A

A
Lembar untuk Penyelenggara Negara

Lembar untuk KPK

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Atas Nama

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Bidang

: Eksekutif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D *)

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Lembaga

: …………………………………………………………………………………

Tingkat

:

Tingkat

:

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………

Pusat

Daerah

Pusat

Daerah

…………………, ……………………
Yang menerima

Yang menyerahkan,

Jabatan

……………………………….
Alamat Kantor

Yang menyerahkan,

(………………………………….)

(………………………………….)

: …………………………………..

Jabatan : ……………………………….

…………………………………..

……………………………….

: …………………………………..

Jabatan

: …………………………………..

Alamat Kantor

: …………………………………..

…………………………………..

………………..…………………
…………………………………..
No. Telepon

: ……………………..……………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

……………………………..……

Gunting di sini

Jabatan : ……………………………….

Yang menerima

(………………………………….)

(………………………………….)

…………………, ……………………

…………………………………..
No. Telepon

: ………………………..…………
*)

Coret yang tidak perlu

V-1.10.2009

Halaman i

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
TANGGAL PELAPORAN :

Tgl.

Bln.

Thn.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

PENGANTAR
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan
bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan
terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap
penyelenggara negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta
bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat.
Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan
untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mantaati asas-asas umum penyelenggara negara yang bebas dari praktek korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela lainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan
kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.
Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna
mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.
Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan UndangUndang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya,
berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.
2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama
kalinya melaporkan Harta Kekayaannya.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara Model KPK-A
dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

V-1.10.2009

LHKPN MODEL KPK-A

DAFTAR ISI
Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah
lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak
(Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: I_4__I

PERIKANAN.1. PERTANIAN. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 |____| VI.1.2.1. V.6. PENGHASILAN DARI DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 |____| V. III. PENGELUARAN 17 |____| VIII.1. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA 15 |____| VI. DATA ISTRI/SUAMI 3 |____| II.2009 .3. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 |____| V-1.1.3. UANG TUNAI. PERKEBUNAN.LHKPN MODEL KPK-A DAFTAR ISI PENGANTAR Halaman iii Halaman PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A i DAFTAR ISI ii I.GIRO. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 |____| II. SURAT KUASA 20 |____| XI. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 |____| X.2. SURAT BERHARGA 10 |____| III. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 |____| HARTA KEKAYAAN 6 |____| III. II.3.5. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 |____| XIII. HUTANG 13 |____| IV.2.2. Jumlah DATA PRIBADI 1 |____| I.2.2. PIUTANG 12 |____| III. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 |____| VII. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 |____| III. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 |____| III.2. HARTA BERGERAK LAINNYA 9 |____| III.1.4. S U R AT P E R N YATA A N 18 |____| IX. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 |____| III. KEHUTANAN. HARTA BERGERAK 7 |____| III. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 |____| XII. PENGHASILAN DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 |____| PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 |____| VI.2. PETERNAKAN.2.3. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 |____| V. RIWAYAT JABATAN 2 |____| DATA KELUARGA 3 |____| II. DATA PRIBADI 1 |____| I.10. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 |____| V. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 |____| III. DEPOSITO.

dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. jelas dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. bulan.Departemen/Instansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. 3. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. 3 Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross Contoh : 1. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : . Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z" 2. lengkap tanpa disingkat. PETUNJUK UMUM A. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX . Batas Waktu Pendaftaran Formulir LHKPN.YYYY)". Istri/ Suami. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Dokumen LHKPN. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non . B. b. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. 7. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. Istri/ Suami. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1)Disampaikan langsung ke Kantor KPK. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundangundangan. cantumkan semuanya. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. 6. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 3. Bubuhkan paraf pada setiap halaman dikanan bawah. dan atau yang masih menjadi tanggungan. Batas Waktu. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau pejabat negara Saudara. Isilah Jabatan Saudara sebagai penyelenggara negara saat ini. 5. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan pasal 20 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999. Apabila lebih dari satu. 4. dapat juga dikenakan ketentuan perundangundangan lain yang berlaku 2. dan cara Pendaftaran LHKPN ke KPK a. : Isilah Nama Lengkap Saudara tanpa angkatan dan disertai gelar. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara.LHKPN MODEL KPK-A 1. C. Tanggal Pelaporan Nama Lengkap : Isilah dengan tanggal. Penyelenggara Negara sesuai Undang-undang nomor 28 ta hun1999. UMUM 1. c. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. 1. Tempat. 2. 2)Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2.

LHKPN MODEL KPK-A Halaman iv Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Tgl.10. Thn. Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : ……………………………………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………………………………… Eselon **) : ……………………………………………………………………………………………… Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………… Lembaga : ……………………………………………………………………………………………… Coret yang tidak perlu Jika ada [Isilah dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM] V-1.2009 . *) **) Bln.

8. 7.1. Tempat/Tgl. DATA PRIBADI 1. 9. 3. Jenis Kelamin : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara 4.LHKPN MODEL KPK-A I. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat ini. 2. Pendidikan Tertinggi : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan 6. Agama : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. NPWP : Isilah NPWP Saudara. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara lengkap. Alamat Pekerjaan : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. 5. Alamat Rumah : Alamat rumah akan digunakan sebagai alamat untuk surat menyurat. DATA PRIBADI I. Status Perkawinan : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. Nomor KTP : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. 10. Nama Lengkap : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. .

DATA PRIBADI 1. Kawin 8... HP : ………………………………………………………… Email : …………………………………... S2/SP1 4. Fax : ………………………………………………………… Email : …………………………………………………..... Lahir : ……………………………………………………… 5.. Tempat/Tgl.. No. Jenis Kelamin : |__| 4.. S3/SP2 6.... SLTP 3. Kode Pos |__|__|__|__|__| No. Fax : ………………………………………………………… 1.. SM/D 3 3.... : ………………………………………………………… Nomor : …………………………………………………………………. Pendidikan Tertinggi : |__| 1. 3... Budha 7. Telepon : ………………………………………………………… Negara : . Agama : |__| 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I.. S1/D4 6.10.. Dilampirkan salinan foto copy NPWP.... : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………………….. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) 10.. Nomor KTP : ………………………………………………………… 3.|__|__| ... Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. Katolik 5. Islam 7.. Janda/Duda 9... DATA PRIBADI I. 2. 2.……… : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………. Laki-laki 2.. Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) Keterangan : 1... SD 6..1. Dilampirkan salinan foto copy KTP. ...2009 . Lainnya : …………. Perempuan 2.... Telepon : ………………………………………………………… Negara : ………………………………… Kode Pos |__|__|__|__|__| No.………………………… No.……. NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kristen Protestan 2. Tidak Kawin / |__|__| . : ………………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………………... *) RT/RW : |__|__|__|__| / |__|__|__|__| Coret yang tidak perlu V-1.………… No..……………… : …………………………………………………………………………………………………….. SLTA 2..|__|__|__|__| Tgl Bln Thn 4. Hindu 5... Status Perkawinan : |__| 1. 3.

Kolom 5 : Isilah Tanggal. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 4 : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. 2. Bulan. Kolom 3 : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. Kolom 2 : Isilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). Bulan dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. Kolom 6 : Isilah Tanggal. .LHKPN MODEL KPK-A I.

2. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Keterangan : *) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir V-1.10.2009 . |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 6. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 2. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 4. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 5. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan 1 2 3 4 Terhitung Mulai Tanggal ( Tgl – Bln – Thn ) 5 Sampai Dengan ( Tgl – Bln – Thn ) 6 1. |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 7.

tulis “Sama dengan PN”. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. DATA KELUARGA II. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah.1. DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. Kolom 6 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini.LHKPN MODEL KPK-A II. Apabila alamat sama dengan PN. . Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Kolom 5 : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

............................................................ Kelurahan / Desa **).........................|__|__|__|__| |__|__| .......... ............... ...............2009 ....... ............... Provinsi .......... orang ***) No......................... ***) Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan V-1........ |__|__|__| RW...........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II.... ... RT. ....................... Kelurahan / Desa **). .............. ...... ...................................................... ... .......... Telepon ............................ ............................1......... ................. |__|__|__| RW......... ..|__|__| ...................... DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah :... .. Telepon ..................... No............................................10............ |__|__|__| ...................................................................../ Kota **)........................ Negara .. ........................................................................................ .........................|__|__| ............................................................. ......................................................................... RT...................................../ Kota **)..................................... ......................................................................................... |__|__|__| ............ Kode Pos |__|__|__|__|__| No............... |__|__| ....|__|__|__|__| .......... Jl.............|__|__|__|__| |__|__| ................................. Kecamatan ... |__|__| . Kecamatan ....... No...........|__|__| .................... Foto 2x3 ........... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.. .................. Kode Pos |__|__|__|__|__| No...................|__|__|__|__| ....... Nama Istri / Suami Dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl – Bln – Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl – Bln – Thn) Pekerjaan Alamat Rumah 1 2 3 4 5 6 ............................... Kab........................ Provinsi . ................................................... Kab............ DATA KELUARGA *) II............................... **) Coret yang tidak perlu................ ............................. Negara ................................... Jl................................................. Foto 2x3 ...............................................................................................................................................|__|__| .....

Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. anak tiri. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Jenis Kelamin dan Statusnya. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. Apabila alamat sama dengan PN tulis “Sama dengan PN” .LHKPN MODEL KPK-A II. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dari anak yang masih sekolah.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. baik anak kandung. maupun anak angkat. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

....................................................... Negara ..................................... ....................................................... ......................2009 .......................................................... |__|__|__| RW.................................................................|__|__| .......... |__|__|__| .................... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) .........................................................................2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :.......................................................................................... ......... RT............................................................................................................ ... Kode Pos |__|__|__|__|__| No................................... **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan........................................................ Foto ................................. ....................... Jl.....|__|__|__|__| ......... No...................... .................... ....../ Kota ***).......................... Kode Pos |__|__|__|__|__| No....................................................................... orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl...................................... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ............................................../ Kota ***)............... ........................................................... |__|__|__| .. No.......................................................... Telepon ............................. ........ 2x3 |__|__| ................. 2x3 |__|__| ........... Kelurahan / Desa ***)...... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.......................................................... Kelurahan / Desa ***)................................................... V-1.............. ................. Foto .........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II.................................. Provinsi .................... Telepon ..................................... .................... .............................. |__|__|__| RW..................... Kab.............. ..................... Kecamatan ...........................................................................................................10................................ .......................... ***) Coret yang tidak perlu. .........................................|__|__|__|__| ............ .................... Kecamatan .......................................................................... ... Provinsi ................................................................................................. ..... Negara ................................................................................ RT......................................... Kab..........................................................................|__|__| ..........................

Jumlah : Isilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. Kolom 4 : Isilah Pekerjaan dan Alamat kantor. . Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. anak tiri. Jenis Kelamin dan Status. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. baik anak kandung. tulis “Sama dengan PN”. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar.LHKPN MODEL KPK-A II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Apabila alamat sama dengan PN. maupun anak angkat.

..................... Kab..................................|__|__|__|__| .................................. Provinsi ............................................. Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) ........ Kode Pos |__|__|__|__|__| No.... Kab.................... .. |__|__|__| .......... Telepon ............................................................................... Telepon ............. Foto .. .................................................................. No.............. ..................... .............................................. Provinsi ............................................ No.................................... |__|__|__| ......................................................................................... 2x3 |__|__| ..... Pria / Wanita***) Kandung / Tiri / Angkat***) .......................... ***) Coret yang tidak perlu....... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.............10................................................ RT................................................................................. Negara ................................................................................................. ............................................. ............. .......................... ........ ........................ Foto ....................... Kecamatan ................................................................................................................................... Negara .......... ........ Jl............ ........................................... V-1................................................................................................................................................................................ .................................../ Kota ***)...................... Kecamatan .............................. Kelurahan / Desa ***).......................................................................... RT............................................................................................ ...................... 2x3 |__|__| ......|__|__| ................................ Kelurahan / Desa ***)... ... |__|__|__| RW...|__|__| ................................................................................................................................ orang *) **) No Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl – Bln – Thn ) Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah 1 2 3 4 5 Jl................. Kode Pos |__|__|__|__|__| No.......... |__|__|__| RW.......LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II..................................................................... ........................................................................ ...........................................................2009 ...... **) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan............|__|__|__|__| ..............3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Jumlah :............................ ................ ......................................./ Kota ***).....

Jika sertifikat kepemilikan tanah belum dimiliki atau dibaliknamakan. b. . jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. dan isilah Total pada lembar terakhir. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. maupun di luar negeri. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m² sesuai dengan keadaan sebenarnya. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir. maka lampirkan foto copy Bukti perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. isilah Subtotal di setiap lembar. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Jika dibeli secara tunai. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. baik yang ada di dalam negeri. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m² sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan.1. Isilah No. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Istri/Suami. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara.LHKPN MODEL KPK-A III. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Dokumen yang harus dilampirkan : a. c. HARTA KEKAYAAN III.

Warisan. Kode Pos |__|__|__|__|__| 4 Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan (NJOP per m² x Luas tanah / Bangunan) 6 7 8 Dari T = …. Warisan dan Hibah. ………………… Rp. ………………… Rp. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. 1) ………………… |__|__|__|__| s. Hasil Sendiri dan Warisan.d |__| Bangunan Keterangan : 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. Hibah. ………………………………… Kab. Surat Tanah 1 2 3 Jalan ………………………………….. Surat Tanah …………………. Surat Tanah |__| s. ………………… Rp. Hasil Sendiri dan Hibah. 3.1. Kec./ Desa ………………………….. 2. |__|__|__|__| s.. Lokasi / Alamat Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Tahun Perolehan 5 Tanah Jalan …………………………………. (m² ) B = ….. Warisan dan Hibah.…. Kec. ………………… Rp.…… (m²) No.. ………………… Rp. 6. Isteri / Suami. Lainnya. (m² ) |__|__|__|__| ………………… |__| |__| Bangunan B = …….10. 2. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No. V-1. 5. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Kel. ………………… Rp. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). *) Coret yang tidak perlu./Kota …………………………. ………………………………… Kab. HARTA KEKAYAAN III.2009 .d |__| |__|__|__|__| Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1.. 4. RT/RW |__|__|__|__| / |__|___|__|__| Atas Nama / Asal Usul Hubungan Keluarga 1) Kekayaan 2) |__| Dari ………………… |__|__|__|__| |__| s.d Rp. Anak. ………………… Subtotal / Total*) Rp. 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.d |__|__|__|__| Dari Tanah T = ……. 2) Asal usul Kekayaan: 1.. |__|__|__|__| Yang bersangkutan. 3./Kota ………………………….. Hasil Sendiri.. Hasil Sendiri.… (m²) ………………… No. 7. 4. Propinsi …………………………… Negara ……………………………. Kode Pos |__|__|__|__|__| Kel. ………………… Rp../ Desa ………………………….. ………………… |__|__|__|__| Dari |__| ………………….

Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Model dan Tahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. Kolom 5 : Isilah No. Polisi. baik untuk keperluan pribadi. Contoh : No.2. Merk. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). b. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggukan lebih dari satu lembar halaman ini.2. . ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. HARTA BERGERAK III. Foto copy bukti kepemilikan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.1.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan.

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.………….2009 . Hasil Sendiri dan Warisan. …. Alat Transport Lainnya 6. Hibah/Hadiah. 1. Mobil 4. Rp. Hasil Sendiri dan Hibah. Sepeda Motor 5. 5. 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 3) 1.…………. |___| …………………………………. …. …. ….. Isteri / Suami. Warisan dan Hibah.………….. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK) 2. 3... Kode 1) Jenis Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan No.. Mesin Lainnya No. Yang bersangkutan.………….. 2.2. |___|___|___|___| Rp. Anak. Warisan dan Hibah. 4. |___| …………………………………. Asal usul Kekayaan: Hasil Sendiri. HARTA BERGERAK III. |___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| Rp. 6.1. …. …. Warisan..………….…………. 7. |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| ………………………………… |___| ………………………………… |___|___|___|___| |___| ………………………………… ………………………………… |___|___|___|___| Subtotal / Total *) Keterangan : 1. *) Coret yang tidak perlu. Rp. 2. Hasil Sendiri.. …. 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III..10.…………. Kapal Laut 2. Lainnya. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. |___|___|___|___| Rp. …. V-1. Rp...………….…………. ….. |___|___|___|___| Rp. Rp. 4.2.. |___| …………………………………. Pesawat Udara 3. Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 |___| |___| |___| |___| …………………………………. Rp.

kandungan hutan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. ikan. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan.2. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. tanaman pertanian. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayan tersebut. PETERNAKAN. Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. PERIKANAN. pertanian.LHKPN MODEL KPK-A III. tanaman perkebunan. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. perkebunan. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). dan kandungan tambang yang terkandung di dalam /di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. Contoh: kelapa sawit. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. Dokumen yang harus dilampirkan : . . PERKEBUNAN. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. bangunan. perikanan. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilihan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. kehutanan. PERTANIAN. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. maka tanah dan atau bangunan yang belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). contoh : usaha jual beli tanah dan atau bangunan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya Pada lembar terakhir. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. KEHUTANAN. Istri/Suami.2.

2. Anak.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Milik Sewa Garapan Lainnya 3) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. Kode Jenis 1) 1 1) ………………… 5. 3.d ……………………… ………………… |___| |___| |___| Rp. Kehutanan 6. Lainnya. Usaha Lainnya Tahun Perolehan ……………………… ………………… *) Rp. Yang bersangkutan. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s. PERKEBUNAN. 5.2. 2. Isteri / Suami. KEHUTANAN.10.2009 . 4. 4. Warisan. Warisan dan Hibah. Hasil Sendiri. ……………… Hasil Sendiri dan Warisan. 7. Peternakan 2. 2) Status Lahan : 1. V-1. Hasil Sendiri dan Hibah. ……………… |___|___|___|___| Subtotal / Total Keterangan : . PERIKANAN.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. Pertanian Nama Jenis Status Lahan / Tempat usaha 2) Lokasi / Negara Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 |___| …………………… No. PERTANIAN. Hibah/Hadiah. PETERNAKAN. Perikanan 3.d |___| |___| |___| 7. *) Coret yang tidak perlu. Pertambangan Asal Usul Kekayaan 4) Jumlah / Satuan 7 Nilai Saat Pelaporan 8 9 dari 10 ……… / |___|___|___|___| ………… s. 4) Asal usul Kekayaan: 1. 2. 3. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode jenis : 1. ……………… |___|___|___|___| dari ………………… |___| …………………… ……… / |___|___|___|___| ………… s.2. Warisan dan Hibah. 6. 4. *) Rp. Perkebunan 4. 3. Hasil Sendiri.

). Kolom 4 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut.2. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.LHKPN MODEL KPK-A III. platina perhiasan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya . misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. cincin dan sejenisnya. logam mulia lainnya). Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. 10 set gelang. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. berlian. emas perhiasan. Contoh : Emas Perhiasan kode jenisnya adalah 1. Kolom 6 : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. batu mulia lainnya). nama harta tsb dapat dikelompokkan. barang-barang antik) Benda Bergerak lainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Kolom 9 : Isilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. contoh: 5 set kalung. Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. Satuan : Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).2. platina batangan. gelang. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 9). alat musik/olah raga dll. Batu Mulia (intan. dsb.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. Untuk yang sejenis. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. yang berupa : Logam Mulia (emas batangan. furniture. Dokumen yang harus dilampirkan: .

Emas Batangan 1. Emas Perhiasan 1. Hasil Sendiri.10. Rp. 4. 3. Platina Perhiasan 1. Hibah/Hadiah. Isteri / Suami. Barang-barang Seni dan Antik 3.1. V-1. 4. Intan 2.1.3. 3) Rp. Rp.Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. |___|___|___|___| Subtotal / Total*) Keterangan : . 2). ……………………. Warisan.1. Rp. Yang bersangkutan. Hasil Sendiri dan Hibah.d |___| |___| ……………. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s. Platina Batangan 1.2. …………………….4.1.5.3. *) Coret yang tidak perlu. Asal usul Kekayaan: 1. Berlian 2.2. Batu Mulia lainnya 3. Logam Mulia 1. Warisan dan Hibah. ……………………. Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara: 1. Logam Mulia lainnya 2. 2. 2.2.3. …………………….d ……………. Benda Bergerak lainnya 4. Barang-barang Antik 4. |___|___|___|___| Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| |___| |___| s. Anak. Hasil Sendiri. Rp. ……………………. Lainnya.4. 6. 7. Barang Elektronik 4. ……………………. HARTA BERGERAK LAINNYA 1) Kode Jenis : 1. Benda Bergerak Lainnya No Kode 1) Jenis Nama Harta Kekayaan Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga Asal Usul 3) Kekayaan Jumlah / Satuan Tahun Perolehan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dari ……………………… |___|___| ………… / ……………………… |___|___|___|___| s. Rp. Rp. 3. Perabotan Rumah Tangga 4.2. Warisan dan Hibah. Barang-barang seni 3. Batu Mulia 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III.d |___| |___| ……………. 5. Hasil Sendiri dan Warisan.2009 . …………………….2.3. Alat Musik / Olah Raga 4.

Kolom 3 : Isilah nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). dll. . Kolom 11: Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. atau US $. penyertaan modal bukan bentuk saham. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut atau % kepemilikan. Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia.3. Contoh : Kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Saham. b. Opsi. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi.LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 10: Isilah Nomor Kode Penempatan. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 5 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Future. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta ( lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN Model KPK-A halaman 23. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi.

............. .. US $ ....10........... US $ .............. Keterangan : 1...... Lainnya 4) Asal usul kekayaan: 1.. Rumah 2................d |___|___|___|___| ....... 5.... US $ ........................3... Isilah salah satu ( Rp............ Rp.............................................. ......... 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4..... Dari |___|___|___|___| s.. 3........d |___|___|___|___| .......... Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara: 1..... Obligasi ........... 2.. Dari |___|___|___|___| s..d |___|___|___|___| ........ .... |___| Jumlah Nama Lembar / Perusahaan / % Kepemilikan Kustodian Asal Usul Kekayaan 4) |___| |___| 3. Bank Kustodian/Deposit Box 3. |___| Tahun Investasi 5 6 7 8 9 |___| Dari |___|___|___|___| s... |___| 2) 1) : 1.2009 . Yang bersangkutan 2. Dari |___|___|___|___| s........................ ... ..................... US $ ....................................... Subtotal / Total *) Rp.. Kode Penempatan Nilai Jual Saat Pelaporan 5) 10 11 Rp.... Warisan dan Hibah.................. Isteri/Suami 3... Hasil Sendiri................ ......... ...... Saham ……………………… |___| |___| No....... ......... SURAT BERHARGA Kode Jenis No........... Rp... Rp........... / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1.................. 6............ ... 1 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara Tempat 2 3 4 |___| .... 2) 3) Tempat Penyimpanan: 1............... US $ .......... Anak 4...... ...................... .............. Surat Berharga Lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) |___| |___| 2....... |___| .... Warisan dan Hibah........ 7...d |___|___|___|___| ....... ..................... Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan........... Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat berharga (Akta pendirian / perubahan). ……………………… ……………………… |___| ……………………… |___| |___| |___| ...... Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah............. 2........ ..........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III.................

c. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11).LHKPN MODEL KPK-A III. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. GIRO. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. Tabungan dan Setara Kas lainnya. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan : a. Kolom 10: Isilah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Giro. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. b. Contoh : Isilah Kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Deposito. DEPOSITO. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11).4. UANG TUNAI. . isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening saudara. Tabungan. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. d. Deposito. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai.

|___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… …………………. 2. 3) Tempat Penyimpanan : 1. …………………. Lainnya 4) Asal usul kekayaan : 1. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… Rp. Uang Tunai 2. 5.…/ |___| ………………………….. …………………. Hasil Sendiri. Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah. 5) Hasil Sendiri Warisan Hibah/Hadiah 4. 3. |___| Lokasi Penyimpanan Kode Jenis 1) 2) ………………………/ Rp. Rumah 2. Isilah salah satu ( Rp. ………………….10.4. 7. Subtotal / Total **) US $ ………………… Keterangan : *) **) 2) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. |___| Rp.GIRO. Warisan dan Hibah. Isteri/Suami 3. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| …………………………. Setara Kas Lainnya Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga penyimpanan Tahun Buka Rekening Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan 5) Negara Tempat Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |___| …………………………. Deposito 3. |___| ……………… |__|__|__|__| ………………………… |___| US $ ………………… ………………………/ |___| …………………………. Anak 4. Warisan dan Hibah. Bank/Deposit Box 3. 6. …………………. UANG TUNAI. 1 1) : 1. Lainnya Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara : 1.2009 . / US $ ) V-1. DEPOSITO. |___| Rp. Coret yang tidak perlu. …………………. Tabungan 5. Giro 4. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. Yang bersangkutan 2. |___| Rp.

Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. b. misalnya asuransi pendidikan. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. c. . Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. apabila tidak ada surat perjanjian utang piutang. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Surat Pernyataan. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12).LHKPN MODEL KPK-A III. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam).5.

2009 . / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. …………………………. Uang. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. Nama Debitur 1 Bentuk Agunan yang diterima 6 Nilai Piutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. 2 . …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp.10. …………………………. 1) Bentuk Piutang: 1 . …………………………. 2) Isilah salah satu ( Rp. Barang.5. …………………………. 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. PIUTANG 2 Bentuk 1) Piutang 3 Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1.

Kolom 6 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan/Nomor Kartu Kredit.LHKPN MODEL KPK-A III. (Tidak termasuk bunga). Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada pada lembar terakhir. Kolom 4 : Isilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir c. Foto copy tagihan terakhir kartu kredit. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. b. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). Dokumen yang harus dilampirkan: a. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang memberi pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. .6. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.

HUTANG No.6.2009 . Subtotal / Total *) US $ ………………………… Keterangan : 1. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………. 2. 1) Bentuk Hutang: 1. …………………………. Nama Kreditur Bentuk 1) Hutang Tanggal Transaksi (Tgl – Bln – Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl – Bln – Thn) 1 2 3 4 5 …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Bentuk Agunan yang dijaminkan / No. …………………………. …………………………. ……………………… US $ ………………………… Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. Barang. Kartu kredit. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ………………………….10. Kartu Kredit 6 Nilai Hutang 2) saat Pelaporan 7 Rp. 2) Isilah salah satu ( Rp. 3. Uang. …………………………. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu V-1. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. …………………………… |__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……………………… US $ ………………………… Rp. 2. Lampirkan salinan/ foto copy surat bukti hutang.

Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai./Formulir III. Isilah subtotal Harta. kolom 10).2. Isilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. kolom 11). Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. Catatan : 1.2. bulan.2.6. dll. kolom 7. Nomo III. bulan. Saham. kolom 7.4. Deposito. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III.4. Nomor III.2. dan Peralatan Mesin Lainnya/Formulir III. Giro. kolom 8). : Total kekayaan Harta Bergerak (Total nilai Alat Transportasi. Nomor III.1.3. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. : Total kekayaan Uang Tunai. kolom 9). : Total nilai Piutang formulir III. 2. + III.2.5.4.2.1. dan tahun yang tertera pada halaman iv).5.6./Formulir III. + III. Perikanan. 3. + III. : Total nilai Hutang formulir III. + III. Nomor III. Nomor III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. .3.LHKPN MODEL KPK-A IV. Nomor III. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III.1 kolom 8 + Total nilai Peternakan.5.3. deposito dll.3.1.

10.2.4. HUTANG (-) US $ ………………………………………………. GIRO. ………………………………………………… III. V-1. ………………………………………………… III. Rp. Rp.3. SUBTOTAL HARTA US $ ………………………………………………. III. ………………………………………………… III. III.1. UANG TUNAI. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) US $ ………………………………………………. TOTAL HARTA KEKAYAAN US $ ……………………………………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV.6. …………………………………………………. Rp. SURAT BERHARGA US $ ……………………………………………… Rp..2009 . DEPOSITO. PIUTANG US $ ………………………………………………. HARTA BERGERAK US $ ……………………………………………… Rp. Rp. …………………………………………………. ………………………………………………… III.. …………………………………………………. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US $ ……………………………………………… Rp. / US $ ) 1 2 3 Rp.. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN TOTAL HARTA ( Rp. ………………………………………………….5.

Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Foto copy kontrak sewa. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan PN). Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. akuntan. . pengacara. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. dll. dokter. penceramah agama.konsultan.1. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. sebutkan jenis tabungannya. Kolom 4 : Cukup jelas. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan Kolom 5 : Cukup jelas. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Contoh Profesi : broker/pialang. V. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. seniman. d. Kolom 3 : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Foto copy bukti relevan lainnya. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). dll.3. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata perbulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Contoh Keahlian : pelukis. pencipta lagu. b. Rekapitulasi penjualan produksi.LHKPN MODEL KPK-A V. e. c. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. dosen. Kolom 7 : Cukup jelas. penerjemah.2. V. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima.

Jasa Profesi 2. …………………………………… |___| 2.) 3 6. ………………… Rp. Deviden 5. ……………………………………………………… 1. …………………… ………………………………………… Rp. …………………………………… |___| 3 .(6) ………………………………………… Rp. ………………… Rp. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : 1. ………………… Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : No.3. V-1. …………………………………………………… 2. …………………………………… Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. ………………… Rp. Sewa No. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. ………………… Rp. Surat Berharga Lainnya 7. Penghasilan lainnya Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih 4 5 |___| 1. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp.2009 .. ………………… Rp. …………………………………… Rp. ……………………………………………………… 2. ………………… Rp.2. 1 Jenis Penghasilan 2 1) 1. …………………………………………………… 2. …………………… V. Jenis Penghasilan 1) 1 2 2. …………………………………………………… Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) No. …………………………………………………… 2. …………………………………… |___| 1.10.1. Hasil Penjualan Produksi 8. …………………………………… V.…………………………………………………………………… Rp..…………………………………………………………………… Total Keterangan : *) **) Rp. Bunga Obligasi 4. …………………………………………………… Rp.1. Keahlian lainnya 3. ……………………………………………………… 1. Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp). Jasa Giro Nama Harta Kekayaan Yang Menimbulkan Penghasilan (III. ……………………………………………………… 1. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . ………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… 2..…………………………………………………………………… Rp. Bunga Bank 3. …………………… Total Rp. …………………………………… |___| 1. ………………………………………………. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. ……………………………………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V.5. ………………… Rp. …………………………………… Total Rp. s/d III. …………………………………………………… Rp. ……………………………………………….

dll. penceramah agama. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan). PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. pengacara. dll. dokter. akuntan. penerjemah. Dokumen yang harus dilampirkan : . Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 6 : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). pencipta lagu.konsultan.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. . Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 3 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 5 : Isilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. seniman.LHKPN MODEL KPK-A VI.2. Kolom 4 : Cukup jelas. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 7 : Cukup jelas. dosen.

…………………………………………………………………… Rp. ………………… Rp. ………………… Rp.(6) ………………………………………… Rp. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) . ………………………………………………. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3 Total Penghasilan Bersih 4 |___| 1. ………………… Rp. **) Coret yang tidak perlu. Keahlian lainnya 3. ………………… Rp. 1 Jenis Penghasilan 1) 2 1) : 1.2..) V-1. ***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah (Rp. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. ………………… Rp. …………………… ………………………………………… Rp. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) VI. ………………… Rp. Jasa Profesi 2. ………………………………………………. ………………… Rp.…………………………………………………………………… Rp. …………………… VI. …………………………………… Total Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan..2009 .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. ………………… Rp.10. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan No. ………………… Rp. …………………………………… |___| 3. …………………………………… |___| 2. ………………………………………………. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) No.1.…………………………………………………………………… Rp. ………………… Rp.. …………………… Total Rp. ………………… Rp.

Pajak lainnya.LHKPN MODEL KPK-A VII. mencakup pengeluaran untuk transportasi. Kolom 2 : Nama Pengeluaran : 1. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota keluarga. 5. telepon. mencakup seluruh pengeluaran selain dari pengeluaran-pengeluaran tersebut diatas (1 s/d 7). Kolom 4 : Isilah jumlah pengeluaran selama satu tahun terakhir. Transportasi. alat-alat tulis dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota keluarga. 4. Kolom 3 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. perumahan. 3. Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. misalnya : biaya dokter. buku-buku pelajaran. 8. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. sandang. . pajak kendaraan. Rekreasi. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. Pendidikan. dsb. Kesehatan. 6. 7. dan pengeluaran-pengeluaran untuk pembelian harta tidak bergerak. 2. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang memiliki serta dari profesi/keahlian). mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. obat-obatan. Konsumsi Rumah Tangga. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota keluarga. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak lainnya seperti PBB. maupun harta bergerak. Pengeluaran lainnya. PPh Pribadi. Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. listrik. dan lain-lain. kosmetika. air.

…..……………………. ……………………..…………………. ……………………. Rp....... ……………………..…………………. 6...... 1.. ……………………... …......... 3.. ……………………. Rp... 8. …………………….……………………. US $ …..…………………. 5.. 4..... Rp. …………………….. 5.…………………... 5. ……………………..…………………...…………………. Rp..………………….…………………... …………………….………………….... ……………………. US $ ….…………………. 5.. 3....... Rp... 3.…………………. 6.………………….………………….…………………. 4.... Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun 1 2 3 4 1.. 1.………………….…………………. ……………………..………………….…………………….. ……………………. 5.…………………. 6.…………………. ……………………... …………………….10.2009 . 4...…………………. …..………………….. …………………….. 2.…………………. 3.... ……………………...……………………. …………………….. 6.. …………………….... 6.…………………. …………………….LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII.……………………. 4.……………………. ……………………... 6. Rp... ……………………. ……………………... …………………….………………….…………………... ……………………. ……………………. 3.. 2. 1..………………….…………………. 7. US $ …. 4..…………………...... ….…………………. …………………….…………………..…………………….…………………..…………………..………………….………………….………………….... US $ ….. …………………….. 6.. ……………………. ……………………... 4.. ……………………. …. US $ ….... Rp....………………….. …………………….. *) Isilah salah satu ( Rp. …………………….………………….. 2..…………………. TOTAL PENGELUARAN Rp.....………………….. …………………….. 5..…………………. US $ …... 4.. ……………………. 3. 6..……………………... PENGELUARAN *) No.. 4..………………….. Konsumsi Rumah Tangga Transportasi Pendidikan Kesehatan Rekreasi PPh Pribadi Pajak Lainnya Pengeluaran Lainnya 1.. …………………….…………………..…………………... 1. …………………….…………………..…………………..………………….. 2..…………………. ……………………. ……………………....………………….………………….... …………………….………………….. 1. 1... ……………………... 2.... US $ …...…………………. 3.. 2... ……………………. …..…………………. …. 2.... ……………………. 4.. US $ …. 5.…………………. / US $ ) V-1.………………….. ……………………. 5.. …………………….…………………. ……………………. 3. ……………………. 1. 6. 3.………………….... Rp. 5.…………………. 2. …………………….. ……………………. US $ ….. …. ….…………………….. 2...

KTP/Passport : Isilah No. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Tempat/Tgl. . Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. NPWP : Isilah No. KTP/Passport.LHKPN MODEL KPK-A VIII. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. NPWP. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. No.

................................... serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan..... KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ....... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi............................................ ................ Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.......... .....----------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya............ saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)................... ......................2009 ........ Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).. ........... ............... dengan ini saya menyatakan:-----------------------------------------------------------------------a..... ............. .... ......... Kolusi.................................... Yang Menyatakan............ ......... dan Nepotisme....------------------------------------------- Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar.... Lahir Pekerjaan No.............10......... 3...................... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).. ........... 2......... Meterai Rp........ tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun............................... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah...................-------------------------------------------b....20.... V-1....... ..........* ) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah ** ) Coret yang tidak perlu ........ 6000..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII....... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl........ ..... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara....-------------------------------- ........... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi..

KTP/Passport. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Apabila dikuasakan kepada KPK.LHKPN MODEL KPK-A IX. Tempat/Tgl. . Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Surat Kuasa ini wajib diisi. KTP/Passport : Isilah No. NPWP : Isilah No. NPWP. No.

.............2009 ......... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).........................-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait..............*)Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan .. Jakarta Selatan 12920... ....... V-1..... Rasuna Said Kav... .. Meterai Rp................... .............10.... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya..... ..... .............. HR....... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........................................ .. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).................... 6000.K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ........---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813....... Pemberi Kuasa......... ...... ............................... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata....................... Pasal 1814....................................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................ .... .............----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).......... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX........... .............. beralamat di Jl................................. C-1..20.. ...... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa....................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Indonesia.....

Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. NPWP : Isilah No. NPWP. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Tempat/Tgl. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. KTP/Passport. KTP/Passport : Isilah No. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. No. . Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy.LHKPN MODEL KPK-A X.

. .............................. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata................ ....... .......----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.2009 . Jakarta Selatan 12920..........- ..... ............ Rasuna Said Kav. Meterai *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Rp. termasuk namun tidak terbatas mengenai :------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank................................ ............. hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya......... ................. instansi pemerintah badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan................................ lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).......... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa................------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813...... lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek......... 6000.. Pasal 1814............ Mengetahui............... beralamat di Jl..... V-1....................... C-1........ .................... Indonesia..20................ ......... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)...... ... ... ... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank... HR.... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X....-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.10..... ... badan usaha dan/atau perusahaan b..................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)...... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus............. SURAT KUASA *) Yang bertanda tangan di bawah ini:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan No KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ................................ memeriksa..... memperoleh. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun.........................K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a......... Pemberi Kuasa......... instansi pemerintah............. dan mengklarifikasi.......

. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.LHKPN MODEL KPK-A XI.

...... V-1.........20..... Meterai Rp..... 6000. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI.- *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ...................... ...... Pemberi Kuasa.. LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO...............................2009 ........ ...10...

Isilah Jabatan saat ini. Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Isilah No. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Lahir Pekerjaan No. KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. .LHKPN MODEL KPK-A XII. KTP/Passport. Isilah No. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Nama Tempat/Tgl. NPWP. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

... ................ badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : -----------------------------------------............ ... instansi pemerintah.........................20............................ .. *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Meterai Rp......... .. lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek............................................................****)------------------------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun..................... .....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII............................. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun. ..................... 6000........ termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank....................................... V-1.................................................. Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.................. memeriksa...-------------------------------------------------------------------------------------------------------- ............... ............... badan usaha dan/atau perusahaan b................................ lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..................................... instansi pemerintah........... memperoleh............. .. Mengetahui...... .... termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank................................................... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : : : : : : ............. ............................... ........ dan mengklarifikasi..........................10...........................................2009 .. Yang memberikan persetujuan........ ..........

. Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. bulan. 1 Ha tanah. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Nama : Isilah nama lengkap.LHKPN MODEL KPK-A XIII. Kolom 7 : Isilah tanggal. Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 23. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. dan tahun peralihan harta. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya : 2 unit mobil. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan.

.. ……………………….………………… … ………………………… …………………….………………… Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.………………… … ………………………… ……………………..- Lampirkan dokumen pendukung.2009 . ………………………. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama : …………………………………………………………………………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….. Orang lain Keterangan : ………. ………………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….. Saudara Kandung atau saudara istri/suami 3. Orang tua / mertua 2. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. Coret yang tidak perlu Nama jelas : Nopeg/NIP/NRP/NRK **) : V-1...………………… ……………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………... 6000.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Anak kandung / tiri 4. ………………………. Meterai Rp. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. ¹) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. … ………………………… … No.. ………………………. ……………………….10.…. ………………………..………………… …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ……….………………… … ………………………… ……………………. ………………………. *) **) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. …………………… … ………………………… ……………………. Jabatan / Lembaga : ………………………………………………………………………………………….………………… … ………………………… ……………………..………………… ………………………… …………………….………………… … ………………………… ……………………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan 7 8 |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. …………………… |___| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut : Pemberi/Penerima **) – Hibah/Warisan/Hadiah **) Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.………………… ……………………….) Nama Alamat Pada Waktu Itu 1 2 3 4 5 Hubungan dengan Penyelenggara Negara ¹) 6 … ………………………… ……………………. …………………………………… Yang menyatakan. ……………………….…………. … ………………………… …………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful