A

A
Lembar untuk Penyelenggara Negara

Lembar untuk KPK

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Tingkat

:

Tingkat

:

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Pusat

Daerah

Pusat

Daerah

…………………, ……………………
Yang menerima

Yang menyerahkan,

Jabatan

……………………………….
Alamat Kantor

Yang menyerahkan,

(………………………………….)

(………………………………….)

: …………………………………..

Jabatan : ……………………………….

…………………………………..

……………………………….

: …………………………………..

Jabatan

: …………………………………..

Alamat Kantor

: …………………………………..

…………………………………..

………………..…………………
…………………………………..
No. Telepon

: ……………………..……………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

……………………………..……

Gunting di sini

Jabatan : ……………………………….

Yang menerima

(………………………………….)

(………………………………….)

…………………, ……………………

…………………………………..
No. Telepon

: ………………………..…………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

Halaman i

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
TANGGAL PELAPORAN :

Tgl.

Bln.

Thn.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

PENGANTAR
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan
bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan
terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap
penyelenggara negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta
bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat.
Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan
untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mantaati asas-asas umum penyelenggara negara yang bebas dari praktek korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela lainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan
kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.
Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna
mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.
Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan UndangUndang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya,
berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.
2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama
kalinya melaporkan Harta Kekayaannya.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara Model KPK-A
dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

DAFTAR ISI
Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah
lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak
(Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: I_4__I

HARTA BERGERAK 7 |____| III. HARTA BERGERAK LAINNYA 9 |____| III.2. KEHUTANAN.2. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 |____| XIII. SURAT KUASA 20 |____| XI.1. PETERNAKAN. RIWAYAT JABATAN 2 |____| DATA KELUARGA 3 |____| II. V. PENGHASILAN DARI DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 |____| V. HUTANG 13 |____| IV. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 |____| VII. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 |____| V.1.3.1. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 |____| III.3.6. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 |____| V.GIRO.2. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 |____| HARTA KEKAYAAN 6 |____| III. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 |____| XII. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 |____| III. III.2009 . PENGELUARAN 17 |____| VIII. PIUTANG 12 |____| III. DATA PRIBADI 1 |____| I.3.5. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 |____| II.10. PERTANIAN.4. PERIKANAN. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 |____| V-1. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 |____| III. DATA ISTRI/SUAMI 3 |____| II.2.2.LHKPN MODEL KPK-A DAFTAR ISI PENGANTAR Halaman iii Halaman PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A i DAFTAR ISI ii I.2. UANG TUNAI.1. SURAT BERHARGA 10 |____| III. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 |____| VI. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA 15 |____| VI. DEPOSITO.2.2.1. II. PENGHASILAN DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 |____| PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 |____| VI. S U R AT P E R N YATA A N 18 |____| IX. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 |____| III. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 |____| X. PERKEBUNAN.3.1.2. Jumlah DATA PRIBADI 1 |____| I.

c. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1)Disampaikan langsung ke Kantor KPK. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. 6. UMUM 1. C. 3. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. lengkap tanpa disingkat. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. jelas dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Dokumen LHKPN. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. bulan. dapat juga dikenakan ketentuan perundangundangan lain yang berlaku 2. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 3. Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : . dan atau yang masih menjadi tanggungan.LHKPN MODEL KPK-A 1. B. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa.dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z" 2. dan cara Pendaftaran LHKPN ke KPK a. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundangundangan. 5. 4. 7. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX . Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. Batas Waktu Pendaftaran Formulir LHKPN. cantumkan semuanya. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. Istri/ Suami. 1. Batas Waktu. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Apabila lebih dari satu.YYYY)". Isilah Jabatan Saudara sebagai penyelenggara negara saat ini. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK.Departemen/Instansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. 3 Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross Contoh : 1. Penyelenggara Negara sesuai Undang-undang nomor 28 ta hun1999. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan pasal 20 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. PETUNJUK UMUM A. : Isilah Nama Lengkap Saudara tanpa angkatan dan disertai gelar. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. Bubuhkan paraf pada setiap halaman dikanan bawah. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 2)Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. 2. Istri/ Suami. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM. Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau pejabat negara Saudara. b. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non . Tanggal Pelaporan Nama Lengkap : Isilah dengan tanggal. 2. Tempat. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur.

10. *) **) Bln. Thn.LHKPN MODEL KPK-A Halaman iv Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Tgl. Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : ……………………………………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………………………………… Eselon **) : ……………………………………………………………………………………………… Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………… Lembaga : ……………………………………………………………………………………………… Coret yang tidak perlu Jika ada [Isilah dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM] V-1.2009 .

Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya. 9. NPWP : Isilah NPWP Saudara. 8. Alamat Pekerjaan : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. 2. 5. Nama Lengkap : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar.LHKPN MODEL KPK-A I. 10.1. Tempat/Tgl. 7. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat ini. Nomor KTP : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. Jenis Kelamin : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara 4. Alamat Rumah : Alamat rumah akan digunakan sebagai alamat untuk surat menyurat. . 3. Pendidikan Tertinggi : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan 6. Status Perkawinan : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. DATA PRIBADI 1. DATA PRIBADI I. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara lengkap. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. Agama : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut.

Katolik 5. S2/SP1 4.……..………………………… No. Tempat/Tgl.. Nomor KTP : ………………………………………………………… 3. 3. Budha 7... Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) Keterangan : 1.... Fax : ………………………………………………………… 1.. Pendidikan Tertinggi : |__| 1. No.2009 .. Telepon : ………………………………………………………… Negara : ... Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. HP : ………………………………………………………… Email : …………………………………. Telepon : ………………………………………………………… Negara : ………………………………… Kode Pos |__|__|__|__|__| No... Lahir : ……………………………………………………… 5. Kode Pos |__|__|__|__|__| No. 2.……… : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………. Tidak Kawin / |__|__| . Dilampirkan salinan foto copy NPWP.10.. Kawin 8. : ………………………………………………………… Propinsi : …………………………………………………………………... S3/SP2 6. : ………………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………………....……………… : …………………………………………………………………………………………………….. 2. Lainnya : ………….|__|__| . Perempuan 2... *) RT/RW : |__|__|__|__| / |__|__|__|__| Coret yang tidak perlu V-1. Hindu 5... : ………………………………………………………… Nomor : ………………………………………………………………….. Agama : |__| 1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………. Kristen Protestan 2. SD 6. SM/D 3 3... Fax : ………………………………………………………… Email : …………………………………………………... Janda/Duda 9.. SLTP 3.1..... Jenis Kelamin : |__| 4.... S1/D4 6.………… No. Dilampirkan salinan foto copy KTP. DATA PRIBADI 1..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I.... 3. . SLTA 2. DATA PRIBADI I... Islam 7. Status Perkawinan : |__| 1.. NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Laki-laki 2.|__|__|__|__| Tgl Bln Thn 4.. Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) 10.....

Kolom 4 : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. . dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Bulan. Kolom 5 : Isilah Tanggal. Bulan dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. 2.LHKPN MODEL KPK-A I. Kolom 3 : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. Kolom 2 : Isilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). Kolom 6 : Isilah Tanggal.

|__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 5. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan No. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 7. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan 1 2 3 4 Terhitung Mulai Tanggal ( Tgl – Bln – Thn ) 5 Sampai Dengan ( Tgl – Bln – Thn ) 6 1. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 4.2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 6. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 3.10. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 2.2009 . |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Keterangan : *) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir V-1.

DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini.1.LHKPN MODEL KPK-A II. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. tulis “Sama dengan PN”. Kolom 6 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Apabila alamat sama dengan PN. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. . Kolom 5 : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. DATA KELUARGA II.

............... ....................... ..............................................................1...|__|__| ............... ....................|__|__|__|__| .................. |__|__| ..............................|__|__|__|__| |__|__| .......................... Negara .................................... ............. Kecamatan ................... |__|__|__| ...... Jl..............|__|__|__|__| |__|__| ....................................................................... ... Negara .............. Telepon ............. Jl... ................................... ................................ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan... Kab............................................ DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah :............./ Kota **)........................... . ***) Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan V-1............ No.........|__|__|__|__| ............. Kelurahan / Desa **).........................|__|__| ./ Kota **)................................ |__|__| ............................ ................................. Kode Pos |__|__|__|__|__| No............ Nama Istri / Suami Dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl – Bln – Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl – Bln – Thn) Pekerjaan Alamat Rumah 1 2 3 4 5 6 ...................... ....................................... Provinsi .................................................. ................... .............. |__|__|__| ...... Kelurahan / Desa **)...................................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No........ .................. |__|__|__| RW............ .................................................................2009 ... .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II......................................... ........ RT............................................................................................ Foto 2x3 ............................... Telepon ..................................... Provinsi ............................................|__|__| .......... **) Coret yang tidak perlu............. RT...................................... ..................... DATA KELUARGA *) II.............10....... Kecamatan ......... orang ***) No................................... ........................... Kab.......................... ........ ...........|__|__| .......................................................................................... |__|__|__| RW............. Foto 2x3 .................... ...... No................

Apabila alamat sama dengan PN tulis “Sama dengan PN” . Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. baik anak kandung. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dari anak yang masih sekolah. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. Jenis Kelamin dan Statusnya.LHKPN MODEL KPK-A II. maupun anak angkat. anak tiri.

...................................................10.............................................. Kode Pos |__|__|__|__|__| No.......... Negara .... ............................... ........................................................... RT.................. orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl.. ......................................................................................................................................................... |__|__|__| ...................................................................................................... Kecamatan ............................................. Foto ................................................................................................................................. ... Foto .............................................................................................. RT..................|__|__| ......... ............. .............. ....................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II..................................... |__|__|__| RW................ Kecamatan ............................................................................ Kelurahan / Desa ***)............... ..................... 2x3 |__|__| .................................... Telepon .......................................... Jl............................................. .... |__|__|__| RW................................................................ No........ ...................................... Telepon ..................................................................................................... Provinsi ....... . .. ............................................... V-1........ Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ............................................................................................ ***) Coret yang tidak perlu....2009 .....|__|__|__|__| .......... ... ../ Kota ***).........................................|__|__| ........................... Kab................... **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan......... Kelurahan / Desa ***)................. ...... |__|__|__| .............. Kode Pos |__|__|__|__|__| No...................... ........................../ Kota ***).................... ........................................................................... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) .............................................. 2x3 |__|__| ........... No............... Provinsi ............ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan..................................................... Kab.......................................2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :......................................................................................................... Negara ............................................................................|__|__|__|__| ...............................

Jenis Kelamin dan Status.3. Jumlah : Isilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Apabila alamat sama dengan PN. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. baik anak kandung.LHKPN MODEL KPK-A II. anak tiri. . Kolom 4 : Isilah Pekerjaan dan Alamat kantor. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. maupun anak angkat. tulis “Sama dengan PN”. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar.

............. .................................... ................................................................... ......................................................................................... |__|__|__| ................................................................................................................................ Kode Pos |__|__|__|__|__| No................ Kode Pos |__|__|__|__|__| No.................................. . ............................. .....|__|__|__|__| .................................... RT.......................................... Kecamatan .. ***) Coret yang tidak perlu...... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan................................. No........................ V-1....................... ............. Kelurahan / Desa ***).....10....................... ........................................ |__|__|__| RW....................... .......................... Foto .................. .... ....................................... RT................................................. .................................................. ......................../ Kota ***)... ............................................................................................................................................................................................ Provinsi ............................................................................................. Telepon .................... orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl....... Kelurahan / Desa ***)................................................................................ ....... Negara ................................. 2x3 |__|__| .......................................... Kecamatan ../ Kota ***).............. **) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan.......................................... Kab..............3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :................... Kab.........................2009 ............................. |__|__|__| . Telepon .....................|__|__|__|__| ............. ..... Foto .......... ......|__|__| ................................................ Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ................................................................................... |__|__|__| RW............................................................................................................................................................... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) .......................... 2x3 |__|__| .....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II........................................................... Provinsi .................... Jl.................. Negara ..................................................................................... .............................................................................. No...................|__|__| ................

c. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.1. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Jika dibeli secara tunai. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. isilah Subtotal di setiap lembar. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. Isilah No. Istri/Suami. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. HARTA KEKAYAAN III. . Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. b. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir. baik yang ada di dalam negeri. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. Jika sertifikat kepemilikan tanah belum dimiliki atau dibaliknamakan. maupun di luar negeri. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). dan isilah Total pada lembar terakhir.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m² sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m² sesuai dengan keadaan sebenarnya. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. maka lampirkan foto copy Bukti perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah.

d |__| |__|__|__|__| Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Kel.1. 6. V-1.. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No.. (m² ) |__|__|__|__| ………………… |__| |__| Bangunan B = …….. 2./Kota ………………………….…… (m²) No.. ………………………………… Kab. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.d |__| Bangunan Keterangan : 1. (m² ) B = …. 7.… (m²) ………………… No. |__|__|__|__| Yang bersangkutan. Anak.d Rp. Hasil Sendiri dan Warisan.. ………………… Subtotal / Total*) Rp. Lokasi / Alamat Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Lainnya. ………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp. |__|__|__|__| s.. 1) ………………… |__|__|__|__| s.d |__|__|__|__| Dari Tanah T = ……. Kec. 3. ………………… |__|__|__|__| Dari |__| …………………./Kota …………………………. HARTA KEKAYAAN III. Kode Pos |__|__|__|__|__| 4 Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan (NJOP per m² x Luas tanah / Bangunan) 6 7 8 Dari T = …. 3. Surat Tanah …………………. Warisan dan Hibah. 2) Asal usul Kekayaan: 1. Warisan dan Hibah. 2./ Desa …………………………. 4. Propinsi …………………………… Negara …………………………….. ………………… Rp./ Desa ………………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. Tahun Perolehan 5 Tanah Jalan …………………………………. *) Coret yang tidak perlu. 2. 5. Surat Tanah 1 2 3 Jalan …………………………………. Hasil Sendiri. ………………… Rp.…. Hibah. 4. ………………… Rp. ………………………………… Kab. Surat Tanah |__| s.10.. Hasil Sendiri. Kec. Kode Pos |__|__|__|__|__| Kel...2009 . Propinsi …………………………… Negara ……………………………. Hasil Sendiri dan Hibah. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Atas Nama / Asal Usul Hubungan Keluarga 1) Kekayaan 2) |__| Dari ………………… |__|__|__|__| |__| s. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). Isteri / Suami.. Warisan.

Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggukan lebih dari satu lembar halaman ini. Merk. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.LHKPN MODEL KPK-A III. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7).2. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Model dan Tahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. baik untuk keperluan pribadi. Foto copy bukti kepemilikan. b. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. Polisi. Kolom 5 : Isilah No.1. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia.2. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. Contoh : No. . HARTA BERGERAK III.

|___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| Rp..2009 . …. Hasil Sendiri dan Warisan. 3. Lainnya. |___|___|___|___| Rp. Alat Transport Lainnya 6.. Hibah/Hadiah.. 2.. Pesawat Udara 3.…………. ….. V-1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK) 2. 2.. Rp.2. Mesin Lainnya No. |___| …………………………………. Asal usul Kekayaan: Hasil Sendiri. 4. Kapal Laut 2. …. Rp. 3. |___| …………………………………. Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 |___| |___| |___| |___| …………………………………. Rp. …. Mobil 4.…………. Kode 1) Jenis Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan No.…………. HARTA BERGERAK III.………….………….. Yang bersangkutan. 5.2.………….10. |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| Subtotal / Total *) Keterangan : 1. 7. Hasil Sendiri dan Hibah.………….. 6.. …. …..1. Rp. Warisan dan Hibah. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1.. 1..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. Sepeda Motor 5. *) Coret yang tidak perlu. 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 3) 1. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.. Warisan dan Hibah. 4. ….…………. |___|___|___|___| Rp. Warisan. Rp. …. |___|___|___|___| Rp. Anak. ….…………. |___| …………………………………. Isteri / Suami. Hasil Sendiri.

perkebunan. PERTANIAN. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. kandungan hutan. KEHUTANAN. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya Pada lembar terakhir. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. Istri/Suami. perikanan. . PERKEBUNAN. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan.2. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. PERIKANAN.LHKPN MODEL KPK-A III. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. bangunan. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. maka tanah dan atau bangunan yang belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. PETERNAKAN. Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayan tersebut. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual.2. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). Contoh: kelapa sawit. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam /di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilihan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). contoh : usaha jual beli tanah dan atau bangunan. tanaman perkebunan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. ikan. pertanian. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). kehutanan. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. tanaman pertanian.

4. PERKEBUNAN.10. Milik Sewa Garapan Lainnya 3) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. Peternakan 2. 3.2. 4) Asal usul Kekayaan: 1. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode jenis : 1. Kode Jenis 1) 1 1) ………………… 5. Usaha Lainnya Tahun Perolehan ……………………… ………………… *) Rp. *) Coret yang tidak perlu. ……………… Hasil Sendiri dan Warisan. 2.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. 2. *) Rp. Warisan dan Hibah. 2. Hasil Sendiri. PERTANIAN. ……………… |___|___|___|___| Subtotal / Total Keterangan : . 4. Anak.2. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. 4. Kehutanan 6. 3.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. KEHUTANAN. PETERNAKAN. V-1.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. Warisan dan Hibah. 6. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. Pertanian Nama Jenis Status Lahan / Tempat usaha 2) Lokasi / Negara Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 |___| …………………… No. Perikanan 3. Hasil Sendiri. 3. Pertambangan Asal Usul Kekayaan 4) Jumlah / Satuan 7 Nilai Saat Pelaporan 8 9 dari 10 ……… / |___|___|___|___| ………… s. Hibah/Hadiah. 5. Isteri / Suami. 2) Status Lahan : 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III.2009 . Yang bersangkutan.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Lainnya.d |___| |___| |___| 7. Hasil Sendiri dan Hibah. Perkebunan 4. 7. PERIKANAN. Warisan.

Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. furniture. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. logam mulia lainnya). Kolom 9 : Isilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. platina perhiasan. berlian. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. emas perhiasan. yang berupa : Logam Mulia (emas batangan.2. Dokumen yang harus dilampirkan: . Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. Batu Mulia (intan. cincin dan sejenisnya. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya . contoh: 5 set kalung.2. barang-barang antik) Benda Bergerak lainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. gelang. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. 10 set gelang. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram.). nama harta tsb dapat dikelompokkan. platina batangan. batu mulia lainnya). misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. Satuan : Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Untuk yang sejenis. dsb. Kolom 4 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. Contoh : Emas Perhiasan kode jenisnya adalah 1. Kolom 6 : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. alat musik/olah raga dll. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 9).

Alat Musik / Olah Raga 4. Barang-barang Antik 4. Hibah/Hadiah. Hasil Sendiri. Emas Perhiasan 1.3.10. 2. Logam Mulia 1. Rp. HARTA BERGERAK LAINNYA 1) Kode Jenis : 1. ……………………. Benda Bergerak lainnya 4.3.2009 . Logam Mulia lainnya 2. 3. Barang Elektronik 4. |___|___|___|___| Subtotal / Total*) Keterangan : . Batu Mulia 2.1.1. 2).3. Barang-barang Seni dan Antik 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. Rp. Asal usul Kekayaan: 1. Hasil Sendiri dan Hibah.2.1. ……………………. Warisan dan Hibah. Yang bersangkutan. Hasil Sendiri dan Warisan. Warisan. Batu Mulia lainnya 3.d ……………. Intan 2.2. 2. ……………………. *) Coret yang tidak perlu. ……………………. Barang-barang seni 3. …………………….2.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Berlian 2. Benda Bergerak Lainnya No Kode 1) Jenis Nama Harta Kekayaan Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan Jumlah / Satuan Tahun Perolehan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s.4. Hasil Sendiri.2. Rp.3. 5. Anak. Emas Batangan 1. 3. 4. Perabotan Rumah Tangga 4. 3) Rp. Platina Perhiasan 1. 4. Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. Platina Batangan 1. Rp. Warisan dan Hibah. Lainnya.1. V-1.d |___| |___| ……………. ……………………. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s. …………………….5. Rp. Rp. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| |___| |___| s. 6.d |___| |___| ……………. 7. Isteri / Suami.2.4.

b. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN Model KPK-A halaman 23. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Dokumen yang harus dilampirkan : a. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya.LHKPN MODEL KPK-A III. Saham. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta ( lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Future. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut atau % kepemilikan. Kolom 11: Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. atau US $. Kolom 3 : Isilah nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Contoh : Kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham.3. . dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Kolom 10: Isilah Nomor Kode Penempatan. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 5 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Opsi. dll. penyertaan modal bukan bentuk saham.

... / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1................... Hasil Sendiri................... Warisan dan Hibah... 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4... .................. Obligasi .............. ... 6.............. 1 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara Tempat 2 3 4 |___| ............d |___|___|___|___| .... Rp............ Rumah 2... .d |___|___|___|___| ........ Kode Penempatan Nilai Jual Saat Pelaporan 5) 10 11 Rp............... Dari |___|___|___|___| s.. 3...10... Dari |___|___|___|___| s. ...... Keterangan : 1.... ....... Rp..... Surat Berharga Lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) |___| |___| 2.... Anak 4...d |___|___|___|___| ........ Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat berharga (Akta pendirian / perubahan).................................. 5........... ................... Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara: 1................... US $ . Lainnya 4) Asal usul kekayaan: 1................ . Dari |___|___|___|___| s............................. .. US $ .............. .... |___| Tahun Investasi 5 6 7 8 9 |___| Dari |___|___|___|___| s.....................3............... Saham ……………………… |___| |___| No. |___| Jumlah Nama Lembar / Perusahaan / % Kepemilikan Kustodian Asal Usul Kekayaan 4) |___| |___| 3............ |___| .. Subtotal / Total *) Rp...... |___| 2) 1) : 1............................ Isilah salah satu ( Rp.............. Bank Kustodian/Deposit Box 3.. ...... SURAT BERHARGA Kode Jenis No..d |___|___|___|___| ............. ..... Rp... ............ Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.... 2) 3) Tempat Penyimpanan: 1.......... US $ ...... US $ ...............2009 ........ US $ . ............. 2.................................. 7.......... Warisan dan Hibah. ……………………… ……………………… |___| ……………………… |___| |___| |___| ................. 2.. Isteri/Suami 3.............. Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah............... Yang bersangkutan 2...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III..

Tabungan. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. . Deposito. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Tabungan dan Setara Kas lainnya. b. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Contoh : Isilah Kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. Giro. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan.LHKPN MODEL KPK-A III. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening saudara. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. UANG TUNAI. GIRO. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. c. d. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan : a. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara.4. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Kolom 10: Isilah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Deposito. DEPOSITO.

5. …………………. Bank/Deposit Box 3. |___| Rp. Isteri/Suami 3. 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4. 3. Yang bersangkutan 2. / US $ ) V-1. |___| Rp. Giro 4. Rumah 2. Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah. 1 1) : 1. 7. …………………. Uang Tunai 2. Anak 4. Tabungan 5. Coret yang tidak perlu. 3) Tempat Penyimpanan : 1. |___| Lokasi Penyimpanan Kode Jenis 1) 2) ………………………/ Rp. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis No. Lainnya 4) Asal usul kekayaan : 1. Setara Kas Lainnya Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga penyimpanan Tahun Buka Rekening Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan 5) Negara Tempat Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |___| …………………………. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… …………………. Hasil Sendiri. Warisan dan Hibah. Warisan dan Hibah. Subtotal / Total **) US $ ………………… Keterangan : *) **) 2) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. |___| Rp.2009 . |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… Rp.4. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| ………………………….. UANG TUNAI. Deposito 3.…/ |___| …………………………. Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara : 1. DEPOSITO.GIRO. 6. ………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III.10. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| …………………………. …………………. 2. Isilah salah satu ( Rp. ………………….

b. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. c.LHKPN MODEL KPK-A III. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang. misalnya asuransi pendidikan. .5. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Surat Pernyataan. apabila tidak ada surat perjanjian utang piutang. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang.

…………………………. ………………………….2009 . Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. …………………………. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. 2 . / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. …………………………. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.5. PIUTANG 2 Bentuk 1) Piutang 3 Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| No. Nama Debitur 1 Bentuk Agunan yang diterima 6 Nilai Piutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. …………………………. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. …………………………. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Barang. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ……………………… US $ ………………………… Rp. 2) Isilah salah satu ( Rp. 2.10. Uang. 1) Bentuk Piutang: 1 .

isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada pada lembar terakhir. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. (Tidak termasuk bunga). Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Foto copy tagihan terakhir kartu kredit. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Kolom 6 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan/Nomor Kartu Kredit. b.6.LHKPN MODEL KPK-A III. . Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir c. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang memberi pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 4 : Isilah Tanggal Mulai transaksi Hutang.

Lampirkan salinan/ foto copy surat bukti hutang. ………………………….2009 . …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. 2. 1) Bentuk Hutang: 1. HUTANG No. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. ……………………… US $ ………………………… Rp. Kartu kredit.6. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. …………………………. Barang. 3. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. 2) Isilah salah satu ( Rp. …………………………. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1.10. Kartu Kredit 6 Nilai Hutang 2) saat Pelaporan 7 Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. Nama Kreditur Bentuk 1) Hutang Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 1 2 3 4 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Bentuk Agunan yang dijaminkan / No. 2. Uang. …………………………. ………………………….

RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. Nomor III.5. Nomor III.2. bulan.2. bulan.4. 2. kolom 9).2.2.4. kolom 10). kolom 7.5.2. : Total nilai Hutang formulir III. Perikanan. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. dll.LHKPN MODEL KPK-A IV. Isilah subtotal Harta. Nomor III./Formulir III. : Total nilai Piutang formulir III. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III.3. Saham. Deposito. Isilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. 3. + III. + III.6. deposito dll.1. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. : Total kekayaan Uang Tunai. + III. Nomor III. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi.6. : Total kekayaan Harta Bergerak (Total nilai Alat Transportasi.3. + III. kolom 7.1 kolom 8 + Total nilai Peternakan. dan Peralatan Mesin Lainnya/Formulir III. Nomo III.4. Catatan : 1. dan tahun yang tertera pada halaman iv)./Formulir III.1.1. Giro. kolom 8).3.5.3. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan.2. . kolom 11). Nomor III.

. SURAT BERHARGA US $ ……………………………………………… Rp. Rp. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US $ ……………………………………………… Rp. …………………………………………………. V-1.4.10.1.. HARTA BERGERAK US $ ……………………………………………… Rp.3.6.2.. Rp. …………………………………………………. Rp. SUBTOTAL HARTA US $ ………………………………………………. TOTAL HARTA KEKAYAAN US $ ………………………………………………. ………………………………………………… III. ………………………………………………… III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN TOTAL HARTA ( Rp. …………………………………………………. ………………………………………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. ………………………………………………… III.2009 . ………………………………………………… III. UANG TUNAI.5. III. / US $ ) 1 2 3 Rp. Rp. III. PIUTANG US $ ………………………………………………. HUTANG (-) US $ ………………………………………………. DEPOSITO. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) US $ ………………………………………………. GIRO.

dosen. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. dll. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank.konsultan. b. c. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. . sebutkan jenis tabungannya. Contoh Profesi : broker/pialang.LHKPN MODEL KPK-A V. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan Kolom 5 : Cukup jelas. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 4 : Cukup jelas. penceramah agama. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata perbulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Contoh Keahlian : pelukis. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. pengacara. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. penerjemah. e. V. dll. pencipta lagu.2. akuntan. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. V. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan PN). Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Rekapitulasi penjualan produksi. Foto copy kontrak sewa. Foto copy bukti relevan lainnya. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 3 : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. dokter. seniman. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. d. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank).1.3. Kolom 7 : Cukup jelas.

…………………………………………………… 2.) 3 6. ………………… Rp. Surat Berharga Lainnya 7.1. Penghasilan lainnya Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih 4 5 |___| 1.…………………………………………………………………… Rp.1. …………………………………… V. Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp). ………………… Rp. ……………………………………………………… 1. ………………… Rp. Sewa No.. ……………………………………………….…………………………………………………………………… Total Keterangan : *) **) Rp. …………………………………………………… Rp. ………………… Rp. Deviden 5.10.. ………………………………………………. ………………… Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : No. ……………………………………………………… 2. ………………… Rp. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : 1. …………………… ………………………………………… Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) No. …………………………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………………………………………. Hasil Penjualan Produksi 8. …………………………………… |___| 1.2009 . Jasa Giro Nama Harta Kekayaan Yang Menimbulkan Penghasilan (III. …………………………………………………… 2. 1 Jenis Penghasilan 2 1) 1. ……………………………………………………… 2. …………………………………………………… Rp. ……………………………………………………… 2. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. …………………………………… |___| 3 . Jasa Profesi 2. s/d III. Bunga Obligasi 4.2. …………………………………… |___| 2. …………………………………… Total Rp. ………………… Rp. Bunga Bank 3. ………………… Rp.3. …………………………………… |___| 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. …………………… V. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. Jenis Penghasilan 1) 1 2 2.(6) ………………………………………… Rp.5. ……………………………………………………… 1. …………………… Total Rp.. ………………… Rp.…………………………………………………………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. …………………………………………………… 2. ………………… Rp. ……………………………………………………… 1. V-1. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . ………………… Rp. …………………………………… Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Keahlian lainnya 3. …………………………………… Rp.

Contoh Profesi : broker/pialang. penceramah agama. Dokumen yang harus dilampirkan : . penerjemah. Kolom 7 : Cukup jelas.konsultan. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. dosen. akuntan. Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan.1.2. seniman. . Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. dll. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. dll. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 4 : Cukup jelas. pencipta lagu. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan).Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. dokter.LHKPN MODEL KPK-A VI. pengacara.

………………… Rp. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. ………………………………………………. ………………… Rp..…………………………………………………………………… Rp. ………………… Rp. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . …………………… ………………………………………… Rp. …………………… VI.…………………………………………………………………… Rp. ………………………………………………. …………………………………… Total Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. ………………… Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. ………………………………………………. ………………… Rp. Keahlian lainnya 3.2..(6) ………………………………………… Rp. Jasa Profesi 2. ………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp.) V-1. …………………… Total Rp.…………………………………………………………………… Rp.. 1 Jenis Penghasilan 1) 2 1) : 1. …………………………………… |___| 2.2009 . ………………… Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan No. …………………… ………………………………………… Rp. …………………………………… |___| 3. ………………… Rp. ***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah (Rp. **) Coret yang tidak perlu.1. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) VI.10. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) No. ………………… Rp.

Rekreasi. perumahan. . Kolom 3 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. dsb. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota keluarga. Pajak lainnya. Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. 4. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak lainnya seperti PBB. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang memiliki serta dari profesi/keahlian). mencakup seluruh pengeluaran selain dari pengeluaran-pengeluaran tersebut diatas (1 s/d 7). 8. 5. maupun harta bergerak. Kesehatan. 6. air. dan pengeluaran-pengeluaran untuk pembelian harta tidak bergerak. Konsumsi Rumah Tangga. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota keluarga. Kolom 2 : Nama Pengeluaran : 1. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga.LHKPN MODEL KPK-A VII. buku-buku pelajaran. Kolom 4 : Isilah jumlah pengeluaran selama satu tahun terakhir. 7. alat-alat tulis dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota keluarga. Transportasi. Pendidikan. listrik. pajak kendaraan. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. 2. PPh Pribadi. kosmetika. mencakup pengeluaran untuk transportasi. telepon. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. sandang. dan lain-lain. 3. Pengeluaran lainnya. misalnya : biaya dokter. obat-obatan.

…………………….. Rp. 4.. ……………………. …………………….. US $ ….. 1..………………….. …………………….. …………………….. 2... 3.…………………. ……………………. 1.. 2... US $ …... 5.…………………. 5. 1.…………………. ……………………. US $ …..…………………. 2.…………………. ……………………. 2..... …………………….. …………………….…………………. US $ ….…………………….. ……………………..…………………. 6. 4. ……………………......………………….... 5. ……………………..... 6..…………………..…………………. ……………………... Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun 1 2 3 4 1..…………………....………………….. 6. US $ …... ……………………... …. 3. Rp. ……………………..…………………. ……………………. ……………………. TOTAL PENGELUARAN Rp. …………………….....…………………... ….. 6.... …………………….………………….…………………. 2. 4.. 3.………………….... 7.…………………. …. 4. …………………….. ……………………. ……………………....... 3... *) Isilah salah satu ( Rp. 4.…………………..…………………….. …………………….…………………...…………………..…………………...…………………. ….... …………………….………………….………………….…………………..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. …... ……………………. 2.. 3.. 6...………………….. ……………………........………………….. 6..…………………….. 3..... 6.………………….. ……………………. ……………………. 4. US $ …. 5. PENGELUARAN *) No.... 4.…………………. 5..………………….. ….…………………...10....... ……………………. US $ …. Rp. Konsumsi Rumah Tangga Transportasi Pendidikan Kesehatan Rekreasi PPh Pribadi Pajak Lainnya Pengeluaran Lainnya 1..………………….. …………………….. ……………………... Rp.………………….………………….…………………. 6..………………….. Rp... ……………………. 3. ……………………. ……………………. …………………….…………………….………………….. ……………………..…………………. ……………………. 2.. ….…………………….……………………. Rp. …………………….... …. 1... ……………………. …………………….. 4.…………………. 2.…………………. …………………….……………………. ……………………. ……………………. 1...………………….. / US $ ) V-1...... 5. 3....………………….. …………………….... 1... US $ …. 6.. …... Rp.2009 ..…………………. 2.………………….………………….………………….………………….…………………. 5.....…………………. 5.. 1..…………………..…………………. ……………………..…………………. 4. …………………….. Rp..…………………. ……………………. US $ …. 3. 5.………………….... 8.…………………….…………………….....………………….

SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. No. NPWP. Tempat/Tgl.LHKPN MODEL KPK-A VIII. . Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. KTP/Passport. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. NPWP : Isilah No. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport : Isilah No.

.....10........... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)..... ........................................ .. . Meterai Rp..... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)....... ............................................... dengan ini saya menyatakan:-----------------------------------------------------------------------a........... V-1. ..... ............................-------------------------------------------b.............. . Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah........----------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.... 6000... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)...2009 .....* ) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah ** ) Coret yang tidak perlu ..... serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan................................................................................... 3....... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.............-------------------------------- .... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku....... Lahir Pekerjaan No... 2....... Kolusi.................. .............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII.. ........ SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl......... Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.. sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi................. ..------------------------------------------- Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar. ...................... KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ............... dan Nepotisme......................... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi...20........ .............. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara............. Yang Menyatakan.

Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. No. . Tempat/Tgl. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.LHKPN MODEL KPK-A IX. KTP/Passport. Surat Kuasa ini wajib diisi. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. NPWP. Apabila dikuasakan kepada KPK. NPWP : Isilah No. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. KTP/Passport : Isilah No.

......... 6000............. ........ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)....... ........................... .......... Rasuna Said Kav......... Meterai Rp.... beralamat di Jl..........................-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait......................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.... .. ........ ... ...... ........ .....*)Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ........... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata............ kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa... C-1..... . hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya................................................ HR..............K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa................. V-1. Jakarta Selatan 12920...............2009 ...... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku....... Pemberi Kuasa..........20......---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX.............. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ......... ....... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)..............10...................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus......................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............................................ . Indonesia....... Pasal 1814......

Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama.LHKPN MODEL KPK-A X. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. . Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Tempat/Tgl. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport : Isilah No. NPWP. No. NPWP : Isilah No. KTP/Passport. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi.

.......... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya................ termasuk namun tidak terbatas mengenai :------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank..10.........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X....................... ........ beralamat di Jl. ............ Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus. ........ HR.. . ........... Rasuna Said Kav...........-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.............. termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank....... Mengetahui......... .. instansi pemerintah badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan....2009 ..... Pemberi Kuasa................- .... Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun..........................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)...----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............................... .. ......... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..... Indonesia............K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a........... memeriksa....................... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.......... 6000...... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa............ ........................ .... memperoleh.............. lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.. V-1..... ...... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)......... C-1...20...... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.. Jakarta Selatan 12920. . Meterai *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Rp......... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa........ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).................................................... dan mengklarifikasi......................------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813......... badan usaha dan/atau perusahaan b........ Pasal 1814...... SURAT KUASA *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : .......... instansi pemerintah.......

. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.LHKPN MODEL KPK-A XI.

.....10..... .... 6000...................... Pemberi Kuasa...........2009 .... Meterai Rp... LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO...................20..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI.....- *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ..... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :......... V-1........ ...

NPWP. KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Isilah Jabatan saat ini.LHKPN MODEL KPK-A XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Isilah No. Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. . Nama Tempat/Tgl. Isilah No. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. KTP/Passport. Lahir Pekerjaan No.

.................20........................ .............................. V-1. memeriksa........................................................... dan mengklarifikasi..................................................................................................................................................... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank................................... Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.......... ................. ............................................ .. lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek................................... .. termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank................. ......****)------------------------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.............. .................2009 ............... 6000.. instansi pemerintah....................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII................................ .......... ........-------------------------------------------------------------------------------------------------------- ...... .............. lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.... ........ *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Meterai Rp............. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun.. Yang memberikan persetujuan............................. badan usaha dan/atau perusahaan b. .... memperoleh.............10..... Mengetahui....... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : . instansi pemerintah...... badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : -----------------------------------------...

dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. dan tahun peralihan harta. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. bulan. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya : 2 unit mobil. Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Nama : Isilah nama lengkap. . 1 Ha tanah.LHKPN MODEL KPK-A XIII. Kolom 7 : Isilah tanggal. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 23. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah.

………………………... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut : Pemberi/Penerima **) – Hibah/Warisan/Hadiah **) Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.) Nama Alamat Pada Waktu Itu 1 2 3 4 5 Hubungan dengan Penyelenggara Negara ¹) 6 … ………………………… ……………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….- Lampirkan dokumen pendukung. Coret yang tidak perlu Nama jelas : Nopeg/NIP/NRP/NRK **) : V-1.………………… Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. ……………………….………………… ………………………..………………… … ………………………… ……………………. Orang lain Keterangan : ……….. Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan 7 8 |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama : ………………………………………………………………………………………….. Anak kandung / tiri 4. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………………… … ………………………… ……………………. ……………………….………………… …………………….………………… …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………..………………… ………………………… ……………………. ¹) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1.10. Meterai Rp... … ………………………… ……………………. Saudara Kandung atau saudara istri/suami 3. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………... …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. ……………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII.………………… … ………………………… ……………………. …………………………………… Yang menyatakan. ………………………. 6000.2009 .………………… … ………………………… …………………….. Jabatan / Lembaga : …………………………………………………………………………………………. ……………………….…. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. … ………………………… … No. …………………… … ………………………… …………………….…………. Orang tua / mertua 2.………………… … ………………………… ……………………. ……………………….. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. ………………………. *) **) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ……………………….