P. 1
Rawat Inap Dan Jalan

Rawat Inap Dan Jalan

|Views: 943|Likes:
Published by Lazthree Ajah

More info:

Published by: Lazthree Ajah on Dec 27, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/09/2013

pdf

text

original

Rekam Medis: Sistem pencatatan, Manfaat dan Undangundang

Posted on 18 October 2010.

REKAM MEDIS Rekam medis sebagai catatan tentang pasien sudah ada sejak lama, bahkan sebelum Hippocrates. Pada zaman dahulu justru perkembangan Ilmu Kedokteran yang masih berkisar pada kedokteran klinik (orang sakit) berkembang atas jasa rekam medis tersebut. Di Indonesia, rekam medis mulai dibakukan sejak tahun 1960 yang masih disebut berkas “medical record’. Peraturan terbaru tentang rekam medis adalah Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749 a Tahun 1989. Manfaat rekam medis adalah: (1) Sebagai alat komunikasi antarprofesi yang berperan dalam pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit, misalnya antara dokter dan perawat. (2) Sebagai catatan perencanaan pengobatan, perawatan yang akan diberikan kcpada pasien serta pelaksanaannya termasuk perkembangan pasien. (3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan/perawatan. (4) Sebagai bahan penelitian, analisis, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan. Kepentingan mama yang lain justru bila timbul berbagai ketidakpuasan yang kemudian disebut sebagai sengketa medis. • Antara dokter (profesi) dengan manajemen rumah sakit • Antara dokter dengan pasien termasuk di sini adalah apabila sengketa tersebut sampai ke Majelis Kehormatan Etika Kedokteran-Ikatan Dokter Indonesia (MKEK-IDI) maupun bila sampai di pengadilan • Antara dokter dan asuransi kesehatan Berbagai sengketa tersebut saat ini masih belum banyak. Namur’, pada masa yang akan datang sengketa tersebut diprcdiksikan akan makin banyak. Apa yang perlu dituliskan pada rekam medis. Alangkah baik bila rekam medis ditulis cukup lengkap sebagai berikut: • Identitas pasien termasuk alamat • Anamnesis • Hasil pemeriksaan fisik (yang positif) • Diagnosis kerja dan diagnosis banding • Rencana tindakan • Natna obat yang diberikan beserta dosis • Kutipan basil pemeriksaan penunjang dan laboratorium. Perlu diperhatikan oleh dokter bahwa hasil pemeriksaan penunjang adalah milik pasien. • Catatan tentang komunikasi dan nasihat yang telah diberikan Apabila rekam medis cukup lengkap, maka akan sangat memudahkan komunikasi antara dokter dengan pasien pada kunjungan (konsultasi) berikutnya. Ada beberapa peristiwa yang barangkali perlu diperbaiki, yaitu dokter menyediakan huku untuk tiap keluarga atau pasien. Kemudian buku tersebut dibawa puking oleh pasien yang hanya berisi catatan diagnosis dan obat yang diberikan. Situasi ini sebenarnya tidak tepat di camping terlalu dangkal (sederhana) juga menghilangkan nuansa kerahasiaan yang mungkin diperlukan. Suatu aspek dilematis dalam profesi kedokteran adalah asas menyimpan rahasia di satu pihak dengan keterbukaan dalam memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya. SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN PA DA RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP Sistem dokumentasi dalam pelayanan rawat jalan dan rawat inap merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keduanya berperan penting dalam pengelolaan informasi karena segala informasi dapat diperoleh dari pasien.

Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. pembayaran biaya pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. adalah dokumen yang merupakan kelengkapan dari catatan tersebut seperti foto Rontgen.Secara umum. informasi manajemen rumah sakit. masukan untuk menghitungbiaya pelayanan dan bahan untuk statistik. Selain itu. dokumentasi berguna sebagai slat komunikasi (informasi). rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit. 3. hasil laboratorium. Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di rumah sakit. pemeriksaan. ISI REKAM MEDIS Rekam medis sebagai bagian dari sistem pengumpulan data memiliki aturan yang berlaku dalam penulisan di samping aturan tentang isi yang ada dalam rekam medik. Padahal tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Sebagai sistem informasi. pemeriksaan pasien. karena di dalamnya terdapat data klinis tentang pasien. dapat digunakan sebagai bahan/ pendidikan penelitian data (Samil. Rekam medis dapat diartikan sebagai dokumen atau catatan tentang keadaan pasien.pencatatan/pendokumentasian memiliki perbedaan isi. berisi catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien. yaitu konvensional dan elektronik. Secara umum isi rekam medis ada dua. tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun rekaman tentang identitas klien. Salah satunya pencatatan melalui elektronik yang dapat mempercepat dan memudahkan sistem informasi terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang diberikan pasien. Kedua. Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. 2001). Rekam medis memiliki beberapa tujuan di antaranya sebagai berikut (Samil. 5. Dalam pemahaman lebih lanjut. persetujuan tindakan medis (bila ada). tindakan/pengobatan. serta tindakan dan pelayanan yang dilakukan doktei. Tanpa bukti tindakan catatan pelayanan. dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. Akan tetapi. JENIS REKAM MEDIS Berdasarkan perkembangannya rekam medis memiliki dua jenis. sistem ini terus berkembang. Sebagai bagian dari sistem informasi di bidang kesehatan. dalam proses untuk mendapatkan informasi. Jenis konvensional merupakan jenis yang masih banyak dipergunakan di setiap rumah sakit seperti pencatatan secara . pemeriksaan fisik. Sedangkan dalam rawat inap catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal mernuat identitas pasien. sebagai masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit demografi (data sosial pasien). 2001). maupun tenaga kesehatan lain sesuai dengan kompetensinya. 2. 4. diagnosis/masalah. tindakan/pengobatan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. diagnosis/masalah. diagnosis. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. dokumentasi merupakan salah satu bagian bukti adanya proses pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Pada rawat jalan pencatatan yang diperlukan hanya sebatas catatan atau dokumen tentang identitas pasien. atau segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien. Pertama. 1. dasar pengobatan. tertib administrasi akan sulit terwujud. Berkat kemajuan teknologi di bidang kesehatan. Dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. hasil pengkajian. Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benai. Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis. rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja. pengobatan.

tidak akurat. baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam medis. PRINSIP PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. Oleh karena itu. Pengolahan Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan. pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di antaranya sebagai berikut (Soeparto dkk. Catat secara tepat Tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan dalam waktu secepat mungkin dengan pelaksana observasi dan pemberian tindakan secara tepat. 2. Data sosial diperoleh pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. . dikhawatirkan akan terlupakan dan informasi yang didapat tidak akurat. Cara penyimpanan ada dua. yakni sernua bentuk catatan. 2006). 4. PROSES PELAKSANAAN REKAM MEDIS Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus dijalankan. Rokam medis poliklinik disimpan di suatu tempat penyimpanan. Sedangkan data media baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. berkas-berkas rekam medis diteliti kelengkapannya. sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan pada bagian pencatatan medis. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. seperti pencantuman garis datar atau lainnya. beberapa fasilitas atau tempat pelayanan kesehatan memiliki aturan tersendiri. Sedangkan jenis elektronik merupakan sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang modern seperti komputer atau alat elektronik lainnya. Sebelum dilakukan pengolahan.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Paragraf 3 Rekam Medis Panel 46 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan. dan penyimpanan data medis (Soeparto dkk. Akan tetapi. Jika pencatatan dilaksanakan pada akhir dinas. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari munculnya pertanyaan seperti sudahkah data diperoleh atau dikaji untuk menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. kern udian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis. Oleh karenanya. yaitu data sosial dan data medis. Catat segera setelah pemberian tindakan Pencatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian tindakan pada pasien. dan waktu pencatatan tidak terstruktur. Rekam medis dalam Undang-undang No.. 1. yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Penyimpanan Setelah diolah. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok. yaitu pencatatan. 3. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi. 2006).. Hal ini dilakukan untuk menghindari adanya informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak mencerminkan respons secara langusng pada pasien. baik isi maupun jumlahnya. kebiasaan mencatat laporan perkembangan pasien dengan menggunakan sistem blok perlu dihindari. yakni cara sentralisasi dengan menyimpan rekam medis seorang pasien. Pencatatan Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan rekam medis pasien selama dirawat. pengolahan. 2. 3. 1. Hindari pencatatan dengan sistem blok Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahan seperti kehilangan banyak informasi.langsung oleh tenaga kesehatan.

23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan & Undang-undang No. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.442 halaman .Dokumentasi Kebidanan .dr. waktu.Menuju seni ilmu kedokteran: bagaimana dokter berpikir.A. bekerja. Gramedia Pustaka Utama.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran -Visimedia .(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama.Daldiyono Hardjodisastro. Pasal 47 (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. dokter gigi.Dr. dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. (3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. Aziz Alimul . Prof. sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.Penerbit Salemba . atau sarana pelayanan kesehatan. dan menampilkan diri .Undang-undang No. 2006 . Daldiyono. Referensi .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->