P. 1
Nanda,Nic,Noc - Copy

Nanda,Nic,Noc - Copy

|Views: 1,686|Likes:
Published by Risty Wangoen

More info:

Published by: Risty Wangoen on Jan 10, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/15/2013

pdf

text

original

Sections

  • BAB 1 BRONKOPNEUMONIA
  • BAB 2 DENGUE SYOK SYNDROME
  • BAB 3 GLOMERULONEFRITIS
  • BAB 4 DIABETES MELLITUS
  • BAB 5 GAGAL JANTUNG
  • BAB 6 ANEMIA
  • BAB 7 ASMA
  • BAB 8 HIPERTENSI
  • BAB 9 MENINGOENCEPHALITIS
  • BAB 10 PENURUNAN KESADARAN
  • BAB 11 BBLR
  • BAB 12 HIPERBILIRUBINEMIA
  • BAB 13 ASFIKSIA NEONATORUM
  • BAB 14 AIDS
  • BAB 15 DIARE
  • BAB 16 FEBRIS/DEMAM
  • BAB 17 VOMITUS
  • BAB 18 CYTO MEGALO VIRUS
  • BAB 19 THYPOID
  • BAB 20 PNEUMONIA
  • BAB 21 IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP)
  • BAB 22 MORBILI
  • BAB 23 ATRESIA ANI
  • BAB 24 Megakolon Kongenital
  • BAB 25 MENINGITIS
  • BAB 26 NEFROTIK SYNDROME
  • BAB 27 HEART DISEASE
  • BAB 28 VARICELLA

BAB 1 BRONKOPNEUMONIA

a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 4)

finansial yang dibutuhkan keperluan rumah disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. b. c. d. e. penjelasan tentang penyakit bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya kebutuhan makan perorangan kebutuhan bayi sehat kapan harus memanggil dokter bagaimana melakukan resusitau jantung paru penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan pencegahan infeksi pentingnya daerah bebas rokok aktivitas perkembangan yang tepat pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. perawatan dan di istirahat

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon penyapihan ventilator Resiko Aspirasi PK : Syok Septik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Hipertermia b. Discharge Planning c. d. e. f. Status pernafasan yang stabil Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat Kebutuhan obat yang stabil Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) orang tua dan pemberi 3. asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan 2) sarana monitor 3) orang dukungan di rumah dan yang tua diperlukan b. memiliki social dan

f. g. h. i. j. k. l. m.

1.

Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :

Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus. a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga

disediakan

1

No
1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC :

Tujuan dan criteria Hasil
   Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Intervensi
NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. 

2

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring

NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

3

sebelum. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. warna. nadi. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut. pernafasan) • • • • • • Auskultasi suara nafas. mampu bernafas dengan mudah. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. selama. suhu. bradikardi. nadi. RR. duduk.- - - Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital   sputum. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. irama nafas. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Terapi Oksigen        Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 3 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli NOC :    Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Vital sign Monitoring  Monitor TD. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas . nadi.

Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. mampu bernafas dengan mudah. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.amati kesimetrisan. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. perilaku tidak sesuai. 3. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengna cara yang tepat 6. Gambarkan proses penyakit. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. dengan cara yang tepat 4. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. kedalaman. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Identifikasi kemungkinan penyebab. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  • • • • • • • • • buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. cheyne stokes. dengan cara yang tepat 5. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Teaching : disease Process 1. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Hindari harapan yang kosong 8. hiperventilasi. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   5 . penggunaan otot tambahan. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. takipenia. dengan cara yang tepat 7. interpretasi terhadap informasi yang salah. kondisi. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. ketidakakuratan mengikuti instruksi. kussmaul. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 4 Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. dengan cara yang tepat. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) • Auskultasi suara nafas.

sianosis e. Sedang a. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. Pernafasan abdomen paradoks f. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. Berat a. Pucat. 14. Nafas dangkal. Sianosis h. dengan cara yang tepat 5 Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bial perlu • Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)  . 2. 12. d. Penurunan tingkat kesadaran i. diaporesis. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. Adanya bunyi nafas. Batasan karakteristik: 1. kekuatan inspirasi  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat  Suktion jalan nafas  Konsulkan ke fisioterapi dada  Gunakan tehnik relaksasi Airway management • Buka jalan nafas. mampu bernafas dengan mudah. tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal Respiratory Status : Gas Exchage Respiratory Status : Ventilatory Vital Sign NIC : Mechanical Ventilation  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan  Monitor adanya kegagalan respirasi  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas  Gunakan tehnik aseptic  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada  Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning  Monitro kapasitas vital. mata melebar 3. terdengar sekresi jalan nafas. Kecemasan. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. b. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. TD sedikit meningkat <20mmHg b. 11.10. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. g. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Ringan NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. 13.penurunan gas darah arteri dari batas normal.

a. b. c.

hangat kegelisahan, kelelahan tidak nyaman untuk bernafas

• •

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. tidak berdaya c. cemas, putus asa, takut d. defisit pengetahuan e. penurunan motivasi f. penurunan harga diri Situasional a. episode masalah tidak terkontrol b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. nutrisi yang tidak adekuat b. gangguan pola tidur c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. bersihan jalan nafas tidak efektif 6 Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : peningkatan tekanan dalam lambung selang makanan situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran adanya tracheostomy atau selang endotracheal keperluan pengobatan adanya kawat pada rahang peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus NOC :    Kriteria Hasil :  Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

7

7

gangguan menelan NGT Operasi/trauma wajah, mulut, leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik a. b. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

PK : Syok Septik

8

Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC : Fever treatment               

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD, nadi, dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

  

Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

9

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi

NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake

NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal

9

Hb. total protein. misinformasi                 Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi. hiperemik. Catat jika lidah berwarna magenta. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. scarlet . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. kemerahan.- Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. rambut kusam.

11.BAB 2 DENGUE SYOK SYNDROME 1. 6. efek samping Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan 11 . Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis. 7. 12. 3. 5. 8. Discharge Planning 10. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Defisit Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan Nyeri Hipertermia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kurang pengetahuan 9. 4.

CVP . azotemia NOC :    Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. osmolalitas urin ) • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan diuretik sesuai interuksi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. perubahan elektrolit. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. MAP. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Ini mengarah ke dehidrasi. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. tekanan kapiler paru.No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. distensi vena leher. nadi adekuat. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. membran mukosa lembab. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. dyspnoe/sesak nafas. tekanan arteri pulmonalis berubah. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. HT normal Tekanan darah. interstisial. kongestikemacetan paru. nadi. dan/atau intrasellular. orthopnoe. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). tekanan darah ortostatik ). efusi. BJ urine normal. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi   2 Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. PAP. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. Elastisitas turgor kulit baik. kecemasan atau kebingungan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration  . edema. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. Hmt . reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. Hmt . anaskara Bunyi nafas bersih. penurunan tekanan darah.

kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. kecemasan  Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan Menjelaskanindikator cairan kelebihan • • • Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. Comfort level NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. durasi. Pain control. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)     13 . kelainan renal. intensitas. kegelisahan. rinchi. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.- Perubahan status mental. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. HR. gagal jantung. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher. tampak capek. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. sulit atau gerakan kacau. karakteristik. diaporesis. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. kerusakan proses berpikir. terapi diuretik. disfungsi hati. frekuensi. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 3 Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level.

dosis. iritabel. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. Hb. perubahan nafas. psikologis) Analgesic Administration  Tentukan lokasi. merintih. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. waspada. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. fisik. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaborasipemberian cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing . nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum     Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. contoh : jalan-jalan. menangis.- Tingkah laku distraksi. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. karakteristik. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. perubahan tekanan darah. menemui orang lain dan/atau aktivitas. kualitas. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. tanda dan gejala (efek samping) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. rute pemberian. kimia.

dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. bradikardi. nadi. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD.          Monitor TD. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. duduk. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. warna. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. 15 . sebelum. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. RR. suhu. inflamasi pada rongga mulut NOC :    Kriteria Hasil :    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. nadi. selama. nadi.

dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. hiperemik. scarlet NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. kemerahan. Leukopenia. penekanan respon inflamasi) NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control  Kriteria Hasil :      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. misinformasi    Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti    Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. total protein. Hb. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.  Catat jika lidah berwarna magenta.- Mudah merasa kenyang. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu 6 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. rambut kusam. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup . psikologis atau ekonomi.

3. dengan cara yang tepat 4. cairan tubuh statis. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. interpretasi terhadap informasi yang salah. Identifikasi kemungkinan penyebab. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat 5. dengan cara yang tepat. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara 7 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.- - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. trauma jaringan. Hindari jaminan yang kosong 8. panas. Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   17 . perubahan sekresi pH. kondisi. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. perubahan peristaltik) Penyakit kronik sehat Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. dengna cara yang tepat 6. penurunan kerja silia. dengan cara yang tepat 7. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif NIC : Teaching : disease Process 1. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat 13. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Gambarkan proses penyakit. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2.

14. dengan cara yang tepat . yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.

nyeri abdomen. diit. 3. 8. 11. Discharge Planning 7. perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi jelaskan batasan batasan diet pada orang tua 19 . 4. perubahan kebiasaan makan. dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan.BAB 3 GLOMERULONEFRITIS a. sakit kepala. 9. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi. edema. 10. pemeriksaan tindak lanjut harus diatur minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan. dan hilangnya protein Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi a. 6. 5. peningkatan permeabilitas dinding glomerolus Intoleransi aktivitas b/d fatigue Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan. 2.

orthopnoe. kelainan renal. perubahan elektrolit. Hmt . khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. anaskara Bunyi nafas bersih. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. edema. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher. azotemia Perubahan status mental. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . kongestikemacetan paru. efusi. gagal jantung.No 1 Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin    2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC : . terapi diuretik. dyspnoe/sesak nafas. kegelisahan. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. HR. diaporesis. Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. PAP. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan NOC : Tujuan Dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil:    Terbebas dari edema. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. MAP. peningkatan permeabilitas dinding glomerolus. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. CVP . tekanan kapiler paru. disfungsi hati. rinchi. distensi vena leher. tekanan arteri pulmonalis berubah. dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP.

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. hidrasi. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. social dan spiritual NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. emoi. b. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d.Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.   Kriteria Hasil :  Energy conservation Self Care : ADLs Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. elastisitas. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan 21 . Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. temperatur. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. Batasan karakteristik : a. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik.

kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC :    Kriteria Hasil :      mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan.Internal : 4 Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. tekanan. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. diit.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

rambut kusam. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.- Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Catat jika lidah berwarna magenta. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Hb.          Monitor kekeringan. scarlet 5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). hiperemik. total protein. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. ketakutan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :   Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 23 . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. kemerahan. ekspresi wajah. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. psikologis atau ekonomi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

BAB 4 DIABETES MELLITUS A. 2. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan. 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. 6. . hindari perlukaan. 5. 6. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine Perencanaan diit.gunakan sikat gigi yang halus. jelaskan dampak latihan dengan diabetik Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. 4. 5. Discharge Planning 1. 8. 4. Jelaskan komplikasi yang muncul Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki. 7. Defisit Volume Cairan Pola Nafas tidak efektif Resiko Infeksi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Cemas Kurang pengetahuan B. 9. 2. 3. buat jadwal Perencanaan latihan.

No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. penurunan tekanan darah. tekanan darah ortostatik ). tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. dan/atau intrasellular. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Itujuan Dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. nadi. Elastisitas turgor kulit baik. HT normal Tekanan darah. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. nadi. BJ urine normal. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. interstisial. irama nafas. Ini mengarah ke dehidrasi. nadi adekuat. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten  25 . tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. membran mukosa lembab. Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status  NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. mampu bernafas dengan mudah. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi   2 Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60 NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. • Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen   Bersihkan mulut.

dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.-    Kedalaman pernafasan   Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg pernafasan)      Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 3 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. RR. Leukopenia. duduk. penekanan respon inflamasi) NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Vital sign Monitoring  Monitor TD. bradikardi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. sebelum. warna. nadi. nadi. suhu. selama. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu .

drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. panas.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 27 . perubahan sekresi pH. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen NOC :   Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake  NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.- - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. penurunan kerja silia. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. perubahan peristaltik) Penyakit kronik Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. cairan tubuh statis. trauma jaringan.

Catat jika lidah berwarna magenta. hiperemik. rambut kusam. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. ekspresi wajah.- Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 6 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan NOC :   Kriteria Hasil : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior . dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. psikologis atau ekonomi. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC : Teaching : disease Process 1. ketakutan. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. scarlet 5 Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. total protein. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.               Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. kemerahan. Hb.

11. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. 14. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.    Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. 10. 6. ketidakakuratan mengikuti instruksi. 8. 13. 7. kondisi. dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. 2. dengan cara yang tepat 29 . 5. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. 3. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. 4. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. 9. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. perilaku tidak sesuai. interpretasi terhadap informasi yang salah.dengan topic spesifik. 12. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi.

hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. 8. 5. 2. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. 3. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. dilatasi. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup. 7. obat obatan yang diberikan. takut kematian atau kecacatan. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. 11. 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi .BAB 5 GAGAL JANTUNG a. tindakan yang dilakukan. hipoksemia jaringan. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. 10. hipertensi pulmonal. Discharge Planning 9. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. a. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. 6. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. peningkatan frekuensi. Cemas b/d penyakit kritis.

respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. hipoksemia jaringan. suhu.No 1 Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. fatigue. dilatasi. RR. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna. bradikardi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah. peningkatan frekuensi. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring  Monitor TD. tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru. sebelum. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil • • • Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. nadi. Nadi.lokasi. perifer. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi NOC :   Kriteria Hasil : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral 31 . dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran Kriteria Hasil:    2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. selama. duduk. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.

leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi  . Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. mendemonstra sikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. tidak ada gerakan a. air/kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c. warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) Abnormal gas darah arteri Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada mendemonstra sikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhiperten si  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b.makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal Perubahan tekanan darah di luar batas parameter Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal Secara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik kulit (rambut. kuku.

mampu bernafas dengan mudah. takipenia.Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. hiperventilasi. penggunaan otot tambahan. kussmaul. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. kedalaman. hipertensi pulmonal. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas.amati kesimetrisan. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles 33 . Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. cheyne stokes. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. • Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : NOC :    Kriteria Hasil :  gerakan involunter Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.

efusi. edema. dyspnoe/sesak nafas. dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. orthopnoe. kongestikemacetan paru. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. kelainan renal. PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene 4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. diaporesis. perubahan elektrolit. MAP. terapi diuretik. kegelisahan. gagal jantung. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan NOC :   Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema.è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar • dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD. tekanan arteri pulmonalis berubah. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. azotemia Perubahan status mental. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine   . reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Berikan diuretik sesuai interuksi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). tekanan kapiler paru. Hmt . PAP. CVP . MAP. distensi vena leher. anaskara Bunyi nafas bersih. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. disfungsi hati.

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik NOC :   Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control Monitor BP. ketakutan. Batasan karakteristik : e. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. rinchi. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. takut kematian atau kecacatan. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Energy conservation Self Care : ADLs  35 . melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas 6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. ekspresi wajah. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi.• • • • • • 5 Cemas b/d penyakit kritis. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. HR.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat 7. kondisi. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Gambarkan proses penyakit. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada . 3. dengan cara yang tepat 4. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. dengan cara yang tepat 5. krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Hindari harapan yang kosong 8.f. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. g. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat. Identifikasi kemungkinan penyebab. dalammerencanakan progran terapi yang tepat. psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. social dan spiritual 7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya.           Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. h. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. dengan cara yang tepat 13. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process 1. emoi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. obat obatan yang diberikan. tindakan yang dilakukan. dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.

dengan cara yang tepat 37 .pemberi perawatan kesehatan.

1. 4. . d.BAB 6 ANEMIA 1. 3. 2. suplai oksigen berkurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. 5. Discharge Planning 3. anoreksia Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Resiko infeksi Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas 2. c. Masalah Yang lazim muncul pada klien Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. Batasi kontak dengan agens terinfeksi Identifikasi tanda dan gejala infeksi Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. pantau respon terapeutik anak pantau adanya respon yang tidak menguntungkan masuk kembali ke sekolah Kelompok orang tua Kelompok anak dansaudara kandungnya Nasehat keuangan 4. 3. 2. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. c. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. b. b.

39

No
1

Diagnosa Keperawatan
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasi kan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasi kan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran 1.

Intervensi
NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :   Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

41

 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. cairan tubuh statis. ketidakmampuan untuk berpakaian. ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. toileting dan makan.hari sesuai kemampuan. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. ketidakmampuan untuk makan. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi.  Dorong untuk melakukan secara mandiri. berpakaian.  Berikan aktivitas rutin sehari. berhias. kerusakan kognitif atau perceptual. trauma jaringan. penurunan kerja silia. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular 4 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC :   Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Risk control . kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :  Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Self care : Activity of Daily Living (ADLs)  NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. perubahan sekresi pH. Leukopenia.

panas. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 43 . kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.• • • • • • • • • • • • • 5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. tekanan.

- Perubahan turgor (elastisitas kulit) .

takut. 9. 2. termasuk latihan nafas jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat 45 . Masalah Yang lazim muncul pada klien Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu 2. debu debu. Ajarkan strategi kontrol kecemasan. 5. dosis. 1. karpet. 7. 3. 6. 2. 3. 8. 4. efek samping. Discharge Planning 1.BAB 7 ASMA 1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah. bulu binatang dsb Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul Ajarkanpenggunaan nebulizer Keluarga perlumemahami tentang pengobatan. waktu pemberian. stress Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan. nama obat.

Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC : Tujuan Dan Krietria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu. NOC :  2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. hipertensi pulmonal. . wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. sekresi bronkus. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. adanya benda asing di jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. menghirup asap rokok. irama nafas. mampu bernafas dengan mudah. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. hiperplasia dinding bronkus. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. alergi jalan nafas. banyaknya mukus. • Monitor respirasi dan status O2  Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. sekresi tertahan. asma. adanya jalan nafas buatan. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. perokok pasif-POK. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia    Kriteria Hasil :  Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. adanya eksudat di alveolus.

mampu bernafas dengan mudah. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal • Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. takipenia. cheyne stokes. kedalaman.è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. kussmaul. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.amati kesimetrisan. hiperventilasi. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi          Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti 47 . retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. penggunaan otot tambahan. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Kriteria Hasil : NOC :  ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas.

kemerahan.           Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. scarlet . misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Hb. hiperemik. Catat jika lidah berwarna magenta. psikologis atau ekonomi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. total protein. rambut kusam. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.

e. iskemia miokard Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. 3. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : 49 . c.BAB 8 HIPERTENSI 1. d. 2. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Discharge Planning b. hipertrofi/rigiditas ventrikuler. penjelasan menganai hipertensi pengobatan batasan diet dan pengendalian berat badan masukan garam latihan 1. a. 4. vasokonstriksi. 5. f.

durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. edema. dan PCWP • Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. CVP . tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. iskemia miokard NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil • • • Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. nadi adekuat. asites) • Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output . fatigue. hipertrofi/rigiditas ventrikuler. vasokonstriksi. MAP. Hmt . jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . distensi vena leher.lokasi. PAP. tekanan darah ortostatik ).No 1 Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload.

rinchi. selama. RR. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru 51 . dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP<HR. sebelum. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. disfungsi hati. nadi. suhu. kelainan renal. buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. serta rasa haus • Catat monitor warna. nadi. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri cairan sesuai keperluan • Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin • Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD. duduk. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor membran mukosa dan turgor kulit. diaporesis.• • • • • • • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. terapi diuretik. gagal jantung. jumlah dan • Monitor adanya distensi leher.

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. karakteristik. bradikardi. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. Faktor factor yang berhubungan : • • • 3 Nyeri • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. Comfort level NOC :    Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Pain Level.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. Pain control. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. warna. j. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. durasi. Batasan karakteristik : i. frekuensi. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan . Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi.     2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Energy conservation Activity tolerance Self Care : ADLs Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. emoi. social dan spiritual Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

-

Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

 

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

         

dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) NOC :    Kriteria Hasil :    Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien

4

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan

53

-

aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

 

Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

BAB 9 MENINGOENCEPHALITIS
1. 2. 6. 7. 8. 9. Masalah Yang lazim muncul pada klien

Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah Nyeri akut b/d proses infeksi Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Resiko trauma b/d kejang Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang • Discharge Planning

Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.

55

mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. tidak ada gerakan gerakan involunter Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3.No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah NOC : Tujuan Dan Kriteria Hasil Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipert ensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi .

tampak capek.2 Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. kerusakan proses berpikir. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. dosis. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. waspada. psikologis) NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. perubahan tekanan darah. tanda dan gejala (efek samping) 57 . menemui orang lain dan/atau aktivitas. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. sulit atau gerakan kacau. rute pemberian. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. comfort level     NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. pain control. iritabel. kimia. perubahan nafas. merintih. contoh : jalan-jalan. menangis. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. frekuensi. kualitas. karakteristik. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. intensitas. durasi. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. karakteristik. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. fisik.

kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap. tidak digunakan. deconditioning Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang NOC :     Kriteria Hasil :    Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance  NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. kesulitan memulai jalan.3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentaksentak Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan. fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman. langkah sempit. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 4 NOC : • Knowledge : Personal Safety NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien . goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. mengontrol perilaku. kaki diseret. nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot.

perubahan sekresi pH. cairan tubuh statis.• • • Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury            Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. penurunan kerja silia. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. trauma jaringan. Leukopenia. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC :   Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema 59 . 5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif • .

BAB 10 PENURUNAN KESADARAN ☼ 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Resiko Injury b/d immobilisasi. penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri. 3. kerusakan persepsi dan kognitif Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran 61 . 4. 5.

penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal. secret secret oropharingeal. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan 2 Resiko Injury b/d immobilisasi. gag reflek • Penurunan motilitas gastrointestinal • Lambatnya pengosongan lambung NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil   Kriteria Hasil :   Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas bersih Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Intervensi NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran. Faktor factor resiko : • Peningkatan tekanan dalam lambung • Selang makanan • Situasi yang menghambat • Elevasi bagian tubuh atas • Penurunan tingkat kesadaran • Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal • Keperluan pengobatan • Adanya kawat rahang • Peningkatan residu lambung • Menurunnya fungsi spingter esophagus • Gangguan menelan • NGT • Operasi. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. mulut. leher • Batuk. Faktor resiko : Eksternal Mode transpor atau cara perpindahan Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku  NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup . benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. trauma wajah.

afektif. dan faktor psikomotor Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat. kafein nikotin.  Dorong untuk melakukan secara mandiri. berpakaian. ketidakmampuan untuk makan.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri. berhias. berhubungan dengan mobilitas) NOC :  Kriteria Hasil :      personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Internal - Pola kepegawaian : kognitif.hari sesuai kemampuan. contoh : leukositosis/leukopenia. 3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri. kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan  NIC : Self Care assistance : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. obat. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. bahan pengawet.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. alkohol.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. NIC : Nutrition Management 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan NOC : 63 . thalassemia. racun. mikroorganisme) Kimia (polutan. perubahan faktor pembekuan. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. penurunan Hb. celupan (zat warna kain)) Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal. sickle cell. Biokimia. kerusakan kognitif atau perceptual. toileting dan makan. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik. ketidakmampuan untuk berpakaian.  Berikan aktivitas rutin sehari. trombositopeni. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Imun-autoimum tidak berfungsi. kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi. kosmetik.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. agen farmasi. ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan. psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh.

psikologis atau ekonomi. kemerahan. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.ketidaksadaran Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. total protein. scarlet   .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. hiperemik. Catat jika lidah berwarna magenta.     Kriteria Hasil :       Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Hb. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. rambut kusam. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 1 2. 7. 8. 6. usia kehamilan kurang. 3.BAB 11 BBLR i. paparan lingkungan dingin/panas. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh PK : Hipoglikemia 65 . reflek batuk Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. 4. 5. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir.

RR. nadi. pernafasan) Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. irama nafas. warna. nadi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.No 1 Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. sebelum. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi   Vital sign Monitoring  Monitor TD. bradikardi. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. selama. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign . catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. duduk. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. mampu bernafas dengan mudah. frekuensi pernafasan dalam rentang normal.

 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. perokok pasif-POK. menghirup asap rokok. peningkatan saturasi O2. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir. sekresi bronkus. reflek batuk. mampu bernafas dengan mudah.2 Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. irama nafas. alergi jalan nafas. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. Airway Management • Buka jalan nafas. • Monitor respirasi dan status O2 NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. asma. adanya jalan nafas buatan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. banyaknya mukus. usia kehamilan kurang. adanya benda asing di jalan nafas. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. dll. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. 3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. adanya eksudat di alveolus. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control NIC : Airway suction  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. sekresi tertahan. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Faktor factor resiko: • Perubahan metabolisme dasar • Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu NOC :       Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection 67 . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Batasan Karakteristik : Dispneu. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. nadi. hiperplasia dinding bronkus.

dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kekeringan jaringan konjungtiva . NOC :     Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. rambut kusam. kemerahan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Hb. total protein. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.• • • • • • Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas      tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

nadi. terbuat dari cootn dan menyokong payudara  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.    Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.psikologis atau ekonomi. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan 6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC :   Kriteria Hasil :   Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Thermoregu lation Thermoregu lation : neonate 69 . Catat jika lidah berwarna magenta. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. hiperemik. scarlet 5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas NOC : • • • Kriteria Hasil :     Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui Breastfeeding Estabilshment : infant Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Maintenance NIC : Breastfeeding assistance  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu  Monitor peningkatan pengisian ASI  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman.

Leukopenia. nadi. sebelum. RR. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. duduk. bradikardi. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. cairan tubuh statis. penurunan kerja silia.   kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. perubahan sekresi pH. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. selama. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. perubahan NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. trauma jaringan. WBC  Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat . nadi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. warna. suhu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring.

berikans etengah gelas jus jeruk.peka terhadap rangsang. bingung. lembab dan pucat. tidak terkoordinasi. tidak sadar. cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl Jika klien tidak dapat menelan. takikardi.- peristaltik) Penyakit kronik • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. kulit dingin. berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol  71 . panas. mudah mengantuk)  Jika klien dapat menelan. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl.

perubahan turgor kulit. 10. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya. diare. 9. 8. 11. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat jelaskan untukpemberian imunisasi Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan . 6. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). 3.BAB 12 HIPERBILIRUBINEMIA  2. PK : Asidosis Discharge Planning  7. 4. 5. hipertermi. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. dehidrasi Diare b/d efek fototerapi Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). Masalah Yang lazim muncul pada klien Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). eritema.

tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. Elastisitas turgor kulit baik. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal NIC : Fever treatment           2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. penurunan tekanan darah. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik 73 . suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). diare. interstisial. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. BJ urine normal. Ini mengarah ke dehidrasi. membran mukosa lembab. dan/atau intrasellular. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. Hb. nadi adekuat. tekanan darah ortostatik ). HT normal Tekanan darah. nadi.

selama. RR. sebelum. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. nadi.• • takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat        Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. suhu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. duduk. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi. bradikardi. warna. nadi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC : .

perubahan tingkah laku. sakit kepala c. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik a. penurunan HCO3 2. pernafasan cepat danlambat b. BAB sehari sekali. NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. hipertermi. kalsium serum meningkat g. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). mual dan muntah d. elastisitas. temperatur.    Kriteria Hasil :      Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance Feses berbentuk.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. perubahan turgor kulit. klorida serum meningkat h. eritema. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik 75 . hidrasi. jumlah. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah e. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik 1. mengantuk f.

a. peningkatan kalsium serum k. dyspneu g. peningkatan PCO2 j. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal . e. Untuk klien dengan asidosis respiratorik a. hipokalemia. penurunan natrium klorida 2. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. berkeringat d. Untuk asidosis Respiratorik 1. latihan nafas dalam b. b. c. dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. gelisah f. disritmia c. rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia Kaji tanda dangejala hipokalsemia. penurunan frekuensi pernafasan i. peningkatan usaha nafas h. d. Jika etiologinya DM. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler. takikardi b. mual/muntah e.

BAB 13 ASFIKSIA NEONATORUM i. 3. BBL 77 . 4.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. 5.

atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi   Vital sign Monitoring  Monitor TD. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. mampu bernafas dengan mudah.No 1 Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. selama. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. nadi. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. nadi. nadi. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. warna. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. suhu. RR. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. sebelum. bradikardi. pernafasan Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Intervensi Airway Management • Buka jalan nafas. irama nafas. duduk.

• Monitor respirasi dan status O2 Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. adanya benda asing di jalan nafas. perokok pasif-POK. Batasan Karakteristik : Dispneu. dll. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. adanya eksudat di alveolus. irama nafas. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. banyaknya mukus. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. hiperplasia dinding bronkus. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. sekresi bronkus. peningkatan saturasi O2. menghirup asap rokok. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. Airway Management • Buka jalan nafas. asma. Batasan karakteristik : NOC :     Kriteria Hasil : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control 79 . Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. mampu bernafas dengan mudah.2 Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis NOC :   Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. alergi jalan nafas. sekresi tertahan. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  jurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. adanya jalan nafas buatan.

psikologis atau ekonomi. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Hb. total protein. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. nadi. rambut kusam.  Catat jika lidah berwarna magenta. BBL NOC :   Kriteria Hasil :   Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Thermoregulat ion Thermoregulat ion : neonate . kemerahan. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. misinformasi       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti       Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. scarlet NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.

selama. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 81 . atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.    Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. suhu. bradikardi. RR. nadi. sebelum. nadi. duduk. warna.

8. 7. nyeri abdomen Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Diare b/d proses pemyakit Discharge Planning  6. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut. 4.BAB 14 AIDS  2. anemia. malnutrisi Nyeri akut/kronis b/d infeksi. 3. . 5. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelelahan b/d status penyakit.

NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. anemia. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. tampak capek. karakteristik. menemui orang lain dan/atau aktivitas.No 1 Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. kerusakan proses berpikir. perubahan tekanan darah. frekuensi. kualitas. perubahan nafas. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. malnutrisi NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energy Intervensi NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat     Kriteria Hasil :   Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan 2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi. durasi. nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Comfort level     83 . mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. sulit atau gerakan kacau. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. karakteristik. contoh : jalan-jalan. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. merintih. intensitas. Pain control. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.

Hb. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan . nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum          Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. kimia.- menangis. iritabel.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. total protein. dosis. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. rambut kusam. misinformasi NOC :     Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. waspada. psikologis) Cek instruksi dokter tentang jenis obat. fisik.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. rute pemberian. tanda dan gejala (efek samping) 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.

BAB sehari sekali. jumlah. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.      Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. scarlet 4 Diare b/d proses pemyakit NOC:     Kriteria Hasil :      Feses berbentuk. kemerahan.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Catat jika lidah berwarna magenta. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. psikologis atau ekonomi. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman 85 .

Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Cemas b/d perubahan status kesehatan i. 4.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. 7. efek samping dan kegunaannya. 5. ubun ubundan mata cekung. pemberian makanan dan minuman (missal oralit).BAB 15 DIARE i.Discharge Planning 6. . Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi. 3. 8. membran mukosa kering Jelaskan obat obatan yang diberikan. turgor kulit tidak elastis.

temperatur. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. dan/atau intrasellular. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 87 . penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil : NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. tekanan darah ortostatik ). tidak ada rasa haus yang berlebihan 2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. nadi adekuat. hidrasi. BJ urine normal. nadi. penurunan tekanan darah. membran mukosa lembab.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. HT normal Tekanan darah. interstisial. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. Elastisitas turgor kulit baik. Ini mengarah ke dehidrasi. elastisitas. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi.

inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. tekanan.Internal : 3 Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC :  berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi     Kriteria Hasil :       Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Catat jika lidah berwarna magenta. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. hiperemik. scarlet 4 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). psikologis atau ekonomi. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. ekspresi wajah. Hb. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 89 . kemerahan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. rambut kusam. total protein. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh.            Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.- Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. ketakutan. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.

.

Hipertemia b/d proses penyakit Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis i. 8. 9.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2.Discharge Planning 5. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi Instruksikan untuk kontrol ulang Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus 91 . 4. 7. 6. 3.BAB 16 FEBRIS/DEMAM i.

.

dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. nadi. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. RR. dan setelah aktivitas 93 . sebelum. duduk. suhu. Hb. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. nadi. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. selama.No 1 Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    NIC : Fever treatment                Intervensi Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah.

 Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. HT normal Tekanan darah. nadi. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. tekanan darah ortostatik ). jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV . interstisial. warna.  3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign    NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Ini mengarah ke dehidrasi. BJ urine normal. bradikardi.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. suhu tubuh Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. dan/atau intrasellular.        2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. nadi adekuat.

Elastisitas turgor kulit baik. tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • • Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 95 . penurunan tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan -  dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. membran mukosa lembab.

4. 5.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. 3. 6.BAB 17 VOMITUS i. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Cemas b/d perubahan status kesehatan .

HT normal Tekanan darah. tekanan darah ortostatik ). jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. interstisial. Elastisitas turgor kulit baik.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal 97 . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan/atau intrasellular. tidak ada rasa haus yang berlebihan 2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. membran mukosa lembab. BJ urine normal. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. nadi adekuat. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil : NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. penurunan tekanan darah. Ini mengarah ke dehidrasi. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. nadi.

dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. total protein. kemerahan.                 Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. rambut kusam. Hb. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi .- Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. scarlet 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC :   Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. psikologis atau ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta.

restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. elastisitas. temperatur. perasaan keprihatinan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 5 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi Anxiety control Coping Impulse control NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 99 . tekanan.konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. tidak ada gerakan gerakan involunter   4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. hidrasi.

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh.disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. ketakutan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas    dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • • • • • • • • • • • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. ekspresi wajah. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan .

4. 3. kehilangan nafsu makan. stomatitis. gangguan absorbsi. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. 6.BAB 18 CYTO MEGALO VIRUS  2. 5. kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut 101 . Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi    8. kelemahan. penanganan dan perjalanan penyakit Discharge Planning Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak) Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat  7. Nyeri akut b/d proses penyakit Kurang pengetahuan mengenai penularan.    Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang Kuatkan informasi tentang virus Jika ada sekuele neurologik. aspek kronis penyakit Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat.

.

aspek kronis penyakit. Leukopenia. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. panas. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. NOC :  Respiratory status : Ventilation NIC : Airway Management 103 . cairan tubuh statis. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. perubahan sekresi pH. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif    Kriteria Hasil :      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. penurunan kerja silia. trauma jaringan.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat 2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis Kriteria Hasil :

  

Respiratory status patency Vital sign Status

:

Airway

• • • • • • • • • • • •

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Oxygen Therapy       

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake

Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4

Nyeri akut b/d proses penyakit Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari

NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu Pain Level, Pain control, Comfort level

Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

105

ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) 

 

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

             

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada

5

Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,

perilaku tidak sesuai. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat    107 . dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. tidak mengetahui sumber-sumber informasi.ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab.   Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya penyakit. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. interpretasi terhadap informasi yang salah.

muntah. panas tubuh Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. anoreksia.Discharge Planning 8. 3. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. 11.gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan . efek samping Menjelaskan gejala. delirium/psikosis i. diare. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus. 6. 4. mual. 10. 9. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. muntah/pengeluaran yang berlebihan. 7. 2.BAB 19 THYPOID 1. Masalah Yang lazim muncul pada klien Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. 5. atau output yang berlebihan akibat diare.

nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 109 . nadi. merasa nyaman Intervensi NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. nadi. dan Hct  Monitor intake dan output  Kolaborasi pemberian anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. duduk. suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. Hb.No 1 Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.

muntah. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. nadi adekuat. anoreksia. sebelum. BJ urine normal.         2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. Ini mengarah ke dehidrasi. penurunan tekanan darah. RR. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. selama. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. dan/atau intrasellular. diare. panas tubuh Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. warna. Batasan karakteristik : NOC :  Kriteria Hasil :   Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Nutritional Status : food and Fluid Intake NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. atau output yang berlebihan akibat diare. tekanan darah ortostatik ). dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. nadi. HT normal Tekanan darah. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. Elastisitas turgor kulit baik. muntah/pengeluaran yang berlebihan. mual. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Monitor TD. bradikardi. interstisial. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign   Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. membran mukosa lembab.

4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus NOC:     Kriteria Hasil :      Feses berbentuk. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan 111 . kemerahan. total protein. misinformasi    Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. rambut kusam. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. scarlet  NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. psikologis atau ekonomi. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.  Catat jika lidah berwarna magenta. jumlah. hiperemik.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Hb. BAB sehari sekali.

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit NIC: Constipation/ Impaction Management  Monitor tanda dan gejala konstipasi  Monior bising usus  Monitor feses: frekuensi.   5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. konsistensi dan volume  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus  Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi  Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif 6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus. delirium/psikosis NOC:     Knowlwdge : personel safety Safety behavior : falls Prevention Safety Behavior : Falls Occurance Safety behavior : Physical injury Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. NOC:   Kriteria Hasil :    Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi Bowel elimination Hydration . sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

113 .

5. hindari pemajanan kontak infeksius ikuti jadwal imunisasi Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya . Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a.Discharge Planning 6. demam Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang i. 7. b. b. 4. dosis. 3. c. takipneu. rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya efek samping respon anak a.BAB 20 PNEUMONIA i.

sekresi tertahan. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. nadi adekuat. tekanan darah ortostatik ). adanya benda asing di jalan nafas. Airway Management • Buka jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. • Monitor respirasi dan status O2 Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. perokok pasif-POK. HT normal Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake 115 . menghirup asap rokok. asma. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. interstisial. Batasan Karakteristik : Dispneu. banyaknya mukus. sekresi bronkus. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah. adanya jalan nafas buatan.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. alergi jalan nafas. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. BJ urine normal. irama nafas. Ini mengarah ke dehidrasi. dan/atau intrasellular.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. peningkatan saturasi O2. adanya eksudat di alveolus. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat. takipneu. dll. demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi   Kriteria Hasil :    Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Intervensi NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. hiperplasia dinding bronkus. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas.

Batasan karakteristik : m. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. penurunan tekanan darah. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. nadi. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi   Kriteria Hasil :  Energy conservation Self Care : ADLs Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. NOC : -   Tekanan darah. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. membran mukosa lembab. Elastisitas turgor kulit baik. n.Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. social dan spiritual Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas . emoi. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o.

kondisi. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat 117 . prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien   NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. 4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat.

Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Resiko infeksi b/d imunosupresi Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan. 2. anjurkan aktivita yang tenang. tingkatkan aktivitas sesuai toleransi Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA . Discharge Planning a. ekimosis. 3. waktu dan rute pemberian pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 3. 5. b. PK : Anemia a. 4.BAB 21 IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP) a. darah dalam urine atau feses dan sakit kepala Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas. c. b. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat 4. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia. 2.

 Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Leukopenia.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. penurunan kerja silia. trauma jaringan. perubahan NOC :    NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju.     2 Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. perubahan sekresi pH. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Intervensi NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. cairan tubuh statis.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Kriteria Hasil :   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi 119 .

panas.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.- peristaltik) Penyakit kronik Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan mudah patah • • • • • • 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan . rambut kusam. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NOC :  Kriteria Hasil :    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

scarlet Pantau tanda dan gejala anemia • Adanya letargi • Adanya kelemahan • Keletihan • Peningkatan pucat • Dyspneu saat melakukan aktivitas  Monitor kadar Hb Kolaborasi perlunya pemberian transfusi  121 . Hb.        4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Catat jika lidah berwarna magenta. kemerahan. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.

BAB 22 MORBILI A. 2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam. efek samping. Discharge Planning 1. batuk) Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Nyeri akut b/d agen injury . Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. 3. Masalah yang lazim muncul pada klien o o o o o o B.

123 .

factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. trauma jaringan. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. Leukopenia. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau NOC :  Respiratory status : Ventilation NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning . sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. penurunan kerja silia.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan peristaltik) Penyakit kronik Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. cairan tubuh statis. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas. perubahan sekresi pH. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju.

125 . adanya jalan nafas buatan. dll. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. perokok pasifPOK. adanya eksudat di alveolus. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. adanya benda asing di jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah. Kriteria Hasil :  Respiratory status : Airway patency Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.  Monitor respirasi dan status O2 NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. banyaknya mukus. hidrasi. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. sekresi tertahan. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. irama nafas. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales.  Airway Management  Buka jalan nafas. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. temperatur. sekresi bronkus. peningkatan saturasi O2. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. hiperplasia dinding bronkus. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas            Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. alergi jalan nafas.obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NOC :  Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat Nutritional Status : food and Fluid Intake 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. menghirup asap rokok.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. Batasan Karakteristik : Dispneu. elastisitas. asma.

kurangnya keinginan untuk mencari informasi. interpretasi terhadap informasi yang salah. hiperemik. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. scarlet 5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit.     badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. psikologis atau ekonomi. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. rambut kusam. total protein. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. kondisi. Hb. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior  NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. kemerahan.  Catat jika lidah berwarna magenta. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara . perilaku tidak sesuai. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.

 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. waspada. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. sulit atau gerakan kacau. rute pemberian. fisik. tampak capek. dosis. kualitas. frekuensi. kimia. menemui orang lain dan/atau aktivitas. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. psikologis) NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. karakteristik. iritabel. perubahan nafas. menangis. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. perubahan tekanan darah. kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologI Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. intensitas. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. dengan cara yang tepat 6 Nyeri akut b/d agen injury Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. dan dosis 127 . durasi. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Pain Level. kerusakan proses berpikir. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. karakteristik. merintih. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. Pain control. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. Comfort level    Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. contoh : jalan-jalan.

IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik.optimal Pilih rute pemberian secara IV. tanda dan gejala (efek samping)  .

kemerahan di daerah luka. Discharge Planning Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam. terasa panas) Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan Resiko infeksi b/d pembedahan Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan 129 .BAB 23 ATRESIA ANI Masalah yang lazim muncul pada klien o o o o o o o B.

No 1 Diagnosa keperawatan Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari Defekasi lunak. Bowel Training Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan Kriteria Hasil : BAB teratur. feses berbentuk Penurunan insiden inkontinensia usus . perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. ekspresi wajah. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil :   Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan   2 NOC:   Bowel Continence Bowel Elimination NIC : Bowel Inkontinence care Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan. ketakutan. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan H. Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. kondisi. dengan cara yang tepat. Tidak ada luka/lesi pada kulit D. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : B. elastisitas. perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk 131 . tekanan. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien I. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. hidrasi. Monitor kulit akan adanya kemerahan G. Perfusi jaringan baik E. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar C. Hindari kerutan padaa tempat tidur D. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering E. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. interpretasi terhadap informasi yang salah. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. pigmentasi) C. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management B. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang F. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali F. temperatur. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas.

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. rambut kusam. total protein. NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dengan cara yang tepat. 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan . misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Hb. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal.

Pertahankan teknik isolasi k/p I. Dorong istirahat O. trauma jaringan.psikologis atau ekonomi. drainase K. Berikan perawatan kuliat pada area epidema J. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep P. WBC D. Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. Risk control Kriteria Hasil : 10. Jumlah leukosit dalam batas normal 14. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC : 7. scarlet 6 Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. hiperemik. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 133 . cairan tubuh statis. Immune Status 8. Monitor kerentanan terhadap infeksi E. Saring pengunjung terhadap penyakit menular G. Batasi pengunjung F. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 13. perubahan sekresi pH. kemerahan. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. Dorong masukan cairan N.     Monitor pucat. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko H. Leukopenia. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal C. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. penurunan kerja silia. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 11. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Knowledge : Infection control 9. panas. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) B. Monitor hitung granulosit. Dorong masukkan nutrisi yang cukup M. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah L. Catat jika lidah berwarna magenta. 12.

Tidak ada tanda tanda dehidrasi. R. dan/atau intrasellular. penurunan tekanan darah. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. nadi adekuat. S. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. tekanan darah ortostatik ). nadi. membran mukosa lembab. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. BJ urine normal. HT normal C. 7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:    Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif Kriteria Hasil : B. suhu tubuh dalam batas normal D. Tekanan darah. interstisial. jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Kolaborasikan pemberian cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah. Elastisitas turgor kulit baik. Ini mengarah ke dehidrasi. buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi .Q.

135 .

prognosis. diare meningkat. perawatan dan pembersihan alat kolostomi Komplikasi stoma (perdarahan. prolaps.kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif  o    Discharge Planning Cemas b/d krisis situasional Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini: Stenosis dan konstriksi Inkontinensia Pengosongan usus yang tidak adekuat o Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak Persiapan kulit Penggunaan. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan o o Defisit Volume cairan Kurang pengetahuan tentang kondisi. feses seperti pita) Irigasi kolostomi o Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet Makanan rendah sisa Masukan cairan tanpa batas Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi o Tampilan Bau Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal o o Terapi obat obatan. gagal defekasi.BAB 24 Megakolon Kongenital  Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah o o Pasca Bedah 1. meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi . Resiko Infeksi b/d tindakan invasive 2.

Dengarkan dengan penuh perhatian K. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 13. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil 5. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Dorong keluarga untuk menemani anak I. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. 9. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur E. 12. ketakutan. tindakan prognosis H. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres F. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 4. Membatasi pengunjung 10. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Anxiety control 6. Memberikan penerangan yang cukup 11. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi O. persepsi N. 3 NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) 137 . sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 5. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan NOC : 10. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 8. Memasang side rail tempat tidur 7. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) B. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. ekspresi wajah. Coping 7. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan M.No 1 Diagnosa keperawatan Pra Bedah Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Gunakan pendekatan yang menenangkan C. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 14. Identifikasi tingkat kecemasan L. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien D. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut G. Immune Status NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 3. Lakukan back / neck rub J. Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 6.

WBC V. Dorong istirahat GG. Knowledge : Infection control 12. Monitor kerentanan terhadap infeksi W. Berikan perawatan kuliat pada area epidema BB. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 18. Ajarkan cara menghindari infeksi JJ. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi II. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Z. sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) T. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. trauma jaringan. Comfort level Pain Management B. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah DD. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal U. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep HH. Menunjukkan perilaku hidup sehat             Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. drainase CC. Dorong masukan cairan FF. Dorong masukkan nutrisi yang cukup EE. kualitas dan faktor presipitasi C. penurunan kerja silia. panas. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan D. Monitor hitung granulosit. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 16. perubahan sekresi pH. Saring pengunjung terhadap penyakit menular Y. Risk control Kriteria Hasil : 15. Jumlah leukosit dalam batas normal 19. durasi. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Pertahankan teknik isolasi k/p AA. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. Batasi pengunjung X. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui 4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau .invasive Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan peristaltik) Penyakit kronik 11. frekuensi. 17. Leukopenia. cairan tubuh statis. Laporkan kultur positif NOC :    Kriteria Hasil : Pain Level. Laporkan kecurigaan infeksi KK. karakteristik. Pain control.

fisik. sulit atau gerakan kacau. H. P. K. J. contoh : jalan-jalan. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal E. waspada. menangis. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. psikologis)      Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. tampak capek. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. intensitas. N. kualitas. O. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. merintih. karakteristik. perubahan tekanan darah. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. L. G. tanda dan gejala (efek samping) 5 Defisit Volume cairan NOC:  Fluid balance Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan 139 . pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. iritabel. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi.menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. rute pemberian. kimia. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. I. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. perubahan nafas. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. R. kerusakan proses berpikir. Q. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. M. F. dosis. menemui orang lain dan/atau aktivitas.

. Tekanan darah. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. membran mukosa lembab. prognosis. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. tidak ada rasa haus yang berlebihan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab.kebutuhan   Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake                Kriteria Hasil : E. ketidakakuratan mengikuti instruksi. interstisial. nadi. dengan cara yang tepat. Tidak ada tanda tanda dehidrasi.   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. kondisi. Elastisitas turgor kulit baik. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. tekanan darah ortostatik ). Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. suhu tubuh dalam batas normal G. Ini mengarah ke dehidrasi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 6 Kurang pengetahuan tentang kondisi.Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. dan/atau intrasellular. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. nadi adekuat. perilaku tidak sesuai. jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. BJ urine normal. HT normal F. penurunan tekanan darah. pengobatan b/d keterbatasan kognitif.

141 .

kurangnya intake cairan Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional Resiko injury b/d kejang tonik klonik. anoreksia Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. Masalah yang lazim muncul pada klien Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri Hipertermi b/d proses penyakit Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. disorientasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual. muntah. Discharge Planning Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya . status nutrisi Cemas b/d perubahan status kesehatan PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial PK : Hipertermia B.BAB 25 MENINGITIS A. prosedur perawatan. pengobatan Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik.

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. banyaknya mukus. menghirup asap rokok. sekresi tertahan. adanya eksudat di alveolus. hiperplasia dinding bronkus. Batasan Karakteristik : Dispneu. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas    2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tidak ada 143 . sekresi bronkus. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. alergi jalan nafas.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. perokok pasifPOK. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo    Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. mampu bernafas dengan mudah. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. irama nafas. Airway Management  Buka jalan nafas. adanya benda asing di jalan nafas. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. asma. Kriteria Hasil : NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. adanya jalan nafas buatan. dll. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. peningkatan saturasi O2.  Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management  Buka jalan nafas. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. mampu bernafas dengan mudah.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular.

tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Oxygen Therapy o o o o o o o Vital sign Monitoring  Monitor TD. Tidak ada ortostatikhipertensi D. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi . duduk. pernafasan)     Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. warna. sebelum. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. bradikardi. nadi. selama. nadi. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan C. suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. RR.  pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. irama nafas. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : B. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut.

Hb. suhu. nadi. merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah.berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan 10. Monitor TD. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation B. nadi. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi H. Monitor suhu minimal tiap 2 jam C. menunjukkan perhatian. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu D. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi G. konsentrasi dan orientasi 11. 145 . Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan L. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh I. memproses informasi 12. Monitor warna dan suhu kulit F. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas J. dan RR E. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan K. Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan M. dan RR 9. membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. tidak ada gerakan gerakan involunter 4 Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.

Tekanan darah. suhu tubuh dalam batas normal J. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi 6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional NOC :    Kriteria Hasil: Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan . nadi. interstisial. nadi.            Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. RR. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:    Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : H. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Elastisitas turgor kulit baik. dan/atau intrasellular. jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Lakukan terapi IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah. membran mukosa lembab. bradikardi. sebelum. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna. Ini mengarah ke dehidrasi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. tekanan darah ortostatik ). selama. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. BJ urine normal. HT normal I. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. nadi adekuat. kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. duduk. penurunan tekanan darah.

tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 16. diaporesis. disfungsi hati. dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau 147 .      Terbebas dari edema. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan           Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . CVP . Monitor serum dan elektrolit urine F. Monitor BP. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. dll ) D. HR. Hmt . disorientasi NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu  NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 15. rinchi. efusi. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung I. dan RR H. edema. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi C. MAP. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. gagal jantung. Monitor berat badan E. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 18. Monitor tanda dan gejala dari odema 7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. Memasang side rail tempat tidur 19. PAP. Monitor adanya distensi leher. eodem perifer dan penambahan BB L. Monitor serum dan osmilalitas urine G. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. terapi diuretik. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 17. tekanan kapiler paru. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 20. kelainan renal. asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring B. anaskara Bunyi nafas bersih. Monitor parameter hemodinamik infasif J. distensi vena leher. Catat secara akutar intake dan output K.

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva . dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.   8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual. 24. Hb. NOC :  Kriteria Hasil :      menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan 21. rambut kusam.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Nutritional Status : food and Fluid Intake Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 26. muntah. pasien. 23. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. kemerahan. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. psikologis atau ekonomi. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 22. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 25.

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Q.   Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Perfusi jaringan baik J. dengan cara yang tepat. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 149 . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. perilaku tidak sesuai. hidrasi. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. scarlet 9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. NIC : Pressure Management J. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Hindari kerutan padaa tempat tidur L. status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : G. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan P. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering M. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. hiperemik. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. kondisi. dengan cara yang tepat. prosedur perawatan. elastisitas. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar K. Tidak ada luka/lesi pada kulit I. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. temperatur. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang K. Catat jika lidah berwarna magenta. interpretasi terhadap informasi yang salah. pigmentasi) H. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Monitor kulit akan adanya kemerahan O. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali N.

tekanan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) P. Gunakan pendekatan yang menenangkan Q. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien R. ketakutan. tindakan prognosis V. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi CC. ekspresi wajah. Dengarkan dengan penuh perhatian Y. Lakukan back / neck rub X. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. Identifikasi tingkat kecemasan Z. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan AA. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. persepsi BB. Dorong keluarga untuk menemani anak W. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 11 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut U. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. Anxiety control 9. Coping 10. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas NOC : 8. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan . Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres T. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur S. Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.

BAB 26 NEFROTIK SYNDROME Masalah yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kerusakan integritas kulit Nyeri PK : Hipoalbuminemi PK : sepsis PK : Efusi Pleura PK : Asites Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan pengobatan (dosis. efek samping dan komplikasi) perawatan kulit nutrisi pencegahan infeksi penatalaksanaan nyeri pembatasan aktivitas pemeriksaan lebih lanjut 151 . rute. jadwal.

PAP. anaskara Bunyi nafas bersih. rinchi. kelainan renal. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung T. Monitor adanya distensi leher.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C . Monitor tanda dan gejala dari odema    Kriteria Hasil:     Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Terbebas dari edema. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi N. asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring M. Monitor serum dan osmilalitas urine R. disfungsi hati. dll ) O. tekanan kapiler paru. Monitor parameter hemodinamik infasif U. Monitor berat badan P. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. distensi vena leher. eodem perifer dan penambahan BB W. diaporesis. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. Batasan karakteristik : NOC :  Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Monitor serum dan elektrolit urine Q. MAP. Monitor BP. gagal jantung. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. edema. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan   2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. efusi. Hmt . HR. Catat secara akutar intake dan output V. dan RR S. terapi diuretik.No 1 Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . CVP .

factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Hb. hiperemik. Jumlah leukosit dalam batas normal NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju.Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 23. total protein. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. scarlet NOC : 13.  Catat jika lidah berwarna magenta. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.     Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Knowledge : Infection control 15. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 21. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. kemerahan. rambut kusam. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Immune Status 14. 22. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. psikologis atau ekonomi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Risk control Kriteria Hasil : 20. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. sarung tangan sebagai alat pelindung 3 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) 153 .

hidrasi. trauma jaringan. Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar S. Batasi pengunjung PP.Laporkan kecurigaan infeksi CCC. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management R. Berikan perawatan kuliat pada area epidema TT.Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Hindari kerutan padaa tempat tidur T. Monitor hitung granulosit. elastisitas. Monitor kerentanan terhadap infeksi OO. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah VV. perubahan peristaltik) Penyakit kronik 24. tekanan. cairan tubuh statis. drainase UU. Dorong istirahat YY. Tidak ada luka/lesi pada kulit N. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Saring pengunjung terhadap penyakit menular QQ. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal MM. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali V. Leukopenia. Dorong masukan cairan XX. panas. temperatur. Perfusi jaringan baik O. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi AAA. Monitor kulit akan adanya kemerahan W. Menunjukkan perilaku hidup sehat      Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) LL. Pertahankan teknik isolasi k/p SS. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang P. penurunan kerja silia. perubahan sekresi pH. restraint) Immobilitas fisik . Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan X. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering U. Dorong masukkan nutrisi yang cukup WW. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko RR. WBC NN.Ajarkan cara menghindari infeksi BBB.Laporkan kultur positif NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : L. pigmentasi) M. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ZZ. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Y.

kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. perubahan nafas. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau X. Pain control. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri FF. durasi. perubahan tekanan darah. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. menangis. Kurangi faktor presipitasi nyeri BB. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien V. frekuensi. intensitas. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. dosis. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi 155 . Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. sulit atau gerakan kacau. pencahayaan dan kebisingan AA. Ajarkan tentang teknik non farmakologi EE. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil II. kualitas. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan U. Tingkatkan istirahat HH. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. non farmakologi dan inter personal) CC. merintih. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri W. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Y. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri GG. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi DD. tampak capek. Comfort level     Pain Management S. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. contoh : jalan-jalan.5 Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. waspada. iritabel. karakteristik. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. menemui orang lain dan/atau aktivitas. kualitas dan faktor presipitasi T. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. karakteristik. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Z. kerusakan proses berpikir.

3 kPa) SDP > 12. 000 sel/ mm2. rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. 7 PK : sepsis . rute pemberian. kimia. atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).000 sel/mm3 . fisik. normotermi atau hipertermia dan anoreksia. kelemahan. < 4. malaise. tanda dan gejala (efek samping)  Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4.Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi. pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya. Jika ada indikasi. imunomodulasi dan dukungan nutrisi. psikologis) dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV.

BAB 27 HEART DISEASE  Masalah yang lazim muncul pada klien o o o Discharge Planning o o o o Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan  157 .

.

durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. dan PCWP  Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. nadi perifer kuat. distensi vena leher. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . sinkope dan nyeri dada Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. Hmt . nadi adekuat. tekanan darah ortostatik ). asites)  Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program  Monitor status nutrisi  Kolaborasikanpemberian cairan IV  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 159 . tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. CVP .No 1 Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Cardiac Pump Effectiveness Circulatory status Tissue perfusion : peripheral Vital Sign Status Kriteria Hasil : Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi normal. PAP. MAP. fatigue.lokasi. edema. kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu.

sebelum. duduk. Monitor serum dan elektrolit urine BB. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer . Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. warna. Monitor tanda dan gejala dari odema KK. gagal jantung. kelainan renal. dan RR DD. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung EE. suhu. disfungsi hati. Catat secara akutar intake dan output GG. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dll ) Z.      Tawarkan snack ( jus buah. Monitor membran mukosa dan turgor kulit. Monitor parameter hemodinamik infasif FF. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. Monitor serum dan osmilalitas urine CC. terapi diuretik. rinchi. eodem perifer dan penambahan BB JJ. RR. Monitor adanya distensi leher. Monitor BP<HR. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Y. diaporesis. Monitor berat badan AA. Catat monitor warna. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin MM. buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring X. selama. nadi. nadi. serta rasa haus HH. jumlah dan II. Beri cairan sesuai keperluan LL. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia.

anaskara Bunyi nafas bersih. Catat secara akutar intake dan output WW. Hmt . asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring NN. disfungsi hati. dll ) PP. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung UU. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. kelainan renal. gagal jantung. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. eodem perifer dan penambahan BB XX. Monitor serum dan elektrolit urine RR. Monitor tanda dan gejala dari odema 3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan NOC :   Energy conservation Self Care : ADLs NIC : Energy Management Activity Therapy 161 . output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. CVP . tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. edema. HR. diaporesis. Monitor BP. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign   NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. Monitor berat badan QQ. bradikardi. dan RR TT. MAP.  2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC :    Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. tekanan kapiler paru. distensi vena leher. Monitor serum dan osmilalitas urine SS. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Monitor adanya distensi leher. PAP. rinchi. efusi. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi OO. Monitor parameter hemodinamik infasif VV. terapi diuretik.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. 7.Kriteria Hasil : 6. social dan spiritual . emosi. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri            Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik.

163 .

Kerusakan integritas kulit Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Nyeri akut Hipertermi Resiko infeksi Masalah yang lazim muncul pada klien .BAB 28 VARICELLA a.

inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Q. Hindari kerutan padaa tempat tidur BB. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering CC.No 1 Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang U. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar AA. Monitor kulit akan adanya kemerahan EE. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. pigmentasi) R.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 165 . Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan FF. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien GG. tekanan. elastisitas. Monitor status nutrisi pasien HH. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Intervensi NIC : Pressure Management Z. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Perfusi jaringan baik T. temperatur. hidrasi. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali DD. Tidak ada luka/lesi pada kulit S. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 2 NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi UU. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri XX. Comfort level Pain Management JJ. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Kurangi faktor presipitasi nyeri SS. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri WW. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. rambut kusam.  Catat jika lidah berwarna magenta. kerusakan proses berpikir. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau OO. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. non farmakologi dan inter personal) TT. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Ajarkan tentang teknik non farmakologi VV. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri NN. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien MM. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. tampak capek. kemerahan. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. scarlet  NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan LL. Hb. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau PP. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)     . Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan QQ. sulit atau gerakan kacau. Pain control. Tingkatkan istirahat 3 Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. frekuensi. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. karakteristik. durasi. hiperemik. kualitas dan faktor presipitasi KK. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. psikologis atau ekonomi. intensitas. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. pencahayaan dan kebisingan RR. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. total protein.

perubahan nafas. menemui orang lain dan/atau aktivitas. kimia.Tingkah laku distraksi. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ZZ. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. fisik. kualitas. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. rute pemberian. Monitor TD. karakteristik. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. nadi. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. Monitor suhu minimal tiap 2 jam O. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation N. dan RR 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat 167 . Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu P. psikologis) YY. Hb. iritabel. merintih. waspada. dosis. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. contoh : jalan-jalan. tanda dan gejala (efek samping) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. perubahan tekanan darah. menangis. merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah.

Risk control Kriteria Hasil : 25. T. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. W. nadi. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan . RR. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 28. penekanan respon inflamasi) NOC : 16. Knowledge : Infection control 18. bradikardi. Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. V. R. sebelum. S. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Leukopenia. selama. Jumlah leukosit dalam batas normal 29. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. peningkatan sistolik)  dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. warna. duduk. Immune Status 17. suhu. X. Y. nadi. U. 27. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 26.Q. Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.

panas. trauma jaringan. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. perubahan peristaltik) Penyakit kronik   infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. perubahan sekresi pH. cairan tubuh statis. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 169 . penurunan kerja silia.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->