1

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

2

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Program Pada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Akademi 2010/2011

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada klien Tn ” S ” dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong ”. Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis dalam penyusunan Laporan Akhir ini. 2. Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong beserta staf yang telah memberikan izin pengambilan data guna

menyelesaikan Laporan Akhir 3. Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan penyusunan Laporan Akhir 4. Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.

4

5. Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir. 6. Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan dan Do’a yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. 7. Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang. Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang keperawatan.

Sakra,

Desember 2010

Penulis

5

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL DEPAN.....………………………………………… i HALAMAN SAMPUL DALAM…………………………………………… ii HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………………… ii HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………… iii KATA PENGANTAR……………………………………………………….iv DAFTAR ISI .................................................................................................... vi DAFTAR TABEL……………………………………………………………vii DAFTAR GAMBAR………………………………………………………..ix DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………x DAFTAR ISTILAH………………………………………………………….xi BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .......................................................................... 3 C. Metode Penulisan ......................................................................... 4 D. Sistematika Penulisan .................................................................. 4 BAB 2 TINJAUAN TEORITIS ..................................................................... 6 A. Konsep Dasar Cidera Kepala ....................................................... 6 1. Pengertian ............................................................................. 6 2. Anatomi Fisiologi persarafan ................................................ 7 a. Anatomi persarafan ......................................................... 7 b. Fisiologi Persarafan ...................................................... 13

6

3. Etiologi ................................................................................ 15 4. Patofisiologi Cidera Kepala ................................................. 15 5. Klasifikasi Cidera Kepala .................................................... 18 6. Pathways…………………………………………………...19 7. Tanda dan gejala…………………………………………...20 8. Pemeriksaan Penunjang……………………………………20 9. Penatalaksanaan……………………………………………21 10. Komplikasi…………………………………………………30 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala 1. Pengkajian ........................................................................... 32 2. Diagnosa Keperawatan ......................................................... 42 3. Rencana Keperawatan .......................................................... 43 4. Implementasi ........................................................................ 48 5. Evaluasi ................................................................................ 48 BAB 3 TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian ……………………………………………………51 2. Diagnosa Keperawatan ………………………………………62 3. Intervensi Keperawatan ……………………………………...65 4. Implementasi Keperawatan ………………………………….70 5. Evaluasi ………………………………………………………79 BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan …………………………………………………..88 2. Saran …………………………………………………………90

62 Tabel 2.4 Implementasi Keperawatan……………………………………..88 .7 DAFTAR TABEL Tabel 2.5 Evaluasi Keperawatan………………………………………….2 Diagnosa Keperawatan………………………………………….1 Pengkajian………………………………………………………51 Table 2.88 Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan………………………………………43 Tabel 2..

8 DAFTAR GAMBAR Gambar 1.8 ..1 Anatomi Otak………………………………………………….

9 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiarn 2 Lampiran 3 Surat Izin Pengambilan Data Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir .

CT Scan ( Computed Temografhy ) : Mengidentifikasi adanya hemoragik menentukan ukuran ventrikuler dan pergeseran jaringan otak. volume darah intracranial. dan cairan serebrospinal CSS di dalam tengkorak pada saat satuan waktu. EEG ( Elektroensefalografi ) : Uji yang bermanfaat gangguan untuk kejang mendiagnosis seperti epilepsi . TIK ( Tekanan intracranial ) : Hasil dari sejumlah jaringan otak. CSS ( Cairan serebrospinal ) : Cairan berwarna yang berisi dan tidak 1.007. dengan berat diproduksi didalam ventrikel dan di sekitar otak dan medulla spinalis melalui system vaskuler.10 DAFTAR ISTILAH MRI ( Pencitraan resonans magnetic ) : Alat untuk mendapatkan gambaran daerah yang berbeda pada tubuh.

adanya kepadatan penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalulintas. Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat setiap bulannya.( Sandra M. serta edema serebral disekitar jaringan otak. Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ).6 % ) pasein laki-laki. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba. Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang.R.11 BAB 1 PENDAHULUAN 1. .Nettina. Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang berat ( contusio cerebri ).1 Latar belakang masalah Pada era globalisasi yang pesat saat ini.2001). terdiri dari 141 ( 27. Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD Dr. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi.Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien.4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72.

maupun akibat kekerasan. perdarahan otak. pemuliahan( rehabilitative ). penyembuhan ( kuratif ). pada tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang. pada tahun 2009 pasien yang meninggal dunia sebanyak 13 orang. terdisi dari 104 ( 18. baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun kolaboratif. benda tajam. Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.12 Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien. Pada tahun 2010 dari bulan januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien.3 % ) pasien laki-laki. terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki. perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif dari petugas kesehatan. bahkan kematian. peningkatan kesehatan ( promotif ). upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul . maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosiospiritual. dampak dari cedera kepala dapat mengakibatkan penurunan kesadaran. benda tumpul. Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat mengancam jiwa.7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81. terutama dalam upaya perawatan dan penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya kesehatan melalui pencegahan ( preventif ).

13 maupun tajam. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera kepala sedang. .1 Tujuan umum : Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan proses keperawatan sesuai standar 1.2 Tujuan khusus : Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut : a. Melakukan pengkajian pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.2. c. sedangkan penambahan wawasan kuratif dan rehabilitative melalui dalam memberikan asuhan perawat keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala yang dapat mengancam jiwa.2 Tujuan penulis 1. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. d. 1.2. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” cedera kepala sedang dengan benar. b.

Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. 1.2 Tempat Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. tanda dan gejala. f. BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang anatomi fisiologi sitem persyarafan. komplikasi. patofisiologi. penatalaksanaan.1 Waktu Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06 Juni 2011 1.14 e.3. etiologi. dan konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri . tempat dan waktu serta sitematika penulisan. pemeriksaan penunjang. Tempat dan waktu 1. tujuan penulisan yang ingin di capai. maka penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut : BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah.4. Sistematika penulisan Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini.3.3. Soedjono Selong 1. R.

perencanaan keperawatan. Evaluasi. Intervensi keperawatan. Implementasi.15 dari pengkajian. . Diagnosa keperawatan. BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian. implementasi keperawatan. BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran. dan evaluasi keperawatan. diagnosa keperawatan.

16 BAB II TINJAUAN TEORI 2. Laserasi. jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah tulang tengkorak atau tertembak. Kontusio. juga terjadi perdarahan walaupun sedikit. Gejalanya berupa pingsan yang lama ditambah dengan gangguan neurologis lain. tidak terjadi kerusakan structural.1. paling sering hanya beberapa menit saja. . Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang menimbulkan berbagai derajat kerusakan. terjadi kerusakan otak yang lebih serius. yaitu: Konkusio. perdarahan biasanya hebat menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak. juga timbul oedema otak.1 Pengertian Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer.1 Konsep Dasar Penyakit 2.2000 ). gejalanya berupa pingsan kurang dari 24 jam.

Tonjolan yang tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson.2001).( Sandra M.00 ) Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ).googleusercontent.2 Anatomi dan Fisologi a.( Lorrance Mc Carty Wilson. mengatur. Anatomi persarafan Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan .17 Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala.Nettina. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba.1. 2. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu atau beberapa tonjolan. tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ). dan kompleks. sistem saraf ini mengkoordinasikan.com: Selasa Tanggal 14 Desember jam 19. sangat khusus. . serta edema serebral disekitar jaringan otak. Dendrite adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel. dan mengendalikan interaksi antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya. Bagian ujung akson mengalami sedikit pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps. ( http://webcache. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi.2005 ) Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari neuron.

00 ) . 1. Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi.googleusercontent. Gambar 1. Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Susunan saraf pusat a) Otak Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat. bagian dari saraf central yang terletak di dalam rongga tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.1 Anatomi otak ( http://webcache.18 Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung akson.

Dengan demikian. dan area motorik kanan mengatur pergerakan sisi kiri tubuh. masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis. dan lobus oksipitalis. Area motorik kiri mengatur pergerakan sisi kanan tubuh. b). suatu pita yang tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan hemisfer kanan dan kiri.19 Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu : 1. a). Lobus parietalis Area sensorik umumnya dilobus parietalis meneriam impuls yang berasal dari reseptor . lobus temporalis. terdapat motorik yang membangkitkan impuls untuk pergerakan volunteer. lobus paritalis. yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan oleh fisura longitudinalis. Pada daerah basal cekungan dalam ini terdapat korpus kalosum. Cerebrum Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum. Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus yang mempunyai nama yang sama dengan tulang tengkorak yang melingkupinya. Lobus frontalis Didalam lobus frontalis.

Fungsi cerebelum pada umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan–gerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna. .20 dikulit dan merasakan serta menginterprestasi sensasi kutaneus tersebut. 2006 ) 2. tentorium serebelum. Cerebelum Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah dari hemisfer serebral. Scanlon Tina Sanders. Lobus temporalis Menerima input dari reseptor yang ada dibagian dalam telinga untuk pendengaran. Impuls dari kuncup pengecap melintas menuju area pengecap. keseimbangan. ( Valerie C. yang tumpang tindih antara lobus parietalis dan temporalis. d) Lobus oksipitalis Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus optikus ( pengelihatan ) menuju area visul. lipatan dura meter. c).

Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth. mulut. Batang otak Batang otak terletak pada fossa anterior.21 3. gigi dan meningen. . b) Nervus II ( optikus ) Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori khusus. f) Nervus VI ( abdusen ) Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ). bagian dalam hidung. e) Nervus V ( trigeminus ) Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala. Bagianbagian batang otak terdiri dari otak tengah. d) Nervus IV ( trochlearis ) Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar. c) Nervus III ( okulomotorius ) Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata. a) Nervus I ( olfaktorius ) Saraf yang berfungsi untuk penciuman. 2001 ). pons dan medulla oblongata.

l) Nervus XII ( hypoglosus ) Berfungsi untuk pergerakan lidah. j) Nervus X ( vagus ) Berfungsi untuk menelan. pengecapan ( sepertiga lidah posterior ). k) Nervus XI ( accesorius ) Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi kepala. ialah saraf pendengaran dan saraf keseimbangan. menelan. h) Nervus VIII ( statoakustikus ) Saraf ini terdiri dari dua komponen. Saraf somatik Saraf otonom . i) Nervus IX ( glassofaringeus ) Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi. berbicara. denyut jantung. sensasi tenggorokan dan tonsil. peristaltik usus.22 g) Nervus VII ( facialis ) Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau mmik. 4. 2. sensasi tenggorokan laring dan visera. Susunan saraf tepi ( perifer ) 1.

Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik transmisi saraf. . Celah sinapstik antar dua neuron. Pertemuan diantara dua neuron atau efektor disebut sinaps. Fisiologi sistem persarafan Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A. Impuls neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron. Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain. Price dan Lorraine M. Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik. Patofisiologi2005). Neuron parasinaps adalah neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps. Susunan saraf para simpatis b.23 a. Wilson. Komponen listrik dari transmisi impuls disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut (terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor). Susunan saraf simpatis b. Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh.

neuron itu dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolarisasi. Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak sanggup meneruskan impuls saraf jika rangsangan menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan permeabilitas ion natrium. Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi membran sel. Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu fenomena “ tuntas atau tidak sama sekali ” dan bukan sebagai respon bertahap. depolarisasi cepat. Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap ion kalium. pada kadar natrium ekstra sel yang tingi.24 Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium intra sel yang rendah. dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan. Bila membran mengalami depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran dengan influks natrium secara mendadak. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung ( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah . maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan terhambat.

Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum. Trauma benda tajam atau trauma tumpul e. ( Arif Mansjoer. cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat diperas.1. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi. 2. Otak tengah terletak pada hiatus dari .1.4 Pathofisiologi Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen : otak. Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia 2.3 Etiologi b. Kecelakaan lalu lintas c. Cedera akibat kekerasan d. Apakah potensial aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya. Pada membran post sinapstik setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps.2000 ).25 sinapstik. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya.

Otoregulasi dapat terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara linear terhadap tekanan darah. Oleh karena hal-hal tersebut. Dibawah 50 mmHg ADO berkurang bertahap. perjalanan klinik dapat diprediksi.26 tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg (untuk pasien normotensif. pupil tidak bereaksi dan berdilatasi. tekanan darah merosot. bisa dengan hemiparesisi sisikontralateral massa. tekanan intrakranial meningkat. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal yang meninggikan TIK seperti batuk. membungkuk dan terlentang. Kompresi atau pergeseran batang otak berakibat peninggian tekanan darah. dan bergeser kekanan pada pasien hipertensi dan sebaliknya). sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. Akhirnya fungsi batang otak berhenti. Kompensasi atas terbentuknya lessi intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas kompensasi. untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara tajam. sangat penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan darah pasien sebelumcedera). kemudian mulai mengantuk. Bila fase kompensasi terlewati. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif. nadi . Pupil sisi massa berdilatasi. serta refleks batang otak hilang. Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma. dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak dengan akibat peninggian tekanan intrakranial.

00 ) .Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. kecuali edema papil. namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya. banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat TIK sendiri. Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. Triad klasik nyeri kepala. edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien.27 lambat. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK. Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19. respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti. ( http://webcache. Edema otak yang terjadi oleh sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan. Dua jenis cedera otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO dapat menurunkan tingkat kesadaran. Sisanya hanya dua gejala. Pada kenyataannya. Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya gejala.googleusercontent. TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak.

b.28 Klasifikasi Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme. keparahan dan morfologi cidera. difusi: konkusi ringan. ( Arief Mansjoer. 2000 ) . konkusi klasik. Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum. Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter a. Sedang : GCS 9-13 c. ( Arif Mansjoer. intra cerebral . terbuka / tertutup. Keparahan cedera a. 1. Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya) 2. Morfologi a. depresi / non depresi.dipukul ) b. 2000 ). basisi : dengan / tanpa : GCS 3-8 kebocoran cairan cerebrospinal. GCS ) 14-15 b. cidera aksonal difus. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil ) Kecepatan rendah ( terjatuh. Berat 3. dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII. Lesi intra cranial : fokal : epidural. subdural.

1. Pem. Darah pulmonalis Tek. Laserasi Ggn Autoregulasi Aliran darah keotak Kerusakan Sel Otak rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD Tek.29 2. Muntah Asupan Nutrisi Kurang Asam laktat Oedem otak kebocoran cairan kapiler Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ggn perfusi jaringan Cerebral Oedema paru cardiac out put Difusi O2 terhambat Gggn perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Gangguan pola nafas ( http://webcache.00 ) .5 Pathways Cedera Kepala Tulang Otak Cedera Otak Primer Cedera Otak Skunder Kontusio.com: SelasaTanggal 14 Desember Jam 19. Hidrostatik Stress katakolamin sekresi asam lambung O2 ggnmetabolisme Mual.googleusercontent.

peningkatan suhu.googleusercontent. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral. EEG ( Elektroensepalogram ) d.1. . nyeri tekan. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas.200 ).7 Pemeriksaan penunjang a. gangguan gerakan ( terutam leher ). ( Arief Mansjoer. ( http://webcache. pembekakan . CT-Scan b.6 Tanda dan gejala a.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19. e. Pada servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ). penurunan tingkat kesadaran b. Jangan banyak manipulasi tulang belakang. Pupil edema e. Mual dan muntah d.00 ) 2. nyeri kepala c.1. MRI ( Magnetik Resonance Imaging ) c.30 2. Dilatasi pupil ipsilateral f.

pasang guedel bila dapat ditolerir. jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas. c.31 2.jika tensif. ambil darah vena untuk . Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal a. selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks. lepaskan gigi palsu. pneumotoraks nadi. pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia.Pasang oksimeter dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. Pasang alur intravena yang besar. hemopneumotoraks. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. b. Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada. Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen Jika pasien bernafas spontan.1.8 Penatalaksanaan 1. bila pasien harus diintubasi. tersedia. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau tidak.

dan orientatif ) b. Berikan larutan koloid. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing e. e. atentif. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi) c. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang d. dan hiperkapnia memperburuk cedera kepala. Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. Menilai tingkat keparahan 1. Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera kepala. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. atau hematoma kulit kepala f. Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah ) a. dan analisis gas darah arteri. Pasien dapat menderita abrasi. ureum. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat . d. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. Keadaan hipotensi. laserasi. elektrolit. glukosa. hipoksia.32 pemeriksaan darah perifer lengkap.

Muntah e.disorienasi tempat dan waktu 3.bicara kacau 2. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle.mengerang 1. Kejang 3.ekstensi abnormal 1. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi. latergi.Spontan 6.fleksi abnormal 2. atau stupor ) b. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural ) c.Dengan perintah perintah 2.mengikuti 3.Tidak reaksi 3. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi karanium Tabel 1. Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma ) b.orientasi baik dan sesuai 4.Dengan 5. otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari hidung ) f. Amnesia pasca-trauma d. Tanda neurologis fokal d.melokalisir nyeri rangsangan nyeri 4. Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang ) a.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale.33 2. Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat ) a.tidak ada suara . hemotimpanum. 2001 ) Buka mata (E) Respon verbal terbaik (V) 5. Penurunan derajat kesadaran secara progresif c. GCS ) Respon motorik terbaik (M) 4.Tidak ada gerakan ( Brunner & Suddart.menghindar nyeri 1.

Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher. trombosit.9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis. Pedoman Penatalaksanaan a. masa protrombin atau masa tromboplastin parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu. dan larutan lain tidak menambah edema serebri. 2. dan kreatinin. lakukan prosedur berikut : 1. lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi anteroposterior. Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat. dan odontoid ). kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal. . b. Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal ( NaCl 0. ureum. kimia darah: glukosa. lateral.34 2. periksa darah perifer lengkap. Lakukan pemeriksaan: hematokrit.

dan pneumosefalus d. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian . cairan dalam sinus. Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30 meni. 6. 3.Hipokapnia berat ( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri 3.35 c. Pasien dengan cedera kepala ringan. karena CT Scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur.Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. 4. 7. berat. 2. lakukan tindakan sebagai berikut: 1. 5. 2. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi. Elevasi kepala 30 derajat Hiperventilasi: mandatorik intubasi dan dengan berikan kecepatan venlilasi 16-20 intermiten kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg. harus dievaluasi adanya: 1. Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan. sedang. Hematoma epidural Darah dalam subaranoid dan intraventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema serebri Obliterasi sisterna perimesensefalik Pergeseran garis tengah Fraktur cranium.

5. dan faktur impresi > 1 diploe ) 3. hematoma. cedera kepala terbuka. 3. Pasang kateter Foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar. dengan intruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan Kriteria perawatan di rumah sakit: 1. agitasi. Penatalaksanaan Khusus a. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan 2. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut: 1. Konfusi. Foto servikal jelas normal 3. Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental dan gaya berjalan ) dalam batas normal 2. atau kesadaran menurun Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal .36 yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4.

mual. dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. 5. orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal. . b. atau tekanan intracranial yang meningkat. Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak (komosio). tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. Jika ada indikasi. 6. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi dirumah. 1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma intracranial yang berat ). pusing atau amnesia.37 4. harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi. Resiko timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. muntah. hipotensi. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera. Intoksikasi obat atau alkohol Adanya penyakti medis komorbid yang nyata Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien dirumah. meskipun terdapat nyeri kepala. tidak perlu dirawat. cedera kepala berat seyogyanya Penatalaksanaan dilakukan diunit rawat intensif.

Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya. . Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan skor GCS < 8.45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri. Jika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi. b. Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau hipertensi ). parameter ventilasi harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100 mmHg.38 a. c. pemantauan paling baik dilakukan dengan keteter arteri. maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi ( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). Hipotensi dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri. pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepal akut. bila memungkinkan d. Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salain 0.

fenitoin harus dihentikan setelah 7-10 hari. h. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena. Pemberian fenitoin mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian hari. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin. dengan keperluan 50-100 % lebih tinggi dari normal. Kadar fenitoin harus dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan hipermetabolisme fenitoin. Jika pasien tidak menderita kejang. g.39 e. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat . Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan bila perlu. kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 % menjadi 4 % pada pasien dengan perdarahan tidak intracranial traumatik. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2 perawatan ) f.

1. hiperglikemia. Untuk itu. Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan adanya Refleks Cusihing.9 Komplikasi a.40 meningkatkan resiko infeksi. steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama 48-72 jam ). Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa.000 unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama. Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli paru. dan komplikasi lain. Edema Pulmonalis Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah edema paru. 2000 ). bahkan dengan adanya perdarahan intracranial. Peningkatan pada tekanan darah . i.( Arif Mansjoer. Heparin 5. 2.

Kejang Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala selama fase akut. ( Hudak. Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang adalah terapi obat.1996 ) . Diazepam merupakan obat yang paling banyak dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena. Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrous dari tulang temporal. c. Kebocoran Cairan Serebrospinal Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari telinga atau hidung.41 simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada peningkatan TIK. b.

2. rehabilitasi.( Nursalam. 1999 ) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian. diagnose keperawatan.2001 ) .1 Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ( Nursalam. teknik. ( Marilynn E.2001 ) Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. dan preventif perawat kesehatan.2. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. rencana tindakan keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu.42 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. Doenges.

Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. pekerjaan. status perkawinan. golongan darah. pendidikan. bahasa yang digunakan. Identitas penanggung Jawab: nama. agama/suku bangsa. b. 2. agama/suku bangsa. umur.43 Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. Identitas a. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. hubungan dengan klein. jenis kelamin. Identitas Klien: nama. umur. pendidikan. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. status perkawinan. jenis kelamin. . alamat. pekerjaan. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. penghasilan.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.

gangguan motorik. skala nyeri untuk keluhan nyeri. kejang. Q (quantitas): seberapa berat keluhan. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?. . bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan.44 2. 3. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. 4. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). seberapa sering keluhan itu terasa. pusing. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. sakit kepala. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. bagaimana penyebarannya.

Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) 2. menghindar nyeri ( 4 ) d. palpasi. ekstensi abnormal ( 2 ) . Respon motorik ( M ) a. fleksi abnormal ( 3 ) e. Respon membuka mata ( E ) a. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. GCS ) 1. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. melokalisir nyeri ( 5 ) c. Membuka mata dengan spontan ( 4 ) b. 6. BB/TB. auskultasi dan perkusi. a.45 5. b. Membuka mata dengan perintah ( 3 ) c. mengikuti perintah ( 6 ) b. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) d.

bicara kacau ( 3 ) d. kebersihan 5. mengerang ( 2 ) e. Telinga Kesemtrisan. keadaan kulit kepala 2 Wajah Struktur wajah.46 f. Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) 3. Kepala dan rambut Dikaji bentuk kepala. tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. ekspresi 3 Mata Bentuk bola mata. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran . Respon verbal ( V ) a. Pemeriksaan head to toe 1. warna kulit. kesemetrisan. orientasi baik dan sesuai ( 5 ) b.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4 Hidung Kesemetrisan. disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) c.

turgor. kelembaban. mukosa. ada tidaknya suara redup pada perkusi. 8. Integumen Meliputi warna. 10. perubahan bentuk dan warna pada kulit. kebersihan. Leher Posisi trakea ( deviasi trachea ). Asites. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis.47 6. Abdomen Ada tidaknya distensi abdomen. kebersihan. ada tidaknya caries. dan kelembaban. tekstur kulit. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. Thorax Dikaji kesemetrisannya. kebersihan mulut. 7. 9. nyeri tekan . Gigi Jumlah gigi lengkap atau tidak. 11. ada tidaknya peradangan pada gusi. Mulut dan bibir Kesemetrisan bibir. kesemetrisan ekspansi dada.

Doenges. kaku. Tanda : perubahan kesadarn. ada tidaknya oedema. Integritas ego Gejala : perubahan (terang atau Tanda : cemas tingkah laku kepribadian dramatis) tersinggung. mudah agitasi. letargie. cara berjalan tak tegap. pergerakan dan tonus otot. . kehilangan tonus otot dan tonus spatik. masalah keseimbangan. cidera atau trauma. ataksia. delirium. kehilangan keseimbangan. b. c. orthopedic. depresi dan impulsive. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. letih.1999 ) a. Ektremitas atas dan bawah Kesemetrisannya. hemiparese. kuadreplegia. bingung. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang ( Marilynn E.48 12 . Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. tahikardia yang diselingi disritmia.

perubahan status mental (oreintasi. e. . air liur keluar. baal pada ekstremitas. perhatian / konsentrasi. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. kewaspadaan. sinkope. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. diplopia. kehilangan pendengaran. amnesia seputar kejadian. kehilangan sebagian lapang pandang. fotopobia. f. Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. dan mengalami perubahan selera. vertigo. tinnitus. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. gangguan menelan (batuk. Makanan / cairan Gejala : mual. disfagia). muntah.49 d. pemecahan masalah.

apaksia. tersendak. kemungkinan karena konspirasi. tidak bisa istirahat.50 deviasi pada mata. hemiparese. gengaman lemah tidak seimbang. stridor. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. merintih. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. Ketidakmampuan seperti kehilangan pengideraan pengecapan. h. penciuman dan pendengaran. gelisah. hiperventilasi). g. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. postur kejang dekortikasi sangat atau sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. deselebrasi. pada oleh napas (apnoe yang napas ronchi. kuadreplegia. Tanda : wajah menyeringai. Wajah tidak simetris. . mengi. Pernafasan Tanda : perubahan diselingi berbunyi.

abrasi. bicara tanpa arti. gangguan penglihtan. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). ambulasi. tonus otot hilang. j. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. tugas-tugas rumah tangga. Tanda : fraktur dislokasi. pengobatan. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. disartria dan anomia. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. 1. gangguan rentang gerak. demam. belanja perawatan. perubahan tata ruang atau fasilitas lainnya di rumah. menyiapkan makan. transportasi.51 i. bicara berulang-ulang. Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada perawatan diri. gangguan kognitif. kulit aserasi. k. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. . kekuatan secara umum mengalami paralysis.

2 Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. Doenges. mencegah. dan merubah. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. membatasi.52 2. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local atau umum pada cedera.2. ( Marilynn E. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. memfokuskan dan. perubahan metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia disritmia jantung hipolemia . 1999 ) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. ( Carpenito. 2000 ) NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu.

Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh d. Ketidak seimbangan Nutrisi. Doenges. ( Nursalam.53 b.( Maritynn E.3 Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil.2. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi c. !999 ). lebih sedikit dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. . 2001 ). Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen 2.

ukur.Monitor dan irama pernafasan 2.simetrifitasi Oleh saraf cranial oku pupil lomotor ( III ) dan berguna untuk menentikan apakah batang oatk masih baik 4.Pertahankan Tingkat kesadaran hemodinamik.Monitor. neurologi dan vital sign tiap 4 jam kecenderungan pada tingkat kesa daran dan potensi peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi. perluasan dan perkem bangan kerusakan SSP 2.Mengkaji adanya No 1 1 tindakan kepera watan selama 2x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan kreteria hasil : a.Catat intake dan output cairan tubuh 4.Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan .Reaksi pupil diatur tuk.Nafas yang tidak terat ur dapat menunjuk kan lokasi adanya gangguan sereberal/ Peningkatan TIK dan memerlukan inter vensi yang lebih lanjut termasuk dukungan nafas buatan 3. perubahan metab olik ) penurunan tekanan darah/ hipoksia Rencana Tindakan Tujuan dan kreteria hasil 3 Setelah dilakukan Intervensi 4 1.Tidak ada edema perifer b.ben 3.2 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan 2 Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local Atau umum pada cedera.Monitor status Rasional 5 1.54 Tabel 2.

Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.kongesti.Untuk mengidentifika si adanya masalah paru seperti.Tidak ada sianosis dan dyspneu b.Monitor respirasi dan status oksigen 4.Lakukan suction jalan nafas 5.Melihat kembali venti lasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( seperti atelektasis atau bronkopneumonia ) 3. 4.Untuk mengetahui ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalanafas.Frekuensi perna pasan normal 4 1.jika pusat pernafasan tertekan. 5.Monitor hasil rongent 2.Posisikan pasien untuk memaksi malkan ventilasi . atau obstruksi jalan nafas yang membahaya kan oksigenasi sereb eral atau menandakan terjadinya infeksi paru. mungkin diperlukan ventilasi mekanik.Pengisapan biasanya dibutuh jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri. 3.55 1 2 2 Ketidakefektifan pola nafas berhu bungan dengan pertukaran udara inspirasi dan ekspirasi 3 Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kreteria hasil : a. 2.Auskultasi suara pernafasan 5 1.

Hb. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan 3. fungsi organ. dan respon terhadap nutrisi tersebut 4.Mengidentifikasi defesiensi nutrisi.Mencegah atau menurunkan atelektasis 1. penyakit jantung/masalah matabolisme 3 Ketidakseimbangan nutrisi dari kebu tuhan tubuh ber hubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk meta bolisme.Monitor kadar albumin.Pertahakan jalan nafas yang paten 5 6.Meningkatkan proses pencernaan dan tolera nsi pasien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat m meningkatkan kerjasa ma pasien saat makan 2. Adanya peningk atan BB sesuai dengan tujuan b. BB. Setelah dilakukan tindakan keperawa tan selama 2x24 jam diharapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : a.Tidak ada tandatanda malnutrisi 1. 4. Monitor lingku ngan selama makan 3. ukuran penyakit sekarang ( trauma.BB sesuai dengan TB c.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nutrisi tergantung pada usia.Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makanan atau mengg unakan alat bantu.Kaji kemampuan klien untuk men dapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.56 1 2 3 4 6.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien . total protein.

Jumlah leokosit dalam batas normal d.Menunjukan kemampuan untuk mencegah tibulnya infeksi c.Menunjukkan prilaku hidup sehat 1.Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b.Kaji temperature Klien tiap 4 jam 1.Terapi profilaktif digunakan pada klien yang mengalami trauma ( perlukaan ).Cara pertama untuk mengindari terjadi nya infeksi nosoko mial 2.Tingkatkan intake cairan tubuh 4.2008 ) .Nic & Noc. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi 3.Timbang BB sesuai indikasi 5 5.Mengavaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 6.Cuci tangan sebelum dan sesudah tinda kan keperawatan 2.Dapat mengidentifik asikan sepsis yang selanjutnya memerlu kan tindakan segera 3.Berikan terapi antibiotik sesuai Instruksi ( Nanda Diagnosa.Catat perubahan BB 4 Resiko infeksi berhubungan dengan pening katan resiko masuknya organism patogen Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan kreteria hasil : a.Menurunkan kemung kinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang menambah naik 4.Bermanfaat sebagai indicator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan perfusi jaringan 6.57 1 2 3 4 5.

2001 ) Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.58 2. kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn. dan pelaksanaan tindakan.4 Tindakan keperawatan Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. rencana tindakan. Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan. dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. ( Nursalam. dan dokumentasi.2.2001 ) Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian kreteria hasil. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “ kealpaan “ yang terjadi selama tahap pengkajian. pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. perencanaan. ketiga revisi atau terminasi keperawatn. 2001 ) 2. pencegahan penyakit. ( Nursalam.2. ( Nursalam. intervensi. . analisa. tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan.5 Evaluasi keperawatn Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan.

b.59 Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan perkembangan dalam bentuk SOAPIER : S ( Subyektif ) O ( Obyektif ) : Keluhan-keluhan klien : Apa yang dilihat. diraba dan dapat diukur oleh perawat. I ( Intervensi ) : Tindakan yang dilakukan perawat untuk kebutuhan klien E ( Evaluasi ) R ( Ressesment ) : Respon klien terhadap tindakan perawat : Mengubah rencana tindakan keperawatan yang diperlukan. sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ( klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan ) . Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bias dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan ). dicium. A ( Analisa ) P ( Plan of care ) : Kesimpulan tentang keadaan klien : Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa/masalah keperawatan klien.

Meneruskan rencana tindakan keperawatan ( kilen memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan ) .60 c.

Pengkajian a.Lenek Aikmel : Tani : Bedah : JPS : 157063 : CKS ( Cidera Kepala Sedang ) : 01 Juni 2011 : 02 Juni 2011 . Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan Ruangan Penanggung jawab biaya No RM Diagnosa medik Tanggal masuk Tanggal dikaji : Tn. R.61 BAB 3 TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. S : 19 tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Sasak/indonesia : Karang Ranjong. SOEDJONO SELONG 1.

Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi. .dan sembuh setelah meminum obat. dengan keluarga Alamat : Tn. Keluhan utama Klien mengatakan sakit kepala 2. klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek. dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel. R : Kakak kandung : Karang Ranjong.45 WIB. setelah mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas. Soedjono Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya. R. karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya. Riwayat Kesehatan 1. dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22. 3.Lenek Aikmel b.62 Keluarga yang bertanggung Jawab Nama Hub. dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk pilek.

Genogram Keterangan : Laki-laki/Perempuan : Laki-laki/Perempuan meninggal : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan -------: Tinggal serumah . dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.63 4. Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu.

64 5.0 0 C : 80 x / menit : 20 x / menit : 12 c. pupil isokor. palpebra oedema. Hidung : Bentuk simetris. conjunctiva tidak anemis. 3). fungsi penciuman : klien menghirup sesuatu yang di dekatkan. Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan : 120/80 mmHg : 36. sclera tidak ikterik. Pemeriksaan fisik a. adanya perdarahan di hidung . 2). Mata : Bentuk simetris. terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. tidak ditemukan ( rinore ). simetris. Kepala : Pada kulit kepala bulat. Pemeriksaan sistematis 1). Keadaan umum saat pengkajian Kesadaran GCS : Sedang : Composmentis : Respon motorik Respon verbal :6 :3 Respon membuka mata : 3 Jumlah b.

mukosa bibir kering dan adanya gigi tampak kotor. 7). Perkusi : Terdengar bunyi sonor Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru . deviasi therakea tidak ada. ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat klien bernafas. Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih. respirasi 20 x / menit. tidak ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi. tidak di temukan gigi ompong. Telinga : Bentuk simetris. pendengaran klien normal. Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru. tidak ditemukan serumen dan perdarahan pada kanalis. Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk. tidak ada pembesaran vena jugularis.65 4). tidak di temukan adanya perdarahan di telinga ( otore ). tidak ada refraksi otot dinding dada saat bernafas. Thorak dan fungsi pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris. pergerakan dada seirama antara inspirasi dan ekspirasi. terdapat sisa darah yang kering di sekitar mulut. 6). tidak terdapat fraktur. 5).

tidak di temukan adanya lesi. kuku kotor. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Perut tampak datar.66 8). kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4. akral hangat. tidak terlihat benjolan atau lesi. tidak ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa. Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem. pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi. tidak sianosis. Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus.Extremitas atas dan bawah Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang. Kulit Turgor kulit baik. Perkusi 9). tidak terdengar bunyi bruit. akral hangat. BU 12 x / menit Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak ditemukan adanya massa.tangan bagian kana terpasang infuse RL 20 tetes/menit. kekuatan . akral hangat : bunyi tympani 10).

Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota tubuhnya baik. dan tidak pernah dan posisinya dalam . b. tidak ada anggota tubuhnya yang dia tidak sukai. Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak. klien mengatakan semua anggota tubuhnya yang dia sukai. tangan kanan terpasang infus.67 otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah sebagai anak.dan klien puas dengan perannya. c. Peran : Klien sanggup melakukan perannya sebagai anak. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien sangat berharga dalam anggota keluarganya. 11). d. Data psikologis a. kaki kanan dan kiri bebas bergerak. klien puas terhadap status keluarga. Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya di antara anggota keluarga. e.

VI ( abdusen. Nervus VII ( vasialis ) Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik. 5. 3. Nervus IX ( glosso pharingius ) Letak ovula berada di tengah. 4. . Uji saraf cranial 1.68 dibeda-bedakan dengan anggota keluarga yang lain. 6. okulomotorius. 7. abdusen ) Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum sadar penuh.IV. Nervus V ( trigeminus ) Dapat mebuka mulut dengan spontan. miosis bila cahaya menjauh. Nervus II ( optikus ) Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat. Nervus III. Nervus I ( olfaktorius ) Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi. Nervus VIII ( akustikus ) Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya. klien mampu menelan makanan dan minuman. fungsi keseimbangan tidak terkaji. 2.

d. Nervus X ( vagus ) Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan.69 8. Tidak ada bubur dan menghabiskan dalam setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya . 10. Nervus XII ( hipoglosus ) Bentuk lidah simetris. lidah tidak jatuh ke belakang mulut. klien makan sayur. Nervus XI ( acsesorius ) Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan. 9. pantangan makanan. Kebiasaan sehari-hari Kegiatan Pola makan / minum Minum Keluarga klien Keluarga klien kklien Di rumah di rumah sakit mengatakan minum + 5 – mengatakan 6 gelas / hari minum 1 – 2 gelas / hari Makan Keluarga klien Keluarga klien mengatakan makan 3 x / mengatakan hanya makan hari nasi satu porsi roti sepotong dan jeruk dengan lauk pauk dan satu buah.

00 WIB sampai dirawat menurut keluarga 05. . Pola BAB dan BAK BAK Keluarga tidak mengatakan Keluarga klien dan sering mengetahui mengatakan BAK dalam sehari frekuensi 1x kegiatan BAK klien sebanyak 250 cc.00 WIB Tidur siang jarang klien lebih sering tidur tetapi kalau malam klien gelisah terbangun.70 Pola istirahat tidur Keluarga klien Keluarga klien selama mengatakan tidur malam mengatakan pukul 21. BAB Keluarga tidak mengatakan Keluarga mengetahui mengatakan klien selama di kegiatan BAB klien rumah sakit klien belum BAB Personal hygiene Mandi Keluarga klien Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 x / hari memakai sabun mengatakan klien tidak pernah mandi selama di rawat hanya di lap oleh keluarganya 2 x / hari.

71 Sikat gigi 1 x / hari memakai sikat Selama di rawat klien gigi dan odol belum pernah menggosok gigi. Data penunjang a). Keramas 1 x / minggu Tidak pernah 3).000 : 36.800 : 281.1 g / dl Normal L : 13 – 16 P : 12 – 14 LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 P : 9-15 Leucosit Trombosit Hematokrit : 6.2 % 4 – 10 150 – 450 L : 42 – 54 P : 36 – 48 Satuan g / dl g / dl mm / 1 jam mm / 1 jam ribu / ul ribu / ul % % 4). Therapi Tanggal 01 juni 2011 Infus RL 20 Tetes / menit Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul . Laboratorium Hasil Hb : 13.

E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg Tekanan intra kranial  N : 80 x / menit  Suhu : 36. Data senjang Penyebab DS: Keluarga mengatakan klien Cedera kepala mengeluh kepalanya sakit dan pusing. V 3.muntah Asupan nutrisi kurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh .72 2. DIAGNOSA KEPERATAWAN Analisa Data.0 0 C  RR : 20 x / menit Perubahan perfusi  Terdapat luka robek di jaringan cerebral dahi sebelah kanan  Oedem pada palpebera  Klien muntah  CRT kurang dari 2 detik DS: Keluarga klien mengatakan Cedera kepala klien merasa mual setiap makan DO : Kerusakan sel otak  Klien tampak lemah  Porsi makan setengah porsi yang telah di Stress siapkan oleh keluarganya  Bibir klien tampak kering Katakolamin sekresi asam lambung Masalah Perubahan perfusi jaringan cerebral Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mual. DO : Kerusakan jaringan otak.  klien tampak gelisah perdarahan. oedema  kesadran somnolent cerebri  GCS : 12 ( M 6.

RR : 20x/menit. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg  N : 80 x / menit 0  Suhu : 36. N : 80 x/menit. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya. oedem pada palpebra.0 C  RR : 20 x / menit  Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. V 3.0 0 C. . kesadaran somnolent. S : 36. Cedera kepala Nyeri akut Kerusakan jaringan jaringan otak Nyeri akut Rumusan diagnosa Keperawatan a. V 3. klien muntah.73 DS : Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan DO :  Klien tampak kesakitan  Klien tampak memegang kepalanya  Klien tampak gelisah  Skala nyeri 5 ( 0-10 )  GCS : 12 (M 6. klien tampak gelisah. Bibir klien tampak kering. b.TD : 120/90 mmHg. Klien tampak lemah. GCS : 12 ( M 6. E 3 ). Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.

Suhu : 36. RR : 20 N : 80 x / menit. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak kesakitan. x / menit.74 c. Klien tampak gelisah. TD : 120 / 90 mm Hg.0 0 C. . GCS : 12 (M 6. Klien tampak memegang kepalanya. V 3. E 3). Skala nyeri 5 ( 0-10 ). Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.

RM Tujuan dan kreteria hasil 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat dengan kreteria hasil : .Kesadaran klien composmetis . S : 36.Dengan posisi posisi tidur tidur dengna dengan posisi posisi semi kepala 20powler akan 300 ( Semi melancarkan Powler ) aliran balik vena kepala sehingga mengurangi oedema dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial .Hasil dari neurologis pengkajian dapat dengan GCS mengetahui secara dini perubahan yang terjadi sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya Pertahankan . E 3 ).Tidak muntah . oedem pada palpebra. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. kesadaran somnolent. Medis No. N : 80 x/menit. RR : 20x/menit. GCS : 12 ( M 6. 5 6 Monitor tanda.75 3. klien muntah..Tidak oedem palpebra : Cedera kepala sedang : 157063 Intervensi Rasional Nama klien : Tn “ S ” Ruang : Bedah No Hari/Tggl Diagnosa Keperawatan 1 2 3 1 Jum’at Perubahan 01-6perfusi jaringan 2011 cerebral Jam 14. V 3.00 berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. klien tampak gelisah.Mengetahui tanda vital keadaan fungsi cerebral Pantau status .GCS 15 .0 0 C.TD : 120/90 mmHg. INTERVENSI KEPERAWATAN Dx.CRT < 2 menit .

Kolaborasi .Mencegah asupan dan kelebihan cairan pengeluaran yang dapat cairan menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan intra cranial .76 1 2 3 4 5 6 .Mengukur verbal.Pantau .Monitor . kesesuaian .Kaji respon .Penatalaksanaan dengan dan intervensi dokter untuk selajutnya program therapy .Dalam berbicara tingkat dan menunjukan kesadaran tingkat kesadaran apakah klien sadar .Mengukur motorik kesadaran secara terhadap keseluruhan perintah dengan sederhana kemampuan untuk berespon terhadap rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaankesadaran .Kaji respon .

Meskipun proses pemulihan klien memerlukan bantuan makanan atau menggunakan alat bantu.Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan . 4 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : . ukuran penyakit sekarang ( trauma. Bibir klien tampak kering.00 3 Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS.BB sesuai dengan TB .Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia.Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 6 .Mengidentifikasi defesiensi nutrisi.Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan .Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien .Monitor kadar albumin.tota l protein. BB. Klien tampak lemah. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan dan menormalkan fungsi makan .Hb . dan respon terhadap nutrisi tersebut . fungsi organ.Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5 .77 1 II 2 Jum’at 01-6-2011 Jam 14. penyakit .Monitor lingkungan selama makan .

Untuk mengungkapkan nyeri klien. kontrol nyeri .Kaji faktor ( 0-10 ) yang dapat . dikontrol. Klien tampak kesakitan. nyeri .Ijinkan klien . Klien tampak memegang .Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan ferfusi jaringan Setelah .Kaji keluhan .78 1 2 3 4 5 6 .Klien tampak dengan nyeri.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Skala nyeri 2 .jantung/masalah sesuai indikasi metabolism .Ukur tanda.. mengetahui nyeri derajat nyeri yang hilang/dapat dialami klien.Catat perubahan BB .Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi III Jum’at 01-6-2011 14.Catat petunjuk dengan kriteria non-verbal . .Catat perubahan BB . jam diharapkan klien .Mengidentifikasi memperberat penyebab dan dan cara kontrol mengurangi nyeri.Dapat digunakan hasil : berkaitan sebagai hubungan .Timbang BB .Mengetahui dilakukan tanda vital.Menurunkan untuk berada tegangan pada posisi abdomen dan tidur yang menigkatkan rasa nyaman. pengaruh tindakan nyeriterhadap keperawatan respon tubuh selama 3x24 klien. untuk mendukung rileks derajat nyeri .

0 0 C.Suhu : 36. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.79 1 2 3 kepalanya. V 3. E 3 ).N :80 x/menit .Mengontrol nyeri . TD :120/90 mmHg.Ajrakan . Klien tampak gelisah. GCS : 12 (M 6.Luka robek di dahi sebelah kanan cepat kering . Suhu : 36. 4 5 6 .Berikan dengan cepat.Meningkatkan kesakitan lagi kontrol nyeri relaksasi dan .Klien tidak dengan tekhnik kemampuan gelisah lagi nafas koping . Skala nyeri 5 (0-10).Klien tidak . .RR:20 x/menit 2x25 mg . N : 80 x /menit. RR : 20 x / menit.TD :120/90 dalam/relaksasi mmHg .00 C ranitidin injeksi .

TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. Bibir protein.Hb albumin.Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat . TD : 120/90 mmHg. N : 80 x/menit.00 C RR : 20 x/menit .Mepertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 ( Semi power ) . klien muntah.Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar .0 0 C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/tggl Diagnosa keperawatan 1 2 3 I Sabtu Perubahan perfusi jaringan 02-6-2011 cerebral berhubungan Jam 14.00 Ketidakseimbangan .Memantau neurologis GCS status dengan .nutrisi. respon II Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00 dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.V3.E3 ). Klien tampak lemah.Keluarga klien mengerti dan mau mempertahankan posisi tidur klien dengan posis semi powler .Memonitor asupan dan pengeluaran cairan . klien tampak gelisah.Mengkaji kemampuan .Klien mau makan nutrisi kurang dari klien untuk walaupun sedikit kebutuhan tubuh mendapatkan nutrisi berhubungan dengan yang dibutuhkan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang . RR : 20x/menit.Hb . terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Mengukur tandatanda vital Respon hasil 5 . S : 36. kesadaran somnolent.total kadar di siapkan oleh RS.Keluarga klien mau ditandai dengan Keluarga lingkungan selama menjaga kebersihan klien mengatakan klien makan klien pada saat merasa mual setiap makan makan. Porsi makan . Implementasi 4 .Klien menunjukkan setengah porsi yang telah albumin. oedem pada palpebra.Memonitor .80 4. GCS : 12 ( M6.Mengkaji verbal. V5.Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6. E4 = 15 ) .Memonitor kadar .

Skala nyeri 5 (0-10). Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Mengkaji nyeri klien .Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien . N : 80 x / menit.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat .81 1 2 3 klien tampak kering. Klien tampak gelisah.Mengkaji faktor yang .Klien mau menontrol nyeri melakukan tekhnik dengan tekhnik nafas nafas dalam/relaksasi dalam/relaksasi untuk mengontrol nyeri yang timbul . TD : 120 / 90 mm Hg. Suhu : 36.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. klien .. Klien tampak kesakitan. RR : 20 x / menit.Mengajarkan cara . Klien tampak memegang kepalanya. . E 3 ). keluhan . Suhu : 36.Skala nyeri 2 (0-10) III Sabtu 02-6-2011 Jam 14.Klien mau dapat memperberat menunjukan faktor dan mengurangi nyeri yang memberatkan terhadap nyeri yang dirasakan . RR : 20 x / menit. N : 80 x / menit.0 0 C. 4 5 dalam batas normal . V 3. . nyeri yang dirasakan .00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C.Mencatat petunjuk .Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. GCS : 12 ( M 6.Menimbang sesuai indikasi BB .Mengkolaborasi .Klien mau menimbang BB seminggu sekali tanda.TD : 120 / 90 mm Hg.Mengukur tanda vital.

82

1

2

3

4 5 - Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Mengukur tanda vital tanda- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15) - Klien mau tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar - Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

I

Minggu 03-6-2011 07.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengkaji status neurologis klien

- Mempertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Memantau asupan dan haluaran cairan

- Mengkaji verbal

respon

- Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul

83

1 II

2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

3 4 5 Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau klien mengatakan klien selama makan menjaga kebersihan merasa mual setiap di sekitar klien pada makan, Klien tampak saat makan lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Memantau kadar - Klien menunjukkan di siapkan oleh RS, Bibir albumin,total kadar albumin, klien tampak kering. protein,Hb nutrisi, Hb dalam batas normal - Mengkolaborasi - Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

III

Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengobservasi tandatanda vital.

- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengobservasi keluhan nyeri klien - Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat

- Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman,

klien pada yang

84

1 I

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 4 Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dan tingkat dengan peningkatan kesadaran klien tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan mengeluh kepalanya sakit, dokter dalam klien tampak gelisah, pemberian obat kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah - Memotivasi keluarga kanan, oedem pada klien untuk palpebra, klien muntah. mempertahankan posisi kepala klien

5 - TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Infus RL 20 Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran perawat

II

Senin 04-6-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mau makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan, Klien tampak di sekitar klien lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi - Klien mau makan di siapkan oleh RS, Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klien mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

RR : 20 x / menit. RR : 20 x / menit. Klien tampak memegang kepalanya. S : 36. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C.Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dengan peningkatan tekanan intra cranial yang . Skala nyeri 5 (0-10).00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. kesadaran somnolent. . TD : 120/90 mm Hg. oedem pada palpebra.Mencatat petunjuk .0 0 C. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak gelisah. nyeri yang dirasakan .E3 ). N : 80 x / menit. Suhu : 36. serebral klien tampak gelisah.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. GCS : 12 ( M 6. V 3. klien .0 0 C. 4 .00 Perubahan perfusi jaringan . Klien tampak kesakitan. E 3 ). program therafi sesuai TD : 120/90 mmHg.Memonitor tandadi tandai dengan keluarga tanda peningkatan klien mengatakan klien perfusi jaringan mengeluh kepalanya sakit. klien muntah.Mengukur tanda vital.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat I Selasa 05-6-2011 Jam 14. N : 80 x / menit. RR : 20x/menit. .Infus RL 20 tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul .85 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14..Mengetahui keadaan umu klien .Mengobsevasi keluhan nyeri klien .V3.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. 5 tanda. advis dokter N : 80 x/menit.Skala nyeri 2 (0-10) .Melaksanakan GCS : 12 ( M6.Mengetahui keadaan umu klien dan GCS . Suhu : 36.TD : 120 / 90 mm Hg. .

Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. RR : 20 x / menit. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga . Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. nyeri yang dirasakan . Klien tampak gelisah.86 1 II 2 Selasa 05-6-2011 Jam 14.Memantau lingkungan .TD :120/90 mm Hg. TD : 120/90 mm Hg.Mengobsevasi keluhan nyeri klien ..Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat .Mencatat petunjuk . Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.0 0 C.Klien mau makan di siapkan oleh RS. Porsi makan setengah porsi yang telah . klien . N : 80 x / menit. Suhu : 36. Klien tampak memegang kepalanya.Mengukur tanda vital. tanda. .Skala nyeri 2 (0-10) .Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Selasa 05-6-2011 Jam 14.Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan.Memantau BB sesuai . E 3 ). Suhu : 36. V 3. RR : 20 x / menit.Mengobervasi .00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Skala nyeri 5 (0-10).00 3 4 5 Ketidakseimbangan . N : 80 x / menit.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. . GCS : 12 ( M 6.Mengkolaborasi . Klien tampak di sekitar klien lemah. Klien tampak kesakitan.0 0 C.

kesadaran somnolent. N : 80 x / menit. oedem pada palpebra. Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.Klien menunjukkan tingkat kesadaran yang optimal . Suhu : 36.Klien mau makan di siapkan oleh RS. Porsi makan setengah porsi yang telah .Mengobervasi .Mengkolaborasi .Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan.Memantau lingkungan . klien muntah. Klien tanda. klien tampak gelisah.TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.00 C RR : 20 x/menit . memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .00 Ketidakseimbangan .Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga . otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C. RR : 20 x / menit.E3 ). RR : 20x/menit.Melaksanakan . Klien tampak di sekitar klien lemah. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. .Mengukur dengan kerusakan jaringan tanda vital.00 3 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.Mengobservasi tandatanda vital 5 . GCS : 12 (M6. S : 36.Klien mau tidur program therafi dokter dengan posisi kepela 20-300 ( Semi powler ) II Rabu 06-6-2011 Jam 14. 4 .0 0 C. N : 80 x/menit..00 Nyeri akut berhubungan .V3.Memantau BB sesuai .87 1 I 2 Rabu 06-6-2011 Jam 14.Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Rabu 06-6-2011 Jam 14. TD : 120/90 mmHg.Memonitor tingkat kesadaran klien .TD : 120/90 mm Hg.

Menganjurkan klien . E 3 ).88 1 2 3 4 5 tampak kesakitan. Suhu : 36. . N dirasakan : 80 x / menit.Mencatat petunjuk . V 3.Klien mau mengatur RR : 20 x / menit. untuk berada pada posisi tidurnya Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi dahi sebelah kanan. Skala nyeri 5 .Klien mau (0-10). kepala 20-300 ( Semi powler ) sesuai yang dianjurkan perawat . GCS : 12 (M non-verbal berkaitan menujukkan tempat 6.Skala nyeri 2 (0-10) tampak memegang keluhan nyeri klien kepalanya.0 0 C. nyaman. Klien .Mengobsevasi . nyeri yang TD : 120/90 mm Hg. Klien tampak gelisah. dengan nyeri.

. Pertahankan posisi tidur tanpa mengguanakan bantal 4. lemah. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS. setiap makan.Klien tampak lemah. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi selanjutnya 1.TD : 120 / 90 mmHg 120/90 mmHg. kesadaran somnolent. P : Lanjutkan intervensi perawatan 1.E3) kepalanya sakit.Bibir klien tampak kering. klien muntah.Pernafasan : 20 x / mnt terdapat luka robek di dahi . . oedem pada palpebra. Monitor lingkungan selama makan II Sabtu 02-6-2011 Jam 14. Klien tampak . E 3 ). dengan Keluarga klien .Klien tampak gelisah gelisah. RR : 20x/menit. Pantau status neurologis dengan GCS 3.50 C sebelah kanan. V 3. Kaji tanda-tanda vital 2.GCS : 12 (M6.89 5. S . EVALUASI No 1 Tggl 2 Sabtu 02-6-2011 Jam 14.N : 80 x/menit.V3.00 Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan 3 4 Perubahan perfusi jaringan S :Keluarga klien mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya terasa sakit peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : . Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. klien tampak . Kaji respon verbal.00 .Klien tampak teriak-teriak GCS : 12 ( M 6.Suhu 36.Kesadaran somnolent klien mengatakan klien mengeluh .0 C. Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum mau makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai .Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS. Monitor asupan dan pengeluaran cairan 5.TD : .Nadi : 74 x / mnt 0 : 36. Bibir klien tampak kering.

. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Ukur tanda-tanda vital. Klien tampak O : kesakitan.Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C .00 C.total protein. . Klien . V 3. 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5. Ajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat 3 .Suhu : 36. .00 4 3.N : 80 x / menit .TD : 120 / 90 mm Hg sebelah kanan. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.N: 80x/ menit. 6. Kaji keluhan nyeri klien 3. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10). GCS : 12 (M 6.GCS : 12 ( M 6. V 3.Klien tampak memegang tampak gelisah. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. Timbang BB sesuai indikasi Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di tandai dengan Klien mengatakan dahi sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.RR : 20 x / menit . E 3). 4.Klien tampak kesakitan memegang kepalanya.90 1 2 III Sabtu 02-6-2011 Jam 14. E 3 ) Terdapat luka robek di dahi . RR : 20x/menit.Skala nyeri 5 (0-10) Suhu: 36. Monitor kadar albumin. Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri 5. Klien tampak .Klien tampak gelisah TD:120/90 mmHg. .Hb 4.

Nadi : 80 x / mnt sebelah kanan.Klien terlihat memegangi GCS:12(M6. Pertahankan posisi tidur tanpa menggunakan bantal 4.GCS 12 gelisah.Klien tampak lemah.Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS.0 .Suhu 36. Kaji respon verbal 6. Pantau asupan dan haluaran cairan 5. Bibir klien tampak kering.Infus RL 20 tetes / menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi perawatan 1.70 C .00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S:Keluarga mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya sakit.Kesadaran somnolent kepalanya sakit. setiap makan. P : Intervensi di lanjutkan 1. lemah. Klien tampak . Kaji status neurologis klien 3. dengan Keluarga klien .E3). Kolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum ada nafsu makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai .Bibir klien tampak kering. .00 . kesadaran somnolent. RR : 20x/menit.TD:120/90m kepalanya mHg. . peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh . oedem pada . klien muntah.91 1 I 2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.Pernafasan : 20 x / mnt palpebra. S : 36.TD : 120 / 90 mmHg terdapat luka robek di dahi . Kaji tanda-tanda vital 2. . klien tampak . Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS. Pantau lingkungan selama makan II Minggu 03-6-2011 Jam 07.Klien kadang terlihat gelisah 0 C. N:80 x/menit.V3.

92 1 2 3 4 3.TD : 120 / 90 mm Hg . Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5.0 0 C.0 0 C . . Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10). RR : 20 x / menit .Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Suhu : 36.Klien tampak kesakitan memegang kepalanya. V 3.N:80 x/menit.Klien tampak gelisah TD:120/90 mm Hg. Pantau BB sesuai indikasi III Minggu 03-6-2011 Jam 07.Skala nyeri 5 (0-10) Suhu : 36. Observasi tanda-tanda vital. GCS : 12 (M 6. Klien .total protein.00 Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di dahi tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Hb 4. .N : 80 x / menit .GCS : 12 ( M 6. . E 3). Klien tampak . Pantau kadar albumin. E 3 ) . 2.RR : 20 x / menit . Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. 4. Observasi keluhan nyeri klien 3. V 3.Klien tampak memegang tampak gelisah. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Klien tampak O : kesakitan.

N : 80 x/menit. P : Intervensi di lanjutkan 1. Klien . klien muntah. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS.Suhu : 37. kesadaran somnolent. setengah porsi yang telah di . siapkan oleh RS.00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakitnya sudah cerebral berhubungan dengan berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh .Bibir klien tampak kering.0 0 C. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. . oedem pada A : Masalah sebagian teratasi palpebra.93 1 I 2 Senin 04-6-2011 Jam 14.Nadi : 80 x / menit TD:120/90mmHg. klien tampak .Kesadaran composmetis kepalanya sakit. Motivasi keluarga klien untuk mempertahankan posisi kepala klien Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . RR : 20x/menit.Klien tampak lemah. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4.TD: 120 / 90 mmHg GCS : 12 ( M 6. . E 4) gelisah.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . merasa mual setiap makan. V 3. . E 3 ).Pernafasan : 20 x / menit S : 36. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien 2. V 5.Porsi makan setengah porsi tampak lemah. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 3. Pantau lingkungan selama makan 3.50 C terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.GCS 15 (M 6. .00 II Senin 04-6-2011 Jam 14. Pantau BB sesuai indikasi . Bibir klien tampak kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1.

Klien tampak tenang . GCS : 12 (M 6. kesadaran somnolent. E 4) . Suhu : 36. TD : 120/90 mmHg.N:80x/menit.GCS 15 (M 6.Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. klien muntah.Pernafasan : 20 x / menit .Nadi : 80 x / menit . Klien tampak kesakitan. Ukur tanda-tanda vital. Observasi tanda-tanda vital 2.Kesadaran composmetis . TD:120/ 90 mm Hg. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. RR : 20x/menit.Tekanan darah : 120 / 90 mmHg . S : Keluarga klien mengatakan kepala klien sakitnya berkurang O: . terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak gelisah. E 3 ). E 3). I Selasa 05-06-2011 Jam 14. RR : 20 x / menit 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: . 2.Suhu : 37. V 3.50 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1.00 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.0 0 C.94 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. GCS : 12 ( M 6.Kesadaran composmetis . Klien tampak memegang kepalanya. 4. S : 36. Monitor tanda-tanda peningkatan perfusi jaringan serebral . oedem pada palpebra.0 0 C. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. Skala nyeri 5 (0-10). N : 80 x/menit. V 5. V 3.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. klien tampak gelisah.

Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. N : 80 x / menit. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala cerebral berhubungan dengan sudah berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Skala nyeri 5 (0-10). Pantau lingkungan selama makan 3.00 C. V 3. E 3 ). A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1.Porsi makan setengah porsi tampak lemah. siapkan oleh RS. 4. merasa mual setiap makan.00 I Rabu 06-06-2011 Jam 14. setengah porsi yang telah di .Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . Klien tampak memegang kepalanya.Klien tampak lemah. TD : 120 / 90 mm Hg. Klien . Suhu : 36. RR : 20 x / menit S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: - Kesadaran composmetis Klien tampak tenang Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian . GCS : 12 ( M 6. Klien tampak gelisah. Klien tampak kesakitan. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.00 P : Intervensi dilanjutkan 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Pantau BB sesuai indikasi III Selasa 05-06-2011 Jam 14.00 3 4 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . 2.Bibir klien tampak kering. Bibir klien tampak kering.95 1 II 2 Selasa 05-06-2011 Jam 14. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. Ukur tanda-tanda vital.

GCS 15 (M 6. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. . S : 36. Laksanakan program therafi dokter II Rabu 06-06-2011 Jam 14.0 0 C. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. Pantau lingkungan selama makan 3.Kesadaran composmetis gelisah. . Bibir klien tampak kering. E 3 ). A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1.Nadi : 80 x / menit RR : 20x/menit. klien tampak .Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . V 5. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. Observasi tanda-tanda vital 2.00 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . Pantau BB sesuai indikasi . . mmHg N : 80 x/menit. siapkan oleh RS.96 1 2 3 4 klien mengatakan klien mengeluh O : kepalanya sakit. E 4) GCS : 12 ( M 6. klien muntah.Porsi makan setengah porsi tampak lemah. setengah porsi yang telah di .50 C oedem pada palpebra. Monitor tingkat kesadaran klien 3. merasa mual setiap makan.Bibir klien tampak kering.Klien tampak lemah.Pernafasan : 20 x / menit robek di dahi sebelah kanan. kesadaran somnolent.Suhu : 37. terdapat luka .Tekanan darah : 120 / 90 TD : 120/90 mmHg. . Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Klien . V 3.

V 3. Klien tampak gelisah. Klien tampak kesakitan.97 1 III 2 Rabu 06-06-2011 Jam 14.0 0 C. E 3 ). Ukur tanda-tanda vital.Klien tampak tenang . 2. Skala nyeri 5 (0-10). Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. N : 80 x / menit.Kesadaran composmetis . TD : 120 / 90 mm Hg. Klien tampak memegang kepalanya. RR : 20 x / 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: .00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Klien tidak gelisah A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Suhu : 36. . GCS : 12 ( M 6. 4.

. Kesimpulan Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut : 1. Diagnosa Keperawatan Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah yang perlu diatasi. Pengkajian Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran. gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan. tekhinik dan kesabaran. 2. penulis dapat menarik beberapa kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada umumnya A.98 BAB 4 PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN Sebagai penutup dalam karya tulis ini.

defisit perawatan diri dan risiko tinggi injury 4. walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan situasi. Rencana tindakan tidak berfokus pada cedera kepalanya. Implementasi Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat mencapai tujuan yang diharapkan. kondisi. .99 Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan cerebral. berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn “ S ”. sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien Tn “ S ” serta melibatkan keluarga. Perencanaan Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. Pada dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis. Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi sesuai dengan rencana. 3. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral. defisit perawatan diri dan risiko injury.

Dari 3 diagnosa keperawatan yang muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan. sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian. Mengingat sarana keperawatan dari aspek dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih dirasakan terbatas. seperti perlu dilengkapinya alatalat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan pengaman atau bad plang. Adapun metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi perkembangan ini adalah SOAP. Rumah Sakit Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan pada klien dengan cedera kepala sedang. B. Saran Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada sebagai berikut : 1. Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masingmasing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis mengharapkan untuk keterlibatan institusi pendidikan dalam . Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan keperawatan yang telah di lakukan.100 5.

. memotivasi mahasiswa. Bagi Institusi Pendidikan Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu mengembangkan ilmu pengetahuan. R. 2. Soedjono Selong adalah merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan.101 pengembangannya mengingat RS Dr. Tentunya dengan kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu pelayanan keperawatan. dan mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi keadaan klien dengan cermat.

Wilson ( 2005 ). Jakarta Sylvia A.(2001).googleusercontent. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta Valerie C. Diagnosa Keperawatan.com. Edisi 3. Jakarta. Nettina. Struktur dan Fungsi tubuh manusia. Doenges. Jakarta Kus Irianto ( 2004 ). Brunner & Suddarth.Patofisiologi.00 Sandra M. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . ( 2001 ). Buku ajar anatomi dan fisiologi. ( 2001 ). EGC. EGC. EGC.konsep klinis prosesproses penyakit. . Proses & Dokumentasi Keperawatan. Keperawatan Medikal Bedah. (1999 ). Jakarta Mariliyn E.http://webcache. Jilid 2. Rencana Asuhan Keperawatan. Nursalam ( 2001 ) .Nursingbegin. EGC . Jakarata.Lorraine M. EGC. Price. Pedoman Praktik Keperawatan.102 DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer ( 2000 ) . Jakarta Nanda ( 2010 ). Edisi PertamaJakarta RitaYuliani. Jakarta. EGC. tanggal 17 desember jam 16. EGC.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful