Nama Mahasiswa No.

BP Tanggal Praktek Tempat Praktek

: Syafrisar Meri Agritubella : 04121032 : 7 Mei 2007 : Bangsal Bedah Pria

Asuhan Keperawatan pada Klien Post Apendektomi

I. PENGKAJIAN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan 2. Tanda-tanda Vital Berat Badan Tinggi Badan Suhu Tubuh Nafas Tekanan Darah Nadi 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami apendiktomi sebelumnya. b. Riwayat Kesehatan Sekarang: Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas termasuk berjalan. Namun hilang bila di istirahatkan. Nyeri ulu hati menjalar/ berpindah ke kanan bawah dan menetap. Nyeri sangat dipengaruhi oleh gerakan dan batuk. : 59 Kg : 165 cm : 37 oC : 19 kali/menit : 120/70 mmHg : 90 kali/menit : Tn.J : 41 th : ()Pria : Islam : Wisma Indah I H /5 padang utara : Wiraswasta No. RM Tgl. Masuk : 53 00 60 : 5 Mei 2007

1. Identitas/ Data Demografi

Pasien mengatakan mual. Alasan masuk Rumah Sakit/keluhan utama: nyeri perut kanan bagian bawah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit M.Djamil. Pasien masuk ke Rumah Sakit pada tanggal 5 Mei 2007 dan dokter langsung meminta untuk dilakukan pembedahan pada hari itu. c. Riwayat Kesehatan Dahulu: Pasien memiliki riwayat patah tulang tangan kiri. 4. Pengkajian Fisik a. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan Keluarga Tn.J mengatakan bahwa Tn. J takut memasukkan sesuatu ke mulut ketika dokter mengatakan sudah bisa minum (setelah operasi). Karena Tn.J mengatakan akan menunggu 3 kali kentut dulu baru minum. b. c. Pola Nutrisi/ Metabolik : Saat ini Tn.J mengkonsumsi makanan lunak. Pola Eliminasi :

Perubahan pola defikasi (BAB lancar), tidak terjadi konstipasi, distensi adomen (-), bising usus (+). Tn.J mengatakan Urine berwarna kuning seperti biasa (Kebiasaan berkemih /BAK masih dalam batas normal). d. Pola Aktivitas/ Olah raga Kemampuan Perawatan Diri:
Makan/ Minum Mandi Berpakaian/ Berdandan Toileting Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Berjalan Menaiki Tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan Rumah 0 1 2 3 4

Ket: 0 = Mandiri 1 = Dengan alat bantu 2 = Bantuan Orang lain 3 = Bantuan alat dan orla 4 = tergantung/tidak mampu

e.

Pola istirahat dan tidur Tn.J mengatakan nyeri hilang bila dibawa istirahat, sering pusing ketika hendak ke kamar mandi setelah operasi.

f.

Pola Kognitif - Persepsi: Status mental : Sadar. Kemampuan berbicara normal. Bahasa yang digunakan pada saat pengkajian adalah bahasa Indonesia. Keluarga Tn.J sangat kooperatif.

g. h. i. j.

Pola Peran Hubungan (tidak terkaji) Pola Seksualitas/Reproduksi (tidak terkaji) Pola Koping toleransi Stress (tidak terkaji) Pola Keyakinan Nilai (tidak terkaji)

5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Kesadaran Compos Mentis, Gelisah. BU meningkat, Pemeriksaan GCS (tidak dilakukan) b. Status mental : Tidak ada kelainan Bahasa/ Komunikasi c. Pemeriksaan Motorik: (tidak dilakukan) 6. Pemeriksaan Laboratorium a. Hb b. Leukosit c. Ht d. Ureum e. Gula darah : 13,4 gr% : 5.500 mm3 : 40% : 30% : 88 gr%

7. Penatalaksanaan Medik: terapi IVFD 8. Diagnosa Keperawatan 9. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama: perforasi/ruptur pada appendiks, prosedur invasif, insisi bedah. Nyeri akut berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah Regimen terapeutik inefektif Analisa Data (terlampir) 10. Intervensi Keperawatan (terlampir)

Lampiran 1 ANALISA DATA N o 1 DS : Tn.J mengatakan Nyeri pada saat Nyeri akut beraktifitas (seperti berjalan ke kamar mandi) namun nyeri hilang apabila Tn.J beristirahat/ berbaring DO: Wajah mengkerut Perilaku distraksi/ melindungi luka 2 DO: Leukosit : 5.500 mm3 Resiko tinggi Resiko tinggi terhadap terhadap infeksi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama: perforasi/ruptur pada appendiks, prosedur invasif, insisi bedah. Nyeri akut berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah Masalah Keperawatan

Data Penunjang

Diagnosa Keperawatan

Lampiran 3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No 1 Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah Tujuan Perawatan Kriteria Hasil: - melaporkan nyeri hilang /terkontrol - tanpak rileks, mampu tidur/istirahat dengan tepat Intervensi Mandiri Kaji nyeri, cacat lokasi, karakteristik, beratnya (skala 0-10). Selidki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat Rasional Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan. Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya abses/peritonotis, memerlukan upaya evaluasi medik dan intervensi. Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang. Meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh merangsang peristaltik dan kelancaran flatus, menurunka ketidaknyamanan abdomen. Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi, dan dapat meningkatkan kemampuan koping

Pertahankan istirahat dengan posisi semi-Fowler

Dorong ambulasi dini

Berikan aktivitas hiburan

Kolaborasi Pertahankan puasa/penghisapan NG pada awal Berikan analgesik sesuai indikasi Berikan kantong es pada abdomen

Menurunkan ketidaknyaman pada peristaltik usus dini dan iritasi gaster/muntah Menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi lain contoh ambulasi, batuk. Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung saraf. Catatat: jangan melakukan kompres panas karena dapat menyebabkan kongesti jaringan.

DATA DASAR PENERIMAAN KEPERAWATAN 1. Data Klinis Nama : .............................. No. RM : .................................. Usia : ........... th TB : ............... BB : ............. (aktual/perkiraan) LILA : ........... Suhu : ........... Nadi : ........... Kuat........Lemah........Teratur...........Tidak Teratur Tekanan Darah : Lengan Kanan ____Lengan Kiri ____Duduk ____Berbaring Tanggal:_______Waktu Kedatangan_______Orang yg dihubungi _________Telepon:______ CATATAN KEDATANGAN: Kursi Roda______Ambulans______Brankar ALASAN DIRAWAT Di RUMAH SAKIT: _______________________________________ ___________________________________________________________________________ PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR: Tanggal _____________Alasan: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ RIWAYAT MEDIS YANG LALU: _____________________________________________ Obat-Obatan (Resep/Obat Bebas) Dosis Dosis Terakhir Frekuensi

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN Persepsi terhadap Penyakit: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ PENGGUNAAN: Tembakau: _______Tidak____berhenti(tanggal)_____Pipa_____Cerutu_______<1bks /hari ___1-2 bks/hari______> 2 Bks/Hari _______Riwayat Bungkus/tahun___________ Alkohol :_____Tidak______Jenis/jumlah______/Hari_____/Minggu______ /Bulan______ Obat Lain: ______Tidak ______Ya, Jenis______________Penggunaan_________________ Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) ______________ Reaksi: ______________ Obat-obatan Warung tanpa resep dokter: __________________________________________

POLA NUTRISI/METABOLISME Diet/Suplemen Khusus ___________________________________________ Instruksi Diet sebelumnya:_____________ya___________tidak Nafsu Makan: ___Normal____Meningkat_____Menurun______Penurunan Sensasi Kecap ___Mual______Muntah_______Stomatitis Perubahan Berat Badan 6 Bulan terakhir: ____ Tidak ada___Kg. Peningkatan/Penurunan Kesulitan Menelan (disfagia): ____ tidak____ makanan: Padat___ Cair Gigi: _____ Atas (parsial/ lengkap) ______Bawah (parsial/ lengkap) Riwayat masalha kulit/ penyembuhan: ____ tidak Ada_____penyembuhan Abnormal ____ Ruam ___Kering ___ keringat berlebihan Gambaran diet pasien dalam sehari Makan Pagi: Makan Siang: Makan Malam: Pantangan / alergi:

POLA ELIMINASI Kebiasaan defekasi ___ defekasi/hari____tanggal defekasi terakhir ____ DBN ___ Konstipasi _____ Diare ___ Inkontinensia ___ Ostomi _____Jenis ____ Alat ____ karakter Stoma Kebiasaan Berkemih ___DBN___frekuensi___disuria____nokturia___hematuria___retensi Inkontinensia ___Tidak___ya___ total___siang hari___Malam hari ___Kadang-kadang___ Kesulitan menahan kemih ___Kesulitan mencapai Toilet Alat Bantu ___Kateterisasi intermitten ___Kateter Indwelling____ kateter eksternal ___Jenis Implantasi Penis Lain-lain____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

POLA AKTIVITAS/ OLAH RAGA Kemampuan Perawatan Diri: 0 = Mandiri 1 = dengan alat bantu 2 = Bantuan dari orang lain 3 = Bantuan alat dan orang 0 Makan/ Minum Mandi Berpakaian/ Berdandan Toileting Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Berjalan Menaiki Tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan Rumah Alat bantu : ____ Tidak ada ____ kruk ___ pispot ditempat tidur ____ walker ____ tongkat ____ belat/mitela ____ kursi roda Kekuatan otot: Keluhan saat berktifitas: POLA ISTIRAHAT TIDUR Kebiasaan : ____ jam/malam ____ tidur siang ____ Tidur sore ____ merasa segar setelah tidur ____ ta ____tidak Masalah-masalah ____ tidak ada____terbangun___terbangun dini __insomnia __mimpi buruk Lain-lain ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ POLA KOGNITIF- PERSEPSI Status mental: ____sadar ____ afasia reseptis ____mengingat cerita buruk ____terorientasi ____ Kelam pikir ____kombatif ____tak responsif Bicara: ____normal ____ tak jelas ____ gagap ____ afasia ekspresif Bahasa sehari-hari ____ indonesia ____daerah ____ lain-lain__________________________ Kemampuan membaca bahasa indonesia ____ ya _________tidak_______ Kemampuan berkomunikasi: __________ya__________ tidak________ Kemampuan memahami: _________ya_____________tidak_______ Tingkat ansietas : ___________ Ringan ________sedang_______berat_____Panik______ Keterampilan Interaksi: ____Tepat_____ lain-lain: _______________ 8 1 2 3 4 4 = tergantung /tidak mampu

Pendengaran: _____DBN______ Kerusakan (___kanan/__Kiri)____Tuli (___kanan/____kiri) Alat bantu dengar_________Tinnitus Penglihatan: ________DBN__________kacamata__________lensa Kontak ________Kerusakan____Kanan___Kiri________buta___kanan___Kiri ________katarak______ Kanan___Kiri________Glaukoma ________Protesis______ kanan___Kiri________Ya__Tidak Vertigo: Ketidaknyamanan/Nyeri:________ tidak ada____ akut_____ Kronik_____ Deskripsi:____________________________________________________ Penatalaksanaan Nyeri:________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ POLA PERAN HUBUNGAN Pekerjaan: __________________________________________________________________ Status Pekerjaan:______Bekerja_______Ketidakmampuan jangka pendek________Ketidakmampuan jangka panjang______tidak bekerja Sistem Pendukung: _________ Pasangan_____ tetangga___ teman_____________Tidak ada Keluarga serumah_____________ Keluarga tinggal berjauhan___________ Lain-lain:___________________________________________________________________ Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di Rumah Sakit: _______________________

Kegiatan Sosial:______________________________________________________________ Lain-lain: ___________________________________________________________________

POLA SEKSUALITAS /REPRODUKSI Tanggal menstruasi Akhir (TMA): _________________________________ Masalah Menstruasi:___________ ya___________ tidak________________ PAP Smear terakhir: _____________________________________________ Pemeriksaan payudara / tetis mandiri Bulanan : ______ ya__________ tidak Masalah seksual b.d penyakit: _____________________________________ Lain-lain: _____________________________________________________

POLA KOPING TOLERANSI Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan diri): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Kehilangan/ Perubahan besar di masa lalu: __________tidak__________ ya_____________ Hal yang dilakukan saat ada masalah:____________________________________________ __________________________________________________________________________ Penggunaan obat penghilang stress: _____________________________________________

Keadaan Emosional dalam sehari-hari:________________Santai_______Tegang_________ Lain-lain: __________________________________________________________________

POLA KEYAKINAN NILAI Agama: _______ Islam _____Katolik Roma____ Protestan ______ Hindu______Budha Pantangan Keagamaan: ___________ tidak____________ Ya (uraikan) __________________________________________________________________________ Pengaruh Agama dalam kehidupan:______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Permintaan Kunjungan kerohanian pada saat ini: ______Ya________ Tidak

10

PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnostik 1. 2. 3. 4. 5. Laboratorium 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

PEMERIKSAAN FISIK Gambaran TD: N: S: P:

Tanda Vital Kulit Leher Trakea Karotid Bruit Vena Tiroid

11

Lainnya Dada Jantung Auskultasi Ritme PMI Abdomen Muskuloskeletal/ sendi Nodus Limfe Neurologi Status mental/GCS Saraf Kranial Motoris Sensoris DTR Lainnya Ekstermitas Vaskuler Perifer Payudara Genitalia Rectal PERENCANAAN PULANG Rencana Tindak lanjut:

12

LAPORAN PRE-KLINIK KMB

ASKEP Ny.D DENGAN ASMA BRONKIAL DI IRNA H BANGSAL PARU RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG

Oleh:

Syafrisar Meri Agritubella 04121032

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas kedokteran Universitas Andalas Padang, 2007
13

14