cedera.Mengkaji adanya No 1 1 tindakan kepera watan selama 2x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan kreteria hasil : a.Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan . perluasan dan perkem bangan kerusakan SSP 2.Monitor.Nafas yang tidak terat ur dapat menunjuk kan lokasi adanya gangguan sereberal/ Peningkatan TIK dan memerlukan inter vensi yang lebih lanjut termasuk dukungan nafas buatan 3.Monitor status Rasional 5 1.Monitor dan irama pernafasan 2.Catat intake dan output cairan tubuh 4.simetrifitasi Oleh saraf cranial oku pupil lomotor ( III ) dan berguna untuk menentikan apakah batang oatk masih baik 4.ben 3.

Melihat kembali venti lasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( seperti atelektasis atau bronkopneumonia ) 3.Untuk mengidentifika si adanya masalah paru seperti.Tidak ada sianosis dan dyspneu b.Auskultasi suara pernafasan 5 1.Monitor hasil rongent 2. 4. atau obstruksi jalan nafas yang membahaya kan oksigenasi sereb eral atau menandakan terjadinya infeksi paru.Pengisapan biasanya dibutuh jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri. mungkin diperlukan ventilasi mekanik.kongesti.Posisikan pasien untuk memaksi malkan ventilasi . 5. 3.Lakukan suction jalan nafas 5.Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. 2.Monitor respirasi dan status oksigen 4.Frekuensi perna pasan normal 4 1.55 1 2 2 Ketidakefektifan pola nafas berhu bungan dengan pertukaran udara inspirasi dan ekspirasi 3 Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kreteria hasil : a.Untuk mengetahui ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalanafas.jika pusat pernafasan tertekan.

BB.Mencegah atau menurunkan atelektasis 1.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nutrisi tergantung pada usia. fungsi organ.Meningkatkan proses pencernaan dan tolera nsi pasien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat m meningkatkan kerjasa ma pasien saat makan 2.Kaji kemampuan klien untuk men dapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.BB sesuai dengan TB c. Adanya peningk atan BB sesuai dengan tujuan b. Setelah dilakukan tindakan keperawa tan selama 2x24 jam diharapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : a. 4. penyakit jantung/masalah matabolisme 3 Ketidakseimbangan nutrisi dari kebu tuhan tubuh ber hubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk meta bolisme. dan respon terhadap nutrisi tersebut 4. Hb.56 1 2 3 4 6.Mengidentifikasi defesiensi nutrisi. Monitor lingku ngan selama makan 3.Monitor kadar albumin.Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makanan atau mengg unakan alat bantu. total protein. ukuran penyakit sekarang ( trauma.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien .Tidak ada tandatanda malnutrisi 1. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan 3.Pertahakan jalan nafas yang paten 5 6.

Tingkatkan intake cairan tubuh 4.Menunjukan kemampuan untuk mencegah tibulnya infeksi c.Dapat mengidentifik asikan sepsis yang selanjutnya memerlu kan tindakan segera 3.Cuci tangan sebelum dan sesudah tinda kan keperawatan 2.Menunjukkan prilaku hidup sehat 1.Terapi profilaktif digunakan pada klien yang mengalami trauma ( perlukaan ).Nic & Noc.Cara pertama untuk mengindari terjadi nya infeksi nosoko mial 2.Berikan terapi antibiotik sesuai Instruksi ( Nanda Diagnosa.Catat perubahan BB 4 Resiko infeksi berhubungan dengan pening katan resiko masuknya organism patogen Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan kreteria hasil : a.2008 ) .Menurunkan kemung kinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang menambah naik 4.Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b.Mengavaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 6. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi 3.Jumlah leokosit dalam batas normal d.Timbang BB sesuai indikasi 5 5.57 1 2 3 4 5.Bermanfaat sebagai indicator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan perfusi jaringan 6.Kaji temperature Klien tiap 4 jam 1.

. rencana tindakan. ( Nursalam. intervensi. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “ kealpaan “ yang terjadi selama tahap pengkajian. kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn. pencegahan penyakit.2001 ) Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian kreteria hasil. dan pelaksanaan tindakan. 2001 ) 2. perencanaan. dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan.5 Evaluasi keperawatn Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan.4 Tindakan keperawatan Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.2.58 2.2. dan dokumentasi. ketiga revisi atau terminasi keperawatn. 2001 ) Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. ( Nursalam. Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan. analisa. ( Nursalam. pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping.

Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. A ( Analisa ) P ( Plan of care ) : Kesimpulan tentang keadaan klien : Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa/masalah keperawatan klien. b. dicium. I ( Intervensi ) : Tindakan yang dilakukan perawat untuk kebutuhan klien E ( Evaluasi ) R ( Ressesment ) : Respon klien terhadap tindakan perawat : Mengubah rencana tindakan keperawatan yang diperlukan. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan ). Hal ini bias dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a. diraba dan dapat diukur oleh perawat.59 Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan perkembangan dalam bentuk SOAPIER : S ( Subyektif ) O ( Obyektif ) : Keluhan-keluhan klien : Apa yang dilihat. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ( klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan ) .

60 c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan ( kilen memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan ) .

Lenek Aikmel : Tani : Bedah : JPS : 157063 : CKS ( Cidera Kepala Sedang ) : 01 Juni 2011 : 02 Juni 2011 . Pengkajian a.61 BAB 3 TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. SOEDJONO SELONG 1. R. S : 19 tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Sasak/indonesia : Karang Ranjong. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan Ruangan Penanggung jawab biaya No RM Diagnosa medik Tanggal masuk Tanggal dikaji : Tn.

dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya. . Soedjono Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya.62 Keluarga yang bertanggung Jawab Nama Hub. dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel. setelah mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas. karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22. dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm. dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk pilek. Riwayat Kesehatan 1.Lenek Aikmel b. Keluhan utama Klien mengatakan sakit kepala 2. klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek. R : Kakak kandung : Karang Ranjong. 3. R. dengan keluarga Alamat : Tn.45 WIB.dan sembuh setelah meminum obat.

Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu.63 4. Genogram Keterangan : Laki-laki/Perempuan : Laki-laki/Perempuan meninggal : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan -------: Tinggal serumah . dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.

64 5. fungsi penciuman : klien menghirup sesuatu yang di dekatkan. simetris. Kepala : Pada kulit kepala bulat. sclera tidak ikterik. Hidung : Bentuk simetris. 2). Keadaan umum saat pengkajian Kesadaran GCS : Sedang : Composmentis : Respon motorik Respon verbal :6 :3 Respon membuka mata : 3 Jumlah b. Pemeriksaan fisik a. conjunctiva tidak anemis. Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan : 120/80 mmHg : 36. tidak ditemukan ( rinore ). pupil isokor. palpebra oedema. 3). Pemeriksaan sistematis 1). adanya perdarahan di hidung . Mata : Bentuk simetris. terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm.0 0 C : 80 x / menit : 20 x / menit : 12 c.

tidak di temukan adanya perdarahan di telinga ( otore ). Thorak dan fungsi pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris. deviasi therakea tidak ada. pergerakan dada seirama antara inspirasi dan ekspirasi. pendengaran klien normal.65 4). ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat klien bernafas. 6). Perkusi : Terdengar bunyi sonor Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru . mukosa bibir kering dan adanya gigi tampak kotor. 7). tidak di temukan gigi ompong. tidak ada refraksi otot dinding dada saat bernafas. Telinga : Bentuk simetris. tidak ditemukan serumen dan perdarahan pada kanalis. Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih. respirasi 20 x / menit. terdapat sisa darah yang kering di sekitar mulut. Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru. tidak ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi. Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk. tidak terdapat fraktur. 5). tidak ada pembesaran vena jugularis.

66 8). Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Perut tampak datar. tidak ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema. kuku kotor. akral hangat : bunyi tympani 10). akral hangat.tangan bagian kana terpasang infuse RL 20 tetes/menit. Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus.Extremitas atas dan bawah Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang. Kulit Turgor kulit baik. kekuatan . pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi. Perkusi 9). tidak terdengar bunyi bruit. tidak sianosis. Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem. akral hangat. kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4. BU 12 x / menit Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak ditemukan adanya massa. tidak di temukan adanya lesi. tidak terlihat benjolan atau lesi.

dan tidak pernah dan posisinya dalam . Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak. Peran : Klien sanggup melakukan perannya sebagai anak. 11).67 otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5. klien mengatakan semua anggota tubuhnya yang dia sukai. b. e. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien sangat berharga dalam anggota keluarganya. tangan kanan terpasang infus. klien puas terhadap status keluarga. tidak ada anggota tubuhnya yang dia tidak sukai. Data psikologis a. c. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah sebagai anak. kaki kanan dan kiri bebas bergerak.dan klien puas dengan perannya. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota tubuhnya baik. d. Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya di antara anggota keluarga.

Nervus I ( olfaktorius ) Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi. 4. 6. Nervus III. fungsi keseimbangan tidak terkaji. Nervus VII ( vasialis ) Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik. 3. 5. Nervus II ( optikus ) Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat. klien mampu menelan makanan dan minuman. Nervus IX ( glosso pharingius ) Letak ovula berada di tengah. VI ( abdusen. . Nervus V ( trigeminus ) Dapat mebuka mulut dengan spontan. Uji saraf cranial 1. 2. Nervus VIII ( akustikus ) Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya. okulomotorius.IV. 7. abdusen ) Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum sadar penuh.68 dibeda-bedakan dengan anggota keluarga yang lain. miosis bila cahaya menjauh.

Kebiasaan sehari-hari Kegiatan Pola makan / minum Minum Keluarga klien Keluarga klien kklien Di rumah di rumah sakit mengatakan minum + 5 – mengatakan 6 gelas / hari minum 1 – 2 gelas / hari Makan Keluarga klien Keluarga klien mengatakan makan 3 x / mengatakan hanya makan hari nasi satu porsi roti sepotong dan jeruk dengan lauk pauk dan satu buah. lidah tidak jatuh ke belakang mulut. 9. Tidak ada bubur dan menghabiskan dalam setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya . pantangan makanan. Nervus XII ( hipoglosus ) Bentuk lidah simetris. klien makan sayur. Nervus X ( vagus ) Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan. 10. d.69 8. Nervus XI ( acsesorius ) Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan.

BAB Keluarga tidak mengatakan Keluarga mengetahui mengatakan klien selama di kegiatan BAB klien rumah sakit klien belum BAB Personal hygiene Mandi Keluarga klien Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 x / hari memakai sabun mengatakan klien tidak pernah mandi selama di rawat hanya di lap oleh keluarganya 2 x / hari.00 WIB sampai dirawat menurut keluarga 05. .70 Pola istirahat tidur Keluarga klien Keluarga klien selama mengatakan tidur malam mengatakan pukul 21. Pola BAB dan BAK BAK Keluarga tidak mengatakan Keluarga klien dan sering mengetahui mengatakan BAK dalam sehari frekuensi 1x kegiatan BAK klien sebanyak 250 cc.00 WIB Tidur siang jarang klien lebih sering tidur tetapi kalau malam klien gelisah terbangun.

800 : 281. Keramas 1 x / minggu Tidak pernah 3).000 : 36.71 Sikat gigi 1 x / hari memakai sikat Selama di rawat klien gigi dan odol belum pernah menggosok gigi. Therapi Tanggal 01 juni 2011 Infus RL 20 Tetes / menit Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul .1 g / dl Normal L : 13 – 16 P : 12 – 14 LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 P : 9-15 Leucosit Trombosit Hematokrit : 6. Data penunjang a).2 % 4 – 10 150 – 450 L : 42 – 54 P : 36 – 48 Satuan g / dl g / dl mm / 1 jam mm / 1 jam ribu / ul ribu / ul % % 4). Laboratorium Hasil Hb : 13.

 klien tampak gelisah perdarahan.0 0 C  RR : 20 x / menit Perubahan perfusi  Terdapat luka robek di jaringan cerebral dahi sebelah kanan  Oedem pada palpebera  Klien muntah  CRT kurang dari 2 detik DS: Keluarga klien mengatakan Cedera kepala klien merasa mual setiap makan DO : Kerusakan sel otak  Klien tampak lemah  Porsi makan setengah porsi yang telah di Stress siapkan oleh keluarganya  Bibir klien tampak kering Katakolamin sekresi asam lambung Masalah Perubahan perfusi jaringan cerebral Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mual. DIAGNOSA KEPERATAWAN Analisa Data. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg Tekanan intra kranial  N : 80 x / menit  Suhu : 36.muntah Asupan nutrisi kurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh . oedema  kesadran somnolent cerebri  GCS : 12 ( M 6. Data senjang Penyebab DS: Keluarga mengatakan klien Cedera kepala mengeluh kepalanya sakit dan pusing. V 3.72 2. DO : Kerusakan jaringan otak.

0 0 C. oedem pada palpebra.0 C  RR : 20 x / menit  Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. S : 36. . RR : 20x/menit. b. kesadaran somnolent. V 3. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya.73 DS : Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan DO :  Klien tampak kesakitan  Klien tampak memegang kepalanya  Klien tampak gelisah  Skala nyeri 5 ( 0-10 )  GCS : 12 (M 6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan.TD : 120/90 mmHg. V 3. klien muntah. E 3 ). Bibir klien tampak kering. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. klien tampak gelisah. Cedera kepala Nyeri akut Kerusakan jaringan jaringan otak Nyeri akut Rumusan diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. Klien tampak lemah. N : 80 x/menit. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg  N : 80 x / menit 0  Suhu : 36. GCS : 12 ( M 6.

74 c. x / menit. RR : 20 N : 80 x / menit. . Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak memegang kepalanya. Klien tampak kesakitan. E 3). Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. TD : 120 / 90 mm Hg. Suhu : 36. V 3.0 0 C. Skala nyeri 5 ( 0-10 ). GCS : 12 (M 6. Klien tampak gelisah.

Kesadaran klien composmetis . oedem pada palpebra. RM Tujuan dan kreteria hasil 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat dengan kreteria hasil : .Tidak muntah .Tidak oedem palpebra : Cedera kepala sedang : 157063 Intervensi Rasional Nama klien : Tn “ S ” Ruang : Bedah No Hari/Tggl Diagnosa Keperawatan 1 2 3 1 Jum’at Perubahan 01-6perfusi jaringan 2011 cerebral Jam 14.0 0 C. klien muntah. RR : 20x/menit.TD : 120/90 mmHg. kesadaran somnolent.Mengetahui tanda vital keadaan fungsi cerebral Pantau status . Medis No. GCS : 12 ( M 6. N : 80 x/menit.Hasil dari neurologis pengkajian dapat dengan GCS mengetahui secara dini perubahan yang terjadi sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya Pertahankan . 5 6 Monitor tanda.Dengan posisi posisi tidur tidur dengna dengan posisi posisi semi kepala 20powler akan 300 ( Semi melancarkan Powler ) aliran balik vena kepala sehingga mengurangi oedema dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial . S : 36.GCS 15 .75 3.. V 3. E 3 ). klien tampak gelisah. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.00 berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. INTERVENSI KEPERAWATAN Dx.CRT < 2 menit .

Mengukur verbal.Kaji respon .76 1 2 3 4 5 6 .Pantau .Kaji respon .Mengukur motorik kesadaran secara terhadap keseluruhan perintah dengan sederhana kemampuan untuk berespon terhadap rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaankesadaran .Penatalaksanaan dengan dan intervensi dokter untuk selajutnya program therapy .Kolaborasi .Dalam berbicara tingkat dan menunjukan kesadaran tingkat kesadaran apakah klien sadar .Mencegah asupan dan kelebihan cairan pengeluaran yang dapat cairan menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan intra cranial .Monitor . kesesuaian .

Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia.Monitor kadar albumin.Monitor lingkungan selama makan . ukuran penyakit sekarang ( trauma. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan dan menormalkan fungsi makan .Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5 . Klien tampak lemah.BB sesuai dengan TB .Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan .Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 6 . fungsi organ. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS.00 3 Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan. Bibir klien tampak kering.Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan .Hb .Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien . 4 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : . dan respon terhadap nutrisi tersebut .77 1 II 2 Jum’at 01-6-2011 Jam 14.tota l protein. BB.Meskipun proses pemulihan klien memerlukan bantuan makanan atau menggunakan alat bantu.Mengidentifikasi defesiensi nutrisi. penyakit .

Mengidentifikasi memperberat penyebab dan dan cara kontrol mengurangi nyeri. untuk mendukung rileks derajat nyeri .jantung/masalah sesuai indikasi metabolism .Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi III Jum’at 01-6-2011 14.Skala nyeri 2 .Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan ferfusi jaringan Setelah . Klien tampak memegang . pengaruh tindakan nyeriterhadap keperawatan respon tubuh selama 3x24 klien.. nyeri .Catat perubahan BB . .Kaji faktor ( 0-10 ) yang dapat . mengetahui nyeri derajat nyeri yang hilang/dapat dialami klien.Ijinkan klien .Untuk mengungkapkan nyeri klien. kontrol nyeri . jam diharapkan klien . Klien tampak kesakitan.Timbang BB .Catat petunjuk dengan kriteria non-verbal .Catat perubahan BB .Dapat digunakan hasil : berkaitan sebagai hubungan .Ukur tanda.Klien tampak dengan nyeri.78 1 2 3 4 5 6 . dikontrol.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Menurunkan untuk berada tegangan pada posisi abdomen dan tidur yang menigkatkan rasa nyaman.Kaji keluhan .Mengetahui dilakukan tanda vital.

Klien tidak .RR:20 x/menit 2x25 mg . Suhu : 36.Suhu : 36. 4 5 6 .Mengontrol nyeri . GCS : 12 (M 6. N : 80 x /menit. .Berikan dengan cepat. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. TD :120/90 mmHg. Skala nyeri 5 (0-10).Klien tidak dengan tekhnik kemampuan gelisah lagi nafas koping .Meningkatkan kesakitan lagi kontrol nyeri relaksasi dan .TD :120/90 dalam/relaksasi mmHg .Luka robek di dahi sebelah kanan cepat kering . Klien tampak gelisah.00 C ranitidin injeksi . V 3.0 0 C.79 1 2 3 kepalanya. RR : 20 x / menit. E 3 ).N :80 x/menit .Ajrakan .

V5. Klien tampak lemah.Mengukur tandatanda vital Respon hasil 5 . Implementasi 4 . klien tampak gelisah. Bibir protein.Mepertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 ( Semi power ) .Klien mau makan nutrisi kurang dari klien untuk walaupun sedikit kebutuhan tubuh mendapatkan nutrisi berhubungan dengan yang dibutuhkan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang .0 0 C.Memonitor .Memonitor kadar .Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat . S : 36. RR : 20x/menit.Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar .Memonitor asupan dan pengeluaran cairan .E3 ).Keluarga klien mengerti dan mau mempertahankan posisi tidur klien dengan posis semi powler . E4 = 15 ) .00 C RR : 20 x/menit .Keluarga klien mau ditandai dengan Keluarga lingkungan selama menjaga kebersihan klien mengatakan klien makan klien pada saat merasa mual setiap makan makan.Mengkaji kemampuan .nutrisi.Hb albumin. TD : 120/90 mmHg. Porsi makan .total kadar di siapkan oleh RS. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/tggl Diagnosa keperawatan 1 2 3 I Sabtu Perubahan perfusi jaringan 02-6-2011 cerebral berhubungan Jam 14.Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6. GCS : 12 ( M6. klien muntah.Hb .V3.Klien menunjukkan setengah porsi yang telah albumin. kesadaran somnolent.TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.00 dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. respon II Sabtu 02-6-2011 Jam 14.Memantau neurologis GCS status dengan .Mengkaji verbal. N : 80 x/menit. oedem pada palpebra.80 4.00 Ketidakseimbangan .

RR : 20 x / menit. . E 3 ).Mencatat petunjuk . TD : 120 / 90 mm Hg. V 3.Skala nyeri 2 (0-10) III Sabtu 02-6-2011 Jam 14. RR : 20 x / menit.Klien mau dapat memperberat menunjukan faktor dan mengurangi nyeri yang memberatkan terhadap nyeri yang dirasakan . N : 80 x / menit.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat . Suhu : 36. klien .Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.TD : 120 / 90 mm Hg. keluhan .Mengkaji nyeri klien .Klien mau menimbang BB seminggu sekali tanda. Skala nyeri 5 (0-10). nyeri yang dirasakan . Suhu : 36.Mengkaji faktor yang . Klien tampak kesakitan. GCS : 12 ( M 6.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.Menimbang sesuai indikasi BB . Klien tampak gelisah.Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .Mengukur tanda vital.Mengajarkan cara .0 0 C.0 0 C.Klien mau menontrol nyeri melakukan tekhnik dengan tekhnik nafas nafas dalam/relaksasi dalam/relaksasi untuk mengontrol nyeri yang timbul . 4 5 dalam batas normal . N : 80 x / menit..81 1 2 3 klien tampak kering.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. .Mengkolaborasi . Klien tampak memegang kepalanya.

82

1

2

3

4 5 - Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Mengukur tanda vital tanda- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15) - Klien mau tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar - Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

I

Minggu 03-6-2011 07.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengkaji status neurologis klien

- Mempertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Memantau asupan dan haluaran cairan

- Mengkaji verbal

respon

- Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul

83

1 II

2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

3 4 5 Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau klien mengatakan klien selama makan menjaga kebersihan merasa mual setiap di sekitar klien pada makan, Klien tampak saat makan lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Memantau kadar - Klien menunjukkan di siapkan oleh RS, Bibir albumin,total kadar albumin, klien tampak kering. protein,Hb nutrisi, Hb dalam batas normal - Mengkolaborasi - Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

III

Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengobservasi tandatanda vital.

- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengobservasi keluhan nyeri klien - Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat

- Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman,

klien pada yang

84

1 I

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 4 Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dan tingkat dengan peningkatan kesadaran klien tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan mengeluh kepalanya sakit, dokter dalam klien tampak gelisah, pemberian obat kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah - Memotivasi keluarga kanan, oedem pada klien untuk palpebra, klien muntah. mempertahankan posisi kepala klien

5 - TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Infus RL 20 Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran perawat

II

Senin 04-6-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mau makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan, Klien tampak di sekitar klien lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi - Klien mau makan di siapkan oleh RS, Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klien mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

Suhu : 36.Mengetahui keadaan umu klien . klien . oedem pada palpebra.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.0 0 C.E3 ). 4 . . V 3. advis dokter N : 80 x/menit. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman.Infus RL 20 tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul .Melaksanakan GCS : 12 ( M6. kesadaran somnolent.Memonitor tandadi tandai dengan keluarga tanda peningkatan klien mengatakan klien perfusi jaringan mengeluh kepalanya sakit. program therafi sesuai TD : 120/90 mmHg.Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dengan peningkatan tekanan intra cranial yang . RR : 20 x / menit.85 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14.V3. N : 80 x / menit. RR : 20x/menit. Klien tampak kesakitan. Klien tampak memegang kepalanya. serebral klien tampak gelisah.TD : 120 / 90 mm Hg. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat I Selasa 05-6-2011 Jam 14. E 3 ). Skala nyeri 5 (0-10).0 0 C. Klien tampak gelisah.Mencatat petunjuk . ..Mengobsevasi keluhan nyeri klien .Skala nyeri 2 (0-10) . nyeri yang dirasakan . S : 36.Mengetahui keadaan umu klien dan GCS .00 Perubahan perfusi jaringan . Suhu : 36.0 0 C. 5 tanda. GCS : 12 ( M 6.Mengukur tanda vital. N : 80 x / menit. . RR : 20 x / menit. TD : 120/90 mm Hg. klien muntah.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.

Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. Klien tampak kesakitan. V 3.0 0 C.TD :120/90 mm Hg.Memantau lingkungan . E 3 ). . GCS : 12 ( M 6.Memantau BB sesuai .Mengkolaborasi .0 0 C.Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan. Klien tampak gelisah. TD : 120/90 mm Hg.Mengukur tanda vital.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. N : 80 x / menit.Mengobsevasi keluhan nyeri klien .Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Selasa 05-6-2011 Jam 14. Suhu : 36.Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga .Skala nyeri 2 (0-10) . Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat . Porsi makan setengah porsi yang telah . N : 80 x / menit. Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.Mengobervasi .00 3 4 5 Ketidakseimbangan .86 1 II 2 Selasa 05-6-2011 Jam 14.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. . klien .Mencatat petunjuk . Klien tampak memegang kepalanya.Klien mau makan di siapkan oleh RS. RR : 20 x / menit. tanda. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien . Skala nyeri 5 (0-10).. Suhu : 36. RR : 20 x / menit. Klien tampak di sekitar klien lemah. nyeri yang dirasakan .

klien muntah. Suhu : 36.00 Nyeri akut berhubungan .Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga . memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. TD : 120/90 mmHg. kesadaran somnolent.87 1 I 2 Rabu 06-6-2011 Jam 14. GCS : 12 (M6.0 0 C. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.00 3 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.0 0 C. 4 .00 C RR : 20 x/menit . RR : 20 x / menit.Memonitor tingkat kesadaran klien .TD : 120/90 mm Hg.Mengobervasi .Mengukur dengan kerusakan jaringan tanda vital. Porsi makan setengah porsi yang telah . RR : 20x/menit. Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.Mengkolaborasi . Klien tanda. N : 80 x / menit. otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Melaksanakan . klien tampak gelisah.Klien menunjukkan tingkat kesadaran yang optimal .Memantau BB sesuai . S : 36. N : 80 x/menit.Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Rabu 06-6-2011 Jam 14.00 Ketidakseimbangan .. .Mengobservasi tandatanda vital 5 .Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan.Klien mau makan di siapkan oleh RS. Klien tampak di sekitar klien lemah.V3. oedem pada palpebra.Memantau lingkungan .Klien mau tidur program therafi dokter dengan posisi kepela 20-300 ( Semi powler ) II Rabu 06-6-2011 Jam 14.E3 ).

Skala nyeri 5 . . dengan nyeri. nyeri yang TD : 120/90 mm Hg.Menganjurkan klien . nyaman.88 1 2 3 4 5 tampak kesakitan. untuk berada pada posisi tidurnya Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi dahi sebelah kanan. Klien tampak gelisah.Klien mau mengatur RR : 20 x / menit. kepala 20-300 ( Semi powler ) sesuai yang dianjurkan perawat .0 0 C. V 3. GCS : 12 (M non-verbal berkaitan menujukkan tempat 6. E 3 ).Mengobsevasi .Mencatat petunjuk .Klien mau (0-10). Klien . N dirasakan : 80 x / menit.Skala nyeri 2 (0-10) tampak memegang keluhan nyeri klien kepalanya. Suhu : 36.

Monitor lingkungan selama makan II Sabtu 02-6-2011 Jam 14.Pernafasan : 20 x / mnt terdapat luka robek di dahi . Kaji tanda-tanda vital 2. Pantau status neurologis dengan GCS 3. P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. Klien tampak .00 .00 Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan 3 4 Perubahan perfusi jaringan S :Keluarga klien mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya terasa sakit peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : . klien muntah. . setiap makan. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS.E3) kepalanya sakit.89 5. E 3 ). Bibir klien tampak kering.GCS : 12 (M6. oedem pada palpebra. klien tampak .50 C sebelah kanan.N : 80 x/menit. V 3. EVALUASI No 1 Tggl 2 Sabtu 02-6-2011 Jam 14. Pertahankan posisi tidur tanpa mengguanakan bantal 4. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Kaji respon verbal.Bibir klien tampak kering. S .TD : 120 / 90 mmHg 120/90 mmHg.Klien tampak lemah.Suhu 36.Nadi : 74 x / mnt 0 : 36. Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum mau makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai . kesadaran somnolent. RR : 20x/menit. Monitor asupan dan pengeluaran cairan 5.0 C. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi selanjutnya 1.TD : .Kesadaran somnolent klien mengatakan klien mengeluh .Klien tampak gelisah gelisah.Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS.Klien tampak teriak-teriak GCS : 12 ( M 6. lemah. dengan Keluarga klien .V3. .

Klien tampak gelisah TD:120/90 mmHg. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. 6.00 C.RR : 20 x / menit . Klien tampak . Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri 5.00 4 3.Klien tampak kesakitan memegang kepalanya.Suhu : 36.Skala nyeri 5 (0-10) Suhu: 36.N: 80x/ menit. Kaji keluhan nyeri klien 3. . Skala nyeri 5 kepalanya (0-10). Klien . E 3 ) Terdapat luka robek di dahi . V 3. 4. .0 0 C . Klien tampak O : kesakitan. . Monitor kadar albumin.Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.TD : 120 / 90 mm Hg sebelah kanan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. 2. GCS : 12 (M 6.GCS : 12 ( M 6. Ajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat 3 . Timbang BB sesuai indikasi Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di tandai dengan Klien mengatakan dahi sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Klien tampak memegang tampak gelisah. RR : 20x/menit. Ukur tanda-tanda vital. E 3). .total protein.Hb 4. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5. V 3.N : 80 x / menit .90 1 2 III Sabtu 02-6-2011 Jam 14.

peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh .Nadi : 80 x / mnt sebelah kanan. Kaji tanda-tanda vital 2. Kaji status neurologis klien 3.00 .TD : 120 / 90 mmHg terdapat luka robek di dahi . Kolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum ada nafsu makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai . Pantau lingkungan selama makan II Minggu 03-6-2011 Jam 07.Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS. P : Intervensi di lanjutkan 1.Klien tampak lemah.0 . Kaji respon verbal 6.00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S:Keluarga mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya sakit.Bibir klien tampak kering.GCS 12 gelisah.V3.Pernafasan : 20 x / mnt palpebra.Klien terlihat memegangi GCS:12(M6. klien muntah. dengan Keluarga klien . Pertahankan posisi tidur tanpa menggunakan bantal 4. S : 36. oedem pada . RR : 20x/menit.Kesadaran somnolent kepalanya sakit.Suhu 36. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. setiap makan.E3).91 1 I 2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.TD:120/90m kepalanya mHg. Bibir klien tampak kering. klien tampak .70 C . Klien tampak . .Klien kadang terlihat gelisah 0 C. kesadaran somnolent. N:80 x/menit. lemah.Infus RL 20 tetes / menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS. . Pantau asupan dan haluaran cairan 5. .

RR : 20 x / menit . Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. . GCS : 12 (M 6.Suhu : 36.N:80 x/menit.0 0 C . V 3.RR : 20 x / menit .N : 80 x / menit . E 3). 2.Klien tampak memegang tampak gelisah.Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak .TD : 120 / 90 mm Hg .Skala nyeri 5 (0-10) Suhu : 36. . Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5. Observasi tanda-tanda vital.0 0 C. Pantau kadar albumin. Pantau BB sesuai indikasi III Minggu 03-6-2011 Jam 07. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.total protein. Klien .GCS : 12 ( M 6.92 1 2 3 4 3.00 Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di dahi tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak O : kesakitan. Observasi keluhan nyeri klien 3.Hb 4. E 3 ) . .Klien tampak kesakitan memegang kepalanya. V 3. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. 4. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10).Klien tampak gelisah TD:120/90 mm Hg.

N : 80 x/menit. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. klien muntah. oedem pada A : Masalah sebagian teratasi palpebra.50 C terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. V 5. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.Kesadaran composmetis kepalanya sakit. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 3. Pantau BB sesuai indikasi .00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakitnya sudah cerebral berhubungan dengan berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh . klien tampak . kesadaran somnolent.Pernafasan : 20 x / menit S : 36.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien 2. V 3. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. . A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1.GCS 15 (M 6. .Klien tampak lemah.93 1 I 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. . Motivasi keluarga klien untuk mempertahankan posisi kepala klien Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . E 4) gelisah.Nadi : 80 x / menit TD:120/90mmHg. RR : 20x/menit. E 3 ). Pantau lingkungan selama makan 3. Klien . Bibir klien tampak kering.0 0 C.Bibir klien tampak kering. setengah porsi yang telah di . merasa mual setiap makan.Porsi makan setengah porsi tampak lemah.Suhu : 37. P : Intervensi di lanjutkan 1. siapkan oleh RS. .00 II Senin 04-6-2011 Jam 14.TD: 120 / 90 mmHg GCS : 12 ( M 6.

Klien tampak kesakitan. Klien tampak gelisah.Suhu : 37.94 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. klien muntah. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Ukur tanda-tanda vital. TD : 120/90 mmHg.0 0 C. 4. GCS : 12 (M 6. V 3.Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. E 3 ). Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. RR : 20x/menit.00 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. S : 36.50 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. N : 80 x/menit. V 5. klien tampak gelisah. 2.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. I Selasa 05-06-2011 Jam 14. GCS : 12 ( M 6.Kesadaran composmetis . V 3. kesadaran somnolent. S : Keluarga klien mengatakan kepala klien sakitnya berkurang O: . Obsevasi keluhan nyeri klien 3. E 4) .GCS 15 (M 6. oedem pada palpebra.Tekanan darah : 120 / 90 mmHg . Skala nyeri 5 (0-10). Klien tampak memegang kepalanya. Monitor tanda-tanda peningkatan perfusi jaringan serebral .Pernafasan : 20 x / menit . Observasi tanda-tanda vital 2. Suhu : 36.N:80x/menit.Klien tampak tenang . RR : 20 x / menit 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: .0 0 C.Nadi : 80 x / menit . E 3). TD:120/ 90 mm Hg.Kesadaran composmetis .

00 C. Ukur tanda-tanda vital. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. V 3. Suhu : 36.00 3 4 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . Klien tampak gelisah. siapkan oleh RS. TD : 120 / 90 mm Hg. 2. Pantau BB sesuai indikasi III Selasa 05-06-2011 Jam 14. Klien tampak kesakitan.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . Klien . RR : 20 x / menit S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: - Kesadaran composmetis Klien tampak tenang Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian .00 I Rabu 06-06-2011 Jam 14. E 3 ).00 P : Intervensi dilanjutkan 1. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala cerebral berhubungan dengan sudah berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Bibir klien tampak kering. Pantau lingkungan selama makan 3. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. GCS : 12 ( M 6. 4. N : 80 x / menit. merasa mual setiap makan. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. Skala nyeri 5 (0-10). setengah porsi yang telah di . A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1.Klien tampak lemah.Bibir klien tampak kering. Klien tampak memegang kepalanya.95 1 II 2 Selasa 05-06-2011 Jam 14.Porsi makan setengah porsi tampak lemah. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

.50 C oedem pada palpebra. siapkan oleh RS.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Pantau lingkungan selama makan 3. Bibir klien tampak kering. E 4) GCS : 12 ( M 6. setengah porsi yang telah di . S : 36. V 3.GCS 15 (M 6.Porsi makan setengah porsi tampak lemah. E 3 ). kesadaran somnolent. . Laksanakan program therafi dokter II Rabu 06-06-2011 Jam 14. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS.Pernafasan : 20 x / menit robek di dahi sebelah kanan.Kesadaran composmetis gelisah. Observasi tanda-tanda vital 2.Suhu : 37. .Klien tampak lemah. klien muntah. V 5.Nadi : 80 x / menit RR : 20x/menit. merasa mual setiap makan. . klien tampak . Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.Bibir klien tampak kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. Monitor tingkat kesadaran klien 3.0 0 C.96 1 2 3 4 klien mengatakan klien mengeluh O : kepalanya sakit.Tekanan darah : 120 / 90 TD : 120/90 mmHg. Klien . A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1.00 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . mmHg N : 80 x/menit. terdapat luka . Pantau BB sesuai indikasi .

N : 80 x / menit. E 3 ). GCS : 12 ( M 6.97 1 III 2 Rabu 06-06-2011 Jam 14. . Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. Ukur tanda-tanda vital. Klien tampak kesakitan.Kesadaran composmetis . Klien tampak memegang kepalanya.0 0 C. Klien tampak gelisah. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. V 3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Suhu : 36. Skala nyeri 5 (0-10). RR : 20 x / 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: .00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. 2.Klien tidak gelisah A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.Klien tampak tenang . 4. TD : 120 / 90 mm Hg.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah yang perlu diatasi. 2. Pengkajian Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran. gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan. penulis dapat menarik beberapa kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada umumnya A. Kesimpulan Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut : 1. tekhinik dan kesabaran. .98 BAB 4 PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN Sebagai penutup dalam karya tulis ini.

Implementasi Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat mencapai tujuan yang diharapkan.99 Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan cerebral. berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn “ S ”. defisit perawatan diri dan risiko injury. walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan situasi. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral. Perencanaan Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. 3. . sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien Tn “ S ” serta melibatkan keluarga. defisit perawatan diri dan risiko tinggi injury 4. Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi sesuai dengan rencana. Rencana tindakan tidak berfokus pada cedera kepalanya. kondisi. Pada dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis.

seperti perlu dilengkapinya alatalat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan pengaman atau bad plang.100 5. Saran Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada sebagai berikut : 1. B. Dari 3 diagnosa keperawatan yang muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan. Mengingat sarana keperawatan dari aspek dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih dirasakan terbatas. sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan keperawatan yang telah di lakukan. Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masingmasing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis mengharapkan untuk keterlibatan institusi pendidikan dalam . Adapun metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi perkembangan ini adalah SOAP. Rumah Sakit Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan pada klien dengan cedera kepala sedang.

memotivasi mahasiswa. R. Bagi Institusi Pendidikan Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu mengembangkan ilmu pengetahuan. dan mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi keadaan klien dengan cermat. Soedjono Selong adalah merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan. Tentunya dengan kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu pelayanan keperawatan. .101 pengembangannya mengingat RS Dr. 2.

( 2001 ). Edisi 3.Patofisiologi. Jakarta Mariliyn E. Brunner & Suddarth. tanggal 17 desember jam 16. Nettina. . Jakarta Valerie C. Price. EGC. Buku ajar anatomi dan fisiologi.102 DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer ( 2000 ) . Kapita Selekta Kedokteran. Diagnosa Keperawatan. EGC. ( 2001 ).Lorraine M. EGC.Nursingbegin. Proses & Dokumentasi Keperawatan.http://webcache. Jakarta. EGC.konsep klinis prosesproses penyakit. Struktur dan Fungsi tubuh manusia.(2001).googleusercontent. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . Jilid 2. EGC . Pedoman Praktik Keperawatan.00 Sandra M.com. (1999 ). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. Jakarta Sylvia A. Jakarata. Wilson ( 2005 ). Jakarta Nanda ( 2010 ). Edisi PertamaJakarta RitaYuliani. Doenges. EGC. Jakarta Kus Irianto ( 2004 ). Nursalam ( 2001 ) . Keperawatan Medikal Bedah. EGC.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful