BAB I PENDAHULUAN

1.1.

DEFINISI

Meralgia paraesthetica (MP), atau juga dikenal sebagai jebakan nervus cutaneus femoris lateralis (NFCL), adalah suatu kondisi yang ditandai dengan nyeri, mati rasa, rasa terbakar, dan rasa geli pada bagian anterior dan lateral paha, antara ligamentum ingunale dan lutut. Pada tahun 1878, Bernhardt pertama kali menggambarkan gejala yang berkaitan dengan meralgia paraesthetica. Tahun 1885, Hagar menjelaskan bahwa kompresi nervus cutaneus femoris lateralis adalah sumber gejala kompleks ini. Satu decade berikutnya, Roth menciptakan istilah meralgia paraesthetica dari bahasa Yunani yang terdiri dari empat kata, yang bila digabungkan bersama-sama menyatakan "rasa nyeri pada paha yang disertai dengan anomali persepsi".1,2 Mononeuropati dari nervus cutaneus femoris lateralis , meralgia paresthetica umumnya disebabkan karena jebakan fokal saraf ini saat melewati ligamentum inguinal. Jebakan ini jarang terjadi karena etiologi lain seperti trauma langsung, cedera regangan, atau iskemia. Fungsi NFCL dapat terganggu oleh penekukan berlebihan atau kompresi struktur anatomi sekitarnya terutama masa kehamilan atau kondisi lain yang menyebabkan lordosis lumbal yang berlebihan.3 Anamnesis dan pemeriksaan klinis biasanya cukup untuk membuat diagnosis. Namun, diagnosis dapat dipastikan dengan studi konduksi saraf. Nevus cutaneus femoralis lateralis bertanggung jawab untuk sensasi anterolateral paha. Saraf ini merupakan saraf sensorik murni dan tidak memiliki komponen motorik.4

Meralgia Parestetica | 1

1.2.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi meralgia paraesthetica diperkirakan 3 4.3 per 10.000 penduduk, dan dilaporkan mencapai 7 - 35% mengalami rasa tidak nyaman pada tungkai. Meralgia paraesthetica umumnya unilateral akan tetapi dapat juga bilateral bahkan mencapai hampir 50% kasus. 5,6 menurut Luzzio C et al , 20 % dikatakan memiliki gejala bilateral.7 Sedangkan menurut Ratliff et al, keterlibatan sisi kanan 36 % dan kiri 38 % sedangkan 22% kasus menunjukkan gejala terjadi bilateral. Ras Tidak diketahui apakah terdapat predileksi ras tertentu. Jenis Kelamin Menurut Ratliff et al, insidensi terbanyak pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan dengan rasio 2.8 : 1 Umur Terbanyak pada usia pertengahan, walaupun dilaporkan kejadan meralgia paresthetica dapat terjadi pada semua kelompok umur.

Meralgia Parestetica | 2

BAB II ETIOLOGI DAN PATOGENESIS 2.1. ANATOMI

Nervus cutaneus femoris lateralis adalah saraf yang berasal dari pleksus lumbalis, divisi dorsal kedua dan ketiga saraf lumbalis. Muncul dari batas lateral m.psoas mayor di sekitar bagian tengahnya, dan melintas miring m. iliacus, menuju spina iliaca anterior superior (SIAS).

Gambar 1. Perjalanan nervus cutaneus femoris lateralis

Gambar 2. Nervus cutaneus femoris lateralis dan struktur lain yang melintas di antara ligamentum inguinal kiri dengan ilium. Dilihat dari atas.

Saraf ini kemudian lewat di bawah ligamentum inguinal dan menyilang m.sartorius menuju paha. Di sini kemudian terbagi menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior menjadi lebih dangkal lebih kurang 10 cm distal ligamentum inguinalis, dan terbagi menjadi cabang-cabang yang didistribusikan ke kulit anterior dan lateral paha,
Meralgia Parestetica | 3

sampai lutut. Filamen terminal saraf ini sering berhubungan dengan cabang-cabang cutaneus anterior nervus femoralis dan dengan cabang infrapatellar nervus saphenus, membentuk pleksus peripatellar.

Gambar 3 . Pleksus Lumbalis

Gambar 4. Distribusi Sensorik Nervus Cutaneus Femoris Lateralis

Cabang posterior menembus fascia lata, dan subdivisi yang berjalan ke belakang melintasi permukaan lateral dan posterior paha, menginervasi kulit setinggi trokanter mayor sampai paha bagian tengah. Keseluruhan serabut saraf aferen dan membawa sensasi kulit paha bagian antero-lateral. 8 Beberapa variasi anatomi penting untuk diketahui sebagai pertimbangan untuk melakukan tindakan bedah pada rongga pelvis untuk mengurangi resiko terjadinya MP.9

Gambar 5. Variasi Anatomi n. cutaneus femoris lateralis A. Perjalanan normal nervus cutaneus femoris lateralis B. NCFL melintas melalui belahan ligamentum inguinalis

C. NCFL melintas di lateral Spina Iliaca Anterior Superior ( seperti duduk mengangkang di
pelana kuda)

Meralgia Parestetica | 4

2.2.

PATOGENESIS7,8,9

Jebakan nervus cutaneus femoris lateralis dapat terjadi pada 3 tempat potensial 1. Di samping kolumna spinalis 2. Dalam cavum abdomen dimana nervus melintas sepanjang pelvis 3. Sewaktu nervus keluar dari pelvis Tempat ketiga ini adalah yang paling sering terjadi dimana jebakan saraf mungkin melibatkan m.sartorius atau mungkin disebabkan kompresi superficial sederhana dekat crista iliaca dan SIAS oleh pakaian yang ketat atau trauma.

Gambar 6. Kompresi nervus cutaneus femoris lateralis oleh ligamentum inguinale

Penekukan nervus cutaneus femorius lateralis melintasi crista iliaca terjadi akibat tenaga kompresi dengan reposisi postural. Sebuah pendapat mengatakan bahwa ikatan fibrosa dalam fascia menyebabkan gangguan daya regang nervus cutaneus femoris lateralis. Saraf yang melintas pada lintasan superficial ketika memasuki kompartemen paha membuatnya cenderung mudah mendapat trauma akibat kompresi pada tulang di bawahnya. 10 Gerakan pinggul dengan perubahan angulasi dan regangan saraf, yang dapat mempengaruhi gejala yang terjadi. Sebagai contoh, ekstensi pangkal paha dapat meningkatkan angulasi dan regangan saraf, sedangkan fleksi dapat mengurangi kekuatan tersebut.

Meralgia Parestetica | 5

Beberapa proses dapat menimbulkan gangguan pada nervus cutaneus femoris lateralis sepanjang perjalanannya yang menyebabkan gangguan sensorik yang dirasakan pada distribusi kutaneusnya. Proses-proses dibawah ini dapat menyebabkan meralgia paresthetica dan proses patologis yang membangkitkan gejala berkaitan dengan lesi pada tempat tertentu sepanjang nervus. y Trauma  Kompresi akut pada NCFL pada ligamentum inguinalis dari tekanan sabuk pengaman pada kecepatan tinggi saat kecelakaan kendaraan bermotor.  Fraktur pelvis  Peninggian pelvis sesisi karena pemendekan salah satu tungkai, duduk bersila terlalu lama. Hal-hal tersebut dapat menyebabkan jaringan di bawah ujung lateral ligamentum inguinale atau fascia lata berproliferasi dan menjerat serabut-serabut nervus cutaneus femoris lateralis. Iatrogenik perlukaan pada NCFL dilaporkan setelah menjalani prosedur operasi  Pencangkokan tulang crista iliaca  Osteotomi pelvis  Operasi shelf pada insufisiensi acetabulum  Diseksi nodus limfatikus inguinal  Appendektomi  Histerektomi total abdominal. Mekanikal retroperitoneal subakut proses ini dapat menyebabkan pleksopati  Invasi tumor  Hemoragik  Abses Obstetri dan ginekologi  Endometriosis nyeri MP berulang dan berkurang saat menstruasi  Kompresi fetus selama trimester kedua dan ketiga. Kompresi mekanik kronik dan subakut atau peregangan pada ligamentum inguinale  Pakaian ketat pinggang  Penahan, pembebatan  Ikat pinggang tukang kayu, polisi  Ikat pinggang pembawa bendera  Kegemukan (Obesitas)

Meralgia Parestetica | 6

Penyebab mekanik lainnya, termasuk :  Penampungan untuk pengobatan intratekal yang diletakkan pada abdomen kuadran kanan bawah  Ascites  Kompresi radiks L2-L3 Menurut Jiang dkk, dari 232 pasien yang terbukti dengan stenosis spinalis lumbal, 13 memiliki gejala meralgia paraesthetica. Laminektomi dekompresi secara signifikan mengurangi area hipo-aestesi pada paha, penyembuhan yang baik ditemukan 7 dari 11 kasus.11 Radikulopati multipel (patologi pada akar saraf), kelompok otot termasuk muskulus paraspinal yang diinervasi akar saraf L2-L3, kelemahan atau perubahan denervasi pada pemeriksaan EMG jarum. Gangguan metabolik dan reaksi imunologi  Diabetes  Plexitis Kondisi infeksi : termasuk herpes zoster.  Faktor etiologi yang bersifat infeksi juga pernah disebut sehingga dianggap sebagai manifestasi neuritis sensorik mutlak. Idiopatik

Beberapa proses sistemik sering merusak nervus perifer termasuk nervus cutaneus femoris lateralis. Diabetes mellitus termasuk salah satu penyebabnya, dimana terjadi neuropati fokal atau difus.

Meralgia Parestetica | 7

BAB III DIAGNOSIS Pasien dengan meralgia paresthetica dapat idiopatik atau disebabkan oleh luka mekanik di dekat ligamentum inguinalis biasanya menggambarkan parestesia atau disesthesia pada daerah yang mendapat inervasi nervus cutaneus femoris lateralis. 3.1. y y ANAMNESIS Nyeri pada sisi luar paha, kadang-kadang memanjang hingga ke sisi luar lutut, biasanya konstan. Sensasi seperti terbakar, kesemutan, atau mati rasa (kebas) di wilayah yang sama. Terkadang dirasakan seperti sengatan lebah. Dirasakan tanpa dipicu oleh suatu stimulasi fisik pada kulit. Kadang-kadang nyeri di daerah selangkangan atau nyeri menyebar ke pantat. Biasanya lebih sensitif terhadap sentuhan ringan daripada tekanan kuat. Kepekaan yang berlebihan terhadap panas ( air hangat dari pancuran terasa seperti tebakar) Perubahan postur atau duduk atau berdiri yang lama dapat menimbulkan gejala fluktuatif. Gejala yang tampak dapat berkaitan dengan berhubungan dengan beberapa factor resiko, seperti kecelakaan kendaraan bermotor, kehamilan, riwayat operasi di daerah pelvis, kegemukan dan lain-lain.

y y y y y

Gambar 7. Distribusi paraesthetica

abnormalitas

sensorik

pada

meralgia

Meralgia Parestetica | 8

3.2.

PEMERIKSAAN FISIK

Penguji akan memeriksa setiap perbedaan sensasi antara kaki yang terkena dan kaki yang lain. Pemeriksaan abdomen dan panggul mungkin diperlukan untuk mengecualikan masalah di daerah tersebut. y Pemeriksaan menunjukkan mati rasa pada paha anterolateral di semua atau bagian dari daerah yang terlibat dengan parestesi, kadang kadang hiperestesi. Dengan test pinprick dapat ditemukan penurunan apresiasi, bersamaan dengan munculnya reaksi hiperpatia pada perabaan 11

Gambar 8. Metode pengukuran area yang mengalami hipoaestesi pada paha lateral dengan menggunakan tusukan jarum (pin-prick) dan sebuah film transparan.

y y

Ketukan di atas dan aspek lateral ligamentum inguinalis atau memperpanjang paha posterior (merentangkan saraf) dapat mereproduksi atau memperburuk parestesi. Palpasi dalam tepat di bawah SIAS (pengujian kompresi panggul) mereproduksi gejala. Kekuatan motorik tungkai yang terlibat harus normal, tidak ada atrofi otot ataupun perubahan refleks.12

Meralgia Parestetica | 9

3.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG 3.3.1. Pemeriksaan Elektrofisiologis Elektromiografi (EMG) studi konduksi saraf mungkin diperlukan. Evaluasi dengan studi konduksi saraf dan pemeriksaan jarum diperlukan jika tidak ada faktor resiko diidentifikasi, jika lesi massa di ruang retroperitoneal dicurigai, atau ada nyeri punggung. Prosedur Stimulasi13 Penyetelan Stimulasi. Stimulasi permukaan antidromik diberikan di atas ligamentum inguinal (S1) 1 cm medial spina iliaca anterior superior (SIAS), dan atau di bawah ligamentum inguinal di atas origo musculus Sartorius. (S2) Ground. Diletakkan antara stimulasi dan electrode perekam. Perekaman. Elektrode permukaan diletakkan sepanjang garis yang menghubungkan SIAS dengan batas lateral patella. Elektrode aktif diletakkan 17 20 cm distal SIAS, dengan electrode reference 3 cm lebih distal.

Gambar 9. Stimulasi pada n.cutaneus femoris lateralis

Meralgia Parestetica | 10

Penilaian Data Ma dan Liveson (Tabel 1). Subjek dibiarkan menyesuaikan diri dengan suhu ruangan yang berkisar 23 sampai 260C. Jenis kelamin tidak signifikan. Signifikansi usia tidak diuji.

TABLE 1. LATERAL FEMORAL CUTANEUS NERVE : MA / LIVESON DATA ( n = 40 s = 20 ( 25 - 44 y.o ) m = 33 Latency (ms) * Above ligament Below ligament 2.8 0.4 (2.3-3.2) [17 - 20 cm] 2.5 0.2 (2.2-2.8) [14 - 18 cm] Amplitudo (V) 6.0 1.5 (3-10) 7.0 1.8 (4-11)

* Latency to initial point of negative deflection Peak to peak amplitude

3.3.2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI y X-Foto mungkin diperlukan untuk menyingkirkan kelainan tulang yang mungkin memberikan tekanan pada saraf. y Pemeriksaan CT-Scan atau MRI untuk mengecualikan menyebabkan jaringan lunak seperti tumor.

Meralgia Parestetica | 11

BAB IV PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan akan bervariasi tergantung berat ringannya gejala yang ditunjukkan. Dalam kebanyakan kasus, pengobatan terbaik adalah menghilangkan penyebab kompresi dengan memodifikasi perilaku pasien, dikombinasi dengan perawatan medis untuk menghilangkan peradangan dan rasa nyeri. 4.1. FISIOTERAPI

Pada meralgia paraesthetica dapat dilakukan terapi konservatif, seperti fisioterapi, pengurangan berat badan untuk mengurangi lingkar perut, aplikasi termal, dan analgetik. Pasien harus menghindari pakaian ketat terutama di daerah pinggul depan atas, ikat pinggang yang lebar, atau penyangga yang memberikan tekanan fokal berlebihan pada ligamentum inguinale. Terapi fisikal direkomendasikan sebagai tambahan untuk terapi dengan analgetik untuk mengontrol nyeri pada pasien dengan MP. Sebagai tambahan pemanasan lembab, modalitas lain yang direkomendasikan termasuk transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS). Modalitas ini digunakan untuk membantu meredakan nyeri dan memampukan pasien melakukan latihan peregangan dengan lebih santai. Tehnik jaringan lunak ( seperti : terapi trigger point ) juga menguntungkan untuk mengurangi nyeri dan penekanan pangkal paha dan otot-otot paha. Sebagai tambahan fisioterapis menginstruksikan pasien untuk mengikuti program fitness yang membantu mengurangi berat badan maupun biomekanik dan reedukasi postural. Pengurangan aktivitas fisik wajib dilakukan dalam hubungannya dengan tingkat rasa sakit. Istirahat mutlak diperlukan untuk tingkat rasa sakit akut. Pengurangan berat badan dan latihan memperkuat otot-otot perut. 4.2. INTERVENSI BEDAH

Pasien yang gagal dalam penatalaksanaan konservatif dirujuk ke ahli bedah untuk menjalani pembedahan dekompresi NCFL. Parameter untuk dilakukan pembedahan antara lain Tinel Sign positif, EMG abnormal dan pembebasan segera gejala-gejala yang mengiringi blok NCFL. Meskipun tindakan bedah transeksi NCFL ditujukan sebagai terapi, hasilnya masih kurang memuaskan, dan beberapa pasien melaporkan disestesi yang
Meralgia Parestetica | 12

semakin berat. Tindakan bedah tidak selalu berhasil penuh dan dapat kambuh kembali rata-rata 15 -20%.9

Gambar 10. Durante operasi menunjukkan A. NCFL ditranseksi parsial B. neurolisis dan reseksi NCFL. 4.3. TERAPI MEDIKAMENTOSA1,2,3,13

Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) akan mengurangi rasa nyeri. Biasanya diberikan 7-10 hari. Penambahan narkotik untuk membunuh rasa sakit mungkin diperlukan pada tingkat rasa sakit berat yang menyebabkan pasien terkadang sulit tidur. Hindari penggunaan OAINS dan narkotik jangka panjang jika memungkinkan. Selain itu dapat diberikan TCA atau antikonvulsan yang dimulai dari dosis rendah dan dititrasi naik sampai gejala mereda atau sebaliknya muncul efek samping. Obat ini sebaiknya dihentikan jika gejala tidak mereda dengan jumlah maksimal. Kesalahan yang sering terjadi adalah menghentikan pengobatan sebelum level serum mencapai rentang terapi. Pada kasus yang parah dapat dilakukan blok saraf lokal pada ligamentum inguinal dengan suntikan kombinasi obat bius lokal (lidokain, bupivacain) dan kortikosteroid. Suntikan dilakukan 1 jari ke arah medial SIAS, di bawah ujung lateral ligamentum inguinale atau di tempat serabut-serabut nervus cutaneus femoris lateralis keluar dari fascia lata atau di kawasan disestesia / parestesia / hipestesia sendiri dapat menyembuhkan walaupun hanya meredakan gejala untuk sementara.

Meralgia Parestetica | 13

Gambar 11. Tempat Penyuntikan pada meralgia paraesthetica

4.4.

TERAPI LAIN

Perbaikan gejala mungkin dapat terjadi dengan melakukan koreksi ketidaksesuaian panjang tungkai. Dapat dilakukan dengan menambah bantalan sepatu atau modifikasi lainnya untuk mengoreksi ketidaksesuaian sehingga hiperekstensi paha dapat diminimalkan pada sisi yang terpengaruh. Pasien yang mengalami nyeri yang berkepanjangan dan membandel dengan terapi konservatif dan blok saraf multipel dengan steroid local, dapat diberikan pulsed radiofrequency. Sinyal radiofrekuensi telah banyak digunakan untuk menekan transmisi nyeri. Penggunaan konvensional prosedur ini melibatkan aplikasi kontinyu temperature tinggi, yang dihubungkan dengan degenerasi Wallerian, neurodestruksi berat dan efek deafferensiasi. 14

Meralgia Parestetica | 14

BAB V PENUTUP 5.1. PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada etiologi gangguan NCFL. Meralgia parestetica ringan yang disebabkan oleh mekanisme trauma external atau ringan terkadang dapat mengalami remisi secara spontan. Bila dilakukan intervensi bedah dengan dekompresi saraf pada kasus yang terseleksi dengan baik , dilaporkan memiliki hasil yang cukup baik, tetapi dapat kambuh kembali sekitar 15-20% kasus.15 Apapun penyebabnya, pemulihan biasanya memerlukan beberapa minggu ke bulan, tergantung pada keparahan kerusakan saraf. Pada kebanyakan pasien, meralgia paresthetica dapat sembuh sendiri, dan dengan edukasi, pasien belajar untuk mentoleransi gejala dan memodifikasi aktivitas, sekaligus untuk mencegah tindakan bedah dan tindakan agresif lainnya. Instruksikan pasien untuk menghindari aktivitas yang dapat menyebabkan trauma pada NCFL.16 5.2. ASPEK MEDIKOLEGAL

Praktisi tidak boleh beranggapan bahwa seorang pasien mengalami MP dan segera mengelola dengan pleksopati yang disebabkan invasi tumor. Tidak semua pasien dengan gejala yang mirip MP memerlukan MRI atau CT Scan pelvis. Setiap situasi individu mengarah pada keputusan klinis. Bendera merah membantu untuk mengenali situasi ini apakah gejala memburuk secara progresif, tidak ada gangguan sensoris pada pemeriksaan neurologi, dan dalam keadan berat, nyeri yang dalam. Elektromyografi dapat membantu untuk membedakan MP yang ringan dengan problem lainnya.

Meralgia Parestetica | 15

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. Adam RD, Victor M : Disease of Spinal Cord, Peripheral Nerve, and Muscle, in Principles of Neurology, 8th ed. Mc Graw-Hill Book Co : New York 2005 : 1170 www. wikipedia.com Meralgia paraesthetica Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP Clinical Neurology Lange 6th Ed, Lange Medical Books / Mc Graw Hill Companies. 2005 : 223 Bosvell MV, Cole BE . Weiner s Pain Management, A Practical Guide for Clinicians. 7th Ed. American Academy of Pain Management. CRC Press Taylor & Francis Group. 2006 : 469 www.emedicine.medscape.com. Kornbluth I, Marone JP. Meralgia Paraesthetica 2009 www.emedicine.medscape.com.Sekul E A, Meralgia Paresthetica Georgia 2009 www.emanualmedicine.com. Luzzio C. Meralgia Paresthetica. Madison 2009 Haerer AF , Disorders of The Peripheral Nerves in De Jong s The Neurologic Examination 5th Ed. ,JB Lipincot Comp. ,1992 : 561 Ratliff JK, Jacques L, Tiel RL , Meralgia Paresthetica Following Iliac Crest Bone Graft for Anterior Cervical Disectomy : A Case Report and Review of the Literature Lousiana Kaye AH, Essesial Neurosurgery 3rd ed. Blackwell Publishing 2005 : 241 Xiang J, Dong X, Hao W, Spinal Stenosis with Meralgia Paraesthetica dalam The Journal of Bone and Joint Surgery Vol.70-B , No.2, Urumchi, 1988 : 272 - 3 Sweis M . Meralgia Paraesthetica. Dynamic Chiropractic Vol. 15, Issue 06 Ma DM, Wibourn AJ,Kraft GH : Unusual Sensory Conduction Studies. An AAEE Workshop. The Johnson Co.,Inc , Minnesota, 1984 : 6-7 Sidharta P, Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat Jakarta 2005 : 253-4 Philip CN, Candido KD, Joseph NJ, Crystal GJ. Successful Treatment of Meralgia Paresthetica with Pulsed Radiofrequency of Lateral Femoral Cutaneous Nerve. Pain Physician Journal 2009 ; 12 : 881-5 www.emedicine.medscape.com Hanna AS et al, Nerve Entrapment Syndromes. 2009

5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

16.

Meralgia Parestetica | 16

LAPORAN KASUS IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan No. CM Tgl pemeriksaan DAFTAR MASALAH
No. 1 2 3 Masalah Aktif Parestesi Paha Kanan Meralgia Paretetica Dextra Tanggal 13 Juni 2011 28 Juni 2011 No. Masalah Pasif Tanggal

: Tn. MI : 58 tahun : Laki-laki : Bangetayu Wetan RT 6 RW 5 Semarang : Wiraswasta : C297594 : 13 Juni 2011

DATA SUBYEKTIF Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : Paha samping kanan tidak terasa Onset : s 10 hari yang lalu sebelum ke Poli Neurologi Kronologis : s 10 hari sebelum datang ke poli Neurologi RSDK, saat panen jagung, Riwayat Penyakit Dahulu : Baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat sakit telinga (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat trauma (-). Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga sakit seperti ini. Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita bekerja sebagai wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh pribadi. Kesan : ekonomi cukup

Meralgia Parestetica | 17