Home » Kesehatan » ASKEB Bayi Baru Lahir (Contoh Pendokumentasian

)

ASKEB Bayi Baru Lahir (Contoh Pendokumentasian)
Posted on November 4, 2010, 9:41 am, by , under Kesehatan. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI Ny ³R´ DENGAN BCB/SMK DI BPS X Kabupaten YY TGL 08 MEI 2009 NO REGISTER : 05364757 TGL. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.00 WITA TGL. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITA YANG MENGKAJI : BIDAN XX LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR I. IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. Nama : Ny ³R´ / Tn´A´ 2. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Umur : 27 thn / 30 tahun 3. Anak ke : III 3. Pendidikan : SMA / SMA 4. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. Agama : Islam / Islam 5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Suku : Bugis / Bugis 6. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. Alamat : Jln. Cendrawasih Kab. YY II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK dengan apgar score 8/10. III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. Prenatal - GIII PII A0. - Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. - Ibu melahirkan tanggal 08 MEI 2009/ masa gestasi 38-40 minggu. - Selama hamil mendapat TT 2x - Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius (penyakit jantung, demam berdarah, asma). b. Natal - Bayi lahir laki-laki tanggal 08 MEI 2009 jam 09.00 wita, dengan BB 3000 gr, PB 48 LK 35 cm, LD 35 cm, LL 14 cm. - Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK, A/S : 8/10. - Penolong persalinan Bidan dan Mahasiswa. IV. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYI a. Nutrisi : Ketika bayi langsung disusui oleh ibunya, di ruang nifas bayi menyusui sesuai kebutuhan.

. . . f.Pada saat bayi tenang dan dipalpasi tidak teraba benjolan atau massa. c. b. c. j.Tidak terdapat tanda-tanda lahir.Simetris kiri dan kanan. sutura dalam batas normal tidak melebar/menyebar.Tidak ada pembengkakan pada leher bayi. . Kepala : . . Mata : .Simetris kiri dan kanan. . d.Ada anus dan berlubang.Perut tampak normal dan tidak ada penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis. Bahu. .Teraba lembek pada saat bayi tidak menangis.Gerakan normal. Eliminasi : Setelah bayi lahir BAK/BAB lancar. PEMERIKSAAN FISIK a. .Tidak ada secret di dalam lubang hidung. cuping hidung baik. Perut : . .Berwarna kemerahan. Tungkai dan kaki : .Suara nafas bayi terdengar jelas dikedua sisi dada. e. .Vagina tampak normal dan belubang.Tidak ada caput. bayi tampak beernafas dengan baik. k.Jari-jari kaki kanan dan kiri normal dan lengkap. Leher : .Sklera tampak putih bersih. tidak sekret. g.Mata bayi tampak normal simetris kiri dan kanan.Bibir tampak normal tidak sumbing. h. .Daun telinga lunak dan tampak bersih. Hidung : .Conjungtiva tampak berwarna merah muda. Kulit : . LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : BCB / SMK. .Simetris kiri dan kanan. .Labia mayor menutupi labia minor. Mulut : . l.Jumlah jari tangan lengkap.Tidak ada perdarahan tali pusat dan tampak masih basah. . dan tangan : . .Simetris kiri dan kanan saat diluruskan.Bayi dapat bergerak dengan normal. Dada : .Refleks mengisap dengan baik. Alat kelamin dan anus : . lengan.Tidak ada pembengkakan atau bercak-bercak hitam. . V. HE : Ibu mengganti popok tiap kali bayi BAK dan setiap BAB bayi dimandikan. . Telinga : .Simetris kiri dan kanan.b. . .Rambut memenuhi kepala. i. refleks moro pada kedua lengan tampak normal.

. S : 36. . Masalah potensial : Potensial tejadinya infeksi tali pusat. DO : .BB bayi 3000 gram Analisa dan interprestasi data : Dilihat dari umur kehamilan ibu dengan berat badan bayi maa bayi telah cukup bulan dan sesuai dangan umur kehamilan. LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi infeksi tali pusat DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 DO : Tampak tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril.LK / LP bayi : 35 cm / 34 cm. BCB DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. . .LD / Apgar score : 35cm / 8/10.BBL tidak mengalami gangguan metabolisme dalam tubuhnya dan system gastrointestinal serta TTV dalam batas normal P : 40 x/i. -Tidak terjadi infeksi pada tali pusat. Tampilan O 1 2 Nilai Apparance Pucat Badan merah. SMK DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. pertumbuhan dan perkembangan bayi organ telah sempurna terutama BB dan PB sudah mencapai batas normal sehingga dapat hidup dan beradaptasi di dunia luar terbukti dengan nilai apgar score dalam batas normal.Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009.Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat yaitu : berbau.BB bayi / PB : 3000 gr / 48 cm.5 ºC. LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada indikasi. DO : ± HTP 19-05-2009 . .Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009. Kriteria : . ekstremitas biru seluruh tubuh merah 2/2 Pulse tidak ada ” 100 • 100 2/2 Grimace tidak ada Menyeringai Bersin / batuk 1/2 Aktivity tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 1/2 Respiration tidak ada Lemah tidak teratur Menangis 2/2 : 8/10 Analisa dan interprestasi data : Di lihat dari HPHT 12-08-2008. 2.HTP / gestasi : 19-05-2009. Analisa dan interprestasi data : Jaringan dan pembuluh darah yang dapat menjadi tempat yang paling ideal berkembangnya mikroorganisme penyebab infeksi. .Masa gestasi 38-40 minggu . LANGKAH V : RENCANA ASUHAN / TINDAKAN Diagnosa : BBL cukup bulan. . keluar nana dan bayi panas.1. Tujuan : ± Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya.

mencegah kedinginan dan infeksi.Bayi tidak rewel. 2. Rasional : dapat mencegah infeksi nonokomial. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. bau. lahir spontan. Rasional : Mencegah terjadinya pertumbuhan dan perkembangan microorganisme penyebab infeksi. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat.Tali pusat terawat dengan baik dan dibungkus dengan gaas steril. .5 ºC. keluar cairan berbau. Hasil : ibu mau melakukannya. . Rasional : Mengantisipasi terjadinya infeksi secara dini. 5. Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi. 4. Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. Diagnosa : : BBL cukup bulan dengan kriteria BB : 3000 gr. LANGKAH VII : EVALUASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. A/S : 8/10. 4.00 wita 1.00 wita 1.INTERVENSI Tanggal 08 Mei 2009 1. Rawat tali pusat dengan cara steril dan bersih. 6. 3. . Rasional : Memberikan rasa nyaman. PB : 48 cm. TANGGAL 08 MEI 2009 . Rasional : ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi karena mengandung berbagai zat yang dapat memberi perlindungan bayi dari infeksi dan ASI juga merupakan satu-satunya makanan yang dapat diserap usus bayi dengan sempurna.TTV dalam batas normal P : 40 x/i. 3. 5. Anjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan bayi dan ganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. S : 36. Menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popok setiap kali bayi BAK/BAB.5 ºC. SMK. Observasi tanda-tanda infeksi. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.Masalah potensial : Infeksi tali pusat Infeksi tidak terjadi dengan kriteria : . Mengobservasi TTV bayi. observasi TTV Rasional : Dapat diketahui dengan segera apabila ada tanda-tanda infeksi tali pusat.Tali pusat tidak merah. 2. 2. Hasil : TTV dalam batas normal yaitu P : 40 x/i. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN BCB. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. S : 36. Anjurkan pada ibu agar tetap memberi ASI pada bayinya. 6.

BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. PBK/BCB/SMK 9. Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT 2x.Menajarkan ibu cara marawat tali pusat 4. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. selama hamil. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Alamat : Jln. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.Mengobservasi TTV bayi 5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bati 2. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. 2011 -. 4.00 WITA TGL. Refleks mengisap bayi baik ASSESMENT BCB. Masa gestasi 38 ± 40 minggu. LK : 35 cm 5. Pendidikan : SMA / SMA 4. HTP : 19-05-2009 2. Agama : Islam / Islam 5. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 seorang bayi laki-laki jam 09. Suku : Bugis / Bugis 6. SMK PLANNING Tanggal 08 Mei 2009 1. A/S : 8/10 8. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09. 2. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popo setiap kali bayi BAK/BAB Artikel Terkait: y March 31. Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. Umur : 28 thn / 30 thn 3. LP/LL : 34 cm/14cm 7. BB : 3000 gram 3.NO REGISTER : 0390509 TGL. Cendrawasih Kab. DATA OBJEKTIF 1.Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan 3. 3. Nama : Ny ³R´ / Tn ³A´ 2. PB : 48 cm 4.Mengobservasi tanda-tanda infesi tali pusat 6. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. Anak ke : III 3. LD : 35 cm 6. Ibu mengatakan tidak pernah menderita panyakit serius.05 WITA YANG MENGKAJI : Bidan XX IDENTITAS IBU DAN BAYI 1.00 wita.Penilaian dan Perawatan Segera Pada Bayi Baru Lahir PENILAIAN DAN PERAWATAN SEGERA PADA PELAHIRAN Nilai Apgar Penilaian yang cepat . Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. 5. YY DATA SUBJEKTIF 1.

Pengkajian Fisik Keluarga Dalam Askeb Komunitas ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS KELUARGA TN..Contoh Asuhan Kebidanan Antenatal Care ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY ³R´ DENGAN MASA GESTASI 32-34 MINGGU DI BPS X KAB: Y TGL 06 APRIL 2009NO REGISTER : 0122 TGL.. . PENGKAJIAN FISIK A.30 WITA TGL. 2011 -.. y November 4.´K´ DUSUN X TANGGAL 4 DESEMBER 2009I."K" Umur : 20 Tahun Suku : "M" Agama : Islam Pendidikan : SD Peke. PENGKAJIAN .. y March 3..merupakan keharusan dalam beberapa detik pertama setelah lahir ketika tali pusat diklem.. STRUKTUR KELUARGA Nama : Tn. 2010 -. Tonus otot dan aktivitas dapat d. KUNJUNGAN : 06 APRIL 2009 JAM 16.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.