LAPORAN JAGA

RISMA MUSTIKA, MUTHIA NANDA PUTRI, MAIMANAH, HERLINA, MERLINA GUSRINI

wanita.ANAMNESIS  Pasien R. 26 tahun datang ke RSUD AA Keluhan utama: Nyeri disertai perdarahan di kaki kiri sejak 2 jam SMRS   .

suara nafas vesikuler. TD 120/70 mmHg. akral hangat. RR 20x/menit Circulation : nadi 88x/menit. selimuti untuk cegah hipotermi . RCT < 3 detik Disabilty GCS 15. clear Breathing : pergerakan dada simetris. refleks cahaya (+/+) Exposure buka pakaian. pupil isokor ∅ 3mm/ 3mm.Primary survey      Airways : stridor (-). gurgling (-).

Secondary survey  Keluhan utama : Nyeri disertai perdarahan di kaki kiri sejak 2 jam SMRS .

pasien tidak terjatuh. . Pasien tidak langsung menyadari luka pada kakinya. pasien menggunakan helm. Jari kedua kaki kiri tidak dapat digerakkan. Kepala tidak ada membentur aspal.Riwayat penyakit sekarang   2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. pasien memakai sendal. pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan lambat (± 20 km/jam) lalu ditabrak motor lain kecepatan >80 km/jam dari arah belakang. setelah os melihat kaki baru mengetahui bahwa terdapat luka robek dan terasa nyeri pada kakinya. nyeri terasa terus menerus.

 Sesampainya di IGD RSUD AA pasien dilakukan penjahitan luka. .

Pemeriksaan fisik   Keadaan umum tampak sakit sedang kesadaran : komposmentis GCS E4V5M6 Vital sign :  TD  : 120/70 mmHg  HR : 88 x/1’  RR : 20x/1’  Temp : 36.5 ºC .

    Kepala leher : normal thoraks: normal Abdomen: normal Extremitas: status lokalis .

akral hangat pada digiti 1. Digiti II terlihat biru kehitaman. digiti I. digiti 2 CRT tidak terlihat. teraba dingin di digiti II. fraktur os phalanx proximal digiti II Feel: Nyeri tekan (+) di dorsum pedis.III.IV.V CRT < 2 detik. vulnus laceratum pada dorsum pedis. digiti II parestesi.4.Status lokalis Regio pedis sinistra Look:  Bengkak.3. vulnus laseratum yang sudah dijahit pada plantar pedis.5. A.dorsalis pedis teraba .

Move  Keterbatasan pergerakan fleksi dan extensi pada digiti II .

Gbr Pasien .

.

Diagnosis kerja  Open fraktur digiti II pedis sinistra grade 3C + vulnus laceratum plantar pedis sinistra .

Rencana pemeriksaan penunjang   Darah rutin Foto polos pedis sinitra AP .

5 %  Trombosit: 364.400/µl .5 g/dl  Haematokrit : 32.Hasil pemeriksaan darah rutin  Hemoglobin: 11.000/µl  Leukosit : 10.

Foto polos pedis sinitra AP  Fraktur oblik digiti II .

Diagnosis:  Open fraktur digiti II pedis sinistra grade 3C + vulnus laceratum plantar pedis sinistra .

Penatalaksanaan     Perawatan luka Ketorolac iv 2 x 30 mg Ceftriaxone iv 2 x 1mg Debridement + Amputasi digiti II .

.Terima kasih...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful