BAB I PENDAHULUAN

1. BATASAN TOPIK A. Diagnosa dan rencana Perawatan B. Gingivitis a) Definisi b) Klasifikasi c) Etiologi d) Patogenesis e) Faktor Predisposisi f) Gambaran Klinis

C. Terapi 2. PETA KONSEP PEMERIKSAAN SUBJEKTIF (Anamnesa)

Px jarang ke drg + 3th Tidak ada kelainan sistemik Tidak konsumsi obatobatan tertentu

PEMERIKSAAN OBJEKTIF (Pem. Klinis)

Hiperplasi gingiva Warna merah tua Halus-stipling hilang BoP Pocket gingiva = 3-4 mm Banyak kalkulus supragingiva

PEMERIKSAAN PENUNJANG (R Foto)

Kontinuitas lamina dura

Faktor predisposisi Etiologi & patogenesis pa

DIAGNOSA : Marginalis Gingivitis Kronis

Klasifikasi

TERAPI

edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

BAB II PEMBAHASAN
2.1 DIAGNOSA DAN RENCANA PERAWATAN
Diagnosa dari kasus adalah kronik marginal gingivitis - Kronik karena berlangsung lama diketahui dari pasien yang tidak control ke dokter gigi selama 3 tahun sehingga terdapat akumulasi plak yang banyak. - Marginal karena keradangannya mengenai interdental papil sampai margin gingival. - Gingivitis karena ada hiperplasi gingival, perubahan warna merah tua, halusstiplling hilang, dan dari foto radiology diketahui kontinuitas lamina dura. Rencana Perawatan : - Edukasi pasien dan memberikan petunjuk untuk mengontrol akumulasi plak gigi dalam rongga mulut - Melakukan pembersihan pada permukaan gigi. - Melakukan perbaikan terhadap faktor retentive plak, seperti overhanging restorations, overcontoures crowns, overexterded bands, dan karies gigi. - Melakukan pembedahan pada kelainan bentuk dari gingiva / pemotongan gingiva yang menghalangi pasien untuk melakukan control plak. - Penetapan untuk melakukan terapi / tindakan pada pasien selanjutnya.

2.2 GINGIVITIS
2.2.1. Definisi Keadaan gingiva yang mengakibatkan terjadinya perubahan bentuk,warna serta konsistensi gingiva. Pada keadaan ini,tidak ditemukan migrasi junctional epithelium ke arah apikal maupun tulang alveolar. Keadaan ini reversible 2.2.2. Klasifikasi 1. Berdasarkan lamanya peradangan gingival a. Akut : Peradangan gingiva dengan durasi singkat, setelah perawatan dari pasien sendiri dapat mengembalikan status sehat b. Kronis : Gingivitis durasi lama, terjadi sampai bertahun-tahun periodontitis.
edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

2. Berdasarkan perluasan peradangan a. Terlokalisasi : membatasi peradangan jaringan gingiva pada gigi atau sebagian b. General : peradangan jaringan gingiva pada seluruh mulut 3. Berdasarkan Distribusi inflamasi a. Papila : inflamasi jaringan pada seluruh mulut b. Marginal : inflamasi pada margin dan papila c. Diffuse : inflamasi pada margin gingiva, papila, perlekatan gingiva 2.2.3 Dental Plak Induced Terjadi pada periodontium dengan tidak ada attachment loss atau ada attachment loss yang menyeluruh dan tidak berkembang. 1. Gingivitis associated with dental plaque only Disebabkan karena interaksi antara mikroorganisme pada dental plak biofilm, jaringan, dan sel inflamatory host. a. With local contributing factor Faktor local yaitu plaque-retentive calculus formation pada mahkota dan permukaan akar yang memiliki kemampun untuk melekatkan

mikroorganisme dan menghalangi pembersihannya dengan teknik control plak. b. Without local contributing factor 2. Gingival disease modified by systemic factor a. Associated with Endocrine system 1) Puberty associated gingivitis Respon gingivitis terhadap dental plak dan hormon yang relative sedikit selama masa puber. 2) Menstrual-cycle associated gingivitis Respon gingivitis terhadap dental plak dan hormon sebelum ovulasi. 3) Pregnancy associated - Gingivitis Respon terhadap dental plak dan perubahan hormon, biasanya terjadi selama trimester 2 dan 3. - Pyogenic granuloma Terdapat mushroom-shaped gingiva pada margin gingival, tetapi lebih umum terjadi pada interdental papil selama kehamilan. Bukan
edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

tumor, tetapi merupakan respon terhadap iritasi yng diakibatkan hemangioma yang dapat mudah berdarah. 4) Diabetes mellitus associated gingivitis b. Associated with blood dyscrasias 1) Leukemia associated gingivitis Disebabkan karena terganggunya keseimbangan sel darah putih yang menyuplai periodonsium, sehingga terjadi peningkatan pendarahan dan pembesaran gingival. 2) Lainnya Gingivitis yang berhubungan dengan keabnormlan fungsi atau jumlah sel darah. c. Gingival disease modified by medication (drug influenced gingival disease) 1) Drug influenced gingival enlargement Systemic medication : - Anticonvulsant : phenytoin

- Ca channel blocker : nivedipine, verapamil, diltializem, sodium valporat. - Imunosupresant : cyclosporine

- Adanya plak akan memperburuk kondisi. 2) Drug influenced gingivitis Oral contraceptive associated gingivitis Yaitu yang dikonsumsi oleh wanita premenopause d. Gingival disease modified by malnutrition 1) Ascorbic acid deficiency gingivitis Yaitu kekurangan asam askorbat (vitamin C) yang kronis. Manifestasi : bengkak, ulcer, mudah berdarah. 2) Lainnya - Deficiency nutrisi spesifik : Vitamin A untuk menjaga kesehatan epitel sulkus Vitamin B komplek untuk menjaga kesehatan jaringan mukosa - Kelaparan mengeliminasi semua nutrient yang dibutuhkan untuk kesehatan periodonsium.

edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

2.2.4 Non-plak Induced 1. Disebabkan oleh bakteri a. Neisseria gonorrhoeae b. Treponema pallidum c. Streptooccus species 2. Disebabkan oleh virus Infeksi virus herpes primary herpetic gingivostomatitis reccurent oral herpes varicella zoster, dll

3. Disebabkan oleh jamur a. Infeksi candida - Gingival candidiasis b. Linear gingival erythema c. Histoplasmosis e. Lainnya 4. Karena genetik a. Hereditary gingival b. Lainnya 5. Karena kondisi sistemik a. Kelainan mukokutaneus - Lichen planus - Pemphigus vulgaris - Pemphygoid - Erytheum multiforme - Lupus erythematosus - Drug induced - Lainnya b. Reaksi alergi 1) Dental restorative materials - merkuri, nikel, aklirik, other 2) reaksi yang diakibatkan oleh - pasta gigi, obat kumur - permen karet aditif - makanan
edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

6. Lesi traumatik - chemical, fisik, thermal 7. Reaksi tubuh oleh benda asing 8. Tidak bisa di spesifikasi

2.3 Etiologi
Beberapa mikroorganisme yang terdapat pada gingivitis marginalis kronis: Streptococcus sanguis Streptococcus milleri Actinomyces israelii Actinomyces neaslundii Prevotela intermedia Capnocytophaga sp. Fusobacterium nucleatum Veilonella spp.

55% adalah gram + dengan terkadang berbentuk spirochaetes & motile rods. Gingivitis berhubungan dengan paparan plak yang berkepanjangan pada host. Mikrobiologi poket gingiva berubah selama proses transisi dari initial lesion hingga established lesion.

Pada tahap awal (initial stage), gram + dan fakultatif organisme mendominasi termasuk Streptococci.

Pada early lesion, Actinomyces spp. meningkat bersama dengan proporsi species canophilic, seperti Capnsytophaga spp. dan bakteri gram () anaerob obligat. Sebagai contoh, pada suatu studi pada initial stage proporsi Actinomyces israelii dan Actinomyces naeslundi hampir 2x lipat.

Ketika penyakit berlanjut pada tahap established lesion, ketika perdarahan sudah terlihat, flora akan berubah lebih jauh dan level dari black pigmented anaerob seperti Phorpohyromonas gingivalis dan Prevotella intermedia meningkat. ( Samaranayake LP, 2006 )

edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

Mikroorganisme yang berhubungan dengan berbagai tipe dari penyakit periodontal : Kondisi Mikroorganisme Predominant Streptococcus sanguis Keadaan sehat / Health Streptococcus oralis Actinomyces viscosus Veilonella spp. Keterangan Sebagian besar bakteri coccus gram positif dengan sedikit spirochaetasan motil.

Streptococcus sanguis Streptococcus milleri Actinomyces israelii Chronic Marginal Gingivitis Actinomyces naeslundii Prevotella intermedia Capnocytophaga spp. Fusobacterium nucleatum Veilonella spp.

Sekitar 55% dari sel adalah bakteri garam positif dengan beberapa spirochaeta dan motil.

Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Tannerella forsythia Chronic Periodontitis Actinobacillus actinomycetemcomitans Selenomonas spp. Capnocytophaga spp. Spirochaetes

Sekitar 75% dari sel adalah bakteri gram negative ( 90% bersifat anaerob ). Banyak spirochaeta dan motil.

Actinobacillus Aggressive Periodontitis actinomycetemcomitans Capnocytophaga spp. Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia

Sekitar 65-75% bakteri bacill gram negative. Sedikit spirochaeta dan motil. Ini berkaitan dengan kelainan imun dan genetic.

edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

2.4 Patogenesis
- Gingivitis kronis mempunyai karakter atau ciri-ciri yaitu kemerahan, pembengkakan, perdarahan, perubahan kontur gingiva, kehilangan jaringan, dan meningkatkan aliran GCF - Perkembangan dari gingivitis kronis sangat tergantung pada akumulasi plak, yang dapat meningkatkan proses patologik yang dimediasi oleh sistem imun - Lesi awal secara histologi respon inflamasi akut ditandai dengan perubahan pembuluh darah, degradasi kolagen, perubahan sel epitel dan infiltrasi jaringan oleh netrofil - Diduga perubahan kemungkinan bisa akibat atraksi atau penarikan kemotatik netrofil oleh bakti dan efeknya vasodilatasi langsung dari produk bakteri, seperti pada aktivasi host sistem imun seperti komplemen dan kinin, dan jalur asam arachinoc - Tanda dari lesi awal (early lesion) adalah adanya infliltrasi sel limfoid oleh limfosit T dengan peningkatan kehilangan kolagen dan perubahan pada epitelium ke arah permukaan akar - Jumlah limfosit B meningkat pada fase ini, mengakibatkan terbentuknya lesi yang didominasi limfosit B, sel plasma dan fagosit, jumlah netrofil menginflitrasi epitelium - Inflamatori kronis menginflitrasi dan perubahan vaskular nampak dan bentuk lesi, dan perubahan jaringan yang dapat dilihat adalah destruksi kolagen dan proliferatif epitel - Walaupun bukti langsung dari mekanisme spesifik kurang, kemungkinan besar produk bakteri berinteraksi dengan fagosit, dan fibroblas untuk meningkatkan sistem imun lokal dan jalur sitokin yang mempunyai semua elemen penting untuk mengakibatkan perubahan pada jaringan - Sitokin bertanggung jawab untuk peningkatan, diferensiasi, dan perkembangan limfositdan monosit sebagian besar untuk mediasi progress lesi dari T-cell menjadi lesi dimana B-cell menonjol, meningkatkan faktor kemotaktik dari bakteri atau dari host seperti komplemen dan jalur asam arachinoc mengikat neutrofil untuk mempertahankan dalam melawan perusakan bakteri - Perlu dilihat lesi akibat gingivitis dapat dipulihkan atau dicegah dengan penghilangan bakteri dental plaque dari permukaan gigi
edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

TAHAPAN PATOGENESIS 1. Initial Lesion - Perubahan vaskular ditandai dengan dilatasi kapiler dan peningkatan flow darah respon pertama disebut dengan gingivitis subklinis

- Secara klinis belum tanpa tanda-tanda kelainan - Secara histologi : gambaran klasik keradangan akut pada jaringan ikat dibawah JE, dan peningkatan PMN pada jaringan ikat JE dan sulkus gingiva - Akumilasi PMN mengakibatakan peningkatan aliran cairan gingiva - Setelah 2 hari - 1 minggu akumulasi plak terjadi peningkatan netrofil pada pembuluh darah 2. Early Lesion - Secara klinis : kemerahan dan proloferasi kapiler - Bleeding on probing - Secara histologi : Inflitrasi lekosit pada jaringan ikat di bawah JE, netrofil, makrofag, sel-sel plasma dan mostosit PMN keluar dari pembuluh darah Respon keradangan lebih besar dari initial lesion 70% kolagen rusak oleh karena infiltrasi seluler Pembentukan kolagen oleh fibroblas menurun Serabut sirkular dan dentogingiva rusak 3. Established Lesion - secara klinis perubahan warna, ukuran, tekstur, tanda dari gingivitis kronis - aliran darah lambat - Gungiva merah gelap jaringan - Secara histologis : tampak reaksi keradangan yang lebih hebat antara lain meningkatnya sel-sel plasma ditemukan inflitrasi seluler yang merusak komponen jaringan aktivitas kolagenolitik meningkat keradangan moderate sampai dengan severe 4. Advanced Lesion - Sudah meluas ke tulang
edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

anoxemia gingiva yang terlokalisir

kebiru-biruan

pecahnya hemoglobin dan ekstravasasi SDM ke

2.5 Faktor Predisposisi

1. Faktor iatrogenik a. Lokasi gingival margin terhadap restorasi, terutama restorasi yang overhanging. - Ketidakseimbangan ekologi plak pada sulkus gingival. - Penderita susah untuk membersihkan akumulasi plak. b. Kontur dan kontak terbuka. - Overcontoured crown akumulasi plak, menghambat mekanisme

pembersihan/ pada lidah. - Undercontoured crown kurangnya tinggi sehingga tidak protektif selama oklusi. c. Bahan-bahan - Plak yang tumbuh di sekitar batas restorasi yang ditemukan pada gigi yang tidak direstorasi. d. Bentuk partial dentured yang removable - Akumulasi plak pada partial dentured yang dipakai pagi hari. e. Prosedur restorasi - Penggunaan rubber dam clampt, matrix band, dan bur yang menyebabkan trauma mekanik dan inflamasi pada gingiva. 2. Maloklusi gigi yang berdesakan, gigi yang tanggal akibat trauma dapat menyebabkan maloklusi sehingga menyulitkan kontrol terhadap akumulasi plak. 3. Komplikasi pada jaringan periodontal akibat terapi ortodontik komplikasi disebabkan oleh over extended bands, dengan menciptakan kekuatan berlebih terhadap gigi dan jaringan penyokong. 4. Ekstraksi gigi m3 yang impaksi. a. Ekstraksi gigi M3 yang impaksi menyebabkan defek dimensi vertikal pada distal M2, timbul lesi pada distal M2. b. Jika tidak diektraksi maka dapat menyebabkan akumulasi plak, BoP, resorbsi akar pada kontakl area antara M2 dan M3, inklinasi gigi M2 yang kurang baik. 5. Kebiasaan diri sendiri yang menyebabkan radang pada jaringan periodontal: a. Trauma yang berhubungan dengan oral jewelry b. Trauma sikat gigi c. Iritasi kimia 6. Pemakaian tembakau 7. Terapi radiasi
edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

10

8. Faktor predisposisi lokal : a. Merokok b. Penyakit gingiva kronis yang sudah ada,pocket periodontal, flap perikoronal c. Daerah trauma gingiva ( palatal insisif RA dan labial insisif RB) 9. Faktor predisposisi sistemik: a. Defisiensi nutrisi b. Penyakit debilitating : gangguan sistemik, sifilis, kanker, gangguan

gastrointestinal ( ulseratif kolitis), gangguan blood ( leukimia, anemia, AIDS) 10. Faktor psikosomatik

2.6 Gambaran Klinis dan Radiografi

1. Gambaran Klinis a. Perdarahan gingiva (BoP) - Gejala awal: peningkatan aliran cairan krevikular gingiva perdarahan sulkus gingiva dengan probing (BoP) - Perdarahan tampak lebih dulu daripada tanda keradangan yang lain - Warna juga dapat digunakan untuk diagnosa awal keradangan gingiva b. Perubahan warna - Gingivitis kronis Merah gelap atau merah kebiruan Karena proliferasi vaskuler kapiler dan berkurangnya keratinisasi karena tertekannya epitel oleh jaringan yang terinflamasi. Venous statiswarna kebiruan. Dimulai dari papil interdental dan margin gingivaattached gingiva. - Gingivitis akut Merah terang pada marginal, diffuse atau seperti bercak. Parah: merahabu-abu, mengkilat c. Perubahan pada tekstur permukaan - Hilangnya stippling - Permukaan gingiva licin, mengkilap, padat atau keras dan bernodulnodulkronistergantung eksudat atau fibrotik - Gingivitis akutpembengkakan difuse dan lunak, kadang disertai

pseudomembranwarna abu-abu

edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

11

d. Perubahan posisi - Terjadi resesi - Etiologi: Fisiologis 8% pada anak-anak, 100% pada usia>50 tahun Cara menggosok gigiabrasi gingiva Malposisi gigi, keradangan, frenulum yang tinggi, trauma oklusi. e. Perubahan konsistensi - Kroniskonsistensi lunak - Tergantung sifat edematous atau fibrotik f. Perubahan kontur gingiva - Berkaitan dengan pembesaran gingiva dan kondisi. 2. Gambaran Radiologi Terlihat gambaran kontinuitas lamina dura

2.7 Terapi
1. NON-SURGICAL a. Scalling : pemakaian instrument pada mahkota dan permukaan akar gigi, membersihkan plak, kalkulus, dan noda. b. Root planning : menghilangkan sementum / permukaan dentin yang kasar terisi oleh kalkulus dan terkontaminasi oleh toksin atau mikroorganisme. c. Periodontal debridement : menghilangkan atau merusak bakteri plak beserta produknya dan perlekatan plak serta penumpukan karang gigi dari permukaan mahkota, permukaan akar dan samapai ruang saku gusi dan dinding jaringan hingga perluasannya. d. Deplaqueing : merusak atau menghilangkan mikroba plak subgingival beserta produknya dari permukaan sementum dan ruang saku gusi.

*Penyembuhan setelah perawatan atau instrumentasi :

a. Setelah dilakukan periodontal debridement beberapa penyembuhan dari jaringan periodontal proses penyembuhan. b. Susunan utama dari penyembuhan setelah periodontal debridement oleh kembalinya bentuk atau susunan dari Junctional Epithelium yang panjang. Disana tidak ada bentuk atau susunan tulang yang baru, sementum / ligament periodontal selama proses penyembuhan yang terjadi setelah periodontal debridement.
edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

12

c.

Terapi periodontal non bedah dapat memberikan hasil pada berkurangnya kedalaman probing. Topical chemical plaque control bahan kimia atau obat yang digunakan untuk mengontrol mikroorganisme di tempat tertentu.

d.

*Langkah-langkah lain pada terapi Non Surgical periodontal :

a. Kontrol resiko sistemik 1) Lokal - mengidentifikasi faktor resiko local selama penetapan terapi

periodontal, harusnya menjadi bagian terapi non-bedah periodontal. Cth : - tambalan amalgam yang berlebih - design mahkota yang salah - kesalahan pemakaian alat 2) Sistemik - Dokter gigi harus meminimalkan pengaruh dari faktor resiko sistemik. - Anggota klinis harus tahu tentang beberapa faktor resiko sistemik yang tidak dapat dihindari. Cth : faktor genetik. b. Modulasi host Modulasi host mengacu pada perubahan mekanisme pertahanan normal tubuh untuk membantu menjaga penyakit periodontal tetap dibawah kontrol. c. Menggunakan antibiotic secara sistemik. Cth : Penicilin 2. SURGICAL a. Gingivectomy - Adalah prosedur di mana gingiva dipotong dan dihilangkan - Indikasi : Sebelum ada teknik periodontal modern (teknik ini yang paling sering digunakan) Untuk reshaping jaringan gingiva yang mengisolasi daerah dan penghilangan gingival enlargement b. Gingival Curretage - Tindakan ini tidak direkomendasikan - Merupakan tindakan bedah periodontal yang meliputi percobaan untuk menggores garins pocket periodontal menggunakan curet periodontal, paling sering curet gracey.
edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

13

c. Periodontal Flap Surgery - Prosedur bedah dengan irisan yang dibuat pada gingiva yang mengelilingi gigi dan jaringan lunak pada dasarnya harus diangkat dari akar gigi dan tulang alveolar - Indikasi : Tindakan bedah periodontal yang paling modern, membutuhkan penutupan periodontal

edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

14

BAB III PENUTUP

KESIMPULAN
1. Diagnosa : gingivitis marginalis kronis a. Gingivitis karena mengalami peradangan pada gingival dengan tanda tanda hiperplasia gingiva, perubahan warna merah tua, halus,stippling hilang, bleeding on probing, kedalaman poket gingiva 3 -4 mm mm, dan kontinuitas lamina dura pada gambaran radiografi. b. Marginalis karena letak keradangan berada pada bagian tepi / margin gingiva. c. Kronis karena sudah tidak kontrol selam 3 tahun sehingga banyak ditemukan plak yang berkembang menjadi kalkulus supragingiva. 2. Rencana perawatan a. Pemberian instruksi kepada pasien untuk metode sikat gigi yang benar agar oral hygiene terjaga dan tidak terjadi akumulasi plak ( edukasi ). Jika perlu menggunakan obat kumur seperti chlorhexidine. b. Pembuangan dengan hati hati seluruh deposit yang keras dan lunak di sekitar gigi ( debridement ) c. Koreksi dari faktor retensi plak seperti overhanging restorasi, overcontoures crown, dan dental caries. d. Jika diperlukan, tindakan bedah dari kelainan gingiva pada pasien yang kurang mampu menjaga kebersihan oral hygiene. e. Memperkirakan pemenuhan terapi. 3. Gingivitis marginalis kronis pada kasus disebabkan oleh dental plaque yang dapat terjadi karena pengaruh bakteri dan faktor host. 4. Terapi yang digunakan untuk mengatasi gingivitis marginalis kronis sesuai kasus adalah terpai non surgical yaitu scalling karena jenis kalkulus adalah kalkulus supragingiva. Setelah tindakan scalling dapat diberikan metronidazole sebagai obat pilihan.

edited ; choybuccuq@yahoo.co.id

15