PENATALAKSANAAN ANEMI DEFISIENSI BESI PADA PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS

Ria Bandiara Subbagian Ginjal Hipertensi Bag. Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD, RS Dr. Hasan Sadikin Diajukan pada Workshop: “Registrasi Unit Dialisis SeJabar”PPGII Jabar Di Hotel Papandayan Bandung, 25 Februari 2003

PENDAHULUAN Defisiensi zat besi merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada penderita gagal ginjal terminal (GGT) yang menjalani hemodialsis regular (HR) dan dapat i memperberat anemia akibat penyakit ginjal kronik. Angka kejadian defisiensi zat besi pada penderita yang menjalani hemodialisis regular didapatkan sebesar 40-77%. Penyebab anemia defisiensi besi pada penderita GGT yang menjalani hemodialis regular adalah kehilangan darah selama proses dialisis , perdarahan tersembunyi (occult blood loss),meningkatnya tendensi untuk terjadinya perdarahan,seringnya pengambilan darah untuk pemeriksaan labora torium dan meningkatnya konsumsi besi dengan pemberian EPO. Hilangnya sel darah merah pada membrane hemodializer berjumlah 0,511,0 ml dalam sekali hemodialisis (o,5-11,0 mg besi), rata-rata 5 ml sel darah merah ( 5 mg zat besi), sehingga untuk satu tahun akan kehilangan zat besi lebih dari 1200 mg, lebih dari semua cadangan zat besi dalam tubuh. Edward melakukan penelitian dan menghitung jumlah zat besi yang hilang pada penderita GGT yang menjalani HR adalah 1,5 gram hingga 2,0 gram setiap tahunnya, jumlah ini jauh lebih besar daripada zat besi yang dapat diserap melalui makanan oleh saluran cerna yaitu 1-2 mg per hari atau dapat meningkat sampai 4 mg pada keadaan defisiensi zat besi, sehingga pada penderita GGT yang menjalani HR, pemberian suplementasi terapi zat besi hampir selalu harus diberikan untuk mencegah defisiensi zat besi.

setiap molekul tu transferin mengandung 2 atom Fe.Sintesis feritin dipengaruhi oleh konsentrasi cadangan besi intrasel dan berkaitan pula dengan cadangan zat besi intrasel (hemosiderin) . Zat besi dalam plasma sebagian berikatan dengan transferin. sedangkan kapasitas daya ikat transferin seluruhnya disebut total iron binding capacity (TIBC) = daya ikat besi total .Hemoglobin mengandung 0.Hati merupakan tempat penyimpanan feririn terbesar di dalam tubuh dan berperan dalam mobilisasi feritin serum.Pada penyakit hati akut maupun kronik kadar feritin serum meningkat. Zat besi merupakan unsur yang penting dalam tubuh dan hampir selalu berikatan dengan prot in tertentu seperti hemoglobi . Feritin merupakan tempat penyimpanan zat besi terbesar dalam tubuh. Fungsi feritin adalah sebagai penyimpanan zat besi terutama di dalam hati. e n Kompartemen zat besi yang terbesar dalam tubuh adala hemoglobin yang dalam h keadaan normal mengandung kira-kira 2 gram zat besi.Zat besi yang berlebihan akan disimpan dan bila diperlukan dapat dimobilisasi kembali. Bila sel darah merah menjadi retikulosit. 1 ml eritrosit setara dengan 1 mg zat besi. Zat besi yang berikatan dengan transferin akan terukur sebagai kadar besi serum yang dalam keadaan normal hanya 20-45% transferin yang jenuh dengan zat besi.akibatnya kadar feritin intrasel dan serum meningkat .Transferin merupakan sua glikoprotein.34% berat zat besi.dan sumsum tulang.yang berfungsi sebagai transpor zat besi.METABOLISME BESI DI DALAM TUBUH Memahami metabolisme besi sangat penting dalam pemantauan status besi dan suplementasi preparat besi.ini disebabkan pengambilan feritin dalam sel hati terganggu dan terdapat pelepasan feritin dari sel hati yang rusak.limpa.Feritin disintesis dalam sel retikuloendotelial dan disekresikan ke dalam plasma.Pada keadaan infeksi dan inflamasi terjadi gangguan pelepasan zat besi dari sel retikuloendotelial yang mekanismenya belum jelas.Besi diambil kedalam feritin eritroblas.Pada penyakit keganasan sel darah kadar feritin serum meningkat disebabkan meningkatnya sintesis feritin oleh sel leukemia. SINTESIS HEMOGLOBIN Akumulasi besi oleh sel eritroblas dimulai pada awal perkembangannya. mioglobin.disimpan dan akan dilepas untuk sintesis Hb selama perkembamgan eritroid berikutnya.ambilan besi .

maka jumlah besi yang diabsorpsi akan berkurang.dan sitesis Hb akan berhenti. imana kadarnya dapat diukur.ambilan besi oleh sel mukosa usus akan berkurang secara bermakna pada pasien PGK terutama pada dialysis.kapasitas fungsional dari sel mukosa usus dan jumlah besi dalam jaringan penyimpanan.Penguk d uran kadar reseptor transferin pertama dikembangkan sebagai marker pengganti untuk hitung retikulosit.eritropoiesis yang tidak efektif akan berkurang.terjadi peningkatan eritropoiesis yang tidak efektif yang m enyebabkan reseptor transferin dilepaskan ke dalam plasma.Sel yang hipokrom tidak hanya sebagai akibat defisiensi besi fungsional tapi dapat disebabkan oleh berkurangnya sintesis Hb apapun penyebabnya.Telah dibuktikan pula dengan tehnik ferrokinetik.Ambilan besi oleh eritroblas ditentukan oleh kadar reseptor transferin pada permukaan sel.Pada anemia defisiensi besi.Absorpsi besi terjadi diduoden s um dan jejunum proksimal yang dipengaruhi oleh asupan makanan. Defisiensi besi fungsional mengakibatkan produksi sel darah merah menjadi hipokrom.faktor-faktor intraluminal. .Pengukuran kadar reseptor transferin dapat membedakan anemi defisiensi besi dan anemi penyakit kronik.Disisi lain dengan adanya eritropoiesis yang meningkat atau dengan berkuranganya cadangan besi tubuh akan menginduksi peningkatan absorpsi besi.Pada pasien anemia peny akit kronik. Absorpsi besi yang tak normal Absorpsi besi pada saluran cerna diatur oleh jumlah besi tubuh dalam pool.Dengan restriksi daging yang banyak mengandung heme. eseptor transferin kembali ke sirkulasi dengan R berkembangnya sel darah merah.kadar EPO dan kecepatan eritropoiesi . PATOGENESIS Tiga mekanisme penting yang dapat terjadi pada pasien PGK dengan anemia defisiensi besi disamping meningkatnya kebutuhan besi dengan pemberian rHu EPO adalah : 1 .aktifitas eritropoiesis.

Tumor Necrosis Factor-a (TNF-2) dan Interleukin-6.seringnya melakukan pemeriksaan darah.dan hilangnya darah dari tempat fungsi jarum saat hemodialisis.2 . Defisiensi besi fungsional Adalah keadaan dimana besi yang tersedia tidak mencukupi kebutuhan untuk eritropoiesis bila diberikan pemberian EPO dari luar (rHu EPO). Infeksi dan inflamasi akan menginduksi pelepasan sitokin dalam sirkulasi seperti Interleukin – 1 . 3 . K-DOQI menyarankan pemberian 25 -100 mg besi perminggu untuk me gganti n kehilangan darah ini. Kira-kira 1-3 gram besi akan hilang pertahun akibat keadaan ini.Sitokinsitokin ini menyebabkan berkur ngnya produksi EPO endogen a a tau menurunkan kepekaan sel prekursor eritroid terhadap EPO endogen atau eksogen.perdarahan saluran cerna tersembunyi. PENGKAJIAN ANEMIA DEFISIENSI BESI  Dimulai bila Hb ≤ 10 g/dL dan hematokrit ≤ 30%  Diagnosis laboratorium anemi defisiensi besi : morfologi eritrosit : hipokrom mikrositer penilaian status besi  Saturasi transferin (ST) KBS ST = KIBS ST : saturasi transferin KBS : kadar besi serum KIBS : kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity : TIBC)  Feritin serum (FS) . Kehilangan darah Beberapa faktor berperan dalam kehilangan darah seperti sisa darah dalam dialiser dan blood tubing pada setiap akhir diali sis.Hal ini terjadi karena terdapat blokade pada sistem retikulo-endotelial yang disebabkan oleh adanya infeksi atau inflamasi.

saturasi transferin > 20% dan kadar feritin serum > 100 ng/L 2. keadaan ini biasa dijumpai pada penderita-penderita yang telah mendapat eritropoietin. Anemia defisiensi besi fungsional : bila didapatkan saturasi transferin < 20% dan kadar feritin serum ≥ 100 ng/L SUPLEMENTASI ZAT BESI PADA PENDERITA GGT YANG MENJALANI HR Suplementasi preparat besi dap diberikan sebagai (1) profiaksis. kehilangan darah saat menstruasi. karena itu diberikan diantara makan. p hematokrit ≤ 30%. Coomb’s test untuk anemia hemolitik otoimun.beberapa peneliti mendapatkan terapi zat besi per oral tidak dapat memperbaiki cadangan zat besi . dan obat-obatan yang dapat menimbulkan perdarahan  Pemeriksaan PTH. kadar B12 dan asam folat PENGKAJIAN STATUS BESI Berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan diatas kita dapat membedakan anemia defisiensi besi menjadi : 1. Anemia defisiensi besi absolute : bila didaptkan saturasi transferin < 20% dan kadar feritin serum < 100 ng/L 3. (3) terapi defisiensi zat besi fungsional. yaitu keadaan dimana cadangan besi cukup tetapi saturasi transferin < 20%. Pemberian secara oral merupakan cara yang mudah dan paling murah untuk diberikan dan terutama bermanfaat pada pasien yang tidak mendapat terapi EPO.Walaupun absorpsi zat besi pada pasien hemodialisis normal. (2) terapi defisiensi besi absolute. untuk at l mengurangi risiko berkembangnya defisiensi zat besi. Anemia dengan status besi cuku : bila didapatkan kadar Hb ≤ 10 g/dL. dengan dosis minimal 200 mg besi elemental/hari dalam dosis terbagi 2-3 kali/hari. Berbagai faktor menentukan bentuk suplementasi zat besi yang akan diberikan pada penderita GGT yang menjalani HR. Absorbsi besi dipengaruhi oleh makanan. Evaluasi penyebab anemia lainnya bila ada kecurigaan seperti uji darah samar feses.

9% drip iv. dalam waktu 30 menit  Terapi besi fase koreksi : Tujuan : untuk koreksi anemi defisiensi besi absolute dan fungsional. Pemberian zat besi parenteral bermanfaat untuk terapi dan pencegahan defisiensi zat besi pada pasien-pasien hemodialisis yang secara efektif mengisi cadangan zat besi sumsum tulang. kejang perut. Pemberian preparat besi parente ral diindikasikan pada keadaan : (1) untuk koreksi defisiensi zat besi yaitu bila kadar feritin serum awal < 100 ng/ml. Disamping itu pemberian zat besi peroral seri g menimbulkan keluhan n gastrointestinal berupa keluhan gastritis. (2) untuk keadaan defisiensi zat besi fungsional. (3) untuk keadaan defisiensi zat besi tetapi preparat besi per oral tidak dapat ditoleransi oleh penderita. dimana pemberian eritropoietin memberikan respon suboptimal atau tidak berespon sama sekali. Cara lain dapat disuntikkan iv atau .9% drip iv. sampai status besi cukup yaitu feritin serum mencapai > 100 ng/L dan saturasi transferin > 20% Cara :  Iron sucrose : Bila dapat ditoleransi 100 mg diencerkan dengan 100 ml NaCl 0.9%. terutama bila penderita akan mendapat terapi eritropoietin. drip iv dalam waktu paling cepat 15 me nit.Pasien hemodialisis yang diberikan suplementasi zat besi per oral cadangan besi sumsum tulangnya berkurang dan tidak cukup untuk mengatasi defisiensi zat besi.sumsum tulang.5 ml) diencerkan dengan 50 ml NaCL 0. dalam waktu paling cepat 15 menit Iron dextran : 25 mg diencerkan dengan 50 ml NaCl 0. Terapi besi fase koreksi  Dosis uji coba (test dose) : Dilakukan sebelum mulai terapi besi dengan cara : Iron sucrose : 20-50 mg (1-2. Terapi zat besi parenteral untuk mengatasi anemi defisiensi besi dibagi atas terapi besi fase koreksi dan terapi pemeliharaan besi. obstipasi dan diare yang sulit ditoleransi oleh penderita .

9% diberikan 1-2 jam pertama HD melalui venous blood line. Dosis uji coba 0.< 40%  Dosis : IV : Iron sucrose : maksimum 100 mg / minggu Iron dextran : 50 mg / minggu Iron gluconate : 31. Bila status besi belum cukup ulangi terapi besi fase koreksi Terapi besi fase pemeliharaan   Tujuan : menjaga kecukupan persediaan besi untuk eritropoiesis selama terapi EPO Target terapi : Feritin serum > 100 ng/L . Cara ini diulang setiap HD (2x seminggu) samapi 10 kali atau dosis mencapai 1000 mg. disuntikkan pada region gluteus kuadran luar atas dengan teknik Z track injection. paling cepat dalam waktu 15 menit  Iron dextran : o 100 mg iron dextran diencerkan dengan 50 ml NaCl 0.25 – 125 mg / minggu IM Oral : Iron dextran : 80 mg / minggu : 200 mg besi elemental 2-3 x / hari .< 100 ng/L : 4 x 100 mg dalam 4 minggu   Terapi besi fase pemeliharaan : 80 mg tiap 2 minggu Iron gluconate : Cara pemberian sama dengan iron dextran dengan dosis 125 mg setiap HD (2x seminggu) sampai 8 kali atau dosis mencapai 1000 mg - Evaluasi status besi dilakukan 1 minggu pasca terapi besi fase koreksi Bila status besi cukup lanjutkan dengan terapi fase pemeliharaan.melalui venous blood line tanpa diencerkan secara pelan-pelan.< 500 ng/L Saturasi transferin > 20% .5 ml im  Terapi besi fase koreksi : Bila feritin serum ≤ 30 ng/L : 6 x 100 mg dalam 4 minggu Bila feritin serum 31 . o Iron dextran dapat diberika secara intramuscular.

suplementasi besi dapat dilanjutkan dengan dosis 1/3-1/2 sebelumnya  Pada pasien dengan iron overload ( feritin serum > 500 ng/L ) dapat diberikan asam askorbat intravena dosis tinggi yaitu 300 mg setiap dialysis selama 8 minggu Algoritme terapi besi pada pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialis Ht<30%.  Status besi diperiksa setiap 3 bulan Bila status besi dalam batas target yang dikehendaki lanjutkan terapi besi dosis pemeliharaan  Bila feritin serum > 500 ng/L atau saturasi transferin > 40%. suplementasi besi distop selama 3 bulan  Bila pemeriksaan ulang setelah 3 b ulan feritin serum < 50 ng/L dan saturasi 0 transferin < 40%. ST<20% Anemia Def Fe fungsional FS≥100g/ml. ST<20% TERAPI BESI FASE KOREKSI Iron Sucrose/Iron Dextran 100 mg setiap HD 1 minggu Periksa FS dan ST 10 X Cukup Anemia Def Fe Fungsional Anemia Def Fe Absolut TERAPI EPO FASE KOREKSI 2.000 IU/xHD Utang TERAPI BESI FASE KOREKSI sampai status besi cukup .00 – 2. Hb≤10g/dL Status Besi Cukup FS≥100g/ml. ST<20% Anemia Def Fe absolut FS<100g/ml.

15. Nephrol Dial Transplant. Petroff S. Iron and erythropoie tin in renal disease.32: 65-75 3. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri). Cavill I.2002.2002. 2001 2. Nephrol Dial0Transplant.Suppl 5: 19-23 4. iron ia: therapy. epoetin therapy.Suppl 3: 36-39 . Van Wyck DB. Konsensus Manajemen Anemia pada pasien Gagal Ginjal Kronik.DAFTAR PUSTAKA : 1.2005. Evaluating traditional iron measures and exploring new options for patients on hemodialysis.17. Management of early renal anaem diagnostic work-up. Nephrol Nursing Journal.