P. 1
Contoh askep

Contoh askep

|Views: 56|Likes:
Published by ahmada_16

More info:

Published by: ahmada_16 on Dec 26, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/24/2013

pdf

text

original

Aris Wahyu Wibowo (7/IIb

)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Bapak. Paidi DENGAN DIAGNOSA PPDK

PENGKAJIAN
No. Register Ruang Tanggal MRS Tanggal pengkajian Diagnosa Medis I. IDENTITAS : 1175782 : Teratai Atas ( F4) : 25-10-2011 / 07.40 Wib : 26-10-2011 : PPDK

Biodata Klien Nama Alamat Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan : Bpk. Paidi : Ds.Senang Sekali RT 13 RW 77 Kecamatan Wonoelek Sidoarjo : Laki-Laki : 51 Tahun : Islam : Jawa : SMA : swasta

Biodata Penanggung Jawab Nama Alamat Jenis Kelamin Umur Suku/Bangsa Pendidikan Hubungan Dengan Klien : IBU paidi : Ds.Senang Sekali RT 13 RW 77 Kecamatan Wonoelek Sidoarjo : Perempuan : 46 Tahun : Jawa : SMA : Istri Pasien

II. RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama Klien mengatakan dadanya sesak dan batuk. B. Sakan Penyakit Sekarang klien mengatakan kepala pusing kemudain klien dibawa keluarganya ke mantri terdekat setelah itu setelah makan siang klien merasa kalau dadanya sesak. Kemudian klien mengatakan kalau dadanya terasa sesak dan merasa sakit jika bernafas. Kalau bernafas dadanya terasa panas dan berlangsung terus menerus. Klien mengatakan sesak meningkat jika dibuat berbaring di tempat tidur dan sesak berkurang jika dibuat untuk duduk. Klien mengatakan selain sesak klien juga batuk. Dan mengeluarkan dahak. Dahak yang dikeluarkan saat batuk berwarna putih kehijauan. Setelah itu tanggal 25 oktober 2011 klien dibawa ke RSUD Sidoarjo. C. Riwayat penyakit Dahulu Klien mengatakan sudah pernah empat kali masuk rumah sakit dengan sakit yang sama, kira-kira empat tahun yang lalu. Klien juga mengatakan bahwa dirinya juga menderita darah tinggi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti Klien. Keluarga klien mempunyai darah tinggi, tapi tidak menderita penyakit jantung.

III. POLA AKTIFITAS 1. Pola Nutrisi SMRS : Keluarga klien mengatakan bahwa klien sehari-hari makan 3x sehari, lauk pauk, nasi, sayur mayur. Minum 7 gelas sehari. Klien sangat menyukai makanan yang mengandung lemak. MRS : Keluarga mengatakan bahwa klien makan sehari tetap 3x tetapi hanya setengah porsi, minum ± 3 gelas sehari, nafsu makan menurun.

2. Pola Eliminasi : SMRS : keluarga klien mengatakan bahwa pasien BAK 4-5 kali sehari. Urine klien berwarna kuning jernih dan berbau khas. Klien BAB 2-3 kali sehari dengan konsisten lunak tidak keras dan berwarna kuning kecoklatan. MRS : keluarga mengatakan bahwa klien BAK 3-4 kali sehari, berwarna kuning jernih dan tidak mengalami gangguan. klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padat agak lunak tidak terlalu keras dan berwarna coklat. 3. Pola aktifitas SMRS : keluarga klien mengatakan bahwa pasien rajin membersihkan kebun diwaktu senggang. MRS : keluarga klien mengatakan bahwa pasien hanya berbaring ditempat tidur dan kadang-kadang duduk di tempat tidur. Diwaktu senggang biasanya ngobrol bersama keluarga yang menemani.

4. Pola istirahat dan tidur SMRS : keluarga klien mengatakan bahwa pasien tidur menggunakan bantal dan selimut dan lampu tetap menyala. Klien tidur siang sekitar pukul 13.0014.30 dan jam malam pukul 21.30-04.00 WIB. MRS : keluarga klien mengatakan bahwa pasien selalu tidur siang pukul 14.0015.00 WIB dan menggunakan bantal. Malam tidur pukul 24.00-03.00 WIB menggunakan bantal lampu kamar tetap menyala dengan posisi miring.

5. Pola personal hygiene SMRS : keluarga klien mengatakan bahwa pasien mandi 2-3kali sehari, ganti baju 2x sehari. MRS : keluarga klien mengatakan bahwa semenjak di RS klien hanya diseka 2x sehari, semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat.

IV. DATA PSIKOLOGIS A. Status Emosi Emosi klien labil dan mengeluka dadanya yang sesak dan batuk. B. Konsep diri Body Image : klien mengatakan pasrah kepada tuhan atas penyakit yang diderita. Self Ideal : klien menyadari bahwa dirinya sakit dan ingin sekali sembuh dari sakit dan segera pulang kerumah. Self Esteem : hubungan denga keluarga baik, begitu juga di rumah sakit hubungan klien dengan perawat dan dokter baik. Role : klien sadar bahwa dirinya membutuhkan pengobatan dan perawatan dari dokter. Identity :di rumah klien sebagai bapak dari anak-anaknya, juga sebagai kakek bagi cucunya.

C. Interaksi Sosial Klien berkomunikasi menggunakan bahsa jawa, dan sangat dekat dengan semua anak-anak nya serta klien tinggal bersama anaknya dan cucu-cucunya.

D. Spiritual Klien beragama islam, klien menjalankan ibadah dengan baik dirumah. Sedangkan di rumah sakit klien hanya berdoa saja kepada tuhan.

V. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum lemah 2. Kesadaran Composmentis. GCS = 4-5-6 3. TTV Tensi : 150/100 Mmhg Nadi 4. Kepala Rambut Wajah Hidung Telinga Mulut : tidak kotor, penyabaran rambut rata, terdapat uban. : simetris, terlihat sayu, klien sering mengerutkan dahi. : terpasang oksigen, fungsi pembauan baik . : fungsi baik, tidak ada serumen, telinga bentuknya simetris. : mukosa bibir kering, tadak ada sariawan, pengunyahan tergantung, fungsi pengecapan baik, klien mengeluarkan dahak. Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe. : 80x/menit Suhu : 36⁰ C Rr : 25x/menit

5. Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 6. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi : Perut datar, tidak ada luka : Tidak ada nyeri tekan : Suara timpani : Bising usus 6 x per menit : Dada simetris, terlihat retraksi intercosta, tidak ada luka : Tidak ada nyeri tekan, vocal premitus seimbang. : Terdapat suara dulnes : Terdengar wheezing

7. Ekstremitas Atas : .Lengkap, akral hangat, tidak ada gangguan pergerakan, terpasang infus RL, tidak ada odema Bawah : lengkap, simetris, akral hangat, tidak ada odema, dan tidak ada gangguan pergerakan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 27 oktober 2011 Pemeriksaan Gula darah puasa Urea nitrogen Gula darah 2 jam PP Albumin Bilirubin total SGOT Hasil penderita 149 12 190 3,3 1,05 38 Nilai Normal 70-110 mg/dl 10-25 mg/dl <140 mg/dl 3,6-52 g/dl 0,36-0,96 mg/dl L: <37 u/l P: <31 u/l SGPT 24 L: <40 u/l P: <31 u/l

ANALISIS DATA
Nama Diagnosa :Bapak Paidi :PPDK Ruang No.Reg :TERATAI ATAS : 1175782

No 1.

Tanggal/Jam 26-10-2011 Data Subjektif :   Klien

Data

Etiologi Obstruksi

Masalah
Gangguan pertukaran gas

mengatakan

bahwa jalan nafas

dadanya sesak dan batuk. Klien mengatakan pada tanggal 23 september 2011 setelah makan siang klien merasa kalau dadanya terasa panas.   Klien mengatakan kalau

bernafas dadanya terasa panas. Klien mengatakan sesak yang dirasakan pada dadanya dan berlangsung terus menerus.  Klien mengatakan kalau dibuat berbaring ditempat tidur sesak kalau  dibuat duduk sesak

berkurang. Klien mengatakan selain sesak klien juga batuk secret dan dahak

mengeluarkan yang putih.

dikeluarkanberwarna

Data Objektif :      2. 27-10-2011   Klien hanya berbaring ditempat tidur (posisi semi fowler). Semua aktivitas dibantu

keluarga dan perawat. Terlihat retraksi intercosta saat bernafas. Suara paru-paru terdapat

wheezing. Terpasang O2. Pernafasan mengatakan bahwa inakdekuat
Gangguan pada tidur

Data Subjektif : Klien

dadanya sesak dan batuk. Klien mengatakan pada tanggal 23 september 2011 setelah makan siang klien merasa kalau dadanya terasa panas.   Klien mengatakan kalau

bernafas dadanya terasa panas. Klien mengatakan sesak yang dirasakan pada dadanya dan berlangsung terus menerus.  Klien mengatakan kalau dibuat berbaring ditempat tidur sesak kalau dibuat duduk sesak

berkurang. Data Objektif :   Klien hanya berbaring ditempat tidur (posisi semi fowler). Semua aktivitas dibantu

keluarga dan perawat.

   

Wajah klien terlihat sayu, klien sering mengerutkan dahi. Mata klien terlihat sawang. Keadaan umum melemah. Istirahat / tidur saat di RS Malam : 24.00-03.00 WIB Siang : 14.00-15.00 WIB

  

Terpasang O2. Terdapat reaksi interkosta. Ada wheezing.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Diagnosa No 1 :Bapak Paidi :PPDK Ruang No.Reg Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas yang ditandai dengan:

:TERATAI ATAS : 1175782

Tanggal/Jam 21-5-2011

Data Subjektif :       Klien mengatakan bahwa dadanya sesak dan batuk. Klien mengatakan pada tanggal 23 september 2011 setelah makan siang klien merasa kalau dadanya terasa panas. Klien mengatakan kalau bernafas dadanya terasa panas. Klien mengatakan sesak yang dirasakan pada dadanya dan berlangsung terus menerus. Klien mengatakan kalau dibuat berbaring ditempat tidur sesak kalau dibuat duduk sesak berkurang. Klien mengatakan selain sesak klien juga batuk dan mengeluarkan secret dahak yang dikeluarkanberwarna putih. Data Objektif :      Klien hanya berbaring ditempat tidur (posisi semi fowler). Semua aktivitas dibantu keluarga dan perawat. Terlihat retraksi intercosta saat bernafas. Suara paru-paru terdapat wheezing. Terpasang O2.

2.

27-10-2011

Gangguan pada tidur berhubungan dengan pernafasan inakdekuat yang ditandai dengan:

Data Subjektif :   Klien mengatakan bahwa dadanya sesak dan batuk. Klien mengatakan pada tanggal 23 september 2011 setelah

makan siang klien merasa kalau dadanya terasa panas.    Klien mengatakan kalau bernafas dadanya terasa panas. Klien mengatakan sesak yang dirasakan pada dadanya dan berlangsung terus menerus. Klien mengatakan kalau dibuat berbaring ditempat tidur sesak kalau dibuat duduk sesak berkurang. Data Objektif :       Klien hanya berbaring ditempat tidur (posisi semi fowler). Semua aktivitas dibantu keluarga dan perawat. Wajah klien terlihat sayu, klien sering mengerutkan dahi. Mata klien terlihat sawang. Keadaan umum melemah. Istirahat / tidur saat di RS Malam : 24.00-03.00 WIB Siang : 14.00-15.00 WIB    Terpasang O2. Terdapat reaksi interkosta. Ada wheezing.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Diagnosa No 1. :Bapak Paidi :PPDK Tujuan Jangka setelah askep klien bernafas adekuat criteria:  Klien tidak panjang: dilakukan diharapkan dapat dg dengan Ruang No.Reg Intervensi 1) Tinggikan kepala bantu memilih posisiyang nyaman dan
 

:TERATAI ATAS : 1175782 Rasional
Pengiriman o2 dapat diperbaiki posisi dengan dan

Diagnosa
Resiko Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

klien klien

duduk

latihan nafas untuk menurunkan disenea. Sianosis mungkin

perifer (terlihat pada kuku) atau sentral

anjurkan nafas dalam. 2) Observasi kulit dan mukosa. 3) Auskultasi bunyi nafas

(terlihat sekitar bibir atau daun telinga) Bunyi nafas mungkin redup penurunan darah. Penurunan adekuat, tersumbat o2 bisa tidak dengan karena aliran

menggunak an O2 lagi.  Klien sesak jangka pendek.  Setelah dilakukan askep selama…. Diharapkan klien sesak dengan criteria :  Tidak retraksi interkosta. ada tidak lagi tidak

warna 

tambahan. 4) Anjurkan anjurkan untuk mengeluarkan sputum, penghisapan bila indikasi. 5) Berikan homidifikasi tambahan. 6) Berikan obat ada

produksi sputumyang mengumpul disaluran nafas.  Untuk melembabkan, menurunkan kekentalan skret.  Untuk melembabkan, menurunkan, kekentalan mempermudah pengeluaran skret. secret,

bronkodikator

Tidak

ada

atau kolaborasi dengan medis tim dalam

wheezing.

pemberian terapi.

2.

Gangguan pada

Jangka panjang :

dilakukan tidur Setelah askep diharapkan berhubungan klien dapat tidur dengan dengan criteria. pernafasan inakdekuat   Mata tidak sawang Wajah tidak sayu

1) Berikan posisi  yang nyaman kepada kklien. 2) Berikan lingkungan damai dari kebisingan. 3) Batasi pengunjung. 4) Berikan tidur bersih tidur ketat. 5) Kolaborasi dengan medis. tim baju  yang dan 
 

Mempermudah klien untuk pulas. Mengurangi masa tidur secra

stress dan kemudian

jauh

mempermudah proses tidur. Wktu istitarah klien lebih proses panjang tidur dan tidak

Jangka pendek: Setelah dilakukan askep selama…… Dihrapkan klien keadaannya lebih segar dan keadaan umumnya cukup. Dengan criteria:  Mata tidak sawang

terganggu. Memperlancar sirkulasi darah. Kebutuhan tidur klien terpenuhi.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->