contoh dokumentasi menggunakan metode SOAP

TINJAUAN KASUS Ibu HaMIL Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri. S = Subjek Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HDHT : 28 Mei 2006. O = Objektif K/U ibu baik, kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt S = 36 oC Rr = 20 x / mnt Pemeriksaan fisik Head to toe Pemeriksaan Palpasi Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin). Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin). - Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin). Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin) Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian. Pemeriksaan Auskultasi DJJ : 144 x / mnt PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu Pemeriksaan Laboratorium Hb : 8 gram% A = Assesment G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian Primuda dengan anemia ringan P = Planning Beritahu hasil pemeriksaan. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi. E = Evaluasi

Ibu mengerti hasil pemeriksaan. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.

Latihan ! 1. Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11 minggu yang lalu. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja. Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg, Djj 140 x/menit, TFU : 31,5 cm, edema kaki positif dua-duanya. Px lab Hb : 11,5 gr % Jawab S : Ny. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II - ANC 11 minggu yang lalu - Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu, keadaannya baik-baik saja - Ia mengeluh pergelangan kakinya bengkak, rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x TD 110/60 mmHg TFU 31,5 cm Edema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11,5 gr % A : Ny. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi, higiene tubuh dan vulva - Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari - Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki - Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang Ny. Anna usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali 2 kali tidak pernah abortus. Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang lalu usia kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja pembesaran perut sesuai kehamilan. Ia mengeluh sering merasa letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah Djj 140 x/mnt, tekanan darah 160/100, 37 oC, nadi 84 x/mnt, pernafasan 16/mnt, TFU 23 cm, Hb 12 gr %, kaki eodem Jawab

S : Ny. Anna 26 tahun mengeluh sering letih, pernah operasi usus buntu saat 17 tahun, konstipasi dan gusi berdarah, merasa baik-baik saja, ANC I 3 bulan yang lalu, hamil 2 melahirkan 1 x tidak pernah gbr O : G2 P1 Ao hamil 24 minggu. Px fisik Djj 140 x/mnt, TD 160/100 mmHg, suhu 37 oC, N : 84 x/mnt, R : 16 x/mnt, TFU 23 cm. Px lab 12 gr %, kaki oedem, perbesarn perut sesuai untuk A : Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24 minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER, konstipasi dan gusi bedarah P : - Kaji tanda-tanda bahaya kejang, perdarahan - Diit vitamin - Pemeriksaan lab : proteiniuri - Asuhan rutin, pemberian tablet fe 30-50 mg/hari, asam folat 50 mg/hari - Perencanaan kunjungan ulang - Konseling gizi, higiene Konstipasi dan gusi berdarah dx nomenklatur RS ketidaknyamanan biasa pada kehamilan Ny. Anna 26 tahun dx kebidanan Janin 1 hidup dx masalah - Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita PEB - Kolaborasi - Diet TKTP Proses Penatalaksanaan Kebidanan Proses penatalaksanaan kebidanan ada 7 langkah : 1. Pengumpulan data dasar Dikumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dari sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien - Anmnesia - Px fisik sesuai kebutuhan dan px TTV - Px khusus - Px penunjang Langkah I merupakan langkah awal yang menentukan langkah berikutnya Kelengkapan data menentukan proses interpretasi Valid, lengkap dan akurar 2. Interpretasi data Untuk mengidentifikasi dx/masalah Data dasar yang dikumpulkan diinterpretasikan menemukan dx dan masalah yang spesifik Dx dapat didefinisikan Masalah tidak dapat didefinisikan, berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami orang yang diidentifikasi bidan sesuai dengan hasil pengkajian Masalah selagi menyertai dx Dx kebidanan adalah dx yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan memenuhi standar nomenklatur dx kebidanan

1. 2. 3. 4. 5.

Diakui dan telah disahkan oleh profesi Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan Memiliki ciri khas kebidanaan Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan

Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga. Usia 31 tahun G3 P2 Ao, terakhir datang 11 minggu yang lalu yaitu ketika ia sudha hamil 5 bulan (21 minggu). Bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja. Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam. TD : 110/60 mmHg Djj : 140 x/mnt TFU : 31,5 cm Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11,5 gr % Proteinuri Jawab S : Ny. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II Hamil ketiga, melahirkan dua kali dan tidak pernah abortus ANC II 11 minggu yang lalu Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu tetapi keadaanya baik saja Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x/mnt TD 110/60 mmHg TFU 31,5 cm Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11,5 gr % Proteinuri A : Ny. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu jani 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : - Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan - Konseling gizi, higiene tubuh dan vulva serta diet TKTP - Asuhan rutin pemberian fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari - Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki - Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri dan minta keluarga memijat punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang - Ajurkan ibu minum air putih 8-10 gelas/hari untuk mengatasi panas dalam - Perencanaan kunjungan ulang