Rekam Medis: Sistem pencatatan, Manfaat dan Undangundang

Posted on 18 October 2010.

REKAM MEDIS Rekam medis sebagai catatan tentang pasien sudah ada sejak lama, bahkan sebelum Hippocrates. Pada zaman dahulu justru perkembangan Ilmu Kedokteran yang masih berkisar pada kedokteran klinik (orang sakit) berkembang atas jasa rekam medis tersebut. Di Indonesia, rekam medis mulai dibakukan sejak tahun 1960 yang masih disebut berkas “medical record’. Peraturan terbaru tentang rekam medis adalah Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749 a Tahun 1989. Manfaat rekam medis adalah: (1) Sebagai alat komunikasi antarprofesi yang berperan dalam pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit, misalnya antara dokter dan perawat. (2) Sebagai catatan perencanaan pengobatan, perawatan yang akan diberikan kcpada pasien serta pelaksanaannya termasuk perkembangan pasien. (3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan/perawatan. (4) Sebagai bahan penelitian, analisis, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan. Kepentingan mama yang lain justru bila timbul berbagai ketidakpuasan yang kemudian disebut sebagai sengketa medis. • Antara dokter (profesi) dengan manajemen rumah sakit • Antara dokter dengan pasien termasuk di sini adalah apabila sengketa tersebut sampai ke Majelis Kehormatan Etika Kedokteran-Ikatan Dokter Indonesia (MKEK-IDI) maupun bila sampai di pengadilan • Antara dokter dan asuransi kesehatan Berbagai sengketa tersebut saat ini masih belum banyak. Namur’, pada masa yang akan datang sengketa tersebut diprcdiksikan akan makin banyak. Apa yang perlu dituliskan pada rekam medis. Alangkah baik bila rekam medis ditulis cukup lengkap sebagai berikut: • Identitas pasien termasuk alamat • Anamnesis • Hasil pemeriksaan fisik (yang positif) • Diagnosis kerja dan diagnosis banding • Rencana tindakan • Natna obat yang diberikan beserta dosis • Kutipan basil pemeriksaan penunjang dan laboratorium. Perlu diperhatikan oleh dokter bahwa hasil pemeriksaan penunjang adalah milik pasien. • Catatan tentang komunikasi dan nasihat yang telah diberikan Apabila rekam medis cukup lengkap, maka akan sangat memudahkan komunikasi antara dokter dengan pasien pada kunjungan (konsultasi) berikutnya. Ada beberapa peristiwa yang barangkali perlu diperbaiki, yaitu dokter menyediakan huku untuk tiap keluarga atau pasien. Kemudian buku tersebut dibawa puking oleh pasien yang hanya berisi catatan diagnosis dan obat yang diberikan. Situasi ini sebenarnya tidak tepat di camping terlalu dangkal (sederhana) juga menghilangkan nuansa kerahasiaan yang mungkin diperlukan. Suatu aspek dilematis dalam profesi kedokteran adalah asas menyimpan rahasia di satu pihak dengan keterbukaan dalam memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya. SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN PA DA RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP Sistem dokumentasi dalam pelayanan rawat jalan dan rawat inap merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keduanya berperan penting dalam pengelolaan informasi karena segala informasi dapat diperoleh dari pasien.

5. maupun tenaga kesehatan lain sesuai dengan kompetensinya. pemeriksaan fisik. serta tindakan dan pelayanan yang dilakukan doktei. rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja. Jenis konvensional merupakan jenis yang masih banyak dipergunakan di setiap rumah sakit seperti pencatatan secara . tindakan/pengobatan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. diagnosis/masalah. Pada rawat jalan pencatatan yang diperlukan hanya sebatas catatan atau dokumen tentang identitas pasien. tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien. Akan tetapi. diagnosis/masalah. dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. Tanpa bukti tindakan catatan pelayanan. Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benai. Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Sedangkan dalam rawat inap catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal mernuat identitas pasien. JENIS REKAM MEDIS Berdasarkan perkembangannya rekam medis memiliki dua jenis. dasar pengobatan. dapat digunakan sebagai bahan/ pendidikan penelitian data (Samil. 4. adalah dokumen yang merupakan kelengkapan dari catatan tersebut seperti foto Rontgen. 2001). 2001). Selain itu.Secara umum. rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. karena di dalamnya terdapat data klinis tentang pasien. yaitu konvensional dan elektronik. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun rekaman tentang identitas klien. informasi manajemen rumah sakit. Secara umum isi rekam medis ada dua. persetujuan tindakan medis (bila ada). masukan untuk menghitungbiaya pelayanan dan bahan untuk statistik. Rekam medis dapat diartikan sebagai dokumen atau catatan tentang keadaan pasien. 3. Padahal tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit. sistem ini terus berkembang. pemeriksaan. dokumentasi berguna sebagai slat komunikasi (informasi). diagnosis. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis. pemeriksaan pasien. Pertama. Dalam pemahaman lebih lanjut. sebagai masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit demografi (data sosial pasien). Sebagai sistem informasi. 2. pembayaran biaya pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. Sebagai bagian dari sistem informasi di bidang kesehatan. tertib administrasi akan sulit terwujud. berisi catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien. Rekam medis memiliki beberapa tujuan di antaranya sebagai berikut (Samil. atau segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien. hasil pengkajian. Berkat kemajuan teknologi di bidang kesehatan. Salah satunya pencatatan melalui elektronik yang dapat mempercepat dan memudahkan sistem informasi terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Kedua. Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di rumah sakit. Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang diberikan pasien. Dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. ISI REKAM MEDIS Rekam medis sebagai bagian dari sistem pengumpulan data memiliki aturan yang berlaku dalam penulisan di samping aturan tentang isi yang ada dalam rekam medik. Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.pencatatan/pendokumentasian memiliki perbedaan isi. pengobatan. tindakan/pengobatan. 1. dokumentasi merupakan salah satu bagian bukti adanya proses pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan. dalam proses untuk mendapatkan informasi. hasil laboratorium.

Rokam medis poliklinik disimpan di suatu tempat penyimpanan. Jika pencatatan dilaksanakan pada akhir dinas. tidak akurat. Pencatatan Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. 1. yaitu data sosial dan data medis. Oleh karenanya. seperti pencantuman garis datar atau lainnya. yakni sernua bentuk catatan. kern udian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis. beberapa fasilitas atau tempat pelayanan kesehatan memiliki aturan tersendiri. 3. baik isi maupun jumlahnya.. Akan tetapi. Catat secara tepat Tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan dalam waktu secepat mungkin dengan pelaksana observasi dan pemberian tindakan secara tepat. Sebelum dilakukan pengolahan. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok.langsung oleh tenaga kesehatan. Pengolahan Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan. Sedangkan data media baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan pada bagian pencatatan medis. PRINSIP PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. Penyimpanan Setelah diolah. yaitu pencatatan. pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di antaranya sebagai berikut (Soeparto dkk. Hindari pencatatan dengan sistem blok Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahan seperti kehilangan banyak informasi. dikhawatirkan akan terlupakan dan informasi yang didapat tidak akurat. Catat segera setelah pemberian tindakan Pencatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian tindakan pada pasien. berkas-berkas rekam medis diteliti kelengkapannya. dan waktu pencatatan tidak terstruktur. 3. 2. baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam medis. yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sedangkan jenis elektronik merupakan sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang modern seperti komputer atau alat elektronik lainnya. 1. baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan. pengolahan. Hal ini dilakukan untuk menghindari adanya informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak mencerminkan respons secara langusng pada pasien. .. 2. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data sosial diperoleh pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan rekam medis pasien selama dirawat. dan penyimpanan data medis (Soeparto dkk. 4. kebiasaan mencatat laporan perkembangan pasien dengan menggunakan sistem blok perlu dihindari. 2006). Isi bagian format pencatatan yang masih kosong Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari munculnya pertanyaan seperti sudahkah data diperoleh atau dikaji untuk menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. Cara penyimpanan ada dua. Rekam medis dalam Undang-undang No. PROSES PELAKSANAAN REKAM MEDIS Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus dijalankan. Oleh karena itu. yakni cara sentralisasi dengan menyimpan rekam medis seorang pasien.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Paragraf 3 Rekam Medis Panel 46 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. 2006).

Dokumentasi Kebidanan . dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Daldiyono.A.Daldiyono Hardjodisastro.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran -Visimedia .Dr. bekerja. Pasal 47 (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. dan menampilkan diri .Undang-undang No.Penerbit Salemba . Prof. Aziz Alimul .442 halaman .23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan & Undang-undang No. Gramedia Pustaka Utama. 2006 . sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. atau sarana pelayanan kesehatan.dr.Menuju seni ilmu kedokteran: bagaimana dokter berpikir. Referensi . waktu. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. dokter gigi. (3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama.