A

A
Lembar untuk Penyelenggara Negara

Lembar untuk KPK

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Tingkat

:

Tingkat

:

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Pusat

Daerah

Pusat

Daerah

…………………, ……………………
Yang menerima

Yang menyerahkan,

Jabatan

……………………………….
Alamat Kantor

Yang menyerahkan,

(………………………………….)

(………………………………….)

: …………………………………..

Jabatan : ……………………………….

…………………………………..

……………………………….

: …………………………………..

Jabatan

: …………………………………..

Alamat Kantor

: …………………………………..

…………………………………..

………………..…………………
…………………………………..
No. Telepon

: ……………………..……………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

……………………………..……

Gunting di sini

Jabatan : ……………………………….

Yang menerima

(………………………………….)

(………………………………….)

…………………, ……………………

…………………………………..
No. Telepon

: ………………………..…………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

Halaman i

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
TANGGAL PELAPORAN :

Tgl.

Bln.

Thn.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

PENGANTAR
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan
bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan
terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap
penyelenggara negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta
bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat.
Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan
untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mantaati asas-asas umum penyelenggara negara yang bebas dari praktek korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela lainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan
kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.
Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna
mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.
Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan UndangUndang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya,
berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.
2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama
kalinya melaporkan Harta Kekayaannya.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara Model KPK-A
dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

DAFTAR ISI
Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah
lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak
(Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: I_4__I

2.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 |____| VII. PERTANIAN.1.2. PERKEBUNAN.LHKPN MODEL KPK-A DAFTAR ISI PENGANTAR Halaman iii Halaman PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A i DAFTAR ISI ii I. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 |____| XII. PERIKANAN. PENGELUARAN 17 |____| VIII. PETERNAKAN.2. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 |____| III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 |____| V. DATA PRIBADI 1 |____| I. RIWAYAT JABATAN 2 |____| DATA KELUARGA 3 |____| II. SURAT BERHARGA 10 |____| III.1. HUTANG 13 |____| IV.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 |____| VI.GIRO.1. DEPOSITO. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 |____| III. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 |____| HARTA KEKAYAAN 6 |____| III. PENGHASILAN DARI DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 |____| V.5. II. SURAT KUASA 20 |____| XI.3. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 |____| II.1. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 |____| XIII.6. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 |____| III. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA 15 |____| VI. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 |____| X. DATA ISTRI/SUAMI 3 |____| II. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 |____| V.10.2.4. HARTA BERGERAK 7 |____| III. III.2. V. Jumlah DATA PRIBADI 1 |____| I.3. PENGHASILAN DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 |____| PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 |____| VI. S U R AT P E R N YATA A N 18 |____| IX. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 |____| III. KEHUTANAN.3.1. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 |____| V-1.2. UANG TUNAI.2. HARTA BERGERAK LAINNYA 9 |____| III.3.2009 . PIUTANG 12 |____| III.1.

UMUM 1. Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non . 2. Tanggal Pelaporan Nama Lengkap : Isilah dengan tanggal. Batas Waktu. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK.YYYY)". Cara Penyampaian Formulir LHKPN. c. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 3 Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross Contoh : 1. 5. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Tempat. Istri/ Suami. : Isilah Nama Lengkap Saudara tanpa angkatan dan disertai gelar. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. cantumkan semuanya. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundangundangan.Departemen/Instansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. Isilah Jabatan Saudara sebagai penyelenggara negara saat ini. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1)Disampaikan langsung ke Kantor KPK. Istri/ Suami. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. dapat juga dikenakan ketentuan perundangundangan lain yang berlaku 2. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan pasal 20 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999. 1. 2)Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2.LHKPN MODEL KPK-A 1. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX . Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : . 7. 6. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 3. lengkap tanpa disingkat. bulan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. B. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. C. jelas dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Dokumen LHKPN.dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". dan cara Pendaftaran LHKPN ke KPK a. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z" 2. b. Bubuhkan paraf pada setiap halaman dikanan bawah. Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. Apabila lebih dari satu. Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau pejabat negara Saudara. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. PETUNJUK UMUM A. Batas Waktu Pendaftaran Formulir LHKPN. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. 2. dan atau yang masih menjadi tanggungan. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 3. Penyelenggara Negara sesuai Undang-undang nomor 28 ta hun1999.

Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : ……………………………………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………………………………… Eselon **) : ……………………………………………………………………………………………… Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………… Lembaga : ……………………………………………………………………………………………… Coret yang tidak perlu Jika ada [Isilah dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM] V-1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman iv Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Tgl. *) **) Bln. Thn.10.2009 .

Nomor KTP : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. Nama Lengkap : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. Jenis Kelamin : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara 4. 8. 3. 10. 7.LHKPN MODEL KPK-A I. Agama : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat ini. 5. Status Perkawinan : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya. 2. DATA PRIBADI 1. Alamat Rumah : Alamat rumah akan digunakan sebagai alamat untuk surat menyurat. Alamat Pekerjaan : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. 9. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara lengkap. NPWP : Isilah NPWP Saudara.1. Pendidikan Tertinggi : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan 6. . Tempat/Tgl. DATA PRIBADI I.

.|__|__| . : ………………………………………………………… Nomor : ………………………………………………………………….1. No.. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………. S1/D4 6..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. . Lahir : ……………………………………………………… 5. Katolik 5. Pendidikan Tertinggi : |__| 1..………………………… No. Dilampirkan salinan foto copy NPWP. Laki-laki 2.. Kawin 8... 2. S2/SP1 4... SLTP 3.. Status Perkawinan : |__| 1.. Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) Keterangan : 1..……. Telepon : ………………………………………………………… Negara : . SD 6.... Janda/Duda 9.. Islam 7.. Fax : ………………………………………………………… 1. Nomor KTP : ………………………………………………………… 3....... Dilampirkan salinan foto copy KTP.……………… : ……………………………………………………………………………………………………..………… No... *) RT/RW : |__|__|__|__| / |__|__|__|__| Coret yang tidak perlu V-1..... Hindu 5. 3.. : ………………………………………………………… Propinsi : …………………………………………………………………. Tempat/Tgl..2009 . Jenis Kelamin : |__| 4... DATA PRIBADI 1. SLTA 2.. S3/SP2 6...|__|__|__|__| Tgl Bln Thn 4. SM/D 3 3. Telepon : ………………………………………………………… Negara : ………………………………… Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Lainnya : …………. : ………………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………………….... Fax : ………………………………………………………… Email : …………………………………………………... NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....10. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.. 2.. Budha 7. Perempuan 2. Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) 10. Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Tidak Kawin / |__|__| . Kristen Protestan 2. DATA PRIBADI I. Agama : |__| 1.……… : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………... HP : ………………………………………………………… Email : …………………………………. 3.

Kolom 6 : Isilah Tanggal. Kolom 5 : Isilah Tanggal. Kolom 4 : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 3 : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. Bulan dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 2 : Isilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). 2. RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. .LHKPN MODEL KPK-A I. Bulan. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu.

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 3. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 7.2. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Keterangan : *) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir V-1. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan 1 2 3 4 Terhitung Mulai Tanggal ( Tgl – Bln – Thn ) 5 Sampai Dengan ( Tgl – Bln – Thn ) 6 1.10. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan No. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 5. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 6. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 4.2009 . |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 2.

Kolom 6 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. Kolom 5 : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. .LHKPN MODEL KPK-A II. tulis “Sama dengan PN”. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini.1. Apabila alamat sama dengan PN. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. DATA KELUARGA II. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah.

...............................|__|__| ............................. No.......................... ***) Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan V-1......................... .................... Kecamatan ................................................................ .........../ Kota **).. Kab.................... .. |__|__| .10.......... Negara .................................................................................................... Kelurahan / Desa **)...... Kode Pos |__|__|__|__|__| No............................. orang ***) No............ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.|__|__|__|__| |__|__| .................. |__|__|__| .. ...... ....... Kecamatan ....... ... RT..................... DATA KELUARGA *) II............................................... Nama Istri / Suami Dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl – Bln – Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl – Bln – Thn) Pekerjaan Alamat Rumah 1 2 3 4 5 6 ............................. |__|__|__| RW..... ............... ......... ................ RT.....1................................./ Kota **).................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II.... Foto 2x3 ......................................... Jl...................|__|__|__|__| ........................................ Kab.........................................|__|__|__|__| ... **) Coret yang tidak perlu.............................................................|__|__| ............................................. Jl.. |__|__| ............. No................................................................. .|__|__| .... Provinsi ..... ......................................................... Provinsi ........... Foto 2x3 ..... Kode Pos |__|__|__|__|__| No.. .........|__|__|__|__| |__|__| ............................... .... ...................... DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah :....................................... Negara .....................................................|__|__| ............................ Kelurahan / Desa **)...............2009 ............................................................................................................................... ............. Telepon ..... ...................................... Telepon ...... ............................... .......... |__|__|__| RW.. ............................................... |__|__|__| .................................................................... .. .....................

maupun anak angkat. baik anak kandung. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan.LHKPN MODEL KPK-A II. anak tiri. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dari anak yang masih sekolah. Jenis Kelamin dan Statusnya. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Apabila alamat sama dengan PN tulis “Sama dengan PN” .

............. |__|__|__| RW... Telepon ...................................................... ...................... 2x3 |__|__| ........................... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) .................................................. |__|__|__| ...................................................................... RT................................................ ................................................................................ |__|__|__| ........................................................... No.............................../ Kota ***).......................................................... ........................... ........................... Kab............................................................................................................................................. Foto ........................ ...................................................... Kecamatan ........................... Foto ..................................... ...... ...........................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II... ***) Coret yang tidak perlu.... .................................................................. Kelurahan / Desa ***)... |__|__|__| RW........................................................ .................................................... Kecamatan ... Negara ....... ......................... ...... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ........................................................................................................... Telepon ..................2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :............................ .......... ....................................... orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl.... Kode Pos |__|__|__|__|__| No.............................................................................................. Jl.................. Negara ...... RT............. Provinsi .... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan....................................... Kelurahan / Desa ***).............................|__|__| .......... .........|__|__|__|__| ...............................10..... ............. **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan................................ No.................................. V-1................. 2x3 |__|__| ............... .................../ Kota ***).......... Provinsi ...........................................|__|__| ................................................................... ............................................................................|__|__|__|__| ...................................2009 ....................................................................................................................... . Kode Pos |__|__|__|__|__| No....................................................... Kab...........................................................................

DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan.3. tulis “Sama dengan PN”.LHKPN MODEL KPK-A II. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. . Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Jumlah : Isilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. Apabila alamat sama dengan PN. Jenis Kelamin dan Status. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. baik anak kandung. Kolom 4 : Isilah Pekerjaan dan Alamat kantor. maupun anak angkat. anak tiri.

............................|__|__|__|__| ...................................................................................................................................................................... Telepon .................................................... Provinsi ............./ Kota ***).................. .............................................................................................. No................................................ Negara ................../ Kota ***)....... Kelurahan / Desa ***).........3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :....................... .............................................. ....... ..................... Kab... ............................................................ orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl................................... Foto ....... Kecamatan .....10................ Kecamatan ............................ 2x3 |__|__| ...................... Foto ..................................................................................................................................|__|__| ..................... |__|__|__| ..................... Telepon ........................................................................................................... ....|__|__| ............................ Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) .........................................2009 ................................................................ Negara ........................ V-1.............................................................. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan................|__|__|__|__| ............... Jl........................................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No..................................... |__|__|__| RW................. Kab............................................. ........... ....................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No......................................... ................. ......................................... ................................... ..................................................... No........................................ ................... **) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan................... 2x3 |__|__| ......... RT.............................................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II..................... ...................... ................................................................................................................. Provinsi ........................................ |__|__|__| ........................................... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ...................... |__|__|__| RW.................................................................. ... ***) Coret yang tidak perlu......... ...... Kelurahan / Desa ***).................... ...... RT...............................................

1. baik yang ada di dalam negeri. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. maka lampirkan foto copy Bukti perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. b. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. . maupun di luar negeri. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. c. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Isilah No. Istri/Suami. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Jika dibeli secara tunai. isilah Subtotal di setiap lembar. HARTA KEKAYAAN III. Jika sertifikat kepemilikan tanah belum dimiliki atau dibaliknamakan. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m² sesuai dengan keadaan sebenarnya. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m² sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja.LHKPN MODEL KPK-A III. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. dan isilah Total pada lembar terakhir. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No.. 2. 7. Hasil Sendiri dan Hibah. ………………… Rp. ………………… Rp. 2. Surat Tanah …………………. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Hasil Sendiri. Warisan./ Desa …………………………. 1) ………………… |__|__|__|__| s. Kec. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). Isteri / Suami.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III.10.…... ………………… Rp.…… (m²) No. ………………… Subtotal / Total*) Rp../Kota …………………………. ………………… |__|__|__|__| Dari |__| …………………../Kota ………………………….… (m²) ………………… No. ………………… Rp. ………………… Rp. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Atas Nama / Asal Usul Hubungan Keluarga 1) Kekayaan 2) |__| Dari ………………… |__|__|__|__| |__| s. Hasil Sendiri dan Warisan. Propinsi …………………………… Negara …………………………….. 2) Asal usul Kekayaan: 1. Kode Pos |__|__|__|__|__| Kel. (m² ) B = …. 4. Hasil Sendiri. 6. *) Coret yang tidak perlu. V-1. |__|__|__|__| s.d |__| Bangunan Keterangan : 1. HARTA KEKAYAAN III.d Rp.1.2009 .d |__|__|__|__| Dari Tanah T = ……. Warisan dan Hibah. ………………… Rp.. (m² ) |__|__|__|__| ………………… |__| |__| Bangunan B = ……. Lokasi / Alamat Luas Tanah / Luas Bangunan / No. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Kel. Kode Pos |__|__|__|__|__| 4 Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan (NJOP per m² x Luas tanah / Bangunan) 6 7 8 Dari T = …./ Desa …………………………. ………………………………… Kab. Warisan dan Hibah. 3. Tahun Perolehan 5 Tanah Jalan …………………………………. Surat Tanah |__| s.. 4. Surat Tanah 1 2 3 Jalan ………………………………….. 2. Kec. Anak.d |__| |__|__|__|__| Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. |__|__|__|__| Yang bersangkutan. Lainnya. ………………………………… Kab. 5.. ………………… Rp. Hibah.. 3.

Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Polisi. Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Merk. Kolom 5 : Isilah No.2. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. baik untuk keperluan pribadi. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. . Foto copy bukti kepemilikan. Model dan Tahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. HARTA BERGERAK III.LHKPN MODEL KPK-A III. b. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia.1.2. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. Contoh : No. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggukan lebih dari satu lembar halaman ini.

…………. |___| …………………………………. 7. …. ….. Rp..…………. |___|___|___|___| Rp. …. *) Coret yang tidak perlu. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. …. 4.. 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 3) 1.. Hasil Sendiri dan Warisan.10.2. Pesawat Udara 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III.…………. 5. |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| Subtotal / Total *) Keterangan : 1. 1. Warisan dan Hibah. 3. |___| …………………………………. V-1.. ….1. Warisan dan Hibah. Anak. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK) 2.………….2009 . 4. Warisan.. …. Isteri / Suami.. Kapal Laut 2. Hasil Sendiri dan Hibah. |___|___|___|___| Rp.. Yang bersangkutan. |___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| Rp. 2. Lainnya. |___|___|___|___| Rp. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. …. 2.…………. Mobil 4. Sepeda Motor 5.…………. Kode 1) Jenis Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan No. …. Rp. Asal usul Kekayaan: Hasil Sendiri. 6... HARTA BERGERAK III. |___| ………………………………….…………. Rp. Alat Transport Lainnya 6. …... Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 |___| |___| |___| |___| …………………………………. 3.………….………….. Rp. Mesin Lainnya No. Rp. Hasil Sendiri. Hibah/Hadiah.2.

kehutanan. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam /di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayan tersebut. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. KEHUTANAN.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). bangunan. PERIKANAN. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. . pertanian. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. tanaman perkebunan. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya Pada lembar terakhir. maka tanah dan atau bangunan yang belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini.2. perkebunan. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. kandungan hutan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilihan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). PERKEBUNAN. contoh : usaha jual beli tanah dan atau bangunan.2. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. PERTANIAN. Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. perikanan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. ikan. Dokumen yang harus dilampirkan : . PETERNAKAN. Contoh: kelapa sawit. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. tanaman pertanian. Istri/Suami.

2009 . *) Coret yang tidak perlu.2. 2. Hasil Sendiri. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. 6. PERIKANAN. Lainnya. Pertanian Nama Jenis Status Lahan / Tempat usaha 2) Lokasi / Negara Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 |___| …………………… No. Hasil Sendiri. Usaha Lainnya Tahun Perolehan ……………………… ………………… *) Rp. Warisan dan Hibah. V-1.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Hibah/Hadiah. 7. 4. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode jenis : 1. 2. Peternakan 2. KEHUTANAN. ……………… Hasil Sendiri dan Warisan. PETERNAKAN.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. 3. 4. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. ……………… |___|___|___|___| Subtotal / Total Keterangan : . *) Rp. Hasil Sendiri dan Hibah. 2) Status Lahan : 1. PERKEBUNAN. Warisan dan Hibah.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. 4. 3. Isteri / Suami.10. 2.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. PERTANIAN. Kode Jenis 1) 1 1) ………………… 5. Kehutanan 6.2. Milik Sewa Garapan Lainnya 3) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. Pertambangan Asal Usul Kekayaan 4) Jumlah / Satuan 7 Nilai Saat Pelaporan 8 9 dari 10 ……… / |___|___|___|___| ………… s. Perkebunan 4. Perikanan 3. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. Anak. Warisan. 4) Asal usul Kekayaan: 1. Yang bersangkutan.d |___| |___| |___| 7. 5.

10 set gelang. Kolom 6 : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. gelang. Dokumen yang harus dilampirkan: . Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 4 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. platina perhiasan. nama harta tsb dapat dikelompokkan. logam mulia lainnya). Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. yang berupa : Logam Mulia (emas batangan. cincin dan sejenisnya. berlian. barang-barang antik) Benda Bergerak lainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. alat musik/olah raga dll. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. Contoh : Emas Perhiasan kode jenisnya adalah 1. dsb. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. Untuk yang sejenis. platina batangan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.). misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. contoh: 5 set kalung. Batu Mulia (intan. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 9). Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. batu mulia lainnya).2. emas perhiasan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya .Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. furniture. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.LHKPN MODEL KPK-A III. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. Kolom 9 : Isilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Satuan : Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku).2.

Alat Musik / Olah Raga 4. Platina Perhiasan 1. Hasil Sendiri dan Warisan.3. Emas Perhiasan 1.2.2. *) Coret yang tidak perlu. …………………….5. Hibah/Hadiah. ……………………. Warisan dan Hibah. Rp. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| |___| |___| s.1. Logam Mulia lainnya 2. 3.1. 3. Lainnya. Warisan dan Hibah. Rp. Berlian 2.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III.4. Barang-barang seni 3. Emas Batangan 1. Asal usul Kekayaan: 1. 5. Hasil Sendiri. Isteri / Suami. Barang Elektronik 4.2009 . Rp. Benda Bergerak Lainnya No Kode 1) Jenis Nama Harta Kekayaan Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan Jumlah / Satuan Tahun Perolehan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s.10. Warisan. Rp. ……………………. Intan 2.2.d |___| |___| ……………. 2).2. ……………………. Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 1) Kode Jenis : 1. 4. Barang-barang Antik 4. …………………….3. Platina Batangan 1. Benda Bergerak lainnya 4.d ……………. Hasil Sendiri. Logam Mulia 1. ……………………. Yang bersangkutan. 6. Batu Mulia 2.d |___| |___| ……………. Anak. Perabotan Rumah Tangga 4. V-1. 7. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s.2.3. 2.4. Batu Mulia lainnya 3.1. 3) Rp. Hasil Sendiri dan Hibah.1. 4. ……………………. Rp. |___|___|___|___| Subtotal / Total*) Keterangan : . Rp. Barang-barang Seni dan Antik 3. 2.

LHKPN MODEL KPK-A III. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Dokumen yang harus dilampirkan : a. Saham. dll. . dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN Model KPK-A halaman 23. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut atau % kepemilikan. b. Kolom 3 : Isilah nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta ( lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). atau US $. Kolom 11: Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp.3. penyertaan modal bukan bentuk saham. Kolom 10: Isilah Nomor Kode Penempatan. Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Contoh : Kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Kolom 5 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Future. Opsi. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi.

..... . Rumah 2............... .......... US $ ...... 2... Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah.... Keterangan : 1..... US $ .d |___|___|___|___| ...... Surat Berharga Lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) |___| |___| 2......... .....................d |___|___|___|___| ...... 2........d |___|___|___|___| ............ 7.......... ...... ……………………… ……………………… |___| ……………………… |___| |___| |___| ............................... |___| 2) 1) : 1.. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat berharga (Akta pendirian / perubahan)... Dari |___|___|___|___| s. Hasil Sendiri... ...... ......2009 ..........................3.. US $ ..........10....... Dari |___|___|___|___| s. Saham ……………………… |___| |___| No..................................... Kode Penempatan Nilai Jual Saat Pelaporan 5) 10 11 Rp... Isteri/Suami 3.. Bank Kustodian/Deposit Box 3.... Subtotal / Total *) Rp...... SURAT BERHARGA Kode Jenis No.... Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara: 1.... Dari |___|___|___|___| s........... US $ ........ Lainnya 4) Asal usul kekayaan: 1...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III. |___| ................................. ...... Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.... .. 5.......... Rp........................ ...d |___|___|___|___| .................. Rp... 1 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara Tempat 2 3 4 |___| ......... 2) 3) Tempat Penyimpanan: 1.... Anak 4... 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4................. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1.... ... ............................ Warisan dan Hibah.... Yang bersangkutan 2......... |___| Jumlah Nama Lembar / Perusahaan / % Kepemilikan Kustodian Asal Usul Kekayaan 4) |___| |___| 3......................... ......... Obligasi ........................... Isilah salah satu ( Rp.. 6.................... ................... 3............ Warisan dan Hibah..... Rp.......................... US $ ... |___| Tahun Investasi 5 6 7 8 9 |___| Dari |___|___|___|___| s...

DEPOSITO. Deposito.4. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Contoh : Isilah Kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Giro. . UANG TUNAI. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. Deposito. GIRO. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 10: Isilah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Tabungan dan Setara Kas lainnya. d. Tabungan. b. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. c. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening saudara. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan : a. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara.

7. 3. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… Rp. 1 1) : 1. Tabungan 5. 6. Lainnya 4) Asal usul kekayaan : 1. Warisan dan Hibah.10. |___| Rp.…/ |___| …………………………. 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4. Setara Kas Lainnya Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga penyimpanan Tahun Buka Rekening Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan 5) Negara Tempat Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |___| …………………………. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| …………………………. …………………. …………………. …………………. Anak 4. …………………. Bank/Deposit Box 3. / US $ ) V-1. |___| Rp.. Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara : 1.2009 . Uang Tunai 2. Rumah 2. Isilah salah satu ( Rp. Isteri/Suami 3. Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah. DEPOSITO. …………………. UANG TUNAI.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III.4. Deposito 3. 3) Tempat Penyimpanan : 1. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… …………………. Giro 4. Subtotal / Total **) US $ ………………… Keterangan : *) **) 2) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. |___| Lokasi Penyimpanan Kode Jenis 1) 2) ………………………/ Rp. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| ………………………….GIRO. 2. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis No. Yang bersangkutan 2. Coret yang tidak perlu. Hasil Sendiri. Warisan dan Hibah. 5. |___| Rp.

Dokumen yang harus dilampirkan: a.LHKPN MODEL KPK-A III. Surat Pernyataan. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). misalnya asuransi pendidikan. b. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. apabila tidak ada surat perjanjian utang piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. . Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. c.5. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.

10. PIUTANG 2 Bentuk 1) Piutang 3 Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| No. …………………………. …………………………. 1) Bentuk Piutang: 1 . …………………………. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. 2. 2 . 2) Isilah salah satu ( Rp. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1.5. Barang.2009 . …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Nama Debitur 1 Bentuk Agunan yang diterima 6 Nilai Piutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. …………………………. Uang.

Foto copy tagihan terakhir kartu kredit. Kolom 4 : Isilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir c.LHKPN MODEL KPK-A III. Dokumen yang harus dilampirkan: a. b.6. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada pada lembar terakhir. . Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang memberi pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. (Tidak termasuk bunga). Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Kolom 6 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan/Nomor Kartu Kredit. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.

…………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Barang. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.6. Kartu Kredit 6 Nilai Hutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. HUTANG No. …………………………. Nama Kreditur Bentuk 1) Hutang Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 1 2 3 4 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Bentuk Agunan yang dijaminkan / No. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. 2. Lampirkan salinan/ foto copy surat bukti hutang. Kartu kredit. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. 3. …………………………. ……………………… US $ ………………………… Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III.2009 . …………………………. 1) Bentuk Hutang: 1. …………………………. 2) Isilah salah satu ( Rp. 2. …………………………. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. …………………………. Uang.10.

Giro. kolom 11).1. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai.6. : Total nilai Piutang formulir III. kolom 10). Nomor III. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. + III.3. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. .3.5. bulan. kolom 9).4. Nomor III. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. dan tahun yang tertera pada halaman iv). : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi.2. kolom 7./Formulir III. 2. dan Peralatan Mesin Lainnya/Formulir III. + III.1. kolom 8). deposito dll. Nomor III. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. Nomor III. Nomo III. 3.1.2. kolom 7.5. Perikanan.1 kolom 8 + Total nilai Peternakan. + III. Catatan : 1.2.3.2. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal.4.4.3. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. Isilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. dll. : Total kekayaan Uang Tunai. Isilah subtotal Harta. bulan. : Total kekayaan Harta Bergerak (Total nilai Alat Transportasi.2. + III. Deposito.5. : Total nilai Hutang formulir III.2. Nomor III.LHKPN MODEL KPK-A IV.6. Saham./Formulir III.

4. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN TOTAL HARTA ( Rp. GIRO. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US $ ……………………………………………… Rp. V-1. PIUTANG US $ ………………………………………………. …………………………………………………. SURAT BERHARGA US $ ……………………………………………… Rp.1. HARTA BERGERAK US $ ……………………………………………… Rp. UANG TUNAI.3.6. DEPOSITO. ………………………………………………… III..5.2. Rp. ………………………………………………… III. Rp. SUBTOTAL HARTA US $ ………………………………………………. TOTAL HARTA KEKAYAAN US $ ……………………………………………….. Rp. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) US $ ………………………………………………. III. ………………………………………………….2009 .10. Rp.. III. ………………………………………………… III.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. ………………………………………………… III. …………………………………………………. …………………………………………………. / US $ ) 1 2 3 Rp. HUTANG (-) US $ ……………………………………………….

LHKPN MODEL KPK-A V. dosen. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata perbulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 3 : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Kolom 4 : Cukup jelas. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. sebutkan jenis tabungannya. V. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). d. seniman.1. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. V. penceramah agama. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. . Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan Kolom 5 : Cukup jelas. b. dll. Foto copy bukti relevan lainnya. Rekapitulasi penjualan produksi. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. dll. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Contoh Keahlian : pelukis. pengacara. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan PN). Foto copy kontrak sewa. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. e. dokter.2. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. akuntan.konsultan. c. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. penerjemah. Contoh Profesi : broker/pialang.3. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. Kolom 7 : Cukup jelas. Dokumen yang harus dilampirkan : a. pencipta lagu. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : No. Deviden 5. Hasil Penjualan Produksi 8.1. Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp). ……………………………………………………… 1.…………………………………………………………………… Rp. ……………………………………………….5.…………………………………………………………………… Total Keterangan : *) **) Rp. …………………… Total Rp.. …………………………………… |___| 1. Sewa No. ………………… Rp.2. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) No. Bunga Bank 3. …………………………………… V. s/d III. 1 Jenis Penghasilan 2 1) 1.10. …………………… V. Surat Berharga Lainnya 7. Jenis Penghasilan 1) 1 2 2.) 3 6. ………………… Rp. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.2009 . …………………… ………………………………………… Rp. …………………………………… Rp. Jasa Profesi 2. …………………………………………………… 2. ………………………………………………. Keahlian lainnya 3. ………………… Rp.3. ………………… Rp. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : 1. …………………………………………………… Rp. …………………………………………………… Rp. ………………… Rp. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . ……………………………………………………… 1.…………………………………………………………………… Rp. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… 1. ………………… Rp. ………………… Rp. …………………………………………………… 2. ……………………………………………………… 2.. …………………………………………………… Rp. ………………… Rp. …………………………………… |___| 2. ………………… Rp. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. ………………… Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. ………………………………………………. Penghasilan lainnya Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih 4 5 |___| 1.1. …………………………………………………… 2. ………………… Rp. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. …………………………………… Total Rp.. …………………………………… |___| 1. Jasa Giro Nama Harta Kekayaan Yang Menimbulkan Penghasilan (III. …………………………………… |___| 3 .(6) ………………………………………… Rp. V-1. Bunga Obligasi 4. …………………………………… Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

Contoh Profesi : broker/pialang. dll. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan).konsultan. pengacara. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. . Kolom 4 : Cukup jelas. penceramah agama. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. dokter. pencipta lagu.1. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). dosen.LHKPN MODEL KPK-A VI. penerjemah. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh Keahlian : pelukis. dll. Dokumen yang harus dilampirkan : . akuntan.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini.2. seniman.

2.2009 . ………………………………………………. ………………………………………………. ………………… Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) No. ………………… Rp. ………………… Rp.. ………………… Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan No. ***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah (Rp. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) VI.) V-1.…………………………………………………………………… Rp. …………………… Total Rp. ………………………………………………. Keahlian lainnya 3. 1 Jenis Penghasilan 1) 2 1) : 1..(6) ………………………………………… Rp. ………………… Rp..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. ………………… Rp. Jasa Profesi 2. ………………… Rp. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. ………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp. …………………… VI. ………………… Rp.…………………………………………………………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. …………………………………… |___| 2. …………………………………… Total Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.1.…………………………………………………………………… Rp. **) Coret yang tidak perlu. …………………………………… |___| 3.10.

alat-alat tulis dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota keluarga. maupun harta bergerak. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. . telepon. pajak kendaraan. 4. misalnya : biaya dokter. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang memiliki serta dari profesi/keahlian). Rekreasi. Kolom 4 : Isilah jumlah pengeluaran selama satu tahun terakhir. 8. dan lain-lain. 6. Transportasi. Pengeluaran lainnya. Kesehatan. 5.LHKPN MODEL KPK-A VII. Konsumsi Rumah Tangga. dan pengeluaran-pengeluaran untuk pembelian harta tidak bergerak. Kolom 2 : Nama Pengeluaran : 1. 7. Pajak lainnya. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota keluarga. PPh Pribadi. perumahan. obat-obatan. 2. dsb. mencakup seluruh pengeluaran selain dari pengeluaran-pengeluaran tersebut diatas (1 s/d 7). mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. sandang. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. 3. Pendidikan. Kolom 3 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. mencakup pengeluaran untuk transportasi. air. kosmetika. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota keluarga. Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. buku-buku pelajaran. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak lainnya seperti PBB. listrik.

……………………. 2. …... 5.. ……………………... US $ …...………………….…………………….... …………………….…………………... 3. …..………………….………………….…………………..…………………. ……………………...... …... Rp.…………………. …………………….…………………. ……………………..…………………...... …………………….………………….. 7. …………………….…………………. 3..…………………. ……………………. …………………….. ……………………. 1. 4..10..…………………... …………………….... 6.…………………...... 4.………………….... …………………….…………………. …………………….………………….. ……………………. 2..………………….…………………. …..... Konsumsi Rumah Tangga Transportasi Pendidikan Kesehatan Rekreasi PPh Pribadi Pajak Lainnya Pengeluaran Lainnya 1.. …………………….....…………………. 2. Rp.. ……………………. ……………………..…………………. ……………………...………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII.. 6.... Rp. / US $ ) V-1. 3.. 6..…………………….……………………....…………………. …………………….. …...…………………... ……………………. ……………………....... 4. ….. Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun 1 2 3 4 1. US $ ….... 1. ……………………. Rp.…………………..... US $ ….…………………. 2. ……………………. 6.. 5.. 2...………………….. 2..…………………..………………….. ….…………………. 3.……………………. 3..…………………. 1. 3. 5.…………………..2009 .…………………... Rp. ……………………. 5.... 6. …………………….. …………………….…………………. ……………………. 2..………………….………………….. 2. US $ …..... PENGELUARAN *) No. 1..…………………... …………………….…………………. ……………………. …………………….…………………….………………….…………………. 4.. 2... …..………………….………………….…………………. 4.. ……………………..…………………….……………………. 4.…………………. …………………….…………………. US $ …. 8. 1.. 5.. ……………………... 5.. 5.…………………. 3.. ……………………... 5. Rp. US $ …...……………………. …………………….... Rp... 6.. …... US $ …. …………………….…………………. …………………….. US $ ….……………………. TOTAL PENGELUARAN Rp.. …………………….…………………. …………………….. ……………………...………………….. 6.. 3..…………………. 1. 3.... …………………….... …………………….…………………. 1... 4... 6. Rp. ……………………. 4.. 5..………………….………………….... 4.. *) Isilah salah satu ( Rp...…………………. …………………….... 6.... …………………….………………….…………………. ……………………....…………………... ……………………. US $ ….

KTP/Passport : Isilah No.LHKPN MODEL KPK-A VIII. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. NPWP : Isilah No. KTP/Passport. Tempat/Tgl. NPWP. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. No. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. .

........................................... .............. Lahir Pekerjaan No.......................... 6000...... ........................... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl.......... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)..... Kolusi......... 3...... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah...----------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.* ) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah ** ) Coret yang tidak perlu .......... Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1................. demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)....................10.......................... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi....... ........-------------------------------------------b...... dengan ini saya menyatakan:-----------------------------------------------------------------------a. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. ............................ .. .2009 .. ... 2.. .......... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.................................... .... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi....... .............20................. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Meterai Rp.... dan Nepotisme..-------------------------------- ....... ............................... Yang Menyatakan.... KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : .... .............. V-1... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII..------------------------------------------- Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar........................... serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan..................................

Tempat/Tgl. KTP/Passport. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Apabila dikuasakan kepada KPK. KTP/Passport : Isilah No. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. NPWP. NPWP : Isilah No.LHKPN MODEL KPK-A IX. Surat Kuasa ini wajib diisi. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. . Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. No.

............ melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... Rasuna Said Kav.......... . HR......---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa..20............----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. ..............10....................... ......... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.............. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata...... Pemberi Kuasa..... V-1.... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya............................................ yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)...................... .....2009 ....................................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......................... ..... Meterai Rp...... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.......... ... 6000..*)Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ......... ... Jakarta Selatan 12920.................................... C-1.......LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX..........................-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait................ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)...... ..... beralamat di Jl....... Pasal 1814................. Indonesia....----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”). ...... ... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ......................................... ...... ......

NPWP : Isilah No. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. KTP/Passport. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport : Isilah No. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. NPWP. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Tempat/Tgl. No. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. . Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.LHKPN MODEL KPK-A X.

.........------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)..-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.. V-1.................. ...- ........ Mengetahui..2009 ............... beralamat di Jl................ ............... memeriksa................................ ....... instansi pemerintah badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan.............. lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.... dan mengklarifikasi............ ............................. HR... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)........ lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek................ instansi pemerintah.. memperoleh.................10.... Indonesia............----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)..................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X....................20........... .......... Rasuna Said Kav...... badan usaha dan/atau perusahaan b......... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........ dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa................... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa............... Meterai *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Rp.................. ..... ... Pasal 1814................ Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun..... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.... SURAT KUASA *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : . C-1.. ..... 6000.................. termasuk namun tidak terbatas mengenai :------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank...... ...... .........................K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a..... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.... Pemberi Kuasa......... Jakarta Selatan 12920...... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya........ ........ ...----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......

LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.LHKPN MODEL KPK-A XI. .

..... LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO.... 6000..............20.............. Pemberi Kuasa...................2009 .............. Meterai Rp.10..- *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ....... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :. .. V-1................. ...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI..

Lahir Pekerjaan No. NPWP. Isilah No. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). . Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.LHKPN MODEL KPK-A XII. Isilah No. Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. KTP/Passport. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Nama Tempat/Tgl. Isilah Jabatan saat ini. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama.

........... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Meterai Rp........... ...................................... V-1. memperoleh........................................................................................... 6000................ memeriksa.............................. . instansi pemerintah.......... Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. ....20......... ..... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ............ dan mengklarifikasi.................10..........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII............... ............. termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank......................... badan usaha dan/atau perusahaan b...... Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun........................................ .................. Mengetahui.................................................................-------------------------------------------------------------------------------------------------------- ......... .... ........... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.............. ............................ .. badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : -----------------------------------------........... ... instansi pemerintah.. ................................................... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek................................................... Yang memberikan persetujuan.....****)------------------------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun..................2009 ..................... termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank...

dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. . Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Kolom 7 : Isilah tanggal. Nama : Isilah nama lengkap. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya : 2 unit mobil. bulan. dan tahun peralihan harta. 1 Ha tanah. Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan.LHKPN MODEL KPK-A XIII. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 23.

………………… … ………………………… ……………………. … ………………………… … No. ¹) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………………… … ………………………… ……………………. Orang tua / mertua 2.…………..) Nama Alamat Pada Waktu Itu 1 2 3 4 5 Hubungan dengan Penyelenggara Negara ¹) 6 … ………………………… ……………………. Jabatan / Lembaga : …………………………………………………………………………………………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut : Pemberi/Penerima **) – Hibah/Warisan/Hadiah **) Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp. Saudara Kandung atau saudara istri/suami 3.…. 6000. Coret yang tidak perlu Nama jelas : Nopeg/NIP/NRP/NRK **) : V-1.………………… ………………………… ……………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………..………………… …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan 7 8 |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. …………………… … ………………………… ……………………. ………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….2009 .………………… Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.10. Anak kandung / tiri 4. ……………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII.………………… … ………………………… ……………………. ………………………..- Lampirkan dokumen pendukung. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………………… … ………………………… …………………….………………… … ………………………… ……………………. ……………………….. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. Meterai Rp.. ………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama : ………………………………………………………………………………………….………………… ………………………..………………… …………………….. Orang lain Keterangan : ……….. ………………………... ………………………. … ………………………… ……………………. ………………………. ……………………….. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. *) **) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.. …………………………………… Yang menyatakan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful