LAPORAN JAGA

RISMA MUSTIKA, MUTHIA NANDA PUTRI, MAIMANAH, HERLINA, MERLINA GUSRINI

ANAMNESIS

Pasien R, wanita, 26 tahun datang ke RSUD AA Keluhan utama: Nyeri disertai perdarahan di kaki kiri sejak 2 jam SMRS

Primary survey

Airways : stridor (-), gurgling (-), clear Breathing : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikuler, RR 20x/menit Circulation : nadi 88x/menit, TD 120/70 mmHg, akral hangat, RCT < 3 detik Disabilty GCS 15, pupil isokor 3mm/ 3mm, refleks cahaya (+/+) Exposure buka pakaian, selimuti untuk cegah hipotermi

Secondary survey

Keluhan utama : Nyeri disertai perdarahan di kaki kiri sejak 2 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang

2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan lambat ( 20 km/jam) lalu ditabrak motor lain kecepatan >80 km/jam dari arah belakang, pasien tidak terjatuh, pasien memakai sendal. Kepala tidak ada membentur aspal, pasien menggunakan helm. Pasien tidak langsung menyadari luka pada kakinya, setelah os melihat kaki baru mengetahui bahwa terdapat luka robek dan terasa nyeri pada kakinya, nyeri terasa terus menerus. Jari kedua kaki kiri tidak dapat digerakkan.

Sesampainya di IGD RSUD AA pasien dilakukan penjahitan luka.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum tampak sakit sedang kesadaran : komposmentis GCS E4V5M6 Vital sign :
TD

: 120/70 mmHg HR : 88 x/1 RR : 20x/1 Temp : 36,5 C

Kepala leher : normal thoraks: normal Abdomen: normal Extremitas: status lokalis

Status lokalis
Regio pedis sinistra Look: Bengkak, vulnus laceratum pada dorsum pedis, vulnus laseratum yang sudah dijahit pada plantar pedis, Digiti II terlihat biru kehitaman, fraktur os phalanx proximal digiti II Feel: Nyeri tekan (+) di dorsum pedis, digiti II parestesi; digiti I,III,IV,V CRT < 2 detik, digiti 2 CRT tidak terlihat; akral hangat pada digiti 1,3,4,5, teraba dingin di digiti II; A.dorsalis pedis teraba

Move Keterbatasan pergerakan fleksi dan extensi pada digiti II

Gbr Pasien

Diagnosis kerja Open fraktur digiti II pedis sinistra grade 3C + vulnus laceratum plantar pedis sinistra

Rencana pemeriksaan penunjang

Darah rutin Foto polos pedis sinitra AP

Hasil pemeriksaan darah rutin Hemoglobin: 11,5 g/dl Haematokrit : 32,5 % Trombosit: 364.000/l Leukosit : 10.400/l

Foto polos pedis sinitra AP

Fraktur oblik digiti II

Diagnosis: Open fraktur digiti II pedis sinistra grade 3C + vulnus laceratum plantar pedis sinistra

Penatalaksanaan

Perawatan luka Ketorolac iv 2 x 30 mg Ceftriaxone iv 2 x 1mg Debridement + Amputasi digiti II

Terima kasih...