SURAT PERNYATAAN TALAK/ CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : SAMSUDDIN HASAN

Tempat/Tgl. Lahir : Bangka Rimueng, 07-10-1982 Pekerjaan Alamat : Nelayan : Gampong Bangka Rimueng Kec. Peureulak

Dengan ini menjatuhkan talak 3 (Tiga) kepada: Nama : MUSLINA BINTI DAUD

Tempat/Tgl. Lahir : Alue Nibong, 1-5-1984 Pekerjaan Alamat : Ibu Rumah Tangga : Gampong Alue Nibong Kec. Peureulak

Dengan Lafadh Sareh Kamu Muslina Binti Duad Saya thalak 3 (Tiga) Demikian surat pernyataan Thalak ini saya buat dengan sebenarnya, dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Peureulak, 09 Januari 2012 Yang Membuat Pernyataan

SAMSUDDIN HASAN Saksi-saksi 1. Abdullah (Sekdes Gampong Bangka Rimueng) (___________________)

2. Tgk. Zikri ( Imum Gampong Bangka Rimueng)

(___________________)