Definisi Rekam Medis Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab

ini: 1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. 2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes! Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap. 3. Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. 4. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy : Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”. Isi Rekam Medis Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu: 1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia

seperti data identitas. serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. data sosial ekonomi.(confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). . Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu. 2. Untuk itulah. dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak. Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut: I. alamat dsb. yaitu berupa Permenkes No. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5). Pada saat seorang pasien berobat ke dokter. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis.749a1Menkes/Per/XII/1989. Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. maka pemerintah. dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya. tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial). Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. 2. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya.

yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. yaitu: 1.manfaat yaitu: 1. 2. Dengan demikian. mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien 4. 5. kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran. 3. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum Bahan untuk kepentingan penelitian Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. . Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran. Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan. sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Manfaat Rekam Medis Permenkes no. keperawatan dan kesehatan. Legal value: Rekam medis dapat. yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED. Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 . 4. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 2.Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan 3. dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.

bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut. keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya. seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap. Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran. baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Pada kasus malpraktek medis. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis. Penyimpanan Rekam Medis Dalam audit medis.5. yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. . tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut. keperawatan maupun farmasi. manajemen dan riset bidang kesehatan. Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan. Namun di samping itu. Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. TUGAS REKAM MEDIS KODING Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap. meskipun banyak memiliki kelemahan. Diantara semua manfaat Rekam Medis. petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek. seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional. tidak tercantumnya persepsi pasien. rasa akuntabilitas. prospek karier dan moral. dan jenis pelatihan yang diperlukan. dll. umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien. kita juga perlu memperhatikan dampak lain. seberapa jauh mempengaruhi beban kerja. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit.

gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. cidera. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan INDEKS KEMATIAN Informasi yang tetap dalam indeks kematian  Nama penderita  Nomor rekam medis .  Indeks Penyakit (Diagnosis) dan operasi Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit  Indeks Dokter Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita. hak dan tanggungjawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah.Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit. Jenis indeks biasa dibuat :  Indeks Pasien Indeks Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah brobat di rumah sakit. Koding ini harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10 INDEX Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut :  Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis  Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode  Tenaga kesehatan lainnya Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban.

Rekam medis disimpan disatu tempat penyimpanan. sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan medik. . Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :  Sentralisasi Sentralisasi ini diartikan menyimpan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat  Desentralisasi Dengan desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat.      Jenis kelamin Umur Kematian : kurang dari sejam post operasi Dokter yang merawat Hari perawatan Wilayah PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS Suatu kegiatan yang dilakukan petugas untuk memasukkan/menyimpan kembali berkas rekam medis pasien rawat jalan atau rawat inap.

riwayat penyakit. rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. c. c. d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Rencana penatalaksanaan g. hasil pemeriksaan. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. e. Identitas Pasien b. . tindakan medis dan lainnya. Apa isi Rekam Medis? Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Tanggal dan waktu.Apa Definisi Rekam Medis? Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien. Persetujuan tindakan bila perlu. Diagnosis f. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. d. Tanggal dan waktu. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. pengobatan yang telah diberikan. Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. penanganan. Identitas Pasien b. i. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku. Setiap pelayanan baik di rawat jalan. riwayat penyakit). Pengobatan dan atau tindakan h. 2. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.

riwayat penyakit. Pengobatan dan atau tindakan h. Tanggal dan waktu. f. l.Pekerjaan : . Identitas pengantar pasien d. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.Alamat : . Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan l. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c.Nama : . Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik 3. Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain: . dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. g. Diagnosis f. Diagnosis h. Nama dan tanda tangan dokter. Persetujuan tindakan bila perlu i.Tempat Tanggal lahir : .Nama suami/istri : .Status pernikahan : . Ringkasan pulang (discharge summary) k. e. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.Golongan Darah : . Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j.Pekerjaan Orang tua : .Nama orang tua : . Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. k. Rencana penatalaksanaan g.e.Pendidikan : . m. Pengobatan dan/atau tindakan i. Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: a.Jenis Kelamin : . Identitas Pasien b. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. j.Umur : . Nama dan tanda tangan dokter.

Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. . 2. Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut: 1. pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis sesuai Permenkes No. 4. 269/MENKES/PER/III/2008. Untuk kepentingan penelitian. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik. pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan identitas pasien. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri. 3. Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut: 1. 2. dokter gigi. Untuk kepentingan kesehatan pasien. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat. audit. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter. 3. Sesuai Permenkes tersebut dijelaskan antara lain: I. riwayat penyakit. petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. diagnosis. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan /penyimpanan-pemusnahan-dan-kerahasiaan-rekam-medis-sesuaipermenkesDalam artikel yang lalu telah disampaikan tentang bagaimana pemusnahan rekam medis. Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas. 4. petugas kesehatan lain. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan. 5. Saat ini kami akan memberikan informasi tambahan tentang penyimpanan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan: 1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit. II.

pengelola dan pimpinan harus menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya. .Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. Dokter. dokter gigi dan petugas lain. Sesuai Ketentuan Permenkes No.