1

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

2

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Program Pada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Akademi 2010/2011

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada klien Tn ” S ” dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong ”. Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis dalam penyusunan Laporan Akhir ini. 2. Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong beserta staf yang telah memberikan izin pengambilan data guna

menyelesaikan Laporan Akhir 3. Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan penyusunan Laporan Akhir 4. Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.

4

5. Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir. 6. Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan dan Do’a yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. 7. Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang. Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang keperawatan.

Sakra,

Desember 2010

Penulis

5

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL DEPAN.....………………………………………… i HALAMAN SAMPUL DALAM…………………………………………… ii HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………………… ii HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………… iii KATA PENGANTAR……………………………………………………….iv DAFTAR ISI .................................................................................................... vi DAFTAR TABEL……………………………………………………………vii DAFTAR GAMBAR………………………………………………………..ix DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………x DAFTAR ISTILAH………………………………………………………….xi BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .......................................................................... 3 C. Metode Penulisan ......................................................................... 4 D. Sistematika Penulisan .................................................................. 4 BAB 2 TINJAUAN TEORITIS ..................................................................... 6 A. Konsep Dasar Cidera Kepala ....................................................... 6 1. Pengertian ............................................................................. 6 2. Anatomi Fisiologi persarafan ................................................ 7 a. Anatomi persarafan ......................................................... 7 b. Fisiologi Persarafan ...................................................... 13

6

3. Etiologi ................................................................................ 15 4. Patofisiologi Cidera Kepala ................................................. 15 5. Klasifikasi Cidera Kepala .................................................... 18 6. Pathways…………………………………………………...19 7. Tanda dan gejala…………………………………………...20 8. Pemeriksaan Penunjang……………………………………20 9. Penatalaksanaan……………………………………………21 10. Komplikasi…………………………………………………30 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala 1. Pengkajian ........................................................................... 32 2. Diagnosa Keperawatan ......................................................... 42 3. Rencana Keperawatan .......................................................... 43 4. Implementasi ........................................................................ 48 5. Evaluasi ................................................................................ 48 BAB 3 TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian ……………………………………………………51 2. Diagnosa Keperawatan ………………………………………62 3. Intervensi Keperawatan ……………………………………...65 4. Implementasi Keperawatan ………………………………….70 5. Evaluasi ………………………………………………………79 BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan …………………………………………………..88 2. Saran …………………………………………………………90

..4 Implementasi Keperawatan…………………………………….88 Tabel 2.88 .5 Evaluasi Keperawatan………………………………………….62 Tabel 2.2 Diagnosa Keperawatan………………………………………….7 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Pengkajian………………………………………………………51 Table 2.3 Perencanaan Keperawatan………………………………………43 Tabel 2.

8 ..8 DAFTAR GAMBAR Gambar 1.1 Anatomi Otak………………………………………………….

9 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiarn 2 Lampiran 3 Surat Izin Pengambilan Data Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir .

007. volume darah intracranial. TIK ( Tekanan intracranial ) : Hasil dari sejumlah jaringan otak.10 DAFTAR ISTILAH MRI ( Pencitraan resonans magnetic ) : Alat untuk mendapatkan gambaran daerah yang berbeda pada tubuh. EEG ( Elektroensefalografi ) : Uji yang bermanfaat gangguan untuk kejang mendiagnosis seperti epilepsi . dengan berat diproduksi didalam ventrikel dan di sekitar otak dan medulla spinalis melalui system vaskuler. CT Scan ( Computed Temografhy ) : Mengidentifikasi adanya hemoragik menentukan ukuran ventrikuler dan pergeseran jaringan otak. dan cairan serebrospinal CSS di dalam tengkorak pada saat satuan waktu. CSS ( Cairan serebrospinal ) : Cairan berwarna yang berisi dan tidak 1.

Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat setiap bulannya. Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD Dr. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba. Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang. Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ).Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien. adanya kepadatan penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalulintas. .6 % ) pasein laki-laki.R. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi.1 Latar belakang masalah Pada era globalisasi yang pesat saat ini.( Sandra M. terdiri dari 141 ( 27.Nettina.11 BAB 1 PENDAHULUAN 1.2001). serta edema serebral disekitar jaringan otak.4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72. Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang berat ( contusio cerebri ).

baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun kolaboratif. upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul . maupun akibat kekerasan.12 Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien. maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosiospiritual. peningkatan kesehatan ( promotif ). Pada tahun 2010 dari bulan januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien. terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki. terutama dalam upaya perawatan dan penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya kesehatan melalui pencegahan ( preventif ). Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat mengancam jiwa. benda tumpul. terdisi dari 104 ( 18. benda tajam.7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81. pada tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang. perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif dari petugas kesehatan. dampak dari cedera kepala dapat mengakibatkan penurunan kesadaran. penyembuhan ( kuratif ). Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. bahkan kematian. perdarahan otak. pada tahun 2009 pasien yang meninggal dunia sebanyak 13 orang. pemuliahan( rehabilitative ).3 % ) pasien laki-laki.

. d.13 maupun tajam. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. b.2 Tujuan penulis 1.2 Tujuan khusus : Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut : a.2. sedangkan penambahan wawasan kuratif dan rehabilitative melalui dalam memberikan asuhan perawat keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala yang dapat mengancam jiwa. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” cedera kepala sedang dengan benar.2. c.1 Tujuan umum : Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan proses keperawatan sesuai standar 1. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera kepala sedang. Melakukan pengkajian pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. 1.

Soedjono Selong 1.3.3.1 Waktu Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06 Juni 2011 1. komplikasi. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.2 Tempat Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. Sistematika penulisan Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini. penatalaksanaan. maka penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut : BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah. R. f. BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang anatomi fisiologi sitem persyarafan. tujuan penulisan yang ingin di capai. etiologi. 1. tanda dan gejala.4. dan konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri . Tempat dan waktu 1. tempat dan waktu serta sitematika penulisan. patofisiologi. pemeriksaan penunjang.14 e.3.

Intervensi keperawatan. Implementasi. dan evaluasi keperawatan. Evaluasi. implementasi keperawatan. perencanaan keperawatan. . BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian. diagnosa keperawatan. BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran.15 dari pengkajian. Diagnosa keperawatan.

jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah tulang tengkorak atau tertembak. Gejalanya berupa pingsan yang lama ditambah dengan gangguan neurologis lain. gejalanya berupa pingsan kurang dari 24 jam.1. . Kontusio. terjadi kerusakan otak yang lebih serius.1 Konsep Dasar Penyakit 2. perdarahan biasanya hebat menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak. Laserasi. juga terjadi perdarahan walaupun sedikit. tidak terjadi kerusakan structural. paling sering hanya beberapa menit saja. juga timbul oedema otak. Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang menimbulkan berbagai derajat kerusakan. yaitu: Konkusio.16 BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Pengertian Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer.2000 ).

Anatomi persarafan Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan . Dendrite adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel.1. 2. sangat khusus. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu atau beberapa tonjolan. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba.( Sandra M.2 Anatomi dan Fisologi a. ( http://webcache.com: Selasa Tanggal 14 Desember jam 19.( Lorrance Mc Carty Wilson. . sistem saraf ini mengkoordinasikan.Nettina.00 ) Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi. Bagian ujung akson mengalami sedikit pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps.2005 ) Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari neuron. mengatur. serta edema serebral disekitar jaringan otak. Tonjolan yang tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson. dan kompleks.2001). dan mengendalikan interaksi antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya. tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ).googleusercontent.17 Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala.

googleusercontent. bagian dari saraf central yang terletak di dalam rongga tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. 1. Susunan saraf pusat a) Otak Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat. Gambar 1. Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19. Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi.18 Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung akson.1 Anatomi otak ( http://webcache.00 ) .

Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus yang mempunyai nama yang sama dengan tulang tengkorak yang melingkupinya. lobus paritalis. masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis. Lobus parietalis Area sensorik umumnya dilobus parietalis meneriam impuls yang berasal dari reseptor . b). terdapat motorik yang membangkitkan impuls untuk pergerakan volunteer. Dengan demikian. dan area motorik kanan mengatur pergerakan sisi kiri tubuh. dan lobus oksipitalis. Cerebrum Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum. lobus temporalis.19 Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu : 1. Pada daerah basal cekungan dalam ini terdapat korpus kalosum. yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan oleh fisura longitudinalis. suatu pita yang tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan hemisfer kanan dan kiri. Lobus frontalis Didalam lobus frontalis. a). Area motorik kiri mengatur pergerakan sisi kanan tubuh.

Lobus temporalis Menerima input dari reseptor yang ada dibagian dalam telinga untuk pendengaran. keseimbangan. Scanlon Tina Sanders. Cerebelum Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah dari hemisfer serebral.20 dikulit dan merasakan serta menginterprestasi sensasi kutaneus tersebut. 2006 ) 2. Fungsi cerebelum pada umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan–gerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna. d) Lobus oksipitalis Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus optikus ( pengelihatan ) menuju area visul. lipatan dura meter. tentorium serebelum. Impuls dari kuncup pengecap melintas menuju area pengecap. ( Valerie C. . yang tumpang tindih antara lobus parietalis dan temporalis. c).

gigi dan meningen. mulut.21 3. Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth. c) Nervus III ( okulomotorius ) Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata. f) Nervus VI ( abdusen ) Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ). bagian dalam hidung. d) Nervus IV ( trochlearis ) Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar. Bagianbagian batang otak terdiri dari otak tengah. Batang otak Batang otak terletak pada fossa anterior. pons dan medulla oblongata. a) Nervus I ( olfaktorius ) Saraf yang berfungsi untuk penciuman. e) Nervus V ( trigeminus ) Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala. b) Nervus II ( optikus ) Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori khusus. . 2001 ).

k) Nervus XI ( accesorius ) Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi kepala. sensasi tenggorokan dan tonsil. denyut jantung. h) Nervus VIII ( statoakustikus ) Saraf ini terdiri dari dua komponen. 4. Saraf somatik Saraf otonom . berbicara. i) Nervus IX ( glassofaringeus ) Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi. Susunan saraf tepi ( perifer ) 1. sensasi tenggorokan laring dan visera. l) Nervus XII ( hypoglosus ) Berfungsi untuk pergerakan lidah. ialah saraf pendengaran dan saraf keseimbangan. peristaltik usus. 2. menelan. pengecapan ( sepertiga lidah posterior ). j) Nervus X ( vagus ) Berfungsi untuk menelan.22 g) Nervus VII ( facialis ) Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau mmik.

Neuron parasinaps adalah neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps. Susunan saraf simpatis b. Fisiologi sistem persarafan Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A. Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik. . Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh. Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain. Impuls neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron. Komponen listrik dari transmisi impuls disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut (terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor). Pertemuan diantara dua neuron atau efektor disebut sinaps.23 a. Patofisiologi2005). Wilson. Price dan Lorraine M. Celah sinapstik antar dua neuron. Susunan saraf para simpatis b. Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik transmisi saraf.

Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi membran sel.24 Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium intra sel yang rendah. maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan terhambat. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung ( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah . Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu fenomena “ tuntas atau tidak sama sekali ” dan bukan sebagai respon bertahap. Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap ion kalium. neuron itu dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolarisasi. dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan. Bila membran mengalami depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran dengan influks natrium secara mendadak. Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak sanggup meneruskan impuls saraf jika rangsangan menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan permeabilitas ion natrium. depolarisasi cepat. pada kadar natrium ekstra sel yang tingi.

2000 ). Pada membran post sinapstik setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps. ( Arif Mansjoer.25 sinapstik. Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia 2.1. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi.4 Pathofisiologi Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen : otak. Otak tengah terletak pada hiatus dari . Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum.3 Etiologi b.1. cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat diperas. Apakah potensial aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya. Trauma benda tajam atau trauma tumpul e. Kecelakaan lalu lintas c. Cedera akibat kekerasan d. 2.

Pupil sisi massa berdilatasi. Kompresi atau pergeseran batang otak berakibat peninggian tekanan darah. sangat penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan darah pasien sebelumcedera). serta refleks batang otak hilang. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal yang meninggikan TIK seperti batuk. Kompensasi atas terbentuknya lessi intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas kompensasi. membungkuk dan terlentang. Akhirnya fungsi batang otak berhenti. perjalanan klinik dapat diprediksi. untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara tajam. dan bergeser kekanan pada pasien hipertensi dan sebaliknya). sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif. pupil tidak bereaksi dan berdilatasi. Bila fase kompensasi terlewati. dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. Oleh karena hal-hal tersebut. kemudian mulai mengantuk. Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma. nadi . tekanan darah merosot. Dibawah 50 mmHg ADO berkurang bertahap. tekanan intrakranial meningkat.26 tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg (untuk pasien normotensif. bisa dengan hemiparesisi sisikontralateral massa. Otoregulasi dapat terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara linear terhadap tekanan darah.

Dua jenis cedera otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO dapat menurunkan tingkat kesadaran. Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya. banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat TIK sendiri. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK. Pada kenyataannya. ( http://webcache. Triad klasik nyeri kepala.00 ) .Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. Sisanya hanya dua gejala. Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan. TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak.27 lambat.googleusercontent. Edema otak yang terjadi oleh sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan. respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti. edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. kecuali edema papil. Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya gejala.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.

Morfologi a. 1. ( Arif Mansjoer. Lesi intra cranial : fokal : epidural. 2000 ) . Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. 2000 ). intra cerebral . Sedang : GCS 9-13 c. keparahan dan morfologi cidera. Keparahan cedera a. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya) 2. terbuka / tertutup. Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter a. subdural. difusi: konkusi ringan. depresi / non depresi. cidera aksonal difus.28 Klasifikasi Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme. dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII. Berat 3. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil ) Kecepatan rendah ( terjatuh. Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum. konkusi klasik. GCS ) 14-15 b. b. ( Arief Mansjoer. basisi : dengan / tanpa : GCS 3-8 kebocoran cairan cerebrospinal.dipukul ) b.

5 Pathways Cedera Kepala Tulang Otak Cedera Otak Primer Cedera Otak Skunder Kontusio.com: SelasaTanggal 14 Desember Jam 19. Darah pulmonalis Tek. Pem.00 ) . Muntah Asupan Nutrisi Kurang Asam laktat Oedem otak kebocoran cairan kapiler Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ggn perfusi jaringan Cerebral Oedema paru cardiac out put Difusi O2 terhambat Gggn perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Gangguan pola nafas ( http://webcache.googleusercontent.29 2.1. Laserasi Ggn Autoregulasi Aliran darah keotak Kerusakan Sel Otak rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD Tek. Hidrostatik Stress katakolamin sekresi asam lambung O2 ggnmetabolisme Mual.

1. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas. ( http://webcache. peningkatan suhu.googleusercontent. ( Arief Mansjoer.200 ).6 Tanda dan gejala a. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral. gangguan gerakan ( terutam leher ).7 Pemeriksaan penunjang a. . CT-Scan b. Dilatasi pupil ipsilateral f. Pada servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ). MRI ( Magnetik Resonance Imaging ) c. Mual dan muntah d.1. penurunan tingkat kesadaran b.30 2.00 ) 2. Jangan banyak manipulasi tulang belakang. nyeri tekan. e. EEG ( Elektroensepalogram ) d. nyeri kepala c. Pupil edema e.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19. pembekakan .

tersedia. selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen Jika pasien bernafas spontan. c. Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada.Pasang oksimeter dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. lepaskan gigi palsu. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya.31 2. pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. Pasang alur intravena yang besar. jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal a.jika tensif. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal.8 Penatalaksanaan 1. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau tidak. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. pasang guedel bila dapat ditolerir. pneumotoraks nadi. bila pasien harus diintubasi. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. ambil darah vena untuk . hemopneumotoraks. b.1.

Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah ) a. Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera kepala. hipoksia. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi) c. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing e.32 pemeriksaan darah perifer lengkap. Pasien dapat menderita abrasi. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang d. d. laserasi. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. e. dan orientatif ) b. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Berikan larutan koloid. dan analisis gas darah arteri. atau hematoma kulit kepala f. elektrolit. Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. Menilai tingkat keparahan 1. atentif. glukosa. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. ureum. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat . dan hiperkapnia memperburuk cedera kepala. Keadaan hipotensi.

Muntah e. Amnesia pasca-trauma d. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural ) c. hemotimpanum. Kejang 3. latergi. 2001 ) Buka mata (E) Respon verbal terbaik (V) 5.33 2.Tidak reaksi 3. Penurunan derajat kesadaran secara progresif c.bicara kacau 2. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle. otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari hidung ) f. Tanda neurologis fokal d.melokalisir nyeri rangsangan nyeri 4.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang ) a. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi. atau stupor ) b.disorienasi tempat dan waktu 3.mengikuti 3. GCS ) Respon motorik terbaik (M) 4.Tidak ada gerakan ( Brunner & Suddart.ekstensi abnormal 1.orientasi baik dan sesuai 4.Dengan 5.mengerang 1.Spontan 6.tidak ada suara . Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma ) b. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi karanium Tabel 1.fleksi abnormal 2. Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat ) a.menghindar nyeri 1.Dengan perintah perintah 2.

trombosit. . kimia darah: glukosa. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher.9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis. periksa darah perifer lengkap. Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal ( NaCl 0. Pedoman Penatalaksanaan a. lateral. lakukan prosedur berikut : 1.34 2. dan odontoid ). Lakukan pemeriksaan: hematokrit. dan larutan lain tidak menambah edema serebri. Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat. dan kreatinin. kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal. ureum. lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi anteroposterior. 2. masa protrombin atau masa tromboplastin parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu. b.

harus dievaluasi adanya: 1. Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30 meni.Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. Pasien dengan cedera kepala ringan. 7. lakukan tindakan sebagai berikut: 1. Hematoma epidural Darah dalam subaranoid dan intraventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema serebri Obliterasi sisterna perimesensefalik Pergeseran garis tengah Fraktur cranium. dan pneumosefalus d. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian . 2.Hipokapnia berat ( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri 3.35 c. 3. Elevasi kepala 30 derajat Hiperventilasi: mandatorik intubasi dan dengan berikan kecepatan venlilasi 16-20 intermiten kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg. 6. karena CT Scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi. sedang. 4. 5. Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan. berat. cairan dalam sinus. 2.

5. dengan intruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan Kriteria perawatan di rumah sakit: 1. Penatalaksanaan Khusus a. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut: 1. hematoma. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental dan gaya berjalan ) dalam batas normal 2. Foto servikal jelas normal 3. dan faktur impresi > 1 diploe ) 3. atau kesadaran menurun Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal . agitasi. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan 2. Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama. Konfusi. cedera kepala terbuka. Pasang kateter Foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar. 3.36 yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4.

5. . b. Resiko timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. hipotensi. Intoksikasi obat atau alkohol Adanya penyakti medis komorbid yang nyata Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien dirumah. atau tekanan intracranial yang meningkat. 6. harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera. pusing atau amnesia. muntah. tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia.37 4. orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal. cedera kepala berat seyogyanya Penatalaksanaan dilakukan diunit rawat intensif. tidak perlu dirawat. meskipun terdapat nyeri kepala. mual. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi dirumah. Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak (komosio). Jika ada indikasi. 1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma intracranial yang berat ).

38 a. pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Jika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi. Hipotensi dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri. Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau hipertensi ). Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan skor GCS < 8. pemantauan paling baik dilakukan dengan keteter arteri. . bila memungkinkan d. Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepal akut. parameter ventilasi harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100 mmHg. maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi ( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya. c. Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salain 0. b.45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri.

Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena. g. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin. kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 % menjadi 4 % pada pasien dengan perdarahan tidak intracranial traumatik. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik. dengan keperluan 50-100 % lebih tinggi dari normal. h. fenitoin harus dihentikan setelah 7-10 hari. Pemberian fenitoin mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian hari.39 e. Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan bila perlu. Jika pasien tidak menderita kejang. Kadar fenitoin harus dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan hipermetabolisme fenitoin. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2 perawatan ) f. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat .

Peningkatan pada tekanan darah . 2. 2000 ).40 meningkatkan resiko infeksi. hiperglikemia. Heparin 5.9 Komplikasi a. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa. i. Untuk itu. dan komplikasi lain.000 unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama. bahkan dengan adanya perdarahan intracranial.( Arif Mansjoer. Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli paru. Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan adanya Refleks Cusihing. steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama 48-72 jam ).1. Edema Pulmonalis Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah edema paru.

c. Kebocoran Cairan Serebrospinal Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari telinga atau hidung. ( Hudak. b. Kejang Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala selama fase akut.41 simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada peningkatan TIK. Diazepam merupakan obat yang paling banyak dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena. Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrous dari tulang temporal. Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang adalah terapi obat.1996 ) .

tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. dan preventif perawat kesehatan. Doenges.2001 ) Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. ( Marilynn E. rencana tindakan keperawatan. 1999 ) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian.1 Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ( Nursalam.2.( Nursalam. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. rehabilitasi.42 2. diagnose keperawatan. 2.2001 ) . teknik. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu.

status perkawinan. b. umur. pekerjaan. pekerjaan. . golongan darah. Identitas a. penghasilan. umur. Identitas Klien: nama. status perkawinan. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. alamat. 2. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. pendidikan. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. agama/suku bangsa.43 Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. jenis kelamin. hubungan dengan klein. bahasa yang digunakan. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. pendidikan. Identitas penanggung Jawab: nama. jenis kelamin. agama/suku bangsa.

skala nyeri untuk keluhan nyeri. bagaimana penyebarannya. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?. 3. . Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). sakit kepala. pusing. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. gangguan motorik. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. kejang. 4. seberapa sering keluhan itu terasa. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan.44 2. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. Q (quantitas): seberapa berat keluhan. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran.

b. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. melokalisir nyeri ( 5 ) c. 6. palpasi. BB/TB. fleksi abnormal ( 3 ) e. Respon motorik ( M ) a. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) 2. Respon membuka mata ( E ) a. Membuka mata dengan perintah ( 3 ) c. ekstensi abnormal ( 2 ) . a. Membuka mata dengan spontan ( 4 ) b.45 5. mengikuti perintah ( 6 ) b. menghindar nyeri ( 4 ) d. auskultasi dan perkusi. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) d. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. GCS ) 1.

tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. Respon verbal ( V ) a. kebersihan 5. keadaan kulit kepala 2 Wajah Struktur wajah. Kepala dan rambut Dikaji bentuk kepala. ekspresi 3 Mata Bentuk bola mata. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran . mengerang ( 2 ) e. Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) 3. bicara kacau ( 3 ) d. Pemeriksaan head to toe 1.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4 Hidung Kesemetrisan.46 f. Telinga Kesemtrisan. orientasi baik dan sesuai ( 5 ) b. warna kulit. kesemetrisan. disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) c.

9. dan kelembaban. kelembaban. Asites. Gigi Jumlah gigi lengkap atau tidak. Leher Posisi trakea ( deviasi trachea ). kesemetrisan ekspansi dada. ada tidaknya peradangan pada gusi. Thorax Dikaji kesemetrisannya. Abdomen Ada tidaknya distensi abdomen. mukosa. tekstur kulit. perubahan bentuk dan warna pada kulit. 11. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. nyeri tekan . kebersihan. ada tidaknya caries. kebersihan mulut. 8. kebersihan.47 6. 10. turgor. Integumen Meliputi warna. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. ada tidaknya suara redup pada perkusi. Mulut dan bibir Kesemetrisan bibir. 7.

depresi dan impulsive. cidera atau trauma. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang ( Marilynn E. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. bingung. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. ada tidaknya oedema. tahikardia yang diselingi disritmia. delirium. kaku. Integritas ego Gejala : perubahan (terang atau Tanda : cemas tingkah laku kepribadian dramatis) tersinggung. ataksia. Tanda : perubahan kesadarn. mudah agitasi. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. letargie. masalah keseimbangan.48 12 . hemiparese. kuadreplegia. pergerakan dan tonus otot. letih. c. cara berjalan tak tegap. b. Doenges. orthopedic.1999 ) a. . kehilangan keseimbangan. Ektremitas atas dan bawah Kesemetrisannya. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.

kewaspadaan. perubahan status mental (oreintasi. disfagia). air liur keluar. kehilangan pendengaran. perhatian / konsentrasi. kehilangan sebagian lapang pandang. muntah. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. amnesia seputar kejadian. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori).49 d. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). baal pada ekstremitas. Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. fotopobia. Makanan / cairan Gejala : mual. sinkope. diplopia. e. vertigo. dan mengalami perubahan selera. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. tinnitus. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. . gangguan menelan (batuk. pemecahan masalah. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. f.

stridor. Wajah tidak simetris. gelisah. pada oleh napas (apnoe yang napas ronchi. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. kemungkinan karena konspirasi. penciuman dan pendengaran. Ketidakmampuan seperti kehilangan pengideraan pengecapan. . deselebrasi. tidak bisa istirahat. Pernafasan Tanda : perubahan diselingi berbunyi. kuadreplegia. h.50 deviasi pada mata. postur kejang dekortikasi sangat atau sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. hemiparese. gengaman lemah tidak seimbang. Tanda : wajah menyeringai. mengi. g. merintih. hiperventilasi). apaksia. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. tersendak.

Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. abrasi. bicara tanpa arti. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. gangguan kognitif. Tanda : fraktur dislokasi. j. demam. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada perawatan diri. tugas-tugas rumah tangga. belanja perawatan. transportasi. k. pengobatan. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). 1. gangguan rentang gerak. disartria dan anomia. kekuatan secara umum mengalami paralysis. bicara berulang-ulang. gangguan penglihtan.51 i. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. . tonus otot hilang. perubahan tata ruang atau fasilitas lainnya di rumah. menyiapkan makan. ambulasi. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. kulit aserasi.

memfokuskan dan. dan merubah.2 Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. membatasi. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. mencegah. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. 1999 ) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. 2000 ) NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. ( Marilynn E. perubahan metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia disritmia jantung hipolemia . sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”.52 2. Doenges.2. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local atau umum pada cedera. ( Carpenito.

53 b. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh d. lebih sedikit dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat.( Maritynn E. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen 2. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. ( Nursalam. . Ketidak seimbangan Nutrisi. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi c.2. !999 ).3 Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. 2001 ). Doenges.

54 Tabel 2.Tidak ada edema perifer b.Nafas yang tidak terat ur dapat menunjuk kan lokasi adanya gangguan sereberal/ Peningkatan TIK dan memerlukan inter vensi yang lebih lanjut termasuk dukungan nafas buatan 3.ukur.ben 3. perluasan dan perkem bangan kerusakan SSP 2.Mengkaji adanya No 1 1 tindakan kepera watan selama 2x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan kreteria hasil : a.Pertahankan Tingkat kesadaran hemodinamik.Catat intake dan output cairan tubuh 4.Reaksi pupil diatur tuk.Monitor.2 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan 2 Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local Atau umum pada cedera.Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan .Monitor status Rasional 5 1. neurologi dan vital sign tiap 4 jam kecenderungan pada tingkat kesa daran dan potensi peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi.Monitor dan irama pernafasan 2.simetrifitasi Oleh saraf cranial oku pupil lomotor ( III ) dan berguna untuk menentikan apakah batang oatk masih baik 4. perubahan metab olik ) penurunan tekanan darah/ hipoksia Rencana Tindakan Tujuan dan kreteria hasil 3 Setelah dilakukan Intervensi 4 1.

Untuk mengidentifika si adanya masalah paru seperti. 2.Untuk mengetahui ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalanafas. mungkin diperlukan ventilasi mekanik.Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.Melihat kembali venti lasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( seperti atelektasis atau bronkopneumonia ) 3.Tidak ada sianosis dan dyspneu b.Posisikan pasien untuk memaksi malkan ventilasi . 3. atau obstruksi jalan nafas yang membahaya kan oksigenasi sereb eral atau menandakan terjadinya infeksi paru.55 1 2 2 Ketidakefektifan pola nafas berhu bungan dengan pertukaran udara inspirasi dan ekspirasi 3 Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kreteria hasil : a.Lakukan suction jalan nafas 5. 4.Monitor respirasi dan status oksigen 4. 5.Pengisapan biasanya dibutuh jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri.Frekuensi perna pasan normal 4 1.Auskultasi suara pernafasan 5 1.jika pusat pernafasan tertekan.kongesti.Monitor hasil rongent 2.

dan respon terhadap nutrisi tersebut 4. ukuran penyakit sekarang ( trauma.Monitor kadar albumin. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan 3.Pertahakan jalan nafas yang paten 5 6. fungsi organ. total protein.Tidak ada tandatanda malnutrisi 1. Monitor lingku ngan selama makan 3.56 1 2 3 4 6. Setelah dilakukan tindakan keperawa tan selama 2x24 jam diharapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : a.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nutrisi tergantung pada usia.Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makanan atau mengg unakan alat bantu. Adanya peningk atan BB sesuai dengan tujuan b. Hb. 4.BB sesuai dengan TB c.Kaji kemampuan klien untuk men dapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.Mencegah atau menurunkan atelektasis 1. BB.Meningkatkan proses pencernaan dan tolera nsi pasien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat m meningkatkan kerjasa ma pasien saat makan 2.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien .Mengidentifikasi defesiensi nutrisi. penyakit jantung/masalah matabolisme 3 Ketidakseimbangan nutrisi dari kebu tuhan tubuh ber hubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk meta bolisme.

Cara pertama untuk mengindari terjadi nya infeksi nosoko mial 2.Jumlah leokosit dalam batas normal d.Dapat mengidentifik asikan sepsis yang selanjutnya memerlu kan tindakan segera 3. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi 3.Nic & Noc.Mengavaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 6.Menurunkan kemung kinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang menambah naik 4.Bermanfaat sebagai indicator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan perfusi jaringan 6.Tingkatkan intake cairan tubuh 4.Menunjukan kemampuan untuk mencegah tibulnya infeksi c.Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b.Kaji temperature Klien tiap 4 jam 1.57 1 2 3 4 5.Cuci tangan sebelum dan sesudah tinda kan keperawatan 2.2008 ) .Timbang BB sesuai indikasi 5 5.Menunjukkan prilaku hidup sehat 1.Catat perubahan BB 4 Resiko infeksi berhubungan dengan pening katan resiko masuknya organism patogen Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan kreteria hasil : a.Terapi profilaktif digunakan pada klien yang mengalami trauma ( perlukaan ).Berikan terapi antibiotik sesuai Instruksi ( Nanda Diagnosa.

2. ketiga revisi atau terminasi keperawatn. . 2001 ) Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.2001 ) Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian kreteria hasil. ( Nursalam. dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. dan pelaksanaan tindakan. ( Nursalam. pencegahan penyakit. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “ kealpaan “ yang terjadi selama tahap pengkajian. rencana tindakan.58 2. pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. dan dokumentasi.2. kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn. intervensi.4 Tindakan keperawatan Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. ( Nursalam. tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan. 2001 ) 2. Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan.5 Evaluasi keperawatn Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan. perencanaan. analisa.

Hal ini bias dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. I ( Intervensi ) : Tindakan yang dilakukan perawat untuk kebutuhan klien E ( Evaluasi ) R ( Ressesment ) : Respon klien terhadap tindakan perawat : Mengubah rencana tindakan keperawatan yang diperlukan. sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan ).59 Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan perkembangan dalam bentuk SOAPIER : S ( Subyektif ) O ( Obyektif ) : Keluhan-keluhan klien : Apa yang dilihat. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ( klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan ) . diraba dan dapat diukur oleh perawat. Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. A ( Analisa ) P ( Plan of care ) : Kesimpulan tentang keadaan klien : Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa/masalah keperawatan klien. b. dicium.

Meneruskan rencana tindakan keperawatan ( kilen memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan ) .60 c.

61 BAB 3 TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. Pengkajian a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan Ruangan Penanggung jawab biaya No RM Diagnosa medik Tanggal masuk Tanggal dikaji : Tn.Lenek Aikmel : Tani : Bedah : JPS : 157063 : CKS ( Cidera Kepala Sedang ) : 01 Juni 2011 : 02 Juni 2011 . S : 19 tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Sasak/indonesia : Karang Ranjong. R. SOEDJONO SELONG 1.

3. setelah mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas. klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek. dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya. Riwayat Kesehatan 1. dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel.45 WIB. R : Kakak kandung : Karang Ranjong.Lenek Aikmel b.62 Keluarga yang bertanggung Jawab Nama Hub. Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi. dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22. karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk pilek. Keluhan utama Klien mengatakan sakit kepala 2.dan sembuh setelah meminum obat. dengan keluarga Alamat : Tn. R. Soedjono Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya. .

Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu.63 4. dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini. Genogram Keterangan : Laki-laki/Perempuan : Laki-laki/Perempuan meninggal : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan -------: Tinggal serumah .

64 5. Hidung : Bentuk simetris. Kepala : Pada kulit kepala bulat. simetris. tidak ditemukan ( rinore ). 3). Mata : Bentuk simetris. conjunctiva tidak anemis. sclera tidak ikterik. Keadaan umum saat pengkajian Kesadaran GCS : Sedang : Composmentis : Respon motorik Respon verbal :6 :3 Respon membuka mata : 3 Jumlah b. Pemeriksaan fisik a. fungsi penciuman : klien menghirup sesuatu yang di dekatkan. terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. Pemeriksaan sistematis 1).0 0 C : 80 x / menit : 20 x / menit : 12 c. 2). Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan : 120/80 mmHg : 36. palpebra oedema. pupil isokor. adanya perdarahan di hidung .

Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru. respirasi 20 x / menit. Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih. terdapat sisa darah yang kering di sekitar mulut. tidak di temukan gigi ompong. ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat klien bernafas. tidak terdapat fraktur. Perkusi : Terdengar bunyi sonor Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru . Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk. pergerakan dada seirama antara inspirasi dan ekspirasi. Telinga : Bentuk simetris. 7). tidak ditemukan serumen dan perdarahan pada kanalis. tidak di temukan adanya perdarahan di telinga ( otore ). mukosa bibir kering dan adanya gigi tampak kotor. tidak ada refraksi otot dinding dada saat bernafas. deviasi therakea tidak ada. 5).65 4). tidak ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi. 6). Thorak dan fungsi pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris. pendengaran klien normal. tidak ada pembesaran vena jugularis.

tidak terdengar bunyi bruit. tidak di temukan adanya lesi.66 8). Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Perut tampak datar. kekuatan . Perkusi 9). akral hangat : bunyi tympani 10). Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem. tidak sianosis.Extremitas atas dan bawah Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang.tangan bagian kana terpasang infuse RL 20 tetes/menit. akral hangat. BU 12 x / menit Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak ditemukan adanya massa. Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus. kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4. kuku kotor. tidak terlihat benjolan atau lesi. pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi. akral hangat. Kulit Turgor kulit baik. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema. tidak ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.

67 otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien sangat berharga dalam anggota keluarganya. tidak ada anggota tubuhnya yang dia tidak sukai. c. b. Data psikologis a. d. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah sebagai anak. kaki kanan dan kiri bebas bergerak. Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak. tangan kanan terpasang infus. dan tidak pernah dan posisinya dalam . Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya di antara anggota keluarga. klien puas terhadap status keluarga. Peran : Klien sanggup melakukan perannya sebagai anak. e. 11).dan klien puas dengan perannya. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota tubuhnya baik. klien mengatakan semua anggota tubuhnya yang dia sukai.

7. 5. 3. 4. miosis bila cahaya menjauh. Nervus II ( optikus ) Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat. VI ( abdusen. Nervus VII ( vasialis ) Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik. Nervus III. abdusen ) Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum sadar penuh. . 2. Nervus VIII ( akustikus ) Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya. Nervus V ( trigeminus ) Dapat mebuka mulut dengan spontan.68 dibeda-bedakan dengan anggota keluarga yang lain. klien mampu menelan makanan dan minuman. Uji saraf cranial 1.IV. Nervus IX ( glosso pharingius ) Letak ovula berada di tengah. Nervus I ( olfaktorius ) Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi. okulomotorius. fungsi keseimbangan tidak terkaji. 6.

Nervus XII ( hipoglosus ) Bentuk lidah simetris.69 8. pantangan makanan. 10. 9. klien makan sayur. Nervus X ( vagus ) Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan. Nervus XI ( acsesorius ) Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan. Kebiasaan sehari-hari Kegiatan Pola makan / minum Minum Keluarga klien Keluarga klien kklien Di rumah di rumah sakit mengatakan minum + 5 – mengatakan 6 gelas / hari minum 1 – 2 gelas / hari Makan Keluarga klien Keluarga klien mengatakan makan 3 x / mengatakan hanya makan hari nasi satu porsi roti sepotong dan jeruk dengan lauk pauk dan satu buah. Tidak ada bubur dan menghabiskan dalam setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya . d. lidah tidak jatuh ke belakang mulut.

00 WIB sampai dirawat menurut keluarga 05. Pola BAB dan BAK BAK Keluarga tidak mengatakan Keluarga klien dan sering mengetahui mengatakan BAK dalam sehari frekuensi 1x kegiatan BAK klien sebanyak 250 cc.70 Pola istirahat tidur Keluarga klien Keluarga klien selama mengatakan tidur malam mengatakan pukul 21. BAB Keluarga tidak mengatakan Keluarga mengetahui mengatakan klien selama di kegiatan BAB klien rumah sakit klien belum BAB Personal hygiene Mandi Keluarga klien Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 x / hari memakai sabun mengatakan klien tidak pernah mandi selama di rawat hanya di lap oleh keluarganya 2 x / hari.00 WIB Tidur siang jarang klien lebih sering tidur tetapi kalau malam klien gelisah terbangun. .

Therapi Tanggal 01 juni 2011 Infus RL 20 Tetes / menit Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul . Keramas 1 x / minggu Tidak pernah 3).1 g / dl Normal L : 13 – 16 P : 12 – 14 LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 P : 9-15 Leucosit Trombosit Hematokrit : 6.800 : 281.71 Sikat gigi 1 x / hari memakai sikat Selama di rawat klien gigi dan odol belum pernah menggosok gigi. Data penunjang a).2 % 4 – 10 150 – 450 L : 42 – 54 P : 36 – 48 Satuan g / dl g / dl mm / 1 jam mm / 1 jam ribu / ul ribu / ul % % 4).000 : 36. Laboratorium Hasil Hb : 13.

72 2. DIAGNOSA KEPERATAWAN Analisa Data. DO : Kerusakan jaringan otak.0 0 C  RR : 20 x / menit Perubahan perfusi  Terdapat luka robek di jaringan cerebral dahi sebelah kanan  Oedem pada palpebera  Klien muntah  CRT kurang dari 2 detik DS: Keluarga klien mengatakan Cedera kepala klien merasa mual setiap makan DO : Kerusakan sel otak  Klien tampak lemah  Porsi makan setengah porsi yang telah di Stress siapkan oleh keluarganya  Bibir klien tampak kering Katakolamin sekresi asam lambung Masalah Perubahan perfusi jaringan cerebral Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mual. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg Tekanan intra kranial  N : 80 x / menit  Suhu : 36.muntah Asupan nutrisi kurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh .  klien tampak gelisah perdarahan. V 3. Data senjang Penyebab DS: Keluarga mengatakan klien Cedera kepala mengeluh kepalanya sakit dan pusing. oedema  kesadran somnolent cerebri  GCS : 12 ( M 6.

kesadaran somnolent.0 C  RR : 20 x / menit  Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg  N : 80 x / menit 0  Suhu : 36. GCS : 12 ( M 6. RR : 20x/menit. V 3.TD : 120/90 mmHg. b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan.0 0 C. N : 80 x/menit. klien muntah. E 3 ). V 3. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. S : 36. . Bibir klien tampak kering. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya.73 DS : Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan DO :  Klien tampak kesakitan  Klien tampak memegang kepalanya  Klien tampak gelisah  Skala nyeri 5 ( 0-10 )  GCS : 12 (M 6. klien tampak gelisah. Klien tampak lemah. Cedera kepala Nyeri akut Kerusakan jaringan jaringan otak Nyeri akut Rumusan diagnosa Keperawatan a. oedem pada palpebra.

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak gelisah. x / menit. . Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. E 3). Klien tampak kesakitan. GCS : 12 (M 6. Skala nyeri 5 ( 0-10 ). Klien tampak memegang kepalanya. V 3. TD : 120 / 90 mm Hg.74 c. Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 N : 80 x / menit.

Dengan posisi posisi tidur tidur dengna dengan posisi posisi semi kepala 20powler akan 300 ( Semi melancarkan Powler ) aliran balik vena kepala sehingga mengurangi oedema dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial . N : 80 x/menit. klien muntah.Kesadaran klien composmetis . V 3.00 berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. E 3 ). RM Tujuan dan kreteria hasil 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat dengan kreteria hasil : .CRT < 2 menit . 5 6 Monitor tanda. GCS : 12 ( M 6.Mengetahui tanda vital keadaan fungsi cerebral Pantau status . kesadaran somnolent.GCS 15 . RR : 20x/menit.0 0 C.75 3. Medis No. oedem pada palpebra.. S : 36. INTERVENSI KEPERAWATAN Dx.Tidak muntah . terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Tidak oedem palpebra : Cedera kepala sedang : 157063 Intervensi Rasional Nama klien : Tn “ S ” Ruang : Bedah No Hari/Tggl Diagnosa Keperawatan 1 2 3 1 Jum’at Perubahan 01-6perfusi jaringan 2011 cerebral Jam 14.Hasil dari neurologis pengkajian dapat dengan GCS mengetahui secara dini perubahan yang terjadi sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya Pertahankan .TD : 120/90 mmHg. klien tampak gelisah.

Monitor .76 1 2 3 4 5 6 .Mencegah asupan dan kelebihan cairan pengeluaran yang dapat cairan menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan intra cranial .Mengukur verbal. kesesuaian .Kaji respon .Kaji respon .Penatalaksanaan dengan dan intervensi dokter untuk selajutnya program therapy .Dalam berbicara tingkat dan menunjukan kesadaran tingkat kesadaran apakah klien sadar .Kolaborasi .Mengukur motorik kesadaran secara terhadap keseluruhan perintah dengan sederhana kemampuan untuk berespon terhadap rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaankesadaran .Pantau .

Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan . fungsi organ.BB sesuai dengan TB .Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien . sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan dan menormalkan fungsi makan .Monitor lingkungan selama makan .77 1 II 2 Jum’at 01-6-2011 Jam 14.tota l protein. Bibir klien tampak kering.Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5 .Meskipun proses pemulihan klien memerlukan bantuan makanan atau menggunakan alat bantu. BB.Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 6 .Monitor kadar albumin.Mengidentifikasi defesiensi nutrisi. Klien tampak lemah.Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan . ukuran penyakit sekarang ( trauma. dan respon terhadap nutrisi tersebut . Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS.Hb .00 3 Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan. 4 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : . penyakit .Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia.

untuk mendukung rileks derajat nyeri .Timbang BB . jam diharapkan klien . nyeri .Kaji keluhan . kontrol nyeri .Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi III Jum’at 01-6-2011 14.Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan ferfusi jaringan Setelah . dikontrol.Catat petunjuk dengan kriteria non-verbal . . pengaruh tindakan nyeriterhadap keperawatan respon tubuh selama 3x24 klien.Catat perubahan BB .Klien tampak dengan nyeri..78 1 2 3 4 5 6 .Ijinkan klien .Ukur tanda.jantung/masalah sesuai indikasi metabolism .Mengidentifikasi memperberat penyebab dan dan cara kontrol mengurangi nyeri.Menurunkan untuk berada tegangan pada posisi abdomen dan tidur yang menigkatkan rasa nyaman.Kaji faktor ( 0-10 ) yang dapat .Skala nyeri 2 .00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Catat perubahan BB .Untuk mengungkapkan nyeri klien.Mengetahui dilakukan tanda vital.Dapat digunakan hasil : berkaitan sebagai hubungan . Klien tampak kesakitan. mengetahui nyeri derajat nyeri yang hilang/dapat dialami klien. Klien tampak memegang .

79 1 2 3 kepalanya. N : 80 x /menit.Suhu : 36.Ajrakan . E 3 ). Klien tampak gelisah.Meningkatkan kesakitan lagi kontrol nyeri relaksasi dan .Mengontrol nyeri . Suhu : 36. RR : 20 x / menit.0 0 C.N :80 x/menit . TD :120/90 mmHg.Klien tidak dengan tekhnik kemampuan gelisah lagi nafas koping .Klien tidak . V 3.Berikan dengan cepat.Luka robek di dahi sebelah kanan cepat kering .00 C ranitidin injeksi . .RR:20 x/menit 2x25 mg .TD :120/90 dalam/relaksasi mmHg . 4 5 6 . Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Skala nyeri 5 (0-10). GCS : 12 (M 6.

Keluarga klien mau ditandai dengan Keluarga lingkungan selama menjaga kebersihan klien mengatakan klien makan klien pada saat merasa mual setiap makan makan.TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. Porsi makan . terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6. oedem pada palpebra.Hb .80 4. E4 = 15 ) . TD : 120/90 mmHg. N : 80 x/menit.total kadar di siapkan oleh RS.Mengkaji verbal.Klien mau makan nutrisi kurang dari klien untuk walaupun sedikit kebutuhan tubuh mendapatkan nutrisi berhubungan dengan yang dibutuhkan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang .Klien menunjukkan setengah porsi yang telah albumin.E3 ).00 dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/tggl Diagnosa keperawatan 1 2 3 I Sabtu Perubahan perfusi jaringan 02-6-2011 cerebral berhubungan Jam 14. Klien tampak lemah. RR : 20x/menit. GCS : 12 ( M6.00 C RR : 20 x/menit . klien tampak gelisah.Hb albumin. respon II Sabtu 02-6-2011 Jam 14.Memonitor asupan dan pengeluaran cairan . V5.Memantau neurologis GCS status dengan .Memonitor . klien muntah.Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar .0 0 C.Memonitor kadar . Implementasi 4 .V3. kesadaran somnolent.Keluarga klien mengerti dan mau mempertahankan posisi tidur klien dengan posis semi powler .00 Ketidakseimbangan .nutrisi.Mepertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 ( Semi power ) .Mengukur tandatanda vital Respon hasil 5 .Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat . Bibir protein. S : 36.Mengkaji kemampuan .

Mengkaji faktor yang .Mengajarkan cara .Mencatat petunjuk .Klien mau menontrol nyeri melakukan tekhnik dengan tekhnik nafas nafas dalam/relaksasi dalam/relaksasi untuk mengontrol nyeri yang timbul .00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat . RR : 20 x / menit. Suhu : 36. V 3. E 3 ). keluhan .Klien mau menimbang BB seminggu sekali tanda.Mengkaji nyeri klien . .. Klien tampak kesakitan. klien .0 0 C. GCS : 12 ( M 6.0 0 C.Mengkolaborasi . N : 80 x / menit. Skala nyeri 5 (0-10).Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .Skala nyeri 2 (0-10) III Sabtu 02-6-2011 Jam 14. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.TD : 120 / 90 mm Hg. TD : 120 / 90 mm Hg. .Klien mau dapat memperberat menunjukan faktor dan mengurangi nyeri yang memberatkan terhadap nyeri yang dirasakan . nyeri yang dirasakan . N : 80 x / menit. Klien tampak gelisah. 4 5 dalam batas normal .Menimbang sesuai indikasi BB .81 1 2 3 klien tampak kering. Suhu : 36. Klien tampak memegang kepalanya. RR : 20 x / menit.Mengukur tanda vital.

82

1

2

3

4 5 - Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Mengukur tanda vital tanda- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15) - Klien mau tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar - Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

I

Minggu 03-6-2011 07.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengkaji status neurologis klien

- Mempertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Memantau asupan dan haluaran cairan

- Mengkaji verbal

respon

- Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul

83

1 II

2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

3 4 5 Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau klien mengatakan klien selama makan menjaga kebersihan merasa mual setiap di sekitar klien pada makan, Klien tampak saat makan lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Memantau kadar - Klien menunjukkan di siapkan oleh RS, Bibir albumin,total kadar albumin, klien tampak kering. protein,Hb nutrisi, Hb dalam batas normal - Mengkolaborasi - Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

III

Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengobservasi tandatanda vital.

- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengobservasi keluhan nyeri klien - Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat

- Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman,

klien pada yang

84

1 I

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 4 Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dan tingkat dengan peningkatan kesadaran klien tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan mengeluh kepalanya sakit, dokter dalam klien tampak gelisah, pemberian obat kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah - Memotivasi keluarga kanan, oedem pada klien untuk palpebra, klien muntah. mempertahankan posisi kepala klien

5 - TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Infus RL 20 Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran perawat

II

Senin 04-6-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mau makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan, Klien tampak di sekitar klien lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi - Klien mau makan di siapkan oleh RS, Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klien mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman.85 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. .0 0 C.Melaksanakan GCS : 12 ( M6. RR : 20x/menit. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C.Mengukur tanda vital. klien . TD : 120/90 mm Hg. Klien tampak kesakitan.E3 ).Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dengan peningkatan tekanan intra cranial yang .00 Perubahan perfusi jaringan . kesadaran somnolent.Skala nyeri 2 (0-10) . Klien tampak memegang kepalanya. klien muntah. N : 80 x / menit.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.Mengobsevasi keluhan nyeri klien .Mencatat petunjuk .00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. advis dokter N : 80 x/menit.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat I Selasa 05-6-2011 Jam 14. Klien tampak gelisah. E 3 ). terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Suhu : 36.Memonitor tandadi tandai dengan keluarga tanda peningkatan klien mengatakan klien perfusi jaringan mengeluh kepalanya sakit. 4 . Suhu : 36.V3.0 0 C.Mengetahui keadaan umu klien dan GCS . 5 tanda. RR : 20 x / menit.Mengetahui keadaan umu klien . . V 3. Skala nyeri 5 (0-10). serebral klien tampak gelisah. nyeri yang dirasakan .Infus RL 20 tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul . oedem pada palpebra. N : 80 x / menit. . RR : 20 x / menit. S : 36. program therafi sesuai TD : 120/90 mmHg. GCS : 12 ( M 6..TD : 120 / 90 mm Hg.

. GCS : 12 ( M 6. Suhu : 36. Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering. . tanda. klien .Klien mau makan di siapkan oleh RS.Memantau BB sesuai .Mengkolaborasi .00 3 4 5 Ketidakseimbangan . TD : 120/90 mm Hg. Klien tampak memegang kepalanya. RR : 20 x / menit.0 0 C.Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Selasa 05-6-2011 Jam 14. Skala nyeri 5 (0-10). memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien . N : 80 x / menit. V 3. N : 80 x / menit. Klien tampak kesakitan. nyeri yang dirasakan .Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga .Mengukur tanda vital.Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan. E 3 ). Suhu : 36. Klien tampak gelisah. Porsi makan setengah porsi yang telah .0 0 C.Skala nyeri 2 (0-10) .00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat .Mengobsevasi keluhan nyeri klien . Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Memantau lingkungan . .TD :120/90 mm Hg. RR : 20 x / menit.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman.86 1 II 2 Selasa 05-6-2011 Jam 14. Klien tampak di sekitar klien lemah.Mencatat petunjuk .Mengobervasi .

TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. klien tampak gelisah.Mengkolaborasi .0 0 C. Suhu : 36.Klien mau makan di siapkan oleh RS. kesadaran somnolent.Mengobervasi . RR : 20 x / menit.Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga .Melaksanakan .Mengobservasi tandatanda vital 5 . N : 80 x/menit.87 1 I 2 Rabu 06-6-2011 Jam 14. N : 80 x / menit.Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Rabu 06-6-2011 Jam 14. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien . 4 . Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering. .V3. Klien tampak di sekitar klien lemah. Porsi makan setengah porsi yang telah . klien muntah.Klien mau tidur program therafi dokter dengan posisi kepela 20-300 ( Semi powler ) II Rabu 06-6-2011 Jam 14. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C. otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.00 C RR : 20 x/menit .Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan. TD : 120/90 mmHg.Klien menunjukkan tingkat kesadaran yang optimal .00 Ketidakseimbangan ..TD : 120/90 mm Hg.00 3 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. oedem pada palpebra. S : 36. GCS : 12 (M6.Memantau lingkungan .Memonitor tingkat kesadaran klien .00 Nyeri akut berhubungan . RR : 20x/menit.Mengukur dengan kerusakan jaringan tanda vital.E3 ).Memantau BB sesuai . Klien tanda.

E 3 ). N dirasakan : 80 x / menit. nyaman.Mencatat petunjuk .0 0 C. . dengan nyeri. Skala nyeri 5 .Klien mau mengatur RR : 20 x / menit.Mengobsevasi . V 3.Menganjurkan klien . Suhu : 36. GCS : 12 (M non-verbal berkaitan menujukkan tempat 6. nyeri yang TD : 120/90 mm Hg. Klien tampak gelisah.Skala nyeri 2 (0-10) tampak memegang keluhan nyeri klien kepalanya. Klien . kepala 20-300 ( Semi powler ) sesuai yang dianjurkan perawat .Klien mau (0-10). untuk berada pada posisi tidurnya Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi dahi sebelah kanan.88 1 2 3 4 5 tampak kesakitan.

V 3.E3) kepalanya sakit.Klien tampak teriak-teriak GCS : 12 ( M 6. E 3 ). setiap makan. Monitor lingkungan selama makan II Sabtu 02-6-2011 Jam 14. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. .Klien tampak lemah.Nadi : 74 x / mnt 0 : 36.Pernafasan : 20 x / mnt terdapat luka robek di dahi . Monitor asupan dan pengeluaran cairan 5. S .N : 80 x/menit. klien muntah.00 Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan 3 4 Perubahan perfusi jaringan S :Keluarga klien mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya terasa sakit peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : .0 C. Klien tampak .Kesadaran somnolent klien mengatakan klien mengeluh . A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi selanjutnya 1.Klien tampak gelisah gelisah. klien tampak . . EVALUASI No 1 Tggl 2 Sabtu 02-6-2011 Jam 14.Suhu 36. Kaji tanda-tanda vital 2. dengan Keluarga klien .TD : . lemah.TD : 120 / 90 mmHg 120/90 mmHg.50 C sebelah kanan. kesadaran somnolent.00 . Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum mau makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai . Kaji respon verbal.89 5. Bibir klien tampak kering. oedem pada palpebra.V3. Pantau status neurologis dengan GCS 3. Pertahankan posisi tidur tanpa mengguanakan bantal 4. RR : 20x/menit. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS.Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS.Bibir klien tampak kering.GCS : 12 (M6.

. 2. Klien .Suhu : 36. .00 C.N : 80 x / menit .Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. 6. V 3. E 3 ) Terdapat luka robek di dahi . Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman.total protein.Klien tampak kesakitan memegang kepalanya.Hb 4. Ukur tanda-tanda vital. Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri 5.TD : 120 / 90 mm Hg sebelah kanan.00 4 3.0 0 C . Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.Klien tampak memegang tampak gelisah.N: 80x/ menit. Ajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat 3 . Kaji keluhan nyeri klien 3. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10). . A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. GCS : 12 (M 6. V 3. Klien tampak O : kesakitan. E 3).Klien tampak gelisah TD:120/90 mmHg.RR : 20 x / menit . Klien tampak . Timbang BB sesuai indikasi Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di tandai dengan Klien mengatakan dahi sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.90 1 2 III Sabtu 02-6-2011 Jam 14. .GCS : 12 ( M 6. Monitor kadar albumin. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5. 4. RR : 20x/menit.Skala nyeri 5 (0-10) Suhu: 36.

Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS.TD : 120 / 90 mmHg terdapat luka robek di dahi . Kaji tanda-tanda vital 2. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS.TD:120/90m kepalanya mHg. S : 36.Suhu 36.00 .V3. Klien tampak . Kaji respon verbal 6. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. setiap makan. Pantau asupan dan haluaran cairan 5. Pantau lingkungan selama makan II Minggu 03-6-2011 Jam 07.Klien terlihat memegangi GCS:12(M6.Infus RL 20 tetes / menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi perawatan 1.Bibir klien tampak kering. klien tampak . oedem pada . . klien muntah.Kesadaran somnolent kepalanya sakit. Kolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum ada nafsu makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai .91 1 I 2 Minggu 03-6-2011 Jam 07. Kaji status neurologis klien 3.00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S:Keluarga mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya sakit. .Nadi : 80 x / mnt sebelah kanan.Pernafasan : 20 x / mnt palpebra. . peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh . RR : 20x/menit. P : Intervensi di lanjutkan 1. Bibir klien tampak kering. Pertahankan posisi tidur tanpa menggunakan bantal 4.Klien tampak lemah.GCS 12 gelisah. lemah. N:80 x/menit.70 C .Klien kadang terlihat gelisah 0 C.0 . dengan Keluarga klien . kesadaran somnolent.E3).

. Klien tampak .92 1 2 3 4 3.GCS : 12 ( M 6. Pantau BB sesuai indikasi III Minggu 03-6-2011 Jam 07. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.N : 80 x / menit . RR : 20 x / menit . V 3. Klien .TD : 120 / 90 mm Hg .Klien tampak gelisah TD:120/90 mm Hg.Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C . E 3). 4.Hb 4. . E 3 ) . Observasi keluhan nyeri klien 3.total protein. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1.Klien tampak memegang tampak gelisah.Skala nyeri 5 (0-10) Suhu : 36. . GCS : 12 (M 6. 2.Klien tampak kesakitan memegang kepalanya.00 Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di dahi tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.N:80 x/menit. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10).0 0 C. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5.Suhu : 36. Observasi tanda-tanda vital. Pantau kadar albumin. Klien tampak O : kesakitan. V 3.RR : 20 x / menit .

. N : 80 x/menit.Porsi makan setengah porsi tampak lemah.Pernafasan : 20 x / menit S : 36.Klien tampak lemah. Pantau BB sesuai indikasi .TD: 120 / 90 mmHg GCS : 12 ( M 6. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. Klien .Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien .0 0 C.00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakitnya sudah cerebral berhubungan dengan berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh . V 5.00 II Senin 04-6-2011 Jam 14.Nadi : 80 x / menit TD:120/90mmHg. klien muntah. setengah porsi yang telah di . . siapkan oleh RS. RR : 20x/menit.50 C terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS.GCS 15 (M 6. . Motivasi keluarga klien untuk mempertahankan posisi kepala klien Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan .Kesadaran composmetis kepalanya sakit. V 3. kesadaran somnolent. klien tampak . E 4) gelisah.Bibir klien tampak kering.93 1 I 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. merasa mual setiap makan. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Pantau lingkungan selama makan 3. . E 3 ). Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. P : Intervensi di lanjutkan 1. Bibir klien tampak kering. oedem pada A : Masalah sebagian teratasi palpebra. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 3. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien 2.Suhu : 37.

RR : 20x/menit.50 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Klien tampak kesakitan. S : Keluarga klien mengatakan kepala klien sakitnya berkurang O: . I Selasa 05-06-2011 Jam 14.Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1.Klien tampak tenang .0 0 C. Klien tampak memegang kepalanya. klien tampak gelisah.Nadi : 80 x / menit .00 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.Suhu : 37. 2. klien muntah.N:80x/menit. RR : 20 x / menit 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: . V 3. Suhu : 36.Pernafasan : 20 x / menit . V 3.0 0 C. N : 80 x/menit. E 3 ).Tekanan darah : 120 / 90 mmHg .GCS 15 (M 6.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. 4.Kesadaran composmetis . GCS : 12 (M 6. Monitor tanda-tanda peningkatan perfusi jaringan serebral . V 5. GCS : 12 ( M 6. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman.94 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. TD : 120/90 mmHg. Obsevasi keluhan nyeri klien 3.Kesadaran composmetis . E 3). E 4) . Observasi tanda-tanda vital 2. S : 36. Skala nyeri 5 (0-10). kesadaran somnolent. TD:120/ 90 mm Hg. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. oedem pada palpebra. Klien tampak gelisah. Ukur tanda-tanda vital.

00 3 4 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . 2. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Pantau lingkungan selama makan 3. setengah porsi yang telah di .Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . RR : 20 x / menit S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: - Kesadaran composmetis Klien tampak tenang Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian . Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala cerebral berhubungan dengan sudah berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. TD : 120 / 90 mm Hg. Klien . V 3.00 C. merasa mual setiap makan. Bibir klien tampak kering. Ukur tanda-tanda vital. Klien tampak gelisah.00 I Rabu 06-06-2011 Jam 14. N : 80 x / menit.Porsi makan setengah porsi tampak lemah. E 3 ). Klien tampak kesakitan. Skala nyeri 5 (0-10). 4.Bibir klien tampak kering.95 1 II 2 Selasa 05-06-2011 Jam 14.Klien tampak lemah. Pantau BB sesuai indikasi III Selasa 05-06-2011 Jam 14. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. siapkan oleh RS. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. GCS : 12 ( M 6. Klien tampak memegang kepalanya.00 P : Intervensi dilanjutkan 1. Suhu : 36. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4.

Nadi : 80 x / menit RR : 20x/menit.Klien tampak lemah. setengah porsi yang telah di .Pernafasan : 20 x / menit robek di dahi sebelah kanan. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . V 5. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. S : 36. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Bibir klien tampak kering. . Laksanakan program therafi dokter II Rabu 06-06-2011 Jam 14. E 3 ).0 0 C. . klien muntah. .Kesadaran composmetis gelisah.GCS 15 (M 6. Observasi tanda-tanda vital 2. mmHg N : 80 x/menit. terdapat luka . V 3. A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. klien tampak . Monitor tingkat kesadaran klien 3.Suhu : 37.50 C oedem pada palpebra.Bibir klien tampak kering. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. . siapkan oleh RS. Klien . merasa mual setiap makan. Pantau lingkungan selama makan 3. E 4) GCS : 12 ( M 6.Tekanan darah : 120 / 90 TD : 120/90 mmHg.Porsi makan setengah porsi tampak lemah.96 1 2 3 4 klien mengatakan klien mengeluh O : kepalanya sakit. kesadaran somnolent.00 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . Pantau BB sesuai indikasi .

97 1 III 2 Rabu 06-06-2011 Jam 14. TD : 120 / 90 mm Hg. Ukur tanda-tanda vital. Klien tampak kesakitan.Klien tampak tenang .Klien tidak gelisah A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. N : 80 x / menit. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. V 3. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. Skala nyeri 5 (0-10).00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak gelisah. Suhu : 36. GCS : 12 ( M 6. Klien tampak memegang kepalanya. RR : 20 x / 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: . . Obsevasi keluhan nyeri klien 3. E 3 ). 2.Kesadaran composmetis .0 0 C. 4.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah yang perlu diatasi. . penulis dapat menarik beberapa kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada umumnya A. gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan. 2.98 BAB 4 PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN Sebagai penutup dalam karya tulis ini. Pengkajian Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran. tekhinik dan kesabaran. Kesimpulan Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut : 1.

sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien Tn “ S ” serta melibatkan keluarga. sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat mencapai tujuan yang diharapkan. Perencanaan Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. 3. kondisi. Implementasi Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. Pada dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral. . walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan situasi.99 Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan cerebral. Rencana tindakan tidak berfokus pada cedera kepalanya. berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn “ S ”. Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi sesuai dengan rencana. defisit perawatan diri dan risiko tinggi injury 4. defisit perawatan diri dan risiko injury.

Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan keperawatan yang telah di lakukan. Saran Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada sebagai berikut : 1. Adapun metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi perkembangan ini adalah SOAP. B. sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian. Rumah Sakit Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan pada klien dengan cedera kepala sedang. Dari 3 diagnosa keperawatan yang muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan.100 5. Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masingmasing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis mengharapkan untuk keterlibatan institusi pendidikan dalam . Mengingat sarana keperawatan dari aspek dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih dirasakan terbatas. seperti perlu dilengkapinya alatalat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan pengaman atau bad plang.

Bagi Institusi Pendidikan Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu mengembangkan ilmu pengetahuan.101 pengembangannya mengingat RS Dr. 2. R. Tentunya dengan kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu pelayanan keperawatan. . dan mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi keadaan klien dengan cermat. Soedjono Selong adalah merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan. memotivasi mahasiswa.

Buku ajar anatomi dan fisiologi. Jakarata. ( 2001 ). Proses & Dokumentasi Keperawatan. Price.com.00 Sandra M. Jakarta Sylvia A. Edisi 3. Pedoman Praktik Keperawatan. Brunner & Suddarth. (1999 ). Jakarta Valerie C. Kapita Selekta Kedokteran. EGC.Lorraine M. EGC .Patofisiologi. . Jakarta. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta. EGC. EGC. Struktur dan Fungsi tubuh manusia. tanggal 17 desember jam 16. Nettina.Nursingbegin.http://webcache. Jakarta Mariliyn E. Rencana Asuhan Keperawatan. Jilid 2. EGC. EGC. Jakarta Nanda ( 2010 ). ( 2001 ).konsep klinis prosesproses penyakit. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . Nursalam ( 2001 ) .googleusercontent.102 DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer ( 2000 ) . Jakarta Kus Irianto ( 2004 ). Diagnosa Keperawatan. Wilson ( 2005 ). EGC.(2001). Edisi PertamaJakarta RitaYuliani. Doenges.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful