Ginjal

Kedua ginjal terletak retroperitoneal, masing-masing di sisi kiri dan kanan vertebral column dan dilindungi oleh ribs ke 11 dan 12.Ginjal kanan terletak sedikit lebih inferior terhadap ginjal kiri karena ginjal kanan berbatasan dengan lobus kanan hepar.Ginjal kanan terletak di thorakal 12-lumbar 3 dan ginjal kiri terletak pada thorakal 11-lumbar 2. Batas-batas ginjal : Superior diafragma Inferior musculus quadratus lumborum Ventral ginjal kanan hepar, duodenum, ascending colon Ventral ginjal kiri gaster, spleen, pancreas, jejunum, descending colon

Pada ginjal terdapat renal hilum yang merupakan celah vertical tempat arteri renalis masuk dan vena renalis dan ureter keluar.Renal hilum kanan terletak pada lumbar 2 sedangkan renal hilum kiri terletak pada lumbar 1

Frontal section

Fungsi ginjal

Regulasi komposisi ion pada darah Dengan mengatur kadar ion Na+,K+,Ca2+,Cl-, dan phosphate (HPO42-)

Regulasi pH darah Dengan mengekskresi H+ ke urine dan mempertahankan ion bikarbonat (HCO3-)

Regulasi volume darah Dengan mempertahankan / mengurangi air dalam urine.Meningkatnya volume darah akan meningkatkan tekanan darah dan sebaliknya

Regulasi tekanan darah Dengan mensekresi enzim rennin yang akan mengaktifkan RAA pathway. Meningkatnya rennin menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Mekanismenya :

Mempertahankan osmolaritas darah Dengan mengatur pengeluaran air dan larutan dalam urine, ginjal mempertahankan osmolaritas darah yaitu 300 mili osmol / liter

Produksi hormone 1. Calcitriol Merupakan bentuk vit D aktif yang membantu mengatur keseimbangan kalsium 2. Erithropoietin Menstimulasi produksi eritrosit

Regulasi kadar glukosa darah Ginjal dapat menggunakan untuk asam amino molekul glutamine dalam glukoneogenesis mensintesis glukosa.Glukosa

tersebut kemudian dilepaskan ke dalam darah untuk menjaga kadar glukosa darah normal Ekskresi zat sisa dan substansi asing Dengan membentuk urine, ginjal membantu membuang zat sisa yang tidak berfungsi di dalam tubuh.Substansi asing yang diekskresikan melalui urine biasanya berasal dari makanan seperti obat-obatan dan racun Vaskularisasi Ginjal diperdarahi oleh renal arteri ( yang merupakan cabang dari abdominal aorta). Renal arteri bercabang menjadi 2 yaitu left renal arteri dan right renal arteri. Di hilum renal arteri cabang anterior dan posterior. Cabang anterior ke : 1. Segmen Superior (apical) disuplai oleh superior segmental arteri. 2. Segmen anterosuperior dan anteroinferior disuplai oleh anterosuperior segmental arteri dan anteroinferior arteri. Cabang superior ke segmen posterior ginjal disuplai oleh posterior segmental arteri. Masing-masing segmental arteri bercabang masuk ke parenchyma dan menembus renal column diantara renal pyramid membentuk interlobar arteri. Interlobar arteri akan melengkung diantara renal medulla dan cortex membentuk arcuate arteri. Arcuate arteri akan bercaabang membentuk interlobular arteri. Interlobular arteri masuk ke renal cortex dan bercabang menjadi afferent arteriol. Aferen arteriol akan membentuk bercabang menjadi 5 segmental arteri. Segmental arteri didistribusikan ke 2 cabang, yaitu

glomerulus. Ujung glomerulus akan keluar membentuk eferen arteriol, dimana eferen arteriol akan membawa darah keluar dari glomerulus. Eferen arteriol-eferen arteriol akan membentuk peritubular capillaries, yang mengelilingi nephron di renal cortex. Beberapa eferen arteriol merupakan kapiler berbentuk loop yang panjang disebut vasa recta yang mensuplai darah ke tubula-tubula nephron. Peritubular capillariesperitubular capillaries akan membentuk peritubular venul, kemudian membentuk interlobular vein, yang juga menerima darah dari vasa recta. Kemudian darah didrainase ke arcuate vein kemudian ke interlobar vein dan akhirnya darah keluar dari ginjal melalui renal vain.

INNERVASI GINJAL SYMPATHETIC T10-T11 Renal plexus Abdominopelvic (lesser dan least) Parasympatetic Aorticorenal ganglia Vagus (X) nerve Periarterial plexuses

Posterior Vagal trunk Periarterial plexuses

Renal plexus

Histologi Ginjal dilapisi oleh renal capsule yang terdiri dari 2 lapisan parietal dan lapisan visceral. Lapisan viseralnya tersusun dari jaringan lemak perirenal. Ginjal terdiri dari 2 lapisan, yaitu kortex dan medulla. Warna kortex lebih gelap daripada warna medulla. Pada cortex terdapat glomerulus, tubulus kontortus subscaular, tubulus kontortus dan tubulus lurus serta terdapat arteri interlobular, vena interlobular, arteri arkuata dan arteri interlobar. Pada medulla terdapat dasar pyramid, tubululi rectus, arteri interlubaris, vena interlubaris, jaringan ikat sinus renali. Pada renal sinus dan renal medulla epitel yang melapisinya epitel selapis silindris dan epitel transisional. Renal Capsul Renal Cortex Renal pelvis Renal medula Renal pyramid Renal Papila Renal sinus

NEPHRON Renal Corpuscle Renal Corpuscle terdiri atas seberkas kapiler yaitu glomerulus.

Glomerulus dikelilingi oleh kapsul epitel berdinding ganda yang disebut Kapsula Bowman. Kapsula Bowman terdiri atas 2 lapisan : a. Lapisan visceral b. Lapisan parietal Di antara kedua lapisan tersebut terdapat urinary space ( yang menampung cairan yang telah disaring melalui dinding kapiler dan lapisan visceral.

Renal Corpuscle memiliki : 1. Vascular pole Tempat arteriol aferen masuk dan arteriol eferen keluar. 2. Urinary pole Temapat dimulainya Proximal Convulated Tubule.

Lapisan visceral meliputi kapiler glomerulus. Sel-sel pada lapisan visceral disebut podosit. Podosit mempunyai badan sel yang menjulurkan beberapa cabang yang disebut prosesus primer. Setiap cabang primer menjulurkan banyak prosesus sekunder yang disebut pedikel. Prosesus sekunder podosit berseling-seling, membuat celahcelah memanjang yang disebut celah filtrasi ( filtration silt ). Di antara sel-sel endotel dari kapiler glomerulus dan podosit terdapat lamina basalis tebal. Lamina basalis ini meruapkan penyarng yang memisahkan darah dalam kapiler dengan urinary space.

Lapisan parietal membentuk batasan luar renal corpuscle. Lapisan Parietal kapsula Bowman retikulin. Pada urinary pole, epitelnya berubah menjadi epitel selapis silindris yang menjadi ciri Proximal Convulated Distal. terdiri atas epitel selapis gepeng yang ditunjang lamina basalis dan selapis tipis serat

 Selain sel endotel dan podocyte, di glomerular capillaries juga terdapat sel mesengial.

GLOMERULAR FILTRATION Filtration Membrane Sel endotel dari glomerullar capillaries dan podoytes membentuk filtration membrane. Filtration membrane ini mengijinkan filtrasi air dan zat terlarut, tetapi mencegah filtrasi plasma protein, blood cells, dan platelet. Substansi yang difilter dari darah harus melewati 3 barrier yaitu : a) Glomerular Endothelial Cells Memiliki fenestra ( pori ) yang besar ( d = 0,007 0,1 um ), semua solutes di blood pasma keluar dari glomerular capillaries, tetapi mencegah filtrasi blood cells dan platelets. Pada sekitar glomerular capillaries dan cleft antara afferent dan efferent arteriole terdapat Mesangial cells, mesangial cells ini berfungsi meregulasi GFR. Ketika mesangial cells berkontraksi maka surface area untuk filtrasinya berkurang sehingga GFR pun menurun, tetapi ketika mesangial cells berelaksasi maka surface area untuk filtrasinya bertambah sehingga GFR pun meningkat

b) Basal Lamina Merupakan acellular material antara endotel dan podocytes. Basal lamina ini mengandung collagen fibers dan proteoglycan di matriks glycoproteinnya. Basal lamina ini muatannya negatif pada bagian proteoglycannya, sehingga plasma protein yang besar yang muatannya juga negatif tidak bisa melewatinya. ( basal lamina mencegah filtrasi plasma protein yang besar ) c) Filtration Slit yang dibentuk Podocytes Extending dari masing masing podocyte membentuk footlike process (pedicle) yangmembungkus glomerular capillaries, jarak antara 1 pedicle ke pedicle lain membentuk Filtration Slit. Pada filtration slit ini air, glukosa, vitamin, asam amino, plasma protein yang sangan kecil, urea, dan ion ( Na+, Cl-, K+, HCO3-, HPO42- ) Net Filtration Membrane Glomerular filtration bergantung pada 3 tekanan, yaitu : a) Glomerular Blood Hydrostatic Pressure ( GBHP ) Merupakan tekanan darah di glomerular capillaries. GBHP ini meningkatkan filtrasi. Besar GBHP = 55mmHg. b) Capsular Hydrostatic Pressure ( CHP )

Merupakan tekanan hidrostatik yang dihasilkan oleh glomerrular filtrate di capsular space dan renal tubule. CHP ini menurunkan GFR. Besar CHP = 15mmHg. c) Blood Colloid Osmotic Pressure ( BCOP ) Merupakan tekanan osmotik yang disebabkan adanya protein protein plasma. BCOP ini meurunkan GFR. Besar BCOP = 30mmHg. Net filtration Pressure adalah total tekanan yang meningkatkan filtrasi, rumusnya ; NFP = GBHP CHP BCOP Jadi, NFP = 55mmHg 15 mmHg 30mmHg = 10mmHg. Dengan tekanan sebesar 10mmHg, maka blood plasma bisa difilter dari glomerulus ke capsular space. Glomerular Filtration Rate GFR merupakan jumlah filtrat yang terbentuk dari semua renal corpuscle di masing masing ginjal selama periode waktu tertentu ( menit ). Nilai normal GFR pada pria 125mL/menit, sedangkan pada wanita 105Ml/menit. Jika GFR sangat tinggi, substansi yang dibutuhkan dengan cepat melalui renal tubule, dan beberapa tidak direabsorpsi lalu terbuang di urin. Namun, jika GFR sangan rendah, maka hampir semua filtrate direabsorpi dan waste tidak terbuang semua ke urin. Mekanisme yang meregulasi GFR adalah dengan menyeimbangkan aliran darah yang masuk dan keluar dari glomerulus, juga dengan merubah surface area filtrasi pada glomerular capillaries. 3 mekanisme yang mengontrol GFR adalah : 1. Renal Autoregulation of GFR Merupakan kemampuan ginjal untuk mempertahankan constant renal blood flow & GFR despite normal. Terdapat 2 mekanisme dari renal autoregulation ini : a) Myogenic Mechanism Terjadi ketika tekanan darah yang tinggi menghasilkan peregangan (stretching) afferent arteriole, lalu merangsang

kontraksi otot polos pada dinding afferent arteriole, sehingga limen arteiole menyempit dan mengakibatkan renal blood flow menurun sehingga GFR menurun. b) Tubuloglomerular Feedback Macula densa menghasilkan feedback terhadap glomerulus. Ketika tekanan darah meningkat, maka GFR pun meningkat, sehingga filterd fluid mengalir lebih cepat di sepanjang renal tubule lalu PCT dan loop of Henle hanya sebentar mereabsorpsi Na+, Cl-, dan air. Macula Densa mendeteksi increased delivery of Na+, Cl-, dan air, sehingga macula densa menghambat pelepasan NO, lalu afferent arteriole berkonstriksi sehingga blood flow ke glomerular capillaries berkurang dan akhirnya GFR pun turun menuju normal. 2. Neural Regulation of GFR Kidney disuplai oleh saraf simpatetik. Ketika rest / normal, stimulasi simpatetik itu sedikit, sehingga afferent an efferent arterioole bedilatasi lalu renal autoregulation yang berperan mengontrol GFR. Ketila moderate stimulation sympathetic menyebabkan afferent dan efferent sama sama berkonstriksi ( dengan ukuran yang sama ) sehinggga blood flow yang mengalir dan keluar dari glomerulus hampir sama, dan ini menyebabkan GFR sedikit menurun. Ketika high stimulation sympathetic, maka konstriksi afferent arteriole terjadi sangat mencolok yang mengakibatkan blood flow ke glomerular capillaries sangat menurun, sehingga GFR pun sangat menurun. 3. Hormonal Regulation of GFR Terdapat 2 hormon yang meregulasi GFR yaitu : a) Angitensinogen II Merupakan vasoconstrictor yang sangat potensial sehingga bisa menyempitkan lumen afferent dan efferent arteriole yang akan menurunkan renal blood flow, sehingga GFR pun menurun.

b) Atria Natriuretic Peptide ( ANP ) Stretching atria karena tingginya volume pada atrium mengakibatkan sel sel di atria mensekresikan ANP. Anp ini merelaksasikan Mesangial Cells sehingga capillary surface area untuk filtrasi bertambah banyak, dan GFR pun meningkat. PEMBENTUKAN URIN Didalam kapiler glomeruler, darah disaring oleh dinding2 endotel kapiler glomeruler. Yang tersaring keluar masuk ke kapsul Bowman adalah air dan zat terlarut dengan berat molekul rendah seperti glukosa, Cl, Na, K, Fosfat, Urea, asam urat, dan kreatinan. Penyaringan ini dimungkinkan terjadi di kapiler glomeruler karena: Dinding kapiler glomeruler lebih permeabel daripada dinding kapiler di tempat lain. Tekanan darah dalam kapiler glomeruler lebih tinggi dibanding di tempat lain. Mekanisme penyaringan: Karena ada daya dorong (yaitu tekanan hidrostatik darah) yang mendorong zat2 tersaring keluar dari kapiler glomeruler masuk ke kapsul Bowman. Daya dorong itu memperoleh perlawanan dari: Tekanan hidrostatik dalam kapsul Bowman. Tekanan osmotik koloid plasma dari kapiler glomeruler. Walaupun ada perlawanan, tetapi penyaringan tetap berjalan karena Tekanan hidrostatik dalam kapiler glomeruler lebih besar daripada tekanan hidrostatik kapsul Bowman maupun tekanan osmotik koloid plasma kapiler glomeruler. Selisih tekanan tersebut disebut Tekanan Filtrasi Efektif. TFE = Tek Hid glomeruler (Tek Hid kapsul + Tek osm glomeruler) Zat yang tersaring keluar disebut filtrat.

 Jumlah filtrat yang terbentuk dalam satu menit disebut Laju Filtrasi Glomeruler (Glomeruler Filtration Rate) (GFR). Setelah filtrat masuk ke kapsul Bowman, kemudian masuk ke tubulus. Reabsorsi. Di dalam tubulus ini terjadi reabsorbsi dan sekresi ion-ion dan zat-zat lain. Reabsorbsi ini melalui mekanisme difusi, osmose dan tranpor aktif. Di dalam tubulus kontortus proksimal terjadi reabsorbsi 85 % Na, Cl, dan air. Sedangkan glukosa, dan asam amino direabsorbsi 100 %. Urea juga mengalami reabsorbsi, tetapi hanya 50 %. Ion lain seperti K, Ca, fosfat, dll juga direabsorbsi. Di samping reabsorbsi, terjadi juga sekresi di tubulus

Sekresi. kontortus distal dan tubulus pengumpul. H, K, Amonium, Kreatinin, obat-obatan, disekresi di tubulus kontortus distal dan tubulus pengumpul. Sekresi ini penting untuk menjaga pH dan keseimbangan asam basa tubuh dan pengeluaran zat-zat racun. Mekanisme Pengenceran. Dipengaruhi oleh ADH (Anti diuretik Hormon) dan aldosteron. ADH air Hal ini akan menyebabkan volume urin menurun. Apabila ADH jumlahnya menurun, maka reabsorbsi air juga menurun. Akibatnya jumlah urin meningkat. Hal-hal yang menyebabkan ADH naik: Peningkatan osmolalitas plasma. Penurunan volume dan tekanan darah. Hal-hal yang menyebabkan ADH turun: dan aldosteron menyebabkan meningkatnya permeabilitas tubulus sehingga akan meningkatkan reabsorbsi

 Penurunan osmolalitas plasma. Peningkatan volume dan tekanan darah Histologi Tubulus renalis a. Tubulus kontortus proksimal : Lebih panjang dari pada tubulus kontortus distal, dilapisi oleh epitel selapis kuboid. Sitoplasma asidofilik karena adanya mitokondria panjang dalm jumlah besar untuk transport ion. Apeks memiliki banyak mikrovili dengan panjang kira-kira 1 um, yang membentu brush border. Banyak kanalikuli diantara pangkal mokrovili untuk kemampuan menyerap makromolekul. Ada vesuka pinositotik dibrntuk oleh evaginasi membrane apikal. Mitokondria berkumpul di basal sel. b. Ansa henle : struktur berbentuk U. terdiri atas empat ruas, yaitu ruas tebal desenden, ruas tipis desenden, ruas tipis asenden dan ruas tebal asenden.. Lumen ruas nefron ini lebar karena terdiri atas sel epitel gepeng yang intinya sedikit menonjol ke dalam lumen. c. Tubulus kontortus distal : Dilapisi oleh epitel selapis kuboid.berbeda dengan tubulus kontortus proksimal, tumulus kontortus distal tidak memiliki brush border, kanalikuli dan vesikel apikal. Sel-sel tubulus kontortus distal biasanya menjadi silindris dalam daerah jukstaglomerulus dan intinya berhimpitan. Reabsorpsi dan Sekresi Tubular Reabsorpsi dilakukan pada membran apical dari sel-sel tubul. Membrane basolateral yang nanti berkontak dengan vasa recta (pertitubular capillary sgt permeable trhdp air) untuk kemudian dibawa ke interlobular vein renal vein IVC. Reabsorpsi dapat dilakukan melalui paracellular reabsorption (diatara sel) contoh: air, atau melalui transcellular reabsorption (lewat sel itu sendiri). Reabsorpsi & Sekresi di PCT

Na+ symporter (di membrane apical): glukosa, asam amino, asam laktat, HPO42-(phosphate), dan SO42-(sulfate). Na+/ H+ antiporter: mereabsorpsi Na+ dengan melepaskan H+ ke urine (cairan tubulus). Di sel tubulus, hasil metabolism (CO2), dilepaskan. Lalu dengan bantuan enzim carbonic anhydrase, terjadilah: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3Jadi, sel2 ginjal dapat mensintesis bikarbonat baru, sebagai buffer. Air paling banyak direabsorpsi di PCT (65%) dengan kecepatan filtrasi 80ml/ min. Sel yang melapisi PCT, DCT, dan Henle permeable terhadap air karena mereka memiliki banyak molekul aquaporin-1, yang merupakan suatu protein integral di membrane plasma dan merupakan channel membrane yang meningkatkan kecepatan pergerakan air dalam melewati membrane apical dan basolateral. Reabsorpsi di Lengkung Henle Cairan memasuki Loop Henle dengan kecepatan 40-45 mL/ min. osmolalitas cairan tubulus masih mirip dengan darah. Reabsorpsi di DCT Cairan memasuki DCT dengan kecepatan 25 mL/ min, karena 80% air telah direabsorpsi. Reabsorpsi dan sekresi di Colecting Duct Ketika cairan mencapai akhir dari DCT, 90-95% larutan dan air kembali ke aliran darah. Ada 2 sel, principal dan intercalated yang ada di akhir DCT hingga ke collecting duct. Principal mereabsorpsi Na+ dan sekresi K+, sementara sel intercalated mereabsorpsi K+ dan HCO3-, serta mensekresi H+. komposisi Urin

 Sifat Urin: Urin encer berwarna kuning pucat, urin kental berwarna kuning pekat, urin baru jernih, kalau didiamkan agak lama menjadi keruh. Baunya khas, kalau didiamkan akan berbau amonia. pH bervariasi 4,8 7,5. Biasanya sekitar 6,0. Bila banyak makan protein, urin menjadi lebih asam, bila banyak makan sayur urin akan menjadi lebih basa. Berat jenis urin 1,001 1,035. Tubular reabsorption & secretion Ada tiga prinsip : 1. Volume fluid yang masuk ke proximal convoluted tubule lebih besar dari total plasma darah karena GRF yang tinggi. 2. Reabsorpsi : Air dan larutan (ex : glucose, asam amino, urea, Na+, K+, Ca+, HCO3-, dan HPO42- melalui aktif atau pasif transport) diserap kembali. Sel yang lebih ke distal bertanggung jawab untuk homeostatis air dan ion tertentu.

 Protein dan peptide melalui pinocytosis. 1. Sekresi : mentransfer material (H+, K+, NH4+, creatinine, dan obat seperti penicillin dari darah ke cairan tubular). Ada 2 hal penting yang dihasilkan adalah sekresi H+ mengontrol pH dan sekresi zat lain untuk menguranginya di tubuh. A. Rute reabsorpsi Ada 2 rute : lewat diantara adjacent tubule cells atau melalui cell tubule individu. Sepanjang renal tubule yang menggabungkan cell terdapat tight junction. Apical membrane yang ke tubular fluid dan basolateral membrane yang ke interstitial fluid di base dan sisi selnya. Cairan melewati sel dengan passive transport sel di sisi sel yang biasa dikenal paracellular reabsorpsi (50% air dan ion diserap melalui osmosis). Di transcellular reabsorpsi : zat melewati dari cairan di lumen melalui apical membrane dari sel tubule melewati cytosol dan keluar ke interstitial fluid melalui basolateral membrane.

A. Reabsorpsi dan sekresi di proximal convoluted tubule. Proximal convoluted tubule mereabsorpsi air, glucosa, asam amino, asam laktat, vitamin larut air dan nutrisi lain dengan bantuan transport Na+. Na+/ glucose transport symport di apical membrane.

A. Na+/ H+ transport antiport di proximal convoluted tubule. Berdasarkan gradien konsentrasi. Na+ dari lumen ke sel di reabsorpsi. H+ dari sel ke lumen di sekresi. CO2 hasil dari metabolisme sel. Carbonic anhydrase untuk katalis pembentukan H2CO3 dari H2O dan CO2.

A. Passive reabsorpsi Cl-, K+, Ca2+, Mg2+, urea, dan air di bagian setengah kedua proximal convoluted tubule. Melakukan passive difusi berdasarkan gradien. Melalui paracelluler dan transcellular. Cl- yang diserap mengakibatkan sel lebih negative, sehingga K+, Ca2+, dan Mg2+ diserap juga untuk menjaga keelektronegatifan di sel.

 A. Reabsorpsi loop of henle. Reabsorpsi Na+, K+, Ca2+, HCO3-, Cl-, dan air. Tidak ada lagi glucose, asam amino, dan nutrisi lain di loop of henle. Tidak ada osmosis air karena loop of Na+, K+, 2Cl- melalui symporter. Air diserap di descending loop of henle, bukan di ascending. henle tidak bergantung pada regulasi volume dan osmolarity dari cairan tubuh.

A. Reabsorpsi di distal convoluted tubule. 80% air sudah diserap. Reabsorpsi Na+, dan Cl- berlanjut dengan Na+/Cl- symport. Mereabsorpsi air. A. Reabsorpsi dan sekresi di collecting duct. 90-95% larutan dan air telah kembali ke aliran darah. Na+ diserap sedangkan K+ disekresikan. Intercalated cell menyerap K+ dan HCO3-, juga mensekresikan H+.

Hormonal regulasi dari tubular reabsorpsi dan sekresi. Ada 4 hormonal untuk reabsorpsi Na+, Cl-, dan air juga sekresi K+. Aldosteron dan angiotensin II penting untuk pengaturan reabsorpsi dan regulasi. Hormone untuk reabsorpsi air adalah ADH. Atrial natriuretic peptide untuk menghambat penyerapan elektrolit dan air. Antidiuretic hormone ADH dikeluarkan posterior pituitary untuk mengatur facultative water absorption dengan menambahkan permeabilitas air di principal cell di

bagian akhir distal convoluted tubule dan melalui collecting duct. ADH menurun maka permeabilitas air menurun. Di principal cell ada vesicle kecil yang mengandung banyak channel air yang disebut aquaporin-2. Ketika ADH merosot, aquaporin-2 dipindahkan dari apical membrane ke cytosol melalui endocytosis.

Rennin angiotensin aldosteron Ketika BV dan BP menurun, dinding afferent berdilatasi dan juxtaglomerullar cell menskresikan enzyme rennin ke darah. Stimulasi sympathetic secara langsung melepas rennin dari juxtaglomerular cell. Rennin memotong sepuluh asam amino peptide dari angiotensinogen yang disebut angiotensin I yang disintesis di hepatocyte. Angiotensin

converting enzyme menubah angitensin I menjadi angiotensin II yang merupakan hormone bentuk active. Angiotensin II mempengaruhi renal physiologi dengan 3 cara : 1. GFR menurun oleh vasocontriksi di afferent arteriol. 2. Reabsorpsi Na+, Cl-, dan air meningkat di proximal convoluted tubule dengan menstimulasi active Na+/ H+ transport antiport. 3. Menstimulus adrenal korteks untuk melepas aldosteron yang menstimulus principal cell di collecting duct untuk rebasorpsi Na+ dan Cl-, juga sekresi K+. Dengan menyerap Na+ dan Cl-, maka air menurun dan BV meningkat. Atrial natriuretic peptide Berfungsi untuk menghambat reabsorpsi Na+ dan air, juga aldosteron dan ADH. Efek ini berakibat pada meningkatnya ekskresi Na+ di urin dan peningkatkan pengeluaran urine mengakibatkan BV dan BP menurun. Mekanisme Sekresi Tubular Mekanisme sekresi tubular adalah proses aktif yang memindahkan zat kelluar dari darah dalam kapiler peritubular melewati sel-sel tubular menuju cairan tubuh untuk dikeluarkan dlam urine .Zat-zat seperti ion hydrogen ,kalium dan amonium ,produk akhir metabolic kreatinin dan asam hipurat serta obat-obatan tertentu (penisilin) secara aktif disekresi ke dalan tubulus. Sekresi tubular merupakan suatu mekanisme yang penting untuk mengeluarkan zat-zat kimia asing atau tidak diinginkan . Tubulus proksimal Reabsorpsi : (65%) Na+ , Cl- , HCO3- , K+ , H2O ,glukosa dan asam amino Sekresi Ansa henle Reabsorpsi : (25%) Na+, Cl- , K+ , Ca2+ , HCO3- , Mg2+ Sekresi : H+ Tubulus distal bagian awal : H+, asam organic,basa,

 Reabsorpsi : Na+ , Cl- , Ca2+ , Mg2+ Tubulus distal bagian akhir dan duktus koligentes Ada 2 tipe sel : 1) Sel-sel prinsipalis a. Reabsorpsi : Na+ , H2O b. Sekresi 2) Sel-sel intercalated a. Reabsorpsi : K+ , HCO3b. Sekresi Pembentukan urin Ginjal normal memiliki kemampuan yang besar untuk membentuk proporsi zat terlarut dan air dalam urin sebagai respons terhadap berbagai perubahan . Bila terdapat kelebihan air dalam tubuh ,dan osmolaritas cairan tubuh menurun , ginjal akan mengeluarkan urin dengan osmolaritas serendah 50 mOsm/liter ,yaitu suatu konsentrasi yang hanya sekitar seperenam dari osmolaritas cairan ekstraselular tinggi, ginjal akan mengeluarkan urin dengan konsentrasi sekitar 1200-1400 mOsm/liter . yang juga penting ,ginjal dapat mengeluarkan sejumlah besar urin encer atau sejumlah kecil urin pekat tanpa perubahan besar dalam kecepatan ekresi zat terlarut sperti natrium dan kalium . Kemampuan untuk mengatur pengeluaran air ini terlepas dari pengeluaran zat terlarut yang penting untuk bertahan hidup, terutama bila pemasukan cairan terbatas . ada suatu sistem umpan baik kuat yang mengatur osmolaritas plasma dan konsentrasi natrium,yang bekerja dengan cara menghambat ekskresi air oleh ginjal,dan tidak bergantung pada nilai ekskresi zat terlarut.Pelaku utama dari sistem umpan balik ini adalah hormone antidiuretik (ADH ),yang juga disebut vasopressin. Mekanisme urin encer Bila terdapat kelebihan air dalam tubuh, ginjal dapat mengeluarkan urin encer sebanyak 20 liter/hari ,dengan konsentrasi serendah 50 mOsm/liter.Pembentukan urin encer bila kadar ADH sangat rendah. Pada : H+ : K+

cabang asenden ansa henle ,cairan tubulus menjadi sangat encer karena bagian segmen ini impermeable terhadap air .Pada tubulus distal dan koligentes,cairan tubulus selanjutnya diencerkan oleh reabsorpsi natrium klorida dan kegagalan mereabsorpsi natrium klorida dan kegagalan mereabsorpsi air saat kadar ADH sangat rendah ,kegagalan ini menghasilkan volume urin yang encer dan besar . Mekanisme urin pekat Kemampuan ginjal membentuk urin yang pekat terjadi karena air secara terus menerus hilang dari tubuh melalui berbagai cara ,termasuk paruparu melalui evaporasi ke dalam udara ekspirasi, traktus gastrointestinal melalui feses, dan ginjal melalui ekskresi urin ,kadar ADH yang yang meningkatkan terhadap air permeabilitas ,sehingga tubulus membuat distal dan tubulus koligentes ini segmen-segmen tubulus

mereabsorspi air cukup banyak .akibat sistem arus bolak balik ,cairan interstisial yang menyelubungi duktus pengumpul menjadi hiperosmotik dan osmolaritas yang tinggi dari cairan interstisial medulla ginjal yang membentuk gradient konsentrasi yang diperlukan untuk osmosis air keluar dari duktus.

Ureter Ureter memiliki panjang 25-30 cm, berdinding tebal, dan salurannya sempit, berdiameter variatif antara 1-10 mm. Seperti ginjal, letak dari ureter adalah retroperitoneal. Terdapat dua buah ureter yang masingmasing menghubungkan bagian pelvis ginjal dan bagian trigonal dari vesica urinaria di bagian posteroinferior.

Faal: (transport urin) Urine mengalir dari renal calyx menuju pelvis kemudian disalurkan oleh ureter menuju urinary bladder dengan cara kontraksi peristaltik. Dinding dari ureter mengandung otot polos dan diinervasi oleh saraf simpatis dan parasimpatis, serta intramular plexus. Kontraksi peristaltik dirangsang oleh saraf parasimpatis, sedangkan saraf simpatis bekerja sebagai inhibitor. Selain itu, aliran urin juga dipengaruhi oleh tekanan hidrostatis dan gaya gravitasi. Ureter berhubungan dengan urinary bladder di regio trigonal yang mengandung detrusor muscle. Detrusor muscle berupa otot yang mencegah agar urine dari bladder tidak kembali lagi ke ureter pada saat bladder terisi penuh dan tekanannya meningkat. Sebaliknya, gerakan/kontraksi peristaltik yang kuat dari ureter meningkatkan tekanan di bagian distal dari ureter sehingga urine dapat mengalir masuk ke bladder.

Pada keadaan abnormal, kontraksi dari bladder pada saat micturition tidak disertai degan penutupan jalur ke ureter, akibatnya urine dari bladder dapat kembali atau masuk ke dalam ureter sehingga menyebabkan pembesaran dari ureter, kondisi ini disebut visciouretral reflux. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan di daerah calyx dan kemudian dapat merusak bagian renal medulla. Ureter merupakan organ retroperitoneal.Ureter mentransportasikan urine dari renal pelvis ke urinary bladder. Ureter panjangnya 25-30 cm dan diameternya 1 mm sampai 10 mm. Ureter menyilang pada bagian awal dari external iliac artery dan melewati pelvis brim, meninggalkan abdomen dan masuk ke lesser pelvis. Pada bagian base dari urinary bladder, ureter melengkung ke bagian medial dan melewati dinding posterior urinary bladder. Secara anatomi tidak ada katup pada bagian pembuka antara ureter dan urinary bladder. Namun ketika urinary bladder terisi menyebabkan kontraksi dari otot bladder yang berperan sebagai sphincter untuk mencegah urine kembali ke ureter ketika bladder berkontraksi. Vaskularisasi Ureter Bagian superior ureter berada di abdomen yang disupply oleh arteri yang berasal dari abdominal aorta dan bagian inferior di pelvis yang disupply oleh arteri yang berasal dari pelvis artery. Arteri yang mensuplai bagian terminal dari ureter pada wanita adalah cabnag dari uterine arteries dan pada laki-laik dari inferior vesical arteries.

Histologi Ureter 3 lapisan jaringan yang membentuk dinding ureter: a. Mucosa Membrane mucus dengan epitel transisional. Lamina propria yang terdiri dari jaringan ikat areolar dengan collagen, elastic fiber dan jaringan limfatik. Mucus disekresikan oleh sel goblet. Inner longitudinal layer Outer circular layer Muscularis di bagian distal ureter adalah inner longitudinal, middle circular dan outer longitudinal Peristaltis adalah fungsi utama muscularis a. Adventitia Lapisan jaringan ikat areolar yang mengandung pembuluh darah, pembuluh limfatik dan sarf yang menginervasi muscularis dan mukosa. a. Muscularis

URINARY BLADDER

Urinary Bladder adalah organ muscular berongga yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan urine.Kapasitas urine antara 700-800 ml. Letaknya, pada laki-laki di posterior dari simfisis pubis dan anterior dari rectum sedangkan pada wanita terletak di inferior uterus dan posterior vagina. Trigonum adalah area halus, triangular, dan relative tidak dapat berkembang yang terletak secara internal di bagian dasar kandung kemih. Sudut-sudutnya terbentuk dari tiga lubang. Di sudut atas trigonum, dua ereter bermuara ke kandung kemih. Urethra keluar dari kandung kemih di bagian apeks dari trigonum. Bagian dari otot trigenum yang mengelilingi jalan keluar uretra berfungsi sebagai spincter urethral interna yang menjaga saluran tetap tertutup. Otot ini diinervasi oleh neuron parasimpatis. Spincter uretra eksternal terbentuk ileh serabut otot rangka dan otot parineal transversa yang berada di bawah kwndali volunter. Bagian pubokoksigeus pada otot levator ani juga berkontribusi dalam pembentukan spincter. Melalui mikroskop terlihat dindingnya terdiri dari 3 bagian, yaitu mukosa, muskularis dan serosa. Mukosanya dilapisi epitel transisional dan lamina propianya lebih lebar daripada ureter.apabila kosong kuboid sedangkan apabila terisi akan berbentuk gepeng. Muskularisnyaterdiri dari jaringan

otot longgar dan serosanya terdiri dari jaringan ikat superficial dan mesotel peritoneum. Anatomi Berbentuk cekungan, yang secara umum pada pria dan wanita terletak di pelvic cavity, posterior dari symphisis pubic. Letak secara spesifik, pada pria : berbatasan langsung pada anterior dari rectum. Pada wanita : anterior dari vagina, inferior dari rectum. Urinary bladder ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan urine untuk sementara waktu. Urinary bladder pada pria, ukurannya lebih besar daripada wanita, karena pada wanita memiliki uterus yang menekan urinary bladder pada wanita, sehingga ukurannya lebih kecil. Keadaan urinary bladder ketika terisi dan ketika kosong, menjadi berbeda ;etak nya. Pada orang dewasa dalam keadaan kosong, terletak di superior symphisis pubic . dan ketika terisi penuh, akan naik ke jaringan lemak extraperitoneal pada anterior dinding abdomen, bahkan bias ke tingkat umbilicus. Terdapat ligament yang menggantungkan urinary bladder pada symphisis pubic. Pada pria nama ligament nya, puboprostatic ligament. Pada wanita, nama ligament nya, puboresical ligament. Kapasitas urinary bladder : 700-800 ml Ketika kosong, bladder akan berbentuk tetrahedral. Bladder secara external memiliki : Apex : bladder ke arah superior tepi symphisis pubic ketika kosong. Fundus : bersebrangan dengan apex yang dibentuk oleh dinding posterior Body : diantara apex dan fundus Neck : bertemunya fundus dan inferolateral surface. Superior

Bladder memiliki 4 permukaan :

2 inferolateral Posterior

Dinding pada bladder mengandung sebagian besar otot detrusor. Pada bagian posterior, memiliki struktur yang terbuka, yaitu internal urethral orifice yang dibentuk oleh muscle fibers. Pada inferior bladder terdapat external urethral sphincter yang mengandung otot skeletal. Juga di dalam bladder terdapat ureteric orifice yang dikelilingi oleh otot detrusor yang menguatkan bladder ketika berkontraksi, untuk membantu pencegahan pengembalian kembalinya urine ke dalam ureter.

Vaskularisasi Urethra Supply Common internal iliac urethra Superior vesical bladder Pelviv artery Inferior vesical male Vaginal vesical female Histologi Preparat potongan melintang (gambar 1) Bladder memiliki 3 lapisan : Mukosa Terdiri atas lipatan-lipatan mukosa. Dimana lipatan-lipatan tersebut akan hilang sewaktu bladder di regangkan. fundus & neck bladder in fundus & neck bladder in anterosuperior bladder, male

 Dilapisi epitel transisional yang mengandung lebih banyak lapisan sel. Lamina propria nya lebih lebar dari yang di ureter. Muskularis Terdiri atas otot-otot polos Serosa Terdiri atas jaringan ikat superficial yang menyatu dengan jaringan ikat superficial Mesotel peritoneum merupakan lapisan terluar bladder. Preparat potongan melintang lapisan mukosa (6) pada bladder kosong, sel-sel superficial epitel transisional berbentuk kuboid. (9) bila bladder penuh dan epitel transisionalnya diregangkan, selsel nya menjadi gepeng. (2) terdapat 2 daerah pada lamina propria: - bagian atas : lebih padat, terdiri atas serat halus dan sejumlah fibroblast. - bagian bawah : lebih dalam, terdiri atas jaringan ikat longgar tidak teratur. Anatomi, Fisiologi dan Hubungan Persarafan pada Kandung Kemih Kandung kemih terdiri dari 2 bagian utama: 1. Bagian korpus: bagian utama, tempat pengumpulan urin 2. Bagian leher: berbentuk corong, merupakan perluasan bagian korpus, berjalan ke bawah dan k e depan urogenital dan berhubungan dengan uretra. Otot polos kandung kemih disebut juga otot detrusor. Serabut ototnya meluas ke segala arah dan ketika berkontraksi meningkatkan tekanan hingga 40-60 mmHg. Jadi kontraksi otot detrusor merupakan tahap utama pada pengososngan kandung kemih. Potensial aksi dapat menyebar ke seluruh otot detrusor menyebabkan kontraksi seluruh kandung kemih pada saat yang bersamaan. menuju segitiga

PERSARAFAN KANDUNG KEMIH Persarafan spinalis. Saraf sensorik: mendeteksi derajat regangan dalam dinding kandung kemih. Sinyal regangan merupakan sinyal yang kuat terutama berperan untuk memicu reflek pengosongan kandung kemih. Saraf motorik: merupakan saraf parasimpatik. Saraf ini berakhir d sel ganglion yang terletak di dalam dinding kandung kemih. Mempersarafi otot detrusor ( kontraksi kandung kemih). Selain saraf pelvis, terdapat 2 persarafan lain, yaitu serabut motorik skeletal yang dibawa melalui saraf pudendus ke spincter eksterna kandung kemih. Saraf ini mengatur otot rangka volunter pada spincter tsb. Selain itu juga mendapatkan persarafan simpatis dari saraf hipogastrik terutama berhbungan dengan L2 dari medulla spinalis. Serabut simpatis merangsang pembuluh darah dan memberi sedikit efek terhadap proses kontraksi kandung kemih. MIKTURISI/ BERKEMIH Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan uri. Mikturisi melibatkan 2 tahap utama: 1. Pertama: kandung kemih terisi secara progressive hingga tegangan pada dindingnya meningkat melebihi ambang batas. 2. Kedua: reflek saraf ( reflek mikturisi) yang akan mengosongkan kansung kemih, jika gagal setidaknya akan menimbulkan keinginan berkemih yang disadari. REFLEKS MIKTURISI Refleks mikturisi merupakan sebuah siklus yang lengkap yterdiri dari: 1. Kenaikan tekanan secara cepat dan progresif 2. Periode tekanan menetap 3. Kembalinya tekanan kandung kemih ke nilai tonus basal. utama berasal dari saraf-saraf pelvis,yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis (S3-S4) dari medulla

Bila reflex mikturisi tidak dapat mengosongkan kandung kemih,elemen persarafan pada refkleks ini biasanya akan tetap dalam keadaan terinhibisi sampai beberapa saat hingga satu jam. Bila kandung kemih terus diisi maka reflex mikturisi semakin kuat. Bila refleksnya sudah cukup kuat, akan memicu reflex lain yang berjalan melalui saraf pudendus ke spincter eksterna untuk menghambatnya. Jika inhibisi lebih kuat daripada sinyal konstriksor volunter ke spinter eksterna, maka akan terjadi pengeluaran urin. FASILITASI/INHIBISI PROSES MIKTURISI OLEH OTAK Refleks mikturisi adalah reflex medulla spinalis yang bersifat otonom, tetapui dapat dihambat oleh pusat di brain. Pusatnya meliputi pusat fasilitasi dan inhibisi di spons dan pusat di korteks serebri. Refleks mikturisi merupakan penyebab dasra berkemih, tetapi biasanya pusat yang lebih tinggi akan melakukan kendali sbb: 1. Menjaga agar reflex mikturisi tetap terhambat sebagian kecuali bila mikturisi diinginkan 2. Dapat mencegah mikturisi dengan cara spincter eksterna terus melakukan kontraksi tonik hingga saat yang tepat datang. 3. Pada saat berkemih, pusat kortikal memfasilitsi pusat mikturisi sacral dan menghambat spincter eksterna hingga pengeluaran urin dapat terjadi. Pengeluaran urin secara volunter dimulai dengan cara sbb: Mula-mula orang tersebut secara volunter mengkontraksikan ototmperutnya yang akan meningkatkan tekanan di kandung kemih dan memungkinkan urin tambahan masuk ke leher kandungn kemih dan uretra posterior dalam keadaan di bawah tekanan sehingga meregangkan dindingnya. Hal ini mencetuskan reflex mikturisi dan menghambat spincter eksterna. Biasanya seluruh urin dapat dikeluarkan dan sisanya 510 ml di kandung kemih.

KASUS Mr.Danu,40 tahun , mengeluh sakit pada bagian belakang tubuh sebelah kanan ketika kamu menggantikan dokter di ruang gawat darurat. Keadaannya baik sejam sebelum datang ke Rumah Sakit Hasan Sadikin, 30 menit berikutnya dia tercatat mengalami sakit tumpul di daerah right flank. Sebulan yang lalu dia juga pernah mengeluh hal yang sama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan temperaturnya 370 C, BP 130/80, PR 96 x/mnt, RR 20 x/mnt.Sakit pada sudut costovertebrale kanan. Terasa sakit saat dipalpasi di daerah right flank. Dia disarankan untuk menjalani tes laboratorium lebih lanjut. Dari hasil labnya didapatkan: Hb 14,5 g/dl, Ht 45%, WBC 7000mm3, dengan bentuk yang normal. Urin : Terdapat hematuria (penuh dengan endapat eritrosit) yang mikroskkopik. Abdominal X-ray (RUB) : terdapat batu ginjal pada lumbal II pravertebral kanan Dia didiagnosa mengalami batu ginjal. Dia diberi obat analgesic untuk rasa sakitnya. Kidney stone Definisi Adalah gabungan crystal, protein, atau substansi lain yang dapat menghalangi urinary tract. Kidney stone ada 4 jenis : Calcium oxalate / calcium phosphate stone Kemungkinan terbentuknya 70-80 %.Pembentukan batu ginjal ini terutama terjadi pada pH urine basa Struvit stone Kemungkinan terbentuknya 15 %.Komposisi batu ginjal ini yaitu magnesium, ammonium, dan phosphate Uric acid stone Kemungkinan terbentuknya 7 %.Komposisi batu ginjal ini yaitu asam urat.Pembentukannya terjadi terutama pada pH urine asam

Cystine stone Kemungkinan terbentuknya 1-2 %. Pembentukannya terjadi terutama pada pH urine asam

Faktor resiko Jenis kelamin ( laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan) Usia ( umur 20-30 tahun lebih rentan terkena) Ras Lokasi geografis ( temperature lokasi yang hangat atau tropis lebih rentan terkena daripada lokasi dengan temperature dingin) Faktor musim Fluid intake ( banyak mengkonsumsi air menurunkan resiko batu ginjal) Asupan makanan Pekerjaan

Pathofisiologi Ada 3 faktor yang menyebabkan pembentukan kidney stone: 1. Supersaturasi (adanya konsentrasi yang lebih dari normal) garam didalam urine, sehingga garam tersebut tidak dapat larut dalam urine 2. Mengendapnya garam tersebut membentuk kristal kecil (biasanya terjadi di collecting duct) 3. Perkembangan kristal tersebut menjadi batu ginjal karena kristalisasi ( proses dimana kristal-kristal saling melekat)

Pathomekanisme kidney stone

Hematuri Gradual Pain on onset Kidney right Pendarah Mengiritasi Pergerakan Terjadi stone Garam tidak 40 Supersaturasi of Mr. Danu stone a dull costovertebral pada an pain lapisan mukosa ke daerahin pengendapan pada dapat larut the 1/lebih garam dan tahunrenalsempit right angle pelvis pada daerah kristalisasi dalam urine urine flank garam tersebut