A

A
Lembar untuk Penyelenggara Negara

Lembar untuk KPK

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Tingkat

:

Tingkat

:

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Pusat

Daerah

Pusat

Daerah

…………………, ……………………
Yang menerima

Yang menyerahkan,

Jabatan

……………………………….
Alamat Kantor

Yang menyerahkan,

(………………………………….)

(………………………………….)

: …………………………………..

Jabatan : ……………………………….

…………………………………..

……………………………….

: …………………………………..

Jabatan

: …………………………………..

Alamat Kantor

: …………………………………..

…………………………………..

………………..…………………
…………………………………..
No. Telepon

: ……………………..……………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

……………………………..……

Gunting di sini

Jabatan : ……………………………….

Yang menerima

(………………………………….)

(………………………………….)

…………………, ……………………

…………………………………..
No. Telepon

: ………………………..…………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

Halaman i

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
TANGGAL PELAPORAN :

Tgl.

Bln.

Thn.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

PENGANTAR
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan
bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan
terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap
penyelenggara negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta
bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat.
Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan
untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mantaati asas-asas umum penyelenggara negara yang bebas dari praktek korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela lainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan
kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.
Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna
mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.
Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan UndangUndang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya,
berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.
2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama
kalinya melaporkan Harta Kekayaannya.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara Model KPK-A
dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

DAFTAR ISI
Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah
lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak
(Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: I_4__I

LAMPIRAN SURAT KUASA 21 |____| XII. PERKEBUNAN.1. PENGHASILAN DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 |____| PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 |____| VI. III. PENGELUARAN 17 |____| VIII. Jumlah DATA PRIBADI 1 |____| I.5.2.1. UANG TUNAI.1.3. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 |____| V.2.2. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 |____| X. PETERNAKAN.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 |____| II.3. KEHUTANAN.2. S U R AT P E R N YATA A N 18 |____| IX. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 |____| HARTA KEKAYAAN 6 |____| III. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 |____| V-1.1. PERTANIAN.6. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 |____| VI. SURAT BERHARGA 10 |____| III.2009 . PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 |____| III.2.2.2. SURAT KUASA 20 |____| XI.4. HARTA BERGERAK 7 |____| III. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 |____| VII. DEPOSITO.3.2. II. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 |____| III.1. HUTANG 13 |____| IV. PERIKANAN.LHKPN MODEL KPK-A DAFTAR ISI PENGANTAR Halaman iii Halaman PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A i DAFTAR ISI ii I. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA 15 |____| VI.1. RIWAYAT JABATAN 2 |____| DATA KELUARGA 3 |____| II. HARTA BERGERAK LAINNYA 9 |____| III.10. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 |____| V. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 |____| III. PIUTANG 12 |____| III. PENGHASILAN DARI DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 |____| V. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 |____| III. V. DATA ISTRI/SUAMI 3 |____| II. DATA PRIBADI 1 |____| I. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 |____| XIII.3.GIRO.

meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. cantumkan semuanya. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non . b. 6. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. bulan. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. Istri/ Suami.LHKPN MODEL KPK-A 1. Bubuhkan paraf pada setiap halaman dikanan bawah. dapat juga dikenakan ketentuan perundangundangan lain yang berlaku 2. PETUNJUK UMUM A. Penyelenggara Negara sesuai Undang-undang nomor 28 ta hun1999. Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. 5. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. Tanggal Pelaporan Nama Lengkap : Isilah dengan tanggal. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". Cara Penyampaian Formulir LHKPN. 3 Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross Contoh : 1. Batas Waktu Pendaftaran Formulir LHKPN. 3. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. Dokumen LHKPN. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan pasal 20 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999.dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundangundangan. Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau pejabat negara Saudara. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z" 2. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. dan cara Pendaftaran LHKPN ke KPK a. Istri/ Suami. 2. Tempat. dan atau yang masih menjadi tanggungan. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. C. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 3. Apabila lebih dari satu. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. : Isilah Nama Lengkap Saudara tanpa angkatan dan disertai gelar.YYYY)". Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. 2. Isilah Jabatan Saudara sebagai penyelenggara negara saat ini. lengkap tanpa disingkat. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX . 2)Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. 4. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1)Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 7.Departemen/Instansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. B. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. jelas dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. Batas Waktu. c. Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : . 1.

10.LHKPN MODEL KPK-A Halaman iv Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Tgl. *) **) Bln. Thn.2009 . Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : ……………………………………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………………………………… Eselon **) : ……………………………………………………………………………………………… Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………… Lembaga : ……………………………………………………………………………………………… Coret yang tidak perlu Jika ada [Isilah dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM] V-1.

1. Tempat/Tgl. . Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat ini. 10. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya. 3. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. DATA PRIBADI I.LHKPN MODEL KPK-A I. 9. Agama : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Jenis Kelamin : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara 4. Status Perkawinan : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara lengkap. Pendidikan Tertinggi : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan 6. 5. Nama Lengkap : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. Alamat Pekerjaan : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. 2. DATA PRIBADI 1. 8. 7. Nomor KTP : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. Alamat Rumah : Alamat rumah akan digunakan sebagai alamat untuk surat menyurat. NPWP : Isilah NPWP Saudara.

. Pendidikan Tertinggi : |__| 1. Lahir : ……………………………………………………… 5.. NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………………….. Islam 7.. 2. Fax : ………………………………………………………… Email : …………………………………………………. SM/D 3 3.. Lainnya : …………. Kode Pos |__|__|__|__|__| No.………………………… No.. DATA PRIBADI 1...10...2009 . Nomor KTP : ………………………………………………………… 3... SLTP 3... DATA PRIBADI I.. Jenis Kelamin : |__| 4.... Katolik 5. Perempuan 2. Agama : |__| 1.... Tempat/Tgl. Dilampirkan salinan foto copy NPWP.. 3. Fax : ………………………………………………………… 1...1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. : ………………………………………………………… Propinsi : …………………………………………………………………. Telepon : ………………………………………………………… Negara : ...... SLTA 2. Tidak Kawin / |__|__| .. Telepon : ………………………………………………………… Negara : ………………………………… Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) 10... Janda/Duda 9.……… : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………... Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………. S1/D4 6.|__|__|__|__| Tgl Bln Thn 4.. S2/SP1 4.……………… : ……………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………… Nomor : ………………………………………………………………….. Status Perkawinan : |__| 1. 3. Laki-laki 2..|__|__| .....……. S3/SP2 6.. Kristen Protestan 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I.... HP : ………………………………………………………… Email : …………………………………. . Kawin 8. Budha 7. *) RT/RW : |__|__|__|__| / |__|__|__|__| Coret yang tidak perlu V-1. 2. Hindu 5. SD 6. Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) Keterangan : 1. Dilampirkan salinan foto copy KTP.... No..………… No.

Kolom 5 : Isilah Tanggal. Kolom 2 : Isilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). 2. Kolom 6 : Isilah Tanggal. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 3 : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. Kolom 4 : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Bulan.LHKPN MODEL KPK-A I. Bulan dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. . RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini.

|__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 5. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan No.2.10.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Keterangan : *) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir V-1. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan 1 2 3 4 Terhitung Mulai Tanggal ( Tgl – Bln – Thn ) 5 Sampai Dengan ( Tgl – Bln – Thn ) 6 1. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 3. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 2.2009 . |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 7. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 6. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 4.

Kolom 6 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. tulis “Sama dengan PN”. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.1. Kolom 5 : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. DATA KELUARGA II. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Apabila alamat sama dengan PN.LHKPN MODEL KPK-A II. . Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini.

.. ................. Nama Istri / Suami Dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl – Bln – Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl – Bln – Thn) Pekerjaan Alamat Rumah 1 2 3 4 5 6 .................................. |__|__|__| RW..... . RT..............................................................................................................................|__|__| ..................... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan....................................|__|__|__|__| ................................. |__|__|__| ....... Foto 2x3 ........... Telepon ....... No.. Jl....... |__|__| ..........................................................................2009 ............ ...............................|__|__| .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II......................|__|__|__|__| |__|__| ..... .......1.................. . **) Coret yang tidak perlu......................... ***) Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan V-1. ............ .................................... ...... ........................ ................................................................. ....................... ....... ....................................|__|__| ................................10................. Kelurahan / Desa **)....................................... ............ ........................ No.................................... Provinsi ......................................................... |__|__| ................... Kecamatan ............|__|__| ........................................................ orang ***) No................................ Provinsi ................................... |__|__|__| ............................................................... .............................|__|__|__|__| .......................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No.................................. ....|__|__|__|__| |__|__| ............... Jl................ Kecamatan .................. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah :.. RT..... ................ DATA KELUARGA *) II.... Telepon ..... Kab........../ Kota **).......... Kode Pos |__|__|__|__|__| No.............................................................. ........................... ..................... Kelurahan / Desa **)......... |__|__|__| RW................/ Kota **).. Kab......... ................................................................................................................. Negara ... Foto 2x3 ........ Negara ......................

baik anak kandung. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Jenis Kelamin dan Statusnya. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. anak tiri.LHKPN MODEL KPK-A II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. Apabila alamat sama dengan PN tulis “Sama dengan PN” . Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dari anak yang masih sekolah. maupun anak angkat.

..................................................... RT.............. ......../ Kota ***).......................................... Provinsi ......................................... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II....................................|__|__|__|__| ..................... Negara ..................................... ....................... Jl................................. |__|__|__| RW....... Kelurahan / Desa ***)............................................................................. .................................................. Telepon .. .................................................. 2x3 |__|__| ................................................................/ Kota ***).............................. ......................................... V-1......................... Kecamatan .. ....................... ...2009 ........... ............ Negara .............. ........................................... ................................ ............................................................................... 2x3 |__|__| ...... Kode Pos |__|__|__|__|__| No................................ orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl............................................................................................. Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ...|__|__| ........................... ......................................................................... RT......10........................................... ....................................................................................................................................................................... .............. Kelurahan / Desa ***)............................... No..................................... Kab......... **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan........................... .... |__|__|__| .................... No...............................................2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :............................................... Kecamatan ................................. .........................................................|__|__| ........................................................................... .................................|__|__|__|__| ......... Kode Pos |__|__|__|__|__| No...................................................................... Provinsi .... Kab. Foto ............ ***) Coret yang tidak perlu.................. |__|__|__| RW................................... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan......................................................................................................................................................... Foto ...... |__|__|__| .............................. Telepon ................ ..........................................................

Jenis Kelamin dan Status. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 4 : Isilah Pekerjaan dan Alamat kantor.LHKPN MODEL KPK-A II. Apabila alamat sama dengan PN. . Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. anak tiri. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini.3. baik anak kandung. maupun anak angkat. tulis “Sama dengan PN”. Jumlah : Isilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara.

.................... ......... ...................................................................|__|__|__|__| ............ 2x3 |__|__| ....................................................................................... Kelurahan / Desa ***)........................... .............................................................................../ Kota ***)................. Jl.... Kelurahan / Desa ***)... Kode Pos |__|__|__|__|__| No............. Kab........................................................................ ...................... |__|__|__| ................... .......................................................................... Kecamatan ................................................................ Foto ................................... No. |__|__|__| .................... ........ orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl.................... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.... Negara ................................................... Kab... Kecamatan .... ***) Coret yang tidak perlu............................................... |__|__|__| RW.................................................................................... Provinsi ...................|__|__|__|__| .................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II........................................ ........../ Kota ***).................................................... .... .........................10..................... ............ ................................................... ..................................... Telepon ........... Provinsi ...................................... ........................................................................ |__|__|__| RW............... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) .................................... .................... ............................ V-1.......................................................................................................... ....... Foto .......................................................... **) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan............................|__|__| ....................................... No...............................................................................................................................................|__|__| .. Kode Pos |__|__|__|__|__| No.............................................................3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :.........................................................................2009 ................... RT................... RT.............................................................. Telepon ........ Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) .................................................................................................. 2x3 |__|__| .. ...................................................... Negara ................ ...

baik yang ada di dalam negeri. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. isilah Subtotal di setiap lembar. . Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Dokumen yang harus dilampirkan : a. dan isilah Total pada lembar terakhir. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Jika sertifikat kepemilikan tanah belum dimiliki atau dibaliknamakan. Istri/Suami. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir.1. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. b. Isilah No. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap.LHKPN MODEL KPK-A III. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m² sesuai dengan keadaan sebenarnya. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. Jika dibeli secara tunai. maupun di luar negeri. c. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. maka lampirkan foto copy Bukti perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. HARTA KEKAYAAN III. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m² sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki.

5. 6.. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No. ………………… Rp. Anak. (m² ) |__|__|__|__| ………………… |__| |__| Bangunan B = …….. ………………… Rp. Hasil Sendiri dan Warisan. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Kel. Surat Tanah ………………….. ………………… Rp. Hibah. ………………… |__|__|__|__| Dari |__| ………………….2009 . Kec./ Desa ………………………….d |__| |__|__|__|__| Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. 2) Asal usul Kekayaan: 1.…./ Desa …………………………. Hasil Sendiri. ………………… Rp.. Lokasi / Alamat Luas Tanah / Luas Bangunan / No.. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah).. 4.10. Hasil Sendiri dan Hibah. Isteri / Suami.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. 2.d |__| Bangunan Keterangan : 1.. ………………… Rp. 3. 2.1. Kec. 7.… (m²) ………………… No. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. 2. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Atas Nama / Asal Usul Hubungan Keluarga 1) Kekayaan 2) |__| Dari ………………… |__|__|__|__| |__| s.. (m² ) B = …. 1) ………………… |__|__|__|__| s.d |__|__|__|__| Dari Tanah T = ……. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. ………………………………… Kab. Lainnya. Kode Pos |__|__|__|__|__| 4 Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan (NJOP per m² x Luas tanah / Bangunan) 6 7 8 Dari T = …../Kota …………………………. Warisan. Warisan dan Hibah. ………………… Rp. Warisan dan Hibah./Kota …………………………. Surat Tanah 1 2 3 Jalan ………………………………….d Rp.. Kode Pos |__|__|__|__|__| Kel. *) Coret yang tidak perlu.…… (m²) No.. HARTA KEKAYAAN III. Surat Tanah |__| s. ………………………………… Kab. ………………… Subtotal / Total*) Rp. |__|__|__|__| Yang bersangkutan. |__|__|__|__| s. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ………………… Rp. 3. Tahun Perolehan 5 Tanah Jalan …………………………………. V-1. Hasil Sendiri. 4.

Model dan Tahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Contoh : No. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. . Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a.LHKPN MODEL KPK-A III. baik untuk keperluan pribadi. Kolom 5 : Isilah No. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. Foto copy bukti kepemilikan. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki.1.2. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Merk. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). HARTA BERGERAK III. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggukan lebih dari satu lembar halaman ini. Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut.2. Polisi. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. b.

Hasil Sendiri.. Kode 1) Jenis Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan No.. 2. |___| …………………………………. Hibah/Hadiah.. Rp.…………. Asal usul Kekayaan: Hasil Sendiri.2009 . 6. Yang bersangkutan. Rp.. |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| Subtotal / Total *) Keterangan : 1. …. |___|___|___|___| Rp. |___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| Rp. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK) 2. Mobil 4. Anak. 4..………….. 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 3) 1.…………. 4. Sepeda Motor 5. V-1. Warisan dan Hibah.…………. Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 |___| |___| |___| |___| …………………………………. Isteri / Suami.. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.………….…………. Warisan. 7. 2. Kapal Laut 2. …. 1.………….…………..1.. Alat Transport Lainnya 6. Warisan dan Hibah.10. …. Rp. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Hasil Sendiri dan Hibah. …. |___| …………………………………. …. …. |___| …………………………………. Rp.2. ….…………. Hasil Sendiri dan Warisan.. 5.2... Pesawat Udara 3. Rp. |___|___|___|___| Rp. *) Coret yang tidak perlu. 3. Mesin Lainnya No. 3. Lainnya. …. ….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. |___|___|___|___| Rp. HARTA BERGERAK III..

Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. perkebunan. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). PERIKANAN. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. KEHUTANAN. PERTANIAN. PERKEBUNAN. Contoh: kelapa sawit. kandungan hutan. Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha).2. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayan tersebut. Istri/Suami. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). PETERNAKAN. contoh : usaha jual beli tanah dan atau bangunan. kehutanan. . Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. bangunan. Dokumen yang harus dilampirkan : . Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. tanaman perkebunan. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya Pada lembar terakhir. pertanian.2. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. ikan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. perikanan. tanaman pertanian.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilihan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. maka tanah dan atau bangunan yang belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam /di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara.

……………… |___|___|___|___| Subtotal / Total Keterangan : . 3. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s.2009 . Usaha Lainnya Tahun Perolehan ……………………… ………………… *) Rp. Kehutanan 6. 4. PERTANIAN. Pertanian Nama Jenis Status Lahan / Tempat usaha 2) Lokasi / Negara Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 |___| …………………… No. Hasil Sendiri dan Hibah. PETERNAKAN.10. V-1. Warisan dan Hibah. Perkebunan 4. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode jenis : 1. 4. KEHUTANAN. Hasil Sendiri. *) Rp.2. PERKEBUNAN.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. Lainnya. 7. Hibah/Hadiah. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2) Status Lahan : 1. Hasil Sendiri. Yang bersangkutan. *) Coret yang tidak perlu. 2. Warisan. 4) Asal usul Kekayaan: 1. 4. Isteri / Suami. Pertambangan Asal Usul Kekayaan 4) Jumlah / Satuan 7 Nilai Saat Pelaporan 8 9 dari 10 ……… / |___|___|___|___| ………… s.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. ……………… Hasil Sendiri dan Warisan.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. Kode Jenis 1) 1 1) ………………… 5. Peternakan 2. PERIKANAN.2. 3. Perikanan 3. 2.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. 3. 6. Milik Sewa Garapan Lainnya 3) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1.d |___| |___| |___| 7. 2. 5. Anak. Warisan dan Hibah.

dsb. yang berupa : Logam Mulia (emas batangan.2. Dokumen yang harus dilampirkan: . Contoh : Emas Perhiasan kode jenisnya adalah 1. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni.2. logam mulia lainnya). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. furniture. Untuk yang sejenis. Batu Mulia (intan. emas perhiasan. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. berlian. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 9). batu mulia lainnya).). contoh: 5 set kalung. alat musik/olah raga dll. Satuan : Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. Kolom 4 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. barang-barang antik) Benda Bergerak lainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. 10 set gelang. gelang. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya . Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. nama harta tsb dapat dikelompokkan. platina perhiasan. cincin dan sejenisnya. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 6 : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut.LHKPN MODEL KPK-A III. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. Kolom 9 : Isilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. platina batangan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya.

Rp. Hasil Sendiri dan Warisan. Batu Mulia lainnya 3. 2.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ……………………. Barang-barang Seni dan Antik 3. Benda Bergerak Lainnya No Kode 1) Jenis Nama Harta Kekayaan Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan Jumlah / Satuan Tahun Perolehan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s. 4. Rp.2. Rp.2. Rp. Barang Elektronik 4.d |___| |___| ……………. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s. Anak.2009 . ……………………. ……………………. Emas Perhiasan 1. Warisan. Emas Batangan 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. Barang-barang seni 3. Benda Bergerak lainnya 4. 2. Logam Mulia 1. ……………………. Barang-barang Antik 4. Rp. Intan 2. Alat Musik / Olah Raga 4. V-1.4. Platina Batangan 1.1. Hibah/Hadiah. Platina Perhiasan 1.1. 3. Warisan dan Hibah.3.2. Hasil Sendiri. Logam Mulia lainnya 2. Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1.3. 6. Asal usul Kekayaan: 1.d ……………. ……………………. 7. 3.4. 5. 2). |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| |___| |___| s. Hasil Sendiri dan Hibah. Lainnya. 3) Rp. Batu Mulia 2. *) Coret yang tidak perlu.d |___| |___| ……………. …………………….5. Rp.2. HARTA BERGERAK LAINNYA 1) Kode Jenis : 1. …………………….3.10.2.1.3. Berlian 2. |___|___|___|___| Subtotal / Total*) Keterangan : . Hasil Sendiri. 4. Isteri / Suami. Warisan dan Hibah. Perabotan Rumah Tangga 4.1. Yang bersangkutan.

. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 10: Isilah Nomor Kode Penempatan. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Kolom 11: Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. Future. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Kolom 5 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Saham. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Opsi. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN Model KPK-A halaman 23.3. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta ( lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Contoh : Kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. b. Kolom 3 : Isilah nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). atau US $. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. penyertaan modal bukan bentuk saham.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. dll. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut atau % kepemilikan.

............ |___| Jumlah Nama Lembar / Perusahaan / % Kepemilikan Kustodian Asal Usul Kekayaan 4) |___| |___| 3..... / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1................................ .d |___|___|___|___| . 2) 3) Tempat Penyimpanan: 1.. US $ ........ US $ .... Bank Kustodian/Deposit Box 3............d |___|___|___|___| ............ Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara: 1...........10............... Obligasi ... ....... Lainnya 4) Asal usul kekayaan: 1.................... Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat berharga (Akta pendirian / perubahan)......... .. |___| ............. US $ ... 2......................... ..... ... Dari |___|___|___|___| s. 6............... . Isteri/Suami 3..................... 7......d |___|___|___|___| ............. Rp...... 2....... .................. ................ ........... Rp...... Surat Berharga Lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) |___| |___| 2... 3........ Isilah salah satu ( Rp............ US $ .......... |___| Tahun Investasi 5 6 7 8 9 |___| Dari |___|___|___|___| s... Dari |___|___|___|___| s.... Keterangan : 1............................ .... Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III............... ..... Saham ……………………… |___| |___| No....... ......d |___|___|___|___| ..3.......... Yang bersangkutan 2......... Warisan dan Hibah........... 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4............................ |___| 2) 1) : 1.......... Subtotal / Total *) Rp.................... Kode Penempatan Nilai Jual Saat Pelaporan 5) 10 11 Rp.. ……………………… ……………………… |___| ……………………… |___| |___| |___| ........... Anak 4.............. SURAT BERHARGA Kode Jenis No..... Hasil Sendiri............ 5.......... Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah... ...... Dari |___|___|___|___| s.............. US $ .. Warisan dan Hibah......................2009 ............ Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan... Rumah 2. 1 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara Tempat 2 3 4 |___| .....

DEPOSITO. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. b. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. Giro. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Deposito. GIRO.4. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Deposito. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Tabungan. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 10: Isilah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. . Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. d. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Tabungan dan Setara Kas lainnya.LHKPN MODEL KPK-A III. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan : a. c. Contoh : Isilah Kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening saudara. UANG TUNAI. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan.

|___| Rp. Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara : 1. Tabungan 5. 2. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| …………………………. 1 1) : 1. Subtotal / Total **) US $ ………………… Keterangan : *) **) 2) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 7.4. Setara Kas Lainnya Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga penyimpanan Tahun Buka Rekening Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan 5) Negara Tempat Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |___| …………………………. 3) Tempat Penyimpanan : 1. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… Rp. 5.. …………………. …………………. Giro 4.10.2009 .GIRO.…/ |___| …………………………. …………………. DEPOSITO. …………………. Yang bersangkutan 2. Warisan dan Hibah. Rumah 2. Hasil Sendiri. Warisan dan Hibah. Coret yang tidak perlu. Lainnya 4) Asal usul kekayaan : 1. …………………. Uang Tunai 2. |___| Rp. Isilah salah satu ( Rp. |___| Rp. 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4. Deposito 3. Bank/Deposit Box 3. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| …………………………. 6. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis No. / US $ ) V-1. |___| Lokasi Penyimpanan Kode Jenis 1) 2) ………………………/ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… …………………. Isteri/Suami 3. Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah. Anak 4. 3. UANG TUNAI.

apabila tidak ada surat perjanjian utang piutang. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$.LHKPN MODEL KPK-A III. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. . c.5. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Surat Pernyataan. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Dokumen yang harus dilampirkan: a. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. b. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. misalnya asuransi pendidikan.

2 . PIUTANG 2 Bentuk 1) Piutang 3 Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| No. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.10. …………………………. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1.2009 . …………………………. 2) Isilah salah satu ( Rp.5. Nama Debitur 1 Bentuk Agunan yang diterima 6 Nilai Piutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. Uang. ………………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. …………………………. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. ……………………… US $ ………………………… Rp. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. 1) Bentuk Piutang: 1 . 2. …………………………. …………………………. Barang.

Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir c. Foto copy tagihan terakhir kartu kredit. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. b. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. . Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang.6. (Tidak termasuk bunga). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang memberi pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit.LHKPN MODEL KPK-A III. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada pada lembar terakhir. Kolom 4 : Isilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Kolom 6 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan/Nomor Kartu Kredit. Dokumen yang harus dilampirkan: a.

3. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. 1) Bentuk Hutang: 1. ………………………….10. 2) Isilah salah satu ( Rp.6. Nama Kreditur Bentuk 1) Hutang Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 1 2 3 4 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Bentuk Agunan yang dijaminkan / No. ……………………… US $ ………………………… Rp. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. …………………………. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. 2. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. …………………………. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. Uang. 2. Kartu kredit. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1.2009 . …………………………. Barang. HUTANG No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. Lampirkan salinan/ foto copy surat bukti hutang. Kartu Kredit 6 Nilai Hutang 2) saat Pelaporan 7 Rp.

1.5. Nomor III.2./Formulir III.3./Formulir III. bulan. dan tahun yang tertera pada halaman iv). kolom 10). kolom 8). kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. : Total kekayaan Uang Tunai. kolom 11). kolom 7. + III.5. Saham. + III. 2. : Total nilai Hutang formulir III.3.3. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal.6. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. Perikanan. bulan. dan Peralatan Mesin Lainnya/Formulir III. : Total nilai Piutang formulir III.1 kolom 8 + Total nilai Peternakan.3. + III.2. Catatan : 1. kolom 7. Isilah subtotal Harta.1.LHKPN MODEL KPK-A IV.2.5. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi.4. : Total kekayaan Harta Bergerak (Total nilai Alat Transportasi. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. Nomor III.1. deposito dll. kolom 9).6. Isilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. + III. . Giro.2. Deposito. Nomor III. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. Nomo III.4. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. Nomor III.2. Nomor III. 3.4. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. dll.2.

3. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US $ ……………………………………………… Rp.2.5. ………………………………………………… III. ………………………………………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV.6. Rp. PIUTANG US $ ………………………………………………. Rp. III. DEPOSITO. Rp. HUTANG (-) US $ ……………………………………………….. …………………………………………………. Rp.2009 . TOTAL HARTA KEKAYAAN US $ ………………………………………………. ………………………………………………… III. GIRO.10. …………………………………………………. HARTA BERGERAK US $ ……………………………………………… Rp.. UANG TUNAI.4. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN TOTAL HARTA ( Rp. SUBTOTAL HARTA US $ ………………………………………………. …………………………………………………. / US $ ) 1 2 3 Rp. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) US $ ………………………………………………. SURAT BERHARGA US $ ……………………………………………… Rp. ………………………………………………… III. III.. V-1.1. ………………………………………………… III.

Foto copy kontrak sewa. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan Kolom 5 : Cukup jelas. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 4 : Cukup jelas.LHKPN MODEL KPK-A V. e. Kolom 3 : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima.3. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. b. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir.konsultan. pengacara. Foto copy bukti relevan lainnya. Contoh Profesi : broker/pialang. V. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan PN). penerjemah. Contoh Keahlian : pelukis. seniman. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. dll. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. sebutkan jenis tabungannya. dosen. Kolom 7 : Cukup jelas. penceramah agama. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Rekapitulasi penjualan produksi. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata perbulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. c. dokter. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang).2. . akuntan. pencipta lagu. dll. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. d. V.1. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.

………………… Rp.2. Hasil Penjualan Produksi 8.) 3 6. …………………… Total Rp.10.(6) ………………………………………… Rp. ………………… Rp. ……………………………………………………… 1.…………………………………………………………………… Total Keterangan : *) **) Rp. …………………………………………………… Rp. Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp). …………………………………………………… 2. …………………………………………………… 2. …………………………………… V. Surat Berharga Lainnya 7. Sewa No. ………………… Rp. ………………………………………………..…………………………………………………………………… Rp. …………………………………… Total Rp. ……………………………………………………… 2. …………………… V.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. ………………………………………………. 1 Jenis Penghasilan 2 1) 1. Penghasilan lainnya Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih 4 5 |___| 1. ……………………………………………….. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : 1. ……………………………………………………… 2. …………………………………… |___| 1. Keahlian lainnya 3. ………………… Rp. Jasa Giro Nama Harta Kekayaan Yang Menimbulkan Penghasilan (III. …………………… ………………………………………… Rp.5. ………………… Rp. ………………… Rp. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . …………………… ………………………………………… Rp. …………………………………………………… Rp.2009 . …………………………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp. Bunga Bank 3.1. ……………………………………………………… 1. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. Bunga Obligasi 4. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) No. …………………………………… Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. ……………………………………………………… 1.1. ………………… Rp. …………………………………… |___| 2. …………………………………… |___| 3 . ………………… Rp. V-1.. …………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp. ……………………………………………………… 2. Jasa Profesi 2. s/d III.3. …………………………………………………… 2. Deviden 5.…………………………………………………………………… Rp. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : No. …………………………………… |___| 1. Jenis Penghasilan 1) 1 2 2.

pengacara. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan). Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima.2.1. dokter. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. akuntan. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Dokumen yang harus dilampirkan : . dll. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. penceramah agama. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI.konsultan. seniman. . PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 7 : Cukup jelas. dll. penerjemah. Contoh Keahlian : pelukis. pencipta lagu.LHKPN MODEL KPK-A VI. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 4 : Cukup jelas. dosen.

………………………………………………. ………………… Rp.. ………………… Rp.) V-1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) No. …………………………………… Total Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. …………………… VI. …………………………………… |___| 3. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. ………………… Rp.. …………………… ………………………………………… Rp.. ………………… Rp.…………………………………………………………………… Rp. ***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah (Rp. ………………… Rp.2009 . …………………… Total Rp.10. ……………………………………………….…………………………………………………………………… Rp. …………………………………… |___| 2.(6) ………………………………………… Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. ………………… Rp. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . Keahlian lainnya 3. ………………… Rp. **) Coret yang tidak perlu.2. ………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp. 1 Jenis Penghasilan 1) 2 1) : 1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan No.…………………………………………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. ………………………………………………. Jasa Profesi 2.1. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) VI.

dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. 3. mencakup seluruh pengeluaran selain dari pengeluaran-pengeluaran tersebut diatas (1 s/d 7). mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. 6. dan lain-lain. buku-buku pelajaran. air. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota keluarga. . Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. dsb.LHKPN MODEL KPK-A VII. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. 4. perumahan. Kesehatan. Transportasi. Pendidikan. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak lainnya seperti PBB. kosmetika. listrik. pajak kendaraan. sandang. Pajak lainnya. obat-obatan. Konsumsi Rumah Tangga. misalnya : biaya dokter. Pengeluaran lainnya. 2. Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. PPh Pribadi. Kolom 2 : Nama Pengeluaran : 1. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota keluarga. dan pengeluaran-pengeluaran untuk pembelian harta tidak bergerak. 8. 7. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. Kolom 3 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. 5. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang memiliki serta dari profesi/keahlian). telepon. mencakup pengeluaran untuk transportasi. maupun harta bergerak. Kolom 4 : Isilah jumlah pengeluaran selama satu tahun terakhir. Rekreasi. alat-alat tulis dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota keluarga.

...…………………. 6...10. 5..…………………. 2. Rp..... …... …………………….…………………. …………………….... 1. Rp. 6.…………………... ……………………. US $ …. 1. …………………….………………….. 2. …………………….. 2...……………………. *) Isilah salah satu ( Rp.. Rp. ……………………. US $ …..………………….…………………. 4. 4. …. 5. 7.………………….. Rp.. …………………….....………………….. ……………………. US $ ….. 4. ……………………. 2...…………………..………………….. …………………….. …………………….. 4.…………………. 3...…………………. ……………………......…………………….…………………... ……………………... Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun 1 2 3 4 1. ……………………. …………………….....2009 ...……………………. …………………….…………………..………………….…………………......…………………. ……………………..…………………. …………………….. 1.…………………. 2...………………….... 3....………………….. 1..... Rp...…………………. …..………………….... 6...…………………..………………….. …………………….……………………. 6.... 4.…………………....…………………. 3.... 8.…………………...………………….…………………. ……………………. US $ ….…………………. …. …………………….………………….…………………….…………………. 5... 2... 3.... 5.. 3.…………………. TOTAL PENGELUARAN Rp.……………………. 3. ……………………..... US $ ….. ……………………. …... 4..... 6.…………………......…………………. Rp..………………….………………….…………………. US $ …. Konsumsi Rumah Tangga Transportasi Pendidikan Kesehatan Rekreasi PPh Pribadi Pajak Lainnya Pengeluaran Lainnya 1...……………………. ……………………. 5.…………………. 6...…………………. 4. ……………………. …………………….. ……………………. ……………………. ……………………... …………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. US $ …. …………………….. ……………………... US $ ….. ……………………. …………………….... …..…………………. 3. ……………………. ……………………..…………………….…………………. ……………………....………………….…………………. …. 6.. 5..…………………. …………………….. / US $ ) V-1. PENGELUARAN *) No.………………….. 1.………………….. 1.. 4. ….... 4. 5.…………………. …………………….. ……………………. US $ …. 2.. …... …………………….…………………... 2.…………………. 6... ……………………. ……………………. 1. 3.. 2.. ……………………..………………….…………………....…………………….………………….. 5.………………….... 6. …………………….. 3. Rp.... Rp...…………………. ……………………. 5.. ……………………. …………………….

No. KTP/Passport.LHKPN MODEL KPK-A VIII. . NPWP. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. NPWP : Isilah No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport : Isilah No. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Tempat/Tgl.

................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII. saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).....* ) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah ** ) Coret yang tidak perlu ..-------------------------------- ... .................................. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... dan Nepotisme.. sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi............ ..... 6000............................... ............................................. .. . ........ Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara...................... Lahir Pekerjaan No.... 3. 2............... Kolusi.. dengan ini saya menyatakan:-----------------------------------------------------------------------a.. Meterai Rp..........20................. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.. maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi........ ................................ Yang Menyatakan.... Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1....... V-1.... serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan......................----------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.....2009 .......................................................... ..... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)... KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : .....10.........------------------------------------------- Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar............... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)......-------------------------------------------b........ ..... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah........... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl................ .................... ...... ............

Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Surat Kuasa ini wajib diisi. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.LHKPN MODEL KPK-A IX. NPWP : Isilah No. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Tempat/Tgl. No. KTP/Passport. NPWP. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Apabila dikuasakan kepada KPK. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. . KTP/Passport : Isilah No.

................ Meterai Rp...................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........................ .. beralamat di Jl.. HR............... ............K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.............. Jakarta Selatan 12920....................... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..*)Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ......................................... Pemberi Kuasa.............. V-1............. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). C-1.......... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya............................................................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait..... .... ........2009 ............... ..... ... 6000....... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa............... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)....... Indonesia........ .............. ........ .............. Rasuna Said Kav............... ... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata..... ...... ................10..... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : .. Pasal 1814...................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX........20..............

Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Tempat/Tgl. KTP/Passport : Isilah No. KTP/Passport. NPWP.LHKPN MODEL KPK-A X. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. No. NPWP : Isilah No. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. .

.. termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank........ ....... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek................................... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).. beralamat di Jl... instansi pemerintah badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan.................. SURAT KUASA *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ..------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku... ........... . Meterai *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Rp.............................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X.. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata..............- .......... termasuk namun tidak terbatas mengenai :------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank... Rasuna Said Kav.. Pemberi Kuasa... ............. ........... C-1... .. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)... .......... HR... Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun... .... Jakarta Selatan 12920............20. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.. ... memperoleh....................................2009 ....... V-1.......... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.... memeriksa..... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek... .......... Pasal 1814.......... Indonesia........ Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus...........................................K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a..----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)...................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.. dan mengklarifikasi...-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.................... ................ instansi pemerintah..... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya...................... Mengetahui.................... badan usaha dan/atau perusahaan b.......... ........ 6000.....................10.....

LHKPN MODEL KPK-A XI. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. .

.. Meterai Rp............. LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO.... ..........20.....2009 ..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI.. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :.......10.- *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan .. 6000..................................... . V-1....... Pemberi Kuasa............

KTP/Passport. Isilah Jabatan saat ini. Nama Tempat/Tgl.LHKPN MODEL KPK-A XII. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Lahir Pekerjaan No. Isilah No. . Isilah No. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. NPWP. KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

6000....................... instansi pemerintah................. lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek................. memperoleh.........................-------------------------------------------------------------------------------------------------------- ..................................... instansi pemerintah.................. ................................. ....... ..................................... ......... Yang memberikan persetujuan..... V-1.................****)------------------------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun... ............. dan mengklarifikasi............................20.. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun.............. badan usaha dan/atau perusahaan b............ termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank...................................................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII. .......... ... badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : -----------------------------------------......... ......................... Mengetahui................................................................ lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..... ................................ .......10....... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : .2009 ........ Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a......... ....................................... termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank........................................................... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Meterai Rp................. . memeriksa.

Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. . Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan.LHKPN MODEL KPK-A XIII. Kolom 7 : Isilah tanggal. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. 1 Ha tanah. bulan. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 23. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya : 2 unit mobil. Nama : Isilah nama lengkap. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. dan tahun peralihan harta.

2009 . … ………………………… ……………………. *) **) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.………………… … ………………………… ……………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. …………………… … ………………………… …………………….………………… ………………………… …………………….………………… Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.………………… …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama : ………………………………………………………………………………………….. Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan 7 8 |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………………… … ………………………… ……………………... Saudara Kandung atau saudara istri/suami 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Coret yang tidak perlu Nama jelas : Nopeg/NIP/NRP/NRK **) : V-1. ………………………. Anak kandung / tiri 4.…. ¹) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. ……………………….………………… … ………………………… ……………………. ……………………….. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….10.………………… ……………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. ……………………….. …………………………………… Yang menyatakan. Orang lain Keterangan : ………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….- Lampirkan dokumen pendukung. ……………………….) Nama Alamat Pada Waktu Itu 1 2 3 4 5 Hubungan dengan Penyelenggara Negara ¹) 6 … ………………………… ……………………..………………… ………………………. ………………………. … ………………………… … No. Orang tua / mertua 2. ………………………. ……………………….………………… … ………………………… ……………………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut : Pemberi/Penerima **) – Hibah/Warisan/Hadiah **) Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.. 6000.………………… … ………………………… …………………….. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. ………………………... …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. Meterai Rp.…………. Jabatan / Lembaga : ………………………………………………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful