1

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

2

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Program Pada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Akademi 2010/2011

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada klien Tn ” S ” dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong ”. Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis dalam penyusunan Laporan Akhir ini. 2. Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong beserta staf yang telah memberikan izin pengambilan data guna

menyelesaikan Laporan Akhir 3. Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan penyusunan Laporan Akhir 4. Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.

4

5. Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir. 6. Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan dan Do’a yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. 7. Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang. Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang keperawatan.

Sakra,

Desember 2010

Penulis

5

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL DEPAN.....………………………………………… i HALAMAN SAMPUL DALAM…………………………………………… ii HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………………… ii HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………… iii KATA PENGANTAR……………………………………………………….iv DAFTAR ISI .................................................................................................... vi DAFTAR TABEL……………………………………………………………vii DAFTAR GAMBAR………………………………………………………..ix DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………x DAFTAR ISTILAH………………………………………………………….xi BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .......................................................................... 3 C. Metode Penulisan ......................................................................... 4 D. Sistematika Penulisan .................................................................. 4 BAB 2 TINJAUAN TEORITIS ..................................................................... 6 A. Konsep Dasar Cidera Kepala ....................................................... 6 1. Pengertian ............................................................................. 6 2. Anatomi Fisiologi persarafan ................................................ 7 a. Anatomi persarafan ......................................................... 7 b. Fisiologi Persarafan ...................................................... 13

6

3. Etiologi ................................................................................ 15 4. Patofisiologi Cidera Kepala ................................................. 15 5. Klasifikasi Cidera Kepala .................................................... 18 6. Pathways…………………………………………………...19 7. Tanda dan gejala…………………………………………...20 8. Pemeriksaan Penunjang……………………………………20 9. Penatalaksanaan……………………………………………21 10. Komplikasi…………………………………………………30 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala 1. Pengkajian ........................................................................... 32 2. Diagnosa Keperawatan ......................................................... 42 3. Rencana Keperawatan .......................................................... 43 4. Implementasi ........................................................................ 48 5. Evaluasi ................................................................................ 48 BAB 3 TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian ……………………………………………………51 2. Diagnosa Keperawatan ………………………………………62 3. Intervensi Keperawatan ……………………………………...65 4. Implementasi Keperawatan ………………………………….70 5. Evaluasi ………………………………………………………79 BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan …………………………………………………..88 2. Saran …………………………………………………………90

7 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Pengkajian………………………………………………………51 Table 2.88 .88 Tabel 2.4 Implementasi Keperawatan…………………………………….5 Evaluasi Keperawatan………………………………………….2 Diagnosa Keperawatan………………………………………….3 Perencanaan Keperawatan………………………………………43 Tabel 2...62 Tabel 2.

.8 .1 Anatomi Otak………………………………………………….8 DAFTAR GAMBAR Gambar 1.

9 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiarn 2 Lampiran 3 Surat Izin Pengambilan Data Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir .

CSS ( Cairan serebrospinal ) : Cairan berwarna yang berisi dan tidak 1. TIK ( Tekanan intracranial ) : Hasil dari sejumlah jaringan otak. CT Scan ( Computed Temografhy ) : Mengidentifikasi adanya hemoragik menentukan ukuran ventrikuler dan pergeseran jaringan otak.007. EEG ( Elektroensefalografi ) : Uji yang bermanfaat gangguan untuk kejang mendiagnosis seperti epilepsi .10 DAFTAR ISTILAH MRI ( Pencitraan resonans magnetic ) : Alat untuk mendapatkan gambaran daerah yang berbeda pada tubuh. volume darah intracranial. dengan berat diproduksi didalam ventrikel dan di sekitar otak dan medulla spinalis melalui system vaskuler. dan cairan serebrospinal CSS di dalam tengkorak pada saat satuan waktu.

6 % ) pasein laki-laki. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba.( Sandra M. .2001). Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD Dr. serta edema serebral disekitar jaringan otak.11 BAB 1 PENDAHULUAN 1.R.4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72.1 Latar belakang masalah Pada era globalisasi yang pesat saat ini. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi. adanya kepadatan penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalulintas. Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang. Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat setiap bulannya. Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ).Nettina.Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien. terdiri dari 141 ( 27. Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang berat ( contusio cerebri ).

maupun akibat kekerasan. pada tahun 2009 pasien yang meninggal dunia sebanyak 13 orang. Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. perdarahan otak. terutama dalam upaya perawatan dan penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya kesehatan melalui pencegahan ( preventif ). peningkatan kesehatan ( promotif ). pemuliahan( rehabilitative ). perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif dari petugas kesehatan. Pada tahun 2010 dari bulan januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien. upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul .7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81. terdisi dari 104 ( 18. baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun kolaboratif. terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki. maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosiospiritual. pada tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang.12 Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien. benda tumpul.3 % ) pasien laki-laki. penyembuhan ( kuratif ). benda tajam. bahkan kematian. dampak dari cedera kepala dapat mengakibatkan penurunan kesadaran. Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat mengancam jiwa.

2 Tujuan khusus : Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut : a. . 1. b.1 Tujuan umum : Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan proses keperawatan sesuai standar 1.2 Tujuan penulis 1. c.13 maupun tajam. d. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera kepala sedang. Melakukan pengkajian pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.2. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” cedera kepala sedang dengan benar.2. sedangkan penambahan wawasan kuratif dan rehabilitative melalui dalam memberikan asuhan perawat keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala yang dapat mengancam jiwa. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.

tujuan penulisan yang ingin di capai.3.4. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. pemeriksaan penunjang. Sistematika penulisan Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini.14 e. BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang anatomi fisiologi sitem persyarafan.3. tempat dan waktu serta sitematika penulisan. dan konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri . R. patofisiologi.3. Soedjono Selong 1. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. komplikasi. etiologi. f. penatalaksanaan. 1.1 Waktu Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06 Juni 2011 1.2 Tempat Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr. tanda dan gejala. maka penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut : BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah. Tempat dan waktu 1.

Evaluasi. dan evaluasi keperawatan. perencanaan keperawatan. BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian. diagnosa keperawatan. Intervensi keperawatan. Diagnosa keperawatan. Implementasi. . implementasi keperawatan. BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran.15 dari pengkajian.

paling sering hanya beberapa menit saja.1. gejalanya berupa pingsan kurang dari 24 jam.16 BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Pengertian Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer. yaitu: Konkusio. Kontusio. juga timbul oedema otak. Laserasi. juga terjadi perdarahan walaupun sedikit. Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang menimbulkan berbagai derajat kerusakan.1 Konsep Dasar Penyakit 2.2000 ). tidak terjadi kerusakan structural. Gejalanya berupa pingsan yang lama ditambah dengan gangguan neurologis lain. terjadi kerusakan otak yang lebih serius. perdarahan biasanya hebat menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak. . jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah tulang tengkorak atau tertembak.

com: Selasa Tanggal 14 Desember jam 19. . serta edema serebral disekitar jaringan otak. tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ). Dendrite adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi.2 Anatomi dan Fisologi a. sistem saraf ini mengkoordinasikan. sangat khusus.1. dan kompleks. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu atau beberapa tonjolan. mengatur.( Sandra M.2005 ) Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari neuron.2001).00 ) Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). ( http://webcache.( Lorrance Mc Carty Wilson.Nettina.17 Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala. 2. Bagian ujung akson mengalami sedikit pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps. Tonjolan yang tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson. dan mengendalikan interaksi antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya. Anatomi persarafan Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan .googleusercontent. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba.

1. Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh.00 ) .googleusercontent. bagian dari saraf central yang terletak di dalam rongga tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Susunan saraf pusat a) Otak Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat. Gambar 1. Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi.18 Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung akson.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.1 Anatomi otak ( http://webcache.

19 Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu : 1. terdapat motorik yang membangkitkan impuls untuk pergerakan volunteer. lobus paritalis. Lobus parietalis Area sensorik umumnya dilobus parietalis meneriam impuls yang berasal dari reseptor . a). Pada daerah basal cekungan dalam ini terdapat korpus kalosum. yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan oleh fisura longitudinalis. suatu pita yang tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan hemisfer kanan dan kiri. b). masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis. dan area motorik kanan mengatur pergerakan sisi kiri tubuh. Cerebrum Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum. Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus yang mempunyai nama yang sama dengan tulang tengkorak yang melingkupinya. Lobus frontalis Didalam lobus frontalis. Dengan demikian. dan lobus oksipitalis. Area motorik kiri mengatur pergerakan sisi kanan tubuh. lobus temporalis.

Scanlon Tina Sanders. Impuls dari kuncup pengecap melintas menuju area pengecap. yang tumpang tindih antara lobus parietalis dan temporalis. keseimbangan. lipatan dura meter. Lobus temporalis Menerima input dari reseptor yang ada dibagian dalam telinga untuk pendengaran. c). ( Valerie C. d) Lobus oksipitalis Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus optikus ( pengelihatan ) menuju area visul. Cerebelum Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah dari hemisfer serebral. tentorium serebelum. 2006 ) 2. Fungsi cerebelum pada umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan–gerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna.20 dikulit dan merasakan serta menginterprestasi sensasi kutaneus tersebut. .

2001 ). f) Nervus VI ( abdusen ) Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ).21 3. . bagian dalam hidung. Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth. gigi dan meningen. d) Nervus IV ( trochlearis ) Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar. b) Nervus II ( optikus ) Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori khusus. Batang otak Batang otak terletak pada fossa anterior. c) Nervus III ( okulomotorius ) Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata. pons dan medulla oblongata. Bagianbagian batang otak terdiri dari otak tengah. e) Nervus V ( trigeminus ) Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala. a) Nervus I ( olfaktorius ) Saraf yang berfungsi untuk penciuman. mulut.

berbicara. k) Nervus XI ( accesorius ) Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi kepala. ialah saraf pendengaran dan saraf keseimbangan.22 g) Nervus VII ( facialis ) Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau mmik. pengecapan ( sepertiga lidah posterior ). sensasi tenggorokan laring dan visera. j) Nervus X ( vagus ) Berfungsi untuk menelan. menelan. h) Nervus VIII ( statoakustikus ) Saraf ini terdiri dari dua komponen. denyut jantung. l) Nervus XII ( hypoglosus ) Berfungsi untuk pergerakan lidah. Saraf somatik Saraf otonom . peristaltik usus. 2. 4. sensasi tenggorokan dan tonsil. Susunan saraf tepi ( perifer ) 1. i) Nervus IX ( glassofaringeus ) Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi.

Susunan saraf para simpatis b. Impuls neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron.23 a. Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik. Susunan saraf simpatis b. Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh. Wilson. Fisiologi sistem persarafan Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A. Celah sinapstik antar dua neuron. Patofisiologi2005). Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik transmisi saraf. Pertemuan diantara dua neuron atau efektor disebut sinaps. Komponen listrik dari transmisi impuls disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut (terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor). Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain. . Price dan Lorraine M. Neuron parasinaps adalah neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps.

dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan. Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi membran sel. Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak sanggup meneruskan impuls saraf jika rangsangan menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan permeabilitas ion natrium. depolarisasi cepat. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung ( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah .24 Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium intra sel yang rendah. Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu fenomena “ tuntas atau tidak sama sekali ” dan bukan sebagai respon bertahap. maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan terhambat. Bila membran mengalami depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran dengan influks natrium secara mendadak. neuron itu dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolarisasi. Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap ion kalium. pada kadar natrium ekstra sel yang tingi.

Kecelakaan lalu lintas c.25 sinapstik.2000 ).3 Etiologi b. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi. 2.1. Otak tengah terletak pada hiatus dari . Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat diperas. Cedera akibat kekerasan d. Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia 2. Apakah potensial aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya.4 Pathofisiologi Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen : otak. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya. ( Arif Mansjoer.1. Trauma benda tajam atau trauma tumpul e. Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum. Pada membran post sinapstik setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps.

untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara tajam. dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. Kompresi atau pergeseran batang otak berakibat peninggian tekanan darah. bisa dengan hemiparesisi sisikontralateral massa. serta refleks batang otak hilang.26 tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg (untuk pasien normotensif. perjalanan klinik dapat diprediksi. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal yang meninggikan TIK seperti batuk. nadi . membungkuk dan terlentang. dan bergeser kekanan pada pasien hipertensi dan sebaliknya). Akhirnya fungsi batang otak berhenti. Dibawah 50 mmHg ADO berkurang bertahap. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif. Oleh karena hal-hal tersebut. Otoregulasi dapat terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara linear terhadap tekanan darah. Bila fase kompensasi terlewati. Pupil sisi massa berdilatasi. tekanan darah merosot. Kompensasi atas terbentuknya lessi intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas kompensasi. sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. kemudian mulai mengantuk. sangat penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan darah pasien sebelumcedera). pupil tidak bereaksi dan berdilatasi. tekanan intrakranial meningkat. Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma.

edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti. Pada kenyataannya. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK. Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya gejala. Edema otak yang terjadi oleh sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan. kecuali edema papil. ( http://webcache.Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. Dua jenis cedera otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO dapat menurunkan tingkat kesadaran. TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak. Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. Sisanya hanya dua gejala. Triad klasik nyeri kepala. namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya.googleusercontent.27 lambat.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.00 ) . Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan. banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat TIK sendiri.

GCS ) 14-15 b. Morfologi a. b. cidera aksonal difus. Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter a. Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum. Berat 3. ( Arief Mansjoer. terbuka / tertutup.28 Klasifikasi Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme. Sedang : GCS 9-13 c. 1. subdural. depresi / non depresi. 2000 ). Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya) 2. Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII. ( Arif Mansjoer. difusi: konkusi ringan. basisi : dengan / tanpa : GCS 3-8 kebocoran cairan cerebrospinal.dipukul ) b. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil ) Kecepatan rendah ( terjatuh. intra cerebral . keparahan dan morfologi cidera. Keparahan cedera a. 2000 ) . konkusi klasik. Lesi intra cranial : fokal : epidural.

com: SelasaTanggal 14 Desember Jam 19.1. Hidrostatik Stress katakolamin sekresi asam lambung O2 ggnmetabolisme Mual. Muntah Asupan Nutrisi Kurang Asam laktat Oedem otak kebocoran cairan kapiler Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ggn perfusi jaringan Cerebral Oedema paru cardiac out put Difusi O2 terhambat Gggn perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Gangguan pola nafas ( http://webcache.5 Pathways Cedera Kepala Tulang Otak Cedera Otak Primer Cedera Otak Skunder Kontusio.29 2.00 ) . Laserasi Ggn Autoregulasi Aliran darah keotak Kerusakan Sel Otak rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD Tek. Darah pulmonalis Tek.googleusercontent. Pem.

00 ) 2.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19. Jangan banyak manipulasi tulang belakang. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral.googleusercontent. nyeri tekan.6 Tanda dan gejala a.1.200 ). Pada servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ). MRI ( Magnetik Resonance Imaging ) c.30 2. penurunan tingkat kesadaran b. e. ( http://webcache. EEG ( Elektroensepalogram ) d. Mual dan muntah d. gangguan gerakan ( terutam leher ). ( Arief Mansjoer. pembekakan . Dilatasi pupil ipsilateral f.1. .7 Pemeriksaan penunjang a. Pupil edema e. nyeri kepala c. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas. peningkatan suhu. CT-Scan b.

pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. tersedia. b.31 2. bila pasien harus diintubasi. lepaskan gigi palsu.8 Penatalaksanaan 1.jika tensif. Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada. Pasang alur intravena yang besar. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas. pneumotoraks nadi. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen Jika pasien bernafas spontan. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. ambil darah vena untuk .Pasang oksimeter dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau tidak. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. pasang guedel bila dapat ditolerir. selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks.1. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi. hemopneumotoraks. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal a. c.

32 pemeriksaan darah perifer lengkap. hipoksia. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. dan orientatif ) b. dan analisis gas darah arteri. Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera kepala. Menilai tingkat keparahan 1. e. Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. Keadaan hipotensi. d. laserasi. atau hematoma kulit kepala f. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi) c. elektrolit. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat . Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing e. Pasien dapat menderita abrasi. Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah ) a. Berikan larutan koloid. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. atentif. dan hiperkapnia memperburuk cedera kepala. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang d. ureum. glukosa.

ekstensi abnormal 1. Amnesia pasca-trauma d.mengerang 1.Tidak reaksi 3.33 2. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi.mengikuti 3.orientasi baik dan sesuai 4. hemotimpanum. Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat ) a. 2001 ) Buka mata (E) Respon verbal terbaik (V) 5.Dengan 5. Penurunan derajat kesadaran secara progresif c.Spontan 6. Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma ) b. GCS ) Respon motorik terbaik (M) 4.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale.melokalisir nyeri rangsangan nyeri 4.Tidak ada gerakan ( Brunner & Suddart. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle.menghindar nyeri 1. Muntah e.bicara kacau 2. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi karanium Tabel 1.disorienasi tempat dan waktu 3. latergi. otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari hidung ) f. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural ) c.Dengan perintah perintah 2.tidak ada suara . Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang ) a. Tanda neurologis fokal d. Kejang 3. atau stupor ) b.fleksi abnormal 2.

Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal ( NaCl 0. trombosit. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher. kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal. lateral. Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat. . Pedoman Penatalaksanaan a. lakukan prosedur berikut : 1. 2. Lakukan pemeriksaan: hematokrit. b.34 2. dan kreatinin. ureum. dan larutan lain tidak menambah edema serebri.9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis. periksa darah perifer lengkap. masa protrombin atau masa tromboplastin parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu. dan odontoid ). kimia darah: glukosa. lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi anteroposterior.

2. karena CT Scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur.35 c. Elevasi kepala 30 derajat Hiperventilasi: mandatorik intubasi dan dengan berikan kecepatan venlilasi 16-20 intermiten kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg. 7. berat. Pasien dengan cedera kepala ringan. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian . 6. Hematoma epidural Darah dalam subaranoid dan intraventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema serebri Obliterasi sisterna perimesensefalik Pergeseran garis tengah Fraktur cranium. harus dievaluasi adanya: 1. 4. 3. 5.Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. sedang. Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan. 2. Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30 meni. dan pneumosefalus d. cairan dalam sinus. lakukan tindakan sebagai berikut: 1.Hipokapnia berat ( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri 3. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi.

Penatalaksanaan Khusus a. dengan intruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan Kriteria perawatan di rumah sakit: 1. 3.36 yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4. 5. hematoma. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental dan gaya berjalan ) dalam batas normal 2. Foto servikal jelas normal 3. atau kesadaran menurun Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal . Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut: 1. Konfusi. Pasang kateter Foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan 2. agitasi. cedera kepala terbuka. dan faktur impresi > 1 diploe ) 3. Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama.

Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi dirumah. 6. dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. atau tekanan intracranial yang meningkat. . 5. cedera kepala berat seyogyanya Penatalaksanaan dilakukan diunit rawat intensif. Jika ada indikasi. tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. muntah. Intoksikasi obat atau alkohol Adanya penyakti medis komorbid yang nyata Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien dirumah. Resiko timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. tidak perlu dirawat. hipotensi. b. meskipun terdapat nyeri kepala. mual. orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal.37 4. Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak (komosio). 1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma intracranial yang berat ). pusing atau amnesia. harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi.

Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya. Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau hipertensi ). Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salain 0. Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepal akut. bila memungkinkan d. b. . Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan skor GCS < 8. Hipotensi dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri. pemantauan paling baik dilakukan dengan keteter arteri.45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri. maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi ( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). c. pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. parameter ventilasi harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100 mmHg.38 a. Jika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi.

Kadar fenitoin harus dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan hipermetabolisme fenitoin. Pemberian fenitoin mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian hari. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin. g. kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 % menjadi 4 % pada pasien dengan perdarahan tidak intracranial traumatik.39 e. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat . Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan bila perlu. Jika pasien tidak menderita kejang. h. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2 perawatan ) f. fenitoin harus dihentikan setelah 7-10 hari. dengan keperluan 50-100 % lebih tinggi dari normal. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik.

2000 ). Heparin 5. hiperglikemia.000 unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama.( Arif Mansjoer. i. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa. bahkan dengan adanya perdarahan intracranial. dan komplikasi lain.1. 2. Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan adanya Refleks Cusihing. Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli paru. steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama 48-72 jam ). Edema Pulmonalis Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah edema paru. Untuk itu.40 meningkatkan resiko infeksi.9 Komplikasi a. Peningkatan pada tekanan darah .

41 simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada peningkatan TIK. Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang adalah terapi obat.1996 ) . c. Kebocoran Cairan Serebrospinal Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari telinga atau hidung. ( Hudak. b. Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrous dari tulang temporal. Diazepam merupakan obat yang paling banyak dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena. Kejang Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala selama fase akut.

42 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan.2. rencana tindakan keperawatan. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. teknik.1 Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ( Nursalam. dan preventif perawat kesehatan.2001 ) Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. 2. 1999 ) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian.( Nursalam. diagnose keperawatan. rehabilitasi. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. ( Marilynn E. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu.2001 ) . Doenges.

Identitas penanggung Jawab: nama. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. status perkawinan. Identitas a. agama/suku bangsa. pendidikan. status perkawinan. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. pekerjaan. jenis kelamin. pekerjaan. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. umur. jenis kelamin.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. hubungan dengan klein. pendidikan. bahasa yang digunakan. umur. golongan darah. . Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. b. Identitas Klien: nama. agama/suku bangsa. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. alamat. 2. penghasilan.43 Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a.

Q (quantitas): seberapa berat keluhan. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. bagaimana penyebarannya. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?. . seberapa sering keluhan itu terasa. skala nyeri untuk keluhan nyeri.44 2. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. gangguan motorik. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. 4. pusing. kejang. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. sakit kepala. 3.

auskultasi dan perkusi. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. Membuka mata dengan spontan ( 4 ) b. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. b. 6. menghindar nyeri ( 4 ) d. mengikuti perintah ( 6 ) b. Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) 2. Respon motorik ( M ) a. GCS ) 1.45 5. BB/TB. Membuka mata dengan perintah ( 3 ) c. Respon membuka mata ( E ) a. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) d. ekstensi abnormal ( 2 ) . Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. melokalisir nyeri ( 5 ) c. palpasi. a. fleksi abnormal ( 3 ) e.

warna kulit. tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. kesemetrisan. kebersihan 5.46 f. disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) c.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4 Hidung Kesemetrisan. Respon verbal ( V ) a. keadaan kulit kepala 2 Wajah Struktur wajah. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran . bicara kacau ( 3 ) d. orientasi baik dan sesuai ( 5 ) b. ekspresi 3 Mata Bentuk bola mata. Telinga Kesemtrisan. Kepala dan rambut Dikaji bentuk kepala. Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) 3. Pemeriksaan head to toe 1. mengerang ( 2 ) e.

Gigi Jumlah gigi lengkap atau tidak. kelembaban. ada tidaknya suara redup pada perkusi. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. mukosa.47 6. ada tidaknya peradangan pada gusi. kebersihan. kebersihan. Integumen Meliputi warna. nyeri tekan . 9. Mulut dan bibir Kesemetrisan bibir. perubahan bentuk dan warna pada kulit. 10. dan kelembaban. 11. turgor. kesemetrisan ekspansi dada. 7. Leher Posisi trakea ( deviasi trachea ). Thorax Dikaji kesemetrisannya. tekstur kulit. 8. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. Asites. kebersihan mulut. Abdomen Ada tidaknya distensi abdomen. ada tidaknya caries.

Tanda : perubahan kesadarn. bingung. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. kuadreplegia. cara berjalan tak tegap. kaku. Ektremitas atas dan bawah Kesemetrisannya. letargie. hemiparese. kehilangan keseimbangan. cidera atau trauma. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. mudah agitasi. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. depresi dan impulsive. c. pergerakan dan tonus otot. . ataksia. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang ( Marilynn E.48 12 . Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. Doenges. b. orthopedic. masalah keseimbangan. tahikardia yang diselingi disritmia. delirium. Integritas ego Gejala : perubahan (terang atau Tanda : cemas tingkah laku kepribadian dramatis) tersinggung.1999 ) a. letih. ada tidaknya oedema.

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). perubahan status mental (oreintasi. gangguan menelan (batuk. Makanan / cairan Gejala : mual. . Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. tinnitus. baal pada ekstremitas. perhatian / konsentrasi. sinkope. amnesia seputar kejadian. kehilangan pendengaran. air liur keluar. muntah. disfagia). Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. f. diplopia. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. e. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori).49 d. fotopobia. vertigo. Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. dan mengalami perubahan selera. kehilangan sebagian lapang pandang. pemecahan masalah. kewaspadaan.

respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. kuadreplegia. gengaman lemah tidak seimbang. hiperventilasi). stridor. kemungkinan karena konspirasi. penciuman dan pendengaran. h. . tersendak. hemiparese. Wajah tidak simetris. deselebrasi. postur kejang dekortikasi sangat atau sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. Pernafasan Tanda : perubahan diselingi berbunyi. apaksia. pada oleh napas (apnoe yang napas ronchi. mengi. gelisah. Tanda : wajah menyeringai. Ketidakmampuan seperti kehilangan pengideraan pengecapan.50 deviasi pada mata. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. tidak bisa istirahat. merintih. g. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah.

abrasi. tonus otot hilang. k. tugas-tugas rumah tangga. perubahan tata ruang atau fasilitas lainnya di rumah. gangguan penglihtan. kekuatan secara umum mengalami paralysis. . pengobatan. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. disartria dan anomia. Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada perawatan diri. Tanda : fraktur dislokasi. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik.51 i. bicara berulang-ulang. gangguan kognitif. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). menyiapkan makan. belanja perawatan. 1. gangguan rentang gerak. transportasi. bicara tanpa arti. j. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. kulit aserasi. ambulasi. demam. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain.

2. 2000 ) NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu. mencegah. perubahan metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia disritmia jantung hipolemia .52 2. membatasi. ( Marilynn E. Doenges. ( Carpenito. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi.2 Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. memfokuskan dan. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. 1999 ) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. dan merubah. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local atau umum pada cedera.

( Maritynn E. ( Nursalam. 2001 ). Doenges. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh d.2. lebih sedikit dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat. Ketidak seimbangan Nutrisi.3 Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. !999 ). Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen 2. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. .53 b. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi c.

Monitor dan irama pernafasan 2.Monitor. perluasan dan perkem bangan kerusakan SSP 2.Catat intake dan output cairan tubuh 4.Mengkaji adanya No 1 1 tindakan kepera watan selama 2x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan kreteria hasil : a. neurologi dan vital sign tiap 4 jam kecenderungan pada tingkat kesa daran dan potensi peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi.54 Tabel 2.2 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan 2 Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local Atau umum pada cedera.Monitor status Rasional 5 1.simetrifitasi Oleh saraf cranial oku pupil lomotor ( III ) dan berguna untuk menentikan apakah batang oatk masih baik 4.ukur.Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan .Tidak ada edema perifer b.ben 3.Nafas yang tidak terat ur dapat menunjuk kan lokasi adanya gangguan sereberal/ Peningkatan TIK dan memerlukan inter vensi yang lebih lanjut termasuk dukungan nafas buatan 3.Reaksi pupil diatur tuk. perubahan metab olik ) penurunan tekanan darah/ hipoksia Rencana Tindakan Tujuan dan kreteria hasil 3 Setelah dilakukan Intervensi 4 1.Pertahankan Tingkat kesadaran hemodinamik.

3.Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.Auskultasi suara pernafasan 5 1.Pengisapan biasanya dibutuh jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri.Frekuensi perna pasan normal 4 1. 2.Tidak ada sianosis dan dyspneu b. atau obstruksi jalan nafas yang membahaya kan oksigenasi sereb eral atau menandakan terjadinya infeksi paru.jika pusat pernafasan tertekan.Untuk mengidentifika si adanya masalah paru seperti.Posisikan pasien untuk memaksi malkan ventilasi . 4.Melihat kembali venti lasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( seperti atelektasis atau bronkopneumonia ) 3.Monitor hasil rongent 2. mungkin diperlukan ventilasi mekanik. 5.Untuk mengetahui ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalanafas.Lakukan suction jalan nafas 5.55 1 2 2 Ketidakefektifan pola nafas berhu bungan dengan pertukaran udara inspirasi dan ekspirasi 3 Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kreteria hasil : a.Monitor respirasi dan status oksigen 4.kongesti.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien .Monitor kadar albumin.BB sesuai dengan TB c.Pertahakan jalan nafas yang paten 5 6. Hb. total protein.Mengidentifikasi defesiensi nutrisi. ukuran penyakit sekarang ( trauma. dan respon terhadap nutrisi tersebut 4. penyakit jantung/masalah matabolisme 3 Ketidakseimbangan nutrisi dari kebu tuhan tubuh ber hubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk meta bolisme. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan 3. 4.Meningkatkan proses pencernaan dan tolera nsi pasien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat m meningkatkan kerjasa ma pasien saat makan 2. Setelah dilakukan tindakan keperawa tan selama 2x24 jam diharapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : a.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nutrisi tergantung pada usia.Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makanan atau mengg unakan alat bantu.Kaji kemampuan klien untuk men dapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.56 1 2 3 4 6. BB. Monitor lingku ngan selama makan 3.Tidak ada tandatanda malnutrisi 1.Mencegah atau menurunkan atelektasis 1. fungsi organ. Adanya peningk atan BB sesuai dengan tujuan b.

Jumlah leokosit dalam batas normal d.Tingkatkan intake cairan tubuh 4.Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b.Nic & Noc.2008 ) .Menurunkan kemung kinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang menambah naik 4.Cuci tangan sebelum dan sesudah tinda kan keperawatan 2. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi 3.Mengavaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 6.Cara pertama untuk mengindari terjadi nya infeksi nosoko mial 2.Dapat mengidentifik asikan sepsis yang selanjutnya memerlu kan tindakan segera 3.Berikan terapi antibiotik sesuai Instruksi ( Nanda Diagnosa.Kaji temperature Klien tiap 4 jam 1.Terapi profilaktif digunakan pada klien yang mengalami trauma ( perlukaan ).Catat perubahan BB 4 Resiko infeksi berhubungan dengan pening katan resiko masuknya organism patogen Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan kreteria hasil : a.Timbang BB sesuai indikasi 5 5.Bermanfaat sebagai indicator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan perfusi jaringan 6.Menunjukkan prilaku hidup sehat 1.Menunjukan kemampuan untuk mencegah tibulnya infeksi c.57 1 2 3 4 5.

58 2.2.4 Tindakan keperawatan Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. ( Nursalam. 2001 ) 2. dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.5 Evaluasi keperawatn Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan. Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan.2. dan dokumentasi. perencanaan. pencegahan penyakit.2001 ) Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian kreteria hasil. dan pelaksanaan tindakan. kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn. intervensi. pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. analisa. rencana tindakan. ( Nursalam. . Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “ kealpaan “ yang terjadi selama tahap pengkajian. ( Nursalam. ketiga revisi atau terminasi keperawatn. tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan. 2001 ) Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.

A ( Analisa ) P ( Plan of care ) : Kesimpulan tentang keadaan klien : Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa/masalah keperawatan klien. Hal ini bias dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan ). diraba dan dapat diukur oleh perawat. b. I ( Intervensi ) : Tindakan yang dilakukan perawat untuk kebutuhan klien E ( Evaluasi ) R ( Ressesment ) : Respon klien terhadap tindakan perawat : Mengubah rencana tindakan keperawatan yang diperlukan. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ( klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan ) . dicium. Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.59 Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan perkembangan dalam bentuk SOAPIER : S ( Subyektif ) O ( Obyektif ) : Keluhan-keluhan klien : Apa yang dilihat. sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a.

60 c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan ( kilen memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan ) .

Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan Ruangan Penanggung jawab biaya No RM Diagnosa medik Tanggal masuk Tanggal dikaji : Tn.61 BAB 3 TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG 1. S : 19 tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Sasak/indonesia : Karang Ranjong.Lenek Aikmel : Tani : Bedah : JPS : 157063 : CKS ( Cidera Kepala Sedang ) : 01 Juni 2011 : 02 Juni 2011 . Pengkajian a.

R.dan sembuh setelah meminum obat. klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek. . Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi. 3. karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. dengan keluarga Alamat : Tn. Soedjono Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya. dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya. setelah mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22.62 Keluarga yang bertanggung Jawab Nama Hub. R : Kakak kandung : Karang Ranjong.45 WIB. dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm.Lenek Aikmel b. dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel. dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk pilek. Keluhan utama Klien mengatakan sakit kepala 2. Riwayat Kesehatan 1.

63 4. Genogram Keterangan : Laki-laki/Perempuan : Laki-laki/Perempuan meninggal : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan -------: Tinggal serumah . Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu. dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.

sclera tidak ikterik. Pemeriksaan sistematis 1). Hidung : Bentuk simetris. tidak ditemukan ( rinore ). fungsi penciuman : klien menghirup sesuatu yang di dekatkan.64 5. Pemeriksaan fisik a. pupil isokor. simetris.0 0 C : 80 x / menit : 20 x / menit : 12 c. palpebra oedema. Keadaan umum saat pengkajian Kesadaran GCS : Sedang : Composmentis : Respon motorik Respon verbal :6 :3 Respon membuka mata : 3 Jumlah b. Kepala : Pada kulit kepala bulat. conjunctiva tidak anemis. adanya perdarahan di hidung . Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan : 120/80 mmHg : 36. 2). 3). Mata : Bentuk simetris. terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm.

Perkusi : Terdengar bunyi sonor Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru . Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk. 6). Telinga : Bentuk simetris. tidak di temukan adanya perdarahan di telinga ( otore ). Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih. mukosa bibir kering dan adanya gigi tampak kotor. pendengaran klien normal. tidak ada pembesaran vena jugularis. tidak ditemukan serumen dan perdarahan pada kanalis. tidak di temukan gigi ompong. 5). deviasi therakea tidak ada. tidak ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi. respirasi 20 x / menit. terdapat sisa darah yang kering di sekitar mulut. tidak ada refraksi otot dinding dada saat bernafas. Thorak dan fungsi pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris. tidak terdapat fraktur. ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat klien bernafas. Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru. pergerakan dada seirama antara inspirasi dan ekspirasi. 7).65 4).

akral hangat. akral hangat : bunyi tympani 10). BU 12 x / menit Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak ditemukan adanya massa. akral hangat. kuku kotor. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Perut tampak datar. kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4. Kulit Turgor kulit baik. Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem. pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi.tangan bagian kana terpasang infuse RL 20 tetes/menit. tidak ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.66 8). tidak terdengar bunyi bruit. tidak terlihat benjolan atau lesi. tidak sianosis. Perkusi 9). kekuatan . tidak di temukan adanya lesi. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema.Extremitas atas dan bawah Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang. Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus.

tangan kanan terpasang infus. klien puas terhadap status keluarga. klien mengatakan semua anggota tubuhnya yang dia sukai.67 otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5. 11). tidak ada anggota tubuhnya yang dia tidak sukai. Peran : Klien sanggup melakukan perannya sebagai anak. kaki kanan dan kiri bebas bergerak. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah sebagai anak. e.dan klien puas dengan perannya. b. d. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota tubuhnya baik. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien sangat berharga dalam anggota keluarganya. c. Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak. Data psikologis a. dan tidak pernah dan posisinya dalam . Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya di antara anggota keluarga.

3. okulomotorius. Nervus VII ( vasialis ) Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik. VI ( abdusen. Nervus III. 7. Nervus V ( trigeminus ) Dapat mebuka mulut dengan spontan. 2. Nervus IX ( glosso pharingius ) Letak ovula berada di tengah. miosis bila cahaya menjauh. Nervus VIII ( akustikus ) Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya. klien mampu menelan makanan dan minuman. abdusen ) Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum sadar penuh. 6. .IV. Uji saraf cranial 1. 4.68 dibeda-bedakan dengan anggota keluarga yang lain. fungsi keseimbangan tidak terkaji. Nervus II ( optikus ) Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat. Nervus I ( olfaktorius ) Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi. 5.

69 8. Tidak ada bubur dan menghabiskan dalam setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya . 9. Kebiasaan sehari-hari Kegiatan Pola makan / minum Minum Keluarga klien Keluarga klien kklien Di rumah di rumah sakit mengatakan minum + 5 – mengatakan 6 gelas / hari minum 1 – 2 gelas / hari Makan Keluarga klien Keluarga klien mengatakan makan 3 x / mengatakan hanya makan hari nasi satu porsi roti sepotong dan jeruk dengan lauk pauk dan satu buah. klien makan sayur. Nervus XII ( hipoglosus ) Bentuk lidah simetris. d. Nervus X ( vagus ) Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan. Nervus XI ( acsesorius ) Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan. pantangan makanan. 10. lidah tidak jatuh ke belakang mulut.

. Pola BAB dan BAK BAK Keluarga tidak mengatakan Keluarga klien dan sering mengetahui mengatakan BAK dalam sehari frekuensi 1x kegiatan BAK klien sebanyak 250 cc. BAB Keluarga tidak mengatakan Keluarga mengetahui mengatakan klien selama di kegiatan BAB klien rumah sakit klien belum BAB Personal hygiene Mandi Keluarga klien Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 x / hari memakai sabun mengatakan klien tidak pernah mandi selama di rawat hanya di lap oleh keluarganya 2 x / hari.00 WIB sampai dirawat menurut keluarga 05.00 WIB Tidur siang jarang klien lebih sering tidur tetapi kalau malam klien gelisah terbangun.70 Pola istirahat tidur Keluarga klien Keluarga klien selama mengatakan tidur malam mengatakan pukul 21.

Keramas 1 x / minggu Tidak pernah 3). Data penunjang a).800 : 281.000 : 36.2 % 4 – 10 150 – 450 L : 42 – 54 P : 36 – 48 Satuan g / dl g / dl mm / 1 jam mm / 1 jam ribu / ul ribu / ul % % 4). Laboratorium Hasil Hb : 13.1 g / dl Normal L : 13 – 16 P : 12 – 14 LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 P : 9-15 Leucosit Trombosit Hematokrit : 6.71 Sikat gigi 1 x / hari memakai sikat Selama di rawat klien gigi dan odol belum pernah menggosok gigi. Therapi Tanggal 01 juni 2011 Infus RL 20 Tetes / menit Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul .

E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg Tekanan intra kranial  N : 80 x / menit  Suhu : 36. DO : Kerusakan jaringan otak.72 2. V 3.0 0 C  RR : 20 x / menit Perubahan perfusi  Terdapat luka robek di jaringan cerebral dahi sebelah kanan  Oedem pada palpebera  Klien muntah  CRT kurang dari 2 detik DS: Keluarga klien mengatakan Cedera kepala klien merasa mual setiap makan DO : Kerusakan sel otak  Klien tampak lemah  Porsi makan setengah porsi yang telah di Stress siapkan oleh keluarganya  Bibir klien tampak kering Katakolamin sekresi asam lambung Masalah Perubahan perfusi jaringan cerebral Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mual. oedema  kesadran somnolent cerebri  GCS : 12 ( M 6. DIAGNOSA KEPERATAWAN Analisa Data.muntah Asupan nutrisi kurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh . Data senjang Penyebab DS: Keluarga mengatakan klien Cedera kepala mengeluh kepalanya sakit dan pusing.  klien tampak gelisah perdarahan.

0 0 C. RR : 20x/menit. oedem pada palpebra. GCS : 12 ( M 6. Cedera kepala Nyeri akut Kerusakan jaringan jaringan otak Nyeri akut Rumusan diagnosa Keperawatan a.73 DS : Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan DO :  Klien tampak kesakitan  Klien tampak memegang kepalanya  Klien tampak gelisah  Skala nyeri 5 ( 0-10 )  GCS : 12 (M 6. b. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. E 3 ). klien tampak gelisah.0 C  RR : 20 x / menit  Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan. V 3. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg  N : 80 x / menit 0  Suhu : 36. Klien tampak lemah. V 3. N : 80 x/menit. S : 36. Bibir klien tampak kering. .TD : 120/90 mmHg. kesadaran somnolent. klien muntah.

0 0 C. Klien tampak kesakitan. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. RR : 20 N : 80 x / menit.74 c. Klien tampak memegang kepalanya. Skala nyeri 5 ( 0-10 ). . x / menit. V 3. Klien tampak gelisah. TD : 120 / 90 mm Hg. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. GCS : 12 (M 6. Suhu : 36. E 3).

GCS : 12 ( M 6. RM Tujuan dan kreteria hasil 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat dengan kreteria hasil : .CRT < 2 menit . oedem pada palpebra.75 3. INTERVENSI KEPERAWATAN Dx.Hasil dari neurologis pengkajian dapat dengan GCS mengetahui secara dini perubahan yang terjadi sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya Pertahankan .Dengan posisi posisi tidur tidur dengna dengan posisi posisi semi kepala 20powler akan 300 ( Semi melancarkan Powler ) aliran balik vena kepala sehingga mengurangi oedema dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial .TD : 120/90 mmHg.Tidak muntah .0 0 C.Kesadaran klien composmetis . 5 6 Monitor tanda. S : 36. RR : 20x/menit. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. V 3. klien tampak gelisah.Mengetahui tanda vital keadaan fungsi cerebral Pantau status . klien muntah.. kesadaran somnolent. N : 80 x/menit.Tidak oedem palpebra : Cedera kepala sedang : 157063 Intervensi Rasional Nama klien : Tn “ S ” Ruang : Bedah No Hari/Tggl Diagnosa Keperawatan 1 2 3 1 Jum’at Perubahan 01-6perfusi jaringan 2011 cerebral Jam 14. Medis No.00 berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.GCS 15 . E 3 ).

Mencegah asupan dan kelebihan cairan pengeluaran yang dapat cairan menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan intra cranial .Pantau .Mengukur verbal.Dalam berbicara tingkat dan menunjukan kesadaran tingkat kesadaran apakah klien sadar .Kaji respon .Mengukur motorik kesadaran secara terhadap keseluruhan perintah dengan sederhana kemampuan untuk berespon terhadap rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaankesadaran .Kaji respon . kesesuaian .Kolaborasi .Monitor .76 1 2 3 4 5 6 .Penatalaksanaan dengan dan intervensi dokter untuk selajutnya program therapy .

BB sesuai dengan TB .Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 6 . Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS. 4 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : .Hb .Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia.77 1 II 2 Jum’at 01-6-2011 Jam 14. ukuran penyakit sekarang ( trauma. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan dan menormalkan fungsi makan . Bibir klien tampak kering. penyakit .Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5 . dan respon terhadap nutrisi tersebut .Mengidentifikasi defesiensi nutrisi.Monitor lingkungan selama makan . fungsi organ.tota l protein.Meskipun proses pemulihan klien memerlukan bantuan makanan atau menggunakan alat bantu.Monitor kadar albumin.Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan .Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien . Klien tampak lemah.00 3 Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan. BB.Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan .

Kaji keluhan . .Untuk mengungkapkan nyeri klien.Skala nyeri 2 . Klien tampak kesakitan.jantung/masalah sesuai indikasi metabolism .78 1 2 3 4 5 6 . nyeri .Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi III Jum’at 01-6-2011 14.Klien tampak dengan nyeri. untuk mendukung rileks derajat nyeri .Mengetahui dilakukan tanda vital.Catat petunjuk dengan kriteria non-verbal .Catat perubahan BB .Menurunkan untuk berada tegangan pada posisi abdomen dan tidur yang menigkatkan rasa nyaman.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Timbang BB .Ijinkan klien . Klien tampak memegang .Mengidentifikasi memperberat penyebab dan dan cara kontrol mengurangi nyeri. dikontrol.. mengetahui nyeri derajat nyeri yang hilang/dapat dialami klien.Catat perubahan BB . jam diharapkan klien .Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan ferfusi jaringan Setelah .Ukur tanda. kontrol nyeri .Kaji faktor ( 0-10 ) yang dapat .Dapat digunakan hasil : berkaitan sebagai hubungan . pengaruh tindakan nyeriterhadap keperawatan respon tubuh selama 3x24 klien.

GCS : 12 (M 6.RR:20 x/menit 2x25 mg .Ajrakan .Meningkatkan kesakitan lagi kontrol nyeri relaksasi dan . TD :120/90 mmHg. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Mengontrol nyeri . .Suhu : 36. Klien tampak gelisah. Suhu : 36.TD :120/90 dalam/relaksasi mmHg .N :80 x/menit . E 3 ).Luka robek di dahi sebelah kanan cepat kering .0 0 C. N : 80 x /menit. 4 5 6 .79 1 2 3 kepalanya. RR : 20 x / menit. V 3.Klien tidak dengan tekhnik kemampuan gelisah lagi nafas koping .Klien tidak . Skala nyeri 5 (0-10).00 C ranitidin injeksi .Berikan dengan cepat.

Keluarga klien mengerti dan mau mempertahankan posisi tidur klien dengan posis semi powler .Memantau neurologis GCS status dengan .Klien mau makan nutrisi kurang dari klien untuk walaupun sedikit kebutuhan tubuh mendapatkan nutrisi berhubungan dengan yang dibutuhkan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang . N : 80 x/menit.V3.Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat .TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. E4 = 15 ) . Klien tampak lemah.Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar .Klien menunjukkan setengah porsi yang telah albumin.Mengukur tandatanda vital Respon hasil 5 . terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. klien tampak gelisah. RR : 20x/menit.Mengkaji kemampuan .Keluarga klien mau ditandai dengan Keluarga lingkungan selama menjaga kebersihan klien mengatakan klien makan klien pada saat merasa mual setiap makan makan.nutrisi.Mepertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 ( Semi power ) .Memonitor kadar . V5. TD : 120/90 mmHg.80 4. klien muntah.Memonitor .Hb albumin. Bibir protein.Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6.Mengkaji verbal.00 dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.Memonitor asupan dan pengeluaran cairan . S : 36.0 0 C. respon II Sabtu 02-6-2011 Jam 14. kesadaran somnolent. Porsi makan .E3 ). oedem pada palpebra.Hb .00 C RR : 20 x/menit .00 Ketidakseimbangan .total kadar di siapkan oleh RS. Implementasi 4 . GCS : 12 ( M6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/tggl Diagnosa keperawatan 1 2 3 I Sabtu Perubahan perfusi jaringan 02-6-2011 cerebral berhubungan Jam 14.

E 3 ).Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.Klien mau menimbang BB seminggu sekali tanda. TD : 120 / 90 mm Hg. N : 80 x / menit. Klien tampak kesakitan.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.TD : 120 / 90 mm Hg. Suhu : 36. nyeri yang dirasakan . V 3.. N : 80 x / menit. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Skala nyeri 5 (0-10). .Menimbang sesuai indikasi BB .Mencatat petunjuk . RR : 20 x / menit.Mengajarkan cara . Klien tampak memegang kepalanya.81 1 2 3 klien tampak kering.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. . keluhan . Klien tampak gelisah. GCS : 12 ( M 6.Mengkolaborasi . klien . 4 5 dalam batas normal .Skala nyeri 2 (0-10) III Sabtu 02-6-2011 Jam 14.Mengukur tanda vital.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat . Suhu : 36.Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .Mengkaji faktor yang .0 0 C.Mengkaji nyeri klien .Klien mau menontrol nyeri melakukan tekhnik dengan tekhnik nafas nafas dalam/relaksasi dalam/relaksasi untuk mengontrol nyeri yang timbul .Klien mau dapat memperberat menunjukan faktor dan mengurangi nyeri yang memberatkan terhadap nyeri yang dirasakan .0 0 C. RR : 20 x / menit.

82

1

2

3

4 5 - Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Mengukur tanda vital tanda- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15) - Klien mau tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar - Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

I

Minggu 03-6-2011 07.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengkaji status neurologis klien

- Mempertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Memantau asupan dan haluaran cairan

- Mengkaji verbal

respon

- Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul

83

1 II

2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

3 4 5 Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau klien mengatakan klien selama makan menjaga kebersihan merasa mual setiap di sekitar klien pada makan, Klien tampak saat makan lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Memantau kadar - Klien menunjukkan di siapkan oleh RS, Bibir albumin,total kadar albumin, klien tampak kering. protein,Hb nutrisi, Hb dalam batas normal - Mengkolaborasi - Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

III

Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengobservasi tandatanda vital.

- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengobservasi keluhan nyeri klien - Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat

- Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman,

klien pada yang

84

1 I

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 4 Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dan tingkat dengan peningkatan kesadaran klien tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan mengeluh kepalanya sakit, dokter dalam klien tampak gelisah, pemberian obat kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah - Memotivasi keluarga kanan, oedem pada klien untuk palpebra, klien muntah. mempertahankan posisi kepala klien

5 - TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Infus RL 20 Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran perawat

II

Senin 04-6-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mau makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan, Klien tampak di sekitar klien lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi - Klien mau makan di siapkan oleh RS, Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klien mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. . N : 80 x / menit. Suhu : 36. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Mengobsevasi keluhan nyeri klien .85 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. RR : 20 x / menit. RR : 20x/menit.Skala nyeri 2 (0-10) . kesadaran somnolent. V 3.0 0 C.TD : 120 / 90 mm Hg.Mengetahui keadaan umu klien dan GCS .Mengetahui keadaan umu klien . Skala nyeri 5 (0-10).0 0 C.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. S : 36.00 Perubahan perfusi jaringan . 5 tanda. serebral klien tampak gelisah. .Mencatat petunjuk ..Mengukur tanda vital.Melaksanakan GCS : 12 ( M6. TD : 120/90 mm Hg. oedem pada palpebra. E 3 ). klien . 4 .00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak memegang kepalanya. . advis dokter N : 80 x/menit.Memonitor tandadi tandai dengan keluarga tanda peningkatan klien mengatakan klien perfusi jaringan mengeluh kepalanya sakit. program therafi sesuai TD : 120/90 mmHg. GCS : 12 ( M 6. nyeri yang dirasakan .Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dengan peningkatan tekanan intra cranial yang .Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat I Selasa 05-6-2011 Jam 14. klien muntah.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman.0 0 C.E3 ). N : 80 x / menit. Klien tampak gelisah.V3. Suhu : 36. RR : 20 x / menit.Infus RL 20 tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul . Klien tampak kesakitan.

GCS : 12 ( M 6. TD : 120/90 mm Hg. tanda. N : 80 x / menit.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat . nyeri yang dirasakan . Klien tampak gelisah.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. Porsi makan setengah porsi yang telah .86 1 II 2 Selasa 05-6-2011 Jam 14. E 3 ).Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga .Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. Suhu : 36. Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.TD :120/90 mm Hg. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .00 3 4 5 Ketidakseimbangan . Suhu : 36. RR : 20 x / menit. .Memantau lingkungan .Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Selasa 05-6-2011 Jam 14. Klien tampak memegang kepalanya. klien . N : 80 x / menit.Mengkolaborasi .Klien mau makan di siapkan oleh RS. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Klien tampak di sekitar klien lemah. . Skala nyeri 5 (0-10).Mencatat petunjuk . RR : 20 x / menit. Klien tampak kesakitan.Memantau BB sesuai ..Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan.Mengukur tanda vital.Mengobsevasi keluhan nyeri klien .Mengobervasi .Skala nyeri 2 (0-10) .0 0 C. V 3.0 0 C.

Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga . N : 80 x / menit. kesadaran somnolent.Klien mau makan di siapkan oleh RS. 4 . Porsi makan setengah porsi yang telah .V3. RR : 20x/menit.Melaksanakan . otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Klien menunjukkan tingkat kesadaran yang optimal .00 Nyeri akut berhubungan . klien tampak gelisah.87 1 I 2 Rabu 06-6-2011 Jam 14. Suhu : 36. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Memonitor tingkat kesadaran klien . S : 36.Mengukur dengan kerusakan jaringan tanda vital.00 Ketidakseimbangan .0 0 C.00 3 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. RR : 20 x / menit.0 0 C. Klien tampak di sekitar klien lemah. GCS : 12 (M6.Mengkolaborasi . oedem pada palpebra.Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Rabu 06-6-2011 Jam 14.Klien mau tidur program therafi dokter dengan posisi kepela 20-300 ( Semi powler ) II Rabu 06-6-2011 Jam 14.E3 ).TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.Mengobservasi tandatanda vital 5 . . Klien tanda. klien muntah. TD : 120/90 mmHg. N : 80 x/menit.Memantau lingkungan .Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien ..Memantau BB sesuai .00 C RR : 20 x/menit . Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.Mengobervasi .TD : 120/90 mm Hg.

Klien .Klien mau (0-10). nyeri yang TD : 120/90 mm Hg.Klien mau mengatur RR : 20 x / menit. . Skala nyeri 5 . Suhu : 36.0 0 C. nyaman.Mencatat petunjuk . V 3. untuk berada pada posisi tidurnya Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi dahi sebelah kanan. dengan nyeri.Mengobsevasi . E 3 ). Klien tampak gelisah. GCS : 12 (M non-verbal berkaitan menujukkan tempat 6. N dirasakan : 80 x / menit. kepala 20-300 ( Semi powler ) sesuai yang dianjurkan perawat .88 1 2 3 4 5 tampak kesakitan.Skala nyeri 2 (0-10) tampak memegang keluhan nyeri klien kepalanya.Menganjurkan klien .

klien tampak . P : Lanjutkan intervensi perawatan 1.50 C sebelah kanan. S .Nadi : 74 x / mnt 0 : 36.Pernafasan : 20 x / mnt terdapat luka robek di dahi . EVALUASI No 1 Tggl 2 Sabtu 02-6-2011 Jam 14. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS. Pantau status neurologis dengan GCS 3.Bibir klien tampak kering. Kaji respon verbal. E 3 ). Kaji tanda-tanda vital 2. V 3. lemah.TD : .E3) kepalanya sakit.Suhu 36.GCS : 12 (M6. Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum mau makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai . setiap makan. Monitor lingkungan selama makan II Sabtu 02-6-2011 Jam 14.Klien tampak gelisah gelisah. . oedem pada palpebra.TD : 120 / 90 mmHg 120/90 mmHg. dengan Keluarga klien .Klien tampak lemah.89 5.00 Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan 3 4 Perubahan perfusi jaringan S :Keluarga klien mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya terasa sakit peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : .Klien tampak teriak-teriak GCS : 12 ( M 6.Kesadaran somnolent klien mengatakan klien mengeluh . RR : 20x/menit. kesadaran somnolent. Klien tampak .Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi selanjutnya 1. Bibir klien tampak kering. klien muntah.V3.N : 80 x/menit. .0 C. Pertahankan posisi tidur tanpa mengguanakan bantal 4. Monitor asupan dan pengeluaran cairan 5.00 .

total protein. GCS : 12 (M 6. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. Klien .TD : 120 / 90 mm Hg sebelah kanan. V 3. Ajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat 3 .N : 80 x / menit .Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. .RR : 20 x / menit . RR : 20x/menit.N: 80x/ menit. E 3 ) Terdapat luka robek di dahi .Skala nyeri 5 (0-10) Suhu: 36. Klien tampak O : kesakitan. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10). 6. .Klien tampak memegang tampak gelisah. Kaji keluhan nyeri klien 3. Monitor kadar albumin.Suhu : 36.0 0 C . Ukur tanda-tanda vital. 4. V 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5. Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri 5.Klien tampak gelisah TD:120/90 mmHg.GCS : 12 ( M 6. 2. .90 1 2 III Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00 C.00 4 3. .Klien tampak kesakitan memegang kepalanya. E 3).Hb 4. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Klien tampak . Timbang BB sesuai indikasi Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di tandai dengan Klien mengatakan dahi sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.

TD : 120 / 90 mmHg terdapat luka robek di dahi . P : Intervensi di lanjutkan 1. klien muntah. RR : 20x/menit. oedem pada .Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS. Klien tampak . Pantau lingkungan selama makan II Minggu 03-6-2011 Jam 07.Klien kadang terlihat gelisah 0 C. Kaji status neurologis klien 3.91 1 I 2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.Kesadaran somnolent kepalanya sakit. . Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.Nadi : 80 x / mnt sebelah kanan.Klien tampak lemah.0 .Klien terlihat memegangi GCS:12(M6. kesadaran somnolent.V3. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS.GCS 12 gelisah.00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S:Keluarga mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya sakit.70 C . Pertahankan posisi tidur tanpa menggunakan bantal 4. . klien tampak . .Infus RL 20 tetes / menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. Kolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum ada nafsu makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai .TD:120/90m kepalanya mHg. setiap makan.E3). peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh . dengan Keluarga klien . Kaji respon verbal 6.00 .Pernafasan : 20 x / mnt palpebra.Suhu 36. Kaji tanda-tanda vital 2.Bibir klien tampak kering. S : 36. Pantau asupan dan haluaran cairan 5. Bibir klien tampak kering. N:80 x/menit. lemah.

N:80 x/menit.Klien tampak kesakitan memegang kepalanya. RR : 20 x / menit . Pantau kadar albumin.0 0 C .Suhu : 36. Pantau BB sesuai indikasi III Minggu 03-6-2011 Jam 07. . Klien . GCS : 12 (M 6. E 3). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5. V 3. 2.0 0 C. V 3. E 3 ) .N : 80 x / menit . . Observasi tanda-tanda vital. Klien tampak .Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.00 Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di dahi tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Skala nyeri 5 (0-10) Suhu : 36.92 1 2 3 4 3.RR : 20 x / menit . A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman.GCS : 12 ( M 6. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10).Klien tampak memegang tampak gelisah.Klien tampak gelisah TD:120/90 mm Hg. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.Hb 4.TD : 120 / 90 mm Hg . 4. Observasi keluhan nyeri klien 3. .total protein. Klien tampak O : kesakitan.

P : Intervensi di lanjutkan 1.GCS 15 (M 6. siapkan oleh RS. E 3 ). klien tampak . oedem pada A : Masalah sebagian teratasi palpebra.Suhu : 37.00 II Senin 04-6-2011 Jam 14. Motivasi keluarga klien untuk mempertahankan posisi kepala klien Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . Bibir klien tampak kering. . Klien .Bibir klien tampak kering.0 0 C. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien 2. Pantau lingkungan selama makan 3. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. . E 4) gelisah.00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakitnya sudah cerebral berhubungan dengan berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh .50 C terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. setengah porsi yang telah di . Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. RR : 20x/menit. kesadaran somnolent. klien muntah. . . Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS.Porsi makan setengah porsi tampak lemah.Kesadaran composmetis kepalanya sakit. V 5.Klien tampak lemah. Pantau BB sesuai indikasi .Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . merasa mual setiap makan. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 3.Pernafasan : 20 x / menit S : 36. V 3.TD: 120 / 90 mmHg GCS : 12 ( M 6. N : 80 x/menit.Nadi : 80 x / menit TD:120/90mmHg.93 1 I 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1.

Obsevasi keluhan nyeri klien 3. GCS : 12 (M 6.Pernafasan : 20 x / menit . TD:120/ 90 mm Hg.0 0 C. kesadaran somnolent. klien tampak gelisah. Klien tampak memegang kepalanya. RR : 20 x / menit 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: . TD : 120/90 mmHg.Tekanan darah : 120 / 90 mmHg . S : Keluarga klien mengatakan kepala klien sakitnya berkurang O: . Ukur tanda-tanda vital. klien muntah.Kesadaran composmetis . V 5. N : 80 x/menit. 4. Monitor tanda-tanda peningkatan perfusi jaringan serebral .Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1.N:80x/menit.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Suhu : 36.Suhu : 37.Nadi : 80 x / menit . Klien tampak gelisah. GCS : 12 ( M 6. Skala nyeri 5 (0-10). Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. V 3. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.00 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.Klien tampak tenang . Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. I Selasa 05-06-2011 Jam 14.Kesadaran composmetis .50 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. 2. Observasi tanda-tanda vital 2. oedem pada palpebra. Klien tampak kesakitan. V 3.GCS 15 (M 6.0 0 C. E 4) . S : 36. RR : 20x/menit. E 3). E 3 ).94 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14.

Klien tampak kesakitan. 2. TD : 120 / 90 mm Hg. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. E 3 ). setengah porsi yang telah di .00 C.Porsi makan setengah porsi tampak lemah.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien .00 I Rabu 06-06-2011 Jam 14.95 1 II 2 Selasa 05-06-2011 Jam 14. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. RR : 20 x / menit S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: - Kesadaran composmetis Klien tampak tenang Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian . Klien tampak memegang kepalanya. Bibir klien tampak kering. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Klien .Bibir klien tampak kering. Ukur tanda-tanda vital. siapkan oleh RS.00 3 4 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . merasa mual setiap makan. V 3. 4.00 P : Intervensi dilanjutkan 1. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. Suhu : 36. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.Klien tampak lemah. GCS : 12 ( M 6. Pantau lingkungan selama makan 3. N : 80 x / menit. Klien tampak gelisah. Skala nyeri 5 (0-10). Pantau BB sesuai indikasi III Selasa 05-06-2011 Jam 14. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala cerebral berhubungan dengan sudah berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.

00 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . V 3. Pantau lingkungan selama makan 3. .0 0 C. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Bibir klien tampak kering.Suhu : 37. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. klien muntah. mmHg N : 80 x/menit. . kesadaran somnolent.Kesadaran composmetis gelisah. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. Pantau BB sesuai indikasi .Tekanan darah : 120 / 90 TD : 120/90 mmHg.GCS 15 (M 6. siapkan oleh RS.Nadi : 80 x / menit RR : 20x/menit. E 3 ). setengah porsi yang telah di . V 5.Klien tampak lemah. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. klien tampak . Laksanakan program therafi dokter II Rabu 06-06-2011 Jam 14.Porsi makan setengah porsi tampak lemah.Bibir klien tampak kering. . merasa mual setiap makan. A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. S : 36.50 C oedem pada palpebra. Klien .Pernafasan : 20 x / menit robek di dahi sebelah kanan.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . E 4) GCS : 12 ( M 6.96 1 2 3 4 klien mengatakan klien mengeluh O : kepalanya sakit. . Observasi tanda-tanda vital 2. terdapat luka .

2. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman.Klien tampak tenang . N : 80 x / menit. Obsevasi keluhan nyeri klien 3.Klien tidak gelisah A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Ukur tanda-tanda vital. TD : 120 / 90 mm Hg.Kesadaran composmetis .0 0 C. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Skala nyeri 5 (0-10). Klien tampak kesakitan.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. E 3 ). . Klien tampak memegang kepalanya. Klien tampak gelisah. RR : 20 x / 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: . Suhu : 36. 4. V 3. GCS : 12 ( M 6.97 1 III 2 Rabu 06-06-2011 Jam 14.

98 BAB 4 PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN Sebagai penutup dalam karya tulis ini. penulis dapat menarik beberapa kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada umumnya A. tekhinik dan kesabaran. Diagnosa Keperawatan Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah yang perlu diatasi. Kesimpulan Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut : 1. . Pengkajian Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran. 2. gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan.

99 Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan cerebral. berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn “ S ”. sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien Tn “ S ” serta melibatkan keluarga. . defisit perawatan diri dan risiko injury. Rencana tindakan tidak berfokus pada cedera kepalanya. walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan situasi. 3. defisit perawatan diri dan risiko tinggi injury 4. sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat mencapai tujuan yang diharapkan. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral. Perencanaan Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. Implementasi Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. kondisi. Pada dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis. Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi sesuai dengan rencana.

B. sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian. Dari 3 diagnosa keperawatan yang muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan. Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masingmasing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis mengharapkan untuk keterlibatan institusi pendidikan dalam . Rumah Sakit Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan pada klien dengan cedera kepala sedang. Mengingat sarana keperawatan dari aspek dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih dirasakan terbatas.100 5. Saran Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada sebagai berikut : 1. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan keperawatan yang telah di lakukan. Adapun metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi perkembangan ini adalah SOAP. seperti perlu dilengkapinya alatalat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan pengaman atau bad plang.

2.101 pengembangannya mengingat RS Dr. Soedjono Selong adalah merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan. Bagi Institusi Pendidikan Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu mengembangkan ilmu pengetahuan. memotivasi mahasiswa. dan mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi keadaan klien dengan cermat. . R. Tentunya dengan kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu pelayanan keperawatan.

EGC. Jakarta Nanda ( 2010 ). Jakarta Mariliyn E. Nursalam ( 2001 ) . Nettina. Edisi PertamaJakarta RitaYuliani. EGC. Rencana Asuhan Keperawatan. Doenges. Brunner & Suddarth.googleusercontent.102 DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer ( 2000 ) . EGC.com. Struktur dan Fungsi tubuh manusia.konsep klinis prosesproses penyakit. Buku ajar anatomi dan fisiologi. ( 2001 ). Keperawatan Medikal Bedah. tanggal 17 desember jam 16. EGC . Wilson ( 2005 ). Edisi 3.Lorraine M. Jakarta Sylvia A. Pedoman Praktik Keperawatan. Price. EGC. Proses & Dokumentasi Keperawatan.(2001). EGC. Diagnosa Keperawatan. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . Jakarta. ( 2001 ). EGC. Jakarta. Jakarta Kus Irianto ( 2004 ).http://webcache.00 Sandra M. (1999 ). . Jakarata. Jilid 2. Jakarta Valerie C.Patofisiologi. Kapita Selekta Kedokteran.Nursingbegin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful