A

A
Lembar untuk Penyelenggara Negara

Lembar untuk KPK

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Tingkat

:

Tingkat

:

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Pusat

Daerah

Pusat

Daerah

…………………, ……………………
Yang menerima

Yang menyerahkan,

Jabatan

……………………………….
Alamat Kantor

Yang menyerahkan,

(………………………………….)

(………………………………….)

: …………………………………..

Jabatan : ……………………………….

…………………………………..

……………………………….

: …………………………………..

Jabatan

: …………………………………..

Alamat Kantor

: …………………………………..

…………………………………..

………………..…………………
…………………………………..
No. Telepon

: ……………………..……………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

……………………………..……

Gunting di sini

Jabatan : ……………………………….

Yang menerima

(………………………………….)

(………………………………….)

…………………, ……………………

…………………………………..
No. Telepon

: ………………………..…………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

Halaman i

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
TANGGAL PELAPORAN :

Tgl.

Bln.

Thn.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

PENGANTAR
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan
bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan
terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap
penyelenggara negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta
bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat.
Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan
untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mantaati asas-asas umum penyelenggara negara yang bebas dari praktek korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela lainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan
kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.
Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna
mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.
Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan UndangUndang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya,
berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.
2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama
kalinya melaporkan Harta Kekayaannya.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara Model KPK-A
dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

DAFTAR ISI
Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah
lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak
(Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: I_4__I

3. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 |____| XII.GIRO. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 |____| V. RIWAYAT JABATAN 2 |____| DATA KELUARGA 3 |____| II. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 |____| VI.2. SURAT BERHARGA 10 |____| III. SURAT KUASA 20 |____| XI. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 |____| XIII. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 |____| III. S U R AT P E R N YATA A N 18 |____| IX.1. II. PERKEBUNAN. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 |____| III.1. Jumlah DATA PRIBADI 1 |____| I. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 |____| VII. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 |____| V. III.1.1. PERTANIAN. PENGHASILAN DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 |____| PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 |____| VI. DEPOSITO. PIUTANG 12 |____| III. PERIKANAN.LHKPN MODEL KPK-A DAFTAR ISI PENGANTAR Halaman iii Halaman PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A i DAFTAR ISI ii I.6.2.2. HARTA BERGERAK 7 |____| III.5.2. PENGHASILAN DARI DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 |____| V. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 |____| III.2. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 |____| III. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 |____| V-1. PETERNAKAN. DATA ISTRI/SUAMI 3 |____| II. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 |____| HARTA KEKAYAAN 6 |____| III. PENGELUARAN 17 |____| VIII. HARTA BERGERAK LAINNYA 9 |____| III.2.1.2.2009 .3.10.1. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 |____| II. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA 15 |____| VI.2.2. HUTANG 13 |____| IV.3. V. DATA PRIBADI 1 |____| I.3. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 |____| X.4. UANG TUNAI. KEHUTANAN.

Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundangundangan.YYYY)". B. 3. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. Apabila lebih dari satu. 2. bulan. : Isilah Nama Lengkap Saudara tanpa angkatan dan disertai gelar. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. Penyelenggara Negara sesuai Undang-undang nomor 28 ta hun1999. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. jelas dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. cantumkan semuanya. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z" 2. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Istri/ Suami. 7. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. Tanggal Pelaporan Nama Lengkap : Isilah dengan tanggal. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan pasal 20 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM. Batas Waktu Pendaftaran Formulir LHKPN. dan cara Pendaftaran LHKPN ke KPK a. Isilah Jabatan Saudara sebagai penyelenggara negara saat ini. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau pejabat negara Saudara. PETUNJUK UMUM A. c. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non . Bubuhkan paraf pada setiap halaman dikanan bawah.Departemen/Instansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX . Istri/ Suami. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN.dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. 2)Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. 5. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. dan atau yang masih menjadi tanggungan. 4. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. 2. 3 Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross Contoh : 1. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1)Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 6. dapat juga dikenakan ketentuan perundangundangan lain yang berlaku 2. C. Dokumen LHKPN. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. 1. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. lengkap tanpa disingkat. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. b.LHKPN MODEL KPK-A 1. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 3. Batas Waktu. UMUM 1. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : . Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. Tempat.

2009 . Thn. *) **) Bln.LHKPN MODEL KPK-A Halaman iv Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Tgl. Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : ……………………………………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………………………………… Eselon **) : ……………………………………………………………………………………………… Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………… Lembaga : ……………………………………………………………………………………………… Coret yang tidak perlu Jika ada [Isilah dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM] V-1.10.

Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara lengkap. . Alamat Pekerjaan : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. 9. 3. Nomor KTP : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. Status Perkawinan : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. 2. Tempat/Tgl. 7.1. Alamat Rumah : Alamat rumah akan digunakan sebagai alamat untuk surat menyurat. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi.LHKPN MODEL KPK-A I. Pendidikan Tertinggi : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan 6. 10. Nama Lengkap : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya. Jenis Kelamin : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara 4. 5. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat ini. DATA PRIBADI 1. DATA PRIBADI I. Agama : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. 8. NPWP : Isilah NPWP Saudara.

.. NPWP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………… Nomor : …………………………………………………………………. 2. Islam 7. Nomor KTP : ………………………………………………………… 3.1..……………… : …………………………………………………………………………………………………….. Perempuan 2... Status Perkawinan : |__| 1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………. Pendidikan Tertinggi : |__| 1... Kawin 8. HP : ………………………………………………………… Email : ………………………………….. Janda/Duda 9.. 2... Kode Pos |__|__|__|__|__| No.....|__|__| . S1/D4 6... S3/SP2 6. SLTP 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I.... S2/SP1 4..... 3. DATA PRIBADI I. *) RT/RW : |__|__|__|__| / |__|__|__|__| Coret yang tidak perlu V-1. Dilampirkan salinan foto copy KTP. : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………………….. Hindu 5. SLTA 2.2009 . Fax : ………………………………………………………… Email : ………………………………………………….. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.. Jenis Kelamin : |__| 4. SD 6.... Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) 10...10. Tempat/Tgl.. Fax : ………………………………………………………… 1. Telepon : ………………………………………………………… Negara : ………………………………… Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Laki-laki 2..... ..... No.……… : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………..…….. 3. Tidak Kawin / |__|__| ..………… No.. SM/D 3 3. Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) Keterangan : 1. Dilampirkan salinan foto copy NPWP..………………………… No.. Lainnya : …………. : ………………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………………. Telepon : ………………………………………………………… Negara : . Budha 7. DATA PRIBADI 1. Agama : |__| 1. Kristen Protestan 2. Lahir : ……………………………………………………… 5.|__|__|__|__| Tgl Bln Thn 4. Katolik 5.

LHKPN MODEL KPK-A I. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 6 : Isilah Tanggal. Kolom 3 : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. . Bulan. RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. Kolom 5 : Isilah Tanggal. 2. Bulan dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 4 : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 2 : Isilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI).

|__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 2.2.10. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan 1 2 3 4 Terhitung Mulai Tanggal ( Tgl – Bln – Thn ) 5 Sampai Dengan ( Tgl – Bln – Thn ) 6 1. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 7. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 3.2009 . |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Keterangan : *) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir V-1. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 5. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 6. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan No.

1. tulis “Sama dengan PN”. . DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. Kolom 5 : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. DATA KELUARGA II. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Apabila alamat sama dengan PN. Kolom 6 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini.LHKPN MODEL KPK-A II. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm.

...................................................................... Provinsi ......|__|__| ............................................ ***) Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan V-1...................... Jl....................................|__|__|__|__| ................................../ Kota **). ................................................ Telepon ........... Kelurahan / Desa **).... Kode Pos |__|__|__|__|__| No........................... ................................. Foto 2x3 .................................................... **) Coret yang tidak perlu............................................................................... Jl..................... ....... Provinsi ................ Kecamatan ................... .......... No............. Kelurahan / Desa **)................................................................................................................. ........ No. Telepon .................. .......................... . ..................1...... .. |__|__| .....................................|__|__|__|__| |__|__| ............. ...................... |__|__| .......... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.......................|__|__| ................................... Foto 2x3 ................................... Nama Istri / Suami Dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl – Bln – Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl – Bln – Thn) Pekerjaan Alamat Rumah 1 2 3 4 5 6 ............. ........|__|__| . Kab... Kecamatan ................................. Negara ....................................... .10. |__|__|__| ............................................. .. Kode Pos |__|__|__|__|__| No..............|__|__|__|__| |__|__| ......... RT.....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II............... ........... . |__|__|__| ........................................................................... .......................... |__|__|__| RW..... ...................... DATA KELUARGA *) II......... orang ***) No. |__|__|__| RW............................... .................................................................................../ Kota **)................................|__|__| ........... ..... Negara ............................. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah :....................................... ................... ............... Kab............................................................. RT.....................................2009 ...........|__|__|__|__| ..

mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. anak tiri. Apabila alamat sama dengan PN tulis “Sama dengan PN” . baik anak kandung. maupun anak angkat. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dari anak yang masih sekolah. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan.LHKPN MODEL KPK-A II. Jenis Kelamin dan Statusnya.

..................................................................................................... Provinsi ...............................................10...............................................................................................................|__|__| ... .............. Foto ................. Negara .... ...........................................................................................................................................................2009 ....... 2x3 |__|__| ....... **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan.......LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II..................................................... ................................................................................................. ............................. |__|__|__| RW............... RT.. |__|__|__| ........................ Telepon .................................................................................................................. |__|__|__| ........................ |__|__|__| RW...................................................... .. .. Negara ............................................................ Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ......................................... Telepon .......................................................................... Foto .............................|__|__| .......................... ..... .... 2x3 |__|__| ......................................................................../ Kota ***)......................|__|__|__|__| ................. .............................................................. RT...... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan............................... Kecamatan ........ ........... Kab..................... Kecamatan ....................... orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl..............2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :............................................................. Kelurahan / Desa ***)............................................................. ............... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ........................................................................................... ../ Kota ***)................. ......................... Jl........... ........................................... No.......................................................... V-1...... Provinsi ....................... ....................... ***) Coret yang tidak perlu..................... ................ ......... Kab........................... Kelurahan / Desa ***)............................................ ................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No.............................................................|__|__|__|__| ................... No..................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No.................................................................................................

mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Jenis Kelamin dan Status. Apabila alamat sama dengan PN. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. . anak tiri.LHKPN MODEL KPK-A II. Jumlah : Isilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini.3. tulis “Sama dengan PN”. Kolom 4 : Isilah Pekerjaan dan Alamat kantor. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. maupun anak angkat. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. baik anak kandung.

.........................................................................................................................................|__|__| ................................ Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ............. ***) Coret yang tidak perlu................................................ Kab.......... V-1...... Provinsi ..............................|__|__|__|__| ................................. .....................2009 ....................... ........................................ .......................................................... |__|__|__| RW............................... ............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II............... No............... Kecamatan ................. No...................... Jl....................................................................................................... Negara ....................... Negara .................................................................................................................................................................. ................................. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan............ ....................................... Kecamatan ................................ Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ....................................... Telepon ......|__|__| .................................................... Foto ................. Telepon ................./ Kota ***). RT.............................................................................. RT............. ...................................................................... |__|__|__| ............... Kode Pos |__|__|__|__|__| No.... .........3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :. ....................................................................... .......................................... .... |__|__|__| .................... |__|__|__| RW............... Provinsi ........................ **) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan.. 2x3 |__|__| .................. .................. orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl............................... Kab..................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No...........10....................................................................................................................... ............. Kelurahan / Desa ***)................. ..... Foto ...... .................................................................................................................................................................................................. ................................... ... Kelurahan / Desa ***)....................................................|__|__|__|__| ............. 2x3 |__|__| ......................... ......................................................................................./ Kota ***).....................................................

. maupun di luar negeri. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Isilah No. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut.LHKPN MODEL KPK-A III. HARTA KEKAYAAN III. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. maka lampirkan foto copy Bukti perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Dokumen yang harus dilampirkan : a. c. isilah Subtotal di setiap lembar. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m² sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Jika sertifikat kepemilikan tanah belum dimiliki atau dibaliknamakan. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. Jika dibeli secara tunai. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m² sesuai dengan keadaan sebenarnya. dan isilah Total pada lembar terakhir. Istri/Suami.1. baik yang ada di dalam negeri. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. b. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini.

Warisan dan Hibah.. Tahun Perolehan 5 Tanah Jalan ………………………………….…. Hasil Sendiri dan Warisan.… (m²) ………………… No. 1) ………………… |__|__|__|__| s. Lokasi / Alamat Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Kode Pos |__|__|__|__|__| Kel. 5.. Surat Tanah |__| s. |__|__|__|__| Yang bersangkutan.. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Atas Nama / Asal Usul Hubungan Keluarga 1) Kekayaan 2) |__| Dari ………………… |__|__|__|__| |__| s. *) Coret yang tidak perlu.1. Warisan dan Hibah. ………………… |__|__|__|__| Dari |__| ………………….2009 . 2.. Anak./ Desa …………………………. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3./ Desa …………………………. Surat Tanah 1 2 3 Jalan …………………………………. V-1. 2. Lainnya. Hasil Sendiri. ………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Subtotal / Total*) Rp. ………………… Rp.…… (m²) No... Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). ………………………………… Kab.. Hasil Sendiri. 4. Hibah. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Kel. ………………… Rp. ………………………………… Kab.10./Kota …………………………. (m² ) B = ….d |__|__|__|__| Dari Tanah T = ……. 2.d Rp. Kode Pos |__|__|__|__|__| 4 Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan (NJOP per m² x Luas tanah / Bangunan) 6 7 8 Dari T = …. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. ………………… Rp. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No.. ………………… Rp. (m² ) |__|__|__|__| ………………… |__| |__| Bangunan B = ……. 2) Asal usul Kekayaan: 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. Kec.. ………………… Rp..d |__| |__|__|__|__| Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. Hasil Sendiri dan Hibah. Warisan. Kec. 4../Kota …………………………. Isteri / Suami.d |__| Bangunan Keterangan : 1. 3. HARTA KEKAYAAN III. |__|__|__|__| s. 7. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. Surat Tanah …………………. 6.

Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). b. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan.2.1. . Model dan Tahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. Kolom 5 : Isilah No.2. Merk. Contoh : No. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Foto copy bukti kepemilikan. Polisi. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. HARTA BERGERAK III. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggukan lebih dari satu lembar halaman ini. baik untuk keperluan pribadi. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut.

Warisan.. 4. Hasil Sendiri dan Hibah. Pesawat Udara 3.2..…………. Alat Transport Lainnya 6. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. …. Asal usul Kekayaan: Hasil Sendiri. Rp. ….. V-1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. Kapal Laut 2.…………. Warisan dan Hibah. |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| Subtotal / Total *) Keterangan : 1. 1. |___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| Rp. 5.…………. |___|___|___|___| Rp. 3. *) Coret yang tidak perlu.2009 .2. Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 |___| |___| |___| |___| …………………………………. Warisan dan Hibah. Lainnya.1. 6.………….…………. Mesin Lainnya No. 2. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK) 2. …. 3. Rp. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.. Sepeda Motor 5. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. Yang bersangkutan. ….. Rp. …. |___| ………………………………….. Kode 1) Jenis Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan No..…………. Anak. 2. Hasil Sendiri.10.. 7. |___| …………………………………. ….. Isteri / Suami.…………... |___|___|___|___| Rp. …. HARTA BERGERAK III. |___| …………………………………. Mobil 4. …. Hibah/Hadiah.…………. Rp.…………. Rp. …. 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 3) 1.. |___|___|___|___| Rp..

Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Istri/Suami. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. ikan. KEHUTANAN. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayan tersebut. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki.LHKPN MODEL KPK-A III. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya Pada lembar terakhir. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam /di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. pertanian. maka tanah dan atau bangunan yang belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini.2. contoh : usaha jual beli tanah dan atau bangunan. tanaman pertanian. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Contoh: kelapa sawit. PERTANIAN. perikanan. tanaman perkebunan. Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. kehutanan. PERIKANAN. . Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. PETERNAKAN. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. bangunan. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan.2. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. perkebunan.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilihan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). kandungan hutan. Dokumen yang harus dilampirkan : . PERKEBUNAN. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak.

5. 3.2. Hibah/Hadiah. *) Coret yang tidak perlu. ……………… Hasil Sendiri dan Warisan. Perkebunan 4. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. PERTANIAN. *) Rp. 2. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. 7. Kehutanan 6. Warisan dan Hibah. 3. PETERNAKAN. Peternakan 2. Pertambangan Asal Usul Kekayaan 4) Jumlah / Satuan 7 Nilai Saat Pelaporan 8 9 dari 10 ……… / |___|___|___|___| ………… s. 3. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode jenis : 1. 4. 4. Lainnya.2009 . ……………… |___|___|___|___| Subtotal / Total Keterangan : .d |___| |___| |___| 7. Usaha Lainnya Tahun Perolehan ……………………… ………………… *) Rp. Hasil Sendiri.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. Warisan dan Hibah. PERKEBUNAN. PERIKANAN. 2) Status Lahan : 1. 2. Yang bersangkutan. Milik Sewa Garapan Lainnya 3) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. Hasil Sendiri. KEHUTANAN. Warisan. 6.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. Perikanan 3. Isteri / Suami. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. 4. Pertanian Nama Jenis Status Lahan / Tempat usaha 2) Lokasi / Negara Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 |___| …………………… No. V-1. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp.10.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Anak. Kode Jenis 1) 1 1) ………………… 5.2. 4) Asal usul Kekayaan: 1.

platina perhiasan. dsb. Satuan : Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. barang-barang antik) Benda Bergerak lainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki.LHKPN MODEL KPK-A III.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. emas perhiasan. Kolom 9 : Isilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. contoh: 5 set kalung. Untuk yang sejenis. alat musik/olah raga dll. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya . furniture. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 9). yang berupa : Logam Mulia (emas batangan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni.2. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. 10 set gelang. berlian.). batu mulia lainnya). platina batangan. Contoh : Emas Perhiasan kode jenisnya adalah 1. Kolom 6 : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung.2. logam mulia lainnya). cincin dan sejenisnya. Batu Mulia (intan. Dokumen yang harus dilampirkan: . gelang. nama harta tsb dapat dikelompokkan. Kolom 4 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.

Alat Musik / Olah Raga 4. 5. Rp. 2. V-1.1. Emas Batangan 1. Warisan dan Hibah.10. Anak. Rp. Barang-barang Seni dan Antik 3. 6.3. ……………………. Platina Batangan 1. Platina Perhiasan 1. Batu Mulia lainnya 3. Emas Perhiasan 1. …………………….2. 4.d |___| |___| ……………. Intan 2.1. Logam Mulia lainnya 2. …………………….2. 3) Rp.2. Hasil Sendiri dan Hibah. Barang-barang Antik 4. Logam Mulia 1. Batu Mulia 2. 3. …………………….5.2.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.3. Barang-barang seni 3. ……………………. Berlian 2.d …………….4.d |___| |___| ……………. Rp. 2. Hasil Sendiri. Hasil Sendiri. Rp.4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III.2. 4. Isteri / Suami.2009 . Barang Elektronik 4. 7. Benda Bergerak lainnya 4. HARTA BERGERAK LAINNYA 1) Kode Jenis : 1. Lainnya.3.3. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s.1. Yang bersangkutan. Rp. ……………………. Asal usul Kekayaan: 1. *) Coret yang tidak perlu. Warisan dan Hibah. Warisan. 3. Rp.1. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| |___| |___| s. Hibah/Hadiah. Benda Bergerak Lainnya No Kode 1) Jenis Nama Harta Kekayaan Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan Jumlah / Satuan Tahun Perolehan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s. 2). Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. Hasil Sendiri dan Warisan. Perabotan Rumah Tangga 4. ……………………. |___|___|___|___| Subtotal / Total*) Keterangan : .

dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Dokumen yang harus dilampirkan : a.LHKPN MODEL KPK-A III. Contoh : Kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). penyertaan modal bukan bentuk saham. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Opsi. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. dll. Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Kolom 11: Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. atau US $. Future. . b. Saham. Kolom 3 : Isilah nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 10: Isilah Nomor Kode Penempatan. Kolom 5 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta ( lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10).3. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN Model KPK-A halaman 23. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut atau % kepemilikan. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi.

........... 1 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara Tempat 2 3 4 |___| ..........d |___|___|___|___| ...................... Rp.... 7......................... Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat berharga (Akta pendirian / perubahan)........ Obligasi ................ US $ .................... Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah......... Isilah salah satu ( Rp...................... |___| 2) 1) : 1........... ……………………… ……………………… |___| ……………………… |___| |___| |___| ..............d |___|___|___|___| .... Dari |___|___|___|___| s.... Anak 4................. 2... Lainnya 4) Asal usul kekayaan: 1. ........................ Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan..... US $ ....... ............ |___| Jumlah Nama Lembar / Perusahaan / % Kepemilikan Kustodian Asal Usul Kekayaan 4) |___| |___| 3.. Warisan dan Hibah.... 6............ ... ............................. Surat Berharga Lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) |___| |___| 2. ...... 2... |___| ................ Yang bersangkutan 2..................................... / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1...... .d |___|___|___|___| .................... Kode Penempatan Nilai Jual Saat Pelaporan 5) 10 11 Rp.... Rp...... ................... |___| Tahun Investasi 5 6 7 8 9 |___| Dari |___|___|___|___| s...d |___|___|___|___| ..... US $ ........................ .. Hasil Sendiri. SURAT BERHARGA Kode Jenis No.. 2) 3) Tempat Penyimpanan: 1....... Dari |___|___|___|___| s. US $ .. 5.. Rp. Isteri/Suami 3...... Dari |___|___|___|___| s.. ................. Warisan dan Hibah......... ...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III............................... ... Keterangan : 1..... ..................2009 ..3................. Bank Kustodian/Deposit Box 3....... Rumah 2... US $ .................. Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara: 1...................... 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4.. .. 3. Saham ……………………… |___| |___| No..10.. Subtotal / Total *) Rp....

c. Giro. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.LHKPN MODEL KPK-A III. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. d. GIRO. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Kolom 10: Isilah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Tabungan. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Deposito. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Deposito. Tabungan dan Setara Kas lainnya. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening saudara.4. UANG TUNAI. DEPOSITO. Contoh : Isilah Kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan : a. b. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. . Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan.

5. Tabungan 5. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… …………………. |___| Lokasi Penyimpanan Kode Jenis 1) 2) ………………………/ Rp. |___| Rp. 6. |___| Rp. Warisan dan Hibah.…/ |___| …………………………. |___| Rp. Bank/Deposit Box 3.4. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| ………………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. Anak 4. Rumah 2. …………………. 7. Isilah salah satu ( Rp. Yang bersangkutan 2. …………………. Subtotal / Total **) US $ ………………… Keterangan : *) **) 2) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ………………….2009 . Hasil Sendiri. Isteri/Suami 3.. 2. Uang Tunai 2. 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4. DEPOSITO. Deposito 3. Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara : 1. …………………. Giro 4. …………………. 3) Tempat Penyimpanan : 1. Lainnya 4) Asal usul kekayaan : 1. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… Rp. 3. UANG TUNAI.10. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis No. Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah. / US $ ) V-1. Warisan dan Hibah. 1 1) : 1. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| ………………………….GIRO. Coret yang tidak perlu. Setara Kas Lainnya Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga penyimpanan Tahun Buka Rekening Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan 5) Negara Tempat Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |___| ………………………….

Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. c. apabila tidak ada surat perjanjian utang piutang. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang.5. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). . Dokumen yang harus dilampirkan: a. misalnya asuransi pendidikan. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang. Surat Pernyataan. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). b. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$.

2009 . Barang. …………………………. 2) Isilah salah satu ( Rp. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. 1) Bentuk Piutang: 1 . ……………………… US $ ………………………… Rp.5. Uang. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. 2 . 2. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ………………………….10. Nama Debitur 1 Bentuk Agunan yang diterima 6 Nilai Piutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. PIUTANG 2 Bentuk 1) Piutang 3 Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| No. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. …………………………. ………………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. ………………………….

Kolom 4 : Isilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir c. b.LHKPN MODEL KPK-A III. Foto copy tagihan terakhir kartu kredit. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada pada lembar terakhir. (Tidak termasuk bunga). Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang memberi pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 6 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan/Nomor Kartu Kredit.6. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. . Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Dokumen yang harus dilampirkan: a.

10. 1) Bentuk Hutang: 1. ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.6. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. 2.2009 . …………………………. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. …………………………. …………………………. HUTANG No. …………………………. 2) Isilah salah satu ( Rp. Kartu Kredit 6 Nilai Hutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. …………………………. Nama Kreditur Bentuk 1) Hutang Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 1 2 3 4 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Bentuk Agunan yang dijaminkan / No. Barang. …………………………. 3. Lampirkan salinan/ foto copy surat bukti hutang. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. 2. Uang. Kartu kredit. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.

. 3. : Total kekayaan Harta Bergerak (Total nilai Alat Transportasi. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. + III. 2. kolom 9). bulan. + III.2. dll. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan.3.6.LHKPN MODEL KPK-A IV. dan tahun yang tertera pada halaman iv)./Formulir III. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. kolom 10). dengan cara menjumlahkan nilai nomor III.5. kolom 11). kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III.1 kolom 8 + Total nilai Peternakan. : Total nilai Piutang formulir III. kolom 7. Nomor III. : Total nilai Hutang formulir III.2. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. deposito dll. Giro.6. Nomor III. Saham. Deposito. Isilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. Isilah subtotal Harta.3. Nomor III. Nomor III. : Total kekayaan Uang Tunai. Nomor III.4. Nomo III. kolom 7.4.4.1. + III.3./Formulir III. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal.2. dan Peralatan Mesin Lainnya/Formulir III.3. bulan. Catatan : 1. kolom 8).2.1.2. Perikanan.1.5.5. + III.2.

………………………………………………… III. DEPOSITO. ………………………………………………….. HUTANG (-) US $ ………………………………………………. Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. Rp.2. …………………………………………………. …………………………………………………. V-1.5. HARTA BERGERAK US $ ……………………………………………… Rp.3. ………………………………………………… III. TOTAL HARTA KEKAYAAN US $ ……………………………………………….2009 . TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US $ ……………………………………………… Rp. PIUTANG US $ ………………………………………………. SUBTOTAL HARTA US $ ……………………………………………….1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) US $ ………………………………………………. …………………………………………………. III.10. / US $ ) 1 2 3 Rp. ………………………………………………… III.6. ………………………………………………… III.. III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN TOTAL HARTA ( Rp. SURAT BERHARGA US $ ……………………………………………… Rp. GIRO.. UANG TUNAI. Rp. Rp.4.

Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. c. sebutkan jenis tabungannya.2. Foto copy bukti relevan lainnya. dosen. Kolom 3 : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. V. Contoh Keahlian : pelukis.konsultan. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan PN). Rekapitulasi penjualan produksi. seniman. Foto copy kontrak sewa.LHKPN MODEL KPK-A V.1. dll. b. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. V. Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. e.3. Kolom 4 : Cukup jelas. dll. akuntan. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. dokter. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). penceramah agama. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan Kolom 5 : Cukup jelas. . Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata perbulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. pengacara. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. pencipta lagu. Contoh Profesi : broker/pialang. d. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. penerjemah.

2009 . Bunga Obligasi 4.(6) ………………………………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. ……………………………………………………… 1. ………………… Rp.…………………………………………………………………… Total Keterangan : *) **) Rp. ………………… Rp. Bunga Bank 3. ……………………………………………………… 2.. …………………………………… Total Rp.. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) .…………………………………………………………………… Rp. Jasa Giro Nama Harta Kekayaan Yang Menimbulkan Penghasilan (III. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. ………………… Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : No. …………………………………… V. 1 Jenis Penghasilan 2 1) 1. …………………………………… |___| 1. …………………… V. V-1. Keahlian lainnya 3. …………………………………………………… Rp. …………………… Total Rp. Deviden 5.1. ……………………………………………………… 2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : 1. ………………… Rp. Penghasilan lainnya Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih 4 5 |___| 1. …………………………………… |___| 2. …………………………………… |___| 3 . ………………………………………………. ……………………………………………………… 1.1. ……………………………………………………… 2.10. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. ………………… Rp. ………………… Rp. Sewa No. ………………… Rp.. ……………………………………………………… 1. ………………… Rp. s/d III. Hasil Penjualan Produksi 8. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) No. ………………………………………………. …………………………………… Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. …………………………………………………… Rp. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp.5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. …………………………………………………… 2. ………………… Rp. Jasa Profesi 2.3. Jenis Penghasilan 1) 1 2 2.2. Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).) 3 6. …………………………………………………… 2. …………………………………………………… 2. …………………………………………………… Rp. Surat Berharga Lainnya 7. …………………………………… |___| 1. ………………………………………………. …………………………………… Rp.…………………………………………………………………… Rp.

penceramah agama. pengacara. akuntan. Contoh Profesi : broker/pialang. dosen. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan).LHKPN MODEL KPK-A VI.1. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. dll. Kolom 4 : Cukup jelas. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Contoh Keahlian : pelukis. seniman. Dokumen yang harus dilampirkan : . dll. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). . PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. dokter.konsultan.2. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. pencipta lagu. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. penerjemah.

………………… Rp. 1 Jenis Penghasilan 1) 2 1) : 1. Jasa Profesi 2.…………………………………………………………………… Rp. ………………………………………………. ………………… Rp. **) Coret yang tidak perlu. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. …………………………………… Total Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. ……………………………………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. ………………… Rp. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . ………………… Rp... Keahlian lainnya 3. ………………… Rp. ………………… Rp. …………………………………… |___| 3. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan No.2. …………………………………… |___| 2.10. …………………… VI.. …………………… Total Rp. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. ***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah (Rp. ………………… Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) No. ………………… Rp. ………………… Rp.…………………………………………………………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. ……………………………………………….…………………………………………………………………… Rp.1. ………………… Rp.) V-1.2009 .(6) ………………………………………… Rp. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) VI. ………………… Rp.

8. 2. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. 5. . Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang memiliki serta dari profesi/keahlian). 4. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak lainnya seperti PBB. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. telepon. Transportasi. buku-buku pelajaran. 3. maupun harta bergerak. Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. Pajak lainnya. obat-obatan. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota keluarga. PPh Pribadi. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. mencakup seluruh pengeluaran selain dari pengeluaran-pengeluaran tersebut diatas (1 s/d 7). Kolom 3 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. listrik. dsb. Pendidikan. mencakup pengeluaran untuk transportasi. Kesehatan. sandang. perumahan. Rekreasi. dan lain-lain.LHKPN MODEL KPK-A VII. Pengeluaran lainnya. 6. alat-alat tulis dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota keluarga. Kolom 4 : Isilah jumlah pengeluaran selama satu tahun terakhir. dan pengeluaran-pengeluaran untuk pembelian harta tidak bergerak. pajak kendaraan. Konsumsi Rumah Tangga. 7. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota keluarga. air. Kolom 2 : Nama Pengeluaran : 1. kosmetika. misalnya : biaya dokter.

6... 3. …………………….…………………. 8..…………………. ……………………... ……………………..2009 .…………………. US $ …. …………………….. 5..…………………..... 7. 6. 3.…………………..... 5. / US $ ) V-1.…………………. ……………………. …………………….…………………….... 3.. 2. 2.. …………………….…………………. Rp. 1.. 1. US $ ….. 3. ……………………. 4.…………………..………………….. …....…………………. 3...……………………. …………………….. Rp... 2. TOTAL PENGELUARAN Rp.. …………………….…………………..…………………... ……………………. …………………….. 5. 4... …………………….…………………...... 5.………………….. ……………………... ….…………………....…………………....…………………. ……………………. 4. 4....…………………….. Rp... ……………………. 1..... 2. 6. US $ ….. 4.………………….. US $ ….. 3. ……………………. ……………………..………………….. 5.. …..………………….. *) Isilah salah satu ( Rp. ….... Rp.…………………. 4. US $ …...……………………........ …..…………………. Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun 1 2 3 4 1. ……………………......10.. …………………….…………………. …………………….…………………. 2... US $ ….. ……………………. 6.…………………..………………….. 5..…………………. …. 6.…………………... ……………………... 4. 1. 5. Rp.………………….. US $ …. ……………………... 6.....………………….. …………………….…………………. US $ …. …………………….………………….. ……………………. …. ……………………. 3.. 4. ……………………..…………………... 3.... …………………….…………………. …………………….………………….. ……………………..…………………..………………….. 3.………………….…………………. …………………….…………………. ……………………. ……………………... 5.……………………. ……………………. …. 6.. Rp... ……………………..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. ….…………………. ……………………. …………………….………………….. …………………….……………………. 2..…………………. 6. …………………….…………………. 2..…………………....………………….……………………..…………………..………………….. 1. 4...…………………..…………………. US $ ….…………………..………………….…………………. …………………….. Konsumsi Rumah Tangga Transportasi Pendidikan Kesehatan Rekreasi PPh Pribadi Pajak Lainnya Pengeluaran Lainnya 1.......... ……………………...………………….. PENGELUARAN *) No... ……………………. Rp..…………………. 2...……………………..…………………….. …………………….... Rp..... 1..………………….. ……………………...…………………. ……………………. 5. 1.. 2. 6.. ……………………..

Tempat/Tgl. KTP/Passport : Isilah No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. KTP/Passport. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. NPWP. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. NPWP : Isilah No. No.LHKPN MODEL KPK-A VIII. .

.......... .....2009 . 2................... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).................. sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi..................................... Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1...... ..............20............. Yang Menyatakan.................................... ......... serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan....... V-1.... .............................. .-------------------------------------------b.... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)...................... ................ 6000............... .. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. ............-------------------------------- .----------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya......... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah..... dengan ini saya menyatakan:-----------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).......10........... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun..... ...........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII. KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ... ........................... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........... Meterai Rp. dan Nepotisme........ maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi...........................------------------------------------------- Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar..... Lahir Pekerjaan No... ....... 3..................... Kolusi.............. SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl......................................... ....* ) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah ** ) Coret yang tidak perlu ...

NPWP. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Surat Kuasa ini wajib diisi. No. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. KTP/Passport. Tempat/Tgl. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. NPWP : Isilah No.LHKPN MODEL KPK-A IX. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. . Apabila dikuasakan kepada KPK. KTP/Passport : Isilah No.

HR......... ......... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...................*)Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ............... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya...................... Rasuna Said Kav. 6000......................... ..... ...................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).. Pemberi Kuasa......... C-1........ beralamat di Jl.......... Pasal 1814.. ............. ...20.....---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Meterai Rp............... .................... .................2009 ......... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ......10...----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.................... ............... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa........................................... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata..............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX... ....... V-1................................................... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”). Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus..............................-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait......... Indonesia....... ......... Jakarta Selatan 12920......... ..... ......

NPWP : Isilah No. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. KTP/Passport. NPWP.LHKPN MODEL KPK-A X. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. No. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. . Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. KTP/Passport : Isilah No. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Tempat/Tgl.

.. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa..... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank...... ..... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata............ beralamat di Jl.......... ....... ... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. dan mengklarifikasi... Meterai *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Rp....... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya......... ....................... SURAT KUASA *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ...........................------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813...... instansi pemerintah..... V-1. ...... termasuk namun tidak terbatas mengenai :------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.......... badan usaha dan/atau perusahaan b....... Pasal 1814.................2009 ........... ............ ...----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)... HR............. dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun.....20.... Rasuna Said Kav.......... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)..........10....................................... C-1..........K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a......... .. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.... memperoleh....... memeriksa........... Mengetahui................... Pemberi Kuasa............ instansi pemerintah badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek....... ....... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).........----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...- ................................................ Jakarta Selatan 12920. Indonesia.............................. 6000............... ..... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek....... .-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X..... ...........

LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. .LHKPN MODEL KPK-A XI.

.... Pemberi Kuasa.... .... Meterai Rp........... V-1....... ..............................10.... LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO.. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :...- *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ............2009 ..... 6000................20..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI.

SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). NPWP.LHKPN MODEL KPK-A XII. Lahir Pekerjaan No. Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. . Isilah No. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Nama Tempat/Tgl. KTP/Passport. Isilah No. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Isilah Jabatan saat ini.

................................................-------------------------------------------------------------------------------------------------------- ......... ....................................................20............ ..2009 .............................................. lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek... 6000................ .. V-1............................................. badan usaha dan/atau perusahaan b..... memeriksa........................................ memperoleh...... Yang memberikan persetujuan......................................... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Meterai Rp.............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII.......... instansi pemerintah....................................... ............. dan mengklarifikasi............. badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : -----------------------------------------................................................ .. .... Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a...... ....... Mengetahui........................... ............. ..10................. termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank... ............ termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank........ instansi pemerintah............................... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek................. ........... Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ............................... ......****)------------------------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun...................

. Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Nama : Isilah nama lengkap. dan tahun peralihan harta.LHKPN MODEL KPK-A XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 23. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. bulan. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Kolom 7 : Isilah tanggal. 1 Ha tanah. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya : 2 unit mobil.

… ………………………… … No. ………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. Meterai Rp. ………………………. ……………………….………………… … ………………………… …………………….…………..………………… Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama : …………………………………………………………………………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….) Nama Alamat Pada Waktu Itu 1 2 3 4 5 Hubungan dengan Penyelenggara Negara ¹) 6 … ………………………… ……………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. ……………………….………………… … ………………………… ……………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. ………………………. Orang lain Keterangan : ………. Anak kandung / tiri 4. Jabatan / Lembaga : …………………………………………………………………………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………………… … ………………………… …………………….………………… …………………….. ………………………. Coret yang tidak perlu Nama jelas : Nopeg/NIP/NRP/NRK **) : V-1.. *) **) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 6000. ¹) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1.…. Orang tua / mertua 2. …………………………………… Yang menyatakan. Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan 7 8 |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. … ………………………… …………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII.………………… … ………………………… …………………….. ……………………….. ………………………. ……………………….………………… ……………………….. Saudara Kandung atau saudara istri/suami 3.. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….- Lampirkan dokumen pendukung. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut : Pemberi/Penerima **) – Hibah/Warisan/Hadiah **) Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.………………… ………………………… ……………………..10.2009 ..………………… … ………………………… ……………………. …………………… … ………………………… …………………….………………… …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful