Rekam Medis: Sistem pencatatan, Manfaat dan Undangundang

Posted on 18 October 2010.

REKAM MEDIS Rekam medis sebagai catatan tentang pasien sudah ada sejak lama, bahkan sebelum Hippocrates. Pada zaman dahulu justru perkembangan Ilmu Kedokteran yang masih berkisar pada kedokteran klinik (orang sakit) berkembang atas jasa rekam medis tersebut. Di Indonesia, rekam medis mulai dibakukan sejak tahun 1960 yang masih disebut berkas “medical record’. Peraturan terbaru tentang rekam medis adalah Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749 a Tahun 1989. Manfaat rekam medis adalah: (1) Sebagai alat komunikasi antarprofesi yang berperan dalam pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit, misalnya antara dokter dan perawat. (2) Sebagai catatan perencanaan pengobatan, perawatan yang akan diberikan kcpada pasien serta pelaksanaannya termasuk perkembangan pasien. (3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan/perawatan. (4) Sebagai bahan penelitian, analisis, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan. Kepentingan mama yang lain justru bila timbul berbagai ketidakpuasan yang kemudian disebut sebagai sengketa medis. • Antara dokter (profesi) dengan manajemen rumah sakit • Antara dokter dengan pasien termasuk di sini adalah apabila sengketa tersebut sampai ke Majelis Kehormatan Etika Kedokteran-Ikatan Dokter Indonesia (MKEK-IDI) maupun bila sampai di pengadilan • Antara dokter dan asuransi kesehatan Berbagai sengketa tersebut saat ini masih belum banyak. Namur’, pada masa yang akan datang sengketa tersebut diprcdiksikan akan makin banyak. Apa yang perlu dituliskan pada rekam medis. Alangkah baik bila rekam medis ditulis cukup lengkap sebagai berikut: • Identitas pasien termasuk alamat • Anamnesis • Hasil pemeriksaan fisik (yang positif) • Diagnosis kerja dan diagnosis banding • Rencana tindakan • Natna obat yang diberikan beserta dosis • Kutipan basil pemeriksaan penunjang dan laboratorium. Perlu diperhatikan oleh dokter bahwa hasil pemeriksaan penunjang adalah milik pasien. • Catatan tentang komunikasi dan nasihat yang telah diberikan Apabila rekam medis cukup lengkap, maka akan sangat memudahkan komunikasi antara dokter dengan pasien pada kunjungan (konsultasi) berikutnya. Ada beberapa peristiwa yang barangkali perlu diperbaiki, yaitu dokter menyediakan huku untuk tiap keluarga atau pasien. Kemudian buku tersebut dibawa puking oleh pasien yang hanya berisi catatan diagnosis dan obat yang diberikan. Situasi ini sebenarnya tidak tepat di camping terlalu dangkal (sederhana) juga menghilangkan nuansa kerahasiaan yang mungkin diperlukan. Suatu aspek dilematis dalam profesi kedokteran adalah asas menyimpan rahasia di satu pihak dengan keterbukaan dalam memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya. SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN PA DA RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP Sistem dokumentasi dalam pelayanan rawat jalan dan rawat inap merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keduanya berperan penting dalam pengelolaan informasi karena segala informasi dapat diperoleh dari pasien.

Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benai. yaitu konvensional dan elektronik. Sedangkan dalam rawat inap catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal mernuat identitas pasien. informasi manajemen rumah sakit. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pertama. tindakan/pengobatan. rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit. 3. Selain itu. atau segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien. Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. dokumentasi berguna sebagai slat komunikasi (informasi). Dalam pemahaman lebih lanjut. dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.pencatatan/pendokumentasian memiliki perbedaan isi. persetujuan tindakan medis (bila ada). dokumentasi merupakan salah satu bagian bukti adanya proses pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan. karena di dalamnya terdapat data klinis tentang pasien. berisi catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien. 2001). diagnosis. rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja. Pada rawat jalan pencatatan yang diperlukan hanya sebatas catatan atau dokumen tentang identitas pasien. tertib administrasi akan sulit terwujud. dapat digunakan sebagai bahan/ pendidikan penelitian data (Samil. masukan untuk menghitungbiaya pelayanan dan bahan untuk statistik. sistem ini terus berkembang. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun rekaman tentang identitas klien. tindakan/pengobatan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. maupun tenaga kesehatan lain sesuai dengan kompetensinya. Padahal tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. adalah dokumen yang merupakan kelengkapan dari catatan tersebut seperti foto Rontgen. Dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. 5. Akan tetapi. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang diberikan pasien. serta tindakan dan pelayanan yang dilakukan doktei. tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien. diagnosis/masalah. dalam proses untuk mendapatkan informasi. 4. pengobatan. Secara umum isi rekam medis ada dua. Rekam medis memiliki beberapa tujuan di antaranya sebagai berikut (Samil. sebagai masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit demografi (data sosial pasien). Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di rumah sakit. Jenis konvensional merupakan jenis yang masih banyak dipergunakan di setiap rumah sakit seperti pencatatan secara . Rekam medis dapat diartikan sebagai dokumen atau catatan tentang keadaan pasien. Sebagai sistem informasi. JENIS REKAM MEDIS Berdasarkan perkembangannya rekam medis memiliki dua jenis. ISI REKAM MEDIS Rekam medis sebagai bagian dari sistem pengumpulan data memiliki aturan yang berlaku dalam penulisan di samping aturan tentang isi yang ada dalam rekam medik. 1. diagnosis/masalah. pemeriksaan pasien. Tanpa bukti tindakan catatan pelayanan. Berkat kemajuan teknologi di bidang kesehatan. pembayaran biaya pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. hasil laboratorium. pemeriksaan.Secara umum. 2001). Salah satunya pencatatan melalui elektronik yang dapat mempercepat dan memudahkan sistem informasi terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis. Kedua. 2. Sebagai bagian dari sistem informasi di bidang kesehatan. hasil pengkajian. dasar pengobatan. pemeriksaan fisik.

langsung oleh tenaga kesehatan. tidak akurat. seperti pencantuman garis datar atau lainnya. 2006). 1. Jika pencatatan dilaksanakan pada akhir dinas. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Akan tetapi. dan penyimpanan data medis (Soeparto dkk. yaitu data sosial dan data medis. 2. 1. PRINSIP PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. dikhawatirkan akan terlupakan dan informasi yang didapat tidak akurat. Hal ini dilakukan untuk menghindari adanya informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak mencerminkan respons secara langusng pada pasien. Catat segera setelah pemberian tindakan Pencatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian tindakan pada pasien. 3. Hindari pencatatan dengan sistem blok Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahan seperti kehilangan banyak informasi. kern udian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu. pengolahan. yaitu pencatatan. 3. baik isi maupun jumlahnya. Rekam medis dalam Undang-undang No. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari munculnya pertanyaan seperti sudahkah data diperoleh atau dikaji untuk menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. Sebelum dilakukan pengolahan. 2. baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan. Penyimpanan Setelah diolah. Catat secara tepat Tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan dalam waktu secepat mungkin dengan pelaksana observasi dan pemberian tindakan secara tepat. Pencatatan Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Data sosial diperoleh pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan rekam medis pasien selama dirawat. 2006). baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam medis. PROSES PELAKSANAAN REKAM MEDIS Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus dijalankan. kebiasaan mencatat laporan perkembangan pasien dengan menggunakan sistem blok perlu dihindari. dan waktu pencatatan tidak terstruktur. Sedangkan jenis elektronik merupakan sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang modern seperti komputer atau alat elektronik lainnya. sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan pada bagian pencatatan medis. pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di antaranya sebagai berikut (Soeparto dkk. yakni cara sentralisasi dengan menyimpan rekam medis seorang pasien. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok. Cara penyimpanan ada dua. beberapa fasilitas atau tempat pelayanan kesehatan memiliki aturan tersendiri. Rokam medis poliklinik disimpan di suatu tempat penyimpanan. yakni sernua bentuk catatan. yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Oleh karenanya. Sedangkan data media baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Paragraf 3 Rekam Medis Panel 46 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.. berkas-berkas rekam medis diteliti kelengkapannya. 4. . Pengolahan Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan..

Prof. atau sarana pelayanan kesehatan.Dr.(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama.442 halaman .Undang-undang No. waktu.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan & Undang-undang No. sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.A. dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. dan menampilkan diri . Gramedia Pustaka Utama.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran -Visimedia .Dokumentasi Kebidanan . Referensi . (3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. bekerja. dokter gigi. Daldiyono. 2006 . Pasal 47 (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter.Penerbit Salemba . Aziz Alimul . (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Daldiyono Hardjodisastro.Menuju seni ilmu kedokteran: bagaimana dokter berpikir.dr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful