Home » Kesehatan » ASKEB Bayi Baru Lahir (Contoh Pendokumentasian

)

ASKEB Bayi Baru Lahir (Contoh Pendokumentasian)
Posted on November 4, 2010, 9:41 am, by , under Kesehatan. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI Ny ³R´ DENGAN BCB/SMK DI BPS X Kabupaten YY TGL 08 MEI 2009 NO REGISTER : 05364757 TGL. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.00 WITA TGL. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITA YANG MENGKAJI : BIDAN XX LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR I. IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. Nama : Ny ³R´ / Tn´A´ 2. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Umur : 27 thn / 30 tahun 3. Anak ke : III 3. Pendidikan : SMA / SMA 4. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. Agama : Islam / Islam 5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Suku : Bugis / Bugis 6. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. Alamat : Jln. Cendrawasih Kab. YY II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK dengan apgar score 8/10. III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. Prenatal - GIII PII A0. - Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. - Ibu melahirkan tanggal 08 MEI 2009/ masa gestasi 38-40 minggu. - Selama hamil mendapat TT 2x - Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius (penyakit jantung, demam berdarah, asma). b. Natal - Bayi lahir laki-laki tanggal 08 MEI 2009 jam 09.00 wita, dengan BB 3000 gr, PB 48 LK 35 cm, LD 35 cm, LL 14 cm. - Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK, A/S : 8/10. - Penolong persalinan Bidan dan Mahasiswa. IV. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYI a. Nutrisi : Ketika bayi langsung disusui oleh ibunya, di ruang nifas bayi menyusui sesuai kebutuhan.

Telinga : . f.Tidak ada pembengkakan pada leher bayi. dan tangan : .Simetris kiri dan kanan. . Leher : .Refleks mengisap dengan baik. . sutura dalam batas normal tidak melebar/menyebar. .Tidak terdapat tanda-tanda lahir.Tidak ada caput.Rambut memenuhi kepala.Tidak ada pembengkakan atau bercak-bercak hitam.Suara nafas bayi terdengar jelas dikedua sisi dada. cuping hidung baik. Tungkai dan kaki : . d. lengan.Conjungtiva tampak berwarna merah muda. b.Vagina tampak normal dan belubang.Simetris kiri dan kanan.Teraba lembek pada saat bayi tidak menangis.Pada saat bayi tenang dan dipalpasi tidak teraba benjolan atau massa.Daun telinga lunak dan tampak bersih.Tidak ada perdarahan tali pusat dan tampak masih basah. . Alat kelamin dan anus : . c. h. PEMERIKSAAN FISIK a. refleks moro pada kedua lengan tampak normal.Simetris kiri dan kanan. l. e. . g.Berwarna kemerahan. . . HE : Ibu mengganti popok tiap kali bayi BAK dan setiap BAB bayi dimandikan. .Jari-jari kaki kanan dan kiri normal dan lengkap.Jumlah jari tangan lengkap. . . Dada : . j. .Labia mayor menutupi labia minor. Hidung : . . Kepala : .Mata bayi tampak normal simetris kiri dan kanan. V.Simetris kiri dan kanan saat diluruskan.Bayi dapat bergerak dengan normal. tidak sekret. bayi tampak beernafas dengan baik. Mata : . .Ada anus dan berlubang. i. . .b. . . . c. .Simetris kiri dan kanan.Tidak ada secret di dalam lubang hidung. Bahu.Sklera tampak putih bersih.Perut tampak normal dan tidak ada penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis. Eliminasi : Setelah bayi lahir BAK/BAB lancar.Bibir tampak normal tidak sumbing.Gerakan normal. k. Perut : . Kulit : . LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : BCB / SMK. Mulut : .

5 ºC. DO : . LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada indikasi. Tampilan O 1 2 Nilai Apparance Pucat Badan merah. . . S : 36.LD / Apgar score : 35cm / 8/10. LANGKAH V : RENCANA ASUHAN / TINDAKAN Diagnosa : BBL cukup bulan. . BCB DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. keluar nana dan bayi panas.Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009. . ekstremitas biru seluruh tubuh merah 2/2 Pulse tidak ada ” 100 • 100 2/2 Grimace tidak ada Menyeringai Bersin / batuk 1/2 Aktivity tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 1/2 Respiration tidak ada Lemah tidak teratur Menangis 2/2 : 8/10 Analisa dan interprestasi data : Di lihat dari HPHT 12-08-2008. Tujuan : ± Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya. . Analisa dan interprestasi data : Jaringan dan pembuluh darah yang dapat menjadi tempat yang paling ideal berkembangnya mikroorganisme penyebab infeksi.BB bayi / PB : 3000 gr / 48 cm.HTP / gestasi : 19-05-2009. . Masalah potensial : Potensial tejadinya infeksi tali pusat. DO : ± HTP 19-05-2009 .1. LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi infeksi tali pusat DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 DO : Tampak tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril.Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009.BB bayi 3000 gram Analisa dan interprestasi data : Dilihat dari umur kehamilan ibu dengan berat badan bayi maa bayi telah cukup bulan dan sesuai dangan umur kehamilan. pertumbuhan dan perkembangan bayi organ telah sempurna terutama BB dan PB sudah mencapai batas normal sehingga dapat hidup dan beradaptasi di dunia luar terbukti dengan nilai apgar score dalam batas normal.Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat yaitu : berbau. 2.LK / LP bayi : 35 cm / 34 cm. .Masa gestasi 38-40 minggu .BBL tidak mengalami gangguan metabolisme dalam tubuhnya dan system gastrointestinal serta TTV dalam batas normal P : 40 x/i. SMK DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. -Tidak terjadi infeksi pada tali pusat. Kriteria : .

Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat. observasi TTV Rasional : Dapat diketahui dengan segera apabila ada tanda-tanda infeksi tali pusat. Rasional : Mencegah terjadinya pertumbuhan dan perkembangan microorganisme penyebab infeksi.Tali pusat terawat dengan baik dan dibungkus dengan gaas steril. bau. 2. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN BCB. Hasil : TTV dalam batas normal yaitu P : 40 x/i. 3. Menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. . .5 ºC. Diagnosa : : BBL cukup bulan dengan kriteria BB : 3000 gr. Observasi tanda-tanda infeksi. 4. Rasional : ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi karena mengandung berbagai zat yang dapat memberi perlindungan bayi dari infeksi dan ASI juga merupakan satu-satunya makanan yang dapat diserap usus bayi dengan sempurna. TANGGAL 08 MEI 2009 .00 wita 1. 2.00 wita 1. 5. 6.TTV dalam batas normal P : 40 x/i. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. . Rasional : dapat mencegah infeksi nonokomial. 5. S : 36. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. Hasil : ibu mau melakukannya. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. 6. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat.Masalah potensial : Infeksi tali pusat Infeksi tidak terjadi dengan kriteria : .Bayi tidak rewel. PB : 48 cm.Tali pusat tidak merah. Rawat tali pusat dengan cara steril dan bersih. Anjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan bayi dan ganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. Rasional : Memberikan rasa nyaman. Rasional : Mengantisipasi terjadinya infeksi secara dini. SMK. keluar cairan berbau. S : 36. A/S : 8/10. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi. LANGKAH VII : EVALUASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. Anjurkan pada ibu agar tetap memberi ASI pada bayinya. 2. 4.INTERVENSI Tanggal 08 Mei 2009 1. Mengobservasi TTV bayi. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. 3. mencegah kedinginan dan infeksi. lahir spontan. Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan.5 ºC.

Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan 3. HTP : 19-05-2009 2. 3. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. Anak ke : III 3. Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. A/S : 8/10 8. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bati 2.Mengobservasi tanda-tanda infesi tali pusat 6. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 seorang bayi laki-laki jam 09. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. 4. LD : 35 cm 6.00 wita. selama hamil. PBK/BCB/SMK 9. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. 2011 -. Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT 2x.05 WITA YANG MENGKAJI : Bidan XX IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09. SMK PLANNING Tanggal 08 Mei 2009 1. Cendrawasih Kab. LP/LL : 34 cm/14cm 7. Masa gestasi 38 ± 40 minggu.Penilaian dan Perawatan Segera Pada Bayi Baru Lahir PENILAIAN DAN PERAWATAN SEGERA PADA PELAHIRAN Nilai Apgar Penilaian yang cepat . menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popo setiap kali bayi BAK/BAB Artikel Terkait: y March 31. Ibu mengatakan tidak pernah menderita panyakit serius. DATA OBJEKTIF 1. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. YY DATA SUBJEKTIF 1.Menajarkan ibu cara marawat tali pusat 4. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Pendidikan : SMA / SMA 4. 5. Umur : 28 thn / 30 thn 3. PB : 48 cm 4. Suku : Bugis / Bugis 6. LK : 35 cm 5. Refleks mengisap bayi baik ASSESMENT BCB. Agama : Islam / Islam 5.00 WITA TGL. 2. BB : 3000 gram 3.Mengobservasi TTV bayi 5. Nama : Ny ³R´ / Tn ³A´ 2.NO REGISTER : 0390509 TGL. Alamat : Jln.

Tonus otot dan aktivitas dapat d. . 2011 -. PENGKAJIAN FISIK A... y March 3... PENGKAJIAN .Pengkajian Fisik Keluarga Dalam Askeb Komunitas ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS KELUARGA TN.Contoh Asuhan Kebidanan Antenatal Care ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY ³R´ DENGAN MASA GESTASI 32-34 MINGGU DI BPS X KAB: Y TGL 06 APRIL 2009NO REGISTER : 0122 TGL.30 WITA TGL.merupakan keharusan dalam beberapa detik pertama setelah lahir ketika tali pusat diklem. y November 4. KUNJUNGAN : 06 APRIL 2009 JAM 16.. 2010 -.."K" Umur : 20 Tahun Suku : "M" Agama : Islam Pendidikan : SD Peke.´K´ DUSUN X TANGGAL 4 DESEMBER 2009I. STRUKTUR KELUARGA Nama : Tn.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful