A

A
Lembar untuk Penyelenggara Negara

Lembar untuk KPK

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Tingkat

:

Tingkat

:

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Pusat

Daerah

Pusat

Daerah

…………………, ……………………
Yang menerima

Yang menyerahkan,

Jabatan

……………………………….
Alamat Kantor

Yang menyerahkan,

(………………………………….)

(………………………………….)

: …………………………………..

Jabatan : ……………………………….

…………………………………..

……………………………….

: …………………………………..

Jabatan

: …………………………………..

Alamat Kantor

: …………………………………..

…………………………………..

………………..…………………
…………………………………..
No. Telepon

: ……………………..……………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

……………………………..……

Gunting di sini

Jabatan : ……………………………….

Yang menerima

(………………………………….)

(………………………………….)

…………………, ……………………

…………………………………..
No. Telepon

: ………………………..…………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

Halaman i

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
TANGGAL PELAPORAN :

Tgl.

Bln.

Thn.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

PENGANTAR
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan
bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan
terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap
penyelenggara negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta
bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat.
Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan
untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mantaati asas-asas umum penyelenggara negara yang bebas dari praktek korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela lainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan
kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.
Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna
mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.
Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan UndangUndang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya,
berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.
2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama
kalinya melaporkan Harta Kekayaannya.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara Model KPK-A
dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

DAFTAR ISI
Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah
lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak
(Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: I_4__I

PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 |____| III. SURAT BERHARGA 10 |____| III. HARTA BERGERAK 7 |____| III. Jumlah DATA PRIBADI 1 |____| I. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 |____| V-1. II.3.2. SURAT KUASA 20 |____| XI. PENGHASILAN DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 |____| PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 |____| VI.1.2. PERKEBUNAN.6. PIUTANG 12 |____| III. PETERNAKAN. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 |____| X.3. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 |____| III. UANG TUNAI. PENGELUARAN 17 |____| VIII.1.3.1. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 |____| III.2009 . V.10. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 |____| V.2.2. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 |____| XIII.3. PERIKANAN. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 |____| V.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 |____| VII.2.1.2. KEHUTANAN. DATA PRIBADI 1 |____| I.LHKPN MODEL KPK-A DAFTAR ISI PENGANTAR Halaman iii Halaman PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A i DAFTAR ISI ii I. PERTANIAN. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA 15 |____| VI. HARTA BERGERAK LAINNYA 9 |____| III. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 |____| XII.1. S U R AT P E R N YATA A N 18 |____| IX.1. RIWAYAT JABATAN 2 |____| DATA KELUARGA 3 |____| II. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 |____| VI. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 |____| III. HUTANG 13 |____| IV. PENGHASILAN DARI DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 |____| V.4. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 |____| II.2. III. DATA ISTRI/SUAMI 3 |____| II.2.GIRO. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 |____| HARTA KEKAYAAN 6 |____| III.5. DEPOSITO.

3. Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau pejabat negara Saudara. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK.LHKPN MODEL KPK-A 1. C. Apabila lebih dari satu. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 3.YYYY)". jelas dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Istri/ Suami. 6. Penyelenggara Negara sesuai Undang-undang nomor 28 ta hun1999. dan cara Pendaftaran LHKPN ke KPK a. 7. Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : . 2. Isilah Jabatan Saudara sebagai penyelenggara negara saat ini. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. B. Tempat. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. b. : Isilah Nama Lengkap Saudara tanpa angkatan dan disertai gelar. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundangundangan. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. Bubuhkan paraf pada setiap halaman dikanan bawah. 2. Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non . baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. dapat juga dikenakan ketentuan perundangundangan lain yang berlaku 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. cantumkan semuanya. Istri/ Suami. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. 5. Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. c. 4. 3 Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross Contoh : 1. lengkap tanpa disingkat. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z" 2. UMUM 1. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan pasal 20 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. dan atau yang masih menjadi tanggungan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan.dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX . Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1)Disampaikan langsung ke Kantor KPK. bulan. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati.Departemen/Instansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. Batas Waktu. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". 2)Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. PETUNJUK UMUM A. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. Dokumen LHKPN. 1. Batas Waktu Pendaftaran Formulir LHKPN. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. Tanggal Pelaporan Nama Lengkap : Isilah dengan tanggal. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur.

Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : ……………………………………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………………………………… Eselon **) : ……………………………………………………………………………………………… Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………… Lembaga : ……………………………………………………………………………………………… Coret yang tidak perlu Jika ada [Isilah dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM] V-1. Thn.2009 .10. *) **) Bln.LHKPN MODEL KPK-A Halaman iv Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Tgl.

Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat ini. Alamat Rumah : Alamat rumah akan digunakan sebagai alamat untuk surat menyurat.1. 8. 7. DATA PRIBADI I. 10. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya.LHKPN MODEL KPK-A I. Jenis Kelamin : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara 4. Pendidikan Tertinggi : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan 6. NPWP : Isilah NPWP Saudara. 3. Nomor KTP : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. 9. Nama Lengkap : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. 5. Alamat Pekerjaan : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. 2. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. . DATA PRIBADI 1. Status Perkawinan : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. Tempat/Tgl. Agama : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara lengkap.

Tempat/Tgl. Telepon : ………………………………………………………… Negara : ………………………………… Kode Pos |__|__|__|__|__| No. *) RT/RW : |__|__|__|__| / |__|__|__|__| Coret yang tidak perlu V-1. Telepon : ………………………………………………………… Negara : .. SM/D 3 3... Lahir : ……………………………………………………… 5. SLTA 2. Kawin 8. Nomor KTP : ………………………………………………………… 3.|__|__|__|__| Tgl Bln Thn 4. Fax : ………………………………………………………… 1.. DATA PRIBADI 1. Laki-laki 2. Jenis Kelamin : |__| 4..... Tidak Kawin / |__|__| . : ………………………………………………………… Propinsi : …………………………………………………………………. Dilampirkan salinan foto copy NPWP. S3/SP2 6. Katolik 5..………………………… No.. 2... 3.……… : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………. Status Perkawinan : |__| 1.. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar... Pendidikan Tertinggi : |__| 1...... NPWP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Perempuan 2...………… No. Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) Keterangan : 1. S2/SP1 4....…….10. 3.. SLTP 3.1... : ………………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………………. Islam 7. S1/D4 6.. Agama : |__| 1. Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) 10... Budha 7. Kristen Protestan 2. Kode Pos |__|__|__|__|__| No.. Dilampirkan salinan foto copy KTP.|__|__| .... Lainnya : …………. .... 2. No.... Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………..……………… : …………………………………………………………………………………………………….2009 .. DATA PRIBADI I. : ………………………………………………………… Nomor : …………………………………………………………………. Fax : ………………………………………………………… Email : …………………………………………………. Hindu 5.. HP : ………………………………………………………… Email : …………………………………. Janda/Duda 9.... SD 6.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I..

LHKPN MODEL KPK-A I. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 5 : Isilah Tanggal. Bulan. Kolom 4 : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. . Kolom 2 : Isilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). Kolom 6 : Isilah Tanggal. Kolom 3 : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. 2. RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. Bulan dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu.

|__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 6. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan 1 2 3 4 Terhitung Mulai Tanggal ( Tgl – Bln – Thn ) 5 Sampai Dengan ( Tgl – Bln – Thn ) 6 1. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 3. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Keterangan : *) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir V-1. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 4.10. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 2. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 7.2009 .2.

Kolom 6 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. tulis “Sama dengan PN”.LHKPN MODEL KPK-A II. Apabila alamat sama dengan PN. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. DATA KELUARGA II. Kolom 5 : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. . Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini.1.

......................... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan....|__|__|__|__| ... ............................ ... ......................... |__|__|__| RW................ |__|__| ............................... ................../ Kota **)... Provinsi ............ .................... Kab........................ RT.... Kelurahan / Desa **). ..............2009 . Kelurahan / Desa **)......... ........................|__|__|__|__| .....1..................... Foto 2x3 ............... |__|__|__| RW....................................|__|__|__|__| |__|__| ....................................................................................................... ................ .... Kecamatan ..................... Negara .......................... ...... ....... ***) Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan V-1.......... Kode Pos |__|__|__|__|__| No....... Kecamatan .............................. . Telepon ..................... ....................... |__|__|__| ........................... ......................... .................. Jl..............10....................... DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah :.......... orang ***) No.... RT......LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II.........|__|__| ................. DATA KELUARGA *) II................................................................... Negara ............................................................................................................................................................................................ ......... No....... ....................................................................................... Foto 2x3 ... |__|__|__| .................................. Nama Istri / Suami Dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl – Bln – Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl – Bln – Thn) Pekerjaan Alamat Rumah 1 2 3 4 5 6 ....... Kode Pos |__|__|__|__|__| No............. |__|__| ................................. Jl....................................................................................................................... Provinsi ........................ No........../ Kota **)..............|__|__| ........|__|__|__|__| |__|__| ........................... ........... Kab.... Telepon .......................................... . **) Coret yang tidak perlu............... ... ........................|__|__| ..................................................................................................................|__|__| .

maupun anak angkat. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dari anak yang masih sekolah. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. baik anak kandung. anak tiri. Apabila alamat sama dengan PN tulis “Sama dengan PN” . Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan.LHKPN MODEL KPK-A II. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Jenis Kelamin dan Statusnya.

............ .................................................................................................... Foto ....................................................... .........|__|__| ..................................................... No........................./ Kota ***)......... Kode Pos |__|__|__|__|__| No................................................................. ......................... Kelurahan / Desa ***)........ Telepon ......... ***) Coret yang tidak perlu.............................................................................................................................................................2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :............................................................ .........................|__|__|__|__| ....... 2x3 |__|__| ............. **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan............................................................ |__|__|__| RW........................................................................... RT................................................................ .. ............ ...................................................................... ...................................... .................................. No................................................................./ Kota ***)................ Provinsi ................................ |__|__|__| RW....................................... |__|__|__| .............. ...................10........................................................ . Telepon .......................|__|__| ...................|__|__|__|__| ..........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II.... Kecamatan ......................................................... Kelurahan / Desa ***)........... Kab........................................................................................................................................................ ............................................................................... Kab...................... |__|__|__| ..................... 2x3 |__|__| ................................................................................................... Negara .............. Foto .. RT..... ............................. Kode Pos |__|__|__|__|__| No............... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ............... V-1.............. ................................................................................................................................ Kecamatan ........ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.......................2009 ............ orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl................ ..... ..... . ........... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ........... Jl.............................. Provinsi ............................................................. Negara ......................................................

baik anak kandung.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan.LHKPN MODEL KPK-A II. anak tiri. maupun anak angkat. Kolom 4 : Isilah Pekerjaan dan Alamat kantor. Jenis Kelamin dan Status. Apabila alamat sama dengan PN. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Jumlah : Isilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. tulis “Sama dengan PN”. . Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini.

..................................................................................................................... |__|__|__| ................................................................................ ............................................................................ Kelurahan / Desa ***)......... ............................................................................................ ............................................................ .... Kab.............. Negara .... **) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan.............................. .. No......................................... Telepon .....................|__|__| .... |__|__|__| RW................................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No.............................. ..................................... Jl............................................................................../ Kota ***).................................... ............... RT...................... Provinsi ............................................... 2x3 |__|__| .................................................... Kab..........................|__|__|__|__| ..................... 2x3 |__|__| .......................................................................... .................... Telepon . ..................... ..................................................... orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl............ Foto ....... ***) Coret yang tidak perlu............................. Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ./ Kota ***)... ........................................................................................3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :...................................... Provinsi ......................................................................................................................................................... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan............................. ........................................... Kelurahan / Desa ***)................................................................................................................................................|__|__| ............ ........... RT.................................2009 .......................... ............................ |__|__|__| ................................................................................... ....................................................................... Foto ......................................... |__|__|__| RW............................................... .. Kecamatan ... ....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II.. Kode Pos |__|__|__|__|__| No.....................10.................|__|__|__|__| ... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) .. No..................... . Kecamatan .................................................................. V-1. Negara ........................

jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Dokumen yang harus dilampirkan : a. maka lampirkan foto copy Bukti perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. baik yang ada di dalam negeri. c. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. maupun di luar negeri. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m² sesuai dengan keadaan sebenarnya. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap.1.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. HARTA KEKAYAAN III. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. . Istri/Suami. b. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir. Jika sertifikat kepemilikan tanah belum dimiliki atau dibaliknamakan. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m² sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. Jika dibeli secara tunai. isilah Subtotal di setiap lembar. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. dan isilah Total pada lembar terakhir. Isilah No.

3. 1) ………………… |__|__|__|__| s. ………………… Rp./Kota ………………………….. (m² ) B = …. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Kel. 2./ Desa …………………………. Tahun Perolehan 5 Tanah Jalan ………………………………….d |__|__|__|__| Dari Tanah T = …….2009 .. ………………… Rp. Isteri / Suami.. 4. |__|__|__|__| s..10. 6. Kec./Kota …………………………. Hasil Sendiri.. ………………… Subtotal / Total*) Rp. 7. 5. *) Coret yang tidak perlu. V-1. 3. ………………… |__|__|__|__| Dari |__| …………………. 2. 4.. Lainnya. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Atas Nama / Asal Usul Hubungan Keluarga 1) Kekayaan 2) |__| Dari ………………… |__|__|__|__| |__| s. Surat Tanah 1 2 3 Jalan …………………………………. ………………… Rp. Warisan. Warisan dan Hibah.… (m²) ………………… No. 2./ Desa …………………………. 2) Asal usul Kekayaan: 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). ………………………………… Kab. Kode Pos |__|__|__|__|__| Kel.d |__| |__|__|__|__| Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. HARTA KEKAYAAN III. Propinsi …………………………… Negara …………………………….d Rp..1. Anak. ………………… Rp. Kode Pos |__|__|__|__|__| 4 Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan (NJOP per m² x Luas tanah / Bangunan) 6 7 8 Dari T = …. Hasil Sendiri. Surat Tanah …………………. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. ………………… Rp. ………………… Rp. Hasil Sendiri dan Warisan.. ………………… Rp. (m² ) |__|__|__|__| ………………… |__| |__| Bangunan B = …….d |__| Bangunan Keterangan : 1. Surat Tanah |__| s. Hasil Sendiri dan Hibah. |__|__|__|__| Yang bersangkutan. ………………………………… Kab. Hibah. Kec. Warisan dan Hibah. Lokasi / Alamat Luas Tanah / Luas Bangunan / No..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III.…… (m²) No.. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan..….

Contoh : No. Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). baik untuk keperluan pribadi. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan.2. Kolom 5 : Isilah No.1. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut.LHKPN MODEL KPK-A III. b. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggukan lebih dari satu lembar halaman ini. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki.2. Merk. Polisi. HARTA BERGERAK III. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Model dan Tahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. Foto copy bukti kepemilikan. . Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan.

. Rp. 3. 6. 1. |___|___|___|___| Rp. |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| Subtotal / Total *) Keterangan : 1.. |___|___|___|___| Rp.10. |___|___|___|___| Rp. 4.………….…………. Kapal Laut 2.. Asal usul Kekayaan: Hasil Sendiri. Rp. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK) 2.…………. 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III.…………. 5. Warisan.…………. Warisan dan Hibah.. Isteri / Suami.2009 .. ….. 2. Lainnya. Hasil Sendiri dan Hibah. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. |___| ………………………………….…………. Pesawat Udara 3. Hasil Sendiri dan Warisan. Kode 1) Jenis Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan No.………….2. 3. Rp. HARTA BERGERAK III. …. 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 3) 1. Hibah/Hadiah. Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 |___| |___| |___| |___| …………………………………. Mobil 4.1. …. Sepeda Motor 5. ….…………. |___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| Rp. Hasil Sendiri. |___| …………………………………. ….. ….. Anak. |___| …………………………………..………….. V-1. *) Coret yang tidak perlu. Yang bersangkutan. Rp.. ….. Warisan dan Hibah. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. 2. Mesin Lainnya No. 7.2.. Rp. Alat Transport Lainnya 6. …. ….

alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku).LHKPN MODEL KPK-A III. Istri/Suami. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. tanaman pertanian. contoh : usaha jual beli tanah dan atau bangunan. Contoh: kelapa sawit. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya Pada lembar terakhir. Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. maka tanah dan atau bangunan yang belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam /di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. PERKEBUNAN. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. PERIKANAN. kandungan hutan. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. . Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayan tersebut. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan. ikan. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. kehutanan.2. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. perikanan.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha).2. perkebunan. PERTANIAN. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). PETERNAKAN. bangunan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. tanaman perkebunan. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. KEHUTANAN. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilihan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Dokumen yang harus dilampirkan : . pertanian.

Hasil Sendiri. 2. 6. PERTANIAN. PERKEBUNAN.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. 5.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. 4. ……………… |___|___|___|___| Subtotal / Total Keterangan : . 4. Perkebunan 4.d |___| |___| |___| 7.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. 4) Asal usul Kekayaan: 1. Hibah/Hadiah. Pertambangan Asal Usul Kekayaan 4) Jumlah / Satuan 7 Nilai Saat Pelaporan 8 9 dari 10 ……… / |___|___|___|___| ………… s. PERIKANAN. V-1. Anak. Yang bersangkutan. Pertanian Nama Jenis Status Lahan / Tempat usaha 2) Lokasi / Negara Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 |___| …………………… No. KEHUTANAN. 3. Peternakan 2. 3. Kehutanan 6.10. 2. Hasil Sendiri dan Hibah. Kode Jenis 1) 1 1) ………………… 5.2. 3. *) Coret yang tidak perlu. Lainnya. Milik Sewa Garapan Lainnya 3) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. ……………… Hasil Sendiri dan Warisan. Warisan. PETERNAKAN. 4. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. Usaha Lainnya Tahun Perolehan ……………………… ………………… *) Rp.2009 . Perikanan 3. Isteri / Suami. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode jenis : 1. 7. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. Hasil Sendiri. Warisan dan Hibah. *) Rp.2. Warisan dan Hibah. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. 2) Status Lahan : 1.

10 set gelang. platina perhiasan. nama harta tsb dapat dikelompokkan. dsb. yang berupa : Logam Mulia (emas batangan. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 9). platina batangan. berlian. Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. Batu Mulia (intan.2. barang-barang antik) Benda Bergerak lainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. cincin dan sejenisnya. Kolom 6 : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. alat musik/olah raga dll. batu mulia lainnya). contoh: 5 set kalung. emas perhiasan. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung.LHKPN MODEL KPK-A III. Contoh : Emas Perhiasan kode jenisnya adalah 1.2. Untuk yang sejenis. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. Dokumen yang harus dilampirkan: . Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.). Satuan : Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 4 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya . logam mulia lainnya). furniture. Kolom 9 : Isilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. gelang.

……………………. Barang-barang seni 3. Perabotan Rumah Tangga 4. Asal usul Kekayaan: 1.2009 . *) Coret yang tidak perlu.d ……………. Logam Mulia 1. Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. 3. Logam Mulia lainnya 2.d |___| |___| …………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. |___|___|___|___| Subtotal / Total*) Keterangan : . Rp.3. 2). HARTA BERGERAK LAINNYA 1) Kode Jenis : 1.d |___| |___| ……………. Batu Mulia lainnya 3.10.2. ……………………. Rp.1. …………………….2. ……………………. Barang-barang Antik 4.5. 2.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Platina Perhiasan 1. Emas Batangan 1.1.2.1.1. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s.3. Lainnya.4. Warisan dan Hibah. Platina Batangan 1. Warisan. Hasil Sendiri. ……………………. Intan 2. 6. 7. Barang-barang Seni dan Antik 3. Batu Mulia 2. V-1. Alat Musik / Olah Raga 4. Rp. Hasil Sendiri.4. 2. ……………………. Benda Bergerak lainnya 4. Hasil Sendiri dan Hibah. Rp. Hasil Sendiri dan Warisan. Rp. Warisan dan Hibah.3. Barang Elektronik 4. Emas Perhiasan 1.3. 4. Yang bersangkutan.2. 5. 4. Anak. ……………………. Rp. Hibah/Hadiah.2. 3) Rp. Berlian 2. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| |___| |___| s. Isteri / Suami. Benda Bergerak Lainnya No Kode 1) Jenis Nama Harta Kekayaan Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan Jumlah / Satuan Tahun Perolehan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s. 3.

Kolom 3 : Isilah nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). atau US $. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. . Opsi. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi.LHKPN MODEL KPK-A III. penyertaan modal bukan bentuk saham.3. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Contoh : Kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta ( lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN Model KPK-A halaman 23. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Kolom 5 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 11: Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. dll. b. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut atau % kepemilikan. Kolom 10: Isilah Nomor Kode Penempatan. Saham. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Future.

..... 1 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara Tempat 2 3 4 |___| ........... ....... ......... ............... Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat berharga (Akta pendirian / perubahan).....d |___|___|___|___| .............................................................2009 ... Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan...... Rp......... Bank Kustodian/Deposit Box 3............. 3... |___| Jumlah Nama Lembar / Perusahaan / % Kepemilikan Kustodian Asal Usul Kekayaan 4) |___| |___| 3...10......................3........ Rumah 2.. Rp.. Rp................ Yang bersangkutan 2.... US $ .... Subtotal / Total *) Rp... 5.......... .... Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara: 1.. Kode Penempatan Nilai Jual Saat Pelaporan 5) 10 11 Rp....................... 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4............................... Dari |___|___|___|___| s................ ................ Lainnya 4) Asal usul kekayaan: 1.. |___| ... Dari |___|___|___|___| s.. ........ / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1.... 7. Surat Berharga Lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) |___| |___| 2. Anak 4........................ US $ ...... SURAT BERHARGA Kode Jenis No........ US $ ...... |___| 2) 1) : 1.... Hasil Sendiri..... ……………………… ……………………… |___| ……………………… |___| |___| |___| .d |___|___|___|___| ............. Obligasi .. Warisan dan Hibah......... 2..... Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah....................... . US $ ............... ..... 2...................... ...... ....................... Warisan dan Hibah... Saham ……………………… |___| |___| No. Isteri/Suami 3......d |___|___|___|___| ..... ......... .d |___|___|___|___| ... 6....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III.... Keterangan : 1.. Isilah salah satu ( Rp.. Dari |___|___|___|___| s............ 2) 3) Tempat Penyimpanan: 1..................................................... US $ ................. ...... |___| Tahun Investasi 5 6 7 8 9 |___| Dari |___|___|___|___| s....

Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. DEPOSITO. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening saudara. Deposito.4. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. Kolom 10: Isilah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. d. Contoh : Isilah Kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. UANG TUNAI. Tabungan dan Setara Kas lainnya. GIRO. Giro.LHKPN MODEL KPK-A III. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan : a. c. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Tabungan. . Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. b. Deposito. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan.

10. Lainnya 4) Asal usul kekayaan : 1. / US $ ) V-1. 1 1) : 1. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… …………………. Anak 4. Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| ………………………….4. Uang Tunai 2. Subtotal / Total **) US $ ………………… Keterangan : *) **) 2) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. …………………. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| ………………………….. UANG TUNAI. …………………. 6. 7. Rumah 2. Giro 4. 2. Isteri/Suami 3. |___| Rp.GIRO. Setara Kas Lainnya Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga penyimpanan Tahun Buka Rekening Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan 5) Negara Tempat Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |___| …………………………. |___| Rp. …………………. …………………. 3.…/ |___| …………………………. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… Rp. …………………. Warisan dan Hibah.2009 . Warisan dan Hibah. Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara : 1. DEPOSITO. Yang bersangkutan 2. 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4. Hasil Sendiri. 5. |___| Rp. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis No. |___| Lokasi Penyimpanan Kode Jenis 1) 2) ………………………/ Rp. 3) Tempat Penyimpanan : 1. Deposito 3. Isilah salah satu ( Rp. Bank/Deposit Box 3. Tabungan 5. Coret yang tidak perlu.

Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Surat Pernyataan. misalnya asuransi pendidikan. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima.LHKPN MODEL KPK-A III. . Dokumen yang harus dilampirkan: a. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. apabila tidak ada surat perjanjian utang piutang.5. b. c.

5.2009 . …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Uang. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang.10. …………………………. 2 . Nama Debitur 1 Bentuk Agunan yang diterima 6 Nilai Piutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. …………………………. …………………………. …………………………. ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. Barang. 1) Bentuk Piutang: 1 . 2) Isilah salah satu ( Rp. …………………………. 2. PIUTANG 2 Bentuk 1) Piutang 3 Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| No.

Kolom 4 : Isilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. b. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir c. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang memberi pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit.6. Kolom 6 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan/Nomor Kartu Kredit. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.LHKPN MODEL KPK-A III. Foto copy tagihan terakhir kartu kredit. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada pada lembar terakhir. (Tidak termasuk bunga). Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). . Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$.

2. ……………………… US $ ………………………… Rp. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. ………………………….6.2009 . Kartu Kredit 6 Nilai Hutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. …………………………. Uang. Barang. …………………………. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.10. Nama Kreditur Bentuk 1) Hutang Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 1 2 3 4 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Bentuk Agunan yang dijaminkan / No. 1) Bentuk Hutang: 1. …………………………. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. HUTANG No. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. Kartu kredit. 2) Isilah salah satu ( Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. 2. 3. Lampirkan salinan/ foto copy surat bukti hutang.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. ………………………….

/Formulir III. dll.5. + III. Isilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. bulan. kolom 11). 2. : Total kekayaan Uang Tunai.3.2.2. Nomor III.LHKPN MODEL KPK-A IV. Nomor III.1. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. Nomor III. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. kolom 8). Isilah subtotal Harta. dan tahun yang tertera pada halaman iv).2.6. dan Peralatan Mesin Lainnya/Formulir III. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. : Total nilai Piutang formulir III.2. Deposito./Formulir III.1. Catatan : 1.3. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. + III. : Total nilai Hutang formulir III. 3. + III.1 kolom 8 + Total nilai Peternakan. Saham.1. Giro.5.3. deposito dll.2. Nomor III. kolom 10). Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III.2. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. kolom 9). Nomo III. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. : Total kekayaan Harta Bergerak (Total nilai Alat Transportasi. Nomor III. Perikanan.6.4. . + III.4.3. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III.5. bulan. kolom 7. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. kolom 7.4.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) US $ ………………………………………………. …………………………………………………. GIRO. / US $ ) 1 2 3 Rp. ………………………………………………… III. HARTA BERGERAK US $ ……………………………………………… Rp. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US $ ……………………………………………… Rp..6. Rp.1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV.4. TOTAL HARTA KEKAYAAN US $ ………………………………………………. V-1. …………………………………………………. DEPOSITO.3. III.2.5. PIUTANG US $ ………………………………………………. …………………………………………………. SURAT BERHARGA US $ ……………………………………………… Rp. SUBTOTAL HARTA US $ ……………………………………………….10. UANG TUNAI. III. HUTANG (-) US $ ……………………………………………….. ………………………………………………… III. ………………………………………………… III. Rp. Rp. ………………………………………………….. ………………………………………………… III.2009 . RINGKASAN HARTA KEKAYAAN NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN TOTAL HARTA ( Rp. Rp.

b. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata perbulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. dll. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. Kolom 4 : Cukup jelas. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan Kolom 5 : Cukup jelas. e.konsultan. Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Foto copy kontrak sewa. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. penceramah agama. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Foto copy bukti relevan lainnya. Dokumen yang harus dilampirkan : a. . sebutkan jenis tabungannya. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan PN).2. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). d.LHKPN MODEL KPK-A V.3. Kolom 3 : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. c. dosen. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. penerjemah. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. V. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. seniman. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. pengacara. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Rekapitulasi penjualan produksi. V. Kolom 7 : Cukup jelas. dll. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. pencipta lagu. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. akuntan. dokter. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.1. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima.

…………………………………………………… 2. Jasa Profesi 2. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… 1. ………………… Rp. ………………… Rp. Bunga Obligasi 4.1. ……………………………………………………… 1. ………………… Rp. …………………… V. ………………………………………………. …………………………………… Rp. Jenis Penghasilan 1) 1 2 2. …………………………………… |___| 1.…………………………………………………………………… Rp..) 3 6. ……………………………………………………… 1.10. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : No. ……………………………………………….. Jasa Giro Nama Harta Kekayaan Yang Menimbulkan Penghasilan (III. Penghasilan lainnya Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih 4 5 |___| 1. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. ………………… Rp. …………………………………………………… 2. Keahlian lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. …………………………………………………… Rp. …………………………………… Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. ………………… Rp. …………………………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp.. Bunga Bank 3. …………………………………… Total Rp.2. Deviden 5. 1 Jenis Penghasilan 2 1) 1.2009 . Hasil Penjualan Produksi 8. ………………… Rp. …………………………………… |___| 3 .…………………………………………………………………… Rp. Surat Berharga Lainnya 7. s/d III. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : 1.3. ……………………………………………………… 2. …………………………………………………… Rp.…………………………………………………………………… Total Keterangan : *) **) Rp. V-1. ………………………………………………. …………………………………… |___| 1. …………………………………………………… 2. ………………… Rp. …………………………………… |___| 2. ………………… Rp. …………………… Total Rp. ……………………………………………………… 2. …………………………………… V. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) No. ………………… Rp. Sewa No. Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).(6) ………………………………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp.5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1.

Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. akuntan. pengacara. pencipta lagu. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Contoh Profesi : broker/pialang. dll. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang).2.LHKPN MODEL KPK-A VI. .konsultan. dosen. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. penerjemah. Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 4 : Cukup jelas.1. dokter. seniman. penceramah agama.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. dll. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan). Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini.

**) Coret yang tidak perlu. Jasa Profesi 2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan No. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) VI. ……………………………………………….. …………………………………… |___| 3.(6) ………………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………………………………………. …………………… ………………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) No.) V-1. ………………………………………………. ***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah (Rp.10.…………………………………………………………………… Rp.1. ………………… Rp. ………………… Rp. Keahlian lainnya 3. ………………… Rp. ………………… Rp. …………………………………… Total Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. ………………… Rp. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. 1 Jenis Penghasilan 1) 2 1) : 1. ………………… Rp. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1.…………………………………………………………………… Rp.…………………………………………………………………… Rp.. …………………… Total Rp. …………………………………… |___| 2. ………………… Rp.2009 . Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . …………………… VI.2.. ………………… Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI.

Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. misalnya : biaya dokter. Kolom 2 : Nama Pengeluaran : 1. 5. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota keluarga. pajak kendaraan. dsb. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. Pendidikan. 6. dan pengeluaran-pengeluaran untuk pembelian harta tidak bergerak. 8. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. buku-buku pelajaran. 4. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang memiliki serta dari profesi/keahlian). Kesehatan. Kolom 4 : Isilah jumlah pengeluaran selama satu tahun terakhir. Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. sandang. air. mencakup seluruh pengeluaran selain dari pengeluaran-pengeluaran tersebut diatas (1 s/d 7). PPh Pribadi. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota keluarga. 7. maupun harta bergerak. Pajak lainnya. Rekreasi. telepon. dan lain-lain. Transportasi. alat-alat tulis dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota keluarga.LHKPN MODEL KPK-A VII. . mencakup pengeluaran untuk transportasi. perumahan. Pengeluaran lainnya. obat-obatan. 3. kosmetika. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak lainnya seperti PBB. 2. Kolom 3 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. listrik. Konsumsi Rumah Tangga.

6. / US $ ) V-1. ……………………..…………………. ……………………..………………….. ….. ……………………. ……………………... US $ …. 2. US $ ….. ……………………. 6..... US $ …. 6.... 5. Rp.. ……………………... …………………….... ……………………. PENGELUARAN *) No.... …………………….…………………..………………….. US $ …. 2..... 4.. …………………….……………………... ……………………. …………………….. 3..…………………..………………….... 4... 3..…………………..…………………. 2.. ……………………..…………………. 8. ……………………......…………………. Rp.…………………. …………………….……………………. 3.....………………….…………………. US $ ….………………….………………….………………….…………………....…………………..……………………. …………………….…………………... Konsumsi Rumah Tangga Transportasi Pendidikan Kesehatan Rekreasi PPh Pribadi Pajak Lainnya Pengeluaran Lainnya 1..………………….………………….…………………. 4.…………………..…………………....…………………..…………………. 4. ……………………...…………………. ……………………. 5.... ……………………. 3..2009 . 2.. …………………….. 3. 3.. ……………………....……………………. 4. 1. ….. …………………….…………………. …........ ….. 3.. US $ ….…………………. …..…………………... ……………………. ……………………...………………….. 5. US $ …. 6... 6.…………………….. ……………………. 6. ……………………. ….. 4. …………………….. *) Isilah salah satu ( Rp. …………………….. …………………….……………………. ……………………. …..………………….…………………. 2.. 1.…………………. Rp. 5.………………….…………………. …. 2. 4.. …………………….... Rp..…………………... ….…………………. ……………………. ……………………... ……………………...…………………. ……………………...…………………. 5... ……………………... 6...…………………. ……………………. 2. Rp.10. 5..…………………….…………………. 3. TOTAL PENGELUARAN Rp.. Rp.. ……………………. 5.... Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun 1 2 3 4 1.....…………………. 6.. Rp.. …………………….. 1.... …………………….…………………....………………….. 5.…………………. 3.. 1... 1.. Rp... ……………………....…………………. US $ …. 5...... 6.………………….. 1.………………….. ……………………. 2.. 4. ……………………..………………….. 4..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII..……………………. US $ …..…………………..………………….…………………….…………………. …………………….. ……………………... 1...…………………. 7.…………………. ……………………... …………………….…………………..... 2.…………………. …………………….

No. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. NPWP : Isilah No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport. KTP/Passport : Isilah No. . Tempat/Tgl. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. NPWP. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi.LHKPN MODEL KPK-A VIII.

Meterai Rp........ Kolusi......... ........ .. .................. .................. dan Nepotisme..... ......... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi............................... V-1...................* ) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah ** ) Coret yang tidak perlu .................. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**). serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan........... ..... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII............. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku................... Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1............. 3................. 6000........10..... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl....................... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi...... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun............. .............----------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya........... .... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)............ ....... ............... Lahir Pekerjaan No..................2009 ......... ..............------------------------------------------- Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar...-------------------------------------------b........20.............. KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ... dengan ini saya menyatakan:-----------------------------------------------------------------------a.............................. 2.. Yang Menyatakan................ .......................-------------------------------- ........... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)........... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah....

NPWP : Isilah No. Apabila dikuasakan kepada KPK. NPWP. No. KTP/Passport. KTP/Passport : Isilah No. . Surat Kuasa ini wajib diisi. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Tempat/Tgl. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini.LHKPN MODEL KPK-A IX.

...............................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ................. ........... ............ hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya..............K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.......................... ..... .........................................20...... .................... Jakarta Selatan 12920... V-1........ yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)...........---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..................... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.... Pemberi Kuasa... C-1.............. Rasuna Said Kav..................... 6000.. HR. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.... Pasal 1814............. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)...... ....... ....... ........... .....----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.. beralamat di Jl....*)Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ...................................................-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait....... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.........2009 .....................10.... ... ... ............. Indonesia.........----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX......... Meterai Rp..

NPWP : Isilah No. NPWP. Tempat/Tgl. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. No. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi.LHKPN MODEL KPK-A X. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. . KTP/Passport : Isilah No. KTP/Passport. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy.

.... .. ....... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek......... SURAT KUASA *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : .......----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”). dan mengklarifikasi. .. hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya............. Rasuna Said Kav.............. dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa..............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X.. Mengetahui....................................... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.......------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.........................- . ... ........... 6000................. badan usaha dan/atau perusahaan b............ ................... instansi pemerintah..................... HR..... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)...................-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)..............................2009 ...----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..... ..................................... Pasal 1814......... Meterai *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Rp........... Jakarta Selatan 12920... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek. V-1.................. termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.. Indonesia.... Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun.... ............. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa............... instansi pemerintah badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan....... .. C-1.10........ memperoleh............... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. memeriksa. Pemberi Kuasa.............K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a......... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. ........... termasuk namun tidak terbatas mengenai :------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.........20................. beralamat di Jl... .... ..

LHKPN MODEL KPK-A XI. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. .

...20..............- *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ........... V-1..... ...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI...... Pemberi Kuasa. 6000.....2009 . Meterai Rp.......................... .............. LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO.. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :.....10.........

LHKPN MODEL KPK-A XII. KTP/Passport. NPWP. Isilah No. KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Lahir Pekerjaan No. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. . Nama Tempat/Tgl. Isilah No. Isilah Jabatan saat ini. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

.... .............. Mengetahui.............................. termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank..................... memeriksa.........................10..................................... .. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : .......................... .....2009 ........ ......... .................................... memperoleh..................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII............... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Meterai Rp......20................. termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank. .................................................................... V-1........ .....****)------------------------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. ....-------------------------------------------------------------------------------------------------------- ..................................... Yang memberikan persetujuan...................... badan usaha dan/atau perusahaan b............ Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun............................. badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : -----------------------------------------.. ...... dan mengklarifikasi..................... ............. .. 6000................................................................................................................ Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a..................... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek........... instansi pemerintah.... ..... instansi pemerintah.....

Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Kolom 7 : Isilah tanggal. . dan tahun peralihan harta.LHKPN MODEL KPK-A XIII. bulan. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya : 2 unit mobil. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 23. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Nama : Isilah nama lengkap. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. 1 Ha tanah.

………………… … ………………………… ……………………. Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan 7 8 |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………………… …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. ………………………. ……………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. …………………………………… Yang menyatakan.………………… Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. …………………… … ………………………… …………………….………………… … ………………………… …………………….. ………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut : Pemberi/Penerima **) – Hibah/Warisan/Hadiah **) Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.... SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama : …………………………………………………………………………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….2009 . ………………………..………………… ……………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………………… ………………………… ……………………. Meterai Rp. ………………………. Orang lain Keterangan : ………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………….. ………………………. … ………………………… ……………………. … ………………………… … No. ¹) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1.) Nama Alamat Pada Waktu Itu 1 2 3 4 5 Hubungan dengan Penyelenggara Negara ¹) 6 … ………………………… ……………………. Jabatan / Lembaga : ………………………………………………………………………………………….- Lampirkan dokumen pendukung. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….. 6000. Orang tua / mertua 2. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. Saudara Kandung atau saudara istri/suami 3. ……………………….………………… … ………………………… …………………….…. *) **) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.………………… ……………………….. ……………………….10.. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. ……………………….………………… … ………………………… ……………………. Anak kandung / tiri 4. Coret yang tidak perlu Nama jelas : Nopeg/NIP/NRP/NRK **) : V-1.………………… … ………………………… ……………………... …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….