SURAT PERNYATAAN SILSILAH Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan

: : :

Dengan ini menyatakan silsilah keluarga kami sebagai berikut I WAYAN ASA (Alm) + NI NYOMAN SURATI (Alm)

Gd. PIAGA ASTANA. Md. ASTAWA, S.E.

Nym. AGUSTARA.

Kt. ANANTA JAYA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk keperluan melengkapi surat-surat dan apabila tidak benar kami bersedia dituntut dengan undang-undang yang berlaku, tanpa melibatkan pejabat yang bertandatangan dibawah ini : Denpasar, 28 November 2011-11-27 Yang Menyatakan Saksi-saksi 1. Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : :

Tanda tangan

2. Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : : :

Tanda tangan

Mengetahui Kepala Kelurahan Dangin Puri Kepala Lingkungan Kayumas Kaja

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful