Home » Kesehatan » ASKEB Bayi Baru Lahir (Contoh Pendokumentasian

)

ASKEB Bayi Baru Lahir (Contoh Pendokumentasian)
Posted on November 4, 2010, 9:41 am, by , under Kesehatan. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI Ny ³R´ DENGAN BCB/SMK DI BPS X Kabupaten YY TGL 08 MEI 2009 NO REGISTER : 05364757 TGL. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.00 WITA TGL. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITA YANG MENGKAJI : BIDAN XX LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR I. IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. Nama : Ny ³R´ / Tn´A´ 2. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Umur : 27 thn / 30 tahun 3. Anak ke : III 3. Pendidikan : SMA / SMA 4. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. Agama : Islam / Islam 5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Suku : Bugis / Bugis 6. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. Alamat : Jln. Cendrawasih Kab. YY II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK dengan apgar score 8/10. III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. Prenatal - GIII PII A0. - Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. - Ibu melahirkan tanggal 08 MEI 2009/ masa gestasi 38-40 minggu. - Selama hamil mendapat TT 2x - Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius (penyakit jantung, demam berdarah, asma). b. Natal - Bayi lahir laki-laki tanggal 08 MEI 2009 jam 09.00 wita, dengan BB 3000 gr, PB 48 LK 35 cm, LD 35 cm, LL 14 cm. - Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK, A/S : 8/10. - Penolong persalinan Bidan dan Mahasiswa. IV. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYI a. Nutrisi : Ketika bayi langsung disusui oleh ibunya, di ruang nifas bayi menyusui sesuai kebutuhan.

Berwarna kemerahan.Mata bayi tampak normal simetris kiri dan kanan. V. dan tangan : . Tungkai dan kaki : . Kepala : .Daun telinga lunak dan tampak bersih.Tidak ada pembengkakan pada leher bayi. j.Simetris kiri dan kanan. .Vagina tampak normal dan belubang. tidak sekret. .Perut tampak normal dan tidak ada penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis. lengan. Mulut : . . bayi tampak beernafas dengan baik. .Jari-jari kaki kanan dan kiri normal dan lengkap. g. .Rambut memenuhi kepala. cuping hidung baik. c. . d. f.Teraba lembek pada saat bayi tidak menangis.Tidak ada perdarahan tali pusat dan tampak masih basah.Bibir tampak normal tidak sumbing. LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : BCB / SMK. . . k. . Alat kelamin dan anus : .b. . .Jumlah jari tangan lengkap. c.Simetris kiri dan kanan. . PEMERIKSAAN FISIK a. Perut : .Refleks mengisap dengan baik. Kulit : .Tidak ada caput. h. b.Sklera tampak putih bersih. e. HE : Ibu mengganti popok tiap kali bayi BAK dan setiap BAB bayi dimandikan. Hidung : .Bayi dapat bergerak dengan normal.Tidak terdapat tanda-tanda lahir. Bahu. refleks moro pada kedua lengan tampak normal. Leher : . .Tidak ada pembengkakan atau bercak-bercak hitam.Simetris kiri dan kanan. . .Simetris kiri dan kanan saat diluruskan.Suara nafas bayi terdengar jelas dikedua sisi dada.Pada saat bayi tenang dan dipalpasi tidak teraba benjolan atau massa.Labia mayor menutupi labia minor. . .Ada anus dan berlubang. sutura dalam batas normal tidak melebar/menyebar. .Simetris kiri dan kanan. . Telinga : . Dada : . Eliminasi : Setelah bayi lahir BAK/BAB lancar.Tidak ada secret di dalam lubang hidung. Mata : .Conjungtiva tampak berwarna merah muda.Gerakan normal. i. l.

LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi infeksi tali pusat DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 DO : Tampak tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril. keluar nana dan bayi panas. . S : 36.Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat yaitu : berbau. .Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009.BB bayi / PB : 3000 gr / 48 cm. 2. -Tidak terjadi infeksi pada tali pusat.BB bayi 3000 gram Analisa dan interprestasi data : Dilihat dari umur kehamilan ibu dengan berat badan bayi maa bayi telah cukup bulan dan sesuai dangan umur kehamilan. .LK / LP bayi : 35 cm / 34 cm. pertumbuhan dan perkembangan bayi organ telah sempurna terutama BB dan PB sudah mencapai batas normal sehingga dapat hidup dan beradaptasi di dunia luar terbukti dengan nilai apgar score dalam batas normal. Tampilan O 1 2 Nilai Apparance Pucat Badan merah.1. .BBL tidak mengalami gangguan metabolisme dalam tubuhnya dan system gastrointestinal serta TTV dalam batas normal P : 40 x/i.HTP / gestasi : 19-05-2009. DO : ± HTP 19-05-2009 . LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada indikasi. BCB DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. Masalah potensial : Potensial tejadinya infeksi tali pusat. DO : . . Tujuan : ± Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya. LANGKAH V : RENCANA ASUHAN / TINDAKAN Diagnosa : BBL cukup bulan.Masa gestasi 38-40 minggu . . Analisa dan interprestasi data : Jaringan dan pembuluh darah yang dapat menjadi tempat yang paling ideal berkembangnya mikroorganisme penyebab infeksi.Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009. . SMK DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.5 ºC. ekstremitas biru seluruh tubuh merah 2/2 Pulse tidak ada ” 100 • 100 2/2 Grimace tidak ada Menyeringai Bersin / batuk 1/2 Aktivity tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 1/2 Respiration tidak ada Lemah tidak teratur Menangis 2/2 : 8/10 Analisa dan interprestasi data : Di lihat dari HPHT 12-08-2008. Kriteria : .LD / Apgar score : 35cm / 8/10.

. bau.Bayi tidak rewel. PB : 48 cm.00 wita 1.INTERVENSI Tanggal 08 Mei 2009 1. Rawat tali pusat dengan cara steril dan bersih. . mencegah kedinginan dan infeksi. S : 36. Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan. Anjurkan pada ibu agar tetap memberi ASI pada bayinya. LANGKAH VII : EVALUASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.Masalah potensial : Infeksi tali pusat Infeksi tidak terjadi dengan kriteria : . 3. 5. Hasil : ibu mau melakukannya.Tali pusat terawat dengan baik dan dibungkus dengan gaas steril. observasi TTV Rasional : Dapat diketahui dengan segera apabila ada tanda-tanda infeksi tali pusat. 4. . 6. Diagnosa : : BBL cukup bulan dengan kriteria BB : 3000 gr.Tali pusat tidak merah. Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi. S : 36. 5. Anjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan bayi dan ganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. Rasional : Memberikan rasa nyaman. Observasi tanda-tanda infeksi. A/S : 8/10. Rasional : dapat mencegah infeksi nonokomial. 6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. 3. 2. keluar cairan berbau. Rasional : Mengantisipasi terjadinya infeksi secara dini. Menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. Rasional : Mencegah terjadinya pertumbuhan dan perkembangan microorganisme penyebab infeksi. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN BCB. SMK.00 wita 1. Mengobservasi TTV bayi. lahir spontan. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. 2.5 ºC. 4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat. Rasional : ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi karena mengandung berbagai zat yang dapat memberi perlindungan bayi dari infeksi dan ASI juga merupakan satu-satunya makanan yang dapat diserap usus bayi dengan sempurna. TANGGAL 08 MEI 2009 . Hasil : TTV dalam batas normal yaitu P : 40 x/i.TTV dalam batas normal P : 40 x/i. 2. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.5 ºC.

HTP : 19-05-2009 2. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7.05 WITA YANG MENGKAJI : Bidan XX IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popo setiap kali bayi BAK/BAB Artikel Terkait: y March 31. Alamat : Jln.00 WITA TGL. DATA OBJEKTIF 1. PBK/BCB/SMK 9. Umur : 28 thn / 30 thn 3. PB : 48 cm 4. LD : 35 cm 6. YY DATA SUBJEKTIF 1. 5.NO REGISTER : 0390509 TGL. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Ibu mengatakan tidak pernah menderita panyakit serius. Pendidikan : SMA / SMA 4. 4. Agama : Islam / Islam 5. Cendrawasih Kab. Masa gestasi 38 ± 40 minggu. Nama : Ny ³R´ / Tn ³A´ 2. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. selama hamil. 2011 -. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bati 2. Anak ke : III 3. Refleks mengisap bayi baik ASSESMENT BCB. LK : 35 cm 5. Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT 2x.Menajarkan ibu cara marawat tali pusat 4. 2. 3. Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan 3.Penilaian dan Perawatan Segera Pada Bayi Baru Lahir PENILAIAN DAN PERAWATAN SEGERA PADA PELAHIRAN Nilai Apgar Penilaian yang cepat . Suku : Bugis / Bugis 6. LP/LL : 34 cm/14cm 7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.Mengobservasi tanda-tanda infesi tali pusat 6. A/S : 8/10 8. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. BB : 3000 gram 3.Mengobservasi TTV bayi 5. SMK PLANNING Tanggal 08 Mei 2009 1.00 wita. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 seorang bayi laki-laki jam 09. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2.

2010 -.30 WITA TGL.Contoh Asuhan Kebidanan Antenatal Care ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY ³R´ DENGAN MASA GESTASI 32-34 MINGGU DI BPS X KAB: Y TGL 06 APRIL 2009NO REGISTER : 0122 TGL. STRUKTUR KELUARGA Nama : Tn. PENGKAJIAN ."K" Umur : 20 Tahun Suku : "M" Agama : Islam Pendidikan : SD Peke. KUNJUNGAN : 06 APRIL 2009 JAM 16...merupakan keharusan dalam beberapa detik pertama setelah lahir ketika tali pusat diklem... 2011 -. y March 3. Tonus otot dan aktivitas dapat d.´K´ DUSUN X TANGGAL 4 DESEMBER 2009I. y November 4.. .. PENGKAJIAN FISIK A.Pengkajian Fisik Keluarga Dalam Askeb Komunitas ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS KELUARGA TN.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful