Home » Kesehatan » ASKEB Bayi Baru Lahir (Contoh Pendokumentasian

)

ASKEB Bayi Baru Lahir (Contoh Pendokumentasian)
Posted on November 4, 2010, 9:41 am, by , under Kesehatan. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI Ny ³R´ DENGAN BCB/SMK DI BPS X Kabupaten YY TGL 08 MEI 2009 NO REGISTER : 05364757 TGL. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.00 WITA TGL. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITA YANG MENGKAJI : BIDAN XX LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR I. IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. Nama : Ny ³R´ / Tn´A´ 2. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Umur : 27 thn / 30 tahun 3. Anak ke : III 3. Pendidikan : SMA / SMA 4. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. Agama : Islam / Islam 5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Suku : Bugis / Bugis 6. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. Alamat : Jln. Cendrawasih Kab. YY II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK dengan apgar score 8/10. III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. Prenatal - GIII PII A0. - Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. - Ibu melahirkan tanggal 08 MEI 2009/ masa gestasi 38-40 minggu. - Selama hamil mendapat TT 2x - Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius (penyakit jantung, demam berdarah, asma). b. Natal - Bayi lahir laki-laki tanggal 08 MEI 2009 jam 09.00 wita, dengan BB 3000 gr, PB 48 LK 35 cm, LD 35 cm, LL 14 cm. - Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK, A/S : 8/10. - Penolong persalinan Bidan dan Mahasiswa. IV. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYI a. Nutrisi : Ketika bayi langsung disusui oleh ibunya, di ruang nifas bayi menyusui sesuai kebutuhan.

e. cuping hidung baik. . b.Tidak ada caput. . V.Simetris kiri dan kanan.Labia mayor menutupi labia minor. j. bayi tampak beernafas dengan baik.Bayi dapat bergerak dengan normal.Sklera tampak putih bersih. refleks moro pada kedua lengan tampak normal. Telinga : .Gerakan normal.Refleks mengisap dengan baik. f.Tidak terdapat tanda-tanda lahir. Alat kelamin dan anus : . h. .Conjungtiva tampak berwarna merah muda. d. tidak sekret. Hidung : . . Tungkai dan kaki : . . g. l.Tidak ada pembengkakan pada leher bayi.Daun telinga lunak dan tampak bersih.Simetris kiri dan kanan. Mulut : . . . .Ada anus dan berlubang.Simetris kiri dan kanan saat diluruskan. . . Dada : .Bibir tampak normal tidak sumbing.Rambut memenuhi kepala. dan tangan : . k. .Tidak ada perdarahan tali pusat dan tampak masih basah. . . Kepala : . c. . Bahu. Mata : . .Pada saat bayi tenang dan dipalpasi tidak teraba benjolan atau massa. Kulit : .Tidak ada secret di dalam lubang hidung. .Jari-jari kaki kanan dan kiri normal dan lengkap. .Simetris kiri dan kanan. sutura dalam batas normal tidak melebar/menyebar.Tidak ada pembengkakan atau bercak-bercak hitam. .Berwarna kemerahan. Perut : .Vagina tampak normal dan belubang. Eliminasi : Setelah bayi lahir BAK/BAB lancar.Simetris kiri dan kanan. i. c. lengan.Suara nafas bayi terdengar jelas dikedua sisi dada.Perut tampak normal dan tidak ada penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis. HE : Ibu mengganti popok tiap kali bayi BAK dan setiap BAB bayi dimandikan. PEMERIKSAAN FISIK a. .Mata bayi tampak normal simetris kiri dan kanan. LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : BCB / SMK.Jumlah jari tangan lengkap.b.Teraba lembek pada saat bayi tidak menangis. Leher : .

. . BCB DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. . -Tidak terjadi infeksi pada tali pusat. keluar nana dan bayi panas.5 ºC. . Kriteria : . DO : ± HTP 19-05-2009 . . 2. LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada indikasi.Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009. S : 36. .Masa gestasi 38-40 minggu .Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat yaitu : berbau.HTP / gestasi : 19-05-2009. LANGKAH V : RENCANA ASUHAN / TINDAKAN Diagnosa : BBL cukup bulan.LD / Apgar score : 35cm / 8/10.LK / LP bayi : 35 cm / 34 cm. ekstremitas biru seluruh tubuh merah 2/2 Pulse tidak ada ” 100 • 100 2/2 Grimace tidak ada Menyeringai Bersin / batuk 1/2 Aktivity tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 1/2 Respiration tidak ada Lemah tidak teratur Menangis 2/2 : 8/10 Analisa dan interprestasi data : Di lihat dari HPHT 12-08-2008. Tampilan O 1 2 Nilai Apparance Pucat Badan merah.BB bayi 3000 gram Analisa dan interprestasi data : Dilihat dari umur kehamilan ibu dengan berat badan bayi maa bayi telah cukup bulan dan sesuai dangan umur kehamilan.BB bayi / PB : 3000 gr / 48 cm. Analisa dan interprestasi data : Jaringan dan pembuluh darah yang dapat menjadi tempat yang paling ideal berkembangnya mikroorganisme penyebab infeksi. Tujuan : ± Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya. . pertumbuhan dan perkembangan bayi organ telah sempurna terutama BB dan PB sudah mencapai batas normal sehingga dapat hidup dan beradaptasi di dunia luar terbukti dengan nilai apgar score dalam batas normal. SMK DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. DO : .1.BBL tidak mengalami gangguan metabolisme dalam tubuhnya dan system gastrointestinal serta TTV dalam batas normal P : 40 x/i. Masalah potensial : Potensial tejadinya infeksi tali pusat.Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009. LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi infeksi tali pusat DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 DO : Tampak tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril.

Anjurkan pada ibu agar tetap memberi ASI pada bayinya.Bayi tidak rewel. Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan. A/S : 8/10. TANGGAL 08 MEI 2009 . S : 36. 6. bau.Tali pusat tidak merah. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. lahir spontan. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat.TTV dalam batas normal P : 40 x/i. 6. observasi TTV Rasional : Dapat diketahui dengan segera apabila ada tanda-tanda infeksi tali pusat. keluar cairan berbau. Rasional : Mencegah terjadinya pertumbuhan dan perkembangan microorganisme penyebab infeksi.Masalah potensial : Infeksi tali pusat Infeksi tidak terjadi dengan kriteria : . 4. Diagnosa : : BBL cukup bulan dengan kriteria BB : 3000 gr. 2.00 wita 1. 3. LANGKAH VII : EVALUASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. 5.00 wita 1. Rasional : ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi karena mengandung berbagai zat yang dapat memberi perlindungan bayi dari infeksi dan ASI juga merupakan satu-satunya makanan yang dapat diserap usus bayi dengan sempurna. Rasional : dapat mencegah infeksi nonokomial.5 ºC. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat. Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi. S : 36. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. Hasil : ibu mau melakukannya. SMK. 2. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. 4.INTERVENSI Tanggal 08 Mei 2009 1. . 5.Tali pusat terawat dengan baik dan dibungkus dengan gaas steril. 3. Anjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan bayi dan ganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. Mengobservasi TTV bayi. Hasil : TTV dalam batas normal yaitu P : 40 x/i. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. Observasi tanda-tanda infeksi. Rawat tali pusat dengan cara steril dan bersih. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. PB : 48 cm. mencegah kedinginan dan infeksi. . 2. . Menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. Rasional : Memberikan rasa nyaman. Rasional : Mengantisipasi terjadinya infeksi secara dini.5 ºC. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN BCB.

5. Refleks mengisap bayi baik ASSESMENT BCB.00 wita. BB : 3000 gram 3.00 WITA TGL. Masa gestasi 38 ± 40 minggu. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITA YANG MENGKAJI : Bidan XX IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. PB : 48 cm 4. A/S/LL : 8/10/14 cm 7.Menajarkan ibu cara marawat tali pusat 4. 2.Mengobservasi tanda-tanda infesi tali pusat 6. Nama : Ny ³R´ / Tn ³A´ 2. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09. menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popo setiap kali bayi BAK/BAB Artikel Terkait: y March 31. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 seorang bayi laki-laki jam 09.Penilaian dan Perawatan Segera Pada Bayi Baru Lahir PENILAIAN DAN PERAWATAN SEGERA PADA PELAHIRAN Nilai Apgar Penilaian yang cepat . Pendidikan : SMA / SMA 4. Suku : Bugis / Bugis 6. Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT 2x. 3. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. HTP : 19-05-2009 2. PBK/BCB/SMK 9. Anak ke : III 3.Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan 3. 2011 -. LK : 35 cm 5. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. SMK PLANNING Tanggal 08 Mei 2009 1.NO REGISTER : 0390509 TGL. Umur : 28 thn / 30 thn 3. Alamat : Jln. Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. Agama : Islam / Islam 5. DATA OBJEKTIF 1. selama hamil. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bati 2. LD : 35 cm 6.Mengobservasi TTV bayi 5. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. 4. Ibu mengatakan tidak pernah menderita panyakit serius. A/S : 8/10 8. YY DATA SUBJEKTIF 1. LP/LL : 34 cm/14cm 7. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Cendrawasih Kab.

PENGKAJIAN FISIK A."K" Umur : 20 Tahun Suku : "M" Agama : Islam Pendidikan : SD Peke. . KUNJUNGAN : 06 APRIL 2009 JAM 16.30 WITA TGL.. Tonus otot dan aktivitas dapat d.Pengkajian Fisik Keluarga Dalam Askeb Komunitas ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS KELUARGA TN. PENGKAJIAN . STRUKTUR KELUARGA Nama : Tn.. 2011 -.. y March 3. y November 4.merupakan keharusan dalam beberapa detik pertama setelah lahir ketika tali pusat diklem...Contoh Asuhan Kebidanan Antenatal Care ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY ³R´ DENGAN MASA GESTASI 32-34 MINGGU DI BPS X KAB: Y TGL 06 APRIL 2009NO REGISTER : 0122 TGL. 2010 -..´K´ DUSUN X TANGGAL 4 DESEMBER 2009I.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful