Definisi Rekam Medis Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab

ini: 1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. 2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes! Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap. 3. Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. 4. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy : Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”. Isi Rekam Medis Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu: 1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia

Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut: I. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). 2. maka pemerintah. sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya. . Untuk itulah. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5). tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial). data sosial ekonomi. yaitu berupa Permenkes No. dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia. seperti data identitas. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak. Pada saat seorang pasien berobat ke dokter. Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis. serta apakah sudah sesuai standar atau tidak.(confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.749a1Menkes/Per/XII/1989. 2. alamat dsb.

Legal value: Rekam medis dapat.Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis. Manfaat Rekam Medis Permenkes no. keperawatan dan kesehatan. 2. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan. kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran. Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien 4. yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran. yaitu: 1. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.manfaat yaitu: 1. yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan. Dengan demikian. 3. 5. sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan 3. 4. Pasal 10 Permenkes No. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum Bahan untuk kepentingan penelitian Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat. 2. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 . . 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan.

Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan. bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut. meskipun banyak memiliki kelemahan. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit. keperawatan maupun farmasi. keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis. yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. rasa akuntabilitas. tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat. Diantara semua manfaat Rekam Medis. umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien. seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap. TUGAS REKAM MEDIS KODING Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Pada kasus malpraktek medis. Namun di samping itu. prospek karier dan moral. tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien.5. dll. baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek. seberapa jauh mempengaruhi beban kerja. seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap. tidak tercantumnya persepsi pasien. Penyimpanan Rekam Medis Dalam audit medis. kita juga perlu memperhatikan dampak lain. seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional. manajemen dan riset bidang kesehatan. . dan jenis pelatihan yang diperlukan. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran.

Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. cidera. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan INDEKS KEMATIAN Informasi yang tetap dalam indeks kematian  Nama penderita  Nomor rekam medis . Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita. Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut :  Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis  Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode  Tenaga kesehatan lainnya Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban. Jenis indeks biasa dibuat :  Indeks Pasien Indeks Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah brobat di rumah sakit. gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Koding ini harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10 INDEX Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis.Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit. hak dan tanggungjawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah.  Indeks Penyakit (Diagnosis) dan operasi Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit  Indeks Dokter Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.

.      Jenis kelamin Umur Kematian : kurang dari sejam post operasi Dokter yang merawat Hari perawatan Wilayah PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS Suatu kegiatan yang dilakukan petugas untuk memasukkan/menyimpan kembali berkas rekam medis pasien rawat jalan atau rawat inap. Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :  Sentralisasi Sentralisasi ini diartikan menyimpan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat  Desentralisasi Dengan desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan disatu tempat penyimpanan. sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan medik.

d. e. riwayat penyakit. Identitas Pasien b. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pelayanan baik di rawat jalan. tindakan medis dan lainnya. Tanggal dan waktu. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Diagnosis f. Apa isi Rekam Medis? Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. hasil pemeriksaan. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. pengobatan yang telah diberikan. Identitas Pasien b. i. Pengobatan dan atau tindakan h. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. 2. riwayat penyakit). c. Rencana penatalaksanaan g. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Tanggal dan waktu. .Apa Definisi Rekam Medis? Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien. Persetujuan tindakan bila perlu. rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. c. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku. Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. d. penanganan. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

e. Pengobatan dan/atau tindakan i.Pendidikan : .Golongan Darah : . Diagnosis f. Identitas pengantar pasien d.e. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.Status pernikahan : .Alamat : .Tempat Tanggal lahir : .Jenis Kelamin : . Nama dan tanda tangan dokter. Ringkasan pulang (discharge summary) k. j. Tanggal dan waktu. f. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Identitas Pasien b. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan. Pengobatan dan atau tindakan h. Nama dan tanda tangan dokter. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. riwayat penyakit. Diagnosis h. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. l. m. Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain: .Nama : .Umur : . Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan l.Nama orang tua : .Nama suami/istri : . Rencana penatalaksanaan g. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. k. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik 3.Pekerjaan : . Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. g. Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: a.Pekerjaan Orang tua : . Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Persetujuan tindakan bila perlu i.

3. 4. Untuk kepentingan penelitian. Sesuai Permenkes tersebut dijelaskan antara lain: I. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter. II. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri. audit. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan: 1. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit. 4. 2. Untuk kepentingan kesehatan pasien. Saat ini kami akan memberikan informasi tambahan tentang penyimpanan. 5. . Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum. petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas.Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan /penyimpanan-pemusnahan-dan-kerahasiaan-rekam-medis-sesuaipermenkesDalam artikel yang lalu telah disampaikan tentang bagaimana pemusnahan rekam medis. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan. pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis sesuai Permenkes No. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. diagnosis. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang. Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut: 1. dokter gigi. riwayat penyakit. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat. Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut: 1. 3. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik. 2. 269/MENKES/PER/III/2008. pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan identitas pasien. petugas kesehatan lain.

Sesuai Ketentuan Permenkes No. . Dokter.Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. pengelola dan pimpinan harus menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. dokter gigi dan petugas lain.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful