LAPORAN PENDAHULUAN

PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK (PJI)

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Belajar Klinik Keperawatan Dewasa I

DISUSUN OLEH : Dian Minda Andriyani 092090326

PRODI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2011

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

I.

KONSEP MEDIS A. Pengertian Penyakit Jantung Iskemik (PJI) / Ischemic heart disease (IHD) adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh penyempitan atau penghambatan pembuluh arteri yang mengalirkan darah ke otot jantung. Karena sumbatan ini, terjadi ketidakseimbangan antara masukan dan kebutuhan oksigen otot jantung yang dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah yang terkena sehingga fungsinya terganggu. Penyakit Jantung Iskemik merupakan penyebab tunggal dan tersering dari kematian yang disebabkan oleh insufisiensi aliran darah koroner (Guyton & Arthur 1990). B. Fisiologi Sirkulasi Koroner Arteri koroner kiri memperdarahi sebagaian terbesar ventrikel kiri, septum dan atrium kiri. Arteri koroner kanan memperdarahi sisi diafragmatik ventrikel kiri, sedikit bagian posterior septum dan ventrikel serta atrium kanan. Nodus SA lebih sering diperdarahi oleh arteri koroner kanan daripada kiri. (cabang sirkumfleks). Nodus AV 90% diperdarahi oleh arteri koroner kanan dan 10% diperdarahi oleh arteri koroner kiri (cabang sirkumfleks). Dengan demikian, obstruksi arteri koroner kiri sering menyebabkan infark anterior dan infark inferior disebabkan oleh obstruksi arteri koroner kanan. C. Patogenesis Aterosklerosis sebagai penyebab Penyakit Jantung Iskemik. Sebab tersering dari berkurangnya aliran darah koroner adalah skelerosis, dimana kolesterol dan lemak secara berangsur-angsur ditumpukkan di bawah lapisan intima pada banyak tempat di dalam arteri. Kemudian daerah penumpukan ini dimasuki oleh jaringan fibrosa, dan mereka juga sering mengalami kalsifikasi. Hasil akhirnya adalah timbulnya daerah-daerah ateroskelrotik dan dinding arteri sangat keras, tidakdapat berkonstriksi dan dilatasi.

D. Patofisiologi 1. perubahan awal terjadinya penimbunan plak-plak aterosklerosis 2. Perubahan intermediate Plak semakin besar dan terjadi obstruksi dari lumen arteri koroner epikardium. Hal ini menyebabkan peningkatan sirkulasi darah sebanyak 2-3 kali lipat akibat olahraga tidak dapat dipenuhi. Keadaan ini disebut Iskemia dan manifestasinya dapat berupa Angina atau nyeri pada dada akibat kerja jantung yang meningkat 3. Perubahan akhir Terjadi ruptur pada cap atau bagian superficial dari plak sehingga akan terjadi suatu situasi yang tidak stabil dan bebagai macam manifestasi klinik seperti Angina at rest atau Infark Miokard. Dengan terpaparnya isi plak dengan darah, akan memicu serangkaian proses platetel agregasi yang pada akhirnya akan menambah obstruksi dari lumen pembuluh darah tersebut 4. Iskemia miokard Peristiwa ini akan menimbulkan serangkaian perubahan pada fungsi diastolik, lalu kemudian pada fungsi sistolik. Menyusul dengan perubahan impuls listrik (gelombang ST-T) dan akhirnya timbullah keadaan Infark Miokard.
o o o

Angina stabil : Bila obstruksi pada arteri koroner 75% Unstable angina : Bila terjadi ruptur dari plak ateromatosa Angina Prinzmetal : Bila terjadi vasospasme dari arteri koroner utama

E. Gejala Klinis Tahap awal biasanya belum ada gejala. Tetapi gejala yang paling serius adalah nyeri dada, yang dapat menunjukkan serangan jantung (juga dikenal sebagai cardiac arrest). Nyeri dada mungkin juga menjadi hasil dari berbagai penyebab lain seperti serangan kecemasan atau panik, atau bahkan sesuatu yang ringan seperti mulas atau angina pektoris. Terkait dengan gejala nyeri dada adalah perasaan tidak nyaman di bagian tubuh bagian atas mirip dengan yang dihasilkan dari perut kembung. Ini mungkin atau mungkin tidak disertai dengan perasaan tersedak atau sesak napas, yang mungkin menunjukkan

tidak cukup darah mengalir ke paru-paru atau suplai darah terbatas dan dari arteri pulmonalis (pembuluh darah yang membawa darah ke paru-paru) menyebabkan cairan menjadi terakumulasi di paru-paru. Kardiomegali, atau kondisi pembesaran jantung, juga bisa menjadi konsekuensi yang mungkin dari penyakit jantung iskemik. Ini adalah tempat dinding otot jantung pada peningkatan ketebalan yang dihasilkan dalam ukuran normal besar dari jantung. Aritmia jantung atau terjadinya irama jantung abnormal F. Diagnosis Banding 1. Angina Pectoris tidak stabil/insufisiensi koroner akut. 2. Diseksi aorta (nyeri dada umumnya sangat hebat, dapat menjalar ke perut dan punggung). 3. Kelainan saluran cerna bagian atas (hernia diafragmatika, esofagitis refluks) 4. Kelainan lokal dinding dada (nyeri bersifat lokal, bertambah dengan tekanan atau perubahan posisi tubuh) 5. Kompresi saraf (terutama C8, nyeri pada distribusi saraf tersebut) 6. Kelainan intra-abdominal (kelainan akut, pankreatitis dapat menyerupai IMA)

G. Komplikasi 1. Aritmia 2. Bradikardia sinus 3. Irama nodal 4. Gangguan hantaran atrioventrikular 5. Gangguan hantaran intraventrikel 6. Asistolik 7. Takikardia sinus 8. Kontraksi atrium prematur 9. Takikardia supraventrikel 10. Flutter atrium 11. Fibrilasi atrium 12. Takikardia atrium multifokal 13. Kontraksi prematur ventrikel 14. Takikardia ventrikel

15. Takikardia idioventrikel 16. Flutter dan Fibrilasi ventrikel 17. Renjatan kardiogenik 18. Tromboembolisme 19. Perikarditis 20. Aneurisme ventrikel 21. Regurgitasi mitral akut 22. Ruptur jantung dan septum

H. Prognosis Beberapa indeks prognosis telah diajukan, secara praktis dapat diambil pegangan 3 faktor penting yaitu: i. ii. iii. Potensial terjadinya aritmia yang gawat (aritmia ventrikel dll) Potensial serangan iskemia lebih lanjut. Potensial pemburukan gangguan hemodinamik lebih lanjut (bergantung terutama pada luas daerah infark).

II. FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah: 1. Aktivitas/istirahat Gejala: Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur Riwayat pola hidup menetap, jadual olahraga tak teratur Tanda: Takikardia, dispnea pada istirahat/kerja

2. Sirkulasi Gejala: Riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK, masalah TD, DM.

Tanda: TD dapat normal atau naik/turun; perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk/berdiri.

Nadi dapat normal; penuh/tak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat; tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi.

BJ

ekstra

(S3/S4)

mungkin

menunjukkan

gagal

jantung/penurunan

kontraktilitas atau komplian ventrikel Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar. Friksi; dicurigai perikarditis Irama jantung dapat teratur atau tak teratur. Edema, DVJ, edema perifer, anasarka, krekels mungkin ada dengan gagal jantung/ventrikel. Pucat atau sianosis pada kulit, kuku dan membran mukosa.

3. Integritas ego Gejala: Menyangkal gejala penting. Takut mati, perasaan ajal sudah dekat Marah pada penyakit/perawatan yang tak perlu Kuatir tentang keluarga, pekerjaan dan keuangan.

Tanda: Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata Gelisah, marah, perilaku menyerang Fokus pada diri sendiri/nyeri.

4. Eliminasi Tanda: Bunyi usus normal atau menurun 5. Makanan/cairan Gejala: Mual, kehilangan napsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati/terbakar. Tanda: Penurunan turgor kulit, kulit kering/berkeringat Muntah, Perubahan berat badan

6. Hygiene Gejala/tanda: Kesulitan melakukan perawatan diri.

7. Neurosensori

Gejala: Pusing, kepala berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk/istirahat) Tanda: Perubahan mental Kelemahan

8. Nyeri/ketidaknyamanan: Gejala: Nyeri dada yang timbul mendadak (dapat/tidak berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin. Lokasi nyeri tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, dapat menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher. Kualitas nyeri crushing, menusuk, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat. Instensitas nyeri biasanya 10 pada skala 1-10, mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami. Catatan: nyeri mungkin tak ada pada pasien pasca operasi, dengan DM, hipertensi dan lansia. Tanda: Wajah meringis, perubahan postur tubuh. Menangis, merintih, meregang, menggeliat. Menarik diri, kehilangan kontak mata Respon otonom: perubahan frekuensi/irama jantung, TD, pernapasan, warna kulit/kelembaban, kesadaran. 9. Pernapasan Gejala: Dispnea dengan/tanpa kerja, dispnea nokturnal Batuk produktif/tidak produktif Riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis Tanda: Peningkatan frekuensi pernapasan Pucat/sianosis Bunyi napas bersih atau krekels, wheezing Sputum bersih, merah muda kental

10. Interaksi sosial

Gejala: Stress saat ini (kerja, keuangan, keluarga) Kesulitan koping dengan stessor yang ada (penyakit, hospitalisasi) Tanda: Kesulitan istirahat dengan tenang, respon emosi meningkat Menarik diri dari keluarga

11. Penyuluhan/pembelajaran: Gejala: Riwayat keluarga penyakit jantung/IM, DM, Stroke, Hipertensi, Penyakit Vaskuler Perifer Riwayat penggunaan tembakau

B. Tes Diagnostik Tes diagnostik yang sering dilakukan diuraikan pada tabel berikut:

Jenis Pemeriksaan

Intepretasi Hasil

EKG

Masa setelah serangan: Beberapa jam: variasi normal, perubahan tidak khas sampai adanya Q patologis dan elevasi segmen ST Sehari/kurang seminggu: inversi gelombang T dan elvasi ST berkurang Seminggu/beberapa bulan: gelombang Q menetap Setahun: pada 10% kasus dapat kembali normal. Peningkatan kadar enzim (kreatin-fosfokinase atau aspartat amino

Laboratorium Enzim / Isoenzim jantung

transferase/SGOT, laktat dehidrogenase/-HBDH) atau isoenzim (CPK-MB)merupakan indikator spesifik PJI.

Radiologi

Tidak banyak membantu diagnosis IMA tetapi berguna untuk mendeteksi adanya bendungan paru (gagal jantung), kadang dapat ditemukan kardiomegali. Dapat tampak kontraksi asinergi di daerah yang rusak dan penebalan

Ekokardiografi

sistolik dinding jantung yang menurun. Dapat mendeteksi daerah dan luasnya kerusakan miokard, adanya penyulit seperti anerisma ventrikel, trombus, ruptur muskulus papilaris atau korda tendinea, ruptur septum, tamponade akibat ruptur jantung, pseudoaneurisma jantung.

Berguna bila hasil pemeriksaan lain masih meragukan adanya PJI. Radioisotop

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner. 2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh. 3. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosioekonomi; ancaman kematian. 4. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik;

infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum. 5. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner. IV. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner
Intervensi Keperawatan Rasional

1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, Nyeri adalah pengalaman subyektif yang tampil dalam intensitas, durasi), catat setiap respon variasi respon verbal non verbal yang juga bersifat verbal/non verbal, perubahan hemo- individual sehingga perlu digambarkan secara rinci untuk dinamik menetukan intervensi yang tepat.

2. Berikan lingkungan yang tenang dan Menurunkan rangsang eksternal yang dapat memperburuk tunjukkan perhatian yang tulus keadaan nyeri yang terjadi.

kepada klien.

3. Bantu melakukan teknik relaksasi Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri dengan (napas dalam/perlahan, distraksi, memanipulasi adaptasi fisiologis tubuh terhadap nyeri.

visualisasi, bimbingan imajinasi)

4. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: - Antiangina seperti nitogliserin Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan sirkulasi koroner dan perfusi miokard.

(Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur)

- Beta-Bloker (Tenormin),

seperti pindolol

atenolol Agen yang dapat mengontrol nyeri melalui efek hambatan (Visken), rangsang simpatis.(Kontra-indikasi: kontraksi miokard yang buruk)

propanolol (Inderal)

- Analgetik

seperti

morfin,

Morfin atau narkotik lain dapat dipakai untuk menurunkan nyeri hebat pada fase akut atau nyeri berulang yang tak dapat dihilangkan dengan nitrogliserin.

meperidin (Demerol)

- Penyekat saluran kalsium seperti Bekerja verapamil (Prokardia). (Calan),

melalui

efek

vasodilatasi

yang

dapat

diltiazem meningkatkan sirkulasi koroner dan kolateral, menurunkan preload dan kebu-tuhan oksigen miokard. Beberapa di antaranya bekerja sebagai antiaritmia.

2.

Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh
Intervensi Keperawatan Rasional

1. Pantau HR, irama, dan Menentukan respon klien terhadap aktivitas. perubahan TD sebelum, selama dan sesudah

aktivitas sesuai indikasi.

2. Tingkatkan istirahat, batasi Menurunkan aktivitas

kerja

miokard/konsumsi

oksigen,

menurunkan risiko komplikasi.

3. Anjurkan menghindari

klien

untuk

Manuver Valsava seperti menahan napas, menunduk, batuk keras dan mengedan dapat mengakibatkan

peningkatan

tekanan abdominal.

bradikardia, penurunan curah jantung yang kemudian disusul dengan takikardia dan peningkatan tekanan darah.

4. Batasi pengunjung sesuai Keterlibatan dalam pembicaraan panjang dapat melelahkan dengan klien. keadaan klinis klien tetapi kunjungan orang penting dalam suasana tenang bersifat terapeutik.

5. Bantu

aktivitas

sesuai

Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai dengan kemampuan kerja jantung.

dengan keadaan klien dan jelaskan pola peningkatan aktivitas bertahap.

6. Kolaborasi

pelaksanaan

Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam proses penyembuhan klien.

program rehabilitasi pasca serangan IMA.

3.

Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosioekonomi; ancaman kematian.

Intervensi Keperawatan Rasional

1. Pantau respon verbal dan non verbal yang menunjukkan

Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan secara langsung tetapi kecemasan dapat dinilai dari perilaku verbal dan non verbal yang dapat menunjukkan adanya kegelisahan, kemarahan, penolakan dan sebagainya.

kecemasan klien.

2. Dorong

klien

untuk perasaan terhadap

Respon klien terhadap situasi IMA bervariasi, dapat berupa cemas/takut terhadap ancaman kematian, cemas terhadap ancaman kehilangan pekerjaan, perubahan peran sosial dan sebagainya.

mengekspresikan marah, cemas/takut

situasi krisis yang dialaminya.

3. Orientasikan klien dan orang Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi klien terdekat terhadap prosedur rutin dapat menurunkan kecemasan/rasa asing terhadap dan aktivitas yang diharapkan. lingkungan sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi.

4. Kolaborasi

pemberian

agen Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

terapeutik anti cemas/sedativa sesuai (Diazepam/Valium, Flurazepam/Dal-mane, Lorazepam/Ativan). indikasi

4.

(Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik;

infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum
Intervensi Keperawatan Rasional

1. Pantau TD, HR dan DN, periksa dalam Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi keadaan baring, duduk dan berdiri (bila ventrikel, hipoperfusi miokard dan rangsang vagal. memungkinkan) Sebaliknya, hipertensi juga banyak terjadi yang mungkin berhubungan dengan nyeri, cemas, peningkatan katekolamin dan atau masalah vaskuler sebelumnya. Hipotensi ortostatik berhubungan dengan komplikasi GJK. Penurunanan curah jantung ditunjukkan oleh denyut nadi yang lemah dan HR yang meningkat.

S3 dihubungkan dengan GJK, regurgitasi mitral, 2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur. peningkatan kerja ventrikel kiri yang disertai infark yang berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel dan hipertensi. Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung seperti pada kelainan katup, kerusakan septum atau vibrasi otot papilar. Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin 3. Auskultasi bunyi napas. terjadi karena penurunan fungsi miokard.

Makan dalam volume yang besar dapat meningkatkan 4. Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah. kerja miokard dan memicu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia.

5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien

Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia

6. Pertahankan patensi IV-lines/heparin- Jalur IV yang paten penting untuk pemberian obat lok sesuai indikasi. darurat bila terjadi disritmia atau nyeri dada berulang.

Pacu jantung mungkin merupakan tindakan dukungan sementara selama fase akut atau mungkin diperlukan 7. Bantu pemasangan/pertahankan paten-si pacu jantung bila digunakan. secara permanen pada infark luas/kerusakan sistem konduksi.

5.

(Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner.
Intervensi Keperawatan Rasional

1. Pantau

perubahan

kesadaran/keadaan Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh curah

mental yang tiba-tiba seperti bingung, jantung di samping kadar elektrolit dan variasi letargi, gelisah, syok. asam basa, hipoksia atau emboli sistemik.

2. Pantau

tanda-tanda

sianosis,

kulit

Penurunan

curah

jantung

menyebabkan

dingin/lembab dan catat kekuatan nadi perifer.

vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan oleh penurunan perfusi perifer (kulit) dan penurunan denyut nadi.

Kegagalan pompa jantung dapat menimbulkan 3. Pantau fungsi pernapasan (frekuensi, distres pernapasan. Di samping itu dispnea tibakedalaman, kerja otot aksesori, bunyi tiba atau berlanjut menunjukkan komplokasi napas) tromboemboli paru.

4. Pantau fungsi gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah, distensi abdomen dan konstipasi)

Penurunan

sirkulasi

ke

mesentrium

dapat

menimbulkan disfungsi gastrointestinal

Asupan 5. Pantau asupan caiaran dan haluaran urine, catat berat jenis.

cairan

yang

tidak

adekuat

dapat

menurunkan volume sirkulasi yang berdampak negatif terhadap perfusi dan fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ urine merupakan indikator status hidrsi dan fungsi ginjal.

6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (gas darah, BUN, kretinin, elektrolit) Penting sebagai indikator perfusi/fungsi organ.

7. Kolaborasi pemberian agen terapeutik yang diperlukan: - Hepari / Natrium Warfarin (Coumadin)

Heparin

dosis

rendah

mungkin

diberikan

mungkin diberikan secara profilaksis pada klien yang berisiko tinggi seperti fibrilasi atrial, kegemukan, anerisma ventrikel atau riwayat tromboplebitis. Coumadin merupakan

antikoagulan jangka panjang.

Menurunkan/menetralkan - Simetidin (Tagamet), Ranitidin (Zantac), Antasida.

asam

lambung,

mencegah ketidaknyamanan akibat iritasi gaster khususnya karena adanya penurunan sirkulasi mukosa.

- Trombolitik (t-PA, Streptokinase)

Pada infark luas atau IM baru, trombolitik merupakan pilihan utama (dalam 6 jam pertama serangan IMA) untuk memecahkan bekuan dan memperbaiki perfusi miokard.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta Doerge, Robert F. 1989. Kimia Farmasi dan Medisinal Organik. Semarang: IKIP Semarang Press. Guyton, Arthur C. 1990. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 5 Bagian 1. Jakarta: EGC. Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta.