contoh dokumentasi menggunakan metode SOAP

TINJAUAN KASUS Ibu HaMIL Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr ³ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri. S = Subjek Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HDHT : 28 Mei 2006. O = Objektif K/U ibu baik, kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt S = 36 oC Rr = 20 x / mnt Pemeriksaan fisik Head to toe Pemeriksaan Palpasi Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin). Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin). - Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin). Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin) Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian. Pemeriksaan Auskultasi DJJ : 144 x / mnt PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu Pemeriksaan Laboratorium Hb : 8 gram% A = Assesment G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian Primuda dengan anemia ringan P = Planning Beritahu hasil pemeriksaan. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi. E = Evaluasi

Latihan ! 1. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II . Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang lalu usia kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja pembesaran perut sesuai kehamilan.Ibu mengerti hasil pemeriksaan. Ia mengeluh sering merasa letih. vitamin C dan asam folat 50 mg/hari . Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi. Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11 minggu yang lalu. nadi 84 x/mnt. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan. keadaannya baik-baik saja .5 gr % Jawab S : Ny.Ia mengeluh pergelangan kakinya bengkak. Px lab Hb : 11. Hb 12 gr %. 37 oC. tekanan darah 160/100. kaki eodem Jawab . TFU 23 cm.Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu. pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah Djj 140 x/mnt.5 cm Edema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11. rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x TD 110/60 mmHg TFU 31. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu. pernafasan 16/mnt. Anna usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali 2 kali tidak pernah abortus. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi. tetapi keadaannya baik-baik saja.5 gr % A : Ny. higiene tubuh dan vulva .Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari.Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang Ny. TFU : 31. Djj 140 x/menit.Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki . edema kaki positif dua-duanya.ANC 11 minggu yang lalu .5 cm.

Px fisik Djj 140 x/mnt. pemberian tablet fe 30-50 mg/hari. perbesarn perut sesuai untuk A : Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24 minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER.Anmnesia . higiene Konstipasi dan gusi berdarah dx nomenklatur RS ketidaknyamanan biasa pada kehamilan Ny. berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami orang yang diidentifikasi bidan sesuai dengan hasil pengkajian   Masalah selagi menyertai dx Dx kebidanan adalah dx yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan memenuhi standar nomenklatur dx kebidanan . R : 16 x/mnt. asam folat 50 mg/hari .Px penunjang Langkah I merupakan langkah awal yang menentukan langkah berikutnya Kelengkapan data menentukan proses interpretasi Valid. Anna 26 tahun mengeluh sering letih.Px fisik sesuai kebutuhan dan px TTV .Diet TKTP Proses Penatalaksanaan Kebidanan Proses penatalaksanaan kebidanan ada 7 langkah : 1.Perencanaan kunjungan ulang .Kolaborasi . konstipasi dan gusi bedarah P : .Konseling gizi.Pemeriksaan lab : proteiniuri . perdarahan . suhu 37 oC. merasa baik-baik saja. lengkap dan akurar 2.Asuhan rutin. pernah operasi usus buntu saat 17 tahun.Kaji tanda-tanda bahaya kejang.Px khusus . N : 84 x/mnt. konstipasi dan gusi berdarah. hamil 2 melahirkan 1 x tidak pernah gbr O : G2 P1 Ao hamil 24 minggu. ANC I 3 bulan yang lalu.Diit vitamin .Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita PEB . kaki oedem. TD 160/100 mmHg. Pengumpulan data dasar   Dikumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dari sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien .S : Ny. Px lab 12 gr %. Anna 26 tahun dx kebidanan Janin 1 hidup dx masalah . TFU 23 cm. Interpretasi data   Untuk mengidentifikasi dx/masalah Data dasar yang dikumpulkan diinterpretasikan menemukan dx dan masalah yang spesifik Dx dapat didefinisikan Masalah tidak dapat didefinisikan.

Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu jani 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : . melahirkan dua kali dan tidak pernah abortus ANC II 11 minggu yang lalu Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu tetapi keadaanya baik saja Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x/mnt TD 110/60 mmHg TFU 31.Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan .5 gr % Proteinuri ± A : Ny. 2.Asuhan rutin pemberian fe 30-50 mg/hari. tetapi keadaannya baik-baik saja.1.5 cm Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11. higiene tubuh dan vulva serta diet TKTP .Perencanaan kunjungan ulang . terakhir datang 11 minggu yang lalu yaitu ketika ia sudha hamil 5 bulan (21 minggu).Ajurkan ibu minum air putih 8-10 gelas/hari untuk mengatasi panas dalam . TD : 110/60 mmHg Djj : 140 x/mnt TFU : 31. vitamin C dan asam folat 50 mg/hari . Bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu. 5. Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam. Diakui dan telah disahkan oleh profesi Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan Memiliki ciri khas kebidanaan Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga. 4. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II Hamil ketiga.5 cm Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11.Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri dan minta keluarga memijat punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang .Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki .Konseling gizi. 3.5 gr % Proteinuri ± Jawab S : Ny. Usia 31 tahun G3 P2 Ao.